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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre completo
• Edad
• Sexo
• estado civil
• religión
• fecha nacimiento
• domicilio
• hospital:
• servicio.
• Cama
• fecha y hora del historial
• interrogatorio directo o indirecto
• persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.)
• nombre quien la elabora
Las siguientes enfermedades se les indico que debían preguntar en cada uno de los familiares. Y al final del interrogatorio anotar
cuales fueron negadas. Se las dividí en tres grupos para que las recordaran siendo las mas frecuentes.
Delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades.
Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situación
financiera, y jubilación.
Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentación, complicaciones,
amerito o no hospitalización.)
Infancia
Exantemáticas: - Varicela
- rubéola
- exantema súbito
- sarampión.
Generales: - obesidad,
- desnutrición
- asma y/o alergias
- enfermedad tiroidea
- artritis reumatoide juvenil
- cefalea
- diabetes mellitus Juvenil
- cáncer / leucemia / linfoma.
- Malformaciones congénitas
- Cardiopatías.
Infecciosas - Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriado
común, otitis, sinusitis, rinofaringitis,
amigdalitis (presentaciones por ano)
- Cuello (laringitis, parotiditis)
- Tórax (tos ferina, neumonías y tuberculosis
(TNT)
- Abdomen (diarrea, hepatitis)
- Genitourinarios.
- SIDA.
Quirúrgicas y / o traumáticas Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, cirugías
motivo, tratamiento utilizado, hospitalización,
complicaciones presentadas, edad de cada uno.
Transfusiones - plasma, sangre total, paquete globular, albúmina,
(motivo, numero de transfusiones recibidas,
complicaciones)
Adulto
Generales - Infecciosas: Exantemáticas e infecciosas per se
- Generales: Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus, Hipercolesterolemia,
Enfermedad vascular cerebral, Enfermedad tiroidea, Obesidad, Enfermedades colágena
(artritis reumatoide, lupus eritematoso), Cáncer, Asma y/o alergias, Convulsiones.
- Psiquiatritas: suicidio, esquizofrenia, etc.
- Numero y genero parejas sexuales, prácticas sexuales de riesgo. (solo si es paciente
masculino)
Quirúrgicas y o Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, politraumatismo, cirugías motivo, tratamiento utilizado,
traumáticas. hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno.
Transfusiones Cuando, porque? que le transfundieron (plasma, sangre total, paquete globular, plaquetas),
complicaciones, reacciones alérgicas, requirieron hospitalización para su transfusión.
Toxicomanías. - Alcoholismo
(se adjunta
interrogatorio - tabaquismo
necesario) - drogadicción
Métodos de - papanicolao, mamografía (después de 40 anos).
detección - rx torax (>35 anos o antes de acuerdo a factores de riesgo), EKG
oportuna
- VIH, VDRL, hepatitis, colesterol, glicemia. Trig.
- Examen de próstata después de los 40 anos.
Ginecoobstetricos - Menarca, telarca, pubarca
- inicio de vida sexual activa
- ritmo
- cantidad y duración
- métodos anticonceptivos
- gestas, para, abortos, cesáreas (de esta ultima motivo)
- patologías en el embarazo
- fecha de ultima menstruación
- fecha de ultimo parto
- fecha de la ultima cesárea
- no. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales.
- Trastornos menstruales o sexuales.
- Menopausia
Toxicomanías.
a) Cuestionario consumo alcohol:
- alguna vez ha sentido la necesidad de dejar el alcohol
- alguna vez se ha sentido molesto por criticas sobre su forma de beber
- alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber
- alguna vez ha tenido que beber por la mañana para tranquilizar los nervios o atenuar la
resaca
- cuantas veces a la semana,
- llega ser hasta la embriaguez?
- Que consume?
- Desde que edad?
b) Cuestionario consumo drogas:
- cuanta marihuana consume, cocaína, heroína, anfetaminas
- fármacos por prescripción píldoras para dormir o bajar de peso, analgésicos
- como se siente cuando las toma
- alguna vez tuvo reacciones negativas
- problemas familiares o laborales
- alguna vez a intentado dejarlas
- cada cuanto.
- desde que edad.
Con adolescentes mencionar. Muchos jóvenes consumen drogas en este tiempo, que sucede en
tu escuela, o amigos.
c) cuestionario consumo de tabaco.
- desde que edad
- cuantas cajetillas usa al día
- de que tipo de cigarro, pipa, puro.
