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Semiologia

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ANAMNESE REVISÃO DOS SISTEMAS EXAME FÍSICO

Anamnese
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
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Nome Idade Sexo Cor Estado Civil Profissão Residência Procedência Naturalidade Nacionalidade QUEIXA PRINCIPAL Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente Se possível colocar a sua duração HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Descrever os sintomas em ordem cronológica e de importância Fazer a semiologia do(s) sintoma(s) Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos Não induzir respostas Apurar evolução, exames e tratamentos feitos Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim Assinalar a fonte e sua fidedignidade HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA DCIs: sarampo, rubéola, catapora, coqueluche, caxumba. Alergias: reações a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma, urticária, eczema ... Infecções e Infestações: Chagas, difteria, escarlatina, poliomielite, glomérulo e pielonefrite, tétano, bronquite, pneumonia, tuberculose, tifo, meningite, doenças venéreas, malária, verminoses.

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Outras doenças: diabetes, hepatite, apendicite, colite, hérnias (incluindo a hérnia de disco), hemorróidea, febre reumática, cardiopatias, doenças renais, epilepsia, encefalite, AVC ... Cirurgias: tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultados. Traumatismos: tipo, data complicações e seqüelas. HISTÓRIA FISIOLÓGICA Condições na gestação: dieta, doenças, hemorragia, infecções, acidentes, drogas, tabagismo, etilismo, etc... Nascimento: tipo de parto, complicações, local que se realizou, idade gestacional Doenças neonatais. Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento. Alimentação: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa e qualitativamente Puberdade: menarca, telarca e pubarca; catamênios posteriores História Sexual: ciclo menstrual, libido, gestações, abortamentos , promiscuidade sexual, homossexualidade Climatério: sintomas do climatério (fogachos, secura vaginal, menopausa, labilidade emocional...) HISTÓRIA SOCIAL Nível educacional Riscos de Trabalho, nível de satisfação no trabalho, relacionamentos, história de acidentes de trabalho, atividades insalubres e uso de equipamentos de proteção individual. Relacionamento familiar e social; Alimentação Atual - qualitativa e quantitativamente; alterações impostas pela patologia de base Hábitos: sono, álcool, fumo, drogas ilícitas, medicamentos, prática desportiva Habitação: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou seca), instalações sanitárias, água potável, etc... Cohabita com animais ? Quais ? Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos Banhos de rio. Viagens para áreas endêmicas HISTÓRIA FAMILIAR E FAMILIAL Ancestrais: estado de saúde, “causa mortis”, idade. Genitores: idem. Doenças Familiares em outros membros da família: câncer, hipertensão arterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias, ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenças alérgicas. Inquirir sobre doenças infecto-contagiosas nos contatos não familiares.

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Revisão Sistêmica (Interrogatório Sintomatológico)
ESTADO GERAL
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Astenia Febre Calafrios Sudorese Icterícia Cianose PELE Alterações na coloração Lesões dermatológicas elementares Alteração na textura Umidade Fâneros (condição geral) CABEÇA Cefaléias freqüentes Tonteira Traumas OLHOS E OUVIDOS Pertubações visuais Modificação na coloração da esclera Displasias Dor Inflamações Zumbido Surdez NARIZ E SEIOS PARANASAIS Rinorréia Epistaxe Obstrução Resfriados freqüentes Espirros Prurido Dor na face (na região dos seios)

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CAVIDADE BUCAL Estado de conservação dos dentes Sangramentos Uso de próteses Aftas Halitose Alterações na voz PESCOÇO Dor Limitação de movimentos Aumento da tireóide Tumorações GÂNGLIOS LINFÁTICOS Dor Aumento de tamanho (cervicais, axilares, inguinais, epitrocleanos) MAMAS Desenvolvimento Dor Aparecimento de nódulos Secreção Cirurgia APARELHO RESPIRATÓRIO Dor torácica e sua caracterização. Tosse Escarro Hemoptise ou hemoptoicos Chiados Estridor Data do último Rx e resultados APARELHO CARDIOVASCULAR Desconforto precordial Palpitações Dispnéia Ortopnéia Dispnéia paroxística noturna Edema Cianose Hipertensão Arterial ECG Claudicação intermitente

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APARELHO DIGESTÓRIO
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Apetite Intolerância alimentar Anorexia Disfagia Pirose Plenitude pós-prandial Eructações Naúseas Emese Hematêmese Meteorismo Ritmo intestinal Diarréia Constipação Tenesmo Acolia Melena Enterorragia Esteatorréia Icterícia Prurido anal Fissuras anais APARELHO URINÁRIO Cólica nefrética Polaciúria Nictúria Poliúria Oligúria Urgências urinárias Disúria Jato urinário Gotejamento Incontinência Hematúria Piúria Edema facial e sua periodicidade preferencial Instrumentação urológica prévia APARELHO GENITAL Data da última menstruação (DUM) Menarca Duração irregular do ciclo

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Fluxo alterado Dismenorréia Sangramento intermenstrual e pós coito ( sinusiorragia) Leucorréias Tratamentos realizados Cirurgias Gestações Tipos de partos Abortamentos Infecções Uso de métodos contraceptivos Menopausa MEMBROS Marcha Nódulos Varizes Flebite Claudicação Dor (óssea, muscular, radicular ...) Tremor Cor Parestesia Micoses Dor articular (artralgia) Edema Flogose Pé plano Fraturas Cãibras Atrofia muscular DORSO Dor Rigidez Limitação de movimentos Dor ciática SISTEMA HEMATOPOIÉTICO Sangramentos (questionar sobre a origem e localização) Anemia Tipo sangüíneo Transfusões Discrasias sangüíneas Exposição a substâncias tóxicas e/ou radiação

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SISTEMA ENDÓCRINO Nutrição e Crescimento Tolerância ao calor e ao frio Alterações de pele e fâneros Relação apetite/peso Nervosismo Tremores Poliúria Polidipsia Polifagia Hirsutismo Caracteres sexuais secundários Pigmentação SISTEMA NERVOSO Síncope Perda de consciência Convulsões Crises de ausência Alterações da fala Estado emocional Distúrbios de orientação Distúrbios de memória Alteração no sono Tremores Incoordenação de movimento Paralisias Parestesias Dor radicular PSIQUE Atos Conscientes Atenção Ideação Intelecto Humor Emotividade Vontade Realidade Delírio Depressão Agitação Sono

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Vigília Esgotamento nervoso Neuroses Tratamentos psiquiátricos já realizados e medicamentos em uso

Exame Físico
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SINAIS VITAIS ECTOSCOPIA EXAME DA CABEÇA EXAME DO PESCOÇO EXAME DO SISTEMA RESPIRATÓRIO EXAME DO SISTEMA CARDIOVASCULAR EXAME DO ABDOME EXAME DO SISTEMA LOCOMOTOR EXAME DA COLUNA VERTEBRAL EXAME DO SISTEMA NERVOSO

Sinais Vitais
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Temperatura: três minutos na fossa axilar (Normal = 35,5 a 37,0 ºC). Pulso: aferir bilateralmente (Normal = 60 a 100 BPM). Freqüência respiratória (FR): (Normal = 14 a 20 RPM). Pressão Arterial (PA): atentar para o hiato auscultatório !!!

Ectoscopia
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Estado Geral (BEG, REG, MEG) Coloração e Hidratação da pele e mucosas (Coloração, Cianose, Icterícia, Desidratação) Níveis de Consciência e Orientação (Vigil, Confusão Mental, Torpor, Coma) Estado Nutricional (Normal, Obeso, Desnutrido) Fácies

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Fala e Linguagem (Disfonia, Dislalia, Disartria, Afasia) Postura e Posição no Leito Lesões Dermatológicas Elementares (incluindo o Edema localizado/anasarca, intensidade, consistência, elasticidade, sensibilidade, temperatura, alterações na cor e consistência da pele sobrejacente

Exame Físico da Cabeça
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CRÂNIO Tipos: dolicocéfalo, mesocéfalo, braquicéfalo Forma: normocéfalo, macrocéfalo, microcéfalo Superfície: depressões, abaulamentos, deformações, soluções de continuidade Couro cabeludo / Cabelo: implantação, alopécias, parasitismo, alteração da cor e textura e lesões. Artéria temporal: sensibilidade, espessamento, amplitude e simetria. FACE

Região Periorbitária Sobrancelhas • alopécia: queda total ou parcial dos cabelos ou pêlos • madarose: calvície da borda palpebral devido a queda dos cílios • sinefrídea: ausência de divisão entre as sobrancelhas • processos inflamatórios Pálpebras • edema palpebral • sinal de Romaña • quemose: infiltração edematosa da conjuntiva que forma uma saliência circular em torno da córnea. Pode atingir conjuntiva palpebral. • enfisema subcutâneo (aparece crepitação) • fenda palpebral • simetria (alterações significativas são indícios de paralisia facial) • lagoftalmo: (pode aparecer em lesões do nervo facial) brevidade anormal da pálpebra impedindo de recobrir por completo o globo ocular • blefaroespasmo: tique convulsivo das pálpebras • ptose: queda da pálpebra superior por lesão nervosa do III Par • processos inflamatórios • hordéolo: formação de um abcesso na região palpebral • calázio: pequeno tumor palpebral de origem inflamatória • blefarite

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blefarocalase: formação de uma larga prega cutânea que cai até a reborda ciliar dificultando a visão epicanto xantelasma: coleção lipídica plana a nível de pálpebras

Cílios ectrópio (evertidos) • entrópio (invertidos) • triquíase: são condições anormais Aparelho lacrimal • dacrioadenites: inflamação da glândula lacrimal • dacriocistite: inflamação do saco lacrimal • síndrome de Mikulicz: hipertrofia bilateral das glândulas lacrimais salivares com queda ou supressão de sua secreção • xeroftalmia: Perda da secreção lacrimal, que ocorre na Síndrome de Sjögren - secura com atrofia da conjuntiva bulbar • epífora: escoamento anormal das lágrimas pelas bochechas quando estas não podem passar pelos pontos lacrimais Globo Ocular Geral (posição) • enoftalmia (síndrome de Claude Bernard Horner - paralisia do simpático cervical) • exoftalmia (Doença de Basedow-Graves; síndrome de Poufour-Petit irritação do simpático cervical) • estrabismo (convergente/divergente) • nistagmo vestibular e central Conjuntiva bulbar e palpebral • hiperemia (defeito visual ou não) • coloração • secreção (pseudomembranas tarsais): exsudato patológico na superfície da conjuntiva • granulosidades • corpos estranhos • reações hiperplásicas (pterígio): espessamento membranoso da conjuntiva que passa a invadir a córnea ; consiste em reação às agressões físicas e químicas do meio externo. • hemorragia subconjuntival: vista pelo aparecimento de pontos de hemorragia. Confirmar pela evolução do espectro equimótico. Escleróticas • manchas pigmentares e vasculares • estafilomas: formação de uma saliência devido a um enfraquecimento local da esclera • síndrome das escleróticas azuis (congênita e hereditária): forma de fragilidade óssea. Córneas

transparência • leucomas: córnea toma coloração esbranquiçada • halo senil: halo espessado em torno da córnea de coloração azulacinzentada • úlcera de córnea • ceratites: nome genérico para inflamações da córnea • reflexo córneo palpebral (V e VII par ) • anel de Kayser-Fleischer: anel cor de bronze localizado no limbo esclero-córneo (depósito de cobre); encontrado na Doença de Wilson ou Degeneração hepato-lenticular Pupilas / Íris • coloboma: fissura congênita da íris. • tamanho da pupila (midríase, miose, discoria, anisocoria) • hippus fisiológico • sinal de Landolfi (Insuficiência Aórtica): pulso pupilar em sincronia com o batimento cardíaco • sinal de Argyl-Robertson (sífilis nervosa): abolição do reflexo fotomotor com miose permanente e persistência do reflexo de acomodação e convergência • reflexos • fotomotor • consensual: resposta contralateral ao estímulo luminoso • acomodação e convergência Cristalino • coloração: deve ser transparente; está opaco em condições patológicas (catarata) • posição (luxação e subluxação) Tensão Ocular (aconselhável usar tonômetro) • A tonometria , a grosso modo, pode ser feita pela palpação em pinça com os primeiro e segundo quirodáctilos. Campo visual • campimetria comparativa • escotomas: aparecimento de figuras em forma de manchas piscantes no campo visual • hemianopsias / quadranopsias: enfraquecimento ou perda da visão em uma metade ou quadrante do campo visual. Uma análise adequada permite a detecção da altura da lesão nas vias ópticas. Acuidade visual Fundo de olho Nariz • Aspecto anatômico (nariz em sela, acromegálico, infiltrações) • Epistaxe • Rinorréia: escoamento de líquido pelo nariz na ausência de todo fenômeno inflamatório

Estado do septo nasal • Tumorações • Crepitações Seios Paranasais • Palpação de pontos dolorosos • Transiluminação

Ouvidos Externo • pavilhão auditivo - coloração, tamanho e forma, implantação, presença de tofos gotosos, hipertricose, compressão do tragus, sinal do lobo da orelha • conduto auditivo - cerume, corpo estranho, otorréia, otorragia • membrana timpânica - opacidade, abaulamento, nível hidroaéreo, perfurações e visualização do trígono luminoso. Importante descrever o odor e outras características da secreção que sai no espéculo do otoscópio. Médio • compressão de região mastóidea e sinais flogísticos locais Interno • acuidade auditiva Boca Hálito • cetônico (algo semelhante a maçã), urêmico (indício de insuficiência renal crônica), fector hepaticus (insuficiência hepática) Lábios • coloração: atentar para doença de Osler-Rendu-Weber que leva a uma telangectasia labial e síndrome de Peutz-Jeghers em que aparecem manchas hipocrômicas nos lábios. Ambas são pouco freqüentes. • simetria • lesões • queilite: angular , herpética, carencial (carência de vitamina B12) • ulcerações • vesículas • lábio leporino Gengivas • coloração: linhas de Burton-Pb (intoxicação por chumbo levando à impregnação deste metal formando uma linha azulada próxima ao ponto de implantação da arcada dentária superior) • sangramentos:denominadas gengivorragias • ulcerações • hiperplasias Dentes • estado de conservação

uso de prótese • dentes de Hutchinson (Sífilis Congênita): em forma de bandeirolas de festa junina Língua • tamanho • macroglossia: acromegalia, hipotiroidismo • microglossia: paralisia do XII par • aspecto • saburrosa: dorso da língua esbranquiçado, é indício de desidratação • geográfica • lisa: carência de vitamina B12, aspecto liso, avermelhado e um pouco edemaciada • em framboesa: escarlatina • negra: infecção por aspergilos • escrotal: congênita • cerebriforme: congênita • de papagaio: piora da língua saburrosa • lesões • mobilidade (XII Par) Palato Duro • ulcerações • perfurações • fenda palatina Orofaringe (palato mole, pilares, amígdalas, parede posterior e úvula) • coloração • lesões: abcessos, tumorações, ulcerações, placas de pus • sinal de Frederic-Müller (Insuficiência Aórtica): pulsação da úvula em sincronia com o batimento cardíaco • sinal da cortina (lesão do IX par): desvio da úvula quando se faz “aaah” para o lado da lesão Mucosa Bucal • coloração • umidade • ulcerações • enantemas: no sarampo há o aparecimento do sinal de Koplik (mancha branca nas proximidades do segundo molar) Articulação Temporo-Mandibular • mobilidade • sensibilidade • crepitações • estalos

Exame Físico do Pescoço
INSPEÇÃO Mobilidade • rigidez de nuca • opistótono: contratura generalizada com predominância da musculatura extensora • torcicolo Forma e Volume • TU congênitos • cisto do canal tireoglosso • cisto branquial • cisto dermóide • TU inflamatórios • TU neoplásicos • higroma: inflamação de bolsa serosa Sinais Arteriais • sinal de Musset (insuficiência aórtica, aneurisma da crossa da aorta) : balanço da cabeça em sincronia com o batimento cardíaco • dança das artérias Sinais Venosos • pulso venoso • turgência jugular PALPAÇÃO Pesquisa de Linfonodos (cadeias ganglionares) • tamanho • consistência • confluência • aderência a planos profundos e superficiais • sensibilidade • sinais flogísticos • Fistulização Tireóide (normalmente impalpável) • volume • forma • consistência • mobilidade (aderência a planos profundos; pedir para o paciente engolir) • sensibilidade • superfície • alterações da pele suprajacente • sinais flogísticos

frêmito: repercussão tátil de um sopro Palpação do Pulso Carotídeo • cuidado par não fazer manobra vagal por compressão do seio carotídeo ! Cisto do Canal Tireoglosso • cisto branquial • cisto dermóide
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AUSCULTA Sopros em Tireóide: Auscultar a tireóide, caso seja palpável, mesmo sem frêmito! Sopros em Carótida

Exame Físico do Sistema Respiratório
INSPEÇÃO Inspeção Estática • Presença de depressões, abaulamentos ou nodulações ou lesões à nível de tórax • Mamilos • número • implantação • simetria • Tipos torácicos • Enfisematoso: em tonel • Chato: parte anterior perde sua concavidade (portanto há diminuição do diâmetro AP). Ângulo de Louis torna-se mais visível. Típico dos longilíneos e portadores de doença pulmonar crônica. • Quilha ou Pectus carinatum: Tórax de pombo. É congênito ou devido ao raquitismo na infância. • Sapateiro ou Pectus Escavatum: depressão da parte inferior do esterno na região epigástrica. Natureza congênita Inspeção Dinâmica • Tipos respiratórios e Uso da Musculatura Acessória: • abdominal • torácico • tóraco-abdominal • Ritmos respiratórios • Normal: inspiração com duração e intensidade semelhante a expiração

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Suspiroso (ansiedade, tensão emocional): movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expirações breves e rápidas • Cheyne-Stokes (TCE, AVC, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão intracraniana): fase de apnéia seguida de inspiração e expiração cada vez mais intensas • Biot (mesma causas acima): apnéia seguida de inspirações e expirações anárquicas • Kussmaul (Acidose Diabética): desencadeada via acidose. Possui 04 fases. • Agônico (Insuficiência Respiratória Aguda): semelhante a um peixe fora d’água. Freqüência respiratória • normal • bradipnéia • taquipnéia Amplitude respiratória • normal • hipopnéia • hiperpnéia Cornagem ou Estridor Laríngeo : respiração ruidosa. Tiragem : é a depressão dos espaços intercostais que ocorre dinamicamente durante a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória por obstrução brônquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal. Sinal de Lemos Torres : é um abaulamento expiratório visto nas bases pulmonares, na face lateral do hemitórax . Traduz a presença de um derrame pleural livre. Sinal ou fenômeno de Litten : é a visualização do diafragma quando o mesmo faz sua incursão durante a inspiração e expiração. Está abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos.

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PALPAÇÃO Temperatura e Sensibilidade Torácica Gânglios, Lesões de Pele, Tumorações e Abaulamentos Expansibilidade (usar a manobra de Rualt) Elasticidade Frêmitos • Frêmito Toraco Vocal (FTV) - é mais intenso na base direita • Frêmito brônquico e frêmito pleural

PERCUSSÃO Ruídos e sons a serem pesquisados • som claro pulmonar ou atimpânico (NORMAL) • som submaciço ( pode estar presente no precórdio)

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maciço (exemplo é o fígado) timpânico (espaço de Traube) hipersonoridade (condições patológicas; lembra um tambor AUSCULTA Ruídos normais • Respiração traqueal ou brônquica - auscultada abaixo da cartilagem tireóide • Respiração bronco-vesicular - região supra/infra-clavicular e supra-escapular • Respiração vesicular ou murmúrio vesicular (MV) - (demais regiões) auscultar a parede posterior do tórax (método de barras gregas), bases, região axilar e parede anterior. Variações patológicas • aumento, diminuição ou abolição do MV • Estertores secos • Roncos: traduzem a estenose de grandes brônquios, são intensos, audíveis à distância, dão frêmitos e são contínuos; • Sibilos: traduzem a estenose de pequenos brônquios, são intensos, agudos e contínuos. • Estertores úmidos • Crepitantes: são alveolares, inspiratórios, e lembram o “roçar de cabelos” • Subcrepitantes: têm o ruído de bolhas e são produzidos pelo conflito ar-líquido na luz dos médios e pequenos brônquios. Ocorrem na ins/expiração e se modificam com a tosse. • Atrito pleural : traduz inflamação aguda e fibrinosa das pleuras ou neoplasia pleural. É um ruído irregular, grosseiro, não muda com a tosse e lembra o “ranger de couro cru”; é ventilatóriodependente. • Sopros : Quando, em zonas de auscultação do MV normal for encontrado um ruído intenso, ins/expiratório, mas com a exp > inspiração e também com a expiração mais aguda, denomina-se este ruído de sopro. É a respiração tráqueo-brônquica auscultada em áreas de MV, o que ocorre devido a meios de propagação mais adequados, que são a condensação e a cavidade. Tipos de sopros Brônquico, Tubário, Pleurítico ,Cavernoso e Anfórico. Ausculta da voz • Ressonância Vocal Normal: ausculta-se um rumor indistinto na maioria das vezes. Ela pode estar aumentada ou diminuída. • Brocofonia: ausculta distinta da voz, pode ser: • Pectorilóquia fônica - é a ausculta da voz falada. • Pectorilóquia áfona - é a ausculta da voz sussurrada.

Exame Físico do Sistema Cardiovascular

INSPEÇÃO Geral: atentar para sinais gerais associados a doença cardiovascular, dentre estes podemos encontrar: • sudorese fria • edemas • petéquias • xantelasmas • lesões orovalvares (embolia) • baqueteamento digital • unhas em vidro de relógio Inspeção da Região Precordial • observar e se possível localizar o ictus cordis • impulso de VD • pulsações anormais: • pulsação de aneurisma da aorta torácica (na fúrcula esternal ou terceiro/segundo EICD) • pulsação da artéria pulmonar (no foco pulmonar) • retrações sistólicas dos espaços intercostais (pericardite constrictiva): Sinal de Broabent Presença de Pulso Venoso Jugular ou Turgência • analisar as ondas de pulso venoso (H, A, Z, C, X, V, Y), em geral a onda A é a mais visível. • refluxo hepatojugular • sinal de Kussmaul (turgência jugular na inspiração) Circulação Colateral • tipo cava superior • tipo braquicefálica (em esclavínea) • tipo cava inferior • tipo porta (cabeça de medusa) PALPAÇÃO

Palpação do Ictus Cordis Se o Ictus Cordis estiver de difícil localização pode-se pedir para o paciente fazer decúbito lateral esquerdo.

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localização (observar variações com a postura, tamanho do coração, patologias pleuropulmonares, patologias abdominais, deformidades torácicas) • extensão (normal: tem pouco mais que uma polpa digital) • forma e amplitude • normal (observar se está hipocinético) • globoso: dilatado • sustentado: maior força de contração (reflexo de hipertrofia) • mobilidade (movimentar o paciente e acompanhar o ictus) • móvel: normalmente • imóvel: pericardite • alterações incluem: • duplo impulso apical • onda pré-sistólica e onda de enchimento rápido (aspecto palpável de B3 e B4) Palpação do Precórdio: VD, Átrios, Artéria Pulmonar e Aneurisma da Aorta (Espalmar a mão sobre o precórdio) Frêmitos • localização • posição no ciclo (sistólico, diastólico ou contínuo) Palpação das Bulhas • choque valvar • B1: estenose mitral • P2: hipertensão pulmonar • A2: hipertensão arterial sistêmica Frêmito Pericárdico • sistólico • protosistólico • pré-sistólico

Pesquisa da Turgência Jugular Traçar uma linha horizontal de 4,0 cm a esquerda, desde o ângulo de Louis. Daí traçar uma paralela ao pescoço - se a turgência estiver no ponto de intersecção ou acima dele, é considerada presente. O paciente deve estar em decúbito dorsal e inclinação de aproximadamente 45º. AUSCULTA Auscultar focos de ponta (F.M / F.T); focos de base (F.P / F.Aa / F.Ao) e demais regiões do tórax como um todo. • Ausculta das Bulhas Cardíacas (B1, B2, B3, B4) • Regularidade do Ritmo (regular; irregular ou anárquico ARRITMIA) • Tempos do Ciclo (dois tempos, três tempos, quatro tempos)

Intensidade (hipofonese, normofonese, hiperfonese) • Desdobramento das bulhas (fisiológico,variável, fixo, paradoxal) Presença de Sopros Cardíacos • posição no ciclo • localização • irradiação • sopro circular de Miguel Couto (insuficiência mitral) • fenômeno de Gallavardin • intensidade (+ a 6+): a partir de 4+ é acompanhado de frêmito • timbre (suave, rude, musical, aspirativo, ejetivo, regurgitante...) • configuração (crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau) • manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro: • manobra de Rivero Carvallo ( aumenta sopros de cavidade direita) • manobra de handgrip ( aumenta sopro da insuficiência mitral) • manobra de Valsalva ( aumenta sopro da HSA) • paciente em pé ( aumenta sopro da HSA) • squating ( aumenta sopros de cavidade direita; pode acentuar também das insuficiências aórtica e mitral) • paciente em decúbito lateral esquerdo ( aumenta sopro da estenose mitral; usar campânula) • paciente sentado com o tronco para frente ( aumenta sopros de base) • aumento da pressão da membrana do estetoscópio Presença de Outros Ruídos • estalido de abertura da valva mitral / tricúspide • click mesossistólico de colapso da valva mitral / tricúspide • click de ejeção aórtico / pulmonar • atrito pericárdico

ANÁLISE DOS PULSOS ARTERIAIS • Verificar se há pulso capilar Analisar pulsos carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedioso e tibial posterior (dar preferência para a descrição de pulsos centrais). • Ritmo: • regular • irregular • anárquico (fibrilação atrial) • Freqüência: • normal • taquiesfigmia • bradiesfigmia

Amplitude: • pulso cheio (normal) • pulso hipocinético: choque, ICC, IVE, desidratação • pulso hipercinético: hipertensão arterial sistêmica, IVD Estado da Parede Arterial (na aterosclerose ocorre o espessamento da parede) Pulsos Típicos: • Pulso Paradoxal de Kussmaul: desaparece na inspiração • Pulso Bigeminado • Pulso Trigeminado • Pulso em Martelo D’água ou Pulso de Corrigan ou Célere (Insuficiência Aórtica): aumenta a amplitude e diminui o período • Pulso Tardus (estenose aórtica) e Pulso Parvus • Pulso Magnus (estenose aórtica) • Pulso Alternans (fase final de ICC) • Pulso Bisferiens • Pulso Dicrótico (parece haverem duas sístoles em uma)

Exame Físico do Abdome

INSPEÇÃO Lesões de pele à nível de abdome • sinal de Cullen (pancreatite): mancha hemorrágica periumbilical • sinal de Turner (pancreatite): mancha hemorrágica em flancos Tipo Abdominal • ventre em batráquio • distendido/globoso • em avental • escavado • gravídico • em tábua • atípico Cicatriz Umbilical • protusão • hérnia • eritema • nódulo da irmã Maria José: linfonodo metastático periumbilical Fístulas enterocutâneas (colite ulcerativa e doença de Crohn)

