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Educao Permanente em Sade: desafio ambicioso e necessrio

Permanent Education in the Healthcare field: an ambitious and necessary challenge

debates

PALAVRAS-CHAVE: Educao em sade; educao continuada. KEY WORDS: Health education; continuing education. PALABRAS CLAVE: Educacin en salud; educacin continua.
Ricardo Burg Ceccim *

Fao a escolha pela designao Educao Permanente em Sade e no apenas Educao Permanente porque, como vertente pedaggica, esta formulao ganhou o estatuto de poltica pblica apenas na rea da sade. Este estatuto se deveu difuso, pela Organizao Pan-Americana da Sade, da proposta de Educao Permanente do Pessoal de Sade para alcanar o desenvolvimento dos sistemas de sade na regio com reconhecimento de que os servios de sade so organizaes complexas em que somente a aprendizagem significativa ser capaz da adeso dos trabalhadores aos processos de mudana no cotidiano. Ver, por exemplo, Maria Alice Roschke, Maria Cristina Davini e Jorge Haddad (Roschke et al., 1994), Maria Alice Roschke e Pedro Brito (Roschke & Brito, 2002) ou Mrio Rovere (Rovere, 1996).

Introduo Assumo neste texto um carter autoral, menos me importando com a reviso da literatura que com o destaque ao desafio de reconhecer no setor da sade a exigncia ticopoltica de um processo educativo incorporado ao cotidiano da produo setorial. Pretendo que o texto cumpra a funo de estabelecer um debate, cujas sugestes/ indues de pensamento ou o despertar de pensamento localizem mais o problema da necessidade da educao na sade que os delineamentos pedaggicos da vertente que se pode identificar como Educao Permanente. A identificao Educao Permanente em Sade2 est carregando, ento, a definio pedaggica para o processo educativo que coloca o cotidiano do trabalho ou da formao em sade em anlise, que se permeabiliza pelas relaes concretas que operam realidades e que possibilita construir espaos coletivos para a reflexo e avaliao de sentido dos atos produzidos no cotidiano. A Educao Permanente em Sade, ao mesmo tempo em que disputa pela atualizao cotidiana das prticas segundo os mais recentes aportes tericos, metodolgicos, cientficos e tecnolgicos disponveis, insere-se em uma necessria construo de relaes e processos que vo do interior das equipes em atuao conjunta, implicando seus agentes , s prticas organizacionais, implicando a instituio e/ou o setor da sade , e s prticas interinstitucionias e/ou intersetoriais, implicando as polticas nas quais se inscrevem os atos de sade.

1 Professor, Programa de Ps-Graduao em Educao, Grupo Temtico de Educao em Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Departamento de Gesto da Educao na Sade, Ministrio da Sade. <ceccim@edu.ufrgs.br>; <ceccim@saude.gov.br>

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A Educao Permanente em Sade pode corresponder Educao em Servio, quando esta coloca a pertinncia dos contedos, instrumentos e recursos para a formao tcnica submetidos a um projeto de mudanas institucionais ou de mudana da orientao poltica das aes prestadas em dado tempo e lugar. Pode corresponder Educao Continuada, quando esta pertence construo objetiva de quadros institucionais e investidura de carreiras por servio em tempo e lugar especficos. Pode, tambm, corresponder Educao Formal de Profissionais, quando esta se apresenta amplamente porosa s multiplicidades da realidade de vivncias profissionais e colocase em aliana de projetos integrados entre o setor/mundo do trabalho e o setor/mundo do ensino. Para muitos educadores, a Educao Permanente em Sade configura um desdobramento da Educao Popular ou da Educao de Jovens e Adultos, perfilando-se pelos princpios e/ou diretrizes desencadeados por Paulo Freire desde Educao e Conscientizao/Educao como Prtica da Liberdade/Educao e Mudana, passando pela Pedagogia do Oprimido, Pedagogia da Esperana, Pedagogia da Cidade, Pedagogia da Autonomia e Pedagogia da Indignao3 . De Paulo Freire provm a noo de aprendizagem significativa, por exemplo. Para outros educadores, a Educao Permanente em Sade configura um desdobramento do Movimento Institucionalista em Educao, caracterizada fundamentalmente pela produo de Ren Lourau e George Lapassade (Lourau, 1975; Lapassade, 1983 ou Lourau & Lapassade, 1972), que propuseram alterar a noo de Recursos Humanos, proveniente da Administrao e depois da Psicologia Organizacional, como o elemento humano nas organizaes, para a noo de coletivos de produo, propondo a criao de dispositivos para que o coletivo se rena e discuta, reconhecendo que a educao se compe necessariamente com a reformulao da estrutura e do processo produtivo em si nas formas singulares de cada tempo e lugar. Dos institucionalistas provm a noo de auto-anlise e autogesto, por exemplo. A Educao Permanente em Sade configura, ainda, para outros educadores, o desdobramento, sem filiao, de vrios movimentos de mudana na formao dos profissionais de sade, resultando da anlise das construes pedaggicas na educao em servios de sade, na educao continuada para o campo da sade e na educao formal de profissionais de sade. No caso brasileiro, em particular, verificamos, nos movimentos de mudana na ateno em sade, a mais ampla intimidade cultural e analtica com Paulo Freire4 ; nos movimentos de mudana na gesto setorial, uma forte ligao e uma forte autonomia intelectual com origem ou passagem pelo movimento institucionalista5 e nos movimentos de mudana na educao de profissionais de sade um intenso engajamento6 , tambm com uma intensa produo original7 . deste reconhecimento nacional que tenho tangenciado, desde 2001 (Ceccim & Armani, 2001), a noo de Quadriltero da Formao, organizada mais recentemente no trabalho intelectual, poltico e institucional com Laura Feuerwerker (Ceccim & Feuerwerker, 2004a). Para fins deste debate, destaco que aquilo que deve ser realmente central Educao Permanente em Sade sua porosidade realidade mutvel e mutante das aes e dos servios de sade; sua ligao poltica com a formao de perfis profissionais e de servios, a introduo de mecanismos, espaos e temas que geram auto-anlise, autogesto, implicao, mudana institucional, enfim, pensamento (disruptura com institudos, frmulas ou modelos) e experimentao (em contexto, em afetividade sendo afetado pela realidade/afeco).

