Dody Firmanda 2014 - Dari Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathways Dan Kewenangan Klinis Sampai Akreditasi RSUD Kota Cilegon

MATERI PELATIHAN
Dari
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAYS
KEWENANGAN KLINIS
sampai
AKREDITASI RUMAH SAKIT
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
18 19 Januari 2014
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta
MATERI PELATIHAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAYS
KEWENANGAN KLINIS
RSUD KOTA CILEGON
BANTEN
18 19 Januari 2014
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta
Daftar Isi
Halaman
Pendahuluan
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Clinical Pathways
11
Kesimpulan
19
Saran
20
Daftar Lampiran:
21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus

Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan
12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi
13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi
14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi
15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis
Laboratorium
i
22
24
25
27
29
31
33
35
37
38
39
40
41
42
43
16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi

17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
18. Format Daftar Indikator Klinis
19. Format Daftar Formularium
20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan
21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan
22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi
23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi
24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi
25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium
26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis
27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker
ii
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways RSUD Kota Cilegon, Banten#
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta
Pendahuluan
Terhitung tanggal 1 Januari 2014 sistem layanan kesehatan di tanah air akan mengalami
perubahan mendasar secara bertahap melalui program Jaminan Kesehatanan Nasional1,2 sesuai
dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 yang perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA CBG (Indonesian Case-based
Group) sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit3, sistem pelaksaanaan kendali mutu dan
kendali biaya4, standar tarifnya5 dan daftar obat yang dibutuhkan serta harus tersedia di
rumah sakit sebagaimana yang tercantum dalam Formularium Nasional
- bila obat yang
dibutuhkan tidak tercantum dalam daftar tersebut maka dapat digunakan dengan secara terbatas
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur rumah sakit7.
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang
kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya8 dan
Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33
rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel.
Undang Undang RI
menerangkan tentang organisasi
Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan

Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan
Disampaikan pada Workshop Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways RSUD Kota Cilegon, Cilegon,
Banten 18 - 19 Januari 2014.
1
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47.
2
Peraturan Presiden RI Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013.
3
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4
4
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44
5
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama
dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan.
6
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 2.
7
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 3.
8
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
9
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit
Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh
Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis
dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit oleh
pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut
dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).10 Namun di sisi lain pemberlakuan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/ Per/IV/2011 setiap rumah sakit harus menyesuaikan
dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya
peraturan tersebut)11 - maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai
pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005
tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku12. Konsekuensi bagi Rumah Sakit dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis
(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur
Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah.
Namun bila dipelajari secara seksama terdapat kata kunci yang merupakan roh dari aktivitas
rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih
terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit
dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.13, 14
Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan)
masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous
Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)
Quality
10
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.
12
13
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
14
11
Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada core business rumah sakit yakni pasien (patient
centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani
secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).
Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical
governance sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
akan dipertanyakan dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak
segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.
Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk
menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan15 yakni dengan cara mengkaji sistem
tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang
RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).
Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai penyusunan
dan implementasi Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathways di rumah sakit dengan
kerangka cara bayar INA CBG sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional dengan menekankan tentang kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways
di rumah sakit.
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine
(EBM)16 dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri sekurang
kurangnya dari:17
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definisi/pengertian
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang
15
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
17
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)
16
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:18
1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi
Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal
mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang
pengembangan dan penggunaan teknologi19 serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya 20 secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1
dan 2 berikut.
Gambar 1. Konsep pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health

Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya
18
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
20
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43
19
Gambar 2. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health

Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya
Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat
dilihat dalam Gambar 3 berikut.
PNPK/PPK
Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine,
tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis
(PPK).
Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka
digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi
sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis (critical
appraisal).
Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy dan
Applicability)
Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 8 dan 9) dan
Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 10)
10
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.21,22,23
Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus
bersifat:
1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi
fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan
berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam
Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan
kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi
maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan.
21
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
22
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember
2005.
23
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
11
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang
merangkum:
1. Profesi medis: Panduan Praktik Klinis (PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis
dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily,
Stop Ordering dan Monitoring Efek Samping Obat
(MESO)
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF),
Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit
medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.
Berikut Contoh Format Clinical Pathways (pada halaman 13 dan 14)
12
13
Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways itu sudah merupakan aset awal
dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit tersebut,
tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenangan klinis
(clinical priviledge) yang bersangkutan. Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat
bagi profesi dalam memberikan kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat
dalam Gambar 4 berikut.
14
Gambar 4. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.
15
Gambar 5. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk
clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.
Gambar 6. Contoh kurva distribusi pada tahun 2006.
16
Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak
langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:
Clinical Pathways sebagai:

1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,
berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care),
jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care,
2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur
tindakan operasi,
3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun
kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta
infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),
4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien
(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),
5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada
pasien dan keluarga
6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement)
baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun
individu profesi,
7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).
Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai
instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)
versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam
Section II. Healthcare Organization Management Standard. Secara ringkas kunci sistem mutu
Rumah Sakit (Gambar 7) adalah harus:
17
a.
mulai dengan data dan
b.
perlakukan data tersebut secara pendekatan
3 konsep sistematis utama yang
senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam bahasa

Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:
1. Pengukuran (Measurement)
2. Penilaian (Assessment)
3. Peningkatan (Improvement)
Gambar 7. Manajemen Mutu Rumah Sakit.
Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013
Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan
jaminan kesehatan.
18
Kesimpulan:
Dari uraian singkat diatas dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu
instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan
efisiensi
pembiayaan
mengeliminasi
dengan memanfaatkan
pemeriksaan
seoptimal mungkin
penunjang/laboratorium/tindakan
hari
yang
rawat
tidak
pasien,
diperlukan,
menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan

efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan
penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan
sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang
Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.
Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data
cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat
disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta
dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011
untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical
Pathways akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk
menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dalam rangka
pengembangan teknologi kesehatan, 24 dan kendali mutu dan kendali biaya25.
Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju
penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based
funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By
Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment
for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika Serikat.
24
25
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43
19
Saran
1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit:
i.
ii.
iii.
iv.
Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical
Governance) sesuai amanat dari:
a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) dari Tata Kelola
Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di atas
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC
(statistical process control) dan trend analysis
Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (iii) di
atas untuk tingkat sistem
2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit:

i.
Membuat Panduan Praktik Klinis untuk tatalaksana kasus dan prosedur tindakan
ii.
Membuat Clinical Pathways
iii. Membuat Daftar Kewenangan Klinis (White Book) Rumah Sakit berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
iv.
Menetapkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan (Clinical
Appointment) profesi di Rumah Sakit berdasarkan (iii) di atas
v.
Membuat Daftar Formularium Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas
dengan memperhatikan Formularium Nasional
vi.
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
vii.
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (vi) melalui audit, RCA
maupun FMEA.
viii. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (vii) di
atas
Terima kasih, semoga bermanfaat.

Cilegon, 15 Januari 2014
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
20
LAMPIRAN:
Format:
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan
12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi
13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi
14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi
15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis
Laboratorium
16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi
17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
18. Format Daftar Indikator Klinis
19. Format Daftar Formularium
20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan
21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan
22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi
23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi
24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi
25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium
26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis
27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
halaman
22
24
25
27
29
31
33
35
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
21
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10: ..)
1. Pengertian (Definisi)
..
2. Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
3. Pemeriksaan Fisik
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
4. Kriteria Diagnosis
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
(ICD 10:)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
(ICD 10: ..)

(ICD 10: ..)
(ICD 10: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
.
..
.........................
22
9. Edukasi
(Hospital Health Promotion)
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
14. Indikator Medis

15. Kepustakaan
1.
2.
3.
4.
5.
........
Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.
..
..
1.
2.
3.
4.
5.
........
23

PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
Prosedur......... (ICD 9 CM:..)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Pasien:
i. ..
ii. ..
iii. ..
Alat dan Bahan Habis Pakai:
i. ..
ii. ..
iii. ..
Petugas:
i. ..
ii. ..
iii. ..
.
.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
...
1.
2.
3.
..
............
24
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
.
Admisi
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
IGD
Hari Rawat 1
R. Rawat
IRJ
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Komplikasi

+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
..
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
..
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan::

25
Obat Obatan::

Pembiusan Umum Gas:

.
Pembuisan Umum Injeksi:

.
Pembiusan Regional/Lokal:

Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::

Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:

.
Varians:
Perawat (PPJP)
DPJP Admisi:
..
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi
.............................
Verifikator:
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/..
+/+/+/..
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
Diagnosis Akhir:
Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
Utama
..
Penyerta
Komplikasi
..
....
...
..
..
...
.
.
..
26
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
Komplikasi

+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Tindakan::

27
Obat Obatan::

+
+
+
+
Pembiusan Umum Gas:

.

.

Varians:
Perawat (PPJP)
DPJP:
DPJP Operasi:
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator
..
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::

Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

.
/
/
/
/
Diagnosis Akhir:
Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
Utama
..
Penyerta
..
Komplikasi
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
28
29
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
Komplikasi

+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
...
...
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
...
...
..
.
.
.
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
...
...
..
.
.
.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Tindakan::

..
29
Obat Obatan::

+
+
+
+
Pembiusan Umum Gas:

.

.

/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
...
...
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
...
...
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
...
...
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
.
..
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
..
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
Nutrisi:
..kkal/hari
+ / -Proteinmg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
..
+ / ..
+ / ..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
..
+ / ..
+ / ..
+ / Varians:
.
Perawat (PPJP)
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi:
.......................
Verifikator
Keuangan:
/
/
/
/
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM
.
.
.
.
.
.
.
.
.
30
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
Admisi
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Tindakan::

IRJ
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
Ruang:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
31
Obat Obatan::

+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
Pembiusan Umum Gas:

+ / - + / - + / + / - + / - + / .
+ / - + / - + / Pembuisan Umum Injeksi:

+ / - + / - + /
+ / - + / - + / .
+ / - + / - + /
+ / - + / - + /
Nutrisi:
..kkal/hari
+/- +/- +/Proteinmg
Mobilisasi:
+/- +/- +/ Tirah Baring
+/- +/- +/ Duduk..
+/- +/- +/ Berdiri
+/- +/- +/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Varians:
.. .. ..
DPJP Admisi:
DPJP:
DPJP Operasi:
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / - ..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
Utama
..
Penyerta
..
..
..
..
..
.
.
.
.
Komplikasi
32
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
HR 1 HR 2
HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Tindakan::

HS ..
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
36
Obat Obatan::

+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
Pembiusan Umum Gas:

+ / + / .
+ / Pembuisan Umum Injeksi:

+ /
+ / .
+ /
+ /
Nutrisi:
..kkal/hari
+/Proteinmg
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
..
Perawat (PPJP)
DPJP:
DPJP Operasi:
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / - ..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
Diagnosis Akhir:
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
Kode ICD 10
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
Jenis Tindakan:
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
Utama
..
Penyerta
..
..
..
..
..
.
.
.
.
Komplikasi
37
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Tindakan::

Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.
HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
.
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
35
Obat Obatan::
+
+
+
+
Pembiusan Umum Gas:
Nutrisi:
kkal/hari
Protein ..gram
/
/
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
.
Perawat (PPJP)
DPJP:
DPJP Operasi:
DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:
+
+
+
+
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
Utama
..
Penyerta
..
..
..
..
..
.
.
.
.
Komplikasi
36
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS

(WHITE BOOK)
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
TATA LAKSANA KASUS :
ICD 10 :
PROSEDUR TINDAKAN :
ICD 9 CM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
37
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN

PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur(ICD 9 CM: ..)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
Tindakan Keperawatan
11. Kepustakaan
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Pasien:
i.
..
ii.
..
iii.
..
i.
..
ii.
..
iii.
..
Petugas:
i.
..
ii.
..
iii.
..
.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
..
...
1.
2.
3.
..
............
38

PROSEDUR TINDAKAN BIDAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur (ICD 9 CM:)
.
1.
.
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
Tindakan Bidan
11. Kepustakaan
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Pasien:
i.
..
ii.
..
iii.
..
i.
..
ii.
..
iii.
..
Petugas:
i.
..
ii.
..
iii.
..
.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
39

PROSEDUR TINDAKAN PENATA ANESTESI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur........................
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
Tindakan Penata
Anestesi
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
....
.
..
.........................
1.
2.
3.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
40

PROSEDUR TINDAKAN PENATA RADIOLOGI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur (ICD 9 CM:.....)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
Tindakan Penata
Radiologi
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
....
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
..
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
41
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FISIOTERAPI

PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur (ICD 9 CM:)
2. Indikasi
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
Tindakan Fisioterapi
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
42

ANALIS LABORATORIUM
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur(ICD 9 CM: )
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
Tindakan Analis
Laboratorium
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
..
.
..
.........................
1.
2.
3.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
43
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI

PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur........................
2. Indikasi
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Nutrisi
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
..
3.
............
44
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN

PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur........................
2. Indikasi
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
..
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
9. Penelaah Kritis
Kefarmasian
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
45
DAFTAR INDIKATOR KLINIS dan TARGET

(PERFORMANCE MEASUREMENTS)
INDIKATOR KLINIS :
TARGET :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
46
DAFTAR FORMULARIUM
OBAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
47
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

PROFESI KEPERAWATAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
48

PROFESI BIDAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
49

PROFESI PENATA ANESTESI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
50

PROFESI PENATA RADIOLOGI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
51

PROFESI FISIOTERAPI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
52

PROFESI ANALIS LABORATORIUM
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
53

PROFESI NUTRISIONIS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
54

PROFESI KEFARMASIAN/APOTEKER
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
55
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang
: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
-2Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.
-3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBGs meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai
dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5) Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.
-4Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 27 Nopember 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392
-7LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR
TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBGs)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
SEDANG
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
2.287.601
3.454.433
3.989.552
5.475.296
8.451.979
13.825.590
1.948.069
3.081.176
3.521.744
2.449.730
2.940.402
3.568.668
2.745.121
4.145.319
4.787.462
6.570.355
10.142.374
16.590.708
2.337.682
3.697.411
4.226.093
2.939.676
3.528.482
4.282.401
3.202.642
4.836.206
5.585.372
7.665.414
11.832.770
19.355.827
2.727.296
4.313.646
4.930.442
3.429.622
4.116.562
4.996.135
3.051.914
3.662.297
4.272.680
3.925.534
4.710.640
5.495.747
4.497.738
5.397.286
6.296.833
3.079.644
4.407.436
7.500.331
31.697.793
34.971.140
61.346.576
4.109.511
10.473.014
24.275.965
3.695.573
5.288.923
9.000.397
38.037.351
41.965.368
73.615.891
4.931.414
12.567.617
29.131.158
4.311.502
6.170.410
10.500.463
44.376.910
48.959.596
85.885.206
5.753.316
14.662.220
33.986.351
25 B-1-11-I
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
3.875.189
4.650.226
5.425.264
26 B-1-11-II
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
9.743.068
11.691.682
13.640.295
27 B-1-11-III
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
12.187.736
14.625.284
17.062.831
6.751.263
8.101.515
9.451.768
14.469.608
17.363.529
20.257.451
17.110.482
20.532.578
23.954.674
5.428.994
6.514.793
7.600.592
8.843.044
10.611.653
12.380.261
13.037.128
15.644.553
18.251.979
7.343.392
8.812.070
10.280.749
8.167.334
9.800.800
11.434.267
12.776.823
15.332.187
17.887.552
2.062.958
2.982.270
4.850.980
2.475.549
3.578.724
5.821.177
2.888.141
4.175.178
6.791.373
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA

LAPAROSKOPIK RINGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
SEDANG
BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4.033.956
4.840.747
5.647.539
6.149.104
7.378.925
8.608.745
6.633.765
7.960.518
9.287.270
43 B-4-12-I
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
3.516.103
4.219.324
4.922.544
44 B-4-12-II
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
6.186.627
7.423.953
8.661.278
45 B-4-12-III
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
11.340.253
13.608.304
15.876.354
2.941.039
3.529.247
4.117.455
4.278.816
5.134.579
5.990.342
5.357.092
6.428.511
7.499.929
46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
3.471.595
4.165.915
4.860.234
50 B-4-14-II
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
4.249.149
5.098.979
5.948.809
51 B-4-14-III
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
5.410.559
6.492.671
7.574.782
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
3.833.803
7.484.017
11.028.480
3.875.646
4.439.278
8.927.540
1.954.338
7.234.515
14.654.890
1.953.412
3.919.829
5.093.944
4.600.564
8.980.820
13.234.176
4.650.776
5.327.134
10.713.048
2.345.206
8.681.418
17.585.869
2.344.095
4.703.795
6.112.733
5.367.324
10.477.623
15.439.872
5.425.905
6.214.990
12.498.555
2.736.073
10.128.321
20.516.847
2.734.777
5.487.760
7.131.522
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
64 C-4-14-I
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
2.937.860
3.525.431
4.113.003
65 C-4-14-II
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
4.978.570
5.974.283
6.969.997
66 C-4-14-III
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
7.599.982
9.119.978
10.639.975
20.282.946
24.339.535
28.396.124
30.892.482
37.070.978
43.249.475
41.867.754
50.241.305
58.614.856
5.739.372
13.129.804
19.922.451
6.887.246
15.755.765
23.906.941
8.035.121
18.381.726
27.891.431
4.313.098
5.175.717
6.038.337
12.679.606
15.215.528
17.751.449
67 D-1-10-I
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III
85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
SEDANG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
19.892.387
23.870.864
27.849.342
2.186.874
3.255.128
5.121.166
2.435.149
4.917.109
11.850.437
2.444.092
3.390.196
5.205.648
2.624.249
3.906.154
6.145.399
2.922.179
5.900.531
14.220.524
2.932.911
4.068.235
6.246.778
3.061.623
4.557.179
7.169.632
3.409.209
6.883.952
16.590.611
3.421.729
4.746.275
7.287.907
1.960.306
2.352.367
2.744.428
2.939.953
3.527.944
4.115.934
4.057.471
4.868.965
5.680.460
2.436.190
2.923.429
3.410.667
4.367.655
5.241.185
6.114.716
6.124.405
7.349.286
8.574.167
6.084.613
7.301.535
8.518.458
7.970.264
9.564.316
11.158.369
93 E-1-01-III
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
15.798.389
18.958.067
22.117.744
94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
METABOLIK SEDANG
METABOLIK BERAT
4.655.642
5.650.856
11.910.341
5.586.770
6.781.027
14.292.409
6.517.898
7.911.199
16.674.478
5.843.413
7.012.095
8.180.778
9.561.003
11.473.203
13.385.404
17.936.193
21.523.432
25.110.671
3.059.460
3.671.353
4.283.245
4.235.205
5.082.246
5.929.287
6.461.474
7.753.768
9.046.063
97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103 E-4-11-I
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
2.240.204
2.688.245
3.136.286
104 E-4-11-II
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
4.327.889
5.193.467
6.059.044
105
106
107
108
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN
7.147.827
2.685.437
4.299.270
6.189.716
8.577.392
3.222.525
5.159.124
7.427.660
10.006.958
3.759.612
6.018.978
8.665.603
2.966.249
3.559.499
4.152.749
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
109 E-4-13-I

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
110 E-4-13-II
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN

SEDANG
5.013.858
6.016.630
7.019.402
111 E-4-13-III
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
8.549.884
10.259.861
11.969.838
112
113
114
115
116
117
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
SEDANG
BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
MENTAL SEDANG
MENTAL BERAT
4.327.265
4.795.953
7.100.514
3.985.086
4.643.004
5.954.028
5.192.718
5.755.143
8.520.616
4.782.103
5.571.605
7.144.833
6.058.171
6.714.334
9.940.719
5.579.121
6.500.205
8.335.639
1.877.806
2.253.368
2.628.929
2.489.455
2.987.346
3.485.237
4.876.306
5.851.567
6.826.828
3.212.190
4.250.501
5.480.478
1.840.325
2.360.590
3.176.279
2.672.400
3.775.476
4.715.522
3.854.628
5.100.601
6.576.574
2.208.390
2.832.708
3.811.535
3.206.881
4.530.571
5.658.627
4.497.066
5.950.701
7.672.669
2.576.455
3.304.826
4.446.791
3.741.361
5.285.666
6.601.731
5.767.718
6.921.262
8.074.805
6.702.373
8.042.847
9.383.322
8.946.548
10.735.858
12.525.168
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III
118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III
130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
965.803
1.158.963
1.352.124
134 F-4-17-II
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
2.830.676
3.396.811
3.962.946
135 F-4-17-III
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
3.020.123
3.624.147
4.228.172
136
137
138
139
140
141
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
4.828.292
5.312.485
8.189.658
3.831.084
4.905.801
6.107.788
5.793.950
6.374.982
9.827.590
4.597.300
5.886.961
7.329.346
6.759.609
7.437.479
11.465.522
5.363.517
6.868.122
8.550.903
8.839.961
10.607.954
12.375.946
12.640.865
15.169.038
17.697.212
24.516.105
29.419.327
34.322.548
6.104.121
8.613.437
10.169.935
7.011.991
14.443.708
7.324.945
10.336.124
12.203.922
8.414.389
17.332.450
8.545.769
12.058.811
14.237.909
9.816.787
20.221.192
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
145
146
147
148
149
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
150 G-1-11-III
No
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
26.402.348
31.682.817
36.963.287
4.463.864
5.356.637
6.249.410
9.628.711
11.554.453
13.480.196
14.301.419
17.161.703
20.021.987
154 G-1-13-I
155 G-1-13-II
156 G-1-13-III
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
1.043.759
2.803.422
6.325.701
1.252.511
3.364.106
7.590.841
1.461.263
3.924.791
8.855.981
157 G-1-20-I
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
11.164.056
13.396.867
15.629.678
158 G-1-20-II
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
14.496.331
17.395.597
20.294.863
159 G-1-20-III
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
28.805.607
34.566.728
40.327.850
160 G-1-30-I
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
SEDANG
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
DEGENERATIF SEDANG
DEGENERATIF BERAT
8.747.687
22.529.909
25.306.227
10.497.224
27.035.891
30.367.472
12.246.762
31.541.873
35.428.718
2.927.168
3.512.602
4.098.035
4.007.482
4.808.978
5.610.474
6.939.080
8.326.896
9.714.712
5.316.990
6.380.388
7.443.786
6.704.874
8.045.849
9.386.823
8.601.400
10.321.680
12.041.959
151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III
163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
4.855.938
5.827.126
6.798.314
170 G-4-12-II
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
5.920.019
7.104.023
8.288.027
171 G-4-12-III
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
8.598.123
10.317.748
12.037.373
2.705.048
3.246.057
3.787.067
3.752.059
4.502.470
5.252.882
4.398.569
5.278.283
6.157.997
3.684.854
4.421.824
5.158.795
6.663.579
7.996.295
9.329.011
8.332.363
9.998.836
11.665.308
2.872.210
3.446.652
4.021.094
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

RINGAN
SEDANG
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
INFARK SEDANG
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214 H-1-20-I
215 H-1-20-II
216 H-1-20-III

