ESTADO DO MARANHO CE. ANTONIO SIRLEY DE ARRUDA LIMA CNPJ n 04.262.

834/0001-26

Ficha de Matrcula Ensino Mdio

DADOS DO ALUNO C.SIAEP INEP NIS

Rua do A !o"o!#o$ S/N % &'(a &'ana 6)*43-000 % +o!,o-a da S !!a N .!a % MA

Nome completo do Aluno

Sexo

Data de Nascimento do Aluno M - Masculino F - Feminino Municpio de Nascimento do Aluno

Pas de nascimento

U.F.

Raa/Cor Necessidade special !S/N"

#ipo Nec. special

Raa/ Cor Nec. special

/ 1 )ranca% 0 1 Preta% 2 1 Parda% 3 1Amarela% 4 1 5nd$ena% 6 1 N-o declarada / 1 Altas 7a8ilidades9 0 1 Autismo9 4 1 Surde: Moderada 9 6 1 Surde: Pro*unda9 ; 1 Fsica9 < 1 Mental9 = 1 M'ltipla9 // 1 Ce$ueira9 /0 1 )aixa >is-o9 /3 1 Surdoce$ueira9 /6 1 #ranstorno Desinte$rati&o da 5n*?ncia9 /; 1 Sndrome de Asper$er9 /< 1 Sndrome de Rett

ENDEREO DE ORIGEM ALUNO

ndereo ! nome completo do lo$radouro - Rua % A&. % etc."

N'mero )airro

#ipo de im(&el ! Cedido% alu$ado pr(prio etc."

C P

Cidade

U.F.

DDD #ele*one Residencial #ele*one de Recados Fone / nome da pessoa para recados

ENDEREO ATUAL DO ALUNO

ndereo ! nome completo do lo$radouro - Rua % A&. % +ar$o etc."

N'mero )airro

#ipo de im(&el ! Cedido% alu$ado pr(prio etc."

C P

Cidade

U.F.

DDD #ele*one Residencial #ele*one de Recados Fone / nome da pessoa para recados

DOCUMENTAO DO ALUNO
R,. do Aluno U.F.-R, Data de emiss-o do R,

#ipo de Certid-o / - Nascimento 0 - Casamento Municpio da Comarca da Certid-o

N'mero da Certid-o/ #ermo

+i&ro

Fol.a

o*icio

U.F.

CPF

DADOS ME/PAI/RESPONSVEL LEGAL

Nome completo da M-e

cp*

Nome completo do Pai

cp*

Nome completo do Respons@&el

cp*

MATRCULA Ano Turma

Assinatura do responsvel

Assinatura do Diretor

Data

TRANSFERNCIA Data Motivo Ass. responsvel Ass. do Secretrio

DESISTNCIA Ano Motivo Ass. responsvel Ass. do Diretor Data

DISPENSA DE EDUCAO FSICA ( Decreto-Le !" #$%%/&'/Le #$(')/*$$) +,ter+ o - )" .o +rt *& .+ LD/ 0 Ano Motivo Ass. responsvel Ass. Professor OBS

DADOS DO CON1UGE stado de Nascimento

Cidade de Nascimento

USA #RANSPAR#

SCA+AR B S5M AU NCA

Documentos necess@riosD / - 7ist(rico ou declara-o 0 E R, e CPF 2 E certid-o

AssinaturaD FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF DataD FFFFF/FFFFF/FFFFFFF