A obra de Paulo Freire em Educao se estende de 1959 a 2000. Para identificar o perodo do primeiro bloco referido, pode-se indicar Educao como prtica da liberdade, obra original de 1967 (Freire, 1989) e, para o segundo bloco, Pedagoy of the city, de 1993 (Freire, 1995).

Pode-se citar Victor Valla, Eduardo Stotz (Valla & Stotz, 1993; 1994), Eymard Vasconcellos (Vasconcellos, 2001) e Sonia Acioli (Acioli, 2000), por exemplo. Pode-se citar Gasto Campos (Campos, 2003), Emerson Merhy (Merhy, 2002), Luiz Ceclio (Ceclio, 1994) e Solange LAbbate (LAbbate, 1997), por exemplo.

Pode-se referir a rede de integrao docenteassistencial, os projetos UNI e a rede Unida, pode-se citar Roseni Sena (Sena-Chompr, 1998), Laura Feuerwerker (Feuerwerker, 2002), Regina Marsiglia (Marsiglia, 1995; 1998) e Mrcio Almeida (Almeida, 1999), por exemplo. Pode-se referir a Comisso Nacional Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico (Cinaem), pode-se citar Regina Stella (Stella, 2001), Rogrio Carvalho dos Santos, Roberto Piccini e Luiz Augusto Facchini (Santos et al., 2000) ou, ainda, Emerson Merhy (Merhy, 2002), por exemplo.

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Exerccio da Educao Permanente em Sade Alm da velocidade com que conhecimentos e saberes tecnolgicos se renovam na rea da sade, a distribuio de profissionais e de servios segundo o princpio da acessibilidade para o conjunto da populao o mais prximo de sua moradia ou de onde procuram por atendimento faz com que se torne muito complexa a atualizao permanente dos trabalhadores. Torna-se crucial o desenvolvimento de recursos tecnolgicos de operao do trabalho perfilados pela noo de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construir cotidianos eles mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional. No h sada, como no h romantismo nisso. Problemas como a baixa disponibilidade de profissionais, a distribuio irregular com grande concentrao em centros urbanos e regies mais desenvolvidas, a crescente especializao e suas conseqncias sobre os custos econmicos e dependncia de tecnologias mais sofisticadas, o predomnio da formao hospitalar e centrada nos aspectos biolgicos e tecnolgicos da assistncia demandam ambiciosas iniciativas de transformao da formao de trabalhadores. Assim, ou constitumos equipes multiprofissionais, coletivos de trabalho, lgicas apoiadoras e de fortalecimento e consistncia de prticas uns dos outros nessa equipe, orientadas pela sempre maior resolutividade dos problemas de sade das populaes locais ou referidas ou colocamos em risco a qualidade de nosso trabalho, porque sempre seremos poucos, sempre estaremos desatualizados, nunca dominaremos tudo o que se requer em situaes complexas de necessidades em/direitos sade. A complexidade fica ainda maior em situaes concretas, nas quais a presena de saberes tradicionais das culturas ou a produo de sentidos ligada ao processo sadedoena-cuidado-qualidade de vida pertence a lgicas distintas do modelo racional cientfico vigente entre os profissionais de sade, pois no ser sem a mais justa e adequada composio de saberes que se alcanar uma clnica que fale da vida real, uma clnica com capacidade teraputica. Um dos entraves concretizao das metas de sade tem sido a compreenso da gesto da formao como atividade meio, secundria formulao de polticas de ateno sade. Nem dirigida s polticas de gesto setorial ou das aes e dos servios de sade e nem compreendida como atividade finalstica da poltica setorial. Tradicionalmente, falamos da formao como se os trabalhadores pudessem ser administrados como um dos componentes de um espectro de recursos, como os materiais, financeiros, infraestruturais etc. e como se fosse possvel apenas prescrever habilidades, comportamentos e perfis aos trabalhadores do setor para que as aes e os servios sejam implementados com a qualidade desejada. As prescries de trabalho, entretanto, no se traduzem em trabalho realizado/sob realizao. As reformas setoriais em sade tm-se deparado regularmente com a necessidade de organizar ofertas polticas especficas ao segmento dos trabalhadores, a tal ponto que esse componente (o Recursos Humanos) chegou a configurar uma rea especfica de estudos nas polticas pblicas de sade. Parece-nos impostergvel assegurar rea da formao, ento, no mais um lugar secundrio ou de retaguarda, mas um lugar central, finalstico, s polticas de sade. A introduo desta abordagem retiraria os trabalhadores da condio de recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito sade e do ordenamento de prticas acolhedoras e resolutivas de gesto e de ateno sade. A introduo da Educao Permanente em Sade seria estratgia fundamental para a

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recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social no setor da sade, estabelecendo aes intersetoriais oficiais e regulares com o setor da educao, submetendo os processos de mudana na graduao, nas residncias, na ps-graduao e na educao tcnica ampla permeabilidade das necessidades/direitos de sade da populao e da universalizao e eqidade das aes e dos servios de sade. Uma ao organizada na direo de uma poltica da formao pode marcar estas concepes na gesto do sistema de sade, mas tambm demarca uma relao com a populao, entendida como cidados de direitos. Tal iniciativa pode fazer com que os cidados reconheam tanto a preocupao com a macropoltica de proteo sade, como com o desenvolvimento de prticas para a organizao do cotidiano de cuidados s pessoas, registrando uma poltica da valorizao do trabalho e do acolhimento oferecido aos usurios das aes e dos servios de sade, tendo em vista a construo da acessibilidade e resolutividade da ateno e do sistema de sade como um todo e o desenvolvimento da autonomia dos usurios diante do cuidado e da capacidade de gesto social das polticas pblicas de sade.

