ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

II.com. Carlos Eduardo Lopes CDD . Nunes.Rio de Janeiro .COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. 25cm.e-mail: sba2000@openlink. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G. ilust.sba. Magalhães.617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes. 1. 2010. 196 p.br . Anestesia Casos Clínicos. Edno e III. 2.Botafogo . ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores. . Sociedade Brasileira de Anestesiologia. . (21) 2537-8100 .RJ CEP 22251-080 Tel. I. Anestesia.www. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA.br .com. 36 .

Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .A.H.e H.Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Restaur.G.

da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.G. José Frota .A.H.Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.e H.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Restaur.

muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. José Roberto Nociti Presidente da SBA . Assim. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais. diretas e consistentes. O livro agora publicado. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial.CASOS CLÍNICOS”. em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade.1990 . “ANESTESIA . As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. a educação continuada. E chegamos à última base do tripé. Em nosso país. Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. pesquisa e educação continuada”.Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. a Revista Brasileira de Anestesiologia. como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

midazolam. quando administrada em grandes volumes.12 .2 mL.9% e a solução de Ringer com lactato. pode reduzir a osmolaridade do plasma. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço. 1. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. administradas lentamente. para evitar aumento da pressão intracraniana. e deve ser administrado em doses de até 0. que produz vasodilatação cerebral. A solução de NaCl a 0. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. portanto maior que a do plasma (295 mOsm. Tiopental.5 mg. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg. feminina. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. administrada em grandes volumes. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1.L-1).kg-1. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. 4.h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. aumentando o risco de edema cerebral.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. 3. . o volume do cérebro e a pressão intracraniana. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. não deve ser utilizada. Drogas que deprimem o sistema nervoso central. Não se repõem as perdas do período de jejum. 2. que agravará o edema cerebral. como sedativos e opióides devem ser evitadas.kg-1. Entretanto. em doses de 10 mg cada 6 horas.9% possui osmolaridade de 308 mOsm. O uso combinado de solução de NaCl a 0. Por isto. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Solução glicosada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2.L-1. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras. por ser hipotônica. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. Pode causar acidose hiperclorêmica. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado.9% e Ringer com lactado.

Ao exame físico evidencia-se macroglossia. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. especialmente em relação a anemia. 2. hiponatremia. adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. 1.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. na dose de 18 mg. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia.Capítulo I . A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. acompanhado de hiponatremia.min-1. pois comumente recebem suplementação hormonal. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. deve-se estar atento às alterações laboratoriais. hipercalcemia e hiperglicemia.13 5.kg-1. . Outros adenomas frequentes. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos. diluída em solução salina isotônica. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. na velocidade máxima de 50 mg.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. Exames laboratoriais sem alterações. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. tendo como consequência a perda das funções hormonais. ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. sendo bromocriptina o mais utilizado. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. seguidos pelos hormônios do crescimento.

este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . responsáveis pela doença de Cushing. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. portanto. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. menos de 3%. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. mesmo em pacientes não hipertensos. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. De forma menos frequente. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. que bloqueia os receptores da somatostatina. que ocorre com uma frequência de 5 a 10%. como a língua. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. do volume sistólico. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. 4. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. 3. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico. ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. As alterações eletrocardiográficas. que bloqueia a produção de cortisol. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo.14 . Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular. a octreotida. são os secretores de ACTH. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- .

Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação.15 são cerebral. e a extubação na posição sentada. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC).L-1. que no diabete insípido é < 1. Após a ressecção do tumor. a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . A diferença está na medida da gravidade específica urinária. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas.Capítulo I . Apesar de rara. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos. sem outras anormalidades ao exame físico. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. pela proximidade do III e V pares cranianos. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. exceto por sódio plasmático de 128 mEq. cefaléia e rigidez de nuca. As correlações entre a PVC. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: .005 mg. após a utilização dos tampões nasais. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos. podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. acidente vascular isquêmico. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. Ao exame. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. Podem ainda ocorrer meningite. bem como fistula liquórica persistente. 5. Exames laboratoriais sem anormalidades. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. com inversão de ondas T. hemorragia intracraniana e perda de visão.dl-1. Eletrocardiograma. 1. Caso 3 Mulher de 32 anos. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. lesão vascular. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. Pressão arterial = 150/90 mmHg.

confusão ou déficit focal leve Estupor.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . 2. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. embora depressão do segmento ST. a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. rigidez de nuca.16 . é o tratamento. possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. a administração de cloreto de sódio. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. 4. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico. como hipertensão arterial. normo ou hipervolemia. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. Os níveis de enzimas cardíacas. diabetes. Em ambos os casos. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica. 3. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. Entretanto. 5. hemiparesia moderada a grave. As demais alterações não demandam investigação adicional. rigidez de descerebração. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio. isotônico tendo como meta a normovolemia. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves. arteriosclerose grave.L-1).Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .

ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade. Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. ou até mesmo anestesia geral. caracterizadas por olhar fixo. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. Exames laboratorias normais. podendo manifestar-se como crises parciais simples. pesando 56 kg. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. se necessário. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. parou com a medicação há 48hs. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. alterações na fala. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente.5 a 1% da população mundial. Por esta razão. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. 3. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. 4. inicia-se na infância. Na vigência de sangramento ativo. em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. 1.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. se- . Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. amnésia e muitas vezes por perda da consciência. 2. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório.Capítulo I . Normalmente. que em determinados momentos. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. 165 cm de altura.

Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. apresentou episódio de convulsão generalizada. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso. 1. Também. seguida de hemiplegia esquerda.18 . Para sedação. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. 2.min-1. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1.19% e 4.05 µg. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. são etomidato na dose de 0. que ocorrem com uma frequência de 7. 25 anos.1%. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme.kg-1. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. Geralmente. . 5. Caso 5 Homem.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal.kg-1. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia.kg-1.5 µg.8% respectivamente .02 a 0. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. Deve-se evitar hipertensão arterial. previamente hígido.min-1). É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. alfentanil 30 a 50 mg. acompanhados de superficialização da anestesia. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. 3. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma.kg-1.1 a 0.2 mg.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral.1 mg. c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça. As medicações utilizadas com maior frequência.05 a 0. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades.

Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável.kg-1 em 30 minutos. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. As causas não são estabelecidas. 1. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Paciente está tetraparética com grau C. os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas.kg-1). Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. com lesão cervical em nível de C5. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . diminuindo a pressão de perfusão cerebral. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5.kg-1 e manitol 1 – 2 g. os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional.19 4. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg.5 a 1 mg. 5. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade. o que resulta na formação de edema e hemorragias. Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. reduzindo a concentração de outros anestésicos. impedindo o prosseguimento da cirurgia. d) administrar diuréticos (furosemida 0. há 48hs. especialmente os inalatórios. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. Segundo a teoria clássica. Mais recentemente. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial. que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia.Capítulo I . . uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. vítima de acidente automobilístico. Manifesta-se como edema vasogênico. e) induzir hipotermia (34. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. c) administrar tiopental até 15 – 30 mg.5oC).

geração de radicais livres. associados a adequada . Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão. incluindo os seguimentos sacrais. devido ao comprometimento do diafragma (C3. C4 e C5). Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. acima de C3. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório.20 . Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. 3. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. 2. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). C e D definem a perda das funções motoras. já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. 4.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. principalmente nos casos de lesão alta.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .

Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular.21 monitorização hemodinâmica. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM.Capítulo I . pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. Caso 7 Paciente 50 anos.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. hipotensão arterial. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. 1. naloxona. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. retenção urinária e infecção respiratória. hipoperfusão e politransfusão. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. nimodipina. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada. 2. Entretanto. . que podem ser iniciadas por uma cascata celular. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. ativação da proteína C. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. como redução da peroxidação da membrana lipídica. antagonistas N-metil-D-aspartato. hidrocortisona). O objetivo é manter a adequada perfusão medular. 5. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. íleo ou distenção gástrica. taquicardia.

Internou com quadro de angina instável. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. enalapril. propatilnitrato e metiformina. Este paciente pelo fato de ter . Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. 1. A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. pulmonar e vascular. Caso necessitem. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda.22 . angina instável. com circulação extracorpórea (CEC). diabete mellitus. 5. doenças neurológica. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. O método mais sensível e específico. se houver alternativa. cirurgia cardíaca prévia. parede posterior e base da língua. sem comprometimento da função sistólica. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio.Anestesia e Sistema Nervoso 3. que é o padrão-ouro da monitorização. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. 2. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol. A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. Contudo. embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. encefalopatia e disfunção cognitiva.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . como o palato. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. Exames laboratoriais normais.

Quanto mais alta a pontuação final. Caso 9 Paciente masculino. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. vítima de acidente de trânsito. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. melhor o estado neurológico. . 4. Esse processo inclui. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. cetamina e sulfato de magnésio). angina instável e diabete mellitus. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. e o propofol. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. na presença de ateromatose. 1. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio. como os inalatórios (33%). chega ao hospital em coma.2%. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. Durante isquemia. o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. a excessiva ativação dos receptores de glutamato. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC.5% a 5. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. 5. não abre os olhos. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%). Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. tem um risco de aproximadamente 4% de AVC.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .Capítulo I . embora ainda controverso. A pupila esquerda está dilatada. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. pela redução de aporte sanguíneo. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. O controle glicêmico rígido durante a CEC. 23 anos. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. sem resposta à luz. 3. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). Ao exame. parece melhorar o desfecho neurológico. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios.23 65 anos de idade. entre outros fatores.

2. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. intubação traqueal em sequência rápida. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. Mesmo que não as tenham.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Opíói- . com hipovolemia. ou seja. diminuem a pressão arterial. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. 3. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. pelo seu curto efeito de ação. O rocurônio também pode ser utilizado. um TCE grave.24 . este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. na dose de 1 mg. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados. O tiopental. já que em doses clínicas.kg-1. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. o sangramento intracraniano pode ser volumoso.

70 cm e 68 kg de peso. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. sem interferir com as manifestações da doença.h-1 através de cateter venoso central. 1. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. Caso haja hipotensão arterial. A capnometria deve ser empregada. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. A dose recomendada é de 20 a 40 ml. 4.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. 5. exame físico normal e exames laboratorias normais . Paciente hipertenso controlado com losartana.Capítulo I . Após infusões prolongadas. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta. Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio. a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. 2. Altura 1. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. Pacientes com . Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. Entretanto. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson.

Airway management in adults after cervical spine trauma.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. também. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60. portanto. Cadore B. Curr Opin Anaesthesiol.‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Miller RD – Miller’s Anesthesia. 5. 2008.26 .Dexmedetomidine for neurological surgery. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. Rosa G . Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. Anesthesiol Clin. Deiner S. 3.Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. Drummond JC. Bilotta F. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Abate MG.2045-2087. São frequentes. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. Patel PM . Citerio G . 4. em. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações. 2005. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. 3. .6%). O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). 2006. Hagen J . 2009. Bekker A.74:425-430. Crosby ET .104:1293-1318. logo que possível.Neurosurgical Anesthesia. Sturaitis MK .57(suppl 1):1-10. 5. 2. Anesthesiology. para evitar essa complicação. Churchill Livingstone Elsevier. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3.27:391415. 4. 7th Ed. Neurosurgery. Philadelphia. não parece ser a droga ideal como sedativo. 6. principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. 2009. 22: 60-565. 2010. Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo.

. McEwen J.Capítulo I . 2006. Miko I. Kincaid MS. Sato K. Schifilliti D. Anesth Analg. Stoelting RK et al. . Schwarz A . 19.Transfusion practice in neuroanesthesia.35:23-34.Major spine surgery. 23.Use of electrophysiologic testing. 2009.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol. 15. .22:493-497. Int Anesthesiol Clin. Rozet I . Acta Anaesthesiol Scand.20:405-415.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Khatib R.101:1170-1181 16. Pratico C et al. Cullen BF. Wolf S et al. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Hage ZA. Kalenka A. Dumont AS. . Rezai A et al. Razis PA . Guarneri B . Kato M . – Neuroanesthesia. Maktabi MA et al. Gould R. 14. Fodale V. 2008. Eddleman CS et al. Laussen PC . Crit Care Med. Int Anesthesiol Clin. 8. 11.22:419-424. 2008. Warner DS. 2009. 12. Curr Opin Anaesthesiol. em: Barash PG. J Anesth.Brain surgery for epilepsy.19:504-508.66:382-388. . McGraw-Hill Medical. 1997. Niemela M. Barry UT et al. Nemergut EC. 9. 22. 2003.1081-1139. Longnecker DE – Anesthesiology. 10. Surg Neurol. 362 Suppl: S48-S49. 2002. Lancet. 21. Surdell DL. McCann ME.24: E21. Werner C . 2008. Anesthesiol Clin North America.27 7.Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic.52: 319-326.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational.37(10 suppl):S316S320. 24. Innovative techniques and monitoring. . 20.Acute spinal cord injury. Soriano SG.Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy. Neurosurg Focus.1005-1031. 20: 137-151. 2009. Todd MM. Randell T. J Neurosurg Anesthesiol. Kytta J et al. Latronico N. Curr Opin Anaesthesiol. 2008. Anesthesiol Clin North America. 18. Lam AM . Huttunen KH .Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience. 17. Petrozza PH . 2008. 2005. 6th Ed.Neuroanesthesia.22:566-571. Philadelphia. New York. Wiebe S .Revascularization for complex intracranial aneurysms.Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Engelhard K.47: 37-54. Shehu I. Curr Opin Anaesthesiol.Anesthesia for surgery of pituitary tumors. 2008. Ebrahim Z. 2002.21:537-543.Remifentanil and the brain. 13. . .Anesthesia for Neurosurgery. 2006. 2009.20:36-40.Clinical Anesthesia.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . 2009.

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

20% +15% . Inicialmente. 1. será submetida à analgesia para trabalho de parto. compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. a despeito do aumento do espaço morto anatômico. O aumento do volume plasmático é . Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados. Durante a avaliação pré-anestésica. progesterona e prostaciclinas). em trabalho de parto. A respiração é predominantemente diafragmática. 3. 25 anos. gestação de termo. ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal.30 .Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta. É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado. A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade.20% .15% + 40% + 15% + 70% . o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez. Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações . o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto.05% Não se altera 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .

durante a gestação.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . palidez e sensação de desfalecimento. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. não se altera. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. baseada na administração de antiácidos não particulados. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. de forte intensidade e dolorosas. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. 5. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. hipotensão arterial.Capítulo II . com colo 100% esvaecido. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. O tempo de esvaziamento gástrico. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. A pressão arterial diminui ligeiramente. . 4. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. Portanto. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. 1. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. cortisol e ACTH maternos. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. No entanto.

