Simpsio: EMERGNCIAS PEDITRICAS Captulo V

Acesso vascular
Vascular access
Ana Paula de Carvalho Panzeri Carlotti

RESUMO Este texto aborda as prioridades de acesso vascular de acordo com o contexto clnico, as indicaes, contraindicaes e complicaes dos diversos tipos de acesso vascular, e as tcnicas de obteno do acesso vascular perifrico, intrasseo e central. Palavras-chave: Acesso Venoso Perifrico. Acesso Vascular Intrasseo. Acesso Venoso Central. Criana.

Introduo
A capacitao tcnica para a obteno de um acesso vascular fundamental a todos os mdicos. O acesso vascular essencial administrao de fluidos e drogas durante o suporte avanado de vida, mas sua obteno pode ser difcil no paciente gravemente doente. Durante a ressuscitao cardiopulmonar (RCP) e o tratamento do choque, o acesso de escolha a veia perifrica - de preferncia, duas veias de grosso calibre, utilizando cateteres curtos e grossos (tipo cateter sobre agulha). Caso no se consiga obter o acesso venoso perifrico prontamente em poucos minutos, a via intrassea deve ser estabelecida, lembrando que ela pode ser obtida rapidamente em pacientes de todas as idades (inclusive em adultos). Logo aps o incio da ressuscitao, deve-se obter um acesso venoso central, que proporciona via segura para a administrao de fluidos e drogas e possibilita a monitorizao da presso venosa central. Se as tentativas de obteno de acesso venoso perifrico, intrasseo e

central no forem bem sucedidas, deve-se proceder disseco venosa. Durante a realizao de qualquer procedimento invasivo, as precaues universais devem ser sempre seguidas.1

Acesso venoso perifrico

As indicaes de obteno de acesso venoso perifrico incluem a administrao intravenosa de drogas e fluidos, a transfuso de hemoderivados e todas as outras situaes em que o acesso direto corrente sangunea necessrio, como durante a realizao de cirurgias e os cuidados de emergncia.2 O acesso venoso perifrico proporciona uma via satisfatria para a administrao de fluidos e drogas durante a RCP e o tratamento do choque, desde que seja estabelecido rapidamente em veia de grosso calibre.1 As contraindicaes relativas da insero de um cateter em veia perifrica em um determinado local so infeco, flebite, esclerose de veias, infiltrao intravenosa prvia, queimaduras ou leses trau-

Professora Associada do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

Correspondncia: Avenida dos Bandeirantes 3900 14049-900 / Ribeiro Preto - SP. apcarlotti@fmrp.usp.br Artigo recebido em 11/04/2012 Aprovado para publicao em 20/06/2012

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mticas proximais ao local de insero, fstula arteriovenosa no membro e procedimento cirrgico afetando o membro. Em situaes em que ocorre vasoconstrio intensa, como desidratao grave, choque e parada cardiorrespiratria, pode ser difcil obter um acesso venoso perifrico. Assim, havendo impossibilidade de estabelecer um acesso venoso perifrico ou em situaes de emergncia, em que a obteno do acesso venoso perifrico pode demorar muito, devese proceder cateterizao intrassea ou central, ou disseco venosa.1,2 A escolha do local de cateterizao venosa perifrica deve levar em conta a idade, o conforto do paciente, a acessibilidade da veia em relao posio do paciente e a urgncia da situao. Em geral, d-se preferncia s veias dos membros superiores, pois elas so mais durveis e se associam a menos complicaes do que as veias dos membros inferiores. Os locais preferenciais de cateterizao so as veias do antebrao, particularmente a veia cubital mediana, que atravessa a fossa antecubital e frequentemente cateterizada em situaes de urgncia, pois acomoda cateteres calibrosos. Quando as veias dos membros superiores so inacessveis, as veias dorsais dos ps ou as veias safenas nos membros inferiores podem ser utilizadas. Ressalta-se que a cateterizao das veias dos membros inferiores se associa a maior risco de tromboembolismo. Entretanto, este risco menor em lactentes e crianas do que em adultos. Locais alternativos de cateterizao de veia perifrica incluem as veias do couro cabeludo em recm-nascidos e lactentes jovens, e a veia jugular externa. Durante a RCP, as veias do couro cabeludo devem ser evitadas, pois sua cateterizao pode interferir com as manobras de ressuscitao, alm de haver maior risco de infiltrao durante a administrao rpida de lquidos e medicaes.1,2 Os materiais necessrios para a cateterizao venosa perifrica incluem luvas, culos de proteo, garrote, soluo antissptica base de clorexidina, gaze estril, soluo fisiolgica em uma seringa, curativo oclusivo transparente e estril, cateteres de tamanhos apropriados, bolsa de soro com equipo e recipiente especial para o descarte de agulhas. Pode ser necessrio utilizar um anestsico local se o cateter for calibroso (maior ou igual a 20 gauge). H vrios tipos de cateteres, sendo os escalpes (ou "butterflies") (Figura 1) e os cateteres sobre agulha (Figura 2), os mais utilizados.2

