ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

Sociedade Brasileira de Anestesiologia.e-mail: sba2000@openlink. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA. 36 . I. . 196 p.sba. 1. ilust. 25cm. II.br .RJ CEP 22251-080 Tel.br .617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes. Anestesia Casos Clínicos. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G. Carlos Eduardo Lopes CDD . 2010.Rio de Janeiro .com. ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores. Magalhães. . Anestesia.COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. (21) 2537-8100 . Edno e III.com.Botafogo . 2.www. Nunes.

José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .G.H.Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.Restaur.A.e H.

José Frota .Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.G.e H.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.A.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.H.Restaur.

E chegamos à última base do tripé. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. diretas e consistentes. com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene.Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais. a educação continuada.1990 . a Revista Brasileira de Anestesiologia. Em nosso país. em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. “ANESTESIA . cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. José Roberto Nociti Presidente da SBA . característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. O livro agora publicado. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. pesquisa e educação continuada”. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA .CASOS CLÍNICOS”. Assim.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

feminina. O uso combinado de solução de NaCl a 0. quando administrada em grandes volumes. portanto maior que a do plasma (295 mOsm. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. 4. por ser hipotônica.kg-1. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. como sedativos e opióides devem ser evitadas. aumentando o risco de edema cerebral. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. pode reduzir a osmolaridade do plasma.5 mg. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. midazolam. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . que produz vasodilatação cerebral.h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. administrada em grandes volumes. e deve ser administrado em doses de até 0. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona.9% e a solução de Ringer com lactato. em doses de 10 mg cada 6 horas. Por isto. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. Entretanto. Solução glicosada. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Drogas que deprimem o sistema nervoso central.kg-1.9% e Ringer com lactado.L-1. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Pode causar acidose hiperclorêmica. não deve ser utilizada. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg.2 mL. 3. 1. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço. Tiopental. 2. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. . Não se repõem as perdas do período de jejum. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. para evitar aumento da pressão intracraniana.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. administradas lentamente. que agravará o edema cerebral.9% possui osmolaridade de 308 mOsm.L-1). o volume do cérebro e a pressão intracraniana.12 . A solução de NaCl a 0. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal.

A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente. 2. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. hiponatremia.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .min-1. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. Outros adenomas frequentes. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. pois comumente recebem suplementação hormonal. hipercalcemia e hiperglicemia. ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. deve-se estar atento às alterações laboratoriais. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. seguidos pelos hormônios do crescimento. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. acompanhado de hiponatremia. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões.13 5. sendo bromocriptina o mais utilizado. tendo como consequência a perda das funções hormonais.Capítulo I . adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. 1. especialmente em relação a anemia. na velocidade máxima de 50 mg. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes. diluída em solução salina isotônica.kg-1. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. . Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Ao exame físico evidencia-se macroglossia. na dose de 18 mg. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica. Exames laboratoriais sem alterações.

ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. responsáveis pela doença de Cushing. 3. De forma menos frequente. como a língua. As alterações eletrocardiográficas. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. do volume sistólico. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. menos de 3%. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. portanto. 4. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. mesmo em pacientes não hipertensos. são os secretores de ACTH. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia.14 . Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. a octreotida. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. que bloqueia os receptores da somatostatina. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. que bloqueia a produção de cortisol. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. que ocorre com uma frequência de 5 a 10%.

A diferença está na medida da gravidade específica urinária. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos.L-1. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC). Caso 3 Mulher de 32 anos. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. Eletrocardiograma. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. após a utilização dos tampões nasais. 1.15 são cerebral. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. Pressão arterial = 150/90 mmHg. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. com inversão de ondas T. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes.Capítulo I . Apesar de rara. que no diabete insípido é < 1. a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião. sem outras anormalidades ao exame físico. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos.dl-1. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. Após a ressecção do tumor. hemorragia intracraniana e perda de visão. lesão vascular. cefaléia e rigidez de nuca. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos. bem como fistula liquórica persistente. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. e a extubação na posição sentada. As correlações entre a PVC. exceto por sódio plasmático de 128 mEq. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas.005 mg.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. Podem ainda ocorrer meningite. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. Exames laboratoriais sem anormalidades. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. 5. podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. acidente vascular isquêmico. Ao exame. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. pela proximidade do III e V pares cranianos.

Entretanto. já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. 2. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. hemiparesia moderada a grave. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente. Os níveis de enzimas cardíacas. é o tratamento. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. Em ambos os casos. 5. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. isotônico tendo como meta a normovolemia.L-1). a administração de cloreto de sódio. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas.16 . aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves. 3. embora depressão do segmento ST. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . rigidez de nuca. arteriosclerose grave. a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico. rigidez de descerebração.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . confusão ou déficit focal leve Estupor. como hipertensão arterial. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. 4. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. normo ou hipervolemia. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. As demais alterações não demandam investigação adicional. possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. diabetes. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas.

Caso 4 Mulher de 45 anos de idade. 2. Por esta razão. podendo manifestar-se como crises parciais simples. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. Na vigência de sangramento ativo. alterações na fala. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. parou com a medicação há 48hs. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. caracterizadas por olhar fixo.5 a 1% da população mundial. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal. 4. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. 165 cm de altura. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. inicia-se na infância. que em determinados momentos. ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo.Capítulo I . ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. 3. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico. 1. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. amnésia e muitas vezes por perda da consciência. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. pesando 56 kg. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. Exames laboratorias normais. se- . ou até mesmo anestesia geral. se necessário. Normalmente. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico.

seguida de hemiplegia esquerda.kg-1. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Para sedação. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia.min-1. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.5 µg. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal.1%. 5. que ocorrem com uma frequência de 7. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. 3. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso. 1.kg-1. Caso 5 Homem. 25 anos. c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1.8% respectivamente . . são etomidato na dose de 0. acompanhados de superficialização da anestesia. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme.05 µg.2 mg. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades.05 a 0. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. Deve-se evitar hipertensão arterial.02 a 0. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento.1 mg.18 .min-1). durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões.19% e 4. previamente hígido. Também.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.kg-1.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização.1 a 0. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. 2. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. alfentanil 30 a 50 mg. As medicações utilizadas com maior frequência. apresentou episódio de convulsão generalizada.kg-1. Geralmente.

Mais recentemente. Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Caso 6 Mulher de 57 anos de idade. especialmente os inalatórios. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável.kg-1 em 30 minutos.kg-1). c) administrar tiopental até 15 – 30 mg. . Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. 1. que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia.5 a 1 mg. d) administrar diuréticos (furosemida 0. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. vítima de acidente automobilístico. Paciente está tetraparética com grau C. 5. os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas.19 4. os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional.kg-1 e manitol 1 – 2 g.Capítulo I . Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. o que resulta na formação de edema e hemorragias. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. Manifesta-se como edema vasogênico. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. Segundo a teoria clássica. impedindo o prosseguimento da cirurgia. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5. reduzindo a concentração de outros anestésicos. e) induzir hipotermia (34. As causas não são estabelecidas. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg.5oC). com lesão cervical em nível de C5. há 48hs. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos.

Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular. C e D definem a perda das funções motoras. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). acima de C3. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão. geração de radicais livres. devido ao comprometimento do diafragma (C3. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular.20 . 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. 3. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. principalmente nos casos de lesão alta. 4. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. incluindo os seguimentos sacrais. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana. associados a adequada . que fica dependente da pressão arterial sistêmica. C4 e C5).

melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. 5. 2. retenção urinária e infecção respiratória. naloxona. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. Entretanto. antagonistas N-metil-D-aspartato. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. Caso 7 Paciente 50 anos. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . íleo ou distenção gástrica. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. como redução da peroxidação da membrana lipídica. hidrocortisona). Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. taquicardia.21 monitorização hemodinâmica. Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. hipotensão arterial. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. 1. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. . Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. que podem ser iniciadas por uma cascata celular. ativação da proteína C. nimodipina. hipoperfusão e politransfusão. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco.Capítulo I .

1.Anestesia e Sistema Nervoso 3. Internou com quadro de angina instável. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. parede posterior e base da língua. O método mais sensível e específico. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. angina instável. embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol. Caso necessitem. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. enalapril. Exames laboratoriais normais. 5. com circulação extracorpórea (CEC). encefalopatia e disfunção cognitiva. propatilnitrato e metiformina. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. doenças neurológica.22 . 2. A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. que é o padrão-ouro da monitorização. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. diabete mellitus. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Este paciente pelo fato de ter . sem comprometimento da função sistólica. Contudo. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. cirurgia cardíaca prévia. se houver alternativa. pulmonar e vascular. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. como o palato. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda.

angina instável e diabete mellitus. e o propofol. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. cetamina e sulfato de magnésio). A pupila esquerda está dilatada. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Durante isquemia. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. chega ao hospital em coma. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. 4. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. O controle glicêmico rígido durante a CEC. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. Caso 9 Paciente masculino.23 65 anos de idade. melhor o estado neurológico. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. pela redução de aporte sanguíneo. entre outros fatores. 5.2%. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. não abre os olhos.Capítulo I . o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. a excessiva ativação dos receptores de glutamato. embora ainda controverso. 23 anos. Ao exame. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. Esse processo inclui. como os inalatórios (33%). Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. sem resposta à luz. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%). na presença de ateromatose. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial.5% a 5. . 1. Quanto mais alta a pontuação final. vítima de acidente de trânsito. parece melhorar o desfecho neurológico. 3.

pelo seu curto efeito de ação.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. com hipovolemia. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. ou seja. O tiopental.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . na dose de 1 mg. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. diminuem a pressão arterial. já que em doses clínicas.kg-1. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. o sangramento intracraniano pode ser volumoso. um TCE grave. intubação traqueal em sequência rápida. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados. Mesmo que não as tenham. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. O rocurônio também pode ser utilizado.24 . Opíói- . 2. este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. 3. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares.

valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais. 2. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. 5. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. Caso haja hipotensão arterial. Pacientes com . a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs. Altura 1. exame físico normal e exames laboratorias normais . fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados.Capítulo I . A capnometria deve ser empregada. Entretanto. Após infusões prolongadas. pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta. Paciente hipertenso controlado com losartana. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. sem interferir com as manifestações da doença.h-1 através de cateter venoso central. dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. 1. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. A dose recomendada é de 20 a 40 ml. 4. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso.70 cm e 68 kg de peso.

2. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações. Deiner S.‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. 2008. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. 7th Ed.Airway management in adults after cervical spine trauma. Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3. 3.Neurosurgical Anesthesia. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. Drummond JC. Miller RD – Miller’s Anesthesia. principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. 3. Churchill Livingstone Elsevier. Neurosurgery. 2009.104:1293-1318. Curr Opin Anaesthesiol. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. Citerio G . HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. 22: 60-565. 2009. 4. 2006. também. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. Hagen J .26 . 5. Anesthesiology. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. 6. Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas.Dexmedetomidine for neurological surgery. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas.57(suppl 1):1-10. 5. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. em. Sturaitis MK . para evitar essa complicação. Bilotta F. portanto. Crosby ET . Rosa G . 2005. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. 2010.27:391415. Patel PM .Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. 4. não parece ser a droga ideal como sedativo. Bekker A. Abate MG.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia. São frequentes. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. Anesthesiol Clin. Philadelphia.74:425-430.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .2045-2087. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. Cadore B. .6%). logo que possível.

Anesthesia for surgery of pituitary tumors. 18.Major spine surgery. Ebrahim Z. Werner C . 2008. Kincaid MS. – Neuroanesthesia. . 8. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiol Clin North America. New York.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Niemela M.Remifentanil and the brain. McCann ME. Engelhard K. Gould R. . Khatib R. Eddleman CS et al. 15. Int Anesthesiol Clin. 23.27 7. Huttunen KH .Use of electrophysiologic testing. Schwarz A . Innovative techniques and monitoring.Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Pratico C et al. 2002.Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Int Anesthesiol Clin. Wolf S et al. Rozet I .22:493-497. Curr Opin Anaesthesiol.35:23-34. Dumont AS.Anesthesia for Neurosurgery. Todd MM.20:36-40. Lancet. Kato M .47: 37-54. Cullen BF. Curr Opin Anaesthesiol. Razis PA . 13. Maktabi MA et al. Warner DS.22:419-424. Anesthesiol Clin North America. 2009. 14.52: 319-326. Hage ZA. Barry UT et al. em: Barash PG. 20: 137-151.20:405-415. 9. . 2009.Brain surgery for epilepsy. Laussen PC . Surdell DL.19:504-508. Schifilliti D. 2008.Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic. Fodale V. 2008. Acta Anaesthesiol Scand. J Anesth. Surg Neurol.1081-1139. 362 Suppl: S48-S49. 2002. . Longnecker DE – Anesthesiology. Anesth Analg.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. Petrozza PH . Kalenka A. 2008. 2006. Stoelting RK et al. Shehu I. Soriano SG.Revascularization for complex intracranial aneurysms.Transfusion practice in neuroanesthesia.Acute spinal cord injury. 2005. 1997. Philadelphia. 2009.Clinical Anesthesia.24: E21.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol. .101:1170-1181 16. 2009. Miko I.66:382-388. . Crit Care Med. 2006. 19. Wiebe S . 21. 24. Latronico N. 2008. Curr Opin Anaesthesiol. 6th Ed.Neuroanesthesia. Neurosurg Focus. 2008. Guarneri B .37(10 suppl):S316S320.Capítulo I .21:537-543. McEwen J. Randell T. J Neurosurg Anesthesiol. Lam AM . 10. Rezai A et al. 17.22:566-571.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience. 22. 11. Sato K. 20. . 2003. 2009. Nemergut EC. 12.1005-1031. Kytta J et al. McGraw-Hill Medical. .

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado.30 . Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados.20% . faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal. 3.05% Não se altera 2. A respiração é predominantemente diafragmática. gestação de termo. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. progesterona e prostaciclinas). Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações . Inicialmente.20% +15% . o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez. O aumento do volume plasmático é . A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. Durante a avaliação pré-anestésica. será submetida à analgesia para trabalho de parto. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. a despeito do aumento do espaço morto anatômico. em trabalho de parto.15% + 40% + 15% + 70% . compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. 25 anos. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. 1.

Capítulo II . não se altera. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. . Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. hipotensão arterial. 1. baseada na administração de antiácidos não particulados. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares. cortisol e ACTH maternos. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior. Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. palidez e sensação de desfalecimento. 5. O tempo de esvaziamento gástrico. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. No entanto. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. A pressão arterial diminui ligeiramente. Portanto. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. 4. com colo 100% esvaecido. durante a gestação. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. de forte intensidade e dolorosas.

32 . Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas.0625% associada ao sufentanil 0. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. a dor.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h. No bloqueio combinado raqui-peridural. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada.5mg associada a opióide sufentanil 2. como 0. No início do trabalho de parto.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0. Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). à ansiedade materna e suas consequências fetais. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . com dor intensa. 5. Durante o segundo estágio.125% ou 0. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA). mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). No período de dilatação.5mg associada a opióide sufentanil 2.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg.dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal. Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. proporcionando rápido alívio da dor. vagina e períneo. frouxidão das estruturas cerebrais. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região.Anestesia em Obstetrícia 2. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes. As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto. Na raquianestesia. decorrente da distensão do assoalho pélvico. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua.25% em injeções intermitentes ou a 0. Pode ocorrer hipotensão. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. agora com características somáticas. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático. Peridural . a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1. 3. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. Durante o trabalho de parto. Por se tratar de um quadro dinâmico. . contaminação. isquemia e hematoma peridural.