Por se tratar de um quadro dinâmico. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático. tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região.5mg associada a opióide sufentanil 2. Durante o trabalho de parto.dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal.Anestesia em Obstetrícia 2. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes. com dor intensa. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas. A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC).32 . a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. isquemia e hematoma peridural. . c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. proporcionando rápido alívio da dor. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4).0625% associada ao sufentanil 0. Pode ocorrer hipotensão. decorrente da distensão do assoalho pélvico. 5. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg.125% ou 0. vagina e períneo. No bloqueio combinado raqui-peridural. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2.25% em injeções intermitentes ou a 0.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .5mg associada a opióide sufentanil 2. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA).5-5µg ou fentanil 10 a 20µg.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. frouxidão das estruturas cerebrais. No período de dilatação. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. agora com características somáticas. 4. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1. a dor. à ansiedade materna e suas consequências fetais. Na raquianestesia. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. contaminação. Peridural . As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. No início do trabalho de parto. Durante o segundo estágio. como 0. 3. Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL).

mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. estado físico P1 (ASA). bloqueio motor intenso. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. o emprego de substâncias adjuvantes. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. As doses variam.5. 10 e até 8mg). na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. Outra complicação. Descreva a técnica e aponte o material adequado. Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. adjuvantes e doses.Capítulo II . acarretam maior dificuldade técnica. Ao ser diagnosticada. capazes de produzir anestesia cirúrgica . A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. A bupivacaína hiperbárica a 0.5%(12. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. 1. recebeu indicação de raquianestesia. sua duração de ação é de 1. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. Agulhas mais finas. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. 3. A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. Caso 3 Primigesta. exposição fetal desprezível a agentes depressores. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. como opióides lipossolúveis. 2. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. quando comparadas às de calibre 22 e 25G. a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. deve ser tratada prontamente.5 a 2 horas. As agulhas devem ser de pequeno calibre. Por esta via. 28 anos. Cite os anestésicos locais mais utilizados. como as de calibre 29 a 32G. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. porém com pontas diferentes.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . gestação de termo. as cortantes do tipo Quincke-Babcock. já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. Recentemente. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. aumentando o tempo de execução do bloqueio. Paciente hígida. simplicidade de execução. em jejum há 8 horas. mais tradicionais. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. facilitando campo operatório. As agulhas de menor calibre.

da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. principalmente devido aos aspectos médico-legais. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação.34 . dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. Caso 4 Primigesta. Em consequência da idade e gênero. O2. O quadro clínico é típico. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. hipovolemia intensa. administração contínua de fluídos. Também são contraindicações. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. na dose de 20µg. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. 5. pelo risco aumentado de lesão neurológica. . Ao ser diagnosticada. Embora rara. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. 36 anos. deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. Contraindicações da raquianestesia. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. desmopressina e sumatriptano. sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. antieméticos e reidratação. que varia de 70 a 98%. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. infecção no local da punção. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. 4. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. antiinflamatórios. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. porém grave. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. deve ser tratada prontamente. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. embora relativas.

do grau de urgência.Capítulo II . A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. VO cada 12 h. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. caracterizando risco iminente de morte fetal. Atualmente. Após a utilização de anestesia geral. No Brasil. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. Em presença de bradicardia fetal sustentada. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. 4. deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. 3. sem dúvida nenhuma.5% com adição de opióides lipossolúveis. portanto. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. A presença de um bloqueio anterior. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. anestesia regional. embora com características analgésicas. essencial em condições de emergência. Geralmente. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. .35 1. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. 5.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . No caso de hiperatividade uterina. 2. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. Deve-se. proporciona uma redução do tempo de latência. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal.

No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. Neste tipo de paciente. eclampsia. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. Pode haver frequentemente a presença de edema. uso de gluconato de cálcio a 10%. aumento dos fatores II. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação. 10ml injetados em 2 minutos. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. 29 anos. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia.36 . 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. 1. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. com aborto anterior. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. . O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. hiperreflexia e alterações da consciência. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. V. 3. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia.000/mm3. HELLP síndrome. visão borrada. 2. oxigenação. A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. edema agudo de pulmão. 4.

3% e 4. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). mesmo a raquianestesia com agulhas finas. presente nestes casos. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital. 1. laringe alta e anterior.37 5. doença coronariana. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. Edema de gengivas. IMC = 42. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil.1 a 44. pré-eclâmpsia) 7 a 79. A plaquetopenia. 9%).7 kg/m2. macroglossia. o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome.5 a 42. pescoço grosso e curto. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores. tórax largo. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono.Capítulo II . . 2. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal. sendo essa linha paralela ao solo. infiltração de gordura no sistema de condução. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar. excesso de palato mole. a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica.000/mm3. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. contraindica os bloqueios do neuroeixo. 3. Caso 6 Gestante. quando abaixo de 80. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. 34 anos. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica.

e coagulopatia. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. uso de fórceps. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural. a posição sentada é a mais indicada. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. G3C1A1. assim como programar a analgesia pós-operatória. 2. 5. menor incidência de náuseas e vômitos. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. gemelaridade.38 . menor depressão cardiorrespiratória.1-0. pré-eclâmpsia. 37 semanas de gestação. Quando utilizada em cesáreas de urgência. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. retenção placentária. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. Caso 7 Gestante. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. 28 anos. obesidade.25%. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. Durante a realização da anestesia no neuroeixo. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas. ruptura uterina.Anestesia em Obstetrícia 4. . Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. coagulopatia e lacerações de canal de parto. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. Após o parto. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. palpação dos espaços interespinhosos. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso. inversão uterina. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. acretismo placentário. deve-se tomar cuidado com hipotensão. passam pelo posicionamento para a punção. Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. trabalho de parto prolongado ou distócia. 1. como a linha média. vasa prévia. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. descolamento prematuro de placenta (DPP). corioamnionite.

material de IOT conferido. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. tipagem e reserva sanguínea prévias. indica-se a anestesia geral. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. assegurar o deslocamento uterino adequado. 1.5x que o normal). . e o edema agudo pulmonar. 5. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. G1P0A0. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. oxímetro. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. internada para ser submetida a cesariana eletiva. e crioprecipitado. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata. A doença cardíaca reumática é a mais frequente. da placenta e/ou do coágulo. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. PA (invasiva ou não). Em situações de maior gravidade. Sua incidência varia de 0. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. capnógrafo e sonda vesical de demora. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica.39 3.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Caso 8 Paciente de 29 anos.5% a 4%. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. 4. a complicação mais comum. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. Atualmente. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. idade gestacional de 38 semanas. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. 82 kg. providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. gravidade do quadro materno.Capítulo II . em particular. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. monitorização com cardioscópio. está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. mas sua indicação. PFC (se TTPA ou TPAP > 1. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal.

Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. oximetria de pulso e pressão arterial média.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . desde que não haja outras contra-indicações. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. controle da vole- . Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia.40 . que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal. A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia. através da administração do anestésico local em pequenas doses. garantindo maior estabilidade cardiovascular. reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. 4. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. depende do comprometimento da função cardíaca.Anestesia em Obstetrícia 2. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. com mínima interferência na ventilação. para operação cesariana em gestantes cardiopatas. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. 3.

portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. na dependência da dor e não da dilatação cervical. Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. podendo ser utilizado o tiopental sódico. G3P0A2. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. mas aguardar-se até a intubação traqueal. Uma vez em apnéia. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). após a perda da consciência. durante o trabalho de parto. analgésicos e bloqueadores neuromusculares. Se possível. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. ou seja. antiácidos não particulados. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. e em infusão contínua. terapêutica anticoagulante. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. 4. como citrato de sódio 0. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil. observar jejum de 6 a 8 para sólidos. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. propofol ou etomidato. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. Faz uso de heparina de baixo peso. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. instalados precocemente.5 mg/kg. 1. 2. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. Neste tipo de paciente. Caso não haja tempo hábil. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- . inicialmente. é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. Dentre as causas. como a metoclopramida. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional.Capítulo II . 37 semanas de gestação. 3. sempre com tubos mais finos e com balonete. Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. apenas 100 a 150µg antes da indução.0 a 1.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos.

qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia. o gluconato de cálcio a 10% . 2. 1. 25 anos. Antes de qualquer técnica anestésica. principalmente no 3º trimestre. Após indicação de cesariana. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. em relação ao retorno venoso. em uso de sulfato de magnésio. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento. Na gestante. 33 semanas de gestação. apnéia e PCR. Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. Durante a gravidez. evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial.10ml em injeção lenta. portanto não há indicação para a cesa- . em uso de sulfato de magnésio. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII. isoflurano a 0. Qual o cuidado.75%). principalmente em gestantes com doenças graves. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. 3. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. utiliza-se durante as manobras de RCP. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas.Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. 5. 4. principalmente em presença de oligúria. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR). a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. Caso 10 Gestante.42 . Nesses casos. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. através da colocação de cunha ou coxim.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Neste caso de PCR.

Yamaguchi ET. Philadelphia. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. Atual Anestesiol SAESP.1137-1170. São Paulo. Hirahara JT . 2006. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Elsevier Mosby. Epidural and Caudal Anesthesia. 1759-1781. 3rd Ed.553-564.504-523. 4. Churchill Livingstone/Elsevier. Kuczkowski KM. 2010. 9. em: Miller RD . Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna. No entanto. Posso IP. Churchill Livingstone. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. Braveman FR. Elsevier Mosby. Wong CA et al. 3rd Ed. 2. Philadelphia. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal.15-36. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 2010. em: Cangiani LM. Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 1791 -1805. Potério GMB GMB et al. Churchill Livingstone/Elsevier. 2006. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Philadelphia. Atheneu. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia.Miller’s Anesthesia. Potério GMB et al. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. – Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Cangiani LM. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas. – Obstetrical Anesthesia. Brown DL – Spinal. São Paulo. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2004. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient. 3. 8. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. Oliveira AS. em: Barash PG. Atheneu. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 11. Potério GMB et al. Churchill Livingstone.1807-1818. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. Philadelphia. Elsevier Mosby. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. Posso IP. Gatt SP. 2000. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto. Stöelting RK . 6th Ed. Cardoso MMSC. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics.1611-1638.447-459. em: Birnbach DJ. 10. Scavone BM.43 riana. Após 24-25 semanas de gestação. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. 7th Ed.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Frerichs E. . 12. em: Cangiani LM. 7th Ed. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. 2009. 7. Abrantes RCG.Clinical Anesthesia. 2006. Cullen BF. Cavalcanti FS . Philadelphia.Anestesia para Operação Cesariana. São Paulo. Atheneu.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia. Posso IP.Capítulo II . 13. Gatt SP. em: Birnbach DJ. 2004. 5. 3rd Ed. Philadelphia. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. 2006. Philadelphia. 5. 2000. Posso IP. De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. 1783-1790. 2004. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso.Miller’s Anesthesia. Birnbach DJ. 6. Atheneu. em: Miller RD . em: Cangiani LM. São Paulo. Philadelphia.2203-2240.12:499-513. 421-446. Reisner LS. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV). 2007. Cardoso MMSC.

579-601. Philadelphia.Anestesia em Obstetrícia 14.12:1-27. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Atheneu.12:221236. Reynolds F. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata. Tonelli D. Elsevier Mosby. 2006. Posso IP. São Paulo. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. Atual Anestesiol SAESP. 15. . Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. em: Cangiani LM. Potério GMB et al. 16. Atual Anestesiol SAESP. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP. 2004.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .1837-1854. 2007. 17. 3rd Ed.44 . 2007.

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. 2. Permite ainda bom controle da ventilação. Dentre outros. A cirurgia ambulatorial. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. doenças tromboembólicas. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. 3. muitas vezes a posição de Trendelenburg.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. hipertrofia ventricular esquerda e direita. altura: 1. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono.e um bloqueador neuromuscular. Entre outras. cor pulmonale. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. 42 anos. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. feminina. amnésia e analgesia completas. A anestesia geral oferece ansiólise. hiperlipidemia. refluxo gastresofágico. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. cirrose. e por isso é obesa. local e regional. quando necessário. 1. . que é a única medicação em uso. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida.46 . O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. da casa e do trabalho por muito tempo. 39 anos. além de mais econômica. como servoflurano ou desflurano. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea.60m. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial. doença pulmonar restritiva. colelitíase. melhor ainda. E. 5. diabete. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30.

deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. durante 24 horas no mínimo. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio.47 1. incapacidade de urinar e NVPO. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia. leite não humano e sólidos. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. é também utilizado no tratamento do glaucoma. Um novo fármaco anti-glaucomatoso. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. para realizá-la da forma adequada e segura. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal. o betaxolol. beta bloqueador não seletivo. O timolol. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). bloqueador beta 1 é mais óculo. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. é muito utilizado por esse pacientes. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. já demonstrado em trabalhos atuais. 3. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. 2. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO).Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. pode prolongar ação da succinilcolina. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. 4. . Outros líquidos. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório.Capítulo III . Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina. O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. como todo anticolinesterásico de longa duração. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. sendo um anticolinesterásico. Como pode haver absorção conjuntival significativa.

Entre outras. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . 1. e o aumento da PA é menor. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. tornaram-se bastante utilizados ultimamente. masculino. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. uma grande variedade de agentes farma- . 50 anos. como aqueles com história de infarto do miocárdico. Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. O proporfol. Caso 3 Paciente. ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial.48 . 2. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3. Atualmente. é necessário. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. Outra opção é a laparoscopia sem gás. Entretanto. técnica anestésica. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. mas a queda do debito cardíaco é maior. de qualquer idade. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico.Anestesia Ambulatorial 5. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. natureza do procedimento cirúrgico.

permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia.Capítulo III . portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. Quais os critérios. Boas condições operatórias. Boa relação custo-benefício. ASA II. será submetido. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas. Alta dada pelo anestesiologista. pelo cirurgião. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. ou por profissionais designados por eles. Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. 4. regional ou local. Ausência de sangramento ativo. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. 5. Caso 4 Paciente masculino. Náusea ou vomito mínimos. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . 76 anos. a herniorrafia inguinal direita. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. Capacidade de caminhar sem ajuda. Capacidade de se vestir sem ajuda. Estabilidade hemodinâmica. Dor controlável com analgésicos orais. Apesar de algumas variações entre centros diferentes.49 cologicamente ativos. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. em regime ambulatorial. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. . determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. Amnésia e analgesia intra-operatória. Ausência de sinais de depressão respiratória. utilizados em técnicas de anestesia geral. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal.

Entretanto. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. hérnia de hiato sintomática. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. solicitar exames laboratoriais e pareceres. não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. obesidade mórbida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Os extremos de idade. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. com discrasias sanguíneas e pacientes . o procedimento cirúrgico. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. doença pulmonar obstrutiva crônica estável. 5.50 .Anestesia Ambulatorial 1. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. tabagismo. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados.000) em pacientes sem fatores de risco especifico. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção. com histórico de anemia. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. deve se levar em conta o procedimento cirúrgico. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. 2. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. etc. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. a idade do paciente. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. diabetes melitus com neuropatia autonômica. a condição clínica e o histórico medicamentoso. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. 4. 3.

o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. 1. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. 2. Caso a unidade de saúde feche. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. ou seja. o pernoite é permitido. Como é necessário ansiólise.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . vagólise e prevenção de NVPO. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. A raquianestesia pode ser usada. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. 4. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. Segundo a resolução CFM 1409/94. Na verdade. analgesia.51 acima de 60 anos. 5.Capítulo III . Nesse caso. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. . Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. 3. amnésia. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. Caso 5 Paciente de 52 anos. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose.

Se não for possível esperar. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. . 5. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. 4. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia.Anestesia Ambulatorial 1. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. se existe a suspeita de anemia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. Além de aumentar em muito. pressão arterial não invasiva. os custos com a saúde. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. EtCO2 e temperatura corporal. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório.52 . 2. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Qual o jejum necessário para essa criança. e desnecessariamente. Porém.

