Livro Diverso Territorializacao

Educao e Sade
O Territrio e o Processo Sade-Doena
Educao e Sade
FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidncia Paulo Buss Vice-Presidncia de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Jos Rocha Carvalheiro Coordenao da rea de Fomento e Infra-Estrutura Win Degrave Coordenao do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica (PDTSP) Mirna Teixeira ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO Direo Andr Malho Vice-Direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Isabel Brasil Pereira Vice-Direo de Desenvolvimento Institucional Sergio Munck
Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade Coordenao Mrcia Valria G. C. Morosini
Est publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz

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Educao e Sade
O Territrio e o Processo Sade-Doena

Organizao Anglica Ferreira Fonseca Anamaria DAndrea Corbo
Educao e Sade
Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Marcelo Paixo Capa Gregrio Galvo de Albuquerque Diego de Souza Incio
Reviso Janana de Souza Silva Soraya de Oliveira Ferreira
Reviso Tcnica Ana Lcia Pontes Anglica Ferreira Fonseca Anamaria DAndrea Corbo
Catalogao na fonte Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio Biblioteca Emlia Bustamante F676t Fonseca, Anglica Ferreira (Org.) O territrio e o processo sade-doena. / Organizado por Anglica Ferreira Fonseca e Ana Maria DAndrea Corbo. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. 266 p. : il. , graf. , mapa. ; (Coleo Educao Profissional e Docncia em sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade, 1). Coordenadora da coleo Mrcia Valria G. C. Morosini.
1. Agente Comunitrio de Sade. 2. Sade. 3. Doena. 4. Sade da Famlia 5. Brasil. 6. Promoo da Sade. 7. Livro Didtico. I. Ttulo. II. Corbo, Ana Maria DAndrea. III. Morosini, Mrcia Valria G. C. CDD-362.10425
Educao e Sade
Autores
Carlos Batistella
Odontlogo sanitarista, mestrando em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/ Fiocruz), professor e pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Christovam Barcellos
Gegrafo, doutor em Geocincias pela Universidade Federal Fluminense (UFF), professor e pesquisador do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz (CICT/Fiocruz).
Grcia Maria de Miranda Gondim

Arquiteta urbanista, doutoranda em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/ Fiocruz), professora e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Jos Paulo Vicente da Silva

Enfermeiro, mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professor e pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Maurcio Monken
Gegrafo, doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), professor e pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Mauro de Lima Gomes

Enfermeiro sanitarista, mestrando do Programa de Polticas Pblicas e Formao Humana da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IPPFH/ Uerj), professor pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA
Sumrio
Apresentao da Coleo Apresentao do Livro Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica e necessidade histrica Carlos Batistella Abordagens Contemporneas do Conceito de Sade Carlos Batistella Do Conceito de Risco ao da Precauo: entre determinismos e incertezas Grcia Maria de Miranda Gondim Anlise da Situao de Sade: principais problemas de sade da populao brasileira Carlos Batistella Problemas, Necessidades e Situao de Sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da famlia Jos Paulo Vicente da Silva, Carlos Batistella e Mauro de Lima Gomes O Territrio na Promoo e Vigilncia em Sade
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Maurcio Monken e Christovam Barcellos

Instrumentos para o Diagnstico Scio-Sanitrio no Programa Sade da Famlia
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Christovam Barcellos e Maurcio Monken
Apresentao da Coleo
Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade A coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade, organizada pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), dirigida aos docentes das instituies responsveis pela formao dos agentes comunitrios de sade, em particular s Escolas Tcnicas do Sistema nico de Sade (ETSUS). Estas escolas pblicas da rea da sade, majoritariamente ligadas s Secretarias de Sade dos estados e municpios, dedicam-se educao profissional dos trabalhadores de nvel mdio e tcnico do SUS, estando organizadas em mbito nacional, desde 2000, na Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RETSUS), da qual a EPSJV faz parte. A idia de uma coleo de textos de referncia bibliogrfica para os docentes que se dedicam educao dos ACS surge do reconhecimento da necessidade de sistematizar e socializar os saberes fundamentais formao desses profissionais, saberes estes que transcendem o nvel local e conformam uma base comum ao trabalho. A coleo buscou tambm contemplar o entendimento de que o ACS realiza um trabalho complexo, cujas bases tcnicas no podem ser descontextualizadas das relaes sociais e polticas que as atravessam e condicionam. Tal premissa marca a concepo de educao profissional promovida pela EPSJV/Fiocruz, que entende o trabalho como princpio educativo e a formao docente como um processo contnuo no qual pesquisa e ensino se articulam em objetos de trabalho e investigao permanentes. As discusses abordadas nos livros que compem a coleo emergiram dos debates realizados com docentes, ACS, gestores e especialistas (representantes das coordenaes municipais e estaduais da Sade da Famlia) em oficinas regionais desenvolvidas em trs escolas da Retsus no Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Natal-RN), na Escola Tcnica em Sade Maria Moreira da Rocha (Rio BrancoAC) e na Escola Tcnica de Sade de Blumenau (Blumenau-SC) , contemplando as trs macrorregies geoeconmicas do pas, respectivamente, Nordeste, Amaznia e Centro-Sul. Nestas oficinas, participaram tambm o Centro
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de Formao de Pessoal Caetano Munhoz da Costa, do Paran, a Escola de Formao em Sade de Santa Catarina e o Centro de Formao de Recursos Humanos da Paraba. Nesses encontros, almejou-se reconhecer as condies do trabalho dos ACS, buscando a interlocuo necessria construo da coleo. Esse processo se deu no mbito do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS: melhoria da qualidade na Ateno Bsica, coordenado pela EPSJV/Fiocruz, realizado em parceria com Escolas Tcnicas do SUS, e financiado pelo Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica: Sistema nico de Sade (PDTSP-SUS) da Fiocruz, edital 2004. A coleo foi viabilizada, assim, pelo dilogo j constitudo no interior da Rede, apresentando-se, desta forma, tambm, como uma contribuio ao seu fortalecimento e ao processo de colaborao e parceria entre estas escolas. Para melhor localizarmos a coleo no contexto da formao tcnica dos ACS, devemos, ento, remetermo-nos, em primeiro lugar, s questes relativas ao seu trabalho e sua profissionalizao e, em segundo lugar, ao projeto do qual a coleo resulta, incluindo suas concepes sobre trabalho, conhecimento e material didtico. A Formao do ACS e a Relevncia desta Coleo Em meados de 2004, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao publicaram o Referencial Curricular do Curso Tcnico de Agente Comunitrio de sade, instituindo a formao tcnica deste trabalhador e trazendo uma contribuio fundamental regulamentao desta profisso, estratgica para a reorganizao da ateno bsica no SUS, por meio da Sade da Famlia. Entretanto, a operacionalizao da formao em nvel tcnico dos ACS no constitui tarefa simples. Esta operacionalizao se depara com as complexidades inerentes prpria configurao da atividade dos ACS, no que diz respeito natureza inovadora da atividade, fragilidade de sua identidade profissional e regulamentao incipiente. Alm disso, a formao dos ACS transcende o setor da sade. Reconhecidamente o trabalho do agente comunitrio de sade lida com questes relativas cidadania, poltica, s condies de vida e organizao dos grupos e suas relaes, incluindo a famlia. Assim, exige o aporte de conhe10
cimentos que extrapolam o campo da sade, e que precisam estar sistematizados na formao dos ACS, alm dos saberes especficos que perpassam a prtica cotidiana da sua atuao. Independentemente da realidade local em que o ACS se encontra, estes eixos so estruturantes para o desenvolvimento de um trabalho com qualidade no campo da sade. A produo de material didtico no est descolada desta complexidade. Porm, o material produzido para apoiar a capacitao dos ACS, que se desenvolveu predominantemente em servio, vem-se caracterizando predominantemente por centrar-se no desempenho das atividades e atribuies especficas desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao justificada em algumas circunstncias especficas de qualificao, pode, por outro lado, reforar a simplificao do trabalho do ACS e reduzi-lo sua dimenso operacional, no contemplando, de forma satisfatria, a abrangncia requerida por uma formao tcnica congruente com a complexidade congruente com a complexidade inerente s diversas etapas do trabalho em sade. O nvel tcnico, em nossa perspectiva, introduz a oportunidade de elaborao de um projeto poltico pedaggico que fundamente o saber sobre o trabalho e recupere as bases tcnicas que o estruturam e o qualificam, constituindose na possibilidade de domnio pelo trabalhador do conhecimento cientfico construdo pela humanidade. Este conhecimento permite ao sujeito a apropriao dos fundamentos tericos e tcnicos do seu trabalho, ampliando-lhe a compreenso do processo em que se insere. A partir da atuao das ETSUS na formao tcnica dos agentes comunitrios, estas escolas iniciaram a produo de material didtico dirigido para tal formao. A diretriz que prevaleceu foi que este material deveria ser sensvel realidade local em que se desenvolve o trabalho e a formao do ACS, em ateno s diferenas regionais. Entretanto, de se considerar que tais diferenas expressam tambm desigualdades socialmente produzidas e que se ater a elas pode implicar a sua reproduo. Alm disso, mesmo se considerando que h contextos e prticas culturais particulares, partimos do princpio que h conhecimentos que constituem uma base comum para a produo da sade, e, portanto, para o trabalho e a formao do ACS. Neste cenrio, coloca-se a pertinncia e a necessidade da presente proposta. Primeiro, por objetivar constituir um referencial bibliogrfico sistematizado e tematizado a partir de um projeto formativo norteado por diretrizes
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nacionais. Segundo, por buscar articular as diretrizes nacionais realidade local, atravs da integrao das escolas tcnicas que concebem os planos de curso orientados pelas diretrizes nacionais e que realizam a formao dos ACS locais. Terceiro, por visar o docente que participa dessa formao tcnica e que participar ativamente da elaborao do prprio material, ensejando um duplo processo de qualificao desse docente: no prprio processo de produo do material e na sua utilizao posterior.
Concepes T ericoM etodolgicas de C onstruo erico-M do M aterial D idtico Quanto aos referenciais terico-metodolgicos, destacamos a orientao de pautar a produo do material didtico pela considerao dos diferentes discursos em disputa histrica sobre temticas centrais formao dos agentes comunitrios: trabalho, educao e sade. A concepo aqui defendida a de que no h forma de tratar tais temticas sem problematizar as noes, scio-historicamente produzidas, a respeito destas. A metodologia experimentada no est circunscrita adaptao dos conhecimentos das tecnologias de base fsica e organizacional para a realidade dos agentes comunitrios de sade. Em certa medida, tal adaptao poderia significar o reforo da concepo de processo de trabalho como soma de funes executadas e do agente comunitrio como ltimo nvel na hierarquia da diviso social e tcnica do conhecimento. Assim, na perspectiva da presente coleo, uma forma de colocar em xeque a diviso social e tcnica do trabalho colocar os conceitos acima apontados em sua historicidade via noes em disputa no discurso dos docentes, dos ACS, dos trabalhadores da sade da famlia, enfim, em todos os sujeitos envolvidos na configurao da formao e do trabalho do ACS. Ou seja, o conhecimento no neutro; o conhecimento se define como tal porque implica formas de ao e de existncia no caso, dos trabalhadores da sade. Neste sentido, a diversidade de temas e questes tratadas pela presente coleo ao longo dos seis volumes no constitui um adendo ou uma busca de iluminar os docentes atuantes na formao dos ACS. Parte-se do princpio que a historicidade do conhecimento que passa por analisar
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suas condies de produo e de disputa est no cerne da compreenso e da construo do trabalho e da formao do ACS, tanto quanto o conhecimento mais imediatamente associvel prtica desse trabalhador. Note-se tambm que a compreenso de material didtico, construda no mbito dessa coleo, no se confunde com aquela que concebe este tipo de texto unicamente como instrumento in loco do processo ensino-aprendizagem. Ao contrrio, compreende o processo ensino-aprendizagem de forma ampliada, abrangendo a formao do docente e a concepo do docente como um investigador. Destarte, nosso material didtico formata-se como textos de referncia que articulam ensino e pesquisa como dimenses indissociveis da educao profissional, podendo constituir-se em uma biblioteca de consulta. Est tambm presente em nossa concepo de material didtico a necessidade de considerar e colocar em confronto a realidade cotidiana dos servios e o conhecimento socialmente acumulado como ponto de partida da formao da classe trabalhadora. Entendemos esse confronto entre os significados como uma dinmica profcua, na medida em que os contextos diferenciados, quando em interao, estabelecem uma relao no apenas de justaposio ou de indiferena, mas, sobretudo, de interao e conflito. Nesta relao pode-se estabelecer o dilogo, havendo tantas significaes possveis quantos os projetos histrico-sociais em disputa. Neste sentido, a construo do material didtico de apoio aos docentes atuantes na formao dos agentes comunitrios de sade orienta-se pela idia de dilogo como condio de linguagem, dilogo entendido aqui como a inexorvel inscrio de sujeitos e discursos na histria para que se produza sentido, conhecimento, saber. Logo, o dilogo, na perspectiva aqui adotada, constitutivo da prpria linguagem e do conhecimento. No entanto, esta condio de linguagem chamada por ns aqui de dilogo se realiza e se manifesta historicamente nas mais diferentes formas, inclusive naquela que busca negar sua prpria existncia: ou seja, aquela que tenta reprimir, na superfcie do texto, o carter histrico e social dos conceitos. O resultado disto, no mbito do material didtico, a idia de que o conhecimento ali apresentado e construdo se confunde com o real. A presente coleo almeja alcanar o horizonte oposto, buscando incorporar a noo de livro didtico como um processo e um texto em que mltiplas vozes esto representadas e, algumas vezes, em conflito. Alm da prpria for13
ma de implementao do projeto de pesquisa do qual este material didtico emerge, este atravessamento de temticas no trabalho do ACS ganha materialidade no tratamento editorial da coleo, no qual buscou-se explicitar, atravs de notas remissivas cruzadas em cada texto, a abordagem de conceitos e noes tratadas por outros textos tambm publicados na coleo. Esta direo constitui um dos passos para construir os contedos curriculares centrais formao do agente comunitrio e para colocar como questo o resgate e a produo de conhecimento envolvidos neste trabalho. Nesta perspectiva, portanto, entendemos o livro didtico como um artefato que tambm pode potencializar que os sujeitos-leitores vivenciem a leitura como um ato que permita a compreenso da dimenso histrica da produo do conhecimento, abrindo espao para o questionamento e a resignificao do texto. Enfim, entendemos o material didtico como uma tecnologia educativa que pode problematizar a naturalizao de conceitos e noes que atravessam o trabalho e a formao do ACS, entendendo que estes tambm so fruto de um processo em que o trabalhador foi subalternizado e expropriado da criao do trabalho. Mais que uma devoluo, no entanto, os textos aqui publicados consistem de um questionamento direto da invisibilidade e da simplicidade deste trabalho, explicitando sua inevitvel inscrio histrica nas prticas e nos saberes do trabalho em sade. Mrcia Valria G. C. Morosini Carla Macedo Martins
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A presente coleo, que este livro inaugura, s foi possvel mediante o trabalho coletivo no qual tiveram participao especial os integrantes das oficinas regionais de tematizao dos eixos para a produo dos livros. A seguir, apresentamos os seus nomes e empenhamos a eles a nossa gratido.
Participantes da Oficina em Blumenau SC:

Alade Maria Correa Agente Comunitrio de Sade Secretaria Municipal de Sade Blumenau Arlete Barzenski Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro Formador de Recursos Humanos Caetano Munhoz da Rocha (CFRH Curitiba) PR. Cludia Vilela de Souza Lange Pedagoga Coordenadora Geral Escola Tcnica de Sade de Blumenau (ETS Blumenau) SC Ktia Lcia Brasil Pintarelli Cirurgi Dentista ETS Blumenau SC Lorete Margarida Bernardes Pedagoga Coordenadora Administrativa ETS Blumenau - SC Luis Carlos Kriewall Veterinrio SMS Blumenau Maria de Ftima Campos Enfermeira Coord. CursoTcnico de Enfermagem ETS Blumenau - SC Maria de Lourdes dos Santos Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC Nanci Aparecida da Silva Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC Nuria da Silva Guimares Pedagoga da ETS Blumenau SC Nilcia Bastos dos Santos Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC Rosana A. Antunes Nunes Pedagoga Escola de Formao em Sade (EFOS) SC. Rosete de Jesus Rosa Boenner Assistente social Coordenadora Regio Garcia SMS Blumenau - SC Sandra Marli Buttei Assistente Social ETS Blumenau SC 15
Solange Melo de Liz Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC Stella Maris Duarte Enfermeira Gerente PSF/UAS SMS Blumenau SC Susana Maria Polidrio dos Santos Pedagoga EFOS SC Tereza Miranda Rodrigues Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS CFRH Curitiba PR Coordenadores da oficina em Blumenau: Marcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Ana Lcia Abraho; Anamaria D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer; Renata Reis Cornlio (EPSJV/Fiocruz)
Participantes da Oficina em Natal - RN:

Aldeci Padilha Honrio Pedagoga Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Cefope) RN. Ana Dilma da Silva Agente Comunitria Secretaria Municipal de Sade de So Gonalo do Amarante RN Aura Helena Gomes Dantas de Arajo Enfermeira Coordenadora pedaggica de Curso de Auxiliar de Enfermagem CefopeRN Brbara C. S. Farias Santos Dentista PSF Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Carolene de Ftima O. Estrela Pedagoga Coordenadora Pedaggica Centro Formador de Recursos Humanos (Cefor RH) PB Divaneide Ferreira de Souza Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de Aux. Enf. Cefope RN Francisco Djairo Bezerra Alves Agente Comunitrio de Sade SMS Natal RN Maria das Graas Teixeira Sociloga - SMS Natal RN Ivaneide Medeiros Nelson Pedagoga Asessora CefopeRN 16
Jacira Machado Alves Arajo Dentista Docente do Curso de Formao de ACS Cefor RHPB Jeovanice Borja da Silva Agente Comunitria de Sade SMS - Natal Lda Maria de Medeiros Dentista Coordenadora do Curso de THD e do Curso Tcnico de ACS CefopeRN Marco Aurlio Azevedo de Oliveira Dentista PSF SMS Natal docente CefopeRN. Maria Bernadete Almeida Cavalcanti Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de formao de ACS CeforPB Maria da Assuno Rgis Enfermeira Coordenadora pedaggica dos Cursos de Qualificao do ACS Cefope-RN Maria da Conceio Jales de M. Guedes Enfermeira - SMS de So Gonalo do Amarante RN Maria das Graas Leite Rebouas Enfermeira - Coordenadora do Curso de Aux.Enfermagem - Cefope-RN Maria dos Remdios de Oliveira Macedo Agente comunitria de sade - PACS - SMS de So Gonalo do Amarante - RN Maria Luciene B. da Costa Agente comunitria de sade - SMS Natal - RN Maria Neusa da Nbrega Almintas Enfermeira - Coordenadora pedaggica do curso de Enfermagem e Hemoterapia Cefope-RN Neuma Lucia de Oliveira Dentista - PSF SMS Natal Docente - Cefope-RN Maria das Graas da Silva Lucas Historiadora - Tcnica do Setor de Desenvolvimento de Pessoal SMS Natal RN Maria das Neves M. Maia (Nevinha) Administradora - Coordenadora pedaggica da formao do ACS - Cefope-RN Solane Maria Costa Enfermeira - Coordenadora local dos ACS - PACS/PSF - Secretaria Estadual de Sade Pblica RN - Assessora do COSEMS - RN Uiacy Nascimento de Alencar Assistente social - Coordenadora do PSF/ PACS Estado-RN - Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Vera Lucia da Silva Ferreira Enfermeira Diretora - Cefope-RN Vernica Maria e Silva Enfermeira - Coordenadora pedaggica do curso de Aux. Enfermagem - Cefope-RN 17
Coordenadores da oficina em Natal: Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anglica Ferreira Fonseca; Anamaria D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer (EPSJV/Fiocruz)
Participantes da oficina em Rio Branco AC:

Analdemira da Costa Moreira Enfermeira - rea Tcnica de Leishmaniose - Superviso das U.S.F. SEMSA Coordenao Local do PROFAE-Acre Escola Tcnica de Sade Maria Moreira da Rocha - ETSMMR Aurlio Fernandes de Lima Bilogo - mediador - ETSMMR Secretaria de Estado de Sade do Acre - SESACRE Elza Fernanda Leo de Assis Biloga/Enfermeira mediadora - ETSMMR rica Fabola Arajo da Silva Enfermeira - rea Tcnica de Tabagismo - Supervisora das U.B.S. SEMSA mediadora - ETSMMR Francisca Lima do Nascimento Pedagoga - Assessora Pedaggica Francisca Viana de Arajo ACS PSF Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco - SEMSA Gerncia de Educao Profissional GEPRO - Secretaria de Estado de Educao Glacimar Alves de Nazar Pedagoga - assessora pedaggica - ETSMMR Herleis Maria de Almeida Chagas Enfermeiro - coordenadora de Sade Comunitria (PACS/PSF) - SEMSA Jarderlene Borges de Matos ACS PACS - SEMSA Joo Batista Francalino da Rocha Enfermeiro - Gerncia de Aes Bsicas de Sade (GABS) - SEMSA Joo Bosco Moreira Martins Pedagogo - Assessor Pedaggico ETSMMR Ldia Maria Lopes da Silva Licenciada em Letras mediadora - Assessora de Portugus - ETSMMR Maria Estela Livelli Becker Enfermeira mediadora - ETSMMR Maria Zulnia da Silva Sousa ACS - SEMSA Marlene Campos dos Reis Enfermeira - rea Tcnica Hipertenso e Diabetes SEMSA - mediadora - ETSMMR 18
Marlene da Silva de Oliveira Pedagoga - Coordenadora de Aprendizagem - ETSMMR Mirtes da Silva Andrade Ribeiro Enfermeira mediadora -ETSMMR Neidiany Vieira Jovarini Psicloga mediadora - ETSMMR Patrick Noronha Dantas Enfermeiro - mediador - ETSMMR Raimundo Jesus Pinheiro Enfermeiro - Coordenador Local - ETSMMR Rosa Maria da Silva Costa Rocha Biloga sanitarista - Coordenadora Tcnica do Curso de Agentes Comunitrios de Sade - ETSMMR Roseane da Silveira Machado Enfermeiro - ETSMMR - SESACRE Rosinei de Queiroz ACS PSF - SEMSA Silene Ferreira da Silva ACS - PSF - SEMSA - Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco Simone Maria de Souza do Nascimento ACS - Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco Talita Lima do Nascimento Enfermeira - Coordenao Geral - ETSMMR Valria Cristina de Moraes Pereira Histria - Coordenao de Recursos Administrativos - ETSMMR Vnia Maria Lima da Silva Enfermeira - Coordenadora Tcnica da rea de Enfermagem - PROFAE-Acre.
Coordenadores da Oficina em Rio Branco: Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anakeila de Barros Stauffer; Carla Macedo Martins; Gustavo Corra Matta.
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Apresentao do Livro
O livro O Territrio e o Processo Sade-Doena o primeiro da coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade, composta de seis volumes voltados para os docentes do Curso Tcnico de Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Os temas deste livro foram pautados a partir da discusso em torno de dois eixos: o processo sade-doena; a territorializao e o diagnstico sciosanitrio. Incluir estes temas na formao e qualificao dos docentes, indicando a pertinncia de sua adoo como contedo para a formao de ACS, significa propor uma reflexo para alm das prticas cotidianas dos ACS, por meio da qual o diagnstico scio-sanitrio tem destaque. O que se prope aqui tornar presente o pensamento crtico sobre concepes de sade, os objetos da ateno sade, os conceitos que dialogam com a conformao desses objetos e os modos como estes se traduzem em prticas que compem o trabalho do ACS. O primeiro texto deste livro, de autoria de Carlos Batistella, Sade, doena e cuidado: complexidade terica e necessidade histrica, possibilita ao leitor refletir sobre os modelos explicativos de sade situando-os no contexto histrico dos processos produtivos da sociedade. Ao recusar a rotulao desta discusso como uma abstrao dispensvel ao processo de formao, e em especial formao do trabalhador de nvel mdio, este texto, seguindo a perspectiva que perpassa a coleo, acentua o rompimento com a dicotomia entre fazer e pensar. No texto seguinte, Problemas, necessidades e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da famlia, o mesmo autor, acompanhado de Jos Paulo Vicente e Mauro Gomes, d continuidade discusso anterior, acercando-se do tema da produo do cuidado em sade. Este artigo faz importantes ponderaes sobre os limites e possibilidades da adoo dos conceitos destacados problemas, necessidades e situao de sade na re-orientao das prticas de ateno sade. A problematizao tem como pano de fundo a compre21
enso da sade como processo social, afastando-se assim do reducionismo clnico e biolgico e enriquecendo-se, ao situar as questes apresentadas no contexto do Programa de Sade da Famlia (PSF). No texto Anlise da situao de sade: principais problemas de sade da populao brasileira, Batistella constri um panorama sanitrio no qual nos convoca a aliar ferramentas clssicas do pensamento epidemiolgico os indicadores de morbi-mortalidade s informaes advindas da utilizao de indicadores sociais. Entre esses indicadores encontramos alguns que ganham relevncia quando o pensar sobre a sade, tal como proposto pelo conjunto de textos e autores deste livro, no se dissocia da questo do ambiente, to cara vigilncia em sade. Esses trs textos nos remetem, diretamente, a vrios temas tratados ao longo da coleo particularmente queles que tratam das polticas e prticas de sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) o planejamento, a educao em sade e os modelos de ateno. Grcia Gondim, no texto Do conceito do risco ao da precauo, contextualiza a historicidade destes conceitos, atualizando a sua percepo e uso no campo da sade coletiva, cujas intervenes devem ser, necessariamente, embasadas na anlise e monitoramento dos riscos, na perspectiva de assegurar a efetividade das aes de precauo, promoo e proteo sade. Christovam Barcellos e Maurcio Monken renem-se para tratar, em dois textos O territrio na promoo e vigilncia em sade e Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no Programa de Sade da Famlia de um conjunto amplo de questes cuja abordagem demanda a articulao entre conhecimentos de diferentes disciplinas, entre as quais se destacam a geografia e a epidemiologia. A concepo de territrio como processo histrico-social apresenta-se com fora, tornando-se central para o entendimento do processo de produo da sade-doena. Outro elementochave que estrutura os textos a vigilncia em sade, compreendida por meio dos conceitos que a subsidiam e das prticas que lhe conferem identidade. Em ambos os artigos, fica visvel o processo de produo do conhecimento que se relaciona intensamente com o agir em sade e articula-se
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tanto com as bases tericas quanto com os recursos polticos e tcnicos que perpassam o processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia. No contexto de reconfigurao da ateno sade, o ACS se torna um trabalhador central que realiza um trabalho complexo, localizado na interface de vrios campos de conhecimentos. O conjunto de textos que compe este livro aporta densidade terica e reflexo crtica sobre temas centrais na reorganizao das prticas e do modelo de ateno em sade, adotando a perspectiva de que o conhecimento precisa ser socializado, de forma a subsidiar o trabalho e a reflexo crtica que perpassa o cotidiano dos servios de sade e das comunidades atendidas. A perspectiva da politecnia, marca da coleo de livros ora inaugurada, faz-se marca tambm deste volume e revela-se na compreenso do docente e do ACS como trabalhadores e intelectuais, cujos trabalhos, realizados em espaos sociais distintos, porm complementares e articulados, envolvem a pesquisa e a educao; a escola e a comunidade/servios. Anglica Ferreira Fonseca Anamaria DAndrea Corbo
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Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica e necessidade histrica

Carlos Batistella
Buscar a sade questo no s de sobrevivncia, mas de qualificao da existncia. Boaventura de Souza Santos1
Introduo Cedo ou tarde, praticamente todo ser humano se pergunta sobre a origem da vida e as razes da existncia. Essa reflexo faz parte de um exerccio fundamental que nos liga ao universal, ao mesmo tempo que nos posiciona como sujeitos histricos. De modo semelhante, parece-nos que todo profissional de sade deveria colocar-se diante de um questionamento essencial e existencial semelhante: O que a sade? Como meu trabalho pode efetivamente se tornar um meio de promov-la? Ainda que no se ache relevante tal exerccio, importante lembrar que cotidianamente expressamos compreenses sobre sade e doena. Quando so exibidas reportagens ou propagandas na televiso sobre alimentos, produtos de beleza, remdios e comportamentos saudveis; quando buscamos diagnsticos e tratamentos cada vez mais especficos; quando organizamos nosso cotidiano em funo de nosso bem-estar; ou ainda quando optamos por um determinado estilo de vida, estamos sempre nos referindo a uma determinada compreenso de sade e de enfermidade. Por sua vez, as prticas desenvolvidas nos servios de ateno sade, conscientes ou no, esto relacionadas diretamente a determinadas concepes de sade-doena-cuidado vigentes. Nos ltimos anos temos observado o ressurgimento do interesse pela discusso do conceito de sade, tanto no meio acadmico como na sociedade. Esse fenmeno pode ser explicado por diferentes fatores: o desenvolvimento de
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apud Czeresnia (2003).
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novas tecnologias diagnsticas e teraputicas, e sua divulgao quase simultnea pelos meios de comunicao vem ampliando o conhecimento da populao sobre as doenas, seus sinais e sintomas. O monitoramento celular dos mecanismos bioqumicos fisiolgicos e patolgicos tem induzido o surgimento de novas doenas; o mapeamento do genoma humano e a abertura de novos horizontes teraputicos com base na utilizao de clulas-tronco tm recolocado em pauta a discusso sobre sade pr-natal, cirurgias genticas e questes ticas decorrentes. A transformao da sade em valor individual na sociedade de consumo atestada pela crescente preocupao com a adoo de comportamentos saudveis, pela propagao de modelos de beleza ideal e sua busca por meio de dietas, cirurgias e indstria cosmtica, bem como pela procura dos seguros privados de sade. No meio acadmico, o debate dessa temtica se renova motivado principalmente pelas discusses em torno da necessidade de mudanas no atual modelo de ateno sade, do movimento da promoo da sade e pela prpria crise do setor (Almeida Filho 2000a, 2000b, 2002, 2003; Buss, 2003; Czeresnia, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbas, 2002). Nos processos formativos, essa discusso tende a ser considerada excessivamente terica e de poucas implicaes prticas para o cotidiano dos servios. Procurando fazer um caminho oposto, consideramos de fundamental importncia que sejam explicitadas as profundas relaes entre as concepes e as prticas de sade, sejam tais relaes individuais, comunitrias ou institucionais, bem como compreendidas as complexas mediaes estabelecidas na sua reproduo. Segundo Caponi (1997), a problematizao dos conceitos correntes acerca da sade tem como objetivo
evidenciar que o mbito dos enunciados, o mbito dos discursos, est em permanente cruzamento com o mbito do no-discursivo, do institucional. por isso que a aceitao de determinado conceito implica muito mais que um enunciado, implica o direcionamento de certas intervenes efetivas sobre o corpo e a vida dos sujeitos, implica a redefinio desse espao de onde se exerce o controle administrativo da sade dos indivduos.2 (Caponi, 1997: 291)
Se, de um lado, no parece difcil perceber as implicaes diretas dos conceitos sobre as prticas, ou seja, do porqu conceituar; de outro, so bas2
Traduo livre.
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SADE, DOENA E CUIDADO (...)
tante polmicas as formas do como conceituar. A pretenso de objetividade na construo do conhecimento cientfico, classicamente traduzida nos modelos matemticos, vem-se mostrando insuficiente, principalmente no campo das cincias humanas e sociais. Considerados em sua historicidade e complexidade, os fenmenos sociais no podem ser apreendidos somente por meio de seus aspectos objetivos (Minayo, 2004; Souza Santos, 2004). A prpria cincia mdica, ainda que trabalhe diretamente com a sade e a doena, no consegue dar conta, isoladamente, de definies de sade e doena. Para Czeresnia (2003: 42), o discurso mdico cientfico no contempla a significao mais ampla da sade e do adoecer. A sade no objeto que se possa delimitar. Mesmo apontando as dificuldades das construes tericas, consideradas redutoras e incapazes de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade e do adoecer, a autora reconhece que no caberia questionar o pensamento cientfico por ser limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construo cientfica:
Se, de um lado, o vital mais complexo que os conceitos que tentam explic-lo; de outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. No h como produzir formas alternativas e ateno sade que no busquem operacionalizar conceitos de sade e doena. (Czeresnia, 2003: 46-47)
Ainda que sejam sempre aproximaes, recortes parciais de uma realidade sempre mais complexa, so os conceitos que nos possibilitam rediscutir as intervenes sobre esta mesma realidade. No caberia negar sua importncia, mas ter conscincia de seus limites. Por isso mesmo tornam-se importantes: porque expem a perspectiva de abordagem utilizada, permitindo seu questionamento e constante renovao. Os conceitos so a referncia da prtica. Traduzem-se nas opes de conhecimento necessrio, no desenvolvimento de mtodos, tcnicas e instrumentos para a interveno e, em ltima anlise, na prpria forma de a sociedade organizar-se para prov-la (a sade) ou evitla (a doena). Se pretendermos, como pressuposto da educao profissional em sade, formar trabalhadores crticos, capazes de compreender e atuar na transformao da realidade social e de sade da populao, preciso tomar a discusso do processo sade-doena como eixo fundamental na organizao dos currculos de formao. Mais do que isso, procurando superar uma concepo de educao profissional tecnicista, na qual a fragmentao entre teoria e prtica reduz
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o ensino s tarefas do posto de trabalho, preciso situ-la em suas dimenses histrica, social e cultural, reestabelecendo, assim, as relaes fundamentais entre formao geral e tcnica. A idia de um conceito ampliado de sade tornou-se consenso entre os profissionais da sade coletiva, muito embora haja controvrsias sobre a direo dessa ampliao e pouco se saiba sobre como operacionaliz-lo. Nosso objetivo neste artigo fazer uma breve reviso histrica desse debate, abordando diferentes dimenses de anlise do processo sade-doena. Importante enfatizar que no reforaremos a idia de uma superao linear dessas vises, pelo contrrio, reforaremos a tese de que esses diferentes olhares convivem, complementam-se e/ou disputam espaos de compreenso e interveno at os dias de hoje.
As Interpretaes Mgico-Religiosas A sade e a doena sempre fizeram parte da realidade e das preocupaes humanas. Ao longo da histria, os modelos de explicao da sade e da doena sempre estiveram vinculados aos diferentes processos de produo e reproduo das sociedades humanas. Desde a viso mgica dos caadores-coletores at a perspectiva individualizante do capitalismo concorrencial, a diversidade de prticas que procuram promover, manter ou recuperar a sade tem estreita relao com as formaes sociais e econmicas, os significados atribudos e o conhecimento disponvel em cada poca. A preocupao com a conservao da sade acompanha o homem desde os primrdios. A rejeio a substncias amargas, a procura de abrigos para o frio, o calor e a chuva, a necessidade de repousar, de comer e beber so comportamentos que fazem parte do instinto humano de conservao (Scliar, 2002). A doena, no entanto, sempre esteve presente no desenvolvimento da humanidade. Estudos de paleoepidemiologia relatam a ocorrncia, h mais de trs mil anos, de diversas doenas que at hoje afligem a humanidade. Esquistossomose, varola, tuberculose foram encontradas em mmias, restos de esqueletos e retratadas em pinturas tanto no Egito como entre os ndios pr-colombianos. Tambm podem ser encontrados relatos de epidemias na Ilada e no Velho Testamento.
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Durante o paleoltico, a descoberta e o domnio do fogo juntamente com o desenvolvimento de uma linguagem rudimentar iro favorecer o desenvolvimento de sociedades comunais, indicando uma certa organizao social entre os homens primitivos. Essencialmente caadores-coletores, viviam em bandos nmades, e a sobrevivncia estava diretamente associada disponibilidade de alimentos e gua abundante. As doenas e agravos que no pudessem ser entendidos como resultado direto das atividades cotidianas quedas, cortes e leses obtidas durante as caadas eram explicados pela ao sobrenatural de deuses ou de demnios e espritos malignos mobilizados por um inimigo. Dominante entre os povos da Antigidade, o pensamento mgico-religioso (Scliar, 2002) ser responsvel pela manuteno da coeso social e pelo desenvolvimento inicial da prtica mdica. Nas diferentes culturas, o papel da cura estava entregue a indivduos iniciados: os sacerdotes incas; os xams e pajs entre os ndios brasileiros; as benzedeiras e os curandeiros na frica. Considerados lderes espirituais com funes e poderes de natureza ritualstica, mgica e religiosa, mantinham contato com o universo sobrenatural e com as foras da natureza. Encarregados de realizar a cura, erradicando o mal e reintegrando o doente a partir de diferentes recursos extticos de convocao, captura e afastamento dos espritos malignos, os curandeiros valem-se de cnticos, danas, instrumentos musicais, infuses, emplastros, plantas psicoativas, jejum, restries dietticas, recluso, tabaco, calor, defumao, massagens, frico, escarificaes, extrao da doena pela provocao do vmito, entre outros recursos teraputicos. Alm de uma sofisticada farmacopia, a herana menos bvia dos sistemas etnomdicos dos amerndios e de outras tradies milenares baseadas no pensamento mgico-religioso encontra-se na forma integral de tratamento do indivduo. Compreendendo-o a partir do conjunto de relaes sociais estabelecidas no interior de uma comunidade e de uma cosmogonia prpria, os vnculos desenvolvidos entre o curandeiro e o doente so fundamentais no processo de cura. Hoje em dia, diversas linhas de pesquisa e de interveno nas prticas de sude procuram resgatar essa dimenso subjetiva envolvida nos processos teraputicos, relegada pelo pensamento positivista e mecanicista que predominou no desenvolvimento da medicina ocidental contempornea. Porm, os problemas de sade se acentuaram significativamente com o desenvolvimento da vida comunitria (Rosen, 1994). No neoltico, o cultivo da
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terra e a produo de alimentos permitiram a fixao do homem em stios prximos de rios e vales frteis, dando origem aos primeiros aldeamentos. O homem passou, desse modo, de nmade a agricultor e pastor. A domesticao dos animais, seja para auxlio no plantio, seja como fonte regular de protenas, foi elemento crucial no aparecimento de novas doenas. Originalmente presentes nos animais, diversos microorganismos so, pouco a pouco, adaptados e disseminados entre as populaes humanas. Doenas como a varola e a tuberculose migraram do gado para os seres humanos. Porcos e aves transmitiram a gripe, e o cavalo, o resfriado comum (Palmeira et al., 2004). O armazenamento de alimentos e a concentrao dos dejetos nas aldeias aproximaram os vetores do convvio humano. O excedente gerado pelo aumento da produo agrcola ser responsvel pela intensificao das trocas e o surgimento do comrcio entre populaes. O aumento dos contatos humano proveniente destas atividades ir favorecer a circulao de parasitos e a disseminao das doenas. medida que as diferentes civilizaes vo-se desenvolvendo e se consolidando, vo surgindo outras formas de enfrentar os problemas. Escavaes realizadas no norte da ndia indicaram a existncia de uma antiga civilizao que, h cerca de quatro mil anos, j apresentava indcios de planejamento urbano, com ordenamento das casas, ruas largas, pavimentadas e canais para escoamento do esgoto (Rosen, 1994). Impressionantes sistemas de abastecimento de gua, instalaes para banhos, descargas para lavatrios e canalizao para o esgoto tambm estavam presentes no Antigo Egito (3.100 a.C.), na cultura creto-micnica (1.500 a.C.) e entre os quchuas, no Imprio Inca (1200 d.C.). Embora a preocupao com a limpeza e higiene pessoal acompanhe o homem desde a pr-histria, as razes para esse comportamento so bastante distintas. A associao entre limpeza e religiosidade comum em diferentes culturas. Expurgar as impurezas a fim de apresentar-se limpo aos olhos dos deuses constitui-se um hbito e um ritual de diferentes civilizaes como os incas, hebreus e egpcios (Rosen, 1994). Com um forte enraizamento histrico nas mais diferentes culturas, a viso mgico-religiosa ainda exerce muita influncia nas formas de pensar a sade e a doena na sociedade contempornea. De um lado, o uso disseminado de chs, o recurso s rezas, benzeduras, simpatias, oferendas e os ritos de
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purificao, presentes nas diversas crenas e religies (catlica, evanglica, esprita, candombl entre outras), atestam a fora de sua presena na cultura brasileira.3 De outro, salienta-se a importncia de reassociar as dimenses espiritual e ambiental s tradicionais dimenses social, biolgica e psicolgica em que se insere a vida humana (Luz, 2006). Na perspectiva da formao de profissionais de sade, em especial daqueles que iro atuar junto populao, como o caso dos agentes comunitrios de sade (ACS), fundamental que se reconhea e respeite a expresso dessas crenas e prticas na sociedade, viabilizando um encontro de saberes que possa conferir maior efetividade s aes de promoo, preveno e cuidado, realizadas pelos servios de sade.4
As Primeiras Explicaes Racionais: a medicina hipocrtica Ao lado das concepes mgico-religiosas, pouco a pouco foi-se desenvolvendo uma outra explicao para a sade e a doena. O apogeu da civilizao grega vai representar o rompimento com a superstio e as prticas mgicas e o surgimento de explicaes racionais para os fenmenos de sade e doena. Nascida no seio da religio pantesta, a medicina grega cultuava a divindade de Asclepius. Suas prticas, no entanto, iam alm da ritualstica, envolvendo o uso de ervas medicinais e de mtodos naturais. Na mitologia grega, Asclpius teve duas filhas a quem ensinou a sua arte: Hygeia (de onde deriva higiene) e Panacea (deusa da cura). Os grandes mdicos gregos eram tambm filsofos naturais (Rosen, 1994). Mais do que lidar com os problemas de sade, procuravam entender as relaes entre o homem e a natureza. Entre estas preocupaes estava
A sabedoria dos feiticeiros e curandeiros indgenas e africanos acerca da flora e o poderoso efeito psicolgico dos rituais foi responsvel pela maior parte das curas no Brasil colnia (Scliar, 2002). Uma das hipteses mais aceitas para explicar as razes da Revolta da Vacina, ocorrida na cidade do Rio de Janeiro em 10 de novembro de 1904, tem base religiosa. Para Chalhoub, boa parte do movimento de oposio vacinao obrigatria pode ser atribudo resistncia dos negros que viam na prtica uma violao dos ritos dedicados a Omolu (Obalua), orix da sade e doena: (...) uma epidemia de varola era um castigo que funcionava como uma purificao dos males de uma comunidade; a tentativa de obstaculizar a marcha natural das bexigas seria ento um convite a mais devastao e morte (Chalhoub, 1996: 145). 4 Para a discusso da relao entre o saber popular e as prticas de sade, ver Pedrosa, texto Cultura popular e identificao comunitria: prticas populares no cuidado sade, no livro Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
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a explicao da sade e da doena como resultantes de processos naturais e no sagrados. A observao emprica da natureza ir fornecer os elementos centrais para a organizao de um novo modo de conceber o adoecimento humano. principalmente atravs de Hipcrates (460-377 a.C.) e de sua obra que tomamos contato com uma abordagem racional da medicina. Em seu mais famoso livro: Ares, guas e Lugares, Hipcrates chamar de endmicas aquelas doenas em que observou a ocorrncia de um nmero regular e contnuo de casos entre os habitantes de uma comunidade, e de epidemia o surgimento repentino, explosivo, de um grande nmero de casos em uma populao. Ele atribui como fatores responsveis pela endemicidade local o clima, o solo, a gua, o modo de vida e a nutrio. Essa observao ter um importante aspecto prtico, conduzindo e orientando as atitudes e a organizao das comunidades gregas no sentido da preveno das doenas por ocasio da conquista de novos territrios ao Leste e Oeste. Datam da os primeiros contratos de mdicos municipais, que em comunidades maiores deixavam de exercer seu ofcio de forma itinerante. Alm das prticas curativas, esses mdicos j atuavam no sentido da preservao da harmonia e do equilbrio entre os elementos constituintes do corpo humano. As aes de higiene e de educao em sade estavam baseadas na recomendao de um modo ideal de vida, em que nutrio, excreo, exerccio e descanso eram fundamentais. A relao com o ambiente um trao caracterstico da compreenso hipocrtica do fenmeno sade-doena. Partindo da observao das funes do organismo e suas relaes com o meio natural (periodicidade das chuvas, ventos, calor ou frio) e social (trabalho, moradia, posio social etc), Hipcrates desenvolveu uma teoria que entende a sade como homeostase, isto , como resultante do equilbrio entre o homem e seu meio. Hipcrates concebia a doena como um desequilbrio dos quatro humores fundamentais do organismo: sangue, linfa, bile amarela e bile negra. A teoria dos miasmas explicava o surgimento das doenas a partir da emanao do ar de regies insalubres (a origem da palavra malria vem da: maus ares). Com escassos conhecimentos de anatomia e fisiologia, os mdicos hipocrticos eram atentos observadores. Para Scliar (2002:25), a caracterstica fundamental dos mdicos gregos era a observao atenta, mas no experimentao, registro lgico, mas no metodologia cientfica. A base da semiologia
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mdica atual j era apresentada nos quatro passos fundamentais da medicina grega: explorao do corpo (ausculta e manipulao sensorial); conversa com o paciente (anamnese); entendimento sobre o problema (o raciocnio diagnstico); e estabelecimento de procedimentos teraputicos ou aes indicadas para as queixas mencionadas (prognstico). As contribuies da medicina grega foram assimiladas pelo Imprio Romano. Embora tenha sido notado pouco avano em relao clnica e prpria percepo da constituio das doenas entre os homens,5 a engenharia sanitria e a administrao tero um notvel desenvolvimento. O suprimento de gua atravs de aquedutos foi antes de tudo uma necessidade para os romanos. As cidades dependiam de poos, cisternas de gua de chuva, canalizaes extensas, banheiros e fontes pblicas. Em seu livro De Aquis Urbis Romae (Os aquedutos da cidade de Roma), Sexto Jlio Frontino (40-104 a.C.), comissrio de guas de Roma no ano 97 d.C., descreve os benefcios sade da populao resultantes da substituio da captao de gua do rio Tibre e de poos particulares pelo sistema de aquedutos, destacando a pureza da gua obtida atravs da disposio de bacias de assentamento para depsito de sedimentos e do sistema de distribuio mantido por reservatrios e encanamentos (Rosen, 1994). O hbito romano dos banhos era extensivo a todos os moradores. Podia ter diversas finalidades, entre as quais a higiene corporal e a terapia pela gua com propriedades medicinais. O grande nmero de banhos pblicos tornou a higiene pessoal acessvel, trazendo imensos benefcios ao povo. O grande sistema de esgoto de Roma, a cloaca mxima, foi construdo originalmente para realizar a drenagem de pntanos, sendo posteriormente utilizado para eliminar a gua de superfcie e os esgotos atravs de canos localizados sob as ruas. Embora tambm existissem latrinas pblicas, nos quarteires mais pobres a degradao ambiental era inequvoca. O apinhamento de cortios e o cheiro de urina nas ruas prenunciavam os tempos sombrios que estavam por vir. Os romanos tambm podem ser considerados precursores da rea de atuao que hoje chamamos de sade dos trabalhadores. A relao entre ocupaes e enfermidades era observada por diversos naturalistas e poetas que
A teoria miasmtica ir permanecer vlida at meados do sculo XIX. Somente com o advento da bacteriologia que sero questionados seus postulados.
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atribuam o adoecimento dos mineiros pobre ventilao das minas e aos fluidos e vapores txicos aos quais estavam expostos.
Sade e Doena na Idade Mdia: entre o castigo e a redeno Com a queda do Imprio Romano e a ascenso do regime feudal, por volta do ano 476 d.C., evidenciaram-se o declnio da cultura urbana e a decadncia da organizao e das prticas de sade pblica. As instalaes sanitrias tanto na sede como nas provncias do antigo Imprio foram destrudas ou arruinaram-se pela falta de manuteno e reparos (Rosen, 1994). Enquanto no Ocidente a desmantelao da mquina do governo e o declnio econmico fazia o Imprio agonizar; no Oriente, em Bizncio (hoje Istambul, Turquia), onde as invases brbaras no chegaram a ameaar, foram mantidas vrias das conquistas do mundo clssico e a herana da tradio mdica greco-romana. A Idade Mdia (500-1500 d.C.) foi marcada pelo sofrimento impingido pelas inmeras pestilncias e epidemias populao. A expanso e o fortalecimento da Igreja so traos marcantes desse perodo. O cristianismo afirmava a existncia de uma conexo fundamental entre a doena e o pecado. Como este mundo representava apenas uma passagem para purificao da alma, as doenas passaram a ser entendidas como castigo de Deus, expiao dos pecados ou possesso do demnio. Conseqncia desta viso, as prticas de cura deixaram de ser realizadas por mdicos e passaram a ser atribuio de religiosos. No lugar de recomendaes dietticas, exerccios, chs, repousos e outras medidas teraputicas da medicina clssica, so recomendadas rezas, penitncias, invocaes de santos, exorcismos, unes e outros procedimentos para purificao da alma, uma vez que o corpo fsico, apesar de alberg-la, no tinha a mesma importncia. Como eram poucos os recursos para deter o avano das doenas, a interpretao crist oferecia conforto espiritual, e morrer equivalia libertao (Rosen, 1994). A difuso da igreja catlica e de sua viso tornou marginal qualquer explicao racional que pretendesse aprofundar o conhecimento a partir da observao da natureza. As cincias, e especialmente a medicina, eram consideradas blasfmias diante do evangelho. A especulao cientfica era, portanto, desnecessria (Scliar, 2002). Assim, o desenvolvimento da medicina s teve continuidade entre os rabes e judeus, onde a tradio de Hipcrates e Galeno de
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Prgamo foi acrescida de importantes estudos em farmacologia e cirurgia. Destacam-se nesse perodo Avicena (980-1037) e Averres (1126-1198). O medo das doenas era constante nos burgos medievais. Dentre as inmeras epidemias que aterrorizavam as populaes (varola, difteria, sarampo, influenza, ergotismo, tuberculose, escabiose, erisipela etc), a lepra e a peste bubnica foram, sem dvida, aquelas de maior importncia e preocupao. Caso emblemtico, a lepra era tida como manifestao evidente da impureza diante de Deus, e seus portadores deveriam ser condenados ao isolamento, conforme descrio bblica. Considerados mortos, rezava-se uma missa de corpo presente antes do mesmo seguirem para o leprosrio. Aqueles que vagassem pelas estradas deveriam usar vestes caractersticas e fazer soar uma matraca para advertir a outros de sua perigosa ameaa. Todo estigma e as conseqncias de seu diagnstico fizeram da lepra a doena mais temida nesse perodo (Rosen, 1994; Scliar, 2002). A peste bubnica, por sua vez, marcou o incio e o ocaso da Idade Mdia. Causada por uma bactria, Pasteurella pestis, transmitida pela pulga de ratos, a doena foi responsvel pela morte de cerca de da populao europia em 1347. Dentre as principais causas apontadas estavam as viagens martimas e o aumento da populao urbana, que, somados aos conflitos militares, aos intensos movimentos migratrios, misria, promiscuidade e falta de higiene nos burgos medievais, tornaram o final deste perodo histrico digno da expresso muitas vezes evocada para descrev-la: a idade das trevas. Ainda que limitadas, algumas aes de sade pblica foram desenvolvidas na inteno de sanear as cidades medievais. A aglomerao crescente da populao que chegava trazendo hbitos da vida rural, como a criao de animais (porcos, gansos, patos) , o acmulo de excrementos nas ruas sem pavimentao, a poluio das fontes de gua, a ausncia de esgotamento e as pssimas condies de higiene, produziam um quadro aterrador. Buscou-se ento garantir o suprimento de gua aos moradores para beber e cozinhar; pedia-se que no fossem lanados animais mortos ou refugos na corrente do rio; proibiase a lavagem de peles e o despejo de resduos dos tintureiros nas guas que serviam comunidade. Somente no final da Idade Mdia que, pouco a pouco, foram sendo criados cdigos sanitrios visando normatizar a localizao de chiqueiros, matadouros, o despejo de restos, o recolhimento do lixo, a pavimentao das ruas e
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a canalizao de dejetos para poos cobertos (Rosen, 1994). Ainda assim, preciso lembrar que os hbitos culturais dos habitantes tornavam boa parte das medidas incuas. Tambm na Idade Mdia que surgem os primeiros hospitais. Originados da igreja, nas ordens monsticas, inicialmente estavam destinados a acolher os pobres e doentes. Para Foucault (1982a: 99-100),
Antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio de assistncia aos pobres. Instituio de assistncia, como tambm de separao e excluso. O pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar presente tanto para recolh-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum que deve ser assistido material e espiritualmente, algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o ltimo sacramento. (...) E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua prpria salvao.6
Outra importante contribuio deste perodo foi a instituio da prtica da quarentena para deter a propagao das doenas. A xito da experincia do isolamento de leprosos embora proposta por razes religiosas reforou a idia de sua utilizao para outras doenas comunicveis. Diante da epidemia da peste, em meio a outras prticas baseadas na compreenso miasmtica e no misticismo (como uso de perfumes, fogueiras purificadoras etc), a retirada das pessoas da convivncia e a sua observao at a garantia de que no estivessem doentes j apontavam uma preocupao com a natureza contagiosa de algumas doenas. Surgida em 1348 em Veneza, principal porto de comrcio com o Oriente, a quarentena consistia na notificao de casos suspeitos s autoridades e no isolamento e observao rigorosa de pessoas suspeitas, embarcaes e mercadorias por quarenta dias, em uma ilha situada na laguna. Posteriormente, outros locais foram designados com a finalidade de promover a recluso quarentenria. Como sntese desse perodo, parece-nos importante lembrar que, embora a natureza comunicvel de algumas doenas fosse cada vez mais ntida
6 Para a discusso sobre o surgimento do hospital, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais para a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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como a lepra e a peste , a teoria miasmtica ainda persistia como modelo explicativo. Ou seja, no havia evidncia do elemento comunicvel que no aqueles j sugeridos por Hipcrates: uma alterao atmosfrica, onde guas estagnadas e matria orgnica em decomposio corrompiam o ar. Naturalmente que, sob o poder da igreja, foram desautorizadas todas as iniciativas de avano no conhecimento das causas das doenas e at mesmo de sugesto de qualquer explicao que estivesse alm da f. Aqueles que insistissem enfrentariam os tribunais da Inquisio. Renascimento: novos olhares Paradoxalmente, foi justamente no interior da igreja que perseguiu os hereges defensores do conhecimento baseado na observao da natureza que se preservou a maior parte do saber e do conhecimento de higiene e sade da civilizao greco-romana. Alm de disporem de instalaes e regulamentaes higinicas, no final da Idade Mdia alguns mosteiros comearam a abrigar as primeiras universidades. Em 1530, quando j sopravam os ventos do Renascimento e a transio para a Modernidade encontrava-se em curso, o poeta e mdico Girolamo Fracastoro publica a obra De Contagione, onde expe sua hiptese sobre o contgio da sfilis, associando-a ao ato sexual. Em uma poca em que o misticismo ainda no havia desaparecido e a cincia moderna no havia nascido (Scliar, 2002), Fracastoro propor a existncia de agentes especficos para cada doena. Mesmo sem o recurso do microscpio (s seria inventado no sculo XVII), intui que a transmisso das doenas de pessoa a pessoa ocorreria em funo de partculas imperceptveis, ou germes de contgio. O surgimento de muitas cidades no Norte da Itlia e Flandres foi acompanhado de uma importante modificao na organizao do regime feudal. A sociedade de cultura rural, marcadamente dividida entre senhores e servos, v surgir a burguesia, uma classe fundada no mais na posse de terras, mas no comrcio e nas manufaturas. A necessidade de expanso comercial e de novas rotas para o Oriente patrocinaram as grandes navegaes que resultaram na descoberta do novo mundo. Se, por um lado, as conquistas simbolizaram um novo horizonte que se abria aos olhos dos conquistadores; por outro, significaram o genocdio das
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populaes amerndias a partir da introduo de novos agentes infecciosos contra os quais no havia nenhuma defesa (Diamond, 2002). Os sculos XV e XVI assistiram revalorizao do saber tcnico proveniente dos diferentes ofcios, como a agricultura, a minerao, a metalurgia e a navegao. O interesse crescente dos intelectuais em se aproximar do conhecimento da natureza, das coisas reais tinha como objetivo refutar uma concepo meramente retrica ou contemplativa do saber. Reivindicavam um saber em que a observao dos fenmenos, a ateno s obras, a pesquisa emprica fossem mais importantes do que as evases retricas, as complacncias verbais, as sutilezas lgicas, as construes apriorsticas (Rossi, 1989: 25). A afirmao de um novo tipo de conhecimento se dava principalmente por meio da publicao de inmeros tratados tcnicos, favorecendo o contato entre o saber cientfico e o saber tcnico-artesanal. Nasce da uma intensa cooperao entre cientistas e tcnicos, entre cincia e indstria. Pouco a pouco vo sendo estabelecidas as bases de um pensamento cientfico cujo discurso pr-moderno passa a submeter todo e qualquer conhecimento prova da prtica. O desejo de tornar tudo visvel estava presente tanto nos desenhos do Renascentista Leonardo da Vinci como tambm em Andreas Vesalio, mdico suo cujos estudos de anatomia presentes no De Corporis Humani Fabrica (1543) causaram grande polmica. Recusando-se a estudar anatomia em textos tericos, ele partiu para a disseco de cadveres e ps em cheque as idias de Galeno:
De incio, ele mesmo fazia as disseces, ao contrrio de alguns anatomistas que deixavam essa tarefa, considerada inferior, para auxiliares. Depois, contestou com veemncia as idias de Galeno. Essa polmica continha um elemento religioso. Os protestantes a Reforma estava em curso acreditavam que era dever dos crentes estudar a obra da criao mediante observao prpria, o que inclua a prtica da disseco anatmica. Prtica essa contestada por muitos catlicos que ainda defendiam o galenismo, cujo raciocnio abstraa o conhecimento anatmico, baseado, como era, na teoria humoral. Os humores eram entidades semi-reais, semi-hipotticas; j a anatomia um conhecimento objetivo (...). (Scliar, 2002: 44)
Embora as universidades fossem instituies relativamente novas, elas faziam parte de uma instituio muito mais antiga, a igreja. O carter inovador do movimento humanista associado ao Renascimento gerava oposio no interior das universidades o saber convencional dos filsofos e telogos escolsticos, quase todos ligados ao clero, era refratrio s mudanas. As universidades
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deveriam concentrar-se na transmisso do conhecimento, e no em sua descoberta. Diante desse impedimento, os humanistas fundaro as academias instituies prprias para a discusso de idias (Burke, 2003). No campo da sade, passam a ser desenvolvidos estudos de anatomia, fisiologia, e de individualizao da descrio das doenas, fundada na observao clnica e epidemiolgica. A experincia acumulada pelos mdicos forneceu elementos para a especulao sobre a origem das epidemias e o fenmeno do adoecimento humano. O grande embate iniciado entre contagionistas e no-contagionistas atravessaria os sculos e, de certa forma, permanece influente no pensamento e prticas de sade pblica at hoje (Rosen, 1994; Czeresnia, 1997; Chalhoub, 1996). De um lado, os contagionistas empenhavam-se em identificar um princpio causal para cada doena. De outro, os defensores da constituio epidmica advogavam serem as epidemias conseqncia de desequilbrios de uma constituio atmosfrica e corporal. Os primeiros, influenciados pela tendncia crescente de especificao da doena e de objetividade na produo do conhecimento. Lembremos, com Czeresnia (1997: 60-61) que localizao, especificidade e interveno foram valores introduzidos no pensamento mdico a partir do Renascimento. No entanto, at meados do sculo XIX quando ento foi retomada com o advento da bacteriologia , a teoria do contgio permaneceu to metafsica e sem base consistente quanto aquela que os prprios contagionistas criticavam. Os anticontagionistas, por sua vez, foram cada vez mais se afastando dos termos obscuros que caracterizavam a descrio dos miasmas na Idade Mdia e aproximando-se de uma observao das relaes entre as condies objetivas de vida construdas no espao social. A referida polmica ilustra de modo singular o perodo em que se firmavam as bases da cincia moderna e do mtodo cientfico. somente no final do sculo XVIII, com o surgimento da anatomia patolgica, que nascer a medicina moderna (Foucault, 1980).
O Surgimento da Medicina Social Com fim do modelo feudal de sociedade e a expanso comercial, as cidades tornam-se cada vez mais importantes econmica e politicamente. O
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mercantilismo impulsiona a indstria nascente, e a produo torna-se elemento central na atividade econmica dos pases. A introduo da mquina a vapor intensifica o ritmo produtivo, as fbricas passam a demandar mais mo-de-obra, e as cidades crescem nas periferias. As pssimas condies de trabalho comeam a chamar a ateno dos administradores. O corpo, tomado como meio de produo pelo capitalismo emergente, ser objeto de polticas, prticas e normas. Surgem as primeiras regulaes visando sade nas fbricas. Dentre estas, a reduo da excessiva carga horria de trabalho. O conjunto de doutrinas polticas e econmicas do Estado Moderno vai tomar o trabalho como elemento central de preocupao dos governos, influenciando diretamente a administrao da sade pblica. Da necessidade de manuteno do poder dos Estados Nacionais surgem os registros de estado, e entre eles, a estatstica mdica. Neste contexto, a medicina passa a considerar os aspectos econmicos, sociais e culturais envolvidos na sade/doena da populao. Segundo Foucault (1982b), possvel distinguir trs etapas na formao da medicina social: a medicina de Estado, surgida na Alemanha do sculo XVIII com a organizao de um sistema de observao da morbidade, com a normalizao do saber e prticas mdicas, a subordinao dos mdicos uma administrao central e a integrao de vrios mdicos em uma organizao mdica estatal; a medicina urbana, com seus mtodos de vigilncia e hospitalizao, por sua vez, no mais do que um aperfeioamento, na segunda metade do sculo XVIII, do esquema poltico-mdico da quarentena. Surgida na Frana, a higiene urbana tinha como preocupao central a anlise das regies de amontoamento que significassem ameaa sade humana, como os cemitrios e os matadouros, propondo sua re-localizao e o controle da circulao do ar e da gua. Era a medicalizao das cidades; por fim, com o desenvolvimento do proletariado industrial na Inglaterra, a medicina inglesa comea a tornar-se social atravs da lei dos pobres. Caracterizada pela assistncia e controle autoritrio dos pobres, a implantao de um cordo sanitrio que impunha o controle do corpo da classe trabalhadora por meio da vacinao, do registro de doenas e do controle dos lugares insalubres visava torn-la mais apta ao trabalho e menos perigosa para as classes ricas (Foucault, 1982b). Nesse contexto de crescente urbanizao dos pases europeus e de consolidao do sistema fabril, a concepo de causao social passa a se fortale40
cer como interpretao das relaes entre as condies de trabalho das populaes e da classe trabalhadora e o aparecimento de doenas:
Ao lado das condies objetivas de existncia, o desenvolvimento terico das cincias sociais permitiu, no final do sculo XVIII, a elaborao de uma teoria social da Medicina. O ambiente, origem de todas as causas de doena, deixa, momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. nas condies de vida e trabalho do homem que as causa das doenas devero ser buscadas. (Gutierrez, 2001: 20)
A Era Bacteriolgica e a Discusso da Causalidade At meados do sculo XIX, a sade pblica dispunha de poucos instrumentos para o controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infecciosas e da microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinao. Ainda que o mecanismo do contgio j tivesse sido elucidado por Fracastoro no sculo XVI e as bactrias e outros microorganismos j tivessem sido observados por Antony Van Leeuwenhoek no sculo XVII, somente no final do sculo XIX que a identificao de diversos microorganismos patognicos realizada. A hiptese de que as doenas infecciosas fossem causadas por pequenos animalculos, sementes ou vermes no era recente, j sendo uma suposio na Antiguidade. Porm, a partir do uso do microscpio como poderoso auxiliar nessa tarefa, diferentes cientistas vo contribuindo para o estabelecimento de uma importante ruptura epistemolgica: o incio da era bacteriolgica. Bonomo, em 1687, j havia observado e demonstrado que a escabiose era devida ao caro da sarna. Porm, sua demonstrao no causou maior impacto entre os cientistas, sendo insuficiente como contraposio vigncia da teoria miasmtica. Em 1834, o italiano Agostino Bassi demonstrou a participao de um fungo na doena do bicho-da-seda. Em 1841, Jacob Henle, um anatomista de Zurique, formulou uma teoria em que comprova serem os organismos vivos os causadores das doenas infecciosas. Para ordenar a confuso de idias acerca da origem das doenas transmissveis no incio do sculo XIX, elaborou postulados de prova, a serem respeitados
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para que se pudesse demonstrar ser um microorganismo especfico a causa de uma determinada doena: presena constante do parasito, isolamento em meios externos e reproduo da doena a partir do parasito isolado (Rosen, 1994). No final do sculo XIX, com o auxlio do microscpio, o qumico francs Louis Pasteur, estudando as falhas na fermentao de vinhos e cervejas, observou que microorganismos tinham um papel fundamental neste processo. Descobriu ainda que as falhas eram devidas participao indevida de outros microorganismos na fermentao, e que era possvel corrigi-las a partir da supresso destes organismos estranhos atravs de um aquecimento por um perodo curto, a uma certa temperatura, preservando aqueles fermentos desejados. Embora Pasteur manifestasse o desejo de comprovar a participao de bactrias especficas para cada doena, os meios de cultura utilizados lquidos no permitiam o isolamento. O avano nas tcnicas foi, em grande medida, resultado das pesquisas do botnico Ferdinand Cohn e de sua equipe, que comearam a utilizar meios slidos, como batatas, massa de farinha, albumina de ovo etc. A comprovao de um microorganismo especfico como causa de uma determinada doena s foi cientificamente aceita em 1876, quando Robert Koch, um mdico alemo, obedecendo aos postulados de Henle, demonstrou, durante trs dias, diante de outros cientistas, a transmisso do antraz por um bacilo, usando camundongos como animais experimentais. Aps a publicao de seu artigo, seguiram-se duas dcadas de avanos impressionantes em vrias direes: de um lado, Koch aprofundou o desenvolvimento de meios de cultura e de colorao mais apropriados para o cultivo e estudos das bactrias. De outro, a microbiologia francesa de Pasteur e seus colaboradores concentraram esforos na descoberta dos mecanismos da infeco e nas formas de preveno e tratamento das doenas contagiosas. Com base na experincia exitosa de Edward Jenner,7 na utilizao da vacina para evitar a transmisso da varola, Pasteur ir dedicar-se produo
7 Edward Jenner, mdico rural ingls que, no final do sculo XVIII, descobriu uma forma de evitar a transmisso da varola. Ao invs de utilizar pus varilico, que causava um nmero considervel de mortes pessoas inoculadas, o lquido que saa das feridas das vacas, que tinham lceras semelhantes aquelas provocadas pela varola. Assim, atravs de experimentaes descobriu que este procedimento conferia imunidade varola (Chalhoub, 1996).
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de vacinas a partir de cepas atenuadas. Por sua vez, o cirurgio Joseph Lister deu importante contribuio ao descobrir os mecanismos antisspticos ideais para evitar a septicemia ps-cirrgica, sugerindo o tratamento qumico das feridas com fenol. No final do sculo XIX, boa parte das questes relativas s doenas infecciosas havia sido respondida, especialmente tratando-se das s doenas contagiosas. Porm, persistiam algumas interrogaes sobre a origem de doenas em que novos casos surgiam sem qualquer contato direto com os indivduos enfermos. Do mesmo modo, intrigava o no-adoecimento de pessoas expostas aos doentes. Nos primeiros anos do sculo XX, foram desvendados a participao de vetores ou hospedeiros intermedirios na transmisso de doenas e o papel dos portadores sadios na manuteno da cadeia epidemiolgica. Abria-se a possibilidade de aplicar o princpio da imunidade ativa (inoculao de germes vivos em estado atenuado ou de seus extratos) e passiva (injeo de anticorpos especficos produzidos em outro animal) a todas as doenas infecciosas. Vrias vacinas e soros imunes foram produzidos para um nmero expressivo de doenas febre tifide, tuberculose, febre amarela, poliomielite, difteria, ttano, envenenamento por mordida de cobra etc. A crena na possibilidade de erradicao das doenas infecciosas repercutiu na criao de laboratrios de microbiologia e imunologia em diversos pases. Reflexo dessa disseminao, os indicadores de mortalidade decrescem continuamente, fruto da diminuio da freqncia de certas doenas. medida que eram identificados os modos de transmisso e as formas de reproduo de vetores especficos, vrias melhorias sanitrias e das condies de vida dos habitantes foram incentivadas.
A Unicausalidade O impacto da era bacteriolgica mudaria definitivamente a forma de perceber a sade e a doena. Da teoria miasmtica, muito pouco restaria depois que se passou a visualizar o antes invisvel. Desvendam-se os mistrios, desmancham-se os castelos msticos erguidos em torno dos flagelos que assolaram a humanidade durante sculos. Contudo, no se pode falar desse salto tratando apenas de suas conseqncias benficas. O surgimento da microbiologia denotava a prpria expres43
so da revoluo cientfica no campo da sade, e como tal, representou um reducionismo do fenmeno, enfatizando seus aspectos verificveis. A subjetividade d lugar objetividade na definio da doena, a abordagem qualitativa subordinada s anlises quantitativas. A fisiologia, a anatomia patolgica, a imunologia e a farmacologia estruturam um novo pensamento mdico cientfico:
Ao centrar o olhar na patologia para o estudo das leses do organismo, o discurso da medicina definiu uma opo coerente com o desenvolvimento da biologia (...). Firmou-se no pensamento mdico a hegemonia do orgnico. A racionalidade cientfica na medicina estruturou a explicao dos fenmenos com base no estudo de mudanas morfolgicas, orgnicas e estruturais. (Czeresnia, 1997: 61)
O modelo unicausal de compreenso da doena estava baseado na existncia de apenas uma causa (agente) para um agravo ou doena (Figura 1). Essa concepo, ao passo que permitiu o sucesso na preveno de diversas doenas, termina por reduzi-las ao nica de um agente especfico. A polmica entre contagionistas e anti-contagionistas no concluda linearmente com a vitria dos contagionistas:
Os contagionistas enfatizavam a busca de uma causa verdadeira e especfica da doena. Os anti-contagionistas, apesar de tambm estarem tentando precisar a especificidade da doena e sua etiologia, enfatizavam a importncia de estudar a predisposio do corpo e do ambiente para o surgimento da doena. Predisposio, noo originalmente relativa teoria da constituio epidmica, denotava no contexto desta teoria um estado, uma totalidade que, contudo, no se expressava como um conceito. (Czeresnia, 1997: 64)
Figura 1 Modelo unicausal
Para o modelo positivista de cincia, a emergncia do modelo unicausal conferia o estatuto de cientificidade que se julgava faltar s explicaes sociais. A desqualificao destas, mediante o advento da bacteriologia, impediu que
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fossem estudadas as relaes entre o adoecer humano e as determinaes econmicas, sociais e polticas.A prtica mdica resultante desse modelo predominantemente curativa e biologicista.
O Modelo de Explicao Multicausal O vigor das explicaes unicausais comea a enfraquecer aps a Segunda Guerra, quando os pases industrializados comeam a vivenciar uma transio epidemiolgica, caracterizada pela diminuio da importncia das doenas infecto-parasitrias como causa de adoecimento e morte em detrimento do incremento das doenas crnico-degenerativas. A debilidade do modelo unicausal na explicao de doenas associadas a mltiplos fatores de risco favoreceu o desenvolvimento dos modelos multicausais. Segundo Gutierrez e Oberdiek (2001), vrias abordagens foram propostas para compreender o processo sade-doena como sntese de mltiplas determinaes: os modelos da balana, da rede de causalidades e, por fim, o modelo ecolgico, tambm conhecido como da histria natural das doenas. Figura 2 Modelo multicausal: a trade ecolgica
Fonte: adaptado de Leavell & Clarck, 1976. 45
Proposto por Leavell e Clark (1976), esse modelo considera a interao, o relacionamento e o condicionamento de trs elementos fundamentais da chamada trade ecolgica: o ambiente, o agente e o hospedeiro. A doena seria resultante de um desequilbrio nas auto-regulaes existentes no sistema (figura 2 e Quadro 1). O exame dos diferentes fatores relacionados ao surgimento de uma doena e a utilizao da estatstica nos mtodos de investigao e desenhos metodolgicos permitiram significativos avanos na preveno de doenas. Outra vantagem deste modelo terico reside no fato de possibilitar a proposio de barreiras evoluo da doena mesmo antes de sua manifestao clnica (pr-patognese). Quadro 1 Modelo da histria natural da doena
Fonte: adaptado de Leavell & Clark, 1976. 46
Diversas crticas, porm, tm evidenciado as insuficincias deste modelo na explicao do surgimento das doenas na sociedade. De um lado, aponta-se que as anlises s estabelecem relaes quantitativas entre os fatores causais, no fazendo qualquer distino hierrquica entre eles (Palmeira et al., 2004). De outro, embora se reconhea a existncia de aspectos sociais envolvidos no processo sade-doena, estes so subalternizados em detrimento dos aspectos biolgicos. Segundo Palmeira et al. (2004: 38),
o modelo multicausal avanou no conhecimento dos fatores condicionantes da sade e da doena. A crtica que se faz a ele reside no fato de tratar todos os elementos da mesma forma, ou seja, naturalizar as relaes entre o ambiente, o hospedeiro e o agente, esquecendo que o ser humano produz socialmente sua vida em um tempo histrico e que por isso, em certos perodos, podem ocorrer doenas diferentes com intensidades e manifestaes tambm diferentes.
A Produo Social da Sade e da Doena A dcada de 1960 foi bastante rica em anlises que criticavam o modelo da histria natural da doena, propondo uma abordagem mais ampla, que considerasse as relaes da sade com a produo social e econmica da sociedade. O modelo da determinao social da sade/doena procura articular as diferentes dimenses da vida envolvidas nesse processo. Assim, so considerados os aspectos histricos, econmicos, sociais, culturais, biolgicos, ambientais e psicolgicos que configuram uma determinada realidade sanitria. A construo de um novo marco explicativo que supere a concepo biologicista linear de simples causa-efeito aponta o papel da estrutura social como modeladora dos processos de produo da sade ou doena. A noo de causalidade substituda, do ponto de vista analtico, pela noo de determinao, com base na qual a hierarquia das condies ligadas estrutura social considerada na explicao da sade e doena. Est vinculada compreenso dos modos e estilos de vida, derivados no s das escolhas pessoais, como de fatores culturais, prticas sociais e constituio do espao. Essa explicao mais abrangente procura relacionar essas dimenses de forma sistmica, integradas em uma totalidade na qual so identificados os nveis de determinao e os condicionantes do fenmeno observado. Diferente do modelo multicausal, que no apontava para nova prtica mdica, o modelo
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da produo social da sade implica uma profunda reviso do objeto, dos sujeitos, dos meios de trabalho e das formas de organizao das prticas, visando no apenas deter o avano das doenas, mas sim, promoo da sade (Palmeira et al., 2004; Teixeira; Paim & Villasbas, 2002). Diversas abordagens contemporneas tm-se preocupado em articular a totalidade de dimenses que compem o complexo fenmeno da sade-doena: o modelo sistmico multinvel ou hierrquico, o modelo do campo da sade, o modelo da conceitual da determinao social da sade, o enfoque ecossistmico de sade, a holopatognese, entre outras. No texto intitulado Abordagens contemporneas do conceito de sade presente neste mesmo livro, aps a reviso de algumas concepes clssicas, discutiremos as premissas bsicas desses enfoques. Referncias ALMEIDA FILHO, N. de. A Cincia da Sade. So Paulo: Hucitec, 2000a. ALMEIDA FILHO, N. de. O conceito de sade: ponto cego da epidemiologia? Revista Brasileira de Epidemiologia, 3(1-3): 4-20, 2000b. ALMEIDA FILHO, N. de. & JUC, V. Sade como ausncia de doena: crtica teoria funcionalista de Christopher Boorse. Cincia e Sade Coletiva, 7(4): 879-889, 2002. ALMEIDA FILHO, N. de. & ANDRADE, R. F. S. Holopatognese: esboo de uma teoria geral de sade-doena como base para a promoo da sade. In: CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003. BURKE, P. Uma histria Social do Conhecimento: de Gutenberg a Diderot. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2003. BUSS, P . M. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003. CAPONI, S. Georges Canguilhem y el estatuto epistemolgico del concepto de salud. Histria, Cincias e Sade Manguinhos, IV(2): 287-307, jul.-out., 1997. CHALHOUB, S. Cidade Febril: cortios e epidemias na Corte imperial. So Paulo: Companhia das Letras, 1996. CZERESNIA, D. Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do conhecimento epidemiolgico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. CZERESNIA, D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. In: CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
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Abordagens Contemporneas do Conceito de Sade

