OBRAZAC 1 Zaokruite razlog popunjavanja A) PRIJAVA PREBIVALITA B) ODJAVA PREBIVALITA C) PRIJAVA BORAVITA D) PRIJAVA PRIVREMENOG ODLASKA IZVAN REPUBLIKE

HRVATSKE 1. Osobni identifikacijski broj i/ili matini broj graana 2. 3. 4. 5. Ime i prezime Roeno prezime Imena roditelja Dan, mjesec i godina Roen(a) Mjesto Drava (za roene u inozemstvu)

6. 7. 8.

Dravljanstvo (ukoliko osoba ima i dravljanstvo neke druge drave) Nacionalna pripadnost (ukoliko se osoba eli izjasniti o svojoj nacionalnoj pripadnosti) Zanimanje, kolska ili struna sprema Mjesto i adresa odakle dolazi Grad ili opina Naselje Ulica ili trg i kuni broj Drava (za osobe koje dolaze iz inozemstva) Grad ili opina Naselje Ulica ili trg i kuni broj

9.

10.

Mjesto i adresa na koju se prijavljuje

11. 12.

Broj lanova kuanstva na iju kat povrina stana broj stana se adresu osoba prijavljuje Ime i prezime ili naziv i sjedite stanodavca te osobni identifikacijski broj i/ili matini broj stanodavca Mjesto i adresa prebivalita s koje se osoba odjavljuje radi iseljavanja iz Republike Hrvatske Zemlja i mjesto u koje se useljava:

13. Mjesto i adresa prebivalita koju naputa radi privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske 14.

Zemlja i mjesto izvan Republike Hrvatske u koje privremeno odlazi, na koje vrijeme i razlog odlaska

Mjesto i adresa za kontakt beskunika 15.

Ime i prezime ili naziv i sjedite fizike ili pravne osobe koja daje suglasnost za prijavu adrese za kontakt te njihov OIB i/ili MBG

. (mjesto i datum podnoenja prijave)

. (potpis podnositelja zahtjeva)

Napomena: 13. popunjavaju osobe koje odjavljuju prebivalite zbog iseljavanja iz Republike Hrvatske 14. popunjavaju osobe koje prijavljuju naputanje prebivalita zbog privremenog odlaska izvan Republike Hrvatske 15. popunjavaju beskunici koji prijavljuju adresu za kontakt

Osoba je duna dati tone i istinite podatke

IZJAVA kojom ja _______________________________________________________________,

(ime i prezime)

roen-a _______________________________________________________________,
(datum i mjesto roenja)

OIB i/ili MBG___________________________________________________________,

(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matini broj graana)

pod materijalnom i kaznenom odgovornou izjavljujem da sam se nastanio-nastanila* / privremeno boravim** u mjestu_____________________________________________,
(grad ili opina)

naselje ________________________________________________________________,
(naselje u sastavu grada ili opine)

na adresi _______________________________________________________________,
(ulica ili trg te kuni broj)

u stanu/kui koje sam ja vlasnik***/suvlasnik***, koje je vlasnik**** ______________________________________________________,

(ime i prezime stanodavca)

OIB i/ili MBG___________________________________________________________,

(upisati osobni identifikacijski broj i/ili matini broj stanodavca)

Upoznat sam da je za davanje netonih i neistinitih podataka u izjavi predviena novana kazna od 500,00 do 5000,00 kuna. Identitet osobe koja daje izjavu utvren je uvidom u _____________________________ ______________________________________________________________________
(popunjava slubena osoba)

Mjesto i datum davanja izjave _____________________________

Potpis osobe koja daje izjavu ___________________________

* podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalite ** podcrtava osoba koja prijavljuje boravite *** podcrtava osoba koja prijavljuje prebivalite/boravite u vlastitom stanu/kui **** ispunjava osoba koja koja prijavljuje prebivalite/boravite kod stanodavca