A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. no trans-operatório. solicitou-se biópsia de congelação. 1. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. Após a exerese do nódulo mamário. por escrito. em especial. 25 anos. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. Assim. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. 2. 3. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. o diazepam. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. Com o resultado.53 Caso 7 Paciente feminina. Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. 5. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. Por isso. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. que apresenta meia vida superior ao flumazenil.Capítulo III . o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. 4.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . o cirurgião optou por realizar mastectomia. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. Na orientação aos familiares. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. Sendo assim. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. A paciente deverá ser internada. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. . Como pode haver sangramento significativo. deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. nessa dose. Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil. caso surjam. exigem contato imediato com a unidade de saúde. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. observar sinais sugestivos de hipertermia.

em uso de losartan. Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. para liberação de aderências na pélvis. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento. disfunção erétil ou vesical. creatinina. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia. que pode se apresentar como hipotensão ortostática. HAS e diabetes tipo II. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. Hb. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. . Quando o exame incluir contraste endovenoso. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. uréia. sinvastatina e metformina. Caso 9 Paciente feminina. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. episódios sincopais. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. masculino. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. mono ou polineuropatias. Ht e ECG. ou IV. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. K+.54 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). 1. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. complicada por NVPO. 1-2 mg. 4. Uma vez que esse paciente é hipertenso. 5. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. 3. estando a função renal normal. podendo retornar o uso após a primeira refeição. 2. 39 anos.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. Na+.

A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. o não tabagismo. Dependendo do gás utilizado. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . é eficaz na prevenção de NVPO. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC. A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. 2. No pós-operatório ambulatorial. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. 4. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. é necessária a posição de Trendelemburg. história de NVPO. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. dor. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante.1mg/kg em crianças. laparoscopia). como a ondansetrona intra-venosa. 3. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico.55 1. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina. predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . os obesos. Para a realização de laparoscopia pélvica. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. sem sinais de toxicidade clinicamente relevante.Capítulo III . a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. além do pneumoperitônio. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. da PA e do debito cardíaco. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. o O2 ou o N2O. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. do volume e da concentração. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente.5 a 1 mg/kg em crianças. orquidopexia. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. cinetose prévia e o uso de narcóticos. são muito eficazes. enquanto se desenvolvem as aderências. timpanostomia. o medicamento ideal ainda não é conhecido. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. As NVPO são comuns em crianças.

Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena. abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. edema pulmonar. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. fumantes. moderada e profunda. 1. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista. obtido com o uso de medicamentos. Sob diferentes aspectos clínicos. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável.Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. pode ser classificada em leve. 3. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. A função cardiovascular geralmente é mantida. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. mas responde a estímulos dolorosos. Entretanto.56 . Problemas respiratórios retardam a alta e. dependendo da gravidade. Caso 10 Paciente de 45 anos. “ 2. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. poderão impedi-la. . sendo mais frequentes em obesos.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada.

com especial atenção aos fármacos para controle da dor. Hipotensão. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. • Dor bem controlada. • Sem complicações cirúrgicas. Na organização das salas de recuperação. Receita detalhada. . 4. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. • Frequência respiratória normal. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. 2002. . Eberhart LHJ et al. • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. Br J Anaesth. 5. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . incluindo o horário das medicações. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial. • Mínima náusea ou vômito. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. sendo responsável também por reinternações. assim como internações não previstas. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório.Capítulo III . • SpO2 > 95% em ar ambiente.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. do serviço de anestesiologia. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares. antes de ir para casa. • Vias aéreas livres.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial. • Mínima tontura ou sonolência. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia. Kranke P. • Tosse e deglutição preservadas.88:234-240. Apfel CC.

17. 2005:2285-2306. em: Miller RD .Anestesia Ambulatorial 2. 5.Tratado de Anestesiologia SAESP. Funck-Brentano C et al. Kain ZN. Fleisher LA .Anesthetic Implications of Concurrent Diseases. GayerSI .Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Sinclair DR. 2002. 2006. em: Barash PG.Pediatric anesthesia. 2006.Anesthesia and the Eye. 18. 2004. 8. 1999. 6th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.Anesthesia for Ambulatory Surgery. Joris JL . 3.Miller?s Anesthesia. em Miller RD . Carraretto AR. Churchill Livingstone. WB Saunders. 2002. 2nd Ed. Stoelting RK . 5th Ed.91:109118. em: Miller RD .Anestesia Ambulatorial em Pediatria. Sevarino F.93:464-466. Mulroy MF.Miller?s Anesthesia.2419-2459. Tonelli D.323-336. Cullen BF. Lichtor JL .Clinical Anesthesia. Cullen BF.1061-1071. 16. 9. .41-61. Segmento Farma. 5th Ed. em: Bagatini A.Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Gan TJ Meyer T.Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology. .974-996. Pincus S et al. São Paulo. Philadelphia. Atheneu. Eng MR. 6. McGoldrick KE. Santos ETM. Marshall SI.Vianna PTG . Fleisher LA . Nolan C . 6th Ed.Anesthesia and Co-Existing Disease.Essence of Anesthesia Practice. Albaladejo P. Anesth Analg. Stoelting RK .311-322.Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. Cullen BF.Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia.58 .Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery. Charbit B. 10. 7. 2002:771-796.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron. 22. 2006. 12. Atheneu. em: Barash PG. 4th Ed.1229-1245. 15. Anesthesiology.Morbid Obesity. 2003.Miller�s Anesthesia. Philadelphia. Elsevier Churchill Livingstone. Cullen BF. Lippincott Williams & Wilkins. 19. Atheneu.Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. 2000. Hata TM. São Paulo. em: Cangiani LM . Roizen MF . Lec EJK .Preoperative Evaluation.Preoperative Evaluation and Management. 6th Ed. . Hannallah RS . 4th Ed. Churchill Livingstone. Lippincott Williams & Wilkins. Moyers JR . . Philadelphia. Churchill Livingstone Elsevier. 20. em: Roizen MF. 6ª Ed. 23. Anesth Analg. Posso IP. . 2006. Philadelphia. Philadelphia. 2010. 2005:927-997. Araújo JHL .102:1094-1100.Discharge criteria and complications after ambulatory surgery.Anestesia Ambulatorial. Mezei G . Potério GMB et al. São Paulo. Chung F .97:315-319.Clinical Anesthesia.97:62-71. 2005:1017-1149.Anestesia Ambulatorial. Dierdorf SF . em: Cangiani LM. Cangiani LM . 2001. Stoelting RK . Philadelphia.Anesthesia for Minimally Invasive Procedure. 1999.88:508-517. New York. Polk SL . Stoelting RK . Chung F. 5th Ed. 14. . Elsevier Churchill Livingstone. 2006. Porto AM .Recuperação da Anestesia. Philadelphia. em: Cangiani LM . 2002.Miller?s Anesthesia.93:141-147.475-501. . São Paulo. Apfel C et al.Anestesia Ambulatorial.Clinical Anesthesia. Roizen MF. 2005. 5th Ed. Br J Anaesth. em: Gregory GA . 7th Ed. Philadelphia.Critérios de Alta.Outpatient Anesthesia. Philadelphia. Salinas FV. New York. em: Barash PG. 2001. Cunningham AJ. Larkin KL et al. Porto AM . 21.1403-1433.225. Elsevier Churchill Livingstone. 4.Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes. 11. Stoelting RK. 13. White PF.Clinical Anesthesia. Anesthesiology. em: Barash PG. em: Miller RD .Ambulatory (Outpatient) Anesthesia. Anesthesiology. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

Capítulo IV Olhos. Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .

desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. Em 1986. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. Entre elas. tanto retrobulbar quanto peribulbar. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. destacam-se: perfuração do globo ocular. reflexo óculo-cardíaco. uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. e provê anestesia e acinesia semelhantes. 4. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata. com mínima interferência sobre as funções respiratória. alterações da musculatura extraocular.60 . As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. 3. oclusão da artéria central da retina. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. posicionamento ótimo do olho. 2. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. aumento da pressão intraocular.S. Sob anestesia tópica. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. antes mesmo da realização da anestesia. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local. hemorragia intraorbitária. da órbita e da relação entre eles. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. em relação à administração retrobulbar. ptose. especialmente na Grã-Bretanha. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. W. incluindo lesão de nervo óptico. raquianestesia total e amaurose contralateral. 1. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. sedação adequada – mas não excessiva –. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV .Olhos. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. quemose. lesão de nervo óptico. cardiovascular e endócrina.

Com o olho do paciente na posição neutra. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. Todavia. 1. em 2006. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. Após a punção. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. maior ansiedade do paciente. Além disso. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. ausência de acinesia. de modo perconjuntival ou percutâneo. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. A técnica de punção única. inclusive anestesia local e sedação. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . a agulha é inserida. mas tangencialmente ao globo.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. cerca de 1 a 5 ml. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. em direção posterior. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. Pode-se realizar . qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. que reduzem a necessidade de acinesia. em direção ao interior do cone. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia.Olhos. Assim. celulite orbitária e neuropatia óptica. se houver necessidade de sedação mais profunda. A solução anestésica é então administrada. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia.Capítulo IV . transpalpebral ou perconjuntival. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. em volume que varia de 2 a 5 ml. trauma na musculatura extraocular. 5. perfuração do globo. A agulha é direcionada posteriormente e para cima. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. Entre as desvantagens. Na anestesia peribulbar. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. Administra-se a solução de anestésico local. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar.

possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. Entretanto. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios. em 1997.ml-1. Entretanto. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. Entretanto. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso. nasal superior ou medial.5 UTR. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução.ml-1 e 300 UTR. Barret e Kirby.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . bicarbonato de sódio. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. Concentrações elevadas devem ser evitadas.5 cm. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. melhorar a qualidade do bloqueio.ml-1. Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. 2. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1. Na via de acesso medial. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas. clonidina e bloqueadores neuromusculares. Apesar de a força .62 . No entanto. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. melhor acinesia e redução da pressão intraocular. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. adrenalina. Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. Dempsey. 3.Olhos. aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos.ml-1 e 300 UTR. são incapazes de eliminar tal risco. o que acarreta maior latência. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial.

Lung et al. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Porém. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. por vezes. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. A anestesia retrobulbar. peribulbar. facilita a realização da punção orbitária. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. Não há regime ideal. em 2006. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. subtenoniana. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. Contudo. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. em caso de perfuração. a lidocaína. analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. em artérias ciliares de porcos. seguida pela administração de propofol que. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local.Capítulo IV . Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. 4. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. e. Além disso. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. levando à vasoconstrição. corroborando a teoria de ação farmacológica. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. 5. O tipo de anestesia – retrobulbar. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. em baixas doses promove hipnose de curta duração. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. com ação vasodila- . Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. À bupivacaína.Olhos. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. indetectável pelo anestesiologista. Para sedação durante a anestesia regional.

representa o determinante mais significativo. A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Faz uso crônico de colírio de timolol. para o tratamento de glaucoma. Caso 3 Paciente adulto. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. resultando em aumento da PIO. mas há pouca variação individual. tosse e vômitos. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. do sexo masculino. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). Donlon.Olhos. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. Entre esses fatores. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. Desse modo. A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. 1. Assim. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. 2. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. a variação do conteúdo intraocular líquido.64 . Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal. e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. A doença pode ser classificada . apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera.

O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. leva ao aumento da PIO. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. A succinilcolina. que resulta em elevação da PIO. tais como subconjuntival ou tópica. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. droperidol. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. relaxamento da musculatura extraocular. portanto. etomidato e opioides diminuem a PIO. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. Técnicas anestésicas mais superficiais. causam redução da PIO. e ainda. pela diminuição do fluxo coroidal. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. ainda.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. ambas causam semelhante efeito na PIO. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. deve ser utilizada com cautela. ainda. propofol. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. A exceção é a cetamina. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. como em glaucomatosos. todavia. Além disso. Os anestésicos venosos barbitúricos. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial.Capítulo IV . seguida de tosse. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. A ropivacaína. . devido ao aumento da pressão venosa central. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. A laringoscopia e a extubação. 4. A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor. Assim. benzodiazepínicos. a PIO pode variar significativamente. 3. Na doença primária de ângulo aberto. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular.Olhos. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos.

A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. claustrofóbicos. 1. Todavia. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. Durante a realização da anestesia peribulbar. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. Ouvidos e Garganta 5. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. A dose recomendada é de 1. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. 2. e doença hepática ou renal.Olhos. pacientes agitados. Entre eles. potássio e água. portador de miopia de alto grau. Após trauma contuso no olho. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Sua duração geralmente é prolongada. Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). pouco cooperativos. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada.66 . e acidose metabólica. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. portanto. do sexo masculino. Nega doenças. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda. Caso 4 Paciente jovem.kg-1 durante 30 a 60 minutos. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. interferir na bomba de sódio. e diminuir a produção de humor aquoso. considerar o conforto do paciente.5 g. mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral. devendo-se. hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. pois provê analgesia pós-operatória. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. Anestesia regional é uma excelente escolha. o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO).

mas hexafluoreto sulfúrico. 4. O olho pode apresentar-se hipotônico. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. Tais sintomas. se associados à maior dificuldade e resistência à punção. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. 3. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O). necessárias à realização da técnica cirúrgica. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). se houver administração da solução anestésica no seu interior. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. apresentou bradicardia sinusal súbita. pequeno volume de gás inerte. . À tração do músculo reto medial. Durante o procedimento de introflexão escleral. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. Em pacientes sedados. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. vitreo-retinopatia proliferativa. punções múltiplas. hexafluoreto sulfúrico (SF6). a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . se houver perda de substância. pode-se observar inquietação e agitação. a longo prazo. deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. do sexo feminino. ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia.67 cleral prévia). O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. ou com a PIO aumentada. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. xenônio. Caso 5 Criança de 5 anos. na câmara posterior. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. levam à suspeição de perfuração do globo ocular. 5. perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. enoftalmia.Capítulo IV .Olhos. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva. Podem ser utilizados ar.

tração dos músculos extraoculares. a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. Na sala de recuperação pós-anestésica. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. 4. ritmo juncional. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. é. deve-se administrar atropina por via intravenosa. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. .68 . Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. Contudo. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. O reflexo sofre fadiga. finalmente. anestesia retro/peribulbar e. A anestesia regional. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. Se a bradicardia persistir. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. 5. gânglio ciliar. Ouvidos e Garganta 1. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. 2. por si. no entanto. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. especialmente os opioides. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. próximo ao quarto ventrículo. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. A via eferente é o nervo vago. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. capaz de desencadear arritmias cardíacas. bloqueio atrioventricular. Entretanto. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. núcleo do trigêmio.Olhos. trauma ocular. finalmente. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. A incidência é maior em crianças que adultos. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. Deve-se ressaltar que a atropina. conjuntiva ou estruturas da órbita. 3. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. efeito residual dos fármacos anestésicos. A seguir. nenhuma com total eficiência e segurança.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes.

que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico. vômitos ou manobras para intubação traqueal. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos. 3. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. Já foram citadas . a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. No paciente com lesão aberta do olho.Capítulo IV . do aumento da pressão intraocular. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. descolamento agudo de retina. 1. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. logo após o seu almoço. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. serralheiro. Por vezes. 2. do sexo masculino. a PIO é semelhante à atmosférica. respectivamente. 4.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . endoftalmite. seguido de herniação vítrea. a anestesia geral está indicada.Olhos. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. associada ou não a anestesia intracameral. ao mesmo tempo. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. representa um desafio ao anestesiologista. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. A experiência do anestesiologista. Todavia. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. e lesão perfurante do globo ocular.

Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. causada por hipercarbia. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . em doses de 0. por tosse ou cefalo-declive. que induz nistagmo. pelo grande risco de desencadear tosse. Antes da extubação.Olhos. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. intubação traqueal ou hipertensão arterial. e pelo aumento da pressão venosa central. 5. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. Assim. A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia. devido à presença de estômago cheio. apenas a cetamina. hipoxemia. devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia.8 a 1. Dos agentes venosos indutores de anestesia. para o esvaziamento do estômago.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia. Caso 7 Paciente de 16 anos. A intubação com o paciente acordado. blefaroespasmo e alterações da PIO. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. que pode causar mioclonias. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente.kg-1. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. e o etomidato. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. não se apresentam adequados para essa situação clínica. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. 1. com passado de otite média crônica.70 . do sexo feminino. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. para redução da latência. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO.0 mg. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. ainda. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. Rocurônio.

a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio. . Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .Olhos. na administração de bloqueadores neuromusculares. Na orelha média. 3. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. se possível. antes de emergir pelo forame estilomastoideo. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. ser restringido à concentracão de 50%. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. assim. piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. o uso de óxido nitroso. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. ainda. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. Para permitir a monitorização. também. em casos de lesões mais extensas. Como devem ser a posição do paciente. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central.71 ração da audição e da orelha média.Capítulo IV . Para favorecer a visualização. existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. ou até mesmo evitar seu emprego. a expansão das paredes do intestino ou. a liberação de peptídeos opioides endógenos. No seu trajeto pelo osso temporal. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. Ademais. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. 2. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. pela prevenção de taquicardia. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). é importante lembrar que. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. portanto. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. No entanto. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas.

Entretanto. é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. Ao final da anestesia. história de cinetose ou NVPO em operações prévias. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. O exame físico mostra distensão venosa jugular. administrado. assim. ortopédicas e plásticas. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. o colapso das . Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. retardar a alta e elevar os custos hospitalares. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. 1. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. butirofenonas e anticolinérgicos. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. ginecológicas de grande porte. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). ansiedade pré-operatória intensa. Durante o sono. aumenta as pressões venosa e intracraniana. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. laparoscópicas. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. antagonistas da serotonina. a incidência de NVPO pode chegar a 80%. uso de opioides.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. incluem-se herniorrafias.72 . roncos e episódios de obstrução da respiração. duração prolongada da anestesia. Assim. Ouvidos e Garganta 4. Em crianças.. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. adenotonsilectomias. As opcões terapêuticas incluem dexametasona. A terapia de resgate. edema periférico e discreta hepatomegalia. do sexo feminino. O problema. na sala de recuperação pós-anestésica. 5. correções de estrabismo. gastrocinéticos.Olhos. não tabagismo. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. Outro tipo de antiemético deve ser. a paciente apresentou náuseas intensas. otorrinolaringológicas. e doses grandes de neostigmina. de acordo com Apfel et al. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. causa grande desconforto ao paciente. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. operações penianas e orquiopexias.operatórios: sexo feminino. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. Caso 8 Criança de 5 anos. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos.

restrição do crescimento. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. principalmente durante o sono REM. hipertrofia e dilatação ventricular direita. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. com progressão para hipertensão pulmonar. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. A acidose respiratória. 3. mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. Portanto. laringoespasmo. Em casos graves. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. insuficiência ventricular direita e. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. de modo definitivo. sonolência diurna. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. hepatomegalia. no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. São também outros achados: distensão venosa jugular. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. pela polissonografia. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória. sono fragmentado.Capítulo IV . O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados. em longo prazo. Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. cianose. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. edema periférico e ascite. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. retrações torácicas. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. Alguns centros. mas o . edema periférico. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. hipercarbia. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. presença de roncos.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. que pode. As principais complicações incluem hipoxemia. mas. a SAOS pode causar hipóxia. mais tardiamente. sono agitado e fragmentado. 2. Podem também ser observados respiração bucal. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores.operatório. e até mesmo enurese noturna. obstrução nasal.Olhos. Além disso. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia.

A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. edema pulmonar e insuficiência respiratória. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. mais tardiamente. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. palidez. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. venoso. Em portadores de insuficiência ventricular direita. em pacientes de adenotonsilectomias. dessaturação. Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. sudorese. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. 4. 5. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. palidez e sudorese. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. imediato. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. obstrução respiratória. Apresentava-se com taquicardia. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. bem como o uso de CPAP/BiPAP. Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias. Sem profilaxia. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. mesmo quando extubados acordados. há maior risco de obstrução após extubação. hipotensão arterial. obstrução de vias aéreas e. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. São considerados eficazes a dexametasona. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Plano de anestesia. Em casos graves. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado.Olhos. hemoglobina e hematócrito.6%. laringoespasmo. deglutição excessiva. A presença de coágulos. A operação de revisão da hemostasia está indicada. Ainda assim. sangramento contínuo e edema . O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia.74 . A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). mais comumente. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. aspiração de conteúdo gástrico. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. agitação. O sangramento é. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. e o envio de amostras de sangue para tipagem. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil. Se necessários.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . se necessário. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. a avaliação da coagulação.

não protegida. e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio.4 a 1. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser. sem precauções adequadas. professor.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. oxidante e fonte de ignição. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. por laser. pode ser lesivo à córnea. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. Há relato de que. apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC.Capítulo IV . utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. a partir de átomos ou moléculas excitadas. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. 1. de granuloma nas pregas vocais. uma vez que ambos. mantêm a combustão. considerada tóxica. Para diminuir o risco. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. de baixa penetração tecidual. Caso 9 Paciente do sexo masculino. alguns feixes são invisíveis e. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. O laser de CO2. não óxido nitroso. por exemplo. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. oxigênio e óxido nitroso. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. 2. A recuperação assistida é recomendada. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. mas a porção do balonete. levando à lesão tecidual. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância. O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas. após a intubação e a hemostasia. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. Pode-se. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio.Olhos. Como os olhos são especialmente vulneráveis. Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. na presença de oxigênio a 100%.

Para indução da anestesia. recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica. traqueomalácia. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. e em operações das vias aéreas. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. Para se estimar o grau de obstrução respiratória.Olhos.76 . 3. edema pulmonar. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. Ouvidos e Garganta azul de metileno. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. logo após a extubação. devem ser observados o aspecto geral do paciente. se há sinais de comprometimento do fluxo. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. secreções e debris cirúrgicos. Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. É desencadeado pela presença de sangue. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. se não há evidências de obstrução respiratória. broncoespasmo. pela presença de estímulos na região. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. Entretanto. Relatos de anestesias prévias. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. para que a perfuração por laser possa ser detectada. Além disso. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). 4. Ao final do procedimento. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. paralisia das cordas vocais. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. formação de hematoma e até mesmo a presença de . dispositivos supraglóticos e endotraqueais. bem como espirometrias. curvas de fluxo e volume e gasometrias. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. edema das vias aéreas. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. Ao final do procedimento. especialmente em planos superficiais de anestesia. favorecem o aparecimento do reflexo.

1. também chamada de disjunção crânio-facial. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo. em caso de recorrência da complicação. Geralmente. pela administração transtraqueal de lidocaína. placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. Caso 10 Paciente jovem. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente.Olhos. e equimoses. vítima de acidente automobilístico. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. ou ainda. O esqueleto central da face está envolvido. apresenta suspeita de traumatismo da maxila. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar.1 – 0. separando completamente a maxila da base do crânio. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão. através da membrana cricotireoidea. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. uni ou bilateral. 2. e mobiliza o palato. mobilidade da face. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. pelo bloqueio do nervo laringeo superior. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. uma extensão da lesão do tipo I. para assegurar a ausência de complicações pulmonares. . A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. Uma vez aliviado o laringoespasmo. A primeira. do sexo masculino. e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. A segunda. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura.5 mg.77 corpo estranho. separado da porção superior da maxila. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. rodar em torno de um eixo vertical. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. A fratura de LeFort III. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I. flutuante em relação ao esqueleto facial. LeFort II e LeFort III. 5. edema facial pronunciado. osso lacrimal.Capítulo IV .Kg-1).

via aérea difícil. ou corpos estranhos. A fratura de LeFort do tipo III. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal. caso esteja indicada. sangue. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. apenas para a estabilização do paciente. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. traumatismo cranioencefálico. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. fragmentos de dentes. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. com impacto sobre a escolha da anestesia. . Ademais. Assim. o planejamento da abordagem segura da via aérea. Ouvidos e Garganta 3. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. Por vezes. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. Em relação à traqueostomia. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. vômito.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. urgência da situação. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. até que se prove o contrário. extensão e consequências anatômicas da lesão. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. antes do controle definitivo da via aérea. mais tardiamente. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. 4. no pré-operatório. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que.Olhos. falta de cooperação do paciente. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. mal sucedida. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. Instabilidade hemodinâmica. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. São necessários o reconhecimento da natureza. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas.78 . intubação traqueal sob fibroscopia. intubação nasotraqueal às cegas. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. ossos e tecidos moles. consome menos tempo. Dessa forma.

se necessária. 1999. Anesthesiology.Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. Na área submandibular. Kirby RR . pathophysiology and anesthetic implications. . que distorcem a anatomia da região da cricoide.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço. 2009. Nolan T et al. Bhatti MT . em: Lobato EB. Curr Opin Anaesthesiol. Pediatr Anesth.17:322-328.Anesthesia for laser surgery of the airway in children. A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas. 2000. Ophthalmol Clin North Am. Gravenstein N.Complications in Anesthesiology. 5. Bolton CM. Myles PS. 4. 1st Ed. 3.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. 2004. WB Saunders. Apfel CC. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. Al-alami AA. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas.57:257–266.Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. Ophthalmol Clin North Am. Fisher YL . em: Greenbaum S . A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. 11.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. McGowan FX Jr . Na presença de edema intenso. a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. . 6. 2006. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Agarwal P et al.91:693–700.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. Ling R et al. 10.97:593-604. Chang B. Hee WC. 1st Ed. 12.84:1260–1263.19(Suppl 1):155–165. Cederholm I. 7. Laara E.Ophthalmologic Complications. Blum RH. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados. Zestos MM. 5. Lofstrom JB . LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Cass GD . Lippincott Williams & Wilkins.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Evers E. 2009. Baraka AS .14:75– 83.22:388–395. Best C . Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery.19:203–207. Agarwal R. 9. 2008. Indian J Ophthalmol. 2. . Philadelphia.Capítulo IV .173-184. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. 1992. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema. Chang BYP. 2006. Koivuranta M et al. 2006. Charles S.Cap 29. Br J Anaesth. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação.Ocular Anesthesia. Gupta SK. próximo ao paciente.19:239– 243. . Br J Ophthalmol. .Olhos. Pediatr Anesth. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente.Choices of local anesthetics for ocular surgery. 2009. 1997. Reg Anesth. Philadelphia. por exemplo.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. 8. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação.

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Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

84 . serotonina (5-HT). O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta. normalmente de negativo para um valor positivo. Sinapses elétricas. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. Durante a transmissão de um sinal. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). entre eles. através das quais os sinais celulares são transmitidos. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. gênero masculino. com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. 1. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. sem perda de intensidade. como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. 65 anos alcoólatra inveterado. estes mediadores. desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. com amplitude uniforme. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. ácido -amino- . diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. mas têm dúvida. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. inibi-lo ou modificar sua sensibilidade.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. 5. e a interna negativa. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. principalmente sódio (Na+) no extracelular. Relata. ou gap junctions. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . 3. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. norepinefrina (NE). o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade. 4.

A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. Durante o procedimento cirúrgico. Caso 2 Paciente do gênero feminino. Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. colecistocinina (CCK). Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. 1. produzindo o chamado potencial de placa. entre outros. uma . para se obter o efeito desejado. leucina encefalina.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . glutamato.Capítulo V . (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica.85 butírico (GABA). diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). 3.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). O terminal axonal contém aproximadamente 300. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. neurotensina. uma  e uma ) for¬mando um canal central. Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . 4. . O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . 25 anos. Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. portadora de esclerose múltipla. há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. após longos anos a perda do controle motor. sendo necessário a repetidas administrações. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. óxido nítrico (NO). ao se ligar. e conseqüente passagem deste para o interior axonal. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. levando. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. substância P. promove abertura do canal que é permeável a cátions. aspartato. metionina encefalina. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. Ao término da cirurgia. demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. com duração de três horas.

Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase).86 . há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina.Sistema Neuromuscular 5. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular.kg-1. encefalopatia hipóxica. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. Sua mãe apresenta-se preocupada. sem sucesso. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. aquecimento iatrogênico. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. síndrome anticolinérgica. taquicardia. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. A anestesia foi realizada com fentanil. Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. Sob condições normais. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. hipoventilação. 15 anos. aplicação de gelo na superfície corporal. uso de cocaína. ecstasy e salicilatos. propofol.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico. 1.9% gelado por via intravenosa. tratamento . pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. anfetamina. Porém. para lavagem gástrica. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica). o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). 4. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. hipnose e analgesia inadequadas. resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. NaCl 0. feocromocitoma. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. hemorragia intracraniana. sepse. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. será submetido a amigdalectomia. repetidas até o controle das manifestações clínicas. hiperventilação com oxigênio 100%. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio. Havendo rigidez de masseter. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. contraste iônico no SNC. 2.

denervação e atrofia muscular. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). está hemodinamicamente estável. 1. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado. após 90 minutos.kg-1. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. 35 anos.kg-1 de insulina simples em 1 ml. manitol ou furosemida. em cerca de 30 a 85% dos casos. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. A anestesia foi induzida com propofol.0 mEq. intoxicação por organofosforados. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular. Não apresenta comorbidades e. encontrou-se um valor igual a 50. solução polarizante (0. distrofia muscular.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. 2. Esta poderá estar presente em: gravidez.h-1 através de hidratação. potássio e cálcio. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. 3. Caso 4 Adulto. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. porém se alimentou há duas horas. fentanil e succinilcolina. O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. plasmaferese. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna.5 a 1.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . 5. mioglobina sérica e urinária.Capítulo V . câncer. hipotireoidismo.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. apresentou taquicardia. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg. midríase e função respiratória mecânica prejudicada. bicarbonato de sódio. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina. grandes queimados. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. coagulograma. hipertensão arterial. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. . controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial. doenças hepáticas. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0.15 UI. Realizado teste do número de dibucaína. quimioterápicos e alterações genéticas.