Contrações peristálticas visíveis (estenose ou obstrução; pode ainda aparecer em pessoas muito magras). Buscar as ondas de Kusmaul visíveis no epigástrio!!! Abaulamentos (visceromegalias, tumores intra-abdominais e de parede) • manobra de Smith-Bates: para diferenciar abaulamentos de parede dos intra-abdominais. PALPAÇÃO Palpação Superficial • sensibilidade: normal, hipoestesia, hiperestesia • tensão: normal, flacidez, hipertonia (ou defesa) Abdome em Tábua: forma extrema de hipertonia involuntária. • tumores (lipomas, fibromas, hematomas da bainha do músculo reto abdominal) • solução de continuidade de Hérnias (diástase dos retos) Palpação Profunda • Procura de Massas Anormais • localização • tamanho e forma • superfície • sensibilidade • consistência • observar se é pulsátil (aneurisma de aorta abdominal) • mobilidade (com movimentos respiratórios) • Palpação de Vísceras • fígado: pode ser palpável em condições normais (na ascite pode ser dificultada, usar então a manobra do Rechaço); descrever localização, volume, sensibilidade, superfície, consistência e bordas. • baço (se dificultada usar a manobra de Shuster): normalmente impalpável. Avaliar o grau de esplenomegalia ! • rins: normalmente impalpável; quando palpável fazê-lo no direito (tumor, hidronefrose, nefroesclerose diabética); normalmente é imóvel (como o pâncreas) • ceco e cólon sigmóide Dor em pontos específicos • ponto de MacBurney (doloroso na apendicite) • ponto pancreático de Desjardins • ponto cístico (vesícula biliar) - colecistite • ponto epigástrico • pontos reno-ureterais superiores e inferiores, direitos e esquerdos Sinais e Manobras Específicas

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sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo) sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico sinal de Courvoisier: vesícula palpável e indolor (pode estar visível), indica CA periampular, sendo mais freqüente o de cabeça de pâncreas sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal Vascolejo / Gargarejo: murmúrio aumentado respectivamente em mesogástrio e colo Manobra do Piparote (pesquisa de ascite): positiva em ascites volumosas Sinal da Poça: presente nas ascites

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PERCUSSÃO Som normal = timpânico e maciço (fígado) Pesquisar som do espaço de Traube (está alterado na esplenomegalia) Hepatimetria: normal tem até 12cm na LHC direita. Fazer hepatimetria nas linhas axilar anterior D, hemiclavicular D e paraesternal D. Sinal de Joubert (pneumoperitônio): aparecimento de timpanismo em área de macicez, índice de perfuração de víscera oca, uma vez que o ar tende a ocupar as porções superiores (infradiafragmáticas) do abdome ! Manobras para pesquisa de ascite - “Pesquisa de Macicez Móvel”: decúbito lateral direito e esquerdo comparando-se a percussão (observar se há deslocamento de líquido). Aparece em ascites de médio volume. É o sinal mais importante para diagnóstico clínico de ascite.

AUSCULTA • Ruídos Hidroaéreos (RHA) • peristalse normal • peristalse de luta (obstrução): ruído de alta intensidade e freqüência, podendo chegar ao timbre metálico. • silêncio abdominal • Atrito Hepático (Cirrose ou NEO hepática) • Sopro Hepático (cirrose ou NEO hepática por neovascularização) • Sopro Aórtico / Renal / Mesentérico (obstrução, placa de ateroma) • Hum venoso periumbilical (sopro por circulação colateral) IMPORTANTE A ausculta abdominal deve anteceder a palpação e a percussão, pois estas podem estimular o peristaltismo e prejudicar a avaliação dos ruídos hidroaéreos quanto à freqüência e intensidade.

Exame Físico do Sistema Locomotor

EXAME FÍSICO GERAL Exame Estático do Paciente • observar se há qualquer tipo de deformidade (varismo / valgismo / subluxações ...) • pedir para o paciente tocar a ponta dos pés (flexão lombar) • pedir para o paciente encostar a cabeça no ombro (flexão cervical lateral) • pedir para o paciente abrir a boca e mover a mandíbula de um lado e do outro • Inspeção do dorso das mãos • Inspeção das palmas das mãos • pedir para o paciente cerrar os punhos (preensão de força) • pedir para o paciente tocar o polegar com os demais dedos (pinça de precisão) • estreitar os metacarpianos Exame do Paciente Deitado no Leito • buscar crepitações no joelho durante a flexão da coxa sobre a bacia • movimento passivo de rotação interna da bacia flexionada • pesquisa do sinal da tecla • estreitar os metatarsianos - manobra de Poulouson • inspecionar a planta dos pés (pé cavo / pé plano) EXAMES ESPECÍFICOS

Exame das mãos • Inspeção Comparativa • comprometimento da articulação interfalangiana distal (artrose) • comprometimento da articulação metacarpo falangiana • mão reumatóide: desvio ulnar, mão em dorso de garfo ou corcova de camelo • mão de pregador (contratura de Dicoitren) • dedo em gatilho • presença de nódulos de Bouchard (art. interfalangianas proximais) • presença de nódulos de Heberden (art. interfalangianas distais) • perda de sulcos cutâneos (esclerodermia sistêmica progressiva) • Palpação • movimentos articulares (procura de crepitaçãoes ...)

mobilidade do processo estilóide da ulna (é móvel em comprometimento do ligamento triangular do carpo) • palpar tendões (tendinites) • Manobras Especiais • manobra de Finkelstein (positiva na tendinite de De Quervain) • manobra de Phallen e Manobra de Tinnel (positivas na síndrome do túnel do carpo) Exame do Cotovelo • Inspeção Comparativa • sinais flogísticos • Palpação • nódulos da bursite olecraniana (sulco olecraniano lateral) • nódulos na parte posterior do antebraço (AR e Gota) • palpar o nervo ulnar • Manobras Especiais • teste para epicondilite (cotovelo de tenista): teste contraresistência da musculatura da porção acometida (medial ou lateral); observar dor ao movimento Exame do Ombro • Inspeção Comparativa • tendinites • bursites • lesões • artrite de ombro • Palpação • movimentos articulares (procura de crepitações e redução de força muscular) • bursite do músculo supra-espinhal (palpação mais abdução aparece dor em um ângulo de abdução de aproximadamente 160º) • tendinite do bíceps (palpar o tendão) Exame da Articulação Coxo Femoral • Palpação de pontos dolorosos • MovimentosArticulares (Flexão / Extensão / Rotação Interna / Rotação Externa / Adução / Abdução) • Sinal de Lasegue (Radiculite Lombar) Exame do Joelho • Inspeção • deformidades: • varismo • valgismo • genu recurvatum • subluxações • deformação fixa • sinais flogísticos (artrite)

tumefações (relevos): • bursite anseriana (tipo mais comum de bursite; acompanha dor à compressão na região da “pata de ganso”) • bursite pré-patelar (comum na gota) • Palpação • crepitações (movimentos ativos e passivos de flexão) • palpação de pontos dolorosos • tuberosidade da tíbia (local comum de ósteo necrose em adolescentes) • região da “pata de ganso” (bursite) • compartimento tíbiofemoral interno • sinal da tecla (positivo nos derrames articulares) • palpação bimanual (positivo nos derrames articulares) • Testes Especiais (aumentos na amplitude de movimento são indícios de lesão) • teste do ligamento colateral interno • teste do ligamento colateral externo • teste dos ligamentos cruzados (pesquisa do “sinal da gaveta”) • teste do menisco medial - inversão do pé + flexão • teste do menisco lateral - eversão do pé + flexão Exame do Tornozelo e Pé • Inspeção Comparativa • pé cavo - muitas vezes está associado à metatarsalgia • pé plano - muitas vezes está associado a dores constantes na perna • edemaciação com apagamento dos sulcos maleolares • artrite • tumorações localizadas • bursites e tendinites (muitas vezes verifica-se o tendão de Aquiles edemaciado e sensível à palpação) • Deformidades • tornozelo valgo • tornozelo varum • Palpação • palpar tumorações localizadas • palpar o tendão de Aquiles (tendinite do tendão de Aquiles) • mobilidade e integridade dos ligamentos do tornozelo • mobilidade do tarso (inversão e eversão com tornozelo fixo) • mobilidade dos metatarsos • sinal de Poulouson: sempre positivo na artrite reumatóide (dor à compressão bilateral simultânea dos metatarsos)

Exame Físico da Coluna Vertebral

EXAME FÍSICO GERAL Inspeção Frontal (anterior e posterior) e Sagital (perfil) • posturas antálgicas (comum na hérnia discal) • simetria da cintura escapular (desnivelamento sugere escoliose) • simetria da cintura pélvica (desnivelamneto sugere discrepância no tamanho dos membros inferiores) • desvios • escoliose • grau de lordose lombar e cervical • cifose • alinhamento dos membros inferiores • orientação das patelas • posicionamentos dos pés (calcanhares) Testes de Mobilidade • flexão - tocar a ponta dos pés • extensão • inclinação lateral • rotação toraco-lombar - de preferência sentado e com as mãos nos ombros • flexão / extensão / inclinação lateral / rotação do pescoço - idem Palpação • músculos paravertebrais (tônus e sensibilidade) • ligamentos interespinhosos (dor) • região das articulações interapofisárias (dor) • apófises espinhosas (espinha bífida) Provas de Compressão Radicular • manobra de Lasegue • manobra de Spurling • estiramento do nervo femoral EXAME ESPECÍFICO

COLUNA CERVICAL Inspeção • Observar movimentação cervical • rigidez (opistótono) • subluxação (posição de torcicolo) • Observar presença de cicatrizes no trígono anterior Palpação (paciente em decúbito dorsal) • Palpação do trígono anterior • mastoidites • torcicolo congênito (esternocleido rígido e encurtado, presença de nodulações)

Palpação do osso hióide (nível de C2), cartilagem tireóide, primeiro anel cricoideo, fúrcula esternal (nível de T1) • Palpação da fossa supraclavicular • em algumas patologias pulmonares o ápice do pulmão pode ser palpado • aparecimento de uma costela cervical que pode comprometer o plexo cervical (Braquiartrite) • TU de Pancoast (pode por compressão do gânglio estrelado levar à síndrome de Claude Bernard Horner) • Palpação do músculo trapézio • hipertonia • cadeias linfáticas em sua borda supero-lateral • Palpação do grande nervo occipital (base do crânio) - observar sensibilidade • Palpação do ligamento nucal superior • local mais freqüente de dor devido a alterações ósteo-artríticas (entre C5 e C6) Pesquisa do Grau de Mobilidade • Testes motores ativos • flexão / extensão • adução / abdução • rotação • Testes motores passivos • ídem • Testes motores contra resistência • flexão (esternocleido) • extensão (músculo posterior) • inclinação lateral (escalenos) Avaliação Neurológica Sempre comparar bilateralmente. • Plexo Braquial (Raízes de C5 / C6 / C7 / C8 / T1) • C5: • Testes motores do deltóide e bíceps • Sensibilidade na face lateral do braço • Reflexo Bicipital • C6: • Testes motores dos extensores do Carpo • Sensibilidade na face lateral do antebraço • Reflexo Estilo-Radial • C7: • Testes motores do tríceps, flexores do carpo, extensores dos dedos (em especial do terceiro quirodáctilo) • Sensibilidade do terceiro dedo • Reflexo Triciptal

C8:
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Testes motores dos músculos interósseos (preensão entre os dedos mais laterais) Sensibilidade na face medial da mão e antebraço Não há reflexo(s) específico(s) Testes motores dos músculos interósseos (preensão entre os dedos mais mediais) Sensibilidade na borda medial do braço Não há reflexo(s) específico(s)

T1:
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Testes Especiais • Compressão da cabeça (aumenta dor em compressão de raízes nervosas) - Manobra de Spurling • Extensão da cabeça (diminui dor em compressão de raízes nervosas) • Manobra de Valsava (aumenta dor em compressão de raízes nervosas aumento da PI) • Deglutição (dolorida em artrose da coluna cervical) • Teste de Addison: buscar o pulso radial e ir elevando o membro, notar se há diminuição (compressão da artéria braquial ao nível do peitoral maior ou ao nível do escaleno) COLUNA LOMBAR Inspeção • Presença de Manchas : • “café com leite” - sugestivo de neurofibromatose (doença congênita) • negras - sugestivo de linfomas, espinha bífida, malformações musculares, alterações neurológicas • Nodulações • Lordose (ângulo sacral menor que 45º) • Outras deformidades (gibosidades; escoliose ...) Palpação • Palpação de estruturas ósseas • processos espinhosos • cóccix (área muito suscetível a lesões ao cair sentado ou em pessoas magras) • EIPS e Trocanter • EIAS • asa do osso ilíaco (Na maioria dos indivíduos corresponde à L3/L4) • palpação de espinha bífida • palpação de espondilolistese (mais freqüente entre L5/S1): deslocamento para diante de um segmento da coluna vertebral • Palpação de tecidos moles • rafe mediana

hipertonia uni ou bilateral • nódulos fibulo-adiposos (origem desconhecida; provavelmente por tensão muscular excessiva) • neuromas (à nível da asa do osso ilíaco) • região ciática (entre o trocanter maior e a espinha isquiática) • musculatura abdominal (flacidez pode gerar dores na coluna) Pesquisa do Grau de Mobilidade • Flexão / Extensão • Rotação • Inclinação Lateral (tende a aumentar a dor da hérnia de disco) Avaliação Neurológica • Plexo Sacral (raízes T12 / L1 / L2 / L3 / L4 / L5/S1) • T12/L1: • Testes motores do músculo íleopsoas (flexão da coxa sentado) • Sensibilidade no terço proximal da coxa • Não há reflexo • L2/L3: • Testes motores do quadríceps • Sensibilidade no terço médio e distal da coxa • Reflexo patelar • L4: • Inversão do Pé • Sensibilidade na borda medial da perna • Reflexo patelar • L5: • Testes motores do extensor longo do hálux • Sensibilidade na face lateral da perna e dorso do pé • Não há reflexo • S1: • Testes motores do tríceps sural (andar em eqüino) • Sensibilidade na face posterior da perna e lateral do pé • Reflexo aquileu • Reflexos Superficiais • cutâneo abdominal ( movimentos rápidos: superior, médio e inferior) • cremastérico • anal • cutâneo plantar (borda lateral da planta e base dos dedos, movimento lento) Em compressões nervosas observamos a redução dos reflexos superficiais (em especial do cutâneo abdominal) e exacerbação dos reflexos profundos (em especial do patelar e do aquileo). Contração Clônica - índice de lesão medular.

Testes Especiais • Manobra de Lasegue (hérnia discal L5, S1; nevralgia ciática ou comprometimento meníngeo): elevação até cerca de 50° do MI do paciente, com a perna em completa extensão, estando o paciente em decúbito dorsal; pode-se aliar a dorsiflexão (pé)( Esta é a M. de Lasegue sensibilizado) • dor ciática (compressão de S1) exacerbada • dor por compressão de L1 (face lateral da coxa) exacerbada • Manobra de Valsava: aumento da pressão liquórica; acentua dor por compressão nervosa • Manobra de Naffzinger: compressão do seio carotídeo (ídem a Valsava) • Manobra para sacro-ilíaco: compressão desta região • Pesquisa do sinal de Babinski • Manobra de Schoeber: avalia a flexo-extensão da coluna lombar • Manobra de Flexo-Extensão cervical: medir a distância mento-fúrcula

Exame Físico do Sistema Nervoso

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INSPEÇÃO GERAL Postura e Posição Típicas no Leito • opistótono • parkinson (observar também fácies) Plegias e Paresias Lesões cutâneas • manchas hipercrômicas ou hipocrômicas • angiomas • neurofibromas Atrofias, hipertrofias e miofasciculações Distonia muscular Espessamento de nervos periféricos Hipercinesias • balismo • coréia • atetose • mioclonia (lesão do núcleo denteado do cerebelo): contração brusca e involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamento do segmento, dependendo do músculo e segmento envolvidos. São movimentos clônicos, arrítmicos e paroxísticos. ESTÁTICA Pesquisa do Sinal de Romberg • sinal de Romberg cordonal (clássico): desequilíbrio logo após fechar os olhos

sinal de Romberg vestibular: desequilíbrio após fechar os olhos por certo tempo Na lesão cerebelar: ocorre desequilíbrio constante (é característico o aumento da base de sustentação). • outras respostas: • histerias (atitudes bizarras) • queda para trás (pacientes idosos com lesão vertebrobasilar) • Manobras de sensibilização • um pé na frente do outro • ficar em um pé só • sentado, braços estendidos (desvios dos MMSS paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular; desvio de um só braço cerebelar)

Astasia: impossibilidade de manter-se em pé. Abasia: impossibilidade de andar. Disbasia: dificuldade em andar. MARCHA Modo de pesquisar: marcha comum. Observar os desvios ou quedas, amplitude de cada passo, se o paciente toca o solo primeiramente com o calcanhar e os movimentos associados de balanço dos braços. • Principais disbasias: • marcha hemiparética, helicópede ou ceifante (AVC envolvendo cápsula interna): um ou ambos os MMII durante a marcha faz movimento semicircular, a ponta do pé se arrasta no chão. • marcha vestibular ou em estrela (lesões vestibulares): caracteristicamente lateralizada, o corpo pende para o lado da lesão. • marcha cerebelar ou ebriosa: alargamento da base de sustentação, abertura dos braços para procura de apoio. • marcha parkinsoniana (“petit-pas”): pequenos passos, MMSS fletidos (cotovelo e punho) e com tremor; tronco um pouco inclinado para frente. • marcha tabética (síndromes do cordão posterior): apoio do corpo sobre o tálus (o bate fortemente contra o chão); olhar atento para os pés; os membros são movidos grosseiramente desgovernados • marcha parética uni ou bilateral (neuropatia periférica): ponta do pé parece estar presa ao solo, o joelho é elevado mais que o normal afim de se realizar o movimento. Pode aparecer na Hansen (relativo a afecção do nervo fibular) • marcha anserina ou miopática: lembra os movimentos de um ganso

marcha paraparética: se espástica, em tesoura (doença de Little rigidez espasmódica congênita dos membros por lesões cerebrais em prematuros ou crianças nascidas de parto complicado - estado de asfixia): andar curto com MI(s) enrijecidos. Manobras de sensibilização: • pé ante pé • na ponta dos pés • nos calcanhares • andar rapidamente • voltar rapidamente • ir para frente e para trás (formação da “estrela de Babinski”lesão vestibular)

FORÇA MUSCULAR Sempre começar examinando o lado presumivelmente sadio. Força muscular contra-resistência (Análise comparativa) • Cabeça e Ombro: • levantar o ombro (teste para o trapézio) • mover a cabeça lateralmente (teste para o esternocleido) • MMSS: • abdução e adução do braço • flexão e extensão do antebraço • flexão e extensão das mãos • adução e abdução dos dedos e força de preensão • MMII: • flexão, abdução e adução da coxa • extensão e flexão da perna • flexão e extensão dos pés (dorsiflexão e flexão plantar) Manobras Deficitárias: (usar para cada manobra cerca de 1 min.) • Mingazzini p/ MMSS - braços estendidos paralelamente, dedos das mãos abertos • Raimiste - antebraço fletido em 90º, observar se ocorre queda do punho (mão em gota) • Barré p/ MMSS (mão) - afastar ao máximo os dedos das mãos • Mingazzine p/ MMII - decúbito dorsal, flexão em 90º da coxa • Barré p/ MMII - decúbito ventral, flexão em 90º da perna TÔNUS MUSCULAR Achados clínicos incluem: - Hipotonia - Hipertonia Elástica (Sinal do Canivete) - Hipertonia Plástica (Sinal da Roda Denteada) Movimentação Passiva • MMSS - flexão e extensão do antebraço

• •

MMII - flexão e extensão da perna Palpação dos principais grupamentos musculares Sinais de Irritação Meníngea ( * corresponde aos principais) • rigidez de nuca* - flexão e extensão passiva da nuca • sinal de Kernig* - decúbito dorsal, flexão da coxa + extensão da perna • sinal de Brudzinski* - flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e coxas • sinal contralateral da perna de Brudzinski - a flexão passiva e no grau máximo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, determina movimento similar de flexão do lado oposto (resposta “idêntica”), ou movimento em extensão (resposta “recíproca”) • Manobra de Lasègue - ver pesquisa para hérnia de disco; pode indicar comprometimento das leptomeninges • sinal de Lhermitte - a flexão brusca do pescoço provoca dor em “descarga elétrica” ao longo da coluna, chegando até as extremidades inferiores. Aparece em lesões em nível cervical (hérnias, tumores, aderências meníngeas), bem como em afecções desmielinizantes (esclerose múltipla) • Manobra de Patrick - indicada para diagnóstico diferencial com processos articulares da bacia. Faz-se flexão da coxa do lado afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando para baixo e para fora. No caso de artrite coxofemoral há limitação e dor à manobra. Sinais de Tetania (secundária ao tétano ou à hipocalcemia): • sinal de Chvostek: desenvolvimento de fácies tetânica que pode ser espontâneo ou deflagrado por percussão à altura da eminência malar • sinal de Trosseau: compressão de massas musculares do braço (pode-se utilizar o manguito do esfigmo) gerando contração tetânica em flexão do carpo e dos dedos

COORDENAÇÃO MOTORA O distúrbio na coordenação do movimento é chamado ATAXIA. Esta pode ser de origem cerebelar (predomínio da dismetria, decomposição do movimento e tremor de intenção) ou cordonal posterior (por perda da sensibilidade profunda acentua-se significantemente ao fechar os olhos). Há ainda casos de ataxia com origem frontal. • Prova do Dedo/Nariz e Dedo/Dedo - fazer de ambos os lados inicialmente com olhos abertos e depois fechados • Avaliação da Diadococinesia (alterada na síndrome cerebelar) alternância de movimentos rápidos repetitivos. Paciente sentado com mãos nos joelhos, alternar supinação com pronação. Inicialmente deve estar com olhos abertos e depois com eles fechados. Fazer

• •

separadamente em cada lado e depois com ambas as mãos ao mesmo tempo. Prova do Copo d’água - também pode ser feita. Testar a capacidade de levar um copo d’água à boca sem derrubar Prova do Calcanhar Joelho - fazer de ambos os lados com paciente em decúbito dorsal; inicialmente olhando para o teto e, posteriormente, com os olhos fechados

REFLEXOS NERVOSOS Exame dos Reflexos Superficiais • reflexo cutâneo abdominal (entra em fadiga rapidamente; em parte da população é ausente) - componente superior (T6 - T9) componente médio (T9 - T11) - componente inferior (T11 - T12) • reflexo cutâneo plantar (centro em L5 - S2) • sinal de Babinski: resposta anômala do reflexo cutâneo plantar em indivíduos acometidos de lesão piramidal, comas, intoxicação aguda e durante crises convulsivas (é considerado não patológico em crianças com até 12 meses). Deve ser feita a pesquisa de seus sucedâneos abaixo relacionados: • Sinal de Chaddock: atrito na região inframaleolar lateral • Sinal de Schaefer: compressão do tendão de Aquiles • Sinal de Gordon: compressão da panturrilha • Sinal de Austregésilo-Esposel: compressão do quadríceps • Sinal de Oppnheim: atrito sobre a crista da tíbia (tuberosidade) • reflexo córneo palpebral • reflexo cremastérico (usado ocasionalmente) Exame dos Reflexos Profundos • reflexo biciptal (nervo musculocutâneo - C5/C6) • reflexo triciptal (nervo radial - C6/C8) • reflexo estilorradial ou braquiorradial (nervo radial - C5/C6) • reflexor flexor comum (nervo mediano - C7/C8/T1) • reflexo patelar (nervo femoral - L2/L4) • reflexo aquileu (nervo tibial - L5/S2)

SENSIBILIDADE Sensibilidade Superficial (fazer comparativamente), perguntar ao paciente qual a sensação obtida e se há diferença de sensação de

um lado para outro. O paciente deve estar com os olhos vedados. Comparar também trechos distais com trechos proximais. • térmica • tátil • dolorosa Sensibilidade Profunda • vibratória (palestesia): uso do diapasão (256 ciclos) sobre eminências ósseas • cinética postural: movimentar uma parte do corpo do paciente, que deve estar com os olhos fechados e pedir para que ele explicite sua posição (testa portanto a propriocepção). O hálux é muito usado para este teste • compressão muscular (barestesia): observar a sensibilidade à compressão de massas musculares profundas (está abolida ou diminuída em processos radiculares e tabes) Sensibilidade Especial • localização do estímulo (tato epicrítico): pedir para o paciente explicitar com o máximo de precisão um ponto de onde vem um determinado estímulo; pode ser feito juntamente com a avaliação da sensibilidade superficial • discriminação de dois pontos: determinar a menor distância onde o paciente pode sentir dois estímulos feitos simultaneamente. Tal distância varia com a parte do corpo • grafoestesia: reconhecimento de símbolos supostamente escritos sobre a pele • estereognosia: reconhecimento de objetos colocados na mão sem o auxílio da visão EXAME DOS NERVOS CRANIANOS I PAR - Nervo Olfatório • aspiração por cada narina, separadamente, de substância(s) com odor característico (café, hortelã, nicotina ...) II PAR - Nervo Óptico • acuidade visual (pode-se fazer uma análise superficial comparativa; o exame mais apurado fica reservado ao oftalmologista) • campimetria comparativa (um exame mais acurado de campimetria é feito pelo oftalmo) • presença de escotomas e anopsias • fundo de olho (uso de oftalmoscópio) • abolição do reflexo fotomotor com consensual preservado (via aferente) III PAR - Nervo Oculomotor / IV PAR - Nervo Troclear / VI PAR Nervo Abducente

presença de ptose aliada a estrabismo divergente (paralisia do III par) • miose (paralisia do III par) • movimentos do globo ocular: • superiormente (III par - inervação do músculo reto superior) • inferiormente (III par - inervação músculo reto inferior) • adução (III par - inerva músculos reto medial e oblíquo inferior) • movimento de abdução do olho (VI par - inerva músculo reto lateral) • movimento de adução + movimento para baixo (IV par - inerva músculo oblíquo superior) • Oculomotricidade extrínseca: • reflexo fotomotor (resposta direta e consensual) • reflexo de acomodação e convergência • V PAR - Nervo Trigêmio neuralgia do trigêmio: quadro mais comum em afecções deste nervo. Caracteriza-se por dor intensa na face sensibilidade superficial da face (térmica, tátil e dolorosa) movimento de mastigação (palpar os músculos masseter, pterigoideos medial e lateral e temporal ...) reflexo córneo-pálpebral (a via aferente) • VII PAR - Nervo Facial • mímica facial • cara de zanga (metade superior da face) • enrrugar a testa (metade superior da face) • fechar os olhos com força; observar se há lagoftalmo ou sinal dos cílios de Barré (metade superior da face) • mostrar os dentes (metade inferior da face) • assoviar (metade inferior da face) • contrair o platisma (metade inferior da face) • abolição do reflexo córneo palpebral (via eferente) 1) o sinal dos cílios de Barré aparece em paresias discretas sendo comum nestes casos observarmos a presença de epífora , vermelhidão da esclera (irritação) e o sinal de Bell 2) é importante sabermos diferenciar clinicamente lesões periféricas e centrais do nervo facial • VIII PAR - Nervo Vestíbulo Coclear • pesquisa do sinal de Romberg vestibular • alteração na marcha - “marcha em estrela” • nistagmo vestibular

prova de Weber (diapasão no vértix) e prova de Rinne (diapasão no processo mastoideo)- diferencial de surdez de condução e precepção IX PAR - Nervo Glossofaríngeo • motricidade do pálato - movimentação da úvula (pesquisar se há “sinal da cortina”) • sensibilidade no terço posterior da língua (testar bilateralmente) • reflexo faríngeo X PAR - Nervo Vago • disfonia • voz bitonal • observar movimentação das cordas vocais por laringoscopia direta ou indireta XI PAR - Nervo Acessório • mover a cabeça para o lado contra resistência - teste para esternocleido • levantar o ombro contra resistência - teste para o trapézio

Em lesões do segundo nervo motor temos a atrofia precoce destes músculos. XII PAR - Nervo Hipoglosso • colocar a língua para fora - observar se há desvio do ápice (havendo desvio, este indica o lado da lesão) • atrofia da hemilíngua

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