Carlos Batistella
Introduo Terminada (porm nunca concluda) a nossa jornada pela histria dos modelos explicativos de sade e doena, realizada no primeiro artigo, creio ser apropriado um retorno ao esforo de sua conceituao. Por envolver diferentes dimenses e aspectos constitutivos, torna-se bastante difcil uma definio de sade. Ao contrrio da doena, cuja explicao foi perseguida de modo incessante pelo homem, a sade parece ter recebido pouca ateno de filsofos e cientistas. Lembrando que a dificuldade de definir a sade reconhecida desde a Grcia antiga (Coelho & Almeida Filho, 2003), e tendo como princpios epistemolgicos a complexidade e a incerteza do conhecimento (Morin, 2001), no temos a pretenso de encontrar uma acepo nica, mas sim de apresentar e confrontar diferentes olhares que se propem difcil tarefa de compreenso desse fenmeno. Para tanto, este artigo est dividido em trs sees: na primeira, seguindo as indicaes metodolgicas de Caponi (2003) e de Coelho e Almeida Filho (2003), discutiremos trs formulaes que tm servido de referncia no debate desta questo: a) a sade como ausncia de doena; b) a sade como bemestar; c) a sade como um valor social (o conceito ampliado). Na segunda seo, apresentaremos algumas vertentes conceituais que propem a articulao dos determinantes e condicionantes explicao dos fenmenos de sade-doena. Ao final, buscaremos uma aproximao ao problema da operacionalizao de um conceito amplo de sade. A Sade como Ausncia de Doena A viso da sade entendida como ausncia de doena largamente difundida no senso comum, mas no est restrita a esta dimenso do conhecimento. Pelo contrrio, essa idia no s afirmada pela medicina, como tem
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orientado a grande maioria das pesquisas e da produo tecnolgica em sade, especialmente aquelas referentes aos avanos na rea de diagnstico. Para compreender as razes dessa prevalncia, preciso buscar sua gnese na fundao do paradigma biomdico. As profundas transformaes sociais e cientficas iniciadas no sculo XVII com o advento da Modernidade iro presenciar um intenso debate entre empiristas e racionalistas quanto produo e validade do conhecimento. Os primeiros, afirmando a necessidade de partir da experincia para a construo posterior de modelos tericos capazes de explicar a realidade. Os racionalistas, por sua vez, reivindicando a existncia de saberes a priori que iluminam a busca de evidncias empricas. nesse contexto de afirmao da cincia que se iro estruturar o mtodo cientfico e a teoria moderna sobre a doena. De acordo com Foucault (1982a, 1982b), a formao da medicina cientfica moderna1 se d a partir de sua subordinao ao desenvolvimento capitalista, que gerou profundas transformaes sociais no plano da sociedade e fez emergir uma noo moderna de Estado2 e de interveno social. At meados do sculo XVIII, a doena era vista como uma entidade que subsistia no ambiente como qualquer outro elemento da natureza. Esse carter ontolgico da doena est presente na transformao da medicina em medicina das espcies. Por influncia de outros campos disciplinares, como a botnica, as doenas foram agrupadas em um sistema classificatrio fundado nos sintomas. A organizao dessa taxonomia, embora tenha proporcionado bases racionais para a escolha teraputica, no logrou estruturar um modelo capaz de dar respostas s epidemias cada vez mais freqentes nas cidades modernas, que viviam o industrialismo e o capitalismo emergente. A ruptura desse sistema terico ser realizada com o advento da clnica moderna. O hospital, anteriormente concebido como lugar de excluso dos doentes e miserveis do meio social e de exerccio de caridade, transforma-se, gradativamente, em local de cura. A substituio do poder religioso pelo dos mdicos na organizao do hospital, o esquadrinhamento e a diviso de seu
1 Sobre o surgimento da medicina cientfica, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais para a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.). 2 Sobre a formao do Estado Nacional Moderno, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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ABORDAGENS CONTEMPORNEAS DO CONCEITO DE SADE
espao interno permitindo a separao de doentes classificados de acordo com os sintomas e o registro sistemtico e permanente das informaes dos pacientes, dentre outros fatores, foram fundamentais para essa mudana. medida que as doenas passam a ser acompanhadas estatisticamente, o hospital tambm transforma-se em espao de produo de conhecimento e de ensino para os mdicos-aprendizes. A clnica passa a buscar uma linguagem objetiva, capaz de descrever o signo original de forma menos abstrata possvel. O sintoma passa a representar a linguagem primitiva do corpo. Com o aprofundamento dos estudos anatmicos, as disseces de cadveres passam a procurar a doena no corpo (e no fora dele) a partir de seus sinais, e o desenvolvimento da anatomia patolgica torna-se um dos principais alicerces da medicina moderna. Mais frente, a unidade de anlise deixa de ser o rgo e passa ser os tecidos. O olhar munido (no s de instrumentos e tcnicas, mas, principalmente, de teoria) parte em busca de evidncias empricas, e o exame fsico mostra a mudana na estrutura dos tecidos: a cada sintoma corresponde uma leso anatomopatolgica. A doena, ento, transforma-se em patologia. Se at meados do sculo XIX a doena epidmica era relacionada ao tato e ao olfato devido associao da lepra com o contato/contgio e da peste com as alteraes atmosfricas , com o nascimento da clnica a viso passa a ser o principal sentido mobilizado na compreenso da doena (Foucault, 1980; Machado, 1981): Apresentando-se como sensaes mais indiferenciadas e descontnuas, olfato e tato no se prestam memorizao ou traduo em imagens e em linguagem. J a viso um sentido mais prximo da linguagem e, portanto da razo (Czeresnia, 1997: 59). No mbito da mudana na estrutura perceptiva que sustentar o pensamento mdico cientfico emergente, esto os valores da localizao, especificidade e interveno. Os fenmenos so explicados pela nova racionalidade a partir do estudo, baseado na observao e na experincia, das mudanas morfolgicas, orgnicas e estruturais. Por conseguinte, a sade passa a ser entendida como seu oposto lgico: a inexistncia de patologia, ou seja, a prpria fisiologia. Essa profunda transformao na forma de conceber a doena ir assentar as bases do sistema terico do modelo biomdico, cuja fora explicativa responsvel pela sua presena at os dias de hoje.
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Caracterizado pela nfase nos aspectos biolgicos, individuais e pela abordagem mecanicista, esse modelo passa a fragmentar o corpo em sistemas, rgos, tecidos e clulas, estruturando um conhecimento cada vez mais especializado sobre cada funo e disfuno orgnica. Os extraordinrios avanos da medicina nos ltimos cinqenta anos atestam sua capacidade indubitvel de anlise e de produo de tecnologias. medida que todos os esforos de investigao concentravam-se na anlise da doena, o conceito de sade era negligenciado, ou, na melhor das hipteses, era secundarizado, uma vez que seu entendimento esteve sempre implcito como a no-doena, ou, nas palavras de Lerich (apud Canguilhem, 2006: 57), como a vida no silncio dos rgos. Uma das tentativas de enfrentar o desafio de conceituar a sade ainda nos marcos do modelo biomdico partiu do filsofo americano Cristopher Boorse. Com base em uma epistemologia naturalista, Boorse elabora um conceito negativo da sade,3 percebendo-a tambm como ausncia de doena: A sade de um organismo consiste no desempenho da funo natural de cada parte (Boorse apud Almeida Filho & Juc, 2002: 881). Para o autor da teoria bioestatstica da sade, seria preciso evitar qualquer dimenso valorativa para definir sade. Seu conhecimento se d com base em uma concepo do normal definido estatstica e funcionalmente (Almeida Filho & Juc, 2002; Almeida Filho & Andrade, 2003). Ao defender que a classificao de estados humanos como saudveis ou doentes deva ser realizada somente com base em dados objetivos a serem extrados dos fatos biolgicos da natureza sem necessidade de juzos de valor , Boorse exclui as dimenses econmica, social, cultural e psicolgica da base terica da sade-doena, rejeitando tambm a experincia clnica como referncia vivel, reafirmando que somente a biologia e a patologia podem fornecer dados objetivos para sua definio (Almeida Filho & Juc, 2002). Em seus artigos, Boorse no apenas desenvolve os argumentos em favor de sua teoria como justifica seu afastamento de uma concepo positiva de sade, argumentando que tal abordagem apresentaria srias incompatibilida3 Ainda que tenham sido desenvolvidas vrias iniciativas de tratar empiricamente a definio de sade proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1948, as primeiras tentativas sistemticas de formulao terica do conceito de sade surgem na dcada de 1970, partindo de uma teoria biomdica da doena para uma concepo negativa de sade (Almeida Filho & Juc, 2002).
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des com teorias biolgicas de doena. Em primeiro lugar, qualquer concepo positiva substantivaria a sade e, mais ainda, a elevaria ao plano do ideal. Em segundo lugar, estaria a dificuldade em determinar um ponto no sentido do qual a sade deveria ser promovida: no s no h qualquer meta fixa de perfeita sade para se alcanar, mas tambm no h uma nica direo para se avanar (Boorse apud Almeida Filho & Andrade, 2003: 98). Avanando em relao concepo biomdica, autores ligados tradio da antropologia aplicada (Kleinman; Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Andrade, 2003) procuram fazer uma distino entre patologia e enfermidade. Afirmam que a patologia refere-se a alteraes ou disfuno de processos biolgicos e/ou psicolgicos, definidos de acordo com a concepo biomdica. A enfermidade, por outro lado, incorpora a experincia e a percepo individual, dizendo respeito aos processos de significao da doena. A transformao da patologia em experincia humana e em objeto da ateno mdica ocorre atravs de um processo de atribuio de sentido. A fronteira entre normal-patolgico e sade-doena seria estabelecida pelas experincias de enfermidade em cada cultura suas narrativas e rituais de cura. Fica mais fcil perceber por que, diante da fora e da hegemonia do modelo biomdico, para a maioria da populao, sade no estar doente. Sabemos, porm, que esta uma definio muito limitada. Nem sempre a ausncia de sinais e sintomas indicam a condio saudvel. Entretanto, muitos se consideram normais, ainda que portadores de uma determinada doena. No debate contemporneo, diversos autores tm criticado a definio negativa de sade. Para Almeida Filho e Andrade (2003: 101), em uma perspectiva rigorosamente clnica (...) a sade no o oposto lgico da doena e, por isso, no poder de modo algum ser definida como ausncia de doena. (...) os estados individuais de sade no so excludentes vis vis a ocorrncia de doena. A teoria boorseana tambm combatida sob a alegao de que tanto a sade como a doena seriam incomensurveis (Laad apud Almeida Filho & Juc, 2002) e que o conceito de doena porta componentes nofsicos, no-qumicos e no-biolgicos, como vem afirmando a antropologia mdica contempornea, a psicanlise e a epistemologia mdica de Canguilhem. Nestas abordagens, a idia da sade como ausncia de doen55
a foi ampliada pela perspectiva da sade com possibilidade de adoecimento (Canguilhem, 2006; Coelho & Almeida Filho, 2003). Para as pesquisas antropolgicas, a ausncia de enfermidade no implica necessariamente a sade. Indivduos considerados doentes sob o ponto de vista clnico e laboratorial, que resistem e afirmam estarem bem, so considerados saudveis em seu meio (Susser apud Almeida Filho & Juc, 2002; Kleinman, Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Juc, 2002). No mbito da psicanlise, tem sido questionado o antagonismo que a medicina atribui entre o normal e o patolgico:
Toda pessoa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou noutro, em maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontrase marcada por sintomas e traos neurticos (...) Assim tanto os fenmenos normais quanto os patolgicos so produzidos pelos mesmos mecanismos mentais. (Freud apud Coelho & Almeida Filho, 2003: 102)
Canguilhem, por sua vez, afirma que sade implica poder adoecer e sair do estado patolgico. Em outras palavras, a sade entendida por referncia possibilidade de enfrentar situaes novas, pela margem de tolerncia ou de segurana que cada um possui para enfrentar e superar as infidelidades do meio (Canguilhem, 2006: 148), ou ainda um guia regulador das possibilidades de reao (p. 149). A ameaa da doena , portanto, um dos elementos constitutivos da sade. (Coelho & Almeida Filho, 2003). O estado patolgico no apenas uma variao quantitativa (falta ou excesso) do estado fisiolgico. Contestando a coerncia lgica do princpio enunciado por Claude Bernard,4 que define a atenuao ou a exagerao de um mecanismo normal como estado patolgico, Canguilhem (2006: 74 grifos do autor) alerta: em relao a uma norma que se pode falar de mais ou de
menos, no campo das funes e das necessidades fisiolgicas. Para chegar a esse entendimento, o autor investiga as relaes entre norma e sade.
A doena no apenas o desaparecimento de uma ordem fisiolgica, mas o aparecimento de uma nova ordem vital (...). O patolgico implica pathos, um sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotncia, sentimento de vida contrariada (...). (Canguilhem, 2006: 145, 96)
4 Mdico e fisiologista francs do sculo XIX, considerado um dos principais iniciadores da linha experimental hipottico-dedutiva. Filiado compreenso dinmica da doena, afirmava a identidade real e a continuidade entre os fenmenos patolgicos e fisiolgicos. Para Claude Bernard, o estudo dos processos patolgicos deve partir do conhecimento do estado normal do indivduo.
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A sade, por sua vez, envolve muito mais que a possibilidade de viver em conformidade com o meio externo, implica a capacidade de instituir novas normas. Canguilhem critica o reducionismo da concepo biomdica mecanicista: compreensvel que a medicina necessite de uma patologia objetiva, mas uma pesquisa que faz desaparecer seu objeto no objetiva. (...) A clnica coloca o mdico em contato com indivduos completos e concretos, e no com seus rgos ou funes (Canguilhem, 2006: 53-55). As tentativas de definir objetivamente a sade por meio de constantes funcionais e mdias estatsticas produzem o apagamento do corpo subjetivo assinalado por Canguilhem. Dor, sofrimento, prazer referncias inevitveis quando falamos de sade indicam a necessidade de falar na primeira pessoa ali onde o discurso mdico insiste em falar na terceira pessoa (Caponi, 1997). Em ltima anlise, possvel afirmar que h uma parte do corpo humano vivo que inacessvel aos outros, que , pura e exclusivamente, acessvel a seu titular. Radicalizando essa perspectiva, o autor ir sustentar a tese de que a sade no um conceito cientfico, e sim um conceito vulgar e uma questo filosfica. Vulgar no no sentido de trivial, mas simplesmente comum, ao alcance de todos, isto , capaz de ser enunciado por qualquer ser humano vivo (Canguilhem, 2005).
Sade e Bem-Estar O esforo de Cooperao Internacional estabelecido entre diversos pases no final da Segunda Guerra Mundial deu origem criao, em 1948, da Organizao Mundial da Sade (OMS), agncia subordinada Organizao das Naes Unidas. Em seu documento de constituio, a sade foi enunciada como um completo estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. Ao reagrupar as diferentes dimenses em que se insere a vida humana (Luz, 2006), essa perspectiva evidencia uma tentativa de superar a viso negativa da sade propagada pelas instituies mdicas. Apesar do avano, vrias crticas incidiram sobre este conceito. Por um lado, foi apontado o seu carter utpico, inalcanvel. A expresso completo estado, alm de indicar uma concepo pouco dinmica do processo uma vez que as pessoas no permanecem constantemente em estado
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de bem-estar , revela uma idealizao do conceito que, tornado inatingvel, no pode ser usado como meta pelos servios de sade. Por outro lado, afirmase a sua carncia de objetividade: fundado em uma noo subjetiva de bemestar, implicaria a impossibilidade de medir o nvel de sade de uma populao. Sobre este ltimo aspecto, porm, Caponi (1997) faz uma advertncia: embora o conceito de sade da OMS comporte crtica, esta no deveria incidir sobre seu carter subjetivo, posto que a subjetividade um elemento inerente definio de sade-doena e, por ser dela inseparvel, estar presente seja em uma concepo restrita, seja em uma perspectiva ampliada de sade. Na viso da autora, mais do que impraticvel, porque utpico e subjetivo, a maior objeo ao conceito da OMS reside no fato de que sua adoo pode servir para justificar prticas arbitrrias de controle e excluso de tudo aquilo que for considerado indesejvel ou perigoso. A simples tentativa de definir o estado de bem-estar mental e social poder supor uma existncia sem angstias ou conflitos, sabidamente inerentes prpria histria de cada ser humano e de cada sociedade. Assim, o discurso mdico pode converter-se em discurso jurdico, e tudo aquilo que considerado perigoso ou desviante se torna objeto de uma interveno medicalizao. Fundamentada nas reflexes de Canguilhem e Foucault, Caponi (1997: 300-301) contrape-se ao conceito enunciado pela OMS:
o que chamamos de bem-estar se identifica com tudo aquilo que em uma sociedade e em um momento histrico preciso valorizado como normal (...) Para Canguilhem, as infidelidades do meio, os fracassos, os erros e o mal-estar formam parte constitutiva de nossa histria e desde o momento em que nosso mundo um mundo de acidentes possveis, a sade no poder ser pensada como carncia de erros e sim como a capacidade de enfrent-los.
Sade e Norma ou a Dimenso Normativa da Sade Nessa jornada exploratria em torno das concepes de sade e doena, recomendvel que se faa uma breve pausa com o intuito de observar mais detidamente as relaes entre norma e sade. Analisaremos aqui dois dos principais enfoques que tratam da dimenso normativa da sade. O primeiro, desenvolvido a partir das investigaes de Michel Foucault, diz respeito ao estabelecimento de normas sociais
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associadas ao surgimento, da medicina social na Alemanha, Frana e Inglaterra, no final do sculo XVIII. O segundo parte dos questionamentos epistemolgicos de Canguilhem acerca da relao entre os conceitos de norma e mdia, normal e patolgico. De acordo com Foucault (1982a), o surgimento do Estado Moderno coloca a sade como um valor, como fonte de poder e riqueza para o fortalecimento dos pases. Conseqncia dessa perspectiva, a medicina do sculo XIX se modifica, introduzindo o controle dos corpos atravs da normatizao dos espaos, dos processos e dos indivduos, necessrios para a sustentao do capitalismo emergente. A nova ordem econmica, fundamentada na industrializao e complexificao do trabalho, tornou necessrio o estabelecimento de novas normas e padres de comportamento (Coelho & Almeida Filho, 2003). O corpo, investido poltica e socialmente como fora estatal e como fora de trabalho, passa a ser monitorado por meio das estatsticas vitais e de morbidade. A instituio da quarentena como forma de deter o progresso das epidemias estava baseada no esquadrinhamento da populao urbana e na implementao de regulamentos de urgncia. A prtica da vigilncia era realizada por chefes de distrito e inspetores de bairro, com registro centralizado das ocorrncias (Foucault, 1982a). Na Frana, o surgimento da medicina urbana introduz o controle da circulao das coisas e elementos, como o ar e a gua. A reforma urbana promove a remoo de amontoamentos de casas sobre as pontes, de cemitrios e matadouros localizados no centro de Paris e a abertura de avenidas amplas e arejadas. Na Inglaterra, a medicina social caracterizou-se como medicina dos pobres, da fora de trabalho e dos operrios, conjugando um sistema de assistncia e de controle mdico. medida que os pobres eram beneficiados pelo tratamento gratuito ou de baixo custo, deveriam submeter-se a vrios controles mdicos. A imposio de um cordo sanitrio no interior das cidades, separando os ricos dos pobres, garantia, indiretamente, a proteo dos segmentos mais abastados com o fim da heterogeneidade de vizinhanas e a diminuio da possibilidade de fenmenos epidmicos entre os pobres. Ao final do sculo XIX, a lei dos pobres acrescida pelas aes de controle da vacinao, de interveno em locais insalubres e do registro de doenas (Foucault, 1982a).
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possvel destacar, como uma das mais relevantes contribuies de Foucault para nossa reflexo, o modo como foi-se constituindo, a partir das sociedades industriais, um grande esforo de disciplinarizao e de normalizao do social, um dispositivo de seleo entre os normais e os anormais (Foucault, 1982c: 150). Os mecanismos de controle e ajustamento se do tanto de forma sutil, por meio da propagao de modelos e da prescrio de comportamentos desejveis, quanto de forma mais rigorosa, por meio de regulamentaes, controles e excluso dos degenerados. As implicaes da associao entre norma e sade sob esta perspectiva podem ser percebidas de diferentes formas. De um lado, o sucesso de programas de imunizao e a obrigatoriedade na notificao para auxiliar o controle de doenas, por exemplo, tm corroborado a importncia de intervenes estatais. De outro, o estabelecimento de normas e padres de condutas saudveis a serem observadas para evitar as doenas tende a colocar exclusivamente sobre os indivduos a responsabilidade pelo seu adoecimento. Ora, ao descontextualizar os fenmenos de sade e doena do desenvolvimento histrico e cultural da sociedade, isenta-se o poder pblico e culpabiliza-se a vtima. Entre outras conseqncias, essa concepo tem sustentado a tese do focalismo em sade que, diante de um cenrio de recursos limitados, preconiza a definio de prioridades para a oferta de servios de sade, em detrimento da oferta universal, defendida como direito inalienvel do cidado e dever do Estado. Diversos autores (Campos, 2003; Carvalho, 2005; Lefevre & Lefevre, 2004) alertam para os riscos da penalizao dos indivduos mediante o estabelecimento de critrios discutveis de homogeneizao de comportamentos. Esse dispositivo configuraria uma agudizao do autoritarismo sanitrio, diminuindo a margem de autonomia das pessoas, dos grupos humanos e das coletividades. Localizando esses traos no discurso e nas prticas de abordagens reducionistas da promoo da sade, estes autores questionam o alcance de uma de suas estratgias desestimular comportamentos e estilos de vida nosaudveis:
preciso que se saliente que as aes de promoo de sade ao intentarem modificar estilos e comportamentos de vida devem evitar, ao mximo, a intruso nos assuntos das famlias, desrespeitando posies minoritrias ou divergentes daquelas hegemnicas na sociedade (...) As60
sim sendo, no se justificaria a imposio de restries a pessoas autnomas em nome de benefcios para elas, benefcios julgados segundo uma tica externa (...). (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
Obviamente no se trata aqui de questionar o benefcio de adoo de determinadas condutas e aes, como receber as vacinas, lavar as mos, alimentar-se com uma dieta equilibrada, praticar esportes, nem de ignorar prticas nocivas sade. Interroga-se sobretudo sobre os limites da regulao social sobre os indivduos e, principalmente, o alcance de suas recomendaes diante de condies de vida restritivas:
Essas colocaes nos remetem a questionamentos como: somos realmente os nicos responsveis por nossa sade? Somente podem ser responsveis por seu estilo de vida no saudvel aqueles que tm ou tiveram condies de exercer sua autonomia para poderem se conservar saudveis? (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
A responsabilizao das pessoas por estilos de vida no-saudveis tenderia a desviar a discusso de fatores sociais, ambientais, econmicos e sobre as condies de trabalho que influem fortemente no processo sade-doena. Carvalho (2005), analisando as correntes contemporneas da sade coletiva, diferencia as verses da promoo da sade quanto ao seu potencial efetivo de mudanas. Identifica dentre aquelas que apontam para a manuteno do status quo a promoo da sade behaviorista, cuja estratgia de interveno sobre estilos de vida criticada como justificativa para o no-enfrentamento das causas da iniqidade na distribuio de recursos e de poder na sociedade:
importante que a interveno no plano fenomenolgico leve em considerao a gnese mais profunda dos problemas sociais. igualmente necessrio indagar sobre o contedo da noo de hbitos de vida saudveis, sendo til sempre se perguntar sobre quem e como se definiu o que estilo de vida saudvel? quais so as causas que esto na origem do estilo de vida no saudvel? (...) A promoo da sade behaviorista trabalha com uma concepo reducionista do sujeito, definindo-o como um ser que resulta predominantemente de determinaes de natureza biolgica ou comportamental. (Carvalho, 2005: 150)
Nesse mesmo caminho, porm buscando indicar algumas diretrizes operacionais para a reorganizao do modelo de ateno, Campos (2003: 116) chama a ateno:
importante serem superados o discurso e a postura fundamentalista da sade coletiva, como quando ela sataniza alguns estilos de vida, valorizando a dimenso quantidade, ganhar-se anos de vida, em detrimento de valores relacionados qualidade e intensidade com que se vive. A superao desse discurso moralista e normativo depende de uma composio 61
de conhecimentos tcnicos sobre risco com valores de uso existentes em distintos grupos da sociedade.
Em outra direo, a anlise de Canguilhem aponta os equvocos na superposio dos conceitos de sade e normalidade, destacando o duplo sentido do conceito de normal. De um lado, refere-se noo de mdias e constantes estatsticas. De outro, apresenta-se como um conceito valorativo, aludindo quilo que considerado como desejvel em um determinado momento e em uma determinada sociedade. Em sentido geral, considerado normal tudo aquilo que esperado para um organismo, o que compatvel com a vida. Assim, o conceito de normal est indissoluvelmente vinculado com a mdia estatstica ou tipo. Longe de serem estritamente biolgicos, estes conceitos correspondem a parmetros ou mdias consideradas normas de adaptao e equilbrio com o meio ambiente (Caponi, 1997). Canguilhem, no entanto, questiona a suposta identificao entre norma e mdia, segundo a qual os valores considerados como mdias estatsticas nos dariam as medidas certas daquilo que deve ser considerado como normal para um organismo. Para o autor, ao contrrio do que se supe, no a mdia que estabelece o normal: as constantes funcionais expressam normas de vida que no so o resultado de hbitos individuais, mas de valores sociais e biolgicos. Assim, devemos considerar as mdias (constantes) fisiolgicas como expresso de normas coletivas de vida histrica e socialmente mutantes. Ser normal, portanto, nessa perspectiva, indica a prpria capacidade do indivduo de, em um cenrio de restries ou adversidades, instaurar uma nova norma, ser normativo: Uma pessoa pode ser normal em um determinado meio e no s-lo diante de qualquer variao ou infrao do mesmo. Recordemos que saudvel nesta perspectiva, aquele que tolera e enfrenta as infraes (Caponi, 1997: 297). Esse aspecto ser especialmente relevante mais frente, quando analisarmos a perspectiva da autonomia contida em um dos campos centrais de ao da promoo da sade, o empowerment (empoderamento) tratado em sua dimenso social. A abertura de novos horizontes teraputicos, originados com os recentes avanos da biologia molecular, parece reacender o otimismo e a confiana na cincia, experimentados tanto na chamada era bacteriolgica do final do scu62
lo XIX quando foi comprovada a relao entre os microorganismos e as doenas e foram desenvolvidas as primeiras vacinas quanto no perodo aps a Segunda Guerra, quando o advento dos antibiticos pareceu inaugurar uma crena na cura de todas as enfermidades. Ao mesmo tempo em que a descoberta do genoma humano coloca a possibilidade de interveno no cdigo gentico a fim de evitar o surgimento de determinadas anomalias, a profuso de estudos bioestatsticos de fatores de risco aponta para um controle cada vez maior das circunstncias que predispem o indivduo ao adoecimento, indicando os comportamentos e os modos de vida considerados saudveis. Nesta perspectiva, fica patente a associao dos conceitos de sade e normalidade com as freqncias estatsticas. Embora seja esta a definio mais corriqueira e mais utilizada pelos profissionais da rea de sade (Caponi, 2003), diversos autores tm questionado seus pressupostos (Canguilhem, 2006; Almeida Filho & Juc, 2002; Caponi, 2003), afirmando a impossibilidade de se identificar anomalia com patologia e, conseqentemente, normalidade e sade. Para Caponi (2003: 56), se nos referirmos ao cdigo gentico normal, veremos que existem inmeros exemplos de variaes e desvios, de anomalias que no podem ser, em absoluto, consideradas como de valor negativo ou patolgicas. Por outro lado, a comparao entre os organismos, a fim de obter intervalos estatsticos por onde a normalidade fisiolgica seria estabelecida, tambm resultaria em um artificialismo que no contempla a diversidade da vida. Segundo Canguilhem (2006), o ser vivo no pode ser considerado normal se for considerado em separado de seu meio.
Sade como Direito: o conceito ampliado de sade Analisemos agora o conceito de sade formulado na histrica VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS), realizada em Braslia, no ano de 1986. Tambm conhecido como conceito ampliado de sade, foi fruto de intensa mobilizao, que se estabeleceu em diversos pases da Amrica Latina durante as dcadas de 1970 e 1980, como resposta aos regimes autoritrios e crise dos sistemas pblicos de sade. O amadurecimento desse debate se deu em pleno processo de redemocratizao do pas, no mbito do movimento da Reforma Sanitria bra63
sileira e representou uma conquista social sem precedentes ao transformar-se em texto constitucional em 1988.5 Recordemos seu enunciado:
Em sentido amplo, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. Sendo assim, principalmente resultado das formas de organizao social, de produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)
A fora de seus postulados procura resgatar a importncia das dimenses econmica, social e poltica na produo da sade e da doena nas coletividades. Contrapondo-se concepo biomdica, baseada na primazia do conhecimento anatomopatolgico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial est centrado no indivduo, na doena, no hospital e no mdico, o texto defende como princpios e diretrizes para um novo e nico sistema de sade a universalidade, a integralidade, a eqidade, a descentralizao, a regionalizao e a participao social. Alinha-se a uma corrente de pensamento crtico que tem expresso em diversos autores na Amrica Latina. Para Laurell (1997: 86), a sade vista como necessidade humana cuja satisfao associa-se imediatamente a um conjunto de condies, bens e servios que permitem o desenvolvimento individual e coletivo de capacidades e potencialidades, conformes ao nvel de recursos sociais existentes e aos padres culturais de cada contexto especfico. A sade, no texto da Constituio de 1988, reflete o ambiente poltico de redemocratizao do pas e, principalmente, a fora do movimento sanitrio na luta pela ampliao dos direitos sociais: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988: 37). O grande mrito desta concepo reside justamente na explicitao dos determinantes sociais da sade e da doena, muitas vezes negligenciados nas concepes que privilegiam a abordagem individual e subindividual.6
5 Sobre a conquista da sade como direito no Brasil, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: organizao e operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.). 6 De acordo com Almeida Filho (2003), o objeto sade-doena, enquanto objeto complexo, deve ser apreendido a partir de suas diferentes dimenses (a classificao e hierarquizao dessas dimenses ser tratada mais a frente). A dimenso subindividual refere-se aos rgos e sistemas de um determinado indivduo onde se expressam diferentes processos fisiopatolgicos.
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Sem desmerecer sua importncia histrica, alguns crticos fazem ressalvas a este conceito. Para Nascimento (apud Caponi, 1997: 302),
esta concepo situa a sade e a enfermidade como fenmenos superestruturais que reproduzem, como uma resultante ou como um reflexo, uma nica dimenso considerada como determinante absoluta: a base scio-econmica. Assim, aquela que se prope como a forma mais progressista e inovadora de conceituar sade pode acabar por resultar politicamente pouco operativa ou simplesmente inibidora de aes efetivas.
De acordo com esta anlise, o conceito ampliado esvaziaria a referncia s especificidades biolgica e psquica da enfermidade. De forma semelhante ao conceito da OMS, dada a sua amplitude e extenso de sua atuao, correria o risco de ver medicalizados todos os mbitos da existncia (trabalho, alimentao, tempo livre, transporte etc). Esta perspectiva encontra eco em meio a autores que mais recentemente tm estabelecido uma crtica ao movimento da promoo da sade. Reconhecida como uma das mais instigantes propostas para operacionalizar o conceito positivo da sade desde de sua reconfigurao a partir do Informe Lalonde, no Canad, at os dias de hoje a promoo da sade vem ganhando espao tanto nos debates acadmicos (Buss, 2003; Czeresnia & Freitas, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbas, 2002) quanto nas polticas pblicas mais amplas (Brasil, 2006). A reorientao dos sistemas de sade, um dos campos centrais de ao desta perspectiva de acordo com a Carta de Otawa, se expressa atravs da formao dos profissionais e, principalmente, pela atuao intersetorial. Para Lefvre e Lefvre (2004) e Carvalho (2005), no entanto, ao definir como instncia privilegiada a intersetorialidade, a poltica de sade deixaria de ter um objetivo setorial especfico e diluir-se-ia como pseudomandatria de todas as demais polticas. Para Lefvre e Lefvre (2004), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos os setores (habitao, emprego, renda, meio ambiente etc), a perspectiva da intersetorialidade esvaziaria a ao especfica do setor sade em detrimento de aes polticas globais com alto grau de generalidade. O risco do uso equivocado do conceito de polticas pblicas saudveis j ficou demonstrado pelo carter abusivo com que se procurou revestir polticas clientelistas em anos eleitorais, representando desvio de parcelas significativas do recurso destinado ao setor sade.
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Contudo, submetendo o conceito ampliado da VIII CNS s teorizaes de Canguilhem, Caponi reconhece que, ao estabelecer o entendimento da sade como uma margem de segurana para suportar as infidelidades do meio, o autor concede uma certa primazia dimenso individual do fenmeno de sade-doena, excluindo de suas preocupaes os determinantes sociais: Poderia-se argumentar que ao falar da necessidade de integrar essas infidelidades do meio como um elemento indispensvel para tematizar a sade, se corre o risco de legitim-las em lugar de combat-las (Caponi, 1997: 304). importante diferenciar a inevitabilidade do adoecimento, quando falamos de doenas e agravos cuja compreenso sobre seus determinantes e a capacidade de interveno ainda so limitadas o caso de muitas viroses, por exemplo , da perigosa naturalizao de condies de vida adversas que, sabidamente, conferem maior vulnerabilidade a diferentes grupos e extratos sociais. Avanando de forma dialtica em direo superao das dualidades indivduo/coletivo e sujeito/estrutura, Caponi prope a extenso do conceito canguilhemiano esfera social. Sade, nesse sentido, estaria referida capacidade de indivduos e coletivos de tolerncia com as infidelidades do meio. Exemplificando, no caso da tuberculose, podemos observar que os organismos menos saudveis so aqueles que possuem menor capacidade (falta de alimentao, de moradia adequada, de educao, incapacidade de autocuidado etc.) para tolerar e enfrentar esta infidelidade (neste caso, o bacilo de Koch) que seu meio apresenta. Em sntese, isto significa que capacidade de tolerncia para enfrentar as dificuldades est diretamente vinculada a valores no s biolgicos, mas tambm sociais (Caponi, 1997: 305).
Algumas Abordagens Integradoras Diversos trabalhos tm sido desenvolvidos no intuito de formular uma conceituao positiva de sade. A principal caracterstica dessas abordagens a busca de uma integrao dos aspectos sociais e econmicos na explicao do processo sade-doena.
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O enfoque ecossistmico da sade Tido como uma das alternativas terico-metodolgicas surgidas na dcada de 1970 para fazer frente ao conceito negativo e restrito de sade, o enfoque ecossistmico busca rever a perspectiva antropocntrica de dominao dos espaos ambientais, cujo carter predador tem sido responsvel pela destruio dos projetos humanos de vida saudvel (Minayo, 2002). A despeito de no intencionar, ao menos explicitamente, a criao de um novo conceito de sade, acreditamos ser importante enfatizar algumas dimenses destacadas por seus pressupostos. A abordagem ecossistmica coloca em xeque o uso instrumental do conceito de desenvolvimento como crescimento econmico, ligado apenas ao dinamismo econmico, produo de riquezas e aumento da produtividade. Ao questionar o contedo do crescimento, procura lhe conferir outro sentido, o de desenvolvimento humano. Outro conceito fundamental passa a ser o de qualidade de vida. Entendida para alm das tentativas de sua apreenso objetiva atravs de indicadores quantitativos, sua definio eminentemente qualitativa, e junta
o sentimento de bem-estar, a viso da finitude dos meios para alcan-lo e a disposio para, solidariamente, ampliar as possibilidades presentes e futuras. Portanto, da mesma forma que a noo de sade, a qualidade de vida, dentro do enfoque ecossistmico, como um guarda-chuva onde esto ao abrigo nossos desejos de felicidade; nossos parmetros de direitos humanos; nosso empenho em ampliar as fronteiras dos direitos sociais e das condies de ser saudvel e de promover a sade. (Minayo, 2002: 174)
O estreitamento das relaes entre sade e ambiente provocado neste enfoque representa um significativo avano no questionamento do uso desmedido dos recursos naturais e de seus impactos ambientais e sociais. Sob esse ponto de vista, a sade e a doena decorrem tanto das chamadas situaes de risco tradicionais como a contaminao das guas e dos alimentos, a ausncia de saneamento, a maior exposio aos vetores, as condies precrias de moradia quanto de riscos modernos como o cultivo intensivo de alimentos e monoculturas, a poluio do ar e as mudanas climticas globais, o manejo inadequado de fontes energticas, entre outros. Compreendendo a sade-doena como um processo coletivo, tal enfoque indica a necessidade de recuperar o sentido do
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lugar7 como o espao organizado para a anlise e interveno, buscando identificar, em cada situao especfica, as relaes entre as condies de sade e seus determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro de ecossistemas modificados pelo trabalho e pela interveno humana. (Minayo, 2002: 181-182)
O Modelo conceitual dos determinantes sociais da sade Sabe-se que alguns grupos da populao so mais saudveis que outros. Se deixarmos de lado as desigualdades de adoecimento de acordo com a faixa etria e as diferenas ocasionadas pelas doenas especficas de cada sexo, e voltarmos nossa ateno ao cruzamento e relacionamento de informaes, evidenciam-se as desigualdades decorrentes das condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Ao contrrio das outras, tais desigualdades so injustas e inaceitveis, e por isso so denominadas iniqidades (Brasil, 2006). Exemplo de iniqidade a probabilidade cinco vezes maior de uma criana morrer antes de alcanar o primeiro ano de vida pelo fato de ter nascido no Nordeste e no no Sudeste. O outro exemplo a chance trs vezes maior de uma criana morrer antes de chegar aos cinco anos de idade pelo fato de sua me ter quatro anos de estudo e no oito.
As relaes entre os determinantes e aquilo que determinam mais complexa e mediada do que as relaes de causa e efeito. Da a denominao determinantes sociais da sade e no causas sociais da sade. Por exemplo, o bacilo de Koch causa a tuberculose, mas so os determinantes sociais que explicam porque determinados grupos da populao so mais susceptveis do que outros para contrair a tuberculose. (Brasil, 2006: 1)
Os determinantes sociais da sade incluem as condies mais gerais socioeconmicas, culturais e ambientais de uma sociedade, e se relacionam com as condies de vida e trabalho de seus membros, como habitao, saneamento, ambiente de trabalho, servios de sade e educao, incluindo tambm a trama de redes sociais e comunitrias. Dentre os vrios modelos propostos para a sua compreenso (Solar & Irwin, 2005), destaca-se um esquema que permite visualizar as relaes hierrquicas entres os diversos determinantes da sade (Figura 1).
7 Nessa perspectiva, o conceito de lugar remete ao territrio da rea de atuao das equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF).
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Figura 1 Modelo de Dahlgren e Whitehead: influncia em camadas
Fonte: Whitehead & Dahlgren apud Brasil, 2006.
Se quisermos combater as iniqidades de sade, devemos conhecer melhor as condies de vida e trabalho dos diversos grupos da populao. Precisamos, ainda, saber estabelecer as relaes dessas condies de vida e trabalho, por um lado, com determinantes mais gerais da sociedade e, por outro, com determinantes mais especficos prprios dos indivduos que compem esses grupos.8 Devemos tambm definir, implementar e avaliar polticas e programas que pretendam interferir nessas determinaes o Programa de Sade da Famlia (PSF), sem dvida alguma, uma das mais importantes estratgias nessa direo. Por fim, devemos fazer com que a sociedade se conscientize do grave problema que as iniqidades de sade representam, no somente para os mais desfavorecidos, como tambm para o conjunto social, buscando, com isso, obter o apoio poltico necessrio implementao de intervenes. A partir dos anos 90, o crescente consenso em relao ao papel dos determinantes sociais no fenmeno do adoecimento humano tem motivado di-
O reconhecimento das condies de vida e da situao de sade atravs de um diagnstico scio-sanitrio ser desenvolvido no texto Territrio e diagnstico scio-sanitrio no Programa Sade da Famlia, no presente livro. A concepo terico-metodolgica de abordagem do territrio proposta por Monken (2003) e Monken e Barcellos (2005) mostra-se apropriada para a compreenso da complexidade das relaes que se estabelecem no espao cotidiano.
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versos pases a reformularem seus objetivos estratgicos na rea da sade. As metas de reduo das taxas de morbidade e mortalidade passam a ser acompanhadas pela busca de criao de condies sociais que assegurem uma boa sade para toda a populao. As preocupaes com as iniqidades em sade levam organizao, no interior da OMS, de uma Diviso para tratar dessa temtica (WHO Equity Iniciative). A eqidade em sade, ento, passa a ser definida em relao posio dos indivduos na hierarquia social e, conseqentemente, aos gradientes de poder social, econmico e poltico acumulados. Na 57 Assemblia Geral da OMS, realizada em maio de 2004, foi anunciada a inteno de criar uma Comisso Global sobre os Determinantes Sociais da Sade (CDSH), para fazer a agenda pr-eqidade avanar e para aumentar o apoio da Organizao aos Estados-membros na implementao de abordagens abrangentes dos problemas de sade, incluindo suas razes sociais e ambientais. Com base nestas preocupaes, em maro de 2006 foi criada no Brasil, no mbito do Ministrio da Sade, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), que tem como principais objetivos: Produzir conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqidades de sade; Promover e avaliar polticas, programas e intervenes governamentais e no-governamentais realizadas em nvel local, regional e nacional, relacionadas aos determinantes sociais da sade; Atuar junto a diversos setores da sociedade civil para promover uma tomada de conscincia sobre a importncia das relaes entre sade e condies de vida e sobre as possibilidades de atuao para diminuio das iniqidades de sade. (<www.determinantes.fiocruz.br>)
Complexidade e processo sade-doena Outras abordagens, porm, ao integrarem os determinantes sociais nas explicaes do processo sade-doena, o fazem com o cuidado necessrio para que no se recaia em determinismos que enfraqueceriam novamente a anlise em questo.
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Partindo do pressuposto de que os fenmenos de sade-doena no podem ser definidos apenas a partir do espao subindividual, Almeida Filho e Andrade (2003) reivindicam o estabelecimento de uma abordagem totalizadora que respeite a complexidade dos fenmenos da vida, sade, doena, sofrimento e morte. Para os autores, as disciplinas que compem o campo da sade tm definido de forma inadequada seu objeto de conhecimento. Cada campo disciplinar reduz os outros campos ao seu prprio objeto, apresentando-se como a nica cincia capaz de explicar e produzir conhecimento vlido. Essa disputa pela hegemonia do nvel de ancoragem definidor do conceito de sade-doena termina por esterilizar a compreenso do fenmeno, produzindo um grave reducionismo analtico:
A biologia molecular toma o genoma e o proteoma como nico tema vlido de pesquisa, argumentando que todos os outros nveis de processos patolgicos derivam desses sistemas bsicos de reproduo molecular e bioqumica. A histopatologia e a imunopatologia reivindicam a centralidade do nvel tissular ou intrasistmico na causalidade da patologia (...) A fisiopatologia explicitamente instituda como a cincia de base da clnica prefere invocar modelos de mecanismos regulatrios ou desequilbrios patolgicos para explicar a causalidade das doenas (...) (Almeida Filho & Andrade, 2003: 108)
Na busca de um olhar menos fragmentado e com mais conscincia epistemolgica, os autores indicam a necessidade de um tratamento tericometodolgico transdisciplinar tendo como base a perspectiva da complexidade. Valendo-se das contribuies do epistemlogo argentino Juan Samaja, procuram conceber o conceito de sade como um objeto com distintas faces hierrquicas e planos de emergncia. Tomada como base para uma proposta de sistematizao de uma Teoria Geral da sade-doena, a designao holopatognese refere-se ao conjunto de processos de determinao (gnesis) de doenas e condies relacionadas (pathos) tomadas como um todo integral (holos), compreendendo todas as facetas, manifestaes e expresses de tal objeto complexo de conhecimento (Almeida Filho & Andrade, 2003: 109). O esboo dessa teoria parte de uma reflexo sobre as ordens hierrquicas de complexidade. Uma ordem hierrquica constituda de um conjunto de conceitos construdos no mbito de cada campo disciplinar. Na biologia, por exemplo, observam-se as seguintes derivaes: molcula, clula, tecido, rgo,
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sistema, organismo, grupo, populao, ambiente. A uma das vertentes dessa ordem biodemogrfica organismo, grupo, populao, ambiente corresponde uma ordem sociocultural sujeito, famlia, sociedade, cultura. De acordo com os autores, tomado em sua integralidade, o fenmeno da sade-doena deve ser compreendido, ento, a partir da integrao de ambas as ordens hierrquicas, apresentando diferentes dimenses e componentes: Microestrutural molecular ou celular; Microsistmica metabolismo ou tecido; Subindividual (rgo ou sistema) processos fisiopatolgicos; Clnica individual casos; Epidemiolgica populao sob risco; Interfaces ambientais ecossistemas; Simblica semiolgica e cultural. Evitando a linearidade na interpretao das relaes, os autores apontam as conexes interativas entre essas dimenses e componentes. Mais do que a simples determinao em cadeia, cada subespao contm componentes dos outros subespaos, em uma evoluo dinmica do sistema, de tal maneira que a projeo de um sobre o outro no permite distinguir os efeitos individuais dos fatores de cada subconjunto. A interao em rede e o sinergismo nos seus efeitos caracterizam a fractalidade9 desse modelo, no qual a borrosidade das fronteiras entre os componentes da sade e da doena representam a complexidade e a dinmica do processo (Almeida Filho & Andrade, 2003). Em perspectiva semelhante, Sabroza (2001) considera a sade como um sistema complexo,em que se articulam diferentes dimenses. Tais dimenses (biolgica, psicolgica, econmica, social, cultural, individual, coletiva etc) precisam ser analisadas em diferentes nveis de organizao da vida: o molecular, o
9 Fractal um objeto geomtrico que pode ser dividido em partes, cada uma das quais semelhante ao objeto original. Diz-se que os fractais tm infinitos detalhes, so geralmente autosimilares e independem de escala. Em muitos casos, um fractal pode ser gerado por um padro repetido, tipicamente um processo recorrente ou interativo. A fractalidade tida como uma das caractersticas dos sistemas complexos. Um sistema caracterizado pela fractalidade constitui-se de partes interdependentes entre si, que interagem e tranformam-se mutuamente, desse modo o sistema no ser definvel pela soma de suas partes, mas por uma propriedade que emerge deste seu funcionamento. O estudo em separado de cada parte do sistema no levar ao entendimento do todo. Nesta perspectiva, o todo mais do que a soma das partes. Da organizao de um sistema nascem propriedades emergentes que podem retroagir sobre as partes. Por outro lado, o todo tambm menos que a soma das partes, uma vez que tais propriedades emergentes possam tambm inibir determinadas qualidades das partes.
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celular, o individual, do grupo social, da sociedade e global. Internamente, as categorias e variveis de cada nvel so mediadas por relaes de determinao e especificao.10 O processo sade-doena, reconhecido a partir da posio do observador, aparece como alterao celular, sofrimento ou problema de sade. No nvel individual, a expresso do processo pode ser, simultaneamente, alterao fisiopatolgica, sofrimento e representao (mediada por valores culturais). No nvel coletivo, o processo sade-doena possui uma expresso populacional (demogrfica, ecolgica), cultural (conjunto de regras) e espacial (organizao e disposio). Nas sociedades, esse mesmo processo aparece como problemas de sade pblica, na interface com o Estado, entre particular e pblico e entre o individual e o coletivo. Estar, assim, sempre na interseo de duas lgicas: a da reproduo da vida e a da lgica da produo econmica (Sabroza, 2001). Figura 2 Nveis de organizao e processos sade-doena
Fonte: Sabroza, 2001.
10 Na anlise estatstica da relao entre variveis, a especificao a prtica de verificar se uma dada relao permanece a mesma em diferentes segmentos de uma populao. Isso conhecido tambm como relaes condicionais (Jonhson, 1997). A especificao designa um processo de seleo baseado na singularizao.
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As transformaes observadas nos processos de produo e na organizao social implicam, necessariamente ainda que no simultaneamente modificaes nas demais dimenses, atravs de processos interativos de estruturao que relacionam modo de produo, organizao espacial, problemas de sade, concepes de sade, respostas institucionais aos problemas e prticas assistenciais prevalentes. De acordo com Sabroza (2001: 4), o conceito de sade deve ser includo entre aqueles tidos como imprecisos:
ao contrrio de conceitos bem estabelecidos, demarcados pelos limites que explicitam as suas condies, os conceitos imprecisos so definidos a partir de questes centrais ou atratores, e de suas interaes com outros conceitos com os quais se relacionam, sempre a partir de perspectivas definidas em determinado perodo histrico.
Embora fazendo parte de uma realidade objetiva, a construo do conceito s se d a partir da sua elaborao por atores sociais concretos. Discutindo as transformaes na organizao do modo de produo nas diferentes formaes sociais ao longo da histria para analisar suas implicaes na sade das populaes, Sabroza detm-se na transio dos diferentes estgios do capitalismo. De um capitalismo molecular, baseado no consumo intensivo de mo-de-obra (manufaturas), passando pelo capitalismo monopolista de estado, cuja produo estava centrada no consumo intensivo de energia, chega-se ao estgio do capitalismo tcnico-cientfico, caracterizado pelo consumo intensivo de informao, pela desconcentrao territorial da produo, informatizao acelerada, flexibilizao das relaes de trabalho, reduo dos postos de trabalho, fortalecimento das corporaes transnacionais, fomento produtividade e competitividade, diminuio do poder regulador dos estados, entre outros fenmenos associados. Considerando os determinantes sociais e espaciais relacionados com as transformaes no processo de produo, o autor destaca a busca pela manuteno e mesmo ampliao da capacidade de consumo das imensas populaes urbanas diante do desemprego e da reduo dos investimentos pblicos em polticas sociais:
As estratgias tm sido a fragmentao do territrio, assegurando maior controle social atravs de poderes polticos locais, e a segmentao social, com a emergncia de um novo componente, o circuito inferior urbano, integrado e dinmico. Este circuito espacial de produo, descrito ora como economia informal, ora como estratgia de sobrevivncia popular, 74
se caracteriza por sua produtividade e relativa autonomia. Ele representa custos sociais mnimos para o capital e para o Estado, e ainda gera renda que garante a reproduo, o consumo ampliado e transferncia importante de recursos para o circuito principal. (Sabroza, 2001: 23)
Apoiado nas formulaes do gegrafo Milton Santos, Sabroza refere-se a uma nova estratificao social surgida nas diferentes formaes sociais capitalistas: os includos (porm vulnerveis) e os excludos. Representando no mais uma disfuno do sistema, o que antes era visto como patologia social passa a ser compreendido como caracterstica inerente do capitalismo, ou seja, um recurso estratgico de reproduo de seu dinamismo econmico e, conseqentemente, de reproduo das desigualdades sociais e espaciais. Do ponto de vista da anlise social, indica o surgimento de uma nova pobreza, caracterizada no somente pela diferena de renda, mas tambm pelo baixo grau de incorporao de inovaes tcnico-cientficas e pela ausncia da seguridade social. Diferentes daqueles considerados vulnerveis dada a sua insero no circuito inferior, embora integrados ao circuito principal , os excludos no conseguem mais trabalho ou outra fonte de renda. Nota-se que nestas duas abordagens recorrente a preocupao em apontar a hierarquia de determinao e a complexidade das relaes entre os diferentes nveis de expresso do processo sade-doena. Diferente do que ocorria no modelo multicausal, os fatores no so mais alinhados como variveis de peso igual. H uma ntida valorizao dos aspectos socioeconmicos na produo da sade e da doena, no entanto, no so deixados de lado os aspectos relativos ao nvel individual. Esse movimento, ao passo que permite integrar no mesmo modelo aspectos to aparentemente diversos, como desemprego, stress, hipertenso e reaes bioqumicas, fornece elementos importantes para a mudana das prticas de sade e para a formao tico-poltica dos trabalhadores da sade.
A Operacionalizao de um Conceito Amplo Uma vez analisado o conceito ampliado de sade, outro dilema aflige os trabalhadores da sade, em especial aqueles que lidam diretamente com a populao: como operacionaliz-lo? Como fazer com que suas premissas ganhem concretude e expresso nas prticas cotidianas dos servios?
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Sabemos que as infidelidades do meio referidas por Canguilhem tm uma distribuio desigual na sociedade, qualquer que seja o plano de anlise escolhido: desde as assimetrias geradas pelas polticas econmicas competitivas adotadas pelos pases centrais em relao aos pases perifricos at as profundas diferenas intra-urbanas de acesso a bens e servios; a vulnerabilidade de determinados extratos sociais acentuadamente maior do que de outros, dadas as precrias condies de vida em que se encontram. Assim, se por um lado podemos perceber como normal o acometimento de algumas enfermidades; por outro, no deveria ser considerada normal a impossibilidade de acesso a meios adequados para lidar com esse adoecimento. Concordamos com Caponi (1997: 306) quando afirma que a sade entendida como margem de segurana exige que integremos aqueles elementos relativos s condies de vida que foram enunciadas na definio da VIII Conferncia. Embora a sade tenha sido promulgada na Constituio Brasileira como direito de todos e dever do Estado (Brasil, 1988), e seu texto seja considerado at hoje uma das maiores conquistas dos movimentos sociais no perodo da redemocratizao do pas, a norma est bastante distante de sua expresso real, e a organizao dos servios de sade no parece estar preparada poltica e tecnicamente a repensar suas prticas. Pensar sade como acesso educao, trabalho, transporte, lazer, alimentao etc implica a superao do modelo biomdico e a adoo de outros princpios norteadores capazes de auxiliar na necessria reorganizao do modelo de ateno sade, ainda voltado s aes curativas e assistenciais. O conceito e as prticas de promoo da sade tm representado uma possibilidade concreta de ruptura desse paradigma ao proporem uma nova forma de conceber e intervir no campo da sade. Desde que o termo foi formulado pela primeira vez, seu desenvolvimento transitou de uma concepo restrita a um nvel de ateno da medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976) para um enfoque poltico e tcnico do processo sade-doena-cuidado (Buss, 2003). Esse movimento de renovao observado nos ltimos 30 anos, principalmente no Canad, tem como marcos o Informe Lalonde, de 1974, e a I Conferncia Internacional sobre a Promoo da Sade, de 1986. A Carta de Ottawa, principal produto desta reunio, definiu a promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior parti76
cipao no controle deste processo (Buss, 2003). Os cinco campos centrais de ao propostos foram: Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; Criao de ambientes favorveis sade; Reforo da ao comunitria; Desenvolvimento de habilidades pessoais; Reorientao dos servios de sade. Pela relevncia que assumem na organizao das prticas dos agentes comunitrios de sade (ACS), recomendvel que sejam comentados alguns desses campos de ao. A criao de ambientes favorveis sade diz respeito no apenas conservao dos recursos naturais, mas tambm daqueles ambientes construdos pelo homem. Implica sobretudo o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia entre os diversos setores (Buss, 2003: 27). O reforo da ao comunitria, tambm chamado de empowerment comunitrio, refere-se ao incremento do poder das comunidades na fixao de prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar um melhor nvel de sade (...) ou seja, aquisio de poder tcnico e conscincia poltica para atuar em prol de sua sade (Buss, 2003: 27 grifos do autor). Esse processo, entre outras aes, depende substancialmente da garantia de acesso da populao informao, s oportunidades de aprendizagem e ao planejamento das aes. J o desenvolvimento de habilidades pessoais tem sido um dos campos de ao mais polmicos dessa proposta. Boa parte das crticas promoo da sade incidem sobre este aspecto. Se, por um lado, imprescindvel a divulgao de informaes sobre diferentes aspectos relativos sade de modo que a populao tenha como orientar suas condutas ; por outro, quando essa perspectiva adotada como o prprio conceito de promoo, opera-se um reducionismo que empobrece a potencialidade de seu alcance. Os problemas da promoo da sade ficam mais evidentes quando analisamos o desenvolvimento da autonomia: em uma vertente behaviorista, reduz-se a autonomia no nvel dos indivduos, traduzindo-a como desresponsabilizao do Estado e conseqente fortalecimento das propostas de modelagem de comportamentos saudveis como forma de os indivduos toma77
rem conta de si mesmos. Em outra direo, para a vertente crtica, a autonomia decorre da conquista social do controle dos determinantes e condicionantes da sade, invertendo o foco do modelo de nfase curativa, assistencial, medicalizante para o de um modelo em que se estruturam polticas intersetoriais visando qualidade de vida. nessa segunda via que residem as potencialidades de operacionalizao de um conceito amplo de sade. A discusso acerca dos modelos de ateno no Brasil tem indicado a necessidade de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade, incorporando ferramentas bastante negligenciadas11 no cotidiano dos servios de sade. Esse esforo exige o repensar dos objetos, dos sujeitos, dos meios de trabalho e das formas de organizao das prticas12 (Teixeira; Paim e Villasbas, 2002). Dessa forma, em uma outra perspectiva de modelo de ateno, o objeto das prticas de sade se expande para alm da doena, dos doentes, dos modos de transmisso e dos fatores de risco, passando a englobar as necessidades e os determinantes (condies de vida e de trabalho); os sujeitos da ateno j no podem ser considerados apenas os mdicos, os sanitaristas e seus auxiliares, mas as equipes de sade (de todos os nveis), trabalhadores de outros setores e a prpria populao; os meios de trabalho incorporam, para alm das consagradas tecnologias mdicas e sanitrias, a contribuio de outros conhecimentos e instrumentos fundamentais para uma ao mais ampla, capaz de produzir impactos na esfera dos determinantes e condicionantes de modo no espontanesta, como os contedos de outros campos disciplinares, como a educao, a comunicao, a geografia, o planejamento estratgicosituacional etc; e, por fim, as formas de organizao do trabalho em sade seriam reorientadas para alm da oferta tradicional de servios de sade (rede bsica e hospitalar), campanhas sanitrias, programas especiais e de vigilncia sanitria e epidemiolgica, buscando o desenvolvimento de operaes sobre os principais problemas e necessidades sociais de sade, atravs de aes intersetoriais e de polticas pblicas saudveis.
11 Sobre essa discusso, a leitura das formulaes de Emerson Mehry (2002), referindo-se s valises tecnolgicas das prticas em sade, destacando a importncia das tecnologias duras, leve-duras e leves tem contribudo bastante no atual debate sobre o cuidado. 12 Para discusso sobre tecnologia no trabalho em sade, ver tambm Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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Esse movimento de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade implica tambm o reconhecimento do territrio de atuao dos profissionais de sade. A compreenso de como se do as complexas relaes entre homem e o seu espao/territrio de vida e trabalho fundamental para a identificao de suas caractersticas histricas, econmicas, culturais, epidemiolgicas e sociais, bem como de seus problemas (vulnerabilidades) e potencialidades. A realizao de um diagnstico das condies de vida e da situao de sade da populao , sem dvida, um passo fundamental nessa reorientao do modelo de ateno, e requer o domnio de conceitos e instrumentos advindos de outros campos de conhecimento distintos daqueles habitualmente oferecidos na capacitao das equipes e, particularmente, dos ACS. Sua adoo como recurso metodolgico e como tecnologia do trabalho em sade permite a superao do reducionismo dos problemas de sade sua dimenso biolgica e incorpora as diferentes dimenses da reproduo social (Samaja, 2000). Antes de tudo, preciso que se defina com clareza um referencial crtico de abordagem dos fenmenos a serem analisados, sob o risco de serem percebidos na sua superficialidade, o que, no mais das vezes, conduz a concluses desesperanadas de culpabilizao da populao (no microcontexto) ou do Estado (no macrocontexto), gerando imobilismo e, no mximo, voluntarismo assistencialista. Se, por um lado, possvel perceber a importncia de buscar uma compreenso dos determinantes e condicionantes sociais do processo sade-doena, evitando a individualizao e a fragmentao biologicista; por outro, preciso estar atento para que esse movimento no seja tomado como justificativa para a normatizao dos corpos, em uma espcie de biossociabilidade bastante perigosa, em que a prescrio de estilos de vida e de comportamentos saudveis concebe a sociedade como homognea e indiferenciada. Como j vimos, amparados na epistemologia mdica de Canguilhem, a capacidade de dizer se o corpo est saudvel ou doente pertence ao titular, mediante suas normas culturais e particulares. Assim, a sade deve ser compreendida em seus mltiplos aspectos. Ela nunca ser redutvel a qualquer de suas dimenses, seja ela biolgica, psicolgica, individual ou coletiva, objetiva ou subjetiva. Objeto complexo, requer instrumental terico de nova ordem, no mais referenciado epistemologia positivista, analtica, e sim a partir de uma perspectiva transdisciplinar, totalizante.
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Creio que a capacidade normativa destacada por Canguilhem como a forma pela qual o sujeito interage com eventos da vida poderia referir-se, em um movimento de extrapolao semntica, no mais s capacidades individuais, mas capacidade de autonomia e de organizao da sociedade. O conceito de empowerment, um dos campos centrais de ao da promoo da sade, encontra similaridades com esta qualidade autogestionria. A conformao de sujeitos histricos, capazes de reconhecer o nvel de determinao das estruturas, capacitando-se tcnica e politicamente para atuar na sua transformao, chave na dialtica necessria para construo de novas relaes sociais, possibilidades de um mundo movido por outra utopia menos destrutiva que a do capital. O reconhecimento dos determinantes histricos econmicos, sociais e culturais envolvidos na conformao de contextos especficos de carncia passa, necessariamente, pela atuao de trabalhadores da sade capazes de realizar diagnsticos participativos sobre as condies de vida e situao de sade de uma determinada populao. A investigao histrica da ocupao, das caractersticas fsicas, econmicas, sociais e culturais do territrio, da disposio e qualidade dos equipamentos e servios pblicos, do perfil epidemiolgico e dos principais problemas da comunidade um passo fundamental para a busca de solues. Somente uma leitura interdisciplinar da realidade capaz de promover uma maior compreenso da realidade de sade-doena-cuidado de uma populao. A complexidade de determinantes, condicionantes e fatores envolvidos sugere a identificao de problemas mais amplos, que tradicionalmente no figuram entre os problemas mdicos ou epidemiolgicos, nem na linha de ao dos profissionais da sade. O planejamento de aes para o enfrentamento dos problemas passa pela mobilizao da capacidade normativa13 da comunidade, traando metas, organizando operaes de enfrentamento contnuo e buscando a atuao intersetorial sobre os problemas identificados.
13 De acordo com o sentido que Canguilhem (2006) lhe atribui, o normal refere-se no ao esperado, mdia, mas a uma vida em meio em que flutuaes e novos acontecimentos so possveis. A capacidade normativa, portanto, refere-se capacidade de instituir normas diferentes em condies diferentes, de responder s exigncias do meio. Ainda que Canguilhem tenha utilizado esse termo em relao ao indivduo, sua extrapolao semntica nos parece adequada para analisar o grau de mobilizao de um determinado grupo social na busca de atendimento s suas necessidades.
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A mudana paradigmtica envolve mais atores na operacionalizao da promoo da sade. Mais do que mdicos, enfermeiros, tcnicos, agentes e demais trabalhadores da sade, sero incorporados ambientalistas, engenheiros, advogados, antroplogos, artistas, jornalistas, garis, e a prpria populao envolvida direta ou indiretamente na produo e/ou na soluo do problema. O objeto da ao, qualificando o tradicional cuidado preventivo-curativo em relao s doenas infecciosas e no-infecciosas, expande-se para a compreenso de danos, riscos, necessidades e determinantes das condies de vida, sade e trabalho. Os problemas identificados muitas vezes no so doenas ou agravos, objetos tpicos da ao no setor sade, mas problemas ambientais, como a ausncia de saneamento; sociais, como a deficincia da escola, a violncia entre os jovens, a falta de emprego e alternativa de renda, a indisponibilidade de reas de lazer e de acesso cultura, o transporte insuficiente, as condies inadequadas de moradia; ou um contexto econmico-cultural de vulnerabilidade, como o consumo excessivo de carboidratos e gorduras. Diversos e complexos problemas podem ser considerados determinantes ou condicionantes de variadas doenas e agravos. As prticas, por sua vez, passam a contar com uma dimenso comunicativa mais forte, buscando estabelecer vnculos sociais com a comunidade e suas formas culturais visando troca de saberes populares e cientficos, o fortalecimento tcnico e o amadurecimento poltico a partir do reconhecimento da histria, dos problemas e das prprias potencialidades do territrio. O planejamento participativo ferramenta fundamental para a viabilidade do encontro de saberes, interesses e vises sobre a realidade. Desde a identificao e definio de prioridades at a construo de propostas de interveno so necessrias vrias etapas e uma significativa capacidade de mobilizao. A formao dessa capacidade normativa (Canguilhem, 2006) pe em evidncia outra importante dimenso de uma nova prtica: a ao educativa. Procurando afastar-se de uma viso prescritivista, aliada inseparvel de uma perspectiva autoritria da cincia, a ao pedaggica deve procurar estabelecer uma relao de aprendizado compartilhado, de mtua busca do saber entre aqueles atores envolvidos. No se trata de buscar a modelagem de comportamentos tidos como no saudveis ou de risco, mas sim de identificar e compreender as razes das vulnerabilidades coletivas. Todos aprendem com os
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moradores mais antigos as origens, as caractersticas que mudaram e as que permaneceram no territrio. Com os artistas, a linguagem, os desejos e os significados culturais; com os professores, a realidade das escolas; com os moradores, o grau de satisfao com os servios e as percepes diferenciadas sobre os problemas; com os epidemilogos, as informaes sobre as tendncias e o perfil de sade e doena; com os ACS, as singularidades e capacidades da populao. Dependendo do problema identificado, novos olhares so requisitados, e assim podem-se encontrar formas de viabilizar aquilo que todo ano, passivamente, repete-se como mera queixa sem comprometimento algum com a mudana. A anlise da viabilidade pode interpor a necessidade de estabelecer objetivos estratgicos, solues parciais e incremento de recursos. As operaes podem ser atingidas somente a mdio e longo prazo, porm tero seguramente um impacto mais amplo e formativo na sociedade do que a persistncia nica e exclusiva nas reformas da ateno setorial. A implementao e a avaliao contnua dos processos e dos resultados sero sempre conseqncia da capacidade mobilizadora dos atores sociais envolvidos, sejam profissionais de sade, de outros setores, ou a prpria comunidade.
Consideraes Finais A sade um constructo que possui as marcas de seu tempo. Reflete a conjuntura econmica, social e cultural de uma poca e lugar. Reconhecer sua historicidade significa compreender que sua definio e o estabelecimento de prticas dependem do grau de conhecimento disponvel em cada sociedade. O fato de o conceito de sade ser impreciso, dinmico e abrangente no impede que seja possvel tom-lo como eixo para a reorientao das prticas de sade. Pelo contrrio: sua importncia fundamental para a superao de um modelo de ateno biologicista, medicalizante e prescritivo. Se tomarmos a sade como um sistema complexo (Sabroza, 2001) e pensarmos que a crise da sade pblica nos convoca a superar a simples ateno das demandas, procurando a eliminao de problemas que se encontram tanto na esfera dos determinantes sociais da sade quanto no mbito da resolutividade das prticas mdicas, ento estaremos, de fato,
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nos posicionando em defesa de uma tica que valorize a vida humana, buscando colaborar efetivamente para a construo de ambientes e de uma sociedade mais justa e saudvel. A proposio de diagnsticos participativos e interdisciplinares das condies de vida e da situao de sade de territrios especficos apresenta-se como importante ferramenta para a organizao de prticas que favoream o encontro de horizontes entre a populao e os servios de sade. Diante da vida e das circunstncias (no deix-las de lado), elaboramos e executamos nossas prticas de sade. Os profissionais de sade precisam desenvolver a percepo de como a populao compreende suas prticas de sade. nesse encontro de sujeitos que se faz a construo conjunta da qual os conceitos so formas mediadoras. No devemos nos apressar em construir o objeto da interveno: o encontro que diz quais so os objetos (Ayres, 2003, 2004). Assim, refletindo sobre a prtica dos ACS, caberia perguntar: em que medida so retomados os diagnsticos realizados no momento inicial do cadastramento? Ao privilegiar as fichas de acompanhamento de determinadas morbidades no estaramos reproduzindo o modelo biomdico?
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Do Conceito de Risco ao da Precauo: entre determinismos e incertezas

Grcia Maria de Miranda Gondim Conte xtualizando o T ema Contextualizando Tema Diariamente levamos em conta nossos riscos. Proteger-se da morte, da doena, da tempestade, do mau xito nos negcios no uma criao recente. Existem relatos de seguros para embarcaes e proprietrios de escravos j na Grcia do sculo II a.C. A prtica de afastar riscos sempre esteve associada possibilidade de ocorrncia de eventos indesejveis (Maciel & Telles, 2000). No entanto, risco um termo muito recente. uma noo genuinamente moderna, e est implicada na reorientao das relaes que os indivduos e as coletividades estabelecem com os acontecimentos que podem ocorrer no futuro. No significa dizer que as pessoas no tenham experimentado, antes da era moderna, alguma situao de perigo. Sabe-se que a humanidade sempre enfrentou situaes ameaadoras de diversas ordens as decorrentes da ao da natureza (enchentes, terremotos, vulces, furaes), as produzidas pelo homem (guerras, tecnologias), ou mesmo aquelas que ocorrem na vida cotidiana em funo dos modos e estilos de vida dos indivduos e dos grupos sociais (situaes de trabalho, consumo de produtos, bens e servios, hbitos culturais). Para Spink (2001), o que ressaltado nesse conceito como novidade produzida pela modernidade a (re)significao das situaes de perigo, como uma tentativa de domesticar o futuro, ou seja, aprision-lo em uma rede explicativa de fatos conhecidos. Dessa forma, o risco como concepo moderna cuja idia central controlar o futuro surge em oposio ao conceito de fatalidade e destino. Bernstein (1997: 1) em seu livro O Desafio aos Deuses corrobora com essa assertiva:
a idia revolucionria que define a fronteira entre os tempos modernos e o passado o domnio do risco: a noo de que o futuro mais que um capricho dos deuses e de que homens e mulheres no so passivos diante da natureza. At os seres humanos descobrirem como transpor essa fronteira, o futuro era um espelho do passado ou o domnio obscuro de orculos e adivinhos que detinham o monoplio sobre o conhecimento de eventos previstos. 87
O uso da palavra risco se inicia em torno do sculo XIV na chamada prmodernidade. Esse perodo marcado por uma transio no modo de produo e de organizao da sociedade do feudalismo1 para novas territorialidades2 que vo, mais frente, dar origem aos Estados-naes.3 At ento, o vocbulo no existia entre os idiomas grego, rabe ou no latim clssico, apenas o espanhol catalo o utilizava para denotar fatalidade, sorte, azar. somente nos sculos XVI e XVII que emerge nos lxicos das lnguas latinas e anglo-saxnicas respectivamente, com o significado moderno de representar a possibilidade de ocorrncia de eventos vindouros, em um momento histrico onde o futuro passava a ser pensado como passvel de controle (Spink, 2001: 1279). H controvrsias quanto etimologia da palavra, dado que seu significado est mais prximo da idia de suposio do que de certezas. Por ser um termo polissmico, admite-se ter sua origem derivada tanto do baixo latim do verbo resecare (risicu, riscu) quanto do espanhol risco, significando cortar, onde se supe ter sido utilizada para falar de penhascos sob os mares que ameaavam afundar as naus e seus tripulantes. Talvez da seu uso na contemporaneidade como possibilidade, mas no como evidncia imediata. Podese, ainda, entender seu uso muito particular em portugus, para referir-se a uma linha desenhada quem sabe um risco proveniente do corte de um navalha (Castiel, 1996; Spink,1997). A dualidade inicial do conceito de risco que o associa, simultaneamente, ao possvel e ao provvel, positividade e negatividade, favoreceu a introdu1 Feudalismo ou sistema feudal foi o modo de organizao econmica, poltica e social que caracterizou a Europa Ocidental durante grande parte da Idade Mdia. Com as invases brbaras e a desagregao do Imprio Romano a partir do sculo V, a Europa inicia profunda reestruturao, marcada por descentralizao do poder, ruralizao e emprego de mo-deobra servil. O sistema feudal, foi precedido pelo nomadismo, teve sua origem mais bem situada na Frana setentrional dos sculos IX e X e seu desaparecimento no sculo XVI com o advento do capitalismo (Biblioteca Marxista. <www.pstu.org.br/juventude/mg/textos.html>. 2 Territorialidade definida como uma estratgia de controle sempre vinculada ao contexto social na qual se insere. uma estratgia de poder e manuteno, independente do tamanho da rea a ser dominada ou do carter meramente quantitativo do agente dominador. A territorialidade deve ser reconhecida, portanto, como uma ao, uma estratgia de controle (Sack ,1986). 3 Estado-nao um fenmeno relativamente recente segundo alguns autores Renan (1882), Mauss (1969) e Elias (1982, v.2). Tem como pressupostos ser delimitado por um territrio, caracterizado por um povo e um governo soberano. Nos ltimos dois sculos, a construo do Estado e da nao caminhou em conjunto. Os Estados-naes, nao no sentido de Mauss, ou nacionalismo de uma forma geral, so produtos do final do sculo XVIII, do Iluminismo e da Revoluo Francesa. Existiam Estados, e, de certa forma, naes, na Europa, desde muito antes, mas no Estados Nacionais (Grillo, 1980).
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DO CONCEITO DE RISCO AO DA PRECAUO (...)
o de outros significados quando foi utilizado correntemente na lngua inglesa no sculo XVII. Nos sculos subseqentes termos como sorte, chance e fortuna que traziam subjacente o sentido de incerteza em seus resultados (favorveis ou desfavorveis) foram sendo incorporados aos significados originais da palavra risco, resultando em um vocabulrio vasto de mltiplos sentidos, utilizados para representar as relaes complexas dos homens com suas vivncias. Percebe-se, portanto, na constituio das sociedades uma sucesso gradual de termos que vai da fatalidade fortuna (Giddens, 1991), passando progressivamente aos vocbulos harzard4 (sculo XII), perigo (sculo XIII), sorte e chance (sculo XV), chegando, por fim, palavra risco no sculo XVI. Nos dias atuais a noo de risco aceita e utilizada indiscriminadamente em qualquer parte do mundo e por muitas pessoas. Cada lugar e cada indivduo percebem os perigos e as ameaas de formas diferentes, de acordo com seus repertrios culturais e de vida. Da os mltiplos significados que o vocbulo assume na contemporaneidade, os quais se expressam, no cotidiano, nos modos e formas de as pessoas levarem a vida nos comportamentos, no estilo de viver, nos desafios que assumem. Em certos contextos, pode estar relacionado a jogos de azar apostas, perdas e ganhos; em outros, a resultados negativos referidos ao uso e manipulao de substncias perigosas, processos e tecnologias emergentes, nos quais existe a necessidade de dimensionar os seus efeitos sob os indivduos e o ambiente. Pode tambm significar aventura, o desejo do desconhecido, ou ainda uma estratgia de governo, na qual o uso da estatstica e do clculo de probabilidade ir definir o gerenciamento de situaes problemticas (Spink, 2001). Autores contemporneos dos campos das cincias sociais e das cincias da sade afirmam que a sociedade globalizada percebe e vivencia o risco de forma exacerbada em todas as esferas da vida pblica e privada. Afirmam que essa metfora da modernidade reflexiva5 em determinados momentos subjuHarzard um termo utilizado com freqncia na engenharia de produo, na indstria, e pode significar tanto ameaa quanto, em algumas situaes, perigo. 5 Para Castiel (1996), conceitos como modernidade e ps-modernidade (entre outras variantes) so objetos de mltiplos debates. H autores que criticam a prpria idia de modernidade (Latour, 1994). Outros preferem a expresso supermodernidade (Auger, 1994), modernidade tardia, alta-modernidade, ou tardomodernidade (Giddens, 1991) para identificar nossos tempos. Nesse contexto, a expresso metfora da modernidade reflexiva traduz, alm dos mltiplos sentidos da palavra risco, a reflexividade como uma das caractersticas da sociedade atual cunhada por Beck (1992), a qual traduz a possibilidade de ironizar o duplo processo de permanentemente desenvolvimento e produo de novos riscos.
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ga e em outros subjugada por e entre diferentes contextos, que a apreende ora como forma de se relacionar com o futuro, ora como aventura na qual a imprevisibilidade parte do jogo, ou ainda como estratgia de controle e dominao (Giddens 1991, 1998; Beck, 1992; Schramm & Castiel, 1992; Spink, 1997, 2001; Lieber, 2003; Czeresnia, 2004). Para entender melhor os deslocamentos mais recentemente ocorridos no conceito de risco, o socilogo Ulrich Beck (1992) referncia fundamental. O autor afirma que no projeto da modernidade tardia est implcita a gesto dos riscos e no mais a gesto da vida como na sociedade clssica dos sculos XVII e XVIII. Ele introduz o conceito de sociedade de risco para especificar essa transformao que inclui trs caractersticas principais: a globalizao, a individualizao e a reflexividade. A globalizao se refere ausncia e presena juno de fatos e relaes que ocorrem fora dos contextos locais. o processo que separa as relaes no tempo e espao, cuja principal conseqncia a desterritorializao. A individualizao est relacionada com o processo de destradicionalizao resulta das transformaes que ocorrem nas instituies tradicionais (trabalho, educao e famlia) onde cada indivduo constri sua biografia por projetos reflexivos fundamentais na constituio da subjetividade contempornea. A reflexividade pode ser entendida como a abertura reviso permanente dos aspectos da vida social e das relaes com a natureza, luz de novas informaes, possibilitando pensar e dizer coisas sobre o mundo de forma particular, mas, sobretudo, diz-las de maneira alternativa (Spink, 2001). Sistematizando os muitos sentidos do risco, na tentativa de compreender sua percepo na atualidade, fundamental distinguir uma ameaa sade (health hazard) de um risco sade (health risk ). Uma ameaa pode ser um objeto ou um conjunto de situaes que podem potencialmente trazer dano sade de uma pessoa. Um risco uma probabilidade de que uma pessoa sofrer um dano devido a uma ameaa em particular. Por exemplo: dirigir um automvel uma ameaa potencial de dano, porm dirigir um carro em alta velocidade apresenta um risco. Da quanto maior a velocidade maior o risco associado ao ato de dirigir. Portanto, toda atividade humana possui um risco associado. Pode-se reduzir o risco evitando determinadas atividades, porm no se pode elimin-lo por completo. No mundo real no existe risco zero (OMS, 2002).
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O conceito de risco possui trs componentes bsicos que o torna melhor percebido pela sociedade moderna: 1) o seu potencial de perdas e danos; 2) a incerteza das perdas e danos; 3) a relevncia das perdas e danos. Por isso sua expresso : Risco = A probabilidade de danos x Magnitude das conseqncias Tempo Alguns fatores contriburam para essa nova percepo do risco; dentre eles destaca-se mudana na prpria natureza do risco decorrente dos avanos tecnolgicos, cientficos e do padro produtivo. No campo da sade, a mudana nos perfis de adoecimento e morte das populaes resultou em transio epidemiolgica na qual os bitos deixaram de ser atribudos exclusivamente s doenas infecciosas, em virtude do aumento das doenas crnico-degenerativas, dos acidentes de trnsito e dos homicdios. Como respostas a esse novo padro produtivo e epidemiolgico tem-se o aumento da expectativa de vida na populao; o desenvolvimento de processos diagnsticos sofisticados e mtodos epidemiolgicos refinados; modelagens6 ambientais e, sobretudo, processos de simulao em computadores e avaliao de risco na engenharia. No mbito da poltica e da gesto, amplia-se a responsabilidade das trs esferas de governo na avaliao e gerenciamento do risco para a sade, o meio ambiente e a segurana, e cresce o nmero de grupos da sociedade civil interessados em participar e colaborar com o gerenciamento social do risco, possibilitando cada vez mais a politizao de atividades de avaliao e gerenciamento. A Ao Humana e as Incertezas do Cotidiano O campo da ao no se confunde com o campo do pensamento, muito embora para se raciocinar seja necessrio mant-los ligados. O agir no se confunde com o fazer; neste ltimo, existe um incio e um fim, ao passo que na
O processo de modelagem resulta de um arranjo estatstico (algoritmos) entre variveis preditoras, desfechos, os quais iro traduzir um determinado fenmeno que se quer estudar e investigar. A busca de um modelo ou modelos explicativos para as questes de estudo e a testagem de hipteses possibilitar ao pesquisador reduzir o fenmeno real para melhor compreender e explicar suas observaes e poder intervir sobre elas.
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ao, o que predomina a imprevisibilidade dos resultados de uma seqncia de fatos correlacionados, e que, de forma alguma, possvel prever antecipadamente. Agir movimento ou um continuar de algo histrico, portanto, o campo da ao no est no passado (como resultante de um fato), nem to pouco no presente (como realizao do passado), encontra-se no futuro aberto a suas possibilidades (Lieber, 2003). A ao humana, vista como ato livre, tem duas caractersticas fundamentais traz em si a realizao de algo novo e a potencialidade de ruptura com os fatos estabelecidos. Nesse sentido, est sujeita permanentemente as incertezas relativas s coisas do mundo ou da conscincia. Quando a incerteza alcana o campo da ao7 dos sujeitos, permite que a subjetividade se manifeste e modifique as percepes de mundo. Dessa forma, ampliam-se as possibilidades de conhecimento e o surgimento de novas formas de ao antes no pensadas, propiciando um novo espao de reflexo, capaz de formular novos elos causais e ampliar o contexto em que os fenmenos ocorrem, num movimento associativo entre causas e contextos (Lieber & Romano-Lieber, 2001). O contexto o objeto da ao humana, nele a fora da expresso subjetiva se materializa, atravs de compartilhamentos entre diferentes sujeitos agentes, possibilitando consensos acerca dos fatos e das coisas. Nessa perspectiva, cada situao ou contexto passa por novas ponderaes dos seus fatores e componentes, resultando em uma nova possibilidade de (re)formular a ao, seja em relao natureza, aos homens ou na gerao de um novo conhecimento decorrente dessa nova experincia, cujo significado em si foi um risco. Dessa forma, esse novo conhecimento vai causar uma ruptura na continuidade entre o passado e o futuro, a qual, paradoxalmente, vai trazer mais incerteza. Portanto, se essa nova experincia foi capaz de gerar novo conhecimento, outros ainda sero possveis de ocorrer em funo do fluxo incessante de incerteza entre o campo do pensamento e o campo da ao (Lieber, 2003).
7 Na teoria da ao, Habermas, filsofo alemo contemporneo, distingue dois mbitos do agir humano contidos no conceito de Marx de atividade humana sensvel, que so interdependentes, mas que podem ser analisados separadamente: o trabalho e a interao social. Por trabalho ou ao racional teleolgica, entende o processo pelo qual o homem emancipa-se progressivamente da natureza. Por interao entende a esfera da sociedade em que normas sociais se constituem a partir da convivncia entre sujeitos, capazes de comunicao e ao. Na dimenso da prtica social, prevalece uma ao comunicativa uma interao simbolicamente mediada, a qual se orienta segundo normas de vigncia obrigatria que definem as expectativas recprocas de comportamento e que tm de ser entendidas e reconhecidas, pelo menos, por dois sujeitos agentes (Gonalves, 1999: 129).
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No esquema proposto por Lieber e Romano-Lieber (2001), esto representadas as implicaes do significado da incerteza (campo do pensamento) no campo da ao (Figura 1). As linhas em negrito significam o processo promovido pela incerteza no contexto da ao sob risco. O resultado, segundo os autores, um circulo vicioso que tem como produto final um novo conhecimento. Figura 1: Implicaes do significado da incerteza (campo do pensamento) no campo da ao
Fonte: Lieber & Romano-Lieber, 2001.
A incerteza gerada em funo de os sistemas ou problemticas serem, em sua maioria, abertos a especulaes, entrada e surgimento de novas situaes. A cadeia causal do conhecimento tambm aberta, portanto, h em quase todas as questes de risco uma indeterminncia e uma ignorncia prprias do saber cientfico, no qual, na maioria das vezes, alguma coisa foge ao seu escopo e s suas redues da realidade. Segundo Freitas (2002), podem-se caracterizar alguns tipos de incerteza: a) as tcnicas relacionadas inexatido dos dados e das anlises, e que podem ser gerenciadas por meio de rotinas padronizadas adequadas
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desenvolvidas por campos cientficos particulares; b) as metodolgicas relacionadas no-confiabilidade dos dados e que envolvem aspectos mais complexos e relevantes da informao, como valores e confiabilidade; c) as epistemolgicas relacionadas s margens de ignorncia do prprio conhecimento cientfico, sendo este nvel envolvido quando incertezas irremediveis encontram-se no fulcro do problema. Reconhecer a incerteza tem suas implicaes: a) na escala do conhecimento onde deve-se aceitar o que se sabe e o que no se sabe para avanar em novo conhecimento; b) nas mudanas dos processos decisrios quanto s estratgias de controle e preveno de riscos; no reconhecimento do papel fundamental do saber tcnico-cientfico para a tomada de deciso; nas polticas para o implemento de medidas preventivas e incentivo ao desenvolvimento tecnolgico e cientfico com responsabilizao sobre novos riscos e danos; e na percepo dos riscos pelo conjunto da sociedade que deve entend-los como produes sociais, cujo enfrentamento de responsabilidade de todos. No mundo contemporneo da sociedade do risco, a apreenso destes conceitos e de suas implicaes pelos sujeitos agentes fundamental para a tomada de deciso em todas as esferas da vida cotidiana, face ao aumento crescente da incerteza na tardo-modernidade (Giddens, 2002). O homem moderno, dono de seu destino, de sua biografia e identidade, deve ser capaz de exercer sua autonomia livremente para efetuar escolhas e se apoderar de conhecimentos e informaes no controle de situaes do seu dia-a-dia para minimizar riscos. Para Giddens (2002: 45), uma das caractersticas primordiais da vida nas sociedades tardo-modernas a reflexividade, isto , a circunstncia de que as prticas sociais so constantemente examinadas e reformadas luz de informao renovada sobre estas prprias prticas, alterando assim constitutivamente seu carter. Se pensarmos sob a tica da teoria dos sistemas complexos, os produtos dos processos retroagem sobre os prprios processos, modificando suas caractersticas/propriedades/atributos a chamada sensibilidade s condies iniciais. Um exemplo relativamente corriqueiro: os efeitos da divulgao das pesquisas pr-eleitorais nos prprios resultados eleitorais (Castiel, 1996).
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Segundo Czeresnia (2004), os sujeitos da ao utilizam reflexivamente sistemas peritos,8 baseados no conhecimento cientfico. Esses sistemas abstratos regulam a vida social e orientam a tomada de deciso por meio de diversas estratgias que tm como parmetro o clculo probabilstico do risco. Uma das fontes de risco e insegurana nas sociedades pr-modernas localizava-se nos fatos do mundo fsico. Porm, com o advento da modernidade e com proliferao dos sistemas peritos, os riscos tendem a ocorrer justamente pela busca de controle e segurana. Giddens (1991:35) chama a ateno para esse fato quando afirma que mecanismos de desencaixe proporcionaram grandes reas de segurana no mundo de hoje, no entanto, o novo elenco de riscos que por ali foram trazidos vida realmente formidvel. Nessa perspectiva, os sistemas peritos, por sua especificidade, estariam envolvidos na criao de novos riscos, com grandes conseqncias, e na gerao de incertezas de toda ordem, propiciando o surgimento de uma modernidade reflexiva ou radical (Lenzi, 2006). Giddens (1991: 127) ainda argumenta que os riscos modernos so diferenciados no que tange sua intensidade e ao seu escopo. Chama a ateno para o fato de que, em certos mbitos da vida social moderna, riscos envolvendo sistemas peritos podem trazer conseqncias catastrficas. Riscos modernos tm a sua origem em ambientes criados pelo homem, e sua origem est relacionada infuso de conhecimento humano no meio ambiente material. Portanto, essa modernidade radical estaria aportando um distanciamento espao-temporal da natureza. A natureza transformada pela ao humana, atravs da produo de bens de consumo, envolve cada vez mais uma diviso global do trabalho. Nesse sentido, a escassez perde qualquer carter local ou regiNa sociedade moderna encontramo-nos permanentemente vinculados a sistemas abstratos, isto , sistemas com os quais interagimos cotidianamente e que no dependem diretamente de um conhecimento aprofundado da nossa parte sobre o seu funcionamento (o sistema bancrio, a informtica, os recursos que envolvem uma viagem de avio so exemplos). Nestes e noutros casos, confiamos em peritos, especialistas. Giddens (1991: 35) define-os: como sistemas de excelncia tcnica ou competncia profissional que organizam grandes reas dos ambientes material e social em que vivemos hoje. verdade que no consultamos peritos o tempo todo. Mas estes sistemas, nos quais encontra-se integrado o conhecimento dos especialistas, influenciam continuamente muitos dos aspectos do nosso ser e agir cotidianos. Eles criam grandes reas de segurana relativa para a continuidade da vida cotidiana (p. 35). Em contrapartida, os sistemas peritos atuam como mecanismos de desencaixe porque removem as relaes sociais das imediaes do contexto. Por desencaixe entende-se o deslocamento das relaes sociais de contextos locais de interao e sua reestruturao atravs de extenses indefinidas de tempo-espao (p. 35).
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onal, e pode ser produzida artificialmente por um processo produtivo que , em ltima instncia, global (Lenzi, 2006). Esse mesmo processo tende a ocorrer quando nos reportamos questo da poluio ambiental. No incio da industrializao, os riscos ambientais tinham localizaes mais regional ou nacional; no entanto, com a globalizao atual, eles podem vir a atingir o mbito transnacional ou planetrio, desvinculando-se de seu local de origem. Nesse novo mapa do mundo, pessoas e organizaes podem afastar-se dos efeitos ambientais que criam, porm, podem vir a sofrer igualmente com o impacto ambiental produzido por terceiros, espacial e temporalmente distantes. Esse afastamento espacial da natureza transformada em decorrncia da produo, combinado com o distanciamento temporal envolvido com os efeitos ambientais, torna problemtica a confiana depositada pelas pessoas nas formas usuais de conhecimento, ampliando as incertezas e a ocorrncia de eventos ao acaso ou no-controlveis (Lenzi, 2006).
Risco Epidemiolgico e Novas Prticas Sanitrias No setor sade, a abordagem tradicional da avaliao e gerenciamento de riscos tem sido voltada mais especificamente para a toxicologia (experimentos em animais de laboratrio) e a epidemiologia (indivduos e populaes expostas aos agentes perigosos comparadas com populaes no expostas), buscando identificar e quantificar as relaes entre os potenciais fatores de riscos9 e os danos biolgicos observados nos seres vivos. A partir de processos de modelagem estatstica, busca-se isolar o agente causal das variveis intervenientes ou confundimento,10 realizando-se clculos que tm como refe9 Fator de risco ou de exposio algum fenmeno de natureza fsica, qumica, orgnica, psicolgica ou social no gentipo ou fentipo, o qual est referido ocorrncia de um determinado agravo ou evento de sade. Pode ter diferentes intensidades (alto, mdio, baixo) e estar em mltiplas dimenses da vida (biolgica, ambiental, social, tecnolgica). Um fator de risco, na modelagem ou anlise de risco, operacionalizado como uma varivel preditora, ou seja, uma condio especial, que, pela variabilidade de sua presena ou ausncia, est associada ocorrncia de um agravo ou evento observado e pode estimar o risco de ocorrer com maior ou menor intensidade (Rouquayrol et al., 1996). 10 Variveis intervenientes ou confundimento (confounding) so redues, representaes operacionais de condies, fenmenos ou elementos que esto simultaneamente associados ou vinculados tanto a um desfecho (agravo ou evento de sade) quanto a um preditor (causa). Por essa dupla vinculao, essas variveis podem confundir a anlise de risco, impossibilitando a compreenso da cadeia causal e a identificao dos fatores riscos que de fato esto associados e colaboram para a ocorrncia do agravo ou evento de sade observado.
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rncia tempos e espaos delimitados e utilizando-se freqncias relativas para estimar a probabilidade de ocorrncia do evento observado. Nesta abordagem o risco reduzido sua dimenso (biolgica), representando uma mdia sobre espaos, tempos e contextos sociais, ambientais e tecnolgicos (Freitas, 2004). Para Almeida Filho (1989), o risco um conceito fundamental na epidemiologia, sendo um elemento central de clculo racional na cultura moderna tardia. Sua importncia cientfica e cultural cada vez mais crescente na sociedade contempornea. por meio da anlise de risco que se estabelecem as bases para a tomada de deciso racional em face da incerteza, cuja percepo tambm crescente. O conceito epidemiolgico de risco parte de um sistema perito, cujo conhecimento est pautado nos avanos de tcnicas estatsticas, que possibilitam seu monitoramento e a definio de medidas de regulao no campo da sade. Vrios mtodos e tcnicas sofisticadas so utilizados para estimar a probabilidade de ocorrncia de eventos de sade e doena associados a determinadas situaes de exposio. Com isso, possvel estimar os efeitos do consumo de substncias e alimentos, dos estilos de vidas e dos comportamentos das pessoas e de grupos populacionais, para que se tenha o controle e a vigilncia sobre eles (Czeresnia, 2001). Na abordagem do risco, mesmo com todo o rigor das medidas e das mensuraes e a complexidade dos modelos de anlise, inevitavelmente se reduzem e se desconsideram aspectos importantes dos fenmenos estudados, apresentando limites que precisam ser levados em conta na sua aplicao. O mtodo epidemiolgico impe artifcios para poder viabilizar sua operacionalizao. As redues so necessrias do ponto de vista da lgica interna do mtodo, que precisa construir representaes que tentam substituir a realidade. Por isso, a mensurao do risco deve ser feita assumindo-se critrios de adequao realidade complexa, mesmo sabendo que acaba por construir representaes em que a prpria realidade apreendida com base na reduo operada logicamente na viabilizao do mtodo (Czeresnia, 2001). As prticas, as polticas e os programas de sade so subsidiados pelas anlises obtidas a partir do conhecimento sistematizado (sistemas peritos), na perspectiva de propor aes para a promoo, a proteo, a preveno e a recuperao da sade consideradas prticas voltadas para a gesto e gerenciamento de riscos. Portanto, identificar, minimizar e reduzir riscos tor97
nou-se, na modernidade, o foco da sade pblica. O enfoque de risco ressignifica o processo sade-doena-cuidado pela necessidade de incorporar em suas abordagens o paradigma da promoo da sade, como uma opo adequada para reorientar as estratgias de interveno para o setor (Czeresnia, 2004; Spink, 2001). As tcnicas de avaliao de risco em epidemiologia baseiam-se na experimentao como critrio bsico de rigor e legitimao cientfica. preciso controlar todos os fatores que possam interferir no trabalho experimental, para que sejam criadas as condies favorveis observao de uma provvel relao de causas efeito. A situao ideal do experimento poder comparar o fato ao contra-fato, estando todas as demais condies sob controle. Para fazer a inferncia causal de um risco exige-se a observao de cada um dos fatores de risco isolado dos demais. Portanto, para construir um modelo capaz de medir o efeito de uma causa ou de um conjunto de causas, faz-se necessrio um processo de purificao, no qual algumas assertivas devem ser previamente assumidas, de modo a viabilizar a operacionalizao do modelo e o isolamento do fenmeno a ser observado (Czeresnia, 2004). A tcnica de modelagem na anlise de risco uma simplificao da realidade, ou seja, medida que o modelo se constri, o fenmeno abstrado em sua complexidade, sendo apreendido apenas como representao. essa simplificao que permite e viabiliza a operacionalizao do modelo na busca das respostas desejadas ao fenmeno observado. Na abordagem de risco, por mais complexos que sejam os modelos de anlise, so sempre redues do real, e alguns aspectos do fenmeno estudado so desconsiderados. Uma medida de risco estima a necessidade de assistncia promotora e preventiva , que, ao conhecer a situao antes do evento previsto, proporciona o tempo necessrio para uma resposta adequada. Portanto, o enfoque de risco deve ter como objetivo corrigir desigualdades em sade, possibilitando que os recursos humanos, financeiros, tecnolgicos sejam direcionados adequadamente para onde h de fato necessidade esta dimensionada a partir da avaliao da situao de sade onde os riscos devem estar contextualizados. Existem, em epidemiologia, algumas dessas medidas que se referem apenas probabilidade de ocorrncia do evento, enquanto outras tambm denotam a fora como um fenmeno ocorre na populao ou em um grupo populacional especfico. Dentre estas medidas, tem-se indicadores clssicos como
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a incidncia11 de um evento, e a mortalidade infantil,12 dentre outros. As expresses matemticas da incidncia e da mortalidade infantil so respectivamente:
I = n. de casos novos de uma doena ocorrido na populao no perodo Y x 1.000 n. de pessoas sob o risco de desenvolver a doena no perodo Y CMI13 = n. de bitos de < de 1 ano ocorridos na populao no perodo Y x 1.000 n. de nascidos vivos na populao no perodo Y
Um estimador de risco muito utilizado na epidemiologia o risco relativo (RR) que representa a proporo de pessoas expostas a um fator de risco que desenvolveram a doena sobre a proporo de pessoas no expostas que desenvolveram a doena. O clculo do RR se faz a partir de uma tabela 2 x 2 (Figura 2), na qual se representa os indivduos expostos (E) e os no expostos (NE), os doentes (D) e os no-doentes (ND).
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Figura 2 Risco relativo Tabela 2 x 2
11 A incidncia (ou taxa de incidncia) expressa o nmero de casos novos de uma determinada doena durante um perodo definido, numa populao sob o risco de desenvolver a doena. O clculo da incidncia a forma mais comum de medir e comparar a freqncia das doenas em populaes. 12 O coeficiente de mortalidade infantil traduz o risco de uma criana, dentre 1.000 nascidas vivas, vir a morrer antes de completar um ano de idade. 13 Coeficiente de mortalidade infantil. 14 Risco relativo ou razo de risco (RR) uma medida estatstica que expressa a proporo de incidncia de uma doena ou causa de morte entre os indivduos ou grupos que apresentam o fator de risco (ou fatores) em determinada populao. Constitui, portanto, uma medida da fora da associao entre o fator de risco e a ocorrncia de um agravo.
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importante ter claro que tanto os estimadores (taxas, razes, quocientes) quanto o artifcio da modelagem operacional podem produzir resultados que estreitam as possibilidades de compreenso dos fenmenos ligados sade-doena-cuidado e dificultam as intervenes sobre a realidade. Portanto, as prticas de sade devem estar, simultaneamente, informadas pelo mtodo de anlise epidemiolgica dos riscos e pela anlise das condies de vida e situao de sade das populaes, de forma a oferecer respostas sociais adequadas a cada realidade e contexto. O risco epidemiolgico nuclear na configurao atual das prticas de sade e das estratgias de promoo e preveno. Prtica sanitria , reconhecidamente, a forma pela qual a sociedade estrutura e organiza as respostas aos problemas de sade. relevante para esta argumentao o fato de que as respostas dadas pela sociedade aos problemas sanitrios so decorrentes do conceito de sade vigente, ou seja, do paradigma que institui esse conceito, o qual, por sua vez, responde ao contexto socioeconmico poltico e tecnolgico em curso. A prtica sanitria, portanto, configurada e direcionada pelo paradigma vigente e pelo contexto (Santos & Wesphal, 1999). Figura 3 Situao de sade e prticas sanitrias (respostas sociais)
Fonte: adaptado de Castellanos, 1995.
No campo sanitrio, h mais de trinta anos a viso da sade vem-se transformando da mera ausncia da doena para a noo de bem-estar fsico e mental, e da para um conceito mais amplo que inclui uma adequao da vida social na busca da qualidade de viver. Ocorre nitidamente uma mudana no
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paradigma sanitrio, inclusive com ruptura semntica entre o conceito atual de sade e o anterior. Transforma-se a prtica sanitria, do entendimento antigo curativista para o atual de vigilncia da sade. Nessa perspectiva, o Brasil vivencia hoje a experincia indita da implementao, na prtica, dessa revoluo terica que pressupe mudana no modelo de ateno, no paradigma e nas prticas sanitrias. A implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e seus instrumentos regulatrios definem princpios e diretrizes poltico-organizacionais, reorientando e redimensionando a gesto e a oferta de cuidado. Vale destacar, no entanto, que o SUS um sistema em permanente construo em funo das constantes transformaes econmico-polticas e das lutas da sociedade por direitos de cidadania, as quais, em cada contexto histrico, faro emergir, no interior da sade pblica e da sade coletiva, debates e embates em torno das concepes tericas, metodolgicas e organizacionais propostas para o setor. A vigilncia da sade entendida como novo modelo de ateno ou como paradigma orientador de prticas sanitrias15 (Mendes, 1996; Teixeira, 1999; Paim, 2002) uma das concepes que buscam ampliar a atuao do paradigma anterior (mdico-assistencial), para atender globalidade do processo sadedoena e orientar as reformulaes das prticas assistenciais e coletivas. Esse novo pensar e fazer requer o entendimento de sade como resultado de um conjunto de fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, que, combinados de forma especfica, em cada sociedade e em conjunturas singulares, podem resultar em comunidades mais ou menos saudveis (Santos & Wesphal, 1999). Segundo Buss (1996), os paradigmas da promoo e da vigilncia da sade devem atuar sobre os produtos, os processos e os insumos dos problemas, ou seja, no devem incidir apenas sobre os produtos finais dos processos, como mortes, seqelas, enfermidades e agravos. Tambm devem atuar, simul15 Prticas sanitrias so produes sociais e se configuram como aes e/ou iniciativas voltadas para indivduos ou grupos. Podem ser produzidas dentro ou fora dos campos da sade pblica e da sade coletiva, tendo como finalidade minimizar riscos, atender a necessidades e resolver problemas, na perspectiva de promover e proteger a sade e a vida das pessoas e das coletividades. Essas prticas so produzidas em um contexto histrico-social, por isso so diferenciadas no tempo e no espao. A cada tempo histrico so constitudas prticas que atendem ao modo de produo hegemnico para suprir as necessidades e os riscos dele decorrentes. No entanto, como so produzidas no mbito das sociedades, e estas so dinmicas e conflituosas, sempre haver prticas alternativas que atendero s demandas contrahegemnicas por ateno sade e melhor qualidade de vida (Mendes, 1996).
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taneamente, sobre um conjunto de outros objetos da sade pblica pessoas, situaes, riscos, grupos de risco e necessidades sociais de sade, sob a forma de vigilncia e monitoramento para prevenir danos e promover a qualidade de vida. Assim, as estratgias de interveno dessa prtica correspondem a diferentes tipos de controle sobre riscos, danos e de causas, ou seja, o controle de condicionantes e determinantes. Para a vigilncia da sade, so as condies objetivas de vida das pessoas em interao com seu meio social, que vo moldar a forma de elas perceberem o risco. Essa percepo inclui valores bsicos sociais e pessoais (tradies, crenas, hbitos), bem como experincias anteriores que tenham apresentado risco ou ameaa s suas vidas (abertura de estradas, infestaes ambientais de Aedys aegypti, usinas nucleares). Nessa perspectiva, para que uma avaliao de risco seja eficaz, do ponto de vista da identificao da ameaa, da mensurao da exposio, da caracterizao e regulao do risco, imprescindvel levar em conta tanto o risco quantificado cientificamente quanto aquele percebido pela populao (OMS, 2002). Na perspectiva da promoo da sade, ou seja, no desenvolvimento de aes que se antecipem ao dano ou ao agravo, o papel e a prtica dos agentes comunitrios de sade (ACS) so fundamentais junto s comunidades e equipe de sade da famlia, dada a sua capacidade de mobilizar e articular conhecimentos, habilidades, atitudes e valores requeridos pelas situaes de trabalho no cotidiano. do mbito de sua competncia o desenvolvimento de aes a partir do conceito ampliado de sade, que a entende como promoo da qualidade de vida e desenvolvimento da autonomia diante da prpria sade, interagindo em equipe de trabalho e com os indivduos, grupos e coletividades sociais (Brasil, 2007). Uma outra abordagem fundamental para a compreenso do risco e seus desdobramentos operacionais a da vulnerabilidade,16 embora no haja ainda
16 O termo vulnerabilidade surge no contexto mundial a partir da anlise do impacto determinado pela epidemia de Aids. Mann et al. (1992) desenvolveram uma estrutura conceitual para avaliar criticamente a vulnerabilidade infeco pelo HIV. O conceito de vulnerabilidade pretende oferecer explicaes adicionais aos fenmenos de sade-doena-cuidado, dada a necessidade de se ir alm da tradicional abordagem comportamentalista das estratgias de reduo de risco exclusivamente individuais. Busca ainda fornecer elementos para avaliar objetivamente as diferentes chances que todo e qualquer indivduo tem de se contaminar, adoecer ou morrer, dado o conjunto formado por certas caractersticas individuais e sociais de seu cotidiano, julgadas relevantes para a sua maior exposio a um fator de risco (em especial ao HIV) ou sua menor chance de proteo (Ayres, 1996, 1997). A vulnerabilidade dos indivduos significa a sntese conceitual e prtica das dimenses comportamentais, sociais, e poltico-
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sobre ela consenso, no que tange aos enfoques voltados para os indivduos e para o ambiente, quando relacionados aos riscos biolgicos, fsicos, qumicos, tecnolgicos e sociais. A idia de vulnerabilidade, mesmo quando tomada em seu sentido comum, revela-se promissora na leitura de situaes de perigo, em especial quando reportada a algum agravo especfico, como no caso da Aids. Em epidemiologia, o conceito de risco se incorpora gradativamente descrio mais abrangente de vulnerabilidade. Enquanto busca-se com o risco calcular a probabilidade de ocorrncia de um agravo em um grupo qualquer com determinada caracterstica, abstradas outras condies intervenientes, com a vulnerabilidade procura-se julgar a suscetibilidade de cada indivduo ou grupo a esse agravo, dado um certo conjunto de condies intervenientes (Ayres, 1996, 1997). Nesse escopo, a vulnerabilidade pode ser entendida como uma noo relativa, dado que est sempre referida ou associada exposio aos riscos produzidos socialmente e denota a maior ou menor susceptibilidade de pessoas, lugares, infra-estruturas ou ecossistemas virem a sofrer algum tipo particular de dano ou agravo. Sendo a vulnerabilidade uma condio decorrente das relaes histricas construdas entre diferentes segmentos sociais, para que ela venha a ser superada ser necessrio enfrentar as causas das privaes sofridas pelas pessoas ou grupos sociais, objetivando uma mudana nas relaes que os mesmos mantm com o espao social mais amplo em que esto inseridos (Acselrad, 2006). A vulnerabilidade a um certo agravo no plano dos indivduos est determinada por algumas circunstncias que podem ser descritas em trs ordens de fatores: 1) aqueles que dependem diretamente das aes individuais, conformados pelo comportamento do indivduo, a partir de um determinado grau de conscincia que ele manifesta; 2) aqueles que dizem respeito s aes deseninstitucionais relacionadas s diferentes suscetibilidades de indivduos e grupos populacionais a um agravo sade e suas conseqncias indesejveis, como sofrimento, limitao e morte (Ayres, 2006). J a vulnerabilidade ambiental est inserida em trs contextos fundamentais, o social, o tecnolgico e o ambiental. um atributo definido pelos condicionantes ambientais (biofsicos e naturais) ou pelos recursos socioeconmicos. Diz respeito tanto probabilidade de exposio (condies pr-existentes) quanto probabilidade das conseqncias adversas (resposta controlada), como da combinao das duas anteriores (perigo do lugar) (Cutter, 1996). Sobre vulnerabilidade, ver Pontes e Martins, texto Fases do ciclo vital: caractersticas, vulnerabilidade e cuidado, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, e Morosini, Fonseca e Brasil, texto Educao e sade na prtica do agente comunitrio no livro Educao em Sade, nesta coleo (N. E.)
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volvidas pelo poder pblico, iniciativa privada e agncias da sociedade civil, no sentido de minimizar as chances de ocorrncia do agravo; 3) um conjunto de fatores sociais, reportados estrutura disponvel de acesso a informaes, financiamentos, servios, bens culturais, liberdade de expresso, dentre outros. Figura 4 Anlise da vulnerabilidade
Fonte: Ayres, 2006
Para Ayres et al. (1999) o conceito de vulnerabilidade no visa distinguir a probabilidade de um indivduo qualquer se expor a um agravo, mas busca oferecer elementos para avaliar objetivamente as diferentes chances que cada indivduo ou grupo populacional particular tem de sofrer dano pela exposio ao risco, dado o conjunto formado por certas caractersticas individuais e sociais de seu cotidiano, julgadas relevantes para a maior exposio ou menor chance de proteo diante do problema. Quanto vulnerabilidade ambiental (do lugar), mensurada pelos aspectos e condies do meio ambiente, somados vulnerabilidade sociodemogrfica dos grupos sociais ali alocados. Os lugares conjugam diferentes condies de vida: segregao espacial, crescimento de favelas e excluso social so diferentes aspectos da no incluso do estilo de vida dominante (Hogan, 2001: 332). Deste ponto de vista, depreende-se que a vulnerabilidade ambiental em determinados contextos e circunstncias pode ser significativamente maior para aqueles que, expostos aos riscos do ambiente, sofrem com as iniqidades sociais17 e se vem com poucos recursos para mobilizar no enfrentamento dos riscos.
17 Margareth Whitehead (1992: 430) definiu o que iniqidades em sade como diferenas desnecessrias e evitveis as quais so ao mesmo tempo consideradas injustas e indesejveis. Ou seja, as iniqidades em relao ao perfil de sade so as desigualdades que podem ser contornadas e que impedem os indivduos de alcanar plenamente seu potencial de bemestar e de realizao de liberdades substantivas. Ver Magalhes (2007).
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Figura 5 Modelo perigos do lugar da vulnerabilidade
Fonte: adaptado de Cutter, 1996. No esquema, os vrios elementos que constituem a vulnerabilidade interagem para produzir a vulnerabilidade de lugares especficos e dos habitantes desses lugares. Essa vulnerabilidade pode mudar ao longo do tempo com mudanas no risco, mitigao e contextos dentro dos quais perigos ambientais ocorrem.
A Figura 5, adaptada do modelo de Cutter (1996), mostra que a vulnerabilidade do ponto de vista ambiental uma caracterstica intrnseca dos lugares definidos por um conjunto de condicionantes ambientais e sociais, o qual, na anlise de risco, deve ser estudado caso a caso para que se possa mensurar a maior ou menor relevncia e intensidade entre eles, na exposio das populaes a riscos e perigos.
Conhecer e Intervir sobre Riscos A identificao de problemas em um ambiente ou populao e a avaliao dos riscos que os envolve so passos-chave para a definio de um programa de gerenciamento de risco bem-sucedido. A avaliao de risco se constitui em um processo sistemtico utilizado para descrever e estimar a possibilidade de efeitos adversos sade, decorrentes da exposio das pessoas e dos ambientes a algum agente ou fator. A avaliao dever subsidiar a tomada de deci105
so, a escolha de estratgias e aes, a orientao e o monitoramento de todo o processo. Avaliar riscos um processo complexo que envolve diferentes dimenses social, biolgica, poltica, econmica e tecnolgica , configurando-se sempre como um desafio para a sociedade. Na anlise preciso reconhecer o contexto no qual ele est inserido (local, regional, global) e agregar mltiplas competncias para enfrent-lo (conhecimento cientfico, tcnicas de comunicao, juzo coorporativo e regulatrio). O diagrama a seguir (Figura 6) demonstra as dimenses e subdimenses da anlise de risco, as quais esto imbricadas em um processo contnuo de avaliao, percepo e gerenciamento. Figura 6 Dimenses e subdimenses da anlise de risco
Fonte: adaptado de OMS, 2002.
A avaliao deve ser entendida como uma ferramenta para processos decisrios, seja ela no campo da epidemiologia, do meio ambiente, da poltica ou dos negcios. O que se quer com ela enfrentar o perigo, na perspectiva de prever, planejar e alertar sobre o risco e suas conseqncias. Uma questo importante nesse contexto que as decises regulatrias sobre riscos devem ser tomadas tendo por base o rigor tcnico-cientfico ancorado em fortes evidncias factuais. Portanto, deve resultar na seleo e implementao de estratgias mais apropriadas, envolvendo a regulamentao, a disponibilidade de
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tecnologias de controle, a anlise de custos e benefcios, a aceitabilidade de riscos, a anlise de seus impactos nas polticas pblicas e em diversos outros fatores sociais e polticos (Freitas, 2002). Uma questo a ser destacada na avaliao de risco a incorporao da incerteza como um dado relevante, ou seja, inicialmente conhece-se o comportamento do problema, e as possibilidades de ocorrerem diferentes resultados podem ser definidas e quantificadas atravs de clculos estatsticos estruturados e probabilidades; no entanto, no se conhece a distribuio destas probabilidades. Esse dado de incerteza o que deve ser reconhecido e explicitamente includo nas anlises de riscos. Na Figura 7 podemos ver como o risco se amplia na sociedade em funo das diferentes percepes dos atores envolvidos e das estratgias e aes incorporadas para o seu enfrentamento. Figura 7 Amplificao social dos riscos
Fonte: Freitas, 2002.
Muitos fatores podem interferir ou contribuir para que uma pessoa aceite ou no uma situao de risco. Os riscos para as pessoas podem ser desprezveis, aceitveis, tolerveis ou inaceitveis, se o compararmos com os possveis benefcios que eles possam vir a trazer. Essas diferentes percepes, como
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j foi mencionado, dependem da natureza do risco, de fatores pessoais e externos, que vo desde a idade, sexo e nvel cultural at fatores econmicos e educacionais. Algumas pessoas acreditam que o lcool comprado em mercearias e bares no droga nem causa dano, se comparado com as drogas ilcitas vendidas em guetos e s escondidas. Como se v, os valores do risco aceitvel e no-aceitvel vo depender de cada indivduo e da possibilidade que ele tem de controle sobre sua prpria vida. No entanto, existem situaes onde os indivduos podem se sentir sem domnio sobre os riscos a que esto expostos, como o caso da exposio a substncias txicas, radiao eletromagntica ou nuclear. Da mesma forma tambm, muitos outros no se do conta dos riscos inerentes herana gentica, aos estilos de vida, aos comportamentos. Aquilo que no visto ou palpvel nem sempre percebido e torna-se mais difcil mensurar a exposio, a resposta exposio e o seu controle. Figura 8 Fatores que influenciam a percepo de risco
Fonte: adaptado de OMS, 2002.
A maior parte das pessoas no est atenta ou no tem informao sobre os riscos inerentes a fatores pessoais (idade, ao sexo ou a raa), portanto no tem nenhuma preocupao se alguns desses fatores em situaes especiais
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podem estar associados a algum agravo sua sade. Da mesma forma, hbitos culturais ou estilo de vida (permanecer muito tempo ao sol na praia, fumar, beber e dirigir) passam despercebidos, dado que so aceitos pelo conjunto de indivduos da comunidade. J os fatores externos influenciam fortemente a percepo das pessoas sobre os riscos a que esto expostas, principalmente aqueles relacionados a exposies ambientais, ao consumo e ao uso de servios e tecnologias, seja atravs dos meios de comunicao, da ao reguladora do estado, da opinio pblica, da informao cientfica ou mesmo do acesso aos servios de sade. A conjugao desses fatores pode melhorar a percepo que as pessoas tm dos riscos a que esto expostas ou pode mascar-la por meio de propagandas enganosas, atitudes falaciosas, ou mesmo posies equivocadas ou preconceituosas. Com relao comunicao de risco,18 ou seja, quelas informaes que todos devem ter sobre os problemas existentes em seus territrios e as situaes de perigo a que esto expostos cotidianamente, os ACS podem desenvolver um trabalho bastante relevante tanto para a coletividade quanto para os indivduos em suas residncias, atravs de aes educativas de promoo, proteo e preveno, durante a realizao de suas visitas domiciliares ou em reunies coletivas na comunidade. O trabalho de educativo do ACS, alm de construir conhecimentos, contribui para emancipao ou o empoderamento da populao no que tange sua sade e aos cuidados que devem ter para ampliar sua qualidade de vida. Minimizar Riscos: promover e proteger a vida Diante da multiplicidade de riscos a que a sociedade moderna est exposta faz-se necessrio estabelecer uma comunicao com o pblico acerca dos problemas que envolvem a exposio a elementos e situaes perigosas. Nesses contextos, a comunicao deve ser dialgica, com troca de informaes e opinies entre os indivduos, grupos, instituies, cientistas
18 Processo de interao e intercmbio de informaes (dados, opinies e sensaes) entre os indivduos, grupos ou instituies sob as ameaas sade, segurana ou ao ambiente com o propsito de que a comunidade conhea os riscos aos quais est exposta e participe na sua soluo. Teoricamente esse processo intencional e permanente National Research Council (1989).
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e governo. O texto e o contexto das mensagens emitidas acerca do problema devem esclarecer as pessoas no apenas sobre o risco em si, mas sobre a situao em que esto envolvidos, suscitando o debate e o esclarecimento de dvidas e questes.19 A comunicao de risco no deve ser apenas um clculo matemtico e cientfico do risco, mas, sobretudo, deve constituir-se em um frum para a discusso a respeito de questes mais amplas sobre a sade e a qualidade de vida, as quais envolvem questes ticas e morais quando abordadas coletivamente. Essa ao comunicativa deve ser iniciada desde o momento de constatao das evidncias sob o fenmeno observado. Para atingir os objetivos a serem alcanados, deve ser feita com clareza e eficcia, considerando as diferentes percepes do risco pelo conjunto de atores envolvidos, as diretrizes polticas e as estratgias eleitas para o seu gerenciamento. Quando se fala de risco e comunicao de risco, de imediato pensase em divulgar, avisar, fazer ciente, esclarecer. H um sentimento de coresponsabilidade que impulsiona o desejo de comunicar na perceptiva de proteger o outro da ameaa, do perigo iminente. Porm, nessas questes, primordial, antes de qualquer ao, perguntar: quando se deve comunicar o risco? Como estabelecer um dilogo? Com quem se comunicar? Quem so os interessados na comunicao do risco? O que comunicar? Todas essas questes para serem respondidas necessitam de recursos e tcnicas adequadas, mas, sobretudo, sensibilidade e envolvimento com o problema, para que no se distoram os fatos e no se criem crises ou pnicos. Com esse discernimento e pautado em uma postura tico-poltica correta possvel construir laos de confiana e solidariedade entre as pessoas, abrindo um canal de comunicao rpido e de fcil entendimento para o gerenciamento do risco em pauta. Nesse sentido, a ao comunicativa20 pode vir a ser uma das prticas mais eficazes21 e efetivas dos ACS junto comunidade e aos indivduos de um determinado territrio sob sua responsabilidade. Na medida em que estabelece vnculos com a populao no cotidiano de seu trabalho, o ACS propicia a criao
19 Para discusso sobre comunicao, ver Arajo, texto Comunicao e sade, no livro Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
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de laos de solidariedade, confiana e cumplicidade, que vo favorecer a troca de conhecimentos sobre os problemas existentes e a escolha de estratgias de interveno sobre eles. Contemporaneamente, diante das ameaas, dos riscos e da vulnerabilidade a que esto expostos pessoas e lugares, h, em todo o mundo, um movimento crescente, dentro e fora de governos e naes, favorvel adoo de posturas e medidas preventivas para o correto gerenciamento de riscos sade e ao meio ambiente em face das incertezas cientficas e tecnolgicas. Cada medida tomada no sentido de promover e proteger a sade das pessoas e os ambientes vai depender da severidade do dano e do grau de incerteza em torno do problema. Quanto maior o dano associado a um risco e menor a incerteza quanto sua ocorrncia devemse tomar medidas rigorosas para o seu banimento. Ao contrrio, quando o dano associado ao risco pequeno e sua ocorrncia incerta, no faz sentido tomar medidas severas, apenas algumas para diminui-lo (OMS, 2002). Uma das medidas mais usuais na atualidade para gerenciar o risco o princpio da precauo, sobretudo quando est envolvido um alto grau de incer20 Jrgen Habermas filsofo e socilogo da escola crtica alem o idealizador da Teoria da Ao Comunicativa. Habermas (1987: 57) distingue dois mbitos do agir humano contidos no conceito de Marx de atividade humana sensvel, que so interdependentes, mas que podem ser analisados separadamente: o trabalho e a interao social. Por trabalho ou ao racional teleolgica, Habermas entende o processo pelo qual o homem emancipa-se progressivamente da natureza. Por interao, entende a esfera da sociedade em que normas sociais se constituem a partir da convivncia entre sujeitos, capazes de comunicao e ao. Nessa dimenso da prtica social, prevalece uma ao comunicativa, isto , uma interao simbolicamente mediada, a qual se orienta segundo normas de vigncia obrigatria que definem as expectativas recprocas de comportamento e que tm de ser entendidas e reconhecidas, pelo menos, por dois sujeitos agentes (p. 57). Esta teoria est relacionada com o processo de comunicao que visa o entendimento mtuo que est na base de toda a interao, pois somente uma argumentao em forma de discurso permite o acordo de indivduos quanto validade das proposies ou legitimidade das normas (Gonalves, 1999: 133). A teoria da ao comunicativa compreende que interao a base de soluo para o problema da coordenao que surge quando diferentes atores envolvidos no processo comunicativo estabelecem alternativas para um plano de ao conjunta (Gonalves, 1999). 21 Eficaz refere-se a fazer o que deve ser feito; tem a ver com o foco em uma determinada direo (viso) e concentrao de energia (recursos humanos, materiais e financeiros) para a execuo da misso, ou seja, atingir as metas preestabelecidas. Eficiente refere-se a como fazer o que tem para ser feito, a como as coisas so feitas, aos valores, viso, comportamentos, atitudes, mtodos, procedimentos e estilos, ou seja, capacidade de usar de forma racional os recursos necessrios. Efetiva refere-se a fazer certo as coisas certas, com qualidade este conceito engloba os dois anteriores, acrescido da qualidade, ou seja, significa a capacidade de satisfazer a uma dada necessidade ou demanda de forma adequada e com qualidade.
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teza cientfica e premente agir com relao a um risco potencialmente elevado sem esperar pelos resultados das investigaes cientficas. Em 1992, em Maastricht, Holanda, foi assinado o Tratado da Unio Europia (TUE), no qual, dentre outras recomendaes, foi definido o princpio da precauo como a tomada de ao prudente quando h suficiente evidncia cientfica (mas no necessariamente prova absoluta) de que a falta de ao pode implicar em dano, e quando a ao pode ser justificada com base em julgamentos razoveis de custo-benefcio. Em 2000, a Comisso Europia definiu regras para orientar a aplicao desse princpio, inclusive no tange relao custo-benefcio. Assim, quando uma ao for considerada necessria, as medidas devem ser baseadas no princpio da precauo, e devem ser:
Proporcionais ao nvel de proteo escolhido; No-descriminatrias na sua aplicao; Consistentes com medidas similares j tomadas; Baseadas em um exame dos potenciais benefcios e custos da
ao ou da sua falta (incluindo, quando apropriado e factvel, uma anlise econmica custo/benefcio); Sujeita reviso, em luz de novos dados cientficos; Capaz de atribuir responsabilidades pela produo de evidncia cientfica necessria para uma avaliao de risco mais abrangente (OMS, 2002). Para R efletir ... Refletir efletir... Na busca por concluir sem esgotar o assunto, a fala de Edgar Morin (2001) em Os Sete Saberes Necessrios Educao do Futuro transforma-se na sntese mais adequada para resumir o que foi tematizado ao longo do texto. O primeiro saber indicado pelo autor refere-se ao conhecimento; este, apesar de sua fundamental importncia, nunca ensinado como ele de fato. Sabe-se que os maiores problemas neste caso so o erro e a iluso. O conhecimento nunca um reflexo ou espelho da realidade. O conhecimento sempre uma traduo, seguida de uma reconstruo. As tradues e as reconstrues tambm podem ter risco de erro e muitas vezes o maior deles pensar que a idia a realidade.
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Na problemtica do risco, o conhecimento a ferramenta inicial para pensar em qualquer interveno que possa minimiz-lo para garantir segurana s pessoas e aos lugares. preciso conhecer o problema (o que , onde est, qual sua magnitude, quem atinge e em que tempo) seja do ponto de vista da cincia, seja atravs da percepo das pessoas expostas a ele. No entanto, tambm necessrio ter claro que o conhecimento sempre incompleto, e que a realidade bem mais complexa do que qualquer simplificao matemtica que se faa dela. O segundo saber aponta o conhecimento pertinente, ou seja, o conhecimento ensinado no deve anular o prprio objeto do conhecimento o conhecer. preciso buscar uma viso abrangente do mundo, e no compartimentada por disciplinas ou parcialidades. importante ter uma viso capaz de situar o conjunto. No a quantidade de informaes, nem a sofisticao da estatstica ou da economia que podem oferecer sozinhas um conhecimento pertinente, mas sim a capacidade de colocar o conhecimento no contexto. Cada disciplina muito fraca isoladamente, pois quase sempre acaba errando em suas previses por privilegiar seus aspectos singulares, esquecendo que os valores humanos, como os sentimentos (desejo, dio, paixo, medo), interferem positiva ou negativamente nas decises. O conhecimento pertinente o caminho certo na abordagem de risco sade ou ao ambiente. Ter claro que a realidade social multidimensional, por isso, cada problema deve ser contextualizado e as informaes interligadas no se pode conhecer as partes sem conhecer o todo, nem conhecer o todo sem conhecer as partes (Morin, 2000: 37). O contexto tem necessidade, ele mesmo, de seu prprio contexto. E o conhecimento, na atualidade, deve estar referido ao global. Os acidentes locais tm conseqncias sobre o conjunto, e as aes do conjunto sobre os acidentes locais. O terceiro saber sobre a identidade humana no qual compreender o homem como parte de uma espcie, de uma sociedade e do cosmos ajuda a perceber os detalhes, as nuances de cada contexto e situao. Por isso, somos parte dos problemas nos quais estamos inseridos. Nessa perspectiva, necessrio enxergar a singularidade de cada um e a unicidade de todos. Para isso, deve-se fazer convergir todas as disciplinas conhecidas para a identidade e para a condio humana, ressaltando a noo de homo sapiens; o homem
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racional e fazedor de ferramentas, que , ao mesmo tempo, louco22 e est entre o delrio23 e o equilbrio.24 Conhecer a multiplicidade e a singularidade dos sujeitos agentes envolvidos em um problema de risco torna-se condio indispensvel na busca de solues e estratgias de interveno sob questes no totalmente conhecidas. Entender a diferena e a similaridade entre o cientista e o homem simples, entre o conhecimento cientfico e o senso comum talvez seja, no sculo XXI, o movimento transdisciplinar fundamental para a resoluo dos problemas complexos que circunscrevem a modernidade. O quarto ensinamento a compreenso humana entendida como o lugar do outro, a necessidade de perceber as outras pessoas, suas diferenas, e que elas tambm so importantes para vida em sociedade. Vive-se em uma sociedade individualista, que propicia o sentido de responsabilidade individual, que desenvolve o egocentrismo, o egosmo, que tem como conseqncia a autojustificao e a rejeio ao prximo. Por isso preciso compreender no s os outros como a ns mesmos, de nos auto-examinar e analisar a auto-justificao, dado que o mundo est cada vez mais repleto de incompreenso. Esse aspecto nos obriga a pensar sobre as nossas falhas e erros, sobre o quanto nos isolamos em nosso saber individual, a ponto nos perdermos em ns mesmos e nos autopunir, bem como, ao mesmo tempo, sermos cruis com os outros. Quando agimos coletivamente sobre eventos probabilsticos prudente ter a compreenso de si e dos outros, das limitaes e do alcance do conhecimento de cada um e de todos, para que de fato venha a ter eficcia e efetividade. O quinto saber evidencia a incerteza e explicita que em todos os domnios do conhecimento existe o inesperado. Os processos fsicos, assim como outros, pressupem variaes que levam desordem catica ou criao de uma nova organizao. O inesperado aconteceu e acontecer, porque no temos futuro e no temos certeza nenhuma do futuro. As previses no foram concretizadas, no existe determinismo do progresso. Temos de estar prepara-
22 No sentido de ousar, transgredir a norma, questionar o existente. De lanar-se ao desconhecido sem medo, aventurar, descobrir. 23 Significando a possibilidade de sonhar, de desejar a utopia, de mudar o estado atual das coisas o status quo. 24 Entendida como o uso da razo crtica, do discernimento, da ao reflexiva pautada no contexto.
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dos e fortes para enfrentarmos as incertezas e no nos desencorajarmos. Essa incerteza uma incitao coragem A aventura humana no previsvel, mas o imprevisto no totalmente desconhecido (Morin, s.d.:10) Nesse sentido, necessrio ter conscincia de que, nas decises a serem tomadas sobre qualquer problema humano, deve-se sempre contar com o risco do erro e estabelecer estratgias que possam ser corrigidas no processo da ao, a partir dos imprevistos e das informaes que se tem. A incerteza um dado fundamental para a ao sob ameaas e riscos seja ela decorrente da incompletude do conhecimento cientfico, seja funo das falhas humanas ou mesmo e novamente do acaso. O sexto saber indicado por Morin a condio planetria, sobretudo na era da globalizao do sculo XXI, onde tudo est conectado no tempo e no espao. Este fato importante porque existe, neste momento, um destino comum para todos os seres humanos. O crescimento da ameaa letal se expande em vez de diminuir: a ameaa nuclear e ecolgica, a degradao da vida planetria. Por isso, faz-se urgente a construo de uma conscincia planetria. Conhecer o nosso planeta no tarefa fcil, h processos de todas as ordens acontecendo (econmicos, ideolgicos e sociais); todos esto imbricados e so to complexos que compreend-los um desafio para o conhecimento. preciso uma certa distncia em relao ao imediato para poder compreend-los. Portanto, fundamental ensinar que no suficiente reduzir a um s a complexidade dos problemas do planeta demografia, escassez de alimentos, bomba atmica ou pobreza. Eles todos esto atados uns aos outros. Essa sexta reflexo corrobora com tudo que foi dito no texto sobre a questo do risco. Quando se foca um problema para resolv-lo, preciso olhar em volta o que o circunscreve para que se tenha a devida dimenso de sua extenso. Na maior parte das vezes, a prpria inovao tecnolgica (produtos, processos, idias) cria novos riscos. No campo da sade, isso bastante comum; em alguns casos, um processo ou produto utilizado para melhoria da sade, como as radiaes ou medicamentos, podem ter um efeito nocivo ou iatrognico tanto para os usurios quanto para aqueles que os manipulam. Da a urgncia de construir uma conscincia planetria, a partir da qual se tenha claro o vnculo inevitvel de todos os povos e todas as coisas. Portanto, da responsabilidade coletiva assegurar a vida e a integridade do planeta.
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O stimo e ltimo saber prope a antropo-tica, para lembrar que os problemas da moral e da tica so diferentes a depender da cultura e da natureza humana. Existe um aspecto individual, outro social e outro gentico. Cabe ao discernimento humano desenvolver, simultaneamente, a tica e a autonomia pessoal (as responsabilidades pessoais), alm de desenvolver a participao social (as responsabilidades sociais), ou seja, dar a nossa contribuio ao gnero humano, dado que compartilhamos com outros seres um destino comum. A antropo-tica possui um lado social que s faz sentido se for na democracia, porque s ela permite uma relao indivduo-sociedade, na qual o cidado deve se sentir solidrio e responsvel. Chega-se ao final dessa reflexo com a proposta da antropo-tica como condio que realiza a sntese dos outros seis saberes e do nosso objeto de trabalho nesse texto buscar definir o risco. Para Morin, somente com uma postura tica e moral voltada para uma ao solidria entre povos, naes e espcie, que se vai conseguir intervir sobre riscos para minimizar as ameaas e os perigos que cercam o cada um de ns, cidados do sculo XXI. Portanto, os problemas de sade no podem ser desvinculados dos problemas ambientais, pois os riscos individuais e os coletivos se materializam no ambiente e podem afetar a todos de diferentes maneiras por meio de processos (polticos, sociais, econmicos e tecnolgicos), produtos (qumicos, biolgicos), agentes etiolgicos (vrus, bactrias, outros) ou mesmo eventos naturais (catstrofes). Uma ao solidria e responsvel sobre riscos, danos e causas, na perspectiva da promoo e proteo da vida, estratgia fundamental para superar a fragmentao que existe hoje no mundo do conhecimento, da poltica, da economia, do social. Essa perspectiva integradora aponta para resultados eficazes e efetivos tanto no nvel local e global quanto nos mbitos individual e coletivo.
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Anlise da Situao de Sade: principais problemas de sade da populao brasileira