5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. cis-trans (36. 3. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . 1. de curta duração que consiste em três estero-isômeros. 54 anos. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . 2.2%) e cis-cis (6. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros.4%). favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos.Sistema Neuromuscular 4. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação. trans-trans (57. acelerando o início da ação. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. O aumento do volume de distribuição. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio. Assim. 5. Assim. portador de cirrose hepática. contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. dificuldade respiratória e de movimentação. Ao término apresenta SpO2 de 80%. presente nos portadores de cirrose. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52.88 .4%). O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. 60 Kg. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário.

clindamicina. 44 anos de idade. dantrolene.8 g. 5. anestésicos locais.dl-1. 2.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. Caso 6 Paciente feminino. isoflurano. lincomicina. Altas concentrações de vapores anestésicos. atracúrio. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise.Capítulo V . entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. . Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. menos que 5% e menos que 2%. 1. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. 3. atracúrio. aminoglicosídeos. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. cisatracúrio. 5. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. A instituição dispõe de vecurônio. sevoflurano e desflurano. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio. 4. Hb de 7.89 4. cisatracúrio e succinilcolina. polimixinas. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. O vecurônio. enflurano. FC de 84 bpm. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. aproximadamente 16%. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. hipotermia. rocurônio. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. entre 10 e 40%. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins.

Como será. Não obstante. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol.90 . em paciente hemiplégico. recebe anestesia geral com propofol. succinilcolina.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia. fentanil. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização.50 m de altura. 1. 5. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. Entretanto após o primeiro dia. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal. 1. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. 35 anos de idade. iniciando em aproximadamente uma semana. Caso 8 Paciente feminino.Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. 4. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. 44 anos de idade. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais. sufentanil. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. . como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. 3. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. 100 kg de peso. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica.

necessitando. mivacúrio e succinilcolina. dispõe-se. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total. Aumento da pressão intra-abdominal. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. 75 anos de idade.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . independente do peso. Espessamento da membrana pós-juncional. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. 2. além do de propofol e fentanil. 1. vecurônio. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. Caso 9 Paciente masculino. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. Para a anestesia. quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. 4.91 1. atracúrio. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal. 3. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . cisatracúrio. rocurônio. oferecem boas condições para intubação. pancurônio.Capítulo V . Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. portanto de aumento da dose de succinilcolina. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. Assim. vecurônio e rocurônio. Assim. a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo.

133 – 48 = 85 ml.min-1. .Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos.64 x idade).min-1) = 133 – (0. 4. o aumento do número de receptores colinérgicos. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina. será de 133 – (0.64 x 75). as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. na monitorização pela sequência de quatro estímulos.9 a 1. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida. vecurônio e rocurônio 5. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico.Sistema Neuromuscular 2. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. assim. a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas. ou seja.92 . as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares. a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso.0. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular.1 mg. masculino. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0. 1. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida. Caso 10 Paciente adulto. de 25 anos. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis. Não obstante. na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .2 mg.Kg-1) seguido de bolus de 0.

. 2008. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga). Muravchick S. dentro de certos limites. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. Hall JE . Assim. 3. Atheneu. 2005. Ferreira AA . 5th Ed. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. Elsevier.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. Atheneu. 7. 2006. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Guanabara Koogan.Clinical Anesthesia. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos. Grichnik K . Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). 5.0. Tsanaclis AMC. em: Aires MM – Fisiologia.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Linden R . No bloqueio despolarizante incompleto. Newman MF et al. Potério GMB et al. 85%.421-452. São Paulo. 2. 2006. 4.93 2. 2006. 2009. 4. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica.9 a 1.Fisiologia da Contração Muscular. Braga AFA. Esta relação. Rio de Janeiro. Quando a resposta T4. Posso IP. em: Longnecker DE. 6a Ed. Philadelphia. o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1.10:69-75. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Vieira EM. . Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos.Sinalização Neuronal. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0. Bevan DR . Atual Anestesiol SAESP. Stoelting RK .Evaluation of the Geriatric Patient. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%. Donati F. 213-221. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. em: Cangiani LM. 11ª Ed. o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina.63-79. Lippincott Williams & Wilkins. Lobo FRM .57-71. T3.Capítulo V . 5. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. São Paulo. 3. Guyton AC. Cullen BF. Potério GMB . em: Guyton AC.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%. em: Silva HCA.535-557.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação. guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio.Tratado de Anestesiologia SAESP. T2 e T1 desaparecem completamente. 6. Rio de Janeiro. Meinberg AC.Neuromuscular Blocking Agents. Brown DL. Em bloqueio adespolarizante. em: Barash PG.

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Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. e instilação de anestésico local. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural. Com as soluções . o bloqueio motor insuficiente. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. 1. extensão e duração da ação do anestésico local. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. falha no posicionamento do paciente. Portanto. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. porém este é inadequado para cirurgia proposta. Esta pode ser afetada por muitos fatores. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. Porém. Apesar de rara. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. bloqueios mais baixos. o bloqueio ocorre. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. onde. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. Menos comumente. resultando em extravio do injetado. Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha. Pode-se citar ainda. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. 2. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. como a densidade e altura da punção. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. Frequentemente. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. Porém. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha.96 . de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. através de punção do espaço intervertebral L4-L5. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. resultando em bloqueio de altura previsível. durante punção do espaço subaracnóideo.

Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. Entretanto. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. A utilização de seringas com conexão em rosca. que resultam de má e prolongada estocagem. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. a utilização de um baixo volume de anestésico. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas.97 isobáricas. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. A agulha tipo Whitacre 27G. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais. . Anormalidades das curvaturas da coluna. Porém. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos.Capítulo VI . cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. 4. Portanto. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. Pode-se citar ainda. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. ou muito raramente. dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. 3. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. bem como a firme fixação da agulha. como de um aumento no número de tentativas de punção.

não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. No caso de utilização de anestésico hiperbárico. Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. Optou-se. ou que ela foi depositada no espaço errado. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. . porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. por realizar anestesia geral balanceada. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral.98 . Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. por isso. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. então. ou ainda que a solução foi ineficaz. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. Caso 2 Paciente de 49 anos. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. porém se causa da falha é barreira anatômica. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. Após trinta minutos. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho.Anestesia em Ortopedia 5. podendo levar a lesão nervosa. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. 1. porém com dispersão cefálica insuficiente. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução.5%. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. torna-se necessária alguma intervenção. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg.

a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. antitrombina III e o complexo trombomodulina . Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura. Lesões locais em tecidos musculares. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores.7% de lesões neurológicas. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. aumento do lactato. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito. Após a desinflação.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .99 2. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. vasos e pele são observados. ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. Está relacionado inicialmente após insuflação. Não tem sido utilizado na hemorragia arterial. acidose metabólica. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. com tempo prolongado de garroteamento. No membro inferior. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local.proteina C. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. 3. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente.Capítulo VI . Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. sendo 85 lesões envolvendo o . seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. 4.

28anos. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades.Anestesia em Ortopedia nervo fibular. levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos.A mecânica respiratória também pode ser afetada. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. Caso 3 Paciente masculino. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos.100 . Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente.0 após duas horas de torniquete. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular. O pH chegou a 7. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. Sugere-se que em média. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. 1. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. No entanto. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. mesmo em pacientes de alto risco. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. Felizmente. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. 58 kg. Logo. Logo. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito.5%). Optou-se por técnica anestésica regional. Em crianças. escala de 0-100). Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. 5.

Punção subaracnóide. Bloqueio neuroeixo .Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares.Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele.Risco maior em técnica supraclavicular. Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula.Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio.Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. .O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares. Hipotensão e Bradicardia .Alerta para apnéia.Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios . A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1).Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático.Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado.Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.Capítulo VI .Maior incidência com grandes volumes. Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral. . dilatação pupilar. em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) .Repercussão importante em pacientes pneumopatas. . hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral . levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical . na técnica interescalênica.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Síndrome de Horner . . Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta. Paralisia do nervo laríngeo recorrente . Broncoespasmo .Usualmente sem repercussão.101 2. do lado direito.Mais comum com técnica interescalênica. . Deficiência auditiva . epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax . Paralisia Diafragmática . Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição.

Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. sem parestesias. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. ex-tabagista. ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. Quais as indicações. 4. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. Usando AINES para tratar a dor. 5. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. . responsável pela inervação da cápsula do ombro. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. sendo comum a falha do nervo ulnar. sendo a segunda efetiva. mesmo após retorno sensitivo. Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). e. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. portanto. profundamente sedados ou crianças. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . devendo-se considerar a dose máxima utilizada. alergia ao anestésico local e coagulopatias. com DPOC. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax. O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). Caso 4 Paciente de 55 anos.102 . Além disso.Anestesia em Ortopedia 3. infecção no local da punção. que fica fora do plexo braquial. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. anormalidades anatômicas. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. Indicado procedimento cirúrgico. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados.

5%. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. 5. 3.103 1. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. 4. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. não sendo recomendado seu uso de rotina. . b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. Caso 5 Paciente de 18 anos. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador. 2. Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório.Capítulo VI . Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM.

Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro. contudo. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas. Fanelli demonstrou uma incidência de 1.104 . localização. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. particularmente importante. 4. porém. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas. extraneural e por síndrome compartimental. . gravidade da lesão e. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. lesão nervosa mais grave. de laceração. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano.02% de dano nervoso perioperatório permanente. dando informações para prognóstico e para guiar condutas.4%. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios. sugerem se a lesão é nova ou antiga. não apresenta condução de estimulo nervoso. 2. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas. Lesões por pressão intraneural.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .Anestesia em Ortopedia 1. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns. estiramento e injeção intraneural.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. 3. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. encontraram uma Incidência de 0.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. há ausência de condução.

O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. Hipóxia. Além disso. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. nesse momento. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. sexo feminino. 45 kg. Caso 6 Paciente 16anos. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. . no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. Dor à injeção é um importante sinal.105 5. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. 2.Capítulo VI . A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. o sangramento. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. consequentemente. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. Outra preocupação é a intensidade da corrente. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. resultam em hipertensão pulmonar. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. a alteração primária é a hipoxemia. A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. Fatores de compressão externa como torniquete.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . 1. hematomas.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. requerendo revisão destes no reposicionamento. posicionamento inadequado.

A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. no decorrer da instrumentação cirúrgica. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. Inicialmente. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas. Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. de maneira não favorável. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico. Anestesia pode. adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados.106 . Todas as drogas anestésicas. é fornecida. de cada segmento. por exemplo. a cada manobra feita pelo cirurgião. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral. portanto. produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). com exceção dos relaxantes neuromusculares. a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. Posteriormente. a monitorização dos PESS. A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. .Anestesia em Ortopedia 3. respectivamente. influenciar. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). pois é realizada continuamente. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .

125% ou ropivacaína 0. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas. . Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Caso 7 Paciente 59 anos. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. mostrando poucos efeitos indesejáveis. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia. constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar. sexo masculino. sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular. tornando-se o opióide de escolha.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. através de 1 ou 2 cateteres.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . porém determinam uma dor excruciante. com duração que não ultrapassa 24 horas. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos.Capítulo VI . O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. 4. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0.ml -1. Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). b) hipotensão controlada.3% associado à morfina 40–200 µg. Após 30 minutos. Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. no entanto.0625–0. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação. Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. como: a) hemodiluição isovolêmica aguda.2 a 0. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados.

Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7.3 mA 0. sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°.Anestesia em Ortopedia 1. As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III. Ausência . 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2.3 mA Tabela I .3 mA 0.3 mA 0.108 . Sendo classificados como presente ou ausente. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria.

109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados.Capítulo VI . com fratura de colo de fêmur direito. quando comparada a associação midazolam e fentanil. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. porém. por difusão de anestésico. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. fácil titulação e alto clearence. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. aumento de tempo de . O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. eventos trombo-embólicos. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. sexo feminino. inserido no músculo córaco-braquial. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. 1.5%. Promove boa analgesia. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. midazolam e opióides são muito utilizados. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. Caso 8 Paciente de 82 anos. Existe uma forte associação com agitação. apresenta tempo de recuperação aumentado. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. 5. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. complicações pulmonares. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . 4. Propofol. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais.

Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. Idealmente. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. porém. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. Propõe-se. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. Proporciona analgesia. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. alteração renal ou êmese. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. por se tratarem de eventos póstraumáticos. Causando taquicardia. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. subcutânea e através de PCA. com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. Diminui escores de dor. íleo. oral. das náuseas e vômitos.Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. seria necessário. cardiopatias. 2. bem como de sofrimento desnecessário. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. Para tanto. hipercoagubilidade. intratecal. 3. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. espinhais e periféricos. imunossupressão e hiperalgesia). transdérmica. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. da constipação e diminui a ossificação heterotópica.110 . bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. gastrite. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . da sedação. depressão respiratória. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. epidural. A avaliação clínica. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. mas por agirem também em receptores centrais. então. diminuição dos escores de dor. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos.

falta de apetite. com 1% de mortalidade. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . piora progressiva do estado geral. desnutrição. Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. trans. e pós-operatórios.Capítulo VI . infecções urinárias. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. Durante o intra-operatório. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. a utilização de heparina não-fracionada (15U. 5. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. desidratação. a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. que inclui: eventos tromboembólicos. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. apatia. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. diminuindo assim a estase venosa. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil.111 outros hemocomponentes.Kg-1) antes da . depressão emocional. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa. escaras de decúbito. 4. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. hipertensão arterial de difícil controle. pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. Realiza-se ainda no intra-operatório. infecções pulmonares. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). a realização de anestesia epidural hipotensiva. em nível pré-operatório. Inclui.

No pós-operatório. meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. pruridos e depressão respiratória. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. . Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. 2. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes. Proporciona analgesia de até 24 horas. 1. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia. inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral.000. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral.112 . 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips). Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. 3. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Torna. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. o grande trocanter e o hiato sacral.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. com a diminuição da administração de opióides. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos. A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. sexo masculino. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. Caso 9 Paciente 63 anos. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.

consenso. implica em cuidados especiais .25-0. hepáticas e cardíacas. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada. 1.5 1-1. ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . gravidez e portadores de disfunções renais. porém. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local. Nervo periférico B. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II . Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. Caso 10 Paciente 32 anos.25 0. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. porém.Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los. 4. Advém de extrapolações de estudos em animais. Não existe.5-1 Uso clínico infiltração B. evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. 5.Capítulo VI . Nervo periférico B. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade.5 0. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta. sexo masculino. com risco iminente de lesão vasculo-nervosa. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação. apresentando fratura biselada de diáfise umeral.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo.

especialmente em algumas situações clínicas. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. conforto e segurança. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. a dispersão do anestésico local. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. o que pode evitar o estímulo doloroso.114 . . Seu início é de instalação rápida. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. incluindo o ultrassom tri-dimensional. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. 4. o que é especialmente relevante para a população pediátrica. a interação e a proximidade da agulha-nervo.Anestesia em Ortopedia durante sua execução. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. acompanhado de um bloqueio denso. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. principalmente na presença de pontos de fratura biselados. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. 3. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . o avanço da agulha. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. dando maior estabilidade. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. 2. 5.