Por esta via. porém com pontas diferentes. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. As agulhas devem ser de pequeno calibre. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra. como as de calibre 29 a 32G.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. Cite os anestésicos locais mais utilizados. adjuvantes e doses. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. mais tradicionais. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. as cortantes do tipo Quincke-Babcock. a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. facilitando campo operatório. bloqueio motor intenso. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. 2. capazes de produzir anestesia cirúrgica . 3. estado físico P1 (ASA). Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). A bupivacaína hiperbárica a 0. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. o emprego de substâncias adjuvantes. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. Recentemente. mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. exposição fetal desprezível a agentes depressores. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote).Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. Descreva a técnica e aponte o material adequado. 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica.5 a 2 horas. simplicidade de execução. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. Paciente hígida. 28 anos. aumentando o tempo de execução do bloqueio. deve ser tratada prontamente. 1. em jejum há 8 horas.Capítulo II . gestação de termo. Ao ser diagnosticada.5%(12. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua. A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. sua duração de ação é de 1. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio.5. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. acarretam maior dificuldade técnica. como opióides lipossolúveis. quando comparadas às de calibre 22 e 25G.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. Caso 3 Primigesta. na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. Outra complicação. Agulhas mais finas. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. As agulhas de menor calibre. A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. 10 e até 8mg). Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. As doses variam. recebeu indicação de raquianestesia.

Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .34 . Embora rara. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico. 4. hipovolemia intensa. deve ser tratada prontamente. embora relativas. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. Também são contraindicações. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. principalmente devido aos aspectos médico-legais. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. antieméticos e reidratação. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. porém grave. 5. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. pelo risco aumentado de lesão neurológica. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. O2.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. Caso 4 Primigesta. definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). desmopressina e sumatriptano. a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. O quadro clínico é típico. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. Ao ser diagnosticada. Em consequência da idade e gênero. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. administração contínua de fluídos. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. 36 anos. infecção no local da punção. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. . deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. antiinflamatórios. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. Contraindicações da raquianestesia. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. na dose de 20µg. sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. que varia de 70 a 98%.

anestesia regional. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. Após a utilização de anestesia geral. Atualmente. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. proporciona uma redução do tempo de latência. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. Em presença de bradicardia fetal sustentada. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. A presença de um bloqueio anterior. deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. do grau de urgência.5% com adição de opióides lipossolúveis. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. VO cada 12 h. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. portanto. essencial em condições de emergência. 3.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Geralmente. 4. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento.35 1. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. sem dúvida nenhuma. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. No caso de hiperatividade uterina. Deve-se. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. embora com características analgésicas. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. 5. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. caracterizando risco iminente de morte fetal. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. .Capítulo II . como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. No Brasil. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. 2.

3. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. V. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta.36 . HELLP síndrome. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação. hiperreflexia e alterações da consciência.000/mm3. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. edema agudo de pulmão. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. aumento dos fatores II. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. oxigenação. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. 29 anos. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. 2. 1. com aborto anterior. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. uso de gluconato de cálcio a 10%. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. 10ml injetados em 2 minutos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. 4. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. Neste tipo de paciente. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. visão borrada. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. Pode haver frequentemente a presença de edema. . eclampsia.

Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica. Caso 6 Gestante. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital. tórax largo. mesmo a raquianestesia com agulhas finas. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV. o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto. 3. excesso de palato mole. pré-eclâmpsia) 7 a 79.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento.Capítulo II . sendo essa linha paralela ao solo. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg).3% e 4. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. 1.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes.5 a 42. 34 anos.1 a 44. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade.37 5. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. doença coronariana. infiltração de gordura no sistema de condução. Edema de gengivas. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal.7 kg/m2. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital. presente nestes casos. 2. 9%). macroglossia. . A plaquetopenia. pescoço grosso e curto. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal. IMC = 42. laringe alta e anterior. quando abaixo de 80. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono. contraindica os bloqueios do neuroeixo.000/mm3.

trabalho de parto prolongado ou distócia. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. menor depressão cardiorrespiratória. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. vasa prévia. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior. o que ocasiona maior ocorrência de falhas.1-0. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0. deve-se tomar cuidado com hipotensão. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. Caso 7 Gestante. . assim como programar a analgesia pós-operatória. uso de fórceps. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. 37 semanas de gestação. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. obesidade. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. a posição sentada é a mais indicada.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. Quando utilizada em cesáreas de urgência. acretismo placentário. 28 anos. Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. passam pelo posicionamento para a punção. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso.38 . como a linha média. descolamento prematuro de placenta (DPP). maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. menor incidência de náuseas e vômitos. coagulopatia e lacerações de canal de parto. 5. inversão uterina. e coagulopatia. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. palpação dos espaços interespinhosos.Anestesia em Obstetrícia 4. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. ruptura uterina. gemelaridade. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. Durante a realização da anestesia no neuroeixo. Após o parto. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo.25%. Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. 1. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. G3C1A1. pré-eclâmpsia. corioamnionite. retenção placentária. 2.

avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica. idade gestacional de 38 semanas. 82 kg. está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. e crioprecipitado. e o edema agudo pulmonar.5% a 4%. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. indica-se a anestesia geral. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. monitorização com cardioscópio. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. PA (invasiva ou não).5x que o normal). condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. Caso 8 Paciente de 29 anos. A doença cardíaca reumática é a mais frequente. da placenta e/ou do coágulo. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal. assegurar o deslocamento uterino adequado. Sua incidência varia de 0. mas sua indicação. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. em particular. PFC (se TTPA ou TPAP > 1. tipagem e reserva sanguínea prévias. internada para ser submetida a cesariana eletiva. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. 5. . capnógrafo e sonda vesical de demora. a complicação mais comum. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. material de IOT conferido. 4.39 3. oxímetro. 1. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. gravidade do quadro materno. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. G1P0A0. Atualmente. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa.Capítulo II . Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. Em situações de maior gravidade.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . desde que não haja outras contra-indicações.40 . Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. depende do comprometimento da função cardíaca. 3. através da administração do anestésico local em pequenas doses. com mínima interferência na ventilação. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. controle da vole- . Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. garantindo maior estabilidade cardiovascular. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. para operação cesariana em gestantes cardiopatas. que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal.Anestesia em Obstetrícia 2. embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. 4. oximetria de pulso e pressão arterial média. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I.

com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. instalados precocemente. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). como a metoclopramida. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- .41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. ou seja. Uma vez em apnéia. como citrato de sódio 0. após a perda da consciência. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. Neste tipo de paciente. 37 semanas de gestação. na dependência da dor e não da dilatação cervical. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. G3P0A2. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. e em infusão contínua. 4. podendo ser utilizado o tiopental sódico. Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. antiácidos não particulados. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. Se possível. durante o trabalho de parto. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. sempre com tubos mais finos e com balonete. apenas 100 a 150µg antes da indução. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. Faz uso de heparina de baixo peso. é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. Dentre as causas. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. propofol ou etomidato. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. 1. pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . analgésicos e bloqueadores neuromusculares. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. Caso não haja tempo hábil. 2. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara.5 mg/kg. 3. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. inicialmente.0 a 1. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. terapêutica anticoagulante.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. observar jejum de 6 a 8 para sólidos.Capítulo II . mas aguardar-se até a intubação traqueal. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação.

em uso de sulfato de magnésio. 4. o gluconato de cálcio a 10% . a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador.42 . portanto não há indicação para a cesa- . isoflurano a 0.75%). evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. principalmente no 3º trimestre. através da colocação de cunha ou coxim. principalmente em presença de oligúria. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. Durante a gravidez. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Nesses casos. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia. Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. 2. utiliza-se durante as manobras de RCP. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. 33 semanas de gestação. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio. em relação ao retorno venoso. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. apnéia e PCR.Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. 3. principalmente em gestantes com doenças graves. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR). 25 anos. em uso de sulfato de magnésio. Antes de qualquer técnica anestésica. Qual o cuidado. Após indicação de cesariana.10ml em injeção lenta. 1. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. 5. Na gestante. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. Neste caso de PCR. Caso 10 Gestante. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento.

uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. em: Birnbach DJ. Elsevier Mosby. Potério GMB et al. Scavone BM. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2004. em: Cangiani LM. Kuczkowski KM. Atheneu. 13.15-36. . Cavalcanti FS . Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. 12. Philadelphia. em: Birnbach DJ. Cardoso MMSC.Capítulo II . Atual Anestesiol SAESP. 4. – Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Miller RD . Epidural and Caudal Anesthesia. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. 1791 -1805. 2010. Atheneu. 3rd Ed. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna. Churchill Livingstone. Braveman FR. Potério GMB et al. 3rd Ed. Churchill Livingstone/Elsevier. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso. Philadelphia. Stöelting RK .553-564. No entanto. em: Cangiani LM.Miller’s Anesthesia. São Paulo. – Tratado de Anestesiologia SAESP. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. 2000. Abrantes RCG. Elsevier Mosby. Yamaguchi ET.Anestesia para Operação Cesariana. Brown DL – Spinal. em: Cangiani LM.1611-1638. em: Miller RD . Posso IP. em: Cangiani LM.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia. 3. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto. 5. 2006. 6. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 1783-1790. 2009. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. 2006. Posso IP. – Tratado de Anestesiologia SAESP.12:499-513. Após 24-25 semanas de gestação.1137-1170. 2. Churchill Livingstone. Gatt SP. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV).Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . 1759-1781.504-523.Miller’s Anesthesia. Hirahara JT . 5.2203-2240. Philadelphia.43 riana. Cullen BF. Philadelphia. Atheneu. 7. 2010. 2004. 7th Ed. Wong CA et al.Clinical Anesthesia. Oliveira AS. 421-446. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação. Posso IP. São Paulo. Posso IP. Philadelphia.1807-1818. De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. Elsevier Mosby. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. Reisner LS. 10. Cardoso MMSC. 2007. Birnbach DJ. 6th Ed. São Paulo. Churchill Livingstone/Elsevier. Atheneu. Philadelphia. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas.447-459. 2000. 7th Ed. 11. Philadelphia. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Philadelphia. 9. Potério GMB et al. Lippincott Williams & Wilkins. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. em: Barash PG. 2006. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. São Paulo. 2004. 3rd Ed. – Obstetrical Anesthesia. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. 2006. 8. Gatt SP. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. Potério GMB GMB et al. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient. Frerichs E.

Potério GMB et al. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata. 16. 15. Reynolds F.1837-1854. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. 17. Philadelphia. São Paulo.12:221236. em: Cangiani LM. Elsevier Mosby.44 . 3rd Ed. Tonelli D. Posso IP. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP.Anestesia em Obstetrícia 14. 2007. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2006.12:1-27. Atual Anestesiol SAESP. Atheneu. – Tratado de Anestesiologia SAESP. . 2007.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . 2004. 579-601. Atual Anestesiol SAESP.

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

46 . hiperlipidemia. feminina. 5. e por isso é obesa. Permite ainda bom controle da ventilação. Entre outras. da casa e do trabalho por muito tempo. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . quando necessário. Dentre outros. A anestesia geral oferece ansiólise. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil.60m. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. local e regional. refluxo gastresofágico. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. hipertrofia ventricular esquerda e direita. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. cor pulmonale. 4. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. diabete. 3.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. cirrose. altura: 1. melhor ainda. doença pulmonar restritiva. como servoflurano ou desflurano. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. muitas vezes a posição de Trendelenburg. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. amnésia e analgesia completas. 42 anos. A cirurgia ambulatorial. . além de mais econômica. doenças tromboembólicas. E. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. 39 anos. colelitíase. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado.e um bloqueador neuromuscular. que é a única medicação em uso. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações. 1. 2.

O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . incapacidade de urinar e NVPO. para realizá-la da forma adequada e segura. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. 2. Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. Outros líquidos. Um novo fármaco anti-glaucomatoso. leite não humano e sólidos. . O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal. bloqueador beta 1 é mais óculo. deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina. como todo anticolinesterásico de longa duração. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. é muito utilizado por esse pacientes. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. pode prolongar ação da succinilcolina. 4. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). o betaxolol. beta bloqueador não seletivo.47 1. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. O timolol. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. é também utilizado no tratamento do glaucoma. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). Como pode haver absorção conjuntival significativa. insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. 3.Capítulo III . O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. sendo um anticolinesterásico. já demonstrado em trabalhos atuais. durante 24 horas no mínimo. Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato.

Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial.48 . O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. Outra opção é a laparoscopia sem gás. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial. Caso 3 Paciente. e o aumento da PA é menor. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40. O proporfol. de qualquer idade. Entretanto. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. 50 anos. natureza do procedimento cirúrgico. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). tornaram-se bastante utilizados ultimamente. é necessário. técnica anestésica. masculino. como aqueles com história de infarto do miocárdico. 2. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. Atualmente. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. uma grande variedade de agentes farma- . Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. 1. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim.Anestesia Ambulatorial 5. mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. Entre outras. mas a queda do debito cardíaco é maior.

pelo cirurgião. 76 anos. 5. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. . Dor controlável com analgésicos orais. Ausência de sangramento ativo. Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. Ausência de sinais de depressão respiratória. Náusea ou vomito mínimos. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . ou por profissionais designados por eles. em regime ambulatorial. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. Boas condições operatórias. Apesar de algumas variações entre centros diferentes. Alta dada pelo anestesiologista. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal. Caso 4 Paciente masculino. Estabilidade hemodinâmica. determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. Boa relação custo-benefício. utilizados em técnicas de anestesia geral. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. Quais os critérios.49 cologicamente ativos. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente.Capítulo III . Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. 4. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. ASA II. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. será submetido. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. regional ou local. Capacidade de se vestir sem ajuda. Capacidade de caminhar sem ajuda. Amnésia e analgesia intra-operatória. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. a herniorrafia inguinal direita. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa.

não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. doença pulmonar obstrutiva crônica estável.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. Os extremos de idade. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. tabagismo. obesidade mórbida. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados. deve se levar em conta o procedimento cirúrgico. o procedimento cirúrgico. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. 4. diabetes melitus com neuropatia autonômica. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. 3. a idade do paciente. solicitar exames laboratoriais e pareceres. 5. a condição clínica e o histórico medicamentoso. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. com discrasias sanguíneas e pacientes . A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam. Entretanto. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. hérnia de hiato sintomática. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez.50 . etc. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. 2.000) em pacientes sem fatores de risco especifico. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. com histórico de anemia. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial.Anestesia Ambulatorial 1. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada.

vagólise e prevenção de NVPO. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. ou seja.51 acima de 60 anos. analgesia. Na verdade. o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. Segundo a resolução CFM 1409/94. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. Como é necessário ansiólise. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. o pernoite é permitido. .Capítulo III . amnésia. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . 3. A raquianestesia pode ser usada. 5. O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. Caso a unidade de saúde feche. 1. Nesse caso. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim. Caso 5 Paciente de 52 anos. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. 2. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. 4. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona.

Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. se existe a suspeita de anemia. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. EtCO2 e temperatura corporal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Se não for possível esperar.52 . Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. pressão arterial não invasiva. . Porém. Além de aumentar em muito.Anestesia Ambulatorial 1. e desnecessariamente. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. os custos com a saúde. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. 5. 2. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não. Qual o jejum necessário para essa criança. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. 4. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório.

. 1. observar sinais sugestivos de hipertermia. Como pode haver sangramento significativo. nessa dose. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. Sendo assim. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. 3. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. Na orientação aos familiares. 25 anos. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. exigem contato imediato com a unidade de saúde. Após a exerese do nódulo mamário. em especial. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. no trans-operatório. Assim. solicitou-se biópsia de congelação. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. o diazepam. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. que apresenta meia vida superior ao flumazenil. caso surjam. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. 4. 2. Com o resultado. 5.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. A paciente deverá ser internada. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. Por isso.Capítulo III . por escrito. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios.53 Caso 7 Paciente feminina. o cirurgião optou por realizar mastectomia.

complicada por NVPO. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. ou IV. creatinina. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. HAS e diabetes tipo II. 3. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. 39 anos. episódios sincopais. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. Na+. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. 2. K+. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. Uma vez que esse paciente é hipertenso. que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). para liberação de aderências na pélvis. podendo retornar o uso após a primeira refeição.54 . Caso 9 Paciente feminina. disfunção erétil ou vesical. mono ou polineuropatias. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. estando a função renal normal. Hb. 4. 1-2 mg. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. que pode se apresentar como hipotensão ortostática. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. sinvastatina e metformina.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento. Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. Ht e ECG. em uso de losartan. uréia. . A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. masculino. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. 1. Quando o exame incluir contraste endovenoso. 5. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital.

uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição.55 1. timpanostomia. predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores.5 a 1 mg/kg em crianças.Capítulo III . Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. história de NVPO. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. 4. laparoscopia). Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina. 2. orquidopexia. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . Para a realização de laparoscopia pélvica. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. 3. As NVPO são comuns em crianças. Dependendo do gás utilizado. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. o medicamento ideal ainda não é conhecido. o O2 ou o N2O. os obesos. como a ondansetrona intra-venosa. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. é necessária a posição de Trendelemburg. do volume e da concentração. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC.1mg/kg em crianças. sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. cinetose prévia e o uso de narcóticos. enquanto se desenvolvem as aderências. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. é eficaz na prevenção de NVPO. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente. além do pneumoperitônio. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. da PA e do debito cardíaco. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO. A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. o não tabagismo. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. No pós-operatório ambulatorial. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. são muito eficazes. deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. dor. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente.

quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena. mas responde a estímulos dolorosos. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. 3. obtido com o uso de medicamentos. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada. Problemas respiratórios retardam a alta e. 1. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. Caso 10 Paciente de 45 anos. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%. pode ser classificada em leve. poderão impedi-la. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável.56 . Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista.Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável. moderada e profunda. edema pulmonar. A função cardiovascular geralmente é mantida. Sob diferentes aspectos clínicos.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. fumantes. abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. dependendo da gravidade. . As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. Entretanto. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. “ 2. sendo mais frequentes em obesos. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas.

Receita detalhada.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. • Vias aéreas livres. com especial atenção aos fármacos para controle da dor. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. • Dor bem controlada.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . sendo responsável também por reinternações. 4. . • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. 2002. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis.88:234-240. do serviço de anestesiologia. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório. Eberhart LHJ et al. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado.Capítulo III . • Tosse e deglutição preservadas. 5. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. antes de ir para casa. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares. • Frequência respiratória normal. . • Mínima tontura ou sonolência. assim como internações não previstas. Br J Anaesth. • Mínima náusea ou vômito. Na organização das salas de recuperação. Apfel CC. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. • Sem complicações cirúrgicas. • SpO2 > 95% em ar ambiente. incluindo o horário das medicações. Kranke P. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Hipotensão.

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Capítulo IV Olhos. Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .

As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. reflexo óculo-cardíaco. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. aumento da pressão intraocular. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. posicionamento ótimo do olho.S. lesão de nervo óptico. Em 1986. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. Sob anestesia tópica. evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. W. Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. 3. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local.Olhos. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. alterações da musculatura extraocular. em relação à administração retrobulbar. 4. destacam-se: perfuração do globo ocular. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata. incluindo lesão de nervo óptico. oclusão da artéria central da retina. especialmente na Grã-Bretanha. Entre elas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . e provê anestesia e acinesia semelhantes. ptose. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. quemose. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. 2. 1. sedação adequada – mas não excessiva –. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. hemorragia intraorbitária. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. tanto retrobulbar quanto peribulbar. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório.60 . Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. cardiovascular e endócrina. da órbita e da relação entre eles. raquianestesia total e amaurose contralateral. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. antes mesmo da realização da anestesia. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. com mínima interferência sobre as funções respiratória.

Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. Além disso. A agulha é direcionada posteriormente e para cima. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. 1. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. Entre as desvantagens.Capítulo IV . transpalpebral ou perconjuntival. inclusive anestesia local e sedação. maior ansiedade do paciente. A técnica de punção única. mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. se houver necessidade de sedação mais profunda. mas tangencialmente ao globo. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. celulite orbitária e neuropatia óptica. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. Na anestesia peribulbar. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. 5. Pode-se realizar . Após a punção. trauma na musculatura extraocular. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. de modo perconjuntival ou percutâneo. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. Com o olho do paciente na posição neutra. em direção ao interior do cone. em 2006. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. cerca de 1 a 5 ml. Todavia. em volume que varia de 2 a 5 ml.Olhos. que reduzem a necessidade de acinesia. a agulha é inserida. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. Administra-se a solução de anestésico local. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . ausência de acinesia. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. Assim. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. perfuração do globo. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. em direção posterior. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. A solução anestésica é então administrada. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas.

Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia.5 cm. em 1997.5 UTR. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas. bicarbonato de sódio.ml-1.ml-1 e 300 UTR. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas. melhorar a qualidade do bloqueio. Na via de acesso medial. adrenalina. o que acarreta maior latência. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. Entretanto. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução.ml-1 e 300 UTR. Apesar de a força .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. Dempsey. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial. Entretanto. No entanto. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7.62 . 2. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior. Barret e Kirby. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. Concentrações elevadas devem ser evitadas. Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária.ml-1. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. nasal superior ou medial. são incapazes de eliminar tal risco. Entretanto. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina.Olhos. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. clonidina e bloqueadores neuromusculares. 3. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. melhor acinesia e redução da pressão intraocular.

Porém. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. 5.Capítulo IV . para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. À bupivacaína. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. Para sedação durante a anestesia regional. 4. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. em artérias ciliares de porcos. A anestesia retrobulbar. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. levando à vasoconstrição. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua.Olhos.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. corroborando a teoria de ação farmacológica. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. Não há regime ideal. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. indetectável pelo anestesiologista. facilita a realização da punção orbitária. com ação vasodila- . tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. em caso de perfuração. Além disso. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. Contudo. em baixas doses promove hipnose de curta duração. O tipo de anestesia – retrobulbar. subtenoniana. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. peribulbar. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. Lung et al. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. e. a lidocaína. por vezes. seguida pela administração de propofol que. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. em 2006. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional.

A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. resultando em aumento da PIO. Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO).Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. Desse modo. Donlon. 2. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. Caso 3 Paciente adulto. apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. tosse e vômitos. Entre esses fatores. A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede.64 . Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. Faz uso crônico de colírio de timolol. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. mas há pouca variação individual. representa o determinante mais significativo.Olhos. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. a variação do conteúdo intraocular líquido. Assim. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. A doença pode ser classificada . 1. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. para o tratamento de glaucoma. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. do sexo masculino. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera.

Além disso. A exceção é a cetamina. A succinilcolina. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. Assim. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. que resulta em elevação da PIO. leva ao aumento da PIO. como em glaucomatosos.Capítulo IV . Técnicas anestésicas mais superficiais. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. A laringoscopia e a extubação. Os anestésicos venosos barbitúricos. ambas causam semelhante efeito na PIO. 4. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. A ropivacaína. 3. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Na doença primária de ângulo aberto. seguida de tosse. ainda. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. deve ser utilizada com cautela. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. ainda. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. droperidol. . causam redução da PIO. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. devido ao aumento da pressão venosa central. e ainda. a PIO pode variar significativamente. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. todavia. portanto.Olhos. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). relaxamento da musculatura extraocular. etomidato e opioides diminuem a PIO. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular. tais como subconjuntival ou tópica. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. propofol. pela diminuição do fluxo coroidal. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. benzodiazepínicos.

tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. Entre eles. Ouvidos e Garganta 5.kg-1 durante 30 a 60 minutos. A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. e doença hepática ou renal. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. Anestesia regional é uma excelente escolha. Caso 4 Paciente jovem. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. claustrofóbicos.Olhos. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. Após trauma contuso no olho. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. pacientes agitados. a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada. portanto. 1. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. potássio e água.5 g. o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). portador de miopia de alto grau. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. e acidose metabólica. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. devendo-se. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda. Durante a realização da anestesia peribulbar. considerar o conforto do paciente. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. Sua duração geralmente é prolongada. 2. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). interferir na bomba de sódio. e diminuir a produção de humor aquoso. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. pouco cooperativos.66 . do sexo masculino. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. Todavia. A dose recomendada é de 1. Nega doenças.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . pois provê analgesia pós-operatória. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral.

na câmara posterior. com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. necessárias à realização da técnica cirúrgica. Tais sintomas. enoftalmia. a longo prazo. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. pode-se observar inquietação e agitação. 3. 5. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. pequeno volume de gás inerte. Em pacientes sedados. . se associados à maior dificuldade e resistência à punção. O olho pode apresentar-se hipotônico. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O). Podem ser utilizados ar. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia. O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. Caso 5 Criança de 5 anos. hexafluoreto sulfúrico (SF6).Capítulo IV . punções múltiplas. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. do sexo feminino. vitreo-retinopatia proliferativa.Olhos. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. se houver administração da solução anestésica no seu interior. se houver perda de substância. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. 4. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. Durante o procedimento de introflexão escleral. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. ou com a PIO aumentada.67 cleral prévia). levam à suspeição de perfuração do globo ocular. podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. apresentou bradicardia sinusal súbita. com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. À tração do músculo reto medial. mas hexafluoreto sulfúrico. xenônio.

especialmente os opioides. 2. O reflexo sofre fadiga. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. efeito residual dos fármacos anestésicos. A seguir. conjuntiva ou estruturas da órbita. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. Ouvidos e Garganta 1. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. finalmente. capaz de desencadear arritmias cardíacas. Deve-se ressaltar que a atropina. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. A via eferente é o nervo vago.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . trauma ocular. Entretanto. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. A anestesia regional. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. bloqueio atrioventricular. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. Contudo. ritmo juncional. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. no entanto. nenhuma com total eficiência e segurança. gânglio ciliar. 5. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. próximo ao quarto ventrículo.68 . núcleo do trigêmio. 3. Se a bradicardia persistir. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. 4. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. é. por si. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. finalmente. anestesia retro/peribulbar e. tração dos músculos extraoculares. A incidência é maior em crianças que adultos.Olhos. deve-se administrar atropina por via intravenosa. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. Na sala de recuperação pós-anestésica. .

Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. vômitos ou manobras para intubação traqueal. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). 2. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. 1. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. logo após o seu almoço. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. Por vezes. endoftalmite. Todavia. a PIO é semelhante à atmosférica. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico. do aumento da pressão intraocular. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. descolamento agudo de retina. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . No paciente com lesão aberta do olho. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. a anestesia geral está indicada. a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo.Olhos. esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. 4. 3. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. ao mesmo tempo. Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. representa um desafio ao anestesiologista. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. seguido de herniação vítrea. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. Já foram citadas . do sexo masculino. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos.Capítulo IV . associada ou não a anestesia intracameral. serralheiro. A experiência do anestesiologista. respectivamente. e lesão perfurante do globo ocular. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada.

1. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. blefaroespasmo e alterações da PIO. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. intubação traqueal ou hipertensão arterial. causada por hipercarbia. Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. Rocurônio. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Antes da extubação. e pelo aumento da pressão venosa central. por tosse ou cefalo-declive. apenas a cetamina. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia. com passado de otite média crônica.Olhos. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- .8 a 1. hipoxemia. para o esvaziamento do estômago. pelo grande risco de desencadear tosse. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico.0 mg. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. 5.kg-1. não se apresentam adequados para essa situação clínica. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. em doses de 0. A intubação com o paciente acordado. que induz nistagmo.70 . A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. devido à presença de estômago cheio. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. que pode causar mioclonias. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. Caso 7 Paciente de 16 anos. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. do sexo feminino. ainda. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. para redução da latência. e o etomidato. Dos agentes venosos indutores de anestesia. Assim.

3. antes de emergir pelo forame estilomastoideo. . e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. No entanto. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. ou até mesmo evitar seu emprego. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. a liberação de peptídeos opioides endógenos. é importante lembrar que. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . também. se possível. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. No seu trajeto pelo osso temporal. Para favorecer a visualização.71 ração da audição e da orelha média. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. na administração de bloqueadores neuromusculares. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. ser restringido à concentracão de 50%. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. pela prevenção de taquicardia. portanto. Para permitir a monitorização. o uso de óxido nitroso. Como devem ser a posição do paciente. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. Na orelha média.Capítulo IV . Ademais. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. assim. a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio. piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. a expansão das paredes do intestino ou. em casos de lesões mais extensas. ainda.Olhos. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária. existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. 2.

5. adenotonsilectomias. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. antagonistas da serotonina. ginecológicas de grande porte. operações penianas e orquiopexias. Entretanto. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. o colapso das . história de cinetose ou NVPO em operações prévias. edema periférico e discreta hepatomegalia. administrado. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. A terapia de resgate. não tabagismo. Ouvidos e Garganta 4. Caso 8 Criança de 5 anos. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. na sala de recuperação pós-anestésica. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. uso de opioides. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale.72 . 1. Assim. As opcões terapêuticas incluem dexametasona. a incidência de NVPO pode chegar a 80%. O problema. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. otorrinolaringológicas. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. Em crianças. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . retardar a alta e elevar os custos hospitalares. assim. roncos e episódios de obstrução da respiração. ortopédicas e plásticas. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. Ao final da anestesia. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. gastrocinéticos. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. causa grande desconforto ao paciente. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). correções de estrabismo.Olhos. ansiedade pré-operatória intensa. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. butirofenonas e anticolinérgicos. Durante o sono. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. O exame físico mostra distensão venosa jugular. aumenta as pressões venosa e intracraniana. de acordo com Apfel et al. do sexo feminino. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. laparoscópicas. a paciente apresentou náuseas intensas. Outro tipo de antiemético deve ser. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. incluem-se herniorrafias. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. e doses grandes de neostigmina. duração prolongada da anestesia.operatórios: sexo feminino..

Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. hipertrofia e dilatação ventricular direita. As principais complicações incluem hipoxemia. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida. São também outros achados: distensão venosa jugular. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. sono fragmentado. mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. laringoespasmo. mas o . aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória.operatório. O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. cianose. e até mesmo enurese noturna. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. hepatomegalia. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. 3. no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. mais tardiamente.Olhos. com progressão para hipertensão pulmonar.Capítulo IV . Podem também ser observados respiração bucal. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. edema periférico e ascite. sonolência diurna. 2. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. sono agitado e fragmentado. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. restrição do crescimento. de modo definitivo. insuficiência ventricular direita e. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. Além disso. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. que pode.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. retrações torácicas. pela polissonografia. A acidose respiratória. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. edema periférico. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. presença de roncos. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. a SAOS pode causar hipóxia. Portanto. obstrução nasal. hipercarbia. Em casos graves. mas. Alguns centros. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . em longo prazo. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. principalmente durante o sono REM.

a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. se necessário. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. em pacientes de adenotonsilectomias. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. O sangramento é. a avaliação da coagulação. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. Apresentava-se com taquicardia. hipotensão arterial. A operação de revisão da hemostasia está indicada. sudorese. hemoglobina e hematócrito. há maior risco de obstrução após extubação.74 . palidez e sudorese. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. palidez. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios.6%. deglutição excessiva. Ainda assim. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. Em casos graves. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. A presença de coágulos. edema pulmonar e insuficiência respiratória. mais tardiamente. imediato. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. dessaturação. Se necessários. obstrução respiratória.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. laringoespasmo. mesmo quando extubados acordados. obstrução de vias aéreas e. sangramento contínuo e edema . para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. bem como o uso de CPAP/BiPAP. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável. Sem profilaxia. e o envio de amostras de sangue para tipagem. mais comumente. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. 4. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. agitação. São considerados eficazes a dexametasona. aspiração de conteúdo gástrico. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil.Olhos. Plano de anestesia. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. 5. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. venoso. Em portadores de insuficiência ventricular direita. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica.

