1

OLTEA IULIA MUNTEANU

NOIUNI DE ANATOMIE PATOLOGIC PENTRU STUDENII LA MEDIC GENERAL ANUL III Volumul I

EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA DECEMBRIE 2010

CUVNT NAINTE

Motto: Medicina este arta vindecrii care teoretic nu are nici o limit Petre uea

ntru-ct adevarata nelegere a unui proces natural nu poate decurge simplificator ci doar sistematic,lucrarea de faa vine n sprijinul studenilor specializrii de medicin general pentru a pune la dispoziia lor o generoasa sintez a cunotiinelor de anatomie patologic . Aadar,scopul ei considerndu-se unul eminamente practic aduce n prim-planul lucrrii o parte general care ofera studentilor noiuni de sinteza n ceea ce privete studiul structurilor patologice ale corpului uman,invitnd totodat i la analiza amnunit a relaiilor dintre factorii patogeni i evoluia lor n structurile celulelor,esuturilor i organelor. Necesitatea editrii acestui volum const n dorina de a oferi un suport de text imagine studentului.Aceasta fiind realizat ntregime n interesul lor ,pentru ca n practica profesionala sa se apropie ct mai repede de succesul diagnosticului i terapeutic al pacienilor. Dat fiind caracterul rezumativ al expunerii, aceast lucrare este un compendiu care joac foarte bine rolul de introducere n universul terminologiei anatomopatologice caracteristice specializrii de medicin general.

CUPRINS

I.1. ISTORIA ANATOMIEI-PATOLOGICE.........................................................................5 I.2.TEHNICI I COLORAII..............................................................................................10 I.3.NECROPSIA ..................................................................................................................20 I.4.CRITERII DE DIAGNOSTIC MACROSCOPIC...........................................................25 I.5.TULBURRI DE CIRCULAIE...................................................................................30 I.6.DISTROFIILE. PROCESELE ADAPTATIVE CELULARE TISULARE........................................57 I.7.INFLAMATIA.CARACTERE MORFOPATOLOGICE ALE INFLAMATIILOR..........................................................................................................88 I.8.REGENERAREA.VINDECAREA PLGILOR..........................................................125 I.9.MALFORMAII ......................................................................................................... 137 I.10.TUMORILE.................................................................................................................158 BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................210

I.1. ISTORIA ANATOMIEI-PATOLOGICE

Primele date privitoare la anatomia patologic din literatura medical romneasc se regsesc n regulamentul Eforiei Spitalelor Civile din Bucureti (1832). Aici se prevd condiiile ce trebuie ndeplinite pentru efectuarea necropsiilor (pn la aceast dat, datorit interdictiilor religioase autopsiile erau interzise. n actele Societii Medicale tiinifice din Bucureti, fondat n 1857 sub preedinia doctorului Nicolae Kretzulescu, secretar fiind Carol Davila, se menioneaz numeroase prezentri de cazuri clinice cu piese chirurgicale sau necroptice, vdindu-se, prin aceasta, nc de pe atunci, orientarea anatomo-clinic a nvmntului nostru medical. Cu toate acestea, n raport cu preocuprile de medicin intern i chirurgie, anatomo-patologia (ca toate celelalte tiine morfologice) s-a dezvoltat mai ncet. Diseciile pentru anatomia descriptiv, ca i necropsiile de spital, se fceau pe atunci n pavilionul mortuar de la Spitalul Colea. Aceast activitate se continu la coala Naional de Medicina i Farmacie, organizat de Carol Davila n 1857. n programa analitic a cursului de chimie (predat de C. Davila) se prevd, n ceea ce privete aplicarea metodelor de chimie n medicina legal i n probleme de igien, conferinele asupra diagnosticului anatomo-patologic. Specialitii n anatomia patologic se ntlneau greu, dup cum reiese din anunul pe care l gsim n Monitor Medical nr. 36 din 21 noiembrie 1863: La coala de medicin se cere un doctor n medicin care posed cunotine mai speciale asupra anatomiei patologice i aplicaii microscopice. De aceea cu onoare sunt rugai aceia dintre doctori din Principatele Unite care posed aceast specialitate s binevoiasc a comunia subsemnatului.Semneaz Inspectorul General,directorul colii Al.Davila. Anatomia patologic este specificat printre materiile prevzute la examenele de liber practic a medicinii pentru medicii din strintate.Oricum, cercetrile tiinifice din domeniul morfologiei normale i patologice n ara noastr sunt strns legate de activitatea catedrelor de specialitate din nvmntul medical superior. Att anatomia (descriptiv i topografic) ct i histologia, embriologia i anatomia patologic s-au nascut i au fcut primii pai o dat cu primele forme de nvmnt medical. Bucureti Victor Babes Adevratul ntemeietor al nvmntului de anatomie patologic de la noi a fost Victor Babe, care a reuit s creeze din aceste mici nceputuri un institut de renume mondial, un nvtmnt i o tradiie de metodologie didactic i de orientare tiinific valabil i astzi pentru cercetarea tiintific. S-a nascut la 28 iulie 1854 la Viena, fiind unul dintre numeroii copii ai lui Vinceniu Babe - crturar erudit, lupttor pentru drepturile romnilor n capitala imperial, secretar al naltei Curi de Casaie i deputat n Parlamentul de la Budapesta - i al Sophiei Holdscheid din Viena. A urmat medicina la Budapesta i Viena. A fost apreciat de celebrul Prof. K. Rokitansky i - dei era nc student acesta l-a recomandat pentru a deveni asistent la Catedra de Anatomie Patologic a Facutii de Medicin din Budapesta.

In 1878 i-a luat doctoratul la Viena, iar patru ani mai trziu a devenit docent n anatomie patologic. In perioada 1882-1885 i-a desvrit pregtirea prin studiile efectuate cu mari profesori ai vremii: Pasteur, Cornil, Charcot - la Paris, Virchow, Koch -la Berlin, Arnold la Heidelberg i Bollinger - la Munchen, Recklinghausen i Waldeyer la Strasbourg. Intre 1884 i 1887 a fost profesor agregat la Facultatea de Medicin din Budapesta i apoi directorul Institutului de Patologie i Bacteriologie din Bucureti (1887-1925). V. Babe a lucrat n morfologie nc de la 1871, cnd a fost numit demonstrator de anatomie normal pe lng Langer, la catedra de anatomie descriptiv de la Viena; a fost apoi asistent de anatomie patologic la Budapesta; a rmas colaborator al lui V. Cornil pn n momentul morii lui. A trit epoca de creare a bacteriologiei i a anatomiei patologice microscopice, contribuind printre cei dinti la stabilirea noiunilor de baz n ambele domenii, mai mult, tiind s le asocieze n mod creator. Activitatea sa tiinific a fost extrem de complex i de ampl. A publicat peste 1300 de lucrri, din care 25 de monografii de amploare, cea mai cunoscut fiind Les bacteries et leur role dans letiologie, anatomie et histologie pathologique des maladies infectieuses (n colaborare cu A. V. Cornil 1885), primul tratat din lume de bacteriologie distins cu premiul Montyon al Academiei Franceze i care a aprut la Paris n trei ediii succesive (1885, 1886 i 1890). In 1881 a descoperit bacilul morvei confirmat n 1883 de Loeffler i numit bacilul Loeffler; n 1892 a descoperit paraziii din globulele roii, dar americanii care i-au descoperit un an i jumtate mai trziu i-au contestat prioritatea. A descris pentru prima oar n domeniul patologiei corpusculii rabici n 1889, n citoplasma neuronilor din cornul lui Amon (hipocamp), descoperire confirmat de Aldechi Negri n 1902. Pentru impresionanta sa activitate, V. Babe a fost ales n 1889 Membru corespondent al Academiei Romne i apoi membru titular dup 6 ani. A fost comandor al Coroanei Romniei, al Meritului Civil Bulgar; ofier al legiunii de Onoare al Franei, al Stelei Romniei, al Coroanei de Fier austriace i a fost distins cu Bene Merenti clasa I. Istoria anatomiei patologice n ara noastr ncepe practic n 1887, atunci cnd, prin decret regal, V. Babe este chemat de la Budapesta i numit profesor de patologie experimental i bacteriologie, ncredinndu-i-se, totodat, i sarcina de a infiina un institut de patologie i bacteriologie. Institutul, sub conducerea lui V. Babe, a funcionat de la nceput i pn n anul 1899, n vechea cas a familiei Brncoveanu, pe terenul dintre Palatul de Justiie i Teatrul de Operet, pe malul drept al Dmboviei, n faa cii Victoriei. Institutul actual a fost creat de arhitectul francez Louis Blanc i inaugurat n 1899. La 2 martie 1925, institutul a primit numele creatorului i animatorului su. Pn la moartea lui V. Babe, manifestrile tiinifice i organizatorice ale acestui institut au oglindit n cea mai mare parte ntinsa sa activitate tiinific, fcnd onoare vieii medicale romaneti. V. Babe a avut o activitate multilateral, mbrind, n cercetrile sale, probleme de bacteriologie, serologie, anatomie patologic, parazitologie, medicin veterinar, igien, epidemiologie. Virchow, ntr-o scrisoare, l caracterizeaz astfel pe V. Babe: Nu cunosc vreun alt savant tnr pe care s-l pot compara cu Dr. Babe n ceea ce privete asiduitatea permanent, abilitatea i previziunea, dar mai ales care s fie comparat cu el pentru fidelitatea i scrupulozitatea lucrrilor sale tiinifice. Activitatea de anatomo-patolog a lui V. Babe a fost att de cuprinzatoare i de deschiztoare de drumuri, nct din ea reiese un fapt demn de a fi semnalat, i anume: coninutul noiunii de morfologie capt prin activitatea lui un sens mai larg dect orice construcie conceptual de pn atunci din domeniul anatomiei patologice, mai larg chiar dect studiul formei i al corelaiilor spaiale dintre microb i elementele organismului gazd. El cuprinde manifestrile proceselor funcionale i, n special, pe ale

celor biochimice. Este ceea ce mai trziu va fi denumit, cu un termen inspirat patomorfologie. Cunoscnd amnunit datele i ideile tiinelor naturii, ndeosebi pe ale medicinii din timpul su, V. Babe a adncit fiecare fapt supus cercetrii experimentale. El avea capacitatea de a lega diferite fapte curente de ideile strict tiinifice, subordonnd legile particulare legilor generale ale naturii, construind, prin deducii ndrznee, noi ipoteze i teorii de o deosebit nsemntate pentru dezvoltarea medicinii i biologiei. n ceea ce privete activitatea didactic a lui V. Babe, n 1887, este chemat la Bucureti ca profesor de patologie si bacteriologie. Pe atunci, catedra de anatomie patologic era ocupat de prof. E. Severin. Dup pensionarea acestuia, n 1892, catedra de bacteriologie s-a contopit cu cea de anatomie patologic, aa c V. Babe a devenit profesor de anatomie patologic i de bacteriologie. Chemarea la Bucureti a lui V. Babe a fost o mare izbnd a conducerii Facultii de Medicin, un deosebit merit n aceast privin avnd dr. N. Kalinderu. Noul institut, nfiinat graie spiritului creator, progresist al lui V. Babe, a nsemnat o baz tiinific de unde avea s porneasc o medicin cu adevrat modern - medicina preventiv. Pentru acest scop, V. Babe a creat cadre medicale temeinic pregtite, legnd totdeauna teoria cu practica i pornind n cercetarea tiinific de la constatarea faptelor clinice sau epidemiologice. Lng acest institut exist vechea cldire a Morgii oreneti (Splaiul Independenei, col cu str. B. P. Hadeu), de unde provenea o cazuistic variat pentru a se demonstra studenilor diferitele leziuni, n legtur cu faptele de observaie clinic. Dar pe locul acestei morgi s-au ridicat, dup puini ani, laboratoarele Facultii de Chimie, iar serviciul de morg a trecut n localul nou i a luat, o dat cu venirea la conducere a lui Mina Minovici, amploarea i organizarea Institutului de Medicin Legal. Astfel, Institutul de Patologie, i totodata nvmntul medical, au rmas fr o baz prosectural. Dei condiiile organizatorice erau grele, totui V. Babe a reuit s dispun permanent de un variat material cazuistic, necesar nvmntului practic, anatomo-patologic. Astfel, cei care iau fost studeni sau asisteni i amintesc c V. Babe se ducea cu trsura din spital n spital, fcnd singur necropsiile, recoltnd piese interesante pentru muzeu ori ca material didactic, pe care l arta studenilor la curs. Laborantul su, Vasile Macrea, l nsoea, ducnd toate cele necesare acestor necropsii, care erau mult apreciate de ntreaga noastr lume medical. Cei care au avut ocazia de a asista la aceste necropsii nu vor uita niciodat valoarea nvmintelor dobndite; V. Babe fcea incursiuni uimitoare n bacteriologie i patologia general. V. Babe a fcut parte din Consiliul Sanitar Superior, i a pornit mpreun cu Thoma Ionescu, Nicolae Kalinderu i Critzman, la fondarea unor noi reviste medicale: Arhivele de tiine Medicale, Progresul Medical Roman. Institutul su edita Analele Institutului de Patologie i Bacteriologie din Bucureti i Romnia Medical. Impreun cu ali savani, a ntemeiat Reuniunea Romn de biologie. A colaborat la nenumrate reviste din ar i din strintate. A fost raportor la peste 20 de congrese internaionale, unde participarea sa a constituit ntotdeauna un eveniment tiinific important, cci aducea o afirmare de concepii personale cu valoare incontestabil. In opera lui V. Babe se vede permanent o preocupare pentru bolnavi, pentru combaterea organizat a bolilor i prevenirea lor prin mijloace de ordin medico-sanitar. In 1913 prepar un vaccin antiholeric combtnd epidemia de holer din Bulgaria, de pe frontul din Balcani i n timpul primului rzboi mondial. Dup Unirea din 1918 ine n paralel cursuri la Facultatea de Medicin din Bucureti i Cluj, pn la desemnarea ca profesor la Cluj a elevului su Titu Vasiliu.

In 1900 nfiineaz la Bucureti Societatea Anatomic rezervat studiilor anatomoclinice. Tiprete n limbile romn i francez Analele Institutului de Patologie, i Bacteriologie, n opt volume (1889-1923). Din 1892 apare sub patronajul su revista Romnia Medical. Este recunoscut internaional pentru cercetrile anatomo-patologice n patologia sistemului nervos central i periferic, fiind recunoscut internaional ca autorul descrierii leziunilor degenerative ale neuronului, rolul nevrogliei n cursul bolilor infecioase, preciznd reaciile celulelor gliale n scleroza glial, mielite infecioase, scleroze combinate ale mduvei, atrofii neurogene, leziuni nervoase din miopatii, din lepr i turbare. In sifilis, V. Babe identific spirochete n vasele mici, precizeaz diagnosticul diferenial dintre aortita sifilitic i ateroscleroza vrstnicilor, studiaz forme fruste sau larvate de sifilis hepatic i meningoencefalita sifilitic. n lepr., aproape toate datele anatomice i aparin lui V. Babe. Acesta evideniaz c epiteliile i alte esuturi sufer o necrobioz particular, cu pigmeni i lipide, urmat de degenerare hialin; sunt identificai bacilii Hansen n nervi, ganglioni spinali, mduv i creier, iar printr-o tehnic special evideniaz bacilii Hansen din celulele leproase Virchow, din muchi, os, mduv i chiar din foliculii ovarieni. Este primul care stabilete relaii nosologice ntre tuberculoz i lepr i descoper reaciile biologice ale leprominei cu reacii ncruciate cu tuberculina. In turbare, V. Babe are merite excepionale n depistarea leziunilor rabice din sistemul nervos central: nodulii rabici, care poarta numele de corpusculi Babe - Negri, au fost interpretate just, fiind verificai de datele actuale electrono-optice; a mai descris leziunile microscopice ale turbrii din globul ocular, din glandele salivare, din pancreas, din intestine, din aparatul respirator, aparatul uro-genital i sistemul hematopoietic. n morv, a dovedit c acelai agent cauzal produce att inflamaia tipic ct i abcesele banale, att n patologia uman (identific pentru prima dat bacilul morvei n leziunile de la om) ct i n cea veterinar. In febra tifoid, identific variaii lezionale raportate la flora asociat; evideniaz pori de intrare neobinuite (ulceraii intestinale tuberculoase); identific grupul paratificilor i studiaz formele determinate de microbii intermediari ntre grupurile tific i coli. In studiul micozelor a insistat n special n patologia actinomicozei, urmrit comparativ n patologia uman i cea veterinar. In pelagr, a evideniat leziuni cutanate, digestive i nervoase care au fost puse n legtur cu stri careniale la indivizi debilitai ca urmare a alcoolismului i pelagrei antecesorilor; constatrile morfologice au fost prezentate n contextul bolii a crei etiologie, patogenie, profilaxie i tratament au fost prezentate pe larg n monografiile sale. In 40 de ani de munc nentrerupt, V. Babe a scris peste 1300 de lucrri; n aceste lucrri se poate descifra concepia lui V. Babe despre boal n general, el privind organismul ca pe un tot unitar, legnd ntotdeauna fenomenele locale cu rsunetul lor asupra organismului, ca i legtura dintre fenomenele endogene i factorii exogeni. Dintre aceste lucrri se pot cita: Neoplaziile pielii (n Tratatul de dermatologie, Berlin, 1885); Procesele specifice ale copilriei (Leipzig, 1889); Bacilul leprei i histologia leprei (Berlin, 1898, Viena 1901, Jena, 1906). Celebrul tratat Kolle - Wasserman (1903-1910, Jena) public monografiile sale despre: ancrul moale, rinosclerom, febra de Malta, fuzobacili, lepra, piciorul de Madura, bubonul endemic al Orientului etc. Despre tetanos, public o prezentare de ansamblu (New York). Deosebit de apreciat este Tratatul turbrii (Paris, 1912). Un savant german constat c aceste descoperiri i cri l claseaz pe V. Babe ca savantul care, dupa Pasteur este cel care a contribuit cel mai mult la cunoaterea turbrii i perfecionarea tratamentului antirabic. In 1892 apare Atlasul de histologie patologic a sistemului nervos (Berlin). In 1902 public, n co1aborare cu V. Sion, Pelagra (Viena). In 1905 apare la Stuttgart Studiul celulelor gigante. Pe lng acestea, menionm publicaiile cu caracter didactic, care conin

ntinsele sale observaii personale originale, cu o bogat iconografie. Astfel, putem aminti: un curs de bacteriologie n limba maghiar (1886); un curs de patologie experimental (Bucureti, 1892); un curs de bacteriologie (cules de Oprescu i St. Gh. Nicolau, Bucureti, 1900); un curs de anatomie patologic general (cules de M. Georgescu, Bucureti, 1902); un curs de anatomie patologic special (n colaborare cu Aurel Babe, n 2 volume, 1922). Pentru a nelege mai bine suflul tiinific pe care l-a adus V. Babe n opera sa formatoare asupra medicinii romaneti, este suficient s-i enumerm pe elevii i colaboratorii si principali: Gh. Marinescu, C. Levaditi, I. Pucariu, P. Riegler, V. Sian, Gh. Proca, Fr. Rainer, St. Gh. Nicolau, M. Manicatide, C. Bacaloglu, A. Theohari, T. Mironescu,Titu Vasiliu etc. Din 1925, Ministerul Instruciunii Publice d o lege prin care Institutul de Patologie i Bacteriologie capt titlul de Institutul Dr. Victor Babe, nume pe care il pastreaza si astazi Cluj-TituVasiliu Descendent dintr-o familie de boieri moldoveni, Titu Vasiliu a fcut studii liceale la Botoani, dup care n 1904 s-a nscris la Institutul Medico-Militar al Facultii de Medicin din Capital. Datorit calitilor sale intelectuale, a fost remarcat de Victor Babe i la 9 octombrie 1909 a fost numit preparator la Institutul de Patologie i Bacteriologie din Bucureti. Un an mai trziu a devenit preparator la Clinica Medical III din Capital, aflat sub conducerea Prof. Ion Nanu-Muscel. Vasiliu i-a consacrat trei ani studiului i practicii de internist, formandu-i o temeinic experien clinic, pe care a fructificat-o ulterior n interpretrile anatomo-clinice. A fost avansat asistent universitar la Institutul de Patologie i n paralel - a condus Serviciul de Prosectur, ceea ce i-a conferit o gndire integrativ. Titlul de doctor n medicin i chirurgie i s-a acordat n 1913, cand a susinut teza Despre reacia serologic Bordet-Wassermann; lucrarea a fost distins cu premiul Hillel. In 1913, n timpul epidemiei de holer din rzboiul din Balcani, a participat la misiunea bacteriologic din Bulgaria, condus de Victor Babe i Ioan Cantacuzino. Babe l-a trimis n 1914 la specializare, iniial la Berlin, apoi la Freiburg, unde a lucrat sub conducerea celebrului anatomo-patolog Ludwig Aschoff, avndu-i colegi pe Leperne, Landau i Nicolai Anicikov. Datorit nceperii primului rzboi mondial T. Vasiliu a fost chemat n ar i ntre anii 1916-1918 a fost mobilizat, ca medic sublocotenet, n cadrul Armatei a II-a. Dup demobilizare, a revenit ca asistent la Institutul condus de Babe, iar n 1919 a fost numit ef de lucrri la Laboratorul Clinicii Medical III i ef al Serviciului de Prosectur. Consiliul Dirigent l-a numit pe Babe profesor titular al Facultii romneti de Medicin din Cluj (1919) i la propunerea sa, Vasiliu a devenit profesor agregat. Deoarece Babe a fost nevoit s se ntoarc la Bucureti n 1920, lui Vasiliu i s-a ncredinat conducerea Institutului de Anatomie Patologic din Cluj. Dupa 2 ani a fost avansat profesor titular. In 1920 a fondat Reuniunea Anatomic, al carei preedinte a fost n perioada 1923-1931, iar din 1932 pn n 1939 - membru al Comitetului prezidenial. A preluat conducerea Comisiei Clinicilor n 1938. n perioada refugiului de la Sibiu, i-a continuat cariera universitar i a fost medic de ambulator la Policlinica CFR. Revenit n 1945 n Cluj, i-a concentrat activitatea spre reorganizarea Catedrei i a Serviciului de Prosectur. A fost pensionat n 1947, dei avea doar 62 de ani i era la apogeul activitii sale, dar devenise indezirabil regimului comunist. Ulterior a fost numit profesor la Institutul de Perfecionare i Specializare a Medicilor din Bucureti, unde a activat timp de ase luni (1952-1953). Apoi, la Cluj a continuat s lucreze mpreun cu fostul su colaborator i urma la catedr, Rubin Popa, n cadrul Institutului de Oncologie. Titu Vasiliu a avut o bogat activitate tiinific ce a cuprins peste 330 de lucrri. Pentru uzul studenilor a elaborat n 1920 un Manual de Anatomie Patologic. In 1923 a publicat monografia Sngele i organele hematopoietice, vast lucrare de patologie clinic i anatomie-patologic, ce reprezint o

premier n literatur medical romneasc. Manualul Anatomie patologic clinic a fost redactat n 1939 i reeditat n 1942 i 1946 / 47. Monografia Boalele i sindroamele aparatului hemo-reticuloendotelial a fost tiprit n 1946. Profesorul i-a adus contribuia la volumul Probleme de Oncologie (1953). Trei ani mai trziu a fost publicat remarcabila sa monografie Boala canceroas. Titu Vasiliu a fost ales Decan al Facultii de Medicin n anul universitar 1926-1927 i apoi Prodecan, pn I s-au conferit medaliile i distinciile: "Brbie i credin" clasa I, Meritul sanitar i Medaille d'Honneur des Epidemies (Frana),

I.2.TEHNICI I COLORAII
n acest curs se vor studia: noiuni de tehnologia obinerii preparatului microscopic : recoltare, fixare, splare, includere, secionare, colorare, montare tehnici de colorare uzuale (histopatologice) tehici colorare speciale (histochimice) noiuni de Imunohistochimie TEHNOLOGIA OBINERII PREPARATULUI MICROSCOPIC PERMANENT Fluxul activiti Timpi de realizare Recoltarea Fixarea Splarea Includerea Secionarea Colorarea Montarea

Recoltarea -> Orientarea Rezecie chirurgical Rezecie endoscopic Biopsie de organ Puncie cu ac gros Puncie cu ac fin Recoltarea la necropsie

Fixarea Definiie: proces fizic prin care se nghea procesele biochimice, pstrandu-se forma celulei i volumul molecular Mecanismul:

10

 coagularea proteinelor insolubilizare prin precipitare formarea produilor de adiie Scopul: conservarea esutului mpotriva putrefaciei prevenirea pierderii de constitueni celulari creterea diferenei optice mrirea rezistenei esuturilor CH3-OH->CH2=O Msol=MD+Mapa Conc. sol. = (MD / Msol) x 100 Tipuri de fixatori: Fizici: aerul, cldura Chimici: Simpli: formol, acetona, alcool metilic, acid osmic Amestecuri fixatoare: apoase sau alcoolice Calitile fixatorului: Stabilizeaz structurile patrunznd n esuturi Nu deformeaz esutul i nu dizolv constituenii Distruge microorganismele i extrage enzimele autolitice Nu-i modific compoziia i confer consisten Produce diferena optic

Tratamente postfixare (opionale): Decalcifiere (TCA, EDTA) Mordansare (substana ce contribuie la colorare i ameliorarea fixarii) Includerea Scop: crearea condiiilor pentru secionarea n seciuni subiri, plane, transparente Mecanism: imobilizarea componentelor tisulare, cu pstrarea raporturilor celulare Tipuri de mase de incluziune: Dup solubilitatea n apa: Anhidre: parafina (se poate adauga ceara: crete elasticitatea) Apoase: gelatina Dup modul de realizare a includerii: Penetrarea celulei Rmne n spaiul interstiial Etapele includerii: Deshidratarea n concentraii crescute de alcool

11

 Clarificarea n hidrocarburi aromate sau alcool amilic Impregnarea = ptrunderea n profunzime a parafinei topite Turnarea blocurilor Secionarea Microtom: rotativ sau culisant, manual sau semi - automat Grosime: 5-7 microni(pentru IHC: 3 m) Elemente: suport pentru cuite (lame) portobiectul capul mobil micrometru Aderarea: cu albumina Meyer Colorarea Scop: creterea contrastului prin modificarea indicelui de refracie cu colorani, care se leag electrostatic de preparat Mecanism: penetrarea celulei i ataarea de componentele celulare pentru diferenierea optic. Colorantul poate conine: Grupri cromofore purttoare de culoare Grupri auxocrome au capacitatea de a colora. Exist 2 tipuri: Ionizate formeaz legturi electrochimice cu substratul (schimb de electroni: cedare acceptare) Neionizate formeaz legturi de hidrogen cu substratul Etape Deparafinarea - dizolvarea parafinei cu hidrocarburi aromatice (3 bi succesive) Hidratarea eliminarea solvenilor parafinei (3 bi succesive de alcool cu concentraii sczute timp de 2-5 min.) Colorarea cu soluie apoas sau alcoolic Spalarea cu apa distilat pentru ndepartarea excesului de colorant Clarificarea ndepartarea alcoolului cu xilol Tipuri: Coloraie progresiv = aciunea colorantului este sistat prin spalare cnd s-a evideniat structura cautat Coloraie regresiv = aciunea colorantului este prelungit pna la supracolorare, apoi se intervine cu un decolorant (difereniator), a crui aciune este oprit prin spalare Montarea Scop i mecanism: Protejarea de deteriorari 12

 Conservare i asigurarea unui mediu omogen Medii de montare: Naturale Anhidre: balsam de Canada, colofoniu Apoase: glicerina, sirop Apathy Sintetice: entelan, pertex

Tehnici de colorare uzuale (histopatologice) i speciale (histochimice)

Coloraia Hemalaun Eozina (HE) Koilocite, condilom vaginal, 40x Hematoxilina(solutie alcoolica) - Mturare prin oxidare -> Hemateina + Sulfat dublu de aluminiu i potasiu - > Hemalaun Meyer (coloraie progresiv) sau Hemalaun Harris (coloraie regresiv) Indicaie: Coloraie uzuala standard pentru esuturi Colorani: Hemalaun Meyer - bazic Eozina Gelbich - acid Rezultate: Nucleu albastru Citoplasma roz / rosie

Coloraia Van Gieson Indicaie: Coloraie uzual tricrom pentru esuturi Colorani: Hematoxilin feric Weigert Fuxina acid Acid picric Rezultate: Nucleu negru Citoplasma galben Colagen rosu

13

Coloraie Tricroma Masson Coloraie Tricroma Masson Indicaie: Coloraie special tricroma pentru esuturi Colorani: Hematoxilina feric Soluie colorant A acid fosfomolibdenic Soluie colorant B albastru de anilina Rezultate: Nucleu negru Citoplasma roie Colagen albastru Alte coloraii pentru esuturi Coloraia Giemsa Coloranii: sol. May Grumwald, sol. Giemsa, acid acetic Rezultate: nuclei rou violet, citoplasme policrome (de la albstru pal la albastru nchis), cartilaj albastru, mucina violet Util pentru detalii morfologice n esuturi limfoide: splina, ganglion limfatic, mduv osoasa In frotiuri cervico-vaginale este util pentru detectarea Trichomonas Vaginalis Coloraia Mallory Colorani: fuxin acid, albastru Mallory Coloraia AZAN Colorani: azocarmin, albastru Heidenhein (anilina, orange G) Rezultate: nucleu rou, citoplasma - albastru roiatica, colagen albastru, esut muscular striat orange Util pentru studiul glandelor endocrine Coloraia Lie Colorani: oxid galben de mercur, fuxin acid Rezultate: fibrele miocardice ischemice se coloreaza n rou Hematoxilina fosfotungstic (PTAH) Structura periodic a miofibrilelor, 10x Microtrombi fibrinoi n capilarele glomerulare, 10x Fibre miocardice ischemice perivascular (wavy fibers), col. Lie, 20x

14

Coloraii pentru fibrele conjunctive Pentru colagen: Coloraie Weigert - Fibre elastice la nivelul mediei aortice, 10x Coloraia Van Gieson, coloraia Masson Pentru fibrele de reticulin: Impregnare argentic Gomori Pentru fibre elastice: Rezorcin fucsin bazic Weigert albastre Orcein cafeniu rocate

Coloraii pentru structuri subcelulare Metoda Cajal Da Fano: Evideniaz complexul Golgi negru Citoplasma aurie Nucleu necolorat Metoda hematoxilin feric Regaud: Evideniaz mitocondria negru Metoda Brachet: Colorani: verde metil pironina Rezultate: DNA verde, RNA - rosu Impregnarea argentic Gomori Impregnarea argenic Gomori Coloranti: Permanganat de potasiu (KMnO4) Metabisulfit de sodiu i potasiu Soluie argento-amoniacal Rezultate: Fibre de reticulin negru Fibre de colagen rou purpuriu Nucleu negru Citoplasm galben 15

Bazofilia, metacromazia i ortocromazia Bazofilia = proprietatea unor subsante glucidice de a se colora cu colorani bazici Albastru alcian coloreaza MPZ acide n albastru la pH = 2.5 Metacromazia = proprietatea unor substante de a se colora diferit de colorantul utilizat (prin existena unor grupri anionice ce absorb lumina diferit de restul agregatelor) Albastru de toluidin evideniaza mastocitele, a caror granulaii citoplasmice sunt roii Ortocromazia = proprietatea unor subsante de a se colora la fel cu colorantul utilizat Rou de Congo evideniaza amiloidul n rou (n lumina vizibil) sau produce o birefringenta verde (n lumina polarizata)

Histochimia glucidelor, lipidelor i proteinelor Histochimia glucidelor Tumora Brenner cu degenerescena chistica i secreie PAS (+), 10x Fungi PAS (+), hife, 20x Coloraia PAS: Colorani: acid periodic HIO4, reactiv Schiff Rezultate: glucidele se coloreaz n rou viu Variante: PAS cu diastaza, PAS AB pH 2,5 Carmin amoniacal BEST: Glicogen - rosu Histochimia lipidelor Colorani: Agregate lipidice ntr-o placa de aterom aortica, 20x Sudan (III, IV, B, BB) Scharlach Oil Red Rezultate: Lipide colorate n rou portocaliu Observaie: Sunt coloraii la ghea, folosindu-se o soluie saturat alcoolic a colorantului

Histochimia proteinelor Reacii nespecifice: 16

 Identificarea unor aminoacizi Reacia Millon pentru tirozin Reacia Sakagushi pentru arginin Reacii specifice: Identificarea unor heteroproteine Metoda Feulgen pentru DNA complexat cu histone Bazofilia Coloraii speciale pentru diferite structuri patologice Coloraia Perls (albastru de Berlin) Col. Perls (reacia vital) Colorani: ferocianura de potasiu i HCl Rezultate: evideniaz fierul n albastru Coloraia Masson Fontana Colorani: azotat amoniacal de argint Rezultate: evideniaz melanina n negru Coloraia Grimelius (argentafina) Evideniaz granule neuroendocrine Coloraia cu rhodomin-pentru cupru Coloraia Hymans van den Bergh pentru bilirubin Coloraia Rou de Congo pentru amiloid Froiu de sange periferic, col. MGG, 40x Coloraii citologice i bacteriologice Coloraia Babe Papanicolaou Coloraia May Grumwald Giemsa Coloraia Gram Coloraia Ziehl Neelsen

Coloraia Babe - Papanicolaou Spori de Candida Albicans pe un frotiu cervico-vaginal; se remarc prezena celulelor intermediare Indicaie: Citologie cervico-vaginal Colorani: Hematoxilina Harris Eozina alcoolic (EA 50)

17

 Orange G (OG 6) Rezultate: Nuclei albatri Citoplasme cianofila (verde albastruie celule intermediare) sau eozinofila (roz roie celule superficiale)

Coloraia Gram Stafilococi, Gram (+), 100x, imersie Klebsiella Pneumoniae, Gram (-), 100x, imersie Colorani: cristal violet i rou safranina Rezultate: Bacterii Gram (+) albastre Bacterii Gram (-) - roii Coloraia Ziehl-Neelsen Indicaie: bacili acid alcoolo-rezisteni Coloratia Ziehl Neelsen Colorani: Fuxina carbol bazic Albastru de metilen Rezultate: Bacili roii pe fond albastru Observaie: reacia se face la cald Imunohistochimia (IHC) Reprezint combinaia dintre 2 siinte : imunologia i histochimia, avnd ca scop evidenierea proprietilor antigenice ale unor substane ntr-un esut, utiliznd anticorpi monoclonali sau seruri polireactive. Vizualizarea substanelor antigenice se poate face att la nivel tisular, ct i la nivel celular i subcelular, pe preparate la gheaa sau parafin.

