ESCOLA POLITCNICA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ASSISTNCIA TCNICA ACADMICA

SERVIO DE GRADUAO

REQUERIMENTO RESOLUO 3757 (Aluno Especial)

N USP: __________
Eu, _____________________________________________________________, portador da Cdula.
de Identidade de n_______________________, expedida em _____/_____/_____, solicito matrcula
na (s) disciplina (s) abaixo relacionada (s), por meio da Resoluo 3757 (portador de diploma do
segundo grau).
OBS.: Anexar xerox do Cdula de Identidade e Histrico do 2 grau e/ou superior
Sigla da disciplina

Turma

Nome da Disciplina

Justificativa: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nestes termos, peo deferimento.
Data: ____/____/____

Telefone: ____________________

E_mail: _________________________________________________

Recebido pelo Funcionrio

_______________________________________
Assinatura do Requerente
_________________________________Picotar__________________________________________
Protocolo Requerimento Resoluo 3757 - Aluno Especial
Nome do Aluno: __________________________________________________________________________

Data da solicitao: _____/_____/_____

Recebido pelo Funcionrio: _______________________