Há relato de que. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. sem precauções adequadas. mas a porção do balonete. não protegida. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina.4 a 1. levando à lesão tecidual. a partir de átomos ou moléculas excitadas. não óxido nitroso. considerada tóxica. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância. mantêm a combustão. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos).5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. uma vez que ambos. O laser de CO2. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser. A recuperação assistida é recomendada. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. após a intubação e a hemostasia. pode ser lesivo à córnea. Como os olhos são especialmente vulneráveis. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . oxidante e fonte de ignição. O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. de baixa penetração tecidual. Pode-se. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. 2. e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. na presença de oxigênio a 100%. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation).75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . Caso 9 Paciente do sexo masculino. Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. por laser. Para diminuir o risco. oxigênio e óxido nitroso. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. de granuloma nas pregas vocais.Capítulo IV . 1. Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas. É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. por exemplo. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. professor. alguns feixes são invisíveis e. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue.Olhos. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça.

A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. edema pulmonar. se não há evidências de obstrução respiratória. curvas de fluxo e volume e gasometrias. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. Além disso. Ouvidos e Garganta azul de metileno. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. paralisia das cordas vocais. 3. especialmente em planos superficiais de anestesia. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia.Olhos. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. Ao final do procedimento. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). e em operações das vias aéreas. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. Para indução da anestesia. para que a perfuração por laser possa ser detectada. se há sinais de comprometimento do fluxo. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. Ao final do procedimento. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. devem ser observados o aspecto geral do paciente. pela presença de estímulos na região. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. 4. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. É desencadeado pela presença de sangue.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. broncoespasmo. Relatos de anestesias prévias. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. favorecem o aparecimento do reflexo. bem como espirometrias. edema das vias aéreas. secreções e debris cirúrgicos. logo após a extubação. Para se estimar o grau de obstrução respiratória. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. formação de hematoma e até mesmo a presença de . Entretanto. recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica.76 . Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. traqueomalácia. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração.

O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. A fratura de LeFort III. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar. e mobiliza o palato. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). apresenta suspeita de traumatismo da maxila. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura. osso lacrimal. flutuante em relação ao esqueleto facial. pela administração transtraqueal de lidocaína. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. A primeira. A segunda. Geralmente. também chamada de disjunção crânio-facial. Caso 10 Paciente jovem. placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. 2. separando completamente a maxila da base do crânio.5 mg. em caso de recorrência da complicação. vítima de acidente automobilístico. separado da porção superior da maxila. uni ou bilateral.Capítulo IV . O esqueleto central da face está envolvido. 1. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. do sexo masculino. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. rodar em torno de um eixo vertical. Uma vez aliviado o laringoespasmo. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. ou ainda. através da membrana cricotireoidea. mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. LeFort II e LeFort III. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. . pelo bloqueio do nervo laringeo superior. 5. mobilidade da face. edema facial pronunciado. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. para assegurar a ausência de complicações pulmonares. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. e equimoses. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila.1 – 0. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I.Kg-1). com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal.77 corpo estranho. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão.Olhos. uma extensão da lesão do tipo I.

ossos e tecidos moles. Dessa forma.78 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. ou corpos estranhos. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. urgência da situação. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. via aérea difícil. no pré-operatório. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. com impacto sobre a escolha da anestesia. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. intubação traqueal sob fibroscopia.Olhos. antes do controle definitivo da via aérea. sangue. mais tardiamente. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada. caso esteja indicada. Em relação à traqueostomia. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. falta de cooperação do paciente. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. consome menos tempo. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. 4. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. Ademais. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. Assim. apenas para a estabilização do paciente. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. fragmentos de dentes. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. vômito. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. intubação nasotraqueal às cegas. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. extensão e consequências anatômicas da lesão. até que se prove o contrário. A fratura de LeFort do tipo III. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. São necessários o reconhecimento da natureza. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. . traumatismo cranioencefálico. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. Instabilidade hemodinâmica. o planejamento da abordagem segura da via aérea. Ouvidos e Garganta 3. Por vezes. mal sucedida. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal.

11. que distorcem a anatomia da região da cricoide. Kirby RR . em: Lobato EB. 2006. Cederholm I. 2006. Pediatr Anesth. A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas. Ling R et al. Baraka AS . LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 2004. Curr Opin Anaesthesiol.22:388–395. 10. .Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow.97:593-604. 1st Ed. Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery.19(Suppl 1):155–165.17:322-328.84:1260–1263. 7. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas. Pediatr Anesth. próximo ao paciente. Best C . 2009.Cap 29.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Chang BYP. 8.Ophthalmologic Complications. 5.173-184. 2000. Philadelphia.91:693–700. Apfel CC. 2006.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação. Chang B. Br J Ophthalmol.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço. Laara E. Cass GD . 5. Reg Anesth. Blum RH. 9. Lippincott Williams & Wilkins. McGowan FX Jr . Koivuranta M et al.Choices of local anesthetics for ocular surgery. 2. . . a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. em: Greenbaum S . se necessária. WB Saunders. 1997. Philadelphia. Myles PS. 6. Hee WC. Zestos MM. Nolan T et al. Na presença de edema intenso.19:203–207. . Agarwal R. Gravenstein N.Olhos. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. 2009. pathophysiology and anesthetic implications. Lofstrom JB . 2008. 1999. Fisher YL .Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. 1st Ed. Ophthalmol Clin North Am.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. Indian J Ophthalmol. Bhatti MT . 1992. Bolton CM. A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. por exemplo. Agarwal P et al. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. Ophthalmol Clin North Am. .Anesthesia for laser surgery of the airway in children. Anesthesiology. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. Charles S. Br J Anaesth. Gupta SK. 12. 4.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente. Al-alami AA. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação. Na área submandibular.Ocular Anesthesia. 3.Complications in Anesthesiology. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .57:257–266. 2009.Capítulo IV .19:239– 243.14:75– 83.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Evers E.

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Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

principalmente sódio (Na+) no extracelular. ou gap junctions. com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. Durante a transmissão de um sinal. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. normalmente de negativo para um valor positivo.84 . o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. serotonina (5-HT). entre eles. com amplitude uniforme. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. através das quais os sinais celulares são transmitidos. que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. ácido -amino- . potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. e a interna negativa. 65 anos alcoólatra inveterado. estes mediadores. nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. norepinefrina (NE).Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. sem perda de intensidade. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). gênero masculino. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. mas têm dúvida. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. 3. 4. inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. Sinapses elétricas. 5. Relata. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta.

Ao término da cirurgia. glutamato. uma . Durante o procedimento cirúrgico. colecistocinina (CCK). resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). portadora de esclerose múltipla. ao se ligar.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . neurotensina. onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). óxido nítrico (NO). e conseqüente passagem deste para o interior axonal. sendo necessário a repetidas administrações. substância P. diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. promove abertura do canal que é permeável a cátions. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. 1. produzindo o chamado potencial de placa. O terminal axonal contém aproximadamente 300. 25 anos. após longos anos a perda do controle motor. leucina encefalina. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. entre outros. . Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. 3.Capítulo V .000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. para se obter o efeito desejado. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. aspartato. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular. metionina encefalina. A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. 4. com duração de três horas.85 butírico (GABA). Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . levando. uma  e uma ) for¬mando um canal central. Caso 2 Paciente do gênero feminino.

1. síndrome anticolinérgica. NaCl 0. hiperventilação com oxigênio 100%. repetidas até o controle das manifestações clínicas. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica). para lavagem gástrica. pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. taquicardia. sem sucesso. 15 anos. Sob condições normais.9% gelado por via intravenosa. administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico.kg-1.86 . aquecimento iatrogênico. hipnose e analgesia inadequadas. pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. sepse. Havendo rigidez de masseter. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. ecstasy e salicilatos. Sua mãe apresenta-se preocupada. anfetamina. há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. uso de cocaína. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio. hemorragia intracraniana. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia. resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. 4. contraste iônico no SNC. será submetido a amigdalectomia. feocromocitoma. aplicação de gelo na superfície corporal. 2. propofol. A anestesia foi realizada com fentanil. Porém. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina.Sistema Neuromuscular 5. tratamento . Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular. hipoventilação. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. encefalopatia hipóxica.

intoxicação por organofosforados.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. câncer.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . 5. encontrou-se um valor igual a 50.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. plasmaferese. 2. midríase e função respiratória mecânica prejudicada. quimioterápicos e alterações genéticas. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular. O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina. denervação e atrofia muscular. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva. Caso 4 Adulto. Esta poderá estar presente em: gravidez. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. potássio e cálcio.0 mEq.kg-1 de insulina simples em 1 ml. controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial.5 a 1. após 90 minutos. apresentou taquicardia. mioglobina sérica e urinária. 3. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado. 1.Capítulo V . porém se alimentou há duas horas.h-1 através de hidratação. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg. Não apresenta comorbidades e. manitol ou furosemida. solução polarizante (0. distrofia muscular. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. doenças hepáticas. hipertensão arterial.kg-1. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna. A anestesia foi induzida com propofol. está hemodinamicamente estável. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório. 35 anos. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. Realizado teste do número de dibucaína. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). bicarbonato de sódio. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que.15 UI. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0. fentanil e succinilcolina. em cerca de 30 a 85% dos casos. hipotireoidismo. coagulograma. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. . grandes queimados.

com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos. Ao término apresenta SpO2 de 80%. O aumento do volume de distribuição. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. acelerando o início da ação. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . Assim. O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio.88 .Sistema Neuromuscular 4.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. 2. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. presente nos portadores de cirrose. níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. 1. o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. 54 anos. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . 3.4%).2%) e cis-cis (6. de curta duração que consiste em três estero-isômeros.4%). contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2. dificuldade respiratória e de movimentação. trans-trans (57. Assim. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. portador de cirrose hepática. 5.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros. número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. 60 Kg. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário. cis-trans (36. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação.

89 4. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano.8 g. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. entre 10 e 40%. 1.dl-1. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. enflurano. clindamicina. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. cisatracúrio. polimixinas. O vecurônio. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio. atracúrio. aproximadamente 16%. lincomicina. Caso 6 Paciente feminino. isoflurano.Capítulo V . mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. Hb de 7. 5. 5. 3. rocurônio. A instituição dispõe de vecurônio. 44 anos de idade. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. menos que 5% e menos que 2%. sevoflurano e desflurano. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . 4. hipotermia. FC de 84 bpm. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. . aminoglicosídeos. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. Altas concentrações de vapores anestésicos. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. cisatracúrio e succinilcolina. anestésicos locais. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. atracúrio. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. dantrolene. 2. carbonato de lítio e sulfato de magnésio.

resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. iniciando em aproximadamente uma semana. Como será. 100 kg de peso. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. Não obstante. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. fentanil. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. succinilcolina. 35 anos de idade.Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. Entretanto após o primeiro dia. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. 3. recebe anestesia geral com propofol. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. 44 anos de idade. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. 4. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. em paciente hemiplégico. portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia.90 . seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano.50 m de altura. Caso 8 Paciente feminino. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal. 1. 1. . sufentanil. 5.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .

a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo. independente do peso. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total. Assim.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . mivacúrio e succinilcolina. Caso 9 Paciente masculino. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. 1. dispõe-se. Aumento da pressão intra-abdominal. 3. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. atracúrio. 2. portanto de aumento da dose de succinilcolina. além do de propofol e fentanil. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. Assim. 75 anos de idade. Para a anestesia.Capítulo V . cisatracúrio. 4. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. pancurônio. rocurônio. Espessamento da membrana pós-juncional.91 1. oferecem boas condições para intubação. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal. vecurônio e rocurônio. quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. necessitando. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . vecurônio. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso.

Sistema Neuromuscular 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . 4. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora. na monitorização pela sequência de quatro estímulos.min-1) = 133 – (0.2 mg. . Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml. as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. será de 133 – (0.92 .Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares.64 x 75). Não obstante. assim. 1. ou seja. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina.9 a 1.min-1. Caso 10 Paciente adulto. 133 – 48 = 85 ml. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0. a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas.1 mg. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida. a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade.Kg-1) seguido de bolus de 0. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. masculino. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. vecurônio e rocurônio 5.64 x idade). Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida.0. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis. o aumento do número de receptores colinérgicos. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos. de 25 anos. na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso.

Evaluation of the Geriatric Patient. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. Vieira EM. em: Silva HCA. Brown DL. em: Guyton AC. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga). Em bloqueio adespolarizante. Ferreira AA . o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. São Paulo.Clinical Anesthesia. Quando a resposta T4. em: Barash PG.57-71. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%. Stoelting RK . Lippincott Williams & Wilkins. dentro de certos limites.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos.0. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%.Neuromuscular Blocking Agents. T2 e T1 desaparecem completamente. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Grichnik K . . Elsevier. 85%. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. 2009. Atheneu. Muravchick S. Guyton AC.9 a 1.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0.63-79. 3. 7. 2006. em: Aires MM – Fisiologia. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. 4. Assim. Guanabara Koogan.421-452.10:69-75.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. Esta relação. Philadelphia. 11ª Ed.Tratado de Anestesiologia SAESP. Braga AFA. Bevan DR . 2008. em: Longnecker DE. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Rio de Janeiro.535-557.93 2.Sinalização Neuronal. Posso IP. Meinberg AC. 6. Potério GMB et al. Atual Anestesiol SAESP. 4. . Hall JE . 213-221. Cullen BF. Newman MF et al. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular. 2006. Tsanaclis AMC. Potério GMB . 2. 5. Linden R . 3. o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular.Fisiologia da Contração Muscular. após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. Donati F. 2006. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos. 5. 6a Ed. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. 5th Ed. T3. Lobo FRM . em: Cangiani LM. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. 2005. Rio de Janeiro.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos .Capítulo V . São Paulo. Atheneu. No bloqueio despolarizante incompleto.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação.

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Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

e instilação de anestésico local. Portanto. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. o bloqueio motor insuficiente. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. extensão e duração da ação do anestésico local. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. Porém. onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. Menos comumente. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. 2.96 . doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha. durante punção do espaço subaracnóideo. falha no posicionamento do paciente. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. resultando em extravio do injetado. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. Esta pode ser afetada por muitos fatores. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral. resultando em bloqueio de altura previsível. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. porém este é inadequado para cirurgia proposta. o bloqueio ocorre. Frequentemente. bloqueios mais baixos. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. 1. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. Com as soluções .Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. Porém. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural. onde. Pode-se citar ainda. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. como a densidade e altura da punção. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. Apesar de rara. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. através de punção do espaço intervertebral L4-L5.

cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. bem como a firme fixação da agulha. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. que resultam de má e prolongada estocagem. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes. A agulha tipo Whitacre 27G. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. Anormalidades das curvaturas da coluna. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. 3. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. ou muito raramente.Capítulo VI . Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. a utilização de um baixo volume de anestésico. .97 isobáricas. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. A utilização de seringas com conexão em rosca. Porém. 4. e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais. Entretanto. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. como de um aumento no número de tentativas de punção. Portanto. Pode-se citar ainda. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas.