INFARK SEDANG
INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
SEDANG
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
PERSARAFAN SEDANG
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3.427.996
4.113.595
4.799.194
4.893.903
5.872.684
6.851.464
2.367.896
3.238.240
5.695.602
2.841.475
3.885.888
6.834.723
3.315.054
4.533.536
7.973.843
3.815.992
4.579.190
5.342.389
4.739.533
5.687.440
6.635.346
7.943.497
9.532.196
11.120.895
2.962.410
3.554.892
4.147.374
5.665.649
6.798.778
7.931.908
5.997.435
7.196.922
8.396.409
3.247.507
3.897.009
4.546.510
4.380.269
5.256.323
6.132.377
6.717.790
8.061.348
9.404.906
1.926.122
2.562.779
4.232.989
2.200.385
2.850.394
5.288.463
1.956.348
2.448.093
2.806.729
2.299.324
2.495.430
3.552.880
3.058.522
3.821.157
7.397.928
1.959.831
2.441.198
3.050.118
2.311.346
3.075.335
5.079.587
2.640.462
3.420.473
6.346.156
2.347.618
2.937.712
3.368.075
2.759.189
2.994.516
4.263.456
3.670.227
4.585.388
8.877.514
2.351.798
2.929.438
3.660.142
2.696.571
3.587.890
5.926.185
3.080.539
3.990.551
7.403.848
2.738.888
3.427.331
3.929.421
3.219.054
3.493.602
4.974.031
4.281.931
5.349.619
10.357.100
2.743.764
3.417.677
4.270.165
3.272.379
3.926.854
4.581.330
4.483.260
5.379.912
6.276.564
5.384.213
6.461.055
7.537.898
9.691.807
10.710.969
14.566.248
11.630.169
12.853.162
17.479.498
13.568.530
14.995.356
20.392.747

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
Kode INACBG
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
JANTUNG SEDANG
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
JANTUNG SEDANG
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3.008.837
4.225.236
7.049.654
3.353.237
4.495.859
8.271.584
2.688.391
2.967.468
3.796.723
3.040.684
4.123.408
6.879.145
3.610.604
5.070.284
8.459.585
4.023.885
5.395.031
9.925.901
3.226.070
3.560.961
4.556.068
3.648.821
4.948.090
8.254.974
4.212.372
5.915.331
9.869.516
4.694.532
6.294.203
11.580.218
3.763.748
4.154.455
5.315.412
4.256.958
5.772.771
9.630.803
41.121.380
49.345.656
57.569.932
42.026.265
50.431.517
58.836.770
66.337.652
79.605.183
92.872.713
22.813.905
27.376.686
31.939.466
29.429.937
35.315.924
41.201.912
36.274.108
43.528.930
50.783.752
14.028.081
16.833.697
19.639.313
15.995.821
19.194.985
22.394.149
26.461.463
31.753.756
37.046.048
22.825.408
27.390.489
31.955.571
54.425.628
65.310.754
76.195.879
86.944.622
104.333.547
121.722.471
30.194.874
36.233.849
42.272.823
36.233.849
43.480.618
50.727.388
243 I-1-05-III

KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
49.857.547
59.829.056
69.800.566
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
32.621.059
47.254.250
56.383.040
39.145.270
56.705.100
67.659.648
45.669.482
66.155.950
78.936.256
247 I-1-07-I

KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
24.926.303
29.911.564
34.896.824
248 I-1-07-II

KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
30.751.659
36.901.990
43.052.322

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
33.549.860
40.259.832
46.969.804
249 I-1-07-III

KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
250 I-1-11-I
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
4.011.386
4.813.663
5.615.940
251 I-1-11-II

PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
4.460.260
5.352.312
6.244.364
252 I-1-11-III

PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
5.935.246
7.122.296
8.309.345
12.120.213
14.544.255
16.968.298
13.806.465
16.567.758
19.329.051
22.326.707
26.792.049
31.257.390
12.775.405
15.330.486
17.885.568
15.501.714
18.602.057
21.702.400
18.129.913
21.755.896
25.381.879
23.484.902
28.181.882
32.878.863
29.188.378
35.026.054
40.863.729
38.246.840
45.896.208
53.545.576
6.153.107
11.573.543
18.118.519
7.383.728
13.888.252
21.742.222
8.614.350
16.202.961
25.365.926
10.064.958
12.077.950
14.090.941
26.168.891
31.402.669
36.636.447
30.185.173
36.222.208
42.259.242
25.420.188
30.504.225
35.588.263
31.828.460
38.194.152
44.559.844
39.371.321
47.245.586
55.119.850
22.120.059
26.544.070
30.968.082
27.633.971
33.160.766
38.687.560
29.049.085
34.858.902
40.668.718
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
KOMPLEK SEDANG
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PERMANEN SEDANG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
DARAH VENA SEDANG
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PACEMAKER JANTUNG BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
11.418.747
13.702.496
15.986.246
23.753.301
28.503.961
33.254.621
36.808.989
44.170.787
51.532.585
277 I-1-40-I
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
15.598.347
18.718.016
21.837.686
278 I-1-40-II
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
22.244.316
26.693.179
31.142.042
279 I-1-40-III
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
26.737.474
32.084.969
37.432.464
280
281
282
283
284
285
286
287
288
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
5.014.650
7.910.661
11.391.339
5.119.600
5.969.007
9.685.456
5.213.149
7.440.064
9.058.764
6.017.579
9.492.793
13.669.607
6.143.520
7.162.808
11.622.547
6.255.778
8.928.076
10.870.517
7.020.509
11.074.926
15.947.875
7.167.440
8.356.610
13.559.639
7.298.408
10.416.089
12.682.270
5.747.229
6.896.675
8.046.120
7.287.903
8.745.484
10.203.064
13.265.631
15.918.757
18.571.883
2.909.612
3.409.547
5.256.485
3.491.534
4.091.457
6.307.782
4.073.457
4.773.366
7.359.079
3.918.919
4.702.703
5.486.487
5.624.511
6.749.413
7.874.315
6.410.589
7.692.707
8.974.825
2.887.721
3.634.452
4.995.841
3.502.018
4.747.470
5.761.905
3.465.265
4.361.343
5.995.009
4.202.422
5.696.964
6.914.285
4.042.809
5.088.233
6.994.177
4.902.825
6.646.458
8.066.666
304 I-4-18-I
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
4.244.151
5.092.981
5.941.811
305 I-4-18-II
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
6.509.732
7.811.678
9.113.625
8.782.082
10.538.498
12.294.915
3.321.853
3.986.224
4.650.595
5.384.164
6.460.997
7.537.829
6.167.388
7.400.866
8.634.344
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III
289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I
308 I-4-19-II
309 I-4-19-III
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG

KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
310
311
312
313
314
315
316
317
318
Kode INACBG
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III
319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
RINGAN
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
KOMPLEKS SEDANG
KOMPLEKS BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4.026.020
4.626.806
6.148.156
5.353.646
6.651.052
9.119.790
3.105.544
3.650.444
5.327.085
4.831.224
5.552.167
7.377.787
6.424.375
7.981.263
10.943.747
3.726.653
4.380.532
6.392.502
5.636.428
6.477.528
8.607.418
7.495.104
9.311.473
12.767.705
4.347.762
5.110.621
7.457.919
2.346.439
2.815.727
3.285.015
2.880.887
3.457.064
4.033.241
5.628.990
6.754.788
7.880.586
3.149.403
3.779.283
4.409.164
7.866.011
9.439.213
11.012.415
9.898.856
11.878.627
13.858.399
30.026.602
36.031.923
42.037.243
32.077.310
38.492.772
44.908.234
46.132.541
55.359.050
64.585.558
12.946.192
15.535.430
18.124.668
13.092.383
15.710.860
18.329.337
20.580.091
24.696.109
28.812.127
6.209.543
7.451.452
8.693.360
12.238.731
14.686.477
17.134.223
18.442.704
22.131.245
25.819.786
12.494.985
14.993.982
17.492.979
15.737.793
18.885.352
22.032.911
24.301.744
29.162.093
34.022.442
3.618.147
4.341.777
5.065.406
11.585.531
13.902.637
16.219.743
34.590.152
41.508.182
48.426.212

