ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

Rio de Janeiro . 1.RJ CEP 22251-080 Tel. 196 p. 36 . Anestesia Casos Clínicos.com. Carlos Eduardo Lopes CDD . Anestesia. 2.Botafogo . I. Nunes.617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes.br . 25cm. ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores. ilust. II.br . Sociedade Brasileira de Anestesiologia. (21) 2537-8100 .e-mail: sba2000@openlink. .sba. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G.www.com. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA. Edno e III. Magalhães. .COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. 2010.

Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Restaur.G.A.Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.H. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .e H.

Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.H.G.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.Restaur. José Frota .e H.

CASOS CLÍNICOS”. E chegamos à última base do tripé. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. pesquisa e educação continuada”. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia.1990 . As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial.Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. a educação continuada. diretas e consistentes. “ANESTESIA . Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais. Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. a Revista Brasileira de Anestesiologia. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. José Roberto Nociti Presidente da SBA . Assim. Em nosso país. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. O livro agora publicado.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. como sedativos e opióides devem ser evitadas. O uso combinado de solução de NaCl a 0.9% e a solução de Ringer com lactato. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. aumentando o risco de edema cerebral. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. não deve ser utilizada.h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. portanto maior que a do plasma (295 mOsm. .kg-1.9% e Ringer com lactado. pode reduzir a osmolaridade do plasma. 4.L-1). midazolam. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras. e deve ser administrado em doses de até 0. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .2 mL. Pode causar acidose hiperclorêmica. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. Tiopental.L-1. A solução de NaCl a 0. Entretanto. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg. Não se repõem as perdas do período de jejum.12 . Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. Drogas que deprimem o sistema nervoso central. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. 3. quando administrada em grandes volumes. 1. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2. feminina. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço. Solução glicosada.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. administradas lentamente. por ser hipotônica. o volume do cérebro e a pressão intracraniana. que produz vasodilatação cerebral. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina. administrada em grandes volumes. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. para evitar aumento da pressão intracraniana. que agravará o edema cerebral. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. Por isto.5 mg.9% possui osmolaridade de 308 mOsm. em doses de 10 mg cada 6 horas. 2. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana.kg-1.

ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. pois comumente recebem suplementação hormonal. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente. hiponatremia. seguidos pelos hormônios do crescimento. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. tendo como consequência a perda das funções hormonais. Exames laboratoriais sem alterações.min-1. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. na velocidade máxima de 50 mg.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. deve-se estar atento às alterações laboratoriais. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. 2. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. sendo bromocriptina o mais utilizado.13 5. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. Ao exame físico evidencia-se macroglossia. . acompanhado de hiponatremia. hipercalcemia e hiperglicemia. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica.kg-1. 1.Capítulo I . diluída em solução salina isotônica. especialmente em relação a anemia. Outros adenomas frequentes. na dose de 18 mg. A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais.

Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. como a língua. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. 4. que bloqueia os receptores da somatostatina. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. que ocorre com uma frequência de 5 a 10%. responsáveis pela doença de Cushing. do volume sistólico. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo. portanto. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. mesmo em pacientes não hipertensos. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. a octreotida. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular.14 . este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. menos de 3%. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. As alterações eletrocardiográficas. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. 3. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. que bloqueia a produção de cortisol. De forma menos frequente. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. são os secretores de ACTH. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara.

Podem ainda ocorrer meningite. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos. Após a ressecção do tumor. 5. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Caso 3 Mulher de 32 anos. exceto por sódio plasmático de 128 mEq. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. pela proximidade do III e V pares cranianos.005 mg. bem como fistula liquórica persistente. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. Apesar de rara. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. após a utilização dos tampões nasais.L-1. 1. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos. com inversão de ondas T. lesão vascular. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos. Pressão arterial = 150/90 mmHg. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento.Capítulo I . e a extubação na posição sentada. A diferença está na medida da gravidade específica urinária.15 são cerebral. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC). Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. Ao exame. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. hemorragia intracraniana e perda de visão. As correlações entre a PVC. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião. acidente vascular isquêmico.dl-1. que no diabete insípido é < 1. Eletrocardiograma. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. cefaléia e rigidez de nuca. Exames laboratoriais sem anormalidades. sem outras anormalidades ao exame físico.

3. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves.16 . 2. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. rigidez de nuca. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. arteriosclerose grave. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . hemiparesia moderada a grave.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio. já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente. normo ou hipervolemia. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. embora depressão do segmento ST.L-1). Os níveis de enzimas cardíacas. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. 5. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. confusão ou déficit focal leve Estupor. diabetes. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. Entretanto. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. como hipertensão arterial. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. 4. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico. a administração de cloreto de sódio. possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. As demais alterações não demandam investigação adicional. rigidez de descerebração. isotônico tendo como meta a normovolemia. é o tratamento. Em ambos os casos.

3. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. alterações na fala. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade. 1. caracterizadas por olhar fixo. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. Por esta razão. Exames laboratorias normais. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. se- . com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente.Capítulo I . A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade.5 a 1% da população mundial. que em determinados momentos. em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. 2. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. 4. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. inicia-se na infância. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. amnésia e muitas vezes por perda da consciência.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. parou com a medicação há 48hs. ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. Normalmente. 165 cm de altura. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. podendo manifestar-se como crises parciais simples. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal. se necessário.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. pesando 56 kg. ou até mesmo anestesia geral. Na vigência de sangramento ativo. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico.

poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. Deve-se evitar hipertensão arterial.kg-1.1 a 0. 5. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso. seguida de hemiplegia esquerda. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. Caso 5 Homem.5 µg.kg-1. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1. são etomidato na dose de 0. c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas. alfentanil 30 a 50 mg. que ocorrem com uma frequência de 7.min-1.05 a 0.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.2 mg. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme. previamente hígido. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. 3. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica.min-1). A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.1 mg. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. 2.8% respectivamente . apresentou episódio de convulsão generalizada.19% e 4.02 a 0. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal.1%.kg-1. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. Geralmente. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. 25 anos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia.05 µg. Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. 1. acompanhados de superficialização da anestesia. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia.18 . Para sedação. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0. Também. As medicações utilizadas com maior frequência.kg-1. .

com lesão cervical em nível de C5.kg-1 em 30 minutos. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais.19 4. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. d) administrar diuréticos (furosemida 0. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional. há 48hs. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. As causas não são estabelecidas. 5. Mais recentemente. e) induzir hipotermia (34. 1. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg. os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas. reduzindo a concentração de outros anestésicos. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. . Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. especialmente os inalatórios. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. o que resulta na formação de edema e hemorragias.5 a 1 mg.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .kg-1 e manitol 1 – 2 g. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. vítima de acidente automobilístico.Capítulo I . que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia. Paciente está tetraparética com grau C. Segundo a teoria clássica. c) administrar tiopental até 15 – 30 mg.kg-1). o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial. impedindo o prosseguimento da cirurgia.5oC). Manifesta-se como edema vasogênico.

já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. C e D definem a perda das funções motoras. acima de C3. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. incluindo os seguimentos sacrais. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. devido ao comprometimento do diafragma (C3. geração de radicais livres. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. 4. 2. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana.20 .Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. 3. principalmente nos casos de lesão alta. C4 e C5). associados a adequada . Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. como por exemplo com utilização do broncofibroscópio.

Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos.Capítulo I . Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. 5. naloxona. . Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada. Caso 7 Paciente 50 anos. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. hipotensão arterial. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. como redução da peroxidação da membrana lipídica. taquicardia. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. 1. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. hipoperfusão e politransfusão. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. hidrocortisona). que podem ser iniciadas por uma cascata celular. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . 2. Entretanto. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. ativação da proteína C. nimodipina.21 monitorização hemodinâmica. retenção urinária e infecção respiratória. íleo ou distenção gástrica. antagonistas N-metil-D-aspartato. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino.

cirurgia cardíaca prévia. 2. sem comprometimento da função sistólica. 1. parede posterior e base da língua. se houver alternativa. Este paciente pelo fato de ter . Internou com quadro de angina instável. Caso necessitem. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. 5. pulmonar e vascular. doenças neurológica. A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas.22 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. como o palato. enalapril. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. diabete mellitus. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. propatilnitrato e metiformina. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol. com circulação extracorpórea (CEC). O método mais sensível e específico. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. Contudo. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda. encefalopatia e disfunção cognitiva. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. Exames laboratoriais normais.Anestesia e Sistema Nervoso 3. angina instável. A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. que é o padrão-ouro da monitorização. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio. a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço.

parece melhorar o desfecho neurológico. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. Durante isquemia. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%).Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . O controle glicêmico rígido durante a CEC. sem resposta à luz. a excessiva ativação dos receptores de glutamato.5% a 5.Capítulo I . Caso 9 Paciente masculino. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. e o propofol. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. 4. 1. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. angina instável e diabete mellitus. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. vítima de acidente de trânsito. A pupila esquerda está dilatada. embora ainda controverso. pela redução de aporte sanguíneo. . O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas.23 65 anos de idade. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. cetamina e sulfato de magnésio). o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. como os inalatórios (33%). 23 anos. melhor o estado neurológico. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%). ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. 3.2%. chega ao hospital em coma. tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. entre outros fatores. Ao exame. Quanto mais alta a pontuação final. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. 5. na presença de ateromatose. Esse processo inclui. não abre os olhos.

Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas.kg-1. O tiopental. pelo seu curto efeito de ação. este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. O rocurônio também pode ser utilizado. o sangramento intracraniano pode ser volumoso. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim.24 . o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. já que em doses clínicas. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. com hipovolemia. ou seja. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . na dose de 1 mg. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. um TCE grave. intubação traqueal em sequência rápida. 2. diminuem a pressão arterial. Opíói- . Mesmo que não as tenham.

Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. 2. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. 1. valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais. A capnometria deve ser empregada.70 cm e 68 kg de peso. 5. Entretanto. Pacientes com . 4.Capítulo I . pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta.h-1 através de cateter venoso central. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. Paciente hipertenso controlado com losartana. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. Caso haja hipotensão arterial. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. sem interferir com as manifestações da doença. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. exame físico normal e exames laboratorias normais . dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. Altura 1. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson. Após infusões prolongadas. A dose recomendada é de 20 a 40 ml.

Crosby ET . 22: 60-565. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. 3.Dexmedetomidine for neurological surgery. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. 2009.57(suppl 1):1-10.27:391415. 2010. Anesthesiology. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). Bekker A. São frequentes. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. Neurosurgery. Sturaitis MK . 2008. 5. Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. 2. Churchill Livingstone Elsevier. portanto. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60.104:1293-1318. 2006. Rosa G .2045-2087. Patel PM . Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. 7th Ed. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. Anesthesiol Clin. 5. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. 2009. Citerio G .Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . 4. Cadore B. 3.Airway management in adults after cervical spine trauma. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3. 4. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. não parece ser a droga ideal como sedativo. também.6%). Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. Deiner S.74:425-430. para evitar essa complicação. logo que possível. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Miller RD – Miller’s Anesthesia. .‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações. Abate MG.Neurosurgical Anesthesia. 2005. Curr Opin Anaesthesiol. Bilotta F. Drummond JC. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. Philadelphia. 6.26 . em.Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. Hagen J . principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas.

Soriano SG. Schwarz A .24: E21. Todd MM.19:504-508. Huttunen KH . 2009.35:23-34. Rozet I .Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .Anesthesia for Neurosurgery.52: 319-326. Warner DS. 24.1081-1139. 8. 23. Hage ZA. 2009. 2006. .1005-1031. 20.22:419-424. – Neuroanesthesia.66:382-388. Stoelting RK et al. Neurosurg Focus.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. McGraw-Hill Medical. 19. Rezai A et al. . Philadelphia. Shehu I. Schifilliti D. Longnecker DE – Anesthesiology. 2002.22:566-571. 6th Ed. 21. Dumont AS. 2008. . 2009. . Gould R. Int Anesthesiol Clin. Innovative techniques and monitoring.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. Guarneri B . 2008. Khatib R. Anesthesiol Clin North America. Engelhard K. 2003. Lam AM .Brain surgery for epilepsy.Transfusion practice in neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. 12. Wiebe S . Kalenka A. 10. 9. Werner C . em: Barash PG. Maktabi MA et al.Acute spinal cord injury. 22.Neuroanesthesia. Surg Neurol. Wolf S et al.22:493-497. 20: 137-151. Miko I. 2009.Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic.27 7. Kytta J et al. Eddleman CS et al. Acta Anaesthesiol Scand. McCann ME.20:405-415. 2009.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol. 17. Sato K.20:36-40. .Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy.Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Int Anesthesiol Clin.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience.Clinical Anesthesia. Surdell DL. 362 Suppl: S48-S49. Niemela M. Laussen PC . Crit Care Med.37(10 suppl):S316S320. Ebrahim Z. McEwen J. 2008. 1997.Use of electrophysiologic testing. 14.21:537-543. Kato M . 13. 2008. 2006. J Anesth.Revascularization for complex intracranial aneurysms. 11.101:1170-1181 16. New York. Anesth Analg. Curr Opin Anaesthesiol. Fodale V. Curr Opin Anaesthesiol. Lancet. 15. 2008. 2002. 2008.Remifentanil and the brain. .47: 37-54. . . 2005. 18. Randell T. Kincaid MS. Latronico N.Major spine surgery. Cullen BF. Nemergut EC.Anesthesia for surgery of pituitary tumors. J Neurosurg Anesthesiol. Anesthesiol Clin North America. Pratico C et al. Petrozza PH . Barry UT et al. Razis PA .Capítulo I .

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. em trabalho de parto. será submetida à analgesia para trabalho de parto. a despeito do aumento do espaço morto anatômico. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto. compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. Inicialmente. O aumento do volume plasmático é . o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez. gestação de termo.15% + 40% + 15% + 70% .20% .30 . 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .20% +15% . Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados. ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações . Durante a avaliação pré-anestésica.Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta. faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. 3. 25 anos. A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade. A respiração é predominantemente diafragmática. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado.05% Não se altera 2. É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. progesterona e prostaciclinas).

No entanto. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. com colo 100% esvaecido. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. hipotensão arterial. 4. durante a gestação.Capítulo II . recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. . Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. 5. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. cortisol e ACTH maternos. palidez e sensação de desfalecimento. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. A pressão arterial diminui ligeiramente. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. baseada na administração de antiácidos não particulados. Portanto. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. O tempo de esvaziamento gástrico. 1. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. de forte intensidade e dolorosas. não se altera.

por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA). mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. Por se tratar de um quadro dinâmico.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg.Anestesia em Obstetrícia 2. proporcionando rápido alívio da dor. agora com características somáticas. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). vagina e períneo. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático.5mg associada a opióide sufentanil 2.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes.25% em injeções intermitentes ou a 0. No início do trabalho de parto.125% ou 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. Durante o trabalho de parto. frouxidão das estruturas cerebrais. a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região.5mg associada a opióide sufentanil 2. 4. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas. com dor intensa. decorrente da distensão do assoalho pélvico. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1. No bloqueio combinado raqui-peridural. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto.0625% associada ao sufentanil 0. Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2. a dor.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0.32 . como 0. Na raquianestesia. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto. contaminação. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. No período de dilatação. isquemia e hematoma peridural.dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal. 5. 3. Pode ocorrer hipotensão. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua. As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. Peridural . à ansiedade materna e suas consequências fetais. Durante o segundo estágio. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2. .

28 anos.5. Por esta via.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra. Cite os anestésicos locais mais utilizados. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. estado físico P1 (ASA). será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica.5%(12. Recentemente. aumentando o tempo de execução do bloqueio. quando comparadas às de calibre 22 e 25G. Paciente hígida. recebeu indicação de raquianestesia. Ao ser diagnosticada. facilitando campo operatório. capazes de produzir anestesia cirúrgica . 10 e até 8mg). adjuvantes e doses.Capítulo II . 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. Caso 3 Primigesta. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. mais tradicionais. deve ser tratada prontamente. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. acarretam maior dificuldade técnica. gestação de termo. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. 1. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. porém com pontas diferentes. na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). as cortantes do tipo Quincke-Babcock. como as de calibre 29 a 32G. sua duração de ação é de 1. exposição fetal desprezível a agentes depressores. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. como opióides lipossolúveis. As agulhas devem ser de pequeno calibre. em jejum há 8 horas. mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. As agulhas de menor calibre. A bupivacaína hiperbárica a 0. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio.5 a 2 horas. Outra complicação. Agulhas mais finas. Descreva a técnica e aponte o material adequado. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. simplicidade de execução.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. bloqueio motor intenso. 2. o emprego de substâncias adjuvantes. A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. 3. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua. As doses variam.

porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. O quadro clínico é típico. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. principalmente devido aos aspectos médico-legais. na dose de 20µg. Ao ser diagnosticada. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. embora relativas. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. antieméticos e reidratação. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. hipovolemia intensa. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido.34 . sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. deve ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. infecção no local da punção. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. Caso 4 Primigesta.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . administração contínua de fluídos. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. Embora rara. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. . deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. que varia de 70 a 98%. pelo risco aumentado de lesão neurológica. O2. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. 4. Em consequência da idade e gênero. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. Contraindicações da raquianestesia. antiinflamatórios. porém grave. 5. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. Também são contraindicações. definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. 36 anos. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. desmopressina e sumatriptano. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico.

sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. No caso de hiperatividade uterina. anestesia regional. do grau de urgência. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. Deve-se. No Brasil. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica.Capítulo II . 2. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. 5. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. Atualmente. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. essencial em condições de emergência. sem dúvida nenhuma. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. VO cada 12 h. portanto. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. Em presença de bradicardia fetal sustentada. 4. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. A presença de um bloqueio anterior. . da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. 3. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0.5% com adição de opióides lipossolúveis.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal.35 1. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. proporciona uma redução do tempo de latência. embora com características analgésicas. Após a utilização de anestesia geral. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. caracterizando risco iminente de morte fetal. Geralmente.

HELLP síndrome. 10ml injetados em 2 minutos. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação.36 . A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência.000/mm3. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. uso de gluconato de cálcio a 10%. Neste tipo de paciente. hiperreflexia e alterações da consciência. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. edema agudo de pulmão. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. com aborto anterior. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. Pode haver frequentemente a presença de edema. aumento dos fatores II. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. oxigenação. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. V. eclampsia. 3. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . 4. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. . As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. 1. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. 29 anos. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. visão borrada. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. 2. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório.

7 kg/m2. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. A plaquetopenia. doença coronariana. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal. macroglossia. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital. laringe alta e anterior. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica.1 a 44. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade. mesmo a raquianestesia com agulhas finas. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. . a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. presente nestes casos. Caso 6 Gestante. 1.3% e 4. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. pré-eclâmpsia) 7 a 79. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. pescoço grosso e curto. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital. infiltração de gordura no sistema de condução. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. 2. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. quando abaixo de 80.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores.5 a 42. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. IMC = 42. 3. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono. 9%).Capítulo II . Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. Edema de gengivas. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). 34 anos. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal.37 5. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar. contraindica os bloqueios do neuroeixo. excesso de palato mole. tórax largo.000/mm3. sendo essa linha paralela ao solo.

Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. acretismo placentário. Após o parto. corioamnionite. 1. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral.38 . G3C1A1. Quando utilizada em cesáreas de urgência. retenção placentária. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. uso de fórceps. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. Durante a realização da anestesia no neuroeixo. deve-se tomar cuidado com hipotensão. 28 anos. . Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. inversão uterina. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. 37 semanas de gestação.25%. e coagulopatia. É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0.1-0. vasa prévia. menor depressão cardiorrespiratória. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. palpação dos espaços interespinhosos. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. gemelaridade. como a linha média. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas. a posição sentada é a mais indicada. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. Caso 7 Gestante. 2. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso. assim como programar a analgesia pós-operatória. pré-eclâmpsia. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0. As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. 5.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. coagulopatia e lacerações de canal de parto. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. ruptura uterina. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. obesidade. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural. trabalho de parto prolongado ou distócia. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. descolamento prematuro de placenta (DPP). passam pelo posicionamento para a punção.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . menor incidência de náuseas e vômitos.Anestesia em Obstetrícia 4. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural.

Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. monitorização com cardioscópio. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. Atualmente. a complicação mais comum. e crioprecipitado. Sua incidência varia de 0. 1. 5. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . . Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. mas sua indicação. idade gestacional de 38 semanas. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal. está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. PFC (se TTPA ou TPAP > 1. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. 82 kg. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes.5% a 4%. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. G1P0A0. Caso 8 Paciente de 29 anos. material de IOT conferido. da placenta e/ou do coágulo. e o edema agudo pulmonar. PA (invasiva ou não). gravidade do quadro materno. internada para ser submetida a cesariana eletiva. capnógrafo e sonda vesical de demora. assegurar o deslocamento uterino adequado. providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. Em situações de maior gravidade.Capítulo II . indica-se a anestesia geral. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica. tipagem e reserva sanguínea prévias. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. 4.5x que o normal). A doença cardíaca reumática é a mais frequente. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata. em particular.39 3. Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. oxímetro.

A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia. desde que não haja outras contra-indicações. para operação cesariana em gestantes cardiopatas. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal. embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. 3. através da administração do anestésico local em pequenas doses. garantindo maior estabilidade cardiovascular.Anestesia em Obstetrícia 2.40 . Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica. com mínima interferência na ventilação. controle da vole- . Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. oximetria de pulso e pressão arterial média.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. 4. depende do comprometimento da função cardíaca. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I.

pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. ou seja. terapêutica anticoagulante. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. como citrato de sódio 0.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- . sempre com tubos mais finos e com balonete. inicialmente. 2. 3. Faz uso de heparina de baixo peso. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara. Se possível. Caso não haja tempo hábil. após a perda da consciência. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. Neste tipo de paciente. é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. podendo ser utilizado o tiopental sódico. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. 1. observar jejum de 6 a 8 para sólidos. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. Com a paciente com o dorso discretamente elevado.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. e em infusão contínua. mas aguardar-se até a intubação traqueal. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. analgésicos e bloqueadores neuromusculares. antiácidos não particulados. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. G3P0A2. durante o trabalho de parto. como a metoclopramida. 37 semanas de gestação. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. 4. propofol ou etomidato. na dependência da dor e não da dilatação cervical.Capítulo II .5 mg/kg. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). Dentre as causas. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. instalados precocemente. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce.0 a 1. apenas 100 a 150µg antes da indução. Uma vez em apnéia. Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional.

Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. Antes de qualquer técnica anestésica. Neste caso de PCR. 2. em uso de sulfato de magnésio. utiliza-se durante as manobras de RCP. isoflurano a 0. Nesses casos. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. 5. 1. Após indicação de cesariana. o gluconato de cálcio a 10% . evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .42 . Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais.Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. através da colocação de cunha ou coxim. principalmente no 3º trimestre. portanto não há indicação para a cesa- . durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. Caso 10 Gestante. 33 semanas de gestação. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. 25 anos. a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. principalmente em presença de oligúria. Durante a gravidez. qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia. em uso de sulfato de magnésio. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. principalmente em gestantes com doenças graves. 3.10ml em injeção lenta. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. 4. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio. Na gestante.75%). com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII. apnéia e PCR. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. em relação ao retorno venoso. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento. Qual o cuidado. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR).

em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. em: Birnbach DJ. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. 2006.553-564. Atheneu. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. Oliveira AS. Potério GMB GMB et al.1807-1818.15-36. em: Cangiani LM. Elsevier Mosby. São Paulo. 2007. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação.12:499-513. Atheneu. . 3.2203-2240. Posso IP.Anestesia para Operação Cesariana. Churchill Livingstone/Elsevier.1611-1638. Atheneu. Epidural and Caudal Anesthesia. Birnbach DJ. 421-446. Kuczkowski KM. Elsevier Mosby. Philadelphia.1137-1170. 6. 9. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 5. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 1791 -1805. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso. 2010. Gatt SP. 2000. Stöelting RK . Churchill Livingstone. em: Barash PG. Após 24-25 semanas de gestação. Cardoso MMSC. Lippincott Williams & Wilkins.43 riana. em: Cangiani LM. Frerichs E. 12. 2010. Philadelphia. 11. em: Miller RD . Yamaguchi ET. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. 7. Scavone BM. Philadelphia. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. Potério GMB et al. em: Birnbach DJ. 5. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV). em: Cangiani LM. 10. Philadelphia. 2006. 2006. Philadelphia. Atual Anestesiol SAESP. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2. De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. São Paulo. 7th Ed. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient. 2006.447-459. Cavalcanti FS . – Tratado de Anestesiologia SAESP. Posso IP.504-523. 2004. Churchill Livingstone. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. 6th Ed. Reisner LS. 2009. Cullen BF. No entanto. – Tratado de Anestesiologia SAESP.Miller’s Anesthesia. Philadelphia. Philadelphia. Cardoso MMSC.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia.Clinical Anesthesia. 3rd Ed. 1783-1790. em: Cangiani LM. São Paulo. 3rd Ed. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna.Capítulo II . em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2004. Potério GMB et al. Hirahara JT . 7th Ed. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Atheneu. Brown DL – Spinal. 8. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. Posso IP. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. Gatt SP. em: Miller RD . LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 1759-1781. São Paulo. Abrantes RCG. 4. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. Churchill Livingstone/Elsevier. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia.Miller’s Anesthesia. Philadelphia. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. Wong CA et al. Posso IP. Potério GMB et al. 2004. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas. 13. 3rd Ed. 2000.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Braveman FR. – Obstetrical Anesthesia. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. Elsevier Mosby. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto.

Elsevier Mosby.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . 16. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata. 2007. Atual Anestesiol SAESP. Philadelphia. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP.44 .1837-1854.12:1-27. 579-601. Atual Anestesiol SAESP. Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. Posso IP.Anestesia em Obstetrícia 14. 15. 3rd Ed. Reynolds F. 2006. 2004. Potério GMB et al. Atheneu. . 2007. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. em: Cangiani LM. São Paulo. Tonelli D. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. – Tratado de Anestesiologia SAESP.12:221236. 17.

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

39 anos. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. A anestesia geral oferece ansiólise. muitas vezes a posição de Trendelenburg. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. Dentre outros. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. hiperlipidemia. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial. local e regional.e um bloqueador neuromuscular. melhor ainda. E. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. 4. Permite ainda bom controle da ventilação. amnésia e analgesia completas. que é a única medicação em uso. 5. A cirurgia ambulatorial. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. altura: 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . 3. diabete. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. doença pulmonar restritiva. doenças tromboembólicas. Entre outras. hipertrofia ventricular esquerda e direita. como servoflurano ou desflurano. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. cor pulmonale. 1.60m. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. refluxo gastresofágico. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. feminina. cirrose. 42 anos.46 . relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. e por isso é obesa. colelitíase. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. . da casa e do trabalho por muito tempo. 2. quando necessário.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. além de mais econômica. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial.

Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. Como pode haver absorção conjuntival significativa. é muito utilizado por esse pacientes. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. o betaxolol. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. é também utilizado no tratamento do glaucoma.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . já demonstrado em trabalhos atuais. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável.Capítulo III . O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. beta bloqueador não seletivo. incapacidade de urinar e NVPO.47 1. O timolol. Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina. 4. sendo um anticolinesterásico. como todo anticolinesterásico de longa duração. para realizá-la da forma adequada e segura. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). Um novo fármaco anti-glaucomatoso. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. . Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. 3. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. pode prolongar ação da succinilcolina. Outros líquidos. bloqueador beta 1 é mais óculo. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. leite não humano e sólidos. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. durante 24 horas no mínimo. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. 2. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia.

técnica anestésica. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. 2.Anestesia Ambulatorial 5. ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim.48 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Entretanto. O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. uma grande variedade de agentes farma- . O proporfol. como aqueles com história de infarto do miocárdico. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3. 1. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). tornaram-se bastante utilizados ultimamente. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. e o aumento da PA é menor. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. natureza do procedimento cirúrgico. Outra opção é a laparoscopia sem gás. 50 anos. é necessário. masculino. Caso 3 Paciente. mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. mas a queda do debito cardíaco é maior. de qualquer idade. Atualmente. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. Entre outras.

Alta dada pelo anestesiologista. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa. a herniorrafia inguinal direita. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. Ausência de sinais de depressão respiratória. Caso 4 Paciente masculino. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. ASA II. utilizados em técnicas de anestesia geral. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação.49 cologicamente ativos. Ausência de sangramento ativo. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. Boa relação custo-benefício. Amnésia e analgesia intra-operatória. Quais os critérios. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. Capacidade de se vestir sem ajuda. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. 76 anos. 5.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas. determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. . Náusea ou vomito mínimos. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal. Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. regional ou local. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. Capacidade de caminhar sem ajuda. Apesar de algumas variações entre centros diferentes. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. será submetido. ou por profissionais designados por eles.Capítulo III . pelo cirurgião. em regime ambulatorial. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. Boas condições operatórias. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. Estabilidade hemodinâmica. 4. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. Dor controlável com analgésicos orais.

doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. 4. etc. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. com discrasias sanguíneas e pacientes .000) em pacientes sem fatores de risco especifico. a condição clínica e o histórico medicamentoso. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. com histórico de anemia. a idade do paciente. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente.Anestesia Ambulatorial 1. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados. deve se levar em conta o procedimento cirúrgico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . o procedimento cirúrgico. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. solicitar exames laboratoriais e pareceres. doença pulmonar obstrutiva crônica estável.50 . A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. Os extremos de idade. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. 2. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. 3. tabagismo. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. 5. obesidade mórbida. diabetes melitus com neuropatia autonômica. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção. hérnia de hiato sintomática. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. Entretanto. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam.

recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. analgesia. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. ou seja. A raquianestesia pode ser usada. Caso 5 Paciente de 52 anos. 1. o pernoite é permitido.51 acima de 60 anos.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. Nesse caso. 3. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. Segundo a resolução CFM 1409/94.Capítulo III . 5. 4. o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. Como é necessário ansiólise. . Na verdade. Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. vagólise e prevenção de NVPO. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. Caso a unidade de saúde feche. amnésia. 2. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos.

tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. 4. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. se existe a suspeita de anemia. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. Além de aumentar em muito.52 .Anestesia Ambulatorial 1. pressão arterial não invasiva. Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. . A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas. Qual o jejum necessário para essa criança. Porém. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. e desnecessariamente. 5. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. Se não for possível esperar. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. os custos com a saúde. EtCO2 e temperatura corporal. 2. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais.

em especial. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. 25 anos. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. Após a exerese do nódulo mamário. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. exigem contato imediato com a unidade de saúde. observar sinais sugestivos de hipertermia.53 Caso 7 Paciente feminina. nessa dose. solicitou-se biópsia de congelação. Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. A paciente deverá ser internada. no trans-operatório. o diazepam. Na orientação aos familiares. Por isso. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. que apresenta meia vida superior ao flumazenil. Como pode haver sangramento significativo. por escrito. caso surjam. o cirurgião optou por realizar mastectomia. 5. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada.Capítulo III . é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . 2. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. 3. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. Com o resultado. 1. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil. 4. Sendo assim. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. . Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. Assim.

Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital. episódios sincopais. Na+. masculino. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. uréia. HAS e diabetes tipo II. creatinina. Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. podendo retornar o uso após a primeira refeição. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. 4. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. 3. que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). Ht e ECG. 2. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. disfunção erétil ou vesical.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento. estando a função renal normal. ou IV. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. Quando o exame incluir contraste endovenoso. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . em uso de losartan. 5. 39 anos. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. 1. para liberação de aderências na pélvis. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. mono ou polineuropatias. . K+. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. 1-2 mg. Caso 9 Paciente feminina. Hb. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. sinvastatina e metformina. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia. Uma vez que esse paciente é hipertenso.54 . que pode se apresentar como hipotensão ortostática. complicada por NVPO. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7.

A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante. a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. do volume e da concentração. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino. orquidopexia. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. o O2 ou o N2O. 2. laparoscopia).1mg/kg em crianças. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. 4. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC.5 a 1 mg/kg em crianças. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. Dependendo do gás utilizado. cinetose prévia e o uso de narcóticos. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO.Capítulo III . Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina.55 1. Para a realização de laparoscopia pélvica. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. história de NVPO. 3. além do pneumoperitônio. predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias. dor. da PA e do debito cardíaco. As NVPO são comuns em crianças. deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. como a ondansetrona intra-venosa. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. os obesos. o não tabagismo. são muito eficazes. No pós-operatório ambulatorial. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. o medicamento ideal ainda não é conhecido. enquanto se desenvolvem as aderências. timpanostomia. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição. é necessária a posição de Trendelemburg. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. é eficaz na prevenção de NVPO. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . sem sinais de toxicidade clinicamente relevante.

moderada e profunda. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. A função cardiovascular geralmente é mantida. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista. 3. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1. . abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. Caso 10 Paciente de 45 anos. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos.Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável. dependendo da gravidade. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. edema pulmonar. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena. poderão impedi-la. Problemas respiratórios retardam a alta e. pode ser classificada em leve. Sob diferentes aspectos clínicos. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. sendo mais frequentes em obesos. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. 1. obtido com o uso de medicamentos.56 . Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. fumantes. Entretanto. “ 2. Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. mas responde a estímulos dolorosos. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. Segundo a resolução do CFM 1670/2003.

hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. • Dor bem controlada. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia. • Mínima náusea ou vômito. Receita detalhada. • Sem complicações cirúrgicas. Hipotensão. com especial atenção aos fármacos para controle da dor. • Mínima tontura ou sonolência. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. Kranke P. 5. sendo responsável também por reinternações. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. do serviço de anestesiologia. antes de ir para casa. 2002. Eberhart LHJ et al. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares.Capítulo III . • Tosse e deglutição preservadas. incluindo o horário das medicações.88:234-240.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. . O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor. • SpO2 > 95% em ar ambiente. • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. assim como internações não previstas. • Vias aéreas livres. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. Br J Anaesth. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial. . Na organização das salas de recuperação. • Frequência respiratória normal. Apfel CC. 4.

Churchill Livingstone. Cangiani LM . em: Barash PG. Carraretto AR. Cullen BF. em: Barash PG.Anesthesia for Minimally Invasive Procedure. Apfel C et al.Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia. Elsevier Churchill Livingstone. Hannallah RS . Eng MR. Salinas FV. Atheneu. Chung F .Pediatric anesthesia.Anestesia Ambulatorial 2.Miller?s Anesthesia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . 2006. em: Cangiani LM . Stoelting RK .Miller?s Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. em: Cangiani LM . Atheneu.1229-1245. 5. Anesthesiology. em: Roizen MF. 5th Ed. Fleisher LA . Philadelphia.323-336. Larkin KL et al. . Segmento Farma.Clinical Anesthesia. 6th Ed. 10.Clinical Anesthesia.Critérios de Alta.Clinical Anesthesia.Anesthesia and the Eye.Anestesia Ambulatorial. 2010.Vianna PTG . Philadelphia.Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes.Anesthesia and Co-Existing Disease. Anesth Analg.974-996. 5th Ed. em: Barash PG. Anesth Analg. . São Paulo. 6ª Ed. 2002. 2003.Anestesia Ambulatorial. Philadelphia. em: Barash PG. 21. 2005. São Paulo. 1999. . Marshall SI. 2nd Ed. 2006.88:508-517.Anestesia Ambulatorial.Recuperação da Anestesia. 22. 6th Ed. 2006. Kain ZN. 2004. Charbit B.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron. Albaladejo P. 13. em: Cangiani LM. 15. 2006. White PF.97:62-71. Elsevier Churchill Livingstone.311-322. Gan TJ Meyer T. 20. 2002.93:141-147. 4th Ed. em: Gregory GA . Sinclair DR.Outpatient Anesthesia.Anesthesia for Laparoscopic Surgery. 4. 2005:927-997. Anesthesiology.1061-1071. Br J Anaesth. . Anesthesiology. Cullen BF. Philadelphia.Preoperative Evaluation. Roizen MF . Chung F. Porto AM . Philadelphia. 7.Essence of Anesthesia Practice. 2000. Atheneu. Stoelting RK .225. Philadelphia. Joris JL . 9. 6th Ed. 23. Mezei G .Morbid Obesity. WB Saunders. 6. Lippincott Williams & Wilkins. em: Miller RD .91:109118. New York. Lippincott Williams & Wilkins. Cullen BF.2419-2459. em: Bagatini A.Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. Lippincott Williams & Wilkins. 2001. Nolan C . 2006.Tratado de Anestesiologia SAESP.Miller�s Anesthesia. 2002. 5th Ed.97:315-319.Miller?s Anesthesia. em Miller RD .102:1094-1100. São Paulo. Elsevier Churchill Livingstone. Roizen MF. . Fleisher LA . 1999. Moyers JR .Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. 14. 18. 2005:2285-2306.1403-1433.Clinical Anesthesia. 4th Ed. Stoelting RK . Hata TM. Posso IP. McGoldrick KE. 8. . 2001.Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery.93:464-466. 3.Ambulatory (Outpatient) Anesthesia. Lichtor JL . 7th Ed.Preoperative Evaluation and Management. Polk SL .58 . Dierdorf SF .Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology.Discharge criteria and complications after ambulatory surgery.41-61. Philadelphia. Philadelphia. 2007. em: Miller RD . 16. 5th Ed. GayerSI . Philadelphia. Santos ETM. Sevarino F. Tonelli D. Lec EJK . 12. Pincus S et al. Churchill Livingstone Elsevier.475-501. Funck-Brentano C et al. . Cullen BF. Cunningham AJ. Araújo JHL . 2002:771-796.Anesthesia for Ambulatory Surgery. Stoelting RK.Anestesia Ambulatorial em Pediatria. Porto AM . Churchill Livingstone. em: Miller RD .Anesthetic Implications of Concurrent Diseases. 2005:1017-1149. Stoelting RK . 19. São Paulo. New York. 17. 11. Potério GMB et al. Mulroy MF.

Capítulo IV Olhos. Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .

uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . incluindo lesão de nervo óptico. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. reflexo óculo-cardíaco. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata. 3. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. Entre elas. oclusão da artéria central da retina. 1. evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. raquianestesia total e amaurose contralateral. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. Sob anestesia tópica.S. W. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. destacam-se: perfuração do globo ocular. aumento da pressão intraocular. desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. da órbita e da relação entre eles. alterações da musculatura extraocular. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. posicionamento ótimo do olho. especialmente na Grã-Bretanha. e provê anestesia e acinesia semelhantes. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local. cardiovascular e endócrina. em relação à administração retrobulbar. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. sedação adequada – mas não excessiva –. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. 4. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. 2. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. quemose. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936.60 . lesão de nervo óptico. tanto retrobulbar quanto peribulbar. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. ptose. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. Em 1986.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. hemorragia intraorbitária.Olhos. com mínima interferência sobre as funções respiratória. antes mesmo da realização da anestesia.

perfuração do globo. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. A solução anestésica é então administrada. 5. celulite orbitária e neuropatia óptica. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes.Capítulo IV . em direção posterior. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. maior ansiedade do paciente. A agulha é direcionada posteriormente e para cima. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. Pode-se realizar . Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. cerca de 1 a 5 ml. Na anestesia peribulbar. em direção ao interior do cone. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. Todavia. A técnica de punção única. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular.Olhos. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. trauma na musculatura extraocular. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. em volume que varia de 2 a 5 ml. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. Além disso. transpalpebral ou perconjuntival. ausência de acinesia. de modo perconjuntival ou percutâneo. mas tangencialmente ao globo. Com o olho do paciente na posição neutra. Após a punção. inclusive anestesia local e sedação. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia. Assim.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. Entre as desvantagens. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. se houver necessidade de sedação mais profunda. que reduzem a necessidade de acinesia. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Administra-se a solução de anestésico local. em 2006. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. 1. a agulha é inserida.

5 UTR. reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos. adrenalina. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. melhor acinesia e redução da pressão intraocular. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada.ml-1. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. em 1997. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios. Concentrações elevadas devem ser evitadas. o que acarreta maior latência.Olhos. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial.62 . Entretanto. nasal superior ou medial. são incapazes de eliminar tal risco. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo.ml-1. clonidina e bloqueadores neuromusculares.5 cm. Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. Dempsey. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas. Na via de acesso medial. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. Entretanto. 3. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). bicarbonato de sódio.ml-1 e 300 UTR. Barret e Kirby. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária. Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares.ml-1 e 300 UTR. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7. melhorar a qualidade do bloqueio. No entanto. Apesar de a força . Entretanto. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . 2. Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior.

5.Olhos. em artérias ciliares de porcos. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. levando à vasoconstrição. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Contudo. Além disso. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. À bupivacaína. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. e. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. a lidocaína. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. em caso de perfuração. em 2006. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. corroborando a teoria de ação farmacológica. Lung et al. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. 4. seguida pela administração de propofol que. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. com ação vasodila- . Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. em baixas doses promove hipnose de curta duração. A anestesia retrobulbar. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. peribulbar. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. O tipo de anestesia – retrobulbar. Para sedação durante a anestesia regional. Não há regime ideal. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. por vezes. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. Porém. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. subtenoniana. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. indetectável pelo anestesiologista. facilita a realização da punção orbitária. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer.Capítulo IV . analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção.

alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. Entre esses fatores. Caso 3 Paciente adulto. representa o determinante mais significativo.Olhos. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. tosse e vômitos. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. para o tratamento de glaucoma. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. Assim. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. 2. A doença pode ser classificada . dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. Faz uso crônico de colírio de timolol. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. 1. apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. do sexo masculino. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. Desse modo. a variação do conteúdo intraocular líquido. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. mas há pouca variação individual.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV .64 . Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. resultando em aumento da PIO. e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. Donlon.

Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. tais como subconjuntival ou tópica. seguida de tosse. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. relaxamento da musculatura extraocular. Além disso. 4. benzodiazepínicos. ainda. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos.Capítulo IV . além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular. . ainda. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. Assim. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. etomidato e opioides diminuem a PIO. todavia. a PIO pode variar significativamente.Olhos. A succinilcolina.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. Técnicas anestésicas mais superficiais. Os anestésicos venosos barbitúricos. pela diminuição do fluxo coroidal. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. causam redução da PIO. e ainda. propofol. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. 3. devido ao aumento da pressão venosa central. deve ser utilizada com cautela. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. portanto. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular. droperidol. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. A exceção é a cetamina. ambas causam semelhante efeito na PIO. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. que resulta em elevação da PIO. leva ao aumento da PIO. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. A laringoscopia e a extubação. A ropivacaína. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. como em glaucomatosos. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. Na doença primária de ângulo aberto. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor.

olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. 2. o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. Todavia. a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada. e doença hepática ou renal. Entre eles. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. claustrofóbicos. Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. Nega doenças. interferir na bomba de sódio. Ouvidos e Garganta 5. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. Caso 4 Paciente jovem. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. considerar o conforto do paciente. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. Durante a realização da anestesia peribulbar. 1.5 g. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. Após trauma contuso no olho. do sexo masculino. uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. pouco cooperativos.Olhos. Sua duração geralmente é prolongada. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%. Anestesia regional é uma excelente escolha. devendo-se.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. e diminuir a produção de humor aquoso. pois provê analgesia pós-operatória. portador de miopia de alto grau. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. pacientes agitados.kg-1 durante 30 a 60 minutos. e acidose metabólica. A dose recomendada é de 1.66 . mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). portanto. potássio e água.

deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O). que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. pequeno volume de gás inerte. À tração do músculo reto medial. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. hexafluoreto sulfúrico (SF6).Olhos. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. 5. a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. na câmara posterior. se associados à maior dificuldade e resistência à punção. deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. Durante o procedimento de introflexão escleral. tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. ou com a PIO aumentada. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). se houver administração da solução anestésica no seu interior. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. do sexo feminino. punções múltiplas.Capítulo IV . O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. Caso 5 Criança de 5 anos. O olho pode apresentar-se hipotônico. Em pacientes sedados. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. . enoftalmia. Tais sintomas. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia. pode-se observar inquietação e agitação. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. 3. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. mas hexafluoreto sulfúrico. necessárias à realização da técnica cirúrgica. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. 4. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . levam à suspeição de perfuração do globo ocular. com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. se houver perda de substância. apresentou bradicardia sinusal súbita. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. vitreo-retinopatia proliferativa. a longo prazo. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). xenônio.67 cleral prévia). As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva. Podem ser utilizados ar.