PADECIMIENTO ACTUAL
III. Tratamientos: utilizados previos a su ingreso al hospital no lo que le han dado dentro del hospital.
Deben registrarse medicamentos, nombre genérico no comercial, dosis, vía administración y frecuencia del uso. Remedios caseros,
fármacos que no requieren prescripción, complementos vitamínicos, minerales, hierbas, píldoras anticonceptivas y medicamentos
dados por familiares y amigos. Registrar alergias, reacciones especificas a cada uno exantema o nausea, alergia alimento, insectos o
factores ambientales.
Interrogar signos y síntomas que presente; que no son tan importantes para el paciente mas sin embargo pueden ayudar a
complementar diagnósticos o dar diagnósticos agregados. Debe presentarlos en ese momento y no antecedente de haberlo o haberlos
presentado.
1. Inspección general.
a) estado general de salud
b) edad cronológica- aparente
c) complexión
d) constitución
e) desarrollo sexual
f) postura
g) actividad motora
h) marcha
i) vestido
j) arreglo e higiene personal
k) olor corporal o aliento.
l) Expresiones faciales
m) Comportamiento
n) Afecto
o) Reacciones a las personas y cosas del ambiente
p) Escuche su forma de hablar
q) Nivel de conciencia
2. signos vitales
a) TA
b) Pulso
c) Frecuencia respiratoria
d) Temperatura corporal
3. somatometria. (antropometría).
1. peso
2. talla
3. perímetro braquial
4. pliegue cutáneo
5. índice masa corporal
6. metros cuadrados de superficie corporal.
4. piel.
a) lesión y registre localización, distribución, distribución, tipo y color
b) palpe pelo, unas,
c) estudie manos
d) continué resto de acuerdo a resto exploración
5. cabeza, ojos, nariz, garganta
a) cabeza. Pelo, piel cabelluda, cráneo y cara
b) ojos, verifique agudeza visual y campos visuales, posición y alineación de ojos, párpados e inspeccione
esclerótica y conjuntiva, iluminación oblicua ambas corneas, iris, cristalinos, compare pupilas y reacciones a la
luz, movimientos extraoculares, fondo de ojo.
c) Oídos. Orejas, conductos auditivos y tímpanos, agudeza auditiva, conducción aérea y ósea.
d) Nariz y senos paranasales. Parte externa. , mucosa nasal, tabique y cornetes. Palpe sensibilidad senos frontal y
maxilar
e) Faringe. labios, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar, amígdalas y faringe
f) Pares craneales.
6. Cuello.
a) ganglios linfáticos cervicales
b) masas
c) pulsaciones inusuales
d) palpe desviación traqueal
e) ruidos y esfuerzo respiratorio del sujeto.
f) Palpe glándula tiroides.
7. cara posterior de tórax y pulmones
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
a) columna vertebral y músculos parte superior espalda
b) palpe percuta tórax
c) nivel matidez diafragmática
d) ruidos respiratorios
e) ruidos agregados
f) ruidos vocales transmitidos.
cara anterior de tórax y pulmones
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
g) observar, palpar y percutir
h) ruidos respiratorios
i) ruidos agregados
j) ruidos vocales transmitidos
a) sistema vascular periférico. Pulsos femorales, poplíteos, ganglios linfáticos inguinales, edema, cambio
coloración o ulceras, godete.
b) Sistema musculoesqueletico. Deformidad o aumento de volumen articular, palpe articulaciones, limitantes de
movimiento.
c) Sistema nervioso. Valore masa muscular extremidad inferior, tono, fuerza, sensibilidad y reflejos. Movimientos
anormales.
7. Exploración pie.
a) sistema vascular periférico. Venas varicosas
b) sistema musculoesqueletico. Alineación columna vertebral y limites de movimiento y alineación piernas y pies
c) espalda, inspeccione y palpe columna vertebral y músculos de espalda
Exploraciones adicionales.
I. examen varones.
a) Áreas sacrococcigeas y perineal
b) palpe conducto anal, recto y próstata
c) explore genitales antes recto si no puede permanecer pie
1. examen general
2. signos vitales
3. piel, parte superior torso anterior y posterior
4. cabeza y cuello. Incluye tiroides y ganglios linfáticos
5. opcional. sistema nervioso, estado mental, pares craneales, fuerza motora extremidad
superior, masa y tono muscular, función cerebelosa.
6. Tórax y pulmones
7. Mamas
8. Musculoesqueletico según indicado: extremidades superiores
1. sentado
2. supino con cabecera elevada 30 grados
3. igual, con giro parcial del lado izquierdo
4. sentado inclinado al frente
5. supino
6. sentado o pie
7. supina con caderas flexionadas, en abducción y rotación externa y rodillas flexionada ( litotomía)
8. Decúbito lateral izquierdo.
www.drscope.com/pac/mg/a3/mga3_p18.htm