Carlos Batistella Introduo Diversos fruns internacionais de cunho social das ltimas dcadas tm enfatizado a necessidade de estabelecer compromissos com a qualidade de vida das populaes. Mais do que preocupaes com a integrao da economia no mundo global, destacam a importncia de verificar em que condies esse desenvolvimento se d, e, principalmente, quais os impactos para a sociedade e para o meio ambiente. Em 2000, a Organizao das Naes Unidas (ONU) reuniu 189 pases, no que se chamou a cpula do milnio, quando foram estabelecidos oito objetivos atravs dos quais se pretende intervir para reduzir a gravidade do estado social verificado em vrios pases no mundo. Os objetivos do milnio, assim chamados, constituem aes em reas prioritrias com o intuito de at 2015 construir a melhoria de um conjunto de situaes que incluem: erradicar a pobreza extrema e a fome; alcanar o ensino primrio universal; promover a igualdade de gnero e capacitar as mulheres; reduzir a mortalidade de crianas; melhorar a sade materna; combater a Aids, malria e outras doenas; assegurar a sustentabilidade ambiental; e promover uma parceria mundial para o desenvolvimento (Brasil, 2006a). O alcance destas metas somente ser possvel atravs da universalizao de servios bsicos de sade, educao, abastecimento de gua potvel, tratamento de esgoto, coleta e destino adequado do lixo, energia eltrica, segurana, urbanizao, bem como do estabelecimento de polticas pblicas que visem gerao de emprego, distribuio de renda, moradia digna e ambientes com baixo adensamento domiciliar. Implicar, sobretudo, a luta pela democracia substantiva, que, alm do simples direito ao voto (democracia representativa), representa a ampliao da igualdade, ou seja, da participao coletiva na apropriao dos bens coletivamente criados: no h democracia efetiva onde existe
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excessiva desigualdade material entre os cidados. E essa desigualdade material, econmica, impede inclusive que haja uma democracia poltica efetiva(Coutinho, 2002: 20). Um dos elementos fundamentais na construo de uma sociedade democrtica, portanto, o enfrentamento de seus principais problemas de sade, por meio da compreenso e interveno na esfera de seus determinantes e condicionantes. Assim, neste artigo, recorreremos ao exame de alguns indicadores epidemiolgicos mais tradicionais mortalidade infantil, morbimortalidade, por grupos de causas, sries histricas etc. e de sua associao a outros indicadores relativos ao processo de urbanizao, transio demogrfica, acesso gua tratada, esgotamento sanitrio, coleta de lixo, escolaridade, renda, acesso aos servios de sade, desemprego, concentrao de renda e componente racial, no sentido de tentar uma aproximao complexidade que envolve o processo sade-doena em nosso pas. Quando relacionados e contextualizados, esse conjunto de indicadores tem permitido uma compreenso das diferenas regionais, urbano-rurais, intraurbanas, econmicas, sociais e culturais que expressam diferenas nos modos de se ter sade, adoecer e receber o cuidado. Indicam, sobretudo, o peso de alguns determinantes na manuteno e aprofundamento das iniqidades em sade, bem como os imensos desafios postos ao Sistema nico de Sade (SUS) e sociedade como um todo. Ainda que este artigo relacione um conjunto de indicadores macrossociais e epidemiolgicos nacionais, importante destacar que os problemas que aqui sero apontados entre outros tantos que se apresentam fazem parte do cotidiano de trabalho da ateno sade. Assim, o dia-a-dia dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) no acompanhamento das famlias est repleto de situaes em que possvel perceber o quanto so determinantes, no processo sade-doena, as circunstncias de desemprego, de desestruturao familiar, de baixa escolaridade, de acesso limitado aos servios pblicos, de baixo grau de articulao comunitria ou de falta de horizontes e desesperana.1
1 Sobre informao e sade, ver Camargo JR, Coeli e Moreno texto Informao e avaliao em sade no livro Polticas de Sade: a Organizao e a Operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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ANLISE DA SITUAO DE SADE (...)
Mudanas no Perfil e na Dinmica Demogrfica O ltimo censo demogrfico do Brasil, realizado em 2000, registrou um total de 169.799.170, dos quais 86.223.155 (50,77%) so mulheres e 83.576.015 (49,22%) so homens. Estimativas atuais indicam que em 2010 estaremos prximos dos 200.000.000 de habitantes. Embora o pas continue crescendo, a taxa atual (1,6% ao ano) bem menor do que no passado (3% ao ano, na dcada de 1950). Aprofunda-se a tendncia de envelhecimento2 da populao brasileira, em funo do aumento significativo da expectativa de vida e, principalmente, do declnio sustentado da fecundidade. At os anos 60 a populao brasileira era extremamente jovem, com cerca de 52% de indivduos abaixo dos 20 anos, e menos de 3% acima dos 65 anos. Nesse perodo, houve significativo declnio da mortalidade e uma discreta reduo da fecundidade. A partir dos anos 70, porm, comea a ser observado um estreitamento continuado na base da pirmide etria e, conseqentemente, um envelhecimento da populao (Tabela 1). No censo do ano 2000, a proporo de pessoas nos grupos etrios de 0-14 anos foi de 29,6%, ao passo que a de 60 anos ou mais foi de 8,6%. Tabela 1 Brasil: distribuio proporcional (%) da populao, segundo grandes grupos etrios 1970, 1980, 1991, 2000
Fonte: IBGE apud Carvalho & Garcia, 2003.
Diferente do aumento de longevidade relacionado expectativa de vida ao nascer , o envelhecimento populacional no se refere especificamente a indivduos ou geraes, mas sim mudana na estrutura etria da populao, o que produz um aumento do peso relativo das pessoas acima de uma determinada idade, considerada como o incio da velhice (Carvalho & Garcia, 2003).
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Muito embora tambm seja observado um aumento expressivo na expectativa de vida dos brasileiros nas ltimas dcadas (Tabela 2), o envelhecimento da populao, ao contrrio do que indica o senso comum, resultado do declnio na fecundidade, e no na mortalidade. O rpido e generalizado declnio da fecundidade observado no final da dcada de 1960 a taxa de fecundidade total passou, de 6,1 filhos por mulher, nos anos 30; para 5,8, nos anos 70 e para 2,3 filhos por mulher em 2000 (Tabela 3) coloca o pas em um nvel de fecundidade prximo ao de reposio (nmero de nascimentos constante e igual ao nmero de bitos, gerando crescimento nulo) (Carvalho & Garcia, 2003).
Tabela 2 Brasil: esperana de vida ao nascer (em anos), segundo as grandes regies 1950-2000
Fonte: Brasil, 2004b.
De acordo com Carvalho e Garcia (2003, p.730]), a variao relativa na proporo de idosos se dar a um ritmo significativamente maior, se comparado com aquele j observado em pases europeus. Para Patarra (2000), a populao de zero a vinte anos, nesta e nas prximas dcadas, ter taxas de crescimento extremamente reduzidas ou at negativas, ao passo que a populao de mais de 65 anos crescer a taxas elevadas. Essa transformao constitui, sem dvida, um novo padro de demandas por polticas sociais especficas.
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Tabela 3 Brasil: taxas de fecundidade total, segundo as grandes regies, 19502000
Se de um lado a atual estrutura etria favorvel qualificao dos servios de creches, berrios e ateno sade da criana, uma vez que o planejamento no ter de voltar-se expanso quantitativa dos servios; de outro, aumentam as presses por emprego na populao de mais de 40 anos, por ateno sade, cobertura previdenciria, alteraes nos arranjos domsticos, nos servios de transporte, educao entre outros benefcios sociais. O impacto na organizao do Sistema nico de Sade incidir na necessria reconfigurao da oferta de servios, procurando qualificar o atendimento das necessidades de sade dessa faixa etria. A ateno sade do idoso passa a demandar no s o direcionamento na contratao de especialistas (geriatras, ortopedistas, cardiologistas, angiologistas etc), a incluso de um calendrio especfico de imunizaes, a implantao e ampliao do atendimento domiciliar, a expanso do acesso e a adequao da oferta de medicamentos na farmcia bsica, como tambm o desenvolvimento de aes de promoo da sade, com orientaes nutricionais, educao fsica, lazer e cultura. Particularmente aos ACS e, conseqentemente, equipe do Programa de Sade da Famlia, ser demandado o apoio s aes desenvolvidas pelos cuidadores de idosos. Outras tendncias na dinmica populacional trazem grande preocupao: observa-se um aumento significativo da gravidez na adolescncia: 1 em cada 5 partos ocorre entre adolescentes menores de 20 anos. Em contrapartida,
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a violncia e os acidentes de trnsito produzem uma sobre-mortalidade masculina na adolescncia aos 60 anos, mulheres so 58% e homens 42% da populao.3 Urbanizao Segundo dados da Sntese de Indicadores da PNAD/IBGE de 2005 (Brasil, 2006a), a proporo de pessoas residentes em reas urbanas foi de 82,8%. O avano da industrializao acentuou o processo de urbanizao e de desenvolvimento das metrpoles brasileiras at os anos 80. Nas ltimas dcadas, porm, as taxas de crescimento das sedes metropolitanas e regionais vem diminuindo, ao passo que se observa um crescimento mais elevado de suas reas de entorno. De fato, houve significativo crescimento populacional de cidades no metropolitanas em todas as regies brasileiras, onde cidades pequenas e de porte intermedirio apresentaram crescimento expressivo. A tendncia observada pelos especialistas parece indicar um processo de desconcentrao espacial da populao brasileira (Patarra, 2000). Nas capitais, porm, o processo de periferizao tem-se intensificado. Emprego e Renda De acordo com os dados do IBGE, o ndice de desemprego no Brasil, embora venha apresentando uma ligeira reduo, ainda bastante elevado. Nos ltimos dez anos, de acordo com os dados da PNAD/IBGE 2005 (Brasil, 2006a), vem ocorrendo uma mudana acentuada na distribuio por sexo da populao economicamente ativa (PEA). As mulheres que, em 1995, representavam 40,4% da PEA, em 2005 passaram a compor 43,6%. A taxa de desocupao em 2005 atingia 9,3% da PEA. Na faixa etria de 18 a 24 anos, essa taxa foi ainda maior, atingindo 17,8% (Grfico 1).
3 Sobre relao entre cuidado e caractersticas demogrficas, ver Pontes e Martins, texto Fases do ciclo vital: caractersticas, vulnerabilidade e cuidado, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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Grfico 1 Taxa de desocupao das pessoas de 10 anos ou mais de idade, por sexo e grupos de idade. Brasil, 2005
Fonte: Brasil, 2006a.
De acordo com a Sntese de Indicadores Sociais 2006, do IBGE, no perodo em questo (1995-2005), a procura dos jovens por uma vaga no mercado de trabalho aumentou expressivamente. Nesse sentido, a elevada taxa de desocupao entre os jovens revela no somente um aumento da procura por trabalho, mas tambm uma baixa capacidade da economia de absorver essa mo-de-obra qualificada (com mdias de anos de estudo prximas da populao adulta que era de 7,0 anos; no caso do grupo populacional de 18 a 24 anos a mdia at maior, 8,7 anos), porm considerada pouco experiente (Brasil, 2006a). O crescimento da formalizao da mo-de-obra no perodo 1995-2005 foi de apenas 4,0 pontos percentuais, passando de 43,2% da populao ocupada para 47,2%. O que pode ser considerado um nvel significativamente baixo, levando-se em conta o quadro previdencirio brasileiro e o aumento da expectativa de vida da populao. Com relao ao rendimento-hora, a anlise entre 1995 e 2005 revelou uma queda deste em todos os nveis de escolaridade, principalmente entre as pessoas ocupadas que tinham o ensino mdio (reduo de 31%), tendo-se iniciado uma retomada apenas em 2004. O rendimento da populao ocupada tambm sofreu algumas mudanas neste perodo. Um aspecto se refere distribuio da populao ocupada de acordo com as classes de rendimento familiar per
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capita. Foi a categoria de empregados sem carteira que mais reduziu o