Contudo. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. efeito residual dos fármacos anestésicos. Na sala de recuperação pós-anestésica. gânglio ciliar. 5. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. Ouvidos e Garganta 1. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. especialmente os opioides. deve-se administrar atropina por via intravenosa.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. 2. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. A anestesia regional. 4. 3.68 . O reflexo sofre fadiga. capaz de desencadear arritmias cardíacas. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação.Olhos. . conjuntiva ou estruturas da órbita. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. Entretanto. Deve-se ressaltar que a atropina. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. A incidência é maior em crianças que adultos. trauma ocular. no entanto. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. Se a bradicardia persistir. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. próximo ao quarto ventrículo. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. anestesia retro/peribulbar e. nenhuma com total eficiência e segurança. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. finalmente. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. por si. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. tração dos músculos extraoculares. finalmente. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. é. A seguir. ritmo juncional. bloqueio atrioventricular. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. A via eferente é o nervo vago. núcleo do trigêmio. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. ramo oftálmico do nervo trigêmio e.

o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. No paciente com lesão aberta do olho. 3. descolamento agudo de retina. A experiência do anestesiologista. serralheiro. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. seguido de herniação vítrea. do sexo masculino. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. e lesão perfurante do globo ocular. ao mesmo tempo. respectivamente. Por vezes. a anestesia geral está indicada.Capítulo IV .69 Caso 6 Paciente de 35 anos. vômitos ou manobras para intubação traqueal. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia.Olhos. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. logo após o seu almoço. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. a PIO é semelhante à atmosférica. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. Todavia. 2. Já foram citadas . esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. associada ou não a anestesia intracameral. a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. representa um desafio ao anestesiologista. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. 4. endoftalmite. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. do aumento da pressão intraocular. 1. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos.

Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida.Olhos. Caso 7 Paciente de 16 anos. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. e o etomidato. que induz nistagmo. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. que pode causar mioclonias. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. Rocurônio. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia. em doses de 0. hipoxemia.kg-1. apenas a cetamina. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. ainda.8 a 1. Antes da extubação. com passado de otite média crônica. 1. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. para o esvaziamento do estômago. A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. e pelo aumento da pressão venosa central. Assim. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . pelo grande risco de desencadear tosse. Dos agentes venosos indutores de anestesia. não se apresentam adequados para essa situação clínica. A intubação com o paciente acordado. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. intubação traqueal ou hipertensão arterial. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. causada por hipercarbia.70 . recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia. devido à presença de estômago cheio.0 mg. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. por tosse ou cefalo-declive. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente. para redução da latência. do sexo feminino. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. 5. blefaroespasmo e alterações da PIO. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma.

A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. ou até mesmo evitar seu emprego. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. . podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. 3. Para favorecer a visualização. em casos de lesões mais extensas. ser restringido à concentracão de 50%. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas. piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. o uso de óxido nitroso. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. é importante lembrar que. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. Na orelha média. ainda. e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária. a liberação de peptídeos opioides endógenos. se possível. Ademais. O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. também. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . portanto. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso.Capítulo IV . se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. assim. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. na administração de bloqueadores neuromusculares. No seu trajeto pelo osso temporal.71 ração da audição e da orelha média. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio.Olhos. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. Como devem ser a posição do paciente. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. pela prevenção de taquicardia. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. No entanto. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. 2. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. Para permitir a monitorização. antes de emergir pelo forame estilomastoideo. a expansão das paredes do intestino ou.

operações penianas e orquiopexias. O exame físico mostra distensão venosa jugular. roncos e episódios de obstrução da respiração.operatórios: sexo feminino.Olhos. administrado. laparoscópicas. na sala de recuperação pós-anestésica. butirofenonas e anticolinérgicos. a paciente apresentou náuseas intensas. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. e doses grandes de neostigmina. Assim. ansiedade pré-operatória intensa. duração prolongada da anestesia. o colapso das . causa grande desconforto ao paciente. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. correções de estrabismo. Durante o sono. não tabagismo. 1. do sexo feminino. a incidência de NVPO pode chegar a 80%. ginecológicas de grande porte. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal.72 . antagonistas da serotonina. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. Ao final da anestesia. incluem-se herniorrafias. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. retardar a alta e elevar os custos hospitalares. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. A terapia de resgate. Em crianças. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. Entretanto. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. ortopédicas e plásticas. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. adenotonsilectomias. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. de acordo com Apfel et al. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . gastrocinéticos.. O problema. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. assim. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. Ouvidos e Garganta 4. história de cinetose ou NVPO em operações prévias. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. aumenta as pressões venosa e intracraniana. Outro tipo de antiemético deve ser. uso de opioides. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. otorrinolaringológicas. As opcões terapêuticas incluem dexametasona. é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. Caso 8 Criança de 5 anos. 5. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. edema periférico e discreta hepatomegalia. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso.

A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. hipercarbia. 2. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. Em casos graves. sonolência diurna. e até mesmo enurese noturna. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. 3. com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. Alguns centros. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória. edema periférico e ascite. São também outros achados: distensão venosa jugular. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. As principais complicações incluem hipoxemia. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. mas o . hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. Portanto. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. presença de roncos. hepatomegalia. restrição do crescimento. principalmente durante o sono REM. edema periférico.operatório. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. insuficiência ventricular direita e. a SAOS pode causar hipóxia. obstrução nasal. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. laringoespasmo. sono fragmentado. em longo prazo.Capítulo IV .73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. que pode. sono agitado e fragmentado. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. retrações torácicas. mais tardiamente. de modo definitivo. O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados.Olhos. mas. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. Além disso. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. pela polissonografia. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. cianose. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. hipertrofia e dilatação ventricular direita.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. A acidose respiratória. com progressão para hipertensão pulmonar. Podem também ser observados respiração bucal. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós.

Em portadores de insuficiência ventricular direita. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. sudorese. em pacientes de adenotonsilectomias. mais comumente. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0.74 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Plano de anestesia. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. A presença de coágulos. O sangramento é. A operação de revisão da hemostasia está indicada. Sem profilaxia. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. e o envio de amostras de sangue para tipagem. São considerados eficazes a dexametasona. Em casos graves. edema pulmonar e insuficiência respiratória. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica. laringoespasmo. hemoglobina e hematócrito.6%. há maior risco de obstrução após extubação. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. venoso. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. deglutição excessiva. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. palidez. Se necessários. Apresentava-se com taquicardia. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. bem como o uso de CPAP/BiPAP.Olhos. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. sangramento contínuo e edema . ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. mais tardiamente. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias. hipotensão arterial. a avaliação da coagulação. obstrução respiratória. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. 5. imediato. 4. obstrução de vias aéreas e. se necessário. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil. dessaturação. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). mesmo quando extubados acordados. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. Ainda assim. aspiração de conteúdo gástrico. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. palidez e sudorese. agitação.

Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas. mantêm a combustão.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. por exemplo. Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. não protegida. uma vez que ambos. oxidante e fonte de ignição. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC.Olhos.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça. 2. Caso 9 Paciente do sexo masculino. É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. de granuloma nas pregas vocais. não óxido nitroso. Para diminuir o risco. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. 1. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. oxigênio e óxido nitroso. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. a partir de átomos ou moléculas excitadas. pode ser lesivo à córnea. na presença de oxigênio a 100%. alguns feixes são invisíveis e. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. levando à lesão tecidual.4 a 1. O laser de CO2. Pode-se. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. por laser.Capítulo IV . apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. sem precauções adequadas. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. A recuperação assistida é recomendada. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. após a intubação e a hemostasia. mas a porção do balonete. Há relato de que. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . considerada tóxica. de baixa penetração tecidual. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. professor. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. Como os olhos são especialmente vulneráveis. Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente.

É desencadeado pela presença de sangue. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. Além disso. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. pela presença de estímulos na região.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. Ao final do procedimento. para que a perfuração por laser possa ser detectada. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica. paralisia das cordas vocais. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. 4.76 . curvas de fluxo e volume e gasometrias. Para se estimar o grau de obstrução respiratória. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. especialmente em planos superficiais de anestesia. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. broncoespasmo. Ao final do procedimento. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. secreções e debris cirúrgicos. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. bem como espirometrias. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. e em operações das vias aéreas. Relatos de anestesias prévias. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia.Olhos. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. traqueomalácia. Para indução da anestesia. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. devem ser observados o aspecto geral do paciente. formação de hematoma e até mesmo a presença de . se há sinais de comprometimento do fluxo. logo após a extubação. edema das vias aéreas. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. edema pulmonar. Entretanto. Ouvidos e Garganta azul de metileno. favorecem o aparecimento do reflexo. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. se não há evidências de obstrução respiratória. 3.

Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. vítima de acidente automobilístico. separado da porção superior da maxila. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. também chamada de disjunção crânio-facial. mobilidade da face. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. Caso 10 Paciente jovem. A segunda. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. O esqueleto central da face está envolvido. uma extensão da lesão do tipo I. A primeira. 2. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. 1. pela administração transtraqueal de lidocaína.Kg-1). do sexo masculino.1 – 0. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo.Capítulo IV . e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. através da membrana cricotireoidea. apresenta suspeita de traumatismo da maxila.5 mg. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. osso lacrimal. LeFort II e LeFort III.77 corpo estranho. A fratura de LeFort III. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura. e mobiliza o palato. ou ainda. 5. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. Uma vez aliviado o laringoespasmo. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . . administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. Geralmente. flutuante em relação ao esqueleto facial. mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. em caso de recorrência da complicação. rodar em torno de um eixo vertical. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. edema facial pronunciado. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. para assegurar a ausência de complicações pulmonares. separando completamente a maxila da base do crânio. uni ou bilateral. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo.Olhos. pelo bloqueio do nervo laringeo superior. placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. e equimoses.

consome menos tempo. intubação nasotraqueal às cegas. ou corpos estranhos. fragmentos de dentes. sangue. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. com impacto sobre a escolha da anestesia. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. caso esteja indicada. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. falta de cooperação do paciente. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. São necessários o reconhecimento da natureza. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. intubação traqueal sob fibroscopia. A fratura de LeFort do tipo III. Assim. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. 4. apenas para a estabilização do paciente. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. mais tardiamente. Instabilidade hemodinâmica. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. Dessa forma.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV .Olhos. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada.78 . deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. Em relação à traqueostomia. no pré-operatório. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. via aérea difícil. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. vômito. traumatismo cranioencefálico. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. extensão e consequências anatômicas da lesão. até que se prove o contrário. Ademais. Por vezes. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. antes do controle definitivo da via aérea. Ouvidos e Garganta 3. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. urgência da situação. ossos e tecidos moles. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. mal sucedida. o planejamento da abordagem segura da via aérea. Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. . se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal.

Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery.Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. 2004. 2006.97:593-604.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. Nolan T et al.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Baraka AS . 1997. Cederholm I. Na área submandibular.Ophthalmologic Complications.91:693–700.Olhos. 1992. Myles PS. Anesthesiology.22:388–395. 12. Bhatti MT . Blum RH. Evers E. .Anesthesia for laser surgery of the airway in children.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Anesth. 1st Ed. Lippincott Williams & Wilkins.Cap 29. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. Charles S. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação. Bolton CM. 4. 2008.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. 10. 2009. . A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados. Apfel CC. em: Greenbaum S .173-184. Chang BYP.19:203–207. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Al-alami AA. 2.17:322-328. se necessária. Br J Ophthalmol. Pediatr Anesth. Kirby RR . 7. 2006. Agarwal P et al. Gravenstein N.Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. Cass GD . A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema.14:75– 83. Philadelphia. próximo ao paciente. a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo.57:257–266. 2009.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço. Ophthalmol Clin North Am. 6. Laara E. 2006. Hee WC.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. que distorcem a anatomia da região da cricoide. em: Lobato EB. pathophysiology and anesthetic implications. 8. Gupta SK. 3. Agarwal R.84:1260–1263. WB Saunders. Zestos MM. Philadelphia. Chang B. Curr Opin Anaesthesiol. por exemplo. . O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação. 11. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .19:239– 243. Na presença de edema intenso. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. Br J Anaesth.Ocular Anesthesia.Choices of local anesthetics for ocular surgery. Best C . A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. 5. Indian J Ophthalmol. 5. Ling R et al. Lofstrom JB . A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas. Reg Anesth. McGowan FX Jr . Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Koivuranta M et al. 2009. 2000.Capítulo IV .Complications in Anesthesiology. . 1999. Ophthalmol Clin North Am. 1st Ed. Fisher YL . Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas.19(Suppl 1):155–165. 9. .

Anaesthesia. Cabrera Y et al. and Throat Surgery. 27. 23. 22.Anesthesia for Cataract Surgery. Philadelphia.Inadvertent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia. Gotta AW. Ophthalmology. 33. Arch Ophthalmol. Cullen BF. Philadelphia. 1983.Anesthesia for pediatric ocular surgery.The effect on outcome of peribulbar anaesthesia in conjunction with general anesthesia for vitreoretinal surgery.Effects of peribulbar anesthesia on ocular blood flow in patients undergoing cataract surgery.95:1809-1812. 2009. Curr Opin Anaesthesiol. Anesth Analg. Bennett MJ. em: Barash PG. Greenbaum S . Findl O. Duker JS.Short term dose response characteristics of acetazolamide in man. Ophthalmol Clin North Am. . Philadelphia.Olhos. Philadelphia. Gomez-Arnau JI. Fanning GL . 7th Ed. 1990. em: Yao FF.Atlas of Ocular Blood Flow: Vascular Anatomy. 2006. 34: 308-310.14:302-304. Anderson DR . 2010. em: Miller RD et al.62:218-229. .Risk factors for postoperative nausea and vomiting.Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis. 6th Ed. Anaesthesia.Anesthesia for Eye. Belmont JB.Anesthesia for Eye.Repercussões da ação vasoconstritora da ropivacaína sobre a amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. 18. 28. J Cataract Refract Surg. Philadelphia. Butterworth-Heinemann. . Friedland BR.Orbital regional anesthesia. Hermens JM. Ear. Wu J.65:379-387. J Clin Anesth. Anesthesia.78:671-674.5% ropivacaine on epidural blood flow.Management of the airway in multitrauma. Dupanovic M. 2010. Espirandelli LC .65:249-253. 2010.983-997. Am J Ophthalmol. Anesth Analg.Parada respiratória após bloqueio peribulbar. Donlon JV. Pathophysiology. 1st Ed. Doyle DJ. Lippincott Williams & Wilkins.Clinical Anesthesia. 2007. 2007. 20. Lippincott Williams & Wilkins. 31. . Fox H. em: Greenbaum S . Ouvidos e Garganta 13. Fernandez-Guisasola J. .A prospective randomised double blind study to evaluate the effect of peribulbar block or topical application of local anaesthesia combined with general anaesthesia on intraoperative and postoperative complications during paediatric strabismus surgery.Hyaluronidase and peribulbar block. Kirby IJ . Harris A et al.19:269–278. Feldman MA. Gan TJ . surgical management. WB Saunders. Nose. Br J Anaesth. and Metabolism.23:276-282.80 . Stoelting RK et al. 26. Ferrari LR. Dahl JB. 21. Dissertação. Gayer S.The effect of 0. and Throat Surgery.2527-2555. . and visual outcome. Rev Bras Anestesiol. Huang JJ. 25. 14.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . 1999. Churchill Livingstone. Patient characteristics. 2006. Freitas ACH. Mogensen T et al. Patel A . 35. 1st Ed. 1997.Miller’s Anesthesia. Davis DB. 29. 17. 1986. Brandt K . Govêia CS . Acta Anaesthesiol Scand. 32. Sullivan CA. Tutiven J . Gupta N. Menapace R et al.Posterior peribulbar anesthesia: an alternative to retrobulbar anesthesia. 15. Kumar R. Feldman MA . Dempsey GA. . Brasília. Philadelphia. 6th ed. Simonsen L. Kovac A . Mallonee J.19:221-232. Churchill Livingstone/Elsevier. 24. Universidade de Brasília. El Btarny AM .Ocular Anesthesia. Mandel MR .12:182-184. Ophthalmol Clin North Am.2357-2388. Barret PJ. 2003.98:519-526.Airway trauma.102:1884 –1898. 1977. 5th Ed. Phillips L . 2002. 19. 1997. Cap 50. . 2006. 30.47:134-137. Ear. Kumar S et al. Gotta AW . Hirshman CA .Anesthesia for Otolaryngologic Surgery. Relato de caso. Nose.62:1110-1113. 2009. 16. 1991. 34. Anaesthesia.1-56. Dallinger S.Airway management of a patient with facial trauma. 1997. em: Miller RD . Benson WE et al. 2005.Anesthesia for laser surgery. Ghali AM. 2003. Brasília.127:645-649. Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem Oriented Patient Management.

19:209–219.64:520-530. 1999. Weigert G et al.Capítulo IV . Meyer P. Philadelphia. . Curr Opin Anaesthesiol.Influence of infusion volume on the ocular hemodynamic effects of peribulbar anesthesia. Lindley S . Philadelphia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 48. McGoldrick KE. McGoldrick KE. Apfel CC .86:876-878.Open-Eye Injury.22:532-538.Anesthesia and intraocular pressure.Ophthalmic regional anaesthesia. . . 40. Grande CM . Cullen BF.32:1509-1512.Preoperative peribulbar block in patients undergoing retinal detachment surgery under general anesthesia: a randomized double-blind study. Matson MD . . Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Stoelting RK . Lippincott Williams & Wilkins. Kohli R. 2008. 51. 2002. N Engl J Med. 2003. 1st Ed. 50. Mantovani C.21:632-637. Charles S. Gayer SI . 2007. Bharti N. Flammer J. Donlon JV . 2000. placebo-controlled multicenter trial. 2001. Ramsingh H. 53.Ocular Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.The anesthetic management of ocular trauma. 52.44:645–647. Anesth Analg. 2006. Kolodzie K. Ingraham HJ. 2001. em: Greenbaum S . Arici MK . 2009. .Yao & Artusio’s anesthesiology: Problem Oriented Patient Management. Philadelphia. Navaleza JS. Weitzenblum E et al. Stoelting RK . Dodds C . 2006. Lippincott Williams & Wilkins.9:787-794. Philadelphia.Anesthesia for Ophthalmologic Surgery. 47.Efficacy of repeat intravenous dosing of ondansetron in controlling postoperative nausea and vomiting: a randomized. Ingraham HJ. Reg Anesth Pain Med.1-56. 1997.102:1082-1087. . Jewart Bh.1-56.Clinical Anesthesia. 1997. Kuehn MH et al. Int Anesthesiol Clin.Effects of atracurium added to local anesthetics on akinesia in peribulbar block.Sub-tenon’s anesthesia. Shende D et al.Anesthesia and the Eye.Anesthesia and Perioperative Care of the Combat Casualty. Eur Respir J. Kwon YH. em: Greenbaum S . Murphy DF . J Clin Anesth.917-933.185-194. em: Barash PG. Ophthalmol Clin North Am.Is fasting required before cataract surgery? Can J Ophthalmol.Clinical Anesthesia. Chaouat A.Pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnoea syndrome: prevalence.Ocular Anesthesia. Morel J.Olhos. em: Barash PG. 37.93:1593-1597. Nicholson G . 45. em: Yao FF . Ophthalmol Clin North Am. 38. Kudlak TT. Donnenfeld ED . Blecher MH . Kumar CM.45:83-98. causes and therapeutic consequences. Luscher TF . WB Saunders.974-996. 39.Open-angle glaucoma.19:233–237. Bryant AE. USA.27:487-490. 2009. 44. 49.Choosing anesthesia for cataract surgery. Lung S. 54.Injuries to the Face and Neck. WB Saunders. 6th Ed. 55. 2006. Philadelphia. Charier D et al. . 2005. Cap 18.Efficacy of varying concentrations of hyaluronidase in peribulbar anaesthesia. 5th ed.81 36. Borirak-Chanyavat S . Anesth Analg. em: Greenbaum S . Kovac AL. 58. Cullen BF. 1th E. Madan R. 57. 1st Ed.Anesthesia for Corneal Surgery. 1993. Küçükyavuz Z. Gayer SI . 43.Anesthesia for Corneal Surgery. 2009.11:453–459. O’Connor TA.Local anesthetic drugs reduce endothelium-dependent relaxation of porcine ciliary arteries. Philadelphia.A dose response study of clonidine with local anesthetic mixture for peribulbar block: a comparison of three doses. Pendse SJ.34:2730-2736. 1985. J Cataract Refract Surg. Br J Anaesth. Kumar C. 2009. Dowd T . Kessler R. Curr Opin Anaesthesiol. 41. Dept. Fingert JH. 1997. Cap 51.Nausea and vomiting after office-based anesthesia. 5th Ed. WB Saunders.Ocular Anesthesia. double-blind. 42.Vitreoretinal Complications of Ocular Anesthesia. 2nd Ed. Pascal J. 1996. Makkad B . Donnenfeld ED . of the Army. Pearman MH et al. Luksch A. Anesth Analg. 46.360:1113-1124. 56. em: Zaitchuk R.

60. Oh AY. Troll GL . Batterbury M.Influence of the anaesthetic depth on the inhibition of the oculocardiac reflex during sevoflurane anaesthesia for paediatric strabismus surgery.Regional anesthesia for eye surgery. .Anaesthesia for paediatric ear. Lavy T .What’s new in ophthalmic anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol. . . Br J Anaesth. Watkins R.Ocular Anesthesia.72:230–232. 66. Kim HJ et al. 2001. Yates M et al. 75. Stephens CT. 70.7:163172. Jordan A. Liebmann JM.Retrobulbar anesthesia: the role of hyaluronidase. Howell T . Sem Anesth Perioper Med Pain. em: Greenbaum S . Anesth Analg. 1st Ed. 62. Can J Anaesth. Chaumeron A .pH-adjusted bupivacaine and hyaluronidase for peribulbar block. Popat M .Regional ophthalmic anesthesia: safe techniques and avoidance of complications.20:144153. 2007.109:60-75.99:262–265. 2009. Nicoll JMV. Beigi B.The success of emergency endotracheal intubation in trauma patients: a 10-year experience at a major adult trauma referral center. 1990. J Cataract Refract Surg. 73. 1992.27:1221-1226.Incidence of postoperative nausea and vomiting after paediatric strabismus surgery with sevoflurane or remifentanil-sevoflurane.Effect of sub-Tenon´s and peribulbar anesthesia on intraocular pressure and ocular pulse amplitude. 2007. Dutton RP . . 1986. 1994. 61. Br J Ophthalmol. Lazar M et al. 2010. nose and throat surgery. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. Br J Anaesth.104:756–760. Ripart J. Nikki P . Yi C.78:605-607. 2001.85:796–798. Schwengel DA. Zahl K. Venkatesan VG. 2005.65:13241328. Jee D .39:920-924. . 67.Perioperative management of children with obstructive sleep apnea. 2001.Effect on intraocular pressure of local anaesthesia in eyes undergoing intraocular surgery. 64. 71. Kim JH. Anesthesiology.7:33–37. 65. Smith A . Pinhas DJ. McGroarty J et al. Weintraub-Padova H.101:234-238. Oh AY. Tunkel DE et al. Ritch R . Reg Anesth Pain Med. Yun MJ. Pianka P.15:615-620.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Anesth Analg.Anesthesia for Glaucoma Surgery. Sterni LM.Hyaluronidase improves regional ophthalmic anaesthesia with etidocaine.Intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow after retrobulbar and peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth. Sarvela J. 72. Kahntroff S.Olhos. 1995. 2008. 1997. J Clin Anesth. Nouvellon E. Philadelphia. 69. Acharya et al. Ouvidos e Garganta 59. 74. Pandit JJ. 2009.Difficult airway management in maxillofacial trauma.Comparison of desflurane with sevoflurane for the incidence of oculocardiac reflex in children undergoing strabismus surgery. Br J Ophthalmol. O’Donoghue E.30:72-82.82 .109-124. . Anesth Analg. . WB Saunders. 2002. Treuren B. . Hwang JW et al.109:866 –872. Ravi R. 68. 63.

Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. ácido -amino- . o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. sem perda de intensidade. com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. estes mediadores. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. serotonina (5-HT). nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. ou gap junctions. 4. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes.84 . Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. entre eles. principalmente sódio (Na+) no extracelular. com amplitude uniforme. norepinefrina (NE). que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. 3. 5. 65 anos alcoólatra inveterado. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. gênero masculino. normalmente de negativo para um valor positivo. Durante a transmissão de um sinal. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. 1. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). Sinapses elétricas. através das quais os sinais celulares são transmitidos. mas têm dúvida. como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. Relata. e a interna negativa. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta.

Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. 3. leucina encefalina. neurotensina. Durante o procedimento cirúrgico. óxido nítrico (NO). metionina encefalina. portadora de esclerose múltipla. devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. substância P.Capítulo V . é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. aspartato. sendo necessário a repetidas administrações. uma . entre outros. glutamato. e conseqüente passagem deste para o interior axonal. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular. demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. Ao término da cirurgia. . resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. promove abertura do canal que é permeável a cátions. com duração de três horas. produzindo o chamado potencial de placa.85 butírico (GABA). ao se ligar. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. Caso 2 Paciente do gênero feminino.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. uma  e uma ) for¬mando um canal central. 1.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. 4. A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. O terminal axonal contém aproximadamente 300. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. após longos anos a perda do controle motor. para se obter o efeito desejado. diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. colecistocinina (CCK). As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. 25 anos. levando. onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda.

administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. contraste iônico no SNC. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. taquicardia. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio.Sistema Neuromuscular 5. propofol. 2. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. sem sucesso. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. hiperventilação com oxigênio 100%. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia. hemorragia intracraniana. uso de cocaína. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. ecstasy e salicilatos. Sob condições normais. feocromocitoma. Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. 15 anos. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina. Sua mãe apresenta-se preocupada. hipnose e analgesia inadequadas.kg-1. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). 1. tratamento . sepse. Porém. síndrome anticolinérgica. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular. Havendo rigidez de masseter. A anestesia foi realizada com fentanil. resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. 4. será submetido a amigdalectomia. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. aplicação de gelo na superfície corporal. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. para lavagem gástrica. rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. hipoventilação.86 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . aquecimento iatrogênico. repetidas até o controle das manifestações clínicas.9% gelado por via intravenosa. NaCl 0. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica). anfetamina. encefalopatia hipóxica.

A anestesia foi induzida com propofol.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. grandes queimados. coagulograma. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. midríase e função respiratória mecânica prejudicada. doenças hepáticas. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. potássio e cálcio. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva. em cerca de 30 a 85% dos casos. porém se alimentou há duas horas. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna.h-1 através de hidratação.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. encontrou-se um valor igual a 50. fentanil e succinilcolina. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). bicarbonato de sódio. 3.5 a 1. Caso 4 Adulto. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0. controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial.15 UI. denervação e atrofia muscular. 35 anos. Não apresenta comorbidades e.kg-1 de insulina simples em 1 ml. câncer. Realizado teste do número de dibucaína. 5.Capítulo V . Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. 2.kg-1. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg. 1. está hemodinamicamente estável. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. apresentou taquicardia. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. manitol ou furosemida. solução polarizante (0. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório.0 mEq. plasmaferese. . intoxicação por organofosforados. distrofia muscular. quimioterápicos e alterações genéticas. O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. hipotireoidismo. mioglobina sérica e urinária. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. hipertensão arterial. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. após 90 minutos. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. Esta poderá estar presente em: gravidez.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado.

Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário. presente nos portadores de cirrose. 2.Sistema Neuromuscular 4. contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . dificuldade respiratória e de movimentação. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio. número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros. O aumento do volume de distribuição.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. de curta duração que consiste em três estero-isômeros. trans-trans (57. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. Ao término apresenta SpO2 de 80%. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2.2%) e cis-cis (6. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina. Assim. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. Assim. 54 anos. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática.88 . níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. cis-trans (36.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. 5.4%). 1. 3. portador de cirrose hepática. 60 Kg.4%). acelerando o início da ação.

entre 10 e 40%. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. Caso 6 Paciente feminino. atracúrio. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. Hb de 7. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. FC de 84 bpm. enflurano. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio. cisatracúrio e succinilcolina. 4. 5. clindamicina. dantrolene. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. hipotermia.Capítulo V . atracúrio. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. sevoflurano e desflurano. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. 1. polimixinas.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. isoflurano. lincomicina. aminoglicosídeos.dl-1.89 4. 2. O vecurônio. anestésicos locais. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. Altas concentrações de vapores anestésicos. 3. . atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. rocurônio. aproximadamente 16%. 5.8 g. menos que 5% e menos que 2%. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio. A instituição dispõe de vecurônio. 44 anos de idade. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. cisatracúrio.

5. a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura.50 m de altura. succinilcolina. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. 1.90 . 1. 3. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais. 4. sufentanil.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. Não obstante. Como será. 35 anos de idade. portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia. Entretanto após o primeiro dia. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. 100 kg de peso. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. recebe anestesia geral com propofol. Caso 8 Paciente feminino. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. . em paciente hemiplégico. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. fentanil. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. iniciando em aproximadamente uma semana. submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. 44 anos de idade.

cisatracúrio. oferecem boas condições para intubação. vecurônio e rocurônio.91 1. mivacúrio e succinilcolina. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. 3. necessitando. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total. portanto de aumento da dose de succinilcolina. 1. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. além do de propofol e fentanil. independente do peso. atracúrio. Aumento da pressão intra-abdominal. Assim. 75 anos de idade. Assim. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. Caso 9 Paciente masculino. quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio.Capítulo V . rocurônio. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. 2. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. pancurônio. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . Para a anestesia. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. dispõe-se. Espessamento da membrana pós-juncional.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . vecurônio. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. 4.

na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3. 1. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .2 mg. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0.64 x 75). a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico. vecurônio e rocurônio 5. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos. Caso 10 Paciente adulto. masculino.92 . . Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora. de 25 anos.Kg-1) seguido de bolus de 0. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida.Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. assim. as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida.min-1. 133 – 48 = 85 ml.9 a 1. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina. ou seja. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso.min-1) = 133 – (0. será de 133 – (0. Não obstante.64 x idade). Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml.0. o aumento do número de receptores colinérgicos. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio. na monitorização pela sequência de quatro estímulos. 4.1 mg. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade.Sistema Neuromuscular 2. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina.

Atheneu. No bloqueio despolarizante incompleto. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular.Tratado de Anestesiologia SAESP. Hall JE . 7. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%. Ferreira AA .10:69-75.Neuromuscular Blocking Agents.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos .Evaluation of the Geriatric Patient. Lobo FRM . guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. em: Cangiani LM. 2006. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. Rio de Janeiro.9 a 1. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos. 6. Potério GMB . Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. São Paulo. em: Longnecker DE.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Bevan DR .535-557. 3. Donati F. Atheneu. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga). Quando a resposta T4. São Paulo. 85%. 2008. Vieira EM. Cullen BF. T3. Grichnik K . 2006. em: Barash PG. Guyton AC. 3.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. Newman MF et al. 4.Capítulo V . Linden R .Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia.Sinalização Neuronal.63-79. T2 e T1 desaparecem completamente. 2006. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%.0. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Braga AFA. Philadelphia. 2009. 5th Ed. 5. Atual Anestesiol SAESP. em: Silva HCA. Tsanaclis AMC.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação. . o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. Muravchick S. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. Em bloqueio adespolarizante. 213-221. em: Aires MM – Fisiologia. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. Stoelting RK . Elsevier. o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. dentro de certos limites. Potério GMB et al. Lippincott Williams & Wilkins. 2. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos. 6a Ed.Clinical Anesthesia.57-71.93 2. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0.421-452. após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. Esta relação. Brown DL. 11ª Ed. 4. Meinberg AC.Fisiologia da Contração Muscular. 5. Assim. . Posso IP. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. 2005. em: Guyton AC.

Tratado de Anestesiologia SAESP.Anestesia e o Paciente Idoso.859-911. 20. em: Miller RD . Rodrigues RC . Atheneu.Tratado de Anestesiologia SAESP. Tonelli D.1515-1531. McGraw Hill Medical. Simões CM . Poterio GMB et al. Farmacologia do Dantrolene. Posso IP. 2006. 7th Ed. Lien CA . 7th Ed. Poterio GMB et al. New York. Pauldine R .507-521.Monitorização da Transmissão e do Bloqueio Neuromuscular. 8. 16. – Anesthesiology.Tratado de Anestesiologia SAESP. Pires OC. 6a Ed.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Atheneu. . 11. 2009. 19. Allen PD.Fisiologia da Transmissão Neuromuscular. Posso IP. 14.Monitoring and Managing Neuromuscular Blockade. Pires OC. 15. Poterio GMB. Braga AFA .1657-1669.Hipertermia Maligna. New York. Churchill Livingstone Elsevier. Constantino E . 2006. Pino RM. 6a Ed. Atual Anestesiol SAESP. . em: Longnecker DE. 18.Tratado de Anestesiologia SAESP.Miller’s Anesthesia. Atheneu. . 2006. em: Miller RD . Atheneu. . São Paulo.559-571. em: Cangiani LM.Farmacocinética e farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares. 17. Tsanaclis AMC. Constantino E .1171-1195. Atual Anestesiol SAESP. São Paulo. 2009. 219-229. Posso IP. 45-52.Sistema Neuromuscular – Anesthesiology. 2008.Neuromuscular Monitoring. Zhou J. Philadelphia. Poterio GMB et al. Nogueira CS.Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia.94 .Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists. Canga JC .2261-2276.Miller’s Anesthesia.Tratado de Anestesiologia SAESP. 10. Pires OC. em: Cangiani LM. 2009. 6a Ed. .Miller’s Anesthesia. São Paulo. 6a Ed. 2006. 2008. São Paulo. Poterio GMB et al. 2006. Churchill Livingstone Elsevier. Philadelphia. 12. em: Cangiani LM. Transmissão Sináptica. 7th Ed. Kalil B. Churchill Livingstone Elsevier. São Paulo. Philadelphia. . 2005.Geriatric Anestesia.1979-1988.341-357.229-236. em: Miller RD . em: Cangiani LM. em: Miller RD . 9. Pessad IN et al. Ali HH . Sieber FE. 2009. Newman MF et al. Posso IP. São Paulo. 13. Atheneu. em: Cangiani LM.619-638. em: Silva HCA. Churchill Livingstone Elsevier. McGraw-Hill Medical. Posso IP. 7th Ed.Miller’s Anesthesia. .Bioeletrogênese da Membrana. Posso IP. Philadelphia. Viby-Mogensen J . Poterio GMB et al.11:41-44. 2006. 6a Ed.Farmacologia das drogas anestésicas no paciente obeso. Oliveira CRD . Amaral JLG – Hipertermia Maligna. Atheneu. Naguib M. Toldo A. 2009. Brown DL.

Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

o bloqueio motor insuficiente. porém este é inadequado para cirurgia proposta. onde. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. 2. Menos comumente. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. Porém. resultando em extravio do injetado. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. falha no posicionamento do paciente. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. como a densidade e altura da punção.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Frequentemente. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. Esta pode ser afetada por muitos fatores. Portanto. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica.96 . Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. Porém. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. extensão e duração da ação do anestésico local. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. durante punção do espaço subaracnóideo. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. 1. bloqueios mais baixos. Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. Com as soluções .Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. o bloqueio ocorre. Pode-se citar ainda. Apesar de rara. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. resultando em bloqueio de altura previsível. através de punção do espaço intervertebral L4-L5. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. e instilação de anestésico local.

dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. a utilização de um baixo volume de anestésico. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. Entretanto. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. que resultam de má e prolongada estocagem. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. ou muito raramente. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico.97 isobáricas.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. . A utilização de seringas com conexão em rosca. A agulha tipo Whitacre 27G. Porém. Pode-se citar ainda. Anormalidades das curvaturas da coluna. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. Portanto. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. 4. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. como de um aumento no número de tentativas de punção.Capítulo VI . A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. 3. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. bem como a firme fixação da agulha.

o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado.98 . Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. ou ainda que a solução foi ineficaz. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. porém com dispersão cefálica insuficiente. então. ou que ela foi depositada no espaço errado. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. Após trinta minutos. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. porém se causa da falha é barreira anatômica. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. torna-se necessária alguma intervenção. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. . Caso 2 Paciente de 49 anos. No caso de utilização de anestésico hiperbárico. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. 1. podendo levar a lesão nervosa. por isso. por realizar anestesia geral balanceada. Optou-se. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho.Anestesia em Ortopedia 5.5%. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina.

na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. aumento do lactato. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente. Está relacionado inicialmente após insuflação. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura. antitrombina III e o complexo trombomodulina . a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .proteina C. Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. Não tem sido utilizado na hemorragia arterial. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. 3. vasos e pele são observados. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. No membro inferior.99 2. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho. sendo 85 lesões envolvendo o . Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. com tempo prolongado de garroteamento. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP.Capítulo VI .7% de lesões neurológicas. acidose metabólica. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. 4. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. Após a desinflação. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. Lesões locais em tecidos musculares. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório.

é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0.5%). Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. Logo. Optou-se por técnica anestésica regional. mesmo em pacientes de alto risco. levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos.Anestesia em Ortopedia nervo fibular. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. O pH chegou a 7. tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito. 58 kg. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. Sugere-se que em média. . Em crianças. 1. Felizmente.0 após duas horas de torniquete. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. No entanto. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial.A mecânica respiratória também pode ser afetada.100 . pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. 28anos. Logo. 5. Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente. Caso 3 Paciente masculino. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . escala de 0-100). O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial.

Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele. Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição. epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. .Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático. do lado direito. . Hipotensão e Bradicardia .Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares.101 2. Síndrome de Horner .Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado. Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax . . . dilatação pupilar. Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula. levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical .Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio.Capítulo VI .Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral .Mais comum com técnica interescalênica.Repercussão importante em pacientes pneumopatas.Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios . Bloqueio neuroeixo . A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1). Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta. Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral.Usualmente sem repercussão. . Broncoespasmo . Paralisia do nervo laríngeo recorrente .Maior incidência com grandes volumes.Risco maior em técnica supraclavicular. Paralisia Diafragmática . em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) .Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Punção subaracnóide.Alerta para apnéia. Deficiência auditiva . na técnica interescalênica.O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares.Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.

Anestesia em Ortopedia 3. 5. e. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. mesmo após retorno sensitivo. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax.102 . . O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. Caso 4 Paciente de 55 anos. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. Indicado procedimento cirúrgico. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. Além disso. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . devendo-se considerar a dose máxima utilizada. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). com DPOC. Quais as indicações. ex-tabagista. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. infecção no local da punção. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. sendo a segunda efetiva. que fica fora do plexo braquial. sendo comum a falha do nervo ulnar. anormalidades anatômicas. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. 4. sem parestesias. profundamente sedados ou crianças. Usando AINES para tratar a dor. portanto. responsável pela inervação da cápsula do ombro. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. alergia ao anestésico local e coagulopatias. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz.

Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. 5.Capítulo VI . Caso 5 Paciente de 18 anos. com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador. . Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação. 2. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines.103 1. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. 3. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. não sendo recomendado seu uso de rotina. Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório. 4. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório.5%. A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado. 2. particularmente importante. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. de laceração. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios. gravidade da lesão e. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. 4. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. encontraram uma Incidência de 0. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. 3.104 . lesão nervosa mais grave. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. dando informações para prognóstico e para guiar condutas. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. Lesões por pressão intraneural. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. contudo.02% de dano nervoso perioperatório permanente.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. não apresenta condução de estimulo nervoso. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas. estiramento e injeção intraneural.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. . sugerem se a lesão é nova ou antiga. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. porém. há ausência de condução. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. localização. Fanelli demonstrou uma incidência de 1. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit.4%. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. extraneural e por síndrome compartimental.Anestesia em Ortopedia 1.

hematomas. Dor à injeção é um importante sinal. consequentemente. o sangramento. Outra preocupação é a intensidade da corrente. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. 2. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. . Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º).Capítulo VI . Fatores de compressão externa como torniquete. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. 45 kg.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . sexo feminino. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. posicionamento inadequado. A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. nesse momento. Além disso. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. a alteração primária é a hipoxemia. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. resultam em hipertensão pulmonar. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha.105 5. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. Hipóxia. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. Caso 6 Paciente 16anos. 1. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. requerendo revisão destes no reposicionamento. hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção.

a cada manobra feita pelo cirurgião. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. respectivamente. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). de maneira não favorável. com exceção dos relaxantes neuromusculares. Inicialmente. influenciar. A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. no decorrer da instrumentação cirúrgica. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). Anestesia pode. portanto.106 . Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). Posteriormente. pois é realizada continuamente. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. é fornecida. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). por exemplo. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral. Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico. . O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. Todas as drogas anestésicas. A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. a monitorização dos PESS.Anestesia em Ortopedia 3. de cada segmento.

Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado. sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol.0625–0. no entanto. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. b) hipotensão controlada. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados. Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. Após 30 minutos. através de 1 ou 2 cateteres. . como: a) hemodiluição isovolêmica aguda.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados. 4. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados. mostrando poucos efeitos indesejáveis.2 a 0. Caso 7 Paciente 59 anos. tornando-se o opióide de escolha. Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex.Capítulo VI . porém determinam uma dor excruciante.3% associado à morfina 40–200 µg. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia. com duração que não ultrapassa 24 horas.125% ou ropivacaína 0. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar. Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. sexo masculino.ml -1. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas. Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar.

Sendo classificados como presente ou ausente.Anestesia em Ortopedia 1.3 mA 0. 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3. sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência. Ausência . Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0.nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria.3 mA 0. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço.3 mA 0. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°.108 . porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7.3 mA Tabela I .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III.

Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Capítulo VI . por difusão de anestésico. com fratura de colo de fêmur direito. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. Caso 8 Paciente de 82 anos. eventos trombo-embólicos. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. 1. 5. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita. fácil titulação e alto clearence. Propofol. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. aumento de tempo de . É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. porém. 4. midazolam e opióides são muito utilizados. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. quando comparada a associação midazolam e fentanil. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. Existe uma forte associação com agitação. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação. inserido no músculo córaco-braquial. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. complicações pulmonares. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores.5%. Promove boa analgesia. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados. apresenta tempo de recuperação aumentado. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. sexo feminino.

A avaliação clínica. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. bem como de sofrimento desnecessário. com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. alteração renal ou êmese. hipercoagubilidade. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. Proporciona analgesia. Causando taquicardia. por se tratarem de eventos póstraumáticos. depressão respiratória. Diminui escores de dor. transdérmica. das náuseas e vômitos. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda.Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. oral. intratecal. Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. 2. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde.110 . gastrite. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. Idealmente. da sedação. diminuição dos escores de dor. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. seria necessário. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. 3. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica. mas por agirem também em receptores centrais. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. íleo. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. subcutânea e através de PCA. então. bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . imunossupressão e hiperalgesia). Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. Propõe-se. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. espinhais e periféricos. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. Para tanto. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. porém. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. epidural. cardiopatias. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .

Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. que inclui: eventos tromboembólicos. falta de apetite. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. trans.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . infecções pulmonares. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. em nível pré-operatório. hipertensão arterial de difícil controle. escaras de decúbito. a utilização de heparina não-fracionada (15U. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. Realiza-se ainda no intra-operatório. desnutrição. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. Durante o intra-operatório. com 1% de mortalidade.Capítulo VI . pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. 4. a realização de anestesia epidural hipotensiva. Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml. infecções urinárias. pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. piora progressiva do estado geral. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil. Inclui. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. desidratação. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. diminuindo assim a estase venosa. 5. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias.Kg-1) antes da . apatia. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. e pós-operatórios. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero.111 outros hemocomponentes. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. depressão emocional. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores.

3. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia. com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. com a diminuição da administração de opióides. pruridos e depressão respiratória.112 . 1. sexo masculino. o grande trocanter e o hiato sacral. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. Torna. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. Proporciona analgesia de até 24 horas. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. 2. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral.000. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. Caso 9 Paciente 63 anos. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior. . A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. No pós-operatório. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips).5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.

Advém de extrapolações de estudos em animais. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. apresentando fratura biselada de diáfise umeral. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local.5 1-1. 5. implica em cuidados especiais . de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação. Nervo periférico B. sexo masculino. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta. Não existe.5-1 Uso clínico infiltração B. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. porém. gravidez e portadores de disfunções renais. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II . de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia. 1.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. hepáticas e cardíacas. consenso. 4. porém. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso.Capítulo VI . ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. Nervo periférico B. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1.25-0.5 0.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0.25 0. Caso 10 Paciente 32 anos. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. com risco iminente de lesão vasculo-nervosa.

sem levar em conta os aspectos ergonômicos. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. incluindo o ultrassom tri-dimensional. 4. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. a dispersão do anestésico local.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora.114 .Anestesia em Ortopedia durante sua execução. Seu início é de instalação rápida. . dando maior estabilidade. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica. especialmente em algumas situações clínicas. o que pode evitar o estímulo doloroso. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. a interação e a proximidade da agulha-nervo. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). 5. acompanhado de um bloqueio denso. conforto e segurança. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. o que é especialmente relevante para a população pediátrica. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. 2. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. o avanço da agulha. principalmente na presença de pontos de fratura biselados. 3. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina.

14. Clark JD . 2007. Boezaart A. 2000. Bradford EMW .28:238. . Br J Dis Chest. McCartney CJ. 7. 3. Levin H. A utilização conjunta de neuroestimulador. Baciarello M.98:823–827. Para ajudar na orientação. Bargues L et al. 1969. quando a agulha não puder ser vista. não avançar a agulha se a ponta não é visível.An unusual explanation for a failed spinal. 10. Auroy Y. deve-se mover uma mão de cada vez. 2002. Apfelbaum JL. Reg Anesth Pain Med. pressão de injeção e resposta do paciente também são importantes.Axillary plexus block using multiple nerve stimulation: a European view. Ransom DM.416 patients. 5. 2007. Akamatsu TJ.Ultrasound guidance for brachial plexus localization and catheter insertion after complete forearm amputation. Benhamou D. 17. Gallagher JD . 4. 18. 11. -Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg. Lane BS et al.Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injuries. Koorn R.97:1274–1280. .Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique. Anesthesiology.115 principalmente para os iniciantes. Bringuier S et al.Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury.103:1035–1045. 1967.22:678–682.42:448–9. Anaesthesia. Capdevila X.18:580–584. 13. . Broadbent CR. Reg Anesth Pain Med 2001.The synergistic toxicity of local anesthetics. 2006. 16.26 495-498. Brown DL.Capítulo VI . Siebold KH . Rosenquist RW . 8. Aguirre J . Reg Anesth Pain Med. Di Cianni S et al. Sites BD.Awakening. Maxwell WB. Benhamou D . 2006. Pirat Ph.Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology.24:190-197. Borgeat A. Curr Opin Anaesthesiol.Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. 9. . 2005.105:779–783. Can J Anaesth 1995.Cardiorespiratory consequences of unfused idiopathic scoliosis.Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. 2.Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets.81:321–328.Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1. Anesth Analg. Beach ML. Anesthesiology. . 2003. Anesthesiology. Anaesthesia.100:1298– 1303.Use of a nerve stimulator does not improve the efficacy of ultrasound-guided supraclavicular nerve blocks. Ben-David B. O conhecimento da anatomia é essencial.32:93. J Clin Anesth. Yarhi D . 2006. Caso não ocorra deslocamento dos tecidos após injeção. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 6. 1995. 1996. Bigeleisen PE . . . 2004. repousando a mão que segura o sensor no paciente e manter o sensor próximo à base.28:241–244. Hall JA et al. Casati A. 15.80:360–369.Sedation and regional anesthesia. considerar a possibilidade de injeção intravascular.104:570–587. and psychomotor effects after desflurane and propofol anesthesia. Tumber PS et al. Assmann N.83:721–725. Lichtor JL. pode ser útil. Ferrie R et al. Outros fatores como aspirações frequentes.55:1122-1126. Br J Anaesth. 1986. clinical recovery. Aminoff MJ . 12. Anesthesiology. Angst MS. 2009. Anesthesiology. Branthwaite MA .

2009.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate. New York. Borgeat A. . Ganapathy S . 2nd Ed. Domino KB. 33.Neurologic Complications of Peripheral Nerve Blocks.88:847-852.One hundred sciatic nerve blocks: a comparison of localization techniques. Anesthesiology. Ripart J et al.Accidental subdural injection during attempted lumbar epidural block may present as a failed or inadequate block: radiographic evidence.23:755-761. 2004. Dhir S. McGraw-Hill.The effects and side-effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach. 1962. em: Finucane BT . patient acceptance. 1993.75: 717–718. 2007. 21. 1999.Mixtures of local anesthetics are no more toxic than the parent drugs. Anesthesiology. New York.Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 25. Springer.Complications in Regional Anesthesia. and neurological complications.116 . Anesth Analg.Postdural puncture headache. Chapman GA. 2007.Regional Anesthesia and Acute Pain Management. Dagli G. 35. Anesth Intensive Care. – Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Nouvellon E. 30. 26.Use of ultrasound guidance and contrast enhancement: a study of continuous infraclavicular brachial plexus approach. 102:739-748. 23. Cheney FW. 2009. Dutton RP . Benonis JG. – Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine.Complications of Brachial Plexus Anesthesia. Crone LA.1998. Collier CB .Failed spinal anaesthesia: mechanisms. . 2000. 2009. Casati A.61:148–158. Rodt SA.Anestesia em Ortopedia 19.27:245–248. Anesth Analg. Anaesthesia. Lopez L. Anesthesiology. 24.92:465–472. Janson JR. Celerier E. Fettes PDW.90:1062–1069. 38.54:177-181. Danelli G. randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. 1999. Deschner S. 1981.102:409–415. Chan VW . Caplan RA et al. Jun Y et al.90:1047–1052. Anesthesiology. Wildsmith JAW . Garancini P et al.Nerve localization: seek but not so easy to find ? Reg Anesth Pain Med. Virtue R . Flaatten H. Tsui BCH .Local anesthetic toxicity modified by oxygen and by combination of agents. – A comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of bupivacaine. 29. Br J Anaesth.967–997. Fingerman M. 1999. 39. 36. de Jong RH. Anesthesiology. 2008. Reg Anesth Pain Med. Guzeldemir ME. Vogel W . A comparisson between 26 and 29 gauge needles . . Fanelli G. McGlade DP . 31. Cuvillon P. Acar H . Bonin JD .23:87-91. Hadzic A . ropivacaine (with epinephrine) and their equal volume mxtures with lidocaine used for femoral and sciatic nerve blocks: a double-blind randomized study.Failed spinal anesthesia with the Sprotte needle.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Rivat C. 2004.21:76–78. 22. Anesthesiology. and prevention. Curr Opin Anaesthesiol. Anesthesiology. Fanelli G. 32. Dembo G. Baciarello M et al. management. 28. Johnson D. Reg Anesth Pain Med.29: 45–51.106:992–996 20. Acta Anaesthesiol Scand. Eur Spine J. Casati A. Martin G . Vamnes J et al. Bodenham AR -Visualisation of needle position using ultrasonography . Davies MJ.52:338–342.A prospective. Kharasch ED –Central nervous system concentrations of cyclooxygenase-2 inhibitors in humans. 2006. Hadzic A . 37. 2007.A practical guide to commonly performed ultrasound-guided peripheral-nerve blocks. 13(suppl):s66-71. Casati A.108:641–649. Park SB. 2005. 27. Borghi B et al. 2002. 40.Controlled hypotension for spinal surgery. Daos F. . Finucane BT.22:600–607. 34. 1991.

Huët C. Gall O. 57.Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience. 53. Grant SA. J Bone Joint Surg Am. 2010.82A:1379–1386. Indelli PF. Endoh S. 43. Reg Anesth Pain Med. Durieux ME – Ketamine for perioperative pain management. and propofol. Shimizu R . 2001. 2001.Venous thromboembolism is rare with a multimodal prophylaxis protocol after total hip arthroplasty.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Wessler S et al. Br J Anaesth. Hadzic A. Patterson SD. 45. Wedel DJ. Smith LN.Analgesic effect of low-dose intrathecal morphine after spinal fusion in children. Salvati EA. 2005. multiplanar. and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty.Bispectral index monitoring during sedation with sevoflurane. 52. Shah S et al. Gitel SN.32:516–521.443:146–153. 44. Wildsmith JAW . Anesthesiology. . Bedforth NM -Three-dimensional. 2005.89: 861–869. Heyes FL . 1999.41:227–233. 1999.29:417–423. Clin Orthop. 2007. 1998. 2000. .95:1151–1159. Hirabayashi Y. . Anesth Analg. Tsubo T et al. Konishi R. 50.102:950 –955. controlled trial. Berniere J et al.Regional anesthesia in hip surgery. Gonzalez Della Valle A. Hocking G. Taraday JK.Thee effect of total hip replacement and general surgery on antithrombin III in relation to venous thrombosis. 2002. Horlocker TT. Franco-Carceo C. patient.Postoperative pain assessment and management in adolescents.102:211–220. Anesthesiology. 2004. – Lidocaine increases the ventricular fibrillation threshold during bupivacaineinduced cardiotoxicity in pigs. Horlocker TT. 48. . 2002. 1998. Reg Anesth Pain Med.A meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery.Capítulo VI . Hebl JR. Ibrahim AE. Serota A. 51. 47.80:218–222. Kuchi S . . Ann Emerg Med. Foxall GL. Gali B et al. Anaesthesia.441:250-255. . Nielsen K et al. 1979. 1999.Neurologic symptom associated with a repeated injection after failed spinal anesthesia. Clin Orthop Relat Res. 58. Fletcher AK. Anesthesiology.Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department: a randomized. 56. Villalibre-Valderrey I. 1989.94:447–452. midazolam. Hirota K. Kharasch ED .94:1633–1638.89:1294–1295. 60.117 in young patients. . 2004. Anesthesiology. Yasukawa T et al. Lambert DH .44:147-149 41. 2006. Parry-Jones WL .28:583-587. 59. Hurley RJ.57:277-280.61:653–656. . Pain.Executive summary: regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. 49. Dilberovic F. . J Bone Joint Surg Am. 61. radial nerve block. Regan WD et al.Anesthetic. Anesth Analg.Protocolo de monitorización neurofisiológica intraoperatória de la médula espinal. Anesth Analg. Fergusson D et al.Intrathecal drug spread. Anaesthesia. Salmi LR. Himmelseher S. Aubineau JV. 46.Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs. 93: 568–578. González-Hidalgo M . Fujita Y. Furness G. Gillies ML. Hildebrand KA. 70:97–102. ultrasound-guided. Rowlingson JC et al. . Reg Anesth Pain Med. Rev Neurol (Madri). Hardman JG. Br J Anaesth.Functional outcome of semiconstrained total elbow arthroplasty. Hashimoto H.35:102-105. Go G et al. 2006. 54.An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level. Rigby AS. Reilly MP. Anesth Analg 1990. 42. . 55.Quantification and comparison of pulmonary emboli formation after pneumatic tourniquet release in patients undergoing reconstruction of anterior cruciate ligament and total knee arthroplasty. 2003.79:207–215.

2004. 81.Behaviour of spectral entropy. 4th Ed. 71. 63. Lopez MA et al. Faryniak B et al. Hamer H et al. Kadoi Y. 1998. Atkinson RS . Lefrant JY. Greene C et al. 2007. Herregods LL.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Yoong FF . Mohler LR. Kam PC. Oismuller C. 79. Greene BR. Churchill Livingstone. Wu CL – Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Myers RR et al. Mahon P. Anesth Analg 2009. 1997. Wittmann S et al. .90:125–128. Anesth Analg. Lancet. Anesth Analg. – Hemodynamic and cardiac electrophysiologic effects of lidocainebupivacaine mixture in anesthetized and ventilated piglets. 82. 2008. Koessler MJ. Lee JA. Anesth Analg.92:49-55.101:213–221. Surg Technol. Gray I et al. . Kavanagh R. Anesthesiology. 2001. Liu SS. 68. Pedowitz RA. Staheli LT.Manual versus target-controlled infusion remifentanil administration in spontaneously breathing patients. 77.Effects of anaesthetic technique on deep vein thrombosis. Anesth Analg. 2002. Anesth Analg. . Macalou D. Patil M. 65. Trueck S. and alpha and beta power parameters during low-dose propofol infusion. Dales MC .Complication during ultrasound-guided regional block: accidental intravascular injection of local anesthetic. Pedowitz RA. Moerman AT. 1985.108:759–760. Choi S et al. Loubert C.78:135-137. Muller L. Mohler LR. Meuret P et al.Effects of tourniquet compression of neuromuscular function.Continuous blockade of both brachial plexus with ropivacaine in phantom pain: a case report. .Sir Robert Macintosh’s Lumbar Puncture and Spinal Analgesia.101:1202–1208. J R Coll Surg Edinb. . de La Coussaye JE et al. J Hand . 66. 76. 1999. Lierz P.The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: a randomized clinical trial. spectral edge frequency 90%. . 1999. 70. Inkpen KB. 1978. 1999.The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications.359:213-220. .Intermittent reperfusion fails to prevent posttourniquet neuropraxia. Marshall PD. Theiss D.39:189-190. Fabiani R. 2005. De Vos MM et al.118 .34:8-18. 72.Tourniquet pressures on pediatric patients: a clinical study. McKenzie PJ. Marhofer P. Lanz E. A comparison of subarachnoid and general anaesthesia.Hyperventilation after tourniquet deflation prevents an increase in cerebral blood flow velocity. 99:251–254.46:259-264. Fairclough JA . Jankovic D . Pain.104:689–702. Anesthesiology.The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Br J Anaesth. McQuay H – Opioids in pain management.56:534–545 64. Williams SR. Wishart HY. .108:828–834. Orthopedics. Can J Anaesth.98:96–103. – Three-in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory onset time and quality of sensory block.Should esmarch bandages be used for exsanguination in knee arthroscopy and knee replacement surgery? A prospective trial of esmarch exsanguination versus simple elevation. Schroegendorfer K. Anesth Analg.Postoperative analgesia after total knee replacement: the effect of an obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block. 75. 69. Lieberman JR.57:853-857. .20:1143-1147. 1983. Younger A. 73. 2000. McEwen JA. 78. . 74. 67. Helie F et al. 2008. Lattermann R. Ide M.62:55-58. 2003.The anticatabolic effect of neuraxial blockade after hip surgery. Edinburgh.Anestesia em Ortopedia 62. Belohlavek G.353:2229–2232. Saito S et al. Anaesthesia 2001. Clin Orthop. Br J Anaesth. Thigh tourniquet safety: limb occlusion pressure measurement and a wide contoured cuff allow lower cuff pressure. 1994. 80. .

1998. . Anaesthesia. . .Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept.119 Surgery [Am]. Ohno H. 2006. 2005.ASRA Practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine.The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound.Kehlet H . Marhofer P. Hadzic A et al. Oberndorfer U. .29:564-575.Brachial plexus block using the posterior approach. Can J Anaesth. 2009. 91.Tourniquet-induced neuromuscular injury: a recent review of rabbit and clinical experiments. . Eur J Anaesthesiol.Effect of epinephrine concentration on lidocaine disposition during epidural anesthesia.Parasacral approach to block the sciatic nerve: a 400-case survey.Spinal Anaesthesia. Cominelli E. Rubin AP . McCartney C et al. Murphy P. Bosenberg A et al. Meding JB et al.Capítulo VI . 86.24:687–693. 2007. Reuben SS. 102. 2006. Edelist G. Prophylaxis of fat and bone marrow embolism in cemented total hip arthroplasty. Bonnet F –State of the art of paracetamol in acute pain therapy.The effect of intraoperative fixed-dose heparin during total joint arthroplasty on the incidence of fatal pulmonary emboli. 90. 2004. . Niazi A. Anesthesiology 2000. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.89:1343–1358. 92. A review of predictive factors. Herrick M. 2000. Anesth Analg. Pippa P. Russon KE. 101. Reg Anesth Pain Med. Clin Orthop. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain.Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. . Remy C. Lobo G.BIS monitoring during midazolam and midazolam-ketamine conscious intravenous sedation for oral surgery. 88.31:445–450. Rosenberg PH. Neal JM. 2009. J Bone Joint Surg Am.33:404–415. . 2006. 100. Acta Orthop Scand 1991. Edinburgh: Churchill Livingstone. . Pedowitz RA . 67:843-848 85.30:193–197.64:43–45. 34:171–176. Morse Z.1988. Morigg lB et al. Herrick MJ.The John Charnley Award. Perlas A. Armitage EN. McClure JH .Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Bernards CM. 93.44:1293-1300. . Reg Anesth Pain Med. . J Arthroplasty. Byrick RJ et al. 83. Saitoh J et al. 99. Nouvellon E et al. 94.Principles and Practice of Regional Anaesthesia. Koessler M. 89. Perioperative nerve dysfunction and peripheral nerve blockade: continuing education in anaesthesia. Reg Anesth Pain Med.Interscalene brachial plexus block: assessment of the needle angle needed to enter the spinal canal. Pitto RP.98:797–801. Lo N et al. Ridgway S. 84. Winnie AP -Incidence and etiology of failed spinal anesthetics in a university hospital: a prospective study.7:411–420. Munhall RJ. 1997.Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 1988. 2002. Veering BT. Buvanendran A . Br J Anaesth. 95. -Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases. Reg Anesth Pain Med. 87.93:1123–1133. 2003.15:16-21. Marret E. 98.245:1–33. Sano K et al.68:625-629. Nassif JM.355:23-34. 94:420-424. 97. Sukhani R. Watanabe M. 1999. Perlas A. 1990. Curr Opin Anaesthesiol.Relationship of fat embolism to haemodynamic and echocardiographic changes during cemented arthroplasty.6:71–74. Marinelli C et al.Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques. 2008. Draenert K . Ritter MA. Reg Anesth Pain Med. Kaizu M. Cuvillon P. 3rd Ed. 2007.19:562–565. Ripart J. Perkins FM. Urmey WF . em: Wildsmith JAW. 96.

118. Reg Anesth Pain Med. Scott DB –“Maximal recommended doses” of local anaesthetic drugs. 1989. Boezaart A. Richmond MN. Rodríguez J.459:246-254. 2007. 107. Warner DS et al.63:373–374 110. 120. Anesth Analg. and renal failure in humans. Int J Obstet Anaesth.56:177-183.16: 48–51. Brems JJ -Asymptomatic profound oxyhemoglobin desaturation following interscalene block in a geriatric patient.Incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital: a prospective study. Tobias JD.Complications of Regional Anesthesia. Singh B.75:922-928 119.Central nervous system toxicity of local anesthetic mixtures in the rat. Redai I . Reg Anesth.Peripheral nerve injuries associated with anesthesia. Cousins MJ et al. – Factors influencing deep vein thrombosis following total hip arthroplasty under epidural anesthesia. 1991.55:980–991. Eine randomisierte Phase III-Studie. Thiel A.Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus block: effects of digital pressure and a low volume of local anesthetic. liver disease. Anesth Analg. 2006. 121. Urquhart B et al.51: 892–893. . 1996: 45 (Suppl 1): S52-56. 111.13:131– 134.More failed spinal anesthetics with hyperbaric bupivacaine. Selander D . Anesth Analg. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . . Br J Anaesth.. Hata JS .Interscalene brachial plexus block: can the risk of entering the spinal canal be reduced ? A study of needle angles in volunteers undergoing magnetic resonance imaging. 117. Correa J et al.Regional analgesia in the critically ill.120 . 1973.78:499-508. 1993. 1999. Sharma P . Valino C et al. Anaesthesist.23:210-213.Peripheral nerve injury after regional anesthesia. Lips FJ. Sardesai AM. basic.105-115. Hickey JD et al.A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior . Melmon KL. Anesth Analg. Reg Anesth Pain Med. Selander DE – Re: Combination of intraneural injection and high-injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs. Thomson PD.Veranderungen somatosensorisch evozierter Potentiale nach Sevofluran und Isofluran. 122. Muller M et al. Denny NM et al. Tarkkila PJ . Gaines RW. Spiegel DA.33:1400–1407.What is the minimum effective volume of local anesthetic required for sciatic nerve blockade? A prospective. 1992.76:765–771. . Smith MP. 2004.105:9–13. Finucane B .94:1007–1009. 2002. Crit Care Med. Smiley RM. Anaesthesia. Sala-Blanch X. Reg Anesth. Clin Orthop Relat Res. Ranawat CS. 116. 109. 2006. 1982. 115. Schulz-Stubner S. 2005. Sharrock NE. 112. Selander D . Anaesthesia. . Anesthesiology. . 123. 124.Lidocaine pharmacokinetics in advanced heart failure. 114. Reg Anesth Pain Med. Anesthesiology. 18(6 suppl):461–468. .24:231-235. Reg Anesth. New York: Churchill Livingstone. Tetzlaff JE. randomized comparison between a popliteal and a subgluteal approach.Failed spinal anaesthesia. 106. 1991. Salvati EA. Westrich G et al. 105. 2000. Gaylard DG . Ann Intern Med. Sawyer RJ.The 2007 ABJS Nicolas Andry Award: three decades of clinical.30:308–309. Seow LT. Richardson JA et al. Patel R. 108. Taboada M. Dexter F.Neurotoxicity of local anesthetics: animal data.Lidocaine and bupivacaine mixtures for epidural blockade. Stace JD. 1993.16:48–51.Subdural block complicating spinal anesthesia.Anestesia em Ortopedia 103. Lowry KJ et al. Sharrock NE. 113. and applied research on thromboembolic disease after THA: rationale and clinical results of a multimodal prophylaxis protocol. 2005. 1998. Lazaro JR.Incidence and causes of failed spinal anesthetics in a University Hospital: a prospective study. 1999. 1996.102:593–597. 104. . Tarkkila PJ . . Schindler E.

10:142-144.53:1343-1346. Eur J Anaesthesiol.One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. 2009. 2004. Volk T. Warner MA. Zeyneloglu P.680 cases during a 10-year period at a single institution. Voigt K et al. Talts KH.A nationwide U. Rowlingson AJ.81:1332-1340. Anesth Analg. 129. Incidence. 2005. 127. and risk factors in sedated or anesthetized patients.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .73:696–704. 131. Spine 2000. 133.37:1469–1480. Booke M . immune function after major spine surgery. Westphal M. 132.22:235–236. Anesth Analg. 138. Neff RK et al. 125. Brummett CM.25:961–967. 137. Thurston AJ .121 spinal fusion for scoliosis in children and adolescents. 1991.111:490–497. Martin JT .72:498-503. Eur J Anaesthesiol. Wu CL. McDonald M .74:352-357.Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380. Van Boerum DH. 135. 1992. Yeager MP. J Bone Joint Surg Am. McCarthy RJ. Gotz T. March RJ et al. Warner ME.A comparison of the effects of patient-controlled analgesia with intravenous opioids versus epidural analgesia on recovery after surgery for idiopathic scoliosis.66:729–736. J Clin Anesth. Anesth Analg. Candan S et al. 1987.Hemidiaphragmatic paresis during interscalene brachial plexus block: effects on pulmonary function and chest wall mechanics. Nathens AB et al . Welch TD et al. Van Roekel HE. –Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte. Anesthesiology.S.Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascula surgery. Glass DD. Urmey WF. Paediatr Anaesth. . . Pirat A.18:594–599. Anesthesiology. 1971. Herbert R et al – Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. Schenk M. 126.Ulnar neuropathy.25:2355-2357. . 130.98:1086–1092. Smith JT. 2001. Welch MB.Failed spinal anaesthesia after intrathecal chemotherapy.Tourniquet pressure: the effect of limb circumference and systolic blood pressure.Dexmedetomidine causes prolonged recovery when compared with midazolam/ fentanyl combination in outpatient shock wave lithotripsy. Urmey WF. Curtin MJ . 1985. Rivara FP. study of post-traumatic stress after hospitalization for physical injury. –Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology. .11:199–203. but not monocyte.Capítulo VI . 136.Observations on the effects of tourniquet ischaemia. 2006. Zatzick DF. 134. J Hand Surg [Br]. Psychol Med. Sharrock NE . 2007. 2008. outcome. 1994. Wilgis EFS . 128. Tuman KJ. Anesth Analg 1991.

Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. aumento do consumo de oxigênio. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). posição cirúrgica. hipoventilação alveolar. relaxamento neuromuscular. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica.124 . intubação seletiva. administração excessiva de fluidos intravenosos. mudança do tônus da caixa torácica. a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. redução do débito cardíaco. 2. consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. Dessa forma. 3. inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). Na zona II. a pressão da artéria pulmonar (Pap). Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. 1.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. quando um volume corrente é administrado. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão. Nessa situação. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. ocorre a compressão e o . obstrução no tubo ou ruptura de balonete). Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. anestesia superficial em ventilação espontânea. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos. paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. Algumas situações. na complacência e na ventilação. Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). redução da capacidade residual funcional (posição supina. o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. aumento da resistência de vias áreas.

Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. a remoção de secreções. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. De modo paralelo.7 mmHg. sob qualquer valor PaO2.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda. 5. aumento do conteúdo de 2. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA).125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. da pressão arterial. a dilatação das vias aéreas. Acidose. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . carboxihemoglobina. metemoglobina e redução do conteúdo de 2. hemoglobina fetal. do volume sistólico. da pressão arterial. a fluidificação de secreções. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Do ponto de vista clínico. hipertemia. hemoglobina anormal. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. 1. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. Na zona IV. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. a utilização de medicações adjuvantes. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. Ocorre aumento da frequência cardíaca. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório. . Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas.3-DPG. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. Isso significa que. hipotermia. ocorre redução da frequência cardíaca. significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. A interrupção do tabagismo. 4. Se o P50 for maior que 27 mmHg. do volume sistólico e do débito cardíaco.Capítulo VII .

na maioria dos pacientes. Os indivíduos com história de tabagismo.Sistema Respiratório 2. as metilxantinas. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. efeitos benéficos. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação.126 . deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. atopia. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. portanto. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. com consequente efeito de broncodilatação. Dessa forma. Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar. Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. . da função das pequenas vias aéreas. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. com melhoras importantes do transporte mucociliar. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. os corticosteróides. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. dessa forma. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. aumentam a concentração de AMPc. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. Do ponto de vista temporal. alergias em vias aéreas. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. o brometo de ipatrópio. 3. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos.

O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima.127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. Defina os volumes pulmonares. 1. volume de reserva expiratória e volume residual. A capacidade residual . As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante). A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. 5. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios.Capítulo VII . Estas incluem: a preparação psicológica. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções). volume de reserva inspiratória. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima. capacidade vital e a capacidade pulmonar total. capacidade residual funcional. uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural. Defina as capacidades pulmonares. além da expiração do volume corrente normal. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões. São elas: capacidade inspiratória. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. 3. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. que será submetido a pneumectomia esquerda. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. 2. Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .

Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. moderada e grave. tosse. A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF. Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar. pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. obesidade mórbida. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). Possui história prévia de tabagismo. O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. 50-60% e <50% são consideradas.128 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . 5. deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral. respectivamente. Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. doença neuromuscular. 1. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. . Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. história de tabagismo. acrescida do volume residual. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais. cirurgia torácica. enquanto relações entre 60-70%. cirurgia em abdome superior. de modo indireto. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. 4. pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. Caso 4 Paciente de 45 anos. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. síndromes obstrutivas leve.

ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. Quando há queda da PaO2. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. para que o sangue consiga captar mais CO2. posicionamento inadequado. 3. A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . tremores. liberação de catecolaminas. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. no pulmão como um todo. aumento da produção de CO2 (hipertermia. a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. 5. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. embolia pulmonar. aumento da pressão de vias aéreas. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Dessa forma.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar. 4. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente.129 2. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. 1. oclusão vascular). O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2. Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda.Capítulo VII . Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. reduzindo a entrega aos tecidos. Descreva o efeitos Bohr e Haldane.

Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente. 2. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. 4.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. 3. 5. • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. . indicado para lobectomia direita. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente. associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. Consequentemente. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo.130 . ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente.

Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. exposição do mediastino. redução de volume pulmonar. fistula cutânea broncopleural. • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo. com lesão de vias aéreas.131 1. 5. e. • herniação do balonete.Capítulo VII . 2. procedimentos na coluna torácica. quando utilizado volume excessivo para a insuflação. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). lobectomia superior. cirurgia cardíaca minimamente invasiva). ressecções segmentares. • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte. Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. a ruptura da árvore traqueobrônquica. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. bloqueadores brônquicos (Arndt®. 4. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . lavado broncopulmonar unilateral. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior. ressecção esofágicas. com obstrução da luz brônquica. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). cisto pulmonar unilateral. 3. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. pneumectomia. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. lesão da arvore traqueobrônquica. e. Cohen®. simpatectomia bilateral). Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido.

kg-1. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL. o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. instalou-se hipoxemia. Após a indução anestésica habitual. . Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório. dentes proeminentes.kg-1. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo.0 (FiO2=1. Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. circunferência do pescoço alargada. pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia. 2. uso de fração inspirada de oxigênio de 1.132 . laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente. Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO). Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. as concentrações de gases alveolares (PAO2). 1. • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia).0). • evitar sobrecarga hídrica. óxido nitroso e isoflurano. utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. • realizar manobras de recrutamento alveolar.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. • checar o estado hemodinâmico. 3. Em caso de diminuição da PaO2.

O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). 1. vasopressina. ATP. Em seguida.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . 3. adenosina. E1 (PGE1). portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. tromboxano e leucotrieno). E2 (PGE2) e F2 (PGF2). Caso 8 Paciente de 71 anos. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw. O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. AMP. O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. histamina.133 4. mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. Dopamina. a pedido do cirurgião. O anestesiologista. leucotrienos. ADP. prostaglandina F2. . bradicinina. angiotensina II.Capítulo VII . A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. peptídeo natriurético atrial. optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. 2. norepinefrina. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. endotelinas. Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. ocitocina. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. 5. epinefrina. prostaglandinas D2 (PGD2).

Por fim. relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar.Sistema Respiratório 4. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. lesão do nervo laríngeo recorrente. 1. pneumomediastino. obstrução de veia cava superior. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . broncodilatação. Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. Pacientes com potencial dificuldade . Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. redução da reatividade das vias aéreas. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). 2. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. A paciente foi induzida com fentanil.134 . redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. propofol e rocurônio. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório. 5. No trans-operatório evoluiu com bradicardia. hemotórax e quilotórax. mediastinite. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia. a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada.

história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório.0. A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças. restrição torácica. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente.6 e 1. atelectasias. gênero masculino.kg-1. 1. A idade superior a 60 anos. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica. 5. Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg. ao transoperatório.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas. edema pulmonar e retenção de secreções). A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. 4. restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. . da capacidade vital forçada. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. e. disfunção diafragmática e da musculatura intercostal.Capítulo VII . com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente. atelectasia. e. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco).

• PEEP < 10 cmH2O. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. redução da sedação e complicações pulmonares). 3. • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. • PaCO2 em torno de 40 mmHg. 2. o bloqueio intercostal. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. No entanto. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. a crioanalgesia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. • capacidade vital > 15 mL. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP). dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses. . diagnóstico e tratamento de infecções. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. 4.136 .5. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. o bloqueio paravertebral.kg-1. • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0.5. e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. • FiO2 < 0. O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto.Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. a analgesia subaracnóidea. • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos.

A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. 11ª Ed. 2005. Campos JH . de forma controlada pelo paciente (PCA). 2009. Ko R. Darling G et al. a redução da ocorrência de depressão respiratória. .A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Campos JH . Philadelphia. Farber NE. 2009.155-189. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. 2005. Grichnik KP. A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente. em: Miller RD – Anesthesia. 5. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. Joshi GP. 2006.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor. Curr Opin Anaesthesiol.Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia. Curr Opin Anaesthesiol. Guyton AC. 2007. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. Rio de Janeiro. Anesth Analg. Elsevier Churchill Livingstone. . .22:18–22.137 A analgesia por via subaracnóidea.Capítulo VII .107:1026–1040. 2007. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais. 6th Ed. Benumof JL. 8. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica.20:43–47. em: Miller RD – Anesthesia. assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação. 7.20:27–31. 3. 6th Ed. 5.22:23–30. McRae K. Shah R et al. Strang C et al. Elsevier Churchill Livingstone.999-1016.108:1092–1096. 4. analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. Curr Opin .471-490.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .Postthoracotomy atrial fibrillation. 9. Philadelphia. 2005. Shaw A .Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. Pagel PS. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias. 2009. Bonnet F. 11. Elsevier Churchill Livingstone. Curr Opin Anaesthesiol.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. 6. 6th Ed. Schilling T. Wilson WC . 2.1847-1939. Amar D . Kozian A. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. Anesth Analg. Elsevier. 2008. A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. 10. Gal TJ .Pulmonary Function Testing. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Curr Opin Anaesthesiol. em: Miller RD – Anesthesia.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . 2006. 2006.19:26–33. 2009. 15. 14. 2005. 6th Ed. Stewart K. 4th Ed. Philadelphia. 5th Ed. Cullen BF. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. 19. Wilson WC.733-754. Philadelphia.New concepts of the management of one-lung ventilation. . Stoelting RK – Clinical Anesthesia. Churchill Livingstone. 16. em: Barash PG. 6th Ed. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia. 10th Ed. Curr Opin Anaesthesiol. McRae K. 2006. em: Barash PG. Wilson WC. 2006. Hoskinson M et al. 18. 17. Elsevier Churchill Livingstone. em: Miller RD – Anesthesia.Drugs used in the Treatment of Asthma.19:34–43. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. Philadelphia. . Neustein SM. Lippincott Williams & Wilkins. Stoelting RK – Clinical Anesthesia.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. 13. 20.138 . Limbird LE. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2001. Nagendran J. 679-722. Lichtenstein LM . Anesth Analg. Cullen BF.108:1097–1101. Sentürk M . McGraw-Hill. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia. Narayanaswamy M. Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. 12. Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. Stoelting RK. Curr Opin Anaesthesiol. 2002. 5th Ed. Undem BJ. 2006. em: Miller RD – Anesthesia. Slinger P et al. 790-812. Philadelphia. 2005. .1847-1939. Eisenkraft JB.Sistema Respiratório Anaesthesiol.813-855. Elsevier Churchill Livingstone. em: Hardman JG.19:1–4.177232.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

ansiedade pré-operatória. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. incoerente. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. ao paciente e a medicações suplementares. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. à cirurgia. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica.Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. chorando muito e com aspecto de assustada. não tem mudança comportamental significativa. cirurgia de ouvido médio e olhos). intransigente e com choro inconsolável. Durante a avaliação pré-anestésica. Alguns fatores relacionados à anestesia. 1. A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental. são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. técnica anestésica. Fortier e cols. Dez dias após a cirurgia. pois ele tem apresentação clínica heterogênea. . não cooperativa. indo até 2 semanas após a cirurgia. mas pode chegar a 80%. menos social). os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. varia de 10 a 50%. sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. Na atualidade não existe uma definição única para o DE. A incidência de DE/AA depende da definição. droperidol. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). incluindo os anticolinérgicos. e chutando. é auto-limitado (5-15 min).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Vários fármacos. e freqüentemente resolve-se espontaneamente. procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. idade. alucinações e agitação psicomotora. 2. Geralmente. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. A ansiedade pré-operatória.140 . que diferentemente do delírio. estava agitada e chorando muito. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. objetos ou pessoas. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE).

Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA.h-1  Bolus: 0.2 g. Explique os fatos relatados pelos pais.5mg.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia. Em recente metanálise. Imediatamente após extubação traqueal. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina. escalada para adenoamigdalectomia. posteriormente. cetamina. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia.477 em grupos controle.Kg-1. perturbações no sono.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0. Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno. mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. os autores concluíram que a administração de propofol. aproximadamente. 5.141 3. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia. Exame físico normal. Foi submetida a anestesia geral balanceada. sendo que.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0. 4. No período pós-operatório.Capítulo VIII .Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica. . apatia e retorno à enurese.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório.695 pacientes em grupos de intervenção e 1.3 ou 0.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg. ansiedade da separação.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação. a criança deve ser protegida para que não se machuque. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim. Caso 2 Criança de 4 anos de idade. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g. Além de mudanças no padrão do sono. avaliando 37 artigos que incluíram 1.15 g.

entretanto. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. Aialami e cols. mas com ausculta silenciosa. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”.Kg-1 de propofol IV. apendicectomias. 3. 4. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . aspiração pulmonar 3%. retração intercostal e esforço respiratório. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado. dilatação cervical. mas está ausente no laringoespasmo completo.5%.2 a 0. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. colocar o paciente em posição lateral. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. 2.82%. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0. acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial.5 mg. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. laringoscópio ou aspiração.142 . A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo. estimulação por via aérea artificial.74% e 2. muitos definem ambos como laringoespasmo. com movimento torácico paradoxal. esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax. uso de tiopental. descontinuar o anestésico inalatório. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. podendo ser completo ou parcial. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial. administrar 1mg. bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. durante a extubação traqueal.Anestesia em Pediatria 1. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. . A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1. respectivamente. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas.

Reconhecer o laringoespasmo 2.02 mg. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética. executar o item 8. executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. Em grandes cirurgias. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). para controle de respostas autonômicas. é laringoespasmo parcial).Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . é laringoespasmo completo. se não houver melhora. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista.Kg-1 IM. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. . 2. Estabilizar e continuar a anestesia.Kg-1 IM e chamar ajuda. se não houver melhora: 7. aspiração de medula óssea. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. Durante o procedimento. se houver melhora. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias).02 mg. endoscopia gastrointestinal). Caso 3 Criança de 8 anos de idade. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. 1. se após manobra 6 houver melhora: 8. se houver algum movimento. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. Se houver laringoespasmo completo: 4. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos. se não houver melhora. para a continuação da cirurgia (wake up test). para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. Se o laringoespasmo for parcial: 1. Em crianças com risco de hipertermia maligna.Kg-1 IV ou propofol IV. Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório. Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). retornando em seguida a estado de inconsciência. após as manobras 5A ou 5B: 6. Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna.Capítulo VIII . Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. Hampson-Evans e cols. Administrar succinilcolina 3-4 mg. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. independentemente do acesso venoso. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose. atropina 0. seguir os passos abaixo: 5. atropina 0. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. Administrar succinilcolina 1-2 mg.143 5. Manter o CPAP.B.Kg-1 IV. 3. Eliminar os estímulos. nem acesso venoso: 5. A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT). sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1.A. Em procedimentos neurocirúrgicos. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido.

os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração. para um dado paciente. Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol. esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. Necessidade de bombas de infusão. os valores de BIS são difíceis de interpretar. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. na criança. lactentes e pré-puberes). e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório. 4. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). Em Anestesia Pediátrica. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. Menor poluição ambiental. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. De uma forma geral. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). Em anestesia pediátrica. Menos agitação ao despertar (delírio). Nos lactentes.144 . o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. Estabilidade cardiovascular. Menor incidência de náuseas e vômitos pós.Anestesia em Pediatria 2. o volume de distribuição e clearence se elevam.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . As doses devem ser . com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. Meia vida contexto sensitiva maior. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. Necessidade de veia canulada. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. Considerando o mesmo estímulo doloroso. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. Desta forma. naquele momento. devido ao processo de crescimento e maturação. Porém.operatórios. as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. 3. existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. que é específica para as diferentes faixas etárias. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica.nascidos. Nas crianças. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol.

O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. TE. Em modelos experimentais. tem indicações em: medicação pré-anestésica. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina. Pode ser utilizada em sedação. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: . Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória. assim.anal. Durante a primeira mamada. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica.renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. R. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda). por inibição da apoptose. Em dose clínica. prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia.vertebral. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula. há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento. É útil para realização de broncoscopias.traqueo-esofágica. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. A.Choque hipovlêmico . que consiste em esôfago proximal em alça cega.Risco de hipertermia maligna . Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina. Em crianças. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal.cardíaca e L. sedativa e analgésica. tosse e agitação.145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos. 3.Doença neuromuscular . 5. 2. .membros). Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. 1. Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas. analgesia ou anestesia.Capítulo VIII . Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. apresentou cianose.

pesando 3. com 2 semanas de idade. Após a cirurgia. com vômitos não biliosos. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. pois pequena movimentação. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. 5. 4. para nutrição e espera pela resolução da pneumonia. pode alterar a ventilação. do pH sérico. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. para melhor controle de respostas autonômicas. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. A sonda deve ser bem fixada. de apenas 1 a 2 mm. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. passando de bilateral para de um só pulmão.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas. associados a relaxantes musculares. com frequência cardíaca de 168 bpm. apresenta-se letárgico.operatório. evitando assim a grande distensão do estômago. então. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. recuada lentamente. Pode ocorrer que. Além da monitorização padrão. com drenagem contínua de saliva.5. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: .Manutenção. passada através da carina. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. está agendado para cirurgia de piloromiotomia. habitualmente. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130. 1. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. intencionalmente. inicial. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se. . Após o fechamento da fístula. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. antes da correção da fístula.5 Kg. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares.146 . frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. entre a segunda e sexta semana de vida. Caso 5 Criança do gênero masculino. seja necessária a realização de uma gastrostomia. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda. para identificar intubação brônquica. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. Cl. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. A sonda traqueal deve ser. é comum que essas crianças retornem várias vezes.85 e K+ 2. ou mesmo para a fístula . Ao exame. e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. introduzida no brônquio direito e.

Kg-1). quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico.Capítulo VIII . A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. 4. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. Os pais referem que a criança é saudável. em consequencia da depleção de sódio e potássio. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. propofol (3mg. Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. secundárias à hiperventilação e alcalose. seguida por baixa dose de rocurônio (0. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. - 2. A etiologia é desconhecida. que pode estar preenchido com bário radiológico. pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. imediatamente antes da indução. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar.Kg-1). A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. Caso 6 Criança de 4 anos.Kg-1). Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. Não deve ser feita indução inalatória. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório. História materna de vômitos incoercíveis.Kg-1) e succinilcolina (2mg.3 mg. O pós-operatório geralmente cursa sem complicações. Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. aumentando ainda mais a alcalose metabólica. A alimentação deve ser logo reiniciada.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia.02 mg. 5. 3. mas nunca uma emergência cirúrgica. e desidratação grave.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. . embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste. Portanto. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia.

orquidopexia.148 . otorrinolaringológicas e oftalmológicas. torácicas. Além da cirurgia para correção de estrabismo. 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade.. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças.Anestesia em Pediatria 1. hernioplastias. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino. Antes da puberdade. grandes cirurgias ginecológicas. Laparoscopias. é de difícil avaliação em crianças.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Gan e cols. como: adeno-amigdalectomia. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos. após 30 minutos ele aumenta para 16%. Se o risco basal é de 10%. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente.. com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. A náusea. outras são consideradas de risco em pediatria. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II. 2. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I). Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. . e assim sucessivamente. por ser um sintoma muito subjetivo. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio.

estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. Minimizar o uso de neostigmine. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. No caso dos agentes voláteis (halotano. principalmente bloqueios periféricos. Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h. Hidratação adequada do paciente. estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). O uso de anestesia regional. Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. sevoflurano e desflurano). e que a redução da dose pode diminuir este risco. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. O mecanismo antiemético ainda é incerto. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente. Evitar óxido nitroso. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs. evitando-se o óxido nitroso. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel).. não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles.149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . . a incidência de NVPO diminui consideravelmente. 4 3. Evitar anestésicos voláteis. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. isoflurano. O uso de propofol. Administrar anestesia regional sempre que possível. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. enflurano.Capítulo VIII .. Dois estudos prospectivos.5 mg) está associado ao aumento de NVPO.

Baixas doses de naloxona (0.25 mg) são de 10 a 15 µg/kg. essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO.1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado. RS = Revisão Sistemática Quadro II .25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate. Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação.100 µg/kg até 4 mg 0.1 mg/kg + dexametasona 0.Anestesia em Pediatria 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH.150 .25 mg 40 µg/kg até 0. um segundo fármaco. antihistamínicos. As doses de droperidol pediátricas. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida. quando comparadas ao placebo. e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e.Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0.5 mg 10 a 15 µg/kg até 1.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida. tanto em adultos quanto em crianças.625 – 1. pelo menos. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. antagonistas dopaminérgicos.6 mg 50 . Quadro I . anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0.5 mg/kg . O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos.

para as proteínas do látex natural. Quando existir necessidade do tratamento. com história de alergia ao látex. banana. com ou sem uso profilático de antieméticos. Durante sua manufatura. Descreva a etiologia da alergia ao látex. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. kiwi. 1. Hevea brasiliensis. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. castanha. 2. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. geralmente. ou látex. antioxidantes e radicais de enxofre. asma e eczema. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. mamão papaia. natural da Amazônia. sendo que as com talco contêm. tiocarbonetos. vesicostomia e pielostomia. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min).Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). . Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). fosfolípides e proteínas. tais como amônia. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. rinite alérgica. P3 pela classificação da ASA. A borracha natural. É uma reação imediata. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores.151 5. lípides. por insuficiência renal terminal. são adicionados compostos químicos. será submetida a transplante renal intervivos. com 5 anos. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito.Capítulo VIII . exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. é constituído por poliisopreno. Caso 7 Criança do gênero masculino. Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. uma seiva extraída da árvore da borracha.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

A dose teste é. com a área de superfície corporal envolvida. acontecendo somente em 73% dos casos. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. Assim. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. o que é. pesando 20 Kg. Porém. 4 anos de idade. Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões. acometendo 30% da sua superfície corporal. particularmente. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. não intencional. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). portanto. 5. a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais.155 confiável da injeção intravascular de anestésico.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . . esta regra não funciona adequadamente para crianças. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. Caso 9 Criança. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral.Capítulo VIII . um indicador sensível à injeção intravascular. de anestésico local em crianças anestesiadas. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. após acidente doméstico com fogo. músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. vantajoso em crianças. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. 1.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

regime medicamentoso. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. Se houver necessidade de cirurgia de urgência.Capítulo VIII . uma a duas horas antes da cirurgia. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . presença de tosse. utilização de musculatura acessória. além de um agente antiinflamatório por inalação. adrenalina subcutânea. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. O uso de propofol (2. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. a menos que haja suspeita de infecção aguda. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. portanto é preferível a sua administração intravenosa. além de ser um profundo broncodilatador. alergias. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. . A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea. 3. após a indução. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente. terapia com beta2 agonista. pois pode liberar histamina. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. com administração de oxigênio. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. tosse ou escarro. apesar da presença de asma ativa.5 mg. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. hidratação. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea. cianose.Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. em situações apropriadas. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1. 4. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional.5 mg. além de prover um plano anestésico superficial. O uso de vecurônio. e. O sevoflurano é excelente para indução inalatória.Kg-1 IV. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. corticóides e antibióticos.

7th Ed. em: Miller RD . 5.5 a 12. Churchill Livingstone. Baraka AS – Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities. 1996:771-783. no entanto. Malhotra A. 2009. Stany I. Miller SM – Trauma and Burns.Náuseas e vômitos em anestesia: fisiopatologia e tratamento. Louis. Churchill Livingstone. Stoelting RK . Cullen BF. N Engl J Med. Lippincott Williams & Wilkins. 3. A administração de cetamina (0. No broncoespasmo sem remissão com o tratamento acima. Hodkinson B . Philadelphia. . Abdalla M et al. Pediatr Anesth. Constant I. 2008. 2009.Which model for propofol TCI in children. Bell C . Apfel CC. 1997. Philadelphia. Mosby. 4. 8. 1997. o albuterol de frasco dosador deve ser administrado dentro da sonda traqueal. Vianna PTG. em: Barash PG. a estabilidade hemodinâmica.350:2441-2451. preservando.Clinical Anesthesia. 2003. 2nd Ed. Pediatr Anesth. 2010.3% da dose total liberada). Dahmani S.The Urgent Operative Patient. Batti MACS . Louis. 2006. Korttila K. Philadelphia.5 a 2 mg. Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook. Rigouzzo A .104:216-223. Dalens BJ . Apfel CC. Coté CJ . 2004.Are there still limitations for the use of target-controlled infusion in children? Curr Opin Anaesthesiol. Capan LM.Regional Anesthesia in Children.2559-2597. Br J Anaesth.18:281-288. 2nd Ed.23:356-362.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. 2010.The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. em: Miller RD .Miller’s Anethesia. Mosby. 13. Rev Bras Anestesiol. 12. 2008. . 6.Alergia ao látex. Anderson BJ . 14. pode-se administrar adrenalina ou terbutalina (IV ou subcutâneas) ou ainda isoproterenol IV.Anesthesia for Gastrointestinal Disorders. Carvalho WA.Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. 5th Ed. através de um cateter mais fino que esta. em: Bell C. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.160 . Coté CJ – Anesthesia for Children with Burns. 2. 15.Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps. Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook. Braz JRC . Hidrocortisona ou metilprednisolona (acima de 2 mg. Pediatr Anesth.Miller’s Anethesia. . Mosby.Anestesia em Pediatria 5.2519-2557. 6th Ed. 11. Alalami AA. Qual a conduta diante de um broncoespasmo intra-operatório? Na vigência de um broncoespasmo intra-operatório. Davis PJ – Smith’s Anesthesia for Infants and Children. em: Motoyama EK.250-251. 2010. Ayoub CM.Kg-1) deve ser administrado para evitar broncoespasmo pós-operatório. Brasher C et al. aumento da concentração do anestésico inalatório deve ser feito. Essa manobra aumenta em mais de 10 vezes a quantidade de albuterol que chega à traquéia (2.Kg-1) é uma forma rápida de aprofundar a anestesia. Leslie JB .1279-1297. St.250-251. 9.Pediatric Anesthesia. Rev Bras Anestesiol 1999. 7th Ed. St.53:555-560. St Louis.20:223-232 Anderson BJ. 10. Bell C .21:427-432.20:233-239.49:65-79. 2010. em: Bell C. Curr Opin Anaesthesiol. 7. saindo do dosador e indo até a parte distal da sonda traqueal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .

929 patients. 2010. Rev Bras Anestesiol 2005. Saunders.Perioperative anxiety in children. Gan TJ .Overview of total intravenous anesthesia in children.18:303-307. 39. Rev Bras Anestesiol 2006. Haver E .9:209-216. 2009. Br J Anaesth. ASA Refresher Courses Anesthesiol. Pediatr Anesth. Llewellyn N. Ann Surg. Klarskov B. and pediatrics: where are we and where are we going? Pediatr Anesth. Boston. Coté CJ . Fonseca C. Lerman J . 2nd Ed.17:520-533. Jöhr M . Neves A et al. 22. Pediatr Anesth.161 16. Fernández-Guisasola J. Giaufré E. A computer-aided incidence study in 136.25-35.240: 892-899. Brown. 2009. 2008. 38.521-534. 2010. Mayes LC . Del Rosario AM. 19. Philadelphia. Holte K. em: Coté CJ. Todres ID .208:196-198.Perioperative Evaluation. Dietsch EA – The management of burns.The use of propofol infusion in paediatric anaesthesia: a practical guide. Saunders.Perioperative Behavior Stress in Children. Hallen B – Laryngospasm during anaesthesia. Carton E et al. Dalens B. Fuzaylov G. McCaul C. Oliveira LM et al. Little.TIVA. Fortier MA. 35. double-blind study.A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Mathias LAST. and Induction of Anesthesia.28:567-575. Anaesthesia. Pediatr Anesth. Kain ZN. Ghazal EA. 34. MacLaren J. Downing JG . Philadelphia. 1999. Christensen DS et al. Philadelphia. – Prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais de saúde. Gómez-Arnau JI.105:1615-1628. Irwin RS.83:904-912. 28. Premedication.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . . 2009.Essentials of Pulmonology. 27. 26. . Magner JJ. Anesth Analg. 2009.Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. 32. 2004.56:137-146. 37. 25. Paediatr Anaesth. 18. Anaesthesia. 30. Mani V.A Practice of Anesthesia in Infants and Children.229-233 20.Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Hampson-Evans D. em: Coté CJ. 20:318-322. LermanJ. Hodkinson B . 23. 33. Apfel CC et al. 1991:1507.Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized. Olsson GL. Morton NS . Gombert Al .Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis.19.Remifentanil in pediatric anaesthesia. Cabrera Y et al. 1933.37:67-80.Management of postoperative nausea and vomiting.Anesthetizing the pediatric patient with coexisting disease. 36. Saunders. Acta Anaesthesiol Scand. ASA Refresher Courses Anesthesiol. Todres ID . Moriarty A – The national pediatric epidural audit.Dermatitis from rubber gloves. 2009. Fidkowski CW – Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric patients. .37:141-152. . 2007. 2010. Anderson BJ. .20:273-278. Short TG .65:379-387.Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml kg-1. .A Practice of Anesthesia in Infants and Children. em: Coté CJ.68-69.Intensive Care Medicine. 24. Lerman J. Mason LJ . 29. 1996. 1984.Capítulo VIII . Lages N. Anesth Analg. Mason LJ.93:381-385. LermanJ.Inhalational anesthesia vs total intravenous anesthesia (TIVA) for pediatric anesthesia. McFarlan CS. Alpert JS et al. Pediatr Anesth. LermanJ. TCI. 2010. 2004. Morgan P. 2007. Gan TJ. Farrar M . Firth PG.64:301-308. Meyer TA. Botelho MPF. 17. Pediatr Anesth. 31. Marsh DF. em: Ripe JM.Pediatric laryngospasm. .55:575-585.Náuseas e vômitos no pós-operatório: uma revisão do “pequeno-grande” problema.20:211-222. N Engl J Med. 21. 2009. Pediatr Anesth. Todres ID .19:202-211. 2009. 2009. Martin SR et al .

2010. Diedorf SF .Reação anafilática durante transplante renal intervivos em criança alérgica ao látex. Churchill Livingston. Roberts Jr JD. 2008. Querioz M. Todres ID . few answers.Regional Anesthesia. .A Practice of Anesthesia in Infants and Children.20:240-245. Dierdorf SF . Br J Anaesth. Saunders. Yuen VMY . Sindjelic RP .31:177-188.A Practice of Anesthesia in Infants and Children. . 1997.Diseases Presenting in Pediatric Patients (burn injuries). Tirel O.Anestesia em Pediatria 40. profilaxia e tratamento. .Neonatal Emergencies.Variation of bispectral index under TIVA with propofol in a pediatric population. 42. 43. LermanJ. 2009.19:313319. Orhan-Sungur M. 45. 2009. Pediatr Anesth. 2010. Pediatr Anesth. Anesth Analg. Saunders. New York.20. Garra R. Kranke P.725-734.The evolution of ketamine applications in children. Rev Bras Anestesiol. 2010.Dexmedetomidine: perioperative applications in children. 2009.Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. . Coté CJ . Romanelli TM.100:82-87. 2002. 50. Schmidt A. Bérard J et al. Suresh S.867-910. LermanJ. Wodey E. Bagatini A . Stoelting RK. 51. Santos RMSF et al. em: Stoelting RK. Philadelphia. 44. 47. 2008.Latex allergy in children: modalities and prevention. 46.756-762.47:326-334. 2003. Rev Bras Anestesiol. Roelofse JA . Combet S.106:1733-1738. 2009.Emergence delirium in children: many questions.162 . Sbaraglia F et al. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Relato de caso.104:8491. .Anesthesia and Co-Existing Disease.Náusea e vômito pós-operatório: fisiopatologia. em: Coté CJ. Anesth Analg. 4th Ed. Vlajkovic GP. 49. 2007. Suresh S . Todres ID . Polaner DM.59:210-218.20:246-255.Remifentanil in children.256-264. em: Coté CJ. Braga AFA. Potério GMB. Pediatr Anesth.Practical pediatric regional anesthesia. Philadelphia. 41. ASA Refresher Courses Anesthesiol. Todres ID . Sammartino M. 52. 48. Pediatr Anesth. Harris R et al. Sessler D et al.

Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

aproximadamente. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. Em razão desses fatores interferentes. O prolongamento do TCA por heparina.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. porém imprecisa. permite que a AT III. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. cardiopata isquêmica. 55 anos. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. 2. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). em 1915. Antes da entrada em circulação extracorpórea. . A proximidade da AT III e da trombina. 70 quilos. exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. celite ou caulim. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). recebeu 280 mg de heparina e. O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. estado físico ASA 4. dos níveis de fibrinogênio do plasma. Após a adição da trombina. 3. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. MD. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. Com essa redução. para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). 160 centímetros de altura. recebeu uma dose de 280 mg de protamina. Esse teste permite uma estimativa rápida. Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. mediada pela molécula de heparina. 1. No término da cirurgia. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina.164 .Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. relacionado com fatores clínicos como hipotermia.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. No tipo B da síndrome.1 a 0. Na síndrome de Wolff Parkinson White. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. a via anômala localiza-se à esquerda. resultando. No ECG. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. 1. Assim. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo. por impulsos gerados no átrio. iniciada por circuitos de condução anormais.3% na população geral. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. a via alternativa localiza-se à direita. (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta). o intervalo PR é curto. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. ou uma parte deste. permitindo que . Há duas localizações diferentes para a via acessória. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. 3. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. Ao ECG.168 . Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. 2. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. No tipo A. pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. Como a via alternativa atravessa o miocárdio. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). então. pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. Segundo consenso da American Heart Association (2009).Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. Apresenta incidência de 0. (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. próximo à válvula mitral. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. denominada onda delta. mas é desviada no nodo atrioventricular.

a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. verapamil. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. bem como da atropina. por fim. A seguir. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. prova farmacológica). . a ablação da via acessória. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. 4. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. Como consequência. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. 5. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. primeiramente. o que pode ocorrer em até 30% dos casos. possivelmente. pela estimulação do sistema nervoso simpático.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. Alguns anestésicos. Entretanto. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. indica-se a cardioversão imediata. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. devem continuar a terapia farmacológica. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. portanto.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. após estudo eletrofisiológico. para anestesia dos procedimentos de ablação. IC ou III. como angina. se ineficaz. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas.Capítulo IX . Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. Deve-se evitar o uso de cetamina. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. estando indicado. Holter. como droperidol e enflurano. Nesses pacientes. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. se a crise não for tolerada pelo paciente. se apresentarem história de síncopes.

O volume que causa distensão do pericárdio. de ferida penetrante por arma branca. débito cardíaco e pressão arterial. aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg). hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. sintomas de compressão torácica. rotura miocárdica após infarto. pericardites virais. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. 2. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. como após cateterismo cardíaco.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . O sinal mais comum é a distensão das jugulares. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. Taquicardia. no hemitórax esquerdo. 3. ortopneia. sudorese e agitação. e aumento da resistência vascular sistêmica. instalação de marcapassos. assintomática. À medida em que o volume aumenta. culminando em compressão e colapso cardíaco. 1. ou reserva pericárdica. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. devido à presença. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. aproxima-se de 10 a 30ml. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. Aumento do tônus simpático causa taquicardia. de leve a intensa. frequentemente. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro. . A doença leve ou de instalação lenta é. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. Ao exame físico. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares. pressão arterial: 150 x 70 mmHg. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar.170 . Apresentava-se com dispneia. do sexo masculino. dor pericárdica. e sem o aumento da pressão venosa. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. aneurisma aórtico. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. Ocorre grande aumento da pressão venosa. com redução da complacência e dos volumes de enchimento.

A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. oximetria de pulso. À ecocardiografia. Ao eletrocardiograma (ECG). . Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. no entanto.Capítulo IX . ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. 4. Até que o tratamento definitivo seja obtido. preferencialmente sob exames de imagem. com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. para otimizar a pré carga. 5. Em caso de parada cardiocirculatória. Ventilação espontânea também pode ser empregada. de modo adequado. a dose a ser utilizada. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. A monitorização deve incluir ECG. aumentar a resistência vascular sistêmica. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. o exame de escolha. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. mas incomum. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. evidencia-se a efusão pericádica. presença de coágulos. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. se o miocárdio não tiver sido comprometido. fluoroscopia ou tomografia computadorizada. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. as manobras de compressão podem ser ineficazes. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. muitas vezes. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. Idealmente. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. possivelmente. A retirada de até 50 ml de fluido pode.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Oxigenação. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica. Um sinal específico. como ecocardiograma. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. baixa voltagem do complexo QRS e. é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS.

Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. Se o canal arterial for fechado. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros.172 . .Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. devemos solicitar a dosagem de cálcio. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. 3. A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. pH e bicarbonato. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. 2. O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. Caso 6 Paciente do sexo feminino.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . antes e durante a cirurgia. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial. 5. 4. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. Desta forma. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. 58 anos. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. sexo: feminino. 1. ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins.

1.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural.173 1. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica. hipotensão e hipóxia. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. além da manutenção da pressão arterial. . Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. geralmente apical. quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%. Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. angina pósinfarto.Capítulo IX . conforme discutido na questão anterior. 2. Alguns utilizam anestesia venosa total. 3. sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano. No IAM inferior (coronária direita). 5. É importante evitar taquicardia. ramo da coronária esquerda) . Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. hipertensão. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas. Neste diagnóstico. giram em torno de 58%. e aumento de perfusão coronária. independente do estado clínico do paciente. Nos pacientes tratados cirurgicamente. 4. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. angina refratária.

doença cerebrovascular ou doença vascular periférica. insuficiência cardíaca descompensada. bloqueio completo de ramo direito. classe funcional IV. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares. e. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. diabetes melitus insulino-dependente. hipertensão arterial não-controlada.174 . alergia ao agente de contraste. disfunção respiratória severa. doença grave não-cardíaca. bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). doença febril em curso. 1. anticoagulação (INR>1. arritmias. a depender da extensão do território afetado. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. infarto do miocárdio. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. hipocalemia não-corrigida. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. Caso 8 Paciente de 65 anos. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). por exemplo. toxicidade digitálica.8). 4. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. insuficiência renal. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. doença de tronco de coronária esquerda. perfuração e lesão valvar. fibrilação ventricular. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . . 5. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio.

Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. frequentemente exibiam edema pulmonar. ao menos. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. gerando calor e lesão térmica. apresentações tardias e em pacientes idosos. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. 34 anos. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. . O choque cardiogênico representava a classe IV. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. 3. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e.Capítulo IX . choque cardiogênico.175 2. em 1967. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip. 4. Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3. 2. 5. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. ECG. flutter atrial. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. No mesmo procedimento.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 1. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. Caso 9 Paciente masculino. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia.

Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente.3 e 0. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente.176 . já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%). Gangrena ocorre com valores menores que 0. Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. 3. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3.1. 2. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente.2. Caso 10 Paciente de 65 anos. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. 4. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). Valores iguais a 0.9. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . portador de arteriopatia obstrutiva periférica. Outros antiadesivos plaquetários. 5. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço. 1. cujo uso contraindica anestesia regional. Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. Os valores normais são 1 ou 1. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão . A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. como ticlodipina e clopidogrel.9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0.

6.119(1 suppl):64S-94S.dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Mikhail M. Antman EM.66. 2. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. Kozak M. Osorio J . faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. 2005.Clinical .seção 2 . 1988. Entretanto. Hirsh J. Lippincott Williams & Wilkins. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. Mikhail M. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. 11. Robertson BJ.1977-1984. Lustik SJ.Cardiac Tamponade. 43(4):33-43. 10. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. Fontes ML. Macedo. 1207-1233. 2003.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. 2006.Cardiologia Baseada em Relatos de Casos. em: Miller RD . 2001. Philadelphia. Nelson LA . Elsevier Saunders. 3. Morgan E. . 1999. Tarasoutchi F.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management. 5. Chhibber AK . 5th Ed. Jatene FB et al.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. em: Serrano Jr CV. hipovolemia. .Miller´s Anesthesia. 7th Ed. monitoring. Chest. dosing.35:569-576. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. Guanabara. 2008. 5. Barueri-SP.Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. em: Yao FF . Ariane VS et al. Warkentin TE. Int Anesthesiol Clin. 2006.Capítulo IX .358-389. 1ª Ed. Fiedler M. Saunders Elsevier. em: Libby P. Philadelphia. 8th Ed. 2010. Philadelphia. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias. and safety. 12. Swartz MH .Cardiac tamponade.299-354. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial.Pericardial disease and pericardial tamponade. Eur J Cardiothorac Surg. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular. 5th Ed. em: Morgan E.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Mann DL et al.177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. que.coronariopatia aguda – caso 3. Mishra PK . 2007. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos. 2009. Wojtczak J. Rio de Janeiro.35(8 Suppl):S355–S364. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. and Clinical Features. Hoit BD . Murray M . Bonow RO. 4. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia.89:609–612. Churchill Livingstone. 7. 8.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 4. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar. Philadelphia. Johnson R. efficacy. Murray M . pharmacokinetics. Manole. . Pathophysiology. Anesth Analg. Crit Care Med. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes. 9. Shaughnessy SG et al. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade.

