ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

.sba. 2.e-mail: sba2000@openlink.com. II. Carlos Eduardo Lopes CDD . 25cm. 36 .Rio de Janeiro . Edno e III.com. 196 p. ilust.br . (21) 2537-8100 .www. Magalhães. I.617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes. 2010.br . Anestesia Casos Clínicos. Nunes.Botafogo . Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA. Anestesia. 1. . ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores.RJ CEP 22251-080 Tel.COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G.

Restaur.Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.e H. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .G.A.H.

Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.H.Restaur. José Frota .A.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.G.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.e H.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.

a educação continuada. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais. em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. pesquisa e educação continuada”. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. diretas e consistentes. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. José Roberto Nociti Presidente da SBA . Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial. O livro agora publicado.Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. Assim.CASOS CLÍNICOS”. “ANESTESIA . Em nosso país. E chegamos à última base do tripé. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna.1990 . a Revista Brasileira de Anestesiologia.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

administrada em grandes volumes. Por isto. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal.9% e Ringer com lactado.9% possui osmolaridade de 308 mOsm.kg-1. 4. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. Drogas que deprimem o sistema nervoso central. quando administrada em grandes volumes. O uso combinado de solução de NaCl a 0. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2.L-1). portanto maior que a do plasma (295 mOsm. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. Entretanto. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. 3. midazolam. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina.9% e a solução de Ringer com lactato.kg-1. Solução glicosada. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. não deve ser utilizada. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. em doses de 10 mg cada 6 horas. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente. que produz vasodilatação cerebral. como sedativos e opióides devem ser evitadas. aumentando o risco de edema cerebral. administradas lentamente. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. 2. e deve ser administrado em doses de até 0. Não se repõem as perdas do período de jejum. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras.12 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .L-1. feminina.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos.5 mg. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço. pode reduzir a osmolaridade do plasma. para evitar aumento da pressão intracraniana. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. . Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. o volume do cérebro e a pressão intracraniana. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. A solução de NaCl a 0. Pode causar acidose hiperclorêmica.2 mL. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. que agravará o edema cerebral. Tiopental. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg. 1.h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona. por ser hipotônica.

especialmente em relação a anemia. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. pois comumente recebem suplementação hormonal. deve-se estar atento às alterações laboratoriais.13 5. Outros adenomas frequentes. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica. hipercalcemia e hiperglicemia. A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões.kg-1. . Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. hiponatremia. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. na velocidade máxima de 50 mg.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina. acompanhado de hiponatremia. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. Ao exame físico evidencia-se macroglossia. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. 1.min-1. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. seguidos pelos hormônios do crescimento. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. 2. diluída em solução salina isotônica. adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. tendo como consequência a perda das funções hormonais. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Exames laboratoriais sem alterações.Capítulo I . na dose de 18 mg. sendo bromocriptina o mais utilizado. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente.

este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. menos de 3%. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico.14 . O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. As alterações eletrocardiográficas. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. como a língua. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. a octreotida. responsáveis pela doença de Cushing. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. 4. 3.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. De forma menos frequente. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . que ocorre com uma frequência de 5 a 10%. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. que bloqueia os receptores da somatostatina. portanto. são os secretores de ACTH. mesmo em pacientes não hipertensos. que bloqueia a produção de cortisol. do volume sistólico. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular.

cefaléia e rigidez de nuca. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior.15 são cerebral.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . que no diabete insípido é < 1. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. Ao exame. após a utilização dos tampões nasais. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC). sem outras anormalidades ao exame físico. Apesar de rara. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos. Após a ressecção do tumor. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. bem como fistula liquórica persistente.L-1. acidente vascular isquêmico. pela proximidade do III e V pares cranianos. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes.005 mg. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas. Caso 3 Mulher de 32 anos. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos. com inversão de ondas T. podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos. Podem ainda ocorrer meningite. Exames laboratoriais sem anormalidades. A diferença está na medida da gravidade específica urinária. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. Pressão arterial = 150/90 mmHg. hemorragia intracraniana e perda de visão.Capítulo I . A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. exceto por sódio plasmático de 128 mEq.dl-1. a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião. a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. 5. As correlações entre a PVC. lesão vascular. 1. Eletrocardiograma. e a extubação na posição sentada. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas.

A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. isotônico tendo como meta a normovolemia. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. 3. a administração de cloreto de sódio. arteriosclerose grave. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. rigidez de nuca. Entretanto. 4. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. As demais alterações não demandam investigação adicional. a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. 5. Os níveis de enzimas cardíacas.L-1). Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. hemiparesia moderada a grave. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. embora depressão do segmento ST. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico. diabetes. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. Em ambos os casos. normo ou hipervolemia. como hipertensão arterial. possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. rigidez de descerebração. confusão ou déficit focal leve Estupor. é o tratamento. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica.16 . 2. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente.

que em determinados momentos. Por esta razão. ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. Na vigência de sangramento ativo. pesando 56 kg. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. se necessário. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. inicia-se na infância. se- . Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. 2. amnésia e muitas vezes por perda da consciência. 1. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente. em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. Exames laboratorias normais. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório. Normalmente. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva.Capítulo I . ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. caracterizadas por olhar fixo. ou até mesmo anestesia geral. 3. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. 165 cm de altura. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. podendo manifestar-se como crises parciais simples. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal.5 a 1% da população mundial. alterações na fala. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. parou com a medicação há 48hs. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. 4. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0.

Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas.kg-1.1 a 0. 25 anos. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. Para sedação. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. que ocorrem com uma frequência de 7. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso.1 mg. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. previamente hígido. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento.5 µg. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. 5. Geralmente. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.8% respectivamente . Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. 3. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. alfentanil 30 a 50 mg. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização.18 .kg-1g ou remifentanil em bolus de 0. Deve-se evitar hipertensão arterial.05 µg. apresentou episódio de convulsão generalizada. 1.02 a 0. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1.kg-1. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . acompanhados de superficialização da anestesia.19% e 4. As medicações utilizadas com maior frequência.kg-1. . c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal. seguida de hemiplegia esquerda. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0.1%. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento.2 mg. são etomidato na dose de 0.min-1). pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana.min-1. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia. Caso 5 Homem. 2.05 a 0. Também.kg-1.

Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg.kg-1 e manitol 1 – 2 g. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. especialmente os inalatórios. há 48hs. Segundo a teoria clássica. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas. Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. impedindo o prosseguimento da cirurgia. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. vítima de acidente automobilístico. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. Mais recentemente. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. As causas não são estabelecidas. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade.Capítulo I . reduzindo a concentração de outros anestésicos. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. o que resulta na formação de edema e hemorragias. 1. .5oC).5 a 1 mg. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial.kg-1 em 30 minutos. Paciente está tetraparética com grau C. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. c) administrar tiopental até 15 – 30 mg.kg-1). Manifesta-se como edema vasogênico.19 4. 5. d) administrar diuréticos (furosemida 0. com lesão cervical em nível de C5. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional. e) induzir hipotermia (34.

Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. C4 e C5). Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). C e D definem a perda das funções motoras. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. 4. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. geração de radicais livres. principalmente nos casos de lesão alta. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular. incluindo os seguimentos sacrais. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. devido ao comprometimento do diafragma (C3. associados a adequada . 2. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. 3.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal.20 . Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. acima de C3.

hipotensão arterial. 2. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. Entretanto. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. 5. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. nimodipina. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. hidrocortisona).21 monitorização hemodinâmica. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. que podem ser iniciadas por uma cascata celular. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. como redução da peroxidação da membrana lipídica. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. taquicardia. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. retenção urinária e infecção respiratória. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica.Capítulo I . hipoperfusão e politransfusão. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. 1. . devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. íleo ou distenção gástrica. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. Caso 7 Paciente 50 anos. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. naloxona. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada. ativação da proteína C. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. antagonistas N-metil-D-aspartato. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia.

Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol. diabete mellitus. angina instável. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. parede posterior e base da língua. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade.22 . A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. cirurgia cardíaca prévia. como o palato. enalapril. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. pulmonar e vascular. 5. Exames laboratoriais normais. 1. Este paciente pelo fato de ter . O método mais sensível e específico. com circulação extracorpórea (CEC). A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. que é o padrão-ouro da monitorização. a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. doenças neurológica. se houver alternativa. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio.Anestesia e Sistema Nervoso 3. Internou com quadro de angina instável. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. propatilnitrato e metiformina. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. Caso necessitem. Contudo. encefalopatia e disfunção cognitiva. sem comprometimento da função sistólica. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. 2. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo.

o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. parece melhorar o desfecho neurológico. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada.23 65 anos de idade. 23 anos. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. 3. 1. vítima de acidente de trânsito. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. .2%. pela redução de aporte sanguíneo. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. 5. Durante isquemia. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. não abre os olhos. O controle glicêmico rígido durante a CEC.Capítulo I . como os inalatórios (33%). emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. embora ainda controverso. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. e o propofol. a excessiva ativação dos receptores de glutamato. Caso 9 Paciente masculino. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. na presença de ateromatose. Ao exame. angina instável e diabete mellitus. A pupila esquerda está dilatada. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%). entre outros fatores. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. Esse processo inclui. 4. chega ao hospital em coma. tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). melhor o estado neurológico. cetamina e sulfato de magnésio). Quanto mais alta a pontuação final.5% a 5. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. sem resposta à luz.

na dose de 1 mg. com hipovolemia. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. 3. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim. Opíói- . O rocurônio também pode ser utilizado. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. ou seja. intubação traqueal em sequência rápida. um TCE grave. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . 2.kg-1. Mesmo que não as tenham. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial.24 . O tiopental.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. diminuem a pressão arterial. pelo seu curto efeito de ação. já que em doses clínicas. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados. o sangramento intracraniano pode ser volumoso.

a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. Pacientes com . pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta. Após infusões prolongadas.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . A dose recomendada é de 20 a 40 ml.Capítulo I . Caso haja hipotensão arterial. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. 5. 4. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs. sem interferir com as manifestações da doença. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central. Altura 1. Paciente hipertenso controlado com losartana. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. 1. Entretanto. valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais.70 cm e 68 kg de peso. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. exame físico normal e exames laboratorias normais . Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. 2. A capnometria deve ser empregada.h-1 através de cateter venoso central. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico.

Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas.2045-2087.Neurosurgical Anesthesia. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60. 2. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia. para evitar essa complicação. Crosby ET . 2008. . também. 22: 60-565. Patel PM . com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Philadelphia. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. São frequentes.74:425-430. Cadore B. Rosa G . Bilotta F. portanto.Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo.‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. 2009. Churchill Livingstone Elsevier. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. 4. Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3. Miller RD – Miller’s Anesthesia. 5.27:391415. Neurosurgery.6%). 3. 2005. Anesthesiology. 4. 7th Ed. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil.26 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . 2009. logo que possível. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. Bekker A. Citerio G . Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. em. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. 6. não parece ser a droga ideal como sedativo. Drummond JC.Airway management in adults after cervical spine trauma. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. 2010. principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas.57(suppl 1):1-10. Abate MG. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). Hagen J .104:1293-1318. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações. Curr Opin Anaesthesiol. 5.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. Sturaitis MK .Dexmedetomidine for neurological surgery. 3. Anesthesiol Clin. Deiner S. Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 2006.

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Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

Durante a avaliação pré-anestésica. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto. a despeito do aumento do espaço morto anatômico. A respiração é predominantemente diafragmática. 1. Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados. Inicialmente. 3. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado. será submetida à analgesia para trabalho de parto. ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal.30 . em trabalho de parto. gestação de termo. É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda.15% + 40% + 15% + 70% . compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações . 25 anos. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez.Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta.05% Não se altera 2. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. progesterona e prostaciclinas).Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. O aumento do volume plasmático é .20% . Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax.20% +15% .

as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. baseada na administração de antiácidos não particulados. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. 5. hipotensão arterial. No entanto. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. cortisol e ACTH maternos. . Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. de forte intensidade e dolorosas. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. durante a gestação.Capítulo II . A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . A pressão arterial diminui ligeiramente. palidez e sensação de desfalecimento. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. Portanto. com colo 100% esvaecido. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. 4. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. 1.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. não se altera. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. O tempo de esvaziamento gástrico.

frouxidão das estruturas cerebrais. como 0. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. No início do trabalho de parto.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0. Durante o segundo estágio. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória.0625% associada ao sufentanil 0. Pode ocorrer hipotensão. No período de dilatação. Durante o trabalho de parto. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA).5-5µg ou fentanil 10 a 20µg. à ansiedade materna e suas consequências fetais. Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. 3. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. contaminação. 4.dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas.25% em injeções intermitentes ou a 0.125% ou 0. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. agora com características somáticas.5mg associada a opióide sufentanil 2.5mg associada a opióide sufentanil 2. proporcionando rápido alívio da dor. . a dor. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. com dor intensa. Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral.Anestesia em Obstetrícia 2. é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região. No bloqueio combinado raqui-peridural.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. vagina e períneo. decorrente da distensão do assoalho pélvico.32 . Na raquianestesia. Peridural . isquemia e hematoma peridural. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto. a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. 5. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. Por se tratar de um quadro dinâmico. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2.

em jejum há 8 horas. Ao ser diagnosticada. Cite os anestésicos locais mais utilizados. Por esta via. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). as cortantes do tipo Quincke-Babcock.5%(12. Agulhas mais finas. aumentando o tempo de execução do bloqueio. mais tradicionais. como opióides lipossolúveis.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. 3. o emprego de substâncias adjuvantes.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. Caso 3 Primigesta. porém com pontas diferentes. como as de calibre 29 a 32G. recebeu indicação de raquianestesia. gestação de termo. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. A bupivacaína hiperbárica a 0. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. quando comparadas às de calibre 22 e 25G. Recentemente. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. As agulhas devem ser de pequeno calibre. sua duração de ação é de 1. Paciente hígida. estado físico P1 (ASA). 28 anos. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua.5.5 a 2 horas. mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. capazes de produzir anestesia cirúrgica . Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. 10 e até 8mg). deve ser tratada prontamente. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. simplicidade de execução.Capítulo II . Descreva a técnica e aponte o material adequado. facilitando campo operatório. exposição fetal desprezível a agentes depressores. na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. As agulhas de menor calibre. adjuvantes e doses. bloqueio motor intenso. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. acarretam maior dificuldade técnica. 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. 2. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra. 1. Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. Outra complicação. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. As doses variam. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica.

A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência.34 . Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. . O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. O quadro clínico é típico. principalmente devido aos aspectos médico-legais. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. Também são contraindicações. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. embora relativas. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. hipovolemia intensa. antieméticos e reidratação. administração contínua de fluídos. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. Embora rara. 5.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter. pelo risco aumentado de lesão neurológica. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. porém grave. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. Ao ser diagnosticada. definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. antiinflamatórios. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. deve ser tratada prontamente. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. Caso 4 Primigesta. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. Contraindicações da raquianestesia. Em consequência da idade e gênero. desmopressina e sumatriptano. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. 36 anos. infecção no local da punção. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. O2. que varia de 70 a 98%. 4. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. na dose de 20µg.

. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia.35 1. sem dúvida nenhuma. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. proporciona uma redução do tempo de latência. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. embora com características analgésicas. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. do grau de urgência. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. 3. Geralmente. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. 4. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática.Capítulo II . anestesia regional. caracterizando risco iminente de morte fetal. No Brasil. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. A presença de um bloqueio anterior. deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. Critérios que influenciam a escolha da anestesia.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. essencial em condições de emergência. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica.5% com adição de opióides lipossolúveis. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. 2. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. portanto. Atualmente. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. Após a utilização de anestesia geral. Deve-se. VO cada 12 h. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. No caso de hiperatividade uterina. Em presença de bradicardia fetal sustentada. 5.

hiperreflexia e alterações da consciência. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia.000/mm3. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h. 4. oxigenação.36 . V. Pode haver frequentemente a presença de edema. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. aumento dos fatores II. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. 29 anos. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. uso de gluconato de cálcio a 10%. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. visão borrada. HELLP síndrome. edema agudo de pulmão. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. . O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. Neste tipo de paciente. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. eclampsia. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. 2. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. com aborto anterior. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. 1. 10ml injetados em 2 minutos. 3.

o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. pescoço grosso e curto. a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. 34 anos.Capítulo II . Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV. A plaquetopenia. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica. 3. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono. 2. 9%). laringe alta e anterior. . macroglossia.000/mm3. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. quando abaixo de 80. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. IMC = 42.1 a 44. pré-eclâmpsia) 7 a 79. Edema de gengivas. mesmo a raquianestesia com agulhas finas.3% e 4. Caso 6 Gestante. presente nestes casos. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. excesso de palato mole. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. sendo essa linha paralela ao solo.37 5. contraindica os bloqueios do neuroeixo.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos .5 a 42. infiltração de gordura no sistema de condução. doença coronariana. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes. tórax largo. 1.7 kg/m2. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso.

As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. G3C1A1. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. menor incidência de náuseas e vômitos. assim como programar a analgesia pós-operatória. palpação dos espaços interespinhosos. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0. corioamnionite. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. Caso 7 Gestante. uso de fórceps. 28 anos. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. pré-eclâmpsia. trabalho de parto prolongado ou distócia. Quando utilizada em cesáreas de urgência. inversão uterina. deve-se tomar cuidado com hipotensão. coagulopatia e lacerações de canal de parto. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso. 1. a posição sentada é a mais indicada. Após o parto. 5. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. ruptura uterina. menor depressão cardiorrespiratória. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. retenção placentária. dificuldade de identificação de pontos anatômicos.38 . podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral. Durante a realização da anestesia no neuroeixo. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. obesidade.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. e coagulopatia. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. 2. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. .Anestesia em Obstetrícia 4. 37 semanas de gestação. passam pelo posicionamento para a punção. gemelaridade. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. descolamento prematuro de placenta (DPP). É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. acretismo placentário.1-0.25%. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . vasa prévia. como a linha média. Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural.

forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. monitorização com cardioscópio.Capítulo II . internada para ser submetida a cesariana eletiva. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. A doença cardíaca reumática é a mais frequente. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata.5x que o normal). Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. 4. capnógrafo e sonda vesical de demora. PA (invasiva ou não). mas sua indicação. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. material de IOT conferido. indica-se a anestesia geral. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. e o edema agudo pulmonar. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas.39 3. oxímetro.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos .5% a 4%. a complicação mais comum. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. em particular. tipagem e reserva sanguínea prévias. Sua incidência varia de 0. 5. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. assegurar o deslocamento uterino adequado. gravidade do quadro materno. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. Em situações de maior gravidade. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. da placenta e/ou do coágulo. 82 kg. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa. . 1. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. e crioprecipitado. idade gestacional de 38 semanas. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal. PFC (se TTPA ou TPAP > 1. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. Caso 8 Paciente de 29 anos. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. G1P0A0. Atualmente.

Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica. desde que não haja outras contra-indicações. depende do comprometimento da função cardíaca. para operação cesariana em gestantes cardiopatas. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. 4. com mínima interferência na ventilação. Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia.Anestesia em Obstetrícia 2. reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. controle da vole- . embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. 3. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia.40 . oximetria de pulso e pressão arterial média.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . através da administração do anestésico local em pequenas doses. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I. garantindo maior estabilidade cardiovascular. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia. que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal.

Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. 2. Uma vez em apnéia. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara. terapêutica anticoagulante. mas aguardar-se até a intubação traqueal. 1. podendo ser utilizado o tiopental sódico.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. propofol ou etomidato. Se possível. antiácidos não particulados. Neste tipo de paciente.5 mg/kg. sempre com tubos mais finos e com balonete. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. na dependência da dor e não da dilatação cervical. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. como citrato de sódio 0. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. 37 semanas de gestação. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. G3P0A2.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . e em infusão contínua. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- . é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. após a perda da consciência. instalados precocemente. Caso não haja tempo hábil. Faz uso de heparina de baixo peso. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. 3. Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. analgésicos e bloqueadores neuromusculares.0 a 1. como a metoclopramida. observar jejum de 6 a 8 para sólidos. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). durante o trabalho de parto. ou seja. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. Dentre as causas. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. inicialmente. 4.Capítulo II . pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. apenas 100 a 150µg antes da indução.

evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia. através da colocação de cunha ou coxim. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. isoflurano a 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Após indicação de cesariana.10ml em injeção lenta. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. 1. principalmente no 3º trimestre. 5. Qual o cuidado. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR). utiliza-se durante as manobras de RCP. 33 semanas de gestação. em uso de sulfato de magnésio. 3. a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. principalmente em gestantes com doenças graves. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento. 4. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. Antes de qualquer técnica anestésica. 2. em uso de sulfato de magnésio.42 . Nesses casos. Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. Durante a gravidez. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. 25 anos. em relação ao retorno venoso. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. portanto não há indicação para a cesa- . principalmente em presença de oligúria. Na gestante. apnéia e PCR. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII.75%). Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. Caso 10 Gestante. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. Neste caso de PCR. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. o gluconato de cálcio a 10% .Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex.

7th Ed. Stöelting RK .553-564. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso. 2006. Cullen BF. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna. Reisner LS. Cardoso MMSC. Philadelphia. 2010.504-523.12:499-513. Elsevier Mosby. em: Barash PG. No entanto. 8. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.Capítulo II . 1759-1781. Posso IP. 421-446. Atual Anestesiol SAESP. em: Cangiani LM. Elsevier Mosby. Atheneu. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. Churchill Livingstone/Elsevier. 3rd Ed. 4.Clinical Anesthesia. 3rd Ed.15-36. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. Potério GMB et al. 10. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. Potério GMB GMB et al. Kuczkowski KM. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. São Paulo. em: Miller RD . Philadelphia. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV). De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. Philadelphia. 6th Ed. 2. Epidural and Caudal Anesthesia. Potério GMB et al. Cardoso MMSC. Gatt SP. Wong CA et al. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2006. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. 2007. Abrantes RCG. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone/Elsevier. – Tratado de Anestesiologia SAESP. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas.Miller’s Anesthesia. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Cavalcanti FS . . 2004. São Paulo. 5. Birnbach DJ.1611-1638.1807-1818. Scavone BM. Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 12. Philadelphia. 2006. – Obstetrical Anesthesia.2203-2240.43 riana. em: Birnbach DJ. – Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Cangiani LM. Atheneu.Anestesia para Operação Cesariana. Braveman FR. Philadelphia. 13. 2010. em: Birnbach DJ. 7th Ed. Atheneu. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. 2000. 2006. Posso IP.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia. 1783-1790. em: Cangiani LM. 3rd Ed. 2009. 11. Philadelphia. Yamaguchi ET. Elsevier Mosby. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Churchill Livingstone. Atheneu. Oliveira AS. em: Miller RD . Frerichs E. Lippincott Williams & Wilkins. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. 6. Gatt SP.447-459. 9. 7. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. Posso IP. São Paulo. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. Hirahara JT . Churchill Livingstone. 3. em: Cangiani LM. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. Após 24-25 semanas de gestação. Posso IP. São Paulo. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Brown DL – Spinal. 2004. 1791 -1805.1137-1170.Miller’s Anesthesia. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. Philadelphia. 2000. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient. Philadelphia. 2004. 5. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação.

Atual Anestesiol SAESP. 579-601. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata. . 17. Philadelphia. 15. Posso IP. em: Cangiani LM.1837-1854. Reynolds F. Atheneu. 3rd Ed. Tonelli D. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. 2007. São Paulo.12:1-27. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP.Anestesia em Obstetrícia 14. 2006. Elsevier Mosby.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .12:221236. 2004. Atual Anestesiol SAESP.44 . Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 2007. 16.

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

muitas vezes a posição de Trendelenburg. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. e por isso é obesa. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. 5. local e regional. 2. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial. A anestesia geral oferece ansiólise. doença pulmonar restritiva. da casa e do trabalho por muito tempo. Dentre outros. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. amnésia e analgesia completas. E. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. hiperlipidemia. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. cor pulmonale. como servoflurano ou desflurano.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. melhor ainda. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. além de mais econômica. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. que é a única medicação em uso. colelitíase. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. . 1. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações. hipertrofia ventricular esquerda e direita. 4. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. Entre outras. A cirurgia ambulatorial. 42 anos.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. diabete. cirrose. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral.e um bloqueador neuromuscular. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. refluxo gastresofágico. quando necessário.46 . 39 anos. 3. feminina.60m. Permite ainda bom controle da ventilação. altura: 1. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. doenças tromboembólicas. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2.

beta bloqueador não seletivo.Capítulo III . Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina. é muito utilizado por esse pacientes. O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. 3. 4. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . 2. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia. sendo um anticolinesterásico. durante 24 horas no mínimo.47 1. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. Um novo fármaco anti-glaucomatoso. já demonstrado em trabalhos atuais. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. Outros líquidos. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. pode prolongar ação da succinilcolina. como todo anticolinesterásico de longa duração. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. O timolol. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. leite não humano e sólidos. insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal. . devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). bloqueador beta 1 é mais óculo. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). é também utilizado no tratamento do glaucoma. o betaxolol. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. incapacidade de urinar e NVPO. para realizá-la da forma adequada e segura. Como pode haver absorção conjuntival significativa.

O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. e o aumento da PA é menor. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. O proporfol. Outra opção é a laparoscopia sem gás. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. é necessário. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. de qualquer idade. ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. masculino. 1. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. 2. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. tornaram-se bastante utilizados ultimamente. Entretanto. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. técnica anestésica. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. Atualmente. Caso 3 Paciente. como aqueles com história de infarto do miocárdico. uma grande variedade de agentes farma- . 50 anos. Entre outras.Anestesia Ambulatorial 5. mas a queda do debito cardíaco é maior.48 . Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. natureza do procedimento cirúrgico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III .

ou por profissionais designados por eles.49 cologicamente ativos. a herniorrafia inguinal direita. Ausência de sangramento ativo. 5. Caso 4 Paciente masculino. Náusea ou vomito mínimos. regional ou local. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. será submetido. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. pelo cirurgião. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. Boa relação custo-benefício. ASA II. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas. Capacidade de caminhar sem ajuda. Capacidade de se vestir sem ajuda. Estabilidade hemodinâmica. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa.Capítulo III . Ausência de sinais de depressão respiratória. Amnésia e analgesia intra-operatória. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal. Boas condições operatórias. Alta dada pelo anestesiologista. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. Dor controlável com analgésicos orais. portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. utilizados em técnicas de anestesia geral. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. Quais os critérios. determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. .Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Apesar de algumas variações entre centros diferentes. 4. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. 76 anos. em regime ambulatorial. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido.

Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. hérnia de hiato sintomática. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Os pacientes com estado físico III e IV ASA. Entretanto. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. a condição clínica e o histórico medicamentoso. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. com discrasias sanguíneas e pacientes . O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. com histórico de anemia. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. o procedimento cirúrgico. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. diabetes melitus com neuropatia autonômica. 5. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. etc. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção.Anestesia Ambulatorial 1.000) em pacientes sem fatores de risco especifico. 2. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. obesidade mórbida. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. doença pulmonar obstrutiva crônica estável. a idade do paciente. 3. 4. solicitar exames laboratoriais e pareceres. deve se levar em conta o procedimento cirúrgico. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. Os extremos de idade.50 . tabagismo. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção.

recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. 2. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. analgesia. vagólise e prevenção de NVPO. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. Na verdade. 3. o pernoite é permitido. 5. Caso a unidade de saúde feche. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Como é necessário ansiólise. Caso 5 Paciente de 52 anos. Segundo a resolução CFM 1409/94. 4. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. A raquianestesia pode ser usada. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. . hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. amnésia.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. 1.51 acima de 60 anos. Nesse caso. ou seja. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim.Capítulo III .

Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Qual o jejum necessário para essa criança. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. Porém. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. Além de aumentar em muito. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. EtCO2 e temperatura corporal. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não.52 .Anestesia Ambulatorial 1. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório. e desnecessariamente. os custos com a saúde. 5. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. 4. se existe a suspeita de anemia. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. Se não for possível esperar. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas. . 2. pressão arterial não invasiva.

Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. 3. Por isso. Como pode haver sangramento significativo. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. 4. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . . 2. é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. no trans-operatório. 5. A paciente deverá ser internada. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil.Capítulo III . Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. 1. caso surjam.53 Caso 7 Paciente feminina. exigem contato imediato com a unidade de saúde. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. em especial. nessa dose. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. Sendo assim. 25 anos. solicitou-se biópsia de congelação. o diazepam. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. Na orientação aos familiares. Após a exerese do nódulo mamário. Assim. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. que apresenta meia vida superior ao flumazenil. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. observar sinais sugestivos de hipertermia. Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. o cirurgião optou por realizar mastectomia. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. por escrito. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. Com o resultado. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais.

4. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. complicada por NVPO. creatinina. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses.54 . 2. Ht e ECG.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. masculino. que pode se apresentar como hipotensão ortostática. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. 3. para liberação de aderências na pélvis. mono ou polineuropatias. 39 anos. Caso 9 Paciente feminina. podendo retornar o uso após a primeira refeição. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). e no ECG uma perda da variabilidade R-R. uréia. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. Hb. Quando o exame incluir contraste endovenoso. episódios sincopais. sinvastatina e metformina. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. HAS e diabetes tipo II. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. disfunção erétil ou vesical. ou IV. . estando a função renal normal. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. Na+. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. 1-2 mg.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. em uso de losartan. 1. 5. Uma vez que esse paciente é hipertenso. K+.

Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. As NVPO são comuns em crianças. além do pneumoperitônio. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição. Para a realização de laparoscopia pélvica. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. é eficaz na prevenção de NVPO. o medicamento ideal ainda não é conhecido.Capítulo III . O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. No pós-operatório ambulatorial. enquanto se desenvolvem as aderências. a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias. dor. é necessária a posição de Trendelemburg. os obesos. cinetose prévia e o uso de narcóticos. são muito eficazes. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. o O2 ou o N2O. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. do volume e da concentração. 2. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . laparoscopia). sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC. como a ondansetrona intra-venosa. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos .1mg/kg em crianças. 3. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente. Dependendo do gás utilizado. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. orquidopexia. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. da PA e do debito cardíaco. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina. 4. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino.5 a 1 mg/kg em crianças. o não tabagismo. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. timpanostomia. história de NVPO.55 1. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar.

Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável.Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. mas responde a estímulos dolorosos. poderão impedi-la. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. 3. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. Entretanto. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. Sob diferentes aspectos clínicos. “ 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. edema pulmonar. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. Caso 10 Paciente de 45 anos. Problemas respiratórios retardam a alta e. dependendo da gravidade. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1. obtido com o uso de medicamentos.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. pode ser classificada em leve. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. sendo mais frequentes em obesos. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. A função cardiovascular geralmente é mantida. 1. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. fumantes.56 . moderada e profunda. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista. . Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena.

Eberhart LHJ et al. • Vias aéreas livres. .Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Kranke P. Na organização das salas de recuperação. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. • Sem complicações cirúrgicas.Capítulo III . a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia. • Mínima tontura ou sonolência. 2002. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. sendo responsável também por reinternações. 5. assim como internações não previstas. • SpO2 > 95% em ar ambiente. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis. com especial atenção aos fármacos para controle da dor. Br J Anaesth. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. Hipotensão. • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. Apfel CC.88:234-240. do serviço de anestesiologia. . Receita detalhada.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório. • Mínima náusea ou vômito. incluindo o horário das medicações. • Tosse e deglutição preservadas. antes de ir para casa. • Dor bem controlada. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. • Frequência respiratória normal. 4.

Larkin KL et al.2419-2459.475-501.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Anesthesiology. 2000.Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology.Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes. em: Gregory GA . Albaladejo P. 1999. Philadelphia. Atheneu.Anestesia Ambulatorial. Philadelphia. Kain ZN.Miller?s Anesthesia. Mezei G . em: Barash PG.Pediatric anesthesia.Miller�s Anesthesia. Fleisher LA . 21. Stoelting RK.Preoperative Evaluation.Anesthesia for Laparoscopic Surgery.102:1094-1100. Charbit B. 6th Ed. Roizen MF . Cullen BF. em: Barash PG. WB Saunders. Br J Anaesth. em: Miller RD . Porto AM . Lippincott Williams & Wilkins. 1999.Anesthesia for Ambulatory Surgery. Pincus S et al.Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia. Anesthesiology. 2003. Hata TM. 7th Ed. 2002:771-796. Lippincott Williams & Wilkins. 8. 3.Clinical Anesthesia. em: Miller RD . GayerSI . Elsevier Churchill Livingstone. 9. 22.97:315-319. Hannallah RS . São Paulo. 2002.Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. em Miller RD . Lichtor JL . Posso IP. em: Cangiani LM .1229-1245.Anestesia Ambulatorial em Pediatria.974-996.93:464-466.Morbid Obesity. São Paulo.97:62-71. Salinas FV.Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. 2005:2285-2306. . New York. Anesth Analg. Philadelphia. Tonelli D. Segmento Farma. 5. em: Cangiani LM. Anesthesiology. Polk SL . 17. em: Miller RD . Carraretto AR. 5th Ed. 10. 2001. Sinclair DR.Anestesia Ambulatorial. 2001. Churchill Livingstone.Miller?s Anesthesia. 5th Ed.93:141-147. 6th Ed. 6th Ed. 5th Ed. . Lippincott Williams & Wilkins.91:109118. Araújo JHL . Santos ETM. 15.Clinical Anesthesia.Anestesia Ambulatorial. Churchill Livingstone Elsevier. 14.Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery. . . Stoelting RK . 7. 23.Clinical Anesthesia.Anesthesia for Minimally Invasive Procedure. Philadelphia. 5th Ed. 2010.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron.Anesthetic Implications of Concurrent Diseases. 2005:1017-1149.Recuperação da Anestesia. Cunningham AJ. Moyers JR .Miller?s Anesthesia. Apfel C et al. Sevarino F. 2nd Ed. Cullen BF. Stoelting RK . 6. Fleisher LA . Funck-Brentano C et al. Anesth Analg. 11.Preoperative Evaluation and Management. Gan TJ Meyer T.Tratado de Anestesiologia SAESP. Nolan C .Anesthesia and the Eye.Ambulatory (Outpatient) Anesthesia.Outpatient Anesthesia. 18. em: Cangiani LM . Cullen BF. 13. White PF. São Paulo. Eng MR. . em: Bagatini A. Lippincott Williams & Wilkins. Stoelting RK . Atheneu. em: Barash PG. Cangiani LM . em: Barash PG. Philadelphia. 4th Ed.Clinical Anesthesia. 20.Anesthesia and Co-Existing Disease. Philadelphia. São Paulo. Roizen MF.1061-1071. 2005:927-997. Joris JL .311-322. 2004. Potério GMB et al.323-336. 19. 4. 4th Ed. em: Roizen MF. McGoldrick KE. 2006. Elsevier Churchill Livingstone.1403-1433.225. 2006. 2006. 2002. Philadelphia.58 . Churchill Livingstone. 2006. Philadelphia.Anestesia Ambulatorial 2. Dierdorf SF . . Cullen BF. Stoelting RK .41-61. . 6ª Ed. Mulroy MF. 2007.Vianna PTG .Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Porto AM . New York. Lec EJK . 2006.Essence of Anesthesia Practice. Chung F . 2005.88:508-517. 2002. Philadelphia. 16. Elsevier Churchill Livingstone. Marshall SI. Chung F.Critérios de Alta. 12. Atheneu.

Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .Capítulo IV Olhos.

especialmente na Grã-Bretanha. aumento da pressão intraocular. raquianestesia total e amaurose contralateral. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. posicionamento ótimo do olho. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. lesão de nervo óptico. evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. Sob anestesia tópica. As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. antes mesmo da realização da anestesia. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. 3. e provê anestesia e acinesia semelhantes. oclusão da artéria central da retina. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. 2. hemorragia intraorbitária.60 . que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. da órbita e da relação entre eles. incluindo lesão de nervo óptico. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. Em 1986.Olhos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . 4. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. com mínima interferência sobre as funções respiratória. sedação adequada – mas não excessiva –. ptose. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução. reflexo óculo-cardíaco. alterações da musculatura extraocular. quemose. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local.S. W. em relação à administração retrobulbar. 1. uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. tanto retrobulbar quanto peribulbar. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. destacam-se: perfuração do globo ocular. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. cardiovascular e endócrina. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. Entre elas.

maior ansiedade do paciente. se houver necessidade de sedação mais profunda. Além disso. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. transpalpebral ou perconjuntival. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. que reduzem a necessidade de acinesia. em direção posterior. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação. ausência de acinesia. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. Pode-se realizar . cerca de 1 a 5 ml.Capítulo IV . mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. a agulha é inserida. A agulha é direcionada posteriormente e para cima. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. perfuração do globo. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. A técnica de punção única. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. Com o olho do paciente na posição neutra. A solução anestésica é então administrada. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. Todavia. celulite orbitária e neuropatia óptica. inclusive anestesia local e sedação. de modo perconjuntival ou percutâneo. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. em direção ao interior do cone. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. em 2006.Olhos. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. Entre as desvantagens. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. Assim. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. 5. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. em volume que varia de 2 a 5 ml. 1. Administra-se a solução de anestésico local. trauma na musculatura extraocular. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. mas tangencialmente ao globo. Após a punção. Na anestesia peribulbar. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia.

em 1997. Na via de acesso medial. Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. Dempsey.5 UTR. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas.ml-1. Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial. clonidina e bloqueadores neuromusculares. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. 2. o que acarreta maior latência. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos.Olhos. bicarbonato de sódio. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas.ml-1 e 300 UTR. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios.ml-1 e 300 UTR. melhorar a qualidade do bloqueio. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. Entretanto. melhor acinesia e redução da pressão intraocular. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. adrenalina. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução. Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios.ml-1. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. nasal superior ou medial. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. Entretanto. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. 3. Barret e Kirby.62 . aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. Concentrações elevadas devem ser evitadas. No entanto. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. são incapazes de eliminar tal risco. Apesar de a força .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7. Entretanto.5 cm.

a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. Para sedação durante a anestesia regional. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. 5. em 2006. a lidocaína. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. À bupivacaína. Contudo. subtenoniana. seguida pela administração de propofol que. indetectável pelo anestesiologista. e. Lung et al. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. por vezes. peribulbar. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. corroborando a teoria de ação farmacológica. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. Porém. em baixas doses promove hipnose de curta duração.Olhos. facilita a realização da punção orbitária. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. O tipo de anestesia – retrobulbar. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil. Não há regime ideal. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Além disso.Capítulo IV . 4. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. em caso de perfuração. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. em artérias ciliares de porcos. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. A anestesia retrobulbar. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. com ação vasodila- . a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. levando à vasoconstrição. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio.

a variação do conteúdo intraocular líquido. tosse e vômitos. Desse modo. Caso 3 Paciente adulto. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. resultando em aumento da PIO. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior.Olhos. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. 2. apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. 1. Donlon. A doença pode ser classificada . explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). representa o determinante mais significativo. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. do sexo masculino. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. Entre esses fatores.64 . A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Assim. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal. mas há pouca variação individual. Faz uso crônico de colírio de timolol. Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. para o tratamento de glaucoma.

Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. a PIO pode variar significativamente. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. como em glaucomatosos. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. pela diminuição do fluxo coroidal. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular. A laringoscopia e a extubação. todavia. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). tais como subconjuntival ou tópica. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. que resulta em elevação da PIO. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. causam redução da PIO. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e.Olhos. droperidol. relaxamento da musculatura extraocular. seguida de tosse. A succinilcolina. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. 3. Técnicas anestésicas mais superficiais. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . ambas causam semelhante efeito na PIO. A ropivacaína. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. A exceção é a cetamina. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular.Capítulo IV . ainda. propofol. a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. leva ao aumento da PIO. . O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. Assim. benzodiazepínicos. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. deve ser utilizada com cautela. devido ao aumento da pressão venosa central. e ainda. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. Na doença primária de ângulo aberto. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. portanto.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. Os anestésicos venosos barbitúricos. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. Além disso. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. 4. ainda. etomidato e opioides diminuem a PIO.

hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. portador de miopia de alto grau. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. e acidose metabólica.66 . uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). Durante a realização da anestesia peribulbar. 2. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. 1. Todavia. Entre eles. Após trauma contuso no olho. pois provê analgesia pós-operatória. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. devendo-se. Sua duração geralmente é prolongada. e diminuir a produção de humor aquoso. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. Anestesia regional é uma excelente escolha. potássio e água.5 g.kg-1 durante 30 a 60 minutos. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. Nega doenças. Ouvidos e Garganta 5. Caso 4 Paciente jovem. e doença hepática ou renal. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. pouco cooperativos. portanto. claustrofóbicos. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda.Olhos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada. interferir na bomba de sódio. considerar o conforto do paciente. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. do sexo masculino. pacientes agitados. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. A dose recomendada é de 1. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral.

Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. necessárias à realização da técnica cirúrgica. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. vitreo-retinopatia proliferativa. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. Em pacientes sedados. Caso 5 Criança de 5 anos. se houver perda de substância.Capítulo IV . pequeno volume de gás inerte. 3. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. ou com a PIO aumentada. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. xenônio. a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. se associados à maior dificuldade e resistência à punção. apresentou bradicardia sinusal súbita. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão.Olhos. pode-se observar inquietação e agitação. Podem ser utilizados ar.67 cleral prévia). a longo prazo. enoftalmia. do sexo feminino. mas hexafluoreto sulfúrico. Tais sintomas. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. na câmara posterior. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). Durante o procedimento de introflexão escleral. com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. À tração do músculo reto medial. . 4. se houver administração da solução anestésica no seu interior. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O). Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . 5. podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. O olho pode apresentar-se hipotônico. levam à suspeição de perfuração do globo ocular. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. hexafluoreto sulfúrico (SF6). punções múltiplas.

deve-se administrar atropina por via intravenosa. no entanto. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. núcleo do trigêmio. gânglio ciliar. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. Na sala de recuperação pós-anestésica.Olhos. Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. conjuntiva ou estruturas da órbita. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . efeito residual dos fármacos anestésicos. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. trauma ocular. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. ritmo juncional. Entretanto. 5. A seguir. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. A anestesia regional. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. 2. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. Se a bradicardia persistir. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. finalmente. Deve-se ressaltar que a atropina. nenhuma com total eficiência e segurança.68 . A via eferente é o nervo vago. capaz de desencadear arritmias cardíacas. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. especialmente os opioides. é. próximo ao quarto ventrículo. 4. bloqueio atrioventricular. Ouvidos e Garganta 1. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. . A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. por si. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. tração dos músculos extraoculares. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. O reflexo sofre fadiga. Contudo. A incidência é maior em crianças que adultos. finalmente. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. anestesia retro/peribulbar e.

que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. A experiência do anestesiologista. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. ao mesmo tempo. 4. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos. No paciente com lesão aberta do olho. descolamento agudo de retina. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. 2. 1. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. vômitos ou manobras para intubação traqueal.Capítulo IV . endoftalmite. associada ou não a anestesia intracameral. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico.Olhos. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. representa um desafio ao anestesiologista. Por vezes. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. respectivamente. logo após o seu almoço. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. seguido de herniação vítrea. Todavia. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. 3. e lesão perfurante do globo ocular. a anestesia geral está indicada. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. a PIO é semelhante à atmosférica. Já foram citadas . A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. do sexo masculino. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. do aumento da pressão intraocular.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. serralheiro.

Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO.8 a 1. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. do sexo feminino. por tosse ou cefalo-declive. Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos.Olhos. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. Antes da extubação. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores. que pode causar mioclonias. A intubação com o paciente acordado. hipoxemia. que induz nistagmo. Caso 7 Paciente de 16 anos. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. 5.0 mg. causada por hipercarbia. pelo grande risco de desencadear tosse. Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. apenas a cetamina. intubação traqueal ou hipertensão arterial. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. blefaroespasmo e alterações da PIO.kg-1. com passado de otite média crônica. ainda. para redução da latência. A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. Assim. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. Rocurônio. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. Dos agentes venosos indutores de anestesia. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. para o esvaziamento do estômago. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente. devido à presença de estômago cheio. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. não se apresentam adequados para essa situação clínica.70 . vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO. e pelo aumento da pressão venosa central. em doses de 0. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . 1. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. e o etomidato. recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia.

