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I NTRODUÇÃO

Embriologia do Sistema Genital Feminino
José Carlos J. Conceição

Conhecer o desenvolvimento do sistema genital feminino e sua anatomia é fundamental para a compreensão de sua fisiologia e de sua fisiopatologia, assim como para o tratamento de inúmeras doenças ginecológicas. A estreita relação anatômica entre os sistemas genital e urinário reflete uma íntima relação embriológica entre estes, parecendo, inclusive, que o urinário pode influenciar o desenvolvimento do genital. Ambos se originam do mesoderma e endoderma, e o início do desenvolvimento do sistema urinário antecede o do genital, ainda que grande parte de suas evoluções sejam concomitantes. Assim sendo, iniciaremos nosso estudo abordando aspectos da embriologia do sistema urinário mais diretamente relacionados ao sistema genital por entender que essa ordem trará facilidades naturais. O mesoderma intermediário, que origina os dois sistemas, estende-se por todo comprimento da parede dorsal do embrião. Na região do tronco, as massas de mesoderma localizadas a cada lado da aorta primitiva são denominadas cordões nefrogênicos (Fig.1.1). A partir delas, surgem protuberâncias longitudinais na parede dorsal da cavidade celomática que recebem o nome de cristas urogenitais (Fig.1.1), de onde se originarão as estruturas renais e genitais.

Ainda que o mesonefro também seja um órgão excretor transitório, o ducto mesonéfrico ou de Wolff (Fig. 1.2) é de grande importância, pelas seguintes razões: 1. Cresce em direção caudal para se abrir na cloaca, estabelecendo a primeira comunicação de um canal excretor com o meio externo. 2. É ponto de partida para o desenvolvimento do metanefro, que origina o rim definitivo. 3. Diferencia-se no ducto sexual, no sexo masculino. 4. Pode ter papel indutor do desenvolvimento do ducto paramesonéfrico ou de Muller, no sexo feminino. O rim mesonéfrico consiste em glomérulos e túbulos mesonéfricos, que desembocam no ducto mesonéfrico e que funcionam interinamente até que os rins permanentes se desenvolvam. O metanefro inicia seu desenvolvimento na quinta semana, originando os rins permanentes que começam a produzir urina entre a nona e a 11a semanas. Consiste no divertículo metanéfrico ou broto ureteral e na massa metanéfrica de mesoderma intermediário. O broto ureteral se origina do ducto mesonéfrico próximo à sua entrada na cloaca. É o primórdio do ureter, pelve renal, cálices e túbulos coletores e, à medida que se alonga em direção cranial e penetra o mesoderma metanéfrico, induz à formação da massa metanéfrica de mesoderma intermediário na sua extremidade (Fig. 1.3). A massa metanéfrica originará a unidade funcional renal (néfron). É importante notar que a localização inicial dos rins é na pelve, um próximo ao outro. Com o crescimento do abdome e da pelve, os rins passam, gradualmente, a uma localização abdominal e se afastam, chegando a uma posição definitiva em torno de 19 semanas. Portanto, a sua ascensão ou migração cranial se deve muito mais ao crescimento caudal do corpo do embrião do que ao seu próprio deslocamento cranial.

S ISTEMA URINÁRIO
O desenvolvimento do sistema urinário resume-se à sucessão cronológica de três grupos de órgãos excretores: o pronefro, o mesonefro e o metanefro (Fig. 1.2). O pronefro surge no início da quarta semana, constituído por estruturas transitórias e não-funcionantes que logo se degeneram. Embora a maioria dos seus ductos seja utilizada pelo mesonefro, este surge no final da quarta semana, caudalmente ao pronefro.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tubo neural Prega urogenital

Notocórdio Cordão nefrogênico Intestino médio

A cloaca (origem endodérmica) é dividida pelo septo urorretal numa porção dorsal e outra ventral ou seio urogenital (Fig.1.4). Este, por sua vez, contém três partes: 1. Cranial vesical contínua com o alantóide. 2. Parte média pélvica que origina toda a uretra e a bexiga. 3. Parte caudal fálica que cresce em direção ao tubérculo genital.

Celoma intra-embrionário Saco vitelino

A

Fig. 1.1 — Cordões nefrogênicos e cristas urogenitais com suas relações anatômicas.

Porção vesical Seio urogenital

Porção pélvica Pronefros Reto Porção fálica

Ducto mesonéfrico B Metanefros Bexiga

Uréter Reto Alantóide Septo urorretal Ducto mesonéfrico Broto ureteral Fig. 1.2 — Desenvolvimento dos rins e ureteres. Fig. 1.4 — A) A cloaca é dividida, pelo septo urorretal, nas porções ventral e dorsal. B) A massa metanéfrica progride no seu desenvolvimento para originar o rim definitivo.

Cloaca

Seio urogenital Mesonefro Ducto mesonéfrico Broto ureteral

A região do trígono vesical é derivada das porções finais do ducto mesonéfrico. O epitélio vesical se origina do endoderma do seio urogenital. À medida que a bexiga se alarga, passa a incorporar as porções distais do ducto mesonéfrico e os orifícios ureterais se afastam, abrindo-se diretamente na bexiga (Fig.1.5). O ducto mesonéfrico degenera no sexo feminino.

D ETERMINAÇÃO DO SEXO
O sexo genético é determinado na fecundação pelo tipo de espermatozóide. Entretanto, o sistema genital permanece morfologicamente indiferenciado em ambos os sexos até a sétima semana, quando as gônadas começam a adquirir suas características. A este período denomina-se estágio indiferenciado do desenvolvimento sexual. As gônadas se originam de três fontes: 1. Mesotélio ou epitélio mesodérmico que recobre a parede posterior do abdome.

Septo urorretal

Fig. 1.3 — Broto ureteral originando-se do ducto mesonéfrico e induzindo a formação da massa metanéfrica em sua extremidade. O septo urorretal dividirá, progressivamente, a cloaca.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A Mesonefros

Na quinta semana, surge uma área de espessamento do epitélio celomático (mesotélio) medialmente ao mesonefro, que se tornará mais evidente com a proliferação do epitélio e do mesênquima subjacente, produzindo uma protuberância, a crista gonadal (Figs. 1.6 e 1.7).

Broto ureteral Ducto mesonéfrico Aorta

Ducto mesonéfrico

Mesonefros B

Ducto mesonéfrico Metanefros Prega gonadal Uréter Fig. 1.7 — Proliferação do epitélio celomático e do mesênquima subjacente, formando a crista gonadal. Células germinativas chegam à crista gonadal. Fig. 1.5 — A) Bexiga se alarga e incorpora as porções distais dos ductos mesonéfricos, que participarão na formação do trígono vesical. B) Os orifícios ureterais passam a se abrir diretamente na bexiga. Ducto paramesonéfrico

2. Mesênquima subjacente a esse epitélio. 3. Células germinativas primordiais (Fig. 1.6).

As células germinativas primordiais migram da parede da vesícula vitelina (endoderma) através do mesentério do intestino posterior até as cristas gonadais, chegando ao mesênquima e se incorporando aos cordões sexuais primários, na sexta semana. Ainda por volta da sexta semana, o epitélio celômico emite projeções digitiformes que penetram o mesênquima e que são chamadas de cordões sexuais primários (Fig. 1.8). Nesse estágio, a gônada consiste em um córtex externo e em uma medula interna. Nos embriões com carga cromossomial XX, o córtex diferencia-se em ovário com regressão da medula e nos embriões de carga XY a medula se diferencia em testículo com regressão do córtex.

Ducto mesonéfrico

Primórdio da gônada

Células germinativas primordiais

Células germinativas primordiais

Intestino posterior Mesênquima Fig. 1.8 — Projeções do epitélio celomático formando os cordões sexuais.

Fig. 1.6 — Células germinativas migram pelo mesentério para chegar às cristas gonadais.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A diferenciação em testículo requer a presença do cromossomo Y, que contém no seu braço curto o gen SRY (sex determining region of Y), que regula o fator determinante do testículo (TDF) (Fig. 1.9). A diferenciação da gônada em ovário requer a presença de dois cromossomos X e ausência de Y. O tipo de gônada presente determina o tipo de diferenciação sexual que ocorrerá nos ductos genitais e na genitália externa. A testosterona, produzida no testículo fetal, determina a masculinização, enquanto a diferenciação primária feminina não depende de hormônios e ocorre mesmo na ausência de ovários. O desenvolvimento do ovário é mais lento que o do testículo, e se dá sob a influência do cromossomo X e de um gen autossômico. Sua identificação histológica só é possível a partir da décima semana. Os cordões sexuais primários se estendem para a medula e formam a rete ovarii, estrutura rudimentar que regride com os cordões sexuais primários.

Uma nova geração de células epiteliais prolifera em forma de digitações para originar os cordões sexuais secundários (cordões corticais), que se estendem do epitélio da superfície (mesotélio — epitélio celômico) para o mesênquima subjacente, incorporando durante o seu crescimento as células germinativas primordiais. Em torno da 16a semana, esses cordões começam a se fragmentar, formando grupamentos celulares isolados denominados folículos primordiais, que consistem em uma oogônia, derivada de uma célula germinativa primordial circundada por uma camada de células foliculares derivadas do cordão sexual (Fig. 1.10). As oogônias têm atividade mitótica, o que leva à produção de milhares dessas células durante a vida fetal, não havendo, entretanto, formação de novas oogônias na vida pós-natal. Muitas degeneram antes do crescimento, mas cerca de 2 milhões remanescentes crescem e se tornam os ovócitos primários. Os ovócitos permanecem no estágio de prófase da primeira divisão meiótica, só passando à metáfa-

Carga Genética

XX

XY

Gônada indiferenciada 7a semana

TDF

Córtex

Medula

Ovário

Testículo

Ausência de testosterona

Ausência de AMH ou MIS

AMH ou MIS

Testosterona

Inibe mesonéfrico

Desenvolve paramesonéfrico

Inibe paramesonéfrico

Desenvolve mesonéfrico

Fig. 1.9 — Diferenciação das gônadas e dos ductos genitais.

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Sua extremidade cranial se abre na cavidade peritoneal e os ductos caminham na direção caudal. Estima-se que apenas 0. 1.11). No sexo feminino.11 — A) Relação entre os ductos mesonéfricos e paramesonéfricos.01% do número original de oócitos será utilizado durante a vida reprodutiva. paralelos ao ducto mesonéfrico. 1. a produção de uma glicoproteína inibidora mulleriana (MIS — mullerian inhibiting substance) ou hormônio antimulleriano (AH — antimullerian hormone) faz regredir o ducto paramesonéfrico ou de Muller (Fig. Os ductos mesonéfricos ou de Wolff são essenciais no sistema reprodutor masculino.7 e 1. até a região pélvica do embrião. GENITÁLIA INTERNA — DUCTOS GENIT AIS ENITAIS Tanto os embriões masculinos quanto os femininos possuem dois pares de ductos genitais que permanecem indiferentes até a quinta ou sexta semana. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 5 . O mesênquima que circunda os folículos primários forma o estroma ovariano. quando haverá a extrusão do primeiro corpúsculo polar. Ao lado disso. 1. 1. Os demais sofrerão o processo de atresia.10 — Folículos primordiais constituídos por uma oogônia envolta por uma camada de células foliculares. quando cada um se dirige para dentro. assim permanecendo até a puberdade. até se encontrarem e se fundirem na linha média para formar o primórdio útero-vaginal.9). Essa estrutura se projeta na parede dorsal do seio urogenital produzindo uma elevação denominada tubérculo mulleriano (Fig.9). lateralmente às gônadas e aos ductos mesonéfricos. Os ductos paramesonéfricos (Figs. cruzando ventralmente os ductos mesonéfricos. desenvolvendo-se às custas da ação da testosterona produzida pelo testículo fetal. B) Os ductos paramesonéfricos fundidos na linha média se projetam no seio urogenital formando o tubérculo mulleriano. se graças à ação do pico de LH pré-ovulatório.8) são resultado de uma invaginação do epitélio celômico (mesotélio) no mesênquima subjacente a cada lado do corpo do embrião. 1. não há dependência da presença de ovários ou hormônios (Fig. ocorre regressão do ducto mesonéfrico pela ausência de testosterona e desenvolvimento do ducto paramesonéfrico pela ausência de MIS. A Gônadas B Abertura do ducto paramesonéfrico Ducto mesonéfrico Ducto paramesonéfrico Bexiga em desenvolvimento Metanefros Primórdio do clitóris Fig.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Epitélio superficial (germinativo) Cordão epitelial desenvolvendo-se Túnica albugínea Os oócitos primários envolvidos por uma ou mais camadas de células foliculares cilíndricas constituem o folículo primário. 1. Para isso. Córtex Óvulos primários Folículos primordiais Fig.

B) Pregas urogenitais originam os pequenos lábios e pregas lábio escrotais originam os grandes lábios. originando o ânus e o orifício urogenital.12 — Placa vaginal (endoderma). na extremidade cranial da membrana cloacal. o reto-uterino e o vésico-uterino. Cessa o crescimento do falo que se transforma em clitóris.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL As tubas uterinas se desenvolvem a partir da porção cranial não fundida dos ductos paramesonéfricos. 1. Ligamento útero-ovariano Bexiga Epoóforo Paraoóforo Tubo uterino Uretra Útero Ligamento redondo Uretra Glândulas para-uretrais A Tubérculo genital Prega urogenital Proeminência lábio-escrotal Membrana cloacal Falo Localização inicial do ducto mesonéfrico Placa vaginal Glândula de Bartholin Fig. a uretra e a vagina se abrem numa cavidade comum. Ambas se romperão em torno de uma semana. Alguns autores acreditam que no terço superior o epitélio se origina do primórdio útero-vaginal. 1.12). 1.12). Há controvérsias quanto à origem do epitélio da vagina. Parece que os estrogênios produzidos pela placenta e ovários fetais estão envolvidos na feminilização da genitália externa. do seio urogenital.13 — A) Fases indiferenciadas da genitália externa. No feto feminino. Ao fim da sexta semana. podem persistir. pode haver vestígios dos ductos mesonéfricos ou paramesonéfricos. Desenvolvimento das glândulas de Bartholin. 6 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os bulbos sinovaginais. uma proliferação do mesênquima produz o tubérculo genital em ambos os sexos. O crescimento de brotos epiteliais a partir do seio urogenital (endoderma) para o mesênquima origina as glândulas vestibulares maiores (Bartholin) (Fig. Partes da extremidade cranial do ducto paramesonéfrico. anteriormente. A porção caudal dá origem ao útero e à porção superior da vagina. Logo se desenvolvem uma prega lábio-escrotal e uma prega urogenital. e a dois compartimentos. 1. originando a luz da vagina. 1. um dos remanescentes do ducto mesonéfrico mais freqüentemente encontrado é o epoóforo. exceto na porção posterior. formando a comissura labial anterior e monte de vênus. paraoóforo e ductos de Gartner — remanescentes dos ductos mesonéfricos. correspondentes aos ductos deferentes e ejaculatório.12). Epoóforo. 1. Nas proximidades do útero pode haver túbulos rudimentares denominados paraoóforo. 1. que se estendem do seio urogenital para a extremidade caudal do primórdio útero-vaginal. próximo às extremidades das trompas (Fig. que ganha luz e origina a vagina. que não participaram da formação do infundíbulo da Glande do clitóris Sulco uretral Grande lábio Pequeno lábio Fig. Na opinião da maioria dos pesquisadores todo epitélio é derivado da placa vaginal (endoderma). as células centrais dessa placa se fragmentam. como no sexo masculino. GENITÁLIA EXTERNA É indiferenciada até a sétima semana e a diferenciação completa não se dá antes da 12a semana. o septo urorretal se funde com a membrana cloacal dividindo-a em membrana dorsal anal e ventral urogenital. a cada lado da membrana cloacal (Fig. ao longo das paredes laterais do útero e da vagina (Fig. tuba uterina. As pregas lábio-escrotais se fundem posteriormente. como o ducto de Gartner entre os folhetos do ligamento largo.13). os ligamentos largos. e os dois terços inferiores. localizado no meso-ovário. para formar a comissura labial posterior e. que se alonga e forma o falus. o vestíbulo vulvar. As pregas urogenitais não se fundem.13). A fusão dos ductos paramesonéfricos leva à formação de duas dobras peritoneais laterais.12). podem persistir como um apêndice vesicular denominado hidátide de Morgagni. Na mulher. No início da quarta semana. correspondente aos ductos eferentes e epidídimo no homem. A maior parte da extensão das pregas lábio-escrotais permanece separada formando os lábios maiores (Fig. Mais tarde. O contato do primórdio útero-vaginal com o seio urogenital induz a formação de um par de protuberâncias endodérmicas. Fragmentos do ducto mesonéfrico. 1. A fusão dessas estruturas forma um cordão sólido chamado placa vaginal (Fig. e originam os lábios menores. B Estágio independente Anal membrana Tanto no homem quanto na mulher adultos.

a genitália interna é feminina. pregas de epicanto. durante a gestação.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL E ST ADOS INTERSEXUAIS E STADOS MALFORMAÇÕES DO SISTEMA GENIT AL ENITAL Os estados intersexuais caracterizam-se por defeitos da determinação e diferenciação das gônadas. dependendo da gônada ser testículo ou ovário. Uma vez que não há testículo e androgênio. pela mãe. respectivamente. o fenótipo é masculino. ainda. Várias alterações somáticas constituem os “estigmas de Turner”: baixa estatura. porém não há desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários por falta de estrogênio. São importantes. Esta pode ser secundária à hiperplasia congênita das supra-renais ou à ingestão de drogas com efeito androgênico. as anomalias da canalização da placa vaginal. Disgenesias Gonádicas É a síndrome de Turner a forma mais característica. implantação baixa dos cabelos na nuca. Her mafr oditismo V er dadeir o Hermafr mafroditismo Ver erdadeir dadeiro É condição muito rara. há azoospermia e ginecomastia. 1. bicornos ou septados (Fig. acompanhados por alterações do fenótipo. Pseudo-hermafroditismo Caracteriza-se pela discrepância entre o sexo gonádico e a genitália externa. mas os testículos são pequenos. a genitália é feminina.14). F) útero unicorno. não apresentando elementos histológicos de ovário ou testículo. B) útero didelfo com vagina única. O cariótipo é “45 X0” e as gônadas são rudimentares. também. cúbito valgo. Logo. Síndrome de Klinefelter O cariótipo mais comum é “47 XXY”. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 7 . até a agenesia de útero e vagina (síndrome de Mayer–Roktansky–Kuster–Häuser).14 — Malformações uterinas: A) útero didelfo com vagina dupla. E) útero septado. Podem ser assim agrupados: • Pseudo-hermafroditismo masculino: a gônada é um testículo (XY) e a genitália é dúbia ou feminina por redução de atividade androgênica. O sistema genital pode ser sede. com aspecto de fita. ou na mesma gônada (ovotestes). separadamente em gônadas opostas. C) útero bicorno. orelhas em abano. resultando os septos vaginais transversais. de malformações não associadas a defeitos da diferenciação gonadal. Há presença de ovário e testículo. D) útero bicorno com um corno rudimentar. pescoço alado. além de possíveis malformações cardíacas e renais. mas a genitália externa apresenta maior ou menor grau de masculinização. denotando ação androgênica. As disgenesias variam entre útero unicorno. A síndrome do testículo feminilizante ou de Morris é o exemplo mais clássico. graus variados de hipoplasia uterina. resultantes de disgenesias dos ductos mullerianos ou distúrbios de sua fusão. Pode ser masculino ou feminino. A genitália externa tem aspecto variável. os defeitos de fusão podem originar úteros didelfos. Assim. • Pseudo-hermafroditismo feminino: as gônadas são ovários (XX). A B C D E F Fig. 1.

como a agenesia e a hipertrofia. WB Saunders. 2000. Donadio N. Moore KL. In: Girão MJBC et al. Malformações genitais sem conotação com intersexo. como hipoplasias. Williams & Wilkins 1993. 5. Lopes JRC. p. 4. Cirurgia Vaginal e Uroginecologia.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Na genitália externa podem ocorrer anomalias de desenvolvimento dos pequenos lábios. Lemgruber I. 1. 387. Estados intersexuais. Behrman R. Rio de Janeiro: Revinter 2000. 71. destacando-se pela maior freqüência e importância clínica. Febrasgo. Embriologia. Motta EV. e do hímen. In: Oliveira HC. Infertilidade conjugal: manual de orientação. Febrasgo. Anderson JR. Rio de Janeiro: Revinter. 375. histologia e anatomia da bexiga e das vias urinárias. 8 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Philadelphia. a imperfuração. 1997. 2. Genadry R. p. Tratado de Ginecologia. 7. Anatomy and embriology. 1998. do clitóris. Tratado de Ginecologia. The developing human clinically oriented embryology. Henriques CA. 14th ed. 2002. 1992. 12th ed. In: Berek JS Novaks Gynecology. Ramos LO. Simões MJ. 6th ed. WB Saunders. Febrasgo. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. 2a ed. Persand TVN. p. 3. Philadelphia. In: Oliveira HC. Lemgruber I. Nelson textbook of pediatrics. p. 6. Philadelphia. São Paulo: Artes Médicas Ltda. hipertrofias e assimetrias.

O acesso cirúrgico a eles só pode ser feito pela abertura inferior. Neste estreito.5 cm. e as espinhas isquiáticas lateralmente. a sínfise púbica. 3. uma grande proteção mecânica só comparada à proteção óssea dada ao sistema nervoso central. Diâmetros oblíquos: das articulações sacro-ilíacas às eminências íleo pectíneas. forma um elo entre a coluna vertebral e os membros inferiores. é limitada anteriormente pela borda inferior do púbis.1). ou pela abertura superior. e à porção distal dos sistemas urinário e digestório. c. linha arciforme. o sacro-tuberal e o sacro-espinhal merecem destaque no estudo da pelve feminina. Neste estreito. Entre o estreito superior e o inferior encontramos o estreito médio. que se conectam ao sacro através do ligamento sacro-tuberal e com o púbis através do ramo ísquio pubiano. crista pectínea e crista do púbis). posteriormente pelo ápice do cóccix e lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas. inserções dos músculos do tronco e dos membros inferiores. A união das linhas terminais direita e esquerda forma uma circunferência óssea que limita a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . CINTURA PÉL VICA ÉLVICA Localizada na porção inferior do tronco.5 cm. 2. além das articulações coxo-femorais. estreito inferior.5 cm e o ântero-posterior. o diâmetro transverso bi-espinhal mede entre 9. b. no interior da cavidade pélvica. PEL VE ÓSSEA ELVE É formada pelos ossos ilíacos. através da parede abdominal ântero-lateral. pelve menor (verdadeira) da pelve maior (falsa). Conjugado anatômico: da borda superior do púbis ao promontório.5 cm. em toda sua circunferência externa. Conceição José Gonçalves Veloso Parte do sistema genital feminino se situa na parte inferior do tronco. Destes ligamentos. 2.5 a 10. Este limite da pelve é denominado estreito superior da cavidade pélvica.8 cm. através de um plano imaginário nesta região (Fig. Além de fornecer proteção mecânica ao seu conteúdo visceral atua também como elemento imprescindível à sustentação e para a locomoção por apresentar.5 cm. o diâmetro transverso (bi-isquiático) mede em torno de 11 cm e o diâmetro ântero-posterior do púbis ao cóccix mede cerca de 9.2 I NTRODUÇÃO Anatomia do Sistema Genital Feminino José Carlos J. e posteriormente com o sacro. Em suas dimensões apresenta três diâmetros principais: 1. A abertura inferior da cavidade pélvica. Diâmetro ântero-posterior: (conjugado): do promontório à sínfise púbica. mede aproximadamente 11 cm. Como a sínfise púbica apresenta variações na sua espessura. que se articulam anteriormente através de uma união fibro-cartilaginosa. Diâmetro látero-lateral (transverso): é o maior diâmetro deste estreito e mede aproximadamente 13. aproximadamente. púbis anteriormente. que limitam os movimentos destas articulações a pequenos deslizamentos de acomodação postural. Conjugado verdadeiro (vera): da superfície mais posterior da sínfise púbica ao promontório. encontramos três diâmetros com mensurações diferentes: a. Pode ser mensurado pelo toque vaginal. medem aproximadamente 12 cm. Conjugado diagonal: da borda inferior da sínfise púbica ao promontório. A face interna da pelve óssea apresenta acidentes ósseos que se estendem do promontório ao púbis formando a linha terminal de cada lado (promontório. através do períneo. Os demais elementos sexuais estão localizados fora da cavidade pélvica. através de articulações sinoviais planas compostas por potentes ligamentos externos. A estrutura óssea desta cavidade confere a estes órgãos. mede aproximadamente 10. mede aproximadamente 12. um plano que se estende de S4 posteriormente. no períneo. 11.

cuja fáscia se espessa formando o arco tendíneo do músculo elevador do ânus (Fig. DIAFRAGMAS PÉL VICO E UROGENIT AL ÉLVICO ROGENITAL Diafragma Pélvico O estreito inferior da cavidade pélvica é obliterado por um conjunto de estruturas que se fixam no contorno ósseo da pelve e se dispõe como um diafragma. Neste trajeto. cruza o músculo obturador interno. esfíncteres voluntários. É constituído pelo músculo elevador do ânus e pelo coccígeo. 10 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando impulsionados pelas contrações uterinas. durante o trabalho de parto. para tanto. ombros e pelve). contornam a uretra e formam.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Diâmetrto ântero-posterior Promontório Transverso (~ 13 cm) Espinha isquiática Oblíquo (~ 12.2 — Revestimento interno da pelve. 2. A união das linhas terminais constitui uma circunferência que delimita a pelve alta (falsa) da pelve baixa (verdadeira).1 — Pelve óssea. Músculos elevador do ânus e coccígeo. separando a cavi- Sínfise púbica Ligamento inguinal (de Poupart) Ligamento arqueado do púbis Veia dorsal profunda do clitóris Músculo pubovaginal Uretra Vagina Canal obturatório Fáscia sobre o músculo obturador interno Músculo pubococcígeo ppte. O músculo elevador do ânus origina-se ao longo de uma linha que se estende da espinha isquiática ao púbis. descrevem em movimento espiral na sua descida até o estreito inferior. 2.5 cm) Sínfise púbica Tuberosidade isquiática Fig. Distinguem-se três conjuntos de fibras musculares: a.2). dito Arco tendíneo do músculo levantador do ânus Reto Parte iliococcígea do músculo levantador do ânus Espinha isquiática Músculo iliococcígeo Músculo piriforme Músculo obturador interno Músculo isquiococcígeo Cóccix Ligamento sacro-coccígeo anterior Promontório sacral Fig. 2. dade pélvica da região perineal. Devido a variações encontradas nos diâmetros da cavidade pélvica ao nível destes estreitos. inserindo-se no cóccix. são obrigados a se adaptarem aos seus maiores diâmetros e. os diferentes segmentos do feto (cabeça. com o músculo do lado oposto. Fibras da porção mais medial deste músculo formam feixes que se fixam na uretra e na vagina. Músculo pubococcígeo: formado por fibras que se originam no púbis e se dirigem posteriormente.

além da função de obliterar a extremidade inferior da cavidade abdominal e oferecer resistência à pressão intra-abdominal dando apoio e sustentação aos órgãos pélvicos. TECIDO CONJUNTIVO PÉL VICO ÉLVICO S UBPERITONEAL O assoalho pélvico compreende não só o diafragma pélvico. este diafragma auxilia na função esfincteriana voluntária exercida pelo músculo elevador do ânus. Completando o diafragma pélvico. pela fáscia inferior do diafragma urogenital. O diafragma pélvico está revestido por fáscias. por uma delicada fáscia denominada fáscia superior do diafragma urogenital e. o diafragma urogenital. S3 e S4. funciona como esfíncter voluntário das estruturas tubulares que o atravessam. Músculo piriforme Espinha isquiática Linha arqueada do osso ilíaco Músculo obturador interno e fáscia (seccionada) Arco tendíneo do músculo levantador do ânus Canal obturatório Parte iliococcígea do músculo levantador do ânus Reto Parte pubococcígea do músculo levantador do ânus Vagina Uretra Ligamento transverso do períneo Fáscias superior e inferior do diafragma urogenital Músculo transverso superficial do períneo Fig.3 — Diafragmas pélvico e urogenital. Com a união destes músculos na linha média.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL b. contornam o reto e se fixam no ligamento anorretal. o tecido conjuntivo que as envolve e o peritônio que recobre todo esse conjunto. Algumas destas fibras musculares se misturam com as fibras do músculo esfíncter externo do ânus e com a camada longitudinal do reto. S4 e S5. Músculo levantador do ânus (esquerdo) (seccionado) Músculo esfíncter externo do ânus Músculo Coccígeo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 11 . superiormente.3). pélvico e urogenital. contornando a vagina e a uretra. e com algumas fibras se fixando na vagina e outras se fundindo com o músculo esfíncter da uretra. pela fáscia diafragmática pélvica superior. Apresenta uma disposição horizontal e. abaixo do músculo elevador do ânus (Fig. uma vez que o diafragma pélvico apresenta disposição oblíqua. o músculo coccígeo origina-se na espinha isquiática e dirige-se posteriormente para se inserir na borda lateral da porção inferior do sacro e superior do cóccix. dirigindo-se para as porções laterais do cóccix e ligamento anococcígeo. O músculo transverso profundo origina-se de toda extensão do ramo ísquio-pubiano e se fixa. uma alça ao nível da junção anoretal. O músculo transverso superficial origina-se da parte mais inferior da superfície interna do ramo ísquio-pubiano. A inervação dos músculos do diafragma pélvico é somática e alcança os músculos através de fibras nervosas provenientes de S3. é realizada por ramos motores de S2. com o seu homólogo. com o seu homologo contralateral. Músculo puborretal: formado por fibras que se originam no púbis e arco tendíneo. Esta é mais densa e resistente e também denominada ligamento triangular. Na linha média. 2. mas também as vísceras pélvicas. O músculo elevador do ânus. Este músculo atua elevando e estabilizando o cóccix. O diafragma urogenital é coberto. inferiormente. Músculo ileococcígeo: formado por fibras que se dispõem mais lateralmente e se originam da porção posterior do arco tendíneo e da espinha isquiática. constituído pelos músculos e fáscias acima descritos. estes diafragmas só estão em contato no nível da rafe mediana. O diafragma urogenital é formado por dois músculos transversos: superficial e profundo. Diafragma Urogenital Localiza-se no períneo anterior. quanto na inferior (perineal). à frente do reto. Este músculo forma. observa-se um hiato muscular que será obliterado pela união das fáscias viscerais com a fáscia diafragmática superior. entre o reto e o púbis. tanto na superfície superior. que alcançam os músculos através dos nervos pudendos internos. e se insere no centro tendíneo do períneo. Este fechamento é débil em comparação a um segundo plano muscular. A inervação dos diafragmas. à frente do reto. pela fáscia pélvica inferior. 2. c. adjacente ao tuber isquiático. na rafe mediana.

e envolve parcial ou totalmente as vísceras pélvicas. A diferença é que tem um desenvolvimento mais acentuado na escavação pélvica. ainda. 2. É constituído por uma camada espessa de tecido conjuntivo. com variada infiltração de tecido adiposo. 12 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . constituindo ligamentos que estabelecem conexões entre as vísceras e a parede. Útero (tracionado para cima) Plano de secção Tuba uterina (de Falópio) Ligamento próprio do Ovário Ligamento redondo Artéria e veia ilíacas internas Ovário Margem seccionada do peritônio Ângulo de visão Margem pélvica (linha terminal) Colo do útero Artéria vaginal Ureter Membrana obturadora Fáscia do obturador interno Músculo obturador interno Ramo inferior do osso púbico Fáscias superior e inferior do diafragma pélvico Fáscias superior e inferior do diafragma urogenital Vagina Artéria para o bulbo vestibular Parte terminal do ligamento redondo Lábio menor Vestíbulo Parede Fáscia uterovaginal Fig. Em direção à parede lateral da pelve forma-se o ligamento que recebe as denominações de ligamento cardinal. pois se acredita que tenha a função de mantê-las suspensas à distância do diafragma pélvico. O desenvolvimento motor e o surgimento de novas necessidades fisiológicas dos órgãos pélvicos requerem maior eficiência do sistema de contenção desses órgãos. vasos sangüíneos. linfáticos e nervos da pelve. e atravessado pelo ureter em seu trajeto até a bexiga. Tecido conjuntivo subperitoneal contendo vascularização.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL O tecido conjuntivo pélvico subperitoneal é assim chamado uma vez que se localiza entre a fáscia pélvica (diafragma pélvico).5). surgem condensações de tecido conectivo em torno do conjunto visceral da pelve. total ou parcialmente. vésico-uterino e útero-sacro. conhecida como retináculo do útero. assim como na região posterior da parede do abdome.4). 2. ou paramétrio. onde se alojam os rins. originalmente frouxo. preenchendo o espaço denominado cavo pélvico subseroso. 2.4 — Corte frontal da pelve ao nível do colo do útero. ou de Mackenrodt. assim como a porção inferior do ureter (ureter pélvico) (Fig. e nada mais é do que o mesmo tecido que ocupa o espaço extraperitoneal do restante da cavidade abdominal. Nesse tecido conjuntivo estão mergulhadas. que formam as bainhas dessas vísceras. as vísceras pélvicas e por ele transitam. ou aparelho de suspensão das vísceras pélvicas (Fig. ou formação radiada de Freund. O conjunto desses ligamentos forma uma figura radiada em torno do útero. acima. No sentido sagital identificamse os ligamentos pubo-vesical. assim como condensações em direção às paredes da pelve. e o peritônio pélvico. Com isso. inferiormente.

situado anteriormente à bexiga. Artéria sacra média. entre sua parede anterior e a face posterior do osso da pube. particularmente. ao lado da bexiga. A artéria hipogástrica provém da bifurcação da artéria ilíaca primitiva ao nível da borda superior da asa do sacro. Fig. Ramos extrapélvicos: obturadora. glútea e pudenda interna.6): a.5 — Retináculo do útero formado por condensações do tecido conjuntivo pélvico. a artéria uterina. Interessa-nos. situado lateralmente ao reto e limitado pelas paredes laterais da pelve e os ligamentos cardinais. limitado anteriormente pela bexiga e. c.6 — Vascularização da pelve e da genitália interna. que toma direção medial caminhando para o colo uterino. Lig. situado entre a face anterior de sacro e a parede posterior do reto. A dois centímetros de alcançar o colo. espaços no cavo pélvico subperitoneal. Espaço laterorretal ou pararretal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 13 . assim designadas. Ramos intrapélvicos viscerais: umbilical. Ramos intrapélvicos parietais: iliolombar e sacra lateral. 3. Artéria ovariana. posteriormente. Artéria e veia renais Artéria e veia ováricas Ureter Veia cava inferior Artéria e veia renais Artéria e veia ováricas Aorta Ureter Artéria mesentérica inferior Músculo psoas maior Artéria e veia ilíaca comum Artéria sacra média Artéria retal superior Artéria ovárica Artéria ilíaca interna Artéria ilíaca externa Artéria e nervo obturatório Artéria umbilical Artéria retal média Artéria uterina Artéria vaginal Artéria vesical inferior Artéria e veia epigástricas inferiores Artéria umbilical Artérias vesicais superiores Fig. cruza por cima o ure- As condensações do tecido conjuntivo delimitam. posteriormente. 2. Artéria ilíaca interna ou hipogástrica.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL d. a saber: 1. na mulher. b. pelo útero. perossacro Lig. e. c. 2. e a parede posterior da vagina. Espaço para-vesical. b. f. Espaço pré-retal ou reto-vaginal. por diante. limitado pelos ligamentos cardinais e a parede lateral da pelve. hemorroidária média e uterina. vesical inferior. Espaço retrorretal ou pré-sacro. de onde se dirige para baixo e para diante num trajeto de 3 a 4 cm para dividir-se em 11 ramos. ainda. Espaço pré-vesical ou de Retzius. situado anteriormente ao reto e limitado por sua parede anterior. isquiádica. Espaço retro-vesical ou vésico-uterino. 2. de trás para diante: a. 2. cardinal V ASCULARIZAÇÃO A pelve e as vísceras nela situadas recebem irrigação sangüínea de três artérias principais (Fig.

que se anastomosa com a artéria uterina. que delimitam o fundo de saco de Douglas. para anastomosar-se com ramo da artéria ovariana. anastomosa-se com a artéria iliolombar. Estes. irá constituir a porção visceral (peritônio pélvico visceral). ao útero e à vagina. sobre o diafragma urogenital. O nervo pudendo provê a inervação somática da pelve e períneo. Conforme os dois folhetos do ligamento largo. e. A artéria ovariana é ramo direto da aorta e dirige-se para a pelve através do ligamento lumboovárico ou infundíbulo-pélvico.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ter. Posterior: recebe drenagem do colo seguindo os ligamentos útero-sacros até alcançar os linfonodos présacros. d. O folheto anterior reveste o ligamento redondo e. ao qual fornece um ramo. a artéria vaginal. formado pela reflexão entre o útero e o reto. períneo e porção inferior da vagina. É preenchida por tecido conjuntivo com septos fibrosos resistentes e tecido adiposo (corpo adiposo da fossa ísquio-retal). bulbo vestibular. junto à parede lateral. o peritônio pélvico recebe a denominação de ligamento largo. formado por fibras simpáticas do plexo aórtico-abdominal e 14 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . metade superior e fundo do útero. toma direção caudal saindo da pelve pelo forame isquiático maior. Lateralmente ao útero. o posterior. entre as lâminas do ligamento largo. Fundo de saco reto-uterino ou de Douglas. c. que seguem o mesmo trajeto dos vasos pudendos internos. Formam-se os nervos hipogástricos direito e esquerdo. forma recessos assim denominados: a. a artéria uterina fornece ramos para o colo e corpo uterinos. por dois folhetos de peritônio praticamente acolados por suas superfícies externas à cavidade peritoneal. na veia renal esquerda. No seu percurso. e limitado lateralmente pelo ísquio e inferiormente pela pele da região anal. O ligamento largo comporta-se como um septo transverso na pelve. ganha a fossa isquiorretal. refletindo-se sobre as vísceras. No seu trajeto. e prolongamento posterior sobre o músculo glúteo máximo. originando-se na face dorsal pouco antes de sua bifurcação. b. até a junção com a trompa. entre as fáscias do obturador interno e a fáscia lunata. dirigindo-se aos linfonodos ilíacos internos. depois de fornecer ramos para os lábios vulvares. a ovariana direita desemboca na veia cava inferior e a ovariana esquerda. e nesse trajeto fornece vários ramos para o reto e orifícios sacrais. à medida que acompanha os contornos viscerais. vagina. As veias ovarianas seguem o trajeto das artérias. contorna a espinha ciática e volta a penetrar na pelve pelo forame isquiático menor. os ligamentos útero-sacros. trompas e ligamentos redondos. I NER VAÇÃO NERV Provém do plexo hipogástrico superior (pré-sacro). indo drenar nas veias ilíacas internas e daí para a veia cava inferior. A partir daí dirige-se lateralmente. trompas. DRENAGEM LINFÁTICA A drenagem linfática da genitália interna se faz por quatro pedículos principais: a. cruza os vasos ilíacos. acompanhando a parede lateral do órgão. e mantém íntima relação com o ureter.7). c. A fossa ísquio-retal possui prolongamento anterior. A artéria pudenda interna também tem importância no suprimento sangüíneo da genitália. por sua vez. períneo e vários músculos. Anterior: através do ligamento redondo chegam aos linfonodos inguinais. que acompanham as artérias correspondentes. por fibras originadas dos gânglios lombares e sacrais. PERITÔNIO PÉL VICO ÉLVICO É a camada mais interna do revestimento da cavidade pélvica. desce pela linha mediana desde a quarta vértebra lombar até o cóccix. A seu cargo estão a inervação sensitiva de toda a vulva. Esta porção. constituindo os plexos hipogástricos inferiores ou pélvicos. no mesossalpinge. Pré-vesical. até alcançar o hilo ovariano. descem para profundidade da pelve. Inferior: drena a metade inferior do corpo uterino. recebem fibras parassimpáticas de S2. nas porções superiores. subdividindo-a em duas cavidades: anterior ou pré-uterina e posterior ou reto-uterina. segue o trajeto dos vasos ovarianos para alcançar os linfonodos lumbo-aórticos. Chegando ao útero passa a ter trajeto ascendente e tortuoso. A drenagem venosa se faz por plexos calibrosos do espaço pélvico subperitoneal. ao penetrar na pelve. colo e cúpula vaginal. vão-se afastando um do outro. onde dá ramos para o reto (artéria hemorroidária inferior) e alcança a margem medial do ramo inferior da pube. assim como a inervação motora de todos os músculos voluntários. Termina como artéria dorsal do clitóris. S3 e S4 e terminam por distribuir suas fibras ao reto. b. Distingue-se uma porção parietal (peritônio pélvico parietal) que. É formado pelas raízes de S2. logo após revestirem as trompas (Fig. representando a porção mais profunda da cavidade abdominal. assim como aos corpos cavernosos do clitóris. A artéria sacra média é o último ramo da aorta abdominal. formando o canal pudendo ou de Alcock. à bexiga. que acompanha medialmente o seu percurso. F OSSA ISQUIORRET AL SQUIORRETAL A fossa isquiorretal é o espaço localizado abaixo do diafragma pélvico. Superior: recebe a drenagem dos ovários. Dá ramos ao ureter e à trompa. 2. localizado anteriormente à bexiga. formado pela reflexão entre a bexiga e o útero. formado. um ramo para a vagina. S3 e S4 do plexo sacro e contém fibras motoras e sensitivas. a seguir. lateralmente ao reto. portanto. Vale assinalar que os ovários não são revestidos pelos folhetos peritoneais do ligamento largo. O feixe vásculo-nervoso pudendo interno transita nesta fossa. Fundo de saco vésico-uterino. situados lateralmente às vísceras pélvicas.

Ligamento suspensor do ovário (ligamento do infundíbulo pélvico). Após a menopausa. Ligamento de coadaptação.5 a 2. fossa peritoneal de formato triangular. os ovários não têm revestimento peritoneal. Situada logo abaixo da camada germinativa.0 cm de espessura e seu peso varia de 4 a 8 g.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tuba uterina (de Falópio) Ligamento suspensor do ovário (contém os vasos ovarianos) Apêndice vesiculoso (hidátide de Morgagni) Mesossalpinge Epoóforo Ligamento próprio do ovário Fundo do útero Fímbrias Corpo lúteo Ovário Corpo do útero Ligamento largo Ureter Ligamento uterossacro Fundo-de-saco de Douglas Fig. na mulher nulípara.8). Apresentam duas bordas: uma livre e uma fixa ao ligamento largo. pólo uterino e pólo tubário. e por órgãos externos. Em média apresenta de 3 a 5 cm de comprimento. Sua superfície é lisa até a puberdade. a. O ovário. Órgão par. tomam aspecto enrugado. Espessamento do tecido conjuntivo situado em torno dos vasos e nervos ovarianos.5 cm de altura e 1. ocupa a fossa ovárica (de Waldayer). d. camada medular. em formato de amêndoas. São estruturas sólidas. b. cruza a artéria ilíaca externa e se perde no tecido conjuntivo que cobre o músculo psoas maior. por onde se conecta com os elementos sistêmicos. tornando-se rugosa à medida que as ovulações ocorrem. Órgãos Sexuais Internos Ovários São as gônadas femininas. camada germinativa (Fig. e dois pólos no seu maior diâmetro. pelo ureter e pela inserção do ligamento largo na parede lateral da cavidade pélvica. e uma periférica. que fixa a extremidade tubária do ovário ao infundíbulo da tuba uterina com a função de assegurar o contato entre eles. localizados na cavidade pélvica. Estrutura do Ovário Os ovários estão constituídos por um estroma. Devido ao fato de os ovários não apresentarem revestimento peritoneal eles correspondem aos únicos órgãos realmente intra peritoneais. Óstio externo (abdominal) Ligamento suspensor do ovário Ovário Ligamento próprio do ovário Tuba uterina (de Falópio) Istmo Ampola Infundíbulo Ó RGÃOS SEXUAIS FEMININOS O sistema genital feminino é constituído por órgãos internos. da sua fixação no ovário. localizados no períneo. é a região do ovário onde encontramos os © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 15 . apresenta dimensões variáveis de indivíduo a indivíduo e de acordo com as fases do ciclo menstrual. de cor branca rósea. É um meso (folheto duplo de peritônio por onde transitam os vasos e nervos do órgão) curto. 2 a 2. Os ligamentos ficam mais longos e mais frouxos e os ovários passam a ter uma posição mais baixa na cavidade pélvica. Ligamento próprio do ovário (útero-ovárico): Fixa a extremidade uterina do ovário ao corpo do útero. com fibras musculares lisas. em suspensão. que se estende da face posterior do ligamento largo ao epitélio cúbico que reveste o ovário. Camada cortical. toma direção ascendente.7 — Ligamento largo formado pelos dois folhetos do peritôneo pélvico que recobre o útero e as trompas. Ele é mantido nesta fossa. limitada pela artéria ilíaca interna. 2. b. A posição do ovário tende a se modificar após o parto devido ao estiramento dos ligamentos determinado pela gravidez. c. 2. Mesovário. revestida por um epitélio. Camada germinativa. A linha de transição entre os dois epitélios denomina-se linha de Farré-Waldeyer. por três ligamentos: a. Camada de epitélio cúbico simples que cobre o órgão em toda a sua extensão e se continua com o mesotélio das duas lâminas peritoneais do mesovário. camada cortical. com duas regiões bem definidas: uma no centro do órgão. Condensação de tecido conjuntivo.

O ístmo é a porção mais estreita e de paredes mais espessas. constituindo a túnica albugínea. c. e veia renal. salpingografia etc. O termo salpinge (da palavra grega salpinx) é também utilizada para se referir às tubas.9). A porção uterina é intramural e termina na cavidade uterina como óstio uterino da tuba. Uma dessas fimbrias é mais longa e encontra-se. uma ampola. Na sua porção mais periférica. o que confere a esta camada um aspecto cavernoso. A circulação venosa está a cargo do plexo pampiniforme que drena para as veias gonadais e daí para a veia cava inferior. à esquerda. algumas fibras musculares lisas. O encontro dos gametas e a fertilização ocorrem. cerca de 1 mm. e é menor ao nível do ístmo e útero.5 mm. São meio de comunicação 16 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . cerca de 2 mm.8 — Esquema representando corte longitudinal do ovário e suas estruturas funcionais. A ampola é a porção mais longa e dilatada da tuba. um ístmo e uma porção uterina (Fig. são: um infundíbulo. freqüentemente. além de uma grande quantidade de vasos sangüíneos espiralados. O infundíbulo tem a forma de um funil e suas bordas apresentam numerosos processos finos e irregulares denominadas fímbrias tubárias. ramos da aorta abdominal que transitam pelos ligamentos infundíbulo-pélvicos. Identificam-se quatro porções de limites mal definidos que. folículos ovarianos em diferentes estágios de desenvolvimento. na proximidade do ovário. comumente. Na região profunda desta camada não se observa um limite bem definido com a camada medular. presa à extremidade tubária do ovário. o tecido conjuntivo presente nesta camada é mais denso. da cavidade peritoneal com o meio externo e têm como finalidade capturar e conduzir o óvulo para a cavidade uterina. em seu interior. com suas fibras em disposição paralela à superfície. além de conduzir os espermatozóides em sentido contrário. Cada tuba uterina tem cerca de 10 cm de comprimento e se estende do corno uterino até a cavidade pélvica. à direita. É também denominada zona ovígera ou zona responsável pela ovogenese. com o qual apresenta íntimo contato. é tortuosa e apresenta paredes relativamente mais finas. é chamada de fímbria ovárica. principalmente veias. do ovário ao útero. Os vasos linfáticos partem do mesênquima pelo hilo e acompanham a vascularização arterial para atingir os linfonodos aórticos laterais e pré-aórticos. A vascularização arterial se faz pelas artérias ovarianas. responsável pela cor branca do órgão. e maior ao nível da ampola.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Folículo primário Cordão epitelial em crescimento Folículo primordial Epitélio superficial (germinativo) Vasos sangüíneos penetrando no ovário Folículos em desenvolvimento Folículo maduro (de Graaf) Corpo atrésico Folículo rompido (corpo hemorrágico Corpo lúteo maduro Fibrina Células Coágulo lúteas sangüíneo Corpo lúteo inicial Óvulo descartado Fig. 2. dele derivam as palavras salpingite. O diâmetro interno também varia. Camada medular. onde chega a ter 6. Tuba Uterina Órgãos tubulares pares que conectam a cavidade uterina à cavidade pélvica. O diâmetro externo da tuba varia de 2 a 4 mm nas proximidades do útero e aumenta gradativamente em direção ao infundíbulo. rica em tecido conjuntivo frouxo com maior número de fibras elásticas. pobre em vasos sangüíneos. e chegam aos ovários pelo mesovário. É a mais profunda. 2.

é possível distinguir uma porção situada acima da inserção vaginal no útero. em média. Quando visto de frente. Camada mucosa: é a mais interna e apresenta pregas no sentido longitudinal (pregas tubárias). É a camada responsável pelos movimentos peristálticos orientados no sentido da cavidade uterina. Camada muscular: é composta por dois estratos.5 a 5. a partir do óstio uterino. a tuba uterina é constituída por três camadas superpostas: camada serosa. e uma porção abaixo. de paredes espessas e contráteis. O epitélio é cilíndrico simples com células intercaladas com cílios que apresentam movimentos no sentido da cavidade uterina. e a sua porção inferior. tem o formato de uma pêra invertida. As tubas recebem suprimento sangüíneo das artérias ovarianas e uterinas.5 cm de comprimento por 3 a 5 cm de largura e. a.9 — Corte frontal do útero e tubas uterinas expondo a cavidade uterina dividida nas porções cervical e corporal. e normalmente está situado na parte anterior da cavidade pélvica. volumosa. A drenagem venosa e linfática acompanha esses vasos. Estrutura da Tuba Uterina Em cortes transversos. achatada no sentido ântero-posterior. Na cérvix. o útero leva de seis a oito semanas para retornar à sua condição de repouso. apresentando 1 cm a mais em todas as suas dimensões. 2 cm de espessura.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Fundo do útero Corpo do útero Óstio interno da tuba uterina Tuba uterina (de Falópio) Ampola Intramural Istmo Infundíbulo Pregas tubárias Istmo do útero Óstio interno do útero Colo do útero Óstio externo do útero Ligamento próprio do ovário Endométrio Miométrio Ligamento largo Vasos uterinos Ligamento cardinal (de Mackenrodt) Fórmice da vagina Vagina Fímbrias Ligamento suspensor do ovário (contém os vasos ovarianos) Apêndice vesiculoso (hidátide de Morgagni) Epioóforo Folículo (de Graaf) do ovário Corpo esbranquiçado Fig.9). é a cérvix ou o colo uterino (Fig. e outro. Em sua cavidade. alem de oferecer proteção contra a passagem de microrganismos. Útero O útero é o receptáculo para o óvulo fecundado. ao nível do corpo. Corresponde ao peritônio visceral e tecido conjuntivo extraperitoneal. é o corpo. Sua porção superior. cilíndrica.5 de profundidade. As células não ciliadas são secretoras de um fluido que é utilizado pelo óvulo ou ovo na sua primeira fase do desenvolvimento. 2. Tem dimensões variáveis de acordo com a idade e gravidez. c. Após uma gestação. interno e circular. camada muscular e camada mucosa. A cavidade uterina é de formato triangular. que se continuam na borda mesial para formarem o mesosalpinge. b. Um. enquanto no colo se apresenta como um canal. segmento vaginal do colo do útero. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 17 . É um órgão único. externo e longitudinal. 2. Na nulípara apresenta cerca de 6. o canal cervical ou endocérvice. segmento supravaginal do colo do útero. arredondada.5 a 7. Camada serosa: é a mais externa. a trompa e seus segmentos anatômicos. dentro do canal vaginal. A cavidade uterina tem cerca de 4. este encontra as condições necessárias e propícias ao seu desenvolvimento.

Ligamento pubouterino: são ligamentos mais delicados. Ligamento cardinal (ligamento de Mackemrodt) ou paramétrio: é o mais importante na função de suspensão do útero por ser o mais largo e volumoso. Nas bordas laterais e nas bordas inferiores. caminha por dentro do ligamento largo. Estes ligamentos elevam o peritônio da região. Estas pregas limitam. e outro posterior. importante na manutenção da posição de anteversão. em direção anterior. o mesométrio. Ligamento útero-sacro: estende-se da região posterior do cérvix uterino e da parte superior da vagina até a face ântero-lateral do sacro no nível das vértebras S2. Posição do Útero O útero. da cavidade pélvica para a sua. onde se fixa. A flexão anterior do útero ocorre entre o colo e o corpo. o útero pode ser encontrado em retroversão. Ligamentos de Fixação a. a pressão digital sobre o colo do útero o desloca para a cavidade abdominal. Ligamentos do Útero A estática do útero é determinada por um conjunto de ligamentos que impedem que ele sofra grandes deslocamentos na cavidade pélvica. Túnica Serosa (Perimétrio) O perimétrio corresponde ao peritônio visceral que reveste grande parte do útero. O folheto posterior deste ligamento se dobra posteriormente em direção ao hilo dos ovários. prega transversa na face posterior do ligamento largo corresponde ao mesovário. Devido a esta fixação parietal os movimentos de rotação do útero ficam limitados e contribuem na manutenção das tubas uterinas e dos ovários em uma posição elevada em relação ao assoalho pélvico. superiormente. A porção inferior à prega transversa é mais espessa e corresponde à área do ligamento largo relacionado com o útero. o ligamento largo é fino. no nível do ístmo. Ligamento redondo do útero: ligamento fibromuscular de formato achatado. continua em direção anterior para revestir a parede posterior da bexiga urinária. Em seu trajeto infravesical apresenta aderências à bexiga. Esta área do ligamento largo corresponde ao mesossalpinge. S3 e S4 após passarem lateralmente ao reto. móvel e mais transparente devido à pequena quantidade de tecido conjuntivo entre os folhetos peritoneais. o ístmo e a porção supravaginal da cérvix. o fixam à circunferência lateral do soalho e da estrutura óssea da pélve. pré-uterino. formando as pregas reto-uterinas. O ístmo. sendo. abre-se no canal vaginal. A porção do colo situada para fora do orifício externo. enquanto o fundo corresponde à porção do corpo situada acima de um plano que passe ao nível das implantações das tubas uterinas. Ligamento largo: é constituído pela junção do peritônio visceral anterior e posterior nas bordas laterais do útero. os folhetos peritoneais se continuam com o peritônio parietal. que fixam a porção anterior do cérvix uterino à face posterior do púbis. elevando seu folheto anterior. o eixo do colo e o eixo do corpo formam um ângulo que pode variar de 90 a 130 graus. onde pode ser palpado na região suprapúbica. b. Ligamentos de Sustentação Os ligamentos de sustentação do útero são espessamentos do tecido conjuntivo subperitoneal que. com cerca de 10 a 12 cm de comprimento. e cruza os vasos ilíacos externos para então penetrar e percorrer todo o canal inguinal e terminar abrindo-se em leque na base do lábio maior do pudendo e no tubérculo púbico. na cavidade vaginal. Na sua borda superior cobre a tuba uterina e o ligamento redondo. O aumento da pressão abdominal o desloca em direção inferior. e prolonga-se em direção às paredes laterais da pelve. é um órgão que pode mudar a sua posição de acordo com vários fatores. para se fletir e revestir a superfície anterior do reto. na cavidade pélvica.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL limitado por dois orifícios. por aderências aos órgãos vizinhos ou por infiltração tumoral. superior. Nela. revestindo a porção superior da vagina. na nulípara. Estende-se da superfície lateral da cérvix uterina para terminar espraiando-se na fáscia superior do diafragma pélvico. o aumento da bexiga o desloca em direção posterior e a distensão do reto. o óstio interno do colo do útero. A este nível o eixo do colo e o eixo da vagina formam um ângulo de aproximadamente 90 graus. portanto. Na face posterior. o útero está em anteflexão e anteversão. transitam os vasos e nervos que se destinam às tubas uterinas. lateroversão ou imóvel. em: ligamentos de fixação e ligamentos de sustentação (suspensão). é o óstio externo do colo do útero. Em condições normais. auxiliando no sua sustentação. denomina-se ectocérvice. porção inferior do corpo do útero. o outro. partindo do cérvix uterino. b. Parte do ângulo súpero-lateral do útero. continua para baixo. Um. É o ligamento que limita os deslocamentos posteriores do útero. retro-uterino. Acima da prega transversa. adotando uma imagem de formato radiada denominada retinaculum uteri (formação radiada de Freund). Em muitas doenças. o peritônio reveste o corpo. c. A versão anterior ocorre entre o colo do útero e a vagina. Apresenta o formato de um septo transverso que divide a pelve menor em um compartimento anterior. inferior. três pares de ligamentos se destacam: a. a escavação reto-uterina (fundo de saco de Douglas). Na face anterior. Esta Estrutura do Útero Na arquitetura do útero identificam-se três camadas que. túnica muscular (miométrio) e túnica mucosa (endométrio). é a área onde o útero apresenta as menores dimensões. Nele. contínuo com a cavidade do corpo. Neste local. A mudança de direção do 18 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . são: túnica serosa (perimétrio). Podemos dividir estes ligamentos de acordo com a sua função.

que se dirigem à porção média do útero. Os fascículos apresentam disposição em espiral que se origina no nível das inserções tubárias. Túnica Mucosa (Endométrio) Túnica Muscular (Miométrio) A camada muscular apresenta espessura que varia de 10 a 15 mm e é composta por fibras musculares lisas dispostas em fascículos. o útero pode aumentar seu volume graças à desespiralização de suas fibras e após o parto retornar quase ao seu tamanho primitivo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Camada funcional Lagos venosos 19 . Epitélio Endométrio Glândulas endometriais Artéria espiralada Camada basal Artéria radial Miométrio Artéria arqueada Artéria uterina Fig. As artérias arqueadas originam-se das uterinas. delas partem as artérias radiais. É a camada que reveste internamente a cavidade do útero. de cima para baixo e de fora para dentro. as artérias arqueadas. por não apresentar submucosa. Devido a esta disposição em espiral. O miométrio é ricamente irrigado por ramos das artérias uterinas. O perimétrio está intimamente unido à camada muscular na maior parte do corpo do útero e. dirigindo-se à porção medial do útero. condicionadas pela ação dos hormônios ovarianos. ultrapassando a linha média. separados por fibras colágenas. secretora e menstrual. o endométrio apresenta três fases distintas: proliferativa. sofrendo modificações cíclicas que caracterizam o ciclo menstrual. os dois folhetos peritoneais se unem para formar o ligamento largo. no endométrio. chegando ao endométrio ganham o nome de artérias espiraladas. Delas partem as artérias radiais. 2. Durante o ciclo menstrual. atravessando o miométrio em direção à cavidade uterina para originar.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL peritônio forma os recessos peritoneais: vésico-uterino (anterior) e reto-uterino (posterior). em íntimo contato com o miométrio.10).10 — Vascularização do útero. dirige-se para o útero. Seu aspecto morfológico varia com o estímulo hormonal. 2. no nível do ístmo e cérvix supravaginal. as arteríolas retas e espiraladas (Fig. Na pré-puberdade e na pós-menopausa encontra-se fino e atrofiado e no menacme apresenta-se desenvolvido. que penetram no miométrio em direção à cavidade uterina. Nas bordas laterais. encontra-se separado do miométrio por uma grande quantidade de tecido conjuntivo frouxo.

e nele distinguem-se as camadas superficial. A parede posterior relaciona-se com a face anterior do reto. com luz ampla e repleta de secreção. progesterônica ou luteínica: no meio do ciclo menstrual ocorre a ovulação. transversos. e incrementa-se a produção da progesterona. muscular e adventícia. c. intermediária e basal. Em cortes transversos.11 — Representação esquemática dos epitélios de revestimento do colo do útero: (1) epitélio escamoso do ectocérvice. que não se descama embora sofra modificações durante o ciclo menstrual. Fase secretora. a partir das quais pregas espalmadas irradiam-se obliquamente em direção superior. Camada muscular: consiste em fibras musculares lisas que se dispõem em espiral entremeadas com tecido conjuntivo frouxo. com suas paredes. forma-se o corpo lúteo. na sua porção superior. (4) estroma conjuntivo do colo do útero. sua luz virtual tem a forma de um “H”. 2. Vagina A vagina é um órgão tubular mediano que se estende do colo do útero até o vestíbulo na vulva. grandes e pequenos lábios. Além destes. b. junção escamo-colunar (JEC). semelhante ao da vagina. ao nível do orifício externo formando uma linha na sua circunferência. também denominados vulva ou o pudendo feminino. O epitélio reconstruído é irrigado por artérias espiraladas originadas da rede arterial da camada muscular. desprovido de glândulas. Na extremidade superior. e por tecido conjuntivo fibroso com grande número de fibras elásticas na região perineal. correspondem às estruturas genitais localizadas no períneo anterior: monte do púbis. encontramos também relevos menores. misturam-se com as fibras musculares estriadas da região. Fase menstrual: não havendo fecundação. tornam-se tortuosas. contínuo com os paramétrios (paracolpus). Além de ser o órgão de cópula feminino. O endométrio está restrito a uma fina camada de tecido conjuntivo com o fundo das glândulas uterinas. A transição entre os epitélios cilídrico da endocérvice e escamoso da ectocérvice ocorre. estreitas e com pouca secreção. e a camada renovada a cada ciclo é a camada funcional. a. denominadas respectivamente de colunas anterior e posterior de rugas. 2. Ó RGÃOS SEXUAIS EXTERNOS Fig. rico em fibras colágenas. No nível da cérvix. A lâmina própria é formada por tecido fibroso. A ectocérvice. Os órgãos sexuais externos femininos. A mucosa vaginal apresenta relevos longitudinais nas paredes anterior e posterior. com a uretra. O epitélio é estratificado escamoso. (3) epitélio colunar do endocérvice. Seu comprimento é de 8 a 10 cm na parede anterior e de 10 a 12 cm na parede posterior. é revestida por epitélio escamoso. Identifica-se o fórnix vaginal anterior.11). continuam com o miométrio. O endométrio continua com a mucosa das tubas uterinas e com a mucosa do canal cervical. Fase proliferativa ou estrogênica: inicia-se após a menstruação e coincide com o desenvolvimento dos folículos ováricos e com a produção de hormônios estrogênicos. Compõe-se de um epitélio e lâmina própria. este último é mais profundo e relacionado com a escavação reto-uterino (fundo de saco de Douglas). necrose da camada funcional do endométrio com descamação e hemorragia por ruptura de vasos arteriais e venosos. 20 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A parede anterior da vagina relaciona-se. Sob a ação deste hormônio as glândulas uterinas são estimuladas a secretar. Estrutura A vagina é composta por três camadas: mucosa. estando separada deste pelo fundo de saco uterorretal. vestíbulo da vagina e clitóris. superiormente. resquício das glândulas que foram eliminadas durante a menstruação. que são mais numerosas e desenvolvidas na porção distal e esmaecidas na porção superior. No nível do diafragma pélvico e do períneo. As glândulas. os fórnices vaginais laterais e o fórnix vaginal posterior. denominada junção escamo-colunar (JEC) (Fig. rico em fibras elásticas. por sua vez. 1 2 3 c. com o trígono vesical e.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL a. Esta parte do endométrio que permanece corresponde à camada basal. nesta fase. há contração das artérias espiraladas. anterior e posterior em contato logo abaixo da cérvix uterina. apresentam-se retas. A mucosa do canal cervical ou endocérvice é constituída de epitélio cilíndrico glandular e apresenta uma prega longitudinal nas paredes anterior e posterior. b. na porção inferior. Sob a ação do estrogênio. suas paredes formam com a cérvix recessos denominados fórnices da vagina. sua espessura é influenciada pela ação hormonal. no parto transpélvico. no colo considerado padrão. Camada adventícia: formada por tecido conjuntivo frouxo na porção pélvica da vagina. São as rugas da vagina. diminui a secreção hormonal. (2) junção dos dois epitélios. Camada mucosa: é a camada mais externa. funciona como ducto de excreção do fluxo menstrual e canal de passagem do feto. as células glandulares remanescentes proliferam e reconstroem as glândulas uterinas e o epitélio do endométrio. e por tecido conjuntivo inferiormente.

d. que se situam no contorno do óstio da vagina. o frênulo dos lábios do pudendo. Consiste de tecido adiposo que após a puberdade é coberta por grossos pêlos. Lateralmente a este óstio observamse os óstios dos ductos das glândulas vestibulares. Bulbos vestibulares: correspondem ao corpo esponjoso masculino que foi dividido em dois pela presença da vagina. e outra posterior. na linha mediana. A pele da face interna é fina. Cada corpo cavernoso é envolvido por uma túnica albugínea e por um músculo ísquio-cavernoso. A fáscia superficial é muita delgada e irregular. Os limites póstero-laterais correspondem aos ligamentos sacro-tuberais e os limites ântero-laterais. está o óstio externo da vagina. Situam-se lateralmente ao seu óstio e cada um está envolvido por uma túnica albugínea e por um músculo bulboesponjoso. Na superfície externa. Uma linha transversal unindo a superfície anterior dos túberes isquiáticos divide a região perineal em duas regiões triangulares: uma anterior. identificamos quatro estruturas ósseas do estreito inferior da pelve: posteriormente. Na extremidade anterior. A fáscia profunda do períneo encontra-se neste espaço e reveste estes músculos. os elementos eréteis são os corpos cavernosos e os bulbos vestibulares. Lábios maiores do pudendo: são duas pregas cutâneas alongadas que delimitam. 2. lisas. d. glândulas sudoríparas e grossos pêlos que. e outra medial. a pele apresenta grande número de glândulas sebáceas. 2. respectivamente. lateralmente a este. É preenchido pelos músculos transversos superficiais e profundos e o centro tendíneo do períneo. b. c. entre si. a rima do pudendo. onde suas fibras se cruzam com as do ligamento redondo do útero. esta camada é continua com o tecido conjuntivo da fossa isquiorretal. No nível dos grandes lábios. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 21 . Espaço profundo do períneo: é o espaço compreendido entre as fáscias superior e inferior do diafragma urogenital. anteriormente. os túberes isquiáticos. Com a abdução dos membros inferiores e o afastamento dos lábios do pudendo. os pequenos lábios se dividem em duas pregas: uma lateral. b. 1. tela subcutânea. o hímen fica reduzido a pequenos retalhos. a. como um cordão de tecido erétil que contorna a uretra. sagital. Espaço superficial do períneo: espaço compreendido entre a fáscia superficial do períneo e a fáscia inferior do diafragma urogenital. Vulva É composta pelas seguintes estruturas: monte do púbis. ela forma o saco elástico. Órgãos eréteis femininos: localizados no espaço superficial do períneo. este espaço pode ser visualizado. Seu limite cranial é o diafragma pélvico e o caudal. Este espaço é preenchido pelas estruturas eréteis femininas. formam uma imagem de formato triangular. e. Tela subcutânea: é constituída por um estrato superficial ou camada areolar. o hímen. entre os pequenos lábios que se estende do frênulo do clitóris ao frênulo dos lábios do pudendo. limita o vestíbulo em relação ao canal vaginal. O clitóris é o elemento erétil resultante da união destes na superfície inferior da sínfise pubiana. a. a pele que reveste a região. Fáscia superficial do períneo: condensação de tecido conjuntivo que limita inferiormente o espaço superficial do períneo. lisa com aspecto de mucosa e desprovida de glândulas. lábios menores do pudendo. o púbis e lateralmente. junto com os pêlos do monte do púbis. Os bulbos vestibulares se prolongam anteriormente em direção ao púbis. que converge em ângulo agudo em direção à superfície inferior da glande para constituir o frênulo do clitóris. os pequenos lábios tornam-se mais delgados e podem terminar na face medial dos grandes lábios ou podem-se unir formando uma prega semilunar. Monte do púbis: elevação arredondada e mediana acima da sínfise pubiana. É dividido em dois compartimentos devido ao trânsito da vagina e da uretra. O subcutâneo dos lábios maiores é preenchido pelo corpo adiposo que na extremidade anterior se prolonga até o púbis. e se fun- Estatigrafia do Períneo Urogenital Da superfície para a profundidade encontramos: pele. os orifícios dos ductos das glândulas parauretrais. fáscia superficial e estrato profundo ou camada lamelar. Na mulher virgem. onde se une com o seu homólogo contralateral. Em seus vértices.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Períneo A região perineal corresponde a uma área de forma losangular. os corpos cavernosos e os bulbos esponjosos. denominados carúnculas mirtiformes ou himenais. envolvidos pela túnica albugínea e pelos músculos bulbo cavernosos e bulbo esponjosos. Corpo cavernoso: estende-se do tuber isquiático à face inferior do púbis. com aparência de mucosa e cobertas pelos grandes lábios. períneo anterior ou urogenital. Após a ruptura. lábios maiores do pudendo. Na parte posterior. Na extremidade posterior.12). uma membrana muito vascularizada. Na parte anterior do vestíbulo. e. aos ramos ísquio-pubianos. espaço superficial do períneo e seu conteúdo e espaço profundo do períneo. Vestíbulo da vagina: espaço virtual. que contém tecido conjuntivo frouxo infiltrado de tecido adiposo (corpo adiposo dos lábios maiores do pudendo). que passa por diante do clitóris e se une com a do lado oposto para formar o prepúcio do clitóris. A camada areolar varia de espessura e é mais delgada nos lábios maiores. fáscia superficial do períneo. Lábios menores do pudendo: são duas pregas cutâneas. e as glândulas vestibulares. c. vestíbulo da vagina e órgão eréteis femininos (Fig. A camada lamelar é constituída por tecido conjuntivo fibroso entremeado com tecido adiposo. Posteriormente. encontramos o óstio externo da uretra e. o cóccix. Pele: é fina e apresenta grande número de glândulas sebáceas e sudoríparas. períneo posterior ou períneo anal.

Artéria dorsal do clitóris Artéria labial posterior Músculo isquiocavernoso Artéria profunda do clitóris Artéria ao bulbo do vestíbulo Artéria pudenda interna (clitoridiana) Artéria perineal Artéria perineal transversa Artéria pudenda interna no canal pudendo (de Alcock) Artéria perineal (seccionada) Artéria pudenda interna no canal pudendo (de Alcock) Artéria retal inferior Fig. As veias seguem o mesmo trajeto das artérias (Fig. deixa a cavidade pélvica pelo forame isquiático maior. O corpo do clitóris está fixado à sínfise pubiana pelo ligamento suspensor do clitóris.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL dem formando a parte intermediária que se coloca inferiormente aos corpos cavernosos e se dilata na extremidade anterior para formar a glande do clitóris. alcançando o músculo transverso superficial do períneo. 3.13 — Vascularização da vulva e do períneo. 22 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Monte do púbis Comissura anterior dos lábios Prepúcio do clitóris Glande do clitóris Frênulo do clitóris Óstio externo da uretra Lábio menor Lábio maior Orifícios dos ductos parauretrais (de Skene) Óstio vaginal Vestíbulo da vagina Orifício da glândula vestibular maior (de Bartholin) Carúncula himenal Fossa do vestíbulo da vagina (navicular) Frênulo do lábio Comissura posterior dos lábios Rafe do períneo Ânus Fig. A glande está envolvida pelo prepúcio do clitóris. 2. 2.13). que se origina na artéria ilíaca interna. origina seus ramos terminais: artéria perineal e artéria do clitóris. percorre a fossa isquiorretal e.12 — Vulva e períneo com as estruturas que compõem a genitália externa. Clitóris: homólogo ao pênis masculino é resultante da união dos corpos cavernosos com a parte intermediária envolvida pela fáscia do clitóris. 2. A vascularização do períneo e da genitália externa se faz principalmente pela artéria pudenda interna.

Os vasos alcançam os linfonodos inguinais superficiais e profundos. 2000. Tratado de Ginecologia. Mandarim-de-Lacerda CA. 1970. Lemgruber I. Porto Alegre: Artmed. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 23 . Febrasgo. São Paulo: Atheneu. 15. Genitália externa e períneo. 6. Anatomia. Rio de Janeiro: Revinter. 4. In: Oliveira HC. 7. originado de fibras do terceiro e quarto ramos sacrais. A inervação se faz pelo nervo pudendo interno. Fáscia lata (removida) Vasos femorais e nervo A vulva e períneo apresentam ampla drenagem linfática. 1998 Ponte JG. p. Anatomia: genitália interna. 2000. Rio de Janeiro: Revinter. Iglesias Jr. Rio de Janeiro. Lemgruber I. J. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Anatomia médico-cirúrgica da pelve humana. 1987. 2. Febrasgo. 2. B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Atlas de Anatomia Humana.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Ligamento inguinal Linfonodo inguinal profundo mais superior (de Cloquet) Linfonodos inguinais superficiais Linfonodos inguinais profundos Fig. Anatomia clínico-cirúrgica dos órgãos genitais femininos. p. Tratado de Ginecologia. e daí para os linfonodos ilíacos externos (Fig. 3. São Paulo: Roca. In: Oliveira HC. Serapião JJ. 5. Estudo da operação de Burch e suas indicações. p.14). Costacurta L. 2. 29a ed. acompanhando o trajeto da artéria pudenda interna. Anatomia. 9. Henry Gray FRS. havendo cruzamento dos vasos nas regiões pubiana e perineal. 1988. Tratado de Ginecologia. Netter FH. 1982.14 — Drenagem linfática da vulva e períneo. In: Halbe HW. Tese de Livre Docência da Disciplina de Ginecologia da UFRJ. 168.

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indo agir à distância. ou seja. A prolactina. Quanto à função reprodutiva. como o LH. Um mecanismo de retroalimentação. O entendimento do funcionamento desse eixo é extremamente importante para a compreensão dos vários processos fisiológicos e patológicos que ocorrem na mulher. 3. Tais sinais podem ser os opióides endógenos. esquematicamente. que agem à distância ou no local em que são produzidas (endócrina.) devido a centros tipo marcapasso. porém tem também ações metabólicas sistêmicas. Tem a sua produção controlada por uma substância inibidora. parácrina e autócrina).3 Fisiologia do Ciclo Menstrual Renato Ferrari E IXO HIPOTÁLAMO. fatores externos ambientais ou. Algumas dessas substâncias são liberadas periodicamente. O hipotálamo é o centro controlador de onde partem hormônios. modificando as estruturas do aparelho genital e as mamas. as interações do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. feito por substâncias produzidas no local ou à distância. O FSH é uma glicoproteína e. feedback. preparando o organismo para uma possível gestação. No ovário. parti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Para realizar uma ação ordenada. secreta as Gonadotrofinas. inibidores ou estimuladores.HIPÓFISE. sendo sua periodicidade e amplitude críticas para determinar a liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos na adenohipófise). ainda. alterar o ciclo menstrual levando a quadros de alterações menstruais e infertilidade. atua sobre as células da granulosa (ver Ciclo Ovariano adiante) promovendo a aromatização dos precursores androgênicos produzidos nas células da teca e aumentando o número de seus próprios receptores.1 demonstra. como o ciclo do sono ou ingestão de alimentos. TRH. hormônios produzidos em áreas distantes. com início na puberdade e término no climatério. em direção à hipófise. por sua vez. a Dopamina. Essas estruturas interagem através de moléculas. Na menina. quando ocorre sua liberação por razões ainda não bem estabelecidas. Assim. assim como dos receptores de LH. por conseguinte. as glândulas. caracteriza o sistema de alças (alça super curta. Sua ação mais marcante se dá na lactação. constituindo o Eixo Hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). ACTH etc. as glândulas produzem substâncias denominadas hormônios. Ao hipotálamo também chegam sinais e informações que vão controlar seu funcionamento na manutenção da homeostase endócrina. obrigou os organismos pluricelulares a desenvolverem mecanismos que permitissem a comunicação entre eles e o restante do organismo. o hipotálamo e a hipófise. Na mulher. dos opióides endógenos. O hipotálamo apresenta ciclos característicos de liberação de seus produtos (GnRH. em ciclos circadianos. entende-se que uma série de alterações neurológicas e endocrinopatias podem influir diretamente na função hipotalâmica e. regulando a função do eixo no nível das estruturas centrais. atua sobre a liberação do GnRH. principalmente o GnRH (Hormônio Liberador das Gonadotrofinas) e os neuro-transmissores.OV ARIANO OVARIANO A grande distância entre diversos grupos celulares especializados. Este é responsável pelo rompimento do folículo pré-ovulatório e também atua sobre as células da teca no processo de formação do corpo lúteo. constituindo um sistema de retroalimentação. secretada pela hipófise num sistema de alça curta. supondo-se haver a participação de fatores ambientais. que podem estar relacionados a situações fisiológicas. hipotálamo e hipófise. produzidas e transportadas geralmente pela corrente sangüínea. Outras. Esta. A Fig. denominado sistema endócrino. Para realizar essa interação. curta e longa). do peso corporal e da quantidade de gordura corporal. entre outros. Os ovários têm as funções de produzir os esteróides sexuais (esteroidogênese) e as células reprodutivas (gametogênese). o centro hipotalâmico encontra-se bloqueado até o período da puberdade. o GnRH é o principal hormônio. que vão atuar sobre as gônadas. ele é liberado de uma forma pulsátil. LH (Hormônio Luteinizante) e FSH (Hormônio Folículo Estimulante). os ovários estão sob a coordenação de estruturas superiores no sistema nervoso central. atuando de forma sincronizada. entre outros estímulos. provindos de áreas vizinhas.

doenças crônicas etc. assim como pele. A seleção dos folículos que irão desenvolver-se logo no início do ciclo parece não depender da produção de FSH que. localizados predominantemente no núcleo das células. Os estrogênios são esteróides produzidos. metabólito de excreção. iatrogênicos ou patológicos podem influenciar o funcionamento do eixo hipotálamohipófise-ovariano: estresse (através da liberação de opióides endógenos). aparelho reprodutor. local de grande atividade hormonal. liberado em pequena quantidade desde o início do ciclo. Estrogênio Progesterona Ovário Estrogênio Progesterona CICLO HORMONAL O FSH tem produção crescente no início do ciclo menstrual por estímulo do GnRH com um aumento mais marcante na metade do ciclo (Fig. O estradiol (E2) é o seu maior representante. estimulam a produção do muco cervical. os hormônios penetram nas células através das membranas plasmáticas e nucleares. insulin-like growth factor. aos espermatozóides. Para atuar. tem ação bloqueadora sobre a atividade (e em menor proporção na liberação) do FSH. de forma estereotípica. vascular endotelial growth factor. que no início do ciclo apresenta níveis muito baixos. temos uma diminuição da reabsorção óssea. progesterona e androgênios em menor quantidade). mas através da mediação de moléculas produzidas localmente. No colo. Determinam o desenvolvimento das mamas. têm sido identificados receptores de membrana. tem sua expressão muito aumentada logo após a ovulação. metabolismo em geral.. A inibina. graças ao aumento do conteúdo de NaCl. na periferia (principalmente tecido adiposo) por transformação dos precursores androgênicos. exceto o dominante. apresenta uma elevação súbita em torno do 13o dia. predominantemente. Tais características espelham uma maior receptividade do muco. aparelho cardiovascular. causada por um pico na produção do estradiol ovariano (feedback positivo). São transportados na circulação em sua maior parte conjugados a proteínas plasmáticas. óxido nítrico. também. conseqüentemente. A partir daí. hiperprolactinemia. Na trompa. ossos. As proteínas produzidas dessa forma vão desempenhar uma função específica. no período pré-ovulatório. cipa no desenvolvimento do folículo (foliculogênese) atuando diretamente no microambiente folicular.1 — Representação esquemática do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. A progesterona. produzida no folículo. Fig. diminuição do estímulo ao folículo já transformado em corpo lúteo. tornando-o mais fluido. nos ovários durante a primeira fase do ciclo. os níveis altos desses dois hormônios (estrogênio e progesterona) induzem um feedback negativo no hipotálamo. no entanto.). Mamas. traumatismos e tumores cranianos. levando à diminuição de sua secreção no final do ciclo. Atuam no desenvolvimento do útero (miométrio e endométrio) tendo ação proliferativa no endométrio. Os esteróides (estrogênio. Hipotálamo GnRH Hipófise LH FSH Fatores externos na função da tireóide. favorecendo a expressão de proteínas. com aumento do HDL. atuando principalmente no sistema canalicular.. Pele. de uma forma didática. entre outras funções. inibindo assim o desenvolvimento dos folículos recrutados. O LH. moléculas que os reconhecem e a eles se ligam. exercícios físicos acentuados. propicia o desenvolvimento do epitélio e sua secreção. e uma pequena porção em sua forma livre. anorexia. onde se ligam aos receptores específicos. produzidos pelos ovários. por sua vez. mantendo para si mesmo. 3. alterações 26 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como estimular a proliferação e o crescimento celular. Estimulam a proliferação (maturação) do epitélio vaginal e o aumento do glicogênio intracelular. mas podem ser produzidos. angiotensina II etc. a ação do FSH agora decrescente. Algumas das ações dos hormônios parecem não se dar diretamente pela ação sobre os receptores. As gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH) atuam sobre os ovários regulando a esteroidogênese e a gametogênese. interferon. Como ações metabólicas. seguido pela estrona (E1) e pelo estriol (E3). endotelinas. 3.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Opióides endógenos. numa forma de atuação dita “não genômica”. Vários fatores fisiológicos. Atuam sobre o aparelho reprodutor feminino propiciando seu desenvolvimento e participando efetivamente em toda a sua função. é responsável pelo desenvolvimento do folículo pré-antral. fator de necrose tumoral — TNFα e β. Podemos dividir. aumentando sua filância (capacidade de se distender) e determinando cristalização típica com aspecto de “folha de samambaia” quando ressecado. com queda dos níveis de LH e FSH e. não relacionadas com a transcripção de gens.2). Mais recentemente. dopamina etc. modificação das lipoproteinas. atuam diretamente sobre os genes ou em co-fatores estimulantes ou repressores da transcripção gênica. O pico de estradiol ocorre aproximadamente 24 horas antes do pico de LH que. uso de drogas e medicamentos (sobretudo hormônios). Os estrogênios voltam a ter uma pequena elevação na segunda fase do ciclo. como fatores de crescimento e citocinas (interleucinas. precede a ovulação em 10 a 12 horas. são metabolizados predominantemente no fígado e excretados pela urina. vão atuar nos tecidos alvos: mamas. ovariano e endometrial (menstrual). O folículo dominante permanece estimulado graças a seu próprio desenvolvimento. formando dímeros. que leva a um aumento de sua vascularização e aumento do número de receptores para FSH. responsabilizados por resposta hormonais rápidas. o ciclo menstrual em três ciclos que interagem e são interdependentes: ciclo hormonal. Endométrio. sistema nervoso e. Não ocorrendo fecundação. além de estimular movimentos peristálticos. onde se encontram receptores específicos.

No colo do útero. originando cistos foliculares (cistos funcionais). um mecanismo de perda dos folículos. Um determinado número de folículos é selecionado a cada mês. o antro. No início da vida intrauterina. Nas fases iniciais. junto a outros CICLO OVARIANO O ovário é formado por um epitélio germinativo.3). 3. que tendem a regredir espontaneamente. Já denominado secundário ou antral. interagindo com os receptores celulares. Eventualmente. diferenciando-se numa nova camada celular bem identificada. Como ação metabólica. Transportada na sua maioria conjugada a proteínas carreadoras. transformando-o de proliferativo. é um esteróide precursor dos estrogênios. Em torno do sexto dia. inibindo a ovulação. ocorrendo a extrusão do primeiro corpúsculo polar. as células da teca. e também é um precursor importante na formação dos mineralocorticóides. das gonadotrofinas. um estroma especializado composto pelos elementos do folículo (células da teça e células da granulosa). São substâncias anabólicas. aumenta. Essas duas camadas celulares interagem intimamente na esteroidogênese (Teoria das duas células). que nos tecidosalvo é metabolizada à dihidrotestosterona. estimula o desenvolvimento dos ácinos. Nas mamas. Tem atividade antimitótica nos epitélios e mucosas.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL FSH e LH Estradiol Progesterona mIU/mL pg/mL 17-OHP ng/mL 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 0 100 500 9 400 300 5 200 4 3 2 1 Estradiol 0 2 Meses Fig. e não mais que 4 × 105 são encontrados no início da puberdade. que pode chegar a mais de 20 mm. e por um estroma inespecífico (mesênquima).4). inibe a maturação celular. Nas mamas. Com o decorrer do ciclo. onde os precursores androgênicos são produzidos pelas células da teca e metabolizados em estrogênios nas células da granulosa (Fig. que se encontravam latentes desde o início da vida intra-uterina. os dois ovários da mulher possuem em torno de 9 × 106 ovócitos primários. reassumem a divisão celular a partir da meiose. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 27 . previamente preparado pelo estrogênio. as células da granulosa. e é produzida nos ovários e na supra-renal. suprimindo a liberação do GnRH. inicia-se a produção de líquido folicular que se acumula entre as células da granulosa. estrogênios e testosterona. além de diminuir as ondas peristálticas tubárias. ou atresia folicular. apenas um chega ao desenvolvimento completo (folículo dominante) (Fig. a concentração de receptores de FSH. propicia seu bloqueio. Sua atuação mais marcante é preparar o endométrio para a nidação.3). promove o desenvolvimento do sistema lobular. quando selecionados. é acompanhado pelo aumento da vascularização. A testosterona. 3. através da interação do FSH nas células da granulosa e do LH nas células da teca. tem efeito antialdosterona. o folículo primário é cercado por tênue camada de células. diminui a produção de muco. com menor retenção hídrica. formado por tecido conjuntivo. quando em excesso. e posteriormente de LH. Os outros folículos selecionados não se desenvolvem e sofrem atresia. em secretor. 3. tem na sua forma livre a forma ativa. portanto. 4 6 17-OH Progesterona 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Ovulação FSH 10 8 7 6 LH Progesterona A progesterona é produzida predominantemente na segunda fase do ciclo pelo corpo lúteo. vasos sangüíneos e linfáticos. O estroma circundante vai sofrer modificações. responsável pela produção do gameta feminino e pela produção dos hormônios esteróides sexuais (Fig. o folículo não se rompe. Ocorre. 3. determinando a formação de uma cavidade. geralmente. Na vagina. inibidora das contrações uterinas. O folículo é a unidade funcional fundamental do ovário. diferente do endométrio onde exerce uma ação bloqueadora. O aumento do folículo.2 — Produção hormonal no ciclo menstrual. com diminuição da eliminação de potássio e aumento da excreção de sódio. o folículo inicia a produção de estrogênios. na mulher. Os folículos primordiais. No eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. O pico de LH é responsável. número esse que cai vertiginosamente até o nascimento para 7 × 105. independente do funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.

A implantação do ovo é um processo muito específico e requer a existência de endométrio adequado. objetivo. responsável pela produção de progesterona. a gonadotrofina coriônica produzida pelo trofoblasto se encarrega de mantê-lo até o pleno desenvolvimento da placenta (em torno da 10a semana de gestação). define-se o ciclo menstrual como o período que se inicia no primeiro dia de sangramento menstrual (considerado primeiro dia do ciclo) e se estende até o início da menstruação seguinte. Androstenediona Estrona Aldosterona Fig.3). que não produz mais progesterona. podemos entender a menstruação como a descamação do endométrio previamente estimulado pelos estrogênios e modificado pela progesterona. Matriz Extracelular (MEC) com as células estromais e diversas moléculas que participam ativamente nos eventos biológicos de tecido. A ovulação geralmente é única e mensal.4 — Representação esquemática da esteroidogênese ovariana. que suprime a liberação de GnRH. então. na ausência de gravidez. o endométrio se deteriora e descama (menstruação). resultado de uma série de fenômenos bioquímicos. que é mantido pela ação das gonadotrofinas hipofisárias até que haja implantação do ovo. 3. pela maturação e posterior rotura folicular. A menstruação consiste da descamação do endométrio (células endometriais. e outras células residentes. Os estrogênios estimulam o seu crescimento (do estroma e das glândulas). que ocorre ciclicamente. Colesterol Pregnenolona Progesterona Cortisol XXX XXX DHEA Androstenediol Testosterona Estradiol DHT culares e celulares. O blastocisto nutre-se dos líquidos endometriais que se formam na fase secretora. ocorre o feedback negativo com o hipotálamo. células musculares lisas e uma população de células migratórias do sistema imune. o corpo lúteo regride indo formar o corpo albicans. devido à interrupção do estímulo hormonal (estrogênio e progesterona). Este processo dá origem ao corpo lúteo ou corpo amarelo (Fig. como veremos adiante. além de bloquear as mitoses estimuladas pelos estrogênios. sangue e muco). e a progesterona o modifica. iniciando-se um novo ciclo de preparação endometrial. levando à queda da secreção hipofisária de LH e FSH e conseqüente queda do estímulo aos ovários e diminuição da sua produção hormonal. mole- 28 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — Representação das estruturas ovarianas em mulher em idade reprodutora. há aumento da vascularização e acúmulo de gordura e pigmento amarelo. os polimorfonuclerares granulares. quando. mais evidente. as transformações do endométrio durante o ciclo menstrual objetivam sua preparação para receber o ovo. fatores como o nível de prolactina e androgênios intrafolicular. O endométrio é formado por células glandulares. 3. Não ocorrendo a gravidez. a menstruação é seu evento clínico. as células da granulosa aumentam de volume e se tornam vacuolizadas. e com a conseqüente falta de aporte hormonal. Após a rotura folicular. DHT — Dihidrotestosterona. Não ocorrendo fecundação. como os mastócitos. Há aumento de enzimas proteolíticas e prostaglandinas. CICLO ENDOMETRIAL MENSTRUAL O ciclo menstrual é um processo dinâmico organizado. Pode ocorrer aí também a formação de cistos de corpo lúteo. Portanto. 3. células endoteliais.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Epitélio germinativo Artérias e veias Túnica albegínea Folículos primordiais Folículo pré-ovulatório Região medular Região cortical Folículos em crescimento Corpo Albicans Corpo lúteo Fig. Do ponto de vista prático. XXX representam metabólitos na via da esteroidogênese de menor importância clínica. transformando-o em secretor. Assim. Estando altos os níveis hormonais no final do ciclo.

retas e tubulares. podem ser divididas em duas fases principais: a. Na fase secretora média. As alterações histológicas do endométrio. são mais bem definidas as camadas funcional (esponjosa e compacta) e a basal. juntas. Tais variações são observadas em estudos histológicos. pela ação da progesterona. que se altera de uma forma evidente frente a modificações hormonais (Fig. brotos glandulares e vasos). que persistem durante a menstruação. É responsável pela reconstrução do endométrio no ciclo seguinte a partir dos brotos glandulares e vasos que nela persistem. Fase secretora ou lútea: está sob influência predominante da progesterona. e pelas camadas esponjosa e compacta que.6A). Na fase secretora inicial (Fig. durante o ciclo menstrual. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 29 . além de desenvolverem um complexo sistema de Golgi e um retículo endoplasmático lamelar. as glândulas são finas. o endométrio se espessa devido a uma hipertrofia das glândulas que apresentam pseudo-estratificação nuclear e edema do estroma (Fig. Há acúmulo progressivo de glicogênio nas células glandulares e o desenvolvimento de um sistema canalicular nucleolar. são encontradas poucas figuras de mitose e observa-se edema do estroma.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Epitélio Glândula uterina Secreção Veia Camada funcional Camada basal Miométrio Artéria reta Artéria helicoidal Artéria e veia arqueadas Fig. 3. secretada pelo corpo lúteo após a ovulação. Um pouco mais tarde (fase proliferativa tardia). A camada basal é adjacente ao miométrio. sofre grandes modificações estruturais com a evolução do ciclo e descama na menstruação. aumentam de volume e adquirem um citoplasma eosinofílico. são denominadas camada funcional. 3.5). estrutural e metabolicamente. são observadas muitas figuras de mitose. No início do ciclo (fase proliferativa inicial). na segunda fase do ciclo. As células estromais. devido à escassez de receptores. que se modifica pouco com a mudança dos hormônios. Nessa fase. 3. É o maior exemplo das alterações cíclicas do sistema genital feminino. Ele é composto pela camada basal. b. ao lado do desenvolvimento pleno das artérias espiraladas. Ocorre o desenvolvimento das artérias espiraladas e das glândulas. O estroma endometrial parece ser organizado. com acúmulo de secreção em grânulos intracitoplasmáticos. é a mais sensível aos estímulos hormonais. que na fase proliferativa tinham características de fibroblastos. e de células epiteliais remanes- centes da camada funcional do segmento inferior e das porções cornuais uterinas. A camada funcional. Graças à maior concentraçâo de receptores para estrogênio e progesterona. Nessa fase. o endométrio se regenera completamente por volta do quinto dia do ciclo a partir de células da camada basal (estroma.6C). 3.5 — Representação esquemática das camadas endometriais. e o epitélio colunar baixo (Fig. subdividida em camadas média ou esponjosa e superficial ou compacta. 3. o endométrio torna-se ricamente vascularizado e há acúmulo de glicogênio nas glândulas que tomam formato tortuoso. Fase proliferativa ou folicular: decorre da ação dos estrogênios secretados pelos folículos ovarianos.6B). pouco se altera durante o ciclo e não descama na menstruação.

3.6 — Alterações histológicas do endométrio no ciclo menstrual: A) endométrio proliferativo inicial. 5. As glândulas apresentam sinais de exaustão (núcleos basais e ausência de secreção no citoplasma) é observada perda do líquido no estroma com diminuição na espessura do endométrio. Tais modificações. Histologia Básica. Rio de Janeiro: Revinter. Halbe HW. 432-452. Yen SSC. 2. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. Reproductive Endocrinology. C) endométrio secretor inicial. que atraídos por sinalizações quimiotáxicas saem da corrente sangüínea para o tecido. Tratado de Ginecologia. 3. os seguintes fenômenos: edema → estase → isquemia → necrose → descamação → hemorragia. 1991. 2004. Pathophysiology and Clinical Management. 3.6D). as artérias espiraladas apresentam contrações cíclicas seguidas de relaxamento. participar ativamente no processo da menstruação.6E). observa-se um infiltrado de leucócitos polimorfonucleares e mononucleares. No período que precede a menstruação (Fig. então. São Paulo: Roca. Jaffe RB. 2000. 3. Philadelphia. A MEC se espessa ao redor das células estromais e se reorganiza com modificação de seus componentes estruturais/moleculares. são essenciais para a gestação (Fig. No caso de a mesma não ocorrer.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A B C D E Fig. 30 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pp. 1991. levando à isquemia e extravasamento de sangue. Tratado de Ginecologia da Febrasgo. B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. 1994. 9: 309-356. Junqueira LC e Carneiro J. Verificamos. Na fase que precede a menstruação. definidas como pré-decidualização. E) endométrio menstrual. W.B. onde vão participar de uma série de fenômenos importantes para a nidação. D) endométrio secretor tardio. 4. Brasil. Saunders Co. São Paulo: Manole. Leon Speroff. B) endométrio proliferativo tardio. Physiology. Aparelho Reprodutor Feminino. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

O desenvolvimento e amadurecimento mamários só se completam com a gravidez e lactação. dá-se o nome de polimastia (Fig. em estado de repouso relativo até o início da puberdade. ou à existência de tecido mamário fora da localização correta das mamas devido à não-regressão completa da crista láctea. Essa situação caracteriza a atelia. de ramificação e de canalização. Durante esse estágio. mastologistas ou qualquer especialista que se proponha aos seus cuidados médicos.2). A mama se mantém. Nas semanas seguintes ocorrem os estágios de cone. descritos na Tabela 4.1).1. de brotamento. por ação da prolactina associada ao cortisol. Anatomia e Fisiologia da Mama Cristos Pritsivelis Rafael Henrique Szymanski Machado O estudo e conhecimento da formação. o complexo aréolo-papilar se pigmenta e se desenvolve (Tabela 4. quando. seguido por invaginação do ectoderma para o mesênquima (estágio de disco). há um espessamento do ectoderma ventral que penetra o mesênquima subjacente e se estende.4 Embriologia. pode ocorrer subdesenvolvimento da mama em sua topografia correta. ocorre a diferenciação epitelial alveolar final em células produtoras e secretoras de leite. Entretanto. a diferenciação do parênquima mamário com a formação das unidades loboalveolares ocorre entre a 32a e a 40a semanas de gravidez (estágio vesicular final). pode ser uni ou bilateral e se caracteriza por mau desenvolvimento do parênquima mamário. Inicialmente. onde a glândula mamária completará seu desenvolvimento. Esses achados podem estar presentes em qualquer ponto ao longo da linha láctea. Há casos onde há desenvolvimento da glândula mamária. Esta malformação denomina-se hipoplasia mamária. correspondendo à glândula sudorípara modificada e especializada. mas não do mamilo e da aréola. A mama tem como função primária a alimentação da prole no início da vida extra-uterina.3). a glândula mamária au- M ALFORMAÇÕES CONGÊNIT AS ONGÊNITAS DA GLÂNDULA MAMÁRIA As malformações mamárias podem dever-se à ausência ou ao subdesenvolvimento da glândula mamária na sua topografia habitual. ocorre espessamento no primórdio primário da glândula mamária (denominado estágio de protuberância). em faixas conhecidas como linhas ou cristas lácteas (Fig. tem maior relação com o tegumento. menta quatro vezes de tamanho.1). há uma reabsorção destas cristas sendo mantida apenas a porção torácica. Entre a sétima e oitava semanas de gestação. do ponto de vista morfológico ou do desenvolvimento. à insulina e à tiroxina. bem como importância estética no universo feminino. Quando há tecido glandular ectópico presente. estrutura e função das mamas são imprescindíveis para ginecologistas. Nos humanos. que consiste na existência de mamilo acessório sem parênquima mamário subjacente (Fig. que é acompanhada de hipoplasia © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . então. que também pode ser uni ou bilateral. à progesterona. cirurgiões. A anormalidade mais comum é a politelia. Entretanto. o que ocorre em cerca de 2% a 6% das mulheres. com ou sem mamilo associado. aos estrogênios. da axila até a prega inguinal. 4. quando por ação dos estrogênios e da progesterona retoma a proliferação epitelial ductal com maior ramificação da árvore ductal mamária. 4. Nesse mesmo período ocorre crescimento tridimensional do primórdio mamário (estágio globular). Possui ainda papel na sexualidade. Finalmente. 4. assim como nos outros primatas. ao hormônio do crescimento. A anomalia mais grave é a amastia (ausência total dos componentes mamários). EMBRIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA O desenvolvimento da glândula mamária tem seu início durante a quinta semana de vida intra-uterina. bilateralmente.

2 — Politelia.1 — Linha ou crista láctea. 4.1 Estágios do Desenvolvimento Embrionário das Mamas Semana Quinta Sétima a oitava Estágios Linha mamária/crista mamária Protuberância/disco/globular Ocorrências Linha mamária/crista mamária/regressão da crista mamária Espessamento do primórdio mamário/invaginação de ectoderma para o mesênquima/crescimento tridimensional Achatamento da crista mamária Diferenciação de musculatura de mamilo e aréola/formação de botões epiteliais/ramificação dos botões em cordões Canalização dos cordões epiteliais Diferenciação de parênquima e formação das estruturas loboalveolares/pigmentação do conjunto mamilo-aréola Décima a 14a 12a a 16a Cone Brotamento e ramificação 20a a 32a 32a a 40a Canalização Vesicular final 32 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 4. Fig.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL importante dos músculos peitorais e deformidade da parede torácica. 4. Essa malformação é chamada de síndrome de Poland.3 — Polimastia. Fig. Tabela 4. Fig.

é formado por dois sistemas: ductal e lobular. Todo esse conjunto compõe o parênquima mamário. A extensão até a axila forma a cauda axilar ou de Spence. São em número de dez a 100 que. ela está em contato com a fáscia profunda dos músculos grande peitoral. São separados uns dos outros por projeções de tecido fibroso que envolve o parênquima mamário. de formato cilíndrico. Dependendo do seu tamanho e forma. denominadas alvéolos ou ácinos.4). na altura do quarto Fig. formando o seio galactóforo ou lactífero. apresenta-se como uma área de coloração mais escura. 4.5 — Ramificações do sistema ductal. até que. Inferior: a sexta ou sétima costela. Sob a aréola se dilatam. Tais ductos principais se ramificam por dicotomização. Posteriormente. Medial: a borda do osso esterno. O lóbulo é a unidade morfofuncional da mama.5). Superior: a segunda ou terceira costela. arco costal. Esses são em número de dez a 20. o estroma mamário. emerge a papila. aproximadamente. propriamente dita. 4. d. O sistema lobular consiste de pequenas formações saculares. oblíquo externo e com a bainha do músculo reto-abdominal (Fig. juntamente com o ducto terminal correspondente a cada ácino. Fig.4 — Relação da mama com as estruturas da parede torácica e vascularização da mama. Externamente. linfáticos e nervos. tem tamanho médio de 10 a 12 cm de diâmetro e sua espessura central é de 5 a 7 cm. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 33 . O complexo aréolo-papilar contém musculatura lisa que se apresenta em disposição radial e concêntrica. Esse é composto de duas estruturas: aréola e papila. A glândula mamária se localiza na parede anterior do tórax. b. Esses sistemas são envolvidos e entremeados por tecido adiposo e tecido conjuntivo de sustentação. tenhamos os ductos terminais (Fig. conhecidas como tubérculos de Montgomery. indo formar ductos extralobulares. endurecimento e ereção da papila. provoca diminuição do tamanho. É desprovido de pêlos e está localizado. ductos intralobulares. é recoberta por pele que. 4. ao nível dos lóbulos. O sistema ductal é formado pelo ducto principal. Esses ductos principais (galactóforos ou lactíferos) seguem em direção aos seus óstios na papila. em sua região central. Sua pele é semelhante à da aréola. Os lóbulos se reúnem para formar os lobos mamários. seus limites são: a. c. Do centro da aréola. por onde passam vasos sangüíneos. que durante a gestação se hipertrofiam. como os corpos de Ruffini e os corpúsculos de Krause.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ANA TOMIA DA MAMA NATOMIA Morfologia O conhecimento da anatomia da mama e das estruturas vizinhas é de grande importância para entender a evolução e o comportamento das lesões mamárias. além de ser imprescindível na abordagem cirúrgica de doenças mamárias. Lateral: a linha axilar média ou borda anterior do músculo grande dorsal. Nessa região há grande quantidade de terminações nervosas sensitivas. Nela são encontradas glândulas sebáceas especializadas. 4. mas não possui glândulas sebáceas. Possui de dez a 20 óstios que correspondem à desembocadura dos ductos galactóforos ou lactíferos. formando o complexo aréolo-papilar. Cada lobo apresenta um ducto principal com suas ramificações. A contração dessas fibras musculares provoca a compressão dos seios lactíferos (dilatações subareolares dos ductos lactíferos). serrátil anterior. formam o lóbulo mamário. Ao se contrair. A aréola tem forma circular e tamanho variado. O corpo glandular ou glândula mamária. que possui ramificações intra e extralobulares.

A drenagem da linfa ocorre por três grupos interconectados de vasos linfáticos: 1. O folheto posterior da fáscia peitoral superficial reveste a porção posterior da mama e está separada da fáscia peitoral profunda pelo espaço retromamário. e uma camada externa de células mioepiteliais. artéria subescapular e artéria toracodorsal (Fig. a glândula mamária é envolvida por gordura que se projeta em direção do corpo glandular mamário. Grupo que se origina de canais que se encontram dentro da glândula. ao longo do nervo peitoral lateral. encontramos o folheto anterior da fáscia peitoral superficial. 4. Já 30% da mama. grupo é composto por um plexo na face profunda da mama que pode atingir também os linfonodos mamários internos (Fig. A drenagem venosa ocorre por veias superficiais e profundas que.4). axilar e ramos intercostais. Existem. 4. São conhecidos como ligamentos suspensores da mama ou ligamentos de Cooper.7). os linfonodos interpeitorais. A drenagem profunda ocorre pelas veias mamária interna. nos espaços interlobulares e canais lactíferos. 4. A Fig. que os revestem internamente. veias superficiais do pescoço e jugular interna. 2. Cerca de 60% da mama. são nutridos por ramificações da artéria mamária interna. juntamente com os vasos linfáticos. para seu suprimento: o ramo peitoral da artéria toracoacromial. são irrigados pela artéria torácica lateral. principalmente as regiões medial e central. 4. localizados entre os músculos peitoral maior e peitoral menor. 34 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A mais usada. 4. conhecidos como linfonodos de Rotter. 3. tem como principal referência o músculo peitoral menor (Fig. grupo que consiste de canais do tecido glandular e da pele da parte central da mama formando o plexo subareolar (de Sappey). em menor grau. Sob esse tecido adiposo subcutâneo. • Nível II: linfonodos localizados sob e entre as bordas do músculo peitoral menor. Do folheto anterior partem feixes fibrosos que se comunicam com a derme e se projetam em direção ao parênquima mamário. Classificação dos Linfonodos Axilares Existem várias classificações para os linfonodos axilares.6 representa a arquitetura mamária. em especial seu quadrante superior externo. As veias superficiais Gordura Pré-mamária (fossetas de Duret) Tecido fibroso Ligamentos de Cooper Complexo aréolo-papilar Seio galactóforo Gordura superficial Sistema lobular Ducto maior Ductos menores Fig. Sob a pele. também. também conhecida como torácica interna. acompanham a camada superficial da fáscia e drenam para a veia mamária interna. principalmente por cirurgiões que tratam o câncer de mama. Também contribuem.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tanto o sistema ductal quanto o lobular contêm um sistema epitelial composto de células secretoras e absortivas. enquanto apenas uma pequena parte drenada vai para a cadeia mamária interna (de 1% a 3%).7): • Nível I: linfonodos localizados lateralmente à borda externa do músculo peitoral menor. Suprimento Sangüíneo A vascularização arterial da mama é feita por ramos perfurantes da artéria mamária interna. preenchido por tecido adiposo que possibilita a movimentação da mama sobre o músculo peitoral maior. Drenagem Linfática A linfa drenada da mama vai maciçamente para axila (de 97% a 99%). ramos intercostais da aorta.6 — Arquitetura da estrutura mamária. acompanham o suprimento arterial. ramos da artéria torácica lateral e pelos ramos intercostais originários da aorta. • Nível III: linfonodos localizados medialmente à borda interna do músculo peitoral menor. Essa é contínua com a fáscia abdominal de Camper. Quando estes ligamentos estão comprometidos por lesão maligna pode haver retração de pele sobre o tumor.

1990. A sucção do complexo aréolo-papilar pelo recém-nascido é complementada por uma ejeção ativa. hormônio lactogênio placentário (hPL). de forma semelhante. 11-17. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. como efeito do aumento das secreções de estrogênio e progesterona. por sua vez. Moore KL. Fig. 332-333. Em três dias pós-parto. Goss CM. pp. em uma única camada. Gray H. também ocorre a conversão das células alveolares terminais inativas em secretoras de leite. há uma regressão nos lóbulos. Seus efeitos são dependentes da presença de cortisol. a mama passa a ser uma glândula atrófica. Gestação Na gestação. com a queda dos níveis hormonais. devido aos níveis crescentes de estrogênio que agem através de receptores intracelulares. 4a ed. Durante a evolução da gravidez há um aumento progressivo da secreção de prolactina. Embriologia Clínica. sob o efeito dos hormônios lúteos e placentários. ao edema interlobular e à proliferação ducto-acinar. 2000. lóbulos e alvéolos. a rede venosa superficial se torna visível e passa a ser chamada de rede de Haller. há um aumento no número de ductos intralobulares. não ocorre a produção láctea antes do término da gestação. sendo conduzido pelas raízes dorsais da medula espinhal e posteriormente pelos tratos espinotalâmicos para o mesencéfalo e hipotálamo. pp.7 — Drenagem linfática da mama. 3. desta forma. 2. os ductos mamários se dilatam e as células epiteliais alveolares são diferenciadas em células secretoras que se dispõem. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. O estrogênio e a progesterona agem aumentando seus receptores. 4. há um aumento do volume mamário devido ao aumento da circulação local. insulina. permitindo a apojadura (início da secreção láctea). Já a prolactina tem uma depuração mais lenta e. 29a ed. Franco JM. 29a edição. é estimulada a produção das proteínas lácteas. Philadelphia. Este aumenta de tamanho e sua pele torna-se mais espessa e pigmentada. 1988. ocasionando um aumento do fluxo sangüíneo. Após a menstruação. Durante o período pré-mestrual. atua nas células mioepiteliais. Com o esvaziamento dos ductos há uma percepção da diminuição da pressão local. fundamental para a produção de leite. O estímulo tátil local ativa os nervos sensoriais locais. pp. 1a ed. Desta forma. são necessários sete dias para seus níveis serem normalizados. Com a ação dos hormônios mencionados. GH e tiroxina. Na segunda fase do ciclo. pp. In: Gray Anatomia. Glândula Mamária. Editora Guanabara. os estrogênios e progesterona são depurados. Durante a sucção do mamilo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Há também modificações no complexo aréolo-papilar. Com o aumento da vascularização. predominantemente. Durante a fase proliferativa o tecido epitelial se desenvolve rapidamente. Anatomia. que podem ser observadas tanto no epitélio como no estroma. Pós-menopausa Com o fim da função ovariana e conseqüente queda dos níveis de estrogênio e progesterona. Mastologia — Formação do Especialista. cessa o estímulo hormonal placentário e há um predomínio dos efeitos da prolactina. O estrogênio pode ter ação semelhante à da histamina. diminui a atividade secretora do epitélio juntamente com o edema local. mas a progesterona diminui a ligação prolactina-receptor e. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. por volta de três dias antes da menstruação. 1089-1092. podendo ser observada grande quantidade de mitoses. prolactina e gonadrotrofina coriônica e também cortisol e insulina. 1988. F ISIOLOGIA DA MAMA Alterações Cíclicas da Mama A mama sofre uma série de mudanças durante todo o ciclo menstrual. Desta forma. Há também estímulo do núcleo paraventricular no hipotálamo. acarretando a liberação de ocitocina. 3. o que desencadeia um maior aumento dos níveis de prolactina. há aumento agudo da prolactina. 1089-1092. com o aumento da secreção de progesterona. que se contraem e ejetam o leite dos alvéolos. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. Isto ocorre. após a suspensão da amamentação. Esta induz a diferenciação das células pré-secretórias em secretórias. Esta. sendo substituídos por tecido conjuntivo hialinizado e tecido adiposo. As glândulas areolares se desenvolvem e formam os tubérculos de Montgomery. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 35 . ductos e estroma. principalmente. Lactação Com o fim do período gestacional. através da microcirculação.

New Jersey: CibaGeigy Corporation. 2002. 2a edição. 5. Lippman ME.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL 4. Anatomia e Desenvolvimento da Mama. 6a ed. 167-169. Netter FH. 6. In: Tratado de Ginecologia da Febrasgo. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins. 7. Summit. 48-54. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. In: Harris JR. Embriologia e Fisiologia da Glândula Mamária. Atlas of Human Anatomy. pp. Rio de Janeiro: Revinter. <orrow M 7 Osborne CK. Doenças da Mama. pp. Anatomia. 01-15. pp. Speroff L. 1989. Oliveira FAR. Osborne MP. Rio de Janeiro: Medsi. 1999. pp. 595-641. 2000. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Da mesma forma. Classicamente. O instrumento que o médico usa para estabelecer este primeiro contato é a anamnese. o aparecimento dos sintomas. Anotar a idade da telarca. História Pessoal (Ginecológica e Obstétrica) Devem-se registrar os principais fatos como tipo de nascimento e desenvolvimento. É freqüente. Quando há sintoma específico. por isso. pubarca e menarca. via de regra. especialmente aqueles mais relacionados ao aparelho genital: aparelho urinário e gastrintestinal. e abrir espaço em algum momento da entrevista para que ela se sinta à vontade para falar do que realmente a aflige. assim. mas poucas especialidades têm características tão especiais quanto a Ginecologia. menstrua a cada 28 dias. deve ser questionado o tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A tríade sintomática clássica na nossa especialidade compreende a dor pélvica. Lembramos ainda as situações em que se impõe uma abordagem especial. quantidade de fluxo menstrual.5 Anamnese e Exame Físico em Ginecologia Juraci Ghiaroni A relação de confiança que o médico estabelece com o paciente tem papel fundamental no sucesso da terapêutica. no entanto. sintomas dolorosos e sintomas de tensão pré-menstrual. ANAMNESE NA CONSUL TA GINECOLÓGICA ONSULT Queixa Principal A razão que leva a paciente ao consultório deve ser anotada com destaque. Caracterizar os ciclos menstruais. investigar o funcionamento de outros sistemas (osteo-ligamentar. recebermos paciente que não apresenta sintoma específico. as alterações menstruais e as leucorréias. no que diz respeito ao intervalo entre as menstruações. Informações podem ser obtidas em vários momentos da entrevista. são mais relevantes. no que tange à primeira abordagem do cliente. vamos assinalar os tópicos que nos parecem mais importantes. A ordem que vamos propor será. que mais importante do que seguir padrões preestabelecidos é reconhecer que pessoas diferentes devem ser abordadas de maneiras diferentes. devem-se estabelecer. Queremos deixar claro. Neste momento julgamos adequado realizar questionário sobre outros sistemas. principalmente. meramente uma lembrança dos tópicos que. de maneira detalhada. a evolução clínica e as condutas seguidas até o momento. endócrino) é fundamental para o conhecimento completo da paciente. Algumas destas mulheres terão dificuldade de falar sobre estes assuntos. Muitas mulheres terão como motivo da consulta o desejo de orientação sobre métodos anticoncepcionais ou sobre a atividade sexual. acima de tudo. e. Não há sentido em constranger a paciente com perguntas que ela ainda não pode responder. Julgamos importante que o ginecologista siga uma rotina na coleta de dados relativos à vida e à doença da cliente e. sugerindo. Em todas as especialidades médicas. o primeiro contato entre o médico e seu cliente é determinante para caracterizar o tipo de relação que está sendo estabelecida. Cabe ao médico deixar claro seu compromisso com a cliente. da menarca até a presente data. Por exemplo: a cliente teve a primeira menstruação aos 12 anos. uma padronização. portanto. po de aparecimento e a evolução. A anamnese deve servir aos dois. o intervalo entre as menstruações e o número de dias de fluxo para caracterizar o tipo menstrual. sem prejuízo para o médico ou para a cliente. principalmente se pensarem que estar diante de um médico só se justifica em caso de doença. em alguns momentos. em ginecologia. registramos a idade da menarca. História da Doença Atual A partir da queixa principal. é mais importante para a paciente falar do que responder às perguntas nas quais não vê sentido. como na consulta da criança e da adolescente.

o atendimento na infância deverá ser adequado à idade da criança e ao motivo da consulta. O ideal é a realização de exame físico o mais completo possível. como estudantes ou médicos em treinamento. ajudando-a a prevenir doenças. exame da genitália interna. Acreditamos realmente que a anamnese. a paciente deverá estar ciente do fato antes de se encaminhar à sala.) ficará na dependência da experiência do examinador. Nesta avaliação geral. o exame das mamas será realizado em todas as consultas. em ginecologia. E XAME FÍSICO O exame clínico da paciente começa. Observar a paciente é o primeiro passo do exame. que permita ao médico atuar de maneira eficiente na vida desta mulher. O médico percebe. Não temos como rotina o questionamento sobre a vida sexual da paciente. O número de gestações. bem como a distribuição de pêlos. forma e simetria da mamas. passado de intervenções cirúrgicas. Conhecer a realidade social da cliente ajuda a adequar o tratamento às suas possibilidades. ou de câncer de ovário em parentes próximas devem ser valorizadas. Esta sistematização inclui as seguintes etapas: inspeção (estática e dinâmica). sem julgamentos morais. a anamnese será conduzida de maneira específica. idem. Inicialmente. Resumimos. exame do abdome. como a paciente encara esse aspecto da sua vida e abre espaço para que ela fale. mesmo que ela não tenha iniciado atividade sexual. sabendo que em determinadas situações será necessário modificar esta rotina. Neste momento o médico tem a grande oportunidade de conversar com a mulher sobre as medidas profiláticas que podem ser tomadas em relação a cada grupo de risco. bem como sobre o método anticoncepcional utilizado. palpação. A consulta da adolescente merece estudo à parte. obedecendo a uma sistematização que permita avaliar todos os parâmetros importantes. estando a paciente sentada em frente ao médico e a sala de exame adequadamente iluminada. uso de medicação hormonal. tipos de parto e abortamentos também devem ser registrados. a mensagem de que o ginecologista poderá ajudá-la e orientá-la neste e em outros assuntos. Exame das Mamas Independente do motivo da consulta. História Familiar Características familiares serão determinantes para a inclusão ou não das pacientes em grupos de risco de diversas doenças. forma. as principais etapas da entrevista. a paridade. osteoporose em parentes de primeiro grau devem ser valorizadas. na verdade. é o passo mais importante para o diagnóstico de doenças e para o estabelecimento de relação médico-paciente. exame especular. expressão. O hábito do fumo deve ser questionado. Inspeção Estática Neste momento o médico observa os seguintes parâmetros: volume. Histórias de ocorrência de câncer de mama. desta forma. pensamos que o exame deva seguir uma sistematização. traumas. a coloração das mucosas. Convívio com portadores de tuberculose.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL durante cinco dias. A paciente deve receber informações disponíveis sobre as relações entre o fumo e algumas doenças ginecológicas. mas. História Social Informações sobre as condições sanitárias em que vive a paciente bem como a que tipo de trabalho ela se dedica são importantes. quantificado e desestimulado. Sempre que possível deve ser comprovada a imunização em relação às doenças que poderão interferir com uma futura gestação. O exame detalhado de cada sistema (osteoligamentar. hipertensão arterial. Às adolescentes e crianças deve ser oferecida vacinação contra rubéola e hepatite B. como já dissemos. especialmente abaixo dos 40 anos. aqui. diminuir riscos. neurológico etc. via de regra. Em crianças e 38 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . da mesma forma que diabetes mellitus e distúrbios do metabolismo lipídico. O peso dos fetos e o tempo de amamentação. Quando houver suspeita de abuso sexual. constará nas seguintes etapas: exame das mamas. durante a entrevista. a altura. praticar contracepção segura e conhecer sua sexualidade. O ginecologista que não se sentir à vontade para orientar adolescentes quanto aos métodos anticoncepcionais e prevenção de doenças de transmissão sexual deve abster-se de atendê-las. Da mesma Inspeção É por onde iniciamos o exame das mamas. é imprescindível observar o peso. Deverá ser feita em duas etapas. é importante falar sobre anticoncepção. implícita. a temperatura e o turgor da pele. exame dos linfonodos axilares e supraclaviculares. sempre que necessário. Ela deve receber. idem. sua evolução. Quando se fizer necessária a presença de outros profissionais. Especial atenção deve ser dada às informações sobre viroses comuns da infância e imunizações a que a paciente se submeteu. de forma completa. Na sala de exame. ser individualizados. História Patológica Pregressa Neste item relacionamos como fundamentais as seguintes informações: história de alergia medicamentosa. Tipo menstrual: 12/28/5. pelas inúmeras particularidades que apresenta. Histórias de doença cardiovascular. Embora não haja nenhuma obrigatoriedade de seguir padrões preestabelecidos. transfusões sangüíneas. Lembramos que é de grande importância garantir a privacidade da paciente durante o exame ginecológico. propriamente dito. a pressão arterial. estarão o médico e uma auxiliar. é necessário proceder a exame geral da paciente. Estes aspectos deverão. No caso das adolescentes. neste momento é adequado perguntar sobre a idade do início da atividade sexual. pois constituem fatores de risco para estas doenças. exame da genitália externa. O exame ginecológico.

indicativos de patologia tumoral e devem ser criteriosamente investigados. A conduta será. 5. na fase adulta. • Estágio 4: a aréola e a papila projetam-se além do corpo da mama • Estágio 5: mama adulta. 5. palpa-se tecido glandular subareolar (nódulo puberal) sinalizando o início do desenvolvimento mamário. deve ser aplicada a classificação de Tanner para caracterizar o estágio de desenvolvimento (Fig. e esta assimetria pode persistir por grande parte da adolescência. Seu exame vai refletir. Com o braço em abdução e o antebraço fletido. edema de pele. que se extende da região axilar á região inguinal. como nas disgenesias gonádicas e nas alterações funcionais. Posteriormente. A mama espelha. expectante. retração de mamilo ou sinais de flogose são. a assimetria se evidencia. Desaparece a projeção secundária da aréola e da papila e a mama tem contorno arredondado. • Polimastia: presença de uma ou mais glândulas mamárias supranumerárias ao longo da linha láctea.1). aderida ao plano muscular. os estados de hipoestrogenismo. sem glândula mamária. a seguir. • Estágio 2: o broto. É solicitado à paciente que erga os braços. não há pigmentação areolar ou tecido glandular palpável. Anotamos. Passamos. a forma dos mamilos. o achado de relevos ou depressões no contorno das mamas. a assimetria de aparecimento recente pode ser devida à formação tumoral. peitorais. ao exame dos linfonodos das cadeias axilares e supraclaviculares. neste caso. Lembramos que o desenvolvimento do broto mamário na puberdade pode acontecer de forma assimétrica. a mama e a papila produzem pequena elevação com aumento do diâmetro da aréola. 5. • Politelia: presença de mamilos extranumerários. • Atelia: ausência congênita de mamilo. sucessivamente a 90 e 180 graus (Fig.2). Inspeção Dinâmica Prosseguimos a inspeção. • Estágio 3: aumento da pigmentação areolar e do tecido glandular palpável. secundárias à fase do ciclo menstrual ou à gravidez. a paciente apóia a mão no ombro do médico e este procede à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 39 . Caso haja formação tumoral profunda. Fig. apenas a papila se projeta. com as mãos diante do tórax. o perfil hormonal da mulher. como sabemos. no intuito de observar modificações que só ficam evidentes durante os movimentos ou com a contração dos músculos Exame das Axilas Procedemos à palpação das axilas ainda com a paciente sentada.1 — Classificação de Tanner para o desenvolvimento mamário. a assimetria desaparece ou se torna imperceptível. agora pedindo à paciente que execute alguns movimentos com os braços e com as mãos. Da mesma forma. Relacionamos abaixo os principais quadros conseqüentes das alterações do desenvolvimento das mamas: • Amastia: ausência congênita uni ou bilateral da glândula mamária. com o clássico aspecto de “casca de laranja”. ainda. Completo o desenvolvimento. A mama e o complexo aréolo papilar estão no mesmo plano. a paciente executa movimentos de contração dos músculos peitorais. • Estágio 1: estágio infantil.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL adolescentes. com freqüência. Por outro lado. a integridade da pele da aréola e papilas. então. do nascimento até o início da puberdade.

além de doloroso para a paciente. Sabemos que a consistência do tecido examinado varia de acordo com a idade da paciente e a fase do ciclo menstrual. nos membros superiores. assim. Alguns autores recomendam a colocação de travesseiro sob o ombro do lado que vai ser examinado. linfonodos nesta região somente se tornam detectáveis ao atingir grande volume. o parênquima mamário contra o tórax. muitas vezes. estando a paciente em decúbito dorsal. A palpação da metade interna da mama é facilitada quando a paciente coloca o braço acima da cabeça. Toda a região deve ser igualmente examinada. Ao examinar a axila direita o médico usa sua mão esquerda (Fig. sempre. com a palma das mão ou com os dedos.4 — Palpação das mamas.2 — Inspeção dinâmica das mamas. Não se deve apreender o parênquima entre os dedos. suavemente. 5. pois não é raro que o prolongamento axilar da mama alcance a região superior da axila.4). Durante a elevação dos membros superiores observa-se o movimento das mamas e o eventual aparecimento de abaulamentos ou retrações. De qualquer forma. A melhor fase para examinar 40 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . esta etapa é obrigatória no exame das mamas. A obesidade dificulta muito a palpação da axila. da mama contra o gradil costal. Fig. É muito importante que o médico cumpra uma sistematização. o exame cuidadoso das axilas corresponde com bastante precisão aos achados anatomopatológicos nos casos de câncer. Fig. A maneira correta é pressionar. examinando toda a mama de forma suave e precisa. mas. Eventualmente. fazendo com que a mama deslize sob os dedos (Fig. É importante que a paciente apóie a mão para que os músculos peitorais fiquem relaxados. pois este procedimento. via de regra. maior a superfície de contato entre o examinador e a região a ser examinada. passamos a outra etapa. A região subareolar e os mamilos devem ser igualmente examinados. 5. Continuando o exame. A palpação deve ser gentil para que se perceba com clareza os linfonodos e suas características de tamanho. A descrição dos achados durante a palpação deve ser o mais precisa possível.3). O examinador sustenta o membro superior do lado a ser examinado e palpa a axila com a mão oposta. tornando. Lembramos que é imprescindível comparar as duas axilas quanto aos achados. fica evidente a presença de linfonodo axilar volumoso. A palpação da fossa supraclavicular será positiva somente em casos de câncer avançado. 5. 5. durante a inspeção dinâmica. A região axilar deve ser cuidadosamente analisada. A palpação é feita por compressão. Não é raro o achado de pequenos linfonodos secundários a pequenos traumatismos.3 — Exame das axilas.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL palpação da axila com a mão contralateral. Fig. visando a tornar mais fácil a palpação da metade externa da mama. O médico pode utilizar somente a ponta dos dedos ou espalmar as mãos. consistência e mobilidade. não permite a análise correta do tecido examinado. tendo em vista que os O tecido mamário estende-se. 5. escoriações ou cortes. até a borda da clavícula. Palpação A palpação das mamas será realizada. região médio esternal e borda lateral do músculo grande dorsal.

A expressão deve ser suave e. sempre que necessário. A pigmentação da linha alba (linha nigra) é característica da gravidez. devendo a paciente estar em decúbito dorsal. Na segunda fase do ciclo é comum a impressão de zonas de parênquima mais condensado. Observamos o estado nutricional da paciente. a presença de abaulamentos ou retrações que modifiquem a forma do abdome. portanto. consistência e mobilidade. fossa ilíaca direita. mas. Embora a consistência do tumor seja um parâmetro subjetivo. elevando o braço esquerdo para palpar a mama e a axila esquerdas com a mão direita. com o movimento. podendo ser discóide. 3. observamos veias dilatadas nos flancos e centro do abdome.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL as mamas é a primeira fase do ciclo. A hérnia umbilical é achado freqüente em multíparas. aparecem alterações de contorno e superfície das mamas. Evitamos comparações que permitam interpretações subjetivas. usando-se as pontas dos dedos para exercer suave compressão da mama. para observar os mamilos. Os tumores de pequenas dimensões geralmente são arredondados. o produto da descarga papilar deverá ser encaminhado para exame citológico. o depósito característico de tecido adiposo. portanto. Os movimentos da mão que palpa podem ser circulares. principalmente nos casos suspeitos de malignidade. A paciente permanece em decúbito dorsal e o médico se coloca à direi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 41 . Os tumores císticos. braços ao longo do corpo. O parênquima mamário normal é homogêneo. para as pacientes que não mais menstruam. a saber: • Andar superior: epigástrio. bastante endurecidos. como o fibroadenoma calcificado. a expressão pode acarretar disseminação de células e deve. Ao detectar nódulo ou tumor. A mobilidade do tumor em relação ao restante do parênquima é um indicador correto do grau de infiltração e. vamos encontrar infiltração sangüínea periumbilical. flanco direito. A paciente coloca-se de pé em frente ao espelho. Quando a rede venosa tipo cava está presente. alongada ou irregular. que pode ter consistência pétrea. ensinando-a a maneira correta de fazê-lo (ver adiante). Finalmente. observando se. levanta lentamente os braços esticados. limites. Ainda em frente ao espelho. Os tumores malignos são. Os dois tipos de circulação estão freqüentemente associados quando há grande aumento de volume abdominal. consistindo de inspeção e palpação. Fibroadenomas e cistos costumam ser muito móveis. • Andar médio: região umbilical. O achado de redes venosas do tipo porta é sugestivo de obstrução da circulação porta. mas há tumores benignos. Exame do Abdome O exame do abdome é parte obrigatória de todo exame clínico e de especial importância no exame ginecológico. finamente nodular. Inspeção Iniciamos o exame pela inspeção. tornando necessário novo exame em período mais adequado. Na presença de hemoperitônio. hipocôndrio direito e hipocôndrio esquerdo. Quando a palpação evidencia tumor. forma. Quando o médico descreve os limites do tumor ele caracteriza sua delimitação em relação ao restante do parênquima. A paciente coloca-se deitada. • Andar inferior: região hipogástrica. bem como as estrias ou víbices. mesmo mais volumosos. tornando-se o contorno mais irregular com o aumento de volume. ela deve ser valorizada e corretamente caracterizada. fossa ilíaca esquerda. Os fibroadenomas e os cistos geralmente têm limites bem definidos. via de regra. quando muito tensos. sinal este conhecido como Sinal de Hoffstaeter-Culen-Hellendal. ou estipulado um dia fixo. Deve ser realizado mensalmente. especialmente nos casos de ascite e tumores de grandes dimensões. tendem a conservar a forma arredondada. traduzindo compressão da veia cava inferior. Expr essão Expressão A pesquisa de descarga papilar deve ser feita sistematicamente. semelhantes ao exame executado pelo médico. o médico deverá usar uma régua. Auto-exame das Mamas É técnica simples. 2. O tamanho do tumor deve ser expresso em centímetros e. caso positiva. perdendo a mobilidade. na semana que se segue à menstruação. o examinador deve caracterizar a lesão quanto a cinco parâmetros: tamanho. o aspecto da pele e a distribuição de pêlos. A descrição do exame deverá ser sistematizada de acordo com a região examinada. podem apresentar consistência firme. Os carcinomas geralmente se infiltram no tecido adjacente. Pode ser assim resumido: 1. ser evitada. A informação deve ser precisa de modo a permitir o correto acompanhamento da paciente. contra o gradil costal. que têm coloração violácea quando recentes e tornam-se esbranquiçadas com o passar do tempo. Nos tumores malignos os limites não costumam ser precisos. 4. da natureza do tumor. Realiza-se o contrário do item anterior para exame da mama e da axila direitas. procedemos à palpação. a superfície e o contorno das mamas. lembramos que durante a palpação das mamas o médico deve explicar à paciente o que está sendo feito e incentivá-la a proceder sistematicamente ao auto-exame. Palpação Após a inspeção. Os cistos geralmente têm consistência elástica. flanco esquerdo. A forma dos tumores geralmente é arredondada.

para avaliação de movimentos peristálticos. Estando a cliente na posição adequada. O hipogástrio e as fossas ilíacas serão examinados detalhadamente neste momento. Finalizamos lembrando que estas observações se aplicam ao exame rotineiro.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ta do leito. Desta forma. nos casos de dor. Eventualmente o médico pode solicitar à cliente que assuma outro decúbito visando ao relaxamento de alguma região especificamente. fazer com que a cliente participe do exame e ganhe um conhecimento mais profundo sobre seu corpo. A implantação dos pêlos. A presença da mãe é importante. permitindo exame detalhado da parede vaginal anterior. A iluminação deve ser potente. Posição de Sims: decúbito lateral esquerdo. também. mantendo o rosto abaixado. Mesmo sem dispor de recursos tecnológicos sofisticados. por exemplo. permitindo identificar sons de macicez ou timpanismo em todas as regiões abdominais. 42 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em condições normais. especialmente nas adolescentes. em decúbito dorsal. Ausculta A ausculta completa o exame do abdome. O médico deve deixá-la à vontade. A obesidade dificulta muito a palpação. o estímulo hormonal. Os ovários e o útero. expondo a região anorretal. Procedimento rotineiro em obstetrícia para identificação dos batimentos cardíacos do feto é utilizada na ausência de gestação. Alguns autores preconizam o uso de aparelhos de vídeo. Utilizamos rotineiramente um espelho acoplado ao foco luminoso. também. Algumas vezes será necessário examinar a paciente de pé para evidenciar prolapso ou incontinência urinária. ser levadas em conta. e os pés juntos na linha média são algumas possibilidades. excluindo-se a eventualidade de gestação tópica. apresentando-se espessos e encaracolados na fase adulta. Nos casos de virilização esta implantação é triangular. pernas fletidas sobre as coxas e estas fletidas sobre o abdome. reconhecendo que a posição ginecológica é constrangedora e assegurando à paciente que o exame não será doloroso. A palpação superficial é realizada com as mãos espalmadas percorrendo com suavidade todo o abdome. que cobrem o monte de vênus e os grandes lábios. nádegas na borda da mesa. perna contralateral fletida. visto que a bexiga cheia pode simular tumor pélvico (tumores fantasmas de Spencer-Wells). há uma exposição ampla das paredes vaginais. com o intuito de detectar alterações e/ou definir melhor os achados à palpação superficial. estando a linha curva que separa a macicez e o timpanismo com a convexidade voltada para cima. Para que a palpação seja adequada. devendo o examinador lançar mão de manobras que facilitem o exame e permitam conclusões seguras. poupá-la de manobras dolorosas intempestivas. adequadas a cada caso. Posição genupeitoral ou de “prece maometana”: a paciente fica ajoelhada. tornando possível delimitar tumores e caracterizar a presença de líquido livre na cavidade abdominal (ascite). O decúbito lateral. A primeira avaliação é quanto à distribuição de pêlos. O apoio pode estar nos pés ou na região poplítea. Exame da Genitália Externa A primeira etapa do exame ginecológico propriamente dito é explicar à paciente. No momento da palpação profunda o médico exerce pressão no abdome. A posição ginecológica clássica é a posição de talha litotômica: decúbito dorsal. tudo que vai ser feito. utilizando sempre os termos anatômicos precisos. Quando examinamos crianças. não são palpáveis pelo abdome. A paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga antes do exame. em linha reta. sob a região hipogástrica. Percussão A percussão do abdome completa o exame. sem exercer pressão exagerada. Inspeção Estática É por onde começamos o exame. na grande maioria dos casos. para que todas as dúvidas sejam esclarecidas. A contração reflexa dos músculos abdominais independe da vontade da paciente e. previamente. procurando definir a presença de irregularidades. Quando a macicez é secundária à presença de ascite. é característica do sexo feminino. fletidas lateralmente. devemos estar preparados para variações que se façam necessárias. O achado de tumoração no andar inferior do abdome é fortemente sugestivo de patologia ginecológica. a paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga antes do exame. trazendo segurança à criança. a palpação se faz em dois tempos: superficial e profunda. esclarecer dúvidas e conhecer melhor sua anatomia. Classicamente. passamos a descrever os achados à ectoscopia. Cabe ao médico tranqüilizar a paciente e. que permite à paciente acompanhar o exame. com as pernas abduzidas. a convexidade está voltada para baixo. facilita o exame dos flancos. no mesmo nível dos joelhos. como: 1. Passamos à etapa seguinte. Especialmente no caso de tumor cístico de ovário é característico o achado de macicez no hipogástrio e tipanismo intestinal lateral. Examinar a criança no colo da mãe ou na própria mesa ginecológica. havendo ocasiões em que o médico precisará lançar mão de manobras específicas. O aspecto dos pêlos espelha. neste momento. acontece por medo do exame. o médico pode. É importante que a paciente esteja o mais confortável possível. Eventualmente será necessário lançar mão de outros decúbitos. As variações raciais devem. em direção à cicatriz umbilical. expondo adequadamente a região que será examinada. 2. muito útil nos casos de fístulas urogenitais.

clitóris. sudoríparas. trazem muito desconforto. Da mesma forma. 5. sua integridade pode ficar comprometida pelas roturas decorrentes do parto. o prolapso da mucosa uretral é causa de sangramento que se confunde com sangramento vaginal. profundamente. Os ductos são curtos e se abrem junto ao hímen. os pêlos. encontradas em casos de virilização ou de puberdade precoce. Sede freqüente de alterações secundárias e processos inflamatórios e infecciosos próprios do trato genital. embora benignas. o médico tem a obrigação de investigar os casos em que. a saber: 1. Forma-se o cisto. na grande maioria dos casos. que devem ser tratadas de maneira extremamente cautelosa. Não se justifica o exame rápido da vulva. ainda. Tão importante quanto tranqüilizar a cliente quando seus sintomas advêm de condição benigna e de evolução favorável é conscientizá-la da necessidade de propedêutica adequada quando do achado de lesões tumorais ou alterações de pigmentação da pele. orifício único. em quatro e oito horas. 2. secundárias aos traumatismos do coito. a possilbilidade de formações císticas nestas glândulas. Após o início da vida sexual. visando à pesquisa de secreções. os pequenos lábios e o clitóris podem apresentar variações fisiológicas nas suas dimensões. processos alérgicos. De terceiro grau. Nas crianças. 2. Crescimento esparso de pêlos longos e levemente pigmentados. Normalmente não são palpáveis. variando sua espessura com o estímulo hormonal e com as características pessoais de cada mulher. Pré-adolescente: ausência de pêlos púbicos. encontre sinais de dilatação do orifício himenal ou pequenas lacerações da membrana. O corpo perineal ou períneo é a região anatômica delimitada pela fúrcula vaginal e pelo ânus. É importante o diagnóstico diferencial com a agenesia de vagina. quando há comprometimento da pele mucosa. líquen. Pêlos do tipo adulto. como a gonocócica. Constituído pelos músculos que formam o assoalho perineal. As glândulas de Bartholin ou glândulas vestibulares localizam-se lateralmente. 3. meato uretral e corpo perineal. Imperfurado: não existe o orifício himenal. A pele da vulva apresenta glândulas sebáceas. Fimbriada redundante: ondulado. apresentando-se como dois orifícios próximos a sua borda. quando há rotura do músculo esfíncter do ânus. vamos observar fragmentos da mucosa himenal. Mesmo na ausência da história de abuso sexual. que compreende cinco estágios. apenas manifestações vulvares (varicela. observamos as demais estruturas anatômicas: grandes lábios. Inspeção Dinâmica Solicitamos à paciente que execute manobras que aumentem a pressão abdominal. como “adequados à raça. Em caso de infecção. Septado: quando existem dois orifícios separados por uma ponte de tecido. vitiligo. 5. converte-se em abscesso. De primeiro grau. Sua posição em relação à parede vaginal pode facilitar as infecções urinárias de repetição. 2. Lembramos. Os grandes lábios ou lábios maiores são formados por coxim adiposo. durante a inspeção estática. utilizamos a classificação de Tanner. Deve ser feita correção cirúrgica (himenotomia). É preciso ter em mente que. Cribiforme: quando existem alguns pequenos orifícios. grossos e enrolados. O exame das glândulas de Skene se faz pela expressão da uretra contra a pube. para citar apenas algumas). De segundo grau. 3. Relacionamos abaixo as principais configurações himenais encontradas: 1. a secreção fica retida. examinando uma criança. A membrana himenal pode apresentar variadas configurações quanto ao tipo de orifício. mas a área coberta é menor que no adulto. principalmente nos grandes lábios. O tecido glandular pode sediar infecções.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Descrevemos. que. Após a menopausa é comum o achado de tumefação avermelhada. muitas doenças sistêmicas podem ter. 4. infectado. protusa (carúncula uretral). Havendo oclusão do orifício da glândula. no bulbo vaginal. passamos ao próximo exame. Freqüentemente. inicialmente. pêlos e as alterações decorrentes destas estruturas são comuns. Anular ou circunferencial: o mais encontrado é o anel himenal. pequenos lábios ou ninfas. a mulher procura o médico por apresentar alterações que. o médico deve examinar atentamente a pele da vulva. membrana himenal. Finda a inspeção estática. central. tendo em vista sua grande importância. não havendo propagação para a superfície medial das coxas. Pêlos mais escuros. retos ou enrolados. tornando mais eviden- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 43 . As glândulas de Skene ou para-uretrais se localizam de cada lado da uretra. Nas crianças e adolescentes. quando há comprometimento da musculatura. O meato uretral externo também será avaliado no exame ginecológico. Padrão do adulto. mais encontrado quando já há estímulo estrogênico. Vamos encontrar. O médico deve tranqüilizar a cliente que se mostra apreensiva diante de uma variação anatômica fisiológica. as chamadas carúnculas himenais. Caracterizar a integridade himenal é de grande valor nos casos de suspeita de abuso sexual. Continuando o exame da vulva. mas precisa estar atento para as variações que possam ser causadas por estímulos hormonais anômalos. já sobre o monte de vênus. Caracterizam-se as roturas como: 1. mas o esfíncter anal está íntegro. ao sexo e à idade”. em espessura e distribuição. 3. portanto. o orifício da glândula torna-se hiperemiado e proeminente (mácula de Sänger). 4. que circunda completamente o orifício vaginal.

5 — Espéculo de Collins. disponível em três tamanhos. o médico deve levar a cabo todas as manobras propedêuticas pertinentes (ver Capítulo 20). 3. conforme será descrito no Capítulo 20. 2. Classicamente. marcar as lâminas com as iniciais da paciente e o local da coleta. Passamos agora para a próxima etapa. tornando o material próprio para o rastreio de alterações neoplásicas. que se deslocam. o uso do histerômetro para classificar o prolapso e estabelecer diagnóstico diferencial com o alongamento hipertrófico do colo. 5. durante o aumento da pressão abdominal. habitualmente puntiforme em nulíparas e em fenda transversa em multíparas. dividimos os prolapsos em: 1. Descrevemos o colo do útero quanto à coloração da mucosa. O exame especular tem por objetivos: 1. este se acentua na inspeção dinâmica. É indispensável. O epitélio escamoso cora intensamente (iodo escuro). A coleta de material para o exame preventivo é uma das etapas do exame especular. A paciente deve estar ciente dos objetivos do exame. própria do menacme. O teste de Schiller consiste em aplicar solução de lugol no colo do útero e observar a captação do iodo pelas células. variando. podendo a cistocele ser classificada em extensão (alta. O conteúdo vaginal espelha a atividade hormonal. dito “Schiller negativo”. Na infância e após a menopausa os sinais de hipoestrogenismo são fisiológicos. Expor o colo do útero. O número de lâminas vai depender da disponibilidade de material e de acordo prévio entre o clínico e o citologista. que pode ser restrita ao lábio anterior. Cabe ao clínico cercar-se dos cuidados necessários que garantam boa amostra ao laboratório: deixar preparado o frasco com fixador. com a idade e a fase do ciclo. modificam o conteúdo vaginal. 44 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a realização do Sniff test (misturar uma gota do conteúdo vaginal com hidróxido de potássio a 10%) e o exame citológico a fresco do conteúdo vaginal completam o exame especular. Quando o prolapso é dos terços proximais. esta região é considerada suspeita (iodo negativa) e o resultado é dito “Schiller positivo”. Assim. perda de urina.5). articulado. graus). portanto. Terceiro grau: quando o ultrapassa. para evitar o ressecamento do esfregaço e utilizar material adequado (Espátula de Ayre e Escova de Campos da Paz — ver Capítulo 22). raspado da ectocérvice e da endocérvice. baseado na localização de pontos fixos das paredes vaginais. Visualizar o conteúdo e a mucosa vaginal (o que só pode ser feito no momento da retirada do espéculo). O exame prossegue com a avaliação da mucosa vaginal. pode estar alterada por processos inflamatórios. o epitélio glandular cora-se menos (iodo claro). Diante da queixa de “perda de urina” que não se evidencia ao exame. imergir a lâmina no fixador imediatamente após a coleta. O aspecto mais importante é a obrigatoriedade do encontro de células glandulares no esfregaço. permitindo sua visualização completa e adequada coleta de material para exame citológico. Quanto à forma do colo. Atualmente. A coloração rosada. portanto. A coleta de material para realização do exame citológico de Papanicolaou deve ser feita na periodicidade preconizada pela OMS. Neste momento vamos observar a integridade anatômica das paredes vaginais e de seus órgãos satélites. Exame Especular Existem vários tipos de espéculos disponíveis no mercado. Segundo grau: quando o orifíco interno do colo alcança o intróito vaginal. enviando-se ao laboratório amostras da parede vaginal posterior. mas o mais utilizado é o espéculo de Collins. 5. à presença de mácula rubra ao redor do orifício externo e à configuração do orifício externo. via de regra. Nestes casos o exame é normal. há tendência para adotar outro critério de classificação dos prolapsos genitais. baixa. A medida do ph vaginal. Primeiro grau: quando o orifício interno do colo não alcança o intróito vaginal. o prolapso da parede vaginal anterior é descrito como uretrocele ou cistocele. habitualmente. A paciente portadora de incontinência urinária de esforço pode apresentar. Nos casos de prolapso uterino. Fig. Classicamente. A coleta deve ser tríplice. adequada a cada faixa etária e região. em aço ou material descartável (Fig. seu conteúdo são as alças intestinais e a denominação correta é Enterocele. 2. a variação mais encontrada é a hipertrofia. Retocele é o prolapso do terço distal da parede vaginal posterior. visível nos fórnices vaginais e ectocérvice. Os processos inflamatórios. Não é raro o achado de cistos de Naboth como seqüela de cervicites.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL tes distopias existentes. Quando algum ponto não cora pelo iodo. as distopias genitais são descritas de acordo com as estruturas subjacentes à parede vaginal.

sangramentos irregulares. também. pelo exame ultra-sonográfico da pelve. os ovários não são palpáveis em condições normais. mas pode ser constrangedora na consulta da adolescente. O outro lado desta moeda é não protelar o exame especular quando ele é imprescindível. tornando o exame menos desagradável para ela e mais fácil para o examinador. para. por alguns. Da mesma forma é obrigação do ginecologista garantir a privacidade da mulher durante o exame. Manobra de Hegar: tem o mesmo preceito. Os dedos introduzidos na vagina fixam o útero quando necessário e trabalham em conjunto com a mão que está no abdome. suspeita de patologia tumoral. Não adotamos este procedimento como obrigatório no exame rotineiro. realizemos o exame na primeira consulta. A recomendação para que as pacientes compareçam para o exame ginecológico “de saia”. Quando o exame evidencia tumor volumoso. diretamente. em determinados casos (dor pélvica aguda. Sempre que se fizer necessária avaliação rigorosa destes ligamentos teremos que proceder ao toque retal. Da mesma forma. O examinador usa a mão que está no hipogástrio da paciente para caracterizar o útero quanto à posição (anteversoflexão. O exame dos fundos de saco laterais e posterior da vagina (fundo de saco de Douglas) deve ser rigoroso. pesquisa a sensibilidade da uretra e da bexiga. Lembramos que a presença da mãe é importante no exame da criança. O médico. agilizar o exame é totalmente descabida e soa desrespeitosa. com vantagens. fazendo-se acompanhar de uma auxiliar apenas. a ultra-sonografia deva completar o exame da pelve. da experiência do examinador. É muito mais importante assegurar à paciente que ela será respeitada e que o exame só será realizado quando for possível. como obrigatório em todos os exames ginecológicos. Isto não impede que. Exame da Genitália Interna A avaliação da integridade da genitália interna é feita pelo toque vaginal e depende. A queixa de sangramento vaginal impõe a realização do exame o mais rápido possível. As trompas não são palpáveis em condições habituais. consistência e mobilidade. após a menopausa. O colpovirgoscópio deve ser utilizado sempre que o médico julgar importante visualizar a vagina e o colo de meninas e adolescentes. Obviamente o tumor de origem uterina. em que o médico introduz um ou dois dedos de uma das mãos na vagina (a direita. Lembramos a existência de situações especiais e dos instrumentos de que dispomos para contornar eventuais dificuldades. por exemplo). adolescentes ou mulheres que não tenham iniciado a vida sexual pode ser substituída. A utilização do “espéculo de virgem”. Julgamos mais importante avaliar. pode haver dificuldade em definir se o tumor é de origem uterina ou anexial. Mobiliza-se o tumor após colocar uma pinça de Pozzi no colo e sua movimentação permite inferir a localização do tumor. instrumental e roupas adequadas ao exame. a palpação dos ovários permite descrever seu tamanho e sua consistência. para a necessidade de garantir a todas pacientes ambiente. Manobra de Weibel: que se baseia em observar a mobilidade do colo do útero quando se movimenta o tumor pelo abdome. Lembramos que tanto o exame especular quanto o exame de toque são invasivos e a primeira reação da mulher é contrair involuntariamente a musculatura vaginal na iminência do exame. como os exames realizados em serviços universitários. durante a retirada do espéculo o médico observa as paredes vaginais. consistência e mobilidade. À palpação do colo do útero. sua realização sistemática em crianças. na impossibilidade de realizar o toque vaginal. explica que o relaxamento da musculatura é possível de forma voluntária. 2. modificará a posição do colo. tamanho. fica caracterizada sua posição. Preconizamos o uso sistemático do toque bimanual. terá seu uso condicionado à necessidade específica de cada caso. insistindo em um procedimento que pode causar lesões vaginais e afastar definitivamente a cliente do consultório. especialmente nas mulheres obesas ou quando o intestino se encontra cheio de fezes. Da mesma forma. teoricamente. devem ser discutidos com a paciente antes de levá-la à sala de exame. A preferência pelo toque uni ou bigital será ditada pelo hábito do examinador. O exame dos paramétrios é parcialmente realizado no toque vaginal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 45 . Casos específicos. O exame deve ser repetido em condições mais apropriadas ou complementado por exame ultra-sonográfico. O médico não deve menosprezar a dificuldade do exame. neste momento. O médico não pode compactuar com esta prática e deve combatê-la com veemência. Em mulheres com intensa atrofia genital. Muitas vezes não conseguimos palpar os ovários. devem ser alvo de investigação complementar obrigatória. se for destro) e mantém a outra mão espalmada no hipogástrio da paciente.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL O teste de Schiller deve ser realizado sistematicamente. garantindo um exame especular adequado em poucos dias. Ao introduzir os dedos na vagina da paciente o médico palpa o intróito e as paredes vaginais. Mas aconselhamos que. Ao término do exame. retroversoflexão ou posição intermediária). ser previamente discutida com o médico. Duas manobras são classicamente utilizadas para estabelecer o diagnóstico diferencial: 1. quando mobilizado. ainda. Não compactuamos com esta idéia. sem colocar a paciente em risco. o real benefício que o exame vai trazer e somente procedemos ao toque retal quando os benefícios superam o desconforto do exame. da mesma forma. Nestes casos. A presença de familiar da paciente durante o exame deverá. Por exemplo. Não examinar porque há sangramento é um contra-senso. Chamamos a atenção. o médico pode lançar mão de outros métodos propedêuticos que permitam a utilização de medicamentos para melhorar o trofismo vaginal. o exame especular pode-se tornar impraticável. O toque retal é preconizado. Quando palpáveis. em cada caso.

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ou seja. seja pela sofisticação da tecnologia empregada. respectivamente. Quanto maior a freqüência. O transdutor é introduzido pelo intróito vaginal. Os órgãos pélvicos podem ser avaliados pelas sondas transvaginal ou transabdominal. todos esses serão estudados nos capítulos correspondentes. seu emprego indiscriminado pode ser dispendioso além de provocar. seja pela abrangência de suas indicações. portanto. A ultra-sonografia utiliza frequências entre 3. procurando fornecer um guia para suas indicações e valorização de seus resultados. U LTRA. Numerosos são os métodos que complementam a anamnese e o exame físico em Ginecologia. forma e conteúdo do canal cervical e presença de processos expansivos endofíticos ou exofíticos. Nas últimas décadas. a uretra. Conceição Karen Soto Perez Panisset Haydée Castro Neves dos Santos Márcio Abreu de Moraes Cada transdutor apresenta freqüência específica para o exame. Este método também não apresenta as limitações do exame transabdominal. maior o detalhe obtido. estudaremos os principais métodos complementares disponíveis.5 MHz e 3. entretanto. principalmente os de imagem e endoscópicos.6 I NTRODUÇÃO Métodos Complementares em Ginecologia Maria Albina Catellani José Carlos J. Colo do Útero Avaliação das dimensões e proporção cervicocorporal. Útero Presença ou ausência. conseqüentemente. até alcançar o colo uterino. não diretamente relacionados a condições específicas. As principais aplicações da ultra-sonografia transvaginal na avaliação das estruturas pélvicas são: Vagina Estudo das paredes vaginais. o uso de maiores freqüências sonoras e. suas relações com a uretra e bexiga. porém menor penetração do feixe. É o caso do exame a fresco do conteúdo vaginal para diagnóstico de colpites e cervicites. avaliação dos diâmetros uretrais e mobilidade do colo vesical. maior definição visual. com freqüências de 5 a 7. descritas em ciclos por segundo ou unidades chamadas Hertz. avaliação do volume e ecotextura do miomé- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ultra-sonografia T ransvaginal Transvaginal O exame é realizado com a paciente em posição ginecológica e utiliza-se um transdutor revestido por preservativo de látex. Por outro lado. dor e perda inútil de tempo. com grande variação de custo e complexidade. Emprega ondas sonoras com freqüência superior às audíveis pelo ouvido humano. Dá-se preferência ao método transvaginal já que. muitas vezes. de testes específicos para investigação da infertilidade conjugal ou da avaliação urodinâmica no diagnóstico da incontinência urinária. ao custo aceitável e à precisão diagnóstica. a bexiga e o reto.SONOGRAFIA EM GINECOLOGIA É método largamente difundido em ginecologia graças à sua fácil disponibilidade.5 MHz. morfologia (anomalias congênitas). o transdutor situa-se mais próximo das estruturas pélvicas permitindo. neste.5 e 10 milhões de ciclos por segundo. megaHertz (MHz). Nesse capítulo. desconforto. Outros têm indicações específicas para investigação de doenças ginecológicas. Alguns são indicados de rotina para rastreio de doenças. Nesse trajeto. Inesgotáveis são os exemplos. são avaliados o canal vaginal. tem-se observado grande desenvolvimento de métodos diagnósticos. sendo exemplos clássicos a colpocitologia oncótica para detecção do câncer do colo do útero e a mamografia para o câncer de mama. Pela sua especificidade. posição. como menor eficácia em casos de obesidade e necessidade de ampla distensão vesical a fim de servir como janela sonora e afastar as alças intestinais.

É também a opção quando há impedimento para realizar o exame por via vaginal. Formações Císticas • Cistos homogêneos e anecóicos: folículo dominante. retenção folicular. com atrofia genital importante ou com obstrução do canal vaginal. Os leiomiomas. permite identificar a invasão de órgãos adjacentes e planejar melhor o tratamento. Adenomiose RNM é o exame complementar mais sensível para o detecção de adenomiose. a RNM é considerada o método mais adequado para estudo destas anormalidades. abscesso tubo-ovariano). doença inflamatória pélvica (hidrossalpinge. Entretanto. que se estendam para fora dos limites da pelve. nos casos em que esta se mostra imprecisa. Massas Anexiais Novamente. Suas principais indicações são: avaliação de anomalias congênitas e do desenvolvimento da genitália interna. dor pélvica. conseguimos maior acurácia com o uso da RNM. A RNM permite. Pode ser útil. 48 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .GINECOLOGIA FUNDAMENTAL trio nas neoplasias benignas e malignas. estudo de massas pélvicas volumosas e estudo das relações anatômicas de tumores com as estruturas pélvicas. Aplica-se. ainda. para avaliação funcional ou rastreio de processos proliferativos. Contudo. Leiomiomas Uterinos A RNM só teria indicação nos casos em que há necessidade de se distinguir entre leiomioma e adenomiose focal. sendo muitas vezes suspeitada pela clínica e confirmada apenas pelo exame anatomopatológico do útero. no período pós-menstrual. visto que não apresenta vantagem sobre a USG para a maioria das doenças e. porém esta afecção é de difícil diagnóstico. Tem especial importância a espessura endometrial. que permite avaliar o tamanho. Para diagnóstico e estudo dos seguintes tumores. são bem estudados através da ultra-sonografia. Neoplasias Malignas da Pelve Além do diagnóstico de tumores pélvicos. podendo chegar a 7 mm em pacientes submetidas à hormonioterapia. a RNM é indicada quando a USG deixa dúvidas com relação à natureza e à localização da lesão. Indicações Principais do Exame Anomalias Congênitas A avaliação de defeitos congênitos (útero unicorno. Cavidade Pélvica Demonstração de líquido livre. sendo o melhor método para avaliar tumores volumosos. T OMOGRAFIA COMPUT ADORIZADA DA OMPUTADORIZADA P EL VE ELVE O papel da tomografia computadorizada (TC) na avaliação da doença ginecológica é limitado. • Cistos de conteúdo denso: endometrioma ou cisto de retenção hemorrágico. • Cistos mistos (líquido e sólido): tumores benignos e malignos. também. confirmação de alterações hormonais cíclicas e estudo do conteúdo da cavidade uterina. o número e a localização dos nódulos. implantes de endometriose ou neoplásicos e dor pélvica. localização de dispositivos anticoncepcionais intra-uterinos (DIU). didelfo. R ESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM) A ressonância nuclear magnética (RNM) tornou-se uma modalidade importante na avaliação da pelve feminina. em geral. septado. naquelas pacientes em que não é possível realizar a ultra-sonografia transvaginal. estudar melhor as relações do tumor com as estruturas adjacentes. como nas pacientes virgens. especialmente. até 10 a 15 mm. Na pósmenopausa. Formações Sólidas • Neoplasia benigna ou neoplasia maligna. o emprego da RNM é limitado pelo seu alto custo. Neoplasia. na fase secretora. Pode variar de 2 a 4 mm. para monitoração do desenvolvimento folicular e para guiar a aspiração folicular para fertilização in vitro. investigação de infertilidade e seu tratamento. permitindo sua classificação e demonstração de complicações associadas. bicorno) pode ser feita através da USG 3D que é um meio preciso e não-invasivo de avaliar estas anomalias. gravidez ectópica. a espessura endometrial não deve ultrapassar os 5 mm em não usuárias de terapia de reposição hormonal. no acompanhamento pós-tratamento e no rastreio de recidivas. Endométrio Avaliação de doença benigna ou maligna. fugindo do alcance do transdutor transvaginal. Pode oferecer informações suplementares à ultra-sonografia. Ovários Na propedêutica da infertilidade. Ultra-sonografia T ransabdominal Transabdominal Proporciona um estudo global da pelve. • Cistos septados: septos espessos e múltiplos.

possibilitando a realização desse exame ambulatorialmente. Pela camisa de exame o CO2 é insuflado para distender a cavidade uterina permitindo sua visualização. cilíndrica. microcâmera que transmite a imagem a um monitor de vídeo.2). Permite. Na propedêutica da infertilidade deve ser realizada sempre que a anamnese. polipectomia. apresentou um novo histeroscópio com diâmetro de apenas 4 mm. Amenorréia primária ou secundária. a avaliação da permeabilidade tubária. Em 1979. a histeroscopia é um método diagnóstico e terapêutico difundido mundialmente e empregado em diversas situações. cabo de fibra ótica que conduz a luz produzida na fonte de iluminação até a extremidade do histeroscópio que penetra na cavidade uterina. com duas extremidades: uma que é introduzida na cavidade uterina e outra onde o examinador olha para realizar o exame (ocular). no entanto. Na investigação do sangramento uterino anormal. fonte de luz e insuflador de gás carbônico. o sangramento não impede o procedimento. Permite.2 Indicações de Histeroscopia Cirúrgica Pólipo endometrial. a ultra-sonografia ou a histerossalpingografia sugerirem possibilidade de lesões intracavitárias ou de malformações mullerianas. A evolução dos sistemas de óptica e iluminação permitiu uma melhor acuidade diagnóstica. Indicações A histeroscopia é um método diagnóstico de alta sensibilidade e especificidade. À ótica são adaptados: 1. e permitiu a identificação de um pólipo endometrial. ginecologista francês. Alterações à ultra-sonografia ou à histerossalpingografia. seja por alterações do fluxo menstrual. Tabela 6. A histeroscopia cirúrgica pode ser realizada sob anestesia local (boqueio paracervical) ou bloqueio espinhal e é possível realizar miomectomia. onde a distensão da cavidade uterina é feita com meio líquido.1 Indicações de Histeroscopia Diagnóstica Sangramento uterino anormal pré e pós-menopausa. Como contra-indicações relativas estão a suspeita de endometrite isolada e sangramento uterino de vulto. ainda. Como contra-indicações absolutas podemos citar a suspeita de gravidez. pólipos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL V IDEOENDOSCOPIA EM GINECOLOGIA Vídeo-histeroscopia Introdução A histeroscopia diagnóstica é um procedimento endoscópico que possibilita a visualização direta do canal cervical e da cavidade uterina. permitindo a identificação de anomalias anatômicas ou funcionais e de lesões orgânicas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 49 . lise de sinéquias e ressecção de septo uterino (Tabela 6. Para as intervenções cirúrgicas. A introdução da ótica é feita através de uma camisa ou bainha metálica (Fig. A histeroscopia cirúrgica permite a realização de procedimentos dentro da cavidade uterina. Miomas submucosos. realização de biópsias dirigidas das lesões encontradas.1). 6. Histórico A primeira histeroscopia foi realizada em 1869. Atualmente.1 — Histeroscópio composto pela ótica (peça inferior) e camisa de exame (peça superior) através da qual a ótica é introduzida na cavidade uterina. O sangramento ativo impossibilita a realização da histeroscopia com meio gasoso. 6. Jacques Hamou. para diagnóstico histopatológico. Tabela 6. O histeroscópio consiste de uma óptica longa. Infertilidade. hipertrofia endometrial e câncer de endométrio.1). adenomiose. habitualmente usado para diagnóstico. Equipamento O equipamento necessário para realização da histeroscopia é composto pelo histeroscópio propriamente dito. 2. a presença de doença inflamatória pélvica ou cervicite bem como o diagnóstico de câncer invasor da cérvice uterina com necrose e sangramento. Fig. Contra-indicações Existem contra-indicações absolutas e relativas para a realização da histeroscopia. a histeroscopia pode ser útil para diagnóstico de miomas submucosos. Está indicada em pacientes que apresentam sinais ou sintomas sugestivos de comprometimento da cavidade uterina. apesar de não ser o método ideal para esta finalidade. infertilidade ou para esclarecimento de alterações visualizadas em outros exames como a histerossalpingografia ou ultra-sonografia (Tabela 6. ao mesmo tempo. por Pantaleoni. Correção de anormalidades mullerianas. Também está indicada como exame prévio à fertilização in vitro.

a impossibilidade de ultrapassar o canal cervical. o tratamento com antibióticos visando gram-negativos. Para minimizar este risco. de 2. está indicada exploração da cavidade abdominal. A imagem é transmitida por uma microcâmera a um monitor de vídeo. A conduta é expectante. por pequenas incisões abdominais. por vezes. A atrofia do canal cervical (levando à estenose). anaeróbios e Chlamydia trachomatis deve ser iniciado imediatamente. A fonte de luz deve ser de luz branca com. Técnica Aproximadamente 90% das histeroscopias diagnósticas podem ser realizadas ambulatorialmente. com retorno às atividades habituais mais precocemente. A melhor época da realização do exame é a primeira fase do ciclo menstrual. O emprego de antiinflamatórios não-esteróides 2 horas antes do procedimento alivia o desconforto. não é necessária a realização de anestesia. A dor é a ocorrência mais freqüente. no entanto. A infecção pós-histeroscopia é um evento raro. inclusive. a complicação mais temida é a absorção maciça do líquido usado para distensão da cavidade uterina. objetivando uma completa exploração da mesma. A técnica e o material foram aprimorados ao longo do século passado e.9 e de 4 mm de diâmetro. No entanto. A cirurgia minimamente invasiva proporciona recuperação pós-operatória melhor. É necessário utilizar meio líquido que não conduza a eletricidade nem se misture ao sangue. A extremidade que penetra a cavidade uterina tem formato de bisel.7. em casos selecionados de infertilidade sem causa aparente e de dor pélvica aguda e crônica. para permitir a visão. a possibilidade de introdução de germes da cavidade vaginal no trato genital superior ou a agudização de uma salpingite latente. no mínimo. alguns. 50 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quase sempre muito discreto. Uma vez dentro da cavidade uterina. Na fase secretora. Em caso de suspeita de lesão extra-uterina. 250 watts de potência ou de gás xenon. edema agudo de pulmão e hiponatremia. permitem a realização da microcolpo-histeroscopia (exame da endo e ectocérvice para avaliação de lesões precursoras do câncer uterino invasor). os mais usados são as soluções de baixa viscosidade à base de glicina ou de manitol-sorbitol. podendo ocorrer edema generalizado. o muco cervical está mais espesso (fato que interfere diretamente na avaliação). Com relação à histeroscopia cirúrgica. sendo utilizada já para o tratamento cirúrgico de alterações previamente diagnosticadas. Na grande maioria dos casos. Há. Na passagem da óptica pelo canal cervical devem-se observar seu trajeto e possíveis alterações. A perfuração uterina pode ocorrer nos casos de estenose importante do canal cervical ou na presença de sinéquias (principalmente ístmicas). sudorese e vômitos. o óstio tubário se apresenta mais relaxado pela ação da progesterona e é possível uma melhor avaliação da fase funcional do endométrio. Procedimento A abordagem da cavidade peritoneal é realizada através da introdução do laparoscópio e pinças para manipulação.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Existem histeroscópios de 2. o baixo limiar à dor e a inexperiência do examinador são responsáveis pelos 10% restantes. O gás carbônico utilizado para distensão da cavidade uterina é dispensado por um insuflador que controla a velocidade de insuflação e a pressão intracavitária. taquicardia. associada. Sangramentos maiores podem ocorrer na presença de miomas submucosos ou de câncer de endométrio. após exposição do mesmo e limpeza com soluções anti-sépticas ou soro fisiológico. Para a realização de cirurgias. à reação vagal. a laparoscopia é um método propedêutico e terapêutico freqüentemente utilizado em ginecologia. atualmente. Videolaparoscopia Introdução A primeira inspeção ótica da cavidade abdominal foi descrita em 1901 por Von Otti e introduzida no Brasil em 1913 por Meirelles. A visualização adequada das estruturas é obtida através da formação de um pneumoperitônio pela insuflação de dióxido de carbono. com angulação de 30 graus. Complicações Complicações graves são raras. Os aparelhos são capazes de fornecer aumentos de até 150 vezes dependendo do modelo. ou de hemoperitôneo. O gás carbônico não se presta à distensão da cavidade uterina durante cirurgias. há vários tipos de camisas operatórias com diâmetros de 7 e 9 mm através das quais se introduz o histeróscopio e os instrumentos de corte mecânico ou eletrocirúgicos. facilitando a visualização da cavidade e dos óstios tubários. O histeroscópio é introduzido através do orifício externo do colo uterino. com hipotensão. quando o muco cervical está límpido e o endométrio mais delgado. Em casos ambulatoriais raros. Na suspeita desta ocorrência. devemos monitorar cuidadosamente o volume infundido e o volume aspirado. é necessário o emprego de anestesia local e realiza-se a infiltração cervical ou o bloqueio paracervical com lidocaína. Indicações A laparoscopia diagnóstica vem perdendo terreno à medida que os métodos de imagem são aperfeiçoados. Permanece sendo empregada. É prudente manter a paciente em observação por 24 horas. por via laparoscópica ou por laparotomia. Dentre estes. deve ser seguida uma rotina de inspeção da cavidade. O sangramento após o exame também é comum. A sutura da lesão geralmente não é necessária e o exame poderá ser realizado após duas semanas. de forma que toda a equipe tenha a visão do campo cirúrgico.

seja clínico. Como contra-indicações relativas podem ser ressaltados o passado de várias laparotomias e os episódios de peritonite prévios. as contra-indicações da videolaparoscopia diminuíram sensivelmente nos últimos anos. das tubas e do útero. não acreditam que o custobenefício do procedimento se justifique.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Infertilidade: a laparoscopia é usualmente utilizada nos casos de infertilidade sem causa aparente em que a propedêutica inicial não revela anormalidades que justifiquem a ausência de gravidez. Está indicada nos casos em que não há melhora com o tratamento medicamentoso. A laparoscopia cirúrgica também apresenta grande variedade de indicações em ginecologia. • Complicações cardiopulmonares: como já foi dito. Deve o exame ser reservado para os casos em que exista alguma evidência de alterações que devam ser tratadas cirurgicamente. a videolaparoscopia confirma o diagnóstico e permite definir sua gravidade. • Laqueadura tubária: é a cirurgia laparoscópica mais empregada mundialmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 51 . estadiamento e tratamento da doença. entretanto. Nos casos de tumores de ovário suspeitos de malignidade o tratamento deve ser feito através de laparotomia. ser empregada durante a ressecção videohisteroscópica de septos uterinos para diminuir os riscos de perfuração uterina e lesão de estruturas adjacentes. e a presença de doenças pulmonares e cardíacas graves. • Endometriose: sua suspeita clínica deve ser obrigatoriamente confirmada pela laparoscopia visando ao diagnóstico definitivo através de biópsia. que promoveriam extensas aderências pélvico-abdominais. sendo substituída pela ultra-sonografia ou ressonância nuclear magnética. Esta posição e a distensão abdominal pelo pneumoperitôneo levam a uma diminuição da complacência pulmonar e à sobrecarga cardíaca. O mesmo acesso deve ser utilizado para o tratamento de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica. hidrossalpinge e prenhez ectópica. São os tumores de ovário benignos ou malignos. • Malformações uterinas: a laparoscopia antes usada para diagnóstico de malformações uterinas não tem lugar atualmente. no entanto. As de maior relevância na prática clínica são abordadas a seguir. Podem ser originadas dos ovários. laparoscopia para cirurgias pélvicas necessita ser realizada em posição de Trendelenburg para afastar as alças intestinais do campo operatório. Pode. a laparoscopia deve ser indicada apenas nos casos de dor pélvica associada a doenças passíveis de tratamento videolaparoscópico. Atualmente. de grandes vasos abdominais e de vísceras: geralmente provocados por acidentes nas punções ou na utilização de instrumentos de corte ou de corrente elétrica. Assim como na esterilidade sem causa aparente. especialmente alças intestinais. quase todas as operações ginecológicas podem ser realizadas por via laparoscópica. • Doença inflamatória pélvica: embora o diagnóstico. No entanto. Está também indicada para a ressecção ou fulguração de implantes e de endometriomas. Como principais contra-indicações absolutas podem ser citadas a instabilidade hemodinâmica. • Massas anexiais: representam uma das principais indicações do procedimento visando ao esclarecimento diagnóstico e tratamento dos tumores pélvicos. • Dor pélvica crônica: é uma condição clínica com inúmeras causas. • Lesões de vasos da parede. persistem algumas contra-indicações absolutas e relativas ao procedimento. dificultando a técnica e aumentando os riscos do procedimento. Complicações Ocorrem em apenas 10% dos casos e apresentam graus variáveis de extensão e gravidade. em que se faz necessária uma abordagem cirúrgica mais rápida (laparotomia). que freqüentemente não apresenta alterações na propedêutica não-invasiva e muitas vezes resulta numa laparoscopia também normal. e a carcinomatose peritoneal. o que em algumas situações podem levar à insuficiência cardíaca e ao choque. Contra-indicações Com o aprimoramento técnico e da aparelhagem disponível. • Salpingoplastia: empregada nos casos esterilidade por obstrução tubária. Alguns especialistas. dependendo da capacidade do cirurgião e da disponibilidade de equipamentos. • Miomectomias e histerectomias: cirurgias de crescentes indicações laparoscópicas pelo aprimoramento técnico dos cirurgiões e do instrumental. com a mucosa da trompa preservada ou por esterilização cirúrgica prévia. • Hérnias: podem ocorrer nos locais de inserção dos trocartes principalmente no umbigo. miomas pediculados ou intraligamentares. para a drenagem de abscessos e lavagem da cavidade pélvica. uma vez que o diagnóstico destas pequenas alterações não mudaria a terapêutica (hiperestimulação controlada dos ovários com coito programado ou inseminação intrauterina). ou quando há suspeita de alguma condição cirúrgica como a apendicite. O procedimento permite que se diagnostique a presença de aderências pélvicas que possam alterar a relação das trompas com os ovários e de endometriose mínima. • Retirada de corpo estranho: DIU’s soltos na cavidade abdominal após perfuração uterina. na maioria das vezes. em que o aumento da pressão intra-abdominal e a posição de Trendelenburg (de 20 a 30 graus de inclinação) estejam contra-indicados. A obesidade também é uma condição limitante.

2003. Tratado de Ginecologia. 1473. Rio de Janeiro: Atheneu. In: Callen PW. Textbook of Radiology and imaging. 1996. 5. 15. Errico G & JR Damian JC P. Martins M. Manual e Atlas de Histeroscopia e Micro-histeroscopia. 14. In: Oliveira HC. pp. In: Halbe HW. Hricak H. 1437. Ginecologia. Tratado de Videoendoscopia Ginecológica. 156. 1996. Ultra-sonografia ginecológica. 7. 640-666. Murphy AA e Rock J. 2001. Tratado de Videoendoscopia Ginecológica. In: Copeland RJ. Costa OT. o que fazer. Histeroscopia diagnóstica. Clin Obstet Gynecol. pp. Lima MLA. p. In: Viana LC. 2003. Tratado de Ginecologia. 12. Martins M. 194-211. Geber S. 564. Errico G & JR Damian JC. Lemgruber I. 2001. Filly RA. Crofton M e Jenkins JPR. Estudos diagnósticos. In: Oliveira HC. Guimarães JRQ. p. London: Churchill Livingstone. 605-619. 2. Laparoscopia diagnóstica. Tratado de Ginecologia. Videolaparoscopia. Rio de Janeiro: Revinter. 29: 886. Febrasgo. 156. Rio de Janeiro: Revinter. 11. 16. 52 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Tratado de Ginecologia. p. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1069-1104. Ribeiro LF. p. Oliveira FMM. 1996. Rio de Janeiro: Medsi. p. pp. Crispi CP. Pinheiro W. Massas Ovarianas:o que procurar. 2000. 641. Geber S. Barrozo PRM. Rio de Janeiro: Atheneu. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. Ultra-som tridimensional Atlas Comentado. São Paulo: Roca. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Oliveira FMM. Viana LC. 2003. 7 ed. p. pp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. In: Crispi CP. Popovich MJ. 127. Resende-Filho J. 2000. Costa OT. 1996. 10. 8. pp. 2001. Rio de Janeiro: Medsi. In: Montenegro CAB. 559. O papel da ressonância magnética na avaliação da doença ginecológica. Santos N. Febrasgo. Mathias ML. p.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Crispi CP. Laparoscopia. Leite SP. In: Viana LC. Ginecologia. Tratado de Ginecologia. Ultra-som tridimensional nas anomalias uterinas. 6. Videohisteroscopia. p. 9. In: Callen PW. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. Geber S. Indicações e contra-indicações da histeroscopia diagnóstica. In: Oliveira HC. Ribeiro MMR. Martins M. 138. Rio de Janeiro: Guanabra Koogan. 1-32. Reid DF. Martins M. Histeroscopia In: Halbe HW. Lemgruber I. 1998. Lemgruber I. Viana LC. 4. Montenegro CAB. Cuidados perioperatórios em cirurgia laparoscópica. Stuart GLE. São Paulo: Roca. Loyola A. 3. 2001. Tratado de Ginecologia. Costa OT. Machado SB. p. Geber S. In: Crispi CP. Febrasgo. 2000. 2001. Anatomic abnormalities. In: Sutton D. Rio de Janeiro: Revinter. 13. Gynaecological imaging. Rio de Janeiro: Revinter.

portanto. com maior ou menor importância na dependência de uma série de fatores como idade. o endométrio é exposto à estimulação prolongada e constante de estrogênio sem oposição de progestágenos. ou seja. • Menorragia: semelhante à hipermenorréia. Pode decorrer de alterações locais e sistêmicas. Nos 20% restantes resulta de uma disfunção do corpo lúteo. a HUD ocorre em ciclos anovulatórios. espessando-se acima da capacidade de sustentação pelo nível de estrógenos circulantes. doenças sistêmicas associadas. • Hipermenorréia: aumento do número de dias ou do volume de fluxo. todas as possíveis causas orgânicas locais devem ser excluídas. os seguintes fenômenos: edema → estase → isquemia → necrose → descamação → hemorragia (não necessariamente nesta ordem). • Polimenorréia: ciclos curtos (menores que 24 dias) com maior número de menstruações durante um ano. F ISIOP ATOLOGIA ISIOPA Em torno de 80% dos casos. devendo ser feita a distinção com amenorréia primária (mulher que nunca menstruou). causado pelo pico de estrogênio que precede o pico de LH e a ovulação. sangramento cíclico mensal. mas em segmentos isolados da mucosa uterina. sangue e muco) e ocorre devido à queda nos níveis dos hormônios esteróides ovarianos (estrogênio e progesterona) estimulantes e mantenedores do endométrio durante as fases proliferativa e secretora. • Sangramento de escape: sangramento do meio do ciclo. as artérias espiraladas apresentam contrações cíclicas seguidas de relaxamento. CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO A hemorragia uterina disfuncional (HUD) é o sangramento uterino anormal. inclusive as relacionadas com a gravidez. A menstruação. conforme estudado no Capítulo 3. O sangramento anovulatório ocorre a partir de dois fatores básicos: Sangramento por Ruptura Neste caso. O ciclo menstrual considerado padrão tem duração aproximada de 28 dias (média de 24 a 34 dias). Predomina o sangue arterial e 80% da perda ocorrem nos primeiros dois dias. Verificamos. • Amenorréia: ausência de menstruação por três meses ou mais. O fluxo menstrual dura de três a oito dias (média de cinco dias) com volume variável de 30 a 80 mL (média de 50). No período que precede a menstruação.7 I NTRODUÇÃO Hemorragia Uterina Disfuncional Décio Luiz Alves Renato Ferrari Vários são os termos utilizados para designar as alterações menstruais: • Oligomenorréia: ciclos muito longos (maiores que 35 dias) com menor número de menstruações. variando de 12 a 16 dias a fase secretora. O sangramento não é universal. representa a descamação do endométrio (células endometriais. sem relação com o período menstrual. Alguns autores denominam pseudo-HUD as hemorragias uterinas secundárias a doenças sistêmicas ou a causas iatrogênicas. entre outras. O diagnóstico de HUD é de exclusão. que ocorre na ausência de lesões orgânicas do útero. • Metrorragia: sangramento acíclico. alterações anatômicas. a descamação não ocorre em todo o endométrio ao mesmo tempo. • Hipomenorréia: diminuição do número de dias ou do volume de fluxo. Não havendo suporte © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . perfil hormonal. uso de medicações. porém com intensidade capaz de alterar significativamente a volemia (bem maior que 80). levando à isquemia e ao extravasamento de sangue.

quando a metrorragia ameaça a homeostase ou mesmo as funções vitais da paciente. pólipo endometrial. atletismo). • Produção excessiva ou prolongada de progestágenos. sem oposição progestogênica. ocorrendo falência folicular e uma segunda fase curta. os níveis constantes e prolongados de estrógenos. incluem puberdade. emagrecimento acentuado (anorexia. – Poderá ser obtida por cureta de sucção na impossibilidade do exame endoscópico. • Ultra-sonografia transvaginal – Para verificação geral da pelve. estresse. – Doença hepática. • Curetagem uterina – Necessária quando o diagnóstico não foi alcançado em etapas anteriores ou em emergências. deficiência de protrombina). Sangramento por Supressão Estrogênica Aqui. função renal. outros sintomas como galactorréia. antiinflamatórios nãohormonais. ocorre ruptura e necrose tecidual com sangramento superficial irregular. – Avaliar necessidade de acordo com o último exame colpocitológico • Hemograma completo. • Avaliações gerais de acordo com o diagnóstico clínico: função tireoidiana. – A avaliação deve ser individualizada para cada fase etária. – Lesão cervical: cervicite. reduzindo os níveis de estrogênio e provocando um sangramento por falta de sustentação glandular. hirsutismo. alterações vasculares. petéquias. endometriose cervical. – Freqüentemente. a coleta do material depende da intensidade do sangramento. pré-menopausa. tabagismo. cefaléia. e da cavidade uterina. sintomas visuais. levam a um retrocontrole negativo. atividade física intensa. corpo estranho. – Exame pélvico. equimoses. alterações de peso. A investigação deve ser criteriosa antes de ser estabelecido o diagnóstico. As situações em que a HUD ocorre mais comumente. neoplasias malignas do corpo uterino. pólipo. câncer. – Doença maligna.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL do estroma. • Causas locais – Tumores: mioma. – Insuficiência renal. mesmo em vigência de sangramento. estresse. – Colagenoses: lúpus eritematoso sistêmico. • Biopsia endometrial – A ser executada preferencialmente durante histeroscopia. coagulograma – Avaliar repercussões da perda sangüínea e detectar eventuais distúrbios de coagulação. tumoral. e doença trofoblástica gestacional. trombocitopenia. principalmente na presença de massas tumorais. • Anamnese – A descrição minuciosa do sangramento (duração. colagenoses etc. quantidade de absorventes). mesmo incipiente. doença trofoblástica gestacional. mesmo em vigência de sangramento. • Disfunção endometrial ou miometrial decorrente de alterações locais (níveis de prostaglandinas. • Histeroscopia – Para afastar lesões orgânicas do endométrio e alterações da cavidade uterina. Observaremos a seqüência: 54 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode ocorrer: • Produção inadequada ou insuficiente de progestágenos. anticoagulantes. coágulos. No caso de sangramento anormal em ciclos ovulatórios. – Sangramento uterino em crianças ou em pacientes após a menopausa serão sempre anormais. – Dispositivo intra-uterino. – Iatrogenia: anticoncepcionais. sempre pensaremos em gravidez nas pacientes com vida sexual ativa no menacme. tireóide. – Adenomiose. a curetagem é também terapêutica. D IAGNÓSTICO O diagnóstico de sangramento disfuncional puro é de exclusão e deverá levar em consideração as várias possibilidades locais e gerais: • Doenças sistêmicas – Distúrbios de coagulação (hemofilia. Pode evoluir para hiperplasia endometrial ou carcinoma. história ginecológica e obstétrica. iatrogênica. função hepática. entretanto o exame especular é obrigatório. ovários policísticos e obesidade.). acne. níveis de citoquinas etc. intervalo. • Exame físico – Avaliar obesidade. exigindo investigação. medicações. na medida em que pode conter a hemorragia e restabelecer os ciclos normais. – Hipo ou hipertireoidismo. – Processos inflamatórios: endometrite. – Gravidez. exercícios. antidepressivos tricíclicos. • Colpocitologia oncótica – Para excluir lesão cervical. com uma segunda fase longa e descamação irregular do endométrio. – Hiperprolactinemia: funcional. – Excluir sangramento urinário ou retal. • Dosagem de gonadotrofina coriônica – Excluir gravidez. – Exame especular.

Cada um deve ser avaliado de acordo com a relação de risco e custo/benefício para a paciente. Non-surgical management options for menorraghia. Rio de Janeiro: Revinter. • Fase crônica. • Risco para câncer de endométrio – Cuidado maior em pacientes na peri e pós-menopausa. – Tal recurso é extremo e deve ser utilizado quando a paciente encerrou sua vida reprodutiva ou quando todos os recursos anteriores foram infrutíferos. • Fase crônica. Dunn TS. Drug Saf Review 2004. Ginecologia endócrina: Manual de orientação da Febrasgo. São Paulo.. aumentar rapidamente os níveis de estrogênio. Bhattacharia S. – O método varia de acordo com as condições operatórias. 100-1004. Oliveira HC. é primordial interromper o processo de imediato. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 55 . • Faixa etária – Maior preocupação nos extremos de vida. de acordo com as expectativas da paciente. 11-17. principalmente em casos de anovulação. com estrogênios conjugados por via oral ou endovenosa de 8 em 8 horas ou anticoncepcionais orais de alta dosagem por 24 a 48 horas. preservando ciclos menstruais – Progestágenos na segunda fase do ciclo menstrual. Marinho RM. 121. Roy SN. 2003. Abordagem Clínica de acordo com o Quadro • Na vigência de sangramento – Nos sangramentos de pequena monta. 6. Assessmente of abnormal bleeding in menopausal women: an update. Ginecologia de consultório. 8. 21(4): 363-73. pode-se administrar antiinflamatórios (ácido mefenâmico. 9(3): 117-20.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL T RA TAMENTO RAT A conduta na HUD dependerá de uma série de fatores: • Intensidade do sangramento – Em hemorragias abundantes. 327(7426): 1243-4. 3. Stamm C. gestrinona) via oral em uso contínuo. Lemgruber I. 2003. 2000. Nurs Times 2003. Evaluation of abnormal bleeding in women. – Nos quadros de intensa hemorragia. Machado LV. – Cerca de 20% das pacientes não respondem ao método. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Kehoe S. 4. Curr Hematol Rep Review 2002. para interrupção do processo. naproxeno) ou antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) visando à vasoconstrição e à formação de fibrina. Lethaby A. Tratado de Ginecologia da Febrasgo. – Progestágeno (desogestrel. Lima GR. A key clinical pathway for the evaluation of women withabnormal uterine bleeding. fazer suplementação de ferro e proteínas. 1a ed. Oehler MK. Baracat EC. O uso de anticoncepcionais hormonais geralmente é um meio de interrupção momentânea do processo. uma avaliação mais minuciosa pode ser empreendida. – Em irregularidades menstruais ou aumento do fluxo. – O exame histológico prévio do endométrio é obrigatório. Delorit M. O uso de cada substância apresenta seus efeitos colaterais de forma individual. A terapêutica poderá ser continuada ou utilizada por apenas alguns ciclos (três a quatro meses) para induzir um retorno à regularidade menstrual. induzindo amenorréia – Progestágeno (medroxiprogesterona) de depósito injetável. 5. pp. 1(1): 11-8. Review. 10. Abordagem Cirúrgica • Curetagem uterina – Essencial em grandes perdas uterinas. visando apenas às alterações hormonais. 11. seguido de anticoncepcionais orais (por 21 dias) ou progestágenos (por dez dias) para regulação do ciclo. agonistas GnRh). Mackenzie I. Girão MJBC. 27(2):75-90. – Supressores de gonadotrofina (danazol. – Pode ser necessária mais de uma aplicação. ambos atuarão como reguladores menstruais. 1. pp. A conduta deve ser individualizada. 45(4): 375-82. J Br Menopause Soc Review 2003. principalmente em uso de terapia de reposição hormonal. – Pode ser utilizada no lugar da histeroscopia para o diagnóstico histológico. dando orientações gerais à paciente. Piazza MJ. 95 (4 Suppl 1): S4. Farquhar C. São Paulo: EPM — Editora de Projetos Médicos. 2. – Dispositivo intra-uterino com levonorgestrel. 7. Semin Reprod Med Review 2003. Rees MC. 54-59. – Pode ser executada por cauterização monopolar. Arq Bras Endocrinol Metab 2001. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. • Ablação endometrial – Alternativa para pacientes com risco cirúrgico elevado para histerectomia. pp. 9. abdominal convencional ou laparoscópica. Sangramento uterino disfuncional/Disfuncional uterine bleeding. • Desejo ou não de engravidar – Pode determinar o uso de indutores de ovulação ou de anticoncepcionais. 249-54. – Durante o fluxo. 99(45): 24-25. Obstet Gynecol 2000. Minjarez DA. Caetano JPJ. • Histerectomia – Via vaginal. bipolar ou por balão térmico. Abnormal bleeding in adolescentes. Golberg G. Kouides PA. 29. 1a ed. Baxter N. Treatments for heavy menstrual bleeding. BMJ 2003. – Anticoncepcionais em dose plena.

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É muito comum a queixa de algum tipo de desconforto pélvico no período menstrual.8 D ISMENORRÉIA Introdução Dismenorréia e Síndrome Pré-menstrual Juraci Ghiaroni Alexsandra R. da Costa Arume Melissa de Souza Gama Teoria da V asopr essina Vasopr asopressina Warren e Hawker foram os primeiros a sugerir. promove instabilidade dos lisossomos das células endometriais com conseqüente liberação de enzimas. Sabe-se que a progesterona. estrogênio. por hidrólise. Classificação A dismenorréia é classificada em primária e secundária. Citamos. Teoria das Pr ostaglandinas Prostaglandinas As prostaglandinas são derivadas de um ácido graxo. em prostaglandinas E2 e F2α. essencial ou idiopática) é a que ocorre na ausência de doença pélvica detectável. O termo dismenorréia significa. literalmente. impedindo a mulher de exercer suas atividades habituais. Alguns autores tentaram estabelecer o uso do termo “dismenorréia” somente nos casos em que a dor fosse incapacitante. o que não nos permite avaliar com precisão o “custo econômico” gerado pelos casos de dismenorréia. Coutinho e Lopes (1968) mostraram que este efeito é intensificado na presença de progesterona. isquemia e dor subseqüente. A dismenorréia primária (intrínseca. Carecemos de estatísticas. o ácido araquidônico. As prostaglandinas E2 e F2α podem ser isoladas no sangue menstrual. Este é convertido em endoperóxidos e estes. Durante a menstruação.1). as mais importantes. o que aconteceria em cerca de 5% a 10% da população feminina. os níveis circulantes de vasopressina estão aumentados e esse aumento é maior nas mulheres que apresentam dismenorréia. na urina. isoladamente. Muito se escreve (e se fala) sobre o absenteísmo no trabalho gerado por quadros de dismenorréia. progesterona e trauma tissular. o que não caracteriza. Cabe lembrar que a produção de prostaglandinas pode ser iniciada por vários fatores: hormônios peptídeos. As prostaglandinas sintetizadas no endométrio atuariam no miométrio. no plasma e no tecido endometrial. usamos a palavra como sinônimo de dor pélvica associada ao período menstrual. mas esse tratamento não é empregado habitualmente. Neste capítulo vamos concentrar-nos na dismenorréia primária. Brouard et al demonstraram que o uso de um antagonista do receptor V1a de vasopressina. Etiopatogenia Existem várias teorias que tentam explicar a causa da dismenorréia primária. ambas de grande importância em reprodução humana. apesar de a concentração de prostaglandinas ser comprovadamente maior no sangue menstrual de mulheres com dismenorréia primária. “menstruação difícil”. a seguir. No entanto. No entanto. não há correlação com as taxas plasmáticas. provocando contratilidade uterina aumentada. é eficaz no alívio da dismenorréia. presente em maiores concentrações ao final da fase secretora do ciclo menstrual. a existência de alguma doença subjacente. A dismenorréia secundária (extrínseca ou adquirida) é conseqüência de anomalia pélvica (Tabela 8. AMMP. A dismenorréia secundária pode ser causada por muitas doenças ginecológicas que são abordadas nos capítulos correspondentes. dentre elas a Fosfolipase A que atua na membrana celular liberando ácido araquidônico. em 1967. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . precursor da síntese de prostaglandinas. que a vasopressina atua induzindo contrações uterinas disrítmicas e dolorosas. quando administrado nos dias que antecedem a menstruação.

É preciso. como diarreía. citamos as possibilidades existentes: neurectomia pré-sacra e dilatação do orifício interno do colo. O uso de substâncias que inibem a síntese de protaglandinas é extremamente eficaz no tratamento da dismenorréia primária. Sabendo que não há uma “doença” por trás do sintoma ele se torna. com conseqüente diminuição na síntese de prostaglandinas. ainda hoje usado com sucesso. A administração desta medicação deve ser iniciada de um a dois dias antes da menstruação para melhores resultados. como a prática de exercícios físicos. Talvez a aplicação de calor na genitália externa ou na pelve seja o mais antigo. No entanto. A grande vantagem é promover a contracepção quando ela for desejada. A ultra-sonografia pélvica ou transvaginal deve ser solicitada com o objetivo de excluir possível alteração não detectada no exame físico. não deve ser usado. podendo ocorrer horas antes do mesmo. avaliar possíveis restrições ao uso de hormônios e lembrar a importância de preservativos na profilaxia de DST. na nossa opinião. O tratamento cirúrgico da dismenorréia primária. e que certamente a dor será controlada com algum deles. Ovário Trompas Útero Cisto ou tumores ovarianos DIP aguda ou crônica Adenomiose Miomas Pólipos Síndrome de Asherman Anomalias congênitas (útero bicorno. coincidindo habitualmente com o início dos ciclos ovulatórios. habitualmente. Contraceptivos Hormonais Os mais utilizados são as pílulas combinadas. cefaléia e síncope. na maior parte das vezes. mantendo-se estável com o passar dos anos. As substâncias propostas para terapêutica medicamentosa são os anovulatórios (contraceptivos hormonais). O mecanismo básico de ação seria a anovulação. não é progressiva. uma vez que a injeção venosa de prostaglandinas induz o aparecimento desses sintomas. Habitualmente. O tratamento deve ser mantido por pelo menos três ciclos menstruais antes de se admitir falha terapêutica. que promovem a liberação de endorfinas e conseqüente alívio “fisiológico” da dor. vômitos. Aconselhamos algumas medidas gerais. Tecido ou sistema orgânico Peritônio Patologia Endometriose Síndrome de Allen-Masters Síndrome de congestão pélvica Tratamento Vários tratamentos foram propostos para o alívio da dor no período menstrual. perdura por 48 a 72 horas e em geral cessa ou apresenta alívio com o uso de analgésicos comuns. Com esses dados é possível iniciar tratamento de prova.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 8. no entanto. antiinflamatórios não-esteroidais e antagonistas do cálcio. Sempre que possível devemos explicar à paciente a causa da dor. septado) Dispositivo intra-uterino Cérvice Vagina Estenose ou oclusão Hímen imperfurado Septo vaginal transverso Embora os níveis de PG E2 e F2α estejam elevados no período menstrual. Vamos deter-nos nos dois primeiros uma vez que os antagonistas do cálcio não são habitualmente utilizados. A dor. Neste caso. outro AINE poderá ser tentado. atribuindo-se a Hipócrates a primeira prescrição desse tratamento. 58 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Antiinflamatórios Não-esteroidais (AINES) Várias substâncias desse grupo medicamentoso têm sido usadas no tratamento da dismenorréia com resultados satisfatórios na maior parte das vezes (Tabela 8.2).1 Causas de Dismenorréia Secundária O exame ginecológico não mostra alterações. Como sempre. A “teoria das protaglandinas” também explica sintomas extragenitais associados à dismenorréia primária. a anamnese nos dá as informações mais importantes para direcionar a propedêutica: a paciente refere o início do quadro ainda na adolescência. meses após a menarca. a dor se inicia ao mesmo tempo ou logo após o início do sangramento. não é possível detectar esse aumento nas dosagens sangüíneas devido à rapidez de seu metabolismo. Diagnóstico A dismenorréia primária é um diagnóstico de exclusão. É importante esclarecer também que há diferentes tipos de analgésicos. mais suportável.

como a “doença das virgens”. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 59 . traz critérios mais objetivos na tentativa de padronizar o diagnóstico de uma alteração/doença que não possui nenhum parâmetro laboratorial ou sinal clinicamente detectável que confirme o diagnóstico. S ÍNDROME PRÉ. no entanto. mastalgia. aumento de peso.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 8. raiva. Droga Meloxican Ibuprofen Naproxen Ácido mefenâmico Dose 15 mg 400 a 800 mg 250 a 500 mg 250 a 500 mg Posologia 1 ao dia 6/6 horas 6/6 horas 6/6 horas Definição A síndrome pré-menstrual (SPM) foi descrita por Lurie e Borenstein como “um conjunto de perturbações caracterizadas por manifestações somáticas.3 os sintomas mais comumente associados à SPM e na Tabela 8. convulsões. letargia. edema. anorexia. indecisão. paranóia. O “distúrbio disfórico da fase lútea”. diminuição da eficiência. Cefaléia. dificuldade de controlar os impulsos. tremores. Alterações físicas e/ou emocionais podem ocorrer em até 85% das mulheres em idade reprodutiva durante a fase pré-menstrual. Anteriormente chamada “síndrome da tensão prémenstrual (TPM)”. Meteorismo intestinal. são mais de 150 os sinais e sintomas já descritos associados ao termo “síndrome pré-menstrual”. Insônia. cognitivas e comportamentais que aparecem na fase pós-ovulatória do ciclo menstrual e apresentam resolução rápida quando a menstruação se inicia”. o que é bastante aceitável. palpitações. Premenstrual syndromes overview from a methodologic perspective. Rubinow D. sensação de rejeição. Atualmente existe o conceito de distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM). humor instável. Dificuldade de concentração. atividade social e relações interpessoais. como definido no DSM-IV. alteração no apetite. Náusea. comparado Tabela 8.4 os critérios para o diagnóstico do DDPM. isolamento social. edema. diarréia. Roy-Byrne P. melhor ainda. Acne. prevenir o aparecimento dos sintomas. dores musculares. Na verdade. na definição acima. Fourth Edition (DSM-IV). parestesia. vertigens. ressecamento do cabelo. afetivas. dores articulares. Distúrbios da coordenação motora. somente de 2% a 10% demonstram sintomas intensos com interferência em seu trabalho. aumento do sono. foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Frank. pele e cabelos oleosos. alteração na libido. Etiologia A etiologia da síndrome pré-menstrual permanece desconhecida. Desde então. irritabilidade. fadiga.2 Antiinflamatórios Não-esteroidais Utilizados no Tratamento da Dismenorréia A tentativa atual é encontrar os verdadeiros mecanismos fisiopatológicos. hirsutismo. para a característica cíclica e recorrente da síndrome.MENSTRUAL Introdução A síndrome pré-menstrual. Diminuição na motivação. para instituir tratamentos mais eficazes e. Transcrevemos na Tabela 8. com índice de sucesso de 60% a 70%. já mencionada por Hipócrates no quarto século a. agitação. é responsável por um número significativo de consultas ginecológicas. tonteiras. oligúria. pensamentos suicidas. descrito no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. ansiedade. a grande questão que envolve esse diagnóstico é a tentativa de encontrar uma correlação fisiopatológica para os sintomas já amplamente conhecidos. que para alguns autores é um “subgrupo” da síndrome pré-menstrual.3 Principais Sintomas e Sinais Associados ao Diagnóstico de Síndrome Pré-menstrual (SPM) Afetivos Somáticos Cognitivos Dolorosos Neurovegetativos Comportamentais Neurológicos Fluidos/eletrólitos Dermatológicos Tristeza. Fatores genéticos parecem ter papel importante: 70% das mulheres cujas mães apresentam síndrome pré-menstrual também apresentam sintomas. termo ainda muito utilizado por leigos. Os tratamentos existentes apresentam bons resultados. Chamamos a atenção.C. Am J Psychiaty 1984:141-163.

versus 44% em gêmeos dizigóticos. Os sintomas causam interferência importante com o trabalho. 60 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Labilidade emocional 4. cefaléia. fatigabilidade fácil. irritabilidade ou aumento dos conflitos interpessoais 5. agindo desta forma como um sedativo. Sentimento subjetivo de estar fora de controle 11. Hipótese da Prostaglandina A associação entre prostaglandinas e SPM está bem estabelecida. Isso é suficiente para que se suspeite de uma forte influência da flutuação dos hormônios ovarianos na etiologia dos sintomas Foi proposto que a redução nos níveis de progesterona na fase lútea poderia ser responsável pelo quadro clínico. Estudos sobre os níveis de estrogênio também foram inconclusivos. 3 ou 4 abaixo) devem estar presentes na maior parte dos ciclos menstruais no último ano. A interação seria mediada por deficiência de piridoxina (vitamina B6) e magnésio. Na verdade. mimetizar a síndrome em mulheres sem esta condição. e pode. Interesse diminuído nas atividades usuais 6. agrava os sintomas de síndrome pré-menstrual em mulheres afetadas. Várias hipóteses foram propostas até o momento. Há concordância de 93% em gêmeos monozigóticos. estudos duplo-cego. porém esta teoria não foi confirmada. Descrevemos abaixo. de modo sucinto. já foram publicados dados sugerindo níveis aumentados e diminuídos de progesterona em mulheres que apresentam SPM. falta de energia 8. inclusive. um antagonista opióide. Hipótese da Endorfina Os níveis de beta-endorfinas estão reduzidos na fase pré-menstrual em mulheres afetadas pela síndrome. Hipótese da Retenção Hídrica A queixa de retenção hídrica é freqüente entre as mulheres com síndrome pré-menstrual. Entretanto. placebo-controlados falharam em demonstrar melhora dos sintomas com o uso da progesterona. sentimento de desesperança. O problema não é uma exacerbação de sintomas de uma condição crônica (por exemplo. atividades sociais habituais ou relações interpessoais C. sentimento de estar “no limite” 3. a SPM está atrelada ao ciclo menstrual: aparece na fase pré-menstrual e se resolve no período menstrual. Humor deprimido. escola. 2. Raiva persistente e marcante. aumento de peso) B. pensamentos autodepreciativos 2. Foi observado que a administração de naloxone. Hipótese Hormonal Por definição. tensão. as mais importantes. Os sintomas devem ser exclusivos da fase lútea tardia do ciclo menstrual e remitir com o início da menstruação 1. depressão maior) D. Os critérios acima devem ser confirmados por diário de sintomas por pelo menos os três últimos ciclos consecutivos com 37% das mulheres cujas mães não são afetadas. timpanismo abdominal. Ansiedade.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 8. sendo todas sujeitas a críticas.4 Critérios Diagnósticos para o Distúrbio Disfórico da Fase Lútea Avançada de Acordo com o DSM-IV (Cronie et al. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas (um dos quais os de número 1. 2002) A. Mudança marcante no padrão de sono 10. Letargia. gerando a hipótese de alterações mineralocorticóides como a causa dos sintomas. Sintomas físicos (aumento da sensibilidade mamária. Horrobin (1983) sugeriu que mulheres com síndrome pré-menstrual têm diminuição relativa de prostaglandina E. em altas doses. Esta teoria baseia-se no fato de a progesterona interagir no Sistema Nervoso Central (SNC) com os receptores gabaérgicos. Sentimento subjetivo de dificuldade de concentração 7. dor muscular ou articular. Mudança marcante no apetite 9.

inicialmente. interage com os receptores gabaérgicos. nunca é demais lembrar a sua importância. Caracterizar a periodicidade dos sintomas e a melhora dos mesmos com o início da menstruação é básico para o diagnóstico. confusão. hostilidade e alterações de humor são mais encontrados em mulheres que apresentam problemas psicológicos subjacentes. também. Essa “coincidência” sugere que uma alteração subjacente possa contribuir para um aumento na intensidade dos sintomas pré-menstruais. Sabemos que sintomas como tensão. Tabela 8. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 61 . 2003. ansiedade. tenha sido considerada uma alteração psicossomática. Foi sugerida.5). cefaléia e sudorese de extremidades. Tratamento Sintomático Ansiolíticos e Antidepressivos Indicados nos casos em que predominam os sintomas psicológicos. aumento da sensibilidade mamária. com objetivo de suprimir a ovulação. 1994). Fourth Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association.4. ataques de raiva. Tabela 8. uma associação entre SPM e incidência aumentada de episódios depressivos. irritabilidade. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda os critérios diagnósticos para síndrome pré-menstrual desenvolvidos pela Universidade da Califórnia (San Diego) e pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Tabela 8. depressão.. Alívio dos sintomas do quarto ao 13o dia do ciclo menstrual Universidade da Califórnia (San Diego) Dickerson et al. de acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. dificuldade de relacionamento social. É importante estabelecer o diagnóstico diferencial com outras condições patológicas (Tabela 8. pelo efeito teratogênico das drogas.6). com diminuição de seu impacto nas atividades diárias e na vida social das mulheres afetadas. Abuso de substâncias Hipotireoidismo Anemia Climatério Anorexia e bulimia Dickerson et al. Embora seja freqüente a queixa de aumento do peso corporal no período pré-menstrual. Talvez por isso.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Os mineralocorticóides podem ter um efeito central sobre o humor visto que um de seus metabólitos. do ponto de vista farmacológico: tratamento sintomático e tratamento hormonal. um estudo controlado não foi capaz de demonstrar alteração significativa do peso corporal entre a fase folicular e a fase lútea em mulheres com síndrome pré-menstrual quando comparadas àquelas sem a síndrome. Existem basicamente duas abordagens. Diagnóstico A anamnese é praticamente a única ferramenta para o diagnóstico da síndrome pré-menstrual. Por isso. timpanismo abdominal. a desoxicorticosterona. e não há risco de gravidez. Os critérios diagnósticos para o distúrbio disfórico da fase lútea avançada são vistos na Tabela 8. Tratamento O objetivo principal do tratamento da síndrome prémenstrual e do distúrbio disfórico da fase lútea avançada é o alívio dos sintomas.6 Critérios Diagnósticos da Síndrome Pré-menstrual Instituto Nacional de Saúde Mental Aumento de 30% na intensidade dos sintomas em relação aos dias cinco a dez do ciclo menstrual no intervalo de seis dias antes do início da menstruação e documentação deste aumento em um diário de sintomas por pelo menos dois ciclos consecutivos Pelo menos um dos seguintes sintomas afetivos e físicos durante os cinco dias que antecedem a menstruação em cada um dos três ciclos prévios: humor deprimido.5 Diagnóstico Diferencial da Síndrome Pré-menstrual/ Distúrbio Disfórico da Fase Lútea Avançada Depressão maior Transtorno de ansiedade Síndrome do pânico Distimia Hipótese Psicológica Transtorno de personalidade Os sintomas psicológicos são os prevalentes na SPM.. 2003.

Muitas vezes. exceto da mastalgia. seu uso no longo prazo para esta finalidade atualmente é impraticável devido aos efeitos colaterais decorrentes do hipoestrogenismo. Obstet Gynecol 2001. mostraram melhora quando o danazol foi utilizado somente na fase lútea. Um estudo publicado em 2003 B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Os resultados têm sido controversos. Dentre as medidas gerais. a dor mamária e a labilidade emocional em três estudos (Gilmore. ajudamos a paciente a entender melhor o que se passa com ela e procurar o tratamento mais adequado. seja pela metabolização hepática do estrogênio. seus efeitos colaterais tornam esta terapêutica desaconselhável no longo prazo. mas pode ser indicada na falha terapêutica com os IRS. Podem ser usados durante todo o ciclo ou apenas na fase lútea. A sertralina também pode ser usada. A dose recomendada é de 100 mg/dia durante a fase lútea. Ressaltamos que seu uso com essa finalidade não foi aprovado pelo FDA. 97: 343-349. concluindo que a presença de depressão prévia é preditor de risco para agravamento dos sintomas com o uso de ACO e o início precoce de síndrome pré-menstrual ou a presença de dismenorréia são preditores de alívio dos sintomas com esse tratamento. citamos a possibilidade de irregularidade menstrual. 62 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Os resultados deste estudo mostram também que os ACO não alteram a intensidade dos sintomas pré-menstruais na maioria das mulheres usuárias. O uso dessas duas substâncias se mostrou superior ao uso de placebo no alívio dos sintomas pré-menstruais. por trás da queixa de “TPM” podem existir distúrbios mais profundos. o timpanismo. Entretanto. Akin MD et al. com melhora importante dos sintomas mamários. É comum escutarmos das pacientes frases do tipo “minha TPM agora dura o mês todo”. mefenâmico administrado durante a fase lúno alívio dos sintomas. colaterais. uma vez que o tratamento intermitente parece ser tão eficaz quanto o contínuo. Porém. Agonista do Hormônio Liberador de Gonadotropina (GnRHa) O GnRHa injetável e o nasal são eficazes no sentido de suprimir a ovulação e reduzir os sintomas da síndrome prémenstrual. Sarno e Watts). sua etiologia permanece obscura.5 mg com o ansiolítico flufenazina 1 mg em pacientes que apresentam sintomas mistos (físicos e afetivos). a bromoergocriptina também pode ser indicada para o tratamento da SPM.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRS) O uso dessas substâncias representa o maior avanço no tratamento da SPM dos últimos anos. constituindo-se hoje no tratamento de escolha. Dentre os efeitos colaterais mais relatados. É nosso papel mostrar às clientes que a SPM tem uma definição amarrada à periodicidade e melhora no período menstrual. Além das drogas citadas. Está bem documentado que o uso diário contínuo de 20 mg de fluoxetina melhora os sintomas e apresenta poucos efeitos colaterais. avaliou 638 mulheres com idades entre 35 e 45 anos. A espironolactona é o diurético de eleição para este fim por não ocasionar depleção de potássio. na dose de 50 a 150 mg/dia. Cabe ainda lembrar que medidas gerais e tratamentos ditos “alternativos” podem ser empregados. Alprazolan Trata-se de uma droga com efeito ansiolítico que é usada para tratar a síndrome do pânico. O’Brien et al. Dessa forma. embora não haja comprovação científica de seus resultados. destacamos a prática de exercícios físicos e restrições alimentares. Diuréticos Mulheres com queixa de retenção hídrica caracterizada por aumento do peso corporal na fase pré-menstrual podem ser beneficiadas pelo uso de baixas doses de diuréticos. sendo os únicos IRS aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para esta finalidade. o que reduz o custo do tratamento e minimiza os efeitos colaterais. principalmente a toxicidade gaslimitam seu uso. que vão requerer tratamento especializado. Danazol Em doses diárias de 100 a 400 mg aliviou significativamente a depressão. Considerações Finais Embora seja indiscutível a existência de alterações físicas e psicológicas associadas às diferentes fases do ciclo menstrual. Antagonistas da Prostaglandina O ácido tea é efetivo Seus efeitos trointestinal. seja porque a fluoxetina pode interferir no eixo hipotálamo-hipófiseovariano. Tratamento Hor monal: Supr essão da Ovulação Hormonal: Supressão Anticoncepcionais Orais (ACO) O uso de ACO para o tratamento da síndrome prémenstrual é controverso. Associações Tem sido utilizada a associação do diurético bendroflumetiazida na dose de 2.

Washington. 67: 1743-52. Tratado de Ginecologia da Febrasgo. Uriel. vol. 3. vol 1999. Rio de Janeiro: Revinter. J Ped Adolesc Gynecol 2004. 5. Harel Z. Randomized controlled trial of the management of premenstrual syndrome and premenstrual mastalgia using luteal phase-only danazol. Am J Obstet Gynecol 1999. 9. Effect of SR49059. Saunders. 2000.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL 2. Br J Obstet Gynecol 2000. Halbe HW. 2000. São Paulo: Roca. an orally active V1a vasopressin receptor antagonist in the prevention of dysmenorrhea. Dickerson LM et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. Cyclooxygenase-2 specific inhibitors in the treatment of dysmenorrhea. 7. 715-8. Premenstrual syndrome. 4th ed. 45: 220-27. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 63 . 180: 18-23. Textbook of Gynecology. 3a ed. 107: 614-619. 11. DC: American Psychiatric Association. 2nd ed. 17. 1994. Premenstrual syndromes: closing the 20th century chapters. Brouard R et al. Halbreich. 11. Lurie S et al. Obstet and Gynecol survey 1990.The premenstrual syndrome. 4. Am Fam Physician 2003. 10. No 3: 265-270. American Psychiatric Association. 2000.. O’Brien PM et al. 8. ED. Tratado de Ginecologia. 6. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Coopland.

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A presença ou ausência desses caracteres será de grande valia na investigação da amenorréia. Muitas podem ser as causas da amenorréia. especialmente o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. causando a oligomenorréia ou mesmo amenorréia. na realidade. Não havendo a concepção. ou quando simplesmente a menarca não se instala. provocando o sangramento. para entendê-la precisamos lembrar a fisiologia do ciclo menstrual. • Uterovaginais. um endométrio responsivo aos estímulos hormonais e um trato de saída (útero e vagina) pérvio para a exteriorização do sangramento. Os casos de amenorréia são. endócrinas. Na época da puberdade. A amenorréia é considerada fisiológica na infância. Devemos ter sempre em mente que os distúrbios menstruais para menos (Tabela 9. sendo capazes de interferir na regularidade do ciclo menstrual. Estrogênio e progesterona atuam no endométrio produzindo alterações do tipo proliferativo e secretor. Notamos então que. assim como alterações psíquicas. gônadas. que nada mais são do que o preparo do leito de implantação do ovo. na pós-menopausa e na gestação ou puerpério. um sintoma relativamente comum. especialmente a primária. psíquicas e anatômicas. neuro-hormônio que através da circulação porta-hipofisária estimula a produção das gonadotrofinas LH e FSH pela hipófise anterior. incluindo alterações genéticas. durante a menacme. A menstruação é a eliminação cíclica do endométrio e corresponde ao final de uma longa cadeia de eventos que se inicia © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . no sistema nervoso central. A amenorréia secundária. provocada pelo aumento súbito dos níveis de estrogênio e LH. caso tenha ocorrido a concepção. útero ou vagina. quando este sistema começa a funcionar integrado. • Hipofisárias. Os hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH) atuam nos folículos ovarianos estimulando a produção de estrogênio e progesterona. C LASSIFICAÇÃO É clássica a divisão da amenorréia de acordo com o compartimento em que se origina a disfunção: hipotálamo. A falta de menstruação é. pois refletem o status hormonal da paciente.1) guardam relação com a amenorréia e deverão ter o mesmo tipo de averiguação. surgem também os caracteres sexuais secundários. o hipotálamo produz o GnRH. • Gonadais.9 D EFINIÇÃO Amenorréias Marly Aguiar Serzedello Haydée Castro Neves Amenorréia pode ser definida como a ausência de menstruação por no mínimo três ciclos. hipófise. Chamamos de atraso menstrual a ausência de menstruação por período mais curto. fígado e metabolismo periférico também interferem no ciclo do eixo. ocorre a desintegração deste endométrio e de seu estroma de sustentação. F ISIOP ATOLOGIA ISIOPA Se amenorréia é a falta de menstruação. para haver a menstruação. neurológicas. se este desenvolvimento é normal. as amenorréias podem ser divididas em: • Hipotalâmicas. devemos considerar a ampla variedade de fatores envolvidos no ciclo menstrual. Segundo a origem. podendo atingir até 5% das mulheres. Para uma investigação adequada. Supra-renal. O controle desta seqüência se dá por mecanismos de retroalimentação (feedback) positivos ou negativos. divididos em amenorréia primária e secundária. ocasionando a ovulação. Influenciado pelo meio endógeno e exógeno. classicamente. ocorre em mulheres que já apresentaram ciclos menstruais. devemos ter um eixo hipotálamo-hipófise-ovariano em funcionamento. ou até os 16 anos. resultantes da ação de hormônios ovarianos e adrenais. A amenorréia é considerada primária quando não há a instalação da menarca até os 14 anos de idade e os caracteres sexuais secundários estão ausentes. tireóide. mais comum. Estímulos endógenos e do meio ambiente podem alterar o sincronismo do eixo.

retardo mental. Historicamente. portanto.2). obesidade. caracteriza-se por amenorréia primária por secreção deficiente de GnRH. o medo e o desejo exagerado de engravidar podem levar as mulheres com alto grau de neurose à amenorréia. podendo a amenorréia preceder os outros sintomas. Kallman Sind. sono. os distúrbios alimentares e a rotina de exercícios extenuantes. neste caso. As situações de estresse. temos como exemplos meninas em colégios internos e as mulheres encaminhadas aos campos de concentração na Segunda Guerra Mundial. das células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH. A anorexia nervosa e a bulimia podem ser causas de amenorréia. produz alterações córtico-hipotalâmicas que se traduzem por distúrbios no mecanismo de retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Ocorre pela deficiência da secreção pulsátil de GnRH. Destas. infantilismo sexual e anosmia ou hiposmia. define-se como amenorréia primária. amenorréia secundária ou primária (atraso na menarca de até três anos). comuns nos dias atuais. GH. Clorpromazina etc É fato conhecido de todos os clínicos que mulheres sob estado de grande tensão podem apresentar amenorréia. com deposição típica de gordura nas mamas. na mulher. corredoras e bailarinas. neurogênicos ou iatrogênicos (Tabela 9. A supressão do GnRH pode resultar. não se deve à desnutrição em si. A supressão do GnRH. o chamado hipogonadismo hipogonadotrófico. juntamente com as causas hipofisárias. Configura. Tabela 9. e pelo uso de algumas drogas. Os sintomas associados à anorexia representam a disfunção de vários mecanismos de regulação hipotalâmica como temperatura.2 Amenorréias Hipotalâmicas • Psicogênica Emocional Distúrbios alimentares Pseudociese Exercício físico • Neurogênica Sind. é atribuída a diversos fatores como o peso crítico (percentual de gordura corporal muito diminuído). durante a embriogênese. inclusive psíquicas. uma forma de psiquismo exacerbado. A síndrome de Morgani-StewartMorel. testosterona. A etiologia da supressão do GnRH nos distúrbios alimentares. no monte-de-vênus e na cintura. • Tireoidianas. estresse. • Metabólicas e Sistêmicas.1 Terminologia do Sangramento Menstrual Diminuído ou Ausente Hipomenorréia: redução nos dias de duração ou no fluxo Oligomenorréia: redução na freqüência das menstruações Criptomenorréia: o sangramento não se exterioriza por obstrução do canal Amenorréia: ausência da menarca ou da menstruação por no mínimo três ciclos Atraso menstrual: ausência da menstruação por período inferior a três ciclos • Adrenais. estresse. esteróides adrenais e endorfinas. Froelich • Iatrogênica Anticoncepcionais hormonais Hormônios em altas doses Reserpina. O 66 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . também hereditária. secreção endócrina e equilíbrio autonômico. ao contrário do que muitos podem pensar. hirsutismo e hiperostose congênita interna do frontal. Lawrence-Moon-Biedl Sind. A causa desta síndrome é a falha na migração. Morgani-Stewart-Morel Sind. Na pseudociese. podem estar por trás da queixa de amenorréia. causada por diversas desordens do SNC. mas às alterações psíquicas. Estas freqüentemente apresentam níveis de gonadotrofinas e hormônios tireoidianos diminuídos e níveis elevados de prolactina. por exemplo. baixa estatura e polidactilia. a síndrome de Kallman é a mais conhecida e. de fatores psíquicos. Amenorréias Hipotalâmicas A maior parte das amenorréias secundárias é de origem hipotalâmica. como. A síndrome de Lawrence–Moon–Biedl é hereditária e caracterizada por amenorréia primária. O exercício físico intenso pode ser responsável por irregularidade menstrual. liberação de endorfinas e ao próprio gasto energético. A síndrome de Froechilich é caracterizada por hipogonadismo hipotalâmico e obesidade.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 9. A amenorréia hipotalâmica também pode-se apresentar como parte do quadro clínico de algumas raras neuropatias. É mais comum em mulheres dedicadas a um treinamento exaustivo. ACTH.

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Os anticoncepcionais hormonais, estrogênios ou progestogênios em altas doses, androgênios, tranqüilizantes e outras substâncias são capazes de, por mecanismo de feedback negativo com os neuro-hormônios, levar à amenorréia. A amenorréia “pós-pílula” não deve persistir por mais de seis meses após a suspensão do anticoncepcional combinado, ou 12 meses após a última aplicação intramuscular do acetato de medroxiprogesterona. Neste caso, a investigação deve ser completa. Outras drogas podem levar à amenorréia através do aumento dos níveis de prolactina, causando também galactorréia. É o caso da metoclopramida, metildopa, sulpiride e outras. O tratamento deve ser dirigido à causa da amenorréia e na grande maioria das vezes será substitutivo apenas.

Amenorréias Hipofisárias
Dentre as amenorréias hipofisárias, devemos dispensar atenção especial às causas tumorais (Tabela 9.3). Apesar de geralmente benignos, os tumores são potenciais causadores de desordens, pela sua expansão e subseqüente compressão do quiasma óptico. Tendem a crescer para cima, pois a glândula está contida na estrutura óssea da sela turca. São os mais freqüentes causadores da amenorréia de origem hipofisária e desenvolvem seus sintomas pela secreção excessiva de determinados hormônios, ou pela diminuição desta secreção, por compressão local ou inibição direta. Podem causar amenorréia primária ou secundária, dependendo da época de seu surgimento, e produzem acromegalia (secreção de GH), doença de Cushing (ACTH), hipertireoidismo secundário (mais raro) e hiperprolactinemia (PRL), conforme a produção endócrina das células tumorais.

comum, representando 50% dos adenomas hipofisários. Os altos níveis séricos de prolactina geram galactorréia associada à amenorréia, explicada pela inibição da secreção pulsátil do GnRH. Este efeito pode ser corrigido com o uso de agonistas da dopamina, como a bromocriptina e a cabergolina. Estas drogas atuam através da inibição da secreção de prolactina e restauram a ovulação e menstruação na maioria das pacientes. Posteriormente, e com menor eficácia, podem cessar a galactorréia. O tratamento clínico, além de baixar os níveis séricos de prolactina, acarreta a diminuição do tumor sendo uma opção para os tumores pequenos ou mesmo como abordagem pré-cirúrgica para tumores maiores. Os métodos de imagem são de fundamental importância para o diagnóstico. A conduta clínica ou cirúrgica deve considerar o tamanho, a ressecabilidade e os sintomas compressivos do tumor. Os outros adenomas funcionantes de hipófise (TSH, ACTH, GH) têm indicação cirúrgica. Os adenomas nãofuncionantes da hipófise são freqüentemente achados incidentais (incidentalomas). Atualmente, com a melhor resolução dos métodos de imagem, o achado destes tumores tornou-se mais freqüente e muitas vezes é capaz de confundir o médico. Quando assintomáticos e menores do que 1 cm podem ser apenas acompanhados. A amenorréia ocorre por diminuição da síntese de GnRH pelo efeito compressivo. Em todos os casos, deve-se estar atento aos sintomas compressivos do quiasma óptico, pesquisando-se, de rotina, as alterações visuais. Algumas doenças degenerativas ou inflamatórias como meningite, encefalite, esclerose múltipla ou alterações isquêmicas, quando acometem a hipófise, também podem ser responsáveis por sua disfunção, ocasionando amenorréia. A síndrome de Sheehan é o resultado da necrose hipofisária secundária à isquemia local, que pode ocorrer em hemorragias com instabilidade hemodinâmica no parto. O quadro clínico varia de pan-hipopituitarismo à destruição seletiva de determinados setores, sendo o gonadotrófico o mais freqüentemente acometido. Neste caso, ocorre a amenorréia secundária associada à ausência de lactação. A síndrome de Simmonds foi descrita anteriormente à de Sheehan, e tem a mesma etiologia, porém sem relação com o parto. Na síndrome da sela vazia, a glândula está deslocada para o espaço subaracnóideo devido à ausência do diafragma selar. Trata-se de defeito congênito sem maiores conseqüências.

Tabela 9.3 Amenorréias Hipofisárias • Tumores Adenoma hipofisário Macro Micro (< 1cm) Não-funcionante Secretor (PRL, TSH, ACTH, GH) Outros: craniofaringioma, meningioma, glioma, metástases etc. • Sind. de Sheehan • Sind. de Simmonds • Sind. da sela vazia • Processos inflamatórios

Amenorréias Gonadais
O desenvolvimento embrionário anormal dos ovários levando à disgenesia ou agenesia, à resistência à ação das gonadotrofinas, à falência ovariana precoce, alterações genotípicas, tumores e iatrogenias são causas de amenorréia de origem gonadal (Tabela 9.4). Nestas situações, a produção ovariana de estrogênios é nula ou insuficiente para que ocorra ovulação e estímulo endometrial, apesar da produção hipofisária adequada de FSH e LH. Não havendo o feedback negativo, elevam-se as gonadotrofinas, caracterizando-se o hipogonadismo hipergonadotrófico.

Dentre as causas tumorais de amenorréia, o adenoma hipofisário é a mais freqüente. O prolactinoma é o mais

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Tabela 9.4 Amenorréias Gonadais • Disgenesia gonádica Pura Gonado-somática • Menopausa precoce • Ovários resistentes (S. de Savage) • Tumores funcionantes • Insensibilidade completa aos androgênios (S. de Morris) • Anovulação crônica e SOP

de Savage). Dependendo da época em que ocorrem, estes fatores causam amenorréia primária ou secundária. Ocorrendo na pré-puberdade, a deficiência estrogênica acarreta o hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Ocorrendo mais tardiamente, a paciente costuma apresentar sintomas climatéricos, como fogachos e ressecamento vaginal. A galactosemia, deficiência de 5α-redutase e deficiência de 17α hidroxilase também são causas de amenorréia primaria de origem gonadal. A menopausa é considerada precoce e, portanto, patológica, quando ocorre antes dos 40 anos. É determinada pela aceleração do processo de destruição folicular, acarretando ovários hipotróficos com folículos escassos. A causa é geralmente desconhecida, e é atribuída a uma provável desordem genética. Especial atenção deve ser dada ao risco aumentado de ostoeporose nessas pacientes com falência ovariana precoce, seja por causa conhecida, seja por causa idiopática. A reposição hormonal deve ser prescrita na ausência de contra-indicações. A síndrome de Savage é determinada pela resistência ou ausência dos receptores ovarianos à ação das gonadotrofinas. Não há o feedback negativo exercido pelos produtos de síntese ovariana, estando as gonadotrofinas aumentadas. É doença rara, e o diagnostico diferencial com a falência ovariana precoce é feito apenas através de biópsia do ovário, que demonstra a presença de folículos ovarianos numerosos e aparentemente normais na Síndrome de Savage. Esta avaliação se mostra desnecessária na prática, já que o procedimento não é isento de risco e o tratamento de ambas as condições é a reposição hormonal. Os tumores ovarianos com atividade endócrina correspondem a 5% das neoplasias malignas ovarianas e, geralmente, são originários do estroma formado a partir do cordão sexual. O que mais se associa à amenorréia é o arrenoblastoma, um tumor das células de Sertoli-Leydig produtor de androgênios, que causa concomitantemente um quadro de virilização súbita. É tumor raro, com pico de incidência nas terceira e quarta décadas de vida. A síndrome de Morris é o pseudo-hermafroditismo masculino, outrora chamado de feminização testicular. É decorrente da insensibilidade periférica aos androgênios em indivíduo com genótipo 46 XY. A ausência da atividade androgênica na vida embrionária ocasiona o desenvolvimento de genitália externa feminina, a partir do seio urogenital. No entanto, a inibição dos ductos de Muller, pelo fator antimulleriano, impede a formação de trompas, útero e terço superior da vagina. Os testículos estão presentes, abdominais, geralmente funcionantes e muitas vezes se apresentam como hérnias inguinais. O fenótipo dessas pacientes é feminino e os caracteres sexuais secundários, especialmente as mamas, desenvolvem-se pela conversão periférica dos androgênios em estrogênio. São meninas altas, por vezes eunucóides, com pêlos pubianos escassos, mamas com papilas imaturas e volume normal, e vagina curta. Costumam apresentar queixa de amenorréia primária e, às vezes, dificuldade de ter relações sexuais com penetração completa ou, quando crianças, com hérnias inguinais. Os testículos devem sempre ser retirados, pela incidência aumentada de

A anovulação crônica também é causa de irregularidade menstrual e amenorréia ovariana, porém não está associada ao hipoestrogenismo. Quando ocorre na pré-puberdade, o hipoestrogenismo é responsável pela ausência ou hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (pêlos pubianos e axilares, desenvolvimento das mamas) e amenorréia primária. Os pêlos respondem mais ao estímulo androgênico em sinergia com o estrogênio. A disgenesia gonadal é a principal causa de amenorréia primária, podendo ocorrer na ausência ou presença de alterações do cariótipo. Cerca de 30% a 40% das mulheres com amenorréia primária têm ovários em fita, notados geralmente na puberdade, quando não há o desenvolvimento adequado dos caracteres sexuais secundários. Destas, 50% têm o cariótipo X0 (Síndrome de Turner) e 25% são mosaicos. O restante, com cariótipo normal, tem a disgenesia gonadal pura. A síndrome de Turner (cariótipo X0) é caracterizada por alguns estigmas como pescoço alado, baixa estatura, implantação baixa de cabelos, palato arqueado, tórax em escudo, hipertelorismo papilar e ocular, cúbito valgo, quarto metacarpo curto além de anormalidades cardiovasculares e renais. São freqüentes o déficit cognitivo e a incidência aumentada de algumas doenças auto-imunes. As mulheres com cariótipo em mosaico apresentam um fenótipo semelhante à síndrome de Turner, por vezes com alguns estigmas atenuados. Na disgenesia gonadal pura, há infantilismo sexual pelo hipoestrogenismo, mas o cariótipo e a genitália externa feminina são normais e os estigmas de Turner, ausentes. Pode apresentar-se com amenorréia primária ou, raramente, secundária. O tratamento é feito com reposição hormonal e nos dias atuais podem tentar a gravidez pela fertilização in vitro. Existem casos raros de gestação natural em pacientes com Síndrome de Turner. A falência ovariana precoce pode ser adquirida, resultante de irradiação pélvica, quimioterápicos (como a ciclofosfamida), processos infecciosos, auto-imunes, cirurgias, tumores, resistência ovariana às gonadotrofinas (síndrome

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tumores malignos, principalmente o disgerminoma. A confecção de uma neovagina pode ser necessária e as pacientes precisam ser avisadas da impossibilidade de gestar. Estas pacientes demandam acompanhamento psicológico conjunto.

Tabela 9.5 Amenorréias Uterovaginais • Malformações mullerianas — Agenesia ou hipoplasia uterina — Septo vaginal e hímen imperfurado (criptomenorréia) • Síndrome de Asherman • Atrofia endometrial

Anovulação Crônica
O termo anovulação crônica engloba todas as situações em que ocorrem falhas repetidas da ovulação. Nestes casos, não há hipogonadismo, pois a produção estrogênica é normal, mas sim uma alteração nos mecanismos de feedback do eixo hipotálamo-hipófise-ovário-adrenal que resulta no insucesso do processo de maturação folicular e ovulação. Existem inúmeras causas de anovulação, muitas já discutidas neste capítulo. As amenorréias hipotalâmicas, por exemplo, terminam por causar a anovulação, já que a produção de gonadotrofinas é insuficiente para que haja o estímulo ovariano (hipogonadismo hipogonadotrófico). Outras causas são tumores adrenais, tumores funcionantes ovarianos, hiperprolactinemia, hiperplasia congênita da adrenal, obesidade, hipotireoidismo etc. Portanto, a anovulação pode ser o reflexo de uma condição subjacente, raramente grave, e muitas vezes tratável. A síndrome dos ovários policísticos (SOP), descrita inicialmente por Stein e Leventhal, é também conhecida como anovulação hiperestrogênica hiperandrogênica crônica. A fisiopatologia do distúrbio original é pouco esclarecida e bastante controversa. O quadro clínico é marcado por irregularidade menstrual, hirsutismo, acne, obesidade central, resistência à insulina e infertilidade. Estas são as manifestações do desequilíbrio endógeno da produção de estrogênios e androgênios, que perpetuam a disfunção do eixo neuroendócrino.Trata-se, portanto, de uma síndrome pluriglandular. Deve estar claro que os ovários de aspecto policístico são, na verdade, uma simples conseqüência da anovulação, não tendo valor como sinal isolado quando observado em pacientes assintomáticas em exame ultra-sonográfico de rotina. Da mesma maneira, não se justifica qualquer intervenção cirúrgica. Os micropolicistos são decorrentes do crescimento de folículos primários estimulados pelo FSH, que não atingem a maturidade e se acumulam na região subcapsular dos ovários.

Os ductos de Muller dão origem à genitália interna feminina (útero, trompas e terço superior da vagina). As malformações mullerianas associadas à amenorréia podem ser a agenesia ou hipoplasia uterina ou causas obstrutivas como septo vaginal transverso e a imperfuração himenal. Constituem a segunda causa mais comum de amenorréia primária (a primeira é a disgenesia gonadal). A agenesia dos ductos de Muller ou síndrome de MayerRokitanski-Kuster-Hauser é a ausência ou hipoplasia uterina, do terço superior da vagina e trompas. O cariótipo é feminino, os ovários presentes e normais e, portanto, o desenvolvimento sexual secundário é completo. O eixo neurohormonal é funcionante e os ciclos, geralmente, ovulatórios, apenas não ocorrendo o sangramento menstrual. Um exame ginecológico minucioso pode ser diagnóstico. A associação com anomalias do trato urinário, em um terço das pacientes, reforça a necessidade de investigação com métodos de imagem (USG ou RNM) tão logo seja feito o diagnóstico clínico. As principais malformações urinárias associadas são agenesia renal, rim pélvico ou em ferradura. Pode haver também sindactilia associada. O diagnóstico diferencial é com a síndrome de Morris. As pacientes também necessitam de neovagina e não podem gestar, mas, ao contrário da síndrome de Morris, têm caracteres sexuais secundários desenvolvidos. As malformações mullerianas que obstruem o trajeto uterovaginal como o septo vaginal transverso e o hímen imperfurado são, na verdade, causas de criptomenorréia, já que o sangramento ocorre e não é exteriorizado. A apresentação habitual é dor pélvica cíclica associada à ausência da menarca com caracteres sexuais secundários presentes. O diagnóstico é clínico, com a visualização direta da malformação e, quando há sangue retido, pela presença de hematocolpo, hematométrio e até mesmo hemoperitônio. O tratamento é cirúrgico e visa à desobstrução, devendo ser instituído assim que for feito o diagnóstico. A síndrome de Asherman é caracterizada pela presença de sinéquias uterinas decorrentes de agressão endometrial prévia, causando amenorréia secundária. As curetagens uterinas excessivas ou repetidas, processos inflamatórios, substâncias cáusticas e outras cirurgias uterinas podem causar a síndrome, que também é causa de infertilidade. A origem da amenorréia não é obstrutiva, e geralmente ocorre pela destruição endometrial. O diagnóstico é feito pela

Amenorréias Uterovaginais
A eliminação do endométrio junto com sangue, ou seja, a menstruação, é o evento final de um ciclo com estímulos e respostas adequados de um eixo hipotálamo-hipófise-ovariano funcionante. Para que isto ocorra de forma cíclica e regular, além de um eixo em total integração com o meio endógeno e exógeno, é necessária a resposta proliferativa do endométrio ao estímulo estrogênico, sua oposição na segunda fase do ciclo pela progesterona transformandose em secretor e, por fim, um trajeto de saída pérvio. As causas de amenorréia uterovaginais poderão, então, ser decorrentes da falha da resposta endometrial, de malformações uterinas ou do trajeto de saída, por agenesia ou simples obstrução (Tabela 9.5).

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histerossalpingografia ou pela histeroscopia, que pode ser diagnóstica e terapêutica, ao efetuar a lise das aderências. O uso de estrogênio durante alguns ciclos para estimular a proliferação de resíduos de endométrio completa o tratamento. A atrofia do endométrio como causa de amenorréia também pode ser secundária ao uso de anticoncepcionais hormonais. A etiologia está provavelmente relacionada à inibição de receptores endometriais.

A INVESTIGAÇÃO DA AMENORRÉIA
Perante a queixa de amenorréia, comum no consultório ginecológico, devemos estabelecer uma rotina de investigação a fim de identificar sua causa entre as inúmeras possíveis. Uma anamnese detalhada e o exame físico e ginecológico atentos podem-nos poupar tempo e custos. A ausência de vagina, hímen imperfurado, estigmas de Turner e ausência de caracteres sexuais secundários são, por exemplo, facilmente percebidos numa primeira consulta, orientando o diagnóstico sem a necessidade de exames sofisticados. Dados na historia como curetagens repetidas, uso de medicamentos, doenças sistêmicas, alterações neurológicas, psíquicas, galactorréia e tantos outros podem nos conduzir a uma investigação direcionada e sucinta. Se pudermos lançar mão de algumas dosagens hormonais, elas irão abreviar muito a pesquisa. Entretanto, usando testes com estrogênio e progesterona, podemos reduzir estas dosagens a poucos hormônios e orientar nossa investigação muito bem. Nas amenorréias secundárias, inicialmente devemos sempre excluir a possibilidade de gravidez. O passo seguinte é a dosagem de prolactina e TSH, justificada pela facilidade e pelo baixo custo. Os valores séricos aumentados destes hormônios desviam a investigação para as causas de hiperprolactinemia e/ou hipotireoidismo primário. Partimos, então, para o teste da progesterona (Fig. 9.1).

Amenorréias Causadas por Doenças Sistêmicas
A ausência ou irregularidade menstrual pode ainda fazer parte de quadros sistêmicos, geralmente por interferência hipotalâmica. É o caso dos distúrbios da tireóide, freqüentemente relacionados às alterações da regularidade e fluxo menstruais. O hipotireoidismo, principalmente a tireoidite de Hashimoto, é o mais associado à queixa de amenorréia. O aumento do TSH resulta em hiperprolactinemia, que inibe a secreção hipotalâmica de GnRH e a esteroidogênese ovariana, levando à anovulação e amenorréia associadas à galactorréia. O tratamento do hipotireoidismo é suficiente para restaurar a regularidade menstrual. Na síndrome de Cushing, o hipercortisolismo e o hiperandrogenismo são responsáveis pela alteração na retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano levando à amenorréia. O mesmo acontece nos quadros de hiperandrogenismo de origem supra-renal como a deficiência de 21hidroxilase, em que há desvio na esteroidogênese suprarenal para a produção de cortisol e androgênios. Nas meninas, compõe quadro de virilização com genitália ambígua, amenorréia e, nos casos graves, perda de sal por deficiência mineralocorticóide. Hepatopatias, diabetes descompensada e outros distúrbios metabólicos também podem apresentar amenorréia, que geralmente será reversível com o tratamento da doença de base.

OT este da Pr ogester ona Teste Progester ogesterona
Acetato de medroxiprogesterona (ou similar)10 mg/dia oral por cinco dias. Sua finalidade é esboçar uma idéia do status estrogênico da paciente, além de verificar a patência do trato genital. Havendo o sangramento de supressão em dois a sete dias após o término do esquema, saberemos que o estrogênio endógeno ocasionou a proliferação endometrial e o trajeto de saída está pérvio. Neste caso, com TSH e prolactina normais, concluímos que houve anovulação e há estrogênio

Teste da progesterona

Positivo PRL e TSH normais

Negativo

Anovulação

Teste do estrogênio

Positivo Hipotálamo, hipófise, ovário

Negativo Útero, vagina

Dosagem de FSH

Fig. 9.1 — A propedêutica nas amenorréias.

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endógeno e resposta endometrial satisfatória. Se necessário, prosseguiremos a investigação da causa específica da anovulação. O clínico deverá estar atento às possíveis situações de estresse e outras formas de alterações psicogênicas fortemente associadas aos ciclos anovulatórios. Os distúrbios alimentares podem gerar quadros graves e requisitam acompanhamento psiquiátrico conjunto. A exposição à ação estrogênica sem a oposição natural da progesterona é fator de risco para o câncer de endométrio. Assim, deve ser oferecido tratamento às mulheres anovulatórias. Os esquemas mais utilizados são: acetato de medroxiprogesterona 10 mg oral nos últimos dez a 12 dias do ciclo ou anticoncepcional oral combinado de baixa dosagem. Não ocorrendo o sangramento após o teste da progesterona, suspeitamos de causas relacionadas à produção estrogênica deficiente, resposta endometrial inadequada ou fator obstrutivo do trato de saída. Seguimos a propedêutica com o teste do estrogênio.

Neste ponto da investigação, a dosagem do FSH plasmático é suficiente para diferenciarmos as causas hipergonadotrópicas das hipogonadotrópicas. As causas ovarianas, como a menopausa e a falência ovariana precoce, cursam com níveis elevados de FSH, enquanto as disfunções hipotalâmicas e hipofisárias apresentam valores normais ou prépúberes de gonadotrofinas. O achado de gonadotrofinas em níveis normais ou diminuídos justificam o rastreio de tumores do SNC através de exames de imagem. A primeira escolha, atualmente, é a ressonância magnética, seguida da tomografia computadorizada e do RX de sela túrcica. A indicação de rotina desses exames de imagem no início da investigação leva ao achado problemático de incidentalomas hipofisários, devendo ser evitada. Estima-se que cerca de 10% da população geral são portadoras de microadenoma hipofisário não-funcionante, sem qualquer repercussão clínica no curto ou longo prazo. Além das causas tumorais hipofisárias e hipotalâmicas, a anorexia nervosa também pode cursar com níveis prépúberes de gonadotrofinas.

OT este do Estr ogênio Teste Estrogênio
Estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou estradiol 2 mg/dia oral por 21 dias. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia oral + estrogênio por mais cinco dias. A simulação de um ciclo com estrogênio e progesterona exógenos tem a finalidade de testar a resposta endometrial e o trato de saída. Ocorrendo o sangramento (teste positivo), afastamos as causas uterovaginais. Caso seja negativa a resposta, estaremos frente a anomalias congênitas do trato genital que podem ser bem investigadas pelo exame físico e são causa de amenorréia primária. Na ausência de alterações ao exame e de dados compatíveis com sinéquias uterinas ou atrofia endometrial, podemos omitir o teste do estrogênio e prosseguir com a dosagem de FSH, que é o nosso próximo passo.

A INVESTIGAÇÃO NAS AMENORRÉIAS P RIMÁRIAS
Os casos de amenorréia primária devem ser divididos conforme a presença ou ausência dos caracteres sexuais secundários, com a finalidade de sistematizar a propedêutica (Figs. 9.2 e 9.3). O exame físico atento pode revelar anormalidades no desenvolvimento da genitália externa, virilização, hematocolpo e estigmas de Turner. Quando os sinais de determinadas patologias estiverem presentes, não encontraremos dificuldade em buscar o diagnóstico final. Por outro lado, caso não haja este tipo de evidência, seguiremos a investigação passo a passo. Devemos lembrar que a principal causa de amenorréia primária sem desenvolvimento sexual secundário é a disgenesia gonadal. Havendo sinais de virilização deve-se pesquisar supra-renal e ovário através exames de imagem, dosagens hormonais e cariótipo.

Dosagem do FSH
< 5 U/L → causa hipotalâmica ou hipofisária. > 20 U/L → causa ovariana.

Sem caracteres sexuais secundários

FSH, LH altos

FSH, LH baixos

Disgenesia gonádica

Teste LH-RH

Cromatina Cariótipo

Negativo Hipófise

Positivo Hipotálamo

Fig. 9.2 — A investigação das amenorréias primárias sem caracteres sexuais secundários.