Tehnica IHC - principiul metodei Se lucreaz cu anticorpi monoclonali, de care sunt legate una sau mai multe molecule enzimatice, ce catalizeaz transformarea unui substrat incolor ntr-un produs de reacie colorat. Enzima este cuplat covalent cu poriunea Fc a anticorpului; pe ea se plaseaz substratul cromogenic. 18

 Enzimele utilizate sunt : peroxidaza fosfataza alcalin Substratele folosite sunt : DAB (brun) sau AEC (rou) pentru peroxidaz fast red i fast blue pentru fosfataz alcalin Metoda ABC: (dupa Hsu et al., 1981, modificata de G. Bussolatti & P. Gugliotta, 1983) In prima etapa, Ac primar se cupleaz cu Ag dorit; n a doua etap de Ac primar se leag un Ac secundar, marcat cu biotin In a treia etapa, se introduce un reactiv cu mai multe molecule de avidina marcata cu peroxidaz La locusul antigenic se leaga un complex cu multe molecule de peroxidaza, intensitatea reaciei cromogene va fi accentuat i sensibilitatea metodei mare. Metoda dextranului (DAKO EnVisionTM Systems, 1996) Permite cuplarea unui mare numar de molecule enzimatice pe un schelet polimeric de dextran hidrosolubil; cu acest complex se pot cupla Ac secundari Se obine astfel un reactiv care poate fi utilizat n cadrul unei tehnici n 2 timpi, care aduce o mare cantitate de enzime la locul reaciei i va crete foarte mult sensibilitatea detectrii Ag dorit Principalele aplicaii ale tehnicilor IHC n practica de rutin 1) Clasificarea histogenetic a tumorilor slab difereniate sau anaplazice 2) Diagnosticul poziti al bolilor leucocitare 3) Tipizarea tumorilo neleucocitare 4) Detecia antigenelor virale i microbiene 5) Evidenierea markerilor de prognostic n cancer 6) Stabilirea susceptibilit la tratament a unor tumori Impactul IHC in diagnosticul anatomo-patologic Diagnosticul pozitiv i diferenial n tumori solide i nesolide Deteminarea factorilor de prognostic n cancer : Microinvazia i pseudoinfiltraia Micrometastazele oculte Factori de proliferare Proto-oncogene i anti-oncogene Factori de cretere

19

I.3NECROPSIA
Reprezint actul medical care pune n eviden leziunile la nivelul diferitelor organe n scopul stabilirii diagnosticului anatomopatologic, care este diagnosticul morii reale. Const n cercetarea pe cadavru a leziunilor din cadrul diferitelor procese morfopatologice i boli, i stabilirea morfopatogenezei i tanatogenezei pe baza leziunilor gsite n organe i esuturi coroborate cu datele clinico-radiologice i de laborator. Necropsia anatomo-clinica urmarete: - nsuirea semiologiei anatomo-patologice - stabilirea diagnosticului anatomo-patologic -stabilirea relaiilor dintre leziuni -constatarea leziunilor nebnuite n diferite organe i esuturi, din cursul evoluiei bolii sau anterioare acesteia. -constatarea eficienei terapiei administrate prin eventualele modificri morfologice pe care le sufer leziunile. -constatarea eventualelor leziuni provocate de medicamente. -stabilirea stadiului leziunilor n momentul morii i a evolutiei proceselor morfopatologice n organism pn n acest moment. -stabilirea concordanei sau neconcordanei dintre semiologia clinico-radiologic i semiologia anatomo-patologic. -stabilirea concordanei i neconcordanei dintre diagnosticul clinic i anatomopatologic. -stabilirea cauzelor imediate i mediate ale morii. -luarea msurilor profilactice necesare n cazul diagnosticrii anatomopatologice a unei boli infecto-contagioase care nu a fost diagnosticat clinic. -necropsia poate avea i un caracter medico-legal de a lmuri o moarte violent sau neviolent a crei cauz este necunoscut sau suspect. PRINCIPALII TIMPI AI NECROPSIEI A.Timpii premergtori necropsiei B. Timpii necropsiei propriu-zise A.1.msurile de protecie individual 2.identificarea cadavrului 3.pregtirea instrumentarului 4.studiul foii de observaie clinic, completarea protocolului de necropsie i a certificatului de deces B.I. Examenul extern al cadavrului 1.constatarea modificrilor cadaverice 2.stabilirea tipului constituional 3.examen extern general 20

4.examen extern pe regiuni II. Examenul dup deschiderea cadavrului 1.necropsia organelor cavitii craniene 2.necropsia organelor canalului rahidian 3.deschiderea cavitatii toracoabdominale 4.necrosia organelor cavitii bucale, gtului i toracelui. 5.necropsia organelor cavitii abdominale i pelviene. 6.necropsia membrelor superioare i inferioare. III.Coaserea cadavrului Identificarea cadavrului: Urmrete stabilirea datelor personale ale cadavrului confruntnd datele din foaia de observaie clinic cu cele din biletul anexat cadavrului. Biletul conine: numele i prenumele decedatului, vrsta, domiciliu, ocupatie, unitatea sanitar n care a fost internat, data internrii,data i ora decesului, diagnosticul clinic de deces. SEMNELE MORII REALE SUNT imediate tardive Semnele imediate: reprezint pierderea oricrui semn de via n oricare moment dup naterea vie. Semnele clinice ale morii reale presupun semnele caracteristice ale celor trei mari sisteme- SNC, respirator i cardiocirculator. Acestea sunt: abolirea respiraiei sau absena oricrei ventilaii spontane, absenta btilor cordului,absenta pulsului periferic, absenta pulsului carotidian insoite pe EKG de linie izoelectric, din partea SNC abolirea complet a tuturor reflexelor (ROT, reflexe de TC, reflex fotomotor i corneean), asociate cu doua trasee EEG izoelectrica, care sa ateste lipsa electrogenezei corticale. Semne tardive: -rcirea cadaveric -se produce prin oprirea proceselor metabolice energogeneratoare i a ncetrii circulaiei sangvine. n condiii obinuite rcirea se face treptat, temperatura scznd n medie cu 1 grad/ora i ajunge n urmatoarele 24h la temperatura mediului ambiant sau cu 2-3 grade mai puin. -deshidratarea sau pergamentarea -ncepe precoce i se pune n eviden la nivelul tegumentelor care sunt uscate i prezint descuamaie. ncepe la nivelul buzelor care capt o culoare nchis, la nivelul mucoasei conjunctivale care capt culoare tulbure cenuie, sclerotic ii pierde luciul, corneea devine opac, globii oculari ii pierd tensiunea caracteristic, pupilele pot prezenta mioz, midriaz, anizocorie. -rigiditatea cadaveric: este datorat ntreruperii metabolismului aerob cu producerea glicolizei anaerobe producndu-se cantitate mare de acid lactic care coaguleaz miozina. Se caracterizeaz prin contractarea i ntrirea muchilor striai i netezi i inepenirea articulaiilor. Rigiditatea apare dup 3-5 ore de la deces, perioada n care constatm o relaxare a muchilorflasci imediat post mortem. ncepe de la muchii maxilari inferiori extinzndu-se treptat la muchii cefei, membre superioare, torace, abdomen, membre inferioare. Este generalizat n 12-24 ore de la deces. Dispare dup 48-72h n acelai sens n care a aprut. -relaxarea musculaturii i articulaiilor: apare dup caz ntre 3-48h de la deces sau chiar mai tardiv. Apare de cele mai multe ori n aceeai ordine n care s-a instalat rigiditatea. Petele cadaverice Se clasific n:

21

precoce: petele de hipostaz sau lividitile cadaverice i petele de inbibiie cadaveric tardive: pete de putrefacie, pete cu vezicule i pete cu emfizem. Petele cadaverice precoce 1. petele de hipostaz sau lividitile cadaverice apar n primele 3-5 ore de la moarte, la nceput ca pete imprtiate, izolate apoi confluente de coloraie violacee sau rou-albstrui. Se datoresc opririi circulaiei sangvine n urma creia sngele stagneaz n venulele i capilarele dermului din regiunile declive ale cadavrului. n poziia de decubit dorsal apar pe faa posterioar i prile laterale ale trunchiului, gtului i membrelor. Aceste pete lipsesc n regiunile de sprijin. Lividitile cadaverice dispar la presiunea cu degetul sau la malaxarea tegumentelor din regiunea petei. Se refac dup ncetarea presiunii. Diagnosticul diferenial se face cu petele hemoragice din timpul vieii (echimoze, hematoame) i cu petele de imbibiie hipostatic. 2. petele de imbibiie hipostatic sunt roii sau rou-cafenii bine delimitate i nu dispar prin apsarea sau malaxarea tegumentelor. Ele apar independent de poziia cadavrului, datorinduse hemoglobinei care n urma hemolizei imbib esuturile. Petele cadaverice tardive Sunt pete cadaverice de putrefacie, cu vezicule i cu emfizem. Petele cadaverice de putrefacie de culoare verzui murdar, verde-brun, apar ntre 24-48h de la deces n parile anterioare ale abdomenului n fosa iliac dreapt apoi n cea stng. Se datoresc transformrii hemoglobinei sub aciunea hidrogenului sulfurat (rezultat din putrefacia intestinal i tisular) n sulfur de hemoglobin de culoare verde care impregneaz esuturile. DESCHIDEREA I EVISCERAREA CADAVRELOR Deschiderea cutiei craniene Se secioneaz parile moi pericraniene de-alungul liniei ce pornete din vrful unei mastoide spre vertex i apoi spre mastoida opus. Lamboul anterior este tras deasupra arcadelor orbitale iar cel posterior deasupra protuberanei occipitale externe. Se examineaz calota,se trece la fierstruire dup o linie ce trece la 2 cm deasupra arcadelor orbitale aproximativ n dreptul vrfului urechii i al protuberanei occipitale externe.Se detaeaz calota cranian i se examineaz dura mater. Se secioneaz dura mater cu foarfeca i se deschide sinusul sagital superior. Se examineaz meningele moale iar n caz de leziuni se ridic cu o pens sau mana. Se ntroduce mana stng sub lobii frontali i cu cuitul se secioneaz vasele i nervii ce leag encefalul de baz, urmeaz cortul cerebelului, dup care se intr n canalul rahidian i se secioneaz ct mai adnc. Urmeaz secionarea transversal la nivel de peduncul cerebral separnd emisferele de trunchiului cerebral i cerebel. Cerebelul se secioneaz de-alungul anului circumferenial Vic D`Azyr. Trunchiul cerebral se secioneaz transversal prin seciuni multiple la aprx.1 cm una de cealalt. Emisferele cerebrale se examineaz iniial pe faa convex apoi pe faa bazal. Se practic seciunea PITRE. Se aeaz creierul cu baza n jos, lobii frontale spre dreapt i se practic 6 seciuni paralele cu scizura Rollando repernd iniial scizurile Sylvius, scizurile Rollando i cele perpendiculare externe. Prin acest tip de seciune se vizualizeaz foarte bine leziunile. Seciunea de tip FLESSING. Emisferele se pun cu lobii frontali anterior, se evideniaz corpul calos i pornind de la marginea superioar n fiecare emisfer se practic o seciune oblic n jos i n afara n unghi de 45 grade. Deschiderea cavitaii toraco-abdominale

22

Cadavrul este ntins n decubit dorsal, cu suportul de lemn aezat sub omoplai, pentru a imprima cutiei toracice curbura cu convexitatea n sus, capul atrnnd n jos. Medicul care execut necropsia se aeaz la dreapta cadavrului i face cu bisturiul o incizie pe linia median de la menton la pubis ocolind ombilicul la stnga pentru a evita secionarea ligamentului rotund al ficatului. Leziunile ntlnite pe linia de incizie se ocolesc. Pe abdomen nu se apas prea tare cu bisturiul pentru a nu ptrunde n cavitatea peitoneal i a leza organele abdominale. La secionare se poate scurge un lichid seros n caz de edem al peretelui sau apare o colecie sangvin n cazul unui hematom parietal (contuzii abdominale). Deschiderea cavitii abdominale -n dreptul regiunii epigastrice, sub apendicele xifoid pe linia de incizie submento-pubian se ridic cu degetele minii stngi marginea dreapt a inciziei, pentru a se ndeprta peretele abdominal de organele subjacente. Deschiderea cavitii toracice -se secioneaz inseriile claviculare i sternale ale muchiului sternocleidomastoidian. Se dezarticuleaz claviculele secionnd ligamentele articulaiilor sternoclaviculare stngi i drepte. Se schimb apoi direcia inciziei ncepnd de la cartilajul celei de a II-a coaste i apoi se secioneaz cartilajele costale i muchii intercostale la distana de cca.0,5-1 cm nluntrul articulaiei condrocostale. Se prinde cu mna stng marginea inferioar a plastronului, se ridic i se secioneaz inseriile diafragmului i esuturile moi de pe suprafaa posterioar a plastronului. Dup eliberare plastronul se examineaz pe faa posterioar, cutnd anomaliile arterei mamare interne i grupe limfoganglionare (cancer de sn). Urmeaz examinarea cavitii toracice cu coninutul ei seroase pleurale, plmni i apoi pe regiuni topografice ale mediastinului anterior i posterior. DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC Comport dou aspecte: diagnosticul macroscopic de organ i diagnosticul de leziune. Diagnosticul de organ include: descrierea formei organului, mrime, consisten, culoare i particulariti. Diagnosticul de leziune: -cele macroscopice se clasific n leziuni difuze care intereseaz ntreg organul ex. ficat de staz; i localizate. ex: leziunile plmnului sunt evideniate prin modificri de culoare, prezena unor structuri anormale, de consisten diferit -leziuni nodulare n cazuri cnd exist, dac nodulii sunt mici avem de-a face cu granulie. Alte tipuri de leziuni -leziuni cu plus de substan: leziuni polipoase, papilomatoase, leziuni conopidiforme care prezint mari neregulariti, caracteristice tumorilor maligne; - leziuni cu minus de substan care n funcie de adncime realizeaz ulceraie, ulcer, cavitate, cavern; leziuni chistice care prezint un coninut, perete propriu,etc. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE MACROSCOPIC Cercetarea aspectului macroscopic al organelor i esuturilor, al formaiunilor patologice i punerea n eviden a leziunilor elementare se efectueaz prin inspecie, palpare, percuie, miros, precum i msurarea i cntrirea lor. Organele i modificrile lor vor fi examinate stabilindu-se poziia, localizarea, forma directi, dimensiunile, marginile, culoarea, consisten. Organele i formaiunile patologice se examineaz: In situ Dup scoaterea lor din cadavru n timpul i dup secionarea lor Examinarea in situ

23

Inspecie Se cerceteaz : prezena sau absena organului i eventualele modificri de numr ex.spline supranumerare. poziia organului i raporturile sale cu organele vecine i cu pereii cavitii exemplu plmnul normal ocup la deschidere o parte din cutia toracic (1/3) pe cnd plmnul emfizematos ocup ntreg toracele. volumul i dimensiunile organului pot fi normale, mrite sau micorate forma organului-pastrat sau modificat de diverse procese patologice ex.uter cu fibromiomatoz aspectul seroasei de pe organ n mod normal este subire, transparent, lucioas; n cazuri patologice ngroat, mat, cu depozite aderente sau neaderente. culoarea normal sau modificat exrou n hiperemie, galben distrofie lipidic capsul poate fi neted, subire, transparent sau ngroat, opac, ntegr sau cu pierderi de substan. suprafaa extern poate fi neted/neregulat, bombat/nfundat, uscat/umed, etc. aspectul formaiunilor patologice Palpare Se face prin apsare uoar asupra organului pentru a nu distruge esuturile. Se palpeaz nti n ntregime apoi pe poriuni. Ex. la plmn se cerceteaz crepitaiile care pot fi normale, fine, abolite sau crescute. La formaiunile patologice se cerceteaz mobilitatea fa de planurile superficiale i profunde, consisten, etc. Examinarea organelor scoase din cadavru Se face la fel ca la in situ, plus se cntresc i se msoar. Examinarea organelor n timpul i dup secionarea lor Inspecie Se urmresc : Cantitatea i calitatea lichidului /aspect, culoare, transparen, reacie chimic/ care eventual se afl n cavitile seroaselor sau se scurge spontan, sau prin apsare, la secionarea unui organ parenchimatos sau cavitar ex lichid alb-rozat spumos la secionarea plmnului n edem pulmonar, sau snge negricios la secionarea organelor de staz, etc. Aspectul i culoarea suprafeei de seciune care poate fi normal sau modificat, zonal sau n totalitate. Modificarea raportului dintre cortical i medular organului parenchimatos ex. scleroza renal corticala este neregulat scazut, pe cnd n glomerulonefroza amiloidic corticala este crescut. La organele cavitare dup deschidere se va cerceta: peretele care poate fi ingroat/subiat; suprafaa internmucoas, endoteliu care poate fi neted sau neregulat, cu depozite, vegetaii, ulceraii; se va cerceta cavitatea i coninutul cavitaii, plus sau minus de substan ex minus de substan exulceraii care sunt pierderi superficiale de substan care intereseaz mucoasa n timp ce ulcerul intereseaz aproape toate straturile peretelui organului. Palpare Se cerceteaza consistena n ntregime sau pe poriuni. 24

I.4.CRITERII DE DIAGNOSTIC MACROSCOPIC Fiecare caracter sau leziune elementar luat n parte nu poate defini ns modificarea pe care o prezint organul, deoarece o leziune elementar poate fi comun mai multor modificri. Exemplu- consistena crescut a plmnului poate fi gsit n: hiperemie activ sau pasiv, n infarct rou pulmonar, o pneumonie sau o formaiune tumoral. Pentru a defini modificarea pe care o prezint un organ, este necesar gruparea ntr-un tot a mai multor caractere sau leziuni elementare, totdeauna aceleai. De ex: urmtoarele leziuni elementare, care se gasesc totdeauna mpreun la nivelul ficatului mrirea volumului, marginile rotunjite, capsula ntins, suprafaa neted, culoarea galben pe suprafaa extern i de seciune, aspect unsuros definesc leziunea de ficat cu distrofie gras. Dac ns ficatul prezint pe lng unele leziuni elementare caracteristice distrofiei grase (mrirea volumului, capsula ntins, suprafaa neted) i alte leziuni elementare precum culoare alb-galbuie cu o nuan albstruie, aspect slninos atunci pune n eviden leziuni de ficat cu distrofie amiloid. Se defineste ca leziune elementara de baz a investigaiei una din leziunile elementare care in de volum, form, culoare, aspectul capsulei, coninut, plus de substan, minus de substan, iar restul leziunilor elementare drept criterii ajuttoare. Pentru stabilirea unui diagnostic macroscopic nu este suficienta prezena unui singur caracter sau leziune elementara ci este obligatoriu gruparea tuturor leziunilor elementare caracteristice leziunii respective. Ca exemplu va fi dat n continuare examenul ficatului. EXAMENUL FICATULUI FICAT MARE CU FORMA PASTRAT CONSISTEN DURA -Suprafa regulat, neted, cu aspect pestrit (zone mici alternativ brune i galbene) pe suprafaa extern i de seciune ficat cardiac sau musca. - Suprafaa neted, roie, cu puncte echimotice, la seciune se scurge snge, iar suprafaa de seciune are culoare roiebrun uniform congestie activ. -Suprafaa neted, capsula sub tensiune, suprafaa de seciune palid, alb-glbuie cu nuan albstruie translucid ficat amiloid. -Suprafaa neted sau uor granular,de culoare galben verzuie, pe suprafaa de seciune insule cenuii, rozate sau brune, pe fondul verzui al esutului din jur ciroz hipertrofic, ciroz pigmentar. -Suprafa neted, capsul ntins, aderente de organele vecine, pe suprafaa de seciune este galben-brun-palid amintind de piatr de silex, translucid, uneori cu mici zone hiperemice ficat din sifilis congenital la nou nscut-ficat silex. CONSISTEN MOALE

25

-Suprafaa neted, capsula ntins,margini rotunjite, culoare galben-palid, suprafaa de sectiune galben cu aspect unsuros ficat gras ,tuberculos, din boli infecioase, etc. FICAT MIC CU FORM PSTRAT CONSISTENA DUR -Suprafa neted sau uor granular; pe suprafaa de seciune noduli mici, bruni-verzui ciroz colostatic CONSISTENA MOALE -flasc, friabil, capsul ncreti, este omogen, de culoare galben-portocalie atrofia galben acut a ficatului din distrofia toxic hepatic, necroz difuz acut a ficatului. -aceleasi caractere,ns de culoare roie-atrofie roie acut a ficatului. -aceleai caractere ns de culoare pestrit atrofia pestrit a ficatului. Aceste atrofii sunt stadii evolutive ale necrozei difuze a ficatului din intoxicaiile cu fosfor, arsen, tricloretile, sau consecine ale hepatitei epidemice, leptospirozei, tireotoxicozei , etc. EXAMENUL INIMII Date de anatomie: Normal greutate medie la barbai 270-320g, la femei 250-285g, grosimea pereilor ventriculari VS=0,7- 1,2 cm; VD=0,2- 0,3 cm, sept interventricular 1-1,2cm. In situ are forma unui con turtit dinainte-napoi, cu axul mare (indicat de anul interventricular anterior) oblic de sus n jos i de la dreapt la stng i dinapoi nainte. Prin transparena pericardului visceral se vd arterele i venele coronare i striuri de grsime situate de-alungul vaselor inimii, n anurile atrio-ventriculare, pe marginea dreapt a inimii i pe ventriculul drept. Pereii atriilor sunt subiri i depresibili, iar pereii ventriculelor sunt rezisteni si elastici. Configuratie extern Faa anterioar sau sterno-costal este format din ventriculul drept (4/5) i o mic parte din ventriculul stng (1/5). Pe ea se gsesc anul i artera interventricular anterioar i anul transversal atrio-ventricular, cu arter coronar dreapt (n dreapt) i arter circumflex n stng. Deasupra acestui an se afl originea arterei pulmonare, arterei aorte i faa anterioar a atriilor. Faa posterioar sau diafragmatic este format din ventriculul stng i o mic poriune a ventriculului drept. La acest nivel se afl anul atrioventricular posterior n care se gsesc artera i vena coronar dreapt (n dreapt) i artera atrio-ventricular stng i marea ven coronar (n stng). Baza inimii este format din faa posterioar a atriilor i prezint orificiile venelor cave i venelor pulmonare drepte i stngi. Varful inimii este format din ventriculul stng. INIMA HIPERTROFIATA I DUR n totalitate -pereii ventriculari uor ngroai, de culoare roie-nchis, uneori cu dungi sidefii cu coloanele musculare i pilierii ngrosai=hipertrofie simpl -leziuni asemntoare ntr-un grad mai pronunat cu cavitile micorate =hipertrofie concentric -inima global marit cu hipertrofia pereilor i dilatarea tuturor cavitilor =cord bovin

26

-prezena pe suprafaa de seciune a miocardului a unor plci scleroase dure, albicioase, stelate sau liniare, de dimensiuni variabile=miocardoscleroza. Poate fi consecinta unei leziuni vasculo-circulatoare, distrofice sau inflamatoare. Parial -mrirea volumului inimii stngi cu peretele dur, cu septul interventricular hipertrofiat, bombnd spre ventriculul drept=hipertrofia ventriculului stng. Se ntlnete n insuficien mitral, insuficien aortic, stenoza aortic i HTA. -mrirea volumului inimii drepte, cu pstrarea n limite normale a celei stngi=hipertrofia VD. Se gsete n insuficien pulmonar, stenoz pulmonar, staz n mic circulaie, emfizem pulmonar, pneumopatii cronice, scleroza pulmonar. INIMA DILATAT I MOALE (flasc) -aspect globulos, cu caviti mrite, perei subiri, consisten scazut, cu turtirea coloanelor musculare =dilataie miogen -mrirea volumului VD cu peretele subire, moale=dilatarea VD. Se ntlnete n insuficiena tricuspidian i stenoza pulmonar sau embolii i tromboze pulmonare. -mrire global a volumului AD =dilatarea AD Este moderat n insuficiena tricuspidian i stenoza pulmonar i marcat n stenoza tricuspidian i insuficiena cardiac global. Leziuni de forma plan la nivelul inimii -Zona de necroz miocardic, uor proeminent, palid sau ptat, cu elasticitatea scazut, friabil, cu margini neregulate, cu periferia de coloraie glbuie (distrofie gras), iar n jur zona de hiperemie cu sufuziuni sanguine infarct miocardic acut (infarct in stadiu de necroz) -Zona de nfundare a miocardului, albicioas, cu contur neregulat, de consisten crescut infarct cicatriceal. EXAMENUL PLMNILOR Normal: Acoperii de pleur visceral, ocup dup indeprtarea plastronului sterno-costal 1/3 din cavitatea toracic. Plmanul drept are 3 lobi, cel stng 2; scizurile sunt libere. Culoarea este roz la nou-nscut i n primii ani ai vieii, alb-cenuie, pe alocuri cu puncte i linii negricioase ce realizeaz un desen policiclic-antracoz care delimiteaz lobii la adui i este cenuie-negricioas, datorit antracozei abundente la btrni. La palpare, are consisten moale, elastic i crepit. Crepitaiile sunt fine, egale pe toat suprafaa celor doi plmni. Pe seciune apare uscat, buretos, cu aspecte variabile dup vrsta i cu bronhiile de diverse mrimi, care sunt deschise i libere sau conin foarte puin secreie. Prin apsare, din vasele mari se curge o cantitate mic sau mai mare de snge LEZIUNI DIFUZE PULMONARE PLMN MRIT (n totalitate sau lobar) De consisten moale -emfizem generalizat Consisten crescut, culoare roie congestie pasiv, induraie rosie sau brun; edem pulmonar acut; congestie activ, hepatizaie roie Consisten crescut, culoare galbenPLMN MICORAT De consisten moale -emfizem atrofic De consisten crescut -pneumonie alb sifilitic cogenital; atelectazie pulmonar difuz, plmn fetal

27

cenuie -hepatizaie cenuie, hepatizaie galben, pneumonie cazeoas Consisten crescut culoare pestritabronhopneumonie Consisten crescut culoare albicioastumor bronhopulmonar. LEZIUNI DE FORM DIFUZ Plmn mrit Consistent moale- Plmnii ocup ntreag cavitate pleural i nu se turtesc n momentul deschiderii cavittii toracice i nici dup scoaterea lor, culoare cenuie roz palid cu bule subpleurale pline cu aer, cu vrfurile i marginile pulmonare rotunjite i transparente; prin transparena pleurei se observ antracoz i fine arborizaii albicioase de scleroz. La palpare elasticitatea este diminuat i crepitaiile atenuate. La secionare se turtete, relund dimensiunile sale normale -emfizem generalizat. Consistena crescut i culoare roie -plmn rou-cianotic cu crepitaii reduse la palpare; la secionare se scurge spontan snge rou negricios, abundent, puin aerat, suprafaa de sectiune este neted, roie-congestie pasiv sau staz pulmonar -plmn cianotic, de aspect marmorat, nu crepit la palpare; pe seciune cu zone de culoare nchis uneori ruginii, indurate induraie roie sau brun -plmn de culoare roz sau violacee; uneori cu sufuziuni sangvine subpleurale, cu persistena amprentei coastelor, diminuarea sau absena complet a crepitaiilor. La secionare se scurge un lichid abundent rozat, spumos, aerat -edem pulmonar acut -plmn de culoare roie, elastic la palpare, cu crepitaii diminuate; la secionare se scurge un snge rou, spumos aerat -congestie activ -plmn cu crepitaii diminuate la palpare, dur, friabil (aspect de ficat); la secionare nu se scurge lichid sau numai o cantitate foarte mic, suprafaa de seciune este uscat, are un aspect granular datorit dopurilor de fibrin galben roiatic din alveole i bronhii care se rad uor cu cuitul-hepatizaie roie (stadiul II al pneumoniei lobare) Consisten crescut i culoare cenuie sau galben-cenuie -plmn friabil cu crepitaii abolite, cu suprafa de seciune cenuie, fr aspect granular, uor umed; prin radere se obine pe cuit o cantitate de lichid tulbure vscos, purulent hepatizaie cenuie (stadiul III al pneumoniei lobare). -plmnul nu crepit la palpare; la secionare se scurge un lichid abundent, tulbure, purulent, cu granulaii galbene; pe suprafaa extern i de seciune este omogen, fr noduli, de culoare galben cenuie cu aspect buretos, spongios, friabil la presiune hepatizaie galben -plmnul nu crepit la palpare; pe suprafaa de seciune apare ca o mas omogen, compact, uscat, alb cenuie, friabil aderent la parenchimul pulmonar -pneumonie cazeoas. LEZIUNI DE FORM NODULAR -zona roie brun, bombat, poligonal sau piramidal de consisten crescut, care nu crepia la palpare i corespunde pe suprafaa de seciune unei zone triunghiulare de marime variabil roie brun, cu baza la periferie i vrful spre hil-infarct rou pulmonar

28

-formaiune nodular de mrimea unui bob de mei, sambure de cireas sau nuc, cu contur neregulat, pe seciune imprecis delimitat de culoare cenuie cu contur uor glbui (nceput de cazeificare) -afect primar tuberculos. Este situat subpleural predominant n plmnul drept. -nodul bine circumscris, cu diametru de 2-6-8 cm, constituit dintr-o mas cazeoas glbuie, de consisten variabil, nconjurat la periferie de o capsul conjunctiv, subire,albicioas, tuberculom -noduli unici sau multupli, cenuii roiatici sau cenuii bruni de consisten dur, cu periferia neregulat i uneori cu mici focare necrotice, de culoare galben mat -limfom malign Hodgkin. -formaiuni nodulare de consistent crescut, marimea unor boabe de mei pn la cea a unei alune mprtiate neregulat, puin reliefate, difuze sau net limitate pe suprafaa de seciune a plmnului, de culoare variat, roiatic violacee pn la galben cenuie, centrate deseori de o bronhiol, care las s apar prin presiune ntre 2 degete mici dopuri de puroi bronhopneumonie. Plamanul bronhopneumonic are un aspect pestrit (marmorat) datorit prezenei simultane al zonelor de plmn normal i de 3 tipuri de leziuni: focare bronhopneumonice n diferite stadii de evoluie; zone de atelectazie de coloraie mai nchis i uscate n jurul focarelor bronhopneumonice; zone mai palide mai pufoase, de emfizem. -formaiuni nodulare inegale, albicioase, diseminate la ntamplare pe suprafaa de seciune a plmnului, datorit propagrii peribronice sau intramucoase a tumorii priumitive hilare n parenchimul pulmonar din jurul bronhiolelor terminale -tumora bronhopulmonar -formatiuni nodulare sferice, albicioase i consistente. n numr variabil, proeminnd sub pleur visceral; pe seciune sunt rotunde sau n rozet, albicioase, n general bine delimitate de diverse mrimi unele mici ct un bob de mei, altele cat o nuc sau mai maridure, separate prin zone de plmn normal metastaze canceroase

29

I.5.TULBURRI DE CIRCULAIE HIPEREMIA Se caracterizeaz prin creterea masei sangvine intravascular ntr-un anumit esut sau organ sau teritoriu al organismului. Hiperemia activ (congestia). Const n cresterea masei de snge n aeteriolele i capilarele eferente i totdeauna intereseaz un teritoriu limitat din organismul uman. Se produce prin vasodilataia arterelor sub influena mecanismelor neuroendocrine i umorale. Macroscopic se traduce prin culoarea roie vie a esutului sau teritoriului afectat datorit excesului de snge arterial i capilar. Pe viu se nsoete i de creterea temperaturii locale i se accentueaz amplitudinea pulsului arterial. Microscopic- n teritoriul hiperemiat capilarele sunt dilatate, pline cu hematii bine colorate i individualizate. Hiperemia pasiv sau STAZA Este caracterizat prin creterea masei sangvine n vene i capilare determinat de ncetinirea i/sau reducerea cantitativ a fluxului sangvin venos n condiiile unei circulaii arteriale normale. Staz local regional generalizat STAZA LOCAL -apare n venele pe traiectul crora se gsesc obstacole de tipul unei compresiuni externe, prezena unui obstacol n lumenul unei vene dat de un tromb sau corp strin; de ngroarea peretelui unei vene inflamate. STAZA REGIONAL poate fi produs prin: Procese patologice proprii venelor mari cu efecte obstructive ca tromboflebita cavei superioare sau venei cave inferioare. Compresiuni exercitate asupra marilor vene de ctre procese tumorale, anevrism aortic, mediastinite, pleurezii Mecanism neuroparalitic ca n hemiplegii, paraplegii, (se datoreste suprimarii contraciilor musculaturii i a tulburrilor vasculare neurovegetative). Intereseaz teritorii mai extinse dect cea local din cauza interesrii unor trunchiuri venoase mai importante ex. -ciroz hepatic sngele portal este dirijat spre venele mari prin colaterale instalndu-se o dilatatie a venelor periombilicale, esofagiene, hemoroidale. STAZA GENERALIZAT Cauza principal este funcia insuficient a inimii drepte i uneori a celei stngi. n aceste cazuri inima dreapt nu mai poate propulsa n mod complet sngele din ventricolul drept n artera pulmonar, staionand o cantitate de snge n inima dreapt, care va ngreuna revrsarea

30

sngelui din cave spre AD i implicit sngele stagneaz n organele de origine a acestor ramuri. n insuficiena inimii stngi primul organ cu snge stagnat va fi plmnul i numai dup aceea n teritoriul corespunztor. Staz acut -organul este rou vnat uniform, volum i greutate crescute, grad variabil de edem. Staz cronica organele au culoare rou vnat uniform, volum i greutate mult mrite, edem constant (semnul godeului). n unele situaii staza cronic se nsoeste de instalarea unei circulaii venoase colaterale cu dilatarea venelor respective. STAZA LA NIVELUL DIFERITELOR ORGANE PLAMANUL DE STAZ Apare n afeciunile cordului stng plmnul cardiac. Staza acut- Macroscopic -plmnul este mrit de volum, greutate crescut, culoare cianotic, crepitaii reduse. La secionare se scurge o mare cantitate de snge venos i lichid de edem. Microscopic- capilare dilatate, pline de hematii alipite, n alveole lichid de edem cu rare celule alveolare i hematii. Staza cronic- Macroscopic -plmn mrit de volum i greutate, cianotic dar cu zone brune, consisten crescuta (induraie brun), crepitaiile alveolare sunt reduse, la secionare se scurge snge venos abundent, lichid de edem, esutul pulmonar este mai dens cu zone hipoaerate. Microscopic- capilare i vene dilatate, pline cu hematii, ngroarea septurilor alveolare i interlobulare prin scleroz difuz. n alveole se gsesc lichid de edem i hematii (colorate n roz cu HE), celule alveolare, macrofage i celule cardiace (acestea sunt celule uninucleate sau cu 2-3 nuclei, citoplasm abundent care conine granule de hemosiderin de culoare galbencafeniu), bronhiile prezint capilare dilatate i leziuni distrofice ale celulelor epiteliale i scleroz localizat peribronic. FICATUL DE STAZ Se produce cel mai frecvent n decompensarea inimii drepte. Macroscopic -volumul i greutatea mult mrite, suprafa neted, capsul destins, subire, transparent, lsnd s se vad culoarea cianotic a parenchimului. Marginea anterioara a ficatului este rotunjit. La secionare din ficat se scurge o mare cantitate de snge negricios (venos). Parenchimul hepatic are desen lobular accentuat i aspect pestrit dat de alternana zonelor glbui cu brune realiznd ficatul muscad. Mai pot apare zone punctiforme de culoare negricios vinetie corespunznd stazei centrolobulare. Dac staza este ntens i persist, n ficat devin evidente modificrile celulare de distrofie gras de culoare galben ce contrasteaz cu lacurile de snge, lund denumirea de ficat n cocard. n aceast nfiare, culoarea albastr este dat de sngele venos din centrul lobulului hepatic, cea glbuie de celulele hepatice cu distrofie gras din jurul lacului de snge, iar culoarea roiatic este dat de celulele hepatice indemne de la periferia lobulului hepatic. Microscopic leziunile difer n funcie de vechimea stazei. staza incipient-vena centrolobulara este dilatat i capilarele din jur sunt dilatate i pline de snge, iar cordoanele celulare din zona central sunt atrofiate prin compresiune. -staza cronic- se asociaz cu procese de scleroz difuz prin proliferarea esutului conjunctiv.

31

RINICHI DE STAZ Apare n staz generalizat de origine cardiac. Macroscopic -rinichii sunt mrii de volum i n greutate, suprafa neted, capsul destins, transparent. Parenchimul renal are culoare roie vineie. Consistena este elastic, friabilitatea este crescut. Decapsularea se face cu uurin. Pe suprafaa de seciune cortical este rou vineie iar glomerulii cu staz apar ca puncte intens colorate. Venele sunt dilatate sub form de dungi fine, roii negricioase. Medulara apare cianotic numai n staze intense. Microscopic -capilarele glomerulare i peritubulare dilatate, lumenul lor ocupat cu hematii conglomerate. n spaiile glomerular i tubular se pot gsi hematii extravazate. Epiteliul tubular prezint diverse leziuni distrofice. SPLIN DE STAZ Apare n cursul stazei generalizate sau n staz sangvin regional de origine portal. Macroscopic -splina creste n volum i greutate ajungnd pn la 1000g. Suprafa neted, capsul transparent lsnd s se vad culoarea roie vineie a parenchimului splenic. Consistena este crescut. La secionare se scurge snge venos n cantitate mare, parenchimul prezint fibroz difuz cu reducerea pulpei albe. Microscopic- sinusurile pulpei roii sunt mult dilatate, pline cu hematii, dar se gsesc i hematii extravazate. Pulpa alb este redus. n stadii cronice apare fibroz difuz a parenchimului. TROMBOZA Trombul este un coagul format intravascular sau intracardiac n timpul vieii, pe seama constituenilor sangvini. Procesul se numete tromboz. n producerea trombozei sunt implicate trei grupe de factori, aa numit triada Wirchow: Modificri vasculare sau la nivelul cordului Tulburri hemodinamice localizate Tulburri ale factorilor de coagulare Dup localizare deosebim tromboza venoas, arterial i cardiac. Tromboza venoas predomin ca localizare la nivelul venelor membrelor inferioare, vene hemoroidale, vena port, vene mezenterice. La copii poate fi i la nivelul sinusurilor venoase intracraniene. Tromboza arterial afecteaz cel mai frecvent arterele coronariene, cerebrale, renale, mezenterice, membre inferioare, artera splenic, aorta. Tromboza cardiac predomin localizrile valvular sub form de vegetaii (valvele mitrale i aortice), tromboza urechiuelor, trombozele parietale atriale i ventriculare stngi, eventual pe pilieri i cordali. Macroscopic trombul este aderent pe peretele vascular sau cardiac, are caracter uscat, mat, friabil cu suprafa rugoas spre deosebire de cheagul cruoric (postmortem) care este neaderent, umed lucios, neted, elastic). Dup caracterele morfologice deosebim : Tromb alb Tromb rou Tromb mixt Microscopic i tromb hialin. Trombii venoi sunt roii i pot ajunge la dimensiuni apreciabile, cei arteriali sunt mai frecvent albi.

32

Trombii cardiaci cel mai adesea au caracter vegetant cnd sunt localizai pe valvule. Trombii parietali cel mai frecvent sunt localizai n atriul stng i ventricul stng, acetia uneori putndu-se detaa i pluti liber n cavitile cordului. Posibilitile de evoluie ale unui tromb sunt: Autoliz lent produs de fermenii proteolitici nlenind asanarea zonei cu restabilirea circulaiei. Organizarea conjunctiv adic se transform n esut de granulaie care se fibrozeaz. Ramolirea septic a trombului cnd se suprainfecteaz cu flora microbian din snge sau din peretele vasului. Mobilizarea trombului acesta devenind trombembol care poate oblitera vase importante din organele vitale declannd infarcte i moartea. EMBOLIA Este definit ca obstrucia vascular produs de un material vehiculat de sngele circulant , dar strin de compoziia acestuia.Acest material este numit embol. Embolul poate avea origine endogena (trombi, esuturi moi,placent,lichid amniotic) i exogen ( introducere de aer, grsimi lichide, corpi strini ptruni n circulaia sangvin prin perfuzii etc). Dup caracterele fizice se deosebesc: emboli solizi, lichizi, gazosi. Embolul solid este constituit din trombi sau fragmente de trombi detaate (trombembolia) , fragmente de esuturi (placent, esut gras, mduva osoas) , grupuri celulare (celule neoplazice, hepatice) ,corpi strini (impuriti, fragmente de cateter),material necrotic ateromatos cu cristale de colesterol. Embolul lichid poate fi constituit din lichid amniotic, grsimi lichide de origine endogen sau ptrunse accidental prin perfuzii etc. Embolul gazos poate fi format din oxigen, azot, aer. Embolul poate fi septic sau aseptic. Dup modul de vehiculare putem avea embolie direct, paradoxal, retrograd. Vehicularea embolului n mod normal se produce n sensul circulaiei sangvine realiznd embolia direct . n embolia paradoxal embolul trece din circulaia venoas n cea arterial sau invers fr a trece prin reeaua capilar. Se produce de regul prin vehicularea embolului prin defecte septale persistente i/sau unturi arterio-venoase. Embolia retrograd se produce prin vehicularea embolului n sens contrar circulaiei sangvine . Ca exemplu menionam embolia venelor intrarahidiene i intracerebrale prin emboli provenii din venele mari prevertebrale, toracice i abdominale.n cursul creterii brute a presiunii intraabdominale sau intratoracice embolul urmeaz cile venoase de legtura ntre venele prevertebrale i plexul venos intrarahidian i circulnd n sens contrar circulaiei sangvine va produce embolii cerebrale sau intrarahidiene. Trombembolia n sensul strict este o embolie produs de trombi sau fragmente de trombi detaate, urmate de o tromboz local secundar.n sens larg se nelege orice embolie de origine i natura trombotic.

33

Incidena crete cu vrsta , peste 90% aprnd peste vrsta de 50 de ani, putnd avea origine venoas, arterial i cardiac. Originea venoas este constituit din tromboflebite ale nenelor membrelor inferioare, intraabdominale i pelvine. Originea arterial este reprezentat mai ales de tromboze dezvoltate pe leziuni ateromatoase. Originea cardiac are punct de plecare intracardiac. Embolul de natur trombotic poate fi deosebit de cheagurile cruorice ,ntru-cat este mat, friabil, albicios i prezint striuri caracteristice ,n timp ce cheagurile cruorice sunt lucioase, elastice , fra striuri. Embolia gras -cu esut grsos sau grsimi endogene se produce ndeosebi n urma distrugerilor i traumatismelor de esuturi moi i oase, fracturi, arsuri ntinse sau dup intervenii chirurgicale largi care implic traumatisme ale prilor moi i oaselor. n numeroase cazuri embolia gras rmne asimptomatic ,iar materialul gras emboligen este dispersat i fagocitat de macroface sau nglobate de celulele hepatice. Embolia gras intereseaz totdeauna vasele mici i capilarele i este localizat mai ales pulmonar. Localizarea cerebral este mai rar i apre numai cnd filtrul pulmonar este depit. Embolia cu lichid amniotic se produce n timpul travaliului i mai ales a travaliilor prelungite i traumatizante nsotindu-se de strri de soc i tulburri cardio-respiratorii dramatice. Probabil c lichidul amniotic ptrunde n vasele uterine prin zona periferic de insertie a placentei n urma presiunii intrauterine crescute de contracia miometrului. Embolia cu material ateromatos are ca punct de plecare leziunile ateromatoase aortice sau ale altor artere mari i presupune ulcerarea leziunilor ateromatoase .Embolul este constituit din cristale de colesterol i material amorf, rareori cu mici granule calcice. Intereseaz arteriele mici i in special artere renale,splenice ,meningo-cerebrale, ale extremitilor inferioare i coronariene. Embolia neoplazic se poate ntalni n toate neoplaziile maligne infiltrative,invadante.Se constituie n sursa de metastaze. Embolia cu maduva osoas se ntalnete n urma fracturilor sau traumatismelor chirurgicale osoase. Embolia gazoas poate fi produs cu aer sau cu alte gaze. Embolia cu aer se realizeaz n conditii foarte variate: deschideri de vase sau deschiderea cordului n intervenii chirurgicale,puncii pleurale i intraperitoneale,toracoscopie sau laparoscopie, pneumotorax, pneumoperitoneu.n embolia aerian produs pe cale venoas, sunt interesate deobicei arterele mici pulmonare i capilarele pulmonare, dar aerul se poate gsi i n cordul drept sau n vasele cerebrale.n cazurile de persisten a gurii ovale se pot produce i embolii paradoxale. Pentru evidenierea emboliei aeriene , cordul i arterele pulmonare trebuie deschise sub ap. Macroscopic se poate gsi i snge spumos intracardiac sau n vasele mari , sau bule de aer n esuturile moi ,vase intracerebrale i n alte vase. Embolia gazoas de decompresiune se produce la subiecii care sunt supui unor treceri rapide de la o presiune ridicat la o presiune normal (chesonieri, scafandrii..).

34

Embolii gazoi sunt constituii din azot, oxigen i/sau bioxid de carbon. Embolia septic este constituit de emboli formai din colonii microbiene sau fungice sau din fragmente de esuturi i trombi care conin microbi sau fungi.Se produc n arterele mici i capilarele din diferite organe i esuturi producnd i reacii inflamatorii acute cu tendina supurativ. Embolii parazitare sunt produse de larve de parazii sau parazii care infesteaz omul i n special nematode. Evoluia i consecinele generale ale emboliilor. Tulburrile hemodinamice depind de gradul de obstrucie vascular , de marimea i localizarea vasului interesat i de existena sau lipsa circulaiei colaterale. Efectul cel mai important , ca i n tromboz, este ischemia cu toate urmrile sale posibile : infact, gangren, ramolisment cerebral. Cele mai frecvente i cele mai grave consecine apar n embolia cerebral , pulmonar i coronarian. n sfarsit embolia neoplazic prezint de asemenea particularitatea c pe lng fenomele obstructive vasculare pot genera metastaze. ISCHEMIA Ischemia sau anemia local se caracterizeaz prin scderea pn la suprimare a circulaiei arteriale ntr-un organ, zona dintr-un organ sau ntr-o regiune a organismului. Poate fi produs de numeroase cauze morfologice i funcionale. Cauze morfologice -tulburari circulatorii ca:embolia,tromboza, -afeciuni degenerative i inflamatorii arteriale ca:ateroscleroza i arterioloscleroza, arterite, invazia neoplazic a peretelui arterial. Ischemia poate fi produs de asemenea de compresiuni exercitate asupra peretelui arterial ca i n tumori, aderene retractile, pansamente compresive, aparate gipsate sau compresiuni de decubit la bolnavii casectici. Cauze funcionale spasmul arterial ca n angiopatia Raynaud, rinichiul de oc precum i hipotensiunea arterial care produce n deosebi ischemia cerebral. Instalarea ischemiei depinde de caracterele circulaiei arteriale. Este favorizat de circulaia de tip terminal sau cu anastomoze reduse. Spasmul vascular se poate instala pe un perete vascular indemn n urma unor tulburari neuroendocrine,sau pe un perete vascular modificat distrofic sau inflamator. Alteori lumenul vasului se poate micora prin ngroarea intimei inflamate sau n urma depozitrii substanelor lipidice sau calcare (ateroame), tromboz i embolie. In functie de gradul obtruciei vasculare i tipul circulaiei arteriale,ischemia poate fi total sau parial; dup modul de instalare poate fi: acut sau progresiv, iar dup durata:temporar sau persistent. Consecinele ischemiei depind de modul de instalare brusc sau progresiv, gradul obstruciei arteriale(parial sau total), durata tulburarii circulatorii i sensibilitatea esuturilor la anoxie. SNC i miocardul prezint sensibilitatea cea mai mare la anoxie. Ischemia SNC cu o durata ce depaeste cteva minute produce leziuni neuronale ireversibile, iar n miocard dup 15-20 minute apar leziuni ireversibile ale fibrelor miocardice. INFARCTUL Reprezint necroza unei poriuni de esut sau organ n urma suprimrii subite i prelungite a circulaiei arteriale. CAUZE Cele mai frecvente sunt embolia, tromboza, cu obliterarea acut i complet a unei artere. 35

Afeciuni obstructive arteriale ca ateroscleroza, panarterita nodoas,etc. La nivelul miocardului n cazurile de asociere a stenozei coronariene severe cu spasm arterial. LOCALIZARI -cele mai frecvente cord, splin, plmni, rinichi, creier i intestin. Se deosebesc dou tipuri principale de infarct- infarctul alb sau anemic i infarctul rosu sau hemoragic. Dup vrst infarctul poate fi:recent sau vechi. Dup coninut sau absen n germeni poate fi:septic sau aseptic. INFARCTUL ALB Se produce cu predilecie n organele cu circulaie terminal ca:splina i rinichiul sau cu anastomoze reduse cum ar fi miocardul. Mecanismul de formare n zona de infarct se produce o necroz de coagulare. Totodat, dup instalarea ischemiei apare distensia vasculara apoi permeabilizarea pereilor vasculari cu extravazare de plasma i hematii. Dup cteva minute de anoxie se instaleaz primele procese degenerative:celulele au mitocondriile umflate, balonizate urmate de modificarea i a celorlalte structuri sau organite. Urmeaz permeabilizarea masiv i ruperea membranelor, pierderea compartimentrii intracelulare,urmat de eliberarea enzimelor lizozomale i mitocondriale. n funcie de sensibilitatea esutului la anoxie, n 12-24 ore necroza devine complet. Modificarea strii coloidale a esutului necrozat i plasma extravazat explic tumefierea zonei de infarct,iar extravazarea de hematii explic caracterul rocat al infarctului n stadiul iniial. Datori ischemiei i hemolizei rapide a eritrocitelor extravazate,culoarea infarctului devine apoi palid,alb-rozat. Macroscopic Infarctul alb se prezint ca o zon de necroz relativ bine delimitat. n rinichi i splin are form piramidal cu baz la suprafa organului i varful ctre hil, urmnd distribuia vascular. Infarctul miocardic are ns un contur i form neregulat determinate de caracterele anatomice ale circulaiei arteriale. Infarctul recent proemina la suprafaa organului,are consisten ferm i este nconjurat de o zon hiperemic hemoragic ca i de un lizereu leucocitar sub forma unui chenar ngust de culoare alb cenuie,situat la suprafaa esutului necrozat. Microscopic Deoarece n infarct esuturile sufer necroz de coagulare,pentru un timp arhitectonica lor histologic poate fi nc recunoscut.Colorabilitatea esuturilor este pierdut; esuturile devin omogen eozinofile,celulele necrozate i pstreaza conturul,dar componentele structurale celulare dispar,astfel nct citoplasma devine acidofil i granular realiznd aspectul caracteristic de umbr celular sau aspect Hiroshima. n zona periferic infarctului i n esutul din imediata vecinatate se gasete hiperemie eventual zone hemoragice,iar pe o ngusta poriune la periferia zonei de infarct se mai gasete i un bogat infiltrat cu PMN corespunznd lizereului leucocitar vizibil i macroscopic. n jurul infarctului apare totodat reacia conjunctiv. Ea const din proliferarea de celule conjunctive tinere i capilare de neoformaie.esutul de neoformaie delimiteaz la nceput zona de infarct constituind o capsul conjunctiv, apoi ptrunde sub forma de prelungiri n masa de necroz. Rezorbia materialului necrotic paralel cu proliferarea esutului conjunctiv, face ca n cele din urm aceasta s nlocuiasca n mare parte sau complet masa necrozat. Astfel cu maturizarea esutului conjunctiv rezult un infarct vechi.

36

INFARCTUL ROU Apare cu predilecie n organele n care exist dubl circulaie sau o circulaie colateral funcional limitat.Structura lax a organelor constituie o condiie favorizant pentru producerea infarctului hemoragic. Mecanismul de formare -scaderea brusc a presiunii sangvine locale dup obtrucia arterial este urmat de patrunderea brutal de snge n teritoriul ischemiat din circulaia dubl sau colateral ,dar fr restabilirea unei circulaii arteriale locale. Sngele inund n cele din urm zona de infarct determinnd caracterul hemoragic al acestuia.Morfopatologic,infarctele hemoragice au culoare rou negricioas datorit hemoragiei. INFARCTUL PULMONAR RECENT Proemin la suprafa plmnului iar pleura prezint n zona respectiv un exudat fibrinos localizat.Infarctul are consistena ferm, culoare roie negricioas,form piramidal cu baza la pleur i varful spre hil.n zona infarctului se gasete deobicei artera obliterat prin embolie sau tromboza. Pe seciune zona de infarct este compacta, neaerat i las a se veada o cantitate redus de serozitate sau sange. INFARCTUL PULMONAR VECHI Se prezint ca o leziune cicatriceala pigmentat, brun negricioas sau ca o formaiune nodular compact nconjurat de scleroz retractil. INFARCTUL INTESTINAL Este produs prin obstrucia arterelor mezenterice,mai frecvent AMS. Ca urmare,infarctul este localizat la jejun i ileon. Segmentul intestinal afectat este de culoare rou nchis negricios i are limite bine conturate.Peretele intestinal acoperit de exudat fibrinos este ngroat negricios,friabil,avnd aspectul de frunz veted. Coninutul intestinal este hemoragic. n cavitatea peritoneal se gasete lichid hemoragic. INFARCTIZAREA Este un proces patologic asemnator infarctului dar produs prin obliterarea venoas cu staz brutal n teritoriu retrograd,nsoit de hemoragie. Este favorizat de staz sangvin. Localizarile sunt splin, intestin, plmn. Zona de infarctizare este mai puin net delimitat cu ntindere mai mare ca n infarct ns totdeauna avnd caracter hemoragic. HEMORAGIA Hemoragia este definit ca iesrea de snge din sistemul cardio-vascular. Cauzele hemoragiilor sunt numeroase,exogene i endogene, de natur foarte variat : mecanic, chimic i biologic.n funcie de ntinderea hemoragiei deosebim dou categorii mari de cauze: a) cauze care produc hemoragini prin leziuni limitate i, b) cauze cu rsunet general care produc hemoragia prin tulburri generalizate. a) cauze care produc hemoragini prin leziuni limitate . Din aceast categorie fac parte: traumatismele, plgile penetrante, fracturile; procese patologice vasculare ca : ateroscleroza , anevrismele,varicele,etc.

37

procese patologice cu extindere la vase ca: tuberculoz cazeoas i cavitar ,neoplaziile, ulcerul gastric i duodenal , ulceraii ale mucoaselor ; procesele patologice cardiace ca: infarctul miocardic i anevrismul cardiac. Mecanismele de producere a hemoragiei n aceste situaii difer n funcie de cauza determinant i anume: Ruptura peretelui vascular sau cardiac n urma aciunii directe a unora din aceti factoriex.traumatisme sau prin scderea rezistenei peretelui vascular sau cardiac datorit afectrii lor de unele procese patologice ,ca de exemplu anevrismele , cauza frecvent a hemoragiilor spontane, alterri ale stratului elastic al arterelor mari,ateromatoza arterial, infacrtul miocardic, etc. Erodarea chimic a peretelui vascular ca n ulcerul gastric i duodenal , n care erodarea vaselor din zona ulcerului este datorit aciunii pepsinei i acidului clorhidric din sucul gastric. Erodarea neoplazic care apare consecutiv invaziei peretelui vascular de catre tumorile maligne. Necroza peretelui vascular prin extinderea unui proces patologic de vecinate ex. ca n caverna tuberculoas. b) cauze cu rasunet general care produc hemoragia prin tulburri generalizate. Din a doua categorie fac parte : tulburrile factorilor de coagulare plasmatici; tulburri plachetare calitative i cantitative ; modificrile vaselor mici cu caracter extins sau generalizat. Aceste tulburari au caracter ereditar sau sunt dobandite.In ultimul caz pot fi de natur toxic, toxiinfecioas , imunitar, carenial,hipoxic. Aceste cazuri se nsoesc de tendina la hemoragie i tulburarea mecanismelor de hemostaz , iar strile patologice rezultate sunt denumite diateze hemoragice sau sindroame hemoragipare. Forme de hemoragii. Exist o mare varietate de forme ale hemoragiilor desemnate printr-o nomenclatur care indic originea ,localizarea, modul de producere, anumite caractere clinice,etc. Dup tipul vasului de origine se deosebesc urmatoarele tipuri: hemoragia capilar hemoragia venoas hemoragia arterial Hemoragia prin extravazare de hematii (sau eritrodiapedeza) indic o hemoragie de origine capilar cu trecerea de hematii prin peretele capilar. Termenul de diapedeza este impropriu utilizat ntru-cat trecerea eritrocitelor are un caracter pasiv, ele nefiind dotate cu mobitate proprie. n raport cu modalitatea de producere se deosebesc: hemoragia spontan aparut n absena oricrui traumatism,

38

hemoragia provocat Dup cum sediul hemoragiei este sau nu accesibil examenului clinic direct se deosebesc: hemoragia extern care este vizibil la examenul direct i hemoragia interna ,cu sediu inaccesibil examenului direct i n care sangele extravazat se acumuleaz i rmne n interiorul corpului. Alt grup de hemoragii i au originea la nivelul unor mucoase sau organe iar sangele este eliminat pe ci naturale . Astfel sunt: epistaxisul hemoragie de origine nazal; hemoptizia -hemoragii de origine bronho-pulmonar,cu eliminarea sngelui pe cale respiratorie; sngele este aerat, de culoare roie; hematemeza hemoragie de origine gastric sau esofagian, cu eliminarea sngelui pe cile digestive superioare ; sngele este de culoare roie dac provine din esofag sau este eliminat din stomac rapid dup extravazare ; dac a stagnat din stomac , sngele este de culoare negricioas , n za de cafea ,datorit clorhidratului de hematin produs. melena hemoragie digestiv cu eliminarea sangelui prin scaun; sngele este de culoare negricioas , fiind mai mult sau mai puin digerat iar hemoglobina transformat n clorhidrat de hematin, methemoglobina i ali asemenea derivai; hematuria hemoragie a tractului urinar cu eliminarea sngelui prin urin; menoragia hemoragie genital feminin sub form de menstre mai abundente i prelungite; metroragia -hemoragie genital intermenstrual . Hemoragiile cavitatilor seroase sngele.Astfel deosebim: sunt denumite dup cavitatea n care se acumuleaz

hemopericardul hemoragie cu acumularea sngelui n cavitatea pericardic; hemotoraxul -hemoragie cu acumulare de snge n cavitatea pleural; hemoperitoneul acumularea de snge n cavitatea peritoneal; hematocelul acumularea de snge n cavitatea vaginalei testiculare; hemartroza -acumulare de snge ntr-o cavitate articular. n aceste cazuri sngele acumulat este coagulat sau lichid , n functie de cauza i vechimea hemoragiei . n hemoragiile vechi se produc procese de organizare conjunctiv cu formarea de aderene sau simfize ale seroaselor. . Hemoragiile din organele cavitare urmate de acumularea de snge n lumenul acestora , sunt denumite dup organul n care se produc ca de exemplu: hematosalpinx- colecie sangvin n lumenul trompelor, hematometra colecie de snge n cavitatea uterin; hemocolecist colecie sangvina n cavitatea veziculei biliare etc Hemoragiile interstiiale pot fi localizate n prile moi, viscere, mucoase,seroase,oase. Ele prezint mai multe forme dup cantitatea de snge extravazat. 39

-Petesia este o hemoragie redus , punctiform, de origine capilar, ,ntlnit ndeosebi la nivelul pielii , mucoaselor, seroaselor, meningelui. -Echimoza este o hemoragie mai mare, aparnd ca o arie filtrat de sngele extravazat , fr a proemina ns la suprafaa pielii sau mucoaselor . Echimozele sunt hemoragii de origine capilar sau de la nivelul vaselor mici. -Hematomul este o hemoragie mai important, sub forma unei colecii de snge , localizat, de dimensiuni variabile, care produce tumefierea local i compresiune a esuturilor nconjuratoare. Sngele din hematom este de obicei coagulat. -Purpura este o form de hemoragie care se produce spontan n cursul diatezelor hemoragice.Variaza ca marime ntre peteie i echimoz.Purpura poate apare n diferite esuturi i organe cum ar fi:pielea, mucoase, seroase,articulaii, sistem nervos central. Uneori hemoragiile digestive i cele ale tractului urinar pot fi reduse cantitativ, astfel nct examenul macroscopic s nu le deceleze.Acestea poart denumirea de hemoragii oculte. Hemoragia ocult digestiv se evideniaz prin reacii chimice ale materiilor fecale (reacia Adler, reacia Meyer, reacia Weber, reacia Gregersen), iar hemoragia ocult urinar prin examen microscopic al sedimentului urinar. Hemoragiile care apar n cadrul sindroamelor hemoragipare prezint o serie de particulariti i de forme imprimate de caracterul general al tulburrilor care le genereaz i de factorul principal afectat. n general aceste hemoragii sunt multiple i adesea simultane. Ele pot fi spontane sau provocate,fie accidental, fie de acte medicale uneori minore.

EDEMUL Este expresia lezional a unora din dereglarile metabolismului hidromineral i este definit prin excesul de ap n interstiii i cavitile seroase, asociat sau nu cu creterea cantitii de ap intravascular i intracelular. Denumiri particulare - Hidrotorax= edem n cavitile pleurale Hidropericard = edem n cavitatea pericardic Hidroperitoneu sau ascit =edem n cavitatea peritoneal Anasarca =edem generalizat ce intereseaz tesutul subcutanat i toate cavitile seroase. ETIOLOGIE Cauzele cele mai importante - insuficien cardiac, staz sangvin local, afeciunile renale glomerulare i tubulare,ciroza hepatic,inaniia i denutriia, inflamaiile,ocul anafilactic i tulburrile angioneurotice, obstrucia cilor limfatice, afeciuni endocrine,etc. CARACTERE GENERALE MORFOPATOLOGICE Edemele pot fi localizate sau generalizate. Edemele generalizate devin evidente clinic cnd retenia hidrosalin interstiial a atins valori de 3-5litri. Mai frecvent i intens afectate sunt esuturile laxe aa cum sunt esutul conjunctiv subcutanat pleoape, fa, membre inferioare; esut conjunctivo adipos profund, organe genitale externe, caviti seroase, mucoase, plmn i creier. Macroscopic- teritoriul sau organul edematiat este mrit de volum, tumefiat. Consistena esuturilor devine pstoas, iar la presiune rmne godeu.n esutul lax profund edemul produce modificri particulare prin imbibiie cu apa i un aspect gelatinos al acestora. Culoarea poate fi alb sau cianotic. 40

Pe seciune esutul este umed,translucid,lsnd s se scurg un lichid incolor sau palid galbui. Edemele organelor parenchimatoase ca:ficatul, rinichiul se nsoesc de o uoara cretere de volum ntru-ct edemul se produce n interstiiile conjunctive slab reprezentate n aceste organe. Consistena acestor organe este mrit, culoarea palid iar suprafaa de seciune are aspect lucios i este mai umed ca n mod normal. n edemul pulmonar plmnii sunt marii de volum, crepitaiile diminuate sau absente, iar la seciune se scurge un lichid rozat, spumos, aerat, datorit faptului ca este amestecat cu aer. Microscopic. n esuturile laxe edemul produce o disociere i ndepartarea structurilor fibrocelulare mai ales cele situate perivascular printr-un lichid cu slab coninut proteic.Vasele limfatice sunt dilatate. OCUL Definiie: ocul este un sindrom clinico-fiziopatologic sever cu etiologie variat, caracterizat printr-o scdere a fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic necesar desfurrii normale proceselor metabolice celulare.n acelai timp ocul reprezint o reacie complex a ntregului organism,aparut o dat cu agresiunea cu evoluie acut i fazic,manifestat mai ales hemodinamic i metabolic. Hipoxia tisular consecutiv hipoperfuziei este elementul fiziopatologic esenial i definitoriu comun tuturor formelor de oc . ocul trebuie deosebit de colaps.Primul fiind o manifestare hemodinamic i metabolic, o perturbare grav i durabil, iar ultimul, o manifestare exclusiv hemodinamic - scaderea tensiunii arteriale, de obicei tranzitorie. Cu alte cuvinte, colapsul este rsunetul hemodinamic al ocului. Unii autori nteleg prin colaps faza decompensat a ocului. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce ocul, realiznd diferite tipuri. Dup agentul etiologic se deosebesc: - socul hipovolemic, consecin a pierderii de snge, plasm sau lichide din organism i apare n pancreatite, ocluzii, diaree grav, com diabetic, insuficiena suprarenal acut, arsuri mari, deshidratri, hemoragii externe sau interne, procese anafilactice; - ocul septic, care apare n diferite infecii cu poart de intrare urinar, genital, digestiv, biliar, pulmonar, meningian, n cadrul crora se deosebesc: o form I grav i frecvent socul septic, endotoxic, gramnegativ, care debuteaz brusc, cu frison, hipertermie, hiperpnee, anxietate, hipotensiune, oligurie, extremiti reci, confuzie, obnubilare, moarte; este provocat de mediatorii chimici eliberai de bacilii gramnegativi, vii sau mori: evoluia ocului continu chiar dup sterilizarea infeciei, iar mecanismul patogenic const n scderea debitului cardiac i creterea rezistenei periferice; a doua form este ocul septic grampozitiv, mai rar i mai puin grav, provocat de scderea rezistenei periferice, fr extremiti reci i diurez pstrat. - ocul hipoxic produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie; - ocul neurogen care apare n traumatisme craniene, anestezii - embolia gazoas, intoxicaii cu barbiturice i neuroleptice - ocul cardiogen produs de: infarctul miocardic, aritmii cu ritm rapid, tampo-nad cardiac, embolie pulmonar masiv, anevrism disecant. Fiziopatologie: este cunoscut faptul c presiunea arterial depinde de debitul cardiac i de rezistena periferic. Funcionarea acestui sistem se afl sub controlul centrilor vasomotori bulbari, care primesc informaii asupra nivelului tensional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian i a arcului aortic. 41

Factorii declanatori ai ocului acioneaz uneori de la nceput asupra mai multor sisteme i organe cu rol n meninerea presiunii arteriale (inim, vase, centri vasomotori). Alteori, chiar dac defeciunea se produce iniial ntr-un singur sistem, pe parcurs sunt antrenate i altele. Aceasta nlnuire patologic explic i faptul c unele cauze mici pot determina reacii importante. Caracteristic pentru nceputul ocului este fie reducerea masei sanguine circulante, fie reducerea debitului cardiac. Dar i ntr-un caz i n altul rezultatul este acelai - scderea tensiunii arteriale. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstricie generalizat, cu redistribuirea sngelui spre organele de importana vital (corona-re, creier) i tahicardie cu meninerea tensiunii arteriale la un nivel care permite aprovizionarea creierului i a inimii cu oxigen. Ct timp tensiunea arterial i aprovizionarea cu snge a creierului i a coronarelor se menin n limitele normalului, ocul este compensat. Vasoconstricia din aceast faz expresie a reaciei simpaticoadrenergice cu eliberare de catecolamine - explic tegumentele umede i reci, hiperpneea, tahicardia, oliguria. Cnd starea de oc se prelungete, mecanismele compensatoare devin insuficiente, debitul cardiac i tensiunea arterial scad progresiv i apare anoxia generalizat. Se crede c factorii care genereaz decompensarea se datoreaz vasoconstriciei compensatoare prelungite, care contribuie la apariia leziunilor metabolice i toxice tisulare. Hipoxia, acidoza i descrcarea enorm de histamin i serotonina produc vasodilataie i decompensarea ocului. Contribuie i staza i creterea vascozitii sngelui cu formarea de agregate eritrocitare. (sludges), cu posibilitatea apariiei coagulrii intravasculare diseminate. n ocul hipovolemic, factorul principal este scderea masei sanguine circulante; n cel cardiogen, scderea debitului cardiac prin diminuarea forei de contracie sau a umplerii diastolice; n cel septic, hipoxic i neurogen intervin mecanisme complexe. Simptome. Se descriu obinuit 3 stadii: n stadiul compensat, de obicei reversibil, bolnavul este vioi, uneori agitat i anxios, pulsul rapid, T.A. normal, chiar crescut; atrag atenia paloarea, transpiratile, polipneea, tegumentele palide i reci, cianoza unghial, oliguria, mioza; adeseori evolueaz spre stadiul de oc decompensat de obicei ireversibil, cnd bolnavul este apatic, obnubilat, dar contient; tegumentele sunt palide - cianotice, umede i reci; pulsul este rapid, de obicei peste 140, mic, filiform, uneori imperceptibil; tensiunea arterial este sczut sub 80 mmHg, venele superificiale colabate, fiind dificil puncionarea lor; respiraia este frecvent i superficial, pupilele dilatate; anuria este obinuita; n ultima faza, ireversibil, bolnavul intr n com, tegumentele sunt cianotice, pmntii, marmorate, pulsul rar i slab, tensiunea 0, venele periferice destinse, pupilele prezint midriaz fix. Anatomie patologic n ocul manifest clinic(decompensat) cu prabuirea consumului de oxigen apar diverse forme ale insuficientelor de organ :plmn de oc, ficat de oc, I.R.A. (insuficiena renal acut) ,coagulare intravascular diseminat (C.I.D) activitate larg enzimatic, alterari metabolice i septicemice. Toate formele de oc , mai puin ocul cardiogenic i anafilactic,pot prezenta cascada de insuficien de organ (M.S.O.F.). Ischemia, staza i microtrombozele determin n plus o scdere a aportului aadar i a consumului tisular de oxigen. Alterarile metabolice i gravitatea sunt n legatur cu

42

capacitatea organelor de a suporta hipoxia n funcie de gradul diferenierii celulare,de echipamentul enzimatic, de posibilitile conversiunii metabolice precum i rezervele energetice celulare( aspecte ale aceluiasi M.S.O.F.). Macroscopic, n afara focarului ce se poate evidenia, nu se gsesc alte leziuni dect la necropsie: organele mrite de volum ,consisten crescut, edemaiate,palide, splenomegalie friabil i noroioas, n plmn se poate produce edem interstiial i microtrombi n capilare,leziuni degenerative n ficat -de la diverse leziuni hidropice pn la necroz hepatocelular acut extins ,n miocard pot apare micronecroze n focar pn la simularea morfologic a unui infarct pe valvele miocardice pot apare microvegetaii trombocitare.n rinichi apar microtrombi n capilarele glomerulare fiind prezente i zone de necroz a corticalei rinichilor cu edem interstiial masiv i necroza epiteliului tubilor uriniferi.Din aceast cauz rinichii apar mrii de volum, edematiai, cu forma pstrat , se decapsuleaz uor iar pe seciune au aspect pulpos, albios cu cortical ngroat, suprafaa rinichilor ramnnd neted i palid. n creier se produc microtrombi capilari,zone de microhemoragie , edem i micronecroze.La nivelul aparatului digestiv se remarc ulceraii hemoragice brunnegricioase pe ntreaga suprafa a mucoasei gastrice i intestinale .n cea ce privete glandele endocrine , n special hipoza i suprarenalele sunt afectate ;prezentnd focare de micronecroze i hemoragii. Se mai pot ntlni tromboze septice, abcese metastatice .

fig.1.Anevrism cronic disecat de aorta

43

fig.2.A.V.C. hemoragic

fig.3 Congestie cerebral i hemoragie subarahnoidian

44

fig.4.Embol mare n trunchiul arterei pulmonare

45

fig.5.Embol tumoral n vas pulmonar

fig.6.Embolie grsoas n artera pulmonar

fig.7.Embolie pulmonar cu lichid amniotic

46

fig.8.Ficat muscad

fig.9.Hemoragie subarahnoidian

47

fig.10.Hemoragie subdural

fig.11.Infacrt mezenteric

48

fig.12. Infarct miocardic acut

49

fig.13.Infarct pulmonar hemoragic

fig.14.Infarct renal

50

fig.15.Inflitrat inflamator subcapsular hepatic

fig.16.Staz hepatic cronic pericentrolobular

51

fig17.Salpingit acut-edem

fig.18.Splin de staz-macroscopic

52

fig.19.Staz hepatic cronic asociat cu steatoz

fig.20.Staz hepatic cronic pericentrolobular

53

fig.21.Staz pulmonar cronic-celule cardiace intraalveolare

fig.22.Staz pulmonar cronic

54

fig.23.Staz renal cronic

fig.24.Staz i edem meningo-cerebral

55

fig.25.Tromb venos mixt n curs de recanalizare

56

I.6. DISTROFII.PROCESELE ADAPTATIVE CELULARE I TISULARE DISTROFIILE PROPRIU-ZISE Distrofiile const n depozitarea n organism a unor substane strine corpului;din depozitarea unor substane ce exist n organism dar asezate n alte locuri decat cel obinuit;din incarcarea unor esuturi sau organe cu substane obinuite, dar n cantitti excesiv de mari sau de sczute fa de normal. In nomenclatura acestor procese patologice termenului i se adaug sufixul oza ex. amiloidoza, hialinoza, etc. Substanele care produc distrofia se pot aeza n celule sau n interstiii. Dup particularitile substanelor interesate se mpart n dou mari categorii: distrofii necaracteristitice i distrofii caracteristice. DISTROFII NECARACTERISTICE DISTROFIA GRANULAR, DISTROFIA VACUOLAR, DISTROFIA DISTROFIA GRAS TRIGLICERIDIC INTRACELULAR ,NECROZA. CLAR,

n celulele i esuturile afectate de distrofii necaracteristice apar aceleeai tipuri de modificri morfologice, la aciunea diferiilor ageni patogeni fizici, chimici, biologici . Ex:o infecie sau o hipoxie poate determina distrofie granular, vacuolar, clar i chiar moartea celulei respectiv necroza. Intensitatea lezional a distrofiei este dependent de ponderea i durata de aciune a agentului patogen. Modificrile stadiale ale celulei ce se necrozeaz sunt considerate stadiile necrobiozei. DISTROFIA GRANULAR Este o form foarte frecvent de distrofie celular. Etiologie foarte variat: - bolile virale,microbiene, intoxicaiile exogene i endogene, hipoxia,, hipertermia, etc. Ditrofia granular se poate urmri mai uor n celulele organelor parenchimatoase: ficat, epiteliul tubilor uriniferi, miocard, etc. Aspectul macroscopic- uoar cretere n volum a organului, consisten flasca, culoare albicioasa-tulbure,asemanatoare cu carnea fiart de unde i denumirea de intumescen tulbure. Aspectul microscopic-apariia unor granule mici rotunde rspndite omogen n citoplasma celulei. Aceste granule sunt rspandite pe toat suprafaa celulei, iar dimensiunile lor pot fi mai mari sau mai mici.La nceput nucleul este nemodificat i procesul poate fi reversibil dac se nlatura cauza. Dac procesul dureaz, nucleul devine picnotic, ulterior se fragmenteaz i celula moare, se necrozeaza avand caracter ireversibil. DISTROFIA VACUOLAR Se deosebete de distrofia granular prin lipsa modificrilor macroscopice, iar microscopic, prin apariia n citoplasma celulelor a unor formaiuni mici vacuolare umplute cu o substana translucid nedeterminat biochimic dar foarte bine suportat de matricea citoplasmatic. La nceput nucleul acestor celule devine palid i procesul poate fi reversibil.n stadiu mai avansat, vacuolele conflueaz ntre ele, clarificand zone din citoplasma celulei. Aceast clarificare se poate extinde i la nucleu, determinand moartea celulei.

57

DISTROFIA CLAR Este o form avansat de distrofie prin hiperhidratare.Apare n celulele organelor parenchimatoase din rinichi,suprarenale, fibre musculare scheletice, miocard i mai ales ficatul din hepatita epidemic. Apare des i in hipopotasemie. Leziunea se constat numai microscopic i const dintr-o clarificare masiv a citoplasmei celulare cu pastrarea centrala a nucleului, care poate deveni picnotic. Clarificarea poate interesa toat citoplasma celulei sau numai o parte a ei. Dac persist timp ndelungat duce la necroza celulei. DISTROFIA GRAS TRIGLICERIDIC INTRACELULAR Aspect macroscopic - esutul grasos poate fi identificat prin culoarea galben i consistent scazut a esutului. Grsimea poate fi colorat n rou cu Scharlach rot,n portocaliu cu Sudan III ,i n negru cu Sudan negru i acid osmic. Pentru lipoizi se foloseste albastru de Nil. Cand metabolismul lipidic al organismului este perturbat, grsimea se poate depozita n plus sau n minus faa de normal, ntr-un esut sau organ. Distrofiile grase prin plus de grasime se numesc steatoze sau degenerescente grase i dup intensitatea lor pot fi steatoze simple i steatoze degenerative. Steatoza simpl are caracter reversibil,pe cnd cea degenerativ produce moartea celulei. In steatoza simpl apar picturi de grsimi n citoplasma celulelor epiteliale sau mezenchimale ,cum ar fi hepatocitele,epiteliul tubilor uriniferi, fibrele musculare, histiocite. Cauza acestor distrofii este foarte variat, putnd apare n cursul intoxicaiilor, a inflamaiilor grave cum este hepatita epidemica, stri toxiinfecioase din septicemii, a hipoxiilor accentuate sau persistente. Acest tip de steatoza poate afecta numai unele zone dintr-un organ, cum ar fi inima tigrat din anemia pernicioas,n care fascicule de fibre musculare cu grasime alterneaz cu alte fascicule indemne. n strile toxiinfecioase i n staza sangvin hepatic pot fi lezate numai celulele din centrul lobulului hepatic. De cele mai multe ori leziunile se instaleaz concomitent n mai multe organe. Steatoza degenerativ este forma de distrofie gras care precede moartea celulei. Are aceleai cauze ca steatoza simpla, dar injuria este mai intens sau mai prelungit. Microscopic celulele au citoplasma aproape complet ncarcat cu grasime i nucleul parial sau complet dislocat periferic. Uneori nucleul poate ramane central, dar cu importante modificri anizocromice. Alturi de celulele cu distrofie gras se gasesc altele complet lipsite de nucleu, adica necrozate. NECROZA Reprezint moartea unei pari dintr-un organ sau esut , care survine intr-un organism viu. Necroza poate cuprinde o extremitate ntreaga,o poriune de piele,parte din organ,diferite proliferri patologice, zone microscopice din esuturi,respectiv celule izolate. Necroza nu este exclusiv patologic.Se ntalnesc i aa-zise micronecroze fiziologice ex:necroza epiteliului tegumentar, care se descuameaz sub forma de solzi cornoi i se nlocuiete cu esut nou regenerat. Modificrile petrecute n perioada de la nceputul aciunii factorului nociv pn la moartea definitiv a esutului poart numele de necrobioza, terminndu-se cu necroza propriu-zis. Idei generale Apoptoza este o moarte celular programat genetic. 58

Fazele apoptozei sunt : inducia, execuia, degradarea i fagocitoza. Expresia morfologic a apoptozei sunt corpii apoptotici. Cele mai importante elemente ale apoptozei sunt caspazele i mitocondria. Necroza este o moarte celular violent ntr-un teritoriu dintr-un organism viu. Eozinofilia intens a celulelor necrozate se datoreaz pierderii ARNm i coagulrii proteinelor. Nucleii celulelor n necroz sufer un proces de cariopicnoz, apoi carioliz i cariorhexis. Cea mai obinuit form de necroz este necroza de coagulare, determinat de obstrucia unui vas sangvin (ex.: infarctul de miocard) Necroza de lichefacie apare n creier i n infecii. Necroza cazeoas apare n TBC. Necroza gomoas apare n sifilis. Necroza fibrinoid apare n pereii vasculari n vasculite i HTA malign. Necroza Necroza reprezint o moarte celular violent a unui grup de celule dintr-un organism viu. Necroza poate fi cauzat de : ischemie ex.: infarctul miocardic aprut prin tromboza pe o plac de aterom fisurat a unei artere coronare toxine ex.: lecitinaza produs de Clostridium Welchi (bacterie anaerob ce produce gangren) degradeaz membranele celulare reacii imune ex.: activarea complementului sau a limfocitelor T cu distrugere celular factori fizici ex.: traume mecanice, cu rupturi celulare; cldura, cu accelerarea ratei degradrii proteice; nghearea esuturilor duce la formarea de cristale intracelulare, cu rupturi membranare Cauza cea mai frecvent a necrozei este ischemia; cei mai sensibili la ischemie sunt neuronii din hipocampus i cerebel, iar cele mai rezistente sunt fibroblastele esutului conjunctiv. Exist 2 tipuri majore de necroz : de coagulare (uscat) i de colicvaie (umed). Necroza de coagulare apare n organe solide cu circulaie vascular terminal. Dup 12-24 de ore, esutul necrozat are o culoare alb-glbuie este umflat i dens. In jurul lui se dezvolt un lizereu roiatic, indicnd o reacie inflamatorie perinecrotic. Nucleii devin picnotici i deni (karyopicnoza), apoi se fragmenteaz n blocuri (karyorhexis) i se dizolv (karyoliza). La nivel citoplasmatic are loc coagularea i denaturarea proteinelor, urmat de plasmorhexis i plasmoliz. n esuturile necrozate este pierdut activitatea enzimatic a succinat dehidrogenazei (SDH) folosit ca test de viabilitate n infarctul miocardic. Necroza de colicvaie apare n esuturi bogate n ap i lipide, cum ar fi creierul sau mduva spinrii. In infarctul cerebral, esuturile devin moi i formeaz un chist plin cu un lichid tulbure, dezorganiznd arhitectura tisular normal.

59

Gangrena este o form special de necroz cu suprainfecie cu microorganisme anaerobe, care produc enzime ce degradeaz esuturile (putrefacie) i se extind de-a lungul spaiilor anatomice, ducnd la oc toxico-septic i deces. Etapele necrozei: Stadiul I : prenecroza. Se caracterizeaz prin leziuni celulare distrofice reversibile. Stadiul II : necrobioza. Se caracterizeaz prin leziuni celulare distrofice ireversibile, n care predomin procesele catabolice fa de cele anabolice; celulele sunt n agonie Stadiul III : necroza propriu-zis. Se caracterizeaz prin ntreruperea activitii vitale a celulei ca sistem biologic Stadiul IV : postnecroza. Se caracterizeaz prin autoliza i dezintegrarea celulei prin aciunea enzimelor lizozomale proprii i generarea unui rspuns inflamator. Necroza tisular Necroza tisular duce la eliberarea n circulaie a unei varieti de macromolecule ce produc efecte nespecifice (febr, transpiraie); alte enzime sunt specifice esutului necrozat Tesutul necrozat Miocard Ficat Muschi Pancreas Enzima CPK-MB, GOT, LDH GPT CPK-MM Amilaza

ASPECT EXTERIOR Se deosebesc trei forme principale de necroz : Necroza uscat sau de coagulare Necroza umed sau de colicvatie Gangrena Tipuri speciale de necroza : citosteatonecroza (necroza grasoas prin aciunea lipazelor cu saponificare) escara (necroza de decubit) sechestrul (fragment necrozat ntr-o cavitate nchisa; ex.: osteomielita) Necroza uscat sau de coagulare Se caracterizeaz prin predominana proceselor de coagulare i condensare. Zonele au aspect uscat,dens,culoare galben-lutoasa sau galben-cenuie. Ex: infarcte ischemice ale splinei, rinichilor, necroza ceroas a muchilor care se produce n unele boli infecioase ca febra tifoida, necroza cazeoasa: zonele mortificate sunt formate dintr-o masa uscat, friabil, de culoare cenuiu-galbuie ce amintete de brnza. Se ntlnete n t.b.c, sifilis, etc. Necroza cazeoas se ntlnete uneori n sarcoame tumori maligne ale esutului conjunctiv. Dc focarele de necroz usct vin n contact cu bila ele capt culoarea acesteia extuberculii cazeificai din ficat, coloraia cu pigmeni biliari ai plcilor Peyer din IS n febra tifoid. Necroza umeda sau de colicvaie Se produce n esuturile care conin multa ap, urin sau regiunea nu se deshidrateaz, nu se usuc, ci dimpotriv se mbib cu lichid ca urmare a hidrofiliei coloizilor din esutul necrozat.

60

Aceasta determin ramolirea autolitic rapid a esutului i transformarea n emulsie fie granular sau mas lichid tulbure. Exemplu: focarele de necroza din creier. n astfel de focare lipsite de afluxul sangvin se produce ramolirea i lichefierea esutului nervos. tumori cerebrale ramoliia umed. Se mai observ n esuturile ftului mort din uter =maceraie Gangrena Este necroza n care esuturile mortificate fiind n contact cu mediul exterior capata o culoare cenusie-bruna sau neagra. Gangrena uscat sau mumificarea i gangrena umed (septic) MODIFICRI ADAPTATIVE CELULARE I TISULARE atrofia hipertrofia hiperplazia anaplazia metaplazia displazia Atrofia Reprezint o diminuare a volumului celular asociate cu diminuarea volumului organului. Exatrofie fiziologic-timus i patologica. Nu se observa modificari calitative ale elementelor celulare.n unele cazuri apar n citoplasm mici granule de pigment cafeniu-lipofuscin.esuturile organelor capt nuana brun. Procesul se numete atrofie brun. Atrofia brun se observ n miocard i ficat. n ficat este mai pronunat n regiunea central a lobului.n fibrele miocardului pigmentul se repartizeaz n citoplasm lang capetele nucleilor alungii unde citoplasma este lipsit de striaii transversale i de fibrile. n stadiile mai avansate ale atrofiei se produce ratatinarea i picnoza nucleilor sau micorarea lor. Procesele atrofice se pot produce n orice organ sau esut. Deobicei se atrofiaz elementele parenchimatoase, funcionale ale organului, n timp ce stroma conjunctiv se hipertrofiaz. Aspecte externe se rezum la micorarea mai mult sau mai puin uniform a volumului organului cu pastrarea formei lui. n organele cavitare de exemplu:cord-se micoreaza grosimea pereilor n timp ce cavittile se micoreaz i ele (atrofie concentric). Capsula conjunctiv a organului atrofiat se ngroa deobicei,iar suprafaa rmane neted sau devine granular. Marginea unui organ ex.ficat care n condiii fiziologice este rotunjit,n atrofie devine ascuti. La examenul macroscopic al atrofiei -se constat organe micorate n volum i greutate, cu forma pstrat, mai dure i cu funcia diminuat. Marginile organului sunt mai ascuite, iar culoarea corespunde organului, ns cu o cantitate de snge mai sczut. La examenul microscopic -se observ o scdere numeric i volumetric a celulelor din organul atrofiat, iar lichidul celular i intercelular este scazut. Nucleul se micoreaz, chiar dispare cnd celulele mor. Scade numarul organitelor citoplasmatice i apar vacuole uneori cu coninut lipidic. 61

HIPERTROFIA Reprezint creterea n volum i greutate a unui organ sau esut pe seama creterii volumului celular i a numrului de celule cu conservarea structurilor histologice normale. Hipertrofia pur se ntalnete la musculatura scheletic,miocard i musculatura neted. Hipertrofia fiziologic la nivelul musculaturii scheletice n urma unor exercitii fizice sau eforturi repetate, miometru-n sarcin. Hipertrofii patologice prin cauze mecanice ex -miocard, tub digestiv, ci urinare ca urmare a unui obstacol. La nivelul miocardului este determinat de stenoze/insuficiente ale aparatului valvular ,defecte congenitale de cord, HTA. Iniial este segmentar apoi global. In HTA se hipertrofiaz ventriculul stng din cauza rezistenei ntmpinat n aort, iar n fibroza pulmonar se hipertrofiaz ventriculul drept din cauza reziztenei din artera pulmonar. Dilatarea global a cordului i hipertrofia lui global =cord bovin. -compensatorii -ncearc s suplineasc scoaterea din funcie a unui organ (esut identic)- ex:hipertrofia consecutiv a rinichiului restant dup nefrectomie. -endocrine -urmarea unor secreii exagerate de hormoni ex gigantism i acromegalie. HIPERPLAZIA Const n nmulirea celulelor sub aciunea unor stimuli persisteni. Reprezint o reacie de adaptare a organismului fiind i un mecanism de regenerare al organismului ex. -piele, esuturi hematopoietice. METAPLAZIE-DISPLAZIE-ANAPLAZIE Metaplazia-este procesul care duce la nlocuirea unui tip difereniat adult de celul cu alt tip difereniat de celul.Modificarea poate implica fie celule epiteliale fie diverse derivate ale esuturilor mezenchimale. Metaplazia celulelor epiteliale apare foarte frecvent sub forma nlocuirii epiteliului cilindrocubic al unor mucoase cu epiteliu pavimentos stratificat.Apare sub aciunea unor factori iritani, inflamaii cronice, avitaminoz A. Ex de metaplazie pavimentoas-epiteliu bronic n bronite cronice, glande endocervicale sub influena factorilor inflamatori, hormonali. n canalele excretoare ale diverselor glande sub aciunea iritativ produs de existena unor calculi (vezica biliar, CBEH) n gastrite cronice-nlocuirea mucoasei gastrice cu cea de tip intestinal. O metaplazie pavimentoas are caracter adaptativ, de aparare dac nu persist timp ndelungat sau dac nu evolueaz spre hiperkeratoz.Instalarea hiperkeratozei n epiteliul metaplaziat constituie spini iritativi ce favorizeaz malignizarea. Metaplazii mai puin patologice -cnd mduva hematogen este nlocuit n diafiza oaselor cu esut adipos. Displazia etimologic - tulburare de dezvoltare Reprezint modificarea n forma ,dimensiuni i organizare a celulelor i esuturilor adulte ,modificri aprute sub aciunea unor ageni iritativi, inflamatori, hormonali. Celulele au totui tendina de a pierde polaritatea normal i orientarea corect a unora faa de altele.

62

Anaplazia Celulele de tip adult nu sunt nlocuite cu alt tip de celule adulte ci cu celule tinere de aspect embrionar. Constituie cel mai grav aspect al citodiferenierii, fiind caracteristic tumorilor maligne. DISTROFIILE CARACTERISTICE Din acest grup fac parte distrofiile n cursul crora se depoziteaz sau scad semnificativ din esuturi i organe anumite substane chimice. Se numesc i distrofii calitative, pentru c se pot grupa n forme de distrofii dup calitile chimice ale substanelor depozitate cum sunt: ale substanelor protidice, glucidice, lipidice i minerale. Aceste substane se depoziteaz fie n celule, fie exclusiv interstiial i mixt. DISTROFII PROTIDICE Sunt simple i complexe. Distrofii protidice simple Distrofia hialin Distrofia amiloid Distrofia fibrinoid Distrofia coloid Distrofia cheratinic Distrofia hialin Hialinul este o substan proteic ce se gasete n mod obinuit n organismul uman. Cnd acest substan se aeaz n locuri neobinuite ale organismului sau se depune n cantitate prea mare chiar n locurile obinuite, constituie o distrofie hialin. Se depune att intracelular ct i interstiial. Apare mai des n vecintatea vaselor cu permeabilitate crescut ceea ce sugereaz extravazarea serului, care apoi se coaguleaz. Se coloreaz n roz cu eozina sau rou cu coloraia Van Gieson. Depozitarea cea mai frecvent se face interstiial, n pereii vaselor mici i capilare,n esutul stromal reticular, esutul conjunctiv cicatriceal din plagi, infarcte, arsuri, simfize etc. Localizarea n capilare poate constitui substratul morfologic al unor boli grave cum este scleroza renal. Un organ cu distrofie hialin are consistent crescut i culoare albicioas uneori chiar alb sidefie ca cea din cicatricile cheloide, ce confer leziunii un aspect sticlos. Depozitarea intracelular a hialinului este mai rar i apare n inflamaii granulomatoase cronice. Se prezint sub forma unor sferule mici eozinofile numite corpusculi fuxinofili sau corpusculii Russel. Granulele hialine se localizeaz mai des n citoplasma plasmocitelor n cursul enteritelor cronice nespecifice, n rinosclerom, actinomicoz sau chiar n insulele timice involuate. Depozite hialine intracelulare se observ i-n celulele epiteliale ale tubilor contort proximali n rinichii cu nefroz lipoidic. Distrofia amiloid Amiloidul este o substan protidic incomplet elucidat chimic care n mod obinuit nu se geste n organism. Acest grup morfochimic de substane este secretat de celulele plasmocito-limfoidale care-i manifest activitatea n cursul mecanismelor imunitare. Amiloidul se depune extracelular. Exist supoziii c n cazuri rare se depune i intracitoplasmatic. Se poate colora electiv pe piese macroscopice i pe seciuni microscopice. Dac turnam solutie Lugol pe suprafaa de seciune a unui organ cu amiloid se va colora n brun.Dac peste aceasta se adaug acid sulfuric 2-10%, culoarea vireaz spre albastru-violet i

63

apoi spre verde-albastrui inchis. Pe seciuni microscopice se coloreaz cu Rou de Congo sau se poate colora metacromatic cu coloranii anilinici: violet de metil sau violet de genian. Diagnosticul amiloidozei se poate face i n clinica prin biopsie sau examen serologic. Biopsia se face din gingie,rect,rinichi, ficat, etc, iar examenul serologic prin injectare i.v. a unei soluii de Rou de Congo de 5%. Mai des amiloidul apare n organism n mod secundar, n cursul unor boli cronice i mai rar se produce n mod primar. Amiloidoza secundar se ntlnete n lues, malarie, osteomielit cronic, bronectazii supurate,supuraii pleuropulmonare,t.b.c.,endocardite cronice. Depunerea se face sub forma unor gramezi amorfe, nestructurate, care dilacereaz sau mascheaz structurile interstiiale. n amiloidoza secundar sunt afectate concomitent mai multe organe: splina, rinichIi, suprarenalele, ficatul,stomacul,intestinul, limfoganglioni, mucoasa bucala. n amiloidoza primar amiloidul se depune cu predilecie ntr-un singur organ cum ar fi: inima, ficatul, rinichiul, etc. Organele cu amiloid au n general cteva particulariti structurale: i pstreaz forma,dei sunt mrite in volum, au consistent crescuta i o culoare mai albicioas, uneori chiar sticloas. Particulariti macroscopice i microscopice a diferitelor organe afectate de amiloidoz: Rinichi macroscopic amiloidul determin o ngroare omogen a corticalei, iar microscopic se depoziteaz n pereii capilarelor glomerulare,n membrana bazal a tubilor uriniferi i n pereii arteriolelor din interstiiul renal . Splina- prezint dou aspecte:forma localizat cnd amiloidul se depoziteaz exclusiv n pereii arteriolelor centrofoliculare i n preajma lor - forma difuz sau slaninoas cnd amiloidul se aeaz difuz n membranele bazale ale sinusurilor venoase din pulpa roie a splinei. In forma localizat splina este mrita n volum de culoare brun, consistent dur i cu suprafa de seciune presarat de numeroi noduli albicioi translucizi i nesfaramicioisplina sagu. In forma difuz, organul este mrit n volum, brun, cu form pstrat i de consistent dur. DISTROFIA FIBRINOID esutul conjunctiv modificat de diverse procese patologice seamn cu fibrina, dar nu se coloreaz cu coloranii fibrinei i nu are nici periodicitatea biochimic a acesteia, din cauza careia se numete: distrofie fibrinoid sau necroz fibrinoid. Acest tip de distrofie constituie substratul morfopatologic al tuturor bolilor de colagen. Se consider c acest tip de necroz este caracteristic proceselor imunomorfopatologice, constituind rezultatul interaciunii antigenanticorp. n jurul focarelor de necroz fibrinoida din colagenoze apare un esut de granulaie, care constituie reacia proliferativ celular local caracteristic acestor boli. Distrofia fibrinoid poate fi uor identificat prin coloraia Hothkiss Mac Manus care coloreaz n rou mucopolizaharidele acide. Dac n aceasta zon apar limfocite i plasmocite cu citoplasm pironinofil, participarea mecanismelor imunitare este dovedit morfologic. Din grupul bolilor de colagen fac parte: poliartrita cronic evolutiv, lupusul eritematos, periarterita nodoas, reumatismul, dermatomiozita, etc.n cursul acestor boli distrofia fibrinoida este rspandit difuz n organism sub forma de noduli sau granuloame. Centrul acestor noduli conine necroza fibrinoid.Leziunea are caracter ireversibil deoarece n locul necrozei se produce o cicatrice fibroconjunctiv pe fondul creia ntr-un nou puseu poate s apar o nou necroz.

64

DISTROFIA COLOID Coloidul este o substan proteic ce se afl n mod obinuit n organism,n foliculii tiroidieni,n suprarenale,n plexurile coroide, etc. Cnd aceast substan se acumuleaz n cantitate prea mare chiar n foliculii ori interstiiul tiroidei sau cnd apare n structurile unor tumori constituie o distrofie coloida. DISTROFIA CHERATINIC Este proprie epiteliilor pavimentoase primare sau a acelor provenite prin metaplazia pavimentoas din epiteliile cilindro-cubice.n mod obinuit cheratina se afla n celulele stratului cornos descuamativ al epiteliilor pavimentoase. Prin acumularea cheratinei n citoplasma celulelor acestea i pierd nucleul i troficitatea. Distrofia cheratinic se ntlnete la nivelul tegumentelor i mucoaselor.n tegument, se ngroaa stratul de celule ce conin cheratina i produc o modificare numit hiperkeratoza sau aa zisele btturi. Dac n acest strat ngroat persist celule cu nuclei,procesul este numit paracheratozic. Cnd celulele cheratinizate se localizeaz n zona malpighian din profunzimea epidermului, ia denumirea de discheratoza. Distrofia cheratozic din mucoasele pavimentoase se numete leucoplazie. Apare des la nivelul poriunii vaginale a colului uterin, al limbii, al buzelor, al mucoasei bucale i se crede ca are caracter precanceros. Alteori distrofia cheratozica apare pe mucoase pavimentoase provenite din metaplazia unor mucoase cilindrice cum sunt cele bronice netumorale i tumorale sau cele din adenocarcinoamele endometrului, stomacului, intestinului sau a glandelor salivare, lund denumirea de adenoacantoame. DISTROFIILE COMPLEXE Distrofia mucoas Distrofia mucoid Guta sau podagr Distrofia melanic Distrofia lipofuscinic,lipocromic Distrofii hemoglobinogene Distrofia pigmenilor biliari Distrofii lipidice caracteristice:infiltraia grasoas i distrofia lipoidic Distrofii minerale DISTROFIA MUCOAS Mucusul este o substan glicoproteic care se gsete din abunden n organismul normal n mucoasele cu celule cilindrice:stomac, intestin , aparat respirator, endometru,etc. Mucusul se coloreaz n rou prin coloraia mucicarmin i rou palid cu coloraia PAS. Cantitatea de mucus ntr-un organ poate fi crescut fr s constituie o distrofie mucoas ci o hipersecreie asa cum se ntampl n stomac n cursul unei inflamaii catarale.Cnd mucusul se gasete n alte locuri dect cel obinuit- cum ar fi n oase, ficat, muchi scheletici, creieraprut n cursul unor metastaze canceroase al caror punct de plecare este un carcinom mucipar, este vorba de o distrofie mucoas a acestor organe. Aceast distrofie poate apare i n organele producatoare de mucus n mod obinuit, dac cantitatea de mucus din ele este exagerat de mare, ca ntr-un carcinom mucipar al mucoasei gastrice sau intestinale.

65

DISTROFIA MUCOID n unele boli se produc modificri ale esutului conjunctiv care morfolgic se aseamn mult cu mucusul, dar se deosebete prin structura lui chimic din a carui cauza nu este sensibil la coloraiile pentru mucus. Are o slab tinctorialitate la eozin, dar se coloreaz discret n roz cu PAS, lsnd impresia unui esut conjunctiv dilacerat fin, printr-o imbibiie fibrilar a esutului conjunctiv. Cauza acestei distrofii este variat ,aparnd mai des n unele procese inflamatorii specifice sau nespecifice,n modificrile de hipersensibilizare tisular i organic i-n debutul altor distrofii. Din procesele distrofice, distrofia mucoid poate constitui faza incipient a aterosclerozei ca i leziune nelipoidic premergtoare ATS. Se ntlnete i n structura unor tumori benigne cum este: fibromul, fibroleiomiomul uterin. Distrofii lipidice caracteristice Din aceast categorie fac parte infiltraia grsoas cu trigliceride i distrofia lipoidic. Infiltraia grsoas Depozitarea unor cantiti excesive de grsime n organism constituie infiltraia grsoas.Dup gradul de extindere n organism ea poate fi regional sau generalizat. Cea regional const n aezarea grsimii n anumite zone topografice ale organismului. Apare n tulburrile endocrine. Infiltraia generalizat sau obezitatea consta ntr-o acumulare bogat de grsimi n interstiiile organismului. Distrofiile grsoase prin minus constau n scderea din organism a cantitii de grsime sub limitele normalului. Aceasta apare n cursul subalimentaiei prelungite, n tulburarile de absorbie intestinal , n bolile cronice consumptive:cancer, t.b.c, supuraii, etc. n aceste cazuri,esutul grsos scade iar zona respectiv devine flac i umed din cauza infiltrrii cu transudat, imprimandu-i un aspect gelatinos, numit i atrofia seroas a esutului grasos. Distrofia lipoidic Spre deosebire de grsimile neutre trigliceridice, lipoizii se depoziteaz mai frecvent n celulele sistemului reticulo-histiocitar i al sistemului arterial i din aceasta cauz se numesc lipoidoze sistemice; respectiv n celule constituind lipoidozele nesistemice. Exist i distrofii lipoidice nesistemice cnd lipoizii se depoziteaz n diferite celule cu proprieti fagocitare, n cursul diferitelor procese patologice, n special n cursul inflamaiilor cronice, dar i n unele tumori i chiar n esuturi considerate trofice. Celulele histiocitare care nmagazineaz lipoizii n citoplasma iau denumirea de celule xantomatoase. Boala litiazic Sub aceast denumire se ntelege apariia n organism a unor substane chimice concretizate, precipitate, solidificate. Precipitarea se produce n caviti preformate sau n canale, iar structura chimic a calculilor este destul de variat. Calciul se localizeaz des n vezicul i conductele biliare, n ci urinare, n cile salivare cnd se numesc sialolii, n canalele pancreasului, n bronii sub forma de bronholiti, etc. Morfologia macroscopic a calculilor este strns legat de locul n care apar i de structura lor chimic. Mrimea variaz de la cea proprie aspectului noroios, la cea de granule mici numite gravele, apoi la cea de calculi mari.

66

Cei mari pot fi unici sau multipli, iar forma este deasemea foarte variat: rotunzi, fatetai, granulari ca o mura, ori ramificai ca cei din calicii. Culoarea i consistena calculilor depind deasenea de structura lor chimic. Oxalaii sunt bru -galbui, cu suprafaa boselat i duri. Urtii sunt brun cenuii iar fosfaii i carbonaii de calciu sunt albi i sfrimicioi. Cei formai din colesterol au culoare galben, dar dac se amestec cu sruri biliare au aspect pestrit-galbui-verzui. DISTROFIILE CROMOPROTIDELOR Generaliti i clasificare. Pigmenii au o structur chimic complex legat de natura lor endogen sau exogen. Cei exogeni au structura vegetal sau animal i ajung n organism din mediu nconjurator. Dintre substanele vegetale amintim: praful de plante s.a.m.d.,iar dintre cele animale: firioarele de pr de animale la muncitorii tbcari,vntori,blnari,etc. n patologia uman,mai des se ntlnesc pigmenii endogeni care se mpart n dou mari grupe: Anhemoglobinogeni din care fac parte: melanina, lipofuscina i lipocromul. Hemoglobinogeni ca: hemosiderina, hemomelanina,hematoidina i pigmenii biliari . Distrofiile anhemoglobinogene Distrofia melanic Melanina se gsete obinuit n organism la nivelul tegumentelor ,n zonele pigmentare ale ochilor, n meninge,n locus niger din creier .a.m.d. n organism se afl att sub form de promelanin, care sub aciunea dopaenzimei i a razelor solare se transform n melanin de culoare brun, ct i sub forma de melanin depozitat.Sinteza acesteia se face n celulele melanoblaste,iar melanoforele transport i depoziteaza acest pigment. Tulburrile distrofice ale melaninei constau ntr-un plus sau ntr-un minus de substan. Cele cu plus de melanin pot fi congenitale sau ctigate n timpul vieii. Dintre cele congenitale ,nevii pigmentari sunt cei mai frecveni.Sunt formaiuni mici, negricioase,uor proeminente, situate pe suprafaa tegumentelor. Microscopic sunt formai dintr-o ngramadire de celule epiteliale de tip epidermic cu multe celule melanoblaste. O alt distrofie melanic ,tot congenital, este melanodermia. Aceasta const ntr-o pat mare negricioas de mrimea unei palme de adult sau mai mare, cu pilozitate evident pe suprafa. Distrofiile melanice cu plus de melanin dar ctigate n timpul vieii sunt cele aprute n jurul unor cicatrici, n melanoblastoame,sau n jurul zonelor atrofice ale tegumentelor.Nu sunt de intensitate mare i au o aezare mai difuz.Cea mai semnificativ pigmentaie ctigata este cea din boala lui Addison, cnd tegumentele i mucoasele iau o culoare negricioas. Pe lng hiperpigmentaiile patologice sunt i hiperpigmentaii fiziologice cu caracter trecator, aprute dup expunerea ndelungat la soare sau n graviditate pe linia alb abdominal, n jurul mamelonului i pe faa, cu denumirea de cloasm gravidic. Distrofiile cu minus de melanin ,de asemenea, sunt congenitale i dobandite. Cele congenitale sunt albinismul i vitiligo. Albinismul const n lipsa complet a melaninei din organismul unor indivizi, astfel incat toate fanerele sunt albe,ochii necolorai s.a.m.d.Boala este rar ,cam 1-2 la 10-20 milioane locuitori, are un caracter ereditar i este dat de lipsa complet a tirozinazei.Vitiligo-ul tegumentar se prezint ca o pat alb

67

nepigmentat ,cu contur geografic, dar cu pilozitatea pstrat. Vitiligo se poate cstiga i n timpul vieii n urma unor tulburri vitaminice , enzimatice etc. Dintre depigmentrile melanice ctigate cea mai frecvent este leucodermia . Aceast afeciune const dintr-o zon limitat de tegument , care nu este pigmentat, avnd culoarea alb , dar nconjurat cu un halou uor hiperpigmentat Apare deobicei dup arsuri, dup gome sifilitice .a.m.d. Cea mai important categorie de distrofii melanice este ns cea n care mbolnavirea melanocitelor poate duce la apariia unor tumori maligne extrem de invazive numite melanoame. Apariia lor este adesea legat de prezena pe piele i mucoase a unor mici pete brune negricioase, plane sau uor elevate numite nevi. Importana nevilor const n faptul c uneori pot da natere tumorilor maligne menionate. Transformarea lor malign este favorizat de iritaia mecanic repetat (traumatisme,mbracaminte) i de expunerea exagerat la soare . Melanomul malign se ntlnete mai des pe pielea capului , gtului i extremitilor inferioare dar i pe plant sau sub unghii.Este mai frecvent n zone de leucodermie sau vitiligo, ca i la cei cu xerodermie pigmentar . n afar de piele , se observ i n cavitatea bucal,canalul anal, mucoasa vaginalaochi, meninge, medulosuprarenal, rar prezint i o origine gastrointestinal, hepatic, bronic. Ocronoza este dat de un pigment nrudit cu melanin, care are o structur complexa coninnd acid hemogentizinic, tirozina etc.Boala apare n tulburrile metabolice ale acestei substane sau n intoxicaiile cronice cu fenol. Substana se depune cu predilecie n cartilaje,n capsulele articulare,tendoane, endocard,pereii vaselor i chiar n rinichi imprimndu-le o culoare neagr. Distrofia lipofuscinic Lipofuscina ,pigmentul brun sau pigmentul de uzur este o lipoproteina ce se depoziteaz intracelular n jurul nucleului sub forma de granule fine ,care n coloraia cu hematoxilinaeozina au o culoare cafenie. Se depoziteaz cu predilecie n celulele hepatice, miocardice, nervoase i gangliosimpatice la adulii cu casexie sau la vrstnici. Organele cu depozite de lipofuscin sunt atrofice i au o culoare brun-nchis. Distrofiile hemoglobinice Hemoglobina,pigment rou cu structura tetrapirolica si continut de fier este responsabila de transportul oxigenului de la plamani la tesuturi sub forma de oxihemoglobina. Se poate acumula n organism sub forma diferiilor si derivai , unii coninnd n continuare fier, cum sunt :hemosiderina i hemomelanina, i altii lipsii de fier ca : bilirubina i derivaii si numii porfirine. Hemosiderina i ali pigmeti ferici Hemosiderina este un pigment feric care apare la microscop ca granule de culoare brunnegricioas predominant intracelulare care nu se decoloreaz cu apa oxigenat i se coloreaz n albastru cu reactivul Perls (ferocianura de potasiu i acid clorhidric). Provine din agregarea feritinei n urma degradrii hemoglobinei. Acumularea hemosiderinei n organism , hemosideroza , este cea mai importanta expresie a tulburrii metabolismului fierului. Exist forme localizate de hemosideroz aprute n legatur cu hemoragii n difertite esuturi i organe, dup cum exist i forme generalizate urmare a unei hemolize exagerate. Hemosideroza localizat se ntlnete la nivelul focarelor hemoragice unde hemoglobina din eritrocitele extravazate i hemolizate este ncorporat n macrofage.Hemosiderina coloreaz n brun focarele hemoragice ca i tesutul conjunctiv provenind din cicatrizarea infarctelor. Acela fenomen se ntlnete n organele cu staz cronic complicat cu hemoragie : induraia

68

brun a plmnilor cu staz cronic ca i depozitele centrolobulare de hemosiderin din staza hepatic cronic. Hemosideroza generalizat se ntlnete n diferite forme de anemie hemolitic. Hemosiderina se depune n macrofage , n special splina i celulele Kupffer din ficat. Depuneri de hemosiderin n diverse organe ,predominant ficat i splin, se ntlnesc i la persoane tratate ndelung cu preparate cu fier sau care au primit transfuzii repetate. Consumul exagerat de alcool care favorizeaz absorbia intestinal a fierului nc poate fi asociat cu hemosideroz. Hemosideroza generalizat primar numit i hemocromatoza se datorete unui defect nnscut de metabolism n care depunerea hemosiderinei depeste capacitatea macrofagelor , interesnd parenchimul unor organe ca ficat, pancreas ,miocard. Boala prezint o evidenta predilecie pentru brbai ca urmare a consumului crescut de alcool, dar i a unei aciuni protectoare a menstruaiei la femei. n ficat, sunt interesate celulele Kupffer care se nmultesc; dup saturararea capacitii lor de fixare, hemosiderina se depune i n hepatocite , constituindu-se n timp o ciroza pigmentar. Ficatul scade n volum, devine dur ,cu suprafaa i marginile neregulate , datorit nodulilor formai de esut hepatic trangulat de zone de fibroz. Depunerea hemosiderinei n esutul interstiial i parenchimul glandular al pancreasului duce la pigmentarea i fibroza acestui organ, asociat cu apariia diabetului. Coexistena acestui simtom cu coloraia brun a tegumentelor a determinat denumirea de diabet bronzat. De asemenea sufer procese de fibroz i alte sructuri ca glandele suprarenale, tiroid, testiculi,glande salivare, rinichi, muchi scheletici ,tractul intestinal. Depunerea masiv de hemosiderin n miocard determin insuficient cardiac. Hemomelanina sau hemozoina . Are culoare negricioas , fiind decolorat parial de ap oxigenat i reacionnd mai slab cu,coloraia Perls. Provine din descompunerea hemoglobinei ingerate de parazitul malariei ptruns n eritrocite. Se ntlnete n macrofagele din splin , maduv hematogen i nodulii limfatici ca i n celulele Kupffer. n focarele hemoragice , pe lng hemosiderina poziv la reacia Perls se ntlnesc i granule brune-galbui de hematin , derivat de hemoglobin , n care fierul nu reacioneaza cu metoda menionat , fiind mascat de legturile sale cu subsante organice. Bilirubina i derivaii si Bilirubina este un derivat al hemoglobinei avnd aceeai structura tetrapirolic dar lipsit de fier. Cnd concentraia normal a bilirubinei sangvinei ( 0,1-1 mg%) este depait, n sange aprnd uneori i bilirubina direct,pigmentul se elimin prin urin. Cnd bilirubina depaeste 2-3 mg%,esuturile organismului, n special pielea i scleroticele se coloreaz n galben, aprand icterul. Icterul este urmarea unei hemolize crescute (icter hemolitic sau prehepatic), a unor leziuni ale celulelor hepatice (icter hepatic sau hepatocelular) sau a unor obliterri a cilor biliare care mpiedic curgerea bilei n duoden (icter mecanic sau posthepatic). Fiecare form prezint anumite caracteristici dup cum urmeaz: Icterul hemolitic se ntlnete n diferitele forme de anemii hemolitice , n care rezistena globular sczut sau prezent anticorpilor exagereaz procesul de hemoliz.Se ntlnete i n cazul unor hemoragii masive n special pulmonare ,digestive sau n infarcte. La copii, special nou-nscui, cantiti masive de bilirubin pot depi bariera hematoencefalic i produce leziuni ale neuronilor n special n nucleii cenuii de la baza creierului (icterul nuclear). ntru-ct bilirubina sangvin este crescut numai pe seama bilirubinei indirecte, pigmentul nu se elimin prin urin(icter acoluric). Icterul hepatocelular apare n procese infecioase i toxice care intereseaza parenchimul hepatic , n special n hepatitele acute produse de virusuri, mai rar de ali microbi, n

69

intoxicaii cu substane hepatotrope, sub aciunea unor medicamente i n unele ciroze hepatice sau inflamaii ale cilor biliare intrahepatice (angiocolite).Acesta este un icter coluric(urin de culoare inchis), in timp ce fecalele apar decolorate. Leziunile parenchimului hepatic se traduc prin apariia n ser a unor enzime caracteristice , transaminazele glutamicoxalacetic i glutamic-piruvic, indicnd necroza parenchimatoas , ca i a fosfatazei alcaline. Icterul mecanic este urmarea obstrurrii cilor biliare extrahepatice de ctre calculi pe canalul hepatic sau coledoc , sau prin cancere ale acestor canale , ale ampulei lui Vater i n special ale capului pancreasului .Procese inflamatorii pot produce obstrucia prin secreii sau fibroz. Compresiunile externe prin procese inflamatorii sau tumorale (abcese subhepatice , pancreatite , adenopatii) nc pot fi responsabile de producerea icterului mecanic. La nounascui se pot ntlni malformaii ale cilor biliare (agenezii, atrezii). S-a incriminat i spasmul prelungit al sfincterului Oddi. n cazuri rare , hiperbilirubinemia i icterul pot fi expresia unui defect ereditar al metabolismului bilirubinei. Aceste boli trebuie difereniate de formele obinuite de icter. Sindromul Gilbert (2-6% din populaie) este caracterizat prin episoade de icter , uoare i trecatoare aprute dup pubertate.Episoadele icterice sunt declanate de stri de oboseal ,lipsa de alimentaie, ncordare nervoas, alcool, anumite medicamente i infecii intercurente. Se pare ca s-ar datora unor tulburri n metabolismul glicuroniltransferazei. Sindromul Crigler-Najjar se datorete unei deficiente a glicuroniltransferazei .n cazul lipsei totale a enzimei apare o cretere important a bilirubinei indirecte putnd duce la icter nuclear i la deces n primul an de via.n formele n care enzima este numai parial deficient ,icterul apare imediat dup natere este mai discret i permite supravieuirea pn n jur de 50 de ani. n alte cazuri exist un defect ereditar n capacitatea celulelor hepatice de a excreta bilirubina conjugat. Aceasta se acumuleaz n sange, ca i cea neconjugat , producnd episoade icterice de obicei n tineree , nainte de 20 de ani (sindrom Rotor). Cnd exist tulburri i n excreia altor substane, n ficat se acumuleaz pigmeni n genul lipofuscinei i melaninei, conferindu-i o culoare nchis , se numete sindromul Dubin-Johnson : care apare ntre 15-25 de ani,caracterizat prin icter i tulburri dispeptice. Culoarea galbuie produs de icter ,evident n special la nivelul scleroticelor i tegumentelor, este aparent i la nivelul seroaselor, ficatului i rinichiului, mai putin la nivelul sistemului nervos central i al muchilor. Microscopic , pigmentii biliari pot fi vazuti in celule sub forma de pulbere brun-verzuie care reacioneaz caracteristic histochimic, n celulele hepatice i celulele Kupffer , ca i n epiteliul tubilor renali. Bilirubina poate s apar i sub forma de conglomerate mai mari , de culoare brun-nchis , prezente n lumenul canalelor biliare i constituind trombii biliari.La nivelul piramidelor renale depunerea bilirubinei produce aa-numitele infarcte biliare. n sfrit, la nivelul focarelor hemoragice mai vechi , se ntlnete alturi de hemosiderin i hematina, un pigment brun-galbui -hematoidina-aprnd uneori sub form de cristale rombice ce reactoneaz cu soluia van den Bergh. Apare atunci cnd hemoragia este masiv i resorbtia se face cu dificultate.

Porfirinele sunt substane colorate cu structur tetrapirolic care n combinaie cu diferite metale dau natere unor pigmeni cu rol biologic important i larg rspndire n regnul vegetal (clorofila) sau animal (hemoglobina, citocromi). Porfirinele prezint o intens fluorescen roie n lumina ultraviolet.

70

n organismul uman se gsete porfobilinogen, protoporfirina,copro-i uroporfirina. Porfirii primare Porfiria eritropoietic congenital,cea mai rar dar i cea mai grav form ,este urmarea unor anomalii genetice privind corversia porfobilinogenului n porfirine de tip I i III la nivelul mduvei hematogene.Boala apare de la natere sau din copilarie i se caracterizeaz prin leziuni datorate fotosensibilitii esuturilor n care s-a depus porfirina ,cu eliberare de histamin . Pe faa, mini apar bule care se ulcereaz i dau natere la cicatrici vicioase mergnd pn la amputarea degetelor. Excreia mare de porfirine confer urinii o culoare roie sau purpurie.Boala progreseaz lent ducnd la moarte prin infecii intercurente sau anemie hemolitic. Porfiria intermitent acut ,cea mai frecvent form de porfirie, este expresia unui defect ereditar de metabolism n urma cruia porfobilinogenul se formeaz n exces n ficat sau nu poate fi transformat n porfirina, acumulndu-se excesiv n ficat i eliminndu-se prin urin.Boala se manifest din tineree sau la vrsta mijlocie sub forma de crize acute ,uneori foarte violente,caracterizate prin dureri abdominale simulnd colica renal. Exist i simptome nervoase :delir , convulsii ,paralizii, psihoze i hipertensiune arterial. La microscop se constat leziuni ale nervilor periferici ca i zone de demielinizare n creier i maduv.Nu existbsensibilitate cutanat la lumin. Porfiria cutanat tardiv se ntlnete la brbai n vrst (peste 50-60 de ani) sub form de leziuni cutanate de fotosensibilizare, puin grave i mai puin mutilante asociate cu ciroza hepatic i uneori diabet.Porfirinele se produc n exces n ficat , eliminandu-se prin fecale; urina de obicei nu este roie. Pe lng aceste trei forme principale , mai exist i o porfirie mixt n care fotosensibilitatea coexist cu simptomele abdominale i neurologice i o protoporfirie eritropoietic caracterizat prin fotosensibilitate i fluorescena roie a eritrocitelor datorit unui coninut de 10-30 ori mai mare de protoporfirin. n concluzie , porfiriile sunt boli rare , de cele mai multe ori cu substart genetic, caracterizate prin tulburarea metabolismului porfirinelor.Diagnosticul este sugerat de fotosensibilitatea cutanat, culoarea roie a urinii i uneori a dinilor i este asigurat de fluorescena roie n lumina ultraviolet a unor esuturi ( dini,oase,maduva hematogen, eritrocite). Boala poate fi declansata sau exacerbata de afectiuni hepatice sau de anumite medicamente.

71

fig.1Cilindru de oxalat cristalizat n tub renal contort

fig.2.Distrofie granular i vacuolar

72

fig.3.Granulom de corp strin cristale de urai

fig.4.Necroz fibrinoid nodul remumatoid

73

fig.5.Pielonefrit cronic cilindri hialini n tubi

fig.6.Staz biliar pentru pigment biliar 74

fig.7.Urai tof gutos

fig.8. Distrofie amiloid laringian-Rou De Gongo 75

fig.9 Depunere de amiloid n ficat

fig.10.Amiloidoz hepatic

76

fig.11.Ovare corpi albicans-distrofie hialinic

fig.12.Rinichi violet de metil-amiloid perifocal

77

fig.13.Boala Gaucher

fig.14.Distrofie hialinic extracelular corpi albicans

78

fig.15.Glicogenez hepatic-carmin Best

fig.16.Amiloidoz renal 79

fig.17 Displazie sever a colului uterin

fig.18.Schwanom vas hialinizat

80

fig.19.Steatoz hepatic

fig.20.Pielonefrit cronic cilindri hialini

81

fig.21.Distrofie hialin intracelular

fig.22.Glomerulonefrit i glomeruloscleroz-Kmmerstiel-Wilson

82

fig.23.Melanin n melanom malign

fig.24.Tezaurismoz B.nieman-pick

83

fig.25.Necroz fibrinoid nodul Aschoff

fig.26.Splin violet de metil amiloidoz

84

fig.27.Ficat distrofii pigmentare-lipofsucin

fig.28.Staz pulmonar cronic,calco-sferite

85

fig.29.Miocard lipofuscin

fig.30.Nerv intradermic 86

fig.31.Staz biliar pigment biliar

fig.32.Tubi renalieni distrofie granulovacuolar

87

I.7.INFLAMATIA.CARACTERE MORFOPATOLOGICE ALE INFLAMATIILOR n esen putem defini procesul inflamator ca pe o reacie de aparare a organismului faa de agenii flogogeni. Aceasta reacie este consolidat filogenetic pe parcursul generaiilor. Pe lng semnele celsiene care se deceleaz macroscopic, n orice proces inflamator pot fi urmarite 3 manifestri morfologice: alterarea, exudarea, proliferarea. Alterarea este reprezentat prin intense modificri distrofice de tipul celei granulare, vacuolare, grsoase, pn la necroz. Ele sunt produse de modificrile chimice i in special cele acide, care apar n focarele inflamatorii. Exudarea const din ieirea plasmei, a leucocitelor i mai rar a hematiilor din lumenul capilar n afara vasului. Desfaurarea acestui proces este complex. La nceput se produce o vasoconstricie capilar urmat de vasodilaie persistent de tip congestiv. n acest stadiu sub aciunea toxinelor microbiene i a mecanismelor neurovegetative se produc leziuni endoteliale i ale membranelor bazale care permit componenelor sangvine s strbat pereii capilarelor i s ajung n focarul inflamator. Aceste modificri se produc i n faza urmatoare congestiei i anume cea de staz capilar. Lichidul extravazat conine o mare cantitate de proteine serice constituind un exudat, care pe de-o parte caut s atenueze procesul prin diluarea metabolitilor din focar, dar pe de alta parte, favorizeaz extinderea inflamaiei prin dilacerarea structurilor tisulare. Dup structura predominant a exudatului se ntlnesc forme exudative seroase, fibrinoase, hemoragice sau purulente. Proliferarea const din apariia unui numar de celule active n focarul inflamator. Celulele pot fi histiocite, limfocite, plasmocite, etc., care provin din esuturile locale prin nmulire sau metaplazie. Tot din celulele tisulare locale pot lua natere celule cu profil local. Acest complex de celule formeaz un esut de granulatie care caut s nlocuiasc lipsurile tisulare sau constituie modalitatea caracteristic de reacie a organismului n cursul anumitor boli. Ex:-n bolile acute proliferarea este reprezentat de PMN, limfocite i histiocite, iar in cele cronice apar celulele rotundo-nucleare, pe cnd n inflamaiile specifice care deobicei sunt cronice, celulele se aeaz n grmezi numite granuloame, denumind bolile granulomatoze. Posibilitile de evoluie ale unui proces inflamator duc fie spre vindecare fie spre cronicizare. Vindecarea poate fi complet cnd n urma procesului inflamator s-au restabilit toate structurile morfologice i funcionale cum se ntampl dup un catar nazal, pneumonie, etc. Dar vindecarea se poate face i prin nlocuirea esuturilor distruse cu esut conjunctiv fibrocicatriceal, aa cum se ntampl dup un abces hepatic, cerebral, pulmonar, etc. Alteori procesul inflamator se vindec numai patial, deci boala se cronicizeaz. Aceast cronicizare este favorizat de numeroase cauze, dintre care cele mai importante fiind:tulburrile neurovasculare ale esuturilor cu modificarea troficitii locale, ca n ulcerele atone din varice; -prezena unor corpi strini cum sunt calculii, prafurile,firele de aa sau catgut dup operaie, achiile, schijele, etc. CLASIFICAREA INFLAMAIILOR Dup etiologie se mpart n specifice nespecifice

88

n cele nespecifice organismul reacioneaz la fel fa de diferii ageni patogeni cum ar fi: stafilococul, gonococul, meningococul, etc; dnd totdeauna o inflamaie exudativ purulent. n inflamaiile specifice, apar modificri celulare i tisulare caracteristice fiecrei boli n parte, nct boala se poate diagnostica dup aceste modificri,fr s fie necesar evidenierea agentului patogen.Ex.-tuberculoza, sifilis, lepr, rinosclerom, reumatism, etc. Alt criteriu este cel al evoluiei clinice rezultnd inflamaii acute -subacute -cronice. Criteriul morfopatologic mparte inflamaiile dup predominana unuia din cele trei caractere microscopice ale inflamaiei n :alterative, exudative i proliferative INFLAMAII NESPECIFICE INFLAMAII ALTERATIVE Dac din cele trei elemente ale inflamaiei predomin leziunile distrofice, inflamaia este alterativ.Aceste inflamaii se ntlnes n organele parenchimatoase: ficat, rinichi, inima,SNC. Alterarea se manifest prin modificri distrofice granulare,vacuolare,grasoase i chiar necrotice. Componena exudativ este reprezentat prin vasodilataie i exudat interstiial, iar proliferarea prin nmulirea celulelor stromale,parenchimatoase i prin leucocitele extravazate n interstiiu. Exemple de inflamaie alterativ ntr-o miocardit alterativ, componena alterativ este reprezentat de modificvrile distrofice ale fibrelor miocardice,iar cea exudativ de congestie i edem n interstiiul miocardului. Componenta proliferativ se poate manifesta printr-o nmulire a celulelor histiocitare conjunctive sau prin apariia leucocitelor n interstiiu. Aceste inflamaii evolueaz deobicei acut i mai rar cronic. INFLAMAIA EXUDATIV Componenta morfopatologic predominant este cea exudativ i dup structura exudatului se mpart n: inflamaii exudative de tip seros, fibrinos, purulent, hemoragic, cataral si mixt. Inflamaia seroas Exudatul din aceast inflamaie este format din ser sangvin cu peste 3% proteine, amestecat cu leucocite. Cauzele acestei inflamaii sunt foarte variate: iritaii mecanice, factori fizici, chimici, microbieni i virusali. Exudatul are o culoare galben-citrin, care n organism se afl sub forma lichid dar dac ajunge n afara lui coaguleaz. Inflamaia seroas se localizeaz n interstiiile tisulare, n mucoase,n tegumente i n cavitile seroase preformate ale organismului. n acest tip de inflamaie sunt prezente toate cele trei componente inflamatorii dar predomin cea exudativ. Ex : n inflamaia pleurei componenta exudativ este reprezentat prin exudatul seros amestecat cu leucocite i celule mezoteliale descuamate de pe pleura, precum i din congestia i edemul foielor pleurale,care sunt mai groase i de culoare roiatic. Componenta alterativ consta din alterarea distrofic a celulelor mezoteliale cu descuamarea lor, iar componenta proliferativ din proliferarea mezoteliilor n locul celor descuamate i printr-un infiltrat leucocitar n foitele pleurale. Acest tip de inflamaie are o evoluie clinic uoar i evolueaz acut i subacut.

89

Inflamaia fibrinoas n acest tip de inflamaie,exudatul este format din fibrin. Etiologia este foarte variat: ageni fizici, chimici i biologici. Din cauza permeabilitii vasculare crescute, extravazeaz fibrinogenul, care ieit din vase se coaguleaz formnd depozite sub forma unor false membrane de culoare galben-cenuie. Dup particularitile morfologice i evolutive ale acestei inflamaii deosebim: forma crupoas forma difteroid Forma crupoas este mai frecvent i const din formarea unor pseudo-membrane superficiale sub care se afl un strat redus de necroz ce favorizeaz detaarea cu uurin a acestor false membrane. Apare n cursul infeciilor microbiene i chiar virale,in intoxicatiile endogene cum este uremia sau n arsuri. Se localizeaz pe seroase, mucoase, tegumente i chiar n parenchime cum sunt alveolele pulmonare i n spaiul subcapsular al glomerulilor renali. Falsele membrane au culoare alb-galbuie-cenusie i se desprind cu uurin de straturile subiacente nct pot oblitera unele lumene cum sunt conductele cilor respiratorii. Dac se astup laringele mai ales n difterie, se produce asfixia, asa-zisul crup difteric. Obliterarea cu exudat fibrinos se poate produce si in caile sublaringiene ducand la o forma grava de asfixie. La nivelul pericardului fibrina are aspect scamosat din cauza micrilor inimii cnd fibrina dintre cele dou seroase de care ader ia un caracter neregulat cu aspect paros:inima paroas sau limba de pisic. La microscop s-a constat reeau de fibrin n ochiurile creia se gsesc rare leucocite. Straturile tisulare subiacente prezint zone limitate de necroz superficial, congestie capilar i infiltrate cu celule PMN. Inflamaia crupoas a alveolelor pulmonare se ntlnete n pneumonia franc lobar iar n rinichi apare n GNA difuz exudativ fibrinoas (glomerulonefrita acut difuz). Forma difteroid Zonele de necroz de sub pseudomembrane sunt mai profunde. De aceea falsele membrane se desprind mai greu, iar dup detaare rmn ulceraii sngerande cum se ntmpl pe colon n timpul dizenteriei. Evoluia inflamaiilor fibrinoase este de obicei acut. Exudatul fibrinos se poate resorbi complet prin proteoliza fibrinei . Dac procesul difteroid se vindec n locul ulceraiilor poate apare un esut conjunctiv fibrocicatriceal stenozant. Alteori fibrina nu se resoarbe i se organizeaz conjunctiv fcnd s adere ntre ele foiele seroase. Aceste aderente se numesc simfize sau sinechii. Inflamaia purulent n inflamaia purulenta exudatul este format din puroi. Cauzele acestui tip de inflamaie sunt microbiene, micotice i uneori exist inflamaii purulente aseptice produse de substane chimice ca benzina, terebentina, petrolul,etc. Puroiul este un lichid vascos,ru mirositor, de culoare ce difer dup agenii patogeni : galben n stafilococii, galben-verzui n streptococii, gonococii, meningococii i cenuie n colibaciloza. Microscopic puroiul este format din detritusuri celulare, din agentul patogen i din leucocite sntoase i moarte. Leucocitele cele mai frecvente din puroi sunt P.M.N, dar la copii apar i multe limfocite.

90

Inflamaia purulent are cele mai frecvente localizri: pe suprafa mucoaselor =catar purulent, ex.- bronita, endometrita, uretrita purulenta; pe seroasele preformate determin peritonit, pericardit sau pleurezia purulent numit empiem pleural, meningit purulent. Se poate localiza n esuturi i organe sub forma difuz numit flegmon sau sub form circumscris numit abces. Abcesul poate avea evoluie acut sau cronic. n formele acute puroiul este delimitat de esutul organului n care apare sau de esut de granulaie lax. n formele cronice, n jurul puroiului se formeaz o membran granulativ cu mult esut fibro-conjunctiv numit membrana piogena. O inflamaie exudativ seroas sau fibrinoas se poate suprainfecta cu flor microbian de putrefacie cu descompunerea putrid a esuturilor care degaj gaze i miros fetid. Aceast inflamaie se numete putrid. Inflamaia catarala Inflamaia mucoaselor cubocilindrice sau pavimentoase poart denumirea de cataral. Etiologia lor se confund cu a inflamaiilor n general . Tipul morfolezional al inflamaiilor catarale este seros, mucos i purulent. Catarul seros apare la nceputul inflamaiei catarale i are caracter acut. Const din revrsarea unui lichid serocitrin fluid pe suprafaa mucoaselor. La microscop se observ n exudat rare leucocite i celule epiteliale descuamate, iar capilarele din mucoas sunt congestionate i corionul edematiat. Catarul mucos apare primar pe mucoasele cu epiteliu cilindric n: stomac, intestin, uter sau apare dup un catar seros nazal. Pe suprafaa mucoaselor se constat un lichid albicios, vascos,n cantitate mult mai mare decat s-ar afla n mod obinuit.n corionul mucoaselor se constat o congestie capilar, edem, infiltrate cu celule leucocitare.n epiteliu se gsesc numeroase celule mucigene necrozate alturi de altele care sunt suprancarcate cu mucus. Catarul purulent const n apariia pe suprafaa mucoaselor pavimentoase sau cilindrice a unui exudat purulent sau mucopurulent.n acest catar, distruciile epiteliale sunt mai mari, instalndu-se eroziuni multiple ale mucoaselor. n mod obinuit catarurile au caracter acut, dar exist i forme cronice mucoase i purulente. Cele mucoase sunt frecvente n stomac i mai ales bronii. Exist i cataruri cronice n care se instaleaz o pigmentare negricioas a mucoaselor datorat hemosiderinei.n aceste cazuri mucoas se subiaz i atrofiaz. Catarurile cronice purulente i mucopurulente sunt frecvente n bronii i n trompele uterine. Inflamaia hemoragic Exudatul inflamaiei hemoragice are culoare roie din cauza numarului crescut de hematii extravazate n exudat. Hematiile se revars ntr-un exudat seros, fibrinos sau purulent, iar numarul hematiilor din exudat este dependent de stadiul de lezare al vaselor, respectiv de permeabilitatea capilar. Permeabilitatea vascular este crescut n cursul infeciilor cu flora vasculotropa ex:tulpini ale virusurilor gripale sau cele microbiene din antrax, pest, streptococi, etc. Exudatul hemoragic apare i n diateze hemoragipare, n unele cazuri de t.b.c, n cancer, hipoxii,etc. Inflamaiile exudative mixte

91

n patologia uman sunt cazuri de amestec al mai multor tipuri de exudat constituind formele mixte. Aceste forme mixte sunt date de coexistena mai multor ageni patogeni sau din cauza reactivitii organismului. Exemple: o bronit mucoas poate deveni mucopurulent sau o pleurezie seroas/fibrinoas reumatismal poate deveni sero-fibrino-purulent dac n cursul evoluiei se asociaz o flor bacterian piogen. INFLAMAIA NESPECIFIC PROLIFERATIV SAU PRODUCTIV n aceast inflamaie domin componenta proliferativ a inflamaiei i se instaleaz n interstiii, mucoase, seroase i chiar n esut limfoid. Se deosebesc urmatoarele forme: acut, subacut i cronic. n formele acute leziunea const ntr-o ngrmdire de P.M.N i limfocite extravazate ,apoi din plasmocite i celule stromale histiocitare. Celulele se pot aeza difuz sau n grmezi ca n unele boli infecioase ca scarlatina, tifos exantematic, n care leziunile sunt nodulare, granulomatoase. n formele subacute de inflamaie proliferativ nespecific ia natere un esut de granulaie cu o populaie celular polimorf. Poate fi consecint evolutiv a unui proces acut sau poate avea de la nceput o evoluie subacut. Aceast evoluie este dat de o flor microbian cu virulen atenuat, de o reactivitate particular a organismului, de prezena unui corp strain sau metaboliti care mpiedic vindecarea. esutul de granulaie Sub aciunea, de obicei prelungit, unor ageni patogeni diveri, prolifereaz un esut conjunctiv tnr, bogat vascularizat, caracterizat prin multiplicarea accentuat a fibroblastilor i prezena de numeroase capilare de neoformaie n lumenul i n jurul crora se gsesc numeroase leucocite PMN i mononucleare. Suprafaa acestui esut este granular, granulele fiind constituite din capilare, aglomerri de fibroblasti i leucocite. Tesutul de granulaie apare ca o componen caracteristic a inflamaiilor proliferative nespecifice, dar poate constitui o faz a proceselor de organizare: organizarea altor tipuri de inflamaii, organizarea exudatului inflamator al seroaselor, organizarea trombusului, a teritoriilor de infarct, vindecarea plgilor. n toate aceste situati, dup o prealabil liz a fibrinei din inflamaiile exudative, a coagulului sau a esuturilor necrozate se produce proliferarea unui esut mezenchimal tnr, lax, format din fibroblaste i multe capilare de neoformaie, care treptat se transform prin producie de fibre colagenice n esut cicatriceal dur, determinnd astfel n final ngrori i aderene postinflamatorii ale seroaselor, recanalizarea trombilor, cicatrizarea infarctelor sau vindecarea plgilor n funcie de circumstanele care au determinat dezvoltarea esutului de granulaie. esutul inflamator granulomatos Unele inflamaii proliferative sunt caracterizate printr-o participare important a macrofagelor care au tendina de a se grupa n mici noduli,fapt ce justific denumirea de inflamaii granulomatoase sau granuloame. Sub influena unor ageni patogeni se produce o proliferare a macrofagelor, fr modificri specifice ale aspectului morfologic. Inflamaiile proliferative cronice pot debuta n mod primar dar de cele mai multe ori ele continua formele acute sau pe cele subacute.n formele cronice este puin evident componena vascular i alterativ. Din aceasta cauz macroscopic se vd nodoziti

92

crnoase de culoare alb-sidefie i de consistena dur ori o proliferare difuz de esut conjunctiv, ca n ciroza hepatic sau scleroza renal. Microscopic n aceast form se pot ntlni doua aspecte: unul evolutiv, n care se gsesc numeroase celule limfoide i plasmocitare i un aspect stabilizat, care este srac n celule, dar bogat n fibre conjunctive, uneori chiar sclerohialinizate. O form particular a inflamaiei proliferative cronice nespecifice este cea conjunctivoepitelial ex:n jurul cavitilor naturale cum ar fi condiloamele acuminate. Tot aici pot fi amintite proliferrile inflamatorii ale epiteliilor glandulare digestive din gastrita hipertrofic sau cele intestinale din rectocolita ulcero-hemoragic. Botriomicomul sau hemangiomul hiperplazic, granulomul piogenic Este format din esut de granulaie bogat vascularizat chiar angiomatos i se poate localiza n cele mai variate zone ale organismului. INFLAMAII PROLIFERATIVE Se pot clasifica dup urmatoarea schem: Inflamaii proliferative nespecifice Inflamaii granulomatoase nespecifice sau cu specificitate discutabil Inflamaii granulomatoase de corp strin Inflamaii granulomatoase specifice Inflamaii proliferative nespecifice Se caracterizeaz prin proliferarea de esut de granulaie la nivelul prilor moi sau n esutul conjunctiv interstiial al organelor (localizare stromal). Macroscopic organul sau teritoriul afectat apare mrit, cu consistent crescut . Microscopic se constat aspectele obinuite ale unui esut de granulaie. Procesul inflamator evolueaz mai rar spre rezorbie, evoluia obinuit fiind ctre scleroza cicatriceal, prin scderea numrului celulelor i al vaselor i creterea componenei fibrilare colagene.n acest grup se includ nefritele interstiiale nespecifice, miocarditele interstiiale nespecifice, hepatite cronice. Inflamaii granulomatoase nespecifice sau cu specificitate discutabil Sunt cuprinse aici granuloamele infecioase din cursul unor boli transmisibile, leziunea reumatismal(nodulul Aschoff), leziunile granulomatoase din alte afeciuni grupate n aa numitele boli de colagen (lupus eritematos sistemic, dermatomiozita, etc), precum i granuloamele de cauz necunoscut, simulnd granuloamele infecioase. 1.Granuloamele din bolile de colagen Nodulul reumatic Aschoff. Structura microscopic a nodulului reumatic este oarecum caracteristic deoarece n stadiul granulomatos apar celule caracteristice. Nodulul reumatic se localizeaz frecvent n interstiiul miocardului, al musculaturii scheletice, n ligamentele articulare. Se mai poate localiza n jurul unui vas sanguin arteriolar sau interstiii. Acest nodul prezint patru stadii de evoluie.

93

Stadiul I n peretele vasului sau n esutul conjunctiv din jurul lui se produce distrofie mucoid. Stadiul II necroza fibrinoid.n jurul ei se gsesc celule histiocitare, limfoidale i rare plasmocite, ca elemente celulare reactive. Stadiul III printre aceste celule se pot gsi i celule mai mari,cu nucleu mare de aspect nmugurit, numite celule Aschoff. Stadiul IV n ultimul stadiu se produce o cicatrizare fibroconjunctiv a nodulului. 2. Granuloamele infecioase Febra tifoid Este o boal transmisibil din grupul salmonelozelor caracterizat din punct de vedere morfologic prin constituirea granulomului tific localizat la nivelul formaiunilor limfoide ale intestinului subire, n limfoganglionii mezenterici i n alte teritorii ale sistemului reticulohistiocitar, precum i n viscere. Histopatologic granulomul tific este alctuit dintr-o aglomerare de elemente reticulohistiocitare cu caractere macrofagice cu un oarecare grad de specificitate:celule mari cu nucleu excentric, cu citoplasm slab acidofil, granular numite celule Rindfleisch. Bruceloz Este caracterizat prin apariia granulomului brucelos n teritoriile sistemului reticulohistiocitar constituit din: celule epiteloide cu dispoziie radiar sau neregulat, nconjurat de un infiltrat polimorf (elemente limfoide,plasmocitare, PMN neutrofile i eozinofile) i prezenta de celule gigante. Necroza este rar. Topografia granulomului brucelos este deobicei perivascular. Inflamaii de origine viral Poliomielita Este o afeciune viral ale carei leziuni sunt cantonate n coarnele anterioare medulare. Dup o faz de inflamaie acut nespecific,cu hiperemie i exudat cu PMN, se instaleaz leziuni distrofice ale neuronilor motori, mergnd pn la moarte celular. Urmeaz constituirea leziunii granulomatoase caracterizat prin proliferare nevroglial avnd rol macrofagic (proces de neuronofagie) cu constituirea unui nodul macrofagic de origine nevroglial. Rabia Este o encefalomielita produs de virusul rabic, avnd din punct de vedere morfologic, dou caractere distincte: constituirea nodulilor rabici alctuti din proliferri nevrogliale i prezena unor incluzii intraneuronale (incluziile Babe-Negri) cu precadere la nivelul cornului Ammon. Limfogranulomatoza benign- boala Nicolas Favre Este o afeciune viral avnd ca substrat histopatologic un granulom cu tendina supurativ care se complic frecvent cu fistulizarea, prin traiecte multiple ce se deschid la tegumente. Inflamaiile granulomatoase de corp strin Este un proces inflamator granulomatos cu dispoziie difuz sau cel mai adesea nodular caracterizat prin prezena a numeroase celule gifante dispuse deobicei n jurul corpului strin care a determinat apariia procesului (celule gigante de corp strin). Ele au dimensiuni apreciabile 50-150 i prezint un numar mare de nuclei dispui neregulat n citoplasma. Corpii strini care determin apariia acestui granulom pot fi:

94

De origine exogen pudr de talc,materiale de sutur neresorbabile, substane uleioase injectabile,pulberi inhalate(siliciu, azbest, beriliu care produc pneumoconioze) De origine endogen-produse de dezintegrare lipidic cu constituire de lipogranuloame; keratin, cu apariia de reacii granulomatoase la nivelul chisturilor epidermice;urai conducnd la formarea tofilor gutoi, colesterolul, amiloidul, etc. Inflamaii granulomatoase specifice Inflamaiile specifice se caracterizeaz prin producerea n organismul uman a unor modificri celulare i tisulare caracteristice unor boli, existnd posibilitatea precizrii diagnosticului bolii pe criterii morfologice fr a fi necesar punerea n eviden a agentului patogen. Inflamaiile specifice au n general evolie cronic i se manifest sub forma unor noduli sau granuloame de unde i denumirea de granulomatoze. Cele mai frecvente boli specifice sunt tuberculoza, sifilisul, lepra, rinoscleromul, etc. Tuberculoza Tuberculoza este o boal infecioas produs de Mycobacterium tuberculosis. Acesta este un germene acido-alcolorezistent, evidentiabil pe frotiuri din produse biologice i pe seciuni histologice prin coloraii specifice (coloratia Ziehl-Nielsen). Cile de ptrundere n organism sunt n ordinea frecvenei: calea respiratorie prin inhalarea germenilor de la bolnavi cu sput bacilifer. calea digestiv prin ingestie,de obicei lapte infectat calea cutanat prin soluii de continuitate calea transplacentar Aspecte anatomopatolologice ale leziunilor tuberculoase Leziuni exudative Leziunile exudative apar des n plmni i n seroase.n pneumonia sau bronhopneumonia tuberculoas exudatul se afl n alveole, fiind format din celule descuamate i exudat seros sau fibrinos, urmate de leziuni de necroz cazeoas a pereilor alveolari. Aceste focare pot fi de marimea unui lobul pulmonar i au culoare cenusiu-rozacee, mai tarziu galben. Nodulii pot avea i form policiclic ca n bronhopneumonia t.b.c.Cnd leziunea tuberculoas cuprinde un lob ntreg se constituie pneumonia tuberculoas. Dac t.b.c lezeaz seroasele, exudatul este format dintr-un coninut seros,fibrinos, purulent sau hemoragic. Singurele elemente care difereniaz procesul exudativ t.b.c de unul nespecific sunt prezena bacililor Koch n exudat i dispariia rapid a PMN. Evoluia procesului exudativ tuberculos: resorbie de obicei sub tratament tuberculostatic necroz de cazeificare calea evolutiv obinuit organizare fibroas prin esut de granulaie nespecific-proces de carnificare remaniere proliferativ cu constituirea foliculilor tuberculoi Leziuni alterative Necroza constituit este o necroz de coagulare,numit cazeum sau necroz de cazeificare, dup aspectul macroscopic. Ea apare la examenul microscopic ca o zona acidofil, omogen sau uneori fin granular n care nu se mai recunosc umbre celulare dect cu dificultate i numai n stadiile precoce de instalare a necrozei. Cu tehnici speciale pentru reticulin sau

95

pentru fibre elastice (orcein) se consta persistena acestor structuri fibrilare n masa de necroza. Evoluia zonelor de necroz cazeoas are loc ctre: nchistare prin esut fibros, fr caractere de specificitate calcificare osificare remaniere proliferativ-prin esut de granulaie specific ramolire prin fenomene exudative nespecifice(imbibiie lichidian i aflux de PMN n zona de necroz), care explic evacuarea cazeumului i constituirea ulceraiilor i cavernelor t.b.c. Leziuni proliferative Sunt cele care alturi de procesul de cazeificare confera specificitate inflamaiei tuberculoase. Ele sunt reprezentate de foliculul tuberculos (folicul Koster sau granulomul tuberculos). Aceti noduli sunt de mrimi diferite,variind de la mrimea unei gmlii de ac ca cel din tuberculoz miliar,ajungnd la cea a unei alune sau ou numit tuberculom. Au culoare cenuiu-glbuie. Foliculul tuberculos (Koster) este o formaiune nodular constituit de la periferie spre centrul leziunii din: celule limfoide se numete coroan limfocitar a foliculului tuberculos celule epiteloide cu dispoziie deobicei radiar, celule gigante de tip Langhans celule mari cu diametru 40-150, cu citoplasma acidofil, uneori granular i prezent de numeroi nuclei dispui la periferia citoplasmei, n coroan sau potcoav; n citoplasma celulelor Langhans se pune n eviden prin coloraii speciale bacili Koch fagocitai. Foliculul Koster conine numeroase fibre de reticulin.Prezena lor explicnd evoluia lor spre scleroz a leziunii. Evoluia foliculului tuberculos ca i a leziunilor exudative i alterative cunoate urmtoarele aspecte: cazeificare urmat de remaniere proliferativ prin esut de granulaie specific evoluie direct spre fibroza,eventual sub tratament tuberculostatic instituit precoce. Aspect macroscopic Leziuni circumscrise(nodulare). Dimesiunile lor difer de la 1mm (granulaii miliare) pn la forme pseudotumorale cu diametru 5-10 cm (tuberculoame). Granulaiile miliare sunt leziuni mici 1-2 mm, izolate ,proeminente pe suprafaa organului sau pe seciunea organului afectat de culoare cenuiu-glbuie pe msura ce necroza s-a instalat. Leziunile exudative cu evoluie spre cazeificare sunt ntlnite mai des la plmn- ca focare de alveolit cazeoas. Tuberculomul. Este o leziune nodular cu aspect pseudotumoral, bine circumscris, cu dimensiuni ce pot atinge 5-10 cm diametru. Din punct de vedere histopatologic se descriu urmatoarele zone de la periferie spre centrul leziunii: Capsula fibroas esut de granulaie specific Zona central de necroz cazeoas. 3.Leziuni difuze pot fi localizate n diverse organe, dar sunt caracteristice pentru plmn i seroase. Leziunea pulmonar apare ca o infiltrare difuz a parenchimului, deintindere diferit,

96

omogen, la nceput de culoare cenuiu-albicioas, care ulterior devine mat-glbuie prin cazeificare. Serozitele tuberculoase (pleurezia, pericardita, peritonitasau poliserozita) au deasemenea caracterele unei inflamaii exudativede tip sero-fibrinos ce poate evolua spre resorbie sau transformare cazeoas sau cazeo-purulent. Tendina la organizare fibroas explic procesele de pahipleurit i periviscerit precum i constituirea formelor nchistate. Caverna tuberculoas Este localizat pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostat, os, ganglioni) i se constituie n perioada primar de evoluie a bolii. Cavernele pulmonare sunt de dimensiuni variabile, unice,sau multiple localizate cu predilecie n regiunea subclavicular. Pereii cavernei sunt constituii din esut de granulaie tuberculos strabtut de vase ce sufer procese de panarterit,evolund spre fibroz, cu obliterarea lumenului sau cu constituirea de dilataii anevrismale denumite anevrisme Rassmussen. Evacuarea coninutului cazeos se realizeaz de obicei printr-o bronhie situat la polul inferior al cavernei (numit bronhie de drenaj). Sub tratament tuberculostatic prolifereaz un esut fibros ce realizeaz incapsularea cavernei, pereii devin netezi i se pot epiteliza, epiteliul prezentnd frecvent metaplazie de tip epidermoid. Tuberculoza primar. Leziunile de primoinfecie sunt cunoscute sub denumirea de complex primar Ranke i sunt reprezentate de : Afectul primar (sancrul de inoculare ) Nodulul localizat frecvent subpleural Limfangita tuberculoas Adenopatia hilara ce evolueaz constant spre cazeificare, urmat de fibroz i calcificare. Tuberculoza secundar. Prin reactivarea leziunilor de primoinfecie sau a nodulilor reziduali sau reinfecie exogen se constituie tuberculozele de organ,reprezentnd perioada secundar a bolii. Apar astfel ftizia pulmonar, t.b.c osteoarticular, t.b.c urogenital, t.b.c-ul sistemului ganglionar, SNC, cutanat, etc.

97

fig.1.Pneumonie franc lobar exdudat leucocitar

fig.2.Aortit luetic

98

fig.3.Tbc ganglionar

fig.4.Granulom epiteloid fr necroz de cazeificare Tbc

99

fig.5.Granulom Tbc.

fig.6.Tbc celul gigant Langhans

100

fig.7.Granulom de corp strin

fig.8.Stomac candidoz coloraie Pas

101

fig.9.Condilom acuminat hipercheratozic

fig.10.Granulom Aschoff-coloraie tricoma Masson 102

fig.11.Celula gigantic cu corp astroid Schauman sarcoidoz

fig.12.Sarcoidoz granulom nespecific 103

fig.13.Nodul reumatoid

fig.14.Actinomicoz

104

fig.15.Granulom n boala Nicolas Favre

fig.16.Poliomielit nodul la nivelul mduvei spinrii

105

fig.17.Febr tifoid-granulom tific

fig.18.Abces subcapsular hepatic

106

fig.19.Abces hepatic

fig.20.Meningit purulent 107

fig.21.Exudat purulent

fig.22.Incluzii nucleare n ochii de bufni

108

fig.23.Pneumonie franc-lobar exudat leucocitar

fig.24.Infecie cu citomegalovirus

109

fig.25.Apendicit acut cataral

fig.26.Colecisti grangrenoasa

110

fig.27.Alveolit sero-cataral acut

fig.28.esut de granulaie tnar cu vase de neoformaie

111

fig.29.HPV n condilom acuminat

fig.30.esut granulomatos

112

fig.31.esut conjunctiv cu vase de neoformaie

fig.32. esut conjunctiv cu vase de neoformaie

113

fig.33. esut conjunctiv cu vase de neoformaie

fig.34.Moluscum contagiosum 114

fig.35.Lues secundar manifestri cutanate

fig.36. Nodul reumatoid 115

fig.37.Granulom de corp strin

fig.38.Granulom de corp strin intrapulmonar 116

fig.39.Abces pulmonar

fig.40.Abces hepatic

117

fig.41.Inflamaie

fig.42.Toxoplasmoz

118

fig.43.Sarcoidoz

fig.44.Poliomielit agregat limfocitar la nivelul mduvei spinrii

119

fig.45.Pneumonie franc lobar

Schema.1.Cascada complementului

120

Schema.2.Factori proinflamatori

Schema.3.Vindecare per secundam intetionem

121

Schema.4.Vindecare per secundam intetionem

Schema.5.Inflamaie exudativ

122

Schema.6.Migrare leucocitar n focar

Schema.7. Migrare leucocitar n focar

123

Schema.8.Formare esut de granulie

124

I.8.REGENERAREA.VINDECAREA PLGILOR REGENERAREA. Procesul de refacere i nlocuirea celulelor i esuturilor uzate sau distruse din organism poart denumirea de regenerare. Acest proces trebuie neles nu ca unul patologic, ci unul cu un caracter biologic reparator- prin care organismul caut s-si continue existena. Regenerarea este de dou feluri: Fiziologic Reparatoare Regenerarea fiziologica se face toat viaa de la natere pn la moarte nlocuind celulele mbtrinite sau uzate cu altele noi. Hematiile mor dup 120 zile de activitate, dar sunt mereu refcute de altele ce provin din mduva osoas. Epiteliile tegumentare se descuameaz mereu, dar n locul lor regenereaz alte celule cornoase, provenite din stratul regenerator al lui Malpighi, din epiderm. Regenerarea reparatoare nlocuiete esuturile pierdute cum ar fi :celulele hepatice din cursul unei hepatitei virale sau ntr-o ciroza hepatic.Pentru c regenerarea reparatorie s aib loc trebuie s existe cteva condiii generale i locale. Procesul este influenat de starea troficitii SNC i SNV, de starea de nutriie a organismului i de cea de aparare imunoendocrin care trebuie s fie intacte. Dintre condiiile locale care influeneaz evoluia procesului de reparare amintim : starea circulaiei sangvine locale a troficitii esuturilor rmase sau extinderea esuturilor necrozate i mai ales prezent sau absent suprainfeciei Regenerari complete sau identice ntru totul cu esuturile anterioare nu se fac niciodat, pentru c prin nlocuirea esutului distrus chiar cu celulele esutului respectiv ele se aeaza adeseori ntr-o alt arhitectur i posed un ritm metabolic nc nestabilizat, dei funcional satisfac complet cerinele organismului. Ex:epiteliul alveolar pulmonar refcut dup o pneumonie pare identic cu cel prealabil dar aezarea lui pe membrana bazal difer de cea anterioar, iar susceptibilitatea lui la mbolnavire este crescut. tiinific se admiet numai regenerarea incomplet ,n care un esut asemanator cu cel distrus inlocuiete complet sau parial lipsa lui. Micile deosebiri morfologice celulare se refer la talia i ultrastructura cantitativ i calitativ celular i la arhitectura tisular. Regenerarea incomplet este cicatriceal, deoarece esutul nou format nu poate nlocui complet esutul distrus fiind necesar completarea lui cu esut conjunctiv cum se ntampl n distruciile musculare miocardice,etc. n multe procese patologice, regenerarea depeste limitele cantitative ale necesitilor, producandu-se o supraregenerare. Acest aspect se ntlnete n regenerarile osoase cu formare de osteofite postinflamatorii sau calusuri deformante dup fracturi, regenerrile hepatice din ciroze cu aspect adenomatos,iar n rect n cursul rectocolitei mucoasa dintre ulceratii prolifereaz pseudopolipos.

125

EXEMPLE DE REGENERARE N ESUTURI esutul epitelial de acoperire pavimentos sau cilindric regenereaz mai uor dect epiteliile parenchimatoase.Cele pavimentoase regenereaz prin nmulirea celulelor din stratul profund regenerator. Epiteliile cilindrice se refac prin divizarea celulelor cilindrice rmase intacte. La nceput aceste celule au form globuloas iar mai tarziu se difereniaz cilindric. Cnd n locul celulelor cilindrice regenereaz celulele pavimentoase se produce o regenerare metaplazic. Acest tip de metaplazie apare frecvent n bronii. Epiteliile organelor parenchimatoase regenereaz complet sau incomplet. Cea incomplet se face cu adaos de esut conjunctiv.n regenerarea organelor parenchimatoase nu se mai pstreaz arhitectura tisular. Astfel, n esutul hepatic nou format nu se reproduce arhitectura lobular, cordoanele Remack fiind aezate la ntamplare cu neoformri de canalicule biliare, uor vizibile. esutul nervos lezat regenereaz n mod difereniat dup tipul celulelor distruse. Celulele nervoase nu regenereaz sau dac se admite regenerarea lor este nesemnificativ. Din aceast cauz celulele nervoase distruse sunt nlocuite cu celulele nevrogliale. Nervii periferici prezint modificri regenerative, dar pentru aceasta este necesar pstrarea unor condiii: s nu se distrug neuronul corespunzator s nu existe inflamaie local esuturile s aib troficitatea pstrat capetele nervilor s fie ct mai apropiate. Dac se secioneaz un nerv i sunt pstrate condiiile ce favorizeaz regenerarea,cu timpul, prolifereaz celule conjunctive pe traiectul tecii lui Schwann iar din segmentul proximal prolifereaz cilindracsii. Dac segmentul periferic dispare, cum se ntampl n amputaii, cilindracsii proliferai se butoneaz i se mpletesc cu esutul conjunctiv formnd nevroamele de amputaie, ce provoac dureri. Astfel de nevroame se gsesc i n aria ulcerelor gastroduodenale. esutul muscular regenereaz dar puin nct nu poate nlocui complet nici distrugerile mici. Distrugerile extinse se refac ntotdeauna prin regenerare ncomplet cu adaugare de esut conjunctiv. Fibrele musculare scheletice regenereaz n raport cu intensitatea leziunii celulei musculare. Fibrele miocardice regenereaz nesemnificativ de puin iar zonele necrozate sunt nlocuite cu esut conjunctiv cicatriceal. Fibrele musculare netede regenereaz din esutul muscular nconjurator trofic cnd distrugerile sunt mici. Dac lipsurile leiomusculare sunt mari, ele sunt nlocuite cu esut conjunctiv. esutul conjunctiv propriu-zis se reface prin regenerare complet i se valideaz n cursul cicatrizarii a numeroase procese patologice.Astfel regenerarea conjunctiv de cicatrizare sau regenerarea reparatoare apare n:locul celulelor epiteliale din organele parenchimatoase, n inflamaiile proliferative nespecifice, n granuloamele specifice, n organizarea infarctelor i trombilor,n vindecarea plgilor, n stroma tumorilor etc. Regenerarea esutului conjunctiv se face printr-un stadiu morfologic intermediar prin cel al esutului de granulaie. esutul grsos regenereaz greu. esutul osos poate regenera prin trei modaliti : din celulele periostului ale ondostului prin metaplazia osteoid a esutului conjunctiv proliferat cicatriceal.

126

Regenerarea osoas se face n urma distrugerilor traumatice ale oaselor i n a celor produse de inflamii. Proliferarea osoas i osteoid se ntlnete i n stroma unor tumori sau n proliferrile inflamatorii cronice nespecifice. esutul cartilaginos regenereaz foarte greu .Distrugerile cartilaginoase extinse se rezolv prin regenerare incomplet fibroconjunctiv. Regenerarea redus a cartilajului pornete de la condroblastii existeni care se nmulesc. Regenerarea esutului vascular se face prin dou modaliti : din endoteliul vaselor de vecinatate prin formare de vase din esut nevascular Prima modalitate se realizeaz prin nmulirea endoteliilor capilare. Celulele se aeaz n celule paralele i din captul capilarului preexistent se prelungete lumenul n care va circula sngele. La nceputul formrii lor aceste neocapilare nu au membran bazal dect mai trziu ,cnd microscopic nu se mai disting de cele structurale. Membrana bazal este format din fibre conjunctive secretate de celulele conjunctive din jur. Peretele capilarelor se poate ngroa cu cele 3 straturi arteriolare instalate n urma micrilor ritmice. Neoformarea vascular din esuturi nevasculare apare n sarcoame (tumori maligne ale esutului conjunctiv), n esuturi de granulaie i n trombi. Monocitele se pot metaplazia endotelial i pot constitui punctul de plecare al unui neocapilar. VINDECAREA PLGILOR Se realizeaz n mod difereniat dup intensitatea participrii unor factori : starea de nutriie a organismului extinderea plgii vascularizaia esuturilor rmase prezena n plag a unor corpi strini sau zone de necroz starea septic sau aseptic a plgii. Plaga se poate vindeca per primam intentionem dac nu este extins sau buzele plgii sunt apropiate. Inciziile chirurgicale dac nu sunt infectate se pot cicatriza prin restitutio ad integrum care este mai mult funcional dect structural.n aceste videcri, ntre buzele plgii se produce un mic cheag sangvin care se organizeaz conjunctiv prin intermediul esutului de granulaie sau n unele cazuri, lipsurile din plag sunt completate prin regenerarea incomplet a elementelor tisulare interesate. Dac plaga este extins sau suprainfectat vindecarea se face mai greu i cu abundena de esut conjunctiv care adeseori retract cicatricea; deci vindecarea plgii se face per secundam intentionem. Dac n plaga se gsesc corpi strini videcarea se face i mai greu i prolifereaz un esut de granulaie cu celule gigante rective de corp strin. RSPUNSUL CELULAR LA STRSS-UL METABOLIC Se realizeaz prin diminuarea activitii genelor structurale menajere (housekeeping genes), cu creterea activitii genelor de stress, care codific proteinele de oc termic (heat shock proteins HSP) sau chaperons. Exist 3 clase de chaperoni : HSP 60, HSP 70 i ubiquitina. HSP 60 i 70 au rol n plicaturarea i conservarea proteinelor celulare, iar ubiquitina are rol n eliminarea proteinelor degradate prin combinare cu proteazomul. Celulele supuse stress-ului cronic metabolic, conin corpi incluzionari autofagici, formai din filamente de citokeratin i ubiquitin (ex.: hialinul Mallory din hepatita alcoolic, corpii Lewy din boala Parkinson). Modificrile adaptative n cursul stress-ului metabolic celular presupun modificri ale modelului de cretere celular, sub forma modificrilor de numr, de mrime sau de difereniere.

127

fig.1.Displazie sever de col uterin

fig.2.Calus

128

fig.3. Hiperplazie glandulo-chistic endometru

fig.4.Hiperplazie glandulo-chistic endometru 129

fig.5.Hipertrofie benign de prostat

fig.6.Hiperplazie benign de prostat-microscopic 130

fig.7.Atrofie cerebral senil

fig.8.Atrofie testicular 131

fig.9.Necroz cazeoas

fig.10.Necroz hemoragic 132

fig.11.esut de granulaie cu vase de neoformaie

fig.12.Cicatrice cutanat-epiderm regenerat

133

fig.13.Hipertrofie concentric

fig.14.Hipertrofie excentric cord,valv mitral cu retracii ale prii posterioare i retracie a cordajelor tendinoase

134

fig.15.Regenerare-vindecare plgi per secundam

fig.16.Apoptoz

135

fig.17.Cicatrice postinfarct

fig.18.Nevrom de amputaie 136

fig.19.Regenerare patologic atipic

137

I.9.MALFORMAII Malformaiile congenitale sau procesele disontogenetic ,sunt anomalii anatomice macro i microscopice, solitare sau multiple, interesnd structuri tisulare, de organ, sistem de organe sau organism, determinate de tulburari ale dezvoltrii intrauterine normale i constatate la natere. Cunoaterea relativ mai bun a etiopatogeniei permite msuri curative i profilactice deseori eficiente. Malformaiile se previn prin sfat genetic la cupluri cu tare genetice i prin ntreruperea sarcinii n bolile contagioase materne care favorizeaz teratogeneza. Exist posibiliti chirurgicale pentru tratarea multor malformaii de exemplu: fisurile buzei i palatului, atreziile coanale, anale sau rectale, diversele fistule congenitale, canalul arterial persistent i ale malformatiilor congenitale precum i n unele malformaii genitale cu stri de intersexualitate. Dup gradul de intensitate malformaiile congenitale se clasific n: Monstruoziti Malformaii propriu-zise Variante anatomice Monstruozitile sunt tulburri de dezvoltare mari, vizibile la simplul examen exterior ca : montrii dubli simetrici i asimetrici. Deseori sunt incompatibile cu supravieuirea n cazul lipsei sau dezvoltrii anormale a organelor indispensabile vietii ex-montrii anencefali. Malformaiile propri -zise, macro i microscopice pot fi solitare sau multiple, de exemplu: complexe de anomalii cardiace i vasculare. Malformaiile asociate realizeaz numeroase sindroame. Variantele de form reliefuri osoase,inserii musculare,diviziuni vasculare sau nervoase in de anatomia descriptiv. Importana lor practic este limitat, n legtur mai ales cu probleme de chirurgie topografic i operatorie vascular. Monstruoziti Monstruozitile sunt malformaii externe, macroscopice ,impresionante prin abaterea de la forma normal,aprute n stadiile precoce ale dezvoltrii embrionare. Monstruoziti duble Montruozitile duble se produc n sarcinile gemelare. Gemenii monozigotici, monocorionici si monoamniotici (cu o singura placenta i cavitate amniotic) sunt mai expui la monstruoziti duble. Se descriu monstruoziti duble libere i unite. Monstruozitile duble unite sau duplicaiile pot fi simetrice i asimetrice. Duplicitile simetrice provin n marea majoritate din coalescena a dou arii embrionare gemelare alturate, dezvoltate din acela ou. Duplicitile simetrice complete sunt formate din gemeni egali,simetrici, unii n diferite moduri i prezentnd dup caz pri comune encefal, cord sau tub digestiv alaturi de organe i sisteme de organe separate. In plan vertical conjuncia ventral poate fi : supraombilical total sau parial-rezultand cefalotoracopag; toracopag, xifopag, craniopag frontal, etc. subombilical supra i subombilical Conjuncia dorsal este dat dup nivel craniopagul occipital. Duplicitatile asimetrice sunt monstruoziti prin unirea unui monstru rudimentar la un ft mai mult sau mai puin bine format. Locul de unire poate fi capul, toracele i abdomenul. 138

Monstruoziti simple Monstruozitile tubului neural sau scheletului axial Anencefalia cu forma sa mai uoara hemicefalia este asociat cu acrania. Monstrul are aspectul capului de broasc prin protruzia globilor oculari de dimensiuni corespunzatoare vrstei ftului.Anencefalia se nsoete de rahischizis i modificri endocrine mai ales hipofizare sau suprarenaliene. Corespunde opririi primare a inchiderii tubului neural. Anencefalia este cea mai frecvent monstruozitate majora uman, incompatibil cu supravieuirea. Cefalocelele sunt hernii ale coninutului intracranian prin defecte craniene. Deosebim: meningocelul un sac continnd L.C.R format din meninge i piele i encefalocelul coninnd resturi cerebrale. Hidrocefalia se produce mai ales prin malformatii stenozante sau atrezia apeductului Sylvius, antrennd atrofia creierului cu deformarea craniului n special frontal. Poate fi nsotit de malformaia Arnold-Chiari. n exencefalie nedezvoltarea cutiei craniene las creierul descoperit. Rahischizisul total corespunde canalului rahidian deschis cu amielie i nsoteste deobicei anencefalia. Rahischizisul parial se limiteaz la arcurile vertebrale lombare sau sacrum n spin bifid ocult, forma cea mai comun, o malformaie fr gravitate clinic. Spina bifid chistic n aceeai localizare,se nsotete de hernierea circumscris a coninutului canalului rahidian. Rezult mielomeningocelul continnd structuri medulare i meninge, meningocelul i mielocistocelul cu transformarea chistic a canalului medular. Monstruozitile extremitii cefalice Ciclopia sau synopsia se nsotete de arinencefalie. Exist un singur ochi median sau doi ochi atrofici ntr-o orbit median unic. Se asociaz malformaii cerebrale, mai ales rinencefalice si ale oaselor craniului . Fisurile faciale i ale palatului pot fi uni sau bilaterale. Tratamentul chirurgical d aproape totdeauna bune rezultate. Micrognaia i agnaia -defecte n minus ale mandibulei, pot fi nsoite de ciclopie i synoie (unirea ventral a urechilor). Monstruozitile peretelui toracoabdominal Cuprind :fisura sternal cu sau fr ectopia inimii, fisur ombilical cu eventraia viscerelor abdominale i fisur abdominal cu extrofia vezicii urinare uneori nsoit de epispadias. Monstruozitile extremitilor -forma cea mai comun este polidactilia. Malformaiile Clasificare malformaii prin oprirea n dezvoltare malformaii prin dezvoltare n minus malformaii prin dezvoltare n plus distopii malformative stri de intersexualitate malformaii vestigiale

139

pseudotumori i tumori disontogenetice erori (defecte) nnascute,n special de metabolism Malformaiile prin oprirea n dezvoltare Disrafiile sunt defectele de nchidere sau coalescena ale anumitor pri embrionare. Defectele de nchidere( schizis ) mediane ale tubului neural (rahischizis complet) i fisurile ventrale (sternal, abdominal), ntinse nu permit supravieuirea. Anumite malformaii rmn latente,descoperite ntampltor la un examen clinic ex :spina bifid ocult. Anomaliile septarii antreneaz comunicri anormale ale cavitilor inimii. Comunicrile interatriale i interventriculare se pot asocia cu stenoza arterei pulmonare, transpoziiile trunchiurilor arteriale i canal arterial deschis,etc antrennd apariia complexelor malformative. Anomaliile contopirii canalelor Muller determin dedublari complete uterine i vaginale sau mai ales diferite modaliti de septare anormale uterovaginale. Stenozele TD (esofagian,piloric,ale intestinului subire i rectului), cilor biliare, vaginului i atreziile se explic prin ncetinirea sau sistarea dezvoltrii. Stenozele vasculare ( pulmonare, aortice, coarctaia) se explic prin mecanisme similare. Herniile congenitale depind de oprirea dezvoltrii peretelui abdominal anterior sau diafragmului ,defectele coalescenei mezourilor (fosete duodenale anormale), persistena canalului peritoneovaginal (n herniile inghinale externe) sau anomaliile de osificare craniene sau rahidiene n meningocele. Diverticulii esofagieni, duodenali,intestinali sau vezicali se produc prin minime opriri n dezvoltarea musculaturii netede favoriznd hernierea mucoasei aparut cteodat destul de tardiv dup natere. Malformaiile prin dezvoltare n minus cuprind hipoplazia (hipogenezia) i aplazia (agenezia ). Hipoplazia poate fi generalizat ,sistematizat sau localizat. Nanismul congenital sau ntrzierea creterii intrauterine se manifest prin talie i greutate subnormale constatate la natere i persistnd n viaa extrauterin. Aceast evoluie permite diagnosticul diferenial cu prematuritatea unde ulterior creterea se face normal. Nanismul congenital se asociaz cu microcefalie sau megalencefalie,malformaii cardio-vasculare,etc. Se ntlnete n sindroamele MarinescuSjogren, Cornelia de Lange i n progerie. Acondroplazia o malformaie osoas deseori motenita ereditar . Hipoplazia localizat la ficat, tiroid, suprarenale sau rinichi se manifest prin scderea n volum i greutate. Numai uneori este nsoit i de alte modificri macro i microscopice de ex: reducerea de piramide i nefroni cu bogaia structurilor interstiiale inclusiv fibre musculare netede n nefrit hipogenetic (V.Babes). Agenezia se exemplific cu agnaia (absena congenital a mandibulei). Malformaiile prin dezvoltare n plus se mpart n generalizate i localizate. Tot aici se ncadreaza i organele supranumerare i rudimentele heterotopice de esuturi i organe. Gigantismul congenital, familial, se caracterizeaz prin talie i greutate sporite la natere i cretere accelerat. Megacolonul congenital sau boala Hirschprung se nsotete uneori de gigantism vezical i megaureter. Constatarea sa este mai frecvent n sindromul Down i asocierea sa cu alte malformaii. Trstura important este aganglioza (agenezia formaiunilor neurovegetative) a poriunii contractate a colonului, continund poriunea dilatat i hipertrofiat. Organele supranumerare sunt situate n apropierea organului principal sau la distan.Ex:splinele supranumerare, tiroidele aberante n sediul cervicallingual sau retrosternal, paratiroidele multiple i n sedii neobinuite.De exemplu incluse n timus, rinichii

140

multipli (nsoii de uretere multiple), suprarenalele accesorii migrate n vecintatea organelor genitale masculine i feminine, pancreasul accesoriu, polimastia cu glande mamare heterotopice n axila. Organele supranumerare pot suplini funcia organului principal lezat sau extirpat. Organele supranumerare pot avea patologie similar organului principal. Distopiile malformative Sunt anomalii de poziie din cursul dezvoltrii unui organ sau structurilor accesorii i rudimentare heterotopice. Lipsa coborrii testicolului i epididimului n burs cu oprirea n abdomen sau canalul inghinal este numit retenie testicular. Ectopia testicular crural sau perineal reprezint distopia n afara traseului coborrii testiculare obinuite. Criptorhidia este lipsa ambilor testiculi (retenionati) din burse i antreneaz sterilitatea. Distopia renal malformativ se caracterizeaz prin poziia rinichiului n bazin cu pedicul vascular jos implantat, scurt, i ureter corespunzator, necudat. Aceasta permite diagnosticul diferenial cu ptoz renal ctigat. Malformaiile vestigiale . Structurile vestigiale corespund fie unor organe disprute n cursul dezvoltrii embrionare, fie unor structuri tranzitorii ale organogenezei (canal tireoglos). Resturile branhiale. Provin din aparatul branhial format din arcurile branhiale. Acestea sunt originea unor pri ale aparatului auditiv, amigdalelor,timusului, paratiroidelor i poate lobilor laterali tiroidieni. Chisturile branhiale latero-cervicale deseori fistulizate, cele mai frecvente n patologie,se confund clinic initial cu TBC limfoganglionilor cervicali. Biopsia permite diagnosticul. Resturile de canal tireoglos se ntalnesc la copii sub aspectul chistului mediocervical fistulizat. Resturile canalului omfaloenteric sunt originea diverticulului Meckel, enterochistoamelor i malformaiilor vestigiale ale regiunii ombilicale. Patologia diverticului Meckel cuprinde : aderene congenitale la peretele abdominal sau ctigate cu obstrucie i volvulus; ulcere peptice cu hemoragie i perforare; invaginare prin traciunea unei tumori n special a carcinoidului; trangularea ntr-un sac herniar ,diverse diverticulite; pancreatita acut necrotico-hemoragic. Resturile uracei sunt la originea chisturilor uracale. Resturile wolfiene la femei-adic hidatida Morgagni se pot transforma chistic sau dau tumori benigne i maligne paraovariene i n regiunea vaginului. Pseudotumorile i tumorile disontogenetice(disembrioplazice) cuprind boala polichistic, hamartoamele, tumorile embrionare i teratoamele. Boala polichistic corespunde unui grup de malformaii polichistice,pseudotumorale, interesnd mai ales rinichiul i mai rar ficatul i plmnii. Dintre varietile de rinichi polichistici deosebim :aspectul de rinichi enormi, prezentnd chisturi voluminoase inegale ,aspect exterior grosolan boselat ,fr comunicare aparent cu calicele i bazinetul.ntre chisturi, parenchimul renal normal sau atrofic, prezint deseori tendina la fibroz interstiial i scleroze glomerulare. Moartea se produce prin uremie mai ales n prima copilrie. Hamartoamele sunt malformaii, la origine netumorale, caracterizate prin modificarea proporiilor esuturilor locale. Hamartoamele solitare se ntlnesc mai ales n ficat (hemangiomul cavernos) i piele (hemangiomul plan sau tuberos, hamartoamele anexelor sudoripare, sebacee i pilare).

141

Hamartoamele multiple se gseesc n schelet (exostozele i encondromatozele multiple), tub digestiv (polipozele) i rinichi (fibroamele piramidelor). Hemangiomatoze multiple se gsesc n boala Sturge-Weber (angiomatoza facial i encefalic) i boala Hippel-Lindau (hemangiomatoza retinian i cerebral cu asocieri polichistice n rinichi, plmni, pancreas i adenoame renale). Boala Recklinghausen se caracterizeaz prin proliferarea difuz sau tumoral a tecilor nervilor: neurofibroame, neurinoame (schwanoame).n aceast boal exist leziuni de o rar diversitate ale pielii (pete pigmentare i tumori), sistemului nervos central (neurinoamele unghiului pontocerebelos sau ale rdcinilor medulare) i viscerale. Scleroza tuberoas a creierului (boala Bourneville) se asociaz n special cu aa zisele adenoame sebacee simetrice ale feei, hamartoame i tumori renale, rabdomiomul inimii. n sindromul Peutz-Jeghers se constat polipoza intestinului subire i pete melanice orofaciale i ale degetelor. Malformaiile aparatului cardio-vascular Malformaiile inimii sunt asociate relativ frecvent cu alte anomalii congenitale. Bolnavii purttori ai unei malformaii cardiace sau ale vaselor mari prezint diverse tulburri funcionale: cianoza, hipertensiune pulmonar, dispnee, etc. Sunt frecvente complicaiile de tip tromboz. Clasificarea anatomo-funcional Grupul I- fr cianoz -malformaii n care nu exist comunicare ntre inima stng i dreapt Grupul II-fr cianoz cu scurtcircuit arteriovenos. Poate prezenta cianoz n caz de decompensare. Grupul III-cu denumirea general de boal albastr cu cianoza- sunt venoarterial. In grupul I se ncadreaz anomaliile de poziie dextrocardia,situs inversus,leziuni valvulare izolate, anomalii ale aortei, hipertrofiile miocardice i disociaia atrioventricular congenital. Stenoza arterei pulmonare este caracterizat prin hipoplazia inelului i valvulelor (valvulele sunt parial fuzionate, ca o cupola, prezentnd un orificiu de civa mm); debitul sangvin n mica circulaie scade proporional cu gradul stenozei,aa nct la efort apare hipoxemia. Ventriculul drept este hipertrofiat. Cateterismul arat hipotensiune n artera pulmonara i hipertensiune intraventricular dreapt. Moartea se produce prin insuficien cardiac dreapt sau complicaii septice de tip endocardit i pneumonii. Se asociaz destul de des cu persistena canalului arterial. n grupul II de malformaii cardiovasculare predomin cardiopatiile cu scutcircuit arteriovenos.ntre acestea se ncadreaz:comunicarea interatriala,comunicarea interventricular, persistent canalului arterial. Comunicarea interatrial (40% din cardiopatiile congenitale) -caracterizat prin persisten gurii ovale. Sngele din AS trece n AD; cnd dimensiunile acestui orificiu sunt relativ mari, scade volumul VS,comparabil cu cel drept. Comunicarea interventricular (10% din cardiopatiile congenitale). Orificiul de comunicare se afl n poriunea superioar a septului interventricular. Sngele din VS trece n VD i astfel cianoza nu se produce. Se complic cu endocardita lent. Persistena canalului arterial (15%). Poate fi malformaie unic cnd este indicat ligatura chirurgical sau apare ca un element de asociaie n cadrul altei malformaii ,cum ar fi stenoza arterei pulmonare, realiznd factorul de compensare caz n care ligatura chirurgical este contraindicat. Sngele sustras din marea circulaie mrete debitul n vasele pulmonare i

142

astfel se ajunge la creterea progresiv a tensiunii n arterele i capilarele pulmonare.n timp duce la procesul de scleroz pulmonar. n grupul III de malformaii cardiovasculare se ncadreaz cardiopatiile cu scutcircuit venoarterial. Acest grup se caracterizeaz prin faptul c sngele venos trece n jumatatea stng a inimii sau direct n aorta. Tetralogia Fallot- prezint : stenoza arterei pulmonare dextropoziia aortei (emergenta aortei este la nivelul septului interventricular) comunicare interventricular hipertrofia ventriculului drept (VD) Obstacolul creat de stenoz impune un travaliu suplimentar din partea VD, ducnd la creterea presiunii intracavitare i la hipertrofia lui, debitul n artera pulmonar este scazut, iar presiunea din acest vas este scazut. Ptrunderea sngelui din VD VS i de aici n marea circulaie, determin o scdere a saturaiei n oxigen a sngelui arterial aprnd cianoza. Trilogia Fallot. Se caracterizeaz prin: stenoza arterei pulmonare comunicare interatrial hipertrofia VD Stenoza arterei pulmonare impiedic golirea VD, urmat de hipertrofie i creterea presiunii. AD care nu se poate goli dect parial, se hipertrofiaz i are presiune crescut,ceea ce determin instalarea scurtcircuitului dreapta-stnga, de unde cianoza.

Schema.1.Trilogie fallot

143

Schema.2.Tetralogie Fallot stenoz ventricul stng

Schema.3.Tetralogie Fallot

144

Schema.4.Transpoziie simpl

Schema.5.Tetralogie Fallot

145

fig.1.Anencefalie

fig.2.Anencefalie

146

fig.3.Monstruoziti

fig.4.Palatoschizis

147

fig.5.Sindromul Patau-Ciclopie

fig.6.Polidactilie

148

fig.7.Sindictalia

fig.8.Sindromul Patau -Trisomie 149

fig.9.Varicel congenital-malformaie facial

fig.10.Varicel congenital-imperforaie anal

150

fig.11.Diverticul Meckel

fig.12.Arinencefalie

151

fig.13.Coristom esut suprarenalian inclus in rinichi

fig.14.Cortex cerebral frontal-toxoplazmoz congenital

152

fig.15.Cronioschizis occipital cu exencefalie

153

fig.16.Duplicitate-montrii

fig.17.Focomelie 154

fig.18.Hamartom vascular bulb rahidian-microscopic

fig.19.Hipoplazie renal multichistic-hidropionefroz

155

fig.20.Monstru acardio-acefal

fig.21.Porencefalie nucleii bazali cenuii marmorai

156

fig.22.Spin bifid

fig.23.Toracopagi 157

I.10.TUMORILE Reprezint proliferri locale sau sistemice de celule i esuturi cu arhitectur proprie, mai mult sau mai puin asemanatoare cu a unor esuturi normale. Dup structura esuturilor din care iau nastere, tumorile se mpart n : Tumori epiteliale Tumori mezenchimale Tumori ale esuturilor pigmentare Tumori ale esutului nervos Tumori teratoide O alt mprire a tumorilor se face dup criteriul evolutiv - morfoclinic : Benigne Maligne Tumorile benigne evolueaz ,de obicei, lent i nu pericliteaz viaa bolnavului dect prin tulburarile compresive de vecinatate sau prin hipersecria de hormoni cnd tumorile iau natere din esuturi endocrine. Aceste tumori sunt bine delimitate putnd avea chiar i o capsul proprie .Sunt de mrimi diferite de la gmlia unui ac la a unui cap de adult sau chiar mai mari. Dac sunt extirpate n general nu recidiveaz i nu dau metastaze. Microscopic tumorile benigne sunt alctuite din celule difereniate asemanatoare cu a esuturilor structurate din organism. Tumorile maligne evolueaz rapid i duc la moarte. Prin evoluia lor se ajunge la o stare toxic canceroas a organismului cu ncetarea funciilor vitale. Aceste tumori au caracter infiltrativ n esuturile i organele din jurul focarului primar, indiferent de structura esuturilor din jur. Tumorile maligne recidiveaz dac au fost incomplet extirpate, chiar dac a mai ramas doar un grup de cteva celule. Dac sunt surprinse n faza incipient i se extirp complet sau se necrozeaz prin iradiere exist anse s nu mai reapar. O alt caracteristic a tumorilor maligne este metastazarea sau rspandirea n organism la distana de focarul primar. Ex: un cancer pulmonar poate da metastaze frecvente n suprarenale, creier,oase, i n primul rnd n limfoganglionii locoregionali. Metastazarea se face pe mai multe ci. Cancerele epiteliale metastazeaz pe cale limfatic, prinznd pe rnd limfoganglionii locali ,regionale i la distan. Limfoganglionii sunt metastazai,deoarece sunt primele filtre care rein celulele tumorale pe traiectul circulaiei limfatice.n formele avansate metastazele trec n circulaia sangvina,cu metastazarea n viscere. n cazul sarcoamelor (tumori maligne ale esutului conjunctiv) metastazarea se face predominant pe cale sangvin. Alteori, celulele tumorale se preling de-a lungul perinervului, iar cele nervoase metastazeaz prin lichidul cefalorahidian. Exist cazuri cnd metastazarea se face prin contact-inoculare, printr-un contact prelungit ntre esutul normal i cel tumoral. n general metastazele sunt multiple i au structura microscopica asemanatoare tumorii primare. Microscopic tumorile maligne sunt formate din celule tinere, cu mare putere de nmulire. O parte din celule prezin mitoze i atipii monstruoase ale nucleului.

158

MACROSCOPIA TUMORILOR Forma tumorilor este variat: rotunde, ovalare cum sunt tumorile chistice ale ovarului. Alteori pot crete pe suprafaa extern sau intern a organelor cavitare ca nite vegetaii, din care cauz se numesc vegetante. Aceste vegetaii pot avea baza de implantare larg cum sunt papiloamele sau unele cancere,ori baza de implantare ngust cum sunt polipii. Alte forme sunt cele ulcerative rezultatevin urma pierderii de substan necrozat din tumor.Aceasta form are margini dure i anfractuoase i este proprie carcinoamelor. O alt form tumoral este cea infiltrativ, cnd esutul tumoral ptrunde difuz ntr-un organ transformandu-l ntr-o formaiune dur i retractat. Organele cavitare cu aceast form de cancer iau aspectul unor tuburi rigide lipsite de peristaltism ca cele ale tubului digestiv unde poart denumirea de linit plastic canceroas. Mrimea tumorilor este de asemenea foarte variat .Sunt adenoame mici,de mrimea unui bob de cnepa sau chiar mai mici, n hipofiza i paratiroide, iar alteori ajung la mrimea unui cap de adult, chiar mai mari. Culoarea tumorilor variaz dup structura tumorii i dup leziunile care apar n ele: hemoragie,fibroza,depuneri de calciu sau colesterol,etc.n principiu, carcinoamele sunt albe, iar sarcoamele rozacee asemtoare cu carnea de pese nefiart. Melanoamele sunt brunnegricioase, fibroamele albe-sidefii, iar hipernefroamele au nuane glbui. Consistena tumorilor variaz de la dur, pietroas, pn la moale, gelatinoas. ntre aceste dou extreme se poate ntlni ntreaga gama de consistene. Tumorile produse prin metastazare sunt de mrimi diferite, chiar dac se instaleaz n acelai organ. De obicei au form rotund, bine circumscris, dar pot s i conflueze s dea aspecte policiclice, alungite, etc. n evoluia unei tumori se pot produce modificri n structura ei i modificri ale organelor invecinate. n tumoare pot apare modificri distrofice ,suprainfecii i tulburri de circulaie. MICROSCOPIA TUMORILOR. Generaliti. n structura microscopic a tumorilor se disting dou componente tisulare: stroma i parenchimul. Aceste dou componente se deosebesc ca reprezentare cantitativ n orice tumor cantitatea de strom fiind proprie aproape fiecrei tumori n parte. Stroma este mai bogat n tumorile benigne i n carcinoame, pe cnd n sarcoame ea lipsete sau este slab reprezentat. Stroma se dezvolt deodat cu parenchimul tumorii i este format din esut conjunctiv, vase de snge i limfatice i filete nervoase. Parenchimul tumorii este reprezentat de nsi celulele tumorale. Celulele tumorilor se deosebesc ntre ele dup tipul histologic i dup tipul evolutiv. Caracterele generale importante ale tumorilor maligne sunt reprezentate de proliferare,invazie local i diseminare. Ex: Prin invazie local n cazul tumorilor maligne epiteliale (carcinoame) se nelege ptrunderea celulelor maligne prin membrana bazal (MB) i invazia structurilor adiacente. Aprecierea morfologic a extensiei locale are o importan practic deosebit. Dac la excizia tumorii maligne nu s-a inclus i tesut sntos din jurul ei, recidiva este inevitabil. De regul celulele maligne invadeaz, infiltreaz i distrug esuturile normale adiacente, fenomene care au drept consecin apariia marginilor neregulate i lipsa ncapsulrii (caracteristic macroscopic care difereniaz tumorile maligne fa de cele benigne).

159

Capacitatea invaziv a celulelor maligne nu se limiteaz numai la invazia local; celulele maligne se pot desprinde din tumora primar, migra sau pot fi transportate ca emboli tumorali, la distana unde se localizeaz i se dezvolt pentru a forma o mas tumoral secundar -metastaza. Termenul de metastazare, n cancer, definete transferul celulelor maligne din tumora primar n alte zone ale organismului. Metastazarea este un proces complex dependent, pe de o parte, de proprietile celulelor maligne din tumora primar, pe de alta parte, o serie de factori ai esutului gazd. Ex secvenele metastazrii pe cale sangvin i/sau limfatic sunt: desprinderea celulelor maligne din tumora primar, ptrunderea lor n vasele sangvine sau limfatice, oprirea n microcirculaia organelor (transport mecanic sau embolizare), extravazarea,infiltrarea acestor organe i dezvoltarea sub form de colonii tumorale. MARKERI TUMORALI SERICI CEA (antigenul carcino-embrionar) n cancerul de colon HCG (hormonul coriogonadotrop) n coriocarcinom CA 125 n tumori ovariene (CA = antigen carbohidrat) CA 15-3 i TAG 73 n tumori mamare CA 19-9 n cancerul colonic Alfa feto-proteina n carcinomul hepatic i tumori cu celule germinale (tumora de sac Yolk) Fosfataza acid n carcinomul de prostat Fosfataza alcalin n tumorile osoase Tipuri de markeri tumorali

Marker feto-proteina -HCG Fosfataza acid CEA Hormoni

Tumora Carcinom hepatic, tumori cu celule germinale Tumori trofoblastice Carcinom de prostat Tumori gastrointestinale Tumori endocrine

SISTEMUL TNM

Tis tumor n situ non-invaziv T1 tumor mic, cu invazie minim T2 tumor medie, cu invazie n limitele organului afectat

160

T3 tumor mare, cu invazie dincolo de limitele organului afectat T4 tumor foarte mare, cu invazie n organele adiacente N0 fr invazie ganglionar N1 invazia ganglionilor regionali N2 invazia ganglionilor juxtaregionali N3 invazia ganglionilor la distan M0 fr metastaze M1 cu metastaze G1 bine difereniat G2 mediu difereniat G3 slab difereniat G4 nedifereniat Gb grad border-line Gx cu grad nedeterminat de difereniere

SINDROAME PARANEOPLAZICE Carcinomul pulmonar scuamos: Hipercalcemie Osteoartropatia hipertrofianta pneumic Carcinomul pulmonar cu celule mici: Sindromul secreiei ectopice de ACTH (Cushing) Sindromul secreiei inapropiate de ADH cu hiponatremie (Schwartz Barter) Sindromul miastenic Eaton Lambert Carcinomul renal: Policitemie prin hipersecreie de eritropoietin HTA prin hipersecreie de renin Hipercalcemie prin secreie de PTH-like Sindromul Trousseau: Tromboflebita migratorie ce apare n tumorile pancreatice i ovariene, prin descrcarea de citokine vasoactive de tip TGF alfa i beta.

161

TUMORILE EPITELIALE Nomenclatura tumorilor epiteliale Tumorile benigne ale epiteliilor pavimentoase i tranziionale, ce proemin la suprafa papilom ,iar cele care proemin pe suprafa mucoaselor cu epiteliu cilindro-cubic = polipi. Proliferarile glandelor i cele care realizeaz aspecte glanduliforme se numesc adenoame, ntlnite frecvent la: glande periprostatice,suprarenale, tiroida, glanda mamara, pancreas, glande salivare, etc.n unele proliferri de tip adenomatos putem avea i transformri chistice i atunci vorbim de chistadenom. Uneori observm proliferri papilare sau papilifere i atunci vorbim de chistadenom papilar sau papilifer ntlnit mai des la ovar i pancreas. Tumorile maligne epiteliale se numesc carcinoame. Termenul include att noiunea de proliferare epitelial ct i noiunea de malignitate. Carcinoamele n funcie de tipul de celule epiteliale proliferate malign se mpart n : Carcinoame epidermoide (pavimentoase, scuamoase) derivate din epiteliile de nveli a unor epitelii mucoase pavimentoase stratificate ca mucoas oro-faringian, de esofag superior, exocol, vagin, sau de epitelii care au suferit metaplazie pavimentoas epitelii bronice, vezica biliara, etc. Carcinoame tranzitionale, dezvoltate n mucoasa cilor urinare-bazinet, ureter, vezica urinar. Adenocarcinoame ce se dezvolt din structura glandelor sau formeaz structuri glandulare. Tumorile derivate din celulele argentafine poart denumirea de argentafinom sau carcinoide, ele au o malignitate redus. ntlnim de asemenea denumiri ce definesc gradul de invazivitate a tumorilor cum sunt: carcinom intraepitelial sau n situ, microcarcinom, carcinom invaziv, etc. TUMORI BENIGNE EPITELIALE Papilomul -este tumoarea benign a epiteliilor pavimentoase stratificate . Localizare-piele i mucoase,precum: mucoasa bucal, faringian, corzi vocale inferioare, esofag, vulv, vagin, anus, etc. Papilomul se dezvolt ca neoformaie cu baz de implantare larg suprafaa neted sau rugoas, n general unic i de dimensiuni reduse. n regiunea perianal i vulvara se pot forma papiloame mai voluminoase. Dac papiloamele sunt multiple procesul patologic este numit papilomatoz. Microscopic epiteliul tumoral este ngroat ,cu ramificri proeminente i crete inegal ca mrimi care se dispun ca nervurile unui evantai. Fiecare prezint un ax conjunctivo-vascular format prin hiperplazia papilelor dermice sau a corionului. Membrana bazal este indemn, continu. Proliferarea tumoral produce ngroarea diferitelor straturi ale epiteliului pavimentos. ngroarea stratului malpighian se numete acantoz, iar ngroarea stratului granular i cornos cu exces de cheratinizare hipercheratoz. Termenul de papilom se utilizeaz i pentru tumorile epiteliale benigne n care proliferarea se realizeaz intraductal. Ex:papilom intraductal mamar. Polipul este tumoarea benign a epiteliilor cilindrice i cubice de suprafat.

162

Localizri mucoase cu epiteliu cilindro-cubic.Ex:mucoasa nazal,stomac, intestin subire, colon endometru, endocol. Polipul poate fi unic sau multiplu (polipoza). Polipozele se ntlnesc mai frecvent la stomac, intestin subire i colon. Macroscopic-polipul simplu se prezint ca o neoformaie pediculat sau sesila, cu suprafaa neted sau neregulat, vegetant, deseori ulcerat. Microscopic polipul este constituit din epiteliu cilindric asu cubic proliferat, unistratificat sau pluristratificat, dispus pe un ax conjunctivo-vascular. Axul conjunctivo-vascular este dispus n continuitate cu corionul mucoasei i uneori prezint infiltrat inflamator. Membrana bazal este prezent, continu i indemn. Polipozele gastrice i intestinale. Polipoza familial multipl cu localizare la colon, se transmite autozomal dominant i debuteaz deobicei n copilarie i adolescenta. In procent ridicat prezint transformare malign. Sindromul Peutz-Jeghers caracterizat prin dezvoltarea de polipi pedunculai la stomac,intestin subire,si colon, asociati cu pigmentare melanica neobisnuita a fetei, buzelor, mucoasei bucale,degete. Se transmite ca o dominanta mendeliana simpla. In procent redus de cazuri sufer transformare malign. Tumoarea viloas ( polip papilifer, adenom papilifer,adenom vilos) este o form particular de proliferare polipoid a epiteliului de acoperire, ntlnit la colon i rect. Tumora se prezint ca o neoformaie vegetant, moale, cu numeroase arborizii i ramificaii subiri. Microscopic sunt constituite dintr-un ax conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu nalt n general mucosecretor. Evoluia maligna este relativ frecvent. Adenomul este tumoarea benign a epiteliilor de tip glandular. Se dezvolt din epiteliile glandelor exocrine sau endocrine,epiteliile parenchimului hepatic, epitelii cilindrocubice canaliculare sau tubulare. Localizari glanda mamar, prostat, ficat, rinichi, tiroid, suprarenale, hipofoz, paratiroide, glande endocrine, sebacee, stomac, intestin, uter, bronsii, etc. Adenomul are forma nodular, rotund sau ovoid, bine delimitat, ncapsulat de dimensiuni variabile. Microscopic stroma tumorii este srac,aezat difuz ntre celulele tumorii care sunt asemanatoare cu aorganului n care apare. Celulele parenchimatoase ale tumorii pot secreta produsele caracteristice celulei:mucus, hormoni deci pot fi hipo-sau hipersecretoare. Adenoamele care iau natere din glande exocrine nu au canale proprii de excreie. Markeri imunohistochimici n tumorile epiteliale benigne CITOKERATINE - proteine ale citoscheletului epitelial dup catalogul lui MOLL sunt descrise 20 de tipuri de CK: CK acide (I) (9-20) / bazice (II) (1-8) CK cu GM mare (1, 2, 3, 9, 34-beta/E12) (celule bazale din epitelii stratificate) CK cu GM mic (8, 18, 19, 20): epitelii simple cubo-cilindrice ANTIGENE de membrana epitelial (EMA, HMFG2, BerEP4, B72.3): epitelii glandulare FACTORI DE CRESTERE: EGFR, VEGFR TUMORILE MALIGNE EPITELIALE Tumorile maligne epiteliale se numesc carcinoame.Termen care include n sine att noiunea de proliferare epitelial ct i noiunea de malignitate. 163

Carcinoamele n funcie de tipul de celule epiteliale proliferate malign se mpart n : Carcinoame epidermoide (pavimentoase, scuamoase) Carcinoame tranziionale dezvoltate n mucoasa cilor urinare bazinet, ureter, vezica urinar Adenocarcinoame ce se dezvolta din structura glandelor sau formeaz structuri glandulare. Macroscopic carcinoamele dezvoltate din epitelii de acoperire (piele, mucoase) se prezint ca neoformatii vegetante, nodulare, ulcerate sau infiltrative. Pot apare si forme asociate ca cele ulcero-vegetante, etc. Cele dezvoltate n parenchime se prezint sub forma de nodul unic sau noduli multipli, cu contur neregulat; sau alteori de la nceput ca forma infiltrativ, ramificat sau difuz. esutul neoplazic se distinge de esuturile normale nconjuratoare prin culoarea albicioas sau slab glbuie i aspectul slninos sau asemntor substanei cerebrale. Consistenta i unele caractere macroscopice ale carcinoamelor difer n funcie de raportul parenchim neoplazic/stroma. n masa de esut carcinomatos se gsete frecvent hemoragie i necroz Numai examenul microscopic poate preciza natura i forma tumorii. TUMORILE MEZENCHIMALE Se clasific n :benigne i maligne. TUMORI MEZENCHIMALE BENIGNE Denumirea acestor tumori pstreaz pe al esutului din care ia natere i sufixulom. Exemple: osteom, fibrom, lipom, condrom, mixom, miom, angiom, etc. Leiomiomul este o tumor benign, hormono-dependent cu punct de plecare n muchiul neted. Poate apare n uter sau tub digestiv (stomac, intestin), rareori la nivel subcutanat. Microscopic se caracterizeaz prin proliferarea unor fibre musculare netede dispuse n vrtejuri, incluse ntr-o strom conjunctiv. Rabdomiomul este o tumor benign cu punct de plecare n muchiul striat, frecvent n inima i limba. IHC este pozitiv la desmina i mioglobina. Condromul este o tumor cartilagionas, benign ce apare n oasele mici ale minii i piciorului. Poate fi encondrom sau eccondrom. IHC este pozitiv la S-100. Alte tumori mezenchimale benigne sunt reprezentate de: tumori osoase (n particular, osteomul osteoid), lipoame, hemangioame, fibroame, histiocitomul fibros benign. Fibromul este o tumora benign a esutului conjunctiv. Se ntlnete ubicvitar n organism ca i esutul conjunctiv,dar mai frecvent apare subcutanat,n fascii,n aponevroze, submucoasa TD, ori asociat cu adenoamele n mamela i prostat. TUMORI MEZENCHIMALE MALIGNE Tumorile maligne ale esuturilor mezenchimale se numesc sarcoame. Denumirea provine de la cuvantul greces sarkos care nseamna carne. Aceste tumori au o culoare alb rozacee asemanatoare cu carnea de pete nefiart. Apar mai des la vrste tinere, la copii i adulti tineri, nefiind excluse vrstele mai naintate. Tumoarea prolifereaz unilocular i mai rar 164

plurilocular.Sarcoamele evolueaz intens malign,infiltrnd esuturile vecine comprimndu-le sau dislocndu-le i metastazeaz de timpuriu pe cale sangvin. Microscopic sunt formate exclusiv din celule tumorale, fiind lipsite de strom, sngele circulnd prin nite fisuri, lacune vasculare ,delimitate de celule tumorale aplatizate pseudoendotelial. Denumirea sarcoamelor se face dup cea esutului din care iau natere, plus sufixul sarcom: fibrosarcom, osteosarcom, condrosarcom, miosarcom, angiosarcom, etc. Celulele acestor sarcoame sunt tinere, dar care se aseamn cu celulele esuturilor nominalizate n denumire. Sunt i sarcoame cu evoltie foarte malign a cror celule nu se aseamn cu celulele nici unui esut adult, ci cu forme celulare intermediare ntlnite n procesul de difereniere ontogenetic atesutului conjunctiv. Astfel,unele au celule rotunde, altele fuziforme, polimorfe ca un esut de granulaie, sau chiar cu numeroase celule gigante. SARCOAMELE ESUTULUI CONJUNCTIV Dau metastaze pe cale sangvin, frecvent n plmn i invadeaz local, producnd hemoragii i necroze. Leiomiosarcomul Rabdomiosarcomul Condrosarcomul Osteosarcomul Liposarcomul Histiocitomul fibros malign

Fibrisarcomul

FIBROSARCOMUL Este tumoarea malign a esutului conjunctiv propriu-zis. Se dezvolt mai frecvent n esutul subcutanat, prile moi ale extremitilor i trunchiului,mai rar ale gtului i capului, retroperitoneal, mezenter, mediastin, tendoane, fscii, oase i periost; cu o frecven mai redus poate fi localizat i visceral (plaman,ficat, rinichi). Macroscopic tumoarea este nencapsulat, circumscris sau infiltrativ, avnd zone de necroz i hemoragii. Microscopic este constituit din celule tumorale de tip fibroblastic i o cantitate variabil de fibre de colagen i reticulin, mitoze atipice n grad variabil, uneori monstruoziti nucleare i celulare. HISTIOCITOMUL MALIGN Se dezvolt predominantin prile moi periferice superficiale i are probabil origine histiocitar. Histologic are caractere polimorfe, cu predominan celulelor de tip histiocitar care prezint frecvente montruoziti i mitoze atipice. LIPOSARCOMUL Este o tumoare maligna rar,dezvoltat din celulele esutului adipos sau din celulele mezenchimale pluripotente. Se ntlnete aproape exclusiv la adult i la vrste naintate. Poate fi localizat oriunde exist esut conjuctivo-adipos; localizri mai obinuite la nivelul extremitilor mai ales cele inferioare, trunchiului i retroperitoneal;mult mai rar mediastin, glanda mamar, os i meninge. Macroscopic tumoarea este unic foarte rar multipl,lobulat sau nodular, aparent bine delimitat sau chiar ncapsulat, ntotdeauna infiltrativ, cu focare tumorale rspndite n esuturile peritumorale. Este o tumoare care frecvent ajunge la dimensiuni mari, n cazul 165

liposarcomului retroperitoneal la dimensiuni gigante. Pe seciuni are un aspect neuniform,datorit variaiilor structurii histologice prezentnd zone albicios- -galbui, altele slab rocate, crnoase, zone cu caracter gelatinos, focare de necroz i hemoragie; uneori prezint zone chistice. MIOSARCOAMELE Apar n musculatura neteda sau striat scheletica ori miocardic. Leiomiosarcomul este tumora malign a musculaturii netede, localizndu-se mai des n uter, perti digestivi, etc. Rabdomiosarcomul este tumoarea malign a musculaturii striate. Apare des n muchii scheletici, cord sau organele cu incluzii musculare congenitale

BENIGNE

fig.1.Polip pediculat sesil

166

fig.2.Papilon cu acantoz marcat

fig.3.Papilom seciune longitudinal

167

fig.4.Polip intestinal

fig.5.Polip adenomatos

168

fig.6.Polip vilos intestinal

fig.7.Fibroadenom mamar cu aspecte de coarne de cerb 169

fig.8.Leiomiom uterin-macroscopic

fig.9.Leiomiom epiteloid la actin I.H.C

170

fig.10.Osteom osteoid matrice neosificat

fig.11.Lipom subcutanat

171

fig.12.Hemangiom

fig.13.Hemangiom capilar

172

fig.14.Schwanom antoni A nucleii n palisade

fig.15.Teratom ovarian esut conjuctiv nglobnd hialian

173

fig.16.Teratom ovarian

fig.17.Dermatofibrom 174

fig.18.Retinoblastom

fig.19.Seminom spermatocitic 175

fig.20.Seminom testicular

fig.21.Tumor de sac Yolk cu celule germinale(ovar)

176

fig.22.Teratom imatur(testicul)

177

fig.23.Teratom testicular

178

fig.24.Tumora cu celule gigante tendon

fig.25.Tumor de sac Yolk la testicul de copil

179

fig.26.Leiomiom uterin

fig.27.Polip adenomatos-intestin gros.

180

fig.28.Rinichi polichistic adult

fig.29.Condrom

181

fig.30.Lipom subcutanat

MALIGNE

fig.1.Carcinom bazocelular

182

fig.2.Carcinom bazocelular-cancer de piele

fig.3. Carcinom bazocelular

183

fig.4. Carcinom bazocelular

fig.5.Coricarcinom uterin

184

fig.6.Coricarcinom

fig.7.Meningeom malign

185

fig.8.Liposarcom

fig.9.Carcinom bazocelular 186

fig.10. Carcinom bazocelular

fig.11.Carcinom spino cu perle cheratozice 187

fig.12.Carcinom spino cu perle orto si para cheratozice

fig.13.Adenocarcinom mucinos celule n inel cu pecete 188

fig.14.Mitoz atipic tetrapolar

fig.15.Adenocarcinom moderat diferenial 189

fig.16.Celul tumoral malign n hidtiocitom fibros malign

fig.17.Carcinom ductal invazim 190

fig.18. Carcinom ductal invazim IHC+PgR

fig.19 .Carcinom ductal invazim IHC pentru estrogen

191

fig.20.Leiomiosarcom actin i vimentin

fig.21. Leiomiosarcom pleomorf

192

fig.22. Leiomiosarcom IHC pentru actin

fig.23.Teratom ovarian

193

fig.24.Rabdomiosarcom

fig.25.Rabdomiosarcom mioglobin

194

fig.26.Insul de esut neural teratom ovarian

fig.27.Condrosarcom macro

195

fig.28.Condrosarcom

fig.29.Liposarcom mixoid

196

fig.30.Osteosarcom osteoblastic

fig.31.Liposarcom coapsa-macroscopic

197

fig.32.Histiocitom fibros malign

fig.33. Histiocitom fibros malign storiform cu celule gigante

198

fig.34.Tumor neuroendocrin n insule tumorale

fig.35.Tumor neuroectodermal IHC pentru cromogranin

199

fig.36.Limfom Hodgkin celule Reed-Sternberg

fig.37.Disgerminomul

200

fig.38.Rabdomiosarcom

fig.39. Sinciiotrofoblati i citotrofoblati n coricarcinom

201

fig.40.Tumor cu celule sertolli cu aspecte sarcomatoase

fig.41.Metastaze pulmonare 202

fig.42.Tumori maligne carcinom intestin gros

fig.43.Ni malign gastric 203

fig.44.Carcinom infiltrativ de perete gastric

fig.45.Condrosarcom

204

fig.46.Ficat-metastaze mltiple

fig.47.Infiltrare hepatic-limfom malign Hodgkin

205

fig.48.Limfom Hodgkin splenic

fig.49.Limfom non Hodgkin cu celule mari

206

fig.50.Liposarcom de pri moi

fig.51.Liposarcom macroscopic

207

fig.52.Mielom multiplu

fig.53.Teratom chistic matur al ovarului

208

fig.54.Teratom imatur

fig.55.Teratom solid testicular

209

Bibliografie

1) I.Moraru,Anatomie Patologic,Volumul I, Editura Medical Bucureti 1980 2) Ion Cluer,Morfopatologie Clinic, Volumul I, Editura Dacia Cluj-Napoca 1982 3) Ion Cluer,Petre Florescu,Marius Morar, Morfopatologie Clinic, Volumul II, editura Dacia Cluj-Napoca 1983

5) Juan Rosai,Ackermans Surgical Pathology, Editura The C.V.Mosby Company,nine edition 2006

210

ISBN 978-606-10-0334-1

ISBN vol I 978-606-10-0335-8

211