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Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. 3. quando um volume corrente é administrado. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão. aumento da resistência de vias áreas. ocorre a compressão e o . obstrução no tubo ou ruptura de balonete). a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). na complacência e na ventilação. Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. Na zona II. intubação seletiva. com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos. a pressão da artéria pulmonar (Pap). uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). 1. redução do débito cardíaco. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. posição cirúrgica. relaxamento neuromuscular. podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. mudança do tônus da caixa torácica. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. Nessa situação. observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. aumento do consumo de oxigênio.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. Algumas situações. anestesia superficial em ventilação espontânea.124 . Dessa forma. inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. redução da capacidade residual funcional (posição supina. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. hipoventilação alveolar. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). administração excessiva de fluidos intravenosos. 2.

sob qualquer valor PaO2. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. carboxihemoglobina. do volume sistólico. ocorre redução da frequência cardíaca. da pressão arterial.3-DPG. Isso significa que. Na zona IV. Acidose. Ocorre aumento da frequência cardíaca. A interrupção do tabagismo.7 mmHg. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. Se o P50 for maior que 27 mmHg. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA). a utilização de medicações adjuvantes.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. hipotermia. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo.125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. hemoglobina anormal. Do ponto de vista clínico. significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. metemoglobina e redução do conteúdo de 2. hipertemia. 4. a remoção de secreções. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose. 5. hemoglobina fetal. De modo paralelo. Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. aumento do conteúdo de 2. da pressão arterial. 1. . do volume sistólico e do débito cardíaco. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. a fluidificação de secreções. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. a dilatação das vias aéreas. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax.Capítulo VII . Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. Do ponto de vista temporal. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. dessa forma. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. portanto. efeitos benéficos. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. Dessa forma. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa.126 . atopia. os corticosteróides. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. aumentam a concentração de AMPc. estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. . o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. com consequente efeito de broncodilatação. Os indivíduos com história de tabagismo. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos.Sistema Respiratório 2. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. alergias em vias aéreas. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. com melhoras importantes do transporte mucociliar. O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. as metilxantinas. a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito. na maioria dos pacientes. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. da função das pequenas vias aéreas. Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. o brometo de ipatrópio. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. 3. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. 4. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória.

uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. São elas: capacidade inspiratória. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você.Capítulo VII . pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. Defina os volumes pulmonares. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. capacidade vital e a capacidade pulmonar total. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. 3. A capacidade residual . volume de reserva expiratória e volume residual. capacidade residual funcional. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções). As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. além da expiração do volume corrente normal.127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões. que será submetido a pneumectomia esquerda. Defina as capacidades pulmonares. 2. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. 5. 1. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante). volume de reserva inspiratória. Estas incluem: a preparação psicológica. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima.

Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. acrescida do volume residual. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. 1. Caso 4 Paciente de 45 anos. enquanto relações entre 60-70%. pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. síndromes obstrutivas leve. . Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar. história de tabagismo. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral. Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF. A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais. respectivamente. O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. cirurgia em abdome superior. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). de modo indireto. tosse. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). obesidade mórbida. 4.128 . doença neuromuscular. pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. Possui história prévia de tabagismo. moderada e grave. 5. cirurgia torácica. Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. 50-60% e <50% são consideradas.

A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar. liberação de catecolaminas. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. reduzindo a entrega aos tecidos. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. 3. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. tremores. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente. para que o sangue consiga captar mais CO2. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Quando há queda da PaO2. Descreva o efeitos Bohr e Haldane. embolia pulmonar. O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2.129 2. ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda.Capítulo VII . posicionamento inadequado. 4. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. oclusão vascular). 1. 5. Dessa forma. aumento da pressão de vias aéreas. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. no pulmão como um todo. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. aumento da produção de CO2 (hipertermia. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório.

• as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. 2. • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente.130 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente. associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo. Consequentemente. indicado para lobectomia direita. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. 5. 4. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. . 3.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente.

2. ressecção esofágicas. Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. lavado broncopulmonar unilateral. 5. fistula cutânea broncopleural.131 1. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior. e. Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. cirurgia cardíaca minimamente invasiva). 3. redução de volume pulmonar. e. procedimentos na coluna torácica. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). Cohen®. quando utilizado volume excessivo para a insuflação. cisto pulmonar unilateral. • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo. bloqueadores brônquicos (Arndt®. • herniação do balonete. 4. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. exposição do mediastino.Capítulo VII . a ruptura da árvore traqueobrônquica. lobectomia superior. Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. simpatectomia bilateral). • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte. com lesão de vias aéreas. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. com obstrução da luz brônquica. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. ressecções segmentares. • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F. Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). lesão da arvore traqueobrônquica.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . pneumectomia. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo.

Em caso de diminuição da PaO2. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. 2. uso de fração inspirada de oxigênio de 1. • checar o estado hemodinâmico. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. 3. circunferência do pescoço alargada. • realizar manobras de recrutamento alveolar. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos.0 (FiO2=1. óxido nitroso e isoflurano. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. as concentrações de gases alveolares (PAO2). • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Após a indução anestésica habitual. Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO). Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar.0).Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo. . • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório. pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões.kg-1.132 .kg-1. instalou-se hipoxemia. intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio. Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. 1. dentes proeminentes. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares. O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL. • evitar sobrecarga hídrica. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente.

O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. adenosina. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). 3. bradicinina. Caso 8 Paciente de 71 anos. ocitocina. endotelinas. O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. Dopamina. epinefrina. vasopressina. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. AMP. prostaglandina F2. 5. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). norepinefrina.Capítulo VII . O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. angiotensina II. ATP. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. 1. ADP. tromboxano e leucotrieno). mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. a pedido do cirurgião. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. E1 (PGE1). A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos.133 4. prostaglandinas D2 (PGD2). portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. histamina. peptídeo natriurético atrial. O anestesiologista. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw. . O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. Em seguida. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. 2. leucotrienos.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .

pneumomediastino. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. 2. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano.Sistema Respiratório 4. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos. A paciente foi induzida com fentanil. No trans-operatório evoluiu com bradicardia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . mediastinite. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar.134 . obstrução de veia cava superior. broncodilatação. Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. propofol e rocurônio. 5. hemotórax e quilotórax. redução da reatividade das vias aéreas. lesão do nervo laríngeo recorrente. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. 1. 3. Pacientes com potencial dificuldade . Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada. Por fim. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia.

restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório. e. Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. atelectasia. 5. atelectasias.kg-1. Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal. da capacidade vital forçada. ao transoperatório. 4. diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal. quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . edema pulmonar e retenção de secreções). com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. disfunção diafragmática e da musculatura intercostal.0. 1. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. gênero masculino. . restrição torácica. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente. A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado.Capítulo VII .5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. e. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas.6 e 1. A idade superior a 60 anos. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg.

• PEEP < 10 cmH2O.136 . diminuição da quantidade de fármacos utilizados.kg-1. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. • capacidade vital > 15 mL. • FiO2 < 0. o bloqueio intercostal. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória. mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. No entanto. • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP). O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto. o bloqueio paravertebral. • PaCO2 em torno de 40 mmHg. 4.5.5. redução da sedação e complicações pulmonares). Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses.Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. . a analgesia subaracnóidea. diagnóstico e tratamento de infecções. 3. e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. a crioanalgesia. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. 2. • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O.

Strang C et al. 9. McRae K.137 A analgesia por via subaracnóidea. 2007. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor. Curr Opin Anaesthesiol. em: Miller RD – Anesthesia. 2006. a redução da ocorrência de depressão respiratória. Ko R.Anesthesia for Thoracic Surgery. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. 2005. 2005.999-1016. analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. 8. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica.471-490. Shah R et al. 6th Ed. Joshi GP.A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Elsevier Churchill Livingstone. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. 5.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. 6. 10. A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais. . Schilling T. 5. Campos JH . Shaw A . Philadelphia. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .Pulmonary Function Testing. Elsevier Churchill Livingstone. 6th Ed. Kozian A. 6th Ed.Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 11ª Ed.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections.155-189. 7.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application.107:1026–1040. Anesth Analg. 4. 2. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. Elsevier. Grichnik KP. Anesth Analg.Capítulo VII . 2008.20:27–31. Curr Opin Anaesthesiol. 2005. 2009.20:43–47. Darling G et al. assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação. de forma controlada pelo paciente (PCA). Philadelphia. Philadelphia. Wilson WC . Guyton AC. Rio de Janeiro. Amar D .Postthoracotomy atrial fibrillation. em: Miller RD – Anesthesia. 2009. 11.22:18–22. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. Elsevier Churchill Livingstone. Benumof JL. 2007.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Curr Opin Anaesthesiol. Farber NE. . Curr Opin Anaesthesiol. Campos JH .22:23–30. Pagel PS. A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. Bonnet F. Gal TJ . 2009.1847-1939. . Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica. Curr Opin . 3. em: Miller RD – Anesthesia.108:1092–1096.

790-812. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. 14. em: Barash PG. Churchill Livingstone.Sistema Respiratório Anaesthesiol. em: Hardman JG.19:1–4.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes.Drugs used in the Treatment of Asthma. 16. 2001. 12. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. Curr Opin Anaesthesiol. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia.19:34–43.108:1097–1101. Elsevier Churchill Livingstone. 6th Ed. 17. 18. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . 19. Wilson WC.New concepts of the management of one-lung ventilation. Cullen BF.177232. 2006. 2005. em: Barash PG.1847-1939.19:26–33. Limbird LE.138 . 2005. 4th Ed. Curr Opin Anaesthesiol. 2002. . Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. 20. Anesth Analg. em: Miller RD – Anesthesia. McGraw-Hill. Lichtenstein LM . 2009. Philadelphia. 679-722. Hoskinson M et al. . Narayanaswamy M. 2006. McRae K. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. 2006.733-754. 5th Ed. Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. Stewart K. Philadelphia. Slinger P et al. 13. Lippincott Williams & Wilkins. Stoelting RK. 5th Ed. Sentürk M . em: Miller RD – Anesthesia. . Eisenkraft JB. 10th Ed. 2006. Neustein SM. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. Undem BJ. Cullen BF. Nagendran J. Wilson WC.813-855. Philadelphia. Philadelphia. 6th Ed. 15.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

Vários fármacos.Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. Na atualidade não existe uma definição única para o DE. Durante a avaliação pré-anestésica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. Dez dias após a cirurgia. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. . não cooperativa. 1. A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. cirurgia de ouvido médio e olhos). incluindo os anticolinérgicos. indo até 2 semanas após a cirurgia. chorando muito e com aspecto de assustada. idade. não tem mudança comportamental significativa. sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. ansiedade pré-operatória. alucinações e agitação psicomotora. objetos ou pessoas.140 . Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. droperidol. à cirurgia. procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). 2. incoerente. e chutando. foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. A ansiedade pré-operatória. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. Alguns fatores relacionados à anestesia. Geralmente. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. pois ele tem apresentação clínica heterogênea. Fortier e cols. A incidência de DE/AA depende da definição. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. varia de 10 a 50%. é auto-limitado (5-15 min). observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. e freqüentemente resolve-se espontaneamente. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. menos social). A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. intransigente e com choro inconsolável. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. técnica anestésica. ao paciente e a medicações suplementares. mas pode chegar a 80%. estava agitada e chorando muito. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. que diferentemente do delírio.

apatia e retorno à enurese. a criança deve ser protegida para que não se machuque. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia. Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno. mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g.141 3. Exame físico normal. sendo que.477 em grupos controle. escalada para adenoamigdalectomia. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação. Foi submetida a anestesia geral balanceada. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. Caso 2 Criança de 4 anos de idade. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo.695 pacientes em grupos de intervenção e 1. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos. perturbações no sono. aproximadamente. avaliando 37 artigos que incluíram 1. .Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica.15 g.2 g. 5.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia. Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA.Capítulo VIII .Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina. Explique os fatos relatados pelos pais.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0.3 ou 0. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação. posteriormente. Imediatamente após extubação traqueal. ansiedade da separação.h-1  Bolus: 0. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia.Kg-1. os autores concluíram que a administração de propofol. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE. cetamina.5mg.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g. Em recente metanálise. No período pós-operatório. Além de mudanças no padrão do sono. 4.

142 .5 mg. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência. administrar 1mg. 3. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . apendicectomias. A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. . mas está ausente no laringoespasmo completo. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial.82%. colocar o paciente em posição lateral. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo.Kg-1 de propofol IV. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. 2.5%. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. muitos definem ambos como laringoespasmo. uso de tiopental.2 a 0. laringoscópio ou aspiração. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. Aialami e cols. com movimento torácico paradoxal. retração intercostal e esforço respiratório.74% e 2. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. mas com ausculta silenciosa. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. durante a extubação traqueal. entretanto. podendo ser completo ou parcial. Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico. Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. descontinuar o anestésico inalatório. aspiração pulmonar 3%. dilatação cervical. 4. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado.Anestesia em Pediatria 1. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. respectivamente. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. estimulação por via aérea artificial. No laringoespasmo completo há movimento de tórax.

aspiração de medula óssea. Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório. executar o item 8. após as manobras 5A ou 5B: 6. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas.02 mg. Em crianças com risco de hipertermia maligna. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias).143 5. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT).Capítulo VIII . 1.B. Se houver laringoespasmo completo: 4. é laringoespasmo completo. . endoscopia gastrointestinal). Administrar succinilcolina 3-4 mg. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. 2. Se o laringoespasmo for parcial: 1.Kg-1 IV ou propofol IV. se houver melhora. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. é laringoespasmo parcial). Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. Em grandes cirurgias. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética. Manter o CPAP. Caso 3 Criança de 8 anos de idade. atropina 0. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose.Kg-1 IM. retornando em seguida a estado de inconsciência. Hampson-Evans e cols.02 mg. para controle de respostas autonômicas. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. se não houver melhora. Em procedimentos neurocirúrgicos. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos. atropina 0. Reconhecer o laringoespasmo 2.Kg-1 IV. 3. Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. Durante o procedimento. se após manobra 6 houver melhora: 8.A. independentemente do acesso venoso. seguir os passos abaixo: 5. Estabilizar e continuar a anestesia. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. se não houver melhora. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista. Eliminar os estímulos. se houver algum movimento.Kg-1 IM e chamar ajuda. Administrar succinilcolina 1-2 mg. para a continuação da cirurgia (wake up test). nem acesso venoso: 5. se não houver melhora: 7.