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Serzedello MA. 72 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 3: 24-38. 103: 181-193. J Clin Endocrinol Metab 1997. King JT et al. Rio de Janeiro: Cultura Médica.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT Com caracteres sexuais secundários 1. São Paulo: Byk. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ginecologia Endócrina da Reprodução. 7. Lippincott/Williams & Wilkins. Exames de imagem pélvicos Cariótipo/cromatina Fig. Management of Incidental Pituitary Microadenomas: A Cost Effectiveness Analysis. 1998. 2000. 9. Tratado de Reprodução Humana. Guzick DS. Giordano MG. 82. Philadelphia. Speroff L.3 — A investigação da amenorréia primária com caracteres sexuais secundários presentes. Kase NG. Machado LV. Endocrinologia Ginecológica. Glass RH. Rio de Janeiro: Medsi. 1996. Polycystic Ovary Syndrome Obstet and Gynecol. 1999. 2. Anomalias mullerianas Pseudo-hermafroditismo masculino 5. Vitiello N. 11: 3625-3632. 6. Com vagina Sem vagina 3. 6 ed. Maio 1985. Clínica Médica. v. Amenorréias. Canella P. 4. 2004.

como instabilidade vasomotora (fo- gachos). Este período de sua vida é o da transição entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o não reprodutivo (senilidade). ficando acima dos 70 anos. a insuficiência ovariana da pós-menopausa tem sido considerada como uma endocrinopatia. acompanha- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é o evento marcante no climatério. Estas células são oócitos primários que completarão a meiose apenas quando forem recrutadas nos ciclos menstruais. ao longo deste. entretanto. 13% da população feminina brasileira. ou seja. a última menstruação. Pesquisas recentes também mostram que a expectativa de vida da mulher tem aumentado. O órgão fez ainda uma divisão teórica da etapa climatérica da vida feminina em três fases: precoce (35 aos 45 anos). atrofia urogenital e tegumentar e agravam outras como osteoporose e doenças cardiovasculares. os demais recrutados entram em atresia e são perdidos. No ano 2000. este número seja bem menor. entre os 45 e 55 anos de idade e só pode ser diagnosticada após 12 meses consecutivos de amenorréia. ou seja. acompanhado ou não de manifestações vasomotoras. as células germinativas e os folículos primordiais do ovário se multiplicam até se tornarem mais de seis milhões.10 Climatério Silvia Vasconcellos Zahar Marly Aguiar Serzedelo CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA Quando a atividade gonadal da mulher entra em declínio progressivo. perimenopausa (45 aos 55 anos) e fase tardia ou última fase (56 aos 65 anos). se fixe entre 300 e 500 mil que serão gastos durante 35 a 40 anos de vida reprodutiva. conhecer as condições fisiológicas e clínicas inerentes à mulher de meia idade. especialmente ao ginecologista. O período de pós-menopausa inicia-se com a última menstruação e vai até os 65 anos de idade. Menopausa prematura é quando a última menstruação natural acontece antes dos 40 anos. Torna-se relevante. Embora seja um fenômeno natural e biológico da vida da mulher. de doenças cardiovasculares. geralmente. Em cada ciclo. A menopausa. osteoporose e de outras doenças endócrinas e degenerativas. um grupo de folículos é selecionado e. É considerado perimenopausa o período que se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares. uma assistência primária de qualidade à sua saúde. ao profissional de saúde. ou seja. Em 1981. uma vez que a deficiência quantitativa dos hormônios específicos 17β estradiol e progesterona tem uma série de conseqüências patológicas peculiares. e na puberdade. A partir dos 40 anos. por isso. Os folículos em desenvolvimento são os principais produtores dos hormônios sexuais femininos. Ocorre. na época do nascimento. Climatério e menopausa são termos que se confundem porque ambos expressam a falência gradual da função gonadal feminina com decréscimo da produção do estrogênio. geralmente um dos folículos torna-se-á dominante e culminará com a ovulação. Síndrome climatérica é o elenco de sintomas que se manifesta neste período. que as mulheres vivem de 30 a 40 anos de suas vidas no período da pós-menopausa. instala-se a fase do climatério. Um processo de atresia fará com que. que climatério é um período e menopausa é uma data. mais de 10 milhões de mulheres. Devemos lembrar. nota-se uma aceleração da perda de folículos. a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu menopausa como a interrupção permanente dos ciclos menstruais por perda da função folicular ovariana. Isto pode ocorrer em 1% das mulheres. o folículo ovariano é a unidade funcional do ovário. F ISIOLOGIA HORMONAL A função reprodutiva da mulher tem início ainda na vida fetal. tinham idade igual ou superior a 50 anos. Com este conhecimento. portanto. Por volta da sexta a oitava semana de vida embrionária. Enfim. cerca de um milhão. ele poderá oferecer à sua paciente assistência tanto no aspecto curativo como também preventivo do câncer ginecológico. na última década do menacme. Estima-se. e termina 12 meses após a menopausa.

cuja secreção está aumentada porque não há retrocontrole por esteróides ovarianos. A testosterona sofre uma queda discreta em relação aos valores circulantes da pré-menopausa. oligomenorréia e metrorragias. o Índice Menopausal de Kupperman é o mais utilizado. a artralgia. Posteriormente. Quando a soma dos valores alcança 19 pontos. Em função dessas alterações na pós-menopausa. oligomenorréia e metrorragias). A cada um deles é atribuído um valor númerico. à insuficiência lútea e a ciclos anovulatórios. A taxa de conversão periférica mantém relação direta com o peso corpóreo. a ciclos menstruais encurtados. enquanto as mulheres magras.. pode ser necessária uma análise laboratorial para descartar outras causas de amenorréia secundária. a ação do GnRH. prurido vulvar e secura vaginal e sintomas urinários como disúria e polaciúria. provoca aumento da amplitude. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DAS ALTERAÇÕES HORMONAIS NO PERÍODO DO CLIMA TÉRIO LIMATÉRIO No organismo feminino existem receptores esteróides específicos nos diferentes tecidos ou órgãos como: ovários. As alterações hipotalâmicas relacionadas com a idade e a depleção dos folículos ovarianos estão diretamente envolvidas no processo de instalação do climatério. cérebro e até no endotélio e nos músculos lisos das artérias. em distúrbios menstruais comuns desta fase da vida. surgem vias alternativas de produção estrogênica. através de uma interação entre as células teca folicular que faz o colesterol ser convertido em precursores androgênicos. Com os baixos níveis dos esteróides sexuais. O GnRH atinge seus mais elevados níveis na pós-menopausa. Nesta fase. passa a ficar em níveis superiores ao do estradiol. a conversão periférica de androstenediona. trato urogenital. DIAGNÓSTICO — QUADRO CLÍNICO O diagnóstico do climatério é eminentemente clínico. Esses níveis se mantém estáveis de um a três anos pós-menopausa quando há um declínio gradual em ambas as gonadotrofinas. O aumento do FSH isolado parece ser o responsável pela aceleração da maturação folicular. as células do estroma ovariano produzem androgênios. o nervosismo. as obesas podem ter conversão de até 7%. com comprometimento das mais complexas funções. Os folículos ovarianos remanescentes tornam-se refratários aos estímulos das gonadotrofinas FSH e LH. Deve-se solicitar. acima de 35 pontos. Na tentativa de suprir a insuficiência ovariana. portanto. Isto se reflete. e a maior parte é proveniente da glândula adrenal. As células da granulosa. do trígono da bexiga. pele. 3%. a melancolia. Há alterações do epitélio vulvar. o índice é considerado leve. de TSH.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL da de um aumento seletivo do hormônio folículo estimulante (FSH). em desequilíbrio hormonal e. Sendo assim. por insuficiência lútea seguida de ciclos anovulatórios levando a irregularidades menstruais (polimenorréia. hipermenorréia. uretral. tubas. por sua vez. quando oscila entre 20 a 35 pontos. a cefaléia. O nível de estradiol circulante permanece normal até alguns meses antes da menopausa. principalmente androstenediona. ocorrem alterações metabólicas de evolução subclínica e manifestação mais tardia. acarretando vários sintomas como dispareunia (dor durante o ato sexual). como polimenorréia. Outros esteróides. em especial do estrogênio. Nele são incluídos os sintomas vasomotores. a esteroidogênese passa a ser desviada para o estroma ovariano. Na pós-menopausa esses níveis chegam a aproximadamente 10 a 20 pg/mL. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 74 . A causa deste fenômeno é a redução da síntese de inibina pelas células de granulosa. há elevação das gonadotrofinas hipofisárias FSH e LH. por ação do LH. Todavia. ossos. está diminuída. de prolactina. Sob ação do LH. é considerado moderado e. de androstenediona em estrona. Com a queda do estradiol. Todos esses setores do organismo. invertendo-se a relação E2/E1 para <1. conseqüentemente. Níveis séricos de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam deficiência endógena de estrogênio por falência ovariana. A fase perimenopausa pode durar de dois a seis anos e é caracterizada. em caso de dúvida sobre o diagnóstico de menopausa. a fraqueza. chegando o aumento do FSH a 20 a 30 vezes e do LH a três vezes. regridem com o oócito no processo de atresia. como a conversão. Com o avançar da idade esta produção declina para apenas 5%. medições de níveis séricos de FSH. reduzem seus níveis circulantes a cerca de um quarto dos níveis encontrados no menacme. a palpitação e formigamento. Isto acontece porque sua principal fonte. esses precursores se difundem através das células da granulosa para sofrer aromatização e assim se transformam em estradiol e estrona sob ação do FSH. então. resultando do acompanhamento dos sinais e sintomas progressivos que decorrem da diminuição dos estrogênios. vaginal. o índice é considerado acentuado (Kupperman et al. endométrio. e uma pequena parte é derivada da interconversão periférica da estrona. de acordo com a intensidade dos sintomas. Nos primeiros anos após a menopausa. ocorre um crescimento progressivo dos níveis circulantes de FSH e LH sangüíneos. 30% da produção da androstenediona são realizados pela adrenal e pelo hilo ovariano. são diretamente afetados com a queda progressiva dos esteróides. ao qual as células da teca foram incorporadas. a insônia. Para avaliar a intensidade dos sintomas climatéricos. uma vez que esta se realiza. mas não da freqüência. de T3 e de T4. a vertigem. como a osteoporose e as doenças cardiovasculares com elevados índices de morbidade e mortalidade para mulher no climatério. clinicamente. clinicamente. hipotalâmico. como a androstenediona. que pode sofrer conversão periférica no tecido gorduroso em estrona (estrogênio bem mais fraco que o estradiol). Com o declínio do número de folículos ovarianos. dos pulsos de FSH e LH. Simultaneamente. 1953). há um prejuízo da esteroidogenese. hipermenorréia. um teste de gravidez. conseqüentemente. as parestesias. por sua vez. no tecido adiposo. Este hormônio. levando. o estrogênio mais encontrado na circulação periférica da mulher após a menopausa. No período pós-menopausa as alterações vasomotoras (fogachos) estão presentes em 75% das mulheres. pelo feedback negativo.

000 óbitos por ano. ambientais internos e externos (fotoenvelhecimento) — somada à ação sinérgica do hipoestrogenismo. alterações do humor. Causa ainda estreitamento das arteríolas cutâneas. Nas mulheres mais idosas. no sistema límbico e no hipotálamo. 1997). já promove mudanças morfológicas nos diversos componentes da pele. como também de níveis de estrogênio circulante provenientes do metabolismo periférico. As mamas assumem uma aparência achatada. Estes fatores independem do sexo e. com acentuada redução na lubrificação. O déficit do estrogênio na pós-menopausa provoca diminuição da secreção das glândulas sebáceas e sudoríparas. trazendo prejuízo da nutrição tissular e atrofia do coxim subcutâneo da hipoderme. Sua fisiopatologia é discutível. Eles são descritos como ondas súbitas de calor que se iniciam na porção superior do tórax e ascendem pelo pescoço até a cabeça provocando. perde a elasticidade. com isso. mas cerca de 25% das mulheres relatam duração superior a cinco anos. as mortes por doença cardiovascular acontecem mais entre elas. nutricionais. Pele. Na perimenopausa já se iniciam as flutuações dos esteróides ovarianos. A atrofia uretral ocasiona ainda o ectrópio uretral. Os fogachos acometem 75% das mulheres que tiveram menopausa fisiológica ou cirúrgica (ooforectomia bilateral). lipídios. No climatério há também alterações da pigmentação da pele. O relaxamento da musculatura pélvica pode ser agravada pela falta do estrogênio. do sistema hipotalâmico e límbico. especialmente o estrogênio. conseqüentemente. A mucosa vaginal torna-se fina. A pele envelhecida e mal conservada não retira a vida. de sangramentos atribuídos a colpites atróficas. ela é causa de 300. urgência miccional. seca. há vasodilatação periférica e. A duração desses sintomas está entre um a dois anos da pós-menopausa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 75 . As tubas e os ovários também sofrem modificações atróficas. do colágeno e dos tecidos uretrais e parauretrais. A cérvice uterina fica plana. Efeitos Psiconeurofisiológicos Recentes estudos no campo da psiconeuroendocrinologia identificam uma diversidade de receptores dos esteróides sexuais ovarianos na córtex cerebral. estimulando a função de termoregulação. história familiar. da ação de enzimas. a incontinência urinária de esforço. Tudo isso produz a incompetência do fechamento uretral pela baixa pressão e.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Sistema Geniturinário A vulva apresenta uma perda do tecido gorduroso subcutâneo e adelgaçamento da epiderme. Conseqüentemente. elevação da temperatura corporal. Sabe-se que o declínio dos níveis de estrogênio observado na pós-menopausa provoca alterações nas catecolaminas e prostaglandinas do sis- Doença Cardiovascular e Ateroesclerose A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade no mundo. Parece que estas alterações liberam o GnRH hipotalâmico. Como as mulheres têm uma expectativa de vida superior à do homem em cerca de sete anos. mas afeta a sua qualidade. o hipoestrogenismo leva à atrofia das fibras musculares lisas. tema nervoso central. intensa sudorese por alguns segundos ou minutos. A partir dos 30 anos já se inicia uma perda da espessura da epiderme com a baixa renovação de suas células que se agrava na pós-menopausa. mudanças no metabolismo de colágeno. por si só. insônia e quadros depressivos que se acentuam em algumas mulheres após a menopausa (Stomati et al. No Brasil. transparente e com pregas e rugas. prurido vulvar e. em seguida. o que pode alterar as atividades neurotransmissoras do cérebro. em alguns casos. Brincat. estreita-se e encurta-se. É de fundamental importância o conhecimento dos fatores de risco para doença cardiovascular: hiperlipidemia. perda periférica de calor e diminuição da temperatura interna. a junção escamo-colunar pode-se aprofundar no canal cervical. 1983 — “O estrogênio mantém a qualidade da pele”. O fato de algumas mulheres desenvolverem fogachos e outras não pode ser explicado pela existência de níveis diferentes de opióides cerebrais. quando não são controlados. o colo uterino se torna mais friável. Os sintomas urinários incluem nictúria. que. também localizada no hipotálamo. Os fogachos constituem a manifestação neurogênica da qual as mulheres mais se queixam no climatério. infecções pela baixa de resistência local e atrofia do urotélio. Resultam implicações clínicas como fogachos. O útero tem o seu tamanho diminuído. diabetes mellitus. fibras elásticas e musculares e menor conteúdo de água intercelular. Mucosas e Fâneros A atrofia da pele e mucosas que acontece nos primeiros cinco anos pós-menopausa resulta da interferência de vários fatores — genéticos. implicam risco aumentado de desenvolvimento de doença ateroesclerótica. chegando a uma atrofia cutânea máxima aos 65 anos. ansiedade. queda e embranquecimento dos cabelos e dos pêlos corporais e as unhas tornam-se mais frágeis e quebradiças. tabagismo e HDL (High Density Lipoprotein) baixo. a papila perde a sua capacidade éretil e o tecido glandular involui para tecido fibroadiposo. tornando a pele fina. É importante lembrar que esses sintomas e sinais de atrofia urogenitais são mais acentuados após alguns anos de menopausa e não apresentam regressão espontânea. o endométrio torna-se fino e inativo. sobretudo do plexo vascular submucoso. Isto pode levar a queixas como dispareunia. interferindo na qualidade do sono e levando ao despertar noturno. Os fogachos são mais freqüentes e intensos durante a noite.

aumenta os níveis plasmáticos de colesterol. É relevante pesquisar na mulher pós-menopausa se existem outros fatores de risco para doenças coronarianas isquêmicas como: obesidade. Etiopatogenia Osteoporose é uma síndrome osteometabólica. Deve-se lembrar que a osteoporose é uma enfermidade multifatorial. por um lado. osteóide e substâncias inorgânicas como a hidroxiapatita e outros minerais que formam a matriz óssea. As LDL. Após 15 a 20 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 76 . O osso não é inativo. 1. Os ossos são constituídos de células e material intercelular. as taxas de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). que possuem receptores de estrogênio. a quantidade de osso reabsorvida passa a ser maior que a quantidade de osso formada. paratormônio (PTH). glicocorticóides. É necessário. visando à identificação de sinais de hipoestrogenismo como atrofia urogenital e também se existem outros indicadores ou contra-indicadores para reposição hormonal. a formação de osso repõe as perdas da reabsorção no processo de remodelação. osteoporose. diabete. fazendo os níveis de HDL (não-aterogênico) serem mais elevados que os de LDL (aterogênico). por isso é necessário identificar-se os principais fatores de risco: sexo feminino. Além de melhorar o perfil lipídico. Os estrogênios têm a habilidade de alterar favoravelmente os níveis de lipídios e lipoproteínas. ou seja. Todavia. estilo de vida sedentário.1998 e HERS II. existem vários estudos observacionais com dados epidemiológicos demonstrando que o estrogênio usado para reposição hormonal em doses convencionais tem uma ação antiaterogênica. hipertensão arterial. 2002. A terapia de reposição estrogênica estabiliza ou previne o processo de osteoporose tipo 1 na mulher. o déficit de estrogênio. realizados. sedentarismo e níveis de fibrinogênio mais elevados. quando elevado. que têm componentes orgânicos como colágeno.25 dihidroxiviatamina D. e a involução do sistema ósseo na mulher pós-menopausa é responsável por 80% dos casos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Os efeitos biológicos do estrogênio parecem proteger a mulher no menacme das doenças cardiovasculares. especialmente nos primeiros três a cinco anos após a menopausa. desde 1970. Em todas as mulheres com útero. se apresenta sintomatologia do climatério. depois. Enfim. 2002) e Women’s Health Initiative (WHI. ele preserva a função endotelial dos vasos. tabagismo e alcoolismo e baixa ingestão de cálcio. anos de menopausa. da apoproteína A. têm efeito inverso no risco de ateroesclerose e doença cardiovascular. transformam-se em estrias gordurosas que causam dano. dislipidemias. O efeito do estrogênio no osso é dose-dependente. se existem patologias que possam interferir no uso da terapia de reposição hormonal. se há indicações profiláticas e terapêuticas da reposição hormonal. A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e degenerativas como diabetes mellitus. a perda da massa óssea na mulher pode ser em torno de 40%. história familiar de osteoporose. A osteoporose tem uma evolução subclínica e traz implicações profundas para a vida da mulher. O osso fica poroso a ponto de propiciar fraturas patológicas. respectivamente pelos osteoclastos e osteoblastos. levando a crer que existem outros fatores ou situações responsáveis pela eclosão desta patologia durante o climatério. o nível de 40 a 50 pg/mL de estradiol. Na pós-menopausa. especialmente nas pacientes com risco para osteoporose. ensaios clínicos recentes como o Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS I. formando as células espumosas e. doenças tromboembólicas e se há risco para neoplasias hormônio-dependentes. Na literatura mundial. conseqüentemente. obesidade. como câncer do endométrio e de mama. deve-se iniciar na fase mais precoce da menopausa e manter-se durante um tempo mínimo de sete anos. na qual há diminuição quantitatva da massa óssea. Na mulher em torno dos 50 anos. nem na prevenção secundária. Por outro provoca redução de lipoproteína (HDL) e. portanto. hipertensão arterial. baixo peso para altura. nem na prevenção primária da doença cardiovascular. de baixa densidade (LDL) e de triglicerídios. que contêm em sua superfície as apoproteínas B. fator mais importante de proteção arterial. Já o colesterol HDL. Há. Um mapeamento Osteoporose: Conceito. estresse. Este balanço negativo acarreta a osteoporose. insulina. e VLDL) e o maior risco para ateroesclerose e doenças cardiovasculares. testosterona. inibe a agregação plaquetária. são aterogênicas. A osteoporose está associada a outras patologias específicas em 20% dos casos. Elas levam o colesterol e triglicerídios para infiltrar as camadas íntimas das artérias onde são oxidadas e absorvidas pelos macrófagos. 2004) não comprovam os benefícios da TRH. para manter a massa óssea. com aumento do débito cardíaco que está diminuído na pós-menopausa em 10%. lesão endotelial ou aterosclerose. com alteração na microestrutura do osso. doenças cardiovasculares. Parece que também tem efeito direto na função cardíaca. É um tecido que tem um processo contínuo de remodelagem com reabsorção seguida de formação óssea. tem um efeito vasodilatador direto. AVALIAÇÃO DA MULHER NO CLIMA TÉRIO LIMATÉRIO Na investigação da mulher no climatério deve-se levar em consideração algumas variáveis: em que fase endócrina do climatério a mulher se encontra. No adulto jovem. O exame físico e o ginecológico devem ser completos. menopausa precoce (natural ou cirúrgica). o exame citológico de Papanicolaou é imprescindível. Classificação. melhorando a perfusão sangüínea dos tecidos. Para a solicitação de exames complementares deve-se levar em consideração os critérios clínicos e a disponibilidade de recursos. hormônios tireoidianos. colagenoses. raça branca ou asiática. Por isso. outras proteínas. hepatopatias crônicas. uma relação direta entre o aumento das lipoproteínas de baixo peso (LDL.

traz efeitos benéficos na mudança do perfil lipídico.TGP. queijo branco. Alimentos recomendados: leite desnatado. reduz a glicemia e a pressão arterial. cafeína. é importante assegurar-se de que os sinais e sintomas típicos do climatério como fogachos. como também uma oportunidade de influenciar na saúde da mulher adulta com técnicas educativo-preventivas individuais e cabíveis a cada caso em particular. c. Avaliação dos riscos e benefícios da reposição hormonal. São exames laboratoriais obrigatórios: hemograma e avaliação dos lipídios séricos. A atividade física também deve ser recomendada porque. A mamografia deve ser realizada a cada um ou dois anos em mulheres entre 40 a 50 anos de idade e anualmente em mulheres com 50 ou mais anos. melão. de modo algum. triglicerídios. deve ser completo. incluindo o ginecológico. O exercício físico eleva o HDL colesterol. melancia. que são condições mais freqüentes nesta etapa da vida e serão ainda mais triviais na senectude. fadiga. A identificação e o rastreamento das doenças crônicas metabólicas e degenerativas. ao início do que © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 77 . realizada na coluna lombar e no fêmur da mulher após a menopausa. Deve-se evitar congelados. adaptando-se. frutas frescas e vegetais e pobre em carnes vermelhas. A densitometria óssea de emissão dupla (dual-energy x-ray absorptiometry). É importante haver uma rotina clínica de anamnese e exame físico para avaliar cuidadosamente cada paciente. sedentarismo é fundamental. etilismo. Cabe a cada mulher escolher aquela que mais lhe agrade. o endométrio pode medir até 4 mm de espessura e provavelmente é atrófico. Na anamnese. a National Osteoporosis Foundation recomendou a densitometria óssea para grupos de mulheres com risco para osteoporose. tabagismo. peixes. O exame físico. T RA TAMENTO RAT O tratamento da mulher no climatério deve ser visto. incluindo aferição de pressão arterial. não apenas como prescrição de reposição de esteróides ovarianos e outros fármacos. Clinicamente. que na pós-menopausa já apresentaram alguma fratura.GGT e bilirrubinas). É importante identificar sinais de hipoestrogenismo. ansiedade. que usam terapia de reposição hormonal por longo período e todas as mulheres com idade acima de 65 anos. Os aspectos de prevenção do câncer ginecológico. depressão. fósforo e cálcio. na atualidade. vegetais verdes. abacaxi). associar a perda da função reprodutiva da mulher que surge com a idade. abrir ampla comunicação com sua paciente. Exames laboratoriais em casos selecionados: avaliação da função hepática (TGO. glicemia de jejum. A consulta já é o primeiro passo da terapêutica. peso. Neste contexto. O estudo mamográfico adequado deve avaliar o tecido mamário em incidências oblíqua médio-lateral e craniocaudal de ambas as mamas. Terapia de Reposição Hor monal (TRH) Hormonal A primeira consideração que precisamos ter em mente é que o uso de hormônios no climatério é uma opção pessoal. Na mulher na pós-menopausa. Indagar a paciente sobre hábitos alimentares. CONDUT A NO CLIMA TÉRIO ONDUTA LIMATÉRIO A consulta do ginecologista à mulher no climatério não pode ser limitada. enfim. LDL-c. Não podemos. cefaléias e insônia não são devidos a outras doenças como hipertensão arterial. altura. aves sem pele e frutas (laranja. É desejável que os níveis de colesterol estejam abaixo de 200 mg/mL e os de LDLC estejam abaixo de 160 mg e HDL acima de 35 mg. natação e musculação. Na consulta ginecológica devem ser considerados como objetivos específicos: a. fatores contra-indicadores de terapia de reposição hormonal e outras condições que motivam encaminhamento especial. ricota. marcadores ósseos e avaliação da função da tireóide como TSH. colesterol total plasmático e frações HDL. dança. T3 e T4 livre devem ser solicitados. para descartar patologia endometrial. compreendendo a problemática individual. Em 1998. na qual o médico vai exercer a função de esclarecedor dos riscos e benefícios quando a isto for solicitado. previne a osteoporose e melhora o humor e o psiquismo. b. uréia e creatinina. cardiopatia e nefropatia. Uma amostragem endometrial e a histeroscopia devem ser reservadas para mulheres com sangramento uterino anormal ou com endométrio acima de 4 mm. doenças cardiovasculares e osteoporose. coca-cola e álcool porque interferem na absorção do cálcio. fibras. irritabilidade. é útil para avaliação de perdas de massa óssea iniciais ou monitoramento de mulheres em tratamento de osteoporose. diabete. Recomenda-se à mulher climatérica que adote uma dieta apropriada rica em cálcio. além de reduzir o peso e melhorar a estética corporal. Orientação das melhores propostas de educação alimentar e atividades físicas preventivas de osteoporose e artroses.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL pélvico e a avaliação da espessura do endométrio pela ultrasonografia transvaginal são usuais devido à facilidade e sensibilidade do método. Não se pode dispensar a história familiar positiva para neoplasias hormônio-dependentes. o tipo físico pode ser indicativo de fatores de risco para doenças cardiovasculares e/ou osteoporose. ela pode ser usada em mulheres com mamas densas e achados indeterminados à mamografia. Cabe ao ginecologista criar um clima favorável durante a consulta. A ecografia mamária é complementar e não substitui a mamografia. iogurte. apopoliproteínas. índice de massa corporal (IMC). Entre as atividades físicas recomendadas estão caminhadas. das doenças cardiovasculares e da osteoporose. A obesidade feminina pode favorecer a ocorrência de câncer de mama e de endométrio. deve ter o caráter de um exame global de saúde numa perspectiva de atendimento integral e de melhorar a qualidade de vida neste período da existência. dislipidemias. pesquisa de sangue oculto nas fezes (screening para câncer do cólon). d. o ideal é um IMC entre 20 e 25. a cada caso específico. está embutido o controle do peso corpóreo.

pois indubitavelmente estaremos ocupando os dois pratos da balança. devemos lembrar que ela tem alto índice de absorção. Quando indicada. como na nossa. em geral passageiras. Para a escolha da via. Deve-se dar preferência. Quando aplicada com fins preventivos. nasal e vaginal. desta fase da vida. Ademais. Os benefícios da TRH na pós-menopausa são indiscutíveis para o alívio dos sintomas já relacionados para o sistema genitourinário. Questionam-se os benefícios na saúde bucal e ocular e na prevenção das doenças cardiovasculares. por via oral. que se pretenda a terapia por tempo indeterminado e principalmente para todas as mulheres como ocorria até pouco tempo atrás. O fato de algumas mulheres voltarem a menstruar e o surgimento ou acentuação de enxaquecas podem ser fatores de desagrado. injetável. de Alzheimer e do câncer colo-retal. Barret-Connor diz que “esta seria a primeira vez que se prescreveria uma droga com o intuito de prevenir uma doença numa população inteira. quando necessária. pois deles decorrem os efeitos colaterais. da testosterona e da 19 nosprogesterona. Os riscos da TRH são principalmente o câncer de mama e de endométrio. entre oral ou parenteral. Porém. Da adequada escolha destes fatores vai depender o êxito da TRH. também. a via oral melhora o perfil lipídico ao aumentar o HDL e diminuir o LDL como já vimos anteriormente (Tabela 10. com dois hormônios que existem nas mais variadas formulações.1 Efeitos da TRH sobre o Perfil Lipídico. vai exercer no metabolismo hepático modificando vários fatores da coagulação. definida apenas pela idade e sexo”. será necessária a adição de progestogênios (P) para evitar o aparecimento do câncer de endométrio. responsável pela dispareunia e pelos distúrbios urinários. a influência que a via oral. Os esquemas de administração da TRH podem ser: estrogênios. mas. então. aumentando a glicose e os triglicerídios. restando às mulheres e a nós a opção de para qual lado ela deverá pender. psiconeurofisiológicos. é muito comum nas culturas em que o envelhecimento não é bem aceito. As doses utilizadas para cada um deles se equivalem e. A TRH não é uma panacéia. Mais uma vez. e o tromboembolismo venoso. apresenta riscos muito maiores que os benefícios e é economicamente absurda. Entre os progestogênios. Algumas gostam de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 78 . Por outro lado. que levam ao abandono da terapia em praticamente 50% das mulheres. Segundo a Via de Administração Oral Colesterol total HDL colesterol LDL colesterol Triglicerídeos ↓ 30% ↑ 20% ↓ 20% ↑ 30% Não-Oral ↓ 10% ↑ 6% ↓ 6% ↓ 30% A via vaginal é utilizada na maioria das vezes para reverter a sintomatologia de atrofia da mucosa vaginal. esta pode ser transdérmica. onde predomina a ação do sulfato de estrona entre uma mistura de mais de dez substâncias. Os estrogênios podem ser usados por via oral ou parenteral. acabam surgindo contra-indicações. Não se justifica mais. Os progestogênios. ao estrogênio com ação apenas local. quando não houver desejo de menstruar e estrogênios + progestogênios por 12 dias. Atualmente. traz mais benefícios que riscos. que é o promestriene. quando a mulher não tem mais útero. Além disso. 17β estradiol e os conjugados eqüinos. facilita os fenômenos tromboembólicos. caso em que a mulher continua menstruando. estrogênio + progestogênio ininterruptos. Porém. A segunda consideração é com relação ao tempo de duração da TRH. altera a síntese de algumas proteínas como o angiotensinogênio. A TRH é um recurso fundamental no climatério e suas contra-indicações são mínimas quando usada para controlar as alterações. quando indicada generalizadamente e principalmente por tempo indeterminado. que vai resolver todos os problemas que chegam com o envelhecimento. mucosa e fâneros e na prevenção da osteoporose. na forma de adesivos ou gel. A esse respeito. nestes casos. Aqui as doses não se equivalem já que a ação progestacional desejada vai depender da substância utilizada e do potencial androgênico de cada uma. hoje em dia. a TRH deve ser feita com estrogênio (E).1). quer queiramos isto. quer não. nas mulheres que têm útero. ao estabelecer a primeira passagem pelo fígado. implantes. devese levar em conta a preferência da paciente. procura-se utilizar a menor dose capaz de aliviar os sintomas. porém. temos os derivados da progesterona. Os estrogênios mais utilizados são o valerato de estradiol. adesivos e vaginal. Escolha da Via Tabela 10. A terceira consideração é que devemos sempre pesar os riscos e os benefícios da TRH para podermos utilizá-la. Porém. o que leva a efeitos comparáveis ao uso da medicação por outras vias.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL seria uma doença — o climatério. fazendo com que as mulheres passem a achar que estão doentes e que precisam de tratamento para se sentirem mais novas. quando se prolonga o seu uso. da pele. após a divulgação de vários trabalhos de vulto como os já mencionados HERS. Por isto. WHI e Million Women Study. a escolha fica com a mulher. o que pode levar à hipertensão arterial. estes extraídos da urina da égua prenha. aceita-se como cinco anos o tempo necessário para que a TRH exerça seus benefícios sem causar maiores riscos. Ficamos. doses e podem ser usadas por diferentes vias de administração e em vários esquemas. em mulheres que apresentam fatores de risco clinicamente comprovados. Isto.

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menstruar e acham que ainda são jovens por este motivo. Outras têm na ausência da menstruação o descanso merecido “daqueles dias”. Os androgênios também podem ser usados, porém se deve ter a máxima cautela para que não surjam sinais de hiperandrogenismo como aparecimento de calvície temporal, hirsutismo e hipertrofia de clitóris, achados bastante freqüentes em passado próximo quando se recorria ao uso de androgênios injetáveis mensais. Nos dias atuais, estão indicados, se é que existe indicação, em doses baixas e naquelas mulheres que tiveram que fazer ooforectomia, ou que apresentam queixas de diminuição do desejo sexual. Para aquelas mulheres que têm contra-indicações, resposta insatisfatória, apresentam efeitos colaterais, não aceitam ou não aderem ao uso da TRH, estão indicados os tratamentos alternativos, que podem ser os fitoterápicos, homeopáticos, acupuntura e os SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio), que agem seletivamente nos diversos órgãos, comportando-se como agonista ou antagonista estrogênico dependendo do tecido-alvo. O tamoxifem foi o primeiro SERM, com efeitos benéficos nos ossos, nos lipídios e nas mamas, porém com estímulo no endométrio, aumentando o risco de câncer de endométrio. Atualmente, temos o raloxifeno, que apresenta ação agonista nos ossos e sistema cardiovascular e antagonista na mama e no endométrio. Seria o ideal se tivesse também ação no sistema vasomotor, melhorando os fogachos, fato que não ocorre, além de provocar uma incidência maior de fenômenos tromboembólicos. As contra-indicações absolutas ao uso da TRH são: câncer de endométrio, câncer de mama, tromboembolismo venoso agudo, doença hepática severa. Podemos considerar como contra-indicações relativas as anteriores citadas se já preexistentes, além de hiperlipidemia, infarto agudo miocardio recente, AVC, enxaqueca, hipertensão arterial, endometriose e grandes miomatoses uterinas. Concluímos que, para uma avaliação da mulher no climatério, é insuficiente considerar, exclusivamente, os benefícios da terapia de reposição hormonal nos sintomas da menopausa, ou seja, apenas os aspectos clínicos da mulher climatérica. É necessária uma abordagem que leve em consideração a integralidade biopsicossocial da mulher.

BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT
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I NTRODUÇÃO

Contracepção

Juraci Ghiaroni Gustavo Pinheiro

Exercer a atividade sexual e planejar o número de filhos é um direito de todos. Neste capítulo, estudaremos os métodos que possibilitam evitar a gravidez indesejada. O assunto é de grande importância, pois envolve conhecimentos médicos, aspectos religiosos e sociais. Cabe aos profissionais de saúde respeitar as características de cada casal e garantir que todas as mulheres tenham acesso às informações que permitam escolher o método mais adequado.

• Categoria 3: os riscos decorrentes do uso, em geral, superam os benefícios. Quando há uma condição da categoria 3, este método deve ser a última escolha e, se usado, o acompanhamento médico deve ser rigoroso. • Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável.

C LASSIFICAÇÃO
Classicamente, estudamos os métodos contraceptivos em cinco grandes grupos, a saber: métodos comportamentais, de barreira, hormonais, dispositivos intra-uterinos e esterilização.

E FICÁCIA
A eficácia de um método anticoncepcional é medida pelo número de gestações em 100 mulheres utilizando o método em um ano (índice de Pearl). Duas taxas podem ser obtidas para cada método: uma que leva em consideração todas as falhas ocorridas (uso habitual) e outra que registra as gestações que aconteceram apenas entre mulheres que usaram o método corretamente (uso correto). Transcrevemos na Tabela 11.1 dados publicados pela OMS em 1997.

Métodos Comportamentais
Consistem em técnicas para evitar a gravidez baseando-se na observação de sinais e sintomas que caracterizam as diferentes fases do ciclo menstrual. O casal deve-se abster de relações sexuais no período fértil. A taxa de falha pode chegar a 20% no primeiro ano.

Método Ogino-Knauss (Ritmo, Calendário, T abela) Tabela)
• A mulher deve ser orientada a registrar a duração do seu ciclo menstrual por, pelo menos, seis meses. • Calcular a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo mais curto. Se a diferença for de dez dias ou mais, o método não deve ser usado. • Caso a diferença seja inferior a dez dias, calcula-se o período fértil (durante o qual deve ser feita abstinência) da seguinte forma: subtrai-se 18 do ciclo mais curto e 11 do ciclo mais longo. • Exemplo: mulher registra os ciclos nos últimos oito meses. – O ciclo mais curto durou 26 dias e o mais longo durou 32 dias. – Início do período fértil: 26 – 18 = 8.

CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE
A OMS elaborou uma relação de critérios clínicos (Anexo 1) para orientar os profissionais de saúde e as usuárias na escolha do método contraceptivo. Os métodos são classificados em quatro categorias: • Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições. • Categoria 2: o método pode ser usado com restrições. As condições listadas sugerem que o método em questão deva ser usado com precaução; as vantagens superam os riscos, mas o acompanhamento médico deve ser mais freqüente.

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Tabela 11.1 Número de Gestações por 100 Mulheres nos Primeiros 12 Meses de Uso do Método

exemplo); a medida diária gera ansiedade; o método não permite prever a ovulação, o que dificulta a contracepção nos dias que a precedem.

Método
Métodos comportamentais Preservativo masculino Preservativo feminino Diafragma Espermaticidas DIU TCu 380ª Endoceptivo Pílulas combinadas Pílulas de progestogênio puro (durante a lactação) Injetáveis trimestrais (AMP) Injetáveis mensais combinados Ligadura tubária Vasectomia Nenhum método

Uso Comum
20 14 21 20 26 0,8

Uso Correto
1a9 3 5 6 6 0,6

Método do Muco Cervical ou Billings
• O muco produzido nas células glandulares do colo do útero, sob influência do estrogênio e da progesterona, modifica suas características ao longo do ciclo menstrual. • No início da primeira fase do ciclo, o muco não é perceptível; quando a mulher começa a percebê-lo ele é espesso, pegajoso. À medida que se aproxima a ovulação, o muco vai-se tornando elástico, filante, comparável à clara de ovo. • Havendo a percepção desse muco, ou a sensação de lubrificação, o casal deve abster-se do contato genital. • Após a ovulação, o muco volta a ficar espesso, turvo e perde a distensibilidade. • Recomenda-se que o período de abstinência se prolongue até o quarto dia após a percepção máxima de umidade. • Como vimos, muitos fatores subjetivos estão envolvidos. Lembramos também que a presença de uma infecção da mucosa vaginal certamente vai influenciar na percepção das características do muco.

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1 0,5

0,3 0,6 0,5 0,15 85

0,3 0,1 0,5 0,1 85

Outros Métodos Comportamentais
• Método Sintotérmico: consiste em combinar as observações sobre a temperatura basal, o muco cervical e outros parâmetros subjetivos que possam indicar a ovulação (enxaqueca, dor pélvica etc.). • Método do Colar: a mulher recebe um colar com uma conta vermelha, que sinaliza o primeiro dia da menstruação. Seguem-se sete contas marrons, que sinalizam os dias não férteis da primeira fase do ciclo. As contas nove a 19 são brancas e indicam o período fértil; as contas 20 a 30 são novamente marrons, estando a atividade sexual novamente liberada. • Relação sexual sem penetração e relação sexual interrompida antes da ejaculação (coito interrompido): não devem ser recomendadas como métodos sistemáticos, mas podem ser úteis em situações de emergência, quando não se dispõe de outros recursos. Lembramos que o “coito interrompido” exige grande controle por parte do homem, o que nem sempre acontece. Além disso, antes da ejaculação há liberação de muco que pode ter espermatozóides.

– Fim do período fértil: 32 – 11=21. – O casal deve se abster das relações sexuais entre o oitavo e o 21o dia do ciclo.

Método da T emperatura Corporal Basal Temperatura
• A temperatura basal corporal permanece estável antes da ovulação. Quando ovulação termina, a temperatura eleva-se alguns décimos de grau centígrado por ação da progesterona. • A mulher deve registrar cuidadosamente, diariamente, sua temperatura corporal basal, ou seja: pela manhã, em repouso, antes de realizar qualquer atividade, após repouso de pelo menos cinco horas. • A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal, com termômetro comum. Por via oral, o termômetro deve permanecer embaixo da língua por 5 minutos. A mesma via deve ser usada por todo o ciclo. • O aumento da temperatura em cerca de 0,2o C, continuado, por quatro dias, indica que já ocorreu a ovulação. • O período fértil termina na manhã do quarto dia em que se observou a elevação da temperatura. • Principais críticas: muitos fatores podem interferir com a temperatura basal (estados infecciosos, insônia, por

Critérios Clínicos de Elegibilidade
Não existe nenhuma condição clínica que traga restrições a esses métodos. No entanto, mulheres com ciclos irregulares estão mais sujeitas a falhas. Lembramos também que nesses tipos de método não há nenhuma proteção contra as Doenças de Transmissão Sexual (DST/AIDS).

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Métodos de Barreira
Têm como mecanismo de ação a interposição de uma barreira física que impede a ascenção dos espermatozóides da vagina para o útero. A eficácia, quando usados consistentemente, é boa. Como o uso está sujeito a dificuldades em cada relação sexual, os usuários destes métodos precisam estar motivados e corretamente orientados para alcançar a melhor eficácia.

• A taxa de falha varia de 2,1% (uso consistente) a 20% (uso habitual). • Recomenda-se o uso associado à substância espermaticida, que aumenta a eficácia e facilita a colocação. • O dispositivo pode ser colocado em qualquer momento, antes da relação sexual, mas só pode ser retirado seis horas após o coito. • O efeito secundário mais freqüente é a alergia ao látex, com conseqüente irritação da vagina ou do pênis. • As restrições ao uso são: alergia ao látex, história de síndrome de choque tóxico, história de doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, endocardite bacteriana subaguda).

Pr eser vativo Masculino Preser eservativo
• O preservativo masculino é um envoltório de látex que deve ser colocado no pênis ereto antes do início do ato sexual. • O usuário do método deve ser orientado a retirar o pênis da vagina assim que ocorrer a ejaculação. • O mecanismo de ação é a retenção do esperma no preservativo, impedindo seu contato com a vagina. • Quando usado corretamente, em todas as relações sexuais, a taxa de falha é de 3%. • É um método que, além de apresentar ótima eficácia contraceptiva, reduz o risco de transmissão do HIV e outros agentes de doenças sexualmente transmissíveis. • Registre-se que a validade do preservativo é de três a cinco anos, de acordo com o fabricante, e as condições de armazenamento também influenciam na validade. • A única condição clínica que pode trazer restrições a seu uso é alergia ao látex.

Geléia Espermaticida
• Substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, imobilizando ou destruindo os espematozóides. • O produto mais utilizado tem como base o nonoxinol-9 (N-9) a 2%. • Há possibilidade dessa substância provocar microfissuras na mucosa vaginal, o que aumentaria o risco de transmissão de DST/AIDS. • A taxa de falhas varia de 6% a 26%, conforme o uso. • O espermaticida deve ser aplicado antes da relação sexual, e é efetivo por 2 horas. • A existência de DST/AIDS ou história recente de infecção genital, baixa ou alta, constitui restrição ao uso desse método (categoria 3).

Pr eser vativo Feminino Preser eservativo
• Consiste em um tubo maleável de poliuretano com uma extremidade fechada e outra aberta. Nas extremidades ficam dois anéis flexíveis, mas algo rígidos, também de poliuretano. • O anel que fica na extremidade fechada serve para fixar o preservativo na vagina; o anel que fica na extremidade aberta fica na vulva, cobrindo-a parcialmente. • O mecanismo de ação é a retenção do esperma no preservativo, impedindo seu contato com a mucosa vaginal. • A taxa de falha varia entre 1,6% (uso correto) e 21% (uso habitual). • O preservativo tem que ser colocado antes da penetração e pode ser retirado com calma após o término da relação. • Cada preservativo só pode ser usado uma vez.

Métodos Hormonais
Os contraceptivos hormonais consistem em esteróides, utilizados isoladamente ou em associação e podem ser usados por via oral (pílulas), parenteral (injetável), implantes subdérmicos, transdérmica (adesivo) e vaginal (anel). Alguns tipos são compostos somente por progestogênios e outros pela associação de estrogênio e progestogênio. Estudaremos separadamente os métodos, de acordo com sua apresentação.

Anticoncepção Hormonal Oral
Existem pílulas ditas “combinadas”, compostas por estrogênio e progestogênio, e pílulas somente de progestogênio.

Pílulas Combinadas
O principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação por suprimir o mecanismo de feedback que leva à liberação de LH. Além disso, muda a consistência do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides. A pílula combinada está em uso há mais de 50 anos e é um dos medicamentos mais bem estudados do mundo. Acumulam-se trabalhos mostrando sua eficácia e possíveis efeitos secundários. Nosso conhecimento sobre esse medicamento é, portanto, amplo, o que nos traz muita segurança no uso.

Diafragma
• Consiste em anel flexível coberto por uma membrana de silicone ou látex. O tamanho adequado a cada mulher será determinado pelo profissional de saúde treinado para esse atendimento. É imprescindível, também, que a mulher receba orientações para introdução e retirada do dispositivo. Portanto, somente após consulta com profissional de saúde a mulher pode iniciar o uso.

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Efeitos secundários mais comuns: • Sangramento intermenstrual. com conseqüentes efeitos secundários. Listamos na Tabela 11.2 Potência Androgênica dos Progestestogênios Utilizados em Contraceptivos Progestogênio Gestodene Desogestrel Norgestimato Noretindrone Acetato de Noretindrone Norgestrel Levonorgestrel Potência Androgênica Comparada com Noretindrone (1) <1 <1 <1 1 1 5 a 10 10 a 20 A ciproterona tem ação antiandrogênica nos receptores cutâneos e tem indicação precisa em pacientes com hiperandrogenismo que desejam usar contraceptivos orais. • Mastalgia. • Em caso de esquecimento. ocorre em grande número de ciclos. A drospirenona é um derivado da espironolactona. gestodene.1% (uso consistente) a 6% (uso habitual). a testosterona ou a espironolactona. usados de forma contínua. • Alteração de humor. Mais observado nos primeiros meses de uso. ções incluem placebos. • Infarto do miocárdio. carbamazepina. sem perda da eficácia e com mínimos efeitos secundários. griseofulvina. O estrogênio em praticamente todas as pílulas é o etinil estradiol. de acordo com a pílula. O principal mecanismo de ação é o espessamento do muco cervical. interromper o uso da pílula e recomeçar nova cartela. difenil-hidantoíne. com ação antiandrogênica e possível efeito antimineralocorticóide. bifásicas e trifásicas. • Diminuição do fluxo menstrual. o investimento da indústria farmacêutica permitiu que chegássemos a preparados com baixa dosagem hormonal. A taxa de falha em uso habitual é de cerca de 1%. • O exame ginecológico deve ser realizado anualmente e deve obrigatoriamente incluir a aferição da pressão arterial. primidona. Atualmente dispomos de pílulas combinadas monofásicas. e mais frequente com as pílulas de menor conteúdo estrogênico. • O intervalo entre as cartelas será de quatro a sete dias. a paciente deve ser orientada a ingerir imediatamente e seguir normalmente as pílulas subseqüentes. Tabela 11. rifampicina. Atenção: fumantes com mais de 35 anos não devem usar contracepção hormonal (categoria 4 nos Critérios de Elegibilidade).GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A taxa de falhas varia de 0. levonorgestrel. 84 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 30. • Cloasma. • No caso do esquecimento de duas ou mais pílulas é melhor usar método de barreira. • Trombose venosa profunda. também por conta da atrofia endometrial. desogestrel. pela ausência do pico de LH. que dificulta a penetração dos espermatozóides. a etiologia mais provável é a atrofia do endométrio. Os progestogênios são: norgestimato. o risco de gravidez é maior. As drogas mais importantes são: barbitúricos. mas acontecem mais em fumantes. Ao longo dos anos. mas não é obrigatória. A paciente deve usar método de barreira por. variando a concentração entre 15. sem intervalo.2 os progestogênios e sua potência androgênica. uma semana. • As pílulas devem ser ingeridas sempre no mesmo horário. • Alguns medicamentos podem reduzir a eficácia da pílula. norgestrel. Efeitos secundários mais graves: • Acidente vascular cerebral. Essa característica estrutural confere aos preparados uma atividade androgênica maior ou menor. nas bifásicas e trifásicas a concentração varia. • Não há necessidade de “descanso” periódico. Algumas apresenta- Pílulas de Progestogênio São preparados que contêm dose baixa de progestogênio. ciproterona e drospirenona. outras drogas podem ter sua eficácia reduzida pela pílula. 20. • No caso de o esquecimento acontecer nos primeiros comprimidos da cartela. Nas monofásicas todos os comprimidos têm a mesma concentração de estrogênio e progestogênio. pelo menos. para que não haja intervalo entre as cartelas. A inibição da ovulação. Estas complicações são raras. dependendo da pílula utilizada. O que diferencia os progestogênios entre si é a sua potência (os mais potentes são usados em doses menores) e a sua semelhança estrutural com a progesterona. 35 e 50 µg. • Cefaléia de pequena intensidade. Orientações gerais para o uso das pílulas combinadas: • Iniciar a primeira cartela no primeiro dia do ciclo. • Náuseas e vômitos.

O principal mecanismo de ação é a anovulação. O dispositivo vem em uma seringa com agulha de aço e deve ser colocado e retirado pelo médico-assistente. aumento de peso. • Os efeitos secundários mais freqüentes são: amenorréia. há uma preocupação com o risco de AVC (hipoestrogenismo e diminuição do HDL colesterol). com 20 cm². a camada adesiva com o medicamento e um revestimento transparente que é removido antes da aplicação. não biodegradável. oferecendo às mulheres mais opções quando escolhem esse tipo de contracepção. como os preparados que contêm estrogênio. Adesivo T Subdérmico. que contém um progestogênio derivado do gestodeno. Orientações gerais de uso: • Melhor usar os preparados com 5 mg de estrogênio. primidona. independente do sangramento menstrual. com três camadas: uma camada externa de proteção. • São freqüentes as alterações no padrão do sangramento menstrual.3% no primeiro ano de uso. na dose de 150 mg a cada três meses. • Uso contínuo. Cada implante dura três anos. • O retorno à fertilidade pode demorar meses após a interrupção do método. A taxa de falha é de 0. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 85 . pode ser usado em várias situações em que a pílula combinada está contra-indicada. contra-indicações e efeitos secundários são semelhantes aos dos anticoncepcionais orais combinados. Adesivo Transdérmico Consiste em um sistema para ser utilizado como adesivo transdérmico. devem ser respeitados os critérios de elegibilidade para o uso de estrogênio + progestogênio ou somente de progestogênio como contraceptivos. • Embora não interfira na cascata da coagulação. griseofulvina. Implante Subdérmico Consiste em implante subdérmico de um copolímero de etileno vinil acetato. É conveniente assinalar que a paciente fica em estado de relativo hipoestrogenismo durante o uso desta medicação. Qualquer que seja a via de administração. Transdér ransdérmico Anel V aginal Vaginal A utilização de novas vias de administração dos contraceptivos hormonais representa um avanço. e a taxa de liberação da substância cai progressivamente. como sangramento intermenstrual e amenorréia. à semelhança dos orais: os combinados. carbamazepina. Os mecanismos de ação. então. durante o primeiro ano de uso. O espessamento do muco cervical também contribui para a alta eficácia. profunda. Outras Formas de Contracepção Hormonal: ransdér mico e Implante Subdér mico. A taxa de falha fica entre 0% e 0. o que limita seu uso. Deve ser associado. • Como esse medicamento não contém estrogênio. pode ser indicado quando se deseja induzir o hipoestrogenismo de forma terapêutica. • Interferência na absorção nas pacientes em uso de fenitoína. • Cada caso deve ser avaliado individualmente e os critérios de elegibilidade devem ser consultados. As injeções subseqüentes devem ser feitas sempre no mesmo dia do mês. sangramento irregular. barbitúricos. Orientações gerais de uso: • Iniciar o uso nos primeiros cinco dias do ciclo menstrual. • Iniciar o uso nos cinco primeiros dias do ciclo. a experiência clínica ainda é pequena. • A aplicação deve ser intramuscular. alteração de humor.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Orientações gerais de uso: • Durante a lactação.08% nos três anos de uso. sem intervalo entre as cartelas. mensal. As injeções subseqüentes devem ser administradas a cada três meses. O mecanismo principal de ação é a inibição da ovulação. rifampicina. praticamente garantida nos dois primeiros anos e raramente observada no terceiro ano.1% a 0. Como o uso desta via de contracepção é relativamente recente no nosso meio. por longo período de tempo. iniciar o uso seis semanas após o parto. Relacionamos ao final deste capítulo os preparados comerciais existentes. • Muito importante que o horário de ingestão da pílula seja rigorosamente respeitado. cefaléia. o etonogestrel. somente de progestogênio. Contracepção Hormonal Injetável Combinada Consiste em uma combinação de estrogênio (estradiol) e progestogênio para uso parenteral (IM). Atrasos superiores a 3 horas interferem com a eficácia. Por outro lado.6%. a nosso ver. método de barreira. Contracepção Hormonal Injetável Existem dois tipos de contraceptivos injetáveis. Contracepção Hormonal Injetável Somente com Progestogênio A droga utilizada é o acetato de medroxiprogesterona (AMP). A taxa de falha é de 0. com estrogênio e progestogênios e.

Orientações gerais de uso: • A melhor época para inserção é o período menstrual. o primeiro adesivo deve ser colocado no primeiro dia do ciclo. Os estudos iniciais mostram que o adesivo resiste bem em condições de calor. • Caso a mulher esteja grávida o medicamento não provoca o abortamento e não tem efeito teratogênico. por via oral.1% no primeiro ano de uso. A taxa de falhas fica em torno de 0. que podem ser medicados com cobre ou progestogênio. mas a eficácia é maior quando iniciado nas primeiras 24 horas.6% a 1. que devem ser trocados semanalmente. Principais aspectos a serem considerados: • O principal mecanismo de ação é o retardo na ovulação associado a modificações no endométrio que impedem a fertilização. No trabalho inicial. Atenção: as mulheres devem ser informadas sobre a contracepção de emergência com levonorgetrel. em macacos. Contracepção de Emergência Morrris e Wagenen demonstraram. A intolerância gástrica e os possíveis efeitos nocivos da droga tornaram esse esquema terapêutico inviável. e o endoceptivo. é o uso de levonorgetrel na dose de 0. esse não é o mecanismo principal de ação. com conseqüente impacto positivo na redução do número de abortametos provocados. • As mulheres devem ser informadas sobre esse tipo de contracepção. • Não há nenhuma contra-indicação ao uso do levonorgestrel como contraceptivo de emergência. caso haja algum efeito “pós-fertilização”. Ao iniciar o método. por três semanas consecutivas. Esse esquema consiste na administração de 100 µg de etinilestradiol e 0. • No nosso país. a dose única de 1. poderia prevenir a gravidez. O mecanismo principal de ação é a anovulação. para afastar a possibilidade de processo inflamatório. além do efeito sobre o muco.5 mg de levonorgestrel é igualmente eficaz.3 descrevemos os dispositivos intra-uterinos em uso no Brasil.50 mg de levonorgestrel duas vezes. O medicamento pode ser iniciado até 72 horas após a relação sexual. Dispositivos Intra-uterinos Os dispositivos intra-uterinos são artefatos de polietileno. que a utilização de estrogênio em altas doses. Sabemos. na década de 1960. hoje. de 54 mm de diâmetro. também suprime os receptores de estrogênio no endométrio. e deve ser iniciado até 72 horas após a relação sexual desprotegida. Para o dispositivo medicado com levonorgestrel a taxa de falhas é de 0. o que diminui o risco de acidentes. gravidez ou malformação uterina. Albert Yuzpe propôs esquema utilizando contraceptivos combinados existentes no mercado. • A utilização do levonorgetrel após a relação sexual reduz em cerca de 85% o número de gestações indesejadas. A taxa de falhas é de 0. medicados com cobre.4% para o uso consistente do método. 86 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que compreende três semanas de uso e uma semana sem o anel. • Várias observações clínicas mostram que. • A inserção deve ser feita por profissional treinado.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL As substâncias ativas são liberadas diretamente na corrente sangüínea. transparente. Existem atualmente em uso três tipos. a droga utilizada foi o dietilestilestrol. O anel é introduzido e retirado pela usuária. 2002).Os dispositivos de cobre alteram a consistência do muco cervical. o dispositivo de levonorgetrel. isso significa prevenir a mortalidade materna que resulta de procedimentos clandestinos e potencialmente perigosos. deve-se introduzir o anel no primeiro dia do ciclo. bem como sobre as situações em que deve ser utilizada: falha do método habitual ou violência sexual. após a relação sexual. com inibição da passagem dos espermatozóides na cavidade uterina. na dose de 20 µg/dia. como perfuração uterina. com dois comprimidos de 0. no entanto. Ao iniciar o método. Anel Vaginal Consiste em um anel flexível. a saber: norelgestromina (progestogênio derivado do norgestimato). bem como do uso excepcional desse recurso. conforme dados do Manual Técnico de Assistência ao Planejamento Familiar (Ministério da Saúde. A embalagem vem com três adesivos. com intervalo de 12 horas. que libera diariamente 15 µg de etinil estradiol e 120 µg de etonogestrel. • Deve ser agendada uma consulta médica três semanas após a utilização do medicamento.75 mg de levonorgestrel cada. Cada anel é usado por um ciclo.4% com os dispositivos de cobre no primeiro ano de uso. Na Tabela 11. que a posologia mais eficiente e bem tolerada. para ser usado no canal vaginal. O principal mecanismo de ação é a anovulação. facilitando o uso. é a interferência nas diversas etapas que precedem a fertilização.75 mg por duas vezes. liberada na dose de 150 µg/dia e etinil estradiol. • É muito importante fazer um exame ginecológico antes da inserção. O mecanismo de ação mais importante. Dispomos da apresentação comercial simples. umidade e exercícios físicos. de acordo com a OMS. do ponto de vista de efeitos colaterais. com intervalo de 12 horas. que é medicado com levonorgestrel.

testemunhado em relatório assinado por dois médicos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 11. Na mulher.5%. acne. mastalgia. podemos oferecer às pacientes métodos reversíveis com eficácia semelhante à da ligadura tubária.15%. • Outros efeitos. • Não é necessário exame ultra-sonográfico após a inserção. incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar visando a desencorajar a esterilização precoce. • Deve ser avaliada com cuidado e corrigida a existência de anemia antes da inserção. Manual Técnico de Assistência ao Planejamento Familiar. o dispositivo deve ser removido quando a mulher assim o desejar. Nestes casos a indicação deverá ser testemu- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 87 . protelar uma decisão definitiva. • Não é necessária antibioticoterapia profilática de rotina (avaliar individualmente casos de profilaxia de endocardite bacteriana). por atrofia do endométrio. por no mínimo duas cesarianas anteriores ou quando a mulher for portadora de doença grave de base e a exposição a um segundo ato anestésico ou cirúrgico represente maior risco à sua saúde. Por outro lado. • Independente das especificações. ressaltamos as restrições ao uso em mulheres com sangramento uterino anormal não diagnosticado.1% a 0. desde que observado o prazo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. náusea. Observações em relação aos dispositivos de cobre: • Com freqüência causam alteração do sangramento menstrual. com os critérios de elegibilidade da OMS). • Mínimo de 42 dias de puerpério. no mínimo. como sangramento de escape ou aumento do fluxo menstrual e cólicas. Em relação aos critérios de elegibilidade. pela ligadura dos canais deferentes. possíveis efeitos colaterais. lido e firmado após a informação a respeito dos riscos do procedimento cirúrgico. pouco freqüentes: cefaléia. por conta de infecções preexistentes. o que pode. Ministério da Saúde. não diagnosticadas. exceto nos casos de comprovada necessidade. que deve ser respeitado. • Quando uma futura gestação representa risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. mas em ambos os casos os resultados são muito ruins. Observações em relação ao dispositivo com levonorgestrel: • Pode acontecer sangramento irregular nos cinco primeiros meses. Pré-requisitos legais para a esterilização: • O solicitante tem que atender às seguintes condições legais: ser homem ou mulher com capacidade civil plena e dois filhos ou 25 anos.3 Características dos Dispositivos Intra-uterinos em Uso no Brasil. doença inflamatória pélvica nos últimos três meses. ganho de peso. A laqueadura tubária falha em torno de 0. A recanalização tubária e dos deferentes pode ser tentada por microcirurgia. depressão. A taxa de falha da vasectomia é muito baixa. • Vontade expressa em documento escrito. no homem. • Muitas mulheres ficam em amenorréia. ou quando estiver sendo eliminado. Importante: o maior número de casos de infecção associada ao DIU acontece pouco tempo após a inserção. uma vez que não se estabeleceu com segurança parâmetros de “distância” do dispositivo em relação ao fundo do útero que indiquem sua remoção. em torno de 0. 2002 Tipos de DIU Tcu 200 ML Cu 375 Standard ML Cu 375 Slim Tcu 380 Endoceptivo (LNG-20) Características Revestido com 200 mm² de fios de cobre na haste vertical Revestido com 375 mm² de fios de cobre na haste vertical Revestido com 314 mm² de cobre na haste vertical e 33 mm² de cobre em cada haste horizontal Contém 46 a 60 mg de levonorgestrel e libera 20 µg por dia • O tamanho da cavidade uterina também deve ser verificado: o ideal é o uso em mulheres com cavidade endometrial entre 6 e 9 cm. Esterilização A esterilização é a contracepção definitiva. • Cada dispositivo tem um tempo diferente de duração. dificuldade na reversão e possibilidade de optar por outros métodos reversíveis existentes. através da ligadura tubária. cervicites e colpites não tratadas (con- sultar o anexo ao final do livro. Neste período deve ser propiciado à pessoa interessada o acesso a serviços de regulação da fecundidade.

4a ed. • A vasectomia pode ser feita por técnicas pouco invasivas. laparotomia e colpotomia. um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. Orientações gerais: • A laqueadura tubária pode ser feita por laparoscopia. B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Ministério da Saúde. • Só se justifica a laparotomia quando há outro procedimento a ser realizado no mesmo ato cirúrgico. • As técnicas empregadas por laparoscopia são: coagulação bipolar. Brasil. Listamos abaixo os critérios de elegibilidade para: contracepção hormonal de emergência. Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Anticoncepção de Emergência Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições. em regime ambulatorial. anticoncepcionais combinados de baixa dosagem. anéis de silicone de Yoon e clipes de HulkaKlemens. minilaparotomia. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges. The Johns Hopkins School of Public Health. • É obrigatória a notificação à instância imediata de direção do SUS.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL nhada em Ata de Conferência Médica assinada por dois médicos. Suppl 2. Normas e Manuais Técnicos. • História de gravidez ectópica • Abuso sexual • Amamentação • Uso repetido de anticoncepção de emergência Categoria 2: O método pode ser usado. 2. The Essentials of Contraceptive Technology. Todas as vias exigem ambiente cirúrgico. 1997. AVC ou outras condições tromboembólicas)a • Angina pectorisa • Enxaquecaa • Doença hepática grave (inclusive icterícia)a a As evidências atuais sugerem que a quantidade de hormônio usada na anticoncepção de emergência é muito pequena para ter impacto clínico significativo. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. 77(2). Ao optar pela esterilização a pessoa deve estar bastante esclarecida a respeito da irreversibilidade do procedimento. Center for Comunication programs. Fertil Steril 2002. • A esterilização só pode ser feita através laqueadura tubária ou vasectomia. Contraceptive patch pharmacokinetcs. Abrams et al. Série A. Manual Técnico. 88 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ANEXO 1 Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Contraceptivos Dividem-se os métodos em 4 categorias. Assistência em Planejamento Familiar. Population Information Program. • Em pessoas absolutamente incapazes só pode ser realizada mediante autorização judicial. sob anestesia local. 2002. • História de complicações cardiovasculares graves (doença cardíaca isquêmica. anticoncepcionais somente de progestogênio. DIU de cobre e endoceptivo com levonorgestrel. • Em caso de sociedade conjugal. Se a mulher escolhe esse método. 3.

fumo. barbituratos. hipertireoidismo. hipertensão e diabetes) • Diabetes: – História de diabetes gestacional – Diabetes insulino-dependente ou não – Diabetes com lesão vascular ou duração maior que 20 anos • Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado • História familiar de doença tromboembólica (parentesco de 1o grau) • Cirurgias: – Cirurgia de grande porte com ou sem imobilização prolongada – Cirurgia de pequeno porte sem imobilização • Varizes • Tromboflebite superficial • Doença cardíaca isquêmica atual ou passada • AVC • Hiperlipidemias • Doença cardíaca valvular complicada ou não • Cefaléia e enxaqueca com ou sem sintomas neurológicos focais • Nódulo mamário sem diagnóstico • Doença mamária benigna • Câncer de mama atual ou no passado • História familiar de câncer de mama • Ectopia cervical • Neoplasia intraepitelial cervical • Sangramento vaginal irregular não-volumoso • Doença inflamatória pélvica no passado. sem fatores de risco para DST. primidona) – Outros antibióticos • Multiparidade • Tuberculose não pélvica • Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos) • Cirurgia pélvica no passado © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 89 . griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína. hipotireoidismo) • Epilepsia • Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática • Malária • Antibióticos: – Uso de rifampicina. carbamazepina.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) de Cobre Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições. com gravidez subseqüente • Doença biliar sintomática ou assintomática • História de colestase relacionada à gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral combinado • Hepatipe: – Hepatite viral aguda – Portador assintomático de hepatite viral • Cirrose hepática compensada ou descompensada • Tumor hepático benigno ou maligno • Antecedente de gravidez ectópica • Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2 • Tireoidopatias (bócio simples. • 4 semanas ou mais após o parto • Pós-aborto (primeiro trimestre) • Idade de 20 anos ou mais • Fumante (qualquer idade) • Hipertensão: – História de hipertensão se não for possível avaliar a pressão arterial – Hipertensão arterial – História de pré-eclâmpsia – Hipertensão adequadamente controlada se não é possível avaliar a PA • Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular arterial (como idade avançada.

Nuliparidade está associada com aumento do risco para expulsão. Existe aumento do risco para infecção secundária e sangramento. É aconselhável o uso de profilaxia com antibiótico antes da inserção. • 48 horas a 4 semanas após o partoa • Risco aumentado para DSTb • Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para continuação do uso) • HIV positivo ou AIDS. caso seja escolhido. O DIU pode aumentar a perda sangüínea. O risco atual de DST e o desejo de gravidez são fatores relevantes na escolha do método. Se a mulher escolhe esse método. Existe aumento do risco para DST e doença inflamatória pélvica devido à supressão da resposta imunológica. se a mulher não estiver usando antibióticos regularmente. Há aumento do risco de expulsão em mulheres jovens devido à nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado. uso de anticoagulação)d • Sangramento volumoso e prolongadoe • Sangramento vaginal inexplicado (para continuação do uso)f • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento. sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqüenteg • Vaginite sem cervicite pururenta • Mioma uterino sem distorção da cavidade uterinah • Talassemiai • Anemia falciformei • Anemia ferroprivai • Nuliparidadej • Alterações anatômicas que não distorcem a cavidade uterina ou não interferem com a inserção do DIU (incluindo estenose ou lacerações de colo) • Dismenorréia gravek • Endometriose a b c d e f g h i j k Há aumento do risco de expulsão do DIU. Existe aumento do risco para doença inflamatória pélvica. um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. Deve ser o método de última escolha e. Não é necessário remover o DIU antes da avaliação. além disso. Se houver anemia – categoria 3. Categoria 3: O método não deve ser usado. ou risco de HIVc • Doença trofoblástica gestacional benigna • Tuberculose pélvica (para continuação de uso)d • Câncer de ovário (para início de uso) a b c d Existe aumento do risco de perfuração uterina. um acompanhamento rigoroso se faz necessário. história de endocardite bacteriana sub-aguda. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Categoria 2: O método pode ser usado. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. 90 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Menos de 48 horas pós-parto (lactante ou não)a • Pós-aborto no segundo trimestreb • Menarca até < 20 anosc • Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar. Há alguma preocupação sobre o risco de expulsão após aborto no segundo trimestre. o DIU de cobre aumenta a perda sangüínea. Miomas uterinos pré-existentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU. para continuação de uso) • Câncer de ovário ou de endométrio (para continuação do uso) • Passado de doença inflamatória pélvica. risco de fibrilação atrial. a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usá-lo com segurança. Pode haver piora da dismenorréia. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método.

Pode aumentar o risco de infecção. O DIU aumenta muito o risco de doença inflamatória pélvica para essas mulheres. deve-se investigar e reavaliar a indicação do método após. perfuração e sangramento durante a inserção. Pode aumentar o risco de perfuração uterina. Não é necessário remover o DIU durante a investigação. o DIU deve ser removido por ocasião do tratamento. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco de abortamento espontâneo e aborto séptico. • Gravideza • Infecção puerperal • Após aborto séptico • Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação. para início de uso)b • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 91 . incluindo cervicite purulentae • Doença trofoblástica gestacional malignaf • Alterações anatômicas que distorcem a cavidade uterinag • Mioma uterino com distorção da cavidade uterina • Tuberculose pélvica (para início de uso) a b c d e f g Nenhum método é indicado. para início de uso)c • Câncer de endométriod • Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para iniciar o uso)e • Doença sexualmente transmissível atual ou nos últimos 3 meses. O correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossível. Pode aumentar o risco de infecção e sangramento durante a inserção. Se houver suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente. qualquer risco potencial é considerado inaceitável. o DIU deve ser removido por ocasião do tratamento.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Categoria 4: O método não deve ser usado ou um risco inaceitável. não há dados que associem o DIU à recorrência de malignidade da doença.

vaginite sem cervicite purulenta. A pílula reduz o risco para doença inflamatória pélvica mas não protege contra o HIV e as vulvovaginites. ou atualg • Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses. A pílula tem efeito protetor contra gravidez ectópica. 92 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . exceto enxaqueca (para início de uso) • Epilepsia • Sangramento vaginal irregular não volumoso. hipotireoidismo) • Talassemia • Anemia ferroprivah • Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina) a b c d e f g h A preocupação teórica sobre o uso da pílula entre adolescentes não tem evidência científica. A pílula pode aliviar os sintomas de endometriose. ou risco aumentado para DSTg • HIV positivo ou AIDS. com ou sem gravidez subseqüente. • Idade desde a menarca até 39 anosa • Nuliparidade ou multiparidade • 21 dias pós-parto ou maisb • Pós-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) • Antecedente de gravidez ectópicac • Antecedente de cirurgia pélvica • História de diabetes gestacional • Cirurgia de pequeno porte sem imobilização • Varizes • Cefaléia leve ou moderada.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Anticoncepcionais Orais Combinados de Baixa Dosagem Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições. hipertireoidismo. A pílula parece não causar aumento dos miomas uterinos. A coagulação sangüínea e a fibrinólise normalizam-se três semanas após o parto. a mulher com alguma dessas condições pode continuar usando a pílula. ou risco para HIV • Portador assintomático de hepatite viral • Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática leve • Tuberculose pélvica ou não pélvica • Malária • Tireoidopatias (bócio simples. Enquanto aguarda tratamento. ou volumoso e prolongado • Endometriosed • Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos) • Dismenorréia grave • Doença trofoblástica gestacional benigna ou maligna • Doença mamária benigna • História familiar de câncer de mama • Ectopia cervical • Câncer de ovário ou de endométrioe • Mioma uterinof • Doença inflamatória pélvica no passado. O uso da pílula reduz o risco para câncer de ovário ou de endométrio. A pílula pode reduzir a perda sangüínea.

são exames de alto custo e a condição é rara. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 93 . As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. • Amamentação 6 meses ou mais pós-parto • Idade maior ou igual a 40 anosa • Fumante com menos de 35 anos de idade • Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m²)b • História de hipertensão gestacional (se a PA atual é normal)c • História familiar de doença tromboembólica (parentesco de primeiro grau)d • Diabetes sem doença vascular (insulino-dependente ou não)e • Cirurgia de grande porte sem imobilização prolongada • Tromboflebite superficial • Hiperlipidemias – categoria 2/3f • Doença cardíaca valvular não complicadag • Cefaléia leve ou grave. Algumas condições que aumentam o risco para tromboembolismo são herdadas. O uso da pílula por mulheres portadoras de doença cardíaca valvular aumenta o risco para trombose arterial. exceto enxaqueca (para continuação do uso) • Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação)h • Nódulo mamário sem diagnósticoi • Neoplasia cervical intraepitelialj • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento) • Doença da vesícula biliar tratada com cirurgia ou assintomática • Antecedente de colestase associada à gravidezk • Anemia falciformel a b c d e f g h i j k l O risco de doença cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso da pílula. Na ausência de outras condições clínicas desfavoráveis. acelerar a progressão de NIC para doença invasiva. a longo prazo. Embora a pílula possa afetar a tolerância a carboidratos. A grande maioria dos nódulos mamários em mulheres em idade reprodutiva são benignos. Avaliar a categoria após a investigação. Existe alguma preocupação de que o uso da pílula possa. Se a mulher escolhe esse método. Os testes rotineiros não são apropriados. Alguns estudos sugerem que mulheres com antecedente de hipertensão gestacional usuárias de pílula podem apresentar aumento do risco para infarto e tromboembolismo venoso. a investigação deve ser o mais rápida possível. a pílula pode ser usada até a menopausa. Obesidade é um fator de risco para tromboembolismo venoso. é maior a preocupação se há doença vascular com risco adicional de trombose.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Categoria 2: O método pode ser usado. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade. a viscosidade sangüínea e a freqüência e gravidade das crises falciformes. A pílula pode afetar a coagulação. História de colestase associada à gravidez pode indicar aumento do risco para colestase associada à pílula. Algumas hiperlipidemias são fatores de risco para doença cardiovascular. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados.

se é possível avaliar a pressão arteriald • Hipertensão arterial: PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99d • Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais e idade menor que 35 anos (para continuação do uso)e • Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para início de uso)e • Câncer de mama no passado ou sem evidência de doença nos últimos cinco anosf • Diabetes com mais de 20 anos de duração ou doença vascular (nefropatia. Quando uma mulher apresenta múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular simultaneamente. o uso do anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco para trombose arterial. neuropatia. carbamazepina.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Categoria 3: O método não deve ser usado. Pode haver aumento do risco de progressão da doença em mulheres com câncer de mama atual ou no passado. deve-se investigar e reavaliar a indicação do método após. Sintomas neurológicos focais podem ser uma indicação do aumento de risco para AVC. o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a quantidade do leite e pode afetar adversamente a saúde da criança. primidona)j a b b c d e f g h i j Nos primeiros 6 meses pós-parto. caso seja escolhido. O anticoncepcional oral combinado é metabolizado pelo fígado e seu uso pode afetar adversamente a saúde de mulheres com função hepática comprometida. o risco para doença cardiovascular pode ser inaceitável. fumo. um acompanhamento rigoroso se faz necessário. Deve ser o método de última escolha e. Para todas as categorias de hipertensão. A coagulação sangüínea e a fibrinólise normalizam-se em torno de 3 semanas pós-parto. 94 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . além disso. as classificações pressupõem que não há outros riscos para doença cardiovascular. Em mulheres com doença vascular subjacente. griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína. diabetes e hipertensão arterial) – categoria 3/4c • História de hipertensão arterial. • Lactantes com menos de 6 semanas após o partoa • Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (15 ou mais cigarros/dia)b • Hipertensão arterial – 160 . O risco cardiovascular aumenta com a idade e o número de cigarros/dia. Mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurológicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomáticas. o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em até 2-4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. O anticoncepcional oral combinado é metabolizado no fígado. se não é possível avaliar a pressão arterial (incluindo hipertensão gestacional)d • Hipertensão arterial adequadamente controlada. a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. o uso do anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco até um nível inaceitável. história de endocardite bacteriana)d • Enxaqueca com sintomas neurológicos focaise • Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para continuação de uso) • Câncer de mama atualf • Cirrose hepática descompensadag • Hepatite viral em atividadeg • Tumores de fígado malignos ou benignosg a b c d e f g Existe alguma preocupação teórica com o risco de exposição aos hormônios esteróides pelo lactente durante as primeiras seis semanas pós-parto. Quando existem múltiplos fatores de risco. O uso do método pode estar associado com doença biliar. retinopatia) – categoria 3/4 • Doença da vesícula biliar atual ou tratada com medicamentosg • História de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinadoh • Cirrose compensadai • Uso de rifampicina. • Lactantes entre 6 semanas e menos de 6 meses pós-partoa • < 21 dias pós-parto (não lactantes)b • Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (menos de 15 cigarros/dia) • Múltiplos fatores de risco para doença arterial cardiovascular (como idade avançada. Pode haver aumento do risco de progressão da doença em mulheres com câncer de mama atual ou no passado. barbituratos. existe a preocupação com o uso do anticoncepcional oral combinado antes de 3 semanas pós-parto e o risco de trombose. Entre mulheres com doença cardíaca valvular. Se há suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente. seu uso pode oferecer risco às mulheres com função hepática comprometida. fibrilação atrial.109+ – com doença vascular • Doença tromboembólica em atividade no momento ou no passado • Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada • Cardiopatia isquêmicac • Antecedente de acidente vascular cerebral (AVC)c • Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar. além disso. História de colestase associada ao método pode aumentar o risco para episódios subseqüentes. o aumento do risco de trombose com o uso do anticoncepcional oral combinado deve ser evitado. Além disso.179+/100 . Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. pode agravar doença biliar pré-existente. Esses medicamentos são indutores de enzimas hepáticas e reduzem a eficácia da pílula. Categoria 4: O método não deve ser usado ou apresenta um risco inaceitável.

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso do Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições. barbituratos. hipotireoidismo) • Talassemia • Anemia falciforme • Anemia ferropriva • Epilepsia • Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática • Malária • Antibióticos: – Uso de rifampicina. sem fatores de risco para DST. com gravidez subseqüente • História de colestase relacionada à gravidez • Portador assintomático de hepatite viral • Antecedente de gravidez ectópica • Tireoidopatias (bócio simples. hipertireoidismo. griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína. carbamazepina. primidona) – Outros antibióticos • Multiparidade • Dismenorréia grave • Endometriose • Tuberculose não pélvica • Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos) • Cirurgia pélvica no passado © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 95 . • 4 semanas ou mais após o parto (não lactantes) ou 6 semanas ou mais após o parto (lactantes) • Pós-aborto (primeiro trimestre) • Idade de 20 anos ou mais • Fumante (qualquer idade) • Hipertensão: – Hipertensão adequadamente controlada se não é possível avaliar a PA – Hipertensão arterial: PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99 – História de pré-eclâmpsia • História de diabetes gestacional • História familiar de doença tromboembólica (parentesco de 1o grau) • Cirurgias: – Cirurgia de grande porte sem imobilização prolongada – Cirurgia de pequeno porte sem imobilização • Varizes • Tromboflebite superficial • Doença cardíaca valvular não complicada • Cefaléia leve ou grave • Sangramentos: – Sangramento irregular não volumoso – Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso) • Doença mamária benigna • História familiar de câncer de mama • Ectopia cervical • Doença inflamatória pélvica no passado.

uso de anticoagulação)e • Enxaqueca sem sintomas neurológicos focaisf • Enxaqueca com sintomas neurológicos focais (para início de uso) • Sangramento volumoso e prolongado (para continuação do uso)g • Sangramento vaginal inexplicado (para continuação do uso)h • Nódulo mamário sem diagnóstico • Neoplasia intraepitelial cervicali • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento. nefropatia ou duração maior que 20 anosd • Doença cardíaca isquêmica atual ou passada (para iniciar o uso)c • AVCc • Hiperlipidemias • Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar. Não existem dados sobre os efeitos locais do DIU-Nlg sobre a involução uterina. É aconselhável o uso de profilaxia com antibiótico antes da inserção. O DIU-Lng pode provocar sangramento irregular. Existe preocupação com o risco potencial do efeito hipoestrogênico e a diminuição do HDL-colesterol com o uso do DIU-Lng. principalmente nos 3-6 primeiros meses de uso. sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqüentej • Vaginite sem cervicite pururenta • Doença biliar sintomática ou assintomática • História de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado • Cirrose leve (compensada) • Mioma uterino sem distorção da cavidade uterinak • Nuliparidadel • Alterações anatômicas que não distorcem a cavidade uterina ou não interferem com a inserção do DIU (incluindo estenose ou lacerações de colo) • Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2 a b c d e f g h i j k l Há alguma preocupação sobre o risco de expulsão após aborto no segundo trimestre. história de endocardite bacteriana subaguda. risco de fibrilação atrial. Existe alguma preocupação sobre a possibilidade de progressão do NIC com o uso do DIU-Lng. neuropatia. O DIU-Lng pode alterar o metabolismo lipídico e de carboidratos. Pode haver piora da cefaléia. se a mulher não está usando antibióticos regularmente. Há aumento do risco de expulsão em mulheres jovens devido à nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado. Se a mulher escolhe esse método. Não é necessário remover o DIU antes da avaliação. • Pós-aborto no secundo trimestrea • Menarca até < 20 anosb • Hipertensão: – História de hipertensão onde não é possível aferir a pressão arterial – Hipertensão arterial: PA sistólica igual ou maior que 160 ou PA diastólica igual ou maior que 100 ou com doença vascularc • Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular arterial (como idade avançada. fumo. retinopatia. Miomas uterinos pré-existentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nuliparidade está associada com aumento do risco de expulsão. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. a quantidade da perda sangüínea é reduzida. O risco atual de DST e o desejo de gravidez são fatores relevantes na escolha do método.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Categoria 2: O método pode ser usado. diabetes e hipertensão) • Antecedente de doença tromboembólica • Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada • Diabetes: – Diabetes insulino-dependente ou não – Diabetes com lesão vascular. um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. para continuação de uso) • Câncer de ovário ou de endométrio (para continuação do uso) • Passado de doença inflamatória pélvica.

perfuração e sangramento durante a inserção. para início de uso)b • Câncer de mama atualc • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento) – para início de usod • Câncer de endométrio (para início de uso)e • Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para iniciar o uso)f • Doença sexualmente transmissível atual ou nos últimos 3 meses. Pode aumentar o risco para infecção. Pode aumentar o risco para infecção e sangramento durante a inserção. Pode aumentar o risco de perfuração uterina.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Categoria 3: O método não deve ser usado. Existe aumento do risco para infecção secundária e sangramento. um acompanhamento rigoroso se faz necessário. caso seja escolhido. Se há suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espontâneo e aborto séptico. o DIU deve ser removido por ocasião do tratamento. a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. O LNG é metabolizado pelo fígado e seu uso pode agravar uma condição pré-existente. incluindo cervicite purulentaf • Doença trofoblástica gestacional malignag • Alterações anatômicas que distorcem a cavidade uterinah • Mioma uterino com distorção da cavidade uterina • Tuberculose pélvica (para iniciar o uso) a b c d e f g h Nenhum método é indicado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 97 . além disso. deve-se investigar e reavaliar a indicação do método após. Existe aumento do risco para doença inflamatória pélvica. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. o DIU deve ser removido por ocasião do tratamento. O câncer de mama é um tumor sensível aos hormônios. qualquer risco potencial é considerado inaceitável. ou risco para HIVd • Hepatite viral agudae • Cirrose grave (descompensada)e • Tumores hepáticos benignos e malignose • Doença trofoblástica gestacional benigna • Tuberculose pélvica (para continuação de uso)f a b c d e f Não existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involução uterina. é provável que o risco de progressão da doença seja menor do que com os anticoncepcionais orais combinados ou injetáveis. Deve ser o método de última escolha e. • Menos de 48 horas pós-parto (lactante ou não)a • 48 horas a 4 semanas após o parto (não lactante) ou até 6 semanas após o parto (lactante)a • Doença cardíaca isquêmica atual ou no passado (para continuação de uso)b • Doença tromboembólica atual • Enxaqueca com sintomas neurológicos focais (para continuação do uso) • Câncer de ovário (para início do uso) • Câncer de mama no passado e sem evidência de doença nos últimos 5 anos • Risco aumentado para DSTc • Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para continuação do uso)c • HIV positivo ou AIDS. Categoria 4: O método não deve ser usado ou um risco inaceitável. O DIU aumenta muito o risco de doença inflamatória pélvica para essas mulheres. não há dados que associam o DIU à recorrência de malignidade da doença. além disso. pode haver risco de exposição do recém-nascido aos hormônios esteróides. existem dúvidas se o uso de progestogênio aumenta o risco para hepatoma. • Gravideza • Infecção puerperal • Após aborto séptico • Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação. Existe aumento do risco para DST e doença inflamatória pélvica devido à supressão da resposta imunológica. Pode ocorrer redução do HDL-colesterol devido à ação hipoestrogênica. O correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossível.

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Anticoncepcionais somente com Progestogênio Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições. ou risco aumentado para DST • HIV positivo ou AIDS. com ou sem gravidez subseqüente. o progestágeno parece exercer um efeito mínimo sobre a função hepática. Embora seja metabolizado pelo fígado. • Lactantes: > 6 semanas até 6 meses ou mais pós-parto • Não lactantes: < 21 dias ou 21 dias ou maisa • Pós-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado)b • Idade: 18 a 45 anos • Fumante (qualquer idade) • História de hipertensão na gravidez (se PA atual é normal) • História de diabetes gestacional • História familiar de doença tromboembólica (parentesco de primeiro grau) • Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada • Cirurgia de pequeno porte sem imobilização • Varizes • Tromboflebite superficial • Doença cardíaca valvular complicada ou não • Cefaléia leve ou grave • Doença mamária benigna • História familiar de câncer de mama • Ectopia cervical • Câncer de ovário ou de endométrio • Doença inflamatória pélvica no passado. para não lactantes. 98 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . hipertireoidismo. O injetável mensal pode ser iniciado imediatamente após o aborto. vaginite sem cervicite purulenta. Fibrose hepática grave – ver categorias para cirrose. hipotireoidismo) • Talassemia • Doença trofoblástica gestacional benigna ou maligna • Anemia falciformed • Anemia ferropriva • Epilepsia • Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática levee • Malária • Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina) • Nuliparidade ou multiparidade • Dismenorréia grave • Tuberculose pélvica ou não pélvica • Endometriose • Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos) • Cirurgia pélvica no passado a b c d e O injetável mensal pode ser iniciado imediatamente após o parto. ou atual • Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses. ou risco para HIV • História de colestase relacionada à gravidez • Portador assintomático de hepatite viralc • Antecedente de gravidez ectópica • Tireoidopatias (bócio simples. Podem reduzir as crises hemolíticas.

além disso. Para mulheres > 45 anos. um acompanhamento rigoroso se faz necessário. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. com sintomas neurológicos focais (para continuação de uso)e • Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação) • Câncer de mama no passado e sem evidência de doença nos últimos 5 anos • Hepatite viral agudaf • Cirrose hepática grave (descompensada)f • Tumores hepáticos benignos ou malignosf a b c d e f Existe a preocupação com o risco de exposição do recém-nascido aos hormônios esteróides durante as primeiras seis semanas pós-parto. a investigação deve ser o mais rápida possível. Cefaléia grave pode aumentar em freqüência e intensidade com o uso do método. embora bem menor do que com os métodos hormonais combinados. • Lactantes com menos de 6 semanas pós-partoa • Hipertensão arterial: – PA sistólica > 160 ou PA diastólica > 100 ou doença vascularb • Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (como idade avançada. Existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico e com a redução do HDL-colesterol. ou volumoso e prolongado • Nódulo mamário sem diagnósticob • Neoplasia cervical intraepitelialc • Câncer de colo uterino (aguardando tratamento)c • Doença biliar sintomática ou assintomática • Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinadod • Cirrose hepática leve (compensada) • Uso de rifampicina. Existe a preocupação com o possível efeito negativo do injetável trimestral sobre o metabolismo lipídico. porém menor do que com a pílula. um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. nefropatia. com sintomas neurológicos focais (para início de uso) • Sangramento vaginal irregular não volumoso. existe a preocupação teórica com o efeito hipoestrogênico com o uso do método. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Categoria 4: O método não deve ser usado. caso seja escolhido. • Câncer de mama atuala a O câncer de mama é um tumor sensível aos hormônios esteróides. Existe a preocupação de que o uso prolongado possa acelerar a progressão da doença.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Categoria 2: O método pode ser usado. primidona) • Obesidade: IMC > 30 kg/m2 a b c d Abaixo dos 18 anos. Se a mulher escolhe esse método. Teoricamente. existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico do uso do método. sem sintomas neurológicos focais • Enxaqueca. História de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode indicar aumento do risco para colestase associada à Depo-Provera. neuropatia)d • Doença cardíaca isquêmica atual ou no passadob • AVCb • Enxaqueca. griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína. O método apresenta um risco inaceitável. • Idade: menarca até < 18 anos e > 45 anosa • História de hipertensão se não for possível avaliar a pressão arterial • Hipertensão controlada adequadamente onde não é possível avaliar PA • Hipertensão arterial: PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99 • História de doença tromboembólica • Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada • Diabetes insulino-dependente ou não. a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. o progestágeno pode aumentar o risco para trombose. Categoria 3: O método não deve ser usado. Deve ser o método de última escolha e. Existe a preocupação com o risco em mulheres com doença hepática ativa. fumo. A grande maioria dos nódulos mamários em mulheres em idade reprodutiva são benignos. sem lesão vascular • Hiperlipidemias • Enxaqueca. possivelmente afetando a progressão das lesões vasculares. existem divergências sobre o risco de progressão para AVC nessas situações. existe a preocupação com a progressão da doença com o uso do método. barbituratos. e se ocorre recuperação da massa óssea após a sua interrupção. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 99 . carbamazepina. diabetes e hipertensão) • Doença tromboembólica atualc • Diabetes com mais de 20 anos de duração ou com doença vascular (retinopatia.

