ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

Sociedade Brasileira de Anestesiologia.com. 36 . II.br . 25cm. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA. 2.e-mail: sba2000@openlink. (21) 2537-8100 .sba. Anestesia.617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes.br .RJ CEP 22251-080 Tel.COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. 2010. . Anestesia Casos Clínicos. Nunes. Carlos Eduardo Lopes CDD . 1.com. 196 p.Botafogo . I. Edno e III. ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores. . Magalhães.www.Rio de Janeiro . ilust. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G.

A.G.Restaur.Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.H. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.e H.

H.e H. José Frota .da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Restaur.G.A.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.

como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais.Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. “ANESTESIA . a Revista Brasileira de Anestesiologia. Assim. diretas e consistentes. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. Em nosso país. E chegamos à última base do tripé. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que.1990 . José Roberto Nociti Presidente da SBA . com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. O livro agora publicado. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. pesquisa e educação continuada”. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna.CASOS CLÍNICOS”. a educação continuada.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

para evitar aumento da pressão intracraniana. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. feminina.5 mg. Não se repõem as perdas do período de jejum. . propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. em doses de 10 mg cada 6 horas. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. 1. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço.9% possui osmolaridade de 308 mOsm.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .2 mL. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. e deve ser administrado em doses de até 0. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Por isto.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. 2. não deve ser utilizada. administrada em grandes volumes. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral.12 . deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. que agravará o edema cerebral. A solução de NaCl a 0. Drogas que deprimem o sistema nervoso central. Entretanto. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões.kg-1. midazolam. que produz vasodilatação cerebral. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg. o volume do cérebro e a pressão intracraniana. administradas lentamente. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2. Pode causar acidose hiperclorêmica.9% e Ringer com lactado. Solução glicosada. O uso combinado de solução de NaCl a 0. quando administrada em grandes volumes. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. aumentando o risco de edema cerebral.kg-1. portanto maior que a do plasma (295 mOsm. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. por ser hipotônica. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. como sedativos e opióides devem ser evitadas. Tiopental.L-1).h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. pode reduzir a osmolaridade do plasma. 4. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia.L-1. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. 3.9% e a solução de Ringer com lactato.

ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. 2. Exames laboratoriais sem alterações. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. acompanhado de hiponatremia. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. deve-se estar atento às alterações laboratoriais.Capítulo I . especialmente em relação a anemia. 1.kg-1. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo.min-1. diluída em solução salina isotônica. hiponatremia. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes.13 5. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente. A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos. pois comumente recebem suplementação hormonal. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina. sendo bromocriptina o mais utilizado. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. . Outros adenomas frequentes. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia. Ao exame físico evidencia-se macroglossia. tendo como consequência a perda das funções hormonais. adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. na dose de 18 mg. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. seguidos pelos hormônios do crescimento. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. na velocidade máxima de 50 mg. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. hipercalcemia e hiperglicemia. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões.

do volume sistólico. a octreotida. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação.14 . como a língua. que ocorre com uma frequência de 5 a 10%. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. 3. são os secretores de ACTH. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. mesmo em pacientes não hipertensos. As alterações eletrocardiográficas. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . De forma menos frequente. portanto. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo. que bloqueia os receptores da somatostatina. 4. menos de 3%. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. que bloqueia a produção de cortisol. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. responsáveis pela doença de Cushing. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular.

Após a ressecção do tumor. Apesar de rara. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. após a utilização dos tampões nasais. podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. 1. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. As correlações entre a PVC. acidente vascular isquêmico. cefaléia e rigidez de nuca.Capítulo I . lesão vascular. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos. Caso 3 Mulher de 32 anos. hemorragia intracraniana e perda de visão. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas. exceto por sódio plasmático de 128 mEq. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. e a extubação na posição sentada. com inversão de ondas T. Eletrocardiograma. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. Exames laboratoriais sem anormalidades. 5.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .L-1. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião.005 mg. que no diabete insípido é < 1. sem outras anormalidades ao exame físico. Pressão arterial = 150/90 mmHg. a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes.dl-1. A diferença está na medida da gravidade específica urinária. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório.15 são cerebral. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC). a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. Ao exame. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. bem como fistula liquórica persistente. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. Podem ainda ocorrer meningite. pela proximidade do III e V pares cranianos.

Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. embora depressão do segmento ST. Entretanto. 3. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. isotônico tendo como meta a normovolemia. normo ou hipervolemia. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente. possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. confusão ou déficit focal leve Estupor. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. hemiparesia moderada a grave. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. As demais alterações não demandam investigação adicional. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves. 5. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. 4. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . é o tratamento.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. Em ambos os casos. rigidez de descerebração.L-1). pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. arteriosclerose grave. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. diabetes. como hipertensão arterial. rigidez de nuca. Os níveis de enzimas cardíacas.16 . causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. a administração de cloreto de sódio. 2. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico.

podendo manifestar-se como crises parciais simples. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. inicia-se na infância. 3. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda.Capítulo I . Exames laboratorias normais. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . pesando 56 kg. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico. se- . 2. ou até mesmo anestesia geral. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. que em determinados momentos. Por esta razão. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. Na vigência de sangramento ativo. Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. 1.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. se necessário. parou com a medicação há 48hs. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal. Normalmente. caracterizadas por olhar fixo. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório. 165 cm de altura. amnésia e muitas vezes por perda da consciência. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. 4.5 a 1% da população mundial. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. alterações na fala.

observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0. Deve-se evitar hipertensão arterial. . previamente hígido.18 . A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. 3. Caso 5 Homem. Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. 2. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões. acompanhados de superficialização da anestesia.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. As medicações utilizadas com maior frequência.19% e 4. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1.min-1.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave. são etomidato na dose de 0. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral.05 µg.kg-1. alfentanil 30 a 50 mg. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia.1%.5 µg.kg-1. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas.1 mg. 1. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia.02 a 0. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana.1 a 0. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda.kg-1. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0. apresentou episódio de convulsão generalizada.kg-1.2 mg. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. Para sedação. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia.min-1). seguida de hemiplegia esquerda. Geralmente. 25 anos. que ocorrem com uma frequência de 7. Também. 5. c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral.8% respectivamente . b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma.05 a 0.

Capítulo I . Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. d) administrar diuréticos (furosemida 0. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. Paciente está tetraparética com grau C. vítima de acidente automobilístico. . que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia. há 48hs. Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas. Segundo a teoria clássica. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. Mais recentemente. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. e) induzir hipotermia (34. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. c) administrar tiopental até 15 – 30 mg. Manifesta-se como edema vasogênico. reduzindo a concentração de outros anestésicos. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg. o que resulta na formação de edema e hemorragias. especialmente os inalatórios. 1. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno.5 a 1 mg. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular.19 4. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. As causas não são estabelecidas. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal.kg-1 e manitol 1 – 2 g. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável. com lesão cervical em nível de C5. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. 5.kg-1).5oC). impedindo o prosseguimento da cirurgia. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5.kg-1 em 30 minutos. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade.

já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. 4. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. geração de radicais livres. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). acima de C3. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular.20 . 2. como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. 3. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. devido ao comprometimento do diafragma (C3. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. C4 e C5). Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. incluindo os seguimentos sacrais.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. principalmente nos casos de lesão alta. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. C e D definem a perda das funções motoras. associados a adequada .Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência.

Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. íleo ou distenção gástrica. como redução da peroxidação da membrana lipídica. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. Caso 7 Paciente 50 anos. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. . As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. hidrocortisona). ativação da proteína C. taquicardia. 1. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. hipoperfusão e politransfusão. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. naloxona. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. hipotensão arterial. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. que podem ser iniciadas por uma cascata celular. 2. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. retenção urinária e infecção respiratória. nimodipina. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . antagonistas N-metil-D-aspartato. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. Entretanto. 5. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada.21 monitorização hemodinâmica. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras.Capítulo I .

A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol.22 . que é o padrão-ouro da monitorização. 2. pulmonar e vascular. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda. se houver alternativa. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. doenças neurológica. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. O método mais sensível e específico. A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. com circulação extracorpórea (CEC).Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . enalapril. Internou com quadro de angina instável. a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio. parede posterior e base da língua. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. como o palato. Este paciente pelo fato de ter . encefalopatia e disfunção cognitiva. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo. 1. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. Caso necessitem. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. Contudo.Anestesia e Sistema Nervoso 3. diabete mellitus. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. sem comprometimento da função sistólica. 5. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. Exames laboratoriais normais. propatilnitrato e metiformina. angina instável. cirurgia cardíaca prévia.

Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . entre outros fatores. o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. como os inalatórios (33%). na presença de ateromatose.2%. tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. cetamina e sulfato de magnésio). Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. Caso 9 Paciente masculino. a excessiva ativação dos receptores de glutamato. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. . 23 anos. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. Ao exame. não abre os olhos. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. 5. chega ao hospital em coma. pela redução de aporte sanguíneo. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%).23 65 anos de idade. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. A pupila esquerda está dilatada. parece melhorar o desfecho neurológico.5% a 5. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios.Capítulo I . Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. Durante isquemia. Esse processo inclui. sem resposta à luz. Quanto mais alta a pontuação final. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). melhor o estado neurológico. 3. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. 1. O controle glicêmico rígido durante a CEC. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. e o propofol. 4. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. angina instável e diabete mellitus. vítima de acidente de trânsito. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. embora ainda controverso.

pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim. O rocurônio também pode ser utilizado. ou seja. O tiopental. um TCE grave. Opíói- . o sangramento intracraniano pode ser volumoso. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia.kg-1. pelo seu curto efeito de ação. diminuem a pressão arterial. intubação traqueal em sequência rápida. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados. já que em doses clínicas. 3. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. 2. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. com hipovolemia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas.24 . Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. na dose de 1 mg. Mesmo que não as tenham.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral.

Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. Altura 1.h-1 através de cateter venoso central. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. 2.70 cm e 68 kg de peso. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. 4. valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais. pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta. A capnometria deve ser empregada. A dose recomendada é de 20 a 40 ml. 1. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. Após infusões prolongadas. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. Entretanto. Pacientes com . Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central. a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Paciente hipertenso controlado com losartana. sem interferir com as manifestações da doença. Caso haja hipotensão arterial. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs.Capítulo I . exame físico normal e exames laboratorias normais . dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. 5.

Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. 2. Deiner S. Cadore B.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Bekker A. . 2008. Hagen J . As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações. Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60.104:1293-1318. 6. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento.57(suppl 1):1-10. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%).Airway management in adults after cervical spine trauma.‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. Citerio G . Miller RD – Miller’s Anesthesia. em. Neurosurgery. Churchill Livingstone Elsevier. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. Sturaitis MK . Abate MG. 4. 2005.Neurosurgical Anesthesia.27:391415. Crosby ET . A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente.2045-2087. 2009. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. Drummond JC.74:425-430. Patel PM . para evitar essa complicação. Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas.6%). não parece ser a droga ideal como sedativo.Dexmedetomidine for neurological surgery. 3. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. 5. também. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. 22: 60-565. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. Bilotta F. 3. Rosa G . logo que possível. 2010. 2009. Anesthesiol Clin. 4.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia.26 . Curr Opin Anaesthesiol. Philadelphia. 5. São frequentes. 7th Ed.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. Anesthesiology. portanto. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. 2006.

Randell T. Werner C . .Major spine surgery. Cullen BF. 362 Suppl: S48-S49. – Neuroanesthesia. 1997. 8. Engelhard K. Curr Opin Anaesthesiol. 2008. 20: 137-151. 23. Schwarz A . Neurosurg Focus. .37(10 suppl):S316S320. Sato K.Neuroanesthesia. Kincaid MS. 2009. 2008. Guarneri B . 18. Soriano SG. 2009. Pratico C et al. Lancet. 22. Petrozza PH .20:405-415. Eddleman CS et al. J Neurosurg Anesthesiol. Surg Neurol. Rezai A et al. Miko I.24: E21. Maktabi MA et al. 2009. 12.Use of electrophysiologic testing. 2005. Gould R. 20. 15. Anesthesiol Clin North America. Curr Opin Anaesthesiol. 2006. 13. Kytta J et al. 9. 2003.Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy. Wolf S et al.Clinical Anesthesia. Ebrahim Z. 2009.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Latronico N. Curr Opin Anaesthesiol. Khatib R. Wiebe S . Innovative techniques and monitoring. 14.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience.Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic.Brain surgery for epilepsy. Kalenka A. McCann ME. . 17. 21.35:23-34. . Lam AM .Transfusion practice in neuroanesthesia. J Anesth.Anesthesia for Neurosurgery. 2002. Razis PA .Remifentanil and the brain. Warner DS. McGraw-Hill Medical.Anesthesia for surgery of pituitary tumors. Kato M . 2008. em: Barash PG.Revascularization for complex intracranial aneurysms. Rozet I . 6th Ed. 24. . Stoelting RK et al. . Anesthesiol Clin North America.22:566-571.20:36-40.Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. McEwen J. Hage ZA.22:419-424. Crit Care Med. 2008.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . New York. Int Anesthesiol Clin. Todd MM. Barry UT et al.22:493-497. 10.21:537-543. Huttunen KH . Dumont AS. Schifilliti D. 2008. . Nemergut EC.Capítulo I . 11.27 7. Philadelphia. Fodale V.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol.101:1170-1181 16. 2009.1005-1031. Shehu I.52: 319-326. . Niemela M.Acute spinal cord injury. Surdell DL. Int Anesthesiol Clin.1081-1139.47: 37-54. Acta Anaesthesiol Scand. 2002. Longnecker DE – Anesthesiology.66:382-388. 2008.19:504-508.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. 2006. 19. Laussen PC . Anesth Analg.

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

em trabalho de parto. será submetida à analgesia para trabalho de parto. Inicialmente. o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez.20% +15% . faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. A respiração é predominantemente diafragmática. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações .Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta. 3.20% . Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados. compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. 1.05% Não se altera 2. O aumento do volume plasmático é .Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . progesterona e prostaciclinas). É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal.30 . A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade. Durante a avaliação pré-anestésica. ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado. gestação de termo. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto.15% + 40% + 15% + 70% . Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. 25 anos. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. a despeito do aumento do espaço morto anatômico.

Capítulo II .Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . baseada na administração de antiácidos não particulados. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. A pressão arterial diminui ligeiramente. cortisol e ACTH maternos. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. 4. Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. 5. . O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. com colo 100% esvaecido. hipotensão arterial. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. O tempo de esvaziamento gástrico. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. de forte intensidade e dolorosas. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior. não se altera.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. Portanto. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. No entanto. 1. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto. durante a gestação. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. palidez e sensação de desfalecimento. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco.

especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). Durante o segundo estágio. Peridural .5mg associada a opióide sufentanil 2. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas. 3. a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12. agora com características somáticas. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua. vagina e períneo. frouxidão das estruturas cerebrais. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2. é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. 4. contaminação. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. como 0. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .Anestesia em Obstetrícia 2.0625% associada ao sufentanil 0. 5. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. Na raquianestesia.125% ou 0. Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). No período de dilatação. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1. A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor.32 . tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região. Por se tratar de um quadro dinâmico.dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal. à ansiedade materna e suas consequências fetais. a dor. proporcionando rápido alívio da dor. No início do trabalho de parto. Durante o trabalho de parto. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA). com dor intensa. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático.5mg associada a opióide sufentanil 2.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg. isquemia e hematoma peridural. No bloqueio combinado raqui-peridural. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2.25% em injeções intermitentes ou a 0.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0. Pode ocorrer hipotensão. mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes. decorrente da distensão do assoalho pélvico.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h.

Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. como opióides lipossolúveis. 3. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). 2. A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. Caso 3 Primigesta. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra. o emprego de substâncias adjuvantes. aumentando o tempo de execução do bloqueio. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. Cite os anestésicos locais mais utilizados. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. simplicidade de execução. 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . as cortantes do tipo Quincke-Babcock. Ao ser diagnosticada. deve ser tratada prontamente. 28 anos. exposição fetal desprezível a agentes depressores. Recentemente. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). sua duração de ação é de 1. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. Por esta via. como as de calibre 29 a 32G. Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. Descreva a técnica e aponte o material adequado. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0. recebeu indicação de raquianestesia. estado físico P1 (ASA).5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. As doses variam. 10 e até 8mg). quando comparadas às de calibre 22 e 25G. a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. 1. A bupivacaína hiperbárica a 0. bloqueio motor intenso. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. Agulhas mais finas. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. acarretam maior dificuldade técnica.Capítulo II . capazes de produzir anestesia cirúrgica . gestação de termo. porém com pontas diferentes. mais tradicionais.5 a 2 horas. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. em jejum há 8 horas. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. As agulhas devem ser de pequeno calibre.5%(12. adjuvantes e doses. Outra complicação. facilitando campo operatório. As agulhas de menor calibre. Paciente hígida.5.

34 . O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. infecção no local da punção. sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. antiinflamatórios. antieméticos e reidratação. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. 5. Em consequência da idade e gênero. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Também são contraindicações. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. O2. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter. Ao ser diagnosticada. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. O quadro clínico é típico. 4. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. desmopressina e sumatriptano. porém grave. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. Contraindicações da raquianestesia. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. administração contínua de fluídos. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. embora relativas. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. hipovolemia intensa. principalmente devido aos aspectos médico-legais. Embora rara. 36 anos. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. Caso 4 Primigesta. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. que varia de 70 a 98%. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. . deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. na dose de 20µg. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. deve ser tratada prontamente. pelo risco aumentado de lesão neurológica. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro.

Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. No Brasil. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. 3. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. Após a utilização de anestesia geral. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. sem dúvida nenhuma. . portanto. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. Em presença de bradicardia fetal sustentada. caracterizando risco iminente de morte fetal. 2. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. do grau de urgência. anestesia regional. embora com características analgésicas.Capítulo II . medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. essencial em condições de emergência. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. Deve-se. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. No caso de hiperatividade uterina. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. Geralmente. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. proporciona uma redução do tempo de latência. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. 5. Atualmente. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. 4. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. VO cada 12 h. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos .5% com adição de opióides lipossolúveis. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra.35 1. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. A presença de um bloqueio anterior.

edema agudo de pulmão. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h. oxigenação. Neste tipo de paciente. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Pode haver frequentemente a presença de edema. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. HELLP síndrome. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. 2. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. 3. visão borrada. V.000/mm3. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. 1. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. uso de gluconato de cálcio a 10%. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. 29 anos. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. hiperreflexia e alterações da consciência. 10ml injetados em 2 minutos. com aborto anterior. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas.36 . aumento dos fatores II. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. eclampsia. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. . 4. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação.

mesmo a raquianestesia com agulhas finas. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono. 34 anos. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. sendo essa linha paralela ao solo. infiltração de gordura no sistema de condução. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar.5 a 42. Caso 6 Gestante. pré-eclâmpsia) 7 a 79. Edema de gengivas.37 5. IMC = 42. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital.7 kg/m2. contraindica os bloqueios do neuroeixo. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. presente nestes casos. excesso de palato mole. 1. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. . o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. macroglossia. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal. 2. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal.3% e 4. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. pescoço grosso e curto. 3. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. A plaquetopenia. tórax largo. quando abaixo de 80. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal.Capítulo II . Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores.000/mm3. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV. doença coronariana. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. 9%).1 a 44. laringe alta e anterior. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco.

A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. pré-eclâmpsia. acretismo placentário. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. inversão uterina. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. obesidade. G3C1A1. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural. trabalho de parto prolongado ou distócia. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. menor incidência de náuseas e vômitos.Anestesia em Obstetrícia 4. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. gemelaridade. a posição sentada é a mais indicada. 5. 1. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. Durante a realização da anestesia no neuroeixo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . anomalias na implantação placentária e anestesia geral. e coagulopatia. deve-se tomar cuidado com hipotensão.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior. como a linha média. descolamento prematuro de placenta (DPP).1-0. 37 semanas de gestação. Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. assim como programar a analgesia pós-operatória. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. retenção placentária. . menor depressão cardiorrespiratória. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. corioamnionite.38 . É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. ruptura uterina. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. palpação dos espaços interespinhosos. coagulopatia e lacerações de canal de parto. passam pelo posicionamento para a punção. Quando utilizada em cesáreas de urgência. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas. Caso 7 Gestante. Após o parto. 28 anos. uso de fórceps. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. 2. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso. As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas.25%. vasa prévia.

capnógrafo e sonda vesical de demora.5% a 4%. monitorização com cardioscópio. material de IOT conferido. PA (invasiva ou não). e o edema agudo pulmonar. . Atualmente. 1. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. 5. assegurar o deslocamento uterino adequado. 82 kg. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. Sua incidência varia de 0. idade gestacional de 38 semanas. providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. PFC (se TTPA ou TPAP > 1.Capítulo II . Em situações de maior gravidade. G1P0A0. tipagem e reserva sanguínea prévias. a complicação mais comum. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal. A doença cardíaca reumática é a mais frequente. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário.39 3. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Caso 8 Paciente de 29 anos. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. indica-se a anestesia geral. em particular. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. e crioprecipitado. gravidade do quadro materno. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. mas sua indicação. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. oxímetro. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. da placenta e/ou do coágulo.5x que o normal). 4. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. internada para ser submetida a cesariana eletiva. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta.

Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. 3. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia. Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .Anestesia em Obstetrícia 2.40 . com mínima interferência na ventilação. controle da vole- . embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal. desde que não haja outras contra-indicações. através da administração do anestésico local em pequenas doses. Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I. depende do comprometimento da função cardíaca. 4. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. oximetria de pulso e pressão arterial média. garantindo maior estabilidade cardiovascular. reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. para operação cesariana em gestantes cardiopatas. A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia.

1. Dentre as causas. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. Uma vez em apnéia. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. como citrato de sódio 0.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. 37 semanas de gestação.Capítulo II . podendo ser utilizado o tiopental sódico. terapêutica anticoagulante. 3. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. após a perda da consciência. instalados precocemente. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. Neste tipo de paciente. analgésicos e bloqueadores neuromusculares. na dependência da dor e não da dilatação cervical. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. ou seja. observar jejum de 6 a 8 para sólidos. Se possível. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. inicialmente. e em infusão contínua. Caso não haja tempo hábil. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. G3P0A2. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. propofol ou etomidato. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- .Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional.0 a 1. 2. mas aguardar-se até a intubação traqueal. apenas 100 a 150µg antes da indução. Faz uso de heparina de baixo peso. 4. sempre com tubos mais finos e com balonete. durante o trabalho de parto.5 mg/kg. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. como a metoclopramida. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação. antiácidos não particulados. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%.

Antes de qualquer técnica anestésica. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. utiliza-se durante as manobras de RCP. através da colocação de cunha ou coxim. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. 4.75%). 33 semanas de gestação. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio. Após indicação de cesariana. isoflurano a 0. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR). Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. apnéia e PCR. evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. principalmente em gestantes com doenças graves. em uso de sulfato de magnésio. em uso de sulfato de magnésio. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. Durante a gravidez. o gluconato de cálcio a 10% . durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. 1. Qual o cuidado. Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. portanto não há indicação para a cesa- . deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento. 25 anos. Nesses casos.Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. Neste caso de PCR. principalmente no 3º trimestre. qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia. 3. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. em relação ao retorno venoso.10ml em injeção lenta.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador.42 . 2. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. Na gestante. Caso 10 Gestante. 5. principalmente em presença de oligúria.

2006.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia. Posso IP. 10.Capítulo II . 1791 -1805. Atheneu. 7th Ed. em: Cangiani LM. Elsevier Mosby.Anestesia para Operação Cesariana. – Obstetrical Anesthesia. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. Potério GMB et al. Epidural and Caudal Anesthesia. Philadelphia. 5. Churchill Livingstone. Philadelphia. São Paulo. 12.Clinical Anesthesia. Gatt SP.Miller’s Anesthesia. Brown DL – Spinal. 3rd Ed. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso. Birnbach DJ. 9. 3rd Ed. Potério GMB et al. Reisner LS. Kuczkowski KM.504-523. Churchill Livingstone/Elsevier. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto. Yamaguchi ET. São Paulo.15-36. Scavone BM. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. 1759-1781. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Potério GMB et al. 2. Posso IP. 3rd Ed. – Tratado de Anestesiologia SAESP. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. Atheneu. em: Barash PG. – Tratado de Anestesiologia SAESP. De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. em: Miller RD . No entanto. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient.43 riana. 2009. Posso IP.12:499-513. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . – Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Birnbach DJ. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Cavalcanti FS . 2006. 7th Ed. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. São Paulo. Abrantes RCG. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. Atual Anestesiol SAESP. Frerichs E. Atheneu. 421-446. Cardoso MMSC. 2004. 4. Stöelting RK . 2010. Philadelphia. Após 24-25 semanas de gestação. 2000. Posso IP. 2000. 8. em: Cangiani LM. Philadelphia. Philadelphia. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress.1137-1170. Braveman FR. Cullen BF. São Paulo. 7. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Gatt SP.447-459.Miller’s Anesthesia. 2006. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. – Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Birnbach DJ. em: Cangiani LM. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas. 2010. 2006. em: Cangiani LM. Philadelphia. 6. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia.1611-1638. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. Elsevier Mosby. Hirahara JT . Atheneu. Philadelphia. Elsevier Mosby. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna. Cardoso MMSC.553-564. 2007. Oliveira AS. Lippincott Williams & Wilkins. 1783-1790. 11. Churchill Livingstone. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. 2004. Churchill Livingstone/Elsevier. Philadelphia.1807-1818. 3. 6th Ed. em: Miller RD . Wong CA et al. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2004. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV).2203-2240. 13. Potério GMB GMB et al. . 5.

em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Elsevier Mosby. 2006. 15. . Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata. Posso IP. Atual Anestesiol SAESP. 2007. Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. 579-601.44 . 3rd Ed. 2004.12:1-27. em: Cangiani LM.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . 16. Atheneu. 2007. Atual Anestesiol SAESP. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 17. Tonelli D.1837-1854.12:221236. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP.Anestesia em Obstetrícia 14. São Paulo. Reynolds F. Philadelphia. Potério GMB et al.

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. 2. cor pulmonale. Dentre outros. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. hipertrofia ventricular esquerda e direita. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. diabete. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. refluxo gastresofágico. 3. A anestesia geral oferece ansiólise. 42 anos. local e regional. cirrose. 1. Entre outras. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. muitas vezes a posição de Trendelenburg. e por isso é obesa. A cirurgia ambulatorial. amnésia e analgesia completas. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. doença pulmonar restritiva.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. como servoflurano ou desflurano. doenças tromboembólicas. da casa e do trabalho por muito tempo. altura: 1. 39 anos. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial.60m. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. que é a única medicação em uso. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente.e um bloqueador neuromuscular. melhor ainda. E. além de mais econômica. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. Permite ainda bom controle da ventilação. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. . 4. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. quando necessário. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. colelitíase. feminina. hiperlipidemia.46 . 5.

2. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina. o betaxolol. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. . bloqueador beta 1 é mais óculo. pode prolongar ação da succinilcolina. 4. Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . como todo anticolinesterásico de longa duração. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. Outros líquidos. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia. leite não humano e sólidos. deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. sendo um anticolinesterásico. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. durante 24 horas no mínimo. O timolol. Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. já demonstrado em trabalhos atuais. incapacidade de urinar e NVPO. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato.47 1. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade.Capítulo III .Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . é também utilizado no tratamento do glaucoma. 3. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. beta bloqueador não seletivo. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. é muito utilizado por esse pacientes. para realizá-la da forma adequada e segura. Como pode haver absorção conjuntival significativa. O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. Um novo fármaco anti-glaucomatoso. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal.

em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano.Anestesia Ambulatorial 5. natureza do procedimento cirúrgico. tornaram-se bastante utilizados ultimamente. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. 50 anos. Caso 3 Paciente.48 . mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. técnica anestésica. Outra opção é a laparoscopia sem gás. Entre outras. uma grande variedade de agentes farma- . O proporfol. mas a queda do debito cardíaco é maior. O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. e o aumento da PA é menor. Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. como aqueles com história de infarto do miocárdico. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. 1. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. é necessário. de qualquer idade. Atualmente. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . masculino. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3. Entretanto. 2. ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial.

recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. Estabilidade hemodinâmica. 76 anos. Caso 4 Paciente masculino. Ausência de sinais de depressão respiratória. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. Boas condições operatórias. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal. regional ou local. ou por profissionais designados por eles.Capítulo III . determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. Dor controlável com analgésicos orais. ASA II. Boa relação custo-benefício. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa. Capacidade de caminhar sem ajuda. será submetido. . Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. Náusea ou vomito mínimos. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. Apesar de algumas variações entre centros diferentes.49 cologicamente ativos. Alta dada pelo anestesiologista. pelo cirurgião. em regime ambulatorial. portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. Ausência de sangramento ativo. Quais os critérios. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas. Amnésia e analgesia intra-operatória. 5. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. Capacidade de se vestir sem ajuda. 4. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. utilizados em técnicas de anestesia geral. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. a herniorrafia inguinal direita. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta.

são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. solicitar exames laboratoriais e pareceres.Anestesia Ambulatorial 1. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção. obesidade mórbida. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. a idade do paciente. 4. Os extremos de idade. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. o procedimento cirúrgico. 5.50 . Entretanto. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez. 2. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. com discrasias sanguíneas e pacientes . etc. diabetes melitus com neuropatia autonômica.000) em pacientes sem fatores de risco especifico. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. com histórico de anemia. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. doença pulmonar obstrutiva crônica estável.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . deve se levar em conta o procedimento cirúrgico. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. a condição clínica e o histórico medicamentoso. hérnia de hiato sintomática. tabagismo. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam. 3. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax.

chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. 3. analgesia. A raquianestesia pode ser usada. Segundo a resolução CFM 1409/94. Caso 5 Paciente de 52 anos. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes.Capítulo III . o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. ou seja. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. o pernoite é permitido. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. Nesse caso. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim. 2. amnésia. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. Caso a unidade de saúde feche. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. Como é necessário ansiólise. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. 5. 1. 4. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão.51 acima de 60 anos. . deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. vagólise e prevenção de NVPO. Na verdade.

Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética.Anestesia Ambulatorial 1. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Além de aumentar em muito. Porém. Se não for possível esperar. 2. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. EtCO2 e temperatura corporal. se existe a suspeita de anemia. 5. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. Qual o jejum necessário para essa criança. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas. pressão arterial não invasiva. .52 . Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. os custos com a saúde. e desnecessariamente. 4. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não.

deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. 25 anos. caso surjam.53 Caso 7 Paciente feminina. o diazepam. por escrito. solicitou-se biópsia de congelação. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. no trans-operatório. Assim. Como pode haver sangramento significativo. exigem contato imediato com a unidade de saúde. 5. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. Por isso. observar sinais sugestivos de hipertermia. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. nessa dose. Sendo assim. . que apresenta meia vida superior ao flumazenil. 3. o cirurgião optou por realizar mastectomia. Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. Na orientação aos familiares.Capítulo III . A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. A paciente deverá ser internada. 1. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. 2.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Após a exerese do nódulo mamário. Com o resultado. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. em especial. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. 4.

Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. episódios sincopais. podendo retornar o uso após a primeira refeição. 1-2 mg. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. 4. . para liberação de aderências na pélvis. Uma vez que esse paciente é hipertenso. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. masculino. disfunção erétil ou vesical. Hb. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. sinvastatina e metformina. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera.54 . que pode se apresentar como hipotensão ortostática. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. 39 anos. HAS e diabetes tipo II. em uso de losartan. ou IV. estando a função renal normal. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. uréia. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. Ht e ECG.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. 2. complicada por NVPO. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. K+. que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. mono ou polineuropatias. Na+. Quando o exame incluir contraste endovenoso. creatinina. Caso 9 Paciente feminina. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. 1. 5. 3. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses.

história de NVPO. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. enquanto se desenvolvem as aderências. timpanostomia. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. o não tabagismo. o medicamento ideal ainda não é conhecido. No pós-operatório ambulatorial. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante. cinetose prévia e o uso de narcóticos. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. da PA e do debito cardíaco. são muito eficazes. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. 2. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. laparoscopia).Capítulo III . os obesos. como a ondansetrona intra-venosa. Para a realização de laparoscopia pélvica. 4. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO. é necessária a posição de Trendelemburg. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina.1mg/kg em crianças. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição.55 1. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . orquidopexia. As NVPO são comuns em crianças. deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . é eficaz na prevenção de NVPO. predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias. sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. Dependendo do gás utilizado. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. do volume e da concentração. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino. além do pneumoperitônio. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. 3. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. dor. o O2 ou o N2O.5 a 1 mg/kg em crianças.

56 . A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. Caso 10 Paciente de 45 anos. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. dependendo da gravidade. moderada e profunda.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. edema pulmonar. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena. Problemas respiratórios retardam a alta e. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista. obtido com o uso de medicamentos. “ 2. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. Entretanto. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. 1. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. mas responde a estímulos dolorosos. fumantes. Sob diferentes aspectos clínicos. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. 3. Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada. poderão impedi-la. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1. sendo mais frequentes em obesos. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. .Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. pode ser classificada em leve. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. A função cardiovascular geralmente é mantida.

insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . antes de ir para casa. . • Frequência respiratória normal. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. • Mínima náusea ou vômito. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares. • SpO2 > 95% em ar ambiente. Br J Anaesth. • Sem complicações cirúrgicas. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia. • Vias aéreas livres. Apfel CC. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. incluindo o horário das medicações. assim como internações não previstas. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. com especial atenção aos fármacos para controle da dor. . sendo responsável também por reinternações. 5. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. Receita detalhada. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. • Tosse e deglutição preservadas. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor. • Mínima tontura ou sonolência.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. do serviço de anestesiologia. • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. 4. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. Hipotensão. Eberhart LHJ et al.88:234-240. • Dor bem controlada.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting.Capítulo III . Na organização das salas de recuperação. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial. Kranke P. 2002.

2007. Carraretto AR.Anesthesia for Ambulatory Surgery. 2006. 17. Lec EJK . 10. Philadelphia.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron. 18.91:109118.97:62-71.Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. Tonelli D.41-61. Nolan C .Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia.1229-1245.225. Charbit B. 1999. Lippincott Williams & Wilkins. Anesth Analg. Cunningham AJ. 2000.311-322. em: Miller RD . Polk SL . 4. 2004. Atheneu. Lippincott Williams & Wilkins. 14. 6.Clinical Anesthesia. em: Miller RD . Atheneu. 2006. Cullen BF.Anestesia Ambulatorial. Elsevier Churchill Livingstone.97:315-319.1061-1071.Preoperative Evaluation. Stoelting RK.Essence of Anesthesia Practice.58 . Fleisher LA . 5th Ed. em: Cangiani LM. Gan TJ Meyer T. White PF. São Paulo. 2006. Kain ZN. Posso IP. Anesthesiology. Porto AM . 4th Ed. .Clinical Anesthesia. São Paulo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III .Anestesia Ambulatorial 2. 2001. 12.Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting.Miller?s Anesthesia. Philadelphia. em: Roizen MF. 23. 2006. 5. Sinclair DR.93:464-466. 11. Churchill Livingstone. 2002. . Philadelphia.475-501. Moyers JR . Hannallah RS . Elsevier Churchill Livingstone. em: Miller RD . Stoelting RK . Churchill Livingstone.Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery.Vianna PTG . Elsevier Churchill Livingstone. Potério GMB et al. Roizen MF. Dierdorf SF .Anesthesia and Co-Existing Disease. . New York. Philadelphia.Outpatient Anesthesia. 6th Ed. 2010. Santos ETM. Philadelphia. 15. 2002.Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology. 1999. 19. em: Gregory GA .Pediatric anesthesia. 9. Porto AM . em: Cangiani LM . Philadelphia.Anestesia Ambulatorial em Pediatria. McGoldrick KE.2419-2459. . São Paulo. 2nd Ed.Critérios de Alta.974-996. em: Bagatini A.Anestesia Ambulatorial. Chung F . Joris JL . Salinas FV.Anesthesia and the Eye. 3. em: Barash PG. Fleisher LA . 6th Ed. em: Barash PG. 2005. Philadelphia. 4th Ed. 2001.102:1094-1100. Segmento Farma.323-336. 6ª Ed. Larkin KL et al. Anesthesiology. São Paulo.Anesthetic Implications of Concurrent Diseases. Anesthesiology. 22. Cullen BF. WB Saunders.Tratado de Anestesiologia SAESP. Pincus S et al. Stoelting RK . Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Philadelphia. Atheneu. 5th Ed. em: Barash PG. Anesth Analg. Marshall SI.Miller?s Anesthesia. . . . Araújo JHL . Cullen BF. 6th Ed. 7th Ed.Clinical Anesthesia. em: Cangiani LM . 21. 5th Ed. GayerSI .1403-1433. Lippincott Williams & Wilkins.Miller�s Anesthesia. 5th Ed.Miller?s Anesthesia. 16. Hata TM.Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes. em Miller RD .93:141-147. Albaladejo P. Roizen MF . Br J Anaesth. 2002:771-796.Anesthesia for Minimally Invasive Procedure. Mezei G .Ambulatory (Outpatient) Anesthesia. Cangiani LM . Stoelting RK . 2003. 2005:2285-2306.Recuperação da Anestesia. 2005:1017-1149. 2006.Preoperative Evaluation and Management. 2002. Sevarino F. Funck-Brentano C et al. 2005:927-997.Clinical Anesthesia.88:508-517. Chung F. Apfel C et al.Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. 8. Lichtor JL .Anestesia Ambulatorial. Cullen BF. Mulroy MF.Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Stoelting RK . 20. Eng MR. 7. 13. em: Barash PG. New York. Churchill Livingstone Elsevier.Morbid Obesity.

Capítulo IV Olhos. Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .

reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. antes mesmo da realização da anestesia. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . quemose. reflexo óculo-cardíaco. aumento da pressão intraocular. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. destacam-se: perfuração do globo ocular. lesão de nervo óptico. 4. alterações da musculatura extraocular. oclusão da artéria central da retina. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. 3. sedação adequada – mas não excessiva –. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. 2. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular.60 . desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. em relação à administração retrobulbar. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. raquianestesia total e amaurose contralateral. W. uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . com mínima interferência sobre as funções respiratória. ptose. As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. 1. e provê anestesia e acinesia semelhantes. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. posicionamento ótimo do olho. hemorragia intraorbitária. Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. especialmente na Grã-Bretanha. incluindo lesão de nervo óptico.Olhos. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata. Em 1986. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. cardiovascular e endócrina. Entre elas. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. da órbita e da relação entre eles. evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução.S. Sob anestesia tópica. tanto retrobulbar quanto peribulbar. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural.

Entre as desvantagens. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. Pode-se realizar . de modo perconjuntival ou percutâneo. cerca de 1 a 5 ml. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. inclusive anestesia local e sedação. perfuração do globo. Administra-se a solução de anestésico local. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. ausência de acinesia. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. maior ansiedade do paciente. em 2006. Após a punção. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. em direção ao interior do cone. Com o olho do paciente na posição neutra. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. celulite orbitária e neuropatia óptica. a agulha é inserida. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. A agulha é direcionada posteriormente e para cima. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. 5. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. em volume que varia de 2 a 5 ml. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. em direção posterior. mas tangencialmente ao globo. A técnica de punção única. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. Todavia. se houver necessidade de sedação mais profunda. mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. Além disso. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. 1. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia. A solução anestésica é então administrada. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. Assim. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. Na anestesia peribulbar. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório.Olhos. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. que reduzem a necessidade de acinesia.Capítulo IV . transpalpebral ou perconjuntival. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação. trauma na musculatura extraocular.

5 UTR. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. são incapazes de eliminar tal risco. bicarbonato de sódio. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias.ml-1 e 300 UTR. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. clonidina e bloqueadores neuromusculares. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas. Entretanto. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução. Na via de acesso medial. Entretanto. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. 2. Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária.5 cm. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios. nasal superior ou medial. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas. melhorar a qualidade do bloqueio. Concentrações elevadas devem ser evitadas. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial. Apesar de a força . Dempsey. No entanto.ml-1 e 300 UTR. adrenalina.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . o que acarreta maior latência. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. em 1997. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares.ml-1. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos.62 . a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. Entretanto.Olhos. 3. Barret e Kirby. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso.ml-1. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7. melhor acinesia e redução da pressão intraocular.

A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. 4. seguida pela administração de propofol que. levando à vasoconstrição.Capítulo IV . em artérias ciliares de porcos. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. e. em caso de perfuração. em baixas doses promove hipnose de curta duração. por vezes. a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. corroborando a teoria de ação farmacológica. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local. a lidocaína. O tipo de anestesia – retrobulbar. em 2006. Contudo. com ação vasodila- . mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. subtenoniana. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. Não há regime ideal. facilita a realização da punção orbitária.Olhos. Porém. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. À bupivacaína. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. indetectável pelo anestesiologista. Lung et al. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. peribulbar. analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. Para sedação durante a anestesia regional. 5. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. A anestesia retrobulbar. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. Além disso. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário.

A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. tosse e vômitos. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. Faz uso crônico de colírio de timolol. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. para o tratamento de glaucoma. Desse modo. Entre esses fatores. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. a variação do conteúdo intraocular líquido. Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. Donlon. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. Assim. A doença pode ser classificada .64 . mas há pouca variação individual. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal.Olhos. Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). do sexo masculino. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. Caso 3 Paciente adulto. resultando em aumento da PIO. representa o determinante mais significativo. 2. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo.

propofol. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. Técnicas anestésicas mais superficiais. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. etomidato e opioides diminuem a PIO. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular. todavia. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. ainda. ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). tais como subconjuntival ou tópica. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. relaxamento da musculatura extraocular. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. ambas causam semelhante efeito na PIO. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . devido ao aumento da pressão venosa central. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. Assim. como em glaucomatosos. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. A succinilcolina. que resulta em elevação da PIO. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. deve ser utilizada com cautela. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. leva ao aumento da PIO. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular. Além disso. portanto. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. 3. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. 4. pela diminuição do fluxo coroidal. e ainda. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO.Olhos. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. A exceção é a cetamina. ainda. A laringoscopia e a extubação. Os anestésicos venosos barbitúricos. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. . A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor. a PIO pode variar significativamente.Capítulo IV . Na doença primária de ângulo aberto. seguida de tosse. droperidol. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. causam redução da PIO. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. A ropivacaína. benzodiazepínicos.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo.

A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. pouco cooperativos. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. pacientes agitados. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. e diminuir a produção de humor aquoso. potássio e água.kg-1 durante 30 a 60 minutos. pois provê analgesia pós-operatória. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. devendo-se. interferir na bomba de sódio. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . considerar o conforto do paciente. 2. Anestesia regional é uma excelente escolha. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. Todavia. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda. 1. portanto. e doença hepática ou renal. Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. Caso 4 Paciente jovem. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. A dose recomendada é de 1. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. Sua duração geralmente é prolongada. Entre eles. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. Após trauma contuso no olho. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. claustrofóbicos.66 . uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. Nega doenças. o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. Durante a realização da anestesia peribulbar. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. portador de miopia de alto grau. do sexo masculino. hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. e acidose metabólica.5 g. Ouvidos e Garganta 5. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada.Olhos.

Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). . Tais sintomas. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. O olho pode apresentar-se hipotônico. perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. ou com a PIO aumentada.Olhos. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. Em pacientes sedados. 5. 3. mas hexafluoreto sulfúrico. 4. Podem ser utilizados ar. ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. apresentou bradicardia sinusal súbita. levam à suspeição de perfuração do globo ocular. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis.Capítulo IV . enoftalmia. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. do sexo feminino. na câmara posterior. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. À tração do músculo reto medial. se associados à maior dificuldade e resistência à punção. se houver administração da solução anestésica no seu interior. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. pequeno volume de gás inerte. vitreo-retinopatia proliferativa. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia. Caso 5 Criança de 5 anos. se houver perda de substância. com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. punções múltiplas. Durante o procedimento de introflexão escleral. hexafluoreto sulfúrico (SF6).67 cleral prévia). necessárias à realização da técnica cirúrgica. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. xenônio. a longo prazo. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. pode-se observar inquietação e agitação. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O).

por si. núcleo do trigêmio. nenhuma com total eficiência e segurança.Olhos. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. 2. capaz de desencadear arritmias cardíacas. 4. ritmo juncional. Se a bradicardia persistir.68 . O reflexo sofre fadiga. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. Contudo. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. conjuntiva ou estruturas da órbita. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. bloqueio atrioventricular. Ouvidos e Garganta 1. no entanto. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. 5. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. Na sala de recuperação pós-anestésica. especialmente os opioides. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. finalmente. 3. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . trauma ocular. gânglio ciliar. tração dos músculos extraoculares. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. efeito residual dos fármacos anestésicos. deve-se administrar atropina por via intravenosa. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. finalmente. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. Deve-se ressaltar que a atropina. próximo ao quarto ventrículo. é. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. A seguir. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. . a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. anestesia retro/peribulbar e. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Entretanto. A incidência é maior em crianças que adultos. A anestesia regional. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. A via eferente é o nervo vago. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios.

a anestesia geral está indicada. do aumento da pressão intraocular. ao mesmo tempo. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. vômitos ou manobras para intubação traqueal. e lesão perfurante do globo ocular. 4. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. Por vezes. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. 3.Capítulo IV . representa um desafio ao anestesiologista. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. logo após o seu almoço. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. descolamento agudo de retina. serralheiro. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. 1. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. No paciente com lesão aberta do olho. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. seguido de herniação vítrea. Já foram citadas . a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. endoftalmite. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. a PIO é semelhante à atmosférica. do sexo masculino. associada ou não a anestesia intracameral. Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. respectivamente. A experiência do anestesiologista. Todavia. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. 2.Olhos.

intubação traqueal ou hipertensão arterial. com passado de otite média crônica. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO.Olhos. causada por hipercarbia. ainda. devido à presença de estômago cheio. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores.70 . ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia. para o esvaziamento do estômago. Dos agentes venosos indutores de anestesia. pelo grande risco de desencadear tosse. do sexo feminino. Caso 7 Paciente de 16 anos. A intubação com o paciente acordado. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. para redução da latência.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. não se apresentam adequados para essa situação clínica. em doses de 0.0 mg. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. por tosse ou cefalo-declive. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. 1. e pelo aumento da pressão venosa central. que induz nistagmo. blefaroespasmo e alterações da PIO. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma.kg-1. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. Antes da extubação. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. Rocurônio. e o etomidato. Assim. A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. apenas a cetamina. 5. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente.8 a 1. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. hipoxemia. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. que pode causar mioclonias.