percentual entre os que viviam com um rendimento familiar de at salrio mnimo per capita (7,7 pontos percentuais) e que mais aumentou a participao entre aqueles que viviam com um rendimento familiar per capita acima de dois salrios mnimos (3,2 pontos percentuais), demonstrando o impacto do trabalho informal no pas (Brasil, 2006a) Quanto distribuio de renda, embora nos ltimos dez anos os ndices indiquem uma ligeira reduo da concentrao de renda, segundo os dados das Naes Unidas, em 2005, o Brasil ainda situa-se entre os dez pases com maior desigualdade, ao lado da Nambia, Lesotho, Botswana, Serra Leoa, Repblica Centro Africana, Swazilndia, Guatemala, frica do Sul e Paraguai. Esse modelo concentrador, em parte, explica as diferenas internas na composio de diferentes indicadores de sade no pas.
Escolaridade O grau de escolaridade considerado um elemento fundamental a ser considerado tanto na anlise dos determinantes da sade como na abordagem da populao para o desenvolvimento de prticas de promoo, preveno e recuperao da sade. Diversas condies de ateno sade so influenciadas diretamente pelo nvel de escolaridade dos chefes de famlia, particularmente as condies de ateno sade das crianas. O baixo nvel de escolaridade pode afetar negativamente a formulao de conceitos de autocuidado em sade, a noo de conservao ambiental e a percepo da necessidade de atuao do indivduo como cidado em contextos sanitrios coletivos (Brasil, 2004a). A taxa de analfabetismo um indicador-sntese da situao educacional de um pas. Segundo os dados da PNAD de 2005, o Brasil contava com cerca de 14,9 milhes de pessoas de 15 anos ou mais analfabetas, correspondendo a 11% da populao (Tabela 4). Deste contingente, 37,7% eram pessoas de 60 anos ou mais, 18,9% de 50 a 59 anos, 16,8% de 40 a 49 anos e 13,9% de 30 a 39 anos. Sem dvida, erradicar o analfabetismo uma tarefa desafiante na medida em que, quanto mais elevada a idade, torna-se ainda mais difcil alcanar tal objetivo.
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Tabela 4 Taxa de analfabetismo das pessoas de 15 anos ou mais de idade, por sexo e situao do domiclio, segundo as grandes regies, 2005
O fenmeno do analfabetismo antigo na sociedade brasileira, vindo desde os tempos coloniais, fazendo o pas se destacar mesmo no contexto latino-americano, onde pases como Argentina e Chile apresentam apenas taxas residuais de analfabetismo (em torno de 3%). No perodo entre 1995 e 2005, houve queda na taxa de analfabetismo, sendo de 5,0 pontos percentuais nas reas urbanas (11,4% para 8,4%) e de 7,7 pontos percentuais nas reas rurais (de 32,7% para 25,0%). A disparidade entre as taxas de analfabetismo dos estados brasileiros bastante significativa. As taxas mais elevadas foram encontradas no Nordeste 29,3% em Alagoas e 27,4% no Piau , situao semelhante se comparadas com as taxas de 1995, quando tais estados apresentavam taxas em torno de 35%, evidenciando que o desafio da erradicao do analfabetismo nestes estados no foi devidamente vencido. Quando se amplia o conceito de analfabetismo para analfabetismo funcional (pessoas com menos de quatro anos de estudo), conceito este, segundo a Unesco, mais adequado para avaliar a realidade social do mundo moderno, o nmero de pessoas nestas condies cresce significativamente, e a taxa alcanava 23,5%, em 2005 (Grfico 2 Brasil, 2006a).
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Grfico 2 Taxa de analfabetismo e taxa de analfabetismo funcional das pessoas de 15 ou mais anos de idade, segundo as grandes regies. Brasil, 2005
A escolaridade mdia da populao pode ser resumida pelo indicador mdia de anos de estudo, considerado um revelador do nvel da educao das pessoas. No Brasil, a populao de 15 anos ou mais de idade tinha em mdia sete anos de estudo em 2005. A menor mdia foi encontrada no estado de Alagoas, 4,8. O Distrito Federal foi a nica regio do pas onde a populao apresentava escolaridade mdia superior ao ensino fundamental (9 anos Grfico 3). Grfico 3 Mdia de anos de estudo das pessoas de 15 anos ou mais de idade, segundo as unidades da Federao. Brasil, 2005
Fonte: Brasil, 2006a. 130
Apesar de os ndices de analfabetismo ainda apresentarem-se elevados e do baixo nvel de escolaridade no pas, nos ltimos 15 anos tem sido observado o incremento da freqncia de crianas e adolescentes no ensino fundamental. Na faixa de crianas e adolescentes entre 7 e 14 anos, o percentual chega prximo de 100%, no apresentando grandes diferenciaes em termos regionais, da situao urbana/rural do domiclio, ou mesmo, em funo do sexo ou cor dos estudantes (Tabela 5 Brasil, 2006a). Nos nveis de ensino em que no se observa a obrigatoriedade legal de oferta4 existem diferenas significativas de acesso. A freqncia creche e/ou maternal, por exemplo, para crianas de 0 a 3 anos, ainda muito pouco comum no pas. Outro grave problema do sistema educacional detectado pelas pesquisas diz respeito defasagem escolar dos estudantes, ou seja, freqncia inadequada a um nvel de escolaridade dissociado da idade recomendada.
Tabela 5 Brasil Taxa de freqncia bruta a estabelecimento de ensino da populao residente, por grupos de idade, 2005
Saneamento De acordo com a publicao Sade Brasil 2004, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, em que so analisados diversos determinantes e condicionantes do processo sade-doena, considera-se que o Brasil ainda apresenta insuficincias e desigualdades na distribuio dos servi-
Segundo a lei n. 9394 de 20 de dezembro de 1996 (lei de diretrizes e bases da educao), dos nveis que compem a educao bsica (educao infantil, ensino fundamental e ensino mdio), o nico cuja oferta definida como obrigatria o ensino fundamental.
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os de saneamento bsico (Brasil, 2004a). Grande parte dos esgotos no tratada, a disposio do destino dos resduos slidos inadequada, prejudicando a eficincia das polticas de outros setores, como a sade e o meio ambiente. De acordo com os dados dos censos demogrficos do IBGE, a proporo da populao coberta pela rede pblica de abastecimento de gua foi ampliada de 52% (1980) para 76% (2000), e pela coleta pblica de resduos slidos aumentou de 60% (1991) para 76% (2000) (grficos 4 e 5).
Grfico 4: Percentual da populao com acesso rede geral de abastecimento de gua, segundo a regio. Brasil, 1980,1991 e 2000
Grfico 5: Percentual da populao com acesso coleta pblica de lixo, segundo a regio. Brasil, 1991, 2000
O aumento da populao coberta pela rede pblica de esgotamento sanitrio foi de quase 100% no perodo, passando de 25% (1980) para 44% (2000). Se considerada a fossa sptica, a cobertura era de 44% em 1980, aumentando para 59% em 2000 (grficos 6 e 7).
Grfico 6: Percentual da populao com acesso rede geral de instalao sanitria, segundo a regio. Brasil, 1980,1991 e 2000
Fonte: Brasil, 2004a).
Grfico 7: Percentual da populao com acesso rede geral de instalao sanitria e fossa sptica, segundo a regio. Brasil, 1980,1991 e 2000
Apesar dos avanos no acesso da populao ao saneamento bsico, persistem as insuficincias de cobertura, podendo ser observadas profundas desigualdades regionais na distribuio dos servios. Enquanto a cobertura dos servios de abastecimento de gua e de coleta de resduos slidos j atende a mais de 75% da populao, a cobertura dos servios de esgotamento sanitrio ainda se encontra distante da universalizao. principalmente nas periferias das grandes e mdias cidades que este problema se revela, estando diretamente relacionado com uma incidncia de doenas de pele, gastroenterites e proliferao de vetores.
Acesso aos Servios de Sade Embora ainda existam importantes limitaes, o acesso aos servios de sade tem apresentado uma melhoria expressiva em vrios indicadores. De acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Amostras por Domiclio (PNAD), de 2003, 79,3% da populao tm servio de sade de uso regular, contra 71,2% em 1998. O servio de uso regular mais comum em 2003 foi o posto de sade. Sua participao relativa cresceu entre a PNAD 1998 (41,8%) e a PNAD 2003 (52,4%) (Brasil, 2003a). As iniqidades podem ser percebidas quando so examinados alguns servios especficos e as condies de renda e escolaridade: do total da populao brasileira, 15,9% nunca fizeram consulta ao dentista. Esse percentual chega a 31% nas famlias com renda de at 1 salrio mnimo, e de apenas 3% entre as famlias com renda superior aos 20 salrios mnimos. Entre as mulheres de 50 anos e mais, apenas 50,3% referiram j ter se submetido a um exame de mamografia. Se analisada a escolaridade, percebe-se uma grave desigualdade: enquanto 68,1% das mulheres que possuem 15 anos ou mais de estudo j fizeram este exame, entre as mulheres sem escolaridade este ndice de apenas 24,3%. Do total de mulheres de mais de 24 anos de idade, 78,1% foram submetidas a exame preventivo de cncer de colo de tero. Ou seja, uma em cada cinco mulheres nunca o fizeram. Quando essa informao associada escolaridade, evidencia-se a diferena no acesso: enquanto 93,1% das mulheres com 15 anos ou mais de estudos fizeram o preventivo, entre as mulheres sem escolaridade, apenas 55,8% o realizaram.
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A distribuio de mdicos e enfermeiros ainda apresenta grande concentrao nas regies Sudeste e Sul do pas. Enquanto a regio Sudeste destacouse com uma razo de 13,2 mdicos empregados por 10 mil habitantes, na regio Norte esta proporo era de 2,6. Da mesma forma, na regio Sudeste foi encontrada uma razo de 5,1 enfermeiros por 10 mil habitantes, ao passo que na regio Norte essa proporo diminui para 2,3 (Rais/MTE/Nescon-UFMG apud Brasil, 2004a). Sem dvida nenhuma, o aumento da cobertura populacional do Programa de Sade da Famlia tem proporcionado uma mudana significativa nas caractersticas do acesso e na ateno sade em nosso pas. De acordo com as informaes disponibilizadas no endereo eletrnico do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade DAB/SAS/MS, em janeiro de 2007, a populao coberta por equipes de Sade da Famlia implantadas era de 86.200.000 em torno de 46,2% da populao brasileira (grficos 8 e 9), contando com a atuao de 26.700 equipes, em mais de 5.100 municpios (www.saude.gov.br). Grfico 8 Cobertura populacional do Programa Sade da Famlia. Brasil, 1998-2006
Fonte: Brasil, 2007c.
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Grfico 9: Evoluo da cobertura populacional (%), Programa Sade da Famlia e Equipes de Sade Bucal. Brasil, 2001-2006
Fonte: Brasil, 2007c.
Essa expanso tem reflexo em diversos indicadores da ateno bsica. A presena das equipes de sade da famlia junto populao tem garantido modificaes importantes no acesso de gestantes ao pr-natal, principalmente no incio da gravidez (Grfico 10).
Grfico 10 Proporo de gestantes acompanhadas pelos ACS nas reas cobertas pelo Programa Sade da Famlia. Brasil, 2000-2005
Fonte: Brasil 2003b, 2003c, 2003d, 2004c, 2005b, 2005c. 136
O Quadro de Morbimortalidade Brasileiro As transformaes histricas e sociais que a sociedade brasileira vem atravessando tm repercutido na produo e distribuio dos problemas de sade. Nas ltimas dcadas, o Brasil vem apresentando um novo perfil epidemiolgico, bem mais complexo do que aquele esperado pelos autores da teoria da transio epidemiolgica (Frederiksen apud Barreto & Carmo, 2000; Omran apud Barreto & Carmo, 2000), segundo a qual, a evoluo da sociedade tradicional para uma sociedade moderna seria acompanhada da reduo da morbimortalidade por doenas infecciosas, passando a haver um predomnio das doenas crnico-degenerativas e de causas externas. Este processo de modificao nos padres se daria em estgios sucessivos, definidos pelo grau de incorporao de novas tecnologias: a idade das pestilncias e da fome, a idade do declnio das pandemias e a idade das doenas degenerativas e criadas pelo homem. A crtica a essa teoria denunciou o carter neo-evolucionista da modernizao contido em sua fundamentao conceitual, apontando o sentido linear e unidirecional que seria assumido pela transio, sem considerar-se as caractersticas do desenvolvimento econmico e social, as formas de organizao das sociedades e a constituio das polticas sociais (Barreto & Carmo, 2000). Em nosso pas, segundo diversos autores (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999; Barreto & Carmo, 2000), esse processo adquiriu caractersticas de uma transio incompleta. H que se reconhecer uma simultaneidade de problemas: so epidemiologicamente relevantes tanto as enfermidades com origem na escassez e na pobreza absoluta quanto aquelas associadas ao processo de modernizao da sociedade, como as neoplasias, as doenas circulatrias e as causas externas. Ainda que tenha sido observada uma queda na mortalidade das doenas infecciosas, para muitas destas o quadro de morbidade se manteve estvel ou se acentuou. As doenas cardacas, as neoplasias e as mortes violentas passaram a ser responsveis por cerca de 60% dos bitos (Grfico 11).
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Grfico 11: Brasil, mortalidade proporcional por grupos de causas definidas entre 1930 e 2004.
Fonte: Silva Junior et al. apud Rouquayrol & Almeida Filho, 2003.
De acordo com o Ministrio da Sade (Brasil, 2004a), a mudana do perfil epidemiolgico do Brasil, nos ltimos vinte anos, pode ser expressa pela permanncia das doenas do aparelho circulatrio como principal causa de morte, pela diminuio da importncia das doenas infecciosas e parasitrias e, principalmente, pelo crescimento das neoplasias e das causas externas. Foram observadas melhoras marcantes em alguns indicadores de sade, como a reduo da mortalidade infantil e de doenas infecciosas e parasitrias, a tendncia de reduo do risco de morte pela doena isqumica do corao e cerebrovascular, a tendncia de reduo da mortalidade por cncer de pulmo em homens com idade at 64 anos, alm de, em algumas regies, ter ocorrido estabilizao do risco de mortalidade por cncer do colo de tero e reduo do risco de mortalidade por acidentes de transporte terrestre. Por outro lado, o risco de morte por cncer de mama apresentou tendncia crescente. A mortalidade materna, apesar da reduo aparente, continua alta e subnotificada. A gravidez na adolescncia vem crescendo, especialmente nas regies menos desenvolvidas; as consultas de pr-natal aumentaram, mas as iniciativas para a reduo das cesarianas, implementadas em anos recentes, no mostraram impacto significativo, sugerindo ser este um problema mais complexo e que no pode ser impactado apenas com portarias de regulamentao (Brasil, 2004a).
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Mortalidade Infantil As taxas de mortalidade infantil vm declinando no Brasil desde o incio do sculo XX (Grfico 12). Tradicionalmente utilizado na sade pblica para comparao dos nveis de sade entre pases, esse indicador reflete as condies de vida de uma populao, dado que a criana com menos de um ano extremamente sensvel s condies socioeconmicas e ambientais. importante lembrar que o sub-registro de nascimentos e de bitos, a definio de nascido vivo e erros de preenchimento induzem a freqentes distores na sua composio. Grfico 12: Evoluo da taxa da mortalidade infantil Brasil, 1940-2004
Fonte: Simes & Monteiro, 2000 (1940-1985); Brasil, 2006c (1995-2004)
De acordo com a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), tem ocorrido um progressivo aperfeioamento dos sistemas de informao que fornecem dados para o clculo da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) , resultando em crescente cobertura e melhora da qualidade. Entretanto, ainda existem problemas de qualidade e de cobertura, principalmente nas regies Norte e Nordeste (Brasil, 2006d). Considerando que o pas atravessou diferentes perodos de estagnao econmica, inflao descontrolada e deteriorao da distribuio de renda, a queda observada no parece estar associada a mudanas na renda familiar. As hipteses mais plausveis para essa reduo apontam para a extenso da co139
bertura dos servios de sade, educao e saneamento progresso facilitado pela queda da fecundidade observada a partir da dcada de 1970 (Monteiro, 2000) e para a implantao de programas e aes voltadas para a sade da mulher e da criana, como a ateno ao pr-natal, o incentivo ao aleitamento materno, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, a terapia de reidratao oral e o aumento da cobertura vacinal (Brasil, 2006d). Embora os indicadores evidenciem uma diminuio significativa da mortalidade infantil no pas, e mesmo considerando que a maior reduo proporcional no perodo 2000-2004 tenha sido observada no Nordeste (18%), ainda persistem graves diferenas regionais. De acordo com os dados da SVS/MS, em 2004, todos os estados do Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram taxas inferiores mdia nacional (22,6 bitos para cada mil nascidos vivos), enquanto que nas regies Nordeste e Norte ( exceo do estado de Rondnia e Roraima), as taxas se situaram acima da mdia (Tabela 6). As maiores taxas so verificadas nos estados de Alagoas (47,1), Pernambuco (37,6), Paraba (37,6) e Maranho (35,2). A menor taxa foi encontrada no estado de Santa Catarina (13,6).5 Tabela 6 Taxa de mortalidade infantil por regies. Brasil, 1996-2004
Fonte: Brasil, 2006d.
Quando analisados os principais grupos de causas, as afeces originadas no perodo perinatal representam atualmente o principal contingente
5 Para verificar a evoluo dos indicadores de mortalidade infantil no perodo 1996-2004 em cada estado, sugerimos o acesso ao endereo eletrnico da SVS e a consulta verso em pdf da publicao Sade Brasil 2006: uma anlise da desigualdade em sade, captulo 7 (Mortalidade Infantil: determinantes e desigualdade Brasil, 2006d).
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das mortes no primeiro ano de vida (57%). Seus fatores causais esto intimamente ligados s condies de sade e nutrio, nvel de escolaridade e de vida das mulheres, assim como qualidade da ateno prestada durante o pr-natal, parto e assistncia ao nascimento (Brasil, 2005a). Quanto menor o nmero de consultas pr-natal, maior o risco de bito infantil com relao a quem fez sete ou mais consultas, em todas as faixas de peso. O percentual de mes que referem sete ou mais consultas cresce na medida em que a faixa etria da me aumenta. Analisando as faixas de idade,6 observou-se uma mudana na distribuio interna dos componentes da mortalidade infantil no perodo 1996-2004, ocorrendo, por um lado, aumento do componente neonatal precoce; por outro, uma reduo no componente ps-neonatal (Grfico 13). Grfico 13: Distribuio do percentual dos bitos infantis segundo os grupos de idade. Brasil, 1996, 2000, 2004
Fonte: Brasil, 2006d.
De acordo com Kerr-Pontes e Rouquayrol (1999), quanto melhor o nvel de sade de um pas tanto menor a proporo de bitos ps-neonatais, mais sensvel s condies socioeconmicas e ambientais. A mortalidade infanA mortalidade infantil pode ser avaliada atravs de seus componentes neonatais e psneonatais. A faixa neonatal divide-se entre neonatal precoce (bitos ocorridos do sexto dia de vida) e neonatal tardio (bitos ocorridos entre do stimo ao vigsimo stimo dia de vida). A mortalidade infantil ps-neonatal, por sua vez, diz respeito aos bitos ocorridos do 28 dia at o 12 ms, antes de a criana completar o primeiro ano de idade.
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til neonatal de controle mais difcil e complexo. As causas mais comuns de bito neonatal so as afeces originadas no perodo perinatal e as mal-formaes congnitas, enquanto nos bitos ps-neonatais as principais causas so as doenas infecciosas e parasitrias e tambm as doenas do aparelho respiratrio (Brasil, 2006d). possvel verificar que a taxa de mortalidade infantil se eleva quando considerados alguns determinantes e condicionantes, como por exemplo, a situao rural do domiclio, a diminuio da renda familiar e a diminuio da escolaridade da me. Do mesmo modo, segundo os dados de recente estudo do Ministrio da Sade (Brasil, 2006c, 2006d), a desigualdade racial tambm se expressa atravs do acesso aos servios de sade, uma vez que mes indgenas e negras7 referem um menor nmero de consultas de pr-natal. Evidentemente que o fator raa/cor no o nico responsvel pela diferena de acesso aos servios de pr-natal. certo que condies socioeconmicas, tais como renda e escolaridade, ajudam a explicar essa diferena. Nos ltimos anos, o declnio da mortalidade infantil tambm foi favorecido pela expanso do PSF , que vem acumulando resultados positivos na prevalncia de aleitamento materno e na reduo da desnutrio infantil (grficos 14 e 15). Grfico 14: taxa de mortalidade infantil nas reas cobertas pelo Programa Sade da Famlia, 2000-2005
Fonte: Brasil, 2003b, 2003c, 2003d, 2004c, 2005b, 2005c.
7 O Ministrio da Sade adota a definio utilizada pelo IBGE: a populao negra corresponde a pretos e pardos (Brasil, 2006c).
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Grfico 15 Prevalncia de aleitamento materno exclusivo e desnutrio infantil, nas reas cobertas pela Sade da Famlia Brasil, 2000-2005
Fonte: Brasil, 2003b, 2003c, 2003d, 2004b, 2005b, 2005c.
Doenas No-Infecciosas As doenas no transmissveis foram responsveis por mais de 60% dos bitos notificados em 2004. Sabe-se que a hipertenso, o colesterol alto, o excesso de peso, a inatividade fsica, o tabagismo e o alcoolismo esto entre os principais fatores de risco para a maior parte destas doenas. O ritmo acelerado e o
stress da vida nas grandes cidades, as tenses do mundo do trabalho

competitividade alta, subemprego e desemprego e as barreiras econmicas e culturais para uma alimentao equilibrada tm tornado inquestionvel a tendncia de crescimento das doenas no-infecciosas no pas, sinalizando um quadro de difcil enfrentamento. De acordo com os dados do Ministrio da Sade, em 2004, o principal grupo de causas de morte no Brasil, em todas as regies e para ambos os sexos, foram as doenas do aparelho circulatrio. Compem este grupo, as doenas hipertensivas, as doenas cerebrovasculares, as doenas isqumicas do corao, o infarto agudo do miocrdio, as doenas reumticas e demais doenas circulatrias.
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Neoplasias Segundo publicao recente do Instituto Nacional do Cncer (Inca), em 2004 as neoplasias foram a segunda causa de morte entre as mulheres (15,1%) ficando atrs apenas das doenas circulatrias, e a terceira causa de morte entre os homens (12,8%), depois das circulatrias e das causas externas (Brasil 2006b). O impacto da globalizao econmica sobre as sociedades contemporneas, redefinindo padres de trabalho, nutrio e consumo, assim como o envelhecimento populacional, tem sido indicado como responsvel pelo aumento da incidncia das doenas crnico-degenerativas, como as cardiovasculares e o cncer. No entanto, no Brasil, o aumento da prevalncia de cnceres associados ao melhor nvel econmico mama, prstata e clon/reto observado simultaneamente elevao das taxas de incidncia de tumores geralmente associados pobreza colo do tero, pnis, estmago e cavidade oral. Segundo o estudo, ainda no existem dados que permitam compreender a vulnerabilidade de determinados grupos doena, sendo que seu aparecimento est vinculado tanto a condies genticas quanto a condies determinadas pelo modo de vida e o ambiente. Dentre os principais fatores de risco reconhecidos pelos pesquisadores, figuram o tabagismo e o lcool, a obesidade e o sedentarismo, infeces sexualmente transmissveis, riscos ambientais (poluio do ar, exposio profissional a agentes cancergenos, radiao solar) e contaminao venosa pelo vrus de hepatite B e C (Radis, 2006). Entre os homens, observa-se um crescimento das taxas ajustadas de cncer de pulmo, de prstata e de estmago e uma diminuio para o cncer de estmago h 25 anos, a principal causa de morte por cncer masculino. J entre as mulheres, constata-se o crescimento das taxas ajustadas para cncer de mama, pulmo e intestino, e uma diminuio para o cncer de estmago, assim como entre os homens. Do total de 472.050 casos novos estimados para 2006, o cncer de pele no-melanoma (116 mil casos novos) o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de mama feminina (49 mil), prstata (47 mil), pulmo (27 mil), clon e reto (25 mil), estmago (23 mil) e colo do tero (19 mil).
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Ainda que se tenha obtido grandes xitos na preveno (combate ao tabagismo, programas de sade da mulher) e na assistncia (diagnstico precoce, avanos teraputicos), o grande desafio para o SUS, diante de um cenrio de crescimento dos casos, consiste na constituio de uma rede capaz de prover o acesso universal ao cuidado em todos os nveis, bem como de servios adequados para o tratamento dos pacientes com cncer em todas as regies, ou seja, a efetiva implantao da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, criada pela Portaria 2.349, de dezembro de 2005.
Causas Externas: violncia e acidentes de trnsito Os acidentes e violncias vm ganhando cada vez mais importncia no perfil epidemiolgico do nosso pas. Em 1930, as causas externas ocupavam a sexta posio da classificao de mortes por causas definidas da populao brasileira, representando 2,6% dos bitos, passando a ocupar o terceiro lugar entre todos os bitos com causas conhecidas em 2002 (14,9% dos bitos totais). Na faixa de idade de maiores de 1 a 44 anos de idade, esses eventos representam a primeira causa de morte e nas internaes hospitalares, na faixa etria de 10 a 29 anos, as causas externas representam a segunda maior causa de morbidade hospitalar. So principalmente os homicdios e os acidentes de transportes terrestres os grandes responsveis por essas altas taxas de morbimortalidade. Existe um grande diferencial deste problema de sade pblica, segundo sexo. De um total de 126.550 bitos por acidentes e violncias notificados ao SIM do Brasil em 2002, 106.714 (84,4%) ocorreram entre homens e 19.718 (15,6%) entre mulheres. Entre todos as causas de bitos ocorridos em 2002, os acidentes e violncias esto entre as que mais apresentam diferenas entre homens e mulheres, na razo de 5,4 bitos masculinos para cada bito feminino. Os diferenciais segundo idade tambm so extremamente relevantes. Jovens na faixa etria de 15 a 29 anos so os mais vitimados. Entre as vtimas na faixa etria de 5 a 14 anos tm destaque as mortes ocorridas por acidentes de transporte terrestre (ATT), j para a faixa etria de 15 a 39 anos tm maior importncia s agresses (homicdios).
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Quanto s causas, observa-se que entre os bitos por acidentes e violncias no ano de 2002, 49.695 (39,3%) pessoas morreram devido aos homicdios, 32.753 (25,9%) provocados por ATT e 7.726 (6,1%) por suicdios. Os homicdios apresentam-se em grande concentrao na populao do sexo masculino, tendo sido responsveis por 45.775 mortes entre homens, representando 8% de todos os bitos neste grupo. O suicdio tem importncia entre as mulheres na adolescncia, em especial na faixa etria de 15 a 19 anos. Entre os homens, essa causa de morte mostra-se relevante na faixa de 20 a 29 anos. Os homicdios e os ATT, em ambos os sexos, so as principais causas de mortes violentas nas faixas etrias de 10 a 24 anos. A anlise de srie histrica da mortalidade por homicdios identifica tendncia crescente a essa causa de morte em todas as regies do Brasil. Em 2004, 127.470 (12,5%) dos bitos no Brasil foram classificados como causas externas. Desses bitos, 39,1% (49.852) tiveram como causa a agresso, estabelecendo uma taxa bruta de 27,5 homicdios por 100 mil habitantes. A taxa padronizada8 aumentou de 14,1 bitos por agresso para cada 100 mil habitantes, no ano de 1980, para 27,2/100 mil, em 2004. O risco de morte por homicdio quase dobrou no pas, aumentando 92,3%. O risco de morte por causas externas difere segundo o sexo, sendo o segundo grupo de causas de morte para os homens nas regies Sudeste, Centro-Oeste, Norte e Nordeste. Na regio Sul, o segundo grupo de causas de morte para os homens foram as neoplasias. Alm disso, o risco de morte por causas externas tambm difere segundo a raa/cor, sendo maior para os homens pretos e pardos do que para os brancos (Brasil, 2006c, 2006d). As taxas de homicdios so maiores entre negros do que entre os brancos, especialmente nos municpios de grande porte. Segundo os dados do Ministrio da Sade (Brasil, 2006c, 2006d), nas cidades acima de 500 mil habitantes, os negros possuem um risco duas vezes maior que os brancos, sendo que no Nordeste este risco sete vezes maior. No que se refere aos ATT, a partir do ano de 1998, observa-se importante reduo no risco de morte por essa causa. Esse declnio marcadamente identificado entre homens na faixa etria de 30 a 39 anos, das regies CentroOeste, Sul e Sudeste, enquanto nas regies Norte e Nordeste essa mesma
Em bioestatstica e epidemiologia, a padronizao um procedimento bsico de compatibilizao de diferentes populaes para efeito de comparao de indicadores.
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tendncia no pde ser identificada. O ano de 1998 coincide com a implantao do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB), que implementou, entre outras medidas preventivas para acidentes, a municipalizao do trnsito e penalidades mais rigorosas para as infraes, inclusive com a suspenso do direito de dirigir transportes automotores. A reduo da mortalidade por ATT no ano de 1998 sugere fortemente um impacto positivo dessas medidas induzidas pelo novo CTB no Brasil, com reduo do nmero absoluto de bitos em comparao ao ano anterior cerca de 5 mil bitos. Entende-se que os acidentes e violncias so um dos problemas de sade pblica mais relevantes na atualidade, no apenas por sua magnitude, abrangncia e tendncias de incremento, mas tambm por sua vulnerabilidade a medidas de interveno e por suas repercusses em diversas reas da sociedade.
Doenas Infecciosas Na dcada de 1930, as doenas transmissveis eram a principal causa de morte no pas, respondendo a mais de um tero dos bitos registrados. Esse quadro se alterou significativamente mediante as melhorias sanitrias, o desenvolvimento de novas tecnologias vacinas, antibiticos, recursos diagnsticos , a ampliao do acesso aos servios de sade e a adoo de medidas de controle especficas (Brasil, 2004a). que se observe uma expressiva reduo na mortalidade (46% no perodo de 1980-2001), as doenas infecciosas e parasitrias continuam a produzir um impacto importante no quadro de adoecimento no pas, constituindo-se na terceira maior causa de morte em crianas com menos de 1 ano e de 1 a 4 anos de idade. Apesar dos avanos do SUS, o enfrentamento destas doenas no tem encontrado xito somente com o uso isolado das tecnologias mdicas. Uma anlise mais ampla permite situar nas iniqidades sociais grande parte de suas razes. Quando analisada a associao entre mortalidade por doenas infecciosas e raa, possvel perceber graves diferenas. Segundo o Ministrio da Sade, o risco de uma criana preta ou parda morrer antes dos cinco anos de idade por causas infecciosas e parasitrias 60% maior que o de uma criana branca (Brasil, 2006c). Evidentemente, o risco aqui atribudo no se refere ao atributo biolgico especfi147
co, mas antes condio de classe na qual a maioria da populao de afro-descendentes brasileira se encontra. De acordo com os dados fornecidos pela SVS, a situao das doenas transmissveis no Brasil apresenta um quadro complexo, que pode ser resumido em trs grandes tendncias: doenas transmissveis com tendncia descendente, doenas transmissveis com quadro de persistncia e doenas transmissveis emergentes e reemergentes (Brasil, 2004a). A disposio de instrumentos eficazes de preveno e controle tem sido fundamental nos xitos obtidos pelo sistema de sade na erradicao e controle de determinadas doenas. A varola est erradicada desde 1978, e a poliomielite est com interrupo da transmisso autctone9 desde 1994. O sarampo, a raiva transmitida por animais domsticos, a rubola congnita e o ttano neonatal esto em vias de erradicao. Entre as doenas infecciosas que apresentam um quadro de franca reduo na incidncia, esto a difteria, a coqueluche, a rubola, o ttano acidental (todas imunoprevenveis), a doena de Chagas, a hansenase (endmicas) e a febre tifide. Oncocercose, filariose e peste tambm se encontram em reas de ocorrncia restrita. A hansenase, considerada uma das doenas mais antigas da humanidade e que carregou por muito tempo o estigma da excluso de seus portadores do meio social, ainda se apresenta como um problema de sade relevante no Brasil. A diminuio significativa de sua prevalncia nos ltimos anos aproxima o pas da meta de eliminao proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) reduo para menos de um caso por 10 mil habitantes at 2010 (Grfico 16). Grfico 16: Situao da prevalncia da hansenase no Brasil, 1985-2005

9 Caso de doena que teve origem dentro dos limites do lugar em referncia ou investigao. Em sentido contrrio, o caso alctone refere-se quele que adquiriu a doena em outra regio de onde emigra ou esteve ocasionalmente caso importado (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999).
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A manuteno da incidncia em torno de 40.000 casos novos/ano, ainda que cause preocupao, tambm indica a melhoria na deteco de casos novos, fator importante para reduzir a possibilidade de que casos no diagnosticados e tratados continuem alimentando a cadeia de transmisso da doena. As principais estratgias definidas pelo Ministrio da Sade, no mbito do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase, referem-se sua integrao com a ateno bsica, tornando mais acessvel o diagnstico e o tratamento (Brasil, 2004a, 2007): Atualizao dos dados, considerada essencial para a interpretao vlida e confivel da magnitude e dos nveis endmicos da hansenase nas diferentes regies do Brasil e da distribuio racional de medicamentos; Diagnstico dos casos na fase inicial da doena e tratamento com poliquimioterapia padro OMS (PQT/OMS), a fim de garantir a reduo da taxa de prevalncia at a eliminao, atravs da cura dos pacientes e da interrupo da cadeia de transmisso pessoa a pessoa; Reduo da carga social da doena, atravs da deteco precoce para diminuio de casos detectados com incapacidades fsicas, alm do tratamento adequado de incapacidades j instaladas. O trabalho dos ACS extremamente relevante neste contexto. A identificao precoce dos casos, o acesso imediato ao tratamento e o acompanhamento dos contatos, entre outras aes, poder garantir a eliminao futura da doena no Brasil. Outras doenas transmissveis tm apresentado um quadro de persistncia, o que torna necessrio o fortalecimento de novas estratgias, com maior integrao entre as reas de preveno e controle e a rede assistencial, j que o principal foco da ao nesse conjunto de doenas est voltado para o diagnstico e o tratamento das pessoas doentes, visando interrupo da cadeia de transmisso. importante tambm enfatizar a necessidade de aes multissetoriais para a preveno e o controle desse grupo de doenas, j que grande parte das razes para a endemicidade reside em processos externos ao setor sade urbanizao acelerada sem adequada infra-estrutura urbana, alte149
raes do meio ambiente, desmatamento, ampliao de fronteiras agrcolas, processos migratrios, grandes obras (rodovias e hidroeltricas) (Brasil, 2004a). Nesse grupo encontram-se a malria, a tuberculose, as meningites, a leishmaniose visceral e a leishmaniose tegumentar americana, a febre amarela silvestre, as hepatites virais, a esquistossomose, a leptospirose e os acidentes com animais peonhentos. A malria, endmica em toda a regio da Amaznia brasileira, desde a dcada de 1980 vem registrando uma mdia de 500.000 casos anuais (grficos 17 e 18). O aumento recente dos casos tem sido atribudo em grande parte intensa e desordenada ocupao das periferias de cidades como Manaus, Porto Velho e Cruzeiro do Sul, municpios que concentram 26% de todos os casos da Amaznia Legal. Aspectos socioeconmicos, como o desmatamento para extrao de madeira e expanso da fronteira agrcola; o deslocamento de grupos populacionais para o interior das florestas decorrente da valorizao de produtos das atividades extrativistas; o intenso processo de assentamento rural; e fatores ambientais, como a variao de ndices pluviomtricos, tambm tm sido relacionados ao incremento da doena. Grfico 17: Brasil, casos de malria, 1990-2005
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Grfico 18: Brasil, bitos de malria 1990-2005
A tuberculose, por sua vez, registra uma mdia de 85.000 casos novos a cada ano no pas. Entre os principais motivos para a persistncia da doena no Brasil so apontados o adensamento populacional nas periferias das grandes cidades, geralmente destitudas de condies sanitrias adequadas, o longo tempo necessrio para o tratamento e a sua associao com a Aids. No Brasil, cerca de 25% dos casos de Aids apresentam a tuberculose como doena oportunista (Brasil, 2004a). De acordo com o Ministrio da Sade, o risco de se ter a doena 1,8 vezes maior entre os homens e aumenta conforme a idade (73% das mortes por tuberculose em 2003 foram do sexo masculino). Entre os desafios postos ao SUS para diminuio de sua incidncia esto a ampliao da deteco de casos, a elevao da taxa de cura e, principalmente, a reduo da taxa de abandono. O PSF, pela capacidade ampliada de construo de vnculos com a populao e de monitoramento efetivo dos pacientes, um vetor estratgico na garantia da continuidade do tratamento.
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Grfico 19: Proporo de portadores de tuberculose acompanhados nas reas de cobertura do PSF. Brasil, 2000-2005
Fonte: Brasil, 2003b, 2003c, 2003d, 2004b, 2005b, 2005c.
No ltimo grupo, as doenas emergentes e reemergentes desafiam o pas a produzir conhecimento, tecnologias e estratgias para seu controle. Foram introduzidas ou ressurgiram no pas nas ltimas duas dcadas. Destacamse o surgimento da Aids no incio da dcada de 1980; a reintroduo da clera, a partir do Peru, em 1991; e a epidemia de dengue, que passou a constituir-se no final da dcada de 1990 em uma das maiores prioridades de sade pblica no continente e no pas. Em linhas gerais, doenas emergentes so doenas novas, desconhecidas da populao. So causadas por vrus ou bactrias nunca antes descritos ou por mutao de um vrus j existente. Tambm possvel que sejam causadas por um agente que s atingia animais e que agora afeta tambm seres humanos. Dentro desse conceito, a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids) aparece como a mais importante doena emergente. At o incio da dcada de 1980, era completamente desconhecida no mundo. Hoje tida como a mais nova pandemia da era atual. O crescimento na sua incidncia foi observado at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100.000 habitantes. A partir de ento verificou-se uma desacelerao nas taxas de incidncia de Aids no pas (Grfico 20).
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Grfico 20: Casos novos e bitos de Aids. Brasil, 1995-2005
Desde a dcada de 1990, verifica-se uma tendncia de heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio (Brasil, 2004a) bem como de crescimento de casos novos nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e de diminuio em todos os estados da regio Sul, que apresentava as taxas de incidncia mais elevadas. Preocupante a crescente incidncia da Aids na faixa etria de 13 a 19 anos, em adolescentes do sexo feminino. Tal fato explicado pelo incio precoce da atividade sexual em relao aos adolescentes do sexo masculino, normalmente entre homens com maior experincia sexual e mais expostos aos riscos de contaminao por doenas sexualmente transmissveis, incluindo nesta categoria a Aids. Quanto s principais categorias de transmisso entre os homens, as relaes sexuais respondem por 58% dos casos de Aids, com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 24%. Alm disso, preocupao crescente se d em torno da transmisso por meio do uso de drogas injetveis responsvel por elevados ndices de infeco pelo HIV em alguns municpios do pas. Entre as mulheres, a transmisso do HIV tambm se d predominantemente pela via sexual (86,7%). As demais formas de transmisso, em ambos os sexos, de menor peso na epidemia, so: transfuso, transmisso materno-infantil ou ignoradas pelos pacientes.
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O termo emergente tambm pode ser utilizado para descrever quando uma doena atinge uma regio antes indene, ou seja, onde at ento nunca havia sido detectado caso da molstia. Um exemplo claro o da hantavirose.10 Em 2004 foram notificados trinta casos da doena no Distrito Federal. A hantavirose j tinha sido detectada em outros estados do pas, como em So Paulo e Paran, mas nunca no Distrito Federal. J as doenas reemergentes so aquelas j conhecidas e que foram controladas, mas voltaram a apresentar ameaa para a sade humana. A dengue ilustra bem esse conceito. At a reintroduo do Aedes aegyipt no pas, em 1967, a doena chegou a ser considerada erradicada. Porm, a partir da dcada de 1980 foi registrada uma srie de surtos, o maior deles em 2002, quando foram notificados quase 800 mil casos da doena (Grfico 21 Brasil, 2007b). Grfico21: Casos notificados de dengue. Brasil, 1995-2005
Dentre os principais fatores que tm contribudo para a disseminao da dengue no pas esto a dificuldade em erradicar um mosquito domiciliado, a extenso geogrfica dos vetores, a urbanizao no-planejada, o aquecimento global, as variaes virais (Torres, 2005), bem como a descontinuidade das aes
10 As hantaviroses so infeces causadas por vrus cujo principal reservatrio so os roedores silvestres. De alta letalidade (44,5%), a doena apresenta duas formas clnicas principais, a renal e a cardiopulmonar. Faz-se presente em quase todos os pases da Amrica do Norte e do Sul. Os primeiros casos no Brasil foram detectados em 1993, em So Paulo (Brasil, 2004a).
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de controle implementadas, provocada pela substituio macia de agentes nas transies dos governos municipais (Brasil, 2006c). A recente introduo no pas de um novo sorotipo o DEN 3 , para o qual uma grande parcela da populao ainda permanece suscetvel, tem pressionado a incidncia e induzido o incremento das formas hemorrgicas da doena. Continua sendo um desafio mobilizar a participao comunitria para a diminuio da disposio de recipientes que possam armazenar gua, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades, ferros-velhos e borracharias, como garrafas, latas e pneus, ou no interior das casas, onde o hbito de manter vasos de plantas, bastante difundido na cultura brasileira, funciona como uma espcie de retomada do vnculo perdido com a natureza. Caixas dgua e cisternas descobertas tambm tm-se tornado focos de criadouros do Aedes aegypti. O trabalho dos agentes de vigilncia em sade (controle de endemias) pode ser potencializado pela interao com os ACS. O desenho de estratgias conjuntas inclui a identificao e eliminao de criadouros, o combate ao vetor, as aes educativas, a notificao dos casos suspeitos e o acompanhamento da evoluo dos doentes. O grande fluxo de pessoas e mercadorias no mundo globalizado aponta a possibilidade cada vez maior de disseminao de doenas outrora restritas aos seus locais e contextos de surgimento. Os freqentes alertas de risco de pandemia provocados pela disseminao da gripe aviria (Sars), de hantaviroses e de
influenza tm preocupado as autoridades sanitrias de todo o mundo e tomado

as manchetes de jornais nesta virada de sculo. Caber aos trabalhadores do SUS compreender a dinmica complexa que caracteriza cada territrio, reconhecendo os objetos (fixos) e as aes(fluxos) do espao, bem como as especificidades e vulnerabilidades de cada contexto (Monken & Barcellos, 2005). Por fim, caber sociedade como um todo a busca de respostas sociais adequadas aos problemas identificados. Referncias BARRETO, M. & CARMO, E. H. Mudanas em padres de morbimortalidade: conceitos e mtodos. In: MONTEIRO, C. A. (Org.) Velhos e Novos Males da Sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, Nupens, USP, 2000.
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Problemas, Necessidades e Situao de Sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da famlia
Jos Paulo Vicente da Silva Carlos Batistella Mauro de Lima Gomes
Situando a Discusso Quando se discute a reorganizao das prticas de sade no nvel local visando ao estabelecimento da integralidade da ateno, uma tarefa inevitvel aos sujeitos envolvidos neste processo a identificao dos problemas e das necessidades de sade da populao de um dado territrio. Desse modo, um dos grandes desafios para os profissionais que atuam na ateno bsica (gestores e equipe multidisciplinar) consiste justamente na dificuldade de equacionar a oferta organizada de servios, baseada em uma anlise tcnica da situao de sade da populao de um determinado territrio, com o atendimento demanda espontnea que bate porta das unidades de sade e que espera destes o acolhimento e resoluo de seus problemas e de seu sofrimento. Tendo em vista que o processo sade-doena est relacionado a fenmenos complexos que incluem fatores biolgicos, psicolgicos, sociais, culturais, econmicos e ambientais, o que se coloca em questo a prpria suficincia da utilizao e anlise de indicadores scio-epidemiolgicos na explicao da situao de sade da populao. Destaca-se que, quanto maior a capacidade explicativa de fenmenos que interferem no estado de sade, maior ser a capacidade de formular alternativas de soluo para os problemas e necessidades de sade da populao. Decorre da a necessidade de complementaridade de vrios saberes para a compreenso destes fenmenos, dentre os quais podemos citar: a clnica, a epidemiologia, as cincias sociais, a psicanlise, dentre outros.
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Sem evidentemente deixar de considerar a importncia dos indicadores scio-epidemiolgicos para orientar a organizao das aes de promoo, preveno e recuperao da sade, precisamos estar atentos para o fato de que as demandas aos servios de sade no podem ser analisadas somente desde uma realidade objetiva controlada por meio de indicadores tradicionais. Partimos da premissa de que as necessidades de sade tambm expressam a cultura, os valores, os projetos e desejos dos sujeitos individuais e coletivos que procuram estes servios. Com efeito, Vaitsman considera que, alm das formas de organizao social da produo,
a sade (...) resultante tambm da organizao da vida cotidiana, da sociabilidade, da afetividade, da sensualidade, da subjetividade, da cultura e do lazer, das relaes como o meio ambiente. Dessa forma, (...) a sade resulta do conjunto da experincia social, individualizado em cada sentir e vivenciado num corpo que , tambm, biolgico. (Vaitsman apud Silva Junior, 2006: 33)
Partindo desta problemtica, e sem a pretenso de esgotar a discusso, buscamos realizar uma breve sistematizao e compilao da produo de alguns autores sobre a temtica dos problemas, necessidades de sade e situao de sade. Na medida em que as formas de organizao da prestao de servios de sade no nvel local trazem subentendidos, dentre outros elementos, determinadas concepes sobre problemas e necessidades de sade e, portanto, a explicao sobre determinada situao de sade, essa reflexo tambm nos remete discusso sobre os modelos tecnoassistenciais em sade.1 Entendida a complexidade dos problemas e necessidades de sade, o que requer, para o seu enfrentamento, a mobilizao de mltiplos saberes e fazeres, refora-se a centralidade do trabalho da equipe multiprofissional (Ceclio, 2001; Merhy & Franco, 2003) da qual o agente comunitrio de sade (ACS) um dos integrantes. Da mesma forma, ressalta-se a necessidade de cooperao entre a sade e as demais polticas governamentais (educao, saneamento, desenvolvimento social etc.), no sentido de uma atuao intersetorial.
1 Para a discusso sobre modelos tecnoassistenciais em sade, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, e ainda Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, ambos nesta coleo (N. E.).
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PROBLEMAS, NECESSIDADES E SITUAO DE SADE (...)
Problemas, Necessidades e Situao de Sade: aprofundando a discusso Para Castellanos (1997), o estabelecimento da diferena entre necessidade e problema de sade vincula-se ao conceito de situao de sade. De acordo com o autor, esta define-se pela considerao das opes dos atores sociais envolvidos no processo, no podendo ser compreendida margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta. Assim,
as necessidades so elaboradas por intermdio de anlises e procedimentos objetivos. Os problemas demandam abordagens mais complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaos cotidianos. (Castellanos apud Czeresnia, 2003: 48)
Costa e Victora (2006) afirmam que a expresso problema de sade pblica tem sido empregada de modo vago e sem critrios, e sugerem que a utilizao dessa terminologia seja resguardada pela anlise de alguns princpios bsicos. Recorrendo a uma breve reviso de textos clssicos de medicina preventiva e da sade pblica, os autores indicam que os critrios para a definio de um problema de sade pblica podem ser encontrados a partir de sua natureza, extenso, severidade e significncia (Leavell & Clark apud Costa & Victora, 2006); e tambm a partir do interesse da comunidade, prevalncia, gravidade e possibilidade de controle (Morley apud Costa & Victora, 2006); considerando a carga de mortalidade, morbidade e sofrimento causado pela condio, que caracterizada pelo seu impacto no indivduo e na sociedade (Fowler et al. apud Costa e Victora 2006; Daly et al. apud Costa & Victora, 2006); ou ainda analisando o potencial epidmico da doena ou agravo na populao. Outra abordagem, ligada economia da sade e aos critrios de priorizao de investimentos do Banco Mundial, segue uma linha economtrica2 para definio de problemas de sade. Com base na construo de indicadores3
Segundo o Dicionrio Aurlio Buarque de Holanda, econometria um mtodo de anlise de dados estatsticos que mede as grandezas econmicas. 3 Indicadores para anlise de custo-efetividade e custo-utilidade na definio de investimentos em sade: o Quality-Adjusted Life Years (QALY), que leva em conta o impacto da morbidade sobre a expectativa de vida livre de doena, e o Disabilty-Adjusted Life Years (Daly), que incorporou aos anos potenciais de vida perdidos uma medida de tempo de incapacidade, permitindo o clculo da carga global de doenas (GBD The Global Burden of Disease) (Almeida Filho, 2000).
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que apresentam o clculo de anos potenciais perdidos e o tempo de incapacidade, esses estudos, apesar de terem sido adotados por diversas instituies de sade como parmetro comparativo internacional, vm recebendo diversas crticas tericas e metodolgicas (Almeida Filho, 2000). Em outra direo, diversos autores tm-se preocupado em ampliar a compreenso das noes de necessidades e problemas de sade. Para Samaja (2000), o conceito de sade precisa ser pensado luz da reproduo social. Para tanto, descreve quatro dimenses (funes) reprodutivas: a reproduo bio-comunal, a reproduo comunal-cultural, a reproduo societal e a reproduo ecolgico-poltica. A sociedade reproduz-se bio-comunalmente quando seus membros reproduzem suas condies como organismos vivos sociais. Implica no somente sua reproduo corporal, mas tambm a rede de inter-relaes que constitui uma comunidade. A reproduo comunal-cultural, por outro lado, trata da reproduo da autoconscincia e da conduta humana. Enfatiza o ser humano como produtor de cultura, isto , de redes simblicas de elaborao e transmisso de experincias e aprendizagem (famlia, escola, demais instituies da sociedade civil e aparelhos ideolgicos de Estado). A reproduo societal afirma-se a partir de mediaes econmicas, designadas como trabalho humano incluindo a esfera da produo, distribuio e intercmbio de bens. Por fim, a reproduo ecolgico-poltica refere-se ao processo por meio do qual indivduos e grupos humanos devem restabelecer as relaes de interdependncia entre condies ambientais, relaes societais, comunais-culturais e biocomunais (obras, segurana pblica etc) (Samaja, 2000). Nessa perspectiva, os problemas de sade podem ser identificados como problemas reais (de ordem constitutiva: biticos, culturais, societais ou polticos), problemas percebidos e representados (de ordem descritiva: registros ou representaes biticas, culturais, societais ou polticas) e problemas como objetos de ao (projetos de interveno sobre aspectos biticos, culturais, societais ou polticos). Segundo Samaja, uma conceitualizao da sade que a torne co-extensiva ao conjunto de problemas da reproduo social ultrapassaria o espao disciplinar da medicina. Dessa forma, conclui que a sade inseparvel das condies de vida, e s se pode defini-la como o controle sobre os processos de reproduo da vida social (Samaja, 2000: 100).
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Segundo Castellanos (1990: 2 grifos do autor), a descrio e explicao de uma situao de sade-enfermidade no so independentes de quem e de que posio descreve e explica. Desse modo, incorporar essas distintas vises ao processo de definio das necessidades de sade passa a ser um desafio para os trabalhadores no planejamento das aes e organizao da oferta de servios:
A identificao e anlise de problemas de sade depende da perspectiva sob a qual eles so identificados (...) o que problema para uns pode no ser considerado problema para outros. A viso que se tem dos problemas de sade, portanto, varia em funo da posio dos distintos sujeitos na estrutura das relaes sociais, fazendo parte de sua viso de mundo, de sua cultura, de seus projetos polticos, de suas utopias (...) Nesse sentido, a identificao dos problemas e necessidades de sade da populao tem que assumir, ou tentar assumir, uma viso policntrica, identificando os diversos sujeitos e sua posio na estrutura de poder em sade. (Teixeira, 2002: 81-82)
Assim, nem sempre sero coincidentes as vises dos dirigentes do sistema de sade (geralmente preocupados com a relao custos/efetividade das aes, com a baixa capacidade operacional, limitaes no financiamento, organizao da ateno integral etc), dos pesquisadores (interessados na produo de conhecimentos e tecnologias que possam resultar em melhorias gerenciais, organizativas e operacionais dos servios de sade), dos profissionais e trabalhadores de sade (que vem como problemas as limitaes de infra-estrutura, dificuldades administrativas e precarizao do trabalho), e finalmente da populao (como sujeitos individuais ou coletivos que buscam o atendimento integral de suas necessidades, que so mais amplas, relacionadas s condies de vida, ou mais especficas, referentes ao acesso s tecnologias, humanizao da ateno e ao desenvolvimento de sua autonomia). Dessa forma, a situao de sade de um determinado grupo populacional um conjunto de problemas de sade descritos e explicados de acordo com a perspectiva de um ator social. Os problemas, entendidos como fenmenos que afetam determinados grupos, so descritos a partir de uma enumerao de fatores, que, em seu contedo e forma, so assumidos como relevantes (suficientes e necessrios). A explicao parte da identificao e percepo do complexo de relaes entre os mltiplos processos, em diferentes planos e espaos. Os problemas se manifestam tanto no espao singular (especificidade) e no particular (sade de um grupo de populao) quanto no geral (global):
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A forma como se define um problema delimita o espao de explicao utilizado pelo ator. Assim, quando um ator define um problema no espao singular estar utilizando como explicao as formas de acumulao (organizao) e as leis e princpios prprios do nvel do singular, dos juzos singulares. Sua potncia explicativa se limita singularidade dos fenmenos e sua potncia de ao transformadora sobre os problemas se limita s possibilidades tecnolgicas que tenham sido dentro desses limites. Quando um problema definido no espao particular, como perfil de um grupo de populao, o ator tem a sua disposio a potncia explicativa das acumulaes, leis e princpios que explicam o processo de reproduo social das condies objetivas de existncia de diferentes grupos de populao e sua capacidade tecnolgica. Alm daquelas desenvolvidas no espao singular, incorporar todo arsenal que possibilita a modificao das condies objetivas de existncia. Comentrio similar podemos fazer com respeito a problemas definidos no espao geral, onde se amplia a potncia explicativa e de transformao. (...) Por outro lado, importante destacar que os espaos assinalados no so excludentes. Pelo contrrio, devemos assumi-los como includentes e recursivos. (...) Entre os processos de nveis superiores e inferiores h uma relao de determinao, e no sentido contrrio h uma relao de condicionamento. (Castellanos, 1990: 2-4)4
A incorporao da noo de problema de sade no processo de planejamento e programao das aes da vigilncia em sade entendida como uma proposta de reorganizao do modelo de ateno sade a qual o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o Programa de Sade da Famlia (PSF) esto vinculados possibilita a valorizao de uma viso mais policntrica e democrtica na definio de seus objetos de interveno. Em uma perspectiva mais integral, a noo de problema de sade inclui, para alm da doena, dos modos de transmisso e dos fatores de risco, as necessidades e/ou determinantes dos modos de vida e sade (condies de vida e trabalho). Os problemas passam a ser identificados no somente pelos enfoques clnico e epidemiolgico, mas, sobretudo, pelo enfoque social. Do ponto de vista clnico, observa-se o corpo individual em sua dimenso anatmica e fisiolgica. A interveno sobre os problemas de sade neste nvel privilegia o diagnstico, tratamento de doenas e reabilitao de doentes. O enfoque epidemiolgico enfatiza a identificao dos problemas em grupos de populao, a partir da caracterizao das condies ecolgicas (relao agente-hospedeiro-ambiente) ou das condies socioeconmicas e culturais dos diversos grupos. Neste nvel,
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Traduo livre.
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a interveno sobre os problemas de sade privilegia aes de educao sanitria, saneamento ambiental, controle de vetores, alimentos, medicamentos e outros produtos potencialmente nocivos sade, imunizao de suscetveis e diagnstico precoce das doenas mais comuns. O enfoque social enfatiza a identificao dos problemas em populaes a partir da caracterizao de sua dinmica histrica, isto , da caracterizao do processo de desenvolvimento econmico, social e poltico dessas populaes (Teixeira, Pinto & Villasbas, 2004).
Uma Perspectiva Relacional de Necessidades de Sade Stotz (1991) contrape o conceito necessidades ao de problemas, ressaltando a potencialidade das necessidades de sade, ao afirmar que:
As necessidades de sade (...) so mais do que a falta de algo para se ter sade. Limitadas a esta dimenso, reduzem-se aos aspectos fisiopatolgicos, ao corpo (e mente) disfuncional ou inadaptado. Pelo contrrio, as necessidades de sade, enquanto necessidades sociais dos indivduos, como expresso histrica de movimento que assumem como inquas certas condies sociais, so potencialidades. E so potencialidades na medida em que as carncias comprometem, motivam e mobilizam as pessoas. (Stotz, 1991: 449-451)
De acordo com o autor, as necessidades de sade se situam no nvel das necessidades sociais mais gerais. Ainda que sejam determinadas e constitudas social e historicamente, s podero ser apreendidas em sua dimenso individual. Expressa-se, dessa forma, uma relao dialtica entre o individual e o social. Stotz est interessado em observar como nas demandas sociais por sade podem se constituir determinados sujeitos coletivos, tendo em vista que essas demandas expressam determinadas carncias ou necessidades geradas pelo modo de produo e organizao da sociedade. Nesse sentido, Stotz recorre a Nunes (1989: 68), para quem o conceito de carncia sempre tem por referncia o conceito de indivduo, aquela atributo deste. Contudo, o indivduo compartilha o processo de determinao de suas carncias/necessidades, pois o indivduo imediatamente social; ele o por pertinncia a determinado grupo (famlia, colegas de trabalho, seita religiosa etc.), sendo influenciado pelos valores do grupo (Stotz, 1991: 15). Sendo assim, o processo de determinao das carncias individuais vivenciado com o grupo, tendo, portanto, uma dimenso coletiva. Trata-se, pois, de uma mediao fundamental da prtica social inerente vida em sociedade.
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Dessa forma, as necessidades de sade so necessidades de milhes de indivduos e, ao mesmo tempo, necessidades coletivas (Stotz, 1991: 86). Quando se filia a essa viso de mundo, na qual o ser humano , ao mesmo tempo, universal e particular, Stotz (1991: 53) critica a perspectiva do sujeito individual portador de necessidades, descolado das suas relaes sociais. Essa ltima perspectiva subjaz ao enfoque atomista-individualista ou liberal, cujo pressuposto a existncia de uma sociedade que a soma de indivduos isolados e livres (o homo economicus) para satisfazerem suas necessidades de acordo com a lei de oferta e procura por bens e servios (a lei natural do mercado). Da mesma forma, o autor critica o enfoque funcionalista que reconhece o sujeito individual como uma unidade da estrutura do sistema social e busca, atravs de mecanismos de regulao, a normalizao dos hbitos da sociedade. A partir dessa viso, no sentido da sua socializao, os indivduos devero seguir regras de conduta ou sero culpabilizados pelos problemas que, porventura, venham a causar a si mesmos ou aos demais membros de sua comunidade. Entretanto, a crtica dirigida tambm viso marxista estruturalista, posto que nessa perspectiva a noo de sujeito no passa de uma noo ideolgica: os sujeitos concretos so erigidos em dados absolutos, como indivduos empricos cujos atributos so gerais, universais. Os sujeitos so portadores de uma generalidade de uma essncia universal (Stotz, 1991: 107). Ao propor um conceito operacional de necessidades de sade capaz de contemplar a perspectiva dos sujeitos individuais e coletivos, o autor vislumbra a construo de uma ferramenta que, potencialmente, contribua tanto para a superao do reducionismo inerente ao enfoque normativo de planejamento quanto para a superao das incoerncias e insuficincias contidas no enfoque situacional. Busca-se a superao da racionalidade instrumental que vem permeando, hegemonicamente, a formulao das polticas pblicas de sade por meio do planejamento. Segundo Stotz (1991), quando se entra em contato com um determinado conceito operacional de necessidades de sade j existente, descobre-se que tal conceito j demarca a priori uma classificao baseada em
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critrios previamente definidos. A existncia prvia de tal taxonomia aponta, portanto, para a dominncia de uma determinada concepo de necessidades de sade. Para o autor, na rea do planejamento em sade, as duas vertentes da perspectiva individual do sujeito de necessidades a liberal e a funcionalista foram incorporadas, de forma pragmtica, ao enfoque normativo de planejamento. Nesse caso, necessidades sentidas, expressas, normativas e comparativas (Bradshaw apud Stotz, 1991: 17), implicam a adoo de um critrio baseado em uma concepo naturalista do sujeito (Falleiros apud Stotz, 1991: 17). Assim, necessidades seriam a falta de algo em um homem cuja natureza ideal, genrica, abstrada das relaes sociais, independentes, pois do todo social (Falleiros apud Stotz, 1991: 17). Dessa maneira, problemas e necessidades de sade se constituem como noes conexas, pois, a necessidade , de algum modo, a traduo de problema em termos operacionais. Problema corresponde a um estado de sade considerado deficiente pelo indivduo, mdico ou coletividade. Necessidade expressa o desvio ou a diferena entre o estado timo, definido de modo normativo e estado atual ou real (Pineault & Daveluy apud Stotz, 1991). Stotz conclui que o enfoque normativo de planejamento dispensa a reflexo sobre as mediaes do conceito de necessidades de sade, pois a explicao da situao em questo cede lugar a um diagnstico com base em uma realidade objetiva a qual se controla e se mensura por meio de indicadores tradicionais e externos ao planificador. Quanto ao enfoque estratgico, o autor afirma que no existe qualquer meno dirigida ao conceito de necessidades de sade tanto no pensamento estratgico, de Mario Testa, quanto no planejamento situacional, de Carlos Matus, que, de acordo com vasta literatura sobre o assunto, representam as duas principais vertentes do planejamento estratgico na Amrica Latina. De acordo com Testa, o diagnstico de sade do tipo tradicional, no qual os problemas de sade so informados por indicadores objetivos e no definidos por sujeitos individuais ou coletivos, indispensvel na formula167
o do plano (Testa 1992a, 1992b; Rivera, 1992; Stotz, 1991). J segundo Matus (1992), a planificao uma atribuio de quem governa, que diz respeito ao presente, que exige clculo e se refere a problemas reais, empiricamente constatveis capturados por meio de uma tcnica especfica como parte dos procedimentos do momento explicativo, qual seja, o fluxograma situacional (Matus, 1992; Rivera, 1992; Stotz, 1991).5 De forma sinttica, Ceclio e Matsumoto (2006: 38) chegam s seguintes concluses sobre o trabalho de Stotz: a) embora a sade seja um bem coletivo, que diz respeito a toda a sociedade, a doena tem caractersticas individuais. A dimenso social dos fenmenos da sade a sntese das exigncias, das condies particulares de cada homem ou mulher; b) as necessidades de sade so sempre histricas, dinmicas e cambiantes; c) a necessidades de sade tm um componente de natureza subjetiva e individual, o que significa admitir, explicitamente, o valor e as implicaes decorrentes deste valor: o individual; d) necessidade de sade no conceito suscetvel de ser defendido nem pelo indivduo isolado livre, abstrado de suas relaes sociais, concretas, nem pela estrutura social colocada de forma genrica.
Adotando uma T ax onomia Operacional de Necessidades de Sade Tax axonomia para a Reflexo e Ao das Equipes de Sade da Famlia Refletindo sobre os temas da integralidade e da eqidade, considerados os verdadeiros objetivos da ateno, Ceclio (2001) afirma que os referidos princpios vo alm do simples consumo ou acesso a determinados servios e nos remetem ao campo das micropolticas e suas articulaes, fluxos e circuitos, que configuram o sistema de sade.
5 Sobre o planejamento em sade, ver Abraho, texto Notas sobre o planejamento em sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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Para o autor, pensar a eqidade e a integralidade da ateno impe a compreenso de que o micro est no macro e vice-versa e de que isto tem importantes repercusses nas prticas de sade. Dessa forma, a construo da integralidade implicaria, como condio, repensar o processo de trabalho, a gesto, o planejamento e a construo de novos saberes e prticas em sade. Para esta reflexo, Ceclio (2001) toma como analisador as necessidades de sade, particularmente o potencial que as mesmas tm de auxiliar os trabalhadores, as equipes, os servios e as redes de sade a fazer uma melhor ausculta daqueles que buscam cuidados de sade. Partindo do caminho percorrido por Stotz (1991), Ceclio (2001: 114115) e Matsumoto (Ceclio & Matsumoto, 2006) propem uma taxonomia das necessidades de sade totalizadora da viso dos sujeitos individuais e coletivos, organizada em quatro grandes conjuntos: o primeiro conjunto diz respeito necessidade de boas condies de vida; o segundo se refere necessidade de acesso a todas as tecnologias de ateno sade que melhorem e prolonguem a vida; o terceiro diz respeito necessidade de ter vnculo com um profissional ou uma equipe de sade (sujeitos em relao); e o quarto e ltimo conjunto se refere necessidade de autonomia na construo do seu modo de andar a vida (a construo do sujeito). Necessidade de boas condies de vida Aqui, boas condies de vida podem ser entendidas em dois sentidos: um mais funcionalista, que enfatiza os fatores do ambiente, externos, que determinam o processo sade-doena, tal como na histria natural da doena de Leavel & Clark (1976); o outro nas formulaes de autores de extrao marxista que enfatizam os diferentes lugares ocupados por homens e mulheres no processo produtivo nas sociedades capitalistas como as explicaes mais importantes para adoecer e morrer. Subjacente a esta perspectiva est o entendimento de que desigualdades sociais entre as pessoas no so dadas naturalmente, mas sim criadas historicamente e pelo modo de produo e organizao da sociedade. Apesar de diferentes, estas perspectivas conceituais convergem para o entendimento de que a maneira como se vive se traduz em diferentes necessidades de sade.
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A idia em torno da necessidade de ter boas condies de vida est expressa em vrios modelos tecnoassistenciais de sade, destacando-se a proposta de Sistemas Locais de Sade (Silos) e a proposta das Cidades Saudveis. A proposta de Silos tem seu marco conceitual apresentado na XII Conferncia Pan-Americana, ocorrida em 1986, sendo posteriormente ratificado no documento da Organizao Mundial da Sade (Opas-CD 33/14), do Comit Diretor de 1988, que recomenda:
um Sistema Local de Sade deve contemplar a estrutura poltico-administrativa de um pas, definir-se em um espao populacional determinado, ter em conta todos os recursos para a sade e desenvolvimento social existentes neste espao, responder aos processos de descentralizao do Estado e do setor da sade, s necessidades da populao e estrutura da rede de servios de sade e organizar-se para facilitar a conduo integral das aes (Opas apud Silva Junior, 2006: 62).
O Silos enfatiza ainda a centralidade das condies de vida, ao referir-se, por exemplo, necessidade de adoo de dispositivos de dotao de recursos que devem ser canalizados para a garantia da ateno integral sade. Nesta perspectiva, devem-se incluir as polticas e aes de saneamento bsico e desenvolvimento de um novo modelo assistencial a fim de aumentar a capacidade de anlise da situao de sade das populaes, definidas territorialmente, at o nvel das microrregies, reorientando os servios para o enfrentamento conjunto de problemas vivenciados por aquelas populaes (Silva Junior, 2006). Nascida na cidade de Toronto, Canad, a proposta de Cidades Saudveis ganhou adeso das cidades europias, e sob articulao das Sees de Promoo da Sade e Sade Ambiental da OMS difundiu-se pelo simpsio de Lisboa, Portugal, em 1986. A referida proposta tem como imagem-objetivo a construo de uma rede de cidades determinadas a procurar, em conjunto, novas maneiras de promover a sade e melhorar o ambiente (Silva Junior, 2006). De acordo com Ceclio e Matsumoto (2006), o seu desenvolvimento tem como diretrizes questes que expressam a idia de boas condies de vida como uma necessidade. A sade como qualidade de vida visa superao da viso polarizada da medicina sobre a sade, contemplando as condies de vida e as relaes sociais no espao urbano. A sade vista como respeito vida e defesa dos ecossistemas. Ressalta-se o reforo participao comunitria, entendida como a capacidade de a sociedade se organizar e influir nas decises das polticas pblicas no mbito local, regional e nacional. Seguindo as reco170
mendaes da Carta de Ottawa (1986), a promoo da sade dever ser realizada por polticas pblicas favorveis sade, enfatizando-se a intersetorialidade como principal estratgia de articulao poltica operacional da promoo da sade (Silva Junior, 2006). No que diz respeito s boas condies de vida, a atuao da equipe do PSF, especialmente dos ACS, poderia ser no sentido de mobilizao da populao, junto aos conselheiros de sade e s entidades da sociedade civil (associaes de moradores, conselhos populares, sindicatos etc.) para lutarem em torno da garantia dos seus direitos de cidadania, tais como: direito sade, educao, saneamento bsico, alimentao adequada, emprego, lazer, entre outros classicamente destacados na sade pblica. Ainda com relao a este tpico, Ceclio e Matsumoto (2006) propem um alargamento necessidade de boas condies de vida, incorporando outros aspectos, que estariam ao alcance da atuao, ainda que indireta, da equipe do PSF, e que incluam, por exemplo: necessidade de ter pais cuidadores e autnomos para as crianas; necessidade de uma vida afetiva e sexual compartilhada com companheiros mais solidrios para as mulheres; necessidade de idosos se sentirem mais teis e integrados; etc (Ceclio & Matsumoto, 2006: 50). Nestes casos, tendo em vista os limites da ao do setor sade, a equipe de sade da famlia poderia atuar na deteco dos problemas, encaminhando-os para, em uma ao cooperativa, serem resolvidos por profissionais de outros setores.
Necessidade de acesso a todas as tecnologias de ateno sade que melhorem e prolonguem a vida Para reconceitualizar este tipo de necessidade, Ceclio (2001) recorre aos conceitos de tecnologias leves,6 leve-duras7 e duras8 (Merhy, 1997, 2002; Merhy & Franco, 2003), destacando que a hierarquia de importncia dessas
So tecnologias de relaes/cuidado, do tipo produo de vnculos, autonomizao; acolhimento etc. (Merhy, 2002). Sobre essa discusso, ver Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.). 7 So os saberes bem estruturados que operam nos processos de trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo (Merhy, 2002). 8 Segundo Merhy (2002), so os equipamentos tecnolgicos como mquinas, normas, estruturas organizacionais.
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tecnologias no deve ser estabelecida somente pelos profissionais de sade, mas tambm pelos usurios, com suas necessidades reais. A garantia de acesso e consumo de toda tecnologia capaz de melhorar e prolongar a vida est relacionada viso de que, dependendo do momento em que vive o usurio, a tecnologia de sade de que necessita pode estar em uma unidade bsica de sade ou em algum servio produtor de procedimentos mais sofisticados, ou at mesmo poder depender de uma cooperao com outros setores da poltica governamental (educao, saneamento etc.). Ou seja, em um dado momento de sua vida, um determinado usurio poder estar precisando de uma consulta mdica; em um outro momento, vai estar precisando de uma informao ou de uma orientao; em outro, vai estar precisando de uma internao ou de uma tomografia. No sentido de garantir o acesso a todas as tecnologias para melhorar e prolongar a vida, a equipe de sade dever recorrer tanto a aes de carter mais coletivo como as aes programticas, que utilizam o saber epidemiolgico para a realizao de diagnsticos coletivos quanto ao atendimento demanda espontnea, que traz embutida a concepo de necessidades individuais. Ressalta-se que a demanda o pedido explcito, ou seja, a traduo de necessidades mais complexas do usurio. Nessa direo, alm das aes desenvolvidas na prpria unidade do PSF , a equipe de sade da famlia (gestores e demais profissionais), sobretudo, dever atuar no sentido de garantir aos usurios um fluxo seguro a todos os servios (ateno bsica, mdia e alta complexidade) que venham atender s suas necessidades, o que vem sendo denominado linhas de cuidado (Merhy & Franco, 2003). Isto poderia se dar atravs de mecanismos de responsabilizao da equipe de sade, tais como a implementao de sistemas de referncia e contra-referncia, que sejam verdadeiramente efetivos, visando contribuir para a integrao dos recursos assistenciais necessrios garantia da integralidade da ateno. Necessidade de criao de vnculo com um profissional ou com uma equipe de sade (sujeitos em relao) Para alm da simples adscrio a um servio ou inscrio formal em um programa, vnculo entendido como referncia e relao de confiana. Significa
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o estabelecimento de uma relao contnua no tempo, pessoal, intransfervel e calorosa, ou seja, um encontro de subjetividades (Ceclio, 2001). A produo de vnculo entre profissional/equipe de sade e usurio est relacionada tanto busca por um maior percentual de curas quanto noo que valoriza a construo de espaos propcios construo de sujeitos (profissionais e usurios) autnomos (Ceclio & Matsumoto, 2006). Nesse sentido, o Ministrio da Sade vislumbra as estratgias de sade da famlia e ACS como meios possveis de reorganizao da ateno bsica em sade, enfatizando a idia de criao de vnculos e de responsabilizao da equipe por grupos populacionais bem definidos9 (Brasil apud Ceclio & Matsumoto, 2006).
Necessidade de autonomia e autocuidado na construo do modo de andar a vida (a construo do sujeito) Partindo das idias de Canguilhem, Campos (apud Ceclio & Matsumoto, 2006: 46) afirma que curar algum sempre lutar pela ampliao do coeficiente de autonomia de uma certa pessoa e que
objetivo de todo trabalho teraputico ampliar a capacidade de autonomia do paciente [para] melhorar o seu entendimento do prprio corpo, da sua doena, das suas relaes com o meio social e, em conseqncia, da capacidade de cada um instituir normas que ampliem as possibilidades de sobrevivncia e a qualidade de vida.
Busca-se demonstrar que a passividade do paciente ou da comunidade , geralmente, um entrave cura, preveno e promoo da sade. A luta pela autonomia, que inclui a questo do autocuidado, constitui-se, ento, como a forma mais contundente de combate medicalizao da sociedade. De acordo com Campos, o objetivo dos servios de sade seria a ampliao da capacidade de autonomia das pessoas. Para tanto, faz-se necessria a compreenso de que
a doena ou o risco de adoecer pode cobrar das instituies um apoio de longo curso [para] a construo desta autonomia, o paciente curado depende de uma combinao de tcnicas de apoio individual (frmacos, ateno clnica, acesso s informaes, reabilitao fsica, referncia [em
Para discusso sobre a Estratgia Sade da Famlia, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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casos de] crises), com outras de feio mais scio-cultural (socializao, capacitao para o trabalho, para a convivncia, para viver em um mundo de conflitos e disputas). (Campos apud Ceclio & Matsumoto, 2006: 47)
A autonomia implica a possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida, e esta ressignificao teria peso efetivo no seu modo de viver, incluindo-se a a luta pela satisfao de suas necessidades, de forma mais ampla possvel. A necessidade de autonomia bastante trabalhada no campo da educao em sade (Ceclio & Matsumoto, 2006). Entretanto, conforme j discutido, a informao e a educao em sade so apenas parte deste processo.
Consideraes Finais Sem a pretenso de esgotar as reflexes sobre a temtica, este artigo buscou agregar elementos que possam auxiliar nos processos de trabalhos das equipes do Pacs e PSF, na medida em que se amplia a compreenso sobre os problemas, necessidades e situaes de sade. Conclumos que, a fim de no negligenciar qualquer um desses conjuntos de necessidades e problemas, preciso o desenvolvimento de diagnsticos interdisciplinares e participativos, nos quais sejam identificados aspectos objetivos e subjetivos envolvidos no processo sade/doena. Assim, o atendimento das necessidades de sade depender tanto da capacidade de articulao de aes intersetoriais como da criao de vnculos capazes de minimizar o sofrimento individual. A prpria heterogeneidade que caracteriza a populao brasileira, revelada em termos de desigualdades sociais renda, escolaridade, moradia, trabalho implica uma diferenciao no padro epidemiolgico e de necessidades sociais de sade, que muitas vezes no chega sequer a se expressar como demanda aos servios de sade (Teixeira: 2002). Quando so analisados os problemas, necessidades e demandas de sade no Brasil, tem chamado ateno a concentrao de problemas de distintas naturezas em determinados grupos mais vulnerveis. O perfil de necessidades de sade segundo condies de vida apresenta uma situao de acmulo de problemas e necessidades no satisfeitas entre determinados grupos sociais, especialmente os de baixa renda, baixa escolaridade, marginais e excludos, de
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um modo geral, tidos como grupos com menor capacidade de expresso poltica e social de suas demandas e interesses (Teixeira, 2002). As populaes assistidas pelas equipes do Pacs e PSF trazem heterogeneidades regionais e locais. Contudo, as condies descritas para os grupos vulnerveis em relao s suas necessidades, problemas e situaes de sade fazem parte da realidade da maioria das populaes atendidas por estes programas, o que demandar uma ao participativa e solidria para o seu enfrentamento. Trata-se de produzir aes capazes de melhorar a qualidade de vida dessas populaes e, conseqentemente, a sua sade.
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O T erritrio na Promoo e Vigilncia Territrio em Sade