Após trinta minutos. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. por realizar anestesia geral balanceada. porém se causa da falha é barreira anatômica. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas.Anestesia em Ortopedia 5. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. ou que ela foi depositada no espaço errado. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. Optou-se. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada. então. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. 1. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. torna-se necessária alguma intervenção. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. porém com dispersão cefálica insuficiente. A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Caso 2 Paciente de 49 anos.5%. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente. . Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador.98 . não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. podendo levar a lesão nervosa. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. por isso. No caso de utilização de anestésico hiperbárico. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. ou ainda que a solução foi ineficaz.

aumento do lactato. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Não tem sido utilizado na hemorragia arterial.proteina C. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. sendo 85 lesões envolvendo o . Após a desinflação. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. Lesões locais em tecidos musculares. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. acidose metabólica. Está relacionado inicialmente após insuflação. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico.99 2. 3. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. vasos e pele são observados. a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente. No membro inferior. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores. antitrombina III e o complexo trombomodulina . Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho. 4. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. com tempo prolongado de garroteamento. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7.Capítulo VI . Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano.7% de lesões neurológicas.

levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. 28anos. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular. O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. escala de 0-100). O pH chegou a 7. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. 1.5%). tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. mesmo em pacientes de alto risco. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. No entanto. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. Felizmente.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. Optou-se por técnica anestésica regional. Em crianças. 58 kg. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos.0 após duas horas de torniquete. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. Logo.A mecânica respiratória também pode ser afetada. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .100 . Caso 3 Paciente masculino.Anestesia em Ortopedia nervo fibular. Sugere-se que em média. Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. Logo. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. 5. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista.

levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical . Deficiência auditiva .Alerta para apnéia. Broncoespasmo . Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição.Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares.Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele.Mais comum com técnica interescalênica. Bloqueio neuroeixo .Capítulo VI . . do lado direito. .Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula.Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado.Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios . Paralisia do nervo laríngeo recorrente . hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral . Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax . Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral. dilatação pupilar. Hipotensão e Bradicardia .Punção subaracnóide.Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.Maior incidência com grandes volumes. . Síndrome de Horner .Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio. na técnica interescalênica.Usualmente sem repercussão. em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) .Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural.101 2.Repercussão importante em pacientes pneumopatas. Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta.Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático.Risco maior em técnica supraclavicular. . Paralisia Diafragmática .O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares. . A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1).

com DPOC. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. 4. . sendo a segunda efetiva. mesmo após retorno sensitivo. 5. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. Caso 4 Paciente de 55 anos. alergia ao anestésico local e coagulopatias. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. ex-tabagista. O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. profundamente sedados ou crianças. devendo-se considerar a dose máxima utilizada. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. Indicado procedimento cirúrgico. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. e. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. sem parestesias.Anestesia em Ortopedia 3.102 . ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. sendo comum a falha do nervo ulnar. Usando AINES para tratar a dor. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. Além disso. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. Quais as indicações. que fica fora do plexo braquial. infecção no local da punção. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. responsável pela inervação da cápsula do ombro. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). portanto. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. anormalidades anatômicas.

b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1.103 1. Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório.Capítulo VI . Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. não sendo recomendado seu uso de rotina. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . 5. 3. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM.5%. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. 4. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. 2. A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível. Caso 5 Paciente de 18 anos. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. . Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação.

Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. Fanelli demonstrou uma incidência de 1. lesão nervosa mais grave. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro. extraneural e por síndrome compartimental. encontraram uma Incidência de 0.104 .Anestesia em Ortopedia 1. há ausência de condução. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. não apresenta condução de estimulo nervoso. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios.02% de dano nervoso perioperatório permanente. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. gravidade da lesão e. 4. . Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas. de laceração. dando informações para prognóstico e para guiar condutas.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. porém. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. particularmente importante. 2. Lesões por pressão intraneural. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão.4%.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. estiramento e injeção intraneural. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas. sugerem se a lesão é nova ou antiga. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. localização. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. 3. Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . contudo. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns.

Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. 2. a alteração primária é a hipoxemia. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. Fatores de compressão externa como torniquete. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. 1. Hipóxia. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. sexo feminino. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. . Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão.105 5. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. que leva a falência respiratória no paciente não tratado.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha.Capítulo VI . resultam em hipertensão pulmonar. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. o sangramento. 45 kg. Dor à injeção é um importante sinal. consequentemente. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. Além disso. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. Caso 6 Paciente 16anos. nesse momento. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. Outra preocupação é a intensidade da corrente. requerendo revisão destes no reposicionamento. hematomas. posicionamento inadequado.

Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. . Anestesia pode. Todas as drogas anestésicas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . pois é realizada continuamente. A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). influenciar. portanto. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. a cada manobra feita pelo cirurgião. A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. Inicialmente. passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral. adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). no decorrer da instrumentação cirúrgica. por exemplo. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. Posteriormente. com exceção dos relaxantes neuromusculares.106 . A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. a monitorização dos PESS. o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. é fornecida. de maneira não favorável. respectivamente. de cada segmento.Anestesia em Ortopedia 3.

Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. sexo masculino. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados. desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar. como: a) hemodiluição isovolêmica aguda. 4. no entanto. porém determinam uma dor excruciante. Após 30 minutos.Capítulo VI . Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados. . O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. Caso 7 Paciente 59 anos. mostrando poucos efeitos indesejáveis.2 a 0. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação. através de 1 ou 2 cateteres. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos. b) hipotensão controlada.0625–0. Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. tornando-se o opióide de escolha. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia. constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada.125% ou ropivacaína 0. sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas.3% associado à morfina 40–200 µg.ml -1. com duração que não ultrapassa 24 horas. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento.

Ausência .3 mA 0. Sendo classificados como presente ou ausente. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°.3 mA Tabela I . Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força.nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2.3 mA 0. As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III.108 . sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência. Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria. porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3.Anestesia em Ortopedia 1.3 mA 0.

pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. complicações pulmonares. Propofol. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .5%.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais. inserido no músculo córaco-braquial.Capítulo VI . fácil titulação e alto clearence. porém. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. eventos trombo-embólicos. 5. por difusão de anestésico. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. com fratura de colo de fêmur direito. apresenta tempo de recuperação aumentado. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. aumento de tempo de . Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. midazolam e opióides são muito utilizados. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. sexo feminino. quando comparada a associação midazolam e fentanil. 1. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. Caso 8 Paciente de 82 anos. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. Promove boa analgesia. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. 4. Existe uma forte associação com agitação. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras.

2. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. A avaliação clínica. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. diminuição dos escores de dor. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. depressão respiratória. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. intratecal. incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. por se tratarem de eventos póstraumáticos. porém. gastrite. da sedação. Para tanto. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. das náuseas e vômitos. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. alteração renal ou êmese. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. oral. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes.110 . Idealmente. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. seria necessário. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. hipercoagubilidade. imunossupressão e hiperalgesia). Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos. espinhais e periféricos. então. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. Propõe-se. epidural. transdérmica. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. cardiopatias. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. 3. Diminui escores de dor. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. mas por agirem também em receptores centrais. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. subcutânea e através de PCA. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. íleo. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica. bem como de sofrimento desnecessário. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. Causando taquicardia. Proporciona analgesia. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação.Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar.

Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). depressão emocional. falta de apetite.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. trans. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. escaras de decúbito. Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. desnutrição. em nível pré-operatório. hipertensão arterial de difícil controle. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. Realiza-se ainda no intra-operatório. desidratação. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. com 1% de mortalidade. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. diminuindo assim a estase venosa. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa.Capítulo VI . Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero.111 outros hemocomponentes. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml. infecções pulmonares. 4. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. 5. e pós-operatórios. piora progressiva do estado geral. que inclui: eventos tromboembólicos. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral.Kg-1) antes da . a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. Inclui. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. a utilização de heparina não-fracionada (15U. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. a realização de anestesia epidural hipotensiva. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. apatia. infecções urinárias. Durante o intra-operatório.

112 . Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia. 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha. No pós-operatório. sexo masculino. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. Proporciona analgesia de até 24 horas. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. com a diminuição da administração de opióides. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos. o grande trocanter e o hiato sacral. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. 2. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior. 3. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. pruridos e depressão respiratória. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200. A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas. com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce.000. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips). Caso 9 Paciente 63 anos. 1. Torna. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. . Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular.

5.5-1 Uso clínico infiltração B. Advém de extrapolações de estudos em animais. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. hepáticas e cardíacas. apresentando fratura biselada de diáfise umeral. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los. ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local. com risco iminente de lesão vasculo-nervosa. implica em cuidados especiais .Capítulo VI . evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se.Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0. gravidez e portadores de disfunções renais. sexo masculino.5 0.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . 1. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade. porém. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. Caso 10 Paciente 32 anos. porém.25-0.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial.5 1-1. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. Nervo periférico B. consenso. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II . Não existe. 4.25 0. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. Nervo periférico B. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada.

2. sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio.Anestesia em Ortopedia durante sua execução. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. o que é especialmente relevante para a população pediátrica. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. acompanhado de um bloqueio denso. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. especialmente em algumas situações clínicas. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. . a interação e a proximidade da agulha-nervo. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. principalmente na presença de pontos de fratura biselados. a dispersão do anestésico local. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. incluindo o ultrassom tri-dimensional. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. dando maior estabilidade.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. o que pode evitar o estímulo doloroso. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis. a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). 4. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido. Seu início é de instalação rápida. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. 3. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. 5.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina.114 . conforto e segurança. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. o avanço da agulha.

. 10. pressão de injeção e resposta do paciente também são importantes. Clark JD . 1986. clinical recovery. 2004. 1995.28:241–244. Anesth Analg. Auroy Y. 2007. 15.Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve. Anesth Analg.104:570–587. 2009.42:448–9. Hall JA et al. Bringuier S et al.Ultrasound guidance for brachial plexus localization and catheter insertion after complete forearm amputation.26 495-498. Lichtor JL. considerar a possibilidade de injeção intravascular. 16.97:1274–1280. Ransom DM.115 principalmente para os iniciantes. Benhamou D. 2007. Anesthesiology. Beach ML. Reg Anesth Pain Med. Apfelbaum JL. 4. 11. Anesthesiology. 2005. Boezaart A.Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets. Caso não ocorra deslocamento dos tecidos após injeção. Br J Dis Chest. 5.105:779–783.32:93.Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Aguirre J . 17.The synergistic toxicity of local anesthetics. 2000. Bradford EMW .Capítulo VI . and psychomotor effects after desflurane and propofol anesthesia. Baciarello M.18:580–584. Yarhi D . Lane BS et al. Sites BD. O conhecimento da anatomia é essencial.Sedation and regional anesthesia. . 2006. . 14.Axillary plexus block using multiple nerve stimulation: a European view. 2006. não avançar a agulha se a ponta não é visível. 8.Use of a nerve stimulator does not improve the efficacy of ultrasound-guided supraclavicular nerve blocks. Br J Anaesth. Pirat Ph.22:678–682. Can J Anaesth 1995. 13. quando a agulha não puder ser vista. 1967.Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. . Outros fatores como aspirações frequentes.An unusual explanation for a failed spinal. 7. Levin H. Anaesthesia.98:823–827. Anesthesiology. Bargues L et al. 12. Siebold KH . Rosenquist RW . Assmann N. 2002. Ferrie R et al. 1969. Brown DL.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .103:1035–1045. A utilização conjunta de neuroestimulador. Reg Anesth Pain Med. pode ser útil. Casati A.Cardiorespiratory consequences of unfused idiopathic scoliosis. Tumber PS et al.81:321–328. Akamatsu TJ. .Awakening.416 patients. Bigeleisen PE . 2006.28:238. Capdevila X. Aminoff MJ . Benhamou D . Broadbent CR. Anaesthesia.100:1298– 1303. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 3. -Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. 1996. Branthwaite MA .80:360–369.83:721–725. 9. Anesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol.Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1.Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injuries. McCartney CJ.24:190-197. 18. Maxwell WB.Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Ben-David B. Koorn R. Para ajudar na orientação. J Clin Anesth. 2. 2003.Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique. repousando a mão que segura o sensor no paciente e manter o sensor próximo à base. Di Cianni S et al.55:1122-1126.Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Angst MS. . Anesthesiology. 6. Gallagher JD . Reg Anesth Pain Med 2001. Anesthesiology. . Borgeat A. deve-se mover uma mão de cada vez.

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Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). 1. Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. aumento da resistência de vias áreas. inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. Nessa situação. a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. posição cirúrgica. quando um volume corrente é administrado. a pressão da artéria pulmonar (Pap). pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. redução da capacidade residual funcional (posição supina. aumento do consumo de oxigênio. ocorre a compressão e o . consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). relaxamento neuromuscular. 2. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). obstrução no tubo ou ruptura de balonete). Dessa forma.124 . intubação seletiva. Algumas situações.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. hipoventilação alveolar. Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. Na zona II. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos. podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. 3. anestesia superficial em ventilação espontânea. administração excessiva de fluidos intravenosos. mudança do tônus da caixa torácica. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). na complacência e na ventilação. redução do débito cardíaco.

hemoglobina fetal. do volume sistólico e do débito cardíaco. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. a utilização de medicações adjuvantes. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26. 4. metemoglobina e redução do conteúdo de 2. Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. hipertemia. 1.Capítulo VII .3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. sob qualquer valor PaO2.7 mmHg. Isso significa que. a fluidificação de secreções. hipotermia. A interrupção do tabagismo. ocorre redução da frequência cardíaca. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. De modo paralelo. Acidose. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA). Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório.3-DPG. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. Na zona IV. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. 5. carboxihemoglobina. aumento do conteúdo de 2. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. a dilatação das vias aéreas. da pressão arterial. significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. hemoglobina anormal. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Se o P50 for maior que 27 mmHg. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo.125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. Ocorre aumento da frequência cardíaca. . da pressão arterial. Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. a remoção de secreções. do volume sistólico. Do ponto de vista clínico. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda.

Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. Do ponto de vista temporal. dessa forma. 4. Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. as metilxantinas. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos. O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. na maioria dos pacientes. portanto. alergias em vias aéreas. Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. os corticosteróides. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa. deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. aumentam a concentração de AMPc. com consequente efeito de broncodilatação. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. Os indivíduos com história de tabagismo. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona.126 . Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. da função das pequenas vias aéreas.Sistema Respiratório 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. atopia. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. Dessa forma. . efeitos benéficos. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. com melhoras importantes do transporte mucociliar. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. 3. o brometo de ipatrópio. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar.

além da expiração do volume corrente normal. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. 1.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .Capítulo VII . 2. capacidade residual funcional. Defina os volumes pulmonares. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. São elas: capacidade inspiratória. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. A capacidade residual . volume de reserva expiratória e volume residual. que será submetido a pneumectomia esquerda. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. 3.127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. volume de reserva inspiratória. Estas incluem: a preparação psicológica. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. Defina as capacidades pulmonares. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural. 5. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante). uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções). pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. capacidade vital e a capacidade pulmonar total. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões.

A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). Possui história prévia de tabagismo. 5. A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. doença neuromuscular. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. cirurgia em abdome superior. enquanto relações entre 60-70%. A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. Caso 4 Paciente de 45 anos. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). acrescida do volume residual. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais.128 . 4. O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. 50-60% e <50% são consideradas. pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). obesidade mórbida. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. respectivamente. cirurgia torácica.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. de modo indireto. Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral. 1. . moderada e grave. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. tosse. história de tabagismo. Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). síndromes obstrutivas leve. Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar.

Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. 5. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. aumento da produção de CO2 (hipertermia. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente.129 2. Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. 4. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. 1. Quando há queda da PaO2. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. liberação de catecolaminas. O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar. embolia pulmonar. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório. para que o sangue consiga captar mais CO2.Capítulo VII . 3. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. aumento da pressão de vias aéreas. Descreva o efeitos Bohr e Haldane. Dessa forma. reduzindo a entrega aos tecidos. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . no pulmão como um todo.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . oclusão vascular). posicionamento inadequado. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. tremores. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda.

Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado. 5.130 . Consequentemente. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. . O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). 2. • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. 4. ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo. indicado para lobectomia direita. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume. associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente. 3. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão.

cirurgia cardíaca minimamente invasiva). ressecção esofágicas. Cohen®. Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. e. • herniação do balonete. Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. exposição do mediastino. Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. quando utilizado volume excessivo para a insuflação. bloqueadores brônquicos (Arndt®. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. 3. com obstrução da luz brônquica. cisto pulmonar unilateral. fistula cutânea broncopleural. e. procedimentos na coluna torácica.Capítulo VII . controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. 4. lavado broncopulmonar unilateral.131 1. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte. Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). redução de volume pulmonar. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . simpatectomia bilateral). • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. ressecções segmentares. 5. lesão da arvore traqueobrônquica. pneumectomia. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . a ruptura da árvore traqueobrônquica. pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F. 2. com lesão de vias aéreas. lobectomia superior.