A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. o uso de óxido nitroso. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. na administração de bloqueadores neuromusculares. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. em casos de lesões mais extensas. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária. e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). 2. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. é importante lembrar que. ser restringido à concentracão de 50%.Olhos. tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. ou até mesmo evitar seu emprego. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. Para permitir a monitorização. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas. portanto. assim. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. Ademais. a liberação de peptídeos opioides endógenos. . ainda. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. No seu trajeto pelo osso temporal. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. se possível. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Como devem ser a posição do paciente. antes de emergir pelo forame estilomastoideo. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. também. 3. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. Para favorecer a visualização. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão.71 ração da audição e da orelha média. a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. a expansão das paredes do intestino ou. Na orelha média. pela prevenção de taquicardia.Capítulo IV . O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. No entanto.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV .. do sexo feminino. Ouvidos e Garganta 4. administrado. Em crianças. otorrinolaringológicas. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. gastrocinéticos. adenotonsilectomias. causa grande desconforto ao paciente. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. As opcões terapêuticas incluem dexametasona. 1. edema periférico e discreta hepatomegalia. duração prolongada da anestesia. aumenta as pressões venosa e intracraniana. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. na sala de recuperação pós-anestésica. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. Ao final da anestesia. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. Outro tipo de antiemético deve ser. butirofenonas e anticolinérgicos. retardar a alta e elevar os custos hospitalares. operações penianas e orquiopexias. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. O exame físico mostra distensão venosa jugular. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. O problema. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).operatórios: sexo feminino. ortopédicas e plásticas. é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. a paciente apresentou náuseas intensas. antagonistas da serotonina. roncos e episódios de obstrução da respiração. uso de opioides. Durante o sono. incluem-se herniorrafias. laparoscópicas.Olhos. Caso 8 Criança de 5 anos. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. correções de estrabismo. Entretanto. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. ginecológicas de grande porte. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. ansiedade pré-operatória intensa. o colapso das . assim. a incidência de NVPO pode chegar a 80%. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. e doses grandes de neostigmina. de acordo com Apfel et al. história de cinetose ou NVPO em operações prévias. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. não tabagismo.72 . 5. A terapia de resgate. Assim. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos.

cianose. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. 2. O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados. mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. sonolência diurna. a SAOS pode causar hipóxia. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. edema periférico e ascite. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. 3. mas. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. hipercarbia. insuficiência ventricular direita e. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. Além disso. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. hipertrofia e dilatação ventricular direita. sono fragmentado. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. pela polissonografia. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. edema periférico. em longo prazo. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. obstrução nasal. com progressão para hipertensão pulmonar. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. A acidose respiratória. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. restrição do crescimento. laringoespasmo. São também outros achados: distensão venosa jugular. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. As principais complicações incluem hipoxemia. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória.Capítulo IV . no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. hepatomegalia. retrações torácicas.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. principalmente durante o sono REM. presença de roncos. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. mais tardiamente. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. Alguns centros. Podem também ser observados respiração bucal. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. mas o . Portanto. Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. que pode. e até mesmo enurese noturna.operatório.Olhos. sono agitado e fragmentado. Em casos graves. de modo definitivo.

a complicação mais grave após adenotonsilectomia. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia.Olhos. São considerados eficazes a dexametasona. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. hemoglobina e hematócrito. obstrução respiratória. imediato. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. O sangramento é. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. e o envio de amostras de sangue para tipagem. A presença de coágulos. palidez e sudorese. agitação. Em portadores de insuficiência ventricular direita. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. edema pulmonar e insuficiência respiratória. venoso.6%. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável. Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. 4. Apresentava-se com taquicardia. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. se necessário. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. há maior risco de obstrução após extubação. hipotensão arterial. Se necessários. Em casos graves. laringoespasmo. sangramento contínuo e edema . obstrução de vias aéreas e. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. Ainda assim. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. aspiração de conteúdo gástrico. Plano de anestesia. a avaliação da coagulação. deglutição excessiva. mais tardiamente. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia.74 . a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. sudorese. mesmo quando extubados acordados. palidez. bem como o uso de CPAP/BiPAP. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. em pacientes de adenotonsilectomias. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). Sem profilaxia. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . A operação de revisão da hemostasia está indicada. 5. mais comumente. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. dessaturação. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil.

O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância.Olhos. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. sem precauções adequadas. uma vez que ambos.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. Caso 9 Paciente do sexo masculino. considerada tóxica. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. a partir de átomos ou moléculas excitadas. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . oxigênio e óxido nitroso. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. Pode-se. não protegida. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . alguns feixes são invisíveis e. de baixa penetração tecidual. levando à lesão tecidual. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação. Como os olhos são especialmente vulneráveis. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. por laser. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. mantêm a combustão. Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação.Capítulo IV . apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC.4 a 1. 1. de granuloma nas pregas vocais. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. O laser de CO2. professor. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. por exemplo. após a intubação e a hemostasia. Para diminuir o risco. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. 2. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. pode ser lesivo à córnea. oxidante e fonte de ignição. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). mas a porção do balonete. na presença de oxigênio a 100%. A recuperação assistida é recomendada. não óxido nitroso. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. Há relato de que.

seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. e em operações das vias aéreas. secreções e debris cirúrgicos. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. Além disso. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias. formação de hematoma e até mesmo a presença de . A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. edema das vias aéreas. 3. devem ser observados o aspecto geral do paciente. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. se há sinais de comprometimento do fluxo. curvas de fluxo e volume e gasometrias. Ao final do procedimento. se não há evidências de obstrução respiratória.76 . Ouvidos e Garganta azul de metileno. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. paralisia das cordas vocais. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. Relatos de anestesias prévias. É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. traqueomalácia. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos.Olhos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Para indução da anestesia. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. logo após a extubação. pela presença de estímulos na região. Ao final do procedimento. favorecem o aparecimento do reflexo. especialmente em planos superficiais de anestesia. bem como espirometrias. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). para que a perfuração por laser possa ser detectada. Entretanto. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. edema pulmonar. 4. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. broncoespasmo. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. É desencadeado pela presença de sangue. Para se estimar o grau de obstrução respiratória.

placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. A primeira. separado da porção superior da maxila. Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. uni ou bilateral. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. em caso de recorrência da complicação. e equimoses. e mobiliza o palato. 1. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura.Capítulo IV . mobilidade da face. Geralmente. flutuante em relação ao esqueleto facial. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I. . 5. através da membrana cricotireoidea. pela administração transtraqueal de lidocaína. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo.1 – 0. A fratura de LeFort III. separando completamente a maxila da base do crânio.5 mg. O esqueleto central da face está envolvido. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão. e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. para assegurar a ausência de complicações pulmonares. A segunda. uma extensão da lesão do tipo I.Kg-1). também chamada de disjunção crânio-facial. do sexo masculino. osso lacrimal. vítima de acidente automobilístico. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. pelo bloqueio do nervo laringeo superior. edema facial pronunciado.Olhos. 2. ou ainda. apresenta suspeita de traumatismo da maxila. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz.77 corpo estranho. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. Uma vez aliviado o laringoespasmo. rodar em torno de um eixo vertical. mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar. Caso 10 Paciente jovem. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. LeFort II e LeFort III. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue).

A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. fragmentos de dentes. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. Em relação à traqueostomia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV .Olhos. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. 4. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. no pré-operatório. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. . a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. Dessa forma. falta de cooperação do paciente.78 . hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. intubação nasotraqueal às cegas. Ouvidos e Garganta 3. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. Por vezes. apenas para a estabilização do paciente. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. consome menos tempo. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. Assim. via aérea difícil. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. extensão e consequências anatômicas da lesão. sangue. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. traumatismo cranioencefálico. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada. Ademais. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. ossos e tecidos moles. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. com impacto sobre a escolha da anestesia. vômito. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. Instabilidade hemodinâmica. intubação traqueal sob fibroscopia. deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. urgência da situação. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. até que se prove o contrário. ou corpos estranhos. Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. o planejamento da abordagem segura da via aérea. mal sucedida. A fratura de LeFort do tipo III. São necessários o reconhecimento da natureza. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. antes do controle definitivo da via aérea. caso esteja indicada. mais tardiamente.

Capítulo IV . 2009. Evers E. 5.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. Agarwal R.Ocular Anesthesia. Philadelphia. . Pediatr Anesth. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados. 1992.19:203–207. 2000. Reg Anesth. Cass GD . próximo ao paciente. por exemplo.Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação. McGowan FX Jr . 1st Ed. Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery. Na presença de edema intenso. Apfel CC. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas. 6. 3.Ophthalmologic Complications. Pediatr Anesth. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. . que distorcem a anatomia da região da cricoide. 7. 2006. .84:1260–1263. . 1999. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. 2008. Agarwal P et al.19(Suppl 1):155–165. 9. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.97:593-604. Ling R et al. Al-alami AA. Ophthalmol Clin North Am. Laara E.173-184. Charles S. Bhatti MT . 10. 4. 11.Anesthesia for laser surgery of the airway in children. Baraka AS . 8. 2. Indian J Ophthalmol.57:257–266. Cederholm I.19:239– 243.14:75– 83.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. em: Lobato EB. Ophthalmol Clin North Am. 2006.Complications in Anesthesiology. Nolan T et al. A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço.Choices of local anesthetics for ocular surgery. 1997. Blum RH. 2004. Best C . Kirby RR . Myles PS. Koivuranta M et al. Chang BYP. Na área submandibular. 1st Ed. pathophysiology and anesthetic implications. 2006. Bolton CM. .17:322-328. Lofstrom JB . Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Gupta SK. WB Saunders.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers.91:693–700.22:388–395. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas. 2009. a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. Gravenstein N. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente. Hee WC. Chang B. se necessária. em: Greenbaum S . Fisher YL .Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry.Cap 29. Br J Anaesth. Zestos MM.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol.Olhos. Anesthesiology. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. 12. 5. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema. Curr Opin Anaesthesiol. 2009.

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Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

norepinefrina (NE). desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. normalmente de negativo para um valor positivo. 4. principalmente sódio (Na+) no extracelular. entre eles. Relata. ou gap junctions. nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. ácido -amino- . diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. serotonina (5-HT). Sinapses elétricas. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. com amplitude uniforme. sem perda de intensidade.84 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . estes mediadores. e a interna negativa. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. 3. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta. Durante a transmissão de um sinal. 65 anos alcoólatra inveterado. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. através das quais os sinais celulares são transmitidos. 5. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. mas têm dúvida. gênero masculino. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. 1. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos.

25 anos. colecistocinina (CCK). produzindo o chamado potencial de placa. após longos anos a perda do controle motor. Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. aspartato.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos .000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. Caso 2 Paciente do gênero feminino.85 butírico (GABA). portadora de esclerose múltipla. onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. 3. Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. e conseqüente passagem deste para o interior axonal. com duração de três horas. Durante o procedimento cirúrgico. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. sendo necessário a repetidas administrações. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. uma  e uma ) for¬mando um canal central. Ao término da cirurgia. uma . 4. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. neurotensina. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . O terminal axonal contém aproximadamente 300. A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. ao se ligar.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. metionina encefalina. glutamato. para se obter o efeito desejado. diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. leucina encefalina. 1. Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . substância P. . Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. promove abertura do canal que é permeável a cátions. entre outros. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. levando. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular.Capítulo V . Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. óxido nítrico (NO).

4. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano.86 . aquecimento iatrogênico. 15 anos. Porém. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio. A anestesia foi realizada com fentanil. repetidas até o controle das manifestações clínicas. aplicação de gelo na superfície corporal. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. sem sucesso.Sistema Neuromuscular 5. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. uso de cocaína. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .9% gelado por via intravenosa. taquicardia. anfetamina. 2. rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. 1. Sua mãe apresenta-se preocupada. contraste iônico no SNC. hemorragia intracraniana. há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. hiperventilação com oxigênio 100%. administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico. resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). propofol. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. sepse. hipnose e analgesia inadequadas. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. NaCl 0. tratamento . síndrome anticolinérgica. será submetido a amigdalectomia. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. Havendo rigidez de masseter. Sob condições normais. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica). feocromocitoma. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. hipoventilação. encefalopatia hipóxica.kg-1. pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. ecstasy e salicilatos. para lavagem gástrica. pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem.

1. Realizado teste do número de dibucaína. mioglobina sérica e urinária. O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular. Não apresenta comorbidades e.15 UI. doenças hepáticas. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna. plasmaferese. . manitol ou furosemida.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos .h-1 através de hidratação. encontrou-se um valor igual a 50. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. hipotireoidismo. câncer. potássio e cálcio. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. Esta poderá estar presente em: gravidez.5 a 1.kg-1. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior.Capítulo V . manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg.0 mEq. controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. 5. hipertensão arterial. apresentou taquicardia. bicarbonato de sódio. em cerca de 30 a 85% dos casos. Caso 4 Adulto. denervação e atrofia muscular. A anestesia foi induzida com propofol. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. 2.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0. coagulograma. após 90 minutos. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório. quimioterápicos e alterações genéticas. fentanil e succinilcolina.kg-1 de insulina simples em 1 ml. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. intoxicação por organofosforados. está hemodinamicamente estável. 3. porém se alimentou há duas horas. midríase e função respiratória mecânica prejudicada.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. solução polarizante (0. grandes queimados. 35 anos. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. distrofia muscular.

Sistema Neuromuscular 4. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .4%). contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática.88 . 60 Kg. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos. favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. de curta duração que consiste em três estero-isômeros. 54 anos. cis-trans (36. O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade.2%) e cis-cis (6. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . portador de cirrose hepática.4%). níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. Assim. O aumento do volume de distribuição. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52. trans-trans (57. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. acelerando o início da ação. 2. 3. número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. presente nos portadores de cirrose.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros. Assim. dificuldade respiratória e de movimentação. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. 5. Ao término apresenta SpO2 de 80%. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação.

. Caso 6 Paciente feminino. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. A instituição dispõe de vecurônio. rocurônio. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. 2. entre 10 e 40%. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. clindamicina. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. dantrolene. Hb de 7. cisatracúrio e succinilcolina. atracúrio. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. 3. FC de 84 bpm. O vecurônio. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. aproximadamente 16%. Altas concentrações de vapores anestésicos. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. lincomicina. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito.dl-1. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. hipotermia. isoflurano. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. anestésicos locais.Capítulo V . 5. atracúrio. aminoglicosídeos. menos que 5% e menos que 2%. 5. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. cisatracúrio.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg.8 g. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. 1. enflurano. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio. polimixinas. 4. 44 anos de idade. sevoflurano e desflurano.89 4.

a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado.50 m de altura. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal. 1. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. recebe anestesia geral com propofol. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. 4. fentanil.Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. 5. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. Entretanto após o primeiro dia. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica. 100 kg de peso. sufentanil. 3. Como será. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão.90 . o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. iniciando em aproximadamente uma semana. 1. portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. 44 anos de idade. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. em paciente hemiplégico. . submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. succinilcolina. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. 35 anos de idade. Caso 8 Paciente feminino. Não obstante. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais.

Assim. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal.Capítulo V . atracúrio. Assim. rocurônio. necessitando. mivacúrio e succinilcolina. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico.91 1. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. Para a anestesia. 1. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. oferecem boas condições para intubação. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo. Espessamento da membrana pós-juncional. vecurônio e rocurônio. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. Caso 9 Paciente masculino. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. além do de propofol e fentanil. Aumento da pressão intra-abdominal. 3. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. cisatracúrio. 75 anos de idade. portanto de aumento da dose de succinilcolina. 2. 4. dispõe-se. vecurônio. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . pancurônio. independente do peso. quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio.

9 a 1.0. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto.92 . na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3. Caso 10 Paciente adulto. vecurônio e rocurônio 5. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida.Kg-1) seguido de bolus de 0. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares. assim. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina. as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio.Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos.min-1. na monitorização pela sequência de quatro estímulos.64 x idade).1 mg. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol.64 x 75). de 25 anos. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. o aumento do número de receptores colinérgicos. será de 133 – (0. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis. 133 – 48 = 85 ml.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. 1. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio. ou seja. masculino.min-1) = 133 – (0. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora. 4.2 mg. Não obstante. a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas.Sistema Neuromuscular 2. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico. . a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml.

3. Linden R . guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. 213-221. Rio de Janeiro. Esta relação.Evaluation of the Geriatric Patient. Potério GMB et al.Capítulo V . 3. 2009. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos. Grichnik K . Brown DL. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). 85%. dentro de certos limites. Atual Anestesiol SAESP. Potério GMB . Atheneu. . São Paulo.Clinical Anesthesia. Braga AFA. o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. Newman MF et al. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%. após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. Tsanaclis AMC.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação.Neuromuscular Blocking Agents.0. Elsevier. 2005. Lobo FRM . Lippincott Williams & Wilkins. T2 e T1 desaparecem completamente. Guyton AC. 4.535-557. 2. Em bloqueio adespolarizante. 85-90% e acima de 90% de bloqueio.Sinalização Neuronal. Donati F. 11ª Ed. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%.57-71.63-79. em: Longnecker DE.9 a 1. Assim. . Posso IP. Hall JE . Muravchick S. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0. em: Silva HCA. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos. em: Aires MM – Fisiologia.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia. em: Cangiani LM. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. 5. Philadelphia. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. em: Barash PG. 2006.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas.10:69-75. No bloqueio despolarizante incompleto. Quando a resposta T4. Vieira EM. 2008.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 6a Ed. Meinberg AC.93 2. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. 4. Guanabara Koogan. 5th Ed.Tratado de Anestesiologia SAESP. Ferreira AA . 5. o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular.421-452. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga).9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. Atheneu. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. 6. São Paulo. Stoelting RK . em: Guyton AC.Fisiologia da Contração Muscular. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular. Cullen BF. 2006. 7. Bevan DR . Rio de Janeiro. T3. 2006.

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Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Portanto. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. Com as soluções . Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço.Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. Frequentemente. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. como a densidade e altura da punção. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral. Esta pode ser afetada por muitos fatores. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. onde. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. bloqueios mais baixos. onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. resultando em bloqueio de altura previsível. Menos comumente. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. 1. doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. resultando em extravio do injetado. durante punção do espaço subaracnóideo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha.96 . através de punção do espaço intervertebral L4-L5. extensão e duração da ação do anestésico local. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. falha no posicionamento do paciente. o bloqueio ocorre. o bloqueio motor insuficiente. e instilação de anestésico local. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. Pode-se citar ainda. Apesar de rara. Porém. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. 2. porém este é inadequado para cirurgia proposta. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. Porém. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais.

a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. que resultam de má e prolongada estocagem. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. como de um aumento no número de tentativas de punção. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. A utilização de seringas com conexão em rosca. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. Entretanto. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. Porém. Anormalidades das curvaturas da coluna. Pode-se citar ainda. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. . pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada.97 isobáricas. bem como a firme fixação da agulha. Portanto. 4. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes. A agulha tipo Whitacre 27G.Capítulo VI . esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. ou muito raramente. a utilização de um baixo volume de anestésico. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. 3. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna.

Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente. Após trinta minutos. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio.Anestesia em Ortopedia 5. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada. Caso 2 Paciente de 49 anos. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções.5%. No caso de utilização de anestésico hiperbárico. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. . a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. porém se causa da falha é barreira anatômica. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. ou que ela foi depositada no espaço errado. por isso. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. por realizar anestesia geral balanceada. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. torna-se necessária alguma intervenção. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. Optou-se. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. porém com dispersão cefálica insuficiente. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada.98 . O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. ou ainda que a solução foi ineficaz. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. então. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. podendo levar a lesão nervosa.

Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . acidose metabólica. com tempo prolongado de garroteamento.7% de lesões neurológicas. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados.proteina C. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. vasos e pele são observados. No membro inferior. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente. a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. 4. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura. sendo 85 lesões envolvendo o . Não tem sido utilizado na hemorragia arterial. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. Após a desinflação. Lesões locais em tecidos musculares. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano.99 2. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. aumento do lactato. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. 3.Capítulo VI . Está relacionado inicialmente após insuflação. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. antitrombina III e o complexo trombomodulina .

Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular.100 . Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar.Anestesia em Ortopedia nervo fibular. . O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. escala de 0-100). A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. Felizmente. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. Em crianças.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . 5. O pH chegou a 7. Sugere-se que em média. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Optou-se por técnica anestésica regional. No entanto.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0. 28anos. 1. 58 kg. Logo. Logo. Caso 3 Paciente masculino.A mecânica respiratória também pode ser afetada. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito.0 após duas horas de torniquete. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. mesmo em pacientes de alto risco.5%). Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista.

hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral . Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta. . Broncoespasmo . Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral.Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios . Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula. na técnica interescalênica. Paralisia Diafragmática .Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Paralisia do nervo laríngeo recorrente .Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático.Punção subaracnóide. em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) . Bloqueio neuroeixo . Hipotensão e Bradicardia . . . Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição.Risco maior em técnica supraclavicular.Alerta para apnéia.Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.101 2. Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax .Repercussão importante em pacientes pneumopatas. A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1). epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. .Maior incidência com grandes volumes. Deficiência auditiva . dilatação pupilar.Capítulo VI . do lado direito. Síndrome de Horner .Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele.Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio.Mais comum com técnica interescalênica.O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares.Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares.Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado. levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical .Usualmente sem repercussão. .Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia.

e. com DPOC. sendo a segunda efetiva. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). sendo comum a falha do nervo ulnar. 5. sem parestesias. profundamente sedados ou crianças. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. infecção no local da punção. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. anormalidades anatômicas. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax.Anestesia em Ortopedia 3. ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . portanto. Indicado procedimento cirúrgico. Além disso. Caso 4 Paciente de 55 anos. Quais as indicações. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. ex-tabagista. alergia ao anestésico local e coagulopatias. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. Usando AINES para tratar a dor. .102 . No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. responsável pela inervação da cápsula do ombro. devendo-se considerar a dose máxima utilizada. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral. que fica fora do plexo braquial. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. mesmo após retorno sensitivo. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. 4. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente.

Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. não sendo recomendado seu uso de rotina.103 1. 4. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador.Capítulo VI . Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. . Caso 5 Paciente de 18 anos. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7.5%. Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. 5. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. 2. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento. 3.

Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. estiramento e injeção intraneural. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia.Anestesia em Ortopedia 1. porém. contudo. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas.4%. de laceração.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. Lesões por pressão intraneural. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro. localização. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. encontraram uma Incidência de 0. não apresenta condução de estimulo nervoso. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado. Fanelli demonstrou uma incidência de 1. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. . 3. extraneural e por síndrome compartimental. lesão nervosa mais grave. Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso.02% de dano nervoso perioperatório permanente. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. 4. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas. sugerem se a lesão é nova ou antiga. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. há ausência de condução. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia.104 . gravidade da lesão e. 2. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. dando informações para prognóstico e para guiar condutas. particularmente importante. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas.

Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. hematomas. 2. hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. sexo feminino. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. Fatores de compressão externa como torniquete. 1. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. .105 5. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. resultam em hipertensão pulmonar. requerendo revisão destes no reposicionamento. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. Outra preocupação é a intensidade da corrente. A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. Hipóxia. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. Dor à injeção é um importante sinal. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. a alteração primária é a hipoxemia. consequentemente. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. o sangramento. Caso 6 Paciente 16anos. Além disso. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0.Capítulo VI .2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha. nesse momento. posicionamento inadequado. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. 45 kg. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento.

Inicialmente. no decorrer da instrumentação cirúrgica. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. . pois é realizada continuamente. por exemplo. respectivamente. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal.106 . Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral.Anestesia em Ortopedia 3. Anestesia pode. de maneira não favorável. o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). Todas as drogas anestésicas. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. portanto. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. de cada segmento. Posteriormente. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). influenciar. a monitorização dos PESS. com exceção dos relaxantes neuromusculares. a cada manobra feita pelo cirurgião. adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). é fornecida. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas.

através de 1 ou 2 cateteres. com duração que não ultrapassa 24 horas. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados.ml -1. Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. sexo masculino. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação. tornando-se o opióide de escolha. porém determinam uma dor excruciante. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo. Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex.0625–0. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada.2 a 0.125% ou ropivacaína 0. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados.3% associado à morfina 40–200 µg. b) hipotensão controlada. no entanto. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos. mostrando poucos efeitos indesejáveis. sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados.Capítulo VI . Caso 7 Paciente 59 anos. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. Após 30 minutos. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. 4. . Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. como: a) hemodiluição isovolêmica aguda. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado. desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar.

3 mA 0.3 mA 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Ausência . Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°. sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência.nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III. porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7.Anestesia em Ortopedia 1. Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0. 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3. Sendo classificados como presente ou ausente.108 .3 mA 0.3 mA Tabela I .

Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. Caso 8 Paciente de 82 anos. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. 5.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. midazolam e opióides são muito utilizados. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados.5%. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. Promove boa analgesia. eventos trombo-embólicos. porém. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. 1. por difusão de anestésico. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação. Existe uma forte associação com agitação. apresenta tempo de recuperação aumentado. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. aumento de tempo de . Propofol. complicações pulmonares. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. 4. sexo feminino. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo.Capítulo VI . aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. inserido no músculo córaco-braquial. com fratura de colo de fêmur direito. fácil titulação e alto clearence. quando comparada a associação midazolam e fentanil. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita.

oral. intratecal. gastrite. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. das náuseas e vômitos. por se tratarem de eventos póstraumáticos. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. cardiopatias.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. A avaliação clínica. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. Proporciona analgesia. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. seria necessário. da sedação. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. hipercoagubilidade. Para tanto. 3. Diminui escores de dor. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. Causando taquicardia. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos.110 . Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. depressão respiratória. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão.Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. Propõe-se. bem como de sofrimento desnecessário. 2. subcutânea e através de PCA. então. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. espinhais e periféricos. Idealmente. Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. epidural. íleo. porém. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. alteração renal ou êmese. imunossupressão e hiperalgesia). transdérmica. bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. mas por agirem também em receptores centrais. diminuição dos escores de dor.

escaras de decúbito. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). infecções pulmonares. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. a utilização de heparina não-fracionada (15U. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa. pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. desidratação. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis.Capítulo VI . trans. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré.111 outros hemocomponentes. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. 5. falta de apetite. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea. Inclui.Kg-1) antes da . diminuindo assim a estase venosa. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. 4. a realização de anestesia epidural hipotensiva. infecções urinárias. apatia. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml. Realiza-se ainda no intra-operatório. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. que inclui: eventos tromboembólicos. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. desnutrição.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . e pós-operatórios. com 1% de mortalidade. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. Durante o intra-operatório. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. em nível pré-operatório. Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. depressão emocional. piora progressiva do estado geral. hipertensão arterial de difícil controle. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa.

uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. 2. 1. com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. pruridos e depressão respiratória. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória. o grande trocanter e o hiato sacral. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. Torna. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral. meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente.112 . Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos. . com a diminuição da administração de opióides. sexo masculino.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200. No pós-operatório. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral.000. 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. 3. Proporciona analgesia de até 24 horas. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips). que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. Caso 9 Paciente 63 anos.

5. gravidez e portadores de disfunções renais. evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. com risco iminente de lesão vasculo-nervosa.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação.5 1-1. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. Nervo periférico B. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . porém.5-1 Uso clínico infiltração B. Nervo periférico B. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0. Não existe. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II .5 0. sexo masculino. ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso. implica em cuidados especiais . consenso. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência.Capítulo VI . 1. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. porém. 4.25-0. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local. hepáticas e cardíacas. apresentando fratura biselada de diáfise umeral. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada.25 0. de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. Caso 10 Paciente 32 anos. Advém de extrapolações de estudos em animais.Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se.

acompanhado de um bloqueio denso. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). o que é especialmente relevante para a população pediátrica. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio.114 . Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. o avanço da agulha.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem.Anestesia em Ortopedia durante sua execução. 3. 4. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. a interação e a proximidade da agulha-nervo. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. 2. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. a dispersão do anestésico local. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. 5. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. incluindo o ultrassom tri-dimensional. conforto e segurança. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. o que pode evitar o estímulo doloroso. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis. dando maior estabilidade. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. especialmente em algumas situações clínicas. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. . principalmente na presença de pontos de fratura biselados. Seu início é de instalação rápida. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica.

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Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. anestesia superficial em ventilação espontânea. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. aumento da resistência de vias áreas. a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). Nessa situação. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). relaxamento neuromuscular. inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. redução do débito cardíaco. 1. a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. Na zona II. Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. aumento do consumo de oxigênio. redução da capacidade residual funcional (posição supina. Dessa forma. uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. Algumas situações. obstrução no tubo ou ruptura de balonete). administração excessiva de fluidos intravenosos. mudança do tônus da caixa torácica. Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. hipoventilação alveolar. a pressão da artéria pulmonar (Pap). A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão. ocorre a compressão e o . posição cirúrgica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . quando um volume corrente é administrado. intubação seletiva. o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%.124 .Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. 2. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. na complacência e na ventilação. consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). 3. com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos.

o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose. da pressão arterial. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. sob qualquer valor PaO2. hemoglobina fetal. Na zona IV. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA). significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. A interrupção do tabagismo. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. De modo paralelo. 4. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. . 1. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26.Capítulo VII . Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. Isso significa que. da pressão arterial. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. hipertemia. carboxihemoglobina. Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar. do volume sistólico e do débito cardíaco. a dilatação das vias aéreas. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. Acidose. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda. hipotermia. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório.3-DPG. 5. aumento do conteúdo de 2. Do ponto de vista clínico. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. a utilização de medicações adjuvantes. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. metemoglobina e redução do conteúdo de 2.125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. do volume sistólico. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. Ocorre aumento da frequência cardíaca. hemoglobina anormal.7 mmHg. ocorre redução da frequência cardíaca. Se o P50 for maior que 27 mmHg. a fluidificação de secreções. a remoção de secreções.

As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. alergias em vias aéreas. Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. com melhoras importantes do transporte mucociliar. com consequente efeito de broncodilatação. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. portanto. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. 3. estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. os corticosteróides. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). Do ponto de vista temporal. efeitos benéficos. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. . dessa forma. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. na maioria dos pacientes. atopia. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. da função das pequenas vias aéreas. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar. 4. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. as metilxantinas. O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos.126 . aumentam a concentração de AMPc. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório.Sistema Respiratório 2. o brometo de ipatrópio. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. Dessa forma. Os indivíduos com história de tabagismo.

Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. 5. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. A capacidade residual . Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. 3. Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. que será submetido a pneumectomia esquerda. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. 1. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. Estas incluem: a preparação psicológica. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante). Defina os volumes pulmonares.Capítulo VII .127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções). Defina as capacidades pulmonares. São elas: capacidade inspiratória. capacidade residual funcional. capacidade vital e a capacidade pulmonar total. volume de reserva inspiratória. além da expiração do volume corrente normal. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. volume de reserva expiratória e volume residual. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. 2.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima.

A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital. será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. enquanto relações entre 60-70%. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. acrescida do volume residual. cirurgia torácica. A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. 5. A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. tosse. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). 4. história de tabagismo. Caso 4 Paciente de 45 anos. pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. Possui história prévia de tabagismo. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. respectivamente. doença neuromuscular. Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. síndromes obstrutivas leve. . A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais. de modo indireto.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. 1. pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). cirurgia em abdome superior. 50-60% e <50% são consideradas. obesidade mórbida. deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral.128 . Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. moderada e grave. Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar.

A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. tremores. Dessa forma. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. reduzindo a entrega aos tecidos. posicionamento inadequado. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. Descreva o efeitos Bohr e Haldane. Quando há queda da PaO2. para que o sangue consiga captar mais CO2. oclusão vascular). ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. aumento da produção de CO2 (hipertermia. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. no pulmão como um todo. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2. 5. 4. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). 1. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. liberação de catecolaminas. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. embolia pulmonar. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda.129 2.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . aumento da pressão de vias aéreas.Capítulo VII . 3. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente.

Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. 3. • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma.130 . 5. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. indicado para lobectomia direita. . A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume. Consequentemente. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente. 2. ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. 4. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar.

Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). bloqueadores brônquicos (Arndt®. • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo. pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F. • herniação do balonete. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. lesão da arvore traqueobrônquica. 4. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. e. • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior.Capítulo VII . • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte. e. ressecções segmentares. a ruptura da árvore traqueobrônquica. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). pneumectomia.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . lobectomia superior. lavado broncopulmonar unilateral. 3. redução de volume pulmonar. simpatectomia bilateral). Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. fistula cutânea broncopleural.131 1. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. quando utilizado volume excessivo para a insuflação. com obstrução da luz brônquica. cisto pulmonar unilateral. Cohen®. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. exposição do mediastino. ressecção esofágicas. procedimentos na coluna torácica. 2. com lesão de vias aéreas. 5. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. cirurgia cardíaca minimamente invasiva).

o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio.132 . seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares. Após a indução anestésica habitual. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente. . Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar.kg-1. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. Em caso de diminuição da PaO2. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO). utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL.0). as concentrações de gases alveolares (PAO2). Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar.kg-1. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia. O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL. laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. dentes proeminentes. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo. • realizar manobras de recrutamento alveolar.0 (FiO2=1. uso de fração inspirada de oxigênio de 1. • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia). circunferência do pescoço alargada. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. • checar o estado hemodinâmico. óxido nitroso e isoflurano. 2. instalou-se hipoxemia. Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos. 1. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. • evitar sobrecarga hídrica. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo.

vasopressina. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. leucotrienos. O anestesiologista. optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. tromboxano e leucotrieno). 3. Caso 8 Paciente de 71 anos. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. ATP. a pedido do cirurgião. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. angiotensina II. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. endotelinas. peptídeo natriurético atrial. portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. 1. Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). prostaglandinas D2 (PGD2). . Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. histamina. O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. 5. prostaglandina F2. ocitocina. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw.Capítulo VII . O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. E1 (PGE1). epinefrina. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. Dopamina. ADP. Em seguida. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). norepinefrina. 2.133 4. O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. AMP. mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. bradicinina. adenosina.

A paciente foi induzida com fentanil. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. propofol e rocurônio. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório.134 . Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. 1. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia. Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada. obstrução de veia cava superior. desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. No trans-operatório evoluiu com bradicardia. 3. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano.Sistema Respiratório 4. redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). redução da reatividade das vias aéreas. 2. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. hemotórax e quilotórax. 5. a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. mediastinite. pneumomediastino. broncodilatação. Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. Por fim. lesão do nervo laríngeo recorrente. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. Pacientes com potencial dificuldade . Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas.

0. e. 4. restrição torácica. Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva. restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal. gênero masculino. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. da capacidade vital forçada. com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. .Capítulo VII . edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica. diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente. atelectasias. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório. edema pulmonar e retenção de secreções). A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. e. A idade superior a 60 anos. 1. atelectasia. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg. quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. 5. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal.kg-1.6 e 1. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. disfunção diafragmática e da musculatura intercostal. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. ao transoperatório.

2. a analgesia subaracnóidea. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. o bloqueio intercostal. 3. • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses. 4. • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. redução da sedação e complicações pulmonares). mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático.kg-1. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. • FiO2 < 0. • PEEP < 10 cmH2O.136 .Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. • PaCO2 em torno de 40 mmHg. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório.5. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP).5. . O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O. No entanto. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. a crioanalgesia. o bloqueio paravertebral. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. diagnóstico e tratamento de infecções. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto. • capacidade vital > 15 mL. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória.

2006.155-189. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica. 6th Ed. Pagel PS. 2008.Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. 11.Postthoracotomy atrial fibrillation. analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. 2009.107:1026–1040. Curr Opin . em: Miller RD – Anesthesia. Strang C et al. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. 2009. Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor.20:43–47.A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. McRae K. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. 10. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias. Joshi GP. Ko R. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. 2. 2005. 7. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. de forma controlada pelo paciente (PCA). 2007. 8. Curr Opin Anaesthesiol. 9.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. Amar D . . a redução da ocorrência de depressão respiratória. 2009. assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . 5. Campos JH . Shaw A . A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente.1847-1939. A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. Bonnet F. Gal TJ . em: Miller RD – Anesthesia. Darling G et al. Curr Opin Anaesthesiol. 3.22:23–30.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application. Campos JH . Benumof JL. Elsevier Churchill Livingstone. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais. Curr Opin Anaesthesiol. 11ª Ed. Farber NE.22:18–22. 4. 6. Grichnik KP. . Elsevier Churchill Livingstone.Capítulo VII .137 A analgesia por via subaracnóidea. 2005. 5.Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia.Pulmonary Function Testing. Philadelphia. Anesth Analg.471-490. Kozian A. 6th Ed. Anesth Analg. . Philadelphia. Wilson WC . 2005. Schilling T.108:1092–1096. Elsevier Churchill Livingstone. em: Miller RD – Anesthesia. 6th Ed. 2007.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Elsevier.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Shah R et al.999-1016. Curr Opin Anaesthesiol. Rio de Janeiro. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.20:27–31. Guyton AC.

138 . 6th Ed. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. 2006. Philadelphia. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. 14. Wilson WC. Eisenkraft JB.19:34–43. 2006. em: Barash PG. Hoskinson M et al.733-754. 2006. Churchill Livingstone. 18. Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. Philadelphia. 5th Ed. 19. Cullen BF. Elsevier Churchill Livingstone.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. em: Miller RD – Anesthesia.Drugs used in the Treatment of Asthma.108:1097–1101. . Limbird LE. 20. 6th Ed. 2001. Philadelphia. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia. Wilson WC. em: Barash PG. Nagendran J. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. .19:1–4. Curr Opin Anaesthesiol. 17.1847-1939. 10th Ed. Cullen BF. Lippincott Williams & Wilkins. Narayanaswamy M.New concepts of the management of one-lung ventilation.Sistema Respiratório Anaesthesiol. Curr Opin Anaesthesiol. 679-722. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 2009. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. Stoelting RK. . Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. 12. McRae K.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Neustein SM. Anesth Analg. 16. 2005.813-855. 2002. Sentürk M . McGraw-Hill. 5th Ed. Slinger P et al. 13.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. 2006. 4th Ed.19:26–33. 790-812. em: Miller RD – Anesthesia. 15. em: Hardman JG.177232. Lichtenstein LM . 2006. 2005. Philadelphia. Stewart K. Undem BJ.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

não tem mudança comportamental significativa. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . e freqüentemente resolve-se espontaneamente. cirurgia de ouvido médio e olhos). ao paciente e a medicações suplementares. indo até 2 semanas após a cirurgia. Alguns fatores relacionados à anestesia. estava agitada e chorando muito. Fortier e cols. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. Geralmente. que diferentemente do delírio. A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. droperidol. ansiedade pré-operatória. intransigente e com choro inconsolável. e chutando.140 . técnica anestésica. foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. 2. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. A incidência de DE/AA depende da definição. menos social). história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos.Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. Na atualidade não existe uma definição única para o DE. incoerente. chorando muito e com aspecto de assustada. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). objetos ou pessoas. à cirurgia. Durante a avaliação pré-anestésica. procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. 1. . Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). alucinações e agitação psicomotora. pois ele tem apresentação clínica heterogênea. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. não cooperativa. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. idade. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. é auto-limitado (5-15 min). A ansiedade pré-operatória. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. incluindo os anticolinérgicos. Dez dias após a cirurgia. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. mas pode chegar a 80%. Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). varia de 10 a 50%. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. Vários fármacos.

5mg. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. sendo que. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação. os autores concluíram que a administração de propofol.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g. ansiedade da separação.h-1  Bolus: 0. Em recente metanálise. Exame físico normal.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica.2 g. Foi submetida a anestesia geral balanceada.477 em grupos controle.15 g. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim. Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno.141 3. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina. Caso 2 Criança de 4 anos de idade. .Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg. escalada para adenoamigdalectomia. posteriormente.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. cetamina. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0.Capítulo VIII . mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto.3 ou 0. Explique os fatos relatados pelos pais. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia. Imediatamente após extubação traqueal. aproximadamente. perturbações no sono. 4. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. avaliando 37 artigos que incluíram 1. 5. No período pós-operatório. Além de mudanças no padrão do sono. a criança deve ser protegida para que não se machuque. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE. Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA. apatia e retorno à enurese.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g.Kg-1. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .695 pacientes em grupos de intervenção e 1.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos.

Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. entretanto. colocar o paciente em posição lateral. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. uso de tiopental. aspiração pulmonar 3%. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente.142 .5%. 2. administrar 1mg. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. laringoscópio ou aspiração.Anestesia em Pediatria 1.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax.2 a 0. com movimento torácico paradoxal. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico. .5 mg. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo.82%. estimulação por via aérea artificial. Aialami e cols. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. retração intercostal e esforço respiratório. podendo ser completo ou parcial. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial. respectivamente. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória. Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. mas está ausente no laringoespasmo completo. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. durante a extubação traqueal. apendicectomias. descontinuar o anestésico inalatório. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. mas com ausculta silenciosa. dilatação cervical. bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência. muitos definem ambos como laringoespasmo.Kg-1 de propofol IV. 3.74% e 2. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1.

Hampson-Evans e cols. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. Caso 3 Criança de 8 anos de idade.Kg-1 IV ou propofol IV. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose.Kg-1 IM e chamar ajuda. executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos. é laringoespasmo parcial). 3. Se o laringoespasmo for parcial: 1. Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. após as manobras 5A ou 5B: 6. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. endoscopia gastrointestinal). sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. se não houver melhora: 7. 2. executar o item 8. . Em grandes cirurgias. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias). Em procedimentos neurocirúrgicos. Manter o CPAP. se não houver melhora. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT).Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Em crianças com risco de hipertermia maligna.Kg-1 IV. nem acesso venoso: 5.B. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. Reconhecer o laringoespasmo 2. Durante o procedimento. Eliminar os estímulos. para a continuação da cirurgia (wake up test). Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. Administrar succinilcolina 1-2 mg. Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório.02 mg. Se houver laringoespasmo completo: 4.Capítulo VIII . se após manobra 6 houver melhora: 8. se houver melhora. atropina 0.Kg-1 IM. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas. seguir os passos abaixo: 5.143 5. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). para controle de respostas autonômicas. Administrar succinilcolina 3-4 mg. se houver algum movimento. aspiração de medula óssea.A. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. independentemente do acesso venoso. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. 1. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal. Estabilizar e continuar a anestesia. atropina 0. se não houver melhora. retornando em seguida a estado de inconsciência. é laringoespasmo completo.02 mg.

existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. para um dado paciente. Necessidade de bombas de infusão. 3. as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol. e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório.144 . devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. naquele momento. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. Em anestesia pediátrica. as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. Necessidade de veia canulada.Anestesia em Pediatria 2. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. Estabilidade cardiovascular. o volume de distribuição e clearence se elevam. Nos lactentes. devido ao processo de crescimento e maturação. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). Considerando o mesmo estímulo doloroso. Meia vida contexto sensitiva maior. Menos agitação ao despertar (delírio). que é específica para as diferentes faixas etárias. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. Em Anestesia Pediátrica. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol.nascidos. lactentes e pré-puberes).operatórios. As doses devem ser .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. Porém. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. na criança. Menor poluição ambiental. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. 4. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. De uma forma geral. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. os valores de BIS são difíceis de interpretar. Menor incidência de náuseas e vômitos pós. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. Nas crianças. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. Desta forma. os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração.

sedativa e analgésica. Em dose clínica. . TE. 1. 2.Choque hipovlêmico . tem indicações em: medicação pré-anestésica. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas. analgesia ou anestesia. Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina. Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula.145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos.membros).Doença neuromuscular . Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. Em crianças. assim. que consiste em esôfago proximal em alça cega. A.anal. apresentou cianose. 5.Risco de hipertermia maligna . Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. R.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda).cardíaca e L. tosse e agitação. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: . É útil para realização de broncoscopias. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia. prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina. Durante a primeira mamada. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. Em modelos experimentais. Pode ser utilizada em sedação.Capítulo VIII . O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas.renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B. 3. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória.vertebral. por inibição da apoptose. na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica.traqueo-esofágica. há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .

deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior. 5. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. para identificar intubação brônquica. . ou mesmo para a fístula . especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. inicial. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia.operatório. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. então. é comum que essas crianças retornem várias vezes. frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções.5. para nutrição e espera pela resolução da pneumonia.Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se.5 Kg. Pode ocorrer que. A sonda deve ser bem fixada. apresenta-se letárgico. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. do pH sérico. passando de bilateral para de um só pulmão. evitando assim a grande distensão do estômago.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . 1. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. intencionalmente. Após o fechamento da fístula. com frequência cardíaca de 168 bpm. com drenagem contínua de saliva. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. antes da correção da fístula. Caso 5 Criança do gênero masculino. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda.146 . está agendado para cirurgia de piloromiotomia. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula. pesando 3. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. para melhor controle de respostas autonômicas. Cl. associados a relaxantes musculares. com vômitos não biliosos. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: . A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. com 2 semanas de idade. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. introduzida no brônquio direito e. seja necessária a realização de uma gastrostomia. habitualmente. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. passada através da carina.85 e K+ 2. recuada lentamente. Ao exame. Após a cirurgia. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130. de apenas 1 a 2 mm.Manutenção. Além da monitorização padrão. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. entre a segunda e sexta semana de vida. A sonda traqueal deve ser. pois pequena movimentação.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas. pode alterar a ventilação. 4.

propofol (3mg. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. 5. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia.Kg-1). em consequencia da depleção de sódio e potássio. Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. e desidratação grave. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. Os pais referem que a criança é saudável. Não deve ser feita indução inalatória. 4. . imediatamente antes da indução. secundárias à hiperventilação e alcalose. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado. seguida por baixa dose de rocurônio (0. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. - 2.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar.Kg-1). Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa.Capítulo VIII . é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório. aumentando ainda mais a alcalose metabólica.Kg-1) e succinilcolina (2mg. Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. A alimentação deve ser logo reiniciada. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste. pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. Caso 6 Criança de 4 anos.3 mg.02 mg. que pode estar preenchido com bário radiológico. A etiologia é desconhecida. quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico.Kg-1). A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. mas nunca uma emergência cirúrgica.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . O pós-operatório geralmente cursa sem complicações. 3. Portanto. História materna de vômitos incoercíveis.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade. Gan e cols. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. grandes cirurgias ginecológicas. torácicas. A náusea.Anestesia em Pediatria 1. Se o risco basal é de 10%. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . e assim sucessivamente. . orquidopexia. outras são consideradas de risco em pediatria. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças. por ser um sintoma muito subjetivo.148 . após 30 minutos ele aumenta para 16%. hernioplastias. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I). com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. Além da cirurgia para correção de estrabismo. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. Laparoscopias. é de difícil avaliação em crianças. otorrinolaringológicas e oftalmológicas.. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos. Antes da puberdade. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II. como: adeno-amigdalectomia.. 2. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino.

Capítulo VIII . 4 3. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. . enflurano. Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. O mecanismo antiemético ainda é incerto.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Evitar óxido nitroso. estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1. não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles. Evitar anestésicos voláteis. sevoflurano e desflurano). O uso de propofol.. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. a incidência de NVPO diminui consideravelmente.5 mg) está associado ao aumento de NVPO. e que a redução da dose pode diminuir este risco. principalmente bloqueios periféricos. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. isoflurano. mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. evitando-se o óxido nitroso. A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. Hidratação adequada do paciente. estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h.149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . Administrar anestesia regional sempre que possível.. Dois estudos prospectivos. O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs. Minimizar o uso de neostigmine. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. O uso de anestesia regional.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel). No caso dos agentes voláteis (halotano. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5.

1 mg/kg + dexametasona 0.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. As doses de droperidol pediátricas.150 .5 mg 10 a 15 µg/kg até 1.625 – 1.25 mg) são de 10 a 15 µg/kg. tanto em adultos quanto em crianças. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0. antagonistas dopaminérgicos. quando comparadas ao placebo.6 mg 50 . Quadro I . antihistamínicos.25 mg 40 µg/kg até 0. essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos. Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes.Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida. e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida. Baixas doses de naloxona (0.1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0. pelo menos.5 mg/kg . Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH. um segundo fármaco.100 µg/kg até 4 mg 0. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação. anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação.Anestesia em Pediatria 4. RS = Revisão Sistemática Quadro II .

Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. com ou sem uso profilático de antieméticos. Quando existir necessidade do tratamento. geralmente. com história de alergia ao látex. Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. castanha. lípides. com 5 anos. será submetida a transplante renal intervivos. banana. tiocarbonetos. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. ou látex. Hevea brasiliensis. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). É uma reação imediata. para as proteínas do látex natural. antioxidantes e radicais de enxofre.151 5.Capítulo VIII . sendo que as com talco contêm. natural da Amazônia. Caso 7 Criança do gênero masculino. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. uma seiva extraída da árvore da borracha. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. por insuficiência renal terminal. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. 2. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. Descreva a etiologia da alergia ao látex. vesicostomia e pielostomia. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. P3 pela classificação da ASA. . fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. kiwi. exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). é constituído por poliisopreno. são adicionados compostos químicos. mamão papaia. asma e eczema. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. 1. fosfolípides e proteínas. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. tais como amônia. A borracha natural. Durante sua manufatura. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). rinite alérgica.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

não intencional. Assim. acometendo 30% da sua superfície corporal. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. o que é. pesando 20 Kg. Caso 9 Criança. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. 1. Porém. esta regra não funciona adequadamente para crianças. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima.155 confiável da injeção intravascular de anestésico. 5. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. portanto. após acidente doméstico com fogo. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral. de anestésico local em crianças anestesiadas. com a área de superfície corporal envolvida. chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. particularmente. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . um indicador sensível à injeção intravascular. . 4 anos de idade. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). vantajoso em crianças.Capítulo VIII . acontecendo somente em 73% dos casos. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. A dose teste é. a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. portanto é preferível a sua administração intravenosa. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. alergias. a menos que haja suspeita de infecção aguda. .5 mg. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. O uso de propofol (2. tosse ou escarro. Se houver necessidade de cirurgia de urgência. pois pode liberar histamina. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. e. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. regime medicamentoso.Capítulo VIII . necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. além de ser um profundo broncodilatador. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. O sevoflurano é excelente para indução inalatória. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea. apesar da presença de asma ativa. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo. terapia com beta2 agonista. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. utilização de musculatura acessória. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. uma a duas horas antes da cirurgia.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . presença de tosse. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1. com administração de oxigênio. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. adrenalina subcutânea. após a indução. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. além de prover um plano anestésico superficial. cianose.5 mg. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal.Kg-1 IV. corticóides e antibióticos.Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. além de um agente antiinflamatório por inalação. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea. 4. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. em situações apropriadas. O uso de vecurônio. 3. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. hidratação. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas.

Coté CJ – Anesthesia for Children with Burns. Mosby. através de um cateter mais fino que esta.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . 2. 6th Ed.Kg-1) é uma forma rápida de aprofundar a anestesia.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting.350:2441-2451. Lippincott Williams & Wilkins. 5th Ed. Abdalla M et al. 1996:771-783.The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. Leslie JB .Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. Dahmani S. A administração de cetamina (0. Pediatr Anesth. 7th Ed. Bell C .18:281-288. Miller SM – Trauma and Burns.Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps. Malhotra A.2559-2597.3% da dose total liberada). Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook. Alalami AA. o albuterol de frasco dosador deve ser administrado dentro da sonda traqueal. em: Motoyama EK. Louis. 12. 6.53:555-560. Dalens BJ . 2009.250-251. em: Miller RD . Coté CJ . 2009. a estabilidade hemodinâmica. 14. 4. 2nd Ed. Stany I. Rev Bras Anestesiol. 2010. . .5 a 12. Cullen BF. Hodkinson B .Alergia ao látex. Br J Anaesth.5 a 2 mg. Davis PJ – Smith’s Anesthesia for Infants and Children. 2004. Brasher C et al.Miller’s Anethesia.Náuseas e vômitos em anestesia: fisiopatologia e tratamento. 2008.104:216-223. 1997. 9.Anestesia em Pediatria 5. em: Barash PG.21:427-432. Capan LM. Rev Bras Anestesiol 1999. 2003.Pediatric Anesthesia. 10. Mosby. Apfel CC. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2nd Ed. Carvalho WA. em: Bell C. 7.250-251. Pediatr Anesth.49:65-79. Qual a conduta diante de um broncoespasmo intra-operatório? Na vigência de um broncoespasmo intra-operatório. 2008.Which model for propofol TCI in children.23:356-362. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Churchill Livingstone. St. St Louis. Vianna PTG. 13.20:223-232 Anderson BJ. . No broncoespasmo sem remissão com o tratamento acima. 2010. Philadelphia.2519-2557. Ayoub CM. Louis. saindo do dosador e indo até a parte distal da sonda traqueal. Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook. 7th Ed. Constant I. Anderson BJ .The Urgent Operative Patient. Korttila K. Apfel CC. 2010. Braz JRC . 2010. 2006. Hidrocortisona ou metilprednisolona (acima de 2 mg. em: Bell C.160 .Anesthesia for Gastrointestinal Disorders. 8. Essa manobra aumenta em mais de 10 vezes a quantidade de albuterol que chega à traquéia (2. St. N Engl J Med. 15. Rigouzzo A . Stoelting RK . pode-se administrar adrenalina ou terbutalina (IV ou subcutâneas) ou ainda isoproterenol IV.1279-1297.Are there still limitations for the use of target-controlled infusion in children? Curr Opin Anaesthesiol. Baraka AS – Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities. 11. 3. Philadelphia. Batti MACS .Miller’s Anethesia. em: Miller RD .Clinical Anesthesia. 5. 1997. no entanto. preservando. Pediatr Anesth.Kg-1) deve ser administrado para evitar broncoespasmo pós-operatório. Mosby. Bell C .20:233-239. Curr Opin Anaesthesiol. aumento da concentração do anestésico inalatório deve ser feito.Regional Anesthesia in Children.

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Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. 160 centímetros de altura. estado físico ASA 4. mediada pela molécula de heparina. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina. porém imprecisa. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. permite que a AT III.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. MD. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). após saída de perfusão (duração de 56 minutos). e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. recebeu 280 mg de heparina e. 1. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. 3. para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. recebeu uma dose de 280 mg de protamina.164 . Esse teste permite uma estimativa rápida. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. em 1915. o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. . relacionado com fatores clínicos como hipotermia. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. celite ou caulim. Com essa redução. 70 quilos. Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. aproximadamente. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. dos níveis de fibrinogênio do plasma. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. No término da cirurgia. Após a adição da trombina. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. A proximidade da AT III e da trombina. O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . 55 anos. 2. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. cardiopata isquêmica. Antes da entrada em circulação extracorpórea. O prolongamento do TCA por heparina. exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. Em razão desses fatores interferentes.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. 1. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. Apresenta incidência de 0. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. Na síndrome de Wolff Parkinson White. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. iniciada por circuitos de condução anormais. No ECG. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças.3% na população geral. A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. por impulsos gerados no átrio. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. ou uma parte deste. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. No tipo B da síndrome. então. A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. resultando.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . denominada onda delta. pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. 2. os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. próximo à válvula mitral. Ao ECG. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. No tipo A. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. a via alternativa localiza-se à direita. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada. Há duas localizações diferentes para a via acessória.168 . Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. a via anômala localiza-se à esquerda. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. Segundo consenso da American Heart Association (2009). O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo.1 a 0. mas é desviada no nodo atrioventricular. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. Assim. 3. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta). o intervalo PR é curto. Como a via alternativa atravessa o miocárdio. permitindo que .

A seguir. bem como da atropina. . obtidas a partir de ECG de 12 derivações. Alguns anestésicos. 4. prova farmacológica). pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. estando indicado. devem continuar a terapia farmacológica. portanto. possivelmente. insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial.Capítulo IX . após estudo eletrofisiológico. indica-se a cardioversão imediata. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. como angina. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. primeiramente. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. se apresentarem história de síncopes. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. 5. verapamil. Como consequência. pela estimulação do sistema nervoso simpático. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. a ablação da via acessória. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. para anestesia dos procedimentos de ablação. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. como droperidol e enflurano. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. se ineficaz. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. o que pode ocorrer em até 30% dos casos. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. IC ou III. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. por fim. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. Nesses pacientes. drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. Deve-se evitar o uso de cetamina. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. Entretanto. Holter. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. se a crise não for tolerada pelo paciente. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia.

A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . 1. pericardites virais. dor pericárdica. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. no hemitórax esquerdo. débito cardíaco e pressão arterial. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. . As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. culminando em compressão e colapso cardíaco. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. rotura miocárdica após infarto. e sem o aumento da pressão venosa. ortopneia. de ferida penetrante por arma branca. assintomática. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. 2. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. frequentemente. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. como após cateterismo cardíaco. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro. instalação de marcapassos. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg). distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. Ocorre grande aumento da pressão venosa. aproxima-se de 10 a 30ml. 3. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. Taquicardia. Aumento do tônus simpático causa taquicardia. Ao exame físico. sintomas de compressão torácica. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. sudorese e agitação. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. aneurisma aórtico. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. devido à presença. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. O volume que causa distensão do pericárdio. O sinal mais comum é a distensão das jugulares. A doença leve ou de instalação lenta é. com redução da complacência e dos volumes de enchimento. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. pressão arterial: 150 x 70 mmHg. ou reserva pericárdica. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência.170 . Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. Apresentava-se com dispneia. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. do sexo masculino. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. de leve a intensa. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. e aumento da resistência vascular sistêmica. aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. À medida em que o volume aumenta. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico.

5. possivelmente. muitas vezes. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. para otimizar a pré carga. o exame de escolha. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. presença de coágulos. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. 4. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. a dose a ser utilizada. como ecocardiograma. Idealmente. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. fluoroscopia ou tomografia computadorizada. aumentar a resistência vascular sistêmica. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. no entanto. Um sinal específico.Capítulo IX . evidencia-se a efusão pericádica. . de modo adequado. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. preferencialmente sob exames de imagem. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. Em caso de parada cardiocirculatória. À ecocardiografia. mas incomum. Oxigenação. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. A monitorização deve incluir ECG. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. Ventilação espontânea também pode ser empregada. oximetria de pulso.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . baixa voltagem do complexo QRS e. A retirada de até 50 ml de fluido pode. Ao eletrocardiograma (ECG). deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. Até que o tratamento definitivo seja obtido. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. se o miocárdio não tiver sido comprometido. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS. as manobras de compressão podem ser ineficazes.

A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros. 4. 58 anos. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. sexo: feminino. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. 3. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. pH e bicarbonato. 2. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. . Se o canal arterial for fechado. 5. devemos solicitar a dosagem de cálcio. antes e durante a cirurgia. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . 1.172 . ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. Caso 6 Paciente do sexo feminino. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica. Desta forma.

3. angina refratária. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. angina pósinfarto. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. 4. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas. . dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. e aumento de perfusão coronária. quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. giram em torno de 58%. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. 2. 1. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. além da manutenção da pressão arterial. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. Nos pacientes tratados cirurgicamente. Neste diagnóstico. a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica.Capítulo IX . geralmente apical. 5. No IAM inferior (coronária direita). sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . independente do estado clínico do paciente. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. hipertensão. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano. ramo da coronária esquerda) . Alguns utilizam anestesia venosa total. conforme discutido na questão anterior.173 1. hipotensão e hipóxia. É importante evitar taquicardia.

4. Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. insuficiência renal. infarto do miocárdio. arritmias.8). disfunção respiratória severa. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. classe funcional IV. doença febril em curso. Caso 8 Paciente de 65 anos. bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). fibrilação ventricular. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. diabetes melitus insulino-dependente. e. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica. 3. doença grave não-cardíaca. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. .Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares.174 . 1. doença de tronco de coronária esquerda. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. perfuração e lesão valvar. anticoagulação (INR>1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . alergia ao agente de contraste. foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. a depender da extensão do território afetado. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). insuficiência cardíaca descompensada. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. 5. hipertensão arterial não-controlada. bloqueio completo de ramo direito. por exemplo. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. hipocalemia não-corrigida. toxicidade digitálica.

4. O choque cardiogênico representava a classe IV. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. ECG. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. gerando calor e lesão térmica. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. 5. ao menos. fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. . Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. 2. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. em 1967. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. 1. 3. o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia. choque cardiogênico.175 2. apresentações tardias e em pacientes idosos. frequentemente exibiam edema pulmonar.Capítulo IX . intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. 34 anos. No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. No mesmo procedimento. flutter atrial.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. Caso 9 Paciente masculino.

como ticlodipina e clopidogrel.2. Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. 2. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. Valores iguais a 0. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. 5. cujo uso contraindica anestesia regional. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão . Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. 3.9. não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos. já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%). Outros antiadesivos plaquetários. portador de arteriopatia obstrutiva periférica. 4.9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .176 . Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado.3 e 0. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG. A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. Os valores normais são 1 ou 1. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0.1. Gangrena ocorre com valores menores que 0. Caso 10 Paciente de 65 anos. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). 1. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3.

Wojtczak J. Mann DL et al. Bonow RO. .Cardiac tamponade. 2005. Eur J Cardiothorac Surg. 1207-1233.35:569-576. 2009. 3. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. . 12.Pericardial disease and pericardial tamponade. . Hoit BD .coronariopatia aguda – caso 3. Chest. 5th Ed. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. Mishra PK .Cardiac Tamponade. 1ª Ed. 1988.Cardiologia Baseada em Relatos de Casos. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade.1977-1984. Mikhail M. 11. 4. Pathophysiology.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management. Antman EM. que. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. 4. 10. 8. Nelson LA . Churchill Livingstone. Robertson BJ. 2010. Anesth Analg. em: Miller RD .Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. hipovolemia. Fontes ML. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar.89:609–612. Hirsh J. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. dosing. Murray M . Warkentin TE. 2008.177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. Kozak M. 8th Ed. and safety. 7. efficacy. 2003.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g.66.119(1 suppl):64S-94S. 2006. Saunders Elsevier. Lippincott Williams & Wilkins. Guanabara. and Clinical Features. Manole.Miller´s Anesthesia. 2007. Rio de Janeiro.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 2. Chhibber AK . Ariane VS et al. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar.dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Philadelphia. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias. em: Serrano Jr CV. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes. 7th Ed. em: Libby P. pharmacokinetics. Philadelphia. 9. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. 6. Macedo. Barueri-SP. Entretanto. Swartz MH . Morgan E. Murray M .Clinical .Capítulo IX . 5. Shaughnessy SG et al.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. Int Anesthesiol Clin. faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. 5. 1999. em: Morgan E. Mikhail M. Osorio J . 43(4):33-43. Crit Care Med. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica.358-389. Johnson R. Fiedler M. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. Philadelphia. Philadelphia. Tarasoutchi F. monitoring. 2001.seção 2 .35(8 Suppl):S355–S364.299-354.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. 5th Ed. Lustik SJ. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial. em: Yao FF . Elsevier Saunders. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos. 2006. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Jatene FB et al.