Formao para a Educao Permanente em Sade Tradicionalmente, o setor da sade trabalha com a poltica de modo fragmentado: sade coletiva separada da clnica, qualidade da clnica independente da qualidade da gesto, gesto separada da ateno, ateno separada da vigilncia, vigilncia separada da proteo aos agravos externos e cada um desses fragmentos divididos em tantas reas tcnicas quantos sejam os campos de saber especializado. Essa fragmentao tambm tem gerado especialistas, intelectuais e consultores (expertises) com uma noo de concentrao de saberes que terminam por se impor sobre os profissionais, os servios e a sociedade e cujo resultado a expropriao dos demais saberes e a anulao das realidades locais em nome do conhecimento/da expertise. Cada rea tcnica sempre parte do mximo de conhecimentos acumulados em seu ncleo de saberes e de prticas e dos princpios polticos considerados mais avanados, segundo a erudio oriunda deste ncleo de informaes, para examinar os problemas de sade do pas. A partir dessas referncias propem polticas especficas ou, como tradicionalmente acontece, programas de ao ou aes programticas, quase sempre assentadas na assistncia individual, em particular sobre o atendimento mdico, ou em macropolticas de vigilncia sade. Para a implementao de cada programa de ao, prope-se uma linha de capacitaes, isto , uma linha de prescries de trabalho aos profissionais. Essa linha de capacitaes/prescries substitui o papel das reas tcnicas e dos nveis centrais em definir princpios e diretrizes para as polticas em cada um dos ncleos especficos de acumulao em sade e, a partir da, em lugar de estabelecer apoio solidrio s esferas gestoras ou de servios nas quais se desdobram em atos polticos, desfiam cursos, treinamentos e protocolos. As reas tcnicas, tradicionalmente, sem nenhum pudor, se oferecem prescrio do trabalho e negam sua oportunidade de assessoramento. Em geral, as reas, os intelectuais especialistas e os consultores trabalham com dados gerais que possibilitam identificar a existncia dos problemas e sugerir sua explicao, mas no permitem compreender sua singularidade, sua vigncia subjetiva, suas conexes de sentido local. O olhar, a escuta e o assessoramento que permitem compreender a especificidade da gnese de cada problema necessariamente afetiva e

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local, portanto, imprescindvel que haja encontro entre intelectuais e consultorias docentes com a gesto de sistemas e servios locais para a elaborao de estratgias adequadas ao enfrentamento efetivo dos problemas. Todos e cada um dos que trabalham nos servios de sade, na ateno e na gesto dos sistemas e servios tm idias, noes e compreenso acerca da sade e de sua produo, do sistema de sade e de sua operao e do papel que cada profissional ou cada unidade setorial deve cumprir na prestao das aes de sade. a partir dessas idias, noes e compreenso que cada profissional se integra s equipes ou agrupamentos de profissionais em cada ponto do sistema. a partir dessas concepes, mediadas pela organizao dos servios e do sistema, que cada profissional opera. Ao analisarmos um problema institucional, regional ou nacional de maneira contextualizada, descobrimos a complexidade de sua explicao e a necessidade de intervenes articuladas. As capacitaes no se mostram eficazes para possibilitar a incorporao de novos conceitos e princpios s prticas estabelecidas tanto de gesto, como de ateno e de controle social por trabalharem de maneira descontextualizada e se basearem principalmente na transmisso de conhecimentos. A Educao Permanente em Sade pode ser orientadora das iniciativas de desenvolvimento dos profissionais e das estratgias de transformao das prticas de sade. Condio indispensvel para uma pessoa ou uma organizao decidir mudar ou incorporar novos elementos a sua prtica e a seus conceitos a deteco e contato com os desconfortos experimentados no cotidiano do trabalho, a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar insuficiente ou insatisfatria para dar conta dos desafios do trabalho. Esse desconforto ou percepo de abertura (incerteza) tem de ser intensamente admitido, vivido, percebido. No se contata o desconforto mediante aproximaes discursivas externas. A vivncia e/ou a reflexo sobre as prticas vividas que podem produzir o contato com o desconforto e, depois, a disposio para produzir alternativas de prticas e de conceitos, para enfrentar o desafio de produzir transformaes. Para produzir mudanas de prticas de gesto e de ateno, fundamental que sejamos capazes de dialogar com as prticas e concepes vigentes, que sejamos capazes de problematiz-las no em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe e de construir novos pactos de convivncia e prticas, que aproximem os servios de sade dos conceitos da ateno integral, humanizada e de qualidade, da eqidade e dos demais marcos dos processos de reforma do sistema brasileiro de sade, pelo menos no nosso caso. Cresce a importncia de que as prticas educativas configurem dispositivos para a anlise da(s) experincia(s) locais; da organizao de aes em rede/em cadeia; das possibilidades de integrao entre formao, desenvolvimento docente, mudanas na gesto e nas prticas de ateno sade, fortalecimento da participao popular e valorizao dos saberes locais. As consultorias, os apoios, as assessorias quando implementadas tm de ser capazes de organizar sua prtica de modo que esta produo seja possvel; elas precisam oferecer-se desde a pedagogia da Educao Permanente em Sade para que faam sentido na realidade e operem processos significativos nessa realidade. Novas abordagens, mais potentes para desfazer as dicotomias persistentes e sobre as quais foram construdas as iniciativas anteriores de mudana (individual x coletivo, clnica x sade pblica, especialidade x generalidade, sofisticao tecnolgica x abordagens simplificadas) tornam-se impostergveis.