Cullen BF. Ohe C et al. Cullen B.Clinical Anesthesia. and the Heart Rhythm Society. Hauser MC. Wellens HJ . 2008. 15. 25. Anesth Analg. 16. Lichtman AD. 20.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. 2006. Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. .Anesthesia for Cardiac Surgery.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. Ichimiya T. Skubas NJ. 23. Nikolaos J. Philadelphia. 112: 2201-2207. Philadelphia.Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation.90:813-818. J Clin Anesth. 2009. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. 13. – Temas em Anestesiologia. 4th Ed.Miller´s Anesthesia. Crit Care Med. Stoelting R et al. 19. Rio de Janeiro.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade.28(10 Suppl):N129-35. Churchill Livingstone. . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005. 14. em: Pereira ACM. São Paulo. Council on Clinical Cardiology. em: Kaplan JA . Seki S. . 7th Ed. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures.1985-2044. Sharma A et al.Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. 6th Ed. 2006. 2000. Bolastig M et al. 18. 2010. Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. em: Barash PG. Lichtman A. 21. . Trohman RG . . Manspeizer HE. em: Miller RD . em: Barash P. 2008. 24. Potério GMB. Philadelphia. 5th Ed. Sharma A et al.Kaplan’s Cardiac Anesthesia.1889-1975.Cap 41. 2010.28(1):87-96.1073 -1107. Lippincott Williams e Wilkins. J Am Coll Cardiol.67-86. 7th Ed. 22. 2009. McGraw-Hill. O’Connor CJ. 2009. Nussmeier NA.Clinical Anesthesia. Souza JMA.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. Deal BJ et al. Philadelphia.178 . Anesthesiology. Churchill Livingstone. Childers R. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. em: Miller RD .557-582. Takahashi M. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. Stoelting RK et al. . Tsuchida H et al. Shore-Lesserson L.Miller´s Anesthesia. the American College of Cardiology Foundation.53:976-981. Wakita R. Circulation. Atheneu. Cavalcanti IL. Elsevier Saunders.490-536. . .Anesthesia for Cardiac Surgery. 1999.90:1779-1781.20:146–149. Surawicz B.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Diego LAS et al. 2010. 2000. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. 6th Ed. Tuman KJ . 26. Sarwar MF et al. Anesthesiol Clin. 2009. 17. Braga AA – Reversão da Anticoagulação.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica.3 a 27. reoperação.5%. dispnéica. A intubação (IOT) não foi possível. aos 60 minutos. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. 34 anos. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo . Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide.5% dos casos e permanente em 1. d. A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. pressão arterial (PA) .remifentanil. intubação orotraqueal sem dificuldades. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH).110/ 80mmHg. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8. podendo resultar na formação de hematoma. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço.180 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente. e. câimbras. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada. respirando ativamente e PA 90/50mmHg.80bpm.propofol e rocurônio. estridor. PA-80/30mmHg. doença de Graves. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo.7. Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. f. compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica. Após 30 minutos sonolenta. b. disritmias e convulsões. pulso cheio. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos. resultando em hipocalcemia. Crise tireotóxica. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado. . Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. 2. FC.O296% sem oxigenoterapia. 1. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. c. PA 60/40mmhg. Anestesia . Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. ASA 1. Sat.

podendo reverter espontaneamente. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose. A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). sexo masculino. terapia com gluconato de cálcio. Hipocalcemia . consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. 5.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . necessitando intubação orotraqueal urgente. Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. Na doença de Graves. Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato. Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica.morfina 2mg no espaço peridural. caracterizada por hiperpirexia. 4. Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação. Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. taquicardia.181 3. indução com fentanil. propofol e pancurônio. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante.5 mg/Kg/hora). devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente .A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular. evitar transfusões sanguíneas rápidas. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação. Caso 2 76 anos. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. Perda sanguínea: 1000 ml. tabagista. O inicio geralmente acontece em 6 . Anestesia . Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória.5 a 1.Capítulo X . Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. mas pode ocorrer no intra-operatório. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial. reavaliando em seguida a necessidade de intubação.Evitar hiperventilação. . e manutenção com isoflurano e N2O. 10 a 20 mL EV. identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação. eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular.24horas após a cirurgia. mimetizando a hipertermia maligna.

Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM.25. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. faltou suporte ventilatório. contagem da frequência respiratória. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. o oxímetro não mensurava a SpO2. Os opióides lipofílicos. sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral. FC=56bpm. 4. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. FR = 6 irpm. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos. tendo evoluído parada cardiorrespiratória.9. que se apresenta como respiração ruidosa. contra a faringe posterior. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. 2. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. 3. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. obstrução parcial das vias aéreas.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. 5. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. a paciente estava pálida. quando aplicados no neuroeixo. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. PA:140/80mmHg.182 . portanto. ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. hipoventilação e hipoxemia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . com pulso imperceptível. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. hipnóticos e benzodiazepínicos. Após 60 minutos. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. apresentava-se sonolento. 1. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. .

pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. hipertenso. Peridural analgésica.alterações de repolarização ventricular. sexo masculino. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. 4. incluindo a oximetria de pulso. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. 1. III . 0 = levanta os membros inferiores. Técnica de anestesia empregada e. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. gás carbônico expirado final. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia. e determinação contínua do ritmo cardíaco. Recursos de monitoração adotados f. 3 = não movimenta os membros inferiores. conforme o caso. Identificação do paciente c. incluindo: a. . 3. II . Início e término do procedimento d. incluindo cardioscopia. respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. sem oxigenioterapia no momento da admissão.802/2006 do Conselho Federal de Medicina. se for o caso. diabético. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia. FC. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial.Monitoração contínua da ventilação.54bpm. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal.170/60mmhg. PA. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. via e dose) h. Apresentava SpO2 = 87%. 1 = flexiona os joelhos. Soluções e fármacos administrados (momento de administração.183 Caso 3 Paciente com 82 anos. 2 = flexiona os tornozelos. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia. Encaminhado à SRPA sonolento. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). Registro da oxigenação.Capítulo X .Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . ECG . Cirurgia realizada com anestesia venosa total. Art. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo.

sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. . extremidades frias e mucosas cianóticas. Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. encaminhado à SRPA com tremores generalizados. agitado.Recuperação pós-anestésica 5. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares. 1. A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . ASA I.184 . Temperatura axilar 32ºC.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos. Paciente referia náuseas e apresentava vômitos. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral.

5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. . As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA. Os líquidos frios. principalmente quando em grade quantidade. O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio. .185 2. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. A infusão de baixas doses de ketamina (0. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. colocada sobre o paciente. As temperaturas axilar.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . O aquecimento do paciente. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral.25º C. pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. causam perda de calor.Capítulo X . os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. 3. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. 5. assim como os opióides. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar.5 a 25mg) é o fármaco mais usado. produção de CO2 e o tônus simpático. o ondasetron e a clonidina. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. freqüência cardíaca. 4. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. Em adultos. e aumento da mortalidade perioperatória. É associado com aumento do debito cardíaco. Entre eles. a meperidina (12. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. Já no paciente normotérmico. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. Esse método diminui em 30% a perda calórica. porque minimiza as perdas calóricas.

O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas.transfusion – related lung acute injury). Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório. diabetes mellitus não controlado. 4. provocando hipotensão grave e persistente. 72 anos. PA: 75/35mmhg. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. que prolongou-se na SRPA. 1. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug. Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . sedado com midazolam 2mg EV. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. IAM anterior. PA: 180/100mmHg. Após 45 minutos. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . programado para correção de hérnia inguinal. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. No pré operatório.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6. hipertenso. angina grau II.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. idade avançada e onda Q no ECG. encaminhar para cateterismo cardíaco. 2. Se < 4 METs. fração de ejeção: 56%. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. IAM prévio. Na SRPA apresentava-se sonolento. captopril e propranolol. 5. 3. No transoperatório. Em uso de insulina NPH. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação. FC: 46bpm. diabético. bloqueio sensitivo ao nível de T2. Foram administradas 3 doses de vasopressor. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. revascularizado por IAM há 8 anos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . podem levar a sérias complicações no pós operatório.186 . Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. angina grau II. temperatura 32ºC. glicemia de jejum: 200mg/dL. FC: 62bpm. hipertensão arterial sistêmica. diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. ECG: onda Q de V1 a V6.

médio e mínimo. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. 4 horas mais tarde CPK 37. pico de CK 108 700 u. produção de lactato e íons H +. O grau de comprometimento. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica. liberação de radicais livres. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4. A etiologia é a síndrome compartimental glútea. . síndrome de compartimento.pressão capilar pulmonar 3. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML.422 u.compartimento vascular 2. podendo conduzir a edema. Tempo cirúrgico 350 min.Capítulo X . Dessa forma. anteriormente.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos .compartimento linfático b) componente funcional: 1. IV. 32 anos. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. posições cirúrgicas. Reposição volêmica. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1. isquemia. e até mesmo a morte. glicólise anaeróbia. estado físico ASA III. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. circundados pela fáscia lata. liberação de mediadores da inflamação. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido. Alteração da drenagem linfática 5. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA). posteriormente. e pelo tensor da fáscia lata.L -1 imediatamente após a operação. Cirurgia prolongada. aumento da pressão intracompartimental.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático. Caso 6 Sexo feminino. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. CPK 475 u.187 3. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica.L -1.força intersticial 4.permeabilidade 2. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico.L -1 em 24 h. IMC 55 Kg/m2.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema.compartimento intersticial 4.compartimento alveolar 3. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1.

alterações da posição durante a cirurgia.000 UI / L deve ser considerado como RML. especialmente na ausência de hematúria.Recuperação pós-anestésica 2. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco. 4. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. a. como hipovolemia. O tempo não é único fator. Na presença de urina marrom. b. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. terapia se concentra na prevenção da IRA.000 UI / L. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML. mas pode também diminuir o volume circulante. 5. mas outros fatores também contribuem para a RML. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. e em circunstâncias normais. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. quadril. Super-obesos (IMC> 50kg/m2). Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. e. diabetes e / ou doença vascular periférica. Diferentes mecanismos são implicados. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. para aumentar a solubilidade da mioglobina. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7. menor tempo cirúrgico possível. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. Internar em unidade de terapia intensiva . A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica. 3.188 . Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. Após a cirurgia. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. são consideradas de maior risco. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada.0. d. pacientes do sexo masculino com hipertensão. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal.

Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. cianose. edema e contração dos músculos lisos. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. 1. programada para ooforectomia por via laparoscópica. Cirurgia realizada sem intercorrências. um processo dependente de cálcio e energia. Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. sem comorbidades. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. pós capilar e venular. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. história de alergia a dipirona. heparina. 16 a 24 horas antes da exposição. 2. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. Quando houver risco de reação ao látex. mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. alterações no inotropismo. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. adenosina. O estado volêmico deve ser otimizado. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. 5. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. Uma hora após a admissão referiu dor. histamina e eosinófilos. PA: 40/20mmHg. broncoespasmo. triptase. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. Sintomatologia: urticária.189 Caso 7 Sexo feminino.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . As manifestações têm inicio imprevisível. No paciente sensibilizado. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. não é mediada por IgE. ao longo de duas horas após injeção parenteral. 4. rinite alérgica. edema de vias aéreas. em que a cascata dos mediadores é amplificada. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. respirando espontaneamente e acordada. o que produz eritema. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. causada por imunoglobulinas E(IgE). Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. Ao exame clinico. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. Os .Capítulo X . expansão do volume extracelular e adrenalina. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. A intubação traqueal foi realizada. fatores quimiotáxicos. fator ativador plaquetário. 3. prostaglandina. oxigênio a 100%. cininas.

A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. aprendizado. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. broncodilatadores e corticosteróides. catecolaminas. PA. na alta de pacientes ambulatoriais. havendo altos graus de disfunção cortical. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. Alterações cognitivas transitórias . meses ou mais. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. capacidade de fazer cálculos. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia. . A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. SpO2 96% sem cateter nasal. 2.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. convívio social e motivação. comprometimento da atenção e memória. porque as manifestações podem ser recorrentes.63bpm.190 . com duração de semanas. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. incluindo cirurgia e agente anestésico. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. 1. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. movendo os quatro membros. respirando livremente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .130/70mmHg.podem surgir dias após a anestesia. FC. Delírio . Em decorrência desses achados é aconselhável. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. incluindo memória. 3. Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. 2. 3. Ao despertar da anestesia na SRPA. estava agitado.ocorre num curto período de tempo. 1. tem caráter agudo e curso flutuante. Há diminuição do nível de consciência. linguagem e julgamento. orientação. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral. apesar de estarem completamente acordados. compreensão. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. Caso 8 78 anos.

Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. 4. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. anestesiada com etomidato. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. obesidade. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. são citadas as oculares. submetida a cirurgia para correção de estrabismo. 1. 2. com aumento da freqüência cardíaca.Capítulo X . 20%. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. 60% e 80% respectivamente. extremos de idade e não fumantes. . de nariz e garganta. Os mecanismos não são tão claros ainda. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. Caso 9 Paciente de 4 anos. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. 40%. mulheres no período menstrual.191 4.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . atenção e habilidades motoras. o uso de opióides no período perioperatório. óxido nitroso e sevoflurano. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. avaliando a memória. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. aumento da pressão abdominal e da PVC. Foi admitida na SRPA referindo náuseas. incluindo microembolos. não fumantes. seguindo-se por vômitos. do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. concentração. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. 3. produzem riscos médicos.

hipofisectomia. A função cardíaca pode estar comprometida. poliúria. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. cordas vocais. terapia com lítio e anemia falciforme.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. Mais modernamente. por carência de ADH. dentre as quais encontram-se trauma craniano.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . além de hipocalemia.Recuperação pós-anestésica 5. (ondansetrom e congêneres). Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. hipercalcemia. anti-histamínicos e droperidol. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. sexo masculino. epiglote. artrite. glicemia de jejum de 170mg/dl. arritmias. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. região subglótica e traquéia. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando.000ml por 2 horas seguidas 1. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. dexametasona. bromoprida. 4. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1. mieloma crônico.192 . aumentando os tecidos moles da boca. Sem alergias. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. 2. com associação destes agentes. tudo dividido por 140. produzindo diabete inspidus. insuficiência cardíaca congestiva. urina diluída e alta osmolaridadee sérica. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária. doença metastática na hipófise ou hipotálamo. para medicação de resgate. hipofisite. fraqueza muscular. tecidos moles. Caso 10 Paciente 43 anos. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. osteoporose. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente. e é tipicamente transitório. É conveniente ressaltar que. apnéia obstrutiva do sono. com diurese > 500ml/2 horas. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. . provocando prognatismo. antagonistas da serotonina. 3. com clínica de acromegalia. programado para hipofisectomia.

2002. Downs JB. Anesth Analg. 3. Crossley AW . .80:159-163. Regulamenta a prática do ato anestésico. . Como a perda liquida é hiposmolar a solução de reposição deve ser hipo-osmótica. Bostanjian D. 2. 2005. Br J Anaesth. . 96:742-752.Resolução 1802.95:189-192. Hosie HE .Postoperative rhabdomyolysis with bariatric surgery.13:941-943.Thermoregulation. 2002.307:372-373.126:1552-1558. Anesthesiology 1997.6: Anaphylaxis. Eriksson LI. mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering.. Br J Anaesth 2000. 15. Obes Surg 2003. Após o diagnostico. 56:1191-1196. 78:365-368.Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. . Olsson R et al. 11. infusão venosa de líquidos imediatamente. em intervalos que podem variar de 6 a 24 horas LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Eagle KA.193 5. Buggy DJ. 9.Blood volume replacement in acute anaphylactic cardiovascular collapse related to anaesthesia. A escolha do liquido vai depender do estado eletrolítico. 7.Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit. Sundman E. Gravenstein N et al. 94:1052-1064 13. .Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Br JAnaesth. Collier B. Fu ES. Dal D.. 6. Vasopressina DDAVP 1 a 2ug SC ou EV.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Conselho Federal de Medicina . Honca M et al. Graves SA.49: 1023-1026. Chest. Bock M. Calkins H et al. 5. Anthone GJ. Fisher MM . 87:1035-1043. 12. .Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. 4.Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency: a failure of detection.Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese. 1993. Muller J.Suppplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. 1977. Circulation 2005. . . . BMJ. Anesthesiology. Brasil. Brown CV. 10.Practice guidelines for postanesthetic care: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. 8. O débito urinário deve ser cuidadosamente monitorado. Anesth Analg 1994. 112: iv143-145 American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic. 2004. J Trauma 2004. de 1º de Novembro de 2006.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . DiBenedetto RJ.Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers.Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?. Duke 3rd .Schweiger JW et al. Chan L et al. American Heart Association . 14. 1998. Goreja MA.Capítulo X . Kose A. Obes Surg 2003. Bach A et al. Berger PB. Br J Anaesth. Hamoui N et al. Como Tratar o Diabete Insipidus? Aumentar a ingestão oral de líquidos se paciente estiver acordado. Rhee P.13:302-305.84:615-628. Part 10. Care . Davidson JA.

Reg Anesth Pain Med.Negative-pressure pulmonary edema: A rare complication of upper airway obstruction in children. 1997. Greif R et al. Rev Assoc Med Bras. 20. 2003. . Sessler DI et al. Ear Nose Throat J.47:260-266.Amiodarone-induced thyrotoxicosis: clinical presentation and expanded indications for thyroidectomy. Goll V. Am J Med.327:115-116. 23.51:44-49. Liberatori Filho AW.194 . 2003.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Anesth Analg. 1997.93:396-399 18. N Engl J Med.Preoperative risk factors for postoperative delirium.Recuperação pós-anestésica 16. Ridgway EC et al. 19. 33. 2006. 26. Toft AD . Karakaya D et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1996.57:235-238. 35.Comparison of ondansetron and meperidine for prevention of shivering in patients undergoing spinal anesthesia. Andrade MM et al. 22. Radespiel-Troger M et al. Baris S. 25. 1994. 27.16:123-131.Thyroxine therapy. Kuipers HM et al. Obes Surg. 1994. Kopman AF. Br J Surg. Monteiro Neto H. Gen Hosp Psychiatry. . Hines R.75:612-614. Hemmerling TM. 21. . Rosa EC.74:503-509. Ladenson PW. Acta Anaesthesiol Scand. 2003.331:174-180. Mosqueda JL et al. 28. . 1996. 24.Dificult intubation in acromegalic patients: incidence and predictability.Postoperative pulmonary complications. Watrous G et al.81:226-228. 2004. Bosert C et al. Horn EP. Anesth Analg. Barash PG. BMJ. Anesth Analg. – Pressure-induced rhabdomyolysis after bariatric surgery.48:126-127. Johnson T. Sagir O.86:765-771.Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Lane R.The management of post-thyroidectomy hypocalcemia. Surgery 1993. 29.Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in 151 consecutive patients undergoing thyroid surgery.23:84-89. . Wagner HE. Rock P. 21:751-754.31:40-45.114:1114-1119. Schmidt J. .93:110-114. . Locala J. Gulhas N. Akca O.Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. . Buchfelder M. McHenry CR. Yee PS. Schulz-Stubner S – Bilateral occipital neuropathy as a rare complication of positioning for thyroid surgery in a morbidly obese patient.Practical management of post-thyroidectomy hematoma. Franco K et al. 2000. 2001. Litaker D. 17. 2007.92:112-117. 34.Late intraoperative clonidine administration prevents postanesthetic shivering after total intravenous or volatile anesthesia. Anesthesiology. 1984.Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Kinney W et al. Jaffe BM . .13:297-301. Schor N et al – Rabdomiólise e insuficiência renal aguda. Szubin L. .77:261266. Curr Opin Anaesthesiol. 1992. 37. 36. Phillips M – Rhabdomyolysis. Rich PB . Werner C.Complications of surgery in hypothyroid patients. Silva PS. 2003. Levin AA.42:39-45. Kacker A. . . Anesthesiology. Pediatr Emerg Care.Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Neuman GG . Mulligan DC. 31. . Schmitt H. .84:613-617. 2001. Acta Anaesthesiol Scand.Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Anesth Analg. 1994. Seiler C . 32.Control of shivering during regional anaesthesia: prophylactic ketamine and granisetron. 30. Rasmussen LS. 2005. J Surg Oncol. Toprak H et al. 2001. Kakani R et al. Shaha AR. Kelsaka E. Kimura E. Torres-Villalobos G.

Granja CA . Witting MD. Med Clin North Am. 1995.85:1229-1239. Am J Emerg Med. Lew TW . 40.Capítulo X .23:497-500.27:340343. JAMA. 1998. Wong MF. Chin NM. Williams-Russo P.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Hsu S. .195 38. 2005. 41. 39.The sensitivity of room-air pulse oximetry in the detection of hypercapnia. . Ann Acad Med Singapore.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults: A randomized trial. Mattis S et al.Postoperative delirium. Sharrock NE.Diabetes insipidus in neurosurgical patients. Winawer N .274:44-50. 2001.

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