Maurcio Monken Christovam Barcellos
Introduo A promoo de espaos saudveis faz com que, principalmente em lugares onde os problemas de sade das populaes atingem grande visibilidade, seja desenvolvido um olhar que permita instrumentalizar o entendimento dos problemas de sade e promover as solues possveis. Neste movimento destaca-se a importncia atribuda aos novos conceitos das cincias humanas e de mtodos advindos da unio da epidemiologia e da geografia humana que possibilitam avanar na descrio, sistematizao e reflexo das situaes de sade, orientando, desse modo, o planejamento de prticas e aes de promoo sade. Tanto para a anlise como para estratgia de ao sobre a desigual distribuio espacial da sade de populaes, devemos adotar caminhos importantes como: conhecer, conhecer para interpretar e interpretar para atuar o que freqentemente acontece de forma desarticulada, incompleta ou deficiente. Para atingirmos este objetivo, dividimos este captulo em cinco sees: nas duas primeiras sees apresentaremos uma discusso que visa instrumentalizar categorias de anlise que tratam dos diversos contextos de relaes humanas de forma ampliada e complexa, para que seja possvel perceber as diferenas concretas na vida social, permitindo uma maior flexibilizao nas solues. Num terceiro momento, ser discutido como o poder pblico utiliza a categoria territrio para organizar suas prticas, seja nas diversas delimitaes territoriais existentes no setor sade (principalmente em relao aos territrios da Estratgia Sade da Famlia), como tambm nas possibilidades de participao deste setor na implementao e monitoramento de planos diretores municipais.
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Na quarta seo, indicaremos que o relacionamento deste conhecimento acerca das possibilidades da categoria territrio para a criao de ambientes saudveis deve se dar no do mbito de um novo entendimento de sade e de um modo de organizao do trabalho cujos princpios estejam pautados pelo conceito de promoo da sade. Por fim, para atuar junto diversidade de grupos populacionais faz-se necessrio o reconhecimento dos seus contextos de vida por meio de processos de territorializao que nos permitem identificar as singularidades da vida social, seus problemas e necessidades de sade, observando os usos e as diferentes apropriaes do territrio. Assim, prope-se o desenvolvimento de diagnsticos de condies de vida e de situao de sade para servir de base para operacionalizao do planejamento estratgico das aes de vigilncia em sade.
O T erritrio como P rocesso e o P rocesso Sade Doena Territrio Processo Processo Todos ns vivemos em um espao geogrfico,1 e nesse espao existem diversas coisas que usamos para facilitar nossa vida: nossa casa, nosso local de trabalho, um lugar para encontrar os amigos, para comprar alimentos etc. Da mesma forma, para que a sociedade exista, necessrio adaptar esse espao em que ela se desenvolve. Basta olhar pela janela e ver todas as construes feitas no espao, como as ruas, estradas, prdios, casas. Todas essas obras so modificaes na natureza, feitas para criar um novo ambiente que seja mais adaptado para a vida humana. Em alguns momentos, possvel at acompanhar essas transformaes como o desmatamento, a demolio de um prdio antigo, a construo de uma estrada. Essas aes humanas mudam a paisagem e o modo de as pessoas viverem. Em vrios locais, existem ainda caractersticas naturais de pocas passadas que foram pouco modificadas pela sociedade: os rios, montanhas, florestas. Em geral, quanto mais moderna uma sociedade, mais ela transforma o espao. No Brasil, como a sociedade muito desigual e injusta, as pessoas vivem de
1 O seu entendimento abordado de acordo com diversos pontos de vista, em que ora est associado a uma poro especfica da Terra, identificada pela natureza e/ou pelas marcas que a sociedade ali imprime, como tambm na referncia simples localizao, situado indiscriminadamente em diferentes escalas, como: global, continental, regional, estadual, da cidade, do bairro, da rua, e at de uma casa apenas.
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O TERRITRIO NA PROMOO E VIGILNCIA EM SADE
maneira diferente e em condies diferentes. Os bairros onde moram pessoas com menos renda tm um aspecto diferente dos bairros onde moram as pessoas de maior renda. As transformaes afetam a todos do lugar. Mas elas no so feitas por todos e para todos. Existem mudanas que beneficiam um grupo de pessoas, mas prejudicam outras. Basta ver os problemas gerados com a construo de represas, por exemplo. A deciso de construi-las surge porque existe uma demanda de energia ou de gua, isto , a sociedade precisa deste produto para realizar suas atividades cotidianas. Mas quem mora perto da rea que vai ser alagada geralmente sofre com esse tipo de obra. Durante a construo, existem trabalhadores (migrantes) vindos de toda parte do pas que modificam a vida da cidade. Depois de construdo, o lago pode servir de criadouro para caramujos da esquistossomose e mosquitos da malria. Outras pessoas que passam a usar esse mesmo lago para turismo ou pesca podem melhorar de vida com essa obra. Alm disso, a obra pode ser feita em vrios lugares e de diversas maneiras. Existem represas que prejudicam mais os habitantes do local e outras menos. Quem tomou essa deciso? Como foi decidido realizar a obra de um jeito e no de outro? Isso depende das presses que existiam para fazer a obra e, claro, da situao poltica do pas. Durante a ditadura militar, essas obras eram decididas sem levar em conta a opinio da populao e beneficiavam poucas pessoas. Hoje em dia, a populao est mais atuante, mas ainda existem presses de grandes grupos econmicos que tm muito peso nessas decises de obras. Como vimos, os lugares esto sempre se transformando, e essas transformaes podem ser mais harmoniosas ou mais conflituosas. Isso porque nem todos so iguais. Cada um vive de um modo, tem um tipo de trabalho, tem uma relao com o ambiente. No mesmo lugar existem diferentes atores sociais que tm diferentes interesses e foras polticas. Para uns, o lugar deveria ser de uma maneira, e para outros ele deveria ser de outra. Por isso, existem conflitos entre esses grupos, e o lugar sempre o resultado desses conflitos. Alm disso, o mesmo lugar usado de forma diferente pelos grupos. Mesmo que no estejam escritas, existem regras para a vida e para os lugares, isto , que regulam o uso do lugar. Casas servem para morar. Igrejas para rezar. reas de lazer para se divertir. Tente imaginar se essas regras fossem trocadas. Uma pessoa, para viver, precisa trabalhar, fazer compras, encontrar outras pessoas, ter lazer etc. No dia-a-dia, as pessoas estabelecem relaes com
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outras pessoas e, por isso, com o seu lugar. Imagine uma fbrica. Ela um lugar que produz alguma coisa que ser depois vendida para outras pessoas. Para tanto, precisa de trabalhadores, de materiais sero ser usados na fabricao, de equipamentos etc. Todo dia, nessa fbrica, chegam e saem coisas e pessoas. No existem fbricas s com o prdio vazio, sem esses fluxos de materiais e pessoas. Quando identificamos uma fbrica no territrio, na verdade estamos apontando para um lugar que tem uma localizao, uma forma e tambm uma funo. Qualquer objeto geogrfico tem fluxos. Milton Santos (1999) dizia que a geografia de um lugar formada por fluxos e fixos. Quando se elabora um mapa, ou quando simplesmente se observa o campo de trabalho, so destacados os fixos, representados pelas casas, ruas, fbricas, igrejas etc. Mas preciso saber que nesses fixos existem tambm fluxos. A mesma coisa acontece com os outros objetos, tais como: um domiclio, um bar, um posto de sade. Quando falamos em funo dos objetos geogrficos, estamos falando dos fluxos e das regras existentes. Esses objetos s tm razo de ser se tiverem fluxos, que do vida a esses objetos. At mesmo um recipiente com gua s tem importncia para ns se tiver um fluxo e estiver inserido no territrio. Quando pensamos nesse recipiente, lembramos que uma fmea de mosquito pode depositar ovos nele, e, depois de alguns dias ou semanas, podem sair desse recipiente, muitos novos mosquitos. Esses so os fluxos que queremos estudar, trabalhar ou interromper (no caso do controle da dengue, por exemplo). Mas esses mosquitos e os recipientes no so importantes por si s. Vo ser mais perigosos se estiverem em um lugar onde existam pessoas j doentes (infectadas pelo vrus da dengue), pessoas no doentes (suscetveis) e se essas pessoas estiverem prximas umas das outras. Somente assim a dengue pode ser transmitida: se houver um criadouro de mosquitos, se o vrus estiver presente no territrio, com alguma pessoa doente ou portadora do vrus, e se existirem outras pessoas prximas do caso de dengue que sejam tambm picadas pelo mosquito. Assim, o trabalho de vigilncia em sade no pode se restringir a um s problema, como os recipientes com gua parada. preciso ver essas aes dentro do seu contexto.
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Podemos afirmar que a doena uma manifestao do indivduo e a situao de sade uma manifestao do lugar, pois os lugares e seus diversos contextos sociais, dentro de uma cidade ou regio, so resultado de uma acumulao de situaes histricas, ambientais, sociais, que promovem condies particulares para a produo de doenas (Barcellos 2000).
Isso quer dizer que um objeto pode ser ou no perigoso dependendo de onde e como ele est, isto , do seu contexto. O contexto so as condies objetivas e subjetivas da vida de um lugar, que podem influenciar ou condicionar de forma direta ou indireta as pessoas e objetos, dependendo de como elas esto localizadas no territrio, do ponto de vista social, econmico, poltico, cultural etc. As aes de sade devem, assim, ser guiadas pelas especificidades dos contextos dos territrios da vida cotidiana que definem e conformam prticas adequadas a essas singularidades, garantindo com isso uma maior e mais provvel aproximao com a produo social dos problemas de sade coletiva nos diversos lugares onde a vida acontece. Cada territrio tem uma populao. Mas isso no quer dizer que ela esteja uniformemente distribuda no territrio. As principais diferenas de populaes dentro de um territrio so as populaes rurais e urbanas. Nas reas urbanas, o povoamento mais denso, e nas rurais, mais disperso e rarefeito. Isso pode ser percebido por meio de indicadores, como a densidade demogrfica, mas tambm atravs da observao dos modos de vida. As pessoas, nessas reas, vivem e trabalham de formas bastante diferentes. Em geral, a localizao de populaes em um territrio no uma escolha das pessoas. Participam desse processo a histria da ocupao e apropriao do territrio, e as desigualdades sociais, que tm o efeito de juntar os semelhantes. Dessa forma, em uma cidade, a urbanizao ser mais ou menos completa, segundo as circunstncias da vida das pessoas, como o nvel econmico e a sua insero nos processos produtivos. Assim, mesmo em um municpio em que toda a populao urbana, podem ser identificadas grandes desigualdades, de forma que, nos melhores lugares,
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do ponto de vista ambiental e de infra-estruturas de saneamento, redes de transporte e outras, localizam-se as famlias com mais recursos econmicos os grupos de classes altas. Para aqueles mais pobres, restam os lugares de piores condies para a urbanizao, em geral distantes ou mal servidos. Este processo denominado segregao espacial. Segregar quer dizer separar ou isolar, portanto a segregao espacial uma separao que se realiza no espao geogrfico. Nas cidades brasileiras, coexistem condomnios ou residncias de alto padro construtivo e de servios, com outros espaos de moradias improvisadas, com grandes restries no acesso a servios. Todos ns vivemos em vrios nveis do territrio, ou seja, no Brasil, no estado do Amazonas, no municpio de Coari; ou no estado do Rio de Janeiro, no municpio de Duque de Caxias; ou no estado do Rio Grande do Sul, no municpio de Caxias do Sul. Mas as nossas condies de vida e de sade no so condicionadas pelo estado, nem tanto pelo municpio. Essas condies dependem muito mais dos espaos prximos que utilizamos todo dia, isto , dos lugares onde desenvolvemos nossas atividades cotidianas. Podem tambm existir caractersticas comuns a uma grande maioria das pessoas que vivem num estado ou em uma regio, e que tambm condicionam as condies de vida e sade. Por exemplo, na regio Norte (Amaznia), consome-se muito peixe, e na regio Sul, bebe-se vinho. Essas so especificidades da dieta de grande parte da populao de cada uma dessas regies, assim como as condies de clima. Na regio Norte, as variaes de temperatura so pequenas, quase sempre faz calor. No Sul, existem pocas do ano de muito frio e outras pocas de muito calor. Essas populaes esto expostas a diferentes problemas de sade. E essas diferenas devem ser reconhecidas para que possamos atuar sobre os seus determinantes. Alm das questes ligadas ao clima e hbitos da populao, persistem no Brasil grandes desigualdades de renda. Essas desigualdades tambm tm conseqncias importantes para as condies de sade. Por exemplo, enquanto alguns municpios tm problemas de saneamento, devido pequena capacidade de investimento, outros tm melhores condies. Estas diferenas se refletem no perfil epidemiolgico da populao.
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Recursos Comunitrios e Regras Sociais: ferramentas para o reconhecimento do territrio Para compreendermos os contextos sociais onde acontecem as relaes humanas e que interessam particularmente para as anlises de situao de sade, precisamos entender as prticas cotidianas baseadas em determinadas regras sociais e recursos implicados na relao entre pessoas e coletividades. Os recursos que sustentam a reproduo da vida social podem ter uso comum, pelo coletivo social no territrio, estabelecido nos fluxos de pessoas e de materialidades (mercadorias, por exemplo), e equipamentos sociais. Os recursos individuais so relativos s condies do domiclio e s instalaes sanitrias da habitao. O nvel de rendimento individual em determinadas faixas de renda se materializa nestas condies do domiclio e na posse de equipamentos domsticos e de alimentao, que, por sua vez, podem condicionar regras especficas de comportamento. Os recursos coletivos compreendem um conjunto dos sistemas naturais, herdados por uma determinada sociedade e os sistemas de engenharia, isto , objetos tcnicos e culturais historicamente estabelecidos (Seabra & Leite, 2000: 26), so apenas condies. Sua significao real para a vida social advm das aes realizadas sobre eles. So objetos naturais e criados que possuem a caracterstica de estabelecer a conexo material e social das pessoas, promovendo ou limitando as aes humanas (Santos, 1999). Para as aes de vigilncia em sade, por exemplo, os objetos geogrficos relevantes so: as caractersticas de ocupao do lugar (estradas e ruas, caminhos, sistemas de esgoto e de gua, terrenos baldios, depsitos de lixo, ncleos habitacionais domiclio, novos assentamentos e ocupaes) e suas condies ecolgicas e geomorfolgicas (reas de florestas e desmatadas, a fauna, flora, relevo, hidrografia e clima). Os recursos e suas regras de uso referem-se, portanto, s condies materiais necessrias subsistncia humana, relacionadas habitao, trabalho e renda, alimentao, saneamento bsico, recursos sociais, econmicos e culturais, dos servios de sade e de educao, de opes de lazer e de organizao sociopoltica. Esses recursos bsicos, como vimos antes, configuram regras que se materializam em prticas sociais cotidianas.
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Para compreender as aes das pessoas e suas prticas no dia-a-dia, deve-se identificar como a vida acontece a partir do nvel mais local, isto , dos seus objetos-domiclio.2 A vida cotidiana formada por suas identidades, seus recursos e regras, integradas socialmente a outros espaos da comunidade mais prximos, como, por exemplo, as unidades de sade e outros objetos construdos como recursos socioculturais de integrao social e com o sistema como um todo (instituies, firmas, governo municipal, estadual e federal, por exemplo) ou locais para rotinas socioculturais principais, como, por exemplo, as igrejas, entidades civis (associaes de mes, moradores etc) clubes e outros. Incluem-se aqui tambm os objetos para produo, como as indstrias, depsitos, postos de comrcio, assim como os espaos especficos para propiciar a circulao de pessoas e materialidades (ruas, estradas, pontes etc). Os agrupamentos populacionais podem apresentar contextos de uso de recursos, que condicionam, muitas vezes, determinados comportamentos e prticas. O que devemos observar que o territrio socialmente usado adquire caractersticas locais prprias, em que a posse de determinados recursos expressa a diferenciao de acesso aos resultados da produo coletiva, isto , da sociedade. Isso permite dizer que o territrio refletiria as posies ocupadas pelas pessoas na sociedade e conseqncia de uma construo histrica e social, sendo, por isso, capaz de refletir as desigualdades existentes (Albuquerque, 2001: 613). Indica com isso que os hbitos e comportamentos considerados como fatores causais ou protetores para essas doenas ou eventos, tais como fumo, alimentao, agentes txicos, uso de preservativos etc, parecem circular de forma diferenciada em grupos populacionais (p. 613). Essa abordagem, portanto, possibilita distinguir nveis e perfis de risco e de vulnerabilidade decorrentes das desigualdades sociais. O reconhecimento do territrio na escala do cotidiano no exclui tambm a identificao de relaes com outros nveis de deciso, fora dos limites territoriais, que podem influenciar a vida social local. Um exemplo dessa influncia a presena de grandes empresas multinacionais. A ao global exercida por firmas globais escolhe fraes do mundo sobre a qual deseja atuar, e as firmas globais interferem decisivamente na vida social local. Estes efeitos po2 Sobre o domiclio no contexto da sade da famlia, ver Abraho e Lagrange, texto A visita domiciliar como uma estratgia da assistncia no domiclio no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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dem trazer inmeros problemas de sade, tanto diretos pela emisso de poluentes como indiretos, devido ao desestruturadora de tradies e redes sociais locais, j que os fluxos que caracterizam estes empreendimentos (transporte de cargas, mo de obra etc), muitas vezes de grande porte, podem ter efeitos avassaladores sobre a vida social local. Em contrapartida, a partir da localizao territorial de problemas de sade, pode-se apreender o feixe de relaes que caracterizam a situao-problema. Apesar da importncia do nvel local para a anlise e planejamento de aes de sade, tambm devemos considerar outros nveis de determinao dos problemas de sade. A regio um desses nveis. Existem regies com mais ou menos recursos e regies que apresentam condies particulares de risco. A esquistossomose, por exemplo, um problema mais freqente na faixa litornea da regio Nordeste. Um agente de sade que trabalha no nvel local, em um dos municpios dessa regio, precisa saber que est em uma zona de risco, mesmo que no tenham sido observados casos da doena em seu municpio. Alm disso, qualquer ao de controle da doena precisa envolver toda a regio. Se isso no acontecer de forma articulada, a doena pode retornar. No caso da esquistossomose, como em diversos outros problemas de sade, a transmisso promovida por uma combinao de fatores que existem e persistem naquela regio, como a pobreza, a falta de saneamento, o difcil acesso a servios de sade e as condies climticas favorveis. Outros determinantes tm origem ainda mais remota, bem longe do local de trabalho dos agentes, mas podem influir sobre as condies de sade. Esse o caso do acesso aos medicamentos para a Aids. Esse assunto, que envolve a produo e comrcio de insumos de sade, tem sido discutido em comisses internacionais, e o Brasil tem tido uma posio de garantia da gratuidade e universalidade das terapias anti-retrovirais como poltica de tratamento de doentes e reduo da transmisso do HIV.
Delimitao e Uso do T erritrio pelo P oder Pblico Territrio Poder nas Aes de Sade Como vimos, todos ns vivemos em um espao geogrfico, desenvolvemos nossas vidas em lugares, que so tambm territrios. Apesar dos muitos conceitos ou representaes que possamos ter, o territrio est
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sempre relacionado a uma rea delimitada onde a vida acontece, submetida a certas inter-relaes, regras ou normas. No entanto, a adoo de um limite territorial para analisar e atuar, por exemplo, sobre as condies ambientais e de sade, reconhecidamente artificial. Nem o ambiente pode ser completamente constrito dentro dos limites de um territrio, nem os processos sociais se restringem a esses limites. Podemos falar da qualidade da gua de um bairro, mas sabemos que a gua no do bairro. Ela vem de uma fonte de abastecimento, tratada ou no, distribuda para vrios bairros e, s vezes, vrias cidades. Mas, para atuar sobre o problema da qualidade da gua, devemos pensar no bairro como um territrio que tem uma populao que est sob risco e que tem uma organizao poltica, que pode ajudar a resolver seus problemas. Alm disso, o territrio , na maior parte das vezes, utilizado como estratgia para a coleta e organizao de dados sobre ambiente e sade, mas se deve manter claro que os processos sociais e ambientais transcendem esses limites. importante obter relatrios, analisar e atuar sobre estes territrios, mesmo sabendo que os problemas, na maior parte das vezes, no esto limitados a este territrio. As doenas transmissveis de pessoa para pessoa, como a gripe, a meningite, o sarampo, so bons exemplos. Fazemos estatsticas da situao destas doenas nos vrios territrios do Brasil (bairros, municpios, estados etc.), mas sabemos que tais doenas podem se espalhar e que no obedecem aos limites destes territrios. O que procuramos fazer, no sentido das prticas de vigilncia em sade, compreender onde estas doenas esto e que caminhos (percursos) podem tomar para poder prevenir situaes de emergncia. No por acaso que a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) mantm postos de vigilncia em portos e aeroportos. Estes lugares podem ser considerados estaes por onde passam pessoas e mercadorias que representam perigo. Essas estaes esto nas fronteiras, exatamente onde dois ou mais territrios se tocam. Portanto, o primeiro problema para as aes de sade a delimitao dos territrios e a identificao dos poderes institudos dentro destes territrios. A idia de que estes territrios so fechados e autnomos completamente artificial. Mas esta territorializao, que veremos mais adiante, serve, primeiramente, para organizar as prticas de trabalho da vigilncia em sade. Precisamos atuar sobre este territrio e, ao mesmo tempo, reconhecer que ele tem
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um contedo social, poltico e ambiental e que tem uma populao que pode sofrer conseqncias dos processos de produo e consumo sobre a sua sade. Mas, alm disso, precisamos lembrar que estes territrios esto ligados por redes em que as pessoas, as informaes, energia e materiais circulam cada vez com mais intensidade e velocidade. Geralmente, admite-se que o territrio representa um limite de poder ou de responsabilidade do governo ou de um setor. Trata-se, nesse caso, de divises poltico-administrativas, ou puramente administrativas, que se traduzem em diferentes escalas ou nveis. Dessa forma, o territrio maior contm vrios territrios menores e, portanto, existe uma hierarquia de territrios. Por exemplo, o territrio nacional a extenso total da Repblica Federativa do Brasil; os territrios estaduais (26 estados e um Distrito Federal) so reas em que a Repblica fragmentada para facilitar a governabilidade, e os municpios (mais de 5.500) so fragmentaes dos estados, que so subdivididos com a mesma finalidade. Hierarquia, nesse caso, no quer dizer mando, e sim uma articulao entre nveis de governo, cada um com sua escala de atuao e de responsabilidade. Um secretrio de sade estadual no manda em um secretrio municipal. Eles compartilham poderes de atuao em diferentes nveis de governo.3 Em alguns casos podem ser criados territrios com objetivos especficos para integrar reas semelhantes em uma ou vrias caractersticas. Por exemplo, no Brasil existem cinco regies: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centrooeste. Cada uma delas agrega vrios estados. Existe outra maneira de criar territrios, como no caso do territrio que compreende a Amaznia Legal, que corresponde rea de influncia do ecossistema amaznico. Nesse caso, foram integradas reas relativamente homogneas em seus aspectos naturais e socioeconmicos e que, alm de conter reas totais de vrios estados, tambm compreende partes de outros estados, como o Maranho e o Mato Grosso. Os setores de governo podem criar territrios para fins administrativos, isto , para facilitar a organizao do seu trabalho. Esse o caso da manuteno de telefones, da distribuio de energia ou mesmo dos processos eleitorais. O setor sade tambm tem suas divises territoriais no interior dos estados e
Sobre a discusso de atribuies dos diferentes nveis de gesto, ver Machado, Lima e Baptista, texto Configurao institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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municpios, que podem no ter limites claros, e em geral obedecem a critrios de equilbrio das populaes a serem atendidas pelo Sistema de Sade. Essas divises e subdivises territoriais so espaos de poder, de domnio publico ou privado, seja ele de carter administrativo, gerencial, econmico, poltico, cultural, ou religioso, dentre outros. Esse poder existe tambm nas redes de relacionamento humano que se constroem no espao. Mesmo que no seja visvel, ainda que no se exera de forma organizada, ou as pessoas no sejam conscientes dele, o poder das populaes pode ser estabelecido por intermdio das atividades cotidianas. Por isso, a importncia de que todos estejam cientes de suas potencialidades, do que so capazes de fazer para melhorar as realidades em que vivem. Os territrios so, portanto, espaos e lugares, construdos socialmente. So muito variveis e dinmicos, e a sua peculiaridade mais importante ser uma rea de atuao, de fazer, de responsabilidade. O territrio sempre um campo de atuao, de expresso do poder pblico, privado, governamental ou no-governamental e, sobretudo, populacional. Cada territrio tem uma determinada rea, uma populao e uma instncia de poder. Grande parte da chamada Reforma Sanitria brasileira foi assegurada pela implantao de normas que garantiram princpios de universalidade, integralidade e equidade do sistema de sade. A universalidade a garantia de ateno sade por parte do sistema a todo e qualquer cidado. A integralidade da ateno prev o atendimento do cidado com aes de promoo, preveno, cura e reabilitao oferecidas pelo sistema de sade. A equidade a garantia de aes e servios em todos os nveis de acordo com a sua complexidade, sem privilgios e sem barreiras.4 Dentre os princpios organizativos, destacam-se: a descentralizao da gesto do sistema, a regionalizao e hierarquizao dos servios, a participao da comunidade e o carter complementar do setor privado. Esses princpios foram operacionalizados por meio da publicao da Norma Operacional de Ateno Sade (Noas-SUS de 2001). A Noas (Brasil, 2001) prev a organizao de uma rede articulada e efetiva de servios que integrem as capacidades de
4 Sobre os princpios e diretrizes do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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diversos municpios, de modo a alcanar economias de escala e evitar ineficincias do sistema. Alm disso, assegura o acesso dos cidados a um conjunto de aes e servios de sade de uso mais freqente o mais prximo possvel de suas residncias, recomendando o acesso a todos os demais nveis de assistncia por meio de referncias inter e intramunicipais. A implementao desses princpios na rede de servios ainda um desafio aos gestores do sistema de sade. Dentre as dificuldades enfrentadas para sua efetivao, pode-se destacar a profunda desigualdade social existente no pas, a participao crescente dos servios de ateno suplementar e a necessidade de regulao desse sistema, e finalmente a carncia de informaes e metodologias de anlise que permitam comparar necessidades e oferta de servios de sade no nvel local. A demanda por servios de sade est diretamente relacionada percepo que os indivduos e as populaes tm acerca de suas necessidades e problemas de sade. Por outro lado, cada indivduo ou grupo populacional especfico (crianas, mulheres, idosos, homens, diabticos, e outros) procura a rede de assistncia sade tendo em vista as necessidades singulares de ateno e cuidado. Visto assim, as desigualdades no uso de servios de sade, ou seja, no ato de procur-los, de ter acesso e se beneficiar com o atendimento recebido, refletem tanto as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer como as diferenas no comportamento do indivduo perante a doena, alm das caractersticas da oferta de servios que cada sociedade disponibiliza para seus membros. As necessidades de sade possuem um forte diferencial dentro das cidades e dentro das regies, dependente das condies gerais de vida da populao e do acesso a servios de sade. Esses diferenciais geram fluxos de pacientes em busca de recursos, que devem ser avaliados e considerados no processo de alocao de servios (Campos, 2003). Para Peiter et al. (2006), os processos de descentralizao e regionalizao desencadeados com base em instrumentos regulatrios normas operacionais-, vm-se consolidando ao longo dos ltimos anos, com a implementao das NOB/SUS (Norma Operacional Bsica do SUS). Foram feitas, desde o incio dos anos 90 do ltimo sculo, vrias tentativas para transferir as responsabilidades de sade para os municpios. As NOB/SUS 01/91 e NOB/SUS 01/92 j enfatizavam a necessidade da descentralizao das aes e servios de sade, porm foi a partir da NOB 01/93 que se elegeu a
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municipalizao como foco da ateno. Em 1996, foi criada a NOB/SUS 01/96, a qual redefinia novas condies de gesto dos municpios (Gesto da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade), e estados (Gesto Avanada e Gesto Plena do Sistema Estadual). Ainda em vigor atualmente, esta norma vem possibilitando a expanso mais acelerada da rede de servios municipais de sade, e os gestores estaduais e federais passam a se constituir co-responsveis pela assistncia sade. Em 2001, com a Noas-SUS (Norma Operacional de Assistncia Sade), foi feito um movimento no sentido de estabelecer plos regionais de sade, na perspectiva de superar possvel ineficincia na prestao de todos os nveis de assistncia em cada municpio. A Noas alerta para a atomizao dos servios provocada pela municipalizao e aponta para sua otimizao, uma rede de servios regionalizada. Nesse sentido, introduz como norma para o SUS um Plano Diretor de Regionalizao (PDR) para o ordenamento do processo de organizao da assistncia sade, tendo como coordenador o gestor estadual. Para tanto, visa identificar as funes de cada municpio no sistema de sade do estado e suprir as iniqidades na ateno sade, definindo um conjunto de aes de ateno bsica, que devem ser incorporadas por todos os municpios, alm do incentivo de criao de unidades referenciadas capazes de atender as demandas de sade de um conjunto maior de pessoas, englobando um conjunto de municpios vizinhos. A delimitao dessas regies deve ter como critrio um grau timo de resolutividade referente a cada territrio no que tange suficincia em ateno bsica e parte da mdia complexidade. Quando as necessidades e os problemas das populaes extrapolarem a capacidade de resposta da regio de sade, a complementaridade da ateno (mdia e alta complexidade) dever ser buscada com base em arranjos inter-regionais que agreguem as regies em macrorregio de sade. As regies podem ter diferentes desenhos intra-estaduais, compostas por mais de um municpio dentro do mesmo estado; intramunicipais, organizadas no interior de um mesmo municpio de grande extenso territorial e densidade populacional; interestaduais, conformadas por municpios limtrofes de diferentes estados, e de fronteira, composta por municpios limtrofes com pases vizinhos.
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O Plano Diretor Municipal: instrumento para a criao de espaos saudveis O Estatuto da Cidade (lei federal 10.257, de 10 de julho de 2001), define o Plano Diretor Municipal como instrumento bsico para orientar a poltica de desenvolvimento e de ordenamento da expanso urbana do municpio. A elaborao do Plano Diretor do municpio implica fazer o planejamento territorial para definir o melhor modo de ocupar o territrio, prever a localizao de atividades e todos os usos do territrio, presentes e futuros. O Plano Diretor um instrumento poderoso para projetar, da melhor maneira possvel e de forma saudvel, a ocupao do municpio. A questo da delimitao territorial para a ao de responsabilidade pblica e a compreenso de seu uso pela populao cada vez mais se faz presente na implantao de planos diretores nas cidades. A participao de profissionais de sade fundamental no processo de elaborao do Plano Diretor e no monitoramento das transformaes da sociedade e do territrio, de modo a identificar aes que possam ocasionar problemas e vulnerabilidades de sade para a populao. Pelo planejamento territorial, pode-se converter o municpio em benefcio para todos, permitir o acesso s oportunidades ao conjunto dos moradores, garantir condies satisfatrias para prover o desenvolvimento municipal, democratizando as condies para usar os recursos disponveis de forma sustentvel. O Plano Diretor pode contribuir para a reduo das desigualdades sociais e territoriais porque redistribui os riscos e os benefcios da urbanizao. O objetivo fundamental estabelecer como a propriedade cumprir sua funo social, de forma a garantir o acesso terra urbanizada e regularizada, reconhecer a todos os cidados o direito moradia e aos servios urbanos na perspectiva de tornar-se um instrumento que introduz a concepo de desenvolvimento sustentvel s cidades brasileiras. O Plano Diretor deve ainda articular outros processos de planejamento, que envolvem aes no territrio e que tenham sido implementados no municpio e na regio, como a Agenda 21, planos de bacia hidrogrfica, zoneamento ecolgico econmico, planos de preservao do patrimnio cultural, planos de desenvolvimento turstico sustentvel, dentre outros.
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AGENDA 21 um instrumento de planejamento de polticas pblicas, que envolve a sociedade civil e o governo em um processo amplo e participativo de consulta sobre os problemas ambientais, sociais e econmicos locais e o debate sobre solues para esses problemas atravs da identificao e implementao de aes concretas que visem ao desenvolvimento sustentvel local. (www.mma.gov.br)
ZONEAMENTO ECOLGICO ECONMICO O Zoneamento Ecolgico-Econmico (ZEE) um instrumento para racionalizao da ocupao dos espaos e de redirecionamento de atividades. Ele deve servir de subsdio a estratgias e aes para a elaborao e execuo de planos regionais em busca do desenvolvimento sustentvel. O Zoneamento Ecolgico-Econmico tem sido a proposta do governo brasileiro para subsidiar as decises de planejamento social, econmico e ambiental do desenvolvimento e do uso do territrio nacional em bases sustentveis Nesse sentido, ele tem por objetivo executar o zoneamento em diversas escalas de tratamento das informaes e integr-lo aos sistemas de planejamento em todos os nveis da administrao pblica.
PLANO DE BACIA HIDROGRFICA: Os planos de bacia hidrogrfica, de carter diretor, so elaborados em conformidade e coordenadamente com o Plano Estadual de Recursos Hdricos e tm por finalidade orientar a implementao de programas e projetos nas respectivas bacias, compatibilizando os aspectos quantitativos e qualitativos, de modo a assegurar que as metas e usos previstos no referido plano sejam alcanados simultaneamente com melhorias sensveis e contnuas dos aspectos qualitativos dos corpos dgua. PLANO DE PRESERVAO DO PATRIMNIO CULTURAL: O plano de preservao do patrimnio cultural prev o zoneamento do territrio de modo a preservar os imveis de arquitetura significativa para o patrimnio histrico, artstico ou cultural. Para tanto, so criadas as Zonas Especiais de Preservao do Patrimnio Histrico-Cultural (ZEPH), que so reas formadas por stios, runas, conjuntos antigos e edifcios isolados de relevante expresso artstica, histrica, arqueolgica e/ou paisagstica, que requerem sua manuteno, restaurao ou compatibilizao com o stio integrante do conjunto. 192 PLANO DE DESENVOLVIMENTO TURSTICO SUSTENTVEL: O Plano de Desenvolvimento Turstico Sustentvel um planejamento cujas estratgias so de induo ao desenvolvimento turstico local, que prev a adoo de uma metodologia participativa, pela qual mobilizam-se recursos das comunidades, em parceria com atores da sociedade civil, de governos e empresas, em todos os nveis, para a realizao de diagnsticos da situao de cada localidade, a identificao de potencialidades, a escolha de vocaes e a confeco de planos integrados de desenvolvimento.
Dentre essas iniciativas, destaca-se um dos mais importantes movimentos no campo da sade pblica nos ltimos anos. Trata-se da promoo da sade (que veremos no outro artigo), que tem, entre as suas propostas de interveno, a criao de ambientes saudveis por intermdio do movimento das cidades saudveis. A concepo de cidades saudveis consiste em uma forma interessante de incorporar o conceito de promoo da sade ao modelo de orientao das prticas de sade ao propor como eixos de atuao a intersetorialidade e a participao e o fortalecimento comunitrio. O movimento das cidades saudveis tem enorme potencial em constituir-se em um princpio fundamental para orientar a elaborao de planos diretores municipais. Conforme a gegrafa Maria Adlia de Souza (2004), a importncia do lugar, no mundo atual, vem colocando em destaque o poder local, proporcionando uma atuao poltica por parte das pessoas tendo em vista a convivncia cotidiana, com base na solidariedade. Ela acrescenta, ainda, que justamente isso que possibilita construir lugares e prticas saudveis. Apesar de o conceito de cidade saudvel ser mencionado desde o sculo XIX na Europa, surgiu como evoluo conceitual no interior do movimento de promoo de sade na Amrica do Norte na dcada de 1980. Ao superar a idia reducionista de educao sanitria, a Organizao Mundial da Sade (OMS) formula novas concepes pautadas no papel das cidades na promoo da sade nos termos de polticas favorveis sade, ou seja, considera cidade saudvel aquela na qual os dirigentes governamentais enfatizam a sade de seus cidados dentro de uma tica ampliada de qualidade de vida. No caso especfico da Amrica Latina, essa concepo vem sendo difundida por meio do reconhecimento de sua potencialidade apesar de certa resistncia na compreenso de seu significado e aplicao no campo da sade pblica. Isso se deve a inmeros fatores, entre os quais se destaca o fato de a cultura sanitria ter ainda como referncia um modelo fragmentado biolgico e pautado pela banalizao da tecnologia, que se traduz nas estratgias de programas verticais. Ainda muito incipiente uma compreenso mais adequada dos determinantes globais da sade para criar essa nova cultura. Mais especificamente no Brasil, acreditamos que, devido s caractersticas histricas e geogrficas de construo da delimitao territorial dos municpios, o movimento tem-se definido atravs de municpios, e no apenas dentro
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dos limites urbanos das cidades, expandindo assim estes limites para alm das cidades-sede dos municpios. Para ns, isto potencializa as possibilidades de sua aplicao dada importncia das relaes espaciais da cidade e seu entorno, muitas vezes rural, mais prximo e imediato. Estas populaes do entorno cada vez mais vivem o cotidiano das cidades-sede, pois com a intensa urbanizao do campo as pessoas que trabalham em atividades rurais vivem em reas urbanas dos municpios. Em um mundo em que a tendncia aglomerao no espao vem-se verificando em um sistema econmico com intensa excluso social, as pessoas criam para produzir, circular, consumir, viver e interagir em contextos heterogneos com diferentes padres de condies de vida. a partir disso que pretendemos conduzir a aproximao do conceito de cidades saudveis como base para a elaborao de planos diretores municipais. Por meio de uma abordagem sobre o territrio usado, pretendemos superar o que consideramos como o n crtico da interveno no campo da sade pblica, que diz respeito importncia das condies de vida na determinao de problemas de sade. De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), o ponto-chave da proposta de Cidades Saudveis , em primeiro lugar, pr em evidncia as novas implicaes da urbanidade e suas determinaes quanto aos hbitos de vida e sade das populaes, alm da mudana de estratgias no enfoque da sade, tendendo a reforar as aes locais e as organizaes sociais, implicando fundamentalmente o papel da comunidade e seu fortalecimento nas decises que dizem respeito sua qualidade de vida. A criao de ambientes saudveis deve se dar dentro do mbito de um novo entendimento de sade e de um modelo assistencial pautado na promoo da sade. Os conceitos devem ser instrumentalizados por categorias de anlise, que tratam os diversos contextos de relaes humanas de forma ampliada e complexa, direcionando as abordagens de modo que integrem a sociedade e seu territrio de vida. Com isso, possvel perceber as diferenas concretas, materializadas nas condies de vida e seus problemas, induzindo a uma flexibilizao das solues e maior proximidade com a realidade social, podendo assim elaborar o planejamento territorial do municpio de acordo com as reais necessidades e potencialidades locais.
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Promoo, Preveno e Vigilncia em Sade: conceitos e estratgias A partir da dcada de 1970, no contexto de grandes transformaes sociais, polticas e culturais postas pelo processo de globalizao, do esgotamento do paradigma biomdico e da mudana do perfil epidemiolgico da populao, sob o patrocnio da OMS, o iderio da promoo da sade vem tendo uma crescente influncia no processo de formulao das polticas pblicas em diversos pases do mundo (Monken et al., 2006). No Brasil, a promoo da sade tem-se apresentado como um eixo (Akerman, 2005) estruturante de vrias propostas de mudana do modelo de ateno e de reorientao das prticas de sade. Segundo Carvalho (2005), a promoo da sade se faz presente na proposta da vigilncia em sade, sustenta o projeto das Cidades Saudveis e suas diretrizes so partes estruturantes de vrios projetos de reorganizao da rede bsica atualmente vinculados ao Programa de Sade da Famlia (PSF). De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), a promoo da sade representaria uma estratgia de grande potencial para o enfrentamento de mltiplos problemas que interferem na sade da populao. Parte-se de uma concepo ampliada do processo sade-doena e de seus determinantes e prope-se a articulao de saberes tcnicos e populares, alm da mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados para seu enfrentamento. Apresenta, tambm, como estratgias centrais para a sua implementao, a constituio de polticas pblicas saudveis e o desenvolvimento de habilidades pessoais. Mas cabe ressaltar que o projeto da promoo da sade, alm de ser uma formulao relativamente recente, no um consenso no assim chamado campo da sade coletiva. Carvalho (2005), ao revisar publicaes em importantes peridicos que tratam da sade pblica e artigos de consagrados pesquisadores, constatou uma mirade de opinies sobre a promoo da sade. No entanto, existe uma grande controvrsia tanto na compreenso quanto at mesmo na prpria diferenciao entre os conceitos de promoo da sade e o de preveno. A origem pode estar, sobretudo, nas diferentes concepes das teorias sobre causas das doenas e no conceito de sade delas derivadas. At meados do sculo XX, a sade vinha sendo definida em termos de ausncia de
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doena, como uma conseqncia do acmulo e do avano de uma imensa produo de conhecimento mdico e tecnolgico consolidando sua referncia na biologia e na tecnologia. De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), a promoo da sade est relacionada a aspectos globais da comunidade com maior expressividade fora da prtica biomdica , e a preveno das doenas uma atividade eminentemente biomdica. Estas duas noes baseiam-se em duas concepes ou paradigmas diferentes. A preveno, por exemplo, est calcada na concepo de risco ou de probabilidade de se tornar doente, direcionando seus estudos e intervenes a grupos restritos. Os mesmos autores acrescentam ainda que a idia de promoo da sade antes de tudo um movimento social e de profissionais de sade que, inicialmente, era entendido e caracterizado como um nvel de ateno da medicina preventiva. Hoje, compreendido mais em um enfoque poltico e tcnico em torno do processo sade-doena-cuidado. Apesar de sabermos que muito difcil, do ponto de vista operacional, separar estas duas noes, principalmente em pases pobres, entendemos que, ao acrescentar a importncia da influncia das dimenses sociais, econmicas, polticas, histricas, espaciais e culturais, ampliamos o entendimento de produo da sade e, assim, ao conceito de promoo da sade. De acordo com a Carta de Otawa de 1986, este conceito est associado a uma srie de princpios norteadores que o caracterizam.5 Primeiramente, como um conjunto de valores (vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria), mas trata-se, sobretudo, de uma combinao de estratgias (do Estado, da comunidade, de indivduos, do sistema de sade e da parceria intersetorial) visando responsabilizao mtua para os problemas e as solues. Outro princpio a ressaltar na Carta de Otawa a valorizao do conhecimento popular e da participao social decorrente deste saber, o que vem a consistir na base da formulao conceitual e das prticas da promoo da sade. A criao de ambientes favorveis sade, do entorno sadio vem tona com a iniciativa das cidades saudveis. Este campo implica o reconhecimento
5 Sobre o contexto de construo da proposta de ateno primria sade, ver Matta e Fausto, texto Ateno primria sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia entre os diversos setores. A proteo e conservao do ambiente, o acompanhamento dos impactos e as mudanas no ambiente sobre a sade e a criao de espaos que a favoream, como o trabalho, o lazer, o lar, a escola e a prpria cidade passam, dessa maneira, a compor a agenda da sade. Outro aspecto importante encontrado na Carta de Otawa (1986) e tambm na Declarao de Sundsvall (1991) o fato de ambas definirem o ambiente a partir de uma acepo ampla, abrangendo instncias tanto fsicas quanto sociais, econmicas, polticas e culturais. A criao destes ambientes mais favorveis sade faz com que, principalmente em espaos menos desenvolvidos, onde os problemas de sade das populaes so mais evidentes, estudos sejam desenvolvidos no sentido de instrumentalizar o entendimento dos problemas e desenvolver as solues possveis. As aes de promoo da sade tratam de intervenes em situaes de existncia que expressam determinadas condies de sade. Essas aes, geralmente intersetoriais, so estabelecidas atravs de processos de trabalho, que se concretizam em espaos sociais em que vivem as pessoas. Desse modo, a abordagem territorial tem-se mostrado til para descrever estratgias e propor aes de promoo da sade, destacando assim o espao das cidades e das comunidades em geral e outros ambientes institucionais de encontros formais de pessoas, como o trabalho e as escolas, como campos mais freqentes de atuao para a promoo da sade. Tanto a idia de empoderamento6 (como dizem os canadenses) ou, em outras palavras, o fortalecimento comunitrio como a prpria intersetorialidade, princpios bsicos que sustentam a concepo da promoo da sade, ajudam a incorporar ainda mais a questo do territrio no campo da sade coletiva. Em primeiro lugar, a abordagem territorial permite fazer ou implementar a integrao entre os setores da gesto pblica. Os diversos setores de atuao governamental na realidade no se integram, sequer conseguem se associar por si s. Cada um dos setores atua competitivamente em funo de interesses que representam. Assim o setor sade tem os seus interesses, bem como os demais setores tais como o de transportes, a educao e a cultura , com
A noo de empoderamento pode indicar tanto o desenvolvimento de habilidades individuais quanto coletivas, sentido este que fortalecemos no texto. No campo da sade, so referncias desta discusso: Gohn (2005), Mance (2004), Putnam (2000), Souza Santos (2000) e Sen (1997).
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diferentes particularidades. O que na realidade integra os diversos setores o territrio, portanto necessrio adot-lo como categoria fundamental para a anlise das condies de vida. Cada vez mais o territrio se torna um elemento precioso para a compreenso da dinmica social, isto , da sociedade e seus territrios, sua histria l onde ela se faz (Souza, 2004: 62) e, por conseguinte, fazer valer o reconhecimento do territrio e suas implicaes na organizao das aes de sade. O geoprocessamento, como veremos mais adiante, a cartografia e as imagens de satlite so recursos tcnicos que possibilitam e potencializam enormemente o reconhecimento do territrio e a organizao das prticas de sade. Quando adotamos o territrio e o uso que as pessoas em cada lugar fazem dele, podemos visualizar de forma mais clara a complexidade, a interrelao que existe entre as coisas que necessitamos para viver. O reconhecimento do territrio, neste sentido, torna-se um instrumento bsico para a adoo de polticas de organizao das aes de sade. Contudo, no podemos implementar polticas de sade sem levar em considerao as especificidades de cada territrio, seja ele municipal, estadual ou federal. Promover a sade instituindo programas setoriais para todos pode vir a ser um equvoco. Polticas nicas, na maioria das vezes, no atendem s diversidades e particularidades territoriais. Normalmente, a localizao dos servios voltados para o social no se vale dessa anlise do territrio, mas so conduzidas pelos interesses muitas vezes polticos eleitoreiros. Portanto, no basta implementar aes setoriais, preciso que se faa valer tudo aquilo que necessrio e fundamental para a vida humana em um determinado lugar. A interao e articulao entre todas as coisas que far daquele lugar um lugar bom para se viver, enfim, um lugar saudvel (Souza, 2004). Podemos encontrar tambm estreita relao entre as possibilidades da anlise do uso do territrio e a implementao de aes na sade coletiva, no que diz respeito ao empoderamento (ou fortalecimento comunitrio). Aqui, a questo local novamente emerge para fazer valer esta relao entre sade e territrio. O empoderamento, por sua vez, a condio que uma pessoa, um grupo social ou uma comunidade tem de ampliar, sistematicamente, sua capacidade de empreender aes, negociar e pactuar com outros atores sociais a favor do
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bem comum, como tambm de se fazer ouvir, de ser respeitada e de agir coletivamente para resolver problemas e suprir necessidades comuns. Como vimos, os problemas de sade no se resolvem somente atravs do setor sade. Hoje, precisamos cuidar do territrio, da sade do municpio, alm da sade das pessoas, e, para que isso acontea, exige-se que as pessoas que l vivem participem da definio dos problemas prioritrios e de sua resoluo, incluindo aqui tambm o reconhecimento das suas potencialidades. a partir do fortalecimento da solidariedade local que podemos pensar as intervenes, tomando a populao como sujeito, inserindo-a nos processos, estimulando o compartilhamento de decises e a responsabilidade cidad. Para o gegrafo Milton Santos (1999), paradoxal que o processo de globalizao nos faa redescobrir a dimenso do corpo humano que se revela como uma certeza materialmente sensvel ao mesmo tempo que intensifica a experincia da fluidez, da velocidade e a referncia a lugares e coisas distantes. Esse movimento reconduziu a relevncia da dimenso local nos processos de planejamento e interveno e tambm, como no poderia deixar de ser, no cenrio cientfico, aproximando os verdadeiros significados da realidade social atravs da considerao do cotidiano. Para ele, essa socialidade no cotidiano ser tanto mais intensa quanto maior a proximidade entre as pessoas envolvidas. A proximidade local interessa, assim, no apenas como uma distncia cartesiana entre objetos no territrio, mas como uma certa contigidade fsica entre pessoas em uma mesma extenso, em um mesmo conjunto de pontos contnuos vivendo com a intensidade de suas inter-relaes. Acrescenta, ainda, o autor que essas caractersticas fundam a escala do cotidiano, e seus parmetros so a co-presena, a vizinhana, a intimidade, a emoo, a cooperao e a socializao com base na contigidade, reunindo na mesma lgica interna todos os seus elementos: pessoas, empresas, instituies, formas sociais e jurdicas e formas geogrficas. O cotidiano imediato, localmente vivido, trao de unio de todos esses dados, a garantia da comunicao. Dentro desta reflexo que localizamos a importncia da relao da solidariedade com a questo do territrio local para a implementao de polticas de sade. A solidariedade um atributo humano que se constri, neste mundo de hoje, cada vez mais justamente nos lugares de vida. So as pessoas comuns que tomam a iniciativa da solidariedade, especialmente l onde elas vivem.
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No entanto, como diz a gegrafa Maria Adlia de Souza (2004), a solidariedade se manifesta sob diferentes formas: desde a mais generosa para ajudar aquele que precisa, at a solidariedade organizada para se relacionar politicamente com as instituies, com as empresas e os governos. deste modo que poderemos inserir as pessoas nos processos de planejamento e interveno, pois tudo isso passa a ser ingrediente de poltica pblica, tornando assim fundamental a reflexo sobre a questo territrio e sade como base das polticas de sade. No Brasil, a divulgao dessas propostas se encontra e se articula com o debate sobre os modelos de ateno sade, principalmente com a proposta de vigilncia em sade, um dos temas fundamentais que subsidiam a formulao de polticas e estratgias no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
A Vigilncia em Sade como Modo T ecnolgico de Organizao Tecnolgico 7 rabalho no T erritrio Trabalho Territrio do T A expresso vigilncia em sade remete, inicialmente, palavra vigiar. Sua origem do latim vigilare significa observar atentamente, estar atento a, atentar em, estar sentinela, procurar, campear, cuidar, precaver-se, acautelarse (Holanda, 1999). No campo da sade, uma das dimenses da vida humana, estes termos se relacionam de diferentes formas, de acordo com a diversidade histrica, social, econmica e cultural. vigilncia est historicamente relacionada aos conceitos de sade e doena, presentes em cada poca e lugar, s prticas de ateno aos doentes e com os mecanismos adotados para tentar impedir a disseminao das doenas. A Vigilncia, assim como a clnica e a medicina, uma prtica social e histrica, mesmo quando aparenta neutralidade e objetividade (Meneghel; Gigante & Bria, 2002). Desde os primrdios o homem estabelece prticas no intuito de manter a sua sade. O isolamento uma das prticas mais antigas de interveno social relativa sade dos homens. Inicialmente, identificados com o carter religioso que orientava as prticas de sade na idade Mdia que concebia a
7 Este item contou com a co-autoria do professor Carlos Batistella, igualmente autor de outros textos do presente livro.
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doena como pecado, expiao, (Rosen, 1994; Scliar, 2002) , a segregao e o afastamento do convvio social dos doentes/pecadores eram promovidos como forma de evitar que o mal se propagasse.8 No final da Idade Mdia, o modelo mdico e poltico de interveno que surgia para a organizao sanitria das cidades deslocava-se do isolamento para a quarentena. At o sculo XVII prevalece o modelo suscitado pela lepra, baseado na idia da purificao religiosa e da purificao do espao urbano, constituindo a medicina da excluso, do exlio. Outro esquema mdico-poltico foi estabelecido contra a peste. Nele, a quarentena, baseada na anlise minuciosa da cidade, no registro permanente da sade e da doena sobre o espao esquadrinhado, dividido, inspecionado, constitui no mais um modelo religioso, mas militar. No mais a purificao religiosa, mas a revista militar. Trs experincias iniciadas no sculo XVIII, na Europa, iro constituir os elementos centrais das atuais prticas da vigilncia em sade. A medicina de Estado, surgida na Alemanha do sculo XVIII, com a organizao de um sistema de observao da morbidade, com a normalizao do saber e prticas mdicas, a subordinao dos mdicos a uma administrao central e a integrao de vrios mdicos em uma organizao mdica estatal. A medicina urbana, com seus mtodos de vigilncia e hospitalizao, por sua vez, no mais do que um aperfeioamento, na segunda metade do sculo XVIII, do esquema poltico-mdico da quarentena. Surgida na Frana, a higiene urbana tinha como preocupao central a anlise das regies de amontoamento que significassem ameaa sade humana, como os cemitrios e os matadouros, propondo sua relocalizao e o controle da circulao do ar e da gua. Era a medicalizao das cidades. Por fim, com o desenvolvimento do proletariado industrial na Inglaterra, a medicina inglesa comea a tornar-se social por meio das leis dos pobres, cabendo destaque de 1832. Caracterizada pela assistncia e controle autoritrio dos pobres, a implantao de um cordo sanitrio que impunha o controle do corpo da classe trabalhadora atravs da vacinao, do registro de doenas e do controle dos lugares insalubres visava a torn-las mais aptas ao trabalho e menos perigosas s classes ricas (Foucault, 1982).
Sobre a construo histrica das prticas de sade, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais para a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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At meados do sculo XIX, a sade pblica dispunha de poucos instrumentos para o controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infecciosas e da microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinao. Surge, ento, em sade pblica, o conceito de vigilncia, definido pela especfica, mas limitada funo de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenas pestilenciais. Seu propsito era detectar a doena em seus primeiros sintomas e, somente a partir desse momento, instituir o isolamento. Em sntese, esse conceito envolvia a manuteno do alerta responsvel e da observao para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constitua uma conduta mais sofisticada do que a prtica restritiva de quarentena. No Brasil, o termo vigilncia est presente no decreto do Prncipe Regente, de 1809, quando so propostas medidas de isolamento e de controle sanitrio aos portos: Da conservao da sade pblica; devendo haver todo o zelo, cuidado e vigilncia, em que ela no perigue por contgio, (...) (apud Brasil, 2005: 14). O desenvolvimento da bacteriologia no fim do sculo XIX e a utilizao de recursos que possibilitaram a descoberta dos microrganismos propiciaram a execuo da vacinao antivarilica, iniciando uma nova prtica de controle das doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e aes em sade coletiva (Brasil, 2005). No Brasil, a medicina higienista comeava a ganhar fora e a pautar o planejamento urbano da maioria das cidades. Os problemas de sade que aparecem como preocupao maior do poder pblico so as endemias e as questes gerais de saneamento nos ncleos urbanos e nos portos. As campanhas contra a febre amarela, peste bubnica e varola, assim como as medidas gerais destinadas higiene urbana, caracterizavam-se pela utilizao de medidas jurdicas impositivas de notificao de doenas, vacinao obrigatria e vigilncia sanitria em geral. Diversos termos utilizados pela sade pblica institucionalizada, tais como campanha, erradicao, controle, estratgia so expressivos de uma concepo militar das relaes entre a sociedade e Estado. Assim, a eliminao do inimigo foi traduzida no campo da sade pblica com a noo de erradicao, enquanto a idia de controle evoluiria para a noo de vigilncia, correspon202
dente ao perodo da guerra fria. Assim a denominao vigilncia epidemiolgica passou a ser usada mais amplamente a partir dos anos 50. A partir da dcada de 1950, o conceito de vigilncia modificado, deixando de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos de doentes para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico de eventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as medidas de controle. Em 1963, Alexander Langmuir, epidemiologista norte-americano, conceituou vigilncia em sade como a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes a todos os que necessitam conhec-la. Essa noo de vigilncia, baseada na produo, anlise e disseminao de informaes em sade, restringia-se ao assessoramento das autoridades sanitrias quanto necessidade de medidas de controle, deixando a deciso e a operacionalizao dessas medidas a cargo das prprias autoridades sanitrias (Waldman, 1998). Em 1964, Karel Raska, epidemiologista tcheco, prope o qualificativo epidemiolgica ao conceito de vigilncia designao consagrada no ano seguinte com a criao da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da OMS , baseado no argumento de que a vigilncia deveria ser conduzida respeitando as caractersticas particulares de cada doena, com o objetivo de oferecer as bases cientficas para as aes de controle. Em 1968, a XXI Assemblia Mundial da Sade promove ampla discusso sobre a aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, que resulta em uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomendao de sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em outros eventos adversos sade (Waldman, 1998). Um dos principais fatores que propiciaram a disseminao da vigilncia como instrumento em todo o mundo foi a Campanha de Erradicao da Varola, nas dcadas de 1960 e 1970. Neste perodo, no Brasil, a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica SNVE (1975), ocorre atravs da instituio do Sistema de Notificao Compulsria de Doenas. Em 1976, criada a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria ao passo que a Norma
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MSGM 1565/94 define a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, estabelecendo a competncia das trs esferas de governo e as bases para a descentralizao das aes e servios de vigilncia em sade no mbito do SUS. No caso da vigilncia ambiental, comeou a ser pensada e discutida, a partir da dcada de 1990, especialmente com o advento do Projeto de Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Vigisus (EPSJV, 2002: 90-111). As discusses que se intensificaram a partir da dcada de 1990 em torno da reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica que tornou possvel conceber a proposta de ao baseada na vigilncia da sade acabaram por influenciar novas propostas que surgiram na mesma poca nos pases industrializados, como as de vigilncia ambiental em sade pblica (Thacker et al., 1996) ou de abordagem holstica para a vigilncia em sade pblica (Levy, 1996). importante salientar que essas propostas continham pelo menos trs elementos que deveriam estar integrados: 1) a vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos e doenas, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia epidemiolgica; 2) a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicos e biolgicos que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia sanitria; 3) a vigilncia de exposies, por meio do monitoramento da exposio de indivduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda no aparentes (subclnicos ou pr-clnicos), este ltimo se coloca como o principal desafio para a estruturao da vigilncia ambiental (Freitas et al., 2002; EPSJV, 2002). O debate sobre a construo da vigilncia em sade se iniciou, no Brasil, no incio dos anos 90 do ltimo sculo, quando vrios distritos sanitrios em processo de implantao buscavam organizar os esforos para redefinir as prticas de sade, tentando articular a epidemiologia, o planejamento e a organizao dos servios (Teixeira, Paim & Villasbas, 2000). Naquele momento, a preocupao incidia sobre a possibilidade de reorganizar a prestao dos servios, buscando a integrao das diferentes lgicas existentes: a ateno demanda espontnea, os programas especiais e a oferta organizada dos servios, com base na identificao das necessidades de sade da populao. Com o desenvolvimento do Projeto Vigisus, a discusso acerca da vigilncia em sade se amplia, com intenso debate em diversos fruns de sade pblica, possibilitando a consolidao da rea, expressa na reorganizao de
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secretarias estaduais e municipais e no desenvolvimento de novas prticas que incorporam seus conceitos estruturantes territrio/populao, problemas de sade, intersetorialidade e interdisciplinaridade. Mais recentemente, so observados dois processos de institucionalizao da vigilncia no pas: de um lado, a criao da Anvisa autarquia vinculada ao Ministrio da Sade (lei 9.782/99), que resultou na incorporao das competncias e aes da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, adicionando novas misses, como a coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados e do Programa Nacional de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares (PCIH); monitoramento de preos de medicamentos e de produtos para a sade; atribuies relativas regulamentao, controle e fiscalizao da produo de fumgenos; suporte tcnico na concesso de patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI) e controle da propaganda de produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria. De outro, em junho de 2003, o Ministrio da Sade cria a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), uma nova estrutura formada por todas as reas tcnicas do extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), incluindo o Programa Nacional de Imunizao (PNI), e pela reunificao dos programas e aes antes pulverizados no Ministrio da Sade, como o de Doenas Sexualmente Transmissveis/Aids, tuberculose, hansenase, entre outros. O objetivo o de aprimorar o combate, o controle e a preveno de doenas no mbito do SUS, bem como subsidiar a elaborao de polticas pblicas e avaliar o impacto de programas e aes do ministrio. Essa fragmentao, observada na institucionalizao das aes de vigilncia, tambm criticada no mbito de sua construo conceitual. Para Paim (2003), no parece recomendvel utilizar, para o caso da vigilncia em sade, o conceito de campo cientfico, elaborado por Pierre Bourdieu.9 A vigilncia em sade re9 Para Bourdieu, o campo cientfico, como sistema de relaes objetivas entre posies adquiridas (em lutas anteriores), o lugar, o espao de jogo de uma luta concorrencial. O que est em jogo especificamente nessa luta o monoplio da autoridade cientfica definida, de maneira inseparvel, como capacidade tcnica e poder social; ou, se quisermos, o monoplio da competncia cientfica, compreendida enquanto capacidade de falar e de agir legitimamente (isto , de maneira autorizada e com autoridade), que socialmente outorgada a um agente determinado (Bourdieu, 1983: 122-123).
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quer certa reflexo terica e epistemolgica, antes de ser aceita como campo cientfico. Deve ser entendida, segundo Paim, como rea ou mbito de conhecimentos e de prticas. uma proposta de ao que articula saberes e prticas. De acordo com Teixeira, Paim e Villasbas (1998), o sistema de sade brasileiro, aps a constituio de 1988, vem buscando construir modelos de ateno que respondam de forma eficaz e efetiva s reais necessidades da populao brasileira, seja em sua totalidade seja em suas especificidades locais. Os modelos ainda hegemnicos atualmente o mdico-assistencial, pautado na assistncia mdica e no hospital, e o modelo sanitarista, baseado em campanhas, programas e em aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no conseguem mais responder complexidade e diversidade dos problemas de sade que circunscrevem o cidado comum nesse incio de sculo.10 A busca por modelos alternativos que, sem negar os anteriores, conjuguem as aes de promoo, proteo e recuperao da sade a outras formas de cuidado voltadas para qualidade de vida das coletividades, incorporando atores sociais antes excludos do processo de produo da sade, estratgica para superar o ciclo biologicista, antropocntrico, medicalizante e iatrognico em que se encontra o sistema de sade h quase um sculo. A partir da, outras trs vertentes passam a apontar diferentes concepes em torno da noo de vigilncia em sade: uma primeira que a entende como sinnimo de anlise de situaes de sade, embora amplie o objeto da vigilncia epidemiolgica, abarcando no s as doenas transmissveis, mas no incorporando as aes voltadas ao enfrentamento dos problemas. A segunda concebe a vigilncia em sade como integrao institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria, resultando em reformas administrativas e, em alguns casos, no fortalecimento das aes de vigilncia sanitria e na articulao com os centros de sade. Por fim, a terceira noo coloca a vigilncia em sade como uma proposta de redefinio das prticas sanitrias, organizando processos de trabalho em sade sob a forma de operaes, para enfrentar problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos. Estas operaes devem se dar em territrios delimitados, nos diferentes perodos do processo sade-doena, requerendo
10 Sobre a discusso de modelos de ateno, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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a combinao de diferentes tecnologias. Nesta ltima concepo, so revistos os sujeitos, os objetos, meios de trabalho e as formas de organizao dos processos de trabalho envolvidos (Quadro 1). Quadro 1 Modelos assistenciais e a vigilncia em sade
Fonte: Teixeira; Paim & Villasbas, 1998.
A vigilncia em sade, entendida como rearticulao de saberes e de prticas sanitrias, indica um caminho frtil para a consolidao do iderio e princpios do SUS. Apoiada no conceito positivo do processo sade-enfermidade, ela desloca radicalmente o olhar sobre o objeto da sade pblica da doena para o modo de vida (as condies e estilos de vida) das pessoas. Entendida como uma proposta de ao e uma rea de prticas, apresenta as seguintes caractersticas: interveno sobre problemas de sade que requerem ateno e acompanhamento contnuos; adoo do conceito de risco; articulao entre aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras;
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atuao intersetorial; ao sobre o territrio; e interveno sob a forma de operaes (EPSJV, 2002). Fundamentada em diferentes disciplinas (epidemiologia, geografia, planificao em sade, cincias sociais, pedagogia, comunicao etc.), a vigilncia em sade recorre a uma associao de tecnologias (materiais e no materiais) para enfrentar problemas (danos e riscos), necessidades e determinantes socio-ambientais da sade. Enquanto combinao tecnolgica estruturada para resolver questes postas pela realidade de sade, tem sido reconhecida como um modelo de ateno, ou como um modo tecnolgico de interveno em sade (Paim, 2003), ou uma via para a construo e a implementao da diretriz da integralidade (Campos, 2003). Suas aes vo buscar no entendimento das desigualdades sociais modos pertinentes para intervir sobre o adoecimento das populaes. Portanto, necessita de outro aporte conceitual para compreender a dinmica das relaes sociais que produzem na heterogeneidade econmica e social brasileira a sade ou a doena. Essa nova viso da sade como uma acumulao social expressa em um estado de bem-estar que pode indicar acmulos positivos e/ou negativos. Portanto, compreende que a dinmica das relaes socioambientais estabelecidas em uma populao e em um territrio o que define suas necessidades de cuidados sade. Partindo do conceito ampliado de sade (Brasil, Art. 196 da Constituio Federal, 1988) ela se distancia da idia de morte para se aproximar do entendimento de qualidade de vida, como um ponto de encontro, um produto social em permanente transformao. Para tanto, prope mudanas radicais, que vo desde: a) a concepo do processo sade-enfermidade de negativa para positiva; b) do paradigma sanitrio de flexneriano para a produo social da sade; c) das prticas em sade da ateno mdica para a vigilncia em sade; d) de uma nova ordem governativa da sade nas cidades da gesto mdica para a gesto social (Mendes, 1993). Nesse sentido, a vigilncia em sade pode ser colocada como eixo de um processo de reorientao dos modelos assistenciais do SUS (Teixeira; Paim & Villasbas, 1998), o que justifica sua importncia para os processos de descentralizao e municipalizao da gesto e das aes de sade.
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O conceito de interdisciplinaridade imanente vigilncia em sade reconstri para o campo da sade pblica a possibilidade de pensar e fazer sade com base no contexto de cada realidade social, em que os acontecimentos que afetam a qualidade de vida das populaes so decorrentes de interaes e situaes diversas. Dessa forma, necessita, para sua apreenso, de um olhar plural sobre a realidade e os fatos. Essa reconstruo cognitiva acerca dos problemas de sade, ao mesmo tempo que afirma a complexidade e a dinmica da vida cotidiana, indica o espao local como lugar singular para transformaes das prticas em sade. Significa que as respostas a serem buscadas devero refletir a realidade e se embasar em diferentes campos do saber, colocando para o trabalhador de sade uma reflexo constante sobre o qu, como e com quem fazer. A complexidade se expressa em diferentes territrios, resultado das relaes sociais de produo, que se traduzem nas condies de vida e situao de sade de populaes especficas. A noo de territrio trabalhada na vigilncia em sade, como vimos anteriormente, aquela derivada do pensamento de Milton Santos (1996), que o entende como um conjunto indissocivel de sistema de objetos e aes, em permanente interao, possibilitando aos atores sociais a construo diferenciada de significados. O reconhecimento desses significados, por intermdio do processo de territorializao de informaes, estratgico para a reorganizao das prticas sanitrias locais na perspectiva da melhoria da qualidade de vida das populaes. O pensar sistemtico sobre o conhecimento, o objeto e o trabalho em sade d suporte para a operacionalizao do trinmio informao-decisoao, dimenses estratgicas para o planejamento, uma vez que coloca, tanto para o diagnstico quanto para a ao, a importncia do olhar de cada ator social sobre o seu cotidiano. Assim, os processos de trabalho da vigilncia em sade apontam para o desenvolvimento de aes intersetoriais, visando responder com efetividade e eficcia aos problemas e necessidades de sade de populaes e de seus contextos geradores. Cabe ressaltar que modelos assistenciais, na concepo assumida pela proposta da vigilncia em sade, correspondem ao contedo do sistema de servios de sade, e no ao seu continente. Como dizem respeito ao cuidado e ateno, apontam para o modo pelo qual as pessoas e a populao interagem com o sistema de sade. Assim, os cidados, usurios ou consumidores no se
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relacionam diretamente com a infra-estrutura, com o financiamento, com a organizao ou com a gesto. Esses componentes do sistema de servios de sade, por mais fundamentais que sejam para estudiosos, pesquisadores e gestores, representam dimenses abstratas para a populao. O que esta percebe, concretamente, a ateno, o cuidado, o servio prestado. E a vigilncia em sade, ao combinar tecnologias de diversas ordens, requalifica tal contedo ao articular aes voltadas para a promoo, proteo, preveno, recuperao e reabilitao, sob a forma de operaes em um territrio definido. Logo, para fins de anlise, cumpre distinguir modelos de ateno (contedo), modelos de gesto e modelos de organizao de servios (continente). Se modelos assistenciais ou modelos de ateno forem definidos como combinao de tecnologias ou prticas estruturadas em funo de problemas e necessidades de sade (e no como algo exemplar ou tipo ideal que deveria balizar toda a ateno sade no Brasil), no parece pertinente admitir a construo de um novo modelo assistencial para uma sociedade to heterognea como a brasileira. Ainda que inspirados pelas diretrizes da integralidade, participao e descentralizao, estabelecidas pela Constituio de 1988 e pela legislao sanitria, os modelos de ateno em construo no podem ser nicos (um), mas distintos em funo das relaes sociais vigentes e dos diferentes problemas e necessidades da populao deste imenso pas. Para Carvalho (2005), embora a corrente da vigilncia em sade venha contribuindo para a consolidao do SUS e aponte corretamente para a reorganizao do modelo assistencial, preciso indicar suas debilidades tericas e prticas. Para o autor, a vigilncia em sade tende a desconsiderar a importncia do saber clnico acumulado ao longo da histria, repetindo a contraposio entre um modelo centrado na sade pblica e um modelo centrado na medicina. Nesse sentido, a nfase no papel da epidemiologia e do planejamento na determinao das necessidades de sade e a pouca ateno dada, na organizao dos servios de sade, ao papel da demanda espontnea aliada ao saber clnico, nos fazem refletir sobre o quanto essa abordagem incapaz de responder adequadamente temtica das necessidades em sade. Carvalho (2005) assinala ainda que a subordinao do universo do sofrimento lgica dos fatores e condies de risco aponta para uma perspectiva estruturalista que no d conta de responder ao complexo mundo das necessidades dos usurios. Em nome do
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coletivo, a vigilncia em sade tende a desconsiderar os planos do desejo e do interesse individual que conformam o sujeito. Por fim, a nfase dada ao mtodo epidemiolgico na priorizao dos problemas de sade pe em questo a afirmao de que a vigilncia da sade teria como objeto a sade, e no a doena. Ocorre uma contradio entre as premissas e suas estratgias. Por um lado, anuncia-se a necessidade de superao do paradigma biomdico mediante o paradigma da produo social da sade e, por outro, delineiam-se estratgias que tm como eixo a epidemiologia, um saber construdo tendo em vista o paradigma biomdico da prtica clnica. Outra vertente crtica diz respeito intersetorialidade, tida como uma das formas de organizao do processo de trabalho da vigilncia em sade. Para Lefvre e Lefvre (2004), esse raciocnio desloca a sade de seu campo, promovendo aes e atitudes ingnuas, fantasiosas e voluntaristas. Se a sade resultante de uma soma de setores (habitao, emprego, renda, meio ambiente etc), a sua ao ficaria perdida em meio ao alto grau de generalidade da ao poltica global.
Vigilncia em Sade e a Ateno Bsica: os territrios do Programa Sade da Famlia O Programa Sade da Famlia (PSF) foi proposto em 1994 como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, baseada no trabalho de equipes multiprofissionais em Unidades Bsicas de Sade (UBS). Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de uma populao adscrita, localizada em uma rea delimitada, atravs de aes de promoo de sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes. A territorializao um dos pressupostos bsicos do trabalho do PSF. Essa tarefa adquire, no entanto, ao menos trs sentidos diferentes e complementares: de demarcao de limites das reas de atuao dos servios; de reconhecimento do ambiente, populao e dinmica social existente nessas reas; e de estabelecimento de relaes horizontais com outros servios adjacentes e verticais com centros de referncia (Pereira & Barcellos, 2006).11
11 Sobre o trabalho na Estratgia Sade da Famlia, ver tambm Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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Um dos termos largamente empregados para descrever a relao servio-territrio-populao a adscrio, que diz respeito ao territrio sob responsabilidade da equipe de sade da famlia (Brasil, 1997). Esta relao explicitada em documentos que tratam da organizao do programa, segundo os quais cada equipe teria a responsabilidade pela cobertura de uma rea geogrfica que contenha um nmero de famlias que possam ser acompanhadas pela equipe. No que se refere organizao da ateno bsica, fica evidente a inteno de demarcar territrios para regular e estabelecer normas para a atuao das equipes de sade, traduzidas em expresses como espao territorial, rea de abrangncia de unidade, adscrio de clientela e referncia e contra-referncia. No caso da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), so definidos recortes territoriais, que correspondem rea de atuao das equipes, segundo agregados de famlias a serem atendidas (no mximo 1.000 famlias ou 4.500 pessoas), que podem compreender um bairro, parte dele, ou vrios bairros, nas reas urbanas ou em vrias localidades, incluindo populao esparsa em reas rurais. No PSF, o menor nvel de ateno a famlia. Os nveis maiores correspondem microrea, rea, segmento e municpio. A microrea formada por um conjunto de famlias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes, constituindo a unidade operacional do agente de sade. A rea no PSF formada pelo conjunto de microreas, nem sempre contguas, onde atua uma equipe de sade da famlia, e residem em torno de 2.400 a 4.500 pessoas. Em alguns documentos do PSF, define-se a rea de atuao de uma equipe segundo o nmero de famlias entre 600 e 1.000 famlias (Brasil, 1997). A ltima unidade chamada segmento territorial considerado um conjunto de reas contguas que pode corresponder delimitao de um Distrito Sanitrio, ou a uma Zona de informao do IBGE, ou a outro nvel de agregao importante para o planejamento e a avaliao em sade. Como o programa focaliza o atendimento na sade das famlias, est implcito um conjunto de aes intradomiciliares. Mas tambm preconizada a atuao de vigilncia em sade sobre os ambientes comunitrios, de reproduo social, pois estes determinam os problemas e as necessidades
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sociais de sade. A unidade espacial, que a base territorial do sistema de sade, este territrio, que corresponde rea de abrangncia de cada unidade bsica de sade. Neste processo de delimitao de reas, so identificados os seguintes territrios: TERRITRIO-DISTRITO delimitao poltico-administrativa usada para organizao do sistema de ateno; TERRITRIO-REA delimitao da rea de abrangncia de uma unidade de sade, a rea de atuao de equipes de sade; TERRITRIO-MICROREA rea de atuao do agente comunitrio de sade (ACS), delimitada com a lgica da homogeneidade socioeconmica-sanitria; TERRITRIO-MORADIA lugar de residncia da famlia. A territorializao, segundo estes princpios, vista como uma etapa da implantao do Programa de Agentes Comunitrios (Pacs) e do PSF. As equipes devem definir a priori a populao a ser atendida, o que colocado, inclusive, como requisito para o financiamento do programa pelo Ministrio da Sade. Este processo implica o cadastramento e adscrio de uma populao a ser atendida por cada agente e ESF. Alguns requisitos importantes para a delimitao das reas e microreas do PSF so: A rea deve conter um valor mximo de populao de modo a permitir um atendimento s suas demandas de sade (um agente de sade deve ser responsvel por no mximo 150 famlias ou 750 pessoas); A rea deve conter uma populao mais ou menos homognea do ponto de vista socioeconmico e epidemiolgico, caracterizando reas homogneas de risco; A rea deve conter uma unidade bsica de sade (UBS) que ser a sede da ESF e local de atendimento da populao adscrita; Os limites da rea devem considerar barreiras fsicas e vias de acesso e transporte da populao s unidades de sade. Este conjunto de requisitos torna a tarefa de definio das reas um processo intrincado de administrao de interesses por vezes contraditrios. Segundo estes requisitos, a rea deve ser delimitada segundo critrios
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populacionais, poltico-comunitrios, fisiogrficos, epidemiolgicos e de organizao dos servios, que so de difcil convergncia. Como podemos observar no Quadro 2, cada um desses territrios constitui um objeto de ao diferenciado e se sustenta em campos de conhecimento distintos. A lgica de existncia destes recortes diz respeito ao prprio objetivo de atuao: as prticas de sade. Quadro 2 O territrio das prticas de vigilncia em sade no PSF
A organizao do sistema de sade por meio de distritos sanitrios tem como propsito organizar, no sentido poltico e tcnico, a assistncia em sade em uma determinada extenso territorial. Esta extenso pode corresponder a
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um municpio como um todo ou a um conjunto de subprefeituras, regies administrativas, bairros ou de um consrcio de municpios definidos de acordo com determinados limites fsicos reconhecidos por intermdio de normas e leis. A rea de abrangncia de uma unidade de sade e sua delimitao territorial define-se tambm atravs do critrio tcnico-administrativo, pois visa organizao da assistncia em um determinado servio de sade com seus limites demarcados pela sua populao adscrita, bem como pela extenso territorial de atuao da sua equipe de sade. Geralmente, compreende um bairro ou uma parte dele, ou ainda um conjunto de bairros e localidades de um municpio. Dentre os territrios definidos pelo PSF, a chamada microrea de risco constitui-se, sem nenhuma dvida, a mais polmica e de difcil definio quanto sua delimitao territorial. rea prioritria para as aes do PSF tem como definio de sua extenso de interveno as especificidades socio-ambientais, econmicas e culturais, que delimitam desigualdades territoriais. O PSF deve procurar atuar em territrios onde as condies de urbanizao so piores do ponto de vista ambiental e de infra-estruturas de saneamento, redes de transporte, servios pblicos e de renda definidos atravs, portanto, das suas condies de vida e situao de sade. So reas segregadas espacialmente que circunscrevem uma rea de atuao para a equipe de sade, por se tratarem de contextos de vulnerabilidade para a sade. O que caracteriza a existncia do territrio da moradia o prprio espao da habitao, tendo como extenso territorial a delimitao do domiclio casas (seus limites de terreno), apartamentos em condomnios residenciais, conjuntos habitacionais etc. Campo de atuao por excelncia do PSF, os territrios da moradia delimitam problemas relacionados aos hbitos, comportamentos sanitrios e posse de recursos individuais e de equipamentos domiciliares, como servios de saneamento, eletrodomsticos etc. A anlise da posse desses recursos e a forma precria ou no de utilizao no contexto domiciliar iro definir os contextos de vulnerabilidade para a sade dos moradores do domiclio.
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O Planejamento das Aes de Vigilncia em Sade e o erritorializao Territorializao P rocesso de T O ponto de partida para a organizao do trabalho das aes de vigilncia em sade a territorializao do sistema local de sade, isto , o reconhecimento e o esquadrinhamento do territrio segundo a lgica das relaes entre condies de vida, ambiente e acesso s aes e servios de sade (Teixeira; Paim & Villasbas, 1998). O processo de territorializao compe uma das ferramentas bsicas da vigilncia em sade, que o planejamento estratgico situacional (PES).12 O enfoque estratgico-situacional foi proposto originalmente pelo chileno Carlos Matus (Matus; Rivera & Javier, 1989) como possibilidade de subsidiar uma prtica concreta em qualquer dimenso da realidade social e histrica, contemplando simultaneamente a formulao de polticas, o planejamento e a programao dentro de um esquema tericometodolgico de planificao situacional para o desenvolvimento dos sistemas locais de sade.13 Tem como base a teoria da produo social, segundo a qual a realidade indivisvel, e entende que tudo que existe em sociedade produzido pelo homem. O PES incorpora conceitos indispensveis para pensar e fazer em sade. Estes conceitos devem estar focados e se ater ao que afeta diretamente as diversas variveis existentes nas condies de vida e situao de sade dos territrios, que, por sua vez, condicionam os problemas de sade. Com isso, esperamos que no aponte somente para as opes especficas da produo dos servios de sade. Teixeira (1999) assinala quatro aspectos fundamentais a favor do uso do PES:
O fato de o objeto do planejamento ser os problemas e as oportunidades reais de interveno supera a fragmentao reducionista da realidade pelas disciplinas que se materializa conseqentemente nos setores nos quais se organiza a interveno;
12 Os fundamentos tericos do PES so baseados na teoria das situaes e no pensamento estratgico (Matus, 1993). 13 Sobre planejamento em sade, ver Abraho, texto Notas sobre o planejamento em sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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A concepo de processo constitudo em momentos que no seguem

uma seqncia rgida, o que possibilita uma articulao entre as experincias dos vrios setores; A proposta de modularizao do produto do planejamento que sintetiza os elementos do processo de trabalho previsto (objetivos; atividades, produtos, e resultados, responsveis, participantes, prazos e recursos), que flexibiliza a organizao, facilitando a intersetorialidade ao possibilitar a participao de distintos atores sociais; Estas propostas de gesto do plano e gerncia de operaes trazem embutidas uma teoria de governo que abre tambm interessantes espaos para mudana nas prticas institucionais, administrativas, democratizando as relaes e intensificando as aes comunicativas entre dirigentes, tcnicos e usurios dos servios. O carter-base do objeto do planejamento se remeter concepo de situao. Esta concepo entendida por Matus (1993) como um conjunto de problemas identificados, descritos e analisados na perspectiva de um determinado ator social, que no separa sujeito e objeto. Isto permite vrias formas de planejamento, em que os atores sociais do processo tomam decises e estabelecem aes voltadas consecuo dos seus prprios objetivos setoriais, que se defrontam com outras posies de outros atores. Esta abordagem possibilita uma perspectiva interdisciplinar na anlise dos problemas, abrindo chances ao dilogo entre os atores envolvidos e a identificao do que cada setor pode fazer no sentido da interveno sobre os determinantes, condicionantes ou fatos que expressam os problemas. A operacionalizao de aes intersetoriais exige um processo de planejamento e programao que materializa um espao de poder compartilhado e de articulao de interesses, saberes e prticas dos diversos atores envolvidos, estabelecendo uma instncia de dilogo e pactuaes para a efetivao da interveno. Esta abordagem implica tambm a incorporao do enfoque por problemas, que so analisados por diversos ngulos, e que traduz a contribuio das instituies envolvidas no seu enfrentamento e soluo. Portanto, Teixeira (1999) argumenta que, para o desenvolvimento metodolgico, o planejamento situacional deve incluir: a anlise de situao (identificao, priorizao e anlise dos problemas); o desenho da situao217
objetivo para definio dos cenrios provveis; o Desenho de estratgias para a definio de linhas de ao, anlise de viabilidades das aes e a elaborao de projetos viabilizadores; e a programao de uma srie de passos operacionais que envolvem decises e aes especficas. No entanto, o PES tem de ser pensado de forma contnua e ascendente por meio de um territrio definido. Essa base territorial dever conter as informaes localizadas da situao de sade e das condies de vida do territrio. A territorializao permite espacializar e analisar os principais elementos e relaes de uma populao, que determinam em maior ou menor escala seu grau de qualidade de vida. A anlise territorial implica uma coleta sistemtica de dados que vo informar sobre situaes-problema naquela populao e naquele territrio, indicando suas inter-relaes espaciais. Possibilita, ainda, identificar vulnerabilidades, populaes expostas e a seleo de problemas prioritrios para as intervenes. Isto permite a escolha de aes mais adequadas, apontando estratgias e atores que foram identificados no processo de pesquisa, que melhor as operacionalizem, e viabiliza o uso da epidemiologia como ferramenta poderosa para o planejamento por intermdio da microlocalizao dos problemas de sade. Os mapas de sade, que podem hoje em dia ser feitos com programas simples de geoprocessamento, permitem, entre outras funes, a comparao de taxas de incidncia ou mortalidade em diferentes lugares, gerando hipteses sobre causas. Alm disso, os padres espaciais de distribuio de determinado agravo so indicadores da maneira como cada territrio est estruturado demogrfica, social e ambientalmente. Os fluxos de pacientes, do local de residncia ao local de atendimento, podem ser visualizados por meio de mapas. Tambm fontes de contaminao ambiental podem ser detectadas pela concentrao de agravos relacionados ao problema em torno do foco. Alm disso, os mapas permitem localizar grupos populacionais segundo suas vulnerabilidades, contribuindo na orientao de medidas preventivas (Santos & Barcellos, 2006). O poder pblico, ao planejar suas aes de sade sobre populaes especficas, pode estender, atravs do territrio, seu campo de atuao formal sobre os espaos, que, por sua vez, devem ser observados permanentemente, pois os territrios modificam-se conforme as dinmicas das relaes sociais, mudando ou no a correlao de foras existentes. Territorializando as condies concretas de vida e de sade de grupos populacionais, eles prprios e as
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autoridades de sade podem reconhecer a situao de sade, possibilitando assim elaborar prticas de sade promotoras de melhor qualidade de vida. A ateno voltada para a produo social da sade das populaes gera a necessidade de esclarecer as mediaes que operam entre as condies reais em que ocorre a reproduo dos grupos sociais no territrio e a produo da sade e da doena, tornando imperativo desenvolver estratgias de investigao, com seus correspondentes instrumentos de coleta e anlise de informaes que permitam traduzir os avanos tericos em metodologias de anlise. Para a constituio de uma base organizativa dos processos de trabalho nos sistemas locais de sade em direo a essa nova prtica, importante o reconhecimento dos territrios e seus contextos de uso, pois estes materializam diferentemente as interaes humanas, os problemas de sade e as aes sustentadas na intersetorialidade. O territrio utilizado pela populao pode ser assim operacionalizado, devido concretude produzida pelas prticas humanas tanto as planejadas e inerentes s polticas governamentais de interveno setorial como as prticas circunscritas vida social cotidiana. Portanto, a territorializao um dos pressupostos da organizao dos processos de trabalho e das prticas em vigilncia em sade, por meio da delimitao de reas e microreas do PSF previamente determinadas. A territorializao de atividades de sade vem sendo preconizada por diversas iniciativas no interior do SUS, como o PSF, a Vigilncia Ambiental em Sade, Cidades Saudveis e a prpria descentralizao das atividades de assistncia e vigilncia. No entanto, em muitos casos, reduz-se o conceito de territrio, sendo este utilizado de uma forma meramente administrativa, para a gesto fsica dos servios de sade, negligenciando-se o potencial deste conceito para a identificao de problemas de sade e de propostas de interveno. Segundo Eugnio Vilaa Mendes (1993), muito alm de ser meramente o espao poltico-operativo do sistema de sade, o territrio do distrito sanitrio ou do municpio, onde se verifica a interao populao-servios no nvel local, caracteriza-se por uma populao especfica, vivendo em tempo e espao determinados, com problemas de sade definidos e que interage com os gestores das distintas unidades prestadoras de servios de sade. Esse territrio apresenta, portanto, muito mais que uma extenso geomtrica, tambm um perfil demogrfico, epidemiolgico, administrati219
vo, tecnolgico, poltico, social e cultural, que o caracteriza e se expressa em um territrio em permanente construo.
O reconhecimento desse territrio pelos profissionais de sade, principalmente os que tm seu processo de trabalho essencialmente como agente de campo, intervindo na vida cotidiana de comunidades, um passo bsico para a caracterizao da populao e de seus problemas e necessidades de sade, bem como para a avaliao do impacto dos servios sobre os nveis de sade dessa populao. Alm disso, permite o desenvolvimento de um vnculo entre os servios de sade e a populao. O processo de elaborao de diagnsticos territoriais de condies de vida e situao de sade deve estar relacionado tecnicamente ao trinmio estratgico informao-deciso-ao (Teixeira; Paim & Villasbas, 1998). A fase de informao faz parte do processo de obteno de dados primrios e de sua sistematizao, com objetivo principalmente descritivo. As variveis contidas em seus instrumentos de pesquisa, orientadas por categorias de anlise, devem ser construdas visando interpretao dos dados, conforme o arcabouo terico-metodolgico. As categorias escolhidas devem conduzir e facilitar o processo de tomada de deciso.14 Na fase onde a prtica vislumbra a ao, as operaes identificadas e planejadas so subsidiadas pelas fases anteriores, atravs da apreenso interativa da realidade territorial. Essa uma prtica transformadora e comporta o significado do territrio para os agentes deste processo, tanto os profissionais de sade como os de outros setores de ao governamental, como tambm para a prpria populao. Trata-se de uma prtica transformadora por reconhecer as diversas percepes existentes acerca do territrio e pelo fato de estabelecer uma base de ao onde o entendimento da vida social do territrio seja compre14 A discusso sobre informao no mbito da ateno bsica est contida em Keneth, Coeli e Moreno, texto Informao e avaliao em sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, e ainda em Soares, Gomes e Moreno, texto Sistema de Informao da Ateno Bsica, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, ambos nesta coleo (N. E.).
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endido em sua essncia por intermdio de uma construo prpria com novos significados para os profissionais responsveis. Muitas vezes, nos diagnsticos de condies de vida e de situao de sade, os elementos constitutivos da reproduo da vida social nos diversos lugares so listados e tratados como contedos desarticulados do territrio analisado. Tradicionalmente, algumas anlises de situao so realizadas descrevendo o contedo do territrio, tratado como mero receptculo que contm determinadas caractersticas e aspectos. Por isso, uma proposta de prticas de sade baseada no territrio deve considerar os sistemas de objetos naturais e construdos pela sociedade, identificar os diversos tipos de aes no territrio, como so percebidos pela populao, e at que ponto as regras de utilizao dos recursos do territrio e da populao promovem determinados hbitos, comportamentos e problemas de sade, cujas caractersticas so passveis de identificao. Neste sentido, importante que o reconhecimento dos contextos de uso do territrio possa identificar suas singularidades e seus problemas baseado em uma abordagem territorial, reconhecendo os usos e as diferentes apropriaes do espao feitas pela populao bem como as suas implicaes para a sade coletiva. Nesta abordagem, a reproduo social est relacionada diretamente com a reproduo material da vida cotidiana, traduzida pelas condies concretas de existncia da populao. Essa reproduo material produz contextos diversos em que a situao de sade da populao est relacionada s condies de vida. Estes contextos so constitudos por uma diversidade de usos, como reflexo de uma rede de interaes diversas no mbito sociopoltico-econmico-cultural-territorial implicados no processo social como um todo. Por fim, a anlise social no territrio deve ser construda de forma a contribuir na identificao de informaes, para a operacionalizar as tomadas de deciso e para a definio de estratgias de ao nas diferentes dimenses do processo de sade-doena (Teixeira; Paim & Villasbas, 1998), ou seja, em termos das necessidades sociais; nos grupos de risco; na situao de exposio; nos danos e bitos; seqelas; e nas doenas e agravos. Estas dimenses no esto separadas, e sim relacionadas, e muitas vezes so causas, efeitos ou condies que direcionam para situaes-problema com contextos muito particulares, dada a diversidade de uso do territrio pe221
los atores sociais. deste modo, que o reconhecimento do territrio pode ser operacional para as aes de sade, devido sua concretude, sintetizando a totalidade social e suas particularidades.
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Instrumentos para o Diagnstico ScioSanitrio no Programa Sade da Famlia

Christovam Barcellos Maurcio Monken
Introduo Existem diversas abordagens e fontes de informao para obter um diagnstico scio-sanitrio de um territrio. Uma das fontes de informao mais utilizadas para avaliar as condies de vida e de sade no mbito da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e do Programa Sade da Famlia (PSF) o Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab). No entanto, esses dados se restringem aos grupos populacionais j atendidos pela ESF e no contemplam dados importantes para o planejamento de aes como, por exemplo, a notificao de doenas no includas na rotina do PSF, a internao hospitalar, a infestao por vetores de doenas, as condies ambientais, dentre outros. O presente texto mostra algumas alternativas metodolgicas que podem ser usadas para a construo de um diagnstico scio-sanitrio do territrio. Na primeira seo, so identificadas algumas fontes de informao que trazem dados importantes para esse diagnstico inicial e para a anlise de situao de sade. Na segunda, so descritos procedimentos simples para a construo de mapas locais que permitem identificar as diferentes tipologias de uso do territrio e apontar fontes de risco sade. Um mapa , antes de tudo, uma forma de organizar e comunicar dados que dizem respeito aos territrios. Na terceira seo, so sugeridos roteiros para a produo de imagens, principalmente fotogrficas, que permitam potencializar o registro e a anlise dos modos de vida das comunidades. Os registros podem servir como base para a anlise de rotinas e de riscos sade, bem como para a discusso, junto a essas comunidades, acerca das estratgias para o enfrentamento desses riscos. Na quarta seo, o texto trata do clculo de indicadores, ressaltando no se tratar somente de uma questo matemtica, mas de uma concepo do processo de sade e doen225
a que se deseja identificar e sobre a qual se deve intervir. Esses indicadores devem ser padronizados, de modo que possam ser comparveis com outras reas e em outros momentos. Finalmente, na quinta seo, so resgatados os princpios norteadores do trabalho do PSF e so discutidos alguns instrumentos que podem ser usados para aprimorar o olhar crtico sobre o territrio, as populaes e as aes de sade. O prprio trabalho de organizao de dados e de elaborao do diagnstico constitui-se em um processo de aprendizado e de apreenso desse territrio. Esses instrumentos so, acima de tudo, meios que dispomos para a troca de informaes entre gestores, profissionais de sade e populao. Informao e T erritrio: conceitos, fontes e usos da informao Territrio: para a territorializao O principal objetivo ao realizar o diagnstico de situao de sade e condies de vida o de saber como vive, adoece e morre a populao em determinados lugares e situaes. O diagnstico facilita a identificao de problemas e necessidades a serem enfrentadas e revela potencialidades locais, por meio da anlise do que determina e condiciona cada situao. Todas as informaes devero auxiliar a equipe de sade, os gestores e a populao a encontrar, juntos, solues adequadas que possam melhorar as condies de vida e sade locais. As informaes daro suporte ao Planejamento Participativo Estratgico-Situacional (PES) por intermdio da formulao de um plano de ao em vigilncia em sade. Fica claro, ento, que o diagnstico apenas uma parte de um processo que envolve a reunio de informaes para a tomada de deciso e desencadeamento de aes.1 Com base nesta introduo, podemos partir para a busca das informaes. Veremos adiante o que so, onde encontr-las e para que servem. Hoje, no Sistema nico de Sade (SUS), convivemos com uma enorme quantidade de informao que produzida dentro do sistema de sade. No nosso trabalho, lidamos com documentos que fazem parte desses sistemas.
1 Sobre a discusso do planejamento em sade, ver Abraho, texto Notas sobre o planejamento em sade, no livro Polticas de Sade: a Organizao e a Operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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INSTRUMENTOS P AR A O DIA GNSTICO SCIO -SANITRIO(...) PAR ARA DIAGNSTICO
Na maior parte do tempo, o agente de sade tem o papel de produzir dados. Esse papel muito importante, porque permite que todos os sistemas de informao sejam alimentados com dados de qualidade. Mas isso no suficiente. Ainda que o Programa Sade da Famlia (PSF) centre sua ateno na sade das famlias, est implcita a necessidade de atuao sobre o ambiente onde estas vivem. Ao menos potencialmente, esses territrios tm a vantagem de captar e manter atualizados dados demogrficos, epidemiolgicos e de condies de vida, inclusive ambientais. Nesse caso, seriam necessrias outras fontes de informao, no s advindas da agregao dos dados de famlias contidos no Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab),2 mas principalmente geradas por instrumentos que captem a existncia de caractersticas da coletividade, tanto variveis emergentes da interao humana, como as redes sociais, valores e formas de organizao, como ambientais, que contextualizam as condies de vida no espao geogrfico. Por exemplo, pode-se apontar, atravs da anlise dos cadastros de famlias, que a principal fonte de abastecimento de gua seja um crrego prximo. Mas as guas deste crrego esto contaminadas? Representam um risco sade? Essas informaes devem ser adquiridas para complementar o diagnstico da rea, e no so atributos das famlias, portanto no podem ser captadas pelos instrumentos hoje existentes no PSF (Ianni & Quitrio, 2006). A produo de informaes passa pela coleta e anlise de dados visando ao fornecimento de informaes teis para a tomada de deciso. O que queremos dizer quando nos referimos a dados e a informaes? H uma distino que devemos fazer entre dado e informao: DADO: definido como um valor quantitativo referente a um fato ou circunstncia ou o nmero bruto que ainda no sofreu qualquer espcie de tratamento estatstico, ou a matria-prima da produo da informao. Por exemplo, o nmero de bitos ocorridos no ltimo ms, no seu municpio. INFORMAO: entendida como o conhecimento obtido a partir dos dados, dado trabalhado, ou o resultado da anlise e combinao de vrios dados, o que implica em interpretao, por parte do usurio. uma descrio de uma situao real, associada a um referencial explicativo sistemtico.
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Como vimos, um dos primeiros problemas que devemos enfrentar quando trabalhamos a vigilncia em sade, segundo uma lgica territorial, reconhecer esse territrio: os seus limites e os atores polticos atuantes neste territrio. Mas, ao contrrio dos animais, as relaes de poder no so to claras e existem diversas pessoas e instituies participando e compartilhando esse poder, muitas vezes de forma conflituosa. Em um mesmo bairro, por exemplo, convivem seus moradores, as associaes, os setores da prefeitura, as empresas etc. Cada um destes atores tem seus interesses e formas de representao poltica e, muitas vezes, estes interesses entram em conflito. Cada territrio tem uma determinada rea, uma populao e uma instncia de poder. Essas divises e subdivises territoriais so espaos de poder, dentre os quais destacamos o domnio publico ou privado, seja ele de carter administrativo, gerencial, econmico, poltico, cultural, ou religioso. Na prtica de vigilncia em sade, ns nos defrontamos com diversos problemas que dizem respeito ao territrio. Em primeiro lugar, como j foi comentado, esse territrio a base da organizao do nosso trabalho. Essa a nossa rea de atuao. Mas isso tambm quer dizer que todo o contedo deste territrio de interesse para a vigilncia. Cabe aos profissionais de sade pblica levantar as atividades humanas existentes nele. Chamamos isso de reconhecimento do territrio (Monken & Barcellos, 2005). E este reconhecimento no feito somente listando estas atividades, mas tambm reconhecendo as relaes entre a populao, as atividades econmicas e o ambiente. Em um municpio predominantemente rural, com populao de 17.000 pessoas, por exemplo, existe uma grande indstria de gua mineral, trs supermercados, seis aougues, propriedades rurais com produo de milho e soja. Essa apenas uma lista. Mas o trabalho da vigilncia , tambm, reconhecer a relao entre estas unidades. Quantas pessoas trabalham na indstria? E onde moram? A carne vendida nos aougues produzida no prprio municpio? O milho consumido pelos prprios agricultores (subsistncia)? A soja beneficiada antes de ser vendida? Quais matrias-primas so usadas na agricultura e na indstria? Respondendo a estas perguntas, estamos recuperando as redes de produo que existem neste territrio. sempre bom lembrar que
2 Sobre a discusso de sistemas de informao em sade, ver Soares, Gomes e Moreno, texto Sistema de Informao da Ateno Bsica, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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este territrio no um depsito de objetos (indstria, propriedades rurais, populao etc), mas formado por redes sociais, culturais e econmicas, e precisamos reconhecer estas redes para atuar sobre elas. Todos estes lugares, de produo e de consumo, so pontos fixos, podendo ser colocados em um mapa para entender onde esto os riscos e vulnerabilidades do sistema. Mas cada um destes pontos est conectado com o outro. Se no fosse assim, no existiria um sistema ou cadeias de produo e de consumo. A agropecuria tambm possui uma cadeia de produo e de consumo, em que a atuao da vigilncia sanitria, por exemplo, de extrema importncia. Alguns territrios, principalmente nas zonas rurais, so produtores de alimentos tanto de produtos agrcolas como de rebanhos que devem ser armazenados e transportados para os centros consumidores. O cuidado com todo esse processo (produo, armazenagem e consumo) deve ser intensificado, pois pode trazer inmeros problemas de contaminao desses alimentos, possibilitando agravos para a sade. Para avaliar o perigo existente no territrio, devem-se usar algumas informaes para levantar as atividades humanas. E isso pode ser feito de diversas maneiras. Uma delas atravs de dados secundrios. As agncias de governo possuem bases de dados que so usadas para gerenciar suas aes, e que podem ser interessantes para caracterizar as atividades econmicas existentes no territrio. Um bom comeo usar dados dos censos e pesquisas, organizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Pela quantidade de empregos e de renda nos setores primrio, secundrio e tercirio da economia, pode-se ter uma idia da dinmica econmica de todos os municpios do Brasil. O IBGE produz e divulga estatsticas sobre: populao e domiclios, produto interno bruto, servios de sade, ensino (matrculas, docentes e rede escolar), estatsticas do registro civil, pecuria, lavoura, extrao vegetal e silvicultura, estrutura empresarial, instituies financeiras, finanas pblicas, frota de veculos e outras. Voc pode ter acesso a essas informaes por meio da pgina do instituto (www.ibge.gov.br). Podemos destacar os seguintes tipos de dados que podem ser usados para o diagnstico do territrio:
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Demogrficos: referem-se populao, tais como o nmero de habitantes de uma rea ou a distribuio de subgrupos populacionais (por idade ou sexo). Em geral, so utilizados como denominadores no clculo de taxas (coeficientes). O censo demogrfico do IBGE e o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) so as fontes mais utilizadas na rea de sade.
Ambientais e de condies de vida: referem-se s caractersticas do

territrio (por exemplo, o Sistema de Informao sobre Febre Amarela e Dengue FAD), de domiclios, setores censitrios e variveis sociais (por exemplo, renda, escolaridade) que caracterizam o contexto de vida da populao ou de indivduos (disponibilizados pelo IBGE).
Morbidade: refere-se ocorrncia de doenas e agravos sade. A

notificao de agravos sade a principal fonte de informao, mas se restringe a algumas doenas transmissveis (registrados no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao Sinan). Para o planejamento de aes preventivas e oferta de servios, podemos utilizar os dados dos Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e Ambulatoriais (SIA) do SUS. Alm destes, existem algumas informaes em sistemas especficos, como o do Instituto Nacional do Cncer (Inca), de acompanhamento de programas (Programa Nacional de Imunizao PNI, por exemplo).
Mortalidade: refere-se aos bitos. A declarao de bito a principal

fonte de informao sobre as causas de morte da populao que so registradas no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Atravs do acompanhamento da distribuio dos bitos infantis, por exemplo, podemos inferir sobre as condies de vida da populao.
Servios de sade: so dados que descrevem os recursos de sade e a

produo de servios: recursos fsicos, humanos, financeiros, produo na rede de servios bsicos de sade e em outras instituies de sade. Podem ser obtidos atravs do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS), da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS, feita pelo IBGE) ou o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES, mantido pelo Ministrio da Sade MS).
Documentos e registros administrativos: legislao mdico-sanitria,

