Betés - Duran * Mestres * Nogués Farmacologia _ para Fisioterapeutas aeCatalogacién en Publicacién de la Biblioteca Nacional Farmacologia para fisioterapeutas / Marius Duran Hortola... [et al.]. —Buenos ‘Aires ; Madrid : Médica Panamericana [2008] XXII, 302 p. + il col. ; 24 em , —{Coleccién Panamericana de fisioterapia) Incluye referencias bibliograficas e indice ISBN 978-84-9835-174-3 1, Farmacologia. 1. Duran Hortola, Marius. Il Serie 615.015 La Medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinica amplian nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacoligicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informacidn con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estindares aceptados en el momento de la publicacion. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparacin o la publicacién de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacion aqui contenida sea exacta © completa y no se responsabilizan por errores u omisiones 0 por los resultados obtenidos del uso de esta informacién. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. For ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada férmaco que planean administrar para cerciorarse de que la informacién contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracién. Esta recomendacién cobra especial importancia respecto a férmacos nuevos o de uso infrecuente, Los Editores han hecho todes los esfuerzos pana localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. ‘Si por error w omisién no se ha citado algin titular, se subsanard con ta préxima reimpresién. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted ces estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. EOFTORUAL MEDICA. ESPANA, Panamericana > Alferto Alcor 24 6° psa - 286 Madrid Espa Ta 490 DIMA Fae G49) BITRE visits este kets abi e-ma:inksmedicapanamericanaes http://www.medicapanamericana.com MEXICO, Hee! 14, 2° piso. Colonia Chapultepec Moraes Dalegacin Miguel Hidlgo 11570 México DE Miso ARGENTINA “Tel: (62-55) 5262-9470V5203-00176 / Fan: (52-58 Marcelo de Alvear 2 45 (C1122 AAG) - Ciudad Auténoma de Buenos mal inepetmediapanomenanasonine Aires. Argentina Tel: 64-11) 4821-2066 fa: 64-11) 4821-1214 VENEZUELA «e-mail! inflémedicapanamericana com Edificio Plat Tore Oeste, Piso 6, OL 6-C Plaza Venezuela, Lbaizacién Los Cabos, ‘COLOMBIA anoguiaE] Recreo, Municipio Libertador - Caracas Depto. Capital -enezuela Carrera aA N" 68-19 - Santa Fe de Bogots DC - Colombia. Tel: 8-212) 793-225765065585/1666 Tek: (67-1) 235-4068 / Fax: 67-1) 35-0019 Fane (68-212) 793-5885 mul: infompl@medicapanamerana.com.co «ti: nfofémedicapanamercana com ve ISBN: 978-84-9835-174-3 Coleccién Panamericana de Fisioterapia Dirigida por Maria Torres Lacomba Profesora Titular. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alkali. Madrid ‘Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrén ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningtin medio, ya sean mecanicos, electrénicos, fotocopiadoras, gra baciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S.A. © 2008, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Alcocer, 24 - 28036 Madrid Depésito Legal: M-43814-2008 Impreso en Espana Copyrighted materialindice de capitulos CapituLo 1 Introduccién a la farmacologia. Conceptos generales .... 1 Concepto de farmacologia............ re eset { Farmacologia y terapéutica_. saree nerorro eaters canta. dela famacoloia aplcados os medicamentos 2 aplicados alos medicamentos Ir i Nome de lor medicaments Medicamentos genéricos Principio activo y excipiente ..- Formas farmacéuticas El manual de farmacologia Legislaci6n . 4 4 4 5 5 Metabolismo. 13 Volumen aparente de distribucionindice de capitulos le . Otros conceptos que describen la accion de los farmacos .... 25 Eficacia i . 25 lasificacién de las reacciont ve Reacciones adversas dependientes de las ‘propiedades intrinsecas del férmaco_. iF Reacciones adversas que no dependen de las propiedades intrinsecas del férmaco_.. 35Capituto 5 Factores patolégicos que alteran el efecto terapéutico ... 50 Alteraciones del efecto farmacolégico debidas a tratamientos fisioterapéuti Farmacos del sistema nervioso auténomo parasimpatico ....._55 Parasimpaticomiméticos 0 colinérgicos Simpaticoliticos o bloqueantes adrenérgicos . _ 58 Consideraciones en Fisioterapia Carituro Z Farmacologia de la musculatura esquelética Relajantes musculares Pot G Do A Relajantes musculares que actdan a nivel Relajantes musculares que actdan a nivel del sistema nervioso periféri Indice de capitulos ENAindice de capitulos Tratamiento de los espasmos musculares..................- Farmacos antiepilépticos y anticonvulsivantes eed IS Psicofa 7] Ansioliticos e hipnéticos . 78 Anestésicos locales 95. Técnicas anestésicas y farmacos empleados ...... - 97 Consideraciones en fisioterapiaIndice de capitulos ERVINEHEBWUI indice de capitulos Consideraciones en fisioterapia VAAN cia on tones codes cain a ein niet ction ease 135 CapftuLo 13, Farmacologia del aparato digestivo .. Introduccién Antiulcerosos Farmacos antidcidos ihistamini aia Pr ai Inhibidores de la bomba de protones . -- 140 Ife ee " Formadores de masa Lubrificantes . Osméticos . EstimulantesAntidiarreicos Consideraciones en fisioterapia_. CapituLo 14 Farmacologia del sistema endocrino (corticoides e insulina) 149 Introduccién 149 Adrenocorticoides Glucocorticoide: Farmacos cele de la glucemia_. itus 2 156 insulina . . 156 Efectos adversos y complicaciones de la diabetes mellitus 161 P a 7 - 162 162 162 Consideraciones en fisioterapia ... . Pacientes con glucocorticoides Pacientes diabéticos . . Cariruto 15 ide Tratamiento farmacolégico . Artrosis .........+.2.6++ Tratamiento farmacoldgico . Consideraciones en fisioterapia .. . CapituLo 16 Sustancias recreativas con acciones farmacolégicas . 178 Sustancias que mejoran el rendimiento deportivo . 178 {ndice de capitulos XBIndice de capitulos De in y resefia histérica Breve historia del dopaje . . 182 Legislacion .............255 - 183 Métodos de control del dopaje . . 185 Prevencién . . 185 Control. . » 185 Consideraciones en fisioterapia . 187 Capituto 17 Sustancias que modifican el rendimiento deportivo ...... 189 WpitrodiscchGny: sus saass aor nea vat peas es opps oie tiem cietee « 189 Clasificacién de sustancias y métodos prohibidos por laAMA 190 Sustancias estimulantes - 190 Cannabinoides ...... . 191 Esteroides anabolizantes - 192 Hormonas y sustancias afines . . © 198 Otras sustancias prohibidas . Sustancias prohibidas en ciertos deportes » 199 Consideraciones en fisioterapia - 200 CapituLo 18 Quimioterapia antiinfecciosa y antineoplasica ........... 203 Quimioterapia antiinfecciosa - 203 Mecanismo de accidn de los antibacterianos = 205 Efectos téxicos » 205 Resistencia a los antibacterianos . -- 205 Farmacos antibacterianos . . 207 Farmacos antiftingicos . 212 Farmacos antiviricos . . 214 Antisépticos_. Antineoplasicos . . Caracteristicas generales de! los farmacos ~ 216Medicamento homeopitico: elaboracién, formas farmacéuticas y diluciones . Normas y consejos para la correcta administraci6n ..... 225 Terapéutica homeopatica . Aparato locomotor Aparato respirator Sistema nervioso Pre y post-operatorio Embarazo y el parto . Consideraciones en fisioterapia Capituto 20 Farmacologia en masoterapia ...........-.0.0e0eeeee eee 237 Introducci6n 237 237 239 Estructura y funciones de la piel . Absorci6n cutanea .......... Factores que modifican la absorcién transcutdnea los fai . Preparados utilizados para la practica de masajes 241 Trastornos susceptibles de tratamiento topico con masajes ...._ 242 Procesos NO traAUMALICOS 1. ss se eence sense ssresnee 242 Procesos traumaticOs 1... 1.cesssceesseesssseesees 242 Principios activos utiles en masoterapia_.. 242 Tratamiento del dolor 243 Keabsorcién de hematomas 245 Inhibici ior 245 mat Mejora del riego sanguineo arterial y de la microcirculacién de drenaje Capiruto 21 Vias frecuentes de administracién de medicamentos GR SIMI cs sins 65.4 sini se Gams Kevan Hes sae Sew HN 249 Introduccién errr . . . 249 Vi : Factores que intervienen en la via de absorcion rcutanea ..... . . 251 lontoforesis .. . Indicaciones . Ventajas y limitaciones Variables de control .. {indice de capitulos OXEmHEEG indice de capitulos Variables de control . . Mecanismos moleculares de trans; Procedimiento general de aplicacion . Consideraciones en fisioterapia Antes de la aplicacién . . Durante el tratamiento . Después del tratamientoCapitulo 1 Introducci6n a la farmacologia. Conceptos generales M. Betés de Toro @_ CONCEPTO DE FARMACOLOGIA Desde el punto de vista etimolégico, farmacologia deriva del griego, phdrmakon, que significa remedio o droga, y -iégos, raz6n, tra- tado. La farmacologia es la ciencia o estudio razonado de los farmacos. Para comprender la farmacologia, es conveniente tener unos conoci- mientos claros y suficientes de anatomia y fisiologia, ya que el far- maco actiia a través de los mecanismos fisioldgicos del organismo. Denominamos farmaco a cualquier sustancia quimicamente defini- da que, aplicada sobre una estructura u organismo vivo, produce una res- puesta objetivable, es decir, cuantificable y reproducible. Si esta res- puesta es aprovechable en terapéutica, el farmaco convenientemente elaborado se denomina medicament. Para ello, es preciso que se administre a dosis terapéuticas en unos vehiculos o formas farma- céuticas que faciliten su administracién y su absorcién. La palabra droga tiene varias acepciones: primera, como produc- to natural (planta o parte de una planta utilizada para obtener prin- cipios activos). Por otra parte, en los paises anglosajones, la palabra drug es utilizada como sindnimo de farmaco. También tiene el signi- ficado coloquial de sustancia psicoactiva (estimulante o depresora del sistema nervioso central), que genera adiccién (1) La farmacologia en fisioterapia estudia, pues, aquellos medicamen- tos cuyo conocimiento ayuda al fisioterapeuta a realizar mejor sus actividades profesionales. @ FARMACOLOGIA Y TERAPEUTICA La farmacologia es una de las bases de la terapéutica racional. Entendemos como terapéutica (del griego therapeia: curacién, cui- dados, tratamiento), el conjunto de remedios que se utilizan para curar, aliviar, prevenir o diagnosticar enfermedades fisicas 0 trastornos psiqui- cos. Hay varios grupos de terapéutica, segiin se empleen medios qui- micos, fisicos 0 psicolégicos (1): PALABRAS CLAVE sree erence Terni} Pree anne n ue Mecani Neate Oona TerapéuticaFarmacologia para fisioterapeutas Las terapéuticas quimicas utilizan las sustancias quimicas como tratamiento. En este apartado se incluyen la terapéutica farmacolégica (los farmacos), la bromato- légica (los alimentos) y la fitoterapia (las plantas). Las terapéuticas fisicas utilizan medios fisicos como tratamiento. Son muy impor- tantes para los fisioterapeutas. Incluyen la actividad fisica (ejercicio fisico), el masaje, técnicas de rehabilitacion fisica, las radia~ ciones (corriente eléctrica, ultrasonidos, radioterapia), acupuntura, etc. La terapéutica psicoldgica utiliza técni- cas basadas en la palabra y en la comuni- cacién con el paciente (psicoterapia). Todo buen fisioterapeuta debe saber utilizar estas técnicas terapéuticas para potenciar la eficacia de su trabajo profesional. @ CONCEPTOS DE LA FARMACOLOGIA APLICADOS A LOS MEDICAMENTOS Es preciso tener en cuenta los siguientes aspectos de los medicamentos (‘alla 1.1) 1. Origen. Los medicamentos pueden ser: de origen natural (si se obtienen a par- tir de fuentes naturales (por ejemplo, la morfina), semisintéticos, si tienen una base natural y son modificados en el laboratorio, 6 sintéticos, si son obteni- dos integramente en el laboratorio, por rastreo farmacol6gico. 2. Propiedades fisico-quimicas. Entre las propiedades fisicas, interesa principal- mente la solubilidad. Los medicamen- tos liposolubles son, por lo general, mis facilmente absorbibles y difusibles que los hidrosolubles. La estructura quimica es muy importante, porque est intimamente relacionada con la actividad farmacoldgica, de tal manera que pequeiias modificaciones de la f6r- mula quimica pueden provocar grandes cambios en el efecto farmacolégico. Tabla 1-1 Aspectos fundamentales de los medicamentos . Origen . Propiedades fisicas y quimicas .. Mecanismo de accién . Efectos farmacolégicos }. Indicaciones terapéuticas ». Efectos adversos . Farmacocinética }. Contraindicaciones . Interacciones medicamentosas. POENDVaeNe 3. Mecanismo de accién. Es el conjunto de procesos bioquimicos y fisioldgicos que explican cémo se produce ia respuesta. Se puede estudiar a nivel fisiolégico o bioquimico. Por ejemplo, el descenso de la presidn arterial puede ser produ- cido por disminucién de la frecuencia cardiaca 0 por vasodilatacién. A nivel bioquimico, puede ser explicado por el bloqueo del sistema renina-angioten- sina-aldosterona o por la inhibicién de la entrada de los iones calcio en la célula. 4. Efecto farmacolégico. Es la respuesta observable del medicamento (por ejem- plo, el efecto relajante muscular). Se define por la naturaleza, la intensidad y la duracién de la respuesta. El efecto farmacoldgico no sélo comprende el efecto terapéutico, sino también inclu- ye los efectos adversos, que suelen acompafiar a los efectos terapéuticos. 5. Indicaciones terapéuticas. Son las apli- caciones clinicas del farmaco, conse- cuencia del efecto farmacolégico. Por ejemplo, los farmacos relajantes mus- culares pueden ser titiles en enferme- dades que cursan con contracciones musculares intensas. Algunos medica- mentos presentan varias indicaciones terapéuticas, debido a la multiplicidad de sus efectos farmacolégicos. 6. Efectos adversos. El medicamento pro- voca con frecuencia efectos no desea-dos. Estos efectos indeseables son tam- bién consecuencia de los efectos far- macolégicos. La palabra téxico suele reservarse para farmacos que produ- cen efectos graves que limitan su uso como medicamento. Todos los medica- mentos tienen efectos adversos. Por tanto, en todo tratamiento, es necesa- rio valorar la relacién beneficio-riesgo para el paciente. Se trataré mas am- pliamente en el capitulo 4. Farmacocinética. Corresponde a los procesos que sufre el medicamento desde que se pone en contacto con el organismo hasta que se elimina. Inclu- ye los procesos «LADME», que son las iniciales de los procesos de liberacién, absorci6n, distribucién, metabolismo y eliminacién del medicamento. Se verd con detenimiento en el capitulo 2. Contraindicaciones. Algunos medica- mentos no deben administrarse a enfermos que padecen alguna enfer- medad anterior. Las contraindicaciones son las situaciones especiales (embara- zo, lactancia, ...), enfermedades o tras- tornos que tiene el paciente que le impiden tomar la medicacién. Por ejemplo, en los pacientes diabéticos estén contraindicados los corticoides, debido a que éstos producen hiperglu- cemia, situacién que puede complicar su diabetes. En consecuencia, la causa de esta contraindicacién es la aparicién de efectos indeseables que pueden agravar esas enfermedades (2), Interacciones farmacolégicas. Son las modificaciones en el efecto de un far- maco como consecuencia de la pre- sencia de otros farmacos, alimentos, agentes ambientales 0 técnicas de fisioterapia. La mayorfa de las asoci ciones entre dos medicamentos pue- den provocar interferencias, pero no suelen tener repercusién clinica (3). Nos centraremos en las interacciones de interés en el campo de la fisiotera- Introduccién a la farmacologia. Conceptos generales pia, que se veran con més detalle en el capitulo 5. M@CARACTERISTICAS cl Bs DEL MEDICAMENTO IDEAL Los medicamentos que estan apare- iendo en los tiltimos afios son, por lo eneral, mas potentes, selectivos y presen- tan un menor ntimero de efectos adversos (4). No existe atin el medicamento ideal, PK ero podemos enunciar algunas caracte- risticas, que le aproximan a ser considera- di 1 lo como ideal (tabla 1.2): Eficacia. Un medicamento es eficaz cuando el efecto que produce es el deseado. Esta caracteristica se cumple en muchos casos. Seguridad. E] medicamento No debe producir efectos perjudiciales a dosis supra-terapéuticas, utilizado durante periodos prolongados. Selectividad. El medicamento ideal slo debe producir el efecto deseado, Para ello, debe actuar sélo sobre un sistema, sin afectar a los demés. Reversibilidad del efecto. Una vez que ha actuado el farmaco, el efecto debe desaparecer. Coste bajo. El precio elevado limita su uso. Sin interacciones medicamentosas. El medicamento ideal no debe modificar su efecto farmacolégico por la adminis- Tabla 1-2 Caracteristicas de le un medicamento ideal 1. Eficacia 2. Seguridad 3, Selectividad 4. Reversibilidad del efecto 5. Bajo precio 6. Sin interacciones medicamentosas 7. Ausencia de tolerancia y dependenciaFarmacologia para fisioterapeutas tracién previa 6 simultanea de otro me- dicamento. 7. Ausencia de tolerancia y dependencia. Por tiltimo, un medicamento ideal No debe producir ni tolerancia (necesidad de aumentar progresivamente la dosis para mantener el efecto inicial), ni dependencia (compulsién a tomar un far- maco de forma repetida para evitar los efectos desagradables de la abstinencia).. @ NOMENCLATURA DE LOS MEDICAMENTOS, Los medicamentos pueden denomi- narse por el nombre quimico, nombre gené- rico y nombre comercial. Lo vamos a expli- car con un ejemplo clasico: La denominacién quimica es la descrip- cién de la estructura quimica del principio activo. Por ejemplo, el N-acetil-para-amino- enol. El nombre genérico es la Denominacién Comtin Internacional (DCI). El nombre genérico de la frmula anterior es el para- cetamol. El nombre comercial es la marca con la que es registrada por los laboratorios far- macéuticos. Siguiendo con el mismo ejemplo, hay varios laboratorios que co- mercializan el paracetamol, por lo que existen varios nombres comerciales (Api- retal®, Febrectal®, Gelocatil® o Termal- gin®). Como vemos, se suele escribir con el simbolo ®, que significa marca registra- da. En Farmacologia se utiliza preferente- mente la DCI (2). @ > MEDICAMENTOS GENERICOS Existen medicamentos que tienen gran tradicién en el mercado y ha sido demos- trada su eficacia, por lo que se han vuelto medicamentos clasicos. Durante varios aiios, los laboratorios obtienen una paten- te internacional que les da derecho exclu- sivo (es decir, s6lo a ellos) a la comerciali- zacién de ese medicamento. Cuando la patente internacional caduca (aproxima- damente entre los 8 y 15 afios), el principio activo puede ser comercializado por otro laboratorio. Estos medicamentos suelen ser mas baratos, ya que se ha amortizado gran parte del gasto correspondiente a la investigacién del producto, con el consi- guiente ahorro farmacéutico. En sintesis, las caracteristicas mas importantes de los medicamentos genéricos son (‘abla 1.3): - Son medicamentos de reconocida efi- cacia. Se consideran medicamentos suficientemente experimentados para ser considerados de referencia. = Tienen la patente internacional cadu- cada (llevan bastantes afios comerciali- zados). - Son similares en la dosis, forma farma- céutica y en controles farmacocinéti- cos, es decir, son bioequivalentes a los medicamentos de referencia. = Se denominan por la DCI (denomina- cién comtin internacional) y en el envase, llevan las siglas EFG (especiali- dad farmacéutica genérica) - Suelen ser més baratos. @ > PRINCIPIO ACTIVO Y EXCIPIENTE En el epigrafe anterior, se ha hablado de principio activo como algo distinto al Tabla 1-3 Caracteristicas de los medicamentos genéricos Reconocida eficacia Patente internacional caducada Bioequivalente Denominaci6n comin internacional (DCI) 5. Menor precio Pensmedicamento. Principio activo es la sustan- cia quimica que se utiliza por su actividad far- macolégica. Es el responsable del efecto far- macol6gico, Para que el principio activo sea realmente activo, es preciso que «vaya envuelto» en un excipiente. El excipiente es el conjunto de sustancias que acompafian al principio activo en la forma farmacéutica para favorecerla administracién, la liberacién y la absorcién del férmaco.Y, ¢qué son las formas farmacéuticas? @_FORMAS FARMACEUTICAS Forma farmacéutica es el vehiculo en el que es administrado el principio activo. El principio activo puede ser administrado en multitud de formas. Las mas importan- tes son: 1. Formas sélidas: Pueden ser de uso in- terno y de uso externo: = Uso interno: comprimidos, cépsulas (cubiertas de gelatina), grageas (capa de sacarosa). En estos dos tiltimos casos, la cubierta modifica el sabor y protege el medicamento. Introduccién a la farmacologia. Conceptos generales Otras formas son los sobres, suposi- torios (glicerina, manteca de cacao) y los doulos (via vaginal). - Uso externo: pomadas (excipiente muy graso), cremas (excipiente gra- so) y parches cutdneos. 2. Formas liquidas: — Uso interno: jarabes (excipiente azu- carado), enemas (via rectal), inyecta- bles (soluciones estériles), ampollas bebibies. = Uso externo: colirios (via conjunti- val). 3. Formas gascosas: Son las pulverizacio- nes, vaporizaciones e inhalaciones (via pulmonar) (1) @ EL MANUAL DE FARMACOLOGIA Este manual de Farmacologia estd estructurado en dos partes: una parte general en la que se explican los principa- les fenémenos que afectan al paso del farmaco a través del organismo (farmaco- cinética) y la interaccién con los lugares Tabla 1-4 _Algunos aspectos legales de la legislaci6n vigente en el Estado espanol (Ley 44/2003 de Ordenacién de las Profesiones Sanitarias, art. 7) a) Los fisioterapeutas no estdn autorizados legalmente a aplicar o administrar medicamentos que requieran prescripcién médica. b) La aplicacién de farmacos bajo prescripcién médica mediante sonoforesis 0 iontoforesis es una practica respaldada por el seguro de responsabilidad civil y, por lo tanto, por el Colegio de Fisioterapeutas. ©) La aplicacién de infiltraciones (introduccién de farmacos anestésicos por via intraarticular) es una practica que no esta regulada para el fisioterapeuta y debe ser realizada por un enfermero/a bajo prescripcién médica. dj La aplicacién de productos de homeopatia a través de masoterapia es una practica que si se justifica, a través del correspondiente certificado de actitud por un organismo competente. Esta actuaci6n esta cubierta por el seguro de responsabilidad civil del Colegio de Fisioterapeutas.Farmacologia para fisioterapeutas de accién (farmacodinamia), originando- se el efecto farmacolégico. Se estudia, ademés los efectos indeseables de los far- macos y el concepto de interaccién medi- camentosa. En la segunda parte se describen las caracteristicas mas importantes de los principales grupos farmacol6gicos para la practica de la fisioterapia. @ LEGISLACION Segtin establece la legislacién espaiiola vigente (Ley 44/2003 de Ordenacién de las Profesiones Sanitarias, en su articulo 7), las funciones de los fisioterapeutas consisten esencialmente en la prestacién de los cuida- dos propios de su disciplina, a través de trata- mientos con medios y agentes fisicos. Algunos aspectos concretos que regula esta Ley aparecen reflejados en la tabla 1.4. En todo caso, es conveniente que los fisioterapeutas conozcan los medicamen- tos que toman sus pacientes, porque muchos de ellos pueden interferir en su actividad profesional. BIBLIOGRAFIA 1. Florez J. y otros, eds. Farmacologia humana, 4° ed, Barcelona, Masson, 2003. 2. Castells S., Hemndndez M. y otros. Farmaco- logia en Enfermeria, 2° ed. Elsevier, Madrid, 2007. 3. Goodman y Gilman, eds. Las bases farma- colgicas de la terapéutica, 11° ed. McGraw- Hill Interamericana, Colombia, 2007. 4. Velasco A. y otros, eds. Farmacologia funda- mental. McGraw-Hill Interamericana, Ma- drid, 2003.Capitulo 2 Farmacocinética A. Boix Montafiés y M. Duran Hortola @ INTRODUCCION La Fisioterapia utiliza en su campo de aplicacién técnicas diver- sas (movilizacién articular, ejercicio fisico, masaje, termo/crioterapia, electroterapia, ultrasonidos, ...) que pueden interaccionar con mayor ‘0 menor significacin sobre los procesos de incorporacién, distribu- cidn 0 eliminacién de farmacos en el organismo. En el presente capitulo se analizan las diferentes etapas a través de las cuales el farmaco Heard al lugar donde debe ejercer su ac- cidn (biofase). En una primera aproximacién, el fisioterapeuta debe- rd saber discriminar si est4 ante un tratamiento farmacolégico de accin sistémica o bien localizado (t6pico, intraarticular, ...), en se- gundo lugar si es agudo o crénico y en tercer lugar deberd adoptar las medidas correctas para garantizar un 6ptimo resultado terapéu- tico, es decir, un maximo beneficio con un minimo de reacciones adversas. @ = CONCEPTOS DE FARMACOCINETICA La disciplina que estudia la evolucién del farmaco en el organis- mo con el paso del tiempo se denomina Farmacocinética. Los estu- dios farmacocinéticos evaliian los medicamentos a través de la inter- pretacin de las curvas de niveles de férmaco en sangre (figura 2-1) u orina. Sus conclusiones permiten establecer los regimenes posol6- gicos mas adecuados para un tratamiento terapéutico, porque anali- za lo que le ocurre al farmaco una vez administrado. La farmacocinética se centra en el conocimiento de los fenéme- nos que sufre el farmaco en su transito por el organismo, desde que se administra la forma de dosificacién hasta que se elimina por com- pleto del organismo. En realidad, los estudios farmacocinéticos evi- dencian que el efecto de los farmacos, es decir la respuesta terapéuti- ca, se relaciona mucho mejor con sus concentraciones en plasma (0 suero) que con las dosis administradas ya que, de esta dosis, sdlo la VOU LCLe EgFarmacologia para fisioterapeutas 25, 20. g 15 2 10. 6 5 o oP ae eo Te Tiempo & Figura 2-1 Curva de niveles plasmaticos de farmaco tras una administracién intravenosa fraccién absorbida (y no su totalidad) po- dra producir accién farmacolégica (1). @ VIAS DE ADMINISTRACION Y FORMAS FARMACEUTICAS La administracién idénea de un medi- camento pretende que el farmaco pueda llegar a la zona del organismo donde se requiere para ser activo, la biofase. En la mayoria de casos, este acceso no se produ- ce de manera directa e instanténea sino que el férmaco presenta un transito espe- cifico por el organismo que tendré impli- caciones en cuanto a la intensidad y dura- cién de la accién. La eficacia terapéutica estard influida entonces por la via de administracién y por la formulacién del farmaco. Las vias de administracién y las formas farmacéuticas estén direc- ena poblacién son: = Via oral, con formas farmacéuti- cas solidas (cApsulas, comprimi- dos, grageas) y liquidas (jara- el s, Suspensiones). ~ Via parenteral con formas liqui- das (viales, ampollas). ~ Via t6pica con formas semiséli- das y semiliquidas. — Via mucosal : con sus diferentes variantes (bucal, oftélmica, na- sal, pulmonar, rectal, vaginal). En general, los farmacos pueden admi- nistrarse mediante dos rutas principales: a través del canal alimentario (administra cién enteral) que es el mas natural, o bien por otras rutas (administracién parenteral). Cada una de estas vias principales presen- ta ventajas o inconvenientes (2, 3, 4). @ Via oral Implica la administracién del medica- mento por la boca y por tanto su deglu- cidn. Las formas orales pueden ser sdlidas 0 liquidas. A través del es6fago, el medica- mento llega al estémago y desde alli pasa al intestino delgado donde la mayoria de farmacos inician su absorcién sistémica. El transito comporta cambios grandes de pH que pueden influir en la disponibilidad del farmaco. Las principales limitaciones para esta via son: — Riesgo de inactivacion del farmaco a lo largo del gradiente de pH existente, desde el pH dcido del estémago hasta un pH neutro en el intestino grueso, — Aspectos organolépticos del medica- mento que dificultan su utilizacién, * variabilidad del grado de absorcién segiin la formulacién, © la presencia de alimentos en el tubo digestivo, y * las caracteristicas individuales. — Requiere consciencia del individuo, no es utilizable en personas inconscientes.Existen diferentes formas farmacéuti- cas que se administran por via oral: Preparados sélidos Cépsulas. El medicamento esta conte- nido dentro de una cubierta de gelatina que le protege y a la vez enmascara las ca- racteristicas organolépticas (olor y sabor) desagradables. Comprimidos. El medicamento y los excipientes se someten a un proceso de compresién que les da la forma. Existen muchos tipos diferentes, algunos estén re- cubiertos por una pelicula protectora que enmascara el mal sabor, otros presentan li- beracién sostenida y hacen que el medica- mento se libere en el organismo lenta- mente, otros son efervescentes y se han de disolver en antes de tomarlos. Grageas, El medicamento esta envuel- to en una cubierta dura o compacta, de azticar, que lo protege. Preparados liquidos Jarabes. El principio activo esta disuel- to en una solucién azucarada que enmas- cara el sabor y que, por su alto contenido en azticar, genera un medio hiperténico que impide crezcan las bacterias. Muchos jarabes, debido a su poca estabilidad, se han de preparar inmediatamente antes de utilizarlos y, en algunos casos, se han de conservar en el frigorifico. Elixires. La solucién que acompaiia al medicamento tiene un contenido variable en alcohol. Suspensiones. Son preparaciones en las que el principio activo es insoluble en el li- quido que lo contiene. Si se deja reposar, el polvo (el medicamento) se deposita en el fondo. Antes de una dosis se debe agitar vigorosamente hasta que se produzca un liquido turbio, no transparente. Siempre se han de agitar antes de tomar la dosis, para que el contenido sea el que le corresponde. Farmacocinética Via parenteral Significa la administracién del medica- mento por cualquier via colateral al tubo digestivo, aunque clasicamente designa s6lo la administracién directa al torrente circulatorio perforando las estructuras cu- téneas. Segtin el lugar donde se inyecta el medicamento, se diferencian administra- ciones (5): — Intravenosa 0 endovenosa (i.v., e.v.), directamente dentro del torrente circu- latorio venoso. — Intraarterial, directamente dentro del torrente circulatorio arterial, se usa poco dada su complejidad, por ejemplo algunos antineoplasicos — Intradérmica, directamente a la zona de transicién dermoepidérmica = Subcutdnea (s.c.), inyectando el medi- camento en el tejido conjuntivo — Intramuscular (i.m.), en un misculo (ghiteo habitualmente), la absorcién es répida por tratarse de una zona muy vascularizada. — Intracardiaca, aplicacién directa sobre el mtisculo cardiaco (el miocardio es la biofase), en situaciones de urgencia. ~ Intraarticular, cuando se inyecta el farmaco directamente en una articula- cién. = Intratecal y epidural, para acceder a determinadas zonas del sistema ner- vioso. Entendiendo que la sangre permite dis- tribuir el farmaco por todo el organismo para llegar a la biofase, la via intravenosa es la via de administracién mas deseable por su rapidez, a pesar de su invasividad. Las formulaciones para ser administradas por esta via tienen las exigencias particulares de ser estériles, apirdgenas y aceptable- mente isotdnicas. Por exclusién, toda via de administracién que no sea intravenosa se denomina extravasal 0 no endovenosa.HERB) | Farmacologia para isiotrapeutas Via t6pica-cutinea-dérmica Es la administracién de farmacos direc- tamente sobre la piel, 0 a través de la misma. En este caso se pretende o bien una accién local (como los antiinflamato- trios, analgésicos, antibisticos, antihistami- nicos, ...), y existen muchas formulaciones posibles, todas ellas adecuadas al trata- miento de alteraciones de la estructura y del estado de la piel. La aplicacién topica de geles, pomadas y cremas tiene como objetivo proteger la piel, prevenir la seque- dad y tratar diversas afecciones dermato- logicas. La diferencia entre geles, pomadas y cremas esta en su proporcién de conte- nido graso, asi las pomadas tiene mas grasa y por lo tanto cuestan més de aplicar y limpiar, mientras que los geles contienen cantidades muy pequefias y son mas faci- les de aplicar y retirar. Algunas veces, estos preparados contienen farmacos que se absorben y pasan al torrente circulatorio dando lugar a una accién sistémica, como puede ser con un parche transdérmico de nitroglicerina o estradiol, nos hallamos ante la denominada via transdérmica. La importancia actual de esta via es motivo de estudio en capitulo aparte. Las principales limitaciones para con- seguir una correcta posologia son la eleva- da variabilidad individual que presenta la barrera epidérmica y la imposibilidad de conocer la dosis real administrada en la mayoria de las formulaciones. Via mucosal Las mucosas son tejidos epidérmicos abiertos al exterior del organismo que pre- sentan una mayor vascularizacin y hume- dad local que la piel epidérmica tipica. En estos tejidos, la permeabilidad es mayor que en la barrera epidérmica y es mas facil Ia absorcién para conseguir una acci6n sis~ témica. Cabe diferenciar: — Bucal. Sus principales ventajas son su gran accesibilidad y la elevada permea- bilidad. Se utiliza particularmente para farmacos que experimentan un intenso metabolismo durante su absorcién. — Oftélmica. Se utilizan siempre para tra- tar afecciones oculares. Cuando se bus- ca una accién local en las estructuras oculares, particularmente la cémea y la conjuntiva. La apertura del envase hace que se pierda su esterilidad, por lo que una vez abierto se ha de desechar a los siete dias, Tanto en el caso de las po- madas como en el de las gotas es im- portante que la punta del aplicador no Hegue nunca a tocar el ojo. — Nasal. Se utiliza para el tratamiento de afecciones nasales (local) y también para algunos tratamientos sistémicos con productos de dificil absorcién co- mo son los péptidos (calcitonina, des- mopresina, ...) = Pulmonar. Denominada via inhalato- ria. Los medicamentos se introducen directamente en los pulmones reali- zando una inhalacién. El efecto es muy rapido y se utilizan dosis muy bajas. Los medicamentos se administran co- mo aerosoles y el didmetro de particula condiciona la profundidad y trayecto de su penetracién en el tracto pulmo- nar hasta sedimentar sobre zonas concretas del epitelio pulmonar. Las afecciones respiratorias se tratan en muchos casos con tratamientos que di- rigen el farmaco hasta el alveolo pul- monar. En muchas ocasiones existe un desconocimiento de los mecanismos para realizar correctamente las inha- laciones por lo que su efecto queda mermado. Existen tres tipos de medi- camentos para la administracién inha- lada: los aerosoles, los nebulizadores y los dispositivos de polvo seco. Muchas veces los aerosoles se utilizan con ca- maras especiales de inhalacién para fa- cilitar su administracién.— Rectal. El medicamento se introduce en el organismo a través del orificio rectal. Los supositorios son una forma farma- céutica que consigue una distribucién del medicamento a todo el organismo a través de su absorcidn rectal. Ya que se trata de una zona muy vascularizada. Esta via es cada dia menos utilizada ya que suele ser molesta para el paciente y ademés la absorcidn de los medicamen- tos suele ser imprevisible, en funcién de la parte del recto a la que haya llegado el supositorio. De todas maneras, es la via mucosal ms utilizada para tratamien- tos sistémicos. Por todo ésto, se aplica como via alternativa cuando el paciente no puede tomar la medicacién por via oral, a causa de la presencia de vémitos © bien por su corta edad (lactantes y nifios). También existen supositorios con los que se pretende ejercer una accién local, como estimular la defecacién. Vaginal. El medicamento se introduce en el organismo a través del canal va- ginal. Se utiliza exclusivamente para tratamientos de accién local de infec- ciones o inflamaciones vaginales. Este Farmacocinética caso es algo diferente del resto de mu- cosas ya que la permeabilidad es algo menor y es un entomno de pH Acido. @PROCESOS FARMACOCINETICO! SISTEMA LADME Para comprender cémo evolucionan las curvas de niveles hematicos se estudia el conjunto de procesos que tienen lugar desde que el medicamento se administra hasta que alcanza el lugar de accion o biofase. De forma general es razonable considerar que la concentracion de far- maco en sangre (denominada habitual- mente niveles plasmaticos del mismo) es un indicador aproximado de su presencia cuantitativa en la biofase donde debe ejercer su accién (una articulacién, pul- mones, corazén, ...), por este motivo la farmacologia utiliza en su desarrollo con- ceptual las denominadas curvas de nive- les plasmaticos. Tal como se muestra en la figura 2-2, cuando se administra un medicamento, el farmaco es liberado de la forma de dosifi- Farmaco en la forma ere de administracién Liberacion Absorcién Distribucién === | Compartimiento periférico — == ‘Compartimiento central (frmaco libre) (farmaco libre) S Metabolismo tscrecién | f If Biofase | ==> Respuesta Figura 2-2 Etapas que sigue el farmaco en el proceso de incorporacién al organismo para llegar a ejercer su accién terapéutica, profilactica o de diagnésticoFarmacologia para fisioterapeutas caci6n, se disuelve en el lugar de la absor- cién y desde alli se absorbe y distribuye por el organismo accediendo a la biofase, donde se produce el efecto farmacolégi- co. Simulténeamente, desde el primer momento en que el farmaco estd en el organismo, es eliminado mediante proce- S08 fisiolégicos de metabolismo 0 excre- cidn. El conocimiento de cada uno de es- tos procesos constituye la materia de la farmacocinética. Esta secuencia se desig- na convencionalmente bajo su acrénimo (LADME). Tomando como ejemplo una adminis- tracidn oral, el farmaco debe disolverse para poder ser incorporado al organismo. Excepto en el caso de administrarse como una disolucién, para cualquier forma agre- gada, por ejemplo un comprimido, la libe- racién (L) es el primer proceso que sufre el férmaco, es decir su separacién del resto de componentes que constituyen la forma farmacéutica. Esta etapa finaliza siempre con la disolucién del férmaco para que pueda ser absorbido. Barrera Particulas gastrointestinal finas Plasma Dilton, Farmaco =P en solucion Granulados © agregados \A ABSORCION Gongrittioe ‘ocapsulas Figura 2-3 Para que un farmaco sea absorbido previamente debe disolverse En el caso de un medicamento de apli- cacién tépica, el farmaco es simultanea- mente cedido y disuelto en la piel o muco- sa donde se ha aplicado por accién de la humedad transepidérmica (1, 4). Absorcién Posteriormente tiene lugar la absorcién (A), proceso mediante el que el farmaco ac- cede a la circulacién sistémica. En este pro- ceso, el farmaco atraviesa las diferentes ba~ rreras fisiologicas que existen hasta llegar a la sangre, por ejemplo: pared intestinal, epitelio capilar intestinal, sistema porta, hi- gado y, finalmente, circulacién general. La via de administracién, determina la absorci6n del farmaco. Excepto en el caso de la via intravenosa, en la que la dosis del férmaco va integra al torrente circulatorio (y por tanto no hay absorcién), en las otras vias la absorcién del farmaco nunca es completa. Hay que tener en cuenta que muchos férmacos poco después de ser absorbidos por via oral, son inactivados en parte por el higado en el proceso denominado metabo- lismo de primer paso. En consecuencia la cantidad de farmaco que llegar inalterado a la circulaci6n sistémica sera inferior al administrado. Todos los farmacos experimentan una absorcién determinada para cada via de ad- ministracién (més adelante hablaremos de la biodisponibilidad), pero ésta esta influen- ciada por muchos factores como la forma farmacéutica, la motilidad intestinal, la pre- sencia 0 no de alimentos en el est6mago, la edad, las patologias y el ejercicio (6, 7). La absorci6n oral es variable depen- diendo de factores fisicoquimicos propios de la sustancia (la solubilidad, el tamaiio de particula, grado de hidratacién, si es una sal o éster etc., formulacién del medi- camento —comprimido, capsula, ..— tipo y caracteristicas de coadyuvantes 0 exci-pientes, ...). También influyen variables fi- sioldgicas (la microflora intestinal, enzi- mas luminares, velocidad de vaciado gas- trico, tiempo de transito intestinal, flujo sanguineo hepatico, etc...) Estos factores pueden verse afectados por el ejercicio ff- sico que realice el paciente (7). © Distribucién Una vez las moléculas absorbidas de farmaco han llegado a la circulacién san- guinea, tiene lugar la distribucién (D) por el organismo de formas diferentes hasta al- canzar un estado de equilibrio dindmico entre concentraciones en las diferentes zonas del organismo: - Disueltas en plasma (farmaco libre). Es la forma activa, ya que es la tinica que puede salir del torrente sanguineo para acceder al lugar de accién = Fijadas a proteinas plasmaticas (farmaco ligado). La uni6n a protefnas (albimina, beta-globulinas, alfa-glicoproteinas, ...) es reversible y la fraccién del farmaco unida a ellas constituye un reservorio, li- berandose a medida que va disminu- yendo la fracci6n libre. Existen dos pun- tos de anclaje para los farmacos en la albtimina perfectamente delimitados. = Incorporadas en el interior celular, acu- muladas, por ejemplo, en hematies. El paso de farmaco de los capilares san- guineos a los tejidos sdlo se puede producir si el farmaco est libre, y en funcién de sus caracteristicas fisicoquimicas, tamafio mo- lecular o grado de unién a proteinas plas- miticas, siguiendo diferentes mecanismos: — Difusién pasiva (simple), a favor de un gradiente de concentracién a través de la membrana fosfolipidica. - Transporte pasivo, en sus dos modali- dades posibles, mediado por canales Farmacocinética (ionéforos) o por «carriers» transporta- dores. Procesos sin consumo de ener- gia dado que tienen lugar a favor de gradiente de concentraciones. = Transporte activo, mediado por trans- portadores que consumen energia da- do que actian contra gradiente de con- centraciones. — Filtracién por entre los espacios inter- celulares. — Pinocitosis. Esta distribucién depende también de la resistencia fisiologica particular, que es minima en los capilares hepaticos donde existe un gran intercambio, y maxima para acceder al sistema nervioso central (barre~ ra hematoencefilica). Los factores que pueden influir en la unién a proteinas plasmaticas: — Hipoalbuminemia. En algunas patolo- gias 0 en casos de desnutricién los ni- veles de albiimina en sangre son més bajos. Ello implicaré que habré mas farmaco libre. — E] 3* trimestre del embarazo, hay hi- poalbuminemia, por aumento de la vo- lemia. — La insuficiencia renal. — Fenémenos de saturacién de los locus de fijacién. ~ Elejercicio fisico (7). ~ Interacciones entre farmacos. Cuando se toman mas de un farmaco y todos se unen a proteinas plasmaticas, existe competencia entre ellos, y algunos son desplazados, quedando libres en el to- rrente circulatorio. Este aspecto se desa- rrollaré con mas profundidad en el ca- pitulo 5. Metabolismo Desde que el farmaco estd en el interior del organismo, se va distribuyendo y tieneHEE Farmacologia para fisioterapeutas lugar también su eliminacién, que puede ser por metabolismo (M) (biotransformacién metabilica) y/o por excrecién (E) (por orina 0 bilis). Estos dos procesos disminuyen la concentracién de farmaco activo en el or- ganismo y por tanto reducen la actividad farmacolégica y duracién del efecto: Metabolismo: Transformacién del farma- co, total o parcial, en otras sustancias por accién de enzimas (hepaticas, intestinales, etc.) que tienden a aumentar la polaridad para facilitar su eliminacién. Desde un punto de vista cuantitativo la metaboliza- cin més importante tiene lugar principal- mente en el higado. Consta de dos fases: la denominada fase [ alteracién de la estruc- tura quimica, en la que el farmaco es some- tido entre otras a reacciones de oxidacién, reduccién y hidrdlisis. Es importante citar la importancia del complejo multienzim- tico citocromo P450 que juega un papel fundamental en esta etapa. El resultado de esta etapa es un aumento en la polaridad del férmaco. A continuacién interviene la denominada fase II conjugacién con diversos grupos polares glucuronidacién, sulfona- cidn, acetilacién, ... El resultado final de esta fase es garantizar un tamaio y polari- dad de la estructura quimica que favorezca su salida del organismo (4). El patron me- tabélico de las personas tiene que ver con su dotacién genética (por ejemplo, existe una distribucién bimodal de la poblacién en cuanto a su capacidad acetiladora). La ciencia que estudia la influencia de la ge- nética sobre el efecto de los farmacos se denomina farmacogenética. Las patologias hepaticas comportan modificaciones en el metabolismo de los farmacos (cirrosis, insuficiencia hepatica, Generalmente se produce una reduccién del metabolismo, que comporta un aumen- to en la duracién y intensidad del efecto far- macolégico. Referente al metabolismo, hay dos fe- némenos muy importantes que se comen- tan més adelante, son la induccién y la in- hibicién enzimaticas. Excrecion El farmaco y sus metabolitos se excre- tan a través de las vias fisiolégicas que ex- pulsan al exterior del organismo, liquidos y sustancias organicas. Las principales vias de eliminacién son la renal y la biliar, pero también se eliminan farmacos por via pul- monar, la saliva o el sudor (3). La excreci6n renal incluye 3 etapas: 1. Filtracién glomerular. En el glomérulo de la nefrona la sangre es filtrada junto con los farmacos 0 sus metabolitos, pa- sando componentes de ésta a formar parte de la orina. 2. Secrecién tubular activa. Tiene lugar en ttibulo proximal. En este caso el paso de farmaco se produce por difusin facili- tada. Por tanto es necesario un trans- portador. Es un proceso saturable. 3. Reabsorcién tubular pasiva. En los ti- bulos proximal y distal parte del far- maco puede ser reabsorbido y volver a circulacién sistémica. El grado de reab- sorcién depende del pH de la orina y del caracter cido o basico del farmaco. La excrecién total de farmaco deno- minado aclaramiento (clearance) sera el balance global de todos los procesos an- teriores (filtracién + secrecién activa - reab- sorciGn pasiva). Patologias como la insuficiencia renal influyen en gran manera en el grado de excrecién de los férmacos. En estos casos la excrecién disminuye proporcionalmente con el grado de insuficiencia renal. En estos pacientes se debe disminuir la dosis de farmaco administrado o la frecuencia de administraci6n. Finalmente, dado que en la mayoria de las situaciones existe una relacién entre larespuesta farmacolégica y la concentracién plasmética, algunos autores afiaden al acrénimo (LADME) la R de Respuesta, ya que todos estos procesos son conducentes. a la obtencidn de respuesta farmacolégica. Este aspecto forma parte de la denomina- da Farmacodinamia. El proceso farmacocinético, des- cribe las etapas que sigue un fér- maco en el organismo y viene des- crito por el acrénimo LADME que significa: — L, Liberacién: el farmaco se dis- pone en las mejores condiciones para ser absorbido en el orga- nismo. Habitualmente se consi- dera que pertenece al proceso itico. ~ A, Absorcién: el farmaco pasa del medio externo al interior del ismo. — D, Distribucién: el farmaco se reparte por el organismo. - M, Metabolismo: el farmaco si- gue las rutas bioquimicas del organismo de acuerdo con su estructura quimica. - E, Excrecién: el farmaco una vez ha sido transformado es trans- portado al medio externo (orina, heces, aire exhalado, sudor, ...) @ > CURVAS DE NIVELES PLASMATICOS Y PRINCIPALES PARAMETROS. FARMACOCINETICOS. En los estudios de farmacocinética se pretende estimar pardmetros cuantitativos que permitan obtener informacién acerca de los fenémenos implicados en los proce- sos de LADME. Estos pardmetros se obtie- nen a partir de estudios «in vivo», que pro- porcionan las curvas de niveles de farmaco, Farmacocinética en sangre © en orina, frente al tiempo que nos describen la evolucién temporal de la concentracién del farmaco en el medio biolégico considerado. Dado que se usan e interpretan curvas de niveles hematicos de farmaco, casi siempre plasmaticos, es bue- no conocer algunos ejemplos para familia- rizarse con los tipos més usuales. Por ejemplo, tras una administracién in- travenosa rapida (bolus) se obtienen curvas como las que se observan en la figura 2.1. Este modelo farmacocinético es el mas sen- cillo y su representacién describe la elimi- nacién que sufre una dosis administrada directamente en sangre. En cambio, tras la administracién ex- travasal (no endovenosa), por ejemplo oral, pueden obtenerse curvas como las que se representan en la figura 2.4. En este caso, el perfil de niveles plasmaticos se ex- plica como la resultante de un proceso de incorporacién de farmaco, debida a la ab- sorcién, y de un proceso de eliminacién. De la combinacién de estos dos procesos, la resultante es la que se representa en la figura 2.4. En todos estos ejemplos se observa que en general los niveles plasmaticos perdu- 0,30 0,25 $020 c = 015 2 5 0,10. & 0.05 0,00 0 Es S Figura 2-4 Curva de niveles plasmaticos de farmaco tras una administracién no endovenosa (extravasal). A: Fase inicial de absorcién y eliminaci6n, B: Valor maximo, C: Fase de eliminacién, D: Fase terminalFarmacologia para fisioterapeutas ran durante periodos de tiempo relativa- mente cortos, aunque también existen for- mas de dosificacién de absorcién lenta y que proporcionan niveles plasmaticos mas prolongados y con un perfil diferente. Para poder valorar debidamente los be- neficios y los riesgos de la administracién de un medicamento deberé conocerse en profundidad no sélo el mecanismo de ac- cién del farmaco, sino también las circuns- tancias que hacen posible su acceso al re- ceptor 0 biofase y las que motivan la aparicién de efectos secundarios indesea- bles 0 téxicos. De todas estas circunstancias, la princi- pal es la que hace referencia al transito 0 evolucién temporal del farmaco (0 de sus metabolitos) en el organismo tras la admi- nistracién del medicamento que lo contie- ne. Asi, para cada farmaco existe una con- centracién plasmatica minima requerida para obtener una accién farmacoldgica, y que la Farmacocinética permite asegurar, y también una concentracién plasmatica que se puede considerar téxica, a partir de la cual los efectos adversos del farmaco son mayores que las ventajas terapéuticas que pueda aportar. En tiltimo término, la duracién del efecto farmacolégico serd el tiempo en el que los niveles de farmaco se encuentren entre este valor minimo de efi- cacia (CME) y el valor maximo tolerable (CMT). Estos dos valores se ilustran en la figura 2-5, Resulta obvio sefialar que si un férma- co no se absorbe, tras su administracién oral, no podrd producir una respuesta te- rapéutica, salvo que se trate de una accién localizada en el intestino (infeccién intes- tinal, diarrea, constipacién, ...). Si, en cam- bio, la absorcidn es excesivamente répida 0 masiva, el farmaco podré producir efectos exacerbados 0 incluso toxicos. Por el con- trario, si la absorcién es demasiado lenta, la respuesta observada sera, probablemen- te inferior a la prevista, tanto en intensidad como en duracién. Concentracién plasmatica To 20 30 40 50 60 Tiempo Figura 2-5 Duracién e Intensidad del efecto farmacolégico segiin los valores de concentracién minima eficaz (MEC) y concentracién maxima tolerable (MTC). Curva de niveles plasmaticos de una administraci6n endovenosa En cuanto a su eliminacién, si resulta rapida sus efectos seran fugaces 0 incluso nulos. En cambio, si es demasiado lenta podrd producirse una acumulacién peli- grosa del farmaco en el organismo. Andlo- gamente, si el férmaco se biotransforma en exceso al pasar por primera vez por el higado durante su paso a la circulacin ge- neral, su administraci6n oral serd ineficaz, pese a que la dosis del férmaco se haya ab- sorbido en su totalidad. En definitiva para obtener la maxima eficacia terapéutica con el minimo riesgo para el paciente es imprescindible cono- cer en profundidad lo que le ocurre al far- maco en el interior del organismo. Sélo si se conocen los procesos que sufre el far- maco en el transcurso de su estancia en el organismo, independientemente de su actividad farmacolégica, se podrd valorar si ésta podrd aprovecharse y, consecuen- temente, se obtendrd respuesta terapéu- tica, Ademés el fisioterapeuta deberd sa-ber si con su actuacién modifica sustan- cialmente alguno de los procesos vistos anteriormente y como se traduce este hecho sobre el paciente. No existe una regla fija de comportamiento para todas las situaciones tanto puede ser beneficio- so como perjudicial. Es necesario valorar cada caso (7, 8). Para caracterizar cualquier curva de ni- veles plasmaticos, se utilizan también tres pardmetros fundamentales: ~ Cyjx- Valor maximo aleanzado de la concentracién plasmatica de farmaco ~ ta Tiempo al que se alcanza este valor de Cass — AUC. Valor del area bajo la curva defi- nida por las variables concentracién y tiempo. Este pardmetro es muy itil para expresar la extensién de la absorcién de farmaco activo, esta relacionado con la biodisponibilidad. Estos tres pardmetros se representan en la figura 2-6 sobre una curva tipica de niveles plasmiticos. En determinados casos, se estudia la Farmacocinética a través de los valores de farmaco excretado. Para ello se utilizan las denominadas curvas de excreci6n urinaria, que se analizan basicamente mediante el cdlculo de la cantidad excretada de férma- co por unidad de tiempo (1), Concentracién & Figura 2-6 Principales parametros farmacocinéticos validos para cualquier curva de niveles Farmacocinética [EAI Para que un tratamiento farmaco- logico sea lo més eficaz posible, debe llegar de la manera més facil y rapida al lugar donde debe ejer- cer su accién, alcanzando una concentracién efectiva. Cada via de administracién tiene ventajas e inconvenientes que el profesional de la fisioterapia debe conocer para comprender el comporta- miento del farmaco y su posible interrelacién con el tratamiento re- habilitador que reciba. Puede su- ceder que haya variaciones en la respuesta prevista del farmaco en el organismo, hay factores prima- rios que influyen de manera signi- ficativa: factores genéticos, patolo- gias, edad, interacciones y otros factores (dietéticos, consumo de toxicos, fisioterapia, ...). En este sentido siempre se debe evaluar al paciente de forma global para tomar las decisiones oportunas respecto a las actuaciones a seguir. La biodisponibilidad (F) es un para- metro que cuantifica la disponibilidad fi- siolégica de un farmaco. Expresa en qué grado accede el farmaco inalterado al to- rrente circulatorio y a qué velocidad lo hace. En este texto hablaremos de la bio- disponibilidad refiriéndonos a la propor- cién de farmaco absorbido respecto a la dosis administrada. De esta definicién se desprende que este valor es adimensio- nal y esta comprendido entre 0 y 1.6 0% y 100%. Para una administracién intravenosa, la biodisponibilidad sera siempre del 100% ya que la totalidad de la dosis administra- da accede a la circulacién sanguinea.Farmacologia para fisioterapeutas Considerando cualquier via de admi- nistracién que no sea la intravenosa, desde que un férmaco se absorbe hasta que al- canza la circulacién sistémica esta some- tido a procesos que pueden reducir la cantidad de farmaco absorbido. Algunos de estos factores son: Propiedades fisico/quimicas del far- maco. Caracteristicas inherentes de disolucién y absorcién de la forma quimica admi- nistrada. Forma de dosificacién (comprimido, di- solucién, crema, etc.). Via de administracién (oral, t6pica, in- tramuscular, ...). Cada via de adminis- tracién tiene un valor propio de biodis- ponibilidad relativa. ~ Estabilidad del farmaco en condiciones fisiolégicas. — Patrén de metabolismo que sufre el far- maco antes de alcanzar la circulacién sistémica. Los farmacos administrados por via oral pasan por el higado donde se inicia su metabolismo y se elimina una parte de la dosis administrada. Este efecto de eliminacién presistémica actuia siempre reduciendo la biodisponibilidad y recibe el nombre de efecto de primer paso hepatico o metabolismo de pri- mer paso hepitico. — Enel caso de una enfermedad hepatica, la biodisponibilidad aumenta ya que se elimina una fraccién menor de la dosis. En una administracién intramuscular, también puede incrementarse la biodis- ponibilidad si el musculo esta bien irri- gado o en ejercicio ya que se facilita la absorcién del mismo, situacién frecuen- te en Fisioterapia ' La fraccién de la dosis administrada que accede a la circulacién sistémica se de- termina a partir de las curvas de niveles plasmaticos o bien a partir de datos de ex- creci6n urinaria. La Biodisponibilidad se calcula siempre como el cociente porcentual entre: Dy F orbit Dasiivisads Para expresar la cantidad de farmaco absorbido, la dosis administrada se multi- plica por un factor que va de cero a uno (biodisponibilidad). Este factor se designa con la letra F y puede significar un porcen- taje o bien la fraccion de la dosis que al- canza la circulacion sistémica. (2) Volumen aparente de distribucién El Volumen aparente de distribucién (V,) es un pardmetro farmacocinético sin significado fisiolégico real que permite re- lacionar las concentraciones plasmaticas de farmaco con la dosis administrada. Para una administracin intravenosa, el valor del volumen de distribucién puede calcu- larse como: v,-2 “G donde D es la dosis administrada, y C, es la concentracién plasmiatica de farmaco en el organismo a tiempo cero. Como se puede observar hay que extraer una muestra de sangre inmediatamente después de la ad- ministracién, para determinar la concentra- cién de farmaco presente en este instante. Su interpretaci6n tedrica seria la del volumen corporal en que se hallaria di- suelta la fraccién de dosis que accede a cir- culacién sistémica para alcanzar las con- centraciones plasmaticas que se obtienen. Indirectamente nos informa de si el farma- co ha quedado restringido en el comparti- miento sanguineo o ha salido de él. Es siempre un valor aparente, estd en funcién principalmente del grado de unién del farmaco a las proteinas, plasmaticas 0 tisulares, y que acttian como reservorios del mismo. La fijacién de farmaco se produce adiferentes estructuras como algunas protef- nas plasmiticas, Iipidos 0 eritrocitos, Dado que solamente la fraccién libre es farmaco- légicamente activa, las alteraciones de los niveles de protefnas (atrofia muscular, dis- minucién de la masa corporal total, desnu- tricidn, etc.) afectaran a la farmacocinéti Asi, cuanto mayor es el grado de unién a proteinas plasmiticas, mayor acumulacién se produciré de farmaco en plasma y por tanto se obtendré un volumen aparente menor. En este sentido, para farmacos con un porcentaje alto de fijacién a proteinas plasmaticas, el valor de este parametro se vera muy afectado por variaciones en los niveles fisiol6gicos de proteinas circulantes, ‘como son los casos de enfermedades hepa- ticas o un estado nutricional deficitario e in- cluso durante el embarazo. En realidad, los lugares reales donde se distribuye verdade- ramente el farmaco no pueden determinar- sea partir del valor de V,. Pueden obtenerse valores de volumen aparente de distribucién superiores al vo- lumen plasmatico del organismo (>3-4 L) indicando que ese farmaco en concreto estd presente en tejidos o fluidos fuera del plasma. Sin embargo, puede obtenerse un volumen de distribucién similar al agua corporal total con un farmaco unido o no a tejidos y, sin mas informacién, la interpre- tacién de la distribucién de un farmaco es meramente especulativa. El volumen de distribucién puede al- terarse por cambios fisiolgicos, como un descenso en el agua corporal total 0 una pérdida muscular, lo que altera la concen- tracién de farmaco en plasma o tejido y puede requerir una correccién posolégica para evitar concentraciones subterapéuti- cas 0 téxicas (7). Aclaramiento El aclaramiento (CL) es una magnitud relacionada con los procesos de elimina- Farmacocinétca TEI cién de faérmaco. Expresa la velocidad de depuracién del organismo y se define como el volumen ideal (no real) de plasma que queda libre de farmaco por unidad de tiempo. Ya que se trata de una medida de elimi- nacién depende mayormente de la funcio- nalidad del higado y rifiones que son los principales érganos de eliminacién, y en menor medida de otros érganos. Utilizan- do modelos farmacocinéticos fisiolégicos, el aclaramiento puede calcularse mediante Ia expresién: Ce- C, qa ie 3 ¢ donde @ es el flujo sanguineo para el érga- no concreto que se trate y ER es la tasa de extraccién, que se calcula como el porcen- taje de pérdida de farmaco al atravesar el érgano. Obviamente, el aclaramiento de un 6r- gano seré mayor cuanto mayor cantidad de farmaco pase por el mismo (¢) y cuanto mayor sea la capacidad de eliminacion (ER) del mismo. Segiin ello los farmacos se clasifican en farmacos de baja extraccién (la variaciones de flujo les afectan poco) o farmacos de alta extraccién (denominados flujo dependientes). Este aspecto es im- portante para fisioterapia ya que el flujo renal se ve modificado durante la realiza- cidn de ejercicio. Un estado de deshidratacién, o las al- teraciones nutricionales 0 de los requeri- mientos energéticos, pueden afectar la ex- crecién urinaria de f4rmaco y por tanto el aclaramiento plasmatico del mismo (7). CL= 9° ER Semivida de eliminacién Existe otro parametro farmacocinético interesante, es la denominada semivida de eliminacién (t,;). Este parémetro temporal nos indica el periodo de tiempo que ha de transcurrir para que una determinada con-Farmacologia para fisioterapeutas centracién plasmatica de farmaco se vea reducida a la mitad. De alguna manera nos informa de si el farmaco considerado per- manece mucho 0 poco tiempo en el orga- nismo. Es importante para planificar y en- tender los intervalos temporales que debe seguir la dosificacién (6, 8). Los pardmetros farmacocinéticos de un farmaco nos dan informa- cin relevante de cémo el organis- mo los procesa internamente, son: — Biodisponibilidad, relacionado con la absorcién - Volumen aparente de distribu- cién y el grado de unién a pro- teinas plasmiticas relacionadas con la distribucién. — Semivida de eliminacién y acla- ramiento plasmitico, relaciona- @ CONSIDERACIONES EN FISIOTERAPIA Como se ha puesto de manifiesto, la farmacocinética de un farmaco se puede ver modificada por diversos factores: pato- logias, edad, dieta, interacciones farmaco- légicas y también acciones de la fisiotera- pia: ejercicio, aplicacién de agentes fisicos, técnicas manuales. La realizacién de ejercicio fisico duran- te perfodos cortos, como es el caso de una terapia rehabilitadora puede modificar la farmacocinética debido a los efectos que se producen. Por ejemplo, un incremento de temperatura derivado de una mayor irrigacién y metabolismo oxidativo celular puede modificar levemente la absorcién o la biodisponibilidad del farmaco aunque es dificil predecir a priori los efectos. Los resultados de algunos estudios sobre este aspecto para farmacos adminis- trados por via extravasal son contradicto- rios ya que suelen depender del farmaco que se trate. Mas predecible es el efecto para vias de administracién subcutanea, t6pica o intra- muscular. Si la administracién se realiza sobre tejidos en ejercicio, la absorcién es- tard obviamente favorecida. Existe ademas alguna evidencia de que la absorcién sub- cutdnea se favorece por presién del mis- culo en ejercicio o por masaje. Estas variaciones revelan importancia en caso de farmacos activos 0 que estén acumulados en la zona de administracién y tengan una absorcién lenta. Tal es el caso tépico de la insulina (6), en la que se reco- mienda que la administracién se haga sobre zonas musculares en reposo. Por via transdérmica, hay un efecto adicional derivado del ejercicio (aparte del propio aumento de temperatura) que es la sudoracién. Este efecto siempre favorecerd la absorci6n al acelerar la disolucion del farmaco (8). La iontoforesis o la fonofore- sis son influidas de la misma manera. En el caso de la aplicacién de calor sobre una zona del cuerpo provoca un aumento del flujo sanguineo que favorece la libera- cién de farmaco en el tejido considerado. Por otro lado, la aplicacién de frio de forma localizada (crioterapia), tiene efectos vaso- constrictores que provocan la disminucién de la absorcién de farmaco hacia la via sis- témica o la retencién del mismo en la zona. En definitiva, la influencia que puede tener la accin rehabilitadora sobre los ni- veles plasmaticos de farmaco o sobre la biofase en la que debe actuar el farmaco, sera consecuencia de cémo se puedan op- timizar la liberacin de farmaco, su biodis- ponibilidad, su volumen de distribucién, su metabolismo 0 excrecién. El fisioterapeuta debe pues conocer qué principios activos est tomando el pa- ciente y porque los toma. Debe conocertambién su evolucién temporal en el orga~ nismo para saber en qué momentos los ni- veles plasmaticos son elevados 0 bajos para planificar de forma conveniente las sesiones de fisioterapia (p. ej. analgésicos) y asi ser terapéuticamente mas eficaz. En este sentido debemos recordar que las va~ riables farmacocinéticas que orientan al fi- sioterapeuta sobre este hecho son la semi- vida de eliminaci6n y el aclaramiento (6). BIBLIOGRAFIA. 1. Doménech Berrozpe J., Martinez Lanao J, Pla Delfina JM. Eds. Biofarmacia y Farma- cocinética. Vol. I. 1* ed. Madrid: Editorial Sintesis; 1997. 2. Winters ME. Basic Clinical Pharmacokine- tics. Applied Therapeutics 4° ed.: Lippincot Williamsé Wilkins; 2003. o Farmacocinética Rowland M,, Tozer TN. Clinical Pharmaco- kinetics Concepts and applications. 3° ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 1995, Velazquez. Farmacologia basica y clinica. 17" ed. Buenos Aires, Madrid: Editorial Mé- dica Panamericana; 2004. Siglas médicas [Consulta: 29 mayo 2007}. Ferngvist E,, Linde B,, Ostman J, Gunnar- son R. Effect of physical exercise on insulin absorption in insulin-dependent diabetics comparison between human and porcine insulin. Clin Physiol. 1986; 6: 489-98. Khazaeinia T., Ramsey AA., Tam YK. The ef fects of exercise on the pharmacokinetics of drugs. J Pharm Pharm Sci 2000 ; 3 (3): 292- 302. Smolander J., Kolari P, Korhonen O,, Ilma- rinen R. Skin blood flow during incremen- tal exercise in a thermoneural and hot dry environment. Eur J Appl Physiol 1987; 56: 273-80.Capitulo 3 Farmacodinamia J. A. del Villar Ruiz de la Torre @ DEFINICION El término dinamia, procede del griego y significa fuerza, po- tencia. La farmacodinamia es la parte de la Farmacologia encargada de estudiar cémo actian los medicamentos (Mecanismo de Accién), con qué intensidad producen esa accidn (Potencia) y en qué medida se producen las consecuencias (Efectos) (1). ™@ MECANISMOS DE ACCION La forma en la que actian los farmacos sobre el organismo vivo puede ser, principalmente, de tres tipos: a) Reaccién fisico-quimica directa. Se lleva a cabo entre la sus- tancia medicamentosa y una sustancia del organismo sin afectar estructuras del mismo. Es una reaccién local. Por ejemplo: una solucién acuosa de bicarbonato s6dico que neutraliza un exceso de Acido clorhidrico producido en el estémago (efecto antidcido); © la modificacién de la humedad, el pH y la suavidad de la piel mediante cremas, detergentes, aceites, etc. b) Uni6n farmaco-receptor (2). En esta modalidad, posiblemente la mas comin, si se produce una interaccin entre el farmaco y una estructura orgénica (receptor) a la que se ajusta el farmaco“como una lave a su cerradura”. El resultado de este hecho es una mo- dificacién pasajera o permanente de esa estructura organica, de lo se deriva un efecto que es el que se puede observar. El receptor, habitualmente, suele ser una protefna celular (si- tuada en la membrana o en un orgénulo intracelular) o un enzi- ma encargado de sintesis de moléculas funcionales o estructura- les del organismo. ©) Modificacién 0 alteracién de un gen que codifica la produccién de sustancias muy variadas como enzimas, hormonas, etc. VELL ChangFarmacologia para fisioterapeutas En resumen: ACCION ee > FARMACO RECEPTOR el resultado es > el EFECTO Como puede observarse en el esquema anterior, de la unién del farmaco con su receptor se produce una «accién» (se pone en marcha el mecanismo) y el resultado que se manifesta y puede cuantificarse es el «efecto». Ejemplo: El curare procede de una liana tropical téxica y su accién farmacolégi- ca consiste en bloquear la conexién bio- quimica entre un nervio y el miisculo que le obedece. El resultado consiste en la im- posibilidad de contraer ese miisculo, a pesar de que el nervio le envie estimulos para que se contraiga, es decir, el efecto far- macoldgico es una parilisis. En general, el resultado o efecto farma- colégico de la accién de un farmaco suele estar en relacin directa con la dosis em- pleada de éste. En efecto, para que las mo- léculas del farmaco sean activas han de estar unidas a su receptor correspondiente y cuantos més receptores estén ocupados mayor es el efecto obtenido. Por tanto, al tratarse de un fendmeno de proporcién, el efecto dependera: ~ del ntimero de receptores disponibles (libres) para ese farmaco — del numero de moléculas de farmaco presentes en la zona donde se encuen- tran los receptores (concentracién)' * La zona que rodea a los receptores se denomina bio- {ase y, naturalmente, la concentracién en la que se ‘encuentra el férmaco en ella esté en razén directa con el efecto. Esa concentracién depende, ademas, de la farmacocinética de la sustancia que es el pro ‘ceso que rige el camino del farmaco desde su admi- nistracién hasta la biofase (absorcién, distribucién, metabolismo y excrecién). Por ello, puede modificarse el efecto au- mentando o disminuyendo las dosis y, en algunos casos, induciendo o reprimiendo la sintesis de los receptores (normalmente mediante modificaciones genéticas). La farmacodinamia describe todos los procesos relacionados con los efectos de los farmacos. El estudio de los efectos farmacolégi- cos respecto a la dosis administrada per- mite realizar curvas dosis-respuesta. Estas curvas son basicas en el estudio de los efectos farmacoldgicos respecto a la dosis administrada, realizar estudios comparati- vos de potencia de farmacos y estudio de farmacos agonistas, agonistas parciales y antagonistas. @_REPRESENTACION GRAFICA DE LA RELACION ENTRE DOSIS DE FARMACO Y RESPUESTA. Curva dosis-respuesta La figura 3-1 representa el incremento en el efecto (eje y) que se obtiene al incre- mentar la dosis (eje x). Normalmente, has- ta que no se ha administrado una determi- nada dosis, no se observa efecto alguno (periodo de latencia). A partir de este Efecto eficaz 50% Efecto 0 200 400 600 800 Dosis (mg/kg) 1000 Figura 3-1 Curva dosis-respuestapunto existe una proporcionalidad entre el incremento de la dosis y el incremento del efecto observado. La mayor proporcionali- dad esta hacia el 50% del efecto maximo que corresponde a la dosis eficaz 50. Poste riormente la grafica se aplana, lo que indi- ca que se ha llegado al efecto maximo alcan- zable con ese farmaco. A partir de este punto, por mas que aumentemos la dosis no obtendremos un efecto mayor. Otra forma de expresién que se utiliza en los estudios farmacodinémicos por ser de més definicién en cuanto a la fase de proporcionalidad dosis-respuesta es la que se expresa con logaritmos de las dosis Curva logaritmica d respuesta La figura 3-2 es una modificaci6n de la anterior grafica dosis-respuesta. Los valo- res de las x expresan los logaritmos de las dosis. Como puede observarse la gréfica adopta forma de S (sigmoidea). En ella se caracterizan tres zonas: una primera parte en la que no aparece respuesta o efecto, posteriormente se encuentra la parte recta de la grafica donde la proporcionalidad dosis-respuesta es ms precisa y que coin- cide con el intervalo de dosis que produ- cen entre el 25% y el 75% de la respuesta Efecto maximo. Dosis eficaz 50% é 10 Log dosis (mg/kg) 100 1000 A Figura 3-2 Curva logaritmica dosis-respuesta Farmacodinamia maxima, y finalmente la curva se aplana y no se obtiene respuesta por mds que se aumenten las dosis. Con esta representa- cidn gréfica se puede calcular la dosis efi- az. 50 (Es), que es la dosis que da lugar al 50% del efecto maximo. En farmacologia experimental se traba- ja con este tipo de grdficas que permiten definir caracteristicas farmacodinamicas de una sustancia y comparar entre si sustan- cias de una misma familia farmacolégica. OTROS CONCEPTOS QUE DESCRIBEN LA ACCION DELOS FARMACOS Eficacia y potencia Es necesario definir y diferenciar, segiin su significado en terapéutica farmacolégi- ca, los términos efectividad, eficacia y efi- ciencia pues suelen ser confundidos o mal aplicados. Eficacia: Grado en que una interven- cidn (asistencial, terapéutica) produce re- sultados beneficiosos en las condiciones ideales (experimentales/ensayo). Efectividad: Grado en que una inter- venci6n (asistencial, terapéutica) produce resultados beneficiosos en las condicio- nes reales de la practica habitual. En definitiva, la diferencia entre efica- cia y efectividad, para un férmaco cual- quiera, se refiere a su capacidad para pro- ducir el efecto deseado en condiciones de experimento (controladas, en el laborato- rio o en un ensayo clinico con ntimero re- ducido de pacientes) o bien cuando se aplica en condiciones no controladas, en un numero indefinido de pacientes, como sucede en la practica real. Eficiencia: Grado en que una interven- cién (asistencial, terapéutica) produce re- sultados beneficiosos teniendo en cuenta los recursos (econémicos, de personal, de tiempo) que se han consumido.Farmacologia para fisioterapeutas De hecho, se considera que la accién es éficiente si no se conoce otra que permita obtener los mismos resultados con menos consumo de recursos. Por definicién, solamente las acciones efectivas pueden ser eficientes. ‘También queda claro que una accién eficaz no siempre significa que sea efectiva Potencia Estd en relacién con Ja dosis. Un far- maco es tanto més potente cuanto menor sea la dosis del mismo necesaria para ob- tener un efecto determinado. Como puede observarse en la figura 3-3, las curvas dosis-efecto de los férmacos com- parados (1 y 2) son muy similares, ambas llegan a producir el efecto maximo posible (100%) pero el férmaco 1 lo consigue con dosis inferiores al 2. Cuanto mas cerca del eje de ordenadas esté la curva dosis-res- puesta, mas potente seré el farmaco. 1 MARGEN TERAPEUTICO En la grafica dosis-respuesta, se llega a un punto en que el efecto terapéutico no es mayor por mas que se fuercen las dosis. DESO det Log dosis, DE 50de2 Figura 3-3 Comparacién de farmacos con diferente potencia Sin embargo, si pueden presentarse efec- tos no deseados o francamente téxicos, que pueden aumentar en intensidad con las dosis hasta llegar, incluso, a ser letales. Por ello, se considera «margen terapéu- tico» al intervalo de dosis comprendido entre la més baja con efecto terapéutico deseado y la més baja en la que se mani- fiestan efectos ya toxicos.? Cuanto més estrecho es ese margen, mas delicado de manejar es el farmaco, hasta el extremo de que, para estos casos, se hace necesario un control analitico de los niveles plasmaticos que tiene el paciente concreto (monitorizacién), modificéndose las dosis y/o los intervalos de dosificacién seguin los resultados de laboratorio. @ ACCION REVERSIBLE/IRREVERSIBLE La uni6n entre un farmaco y su recep- tor correspondiente, es un fenémeno di- namico en el que las moléculas del farma- co ocupan y desocupan el receptor en forma continua, por tanto, reversible. Sin embargo, en determinados casos, esa unidn queda de forma permanente o irre- versible. El resultado es que el receptor queda inhdbil para otra posterior ocupa- cién por una nueva molécula, quedando bloqueado para una respuesta. Los farma- cos que producen una unién irreversible suelen ir asociados con efectos indesea- bles, incluso téxicos. Ejemplo: Los insecticidas organofosfo- rados se unen de forma irreversible a la conexién neuromuscular, lo que produce una pardlisis en los insectos pero también 2 No son pocos los casos en que los efectos ad- versos comienzan a presentarse ya a dosis terapéuti- cas, es decir, se superponen inevitablemente. Depen- derd del tipo de patologia, de la importancia de los efectos adversos y de la existencia o no de alternati- vas terapéuticas, la decisién de continuar o no el tra~ tamiento (balance riesgo/beneficio)..Farmacodinamia Tabla 3-1 Clasificacién de los farmacos segtin su afinidad y su actividad intrinseca. Agonista (puro) Positiva Antagonista Positiva Agonista parcial Positiva (parcial) Agonista/antagonista Positiva (parcial) en organismos superiores, lo que ha sido causa de miltiples intoxicaciones (incluso letales) especialmente en agricultores. @ AFINIDAD Y ACTIVIDAD INTRINSECA Estas dos propiedades son las que defi- nen el comportamiento de los farmacos en relacién con su receptor correspondiente. Afinidad: es \a capacidad (apetencia) del farmaco para unirse al receptor. Si va- trios farmacos actian a través del mismo receptor, el que més afinidad manifieste por el mismo sera el mas activo. Actividad intrinseca: se define como la propiedad del farmaco para producir un efecto, una vez unido al receptor. Si varios férmacos presentan igual afinidad por el receptor, sera mas activo el que presente una mayor actividad intrinseca. Segtin estas dos propiedades se pue- den clasificar los farmacos como se expre- saenla tabla 3-1 Como puede observarse, todos los tipos de férmacos presentan algtin grado Positiva y maxima Maximo Nula Nulo Positiva y parcial Una fraccién del maximo Positiva o nulasegin Una fraccién del el receptor maximo o nula de afinidad, condicién sin la cual ya no po- drian considerarse relacionados (afines) con ese receptor. También puede conside- rarse la afinidad negativa como insensibili- dad del receptor ante ese farmaco. En la practica, las capacidades de cada tipo de farmaco referenciado en la tabla, producen resultados de intensidad varia- da que pueden aprovecharse en terapéu- tica. La coincidencia de dos farmacos afines por un mismo receptor puede dar lugar a una interaccién, como se vera en el capi- tulo 5. BIBLIOGRAFIA. 1. Ross EM., Kematin P. Pharmacodynamics. In Goodman & Gilman. The Pharmacologi- cal Basis of Therapeutics. Mac Graw-Hill. New York. 2001. 31-43. 2. Pazos A. Acciones de los férmacos. Interac ciones farmaco y receptor. En: Florez J., Ar- mijo JA, Mediavilla A. Farmacologia Hu- mana. Masson. Barcelona 2003. 31-43.Capitulo 4 Reacciones adversas a los farmacos J. Mallol Mirén @ INTRODUCCION Es importante tener presente que cualquier férmaco es capaz de producir efectos téxicos o indeseables para el paciente; no en vano, el término «farmaco» deriva del griego «veneno». Asi, ademas del efecto terapéutico y beneficioso que cabe esperar del uso racional de los medicamentos, en muchas ocasiones aparecen efectos adversos que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. En este capi- tulo se describen algunos conceptos fundamentales relacionados con los efectos adversos 0 indeseables que pueden producirse du- rante el uso terapéutico habitual de los medicamentos. @ TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS Ante todo, conviene precisar algunos conceptos que no siem- pre son claramente diferenciables, concretamente los «efectos t6- xicos» y las «reacciones adversas» de los farmacos. En general un efecto téxico es un efecto indeseable propio del farmaco, que puede manifestarse como una exageracién del efecto terapéutico 0 como un efecto distinto del terapéutico. Por ejemplo, los farmacos cardioténicos digitalicos pueden llegar a producir una parada car- diaca a través de su mecanismo de accién terapéutico, mientras que los antibidticos aminoglucésidos tienen efectos neurotéxicos, nefrotéxicos y bloqueantes musculares por mecanismos distintos a los de su actividad antimicrobiana. Entonces, estos efectos deno- minados «téxicos», gson sindnimos de las denominadas «reaccio- nes adversas»? La respuesta es: «no exactamente», como se vera mas adelante. La toxicidad de los farmacos es un aspecto que precisa ser valorado mediante modelos animales y métodos alternativos, antes de iniciar cualquier ensayo en humanos. Asi, la toxicidad farmacolégica o farma- co-toxicologia es una rama de la Farmacologia que estudia las propie- dades téxicas de los farmacos. Dentro de los estudios toxicolégicos, se LEN ECana You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Reacciones adversas de los farmacos IIE Tabla 4-1 Categorias de la FDA segtn la capacidad terat6gena de los farmacos A Estudios controlados en gestantes Farmacos considerados «seguros» que, no han demostrado riesgo fetal por desgracia, son muy pocos (écido en el primer trimestre; no hay folico, vitaminas A y D a dosis bajas, evidencia de riesgo en trimestres tiroxina). posteriores; posibilidad de dafio fetal remota. B En animales no han demostrado Generalmente, se acepta el empleo de riesgo de malformacién; sin farmacos de esta categoria durante el ensayos controlados en mujeres embarazo. gestantes. g En animales se han demostrado No puede descartarse el riesgo malformaciones; no se han terat6geno. Aqui se incluyen gran detectado casos en estudios numero de farmacos, especialmente controlados en gestantes, 0 no se los mas nuevos, de los que se carece dispone de estudios en animales de informacién. Deberfan restringirse ni en mujeres. a situaciones en las que no existe otro farmaco mas seguro. D Se han demostrado malformaciones —_ Farmacos teratégenos demostrados; en animales, pero no existen Su uso se asume en determinadas estudios controlados en mujeres patologias maternas en las que gestantes, o existen evidencias de el riesgo de dafios fetales por mal riesgo fetal en mujeres gestantes; control es superior al riesgo el posible beneficio puede superar __teratgeno de los férmacos (epilepsia, el riesgo esperado. ‘asma, diabetes, enfermedad tiroidea). x Efectos teratégenos manifiestos. Medicamentos de alto riesgo; Los riesgos superan claramente cualquier posible beneficio. La utilizaci6n de estos farmacos esta claramente contraindicada durante el embarazo. absolutamente contraindicados en el ‘embarazo. Si es necesario utilizarlos en mujeres en edad fértil, se aconseja tomar medidas anticonceptivas mientras dure el tratamiento. métodos alternativos antes de iniciar los ensayos clinicos, y si un farmaco presenta tun potencial t6xico inaceptable no se pro- sigue con su investigacién y no llega a co- mercializarse. Esto no quiere decir que los férmacos comercializados, que se consumen habi- tualmente, carezcan de efectos téxicos, reproducida de Meadows (1) y publicada recientemente por Lo y Friedman (2). Ml RELACION TOXICIDAD-EFICACIA Todos los estudios de toxicidad deben realizarse en modelos animales u otrosFarmacologia para fisioterapeutas sino que la relacién beneficio: riesgo es su- ficientemente favorable para su uso clini- co. Unos farmacos son més téxicos que otros, y la diferencia entre la dosis téxica y la dosis terapéutica es la que determina el margen de seguridad de cada farmaco. Esta relacién entre ambas dosis es lo que se denomina indice terapéutico (IT) de un farmaco. Asi pues, el IT no es mas que el cociente entre la DT, (dosis téxica para el 50% de los individuos) y la DEs, (dosis efi- caz 0 terapéutica para el 50% de los indivi- duos). Cuanto mayor sea este cociente mayor sera la seguridad del farmaco. Es decir, los farmacos con un IT pequefio serdn mis peligrosos (t6xicos) que los far- macos con un IT grande. 1 REACCIONES ADVERSAS Asi pues, queda claro que durante el uso terapéutico de cualquier farmaco pue- den aparecer efectos téxicos de mayor o menor gravedad. Entonces, qué se en- tiende por «reaccién adversa» a los farma- cos? Se han publicado diversas definicio- nes; las més sencillas han sido objeto de criticas por su falta de concrecién, mien- tras que las que pretenden incluir todos los conceptos posibles adolecen de una gran complejidad. En nuestra opinion, una definicién sencilla y titil es la que conside- ra una reaccién adversa como cualquier efecto no deseado que se presenta en el transcurso de la administracién terapéuti- ca racional de un medicamento. En este sentido, la OMS (Organizacién Mundial de la Salud) extiende estos conceptos a sustancias utilizadas para profilaxis y pruebas diagnésticas, de la siguiente ma- era: una reaccién adversa a un farmaco «es una respuesta nociva y no intenciona- da, que tiene lugar a dosis terapéuticas cuando éste se administra para profilaxis, diagnéstico o tratamiento de una enfer- medad o para modificar una funcién fisio- l6gica» (3). Por ejemplo, si se administra un farmaco agonista B, a un paciente as- mtico, para producirle una broncodilata- cidn, esta broncodilatacion es el efecto te- rapéutico deseado que se persigue; pero si, ademés, el farmaco administrado le pro- duce una taquicardia, esta taquicardia es un efecto no deseado. La taquicardia cons- tituye en si misma un efecto adverso del farmaco administrado. El hecho de que se consideren reaccio- nes adversas aquellas que aparecen du- rante «el uso racional» de los farmacos, es quizas lo que mejor facilita su diferencia- cidn con los «efectos téxicos». Por lo tanto, algunos efectos téxicos de los farmacos s6lo deberfan aparecer en el ambito expe- rimental y nunca en un uso clinico normal; por otra parte, algunas reacciones adversas no son mas que efectos téxicos, mas o menos «admisibles» que aparecen durante el uso clinico normal. Finalmente, no todas las reacciones ad- versas son efectos téxicos. Como se vera mas adelante, los denominados efectos colaterales son un tipo de reaccién adver- sa que no implica necesariamente un efec- to téxico; las reacciones alérgicas, las reac- ciones por idiosincrasia, 0 la tolerancia y la dependencia, tampoco son efectos téxicos. Algunas reacciones adversas depen- den de la dosis administrada de farmaco, y s6lo aparecen a dosis supraterapéuticas; aunque no hay que olvidar que muchos farmacos producen también reacciones adversas habitualmente incluso a dosis terapéuticas, como los cardioténicos digi tdlicos utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. En otros casos, las reacciones adversas no dependen de la dosis administrada, sino que se producen como consecuencia de ciertas caracteristicas propias del pa- ciente 0 a mecanismos alérgicos, y tam- bién son mis dificiles de predecir, porque s6lo aparecen en un reducido niimero de pacientes.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.esteroideos, como fenilbutazona, piroxi- cam, meloxicam, lornoxicam e incluso con dosis elevadas de paracetamol. Estas sus~ tancias suelen utilizarse profusamente en casos de traumatismos, intervenciones quinirgicas, procesos inflamatorios, etc., debido a sus efectos analgésicos y anti-in- flamatorios. Pues bien, muchas de ellas pueden potenciar el efecto anticoagulante de los anticoagulantes orales, ya sea por- que inhiben su metabolismo, porque tie- nen efectos antiplaquetarios directos, 0 porque facilitan la aparicién de hemorra- gias gastricas por su efecto irritante sobre la mucosa. Reacciones adversas de tipo colateral Son los efectos que aparecen como consecuencia directa del mecanismo de accién del farmaco y, en gran medida, son inseparables del efecto terapéutico que se persigue. Un caso caracteristico se pre- senta al administrar una benzodiazepina para tratar una contractura muscular. El efecto terapéutico deseable serd la relaja- cién de la musculatura, para aliviar el dolor y permitir unos movimientos nor- males al paciente. No obstante, debido al mecanismo de accién propio de las ben- zodiazepinas, ademas de la deseable rela- jacién muscular, puede aparecer somno- lencia, dificultad de coordinacién motora, sensacién de fatiga e incluso mioclonias a dosis elevadas. Todos estos efectos seran indeseables (adversos) porque causaran molestias al paciente, y no serdn evitables puesto que el férmaco administrado ejer- cerd sus efectos en todos los tejidos a su alcance. Notese que algunos de estos efectos colaterales se convierten en «de- seables» 0 terapéuticos en ciertos enfer- mos, por ejemplo, el efecto hipnotico de las benzodiazepinas se aprovecha para utilizarlas en el tratamiento del Este es un ejemplo de lo citado anterior- somnio. Reacciones adversas de las farmacos mente: una reaccién adversa no necesa- riamente es sindnimo de efecto t6xico. Reacciones adversas de tipo secundario Son consecuencia indirecta del efecto primario o directo del farmaco adminis- trado, pero no son provocadas directa- mente por el farmaco. Por ejemplo, un antibitico, ademas de actuar sobre un foco infeccioso, puede también eliminar la flora saprofita intestinal. Como conse- cuencia del desequilibrio bacteriano in- testinal, pueden reproducirse especies de hongos patdgenos que terminan causan- do una infeccién micética intestinal, que habra que tratar de manera especifica. cEs que el antibistico administrado para tratar la infeccién ha provocado directa- mente la sobreinfeccién por hongos? No; la sobreinfeccién por hongos es la conse- cuencia indirecta de la desaparicion de la flora saprofita. Con frecuencia se utilizan indistinta- mente los términos «colateral» 0 «secun- dario» para referirse genéricamente a cualquier tipo de efecto adverso. Esta si- nonimia es incorrecta. Como hemos visto en los dos parrafos anteriores, los con- ceptos «colateral» y «secundario» son ca- sos especificos de mecanismos de pro- duccién de reacciones adversas. @ REACCIONES ADVERSAS QUE NO. DEPENDEN DE LAS PROPIEDADES: INTRINSECAS DEL FARMACO Existen dos tipos de reacciones adver- sas que dependen fundamentalmente de caracteristicas propias del sujeto que reci- be el farmaco, independientemente de cual sea la actividad farmacolégica del mismo. Son las reacciones idiosincrasicas y las reacciones alérgicaa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Reacciones adversas de los farmacos [EI Tabla 4-4 Clasificacién de las reacciones adversas A: Relacionadas Frecuentes, con la dosis relacionadas con la accién farmacolégica, previsibles, mortalidad baja B: No relacionadas Poco frecuentes, sin relaci6n con la accién farmacolégica, imprevisibles, mortalidad elevada con la dosis C: Relacionadas Poco frecuentes, con la dosis relacionadas con la yladuracién ——_acumulacién de dosis del tratamiento D:Relacionadas Poco frecuentes, con la duracion normalmente del tratamiento relacionadas con la dosis y se manifiestan después de un tiempo de tratamiento E: Sindrome de Poco frecuentes, abstinencia aparecen al suprimir el tratamiento F: Fracaso Frecuente, relacionado terapéutico con la dosis, inesperado a menudo debido a interacciones que vayan asociados en los casos de abuso de sustancias; es decir, en casos de depen- dencia suele haber tolerancia. Aunque el término «dependencia» se reserva para definir la situacién desespera- da de busqueda de una sustancia por parte de la persona adicta, no es menos cierto que existen sustancias de uso terapéutico Toxicidad: digitdlicos, Reducir la dosis sindrome 0 suspender el serotoninérgico. tratamiento. Efectos colaterales Tener en cuenta los efectos de tratamientos concomitantes Reacciones alérgicas. Suprimir el Reacciones por farmaco y idiosincrasia evitarlo enel futuro Supresién del eje Reducir la dosis hipotdlamo-hipéfisis- 0 suprimir suprarrenal por el tratamiento los corticoides Teratogénesis, Generalmente carcinogénesis, sin tratamiento disquinesia tardia posible Abstinencia a Reiniciar opidceos, isquemia el tratamiento miocérdica al retirar_ —_y suspenderlo f-bloqueantes lentamente Dosis inadecuada de un anticonceptivo oral, especialmente si se da junto con inductores enziméticos Aumentar la dosis, tener en cuenta tratamientos concomitantes habitual que también inducen a un consu- mo exagerado, que recuerda al de las sus- tancias de abuso. Es el caso de medica~ mentos como los laxantes, los analgésicos de tipo no nareético, los antidcidos, etc. Por otra parte, sustancias no adictivas son ca- paces de desencadenar un sindrome de re- tirada si se suspenden bruscamente, comoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Capitulo 5 Interacciones farmacoldgicas J. Mallol Mirén @ INTRODUCCION Una interaccién es cualquier modificacién de los efectos pro- pios de un farmaco, debido a la presencia de otro farmaco. Se ha comprobado que la fisioterapia, algunos alimentos, bebidas, fitote- rapia o incluso agentes ambientales pueden también ser causa de interacciones con los farmacos. No todas las interacciones farmacoldgicas tienen consecuencias negativas. De hecho, en terapéutica, en muchas ocasiones se pres criben asociaciones de farmacos con el fin de obtener un beneficio superior al que se derivaria de administrar un s6lo farmaco. Un ejemplo tipico de interaccién farmacolégica es el descrito en el capitulo 4: un paciente esta en tratamiento crénico con una dosis correcta de un anticoagulante oral. Su tiempo de protrombi- na se mantiene dentro de unos limites aceptables, evitando la for- macién de trombos sin que lleguen a producirse hemorragias. Si este paciente, sin modificar la dosis de anticoagulante, recibe otro farmaco que inhiba el metabolismo del anticoagulante (por ejem- plo, un anti-inflamatorio como la fenilbutazona), aumentara la concentracién plasmatica de éste y aumentaré el riesgo de hemo- rragias. Se habra producido una interaccin farmacologica entre el anticoagulante y la fenilbutazona, con riesgo para la vida del pa- ciente. En este capitulo se tratan las interacciones farmacolégicas que se producen en el propio organismo. Existe otro tipo de posibles interacciones entre dos 0 mas sustancias, que se producen fuera del organismo. Son las denominadas «incompatibilidades farma- céuticas», como las que ocurren cuando se mezclan dos o mas sustancias incompatibles en un mismo suero inyectable y alguna de ellas puede precipitar 0 quedar inactiva farmacolégicamente. Se trata de una incompatibilidad fisico-quimica que compete basi- camente al colectivo farmacéutico y de enfermeria, y las normas que rigen la preparacién de sueros para inyeccién deben prever las les incompatibilidades PALABRAS CLAVE Induca You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.esteroideo, AINE) en un 98% y las sulfa- midas (en grado variable). Interacciones en el metabolismo En el capitulo 2 ya se ha hablado de la importancia de los procesos de metaboli- zacién de farmacos, como mecanismo bio- logico de eliminaci6n de sustancias extra jas al organismo. Aunque los procesos de metabolismo de farmacos pueden tener lugar en cualquier célula del organismo, la mayoria de ellos tienen lugar en el higado, y especialmente en el sistema microsomal, gracias a una familia de isoenzimas del ci- tocromo P450. El tiempo de permanencia de un férma- co en el organismo depende muy directa- mente de su metabolizacién, ya que cuanto més rapido es dicho proceso, més rapida es su eliminaci6n. Por la misma razon, la dura- cidn del efecto de un farmaco suele ser directamente proporcional al tiempo de permanencia en nuestro organismo. Final mente, el valor de las concentraciones plas miticas de un farmaco también depende de la intensidad con que éste se metabolice. Asi pues, cualquier cambio imprevisto en el proceso de metabolizacién de un farmaco puede alterar significativamente su tiempo de permanencia en el organismo, y la dura- cidn e intensidad de sus efectos. Muchos farmacos son capaces de au- mentar (inducir) o de disminuir (inhibir) los sistemas enzimaticos de metaboli- zacién. Si un sujeto tiene inducido un determinado sistema enzimatico, podra transformar mas répidamente y mas in- tensamente aquellos farmacos que se me- tabolicen por dicho sistema enzimatico. Existen algunos farmacos con actividad in- ductora enzimatica reconocida, como los barbituricos, la rifampicina (antibistico) y la carbamazepina (un antiepiléptico y analgésico). El humo del tabaco contiene miles de sustancias, muchas de las cuales Interacciones farmacolégicas son también inductoras enzimaticas; por esta razén, los fumadores metabolizan mds rdpidamente algunos farmacos, en comparacién con los sujetos no fumado- res. Al revés, si el sistema enzimatico estd inhibido, los farmacos que se metabolicen por dicha via lo haran mas lentamente. Al- gunos farmacos inhibidores de sistemas enzimaticos son los siguientes: fenilbuta- zona (AINE), alopurinol (inhibidor de la sintesis de dcido tirico, para el tratamiento de la gota), cimetidina (inhibidor de la se- crecién gastrica, para el tratamiento de las tilceras gastroduodenales), dextropropoxi feno (analgésico), eritromicina (antibi co) y ketoconazol (antimicético). Si un paciente, estabilizado mediante tratamiento con un determinado farmaco, recibe un segundo férmaco capaz de inhi- bir el metabolismo del primero, podrdn au- mentar significativamente los efectos de dicho farmaco, e incluso aparecer efectos adversos mas 0 menos graves. Al contrario, si el segundo farmaco induce la actividad del sistema enzimatico responsable del metabolismo, los efectos del primer farma- co podran disminuir hasta tal punto que desaparezca su efecto terapéutico, agra- vandose la enfermedad del paciente. Interacciones en la excrecién Los farmacos se excretan principal- mente en la orina, aunque también lo hacen por otras vias, como la biliar, la sali- va, el sudor, la leche materna, las heces, etc. Los farmacos que se excretan en la orina lo hacen por filtracién glomerular y por secrecién tubular; no hay que olvidar que parte de las moléculas de farmaco fil- tradas en el glomérulo pueden reabsorber- se en el tabulo. Por lo tanto, la cantidad total de farmaco que aparece finalmente en la orina es la suma de las moléculas fil- tradas y secretadas, menos las reabsorbi- das en el tiibulo.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.enormemente segtin el farmaco implicado y la intervencion realizada. Asi, la practica de ejercicio fisico modifica especialmente la absorci6n y la distribucién de farmacos que se administran por via transdérmica 0 inyectable subcutdnea o intramuscular. El ejercicio provoca cambios hemodindmicos que aumentan el flujo sanguineo en deter- minados territorios organics, lo cual puede acelerar e intensificar la absorcién de farmacos administrados en la zona afectada. Por la misma razon, la distribu- cién de farmacos puede variar también sustancialmente, ya que un aumento de la circulacién local puede «arrastrar» canti- dades importantes de farmaco lejos de la zona mas vascularizada, con la consi- guiente pérdida de eficacia del farmaco aplicado localmente. Pero el ejercicio fisico o las maniobras fisicas de masaje no solo afectan a zonas mas 0 menos superficiales y localizadas del organismo, sino que también causan cambios importantes de flujo sanguineo en Organos internos importantes como el rifidn y el higado, érganos fundamentales en los procesos de metabolizacién, distri- bucién y excrecin de farmacos. Por esta raz6n, la practica de ejercicios fisicos espe- cialmente intensos pueden alterar sensi- blemente los pardmetros farmacocinéticos de muchos farmacos, aumentando 0 dis- minuyendo su efecto y alargando 0 acor- tando el tiempo ttil de sus efectos. Se trata de un campo que estd en plena investigaci6n, y es necesario proseguir las investigaciones para conocer mas a fondo este tipo de cambios inducidos por las ma- niobras fisioterapéuticas y valorar exacta~ mente la trascendencia de los mismos. @ ~CONSIDERACIONES EN FISIOTERAPIA El fisioterapeuta deberd recordar que las consecuencias de las interacciones Interacciones farmacolégicas EEE serdn mas graves cuanto menor sea el indi- ce terapéutico de la sustancia afectada, ya que pequefias variaciones en las concen- traciones plasmaticas del farmaco podran alterar sus efectos en los dos sentidos: ha- ciéndole perder su eficacia o provocando la aparicién de efectos téxicos, que pueden ser muy graves. También habré que recordar que las interacciones con repercusiones clinicas suelen ser mds frecuentes en ancianos, grupo de edad que presenta como caracte- ristica una disminucién de las funciones hepatica y renal. Por otra parte, las interac- ciones dependen directamente del nimero de férmacos que se toman simulténeamen- te, por lo cual son més frecuentes cuanto mayor es el ntimero de medicamentos que toma el paciente, cosa que también sucede habitualmente en ancianos. El fisioterapeuta, al estar en estrecho contacto con el paciente, podré pregun- tarle por la evolucién de su enfermedad y acerca del efecto que le hace el tratamien- to que recibe. De esta manera, cualquier cambio significativo en la respuesta tera- péutica de un paciente bajo tratamiento, que coincida con la administracién de un nuevo medicamento, podra hacerle sos- pechar una posible interaccién farmaco- logica Practicamente todos los grupos de me- dicamentos estan sujetos a interacciones de tipo farmacocinético 0 farmacodinami- co. Los farmacos mas relacionados con la actividad profesional del fisioterapeuta no son una excepcién: analgésicos, anti-infla- matorios, relajantes musculares, cardio- vasculares, broncodilatadores, etc. Muchos de los efectos adversos de los medicamen- tos, incluidos los que se derivan de una interaccién, son evitables. La deteccién precoz es indispensable para minimizar sus posibles consecuencias. El fisiotera- peuta, por su relacién de proximidad con el paciente, podr contribuir a ello de ma- nera muy eficaz.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Farmacologia del Sistema Nervioso Auténomo [am Tabla 6-1 Efectos de la estimulacién del sistema nervioso auténomo simpatico y parasimpatico Frecuencia cardiaca Disminucion Aumento (8, B:) Excitabilidad cardiaca - Aumento (B;) Sistema gastrointestinal Aumento motilidad y Disminucién motilidad y secreciones glandulares Glandulas salivares Aumento secrecién secreciones glandulares Disminucién secrecién Vasos sanguineos Vasodilatacién Vasoconstriccién (a). Vasodilatacién arterias coronarias (8) Musculatura bronquial Broncoconstriccién Broncodilatacién (B,) Vejiga urinaria Contraccién cuerpo vesical. Relajacién cuerpo vesical. RelajaciOn esfinter Contraccién esfinter Pupilas Miosis Midriasis Utero gravido = Relajacién (B,) @ FARMACOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO PARASIMPATICO Los farmacos que actiian a nivel del sistema nervioso auténomo parasimpatico se dividen en: — Farmacos parasimpaticomiméticos © colinérgicos. — Férmacos parasimpaticoliticos 0 anti- colinérgicos. © Parasimpaticomim colinérgicos Producen efectos similares a la estimu- laci6n del sistema nervioso parasimpatico. Estos efectos los pueden realizar de forma diferente, mediante una accién di- recta 0 una accién indirecta (1, 2). Directos Son farmacos agonistas de los recepto- res muscarinicos de la acetilcolina. Son pocos los farmacos de este grupo. Entre ellos destaca la propia acetilcolina. Su utilidad en terapéutica es muy limitada, debido a su inestabilidad, y por tanto efec- to muy efimero. Se utiliza, en intervencio- nes quinirgicas en oftalmologia. La pilocarpina, es un farmaco emplea- do en el tratamiento del glaucoma, debido a su efecto mistico. Se aplica en forma de colirio. Indirectos Actiian inhibiendo la degradacién de la acetilcolina mediante el bloqueo de la ace- tilcolinesterasa. El bloqueo de la acetilcoli- nesterasa produce un incremento de nivelesa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.— Después de un infarto de miocardio, para prevenifr la recurrencia. — Tratamiento de la hipertensién. = Tratamiento y prevencidn de arritmias supraventriculares. = Tratamiento sintomatico de la tirotoxi- cosis. ~ Tratamiento de la insuficiencia cardia ca, Sin embargo, en estos pacientes el efecto inotropo negativo de los beta bloqueantes puede producir un empeo- ramiento de la enfermedad, incluso en pacientes que inicialmente han mejo- rado con este tratamiento. Segiin el tipo de patologia a tratar se selecciona el beta bloqueante mas adecua- do, debido a las diferencias existentes entre ellos en cuanto a sus efectos cardio- vasculares. Las reacciones adversas mas importan- tes incluyen la induccién de broncocons- triccion, vasoconstriccién periférica, de- presién y trastornos del sueiio. Los beta bloqueantes deben retirarse de forma pau- latina, ya que una retirada brusca puede producir efectos de rebote. La respuesta simpatica a la hipogluce- mia es bloqueada por estos farmacos. Este punto es de especial importancia en pa- cientes diabéticos. @ CONSIDERACIONES EN FISIOTERAPIA Evidentemente hay que discriminar el grupo de pacientes que reciban tratamien- to colinérgico del otro grupo de pacientes que puedan recibir tratamiento anticoli- nérgico. Se trata precisamente de situacio- nes opuestas. Colinérgicos Los pacientes que toman faérmacos co- linérgicos pueden presentar en funcién de Farmacologia del Sistema Nervioso Auténomo I su patologia: debilidad muscular (miaste- nenia gravis), retencién urinaria o glauco- ma. Dependiendo del farmaco, motivo y hora de administracién desde un punto de vista de la actuacién en fisioterapia habré que tener en cuenta: - La farmacocinética del farmaco sobre todo si su forma de administracién es sistémica. En la aplicacion t6pica ocular los efectos sistémicos son minimos. — Riesgo de caida a causa de la medica- cin oftalmica por lo tanto la deambu- lacién de los afectados se hard siempre en zonas libres de obstaculos (sillas, mesas, escalones, ...) ya que la medica- cién induce miopia. También la vision nocturna esta disminuida por lo tanto la planificacin de las sesiones de fi- sioterapia es conveniente hacerlas en horas de luz. = Posibilidad de rigidez muscular, espas- ‘mos y salivacién intensa (niveles plas- miticos altos) 0 bien cansancio rapido © debilidad (fin de dosis o dosis insufi- ciente).. ~ En el caso de pacientes con retencién urinaria es conveniente informar antes del inicio de las sesiones de la ubica- cidn de los servicios. Anticolinérgicos Como hemos visto anteriormente los pacientes que toman anticolinérgicos pue- den hacerlo por motivos diversos, en este sentido conocer la causa por la que toma la medicacién ayudara a decidir de forma rigurosa. — Debemos hacer notar que si el farmaco se toma por via sistémica habré que controlar antes y después de la sesin de fisioterapia las constantes vitales (tensi6n arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) dado que los principios activos influyen en el siste-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Las caracteristicas principales de estas benzodiazepinas, en el tratamiento de la espasticidad, se relacionan en la tabla 7-1. La reaccién adversa mas importante es la depresién del SNC. Producen sedacién, reducen la coordinacién motora y reducen las funciones intelectuales, la atencién y la memoria. Ademés producen sindrome de abstinencia si se retira el tratamiento abruptamente ya que se produce adiccién fisica durante su utilizacién. Baclofeno El Baclofeno acta uniéndose a los re- ceptores GABA,, La unién al receptor pre- sinaptico produce una hiperpolarizacién de la neurona, reduciéndose la liberacién de neurotransmisores excitadores. EFICACIA CLINICA: En diversos estudios este farmaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la es- pasticidad en pacientes con esclerosis miil- tiple y traumatismos de la médula espinal. En general reduce los sintomas positivos de la espasticidad tales como espasmos, resis- tencia a los estiramientos y clonus. Sin em- bargo pricticamente no se evidencian be- neficios a nivel de habilidades funcionales, en la deambulacién y las actividades diarias. Farmacologia de la musculatura esquelética [ZEN También produce efectos positivos al facilitar la realizacién de manipulaciones pasivas por parte del fisioterapeuta. REACCIONES ADVERSAS: Estan relacionadas con sus efectos de- presores sobre el SNC, incluyen sedacién, letargia y fatiga. Puede producir disminu- cién de la concentracién y de la memoria en pacientes de edad avanzada, ademas de confusién, mareos y nduseas. Otra reaccién adversa habitual es la aparicién de debilidad muscular, siendo esta reaccién adversa mas negativa para los pacientes con mayor capacidad funcional, ADMINISTRACION Y DOSIFICACION: Por via oral la dosis inicial suele ser de 5 mg tres veces al dia. La dosis se va incre- mentado hasta obtener una respuesta 6p- tima, siendo la dosis de mantenimiento entre 15-100 mg/dia. Cuando los pacientes con espasticidad no responden al tratamiento oral, el baclo- feno se puede administrar por via intrate- cal. Es especialmente util en pacientes no ambulatorios cuando el mayor problema limitante es la hiperactividad en las extre- midades inferiores. Hasta el momento se ha estado utilizando principalmente en Tabla 7-1 Caracteristicas de las principales benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la espasticidad Diazepam + + +/- Clorazepato + + Clonazepam + Ketazolam + + * Eficacia en el tratamiento, + 25mg/i2h 60mg Smgi2h 20mg 0,5 mg 3. mg + 10mg8h 30-60 mg £5: esclerosis miiltiple. TE: traumatismo espinal. TC: taumatismo cerebral. PC: pardlisis cerebrala You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.disfagia después de la administracién en el cuello. Existe la posibilidad (atin no muy bien estudiada) que las dosis repetidas in- duzean la aparicién de anticuerpos antito- xina que pueden anular el efecto. La toxina botulinica tipo B, presenta el mismo efecto farmacolégico que la toxi- na tipo A, aunque su mecanismo de accién presenta alguna ligera diferencia. Hasta el momento slo esta aprobada su utilizaci6n en distonia cervical. Esta especialmente in- dicada en pacientes que han desarrollado anticuerpos contra la toxina tipo A. En las tablas 7-2 y 7-3 se comparan diferentes aspectos de los agentes neuro- liticos. @ TRATAMIENTO DE LOS ESPASMOS MUSCULARES En el tratamiento de los espasmos musculares se pueden utilizar dos tipos de farmacos: benzodiazepinas 0 inhibidores polisindpticos. Farmacologia de la musculatura esquelética [75 Benzodiazepinas El efecto de las benzodiazepinas y en concreto del diazepam ya se ha comenta- do anteriormente. El principal problema a la hora de utili- zar este farmaco para tratar espasmos mus- culares es la sedacién y reduccién de la ha- bilidad psicomotora que producen. En los tratamientos agudos no es tan importante esta desventaja ya que favorece el que el paciente realice reposo y por tanto se recu- pere antes. Sin embargo, si se debe realizar un tratamiento prolongado sf que repre- senta un problema, al que hay que afiadir la tolerancia y la dependencia que producen. Inhibidores polisinapticos E] mecanismo de accién de estos far- macos todavia no est bien descrito. Pare- ce ser que disminuyen la actividad refleja polisinaptica a nivel espinal. Esto lleva a una reduccidn de la excitabilidad de las neuronas alfa motoras y una subsiguiente Tabla 7-2 Caracteristicas mas importantes de los neuroliticos quimicos Alcohol Destruccién Perineural etilico de tejido. oIM (10%) — Dafio vascular Fenol Destruccién Perineural (3%) de tejido. oIM Dafio vascular Toxina Bloqueo IM botulinica —_presindptico de la liberacién de acetilcolina Nervios motores

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