O tamanho do cateter depende do tamanho do vaso em relao idade do paciente e da situao clnica. Cateteres mais finos oferecem menor resistncia ao fluxo e se associam a menos complicaes, enquanto que cateteres mais grossos so utilizados em situaes agudas para ressuscitao hdrica.1,2 Antes de realizar a cateterizao da veia perifrica, deve-se explicar o procedimento ao paciente e inform-lo sobre possveis complicaes, como sangramento, formao de equimose e infeco. Se o local selecionado para a obteno do acesso for o membro superior, o paciente deve ser colocado em posio supina, com o brao apoiado sobre uma superfcie. O mdico deve estar em posio confortvel e a iluminao do ambiente deve ser apropriada.2 Inicialmente, coloca-se o garrote formando meio lao, 8 a 10 cm acima do local de insero do cateter. A avaliao das veias disponveis inclui a inspeo e a palpao. Caso haja dificuldade de visualizar a veia,

Figura 1: Escalpe (butterfly).

Figura 2: A. Cateter sobre agulha. B. Cateter sobre agulha com dispositivo de proteo contra acidentes prfuro-cortantes controlado pelo usurio. O boto branco, quando pressionado, encapsula a agulha aps o cateter ser inserido na veia. C. Cateter sobre agulha com dispositivo de segurana auto-acionvel, mostrando a agulha com o dispositivo de proteo (acima) e o cateter (abaixo). O dispositivo de segurana automaticamente acionado assim que se remove a agulha.

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vrios mtodos podem ser usados para dilat-la, como posicionar o brao abaixo do nvel do corao, dar "tapinhas" na veia, pedir para o paciente abrir e fechar a mo repetidamente ou aplicar uma compressa morna sobre o local selecionado para induzir vasodilatao. A ultrassonografia tambm pode ser til para ajudar a localizar a veia.2 Aps selecionar a veia, faz-se a limpeza do local com soluo antissptica base de clorexidina, com movimentos circulares, de dentro para fora, deixando a rea secar completamente. Aps a antissepsia, no se deve palpar o local novamente. A fim de evitar o deslocamento da veia durante o procedimento, traciona-se a pele distal ao local da puno venosa com a mo no dominante. Insere-se o cateter na veia com o bisel voltado para cima em ngulo de 5 a 30 graus (quanto mais superficial a veia, menor o ngulo de insero). Quando o cateter penetra o lmen da veia, h refluxo de sangue. Uma vez que a agulha de metal e o cateter de plstico esto no lmen da veia, avana-se o cateter em direo veia, retirando a agulha simultaneamente. Aps a insero completa do cateter na veia, remove-se o garrote. Para evitar perda de sangue pelo cateter de plstico aps a remoo da agulha, aplica-se presso direta veia, proximal extremidade do cateter. Para confirmar que o cateter est prvio, injeta-se soro fisiolgico atravs dele, observando a ocorrncia de edema, vermelhido, extravasamento ao redor do local de insero ou desconforto. Aps a confirmao da permeabilidade do cateter, conecta-se o equipo de soro e inicia-se a infuso. Faz-se, ento, a fixao do cateter com curativo oclusivo, de preferncia transparente e estril, e fixase o equipo em ala, anotando a data no curativo.2 As complicaes mais comuns da cateterizao venosa perifrica so dor, formao de hematoma, infeco bacteriana, extravasamento de fluidos e drogas, flebite, trombose, embolia e leso nervosa. A seleo de cateteres de tamanhos apropriados, a tcnica de insero estril e a administrao de lquidos e drogas em quantidades e concentraes adequadas podem prevenir estas complicaes.2,3

durante a ressuscitao. Pela via intrassea, possvel tambm administrar drogas vasoativas por infuso contnua. Alm disso, o acesso intrasseo possibilita a coleta de sangue venoso para anlise laboratorial.1,3,4 O acesso intrasseo pode ser estabelecido mais rapidamente que o acesso venoso central, usualmente em 30 a 60 segundos, e indicado quando no se consegue obter o acesso venoso perifrico prontamente em pacientes em choque, insuficincia respiratria, ou parada cardiorrespiratria.1 As contraindicaes obteno do acesso intrasseo incluem fratura no osso a ser puncionado, presena de dispositivo ortopdico ou prtese no membro, infeco de pele ou partes moles subjacentes ao local de insero e doenas sseas (osteognese imperfeita, osteopenia e osteopetrose). Alm disso, havendo insucesso na obteno do acesso intrasseo aps uma tentativa, uma nova puno no mesmo osso no deve ser tentada, pois as medicaes e os fluidos infundidos podem no atingir a circulao central, alm de poderem extravasar, levando sndrome de compartimento.1,3,4 H vrios tipos de agulhas desenvolvidas especificamente para puno intrassea em crianas. Elas so constitudas de uma cnula externa e de um estilete cortante interno, e possuem alas ergonmicas para facilitar sua colocao (Figura 3).

Figura 3: Agulha para infuso intrassea contendo estilete cortante interno (acima) e cnula externa (abaixo).

Acesso vascular intrasseo

A cateterizao intrassea proporciona acesso ao plexo venoso da medula ssea, que se conecta com a circulao venosa sistmica, constituindo via rpida, segura e confivel para a administrao de fluidos (cristaloides ou coloides), drogas e hemoderivados
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Caso a agulha intrassea no esteja disponvel, agulhas comuns de grosso calibre (16 gauge) ou do tipo butterfly podem ser utilizadas em lactentes, mas elas podem obstruir com osso ou medula ssea. Dispositivos do tipo mola ou broca foram desenvolvidos para facilitar a colocao da agulha intrassea em crianas e adultos.4,5

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Vrios locais anatmicos podem ser usados para a cateterizao intrassea, incluindo a tbia proximal, o fmur distal, a tbia distal, o mero proximal e a crista ilaca anterossuperior.1,4 Em adultos, o esterno e o rdio distal tambm podem ser utilizados.5 A tbia proximal o local de escolha em crianas, pois os pontos de referncia podem ser facilmente identificados, alm de ser distante da cabea e do trax, no interferindo com as manobras de ressuscitao cardiopulmonar.1,4 A tcnica de obteno do acesso intrasseo descrita a seguir. Inicialmente, posiciona-se o paciente de forma a tornar o local de insero facilmente acessvel. Em crianas, a agulha intrassea inserida, mais comumente, no plat tibial, 1 a 3 cm abaixo e medial tuberosidade da tbia (Figura 4).1

Figura 4: Local do acesso intrasseo na tbia proximal.

ao infundir soluo salina, no houver resistncia nem tumefao de partes moles. Eventualmente, aspirao da agulha obtm-se material medular, mas isto nem sempre acontece. A amostra de medula obtida aspirao pode ser enviada para anlise da concentrao de glicose, cultura, tipo sanguneo, eletrlitos e gasometria venosa, mas no para hemograma completo, pois as clulas imaturas da medula ssea no refletem com preciso os achados da circulao perifrica. Fixa-se, ento, a agulha com esparadrapo, protegendo-a com curativo oclusivo e conecta-se o equipo de soro. Para vencer a resistncia da cavidade medular infuso inicial de fluidos, pode-se administrar salina em bolus com seringa, bolsa pressrica ou bomba de infuso. Para evitar complicaes, o acesso intrasseo deve ser removido assim que se obtiver um acesso venoso mais definitivo, de preferncia at 24 horas aps sua insero.1,3,4 Complicaes srias associadas ao acesso intrasseo so raras; a mais comum o extravasamento de fluido em partes moles secundrio colocao incorreta do cateter. Se no reconhecido, o extravasamento prolongado de lquido pode levar sndrome de compartimento. Outras complicaes incluem infeco no local de insero (osso ou partes moles), fraturas (especialmente em lactentes jovens ou pacientes com osteopenia), leso da cartilagem de crescimento e embolia gordurosa.4

Na tbia distal, o local de insero a superfcie anterior, 1 a 2 cm acima da margem superior do malolo medial. No fmur distal, a agulha deve ser inserida na linha mdia, 1 a 3 cm acima da patela. Quando o local escolhido para a puno a tbia proximal ou o fmur distal, coloca-se uma toalha enrolada sob a fossa popltea, para ajudar a manter a flexo do joelho e a estabilidade da perna. Utilizando tcnica assptica, faz-se a limpeza do local de insero da agulha com soluo de clorexidina ou iodopovidona. Em pacientes acordados e alertas, recomenda-se fazer anestesia local com lidocana. Aps fixar bem o membro, com a mo no dominante distal ao local de insero (evitando que a mo do profissional fique atrs do ponto de insero, para evitar acidentes), insere-se a agulha perpendicularmente ao plano do osso, realizando movimentos de rotao e presso, at se sentir diminuio da resistncia ao atravessar a tbua ssea. Considera-se que a agulha esteja bem posicionada se ela se mantiver ereta, sem necessidade de sustentao, e

Acesso venoso central

A cateterizao venosa central proporciona acesso mais seguro circulao sistmica e permite a administrao de medicamentos que podem lesar tecidos quando ocorre extravasamento a partir de um acesso venoso perifrico, como vasopressores e solues hipertnicas de bicarbonato de sdio e clcio. Alm disso, o acesso venoso central possibilita a monitorizao da presso venosa central e a coleta de amostras de sangue. As contraindicaes gerais da colocao de um cateter venoso central incluem infeco da rea subjacente ao local de insero e trombose da veia em questo. Coagulopatia constitui contraindicao relativa. Cabe salientar que o trauma pode distorcer a anatomia e dificultar a colocao de um cateter venoso central na regio.6 Antes de iniciar o cateterismo venoso central, devem-se adotar as precaues universais, ressaltando-se a importncia da lavagem das mos e da ado211

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o das precaues de barreira completa (mscara, gorro, avental cirrgico, luvas estreis e campos estreis).3,6 A opo por determinada veia ou via de acesso se d de acordo com a experincia de quem realiza o procedimento e as caractersticas do paciente. Em crianas, as veias jugulares internas e as femorais so as mais frequentemente cateterizadas e em adultos, a veia subclvia a via de escolha para colocao de um cateter venoso central. Durante a RCP, deve-se dar preferncia s veias femorais, pois sua obteno no interfere com as manobras de ressuscitao.1,6 Alm dos equipamentos de proteo individual, o material necessrio para a insero de cateteres venosos centrais inclui bolsa e equipo de soro, anestsico local, campo estril, gaze estril, bisturi, kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso) (Figura 5), agulha e fio para fixao do cateter pele e curativo transparente estril.

Figura 5: Kit de cateter de duplo lmen contendo (de cima para baixo) agulha, fio guia, dilatador e cateter de duplo lmen.

Os cateteres mais comumente utilizados so os de calibre 5 French para recm-nascidos, 7 French para lactentes e 8 a 11 French para crianas maiores e adultos. O comprimento do cateter deve ser determinado pela profundidade de insero em relao aos pontos de referncia anatmicos do paciente. Como o risco de infeco aumenta proporcionalmente ao nmero de lmens, o cateter deve conter o menor nmero de lmens necessrio.3,6
Veia jugular interna

Inicialmente, posiciona-se o paciente em decbito dorsal horizontal com a cabea para baixo a 30, em posio de Trendelenburg, com coxim abaixo das escpulas, deixando a cabea levemente estendida e rodada para lado oposto ao da puno. D-se preferncia ao lado direito, pois as complicaes como pneumotrax, hemotrax e quilotrax so mais frequentes aps tentativas de puno do lado esquerdo. Isto ocorre porque o pice do pulmo mais alto esquerda do que direita e o ducto torcico se localiza esquerda. Alm disso, o caminho entre a veia jugular interna direita e o trio direito mais direto. Antes de iniciar o procedimento, ausculta-se o trax para verificar se o murmrio vesicular simtrico bilateralmente. Aps o posicionamento do paciente, faz-se a degermao da pele com clorexidina degermante, seguida de antissepsia com clorexidina alcolica, em movimentos circulares do centro para a periferia e coloca-se um campo estril. Administra-se, ento, anestsico local (1 a 2 ml de lidocana 1%) com agulha 25 gauge no local da cateterizao e procede-se puno.1,3,6 Utiliza-se a tcnica de Seldinger para a obteno do acesso venoso central. A seguir, descreve-se a cateterizao da veia jugular interna pela via central. O procedimento se inicia pela introduo da agulha pouco acima do pice do tringulo em ngulo de 30 a 45 graus em relao ao plano coronal, em direo ao mamilo ipsilateral, aplicando suco leve. Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal da agulha com o dedo e introduz-se o fio guia por dentro da agulha, avanando-o bem alm da ponta da agulha. Caso haja batimentos cardacos ectpicos no monitor, traciona-se o fio guia at que os batimentos ectpicos desapaream. Remove-se, ento, a agulha, mantendo o fio guia inserido. Faz-se uma

O local de referncia o tringulo de Sedillot, formado em sua base pela clavcula e lateralmente pelas pores esternal e clavicular do msculo esternocleidomastoideo (Figura 6).3
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Figura 6: Tringulo de Sedillot formado em sua base pela clavcula e lateralmente pelas pores esternal e clavicular do msculo esternocleidomastoideo. A seta aponta o local de referncia para a puno da veia jugular interna.

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inciso de 1 a 2 mm no local da puno na pele e introduz-se o dilatador sobre o fio guia. Aps a dilatao do trajeto, remove-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o guia na veia. Remove-se o fio guia e aps visualizar o retorno de sangue, conecta-se o cateter ao equipo com soro fisiolgico 0,9%. O retorno de sangue deve ser verificado pela aspirao de cada via do cateter. Alternativamente, coloca-se a bolsa de soro abaixo do nvel do trio direito para permitir que o sangue reflua at o equipo de soro, antes de iniciar a infuso pelo cateter. Se no houver retorno de sangue, a ponta do cateter pode estar alojada contra a parede do vaso ou do trio direito. Nesta situao, traciona-se o cateter levemente e repete-se a aspirao. Se ainda assim no houver retorno de sangue, deve-se presumir que o cateter no esteja na veia e, desta forma, ele deve ser removido. O fio guia deve ser utilizado para medir as distncias: para posio central, a extremidade do cateter deve estar no trio direito, o que corresponde externamente ao 2 ou 3 espao intercostal direita. Fixa-se, subsequentemente, o cateter com fio de algodo e aplica-se curativo estril. Aps o trmino do procedimento, deve ser feita uma radiografia para verificar a posio do cateter.6 Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterizao da veia jugular interna: a anterior e a posterior. A puno da veia pela via anterior feita na borda anterior do msculo esternocleidomastoideo, na poro mdia entre a mastoide e a clavcula, em direo base do tringulo, com angulao de 30 graus. Pela via posterior, a puno feita na borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nvel da unio de seu tero mdio com o inferior, em direo frcula esternal, com angulao de 30 graus em relao pele.3 Recentemente, a ultrassonografia tem sido utilizada para guiar a insero do cateter e diminuir o risco de complicaes. A veia e a artria aparecem com forma circular e cor escura na imagem do ultrassom, porm a veia mais compressvel quando se aplica presso sobre a pele com o transdutor. A agulha ecognica e pode ser vista dentro da veia pelo ultrassom.6
Veia femoral

o de anestsico local, identifica-se a artria femoral pela palpao ou, se os pulsos estiverem ausentes, encontrando o ponto mdio entre a crista ilaca anterossuperior e a snfise pbica. O ponto de referncia para a puno da veia femoral 5 mm medial ao pulso arterial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal. A agulha deve ser inserida neste ponto paralelamente artria femoral, em direo ao umbigo, com inclinao de 45 graus em relao ao plano da pele. Para prevenir a cateterizao inadvertida da artria femoral, mantm-se a palpao da artria enquanto se introduz a agulha na veia. Havendo refluxo de sangue, desconecta-se a seringa e passa-se o fio guia atravs da agulha. Remove-se a agulha, faz-se pequena inciso na pele com bisturi, passa-se o dilatador sobre o fio guia e, subsequentemente, introduz-se o cateter sobre o fio guia, segundo a tcnica de Seldinger. Aps a fixao do cateter pele, faz-se uma radiografia para verificar a posio de sua extremidade, que deve estar localizada na juno da veia cava inferior com o trio direito ou na altura da segunda vrtebra lombar, caso o comprimento do cateter no seja suficiente para atingir a posio central.7
Veia subclvia

O paciente deve ser posicionado em decbito dorsal horizontal, com a coxa fixada em ligeira rotao externa. Pode-se colocar um coxim sob a regio lombo-sacral, para leve extenso. Aps a administra-

Posiciona-se o paciente em decbito dorsal horizontal com a cabea em posio mediana inclinada para baixo a 30 graus (Trendelenburg), com o pescoo levemente estendido. O ponto de insero do cateter na juno do tero mdio com o tero medial da clavcula. Aps anestesia local, insere-se a agulha com ngulo de 30 graus em relao pele at a passagem sob a clavcula (a agulha deve passar tangenciando a clavcula). A partir da, a agulha inclinada 10 a 15 graus e direcionada frcula esternal. O cateter inserido utilizando a tcnica de Seldinger anteriormente descrita.8 As complicaes relacionadas cateterizao venosa central podem ser mecnicas, infecciosas e tromboemblicas. As complicaes mecnicas incluem puno arterial, hematoma, pneumotrax e hemotrax (associados cateterizao de veia jugular interna e subclvia), arritmia e colocao imprpria do cateter. O uso do ultrassom para guiar a cateterizao venosa central reduz o nmero de tentativas e o risco de complicaes.1,6 As complicaes infecciosas podem ser prevenidas pela lavagem das mos e adoo de precaues de barreira completa durante a insero do cate213

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ter, antissepsia da pele com clorexidina, reviso diria da necessidade do cateter e sua remoo imediata, quando ele no for mais necessrio.6 As complicaes trombticas podem ocorrer desde o primeiro dia aps a insero do cateter, com

risco potencial de tromboembolismo venoso. O local com o maior risco de trombose a veia femoral. O tempo de permanncia do cateter deve ser limitado ao mnimo necessrio para diminuir o risco de trombose.6,7

ABSTRACT This paper describes the priorities of vascular access in different clinical situations, the indications, contraindications, and complications of various types of vascular access, and the techniques for obtaining a peripheral venous, intraosseous and central venous access. Keywords: Peripheral Venous Access. Intraosseous Vascular Access. Central Venous Access. Child.

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