JUDETUL IASI PRIMARIA.

ANCHETA SOCIALA I. Date de identificare

a. Numele copilului Prenumele Data nasterii Locul nasterii Domiciliul Reli ie Etnie !. Parinti " Mama nume prenume domiciliul profesia locul de munca reli ie etnie nume prenume domiciliul profesia locul de munca reli ie etnie

Tata

c. #rati si surori Nr. crt. Nume si prenume Data nasterii Domiciliul $cupatia

d. Alte persoane care locuiesc impreuna cu copilul si familia " Nr. crt. Nume si prenume Data nasterii Domiciliul $cupatia

II. Date pri%ind istoria personala a copilului" a. #amilia lar ita" Nr. Nume si prenume Data nasterii crt.

Domiciliul

&rad de rudenie

!. Persoane apropiate" Nr. Nume si prenume crt.

Domiciliul

III. Situatia socio economica a familiei"

I'. Date despre asistentul personal" Nr. Nume si prenume crt. &radul de implicare in reali(area recomandarilor din planul de recuperare " I'. Descrierea pro!lemei"

Domiciliul

&rad de rudenie

'. Planul indi%idual de inter%entie

Data Semnatura A.S.. SEMNATURA PRIMAR Semnatura sefului Ser%iciului de E%aluare )omple*a a )opilului