Na orelha média. a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio.Capítulo IV . e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). antes de emergir pelo forame estilomastoideo. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar.71 ração da audição e da orelha média. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. em casos de lesões mais extensas. tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. também. Ademais. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. 3. ainda. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. assim. Como devem ser a posição do paciente. . Para permitir a monitorização. portanto. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. ser restringido à concentracão de 50%. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. No seu trajeto pelo osso temporal. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. a liberação de peptídeos opioides endógenos. na administração de bloqueadores neuromusculares. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. ou até mesmo evitar seu emprego. No entanto. a expansão das paredes do intestino ou. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. é importante lembrar que. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária. pela prevenção de taquicardia. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. 2. se possível. Para favorecer a visualização. o uso de óxido nitroso. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas.Olhos. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e.

assim. Assim. roncos e episódios de obstrução da respiração. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. edema periférico e discreta hepatomegalia. Durante o sono. não tabagismo. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. de acordo com Apfel et al. incluem-se herniorrafias. As opcões terapêuticas incluem dexametasona. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. otorrinolaringológicas.. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. na sala de recuperação pós-anestésica. a incidência de NVPO pode chegar a 80%.72 . correções de estrabismo. ansiedade pré-operatória intensa.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Ouvidos e Garganta 4. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. operações penianas e orquiopexias. e doses grandes de neostigmina. adenotonsilectomias. administrado.operatórios: sexo feminino. Caso 8 Criança de 5 anos. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. gastrocinéticos. 5. é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. Outro tipo de antiemético deve ser. do sexo feminino. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. butirofenonas e anticolinérgicos. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. ortopédicas e plásticas. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. o colapso das . manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. história de cinetose ou NVPO em operações prévias. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. O exame físico mostra distensão venosa jugular. a paciente apresentou náuseas intensas. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. duração prolongada da anestesia. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. antagonistas da serotonina. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. laparoscópicas. Entretanto. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Ao final da anestesia.Olhos. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. O problema. aumenta as pressões venosa e intracraniana. retardar a alta e elevar os custos hospitalares. ginecológicas de grande porte. uso de opioides. 1. causa grande desconforto ao paciente. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. A terapia de resgate. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. Em crianças.

retrações torácicas. principalmente durante o sono REM. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. restrição do crescimento.Capítulo IV . Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. em longo prazo. mas. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. 2. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. pela polissonografia. hipercarbia. Em casos graves. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. mas o . Além disso. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. edema periférico e ascite. hipertrofia e dilatação ventricular direita. Portanto. São também outros achados: distensão venosa jugular. presença de roncos. de modo definitivo. hepatomegalia. insuficiência ventricular direita e. sonolência diurna. e até mesmo enurese noturna. com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. mais tardiamente. sono agitado e fragmentado. A acidose respiratória. com progressão para hipertensão pulmonar. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. sono fragmentado. que pode. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida. edema periférico. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. 3. a SAOS pode causar hipóxia.Olhos. obstrução nasal. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. laringoespasmo. cianose. Alguns centros. no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. Podem também ser observados respiração bucal. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. As principais complicações incluem hipoxemia. Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis.operatório.

A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. agitação. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. Em casos graves. dessaturação. a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. a avaliação da coagulação. hipotensão arterial.6%. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. aspiração de conteúdo gástrico. mesmo quando extubados acordados. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. obstrução de vias aéreas e. obstrução respiratória. e o envio de amostras de sangue para tipagem. em pacientes de adenotonsilectomias. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída.74 . A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. Sem profilaxia.Olhos. Apresentava-se com taquicardia. Se necessários. 5. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. deglutição excessiva. se necessário. sangramento contínuo e edema . Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). Ainda assim. A presença de coágulos. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. edema pulmonar e insuficiência respiratória. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. palidez e sudorese. há maior risco de obstrução após extubação. Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. 4. laringoespasmo. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. imediato. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. bem como o uso de CPAP/BiPAP. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia. A operação de revisão da hemostasia está indicada. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. hemoglobina e hematócrito. Em portadores de insuficiência ventricular direita. O sangramento é. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. venoso. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. mais tardiamente. Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias. São considerados eficazes a dexametasona. mais comumente. Plano de anestesia. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. palidez. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. sudorese. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória.

Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça. Caso 9 Paciente do sexo masculino. apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. 1. Para diminuir o risco. oxigênio e óxido nitroso. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância. sem precauções adequadas. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. não protegida. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. professor. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado.4 a 1. de baixa penetração tecidual. considerada tóxica. na presença de oxigênio a 100%. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. de granuloma nas pregas vocais. Há relato de que. oxidante e fonte de ignição. por laser. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). alguns feixes são invisíveis e. apresenta-se para operação na laringe para a excisão.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. Como os olhos são especialmente vulneráveis. e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. pode ser lesivo à córnea. a partir de átomos ou moléculas excitadas. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas.Olhos. não óxido nitroso. A recuperação assistida é recomendada. Pode-se. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. uma vez que ambos. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. por exemplo. 2. levando à lesão tecidual. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser.Capítulo IV . após a intubação e a hemostasia. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. mas a porção do balonete. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . O laser de CO2. mantêm a combustão.

Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. pela presença de estímulos na região. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. Ao final do procedimento. É desencadeado pela presença de sangue. 4. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. Além disso. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. se há sinais de comprometimento do fluxo. paralisia das cordas vocais. logo após a extubação. broncoespasmo. Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. Ouvidos e Garganta azul de metileno. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. Ao final do procedimento.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . edema das vias aéreas. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica. formação de hematoma e até mesmo a presença de . se não há evidências de obstrução respiratória. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. e em operações das vias aéreas. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. Para indução da anestesia. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. favorecem o aparecimento do reflexo. Entretanto. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. Relatos de anestesias prévias. Para se estimar o grau de obstrução respiratória.Olhos. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. 3. bem como espirometrias. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. para que a perfuração por laser possa ser detectada. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. curvas de fluxo e volume e gasometrias. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. traqueomalácia.76 . secreções e debris cirúrgicos. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. devem ser observados o aspecto geral do paciente. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. especialmente em planos superficiais de anestesia. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. edema pulmonar. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos.

Uma vez aliviado o laringoespasmo. mobilidade da face. placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. 5.Capítulo IV . apresenta suspeita de traumatismo da maxila. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. separando completamente a maxila da base do crânio. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo. pelo bloqueio do nervo laringeo superior.5 mg. Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. osso lacrimal.Olhos. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. A segunda. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. A primeira. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. para assegurar a ausência de complicações pulmonares.Kg-1). A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. ou ainda. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. edema facial pronunciado. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. e equimoses. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo. O esqueleto central da face está envolvido. LeFort II e LeFort III. rodar em torno de um eixo vertical. do sexo masculino. mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. em caso de recorrência da complicação. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). A fratura de LeFort III. vítima de acidente automobilístico. flutuante em relação ao esqueleto facial. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. uma extensão da lesão do tipo I. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . separado da porção superior da maxila. Caso 10 Paciente jovem.77 corpo estranho.1 – 0. 2. também chamada de disjunção crânio-facial. e mobiliza o palato. uni ou bilateral. 1. através da membrana cricotireoidea. pela administração transtraqueal de lidocaína. Geralmente. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar. . e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila.

ou corpos estranhos. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. com impacto sobre a escolha da anestesia. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. . via aérea difícil. extensão e consequências anatômicas da lesão. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. intubação traqueal sob fibroscopia. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. Ouvidos e Garganta 3. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. o planejamento da abordagem segura da via aérea. 4. consome menos tempo. Por vezes. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. mais tardiamente. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada. caso esteja indicada. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. traumatismo cranioencefálico. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada.78 . as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. Em relação à traqueostomia. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. A fratura de LeFort do tipo III. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. Ademais. mal sucedida. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. urgência da situação. deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. Dessa forma. até que se prove o contrário. sangue. vômito. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal. fragmentos de dentes. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. falta de cooperação do paciente.Olhos. intubação nasotraqueal às cegas. ossos e tecidos moles. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. apenas para a estabilização do paciente. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. Assim. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. São necessários o reconhecimento da natureza. no pré-operatório. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. antes do controle definitivo da via aérea. Instabilidade hemodinâmica. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar.

57:257–266.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. 2.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. 4. Cederholm I. . . 8. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. 2004. Baraka AS . Ophthalmol Clin North Am. 6. Curr Opin Anaesthesiol.14:75– 83. 2009. Ophthalmol Clin North Am. 1992. Philadelphia. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas. Cass GD . Zestos MM.22:388–395. Fisher YL . Reg Anesth. 1st Ed. Koivuranta M et al. Agarwal P et al. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. pathophysiology and anesthetic implications.84:1260–1263.Capítulo IV . Anesthesiology.19(Suppl 1):155–165. Blum RH. Gravenstein N. 2009. Agarwal R. Chang B.91:693–700. Charles S. Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. . Na presença de edema intenso. Lippincott Williams & Wilkins. 2000. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação. Chang BYP.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Nolan T et al. Lofstrom JB . Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente. Hee WC. Br J Ophthalmol. próximo ao paciente. Bhatti MT . 10.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço.97:593-604. 9.Olhos. A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. Indian J Ophthalmol. se necessária. em: Lobato EB.Choices of local anesthetics for ocular surgery. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema. Na área submandibular.Cap 29. 2006.Anesthesia for laser surgery of the airway in children. 3.17:322-328. 12. Al-alami AA. Apfel CC. Bolton CM. Laara E. Pediatr Anesth. Br J Anaesth.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. 2006. Best C .Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow.173-184. McGowan FX Jr .Ophthalmologic Complications. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação.19:203–207. em: Greenbaum S . A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas. 11. WB Saunders. . 2006. Ling R et al. Kirby RR . 5. Evers E. Pediatr Anesth. por exemplo. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . . 5. Myles PS. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. que distorcem a anatomia da região da cricoide.19:239– 243. 1st Ed. 1997.Complications in Anesthesiology. a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. Gupta SK. 2009. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. 1999. 7.Ocular Anesthesia. Philadelphia. 2008.

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Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. principalmente sódio (Na+) no extracelular. através das quais os sinais celulares são transmitidos. e a interna negativa. 4. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. ácido -amino- . 3. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. Sinapses elétricas. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. com amplitude uniforme. norepinefrina (NE). nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. mas têm dúvida. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. gênero masculino. 65 anos alcoólatra inveterado. que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra.84 . o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade. sem perda de intensidade. 5.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. Relata. Durante a transmissão de um sinal. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. serotonina (5-HT). desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. estes mediadores. potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. entre eles. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. 1. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta. normalmente de negativo para um valor positivo. ou gap junctions. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh).

metionina encefalina. após longos anos a perda do controle motor. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. . para se obter o efeito desejado. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. sendo necessário a repetidas administrações. diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. 25 anos. glutamato. neurotensina. com duração de três horas.85 butírico (GABA). já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. 4. substância P. 3. devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular. uma  e uma ) for¬mando um canal central. portadora de esclerose múltipla.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). O terminal axonal contém aproximadamente 300.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. e conseqüente passagem deste para o interior axonal. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. entre outros. promove abertura do canal que é permeável a cátions. levando. A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. ao se ligar. Ao término da cirurgia. uma . óxido nítrico (NO). A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. leucina encefalina. é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. Durante o procedimento cirúrgico. há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim.Capítulo V . aspartato. Caso 2 Paciente do gênero feminino. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. colecistocinina (CCK). onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. produzindo o chamado potencial de placa. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). 1.

será submetido a amigdalectomia. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular. sem sucesso. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. A anestesia foi realizada com fentanil. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica). aquecimento iatrogênico. encefalopatia hipóxica. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. taquicardia. 4. 1.86 . os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. para lavagem gástrica. hemorragia intracraniana. sepse. hiperventilação com oxigênio 100%. ecstasy e salicilatos.9% gelado por via intravenosa. anfetamina. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia.Sistema Neuromuscular 5. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina. Havendo rigidez de masseter. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. aplicação de gelo na superfície corporal. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. feocromocitoma. Porém. contraste iônico no SNC. NaCl 0. hipoventilação.kg-1. repetidas até o controle das manifestações clínicas. Sua mãe apresenta-se preocupada. uso de cocaína. administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico. tratamento . Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. Sob condições normais. síndrome anticolinérgica. 15 anos. pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. propofol. há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). hipnose e analgesia inadequadas. 2. resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .

kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. grandes queimados. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. solução polarizante (0. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. 5. . plasmaferese.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . hipotireoidismo. mioglobina sérica e urinária. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular. está hemodinamicamente estável. bicarbonato de sódio. doenças hepáticas. midríase e função respiratória mecânica prejudicada. denervação e atrofia muscular. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0. hipertensão arterial. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg. encontrou-se um valor igual a 50. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado. 2. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva.kg-1. Esta poderá estar presente em: gravidez. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. A anestesia foi induzida com propofol. 1. 3. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. quimioterápicos e alterações genéticas.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. câncer. Caso 4 Adulto. após 90 minutos. controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial.15 UI. em cerca de 30 a 85% dos casos. apresentou taquicardia.Capítulo V . Não apresenta comorbidades e. 35 anos. porém se alimentou há duas horas.kg-1 de insulina simples em 1 ml. O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). intoxicação por organofosforados. potássio e cálcio. Realizado teste do número de dibucaína. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina.5 a 1. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. distrofia muscular. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos.0 mEq. manitol ou furosemida. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. fentanil e succinilcolina. coagulograma.h-1 através de hidratação.

9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros. de curta duração que consiste em três estero-isômeros. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol.2%) e cis-cis (6. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos.4%). Assim. trans-trans (57.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio. 60 Kg.4%). O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade. 2. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. O aumento do volume de distribuição. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. Ao término apresenta SpO2 de 80%.Sistema Neuromuscular 4. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . presente nos portadores de cirrose. 1. contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular.88 . número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. 54 anos. acelerando o início da ação. 3. cis-trans (36. portador de cirrose hepática. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina. 5. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática. Assim. favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2. o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. dificuldade respiratória e de movimentação.

Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio. O vecurônio. 1. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. polimixinas. aminoglicosídeos. Altas concentrações de vapores anestésicos. rocurônio.89 4.dl-1. cisatracúrio. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. dantrolene. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. aproximadamente 16%. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. Caso 6 Paciente feminino. hipotermia.Capítulo V . Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. clindamicina. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. 2. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. lincomicina. 4. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. enflurano. anestésicos locais. entre 10 e 40%. 44 anos de idade. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. 5. isoflurano.8 g. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. 5. atracúrio. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. 3. cisatracúrio e succinilcolina. A instituição dispõe de vecurônio. atracúrio. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Hb de 7. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. . FC de 84 bpm.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . sevoflurano e desflurano. menos que 5% e menos que 2%. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina.

Não obstante.90 . Caso 8 Paciente feminino. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. sufentanil. Como será. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. Entretanto após o primeiro dia. portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. 100 kg de peso. submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. 1. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. 35 anos de idade. succinilcolina. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. 4. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. recebe anestesia geral com propofol. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. 1. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica.50 m de altura. a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. 3. em paciente hemiplégico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . iniciando em aproximadamente uma semana. 5. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais. . Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal.Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. fentanil. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. 44 anos de idade.

Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal. dispõe-se. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total. pancurônio. a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo. Assim. rocurônio. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. Espessamento da membrana pós-juncional. Aumento da pressão intra-abdominal. Para a anestesia. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio. portanto de aumento da dose de succinilcolina.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos .91 1. mivacúrio e succinilcolina. oferecem boas condições para intubação. 3. cisatracúrio. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. necessitando. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. Caso 9 Paciente masculino. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. 1.Capítulo V . independente do peso. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. 4. além do de propofol e fentanil. 2. vecurônio. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. Assim. atracúrio. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. 75 anos de idade. vecurônio e rocurônio. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais .

o aumento do número de receptores colinérgicos.92 . . na monitorização pela sequência de quatro estímulos. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml.1 mg.Kg-1) seguido de bolus de 0. assim. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0.Sistema Neuromuscular 2. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina. vecurônio e rocurônio 5. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. Caso 10 Paciente adulto. 4. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis.64 x idade). Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora. a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio. de 25 anos. as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. será de 133 – (0. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares. ou seja. a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade.2 mg.min-1. 1. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. 133 – 48 = 85 ml.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Não obstante.0.64 x 75).Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos.min-1) = 133 – (0. masculino.9 a 1. na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3.

Donati F. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga).9 a 1. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%. Muravchick S. em: Guyton AC. Quando a resposta T4. 6a Ed. guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio.93 2. Atual Anestesiol SAESP. 2. 2006. Stoelting RK . . Tsanaclis AMC. 2009. em: Aires MM – Fisiologia. Potério GMB . após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. em: Cangiani LM. 2006. 11ª Ed. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%. em: Silva HCA. T2 e T1 desaparecem completamente. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos. 4.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . em: Barash PG. 7.Capítulo V . Newman MF et al. Guanabara Koogan. Esta relação. Bevan DR . Cullen BF. Vieira EM. Meinberg AC. dentro de certos limites. Posso IP. .Neuromuscular Blocking Agents. o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. 5. 3. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). Potério GMB et al. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular. 2006.Fisiologia da Contração Muscular. Atheneu. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica.421-452. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular.57-71. 6.535-557. em: Longnecker DE. Philadelphia. 3. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 213-221. Lobo FRM . Atheneu. São Paulo. Em bloqueio adespolarizante. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos. Elsevier. Guyton AC. Assim. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. 5. São Paulo.10:69-75.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação.Clinical Anesthesia. T3.Sinalização Neuronal. Ferreira AA . 4. Hall JE . Lippincott Williams & Wilkins. 5th Ed. Rio de Janeiro.0.Tratado de Anestesiologia SAESP. Linden R . o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. Brown DL.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia.63-79.Evaluation of the Geriatric Patient. 85%. 2008. Rio de Janeiro. 2005. Grichnik K . Braga AFA. No bloqueio despolarizante incompleto.

Anestesia e o Paciente Idoso. em: Silva HCA. 8. Atheneu. Zhou J. 2009. em: Miller RD . São Paulo. New York. 2008.507-521. 2009. 219-229. Poterio GMB et al. São Paulo. Pires OC.Bioeletrogênese da Membrana. 6a Ed. .11:41-44. Atual Anestesiol SAESP. 6a Ed.Miller’s Anesthesia.Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Cangiani LM. 20. Tsanaclis AMC. 14.Tratado de Anestesiologia SAESP. Nogueira CS. 45-52. 7th Ed. Churchill Livingstone Elsevier. em: Miller RD . Toldo A.Hipertermia Maligna. Atheneu.Monitorização da Transmissão e do Bloqueio Neuromuscular. 12. 18. Posso IP. Braga AFA . Brown DL. 15. Posso IP.619-638. 6a Ed. Poterio GMB et al. 6a Ed. 2006.859-911. Atheneu.Miller’s Anesthesia. Pessad IN et al. 19. Posso IP. Kalil B. Atheneu. São Paulo. em: Miller RD . 2005. Pauldine R . São Paulo.Neuromuscular Monitoring. em: Cangiani LM. Transmissão Sináptica.229-236. 2008. 6a Ed. Poterio GMB et al. São Paulo. 2006. 2006. Poterio GMB et al.1657-1669.Farmacologia das drogas anestésicas no paciente obeso. 7th Ed. Churchill Livingstone Elsevier. Canga JC . 2009. Posso IP. Tonelli D. Newman MF et al. 13. Rodrigues RC .Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .94 . Churchill Livingstone Elsevier. McGraw Hill Medical.Miller’s Anesthesia. Posso IP. .Monitoring and Managing Neuromuscular Blockade. Pino RM. Allen PD. 9. Churchill Livingstone Elsevier. 7th Ed. em: Miller RD . Poterio GMB et al. . . Naguib M. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. Constantino E . Philadelphia. 10. 16. São Paulo. Oliveira CRD . 11. McGraw-Hill Medical. Viby-Mogensen J . 2009. 2009. Constantino E . Atheneu.1515-1531.2261-2276. 2006.1171-1195. Pires OC. Philadelphia. .341-357. 2006.Miller’s Anesthesia. Posso IP. – Anesthesiology.Fisiologia da Transmissão Neuromuscular. Pires OC. Ali HH . 17.Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia. em: Cangiani LM.Tratado de Anestesiologia SAESP. Philadelphia. Atual Anestesiol SAESP.1979-1988. 2006. em: Cangiani LM.Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists.Tratado de Anestesiologia SAESP. Farmacologia do Dantrolene. Simões CM . em: Longnecker DE. em: Cangiani LM. New York. Sieber FE.Sistema Neuromuscular – Anesthesiology. .Farmacocinética e farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares. Poterio GMB. Philadelphia.Geriatric Anestesia. . Atheneu. 7th Ed.Tratado de Anestesiologia SAESP. Lien CA .559-571.

Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

onde. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. através de punção do espaço intervertebral L4-L5. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. o bloqueio ocorre. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. o bloqueio motor insuficiente. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. porém este é inadequado para cirurgia proposta. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural.96 . Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. Pode-se citar ainda. Com as soluções . esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. Menos comumente. extensão e duração da ação do anestésico local. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral.Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. como a densidade e altura da punção. Frequentemente. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. resultando em bloqueio de altura previsível. e instilação de anestésico local. 2. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . 1. Porém. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. falha no posicionamento do paciente. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. durante punção do espaço subaracnóideo. resultando em extravio do injetado. Esta pode ser afetada por muitos fatores. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. Porém. Portanto. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. bloqueios mais baixos. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. Apesar de rara. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano.

Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. bem como a firme fixação da agulha. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local.97 isobáricas. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. Entretanto. Porém. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. A utilização de seringas com conexão em rosca. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. Portanto. Anormalidades das curvaturas da coluna. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. que resultam de má e prolongada estocagem. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares.Capítulo VI . A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. . a utilização de um baixo volume de anestésico. A agulha tipo Whitacre 27G. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. 3. 4. como de um aumento no número de tentativas de punção. ou muito raramente. Pode-se citar ainda.

Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. Após trinta minutos. porém com dispersão cefálica insuficiente. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. então. . Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. Optou-se. não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. por isso. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente.5%. porém se causa da falha é barreira anatômica. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. Caso 2 Paciente de 49 anos. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia.98 . Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. ou que ela foi depositada no espaço errado. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. torna-se necessária alguma intervenção. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho. No caso de utilização de anestésico hiperbárico. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. podendo levar a lesão nervosa. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. por realizar anestesia geral balanceada. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. ou ainda que a solução foi ineficaz. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. 1. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente.Anestesia em Ortopedia 5. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0.

Não tem sido utilizado na hemorragia arterial. Após a desinflação. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente.99 2. Lesões locais em tecidos musculares. sendo 85 lesões envolvendo o . No membro inferior. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória.proteina C.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. Está relacionado inicialmente após insuflação. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. acidose metabólica. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. vasos e pele são observados. 4. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura.7% de lesões neurológicas. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito.Capítulo VI . aumento do lactato. a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. com tempo prolongado de garroteamento. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. antitrombina III e o complexo trombomodulina . Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. 3. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental.

Em crianças. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. Sugere-se que em média. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. . O pH chegou a 7. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. Caso 3 Paciente masculino. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares.Anestesia em Ortopedia nervo fibular. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. Optou-se por técnica anestésica regional. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular. No entanto.0 após duas horas de torniquete. Felizmente. Logo. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. 1. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito. tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação.A mecânica respiratória também pode ser afetada. O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. 5.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0.100 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . 58 kg.5%). Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. escala de 0-100). existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. Logo. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. 28anos. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. mesmo em pacientes de alto risco.

O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares. . Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta. Paralisia do nervo laríngeo recorrente .Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio.Risco maior em técnica supraclavicular. A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1). Síndrome de Horner . Hipotensão e Bradicardia . Deficiência auditiva .Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele.Alerta para apnéia. Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição.Maior incidência com grandes volumes.Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado. Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax . do lado direito. . dilatação pupilar.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .101 2.Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula.Usualmente sem repercussão. Bloqueio neuroeixo . hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral .Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares.Capítulo VI . levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical . Broncoespasmo .Punção subaracnóide. em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) .Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático. . Paralisia Diafragmática .Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios .Mais comum com técnica interescalênica.Repercussão importante em pacientes pneumopatas.Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos. . Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral. na técnica interescalênica. epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. .

profundamente sedados ou crianças. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral.102 . alergia ao anestésico local e coagulopatias. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. Quais as indicações. responsável pela inervação da cápsula do ombro. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. 4. mesmo após retorno sensitivo. Indicado procedimento cirúrgico. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. Caso 4 Paciente de 55 anos. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. devendo-se considerar a dose máxima utilizada. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. . ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. Além disso. com DPOC. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. sendo a segunda efetiva. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. e. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. Usando AINES para tratar a dor. infecção no local da punção. ex-tabagista. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. anormalidades anatômicas. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário.Anestesia em Ortopedia 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . sem parestesias. Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). portanto. que fica fora do plexo braquial. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. sendo comum a falha do nervo ulnar. 5. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax.

A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. 4. com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. 5. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação. 3.5%.Capítulo VI . Caso 5 Paciente de 18 anos.103 1. não sendo recomendado seu uso de rotina. 2. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. . Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório.

extraneural e por síndrome compartimental. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. porém. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias.02% de dano nervoso perioperatório permanente. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. não apresenta condução de estimulo nervoso. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro. lesão nervosa mais grave. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas. estiramento e injeção intraneural. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios. contudo. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas. gravidade da lesão e. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. localização. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. há ausência de condução. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. particularmente importante. 2. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico.Anestesia em Ortopedia 1. encontraram uma Incidência de 0. . Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante.104 . 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Fanelli demonstrou uma incidência de 1. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. dando informações para prognóstico e para guiar condutas. sugerem se a lesão é nova ou antiga. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. de laceração. 4. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns.4%. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas. Lesões por pressão intraneural.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única.

Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). Além disso. o sangramento. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. requerendo revisão destes no reposicionamento.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. 1. A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. resultam em hipertensão pulmonar. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. 2. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. Fatores de compressão externa como torniquete. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. a alteração primária é a hipoxemia. posicionamento inadequado.105 5. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. nesse momento. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. Caso 6 Paciente 16anos. hematomas. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. Hipóxia. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. consequentemente.Capítulo VI . 45 kg. Dor à injeção é um importante sinal. . no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. Outra preocupação é a intensidade da corrente. sexo feminino.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha.

com exceção dos relaxantes neuromusculares. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. influenciar. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. Todas as drogas anestésicas. Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. respectivamente. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). a cada manobra feita pelo cirurgião. A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. por exemplo. Anestesia pode. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. . adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório.Anestesia em Ortopedia 3. pois é realizada continuamente. de cada segmento. é fornecida. de maneira não favorável. produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. no decorrer da instrumentação cirúrgica. A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. Inicialmente. podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral.106 . a monitorização dos PESS. o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). portanto. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas. Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. Posteriormente.

4. sexo masculino. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Após 30 minutos.2 a 0.0625–0. constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. Caso 7 Paciente 59 anos. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol. como: a) hemodiluição isovolêmica aguda. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados. sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas.125% ou ropivacaína 0. com duração que não ultrapassa 24 horas. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0. porém determinam uma dor excruciante. Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo.3% associado à morfina 40–200 µg. O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar. mostrando poucos efeitos indesejáveis. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação.Capítulo VI . no entanto. tornando-se o opióide de escolha. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados. Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex. b) hipotensão controlada. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado. Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. através de 1 ou 2 cateteres. . Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio).ml -1.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta.

Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0. sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência.3 mA 0. 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .3 mA Tabela I . porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7. As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. Sendo classificados como presente ou ausente.nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2.3 mA 0. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria.108 .Anestesia em Ortopedia 1. Ausência .3 mA 0.

eventos trombo-embólicos. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. sexo feminino. por difusão de anestésico. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. aumento de tempo de . Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. fácil titulação e alto clearence. 1. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais.5%. pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. Existe uma forte associação com agitação. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. complicações pulmonares. com fratura de colo de fêmur direito. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. quando comparada a associação midazolam e fentanil. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. inserido no músculo córaco-braquial. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . 5. Promove boa analgesia. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. Caso 8 Paciente de 82 anos. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. 4. O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita. apresenta tempo de recuperação aumentado. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. porém. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. Propofol.Capítulo VI . Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. midazolam e opióides são muito utilizados.

com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. seria necessário. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. imunossupressão e hiperalgesia). prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. 2. mas por agirem também em receptores centrais. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. Causando taquicardia. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. 3. incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. A avaliação clínica. Propõe-se. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . pois a aferência nociceptiva já ocorreu. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. íleo. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. depressão respiratória. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. subcutânea e através de PCA. intratecal. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica.110 .Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. cardiopatias. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. então. Proporciona analgesia. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. diminuição dos escores de dor. alteração renal ou êmese. epidural. hipercoagubilidade. Idealmente. bem como de sofrimento desnecessário. Para tanto. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. Diminui escores de dor. por se tratarem de eventos póstraumáticos. gastrite. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. da sedação. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . transdérmica. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. porém. das náuseas e vômitos. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. oral. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. espinhais e periféricos.

pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. apatia. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. Realiza-se ainda no intra-operatório. a utilização de heparina não-fracionada (15U. piora progressiva do estado geral. Inclui. 5. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. diminuindo assim a estase venosa. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. em nível pré-operatório. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. falta de apetite. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa.Capítulo VI . removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). escaras de decúbito. 4. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil.111 outros hemocomponentes. Durante o intra-operatório. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. desidratação. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo.Kg-1) antes da . e pós-operatórios. a realização de anestesia epidural hipotensiva. com 1% de mortalidade. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. que inclui: eventos tromboembólicos. infecções pulmonares. hipertensão arterial de difícil controle. Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . trans. depressão emocional. infecções urinárias. desnutrição. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível.

portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. 1.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. No pós-operatório. 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha. A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas. meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. Caso 9 Paciente 63 anos. Proporciona analgesia de até 24 horas. sexo masculino. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. pruridos e depressão respiratória. 3. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial.000. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada. Torna. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. com a diminuição da administração de opióides. 2. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha.112 . com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips). o grande trocanter e o hiato sacral. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. .

evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada.5-1 Uso clínico infiltração B. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. 1.5 0.Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação.Capítulo VI . Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0. apresentando fratura biselada de diáfise umeral. hepáticas e cardíacas. Não existe.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .25-0. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. gravidez e portadores de disfunções renais. Caso 10 Paciente 32 anos. de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II . ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. sexo masculino. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. com risco iminente de lesão vasculo-nervosa. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. implica em cuidados especiais . O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se. Nervo periférico B. porém.25 0. 5. porém. Nervo periférico B. consenso.5 1-1. 4. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. Advém de extrapolações de estudos em animais.

do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. a interação e a proximidade da agulha-nervo. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. o que é especialmente relevante para a população pediátrica. principalmente na presença de pontos de fratura biselados. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. a dispersão do anestésico local. o que pode evitar o estímulo doloroso. especialmente em algumas situações clínicas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. 4. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido.Anestesia em Ortopedia durante sua execução. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. Seu início é de instalação rápida. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. incluindo o ultrassom tri-dimensional.114 . 3. acompanhado de um bloqueio denso. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. o avanço da agulha. dando maior estabilidade. 5. . 2. a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. idosos ou portadores de co-morbidades importantes.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis. conforto e segurança.