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
Kode INACBG
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3.025.507
4.326.111
6.544.760
2.638.596
3.538.154
5.070.265
3.030.865
3.779.892
5.047.664
5.073.701
7.427.597
14.310.394
4.217.265
7.081.395
8.383.509
3.630.608
5.191.333
7.853.712
3.166.315
4.245.785
6.084.318
3.637.038
4.535.871
6.057.197
6.088.441
8.913.116
17.172.473
5.060.718
8.497.674
10.060.211
4.235.709
6.056.556
9.162.664
3.694.035
4.953.416
7.098.372
4.243.211
5.291.849
7.066.730
7.103.181
10.398.636
20.034.552
5.904.171
9.913.954
11.736.912
355 J-4-15-I
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
4.587.781
5.505.337
6.422.893
356 J-4-15-II
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
5.481.113
6.577.335
7.673.558
357 J-4-15-III
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
7.283.349
8.740.018
10.196.688
3.822.574
4.587.089
5.351.603
5.371.721
6.446.066
7.520.410
358 J-4-16-I
359 J-4-16-II
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH

RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG
360 J-4-16-III
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
8.890.831
10.668.997
12.447.163
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
BESAR (SEDANG)
BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
2.925.975
3.759.458
5.363.802
2.051.416
2.859.273
3.100.545
3.849.282
5.223.929
5.742.657
4.244.754
5.612.459
9.127.953
3.511.171
4.511.349
6.436.562
2.461.699
3.431.127
3.720.654
4.619.139
6.268.715
6.891.188
5.093.705
6.734.951
10.953.544
4.096.366
5.263.241
7.509.323
2.871.983
4.002.982
4.340.763
5.388.995
7.313.501
8.039.719
5.942.655
7.857.443
12.779.134
2.290.291
2.748.350
3.206.408
4.275.427
5.130.512
5.985.597
5.981.852
7.178.223
8.374.593
5.265.532
6.318.639
7.371.745
9.892.978
11.871.574
13.850.169
11.576.235
13.891.482
16.206.729
6.084.629
7.988.383
20.272.943
7.301.554
9.586.059
24.327.532
8.518.480
11.183.736
28.382.121
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III
373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
390 K-1-14-III
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
398 K-1-40-II
399 K-1-40-III
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III
412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
FEMORAL (SEDANG)
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)
NON KOMPLEKS (SEDANG)
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
GASTROINTESTINAL SEDANG
GASTROINTESTINAL BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3.280.387
3.936.464
4.592.541
4.264.008
5.116.809
5.969.611
8.504.468
10.205.361
11.906.255
3.728.965
6.253.033
6.956.450
4.474.757
7.503.640
8.347.740
5.220.550
8.754.247
9.739.030
4.877.741
5.853.289
6.828.838
6.046.075
7.255.289
8.464.504
13.628.662
16.354.394
19.080.127
11.671.819
16.328.658
27.238.056
14.006.183
19.594.390
32.685.667
16.340.547
22.860.121
38.133.278
7.526.478
9.031.774
10.537.069
10.559.650
12.671.580
14.783.510
19.429.386
23.315.263
27.201.140
6.925.578
8.310.693
9.695.809
8.493.097
10.191.716
11.890.336
14.084.983
16.901.980
19.718.977
5.311.922
7.617.092
8.717.340
7.845.990
12.472.179
14.702.877
2.187.864
3.155.723
4.890.358
2.253.366
3.926.679
7.069.222
6.374.306
9.140.510
10.460.808
9.415.188
14.966.614
17.643.453
2.625.437
3.786.867
5.868.429
2.704.039
4.712.015
8.483.066
7.436.691
10.663.928
12.204.276
10.984.386
17.461.050
20.584.028
3.063.010
4.418.012
6.846.501
3.154.712
5.497.351
9.896.910
3.100.612
3.720.734
4.340.856
3.973.435
4.768.122
5.562.808
6.183.978
7.420.774
8.657.570
2.459.542
2.951.451
3.443.359
3.301.543
3.961.851
4.622.160
5.796.458
6.955.749
8.115.041

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
418 K-4-15-I
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
2.569.503
3.083.404
3.597.304
419 K-4-15-II
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
3.960.745
4.752.894
5.545.044
420 K-4-15-III
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
5.558.716
6.670.459
7.782.203
421 K-4-16-I
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR RINGAN
BAKAR SEDANG
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
DAN PAYUDARA SEDANG
DAN PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
2.603.896
3.267.390
4.390.971
3.124.675
3.920.868
5.269.165
3.645.454
4.574.346
6.147.360
2.771.255
3.325.506
3.879.757
3.921.803
4.706.164
5.490.524
4.423.803
5.308.563
6.193.324
3.057.555
3.669.066
4.280.578
4.586.246
5.503.495
6.420.744
5.625.992
6.751.191
7.876.389
26.856.614
32.227.936
37.599.259
27.678.229
33.213.875
38.749.521
38.927.655
46.713.186
54.498.717
8.403.236
10.083.883
11.764.530
15.670.382
18.804.459
21.938.535
18.612.218
22.334.662
26.057.106
3.994.358
4.793.230
5.592.101
8.613.085
10.335.702
12.058.319
14.733.630
17.680.356
20.627.082
5.384.348
9.664.369
11.643.625
3.250.445
4.510.398
9.282.893
3.023.539
4.184.205
11.305.963
3.198.794
5.215.967
8.447.071
6.461.218
11.597.242
13.972.350
3.900.534
5.412.477
11.139.471
3.628.247
5.021.045
13.567.156
3.838.552
6.259.160
10.136.485
7.538.088
13.530.116
16.301.075
4.550.623
6.314.557
12.996.050
4.232.955
5.857.886
15.828.349
4.478.311
7.302.353
11.825.900
1.950.644
2.340.773
2.730.901
424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
429 K-4-18-III
430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III
451 L-4-13-I

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II

DAN PAYUDARA SEDANG
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
WAJAH SEDANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
SENDI MAYOR SEDANG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2.607.701
3.129.241
3.650.781
3.442.218
4.130.662
4.819.105
2.257.810
2.709.372
3.160.934
3.355.248
4.026.297
4.697.347
5.938.717
7.126.460
8.314.204
9.292.880
11.151.456
13.010.032
10.372.357
12.446.829
14.521.300
14.570.352
17.484.422
20.398.492
9.099.408
14.952.975
20.950.577
10.919.290
17.943.570
25.140.692
12.739.172
20.934.165
29.330.808
17.134.418
20.561.302
23.988.186
19.950.056
23.940.067
27.930.078
25.165.279
30.198.334
35.231.390
5.978.542
7.174.251
8.369.959
7.656.960
9.188.352
10.719.744
9.581.242
11.497.490
13.413.739
7.583.330
9.099.996
10.616.661
8.806.695
10.568.034
12.329.372
15.589.424
18.707.309
21.825.193
7.466.115
8.959.338
10.452.561
10.002.261
12.002.713
14.003.165
20.375.554
24.450.665
28.525.776
18.431.129
22.117.355
25.803.581
44.068.112
52.881.734
61.695.356
95.050.768
114.060.922
133.071.076
6.356.183
7.627.420
8.898.657
7.215.922
8.659.107
10.102.291

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III
502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

SENDI MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
KAKI (SEDANG)
KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
SEDANG
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
SEDANG
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
17.706.360
21.247.631
24.788.903
8.855.737
18.368.854
27.402.458
10.626.884
22.042.625
32.882.949
12.398.031
25.716.396
38.363.441
3.765.792
4.518.950
5.272.109
6.198.558
7.438.270
8.677.981
9.181.066
11.017.279
12.853.493
5.358.439
10.749.865
16.468.232
6.430.126
12.899.838
19.761.878
7.501.814
15.049.811
23.055.525
3.835.377
4.602.452
5.369.528
7.691.543
9.229.852
10.768.161
11.926.796
14.312.155
16.697.514
21.963.543
26.356.251
30.748.960
24.159.897
28.991.876
33.823.855
26.575.886
31.891.064
37.206.241
12.485.356
14.585.872
33.373.606
2.236.638
4.015.914
6.918.390
14.982.427
17.503.046
40.048.327
2.683.966
4.819.097
8.302.068
17.479.498
20.420.220
46.723.048
3.131.294
5.622.279
9.685.746
3.481.352
4.177.623
4.873.893
6.474.617
7.769.541
9.064.464
11.572.777
13.887.333
16.201.888
1.948.318
2.337.982
2.727.645
3.437.546
4.125.055
4.812.564
6.369.796
7.643.755
8.917.714
4.378.310
5.253.972
6.129.634
5.447.722
6.537.267
7.626.811
11.133.511
13.360.213
15.586.915
3.916.591
5.188.326
8.228.472
3.282.086
4.699.909
6.225.991
9.874.166
3.938.504
5.483.227
7.263.656
11.519.860
4.594.921

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I
BELAKANG RINGAN
521 M-4-17-II
BELAKANG SEDANG
522 M-4-17-III
BELAKANG BERAT
4.079.378
9.174.585
3.287.322
4.796.287
9.433.792
4.895.253
11.009.502
3.944.787
5.755.545
11.320.550
5.711.129
12.844.419
4.602.251
6.714.802
13.207.309
2.808.754
3.370.505
3.932.256
3.676.124
4.411.348
5.146.573
5.065.983
6.079.179
7.092.376
523 M-4-18-I
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
3.139.388
3.767.266
4.395.143
524 M-4-18-II
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
3.815.497
4.578.596
5.341.695
525 M-4-18-III
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
5.329.499
6.395.399
7.461.299
2.868.195
3.441.834
4.015.473
4.582.072
5.498.486
6.414.900
7.316.346
8.779.615
10.242.884
2.056.119
2.467.343
2.878.567
2.938.545
3.526.254
4.113.963
3.253.890
3.904.668
4.555.446
2.049.738
2.459.685
2.869.633
3.432.558
4.119.070
4.805.581
5.805.430
6.966.516
8.127.602
250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.349.937
250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.819.924
250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.289.911
515
516
517
518
519
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
530 M-4-20-II
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
536 N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
538 N-1-11-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
526 M-4-19-I
539 N-1-11-II
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
11.833.631
14.200.357
16.567.084
540 N-1-11-III
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
16.727.212
20.072.655
23.418.097
3.733.007
4.479.608
5.226.210
12.387.359
14.864.831
17.342.303
22.502.437
27.002.925
31.503.412
11.211.720
14.276.265
16.290.178
13.454.064
17.131.517
19.548.214
15.696.408
19.986.770
22.806.250
541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
BAWAH SEDANG
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
SEDANG
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7.391.091
8.869.309
10.347.527
11.047.334
13.256.800
15.466.267
11.601.282
13.921.538
16.241.795
7.715.506
9.258.608
10.801.709
10.466.961
12.560.353
14.653.745
12.156.410
14.587.692
17.018.974
3.001.693
3.602.032
4.202.370
4.045.357
4.854.428
5.663.500
7.077.431
8.492.917
9.908.403
2.518.495
4.251.512
4.875.932
2.306.775
3.220.636
4.383.172
2.855.093
3.417.166
8.392.729
3.022.194
5.101.814
5.851.119
2.768.131
3.864.764
5.259.806
3.426.112
4.100.599
10.071.275
3.525.894
5.952.116
6.826.305
3.229.486
4.508.891
6.136.440
3.997.131
4.784.032
11.749.821
565 N-4-14-I

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
1.709.688
2.051.626
2.393.564
566 N-4-14-II

KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
2.542.360
3.050.832
3.559.304
567 N-4-14-III

KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
4.122.898
4.947.477
5.772.057
2.751.616
3.301.939
3.852.263
3.764.194
4.517.032
5.269.871
4.295.624
5.154.749
6.013.874
3.314.203
3.977.044
4.639.885
3.983.156
4.779.787
5.576.418
7.090.567
8.508.681
9.926.794
4.424.347
5.309.216
6.194.086
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

SALURAN URIN RINGAN
SALURAN URIN SEDANG
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
575 O-6-10-II
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR

SEDANG
4.882.245
5.858.694
6.835.142
576 O-6-10-III
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
5.120.722
6.144.866
7.169.010
2.498.906
2.998.688
3.498.469
3.534.047
4.240.856
4.947.666
6.001.501
7.201.801
8.402.101
2.406.765
2.888.117
3.369.470
2.890.518
3.468.622
4.046.726
3.774.378
4.529.254
5.284.129
2.214.995
2.621.591
3.286.409
2.657.994
3.145.909
3.943.691
3.100.993
3.670.227
4.600.972
47.891.844
57.470.212
67.048.581
59.258.665
71.110.398
82.962.131
69.553.061
83.463.673
97.374.285
77.271.208
92.725.450
108.179.692
88.638.030
106.365.636
124.093.242
101.275.287
121.530.344
141.785.401
2.677.726
3.213.271
3.748.816
3.990.952
4.789.143
5.587.333
7.253.065
8.703.677
10.154.290
32.243.798
38.692.558
45.141.318
41.682.600
50.019.120
58.355.640
59.762.357
71.714.828
83.667.300
17.508.505
21.010.205
24.511.906
24.807.132
29.768.559
34.729.985
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II
588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN

STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
EKSTRAKORPORAL SEDANG
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III

GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
PERNAFASAN SEDANG
PERNAFASAN BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
36.427.739
43.713.286
50.998.834
2.967.422
3.560.906
4.154.390
6.443.085
7.731.702
9.020.319
11.766.310
14.119.572
16.472.834
4.640.035
5.568.042
6.496.049
11.482.374
13.778.849
16.075.324
15.435.868
18.523.041
21.610.215
3.841.567
4.609.881
5.378.194
5.451.001
6.541.202
7.631.402
8.826.371
10.591.645
12.356.919
610 P-8-10-I
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
2.272.660
2.727.192
3.181.724
611 P-8-10-II

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
3.897.265
4.676.718
5.456.172
612 P-8-10-III

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
7.651.481
9.181.777
10.712.073
2.743.154
3.291.785
3.840.415
13.610.157
16.332.189
19.054.220
13.895.292
16.674.351
19.453.409
3.700.643
4.440.771
5.180.900
5.761.949
6.914.339
8.066.729
6.790.973
8.149.167
9.507.362
2.155.562
2.586.675
3.017.787
5.296.393
6.355.672
7.414.951
12.902.425
15.482.909
18.063.394
3.486.282
4.183.539
4.880.795
7.135.789
8.562.947
9.990.105
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR

MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
643 S-4-13-I
644 S-4-13-II
645 S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III

MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
ASPIRASI SEDANG
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
SEDANG
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
KANAK-KANAK SEDANG
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7.838.284
9.405.940
10.973.597
2.628.200
3.153.840
3.679.480
5.257.139
6.308.567
7.359.995
6.163.012
7.395.614
8.628.217
2.384.582
2.861.498
3.338.415
5.112.281
6.134.737
7.157.193
13.427.605
16.113.126
18.798.647
1.829.473
2.195.368
2.561.263
4.756.472
5.707.767
6.659.061
8.989.939
10.787.927
12.585.914
1.902.444
2.282.933
2.663.422
2.449.126
2.938.951
3.428.776
3.185.854
3.823.024
4.460.195
1.219.808
1.959.024
3.017.351
1.507.997
2.053.250
3.588.105
1.463.769
2.350.828
3.620.822
1.809.596
2.463.900
4.305.726
1.707.731
2.742.633
4.224.292
2.111.196
2.874.551
5.023.347
2.337.377
2.804.852
3.272.327
3.869.376
4.643.251
5.417.127
7.368.268
8.841.922
10.315.576
1.161.339
1.393.607
1.625.875
2.467.074
2.960.489
3.453.903
4.678.451
5.614.141
6.549.831
878.331
1.053.998
1.229.664
1.657.711
1.989.253
2.320.795
2.147.121
2.576.545
3.005.969
3.739.942
6.503.291
9.448.896
4.487.930
7.803.949
11.338.675
5.235.919
9.104.608
13.228.454

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III
682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
OBAT SEDANG
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
RINGAN
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
SEDANG
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
LAIN-LAIN (RINGAN)
LAIN-LAIN (SEDANG)
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1.984.946
2.381.935
2.778.924
2.861.116
3.433.339
4.005.562
3.979.917
4.775.900
5.571.884
2.068.503
2.482.203
2.895.904
2.777.859
3.333.431
3.889.002
5.053.831
6.064.597
7.075.363
803.134
963.761
1.124.388
1.530.596
1.836.715
2.142.834
2.225.070
2.670.085
3.115.099
1.096.074
1.315.288
1.534.503
1.724.908
2.069.889
2.414.871
2.778.319
3.333.982
3.889.646
1.805.777
2.166.932
2.528.087
2.690.654
3.228.785
3.766.916
4.128.160
4.953.792
5.779.424
1.775.241
3.622.488
15.642.637
2.130.289
4.346.986
18.771.164
2.485.338
5.071.484
21.899.692
6.252.993
7.503.592
8.754.190
8.555.452
10.266.542
11.977.632
19.436.895
23.324.275
27.211.654
4.834.077
9.615.728
12.508.934
5.182.904
6.558.623
9.382.897
5.800.892
11.538.873
15.010.721
6.219.485
7.870.348
11.259.476
6.767.707
13.462.019
17.512.508
7.256.066
9.182.073
13.136.055
3.918.512
4.702.214
5.485.916
4.808.802
5.770.562
6.732.323
5.698.565
6.838.279
7.977.992

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
No
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III
703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714 V-1-10-III
715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III
718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TELINGA SEDANG
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2.301.463
3.258.307
5.226.271
2.761.756
3.909.968
6.271.526
3.222.048
4.561.629
7.316.780
5.951.802
7.142.162
8.332.523
8.712.586
10.455.103
12.197.620
15.761.973
18.914.367
22.066.762
5.064.194
6.885.134
10.565.083
6.077.033
8.262.161
12.678.100
7.089.871
9.639.188
14.791.117
4.753.878
5.704.654
6.655.429
11.291.276
13.549.532
15.807.787
14.077.849
16.893.419
19.708.989
2.205.702
2.939.225
4.431.344
1.904.981
2.609.247
3.980.279
2.646.842
3.527.070
5.317.613
2.285.978
3.131.097
4.776.335
3.087.982
4.114.915
6.203.882
2.666.974
3.652.946
5.572.391
1.957.556
2.349.067
2.740.578
2.232.388
2.678.865
3.125.343
2.854.968
3.425.962
3.996.956
2.451.021
2.941.202
4.939.381
2.941.225
3.529.442
5.927.258
3.431.429
4.117.683
6.915.134
2.111.223
2.533.468
2.955.712
2.767.344
3.320.813
3.874.282
3.763.912
4.516.694
5.269.477
6.511.795
7.814.154
9.116.513
7.342.123
8.810.548
10.278.972
9.448.837
11.338.605
13.228.372
6.561.645
7.368.969
10.840.989
7.873.974
8.842.763
13.009.187
9.186.303
10.316.557
15.177.385
4.787.114
5.744.537
6.701.960
11.938.243
14.325.892
16.713.540
12.360.466
14.832.560
17.304.653

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INACBG
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III
727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III
730 V-4-10-I
731 V-4-10-II
732 V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
KOMPLEK (SEDANG)
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA RINGAN
URETRA SEDANG
URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
RINGAN
SEDANG
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
TUMOR (SEDANG)
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
SERVIK SEDANG
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
SEDANG
BERAT
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7.268.899
8.722.679
10.176.459
10.339.664
12.407.597
14.475.529
12.819.224
15.383.069
17.946.914
7.736.907
9.284.288
10.831.669
10.333.126
12.399.752
14.466.377
14.048.577
16.858.292
19.668.008
3.362.220
5.181.598
8.534.861
4.034.664
6.217.917
10.241.833
4.707.108
7.254.237
11.948.806
5.411.055
6.493.265
7.575.476
6.995.555
8.394.667
9.793.778
13.366.935
16.040.322
18.713.709
2.700.282
3.240.339
3.780.395
3.791.128
4.549.354
5.307.580
6.643.546
7.972.255
9.300.965
9.899.422
11.879.307
13.859.191
11.102.122
13.322.547
15.542.971
17.578.430
21.094.116
24.609.802
2.574.088
4.207.282
6.875.964
3.088.906
5.048.739
8.251.157
3.603.724
5.890.195
9.626.349
3.005.839
3.607.007
4.208.175
5.284.606
6.341.528
7.398.449
11.127.893
13.353.472
15.579.050
2.615.364
3.138.437
3.661.510
2.956.973
3.548.368
4.139.762
4.542.283
5.450.740
6.359.197
2.249.623
2.699.547
3.149.472
2.442.442
2.930.930
3.419.419
3.280.650
3.936.780
4.592.910

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III
No
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
6.896.111
8.577.487
9.368.850
8.275.333
10.292.985
11.242.620
9.654.556
12.008.482
13.116.390
754 W-1-30-I
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
3.742.935
4.491.522
5.240.108
755 W-1-30-II
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA

SEDANG
5.970.174
7.164.209
8.358.244
756 W-1-30-III
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
17.640.181
21.168.217
24.696.253
757
758
759
760
761
762
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
3.329.842
4.646.664
8.350.991
2.216.944
3.057.040
3.690.862
3.995.810
5.575.997
10.021.189
2.660.333
3.668.448
4.429.034
4.661.779
6.505.330
11.691.387
3.103.722
4.279.856
5.167.206
1.959.465
2.351.358
2.743.251
3.170.431
3.804.517
4.438.603
4.032.150
4.838.580
5.645.010
1.074.729
1.468.976
1.960.272
1.463.017
1.922.651
2.369.387
1.335.129
1.501.577
1.989.676
2.293.869
3.067.536
4.157.526
1.470.029
1.959.156
3.690.020
3.270.607
4.341.258
6.167.171
3.203.628
3.852.078
6.048.596
1.289.675
1.762.771
2.352.326
1.755.620
2.307.182
2.843.265
1.602.154
1.801.893
2.387.611
2.752.643
3.681.043
4.989.031
1.764.034
2.350.988
4.428.024
3.924.728
5.209.510
7.400.605
3.844.354
4.622.493
7.258.315
1.504.621
2.056.567
2.744.381
2.048.224
2.691.712
3.317.142
1.869.180
2.102.208
2.785.546
3.211.417
4.294.550
5.820.537
2.058.040
2.742.819
5.166.028
4.578.849
6.077.761
8.634.040
4.485.079
5.392.909
8.468.034
1.523.757
1.828.509
2.133.260
3.958.152
4.749.782
5.541.412
5.115.855
6.139.026
7.162.197
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III
763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III
787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
1
2
3
4
5
6
Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
31
E-2-22-0
32
33
34
35
36
37
38
39
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
40
F-5-16-0
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
No

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
Tarif INA - CBG

812.276
1.053.649
1.959.400
1.619.254
1.352.747
385.035
855.784
217.298
888.312
1.554.200
1.764.477
2.652.762
3.618.336
3.316.349
752.068
2.479.623
629.639
1.544.207
4.703.765
1.684.551
3.978.180
679.359
1.044.307
1.307.651
1.096.749
240.703
1.678.860
452.210
268.512
194.662
181.307
184.308
256.138
313.594
208.211
265.447
276.537
150.806
141.508
143.717
4.761.214
1.323.253
1.917.719
470.459
700.315
630.621
1.284.993
658.686
260.369
282.899
465.570

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Kode INACBG
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
67
I-2-11-0
68
69
I-2-12-0
I-2-13-0
70
I-2-14-0
71
I-2-15-0
72
I-2-16-0
73
74
75
76
77
78
79
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
80
I-2-42-0
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
No

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
Tarif INA - CBG

462.729
609.207
386.533
158.653
1.239.033
302.383
158.781
556.557
148.616
2.260.631
858.787
365.776
157.273
163.860
194.872
2.253.619
1.584.540
2.013.855
3.564.095
3.691.864
2.251.177
605.297
1.737.588
1.324.036
334.169
2.604.260
3.405.452
2.283.398
2.147.836
334.939
177.871
1.033.722
339.768
217.020
192.817
1.193.556
192.448
786.258
1.257.633
763.974
194.662
448.497
211.196
254.961
270.423
236.652
269.899
157.617
468.265
1.196.478

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
Kode INACBG
102 K-2-12-0
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
Tarif INA - CBG

918.451
1.494.829
194.662
194.662
2.501.871
841.252
194.662
926.656
3.159.319
614.059
334.852
194.282
369.112
222.312
225.846
194.057
521.699
251.203
270.100
1.147.722
735.681
272.077
270.185
811.563
224.828
1.501.163
1.148.439
194.254
215.672
208.610
159.799
1.244.537
1.375.414
273.010
835.426
215.652
264.723
90.962
394.041
194.108
954.141
194.570
777.752
1.308.290
154.999
965.862
760.386
1.133.696
822.273
393.850
194.788
452.091
250.361

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
155
156
157
158
159
160
161
Kode INACBG
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
Tarif INA - CBG
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
564.743
227.119
386.424
143.361
158.746
171.964
2.571.677
162 N-2-12-0
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
1.487.533
163 N-2-21-0
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
1.479.975
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
1.082.130
734.852
272.957
741.073
272.470
459.969
271.660
272.348
314.162
299.222
334.852
235.085
982.650
2.654.608
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0
184 P-9-13-0
185 P-9-14-0
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
2.135.789
1.444.059
1.328.997
183.357
183.357
183.357
183.357
149.422
94.625
149.063
182.568
239.100
145.918
128.507
97.205
127.531
90.864
102.443
88.435
135.901
152.450
107.539
100.582
107.131
131.404

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
Kode INACBG
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
Tarif INA - CBG

89.797
140.061
198.414
141.426
114.688
324.012
375.615
134.443
154.419
163.007
231.527
260.778
304.687
190.840
207.366
132.060
129.471
179.734
141.071
202.494
165.352
105.762
1.412.849
1.679.329
184.928
242.181
365.722
207.385
231 U-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
468.045
232 U-2-22-0
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
242.565
233
234
235
236
237
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
753.942
518.155
196.195
197.523
158.100
199.213
188.283
88.577
193.710
242 U-3-14-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
179.239
243 U-3-15-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
155.826
244
245
246
247
248
249
PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
175.275
2.107.068
237.140
758.291
280.204
334.852

Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INACBG
250 V-2-15-0
251 V-3-10-0
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
182.269
382.403
252 V-3-11-0
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
656.624
No
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI
Tarif INA - CBG
465.608
170.502
437.535
808.980
129.746
1.626.266
171.019
570.700
1.873.433
1.313.924
558.435
189.933
461.612
368.999
171.019
1.936.166
1.479.848
247.099
1.507.865
298.152
194.662
624.806
262.307
252.728
263.040
178.900
171.019
192.809
200.827
394.585
175.748
198.630
189.638
194.662
561.051
76.895

Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode Special
CMG
Item Special CMG
DD01
Streptokinase
DD02
Deferiprone
DD03
Deferoksamin
DD04
Deferasirox
DD05
Human Albumin
RR01
Subdural grid electrode
RR02
Cote graft
RR03
TMJ Prothesis
RR04
Liquid Embolic (for AVM)
RR05
Hip Implant/ knee implant
YY01
Tumor pineal - Endoskopy
YY02
Hip Replacement / knee replacement
YY03
PCI
YY04
Keratoplasty
Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
Top Up
1.253.662
1.253.662
1.253.662
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.143.801
1.143.801
1.143.801
3.052.060
3.052.060
3.052.060
7.014.040
7.014.040
7.014.040
3.835.377
3.835.377
3.835.377
4.463.864
4.463.864
4.463.864
5.978.542
5.978.542
5.978.542
3.042.306
3.042.306
3.042.306
2.989.271
2.989.271
2.989.271
15.598.347
15.598.347
15.598.347
3.008.837
3.008.837
3.008.837

Top Up Special CMG
RS Kelas B
Kode Special
CMG
Item Special CMG
YY05
Pancreatectomy
YY06
Repair of septal defect of heart with prosthesis
YY08
Stereotactic Surgery & Radiotheraphy
YY09
Torakotomi
YY10
Lobektomi / bilobektomi
YY11
Air plumbage
YY12
Timektomi
YY13
Vitrectomy
YY14
YY15
YY16
II01
II02
II03
II04
Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye
Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
Top Up
4.109.511
4.109.511
4.109.511
32.621.059
32.621.059
32.621.059
1.954.338
1.954.338
1.954.338
3.618.147
3.618.147
3.618.147
6.209.543
6.209.543
6.209.543
4.244.754
4.244.754
4.244.754
4.313.098
4.313.098
4.313.098
3.008.837
3.008.837
3.008.837
2.260.631
473.304
1.711.569
394.561
393.461
937.209
292.308
PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS
Kasus Sub-Akut
LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut
Kasus Kronis
LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis
Keterangan
Tarif Fase Akut
Top up payment Fase Sub Akut
Top up payment Fase Kronis
Resource Intensity Weight (RIW)
UC (Unit Cost)
LOS (Length Of Stay)
Rumus LOS :
Fase Akut
Fase Subakut
Fase Kronis
= Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0

= 0,375 x RIW x UC x LOS
= 0,25 x RIW x UC x LOS
= ADL Score : 60
= Rp 879.103,= Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan
: Hari 1 sd 42
: Rumus : LOS (LOS-103)-42
Bila (LOS 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka rumus LOS Fase Akut = LOS 42
: Rumus : LOS 103
Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat 103 hari
(tidak melalui fase kronis)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI

Dody Firmanda 2014 - Dari Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathways Dan Kewenangan Klinis Sampai Akreditasi RSUD Kota Cilegon

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Dody Firmanda 2014 - Dari Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathways Dan Kewenangan Klinis Sampai Akreditasi RSUD Kota Cilegon

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MATERI PELATIHAN

Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus

16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi

- bila obat yang

menerangkan tentang organisasi

Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55.

Gambar 1. Konsep pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)

Gambar 2. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health

Stop Ordering dan Monitoring Efek Samping Obat

Berikut Contoh Format Clinical Pathways (pada halaman 13 dan 14)

Gambar 4. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.

Gambar 6. Contoh kurva distribusi pada tahun 2006.

Clinical Pathways sebagai:

mulai dengan data dan

perlakukan data tersebut secara pendekatan

3 konsep sistematis utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam bahasa

Gambar 7. Manajemen Mutu Rumah Sakit.

menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan

sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26

2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit:

Terima kasih, semoga bermanfaat.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

(ICD 10: ..)

(Hospital Health Promotion)

14. Indikator Medis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

Pembiusan Umum Gas:

Pembiusan Umum Gas:

Pembiusan Umum Gas:

Pembiusan Umum Gas:

Pembiusan Umum Gas:

Pembuisan Umum Injeksi:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FISIOTERAPI

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN

DAFTAR INDIKATOR KLINIS dan TARGET

ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1