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Universidad de San Gregorio de Porto Viejo Farmacologa y Teraputica II Unidad 02.

Antibiticos de amplio espectro ANTIBACTERIANOS BETALACTMICOS Quinto Nivel de Odontologa Profesor: Juan Antonio Samper Noa

GUA PARA EL ESTUDIO DE LOS ANTIMICROBIANOS


1.
2.

Familia o grupo farmacolgico


Ejemplo: Gentamicina Espectro antimicrobiano Ejemplo: Gentamicina Reducido Bactericida Aminoglucsido

3.
4.

Actividad antimicrobiana (Modo de accin)


Ejemplo: Gentamicina Mecanismo de accin Ejemplo: Inhibidor irreversible de la sntesis de protenas

5.
6. 7. 8.

Aspectos farmacocinticos relevantes


Absorcin, Distribucin, Metabolismo, Excrecin Efectos indeseables Ejemplo: Gentamicina Ejemplo: Gentamicina Nefrotoxicidad y ototoxicidad Insuficiencia renal Precauciones y contraindicaciones: Usos, Presentacin y vas de Administracin

BETALACTMICOS:
Penicilinas Cefalosporinas

Monobactmicos: Aztreonam
Carbapenemes: Imipenem Meropenem

Inhibidores de las betalactamasa: cido clavulnico Sulbactam Tazobactam

MECANISMO DE ACCIN Inhibicin de la sntesis del peptidoglicano. Inducen efecto autoltico.

MECANISMO GENERAL DE RESISTENCIA

1. Alteraciones de la permeabilidad.
2. Modificacin de los blancos moleculares. 3. Produccin de enzimas.

4. Expresin de bombas de eliminacin activa.

PENICILINAS
CRITERIOS DE CLASIFICACIN Origen Naturales Biosintticas Semisintticas

Sensibilidad a betalactamasas

Estabilidad en el pH gstrico

cido resistentes No cido resistentes

Vas de administracin:

Oral

Parenteral (EV, IM)


Espectro antimicrobiano

PENICILINA = CIDO CARBOXLICO


SALES SOLUBLES (SOLUCIONES ACUOSAS) PENICILINA G sdica PENICILINA G potsica

Accin rpida y breve

SALES INSOLUBLES (FORMAS DE DEPSITO) Accin lenta y duradera PENICILINA G procanica 1 molcula de penicilina G + 1 molcula de procana

PENICILINA G benzatnica
2 molculas de penicilina G + 1 molcula de dibenciletilenodiamina

ESTABLES EN MEDIO CIDO (Permiten absorcin oral)

Penicilina V
Cloxacilina Dicloxacilina

Nafcilina
Oxacilina Meticilina Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina + clavulnico Ampicilina + Sulbactam

Ticarcilina + clavulnico Piperacilina + Tazobactam


RESISTENTES A BETALACTAMASAS

CLASIFICACIN DE PENICILINAS SEGN ESPECTRO ANTIMICROBIANO

1.

Penicilinas que actan sobre cocos y bacilos Gram + (hidrolizadas con rapidez por betalactamasas)
Penicilina G (Bencilpenicilina) Penicilina V (Fenoximetilpenicilina)

2.

Penicilinas resistenes a las betalactamasas

3.

Oxacilina Cloxacilina Isoxazolilpenicilinas Meticilina Dicloxacilina Nafcilina Penicilinas de espectro ampliado con actividad antimicrobiana contra Gram (E.coli, H. influenzae, P .mirabilis)
Aminopenicilinas Ampicillina Amoxicilina Congneres de la ampicilina Bacampicilina Pivampicilina Talampicilina Metampicilia

CLASIFICACIN DE PENICILINAS SEGN ESPECTRO ANTIMICROBIANO (Continuacin) 4. Penicilinas de espectro ampliado muy efectivas frente a : Pseudomonas, Enterobacter y Proteus 5. Carbenicilina Ticarcilina Indanilcarbenicilina Azlocilina

Penicilinas de espectro ampliado con actividad eficaz contra:

Pseudomonas, Klebsiella, y otros Gram Mezlocilina Piperacilina

ESPECTRO DE PENICILINAS G Y V
Staphilococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans

Cocos Gram + Cocos Gram Neisseria meningitides Neisseria gonorrhoeae

Bacilos Gram +
Clostridium perfringens Corynebacterium diphteriae Bacillus anthracis Listeria monocytogenes A. Israelii

Espiroquetas
Treponema pallidum, Treponema pertenue, Leptospiras

Bacilos Gram Bacteoides fragilis Leptotrichia bucalis Pasteurella multocida

DOSIS DE PENICILINA G Y V

Penicilina G
100.000 250.000 UI / Kg /da en 6 dosis. Si meningitis: 400.000 UI / Kg /da, EV en 6 dosis.

Penicilina G benzatina 50.000 UI / Kg IM en 1 dosis


Penicilina G procana

25.000 50.000 UI / Kg /da, IM en 1 2 dosis.


Penicilina V 25 50 mg / Kg /da en 4 dosis

PENICILINAS RESISTENTES A LAS PENICILINASAS


Resistentes a la hidrlisis por las penicilinasas de los estafilococos. Su empleo adecuado debe limitarse al tratamiento de las infecciones por estafilococos productores de penicilinasa. Menos activas frente a microorganismos sensibles a la penicilina G, incluyendo estafilococos no productores de penicilinasa. No son eficaces contra bacterias GRAM Estables en medio cido. Se absorben de manera rpida e incompleta por el TGI.

MICROORGANISMOS RESISTENTES A LA METICILINA

Cepas de Staphilococcus aureus y Staphilococcus epidermidis resistentes a todas las penicilinas y cefalosporinas. Suelen ser tambin resistentes a los aminoglucsidos, tetraciclinas, macrlidos y clindamicina.
AM EFICACES FRENTE A ESTAFILOCOCOS METICILN-RESISTENTES

Vancomicina, Vancomicina+ Rifampicina


Ciprofloxacino?

Teicoplanina, Telavancina
Linezolid

DOSIS DE LAS ISOXAZOLILPENICILINAS


Oxacilina Oral: 50 100 mg / Kg /da, dividido cada 4 6 horas.

Parenteral (IM o EV): 100 300 mg / Kg /da, dividido cada 4 6 horas.


Cloxacilina 50 -100 mg / Kg /da, dividido cada 6 horas. Peso > 20 Kg:

Infecciones leves-moderadas: 250 mg cada 6 horas.


Infecciones graves: 500 mg cada 6 horas.

Dicloxacilina Peso > 40 Kg: 250 mg cada 6 horas.


Peso < 40 Kg: 25 mg / Kg /da, dividido cada 6 horas. No se recomienda su uso en neonatos.

ESPECTRO DE AMINOPENICILINAS
Enterobacterias
Echerichia coli Proteus mirabilis Salmonella typhi

Otros Bacilos Gram Hemophilus influenzae

Bacilos Gram +
Listeria monocytogenes

CONGNERES DE LA AMPICILINA

Profrmacos

Hidrlisis

AMPICILINA (Frmaco activo)

DOSIS DE AMINOPENICILINAS

Ampicilina 50 mg / Kg /da, oral, en 4 dosis.


100 200 mg / Kg /da, IM o EV, en 4 dosis. Meningitis: 200 400 mg / Kg /da, EV, en 4 dosis.

Amoxicilina 40 mg / Kg /da, va oral, en 3 dosis.


Infecciones graves: 100 mg / Kg /da.

ESPECTRO DE CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS

Enterobacterias
Echerichia coli Proteus mirabilis Proteus indol+ Enterobacter

Otros bacilos Gram Pseudomonas aeuruginosa Klebsiella pneumoniae

DOSIS DE CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS

Ticarcilina 200 300 mg /Kg /da, IM o EV en 4 6 dosis.

Piperacilina 200 300 mg /Kg /da, IM o EV en 3 4 dosis.

CARBOXIPENICILINAS Carbenicilina PENICILINAS EFECTIVAS CONTRA Pseudomonas aeruginosa UREIDOPENICILINAS Azlocilina Mezlocilina Piperacilina Ticarcilina

PENICILINAS EFECTIVAS CONTRA Klebsiella

UREIDOPENICILINAS Azlocilina Mezlocilina

Piperacilina

FARMACOCINTICA

ABSORCIN (Va oral): Variable, dependiendo de la estabilidad en cido y de su adsorcin a los alimentos.
PENICILINA Bencilpenicilina Fenoximetilpenicilina Cloxacilina Flucloxacilina Mala Buena Adecuada Adecuada ABSORCIN TGI

Nafcilina
Ampicilina Pivampicilina

Variable
Relativamente buena Buena

Bacampicilina
Amoxicilina Meticilina Carbenicilina Ticarcilina Azlocilina Piperacilina

Buena
Muy buena Muy mala Muy mala Muy mala Muy mala Muy mala

DISTRIBUCIN
Amplia por todo el organismo. Buena concentracin en lquidos sinovial, pleural y pericrdico, saliva y bilis. Bajas concentraciones en prstata, hueso, SNC y lquido intraocular. Concentraciones bajas en LCR, aumenta si meninges inflamadas. Atraviesa la barrera placentaria. Pasan a la leche materna.

METABOLISMO: Nulo

EXCRECIN
Filtracin glomerular Secrecin tubular (90%)

Se excretan activas
Se alcanzan elevadas concentraciones en orina t corto (30-60 min) Secrecin tubular de penicilinas es bloqueada por el probenecid Excrecin biliar: Penicilina G y V, isoxazolilpenicilinas, ampicilina, piperacilina y mezlocilina. VAS DE ADMINISTRACIN

Oral
Parenteral (IM, EV) No deben administrarse por va intratecal

EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES


Reacciones de hipersensibilidad.
Trastornos TGI: diarreas. Aumento reversible de las transaminasas.

Alteraciones hematolgicas: anemia, neutropenia, alteraciones de


la funcin plaquetaria. Hipopotasemia. Nefritis intersticial. Encefalopata: mioclonas, convulsiones, somnolencia estupor y coma.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPERSENSIBILIDAD A LAS PENICILINAS

Erupcin maculopapular Erupcin urticariana Fiebre Broncoespasmo Vasculitis Enfermedad del suero Dermatitis exfoliativa Sndrome de Steven-Johnson Anafilaxia

MANIFESTACIONES CUTNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD Escarlatiniforme Erupciones cutneas Morbiliforme

Urticariana
Vesicular Bulosa Lesiones purpricas Prpura trombocitopnica Prpura de Shnlein-Henoch

Sndrome de Steven-Johnson

Dermatitis exfoliativa Eritema multiforme exudativo eritematopapular o vesiculobuloso

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD GRAVES


Angioedema Anafilaxia

OTRAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Enfermedad del suero Vasculitis Fiebre

Eosinofilia

CEFALOSPORINAS Clasificacin
Primera generacin ORAL Cefalexina Cefradina Cefadroxil Cefaloglicina Cefatrizina Cefroxidina PARENTERAL Cefaloridina Cefalotina Cefapirina Cefazolina Cefradina Cefacetrile Cefazaflur

Segunda generacin

ORAL Cefaclor Acetilcefuroxima Cefprozil Ceftibuten


Cefetamet pivoxil Loracarbef

PARENTERAL Cefuroxima Cefamandol Cefotetan Cefoxitina


Cefonicida Ceforanida Cefmetazole

CEFAMICINAS: Cefoxitina y cefotetan

Tercera generacin ORAL PARENTERAL

Cefixima
Cefpodoxima proxetil

Cefotaxima
Ceftizoxima Ceftriaxona

Cefoperazona
Ceftazidima Moxalactam Cefsulodina Cefmenoxima

Cuarta generacin

Cefepima y cefpiroma

ESPECTRO ANTIMICROBIANO Primera generacin


Buena actividad contra bacterias GRAM +

Abarca casi todos los cocos GRAM + No incluye: enterococos, Staphilococcus aureus y Staphilococcus epidermidis resistentes a meticilina. Actividad limitada contra bacterias GRAM E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae. Muchos de los anaerobios de cavidad bucal son sensibles, pero Bacteroides fragilis es resistente.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Segunda generacin
Actividad similar a las de primera generacin contra cocos GRAM + Mayor actividad que las de primera generacin contra bacterias GRAM Ms activas contra E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis. Activas contra H.influenzae, M. catarrhalis, Enterobacter, Serratia. Cefoxitina, cefotetan y cefmetazole presentan gran actividad frente a bacterias anaerobias, en particular Bacteroides fragilis.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Tercera generacin
Menos activas frente a cocos GRAM +
Mayor actividad frente a enterobacterias, incluyendo cepas productoras de betalactamasas. Ceftazidima y cefoperazona presentan gran actividad contra Pseudomonas aeruginosa.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Cuarta generacin
Espectro ampliado (comparadas con las de tercera generacin).

Mayor estabilidad frente a betalactamasas.

Eficaces en infecciones por bacilos GRAM aerobios resistentes a

las cefalosporinas de tercera generacin.

RESUMEN
A medida que avanzan las generaciones se gana en actividad contra GRAM y se reduce la actividad frente a los GRAM +.

A medida que avanzan las generaciones mejora tambin el comportamiento frente al principal factor de resistencia a los -

lactmicos: las -lactamasas (cefalosporinasas).

FARMACOCINTICA

ABSORCIN Algunas pueden administrarse por va oral, pero la mayora se administran por va parenteral (IM o EV). Cefalotina y cefapirina slo se administran por va EV.

DISTRIBUCIN Amplia por todo el organismo. Buena concentracin en lquidos pleural, pericrdico y articular.

Concentraciones adecuadas en humor acuoso despus de la


administracin sistmica de cefalosporinas de tercera generacin. Cefazolina alcanza concentraciones adecuadas en hueso.

Concentraciones altas en LCR: cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona,


ceftizoxima, moxalactam y cefepima. Atraviesan la barrera placentaria.

METABOLISMO Cefalotina, cefapirina y cefotaxima son desacetiladas en el organismo. Las restantes no son metabolizadas de manera importante. EXCRECIN

Filtracin glomerular.
Secrecin tubular.

Ceftriaxona (40%).
Cefoperazona (75%).

REACCIONES ADVERSAS
Hipersensibilidad.
Locales: dolor en sitio de inyeccin, tromboflebitis (si va EV). Nefrotoxicidad: Necrosis tubular renal (cefaloridina y altas dosis de cefalotina). Hepatotoxicidad. Alteraciones TGI: nuseas, vmitos y diarreas.

Reaccin tipo disulfiram (cefamandol, cefotetn,


moxalactam y cefoperazona). Alteraciones hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia. Hemorragias por hipoprotrombinemia, trombocitopenia y disfuncin plaquetaria.

DOSIS DE CEFALOSPORINAS Cefalexina 25 50 mg /Kg /da, va oral en 4 dosis. Cefazolina 50 100 mg /Kg /da, IM o EV, en 3 dosis. Cefoxitina 80 160 mg / Kg /da, IM o EV, en 4 6 dosis.

Cefotaxima 50 180 mg / Kg /da, IM o EV, en 3 4 dosis. Meningitis: puede aumentarse hasta 300 mg / Kg /da, EV, en 4 6 dosis. Ceftriaxona 50 100 mg / Kg /da, IM o EV, en 1 2 dosis. Evitarla en recin nacidos.
Ceftizoxima 150 200 mg / Kg /da, IM o EV, en 3 dosis. Ceftazidima 100 150 mg / Kg /da, IM o EV, en 3 dosis.

Imipenem + Cilastatina

CARBAPENEMOS

Meropenem

IMIPENEM + CILASTATINA
Espectro antimicrobiano y resistencia a las betalactamasas.
Espectro muy amplio:

Cepas de estafilococos meticiln-resistentes. Estreptococos. Enterobacteriaceae. Listeria mocytogenes. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter. Anaerobios (incluyendo B. fragilis).

Muy resistente a la hidrlisis por casi todas las betalactamasas.

IMIPENEM + CILASTATINA
Farmacocintica Se administra por va parenteral (IM o EV). Hidrlisis rpida por dipeptidasa localizada en el TCP.

Se administra en combinacin con cilastatina (inhibidor especfico


de la dehidropeptidasa renal). Ajustar dosis en la insuficiencia renal. Reacciones adversas Reacciones adversas ms comunes: nuseas y vomitos. Dosis elevadas: neurotoxicidad (convulsiones). Hipersensibilidad cruzada con penicilinas y cefalosporinas.

Dosis
40 60 mg / Kg / da, IM o EV en 4 dosis.

MEROPENEM
No necesita ser administrado con cilastatina porque no es sensible a la dipeptidasa renal. Activo contra algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes al imipenem, pero presenta menor actividad frente a cocos GRAM +

Reacciones adversas similares a las producidas por el imipenem,


pero con menor incidencia de nuseas, vmitos y convulsiones. Se administra por va parenteral (IM o EV). Dosis 6 -12 aos: 10 -20 mg / Kg / 6-8 horas. En meningitis: 40 mg / Kg / 8 horas. Peso > 50 Kg: 0.5 1 g / 6-8 horas, EV (hasta 2 g/ 8 horas en meningitis).

AZTREONAM
Resistente a la mayora de las betalactamasas. Muy activo frente a bacilos aerobios GRAM (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, etc).

Activo tambin frente a N. meningitidis y N. gonorrhoeae.


Bacterias GRAM + y anaerobios son resistentes. Se administra por va parenteral (IM o EV). En general es bien tolerado. No presenta reaccin inmunolgica cruzada con penicilinas ni cefalosporinas, por lo que no debe producir reacciones alrgicas en pacientes sensibles a otros betalactmicos. Dosis

90 120 mg/ Kg /da, IM o EV en 3 4 dosis.

INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS (IBL) Combinaciones de penicilinas + IBL


PENICILINA IBL

Amoxicilina

cido clavulnico

Ampicilina

Sulbactam

Ticarcilina

cido clavulnico

Piperacilina

Tazobactam

INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS (IBL)


Resistentes a la combinacin de penicilina + IBL Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii, Staphilococcus aureus resistente a meticilina, Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina.

Sensibles a la combinacin de penicilina + IBL Staphilococcus aureus sensible a meticilina, especies de estreptococos, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, H. influenzae, E. coli, Proteus, Klebsiella, Providencia rettgeri, Bacteroides.

DISTRIBUCIN Amplia por todo el organismo. EXCRECIN t corto

Filtracin glomerular. Secrecin tubular.

Piperacilina (20 30%)

Dosis de combinaciones de penicilinas + IBL


Ampicilina + sulbactam Nios < 8 aos: Sulbactam (50 mg / Kg /da)
Ampicilina (100 mg / Kg /da), cada 6 8 horas.

Prematuros y RN (primera semana de vida): cada 12 horas.


Nios > 8 aos: Sulbactam (0.5 4 g /da) Ampicilina (1 8 g /da), cada 6 8 horas.

La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la infeccin y de la funcin renal. No pasar de 4 g de sulbactam al da.
Amoxicilina + cido clavulnico 20 mg /Kg /da de amoxicilina y 10 mg /Kg /da de clavulnico, va oral, en 3 dosis. Infecciones severas: 40 80 mg / Kg /da de amoxicilina.

Piperacilina + tazobactam No debe administrarse en < 12 aos.