(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO ANEXO "A"

DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

Municipalidad de: N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE Domicilio Departamento

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

Int.

Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno DNI / CE Apellido Materno Nombres Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno DNI / CE

Apellido Materno

Nombres

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

Int.

Poder inscrito en:

Asiento Fojas Tomo

en:
Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

FORMULARIO NICO - ANEXO "A"

4. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE Domicilio Departamento

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

Int.

Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno DNI / CE Apellido Materno Nombres Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno DNI / CE

Apellido Materno

Nombres

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

Int.

Poder inscrito en:

Asiento Fojas Tomo

en:
Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Solicitante Solicitante

Firma

Firma

Nombres y Apellidos: DNI / CE:

Nombres y Apellidos: DNI / CE: