Glicemia

VALOARE CRITICA Valori critice - nivel scazut: <40 mg/dL (femei si copii); <50 mg/dL ( ar ati)! "ivel crescut: #400 mg/dL! DESCRIERE $lucoza este cel mai important monoza%arid din sange! &ezulta din digestia car o%idratilor si din conversia %epatica a glicogenului in glucoza! $lucoza este un furnizor indispensa il de energie care sustine activitatea celulara! 'ei doi %ormoni care regleaza in mod direct nivelul glucozei in sange sunt glucagonul si insulina! $lucagonul accelereaza conversia glicogenului in glucoza si determina astfel cresterea glicemiei! (nsulina creste permea ilitatea mem ranelor celulare la glucoza) transporta glucoza in celule (pentru meta olism)) stimuleaza formarea glicogenului si reduce concentratia glucozei din sange! *lti %ormoni care detin un rol important in meta olismul glucozei sunt: *'+,) glucocorticoizii) adrenalina) tiro-ina! .egradarea glucozei se realizeaza prin procesul de glicoliza! /eta olismul glucozei poate fi alterat prin mai multe mecanisme: incapacitatea celulelor pancreatice eta de a secreta insulina) reducerea numarului receptorilor insulinici) mala sor tia intestinala a glucozei) incapacitatea ficatului de a meta oliza glicogenul) modificarea concentratiei %ormonilor implicati in meta olismul glucozei! Se pot recolta 3 tipuri de probe: A! $lucoza serica determinata a 0eun ( azala); B. $lucoza serica determinata la 1 ore postprandial; C! $lucoza serica determinata dintr-o pro a de sange recoltata intr-un moment oarecare al zilei) indiferent de intervalul de la ultima masa (random)! 'riteriile ADA (American Diabetes Association) pentru diagnosticul dia etului za%arat sunt: 2! 3imptome sugestive (poliurie) polidipsie) scadere ponderala ine-plica ila)) la care se adauga o valoare a glucozei random #4100 mg/dL (#422 mmol/L) sau 1! Valoarea glicemiei azale #4215 mg/dL (#45!66 mmol/L) sau 7! Valoarea glicemiei #4100 mg/dL la 1 ore dupa administrarea a 85 g glucoza (in cadrul testului de toleranta la glucoza)! .iagnosticul de dia et za%arat se va sta ili pe aza a cel putin 1 valori crescute ale glicemiei! RECOMANDARI Recomandari pentru determinarea glicemiei: - diagnosticul si monitorizarea dia etului za%arat; - diagnosticul %ipoglicemiei! PREGATIRE PACIENT *! 3e recolteaza a 0eun (a0uneaza 9 ore)!

:! +imp de 7 zile inainte de test) pacientul primeste o dieta cu 250g car o%idrati/zi! (n dimineata testului) pacientul isi consuma micul de0un o isnuit) in decurs de 25-10 minute sau ingera 85g glucoza! .upa e-act 1 ore de la inceputul micului de0un sau dupa ingestia de 85g de glucoza i se recolteaza sange venos! '! ;ara pregatire speciala; pacientul va mentiona timpul scurs de la ultima masa! La dia eticii cunoscuti recoltarea se face inaintea administrarii insulinei sau medicatiei %ipoglicemiante! METODA 3e foloseste metoda spectrofotometrica (enzimatica colorimetrica)! PENTR CADRE MEDICA!E Specimen recoltat - sange venos! Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator! Prelucrarea necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare intr-un interval < 1% de la recoltare! 'onditii: centrifugarea se face numai dupa ce coagularea este completa) astfel incat sa nu e-iste resturi de fi rina; separarea serului tre uie sa fie completa! "ota: Valoarea glicemiei scade cu vec%imea pro ei in conditiile mentinerii pro ei necentrifugate la temperatura camerei! 3erul se analizeaza in ma-im 9 ore; daca acest lucru nu este posi il) serul se stoc%eaza la 1-9o ' sau la (-29)o '! Volum proba - minim 0!5 mL ser! Stabilitate proba - serul separat este sta il: la -10o '! ore la 25-15o ' ; !" ore la 1-9o ' ; # luna

!IMITE SI INTER"ERENTE <ot sa apara cresteri usoare ale glicemiei in sarcina normala) la marii fumatori) o ezi si persoanele sedentare! =fortul fizic intens poate genera %ipoglicemie! 'resteri ale glicemei pot sa apara dupa anestezie) interventii c%irurgicale si dupa administrare i!v! de glucoza! 3caderi ale glucozei serice se pot inregistra la pacientii cu eritrocitoza (%ematocrit # 55 >) sau leucocitoza marcata (leucemii)! Interferente cu medicamente: Cresteri: - *'+,) asparaginaza) agonisti eta adrenergici (e-! al uterol) isoproterenol) ter utalina)) cafeina) calcitonina) corticosteroizi) diazo-id) diuretice (acetazolamida) clortalidona) acid etacrinic) furosemid) tiazide) triamteren)) dopamina) epinefrina) estrogeni) fructoza) glucagon) indometacin) car onat de litiu) morfina) acid nicotinic (doze mari)) octreotid (somatostatin)) contraceptive orale) fenotiazine) fenitoin) rifampin)

streptozotocin) teofilina) tia endazol) .- tiro-ina! Scaderi: - acetominofen (doze to-ice)) locanti eta adrenergici) steroizi ana olizanti (la dia etici)) anti%istaminice) aspirina (doze to-ice)) ezafi rat) captopril) ciproteron) disopiramid) etanol) fenfluramina (la dia etici)) analogi ai guanetidinei) indometacin (efecte varia ile)) mari0uana) in%i itori /*?) nifedipina (neconcludent)) pentamidina (dupa cateva zile)) pivampicilina) protionamida) spironolactona) trometamina! #alori normale $%&' ani ('$%&&$ mg/dl &'%'$ ani( )$%&$*mg/dl Cre+teri patologice Valori crescute (%iperglicemia) sunt prezente in urmatoarele cazuri: .ia etul de origine pancreatica .ia etul de origine %ipofizara .ia etul de origine suprarenala .ia etul de origine tiroidiana @nele infectii (nto-icatii (o-id de car on) cofeina) @nele tumori *ccidente cere ro-vasculare Scaderi patologice ,ipoglicemia este prezenta in: *denom Langer%ansian (nsuficienta cortico-suprarenala ( oala *ddison) (nsuficienta tiroidiana (nsuficienta ante%ipofizara (nsuficienta %epatica grava *dministrarea unor doze mari de insulina

Glicozuria
De,initie $licozuria reprezinta glucoza in urina! (n mod normal urina nu contine glucoza care sa poata fi dozata cantitativ prin metode o isnuite) daca valorile glicemiei nu depasesc capacitatea ma-ima de rea sor itie tu ulara a glucozei (+ma- < 289 mg)! <rin procedee specifice se poate face o determinare cantitativa si se accepta ca o cantitate normala de glucoza in urina este de 50 mg in 14 de ore! (n general urina contine mono si diza%aride! *stfel intalnim glucoza si fructoza din prima categorie si lactoza si galactoza din a doua categorie!

(n urina pot aparea glucidele ca urmare a tipului de alimentatie dar si ca urmare a unor stari fiziologie(de e-emplu lactoza in sarcina) in ultimul trimestru de sarcina ) sau la copiii distrofici)! ;ructoza poate sa apara in urina dupa consumul de fructe) in defectele enzimatice ale dia etului sever! $alactoza-in olile prin deficit enzimatic *ra inoza-dupa consumul de fructe si sucuri de fructe) post-medicamentos) in distrofii musculare! +estarea tipului de glucid din urina se face prin testul de condensare cu fenil%idrazina) o tinandu-se osazone! *stfel: testul Ao%lB evidentiaza prezenta in urina a lactozei si/sau a maltozei: diferentierea celor doua se face cu testul .eniCues care identifica glucoza sau prin determinare punctelor de topire a osazonelor (pentru lactozosazona de 127 iar pentru maltozosazona de 105 grade) metoda :ial diferentiaza prezenta in urina a ara inozei de glucoza alte teste identifica galctozuria sau fructozuria .eterminarea glucozei in urina se azeaza pe capacitatea reducatoare a monoza%aridului) in cazul in care acesta este prezent! .in acest motiv tre uie eliminata posi ilitatea ca in urina sa e-iste alti compusi cu capacitate reducatoare cum ar fi medicamente! <rocesul de indepartare a unor astfel de compusi care pot genera reactii fals pozitive se numeste defecare! (n urina defecata ) determinarea glucozei se face prin : metode calitative : ;e%ling) :enedict) /Dlander metode cantitative: :enedict) (onescu-/atiu) ;e%ling! .aca testele indica prezenta glucozei in urina) si aceste valori se coreleaza si cu o crestere peste normal a glicemiei a 0eun) atunci diagnosticul este orientat catre un dia et za%arat! <rezenta de glucoza doar in urina)cu valori normale ale glicemiei semnifica un dia et renal! .aca prezenta glucozei se coreleaza cu cea a aminoacizilor atunci diagnosticul se orienteaza catre e-istenta unor oli ale tu ilor nefronului) cauzate cel mai pro a il de deficit enzimatic! .e asemenea sunt de luat in calcul afectiunile %epatice!

Uree serica
@ree si :@" ( lood ureea nitrogen) sunt denumiri similare cu conditia ca metoda de determinare sa utilizeze un factor de corectie la calcul astfel; un - 1)24 4 uree sau @ree - 0)45 4 :@" @reea reprezinta forma de e-cretie a azotului continut de proteine) iar cantitatea eliminata urinar este direct proportionala cu intensitatea cata olismului proteinelor) cu conditia ca functia renala sa fie integra!

@reea reprezinta practic azotul aflat in plasma si alaturi de alte componente cum ar fi creatina creatinina) aminoacizi) acid uric) polipeptide) reprezinta azotul total care nu este continut de proteine! *zotul neproteic total este azotul care se poate determina dupa precipitarea proteinelor din plasma! /etodele de determinare ale ureei sunt: azate pe reactia de precipitare(reactia cu -ant%Ddrol) )colorimetrice: cu diacetilmono-ina) reactiv "essler ) ureaza) dimetil glio-ina sau cu %ipo romit de sodiu 3tarile asociate cu cresterea concentratiei serice de uree sunt cunoscute ca -a.otemice-. A.otemia e+te de trei tipuri : prerenala/ renala/ po+trenala . .ozarea ureei are drept scop diferentierea intre azotemia prerenala si postrenala utilizand raportul @ree/ 'reatinina in stadiile finale ale afectiunilor renale ) sau gastrointestinale ca semn de ureoto-icoza! La pacientii dializati ureea este marBer de degradare a compusilor proteici! .atorita interdependentei ureei de degradarea proteica) ureea este mai mult un factor de prognostic decat de diagnostic al afectiunilor renale! #alori normale La adult uree : 70-45 mg> (700 mg/Bg corp/zi) continutul de azot(azotul ureic sanguin): 20-10 mg> La copil: ureea sanguina4 0)2-0)7g/l La su$ar: -0)2-0)1 g/l La nou%nascut - 40-80mg/Bgcorp/zi Interpretarea 0ariatiei 0alorilor Valorile serice ale ureei sunt dependente de 7 factori: cata olismul proteic(aduse prin aport alimentar sau produse de catre organism)) diureza(eliminare urinara)) si capacitatea functionala renala!.in acest motiv se cere ca rezultatele acestui test sa fie corelate cu rezultatele altor teste cum ar fi testarea creatinemiei si a acidului uric sanguin! Cau.e de cre+tere a ureei in +ange : afectiuni renale acute si cronice - ca si creatinina ureea este invers proportionala cu $;& ( rata de filtrare glomerulara ) ) cat timp perfuzia renala si aportul proteic sunt normale iar $;& #4 70 ml/min conc de uree se va mentine normala; in afectiuni cronice renale cu $;& < 70 ml/min ureea va monitoriza succesul dietei %ipoproteice azotemie prerenala EFG %emoragii) varsaturi) diaree) arsuri cu aport insuficient de lic%ide) datorita reducerii volumului e-tracelular) care atrage diminuarea perfuziei renale si dezec%ili re electrolitice ) fe ra) tratamente cu doze mari de glucocorticoizi EFG raport @/' # 75 azotemia postrenala EFG o structii ureterale) vezicale ) uretrale) tumori prostatice ) prostatite ) litiaze))ureea! # 'reatinina; aport cre+cut de proteine 1 2$$ g3.i 3C 1 4* mg3dl

Concentratii +ca.ute de uree in +ange fiziologic EFG la copii si gravide aport proteic scazut afectiuni %epatice grave insotite de perfuzii a la long cu lic%ide sarace in electroliti Raportul ree 3 Creatinina in conditiile unui aport proteic normal 5 &g36g corp 3 .i 7 e+te: 10- 75 mg/dl (medie 415) 15-40 mmol/L(medie 4 75) 20-25 mg/dl(medie 4 21) daca dozam :@"

Creatinina serica
De,initie 'reatinina se sintetizeaza in tesutul muscular prin intermediul unui proces de transformare a creatinei! 'antitatea de creatina convertita in creatinina este direct proportionala cu cu masa de tesut muscular din organism! 3inteza creatininei are loc in ficat si rinic%i! 'reatinina) ca si ureea) este eliminata prin urina! *m ele su stante se gasesc in concentratii fiziologice constante in sange) care le transporta! 'oncentratia de creatinina in urina poate fi utilizata ca valoare de referinta pentru e-cretia unor analiti (al umina) alfa-amilaza)! #alori normale In san$e: La adulti: 0)5-2)1 mg creatinina la 200 ml La copii: 2)1 mg creatinina la 200 ml In urina: 0)9-2)6 g creatinina / 14% Cre+teri patologice Valorile crescute ale creatininei sunt prezente in ser si in urina! In +er/ creatinina are un nivel ridicat in: insuficienta renala cronica distrofia musculara progresiva eclampsie acromegalie In urina: acromegalie dia et 5

%ipotiroidism

Cresteri ale creatininei mai pot aparea in : afectiuni e-trarenale cu diaree) varsaturi) transpiratii profuze postoperator in interventii de urgenta sepsis) soc) politraumatisme dezordini meta olice EFG dia et za%arat) %iperuricemie mielom sarcina tratamente cu droguri to-ice renal Scaderi patologice ,ipocreatinemia se intalneste in: insuficienta renala cronica afectiui musculare %ipertiroidism

Acid uric seric

Definitie *cid organic care se gaseste in sange si urina) rezultand din arderea proteinelor! =ste produsul final al degradarii purinelor li ere: adenina) %ipo-antina) guanina! <atologia lui este in primul rand dominata de guta) oala specifica omului! "ivelul acidului uric in sange se numeste uricemie! Valori normale (n sange: 1-5 mg/200 ml ser la adulti; 2-7 mg/200 ml ser la copii; (n urina: 0)15-0)9 g/urina 14 % la adulti; 7)5 20 mg/Bg corp / 14 % La copii su 2 an) valoarea acidului uric este pana la 15 mg/Bg corp/14%! Variatii fiziologice *cidul uric poate fi definit ca cel mai important produs final al o-idarii purinelor in organism!Valoarea acidului uric variaza in functie de alimentatie) se-) varsta) factori genetici) diferite stari fiziologice (effort fizic) menopauza)!*limentatia ogata in purine determina cresterea acidului uric in timp ce alimentatia saraca in purine produce o scadere pana la 0)9 mg / 200 ml sange!La copii acidul uric este mai scazuta decat la adulti) la ar ati valoarea lui este mai crescut decat la femei) dar e relativ constant dealungul vietii!La femei) uricemia este mai mica inaintea menopauzei si mai mare dupa aceasta) cand poate atinge valorile prezente la ar ati! Cresteri patologice

Valorile crescute ale acestei analize medicale se intalnesc in urmatoarele cazuri patologice: $uta (nsuficienta renala cronica Leucemie :oli infectioase <oliglo ulie <rocese insotite de degradari tisulare precum si dupa radioterapie +ratamente cu medicamente antimicotice si antimeta olice +erapie cu *'+, sau %idrocortizon +o-icoza gravidica (nto-icatiile cu plum si mercur Scaderi patologice Valorile scazute ale uricemiei sunt mentionate in oala Ailson) dupa administrare de medicamente uricozurice in sindromul +onD-.e re-;anconi!

Tran+amina.ele: A!T 5TGP7 +i ASO 5TGO7

A!T
Definitie *minotransferaza alanina este o enzima ce poate fi intalnita in ser dar si in diferite tesuturi! ;unctie: rolul ei este de a cataliza transferul unei grupari amino de la alanina la a-Betoglutarat) produsii acestei reactii de transaminare revers ila fiind piruvat si glutamat: alanina H alfa Betoglutarat4piruvat H glutamat Semni,icatie clinica *L+ este frecvent masurata ca parte a unui test ce vizeaza functia %epatica! "ivelurile crescute ale acestei transaminaze *L+ cel mai adesea sugereaza e-istenta unor pro leme medicale serioase a caror diagnosticare seface orientativ tinand seama de cum sunt cresterile acestei transaminaze(cresteri moderate sau cresteri severe)! #alori normale +$? 5-40 unitati pe litru +$< 8-55 unitati pe litru A,ectarile po+i8ile +unt: insuficienta cardiaca congestiva afectare renala steatoza %epatica sau asa numitul ficat ggras( au loc depuneri de grasime la nivelul ficatului dandu-i acestuia anatomopatologic o culoare usor gal uie)

 %epatite de etiologie alcoolica %epatite virale pro leme ale cailor iliare mononucleoza miopatie +otusi cresteri ale transaminazelor se produc si fiziologic pe parcursul zilei) ceea ce inseamna ca la o testare unde sa intalneste o crestere a +$< ) aceasta nu inseamna automat o afectiune!+este suplimentare precum si interpretarea lor de catre persoana avizata este recomandata! 'and intalnim in sange un nivel crescut al transaminazei *L+ gama de posi ile cauze responsa ile de aceasta crestere poate fi mult ingustata prin efectuarea de noi masuratori ale altor enzime! *stfel un e-emplu util il reprezinta efectuarea unei testari a fosfatazei alcaline ( imediat dupa ce la o testare s-a inregistrat o valoare crescuta a *L+) pentru a diferentia o pro lema de natura %epatica de una a cailor iliare! .e asemenea cresteri ale nivelului *L+ de cauza Imiopatii) pot fi e-cluse dintr-un eventual diagnostic pur si simplu masurand creatinBinaza!