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Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

administração excessiva de fluidos intravenosos. aumento do consumo de oxigênio. Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. Na zona II. 3. obstrução no tubo ou ruptura de balonete). Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. redução do débito cardíaco. Nessa situação. posição cirúrgica. mudança do tônus da caixa torácica. Dessa forma. a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. a pressão da artéria pulmonar (Pap). paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. Algumas situações. observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. 2. o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. intubação seletiva. aumento da resistência de vias áreas. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. redução da capacidade residual funcional (posição supina. Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. anestesia superficial em ventilação espontânea. ocorre a compressão e o . relaxamento neuromuscular. 1. na complacência e na ventilação. quando um volume corrente é administrado.124 . Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). hipoventilação alveolar. com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos.

hemoglobina fetal. Na zona IV. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar. 1. Isso significa que. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. do volume sistólico. da pressão arterial. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. a utilização de medicações adjuvantes.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . a remoção de secreções. 5. aumento do conteúdo de 2. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose. Ocorre aumento da frequência cardíaca. hemoglobina anormal.3-DPG. da pressão arterial. Do ponto de vista clínico. carboxihemoglobina. De modo paralelo. metemoglobina e redução do conteúdo de 2. . Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão.Capítulo VII . a dilatação das vias aéreas. sob qualquer valor PaO2. a fluidificação de secreções. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. Acidose. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente.7 mmHg. hipotermia. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA).125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. Se o P50 for maior que 27 mmHg. ocorre redução da frequência cardíaca. do volume sistólico e do débito cardíaco. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. hipertemia. Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. A interrupção do tabagismo. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório. 4. Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado.

Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. as metilxantinas. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. portanto. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. Os indivíduos com história de tabagismo. estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. Do ponto de vista temporal. atopia. os corticosteróides. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. aumentam a concentração de AMPc. Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. o brometo de ipatrópio. na maioria dos pacientes. 4. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos. O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. . A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . com melhoras importantes do transporte mucociliar.126 . a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave).Sistema Respiratório 2. alergias em vias aéreas. efeitos benéficos. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. 3. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. dessa forma. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. da função das pequenas vias aéreas. com consequente efeito de broncodilatação. Dessa forma.

Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. Defina as capacidades pulmonares. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. São elas: capacidade inspiratória. uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante).127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. que será submetido a pneumectomia esquerda. volume de reserva expiratória e volume residual. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções). O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. além da expiração do volume corrente normal. 3.Capítulo VII . 2. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. 5. A capacidade residual . O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. Estas incluem: a preparação psicológica. capacidade vital e a capacidade pulmonar total. capacidade residual funcional. volume de reserva inspiratória. Defina os volumes pulmonares. 1. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica.

história de tabagismo. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital. deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral. pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). síndromes obstrutivas leve. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF.128 . Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. 1. Possui história prévia de tabagismo. o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar. será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. obesidade mórbida. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. . 50-60% e <50% são consideradas. doença neuromuscular. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. respectivamente. cirurgia torácica. pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). de modo indireto. cirurgia em abdome superior. O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). acrescida do volume residual. enquanto relações entre 60-70%.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. moderada e grave. A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. 5. Caso 4 Paciente de 45 anos. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). tosse. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica.

A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2. posicionamento inadequado.Capítulo VII . 3. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. 5. Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Descreva o efeitos Bohr e Haldane. a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. aumento da pressão de vias aéreas. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. Quando há queda da PaO2. liberação de catecolaminas. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). aumento da produção de CO2 (hipertermia. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. 4.129 2. Dessa forma. reduzindo a entrega aos tecidos. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. para que o sangue consiga captar mais CO2. 1. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. no pulmão como um todo. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. tremores. embolia pulmonar. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. oclusão vascular). Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar.

• o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente. associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. 2. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. Consequentemente. Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo. 5. • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. . indicado para lobectomia direita. • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume.130 . Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). 4. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado. 3.

Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. • herniação do balonete. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). com lesão de vias aéreas. exposição do mediastino. lobectomia superior. lavado broncopulmonar unilateral. procedimentos na coluna torácica. fistula cutânea broncopleural. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. com obstrução da luz brônquica. bloqueadores brônquicos (Arndt®. cirurgia cardíaca minimamente invasiva). 2. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. ressecções segmentares.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . redução de volume pulmonar. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. e. 5. 4. e. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . a ruptura da árvore traqueobrônquica. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. 3. pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F.131 1. cisto pulmonar unilateral. Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. simpatectomia bilateral). Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural.Capítulo VII . lesão da arvore traqueobrônquica. Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. pneumectomia. Cohen®. • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte. ressecção esofágicas. Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). quando utilizado volume excessivo para a insuflação. • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo.

0). Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório. Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. óxido nitroso e isoflurano. circunferência do pescoço alargada.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo. 3. Após a indução anestésica habitual. Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível.kg-1. intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio. pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia. laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. • evitar sobrecarga hídrica.0 (FiO2=1. utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . dentes proeminentes. as concentrações de gases alveolares (PAO2). 2. 1. . • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia). uso de fração inspirada de oxigênio de 1. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO).kg-1. Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar.132 . • realizar manobras de recrutamento alveolar. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. • checar o estado hemodinâmico. O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL. instalou-se hipoxemia. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente. Em caso de diminuição da PaO2.

mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. ADP. tromboxano e leucotrieno). Em seguida. endotelinas. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). a pedido do cirurgião. E1 (PGE1). prostaglandinas D2 (PGD2). optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. AMP. 2. O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. epinefrina. norepinefrina. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). angiotensina II. 1. leucotrienos. O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. 3. peptídeo natriurético atrial. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. 5. histamina. O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. . adenosina. prostaglandina F2.Capítulo VII . vasopressina. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. ATP. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. ocitocina. Dopamina.133 4. bradicinina. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH. Caso 8 Paciente de 71 anos. O anestesiologista.

broncodilatação. pneumomediastino. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada. Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. propofol e rocurônio. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). A paciente foi induzida com fentanil. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório.134 . há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax.Sistema Respiratório 4. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. obstrução de veia cava superior. Por fim. lesão do nervo laríngeo recorrente. 5. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. redução da reatividade das vias aéreas. mediastinite. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . 1. Pacientes com potencial dificuldade . hemotórax e quilotórax. administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. 3. No trans-operatório evoluiu com bradicardia. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia.

kg-1.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas. restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .Capítulo VII . quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma.6 e 1. diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica.0. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg. A idade superior a 60 anos. 4. edema pulmonar e retenção de secreções). e. Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. atelectasia. com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. gênero masculino. 1. . A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. e. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. disfunção diafragmática e da musculatura intercostal. restrição torácica. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal. da capacidade vital forçada. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório. atelectasias. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. ao transoperatório. 5.

e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto. 4. • PaCO2 em torno de 40 mmHg.5. 2. • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. No entanto. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). diagnóstico e tratamento de infecções. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP). o bloqueio intercostal. • capacidade vital > 15 mL. • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O. a crioanalgesia. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais.kg-1. • PEEP < 10 cmH2O. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções.5. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. redução da sedação e complicações pulmonares). . o bloqueio paravertebral. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. a analgesia subaracnóidea. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica.Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. • FiO2 < 0.136 . mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. 3.

Anesthesia for Thoracic Surgery.22:23–30. Bonnet F. 11ª Ed.20:27–31. Benumof JL. Guyton AC. Philadelphia. Amar D .Capítulo VII . 2009. Curr Opin Anaesthesiol. em: Miller RD – Anesthesia. 9. 2.155-189. Shah R et al. 6th Ed.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. 2005. 6. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica. Rio de Janeiro. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias. 7. Schilling T. . A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente. 10. McRae K.Postthoracotomy atrial fibrillation. Pagel PS. 3.Pulmonary Function Testing. Grichnik KP. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application. 5.1847-1939.20:43–47. Anesth Analg. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica.137 A analgesia por via subaracnóidea. analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. . 6th Ed. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais. a redução da ocorrência de depressão respiratória. 2009. Anesth Analg. 11. 5. em: Miller RD – Anesthesia. Wilson WC . Elsevier Churchill Livingstone. Gal TJ . A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. Kozian A. Philadelphia. assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação.22:18–22. Ko R. Strang C et al. Philadelphia.108:1092–1096. Darling G et al. Campos JH . 8. Shaw A .Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. 2006.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Elsevier Churchill Livingstone. 6th Ed. Campos JH . 2009. Joshi GP. 4.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. 2005.999-1016. 2005. Farber NE. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. Curr Opin Anaesthesiol.A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia.471-490. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Elsevier. Curr Opin Anaesthesiol. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. de forma controlada pelo paciente (PCA). 2007. Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor. Curr Opin . 2007. .107:1026–1040. Curr Opin Anaesthesiol. em: Miller RD – Anesthesia. Elsevier Churchill Livingstone. 2008.

2009. . 14. Undem BJ. Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. Stoelting RK – Clinical Anesthesia.1847-1939. Lippincott Williams & Wilkins. 16.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. Churchill Livingstone. 2001. Lichtenstein LM . 6th Ed.177232. 2006. Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease.New concepts of the management of one-lung ventilation. Cullen BF. Slinger P et al. em: Barash PG. Hoskinson M et al. Limbird LE. . 2005. 19. McGraw-Hill. 17. Sentürk M . Wilson WC. 15. Cullen BF. 10th Ed.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes.733-754.Sistema Respiratório Anaesthesiol. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia. em: Miller RD – Anesthesia. 5th Ed.813-855. . Lippincott Williams & Wilkins.138 . em: Barash PG. Philadelphia. 2006. Philadelphia.19:34–43.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . em: Miller RD – Anesthesia. 6th Ed. 679-722. 13. 4th Ed. Wilson WC. Stewart K. Neustein SM. 790-812. Eisenkraft JB. 5th Ed. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. Elsevier Churchill Livingstone. 2002. Narayanaswamy M. em: Hardman JG. Elsevier Churchill Livingstone. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia.19:26–33. 2006.108:1097–1101. 2006. 2005. 20. Curr Opin Anaesthesiol. 18. Stoelting RK.Drugs used in the Treatment of Asthma. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. Philadelphia. 2006. Philadelphia. 12. McRae K. Nagendran J. Curr Opin Anaesthesiol. Philadelphia. Anesth Analg.19:1–4.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

droperidol. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. à cirurgia. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. Vários fármacos. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. menos social). com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. mas pode chegar a 80%. . Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. incoerente. ansiedade pré-operatória. indo até 2 semanas após a cirurgia. técnica anestésica. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). intransigente e com choro inconsolável. procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. Alguns fatores relacionados à anestesia. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental. A ansiedade pré-operatória. sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. e chutando. 1. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. cirurgia de ouvido médio e olhos). Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. estava agitada e chorando muito.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. alucinações e agitação psicomotora. Geralmente. Na atualidade não existe uma definição única para o DE. Fortier e cols. pois ele tem apresentação clínica heterogênea.140 . não tem mudança comportamental significativa. não cooperativa. é auto-limitado (5-15 min). objetos ou pessoas. são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. chorando muito e com aspecto de assustada. idade. varia de 10 a 50%. ao paciente e a medicações suplementares. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). incluindo os anticolinérgicos. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. A incidência de DE/AA depende da definição. 2. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. que diferentemente do delírio. e freqüentemente resolve-se espontaneamente. Dez dias após a cirurgia. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. Durante a avaliação pré-anestésica.

Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno. Em recente metanálise. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. aproximadamente. sendo que.141 3.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg. 5. No período pós-operatório.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE. Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia.5mg. . Explique os fatos relatados pelos pais. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia.h-1  Bolus: 0. posteriormente. avaliando 37 artigos que incluíram 1. Caso 2 Criança de 4 anos de idade.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g. cetamina. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0.2 g. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. 4. ansiedade da separação. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos. Imediatamente após extubação traqueal. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g.Capítulo VIII .15 g.477 em grupos controle. mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto. a criança deve ser protegida para que não se machuque. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina. Exame físico normal.3 ou 0.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . perturbações no sono. os autores concluíram que a administração de propofol. Foi submetida a anestesia geral balanceada. escalada para adenoamigdalectomia.695 pacientes em grupos de intervenção e 1.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0.Kg-1. Além de mudanças no padrão do sono. apatia e retorno à enurese.

mas com ausculta silenciosa.Anestesia em Pediatria 1. 4. 3. Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. aspiração pulmonar 3%. acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax. durante a extubação traqueal. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. estimulação por via aérea artificial. muitos definem ambos como laringoespasmo. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. laringoscópio ou aspiração. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). Aialami e cols. colocar o paciente em posição lateral. dilatação cervical. respectivamente. uso de tiopental. apendicectomias. descontinuar o anestésico inalatório. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. com movimento torácico paradoxal.142 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial.74% e 2. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. administrar 1mg.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. entretanto.2 a 0. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência.82%. Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória.5 mg. retração intercostal e esforço respiratório. mas está ausente no laringoespasmo completo.Kg-1 de propofol IV.5%. . A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0. 2. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. podendo ser completo ou parcial.

executar o item 8. seguir os passos abaixo: 5. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose. para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas.Kg-1 IM e chamar ajuda. é laringoespasmo completo. se houver algum movimento.A. Hampson-Evans e cols. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. Em grandes cirurgias. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética.Kg-1 IV. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista. aspiração de medula óssea. se houver melhora. se não houver melhora: 7. 1. Se o laringoespasmo for parcial: 1. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas. Administrar succinilcolina 3-4 mg. Em crianças com risco de hipertermia maligna. endoscopia gastrointestinal).02 mg. Caso 3 Criança de 8 anos de idade. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. para a continuação da cirurgia (wake up test). Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório.Capítulo VIII . se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal. Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente.Kg-1 IM. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. independentemente do acesso venoso. Eliminar os estímulos. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. após as manobras 5A ou 5B: 6. retornando em seguida a estado de inconsciência. se não houver melhora. Administrar succinilcolina 1-2 mg. para controle de respostas autonômicas.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Durante o procedimento. A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT). Em procedimentos neurocirúrgicos.02 mg. se após manobra 6 houver melhora: 8. atropina 0.Kg-1 IV ou propofol IV. . Reconhecer o laringoespasmo 2. é laringoespasmo parcial). Estabilizar e continuar a anestesia. Se houver laringoespasmo completo: 4. nem acesso venoso: 5. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias). Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. atropina 0. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. 2. 3. Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). Manter o CPAP. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos.B.143 5. se não houver melhora.

na criança. existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. As doses devem ser . devido ao processo de crescimento e maturação. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. Porém. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. De uma forma geral. para um dado paciente. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. Estabilidade cardiovascular. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol.Anestesia em Pediatria 2. Menos agitação ao despertar (delírio). e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório. Meia vida contexto sensitiva maior.operatórios. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol. Necessidade de bombas de infusão. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. o volume de distribuição e clearence se elevam. Em Anestesia Pediátrica. Considerando o mesmo estímulo doloroso. Menor poluição ambiental. Em anestesia pediátrica. Desta forma. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). Nas crianças. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. Menor incidência de náuseas e vômitos pós. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. Necessidade de veia canulada. 4. naquele momento. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol. 3. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). os valores de BIS são difíceis de interpretar. esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes.144 . lactentes e pré-puberes). os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração. Nos lactentes.nascidos. que é específica para as diferentes faixas etárias.

membros).145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos. Pode ser utilizada em sedação.traqueo-esofágica. R. Em crianças. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos. .Risco de hipertermia maligna . Em dose clínica. sedativa e analgésica. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula.cardíaca e L. por inibição da apoptose. há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento.vertebral. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V.Choque hipovlêmico . A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula. Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE.anal. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas. É útil para realização de broncoscopias.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda).Capítulo VIII . Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. Em modelos experimentais. 2. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. TE. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: . prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina. na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. apresentou cianose. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. que consiste em esôfago proximal em alça cega. 3. Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. tem indicações em: medicação pré-anestésica. Durante a primeira mamada. assim. 1. A. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas. tosse e agitação. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica.Doença neuromuscular .renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. analgesia ou anestesia. 5. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória.