Lichtman A.90:1779-1781. 2010. 7th Ed. 26. 4th Ed. 2000. .1889-1975. Trohman RG . 6th Ed. Takahashi M.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Cullen BF. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Lichtman AD. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Potério GMB. . Lippincott Williams e Wilkins. Philadelphia. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. 2008. Elsevier Saunders. Tuman KJ . Circulation. Anesth Analg.557-582. 5th Ed. 22. 25.Anesthesia for Cardiac Surgery. 2008.178 .Anesthesia for Cardiac Surgery.67-86.Miller´s Anesthesia.Clinical Anesthesia. Wakita R. 15. Cavalcanti IL. 2005. em: Kaplan JA .Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Souza JMA. Tsuchida H et al. McGraw-Hill.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. . the American College of Cardiology Foundation. . Sarwar MF et al. Childers R. . em: Miller RD . . 14. Sharma A et al. Surawicz B. Philadelphia. Nussmeier NA. Anesthesiol Clin. em: Barash P. . Bolastig M et al.28(10 Suppl):N129-35. Anesthesiology. and the Heart Rhythm Society. Crit Care Med.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. 19. Cullen B. 2009. 16. Braga AA – Reversão da Anticoagulação.53:976-981. Hauser MC.1985-2044. Ohe C et al. 18. Skubas NJ. Rio de Janeiro.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. 112: 2201-2207. em: Pereira ACM.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .20:146–149. em: Barash PG. Deal BJ et al. 6th Ed. Ichimiya T. 13. Stoelting R et al. – Temas em Anestesiologia. J Am Coll Cardiol.Clinical Anesthesia. Manspeizer HE. 17.90:813-818. 2009.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. 2006. Diego LAS et al. – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. São Paulo. 20.28(1):87-96.490-536. Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. Philadelphia. Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. Seki S. 2009. Wellens HJ . 21.1073 -1107. 2009. 7th Ed. Philadelphia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 23. Churchill Livingstone.Cap 41. . 2000. Shore-Lesserson L. 1999. Stoelting RK et al. em: Miller RD .Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation. Atheneu. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. Churchill Livingstone.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. 2010. 24. 2006. Sharma A et al.Miller´s Anesthesia. Council on Clinical Cardiology. Nikolaos J. J Clin Anesth. O’Connor CJ. 2010.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

câimbras. pressão arterial (PA) . reoperação. 34 anos.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. Crise tireotóxica. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior.5% dos casos e permanente em 1. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg.3 a 27. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide.180 . pescoço em extensão e braços ao longo do corpo. 1. disritmias e convulsões. PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada. A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica. ASA 1.110/ 80mmHg. f.5%. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8. A intubação (IOT) não foi possível. pulso cheio. intubação orotraqueal sem dificuldades. d. estridor.7. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. FC. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. podendo resultar na formação de hematoma. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina.remifentanil. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. respirando ativamente e PA 90/50mmHg. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. aos 60 minutos. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. e. 2. resultando em hipocalcemia. c. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo . A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação. b.propofol e rocurônio. . PA-80/30mmHg. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. dispnéica.O296% sem oxigenoterapia.80bpm. Anestesia . compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica. Sat. PA 60/40mmhg. Após 30 minutos sonolenta. doença de Graves.

o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação. 10 a 20 mL EV. terapia com gluconato de cálcio. eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. mas pode ocorrer no intra-operatório. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente . Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose. caracterizada por hiperpirexia. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato. tabagista.Evitar hiperventilação.181 3. Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica.5 mg/Kg/hora). 5. taquicardia. Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. mimetizando a hipertermia maligna. Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória. podendo reverter espontaneamente. necessitando intubação orotraqueal urgente. devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0.Capítulo X . Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório.5 a 1. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). e manutenção com isoflurano e N2O. indução com fentanil. A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). O inicio geralmente acontece em 6 .morfina 2mg no espaço peridural. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação. evitar transfusões sanguíneas rápidas. . Perda sanguínea: 1000 ml. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Hipocalcemia . Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular.A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica. identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação.24horas após a cirurgia. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. Anestesia . Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. sexo masculino. propofol e pancurônio. 4. Na doença de Graves. Caso 2 76 anos.

. 4. que se apresenta como respiração ruidosa. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. contagem da frequência respiratória.182 . hipoventilação e hipoxemia.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. quando aplicados no neuroeixo. Após 60 minutos. FC=56bpm. A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. apresentava-se sonolento. portanto. hipnóticos e benzodiazepínicos. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar. FR = 6 irpm. obstrução parcial das vias aéreas. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. 1.9. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. com pulso imperceptível. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. 3. contra a faringe posterior. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. Os opióides lipofílicos. 2. ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. a paciente estava pálida. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás.25. faltou suporte ventilatório. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. 5. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. o oxímetro não mensurava a SpO2. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. PA:140/80mmHg.

incluindo: a. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. ECG . 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. 3. 2 = flexiona os tornozelos. Início e término do procedimento d. FC. 1 = flexiona os joelhos.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . sexo masculino. respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. se for o caso. pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g.183 Caso 3 Paciente com 82 anos. III . hipertenso. Identificação do paciente c. Soluções e fármacos administrados (momento de administração. 0 = levanta os membros inferiores. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. II . registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b.Capítulo X . Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo. 1. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. .170/60mmhg. incluindo a oximetria de pulso. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia.802/2006 do Conselho Federal de Medicina. Recursos de monitoração adotados f. gás carbônico expirado final.alterações de repolarização ventricular.54bpm. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. e determinação contínua do ritmo cardíaco. 4. diabético. incluindo cardioscopia. Técnica de anestesia empregada e. Registro da oxigenação. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia. conforme o caso. sem oxigenioterapia no momento da admissão. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal. Art. 3 = não movimenta os membros inferiores. via e dose) h. Apresentava SpO2 = 87%. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. Encaminhado à SRPA sonolento.Monitoração contínua da ventilação. Peridural analgésica. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. PA.

Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos. ASA I.184 . sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. extremidades frias e mucosas cianóticas. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico. agitado. 1. encaminhado à SRPA com tremores generalizados. Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório. Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. Temperatura axilar 32ºC. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . . A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural.Recuperação pós-anestésica 5.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Paciente referia náuseas e apresentava vômitos.

O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas.5 a 25mg) é o fármaco mais usado. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. . O aquecimento do paciente. colocada sobre o paciente. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica. Já no paciente normotérmico. assim como os opióides. 4. a meperidina (12. Em adultos. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. causam perda de calor. A infusão de baixas doses de ketamina (0.25º C. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. produção de CO2 e o tônus simpático. Entre eles. 3.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA. o ondasetron e a clonidina. freqüência cardíaca. porque minimiza as perdas calóricas. . Os líquidos frios. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. e aumento da mortalidade perioperatória. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. 5. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. As temperaturas axilar. principalmente quando em grade quantidade. É associado com aumento do debito cardíaco.185 2. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. Esse método diminui em 30% a perda calórica.Capítulo X .

hipertensão arterial sistêmica. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. No pré operatório.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. 3.transfusion – related lung acute injury). PA: 180/100mmHg. que prolongou-se na SRPA. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. 5. FC: 62bpm. Após 45 minutos. glicemia de jejum: 200mg/dL. angina grau II. provocando hipotensão grave e persistente. certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. IAM prévio. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. podem levar a sérias complicações no pós operatório. 1. encaminhar para cateterismo cardíaco. Na SRPA apresentava-se sonolento. fração de ejeção: 56%. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. captopril e propranolol. bloqueio sensitivo ao nível de T2. revascularizado por IAM há 8 anos. No transoperatório. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. hipertenso. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. FC: 46bpm. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug. idade avançada e onda Q no ECG. ECG: onda Q de V1 a V6. angina grau II. 2. programado para correção de hérnia inguinal. sedado com midazolam 2mg EV. diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. 72 anos. diabetes mellitus não controlado. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . Se < 4 METs. Em uso de insulina NPH. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. PA: 75/35mmhg.186 . Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . Foram administradas 3 doses de vasopressor. diabético. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . temperatura 32ºC. 4. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. IAM anterior. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6.

força intersticial 4. . e pelo tensor da fáscia lata. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1. IMC 55 Kg/m2. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. produção de lactato e íons H +.L -1. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA). O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1. aumento da pressão intracompartimental.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático.compartimento vascular 2. circundados pela fáscia lata. isquemia. O grau de comprometimento. podendo conduzir a edema. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . síndrome de compartimento. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido.compartimento intersticial 4. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. Alteração da drenagem linfática 5. liberação de mediadores da inflamação. médio e mínimo.187 3. estado físico ASA III.pressão capilar pulmonar 3. 4 horas mais tarde CPK 37.422 u. Tempo cirúrgico 350 min.L -1 em 24 h. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. A etiologia é a síndrome compartimental glútea. Caso 6 Sexo feminino. posições cirúrgicas.permeabilidade 2.compartimento alveolar 3. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4. 32 anos. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação.L -1 imediatamente após a operação. anteriormente.compartimento linfático b) componente funcional: 1. pico de CK 108 700 u. e até mesmo a morte. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML.Capítulo X . que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. posteriormente. CPK 475 u. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. Reposição volêmica. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica. Cirurgia prolongada. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. glicólise anaeróbia. IV. Dessa forma. liberação de radicais livres.

Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. mas outros fatores também contribuem para a RML. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. alterações da posição durante a cirurgia. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. mas pode também diminuir o volume circulante. Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML.188 . 5. Após a cirurgia.0. b. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .Recuperação pós-anestésica 2. menor tempo cirúrgico possível. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. diabetes e / ou doença vascular periférica. como hipovolemia. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. e em circunstâncias normais. d. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. 4. a. pacientes do sexo masculino com hipertensão. terapia se concentra na prevenção da IRA. e. são consideradas de maior risco. Diferentes mecanismos são implicados.000 UI / L. quadril. 3. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. especialmente na ausência de hematúria. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. Super-obesos (IMC> 50kg/m2). Na presença de urina marrom. para aumentar a solubilidade da mioglobina. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7. O tempo não é único fator. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML.000 UI / L deve ser considerado como RML. Internar em unidade de terapia intensiva .

não é mediada por IgE. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. oxigênio a 100%. edema de vias aéreas. 5. PA: 40/20mmHg. respirando espontaneamente e acordada. causada por imunoglobulinas E(IgE). rinite alérgica. Ao exame clinico. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. edema e contração dos músculos lisos. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. o que produz eritema. Os . 4. cininas. 1. fatores quimiotáxicos. Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. prostaglandina. histamina e eosinófilos. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. broncoespasmo. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. heparina. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Cirurgia realizada sem intercorrências. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. sem comorbidades. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. cianose. um processo dependente de cálcio e energia. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. Quando houver risco de reação ao látex. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I).189 Caso 7 Sexo feminino. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. em que a cascata dos mediadores é amplificada. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. A intubação traqueal foi realizada. programada para ooforectomia por via laparoscópica. 3. história de alergia a dipirona. alterações no inotropismo. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. fator ativador plaquetário. expansão do volume extracelular e adrenalina. ao longo de duas horas após injeção parenteral. O estado volêmico deve ser otimizado.Capítulo X . mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. As manifestações têm inicio imprevisível. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. triptase. pós capilar e venular. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. Uma hora após a admissão referiu dor. adenosina. 2. No paciente sensibilizado. Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. Sintomatologia: urticária. 16 a 24 horas antes da exposição. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis.

190 . Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. meses ou mais. Alterações cognitivas transitórias . combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. 2. broncodilatadores e corticosteróides. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral. catecolaminas. convívio social e motivação. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. 1. porque as manifestações podem ser recorrentes. comprometimento da atenção e memória. capacidade de fazer cálculos. compreensão. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. na alta de pacientes ambulatoriais. havendo altos graus de disfunção cortical. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. Delírio . 2. SpO2 96% sem cateter nasal. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. Caso 8 78 anos.podem surgir dias após a anestesia. movendo os quatro membros. PA. tem caráter agudo e curso flutuante. Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. Há diminuição do nível de consciência. respirando livremente. 1. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. aprendizado. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional.130/70mmHg. Ao despertar da anestesia na SRPA. incluindo cirurgia e agente anestésico. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento. . O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. incluindo memória. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. Em decorrência desses achados é aconselhável. estava agitado. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos.ocorre num curto período de tempo. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia. 3. FC. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. orientação. 3. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. linguagem e julgamento. apesar de estarem completamente acordados. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente.63bpm. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. com duração de semanas.

Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. produzem riscos médicos. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. o uso de opióides no período perioperatório. seguindo-se por vômitos. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. não fumantes. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. concentração. Os mecanismos não são tão claros ainda. de nariz e garganta. 40%. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. Foi admitida na SRPA referindo náuseas. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. obesidade.Capítulo X .Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . incluindo microembolos. mulheres no período menstrual. 4. 3. Caso 9 Paciente de 4 anos. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. anestesiada com etomidato. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. avaliando a memória. . Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. óxido nitroso e sevoflurano. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. 1. com aumento da freqüência cardíaca. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. submetida a cirurgia para correção de estrabismo. 2. 60% e 80% respectivamente. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. extremos de idade e não fumantes. aumento da pressão abdominal e da PVC. 20%. são citadas as oculares. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. atenção e habilidades motoras.191 4.

urina diluída e alta osmolaridadee sérica. epiglote. dexametasona. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. A função cardíaca pode estar comprometida. (ondansetrom e congêneres). insuficiência cardíaca congestiva. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente.Recuperação pós-anestésica 5. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. provocando prognatismo. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. É conveniente ressaltar que. mieloma crônico.000ml por 2 horas seguidas 1. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. artrite. Mais modernamente. bromoprida. terapia com lítio e anemia falciforme. por carência de ADH. fraqueza muscular. programado para hipofisectomia. com diurese > 500ml/2 horas. doença metastática na hipófise ou hipotálamo. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal. cordas vocais. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. Sem alergias. Caso 10 Paciente 43 anos. aumentando os tecidos moles da boca. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. osteoporose. antagonistas da serotonina. 4. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. . região subglótica e traquéia. dentre as quais encontram-se trauma craniano. arritmias. para medicação de resgate. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. hipofisectomia. produzindo diabete inspidus. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. tecidos moles.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . anti-histamínicos e droperidol. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas.192 . hipofisite. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. apnéia obstrutiva do sono. sexo masculino. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária. e é tipicamente transitório. além de hipocalemia. 2. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. 3. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. hipercalcemia. com clínica de acromegalia. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. tudo dividido por 140. poliúria. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. glicemia de jejum de 170mg/dl. com associação destes agentes.

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