Desta forma.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. Nos lactentes. os valores de BIS são difíceis de interpretar. Necessidade de veia canulada. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. Considerando o mesmo estímulo doloroso.144 . Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol. Menor incidência de náuseas e vômitos pós. para um dado paciente. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. Porém. as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. 4. os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração. esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. que é específica para as diferentes faixas etárias. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. Estabilidade cardiovascular.Anestesia em Pediatria 2. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). Em anestesia pediátrica. existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico.nascidos. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. Nas crianças. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada.operatórios. naquele momento. na criança. lactentes e pré-puberes). Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. Necessidade de bombas de infusão. o volume de distribuição e clearence se elevam. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. Em Anestesia Pediátrica. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. Meia vida contexto sensitiva maior. As doses devem ser . devido ao processo de crescimento e maturação. 3. Menor poluição ambiental. De uma forma geral. Menos agitação ao despertar (delírio). quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol.

cardíaca e L. Pode ser utilizada em sedação. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: . Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas. Em crianças. prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia. Em dose clínica. 1.renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. A. que consiste em esôfago proximal em alça cega. TE. O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina. 3.Doença neuromuscular .Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . tosse e agitação. Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. apresentou cianose. Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva.membros). na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina. tem indicações em: medicação pré-anestésica. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. É útil para realização de broncoscopias. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos.Choque hipovlêmico . assim. 2. há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula.anal. 5. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. Em modelos experimentais.traqueo-esofágica.145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda). por inibição da apoptose.Risco de hipertermia maligna . . na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas.vertebral. analgesia ou anestesia. sedativa e analgésica. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas. R.Capítulo VIII . Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina. Durante a primeira mamada.

pesando 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . de apenas 1 a 2 mm. é comum que essas crianças retornem várias vezes. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda. pois pequena movimentação.operatório.5 Kg.5. 5. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. com vômitos não biliosos. Caso 5 Criança do gênero masculino. Pode ocorrer que. Após o fechamento da fístula. introduzida no brônquio direito e. então. Além da monitorização padrão. Cl. está agendado para cirurgia de piloromiotomia. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. antes da correção da fístula. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. evitando assim a grande distensão do estômago. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. associados a relaxantes musculares. pode alterar a ventilação. para identificar intubação brônquica. para nutrição e espera pela resolução da pneumonia. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. ou mesmo para a fístula . frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. seja necessária a realização de uma gastrostomia.Manutenção. Após a cirurgia. intencionalmente. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130.85 e K+ 2. inicial. A sonda traqueal deve ser. A sonda deve ser bem fixada. deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. . e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. com drenagem contínua de saliva. apresenta-se letárgico. passando de bilateral para de um só pulmão. 1. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: .146 . Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula.Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se. do pH sérico. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. passada através da carina. com 2 semanas de idade. com frequência cardíaca de 168 bpm. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. para melhor controle de respostas autonômicas. entre a segunda e sexta semana de vida. recuada lentamente. Ao exame. habitualmente. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas. 4.

secundárias à hiperventilação e alcalose. e desidratação grave. em consequencia da depleção de sódio e potássio. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia. A alimentação deve ser logo reiniciada. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste. imediatamente antes da indução.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual.Kg-1). A hemoconcetração pode resultar em policitemia. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. A etiologia é desconhecida.3 mg. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. 5. Os pais referem que a criança é saudável. que pode estar preenchido com bário radiológico. Não deve ser feita indução inalatória. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. aumentando ainda mais a alcalose metabólica. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado.02 mg. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas.Kg-1). pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. Portanto. História materna de vômitos incoercíveis.Kg-1). mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal. quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. - 2. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar. Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa.Kg-1) e succinilcolina (2mg. é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório. . O pós-operatório geralmente cursa sem complicações. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia. 3. propofol (3mg. Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio. seguida por baixa dose de rocurônio (0. mas nunca uma emergência cirúrgica. 4. Caso 6 Criança de 4 anos.Capítulo VIII .

. hernioplastias. e assim sucessivamente. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . Além da cirurgia para correção de estrabismo. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos. orquidopexia. Se o risco basal é de 10%. com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. Antes da puberdade.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .148 . Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. grandes cirurgias ginecológicas. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças. após 30 minutos ele aumenta para 16%. é de difícil avaliação em crianças. . 2. torácicas. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I). Laparoscopias.Anestesia em Pediatria 1. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino. Gan e cols.. A náusea. outras são consideradas de risco em pediatria. por ser um sintoma muito subjetivo. como: adeno-amigdalectomia. 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. otorrinolaringológicas e oftalmológicas.

Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. evitando-se o óxido nitroso. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral.Capítulo VIII . estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles. enflurano. a incidência de NVPO diminui consideravelmente. A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. tanto na indução quanto na manutenção da anestesia.. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. isoflurano. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs. principalmente bloqueios periféricos. e que a redução da dose pode diminuir este risco. sevoflurano e desflurano). Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. 4 3. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h. mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. O uso de propofol. Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. Evitar anestésicos voláteis. estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5. Hidratação adequada do paciente.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . . No caso dos agentes voláteis (halotano. Minimizar o uso de neostigmine. O mecanismo antiemético ainda é incerto. O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. Dois estudos prospectivos. Evitar óxido nitroso.. O uso de anestesia regional.149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . Administrar anestesia regional sempre que possível.5 mg) está associado ao aumento de NVPO.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel).

essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO.5 mg/kg . um segundo fármaco.Anestesia em Pediatria 4. As doses de droperidol pediátricas.100 µg/kg até 4 mg 0.1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0.5 mg 10 a 15 µg/kg até 1. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida. antagonistas dopaminérgicos.Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. tanto em adultos quanto em crianças.1 mg/kg + dexametasona 0. Baixas doses de naloxona (0. Quadro I . e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides. RS = Revisão Sistemática Quadro II . Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes.25 mg) são de 10 a 15 µg/kg. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH.6 mg 50 . quando comparadas ao placebo.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate.25 mg 40 µg/kg até 0.150 .625 – 1. pelo menos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. antihistamínicos.

Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. geralmente. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. com 5 anos. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. ou látex. P3 pela classificação da ASA. 2. tais como amônia. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. castanha. são adicionados compostos químicos. fosfolípides e proteínas. mamão papaia.151 5. sendo que as com talco contêm. . com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). A borracha natural. kiwi. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. 1. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. vesicostomia e pielostomia.Capítulo VIII . pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. Durante sua manufatura. com história de alergia ao látex. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. Caso 7 Criança do gênero masculino. antioxidantes e radicais de enxofre. um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. será submetida a transplante renal intervivos. Quando existir necessidade do tratamento. natural da Amazônia. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. lípides. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). Hevea brasiliensis. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. uma seiva extraída da árvore da borracha. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica. com ou sem uso profilático de antieméticos.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . É uma reação imediata. tiocarbonetos. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. asma e eczema. por insuficiência renal terminal. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. Descreva a etiologia da alergia ao látex. Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. é constituído por poliisopreno. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. para as proteínas do látex natural. rinite alérgica. banana.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

Caso 9 Criança. 1. Assim. acometendo 30% da sua superfície corporal. chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. 5. vantajoso em crianças. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. Porém. esta regra não funciona adequadamente para crianças. o que é. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). com a área de superfície corporal envolvida.Capítulo VIII . pesando 20 Kg. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral. músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. .155 confiável da injeção intravascular de anestésico. a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais. um indicador sensível à injeção intravascular. de anestésico local em crianças anestesiadas. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. 4 anos de idade. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. acontecendo somente em 73% dos casos. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. portanto. A dose teste é. não intencional.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). particularmente. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. após acidente doméstico com fogo.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

uma a duas horas antes da cirurgia. adrenalina subcutânea.Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente. . além de prover um plano anestésico superficial.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. presença de tosse. O uso de vecurônio. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação.5 mg. em situações apropriadas. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. hidratação. a menos que haja suspeita de infecção aguda. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. e. após a indução. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. regime medicamentoso. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1.Capítulo VIII . cianose. com administração de oxigênio. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. 3. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. além de um agente antiinflamatório por inalação. 4. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. alergias. tosse ou escarro. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. Se houver necessidade de cirurgia de urgência. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. pois pode liberar histamina. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. utilização de musculatura acessória.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. O uso de propofol (2. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. além de ser um profundo broncodilatador. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. apesar da presença de asma ativa. Não há indicação de qualquer exame laboratorial.5 mg. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo. terapia com beta2 agonista. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. portanto é preferível a sua administração intravenosa. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea.Kg-1 IV. corticóides e antibióticos. O sevoflurano é excelente para indução inalatória. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência.

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Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

em 1915. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). Antes da entrada em circulação extracorpórea. No término da cirurgia. 1. 2. 55 anos. para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. celite ou caulim. O prolongamento do TCA por heparina. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. recebeu 280 mg de heparina e.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina. 3. mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. . foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. dos níveis de fibrinogênio do plasma. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. aproximadamente. hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. 70 quilos. Com essa redução. permite que a AT III. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. estado físico ASA 4. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. mediada pela molécula de heparina. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. relacionado com fatores clínicos como hipotermia. MD. porém imprecisa. 160 centímetros de altura. A proximidade da AT III e da trombina. recebeu uma dose de 280 mg de protamina. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. Após a adição da trombina. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). cardiopata isquêmica. a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA.164 . o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. Esse teste permite uma estimativa rápida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Em razão desses fatores interferentes.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . iniciada por circuitos de condução anormais.1 a 0. 2. pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. ou uma parte deste. Na síndrome de Wolff Parkinson White. Há duas localizações diferentes para a via acessória. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. próximo à válvula mitral. No tipo B da síndrome. A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. permitindo que . por impulsos gerados no átrio. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta). na qual a condução AV ocorre por meio da via normal. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta.3% na população geral. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). resultando. 1. pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal.168 . (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. Como a via alternativa atravessa o miocárdio. então. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. Segundo consenso da American Heart Association (2009). a via alternativa localiza-se à direita. denominada onda delta. a via anômala localiza-se à esquerda. mas é desviada no nodo atrioventricular. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada. O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo. No ECG. o intervalo PR é curto. Ao ECG. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. Apresenta incidência de 0. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. 3.Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. Assim. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal. No tipo A.

ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. Como consequência. se ineficaz. para anestesia dos procedimentos de ablação. 5.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. portanto. se apresentarem história de síncopes. como droperidol e enflurano. indica-se a cardioversão imediata. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. o que pode ocorrer em até 30% dos casos.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. por fim. como angina. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. a ablação da via acessória. prova farmacológica). primeiramente. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. Entretanto. estando indicado. possivelmente. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. A seguir. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. Holter. 4. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. . Alguns anestésicos. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. após estudo eletrofisiológico. verapamil. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia.Capítulo IX . O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. devem continuar a terapia farmacológica. se a crise não for tolerada pelo paciente. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. bem como da atropina. Nesses pacientes. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. IC ou III. Deve-se evitar o uso de cetamina. pela estimulação do sistema nervoso simpático. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória.

aproxima-se de 10 a 30ml. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. À medida em que o volume aumenta. de ferida penetrante por arma branca. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. pericardites virais. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. com redução da complacência e dos volumes de enchimento. ortopneia. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. do sexo masculino. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. 1. Apresentava-se com dispneia. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico. aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. Ocorre grande aumento da pressão venosa. A doença leve ou de instalação lenta é. dor pericárdica. aneurisma aórtico. . aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. sintomas de compressão torácica. O sinal mais comum é a distensão das jugulares. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . sudorese e agitação. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. pressão arterial: 150 x 70 mmHg. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta.170 . frequentemente. no hemitórax esquerdo. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. ou reserva pericárdica. culminando em compressão e colapso cardíaco. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. de leve a intensa. como após cateterismo cardíaco. rotura miocárdica após infarto. O volume que causa distensão do pericárdio. e aumento da resistência vascular sistêmica. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg).Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. Aumento do tônus simpático causa taquicardia. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares. Ao exame físico. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. 2. e sem o aumento da pressão venosa. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. Taquicardia. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. instalação de marcapassos. devido à presença. débito cardíaco e pressão arterial. assintomática.

Um sinal específico. mas incomum. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. no entanto. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. Oxigenação. À ecocardiografia. o exame de escolha. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. presença de coágulos. A monitorização deve incluir ECG. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. para otimizar a pré carga. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. muitas vezes. Em caso de parada cardiocirculatória. possivelmente. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. Idealmente. evidencia-se a efusão pericádica. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. se o miocárdio não tiver sido comprometido. oximetria de pulso. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. como ecocardiograma. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. aumentar a resistência vascular sistêmica. preferencialmente sob exames de imagem. Ao eletrocardiograma (ECG). diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. as manobras de compressão podem ser ineficazes. 5. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. baixa voltagem do complexo QRS e. 4. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . fluoroscopia ou tomografia computadorizada.Capítulo IX . é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS. . O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. Até que o tratamento definitivo seja obtido. Ventilação espontânea também pode ser empregada. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. de modo adequado. A retirada de até 50 ml de fluido pode. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. a dose a ser utilizada. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico.

A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial. ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. devemos solicitar a dosagem de cálcio. Caso 6 Paciente do sexo feminino. Se o canal arterial for fechado. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. .Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. 3. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. 1. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. pH e bicarbonato. 4. antes e durante a cirurgia. sexo: feminino. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia. 2. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. Desta forma. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. 58 anos. 5.172 . com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica.

2. É importante evitar taquicardia. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. além da manutenção da pressão arterial. angina pósinfarto. 4. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. . sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica. Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. geralmente apical. conforme discutido na questão anterior. ramo da coronária esquerda) . é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. hipotensão e hipóxia. quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal.Capítulo IX . Neste diagnóstico. independente do estado clínico do paciente. 5. 3. angina refratária. giram em torno de 58%. Nos pacientes tratados cirurgicamente. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas. No IAM inferior (coronária direita). enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%. Alguns utilizam anestesia venosa total. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. 1. e aumento de perfusão coronária. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio.173 1. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. hipertensão. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente.

Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. a depender da extensão do território afetado. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. 3. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. disfunção respiratória severa. infarto do miocárdio. 4. 5. 1. e. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. fibrilação ventricular. diabetes melitus insulino-dependente.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. arritmias. insuficiência cardíaca descompensada. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica. por exemplo. À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares. bloqueio completo de ramo direito. doença de tronco de coronária esquerda. classe funcional IV. alergia ao agente de contraste. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. insuficiência renal. doença febril em curso. Caso 8 Paciente de 65 anos. hipocalemia não-corrigida.174 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda.8). . Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. anticoagulação (INR>1. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio. hipertensão arterial não-controlada. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. doença grave não-cardíaca. toxicidade digitálica. bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. perfuração e lesão valvar.

portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. flutter atrial. fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. choque cardiogênico.175 2. 1. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. 5. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. frequentemente exibiam edema pulmonar. 4. ao menos. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. . Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. O choque cardiogênico representava a classe IV. 34 anos. gerando calor e lesão térmica. em 1967. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório.Capítulo IX . o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 2. Caso 9 Paciente masculino. 3. apresentações tardias e em pacientes idosos. No mesmo procedimento. Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3. ECG.

não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos. 1. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). Outros antiadesivos plaquetários. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0.9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG. cujo uso contraindica anestesia regional. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço.9. 5.176 .3 e 0. como ticlodipina e clopidogrel. Os valores normais são 1 ou 1. 2. 3. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Gangrena ocorre com valores menores que 0. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo. Valores iguais a 0. Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. Caso 10 Paciente de 65 anos.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. portador de arteriopatia obstrutiva periférica. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias. A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%). Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas.1.2. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão . Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente.

89:609–612. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. Crit Care Med. 6. 1999. 1988.Clinical . em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. em: Miller RD .Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. Morgan E. que. Philadelphia. 2006. 4. and safety. 2007. Hoit BD . 10. 7th Ed.coronariopatia aguda – caso 3. Philadelphia. em: Libby P. 11. Wojtczak J. . em: Serrano Jr CV. Johnson R. Antman EM. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. Churchill Livingstone. Murray M .Capítulo IX . Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias. Hirsh J. Bonow RO. Swartz MH . Entretanto. 8. Kozak M. 1207-1233. Guanabara. Tarasoutchi F.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 2009. Mikhail M.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. 2006. Ariane VS et al.66.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Saunders Elsevier. pharmacokinetics. 5. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. 5th Ed. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. Lustik SJ. hipovolemia.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. Warkentin TE.dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Eur J Cardiothorac Surg. Nelson LA .Cardiologia Baseada em Relatos de Casos.119(1 suppl):64S-94S. .seção 2 . em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial. .Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. 12. Fiedler M. 2. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes.Miller´s Anesthesia. Fontes ML. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular. 9.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada.35(8 Suppl):S355–S364. 7. Mikhail M. 5. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. 43(4):33-43. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. Chhibber AK . Murray M . 1ª Ed. Mishra PK . Osorio J .358-389. efficacy. 2005. Chest. Shaughnessy SG et al. 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. monitoring. Anesth Analg. Mann DL et al. Rio de Janeiro.1977-1984. em: Morgan E. 3. 2010. Jatene FB et al. Philadelphia. Elsevier Saunders. 2008. Macedo. Int Anesthesiol Clin.299-354. 4. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar.Pericardial disease and pericardial tamponade. 2003. 2001.Cardiac Tamponade.35:569-576. Manole. 5th Ed.177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.Cardiac tamponade. Robertson BJ. Barueri-SP. and Clinical Features. Pathophysiology. dosing. Philadelphia. em: Yao FF .