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A Educao Permanente em Sade opera o Quadriltero da Formao A interao entre os segmentos da formao, da ateno, da gesto e do controle social em sade deveria permitir dignificar as caractersticas locais, valorizar as capacidades instaladas, desenvolver as potencialidades existentes em cada realidade, estabelecer a aprendizagem significativa e a efetiva e criativa capacidade de crtica, bem como produzir sentidos, auto-anlise e autogesto8. Para tanto, teremos de pensar/providenciar subsdios para que se pense/providencie a Educao Permanente em Sade. Dentre os elementos analisadores para pensar/providenciar a Educao Permanente em Sade esto os componentes do Quadriltero da Formao: a) anlise da educao dos profissionais de sade: mudar a concepo hegemnica tradicional (biologicista, mecanicista, centrada no professor e na transmisso) para uma concepo construtivista (interacionista, de problematizao das prticas e dos saberes); mudar a concepo lgico-racionalista, elitista e concentradora da produo de conhecimento (por centros de excelncia e segundo uma produo tecnicista) para o incentivo produo de conhecimento dos servios e produo de conhecimento por argumentos de sensibilidade; b) anlise das prticas de ateno sade: construir novas prticas de sade, tendo em vista os desafios da integralidade e da humanizao e da incluso da participao dos usurios no planejamento teraputico; c) anlise da gesto setorial: configurar de modo criativo e original a rede de servios, assegurar redes de ateno s necessidades em sade e considerar na avaliao a satisfao dos usurios; d) anlise da organizao social: verificar a presena dos movimentos sociais, dar guarida viso ampliada das lutas por sade e construo do atendimento s necessidades sociais por sade. O papel das prticas educativas deve ser crtica e incisivamente revisto para que almeje a possibilidade de pertencer aos servios/profissionais/estudantes a que se dirigem, de forma que os conhecimentos que veiculam alcancem significativo cruzamento entre os saberes formais previstos pelos estudiosos ou especialistas e os saberes operadores das realidades detidos pelos profissionais em atuao para que viabilizem auto-anlise e principalmente autogesto. Os saberes formais devem estar implicados com movimentos de auto-anlise e autogesto dos coletivos da realidade, pois so os atores do cotidiano que devem ser protagonistas da mudana de realidade desejada pelas prticas educativas. Uma questo auto-anlise e autogesto dos coletivos o trabalho com eixo na integralidade para superar a modelagem de servios centrados em procedimentos, de usurios interpretados como peas orgnicas ou como o simples territrio onde evoluem os quadros fisiopatolgicos e de doenas enfrentadas como eventos biolgicos (como se esse conhecimento fosse de cincias naturais)9 . Dessa maneira, alm de processos que permitam incorporar tecnologias e referenciais necessrios, preciso implementar espaos de discusso, anlise e reflexo da prtica no cotidiano do trabalho e dos referenciais que orientam essas prticas, com apoiadores matriciais de outras reas, ativadores de processos de mudana institucional e facilitadores de coletivos organizados para a produo. Tomar o cotidiano como lugar aberto reviso permanente e gerar o desconforto com os lugares como esto/como so, deixar o conforto com as cenas como estavam/como eram e abrir os servios como lugares de produo de subjetividade, tomar as relaes como produo, como lugar de problematizao, como abertura para a produo e no

8 Pode-se sugerir a leitura da produo em colaborao de Ceccim & Feuerwerker, 2004a e b.

Para compreender a integralidade, pode-se citar outros brasileiros: Ruben Mattos, Roseni Pinheiro (Pinheiro & Mattos, 2001; 2003; 2004), Kenneth Camargo Jr. (Camargo Jr., 2003) e Madel Luz (Luz, 1988), por exemplo.

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como conformao permite praticar contundentemente a Educao Permanente em Sade. Para ocupar o lugar ativo da Educao Permanente em Sade precisamos abandonar (desaprender) o sujeito que somos, por isso mais que sermos sujeitos (assujeitados pelos modelos hegemnicos e/ou pelos papis institudos) precisamos ser produo de subjetividade: todo o tempo abrindo fronteiras, desterritorializando grades (gradis) de comportamento ou de gesto do processo de trabalho. Precisamos, portanto, tambm trabalhar no deslocamento dos padres de subjetividade hegemnicos: deixar de ser os sujeitos que vimos sendo, por exemplo, que se encaixam em modelos prvios de ser profissional, de ser estudante, de ser paciente (confortveis nas cenas clssicas e duras da clnica tradicional, mecanicista, biologicista, procedimento-centrada e medicalizadora). Se somos atores ativos das cenas de formao e trabalho (produtos e produtores das cenas, em ato), os eventos em cena nos produzem diferena, nos afetam, nos modificam, produzindo abalos em nosso ser sujeito, colocando-nos em permanente produo. O permanente o aqui-e-agora, diante de problemas reais, pessoas reais e equipes reais. A mudana na formao por si s ajuda, mas essa mudana como poltica se instaura em mais lugares, todos os do Quadriltero, pois todos esses lugares esto conformados em acoplamento de captura da Educao Permanente em Sade. Tanto a incorporao crtica de tecnologias materiais, como a eficcia da clnica produzida, os padres de escuta, as relaes estabelecidas com os usurios e entre os profissionais representam a captura da Educao Permanente em Sade e, por conseguinte, dos processos de mudana. por isso que a Educao Permanente em Sade um desafio ambicioso e necessrio.

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Recebido para publicao em 18/10/04. Aprovado para publicao em 27/10/04.

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Comentarios estimulados por la lectura del artculo Educao PERMANENTE em Sade: desafio ambicioso e necessrio
Mario Rovere

En principio quiero explicitar que estoy analizando este trabajo (lamentablemente solo puedo hacerlo en espaol) con una gran simpata por el tema, por el autor y por el artculo lo que tal vez dificulte mi tarea de debatedor. Mi intento de deconstruccin sigui un poco el mtodo salvaje de marcar el texto a medida que lo iba leyendo, as que voy a seguir el orden del propio artculo y compartir lo que ms me movi a reflexin, me hizo sobresaltar o me gener entusiasmo. Me anticipo a comentar que algunas dudas que me surgieron al principio del documento son contestadas en prrafos posteriores pero me parecieron tiles para contribuir al debate. El propio autor invita a que el texto cumpra a funo de estabelecer um debate, y ese debate comienza para m en la colocacin de la Educacin Permanente en Salud (EPS) como un marco que absorbe las diferentes formas de educacin en el sector. Es, entonces, la Educacin Permanente un nuevo modelo educacional que puede permear cualquiera de las prcticas educativas? Desde la formacin de grado hasta la educacin continua promovida por las corporaciones? o es por su esencia aprendizaje en servicio al ser necesariamente situada en los escenarios de los servicios de salud cualesquiera sean ellos. O ms bien necesitaramos dos conceptos enlazados uno que exprese las dimensiones emancipadoras del modelo educacional y otro el carcter situacional del aprendizaje en los propios escenarios laborales de los servicios de salud en todas sus dimensiones (quizs conectado con los Institucionalistas aunque estimo que esta perspectiva est mucho menos trabajada por la conceptualizacin que la OPAS realiz sobre la EPS). All el conector para a noo de auto-anlise e autogesto podra ser la propia dimensin problematizadora aportada por Freire que lleva a la formulacin educacin en el trabajo, a travs del trabajo y para el trabajo (Rovere, 1995, p.70) . En relacin con el propio Exerccio da Educao Permanente em Sade parece extrao comenzar las motivaciones por la velocidad del conocimiento porque es una motivacin habitual para las formas clsicas de educacin en el sector. Tal vez la Educacin permanente de trabajadores, equipos y redes de equipos desencadene sus motivaciones, mas bien en cierta insatisfaccin profunda con ese caudal de conocimientos e innovacin que fortalece la atencin de la salud como mercadera a ser transada en el mercado de servicios de salud y reacciona frente a la despreocupacin por pensar la integralidad de los problemas de salud y de las respuestas que trabajadores de salud y poblacin requieren construir juntos para enfrentar la complejidad creciente de los problemas sociales y sanitarios.

Coordinador de la Maestra de Salud Pblica, Universidad de Buenos Aires. <mrovere@fibertel.com.ar>

Av. Elcano, 3207 Buenos Aires, Argentina ZIP 1426

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Tal vez las ambiciosas iniciativas de transformacin en realidad marcan y demarcan un campo de fuerzas que debe ser constantemente cartografiado para que la educacin permanente no sea reabsorbida como una metodologa moderna y eficiente para aprender lo mismo. Estamos insinuando una transformacin en la cultura de salud en la que la EPS es al mismo tiempo mtodo y contenido portador de nuevas formas de resolver los problemas de salud. As se entiende el dilema de hierro planteado por el autor ou constitumos coletivos de trabalho ... orientadas pela sempre maior (y diferente) resolutividade dos problemas de sade ou colocamos em risco.... a qualidade de nosso trabalho (y la salud de la poblacin). Un nuevo desafo llega en el siguiente prrafo ya que a pesar de la referencia a los saberes tradicionales me parece que siempre en cualquier cultura y en cualquier sector social la produo de sentidos ligada ao processo sade-doena-cuidado-qualidade de vida pertence a lgicas distintas do modelo racional cientfico vigente entre os profissionais de sade. El problema es cuando la clnica queda atrapada en un molde cientificista reforzada por un modelo de gestin fabril que la transforma en mercadera. En referencia a si la EPS es una actividad medio, creo que el debate contina a travs de los aos Educar para Transformar - Transformar para Educar es el ttulo de un libro de Nuez que creo que sirve para dejar abierta esta polaridad. Comparto que la lgica de Recursos Humanos es un gran lmite y que puede perfectamente ser asociado a un factor productivo. Sin embargo vale la pena recordar que al menos en espaol el concepto de formacin es elegido casi en un sentido inverso para contestar las tendencias mas conductistas o behavioristas del entrenamiento, de la capacitacin y del adiestramiento. Formacin as remite a formacin integral de una persona para liberarla de los aprendizajes utilitarios para que se contacte con el saber universal y desarrolle su potencial de aprender a aprender. A m tambin me parece impostergvel assegurar rea da formao, ento, no mais um lugar secundrio ou de retaguarda, mas um lugar central, finalstico creo yo un espacio de formacin de militantes por el direito a saude. Al respecto Tenti Fanfani observa que en su origen la palabra pro fe sional, como la palabra pro fe sor deriva de la raz latina profesare, es decir que el profesional no se define tanto como aquel que detenta el monopolio de un saber, de un campo de conocimiento o de un conjunto de tcnicas sino como quien tiene un compromiso con un objeto y con su transformacin. En la salida de los trabajadores de su posicin de recursos humanos a actores sociales no hay que olvidar, como se seala mas adelante, que los sujetos estn sujetados; sujetados a modelos de formacin, a modelos de prctica, a modelos de gestin, en definitiva a un habitus como dira Bourdieu no es sencillo ni depende solo de un acto de voluntad. Esta transformacin es compleja y profundamente social ya que incluirse en las luchas por el derecho a la salud requiere condiciones y tiempos de maduracin. Tambin coincido en que la Educao Permanente em Sade seria (o ms bien es) uma estratgia fundamental para a recomposio das prticas... de una larga lista de procesos educativos en la que solo agregara a la propia educacin popular en salud, tal como algunos pases (por ejemplo Bolivia) han incluido, sobre la base del mismo paradigma educacional que la EPS. En relacin con la Formao para a Educao Permanente em Sade yo agregara, para caracterizar el campo de fuerzas, la influencia que ha tenido en el pensamiento y la prctica de la administracin hospitalaria el management americano muy teido de

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2 Agentes de propaganda de los laboratorios farmacuticos.

improntas fabriles. En tiempos bastante recientes aun se poda escuchar en Amrica Latina en ltima instancia un hospital es una fbrica de consultas y egresos. Esta imagen aun no ha sido totalmente desalojada ya que los sistemas de estadsticas de hospitales refuerzan una verdadera obsesin por el productivismo en los servicios de salud. Por eso resistir a la lnea prescriptiva de los especialistas es difcil, porque el modelo de gestin fabril los refuerza y adems porque muchos de ellos se encuentran directa o indirectamente estimulados por el propio complejo mdico industrial que financia una buena parte de las actividades cientficas, congresos, investigaciones y publicaciones. En tal caso no pude dejar de recordar una historia real que me sucedi durante una supervisin en el Norte de la Argentina cuando el nico mdico a cargo de una estacin sanitaria me deca y como quiere que me capacite si aqu no llegan los visitadores 2 mdicos . La nocin de proceso y de difusin reticular de la educacin permanente constituye una descripcin muy ajustada pero talvez valdra la pena discutir sobre los aspectos de sustentabilidad de la propia educacin permanente y de la necesidad de agentes internos o externos que dinamicen y hagan circular. La concepcin de una fuerza laboral activa y movilizada por la calidad de los servicios y la equidad en la atencin es una imagen que ayuda a dar visibilidad positiva al personal de salud. En referencia al Quadriltero da Formao me parece un dispositivo muy interesante e ingenioso para conectar procesos que suelen pensarse por separado. Coincido en que tomar o cotidiano como lugar aberto reviso permanente e gerar o desconforto com os lugares como esto/como so, constituye la principal motivacin de los procesos de aprendizaje de la EPS. La idea de abandonar (desaprender) o sujeito que somos para ser produo de subjetividade: todo o tempo abrindo fronteiras, desterritorializando dista de ser un prrafo ms y menos aun una conclusin, instala un aumento del voltaje que en cierta forma fuerza a revisitar el documento desde su comienzo. Al hacerlo siento que el propio autor - en consistencia con la propia EPS - se ha ido desplazando durante la escritura para proponernos sobre el final una accin contrahegemnica, que incluye mecanismos que pueden liberar a la propia educacin permanente - al mismo tiempo permanente y situacional (aqui-e-agora) - hoy capturada desde todos los vrtices del cuadriltero. De ese tamao es nada menos la dimensin del desafo.

Referncias ROVERE, M. Gestin estratgica de la Educacin Permanente. In: HADDAD, J.; ROSCHKE, M.; DAVINI, C. (Orgs.) Educacin permanente en salud. Washington: OPAS, 1995. p.63-109.

Recebido para publicao em 11/11/04. Aprovado para publicao em 17/11/04.

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O desafio que a educao permanente tem em si: a pedagogia da implicao

Emerson Elias Merhy 1

Neste texto Ricardo faz um desafio: a produo do cuidado em sade e sua micropoltica so constitudas de prticas pedaggicas, e no s de aes tecnolgicas tpicas da construo de atos de sade, no senso estrito; portanto, toda aposta que visa interferir no campo de produo da sade tem de reconhecer isso como uma necessidade para a ao. Este autor, dando conseqncia a esta noo, prope uma problematizao sobre a educao em sade, advogando com muitos outros a idia da educao permanente e passando a reconhecer que: torna-se crucial o desenvolvimento de recursos tecnolgicos de operao do trabalho perfilados pela noo de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construir cotidianos eles mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional. Creio que este desafio nos permite a construo de uma grande pauta de discusses e reflexes e, at mesmo, de novas produes tericas. Entretanto, aqui e agora, estou estimulado por duas idias em particular, para olhar o que considero nuclear no desafio proposto. Uma delas, refere-se a um fenmeno bem comum entre ns. No possvel sustentarmos mais as quase exclusivas vises gerenciais que se posicionam sistematicamente pela noo de que a baixa eficcia das aes de sade devida falta de competncia dos trabalhadores e que pode ser corrigida a medida que suprimos, por cursos compensatrios, aquilo que lhes falta. Diante desta viso do problema, estes gestores passam a propor cursinhos exausto, que consomem recursos imensos e que no vm gerando efeitos positivos e mudancistas nas prticas destes profissionais. bvio que, aqui, no estou jogando a criana com a gua do banho; h treinamentos que so necessrios para a aquisio de certas tcnicas de trabalho, mas isso pontual e pode ser suprido sem muita dificuldade. O que aponto a necessidade de olharmos de outros modos explicativos para esta relao em dobra: educao em sade e trabalho em sade, na qual impossvel haver separao de termos. Um produz o outro. Com efeitos fundamentais tanto para a construo da competncia do trabalhador, quanto para a expresso de seu lugar enquanto sujeito tico-poltico produtor de cuidado, que impacta o modo de viver de um outro, material e subjetivamente constitudo (o usurio, individual e/ou coletivo). Alis, estas questes j vm sendo objeto de preocupaes da prpria equipe de trabalho da qual o Ricardo faz parte.

Professor, Universidade de Campinas, Unicamp. <emerson.merhy@gmail.com>

Rua Ana Fratta de Paula, 176, casa 30 Sousas - Campinas, SP 13.014-028

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O projeto do Ministrio da Sade, do Governo Lula, sobre os Plos de Educao Permanente vem constituindo uma forma de construir um terreno para a problematizao necessria da mudana do conjunto das prticas dos gestores da sade quanto a suas intervenes no campo da educao em sade, enquanto pauta nacional. Como instncia do SUS, esses Plos no necessariamente respondem de modo uniforme a esta pauta, pois a instalao de mltiplos atores loco-regionais lhe do singularidades que no podem ser desprezadas. Mas o terreno e o sentido da poltica esto a instalados, cabendo aos atores concretos resolv-los nos seus modos de produzir o SUS, no Brasil. No h soluo para estes processos parte daquela que encontrada para a constituio do SUS como institucionalidade. A multiplicidade desta se expressa tambm nos Plos. Esta dimenso est articulada ao desafio que Ricardo provoca e a tocarei na reflexo da minha segunda grande questo, que tem a ver, no meu ponto de vista, com o tipo de prtica de educao que deve ser induzida, que deve ser construda, nos marcos deste debate da educao permanente. Ou seja, tem a ver com certo posicionamento necessrio em relao ao modo de encarar a construo das aes no campo da sade e da educao, implicadas com a viso em dobra destes dois territrios de prticas sociais, j citada anteriormente. Ricardo aponta isso em vrios momentos de seu texto, reafirmando a importncia do lugar do trabalhador como protagonista efetivo deste processo: rea da formao, ento, no mais um lugar secundrio ou de retaguarda, mas um lugar central, finalstico s polticas de sade. A introduo desta abordagem retiraria os trabalhadores da condio de recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito sade e do ordenamento de prticas acolhedoras e resolutivas de gesto e de ateno sade. Quando fala da pedagogia do processo que possa estar articulado a este novo agir, aponta como dispositivos analisadores, que podem instituir novas lgicas no agir do trabalhador, o quadriltero da formao, apostando que ele pode cumprir este ncleo do desafio, procurando mostrar a possibilidade auto-analtica desses componentes. De modo correto, mostra que todo processo que esteja comprometido com estas questes da educao permanente tem de ter a fora de gerar no trabalhador, no seu cotidiano de produo do cuidado em sade, transformaes da sua prtica, o que implicaria fora de produzir capacidade de problematizar a si mesmo no agir, pela gerao de problematizaes no em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe e de construir novos pactos de convivncia e prticas, que aproximem os servios de sade dos conceitos da ateno integral, humanizada e de qualidade, da eqidade e dos demais marcos dos processos de reforma do sistema brasileiro de sade, pelo menos no nosso caso. E a est o cerne de um grande novo desafio: produzir auto-interrogao de si mesmo no agir produtor do cuidado; colocar-se tico-politicamente em discusso, no plano individual e coletivo, do trabalho. E isto no nada bvio ou transparente. No me parece que para gerar auto-anlise e autogesto dos coletivos o trabalho com eixo na integralidade tenha fora em si, ou mesmo, que as consultorias, os apoios, as assessorias quando implementadas tenham capacidade de gerar isso com os analisadores (do quadriltero) da Educao Permanente em Sade, se no conseguirem atingir a alma do operar tico-poltico do trabalhador e dos coletivos na construo do cuidado, que o modo como estes dispem do seu trabalho vivo em ato, enquanto fora produtiva do agir em sade.

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Parece que estamos diante do desafio de pensar uma nova pedagogia - que usufrua de todas as que tm implicado com a construo de sujeitos auto-determinados e comprometidos scio-historicamente com a construo da vida e sua defesa, individual e coletiva que se veja como amarrada a interveno que coloca no centro do processo pedaggico a implicao tico-poltico do trabalhador no seu agir em ato, produzindo o cuidado em sade, no plano individual e coletivo, em si e em equipe. Colocar isto em anlise, cobra dos dispositivos analisadores (os do quadriltero) uma certa amarrao com os componentes nucleares da micropoltica da produo do cuidado em sade, individual e coletivo. Isto significa que o analisador tem de ter a potncia de expor o trabalho vivo em ato para a prpria auto-anlise e pedagogicamente abrir espaos relacionais para poder se falar e se implicar com isso. Esta pedagogia da implicao, parece-me inseparvel do desafio que Ricardo aponta para a Educao Permanente. Constru-la no cotidiano dos servios de sade e como eixo ordenador de aes nos Plos deve ser uma perseguio implacvel para quem quer efetivamente mudar o modo de se fabricar sade, entre ns. Por isso, aponto que para a educao permanente de fato tornar-se um bom desafio, fazse necessrio trabalhar este outro desafio em si, ainda muito em aberto, e que pede para ser enfrentado de modo mais ampliado do que j se tem de elaborao.

Recebido para publicao em 18/11/04. Aprovado para publicao em 22/11/04.

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RPLICA

Ricardo Burg Ceccim

Problematizar colocar questes s perguntas em lugar de respostas, tornar a reflexo uma prtica de pensamento (levantar questes, interrogaes, desafios, explorao de campos) e exercer a anlise das prticas como dispositivo de mutao singular (refletida ou voluntria). Inventar problemas implicarse ativamente no mundo, acolher a alteridade, o estranhamento e as incertezas, tomar o mundo e a si mesmo como obra de arte inveno permanente; esculpir o tempo [Deleuze (1987, p. 50) diz que a arte o destino inconsciente do aprendiz].

O tema da Educao Permanente em Sade coloca um corte na didtica geral: no se trata da passagem de um estado de desconhecimento ao de conhecimento, no se trata da melhor e mais eficiente transmisso de saberes, no uma metodologia pedaggica que se esgota demonstrao pelo aluno da aquisio de informao ou habilidade. Creio que aprofundam este corte os dois instigantes pontos que colho das argies de Rovere e Merhy: os processos de territorializao e os processos de subjetivao, a que podemos chamar implicao poltica e implicao tica ou produo do mundo e produo de si. A Educao Permanente em Sade uma esttica pedaggica para a experincia da problematizao e da inveno de problemas1 . Para o setor da sade, esta esttica condio para o desenvolvimento de uma inteligncia da escuta, do cuidado, do tratamento, isto , uma produo em ato das aprendizagens relativas interveno/ interferncia no andar da vida individual e coletiva. Rovere questiona se a educao permanente seria um novo modelo educacional com capacidade de permear qualquer prtica educativa e se ela tem inscrio situada nos cenrios de trabalho da sade. Tomo essa questo como interrogao sobre o territrio dessa prtica. Rovere sugere a resposta: o territrio no fsico ou geogrfico: o trabalho. O territrio de inscrio de sentidos: no trabalho, por meio do trabalho, para o trabalho. O processo de territorializao o processo de habitar um territrio (Kastrup, 2001, p.215). Deseja-se como efeito de aprendizagem a prevalncia da sensibilidade, a destreza em habilidades (saber-fazer) e a fluncia em ato das prticas. Para Kastrup, o habitante de um territrio no precisa passar pela representao, o habitar resulta de uma corporificao do conhecimento. Para habitar um territrio ser necessrio explorlo, torn-lo seu, ser sensvel s suas questes, ser capaz de movimentar-se por ele com ginga, alegria e descoberta, detectando as alteraes de paisagem e colocando em relao fluxos diversos: tcnicos, cognitivos, polticos, comunicacionais, afetivos etc.. O territrio o da sade, mas para a educao permanente projetada aqui est em jogo um processo de territorializao: construo da integralidade, da humanizao e da qualidade na ateno e na gesto em sade, com um sistema e servios capazes de acolhimento do outro, responsabilidade para com os efeitos das prticas adotadas, resolutividade dos projetos teraputicos e afirmao da vida pelo desenvolvimento da autodeterminao dos usurios e da populao em matria de sade.

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Esse processo de territorializao no se restringe dimenso tcnico-cientfica do diagnstico e da teraputica ou do trabalho em sade, mas se estende orientao das prticas, construo de um estar no campo de saberes e de prticas da sade que envolve desterritorializar saberes hegemnicos e prticas vigentes. Rovere chama-nos a ateno para o fato de que territrios geram habitus e que no simples e nem dependente de um simples ato de vontade a transformao que inclui a luta pelo amplo direito sade. fora de captura das racionalidades mdico-hegemnica e gerencial hegemnica ser preciso impor a necessidade da singularizao, convocar permanentemente fronterira dos territrios. A desterritorializao nada mais ser que o permanente descosimento ou dobramento e redobramento das linhas de fronteira dos territrios, por isso a imposio dos Plos de Educao Permanente em Sade2 , com sua composio mltipla e complexa, to importante. Merhy questiona a capacidade de uma pedagogia se comprometer com a construo da vida e sua defesa individual e coletiva sem a implicao de cada trabalhador com seu agir em ato, produzindo o cuidado em sade, no plano individual e coletivo, em si e em equipe. Merhy tece o seu desafio: uma pedagogia da implicao cobra amarrao com os componentes nucleares da micropoltica da produo do cuidado em sade, individual e coletivo. Tomo a micropoltica da produo do cuidado como uma questo sobre os processos de subjetivao3 . A micropoltica se ocupa da desindividualizao, isto , de encontrar os processos de subjetivao que devem ser desfeitos, a fim de seguirmos a formao do novo, o que est emergindo de forma indita ou a atualidade, conforme esclarece Deleuze (1992, p.9)4. Para a micropoltica interessa a vitria das foras que engendram e afirmam a vida, a dissoluo das identidades (processo de subjetivao capturado pelos institudos) e a reconfigurao das formas e figuras do ser (perpetuar a fora de germinao e gnese do vivo). Efeitos de subjetivao emergem das atividades de educao permanente, das problematizaes ao pensar-agir-perceber e de sua interpretao emerge como aprendizagem significativa a inveno de si. Aquele que aprende pressionado pelas problematizaes a reinventar-se, aos seus coletivos e s suas instituies. Num Plo de Educao Permanente em Sade onde esto movimentos sociais e de estudantes, docentes e gestores, trabalhadores e usurios as relaes so complexificadas, afirmam-se possibilidades, desmancha-se a iluso da homogeneidade, criam-se novas regras de negociao em ato frente s necessidades individuais e coletivas, multiplicando-se os agenciamentos de subjetivao. H uma virada de muitos valores. Dar possibilidade, ento, s subjetivaes ser, tambm, componente de uma dessubjetivao, isto , despregar-se da captura da diviso tcnica e intelectual do trabalho, da verticalizao gerencial e da hierarquizao e especializao das aprendizagens e ser conquista de uma cronologia da implicao em que no h quantidade de tempo, tampouco continuidade evolutiva de mutaes, mas o crescimento dos compromissos com a educao permanente ou da permeabilidade a sua necessidade. Os processos de subjetivao impem a inveno incessante de novas formas. Os modos de ver, dizer e julgar que aprendemos como verdadeiros ganham novas composies, novas perspectivas, conforme favoream a vida e afirmem sua potncia criadora. Nem um subjetivismo de conviver com as diferenas e incluir quaisquer diferenas, nem um assujeitamento de doutrinao ideolgica, mas implicao, formao de coletivos e produo de diferena-em-ns. Ambos argidores dizem por si mesmos coisas que endosso, portanto, no vou

Os Plos de Educao Permanente em Sade integram a poltica de educao e desenvolvimento para o SUS (Brasil, 2004).
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Micropoltica um termo inventado por Guattari (Guattari & Rolnik, 1986) e se refere aos efeitos de subjetivao, conjunto de fenmenos e prticas capazes de ativar estados e alterar conceitos, percepes e afetos (modos de pesarsentir-querer).
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A atualidade uma formulao com base em Foucault e se refere ao contato da fronteira do real com as virtualidades. Na permanente tenso de fronteiras entre real (aquilo que ) e o virtual (aquilo que pode) revela-se o atual (plano de composio, as reconfiguraes).

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contra-argir, assinaria em parceria e proponho ao leitor o prolongamento do debate. No posso deixar de enunciar antes de concluir o papel das instituies formadoras. Quando Rovere exemplificou os agentes publicitrios dos fabricantes de medicamentos, ele ativou a crtica s prticas de educao do sistema de ensino: ou oferecem pacotes de capacitao do mesmo modo a que ele chamou visitador ou oferecem percursos de habilitao tcnica: modo diplomador. Nas instituies de ensino superior no se opera com a noo de aprender a aprender, apenas o aprender o sempre-j-l da cincia e da tcnica. Para a Educao Permanente em Sade no haver o norte do sempre-j-l, mas a ativa circulao do aprender a aprender: experimentao e compartilhamento de problematizaes e prticas de pensamento em ato (por desnaturalizao de valores, exposio alteridade, criao, como defendido em Ceccim, 1998).

Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a Educao Permanente em Sade plos de Educao Permanente em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CECCIM, R. B. Polticas da inteligncia: tempo de aprender e dessegregao da deficincia mental. So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 1998. DELEUZE, G. Conversaes: 1972-1990. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1992. DELEUZE, G. Proust e os signos. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1987. GUATTARI, F.; ROLNIK, S. Micropoltica: cartografias do desejo. 2.ed. Petrpolis: Vozes, 1986. KASTRUP, V. A cognio contempornea e a aprendizagem inventiva. Arq. Bras. Psicol., v.49, n.4, p.108-22, 1997. KASTRUP, V. Aprendizagem, arte e inveno. Psicol. Estud., v.6, n.1, p.17-25, 2001.

Recebido para publicao em 27/12/04. Aprovado para publicao em 29/12/04.

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