AST
De,initie *minotransferaza aspartat sau transaminaza aspartat se mai numeste transaminaza glutamica o-aloacetica! .espre ea se discuta impreuna cu o alta transaminaza- *L+ caci impreuna evalueaza functia parenc%imului %epatic! *ceasta enzima- aminotrasferaza aspartat are rolul de a realiza conversia aspartatului si a acidului alfa-Betoglutaric in o-aloacetat si in glutamat! I.oen.ime: doua izoenzime sunt prezente in organismul uman! *mandoua aceste enzime au o similaritate crescuta! =le se numesc +$? 2 si +$? 1) prima dintre ele-+$?2 izoenzima citozolica rezulta in cea mai mare parte din glo ulele rosii si din inima! 'ea de-a doua izoenzima- +$?1 este prezenta in cea mai mare parte in ficat! +$? este crescuta cu precadere in afectarile %epatice severe! .e asemenea cresteri ale ei se intalnesc in afectari ale musc%iului cardiac-miocard-de e-emplu in infarctul miocardic! Ce +unt tran+amina.ele/ la ce ,olo+e+c 9 <rin masurarea transaminzelor se masoara afectarea ficatului! (n mod normal aceste enzimele se gasesc in celulele ficatului dar cand acestea sunt distruse enzimele a0ung in sange! 'ele mai folosite enzime sunt +$? (*3+) si +$< (*L+)! +$? inseamna transaminaza glutamica o-aloacetica sau aminotransferaza aspartat (*3+) iar +$< inseamna transaminaza glutamica piruvica sau aminotransferaza alanina (*L+)! nde +e ga+e+c tran+amina.ele9

+$? se gaseste in mod normal in multe tesuturi inclusiv in ficat) musc%i) rinic%i) inima) creier! =ste eli erata in sange cand unul din organe este afectat) deci nu este foarte specifica pentru afectarea ficatului +$< in sc%im se gaseste in ma0oritate in ficat! 3e gaseste si in alte oragane dar in general valori mari ale +$< in sange inseamna o afectare %epatica! =ste deci destul de specifica pentru afectarea ficatului! Care +unt 0alorile normale ale tran+amina.elor9 +$? 5-40 unitati pe litru +$< 8-55 unitati pe litru! 'e inseamna nivelul crescut al transaminazelor J Valorile crescute ale +$? si +$< nu insemana automat o afectare %epatica! =valuarea tre uie facuta de un doctor in conte-tul tuturor analizelor si manifestarilor olii! "ivelul transaminazelor nu este legat direct de prognosticul olii! .e e-emplu in %epatita *) transaminazele pot fi foarte crescute) dar aceasta oala are de o icei o evolutie una! <acientii cu %epatita ' au nivele moderat crescute ale transaminazelor dar oala duce deseori la %epatita cronica si la ciroza %epatica! Ce 8oli ale ,icatului duc la cre+terea tran+amina.elor9 'ele mai mari cresteri ale transminazelor se gasesc in %epatita * sau :) supardoza de paracetamol) soc %ipovolemic! (n aceste cazuri ele pot fi crescute de 20 ori pana la mii de unitati pe litru! 'resterile moderate ale transaminzelor se intalnesc cel mai des! 3unt deseori descoperite intamoplator in cursul unor analize de rutina la persoane sanatoase! 'resterile sunr de 1 ori pana la cateva sute de unitati pe litru! 'ea mai comuna cauza a acestor cresteri este depunerea de grasime in ficat) care poate fi cauzata de alcool) dia et si o ezitate! ,epatita cronica ' este si ea o cauza de crestere moderata a transaminazelor! Medicamente care cre+c tran+amina.ele 9 *cid valproic *spirina .iclofenac ;enil utazona ;enitoin ( uprofen "apro-en 'ar amazepina ;eno ar ital +etraciclina 3ulfonamidele (zoniazida 3ulfameto-azol +rimetoprim "itrofurantoin 3tatinele "iacin

20

*miodarona ,idralazina '%inidina *ntidepresivele triciclice

Care +unt cau.e mai putin comune de cre+tere a tranamina.elor 9 'auze mai putin comune de crestere a enzimelor %epatice sunt %epatita : ) %emocromatoza ) oala Ailson ) deficitul de alfa-2-antitripsina ) oala celiaca ) oala 'ro%n ) colita ulceroasa si %epatitra autoimuna! ,epatita : se poate croniciza cu valori ridicate ale transaminazelor! ,emocromatoza este o oala mostenita genetic in care e-ista o a sor tie e-agerata a fierului din alimentatie cu depozite de fier in ficat care duc la inflamarea acestuia :oala Ailson este o oala mostenita genetic in care e-ista o acumulare de cupru in diverse organe) inclusiv in ficat si creier) ducand la inflamare cronica a ficatului si tul urari psi%iatrice si motorii! .eficitul de alfa-2-antitripsina este o oala mostenita genetic care duce la emfizem pulmonar si oala %epatica! ,epatita autoimuna este provocata de anticorpi care ataca celulele ficatului! :oala celiaca reprezinta o alergie la gluten cu alonare) diaree) etc! <ot aparea nivele usor crescute ale transaminazelor :oala 'ro%n si colita ulceroasa (ulcerativa) sunt inflamatii cronice ale intestionelor! &areori nivelul crescut al transaminazelor poate fi un semn de cancer al ficatului!

I!IRU I"#$IA A% ilirubina directa

Generalitati de+pre 8iliru8ina :iliru ina se produce normal sau anormal prin degradarea eritrocitelor in sistemul reticuloendotelial! :iliru ina serica este compusa din trei fractiuni: iliru ina indirecta (:u) EFG necon0ugata ) insolu ila in apa ) circula in plasma legata de al umina iliru ina directa ( :d):c) EFG con0ugata circula legat de un za%ar EFG acid glucuronic se leaga de o molecula de acid propionic din lantul iliru inei si formeaza mono EFGsi diglucuronide solu ile in apa si secretate in ila de catre %epatocite contra unui gradient de concentratie; in serul icteric principala fractie a iliru inei este iliru ina monoglicuronica! 22

delta iliru ina (:KL) EFG molecula de iliru ina este legata covalent de al umina printr-o legatura amidica cu acidul propionic si cu grupul KM-amino al moleculei de lizina din lantul al uminei :u) :c si :KL reactioneaza diferit cu reactivul diazo EFG :+ ) :c rectioneaz imediat cu compusii diaza iar pentru :KL este necesar un accelerator! :u este calculata prin diferenta dintre iliru ina totala :+ si :u

.eterminarea iliru inei se utilizeaza pentru dignosticul olilor %epatice ) anemie %emolitica) diagnostic diferential intre diferitele tipuri de icter) se azeaza pe urmatoarele criterii : valoarea iliru inei totale (:+) concentratia de iliru ina directa (:c) raportul :c/ :+ raportul L., / *3+ activitatea enzimatica a *L+)$$+ si *L<

#alori normale 8iliru8ina directa : :$.4 Depasiri patologice bilirubina directa: ? structie iliara (calculi veziculari) calculi coledocieni) stricturi) cancer (metastaze) %epatom) pancreatic) ampulom) colangiocarcinom)) pancreatita) %epatita (virala) to-ica) medicamentoasa)) sepsis) nutritie parenterala totala) ciroza ( iliara primitiva) alcoolicaEFN)) .u in O%onson) &otor) oala Ailson! A,ectiuni generale 8iliru8ina : Icter pre;epatic : :u - crescuta ) :+# 5 mg/dl (207 mol/ L) anemie %emolitica diseritropoieza incidente transfuzionale incompati ilitate de &% la noi nascuti rap : c/ :+ # 0)77 pana la o valoare a :+ < 7 mg/dl L.,/ *3+ EPQ 5 (valoare enzimatica la 78 RS') Icter ;epatic : :c) :+)si :KL crescute # 50> la noi nascuti EFG :KL este scazuta in icterul ne%epatic)icterul neonatal)soc septic)%emoliza crestere a :KL #20> din :+ sugereaza o cauza %epatica ( citomegalovirus) atrezie iliara) infectare cu virus %epatic :) Icter po+t;epatic : este icter o structiv si cresc :cH :KL ) Icter congenital : %iper iliru inemie indirecta : sindrom 'riegler- "a0ar)sindromul $il ert) cauze de mortalitate in copilarie 21

%iper iliru inemmia directa : sindromul .u in Oo%nson)sindr! &otor) depista ile intamplator

% ilirubina indirecta
#alori normale 8iliru8ina indirecta : 2!0 mg/dl sau 29 umol/l Depa+iri patologice 8iliru8ina indirecta ,emoliza) transuzii) 3icBle 'ell *nemia) %ematom in resor tie) %epatita) ciroza) sepsis) insuficienta %epatica congestiva) cancer) insuficienta %epatica) $il ert) 'rigler - "a00ar!

C% ilirubina totala
#alori normale iliru ina totala : 0!1 - 2!5 mg/dl sau 7 - 15 umol/l (3() Depa+iri patologice 8iliru8ina totala :oli de ficat - cai iliare (%epatita) o structie iliara Tcalculi coledocieni) calculi veziculari) stricturi) atrezie) cancer (primar sau metastaze)) traumatism c%irurgical) pancreatita))colestaza) ciroza) ficat de staza) sepsis) nutritie totala parenterala) /edicamente (,alotan) contraceptive orale) *lopurinol) anti iotice) steroizi) (",) (ndometacin) /etildopa) sulfonamide) +ol utamida) 'loramfenicol) 'lorpromazin)) /ononucleoza (nfectioasa) insuficienta %epatica) ictere ereditare (eg! $il ert)!

Proteine totale serice

De,initie <roteinile serice sunt su stante comple-e formate din aminoacizi! +otalitatea lor defineste protidemia sau proteinemia (5)5 9)5 g/200 ml ser la adult) #alori normale La copii: "ou nascuti: 5)1-6 g <ana la un an: 5)5 9)5 g <ana la 2-7 ani: 5-9)5 g <roteinele plasmatice se impart in trei categorii: *l umine (cca 4)5 g/200 ml ser) $lo uline (cca 7 g/200 ml ser) ;i rinogenul (cca 0)7 g/200 mlser) Cre+teri patologice ,ipergamaglo ulinemiile sunt prezente in urmatoarele stari patologice: ,emoconcentratii 27

(nsuficienta de aport lic%idian <ierdere lic%idiana (diaree) vomismente) %olera) acidoza dia etica) /ielomul multiplu /acroglo ulinemia Aaldenstrom

Scaderi patologice ,ipogamaglo ulinemiile sunt constatate in: ,emodilutie (prin %idratare indrumata necorespunzator) .enutritie (prin carente alimentare sau insuficienta de a sor tie) *fectiuni renale (sindroame nefrotice) nefrite glomerulare cronice) 'iroza %epatica <ierderi proteice ,emoragii 3tari de soc (nto-icatii cronice ( enzen) fosfor) tetraclorura de car on)

#lectroforeza proteinelor serice

De,. 3epararea electroforetica a fractiunilor proteice din serul sanguin si evaluarea concentratiei componentilor prin metoda fotometrica! <roteinele totale din ser sunt descompuse in 5 categorii de su stante numite fractiuni proteinice! Valorile medii normale ale acestor fractiuni (care se refera la persoanele de varsta adulta si normal %ranite) pot sa varieze pana la 20> in plus sau in minus) in special la copii) varstnici sau la persoane care nu se alimenteaza normal! #alori normale ;ractiunea proteica a serului/span# *l umine $lo uline din care: alfa-2-glo uline alfa-1-glo uline eta-glo uline gamma-glo uline <roportii in procente 51-51> 79-49> 1-5> 5-6> 9-22> 24-12> <roportii in grame 7)54-4)74 1)55-7)75 0)24-0)75 0)41-0)57 0)55-0)88 0)69-2)48

24

Raportul albumine&$lobuline (A&')( daca se imparte valoarea al uminelor la valoarea glo ulinelor se o tine un raport) care la oamenii sanatosi este de 2)1-2)5! Cre+terea raportului A3G nu are importanta prea mare) dar +caderea ace+tui raport sub ci)ra # arata ca este *orba )ie de boli care scad sinte+a de albumina san$uina( )ie de boli care cresc sinte+a de $lobuline, 'auzele care fac sa scada al uminele serului sunt aceleasi care produc si scaderea proteinelor totale! 3caderea proportiei de al umine duce la o crestere relativa a proportiei de glo uline! 'resterea reala a glo ulinelor serice se intalneste intr-o serie de oli micro iene acute si cronice) in olile virotice si parazitare) in olile de ficat si de rinic%i) in olile tumorale) in reumatism) oli de sange) dupa vaccinari etc! (n unele oli pot sa creasca numai anumite fractiuni ale glo ulinelor asa cum se intampla in %epatita cronica) cand cresc mult gamma-glo ulinele si imunoglo ulinele * ((g *)! .upa tratamentul cauzei care a produs pertur area fractiunilor proteinice) valorile electroforezei serului revin la normal!

Anti &CV
De,intie +est specific de depistare in sange a anticorpilor anti-virus %epatita '! *nticorpii nu sunt suficienti pentru a oferi imunitate organismului si testul nu poate face distinctia intre infectia acuta si cea cronica! .aca testul este pozitiv se recomanda repetarea sa pentru eliminarea erorilor de la orator! 3emnificatia clinica *nticorpii pot lipsi in primele 4 saptamani dupa infectare la apro-! 70 > dintre persoane! .upa 7 luni de la infectare) anticorpii sunt detectati la 60 > din persoanele infectate doar iopsia %epatica poate apoi identifica tipul si gradul leziunilor %epatice si determina severitatea olii) fiind necesara pentru evaluarea inceperii tratamentului =nzimele %epatice ($?+) $<+) pot fi crescute (ele sunt eli erate in sange cand celulele %epatice sunt distruse) sau pot fi normale) in functie de perioadele de activitate sau inactivitate a olii! .aca este depistata prezenta anticorpilor (,'V-*c)) se poate determina prezenta in sange a *&"-ului viral (,'V-&"*) care confirma prezenta virusului in sange *ceasta determinare este necesara apoi pentru initierea si evaluarea tratamentului! =ste utila si determinarea genotipului viral) anumite tipuri de virus raspunzand mai ine la tratament decat altele! $enotipul nu are insa legatura cu felul in care va evolua oala ca

25

severitate! =ste util de stiut genotipul viral doar pentru a putea face o evaluare a raspunsului care ar putea fi o tinut la tratamentul antiviral! *stfel) studiile au aratat ca genotipul 2 (cel mai frecvent in 3@*) este cel mai rezistent la tratament! :olnavii care au acest tip de virus au sanse 40-45> de a o tine un raspuns sustinut dupa tratamentul asociat! :olnavii care au infectie cu genotipul 1 au sanse de 95> de a o tine un raspuns sustinut la tratament in cadrul procesului de determinare a diagnosticului tre uie discutata si prezenta factorilor de risc si calea prin care infectarea s-a produs!

AR" 'iral (epatita C )cantitati'*

De,initie .eterminarea cantitatii de *&" a virusului %epatitei ' prin metoda <'& (<olDmerase '%ain &eaction ) pentru masurarea replicarii virale! (n scopul uniformizarii modului de e-primare a rezultatelor o tinute in diferite la oratoare ce utilizeaza metode diferite)se foloseste ca unitate de masura a incarcaturii virale) unitatea internationala @() definita ca o unitate ar itrara atri uita standardului ?/3 pentru a-i defini concentratia Tegala cu 205 @(/mlU! Limitele de detectie ale aparatului 'o as *mplicor /inima- 500 @(/ml /a-ima- 950!000 @(/ml! .eterminarea cantitativa a *&"-V,' este necesara pentru argumentarea deciziei de introducere a terapiei) sta ilirea dozelor medicamentoase si evaluarea raspunsului olnavilor la terapie! 3caderea viremiei cu cel putin 1 log (disparitia a doua zerouri) de e-emplu de la o valoare de 200!000 la o valoare de 2!000)) intre momentul de inceput al terapiei antivirale si saptamana 21 de tratament) este asociata cu raspunsul la tratament! +estele *&" ,'V sunt utile si pentru evaluarea pacientului dupa 5 luni de terapie) la sfarsitul tratamentului si in faza de urmarire post terapeutica

A!+A-+#,-PR-,#I"A
Definitie *lfa-fetoproteina este o proteina de origine fetala care se sintetizeaza in ficat si celulele gastrointestinale si trece transplacentar in sangele matern! *;< se detecteaza in plasma em rionului de 4 saptamani si creste rapid in primul trimestru de sarcina! 'antitati mici de *;< (500ng/ml) stra at placenta si se gasesc in serul matern! Ce indica ace+t te+t 25

<rezenta alfa-fetoproteinei in serul mamei detecteaza) daca nivelul ei este crescut peste limitele normalului) un risc crescut pentru gemelaritate) defecte desc%ise ale tu ului neural fetal (de e-!) anencefalia sau spina ifida)) atrezia intestinala) %epatita) nefroza! La adult nivelul *lfa Ifetoproteinei este folosit ca marBar tumoral! Valori ridicate pot indica stari patologice:seminom testicular) carcinom %epatic! "ivelul ridicat de *;< nu se asociaza intotdeauna cu malignitatea! 'antitati de *;< mari se pot intalni si in cazul unor stari patologice de %epatita virala) %epatita cronica) ciroza! <racticat intre a 25-a si a 10-a saptamana de sarcina testul prenatal pentru alfa fetoproteina din serul matern indica) atunci cand se inregistreaza o scadere marcata) risc crescut pentru nasterea unui copil cu sindrom .oVn) trisomia 27 sau alte aneuploidii! +re uie avut in vedere faptul ca e-ista si alte cauze de scadere a nivelului alfafetoproteinei! Cand tre8uie ,acut ace+t te+t 3e recomanda practicarea testului alfa-fetoproteinei in sangele matern la persoanele cu varsta mai mare de 75 de ani) celor care au nascut si alti copii cu defecte ale tu ului neural sau cu cromozomopatii diverse) precum si femeilor) care au fost e-puse la radiatii) la diferite su stante c%imice sau la medicamente cu WreputatieW teratogena!

Amilazemie
#alori normale 10 - 240 @(; provin din pancreas) gl! salivare) ficat! Cre+teri patologice *fectiuni: pancreatita acuta) ulcer peptic perforat (posterior)) colecistita acuta) o structie canal cistic) cancer pancreatic) pseudoc%ist pancreatic) ascita pancreatica) ocluzie intestinala) perforatie intestinala) infarct intestinal) peritonita) apendicita acuta) sarcina) sarcina e-trauterina) ruptura de c%ist ovarian) coledocolitiaza) parotidita) oreion) traumatism de gl! salivare sau pancreas) infarct pulmonar) arsuri) cetoacidoza dia etica) insuficienta renala) alcoolism acut) colangiopancreatografie retrograda endoscopica) macroamilazemia) /edicamente (/orfina) *spirina) diuretice tiazidice) corticosteroizi) *zartioprina) contraceptive orale)) ciroza! Scaderi patologice *fectiuni: pancreatita cronica in stadiu terminal) insuficienta %epatica) %epatita severa!

Amilazuria
28

De,initie *milazele sunt enzime %idrolitice ale amidonului! *midonul este un amestec de doua poliza%aride dispuse in lant: amiloza si amilopectina! *milazele scindeaza legaturile amilopectinei cu producerea de oligoza%aride! .aca sangele(amilazemia) sau urina(amilazuria) au activitate amilazica) aceasta se datoreaza in special enzimei */(L*X* din pancreasul e-ocrin! *laturi de aceasta activitate) intalnim alti factori cu activitate de scindare a amidonului)intre acestia mentionandu-se activitatea ficatului)a musculaturii striate) a rinic%ilor)a glandelor salivare! *milazuria-prezenta enzimei *milaza in urina-este deose ita de amilazemie caci aceasta din urma indica)in diverse)afectiuni valori patologice doar pentru o perioada redusa in timp ce amilazuria ramane la valori ridicate un timp mai indelungat!*sfel ea capata o utilitate sporita in diagnostic #alori normale Valorile normale ale amilazuriei sunt: 5000-9000 de unitati internationale sau) 9-54 de unitati Ao%lgemut% Semni,icatie clinica .eterminarile cantitative ale amilazei atat in sange cat si in urina sunt utile in diagnosticul olilor care intereseaza cu precadere pancreasul! /ai tre uia avut in vedere ca tipul de analiza implica stimularea sau nu a pancreasului! Cre+teri patologice Ycresterea nivelului urinar al amilazei este secundara cresterii la nivelul sangelui) daca functia renala este intacta Yde asemenea) cresteri ale amilazei se intalnesc in oli e-trapancreatice: calculi salivari) ulcer perforat) parotidite) ocluzie intestinala) insuficienta renala) colecistita acuta cresteri ale amilazei survin in afectiuni ale pancreasului cum ar fi pancreatita acuta) fazele de acutizare ale pancreatitei cronice) neoplasme ale capului pancreasului! Alte cau.e de cre+teri: :oli ale aparatului cardiovascular:%ipertensiunea arteriala) insuficienta cardiaca congestiva :oli ale aparatului respirator: neoplasm ron%o-pulmonar :oli ale aparatului uro-genital:insuficienta renala) c%istul ovarian) afectiuni ale prostatei :oli ale aparatului digestiv:ulcerul perforat) ocluzia intestinala) suferinte ale ampulei lui Vater) peritonite) stari post-operatorii ale a domenului superior :oli ale glandelor ane-e ale tu ului digestiv:insuficienta %epatica) %epatita cronica activa)colecistita acuta cronica)%epatita cirogena :oli de nutritie: dia etul za%arat decompensat :oli infectioase: parotidita epidemica 3arcina in evolutie-saptamanile 10-15

29

3tarile de soc-posttraumatism) arsuri =-plorarea cu su stante de contrast a cailor iliare si pancreatice) practicata su presiune 3tarile post-transplant renal +raumatismele cere rale severe *dministrarea unor medicamente: corticoterapie) simpatomimetice .upa iradieri(e-plorari radiologice) <aratiroidism

Scaderi patologice Valori reduse apar in: %epatite cronice)cirozele %epatice) carcinomul %epatic) alcoolismul cronic!

+osfataza alcalina
#alori normale: 2* % &&* I Cre+teri patologice :oli ale ficatului si cailor iliare (calculi) cancer)) colestaza (medicamente) anti iotice) sepsis)) colecistita acuta) metastaze %epatice)%epatita) ciroza :oli osoase: metastaze osoase) cancer primitiv osos) fracture in curs de vindecare) poliartrita reumatoida) osteomalacie 'ancere: metastaze osoase) %epatice) leucemie) mielom multiplu <ancreatita acuta (nsuficienta cardiaca congestive 3arcina) nastere /edicamente: anti iotice) contraceptive orale) estrogeni) indometacin ,ipertiroidism) %iperparatiroidism primar sau secundar (nfarct intestinal Scaderi patologice /alnutritie ,ipotiroidism %ipofosfatemie

26

Colesterol seric
De,initie 'olesterolul este un derivat sterolic monoalcoolic) prezent intr-o serie de grasimi tisulare (1)4 la mie)) in musc%i (0)7-0)4 la mie)) in tesutul nervos (15-44 la mie)! .e asemenea) gal enusul de ou contine 1)6 > colesterol) ca si unele seminte de plante! <rezenta colesterolului in sange defineste colesterolemia! #alori normale Varsta (ani) ". 3. 2. 0. 3. !. -arbati (m$&#.. ml ser) #..%"0. #".%"1. #30%3#0 #0.%32. #2.%3". #2.%3#. /emei (m$&#.. ml ser) #.%"0. #".%"1. #30%"1. #30%33. #20%300 %

#ariatii patologice Valoarea cantitatii de colesterol la nastere este scazuta) incepe sa creasca in cateva ore sau zile la copii si variaza in functie de varsta) se-) rasa) alimentatie) ec%ili ru neuroendocrin) profesie! *stfel) la ar ati valoarea medie este 150 mg> la varsta de 50 ani) dupa care scade usor! La femei) valorile cresc odata cu varsta) atingand valoarea ma-ima de 190 mg> in 0urul varstei de 50 ani) dupa care scade usor! Cre+teri patologice ,ipercolesterolemia este prezenta in urmatoarele stari patologice: ,ipercolesterolemia esentiala ,iperlipemia esentiala ,ipotiroida .ia etul za%arat 3indromul nefrotic *teroscleroza (nto-icatiile acute cu fosfor) tetraclorura de car on) alcool) morfina (cter o structiv <ancreatite ? ezitate Zantomatoze diverse 3arcina Scaderi patologice ,ipocolesterolemia este constatata inurmatoarele oli:

10

@nele oli genetice (a etalipoproteinimia) ,epatite acute) %epatite cronice (numai colesterolul esterificat) ,ipertiroidie (nfectii acteriene (pneumonie) difterie)lepra) tu erculoza) fe ra tifoida) ,emopatii severe (anemie :iermer) leucemii) oala ,odgBin) limfosarcom) oala /inBoVsBi-'%auffard) oala [a%ler) oala Aaldenstrom)! (n aceste afectiuni este prezenta si o %ipolipemie concomitenta!

&D!
De,initie Lipoproteinele cu densitate mare (,.L) reprezinta colesterolul un! ,.L transporta colesterolul din diferite parti ale corpului spre ficat) astfel impiedicnd depunerea acestuia in peretii arterelor! 'u cat nivelul ,.L-colesterolului din sange este mai mare) cu atat riscul de cardiopatie isc%emica este mai mic! #alori normale 4*%&$$ mg3dl "ivelul optim de ,.L - colesterol este in 0ur de 45 mg/dl pentru ar ati si in 0ur de 55 mg/dl pentru femei! =-ista un risc crescut de cardiopatie isc%emica atunci cind nivelul de ,.L - colesterol este su 75 mg/dl!

!D!
De,initie Lipoproteinele cu densitate mica (L.L) transporta colesterolul rau) principala sursa utilizata n cresterea leziunilor de ateroscleroza! *stfel) cu ct cantitatea de L.L colesterol din sange va fi mai mare cu atat riscul de aparitie si progresie al cardiopatiei isc%emice va fi mai mare! #alori normale *$%&*$ mg3dl "ivelele optime ale L.L-colesterolului sunt mai mici de 250 mg/dl pentru adultul tnar) mai mici de 270 mg/dl pentru persoanele care asociaza alti factori de risc cardiovascular si mai mici de 200 mg/dl pentru persoanele cu cardiopatie isc%emica manifesta!

,rigliceride
De,initie +rigliceridele sunt esteri ai glicerinei cu acizii grasi) in care toate cele trei grupari %idro-ilice ale acesteia sunt esterificate! 3unt sintetizate la nivelul celulelor %epatice si al tesutului gasos) din glicerina si acizi grasi! 12

(n organismul uman trigliceridele intra in constitutia lipoproteinelor cu densitate foarte 0oasa (VL.L) 56 >) c%ilomicronilor 92-99 > si ,.L (7 >)! .eterminarea in plasma sau ser a trigliceridelor este importanta) deoarece se identifica cu determinarea factorilor de risc in ateroscleroza! #alori normale -arbati: pana la 250 mg la 200 ml ser /emei: pana la 200 mg la 200 ml ser Cre+teri patologice <este nivelul de 200 mg/200 ml ser se intalnesc in unele %iperlipemii (sarcina) %iperlipemie esentiala) ateroscleroza)) %ipotiroidie) sindrom nefrotic! A,ectiuni: %iperlipoproteinemii primare ((-V)) dia et za%arat) %ipotiroidism) (/*) pancreatita acuta) alcoolism (acut sau cronic)) 3indrom "efrotic) oli %epatice) dieta ogata n lipide/glucide) guta) sarcina) /edicamente (sterorizi) estrogen) contraceptive orale) lipide administrate intravenos)) glicogenoze! Scaderi patologice Valorile scazute ale trigliceridelor sunt constatate in : infectii cronice) neoplasme) %ipertiroidie! A,ectiuni: malnutritie) mala sor tie) %ipertiroidism) medicamente ce scad trigliceridemia

AS!De,initie =ste analiza care descopera in sangele olnavilor anticorpii antistreptococici) care se numesc antistreptolizine! &ezultatele se e-prima in unitati *3L?/ml ser! *nticorpii anti streptolizina ? apar impotriva unei enzime produse de streptococii -%emolitici de grup * ! 'resterea titrului de anticorpi anitistreptolizina ? se asociaza cu aparitia unor afectiuni poststreptococice: fe ra reumatismala) ( cardita) poliartrita) c%oreea minor) noduli su cutanati) eritem )) glomerulonefrita poststreptococica! #alori normale 0-1 ani <250 @/ml 1-4 ani <210 @/ml 5-5 ani <250 @/ml 5-6 ani <140 @/ml 6-21 ani <710 @/ml 21-200 ani <100 @/ml Cre+teri patologice ? reactie pozitiva cu valori de peste 700 @/ml arata ca in trecutul apropiat la olnavului a fost o infectie cu streptococ) fie in gat) nas fie in alta parte a corpului) c%iar daca in prezent micro ul nu se mai gaseste in organism! (n unele cazuri reactia iese pozitiva si la

11

persoanele care poarta streptococul in gat) fara sa prezinte semne de infectie streptococica! *naliza *3L? se recomana atat pentru depistarea infectiilor streptococice (faringita) amigdalita) scarlatina) cat si pentru urmarirea evolutiei in timp a acestori oli spre vindecare! &evenirea la normal a valorilor *3L? indica o vindecare a infectiei streptococice pe cand cresterea acestora sugereaza o noua infectie cu streptococ! .e aceea repetarea acestei analize este importanta nu numai pentru tratamentul cu penicilina a infectiei) dar si pentru prevenirea complicatiilor ce pot surveni dupa infectia cu streptococ mai ales la copii si tineri: reumatism articular acut) oli de inima) oli de rinic%i (glomerulornefrita)!

CA./0
De,initie CA%#"0 este cunoscut ca si 'ancer *ntigen 215! *cest antigen este un marBer tumoral sau iomarBer ale carui valori pot fi crescute in sangele unor persoane cu anumite tipuri de cancer! CA #"0 este o glicoproteina si este produsa de catre gena /@' 25! =ste mai cunoscut su numele de marBerul tumoral al cancerului ovarian) dar aceasta asociere (a marBerului cu cancerul ovarian) nu tre uie privita ca unica! "iveluri crescute ale acestui marBer in sange se mai pot intalni si in alte afectiuni maligne! .e e-emplu) acest marBer poate fi intalnit (nivelurile lui sunt crescute ) si in cancerul pulmonar) de san) gastrointestinal) precum si cel cu origine in endometru sau tu ele fallopiene! .e asemenea se pot intalni niveluri crescute ale acestui marBer in diferite afectiuni enigne cum ar fi endometrioza) diferite afectiuni ale ovarelor si de asemenea sarcina! *lte afectiuni atat enigne cat si maligne ce provoaca inflamatii in zona a dominala pot duce la cresterea acestui marBer in sange! *stfel acest marBer nu este nici e-trem de specific pentru cancer si nici e-trem de sensi il caci nu toti pacientii cu cancer au un nivel crescut de '*-215 in sange! .e e-emplu 86 > din totalul cancerelor ovariene prezinta pozitivitate a testului pentru marBerul '*-215 in timp ce restul de 12 > nu au nici o e-presie a acestui antigen prezenta in sange! *ceste marBer CA%#"0 este clinic apro at pentru urmarirea raspunsului la tratament si pentru evaluarea prognosticului dupa tratament! =l este cu precadere folositor pentru diagnosticarea cancerului ovarian recurent! &olul potential in detectia timpurie a cancerului ovarian este controversat si de aceea nu este inca adoptat printre testele de

17

screening de larga utilizare sau care se fac standard! <ro lemele c%eie in folosirea testului de determinare a antigenului '*-215 ca unealta de screening sunt tocmai lipsa lui de specificitate si incapacitatea lui de a detecta fazele primare ale cancerului) acelea in care se mai poate inca interveni) caci aceste faze sunt cele cura ile! .e e-emplu) pentru o confirmare pozitiva a unui test de determinare a antigenului '*-215) teste care a iesit pozitiv (s-a gasit acest antigen in sangele unei femei) iar cantitatile erau crescute-ceea ce teoretic ar insemna prezenta cancerului ovarian la acea femeie)) o interventie c%irurgicala ar fi necesara pentru a confirma ca intr-adevar acea femeie are cancer ovarian) interventie care asociaza desigur riscul pe care orice interventie il are! (n plus c%iar daca s-ar confirma ca intr-adevar acea persoana are cancer ovarian) s-ar constata ca faza in care se afla este cel mai pro a il una foarte avansata) lucru care ar face ca terapia sa fie ceva mai putin eficienta! +elul oricarui doctor este acela de a perfecta un test care sa poata diagnostica un neoplasm in fazele lui incipiente pentru a se putea interveni cu eficacitate ma-ima! '*215 a fost initial detectat cu anticorpi monoclonali denumiti ?' 215! .esi acest test de determinare a '* 215 nu se gaseste printre testele de screening larg aplicate) totusi valori crescute ale marBerului '* 215 pot fi un indiciu ca acea persoana la care intalnim aceste valori crescute ar tre ui sa primeasca tratament sau macar sa i se efectueze teste de screening suplimentare! #alorile normale 0aria.a de la $%4* 3ml. <'resteri moderate sunt considerate cele in care valorile se gasesc in intervalul 4*%*$ 3ml. 1'resteri severe sunt cele de peste *$ 3ml . "iveluri crescute se intalnesc frecvent la femei la menopauza si aceste valori crescute tre uie sa atentioneze persoanele respective cu privire la necesitatea de a efectua analize mai amanuntite! La femeile la care nu s-a instalat inca menopauza testul este mai putin via il deoarece niveluri crescute se pot intalni din o multitudine de cauze!

CA .2-2
De,initie CA #1%1 I4SEA54A CAR-O67DRAT A4TI'E4 #1%1, ACEST A4TI'E4 ESTE 84 5AR9ER T85ORAL,DESI I4 :RE;E4T S84T RAR /OLOSITI( 5AR9ERII T85ORALI A8 O I5:ORTA4TA TOT 5AI 5ARE I4 DIA'4OSTIC8L 4EO:LAS5ELOR! /arBerii tumorali sunt su stante) care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene! .esi numarul lor este mare si e-ista

14

te%nici a orda ile in practica medicala) rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor) mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor! .etectarea marBerilor tumorali se poate face fie in sange) fie in urina) sau alte tesuturi ale organismului in functie de tipul de cancer! '* 26-6 este prezent in pancreas dar si in tesutul epitelial al stomacului dar nu numai (alte locuri sunt si alte parti ale tu ului digestiv)! /arBerii tumorali '* 26-6 sunt produsi fie de catre tumora insasi) fie de catre organism) ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni enigne necanceroase! <rintre trasaturile importante ale unui marBer se numara cea conform careia el tre uie sa diferentieze fara ec%ivoc celulele normale si cele canceroase ale organismului! ? alta trasatura importanta este specificitatea de organ) care insa nu este indeplinita aici! /arBerul '* 26-6 este folosit pentru detectia si urmarirea in special a tratamentului cancerului pancreatic! (nsa multitudinea de alte neoplasme in care poate fi intalnit ii da aceasta nespecificitate de organ! /arBerul '* 26-6 are indicatie ma0ora in suspiciunea de cancer pancreatic) %epatic) iliar sau gastric precum si in monitorizarea pacientilor cu aceste tipuri de neoplazii! .e asemenea tot acest marBer mai are o indicatie relativa in diagnosticarea si monitorizarea cancerului colorectal si ovarian! +estarea pozitiva nu inseamna insa prezenta categorica si singulara a neoplasmului) alte investigatii fiind a solut necesare in sta ilirea unui diagnostic corect! Validitatea marBerului tumoral depinde de o serie de parametrii) pe care acesta tre uie sa ii indeplineasca: sensi ilitatea reprezinta pro a ilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale; ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative! specificitatea: pro a ilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului! =a reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive! *tat sensi ilitatea cat si specificitatea sunt destul de scazute in cazul acestui marBer deoarece el apare) la valori crescute) in stadii avansate ale olii ( in fazele incipiente) desi formatiunea tumorala este prezenta e-ista posi ilitatea de a intalni rezultate negative)) iar specificitatea de organ este mica! Valoarea diagnostica a marBerului este orientativa caci doctorul va tre ui sa efectueze investigatii suplimentare pentru a determina cauza si stadiul unui eventula neoplasm sugerat de '* 26-6! 'ea mai importanta utilizare a lui '* 26-6 s-a demonstrat a fi monitorizarea eficacitatii tratamentului administrat olnavilor cu neoplasm! 3-a constatat ca niveluri crescute ale

15

marBerului tumoral determinate preoperator au fost asociate cu recidive locale sau metastaze precoce) fata de cazurile cu niveluri moderate! <ostoperator) persistenta unor niveluri crescute are semnificatia nee-tirparii in intregime a tumorii sau prezenta metastazelor! '*26-6 este prezent in tesutul epitelial fetal al stomacului) intestinului) ficatului si pancreasului! La adult) poate fi gasit in pancreas) ficat) plaman si tract iliar! =ste folosit in principal ca marBer pentru cancerul de pancreas) gasindu-se la valori crescute mai ales in stadii avansate ! '*26-6 poate fi crescut si in alte cancere (cancerul %epatic) cancerul pulmonar) cancerul de san) cancerul uterin) cancerul ovarian mucinos) cancerul colorectal)! .e asemenea un rol important i se atri ue lui '* 26-6 in cancerul de cai iliare! @nele afectiuni enigne (ciroza %epatica) %epatite) pancreatite) colecistite) oli autoimune) fi roza c%istica sau alte afectiuni enigne ale pulmonului) rinic%iului sau tractului gastrointestinal) se pot asocia cu valori crescute ale '*26-6! /arBerii tumorali pot fi folositi si ca marBeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor valori mari ale marBerilor tumorali la anumite intervale de timp) dupa inc%eierea tratamentului) are semnificatia unei evolutii nefavora ile cu posi ilitatea aparitiei unei recidive sau e-tinderea tumorii cu metastazare)! #alorile normale ale ace+tui mar=er +unt: :4* 3ml. Valori considerate a fi cresteri moderate sunt cele cuprinse in intervalul : 75 I 200 @//L! (ar valorile cele mai importante prin prisma atitudinii terapeurice pe care o impun sunt cele ce depasesc 200 @/ml!

Creatinfosfo3inaza serica
Creatin,o+,o=ina.a +erica C6 este o enzima dimer cu trei forme moleculare-izoenzime: '[-/: '[-// '[-:: '[-/: se gasete la nivelul miocardului) '[-// se intalneste la nivelul miocardului si al musc%iului ) iar '[-:: se afla la nivelul tesutului nervos! $enele ce codifica aceste izoenzime se gasesc pe cromozomi diferiti:astfel : se gaseste pe 24C71 iar / se afla pe 26C27! '[-:: se gaseste cel mai frecvent in tesuturi iar nivelele serice au arareori importanta! '[-// se gaseste in musc%i in proportie de 69> iar tot aici '[-/: in proportie de 2-

15

1>! (n miocard insa '[-// este de apro-imativ 80> iar '[-/: de 70>! &olul ei este de a cataliza conversia creatinei in fosfocreatina consumand *+< si generand adenozin difosfat! =nzima intervine in procesele de depozitare sau de mo ilizare a energiei din celule! /etodele de dozare ale creatinfosfoBinazei sunt: Spectro)otometrice: metoda cu %e-ozoBinaza si gluco-5-fosfode%idrogenaza metoda cu fosfo-enolpiruvat) enolaza) piruvatBinaza colorimetrice: azate pe reactia de culoare(al astru de moli den) a acidului fosforic eli erat prin reactie! #alori normale Valorile serice normale ale creatinfosfoBinazei variaza cu modul de determinare astfel: dupa metoda cu %e-oBinaza: su 50 m@i/ml dupa metoda cu piruvatBinaza: 2-5 m@i/ml <entru a fi considerate semnificativ patologice ) cresterile serice ale '[ tre uie sa atinga de 20-10 ori valoarea normala! Variatiile patologice serice pot a0unge pana la 2000-2500 m@i/ml (vezi infarctul miocardic)! <rincipalele afectiuni care asociaza valori serice ridicate ale creatinfosfoBinazei sunt urmatoarele: infarctul miocardic miopatii diverse gen: paralizia paro-istica %ipoBalemica ) din disfunctiile tiroidiene) oala *ddison acidoza dia etica distrofii musculare gen miopatia maligna .usc%enne traumatisme musculare iatrogene:dupa iopsii musculare) post infectii intramusculare) %ipertermia maligna post-operatorie afectiuni autoimune: dermatomiozita) polimiozita traumatism ra domioliza .eterminarile creatinfosfoBinazei se fac la pacientii veniti de urgenta) sau la cei la care intalnim durere toracica sau insuficienta renala acuta! Scaderi ale C6 sunt un indicator al afectarii ficatului de cauza etilica(consum e-agerat de alcool) sau al poliartritei reumatoide!

18

Complementul seric C4 si C5
De,initie 'omplementul seric reprezinta un grup de apro-imativ 25 proteine! =le migreaza la electroforeza cu eta-glo ulinele! *u rol in imunitate! *ctivarea acestui sistem de catre reactiile antigen-anticorp ) functie de interactiunea cu acestea ) este urmata de declansarea unor efecte iologice ) implicate in patologia umana: %emoliza si/sau citoliza imuna opsonizare) fagocitare) acterioliza reactii de fi-are a complementului eli erare de %istamina declansarea coagularii sangelui *ctivarea complementului seric are loc in cascada pe cale clasica sau pe cale alternanta! activarea pe cale clasica are loc su actiunea anticorpilor sau comple-elor imune antigenanticorp! 'alea alternanta de activare a complementului are loc de o icei in faza fluida su influenta diverselor veninuri) agenti infectiosi a endoto-inelor) a properdinei .intre cele 25 componente ale sistemului de proteine '7 si '4 au urmatoarele valori: C4 ( &2$$ micrograme 3ml +i C4%&>$ $$$ gr. mol. C?( ?$$ micrograme3ml +i C?%2$' $$$ gr. mol. !ocurile de producere ale ace+tor componente +unt: C3%)icat( C2 <macro)a$ Do.area acti0itatii +erice a complementului +e ,ace prin doua metode: determinarea activitatii glo ale a complementului seric printr-o reactie de %emoliza cantitativa determinarea activitatii doar a primelor 4 componente ale acestui sistem printr-o reactie de tip imuno-aderenta-%emaglutinare #alori normale Valorile normale ale activitatii complementului sunt: 45-50 @,/ml unde @, sunt unitati %emolitice Cre+teri5 ale compl. +eric luat glo8al +i deci +i ale ,ractiunilor C4 +i C?7: reumatism articular acut poliartrita reumatoida (forme usoare) sclerodermie dermatomiozita 19

polimialgie reumatica stadiul de de ut al olilor inflamatorii si infectioase %iperlipoproteinemii usoare unele tumori maligne neoplasme %epatice si intestinale

Scaderi: L=3 in puseu evolutiv poliartrita reumatoida seropozitiva glomerulonefrita acuta poststreptococica sindromul $??.-<asture

Reactiile pentru &emoragiile -culte

Definitie 3unt reactiile care urmaresc evidentierea prezentei sangelui in materiile fecale! =le au la aza proprietatea %emoglo inei (component al %ematiilor) prezente in sange) si a derivatilor ei de a descompune apa o-igenata! <rin aceasta proprietate pero-idazica se elei ereaza o-igen activ care o-ideaza enzidina ( reactivul $regersen ) ) rasina sau tinctura de gaiac 1 > ( reactivul Ae er )) sau fenoftaleina ( &eactivul /aDer )) imprimand o anumita culoare! /etodele de evidentiere a %emoragiilor oculte in scaun sunt: Greger+en/ @e8er +i Adler acestea fiind reactii de culoare(are loc reactia %emoglo inei cu apa o-igenata din care rezulta o-igen activ si care este folosit apoi in reactii cu reactivii amintiti - culoarea imprimata in cazul de fata este culoarea al astra)! Metoda Addler este o metoda rapida! *lte metode folosite sunt : reactia cu ortotoluidina cand se o tine coloratia verde al astru si) cea cu reactiv /aDer) generatoare a culorii rosu violet =-amenul clinic al materiilor fecale pentru a evidentia prezenta sangelui ca si cele pentru evidentierea pigmentilor iliari ori a su stantelor proteice se face pe portiuni mici din olul fecal sau pe omogenizant! <repararea omogenizantului din materii fecale presupune amestecul unei parti din olul

16

fecal cu cinci parti de apa urmat de fier ere pentru a distruge o-idazele celulare) si de filtrare! 'ercetarea %emoragiilor oculte in scaun inseamna ca pacientul are o ligativitatea de a nu consuma cu cel putin 4-5 zile inainte de analiza produse din carne) sau medicamente cu fier !=l tre uie sa tina un regim alimentar al ! (n mod normal sangele este a sent in materiile fecale -prezenta sa indica o afectiune sangeranda a tu ului digestiv: ulcer gastric sau duodenal) polipi intestinali) rectocolita ulcero-%emoragica) neoplasm) %emoroizi interni

Coprocultura
'oprocultura este o metoda de lucru utilizata in la oratoarele de micro iologie clinica in scopul cultivarii si identificarii agentilor patogeni e-istenti in intestinul omului! Limitandu-ne doar la infectiile acteriene putem intalni urmatoarele situatii in care coprocultura este indicata: infectii cu localizare primara enterala si invazie ulterioara (aspect septicemic) infectii cu localizare e-clusiv enterala su forma clinica de enterocolite) oala diareica) to-iinfectii alimentare) evoluind su forma acuta) su acuta) cronica) clinic inaparenta sau simplu porta0! (nfectii acteriene ale altor sisteme in care localizarea enterala este accidentala (tu erculoza) antra-) 3c%im area structurii florei acteriene specifice intestinului care poate aparea in unele situatii patologice (colita pseudomem ranoasa) sau ca o consecinta a selectiei unui grup de germeni) consecutiv anti ioterapiei! (n etiolo$ia acestora) tre uie avute in vedere) in primul rand entero acteriile patogene pentru care diagnosticul etiologic este o ligatoriu si anume: infectii cu germeni din grupul 3%igella infectii cu germeni din grupul 3almonella infectii cu germeni din grupul =sc%eric%ia) serotipuri enteropatogene In to=iin)ectiile alimentare pot )i a*ute in *edere si alte $rupe de enteropato$eni: Stap>?lococus( 7ersinia( Vibrio( Aeromonas( :seudomonas( -acillus( Clostridium etc, .atorita faptului ca o mare varietate de microorganisme folosesc calea enterala pentru patrunderea in organism cu consecinte patogenice si clinice) coprocultura este unul din cele mai solicitate e-amene de la orator! ACTI84I :RE'ATITOARE 70

Prele0area pro8elor coprologice <entru recoltare se folosesc coprocultoare din material plastic de unica intre uintare! 'ele mai multe izolari se o tin din scaunul proaspat) emis spontan! 'u a0utorul linguritei sau ti0ei coprocultorului se preleva portiuni din scaun cu mucus si eventual urme de sange iar cand acestea lipsesc se recolteaza oluri din 1-7 locuri diferite! 'antitatea necesara este de 7-5g iar daca scaunul este lic%id recoltorul tre uie umplut pe 0umatate! <ro a se etic%eteaza si se completeaza fisa cu e-amenul cerut! La olnavii cronici) purtatori) persoane spitalizate) scaunul va fi provocat printrun purgativ salin! La controlul purtatorilor de acili tifici prelevarea se va face timp de trei zile consecutiv) dupa o administrare unica de purgativ! La olnavii cu dizenterie acteriana pro a se poate recolta din colonul sigmoid cu sonda "elaton nr! 25-29) sterilizata <rodusul recoltat se suspenda prin spalarea sondei in 1ml solutie fiziologica sterila sau lic%id conservant! Tran+portul <relevatele de materii fecale destinate e-amenelor micro iologice se transporta la la orator in cel mai scurt timp (1 ore de la prelevare)! .aca acest deziderat nu poate fi asigurat este o ligatoriu folosirea mediului de conservare si transport 'arD-:lair! <ro a va fi insotita de un uletin in care se va specifica grupul de germeni pentru care se solicita e-aminarea) evitandu-se termenul general de coprocultura!

#6A$#"U! C-PR-PARA7I,-!-GIC
=-amenul coproparazitologic este o metoda de lucru utilizata in la oratoarele de micro iologie clinica in scopul identificarii parazitilor intestinali! $raviditatea olii produse de parazit este conditionata atat de virulenta acestuia) de intensitatea infestarii cat si de capacitatea de aparare a gazdei! .in interactiunea dintre mecanismele de agresiune) respectiv de aparare ale celor doua categorii de organisme pot aparea fie stari asimptomatice) la asa numitii \]E^_`apurtatori sanatosi\]E^_Rb) fie manifestari clinice minore) la organisme imunocompetente) fie forme foarte grave de oala) la organisme imunoincompetente! Putem intalni urmatoarele +ituatii in care eAamenul copropara.itologic e+te recomandat: tul urari gastro-intestinale ( inapetenta) greata) voma) eructatii) flatulenta) dureri a dominale) diaree cu sau fara sange) simptome neurologice ( irita ilitate) insomnie) cefalee) ameteala) crize convulsive) si alergice (prurit anal) nazal) precum si simptomatologie generala 72

(astenie) stagnare pondero-staturala la copii) scadere ponderala uneori marcata la adulti) su fe rilitate) %ipertensiune arteriala)! In etiologia ace+tora/ tre8uie a0uti in 0edere urmatorii para.iti: $iardia intestinalis =scaris lum ricoides =ntero ius vermicularis +ric%uris tric%iura +aenia solium si +! saginata ,Dmenolepis nana si ,! diminuta .atorita faptului ca o mare varietate de microorganisme folosesc calea enterala pentru patrunderea in organism cu consecinte patogenice si clinice) e-amenul coproparazitologic este unul din cele mai solicitate e-amene de la orator! ACTI NI PREGATITOARE Prele0area pro8elor coprologice <entru recoltare se folosesc coprocultoare din material plastic de unica intre uintare! 'ele mai multe izolari se o tin din scaunul proaspat) emis spontan! 'u a0utorul linguritei sau ti0ei coprocultorului se preleva portiuni din scaun cu mucus si eventual urme de sange iar cand acestea lipsesc se recolteaza oluri din 1-7 locuri diferite! 'antitatea necesara este de 20-25 g iar daca scaunul este lic%id recoltorul tre uie umplut pe 0umatate! <ro a se etic%eteaza si se completeaza fisa cu e-amenul cerut! La olnavii cronici) purtatori) persoane spitalizate) scaunul va fi provocat printr-un purgativ salin! .eoarece in emisia c%istilor de $iardia intervin perioade negative) analiza coproparazitologica se repeta de minimum 7 ori) la interval de 5-20 zile! Tran+portul <relevatele de materii fecale destinate e-amenelor parazitologice se transporta la la orator in cel mai scurt timp (1 ore de la prelevare) in coprorecoltoare fara mediu de transport!