Atheneu. 13. 2009. Braga AA – Reversão da Anticoagulação. Lichtman AD. Anesth Analg. – Temas em Anestesiologia.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. em: Miller RD . the American College of Cardiology Foundation. Cullen BF. 15. Wellens HJ . Manspeizer HE.Clinical Anesthesia. Diego LAS et al. São Paulo.Anesthesia for Cardiac Surgery. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. 2008. 2010. 26. Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. Nussmeier NA. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Hauser MC. .1073 -1107. 1999. Wakita R.Anesthesia for Cardiac Surgery. 23. 6th Ed.Clinical Anesthesia. McGraw-Hill. Shore-Lesserson L.Miller´s Anesthesia. Cavalcanti IL. 2008. Takahashi M. 2000. 17. 6th Ed. . . Crit Care Med. em: Barash P.178 . Trohman RG . Sharma A et al.557-582. Tuman KJ . Tsuchida H et al. . em: Barash PG. . Lichtman A. Churchill Livingstone.67-86.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. . 112: 2201-2207. em: Miller RD .28(1):87-96. 2010.28(10 Suppl):N129-35. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.490-536. 2009. Philadelphia. Rio de Janeiro. Cullen B.90:813-818. 4th Ed.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Souza JMA.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. Potério GMB. Stoelting RK et al. 2000. Sarwar MF et al. and the Heart Rhythm Society. 16. Anesthesiol Clin. 7th Ed. 25. Ichimiya T.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. 7th Ed. . Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. Surawicz B. Childers R. 22.Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation. Anesthesiology. 20. Philadelphia. Circulation. – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. 5th Ed. 18.53:976-981. 14.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. . Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio.1985-2044. Sharma A et al.Miller´s Anesthesia. Ohe C et al.1889-1975. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. em: Pereira ACM. 2005. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. Council on Clinical Cardiology. 2006. Bolastig M et al. Nikolaos J. 2009. J Clin Anesth. Skubas NJ.20:146–149. 2010. Lippincott Williams e Wilkins. 21. 19. 2009. O’Connor CJ. Stoelting R et al. Churchill Livingstone. em: Kaplan JA . J Am Coll Cardiol. 2006. Elsevier Saunders. Seki S. Deal BJ et al. Philadelphia.90:1779-1781.Cap 41. 24.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

2. A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente. A intubação (IOT) não foi possível. doença de Graves.80bpm. PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada. ASA 1. compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide.5%.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo . dispnéica.7.O296% sem oxigenoterapia. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide. c. pulso cheio. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado. e. PA-80/30mmHg. estridor. intubação orotraqueal sem dificuldades.110/ 80mmHg. pressão arterial (PA) . As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a.180 . respirando ativamente e PA 90/50mmHg. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. Sat. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina. Anestesia . Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . resultando em hipocalcemia.5% dos casos e permanente em 1. . podendo resultar na formação de hematoma. d. Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. 1. FC.propofol e rocurônio. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação.3 a 27. f. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. aos 60 minutos. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). Após 30 minutos sonolenta. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos. b.remifentanil. câimbras. reoperação. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. Crise tireotóxica. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. disritmias e convulsões. PA 60/40mmhg. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. 34 anos.

5 mg/Kg/hora). Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. Anestesia . Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório. tabagista. mas pode ocorrer no intra-operatório.Capítulo X . Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular. Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica. taquicardia. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente . terapia com gluconato de cálcio. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. Caso 2 76 anos. propofol e pancurônio. Perda sanguínea: 1000 ml. Hipocalcemia . Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. caracterizada por hiperpirexia. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa. mimetizando a hipertermia maligna. indução com fentanil. eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular.morfina 2mg no espaço peridural.5 a 1.Evitar hiperventilação. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante. necessitando intubação orotraqueal urgente. Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. Na doença de Graves. . identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . evitar transfusões sanguíneas rápidas. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. podendo reverter espontaneamente. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. O inicio geralmente acontece em 6 .24horas após a cirurgia. e manutenção com isoflurano e N2O. devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação.A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. 4. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica.181 3. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. sexo masculino. 10 a 20 mL EV. A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). 5. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato.

enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. 4. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. obstrução parcial das vias aéreas. que se apresenta como respiração ruidosa. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. FC=56bpm. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. Os opióides lipofílicos. 2. . A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. contra a faringe posterior. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. o oxímetro não mensurava a SpO2. portanto. hipoventilação e hipoxemia.25. 3. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. a paciente estava pálida. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. FR = 6 irpm. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. apresentava-se sonolento. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. Após 60 minutos.182 . acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. 5. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos. ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. contagem da frequência respiratória. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. faltou suporte ventilatório. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM. com pulso imperceptível.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. quando aplicados no neuroeixo. PA:140/80mmHg. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório.9. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. hipnóticos e benzodiazepínicos. 1. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso.

programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. gás carbônico expirado final. incluindo cardioscopia. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. 2 = flexiona os tornozelos.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos .Monitoração contínua da ventilação. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. Art. Apresentava SpO2 = 87%. ECG . Identificação do paciente c. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia.183 Caso 3 Paciente com 82 anos.54bpm. 3. registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e. 1 = flexiona os joelhos. PA. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). e determinação contínua do ritmo cardíaco. diabético. Técnica de anestesia empregada e. III . respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. via e dose) h.alterações de repolarização ventricular. Registro da oxigenação.Capítulo X . 3 = não movimenta os membros inferiores. Soluções e fármacos administrados (momento de administração. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. Peridural analgésica.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo. 4. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia. incluindo a oximetria de pulso.802/2006 do Conselho Federal de Medicina. Início e término do procedimento d. 1. II . sexo masculino. Recursos de monitoração adotados f. FC. sem oxigenioterapia no momento da admissão. 0 = levanta os membros inferiores. se for o caso. incluindo: a. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. Encaminhado à SRPA sonolento. conforme o caso. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. hipertenso.170/60mmhg. .

ASA I. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico. 1. agitado. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . . A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. extremidades frias e mucosas cianóticas.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos. encaminhado à SRPA com tremores generalizados. Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório.184 . Paciente referia náuseas e apresentava vômitos.Recuperação pós-anestésica 5. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. Temperatura axilar 32ºC.

a meperidina (12. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. . Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio.25º C. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. O aquecimento do paciente. . A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. As temperaturas axilar. freqüência cardíaca. As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA. o ondasetron e a clonidina. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral.185 2. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica. 4. pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. Entre eles.Capítulo X . Já no paciente normotérmico. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. e aumento da mortalidade perioperatória. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. porque minimiza as perdas calóricas.5 a 25mg) é o fármaco mais usado. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. causam perda de calor.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Em adultos. 5. principalmente quando em grade quantidade. 3. A infusão de baixas doses de ketamina (0. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. produção de CO2 e o tônus simpático. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. assim como os opióides. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. Esse método diminui em 30% a perda calórica. Os líquidos frios. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. colocada sobre o paciente. É associado com aumento do debito cardíaco.

hipertensão arterial sistêmica. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. hipertenso. Em uso de insulina NPH. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. captopril e propranolol. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. PA: 75/35mmhg. 3. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. revascularizado por IAM há 8 anos. 5. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. diabetes mellitus não controlado. Após 45 minutos. temperatura 32ºC. diabético. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação. angina grau II. PA: 180/100mmHg. FC: 46bpm. idade avançada e onda Q no ECG. certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. angina grau II. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . fração de ejeção: 56%. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. IAM prévio.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino.186 . encaminhar para cateterismo cardíaco. FC: 62bpm. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. programado para correção de hérnia inguinal. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. Foram administradas 3 doses de vasopressor. que prolongou-se na SRPA.transfusion – related lung acute injury). 72 anos. provocando hipotensão grave e persistente. podem levar a sérias complicações no pós operatório. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug. Se < 4 METs. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. No transoperatório. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. glicemia de jejum: 200mg/dL. IAM anterior. 1. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. Na SRPA apresentava-se sonolento. sedado com midazolam 2mg EV. bloqueio sensitivo ao nível de T2.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório. ECG: onda Q de V1 a V6. 2. 4. No pré operatório.

O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4. anteriormente.pressão capilar pulmonar 3. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas.força intersticial 4. pico de CK 108 700 u.187 3. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. posições cirúrgicas.compartimento linfático b) componente funcional: 1. e até mesmo a morte. médio e mínimo.Capítulo X . a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. IMC 55 Kg/m2. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA). Tempo cirúrgico 350 min. Caso 6 Sexo feminino.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. circundados pela fáscia lata. 32 anos.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo.compartimento alveolar 3. liberação de radicais livres. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. Dessa forma. liberação de mediadores da inflamação. Cirurgia prolongada.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. estado físico ASA III. Alteração da drenagem linfática 5. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. CPK 475 u. . podendo conduzir a edema. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. 4 horas mais tarde CPK 37. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. Reposição volêmica. síndrome de compartimento. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas.compartimento vascular 2. produção de lactato e íons H +. e pelo tensor da fáscia lata.L -1 imediatamente após a operação. aumento da pressão intracompartimental.422 u. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. A etiologia é a síndrome compartimental glútea. IV. isquemia. glicólise anaeróbia. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML. O grau de comprometimento. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1.permeabilidade 2. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. posteriormente.L -1.L -1 em 24 h. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica.compartimento intersticial 4.

O tempo não é único fator. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. e em circunstâncias normais. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. como hipovolemia.0. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .000 UI / L. terapia se concentra na prevenção da IRA. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. são consideradas de maior risco. a.Recuperação pós-anestésica 2. b. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK).000 UI / L deve ser considerado como RML. Internar em unidade de terapia intensiva . especialmente na ausência de hematúria. A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. 5. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML. Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. Na presença de urina marrom. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. pacientes do sexo masculino com hipertensão. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML. menor tempo cirúrgico possível.188 . quadril. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. diabetes e / ou doença vascular periférica. Após a cirurgia. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. mas pode também diminuir o volume circulante. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. d. 3. para aumentar a solubilidade da mioglobina. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. Super-obesos (IMC> 50kg/m2). Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. e. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. Diferentes mecanismos são implicados. 4. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. alterações da posição durante a cirurgia. mas outros fatores também contribuem para a RML. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória.

mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. expansão do volume extracelular e adrenalina. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. cianose. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. Sintomatologia: urticária. causada por imunoglobulinas E(IgE). A intubação traqueal foi realizada. oxigênio a 100%. PA: 40/20mmHg. ao longo de duas horas após injeção parenteral. fatores quimiotáxicos. Os . Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. pós capilar e venular. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. Cirurgia realizada sem intercorrências. Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. sem comorbidades. adenosina. heparina. em que a cascata dos mediadores é amplificada. não é mediada por IgE. Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. alterações no inotropismo. Uma hora após a admissão referiu dor. o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. edema e contração dos músculos lisos. triptase. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. o que produz eritema. cininas. prostaglandina. histamina e eosinófilos. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. 16 a 24 horas antes da exposição. 4. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. 1. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. história de alergia a dipirona. respirando espontaneamente e acordada. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2.189 Caso 7 Sexo feminino. As manifestações têm inicio imprevisível. Ao exame clinico. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. 2. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. No paciente sensibilizado. 3. 5. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. um processo dependente de cálcio e energia. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis. programada para ooforectomia por via laparoscópica. edema de vias aéreas. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. rinite alérgica. fator ativador plaquetário. broncoespasmo.Capítulo X . O estado volêmico deve ser otimizado. Quando houver risco de reação ao látex. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação.

Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. Alterações cognitivas transitórias .ocorre num curto período de tempo. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. estava agitado. Em decorrência desses achados é aconselhável. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia. combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. 3. capacidade de fazer cálculos. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. 1. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral. 2. broncodilatadores e corticosteróides. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. PA. respirando livremente. incluindo memória.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .63bpm. comprometimento da atenção e memória.130/70mmHg. SpO2 96% sem cateter nasal. incluindo cirurgia e agente anestésico.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento. FC. movendo os quatro membros. havendo altos graus de disfunção cortical. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. na alta de pacientes ambulatoriais. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples.podem surgir dias após a anestesia. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. 1. meses ou mais. catecolaminas. A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. Há diminuição do nível de consciência. Caso 8 78 anos. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. 3. orientação. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. aprendizado. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. Ao despertar da anestesia na SRPA. 2. tem caráter agudo e curso flutuante. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. linguagem e julgamento. convívio social e motivação. com duração de semanas. porque as manifestações podem ser recorrentes. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto.190 . apesar de estarem completamente acordados. . Delírio . compreensão.

seguindo-se por vômitos. 20%. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. extremos de idade e não fumantes. Os mecanismos não são tão claros ainda. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. obesidade. 60% e 80% respectivamente. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. não fumantes. .Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . 40%. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. atenção e habilidades motoras. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. óxido nitroso e sevoflurano. submetida a cirurgia para correção de estrabismo. incluindo microembolos. aumento da pressão abdominal e da PVC. de nariz e garganta. anestesiada com etomidato. com aumento da freqüência cardíaca. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. 3. são citadas as oculares. mulheres no período menstrual. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. 2. Caso 9 Paciente de 4 anos. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. 1. produzem riscos médicos. Foi admitida na SRPA referindo náuseas. o uso de opióides no período perioperatório. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. 4. concentração.191 4. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. avaliando a memória.Capítulo X . do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO.

hipercalcemia. (ondansetrom e congêneres). hipofisite. para medicação de resgate. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente. com diurese > 500ml/2 horas. A função cardíaca pode estar comprometida. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária. e é tipicamente transitório. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. hipofisectomia. provocando prognatismo. osteoporose. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. tecidos moles. produzindo diabete inspidus. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. 4. dexametasona. poliúria. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. urina diluída e alta osmolaridadee sérica. Mais modernamente. Sem alergias.192 . terapia com lítio e anemia falciforme. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. É conveniente ressaltar que. glicemia de jejum de 170mg/dl. doença metastática na hipófise ou hipotálamo.Recuperação pós-anestésica 5. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. com clínica de acromegalia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . artrite. sexo masculino. programado para hipofisectomia. 3. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. tudo dividido por 140. arritmias. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. além de hipocalemia. anti-histamínicos e droperidol. apnéia obstrutiva do sono. por carência de ADH. .000ml por 2 horas seguidas 1. fraqueza muscular. epiglote. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. cordas vocais. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. insuficiência cardíaca congestiva. com associação destes agentes. 2. mieloma crônico. região subglótica e traquéia. dentre as quais encontram-se trauma craniano. antagonistas da serotonina. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. aumentando os tecidos moles da boca. Caso 10 Paciente 43 anos. bromoprida. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal.

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