referncias bibliogrficas, sistemas administrativos.
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Alm do IBGE, o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) tem uma excelente pgina na internet para divulgao de dados e indicadores de sade (www.datasus.gov.br). Todos estes dados permitem levantar as atividades existentes nos territrios, que podem ser de interesse para a vigilncia e para a ateno bsica. Mas a presena destas atividades nem sempre representa um risco. Entre o perigo e o risco, existem processos ambientais, polticos e sociais que podem aumentar ou diminuir os riscos para determinados grupos sociais. Um destes fatores diz respeito aos comportamentos e desejos das pessoas. Um exemplo bem comum o uso de equipamentos. Uma pessoa pode ter um carro que alcana 160 quilmetros por hora, o que representa um perigo. Mas se esta pessoa seguir a legislao de trnsito e tiver bom senso, no vai causar danos nem a si prpria nem populao. Alm do comportamento individual, existem outros fatores que so coletivos, que podem magnificar os riscos de certos grupos ou lugares especficos. Este tem sido o caso de alguns grupos urbanos ou rurais que esto expostos ao perigo e que mais sofrem as conseqncias dos problemas ambientais. Por exemplo, a Vila Soc, uma favela construda sobre dutos de combustveis em Cubato (SP). Em 1984, houve um grande incndio naquela rea, com dezenas de mortes. Os fatores que aumentam os riscos sade para grupos sociais so chamados de vulnerabilidade. Existem duas fontes de vulnerabilidade: populacional e institucional (Freitas et al., 2002). O conceito de vulnerabilidade, que se aplica ao contexto das polticas pblicas sociais, pode ser subdividido em dois, de acordo com Freitas et al. (2002). O primeiro se refere vulnerabilidade populacional (Morrow, 1999), e est relacionado existncia de grupos populacionais vulnerveis, de acordo com suas caractersticas em termos de status social, poltico e econmico, etnicidade, gnero, idade etc., sendo isto derivado de diferentes formas e nveis de excluso social. O segundo se refere vulnerabilidade institucional (Barrenechea, 1998) e est associado ao funcionamento da sociedade em termos das polticas pblicas, processos decisrios e das instituies que atuam na produo de condicionantes estruturais. Tais condicionantes propiciam ou agravam situaes e eventos de riscos ambientais e de sade,
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sendo relevante a contnua desestruturao do Estado, que ocorre e fortalecido pelo contexto de polticas neoliberais, gerando uma incapacidade de controlar e prevenir problemas de sade e do ambiente, caracterizando dessa forma uma vulnerabilidade institucional. Estes grupos sociais so mais expostos e correm mais perigos porque so mais pobres, com menos recursos e oportunidades, e, alm disso, so desprotegidos do ponto de vista jurdico. No Brasil, estes dois fatores esto quase sempre juntos. O mesmo grupo social que no tem condies de escolher onde morar e o que consumir tambm no tem recursos para proteger-se caso a sua vida e sua sade estejam ameaadas. Outra vez, o caso da Vila Soc serve de exemplo. Os moradores construram suas casas sobre o oleoduto porque no tinham alternativas de moradia. E no conseguem se proteger do problema porque no tm acesso aos caminhos sempre complicados da justia e da poltica. Nem sempre as atividades econmicas mais freqentes so as mais importantes do ponto de vista da sade. O fato de uma regio ter como atividade econmica principal o cultivo de cana significa, sem dvida, que esta deve ser uma atividade importante para a economia e muitas pessoas devem estar envolvidas diretamente ou indiretamente na produo. Esse pode ser um critrio para priorizao de aes da vigilncia e da promoo. O outro critrio importante o grau de vulnerabilidade de cada grupo social envolvido nestas atividades. E esta vulnerabilidade depende da insero dos grupos na sociedade.
O Mapeamento como Ferramenta para a T erritorializao Territorializao Como vimos anteriormente, o reconhecimento do territrio um passo bsico para a caracterizao da populao e de seus problemas de sade, bem como para a avaliao do impacto dos servios sobre os nveis de sade dessa populao.3 Alm disso, permite o desenvolvimento de um vnculo entre os servios de sade, orientado por categorias de anlise de cunho geogrfico que realizam o reconhecimento por meio da observao das condies criadas no espao para a produo, circulao, residncia, comunicao para o exerccio
Para a discusso sobre a avaliao em sade, ver Cruz e Santos, texto Avaliao de sade na ateno bsica: perspectivas tericas e desafios metodolgicos, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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da poltica e das crenas, para o lazer e como condio de vida (Monken & Barcellos, 2005). O territrio no campo da sade pblica tem vrias conotaes: por um lado, os sistemas de sade se organizam sobre uma base territorial, o que significa que a distribuio dos servios de sade segue uma lgica de delimitao de reas de abrangncia, que devem ser coerentes com os trs nveis de ateno: primrio, secundrio e tercirio. Veja o Quadro 1, a seguir. Quadro 1 Relao entre os tipos de servios de sade e possibilidades de distribuio no territrio
O Quadro 1 mostra que cada nvel de complexidade tem um objeto central que o materializa. Por exemplo, as aes de ateno bsica so realizadas, na sua maioria, de modo vinculado aos postos ou centros de sade, ao passo que as aes que exigem maior especializao e recursos tecnolgicos so realizadas em hospitais. Cada um desses objetos tem uma rea de abrangncia, que menor no nvel de complexidade mais baixa e maior nos nveis de maior complexidade do sistema de sade. Isso implica que os postos de sade servem a grupos populacionais menores, contidos em reas menores. J os hospitais atendem a reas maiores, que contm maiores populaes. Na organizao das prticas de vigilncia da sade, fundamental o reconhecimento do territrio para identificar e interpretar a organizao e dinmica das populaes que nele habitam, as condies de vida da populao e as diferentes situaes ambientais que os afetam. Nesse ponto, devemos retomar algumas caractersticas do desenvolvimento do trabalho no territrio: a desigualdade interna e o olhar sobre os aspectos populacionais, alm dos individuais. As pessoas que moram em um municpio vivenciam grandes diferenas em suas condies de vida.
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Precisamos ressaltar que nem todas as desigualdades espaciais so iniqidades. Por exemplo: um problema de sade pode ser mais freqente em um territrio devido a um efeito populacional, de diferenas na proporo de mulheres em idade reprodutiva, de idosos ou de crianas. Essas so caractersticas chamadas de estrutura da populao. A diferena na freqncia de determinados problemas associados a estes grupos populacionais em determinados territrios no representa, de fato, uma iniqidade.4 A abordagem populacional dos problemas de sade uma conseqncia do conceito ampliado de sade. A situao de sade de uma populao inclui os problemas e necessidades desta populao e as respostas sociais organizadas. O perfil epidemiolgico de uma populao o resultado da interao entre os dois processos. Para se fazer a vigilncia da sade, preciso entender como funcionam e se articulam em um territrio as condies econmicas, sociais e culturais, como se d a vida das populaes, quais os atores sociais e a sua ntima relao com seus espaos, seus lugares. Devemos, portanto, conhecer as coisas, os objetos, os movimentos e os fluxos que acontecem nesse territrio. Nele, todos somos atores, todos participamos para conseguir entender os problemas e praticar aes para sua reduo ou eliminao. Tambm temos de conhecer, alm do setor sade, as outras estruturas de poder governamental e no-governamental, que atuam sobre o funcionamento do territrio, para estabelecer parcerias com elas. importante ressaltar que dentro da concepo do territrio na sade est a articulao do setor com outras estruturas poltico-administrativas, que oferecem servios como educao, transporte, distribuio de gua, coleta de esgotos, de lixo e de oferta de emprego. As diretrizes estratgicas do SUS esto em ntima relao com a definio do territrio. O municpio representa o nvel para o qual transferida a maior parte do poder de deciso sobre a poltica de sade no processo de descentralizao. As prticas de sade avanam para a integrao das aes curativas, promocionais e preventivas, de forma que as intervenes sobre os problemas sejam tambm sobre as condies de vida das populaes, e a regionalizao e hierarquizao dos servios contemplam a organizao dos
4 Para a discusso sobre eqidade e iniqidade em sade, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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estabelecimentos, delimitando uma base territorial, ou seja, uma rea de atuao da unidade de sade, da equipe do mdico da famlia, do agente de controle de endemias etc. Alm disso, um dos princpios da organizao da vigilncia no SUS a substituio do enfoque de doena pelo enfoque territrio-populao. Assim, uma das mais importantes tarefas no processo de conhecimento do territrio identificar e reconhecer as diferenas internas, as desigualdades socioeconmicas das populaes que habitam e participam da construo e reconstruo do territrio, espaos geogrficos, lugares sempre delimitados, que se caracterizem por apresentar uma relativa homogeneidade interna. bom lembrar que o territrio no imutvel, e as mudanas que nele ocorrem podem provocar tambm mudanas em componentes das condies de vida e no ambiente, e at mudar os limites originalmente traados. Por isso, a observao deste territrio deve ser permanente, para que se percebam suas transformaes. A delimitao de reas mais homogneas ao interior do territrio define a primeira aproximao do conhecimento da populao sujeito de seu trabalho. As heterogeneidades intermunicipais (entre municpios) e intramunicipal (dentro de um municpio) permitem considerar diferentes situaes no desenvolvimento do trabalho na vigilncia em sade. Os primeiros critrios desta diferenciao so: tamanho populacional e superfcie ou extenso. Dessa forma, o territrio pode variar em dezenas de Km2, caso o territrio seja a totalidade ou parte de um municpio ou uns poucos Km2, no caso de uma rea de abrangncia de uma unidade de sade. A quantidade de populao e sua densidade sero outro fator que diferencia o contedo e, sobretudo, o tempo entre as aproximaes sucessivas ao reconhecimento do territrio e suas atuaes. Embora no adotemos uma definio nica de ambiente, usualmente nos referimos a uma noo que perpassa os documentos da Organizao Mundial da Sade (OMS), segundo a qual o ambiente seria a totalidade de elementos externos que influem nas condies de sade e qualidade de vida dos indivduos ou de comunidades. Se este ambiente feito de elementos externos aos indivduos, ele no pode ser entendido como uma caracterstica desse indivduo, mas algo que est fora dele. Essa definio to comum no dia-a-dia das atividades de vigilncia, que nem damos a devida importncia. Atualmente,
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existem tcnicos especializados em pessoas (a vigilncia epidemiolgica), e outros tcnicos que trabalham com o ambiente (a vigilncia entomolgica, por exemplo), que trabalham em setores separados e poucas vezes trocam informaes. Mas esse modelo de vigilncia no vai longe. Ele no permite enxergar a totalidade do problema de sade e pode, ao invs de resolver esse problema, at piorar a situao. Isso quer dizer que, se quisermos entender a relao entre um caso de doena e o ambiente, temos de investigar as trs coisas: o caso, o ambiente e o que une um ao outro. O MS est fazendo vrias aes para modificar essa maneira de trabalhar, como, por exemplo, a criao da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental. Vrias secretarias estaduais e municipais esto criando centros de vigilncia em sade, que unem aes de vigilncia ambiental e vigilncia epidemiolgica. Alm disso, preciso desenvolver metodologias para permitir a integrao de aes e informaes sobre ambiente e sade. Um bom comeo trabalhar com indicadores de situao, que informem sobre os agravos, sobre as condies sociais e ambientais, para analisar esses indicadores em conjunto. O mapeamento de riscos uma dessas metodologias que podem ajudar nesse tipo de investigao. Nos mapas, possvel juntar informaes e fazer comparaes que no eram possveis sem eles. Uma das funes mais bsicas do mapa a de localizar objetos. Se vrios objetos so colocados no mapa, podemos medir a distncia entre eles. Por exemplo, podemos fazer anotaes em um mapa colocando uma cruz em cada lugar onde foi visto um rato, ou que as pessoas se queixaram da presena de ratos. Quando tivermos todos esses pontos no mapa, poderemos ver se existe um lugar com mais ratos, quer dizer, se existe uma rea com pontos prximos uns dos outros. Nesse caso, os ratos so tomados como objetos. Claro que esse mapa vai ser melhor se as seguintes condies estiverem satisfeitas:
Uma boa base cartogrfica. Os pontos devem ser desenhados em

cima de um mapa com a melhor qualidade possvel, o que significa obedecer os critrios de escala, orientao, preciso e contedo. Vamos rever esses conceitos adiante.
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Bons dados sobre os problemas de sade. Esses dados devem ser

completos e de boa qualidade. No exemplo citado, teramos de recolher todos os dados possveis sobre a presena de ratos para que esse mapa seja um retrato mais prximo do problema real. Podemos ainda completar esse mapa com outras informaes que permitam entender melhor o problema. Se estivermos desenhando os locais onde existem ratos, poderamos recolher dados e tambm colocar no mesmo mapa os casos de leptospirose, uma doena que, muitas vezes, transmitida pela urina dos ratos. Podemos tambm desenhar, usando outro smbolo, os locais com depsito de lixo. Mais uma vez, vimos nesse exemplo o potencial dos mapas para analisar os problemas de sade. A presena dos ratos um problema. O lixo pode ser uma causa desse problema. Os casos de leptospirose podem ser conseqncia. Colocando todas essas informaes juntas, estamos vendo os diversos aspectos desse problema. Tambm atravs do mapa podemos planejar como evitar ou controlar esse problema, eliminando os pontos de acumulao de lixo e identificando focos de ratos. O primeiro passo para fazer um mapa de um problema de sade , ento, conseguir essa base. Existem vrias fontes onde se podem conseguir essas bases. A Fundao Nacional de Sade (Funasa) trabalha para o controle de endemias, com o Reconhecimento Geogrfico (RG) ou croquis de campo. Esse tipo de mapa tradicional na rea de sade pblica e vem sendo usado para planejar as aes feitas no campo. Em uma rea urbana, por exemplo, tem o desenho de ruas, quarteires, canais e outras referncias que permitem ao agente se localizar no campo e planejar o seu trabalho. Esses mapas, geralmente, foram desenhados sem uma medio em campo, por isso no tm escala, nem orientao. Isso significa que as distncias medidas no mapa no podem ser convertidas para o terreno. Em muitos outros lugares, como em reas rurais e na Amaznia, esse mapa o nico disponvel para usar-se como base de trabalho. Para obter esses mapas, basta consultar na Funasa regional se existe um RG da sua rea e pedir uma cpia em papel.
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Figura 1 Croqui de campo da localidade de Araquatins: Manual do Reconhecimento Geogrfico
Fonte: Funasa, 1993.
Esse um RG de um bairro numa cidade pequena, uma localidade no estado de Tocantins. Repare que esse mapa tem algumas dessas informaes que so necessrias para compreender o mapa. No canto inferior direito, aparece o nome da localidade, da instituio, a data de elaborao e outros dados. No canto inferior esquerdo, aparece um quadro que ajuda a localizar essa localidade em relao a outras e a distncia entre elas. No centro da figura, est o mapa detalhado da localidade, com suas ruas, caminhos e rios.
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Repare que as ruas so todas retas, formando quarteires retangulares. muito raro ter uma cidade com as ruas traadas desse jeito. Em geral as ruas so curvas. Repare tambm que no canto superior direito aparece o desenho do rio Araguaia. Esse um dos maiores rios do Brasil. Mas no mapa ele tem a mesma largura de uma rua. Isso tudo quer dizer que esse tipo de mapa esquemtico, que no representa exatamente os objetos que esto na localidade. Por isso, esses mapas de RG so chamados de croquis. Essa palavra francesa e a mesma usada pelos artistas para dizer que so um ensaio, um esboo, ou uma tentativa de organizar as idias em um papel, sem muita preciso. Uma outra fonte de mapas a prefeitura. Muitas cidades do Brasil tm atualmente bons mapas cadastrais, quer dizer, mapas em que aparecem as ruas, lotes, quarteires etc. Esses mapas podem ser copiados (xerocados) em papel para servir como base do trabalho de campo. Vrias outras prefeituras tm mapas em formato digital, isto , armazenados no computador. Isso facilita o trabalho da prefeitura, que tem de atualizar o mapa permanentemente. Alm disso, usando o computador mais fcil localizar a rea de trabalho e imprimir um mapa especial para ser usado no campo. Geralmente, a qualidade desses mapas muito boa. Tm uma excelente preciso, quer dizer, tudo est desenhado no mapa de forma muito parecida com a realidade. Mas alguns desses mapas podem estar desatualizados porque foram feitos h muitos anos. Por isso, esse tipo de mapa pode e deve ser complementado em campo, marcando sobre ele tudo o que importante para estudar problemas de sade, mas que no est nessa base. Uma das tarefas, nesse caso, colocar no mapa as reas carentes, de favelas e invases, que geralmente no so identificadas nos mapas oficiais. Existe ainda uma outra possibilidade: conseguir um mapa do guia da cidade ou um mapa turstico. Geralmente, esses mapas no tm muita preciso, mas podem servir para localizar objetos, mesmo sabendo-se que os objetos marcados no mapa podem no estar na sua verdadeira localizao.
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Figura 2 Recorte de um mapa digital de uma grande cidade
Se esse fosse o mapa da sua rea de trabalho, voc conseguiria reconhecer as ruas e quarteires em que voc trabalha? Um macete encontrar primeiro pontos de referncia, como o cruzamento de grandes ruas ou uma praa. Depois disso, siga as principais ruas e v se lembrando do caminho que faz a p e tentando fazer esse caminho pelo mapa. Como esse mapa de boa qualidade cartogrfica, podemos us-lo inclusive para medir distncias. A largura total do mapa de trs quilmetros. Se voc andar a uma velocidade de 3 km/h (que uma mdia para quem caminha sem pressa), vai demorar uma hora para percorrer toda essa rea. Outra coisa: se a largura total de 3 km e existem cerca de vinte quarteires entre o canto esquerdo do mapa e o canto direito, quantos metros tem um quarteiro? Para saber a resposta, s fazer a conta: 3 km divididos por vinte quarteires, que d 0,15 km, o que equivale a 150 metros. Esse tipo de clculo pode ser interessante para seu trabalho e s pode ser feito sobre um mapa que tenha preciso. Claro que os mapas tursticos e os guias no servem para isso. Talvez seja possvel fazer esses clculos usando o RG como base, mas a margem de erro muito grande, porque esse tipo de mapa tem pouca preciso.
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Uma boa soluo para fazer mapas sempre combinar todas essas fontes de informao. Como vimos, cada um desses mapas de base tem vantagens e desvantagens. Esses mapas no so muito completos porque foram feitos para uma finalidade especfica. Podem estar faltando informaes que precisamos para estudar um determinado problema de sade. Precisamos aproveitar um pouco de cada um deles. Para complementar essas informaes, por exemplo, pode-se conseguir um mapa da sua rea na prefeitura e pedir a um tcnico da cartografia da Funasa que desenhe sobre ele os cdigos de quarteires, as ruas que esto faltando etc. Podese tambm sair a campo com um mapa de RG na prancheta e desenhar objetos que so importantes para o seu trabalho. Existe uma forma de complementar as informaes que no esto presentes no mapa. Talvez voc j tenha ouvido falar em Sistema de Posicionamento Global (GPS). Ele um aparelho que recebe e interpreta sinais de satlites que esto em volta da Terra. Por meio de clculos matemticos, o aparelho mostra na tela um par de coordenadas (latitude e longitude) que servem para localizar o ponto onde estamos. Esse aparelho no muito caro e est sendo cada vez mais usado nas aes de vigilncia em sade. A grande vantagem de usar esse tipo de equipamento que podemos localizar em mapas os pontos de interesse para a vigilncia.
P roduo de Imagens em Fotografias para a T erritorializao Territorializao Outro recurso ou ferramenta importante a produo de imagem realizada para o (re)conhecimento das condies de vida e situao de sade nos territrios. Utilizar a produo de imagem, por intermdio de fotografias, baseia-se no fato de que este instrumental pode servir como recurso estratgico para a territorializao, e, conseqentemente, para o reconhecimento do territrio, principalmente no que diz respeito s questes de sade. A prvia roteirizao de produo de imagens sobre os contextos sociais locais e a situao de sade especfica pode servir como ferramenta para a investigao e reconstruo do conhecimento.
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O processo de territorializao pode tirar partido do uso da tecnologia fotogrfica para o reconhecimento das condies de vida e situao de sade de territrios. Nos dias de hoje, sentimos cada vez mais e com maior evidncia como a tecnologia da imagem se transformou em uma espcie de prtese do olhar. Os cientistas sociais Souza e Lopes (2002) consideram que, depois da inveno do ato de fotografar, a experincia humana nunca mais foi a mesma, pois a cincia moderna conquistou uma possibilidade de um olhar sobre a materialidade do mundo fsico e social que antes no era possvel, criando uma outra conscincia cultural e subjetiva do mundo. A produo de imagens fotogrficas no processo de territorializao se constitui em um outro meio de anlise do social. Essa tecnologia auxilia significativamente a anlise dos territrios, identificando onde e como as pessoas produzem, moram, se divertem e circulam, enriquecendo sobremaneira o reconhecimento dos objetos e aes no territrio, a dinmica social, suas regras e recursos envolvidos, que definem contextos especficos para a produo da sade ou da doena. A construo da imagem se d na interlocuo, em um primeiro momento, entre o sujeito que a produz e o seu olhar da realidade social e, posteriormente, por meio da interpretao das imagens, reconstruindo, desta forma, o conhecimento sobre o contexto analisado. As condies de vida e situao de sade que podem ser retratadas por imagens referem-se s condies materiais necessrias subsistncia (Possas, 1989), relacionadas situao da habitao, do saneamento bsico e infra-estrutura, das condies do meio ambiente natural, do ambiente construdo que expressam territorialmente os recursos sociais, culturais, econmicos, e mais especificamente dos servios de sade. Estas condies materiais de subsistncia detm um conjunto de signos que encontram no texto visual um grande potencial, no s para expressar o conhecimento, mas principalmente como estratgia de anlise qualitativa sobre as condies de vida e de situao de sade. A forma mais freqente na utilizao de fotografia em estudos para a reiterao do texto escrito, onde as imagens cumprem o mesmo papel das manchetes do jornal, apontando ou sublinhando a questo estudada. O texto escrito e o visual aparecem juntos e se complementam.
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Nas cincias humanas, o texto verbal foi consagrado e se tornou a forma prioritria de expresso ocidental e moderna. Os textos visuais ficaram relegados condio de ilustrao dispensvel ou superlativa. No entanto, as contribuies para a anlise do texto visual so flagrantes. Atravs do uso da deduo e sntese, possvel obter informaes que no se encontram diretamente visveis na fotografia. Aps uma leitura inicial que seria um exerccio de identificao, a imagem fotogrfica admite a interpretao, que resulta de esforo analtico, dedutivo e comparativo (FeldmanBianco & Leite, 1998). A prtica de produo fotogrfica e os significados da imagem produzida tm o potencial de revelar regularidades objetivas de comportamento coletivo e a experincia vivida desses comportamentos, alm de apresentar o territrio no qual as atividades, os atores sociais e o contexto social local so articulados e vividos. As imagens fotogrficas retratam a histria visual de uma sociedade, documentam situaes, estilos de vida, atores sociais e suas regras cotidianas de convivncia, permitindo a identificao de objetos fluxos e aes no territrio, suas formas e tambm suas transformaes ao longo do tempo.
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Quadro 2 Produo de imagens sobre as condies de vida e situao de sade do territrio

O roteiro se aplica ao territrio-base do trabalho de campo. As condies de vida retratadas concretamente atravs de imagens referem-se s condies materiais necessrias subsistncia, relacionadas nutrio, habitao, saneamento bsico e infra-estrutura, s condies do meio ambiente e aos servios de sade. Devido ao nmero reduzido de poses (24), priorizar o uso em aspectos considerados mais relevantes do territrio. ASPECTOS SOCIAIS, AMBIENTAIS E SANITRIOS PARA A PRODUO DE IMAGENS 1. PANORMICA do TERRITRIO Imagem de um ponto mais alto, com a unidade de sade ou outros servios de sade principais utilizados pela populao no territrio em estudo. Imagem que permita uma visualizao do prdio e sua insero no entorno. 2. ESPAOS CONSTRUDOS NO TERRITRIO E QUE AS PESSOAS FREQENTEM igrejas, escolas, associaes de bairro, clubes, espaos de lazer, estaes de transporte pblico etc. Imagem panormica que registre o espao e o fluxo de pessoas. 3. ESPAOS PRODUTIVOS DE INTERESSE PARA A VIGILNCIA EM SADE Ferros-velhos, borracharias, depsitos, grandes mercados, plantaes, locais de extrao mineral etc. Imagem do aspecto geral e/ou doses de situaes de risco (gua parada, lixo, restos de processo industrial, uso de agrotxicos, poluio do ar, da gua e sonora etc.) 4. ESPAOS PARA A HABITAO (domiclios) Imagem do aspecto geral do exterior das moradias e, se possvel, dose do interior (paredes, teto, piso, aparelhos sanitrios, recipientes para gua e vasos de plantas) e do escoamento aparente de esgoto (quando houver), cacimbas dgua, caixas e tonis de gua. 5. INFRA-ESTRUTURA URBANA DO TERRITRIO Imagem do aspecto geral da pavimentao de ruas, estradas e calamento; sistemas de esgoto (quando houver); esgoto a cu aberto; novos assentamentos e invases de populao etc. 6. ESPAOS NATURAIS PRINCIPAIS DO TERRITRIO Imagens panormicas e doses de reas sujeitas inundao; rugosidades naturais do terreno (morros); rios e canais; reas florestadas; reas desmatadas; terrenos baldios; focos de depsitos de lixo informais etc.; reas de proteo. 7. LOCAIS DE HBITOS SOCIOCULTURAIS PRINCIPAIS DO TERRITRIO Imagens de: espaos de lazer; campos de futebol; feiras livres; praias; lavagem de roupas; cultos religiosos etc. 8. PRTICAS DO TRABALHO AGRCOLA, INDUSTRIAL OU DE SERVIOS Imagens dos mtodos/ tcnicas usadas; as plantaes; as plantas industriais; os tipos de servios principais; os recursos para as atividades. 9. PESSOAS/INTEGRAO SOCIAL Imagens do cotidiano (fluxos e encontros); aspectos das pessoas; nutrio. 10. PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SADE IDENTIFICADOS NO TERRITRIO Imagens de situaes de risco e de prticas locais que demonstram potencialidades da populao (mutires; solues e estratgias da populao para o abastecimento de gua; drenagem, esgoto, lixo etc.).
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Indicadores para as Anlises de Situao de Sade de Populaes Para a implantao de programas locais, so previstos os seguintes passos: cadastramento da comunidade com realizao de entrevistas (com moradores, lideranas etc.); consolidao das informaes, identificao das microreas de risco (fatores de risco e/ou barreiras geogrficas ou culturais, indicadores de sade muito ruins etc.); elaborao de um plano de ao; mapeamento da rea de atuao da Estratgia Sade da Famlia (ESF); programao das atividades da ESF; e acompanhamento e avaliao da ESF.5 Quando falamos em situao de sade, sempre estamos nos referindo situao de sade de uma populao, ou seja, de um grupo de pessoas. Sendo assim, nossa preocupao concentra-se em conhecer os diferentes perfis de sade que so expresses das diferentes condies de vida e trabalho s quais as pessoas esto submetidas. Atualmente, ainda temos uma forma limitada de conhecer a situao de sade, pois recorremos ao estudo de caractersticas de adoecimento e morte das pessoas para inferir sobre a sade. Idealmente, seria adequado medir o nvel de vida das populaes, por meio de um indicador global que expressasse diversos componentes do nvel de vida, como: sade, nutrio, educao, condies e mercado de trabalho, transporte, habitao, consumo, vesturio, recreao, segurana social, liberdade humana etc. Frente impossibilidade de criar este indicador nico, utilizamos vrios indicadores, tais como os de morbidade e mortalidade, como uma medida indireta da sade das populaes. Conforme afirma Castellanos (1987), no existe pessoa, muito menos populao que possa ser considerada absolutamente livre de doenas. Cada indivduo, famlia e comunidade, em geral, em cada momento de sua existncia, sente necessidades e corre riscos que so prprios em funo, seja da idade, sexo ou outras caractersticas individuais, ou pela sua localizao geogrfica, seu nvel educacional, ou ainda por sua situao socioeconmica. Todos estes aspectos se expressam em diferentes perfis de problemas de sade. As populaes no se distribuem por acaso nos diferentes municpios que compem um estado, nem em diferentes bairros de um municpio. Os grupos
Sobre a Estratgia Sade da Famlia, ver Corbo; Morosini e Pontes, texto Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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populacionais tm caractersticas comuns, de acordo com o espao que ocupam. Um exemplo claro so as populaes que vivem em favelas que, independentes do municpio em que se localizam, geralmente apresentam maior freqncia de doenas e morrem mais jovens do que grupos que vivem em bairros com melhor infra-estrutura e acesso a servios. Para identificar a populao a ser enfocada, deve-se levar em considerao o territrio sob sua responsabilidade e a populao dessa rea de atuao. dentro deste territrio que os indivduos interagem e se organizam socialmente. Nem sempre h informaes disponveis para a populao de microreas, ou distritos de sade, mas essa dificuldade diminui medida que nos aproximamos do nvel municipal, estadual at o nacional. Hoje muito fcil obter indicadores dos estados e municpios, por exemplo usando as informaes disponibilizadas pelo IBGE e Datasus. Mas muito difcil conseguir esses mesmos indicadores para o nvel local, dentro das cidades, nos bairros ou distritos. Para caracterizar a situao de sade, recorremos ao uso de indicadores quantitativos, como taxas de mortalidade por causas especficas, condies de nascimento, mas tambm importante conhecer o entendimento que os diversos atores sociais locais tm sobre o que so necessidades e problemas, pois, muitas vezes, o que considerado um problema prioritrio para um grupo pode ser pouco importante para outros. Se pudermos considerar estes aspectos, a anlise da situao de sade propiciar a definio de perfis de necessidades e problemas com a identificao de uma hierarquizao de prioridades com base no conhecimento dos diferentes atores sociais institucionais e das respostas sociais que estes so capazes de realizar frente a estes problemas. Isto importante porque o perfil de morbi-mortalidade resultante da interao entre a presena dos problemas e a capacidade de resposta de cada populao, por intermdio da sua organizao social s suas necessidades. Os perfis de situao de sade so diferentes em cada grupo de populao. O importante identificarmos quando estas diferenas so redutveis ou evitveis, muitas vezes por estarem vinculadas a condies de vida adversas (reas e situaes de risco). Nesse caso, essas condies podem ser modificadas tendo em vista a mobilizao da comunidade e de aes interinstitucionais. Um dos objetivos bsicos das informaes em sade permitir a anlise da situao de sade no nvel local. Para se obter esse diagnstico, deve-se ter claro, desde o incio do trabalho, o que se quer medir e avaliar. Indicar um
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verbo transitivo direto, isto , seu uso exige a definio do objeto a ser indicado. Por exemplo, o colesterol um indicador da quantidade de gordura no sangue e serve para avaliar o risco de desenvolver doenas do corao. A temperatura um indicador da quantidade de calor existente em um ambiente. Desse modo, deve-se selecionar indicadores que apontem os processos que realmente queremos estudar. Os indicadores so medidas selecionadas para representar um fenmeno de interesse ou que no pode ser observado diretamente. Um indicador serve, antes de tudo, para comparao. Pode se comparar territrios, grupos populacionais ou perodos de tempo. Por isso, ao usar indicadores, deve-se pensar na padronizao de todas as fases de trabalho: coleta, armazenamento de dados, manipulao e anlise. Esses procedimentos incluem a adoo e documentao de unidades de medida, de procedimentos de coleta de dados, de metodologias de anlise e de sistemas de informao. Usando o mesmo exemplo da temperatura, devemos padronizar a unidade (geralmente graus Celsius), o modo (onde e quando medir) e o instrumento de medida (um termmetro calibrado). Somente se esses procedimentos forem adotados, poderemos comparar a temperatura tomada em um ambiente com outro. O uso de indicadores para o diagnstico e acompanhamento de condies sociais, ambientais e de sade parte de um processo de simplificao dos objetos estudados. Os indicadores tm um carter instantneo e simplificado, mas devem representar processos dinmicos e complexos. O calor que cada pessoa sente depende da temperatura ambiente, da umidade, dos ventos e de caractersticas dessas pessoas. Existem pessoas que sentem mais calor, e outras menos. Mas, para dar uma idia muito simplificada desse calor, pode-se resumir todos esses dados em uma nica medida de temperatura. Os indicadores que permitem a anlise de situao de sade e a avaliao de tendncias devem ser produzidos com periodicidade definida e baseados em critrios constantes e padronizados (para permitir a comparao). So requisitos para a formulao de indicadores:
disponibilidade de dados; simplicidade tcnica; uniformidade; sinteticidade; e poder discriminatrio.

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Os indicadores de sade so medidas diretas que devem refletir o estado de sade da populao de um territrio. A OMS divide os indicadores de sade em cinco grandes grupos:
Indicadores de poltica de sade; Indicadores socioeconmicos; Indicadores de proviso de servios de sade; Indicadores de proviso/cobertura de servios de ateno bsica
de sade;
Indicadores bsicos de sade.

Em geral, a mensurao do estado de sade de uma populao se faz negativamente, por meio da freqncia de eventos que expressam a nosade: morte (mortalidade) e doena (morbidade). Assim, a quantidade de pessoas que morrem e a quantidade de pessoas que adoecem em uma determinada populao, durante um determinado perodo, so usadas como medida da sade daquela populao naquele perodo. O nmero absoluto de pessoas que morrem e adoecem so medidas cujo significado est limitado ao tempo e populao considerada. A comparao de medidas de mortalidade ou de morbidade de diferentes populaes (ou da mesma populao em diferentes momentos) requer sua transformao em valores relativos (sua ponderao). Os indicadores de sade so medidas relativas de mortalidade e de morbidade, esto sempre referidos a uma populao especfica e a um intervalo de tempo determinado; correspondem a quocientes (fraes) que assumem dois formatos genricos, os coeficientes e propores. Coeficientes so quocientes em que o nmero absoluto de eventos ocorridos em uma populao especfica durante um perodo determinado, o numerador, ponderado pelo total de eventos da mesma espcie teoricamente possveis, o denominador. Propores so quocientes que expressam a parcela dos eventos que possui um certo atributo ou caracterstica especfica, o numerador, em relao ao total de eventos da mesma natureza ocorridos na populao e no perodo considerados, o denominador.
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Mortalidade O nmero absoluto de bitos ocorridos em uma determinada populao durante um certo perodo, ponderado pelo tamanho da populao no meio do perodo, o coeficiente geral de mortalidade dessa populao no perodo considerado. Total de bitos ocorridos na populao durante o perodo CGM = _______________________________________________ (x 1.000) Populao total no meio do perodo
A informao fornecida pelo coeficiente geral de mortalidade limitada, a anlise da mortalidade de uma populao requer a construo de indicadores especficos, que forneam informao a respeito de quem morre, e sobre as causas dos bitos. Os indicadores especficos de mortalidade, segundo as caractersticas das pessoas que morrem (idade, sexo, raa, ocupao, renda etc.) assumem os formatos genricos j descritos: Coeficiente de mortalidade especfico das pessoas com o atributo X, em uma populao especfica, durante um determinado perodo: n. de bitos de pessoas com o atributo X na populao e no perodo CMEa= _______________________________________________ (x 1.000) total de pessoas com o atributo X na populao no meio do perodo Mortalidade proporcional das pessoas com o atributo X, em uma populao especfica, durante um determinado perodo:
n. de bitos de pessoas com o atributo X na populao e no perodo MPa = _______________________________________________ (x 100) Total de bitos na populao durante o perodo
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Mortalidade segundo a idade A idade das pessoas que morrem constitui informao de grande relevncia na anlise da mortalidade. A mortalidade infantil um indicador tradicional da qualidade de vida e das condies de sade de uma populao; diz respeito aos bitos de crianas menores de 1 ano e admite dois componentes: mortalidade neonatal (crianas at 28 dias) e mortalidade infantil tardia (crianas entre 28 dias e 1 ano). Os coeficientes de mortalidade infantil empregam como denominador (ponderador) o nmero de nascidos vivos na populao durante o perodo considerado. Coeficiente de mortalidade infantil de uma populao especfica, durante um perodo determinado: bitos de menores de 1 ano ocorridos na populao e no perodo CMI = ____________________________________________________ (x 1.000) Total de nascidos vivos na populao durante o perodo Outro modo de estudar a mortalidade segundo a idade construir indicadores que expressem a proporo de bitos de diferentes faixas etrias (numerador), em relao ao total de bitos ocorridos na populao, no perodo considerado (denominador). Alm de alto poder para discriminar as condies de vida e sade, os indicadores de mortalidade proporcional so fceis de calcular e dispensam dados populacionais. A curva de mortalidade proporcional (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999) uma representao grfica da mortalidade proporcional de grupos etrios pr-definidos: < de 1 ano, 1 a 4 anos, 5 a 19 anos, 20 a 49 anos e 50 anos ou mais. As curvas das populaes com piores condies de sade mostram alta proporo de bitos infantis e de pr-escolares; em situaes muito precrias, a proporo de bitos na faixa de 20 a 49 anos tambm elevada (poucas pessoas chegam a completar 50 anos). Populaes mais saudveis exibem curvas que refletem menores propores de bitos infantis e escolares, com predomnio crescente dos bitos em maiores de 50 anos (Grfico 1).
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Grfico 1 Curva de Nelson Moraes
Mortalidade segundo a causa Um segundo aspecto importante na anlise da mortalidade diz respeito s condies patolgicas que levam morte. A definio da causa da morte costuma ter como referncia a declarao de bito (registro civil). As causas de morte so habitualmente definidas com base na Classificao Internacional de Doenas (CID) e podem ser classificadas segundo diferentes nveis de detalhamento. CAPTULOS so grupos genricos (I Doenas Infecciosas e Parasitrias; II Neoplasmas; VII Doenas do Ap. Circulatrio; XI Complicaes da Gravidez, Parto e Puerprio; XVII Leses e envenenamentos). CATEGORIAS so identificadas por um cdigo de trs algarismos, e constituem a base fundamental da classificao (Tuberculose Pulmonar, 011; Tuberculose dos ossos e articulaes, 015; Peste, 020; Hipertenso Essencial, 401; Doena Renal Hipertensiva, 403; Arritmias cardacas, 427; Fratura da clavcula, 810; Intoxicao por agentes psicotrpicos, 969; Efeito txico do Chumbo e seus componentes, 984; Efeito txico de substncias nocivas ingeridas como alimentos, 988). SUB-CATEGORIAS proporcionam informao mais detalhada, por meio da introduo de um quarto dgito (Tuberculose da coluna vertebral, 015.0;
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Hipertenso essencial especificada como benigna, 401.1; Taquicardia paroxstica ventricular, 427.1; Intoxicao por tranqilizantes fenotiazdicos, 969.1; Intoxicao por peixes e mariscos, 988.0). AGRUPAMENTO consiste na reunio de categorias prximas por uma faixa de valores da CID (Tuberculose, 010 a 018; Zoonoses causadas por bactrias, 020 a 027; Doena Hipertensiva, 401 a 405; Outras formas de doena do corao, 420 a 429; Fratura do membro superior, 810 a 819; Intoxicao por drogas, medicamentos e substncias biolgicas, 960 a 979; Efeitos txicos de substncias de origem no predominantemente medicinal, 980 a 989).
Assim como na anlise das caractersticas das pessoas que morrem, o estudo da mortalidade segundo a causa se faz atravs da construo de coeficientes e de propores. Coeficiente especfico de mortalidade pela causa C em uma determinada populao em um certo perodo:
Total de bitos devidos a C ocorridos na populao e no perodo CMc = _______________________________________________ (x 10n) Populao sob risco de morrer devido a C durante o perodo Mortalidade proporcional pela causa (ou grupo de causas) C em uma populao em um certo perodo: bitos devidos causa C ocorridos na populao e no perodo MPc = _______________________________________________ (x 100) Total de bitos (todas as causas) ocorridos na populao e no perodo
Na maioria dos coeficientes de mortalidade especficos por causa, a populao sob risco de morrer (o denominador) a populao total. Em alguns casos, no entanto, ser necessrio considerar certas especificidades, por exemplo: o coeficiente de mortalidade materna corresponde ao total de bitos por causas ligadas gestao, parto ou puerprio (numerador) ponderado pelo
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total de nascidos vivos (denominador). O coeficiente de mortalidade por cncer de ovrio deve excluir a populao masculina do denominador.
Morbidade Assim como a mortalidade, a morbidade est sempre referida a uma populao e a um perodo de tempo determinado. Os indicadores habituais de morbidade referem-se sempre a uma doena (ou grupo de doenas) especfica.
A freqncia da doena A quantidade de casos existentes de uma doena em uma determinada populao em um certo momento a prevalncia da doena. Teoricamente o momento corresponde a um ponto no tempo (prevalncia instantnea). Em circunstncias operacionais, o momento pode ser estabelecido tomando-se diferentes unidades de tempo (semana, ms, ano). A prevalncia sugere volume. O coeficiente de prevalncia corresponde quantidade de pessoas afetadas pela doena em questo no momento especificado, em relao populao total. Coeficiente de prevalncia da doena D em uma populao especfica em um certo momento: Total de casos da doena D existentes na populao no momento CPD = _______________________________________________ (x 10n) populao total no momento considerado
Uma segunda medida da freqncia de uma doena dada pela incidncia, que corresponde quantidade de casos novos, ocorridos em uma determinada populao durante um certo perodo. Sugere velocidade ou intensidade. O nmero absoluto de casos novos de uma doena, ocorridos durante um certo perodo, em uma populao sob risco de adquirir a doena, o coeficiente de incidncia da doena na populao, no perodo considerado. Coeficiente de incidncia da doena D em uma populao especfica em um certo perodo:
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n. de casos novos da doena D na populao e no perodo CId= _______________________________________________ (x 10n) populao exposta ao risco de contrair a doena D durante o perodo
Tomado como uma relao entre a quantidade de eventos ocorridos (casos novos) e o universo de eventos possveis (a populao sob risco) o coeficiente de incidncia pode ser interpretado como medida geral e simplificada de risco (de probabilidade). A interpretao e o uso das medidas de prevalncia e de incidncia pede que se leve em conta a durao mdia da doena, definida como perodo mdio entre o diagnstico e o desfecho do processo (cura, morte etc.). Enfermidades de curta durao (agudas) tendem a apresentar baixa prevalncia mesmo quando a incidncia alta. Enfermidades de longa durao (crnicas) podem apresentar alta prevalncia mesmo quando a incidncia baixa. A gravidade da doena A gravidade de uma doena a funo matemtica da magnitude dos eventos indesejveis que ela provoca. A maneira tradicional de medir a gravidade de uma doena a letalidade, expressa pela proporo de doentes que morrem em conseqncia do processo mrbido, em relao ao total de doentes observados.
Taxa de letalidade: Total de bitos devidos a D _______________________________________________ (x 100) Total de doentes com D
A letalidade uma caracterstica prpria de cada doena, h doenas com alta letalidade (raiva, ttano, infarto cardaco, certos tipos de cncer), outras cuja letalidade muito baixa (gripe, hepatite A). Um segundo fator que tem forte influncia sobre a letalidade a qualidade da ateno prestada aos
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doentes, uma letalidade particularmente alta e localizada sugestiva de ateno de m qualidade. Observe-se que, de modo geral, os indicadores da gravidade das doenas (a proporo de eventos indesejveis) podem ser ao mesmo tempo indicadores da qualidade da ateno mdico-sanitria oferecida.
Instrumentos para Anlises de Situao de Sade e Uso de Diagnstico Scio-Sanitrio no Programa Sade da Famlia Para estabelecer os objetivos do diagnstico scio-sanitrio, vamos rever alguns princpios do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e do PSF. Segundo a portaria n. 648 (Brasil, 2006: 11), a Ateno Bsica tem como fundamentos:
I possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito, de forma a permitir o planejamento e a programao descentralizada, e em consonncia com o princpio da eqidade; II efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenao do cuidado na rede de servios; III desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado; IV valorizar os profissionais de sade, por meio do estmulo e do acompanhamento constante de sua formao e capacitao; V realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao; e VI estimular a participao popular e o controle social.
Para que esses fundamentos sejam efetivados, o ESF precisa cumprir alguns requisitos tcnicos para sua implantao e acompanhamento. A territorializao, segundo estes princpios, vista como uma etapa da implantao do Pacs e PSF. As equipes devem definir a priori a populao a ser atendida, o que colocado, inclusive como requisito para o financiamento do programa pelo MS. Este processo implica o cadastramento e adscrio de uma popu255
lao a ser atendida por cada agente e equipe (ESF). Em contrapartida, a escolha de onde localizar aes do PSF deve ter como critrio a carncia social e as dificuldades de acesso. Por isso, importante ter um diagnstico dos problemas de sade e condies sociais e ambientais antes da sua implantao. Mas esse diagnstico tambm um dos trabalhos permanentes da ESF, que deve ser feito por intermdio da anlise das famlias cadastradas, principalmente usando a ficha A. Se esses dados necessrios para o diagnstico somente vo ser levantados com o cadastramento das famlias adscritas, devemos contar com outras fontes de informao para essa fase inicial de implantao. A mesma portaria n. 648/2006 prev que a ESF, entre seus princpios gerais, deve (Brasil, 2006: 20):
I ter carter substitutivo em relao rede de Ateno Bsica tradicional nos territrios em que as Equipes Sade da Famlia atuam; II atuar no territrio, realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pr-ativa frente aos problemas de sade-doena da populao; III desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programao realizados com base no diagnstico situacional e tendo como foco a famlia e a comunidade; IV buscar a integrao com instituies e organizaes sociais, em especial em sua rea de abrangncia, para o desenvolvimento de parcerias; e V ser um espao de construo de cidadania.
Est claro que esse diagnstico , portanto, um processo interativo e contnuo. Ele feito inicialmente baseado em dados que no foram levantados pela ESF, mas que esto disponveis, porque so resultado do trabalho de outros rgos de governo. Devemos lembrar que o prprio SUS dispe de uma grande quantidade de dados que podem ser usados para esse diagnstico. Dados sobre internaes, bitos, nascimentos e notificao de agravos podem ser usados nesse levantamento. Veja a pgina do Datasus (www.datasus.gov.br). Alm disso, podem ser usados dados do censo demogrfico para caracterizar as condies de habitao, escolaridade, renda e perfil etrio da populao. Esses
256
dados so divulgados pelo IBGE (www.ibge.gov.br) por setores censitrios. Uma primeira aproximao do problema pode ser feita mapeando-se indicadores do censo segundo os setores censitrios. Esses mapas e indicadores esto disponveis no site do IBGE ou podem ser adquiridos por correio atravs do Centro de Documentao e Disseminao de Informaes do IBGE. O mapa a seguir (Figura 3) mostra os setores censitrios do municpio de Palmas (TO), classificados segundo faixas de renda do responsvel pela famlia. O mapa mostra tambm os limites das reas de atuao de equipes PSF. Figura 3 Mapa dos setores censitrios do municpio de Palmas (TO)
Pode-se observar que as reas cobertas pelo PSF esto em geral onde se localizam as populaes mais carentes do municpio. Examinando o mapa, podemos planejar novas reas a serem cobertas pelo PSF. Essa estratgia de mapeamento pode ser usada para planejar aes e programas especiais voltados para a preveno e promoo de sade. Por exemplo, pode-se tambm, usando dados do censo, avaliar onde est concentrada a populao mais idosa do municpio e realizar nesses locais algumas aes de promoo de sade.
257
Segundo a portaria n. 648/2006 (Brasil, 2006: 21), o processo de trabalho da Sade da Famlia envolve:6
I manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos e utilizar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade, considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio; II definio precisa do territrio de atuao, mapeamento e reconhecimento da rea adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualizao contnua; III diagnstico, programao e implementao das atividades segundo critrios de risco sade, priorizando soluo dos problemas de sade mais freqentes; IV prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias que visa a propor intervenes que influenciem os processos de sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade; V trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes; VI promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade, de acordo com prioridades e sob a coordenao da gesto municipal; VII valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito; VIII promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes; e IX acompanhamento e avaliao sistemtica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho.
Os itens II, III e IV demonstram a preocupao com a responsabilizao pela populao adscrita, que vive em um territrio delimitado e que tem caractersticas prprias.
6 Para discusso sobre o processo de trabalho no PSF, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do processo de trabalho em sade como instrumental para a anlise do trabalho no Programa Sade da Famlia e Morosini, Corbo e Guimares, texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade: concepes do trabalho e da formao profissional, ambos no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
258
Como vimos, os mapas de setores censitrios foram construdos e podem ser obtidos atravs do IBGE. J o mapa das reas de atuao de equipes PSF no est disponvel na maior parte dos municpios do Brasil. Eles devem ser produzidos, ou seja, desenhados pelas equipes, que devem contar com a ajuda de tcnicos utilizando-se mapas oficiais do municpio, de boa qualidade. Nas fotografias a seguir, so mostradas etapas desse processo de construo de reas de atuao por profissionais do PSF. O primeiro passo a identificao dos percursos realizados por agentes e outros profissionais do PSF no campo. Uma vez identificadas ruas e estradas, deve-se localizar no mapa de referncia os domiclios cobertos pelo PSF. Os limites das reas so ento desenhados cobrindo todos os domiclios cadastrados pelas equipes. Embora no presente texto no tenha sido possvel usar imagem em cores, assinalamos que importante, nesse processo, identificar com cdigos ou cores diferentes as reas de atuao de cada equipe, para que sejam analisadas separadamente. Figura 4 Etapas dos procedimentos para a delimitao de reas
Esse processo de mapeamento permite avaliar a cobertura do PSF nos municpios e otimizar o trabalho das equipes, diminuindo algumas reas que estejam muito grandes, aumentando outras. Alm disso, permite identificar zonas do municpio com sobreposio de atividades, ou vazios, que no so cobertos pelo programa. Na figura 4 foram consideradas duas reas. Deve-se fazer o registro de uma zona entre as reas, que no coberta por nenhuma das equipes (vazio). No procedimento de identificao de limi259
tes, devemos registrar a sobreposio de reas, cobertos pelo PSF registrando essa sobreposio com diferentes cores, mostrando, possivelmente, uma duplicao do trabalho das equipes. Figura 5 Mapeamento para avaliao de cobertura do PSF
Esse diagnstico, feito atravs de mapas, deve ser interativo, isto , deve contar com a participao de representantes de moradores, tcnicos do PSF e de outras reas da prefeitura. Essas pessoas podem ajudar a reconhecer nomes de ruas e trechos cobertos ou no pelo PSF. Podem tambm sugerir formas de melhorar o trabalho das equipes, propondo novos desenhos para as reas. Um recurso ainda mais interessante que pode ser usado para o diagnstico de sade do territrio mapear todos os casos de um determinado problema de sade. Para isso, deve-se selecionar um problema de sade que seja um marcador da presena de algum problema ambiental existente no territrio, ou de falhas do sistema de sade. Esses dados podem ser obtidos de sistemas de informao de sade como o SIM, Sinasc, Sinan, SIH etc. A figura 6 mostra os nascimentos ocorridos em um municpio representados como pontos no mapa. Os pontos coloridos escuros so nascidos vivos que tiveram pelo menos um exame pr-natal. Os pontos claros so os nascidos vivos que no tiveram exame pr-natal, situao tomada aqui como um problema. Esse evento assim um marcador de problemas de acesso e seguimento de gestantes. A existncia de gestantes sem pr-natal, principalmente dentro de reas do PSF deve servir como alerta para o funcionamento do programa.
260
Figura 6 Localizao de gestantes com mais de uma consulta e sem consulta de pr-natal, em rea coberta pelo PSF
Todas essas informaes contribuem para ter-se um melhor diagnstico da situao de sade nos territrios do PSF. As informaes colhidas pelo prprio PSF permitem avaliar o trabalho realizado pela equipe sobre a populao cadastrada. Mas essas informaes devem ser complementadas por outras que cobrem outra parcela da populao, no cadastradas. As informaes ambientais e sociais podem ser tambm incorporadas ao trabalho das equipes se forem consideradas nos mapas. Esse tipo de dado, no Brasil, infelizmente no tem a mesma disponibilidade e facilidade de acesso que os dados de sade. Os dados sobre qualidade da gua para consumo, sobre a contaminao do ar e do solo vm recentemente sendo sistematizados por agncias de controle ambiental e pelo Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental CGVAM. Mas, mesmo no contando com esses dados, podemos identificar no mapa, em geral com a ajuda de moradores e tcnicos que conheam a rea, marcar pontos em que se observam riscos sade devidos a problemas ambientais, como os lixes, rios e crregos contaminados etc. Esse recurso foi dado como exemplo no captulo Territrio na promoo e vigilncia em sade, neste mesmo livro, sobre o mapeamento, e pode ser til para o diagnstico das reas.
261
Em resumo, o diagnstico scio-sanitrio no pode ser baseado unicamente na ficha A, levantada pelo PSF, mas deve ser complementado por levantamentos de campo e dados secundrios, obtidos de outros setores de governo. O projeto de Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ) demonstra essa preocupao de aperfeioamento permanente das prticas do PSF, conforme nveis de desenvolvimento do programa. Em um primeiro nvel, chamado de elementar, cabe s equipes realizar diagnsticos que permitam identificar e priorizar reas com condies socioeconmicas e de sade menos favorveis, alm de manter os sistemas de informao de sade atualizados. Em um segundo nvel, as equipes devem usar plenamente essas informaes para analisar situao de sade de modo a subsidiar a implantao do programa. Em um nvel ainda mais avanado, chamado de etapa consolidada, essas anlises de situao devem ser permanentes, permitindo a avaliao contnua do PSF e a sua gesto.
262
Quadro 3 Avaliao para melhoria da qualidade da Estratgia Sade da Famlia
Fonte: Brasil, 2005.
Esse texto traz algumas idias e instrumentos que podem ser utilizados para cumprir esses objetivos de melhoria da qualidade do programa. Os mapas e sistemas de informao so alguns desses instrumentos. Esses instrumentos
263
so baseados em tcnicas oriundas de disciplinas como a estatstica e as cincias sociais e ainda a cartografia. Mas isso no quer dizer que seu uso seja restrito a esses profissionais tcnicos. Eles devem ser apreendidos por profissionais de sade para a melhoria da sua capacidade de trabalho e de interveno sobre condies adversas de sade. Tambm a populao pode se apropriar desse conhecimento. Um mapa gerado por profissionais do PSF pode e deve ser avaliado por usurios do sistema de sade, que podem sugerir a introduo de novas informaes e interpretar mapas e resultados obtidos nesse processo de diagnstico. Esses instrumentos so, antes de tudo, meios que dispomos para a troca de informaes entre gestores, profissionais de sade e populao.
Referncias BARRENECHEA, J. Estrategias Poltico Institucionales de Riesgo Tecnolgico Industrial: el caso de Zrate y Camapana, provincia de Buenos Aires. Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Avaliao para melhoria da qualidade da estratgia sade da famlia/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 6v. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 648/GM de 28 de maro de 2006. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Srie Pactos pela Sade, v. 4, 60p. CASTELLOS, J. L. Sobre el concepto de salud-efermedad: un punto de vista epidemiolgico. Taller Latino Americano de Medicina Social. In: IV CONGRESO LATINO AMERICANO Y CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA SOCIAL. Medellin. Colombia, jul. 1987. FELDMAN-BIANCO, B. & LEITE, M. L. M. (Orgs.) Desafios da Imagem (Fotografia, iconografia e vdeo nas Cincias Sociais). 2.ed. Campinas: Papirus, 1998. v.1. FREITAS, C. M. et al. Segurana qumica, sade e ambiente: perspectivas para a governana no contexto brasileiro. Cadernos de Sade Pblica, 18(1): 249-256, 2002. IANNI, A. M. Z. & QUITRIO, L. A questo ambiental urbana no Programa de Sade da Famlia: avaliao da estratgia ambiental numa poltica pblica de sade. Ambiente e Sociedade, 9: 169-180, 2006. LOPES, A. E. R. C. & SOUZA, S. J. E. Fotografar e narrar: uma estratgia de pesquisa e produo do conhecimento no contexto escolar. Cadernos de Pesquisa, 116: 61-80, 2002.
264
MONKEN, M. & BARCELLOS, C. Vigilncia em sade e territrio utilizado: possibilidades tericas e metodolgicas. Cadernos de Sade Pblica, 21(3): 898-906, 2005. MORROW, B. H. Identifying and mapping community vulnerability. Disaster, 23: 1-18, 1999. POSSAS, C. Epidemiologia e Sociedade: heterogeneidade estrutural e sade no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1989. PROFORMAR. Caderno de Atividades do Trabalho de Campo. ROUQUAYROL, M. Z. & ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.) Epidemiologia e Sade. 5.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
265
266

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O Territrio e o Processo Sade-Doena

Est publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz

O Territrio e o Processo Sade-Doena

Reviso Janana de Souza Silva Soraya de Oliveira Ferreira

Grcia Maria de Miranda Gondim

Jos Paulo Vicente da Silva

Mauro de Lima Gomes

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Maurcio Monken e Christovam Barcellos

Christovam Barcellos e Maurcio Monken

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Participantes da Oficina em Blumenau SC:

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Participantes da Oficina em Natal - RN:

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Participantes da oficina em Rio Branco AC:

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica e necessidade histrica

apud Czeresnia (2003).

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

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SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

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Figura 1 Modelo unicausal

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

Fonte: adaptado de Leavell & Clarck, 1976. 45

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Fonte: adaptado de Leavell & Clark, 1976. 46

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Abordagens Contemporneas do Conceito de Sade

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

ABORDAGENS CONTEMPORNEAS DO CONCEITO DE SADE

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

ABORDAGENS CONTEMPORNEAS DO CONCEITO DE SADE

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

ABORDAGENS CONTEMPORNEAS DO CONCEITO DE SADE

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

ABORDAGENS CONTEMPORNEAS DO CONCEITO DE SADE

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA