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Anestesia Casosclinicos 1

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ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

25cm.617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes.e-mail: sba2000@openlink.Rio de Janeiro . Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 36 . Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA.sba. ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores. II.www. 2. (21) 2537-8100 . Anestesia. . Edno e III.com. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G.COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. ilust.RJ CEP 22251-080 Tel. Carlos Eduardo Lopes CDD . Magalhães. Anestesia Casos Clínicos.br . 1. Nunes.br . I.com. 196 p. 2010.Botafogo . .

Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .Restaur.H.Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.G.e H.

da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Restaur.A. José Frota .e H.H.Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.G.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.

Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial. Assim. E chegamos à última base do tripé. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. O livro agora publicado. Em nosso país. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais.CASOS CLÍNICOS”. “ANESTESIA . em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura.1990 . a Revista Brasileira de Anestesiologia. a educação continuada. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . diretas e consistentes. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. pesquisa e educação continuada”. José Roberto Nociti Presidente da SBA . Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

9% e Ringer com lactado. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal.kg-1. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. Tiopental. o volume do cérebro e a pressão intracraniana. em doses de 10 mg cada 6 horas. administradas lentamente. que produz vasodilatação cerebral. 3.9% possui osmolaridade de 308 mOsm. portanto maior que a do plasma (295 mOsm.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. Entretanto.12 . Não se repõem as perdas do período de jejum. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina. feminina. Pode causar acidose hiperclorêmica. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. A solução de NaCl a 0. Drogas que deprimem o sistema nervoso central. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral. Solução glicosada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. aumentando o risco de edema cerebral. midazolam.kg-1. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. quando administrada em grandes volumes. pode reduzir a osmolaridade do plasma. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. administrada em grandes volumes. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. que agravará o edema cerebral.L-1. como sedativos e opióides devem ser evitadas. 4.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço.L-1). 2. por ser hipotônica.h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2. e deve ser administrado em doses de até 0. . Por isto. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg.9% e a solução de Ringer com lactato. 1. para evitar aumento da pressão intracraniana. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. não deve ser utilizada. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e.2 mL. O uso combinado de solução de NaCl a 0.5 mg. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras.

Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . seguidos pelos hormônios do crescimento. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Exames laboratoriais sem alterações. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. acompanhado de hiponatremia. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise.kg-1. 2. especialmente em relação a anemia.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. na velocidade máxima de 50 mg. A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. na dose de 18 mg.13 5. hiponatremia. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. . distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. tendo como consequência a perda das funções hormonais. Ao exame físico evidencia-se macroglossia.min-1. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. 1. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. pois comumente recebem suplementação hormonal. diluída em solução salina isotônica. Outros adenomas frequentes. deve-se estar atento às alterações laboratoriais. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. sendo bromocriptina o mais utilizado. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. hipercalcemia e hiperglicemia. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas.Capítulo I . Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia.

Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. a octreotida. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. As alterações eletrocardiográficas. mesmo em pacientes não hipertensos. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. como a língua. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico. são os secretores de ACTH. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. que bloqueia os receptores da somatostatina. responsáveis pela doença de Cushing. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. 3. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. portanto.14 . do volume sistólico. este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . que bloqueia a produção de cortisol. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. De forma menos frequente. 4. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. que ocorre com uma frequência de 5 a 10%.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. menos de 3%. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico.

Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC). Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. Podem ainda ocorrer meningite. bem como fistula liquórica persistente. a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião. com inversão de ondas T. acidente vascular isquêmico. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos.15 são cerebral. lesão vascular. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. 5. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. pela proximidade do III e V pares cranianos. Eletrocardiograma. que no diabete insípido é < 1. As correlações entre a PVC. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento.dl-1. sem outras anormalidades ao exame físico.005 mg. Apesar de rara.L-1. 1. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. e a extubação na posição sentada.Capítulo I . podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. Exames laboratoriais sem anormalidades. a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. Pressão arterial = 150/90 mmHg. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Ao exame. cefaléia e rigidez de nuca. exceto por sódio plasmático de 128 mEq. A diferença está na medida da gravidade específica urinária. Caso 3 Mulher de 32 anos. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. hemorragia intracraniana e perda de visão. Após a ressecção do tumor. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes. após a utilização dos tampões nasais.

a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. 2. como hipertensão arterial. embora depressão do segmento ST. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. Entretanto.16 . 5. confusão ou déficit focal leve Estupor.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. rigidez de nuca. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente.L-1). Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. Os níveis de enzimas cardíacas. é o tratamento. 3. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. diabetes. Em ambos os casos. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. rigidez de descerebração. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. normo ou hipervolemia. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica. a administração de cloreto de sódio. hemiparesia moderada a grave. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. 4. As demais alterações não demandam investigação adicional. possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . arteriosclerose grave. isotônico tendo como meta a normovolemia. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência.

A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. ou até mesmo anestesia geral. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. Por esta razão. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório.Capítulo I . pesando 56 kg. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente. alterações na fala.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. caracterizadas por olhar fixo. Exames laboratorias normais. que em determinados momentos. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade. inicia-se na infância. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. podendo manifestar-se como crises parciais simples. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. 1. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. Normalmente. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico.5 a 1% da população mundial. Na vigência de sangramento ativo. 2. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. parou com a medicação há 48hs. 4. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. se- . amnésia e muitas vezes por perda da consciência. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. 165 cm de altura. 3. ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. se necessário. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel.

05 µg. apresentou episódio de convulsão generalizada. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso.min-1. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento.05 a 0. 2. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0.kg-1. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. Deve-se evitar hipertensão arterial.kg-1. Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme. Caso 5 Homem. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões. As medicações utilizadas com maior frequência. seguida de hemiplegia esquerda. c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.1%. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia. .min-1). Para sedação.8% respectivamente . O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa.1 a 0. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. Geralmente. previamente hígido.kg-1. Também.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. acompanhados de superficialização da anestesia. 1. 25 anos. são etomidato na dose de 0. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1. alfentanil 30 a 50 mg. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea.2 mg.1 mg.18 . 5. 3. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia.kg-1.5 µg. que ocorrem com uma frequência de 7.19% e 4. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal.02 a 0.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0.

Mais recentemente. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. há 48hs. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. vítima de acidente automobilístico. d) administrar diuréticos (furosemida 0. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade. . c) administrar tiopental até 15 – 30 mg. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. As causas não são estabelecidas. os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas. 1. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV.5 a 1 mg. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5. os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional.kg-1 e manitol 1 – 2 g.kg-1 em 30 minutos. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial. 5.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . o que resulta na formação de edema e hemorragias. especialmente os inalatórios. e) induzir hipotermia (34. impedindo o prosseguimento da cirurgia. reduzindo a concentração de outros anestésicos.5oC). Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. Paciente está tetraparética com grau C. com lesão cervical em nível de C5. que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia. Segundo a teoria clássica. Manifesta-se como edema vasogênico. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg.kg-1).19 4.Capítulo I .

devido ao comprometimento do diafragma (C3. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. geração de radicais livres. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. principalmente nos casos de lesão alta. já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). 3. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana. 4. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . acima de C3. 2. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato.20 . C e D definem a perda das funções motoras. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. C4 e C5). algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. incluindo os seguimentos sacrais. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. associados a adequada .

Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. 1. . íleo ou distenção gástrica. antagonistas N-metil-D-aspartato. taquicardia. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. 2. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. nimodipina. que podem ser iniciadas por uma cascata celular. como redução da peroxidação da membrana lipídica. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. hidrocortisona). Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. Caso 7 Paciente 50 anos. hipotensão arterial. ativação da proteína C. hipoperfusão e politransfusão. naloxona. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . retenção urinária e infecção respiratória. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. 5.21 monitorização hemodinâmica. Entretanto. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada.Capítulo I .

cirurgia cardíaca prévia. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. Este paciente pelo fato de ter . 2. angina instável. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. encefalopatia e disfunção cognitiva. doenças neurológica. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. que é o padrão-ouro da monitorização. O método mais sensível e específico. como o palato. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. Internou com quadro de angina instável. 5. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo. A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. pulmonar e vascular. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda. se houver alternativa. a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. com circulação extracorpórea (CEC). Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. parede posterior e base da língua. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. Contudo. enalapril. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. Caso necessitem. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. Exames laboratoriais normais. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio. sem comprometimento da função sistólica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. propatilnitrato e metiformina. 1.22 . diabete mellitus. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral.Anestesia e Sistema Nervoso 3.

Durante isquemia. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. chega ao hospital em coma. melhor o estado neurológico.23 65 anos de idade. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. 1. O controle glicêmico rígido durante a CEC. embora ainda controverso. na presença de ateromatose. Quanto mais alta a pontuação final. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina.5% a 5. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. vítima de acidente de trânsito. o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. e o propofol. A pupila esquerda está dilatada. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. Ao exame. sem resposta à luz. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. a excessiva ativação dos receptores de glutamato. pela redução de aporte sanguíneo. . Caso 9 Paciente masculino.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . 23 anos. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. como os inalatórios (33%). 3. 5.2%. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%).Capítulo I . Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. entre outros fatores. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. não abre os olhos. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. Esse processo inclui. tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. parece melhorar o desfecho neurológico. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio. cetamina e sulfato de magnésio). 4. angina instável e diabete mellitus.

diminuem a pressão arterial. já que em doses clínicas. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim.kg-1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . com hipovolemia. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. 3. um TCE grave. ou seja. intubação traqueal em sequência rápida. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados. O rocurônio também pode ser utilizado. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. 2. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. Mesmo que não as tenham. Opíói- .Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso.24 . este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. na dose de 1 mg. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. O tiopental. o sangramento intracraniano pode ser volumoso. pelo seu curto efeito de ação.

Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. 4. exame físico normal e exames laboratorias normais . Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. Após infusões prolongadas. Pacientes com . A dose recomendada é de 20 a 40 ml. 5. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. 1. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio. Altura 1. a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs. dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. A capnometria deve ser empregada.h-1 através de cateter venoso central.Capítulo I . Acidose hiperclorêmica pode ocorrer.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central. Caso haja hipotensão arterial.70 cm e 68 kg de peso. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. 2. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. Paciente hipertenso controlado com losartana. sem interferir com as manifestações da doença. Entretanto.

Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3. 2009. 22: 60-565. Patel PM . As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações. Crosby ET . O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. . Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. Churchill Livingstone Elsevier. 2008.57(suppl 1):1-10. logo que possível. São frequentes. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. Citerio G .‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. Drummond JC. para evitar essa complicação.26 . Anesthesiology. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. 6.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. 5. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60. 4.27:391415. Hagen J . Cadore B. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina.Neurosurgical Anesthesia. Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Rosa G . Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. 7th Ed.2045-2087. 2005. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. Miller RD – Miller’s Anesthesia.Airway management in adults after cervical spine trauma. Sturaitis MK . Bekker A. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos.Dexmedetomidine for neurological surgery. 3. Anesthesiol Clin. 2006.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. Philadelphia. Curr Opin Anaesthesiol. 2010. não parece ser a droga ideal como sedativo. 4. 3.104:1293-1318.74:425-430. 5. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. em. Neurosurgery.Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. 2. Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. também. 2009. Abate MG. Bilotta F. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado.6%). portanto. Deiner S. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento.

24.Revascularization for complex intracranial aneurysms. 2009. 2008. Wiebe S .37(10 suppl):S316S320. Latronico N.Major spine surgery. Soriano SG. 2008. Huttunen KH . Dumont AS. Kalenka A. Kincaid MS.22:566-571. Longnecker DE – Anesthesiology. 20: 137-151.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Acta Anaesthesiol Scand.Clinical Anesthesia. Petrozza PH . Neurosurg Focus. McEwen J. Rezai A et al. 6th Ed. Eddleman CS et al. 19. Hage ZA. Curr Opin Anaesthesiol. Anesthesiol Clin North America. 22. Anesthesiol Clin North America. Pratico C et al. em: Barash PG. 13. . Curr Opin Anaesthesiol. Guarneri B .24: E21. Fodale V. McCann ME. 2008. Int Anesthesiol Clin. Kato M .Brain surgery for epilepsy.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol. 2008. Gould R.52: 319-326. Razis PA .22:419-424. 20. Laussen PC . 2008. Engelhard K. Randell T. Philadelphia.Remifentanil and the brain. – Neuroanesthesia.21:537-543. Lam AM . Crit Care Med. Warner DS. Sato K. Rozet I . 10. . Schifilliti D. 2009. 2009. 2006.Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Surg Neurol. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Anesth Analg. 2002. Int Anesthesiol Clin.101:1170-1181 16.35:23-34. Surdell DL. Lancet. Maktabi MA et al.27 7. Curr Opin Anaesthesiol. 2009.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. . Khatib R.Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy. . 8. 15. .Use of electrophysiologic testing. 2005. 2003.Transfusion practice in neuroanesthesia. 21. 23. New York. McGraw-Hill Medical.1005-1031. Schwarz A .Anesthesia for Neurosurgery.Neuroanesthesia.1081-1139. Niemela M. Cullen BF. J Anesth. 1997. 18.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience. Miko I. 17. 2008. .47: 37-54.22:493-497.20:36-40. . J Neurosurg Anesthesiol.Acute spinal cord injury.Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic. 2006. Werner C . Wolf S et al.Anesthesia for surgery of pituitary tumors.20:405-415. 362 Suppl: S48-S49. 12. Shehu I. 14. Kytta J et al. Nemergut EC. 9. 2002.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Stoelting RK et al.Capítulo I . Todd MM. 11. Innovative techniques and monitoring. Barry UT et al. Ebrahim Z.19:504-508. . 2009.66:382-388.

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações . em trabalho de parto. gestação de termo. É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez.05% Não se altera 2. compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal. Durante a avaliação pré-anestésica.20% . faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Inicialmente. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. 25 anos.30 . Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto. ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. O aumento do volume plasmático é . A respiração é predominantemente diafragmática.15% + 40% + 15% + 70% . a despeito do aumento do espaço morto anatômico. progesterona e prostaciclinas). A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade.20% +15% . 3. será submetida à analgesia para trabalho de parto. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado.Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta.

dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares. . Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. hipotensão arterial. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. Portanto. com colo 100% esvaecido. Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. O tempo de esvaziamento gástrico. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. No entanto. as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. cortisol e ACTH maternos. 5. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. 1. de forte intensidade e dolorosas. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior. não se altera. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. A pressão arterial diminui ligeiramente. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. 4. baseada na administração de antiácidos não particulados.Capítulo II . palidez e sensação de desfalecimento. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. durante a gestação.

Durante o trabalho de parto. é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). 3.5mg associada a opióide sufentanil 2. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua. contaminação. Por se tratar de um quadro dinâmico. No início do trabalho de parto. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático.0625% associada ao sufentanil 0. A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. Durante o segundo estágio. isquemia e hematoma peridural. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. decorrente da distensão do assoalho pélvico. proporcionando rápido alívio da dor. com dor intensa. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. Na raquianestesia. mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA). 5. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações.32 . No bloqueio combinado raqui-peridural.5mg associada a opióide sufentanil 2.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0. à ansiedade materna e suas consequências fetais.125% ou 0. tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto. No período de dilatação. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. Pode ocorrer hipotensão. frouxidão das estruturas cerebrais. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes. . Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. agora com características somáticas.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . vagina e períneo. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2. As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação.Anestesia em Obstetrícia 2.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h. a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2. Peridural .5-5µg ou fentanil 10 a 20µg. a dor.25% em injeções intermitentes ou a 0. como 0.dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1.

acarretam maior dificuldade técnica. estado físico P1 (ASA). a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. como as de calibre 29 a 32G. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. adjuvantes e doses. As doses variam. aumentando o tempo de execução do bloqueio. mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. 1. 2. 28 anos. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. Outra complicação. 3. deve ser tratada prontamente. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. capazes de produzir anestesia cirúrgica . 10 e até 8mg). tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. como opióides lipossolúveis. bloqueio motor intenso. Cite os anestésicos locais mais utilizados. já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra.5 a 2 horas. quando comparadas às de calibre 22 e 25G. Por esta via. Paciente hígida. as cortantes do tipo Quincke-Babcock. Ao ser diagnosticada. facilitando campo operatório. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. em jejum há 8 horas. mais tradicionais. Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. gestação de termo.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos .5%(12. sua duração de ação é de 1.5. porém com pontas diferentes. o emprego de substâncias adjuvantes. Descreva a técnica e aponte o material adequado. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. exposição fetal desprezível a agentes depressores. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. Caso 3 Primigesta. Agulhas mais finas. As agulhas devem ser de pequeno calibre. As agulhas de menor calibre. A bupivacaína hiperbárica a 0. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. recebeu indicação de raquianestesia. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua.Capítulo II . Recentemente. A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. simplicidade de execução.

42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. administração contínua de fluídos. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. Embora rara. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. pelo risco aumentado de lesão neurológica. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. antiinflamatórios. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). O2. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil.34 . O quadro clínico é típico.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. Em consequência da idade e gênero. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. Contraindicações da raquianestesia. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. Também são contraindicações. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. embora relativas. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. 5. infecção no local da punção. 4. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. desmopressina e sumatriptano. porém grave. deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter. definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. Caso 4 Primigesta. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. que varia de 70 a 98%. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. antieméticos e reidratação. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. na dose de 20µg. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. hipovolemia intensa. principalmente devido aos aspectos médico-legais. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. 36 anos. . deve ser tratada prontamente. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. Ao ser diagnosticada. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção.

Em presença de bradicardia fetal sustentada. 3. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. essencial em condições de emergência.35 1. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. Geralmente. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. caracterizando risco iminente de morte fetal. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. No Brasil. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. A presença de um bloqueio anterior. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. do grau de urgência. deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. No caso de hiperatividade uterina. Atualmente. Após a utilização de anestesia geral.Capítulo II . proporciona uma redução do tempo de latência. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. anestesia regional. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. VO cada 12 h. embora com características analgésicas. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. 2. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. sem dúvida nenhuma. portanto. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. . qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. Deve-se. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto.5% com adição de opióides lipossolúveis. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. 4. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. 5.

visão borrada. 4. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. V. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. oxigenação. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. Pode haver frequentemente a presença de edema. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. aumento dos fatores II. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. 2. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio.36 . eclampsia. Neste tipo de paciente. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. 3. 29 anos. hiperreflexia e alterações da consciência. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses.000/mm3. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. 10ml injetados em 2 minutos. edema agudo de pulmão. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. com aborto anterior. uso de gluconato de cálcio a 10%. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. . sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. 1. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. HELLP síndrome.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria.

Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal. pré-eclâmpsia) 7 a 79. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). 34 anos. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. A plaquetopenia. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar. 1. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. presente nestes casos. a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. IMC = 42. infiltração de gordura no sistema de condução. quando abaixo de 80. tórax largo. sendo essa linha paralela ao solo. o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto. 2. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. Caso 6 Gestante.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . excesso de palato mole. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes. mesmo a raquianestesia com agulhas finas. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. doença coronariana. pescoço grosso e curto. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. . contraindica os bloqueios do neuroeixo. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas.1 a 44. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. 9%).8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso.5 a 42.000/mm3. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono.Capítulo II . proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital. 3. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital.3% e 4.7 kg/m2. Edema de gengivas. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV.37 5. macroglossia. laringe alta e anterior. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas.

assim como programar a analgesia pós-operatória. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0. como a linha média. descolamento prematuro de placenta (DPP). Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior. 1.1-0. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. e coagulopatia. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. passam pelo posicionamento para a punção. Caso 7 Gestante. a posição sentada é a mais indicada. . inversão uterina.25%. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. 2. 28 anos. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral. menor depressão cardiorrespiratória. É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. acretismo placentário. As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. vasa prévia. palpação dos espaços interespinhosos. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas.Anestesia em Obstetrícia 4. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . G3C1A1. ruptura uterina. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. menor incidência de náuseas e vômitos. retenção placentária. 5. gemelaridade. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. obesidade. trabalho de parto prolongado ou distócia. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. pré-eclâmpsia. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. deve-se tomar cuidado com hipotensão. Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. Após o parto.38 . 37 semanas de gestação. coagulopatia e lacerações de canal de parto. Durante a realização da anestesia no neuroeixo. corioamnionite. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. uso de fórceps. Quando utilizada em cesáreas de urgência. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso.

em particular. Em situações de maior gravidade. 1. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. idade gestacional de 38 semanas. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. monitorização com cardioscópio. 82 kg. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. assegurar o deslocamento uterino adequado. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. G1P0A0. 5. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. Atualmente. e o edema agudo pulmonar. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. Caso 8 Paciente de 29 anos. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. PFC (se TTPA ou TPAP > 1.Capítulo II . Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. e crioprecipitado. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata. providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. oxímetro. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa. internada para ser submetida a cesariana eletiva. Sua incidência varia de 0. PA (invasiva ou não). . exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger.39 3. capnógrafo e sonda vesical de demora. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. a complicação mais comum.5% a 4%. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. A doença cardíaca reumática é a mais frequente. 4.5x que o normal). está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. da placenta e/ou do coágulo. mas sua indicação. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. indica-se a anestesia geral. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal. material de IOT conferido. gravidade do quadro materno. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. tipagem e reserva sanguínea prévias. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica.

monitorização contínua através de eletrocardioscópio. 4. 3. A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia. oximetria de pulso e pressão arterial média. através da administração do anestésico local em pequenas doses.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. depende do comprometimento da função cardíaca. Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. para operação cesariana em gestantes cardiopatas. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. controle da vole- . Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. com mínima interferência na ventilação. desde que não haja outras contra-indicações. reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia.Anestesia em Obstetrícia 2. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I.40 . que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal. garantindo maior estabilidade cardiovascular. Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica.

Se possível. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. antiácidos não particulados. apenas 100 a 150µg antes da indução. instalados precocemente. Faz uso de heparina de baixo peso. é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). após a perda da consciência. Caso não haja tempo hábil.5 mg/kg. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos .Capítulo II . Neste tipo de paciente. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- . 3. observar jejum de 6 a 8 para sólidos. podendo ser utilizado o tiopental sódico. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. 2. sempre com tubos mais finos e com balonete. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. ou seja.0 a 1. durante o trabalho de parto. 37 semanas de gestação. Uma vez em apnéia. 1. e em infusão contínua. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. G3P0A2. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. 4. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. como citrato de sódio 0. Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. como a metoclopramida. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. mas aguardar-se até a intubação traqueal. analgésicos e bloqueadores neuromusculares. na dependência da dor e não da dilatação cervical. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. terapêutica anticoagulante. Dentre as causas. propofol ou etomidato. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. inicialmente.

Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. Caso 10 Gestante. qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia.Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. 33 semanas de gestação. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. em relação ao retorno venoso. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. utiliza-se durante as manobras de RCP. em uso de sulfato de magnésio. Durante a gravidez. Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio. portanto não há indicação para a cesa- . apnéia e PCR. através da colocação de cunha ou coxim.42 .10ml em injeção lenta. principalmente em presença de oligúria. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII. Nesses casos. 3. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. isoflurano a 0. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. o gluconato de cálcio a 10% . Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento. durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. Qual o cuidado. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. 5. Na gestante. a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. 1. 2. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. Antes de qualquer técnica anestésica. 4. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR). Neste caso de PCR.75%). Após indicação de cesariana. 25 anos. evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. principalmente em gestantes com doenças graves. em uso de sulfato de magnésio. principalmente no 3º trimestre.

8. Potério GMB GMB et al. 2006. Churchill Livingstone/Elsevier.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Cardoso MMSC. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient.43 riana. 3rd Ed. Potério GMB et al. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. Gatt SP. Stöelting RK . Atheneu. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação. 2006. São Paulo. Epidural and Caudal Anesthesia. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso.Anestesia para Operação Cesariana. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. 12. São Paulo. Lippincott Williams & Wilkins. em: Cangiani LM. 9. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna. 421-446. Após 24-25 semanas de gestação. Churchill Livingstone. em: Barash PG. De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. 7. em: Birnbach DJ. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia.447-459. Philadelphia. em: Miller RD . Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Wong CA et al.2203-2240. São Paulo. Elsevier Mosby. 2010. 2006. Posso IP. 3rd Ed. 2006. Posso IP. No entanto. 2010. Atheneu. Potério GMB et al. 2004. 3. Philadelphia. 6. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. Churchill Livingstone/Elsevier.1137-1170. Braveman FR. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. 2004. Hirahara JT .1611-1638. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Philadelphia. Philadelphia.553-564. 5. Elsevier Mosby. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV). Posso IP. Frerichs E. 1759-1781. 6th Ed.Miller’s Anesthesia. São Paulo. Churchill Livingstone. – Tratado de Anestesiologia SAESP. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. 7th Ed. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas. 2004. Gatt SP. 4. Philadelphia. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. 2.504-523. em: Cangiani LM. Atual Anestesiol SAESP. Abrantes RCG. Atheneu. Brown DL – Spinal. Scavone BM. em: Birnbach DJ. em: Cangiani LM. Potério GMB et al. Cardoso MMSC. 7th Ed.12:499-513. 1791 -1805.15-36. Cavalcanti FS . Philadelphia.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia. 3rd Ed. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante.1807-1818. – Tratado de Anestesiologia SAESP. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto. Oliveira AS. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. Reisner LS. em: Cangiani LM. Atheneu. 2007.Capítulo II . Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. Birnbach DJ. . 1783-1790. em: Miller RD . 5. 10. Kuczkowski KM. Yamaguchi ET. – Obstetrical Anesthesia. 13. 2000.Clinical Anesthesia. Philadelphia.Miller’s Anesthesia. 2000. Elsevier Mosby. 2009. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. Philadelphia. 11. Posso IP. Cullen BF.

Tonelli D. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. Atual Anestesiol SAESP. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata. Atual Anestesiol SAESP. 2007. Potério GMB et al. 579-601. 2006.Anestesia em Obstetrícia 14. Reynolds F. em: Cangiani LM. . 3rd Ed. Posso IP. 15. Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez.12:1-27. 17. Atheneu. 16. 2007. Elsevier Mosby. 2004.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .1837-1854. São Paulo. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia.12:221236. Philadelphia. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP.44 .

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

cor pulmonale. 4. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. feminina. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. 1. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. 2. 42 anos. local e regional. Dentre outros. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. e por isso é obesa.46 . amnésia e analgesia completas. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. doenças tromboembólicas. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial. doença pulmonar restritiva. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. A anestesia geral oferece ansiólise. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. A cirurgia ambulatorial. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. 39 anos. que é a única medicação em uso. como servoflurano ou desflurano. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. altura: 1. Entre outras. melhor ainda. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto.60m. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. hipertrofia ventricular esquerda e direita. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. refluxo gastresofágico. diabete. quando necessário. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. . 5. Permite ainda bom controle da ventilação. da casa e do trabalho por muito tempo.e um bloqueador neuromuscular. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . E. hiperlipidemia.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. além de mais econômica. colelitíase. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. muitas vezes a posição de Trendelenburg. 3. cirrose. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente.

Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. 4. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório.47 1. para realizá-la da forma adequada e segura. beta bloqueador não seletivo. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. durante 24 horas no mínimo.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. O timolol. sendo um anticolinesterásico. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. 2. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. como todo anticolinesterásico de longa duração. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. leite não humano e sólidos. já demonstrado em trabalhos atuais. 3. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. Um novo fármaco anti-glaucomatoso.Capítulo III . . Como pode haver absorção conjuntival significativa. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. o betaxolol. pode prolongar ação da succinilcolina. Outros líquidos. deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. é também utilizado no tratamento do glaucoma. incapacidade de urinar e NVPO. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. bloqueador beta 1 é mais óculo. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. é muito utilizado por esse pacientes. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos .

evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. O proporfol. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. como aqueles com história de infarto do miocárdico. 2. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. masculino. tornaram-se bastante utilizados ultimamente. 50 anos. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40. Entre outras.Anestesia Ambulatorial 5. mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. natureza do procedimento cirúrgico. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. Entretanto. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). e o aumento da PA é menor. de qualquer idade. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. uma grande variedade de agentes farma- . técnica anestésica. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. Outra opção é a laparoscopia sem gás. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. Caso 3 Paciente. ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial.48 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. 1. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. Atualmente. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3. é necessário. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. mas a queda do debito cardíaco é maior. Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação.

A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. pelo cirurgião. será submetido. Caso 4 Paciente masculino. Capacidade de caminhar sem ajuda. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa. Boas condições operatórias. regional ou local. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. . em regime ambulatorial.Capítulo III . utilizados em técnicas de anestesia geral. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. 76 anos. Apesar de algumas variações entre centros diferentes. Capacidade de se vestir sem ajuda. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. Amnésia e analgesia intra-operatória. ou por profissionais designados por eles.49 cologicamente ativos. Estabilidade hemodinâmica.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. Alta dada pelo anestesiologista. 5. Náusea ou vomito mínimos. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. 4. Boa relação custo-benefício. Ausência de sangramento ativo. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. Ausência de sinais de depressão respiratória. Dor controlável com analgésicos orais. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. Quais os critérios. a herniorrafia inguinal direita. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. ASA II. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação.

000) em pacientes sem fatores de risco especifico. não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. com histórico de anemia. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. a condição clínica e o histórico medicamentoso. Entretanto. 4. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. 3. com discrasias sanguíneas e pacientes . Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. hérnia de hiato sintomática.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . tabagismo. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. Os extremos de idade. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. solicitar exames laboratoriais e pareceres. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. 2. 5. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. diabetes melitus com neuropatia autonômica.50 . a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. doença pulmonar obstrutiva crônica estável.Anestesia Ambulatorial 1. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. etc. o procedimento cirúrgico. a idade do paciente. deve se levar em conta o procedimento cirúrgico. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. obesidade mórbida.

Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Nesse caso. O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. 1. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim. 2. Caso a unidade de saúde feche. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. 5.Capítulo III . Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. . Como é necessário ansiólise. Segundo a resolução CFM 1409/94.51 acima de 60 anos. 3. ou seja. vagólise e prevenção de NVPO. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. 4. o pernoite é permitido. Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Na verdade. analgesia. A raquianestesia pode ser usada. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. amnésia. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. Caso 5 Paciente de 52 anos.

esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. pressão arterial não invasiva. EtCO2 e temperatura corporal. e desnecessariamente. Além de aumentar em muito. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Se não for possível esperar. 5. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. se existe a suspeita de anemia. Porém.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III .52 . Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. 4. 2. Qual o jejum necessário para essa criança. os custos com a saúde.Anestesia Ambulatorial 1. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. . A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas.

deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. Como pode haver sangramento significativo. que apresenta meia vida superior ao flumazenil. Assim. 3. em especial. o diazepam. Sendo assim. 25 anos. A paciente deverá ser internada.Capítulo III . qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. por escrito. Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. 5. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. observar sinais sugestivos de hipertermia. o cirurgião optou por realizar mastectomia. no trans-operatório. Com o resultado. 4. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. caso surjam. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. Por isso. . Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. Após a exerese do nódulo mamário. 1. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. nessa dose. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil.53 Caso 7 Paciente feminina. Na orientação aos familiares. exigem contato imediato com a unidade de saúde. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. solicitou-se biópsia de congelação.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. 2. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e.

K+. 2. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. complicada por NVPO. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. 5. para liberação de aderências na pélvis. Hb. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. episódios sincopais. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. estando a função renal normal. . e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. 3. HAS e diabetes tipo II. 4. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). disfunção erétil ou vesical. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses.54 . 39 anos. Ht e ECG. uréia. Caso 9 Paciente feminina. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital. podendo retornar o uso após a primeira refeição. ou IV. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7. sinvastatina e metformina. mono ou polineuropatias. em uso de losartan. masculino. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. que pode se apresentar como hipotensão ortostática. creatinina. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. 1-2 mg. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. Uma vez que esse paciente é hipertenso. 1.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. Quando o exame incluir contraste endovenoso. Na+.

deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. são muito eficazes. No pós-operatório ambulatorial. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. 2. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. timpanostomia. As NVPO são comuns em crianças. 3. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. Para a realização de laparoscopia pélvica. como a ondansetrona intra-venosa. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. da PA e do debito cardíaco. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. o medicamento ideal ainda não é conhecido. os obesos. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia.55 1. orquidopexia. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. história de NVPO. sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. enquanto se desenvolvem as aderências.5 a 1 mg/kg em crianças. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. cinetose prévia e o uso de narcóticos. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. laparoscopia). o não tabagismo.Capítulo III . A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante. do volume e da concentração. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. Dependendo do gás utilizado. dor.1mg/kg em crianças. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. o O2 ou o N2O. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição. é eficaz na prevenção de NVPO. além do pneumoperitônio. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. é necessária a posição de Trendelemburg. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . O N2O deve ser evitado nesses pacientes. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. 4. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias.

pode ser classificada em leve. obtido com o uso de medicamentos. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. . A função cardiovascular geralmente é mantida. Entretanto. abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III .Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. Problemas respiratórios retardam a alta e. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista. poderão impedi-la. dependendo da gravidade. fumantes. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. 1. mas responde a estímulos dolorosos. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. Sob diferentes aspectos clínicos. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1.56 . Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. edema pulmonar. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. Caso 10 Paciente de 45 anos. “ 2. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. sendo mais frequentes em obesos. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. moderada e profunda. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. 3.

a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. assim como internações não previstas. sendo responsável também por reinternações. Br J Anaesth. Eberhart LHJ et al. . • Vias aéreas livres. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. • SpO2 > 95% em ar ambiente. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório. do serviço de anestesiologia. antes de ir para casa. incluindo o horário das medicações. 5. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. 2002. 4. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares. Apfel CC. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. • Dor bem controlada. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. .Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. • Sem complicações cirúrgicas. com especial atenção aos fármacos para controle da dor. Receita detalhada. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. • Frequência respiratória normal. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. • Mínima tontura ou sonolência. Na organização das salas de recuperação. • Mínima náusea ou vômito.88:234-240. Hipotensão. • Tosse e deglutição preservadas. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. Kranke P. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis.Capítulo III .

4th Ed. Chung F. 6th Ed. 14.Anesthesia and Co-Existing Disease. Philadelphia. Philadelphia.Anesthesia and the Eye. Nolan C . Anesth Analg. 2005:1017-1149.Recuperação da Anestesia. Elsevier Churchill Livingstone. Charbit B. em: Cangiani LM. 7.Miller?s Anesthesia. Cullen BF. 4th Ed. Philadelphia.91:109118.Outpatient Anesthesia.1229-1245.Essence of Anesthesia Practice. 10. Stoelting RK . 2006.Anestesia Ambulatorial. Philadelphia. 11.97:315-319. Pincus S et al. Churchill Livingstone. Lippincott Williams & Wilkins. Elsevier Churchill Livingstone.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . 8.Miller�s Anesthesia. Cangiani LM . Philadelphia. Philadelphia.Anestesia Ambulatorial. White PF. Lippincott Williams & Wilkins.102:1094-1100. Polk SL . Anesthesiology. 9. Stoelting RK. 2002. 2000. 5.974-996.93:141-147. 2002.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron. São Paulo. WB Saunders.225. Larkin KL et al. Anesth Analg. em: Miller RD . Cunningham AJ.Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery. Eng MR.Miller?s Anesthesia. Carraretto AR. Stoelting RK . Lec EJK . Apfel C et al. 2006. 12.Ambulatory (Outpatient) Anesthesia.Pediatric anesthesia. em: Cangiani LM . Philadelphia. Anesthesiology. 2001. Porto AM .Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia. Sevarino F. Stoelting RK . 2005:927-997. 2004.Miller?s Anesthesia. São Paulo. 23. Hata TM. Chung F . Sinclair DR. . Churchill Livingstone Elsevier. .1403-1433. McGoldrick KE. 17. 2007. Anesthesiology. 21.88:508-517. 1999. 5th Ed. São Paulo.Anesthesia for Minimally Invasive Procedure. Tonelli D.475-501. New York. 2006. em: Barash PG.Anestesia Ambulatorial 2. Atheneu. Mezei G .Preoperative Evaluation. Gan TJ Meyer T. em: Barash PG.1061-1071. Araújo JHL . Cullen BF. 2nd Ed. . em: Barash PG. . 19. 2005.Anestesia Ambulatorial. em: Roizen MF. em: Miller RD . .Anestesia Ambulatorial em Pediatria.Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology. Atheneu. Mulroy MF. em: Miller RD . Roizen MF . 2010. Albaladejo P.Vianna PTG . 6th Ed.Tratado de Anestesiologia SAESP. Lichtor JL . 5th Ed. Philadelphia. Salinas FV.Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. 1999. 2006. 6ª Ed. São Paulo. Joris JL . Moyers JR .Critérios de Alta.Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes.2419-2459. .Anesthesia for Ambulatory Surgery.311-322. 2006. 18. em: Cangiani LM .58 . Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Fleisher LA . Marshall SI. em: Barash PG. em: Bagatini A. 5th Ed.Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting.Clinical Anesthesia.Morbid Obesity. 13. Dierdorf SF . Lippincott Williams & Wilkins. Cullen BF.Clinical Anesthesia. 6. Roizen MF.323-336. 22. 2005:2285-2306.Clinical Anesthesia. 16.93:464-466. 7th Ed.Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. 2002:771-796.Anesthetic Implications of Concurrent Diseases.Preoperative Evaluation and Management. em: Gregory GA .41-61. Funck-Brentano C et al. Potério GMB et al. Br J Anaesth. Fleisher LA . 2003. Santos ETM. Cullen BF. 3. Elsevier Churchill Livingstone.Anesthesia for Laparoscopic Surgery. 5th Ed. . Kain ZN. Atheneu. 4. 2002. 2001. 6th Ed. Churchill Livingstone. 15. GayerSI . Stoelting RK . Segmento Farma.97:62-71.Clinical Anesthesia. Posso IP. 20. Porto AM . Hannallah RS . em Miller RD . New York.

Capítulo IV Olhos. Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .

especialmente na Grã-Bretanha. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. destacam-se: perfuração do globo ocular. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. em relação à administração retrobulbar.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Sob anestesia tópica. uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. incluindo lesão de nervo óptico. com mínima interferência sobre as funções respiratória. 3. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. Entre elas. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. posicionamento ótimo do olho. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. reflexo óculo-cardíaco. oclusão da artéria central da retina.Olhos. Em 1986. lesão de nervo óptico. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. e provê anestesia e acinesia semelhantes. alterações da musculatura extraocular. cardiovascular e endócrina. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local. hemorragia intraorbitária. da órbita e da relação entre eles.S. quemose. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. tanto retrobulbar quanto peribulbar.60 . Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. sedação adequada – mas não excessiva –. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. 1. W. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. aumento da pressão intraocular. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. antes mesmo da realização da anestesia. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. raquianestesia total e amaurose contralateral. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. 2. 4. ptose.

A solução anestésica é então administrada.Capítulo IV . A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. 5.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. se houver necessidade de sedação mais profunda. Todavia. Com o olho do paciente na posição neutra. em 2006. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. Pode-se realizar . A técnica de punção única. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. Após a punção. inclusive anestesia local e sedação. em direção posterior. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia. perfuração do globo. Administra-se a solução de anestésico local. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. ausência de acinesia. Assim. maior ansiedade do paciente. celulite orbitária e neuropatia óptica. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. trauma na musculatura extraocular. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. de modo perconjuntival ou percutâneo. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. em direção ao interior do cone. transpalpebral ou perconjuntival. 1. em volume que varia de 2 a 5 ml. Entre as desvantagens. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. a agulha é inserida. mas tangencialmente ao globo. Na anestesia peribulbar. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade.Olhos. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . A agulha é direcionada posteriormente e para cima. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. que reduzem a necessidade de acinesia. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. Além disso. cerca de 1 a 5 ml. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação.

Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta.5 cm.ml-1.62 . melhor acinesia e redução da pressão intraocular. 2. No entanto. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. clonidina e bloqueadores neuromusculares.ml-1. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. são incapazes de eliminar tal risco. Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV .Olhos. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial. melhorar a qualidade do bloqueio. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. Barret e Kirby. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas.ml-1 e 300 UTR. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução.5 UTR. reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos. Entretanto. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária. Entretanto. nasal superior ou medial. Dempsey. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. Apesar de a força . Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. Na via de acesso medial. bicarbonato de sódio. Concentrações elevadas devem ser evitadas. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso.ml-1 e 300 UTR. Entretanto. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. em 1997. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. 3. o que acarreta maior latência. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. adrenalina.

com ação vasodila- . 5. e. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína.Olhos. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. 4. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. em 2006. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. peribulbar. A anestesia retrobulbar. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. indetectável pelo anestesiologista. Não há regime ideal. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. seguida pela administração de propofol que. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. Além disso. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. levando à vasoconstrição. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. Lung et al. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. O tipo de anestesia – retrobulbar. em caso de perfuração. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. Para sedação durante a anestesia regional. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. facilita a realização da punção orbitária. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. por vezes.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. corroborando a teoria de ação farmacológica. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis.Capítulo IV . em artérias ciliares de porcos. subtenoniana. Porém. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil. a lidocaína. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. À bupivacaína. em baixas doses promove hipnose de curta duração. Contudo.

A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. Assim. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. Entre esses fatores. Donlon. Faz uso crônico de colírio de timolol. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. mas há pouca variação individual. dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. Desse modo. para o tratamento de glaucoma. a variação do conteúdo intraocular líquido. apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. A doença pode ser classificada . e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. tosse e vômitos. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. representa o determinante mais significativo. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. 1.64 . Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. 2. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. resultando em aumento da PIO. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. do sexo masculino.Olhos. Caso 3 Paciente adulto.

A succinilcolina. que resulta em elevação da PIO. A exceção é a cetamina. causam redução da PIO. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. seguida de tosse. . leva ao aumento da PIO. ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. e ainda. A ropivacaína. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. portanto. ainda. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral.Olhos. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. relaxamento da musculatura extraocular. Assim. deve ser utilizada com cautela. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . A laringoscopia e a extubação. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. Na doença primária de ângulo aberto. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. Os anestésicos venosos barbitúricos. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. 4. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. a PIO pode variar significativamente. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. tais como subconjuntival ou tópica. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. pela diminuição do fluxo coroidal. benzodiazepínicos. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular.Capítulo IV . droperidol. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. todavia. ambas causam semelhante efeito na PIO. ainda. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. Além disso. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor. etomidato e opioides diminuem a PIO. Técnicas anestésicas mais superficiais. propofol. como em glaucomatosos. 3. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. devido ao aumento da pressão venosa central.

Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. Caso 4 Paciente jovem. Durante a realização da anestesia peribulbar. Após trauma contuso no olho. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda. potássio e água.66 . Ouvidos e Garganta 5. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. pacientes agitados. Todavia. A dose recomendada é de 1. Anestesia regional é uma excelente escolha. Sua duração geralmente é prolongada. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. claustrofóbicos. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. do sexo masculino. pouco cooperativos. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. 1.Olhos. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. portanto. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO).Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada.kg-1 durante 30 a 60 minutos. e diminuir a produção de humor aquoso. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. pois provê analgesia pós-operatória. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. interferir na bomba de sódio. Nega doenças. uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. considerar o conforto do paciente. Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral. 2. e acidose metabólica. devendo-se. portador de miopia de alto grau. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar).5 g. e doença hepática ou renal. mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. Entre eles. Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados.

pequeno volume de gás inerte. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar.Capítulo IV . O olho pode apresentar-se hipotônico. hexafluoreto sulfúrico (SF6). ou com a PIO aumentada. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás.Olhos. Em pacientes sedados. Podem ser utilizados ar. Tais sintomas. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. se houver administração da solução anestésica no seu interior. À tração do músculo reto medial. ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). se houver perda de substância. pode-se observar inquietação e agitação. apresentou bradicardia sinusal súbita. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. punções múltiplas. Durante o procedimento de introflexão escleral. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. vitreo-retinopatia proliferativa. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. enoftalmia. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva.67 cleral prévia). A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. na câmara posterior. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. a longo prazo. 5. Caso 5 Criança de 5 anos. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. 4. do sexo feminino. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. levam à suspeição de perfuração do globo ocular. podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. mas hexafluoreto sulfúrico. 3. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia. xenônio. . se associados à maior dificuldade e resistência à punção. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O). necessárias à realização da técnica cirúrgica. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado.

que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Contudo. Entretanto. próximo ao quarto ventrículo. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. finalmente. trauma ocular. no entanto. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. por si. A seguir. Na sala de recuperação pós-anestésica.68 . conjuntiva ou estruturas da órbita. especialmente os opioides. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. é. 2. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. . efeito residual dos fármacos anestésicos. bloqueio atrioventricular. anestesia retro/peribulbar e. tração dos músculos extraoculares. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. 5. nenhuma com total eficiência e segurança. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. A anestesia regional. A via eferente é o nervo vago. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. 3. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia.Olhos. A incidência é maior em crianças que adultos. 4. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. O reflexo sofre fadiga. Deve-se ressaltar que a atropina. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. deve-se administrar atropina por via intravenosa. Se a bradicardia persistir. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. núcleo do trigêmio. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. Ouvidos e Garganta 1. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. capaz de desencadear arritmias cardíacas. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. ritmo juncional. gânglio ciliar. finalmente.

4. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. 3. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. associada ou não a anestesia intracameral. logo após o seu almoço. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. Já foram citadas . Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. A experiência do anestesiologista.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. do aumento da pressão intraocular. 1. No paciente com lesão aberta do olho. Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. seguido de herniação vítrea. endoftalmite. Por vezes.Capítulo IV . representa um desafio ao anestesiologista. descolamento agudo de retina. a anestesia geral está indicada. do sexo masculino. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. a PIO é semelhante à atmosférica. 2. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. respectivamente.Olhos. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. serralheiro. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. e lesão perfurante do globo ocular. ao mesmo tempo. esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. Todavia. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. vômitos ou manobras para intubação traqueal. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular).

ainda. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. que pode causar mioclonias. 1. Assim. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. que induz nistagmo. com passado de otite média crônica. e pelo aumento da pressão venosa central. por tosse ou cefalo-declive. 5. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide.kg-1. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. em doses de 0. devido à presença de estômago cheio. intubação traqueal ou hipertensão arterial. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral.70 . A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. A intubação com o paciente acordado. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores. para o esvaziamento do estômago. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. pelo grande risco de desencadear tosse. não se apresentam adequados para essa situação clínica. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. hipoxemia. e o etomidato. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. blefaroespasmo e alterações da PIO. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia. Caso 7 Paciente de 16 anos. do sexo feminino. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente. Rocurônio.Olhos. causada por hipercarbia. Dos agentes venosos indutores de anestesia. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. para redução da latência. apenas a cetamina.0 mg. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes.8 a 1. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. Antes da extubação. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas.

Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. Para favorecer a visualização. Ademais. é importante lembrar que. também. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. assim. existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. antes de emergir pelo forame estilomastoideo. se possível. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. portanto. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. a liberação de peptídeos opioides endógenos. a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica.71 ração da audição e da orelha média. 3. 2. o uso de óxido nitroso. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. . piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária.Capítulo IV . No seu trajeto pelo osso temporal. ser restringido à concentracão de 50%. em casos de lesões mais extensas. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas. Como devem ser a posição do paciente. Na orelha média. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. na administração de bloqueadores neuromusculares. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. No entanto. Para permitir a monitorização. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. a expansão das paredes do intestino ou. ainda. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. pela prevenção de taquicardia. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .Olhos. ou até mesmo evitar seu emprego.

As opcões terapêuticas incluem dexametasona. laparoscópicas. de acordo com Apfel et al. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. ansiedade pré-operatória intensa. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. Caso 8 Criança de 5 anos. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. otorrinolaringológicas. retardar a alta e elevar os custos hospitalares. roncos e episódios de obstrução da respiração. A terapia de resgate. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. ortopédicas e plásticas. na sala de recuperação pós-anestésica. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. O exame físico mostra distensão venosa jugular. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. a incidência de NVPO pode chegar a 80%. 5. causa grande desconforto ao paciente. Durante o sono. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. Assim. Ao final da anestesia. adenotonsilectomias. 1. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. Ouvidos e Garganta 4. duração prolongada da anestesia. operações penianas e orquiopexias. ginecológicas de grande porte. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. Entretanto. O problema. correções de estrabismo. gastrocinéticos. a paciente apresentou náuseas intensas.. história de cinetose ou NVPO em operações prévias. antagonistas da serotonina. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. o colapso das . Outro tipo de antiemético deve ser. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. assim. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. edema periférico e discreta hepatomegalia. não tabagismo. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. butirofenonas e anticolinérgicos.Olhos.72 . aumenta as pressões venosa e intracraniana. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. do sexo feminino. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. administrado.operatórios: sexo feminino. Em crianças. uso de opioides. incluem-se herniorrafias. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. e doses grandes de neostigmina.

Olhos. Além disso. hepatomegalia. sono fragmentado. 2.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. A acidose respiratória. presença de roncos. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. mas. de modo definitivo. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. e até mesmo enurese noturna. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. obstrução nasal. com progressão para hipertensão pulmonar. edema periférico e ascite. a SAOS pode causar hipóxia. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. laringoespasmo. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. mas o . mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida.Capítulo IV . Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. sono agitado e fragmentado. São também outros achados: distensão venosa jugular. hipertrofia e dilatação ventricular direita. Em casos graves. mais tardiamente. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. que pode. Alguns centros.operatório. Portanto. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. Podem também ser observados respiração bucal. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. As principais complicações incluem hipoxemia.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. insuficiência ventricular direita e. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. cianose. 3. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. edema periférico. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. sonolência diurna. hipercarbia. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. principalmente durante o sono REM. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. pela polissonografia. O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. restrição do crescimento. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. retrações torácicas. em longo prazo. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale.

a avaliação da coagulação. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). aspiração de conteúdo gástrico.6%. sudorese. venoso. palidez e sudorese. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. mesmo quando extubados acordados. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica.74 . A presença de coágulos. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. Em portadores de insuficiência ventricular direita. agitação. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. imediato. Em casos graves. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. palidez. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. obstrução respiratória. hemoglobina e hematócrito. a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. mais tardiamente. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. deglutição excessiva. edema pulmonar e insuficiência respiratória.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . laringoespasmo. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. obstrução de vias aéreas e. e o envio de amostras de sangue para tipagem. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. 5. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. Se necessários. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. bem como o uso de CPAP/BiPAP. A operação de revisão da hemostasia está indicada. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. hipotensão arterial. Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. mais comumente. em pacientes de adenotonsilectomias. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. Apresentava-se com taquicardia. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia. 4. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. Plano de anestesia. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. São considerados eficazes a dexametasona. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. sangramento contínuo e edema . Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias. O sangramento é. Sem profilaxia. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil. dessaturação. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. há maior risco de obstrução após extubação. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. se necessário.Olhos. Ainda assim. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável.

graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. de granuloma nas pregas vocais. levando à lesão tecidual.4 a 1. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. Há relato de que. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. não óxido nitroso. utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça. apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. na presença de oxigênio a 100%. Caso 9 Paciente do sexo masculino. considerada tóxica. Como os olhos são especialmente vulneráveis. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. pode ser lesivo à córnea.Capítulo IV .Olhos. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. uma vez que ambos. não protegida. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. Para diminuir o risco. a partir de átomos ou moléculas excitadas.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. A recuperação assistida é recomendada. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. professor. mantêm a combustão. mas a porção do balonete. 1. oxidante e fonte de ignição. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . sem precauções adequadas. após a intubação e a hemostasia. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. Pode-se. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. alguns feixes são invisíveis e. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. O laser de CO2. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. 2. por exemplo. de baixa penetração tecidual. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . por laser. oxigênio e óxido nitroso.

edema pulmonar. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. formação de hematoma e até mesmo a presença de . Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. devem ser observados o aspecto geral do paciente. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia. Para se estimar o grau de obstrução respiratória. Relatos de anestesias prévias. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. logo após a extubação. para que a perfuração por laser possa ser detectada. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. Para indução da anestesia. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias. paralisia das cordas vocais. e em operações das vias aéreas. É desencadeado pela presença de sangue. se não há evidências de obstrução respiratória. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. traqueomalácia. secreções e debris cirúrgicos. Além disso. Ao final do procedimento. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. curvas de fluxo e volume e gasometrias. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. Entretanto. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. favorecem o aparecimento do reflexo. É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas.76 . Ouvidos e Garganta azul de metileno. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. edema das vias aéreas. se há sinais de comprometimento do fluxo. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. 3. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). especialmente em planos superficiais de anestesia. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. 4. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. pela presença de estímulos na região. recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . broncoespasmo. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. Ao final do procedimento.Olhos. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. bem como espirometrias. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea.

Kg-1). placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. Uma vez aliviado o laringoespasmo. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. Geralmente.77 corpo estranho. LeFort II e LeFort III. através da membrana cricotireoidea. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. separado da porção superior da maxila. apresenta suspeita de traumatismo da maxila. . extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila. e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. separando completamente a maxila da base do crânio. uni ou bilateral.1 – 0. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). mobilidade da face. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar. flutuante em relação ao esqueleto facial. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. pelo bloqueio do nervo laringeo superior. A primeira. vítima de acidente automobilístico. Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. Caso 10 Paciente jovem. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo. A segunda. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . 5. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. em caso de recorrência da complicação. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo. A fratura de LeFort III. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. osso lacrimal. do sexo masculino.Capítulo IV . A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. rodar em torno de um eixo vertical. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal.Olhos. edema facial pronunciado. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. ou ainda. também chamada de disjunção crânio-facial. O esqueleto central da face está envolvido. para assegurar a ausência de complicações pulmonares. mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. e equimoses. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo.5 mg. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. 2. 1. uma extensão da lesão do tipo I. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I. e mobiliza o palato. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. pela administração transtraqueal de lidocaína. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão.

O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas.78 .Olhos. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. intubação traqueal sob fibroscopia. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. Em relação à traqueostomia. Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. ossos e tecidos moles. ou corpos estranhos. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. no pré-operatório. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada. deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. A fratura de LeFort do tipo III.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . fragmentos de dentes. mais tardiamente. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. Ouvidos e Garganta 3. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. . a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. com impacto sobre a escolha da anestesia. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. intubação nasotraqueal às cegas. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. apenas para a estabilização do paciente. 4. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal. até que se prove o contrário. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. Ademais. consome menos tempo. São necessários o reconhecimento da natureza. Instabilidade hemodinâmica. urgência da situação. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. sangue. antes do controle definitivo da via aérea. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. caso esteja indicada. mal sucedida. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. Assim. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. traumatismo cranioencefálico. Por vezes. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. via aérea difícil. vômito. falta de cooperação do paciente. o planejamento da abordagem segura da via aérea. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. extensão e consequências anatômicas da lesão. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. Dessa forma. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua.

. Philadelphia.Ocular Anesthesia. 11. 2004. 1st Ed.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers.Complications in Anesthesiology.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery. 4. por exemplo. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados. Curr Opin Anaesthesiol. . Lofstrom JB . Agarwal R.173-184.97:593-604. 2009. 5.Olhos. próximo ao paciente. Chang B. 12.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment.17:322-328. Pediatr Anesth.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço. Gravenstein N. 2. Nolan T et al.Ophthalmologic Complications.14:75– 83. Agarwal P et al. se necessária.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. Bhatti MT . WB Saunders. A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. 7. Charles S. Kirby RR . que distorcem a anatomia da região da cricoide. 1st Ed. . Lippincott Williams & Wilkins.19:239– 243. Evers E. Bolton CM. 2009. Koivuranta M et al. em: Lobato EB. 2006. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação. Na área submandibular. Br J Anaesth.19(Suppl 1):155–165. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Indian J Ophthalmol. Chang BYP. Na presença de edema intenso. Gupta SK. Hee WC. Ophthalmol Clin North Am. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema.91:693–700.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação. 9. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas. em: Greenbaum S . pathophysiology and anesthetic implications. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados.84:1260–1263. Blum RH. Philadelphia. a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. .Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. 1997. 6. . Apfel CC. Best C . deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. Al-alami AA. 1992.Anesthesia for laser surgery of the airway in children. 8.Capítulo IV . 5. Zestos MM.Choices of local anesthetics for ocular surgery. Cass GD . McGowan FX Jr . Cederholm I.57:257–266.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. 2008.Cap 29. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente. 2006. 10. Myles PS. 2000. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Baraka AS . Pediatr Anesth. Fisher YL . Ophthalmol Clin North Am. 1999. 3. Br J Ophthalmol. Reg Anesth. A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas.22:388–395. Anesthesiology. Laara E.19:203–207. Ling R et al.Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. 2006. 2009.

15. 20. 2010. and visual outcome.Anesthesia for Eye.Repercussões da ação vasoconstritora da ropivacaína sobre a amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. Wu J. 24.Anesthesia for Eye.62:218-229.Management of the airway in multitrauma.Hyaluronidase and peribulbar block. Harris A et al.47:134-137. em: Yao FF. . Anaesthesia. Churchill Livingstone/Elsevier.Anesthesia for laser surgery. Bennett MJ. . and Metabolism. Govêia CS . Ear.A prospective randomised double blind study to evaluate the effect of peribulbar block or topical application of local anaesthesia combined with general anaesthesia on intraoperative and postoperative complications during paediatric strabismus surgery. Acta Anaesthesiol Scand. J Clin Anesth. Kirby IJ . 1986. Duker JS.2527-2555. . 6th ed.Risk factors for postoperative nausea and vomiting. 34.The effect of 0. Anaesthesia. Benson WE et al. Dallinger S. Anesthesia. Huang JJ. Philadelphia. 33. . Anaesthesia.19:221-232. 1991. 2006. J Cataract Refract Surg. Gan TJ .78:671-674. and Throat Surgery. Donlon JV. 1983. 19. Gayer S.Airway management of a patient with facial trauma. Philadelphia. 2010. . Feldman MA . Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem Oriented Patient Management.65:379-387. Fernandez-Guisasola J.Ocular Anesthesia. Cabrera Y et al. 32. Gomez-Arnau JI. Kumar S et al. Dahl JB. Menapace R et al. 29.Airway trauma. Philadelphia. Philadelphia. Gupta N. Relato de caso.19:269–278. 25. 31. 2007. Friedland BR. Brasília. 7th Ed. Fanning GL . em: Barash PG. 1977. 2010.102:1884 –1898. Ferrari LR.The effect on outcome of peribulbar anaesthesia in conjunction with general anesthesia for vitreoretinal surgery. Ophthalmol Clin North Am.127:645-649.Anesthesia for Otolaryngologic Surgery. Phillips L .Parada respiratória após bloqueio peribulbar. Butterworth-Heinemann. 16. Hermens JM. Fox H. 17.14:302-304.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . em: Miller RD . 26. Cap 50. 27.Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis.2357-2388. Stoelting RK et al. 35. Patel A . and Throat Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.Inadvertent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia. Anesth Analg. em: Miller RD et al.Olhos. Sullivan CA.5% ropivacaine on epidural blood flow. . Brasília. Dupanovic M. 2002.12:182-184. Pathophysiology.Anesthesia for pediatric ocular surgery. 2006. Lippincott Williams & Wilkins. 1999. 28. Anderson DR . Dissertação. surgical management. Gotta AW.Posterior peribulbar anesthesia: an alternative to retrobulbar anesthesia. Mallonee J. Nose. 6th Ed.Effects of peribulbar anesthesia on ocular blood flow in patients undergoing cataract surgery. 1st Ed. Philadelphia. Kovac A . Patient characteristics. 1997. 2003. Dempsey GA. Freitas ACH.95:1809-1812. Feldman MA. 2003.Anesthesia for Cataract Surgery. 1997. Ear. 1990. 21.65:249-253.80 .98:519-526. Anesth Analg. Doyle DJ. 23. 30. 2005. Nose. Cullen BF. Am J Ophthalmol. Ouvidos e Garganta 13. Tutiven J . 2009. Universidade de Brasília. Rev Bras Anestesiol. Brandt K . . 2007. Mandel MR .23:276-282. Curr Opin Anaesthesiol. Findl O. Espirandelli LC . Greenbaum S . Mogensen T et al.Short term dose response characteristics of acetazolamide in man. Philadelphia. Arch Ophthalmol. . 1st Ed. Barret PJ.Miller’s Anesthesia. El Btarny AM . Gotta AW . Davis DB. Ophthalmology. 18. em: Greenbaum S . 14. 2009. Ophthalmol Clin North Am.983-997. Simonsen L. 1997. Hirshman CA . Belmont JB.Clinical Anesthesia. 34: 308-310. WB Saunders.Atlas of Ocular Blood Flow: Vascular Anatomy. 22. Churchill Livingstone. Ghali AM. Kumar R.62:1110-1113. 5th Ed.1-56. Br J Anaesth.Orbital regional anesthesia.

185-194.11:453–459. Fingert JH.Ophthalmic regional anaesthesia. 1993. .34:2730-2736. Philadelphia. Philadelphia. 38. 41. 2002. Navaleza JS.64:520-530. . Ramsingh H.Anesthesia and Perioperative Care of the Combat Casualty. Kovac AL. Donlon JV .The anesthetic management of ocular trauma. Lippincott Williams & Wilkins.Choosing anesthesia for cataract surgery. 5th Ed. Anesth Analg. Jewart Bh. 52.Vitreoretinal Complications of Ocular Anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. Donnenfeld ED . em: Zaitchuk R.Efficacy of repeat intravenous dosing of ondansetron in controlling postoperative nausea and vomiting: a randomized. Curr Opin Anaesthesiol.Clinical Anesthesia. Lindley S . . Kumar CM.32:1509-1512. Anesth Analg. 2006. 1985. Weigert G et al. Ophthalmol Clin North Am. em: Yao FF . 1st Ed.Capítulo IV . 2009.19:233–237.Anesthesia for Corneal Surgery.Ocular Anesthesia. Cap 51. 2001. 46.Open-Eye Injury. em: Greenbaum S . em: Barash PG. 2006. 2003. USA. N Engl J Med. Philadelphia. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .Preoperative peribulbar block in patients undergoing retinal detachment surgery under general anesthesia: a randomized double-blind study.Anesthesia and the Eye. Cullen BF. 2007. WB Saunders.360:1113-1124. Reg Anesth Pain Med. Pascal J. Dowd T . Philadelphia. McGoldrick KE. 2009. Luscher TF . Shende D et al. causes and therapeutic consequences.Yao & Artusio’s anesthesiology: Problem Oriented Patient Management. Meyer P.1-56.Anesthesia and intraocular pressure. Kumar C. 6th Ed. em: Greenbaum S . Mantovani C. WB Saunders. Cullen BF.Sub-tenon’s anesthesia. Chaouat A.9:787-794.22:532-538. Int Anesthesiol Clin. Br J Anaesth. Philadelphia. Kohli R. 48. 2008. Makkad B . 2005.102:1082-1087. Madan R. Bryant AE. 1996.Effects of atracurium added to local anesthetics on akinesia in peribulbar block. 2006. Flammer J.81 36. 1997. 54. Stoelting RK . Cap 18. em: Greenbaum S . double-blind. Dept. Gayer SI . Grande CM . 55. 58. Philadelphia. 1st Ed. 2009. em: Barash PG.Anesthesia for Corneal Surgery.Clinical Anesthesia. Pearman MH et al. Murphy DF . Morel J.Olhos. Matson MD . Küçükyavuz Z. Lippincott Williams & Wilkins.19:209–219. 44.Injuries to the Face and Neck. WB Saunders. Charier D et al. 1997.Efficacy of varying concentrations of hyaluronidase in peribulbar anaesthesia. 56. 43.45:83-98. Lung S. Ingraham HJ.974-996.93:1593-1597. Dodds C .Open-angle glaucoma. Donnenfeld ED . Anesth Analg. Arici MK . Pendse SJ. Lippincott Williams & Wilkins. Invest Ophthalmol Vis Sci.Anesthesia for Ophthalmologic Surgery. 53. 1th E. Charles S.Nausea and vomiting after office-based anesthesia. O’Connor TA. J Clin Anesth. Kwon YH.44:645–647. . 1997. Bharti N.Influence of infusion volume on the ocular hemodynamic effects of peribulbar anesthesia. . 40. Kudlak TT. Eur Respir J. Nicholson G . Borirak-Chanyavat S . . Stoelting RK .Ocular Anesthesia. Gayer SI . placebo-controlled multicenter trial. 5th ed.Pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnoea syndrome: prevalence. Weitzenblum E et al.21:632-637. 49.A dose response study of clonidine with local anesthetic mixture for peribulbar block: a comparison of three doses.917-933. Kolodzie K. J Cataract Refract Surg.Is fasting required before cataract surgery? Can J Ophthalmol.Ocular Anesthesia. .27:487-490.86:876-878.1-56. Kessler R. 2009. 2nd Ed. Ophthalmol Clin North Am. of the Army. 2006. Luksch A. 57. Blecher MH . Kuehn MH et al. 39. Ingraham HJ. 50. 51. 47. 2001. Apfel CC .Local anesthetic drugs reduce endothelium-dependent relaxation of porcine ciliary arteries. 45. McGoldrick KE. 42. 1999. 37. 2000.

69. Zahl K.Hyaluronidase improves regional ophthalmic anaesthesia with etidocaine. Kahntroff S. Watkins R. Br J Ophthalmol. Anesth Analg.Effect of sub-Tenon´s and peribulbar anesthesia on intraocular pressure and ocular pulse amplitude. Pandit JJ. Br J Anaesth. Br J Anaesth. Kim JH. Anesth Analg.7:33–37. .The success of emergency endotracheal intubation in trauma patients: a 10-year experience at a major adult trauma referral center. Venkatesan VG.15:615-620. 2009. Lazar M et al. Kim HJ et al. 1992.Regional anesthesia for eye surgery. 2001. Acharya et al.101:234-238. Schwengel DA. Yates M et al. nose and throat surgery. 67. Dutton RP .78:605-607. Nicoll JMV. 2001. 2002. J Cataract Refract Surg. Ravi R. Troll GL .20:144153.Olhos. Liebmann JM. Br J Ophthalmol. Reg Anesth Pain Med. 61. Ouvidos e Garganta 59. 2007. J Clin Anesth. 2007. 1995. 75.Incidence of postoperative nausea and vomiting after paediatric strabismus surgery with sevoflurane or remifentanil-sevoflurane. 72. 62. 1997.99:262–265. Jordan A. Tunkel DE et al. 60.Difficult airway management in maxillofacial trauma. 1986. 65.109-124. Smith A .Ocular Anesthesia. 70. Howell T .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . 1994.Anaesthesia for paediatric ear. 63. .82 . .85:796–798. Oh AY. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. Sterni LM. WB Saunders. 2009. 73. Beigi B. Sem Anesth Perioper Med Pain. Nouvellon E. 74. Anesthesiology. O’Donoghue E. Batterbury M. 66. Br J Anaesth.65:13241328. Popat M . Can J Anaesth. Hwang JW et al. . 68. Treuren B. Philadelphia.Effect on intraocular pressure of local anaesthesia in eyes undergoing intraocular surgery.27:1221-1226. Ritch R .Regional ophthalmic anesthesia: safe techniques and avoidance of complications.Influence of the anaesthetic depth on the inhibition of the oculocardiac reflex during sevoflurane anaesthesia for paediatric strabismus surgery. Pinhas DJ. Yun MJ. Anesth Analg. Nikki P .Intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow after retrobulbar and peribulbar anaesthesia. .Perioperative management of children with obstructive sleep apnea.Retrobulbar anesthesia: the role of hyaluronidase.72:230–232.Comparison of desflurane with sevoflurane for the incidence of oculocardiac reflex in children undergoing strabismus surgery. . Sarvela J. Pianka P. Jee D .What’s new in ophthalmic anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol. Chaumeron A . 1990.30:72-82.pH-adjusted bupivacaine and hyaluronidase for peribulbar block.7:163172. em: Greenbaum S .Anesthesia for Glaucoma Surgery. Lavy T .104:756–760. 2010. Yi C. 2008. 64. 1st Ed.109:866 –872. Stephens CT. 71. Ripart J. . Weintraub-Padova H.109:60-75.39:920-924. 2001. McGroarty J et al. 2005. Oh AY. .

Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. 65 anos alcoólatra inveterado. através das quais os sinais celulares são transmitidos. Sinapses elétricas. nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta. e a interna negativa.84 . Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. 3. mas têm dúvida. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. sem perda de intensidade. gênero masculino. desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. ácido -amino- . 5. que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. com amplitude uniforme. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. estes mediadores. principalmente sódio (Na+) no extracelular. 4. o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade. norepinefrina (NE). Relata. entre eles. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. 1. potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. normalmente de negativo para um valor positivo. ou gap junctions. diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. serotonina (5-HT).Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Durante a transmissão de um sinal.

demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. Durante o procedimento cirúrgico. Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. para se obter o efeito desejado. 1. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. glutamato. 25 anos. diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. sendo necessário a repetidas administrações. produzindo o chamado potencial de placa. Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. uma . uma  e uma ) for¬mando um canal central.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. . devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). promove abertura do canal que é permeável a cátions. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. com duração de três horas.Capítulo V . A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. Ao término da cirurgia. 4. 3.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Para haver potencial de placa motora e contratura muscular. neurotensina. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. substância P. entre outros. Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . e conseqüente passagem deste para o interior axonal. metionina encefalina. óxido nítrico (NO). levando. aspartato. ao se ligar. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . leucina encefalina. colecistocinina (CCK). Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. após longos anos a perda do controle motor. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. Caso 2 Paciente do gênero feminino. O terminal axonal contém aproximadamente 300. resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda.85 butírico (GABA). portadora de esclerose múltipla.

Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. contraste iônico no SNC. 15 anos.86 . atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. 2. sepse. repetidas até o controle das manifestações clínicas. sem sucesso. será submetido a amigdalectomia. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. aquecimento iatrogênico. para lavagem gástrica. há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. síndrome anticolinérgica. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico. anfetamina. Sua mãe apresenta-se preocupada. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica). Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina. hipnose e analgesia inadequadas. 1. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia. Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna.9% gelado por via intravenosa. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. hiperventilação com oxigênio 100%. ecstasy e salicilatos. Havendo rigidez de masseter. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático.kg-1. rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. A anestesia foi realizada com fentanil. uso de cocaína. 4. tratamento . hipoventilação. NaCl 0.Sistema Neuromuscular 5. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular. aplicação de gelo na superfície corporal. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. taquicardia. Porém. feocromocitoma. hemorragia intracraniana. Sob condições normais. pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio. pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . encefalopatia hipóxica. propofol.

controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. 35 anos. midríase e função respiratória mecânica prejudicada. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. plasmaferese. está hemodinamicamente estável. . Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. Não apresenta comorbidades e. porém se alimentou há duas horas. mioglobina sérica e urinária. O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. A anestesia foi induzida com propofol. câncer. quimioterápicos e alterações genéticas.15 UI.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . após 90 minutos. 3. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado. encontrou-se um valor igual a 50. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular. hipertensão arterial. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. hipotireoidismo. Caso 4 Adulto. fentanil e succinilcolina. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. 5.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. manitol ou furosemida. apresentou taquicardia. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina.5 a 1. solução polarizante (0. distrofia muscular. grandes queimados. bicarbonato de sódio.Capítulo V . em cerca de 30 a 85% dos casos.kg-1. intoxicação por organofosforados. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. potássio e cálcio.h-1 através de hidratação. doenças hepáticas.0 mEq. coagulograma. 1. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). 2. Realizado teste do número de dibucaína. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório.kg-1 de insulina simples em 1 ml. Esta poderá estar presente em: gravidez.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior. denervação e atrofia muscular.

contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. 1. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. O aumento do volume de distribuição.88 . de curta duração que consiste em três estero-isômeros. favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2.2%) e cis-cis (6. dificuldade respiratória e de movimentação.Sistema Neuromuscular 4. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio .4%). número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. acelerando o início da ação. O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros. Assim.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . trans-trans (57. presente nos portadores de cirrose. portador de cirrose hepática. 5.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. 60 Kg. 2. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. Assim. níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio. Ao término apresenta SpO2 de 80%. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos.4%). cis-trans (36. 3. 54 anos. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52.

2. 5. FC de 84 bpm. menos que 5% e menos que 2%. anestésicos locais.8 g. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. lincomicina. isoflurano. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. aproximadamente 16%.dl-1. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. 1. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. . dantrolene. Caso 6 Paciente feminino. sevoflurano e desflurano. cisatracúrio. atracúrio. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. entre 10 e 40%. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio.Capítulo V . 5. aminoglicosídeos. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. polimixinas. O vecurônio. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. hipotermia. 4. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. Altas concentrações de vapores anestésicos. enflurano. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. cisatracúrio e succinilcolina. Hb de 7. A instituição dispõe de vecurônio. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos.89 4. rocurônio. 3.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . atracúrio. clindamicina. 44 anos de idade. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio.

sufentanil. 4. .Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. 35 anos de idade. Entretanto após o primeiro dia. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica. a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. Caso 8 Paciente feminino.50 m de altura. iniciando em aproximadamente uma semana. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. recebe anestesia geral com propofol.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. 100 kg de peso. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. em paciente hemiplégico. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. 3. Como será. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. 44 anos de idade.90 . 1. succinilcolina. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. 5. 1. Não obstante. portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. fentanil. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%.

além do de propofol e fentanil.Capítulo V . oferecem boas condições para intubação. 75 anos de idade. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. necessitando.91 1. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo. mivacúrio e succinilcolina. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. Para a anestesia. atracúrio. cisatracúrio. 3. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. Espessamento da membrana pós-juncional. Aumento da pressão intra-abdominal.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio. Assim. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. Assim. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . 4. pancurônio. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. vecurônio. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. Caso 9 Paciente masculino. rocurônio. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. 2. vecurônio e rocurônio. 1. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. independente do peso. dispõe-se. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total. portanto de aumento da dose de succinilcolina. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal.

submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso. as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares. . Não obstante. será de 133 – (0. vecurônio e rocurônio 5. assim.2 mg. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina.64 x 75). O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos. 1.9 a 1. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. ou seja. de 25 anos.Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. masculino.64 x idade). a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade.min-1. na monitorização pela sequência de quatro estímulos. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora.1 mg. Caso 10 Paciente adulto. o aumento do número de receptores colinérgicos. a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas.min-1) = 133 – (0. na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3. 4. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0.0.Sistema Neuromuscular 2.Kg-1) seguido de bolus de 0. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina.92 . 133 – 48 = 85 ml.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .

Donati F. Assim. . 2. 5th Ed. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). Meinberg AC.63-79. 11ª Ed. São Paulo.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação. em: Longnecker DE. dentro de certos limites. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. Potério GMB et al. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante.0. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia. 2006.Capítulo V . Atheneu.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Lobo FRM . Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0. Vieira EM. Newman MF et al. 6. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga). Esta relação. Stoelting RK . São Paulo. Guyton AC. T2 e T1 desaparecem completamente. Ferreira AA . Potério GMB .535-557. Posso IP. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%. 5. 5. Braga AFA. o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. Hall JE . No bloqueio despolarizante incompleto. T3. Cullen BF. Muravchick S. 2009. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos. Linden R .Tratado de Anestesiologia SAESP. Brown DL. Tsanaclis AMC.421-452.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. em: Silva HCA.Neuromuscular Blocking Agents.Sinalização Neuronal. 6a Ed.Evaluation of the Geriatric Patient. 3. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos.Fisiologia da Contração Muscular. 4. Grichnik K . 4. Rio de Janeiro. 7. em: Guyton AC. após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. 2006. 2005. 85%. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. Guanabara Koogan. Quando a resposta T4. 2006. 213-221. Em bloqueio adespolarizante. Lippincott Williams & Wilkins. Atual Anestesiol SAESP. Philadelphia.93 2. em: Cangiani LM. Rio de Janeiro. 3. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. . Atheneu.57-71.9 a 1. guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. Bevan DR . 2008.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular.10:69-75. em: Aires MM – Fisiologia.Clinical Anesthesia. em: Barash PG. Elsevier.

219-229. McGraw-Hill Medical. . em: Cangiani LM. Nogueira CS. em: Silva HCA. 11. 13.Monitoring and Managing Neuromuscular Blockade. Atheneu. Churchill Livingstone Elsevier. 2009. Rodrigues RC . 2009. . em: Miller RD . Brown DL.Tratado de Anestesiologia SAESP. Ali HH . 20. – Anesthesiology. Philadelphia. 2005.507-521. Poterio GMB et al. em: Miller RD .Miller’s Anesthesia. Atheneu. Pauldine R . Simões CM . Lien CA . 9. 2008. Atheneu.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . 12. Poterio GMB. Posso IP. 18. 2008.Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo. Poterio GMB et al.1979-1988. 6a Ed.Farmacologia das drogas anestésicas no paciente obeso.Sistema Neuromuscular – Anesthesiology. Poterio GMB et al. Canga JC . 7th Ed.Geriatric Anestesia. Pessad IN et al. 2009. Churchill Livingstone Elsevier. Constantino E . Posso IP. em: Miller RD . Churchill Livingstone Elsevier. 8. New York. 7th Ed. Viby-Mogensen J .1515-1531. 17. 2006. Toldo A. Braga AFA . Pires OC. Posso IP. São Paulo. 6a Ed.Monitorização da Transmissão e do Bloqueio Neuromuscular.Bioeletrogênese da Membrana. São Paulo.1171-1195.Anestesia e o Paciente Idoso. 10. .Hipertermia Maligna. 6a Ed. Kalil B. Constantino E . Atual Anestesiol SAESP. em: Cangiani LM. 6a Ed. New York. 2009. 2006. . 2006. 2009. 6a Ed. Farmacologia do Dantrolene.Fisiologia da Transmissão Neuromuscular. 15. Tsanaclis AMC.341-357. Amaral JLG – Hipertermia Maligna.Miller’s Anesthesia. 2006. Posso IP. Zhou J. Pires OC. Churchill Livingstone Elsevier.2261-2276. Atheneu. Atual Anestesiol SAESP. São Paulo.Miller’s Anesthesia. .Tratado de Anestesiologia SAESP. 2006. 7th Ed. em: Cangiani LM. Sieber FE. 2006. Naguib M. em: Cangiani LM. Pino RM.11:41-44.94 .559-571.Farmacocinética e farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares. Atheneu.Miller’s Anesthesia. Philadelphia. em: Cangiani LM.1657-1669. 16. . em: Longnecker DE. 7th Ed.859-911. . 45-52. Poterio GMB et al. Newman MF et al. Tonelli D. 19. Poterio GMB et al. Philadelphia. Atheneu. em: Miller RD . Allen PD. Oliveira CRD . Philadelphia.Tratado de Anestesiologia SAESP.Tratado de Anestesiologia SAESP.229-236.619-638.Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia.Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists. Posso IP.Neuromuscular Monitoring. São Paulo. 14. Transmissão Sináptica. São Paulo. Posso IP. McGraw Hill Medical. Pires OC.

Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

durante punção do espaço subaracnóideo. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. falha no posicionamento do paciente. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. onde. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral.96 . como a densidade e altura da punção. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. Porém. porém este é inadequado para cirurgia proposta. 2. e instilação de anestésico local. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. Portanto. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. o bloqueio ocorre. Apesar de rara. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. bloqueios mais baixos. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Esta pode ser afetada por muitos fatores. através de punção do espaço intervertebral L4-L5. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. resultando em bloqueio de altura previsível. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. Menos comumente. Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha.Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. extensão e duração da ação do anestésico local. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. resultando em extravio do injetado. Com as soluções . Pode-se citar ainda. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. Frequentemente. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. o bloqueio motor insuficiente. 1. Porém. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada.

e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. A utilização de seringas com conexão em rosca. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha.Capítulo VI . Anormalidades das curvaturas da coluna. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. A agulha tipo Whitacre 27G. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. bem como a firme fixação da agulha. . Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. 3. 4. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. Porém. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. Entretanto. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. que resultam de má e prolongada estocagem. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. ou muito raramente. Portanto. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. Pode-se citar ainda. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. a utilização de um baixo volume de anestésico. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui.97 isobáricas. como de um aumento no número de tentativas de punção.

A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. então. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada. Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. Caso 2 Paciente de 49 anos. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. No caso de utilização de anestésico hiperbárico.Anestesia em Ortopedia 5. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia.5%. Após trinta minutos.98 . lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. ou que ela foi depositada no espaço errado. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. porém se causa da falha é barreira anatômica. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. 1. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. porém com dispersão cefálica insuficiente. por realizar anestesia geral balanceada. podendo levar a lesão nervosa. . ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. torna-se necessária alguma intervenção. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. por isso. Optou-se. ou ainda que a solução foi ineficaz. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0.

sendo 85 lesões envolvendo o . ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. vasos e pele são observados. a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada.Capítulo VI . Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. aumento do lactato. Não tem sido utilizado na hemorragia arterial.7% de lesões neurológicas. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. 4. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. acidose metabólica. Está relacionado inicialmente após insuflação. 3. Lesões locais em tecidos musculares. Após a desinflação. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. antitrombina III e o complexo trombomodulina . com tempo prolongado de garroteamento. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória.99 2. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente. No membro inferior. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito.proteina C. Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura.

mesmo em pacientes de alto risco. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. Optou-se por técnica anestésica regional. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. 1. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0.5%). Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. . levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. escala de 0-100). 5. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. Felizmente. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. Em crianças. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades.Anestesia em Ortopedia nervo fibular. 58 kg. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. No entanto.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . 28anos. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular.0 após duas horas de torniquete.100 . 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito. Logo. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. Logo. O pH chegou a 7. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. Caso 3 Paciente masculino. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. Sugere-se que em média.A mecânica respiratória também pode ser afetada. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos.

Maior incidência com grandes volumes. Paralisia do nervo laríngeo recorrente . Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral.Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio. Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax . . Broncoespasmo . levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical . Paralisia Diafragmática .Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado.Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos. Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula.Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios . A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1).Mais comum com técnica interescalênica.Punção subaracnóide.101 2. na técnica interescalênica. do lado direito. .Repercussão importante em pacientes pneumopatas.Capítulo VI .Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares. dilatação pupilar.Usualmente sem repercussão. .Alerta para apnéia. . em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) .Risco maior em técnica supraclavicular.Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático. Bloqueio neuroeixo .Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele. Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição. Hipotensão e Bradicardia . Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta.O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares. hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral . epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. . Deficiência auditiva .Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. Síndrome de Horner .

por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. sendo a segunda efetiva. portanto. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. e. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. alergia ao anestésico local e coagulopatias. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. profundamente sedados ou crianças. 4. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. Além disso.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue.Anestesia em Ortopedia 3. ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. responsável pela inervação da cápsula do ombro. sem parestesias. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. anormalidades anatômicas. Quais as indicações. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. Caso 4 Paciente de 55 anos. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. . Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. devendo-se considerar a dose máxima utilizada. com DPOC. Indicado procedimento cirúrgico. 5. sendo comum a falha do nervo ulnar. Usando AINES para tratar a dor. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. mesmo após retorno sensitivo. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral. O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM).102 . infecção no local da punção. ex-tabagista. que fica fora do plexo braquial.

pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. . Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. 2. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Capítulo VI . com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. Caso 5 Paciente de 18 anos. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. 5. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível.5%. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. 4. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. 3. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines.103 1. não sendo recomendado seu uso de rotina.

Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia.4%. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. Lesões por pressão intraneural. 2. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. Fanelli demonstrou uma incidência de 1. gravidade da lesão e.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. 4. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit. estiramento e injeção intraneural. dando informações para prognóstico e para guiar condutas. .02% de dano nervoso perioperatório permanente. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico.104 . porém. de laceração. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns. particularmente importante. contudo.Anestesia em Ortopedia 1. há ausência de condução. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. 3. sugerem se a lesão é nova ou antiga. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. não apresenta condução de estimulo nervoso. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. encontraram uma Incidência de 0. lesão nervosa mais grave. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas. Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. extraneural e por síndrome compartimental. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios. localização. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro.

sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. Além disso. nesse momento. A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. resultam em hipertensão pulmonar. A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. posicionamento inadequado. hematomas. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. Caso 6 Paciente 16anos. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. o sangramento. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. 45 kg. sexo feminino. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. consequentemente.Capítulo VI . requerendo revisão destes no reposicionamento. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. Fatores de compressão externa como torniquete. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. a alteração primária é a hipoxemia. 1. Hipóxia. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. 2. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. Dor à injeção é um importante sinal. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. .105 5. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. Outra preocupação é a intensidade da corrente.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha.

de maneira não favorável. Posteriormente. A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. é fornecida. A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. respectivamente. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). . portanto. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). Todas as drogas anestésicas. A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral. a monitorização dos PESS. a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Inicialmente. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. influenciar. Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. de cada segmento. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. Anestesia pode. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal).Anestesia em Ortopedia 3. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas.106 . pois é realizada continuamente. no decorrer da instrumentação cirúrgica. por exemplo. produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). com exceção dos relaxantes neuromusculares. o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). a cada manobra feita pelo cirurgião. Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico.

ml -1.0625–0. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados. como: a) hemodiluição isovolêmica aguda.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . b) hipotensão controlada.3% associado à morfina 40–200 µg. através de 1 ou 2 cateteres. no entanto. 4. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados. Caso 7 Paciente 59 anos. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. sexo masculino.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. Após 30 minutos. desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar.125% ou ropivacaína 0. mostrando poucos efeitos indesejáveis. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia.Capítulo VI . O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. tornando-se o opióide de escolha. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas. . Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular. Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex. Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol. porém determinam uma dor excruciante. Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. com duração que não ultrapassa 24 horas. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado.2 a 0.

nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°.108 .3 mA Tabela I . Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0.3 mA 0. sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Ausência .3 mA 0.Anestesia em Ortopedia 1. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria. porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7.3 mA 0. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. Sendo classificados como presente ou ausente. As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3.

A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. apresenta tempo de recuperação aumentado. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. com fratura de colo de fêmur direito. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. inserido no músculo córaco-braquial. 1. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização.Capítulo VI . complicações pulmonares. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores.5%. Promove boa analgesia. fácil titulação e alto clearence. Propofol. Caso 8 Paciente de 82 anos. midazolam e opióides são muito utilizados. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais. quando comparada a associação midazolam e fentanil. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. aumento de tempo de . A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. por difusão de anestésico. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. 4. sexo feminino. 5.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. eventos trombo-embólicos. porém. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. Existe uma forte associação com agitação.

múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. oral. das náuseas e vômitos. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. da sedação. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos. então. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. imunossupressão e hiperalgesia). 2. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. A avaliação clínica.Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. hipercoagubilidade. depressão respiratória. Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. epidural. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. transdérmica. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. intratecal. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. Diminui escores de dor.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica. subcutânea e através de PCA. cardiopatias. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. íleo. Para tanto. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. gastrite. diminuição dos escores de dor. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. por se tratarem de eventos póstraumáticos. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. alteração renal ou êmese. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. seria necessário. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. Propõe-se. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. bem como de sofrimento desnecessário. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. mas por agirem também em receptores centrais. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. porém.110 . com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. Idealmente. espinhais e periféricos. Causando taquicardia. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. Proporciona analgesia. 3.

desidratação. com 1% de mortalidade. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. a utilização de heparina não-fracionada (15U. em nível pré-operatório. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. infecções urinárias.Kg-1) antes da . desnutrição. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. Por se tratar de uma cirurgia de urgência.111 outros hemocomponentes. hipertensão arterial de difícil controle. diminuindo assim a estase venosa. piora progressiva do estado geral. 5. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. falta de apetite. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil. trans. 4. infecções pulmonares.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea. Realiza-se ainda no intra-operatório. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. escaras de decúbito. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato.Capítulo VI . pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). que inclui: eventos tromboembólicos. Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. Inclui. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. depressão emocional. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. e pós-operatórios. a realização de anestesia epidural hipotensiva. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa. Durante o intra-operatório. apatia.

meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. Proporciona analgesia de até 24 horas.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. sexo masculino. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada. 1. Torna. No pós-operatório. A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas.000. inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. 2. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips). Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. Caso 9 Paciente 63 anos. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. . 3. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. com a diminuição da administração de opióides. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . o grande trocanter e o hiato sacral. com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha.112 . Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. pruridos e depressão respiratória. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução.

5-1 Uso clínico infiltração B. de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los.5 1-1. 1. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se.25-0. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II . Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. Não existe. Nervo periférico B. evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . consenso. 4. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0.25 0. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade.Capítulo VI . com risco iminente de lesão vasculo-nervosa. sexo masculino. apresentando fratura biselada de diáfise umeral. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. Nervo periférico B. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. porém. 5. Caso 10 Paciente 32 anos. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação. ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. implica em cuidados especiais . utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. Advém de extrapolações de estudos em animais. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia. hepáticas e cardíacas.5 0.Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada. gravidez e portadores de disfunções renais. porém.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial.

Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. o avanço da agulha. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido.Anestesia em Ortopedia durante sua execução.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. 2. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. a dispersão do anestésico local. acompanhado de um bloqueio denso. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. conforto e segurança. dando maior estabilidade. especialmente em algumas situações clínicas. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. incluindo o ultrassom tri-dimensional. principalmente na presença de pontos de fratura biselados. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). o que é especialmente relevante para a população pediátrica. o que pode evitar o estímulo doloroso. 3.114 . 5. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. . a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. Seu início é de instalação rápida. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. 4. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. a interação e a proximidade da agulha-nervo. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .

2002. Lane BS et al. Assmann N. Curr Opin Anaesthesiol. 9. Baciarello M.18:580–584. Rosenquist RW . Ransom DM. Anesthesiology. Gallagher JD .Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique. 1995. . Anaesthesia. Br J Dis Chest. . Can J Anaesth 1995. Aguirre J . Bringuier S et al. and psychomotor effects after desflurane and propofol anesthesia. McCartney CJ. 17. -Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes.Axillary plexus block using multiple nerve stimulation: a European view. 2004.Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Reg Anesth Pain Med. . J Clin Anesth. 13.Use of a nerve stimulator does not improve the efficacy of ultrasound-guided supraclavicular nerve blocks. Brown DL.42:448–9. Anesthesiology.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Para ajudar na orientação. 2006.100:1298– 1303.83:721–725. Lichtor JL. Pirat Ph. 2. Anesth Analg. .81:321–328.105:779–783. Maxwell WB. 7. 4. quando a agulha não puder ser vista. 2007.Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets. Boezaart A.Ultrasound guidance for brachial plexus localization and catheter insertion after complete forearm amputation. Bigeleisen PE . 15. considerar a possibilidade de injeção intravascular.32:93. 1986. 12. O conhecimento da anatomia é essencial. 16.416 patients. Apfelbaum JL. Branthwaite MA . 18. Siebold KH .80:360–369. Tumber PS et al. Anesthesiology. Ferrie R et al. 2005. . 2007. Koorn R. Caso não ocorra deslocamento dos tecidos após injeção.28:238.An unusual explanation for a failed spinal. pode ser útil. 2006. Reg Anesth Pain Med 2001.Cardiorespiratory consequences of unfused idiopathic scoliosis. 2009. Capdevila X.22:678–682. 2006.Capítulo VI .24:190-197. Anesth Analg. clinical recovery. Di Cianni S et al. Outros fatores como aspirações frequentes.97:1274–1280. deve-se mover uma mão de cada vez. repousando a mão que segura o sensor no paciente e manter o sensor próximo à base. Reg Anesth Pain Med. pressão de injeção e resposta do paciente também são importantes. Yarhi D . Benhamou D . Benhamou D.The synergistic toxicity of local anesthetics.Awakening. Clark JD . Anesthesiology. Anesthesiology. Br J Anaesth. Ben-David B.26 495-498. 1967. Broadbent CR. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Hall JA et al. 2000.Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injuries. 3. Aminoff MJ . Levin H. .28:241–244. A utilização conjunta de neuroestimulador. 2003. 1969. . Angst MS. Anaesthesia.104:570–587. Bargues L et al.55:1122-1126. não avançar a agulha se a ponta não é visível. Borgeat A. 5.Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve.115 principalmente para os iniciantes.98:823–827. Bradford EMW . Beach ML. 11. Sites BD.Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1.Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury.103:1035–1045. Anesthesiology. Akamatsu TJ. 1996. 10.Sedation and regional anesthesia.Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. 6. Casati A. 8. Auroy Y. 14.

29: 45–51. 2006.Controlled hypotension for spinal surgery.Accidental subdural injection during attempted lumbar epidural block may present as a failed or inadequate block: radiographic evidence. – Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks.Local anesthetic toxicity modified by oxygen and by combination of agents. Garancini P et al. 37. and neurological complications. 30. Acar H . Vogel W .23:87-91.90:1047–1052. Rodt SA. Guzeldemir ME.Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2007. Ripart J et al. 2004. 2009.Complications of Brachial Plexus Anesthesia. em: Finucane BT .Nerve localization: seek but not so easy to find ? Reg Anesth Pain Med. 38. 32. Davies MJ. 26. Ganapathy S . Wildsmith JAW . Reg Anesth Pain Med. Virtue R .90:1062–1069. 2005. Casati A.Regional Anesthesia and Acute Pain Management. 2007.108:641–649. Celerier E. – Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine. Daos F. 2007.Failed spinal anesthesia with the Sprotte needle. Anesthesiology.Failed spinal anaesthesia: mechanisms. de Jong RH. 24. Hadzic A . Springer.Neurologic Complications of Peripheral Nerve Blocks.A prospective.106:992–996 20. Anaesthesia. 1993. and prevention. Dhir S. 1962. Reg Anesth Pain Med. Anesth Analg. Anesth Analg. A comparisson between 26 and 29 gauge needles . 29. McGraw-Hill.The effects and side-effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach. Domino KB. Fingerman M. Bonin JD . 21. Bodenham AR -Visualisation of needle position using ultrasonography . Dagli G. 31.88:847-852.One hundred sciatic nerve blocks: a comparison of localization techniques. Janson JR. Eur Spine J. McGlade DP . Flaatten H. randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate. Curr Opin Anaesthesiol. 2008. Cheney FW. Hadzic A . Anesthesiology.23:755-761.54:177-181. 2009. . 40.116 .Use of ultrasound guidance and contrast enhancement: a study of continuous infraclavicular brachial plexus approach. Benonis JG. Crone LA. Jun Y et al. 2002. 35.102:409–415. Deschner S. Fanelli G. – A comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of bupivacaine. 22. Acta Anaesthesiol Scand. 2nd Ed. Nouvellon E. 2000.52:338–342. ropivacaine (with epinephrine) and their equal volume mxtures with lidocaine used for femoral and sciatic nerve blocks: a double-blind randomized study. Cuvillon P. 27. Anesthesiology. New York. Anesthesiology.75: 717–718. 39. 33. New York.27:245–248. 1999. Borghi B et al. Kharasch ED –Central nervous system concentrations of cyclooxygenase-2 inhibitors in humans. Finucane BT. . 2004. Chan VW . 1999. Borgeat A. management. Caplan RA et al.Postdural puncture headache. Dutton RP . 2009.92:465–472. 1991.22:600–607. Tsui BCH . . Anesth Intensive Care.967–997. Anesthesiology. . Chapman GA. Martin G . 23.A practical guide to commonly performed ultrasound-guided peripheral-nerve blocks. 1999. Anesthesiology. Vamnes J et al. 102:739-748. Danelli G. Anesthesiology. 34. Fanelli G.Complications in Regional Anesthesia. Johnson D.21:76–78.1998. Collier CB . Dembo G. Fettes PDW. 25. patient acceptance. Br J Anaesth.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .61:148–158. 13(suppl):s66-71. Casati A. 28. Casati A. Baciarello M et al. Park SB.Anestesia em Ortopedia 19. Lopez L. 1981.Mixtures of local anesthetics are no more toxic than the parent drugs. 36. Rivat C.

. Rigby AS. patient. Hirabayashi Y. Reg Anesth Pain Med.102:211–220.Intrathecal drug spread. Horlocker TT. González-Hidalgo M . 2010. 58.Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience. Regan WD et al. Anesth Analg. Durieux ME – Ketamine for perioperative pain management.443:146–153. Lambert DH .41:227–233. Grant SA. Anesth Analg. Gillies ML. . Yasukawa T et al. 55. Wessler S et al. 51. 52. . Anesth Analg 1990. Bedforth NM -Three-dimensional. . Anesthesiology. Hardman JG. Tsubo T et al. Anaesthesia. Patterson SD.94:1633–1638. Reg Anesth Pain Med.Protocolo de monitorización neurofisiológica intraoperatória de la médula espinal. 48. 42. 2002. Furness G. Gonzalez Della Valle A. . Smith LN. Himmelseher S.117 in young patients.Thee effect of total hip replacement and general surgery on antithrombin III in relation to venous thrombosis. Hebl JR. Kuchi S . Taraday JK. 60.Regional anesthesia in hip surgery. Heyes FL . Hirota K. 2001.Postoperative pain assessment and management in adolescents. 2003. 2001. Hadzic A. Reilly MP. 53.Functional outcome of semiconstrained total elbow arthroplasty. 1979.Executive summary: regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. . 1998. Rowlingson JC et al. Wedel DJ. Anesth Analg. 2004.28:583-587. 2006. 2002.102:950 –955. 2004. Anaesthesia. Parry-Jones WL .Neurologic symptom associated with a repeated injection after failed spinal anesthesia. Anesthesiology. Ann Emerg Med. Rev Neurol (Madri). Reg Anesth Pain Med. Clin Orthop. ultrasound-guided.Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs. Gitel SN.Bispectral index monitoring during sedation with sevoflurane. 1999. . Horlocker TT. 56. . 1999. 59. and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Fujita Y. 1989. Gali B et al.29:417–423. Franco-Carceo C. Salmi LR. Endoh S. . Salvati EA.Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department: a randomized. Clin Orthop Relat Res. Konishi R. . Hocking G. Hildebrand KA.441:250-255. 45. Anesthesiology.82A:1379–1386. Br J Anaesth. Gall O. 2005. 1999. Anesthesiology. Pain. 43. – Lidocaine increases the ventricular fibrillation threshold during bupivacaineinduced cardiotoxicity in pigs. Dilberovic F. 54. Kharasch ED . controlled trial. midazolam. 1998. Huët C. Hurley RJ.89:1294–1295. .89: 861–869.57:277-280. Aubineau JV. Shimizu R . Serota A. Hashimoto H. 50. 2005. Nielsen K et al.Anesthetic. 2006.Analgesic effect of low-dose intrathecal morphine after spinal fusion in children. Fletcher AK. multiplanar. 49. and propofol. 93: 568–578. Fergusson D et al. Ibrahim AE. 47. Villalibre-Valderrey I. 46. Foxall GL.95:1151–1159.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .35:102-105. Indelli PF. Wildsmith JAW . 70:97–102. Berniere J et al. J Bone Joint Surg Am. Shah S et al. 44. Br J Anaesth. 2000. 61.An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level.Capítulo VI .80:218–222.32:516–521.Venous thromboembolism is rare with a multimodal prophylaxis protocol after total hip arthroplasty.A meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. radial nerve block.61:653–656. 2007. 57. Go G et al.79:207–215.44:147-149 41.Quantification and comparison of pulmonary emboli formation after pneumatic tourniquet release in patients undergoing reconstruction of anterior cruciate ligament and total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am.94:447–452.

Effects of tourniquet compression of neuromuscular function. 69. Staheli LT. Herregods LL. Anesth Analg. Faryniak B et al. 73. Mahon P.62:55-58.The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: a randomized clinical trial. 2002. Wittmann S et al. Anaesthesia 2001.101:1202–1208. 2007. Liu SS. Lee JA. 1999. Marhofer P. 2008. Pedowitz RA. Choi S et al.The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Ide M. 2003. 1983. Lopez MA et al. Anesthesiology. Marshall PD. Lancet. De Vos MM et al. . . Patil M. 68. 2008.359:213-220.Complication during ultrasound-guided regional block: accidental intravascular injection of local anesthetic. 2005. Churchill Livingstone.Behaviour of spectral entropy. McEwen JA.The anticatabolic effect of neuraxial blockade after hip surgery. Kavanagh R.Postoperative analgesia after total knee replacement: the effect of an obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block. 70. Kadoi Y. Anesth Analg. Br J Anaesth. Surg Technol. Dales MC .78:135-137. Thigh tourniquet safety: limb occlusion pressure measurement and a wide contoured cuff allow lower cuff pressure. 1978. J R Coll Surg Edinb. 1999. Lattermann R. Williams SR.Hyperventilation after tourniquet deflation prevents an increase in cerebral blood flow velocity. 1999. Inkpen KB. Anesth Analg.Manual versus target-controlled infusion remifentanil administration in spontaneously breathing patients. Hamer H et al. 76. Anesthesiology. Pain.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Can J Anaesth. . Oismuller C. 82. Mohler LR.Tourniquet pressures on pediatric patients: a clinical study. Meuret P et al. Mohler LR. 2000. . Edinburgh. Gray I et al. Greene BR.57:853-857. 1994. Moerman AT.101:213–221. J Hand .104:689–702.39:189-190.92:49-55. 81. – Hemodynamic and cardiac electrophysiologic effects of lidocainebupivacaine mixture in anesthetized and ventilated piglets. 63. Wishart HY. 99:251–254. Anesth Analg. Anesth Analg. 80.Sir Robert Macintosh’s Lumbar Puncture and Spinal Analgesia. 78.The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications. Atkinson RS .Effects of anaesthetic technique on deep vein thrombosis.353:2229–2232. . 1997. 71. 1998. . 72. 65. Lierz P. Lefrant JY. Greene C et al. Clin Orthop. Schroegendorfer K.20:1143-1147. spectral edge frequency 90%. . Koessler MJ. Pedowitz RA. McQuay H – Opioids in pain management.Should esmarch bandages be used for exsanguination in knee arthroscopy and knee replacement surgery? A prospective trial of esmarch exsanguination versus simple elevation. 4th Ed. Anesth Analg. Myers RR et al. Younger A. Jankovic D . de La Coussaye JE et al. 1985.34:8-18.118 . Kam PC. . Fairclough JA .46:259-264. Trueck S. 77. Lanz E. McKenzie PJ.Anestesia em Ortopedia 62. A comparison of subarachnoid and general anaesthesia. 2004. 75. 66. Orthopedics. 67. Wu CL – Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Lieberman JR. 2001. Helie F et al.Intermittent reperfusion fails to prevent posttourniquet neuropraxia. . Fabiani R. Br J Anaesth. . and alpha and beta power parameters during low-dose propofol infusion. Muller L.108:828–834.56:534–545 64. Macalou D. 79.90:125–128.98:96–103. Theiss D. . – Three-in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory onset time and quality of sensory block. Loubert C.Continuous blockade of both brachial plexus with ropivacaine in phantom pain: a case report. Saito S et al. Yoong FF . Anesth Analg 2009. Belohlavek G.108:759–760. 74.

Lobo G. 100.30:193–197. Ridgway S.68:625-629. Munhall RJ. 2009. -Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases.Capítulo VI .The effect of intraoperative fixed-dose heparin during total joint arthroplasty on the incidence of fatal pulmonary emboli.31:445–450. Ritter MA.44:1293-1300. Reg Anesth Pain Med. Acta Orthop Scand 1991. Anesthesiology 1988.33:404–415.BIS monitoring during midazolam and midazolam-ketamine conscious intravenous sedation for oral surgery. . Pitto RP.98:797–801. 2007. . Remy C. 2009. . Prophylaxis of fat and bone marrow embolism in cemented total hip arthroplasty. McCartney C et al. 102. 1999. Br J Anaesth. Nouvellon E et al.119 Surgery [Am]. Anesthesiology 2000.Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. 67:843-848 85. 89. . Cominelli E.89:1343–1358.15:16-21. Bonnet F –State of the art of paracetamol in acute pain therapy. 1990. Oberndorfer U. Edelist G.64:43–45. Marhofer P. Morse Z.The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. 88. Ohno H. Anesth Analg.Spinal Anaesthesia. Reg Anesth Pain Med.24:687–693. Reuben SS. 96. Marinelli C et al. Draenert K . Bosenberg A et al.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Reg Anesth Pain Med. Perkins FM. 92. . 1998. Watanabe M. Anaesthesia. Clin Orthop. Morigg lB et al.Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques. . Niazi A. Lo N et al. 2006.1988. . 93. Herrick M. Koessler M. Reg Anesth Pain Med.355:23-34. 101. 34:171–176.7:411–420. 94:420-424.Chronic pain as an outcome of surgery. J Bone Joint Surg Am.Effect of epinephrine concentration on lidocaine disposition during epidural anesthesia. Herrick MJ. Urmey WF . 1997. Saitoh J et al. 2007. Bernards CM. 99. em: Wildsmith JAW.93:1123–1133. Marret E. Russon KE. Winnie AP -Incidence and etiology of failed spinal anesthetics in a university hospital: a prospective study. Veering BT. 83.29:564-575. . McClure JH . A review of predictive factors.6:71–74. Hadzic A et al. 94. Ripart J.ASRA Practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine.Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. 2008. Pippa P. Armitage EN. Byrick RJ et al. Cuvillon P.Brachial plexus block using the posterior approach. Neal JM. 3rd Ed. 2005. . Nassif JM. Kaizu M. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 84.Parasacral approach to block the sciatic nerve: a 400-case survey.Interscalene brachial plexus block: assessment of the needle angle needed to enter the spinal canal. Rubin AP . J Arthroplasty. 2002. Buvanendran A . Perioperative nerve dysfunction and peripheral nerve blockade: continuing education in anaesthesia. 2004. .Relationship of fat embolism to haemodynamic and echocardiographic changes during cemented arthroplasty.The John Charnley Award.Tourniquet-induced neuromuscular injury: a recent review of rabbit and clinical experiments.Principles and Practice of Regional Anaesthesia. 95. Meding JB et al. Perlas A. Rosenberg PH. 87. 2003. Pedowitz RA . . Edinburgh: Churchill Livingstone. Reg Anesth Pain Med.245:1–33. Curr Opin Anaesthesiol. Sukhani R. 86. 2006. Perlas A. 97. Sano K et al.Kehlet H . 2000.19:562–565. 91. 98. 2006. Eur J Anaesthesiol. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. Can J Anaesth. Murphy P. 90.

Lowry KJ et al.51: 892–893. Tarkkila PJ . 116. Sala-Blanch X. basic. 2007. 117. 2006.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior . Correa J et al. Muller M et al. 107. . Spiegel DA. . Rodríguez J.Central nervous system toxicity of local anesthetic mixtures in the rat.Peripheral nerve injuries associated with anesthesia. Selander D . Singh B. 115. 1998.16:48–51.63:373–374 110. 1991. Int J Obstet Anaesth. Warner DS et al. 118.459:246-254.Failed spinal anaesthesia. 1996: 45 (Suppl 1): S52-56. Seow LT. 122. 112. 124.120 . Lazaro JR. Br J Anaesth.Regional analgesia in the critically ill. . Schulz-Stubner S.Lidocaine pharmacokinetics in advanced heart failure.Complications of Regional Anesthesia. Anesth Analg. and renal failure in humans.13:131– 134. Boezaart A. Ranawat CS.Lidocaine and bupivacaine mixtures for epidural blockade. Anaesthesia. Reg Anesth Pain Med. . Dexter F.Anestesia em Ortopedia 103. Sharrock NE. 18(6 suppl):461–468. Anesth Analg. Anaesthesia. Anesth Analg. Tarkkila PJ .56:177-183. – Factors influencing deep vein thrombosis following total hip arthroplasty under epidural anesthesia. Ann Intern Med. Selander D . 1991. 2002. Crit Care Med. Sawyer RJ. Brems JJ -Asymptomatic profound oxyhemoglobin desaturation following interscalene block in a geriatric patient.What is the minimum effective volume of local anesthetic required for sciatic nerve blockade? A prospective.Subdural block complicating spinal anesthesia. Anesthesiology. Westrich G et al. Thomson PD. Salvati EA. 123.33:1400–1407. Anesth Analg. 113. Reg Anesth Pain Med. Tetzlaff JE.16: 48–51.. Taboada M. Cousins MJ et al. Patel R. Hata JS . Reg Anesth. Stace JD. 2000. Richardson JA et al. Hickey JD et al. Lips FJ. 2005. 1993. Reg Anesth. Redai I . Thiel A.76:765–771. 120. Sardesai AM. Valino C et al. Reg Anesth Pain Med. 1999. 121.More failed spinal anesthetics with hyperbaric bupivacaine. . 2004.94:1007–1009. Urquhart B et al.Interscalene brachial plexus block: can the risk of entering the spinal canal be reduced ? A study of needle angles in volunteers undergoing magnetic resonance imaging. 1992. . Smith MP.105-115. Sharma P . New York: Churchill Livingstone. Finucane B . Sharrock NE. 2005. Schindler E. 104.Veranderungen somatosensorisch evozierter Potentiale nach Sevofluran und Isofluran. . 109.Incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital: a prospective study.78:499-508. Clin Orthop Relat Res.24:231-235. randomized comparison between a popliteal and a subgluteal approach. Tobias JD. Smiley RM.75:922-928 119. 1996. Richmond MN.23:210-213. and applied research on thromboembolic disease after THA: rationale and clinical results of a multimodal prophylaxis protocol. Reg Anesth. Scott DB –“Maximal recommended doses” of local anaesthetic drugs. Anaesthesist. 111.102:593–597. Anesthesiology.Incidence and causes of failed spinal anesthetics in a University Hospital: a prospective study. 1989. .55:980–991. 2006. Gaines RW. Selander DE – Re: Combination of intraneural injection and high-injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs. 106.Neurotoxicity of local anesthetics: animal data. Melmon KL.105:9–13. 108. Denny NM et al.The 2007 ABJS Nicolas Andry Award: three decades of clinical. 1993. 114.30:308–309. 105. liver disease.Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus block: effects of digital pressure and a low volume of local anesthetic. 1982. Gaylard DG . 1999. . Eine randomisierte Phase III-Studie. 1973.Peripheral nerve injury after regional anesthesia.

but not monocyte.S.18:594–599.Ulnar neuropathy. Warner ME. Welch MB.74:352-357. Anesth Analg 1991. Zatzick DF. 136. 2001. Eur J Anaesthesiol. study of post-traumatic stress after hospitalization for physical injury. 1985.Failed spinal anaesthesia after intrathecal chemotherapy. .One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. 134. Anesthesiology. Neff RK et al.Dexmedetomidine causes prolonged recovery when compared with midazolam/ fentanyl combination in outpatient shock wave lithotripsy. Tuman KJ.11:199–203.53:1343-1346. Anesth Analg. Wu CL. 2008. Pirat A. Anesthesiology. 2007. . Brummett CM. 129. 125. Urmey WF. Rivara FP. 1994.Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascula surgery. Spine 2000. Zeyneloglu P. Paediatr Anaesth. 2004.A nationwide U. Rowlingson AJ. 2005. Warner MA.A comparison of the effects of patient-controlled analgesia with intravenous opioids versus epidural analgesia on recovery after surgery for idiopathic scoliosis.22:235–236. Gotz T. Welch TD et al. Martin JT . J Clin Anesth. Glass DD. Anesth Analg. 130. J Bone Joint Surg Am. 135. Yeager MP. . 133. Wilgis EFS . Volk T.73:696–704. Booke M . Sharrock NE . and risk factors in sedated or anesthetized patients. Van Boerum DH.98:1086–1092. Anesth Analg. Nathens AB et al . 2006. 128.Capítulo VI . –Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. 1971. 127. 137. 1987. 132. J Hand Surg [Br].680 cases during a 10-year period at a single institution. Talts KH.111:490–497. 1991.Tourniquet pressure: the effect of limb circumference and systolic blood pressure. Anesthesiology. McDonald M . 1992. Candan S et al. –Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte.Hemidiaphragmatic paresis during interscalene brachial plexus block: effects on pulmonary function and chest wall mechanics.10:142-144. Incidence. immune function after major spine surgery.81:1332-1340. Smith JT. Westphal M.Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380. Van Roekel HE. Psychol Med. Eur J Anaesthesiol. 126. 131.72:498-503. 138.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .37:1469–1480. McCarthy RJ. Schenk M. Curtin MJ . . outcome. Urmey WF. March RJ et al. Herbert R et al – Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients.66:729–736. Thurston AJ .Observations on the effects of tourniquet ischaemia.25:2355-2357. 2009.25:961–967.121 spinal fusion for scoliosis in children and adolescents. Voigt K et al.

Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). quando um volume corrente é administrado. Dessa forma. redução do débito cardíaco.124 . a pressão da artéria pulmonar (Pap). a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). Nessa situação. Algumas situações. administração excessiva de fluidos intravenosos. aumento da resistência de vias áreas. 1. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. obstrução no tubo ou ruptura de balonete). mudança do tônus da caixa torácica. Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. Na zona II. 2. hipoventilação alveolar. inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. relaxamento neuromuscular. Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . redução da capacidade residual funcional (posição supina. a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. posição cirúrgica. intubação seletiva. podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão. observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). na complacência e na ventilação. o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. anestesia superficial em ventilação espontânea. em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. ocorre a compressão e o . aumento do consumo de oxigênio. 3.

significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. carboxihemoglobina. Se o P50 for maior que 27 mmHg.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. metemoglobina e redução do conteúdo de 2.Capítulo VII . 5. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Isso significa que. Acidose. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . hemoglobina fetal.3-DPG. do volume sistólico e do débito cardíaco. 4. da pressão arterial.7 mmHg. Do ponto de vista clínico. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. Na zona IV. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. hipertemia. a dilatação das vias aéreas. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. . Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. aumento do conteúdo de 2. 1. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA). hipotermia. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. a utilização de medicações adjuvantes. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda.125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. a fluidificação de secreções. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. hemoglobina anormal. sob qualquer valor PaO2. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. A interrupção do tabagismo. da pressão arterial. do volume sistólico. a remoção de secreções. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. ocorre redução da frequência cardíaca. Ocorre aumento da frequência cardíaca. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar. De modo paralelo. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda.

Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Do ponto de vista temporal. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. Dessa forma. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. o brometo de ipatrópio. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. efeitos benéficos. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. aumentam a concentração de AMPc. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. dessa forma. alergias em vias aéreas. as metilxantinas. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada.126 . existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. da função das pequenas vias aéreas. 4. . Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos. os corticosteróides. Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. atopia. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa. portanto. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. na maioria dos pacientes. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. Os indivíduos com história de tabagismo.Sistema Respiratório 2. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. com melhoras importantes do transporte mucociliar. com consequente efeito de broncodilatação. O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. 3. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar.

O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. 1. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural.Capítulo VII . Defina as capacidades pulmonares. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. A capacidade residual . capacidade vital e a capacidade pulmonar total. além da expiração do volume corrente normal. Estas incluem: a preparação psicológica. capacidade residual funcional. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima. que será submetido a pneumectomia esquerda. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. São elas: capacidade inspiratória. volume de reserva inspiratória. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções). 2. Defina os volumes pulmonares. 5. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. 3. uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante). O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. volume de reserva expiratória e volume residual. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões.

deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral. doença neuromuscular. será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. cirurgia torácica. A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). respectivamente. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF. Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar. 1. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. Caso 4 Paciente de 45 anos. Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. acrescida do volume residual. pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. 50-60% e <50% são consideradas. Possui história prévia de tabagismo. tosse. 4. obesidade mórbida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. enquanto relações entre 60-70%. . Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos.128 . o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. síndromes obstrutivas leve. cirurgia em abdome superior. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). história de tabagismo. moderada e grave. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. 5. pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). de modo indireto. A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas.

reduzindo a entrega aos tecidos. embolia pulmonar. 1. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax.Capítulo VII . redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2.129 2. no pulmão como um todo. para que o sangue consiga captar mais CO2. liberação de catecolaminas. 3. Dessa forma. aumento da produção de CO2 (hipertermia. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. Descreva o efeitos Bohr e Haldane. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). oclusão vascular). ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda. 5. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. posicionamento inadequado. aumento da pressão de vias aéreas. Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. Quando há queda da PaO2. tremores. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente. 4. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório. A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar.

Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar. . 2. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). 5. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica.130 . Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. indicado para lobectomia direita. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Consequentemente. 4. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente. 3. Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente. • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado.

Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. fistula cutânea broncopleural. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). com obstrução da luz brônquica. redução de volume pulmonar. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. com lesão de vias aéreas. 5. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. a ruptura da árvore traqueobrônquica. 4. • herniação do balonete. Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte.131 1.Capítulo VII . simpatectomia bilateral). lobectomia superior. 3. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. lesão da arvore traqueobrônquica.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F. cirurgia cardíaca minimamente invasiva). Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). pneumectomia. Cohen®. Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. e. • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo. lavado broncopulmonar unilateral. 2. e. exposição do mediastino. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. quando utilizado volume excessivo para a insuflação. ressecção esofágicas. Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. ressecções segmentares. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . procedimentos na coluna torácica. bloqueadores brônquicos (Arndt®. cisto pulmonar unilateral.

• administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo. 2. utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL. o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório. • realizar manobras de recrutamento alveolar.0 (FiO2=1. Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia. óxido nitroso e isoflurano. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. Após a indução anestésica habitual.0). intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio. • evitar sobrecarga hídrica. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia). as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. dentes proeminentes. Em caso de diminuição da PaO2.132 . 3. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar.kg-1. Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. circunferência do pescoço alargada. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO).kg-1. laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. • checar o estado hemodinâmico. as concentrações de gases alveolares (PAO2). Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. uso de fração inspirada de oxigênio de 1. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. instalou-se hipoxemia. .

O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. prostaglandinas D2 (PGD2). 1. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. . Em seguida. 3. portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. ocitocina. E1 (PGE1). adenosina. a pedido do cirurgião. leucotrienos. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw. tromboxano e leucotrieno). Dopamina. ADP. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. prostaglandina F2. AMP. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). 2. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. 5. mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. epinefrina. vasopressina. endotelinas. norepinefrina. ATP. bradicinina. O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. Caso 8 Paciente de 71 anos. histamina.133 4. optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. angiotensina II.Capítulo VII . O anestesiologista. peptídeo natriurético atrial. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH.

Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos.Sistema Respiratório 4.134 . obstrução de veia cava superior. desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada. 5. 3. Por fim. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. lesão do nervo laríngeo recorrente. broncodilatação. 2. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . hemotórax e quilotórax. 1. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. mediastinite. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia. Pacientes com potencial dificuldade . relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. propofol e rocurônio. pneumomediastino. redução da reatividade das vias aéreas. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. No trans-operatório evoluiu com bradicardia. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório. redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. A paciente foi induzida com fentanil.

com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente. gênero masculino. e. . crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas. Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. 5. edema pulmonar e retenção de secreções). restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional. atelectasias. quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. disfunção diafragmática e da musculatura intercostal. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12.Capítulo VII . A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica.6 e 1. A idade superior a 60 anos.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .kg-1. e. 1. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. ao transoperatório. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. restrição torácica. atelectasia. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal. da capacidade vital forçada.0. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. 4. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente.

Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0. 4. e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). o bloqueio paravertebral. No entanto. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP). o bloqueio intercostal. • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. 3.Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses. redução da sedação e complicações pulmonares). mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. • FiO2 < 0.136 . • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. • PEEP < 10 cmH2O. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. a analgesia subaracnóidea. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória.5. • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. a crioanalgesia. • PaCO2 em torno de 40 mmHg. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. • capacidade vital > 15 mL. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. diagnóstico e tratamento de infecções.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. 2. O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O.kg-1.5. .

McRae K. em: Miller RD – Anesthesia.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Campos JH . 5.108:1092–1096. Curr Opin Anaesthesiol.137 A analgesia por via subaracnóidea. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias. Farber NE. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.22:18–22. Ko R. 7. de forma controlada pelo paciente (PCA). Grichnik KP.Capítulo VII . em: Miller RD – Anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol.A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Kozian A. Elsevier Churchill Livingstone. A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente. Anesth Analg. Joshi GP. 3. 2005. 2007.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application. 2006. Elsevier Churchill Livingstone.107:1026–1040. Curr Opin Anaesthesiol. . 2. Darling G et al. 8. 2005. 2005. Gal TJ .Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Guyton AC.1847-1939. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. 11. a redução da ocorrência de depressão respiratória. 6th Ed. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. 6th Ed. 2008. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. Campos JH . A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. Strang C et al. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica. Pagel PS.20:27–31. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. 5. analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. Philadelphia.471-490. 6th Ed. 11ª Ed.22:23–30. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais. Curr Opin Anaesthesiol. Curr Opin . 2009. Wilson WC . Benumof JL.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Shaw A . Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor. 6. Anesth Analg. Elsevier.999-1016. Amar D . Rio de Janeiro. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. 10. Shah R et al. A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica.Pulmonary Function Testing. Philadelphia. . assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação. 2009.Postthoracotomy atrial fibrillation. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. 9.Anesthesia for Thoracic Surgery.155-189. 2007. . 4. Schilling T. Bonnet F.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. 2009.20:43–47.Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. em: Miller RD – Anesthesia.

19:34–43. 13. 6th Ed. Curr Opin Anaesthesiol. 2006. Philadelphia. em: Miller RD – Anesthesia.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Stewart K. Neustein SM. Sentürk M . 18. . 2005. 20. Curr Opin Anaesthesiol.813-855. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. 15. 790-812. Lippincott Williams & Wilkins. Lichtenstein LM . 10th Ed. Philadelphia. 6th Ed. Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. 4th Ed. 2002. 2006. Philadelphia.Drugs used in the Treatment of Asthma.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 12. 2006. Narayanaswamy M. Cullen BF. Limbird LE.New concepts of the management of one-lung ventilation. 2009. Churchill Livingstone. Nagendran J.108:1097–1101. em: Hardman JG. Philadelphia. 2005. Hoskinson M et al. Anesth Analg. 2001. Eisenkraft JB.19:1–4. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia. Elsevier Churchill Livingstone.19:26–33. .138 .177232. 16. Cullen BF.Sistema Respiratório Anaesthesiol. 679-722. 17. em: Barash PG. 2006. em: Miller RD – Anesthesia. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. McRae K. 2006. 19. Elsevier Churchill Livingstone. Slinger P et al. Wilson WC. Undem BJ. McGraw-Hill. Philadelphia.733-754. 14. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. . em: Barash PG. 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.1847-1939. Wilson WC. Stoelting RK. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia. Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. 5th Ed.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

Na atualidade não existe uma definição única para o DE. Geralmente. com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. incluindo os anticolinérgicos. não tem mudança comportamental significativa. à cirurgia. mas pode chegar a 80%. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. Fortier e cols. ao paciente e a medicações suplementares. que diferentemente do delírio.140 . Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. Vários fármacos. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. . cirurgia de ouvido médio e olhos). chorando muito e com aspecto de assustada. e chutando.Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. varia de 10 a 50%. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. indo até 2 semanas após a cirurgia. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). A incidência de DE/AA depende da definição. menos social). procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. droperidol. e freqüentemente resolve-se espontaneamente. é auto-limitado (5-15 min). são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. Durante a avaliação pré-anestésica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental. pois ele tem apresentação clínica heterogênea. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. alucinações e agitação psicomotora. Dez dias após a cirurgia. Alguns fatores relacionados à anestesia. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). intransigente e com choro inconsolável. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. idade. estava agitada e chorando muito. incoerente. Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). 2. não cooperativa. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. objetos ou pessoas. ansiedade pré-operatória. A ansiedade pré-operatória. técnica anestésica. 1. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia.

5. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. Exame físico normal. .Capítulo VIII . Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia. Explique os fatos relatados pelos pais. Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno. ansiedade da separação. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim. mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto. os autores concluíram que a administração de propofol. 4.3 ou 0. escalada para adenoamigdalectomia. Em recente metanálise. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos. a criança deve ser protegida para que não se machuque. Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0.2 g.5mg. aproximadamente. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia.h-1  Bolus: 0.695 pacientes em grupos de intervenção e 1. Foi submetida a anestesia geral balanceada. Imediatamente após extubação traqueal. perturbações no sono.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g. No período pós-operatório.Kg-1. avaliando 37 artigos que incluíram 1. sendo que.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. cetamina. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. apatia e retorno à enurese.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina.141 3.477 em grupos controle. Caso 2 Criança de 4 anos de idade. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação. Além de mudanças no padrão do sono. posteriormente.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica.15 g.

colocar o paciente em posição lateral. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória. durante a extubação traqueal. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. com movimento torácico paradoxal. uso de tiopental. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. retração intercostal e esforço respiratório.2 a 0. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. 3. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. entretanto. estimulação por via aérea artificial. bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. apendicectomias.5%. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico. dilatação cervical. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. laringoscópio ou aspiração.Kg-1 de propofol IV. podendo ser completo ou parcial. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0. descontinuar o anestésico inalatório. A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. mas está ausente no laringoespasmo completo. 4. aspiração pulmonar 3%.Anestesia em Pediatria 1. respectivamente. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%.74% e 2. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo.82%.142 . Aialami e cols. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. . No laringoespasmo parcial há movimento do tórax. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. mas com ausculta silenciosa. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial.5 mg. muitos definem ambos como laringoespasmo. administrar 1mg. acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial.

independentemente do acesso venoso. executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos. endoscopia gastrointestinal). Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. nem acesso venoso: 5. Manter o CPAP.Kg-1 IV ou propofol IV. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. Durante o procedimento. se após manobra 6 houver melhora: 8.Kg-1 IM. após as manobras 5A ou 5B: 6. se não houver melhora. Eliminar os estímulos. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. Se houver laringoespasmo completo: 4. Em crianças com risco de hipertermia maligna. se houver algum movimento. se houver melhora. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas. atropina 0. Estabilizar e continuar a anestesia. se não houver melhora: 7.A. A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT). Administrar succinilcolina 3-4 mg. para controle de respostas autonômicas. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. executar o item 8. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética. Hampson-Evans e cols. 1. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias).Kg-1 IM e chamar ajuda. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal. atropina 0.Capítulo VIII . 2. Em grandes cirurgias.B.Kg-1 IV. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. se não houver melhora. Em procedimentos neurocirúrgicos. 3. Reconhecer o laringoespasmo 2. Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia).143 5. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose. para a continuação da cirurgia (wake up test). Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. .02 mg. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. seguir os passos abaixo: 5.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista. é laringoespasmo completo. aspiração de medula óssea. é laringoespasmo parcial). retornando em seguida a estado de inconsciência. Administrar succinilcolina 1-2 mg. sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. Caso 3 Criança de 8 anos de idade. Se o laringoespasmo for parcial: 1.02 mg.

porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. 4. 3. Em Anestesia Pediátrica. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol.Anestesia em Pediatria 2. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). na criança. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. Nos lactentes. existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. Em anestesia pediátrica. e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório. as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. naquele momento. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. Necessidade de veia canulada. lactentes e pré-puberes). Menos agitação ao despertar (delírio). Menor incidência de náuseas e vômitos pós. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. Necessidade de bombas de infusão.144 . Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol.operatórios. Porém. Considerando o mesmo estímulo doloroso. Menor poluição ambiental. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Estabilidade cardiovascular. devido ao processo de crescimento e maturação. Meia vida contexto sensitiva maior. Nas crianças. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. As doses devem ser . esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes.nascidos. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. Desta forma. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol. De uma forma geral. que é específica para as diferentes faixas etárias. para um dado paciente. o volume de distribuição e clearence se elevam. os valores de BIS são difíceis de interpretar.

há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento. 2. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória. 3. R. Durante a primeira mamada. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina. 1. sedativa e analgésica. A.Choque hipovlêmico . que consiste em esôfago proximal em alça cega. Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina. TE. Em modelos experimentais.traqueo-esofágica.cardíaca e L. na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas.Doença neuromuscular .Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos. analgesia ou anestesia. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B.vertebral. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas. por inibição da apoptose.anal. prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. tem indicações em: medicação pré-anestésica. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: .renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal.membros). Em dose clínica. 5. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos. tosse e agitação. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica. Pode ser utilizada em sedação. apresentou cianose. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia. Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. . É útil para realização de broncoscopias.Risco de hipertermia maligna . assim. O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração.Capítulo VIII . Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V. Em crianças. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda).

para nutrição e espera pela resolução da pneumonia. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. antes da correção da fístula. inicial. pesando 3. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. associados a relaxantes musculares. para identificar intubação brônquica. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula. do pH sérico. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. com vômitos não biliosos. seja necessária a realização de uma gastrostomia.Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . recuada lentamente. Caso 5 Criança do gênero masculino. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. introduzida no brônquio direito e. Ao exame. para melhor controle de respostas autonômicas. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. com drenagem contínua de saliva. 5. então. com frequência cardíaca de 168 bpm. pode alterar a ventilação. de apenas 1 a 2 mm. A sonda traqueal deve ser.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas.operatório. A sonda deve ser bem fixada. . Além da monitorização padrão. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. Após a cirurgia. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. 4. pois pequena movimentação. Pode ocorrer que. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. evitando assim a grande distensão do estômago. está agendado para cirurgia de piloromiotomia. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. Após o fechamento da fístula. habitualmente. é comum que essas crianças retornem várias vezes.85 e K+ 2.146 . passada através da carina. passando de bilateral para de um só pulmão.Manutenção. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: . ou mesmo para a fístula . entre a segunda e sexta semana de vida.5. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. com 2 semanas de idade. Cl. apresenta-se letárgico. 1. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio.5 Kg. intencionalmente.

. A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia. aumentando ainda mais a alcalose metabólica. O pós-operatório geralmente cursa sem complicações.02 mg. Caso 6 Criança de 4 anos. 5. História materna de vômitos incoercíveis. e desidratação grave. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. Não deve ser feita indução inalatória. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). secundárias à hiperventilação e alcalose. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. A etiologia é desconhecida. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . A alimentação deve ser logo reiniciada. seguida por baixa dose de rocurônio (0. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste.3 mg. 4. - 2. quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico. Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. Os pais referem que a criança é saudável. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio.Capítulo VIII . imediatamente antes da indução. Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. propofol (3mg. pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. Portanto. mas nunca uma emergência cirúrgica. mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal.Kg-1). 3. é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório. que pode estar preenchido com bário radiológico. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia.Kg-1). em consequencia da depleção de sódio e potássio.Kg-1). A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia. Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar.Kg-1) e succinilcolina (2mg.

Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II.Anestesia em Pediatria 1. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. Laparoscopias. torácicas. com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 .. como: adeno-amigdalectomia. orquidopexia. grandes cirurgias ginecológicas. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino. A náusea. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. por ser um sintoma muito subjetivo. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente. Se o risco basal é de 10%. 2. Antes da puberdade.148 . e assim sucessivamente. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. . hernioplastias. Gan e cols. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças. 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade. após 30 minutos ele aumenta para 16%.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Além da cirurgia para correção de estrabismo. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I).. otorrinolaringológicas e oftalmológicas. é de difícil avaliação em crianças. outras são consideradas de risco em pediatria.

O mecanismo antiemético ainda é incerto.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel). .5 mg) está associado ao aumento de NVPO. mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles. a incidência de NVPO diminui consideravelmente. enflurano.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . tanto na indução quanto na manutenção da anestesia.. Dois estudos prospectivos. A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente.Capítulo VIII . estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. e que a redução da dose pode diminuir este risco. 4 3. O uso de anestesia regional. estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1. Hidratação adequada do paciente. Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. isoflurano.. Administrar anestesia regional sempre que possível. Minimizar o uso de neostigmine. Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. sevoflurano e desflurano). Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. principalmente bloqueios periféricos.149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . evitando-se o óxido nitroso. Evitar óxido nitroso. O uso de propofol. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. Evitar anestésicos voláteis. No caso dos agentes voláteis (halotano. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos.

100 µg/kg até 4 mg 0.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0.Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH. RS = Revisão Sistemática Quadro II . As doses de droperidol pediátricas. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos.6 mg 50 .25 mg) são de 10 a 15 µg/kg. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO. e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides.1 mg/kg + dexametasona 0. tanto em adultos quanto em crianças. antagonistas dopaminérgicos. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida.Anestesia em Pediatria 4. Quadro I . quando comparadas ao placebo. anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0.625 – 1.5 mg 10 a 15 µg/kg até 1. Baixas doses de naloxona (0. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado.5 mg/kg . um segundo fármaco.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate.150 . Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12.25 mg 40 µg/kg até 0. pelo menos. antihistamínicos.

um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. uma seiva extraída da árvore da borracha. lípides. asma e eczema. rinite alérgica. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). banana. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. mamão papaia. Quando existir necessidade do tratamento. Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica. Caso 7 Criança do gênero masculino. É uma reação imediata. Durante sua manufatura. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). sendo que as com talco contêm.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. são adicionados compostos químicos. Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate.151 5. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. Descreva a etiologia da alergia ao látex. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. ou látex. natural da Amazônia. tiocarbonetos. com história de alergia ao látex. antioxidantes e radicais de enxofre. tais como amônia. vesicostomia e pielostomia. . com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. com ou sem uso profilático de antieméticos. P3 pela classificação da ASA. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. será submetida a transplante renal intervivos. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha.Capítulo VIII . Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. é constituído por poliisopreno. por insuficiência renal terminal. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. kiwi. castanha. Hevea brasiliensis. 2. com 5 anos. para as proteínas do látex natural. A borracha natural. geralmente. 1. fosfolípides e proteínas.

152 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Anestesia Casos Clínicos - 153

A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

155 confiável da injeção intravascular de anestésico. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). após acidente doméstico com fogo. o que é. com a área de superfície corporal envolvida. acometendo 30% da sua superfície corporal. particularmente. . esta regra não funciona adequadamente para crianças. não intencional. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. Assim. 5. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. acontecendo somente em 73% dos casos. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. Porém. a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais. portanto.Capítulo VIII . pesando 20 Kg. 4 anos de idade. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. 1. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. de anestésico local em crianças anestesiadas. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. Caso 9 Criança. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). um indicador sensível à injeção intravascular. A dose teste é. vantajoso em crianças. Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

além de prover um plano anestésico superficial. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. regime medicamentoso. apesar da presença de asma ativa. Se houver necessidade de cirurgia de urgência. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. O sevoflurano é excelente para indução inalatória.Kg-1 IV. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. terapia com beta2 agonista. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. além de um agente antiinflamatório por inalação. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. com administração de oxigênio. pois pode liberar histamina. O uso de propofol (2. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. hidratação. utilização de musculatura acessória. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. 4. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. adrenalina subcutânea. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1. e. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . além de ser um profundo broncodilatador.5 mg. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. portanto é preferível a sua administração intravenosa. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea. alergias. uma a duas horas antes da cirurgia. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado.Capítulo VIII .Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea. O uso de vecurônio. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente.5 mg. a menos que haja suspeita de infecção aguda. cianose. 3. em situações apropriadas. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção. corticóides e antibióticos. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. após a indução. tosse ou escarro. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. presença de tosse. .

Hidrocortisona ou metilprednisolona (acima de 2 mg. Bell C . 2010. Louis.Regional Anesthesia in Children.2559-2597. em: Miller RD . 1997. Apfel CC.Alergia ao látex.350:2441-2451. Hodkinson B . Dahmani S.5 a 12. 2008.Which model for propofol TCI in children. 6th Ed. Leslie JB . 2006. o albuterol de frasco dosador deve ser administrado dentro da sonda traqueal. Korttila K.Anesthesia for Gastrointestinal Disorders. 2010. St Louis. Churchill Livingstone. Baraka AS – Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities. 4. 5. Curr Opin Anaesthesiol.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. St.49:65-79. Alalami AA. em: Miller RD .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .250-251. Pediatr Anesth. Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook.The Urgent Operative Patient. em: Barash PG.3% da dose total liberada). Philadelphia. 2004.The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. no entanto. preservando. A administração de cetamina (0. Davis PJ – Smith’s Anesthesia for Infants and Children. . Dalens BJ .104:216-223. 2008.Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. em: Motoyama EK. 11. Mosby. 2009. Philadelphia. 14.Kg-1) deve ser administrado para evitar broncoespasmo pós-operatório. 9.Kg-1) é uma forma rápida de aprofundar a anestesia. 1996:771-783. Stoelting RK . 3. Miller SM – Trauma and Burns. em: Bell C.250-251. No broncoespasmo sem remissão com o tratamento acima. 2009.Are there still limitations for the use of target-controlled infusion in children? Curr Opin Anaesthesiol. 2nd Ed. . Bell C . Rev Bras Anestesiol 1999.Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps. Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Capan LM.18:281-288. 5th Ed. Malhotra A.Clinical Anesthesia. Pediatr Anesth.Miller’s Anethesia. Louis. 6. Carvalho WA.1279-1297. St. 2010. em: Bell C. Churchill Livingstone. Stany I. 2010.Pediatric Anesthesia. Constant I. 7.20:223-232 Anderson BJ. aumento da concentração do anestésico inalatório deve ser feito. saindo do dosador e indo até a parte distal da sonda traqueal.5 a 2 mg.Náuseas e vômitos em anestesia: fisiopatologia e tratamento. Coté CJ – Anesthesia for Children with Burns. Essa manobra aumenta em mais de 10 vezes a quantidade de albuterol que chega à traquéia (2. 2003. Apfel CC. a estabilidade hemodinâmica. N Engl J Med. 7th Ed. Anderson BJ . Br J Anaesth. 13. Coté CJ . Lippincott Williams & Wilkins. Mosby. através de um cateter mais fino que esta. Brasher C et al. 12. 2. 8. 7th Ed.160 .23:356-362. . Rev Bras Anestesiol. Batti MACS . 10. Cullen BF. Abdalla M et al. Qual a conduta diante de um broncoespasmo intra-operatório? Na vigência de um broncoespasmo intra-operatório. 2nd Ed.53:555-560. Rigouzzo A . 15. Mosby.Miller’s Anethesia.20:233-239.21:427-432. Pediatr Anesth. Braz JRC . Ayoub CM. Vianna PTG. Philadelphia.Anestesia em Pediatria 5. 1997.2519-2557. pode-se administrar adrenalina ou terbutalina (IV ou subcutâneas) ou ainda isoproterenol IV.

Management of postoperative nausea and vomiting. Fernández-Guisasola J. Neves A et al. Paediatr Anaesth. Anderson BJ. Mayes LC .Perioperative anxiety in children. Fuzaylov G. ASA Refresher Courses Anesthesiol. Anesth Analg. 18. 2010.Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized. . Hallen B – Laryngospasm during anaesthesia. McCaul C. 24. 2009. Marsh DF. Del Rosario AM. 1991:1507. Saunders. Mason LJ . Pediatr Anesth.208:196-198. 1984. Anaesthesia. Saunders.Overview of total intravenous anesthesia in children. . . 39. Pediatr Anesth. TCI. Brown. Lages N. 36.Intensive Care Medicine. Pediatr Anesth. Alpert JS et al. Meyer TA.68-69. Klarskov B. Botelho MPF.Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml kg-1.37:67-80. 1999. Holte K. 21.105:1615-1628. 2010.20:273-278. 19. em: Coté CJ. 2004. Downing JG .65:379-387. . Fonseca C.18:303-307. 26. 35. Mani V. em: Coté CJ.93:381-385. Todres ID . Anesth Analg. ASA Refresher Courses Anesthesiol. double-blind study. Philadelphia. . Gan TJ .A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Kain ZN. Anaesthesia. LermanJ. Rev Bras Anestesiol 2005. Carton E et al.Inhalational anesthesia vs total intravenous anesthesia (TIVA) for pediatric anesthesia. 33. and pediatrics: where are we and where are we going? Pediatr Anesth.Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis.20:211-222.Perioperative Evaluation. Farrar M . Gombert Al . A computer-aided incidence study in 136.Anesthetizing the pediatric patient with coexisting disease. Morgan P.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Dalens B. and Induction of Anesthesia.TIVA.19:202-211. Philadelphia.25-35. Fidkowski CW – Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric patients. Dietsch EA – The management of burns.161 16. Oliveira LM et al. 37.Capítulo VIII . Giaufré E.Perioperative Behavior Stress in Children. Todres ID .19. 2010. Jöhr M . 2007.929 patients. Olsson GL.Remifentanil in pediatric anaesthesia. 2008. Saunders. 2010. Todres ID . Short TG .Dermatitis from rubber gloves.Náuseas e vômitos no pós-operatório: uma revisão do “pequeno-grande” problema. em: Ripe JM. Ghazal EA.83:904-912.Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. . Mathias LAST. 17.64:301-308.A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Irwin RS. 30. Gómez-Arnau JI. McFarlan CS. Morton NS . LermanJ. Gan TJ. 32. Hampson-Evans D. LermanJ.28:567-575. Pediatr Anesth. Llewellyn N. Moriarty A – The national pediatric epidural audit. Haver E . 2004.55:575-585. 2009.521-534. Apfel CC et al.37:141-152.17:520-533. Ann Surg. 25. 2nd Ed.Essentials of Pulmonology.A Practice of Anesthesia in Infants and Children. 28. Mason LJ. Lerman J . Fortier MA. MacLaren J. 38. Acta Anaesthesiol Scand.56:137-146. 2009. 27. Little.9:209-216. 31. Firth PG. Rev Bras Anestesiol 2006. 29. Martin SR et al . Coté CJ . Philadelphia. N Engl J Med.The use of propofol infusion in paediatric anaesthesia: a practical guide. 20:318-322. Boston. Premedication. Br J Anaesth. Pediatr Anesth. 1996. Hodkinson B . Magner JJ. 2009. 34. Lerman J. 1933. Pediatr Anesth.240: 892-899. 2007. 2009. em: Coté CJ. Cabrera Y et al. 22. . 2009.Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. 2009. – Prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais de saúde. 2009. Christensen DS et al.229-233 20.Pediatric laryngospasm. 23.

2009.47:326-334. Orhan-Sungur M. 48. Sammartino M. . Diedorf SF .Regional Anesthesia. Anesth Analg.20.256-264.162 . 44. Churchill Livingston. 2010. Stoelting RK. Rev Bras Anestesiol. Bagatini A . 2008. em: Stoelting RK. Braga AFA. 2008.A Practice of Anesthesia in Infants and Children.100:82-87. Todres ID . 51. 2002. Pediatr Anesth. Sessler D et al. 2009.104:8491.Emergence delirium in children: many questions. 45. 52. Suresh S. Todres ID .106:1733-1738.867-910.31:177-188. em: Coté CJ.19:313319. Harris R et al. . LermanJ. 43.Diseases Presenting in Pediatric Patients (burn injuries).Remifentanil in children.59:210-218.Latex allergy in children: modalities and prevention. 49.Anestesia em Pediatria 40. LermanJ. Yuen VMY . few answers. Santos RMSF et al.Náusea e vômito pós-operatório: fisiopatologia. Tirel O. 42. 50. Bérard J et al. Br J Anaesth. Suresh S .Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Vlajkovic GP. Romanelli TM. Kranke P. Pediatr Anesth. Coté CJ . Philadelphia. 41. Anesth Analg. . Sindjelic RP .Neonatal Emergencies. Relato de caso. Garra R. Pediatr Anesth. Roelofse JA . Potério GMB. 46.Practical pediatric regional anesthesia.725-734. Wodey E.Variation of bispectral index under TIVA with propofol in a pediatric population. Polaner DM. Saunders. 47. Rev Bras Anestesiol. Roberts Jr JD. 4th Ed. Querioz M. Combet S. Dierdorf SF . 1997.Reação anafilática durante transplante renal intervivos em criança alérgica ao látex. Pediatr Anesth.Dexmedetomidine: perioperative applications in children.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .20:240-245. 2010. . Saunders. New York. Philadelphia.20:246-255. em: Coté CJ.Anesthesia and Co-Existing Disease. 2010. . . Sbaraglia F et al.A Practice of Anesthesia in Infants and Children. 2003.The evolution of ketamine applications in children. profilaxia e tratamento. 2007. ASA Refresher Courses Anesthesiol.756-762. 2009. Todres ID . 2009. Schmidt A.

Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

Antes da entrada em circulação extracorpórea. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. 1. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. A proximidade da AT III e da trombina. O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. permite que a AT III. aproximadamente. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. 3. 55 anos. celite ou caulim. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. mediada pela molécula de heparina. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). recebeu uma dose de 280 mg de protamina. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. cardiopata isquêmica. dos níveis de fibrinogênio do plasma. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. No término da cirurgia. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). estado físico ASA 4. mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. relacionado com fatores clínicos como hipotermia. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. 2. exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. em 1915. a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. 160 centímetros de altura. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. . porém imprecisa. recebeu 280 mg de heparina e. O prolongamento do TCA por heparina. Em razão desses fatores interferentes. Após a adição da trombina.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. Com essa redução. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo.164 . Esse teste permite uma estimativa rápida. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. 70 quilos. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. MD. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

resultando. então. No ECG. Apresenta incidência de 0. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. No tipo B da síndrome. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo. ou uma parte deste.Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. denominada onda delta. Como a via alternativa atravessa o miocárdio. iniciada por circuitos de condução anormais. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada. próximo à válvula mitral. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. Na síndrome de Wolff Parkinson White. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. 3. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. Assim. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. mas é desviada no nodo atrioventricular.1 a 0. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White.3% na população geral. A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. a via anômala localiza-se à esquerda. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal.168 . Ao ECG. 2. A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. No tipo A. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. permitindo que . (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta). 1. Segundo consenso da American Heart Association (2009). A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. Há duas localizações diferentes para a via acessória. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. o intervalo PR é curto. Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. por impulsos gerados no átrio. a via alternativa localiza-se à direita. pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV).

Deve-se evitar o uso de cetamina. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. verapamil. o que pode ocorrer em até 30% dos casos. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. estando indicado. a ablação da via acessória. Nesses pacientes. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. indica-se a cardioversão imediata. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. A seguir. por fim. 4.Capítulo IX . O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. Alguns anestésicos. primeiramente. prova farmacológica). insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. pela estimulação do sistema nervoso simpático. se ineficaz. . O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. devem continuar a terapia farmacológica. Holter. IC ou III. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. como angina. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. bem como da atropina. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. possivelmente. para anestesia dos procedimentos de ablação. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. 5. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . como droperidol e enflurano. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. se apresentarem história de síncopes. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. portanto. Entretanto. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. se a crise não for tolerada pelo paciente. drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. Como consequência. após estudo eletrofisiológico.

pericardites virais. O volume que causa distensão do pericárdio. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. 1. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares.170 . pressão arterial: 150 x 70 mmHg. como após cateterismo cardíaco. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. aneurisma aórtico. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. e sem o aumento da pressão venosa. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. sudorese e agitação. ou reserva pericárdica. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. de leve a intensa. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. débito cardíaco e pressão arterial. culminando em compressão e colapso cardíaco. de ferida penetrante por arma branca. Apresentava-se com dispneia. devido à presença. dor pericárdica. Taquicardia. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. 3. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. Ao exame físico. 2. sintomas de compressão torácica. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. rotura miocárdica após infarto. O sinal mais comum é a distensão das jugulares. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. do sexo masculino. no hemitórax esquerdo. Ocorre grande aumento da pressão venosa. . ortopneia. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. e aumento da resistência vascular sistêmica. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg). frequentemente. A doença leve ou de instalação lenta é. À medida em que o volume aumenta. aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. instalação de marcapassos. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. assintomática. Aumento do tônus simpático causa taquicardia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. aproxima-se de 10 a 30ml. com redução da complacência e dos volumes de enchimento. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso.

O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. Ao eletrocardiograma (ECG). o exame de escolha. preferencialmente sob exames de imagem. fluoroscopia ou tomografia computadorizada. 4. como ecocardiograma. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. de modo adequado. Em caso de parada cardiocirculatória. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . evidencia-se a efusão pericádica. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. baixa voltagem do complexo QRS e. mas incomum. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. as manobras de compressão podem ser ineficazes. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. se o miocárdio não tiver sido comprometido. é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS. aumentar a resistência vascular sistêmica. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. a dose a ser utilizada. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. . presença de coágulos. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. oximetria de pulso. Idealmente. Ventilação espontânea também pode ser empregada. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. para otimizar a pré carga. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. A retirada de até 50 ml de fluido pode. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. Um sinal específico. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir.Capítulo IX . O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. no entanto. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. À ecocardiografia. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca. Oxigenação. 5. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. A monitorização deve incluir ECG. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. muitas vezes. Até que o tratamento definitivo seja obtido. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica. possivelmente.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia. Caso 6 Paciente do sexo feminino. antes e durante a cirurgia. O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. 5. sexo: feminino. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. . 1. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial. 2.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. pH e bicarbonato. 58 anos. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. devemos solicitar a dosagem de cálcio. refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito.172 . Desta forma. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. 3. 4. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica. Se o canal arterial for fechado.

. Neste diagnóstico. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. No IAM inferior (coronária direita). Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. 3.173 1. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. Nos pacientes tratados cirurgicamente. ramo da coronária esquerda) . portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. 4. Alguns utilizam anestesia venosa total. é admitido com quadro clínico de dor torácica típica.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . 5. hipertensão. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. É importante evitar taquicardia.Capítulo IX . a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica. sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano. 2. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas. hipotensão e hipóxia. angina pósinfarto. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. geralmente apical. giram em torno de 58%. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. e aumento de perfusão coronária. Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%. independente do estado clínico do paciente. além da manutenção da pressão arterial. angina refratária. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. 1. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. conforme discutido na questão anterior. quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais.

anticoagulação (INR>1. toxicidade digitálica. hipertensão arterial não-controlada. hipocalemia não-corrigida. insuficiência renal. foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. 3. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. disfunção respiratória severa. doença de tronco de coronária esquerda. bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). por exemplo. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). 5. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. perfuração e lesão valvar. doença grave não-cardíaca.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. . alergia ao agente de contraste. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio.8). classe funcional IV. bloqueio completo de ramo direito. À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares.174 . Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. 1. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . fibrilação ventricular. arritmias. doença febril em curso. a depender da extensão do território afetado. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. diabetes melitus insulino-dependente. Caso 8 Paciente de 65 anos. 4. e. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. infarto do miocárdio. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. insuficiência cardíaca descompensada. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica.

O choque cardiogênico representava a classe IV. 4. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. flutter atrial. No mesmo procedimento.175 2. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. frequentemente exibiam edema pulmonar. . fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. em 1967. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. gerando calor e lesão térmica. choque cardiogênico. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. 34 anos. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos.Capítulo IX . o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia. ao menos. 2. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. apresentações tardias e em pacientes idosos. 5. 3. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. ECG. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. Caso 9 Paciente masculino. 1.

Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. Caso 10 Paciente de 65 anos. não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. 2. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. 1. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. Outros antiadesivos plaquetários. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão .2. cujo uso contraindica anestesia regional.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias.176 . 3.9.3 e 0. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. como ticlodipina e clopidogrel. Valores iguais a 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%).9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço. portador de arteriopatia obstrutiva periférica. 4. Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. 5. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente. Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos.1. Os valores normais são 1 ou 1. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. Gangrena ocorre com valores menores que 0. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG.

Osorio J . 4. 8th Ed. 7th Ed. 10. Philadelphia. dosing.299-354.35:569-576.Pericardial disease and pericardial tamponade.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management. 1ª Ed. 1207-1233.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Hoit BD . and Clinical Features. Bonow RO.66. 12. Elsevier Saunders. 2008. Antman EM. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar. 2003.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. Murray M . 4. 2. 5.seção 2 . 9. em: Libby P. .dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. 2006.35(8 Suppl):S355–S364. . Mikhail M. Robertson BJ. Guanabara. monitoring.Cardiologia Baseada em Relatos de Casos. 2009.coronariopatia aguda – caso 3. Kozak M. Wojtczak J. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. Ariane VS et al. em: Morgan E. Int Anesthesiol Clin. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. hipovolemia. Lustik SJ. Philadelphia. em: Serrano Jr CV. 7. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes. Morgan E.1977-1984. and safety. em: Miller RD . 6. Mann DL et al. Philadelphia. Macedo. que. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias. Shaughnessy SG et al. Entretanto. Fiedler M. Hirsh J.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Churchill Livingstone. pharmacokinetics. Fontes ML. Jatene FB et al.Clinical . Anesth Analg. Johnson R. Warkentin TE. Mishra PK . Barueri-SP. 43(4):33-43. faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. 11. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular.358-389. 2010. .Cardiac tamponade. Rio de Janeiro. Manole. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. 5th Ed. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. Crit Care Med. Chhibber AK . A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. 2001. Mikhail M. Swartz MH . Chest.Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial.Cardiac Tamponade. efficacy.Miller´s Anesthesia.89:609–612. 1988. Nelson LA . 3. Philadelphia.Capítulo IX . 5. 8.119(1 suppl):64S-94S.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. 2005. 2007. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. em: Yao FF . Lippincott Williams & Wilkins. Eur J Cardiothorac Surg. 1999. 5th Ed. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus.177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. Pathophysiology. Tarasoutchi F. Murray M . Saunders Elsevier. 2006.

Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. Crit Care Med.1985-2044. Sharma A et al. Takahashi M. Childers R. 14. 20. Cavalcanti IL.Anesthesia for Cardiac Surgery.20:146–149. O’Connor CJ. the American College of Cardiology Foundation. Lichtman A. Stoelting R et al. em: Pereira ACM. Wakita R. 2009. Lippincott Williams e Wilkins. 2010. Diego LAS et al.Miller´s Anesthesia. Manspeizer HE.178 . Sharma A et al.490-536. 6th Ed. 112: 2201-2207.Anesthesia for Cardiac Surgery. 2009. 2005. Wellens HJ . Nikolaos J. Atheneu. J Am Coll Cardiol. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica.Cap 41. 2008. 7th Ed.Clinical Anesthesia. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. .A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. 2000. . Rio de Janeiro. em: Kaplan JA .Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. Anesth Analg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2010.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. Seki S. . 4th Ed. 1999. 2000. 2006. Souza JMA. 21.67-86.Clinical Anesthesia. Anesthesiol Clin.53:976-981. 2006.Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation. 19. Philadelphia. em: Barash P. Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. J Clin Anesth.1073 -1107. Council on Clinical Cardiology. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. 16.90:1779-1781. Sarwar MF et al. 13. em: Miller RD . em: Miller RD . Churchill Livingstone. Lichtman AD. 2009. Philadelphia. Trohman RG . Hauser MC.1889-1975. Anesthesiology. 5th Ed. Stoelting RK et al. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. 17. Ohe C et al. Tuman KJ . São Paulo. Bolastig M et al. Circulation. 2010. . 2009.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Deal BJ et al. – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. . 7th Ed. Skubas NJ. . .28(1):87-96.90:813-818. Philadelphia.28(10 Suppl):N129-35. Nussmeier NA. McGraw-Hill. 15.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Elsevier Saunders. 26. 25. – Temas em Anestesiologia. 22. Churchill Livingstone. 18.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. 24. Philadelphia. 2008. Potério GMB. Shore-Lesserson L. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. . 6th Ed. Cullen B. 23. and the Heart Rhythm Society.557-582. Braga AA – Reversão da Anticoagulação.Miller´s Anesthesia. Cullen BF. Tsuchida H et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Surawicz B. em: Barash PG.Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Ichimiya T.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

reoperação. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. PA 60/40mmhg. compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica. dispnéica.7. doença de Graves. 34 anos. resultando em hipocalcemia. respirando ativamente e PA 90/50mmHg. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo.180 . extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos. e. Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a. A intubação (IOT) não foi possível. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação. A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. c.remifentanil. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. 2. A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente.80bpm. aos 60 minutos. Anestesia . LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina. . Sat. Crise tireotóxica. PA-80/30mmHg.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica. PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada.propofol e rocurônio.110/ 80mmHg. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. pulso cheio. câimbras. ASA 1. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior.5% dos casos e permanente em 1. f. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo . disritmias e convulsões.5%.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .O296% sem oxigenoterapia. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica.3 a 27. intubação orotraqueal sem dificuldades.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide. estridor. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. 1. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado. b. FC. podendo resultar na formação de hematoma. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). pressão arterial (PA) . d. Após 30 minutos sonolenta.

Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. tabagista. eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica. sexo masculino. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular.Capítulo X . Hipocalcemia . indução com fentanil. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante.morfina 2mg no espaço peridural. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose. propofol e pancurônio. . Na doença de Graves. mas pode ocorrer no intra-operatório. A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). caracterizada por hiperpirexia. devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. 4. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato. 10 a 20 mL EV. Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação. Caso 2 76 anos. O inicio geralmente acontece em 6 . Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório. 5. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente .A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial. taquicardia.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos .5 mg/Kg/hora). mimetizando a hipertermia maligna.181 3. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica. terapia com gluconato de cálcio. e manutenção com isoflurano e N2O. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa.24horas após a cirurgia. identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação. podendo reverter espontaneamente. Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. necessitando intubação orotraqueal urgente. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação.Evitar hiperventilação. Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória.5 a 1. Perda sanguínea: 1000 ml. evitar transfusões sanguíneas rápidas. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. Anestesia .

5. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. FR = 6 irpm. portanto. Após 60 minutos.9. quando aplicados no neuroeixo. 4. PA:140/80mmHg. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. 2. que se apresenta como respiração ruidosa. A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. faltou suporte ventilatório. Os opióides lipofílicos.182 . apresentava-se sonolento. o oxímetro não mensurava a SpO2. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar. hipoventilação e hipoxemia. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. a paciente estava pálida. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular.25. sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral. contra a faringe posterior. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. hipnóticos e benzodiazepínicos. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. contagem da frequência respiratória. com pulso imperceptível. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. FC=56bpm. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. obstrução parcial das vias aéreas. 1. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. . 3. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte.

Capítulo X . incluindo a oximetria de pulso. hipertenso. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. conforme o caso. via e dose) h. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas.183 Caso 3 Paciente com 82 anos. II . diabético. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. PA. sem oxigenioterapia no momento da admissão. e determinação contínua do ritmo cardíaco. . Início e término do procedimento d. registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. incluindo cardioscopia. 4. Encaminhado à SRPA sonolento. FC. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. III . Técnica de anestesia empregada e.802/2006 do Conselho Federal de Medicina. incluindo: a. 3. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). Art. 2 = flexiona os tornozelos. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo.alterações de repolarização ventricular. Apresentava SpO2 = 87%. 0 = levanta os membros inferiores. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. 1.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. Soluções e fármacos administrados (momento de administração.170/60mmhg. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e. Peridural analgésica. se for o caso.Monitoração contínua da ventilação. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. Recursos de monitoração adotados f. sexo masculino. Identificação do paciente c. respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. 1 = flexiona os joelhos. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. Registro da oxigenação. 3 = não movimenta os membros inferiores.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . gás carbônico expirado final.54bpm. ECG . incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Temperatura axilar 32ºC. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico.184 . sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos. encaminhado à SRPA com tremores generalizados. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório.Recuperação pós-anestésica 5. Paciente referia náuseas e apresentava vômitos. extremidades frias e mucosas cianóticas. A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. ASA I. Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. 1. . agitado.

pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária. a meperidina (12. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. É associado com aumento do debito cardíaco. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente.5 a 25mg) é o fármaco mais usado. A infusão de baixas doses de ketamina (0. colocada sobre o paciente. 5.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. e aumento da mortalidade perioperatória.25º C.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Esse método diminui em 30% a perda calórica. O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica. o ondasetron e a clonidina. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. produção de CO2 e o tônus simpático. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio. . Os líquidos frios. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia. Já no paciente normotérmico.Capítulo X . A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica. . existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral. principalmente quando em grade quantidade. O aquecimento do paciente. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos.185 2. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. assim como os opióides. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. Em adultos. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. 4. causam perda de calor. 3. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. porque minimiza as perdas calóricas. As temperaturas axilar. As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA. freqüência cardíaca. Entre eles. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias.

certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. revascularizado por IAM há 8 anos. hipertenso. IAM prévio. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. idade avançada e onda Q no ECG. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . diabetes mellitus não controlado. que prolongou-se na SRPA. 1. Em uso de insulina NPH.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. Na SRPA apresentava-se sonolento. hipertensão arterial sistêmica. diabético. podem levar a sérias complicações no pós operatório. 72 anos. No pré operatório. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. fração de ejeção: 56%. sedado com midazolam 2mg EV. diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. temperatura 32ºC. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação. No transoperatório. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug.transfusion – related lung acute injury). PA: 180/100mmHg. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. 2. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório. angina grau II. programado para correção de hérnia inguinal. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. Foram administradas 3 doses de vasopressor.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . angina grau II. bloqueio sensitivo ao nível de T2. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. PA: 75/35mmhg. 4. ECG: onda Q de V1 a V6.186 . o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. 5. FC: 46bpm. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . glicemia de jejum: 200mg/dL. Se < 4 METs. provocando hipotensão grave e persistente. 3. encaminhar para cateterismo cardíaco. Após 45 minutos. captopril e propranolol. IAM anterior. FC: 62bpm.

força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema.compartimento intersticial 4. síndrome de compartimento. IMC 55 Kg/m2.L -1 imediatamente após a operação. e até mesmo a morte. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas.187 3. aumento da pressão intracompartimental. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1.L -1 em 24 h.compartimento linfático b) componente funcional: 1. estado físico ASA III. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos.L -1. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA). RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. anteriormente.Capítulo X . e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML.força intersticial 4.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Tempo cirúrgico 350 min. Alteração da drenagem linfática 5.422 u. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. pico de CK 108 700 u.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático. 32 anos. liberação de radicais livres. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. Reposição volêmica. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo. O grau de comprometimento. médio e mínimo. A etiologia é a síndrome compartimental glútea. CPK 475 u. circundados pela fáscia lata. Cirurgia prolongada. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1. posições cirúrgicas. IV. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4.pressão capilar pulmonar 3. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico. posteriormente. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica. produção de lactato e íons H +. Dessa forma.compartimento vascular 2. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. e pelo tensor da fáscia lata. 4 horas mais tarde CPK 37. Caso 6 Sexo feminino. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. isquemia.permeabilidade 2. glicólise anaeróbia. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. liberação de mediadores da inflamação.compartimento alveolar 3. . A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. podendo conduzir a edema. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido.

Super-obesos (IMC> 50kg/m2). A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. pacientes do sexo masculino com hipertensão. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. são consideradas de maior risco. Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada.188 . e em circunstâncias normais. mas outros fatores também contribuem para a RML. como hipovolemia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. a. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c.Recuperação pós-anestésica 2. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. para aumentar a solubilidade da mioglobina. quadril. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco.000 UI / L deve ser considerado como RML. 5. alterações da posição durante a cirurgia. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. 4. d. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. Na presença de urina marrom. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. O tempo não é único fator. 3. Diferentes mecanismos são implicados. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. e. b. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML.000 UI / L. terapia se concentra na prevenção da IRA. Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. diabetes e / ou doença vascular periférica. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). menor tempo cirúrgico possível. especialmente na ausência de hematúria.0. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. mas pode também diminuir o volume circulante. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. Internar em unidade de terapia intensiva . Após a cirurgia. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco.

causada por imunoglobulinas E(IgE). Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. ao longo de duas horas após injeção parenteral. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. Cirurgia realizada sem intercorrências. programada para ooforectomia por via laparoscópica. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. Uma hora após a admissão referiu dor. sem comorbidades. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. triptase. broncoespasmo. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. No paciente sensibilizado. pós capilar e venular.Capítulo X . tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. 3. edema e contração dos músculos lisos. respirando espontaneamente e acordada. Ao exame clinico. não é mediada por IgE. fator ativador plaquetário. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. PA: 40/20mmHg. As manifestações têm inicio imprevisível. fatores quimiotáxicos. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. adenosina. um processo dependente de cálcio e energia. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase.189 Caso 7 Sexo feminino. oxigênio a 100%. alterações no inotropismo. heparina. histamina e eosinófilos. o que produz eritema. Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. 1. Quando houver risco de reação ao látex. prostaglandina. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. edema de vias aéreas. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis. 2. 4.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Os . mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. 16 a 24 horas antes da exposição. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. história de alergia a dipirona. Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. A intubação traqueal foi realizada. expansão do volume extracelular e adrenalina. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. cianose. O estado volêmico deve ser otimizado. em que a cascata dos mediadores é amplificada. Sintomatologia: urticária. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. cininas. rinite alérgica. 5.

3. capacidade de fazer cálculos. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. tem caráter agudo e curso flutuante. Há diminuição do nível de consciência. catecolaminas. 2. combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. 1. aprendizado. comprometimento da atenção e memória. apesar de estarem completamente acordados. movendo os quatro membros. Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia.ocorre num curto período de tempo. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. convívio social e motivação. 1. orientação. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. com duração de semanas. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. meses ou mais. incluindo cirurgia e agente anestésico. FC. . linguagem e julgamento. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. incluindo memória. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. Em decorrência desses achados é aconselhável. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral. A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . porque as manifestações podem ser recorrentes. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. broncodilatadores e corticosteróides. na alta de pacientes ambulatoriais. havendo altos graus de disfunção cortical. SpO2 96% sem cateter nasal. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. Caso 8 78 anos. Alterações cognitivas transitórias . 2. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração.podem surgir dias após a anestesia. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. compreensão. 3. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico.190 .63bpm. PA. estava agitado. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. Ao despertar da anestesia na SRPA. respirando livremente. Delírio .130/70mmHg.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento.

. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Foi admitida na SRPA referindo náuseas. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. aumento da pressão abdominal e da PVC. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. o uso de opióides no período perioperatório. do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. anestesiada com etomidato. Caso 9 Paciente de 4 anos. óxido nitroso e sevoflurano. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. obesidade. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. 1. seguindo-se por vômitos. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. incluindo microembolos. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. mulheres no período menstrual.191 4. de nariz e garganta. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. avaliando a memória. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. 2. 4. Os mecanismos não são tão claros ainda. extremos de idade e não fumantes. não fumantes. submetida a cirurgia para correção de estrabismo. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. produzem riscos médicos. 3. 40%. com aumento da freqüência cardíaca. são citadas as oculares.Capítulo X . atenção e habilidades motoras. 20%. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. concentração. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. 60% e 80% respectivamente. sendo aconselhável não executá-los imediatamente.

insuficiência cardíaca congestiva. tecidos moles. 4. sexo masculino. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. Caso 10 Paciente 43 anos. . região subglótica e traquéia. osteoporose. bromoprida. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. aumentando os tecidos moles da boca. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. por carência de ADH. com clínica de acromegalia. hipofisectomia.000ml por 2 horas seguidas 1. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. Mais modernamente. dentre as quais encontram-se trauma craniano. arritmias.192 . fraqueza muscular. provocando prognatismo. produzindo diabete inspidus. para medicação de resgate.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .Recuperação pós-anestésica 5. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. hipercalcemia. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. antagonistas da serotonina. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. artrite. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. terapia com lítio e anemia falciforme. cordas vocais. apnéia obstrutiva do sono. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. (ondansetrom e congêneres). Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1. A função cardíaca pode estar comprometida. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. 2. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. Sem alergias. e é tipicamente transitório. tudo dividido por 140. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. É conveniente ressaltar que. com diurese > 500ml/2 horas. programado para hipofisectomia. além de hipocalemia. dexametasona. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. anti-histamínicos e droperidol. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. glicemia de jejum de 170mg/dl. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. com associação destes agentes. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. mieloma crônico. epiglote. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária. hipofisite. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. urina diluída e alta osmolaridadee sérica. poliúria. 3. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente. doença metastática na hipófise ou hipotálamo.

Brown CV. mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). .Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . 56:1191-1196.Blood volume replacement in acute anaphylactic cardiovascular collapse related to anaesthesia. Obes Surg 2003. Olsson R et al. 1993. 94:1052-1064 13.13:941-943. 2004.95:189-192. . .Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit.Practice guidelines for postanesthetic care: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Kose A. Após o diagnostico. Honca M et al.Schweiger JW et al. . 1998. Como Tratar o Diabete Insipidus? Aumentar a ingestão oral de líquidos se paciente estiver acordado. 2002. 6. Brasil. Buggy DJ.Resolução 1802. . 87:1035-1043.Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. Duke 3rd . de 1º de Novembro de 2006. Eagle KA. 96:742-752. Collier B. DiBenedetto RJ. Obes Surg 2003.Suppplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Bock M. 11. Chan L et al. Anesth Analg. 2. Bostanjian D. Anesthesiology. Part 10. 7. 1977.49: 1023-1026. 10.Thermoregulation.. Rhee P. Como a perda liquida é hiposmolar a solução de reposição deve ser hipo-osmótica. 8. infusão venosa de líquidos imediatamente. Muller J. .80:159-163. Br J Anaesth 2000. Crossley AW . Fu ES.Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?. 2002. Eriksson LI.Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. . Anesth Analg 1994. Conselho Federal de Medicina . Downs JB.Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese. 112: iv143-145 American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic. Anesthesiology 1997. Hamoui N et al. Hosie HE . . Br J Anaesth. 78:365-368. Berger PB. J Trauma 2004. Vasopressina DDAVP 1 a 2ug SC ou EV. Regulamenta a prática do ato anestésico.193 5. American Heart Association . Graves SA. Davidson JA.. Goreja MA. Br JAnaesth. 12. A escolha do liquido vai depender do estado eletrolítico.Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency: a failure of detection. 14.Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. 4.13:302-305.Postoperative rhabdomyolysis with bariatric surgery.Capítulo X . Calkins H et al. 15. BMJ. Anthone GJ.307:372-373. . Gravenstein N et al. O débito urinário deve ser cuidadosamente monitorado. Fisher MM .126:1552-1558.Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005. Sundman E. em intervalos que podem variar de 6 a 24 horas LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Care . Dal D. 3. 9. Bach A et al. Br J Anaesth.84:615-628. Chest.6: Anaphylaxis. 2005. 5.

Radespiel-Troger M et al.77:261266. 1994. Buchfelder M. Curr Opin Anaesthesiol. Am J Med. 20.Complications of surgery in hypothyroid patients. Szubin L. Anesthesiology. BMJ. 31. Toprak H et al. Hemmerling TM. Silva PS. Liberatori Filho AW. Mosqueda JL et al. . Schulz-Stubner S – Bilateral occipital neuropathy as a rare complication of positioning for thyroid surgery in a morbidly obese patient.194 .Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery.Recuperação pós-anestésica 16. . .Late intraoperative clonidine administration prevents postanesthetic shivering after total intravenous or volatile anesthesia.Practical management of post-thyroidectomy hematoma.The management of post-thyroidectomy hypocalcemia. . Watrous G et al. 33.Negative-pressure pulmonary edema: A rare complication of upper airway obstruction in children. Pediatr Emerg Care.Preoperative risk factors for postoperative delirium. Kuipers HM et al. Neuman GG . Kimura E. Rev Assoc Med Bras. 1994. Litaker D. 22. 2001. 2004. 19. Levin AA. 1996. Karakaya D et al. Acta Anaesthesiol Scand.84:613-617. 21. Ladenson PW.51:44-49.Control of shivering during regional anaesthesia: prophylactic ketamine and granisetron. 2003. 17. 2001. 32. J Surg Oncol. 29. 2001. Phillips M – Rhabdomyolysis. Schmitt H. Ridgway EC et al. Goll V.Thyroxine therapy.57:235-238. Lane R.75:612-614. Akca O. Anesth Analg. Horn EP. . Franco K et al. Bosert C et al. Sessler DI et al. 2003. Sagir O. Obes Surg.Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. 1997. Greif R et al. Anesth Analg. Rock P.81:226-228. Kinney W et al. N Engl J Med. Rosa EC. 37. – Pressure-induced rhabdomyolysis after bariatric surgery. Wagner HE. 1997.93:110-114. Johnson T.Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting.Dificult intubation in acromegalic patients: incidence and predictability. Schmidt J. .331:174-180. Barash PG. 34. Surgery 1993. 26.86:765-771. . McHenry CR. .48:126-127. 2005. .327:115-116.92:112-117. Hines R. Torres-Villalobos G.47:260-266. Anesth Analg. Mulligan DC.Amiodarone-induced thyrotoxicosis: clinical presentation and expanded indications for thyroidectomy. Toft AD . Schor N et al – Rabdomiólise e insuficiência renal aguda. 1992.Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. 2006. Ear Nose Throat J. Jaffe BM . Gulhas N. Acta Anaesthesiol Scand. Baris S. Rich PB . 1996.13:297-301.114:1114-1119. 25. 24. .Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Kelsaka E. Rasmussen LS. 1994.Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in 151 consecutive patients undergoing thyroid surgery. 1984.Postoperative pulmonary complications. 2000. Kacker A. Yee PS. 36. . Locala J. Br J Surg. Reg Anesth Pain Med.Comparison of ondansetron and meperidine for prevention of shivering in patients undergoing spinal anesthesia. 2003. Gen Hosp Psychiatry.16:123-131. . . Werner C. Anesthesiology. 28. 21:751-754. Andrade MM et al. Shaha AR.23:84-89. 23.42:39-45.31:40-45. Kakani R et al.93:396-399 18. 27.74:503-509. Monteiro Neto H. Acta Anaesthesiol Scand. 2003. Seiler C . . Anesth Analg. Kopman AF. 30. 2007.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . 35.

Capítulo X . Granja CA . Winawer N . 2001.Postoperative delirium.Diabetes insipidus in neurosurgical patients. Witting MD.27:340343.23:497-500.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . . Hsu S. 2005. Wong MF.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults: A randomized trial.The sensitivity of room-air pulse oximetry in the detection of hypercapnia. Am J Emerg Med. Mattis S et al. Chin NM. 40. Williams-Russo P. 41.85:1229-1239. 39. Lew TW . 1995. Med Clin North Am. Sharrock NE. Ann Acad Med Singapore.195 38. 1998. . JAMA.274:44-50.

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