#8amen sumar de urina

&. EAamenul ,i.ic al urinei 'antitatea de urina emisa in 14 ore depinde de ingestia de lic%ide) de pierderile de apa prin transpiratie si de functionalitatea aparatului urinar! #alori normale *dulti si copii peste 24 ani: 2000-2500 ml 'opii intre 9-24 ani: 900-2400 ml

71

'opii intre 5 -9 ani: 550-2000 ml 'opii intre 7-5 ani: 500-800 ml 'opii intre 2-7 ani: 500-500 ml 'opii nou-nascuti: 70-50 ml #alori patologice Cantitatea de urina peste 1500 ml/14% defineste poliuria. 'antitatea de urina scazuta su 500 ml/14% constituie oliguria! (n mod normal) cantitatea de urina eli erata ziua este mai mare decat cea din timpul noptii! (nversarea acestui raport este starea patologica denumita nicturie! A+pectul @rina normala este in general limpede! ? urina tul ure in momentul eliminarii ei poate contine: 3aruri (urati) o-alati) fosfati) car onati) /ucus) puroi) epitelii) micro i $rasimi (aspect laptos) Den+itatea .epinde de concentratia su stantelor dizolvate si are valorile normale cuprinse intre 2)025 2)015! 2. EAamenul c;imic al urinii P( 9:De)initie & *alori normale p,-ul urinei este reactia urinei si are valori normale intre 4)9 si 8)9! @rine puternic acide (p, < 4)5) se produc in procesele maligne (are loc distrugerea crescuta de proteine)) fe ra) diaree a undenta) acidoza dia etica sau meta olica! Scaderi patologice Valori sca+ute ale p6%ului urinar (deci urine acide) se intalnesc in: &eumatismul poliarticular cronic .ia etul za%arat (nsuficienta renala decompensata 'resteri patologice Valori crescute ale p,-ului urinar (urine alcaline) se intalnesc in: *lcaloza respiratorie *lcaloza meta olica Varsaturi a undente (etiologii diferite) (nfectii ale cailor urinare (uretrite) cistite) pielite) pielonefrite) Proteine urinare 5proteinurie/ al8uminurie7 De,initie &eprezinta prezenta in urina a cantitatilor anormale de su stante proteice datorita unor afectiuni renale sau e-trarenale! Interpretare 77

@rina limpede: al umina a senta! @rina cu o usoara opalescenta: nor foarte fin (contine apro-! 0)025 la mie)! @rina cu aspect tul ure fara flocoane 4 nor fin (contine apro-! 0)01 la mie)! @rina cu flocoane a undente: l umina doza ila!

(n sumarul de urina normal nu e-ista al uminurie! <roteinuriile functionale sunt interitente si apar in conditii speciale) cum sunt: <roteinuria de effort (sport) mars) munca fizica) <roteinuria la palpare <roteinuria a frigore <roteinuria emotionala <roteinuria ortostatica (adolescenti 24 29 ani) <roteinuriile e-trarenale sunt intalnite in unele afectiuni datorate unor cauze prerenale sau postrenale! :roteinuriile prerenale pot avea urmatoarele etiologii: <roteine incomplet digerate la nivelul mucoasei intestinale ,emoglo ina in malarie *nemii %emolitice <roteina :ence-Oones: mielom multiplu) leucoze! :roteinuriile postrenale pot fi cauzate de sangerarile la nivelul cailor urinare prin litiaza renala) papilomatoza) polipoza a cailor urinare) +:' renal) tumori de azinet si vezica urinara) precum si de procesele inflamatorii ale cailor urinare (pielite) uretrite) cistite)! :roteinuriile renale sunt consecinta afectarii nefronului sau a unor oli e-trarenale) dar cu interesarea secundara a nefronului: $lomerulo - nefrita acuta si cronica $lomerulo nefroza (lipoidica) amiloidica) lupica si dia etica) +u ulopatii produse prin into-icatii e-ogene (arsenic) c%inina) ismut)) galactozemie) sindrom +oni .e re ;anconi) rinic%i de soc) pielonefrite *fectiuni e-trarenale cu interesare renala) insuficienta cardiaca) trom oza venei renale) feocromocitom) %emoragii si traumatisme cere rale! Gluco.a (n mod normal urina nu contine decat cantitati foarte mici de glucide (glucoza 4 200 700 mg la mie)! (n mod patologic) glucoza poate aparea in cantitati aprecia ile) prezenta ei fiind cunoscuta su numele de glicozurie! $licozuriile pot fi fiziologice (ingestie alimentara crescuta de dulciuri) eforturi fizice mari) si patologice (dia et za%arat) dia et renal) %epatopatii) %ipertiroidism) acromegalie) ola 'us%ing) sindromul +oni - .e re ;anconi! Compu+i cetonici (n urina normala pot e-ista cantitati mici de compusi cetonici (acetona fiind produsul principal)!

74

'antitatea lor in urina creste aprecia il in afectiunile care cresc cetogeneza %epatica sau scad utlizarea compusilor cetonici in tesuturile e-tra%epatice (tesut muscular) rinic%i)) si anume : =fort muscular stresant (nanitie sau regim alimentar dezec%ili rat ( ogat in lipide si proteine) sarac in glucide) +ul urari gastro-intestinale acute sau cronice mai ales la copii (dispepsia acuta) to-icoza) Varsaturi accentuate (sarcina) .ia et za%arat Pigmenti urinari (n conditii fiziologice) culoarea este data de pigmentii si cromogenii e-istenti in urina (uro ilinogenul) uro ilina) urocromii) etc)! <atologic) in urina pot fi gasiti pigmenti sanguini) pigmenti iliari si acizi iliari (saruri iliare)! <rezenta acestora indica e-istenta unui icter o structiv (e-tra%epatic sau intra%epatic)) fie a unui icter parenc%imatos %epatic! Bolile care dau ictere prin o8+tructie 8iliara +unt: 'alculi canaliculari sau iliari *scarizi canaliculari "eoplasm iliar (nflamatii ale cailor iliare *derente si tumori ale regiunii su %epatice "eoplasm renal drepr <ancreatita cronica *fectiunile care produc ictere parenc%imatoase: ,epatita epidemica 3epticemii <neumonii ;e ra tifoida /ononucleoza infectioasa Lues secundar ,epatite to-ice (into-icatii cu plum ) fosfor) saruri de aur si ismut) into-icatii cu ciuperci) ,epatite alergice 'iroze %epatice (n icterele %emolitice) iliru inuria lipseste) fiind prezent uro ilinogenul! *fectiunile care produc icterele %emolitice sunt: (cter %emolitic congenital (cter %emolitic do andit (to-ic) infectios) *nemie %emolitica Lederer :rill ,emoglo inurie paro-istica (a frigore) de mers) nocturna) @ro ilinogenul poate fi crescut valoric in urina si in tumori maligne %epatice primare sau secundare) in steatoza %epatica) a ces %epatic! 75

Sediment urinar
De,initie 3edimentul urinar este prezentat de componentele insolu ile din urina) care se o tin prin centrifugare! .intre aceste componente unele sunt pur c%imice (acid uric) urati) car onat sau o-alat de calciu) fosfati alcalini sau amoniacomagnezemii)) iar mai rar sunt prezente -antina si aminoacizi de tipul cisteinei) tirozinei sau leucemiei! *ceste componente c%imice sunt prezente in stare amorfa sau cristalizate in forme specifice) usor de recunoscut la microscop! Sedimentul urinar calitati0 =-amenul microscopic direct (intre lama si lamela) sau dupa colorare cu al astru de metilen) eozina) violet de gentiana si 3udan ((() reprezinta metoda de evaluare calitativa a componentelor sedimentului urinar! Sedimentul urinar cantitati0 =set e-amenul care consta in determinarea cantitativa a elementelor formate din sedimentul urinar dupa una din metodele uzuale: *ddis) ,am urger) 3tanfeld-Ae !

PROTEINE!E BENCE BONES 5 RINA7

DESCRIERE <roteinele :ence Oones sunt lanturi usoare ale imunoglo ulinelor) prezente caracteristic in urina pacientilor cu mielom multiplu) dar se pot intalni si in alte afectiuni! .imensiunile reduse ale acestor proteine permit filtrarea renala cu usurinta si e-cretarea lor in urina! .eoarece testele urinare de rutina (ce utilizeaza enzi reactive) nu reflecta tipul sau cantitatea proteinelor din urina) se recomanda electroforeza proteinelor urinare! .upa separarea in camp electric si adaugarea in gel a unui antiser specific se o serva arcurile de precipitare (imunoelectroforeza) pentru descoperirea proteinelor patologice! RECOMANDARI Recomandari pentru determinarea proteinelor ence ;ones: - mielom multiplu; - macroglo ulinemie Aaldenstrom; - limfom; - amiloidoza! :RE'ATIRE :ACIE4T +estul nu necesita o pregatire preala ila! 5ETODA =ste folosita metoda spectrofotometrica pentru proteinele totale) electroforeza pentru fractiunile proteice! PENTR CADRE MEDICA!E 3e colecteaza cel putin 50 mL din urina emisa dimineata intr-un recipient! 3e mentioneaza medicamentele primite de pacient ce ar putea interfera cu rezultatele! 75

Precautii< <ro a de urina se transporta la la orator la rece si cat mai rapid) deoarece proteinele pot coagula la cald determinand un test fals pozitiv! !IMITE SI INTER"ERENTE @rina diluata determina rezultate fals negative! Cre+c ni0elul urinar al proteinelor Bence Bone+: - acetaminofenul) acidul acetilsalicilic) amfotericina :) ampicilina) *("3) acitracina) capreomicina) car eno-olona) clorpromazina) clorpropamidul) colistinul) corticosteroizii) do-iciclina) gentamicina) (=') Banamicina) litiul) meticilina) nafcilina) neomicina) o-acilina) penicilamina) piperacilina) pro enicid) rifampicina) streptoBinaza) su salicilatul de ismut) tetraciclinele) tol utamida) vitamina ' si .! Scad ni0elul urinar al proteinelor Bence Bone+: - ciclosporina) diltiazemul) (=') interferonul) prednisolonul!

+actorul reumatoid
De,initie ;actorul reumatoid este de natura glo ulinica si apartine imunoglo ulinelor de tip /! <rezenta acestei imuno-macroglo uline confera serului olnavilor de poliartrita reumatoida proprietatea de a se comporta ca si cum ar contine un anticorp fata de imunoglo ulina $ umana sau animala! ;actorul reumatoid este astfel un comple- proteic) care se poate comporta fie ca un izoanticorp fie ca un %eteroanticorp! 3istemul factor reumatoid - imunoglo ulina $ este un sistem de tip precipitant si) nu poate fi evidentiat in serul olnavilor decat prin ultracentrifugare! +ransformarea reactiei de precipitare intr-una de aglutinare care poate fi vazuta cu oc%iul li er necesita fi-area imunoglo ulinei $ pe un suport inert! .epistarea factorului reumatoid se face prin aglutinare pasiva! +estele de depistare a factorului reumatoid sunt de mai multe feluri ele difera fie dupa natura suportului pentru imunoglo ulin $ fie dupa sursa antigenului! Ace+te tipuri de te+te +unt: @aller%Ro+e Aaller-&ose modificata ,eller 3inger-<latz :lac%-:unim @ltimele trei metode) anti-imunoglo ulina $ umana) au o incidenta mai ridicata a pozitivitatii dar si o specificitate mai redusa in raport cu primele doua teste care utilizeaza 78

antigen de tip (g $ de iepure! (n general reactiile pentru factor reumatoid permit aglutinari la dilutie de peste 2/5000 pentru serul care-l contine! 3tudiile au aratat ca atunci cand reactia Aaller-rose este pozitiva o ligatoriu celelalte tipuri de teste pentru depistarea prezentei factorului reumatoid sunt pozitive! "u este insa vala ila si reciproca) din cauza specificitatii comportamentale diferite a factorului reumatoid! +estele sunt considerate pozitive la valori de peste 2/71 pentru testele Aaller-&ose si la valori de peste 2/40 pentru celelalte! &eactia este negativa la valori mai mici de 2/25! Po.iti0area reactiei pentru e0identierea ,actorului reumatoid +ur0ine in urmatoarele 8oli: poliartrita reumatoida-cea mai importanta colagenoze: L=3 dermatomiozite spondilita anc%ilopoetica 0uvenila tumori maligne: cancere cu diverse localizari %emopatii maligne disglo ulinemie: mielom multiplu :oala Aaldenstrom oli infecto-contagioase: %epatita acuta virala sifilis tu erculoza oli ale aparatului respirator: astm ronsic ronsite cronice acutizate fi roza pulmonara

VS&
De,initie =ste o analiza simpla care se azeaza pe proprietatea glo ulelor rosii de a sedimenta) de a se depune intr-un tu de sticla dupa ce sangele recoltat din vena a fost amestecat cu o su stanta anticoagulanta! V3, se deose este de %ematocrit prin faptul ca sangele se separa spontan dupa un oarecare timp in plasma si glo ule rosii) fara ca sa fie centrifugat in preala il! .aca un tu su tire) inalt de 100 mm) se umple cu sange si se mentine in 79

pozitie verticala timp de o ora si apoi doua ore) se o serva cum deasupra se separa plasma! Valoarea V3, se socoteste dupa numarul de mm de plasma separata intr-o ora si in doua ore! #alori normale la ar ati 4 7-20 mm) la o ora; 5-25 mm la 1 ore la femei 4 5-27 mm la o ora; 2-10 mm la 1 ore la copii mici 4 8-22 mm la o ora! 'u cat creste inaltimea plasmei separate si cu cat inaltimea stratului inferior compus din glo ule rosii) cu atat valoarea V3, este mai crescuta) mai mare! Cre+teri patologice 3e intalnesc in numeroase oli! .in aceasta cauza) o crestere a V3, nu este specifica si nu poate pune un diagnostic de oala ci arata medicului ca undeva in organism e-ista o infectie acuta sau cronica) o oala cronica neinfectioasa sau o dereglare a functiei normale a unor organe interne (ficat) rinic%i) plamani) etc!)! V3, este o analiza de orientare si numai medicul se pricepe sa caute dintre sutele de cauze pe cea care a produs cresterea peste normal a valorii V3,! 'resterea V3, peste 40-50 mm la ora constituie un semnal de alarma) c%iar in lipsa altor simptome de oala! (n acest caz) repetarea analizei dupa doua saptamani este a solut necesara! .upa cum valorarea V3, scade) se mentine sau creste) medicul isi poate da seama si de evolutia olii! .ar V3, poate creste si in unele conditii fiziologice) asa cum s-a constatat la femei in perioada menstruala sau dupa luna a patra de sarcina) ori la persoanele mai in varsta! =-ista si persoane care toata viata au V3, moderat crescut (10/40 mm) fara sa ai a vreo oala - constitutional! +otusi cresteri foarte mari ale V3, se intalnesc in aproape toate infectiile acute micro iene si virale) in tu erculoza) in reumatism) in anemie) in unele oli parazitare) in oli %epatice) ale rinic%ilor) in oli tumorale) etc!

+ibrinogen
De,initie ;i rinogenul este factorul ( plasmatic al coagularii! ;i rinogenul este o proteina glo urala prezenta in plasma sanguina care) su actiunea trom inei) este %idrolizata partial rezultand o proteina insolu ila) fi rina! *fectarea nivelului plasmatic al fi rinogenului este e-presia afectarii directe a diverse organe) intre care a ficatului) ca sediu principal al sintezei sale! DESCRIERE 76

;i rinogenul (factorul ( al coagularii) este o glicoproteina cu greutate moleculara de apro-imativ 740B.) prezenta in plasma ! =ste sintetizat in ficat la o rata de 2!8-5 g/zi; timpul de in0umatatire al fi rinogenului este de 7-5 zile! ;i rinogenul constituie su stratul de actiune atat pentru trom ina) ultima enzima din cascada coagularii) cat si pentru plasmina) enzima a sistemului fi rinolitic! .e asemenea) apartine grupului proteinelor de faza acuta (valori crescute apar dupa 14-49 ore de la producerea evenimentului)! RECO5A4DARI Recomandari pentru determinarea fibrinogenului: - detectarea deficitului congenital sau do andit al fi rinogenului (a/%ipo/disfi rinogenemii); - monitorizarea terapiei trom olitice; - ca indicator al reactiilor consumptive cu/fara fi rin(ogen)oliza; - evaluarea riscului de aparitie a evenimentelor trom otice cardiovasculare (de e-! (/*) *V'); - procese inflamatorii acute! :RE'ATIRE :ACIE4T 3e recolteaza a 0eun (pe nemancate)! :E4TR8 CADRE 5EDICALE Specimen recoltat - sange venos! Recipient de recoltare - vacutainer cu citrat de "a 0!205/ (raport citrat de sodiu sange42/6)! <resiunea realizata de garou tre uie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu tre uie sa depaseasca 2 minut! .aca punctia venoasa a esuat) o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 20 minute! Cantitate recoltata - cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a pro ei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul) prin miscari de inversiune a tu ului! Prelucrare necesara dupa recoltare - pro a va fi centrifugata 25 minute la 1500g) urmata imediat de separarea plasmei! Cauze de respingere a probei - vacutainer care nu este plin; pro a %emolizata sau coagulata! Stabilitate proba - plasma separata este sta ila 2 ore la temperatura camerei si cate*a luni la (-10)o '! !IMITE SI INTER"ERENTE La gravide fi rinogenul este crescut in mod fiziologic! .eterminarea fi rinogenului la pacientii aflati su terapie trom olitica se face dupa adaugarea in plasma de testat a unei mi-turi anticoagulante ce contine un in%i itor pentru plasmina! &ezultatul analizei nu este influentat de: prezenta <.; (<270 Mg/ml)) %irudina (<7Mg/ml)) %eparina (<1@(/ml)! Interactiunea cu medicamente:

40

Cresteri: - contraceptive orale si estrogeni) aspirina) c%imioterapice) pirazinamida) uleiul de peste; Scaderi: - nivele crescute ale antitrom inei ((( (*+-((()) steroizi ana olizanti) androgeni) asparaginaza) activatori ai plasminogenului) acid valproic) atenolol) pento-ifilin) cefamandol) preparate cu fier) 5-fluorouracil) clofi rat) danazol) Banamicina) medro-iprogesteron) prednison) ticlopidina! #alori normale 'ontinutul in fi rinogen al plasmei sanguine este in mod normal cuprins intre valorile de 140 -160 mg la 200 ml) la am ele se-e! Scaderi patologice ,ipofi rinogenemia) ca stare iologica sanguina) apare in: *fi ronogenemia congenitala ,ipofi rinogenemia: 'ongenitala (constitutionala &esaB) .o andita prin: 3inteza deficitara: *trofie gal ena acuta ,epatita cronica active 'iroza %epatica Leucemie granulocitara cronica 3ifilis %epatic (nto-icatii cu cloroform) fosfor ,ipercata olism) prin liza e-agerata a factorului ( plasmatic sindroame fi rinolitice de tip: <rimare tul urarea fiind indusa spontan sau terapeutic 3ecundare sindromul de '(. ,ipercata olism al factorului ( plasmatic) prin consum e-agerat) in cadrul unui sindrom de '(. survenit din cauze: ? stetricale: em olism amniotic) a ruptio placentae) sindromul %emoragic din ultimele luni de sarcina '%irurgicale: operatii largi) la orioase) interventii pe prostata) c%irurgie e-tracorporeala /edicale: muscatura de sarpe) ciroza %epatica) leucemie acuta promielocitara) paramielo lastica $enerale: transfuzie de sange incompati il) administare de activatori ai fi rinolizei (streptoBinaza) uroBinaza etc) ) moarte su ita) Cre+teri patologice

