Anestesia Casosclinicos 1

ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

2.www. 196 p.br . 25cm. Anestesia Casos Clínicos. ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores.com. Nunes. Magalhães. . Carlos Eduardo Lopes CDD . Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G.com. I. II. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. ilust. 1.e-mail: sba2000@openlink. Edno e III.br . 36 .Rio de Janeiro .Botafogo . (21) 2537-8100 .sba. Anestesia. 2010. .RJ CEP 22251-080 Tel.617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes.COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G.

Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.H.Restaur.A. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .e H.G.

H.e H.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.Restaur.G.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A. José Frota .

Em nosso país. “ANESTESIA .1990 .CASOS CLÍNICOS”. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna. como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial. Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . José Roberto Nociti Presidente da SBA . Assim. diretas e consistentes. a Revista Brasileira de Anestesiologia. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. E chegamos à última base do tripé. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais. O livro agora publicado. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. a educação continuada. com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene.Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. pesquisa e educação continuada”. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

Drogas que deprimem o sistema nervoso central. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg. administradas lentamente. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal.2 mL. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. em doses de 10 mg cada 6 horas. 4. midazolam.9% possui osmolaridade de 308 mOsm. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina. Solução glicosada. administrada em grandes volumes. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral.kg-1.L-1). para evitar aumento da pressão intracraniana. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. A solução de NaCl a 0. Não se repõem as perdas do período de jejum. e deve ser administrado em doses de até 0. feminina. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. pode reduzir a osmolaridade do plasma. que agravará o edema cerebral. o volume do cérebro e a pressão intracraniana. como sedativos e opióides devem ser evitadas. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. por ser hipotônica. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona. Por isto. portanto maior que a do plasma (295 mOsm. que produz vasodilatação cerebral. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. Pode causar acidose hiperclorêmica. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral.9% e a solução de Ringer com lactato. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal.L-1. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal.h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. não deve ser utilizada.kg-1.5 mg. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. . Tiopental. Entretanto. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2. quando administrada em grandes volumes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . O uso combinado de solução de NaCl a 0. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras.12 . 3.9% e Ringer com lactado. aumentando o risco de edema cerebral. 1. 2. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica.

especialmente em relação a anemia.Capítulo I . na dose de 18 mg. Exames laboratoriais sem alterações. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. Ao exame físico evidencia-se macroglossia. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes. sendo bromocriptina o mais utilizado. pois comumente recebem suplementação hormonal. hiponatremia. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. 2.kg-1.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho.min-1. . Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Outros adenomas frequentes. diluída em solução salina isotônica. acompanhado de hiponatremia. seguidos pelos hormônios do crescimento. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina. deve-se estar atento às alterações laboratoriais. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica. A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. na velocidade máxima de 50 mg. hipercalcemia e hiperglicemia.13 5. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente. adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. 1. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. tendo como consequência a perda das funções hormonais.

Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. responsáveis pela doença de Cushing.14 . Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. 3. este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. portanto. como a língua. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. que bloqueia a produção de cortisol. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. 4. do volume sistólico. que bloqueia os receptores da somatostatina. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico. que ocorre com uma frequência de 5 a 10%. são os secretores de ACTH. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. As alterações eletrocardiográficas. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. menos de 3%. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. De forma menos frequente. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. mesmo em pacientes não hipertensos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. a octreotida.

Exames laboratoriais sem anormalidades. bem como fistula liquórica persistente. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. sem outras anormalidades ao exame físico. cefaléia e rigidez de nuca. exceto por sódio plasmático de 128 mEq.15 são cerebral. Após a ressecção do tumor.dl-1. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. lesão vascular. Podem ainda ocorrer meningite. a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. e a extubação na posição sentada. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC). As correlações entre a PVC. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas. acidente vascular isquêmico. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos.Capítulo I . hemorragia intracraniana e perda de visão. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. com inversão de ondas T. podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. Apesar de rara. após a utilização dos tampões nasais. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. Caso 3 Mulher de 32 anos.005 mg. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos.L-1. 1. Eletrocardiograma. Pressão arterial = 150/90 mmHg. que no diabete insípido é < 1. A diferença está na medida da gravidade específica urinária. pela proximidade do III e V pares cranianos. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. 5. Ao exame. a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião.

confusão ou déficit focal leve Estupor. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica. rigidez de nuca. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. 3. As demais alterações não demandam investigação adicional. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. rigidez de descerebração. arteriosclerose grave. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. isotônico tendo como meta a normovolemia. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . como hipertensão arterial. já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. Entretanto. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. Em ambos os casos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .L-1). possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. a administração de cloreto de sódio. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves. 2. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. diabetes. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. Os níveis de enzimas cardíacas. hemiparesia moderada a grave. embora depressão do segmento ST. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. é o tratamento. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. 4. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. normo ou hipervolemia.16 . a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. 5. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial.

Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. 1.Capítulo I . pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. Normalmente.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. 2. se- . A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório. se necessário. 3. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. Por esta razão. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo.5 a 1% da população mundial. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Na vigência de sangramento ativo.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. parou com a medicação há 48hs. 165 cm de altura. caracterizadas por olhar fixo. que em determinados momentos. podendo manifestar-se como crises parciais simples. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. amnésia e muitas vezes por perda da consciência. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. alterações na fala. Exames laboratorias normais. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. pesando 56 kg. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. 4. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. inicia-se na infância. ou até mesmo anestesia geral. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade.

5 µg.8% respectivamente . acompanhados de superficialização da anestesia. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0.05 a 0. apresentou episódio de convulsão generalizada.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. Deve-se evitar hipertensão arterial. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia. As medicações utilizadas com maior frequência. Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. 1.min-1).Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .1%. .19% e 4.02 a 0. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.05 µg. 5. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia.1 a 0. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. Também. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades.2 mg. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme. Caso 5 Homem. Geralmente. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal.kg-1. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral.kg-1. previamente hígido.kg-1. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. Para sedação. 25 anos.18 .min-1.kg-1. seguida de hemiplegia esquerda. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. 3. 2. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. alfentanil 30 a 50 mg. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. são etomidato na dose de 0.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.1 mg. que ocorrem com uma frequência de 7. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa.

embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade. Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. Mais recentemente. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal.kg-1). As causas não são estabelecidas. . os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional.5oC). reduzindo a concentração de outros anestésicos. o que resulta na formação de edema e hemorragias.Capítulo I . O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. c) administrar tiopental até 15 – 30 mg. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável. e) induzir hipotermia (34. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. impedindo o prosseguimento da cirurgia. com lesão cervical em nível de C5. 5. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular.kg-1 e manitol 1 – 2 g. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia. 1. Paciente está tetraparética com grau C. d) administrar diuréticos (furosemida 0. vítima de acidente automobilístico. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Segundo a teoria clássica. Manifesta-se como edema vasogênico. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. há 48hs. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas. especialmente os inalatórios. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada.kg-1 em 30 minutos.5 a 1 mg.19 4.

Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. 4. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão.20 . Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. C4 e C5). como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. incluindo os seguimentos sacrais. devido ao comprometimento do diafragma (C3. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. principalmente nos casos de lesão alta.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). associados a adequada . lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. geração de radicais livres. acima de C3. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. C e D definem a perda das funções motoras. 3.

naloxona. taquicardia.21 monitorização hemodinâmica. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. retenção urinária e infecção respiratória. 1. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. nimodipina. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios.Capítulo I . Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. . Entretanto. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. 2. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. como redução da peroxidação da membrana lipídica. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. hidrocortisona). A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . O objetivo é manter a adequada perfusão medular. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. 5. antagonistas N-metil-D-aspartato. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. íleo ou distenção gástrica. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. Caso 7 Paciente 50 anos. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. hipotensão arterial. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. que podem ser iniciadas por uma cascata celular. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. hipoperfusão e politransfusão. ativação da proteína C.

como o palato. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%.22 . Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. enalapril. Caso necessitem. pulmonar e vascular. sem comprometimento da função sistólica. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol. A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. 1. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. Internou com quadro de angina instável. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. parede posterior e base da língua. Contudo. encefalopatia e disfunção cognitiva. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. Exames laboratoriais normais. doenças neurológica. 2. diabete mellitus. propatilnitrato e metiformina. embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos.Anestesia e Sistema Nervoso 3. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. angina instável. 5. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. O método mais sensível e específico. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. com circulação extracorpórea (CEC). A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. cirurgia cardíaca prévia. Este paciente pelo fato de ter . se houver alternativa. que é o padrão-ouro da monitorização. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço.

tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. Durante isquemia. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. A pupila esquerda está dilatada. Quanto mais alta a pontuação final. Ao exame. a excessiva ativação dos receptores de glutamato.23 65 anos de idade. não abre os olhos. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. 23 anos. Esse processo inclui. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. angina instável e diabete mellitus. entre outros fatores. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. 3. 5. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%). Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. pela redução de aporte sanguíneo. vítima de acidente de trânsito. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio.5% a 5. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. na presença de ateromatose. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. chega ao hospital em coma.2%. como os inalatórios (33%). parece melhorar o desfecho neurológico. e o propofol. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. O controle glicêmico rígido durante a CEC. Caso 9 Paciente masculino. o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. . Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. melhor o estado neurológico.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .Capítulo I . sem resposta à luz. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. cetamina e sulfato de magnésio). Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. 1. 4. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. embora ainda controverso.

ou seja.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados.kg-1. 3. pelo seu curto efeito de ação. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. Mesmo que não as tenham. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. o sangramento intracraniano pode ser volumoso. um TCE grave. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. com hipovolemia. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim. este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. Opíói- . O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. 2. O rocurônio também pode ser utilizado. O tiopental. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. já que em doses clínicas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. diminuem a pressão arterial.24 . na dose de 1 mg. intubação traqueal em sequência rápida.

a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. Entretanto. 4. Pacientes com . Altura 1. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. Paciente hipertenso controlado com losartana. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. Após infusões prolongadas. Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. exame físico normal e exames laboratorias normais . Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central.Capítulo I . valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. A capnometria deve ser empregada.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. 2. sem interferir com as manifestações da doença.70 cm e 68 kg de peso. pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . 5.h-1 através de cateter venoso central. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. Caso haja hipotensão arterial. 1. A dose recomendada é de 20 a 40 ml. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação.

104:1293-1318. em. Neurosurgery.26 . Bilotta F. 5. 3. Deiner S. São frequentes. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. Bekker A. Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. 2009.57(suppl 1):1-10.Dexmedetomidine for neurological surgery. Crosby ET . Patel PM .2045-2087. portanto.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e.27:391415. 22: 60-565. 3. Sturaitis MK . Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. Churchill Livingstone Elsevier.Neurosurgical Anesthesia. Drummond JC. 4. Hagen J . LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 2. logo que possível. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. 2005. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável.Airway management in adults after cervical spine trauma. 6. também. para evitar essa complicação. Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3. Philadelphia. Miller RD – Miller’s Anesthesia. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações.74:425-430. Rosa G . Abate MG. principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina.‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. 7th Ed. 2009.6%). Curr Opin Anaesthesiol. não parece ser a droga ideal como sedativo.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. Cadore B. 2010. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60. 2008. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. Anesthesiol Clin. 4. 5. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. Citerio G . Anesthesiology. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). 2006. . Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento.

Khatib R.20:36-40. 13. 20.27 7.Transfusion practice in neuroanesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.Brain surgery for epilepsy.Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy.Anesthesia for surgery of pituitary tumors. Surdell DL. Ebrahim Z. 2008. Rezai A et al. Cullen BF. J Anesth. 9.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience. 15. 2009. Kalenka A. Kytta J et al. Crit Care Med. Innovative techniques and monitoring. Latronico N. 2009.1005-1031.19:504-508. Curr Opin Anaesthesiol.101:1170-1181 16. Schifilliti D. Neurosurg Focus. 2008. Anesthesiol Clin North America.1081-1139. Maktabi MA et al. 12.52: 319-326. 20: 137-151. Kato M . 19. Longnecker DE – Anesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol. Werner C . Int Anesthesiol Clin. Todd MM. Dumont AS.Neuroanesthesia. . Stoelting RK et al. Rozet I . Surg Neurol.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery.Capítulo I . Fodale V. J Neurosurg Anesthesiol. 2008. 23. Philadelphia. em: Barash PG. 2009.Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic. Gould R. 2008.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol. Guarneri B . 2005. 10.24: E21.Remifentanil and the brain. Lancet. . New York. 14. 6th Ed. 18. . 2002.Major spine surgery. 2003. 22. 2006. McEwen J.21:537-543.Anesthesia for Neurosurgery. . Petrozza PH .Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .22:419-424. Wolf S et al. Huttunen KH . McCann ME. 2009.Revascularization for complex intracranial aneurysms. 2008.37(10 suppl):S316S320. Engelhard K. 2009. Anesthesiol Clin North America. Nemergut EC. . 2006. Miko I.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. – Neuroanesthesia.35:23-34. Wiebe S .Use of electrophysiologic testing. . McGraw-Hill Medical. Razis PA .Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Pratico C et al.22:566-571. Barry UT et al.Acute spinal cord injury. Soriano SG. 2002. 11. Eddleman CS et al.Clinical Anesthesia.66:382-388. 8. Hage ZA. Randell T. 2008.47: 37-54. 24. Kincaid MS. 362 Suppl: S48-S49. Laussen PC . . Anesth Analg. 21. Sato K. Shehu I. Curr Opin Anaesthesiol. 1997. Schwarz A .20:405-415. Niemela M. Warner DS. . Int Anesthesiol Clin.22:493-497. Lam AM . Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. 17.

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. será submetida à analgesia para trabalho de parto. gestação de termo. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. 1.30 .20% +15% . A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal. faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto. 25 anos. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado. Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados.20% . o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. Durante a avaliação pré-anestésica.15% + 40% + 15% + 70% . a despeito do aumento do espaço morto anatômico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade. progesterona e prostaciclinas). Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações .05% Não se altera 2. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. Inicialmente. O aumento do volume plasmático é . 3.Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta. A respiração é predominantemente diafragmática. em trabalho de parto. É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto.

Portanto.Capítulo II . hipotensão arterial. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. 5. durante a gestação. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. baseada na administração de antiácidos não particulados. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. não se altera. O tempo de esvaziamento gástrico. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. com colo 100% esvaecido. A pressão arterial diminui ligeiramente. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. 1. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. palidez e sensação de desfalecimento. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. cortisol e ACTH maternos. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. de forte intensidade e dolorosas. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto. 4. No entanto. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. . A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares.

As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. No período de dilatação. 3. contaminação. 5. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto. No início do trabalho de parto. Peridural .5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. proporcionando rápido alívio da dor. No bloqueio combinado raqui-peridural. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. Pode ocorrer hipotensão. a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h. agora com características somáticas. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2.125% ou 0. tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região. Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua.dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal.32 . o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2. Durante o trabalho de parto. Por se tratar de um quadro dinâmico.0625% associada ao sufentanil 0.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg. isquemia e hematoma peridural. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. 4. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas. A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. à ansiedade materna e suas consequências fetais. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. com dor intensa. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. frouxidão das estruturas cerebrais. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA).5mg associada a opióide sufentanil 2. vagina e períneo. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático. Durante o segundo estágio. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). como 0.5mg associada a opióide sufentanil 2. a dor. decorrente da distensão do assoalho pélvico. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1.Anestesia em Obstetrícia 2. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. Na raquianestesia. .25% em injeções intermitentes ou a 0.

Descreva a técnica e aponte o material adequado. estado físico P1 (ASA).5. Recentemente. mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui.5%(12. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. simplicidade de execução. gestação de termo.5 a 2 horas. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. como as de calibre 29 a 32G. quando comparadas às de calibre 22 e 25G. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. Cite os anestésicos locais mais utilizados. 28 anos. a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. aumentando o tempo de execução do bloqueio. facilitando campo operatório. 3. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. sua duração de ação é de 1. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. como opióides lipossolúveis.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Paciente hígida. Ao ser diagnosticada. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. mais tradicionais. porém com pontas diferentes. na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. deve ser tratada prontamente. 2.Capítulo II . As agulhas devem ser de pequeno calibre. acarretam maior dificuldade técnica. A bupivacaína hiperbárica a 0. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. exposição fetal desprezível a agentes depressores. as cortantes do tipo Quincke-Babcock. Por esta via. 10 e até 8mg). Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. em jejum há 8 horas. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua. Caso 3 Primigesta. Agulhas mais finas. Outra complicação. recebeu indicação de raquianestesia. adjuvantes e doses. o emprego de substâncias adjuvantes. As doses variam. capazes de produzir anestesia cirúrgica . 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. 1. As agulhas de menor calibre. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. bloqueio motor intenso.

definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. antiinflamatórios.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. Em consequência da idade e gênero. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. que varia de 70 a 98%. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. 4. Embora rara. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. 5. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. O2. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. . O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. deve ser tratada prontamente. 36 anos. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Ao ser diagnosticada. Contraindicações da raquianestesia. porém grave. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. infecção no local da punção. sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. administração contínua de fluídos. antieméticos e reidratação. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. principalmente devido aos aspectos médico-legais. na dose de 20µg. O quadro clínico é típico. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar.34 . A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. Caso 4 Primigesta. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. embora relativas. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. hipovolemia intensa. Também são contraindicações. pelo risco aumentado de lesão neurológica. desmopressina e sumatriptano. impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente.

deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. sem dúvida nenhuma. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV.Capítulo II . Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. proporciona uma redução do tempo de latência. caracterizando risco iminente de morte fetal. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. 4. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. embora com características analgésicas. 2. 5.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . VO cada 12 h. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. No caso de hiperatividade uterina.5% com adição de opióides lipossolúveis.35 1. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. Deve-se. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. Em presença de bradicardia fetal sustentada. do grau de urgência. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. . deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. 3. A presença de um bloqueio anterior. Atualmente. essencial em condições de emergência. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. Geralmente. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. Após a utilização de anestesia geral. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. No Brasil. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. anestesia regional. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. portanto. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário.

apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. Pode haver frequentemente a presença de edema. 4. 10ml injetados em 2 minutos.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. com aborto anterior. eclampsia. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. uso de gluconato de cálcio a 10%. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. visão borrada. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. 2. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. hiperreflexia e alterações da consciência. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária.36 . Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. 29 anos. edema agudo de pulmão. oxigenação. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. V.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. Neste tipo de paciente. 3. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h.000/mm3. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. . Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. aumento dos fatores II. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. HELLP síndrome. 1. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal.

será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. pescoço grosso e curto. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. Edema de gengivas. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade. 1. mesmo a raquianestesia com agulhas finas. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. presente nestes casos.3% e 4. quando abaixo de 80. pré-eclâmpsia) 7 a 79. . Caso 6 Gestante.7 kg/m2. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. contraindica os bloqueios do neuroeixo. 2. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital.000/mm3. IMC = 42. 34 anos. macroglossia. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. infiltração de gordura no sistema de condução. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono. doença coronariana. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV. 3. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes.Capítulo II .1 a 44.37 5. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. excesso de palato mole. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar. a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. tórax largo. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital. 9%). laringe alta e anterior. o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto. A plaquetopenia. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal.5 a 42.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . sendo essa linha paralela ao solo.

e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso. acretismo placentário. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. corioamnionite. coagulopatia e lacerações de canal de parto. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. 5. obesidade. ruptura uterina. como a linha média. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. . É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. 28 anos.25%. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. passam pelo posicionamento para a punção. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. deve-se tomar cuidado com hipotensão. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. Durante a realização da anestesia no neuroeixo. As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. assim como programar a analgesia pós-operatória. gemelaridade. retenção placentária.Anestesia em Obstetrícia 4. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. 1. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. descolamento prematuro de placenta (DPP). Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . menor depressão cardiorrespiratória. uso de fórceps.1-0. menor incidência de náuseas e vômitos. pré-eclâmpsia. Após o parto. Caso 7 Gestante. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. G3C1A1. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. vasa prévia. Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural.38 . Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior. palpação dos espaços interespinhosos. inversão uterina. trabalho de parto prolongado ou distócia. Quando utilizada em cesáreas de urgência. 37 semanas de gestação. e coagulopatia. 2. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. a posição sentada é a mais indicada. Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural.

providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. 4.5x que o normal). Atualmente. 82 kg. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. 5. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. . está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. PA (invasiva ou não).Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . indica-se a anestesia geral. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa.39 3. capnógrafo e sonda vesical de demora. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. monitorização com cardioscópio. oxímetro. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. internada para ser submetida a cesariana eletiva. 1. e crioprecipitado. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. em particular. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista.5% a 4%. mas sua indicação. Sua incidência varia de 0.Capítulo II . A doença cardíaca reumática é a mais frequente. idade gestacional de 38 semanas. Em situações de maior gravidade. PFC (se TTPA ou TPAP > 1. Caso 8 Paciente de 29 anos. tipagem e reserva sanguínea prévias. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. gravidade do quadro materno. da placenta e/ou do coágulo. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica. a complicação mais comum. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. G1P0A0. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. e o edema agudo pulmonar. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. assegurar o deslocamento uterino adequado. material de IOT conferido. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal.

para operação cesariana em gestantes cardiopatas. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. 3. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. desde que não haja outras contra-indicações. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5.Anestesia em Obstetrícia 2. Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica.40 . garantindo maior estabilidade cardiovascular. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. oximetria de pulso e pressão arterial média. embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. depende do comprometimento da função cardíaca. com mínima interferência na ventilação. controle da vole- . reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. através da administração do anestésico local em pequenas doses. Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. 4. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia.

Neste tipo de paciente. G3P0A2. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. Uma vez em apnéia. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- . será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. ou seja. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. podendo ser utilizado o tiopental sódico. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. na dependência da dor e não da dilatação cervical. após a perda da consciência.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. observar jejum de 6 a 8 para sólidos. propofol ou etomidato. é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. como citrato de sódio 0. sempre com tubos mais finos e com balonete.0 a 1. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional. durante o trabalho de parto.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . e em infusão contínua. apenas 100 a 150µg antes da indução. Dentre as causas. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. 37 semanas de gestação. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. Faz uso de heparina de baixo peso. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. terapêutica anticoagulante. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. como a metoclopramida. Se possível. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil.Capítulo II . Caso não haja tempo hábil. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. 2. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. mas aguardar-se até a intubação traqueal. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. instalados precocemente. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado.5 mg/kg. antiácidos não particulados. 1. 4. inicialmente. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação. analgésicos e bloqueadores neuromusculares. 3.

as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. Na gestante. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. utiliza-se durante as manobras de RCP. Antes de qualquer técnica anestésica. Após indicação de cesariana. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Qual o cuidado. principalmente em gestantes com doenças graves. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. 25 anos. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR).Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. isoflurano a 0. durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. em uso de sulfato de magnésio. principalmente no 3º trimestre. evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. apnéia e PCR. 5. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio.42 . Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. Nesses casos.75%). Durante a gravidez.10ml em injeção lenta. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. o gluconato de cálcio a 10% . Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. portanto não há indicação para a cesa- . em relação ao retorno venoso. Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. 3. 1. através da colocação de cunha ou coxim. Caso 10 Gestante. em uso de sulfato de magnésio. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII. a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. Neste caso de PCR. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia. 4. principalmente em presença de oligúria. 2. 33 semanas de gestação.

No entanto. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação.43 riana. 4.12:499-513. 3rd Ed. Churchill Livingstone. 2000. Philadelphia. Atheneu. Lippincott Williams & Wilkins. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Elsevier Mosby. – Obstetrical Anesthesia. São Paulo. Wong CA et al. Cardoso MMSC.1137-1170. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto. 8. 2006. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. 10. Philadelphia. Braveman FR.1611-1638. Potério GMB GMB et al. 7.2203-2240. 2009.Clinical Anesthesia. Churchill Livingstone/Elsevier. Atheneu. 7th Ed. São Paulo. Elsevier Mosby. Potério GMB et al. 12. Potério GMB et al. em: Barash PG. Philadelphia. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas.447-459. – Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Birnbach DJ. 2006. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. Philadelphia. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. Hirahara JT . Posso IP.Miller’s Anesthesia. Frerichs E. 9. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Atheneu. Churchill Livingstone/Elsevier. Philadelphia. Cardoso MMSC. Posso IP. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. Posso IP. Yamaguchi ET. em: Miller RD . – Tratado de Anestesiologia SAESP. 13. Churchill Livingstone.1807-1818. 5. Oliveira AS. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. Potério GMB et al. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso. Após 24-25 semanas de gestação. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. Cavalcanti FS . 2.553-564. 6. 2000. 2004. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. 5. em: Cangiani LM. em: Miller RD . Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna.15-36. 2006. Scavone BM. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Posso IP. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV). De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. 1759-1781. 2006. 2004. . D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Gatt SP. Philadelphia. em: Cangiani LM.504-523. Stöelting RK . em: Cangiani LM. Cullen BF. 6th Ed. 1791 -1805. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. 3rd Ed. 421-446. São Paulo. 3. – Tratado de Anestesiologia SAESP.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia. Kuczkowski KM. Reisner LS. 11. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. 7th Ed. 2010. em: Birnbach DJ. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. São Paulo. 1783-1790. 3rd Ed. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Gatt SP. 2010. Atheneu. 2004. Elsevier Mosby. 2007. Birnbach DJ. Abrantes RCG. Philadelphia.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Atual Anestesiol SAESP. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Epidural and Caudal Anesthesia. em: Cangiani LM.Miller’s Anesthesia. Brown DL – Spinal.Capítulo II .Anestesia para Operação Cesariana. Philadelphia.

1837-1854. . Atual Anestesiol SAESP. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata. em: Cangiani LM. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. 15.Anestesia em Obstetrícia 14. 579-601.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. Elsevier Mosby. Tonelli D. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 16. 2006. 3rd Ed. 2004. Atheneu.12:1-27. São Paulo. Potério GMB et al. Posso IP. Philadelphia. 2007. 2007. Atual Anestesiol SAESP.12:221236. 17. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP.44 . Reynolds F. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia.

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. como servoflurano ou desflurano. hipertrofia ventricular esquerda e direita. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. 42 anos. doenças tromboembólicas. Entre outras. cor pulmonale. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. local e regional. diabete. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. 2. refluxo gastresofágico. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. feminina. 4. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. hiperlipidemia. E. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. melhor ainda. 3. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial.60m.46 . . amnésia e analgesia completas. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. A cirurgia ambulatorial. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. colelitíase. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. A anestesia geral oferece ansiólise. Permite ainda bom controle da ventilação.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. cirrose. altura: 1. muitas vezes a posição de Trendelenburg. doença pulmonar restritiva. além de mais econômica. Dentre outros. que é a única medicação em uso. quando necessário.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. da casa e do trabalho por muito tempo. 5.e um bloqueador neuromuscular. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. e por isso é obesa. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. 39 anos. 1.

Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. pode prolongar ação da succinilcolina. Um novo fármaco anti-glaucomatoso.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . 2. O timolol. durante 24 horas no mínimo. como todo anticolinesterásico de longa duração. insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. Como pode haver absorção conjuntival significativa. para realizá-la da forma adequada e segura.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. é também utilizado no tratamento do glaucoma. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina. leite não humano e sólidos. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. bloqueador beta 1 é mais óculo. 4. o betaxolol. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. sendo um anticolinesterásico. beta bloqueador não seletivo. . deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas.Capítulo III . Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. Outros líquidos. Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. já demonstrado em trabalhos atuais. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia. é muito utilizado por esse pacientes. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal.47 1. 3. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). incapacidade de urinar e NVPO. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia.

mas a queda do debito cardíaco é maior. e o aumento da PA é menor. 1. Caso 3 Paciente. natureza do procedimento cirúrgico. Outra opção é a laparoscopia sem gás. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40.Anestesia Ambulatorial 5. Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. O proporfol.48 . Entre outras. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. Entretanto. uma grande variedade de agentes farma- . previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. 2. técnica anestésica. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. de qualquer idade. 50 anos. como aqueles com história de infarto do miocárdico. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial. é necessário. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. tornaram-se bastante utilizados ultimamente. Atualmente. masculino. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3.

Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. regional ou local. Náusea ou vomito mínimos.Capítulo III . 5. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. Alta dada pelo anestesiologista. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. Boas condições operatórias. Amnésia e analgesia intra-operatória. ASA II. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. em regime ambulatorial. Recuperação rápida sem efeitos colaterais.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. Capacidade de caminhar sem ajuda. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. Ausência de sangramento ativo. 76 anos. Apesar de algumas variações entre centros diferentes. 4. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal. pelo cirurgião. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas. . Capacidade de se vestir sem ajuda. Dor controlável com analgésicos orais. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. será submetido. Ausência de sinais de depressão respiratória. determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. a herniorrafia inguinal direita. Boa relação custo-benefício.49 cologicamente ativos. ou por profissionais designados por eles. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. Estabilidade hemodinâmica. utilizados em técnicas de anestesia geral. Quais os critérios. Caso 4 Paciente masculino.

de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. com discrasias sanguíneas e pacientes . O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . etc. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. a idade do paciente. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. o procedimento cirúrgico. tabagismo. não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. 4. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. solicitar exames laboratoriais e pareceres. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam.000) em pacientes sem fatores de risco especifico. diabetes melitus com neuropatia autonômica. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. doença pulmonar obstrutiva crônica estável. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. obesidade mórbida. 5. com histórico de anemia. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. Os extremos de idade. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. 2. 3.Anestesia Ambulatorial 1. deve se levar em conta o procedimento cirúrgico.50 . Entretanto. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez. hérnia de hiato sintomática. a condição clínica e o histórico medicamentoso.

Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. . Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. 2. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. 4. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. analgesia. Segundo a resolução CFM 1409/94. Caso 5 Paciente de 52 anos. 3. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. Nesse caso. Como é necessário ansiólise. 5.Capítulo III .51 acima de 60 anos. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. ou seja. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Caso a unidade de saúde feche. o pernoite é permitido. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. 1. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. A raquianestesia pode ser usada. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. vagólise e prevenção de NVPO.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. amnésia. o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. Na verdade. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio.

Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. pressão arterial não invasiva. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. se existe a suspeita de anemia. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. EtCO2 e temperatura corporal. . ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Além de aumentar em muito. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. e desnecessariamente. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos.52 . Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório. os custos com a saúde. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas. 2. Se não for possível esperar.Anestesia Ambulatorial 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. Porém. 5. Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. Qual o jejum necessário para essa criança. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. 4.

Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. Assim. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. 1. no trans-operatório. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. 25 anos. o cirurgião optou por realizar mastectomia. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. o diazepam. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. 5. 4. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. 2. Sendo assim. é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. Por isso. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. Como pode haver sangramento significativo. . Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle.Capítulo III . Após a exerese do nódulo mamário. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. que apresenta meia vida superior ao flumazenil. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. exigem contato imediato com a unidade de saúde. por escrito. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. Na orientação aos familiares. Com o resultado. em especial. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. nessa dose. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. solicitou-se biópsia de congelação. observar sinais sugestivos de hipertermia. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . 3. deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. A paciente deverá ser internada. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil.53 Caso 7 Paciente feminina. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. caso surjam.

E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7. Ht e ECG. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. masculino. 39 anos. Uma vez que esse paciente é hipertenso. creatinina. mono ou polineuropatias. HAS e diabetes tipo II. . episódios sincopais. 1-2 mg. podendo retornar o uso após a primeira refeição. complicada por NVPO. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. Hb. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. Quando o exame incluir contraste endovenoso. K+. em uso de losartan. disfunção erétil ou vesical. ou IV. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia. 2. sinvastatina e metformina. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. Caso 9 Paciente feminina. 3. 1.54 . 5.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento. Na+. estando a função renal normal. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. que pode se apresentar como hipotensão ortostática. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. para liberação de aderências na pélvis. que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . uréia. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. 4. Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO.

Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante. As NVPO são comuns em crianças.Capítulo III . deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. é necessária a posição de Trendelemburg. orquidopexia. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. cinetose prévia e o uso de narcóticos. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar.1mg/kg em crianças. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. laparoscopia). A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. enquanto se desenvolvem as aderências. da PA e do debito cardíaco. além do pneumoperitônio. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. 2. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . dor.55 1. o medicamento ideal ainda não é conhecido. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. história de NVPO. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. é eficaz na prevenção de NVPO. Dependendo do gás utilizado. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . timpanostomia. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. são muito eficazes. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. Para a realização de laparoscopia pélvica. No pós-operatório ambulatorial. predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO. como a ondansetrona intra-venosa. o O2 ou o N2O. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente. do volume e da concentração. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. 3. a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. 4. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. o não tabagismo. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino.5 a 1 mg/kg em crianças. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. os obesos.

pode ser classificada em leve. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. Sob diferentes aspectos clínicos. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. fumantes. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%. sendo mais frequentes em obesos. dependendo da gravidade. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. poderão impedi-la. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. moderada e profunda. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Problemas respiratórios retardam a alta e. . mas responde a estímulos dolorosos. A função cardiovascular geralmente é mantida. 3. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. “ 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável.56 . Entretanto. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. 1. abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. obtido com o uso de medicamentos. Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. edema pulmonar. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1. Caso 10 Paciente de 45 anos. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista.Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”.

Br J Anaesth. Eberhart LHJ et al. 5. Apfel CC. do serviço de anestesiologia. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. • Sem complicações cirúrgicas. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis. sendo responsável também por reinternações. • Mínima náusea ou vômito. • Mínima tontura ou sonolência. com especial atenção aos fármacos para controle da dor.88:234-240. Hipotensão. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. 2002. • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. assim como internações não previstas. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. . antes de ir para casa. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor. • Tosse e deglutição preservadas. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. • Frequência respiratória normal. • SpO2 > 95% em ar ambiente. 4. Na organização das salas de recuperação. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. Receita detalhada.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Kranke P. • Vias aéreas livres. incluindo o horário das medicações.Capítulo III . . • Dor bem controlada.

em Miller RD .97:315-319.Morbid Obesity. em: Gregory GA .Miller?s Anesthesia. 20.Recuperação da Anestesia. 22.Miller?s Anesthesia. Moyers JR .Pediatric anesthesia. 14.Miller�s Anesthesia. 11. 15. 6th Ed. Stoelting RK . 5th Ed. 4th Ed. .Anestesia Ambulatorial. 17. 1999. Joris JL . São Paulo. em: Cangiani LM.Anesthesia and Co-Existing Disease. 16. Gan TJ Meyer T. Charbit B. 10. Br J Anaesth. São Paulo. 2006. em: Miller RD . Anesth Analg. Churchill Livingstone.Clinical Anesthesia. 6ª Ed. Larkin KL et al. Mulroy MF. 2001.Anestesia Ambulatorial 2. São Paulo. 2003.93:141-147. 12.1403-1433.Anesthesia for Ambulatory Surgery. Lippincott Williams & Wilkins.88:508-517. . Stoelting RK.102:1094-1100.Clinical Anesthesia.974-996. Atheneu.Anesthetic Implications of Concurrent Diseases.Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia. em: Barash PG. Philadelphia. 4th Ed. Hannallah RS . 5th Ed.41-61. 2004.Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes. Cullen BF. . 6th Ed.Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery. Atheneu.97:62-71. Cunningham AJ. 2001. Carraretto AR. New York. Hata TM. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Philadelphia.1229-1245. Roizen MF .475-501.225. 2007. Santos ETM. Philadelphia.Critérios de Alta.Vianna PTG . WB Saunders. 5th Ed. 4. 2006. Philadelphia.Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. 3. . . 21. Lippincott Williams & Wilkins. Cangiani LM .1061-1071. Philadelphia.Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. 23. 2002:771-796.Anestesia Ambulatorial em Pediatria. Anesthesiology. Sevarino F. Cullen BF.Ambulatory (Outpatient) Anesthesia. Anesth Analg. Chung F . Chung F. Philadelphia.Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology. 7th Ed. 2nd Ed. em: Cangiani LM . em: Miller RD . Lippincott Williams & Wilkins. Porto AM . em: Barash PG. 2010. 2005:1017-1149. Marshall SI. 6th Ed.311-322.Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting.Essence of Anesthesia Practice. Posso IP. Tonelli D.Anesthesia for Laparoscopic Surgery.Anestesia Ambulatorial. Stoelting RK . 8. Polk SL . em: Cangiani LM .Preoperative Evaluation. em: Roizen MF. Elsevier Churchill Livingstone. Porto AM . em: Bagatini A. McGoldrick KE.Outpatient Anesthesia. Fleisher LA . Pincus S et al. 2006. 9. Anesthesiology. Albaladejo P. Funck-Brentano C et al. Apfel C et al. Sinclair DR. Nolan C . São Paulo.58 . Atheneu.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III .Clinical Anesthesia. Roizen MF. 2000. 2005:2285-2306. em: Miller RD . 1999. . GayerSI . 5th Ed. Stoelting RK . Lec EJK . 7. 18. Philadelphia.Anestesia Ambulatorial. em: Barash PG. 2002. Elsevier Churchill Livingstone. Araújo JHL . Kain ZN.Tratado de Anestesiologia SAESP. Mezei G . 6.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron.Miller?s Anesthesia. Philadelphia. Potério GMB et al. 2006. Churchill Livingstone Elsevier. Elsevier Churchill Livingstone. Salinas FV. 2005:927-997. Cullen BF.323-336. em: Barash PG.Anesthesia for Minimally Invasive Procedure.91:109118. New York. Churchill Livingstone. . Stoelting RK . Lichtor JL . Fleisher LA . Eng MR.Anesthesia and the Eye.Clinical Anesthesia. Cullen BF. 13. 2006. Anesthesiology. 2005. 5.2419-2459. White PF. 2002.93:464-466. Segmento Farma.Preoperative Evaluation and Management. 19. 2002. Dierdorf SF .

Capítulo IV Olhos. Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .

1. e provê anestesia e acinesia semelhantes. especialmente na Grã-Bretanha. posicionamento ótimo do olho.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . W. reflexo óculo-cardíaco. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes.Olhos. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. aumento da pressão intraocular. Sob anestesia tópica. quemose. Entre elas. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. com mínima interferência sobre as funções respiratória. alterações da musculatura extraocular. incluindo lesão de nervo óptico. em relação à administração retrobulbar. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. lesão de nervo óptico. As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. sedação adequada – mas não excessiva –. evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. da órbita e da relação entre eles. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia.60 . oclusão da artéria central da retina. 3. antes mesmo da realização da anestesia. Em 1986. hemorragia intraorbitária. destacam-se: perfuração do globo ocular. 4. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. raquianestesia total e amaurose contralateral. uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . tanto retrobulbar quanto peribulbar. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. 2. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução. ptose. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. cardiovascular e endócrina.S. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata.

em direção posterior. Entre as desvantagens. Administra-se a solução de anestésico local. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. A técnica de punção única. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. A solução anestésica é então administrada. a agulha é inserida. perfuração do globo. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. que reduzem a necessidade de acinesia. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. se houver necessidade de sedação mais profunda. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. A agulha é direcionada posteriormente e para cima. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação. cerca de 1 a 5 ml. 1. em 2006. Todavia. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. maior ansiedade do paciente. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. Assim.Capítulo IV . Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. em direção ao interior do cone. Após a punção. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. Na anestesia peribulbar. de modo perconjuntival ou percutâneo. transpalpebral ou perconjuntival. Com o olho do paciente na posição neutra. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. ausência de acinesia.Olhos. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. celulite orbitária e neuropatia óptica. mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. Além disso. mas tangencialmente ao globo. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. 5. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. trauma na musculatura extraocular.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. inclusive anestesia local e sedação. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. em volume que varia de 2 a 5 ml. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. Pode-se realizar .

Na via de acesso medial. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1.ml-1 e 300 UTR. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. em 1997. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. 3. Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. adrenalina. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade.5 UTR. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7. o que acarreta maior latência. Dempsey.5 cm. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução.62 . aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos).ml-1 e 300 UTR. são incapazes de eliminar tal risco. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Entretanto. 2. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. Entretanto. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. Concentrações elevadas devem ser evitadas. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso. Apesar de a força . reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos.ml-1. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. clonidina e bloqueadores neuromusculares. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. bicarbonato de sódio. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. No entanto. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária. Barret e Kirby.Olhos. nasal superior ou medial. Entretanto. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa.ml-1. melhor acinesia e redução da pressão intraocular. melhorar a qualidade do bloqueio.

facilita a realização da punção orbitária. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. Não há regime ideal. seguida pela administração de propofol que. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. O tipo de anestesia – retrobulbar. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . peribulbar. a lidocaína. a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. 4. Além disso. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. levando à vasoconstrição. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. e. A anestesia retrobulbar. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. em baixas doses promove hipnose de curta duração. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. em caso de perfuração. 5. em 2006. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. por vezes. indetectável pelo anestesiologista. Lung et al. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. com ação vasodila- . estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. corroborando a teoria de ação farmacológica. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção.Capítulo IV . Flammer e Luscher (1993) mostrando que. À bupivacaína. subtenoniana. em artérias ciliares de porcos. Contudo. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. Para sedação durante a anestesia regional. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. Porém. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil.Olhos.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e.

apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. 1. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. 2. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. para o tratamento de glaucoma. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. a variação do conteúdo intraocular líquido. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. tosse e vômitos. do sexo masculino.64 . Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal.Olhos. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. Faz uso crônico de colírio de timolol. A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. Caso 3 Paciente adulto. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. mas há pouca variação individual. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. resultando em aumento da PIO. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. A doença pode ser classificada . Desse modo. A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. Donlon. Assim. Entre esses fatores.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). representa o determinante mais significativo. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal.

seguida de tosse. causam redução da PIO. etomidato e opioides diminuem a PIO. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. propofol. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. A exceção é a cetamina. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. portanto. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. relaxamento da musculatura extraocular. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . e ainda. Além disso.Capítulo IV . ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular.Olhos. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. Técnicas anestésicas mais superficiais. Assim. A succinilcolina. tais como subconjuntival ou tópica. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. pela diminuição do fluxo coroidal. ainda. Os anestésicos venosos barbitúricos. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. benzodiazepínicos. ambas causam semelhante efeito na PIO. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. 3. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. ainda. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. todavia. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. como em glaucomatosos. Na doença primária de ângulo aberto. A laringoscopia e a extubação. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. droperidol. deve ser utilizada com cautela. leva ao aumento da PIO. A ropivacaína. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. 4. . devido ao aumento da pressão venosa central. que resulta em elevação da PIO. a PIO pode variar significativamente. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo.

mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). Ouvidos e Garganta 5. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. Durante a realização da anestesia peribulbar. Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada. Anestesia regional é uma excelente escolha. Caso 4 Paciente jovem. potássio e água. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. Entre eles. do sexo masculino.66 . devendo-se. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). 2. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. e doença hepática ou renal. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. A dose recomendada é de 1. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda. pois provê analgesia pós-operatória. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. 1. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. Após trauma contuso no olho. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. e acidose metabólica.Olhos. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. Todavia. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. considerar o conforto do paciente. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . e diminuir a produção de humor aquoso. pacientes agitados. interferir na bomba de sódio. portador de miopia de alto grau.5 g. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas.kg-1 durante 30 a 60 minutos. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. pouco cooperativos. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. Sua duração geralmente é prolongada. Nega doenças. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral. claustrofóbicos. portanto.

deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. a longo prazo. com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. À tração do músculo reto medial. pequeno volume de gás inerte. a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. 3. ou com a PIO aumentada. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Tais sintomas. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. se associados à maior dificuldade e resistência à punção. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. na câmara posterior. 4. levam à suspeição de perfuração do globo ocular. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. 5. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. Caso 5 Criança de 5 anos. perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8).Capítulo IV .Olhos. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. enoftalmia. O olho pode apresentar-se hipotônico. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. . se houver administração da solução anestésica no seu interior. pode-se observar inquietação e agitação. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O).67 cleral prévia). xenônio. com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. mas hexafluoreto sulfúrico. punções múltiplas. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. necessárias à realização da técnica cirúrgica. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. Durante o procedimento de introflexão escleral. do sexo feminino. Podem ser utilizados ar. ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). apresentou bradicardia sinusal súbita. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. hexafluoreto sulfúrico (SF6). vitreo-retinopatia proliferativa. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. Em pacientes sedados. se houver perda de substância.

Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. Deve-se ressaltar que a atropina. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. efeito residual dos fármacos anestésicos. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. por si. finalmente. A anestesia regional. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco.68 . Entretanto. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. próximo ao quarto ventrículo. gânglio ciliar. finalmente. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. especialmente os opioides. A seguir. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. anestesia retro/peribulbar e. no entanto. Contudo. A via eferente é o nervo vago. núcleo do trigêmio. Na sala de recuperação pós-anestésica. capaz de desencadear arritmias cardíacas. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. bloqueio atrioventricular. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. 2. ritmo juncional. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação.Olhos. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. é.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . tração dos músculos extraoculares. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. deve-se administrar atropina por via intravenosa. 3. conjuntiva ou estruturas da órbita. trauma ocular. O reflexo sofre fadiga. 5. a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. 4. Se a bradicardia persistir. nenhuma com total eficiência e segurança. A incidência é maior em crianças que adultos. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. Ouvidos e Garganta 1. .

Olhos. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. 2. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. seguido de herniação vítrea. do sexo masculino. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. a anestesia geral está indicada. e lesão perfurante do globo ocular. associada ou não a anestesia intracameral. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. a PIO é semelhante à atmosférica. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. 3.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. Já foram citadas . endoftalmite. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. vômitos ou manobras para intubação traqueal. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. Todavia. respectivamente. No paciente com lesão aberta do olho. serralheiro. logo após o seu almoço. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. 4. descolamento agudo de retina. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. representa um desafio ao anestesiologista. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. ao mesmo tempo. A experiência do anestesiologista. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. Por vezes. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico. esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e.Capítulo IV . apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. do aumento da pressão intraocular. 1.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. Antes da extubação. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. blefaroespasmo e alterações da PIO. do sexo feminino. não se apresentam adequados para essa situação clínica. devido à presença de estômago cheio. com passado de otite média crônica. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. e o etomidato. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. Assim. por tosse ou cefalo-declive. Dos agentes venosos indutores de anestesia. recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia. A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores. Caso 7 Paciente de 16 anos.8 a 1. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. em doses de 0. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. hipoxemia. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. que induz nistagmo. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. causada por hipercarbia. A intubação com o paciente acordado. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. intubação traqueal ou hipertensão arterial. e pelo aumento da pressão venosa central. 5. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. pelo grande risco de desencadear tosse. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. para o esvaziamento do estômago. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. que pode causar mioclonias.kg-1. devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. 1. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO.Olhos.70 . para redução da latência. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. Rocurônio. apenas a cetamina.0 mg. ainda.

A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica.Capítulo IV . existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. a liberação de peptídeos opioides endógenos. 2. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. o uso de óxido nitroso. tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. em casos de lesões mais extensas. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. Ademais. ainda. antes de emergir pelo forame estilomastoideo. No entanto. Para favorecer a visualização. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. Para permitir a monitorização. No seu trajeto pelo osso temporal. na administração de bloqueadores neuromusculares. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas. pela prevenção de taquicardia. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. portanto. também. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. ou até mesmo evitar seu emprego. é importante lembrar que. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária.71 ração da audição e da orelha média. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. 3. se possível. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. ser restringido à concentracão de 50%. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. assim. Como devem ser a posição do paciente. Na orelha média. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. . a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média.Olhos. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. a expansão das paredes do intestino ou. e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas.

história de cinetose ou NVPO em operações prévias. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. otorrinolaringológicas. 1. do sexo feminino. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. antagonistas da serotonina. operações penianas e orquiopexias. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. administrado. ginecológicas de grande porte. não tabagismo. gastrocinéticos.72 . A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. Caso 8 Criança de 5 anos. a paciente apresentou náuseas intensas. A terapia de resgate. e doses grandes de neostigmina. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. a incidência de NVPO pode chegar a 80%.. duração prolongada da anestesia. retardar a alta e elevar os custos hospitalares. roncos e episódios de obstrução da respiração. butirofenonas e anticolinérgicos. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. Em crianças. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. Ouvidos e Garganta 4. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. na sala de recuperação pós-anestésica. ansiedade pré-operatória intensa. é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. Ao final da anestesia. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. assim. laparoscópicas. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. aumenta as pressões venosa e intracraniana. correções de estrabismo. ortopédicas e plásticas. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).operatórios: sexo feminino. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. Durante o sono. O problema. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. o colapso das . Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. causa grande desconforto ao paciente. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. incluem-se herniorrafias. Assim.Olhos. Outro tipo de antiemético deve ser. O exame físico mostra distensão venosa jugular. edema periférico e discreta hepatomegalia. As opcões terapêuticas incluem dexametasona. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. Entretanto. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. adenotonsilectomias. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. 5. uso de opioides.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . de acordo com Apfel et al.

mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. Alguns centros. cianose. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. mas.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. laringoespasmo. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. As principais complicações incluem hipoxemia. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. obstrução nasal. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . com progressão para hipertensão pulmonar.Olhos. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. a SAOS pode causar hipóxia. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. edema periférico. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. Podem também ser observados respiração bucal. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida. retrações torácicas. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. hipercarbia. hepatomegalia. Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. restrição do crescimento. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. sono agitado e fragmentado. em longo prazo. hipertrofia e dilatação ventricular direita. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. Portanto. A acidose respiratória. de modo definitivo. 2.operatório. que pode. O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados. insuficiência ventricular direita e. sono fragmentado. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. edema periférico e ascite. pela polissonografia. Em casos graves. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. São também outros achados: distensão venosa jugular. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. e até mesmo enurese noturna. mais tardiamente. sonolência diurna. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. principalmente durante o sono REM. no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. mas o . Além disso. presença de roncos. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia.Capítulo IV . 3. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar.

hemoglobina e hematócrito. A presença de coágulos. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). imediato. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. laringoespasmo. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. hipotensão arterial. venoso. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. palidez e sudorese. deglutição excessiva. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. obstrução respiratória. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. São considerados eficazes a dexametasona. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. e o envio de amostras de sangue para tipagem. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso.Olhos. aspiração de conteúdo gástrico. Ainda assim. se necessário. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. A operação de revisão da hemostasia está indicada. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. Apresentava-se com taquicardia. 5. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. palidez. mais tardiamente. Se necessários. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. Em casos graves. edema pulmonar e insuficiência respiratória. sudorese. há maior risco de obstrução após extubação. a avaliação da coagulação. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. O sangramento é. dessaturação. 4. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. obstrução de vias aéreas e. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. Em portadores de insuficiência ventricular direita. em pacientes de adenotonsilectomias. bem como o uso de CPAP/BiPAP.6%. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula.74 . A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica. agitação. Sem profilaxia. mais comumente. Plano de anestesia. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. mesmo quando extubados acordados. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . sangramento contínuo e edema . Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias.

e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. Caso 9 Paciente do sexo masculino. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. alguns feixes são invisíveis e. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. uma vez que ambos. não protegida. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. oxidante e fonte de ignição.Capítulo IV . por laser.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. pode ser lesivo à córnea. A recuperação assistida é recomendada. mas a porção do balonete. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. mantêm a combustão. Para diminuir o risco. O laser de CO2. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação.Olhos. Há relato de que. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . não óxido nitroso. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . na presença de oxigênio a 100%. apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser. de granuloma nas pregas vocais. a partir de átomos ou moléculas excitadas. considerada tóxica. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –.4 a 1. Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. por exemplo. professor. após a intubação e a hemostasia. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. Como os olhos são especialmente vulneráveis. sem precauções adequadas. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância. 2. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. Pode-se. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. de baixa penetração tecidual. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. oxigênio e óxido nitroso. 1. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. levando à lesão tecidual. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida.

Relatos de anestesias prévias. Ao final do procedimento. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. Para indução da anestesia. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. secreções e debris cirúrgicos. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. curvas de fluxo e volume e gasometrias. se não há evidências de obstrução respiratória. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. se há sinais de comprometimento do fluxo. recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica. edema pulmonar. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. Para se estimar o grau de obstrução respiratória. traqueomalácia. É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia. 3. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. Ouvidos e Garganta azul de metileno. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. favorecem o aparecimento do reflexo. Entretanto. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. edema das vias aéreas. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. devem ser observados o aspecto geral do paciente. broncoespasmo. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. bem como espirometrias. É desencadeado pela presença de sangue. para que a perfuração por laser possa ser detectada.Olhos. e em operações das vias aéreas. pela presença de estímulos na região. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. especialmente em planos superficiais de anestesia.76 . o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. 4. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . formação de hematoma e até mesmo a presença de . Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. logo após a extubação. paralisia das cordas vocais. Além disso. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. Ao final do procedimento. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo.

flutuante em relação ao esqueleto facial. Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. O esqueleto central da face está envolvido.5 mg. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila. pela administração transtraqueal de lidocaína. separado da porção superior da maxila. 5. separando completamente a maxila da base do crânio. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. uni ou bilateral. A primeira. placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. 1. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). vítima de acidente automobilístico. e mobiliza o palato. Uma vez aliviado o laringoespasmo. edema facial pronunciado. em caso de recorrência da complicação. através da membrana cricotireoidea. rodar em torno de um eixo vertical. ou ainda.Kg-1). mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. LeFort II e LeFort III. Geralmente. osso lacrimal. .77 corpo estranho. Caso 10 Paciente jovem. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I.Capítulo IV . também chamada de disjunção crânio-facial. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .1 – 0. apresenta suspeita de traumatismo da maxila. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo. e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. pelo bloqueio do nervo laringeo superior. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo. A segunda. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. e equimoses. mobilidade da face. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão.Olhos. A fratura de LeFort III. 2. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. do sexo masculino. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. uma extensão da lesão do tipo I. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. para assegurar a ausência de complicações pulmonares.

mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. Ademais.78 . risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. Assim. Ouvidos e Garganta 3. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. antes do controle definitivo da via aérea. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. até que se prove o contrário. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. São necessários o reconhecimento da natureza. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. traumatismo cranioencefálico. . Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. no pré-operatório. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. falta de cooperação do paciente. A fratura de LeFort do tipo III. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. Dessa forma. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada. sangue. intubação traqueal sob fibroscopia. ossos e tecidos moles. ou corpos estranhos. Instabilidade hemodinâmica. apenas para a estabilização do paciente. todos os outros esforços para reanimação serão em vão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . fragmentos de dentes. mal sucedida. mais tardiamente. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. Em relação à traqueostomia. extensão e consequências anatômicas da lesão. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. via aérea difícil. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. vômito. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. intubação nasotraqueal às cegas. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. urgência da situação. consome menos tempo. caso esteja indicada. o planejamento da abordagem segura da via aérea. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico.Olhos. com impacto sobre a escolha da anestesia. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. Por vezes. 4. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas.

A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. em: Greenbaum S . 10.Complications in Anesthesiology. 1st Ed. Evers E. 2006. Nolan T et al. 12.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Myles PS. 2006. 5. 7.14:75– 83. Fisher YL . Charles S. .Capítulo IV .79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço.84:1260–1263.19:239– 243. Philadelphia.19:203–207. Cederholm I. Anesthesiology.Olhos. Br J Ophthalmol. . Blum RH. . Indian J Ophthalmol. Cass GD . McGowan FX Jr .173-184.Anesthesia for laser surgery of the airway in children.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente.Ocular Anesthesia. próximo ao paciente. Na presença de edema intenso. Hee WC. . . A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas. 1st Ed.91:693–700.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. que distorcem a anatomia da região da cricoide. 2009.19(Suppl 1):155–165. WB Saunders. Lofstrom JB . 2009. 2004. Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery.Ophthalmologic Complications. 2009.97:593-604.Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. Apfel CC. por exemplo. Pediatr Anesth. 3. A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. Agarwal P et al. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Koivuranta M et al. Bolton CM.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. Zestos MM. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Ophthalmol Clin North Am. Best C . Reg Anesth.57:257–266. 9. Ling R et al. Gupta SK. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema.Cap 29. 1997. 1992. Ophthalmol Clin North Am. Bhatti MT . Kirby RR . Baraka AS . 6. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação. Chang BYP. 8. em: Lobato EB.Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. 11. Gravenstein N. Laara E. Na área submandibular. Chang B. 4. Agarwal R. Pediatr Anesth. Br J Anaesth. Philadelphia. 2008.17:322-328. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas. 2006. Lippincott Williams & Wilkins.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. 1999. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação. Curr Opin Anaesthesiol.Choices of local anesthetics for ocular surgery. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. pathophysiology and anesthetic implications. se necessária. 2000. Al-alami AA.22:388–395. 2.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. 5.

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Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

Sinapses elétricas. que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. Relata. 5. normalmente de negativo para um valor positivo. que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. 65 anos alcoólatra inveterado. entre eles. ou gap junctions.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. serotonina (5-HT). Durante a transmissão de um sinal.84 . com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. norepinefrina (NE). portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. gênero masculino. nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. estes mediadores. 3. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. 1. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. sem perda de intensidade. com amplitude uniforme. mas têm dúvida. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. e a interna negativa. principalmente sódio (Na+) no extracelular. através das quais os sinais celulares são transmitidos. ácido -amino- . como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes.

Caso 2 Paciente do gênero feminino. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. e conseqüente passagem deste para o interior axonal. aspartato. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas .85 butírico (GABA). há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. entre outros. uma . A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). Para haver potencial de placa motora e contratura muscular. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. leucina encefalina. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. levando. após longos anos a perda do controle motor. uma  e uma ) for¬mando um canal central. devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. . Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação.Capítulo V . demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. 25 anos. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. sendo necessário a repetidas administrações. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. ao se ligar. Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. promove abertura do canal que é permeável a cátions. para se obter o efeito desejado. O terminal axonal contém aproximadamente 300. metionina encefalina. com duração de três horas.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . substância P. 1. óxido nítrico (NO). 4. colecistocinina (CCK). resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). neurotensina. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. portadora de esclerose múltipla. Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . Durante o procedimento cirúrgico. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. 3.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. Ao término da cirurgia. Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. glutamato. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. produzindo o chamado potencial de placa.

rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. hipnose e analgesia inadequadas. NaCl 0. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). Havendo rigidez de masseter. contraste iônico no SNC.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. Sob condições normais. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina. 15 anos. há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular.kg-1. sepse. sem sucesso. aquecimento iatrogênico. Porém. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. será submetido a amigdalectomia. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. 4. anfetamina. encefalopatia hipóxica. hemorragia intracraniana. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). feocromocitoma. tratamento .9% gelado por via intravenosa. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. para lavagem gástrica. 1. A anestesia foi realizada com fentanil. 2. pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica).Sistema Neuromuscular 5. ecstasy e salicilatos. resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. Sua mãe apresenta-se preocupada. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. aplicação de gelo na superfície corporal. taquicardia. repetidas até o controle das manifestações clínicas. hipoventilação. hiperventilação com oxigênio 100%. uso de cocaína. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia. administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico.86 . propofol. síndrome anticolinérgica.

Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . grandes queimados.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório. quimioterápicos e alterações genéticas. hipertensão arterial. distrofia muscular. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. Caso 4 Adulto. coagulograma.kg-1 de insulina simples em 1 ml. hipotireoidismo. Realizado teste do número de dibucaína. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. está hemodinamicamente estável. manitol ou furosemida. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina.Capítulo V . Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. bicarbonato de sódio. plasmaferese. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. denervação e atrofia muscular. 35 anos. A anestesia foi induzida com propofol. Não apresenta comorbidades e. mioglobina sérica e urinária. potássio e cálcio.kg-1. 2. câncer. 1. controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. apresentou taquicardia. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg. 5.h-1 através de hidratação. porém se alimentou há duas horas.0 mEq.15 UI. encontrou-se um valor igual a 50. . O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. fentanil e succinilcolina. doenças hepáticas. midríase e função respiratória mecânica prejudicada. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. intoxicação por organofosforados. após 90 minutos.5 a 1. em cerca de 30 a 85% dos casos. 3.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. Esta poderá estar presente em: gravidez. solução polarizante (0. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado.

Ao término apresenta SpO2 de 80%. contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. dificuldade respiratória e de movimentação. 3.88 . número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. 54 anos. Assim. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. 5. 60 Kg. de curta duração que consiste em três estero-isômeros. portador de cirrose hepática. o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. O aumento do volume de distribuição. O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário.4%). A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. Assim.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52. 2. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática.4%). Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos. trans-trans (57.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .2%) e cis-cis (6. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. cis-trans (36. acelerando o início da ação. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina.Sistema Neuromuscular 4. favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação. presente nos portadores de cirrose. 1.

5. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. menos que 5% e menos que 2%.8 g. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio.dl-1.Capítulo V . 44 anos de idade. FC de 84 bpm. 2. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. 3. 1. isoflurano. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. cisatracúrio e succinilcolina. aproximadamente 16%. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. Altas concentrações de vapores anestésicos. cisatracúrio. lincomicina. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. . O vecurônio. rocurônio. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. sevoflurano e desflurano. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. A instituição dispõe de vecurônio.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos .89 4. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. Caso 6 Paciente feminino. polimixinas. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. aminoglicosídeos. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. atracúrio. 4. enflurano. dantrolene. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. hipotermia. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio. clindamicina. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. Hb de 7. entre 10 e 40%. atracúrio. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. anestésicos locais. 5.

portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. 100 kg de peso. 44 anos de idade. Entretanto após o primeiro dia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . sufentanil. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. recebe anestesia geral com propofol. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal.Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. Não obstante. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais. 4. 3. em paciente hemiplégico. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. Caso 8 Paciente feminino. succinilcolina. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. 35 anos de idade. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. iniciando em aproximadamente uma semana.50 m de altura. 1. Como será. 1. 5. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. fentanil.90 . . Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica.

Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total. portanto de aumento da dose de succinilcolina. Aumento da pressão intra-abdominal. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. Assim. 2. pancurônio. vecurônio e rocurônio.Capítulo V . dispõe-se. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . mivacúrio e succinilcolina. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. vecurônio. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo. independente do peso. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal. 1. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. 3. cisatracúrio. rocurônio. 4.91 1. Caso 9 Paciente masculino. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. Para a anestesia. necessitando. 75 anos de idade. Assim. atracúrio. além do de propofol e fentanil. oferecem boas condições para intubação. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio. Espessamento da membrana pós-juncional. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar.

as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml. 1. masculino. na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3.64 x 75). Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. o aumento do número de receptores colinérgicos. será de 133 – (0. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0.min-1. de 25 anos. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis. ou seja. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Caso 10 Paciente adulto. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida. na monitorização pela sequência de quatro estímulos.2 mg. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico.Sistema Neuromuscular 2. 133 – 48 = 85 ml. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio.min-1) = 133 – (0. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol.Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora.9 a 1. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos. 4. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina.1 mg. a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares. a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas.Kg-1) seguido de bolus de 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . .64 x idade). vecurônio e rocurônio 5. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. assim.92 . Não obstante.0. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida.

Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos.10:69-75. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular.Fisiologia da Contração Muscular. T2 e T1 desaparecem completamente. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga).535-557. Philadelphia.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação. Elsevier. em: Barash PG. Vieira EM. . 2006. em: Guyton AC. 3. Ferreira AA . 2005.Evaluation of the Geriatric Patient. em: Silva HCA. Rio de Janeiro.Capítulo V . 4. No bloqueio despolarizante incompleto.63-79. Quando a resposta T4. 2006. Guanabara Koogan. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. 2009. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0.57-71.Tratado de Anestesiologia SAESP. 3.Neuromuscular Blocking Agents. 5th Ed. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. 213-221.Sinalização Neuronal. em: Cangiani LM. São Paulo. São Paulo. em: Longnecker DE. 11ª Ed. Donati F. 6a Ed. Posso IP. Braga AFA. Grichnik K . Assim. Hall JE . Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. . Lobo FRM . 4. T3. 85%. Muravchick S. o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. Newman MF et al.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. Esta relação. Atheneu. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos. Atual Anestesiol SAESP. Rio de Janeiro. Atheneu. Meinberg AC.93 2. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Potério GMB . dentro de certos limites. 5. 2006.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Guyton AC. Lippincott Williams & Wilkins.Clinical Anesthesia.421-452.0. 6. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%. Brown DL. Linden R . Stoelting RK . o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. 5. 2. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante.9 a 1. em: Aires MM – Fisiologia. Potério GMB et al. 2008.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia. Em bloqueio adespolarizante. 7. Cullen BF. Tsanaclis AMC. após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. Bevan DR .

Posso IP. . 2008. em: Miller RD . . 6a Ed. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. Atual Anestesiol SAESP. 2009.Tratado de Anestesiologia SAESP.Tratado de Anestesiologia SAESP.341-357. Constantino E .2261-2276. Churchill Livingstone Elsevier. Kalil B. São Paulo.Bioeletrogênese da Membrana. Allen PD.859-911. Brown DL. Churchill Livingstone Elsevier. Pires OC.Tratado de Anestesiologia SAESP.Fisiologia da Transmissão Neuromuscular. 2005. 6a Ed. 17. Toldo A. . São Paulo.Monitoring and Managing Neuromuscular Blockade.Neuromuscular Monitoring. McGraw-Hill Medical.1171-1195. Posso IP. em: Longnecker DE.Miller’s Anesthesia. Pires OC. 10. Posso IP. Lien CA . .1657-1669. 2009. São Paulo. Pessad IN et al.94 .507-521.229-236. New York.Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists. em: Cangiani LM. . Braga AFA . Sieber FE.559-571.Miller’s Anesthesia.Farmacocinética e farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares. 45-52.1979-1988. Rodrigues RC .Sistema Neuromuscular – Anesthesiology. 2009. Philadelphia.Monitorização da Transmissão e do Bloqueio Neuromuscular.Geriatric Anestesia. 15. 18. Canga JC . 6a Ed. Tsanaclis AMC. Poterio GMB et al. 13. 2006. Poterio GMB. Transmissão Sináptica. New York. 20. 9. Churchill Livingstone Elsevier. Naguib M. Philadelphia. Atheneu. em: Silva HCA.1515-1531. Atheneu.Anestesia e o Paciente Idoso.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Atual Anestesiol SAESP.Farmacologia das drogas anestésicas no paciente obeso. 2006. Atheneu. 6a Ed. Pires OC. Churchill Livingstone Elsevier. Posso IP. . . Simões CM . São Paulo. 16. Oliveira CRD . Atheneu. McGraw Hill Medical. em: Cangiani LM. em: Miller RD .619-638.Tratado de Anestesiologia SAESP. Pino RM. 12. em: Cangiani LM. em: Cangiani LM. São Paulo. Newman MF et al.11:41-44. 19. Poterio GMB et al. em: Cangiani LM. 11. São Paulo. Atheneu. Poterio GMB et al. Atheneu. 7th Ed. Pauldine R . 8. 2006. Tonelli D. em: Miller RD . – Anesthesiology. Poterio GMB et al.Tratado de Anestesiologia SAESP.Miller’s Anesthesia. Ali HH . 2006.Miller’s Anesthesia. Zhou J.Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia. Viby-Mogensen J . 219-229. 2006. Constantino E . Farmacologia do Dantrolene. 7th Ed. Posso IP. Nogueira CS. Philadelphia. 14. 2006. 7th Ed. 6a Ed. 2009. Philadelphia. 2009.Hipertermia Maligna. Poterio GMB et al. 2008. em: Miller RD . Posso IP. 7th Ed.

Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

falha no posicionamento do paciente. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. Frequentemente. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. resultando em extravio do injetado. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. resultando em bloqueio de altura previsível. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. durante punção do espaço subaracnóideo. o bloqueio motor insuficiente. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. Menos comumente. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. Pode-se citar ainda. 2. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. porém este é inadequado para cirurgia proposta. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. através de punção do espaço intervertebral L4-L5. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. bloqueios mais baixos. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. Com as soluções . Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha. 1.Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. extensão e duração da ação do anestésico local. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. e instilação de anestésico local. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. Portanto. onde. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. como a densidade e altura da punção. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. Porém. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Porém.96 . Esta pode ser afetada por muitos fatores. o bloqueio ocorre. Apesar de rara.

a utilização de um baixo volume de anestésico. Portanto. 4.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. que resultam de má e prolongada estocagem. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. Pode-se citar ainda. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. A agulha tipo Whitacre 27G. A utilização de seringas com conexão em rosca. 3. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. . como de um aumento no número de tentativas de punção.Capítulo VI . a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas.97 isobáricas. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. bem como a firme fixação da agulha. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. ou muito raramente. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. Anormalidades das curvaturas da coluna. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. Entretanto. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes. Porém. e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais.

. porém com dispersão cefálica insuficiente.5%. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. 1. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. porém se causa da falha é barreira anatômica. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. ou ainda que a solução foi ineficaz. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. ou que ela foi depositada no espaço errado. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. por isso. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. torna-se necessária alguma intervenção. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. então. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. por realizar anestesia geral balanceada. podendo levar a lesão nervosa. ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. No caso de utilização de anestésico hiperbárico. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. Optou-se. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador.98 . Caso 2 Paciente de 49 anos. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. Após trinta minutos. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade.Anestesia em Ortopedia 5.

variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Está relacionado inicialmente após insuflação. com tempo prolongado de garroteamento. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete.99 2. 4. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores. Após a desinflação. sendo 85 lesões envolvendo o . Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. 3. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. Não tem sido utilizado na hemorragia arterial. aumento do lactato. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente. acidose metabólica. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Capítulo VI . As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas.proteina C. vasos e pele são observados. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. antitrombina III e o complexo trombomodulina . Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito. Lesões locais em tecidos musculares.7% de lesões neurológicas. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. No membro inferior. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central.

parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos.0 após duas horas de torniquete. levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista.100 . mesmo em pacientes de alto risco. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. 5. Sugere-se que em média.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0. Em crianças. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente. 28anos. O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. 58 kg. escala de 0-100). Felizmente. Logo.Anestesia em Ortopedia nervo fibular. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. O pH chegou a 7. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. Optou-se por técnica anestésica regional. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. No entanto. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. 1. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Caso 3 Paciente masculino.A mecânica respiratória também pode ser afetada.5%). . Logo. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos.

Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios .Capítulo VI .Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares. Síndrome de Horner . epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. dilatação pupilar. Paralisia do nervo laríngeo recorrente .Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. . do lado direito.Usualmente sem repercussão.O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares. . levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical .Maior incidência com grandes volumes. Deficiência auditiva .Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático. Paralisia Diafragmática .Risco maior em técnica supraclavicular. Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax . hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral . em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) .Mais comum com técnica interescalênica. .Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio.Alerta para apnéia.Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele.101 2. Bloqueio neuroeixo . Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição. . . Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula. Broncoespasmo .Repercussão importante em pacientes pneumopatas.Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado. Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta. Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral. A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1). na técnica interescalênica.Punção subaracnóide.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Hipotensão e Bradicardia .

Quais as indicações. 5. O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. infecção no local da punção. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. profundamente sedados ou crianças.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . devendo-se considerar a dose máxima utilizada. ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. Usando AINES para tratar a dor. Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. sendo a segunda efetiva. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. com DPOC. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. ex-tabagista. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. Indicado procedimento cirúrgico. Além disso. sendo comum a falha do nervo ulnar. sem parestesias. Caso 4 Paciente de 55 anos. mesmo após retorno sensitivo. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. e. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM).102 . sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. . que fica fora do plexo braquial. alergia ao anestésico local e coagulopatias. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. responsável pela inervação da cápsula do ombro. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. 4. anormalidades anatômicas.Anestesia em Ortopedia 3. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. portanto.

Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. Caso 5 Paciente de 18 anos. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. não sendo recomendado seu uso de rotina. 3. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. 5. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível.Capítulo VI . Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. 4. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. .103 1.5%. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines. 2. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador.

não apresenta condução de estimulo nervoso. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas. encontraram uma Incidência de 0. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. de laceração.Anestesia em Ortopedia 1. 3. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. localização. Lesões por pressão intraneural. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. sugerem se a lesão é nova ou antiga.4%. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. 2. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro.02% de dano nervoso perioperatório permanente. extraneural e por síndrome compartimental. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. 4.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. dando informações para prognóstico e para guiar condutas. estiramento e injeção intraneural. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit. gravidade da lesão e. Fanelli demonstrou uma incidência de 1. há ausência de condução.104 . Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. contudo. lesão nervosa mais grave. particularmente importante. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns. . A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. porém.

2. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. 45 kg. Além disso. nesse momento. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. Hipóxia.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. consequentemente. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. Fatores de compressão externa como torniquete. Outra preocupação é a intensidade da corrente. o sangramento.105 5.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha. a alteração primária é a hipoxemia. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. 1. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. Caso 6 Paciente 16anos. requerendo revisão destes no reposicionamento. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. resultam em hipertensão pulmonar.Capítulo VI . . Dor à injeção é um importante sinal. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. hematomas. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. posicionamento inadequado. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. sexo feminino. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar.

A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas. pois é realizada continuamente. podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. Inicialmente. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral.Anestesia em Ortopedia 3. no decorrer da instrumentação cirúrgica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . de cada segmento. é fornecida. Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico. por exemplo. produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. a monitorização dos PESS. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. de maneira não favorável. respectivamente. Todas as drogas anestésicas.106 . a cada manobra feita pelo cirurgião. com exceção dos relaxantes neuromusculares. Anestesia pode. adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). Posteriormente. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). influenciar. A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. portanto. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. .

com duração que não ultrapassa 24 horas. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar. mostrando poucos efeitos indesejáveis. O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. no entanto.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo. através de 1 ou 2 cateteres. Após 30 minutos. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0. Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados.Capítulo VI . b) hipotensão controlada.0625–0. . sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados. Caso 7 Paciente 59 anos. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. como: a) hemodiluição isovolêmica aguda. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol.2 a 0.3% associado à morfina 40–200 µg.ml -1. constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. tornando-se o opióide de escolha. Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. sexo masculino. 4.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular. porém determinam uma dor excruciante.125% ou ropivacaína 0. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex.

As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III. Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0. Sendo classificados como presente ou ausente. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7.3 mA 0.3 mA Tabela I . 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°.3 mA 0. sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .Anestesia em Ortopedia 1.3 mA 0.nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2.108 . Ausência .

apresenta tempo de recuperação aumentado. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. quando comparada a associação midazolam e fentanil. 4. Propofol. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. Promove boa analgesia. inserido no músculo córaco-braquial.Capítulo VI . Existe uma forte associação com agitação. por difusão de anestésico.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. midazolam e opióides são muito utilizados. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. eventos trombo-embólicos. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. 1. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados.5%. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. com fratura de colo de fêmur direito. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. sexo feminino. Caso 8 Paciente de 82 anos. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. aumento de tempo de . fácil titulação e alto clearence. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. porém. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. complicações pulmonares. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais. O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. 5.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço.

ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. Para tanto. subcutânea e através de PCA. imunossupressão e hiperalgesia). 3. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. íleo. porém. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. hipercoagubilidade. mas por agirem também em receptores centrais. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. Idealmente. intratecal. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. Propõe-se. bem como de sofrimento desnecessário. por se tratarem de eventos póstraumáticos. Causando taquicardia. alteração renal ou êmese. cardiopatias. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos. diminuição dos escores de dor. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. gastrite. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. epidural. A avaliação clínica. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. Diminui escores de dor. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. das náuseas e vômitos. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. seria necessário. depressão respiratória. da sedação. espinhais e periféricos. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. então. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. oral. Proporciona analgesia. transdérmica.110 .Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. 2.

Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. 4. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea.Capítulo VI . Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml.Kg-1) antes da . Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. infecções urinárias. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. Realiza-se ainda no intra-operatório. hipertensão arterial de difícil controle. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP).111 outros hemocomponentes. Inclui. infecções pulmonares. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. escaras de decúbito. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. apatia. com 1% de mortalidade. desidratação. a utilização de heparina não-fracionada (15U. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. falta de apetite. diminuindo assim a estase venosa. e pós-operatórios. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. desnutrição. piora progressiva do estado geral. trans. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. em nível pré-operatório. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa. 5. depressão emocional. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. que inclui: eventos tromboembólicos. a realização de anestesia epidural hipotensiva. Durante o intra-operatório.

com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. . Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória. com a diminuição da administração de opióides.112 . Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. sexo masculino. 1. Torna. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos. o grande trocanter e o hiato sacral. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. pruridos e depressão respiratória. 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. 2. meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips).000. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. Proporciona analgesia de até 24 horas. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada. 3. Caso 9 Paciente 63 anos. No pós-operatório. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas.

5 0. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. sexo masculino. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso. gravidez e portadores de disfunções renais. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se. ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. 4. hepáticas e cardíacas.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. Não existe.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0. implica em cuidados especiais . A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação. consenso. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. Advém de extrapolações de estudos em animais. evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. 1. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade. apresentando fratura biselada de diáfise umeral.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial. 5. porém. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II .Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. com risco iminente de lesão vasculo-nervosa.5-1 Uso clínico infiltração B. Nervo periférico B. porém. Nervo periférico B. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta.25 0. Caso 10 Paciente 32 anos.5 1-1.25-0.Capítulo VI .

Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica. incluindo o ultrassom tri-dimensional. Seu início é de instalação rápida. o que é especialmente relevante para a população pediátrica.114 . conforto e segurança. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. . 2. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada.Anestesia em Ortopedia durante sua execução.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. a dispersão do anestésico local. dando maior estabilidade. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. principalmente na presença de pontos de fratura biselados. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. 4. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. especialmente em algumas situações clínicas. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. 3. acompanhado de um bloqueio denso. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. o que pode evitar o estímulo doloroso. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. o avanço da agulha. a interação e a proximidade da agulha-nervo. 5. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada.

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Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

hipoventilação alveolar. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão. redução do débito cardíaco. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A).124 . obstrução no tubo ou ruptura de balonete). 3. consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). 2. Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. Nessa situação. Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). posição cirúrgica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos. Algumas situações. administração excessiva de fluidos intravenosos. a pressão da artéria pulmonar (Pap). inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). aumento da resistência de vias áreas. o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. relaxamento neuromuscular. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. mudança do tônus da caixa torácica. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. Na zona II. quando um volume corrente é administrado. a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). ocorre a compressão e o . intubação seletiva. redução da capacidade residual funcional (posição supina. anestesia superficial em ventilação espontânea. aumento do consumo de oxigênio. 1. na complacência e na ventilação.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Dessa forma.

7 mmHg. significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. a dilatação das vias aéreas. carboxihemoglobina. hemoglobina fetal.125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. hipertemia. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. da pressão arterial. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda. a remoção de secreções. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. A interrupção do tabagismo. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. Do ponto de vista clínico. da pressão arterial. Na zona IV. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . do volume sistólico e do débito cardíaco. Se o P50 for maior que 27 mmHg. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. a fluidificação de secreções. do volume sistólico. 5. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA). Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. 4. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. hemoglobina anormal. hipotermia. . metemoglobina e redução do conteúdo de 2. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. aumento do conteúdo de 2. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão.3-DPG. 1. Ocorre aumento da frequência cardíaca. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente.Capítulo VII . De modo paralelo. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose. Isso significa que. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. ocorre redução da frequência cardíaca. a utilização de medicações adjuvantes.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. sob qualquer valor PaO2. Acidose.

Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. dessa forma. a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa. Os indivíduos com história de tabagismo. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. 3. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito. alergias em vias aéreas. as metilxantinas. Do ponto de vista temporal. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos. . Dessa forma.126 . da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). o brometo de ipatrópio. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. efeitos benéficos. na maioria dos pacientes. da função das pequenas vias aéreas.Sistema Respiratório 2. portanto. com melhoras importantes do transporte mucociliar. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar. Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. atopia. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. aumentam a concentração de AMPc. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. com consequente efeito de broncodilatação. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. 4. os corticosteróides. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda.

Estas incluem: a preparação psicológica. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. capacidade residual funcional. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões. 3. pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções). uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. A capacidade residual . O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. volume de reserva expiratória e volume residual.127 O tratamento de infecções é importante nessa situação.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . 1. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante).Capítulo VII . que será submetido a pneumectomia esquerda. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. além da expiração do volume corrente normal. Defina as capacidades pulmonares. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. 5. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. capacidade vital e a capacidade pulmonar total. Defina os volumes pulmonares. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. volume de reserva inspiratória. 2. São elas: capacidade inspiratória. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax.

O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. obesidade mórbida. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais. A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. respectivamente. Caso 4 Paciente de 45 anos. Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar. cirurgia torácica. doença neuromuscular. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). 50-60% e <50% são consideradas. . pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). 5. moderada e grave. Possui história prévia de tabagismo. 1. o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. de modo indireto. Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. enquanto relações entre 60-70%. história de tabagismo. síndromes obstrutivas leve. cirurgia em abdome superior. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. tosse. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. 4. deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral. será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico.128 . acrescida do volume residual. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital.

mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. oclusão vascular). Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial.Capítulo VII . reduzindo a entrega aos tecidos. Dessa forma. ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. 4. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . aumento da produção de CO2 (hipertermia. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. 1. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. para que o sangue consiga captar mais CO2. embolia pulmonar. tremores. 3. Descreva o efeitos Bohr e Haldane. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2.129 2. no pulmão como um todo. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. 5. Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. Quando há queda da PaO2. liberação de catecolaminas. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2. aumento da pressão de vias aéreas. Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. posicionamento inadequado.

. 3. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. 2. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. indicado para lobectomia direita. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência).Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo. 5.130 . 4. • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente. Consequentemente. Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado. associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar. ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto.

Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. com obstrução da luz brônquica. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. a ruptura da árvore traqueobrônquica. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. e.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Cohen®. e. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. cisto pulmonar unilateral. 4. quando utilizado volume excessivo para a insuflação. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. 2. ressecção esofágicas. procedimentos na coluna torácica. • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte. com lesão de vias aéreas. lavado broncopulmonar unilateral. • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo. exposição do mediastino. 3. • herniação do balonete. cirurgia cardíaca minimamente invasiva). pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F.131 1. pneumectomia. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. lesão da arvore traqueobrônquica. Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior. Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. bloqueadores brônquicos (Arndt®. fistula cutânea broncopleural.Capítulo VII . Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. ressecções segmentares. simpatectomia bilateral). 5. redução de volume pulmonar. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. lobectomia superior. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica.

Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. uso de fração inspirada de oxigênio de 1. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares.0). Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. dentes proeminentes. • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia). óxido nitroso e isoflurano. Após a indução anestésica habitual. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco.132 . Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. • realizar manobras de recrutamento alveolar. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. • evitar sobrecarga hídrica. intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio. instalou-se hipoxemia. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica.kg-1. 2. Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. • checar o estado hemodinâmico. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO). O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos.0 (FiO2=1.kg-1. o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. as concentrações de gases alveolares (PAO2). ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo. . circunferência do pescoço alargada. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. 3. utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL. Em caso de diminuição da PaO2. 1.

histamina. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. AMP. endotelinas. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. 1. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. epinefrina. O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. vasopressina. a pedido do cirurgião. 3. Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). prostaglandina F2. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. .Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. leucotrienos. adenosina. 2. O anestesiologista. E1 (PGE1). norepinefrina. 5. bradicinina. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. Dopamina. ADP. prostaglandinas D2 (PGD2). Caso 8 Paciente de 71 anos. ATP. peptídeo natriurético atrial. Em seguida.Capítulo VII . O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH.133 4. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. angiotensina II. ocitocina. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. tromboxano e leucotrieno). enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina.

Pacientes com potencial dificuldade . a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal.Sistema Respiratório 4. No trans-operatório evoluiu com bradicardia. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. pneumomediastino. A paciente foi induzida com fentanil. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. obstrução de veia cava superior. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia. 2. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . lesão do nervo laríngeo recorrente. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada.134 . propofol e rocurônio. mediastinite. 5. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. hemotórax e quilotórax. 1. redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. broncodilatação. redução da reatividade das vias aéreas. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. Por fim. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório.

0. 5. edema pulmonar e retenção de secreções). quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma. Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente. e. A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas.Capítulo VII . disfunção diafragmática e da musculatura intercostal.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. e. 4. da capacidade vital forçada. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal. atelectasia. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório. gênero masculino. A idade superior a 60 anos. 1. A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg. . Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. restrição torácica.6 e 1. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. ao transoperatório. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente. atelectasias.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .kg-1. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional.

Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O. a crioanalgesia. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. . • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. diagnóstico e tratamento de infecções. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória.5. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa.5. redução da sedação e complicações pulmonares). 3. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • PaCO2 em torno de 40 mmHg. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses. • capacidade vital > 15 mL.136 . • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. • FiO2 < 0. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. a analgesia subaracnóidea.kg-1. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. No entanto. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. 4. o bloqueio intercostal. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. 2. mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. • PEEP < 10 cmH2O. o bloqueio paravertebral. e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP).

1847-1939.Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. 5. Anesth Analg.A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Joshi GP. . A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation.108:1092–1096. Curr Opin Anaesthesiol. Philadelphia. Benumof JL. 2005. 9. Elsevier. 4.20:27–31. em: Miller RD – Anesthesia. Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor. 3.Anesthesia for Thoracic Surgery. . assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação. 7.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Elsevier Churchill Livingstone. em: Miller RD – Anesthesia. Wilson WC . 2007. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. Schilling T. Elsevier Churchill Livingstone. a redução da ocorrência de depressão respiratória. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. 6th Ed. Shah R et al. Kozian A. McRae K. A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. . Rio de Janeiro. 2009. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias. 11. Anesth Analg. Farber NE. Ko R. em: Miller RD – Anesthesia. Pagel PS. Philadelphia.20:43–47. 8. 6. Curr Opin .Postthoracotomy atrial fibrillation. Curr Opin Anaesthesiol.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .Pulmonary Function Testing. 2005.Capítulo VII . analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral.107:1026–1040. Strang C et al. 11ª Ed.471-490. 5. 6th Ed. 6th Ed. 2005. Amar D . 2007. Guyton AC. 2006. 2. Gal TJ . 2008. Elsevier Churchill Livingstone. A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente. Darling G et al. Grichnik KP. 2009. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. 2009.22:18–22. Curr Opin Anaesthesiol. de forma controlada pelo paciente (PCA). Shaw A . Warltier DC – Pulmonary Pharmacology.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application.137 A analgesia por via subaracnóidea. Campos JH . Bonnet F. Philadelphia. Campos JH . Curr Opin Anaesthesiol.155-189. 10.999-1016.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica.22:23–30.

2001. Lichtenstein LM . 19. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. 18. 6th Ed. Stewart K. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. Philadelphia. 15. 13. 6th Ed. 5th Ed. 2009. em: Miller RD – Anesthesia. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. Elsevier Churchill Livingstone.Sistema Respiratório Anaesthesiol. 20. 2005.177232. Eisenkraft JB. McGraw-Hill. 4th Ed. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. em: Barash PG.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. McRae K.Drugs used in the Treatment of Asthma. Churchill Livingstone. Neustein SM. . Sentürk M . 679-722. 2006. 790-812.813-855. Philadelphia. 2006. em: Miller RD – Anesthesia. em: Barash PG. Cullen BF. Philadelphia. 14.19:34–43. Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. 2005. 2006.1847-1939. 2006. Anesth Analg. Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. 10th Ed. Wilson WC. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia.19:26–33. Limbird LE. Wilson WC.19:1–4. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. 2002.New concepts of the management of one-lung ventilation. em: Hardman JG. 2006. Slinger P et al.733-754.138 . Curr Opin Anaesthesiol. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.108:1097–1101. 17. Stoelting RK.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. Philadelphia. 16. . 5th Ed. Narayanaswamy M. Undem BJ. Curr Opin Anaesthesiol.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . . 12. Hoskinson M et al. Cullen BF. Nagendran J. Elsevier Churchill Livingstone.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

estava agitada e chorando muito. A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental. Alguns fatores relacionados à anestesia. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. menos social). mas pode chegar a 80%. cirurgia de ouvido médio e olhos). indo até 2 semanas após a cirurgia. à cirurgia. Na atualidade não existe uma definição única para o DE. 1. alucinações e agitação psicomotora. ansiedade pré-operatória. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. incluindo os anticolinérgicos. técnica anestésica. e chutando. droperidol. Dez dias após a cirurgia. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. 2.140 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . intransigente e com choro inconsolável. objetos ou pessoas. varia de 10 a 50%. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). ao paciente e a medicações suplementares.Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. Fortier e cols. com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. idade. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. é auto-limitado (5-15 min). Geralmente. procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. A incidência de DE/AA depende da definição. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. chorando muito e com aspecto de assustada. que diferentemente do delírio. Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. . e freqüentemente resolve-se espontaneamente. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. pois ele tem apresentação clínica heterogênea. incoerente. não tem mudança comportamental significativa. A ansiedade pré-operatória. Vários fármacos. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. Durante a avaliação pré-anestésica. não cooperativa. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia.

Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno. .3 ou 0. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE. a criança deve ser protegida para que não se machuque. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g. 4. cetamina. escalada para adenoamigdalectomia. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia. sendo que. apatia e retorno à enurese.15 g.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim.Capítulo VIII . Caso 2 Criança de 4 anos de idade. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos. Foi submetida a anestesia geral balanceada. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. Exame físico normal. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. 5. Além de mudanças no padrão do sono. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia.h-1  Bolus: 0.477 em grupos controle.141 3. avaliando 37 artigos que incluíram 1. aproximadamente. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA.2 g. os autores concluíram que a administração de propofol.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. perturbações no sono.5mg. mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto. ansiedade da separação.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0. No período pós-operatório.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica.Kg-1. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0. Explique os fatos relatados pelos pais. posteriormente. Em recente metanálise.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg.695 pacientes em grupos de intervenção e 1. Imediatamente após extubação traqueal.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .

Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). apendicectomias. na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais.5 mg. uso de tiopental. dilatação cervical. esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. descontinuar o anestésico inalatório.2 a 0. podendo ser completo ou parcial. mas com ausculta silenciosa. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico. administrar 1mg. 2. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). mas está ausente no laringoespasmo completo. retração intercostal e esforço respiratório. 4. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax.82%.74% e 2.142 . durante a extubação traqueal. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. colocar o paciente em posição lateral.5%. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1. Aialami e cols. estimulação por via aérea artificial. acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial. muitos definem ambos como laringoespasmo. 3. bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais.Anestesia em Pediatria 1. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. . aspiração pulmonar 3%. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. entretanto. com movimento torácico paradoxal. respectivamente. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. laringoscópio ou aspiração.Kg-1 de propofol IV.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial.

na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. se não houver melhora: 7. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. Reconhecer o laringoespasmo 2. para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. 1. . atropina 0. A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT).Kg-1 IM e chamar ajuda. Se o laringoespasmo for parcial: 1.Kg-1 IM. Em crianças com risco de hipertermia maligna. atropina 0.143 5. para a continuação da cirurgia (wake up test). se houver algum movimento. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. para controle de respostas autonômicas. se não houver melhora.Kg-1 IV ou propofol IV. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. Estabilizar e continuar a anestesia. 3. independentemente do acesso venoso. Caso 3 Criança de 8 anos de idade. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. nem acesso venoso: 5.A. retornando em seguida a estado de inconsciência. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal. endoscopia gastrointestinal). se houver melhora. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). Administrar succinilcolina 3-4 mg. Administrar succinilcolina 1-2 mg. sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. Eliminar os estímulos. Em procedimentos neurocirúrgicos. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos. executar o item 8. se não houver melhora. 2. se após manobra 6 houver melhora: 8. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista.Kg-1 IV. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias). Hampson-Evans e cols.02 mg. Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório. aspiração de medula óssea. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética.02 mg. é laringoespasmo completo. Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). Em grandes cirurgias. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. Durante o procedimento.B. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas. Se houver laringoespasmo completo: 4. após as manobras 5A ou 5B: 6. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. Manter o CPAP. executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. seguir os passos abaixo: 5.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver.Capítulo VIII . é laringoespasmo parcial).

Meia vida contexto sensitiva maior.nascidos. As doses devem ser . os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. Porém. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. Em anestesia pediátrica. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. para um dado paciente. De uma forma geral. Menos agitação ao despertar (delírio). as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. Nas crianças. esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. Nos lactentes. os valores de BIS são difíceis de interpretar. Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol. Em Anestesia Pediátrica. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. Menor incidência de náuseas e vômitos pós. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol.operatórios. o volume de distribuição e clearence se elevam. 3. devido ao processo de crescimento e maturação. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. Menor poluição ambiental. na criança. Necessidade de bombas de infusão. e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório.144 . que é específica para as diferentes faixas etárias. naquele momento. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. Necessidade de veia canulada. os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. Desta forma. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. Estabilidade cardiovascular. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). Considerando o mesmo estímulo doloroso. 4. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. lactentes e pré-puberes). Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças.Anestesia em Pediatria 2. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos.

Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos.Doença neuromuscular . Em dose clínica. assim. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica. apresentou cianose. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. 2.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda). Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. A. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas. 3. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória.anal. Em modelos experimentais. há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento.Choque hipovlêmico .Capítulo VIII . O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. 5. tem indicações em: medicação pré-anestésica. R. Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. analgesia ou anestesia. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula.traqueo-esofágica. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas. Em crianças. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: .renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. por inibição da apoptose. É útil para realização de broncoscopias. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina.cardíaca e L. Durante a primeira mamada.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .membros). Pode ser utilizada em sedação. sedativa e analgésica. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V. Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina. tosse e agitação.145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina. na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas. TE. . 1. prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório.vertebral. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal.Risco de hipertermia maligna . que consiste em esôfago proximal em alça cega. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B.

deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda. A sonda traqueal deve ser.146 . então. de apenas 1 a 2 mm. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. Caso 5 Criança do gênero masculino. . pode alterar a ventilação. intencionalmente. para identificar intubação brônquica.Manutenção. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. pois pequena movimentação. com vômitos não biliosos. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. inicial. seja necessária a realização de uma gastrostomia. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. 4. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. é comum que essas crianças retornem várias vezes.5. com frequência cardíaca de 168 bpm. 1.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas. e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. Cl. passada através da carina. antes da correção da fístula. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. habitualmente. para nutrição e espera pela resolução da pneumonia. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. A sonda deve ser bem fixada.5 Kg. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. passando de bilateral para de um só pulmão. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. ou mesmo para a fístula . 5. para melhor controle de respostas autonômicas. Após a cirurgia. associados a relaxantes musculares. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. evitando assim a grande distensão do estômago. do pH sérico. Pode ocorrer que. apresenta-se letárgico. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. entre a segunda e sexta semana de vida. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: . deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . introduzida no brônquio direito e. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. Ao exame.85 e K+ 2. frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. está agendado para cirurgia de piloromiotomia. com drenagem contínua de saliva. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula. pesando 3. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130. com 2 semanas de idade. Além da monitorização padrão. Após o fechamento da fístula. recuada lentamente.operatório.Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se.

02 mg. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. mas nunca uma emergência cirúrgica. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. 5.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. Portanto. e desidratação grave. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. Os pais referem que a criança é saudável. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado. História materna de vômitos incoercíveis. secundárias à hiperventilação e alcalose. - 2. quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico. A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa. Caso 6 Criança de 4 anos. 3.3 mg. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar. A alimentação deve ser logo reiniciada. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. 4.Kg-1) e succinilcolina (2mg. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio. Não deve ser feita indução inalatória. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. A etiologia é desconhecida. pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal. Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. O pós-operatório geralmente cursa sem complicações. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia. que pode estar preenchido com bário radiológico. . aumentando ainda mais a alcalose metabólica. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. propofol (3mg. imediatamente antes da indução.Kg-1).Kg-1). em consequencia da depleção de sódio e potássio.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia.Capítulo VIII . é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório.Kg-1). Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. seguida por baixa dose de rocurônio (0.

. Além da cirurgia para correção de estrabismo. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos. Antes da puberdade. hernioplastias. torácicas. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. otorrinolaringológicas e oftalmológicas. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II. A náusea. 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade. após 30 minutos ele aumenta para 16%.Anestesia em Pediatria 1. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I).. orquidopexia. grandes cirurgias ginecológicas. e assim sucessivamente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Se o risco basal é de 10%. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças. Laparoscopias. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. outras são consideradas de risco em pediatria. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. 2.. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . Gan e cols. por ser um sintoma muito subjetivo.148 . como: adeno-amigdalectomia. é de difícil avaliação em crianças.

Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. e que a redução da dose pode diminuir este risco. 4 3. Evitar óxido nitroso. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles. Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que.5 mg) está associado ao aumento de NVPO. evitando-se o óxido nitroso. . tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs.. O uso de propofol. estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). Administrar anestesia regional sempre que possível. Evitar anestésicos voláteis. sevoflurano e desflurano).199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel). O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. No caso dos agentes voláteis (halotano.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .. O uso de anestesia regional. mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. Dois estudos prospectivos. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. Minimizar o uso de neostigmine. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente.Capítulo VIII .149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . O mecanismo antiemético ainda é incerto. a incidência de NVPO diminui consideravelmente. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. Hidratação adequada do paciente. enflurano. principalmente bloqueios periféricos. Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. isoflurano. estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1.

essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate. antihistamínicos. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e. anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes. Quadro I . e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides.1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado.5 mg/kg .Anestesia em Pediatria 4. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH. Baixas doses de naloxona (0. quando comparadas ao placebo. tanto em adultos quanto em crianças. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0.5 mg 10 a 15 µg/kg até 1.6 mg 50 .Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0. RS = Revisão Sistemática Quadro II . Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. pelo menos.100 µg/kg até 4 mg 0.150 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . As doses de droperidol pediátricas. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação. um segundo fármaco.625 – 1.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0.25 mg) são de 10 a 15 µg/kg. antagonistas dopaminérgicos.1 mg/kg + dexametasona 0.25 mg 40 µg/kg até 0.

por insuficiência renal terminal. . 2. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. natural da Amazônia. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). para as proteínas do látex natural. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex.151 5.Capítulo VIII . um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. A borracha natural. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. sendo que as com talco contêm. será submetida a transplante renal intervivos. com ou sem uso profilático de antieméticos. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. Descreva a etiologia da alergia ao látex. rinite alérgica. tiocarbonetos. exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica. tais como amônia. banana. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). mamão papaia. Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . 1. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. uma seiva extraída da árvore da borracha. É uma reação imediata. Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). ou látex. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. fosfolípides e proteínas. kiwi. asma e eczema. são adicionados compostos químicos. castanha. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. lípides. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. Hevea brasiliensis. é constituído por poliisopreno. Quando existir necessidade do tratamento. antioxidantes e radicais de enxofre. geralmente. com história de alergia ao látex. com 5 anos. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. Caso 7 Criança do gênero masculino. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. Durante sua manufatura. P3 pela classificação da ASA. vesicostomia e pielostomia.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). A dose teste é. portanto. um indicador sensível à injeção intravascular. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. de anestésico local em crianças anestesiadas. Porém. particularmente. acometendo 30% da sua superfície corporal. pesando 20 Kg. Caso 9 Criança. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. o que é. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. com a área de superfície corporal envolvida. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. após acidente doméstico com fogo. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). Assim. 1. Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões. não intencional. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. vantajoso em crianças. esta regra não funciona adequadamente para crianças. . 4 anos de idade.Capítulo VIII . acontecendo somente em 73% dos casos. músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida.155 confiável da injeção intravascular de anestésico. 5.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente. 4. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. além de um agente antiinflamatório por inalação. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade.5 mg. O uso de vecurônio.Capítulo VIII .Kg-1 IV. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo.Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. após a indução. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. uma a duas horas antes da cirurgia. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea.5 mg. pois pode liberar histamina. apesar da presença de asma ativa. e. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. O sevoflurano é excelente para indução inalatória. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. presença de tosse. O uso de propofol (2. utilização de musculatura acessória. com administração de oxigênio. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. hidratação. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. adrenalina subcutânea. portanto é preferível a sua administração intravenosa.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. 3. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. Se houver necessidade de cirurgia de urgência. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. a menos que haja suspeita de infecção aguda. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. corticóides e antibióticos. cianose. tosse ou escarro. regime medicamentoso. além de ser um profundo broncodilatador. além de prover um plano anestésico superficial. em situações apropriadas. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea. alergias. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação. terapia com beta2 agonista. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia.

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Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. aproximadamente. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. recebeu 280 mg de heparina e. recebeu uma dose de 280 mg de protamina. 3. 1. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). celite ou caulim.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. A proximidade da AT III e da trombina. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. Em razão desses fatores interferentes. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. porém imprecisa. 70 quilos. Após a adição da trombina. . permite que a AT III. 160 centímetros de altura.164 . dos níveis de fibrinogênio do plasma. Com essa redução. O prolongamento do TCA por heparina. estado físico ASA 4. Esse teste permite uma estimativa rápida. MD. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. em 1915. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). No término da cirurgia. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). para inibir o efeito pró-coagulante da trombina.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. 55 anos. a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. cardiopata isquêmica. Antes da entrada em circulação extracorpórea. relacionado com fatores clínicos como hipotermia. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. mediada pela molécula de heparina. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. 2. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina. hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

denominada onda delta. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. Na síndrome de Wolff Parkinson White. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. No tipo A. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. No tipo B da síndrome. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. iniciada por circuitos de condução anormais. A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto.168 . A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. por impulsos gerados no átrio. Como a via alternativa atravessa o miocárdio. pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. próximo à válvula mitral. Apresenta incidência de 0. a via alternativa localiza-se à direita. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. então. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). Há duas localizações diferentes para a via acessória. permitindo que . a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. Segundo consenso da American Heart Association (2009). O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada.1 a 0. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. 1. ou uma parte deste. mas é desviada no nodo atrioventricular. (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. a via anômala localiza-se à esquerda. pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória.Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal. 3.3% na população geral. (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta).Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . resultando. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. 2. Ao ECG. Assim. No ECG. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal. o intervalo PR é curto.

aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. a ablação da via acessória. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. portanto. estando indicado. como angina. devem continuar a terapia farmacológica. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. Alguns anestésicos.Capítulo IX . Entretanto. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. como droperidol e enflurano. para anestesia dos procedimentos de ablação. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. bem como da atropina. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. o que pode ocorrer em até 30% dos casos. verapamil. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. 4. primeiramente. A seguir. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. se apresentarem história de síncopes. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. se ineficaz. possivelmente. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. prova farmacológica). após estudo eletrofisiológico. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia. pela estimulação do sistema nervoso simpático. por fim. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. Nesses pacientes. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. IC ou III. . Como consequência. insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. 5. indica-se a cardioversão imediata. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. Deve-se evitar o uso de cetamina. Holter. se a crise não for tolerada pelo paciente.

Ocorre grande aumento da pressão venosa. . O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. ou reserva pericárdica. sintomas de compressão torácica. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. pericardites virais. como após cateterismo cardíaco. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. dor pericárdica. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. sudorese e agitação. aneurisma aórtico. aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. de ferida penetrante por arma branca. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. A doença leve ou de instalação lenta é. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. e aumento da resistência vascular sistêmica. assintomática. O volume que causa distensão do pericárdio. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. Ao exame físico. no hemitórax esquerdo. Taquicardia. O sinal mais comum é a distensão das jugulares. aproxima-se de 10 a 30ml. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares. frequentemente. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. rotura miocárdica após infarto. instalação de marcapassos. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico. ortopneia. 1.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg). A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. 3. de leve a intensa. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. 2. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. débito cardíaco e pressão arterial. À medida em que o volume aumenta. do sexo masculino. e sem o aumento da pressão venosa. com redução da complacência e dos volumes de enchimento. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. devido à presença. Aumento do tônus simpático causa taquicardia.170 . Apresentava-se com dispneia. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. pressão arterial: 150 x 70 mmHg. culminando em compressão e colapso cardíaco.

Ventilação espontânea também pode ser empregada. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. as manobras de compressão podem ser ineficazes. para otimizar a pré carga. . deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. presença de coágulos. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. 5. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. a dose a ser utilizada. aumentar a resistência vascular sistêmica. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. preferencialmente sob exames de imagem. Idealmente. muitas vezes. o exame de escolha. de modo adequado. evidencia-se a efusão pericádica. fluoroscopia ou tomografia computadorizada. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. À ecocardiografia. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. 4. no entanto. baixa voltagem do complexo QRS e. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. Um sinal específico. Até que o tratamento definitivo seja obtido. A monitorização deve incluir ECG. A retirada de até 50 ml de fluido pode. como ecocardiograma. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica. oximetria de pulso. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. Oxigenação.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS. Ao eletrocardiograma (ECG). Em caso de parada cardiocirculatória. possivelmente. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco.Capítulo IX . Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. mas incomum. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. se o miocárdio não tiver sido comprometido. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha.

sexo: feminino. . um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. Caso 6 Paciente do sexo feminino. Se o canal arterial for fechado. refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. Desta forma. 58 anos. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. 2. 5. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica. 3. 4. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco.172 . ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. antes e durante a cirurgia. devemos solicitar a dosagem de cálcio. A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. pH e bicarbonato. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia.

é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. angina pósinfarto. além da manutenção da pressão arterial. angina refratária. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%. conforme discutido na questão anterior.173 1. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. . Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. 5. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. Alguns utilizam anestesia venosa total. É importante evitar taquicardia. 1. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano. e aumento de perfusão coronária. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. 2. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. ramo da coronária esquerda) . Nos pacientes tratados cirurgicamente. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. Neste diagnóstico. geralmente apical.Capítulo IX . Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas. hipotensão e hipóxia. No IAM inferior (coronária direita). Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. 3. giram em torno de 58%. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. hipertensão. 4. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . independente do estado clínico do paciente. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio.

Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. classe funcional IV. Caso 8 Paciente de 65 anos. hipocalemia não-corrigida. infarto do miocárdio. fibrilação ventricular. doença de tronco de coronária esquerda. insuficiência cardíaca descompensada. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. anticoagulação (INR>1. bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio).Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. e. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. doença febril em curso. bloqueio completo de ramo direito. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. . Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. a depender da extensão do território afetado. por exemplo. toxicidade digitálica. 3. alergia ao agente de contraste. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. 1. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica.8). perfuração e lesão valvar. foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda.174 . À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. arritmias. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. insuficiência renal. hipertensão arterial não-controlada. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. 4. disfunção respiratória severa. 5. diabetes melitus insulino-dependente. doença grave não-cardíaca.

gerando calor e lesão térmica. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. Caso 9 Paciente masculino. O choque cardiogênico representava a classe IV. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. choque cardiogênico.Capítulo IX . 5. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. ECG. 2.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip. em 1967. ao menos. 4. . No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. No mesmo procedimento. o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3. apresentações tardias e em pacientes idosos. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. frequentemente exibiam edema pulmonar. 1.175 2. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. flutter atrial. 34 anos. 3.

portador de arteriopatia obstrutiva periférica.9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. Os valores normais são 1 ou 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%). Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. 5. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço.1. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. Caso 10 Paciente de 65 anos. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo. Outros antiadesivos plaquetários. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos. Valores iguais a 0. Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias. Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão . A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. 2. Gangrena ocorre com valores menores que 0. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. como ticlodipina e clopidogrel. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar.176 . 1. 4. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. cujo uso contraindica anestesia regional. 3.2. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente.3 e 0.9. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0.

pharmacokinetics. Rio de Janeiro. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. 43(4):33-43. Mikhail M. Tarasoutchi F.Capítulo IX . Lustik SJ. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. Robertson BJ. 1999. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias. Hirsh J.119(1 suppl):64S-94S. 4. 8. 2010. Eur J Cardiothorac Surg.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 9. efficacy. Philadelphia. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. 7. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes. 2007. Elsevier Saunders. Lippincott Williams & Wilkins. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar. 5th Ed.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. em: Yao FF .Cardiac tamponade. 5. Chhibber AK . Int Anesthesiol Clin. 2008. Macedo. Anesth Analg. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular. 3. Philadelphia. 11. 1207-1233. 6.89:609–612. and safety. Morgan E. Swartz MH . 2. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. 2005. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos. 1988. Ariane VS et al. 4. 7th Ed. 1ª Ed. Jatene FB et al. Johnson R. Fontes ML.seção 2 . 5.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management.299-354. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.1977-1984. dosing. monitoring. Manole. Mishra PK .dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Osorio J .coronariopatia aguda – caso 3. Crit Care Med. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. and Clinical Features. Mann DL et al. Barueri-SP. Saunders Elsevier.Clinical .Cardiac Tamponade.Miller´s Anesthesia.358-389. Fiedler M. Pathophysiology.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Entretanto. 8th Ed. em: Libby P. 2006. Kozak M. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. Wojtczak J. Hoit BD .177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. em: Serrano Jr CV.35:569-576. em: Miller RD . que. Shaughnessy SG et al.35(8 Suppl):S355–S364. 2001.Cardiologia Baseada em Relatos de Casos.Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. Chest. Bonow RO. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial. 2009. 12. .66. em: Morgan E.Pericardial disease and pericardial tamponade. faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. . Philadelphia. hipovolemia. Philadelphia. Mikhail M. Murray M . Warkentin TE. 2003. 5th Ed. Churchill Livingstone. 2006. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. Murray M . 10. . Guanabara.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. Nelson LA . Antman EM.

Rio de Janeiro. Lippincott Williams e Wilkins. 7th Ed.1985-2044. Sharma A et al. Ichimiya T. 14. 5th Ed. 7th Ed.Miller´s Anesthesia. Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. 22. em: Barash PG. Bolastig M et al. Braga AA – Reversão da Anticoagulação. Anesth Analg.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. . . 2006.67-86. 112: 2201-2207. 2009. Council on Clinical Cardiology. em: Pereira ACM. . Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Tuman KJ . Childers R. 6th Ed. Trohman RG . 25. Surawicz B. 21. 16. 2010. Sharma A et al. McGraw-Hill. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures.Anesthesia for Cardiac Surgery. Philadelphia. . Crit Care Med.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. 4th Ed. Circulation.Clinical Anesthesia. Skubas NJ.Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation. Manspeizer HE. 13. Elsevier Saunders. . em: Miller RD . Nikolaos J.178 . – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time.490-536. São Paulo. . Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. 2008.90:813-818.Cap 41. Churchill Livingstone. em: Kaplan JA .Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. 2010. 17. 2010. 6th Ed. O’Connor CJ.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. 2000. Lichtman A. . 19. 24. Seki S. 2009. the American College of Cardiology Foundation.90:1779-1781. Souza JMA. 15. em: Barash P. 23.1073 -1107. Philadelphia.28(1):87-96. Cullen BF. em: Miller RD .557-582. Sarwar MF et al. Nussmeier NA. 26. Philadelphia.20:146–149. – Temas em Anestesiologia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Churchill Livingstone. Deal BJ et al. Potério GMB. Stoelting RK et al. Tsuchida H et al.Anesthesia for Cardiac Surgery. Lichtman AD.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. . Cavalcanti IL.28(10 Suppl):N129-35. Wellens HJ . and the Heart Rhythm Society. Cullen B.Miller´s Anesthesia. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. Philadelphia. Anesthesiology.53:976-981. 2009. 20. 2006. 2008.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . J Am Coll Cardiol. Anesthesiol Clin. 2000. 2009. 18. Hauser MC.Clinical Anesthesia. 2005. Diego LAS et al. Shore-Lesserson L. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. Stoelting R et al. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. J Clin Anesth.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Takahashi M.1889-1975. 1999. Ohe C et al. Wakita R. Atheneu.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. reoperação. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada. e. f. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo . Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. estridor. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. resultando em hipocalcemia.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica. pulso cheio. aos 60 minutos. dispnéica.5%. doença de Graves. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos. compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica.remifentanil. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo.propofol e rocurônio. d. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a. respirando ativamente e PA 90/50mmHg. A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente.O296% sem oxigenoterapia. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior.3 a 27. Crise tireotóxica. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. c.7. disritmias e convulsões. 34 anos.110/ 80mmHg.80bpm. câimbras.180 . A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. Anestesia . FC. . HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide. Sat. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. 1. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . intubação orotraqueal sem dificuldades. A intubação (IOT) não foi possível. Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8.5% dos casos e permanente em 1. ASA 1.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. PA-80/30mmHg. Após 30 minutos sonolenta. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. podendo resultar na formação de hematoma. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina. 2. b. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. PA 60/40mmhg. pressão arterial (PA) .

24horas após a cirurgia. Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. indução com fentanil. tabagista.Evitar hiperventilação. identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose. Anestesia .Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . caracterizada por hiperpirexia. 10 a 20 mL EV. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial. taquicardia. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente . administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). terapia com gluconato de cálcio. necessitando intubação orotraqueal urgente. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato.morfina 2mg no espaço peridural. Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. . Hipocalcemia . sexo masculino. Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório. podendo reverter espontaneamente. Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. mas pode ocorrer no intra-operatório. Perda sanguínea: 1000 ml. Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica. propofol e pancurônio.5 mg/Kg/hora). 5. Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação.181 3.A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação.5 a 1. Caso 2 76 anos. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. mimetizando a hipertermia maligna. Na doença de Graves. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação. e manutenção com isoflurano e N2O. 4. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante.Capítulo X . A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0. eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. O inicio geralmente acontece em 6 . evitar transfusões sanguíneas rápidas.

com pulso imperceptível. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. Após 60 minutos. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. apresentava-se sonolento. contra a faringe posterior. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. 2.25. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. contagem da frequência respiratória. 5. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. 3. FC=56bpm. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. 1. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. 4. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. hipoventilação e hipoxemia. que se apresenta como respiração ruidosa. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. obstrução parcial das vias aéreas. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. quando aplicados no neuroeixo. portanto. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar. sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral. Os opióides lipofílicos. hipnóticos e benzodiazepínicos. . FR = 6 irpm. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. faltou suporte ventilatório. o oxímetro não mensurava a SpO2. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA.182 . causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. a paciente estava pálida. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. PA:140/80mmHg. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório.9.

registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia. diabético. incluindo cardioscopia. 2 = flexiona os tornozelos. pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. III . Art. II .170/60mmhg. Soluções e fármacos administrados (momento de administração.802/2006 do Conselho Federal de Medicina. hipertenso. respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. 0 = levanta os membros inferiores. via e dose) h. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal. 3. sexo masculino. PA. Apresentava SpO2 = 87%. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). Início e término do procedimento d. 3 = não movimenta os membros inferiores.alterações de repolarização ventricular.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e.183 Caso 3 Paciente com 82 anos.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Técnica de anestesia empregada e. 4. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia. se for o caso. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo. gás carbônico expirado final. . 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. Identificação do paciente c. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. ECG . conforme o caso. incluindo: a.Capítulo X . 1.Monitoração contínua da ventilação. incluindo a oximetria de pulso. Encaminhado à SRPA sonolento. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. sem oxigenioterapia no momento da admissão.54bpm. FC. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. Registro da oxigenação. 1 = flexiona os joelhos. Recursos de monitoração adotados f. Peridural analgésica. e determinação contínua do ritmo cardíaco.

Recuperação pós-anestésica 5. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. . 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . extremidades frias e mucosas cianóticas. ASA I. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares. Paciente referia náuseas e apresentava vômitos. Temperatura axilar 32ºC. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico. A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas.184 .49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos. Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. encaminhado à SRPA com tremores generalizados. Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório. agitado.

Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros. 4. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio. 3. pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. . retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. Esse método diminui em 30% a perda calórica.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Entre eles. causam perda de calor. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia. Em adultos. Já no paciente normotérmico. porque minimiza as perdas calóricas. assim como os opióides. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. colocada sobre o paciente. principalmente quando em grade quantidade.185 2. freqüência cardíaca. 5. É associado com aumento do debito cardíaco. . o ondasetron e a clonidina. a meperidina (12. O aquecimento do paciente. As temperaturas axilar. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. Os líquidos frios. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia.Capítulo X . A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica.25º C. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. A infusão de baixas doses de ketamina (0. produção de CO2 e o tônus simpático.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica.5 a 25mg) é o fármaco mais usado. e aumento da mortalidade perioperatória.

IAM prévio. PA: 75/35mmhg. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . 3. 4.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. FC: 46bpm. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. que prolongou-se na SRPA. temperatura 32ºC. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . No transoperatório. podem levar a sérias complicações no pós operatório. 5. angina grau II. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. 2.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. idade avançada e onda Q no ECG. IAM anterior. hipertensão arterial sistêmica. ECG: onda Q de V1 a V6. Em uso de insulina NPH.186 . Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug. Após 45 minutos. diabético. FC: 62bpm. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. captopril e propranolol. No pré operatório. Se < 4 METs. Na SRPA apresentava-se sonolento. bloqueio sensitivo ao nível de T2. 1. glicemia de jejum: 200mg/dL. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. provocando hipotensão grave e persistente. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. fração de ejeção: 56%. encaminhar para cateterismo cardíaco. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. angina grau II. Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . PA: 180/100mmHg. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório. diabetes mellitus não controlado. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente.transfusion – related lung acute injury). hipertenso. sedado com midazolam 2mg EV. revascularizado por IAM há 8 anos. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. 72 anos. programado para correção de hérnia inguinal. diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. Foram administradas 3 doses de vasopressor.

Alteração da drenagem linfática 5. liberação de mediadores da inflamação. isquemia. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. anteriormente. e pelo tensor da fáscia lata. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático.pressão capilar pulmonar 3.compartimento linfático b) componente funcional: 1. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. médio e mínimo. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico.compartimento intersticial 4. IV. liberação de radicais livres.compartimento vascular 2. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. O grau de comprometimento. . Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas.422 u. Cirurgia prolongada. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. aumento da pressão intracompartimental. glicólise anaeróbia. e até mesmo a morte. pico de CK 108 700 u. IMC 55 Kg/m2.L -1 em 24 h. posteriormente.força intersticial 4. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1. podendo conduzir a edema. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. Dessa forma. produção de lactato e íons H +. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. estado físico ASA III. circundados pela fáscia lata. 32 anos. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. Tempo cirúrgico 350 min.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. Caso 6 Sexo feminino.compartimento alveolar 3.Capítulo X .L -1 imediatamente após a operação. posições cirúrgicas.permeabilidade 2. síndrome de compartimento. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA). A etiologia é a síndrome compartimental glútea. 4 horas mais tarde CPK 37. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara.L -1.187 3. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . CPK 475 u. Reposição volêmica.

Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML. A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. 5.188 . mas pode também diminuir o volume circulante. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. menor tempo cirúrgico possível. Após a cirurgia. como hipovolemia. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. para aumentar a solubilidade da mioglobina. são consideradas de maior risco. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. terapia se concentra na prevenção da IRA. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica.0. a. 4. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . 3. mas outros fatores também contribuem para a RML. Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. Na presença de urina marrom. e em circunstâncias normais. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. Internar em unidade de terapia intensiva . e. O tempo não é único fator.000 UI / L. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco.Recuperação pós-anestésica 2. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. d. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. Super-obesos (IMC> 50kg/m2). Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. b. especialmente na ausência de hematúria. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. alterações da posição durante a cirurgia. quadril. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. diabetes e / ou doença vascular periférica.000 UI / L deve ser considerado como RML. pacientes do sexo masculino com hipertensão. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. Diferentes mecanismos são implicados.

Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. rinite alérgica. Quando houver risco de reação ao látex. história de alergia a dipirona. 5. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. adenosina. Sintomatologia: urticária. expansão do volume extracelular e adrenalina. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. edema de vias aéreas. triptase. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. 2.189 Caso 7 Sexo feminino. 3. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. histamina e eosinófilos. em que a cascata dos mediadores é amplificada. o que produz eritema. prostaglandina. edema e contração dos músculos lisos. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. sem comorbidades. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. programada para ooforectomia por via laparoscópica. o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. fatores quimiotáxicos. 4. um processo dependente de cálcio e energia.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Uma hora após a admissão referiu dor. As manifestações têm inicio imprevisível. cianose. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. causada por imunoglobulinas E(IgE). respirando espontaneamente e acordada. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia.Capítulo X . Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. Cirurgia realizada sem intercorrências. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. fator ativador plaquetário. 16 a 24 horas antes da exposição. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. heparina. A intubação traqueal foi realizada. PA: 40/20mmHg. mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. ao longo de duas horas após injeção parenteral. broncoespasmo. não é mediada por IgE. cininas. oxigênio a 100%. No paciente sensibilizado. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. alterações no inotropismo. Ao exame clinico. pós capilar e venular. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). 1. Os . O estado volêmico deve ser otimizado.

3. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. broncodilatadores e corticosteróides. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. FC. estava agitado. tem caráter agudo e curso flutuante. Alterações cognitivas transitórias . Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. Em decorrência desses achados é aconselhável. incluindo cirurgia e agente anestésico. Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. respirando livremente. SpO2 96% sem cateter nasal. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. 1. catecolaminas. 1. combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. Caso 8 78 anos. porque as manifestações podem ser recorrentes. orientação. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia.63bpm.190 .ocorre num curto período de tempo. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. capacidade de fazer cálculos. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. . apesar de estarem completamente acordados. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. incluindo memória. aprendizado. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. meses ou mais.130/70mmHg.podem surgir dias após a anestesia. compreensão. convívio social e motivação. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. havendo altos graus de disfunção cortical. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. Ao despertar da anestesia na SRPA. comprometimento da atenção e memória. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração. linguagem e julgamento. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. Delírio . movendo os quatro membros. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. na alta de pacientes ambulatoriais. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. com duração de semanas. 2. Há diminuição do nível de consciência. PA. 3.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia.

O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. 60% e 80% respectivamente. avaliando a memória. de nariz e garganta. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. o uso de opióides no período perioperatório. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. Caso 9 Paciente de 4 anos. aumento da pressão abdominal e da PVC. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. 2. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. Foi admitida na SRPA referindo náuseas. produzem riscos médicos.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . com aumento da freqüência cardíaca. atenção e habilidades motoras. Os mecanismos não são tão claros ainda. concentração. . podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. 4. óxido nitroso e sevoflurano. 40%. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. 1. submetida a cirurgia para correção de estrabismo. são citadas as oculares. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. extremos de idade e não fumantes. incluindo microembolos.Capítulo X . A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. mulheres no período menstrual. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. 20%. 3. obesidade. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. não fumantes. anestesiada com etomidato.191 4. seguindo-se por vômitos. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA.

Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal. com clínica de acromegalia. doença metastática na hipófise ou hipotálamo.Recuperação pós-anestésica 5. . anti-histamínicos e droperidol. urina diluída e alta osmolaridadee sérica. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. região subglótica e traquéia. glicemia de jejum de 170mg/dl. Caso 10 Paciente 43 anos. É conveniente ressaltar que. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. hipercalcemia. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. 2. Mais modernamente. para medicação de resgate. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. bromoprida. arritmias. osteoporose. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. com associação destes agentes. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. artrite. sexo masculino. dentre as quais encontram-se trauma craniano. apnéia obstrutiva do sono.000ml por 2 horas seguidas 1. terapia com lítio e anemia falciforme. insuficiência cardíaca congestiva. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. poliúria. tudo dividido por 140. aumentando os tecidos moles da boca. produzindo diabete inspidus. Sem alergias. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. 3. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. além de hipocalemia. programado para hipofisectomia. (ondansetrom e congêneres). tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . antagonistas da serotonina. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. cordas vocais. tecidos moles. 4. hipofisectomia. fraqueza muscular. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula.192 . e é tipicamente transitório. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. A função cardíaca pode estar comprometida. hipofisite. epiglote. dexametasona. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária. provocando prognatismo. por carência de ADH. com diurese > 500ml/2 horas. mieloma crônico.

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