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COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA NO AFILIADOS AL SCTR
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7
8 RUC
10
11
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
14
N DNI/CE
15
EDAD
16
17 PUESTO DE TRABAJO
18 ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
REA
19 SEXO F/M
20 TURNO D/T/N
21 TIPO DE CONTRATO
22
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DA MES AO 25 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN MES AO 26 LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
HORA DA
27
28
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE
29
N DE 30 TRABAJADORES AFECTADOS
ACCIDENTE LEVE
TOTAL TEMPORAL
31
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 32
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: - Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo. - Declaracin de testigos (de ser el caso). - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
H1B1
33
33
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
H2B2
34
MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN DA MES AO Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)
RESPONSABLE
H3B3
35
dfgdfgdf
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
1
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL
4
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
5
N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
6
AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
10
RUC
11
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14
AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
15
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
18
19
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL N D
20
PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO
21
N TRAB. AFECTADOS
22
REAS
23
N DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS DE SER EL CASO
Hoja2B1
24
FSICO Ruido Vibracin Iluminacin Ventilacin Presin alta o baja Temperatura (Calor o fro) Humedad Radiacin en general Otros, indicar F1 Gases F2 Vapores F3 Neblinas F4 Roco F5 Polvo F6 Humos F7 Lquidos F8 Otros, indicar F9 QUMICO Q1 Virus Q2 Bacilos Q3 Bacterias Q4 Hongos Q5 Parsitos Q6 Insectos Q7 Roedores Q8 Otros, indicar TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES BIOLGICO B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 DISERGONMICO Manipulacin inadecuada de carga Diseo de puesto inadecuado Posturas inadecuadas Trabajos repetitivos Otros, indicar D1 D2 D3 D4 D5 PSICOSOCIALES Hostigamiento psicolgico Estrs laboral Turno rotativo Falta de comunicacin y entrenamiento. Autoritarismo Otros, indicar P1 P2 P3 P4 P5 P6
25
25
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
Hoja2B2
26
COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA) SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
Hoja2B3
27
MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)
RESPONSABLE DA MES AO
1.2.-
Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: 1 2 RAZN SOCIAL O RUC DENOMINACIN SOCIAL
4
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
5
N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7
RUC
8
DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)
10
DATOS DEL TRABAJADOR (A): Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11
12
N DNI/CE
13
EDAD
14
REA
15
PUESTO DE TRABAJO
16
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
17
SEXO F/M
18 TURNO D/T/N
19
TIPO DE CONTRATO
20
21
22 23 INCIDENTE PELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS N POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS
24
INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO) FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN MES AO
26
27
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DA
28
Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: - Declaracin del afectado, de ser el caso. - Declaracin de testigos, de ser el caso. - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
Hoja3B1
29
Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas.
Hoja3B2
30
MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)
RESPONSABLE DA MES AO
1.2.Hoja3B3
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RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
N REGISTRO:
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS
RUC
ACTIVIDAD ECONMICA
REA MONITOREADA
INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS)
10
FRECUENCIA DE MONITOREO
11
12
Hoja4B1
13
Hoja4B2
14
Hoja4B3
15
Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Hoja4B5 ADJUNTAR : - Programa anual de monitoreo. - Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros. - Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
17
RUC
ACTIVIDAD ECONMICA
REA INSPECCIONADA
FECHA DE LA INSPECCIN
RESPONSABLE DE LA INSPECCIN
10
11
12
Hoja5B1
13
RESULTADO DE LA INSPECCIN
Hoja5B2
14
Hoja5B3
15
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
N REGISTRO:
1
MES
REA/ SEDE
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES Total REA/S Horas ndice de N das ndice de EDE hombres frecuencia perdidos gravedad trabajadas
8
ndice de accidentabilidad N Enf. Ocup.
10
11
12
N INCIDENTES PELIGROSOS
REA/ SEDE
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
13
RUC
ACTIVIDAD ECONMICA
6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADSTICOS (COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)
Hoja7B1
7
Hoja7B2
8
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja7B3
9
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
RUC
ACTIVIDAD ECONMICA
EQUIPO DE EMERGENCIA
Hoja8B1
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
9
10
11
12
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
REA
FECHA DE ENTREGA
13
FECHA DE RENOVACIN
14
FIRMA
Ho ja8
15
RUC
ACTIVIDAD ECONMICA
MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIN
CAPACITACIN
ENTRENAMIENTO
SIMULACRO DE EMERGENCIA
10 TEMA:
11 FECHA: 12
13 N HORAS 14 15 16 17 18
N DNI
REA
FIRMA
OBSERVACIONES
Hoja9B1
19
REGISTRO DE AUDITORAS
4 5
RUC
ACTIVIDAD ECONMICA
963760201
6
N REGISTRO
Hoja10B1
8 9 10
FECHAS DE AUDITORA
PROCESOS AUDITADOS
Hoja10B2
11
NMERO DE NO CONFORMIDADES
12
INFORMACIN A ADJUNTAR
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores. b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
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DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD
14
CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
Hoja10B3
15 16 NOMBRE DEL RESPONSABLE 17
18
DA
Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)
Hoja10B4
19