42

3e intalnesc in : *fectiuni inflamatorii <neumonii @nele afetiuni cardio-vasculare (infarct niocardic) insuficienta cardiaca decompensata) &eumatism poliarticular acut +umori maligne .upa tratamentul cu radiatii ionizante

Proteina C Reacti'a = CRP )PCR*

De,initie =ste o proteina Gclasica G de faza acuta a inflamatiei ) care apare cu raspuns rapid la olnavii cu diferite infectii micro iene (cu streptococ) pneumococ etc!) in inflamatii (reumatism)) in infarctul miocardic) in tumori) etc! :roteina C Reacti*a este sintetizata in ficat si initiaza opsonizarea si fagocitoza celulelor care patrund in organism ) dar rolul ei principal rezida in fi-area si neutralizare asu stantelor to-ice endogene provenite din leziunile celulare! <roteina ' reactiva este o proteina care nu e-ista in mod normal in serul uman! Semni,icatie clinica =a are importanta alaturi de alte teste cum ar fi VS6 si )ibrino$en, +oate cele trei indica prezenta unui sindrom in)lamator(este marBer al inflamatiei)! &eactia prin care pune in evidenta proteina ' reactiva este o reactie in urma caruia are loc un fenomen de precipitare! <roteina ' reactiva precipita prin testarea serului de cercetat cu un antiser specific in caz de oli inflamatorii! <rin proteina c reactiva se poate masura si riscul ca un pacient sa prezinte o oala cardiovasculara! *stfel daca el are o concentratie de su 2mg/l atunci riscul este practic 0) iar daca are peste 7mg/l atunci riscul este foarte ridicat! .ozarea '&< e utila in: depistarea proceselor inflamatorii sistemice (cu e-ceptia lupusului eritematos diseminat) si a rectocolitei %emoragice ) aprecierea eficacitatii tratamentului antiinfectios) sau antiinflamator detectia precoce a unor complicatii postoperatorii (infectii al plagii )trom oze) pneumonie) diferntierea inter infectie si reactie de re0et dupa transplant de maduva osoasa!

41

!Imunoglobuline

.% IgA - imunoglobulina A
3e gaseste atat in plasma sanguina) cat si in secretiile e-terne: salivara) lacrimala) gastrica vaginala) intestinala) iliara) pancreatica) lactata! Semni,icatie clinica &olul sau cel mai important ar fi acela de a indeparta cantitatile mici de antigene) provenite din alimente sau antigenele solu ile ale microorganismelor) a sor ite in circulatia generala - rol important in lupta impotriva acteriilor din mucoase (in caile respiratorii) in tractul digestiv #alori normale 60-450 mg/dl (g* (57-710 @(/ml (g*)

/% Imunoglobulina G - IgG
De,initie $licoproteina cu functie de anticorp! Semni,icatie clinica =-ista cinci tipuri de imunoglo uline in sange: (g$) (g*) (g/) (g= si (g.! .in cele cinci) doar valorile primelor trei sunt relevante pentru imunograma! (munoglo ulinele se formeaza in plasma celulelor) atunci cand in organism apare o su stanta straina (numita antigen)! IgM sunt primele imunoglo uline secretate atunci cand organismul este invadat de un antigen! IgG se sintetizeaza dupa (g/! (g$ este singura imunoglo ulina care traverseaza placenta) asigurand astfel protectia fatului si nou-nascutului in primele luni de viata! ;unctia esentiala a (g$ este neutralizarea to-inelor acteriene! (g$ activeaza sistemul complement si produce liza celulelor acteriene si a particulelor virale) dar are si rol opsonizant! #alori normale 900-1000 mg/dl (g$ (200-150 @(/ml (g$)

4% Imunoglobulina $ = Ig$
De,initie $licoproteina cu functie de anticorp care caracterizeaza faza acuta a olii infectioase! #alori normale 50-190 mg/dl (g/ (80-770 @(/ml (g/)!

5% Ig# = imunoglobulina #
Imunoglo8ulina IgE e+te +inteti.ata in celule din mucoa+a re+piratorie/ ga+trointe+tinala +i in ganglionii regionali. (n sange) (g= se gaseste in concentratii foarte mici (150 ng/ml)! "ivelul sau caracteristic adultului este atins la 20-25 ani!

47

(g= nu stra ate ariera placentara! 'oncentratia serica a (g= creste in parazitoze si in starile alergice! (n cazurile de astm alergic) concentratia (g= a0unge la 2550 ng/ml! (g= au un rol-c%eie in lupta impotriva parazitilor si a starilor alergice) fiind secretate atunci cand organismul intra in contact cu un alergen: polenul) veninul de viespe) su stante c%imice

PSA ,-,A!
De,initie PSA 5antigenului +peci,ic pro+tatic7 - este o glicoproteina specifica epiteliului prostatic! Este un mar@er cu speci)icitate de or$an, 3pecificitatea valorilor <3* in diagnosticul cancerului de prostata este limitata de cresteri ale acestuia in afectiuni prostatice enigne (adenom prostatic) prostatita etc!)! Valoarea predictiva pozitiva a <3* este de apro-imativ 15-75> pentru nivelele intre 4 si 20 ng/ml si de 50-90> pentru valori de peste 20 ng/ml! .eterminarea concentratiei de <3* si f<3* se face in scop de diagnostic pentru : %iperplazii enigne de prostata (:,<) carcinom de prostata prostatite)uretrite ) postcistoscopii) post tuseu rectal cresc valorile <3*)marBer de monitorizare a tratamentului postprostatectomie) iradiere)tratament %ormonal in cancer prostatic Valorile <3* total si free <3* se interpreteaza in corelatie cu constatarile tuseului de prostata sistarea clinica) daca <3* t este intre 4-20 ng/dl si tuseul de prostata e pozitiv se recomanda iopsie prostatica) pentru luarea unei decizii terapeutice! .eterminarea concentratiei serice de <3* total si f<3* se recomanda ca test screening la toti ar atii peste 50 ani insotit de un tuseu prostatic!

,imp >uic3 )P,-AP*

De,initie +impul cuicB este un test screening pentru diagnosticul deficientelor de coagulare! #alori normale 21-25 secunde sau 90-200>! Cre+teri patologice

44

+impul cuicB este mare in urmatoarele afectiuni %ipoprotrom inemie (deficit de ;(() para%emofilie ?Vren (deficienta de ;V) si *le-ander (deficienta de ;V(() deficienta de ;Z deficiente asociate (avitaminoza [)%epatita grava)ciroza) %ipo- si afi rinogenemii anticoagulanti circulanti)imunoglo uline anormale monitorizarea tratamentelor cu anticoagulante orale de tip antivitamina [2 in care *< va fi intre 10 -70 >) si functie de afectiunea tratata cu anticoagulant! Scaderi patologice Valori scazute alte timpului cuicB se intalnesc in numeroase oli ( oli de sange) oli de ficat)) in lipsa vitaminei [) dupa un tratament cu medicamente anticoagulante) cu aspirina) salicilati) etc! (n vederea sta ilirii mai precise a cauzelor care pertur a coagularea sangelui) medicul mai poate recomanda si alte analize! +oate aceste analize sau pro e de coagulare a sangelui se fac cand se suspecteaza diferite oli in care coagularea sangelui este ori prea lenta) fapt ce predispune la %emoragii) ori prea rapida) situatie care favorizeaza formarea de trom i in vasele sanguine! .e asemenea) aceste analize se mai fac si inaintea operatiilor c%irurgicale) pentru a se sta ili daca nu e-ista riscul unei %emoragii) la persoanele care prezinta sangerari repetate din cavitatea nazala (epista-is)) gingii (gingivoragii)) etc!) precum si la olnavii su tratament cu medicamente anticoagulante pentru a urmari efectul acestora!

I"R
De,initie +estul ("& este un test calculat din testul <+ timpul de protrom ina! <+ este o masura a vitezei de coagulare a sangelui! <entru determinarea <+) pro a de sange se amesteca cu un reactiv care determina coagularea sangelui! &ezultatul <+ se e-prima in secunde) si reprezinta timpul de coagulare! .atorita diferitelor tipuri de reactivi care pot fi folositi) rezultatele o tinute cu reactivi diferiti nu pot fi comparate direct intre ele! <entru a tine seama de varietatea reactivilor) rezultatele tre uie sa fie transformate intr-o unitate de masura standard) care sa nu depinda de reactivul folosit! *ceasta unitate standard se numeste unitate I"R 5International Normali.ed Ratio7. #alori normale

45

La persoanele care nu sunt in tratament cu anticoagulante) valorile ("& sunt apro-imativ .% 'u cat este mai mare valoarea ("& coagularea se realizeaza mai greu si viceversa! La persoanele care sunt in tratament cu anticoagulante) clinicianul monitorizeaza valorile ("& pentru sta ilirea dozei de tratament! Valorile cele mai uzuale ale ("& pentru o persoana in tratament sunt intre 1 si 4!

,S&
De,initie +3, (tDrotropina)este un test care masoara cantitatea de %ormon +3, in sange!+3, este sintetizat in celulele azofile ale %ipofizei anterioare! 3inteza de +3, este controlata de +&, (tireotrop %ormone) +3, are o actiune stimulativa in toate stadiile de formare si secretie a %ormonilor tiroidieni) o mdificare minora a nivelului %ormonilor tiroidieni li eri influenteaza secretia de +3,! =ste test screening de diagnostic al afectiunilor tiroidiene! #alori normale 2-5 ani 0!95-5!5 (@/ml 5-21 ani 0!19-4!7 (@/ml 21-200 ani 0!18-4!1 (@/ml Cre+teri patologice ,ipotiroidism congenital ,ipotiroidism primar ,ipotiroidism dependent de +3, .isfunctionalitati ale %ormonilor tiroidiani 'ontact cu soareci (veterinari sau in la orator) Scaderi patologice ,ipertiroidism .eficienta de +3, +ratamente cu medicamente

+,4- free tr?iodotironina

De,initie =ste componenta activa fiziologic a %ormonului tiroidian #alori normale =utiroidism- 7)4 - 8)2 pmol/l (1)1 - 4)5 pg/ml)

45

Semni,icatie clinica in 20> din cazurile de tireoto-icoza e-ista o crestere a ;+7 c%iar daca +4 este in limite normale! in aceste cazuri) determinarea ;+7 are un rol esential in diagnostic) terapie si monitorizare! 3caderea ;+7 este o servata la %ipotiroidieni si la pacientii cu diferite afectiuni grave netiroidiene! .eterminarea ;+7 are un rol important in a0ustarea dozelor de %ormoni tiroidieni la pacientii cu terapie de su stitutie!

+,5
De,initie &eprezinta fractiunea li era a +4) responsa ila de activitatea meta olica a %ormonului! #alori normale =utiroidie - 20-15pmol/l (8)9-26)4 pg/ml) Valori crescute se intalnesc in: ,ipertiroidism #70pmol/l ( #17)7pg/ml) *fectiuni netiroidiene (in special psi%iatrice) +ratamente medicamentoase cu amiodarona) eta- locante #alori +ca.ute apar in: ,ipotiroidism ,ipotiroidism < 9pmol/l (< 5)1pg/ml) *fectiuni netiroidiene ' 'oncentratia serica a ;+7 si ;+4) ca si componente li ere ale %ormonilor tiroidieni nu este influentata de variatiile cantitative ale proteinelor de transport sau de capacitatea lor de legare ;+7 si ;+4 sunt teste de screening in vederea diferntierii a eutiroidiei de %ipo sau %ipertiroidie ;+7 si ;+4 sunt teste de monitorizare a tratamentului supresiv sau de inlocuire in afectiuni tiroidiene!

VDR!
De,initie #DR! 5#enereal Di+ea+e Re+earc; !a8oratorC7 este un test de depistare a sifilisului care masoara anticorpii produsi de Treponema pallidum) acteria care cauzeaza sifilisul! +otusi) organismul nu produce intotdeauna anticorpi ca raspuns la activitatea acteriei sifilisului) asa ca testul nu este intotdeauna e-act! +estul este similar cu &<& (reagin plasma response)! De ce se )ace aceasta anali+aA 3ifilisul este o infectie usor de tratat! <e langa necesitatea de testare a pacientilor care au simptome sau semne de sifilis) V.&L ul ar tre ui sa faca parte din analize facute de gravide in timpul sarcinii! #alori normale

48

Valoarea unui test negativ depinde de stadiul in care se afla suspectul de sifilis! +estul este cel mai concludent in fazele secundare si latente cand cel mai pro a il este pozitiv! (n timpul fazei primare si tertiare acest test poate in mod eronat sa dea rezultat negativ) fiind necesare alte teste inainte de e-cluderea diagnosticului de sifilis! O 0aloare po.iti0a a te+tului indica pre.enta +i,ili+ului! (n acest caz) urmatoarea faza este confirmarea rezultatului printr-o analiza +<,*) care este un test mai specializat de sifilis! @rmatoarele situatii pot cauza un rezultat pozitiv fals: 3(.* *numite tipuri de pneumonie /alaria

D-dimerii )fragmentele de degradare a fibri-nei*

Tipul te+tului San$*in, $etod@ -Late-; =L(3*! Parametri normali 3emicantitativ: negativ (fragmente .-dimeri a sente) 'antitativ: < 150 ng/mL sau < 150 dg/L (3() IndicaAii e suspiciune de trom ozf venoasf profundf / infarct miocardic / trom em olism pulmonar / '(.; e monitorizarea tratamentului trom olitic! InformaAii generale .-dimerii reprezintf rezultatul proteolizei plasmin-mediate a langurilor de fi rina (fi rinoliza secundarf)! <lasma normalf nu congine .-dimeri hn concentragii detecta ile! Kn principiu) nivelele crescute ale acestor fragmente caracterizeazf afecgiunile asociate cu %ipercoagulare sau fi rinoliza e-cesivf! +estul este utilizat hmpreunf cu alte proceduri hn diagnosticarea Si monitorizarea afecgiunilor ce predispun la %ipercoagula ilitate Si trom em o-lie! Descrierea procedurii 3e preleveazf sEnge venos hntr-o epru etf cu capac al astru (cu citrat de sodiu 7)1>)! PrecauAii /enginerea garoului mai mult de 2 minut poate determina stazf venoasf) activarea plac%etarf Si modificarea concentragiei proteinelor plasmaticei .acf %ematocritul pacientului depfSeSte 55> tre uie a0ustat volumul de citrat din epru eta colectoare! <ro ele %emolizate sunt neconcludente deoarece %emoliza activeazf pla-c%etele Si 49

factorii coagulfriii "u se e-amineazf epru etele neumplute complet sau contaminate cu %eparinfi InteracAiuni <rezenga titrurilor hnalte ale factorului reumatoid sau ale '*215 se poate asocia cu rezultate fals pozitive! +erapia antiplac%etarf sau anticoagulantf poate j nivelele plasmatice ale .-dimerilor! <ro ele ce congin concentragii j ale iliru inei sau lipidelor serice modifica metodele de determinare opticf! Interpretarea rezultatelor "ivele j: fi rinoliza) tratament cu trom olitice sau activator al plas-minogenului tisular) infarct miocardic acut) trom em olism pulmonar / arterial) '(.) oli vasculare aterosclerotice) crizf vasoocluzivf siclemicf) afecgiuni inflamatorii sistemice) sarcinf) neoplasme) dupf intervengii c%irurgicale sau traumatisme!

P#P,ID "A,RIUR#,IC D# ,IP SAU P#P,ID "A,RIUR#,IC C#R# RA! )SA"G#* = ", proBNP
DESCRIERE (nsuficienta cardiaca cronica este un sindrom clinic produs prin alterarea functiei de pompa a inimii! (ncidenta sa este in continua crestere atat in tarile din =uropa cat si in 3tatele @nite ale *mericii) constituind cauza cea mai frecventa de spitalizare a persoanelor varstnice! <rincipalii factori etiologici ai disfunctiei ventriculare stangi sunt %ipertensiunea arteriala si oala coronariana! .iagnosticul de insuficienta cardiaca in stadiu precoce este greu de sta ilit deoarece simptome cum ar fi dispneea) fatiga ilitatea si edemele declive sunt destul de nespecifice! .iagnosticul devine si mai dificil la persoanele varstnice sau o eze! <entru sta ilirea diagnosticului se recurge adesea la investigatii imagistice) ecografia cardiaca fiind cea mai folosita metoda! +inand cont de faptul ca este o oala progresiva) cu cat diagnosticul este sta ilit mai precoce) cu atat mai mult se reduce riscul complicatiilor si al mortalitatii! .in acest motiv) s-a simtit nevoia sa se depisteze marBeri serici care sa se coreleze intr-un mod adecvat cu prognosticul olii! 3emnificatia clinica a peptidelor natriuretice a fost de mult timp demonstrata! *"< (atrial natriuretic peptide) si :"< ( rain natriuretic peptide)) prin proprietatile lor natriuretice) diuretice cat si de antagonisti ai sistemului renina-angiotensina-aldosteron influenteaza alanta %idro-electrolitica din organism! <ro-:"< este secretat predominant in ventricul ca raspuns la stres-ul parietal miocardic! =ste clivat intr-o forma iologic activa - :"< - si intr-un fragment inactiv - "+-pro:"<! [it-ul pe care il folosim in la oratorul 3Dnevo contine anticorpi monoclonali care recunosc epitopi localizati in portiunea "+-pro:"<! 3-a constatat ca nivelurile serice ale :"< (si respectiv ale "+-pro:"<) se coreleaza foarte ine cu severitatea disfunctiei ventriculare stangi) fiind astfel un marBer cu valoare prognostica! <e uletinul final de analize va fi mentionat un cut-off clinic pentru insuficienta cardiaca 46

de 215 pg/mL) care reprezinta nivelul decizional de identificare a persoanelor cu risc! Valori #215 pg/mL pot indica disfunctie cardiaca si un risc crescut de complicatii cardiace (infarct miocardic) insuficienta cardiaca) moarte su ita)! .eoarece "+-pro:"< este foarte sta il in pro ele de sange si nu sufera variatii diurne) acesta furnizeaza informatii clinice sigure si reproducti ile in conditii de rutina! +erapia insuficientei cardiace condusa prin nivelurile "+-pro:"< scade numarul total al evenimentelor cardiace si intarzie momentul aparitiei primului eveniment) in comparatie cu tratamentul intensiv condus pe aza semnelor si simptomelor clinice! (n cazul pacientilor cu sindrom coronarian acut) evaluarea "+-pro:"< la internare are rol predictiv asupra riscului de deces! RECOMANDARI Recomandari pentru determinarea ", - pro "P: - evitarea consultatiilor cardiologice si a ecografiilor cardiace a pacientilor cu simptome sugestive) dar fara insuficienta cardiaca; - evitarea tratamentului nenecesar in cazul pacientilor suspectati de insuficienta cardiaca dar avand o patologie non-cardiaca; - monitorizarea si evaluarea eficientei tratamentului; - in cazul pacientilor cu sindrom coronarian acut) evaluarea "+-pro:"< la internare are rol predictiv asupra riscului de deces; - sunt date care sustin ca acest marBer ar mai putea fi util in evaluarea remodelarii vasculare! PREGATIRE PACIENT 3e recolteaza fara o pregatire speciala! METODA 3e foloseste metoda imunoc%imica cu detectie prin electroc%emiluminiscenta (='L(*)! PENTR CADRE MEDICA!E Specimen recoltat - sange venos! Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant) cu/fara gel separator! Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare! Volum proba - minim 0!5 mL ser! Cauze de respingere a probei - specimen %emolizat! Stabilitate proba - 3 +ile la 10-15k '; 3 +ile la 1-9k '; 21 luni la -10k '! !IMITE SI INTER"ERENTE Valorile o tinute pentru "+-pro:"< tre uie interpretate in corelatie cu datele clinice ale pacientului si alte investigatii paraclinice! Interferente analitice

50

<ot produce interferente cu unele componente ale Bit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele: - tratamentul cu iotina in doze mari (# 5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 9 ore de la ultima administrare; - titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu!

,#S, C#!IB#C - 3'&=="("$ <="+&@ :?*L* '=L(*'* 3*@ *"+('?&<( *"+(+&*"3$L@+*/("*X* +(3@L*&* ($*
DESCRIERE :oala celiaca este o enteropatie autoimuna declansata de ingestia de gluten la persoanele cu predispozitie genetica! 3e estimeaza ca prevalenta reala a olii celiace in populatia generala ar fi in 0ur de 0!5>! La copii) simptomele olii se pot instala precoce (la varste cuprinse intre 4 si 14 luni): diaree cronica( distensie abdominala( scadere ponderala( tulburari de crestere, Apar )rec*ent *oma( anore=ie( paloare( stari de iritabilitate, 5ai rar( se descriu constipatie sau durere abdominala recurenta, Atunci cand dia$nosticul se stabileste tardi*( copiii pot pre+enta anemie prin carenta de )ier si&sau acid )olic( tulburari de coa$ulare( pubertate intar+iata, @nii adulti cu oala celiaca declara ca au prezentat simptome in copilarie) dar in ma0oritatea cazurilor anamneza nu este sugestiva pentru a considera un de ut precoce al afectiunii! *dultii pot prezenta) ca si copiii) un ta lou clasic de oala) cu diaree severa si scadere ponderala) dar sunt mult mai frecvent intalnite simptome de gravitate mai mica) cum ar fi un sindrom dispeptic sau un sindrom de colon irita il! La apro-imativ 0umatate din adulti se constata forme atipice de oala) inclusiv forme silentioase sau forme e-traintestinale! =ste larg acceptat astazi faptul ca dermatita %erpetiforma) o afectiune uloasa a pielii) este indusa de gluten! .iagnosticul de oala celiaca se confirma prin efectuarea iopsiei de mucoasa intestinala) la care se constata modificari caracteristice (leziuni ce variaza ca severitate) de la atrofie pana la disparitia vilozitatilor intestinale)! /arBerii serologici pentru oala celiaca au aparut initial pentru a depista oala in grupul de pacienti care prezinta simptome atipice! *stazi sunt folositi din ce in ce mai mult in scop de screening pentru aceasta oala! +ransglutaminaza tisulara (t+$) a fost identificata ca fiind autoantigenul ma0or in oala celiaca! t+$ apartine unei familii comple-e de enzime calciuIdependente care catalizeaza formarea legaturilor incrucisate dintre proteine! *ceasta enzima este larg raspandita) in multe organe avand rol in asam larea matricei e-tracelulare si in mecanismele de reparare tisulara! (n tesuturile

52

afectate) cum este cazul mucoasei intestinului su tire in oala celiaca netratata) se inregistreaza nivele crescute de t+$! *stfel) anticorpii (g* impotriva t+$ sunt marBeri serologici cu specificitate inalta pentru oala celiaca si dermatita %erpetiforma! +estul din la oratorul 3Dnevo foloseste o transglutaminaza tisulara umana recom inata) care a im unatatit performanta analizei in comparatie cu incercarile anterioare! 3e apreciaza pe aza studiilor efectuate ca sensi ilitatea testului este de 65> iar specificitatea intre 67 si 200>!

RECOMANDARI Recomandari pentru efectuarea testului Celi3e?: - diagnosticul serologic al olii celiace si al dermatitei %erpetiforme! :RE'ATIRE :ACIE4T 3e recolteaza a 0eun (pe nemancate) sau postprandial (dupa mese)! 5ETODA 3e foloseste metoda =L(3*! PENTR CADRE MEDICA!E Specimen recoltat - sange venos! Recipient de recoltare % vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator! Prelucrare necesara dupa recoltare % se separa serul prin centrifugare! Volum proba - minim 0!5 mL ser! Cauze de respingere a probei % ser intens %emolizat) lipemic sau puternic contaminat acterian! Stabilitate proba % serul separat este sta il 3 +ile la 4l '; timp mai indelun$at la -10 l '! !IMITE SI INTER"ERENTE .eoarece testul deceleaza anticorpii de tip (g*) acesta nu este recomandat pacientilor care au deficit de (g* (conditie ce poate fi asociata uneori cu enteropatia glutenica)!

51

TESTUL DE TOLERANTA LA GLUCOZA ORALA TTGO

DESCRIERE La indivizii sanatosi) dupa administrarea orala a unei cantitati mari de glucoza raspunsul insulinic apare rapid) atingand un ma-imum dupa circa 70-50 minute! *tunci cand e-ista o cantitate suficienta de insulina pentru a meta oliza glucoza administrata la inceputul testului) concentratiile de insulina revin la normal hn apro-imativ 7 ore! =li erarea insuficienta de insulina sau rezistenta periferica la actiunile insulinei va determina o crestere semnificativa a glicemiei! .aca se o tin valori modificate pentru glicemia azala (a 0eun) sau postprandiala) acest test poate sustine sau infirma diagnosticul de dia et za%arat! Contraindicatiile te+tului: - t estul nu tre uie efectuat la pacientii cu paralizie %ipoBaliemica periodica! De asemenea testul nu este indicat in ca+ de: - %iperglicemie azala #240 mg/dL la doua determinari; - valori ale glicemiei azale constant normale; - valori ale glicemiei postprandiale #100mg/dL la doua determinari; - dia et za%arat clinic manifest; - dia et secundar (e-! dupa administrare de %ormoni)! Reactii ad0er+e: @nele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului! RECOMANDARI Recomandari pentru e,ectuarea te+tului de toleranta la gluco.a: % pacienti cu niveluri de granita ale glicemiei azale; - antecedente familiale de dia et za%arat; - o ezitate; - istoric de infectii recurente (cutanate sau urinare); - episoade ine-plica ile de %ipoglicemie; - paciente cu avorturi spontane) nasteri premature) nasteri de feti morti sau macrosomi; - glicozurie tranzitorie sau %iperglicemie in cursul sarcinii) dupa interventii c%irurgicale) traumatisme) stres) infarct miocardic sau administrare de *'+,! PREGATIRE PACIENT @ltimul consum de alimente tre uie sa fie cu cel putin 20 ore (nu mai mult de 25 ore) inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa! <acientul tre uie sa ai a o dieta normala in ultimele 81 ore (#250g glucide/zi si a stinenta de la alcool)! =ste interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii testului! PENTR CADRE MEDICA!E 57

Adulti: 3e vor administra in interval de 5 minute 85g glucoza an%idra dizolvata in apa rece! Copii: 'antitatea de glucoza administrata este in functie de greutatea pacientului: 2!85g/Bg corp - ma-imum 85g! Se 0or recolta 2 pro8e de +ange: imediat inainte de admini+trarea gluco.ei +i dupa &2$ minute. In anumite +ituatii clinice/ la +olicitarea medicului/ +e pot recolta mai multe pro8e la: 4$/ '$/ D$/ &2$/ &>$ minute. !IMITE SI INTER"ERENTE +estul are valoare limitata in diagnosticul dia etului za%arat la copii si este rar indicat hn acest scop! ;umatul poate creste nivelurile de glucoza! .ieta alterata (e-! regim pentru scaderea in greutate) poate scadea toleranta la glucoza si sugera un fals dia et! :olile infectioase si interventiile c%irurgicale pot afecta toleranta la glucoza) de aceea testul se recomanda a fi efectuat la un interval de 1 saptamani de la episodul acut! &epausul prelungit la pat poate de asemenea sa afecteze rezultatele testului; atat cat este posi il) testul se va efectua doar la pacienti am ulatori! *lte conditii patologice care pot genera rezultate fals patologice la testul de toleranta la glucoza: ulcer duodenal) gastrectomie) %ipoBaliemie) %ipermagneziemie! Inter,erente cu medicamente: Cresterea tolerantei la $luco+a: - atenolol) clofi rat) gli urid) fenitoin) guanetidina) lisinopril) in%i itori /*?) metformin) metoprolol) nandrolol) octreotid) prazosin! Scaderea tolerantei la $luco+a: - ace utolol) acid nicotinic) atenolol) etametazona) calcitonina) clorpromazina) clofi rat) contraceptive orale) estrogeni con0ugati) cortizon) danazol) de-ametazona) diazo-id) dietilstil estrol) foscarnet) furosemid) %ormon de crestere) %idroclorotiaziad) imipramina) interferon alfa-1a) litiu) medro-iprogesteron) metilprednisolon) metoprolol) napro-en) niacinamida) nifedipin) pindolol) prednisolon) prednison) prometazina) spironolactona) streptozocin) triamcinolon) triamteren) verapamil

54

$odul de recoltareD prelucrareD transport si stocare a probelor de sange

Pregatirea pacientului =ste foarte important ca pacientului sa i se e-plice procedura la care va fi supus si sa se o tina intreaga lui complianta! 2! &ecoltarea pro elor se face cu pacientul in conditii azale) inaintea oricarei proceduri diagnostice sau terapeutice (ideal intre orele 8 si 6 dimineata) in conditii mn 0eunm- pe nemancate); pentru evaluarea meta olismului lipidic se recomanda ca recoltarea sa se efectueze dupa 21 ore de la ultima masa! 1! 'and pro ele de sange nu sunt recoltate in conditii azale) tre uie tinut seama de efectele aditionale pe care le pot produce efortul fizic (c%iar si efortul fizic moderat poate determina o crestere a glucozei) acidului lactic) proteinelor serice) '[)) precum si a starii emotionale sau ritmului circadian care poate afecta anumiti parametri! 7! &ecoltarea pro elor iologice se poate face su forma unei pro e unice (de e-emplu) pentru determinarea glicemiei azale) sau su forma pro elor multiple (de e-emplu) testul de toleranta la glucoza sau recoltarea urinii din 14 ore)! 4! *sigurati-va ca pacientul sta intr-o pozitie comoda (in pozitie sezanda sau in decu it dorsal)! 5! Verificati cu mare atentie ca toate datele demografice ale pacientului sa fie corect scrise pe formularul cu care este insotit acesta la punctul de recoltare a sangelui si etic%etati corect recipientul de recoltare! Vom descrie in continuare procedurile de recoltare a sangelui venos si a celui capilar! "le8otomia (n la oratoarele 3Dnevo) pentru recoltarea sangelui venos se folosesc 1 sisteme inc%ise de tip vacutainer: *! 3-/onovette) 3arsted; :! cu %older) :ecton-.icBinson! 55

*! <entru sistemul 3-/onovette e-ista 1 te%nici diferite de recoltare: 2! sistem seringa: prin controlul vitezei de recoltare nu e-ista riscul de cola are a venei; 1! sistem vacuum: tu ul este vidat in momentul imediat anterior recoltarii) eliminandu-se riscul pierderii de vid; proportia de sange recoltat-aditiv ramane constanta) fapt ce conduce la rezultate corecte! 2! Instructiuni (sistem serin$a): - (nainte de punctionarea venei) introduceti acul in tu ul de recoltare) fi-ati-l prin rotire usoara in sensul acelor de ceasornic! - <unctionati vena) sla iti garoul si trageti incet pistonul) pana la oprirea flu-ului sanguin! - 3coateti tu ul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceas; acul ramane in venai - <entru recoltarea mai multor pro e) fi-ati tu ul urmator in ac si procedati conform instructiunilor de mai sus! - *+="+(=: (ntai se scoate tu ul din ac) apoi acul din venai 1! Instructiuni (sistem *acuum): - ;i-ati pistonul la aza tu ului) apoi indepartati-l! - (naintea inceperii recoltarii) acul tre uie sa fie in vena! - 3la iti garoul si fi-ati tu ul in acul aflat de0a in vena) rotindu-l in sensul acelor de ceasornic! - *steptati oprirea flu-ului sanguin! - 3coateti tu ul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceasornic; acul ramane in vena! - <entru recoltarea mai multor pro e) fi-ati tu ul urmator in ac si procedati conform instructiunilor de mai sus! - *+="+(=: (ntai se scoate tu ul din ac) apoi acul din venai (naintea recoltarii sangelui) desfaceti acul prin rasucirea capacului sigilat! (nlaturati capacul si e-puneti partea filetata) avand gri0a sa nu indepartati teaca sterila in care se gaseste acul! *sam lati acul la %older! +oate tu urile pot fi acum umplute unul dupa altul in concordanta cu instructiunile de mai 0os: a! *plicati un garou pe ante ratul pacientului si intepati pielea din plica cotului) a0utanduva de degetul mare si inde-ul mainii drepte! ! (nversati pozitia mainilor cat mai curand posi il dupa ce acul a penetrat vena; apasati vacutainerul cu degetul mare al mainii drepte) inde-ul si degetele mi0locii sustinandu-l! c! 3angele este atras de vacuumul din vacutainer si curge in tu cu viteza proprie; eli erati garoul din 0urul ratului pacientului imediat ce sangele a aparut in vacutainer) a0utandu-va cu mana stanga) sustinand in continuare %olderul! d! &etrageti vacutainerul cu mana dreapta) apasand usor cu degetul mare pe una dintre marginile %olderului! e! <entru a asigura optima omogenizare a sangelui cu anticoagulantul) efectuati 9-20 miscari de inversiune a tu ului! f! .aca se recolteaza mai mult de un vacutainer) inserati cel de-al doilea tu si repetati pasii descrisi mai sus (a-e)!

55

(ndiferent de sistemul de recoltare folosit) respectati urmatoarele manevre: - utilizati manusi sterile) de unica folosinta pentru fiecare pacient caruia i se recolteaza pro e; - evitati punctionarea in zonele in care e-ista leziuni cutanate; - dezinfectati zona aleasa pentru punctionare cu a0utorul unui tampon steril im i at in solutie apoasa de izopropanol 80>) prin miscari circulare) din interior spre e-terior) pentru a indeparta contaminantii; - dupa tamponare) lasati sa se usuce zona inainte de a trece la punctionare (daca zona este umeda) poate fi indusa %emoliza pro ei); - la sfarsitul punctionarii) aplicati imediat un tampon compresiv pentru a asigura %emostaza si a evita formarea %ematomului (durata recomandata a compresiei 5 mininute); la sfarsit acoperiti zona cu un pansament steril; - acul de punctie nu va fi reintrodus in teaca (pentru a evita inteparea)) indoit sau taiat) ci va fi depus intr-un container de plastic rezistent la reziduuri intepatoare sau taietoare! Aditi0i <entru a impiedica procesul de coagulare a sangelui integral) unele vacutainere contin su stante anticoagulante; anticoagularea se produce fie prin legarea 'a1H (=.+*) citrat)) fie prin in%i area trom inei (%eparinat de litiu sau sodiu) %irudina)! <entru a nu e-ista nici o confuzie in identificarea tu ului de recoltare) capacele vacutainerelor sunt colorate diferit) in functie de aditivul folosit! 'odurile de culoare pentru su stantele anticoagulante sunt descrise in (3?/.(3 5820: 2! 'apac mov/roz - foloseste ca anticoagulant =.+*-ul si are utilitate in %ematologie) iologie moleculara) unele teste imunoc%imice (e-! *'+,)! 1! 'apac leu/verde - contine 'itrat 6H2 si se foloseste pentru analiza coagularii! 7! 'apac negru/mov - contine 'itrat 4H2 si se foloseste pentru V3,! 4! 'apac verde/portocaliu - contine ,eparinat si se utilizeaza plasma pentru testele de c%imie! 5! 'apac rosu/incolor - este un tu fara anticoagulant! 3erul este folosit pentru testele de c%imie) imunologie si serologie! @nele vacutainere destinate o tinerii serului contin un activator de coagulare (care accelereaza formarea c%eagului) si un gel separator) care permite mentinerea serului dupa centrifugare in tu urile primare) in cursul fazei preanalitice (transport catre la orator)) analitice si postanalitice (stocarea pro elor in la orator)! +u urile de recoltare folosite in la oratoarele 3Dnevo sunt: 2! +u uri :ecBton- .icBinson: - capac mov - =.+*; - capac rosu - tu simplu) fara anticoagulant sau gel separator; - capac incolor - tu fara anticoagulant) cu gel separator; - capac leumarin - =.+* (pentru metale); - capac negru - citrat 4H2; - capac leu - citrat 6H2! 1! +u uri 3arsted: - capac roz - =.+*; - capac incolor - tu simplu) fara anticoagulant sau gel separator;

58

- capac maron - tu fara anticoagulant) cu gel separator; - capac portocaliu - %eparinat de litiu (pentru metale); - capac mov - citrat 4H2; - capac verde - citrat 6H2! Ordinea recoltarii tu8urilor (n cazul in care este nevoie sa se o tina mai multe pro e dintr-o singura fle otomie) se recomanda sa se respecte urmatoarea ordine de recoltare a tu urilor: 2! recipientele pentru %emocultura; 1! tu urile fara aditivi; 7! tu urile ce contin citrat; 4! tu urile ce contin %eparina; 5! tu urile ce contin =.+*! #olumul optim de pro8a @na din erorile cel mai des intalnite este trimiterea la la orator a unei cantitati insuficiente de pro a! <entru a va asigura ca e-ista un volum adecvat de pro a) recoltati intotdeauna sange intr-o cantitate de 1 ori si 0umatate mai mare decat volumul necesar efectuarii unui anumit test (la fiecare test este precizat volumul minim de ser sau plasma necesar procesului analitic)! (n acelasi timp) tre uie sa se evite recoltarea e-cesiva de sange) in special la varstnici) copii mici) pacienti internati in sectiile de terapie intensiva! (n cazurile frecvente) in care pacientilor le sunt indicate mai multe teste) tineti cont de urmatoarele volume de sange recomandate in cazul folosirii analizoarelor automate actuale: - 4-5 mL sange pentru efectuarea unui profil de investigatii ioc%imice uzuale; - 2 mL sange pentru efectuarea a 7-4 teste de imunoc%imie! Recoltarea +angelui capilar =ste utila in special in cazul pacientilor pediatrici si pentru efectuarea frotiurilor de sange! 'ele doua locuri de electie pentru recoltare sunt suprafata palmara a falangei distale a degetului si suprafata plantara laterala sau mediala a calcaiului! 3e o tine un amestec de sange provenit din arteriole) venule si capilare care la randul sau poate fi diluat cu lic%id interstitial si intracelular! 'ompozitia relativa a sangelui depinde de flu-ul sanguin e-istent in patul vascular cutanat in momentul recoltarii; astfel) incalzirea locului de punctionare inaintea recoltarii faciliteaza arterializarea sangelui din teritoriul cutanat respectiv! i"u se va recolta niciodata din pulpa degetului la nou-nascuti deoarece e-ista riscul de a leza osul falangei! =-ista o relatie direct proportionala intre volumul de sange recoltat si adancimea incizei efectuate! *stfel tipul lantetei tre uie ales in functie de locul punctionarii si cantitatea de sange necesara! *dancimea inciziei constituie un element critic la nou-nascuti; daca aceasta depaseste 1)4 mm e-ista riscul de a leza osul calcaneu! &iscul de a efectua o incizie prea adanca poate fi evitat prin utilizarea unor lantete semiautomate de unica folosinta!

59

(nstructiuni: - dezinfectati locul punctionarii cu a0utorul unui tampon steril im i at in solutie de alcool si asteptati sa se usuce zona inainte de a efectua incizia (tre uie evitata folosirea altor dezinfectanti deoarece acestia pot induce valori fals crescute pentru acid uric) fosfor sau potasiu); - prindeti ferm zona adiacenta locului punctionarii si efectuati rapid incizia) apasand pe utonul lantetei; - indepartati prima picatura de sange cu a0utorul unei mese de tifon) deoarece aceasta poate contine lic%id interstitial; - prin miscari de apasare usoara) fara a masa zona din 0ur) colectati picaturile de sange care curg li er intr-un microtainer etic%etat; - daca picaturile nu curg li er in microtainer) percutati usor tu ul; - in cazul microtainerelor care contin anticoagulant) efectuati 9-20 miscari usoare de inversiune a tu ului pentru a asigura amestecul optim al sangelui cu anticoagulantul; - la sfarsitul recoltarii aplicati un tampon steril compresiv care va fi mentinut pana la oprirea sangerarii; nu aplicati anda0e adezive la copii) deoarece pe langa faptul ca pot produce iritatii) e-ista riscul de a fi ing%itite atunci cand se largesc; - depuneti lanteta intr-un container rezistent la punctionare! Prelucrarea pro8elor de +ange dupa recoltare Componentele san$elui: (n medie) un adult de 80 Bg are apro-imativ 4)85 - 5)5 L sange) din care apro-imativ 50> sunt plasma si 40> celule sanguine! 'elulele sanguine (%ematii) leucocite si trom ocite) sunt suspendate in plasma (formata din apa si constituenti dizolvati: %ormoni) anticorpi) enzime) ce sunt transportate catre tesuturi) iar produsii lor de e-cretie sunt transferati apoi catre plamani si rinic%i)! <rin centrifugare se pot separa atat plasma) cat si ser! .iferenta dintre plasma si ser este ca plasma retine fi rinogenul) care este inlaturat din ser! 3angele pacientului) recoltat intr-un tu fara su stante anticoagulante) cu sau fara gel separator) este lasat sa sedimenteze/sa coaguleze) dupa care va fi centrifugat si se separa serul) care contine 1 tipuri de proteine: al umina si glo uline! <lasma este o tinuta din sangele recoltat intr-un tu cu anticoagulant si apoi centrifugat! *nticoagulantul in%i a formarea coagulului! <lasma contine trei tipuri de proteine: al umina) glo uline si fi rinogen! <entru anumiti analiti e-ista diferente semnificative intre rezultatele o tinute la testarea din ser si cea din plasma: potasiu) magneziu) fosfor) proteine totale) lactat etc! .iferentele dintre valorile o tinute din ser si din plasma se datoreaza unor factori ca: - analitul poate fi consumat in timpul procesului de coagulare: fi rinogen) trom ocite) glucoza; - analitul poate fi eli erat din celule in timpul coagularii: potasiu) L.,) fosfor) lactat; - anticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare in cazul $$+) Li! Plasma Versus Ser 2! *vanta0e: - <rocesare accelerata: etapa formarii coagulului este eliminata; timpul de centrifugare se

56

poate scurta prin cresterea vitezei de rotatie! - 'antitate mai mare: dintr-o pro a de sange se o tine apro-!25-10> mai multa plasma decat ser! - Lipsa interferentelor legate de coagularea post-centrifugare: in ser se mai pot produce coaguli dupa o centrifugare precoce; acest lucru nu apare niciodata in plasma! - &ezultatele o tinute la testarea analitilor din plasma e-prima mai fidel statusul in vivo al pacientului comparativ cu cele din ser! - &isc mai mic de aparitie in plasma a %emolizei si trom ocitolizei decat in ser! 1! .ezavanta0e: - =lectroforeza proteinelor este alterata in plasma de prezenta fi rinogenului (pseudopeaB in regiunea g) ce poate mima un component /)! - *nticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare! - (nterferenta cationica: cand se foloseste plasma %eparinizata) litiul sau amoniul din anticoagulant pot interfera cu metodele de determinare a acestora! /a+a precentri)u$are 3erul sau plasma tre uie separate fizic de celulele sanguine cat mai repede posi il) pentru a nu e-ista riscul producerii unor rezultate eronate; se recomanda astfel o limita ma-ima de 1 ore din momentul recoltarii pro ei! @n contact mai redus cu celulele sanguine (<1 ore) este recomandat pentru potasiu) *'+,) cortizol) catecolamine) acid lactic si %omocisteina! 3tudiul efectuat de Laessig si cola oratorii sai a indicat faptul ca 28 analiti nu au fost afectati de un contact prelungit al serului cu celulele sanguine (timp de 49 ore la temperatura camerei): al umina) fosfataza alcalina) *L+) iliru ina) calciu) colesterol) '[) creatinina) magneziu) fosfor) proteine totale) trigliceride) +7) +4) uree) acid uric! <e de alta parte) rezultatele au fost semnificativ alterate in cazul urmatorilor analiti: - timp de contact o 1 ore: glucoza (scade)) potasiu (creste)) L., (creste); - timp de contact o 9 ore: sideremie (creste)! (ntr-un studiu mai recent) X%ang si cola oratorii sai au evaluat sta ilitatea a 57 analiti in serul care a ramas timp de 14 ore in contact cu celulele sanguine! 3-a sta ilit ca serul tre uie separat in 7 ore pentru glucoza) potasiu si fosfor si in 5 ore pentru al umina) icar onat) clor) peptid ') ,.L colesterol) sideremie si proteine totale! 'eilalti analiti au fost sta ili timp de 14 ore in serul separat! *cest studiu demonstreaza faptul ca la oratoarele tre uie sa revizuiasca sta ilitatea analitilor testati) pentru a reduce numarul respingerilor nenecesare de pro e) in cazurile in care transportul de la punctele de recoltare este prelungit! &efrigerarea pro elor de sange in%i a meta olismul celulelor sanguine si sta ilizeaza anumiti constituenti termola ili! "u se recomada ca pro ele de sange integral sa fie refrigerate decat daca e-ista recomandari specifice in acest sens! *stfel) este contraindicata refrigerarea in cazul pro elor pentru determinarea potasiului) deoarece temperatura scazuta in%i a glicoliza si favorizeaza eli erarea potasiului din celule) o tinandu-se astfel rezultate fals crescute! <e de alta parte) pro ele din care se vor testa *'+,) <+,) acid lactic) catecolamine si gastrina vor fi racite prin plasarea intr-un recipient ce contine un amestec de apa cu g%eata! Centri)u$area

50

'entrifugarea pro ei in vederea o tinerii serului tre uie efectuata numai dupa ce se constata ca sangele a coagulat complet! (n mod normal coagularea se produce dupa cca! 70 minute) insa in cazul pacientilor care primesc tratament anticoagulant sau prezinta defecte de coagulare aceasta se produce cu intarziere! 'entrifugarea pro elor pentru o tinerea de ser sau plasma se efectueaza in general la 7000 g timp de 5 minute! <entru o tinerea unei plasme deplac%etate este nevoie ca pro a sa fie centrifugata timp de 25-70 minute la 1000-7000 g! .upa separarea serului sau plasmei) pro ele nu vor mai fi recentrifugate (pentru a o tine un volum suplimentar de pro a); de asemenea este contraindicata recentrifugarea in cazul pro elor recoltate in vacutainere cu gel separator! +ransferul pro elor in tu uri secundare tre uie efectuat cu mare atentie) pentru a evita contactul cu un material potential infectant! <rogramul de intretinere al centrifugilor include verificarea periodica) cu a0utorul unui ta%ometru) a vitezei de centrifugare o tinute in urma unei setari specifice! (n cazul tu urilor cu gel se va verifica o ligatoriu integritatea acestuia la sfarsitul centrifugarii! *numite teste (e-!: %emoglo ina glicozilata) plum ) necesita o pro a de sange anticoagulat si neseparat; in aceste cazuri pro ele nu vor fi centrifugate! Tran+portul pro8elor +impul de transfer al pro elor catre la orator poate fi: - scurt) cand locul de recoltare/clinica este in acelasi loc cu la oratorul; - mediu) cand locul de recoltare/clinica este in aceeasi localitate cu la oratorul) dar nu in acelasi loc; - lung (14 ore sau mai mult)) cand locul de recoltare/clinica este in alta localitate decat la oratorul si se trimit pro ele prin posta sau curieri! *ceasta situatie se intalneste mai des in cazul trimiterii pro elor pacientilor de la studiile clinice) cand toate pro ele se colecteaza intr-un la orator de la pacientii situati in centre diferite) localizate geografic diferit! =-ista mai multe tipuri de transport al pro elor) in functie de natura produsului si de sta ilitatea analitilor care tre uie testati: - transport in conditii am ientale; - transport la rece (pro e refrigerate); - transport in g%eata car onica (pro e congelate)! &eguli generale: - in cazul unui timp de transfer scurt sau mediu) toate pro ele de sange vor fi transportate am iental in containere sau pungi speciale (daca nu e-ista recomandari specifice de refrigerare a pro elor); - in cazul transferului la distanta) in special prin curieri sau posta) tre uie evitat a fi transportat sange integral; - pro ele transportate am iental tre uie prote0ate de temperaturi e-treme) prin am alarea in materiale izolante (containere de polistiren); - pro ele refrigerate tre uie plasate in apropierea pungilor cu g%eata si nu direct pe acestea; - in cazul pro elor congelate se va verifica daca dimensiunile containerului permit sa fie introdusa o cantitate suficienta de g%eata car onica care sa reziste pe durata transportului; - vor fi folosite dispozitive de monitorizare a temperaturii pe durata transportului!

52

3-a demonstrat ca anumiti parametri ioc%imici) ca electrolitii sau enzimele) nu sunt afectati de transportul prin posta sau curier) care poate dura de la 14 ore la 4 zile! =ste vala il si pentru concentratia %emoglo inei sau numarul eritrocitelor! .iferente ma0ore se o serva insa in cazul %ematocritului) volumului eritrocitar mediu (V=/) sau iliru inei! ;oarte important este ca prepararea frotiului de sange venos sa fie facuta in ma-imum 7 ore de la recoltarea sangelui! .e asemenea sangele recoltat pe citrat (pentru testele de coagulare) la pacientii care nu sunt %eparinizati este sta il timp de 9 ore la temperatura camerei pentru determinarea timpului de protrom ina) timpului de trom ina) *<++) proteinei ' si factorului V al coagularii! "u este vala il insa pentru determinarea factorului V((( si proteinei 3 care au o sta ilitate mult mai redusa! (n cazul pacientilor %eparinizati sangele poate fi pastrat la temperatura camerei sau la frigider timp de 4 ore din momentul recoltarii pro elor! .aca acest lucru nu este posi il) pro ele se stoc%eaza la I10k'! +ransportul la distanta al plasmei) in vederea efectuarii testelor de coagulare) se va face numai in g%eata car onica; decongelarea pro elor in cursul transportului genereaza rezultate eronate! Stocarea pro8elor in la8orator .upa inc%eierea procesului analitic) o parte din pro e vor fi pastrate o anumita perioada de timp) in conditii ine sta ilite) astfel incat sa permita confirmarea rezultatelor) verificarea identitatii pro elor sau efectuarea unor teste suplimentare! &eguli generale: - procedura de stocare a pro elor tre uie sa tina cont de sta ilitatea analitilor; - pro ele tre uie intotdeauna sa fie pastrate in tu uri inc%ise (pentru a evita evaporarea acestora); - pro ele pot fi ar%ivate in frigidere in tu urile primare) cu conditia ca acestea sa contina gel separator; - in congelatoare pro ele sunt pastrate de o icei in tu uri secundare; este posi ila ar%ivarea si in tu urile primare care contin gel) daca producatorul specifica acest lucru; - se va evita pe cat posi il stocarea sangelui integral; oricum sangele integral destinat o tinerii serului/plasmei nu tre uie pastrat in frigider; - intervalul de pastrare a pro elor este cu atat mai mare cu cat temperatura de ar%ivare este mai scazuta (e-ceptii: pro ele pentru electroforeza lipoproteinelor si determinarea de apolipoproteine *2 si : nu tre uie pastrate la congelator); - dupa decongelare pro a tre uie omogenizata prin miscari de inversiune a tu ului) fara a se produce spuma; evitati decongelarea I recongelarea! (n la oratorul 3Dnevo e-ista urmatoarea procedura de ar%ivare a pro elor: 2! <ro ele pentru %ematologie contin sange pe =.+*) pot fi ar%ivate 14 ore la 1-4k '; 1! <ro ele pentru ioc%imie si imunoc%imie (e-ceptie fac pro ele mentionate mai 0os) contin ser) se pastreaza 2 saptamana la 1-4k '; 7! <ro ele pentru determinarea <3* contin ser si se pastreaza 1 saptamani la -10k '; 4! <ro ele pentru screeningul prenatal al anomaliilor fetale) profil +?&',) serologie sifilis la care s-au o tinut rezultate pozitive contin ser si se pastreaza 2 luna la -10k '; 5! <ro ele alergologice si cele pentru oli autoimune contin ser si se pastreaza 1 saptamani la -10k '!

51

<ro ele de plasma destinate determinarii incarcaturii virale : si ') precum si pro ele de to-icologie (metale) sunt consumate de o icei aproape integral in procesul analitic) de aceea nu vor mai putea fi disponi ile pentru retestari (se va solicita repetarea recoltarii)!

57