O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo. Em caso de diminuição da PaO2. instalou-se hipoxemia. . óxido nitroso e isoflurano. Após a indução anestésica habitual. • realizar manobras de recrutamento alveolar. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. as concentrações de gases alveolares (PAO2). Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. • checar o estado hemodinâmico.kg-1.kg-1. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO). intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio. Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. • evitar sobrecarga hídrica. circunferência do pescoço alargada. uso de fração inspirada de oxigênio de 1. 1. o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos.132 . pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia.0 (FiO2=1. 2. laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . 3. utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL.0). • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia). Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. dentes proeminentes. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação.

peptídeo natriurético atrial. bradicinina. vasopressina. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. epinefrina. prostaglandina F2. AMP. Dopamina.Capítulo VII . a pedido do cirurgião. adenosina. 1. 3. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. leucotrienos. tromboxano e leucotrieno). angiotensina II. Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. ADP. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). E1 (PGE1). histamina. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH. O anestesiologista. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. 2. Caso 8 Paciente de 71 anos. norepinefrina. ocitocina. 5. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. .133 4. optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. endotelinas. O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. prostaglandinas D2 (PGD2). ATP. Em seguida. portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar.

redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. mediastinite. broncodilatação. hemotórax e quilotórax. Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. propofol e rocurônio. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório).Sistema Respiratório 4. 2. a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. Pacientes com potencial dificuldade . pneumomediastino. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia. A paciente foi induzida com fentanil. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos. lesão do nervo laríngeo recorrente. 1. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório. relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. obstrução de veia cava superior. 5. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada. desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica.134 . No trans-operatório evoluiu com bradicardia. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). 3. Por fim. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. redução da reatividade das vias aéreas. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior.

disfunção diafragmática e da musculatura intercostal. atelectasias. da capacidade vital forçada. A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças. gênero masculino. e. 1. edema pulmonar e retenção de secreções).Capítulo VII . diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão.6 e 1. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal.kg-1. A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. A idade superior a 60 anos. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas. restrição torácica.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . ao transoperatório. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. e. quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma. atelectasia. . restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional. 4. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. 5. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente.0.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente.

• FiO2 < 0. 4. No entanto. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0. O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O. o bloqueio paravertebral. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). • capacidade vital > 15 mL.kg-1. . mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII .136 .Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal.5. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. o bloqueio intercostal. • PaCO2 em torno de 40 mmHg. • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. a crioanalgesia. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda.5. diagnóstico e tratamento de infecções. • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória. • PEEP < 10 cmH2O. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. a analgesia subaracnóidea. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP). O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. redução da sedação e complicações pulmonares). 3. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses.

A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia.20:43–47. de forma controlada pelo paciente (PCA). Philadelphia. 10. 6. Curr Opin Anaesthesiol. 2009. Curr Opin Anaesthesiol. 2005.22:18–22. Darling G et al. Strang C et al. 2.Postthoracotomy atrial fibrillation. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica.20:27–31. Shaw A . Farber NE. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. 6th Ed. 2006. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. . Ko R.Capítulo VII . Shah R et al.Anesthesia for Thoracic Surgery. Bonnet F.155-189. Schilling T. Curr Opin Anaesthesiol. 3. Elsevier. 6th Ed. Elsevier Churchill Livingstone.108:1092–1096. Philadelphia. 5.1847-1939. em: Miller RD – Anesthesia. assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação. 6th Ed. . 2005. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. 2007.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application. Anesth Analg. Campos JH . Rio de Janeiro.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. 2009. 9. Philadelphia. em: Miller RD – Anesthesia. Elsevier Churchill Livingstone. 2005. Grichnik KP. 2008. Curr Opin . Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor. Elsevier Churchill Livingstone. em: Miller RD – Anesthesia. Joshi GP. 11.999-1016. a redução da ocorrência de depressão respiratória. 2007. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. Curr Opin Anaesthesiol. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia.22:23–30. Wilson WC .Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. Campos JH .Pulmonary Function Testing.137 A analgesia por via subaracnóidea. Benumof JL. Guyton AC.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. Kozian A.107:1026–1040. 5. Gal TJ . analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. 2009. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. 11ª Ed. Pagel PS. A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . 4. 8. 7.471-490. Amar D . McRae K. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. Anesth Analg. . diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias.

Narayanaswamy M.19:26–33. 6th Ed.733-754. em: Barash PG. Eisenkraft JB. Hoskinson M et al.New concepts of the management of one-lung ventilation. 2006. Cullen BF. Anesth Analg. Undem BJ. 2006.19:1–4. Stewart K. Philadelphia. 6th Ed. Sentürk M . Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol.19:34–43. Stoelting RK. Philadelphia. Cullen BF.177232.Drugs used in the Treatment of Asthma. McGraw-Hill. Philadelphia. 679-722. 4th Ed. 12.Sistema Respiratório Anaesthesiol. Nagendran J. Limbird LE. 5th Ed.813-855. 10th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Curr Opin Anaesthesiol. Lichtenstein LM . Slinger P et al. Neustein SM. 2006. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. em: Hardman JG. Philadelphia. 2002. . Elsevier Churchill Livingstone. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. 16. Elsevier Churchill Livingstone. 17. Lippincott Williams & Wilkins. 14. 2009.1847-1939. em: Miller RD – Anesthesia. 13. Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. 790-812. Philadelphia. . 2005. 20. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia. Wilson WC. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 5th Ed. Churchill Livingstone.108:1097–1101. McRae K. 2006. 15. em: Barash PG. em: Miller RD – Anesthesia.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. .An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. 2006. 19. 2001. Wilson WC. 2005.138 . Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia. 18.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

alucinações e agitação psicomotora. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. estava agitada e chorando muito. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. que diferentemente do delírio. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. . Na atualidade não existe uma definição única para o DE. ansiedade pré-operatória.140 . A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . indo até 2 semanas após a cirurgia. Geralmente. Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. A incidência de DE/AA depende da definição. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. à cirurgia. cirurgia de ouvido médio e olhos). não cooperativa. Fortier e cols. menos social). 1. A ansiedade pré-operatória. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo.Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. e freqüentemente resolve-se espontaneamente. ao paciente e a medicações suplementares. mas pode chegar a 80%. 2. não tem mudança comportamental significativa. Vários fármacos. e chutando. foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. incluindo os anticolinérgicos. objetos ou pessoas. técnica anestésica. intransigente e com choro inconsolável. idade. sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). pois ele tem apresentação clínica heterogênea. Durante a avaliação pré-anestésica. varia de 10 a 50%. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. incoerente. chorando muito e com aspecto de assustada. droperidol. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. Alguns fatores relacionados à anestesia. é auto-limitado (5-15 min). Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). Dez dias após a cirurgia.

Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA.5mg.15 g. mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto. posteriormente. sendo que. aproximadamente. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. Caso 2 Criança de 4 anos de idade.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g.477 em grupos controle. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE.Capítulo VIII . mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia.Kg-1.695 pacientes em grupos de intervenção e 1.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g. Foi submetida a anestesia geral balanceada. Exame físico normal. perturbações no sono. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0. Além de mudanças no padrão do sono. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia.141 3. os autores concluíram que a administração de propofol. No período pós-operatório. 4. escalada para adenoamigdalectomia. Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica. a criança deve ser protegida para que não se machuque. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim. ansiedade da separação. apatia e retorno à enurese.h-1  Bolus: 0. Em recente metanálise. cetamina.2 g. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina. avaliando 37 artigos que incluíram 1. Explique os fatos relatados pelos pais. 5.3 ou 0.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação. Imediatamente após extubação traqueal.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. .

mas com ausculta silenciosa. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência. acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial. colocar o paciente em posição lateral. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. administrar 1mg. 3.Kg-1 de lidocaína IV ou 0.74% e 2. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0.2 a 0. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia.142 . bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. . na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. entretanto. com movimento torácico paradoxal. respectivamente. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. apendicectomias.Kg-1 de propofol IV. 4. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória. descontinuar o anestésico inalatório. dilatação cervical. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos.5 mg. Aialami e cols.5%. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. muitos definem ambos como laringoespasmo. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. retração intercostal e esforço respiratório. durante a extubação traqueal. Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência.82%. uso de tiopental. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado. esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. podendo ser completo ou parcial. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. laringoscópio ou aspiração. 2. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. mas está ausente no laringoespasmo completo. Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. estimulação por via aérea artificial.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . A deterioração da oxigenação acontece rapidamente.Anestesia em Pediatria 1. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial. aspiração pulmonar 3%.

endoscopia gastrointestinal). Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos. Durante o procedimento. . se não houver melhora. executar o item 8.Capítulo VIII . atropina 0. Administrar succinilcolina 3-4 mg. independentemente do acesso venoso.Kg-1 IV. Manter o CPAP. retornando em seguida a estado de inconsciência. Administrar succinilcolina 1-2 mg. Se houver laringoespasmo completo: 4. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. se não houver melhora. se houver algum movimento. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. 3. Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas.B.Kg-1 IM e chamar ajuda. para controle de respostas autonômicas.02 mg. Reconhecer o laringoespasmo 2. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias). escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose. para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal.Kg-1 IM.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. 1. nem acesso venoso: 5. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT). Em procedimentos neurocirúrgicos. Hampson-Evans e cols. se após manobra 6 houver melhora: 8. Em crianças com risco de hipertermia maligna.143 5. para a continuação da cirurgia (wake up test). Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. é laringoespasmo parcial). Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. é laringoespasmo completo. se houver melhora. Se o laringoespasmo for parcial: 1. atropina 0. executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). Eliminar os estímulos.A. se não houver melhora: 7. aspiração de medula óssea. Estabilizar e continuar a anestesia. seguir os passos abaixo: 5. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida.02 mg. após as manobras 5A ou 5B: 6.Kg-1 IV ou propofol IV. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. 2. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética. Em grandes cirurgias. Caso 3 Criança de 8 anos de idade.

Em Anestesia Pediátrica. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. lactentes e pré-puberes). e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. Necessidade de veia canulada. Nas crianças. as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. As doses devem ser . as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol. Nos lactentes. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração. Estabilidade cardiovascular. existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. Porém. De uma forma geral.Anestesia em Pediatria 2. Em anestesia pediátrica. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. Menos agitação ao despertar (delírio). naquele momento. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. 3.operatórios. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. na criança. Considerando o mesmo estímulo doloroso. Necessidade de bombas de infusão. e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. 4.144 . para um dado paciente. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. que é específica para as diferentes faixas etárias. Menor poluição ambiental.nascidos. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. Menor incidência de náuseas e vômitos pós. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. Meia vida contexto sensitiva maior. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. o volume de distribuição e clearence se elevam. Desta forma. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . os valores de BIS são difíceis de interpretar. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). devido ao processo de crescimento e maturação. Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol.

assim.Doença neuromuscular . Pode ser utilizada em sedação.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . É útil para realização de broncoscopias. analgesia ou anestesia. Durante a primeira mamada.cardíaca e L. A. O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas.membros).vertebral. apresentou cianose.145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos. há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: . A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória. TE. R. Em dose clínica. que consiste em esôfago proximal em alça cega. 2. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos.Capítulo VIII . Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. Em crianças. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula.Choque hipovlêmico . sedativa e analgésica. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. 1. por inibição da apoptose. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas. prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V. Em modelos experimentais. Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina. 5. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica. tosse e agitação.anal.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda). 3.renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia.traqueo-esofágica. tem indicações em: medicação pré-anestésica. . na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas.Risco de hipertermia maligna . Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina.

associados a relaxantes musculares. A sonda traqueal deve ser.Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se.85 e K+ 2. passada através da carina. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda. com 2 semanas de idade.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Após o fechamento da fístula. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. habitualmente. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. antes da correção da fístula. 4. então. 5. pesando 3. Pode ocorrer que. Ao exame. para identificar intubação brônquica. Além da monitorização padrão. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior.5. com drenagem contínua de saliva. passando de bilateral para de um só pulmão. Cl. apresenta-se letárgico. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. A sonda deve ser bem fixada. frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. para melhor controle de respostas autonômicas. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. evitando assim a grande distensão do estômago. e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. com vômitos não biliosos. entre a segunda e sexta semana de vida. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. do pH sérico.146 . está agendado para cirurgia de piloromiotomia. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. Caso 5 Criança do gênero masculino.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. introduzida no brônquio direito e. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. Após a cirurgia.5 Kg. para nutrição e espera pela resolução da pneumonia.Manutenção. ou mesmo para a fístula . seja necessária a realização de uma gastrostomia. de apenas 1 a 2 mm. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. com frequência cardíaca de 168 bpm. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. 1. pois pequena movimentação.operatório. é comum que essas crianças retornem várias vezes. recuada lentamente. inicial. intencionalmente. pode alterar a ventilação. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. . As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: .

Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa. Não deve ser feita indução inalatória. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada.Kg-1) e succinilcolina (2mg. . O pós-operatório geralmente cursa sem complicações. Caso 6 Criança de 4 anos. seguida por baixa dose de rocurônio (0. Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar. mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado. A etiologia é desconhecida. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. aumentando ainda mais a alcalose metabólica. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste. A alimentação deve ser logo reiniciada. Os pais referem que a criança é saudável. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. e desidratação grave. 3. Portanto.02 mg.3 mg.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .Kg-1). pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. 5. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. secundárias à hiperventilação e alcalose. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. em consequencia da depleção de sódio e potássio. - 2. Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. imediatamente antes da indução. propofol (3mg. A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia.Capítulo VIII . mas nunca uma emergência cirúrgica. que pode estar preenchido com bário radiológico. 4. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio.Kg-1). História materna de vômitos incoercíveis.Kg-1). ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada.

não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino.148 . com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. Laparoscopias. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. 2. grandes cirurgias ginecológicas. orquidopexia. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente.. A náusea. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. e assim sucessivamente. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. como: adeno-amigdalectomia. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II. hernioplastias. 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade. Se o risco basal é de 10%. após 30 minutos ele aumenta para 16%.. otorrinolaringológicas e oftalmológicas. torácicas.Anestesia em Pediatria 1. é de difícil avaliação em crianças. por ser um sintoma muito subjetivo. Antes da puberdade. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I). outras são consideradas de risco em pediatria.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Gan e cols. . Além da cirurgia para correção de estrabismo. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos.

Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5. evitando-se o óxido nitroso. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel).Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que. A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs. estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1.5 mg) está associado ao aumento de NVPO. O uso de propofol. estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório).149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . a incidência de NVPO diminui consideravelmente. mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. principalmente bloqueios periféricos. isoflurano. Evitar óxido nitroso. Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. Dois estudos prospectivos. tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. O uso de anestesia regional.. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h.. 4 3. Minimizar o uso de neostigmine.Capítulo VIII . sevoflurano e desflurano). O mecanismo antiemético ainda é incerto. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. enflurano. Hidratação adequada do paciente. Administrar anestesia regional sempre que possível. Evitar anestésicos voláteis. não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles. e que a redução da dose pode diminuir este risco. O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. No caso dos agentes voláteis (halotano. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. .

Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação.Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0.25 mg 40 µg/kg até 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate. RS = Revisão Sistemática Quadro II . extrapoladas a partir das doses dos adultos (0.625 – 1. tanto em adultos quanto em crianças. antihistamínicos. pelo menos. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH.150 . Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida. Baixas doses de naloxona (0.Anestesia em Pediatria 4.1 mg/kg + dexametasona 0.100 µg/kg até 4 mg 0.6 mg 50 .5 mg/kg . Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0. Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes. um segundo fármaco. Quadro I . anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. antagonistas dopaminérgicos. e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides. As doses de droperidol pediátricas. essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. quando comparadas ao placebo.5 mg 10 a 15 µg/kg até 1.25 mg) são de 10 a 15 µg/kg.

Capítulo VIII . Relacione os fatores de risco para alergia ao látex.151 5. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. uma seiva extraída da árvore da borracha. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). Durante sua manufatura. Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. P3 pela classificação da ASA. castanha. sendo que as com talco contêm. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. Descreva a etiologia da alergia ao látex. rinite alérgica. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. asma e eczema. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. A borracha natural. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. 1. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. Quando existir necessidade do tratamento. para as proteínas do látex natural. Hevea brasiliensis. um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). natural da Amazônia. Caso 7 Criança do gênero masculino. vesicostomia e pielostomia. por insuficiência renal terminal. Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). é constituído por poliisopreno. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. são adicionados compostos químicos. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. com ou sem uso profilático de antieméticos. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica. com história de alergia ao látex. com 5 anos. 2. mamão papaia. lípides. ou látex. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. antioxidantes e radicais de enxofre. É uma reação imediata. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. tiocarbonetos. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. banana. fosfolípides e proteínas. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. . kiwi. tais como amônia. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. será submetida a transplante renal intervivos.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . geralmente.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. acometendo 30% da sua superfície corporal. a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II).Capítulo VIII . com a área de superfície corporal envolvida. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. vantajoso em crianças. músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. de anestésico local em crianças anestesiadas. 4 anos de idade.155 confiável da injeção intravascular de anestésico. chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. Porém. portanto. Caso 9 Criança. esta regra não funciona adequadamente para crianças. o que é. não intencional. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. 5. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. particularmente. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. um indicador sensível à injeção intravascular. após acidente doméstico com fogo. A dose teste é. pesando 20 Kg. Assim. 1. . acontecendo somente em 73% dos casos.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

corticóides e antibióticos. Se houver necessidade de cirurgia de urgência. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1.5 mg. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. regime medicamentoso. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo. pois pode liberar histamina. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção. . Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia.Capítulo VIII . portanto é preferível a sua administração intravenosa. presença de tosse. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. tosse ou escarro. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. com administração de oxigênio. além de prover um plano anestésico superficial. hidratação. além de ser um profundo broncodilatador. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. apesar da presença de asma ativa. terapia com beta2 agonista.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . O uso de propofol (2. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. utilização de musculatura acessória. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação. em situações apropriadas. 4. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. O uso de vecurônio.Kg-1 IV. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. alergias. e. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente.5 mg. além de um agente antiinflamatório por inalação. após a indução. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. cianose. uma a duas horas antes da cirurgia.Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. adrenalina subcutânea. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. a menos que haja suspeita de infecção aguda. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. 3. O sevoflurano é excelente para indução inalatória.

Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. 2. Mosby. 4.5 a 2 mg. em: Miller RD . Pediatr Anesth.Kg-1) é uma forma rápida de aprofundar a anestesia. Rev Bras Anestesiol 1999. saindo do dosador e indo até a parte distal da sonda traqueal. Stoelting RK . Constant I. Churchill Livingstone. 2nd Ed. N Engl J Med. em: Motoyama EK. 8. em: Barash PG.1279-1297. 2009.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Rigouzzo A . Stany I. 9. A administração de cetamina (0. 2006. Dahmani S. Qual a conduta diante de um broncoespasmo intra-operatório? Na vigência de um broncoespasmo intra-operatório. aumento da concentração do anestésico inalatório deve ser feito. Davis PJ – Smith’s Anesthesia for Infants and Children.350:2441-2451. St Louis. no entanto.Which model for propofol TCI in children.53:555-560.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting.The Urgent Operative Patient. Pediatr Anesth. 15. 2010. Korttila K. Leslie JB . 2010. 3. Hodkinson B . Batti MACS . Apfel CC. Philadelphia. 14. 1997. Rev Bras Anestesiol. Philadelphia. Miller SM – Trauma and Burns. 12. Anderson BJ . 2008. Abdalla M et al. em: Bell C. Bell C . 2010. 5. Louis.2519-2557. Coté CJ – Anesthesia for Children with Burns.Alergia ao látex.104:216-223. 7th Ed. 13.Anestesia em Pediatria 5. 7. Hidrocortisona ou metilprednisolona (acima de 2 mg.5 a 12.Pediatric Anesthesia.18:281-288. 6. 1996:771-783. em: Miller RD . . Brasher C et al.Anesthesia for Gastrointestinal Disorders. Mosby. preservando. através de um cateter mais fino que esta. Dalens BJ . Carvalho WA. 2009.160 . Br J Anaesth. Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook. 2003. Bell C . o albuterol de frasco dosador deve ser administrado dentro da sonda traqueal. 11. em: Bell C. Philadelphia. Mosby.23:356-362. Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook.20:233-239.Regional Anesthesia in Children.21:427-432.2559-2597. Coté CJ . LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Braz JRC . 2008. 1997. Lippincott Williams & Wilkins. 5th Ed. a estabilidade hemodinâmica.250-251.3% da dose total liberada). Apfel CC. Baraka AS – Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities.20:223-232 Anderson BJ. St.The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. 2010. Malhotra A. Pediatr Anesth.Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps. Vianna PTG. St. Essa manobra aumenta em mais de 10 vezes a quantidade de albuterol que chega à traquéia (2.Miller’s Anethesia.Are there still limitations for the use of target-controlled infusion in children? Curr Opin Anaesthesiol. pode-se administrar adrenalina ou terbutalina (IV ou subcutâneas) ou ainda isoproterenol IV. . Cullen BF. Alalami AA. Curr Opin Anaesthesiol. 2nd Ed. No broncoespasmo sem remissão com o tratamento acima. Ayoub CM. 10. 7th Ed. Louis.Náuseas e vômitos em anestesia: fisiopatologia e tratamento.Miller’s Anethesia. 6th Ed.49:65-79. 2004. Capan LM. Churchill Livingstone. .250-251.Kg-1) deve ser administrado para evitar broncoespasmo pós-operatório.Clinical Anesthesia.

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Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). aproximadamente. No término da cirurgia. recebeu 280 mg de heparina e. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. porém imprecisa. Antes da entrada em circulação extracorpórea. Após a adição da trombina. 160 centímetros de altura. celite ou caulim. Esse teste permite uma estimativa rápida. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. A proximidade da AT III e da trombina. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). dos níveis de fibrinogênio do plasma. e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. 55 anos. hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. MD. permite que a AT III. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. relacionado com fatores clínicos como hipotermia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . 70 quilos. mediada pela molécula de heparina. estado físico ASA 4. mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. 3. Com essa redução. 1. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. cardiopata isquêmica. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. 2. recebeu uma dose de 280 mg de protamina. O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). Em razão desses fatores interferentes. O prolongamento do TCA por heparina. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. em 1915.164 . Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. .

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

(2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta). em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. a via alternativa localiza-se à direita. por impulsos gerados no átrio. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. ou uma parte deste.1 a 0. No tipo A. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. a via anômala localiza-se à esquerda. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. resultando. Há duas localizações diferentes para a via acessória. No ECG. Apresenta incidência de 0. A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. Como a via alternativa atravessa o miocárdio. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. No tipo B da síndrome. Ao ECG.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. 2. então. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal.3% na população geral. Segundo consenso da American Heart Association (2009). iniciada por circuitos de condução anormais.168 . 3. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. Assim. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. próximo à válvula mitral. O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo. 1. permitindo que . o intervalo PR é curto. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos.Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. denominada onda delta. Na síndrome de Wolff Parkinson White. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. mas é desviada no nodo atrioventricular. (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6.

drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. portanto. por fim. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. A seguir. prova farmacológica). O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado.Capítulo IX . deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. Entretanto. bem como da atropina.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. se apresentarem história de síncopes. como droperidol e enflurano. Nesses pacientes. pela estimulação do sistema nervoso simpático.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . estando indicado. como angina. Deve-se evitar o uso de cetamina. a ablação da via acessória. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. se ineficaz. pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. Como consequência. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. Holter. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. IC ou III. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. 4. para anestesia dos procedimentos de ablação. 5. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. indica-se a cardioversão imediata. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. possivelmente. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. . Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. se a crise não for tolerada pelo paciente. verapamil. Alguns anestésicos. após estudo eletrofisiológico. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. primeiramente. devem continuar a terapia farmacológica. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. o que pode ocorrer em até 30% dos casos.

1. pericardites virais. ortopneia. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. assintomática. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. aneurisma aórtico. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. Ao exame físico. 2. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. aproxima-se de 10 a 30ml. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. no hemitórax esquerdo. débito cardíaco e pressão arterial. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. ou reserva pericárdica. rotura miocárdica após infarto. dor pericárdica. frequentemente. e sem o aumento da pressão venosa. e aumento da resistência vascular sistêmica. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. como após cateterismo cardíaco. Aumento do tônus simpático causa taquicardia. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg). Ocorre grande aumento da pressão venosa. culminando em compressão e colapso cardíaco. sintomas de compressão torácica. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. . de leve a intensa. A doença leve ou de instalação lenta é. O sinal mais comum é a distensão das jugulares. de ferida penetrante por arma branca.170 . pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. 3. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. À medida em que o volume aumenta. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. instalação de marcapassos. com redução da complacência e dos volumes de enchimento. Apresentava-se com dispneia. Taquicardia. sudorese e agitação. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. devido à presença. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. pressão arterial: 150 x 70 mmHg. do sexo masculino. O volume que causa distensão do pericárdio.

com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. A monitorização deve incluir ECG. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. Até que o tratamento definitivo seja obtido. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. presença de coágulos. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. À ecocardiografia. oximetria de pulso. fluoroscopia ou tomografia computadorizada. o exame de escolha. Idealmente.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . possivelmente.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. Oxigenação. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. as manobras de compressão podem ser ineficazes. preferencialmente sob exames de imagem. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca. A retirada de até 50 ml de fluido pode. aumentar a resistência vascular sistêmica. de modo adequado. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. . Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. baixa voltagem do complexo QRS e. no entanto. Um sinal específico. para otimizar a pré carga. Ventilação espontânea também pode ser empregada. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. Ao eletrocardiograma (ECG). e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. 5. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica.Capítulo IX . é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. se o miocárdio não tiver sido comprometido. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. a dose a ser utilizada. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. muitas vezes. mas incomum. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. como ecocardiograma. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. 4. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. Em caso de parada cardiocirculatória. evidencia-se a efusão pericádica.

Caso 6 Paciente do sexo feminino. 1. O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. devemos solicitar a dosagem de cálcio. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. pH e bicarbonato.172 . refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. antes e durante a cirurgia. Desta forma. 3. A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. 2. 4. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros. ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Se o canal arterial for fechado. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. 5. . sexo: feminino. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. 58 anos. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial.

angina refratária. É importante evitar taquicardia. hipotensão e hipóxia. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Alguns utilizam anestesia venosa total. sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano. 5. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. 4. quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. ramo da coronária esquerda) . Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. 3. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. Neste diagnóstico. 1. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. além da manutenção da pressão arterial.Capítulo IX . e aumento de perfusão coronária. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. Nos pacientes tratados cirurgicamente. angina pósinfarto. dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. hipertensão. conforme discutido na questão anterior. geralmente apical. giram em torno de 58%. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%.173 1. 2. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica. independente do estado clínico do paciente. . No IAM inferior (coronária direita). Caso 7 Paciente com 35 anos de idade.

Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. classe funcional IV. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. disfunção respiratória severa. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. perfuração e lesão valvar. doença de tronco de coronária esquerda. alergia ao agente de contraste. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. infarto do miocárdio. toxicidade digitálica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . hipertensão arterial não-controlada. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica. por exemplo. insuficiência cardíaca descompensada. fibrilação ventricular. hipocalemia não-corrigida. e. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. 4. doença febril em curso. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. 1. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. 3. diabetes melitus insulino-dependente. À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares. . Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. doença grave não-cardíaca. Caso 8 Paciente de 65 anos. anticoagulação (INR>1. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal.174 . bloqueio completo de ramo direito. arritmias. bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam.8).Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. a depender da extensão do território afetado. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. 5. insuficiência renal. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio.

Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. em 1967. ECG. 34 anos. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. 2. O choque cardiogênico representava a classe IV.Capítulo IX . 3. 4. Caso 9 Paciente masculino. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. . No mesmo procedimento. frequentemente exibiam edema pulmonar. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. choque cardiogênico. gerando calor e lesão térmica. 1. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip. o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. 5. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. apresentações tardias e em pacientes idosos.175 2. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. ao menos. flutter atrial.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio.

9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Gangrena ocorre com valores menores que 0. Caso 10 Paciente de 65 anos. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente. Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. 1. já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%).3 e 0.9. Valores iguais a 0.2. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias.1. Outros antiadesivos plaquetários. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. como ticlodipina e clopidogrel. 4. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG. portador de arteriopatia obstrutiva periférica. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. cujo uso contraindica anestesia regional. A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. 3.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3.176 . Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos. 5. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente. Os valores normais são 1 ou 1. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão . Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo. não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. 2.

Capítulo IX . Wojtczak J.coronariopatia aguda – caso 3. 8. Manole. Bonow RO. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular. pharmacokinetics. Guanabara. Barueri-SP.Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. Philadelphia. Osorio J . 7.35:569-576. Nelson LA . . 5. em: Morgan E. monitoring. 5. 43(4):33-43.seção 2 . Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. . 2008.Cardiac tamponade. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias. 2010. Lippincott Williams & Wilkins. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. and safety. que. faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. 2003.1977-1984.dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. 3. Philadelphia. Johnson R. 8th Ed. Anesth Analg. em: Yao FF . sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. . Mikhail M. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar. Lustik SJ.Pericardial disease and pericardial tamponade. Swartz MH .Clinical . efficacy. Tarasoutchi F. em: Serrano Jr CV. Murray M .358-389.89:609–612. Churchill Livingstone. 2005. Fontes ML.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. Morgan E. 2009. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. em: Miller RD . Mishra PK . Macedo. Robertson BJ. Murray M .177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. Entretanto. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. 1207-1233. Hoit BD . Warkentin TE. Elsevier Saunders. 5th Ed. 10. Fiedler M. Philadelphia. Eur J Cardiothorac Surg. 6. Rio de Janeiro. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient.Miller´s Anesthesia. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. 5th Ed. Hirsh J. Pathophysiology. 4. Int Anesthesiol Clin. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. 1988. Chhibber AK . Mann DL et al.Cardiologia Baseada em Relatos de Casos. Ariane VS et al.66.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. hipovolemia. Kozak M. Philadelphia. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial. Shaughnessy SG et al.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 4. Antman EM. 2006. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. dosing. 2007.35(8 Suppl):S355–S364. em: Libby P.Cardiac Tamponade. Chest. 1999. Crit Care Med. 2006. 2. 11. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. Saunders Elsevier. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos. 2001. 1ª Ed. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. and Clinical Features.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Jatene FB et al.119(1 suppl):64S-94S.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management. Mikhail M. 9. 7th Ed. 12.299-354.

Cavalcanti IL. Ichimiya T. Sharma A et al. 16. and the Heart Rhythm Society. 21. Sarwar MF et al.Clinical Anesthesia. 22. Circulation.1985-2044. 1999.67-86. 2008. Anesth Analg.1889-1975.90:1779-1781.28(1):87-96. O’Connor CJ. 2005. Takahashi M. . Churchill Livingstone.Miller´s Anesthesia. 2010. Bolastig M et al. em: Kaplan JA . McGraw-Hill. Stoelting RK et al.1073 -1107. 20. em: Pereira ACM. Philadelphia.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. 15. Council on Clinical Cardiology. 2009. em: Barash P. . 2006. 6th Ed. J Am Coll Cardiol.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. . Wakita R.178 . Trohman RG . Rio de Janeiro.Cap 41.490-536.Anesthesia for Cardiac Surgery. Anesthesiology. em: Barash PG. Braga AA – Reversão da Anticoagulação. Souza JMA. Lippincott Williams e Wilkins. Elsevier Saunders. 2008.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. Nussmeier NA.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. 7th Ed. 18. 25. Stoelting R et al. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. Hauser MC. São Paulo.557-582. Lichtman AD. Manspeizer HE.53:976-981. Nikolaos J. . Tsuchida H et al. Atheneu.Miller´s Anesthesia. Lichtman A. Shore-Lesserson L. Anesthesiol Clin.Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Deal BJ et al.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. Seki S. em: Miller RD .Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation. . the American College of Cardiology Foundation. Childers R. 26. 2010. Diego LAS et al. Philadelphia.Anesthesia for Cardiac Surgery. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology.90:813-818.20:146–149. Wellens HJ . 23. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. 4th Ed. – Temas em Anestesiologia.28(10 Suppl):N129-35. em: Miller RD . 2010. 14. Tuman KJ . 2006. 7th Ed. 2009. 2000. 5th Ed. Philadelphia. Ohe C et al. 2009. Cullen BF.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. Potério GMB. . 6th Ed. 13. Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. 17. Cullen B. Sharma A et al. Crit Care Med. Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro.Clinical Anesthesia. 24. . 19. 2009. 2000. Churchill Livingstone. . 112: 2201-2207. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. J Clin Anesth. Surawicz B. Philadelphia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Skubas NJ.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

reoperação. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. Anestesia . 34 anos. . A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente. PA-80/30mmHg. A intubação (IOT) não foi possível.O296% sem oxigenoterapia. d. ASA 1. A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. b. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide. FC. pressão arterial (PA) . câimbras.5%. Sat. f. c. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .180 . Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo . Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica.7. 2. estridor. PA 60/40mmhg. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo. disritmias e convulsões. e. dispnéica. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina.110/ 80mmHg. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. aos 60 minutos. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos.5% dos casos e permanente em 1. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica.3 a 27.remifentanil. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. intubação orotraqueal sem dificuldades. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. Após 30 minutos sonolenta. doença de Graves. Crise tireotóxica.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. resultando em hipocalcemia. 1. pulso cheio. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a. podendo resultar na formação de hematoma.80bpm. respirando ativamente e PA 90/50mmHg.propofol e rocurônio. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada.

A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. mimetizando a hipertermia maligna. O inicio geralmente acontece em 6 .Evitar hiperventilação. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação.24horas após a cirurgia. Hipocalcemia . evitar transfusões sanguíneas rápidas. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial. Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . podendo reverter espontaneamente. Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente . O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose. terapia com gluconato de cálcio.Capítulo X . . Anestesia . mas pode ocorrer no intra-operatório. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. 10 a 20 mL EV. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante. indução com fentanil. sexo masculino. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular. 4. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório. Caso 2 76 anos. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato. caracterizada por hiperpirexia. tabagista. Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória. Perda sanguínea: 1000 ml. e manutenção com isoflurano e N2O.5 mg/Kg/hora). Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação. necessitando intubação orotraqueal urgente. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação. taquicardia. propofol e pancurônio. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa.morfina 2mg no espaço peridural. 5.181 3. Na doença de Graves.5 a 1.

também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. Os opióides lipofílicos. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. hipoventilação e hipoxemia. 5. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. PA:140/80mmHg. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. FR = 6 irpm. apresentava-se sonolento. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. a paciente estava pálida. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. portanto. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. o oxímetro não mensurava a SpO2. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. 4. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. que se apresenta como respiração ruidosa. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar.25. Após 60 minutos. contagem da frequência respiratória. obstrução parcial das vias aéreas.9. com pulso imperceptível. faltou suporte ventilatório. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. quando aplicados no neuroeixo. 3. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente.182 . . FC=56bpm. 2. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. 1. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral.Recuperação pós-anestésica Na SRPA.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . hipnóticos e benzodiazepínicos. contra a faringe posterior. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação.

alterações de repolarização ventricular. registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. Encaminhado à SRPA sonolento.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . gás carbônico expirado final. 2 = flexiona os tornozelos. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia.54bpm. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. ECG . FC. 0 = levanta os membros inferiores. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. e determinação contínua do ritmo cardíaco. incluindo cardioscopia. 1 = flexiona os joelhos. se for o caso. Art.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). diabético. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e.Capítulo X .183 Caso 3 Paciente com 82 anos. respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. via e dose) h. sem oxigenioterapia no momento da admissão. 1. sexo masculino. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia.Monitoração contínua da ventilação. Soluções e fármacos administrados (momento de administração. 3 = não movimenta os membros inferiores. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. 3.170/60mmhg. pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. incluindo a oximetria de pulso. PA. incluindo: a. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo. Identificação do paciente c. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal. Peridural analgésica. Início e término do procedimento d. III .802/2006 do Conselho Federal de Medicina. Técnica de anestesia empregada e. Registro da oxigenação. hipertenso. Apresentava SpO2 = 87%. conforme o caso. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. II . Recursos de monitoração adotados f. . 4. Cirurgia realizada com anestesia venosa total.

agitado.184 . ASA I.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. Temperatura axilar 32ºC. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares.Recuperação pós-anestésica 5. Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. 1. . QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. extremidades frias e mucosas cianóticas. Paciente referia náuseas e apresentava vômitos. Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . encaminhado à SRPA com tremores generalizados.

Os líquidos frios. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . 3. As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA.185 2. Entre eles. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica. freqüência cardíaca. assim como os opióides. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. As temperaturas axilar. produção de CO2 e o tônus simpático. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. . Esse método diminui em 30% a perda calórica. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. 5. É associado com aumento do debito cardíaco. o ondasetron e a clonidina. Em adultos.Capítulo X .5 a 25mg) é o fármaco mais usado. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária. pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. a meperidina (12. porque minimiza as perdas calóricas. O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. principalmente quando em grade quantidade. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia. O aquecimento do paciente. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. 4. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. e aumento da mortalidade perioperatória. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. causam perda de calor. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio.25º C. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. A infusão de baixas doses de ketamina (0. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. . Já no paciente normotérmico. colocada sobre o paciente.

Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . Em uso de insulina NPH. Após 45 minutos. hipertenso. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. No transoperatório. que prolongou-se na SRPA. captopril e propranolol. 1. angina grau II. certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. bloqueio sensitivo ao nível de T2. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. FC: 46bpm. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. angina grau II. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. 4. Se < 4 METs. podem levar a sérias complicações no pós operatório. glicemia de jejum: 200mg/dL.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . programado para correção de hérnia inguinal. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug. provocando hipotensão grave e persistente. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. fração de ejeção: 56%. IAM prévio. diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. Foram administradas 3 doses de vasopressor.transfusion – related lung acute injury). 72 anos. revascularizado por IAM há 8 anos. Na SRPA apresentava-se sonolento. PA: 180/100mmHg. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. diabético. 2. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. 5. No pré operatório. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. temperatura 32ºC. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6. idade avançada e onda Q no ECG. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. sedado com midazolam 2mg EV. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. IAM anterior. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório.186 . 3. diabetes mellitus não controlado. hipertensão arterial sistêmica. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. encaminhar para cateterismo cardíaco. FC: 62bpm. PA: 75/35mmhg. ECG: onda Q de V1 a V6. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso.

L -1 imediatamente após a operação. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. Alteração da drenagem linfática 5. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo. médio e mínimo. produção de lactato e íons H +.422 u. podendo conduzir a edema.compartimento vascular 2. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico.compartimento alveolar 3. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. liberação de mediadores da inflamação. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. A etiologia é a síndrome compartimental glútea.L -1 em 24 h. estado físico ASA III. anteriormente.Capítulo X .Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . posteriormente. Caso 6 Sexo feminino. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. 4 horas mais tarde CPK 37. aumento da pressão intracompartimental. glicólise anaeróbia. Cirurgia prolongada.compartimento intersticial 4.compartimento linfático b) componente funcional: 1. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. síndrome de compartimento. CPK 475 u.187 3.força intersticial 4. IV. circundados pela fáscia lata. liberação de radicais livres. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. Tempo cirúrgico 350 min. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático.pressão capilar pulmonar 3. Reposição volêmica. IMC 55 Kg/m2. pico de CK 108 700 u. 32 anos. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA).permeabilidade 2. e pelo tensor da fáscia lata. e até mesmo a morte. Dessa forma. . até a normalização No 10º dia pós-operatório 1.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4.L -1. O grau de comprometimento. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido. posições cirúrgicas. isquemia.

Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada.188 . Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. Internar em unidade de terapia intensiva . ocorrendo em 20-50% dos casos de RML. Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7. d. e. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. mas pode também diminuir o volume circulante. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco. são consideradas de maior risco. Super-obesos (IMC> 50kg/m2).0. 3. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. Diferentes mecanismos são implicados. mas outros fatores também contribuem para a RML. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. 5. e em circunstâncias normais. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. quadril. 4. O tempo não é único fator. Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Após a cirurgia. alterações da posição durante a cirurgia.Recuperação pós-anestésica 2. b. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular.000 UI / L. a. diabetes e / ou doença vascular periférica. menor tempo cirúrgico possível. para aumentar a solubilidade da mioglobina. como hipovolemia.000 UI / L deve ser considerado como RML. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. pacientes do sexo masculino com hipertensão. especialmente na ausência de hematúria. A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. Na presença de urina marrom. terapia se concentra na prevenção da IRA.

2. histamina e eosinófilos. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. triptase. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. causada por imunoglobulinas E(IgE). vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar.Capítulo X . fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. sem comorbidades. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. 5. As manifestações têm inicio imprevisível. cininas. história de alergia a dipirona. adenosina. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. rinite alérgica. pós capilar e venular. mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. Uma hora após a admissão referiu dor. alterações no inotropismo. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. No paciente sensibilizado. prostaglandina. expansão do volume extracelular e adrenalina. o que produz eritema. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. fator ativador plaquetário. programada para ooforectomia por via laparoscópica. não é mediada por IgE. o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. 16 a 24 horas antes da exposição. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. Quando houver risco de reação ao látex. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. 1. em que a cascata dos mediadores é amplificada. Ao exame clinico. heparina. broncoespasmo. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis.189 Caso 7 Sexo feminino. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. cianose. Os . um processo dependente de cálcio e energia. 3. edema e contração dos músculos lisos. Sintomatologia: urticária. Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. fatores quimiotáxicos. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. ao longo de duas horas após injeção parenteral. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. edema de vias aéreas. PA: 40/20mmHg. 4. A intubação traqueal foi realizada. respirando espontaneamente e acordada. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. Cirurgia realizada sem intercorrências. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. oxigênio a 100%. O estado volêmico deve ser otimizado.

dificuldade de aprendizado e redução da concentração. incluindo memória. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. incluindo cirurgia e agente anestésico. porque as manifestações podem ser recorrentes. havendo altos graus de disfunção cortical. 2. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral. compreensão. SpO2 96% sem cateter nasal. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia.130/70mmHg. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. 1. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. orientação.ocorre num curto período de tempo. 3.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico.podem surgir dias após a anestesia. 2. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. meses ou mais. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. broncodilatadores e corticosteróides.63bpm. catecolaminas. Alterações cognitivas transitórias .190 . Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. linguagem e julgamento. 1. FC. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. . Há diminuição do nível de consciência. A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente. estava agitado. convívio social e motivação. capacidade de fazer cálculos. comprometimento da atenção e memória. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Caso 8 78 anos. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. na alta de pacientes ambulatoriais. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. aprendizado. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. Ao despertar da anestesia na SRPA. movendo os quatro membros. 3. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. com duração de semanas. PA. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. Em decorrência desses achados é aconselhável. Delírio . combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. respirando livremente. tem caráter agudo e curso flutuante. apesar de estarem completamente acordados.

Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. 20%. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. 2. incluindo microembolos. de nariz e garganta. 1. são citadas as oculares. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. com aumento da freqüência cardíaca. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. produzem riscos médicos. seguindo-se por vômitos. extremos de idade e não fumantes. avaliando a memória. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. 3. Os mecanismos não são tão claros ainda. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. mulheres no período menstrual. o uso de opióides no período perioperatório. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. Foi admitida na SRPA referindo náuseas. 40%.191 4. 4. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. obesidade. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. atenção e habilidades motoras. aumento da pressão abdominal e da PVC. do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva.Capítulo X . agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. Caso 9 Paciente de 4 anos. 60% e 80% respectivamente. anestesiada com etomidato. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. . Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . não fumantes. concentração. submetida a cirurgia para correção de estrabismo. óxido nitroso e sevoflurano. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas.

Sem alergias. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. com associação destes agentes. hipofisectomia. Caso 10 Paciente 43 anos. poliúria. região subglótica e traquéia. aumentando os tecidos moles da boca. cordas vocais.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . osteoporose. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. hipofisite. terapia com lítio e anemia falciforme. (ondansetrom e congêneres). tem sido dada ênfase a terapia multimodal. dentre as quais encontram-se trauma craniano. doença metastática na hipófise ou hipotálamo. glicemia de jejum de 170mg/dl. dexametasona. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. para medicação de resgate. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. tecidos moles. apnéia obstrutiva do sono.000ml por 2 horas seguidas 1. e é tipicamente transitório. É conveniente ressaltar que. antagonistas da serotonina.Recuperação pós-anestésica 5. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente. tudo dividido por 140. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. 3.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. urina diluída e alta osmolaridadee sérica. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. com diurese > 500ml/2 horas. além de hipocalemia. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1. . A função cardíaca pode estar comprometida. mieloma crônico. epiglote. 4. insuficiência cardíaca congestiva. provocando prognatismo. anti-histamínicos e droperidol. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. sexo masculino. fraqueza muscular. programado para hipofisectomia. com clínica de acromegalia. por carência de ADH. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas.192 . Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. arritmias. bromoprida. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. hipercalcemia. produzindo diabete inspidus. artrite. Mais modernamente. 2. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária.

Chan L et al. . Conselho Federal de Medicina .Resolução 1802. Após o diagnostico.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Como Tratar o Diabete Insipidus? Aumentar a ingestão oral de líquidos se paciente estiver acordado. 3.Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. em intervalos que podem variar de 6 a 24 horas LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Brasil. . Fu ES. 6. Goreja MA. 2002. .84:615-628. DiBenedetto RJ. Anesthesiology. Crossley AW . Gravenstein N et al. 94:1052-1064 13. 78:365-368.95:189-192. Dal D. 2005. Chest. 1977. 4. Brown CV. Circulation 2005. Downs JB. J Trauma 2004. Anthone GJ. infusão venosa de líquidos imediatamente. Bock M. Anesth Analg 1994. Olsson R et al. 14. Br J Anaesth. Calkins H et al. Hosie HE . Br J Anaesth 2000. Como a perda liquida é hiposmolar a solução de reposição deve ser hipo-osmótica.Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?. 5. Bach A et al. American Heart Association . . 11. . Part 10. Vasopressina DDAVP 1 a 2ug SC ou EV. mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering.Suppplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry.Schweiger JW et al. 8. Duke 3rd . Buggy DJ.Thermoregulation.Postoperative rhabdomyolysis with bariatric surgery.6: Anaphylaxis. 2004. . Br J Anaesth. de 1º de Novembro de 2006.Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. A escolha do liquido vai depender do estado eletrolítico.Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. 12.Capítulo X .307:372-373. 7.Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit. Davidson JA. Regulamenta a prática do ato anestésico.Blood volume replacement in acute anaphylactic cardiovascular collapse related to anaesthesia. BMJ. Berger PB. Fisher MM .193 5. 96:742-752.13:941-943. Br JAnaesth. Anesth Analg.Practice guidelines for postanesthetic care: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. 2002. 56:1191-1196. Hamoui N et al. 15. Anesthesiology 1997.Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency: a failure of detection.80:159-163. Rhee P. Eriksson LI. 9. 2. 10. 1993. Obes Surg 2003. Eagle KA.. Sundman E. Bostanjian D.126:1552-1558.13:302-305. Obes Surg 2003. Care . Honca M et al. Collier B.. 112: iv143-145 American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic.49: 1023-1026. O débito urinário deve ser cuidadosamente monitorado. Muller J. . Graves SA. . . 87:1035-1043. 1998. Kose A.

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