é comum que essas crianças retornem várias vezes. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. pesando 3. 4. do pH sérico.146 . com 2 semanas de idade. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda. pode alterar a ventilação. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130. seja necessária a realização de uma gastrostomia. e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. ou mesmo para a fístula .85 e K+ 2. Após a cirurgia. A sonda traqueal deve ser. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. introduzida no brônquio direito e. 1. evitando assim a grande distensão do estômago.5 Kg.operatório. apresenta-se letárgico. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. Após o fechamento da fístula. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. passando de bilateral para de um só pulmão. antes da correção da fístula. pois pequena movimentação. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. entre a segunda e sexta semana de vida. Pode ocorrer que.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas. com drenagem contínua de saliva.Manutenção. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. Caso 5 Criança do gênero masculino. está agendado para cirurgia de piloromiotomia. associados a relaxantes musculares. 5. deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior.5. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. Além da monitorização padrão. para identificar intubação brônquica. A sonda deve ser bem fixada. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula. Ao exame. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. recuada lentamente. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. passada através da carina. habitualmente. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: .Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . para nutrição e espera pela resolução da pneumonia. então. com vômitos não biliosos. para melhor controle de respostas autonômicas. intencionalmente. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. Cl. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. inicial. de apenas 1 a 2 mm. . com frequência cardíaca de 168 bpm. frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg.

A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. em consequencia da depleção de sódio e potássio. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia. propofol (3mg.Kg-1). Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. História materna de vômitos incoercíveis. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste.Kg-1). A alimentação deve ser logo reiniciada. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar. que pode estar preenchido com bário radiológico. Não deve ser feita indução inalatória. Os pais referem que a criança é saudável. seguida por baixa dose de rocurônio (0.02 mg. Portanto. Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico. mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal.Capítulo VIII . secundárias à hiperventilação e alcalose. é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório. A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. Caso 6 Criança de 4 anos. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. 4. O pós-operatório geralmente cursa sem complicações. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. . Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio. - 2. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. aumentando ainda mais a alcalose metabólica.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). e desidratação grave.3 mg. 3. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. imediatamente antes da indução. mas nunca uma emergência cirúrgica.Kg-1) e succinilcolina (2mg. A etiologia é desconhecida. 5. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado.Kg-1). A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas.

cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. como: adeno-amigdalectomia. por ser um sintoma muito subjetivo. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II. orquidopexia. otorrinolaringológicas e oftalmológicas. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I). Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos.. outras são consideradas de risco em pediatria. . Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente. 2. grandes cirurgias ginecológicas. 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade. Gan e cols.148 . hernioplastias. Se o risco basal é de 10%.Anestesia em Pediatria 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . torácicas. Laparoscopias. Antes da puberdade. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças.. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. após 30 minutos ele aumenta para 16%. Além da cirurgia para correção de estrabismo. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . e assim sucessivamente. com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. A náusea. é de difícil avaliação em crianças. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas.

não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles. tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. O uso de anestesia regional... estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. . A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. No caso dos agentes voláteis (halotano.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel).149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. Evitar óxido nitroso. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. O uso de propofol. Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h.5 mg) está associado ao aumento de NVPO. isoflurano. estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório).Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . e que a redução da dose pode diminuir este risco. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente. Administrar anestesia regional sempre que possível. Minimizar o uso de neostigmine. mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. Dois estudos prospectivos. a incidência de NVPO diminui consideravelmente. 4 3. enflurano. Hidratação adequada do paciente. Evitar anestésicos voláteis. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs. O mecanismo antiemético ainda é incerto.Capítulo VIII . Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. evitando-se o óxido nitroso. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. sevoflurano e desflurano). principalmente bloqueios periféricos. Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que.

25 mg 40 µg/kg até 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .25 mg) são de 10 a 15 µg/kg.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0.100 µg/kg até 4 mg 0.6 mg 50 .1 mg/kg + dexametasona 0.5 mg 10 a 15 µg/kg até 1. e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides.1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado. Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes.150 . Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate. anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. As doses de droperidol pediátricas.625 – 1. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0. Baixas doses de naloxona (0. essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO. Quadro I . RS = Revisão Sistemática Quadro II .Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. um segundo fármaco. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos. pelo menos. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação. tanto em adultos quanto em crianças. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH. antagonistas dopaminérgicos.Anestesia em Pediatria 4. quando comparadas ao placebo. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. antihistamínicos.5 mg/kg .

natural da Amazônia. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. kiwi. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia.Capítulo VIII . 1. Caso 7 Criança do gênero masculino. Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). será submetida a transplante renal intervivos. Durante sua manufatura. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . geralmente. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). são adicionados compostos químicos. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica.151 5. Hevea brasiliensis. rinite alérgica. antioxidantes e radicais de enxofre. para as proteínas do látex natural. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. Quando existir necessidade do tratamento. vesicostomia e pielostomia. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. com ou sem uso profilático de antieméticos. mamão papaia. é constituído por poliisopreno. asma e eczema. . Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. Descreva a etiologia da alergia ao látex. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. lípides. por insuficiência renal terminal. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. É uma reação imediata. banana. com 5 anos. uma seiva extraída da árvore da borracha. P3 pela classificação da ASA. tiocarbonetos. 2. ou látex. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. com história de alergia ao látex. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. sendo que as com talco contêm. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. tais como amônia. castanha. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. fosfolípides e proteínas. A borracha natural.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais. não intencional. após acidente doméstico com fogo. com a área de superfície corporal envolvida. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões. Assim. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). o que é. Porém. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. acontecendo somente em 73% dos casos. portanto. um indicador sensível à injeção intravascular. músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). Caso 9 Criança. pesando 20 Kg. 5. acometendo 30% da sua superfície corporal. 1. esta regra não funciona adequadamente para crianças.Capítulo VIII . . de anestésico local em crianças anestesiadas. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. particularmente. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. 4 anos de idade.155 confiável da injeção intravascular de anestésico. A dose teste é. vantajoso em crianças.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

O sevoflurano é excelente para indução inalatória. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea. adrenalina subcutânea. 3. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. .Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . além de prover um plano anestésico superficial. uma a duas horas antes da cirurgia. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. portanto é preferível a sua administração intravenosa. cianose. além de ser um profundo broncodilatador. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo. com administração de oxigênio. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. O uso de vecurônio. Se houver necessidade de cirurgia de urgência.5 mg. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. além de um agente antiinflamatório por inalação. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia.5 mg. hidratação. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. tosse ou escarro. presença de tosse. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção. regime medicamentoso. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. terapia com beta2 agonista. O uso de propofol (2. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. a menos que haja suspeita de infecção aguda. em situações apropriadas.Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. pois pode liberar histamina. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea. utilização de musculatura acessória. alergias. e. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1. após a indução. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. 4.Kg-1 IV.Capítulo VIII . A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. apesar da presença de asma ativa. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. corticóides e antibióticos.

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Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

Com essa redução. 1. hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. Antes da entrada em circulação extracorpórea. Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. permite que a AT III. recebeu 280 mg de heparina e. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina. dos níveis de fibrinogênio do plasma. Em razão desses fatores interferentes. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. Esse teste permite uma estimativa rápida. em 1915. foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. . Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. recebeu uma dose de 280 mg de protamina. 55 anos. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. 160 centímetros de altura. relacionado com fatores clínicos como hipotermia. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. 2. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). Após a adição da trombina. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. porém imprecisa. exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. 3.164 . para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. estado físico ASA 4. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). a concentração de heparina pode tornar-se inadequada.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. cardiopata isquêmica. mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. MD. celite ou caulim. No término da cirurgia. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. aproximadamente. mediada pela molécula de heparina. O prolongamento do TCA por heparina.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. A proximidade da AT III e da trombina. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). 70 quilos. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA).

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. resultando. Assim. Segundo consenso da American Heart Association (2009). A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. a via alternativa localiza-se à direita. No tipo B da síndrome. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. Apresenta incidência de 0. 1. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. No ECG. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. Há duas localizações diferentes para a via acessória. No tipo A. por impulsos gerados no átrio. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. próximo à válvula mitral. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta). A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. Ao ECG. o intervalo PR é curto. mas é desviada no nodo atrioventricular. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. 3. 2. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). Como a via alternativa atravessa o miocárdio. então. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T.1 a 0.168 . O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo. Na síndrome de Wolff Parkinson White. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal. e a gravidez pode exacerbar os sintomas.Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. permitindo que . ou uma parte deste. iniciada por circuitos de condução anormais. denominada onda delta. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. a via anômala localiza-se à esquerda. Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent.3% na população geral. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal.

. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. portanto. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. Nesses pacientes. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. pela estimulação do sistema nervoso simpático. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . como droperidol e enflurano. prova farmacológica). O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. para anestesia dos procedimentos de ablação. devem continuar a terapia farmacológica. após estudo eletrofisiológico. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia. IC ou III. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. bem como da atropina. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. o que pode ocorrer em até 30% dos casos. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. a ablação da via acessória. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. como angina. por fim. insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. A seguir. Como consequência. Deve-se evitar o uso de cetamina. indica-se a cardioversão imediata. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. Alguns anestésicos. possivelmente. 5. Holter. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. primeiramente. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. estando indicado. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. se ineficaz. se a crise não for tolerada pelo paciente. Entretanto. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. verapamil. 4.Capítulo IX . se apresentarem história de síncopes.

pressão arterial: 150 x 70 mmHg. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. Ocorre grande aumento da pressão venosa. O sinal mais comum é a distensão das jugulares. ou reserva pericárdica. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. como após cateterismo cardíaco. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro. do sexo masculino. pericardites virais. 2. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. assintomática. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência.170 . 3. Ao exame físico. débito cardíaco e pressão arterial. e aumento da resistência vascular sistêmica. instalação de marcapassos.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. sintomas de compressão torácica. . de leve a intensa. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . com redução da complacência e dos volumes de enchimento. À medida em que o volume aumenta. 1. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. e sem o aumento da pressão venosa. Apresentava-se com dispneia. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg). dor pericárdica. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. sudorese e agitação. aneurisma aórtico. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares. aproxima-se de 10 a 30ml. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. ortopneia. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. A doença leve ou de instalação lenta é. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico. no hemitórax esquerdo. de ferida penetrante por arma branca. frequentemente. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. culminando em compressão e colapso cardíaco. devido à presença. O volume que causa distensão do pericárdio. Aumento do tônus simpático causa taquicardia. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. Taquicardia. rotura miocárdica após infarto. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios.

de modo adequado. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. a dose a ser utilizada. no entanto. A retirada de até 50 ml de fluido pode. com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. 5. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica. mas incomum. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. . Ao eletrocardiograma (ECG). com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. preferencialmente sob exames de imagem. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. o exame de escolha. baixa voltagem do complexo QRS e. muitas vezes. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. possivelmente. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. evidencia-se a efusão pericádica.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . presença de coágulos. Um sinal específico. aumentar a resistência vascular sistêmica. fluoroscopia ou tomografia computadorizada.Capítulo IX . medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. Até que o tratamento definitivo seja obtido. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. como ecocardiograma. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. A monitorização deve incluir ECG. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. 4. À ecocardiografia. as manobras de compressão podem ser ineficazes. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. oximetria de pulso. é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS. para otimizar a pré carga. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. Oxigenação. Em caso de parada cardiocirculatória. Ventilação espontânea também pode ser empregada. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. se o miocárdio não tiver sido comprometido. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. Idealmente.

4. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. 5. refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . 58 anos. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. . antes e durante a cirurgia. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica.172 . devemos solicitar a dosagem de cálcio. ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. 2. 3. A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. Caso 6 Paciente do sexo feminino. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. 1. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial. O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. Desta forma. Se o canal arterial for fechado. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros. sexo: feminino. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. pH e bicarbonato. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular.

quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. No IAM inferior (coronária direita). dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. 1. ramo da coronária esquerda) . e aumento de perfusão coronária. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas. giram em torno de 58%.Capítulo IX . Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . . sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano. a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica. hipotensão e hipóxia. 5. Neste diagnóstico. independente do estado clínico do paciente. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente. 4. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%. conforme discutido na questão anterior. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. É importante evitar taquicardia. 2. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. hipertensão. além da manutenção da pressão arterial. angina refratária. Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. geralmente apical. angina pósinfarto. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes.173 1. 3. Alguns utilizam anestesia venosa total. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. Nos pacientes tratados cirurgicamente.

doença grave não-cardíaca.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .8). bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). anticoagulação (INR>1. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. bloqueio completo de ramo direito. insuficiência renal. 5. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica. toxicidade digitálica. Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. 3. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. classe funcional IV. 1. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio. diabetes melitus insulino-dependente. hipocalemia não-corrigida. a depender da extensão do território afetado. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. e. perfuração e lesão valvar. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. doença febril em curso. insuficiência cardíaca descompensada. alergia ao agente de contraste.174 . À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares. Caso 8 Paciente de 65 anos. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. . insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). por exemplo. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. 4. disfunção respiratória severa. arritmias. hipertensão arterial não-controlada. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. infarto do miocárdio. fibrilação ventricular. doença de tronco de coronária esquerda.

produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. apresentações tardias e em pacientes idosos. choque cardiogênico. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3. No mesmo procedimento. 1. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. frequentemente exibiam edema pulmonar. em 1967. flutter atrial. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. O choque cardiogênico representava a classe IV. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. 5. 2. 3. ECG. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. ao menos. No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. 4. Caso 9 Paciente masculino. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip.Capítulo IX . o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. . fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. gerando calor e lesão térmica.175 2. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. 34 anos. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas.

cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. Os valores normais são 1 ou 1. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. portador de arteriopatia obstrutiva periférica. Gangrena ocorre com valores menores que 0. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente.9. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão .9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente. não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias. Valores iguais a 0.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3. Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. como ticlodipina e clopidogrel.176 . Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. 5.2. Outros antiadesivos plaquetários. A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo. Caso 10 Paciente de 65 anos. 4. 3. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .3 e 0. 1. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso).1. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. cujo uso contraindica anestesia regional. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG. já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%).

Churchill Livingstone. . Jatene FB et al.Capítulo IX . 12. 2001. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. Nelson LA . 7. Shaughnessy SG et al. Anesth Analg. 1ª Ed.Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. 5th Ed. Barueri-SP. Saunders Elsevier. Fontes ML. . 7th Ed. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. and Clinical Features.Pericardial disease and pericardial tamponade.35:569-576.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. Fiedler M. Mann DL et al. efficacy.177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes.seção 2 . Pathophysiology. 1999. Mikhail M. 8th Ed. 43(4):33-43. 2. Crit Care Med.89:609–612. 5th Ed. Rio de Janeiro. 4.Cardiac Tamponade. Philadelphia. Hirsh J. Mikhail M.Clinical . Manole.1977-1984. Chest. 11. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial. 9. 2008. 10. 5. Tarasoutchi F. Robertson BJ. Murray M . Elsevier Saunders. Swartz MH .coronariopatia aguda – caso 3. Hoit BD . Morgan E. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 2010. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. 2007. Entretanto. 2009. Antman EM. .119(1 suppl):64S-94S. dosing.358-389. monitoring. faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. em: Serrano Jr CV.Cardiac tamponade. Int Anesthesiol Clin. em: Yao FF . Guanabara.Miller´s Anesthesia. em: Libby P. Osorio J .Cardiologia Baseada em Relatos de Casos. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. Lustik SJ. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. Warkentin TE. 2003.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. Bonow RO. Kozak M.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. em: Morgan E. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. Chhibber AK . 2006. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar. Lippincott Williams & Wilkins. em: Miller RD . 4. Philadelphia. and safety.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. 1207-1233.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Wojtczak J. Murray M . Mishra PK .299-354. 3.66. 2006.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. que. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. 6. Ariane VS et al. Eur J Cardiothorac Surg. Johnson R. Philadelphia. 5.dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. 2005. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular. hipovolemia.35(8 Suppl):S355–S364. 1988. Philadelphia. 8. pharmacokinetics. Macedo. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias.

Braga AA – Reversão da Anticoagulação. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. Ohe C et al. em: Miller RD . 21.1889-1975. Nussmeier NA. Sharma A et al. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Anesth Analg. 6th Ed. Skubas NJ. Circulation. O’Connor CJ. 2009.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. Takahashi M.1073 -1107. . – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. 24. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Anesthesiol Clin. Sarwar MF et al.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade.Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation.Anesthesia for Cardiac Surgery. 2009.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. – Temas em Anestesiologia. em: Barash P. Shore-Lesserson L. Churchill Livingstone. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. Stoelting RK et al. 2000. Lichtman AD.Cap 41. . 5th Ed. 2009. Diego LAS et al.67-86. em: Barash PG. 2010. . Surawicz B.1985-2044. 17. .AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Tsuchida H et al. Deal BJ et al. Tuman KJ . 4th Ed. 16. Churchill Livingstone. Atheneu.Miller´s Anesthesia. Manspeizer HE. Elsevier Saunders. Wakita R. . Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. Seki S.Miller´s Anesthesia. Trohman RG . Rio de Janeiro. 15. Philadelphia. 1999. São Paulo. 2006. Cavalcanti IL. Crit Care Med.557-582. em: Kaplan JA . 2008. 14.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. Council on Clinical Cardiology. Lichtman A.Anesthesia for Cardiac Surgery. 19. Stoelting R et al. Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. Hauser MC. J Am Coll Cardiol. 26.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.28(1):87-96. 2009. Cullen B. Philadelphia. Souza JMA. 7th Ed. 2010. Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. McGraw-Hill. em: Miller RD . Bolastig M et al. Philadelphia. J Clin Anesth. 23. 25. Sharma A et al.Clinical Anesthesia.490-536. 2006. 2008.53:976-981. . .90:813-818.20:146–149. 13. Nikolaos J. Ichimiya T. Anesthesiology. 2005. Childers R. and the Heart Rhythm Society. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .Clinical Anesthesia. 112: 2201-2207. Cullen BF.28(10 Suppl):N129-35.Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. 22. Wellens HJ . Lippincott Williams e Wilkins.90:1779-1781. 7th Ed. Potério GMB. 18. Philadelphia. 2010. 20. the American College of Cardiology Foundation.178 . em: Pereira ACM. 6th Ed. 2000.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

Anestesia . PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada.5%.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica. f. resultando em hipocalcemia. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8. Crise tireotóxica. PA-80/30mmHg. Sat. A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. pressão arterial (PA) .O296% sem oxigenoterapia.remifentanil. podendo resultar na formação de hematoma. FC. reoperação. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a.180 .5% dos casos e permanente em 1. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. respirando ativamente e PA 90/50mmHg. 2. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. pulso cheio.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . ASA 1. disritmias e convulsões. b. c. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. doença de Graves. A intubação (IOT) não foi possível.7. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide. Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior.propofol e rocurônio. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). 34 anos. Após 30 minutos sonolenta. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. câimbras. d. PA 60/40mmhg.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. 1.80bpm. dispnéica. estridor. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina.3 a 27. compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo.110/ 80mmHg. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado. intubação orotraqueal sem dificuldades. aos 60 minutos. A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação. . e. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo .

Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica. 5. mimetizando a hipertermia maligna. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação. A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL).Evitar hiperventilação.Capítulo X . taquicardia. necessitando intubação orotraqueal urgente. tabagista. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. caracterizada por hiperpirexia. O inicio geralmente acontece em 6 . embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa. Na doença de Graves. podendo reverter espontaneamente.24horas após a cirurgia. Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório. 4. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial. propofol e pancurônio. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante.181 3. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente . Anestesia . Perda sanguínea: 1000 ml. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose.morfina 2mg no espaço peridural. Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória. Caso 2 76 anos. Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça.5 a 1. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular. terapia com gluconato de cálcio. identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. Hipocalcemia .5 mg/Kg/hora). Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. sexo masculino. Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação.A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. . mas pode ocorrer no intra-operatório. e manutenção com isoflurano e N2O.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . indução com fentanil. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. 10 a 20 mL EV. Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. evitar transfusões sanguíneas rápidas. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato.

que se apresenta como respiração ruidosa. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. 4. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. 2.9. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. faltou suporte ventilatório. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. apresentava-se sonolento. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. PA:140/80mmHg. com pulso imperceptível. quando aplicados no neuroeixo. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. FR = 6 irpm. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. . ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos. portanto. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. a paciente estava pálida. obstrução parcial das vias aéreas.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral.182 . faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. 1. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. Os opióides lipofílicos. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. hipnóticos e benzodiazepínicos. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .25. hipoventilação e hipoxemia. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. 5. 3. o oxímetro não mensurava a SpO2. contra a faringe posterior. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. contagem da frequência respiratória. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar. Após 60 minutos. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. FC=56bpm.

II .183 Caso 3 Paciente com 82 anos. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. 4.Monitoração contínua da ventilação. 0 = levanta os membros inferiores. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). Técnica de anestesia empregada e. pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e.Capítulo X . diabético. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. 1 = flexiona os joelhos. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia. conforme o caso.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos .170/60mmhg. Identificação do paciente c. III . 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. Encaminhado à SRPA sonolento. Art. incluindo cardioscopia. . sem oxigenioterapia no momento da admissão. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. ECG . FC. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade.802/2006 do Conselho Federal de Medicina. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo. 2 = flexiona os tornozelos. incluindo a oximetria de pulso. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia. Recursos de monitoração adotados f.alterações de repolarização ventricular. Soluções e fármacos administrados (momento de administração. via e dose) h. respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. 3. 3 = não movimenta os membros inferiores. hipertenso. Início e término do procedimento d. Cirurgia realizada com anestesia venosa total.54bpm. 1. gás carbônico expirado final. sexo masculino. Peridural analgésica. e determinação contínua do ritmo cardíaco. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia. Apresentava SpO2 = 87%. Registro da oxigenação. PA.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. incluindo: a. se for o caso. registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b.

. ASA I. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico. extremidades frias e mucosas cianóticas. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares.Recuperação pós-anestésica 5. A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. Temperatura axilar 32ºC.184 . Paciente referia náuseas e apresentava vômitos.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. encaminhado à SRPA com tremores generalizados. 1. Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório. sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . agitado.

freqüência cardíaca. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . . produção de CO2 e o tônus simpático. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros.25º C. . pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. As temperaturas axilar. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. É associado com aumento do debito cardíaco. Esse método diminui em 30% a perda calórica. Em adultos.Capítulo X . o ondasetron e a clonidina. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. Já no paciente normotérmico. Os líquidos frios. O aquecimento do paciente. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. colocada sobre o paciente. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. assim como os opióides. Entre eles.5 a 25mg) é o fármaco mais usado. 3. principalmente quando em grade quantidade. causam perda de calor. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio. porque minimiza as perdas calóricas. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. 4. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia. 5. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral.185 2. e aumento da mortalidade perioperatória. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica. O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA. a meperidina (12. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. A infusão de baixas doses de ketamina (0. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica.

No pré operatório. 72 anos. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. Em uso de insulina NPH. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6. IAM anterior. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. programado para correção de hérnia inguinal. Se < 4 METs. diabetes mellitus não controlado. certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. hipertensão arterial sistêmica. Foram administradas 3 doses de vasopressor. 4. temperatura 32ºC.transfusion – related lung acute injury). diabético. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . 2.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. angina grau II. encaminhar para cateterismo cardíaco. Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . captopril e propranolol. IAM prévio. idade avançada e onda Q no ECG. angina grau II. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. No transoperatório. provocando hipotensão grave e persistente. que prolongou-se na SRPA. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. 3. revascularizado por IAM há 8 anos. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. Na SRPA apresentava-se sonolento. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação. diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. podem levar a sérias complicações no pós operatório. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório. glicemia de jejum: 200mg/dL. PA: 180/100mmHg. 5. bloqueio sensitivo ao nível de T2. sedado com midazolam 2mg EV. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. hipertenso. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. Aumento da pressão hidrostática capilar 2.186 . Após 45 minutos. FC: 46bpm. fração de ejeção: 56%.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . FC: 62bpm. 1. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. PA: 75/35mmhg. ECG: onda Q de V1 a V6.

187 3. IMC 55 Kg/m2. pico de CK 108 700 u. 4 horas mais tarde CPK 37. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. posições cirúrgicas. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1. posteriormente.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . O grau de comprometimento. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA).compartimento vascular 2. glicólise anaeróbia.permeabilidade 2. médio e mínimo. Reposição volêmica. CPK 475 u. anteriormente.força intersticial 4.L -1.Capítulo X .422 u. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. liberação de radicais livres. Caso 6 Sexo feminino. IV.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático.L -1 imediatamente após a operação. . O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo. isquemia.compartimento alveolar 3. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico.pressão capilar pulmonar 3. e pelo tensor da fáscia lata. aumento da pressão intracompartimental. síndrome de compartimento. Cirurgia prolongada. e até mesmo a morte. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. A etiologia é a síndrome compartimental glútea. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK.compartimento intersticial 4. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico. Alteração da drenagem linfática 5. Dessa forma. podendo conduzir a edema. 32 anos. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. produção de lactato e íons H +. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. liberação de mediadores da inflamação. estado físico ASA III. circundados pela fáscia lata. Tempo cirúrgico 350 min.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema.L -1 em 24 h.compartimento linfático b) componente funcional: 1.

alterações da posição durante a cirurgia. e. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada.188 . 4. são consideradas de maior risco. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. Na presença de urina marrom. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica. pacientes do sexo masculino com hipertensão. Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. Após a cirurgia. 3. Internar em unidade de terapia intensiva . Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico.Recuperação pós-anestésica 2. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. mas pode também diminuir o volume circulante. A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. diabetes e / ou doença vascular periférica. 5. como hipovolemia. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . e em circunstâncias normais. O tempo não é único fator. b. especialmente na ausência de hematúria. terapia se concentra na prevenção da IRA. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. a. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. d. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco.000 UI / L deve ser considerado como RML.0. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. Diferentes mecanismos são implicados. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. para aumentar a solubilidade da mioglobina. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. Super-obesos (IMC> 50kg/m2). Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. menor tempo cirúrgico possível. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML.000 UI / L. mas outros fatores também contribuem para a RML. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. quadril.

adenosina. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. PA: 40/20mmHg. 16 a 24 horas antes da exposição. o que produz eritema. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. 5. oxigênio a 100%. ao longo de duas horas após injeção parenteral. broncoespasmo. edema e contração dos músculos lisos. triptase. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . fatores quimiotáxicos. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. respirando espontaneamente e acordada. A intubação traqueal foi realizada. No paciente sensibilizado. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. Uma hora após a admissão referiu dor. cininas. 2. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis. heparina. 1. prostaglandina. Cirurgia realizada sem intercorrências. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. pós capilar e venular.189 Caso 7 Sexo feminino. Sintomatologia: urticária. expansão do volume extracelular e adrenalina. As manifestações têm inicio imprevisível. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. sem comorbidades. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. rinite alérgica. edema de vias aéreas. Os . o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. fator ativador plaquetário. um processo dependente de cálcio e energia. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). 4. 3. cianose. em que a cascata dos mediadores é amplificada. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. alterações no inotropismo. programada para ooforectomia por via laparoscópica. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. história de alergia a dipirona. Ao exame clinico. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. causada por imunoglobulinas E(IgE). O estado volêmico deve ser otimizado. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Quando houver risco de reação ao látex. histamina e eosinófilos. não é mediada por IgE. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas.Capítulo X . Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação.

incluindo cirurgia e agente anestésico. na alta de pacientes ambulatoriais. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . 2.ocorre num curto período de tempo. Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. Há diminuição do nível de consciência. convívio social e motivação. catecolaminas. capacidade de fazer cálculos. broncodilatadores e corticosteróides. Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. 3. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. 1. movendo os quatro membros. 2. Caso 8 78 anos. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. . Ao despertar da anestesia na SRPA. SpO2 96% sem cateter nasal. compreensão. combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. tem caráter agudo e curso flutuante.190 . respirando livremente. PA. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração. apesar de estarem completamente acordados. aprendizado. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. linguagem e julgamento. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. incluindo memória.podem surgir dias após a anestesia. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral. havendo altos graus de disfunção cortical. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. Delírio . serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. 3. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. meses ou mais. comprometimento da atenção e memória. Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. Alterações cognitivas transitórias . 1. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. com duração de semanas.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento.130/70mmHg. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. orientação. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. estava agitado. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. FC. Em decorrência desses achados é aconselhável. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia.63bpm. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. porque as manifestações podem ser recorrentes.

aumento da pressão abdominal e da PVC. Caso 9 Paciente de 4 anos. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. avaliando a memória. Foi admitida na SRPA referindo náuseas. Os mecanismos não são tão claros ainda. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. concentração. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. não fumantes. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. 40%. extremos de idade e não fumantes.191 4. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. . seguindo-se por vômitos. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. são citadas as oculares. 60% e 80% respectivamente. com aumento da freqüência cardíaca. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. 1. atenção e habilidades motoras. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. produzem riscos médicos. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. 2. 3. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. 4. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. anestesiada com etomidato. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. 20%. de nariz e garganta. mulheres no período menstrual. óxido nitroso e sevoflurano. obesidade. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. incluindo microembolos. o uso de opióides no período perioperatório. submetida a cirurgia para correção de estrabismo.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos .Capítulo X .

hipofisite. arritmias. dexametasona. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. com clínica de acromegalia. cordas vocais. programado para hipofisectomia. aumentando os tecidos moles da boca.Recuperação pós-anestésica 5. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. sexo masculino. doença metastática na hipófise ou hipotálamo. provocando prognatismo.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente. antagonistas da serotonina. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. A função cardíaca pode estar comprometida. produzindo diabete inspidus. . glicemia de jejum de 170mg/dl. insuficiência cardíaca congestiva. além de hipocalemia. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. com associação destes agentes. fraqueza muscular. Sem alergias. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. 4. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. tecidos moles. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. bromoprida. anti-histamínicos e droperidol. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. Caso 10 Paciente 43 anos. 3.192 . Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. É conveniente ressaltar que. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. apnéia obstrutiva do sono. 2. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária. dentre as quais encontram-se trauma craniano. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. por carência de ADH. osteoporose. Mais modernamente.000ml por 2 horas seguidas 1. região subglótica e traquéia. tudo dividido por 140. hipofisectomia. com diurese > 500ml/2 horas. epiglote. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. e é tipicamente transitório. terapia com lítio e anemia falciforme. para medicação de resgate. hipercalcemia. poliúria. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . artrite. mieloma crônico. urina diluída e alta osmolaridadee sérica. (ondansetrom e congêneres).

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