Contraceptivos injentáveis combinados – Mesygina (valerato de estradiol e noretisterona) – Cyclofemina (cipionato de estradiol eacetato de medroxiprogesterona) – Perlutan (enantato de estradiol e acetofenido de algestona) V.20 mg etinilestradiol e • Desogestrel 150 mg: – Femina – Malú – Mercilon – Miniam – Primeravinte • Gestodeno 75 mg: – Allestra 20 – Diminut – Femiane – Ginesse – Harmonet – Tâmisa 20 • Levonorgestrel 100 mg: – Level 1.35 mg) Contracepção hormonal de emergência (levonorgestrel) – Minipil 2 – Pilen – Poslov – Postinor – Pozatto III.75 mg) – Norestin (Noretisterona 0. Contraceptivo hormonal transdérmico – EVRA (norelgestromina e etinil-estradiol) VII. Com 0. IV. Pílulas Combinadas 1.15 mg etinilestradiol e gestodeno 60 mg: – Adoless – Alexa – Minesse – Mínima – Siblima 2.50 mg etinilestradiol e levonorgestrel 250 mg: – Evanor – Anfertil – Neovlar II. Com 0.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A PÊNDICE Relação de Contraceptivos Hormonais Utilizados no Brasil I.35 mg etinilesradiol e acetato ciproterona 2 mg: – Artemidis – Diane 35 – Diclin – Ferrane 35 – Selene 4. Com 0. Pílulas somente com progestogênio – Minipil (levonorgstrel 0. 0. Contraceptivos injetáveis de medroxiprogesterona – Depoprovera 50 mg/150 mg (acetato de medroxiprogesterona) – Contracep 150 mg (acetato de medroxiprogesterona) VI. Implante subdérmico – Implanon (etonogestrel) 100 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .30 mg etinilestradiol e • Desogestrel 150 mg: – Microdiol – Primeratrinta • Desogestrel 125 mg: – Gracial • Gestodeno 75 mg: – Fertnon – Gestinol 28 – Gynera – Micropil – Minulet – Micropil R28 – Mirelle • Levonorgestrel 150 mg: – Ciclo21 – Ciclofemme – Gestrelan – Lovelle – Levordiol – Microvlar – Nordette – Triquilar • Drosperinona 30 mg: – Yasmin 3. Com 0.30 mg) – Cerazette (desogestrel 0. Anel Vaginal – Nuvaring (etinil-estradiol e etonogestrel) VII.

sarcomas estromais ou carcinoma de células claras. no cólon. nos limites da pelve. cujo conteúdo sangüíneo. ao ligamento largo. e podem conter alterações superficiais ou profundas. os endometriomas são também conhecidos por “cistos de chocolate” (Fig. em localização extra-uterina. A invasão celular pode atingir toda a extensão da parede intestinal e causar obstrução intestinal (Fig. no fígado. ao útero. invasão celular e neoangiogênese. o útero torna-se retrovertido e fixo ao fundo de saco de Douglas e cólon sigmóide. Por isso. em casos mais graves. externamente. comportando-se. 12. as aderências e a fibrose formam uma massa que ocupa toda a pelve e oblitera o fundo de saco posterior. de 2% a 31%. o peritônio pélvico. Sua prevalência está em torno de 10%. variando de acordo com os grupos estudados. na apêndice cecal.1). no intestino delgado. O sigmóide é a porção mais acometida. se. Os anexos uterinos também podem estar envolvidos e. Em 1927. responsivo aos hormônios sexuais.12 E NDOMETRIOSE Endometriose e Adenomiose Plínio Tostes Berardo O primeiro relato detalhado de endometriose foi feito por Daniel Shroen. no osso e no nervo periférico. na cicatrizes de episiotomias. no mais das vezes. Apesar de a endometriose ser uma doença benigna. predominantemente próximo à bexiga. e a maioria delas é localizada em doenças ovarianas do tipo carcinoma endometrióide. aos intestinos. no sistema nervoso central. Cistos de pequeno volume.3). 12. composto por elementos glandulares e do estroma. no diafragma. prevalece em mulheres em idade reprodutiva. Os ovários são o sítio mais freqüente. no ureter. segue-se em freqüência. a doença provoca aderências das vísceras e do peritônio pélvicos. Sampson caracterizou a doença e estabeleceu sua provável etiologia e. Entre ado- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . exibe proliferação celular. Geralmente. muitas vezes é achado ocasional de cirurgias realizadas com indicações diversas. no reto. acumulado ao longo do tempo. Com a evolução. com agressividade de doença maligna. no umbigo. com 70% dos casos. Localizações e Aspecto Macroscópico As lesões da endometriose podem ter localizações e aspectos variados. no músculo bíceps. espaço e septo reto-vaginal e superfície uterina (Fig. Cistos grandes e profundos constituem os endometriomas ovarianos. configurando a “pelve congelada”. no pulmão. respondendo por cerca de 5% dos casos de endometriose diagnosticados. nas incisões da parede abdominal. muitas vezes. encontrando-se. na bexiga. mas pode ser encontrada dos 10 aos 76 anos. em 1690. é comum o acometimento dos ligamentos útero-sacros. na vesícula biliar. no pericárdio. apesar de numerosos estudos e pesquisas terem se desenvolvido até os dias atuais. com formação de fibro- Epidemiologia Encontrada em todos os níveis sociais e étnicos. Definição É doença caracterizada pelo crescimento de tecido endometrial. Também já foram descritas lesões à distância: na pleura. A transformação maligna das lesões de endometriose ocorre em torno de 1% dos casos. fundo de saco de Douglas. Por ser uma doença de diagnóstico predominantemente cirúrgico. Aos ovários. O trato intestinal é a localização mais comum de endometriose extragenital. que descreveu lesões ulcerosas sobre o peritônio. As lesões características são focos azulados ou com aspecto de pólvora. ainda não sabemos claramente sua patogenia ou cura.2). no rim. de coloração azulada. 12. caracterizam as lesões superficiais. que podem estar distribuídas em área de extensão variável da superfície peritoneal. adquire consistência espessa e coloração escura semelhante à calda de chocolate.

com injeção de endométrio menstrual na cavidade peritoneal. somente se implantam caso exista alguma forma de deficiência da imunidade celular que não seria capaz de destruí-las antes de sua implantação no peritônio. Pesquisa em primatas. Ridley (1958) transplantou parte do fluxo menstrual de mulheres para o fáscia da parede abdominal. Fig. que nunca menstruaram. quando foram selecionadas apenas aquelas com dor e que não responderam ao tratamento com anticoncepcionais orais e antiinflamatórios não hormonais. sugerindo que a dificuldade de escoamento do fluxo menstrual possa ter relação direta com o desenvolvimento da doença. Endometrioma de ovário Fig. Este tecido endometrial descamado durante a menstruação apresenta-se viável para aderir e implantar. Sugerem que as células endometriais. Vários experimentos em humanos e animais foram feitos para tentar comprovar a teoria do autotransplante de Sampson. A B Fig. Cisto de chocolate. miométrio. Hipóteses alternativas sugerem que células endometriais possam ser levadas através de vasos sangüíneos e linfáticos para locais à distância. As anomalias congênitas do sistema mulleriano.3 — Corte histológico de sigmóide com foco profundo de endometriose. Estas substâncias podem criar um microambiente hostil aos espermatozóides 102 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ou os casos que ocorrem em mulheres com úteros rudimentares.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Etiopatogenia Não existe. daria início à metaplasia. que migram através das tubas. A teoria de Sampson (1927) do refluxo tubário menstrual é a mais antiga e parece uma hipótese atraente. já que sugere a necessidade de existir algum fator indutor que. concluiu que o endométrio menstrual pode causar endometriose. demostrando a capacidade de este material implantar-se em outros sítios. uma vez que cerca de 90% das mulheres no menacme apresentam fluxo menstrual retrógrado através das tubas uterinas. este número subiu para 75%. (Foto cedida pelo Prof.1 — Endometrioma do ovário. O diâmetro do orifício interno do colo uterino está relacionado com a quantidade do refluxo menstrual transtubáreo podendo favorecer o desenvolvimento de endometriose. Uma outra hipótese para a gênese da endometriose é a teoria da metaplasia celômica. 45% tinham endometriose e. O conteúdo do endometrioma é espesso e tem aspecto semelhante à calda de chocolate. principalmente. os casos de endometriose extra-abdominal. tentando explicar. A teoria de Sampson não explica por que apenas parte das mulheres com refluxo menstrual desenvolvem endometriose. 12. Foi sugerida a possibilidade de a endometriose ser causada por metaplasia da serosa peritoneal induzida pelo sangue menstrual retrógrado. principalmente os úteros bicornos ou didelfo. Marco Aurélio Pinho de Oliveira — professor adjunto da UERJ). endométrio e endocérvice. até os dias atuais. 12. caso entre em contato com o peritônio.2 — A) Focos de endometriose distribuídos em extensão variável da superfície peritoneal (visão laparoscópica). estão relacionadas com maior freqüência a casos de endometriose mais avançadas. A teoria da indução é uma complementação à teoria da metaplasia. uma teoria única para justificar todas as localizações de endometriose. reforçando a teoria de Sampson. Muitos estudos tentam provar que a causa da endometriose está em defeitos do sistema imune da paciente. O fluido peritoneal de mulheres com endometriose contém vários fatores de crescimento e citocinas capazes de estimular o crescimento de implantes endometriais. tendo como destino final a cavidade peritoneal. 12. em contato com o epitélio celômico. lescentes com dor pélvica crônica. não justifica as localizações extra-abdominais de endometriose. baseada na capacidade de o epitélio celômico (peritônio) originar outros tipos de tecidos como tuba uterina. B) Focos azulados característicos de endometriose. submetidas à laparoscopia no Children’s Hospital de Boston. nas quais uma das cavidades uterinas encontra-se obstruída.

idade e achados do exame físico. apresentem manifestações mais severas e iniciem os sintomas mais precocemente. uma estratégia básica no tratamento desta doença é diminuir os níveis de estrogênio ou aumentar a ação de androgênio e progesterona. aderências peritubárias mínimas associadas. normalmente. A ressonância nuclear magnética. a ecocolonoscopia e a cistoscopia são usadas como propedêutica na detecção de endometriose profunda como as de septo retovaginal. mas limitado. Diagnóstico A história clínica é bem típica e fundamental para o diagnóstico. ausência de aderências peritubárias. sigmóide. os androgênios e a progesterona induzem à atrofia. hormonal e cirúrgico. O tratamento deve ser individualizado levando em conta a queixa principal. a retossigmoidoscopia. obliteração do fundo de saco. realizar o tratamento. Outras queixas podem ser dor pélvica crônica e infertilidade. A ultra-sonografia transvaginal tem papel importante. implantes superficiais no fundo de saco anterior ou posterior. espessamento do ligamento útero-sacro e lesões invasivas do fundo de saco. entre outras.3. Nestes casos. a colonoscopia. geralmente de cesariana. limitadas ou obstruídas por endometriose ou aderências. sem endometrioma ou aderências periovarianas. quando presente. encontra-se elevada nos casos de endometriose moderada ou severa. de processos de combustão como refino de petróleo. à atrofia do endométrio e dos focos de endometriose. levando. Classificação Com o objetivo de estabelecer e avaliar a terapêutica. Tratamento Expectante Recomendado como abordagem inicial nas pacientes inférteis com doença superficial e sintomas leves ou em mulheres próximas da menopausa. • Moderada: envolvimento de um ou ambos os ovários com lesões na superfície. Enquanto o estrogênio estimula o crescimento dos focos de endometriose. vem sendo usado para o diagnóstico de endometriose de septo retovaginal. A dosagem sérica do CA 125. A videolaparoscopia tem a vantagem de poder fazer o diagnóstico da maioria dos casos e. Tratamento Hor monal Hormonal Pelo fato de as lesões de endometriose conterem receptores para estrogênio. foram propostas várias classificações para as lesões da endometriose. geralmente de caráter progressivo. é um procedimento cirúrgico sob anestesia geral. considera-se apenas o uso de antiinflamatórios para alívio da dor. devendo sua indicação ser bem criteriosa. erupção vulcânica. como a 2. O tratamento hormonal geralmente é mais eficaz quando os implantes são pequenos e superficiais. As medicações mais usadas para o tratamento da endometriose são: análogos do GnRH (Acetato de Leuprolide. porém não invadido. podem causar endometriose como já foi provado através de estudos com macacos. retrocervical. notase nodulação de parede abdominal sob cicatriz prévia. sigmóide pode estar aderido. por vezes incapacitante. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 103 . ou revelar massas anexiais sugestivas de endometrioma ovariano ou nodulações em fundo de saco vaginal sugestivas de endometriose profunda. Sinais e sintomas relacionados aos possíveis órgãos acometidos podem ocorrer. com cicatriz e retração. danazol. Estes compostos são poluentes ambientais originados. por elevar-se em várias outras situações. A queixa característica é a dismenorréia. envolvimento intestinal ou urinário significativos. acetato de Goserelina e Nafarelina). Algumas quimiotoxinas ambientais. com cicatriz e retração ou endometrioma de pequeno volume. Os anticoncepcionais orais podem ser usados de forma cíclica ou contínua. na qual a paciente refere dor e aumento de volume durante o período menstrual. Estudos sugerem que parentes de primeiro grau de mulheres com endometriose tenham 10 vezes mais chance de desenvolver a doença. se dor ou infertilidade. Fatores genéticos também parecem estar envolvidos no desenvolvimento da endometriose. • Severa: envolvimento de um ou ambos os ovários. envolvimento de uma ou ambas as tubas uterinas. tem alto custo e exige da paciente um período de recuperação afastada de suas atividades. ao mesmo tempo. a dor irradia para região anal. Logo. e/ou aderências. mas. com exame ginecológico normal. principalmente nos casos de endometriose peritoneal. O exame físico pode ser normal. não deve ser usada exclusivamente para o diagnóstico da doença e sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento. progestinas e anticoncepcionais orais. bexiga.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ou embriões e justificar a bem documentada associação entre endometriose e infertilidade. Ainda não se dispõe de um método não-invasivo e com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da endometriose.7. Nos casos de endometriose de ferida operatória. Muitas vezes. no médio prazo. principalmente. incêndios florestais e cigarro. a doença é hormônio dependente. Porém. Citaremos apenas a de Acosta. A dispareunia (dor ao coito). Pode ser assim resumida: • Leve: lesões livres e dispersas no peritônio pélvico. queima de combustíveis fósseis. É um bom método para o diagnóstico de endometriose ovariana. com endometrioma maior que 2 cm. progesterona e androgênio. mas não é eficiente para o diagnóstico de endometriose peritoneal. raros implantes na superfície ovariana. que diferencia bem os casos leves dos mais graves. Tratamento Três tipos de tratamento podem ser propostos para pacientes com endometriose: expectante. podendo levar a paciente a procurar auxílio médico hospitalar em caráter de emergência. é referida como sendo no fundo da vagina. como suboclusão intestinal e das vias urinárias.8-tetra-cloro-dibenzo-p-dioxina (TCDD ou Dioxina).

A DENOMIOSE Definição É a presença de tecido endometrial. entre as fibras musculares do miométrio. curetagens. hirsutismo. O mecanismo de ação é induzir um estado de menopausa medicamentosa por falta de estímulo gonadotrófico aos ovários. suores noturnos. O danazol tem efeito androgênico e atua tanto bloqueando a produção hipofisária de gonadotrofinas. Um estudo das vias urinárias é importante em casos de endometriose extensa. esses focos produzem pequenos sangramentos que ficam retidos entre as fibras musculares. • Ressecção de nódulos de endometriose. clinicamente. com forma globosa. O diagnóstico diferencial com endometriose torna-se muito difícil caso não se apresente com sangramento menstrual excessivo. deve-se cuidar para que o intestino esteja preparado. com formação de nódulos ou em casos de cistos endometrióticos de ovário. Nos casos de endometriose peritoneal extensa. em comparação com a endometriose que seria chamada de endometriose externa. • Ressecção de endometriomas ovarianos. acne. pele e cabelos oleosos. Pode estar associado ou não com a presença de leiomiomas uterinos. a cirurgia deve ser indicada. causando reação inflamatória. Os mais comuns são: ganho de peso. Durante o exame ginecológico é comum encontrarmos o útero aumentado. mudança do timbre de voz. se dor ou infertilidade. seis meses de tratamento. composto por glândulas e estroma. intramuscular (Depot) ou na forma de DIU (dispositivo intra-uterino) tratado com progesterona. deve-se ter em mente qual é o pricipal sintoma da paciente e seu desejo reprodutivo. Formas alternativas de tratamento incluem o DIU com progesterona. uma cirurgia de destruição ou retirada de todas as lesões certamente levará à formação de aderências que diminuirão ainda mais as possibilidades de engravidar por vias normais. Naturalmente. ressecção de focos de adenomiose e ablação endometrial. com fluxo menstrual prolongado e com volume aumentado. labilidade emocional. nos casos de suspeita de doença intestinal ou de septo retovaginal. Esta imprecisão baseia-se na dificuldade de se fazer o diagnóstico clínico desta enfermidade. A videolaparoscopia oferece a melhor via para o tratamento cirúrgico da maioria dos casos de endometriose. depressão. surgem os sintomas do hipoestrogenismo como ondas de calor. Nos casos de endometriose profunda. Diagnóstico Apresenta-se. a qual pode definir bem a extensão e profundidade da doença assim como diferenciar dos miomas uterinos. muitas vezes incapacitantes com início geralmente na quarta década de vida. No pré-operatório. 104 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . cesarianas ou cirurgias uterinas. intramuscular ou nasal. ocasionando dor e sangramento uterino anormal. da idade da paciente e do interesse em manter a função reprodutora. A incidência da adenomiose na população feminina em idade fértil é incerta. análogos do GnRH. é a histerectomia. mas também não é um bom método para o diagnóstico. atrofia e ressecamento vaginal. quanto diretamente nos focos de endometriose. não devendo ultrapassar. sem prejuízo para o tratamento da endometriose. associado com cólicas menstruais intensas. diminuição da libido. Nos casos de endometriose de ferida operatória. a maioria dos casos é diagnosticada somente após a realização de histerectomia para tratamento de sangramento uterino anormal e/ou dismenorréia incapacitante. podendo estar relacionada a traumatismos uterinos como partos. que deixam de produzir estrogênio. era chamada de endometriose interna. A videohisteroscopia pode diagnosticar alguns casos de adenomiose. diariamente. No passado. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são métodos de baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de adenomiose. insônia. aumento do apetite. durante a fase menstrual. resultando em atrofia das lesões de endometriose. Freqüentemente. seu desejo reprodutivo e sua queixa principal. consistência endurecida e sua mobilização habitualmente não é dolorosa. há efeitos colaterais que levam as pacientes a abandonar o tratamento. Incluem: • Fulguração de focos de endometriose. Muitas vezes a colocação de tela sintética é necessária para corrigir falhas da aponeurose ocasionadas pela retirada da doença. atrofiando-os. em que a mulher deseja engravidar e tem poucos sintomas. pode formar-se um processo cicatricial focal. Etiologia É doença sem causa definida. • Histerectomia subtotal ou total com anexectomias. Tratamento Cirúr gico Cirúrgico O tratamento cirúrgico deve levar em conta a idade da paciente. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados variam em função da localização e extensão das lesões encontradas.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL As drogas progestínicas podem ser administradas por via oral. Com o decorrer do tempo. • Anexectomias uni ou bilaterais. Tratamento Durante o planejamento terapêutico. O tratamento definitivo. podendo variar de 15% a 25% segundo alguns autores. porém radical. Este tecido ectópico responde aos estímulos hormonais sexuais de tal forma que. a lesão deve ser ressecada por completo. Estes efeitos colaterais podem ser minimizados com o uso de estrogênio e progesterona em baixas doses. na maioria dos casos. O melhor método de imagem para o diagnóstico é a ressonância nuclear magnética (RNM). O uso no longo prazo pode causar perda de massa óssea e dislipidemia. Os análogos do GnRH são usados na forma subcutânea.

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Ginecologia Infanto-puberal

Juraci Ghiaroni Michelle Azevedo de Menezes

PRINCÍPIOS DO ATENDIMENTO GINECOLÓGICO NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA Introdução
A consulta ginecológica na infância e na adolescência tem especificidade própria. Em condições ideais, este atendimento deve ser feito por profissional especialmente treinado. No entanto, é fundamental que todos os ginecologistas e pediatras tenham um conhecimento básico das principais intercorrências que podem levar adolescentes e crianças a um consultório de Ginecologia. Como as consultas são diferentes, no que diz respeito a causas e condutas, vamos abordar separadamente os grupos “crianças” e “adolescentes”.

bios, sangramento vaginal, precocidade sexual (hetero ou isossexual) e abuso sexual. Vamos analisar, de forma sucinta, cada uma destas queixas.

Corrimento
A queixa “corrimento” é a mais freqüente nos consultórios de Ginecologia. Nas crianças impúberes, na grande maioria dos casos, a mãe relata perceber que a roupa íntima da menina fica suja, sem que se perceba secreção saindo pela vagina. Isto se deve ao fato de que dificilmente nesta faixa etária há processo infeccioso específico do epitélio vaginal. O que vemos, na grande maioria dos casos, são processos inflamatórios de terço externo da vagina e da vulva, secundários à higiene precária com conseqüente contaminação da região por bactérias dos sistemas digestório e urinário. Nestes casos, que como já dissemos representam a grande maioria, não é necessária nenhuma propedêutica invasiva. O exame da vulva mostra a hiperemia que circunda a rima vulvar, sem nenhuma secreção se exteriorizando pela vagina. Pode haver lesões na pele resultantes de prurido e variáveis graus de dermatite. O tratamento consiste em adequados cuidados de higiene, lavando a vulva com água e sabonete após cada micção e evacuação, utilizando um sabonete neutro, sem perfume. Deve-se prescrever uma pomada que proteja a pele, principalmente quando houver dermatite, e a associação de óxido nitroso e nistatina é uma boa formulação nestes casos. A resposta à terapêutica é muito boa. Caso a queixa persista após o tratamento instituído, a criança deve ser reexaminada. Exames complementares, como pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia da urina e parasitológico de fezes, devem ser solicitados. É possível, então, que seja necessário proceder à investigação mais rigorosa. A coleta de material da vagina é mui-

O Atendimento Ginecológico na Infância
Freqüentemente, o ginecologista é questionado sobre “quando” uma criança deve ser levada à consulta ginecológica de rotina. A resposta é “nunca”. A criança só deve ser levada ao ginecologista caso apresente algum problema específico, preferentemente após avaliação feita pelo pediatra. O adulto que traz a criança deve estar presente durante toda a consulta, pois as informações virão dele na maior parte dos casos, e a sua presença, mesmo durante o exame, traz segurança para a criança. Quando a pequena cliente tiver idade suficiente para entender o que se passa, o médico deve dirigir-se a ela, conquistando sua confiança e cumplicidade, atento ao que realmente a incomoda. Os motivos mais freqüentes das consultas em ginecologia infantil são: corrimento, coalescência de pequenos lá-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

to difícil para a criança e para o médico. Deve, portanto, ser feita somente quando houver alguma suspeita definida e visando a exames específicos que possam realmente ajudar a esclarecer o caso. A criança não deve ser submetida à coleta vaginal para citologia corada pelo método de Papanicolaou como “rotina” somente porque veio à consulta. Não se justifica solicitar um exame que é diretamente voltado para prevenção de câncer de colo do útero em crianças e adolescentes que não iniciaram a atividade sexual. Definida a necessidade de exames específicos, como pesquisa de fungos, bacterioscopia, culturas específicas, métodos de imunológicos, eles devem ser realizados. Os processos infecciosos específicos da vagina são raros em crianças e, quando diagnosticados, obrigam o médico a avaliar de maneira rigorosa a forma de contágio. O achado de uma doença de transmissão sexual eventual ou obrigatória na infância sinaliza o abuso sexual e deve ser obrigatoriamente esclarecido.

Sangramento V aginal na Infância Vaginal
O sangramento vaginal na infância pode ser causado por alterações na vulva, na vagina ou por descamação do endométrio, evidenciando precocidade puberal. O abuso sexual também pode levar a lesões traumáticas e, conseqüentemente, a sangramento. Relacionamos na Tabela 13.1 as principais causas de sangramento genital na infância.

Tabela 13.1 Principais Causas de Sangramento Genital na Infância Vulvares: lesões traumáticas, prolapso da mucosa uretral, lesões dermatológicas, hemangiomas Vaginais: corpos estranhos, carcinoma embrionário da vagina (sarcoma botrióide), outros tipos de carcinoma Desprendimento Endometrial: fisiológico (retração neonatal), puberdade precoce completa ou incompleta

Coalescência de Pequenos Lábios
Não é raro que os pequenos lábios fiquem aderidos, fechando parcialmente o intróito vaginal. A coalescência habitualmente começa posteriormente e se prolonga em direção ao clitóris. Acredita-se que a causa seja basicamente o hipoestrogenismo fisiológico, associado a processos inflamatórios. A incidência parece ficar em torno de 1,4% e é mais freqüente na primeira infância. Excepcionalmente, meninas já púberes apresentam o quadro, uma vez que o início da atividade estrogênica costuma reverter a maior parte dos casos. Somente uma vez atendemos menina de 13 anos que já iniciara os ciclos menstruais com quadro de coalescência completa de pequenos lábios (Fig. 13.1). O tratamento habitualmente se restringe a manter cuidados de higiene adequados. O uso de estrogênio tópico pode ser recomendado, de forma parcimoniosa: a mãe deve ser orientada a aplicar o creme de estrogênio em pequena quantidade, uma ou duas vezes ao dia, somente na linha média onde existe a aderência, por um período máximo de 14 dias. É muito comum que a coalescência se refaça quando os cuidados são interrompidos. É possível também que o estrogênio tópico, se usado inadequadamente por tempo exagerado (período superior a quatro semanas), leve ao aparecimento de caracteres sexuais secundários precocemente. Excepcionalmente é necessário o tratamento cirúrgico. É importante lembrar que nenhum procedimento que cause dor deve ser realizado com a criança acordada, à força. Quando o médico identificar a necessidade de tratamento cirúrgico, o procedimento deverá ser realizado com a criança sedada, em ambiente próprio, tomadas todas as precauções adequadas. Manobras intempestivas para “desfazer” a coalescência são dolorosas, inadequadas e inúteis, pois, se não for feita uma sutura, afastando os bordos cruentos, a recidiva é certa. A queixa de sangramento genital em uma criança é uma urgência médica, pois é necessário excluir a doença neoplásica e verificar, o mais precocemente possível, indícios de abuso sexual.

Lesões Traumáticas
A genitália da criança ainda não tem a proteção que o trofismo e os pêlos conferem à mulher adulta. É comum, portanto, a ocorrência de pequenos traumatismos acidentais, habitualmente sem graves conseqüências. A correção cirúrgica, quando indicada, deve ser feita em ambiente hospitalar, em condições adequadas. No entanto, algumas vezes as lesões traumáticas são causadas por abuso sexual, e somente o exame médico e a anamnese podem afastar essa possibilidade.

Prolapso da Mucosa Uretral
O prolapso da uretra pode causar edema e sangramento da mucosa, o que a mãe interpreta como sangramento vaginal. O exame físico esclarece o diagnóstico, pois se percebe que o canal vaginal está livre. Habitualmente, a criança não sente dor. É comum também a instalação do prolapso quando a criança está com tosse, causando aumento da pressão abdominal. O hipoestrogenismo tem papel importante na etiologia e o tratamento consiste no uso de estrogênio tópico (de sete a 14 dias) e cuidados antiinflamatórios (gelo, se houver muito edema da mucosa uretral). Excepcionalmente, é necessário o tratamento cirúrgico para ressecção da mucosa uretral redundante. Ao longo da nossa prática, todos os casos se resolveram com o tratamento clínico.

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Lesões Dermatológicas
A pele da vulva pode ser acometida por diversas afecções. Doenças infecciosas sistêmicas (varicela, por exemplo) podem surgir inicialmente na vulva e confundir o médico nessa fase inicial. Em relação a lesões que causem sangramento, citamos apenas o líquen escleroso, que, embora seja mais comum após a menopausa, pode aparecer em crianças. O prurido e as características da lesão (pápulas que coalescem) podem levar à formação de bolhas e a pequenos sangramentos. A lesão é limitada externamente pelos grandes lábios e pode acometer o intróito vaginal. O tratamento consiste no uso de corticosteróide tópico por curto período de tempo, além de cuidados rigorosos de higiene. Há relatos de melhora espontânea depois da puberdade.

Pelo menos em uma ocasião precisamos proceder à retirada em ambiente hospitalar, após sedação da criança.

Desprendimento Endometrial
No primeiro mês de vida, a menina pode apresentar sinais que espelham o estímulo hormonal a que estava sendo submetida durante a gestação. Os sinais mais comuns são broto mamário e secreção vaginal. A parada do aporte hormonal após o nascimento pode ocasionar pequeno sangramento endometrial por deprivação. Esse sangramento acontece habitualmente na primeira semana de vida e só é necessária avaliação propedêutica quando o sangramento se inicia ou se prolonga após 10 dias de vida. A precocidade sexual, completa ou incompleta, é a causa da maior parte dos casos de sangramento endometrial na infância, e será estudada em detalhes em outro capítulo.

Tumores Genitais
A forma mais comum dos hemangiomas vulvares é a forma capilar, que não causa sangramentos. Geralmente, desaparecem à medida que a menina cresce e nenhum tratamento é necessário. Os hemangiomas cavernosos são raros, compostos por vasos calibrosos e podem originar sangramento de grande intensidade secundário a traumatismo. É necessária a intervenção de um cirurgião vascular para o tratamento cirúrgico. Os tumores malignos são raros, mas seu diagnóstico deve ser excluído sempre que a menina apresentar tumor ou úlcera vulvar, assim como sangramento ou secreção vaginal sanguinolenta fétida ou material necrótico se exteriorizando pelo orifício himenal. Nesses casos, a coleta de material da vagina para exame citológico (ou histológico) é imprescindível. Os tumores mais comuns são: • Carcinoma embrionário, Sarcoma botrióide ou Rabdomiosarcoma. Encontrado em crianças muito pequenas. • Carcinoma endodérmico, também encontrado em crianças muito pequenas. • Carcinoma mesonéfrico, encontrado em meninas com mais de 3 anos. • Adenocarcinoma de células claras. Encontrado em meninas pré-púberes. O tratamento dos tumores malignos é abordado em outro capítulo deste livro.

P RECOCIDADE SEXUAL Introdução
Durante a infância, o eixo hipotálamo-hipósie-ovariano fica em latência. A ativação desse eixo leva à produção das gonadotrofinas sexuais e ao aumento da produção de esteróides sexuais pelas gônadas. As manifestações somáticas da puberdade decorrem da ação dos esteróides sexuais (estrogênio, no caso das meninas). Essas manifestações, que caracterizam a puberdade, são: aparecimento de caracteres sexuais secundários e aumento na velocidade de crescimento físico. Nas meninas, é considerado normal o aparecimento dos caracteres sexuais secundários a partir dos 8 anos completos. O aparecimento do broto mamário (telarca) costuma ser o primeiro evento, seguido do aumento da velocidade de crescimento. Em média, a primeira menstruação (menarca) acontece dois anos após a telarca.

Definição
Definimos puberdade precoce em meninas como o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade. O quadro mais comum é a forma isossexual, em que a menina apresenta caracteres sexuais próprios do sexo feminino. O aparecimento de caracteres sexuais do sexo masculino, em meninas, é chamado de puberdade precoce heterossexual.

Corpos Estranhos
Na nossa experiência, o achado de pequenos corpos estranhos na vagina de crianças não é comum, embora muitos autores afirmem o contrário. Geralmente a criança vem à consulta por apresentar corrimento escuro e odor fétido e excepcionalmente admite ter introduzido algo na vagina. Na maior parte das vezes, é possível ver o objeto próximo ao hímen. Se a criança permitir a retirada, pode ser útil fazer instilação de solução salina na vagina, com material adequado. Caso a suspeita exista e não seja possível ver o objeto (geralmente pequenos objetos, como pedaços de papel enrolado), é útil fazer a vaginoscopia para localizar e retirar o objeto.

Puberdade Precoce Isossexual
Classificação
• Puberdade precoce central ou verdadeira: o quadro se instala por estímulo GnRH. • Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce: independente do estímulo do GnRH.

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Tabela 13.2 Causas de Puberdade Precoce Central Central

A. Idiopática, incluindo a familiar B. Disfunção do SNC:
1. Defeitos congênitos. 2. Destruição por tumores: craniofaringeomas, disgerminomas, ependimomas, ganglioneuromas, gliomas óptico. 3. Destruição por outras lesões: cistos arcnóides ou supra-selares. 4. Hidrocefalia. 5. Doenças infecciosas ou processos inflamatórios. 6. Lesões traumáticas. 7. Irradiação. 8. Tecidos secretores de GnRH redundantes: hamartomas hipotalâmicos. 9. Síndromes/facomatoses: neurofibromatose, síndrome de Prader-Willi, esclerose tuberosa.

• Puberdade precoce incompleta: ocorre o desenvolvimento isolado de um caráter sexual. O mais comum é a telarca isolada, mas pode acontecer também a menarca isolada.

Tabela 13.3 Causas de Pseudopuberdade Precoce • Esteróides sexuais exógenos. • Hipotireoidismo. • Tumores do ovário secretores de estrogênio. • Cistos de ovário secretores de estrogênio. • Tumores feminilizantes da supra-renal. • Síndrome de McCune-Albright.

Quadro Clínico
Na puberdade precoce central, dependente do GnRH, os eventos acontecem de forma fisiológica (telarca, pubarca e menarca), em uma idade inadequada. Na Tabela 13.2 listamos as principais causas de puberdade precoce central (PPC). A PPC é mais comum em meninas. Na maior parte dos casos, é classificada como idiopática porque não se sabe o que leva à produção precoce de GnRH. Esse diagnóstico é um diagnóstico de exclusão: é obrigatória a realização de todos os exames disponíveis, adequados a cada caso, para excluir possíveis alterações do SNC, inclusive tumorais. Quando o quadro se instala antes dos dois anos e progride rapidamente, a etiologia mais provável é o hamartoma hipotalâmico. O refinamento dos exames de imagem tem mostrado que a incidência desses tumores é maior do que se pensava. Na puberdade precoce independente do GnRH, também chamada de periférica ou pseudopuberdade precoce, assistimos ao aparecimento de uma ou várias das alterações próprias da puberdade por estímulo direto dos esteróides sexuais (endógenos ou exógenos), não mediado pelas gonadotrofinas sexuais. Na Tabela 13.3 listamos as principais causas de pseudopuberdade precoce (PPP).

Nestes casos, os níveis de gonadotrofinas sexuais estão muito baixos e a anamnese rigorosa rastreia o uso de esteróides exógenos. Os tumores de ovário são raros e elevam muito as dosagens de estrogênios. É possível que pequenos cistos de ovário, autônomos, produzam estrogênio e causem algum grau de maturidade sexual. É muito importante, nestes casos, estabelecer o diagnóstico de forma segura, pois a conduta pode ser expectante. Meninas pré-púberes podem apresentar cistos ovarianos, geralmente um ou dois, com diâmetros de até 7 mm. Só há indicação cirúrgica quando houver risco de ruptura ou torção, pois habitualmente estes cistos regridem espontaneamente. A síndrome de McCune-Albright é composta por displasia fibrosa poliostática, manchas “café-com-leite” e pseudopuberdade precoce, além de outras endocrinopatias (hipertireoidismo, acromegalia, hiperparatireoidismo e síndrome de Cushing).

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principalmente nos casos de menarca precoce. Os níveis de estradiol são baixos. Como os níveis basais de gonadotrodinas sexuais e estradiol podem ser semelhantes em meninas pre-púberes e no início da puberdade. Nos casos de puberdade precoce central verdadeira ou idiopática. seja por tomografia computadorizada. Não há aceleração da idade óssea. em meninas negras.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL É conhecida a associação entre hipotireoidismo e pseudopuberdade precoce. embora a fisiopatologia não seja clara. Atualmente. É fundamental nestes casos excluir a possibilidade de tumores da glândula supra-renal ou ovarianos produtores de androgênios e de hiperplasia congênita de supra-renal. Androstenediona e Sulfato de Dehidroepiandrostenediona (S-DHEA). pois alguns casos podem evoluir para a puberdade precoce verdadeira. ou intervenção medicamentosa. É mais comum antes dos 2 anos. a coleta do material pode ser muito difícil e a interpretação dos achados freqüentemente é prejudicada por processos inflamatórios. A resposta ao teste de estímulo com GnRH é caracteristicamente pré-puberal. O exame ultra-sonográfico da pelve e do abdome nos permite diagnosticar a presença de cistos ovarianos e nos fornece as medidas do útero e a simetria das supra-renais. Um aumento irrisório do LH em relação aos níveis basais e um aumento mais acentuado do FSH configuram um padrão pré-puberal. ao regredir. Estabelecido o diagnóstico. O uso de medicamentos. o objetivo do tratamento é suprimir o estímulo gonadotrófico. O aspecto mais importante ao atender uma criança com história de sangramento vaginal é explorar exaustivamente todas as possibilidades diagnósticas: tumores de vagina. No entanto. A avaliação da atividade estrogênica pela citologia vaginal. A ultra-sonografia mostra útero e ovários pré-puberais. é claro. a idade óssea e a maturidade emocional da criança. Não é necesssária a citologia para atestar o estímulo estrogênico na vulva e vagina: o exame físico é suficiente. de forma fisiológica. quando indicado. pode ser feito sob anestesia. será individualizado. Se o tratamento for instituído em tempo hábil. não se enquadra nesse diagnóstico. obtém-se a regressão dos caracteres sexuais secundários. mesmo que raramente. o teste de estímulo com GnRH deve ser realizado sempre que possível. Nos casos de adrenarca precoce. São colhidas amostras de sangue antes da admnistração e a intervalos de 15 a 30 minutos durante 2 horas. de diagnóstico mais tardio. Todas as meninas com sinais de precocidade sexual devem ser submetidas a uma investigação propedêutica completa. como causa da precocidade sexual. Nos casos de puberdade precoce periférica. Pode haver. HCG. dependerá da causa. O aparecimento de pêlos pubianos reflete a produção de androgênios das glândulas suprarenais. A forma mais comum de precocidade sexual incompleta é a telarca isolada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 111 . O teste é habitualmente feito com a injeção venosa de cloridrato de gonadorelina (Factrel 100 µg). No entanto. Quando houver sinais de virilização. a conduta é a observação cuidadosa. Com isso. com conseqüente hipertrofia hipofisária. ser feita rotineiramente. Para isso. Tratamento O tratamento. o aumento de LH é muito mais acentuado que o aumento de FSH. O exame radiológico para avaliação da idade óssea é fundamental para o diagnóstico e acompanhamento do tratamento. A avaliação da imagem da região hipotálamo-hipofisária deve. conseqüente à produção de androgênios. para rastrear a patologia tumoral. Geralmente estão presentes hiperprolactinemia e níveis elevados de TSH. Sem isso. a citologia vaginal é imprescindível nos casos de sangramento vaginal. Na precocidade incompleta pode ser indicada apenas observação. entretanto. é um exame de simples execução laboratorial e disponível em todos os ambulatórios. é uma etapa importantíssima na avaliação da paciente. corada pelo método de Papanicolaou. Nos casos de precocidade isossexual. TSH. considerando-se a idade cronológica. Já nos casos de puberdade precoce central. Os casos de menarca isolada são raros. é possível diminuir a velocidade de crescimento e assegurar que a criança atinja a estatura possível para o seu alvo genético. O sangramento neonatal. Toda a propedêutica deve ser realizada e o exame ginecológico. a cronologia de aparecimento das alterações. aceleração da velocidade de crescimento. é importante solicitar as dosagens hormonais que refletem a produção suprarenal de androgênios: 17OH-Progesterona. também. principalmente na forma não-clássica. de forma lenta. estradiol. como sempre. que regride com a reposição do hormônio tireoideano. não se pode descartar a possibilidade de uma doença grave. O aparecimento isolado de pêlos pubianos poucos meses antes dos 8 anos pode ser observado. pela atividade remanescente (decrescente) do eixo HHO. a droga de escolha é um análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). de acordo com a doença encontrada. A resposta ao teste de estímulo com GnRH é pré-puberal. por deprivação dos esteróides maternos. Tiroxina. geralmente não há comprometimento do eixo HHO. corpo estranho e abuso sexual. A utilização dessas drogas leva a uma inibição temporária e reversível do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). Os cistos ovarianos isolados. prolapso da mucosa uretral. já foram usados a medroxiprogesterona e a ciproterona. O tratamento deve ser mantido até a época apropriada para a puberdade. Avaliação Laboratorial A anamnese. podem originar sangramento endometrial. a presença de outros sintomas que apontem para doenças sistêmicas devem ser cuidadosamente assinalados. solicitamos as dosagens de gonadotrofinas sexuais. seja por ressonância magnética.

No entanto. aceleração da maturação óssea. A HCSR é um distúrbio autossômico recessivo que implica a redução da atividade de enzimas necessárias à esteroidogênese supra-renal. Essa droga permite paralisar a puberdade e a menstruação. Os aspectos emocionais das crianças que apresentam precocidade sexual são muito importantes. O tratamento será. habitualmente. 11ß-hidroxilase e 3ß-hidroxiesteroide desidrogenase. 13. além das outras medidas cabíveis. Encontramos. a esteroidogênese supra-renal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Quando não for possível usar um análogo do GnRH pode-se usar a medroxiprogesterona. O comportamento dessas meninas pode ser influenciado por essa impregnação androgênica e é grande a nossa A = 20α hidroxilase e 2. 13. Fig. mas fica a ressalva: o tratamento dessas meninas é complexo e deve. que não se comunica com a vulva (Fig. A equipe multiprofissional que atende a criança deve ser treinada para oferecer suporte a ela e à família. em alguns casos. acumulam-se os precursores (androgênios). Esses casos. preocupação com os aspectos sexuais extremamente complexos que envolvem essas crianças. hipertrofia de clitóris. são imediatamente identificados na anamnese e no exame físico e comprovados pelos exames complementares adequados. Já citamos a possibilidade de tumores ovarianos e supra-renais produzirem androgênios. lidamos nos ambulatórios de ginecologia infantil com uma disfunção menos rara.22 desmolase D = 17. O tratamento dessas meninas é feito. e a HCSR é a maior causa de genitália ambígua em meninas. que é habitualmente diagnosticada no nascimento. É importante assinalar que essas meninas podem estar sob maior risco de abuso sexual. fusão das pregas labiais e seio urogenital com uma vagina curta. mineralocorticóides. por apresentar maturidade sexual avançada associada a comportamento infantil. raros.20 desmolase B = 3β-OI-desidrogenase E = 17 cetoesteróide redutase C = 17α hidroxilase F = 21 hidroxilase G = 11β-hidroxilase Fig. a Hiperplasia Congênita de Supra-Renal (HCSR). hipertrofia de clitóris. Com isso. A administração de glicocorticosteróides e. o tratamento supressivo com glicocorticóides é imediatamente iniciado. Vias de Biossíntese dos Esteróides Acetato Colesterol A Pregnenolona B Progesterona F C C 17αOH-Progesterona 17αOH-Progesterona Desoxicortisol Cortisol D D Desidroepiandrosterona B Androstenediona E Estrona Testosterona E Estradiol 11-desoxicorticosterona A Corticosterona G Aldosterona Puberdade Precoce Heterossexual A produção excessiva de androgênios em uma criança do sexo feminino leva ao aparecimento de sinais característicos: adrenarca. ginecologistas e cirurgiões pediátricos.2 — Hiperplasia congênita de supra-renal.2). A deficiência enzimática leva à impossibilidade da produção de cortisol e. A correção cirúrgica das alterações decorrentes da virilização da genitália externa deverá ser avaliada criteriosamente em cada caso. habitualmente. 13. Figura da coleção da NASPAG (North American Society for Adolescent an Pediatric Gynecology). Não é objetivo desse livro o aprofundamento nessas questões. de forma esquemática. odor corporal típico de adultos. levando ao quadro conhecido como puberdade precoce heterossexual. de mineralocorticóides deverá ser feita sob orientação do endocrinologista. cirúrgico (exérese do tumor).1. Descrevemos na Fig.1 — Esteroidogênese supra-renal. mas parece ter pouco efeito sobre a velocidade de crescimento. ser feito em centros especializados. a saber: 21-hidroxilase. em geral. 13. Quando o diagnóstico é feito no pré-natal. 112 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . acne. por endocrinologistas. nos casos mais graves. Essa impregnação androgênica leva à virilização da genitália externa. preferencialmente. desde a vida intra-uterina.

Quando o exame evidencia a presença de uma doença de transmissão sexual. 7. Pediatric Gynecology: Assesment Strategies and commom problems. se houver. alterações de comportamento chamam atenção para a possibilidade do abuso: queda do rendimento escolar. Sanfillipo. contato do pênis com a vulva. 21(4): 329-338. Essas práticas são. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 113 . 14(5): 475-488. O abuso sexual também pode ser cometido por outro menor de idade. quando a criança está sendo usada para a estimulação sexual desse adulto ou de outra pessoa. o médico precisa investigar. 2a ed. Muitas vezes a criança precisa de várias entrevistas para conseguir contar ao médico o que se passa. Current Opinion in Obstet and Gynecol 1998. Ginecologia Infanto Juvenil. conversar com a mãe ou o responsável pela criança e notificar o conselho tutelar. Common problems in pediatric and adolescent gynecologic surgery. com freqüência: manipulação da genitália. Hermanson E. 13. 4. Apter D. Zeiguer. Childhood Sexual Abuse: an update. Panamericana. são vítimas de práticas sexuais que não deixam seqüelas visíveis (sem penetração vaginal) e. quando essa pessoa é muito mais velha que a vítima ou quando essa pessoa está em posição de poder ou de controle sobre a criança. Na Fig. Wilson EE. Update on female pubertal development. o médico deve prestar o atendimento adequado. Fleming J. mesmo na ausência da história de abuso sexual. Vulvar and genital trauma in pediatric and adolescent gynecology. Current Opinion in Obstet and Gynecol 2004. no entanto.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A BUSO SEXUAL É difícil englobar todas as possibilidades de práticas abusivas com crianças em apenas uma definição. Kass-Wolf JH. Current Opinion in Obstet and Gynecol 2001. naquele momento: • Anotar minuciosamente todos os achados no exame físico: roupas rasgadas. 5. insônia. Ed. 16(5): 371-381. com ênfase no apoio psicoterápico. • Medidas de prevenção de DST. sujas. Curr Opin in Obstet and Gynecol 2002. o médico precisa ter experiência para conversar com a criança e detectar sinais e sintomas que apontem para o abuso sexual. Quando o motivo da consulta é o abuso sexual.3 — Condilomatose vulvar em criança vítima de abuso sexual. • Tratar as lesões provenientes do traumatismo. 13. sexo anal. equimoses. Muitas vezes. enurese noturna.” Identificamos dois tipos de atendimento de crianças sexualmente vitimizadas: aquelas que chegam contando a história do abuso e as que procuram atendimento por outro motivo e a suspeita surge durante a consulta. Merrit DF. Ed. Fig. marcas de secreções etc. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. sexo oral. presença de pelos adultos na genitália da criança ou em suas roupas íntimas. Sem Reprod Med 2003. Logsdon V K. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. 13(5): 453-458. Muitas meninas. mostramos uma criança com condilomatose vulvar adquirida por abuso sexual por parte do padastro. nesses casos. 2. • Colher material para exames laboratoriais. Guanabara Koogan. • Encaminhar a criança ou adolescente vitimizada para acompanhamento por equipe multidisciplinar treinada. O NCCAN (North American Comitee for Children Abused and Neglected) adotou a seguinte definição: “Contato ou interação entre uma criança e um adulto. 6. 10(5): 379-382.3. 3. • Prevenção da gravidez nas adolescentes com ciclos menstruais instalados. marcas de dentes.

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” Entre os hindus. o tabu do incesto era uma constante em quase todas as culturas e a mulher era uma propriedade dos homens. exceto em seu aspecto procriativo. Na Idade Média e no Renascimento. entretanto. a prostituição graça na Europa e na América aliciando mulheres das classes menos favorecidas. Com freqüência. Emerge o amor cortês e a idealização do feminino. P ERSPECTIV A HISTÓRICA ERSPECTIVA Um mito é uma idéia falsa sem correspondente à realidade (Ferreira. mas reconhecem o sexo como força criativa e prazerosa (Cântico dos Cânticos). “Sexualidade exuberante em mulher é coisa de prostituta. que eram livres para ter várias parceiras. livros de autores de sexo diferente devem ser guardados separados na estante. as pernas dos pianos devem ser vestidas. a sociedade assume uma postura repressora em relação à sexualidade. As normas religiosas são também normas higiênicas. Em certas situações. a sexualidade era vista de forma mais positiva que no mundo cristão antigo. chega-nos o de que “não se deve ter relações sexuais no período menstrual”. Na verdade.” Os homens são os donos das mulheres que guardam com um cinturão de castidade. que se caracteriza por uma acentuação do processo repressivo. Mas há um outro lado no Vitorianismo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . “A virgindade das mulheres é importante para a felicidade e para o casamento duradouro. Há uma valorização do celibato. É certo. As leis judaicas condenam o adultério (Mandamentos). A pornografia é underground. No judaísmo. que o sexo era aceito como parte da vida.14 Sexualidade Feminina e suas Disfunções Jorge José Serapião OS MITOS DA SEXUALIDADE FEMININA. têm-se poucas informações sobre sexualidade até cerca do ano 1000 a. No Kama Sutra há uma glorificação do prazer. dissimulam e deformam a realidade com uma finalidade particular de dominação (Ricoeur. Do meado aos fins do século XIX. “As mulheres virgens não têm as mesmas necessidades sexuais que as outras. a não ser que os autores sejam casados. como toda ideologia. surge o vitorianismo. as roupas devem cobrir os ombros e o pescoço. “A ausência de hímen prova a não-virgindade.C. O que é que ele vai pensar de mim?”. O ato sexual é uma reverência religiosa que conduz à imortalidade. 1975).” No Vitorianismo há uma valorização sexual dos atos mais banais: é indelicado oferecer uma perna de galinha a uma jovem. “as mulheres não devem demonstrar seus interesses sexuais”. Na Grécia Antiga há uma forte ênfase no casamento e na família. Alguns mitos relativos à sexualidade feminina cumprem esse papel e têm sua origem na mais remota antigüidade.” A Reforma Protestante é um pouco menos repressora. As mulheres são cidadãs de segunda classe (Gine = Gyne = criadores de crianças). embora São Paulo tenha dito: “É melhor casar do que arder. os diários das ladies vitorianas mostram uma sexualidade tórrida. 1983). A Igreja adquire um grande poder. Enquanto isso. Certamente. Há rituais de banhos coletivos.” O Cristianismo primitivo sofre intensa influência grega e judaica. o homossexualismo (Leviticus). “As mulheres têm menos apetite sexual que os homens. os mitos têm uma base ideológica e.” A virgindade feminina é valorizada como um mecanismo burguês do controle de heranças. “As mulheres decentes devem despistar sua excitação sexual. Entre outros mitos relativos à menstruação. valoriza-se a sexualidade reprodutiva para atender a sobrevivência da comunidade. islâmicos e culturas orientais antigas. A sífilis torna-se epidêmica na Europa. embora dela surjam os puritanos. Mas foi no judaísmo que surgiram alguns dos mitos que chegaram até os nossos dias. Do platonismo grego desenvolve-se o dualismo entre os conceitos de Eros (amor carnal) e Ágape (amor espiritual). o homossexualismo masculino é tolerado. pois as mulheres menstruadas são consideradas impuras. forte sentido de recato e uma presumida pureza e inocência das mulheres e crianças.

Com elas. Magnus Hirshfield. Havelock Ellis (1859-1939). “A masturbação”. Enfatizou os aspectos psicológicos das disfunções sexuais. mas é provável também que estejamos criando novos. Com Paul Gebhard. uma de suas mais expressivas causas. não são os que estão sem parceiros os que mais se masturbam. em seis volumes. Além disso.” Há uma menor inibição da sexualidade feminina na idade do jazz (dança. Expande a idéia (descrita por outros sexólogos entre 1880 e 1905) de que há uma sexualidade na infância e na meninice. desenvolve-se a sexualidade moderna baseada em pesquisas científicas e. É também no início do século XX que surgem os trabalhos marcados pela genialidade de Freud. a AIDS. O aparecimento da pílula anticoncepcional. bem como estudou as várias naturezas do comportamento sexual humano. tuberculose. 94% foram fiéis no ano passado (1993). questionam-se vários mitos tradicionais: “As mulheres jamais se excitam durante o sono. os movimentos gay. São as mais importantes depois dos trabalhos de Master e Jonhson. mais tarde. Fala-se no “aqui e agora”. Iwan Block etc. zoólogo da Universidade de Indiana. mas aqueles que tem mais sexo. Entre os anos de 1920 e 1950. divulga os resultados de suas pesquisas sobre o comportamento sexual dos homens. As mulheres só se excitam na fase reprodutiva do ciclo. desenvolvem-se as pesquisas de Kaplam. que fundou o Institute for Sex Research. A reação é imediata: “Mulher profissional é homossexual. A mulher que admite sexo oral tem tendências homossexuais. estrutura-se a liberdade econômica e social das mulheres. sofreu muitas críticas. que não deixa de ser uma versão moderna dessa tentativa de localização e controle do orgasmo feminino. E ainda: entre os casados. a prática da coabitação não-marital. É possível que estejamos destruindo antigos mitos da sexualidade feminina. Freud é acusado de afirmar que “as mulheres têm. que 37% dos homens admitiram ter tido. por exemplo.” A ciência acentua as diferenças entre homens e mulheres (“seres inferiores e incapazes sexuais”). Albert Moll. o segundo mais envolvente ato sexual é assistir o parceiro se despir. mas questionou muitos mitos. desenvolvendo. “O papel das mulheres deve ser passivo. impotência etc. Alfred C Kinsey (1894-1956). Algumas conclusões dessa pesquisa.” “A mulher. a legalização do aborto.” Na década de 1970. As mulheres entram no mercado de trabalho. 40% dos homens tinham sido infiéis a suas esposas etc. publicadas pela revista Time. surpreenderam os cientistas e o mundo leigo: 54% dos homens pensam em sexo diariamente enquanto somente l9% das mulheres o fazem. na Universidade de Indiana.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A Medicina é contratada pelas classes dominantes para fazer um discurso científico a favor da repressão. ao contrário dos homens. que desenvolve a psicanálise estabelecendo que a sexualidade é a força primária na motivação do ser humano. o questionamento dos mitos da sexualidade feminina ligados a suas dimensões biológicas. restando ainda em nossos dias a polêmica discussão da existência ou não do chamado Ponto G. Kinsey. Surgem os movimentos feministas com suas lideranças (Margareth Sanger. deixando clara para as mulheres a distinção entre sexo reprodutivo e sexo recreativo. A mulher que se masturba é doente. com questões em aberto como. Começam a se redefinirem os papeis sexuais. Com o final da Primeira Guerra Mundial. um orgasmo clitoridiano (infantil). enquanto aguarda o progresso da ciência. Só recentemente (Relatório Kinsey) tal afirmação veio a ser contestada. Katherine Davis. As relações afetivas ficam confusas com a ausência dos maridos. é romântica e assexuada por natureza. Como 116 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 29% sempre tiveram um orgasmo durante a relação sexual. entre as mulheres. sem dúvida. “leva à neurastenia. Estabelece-se o conceito trifásico da resposta sexual com a identificação das fases de desejo. Surge o Existencialismo. dizem os médicos da época. bravos e enérgicos que as mulheres e têm um gênio mais inventivo. com ela. Mas o que importa é que um número cada vez maior de mulheres está repensando sua sexualidade. reconheceu a ocorrência comum da masturbação em diversas idades. Mitos como “As fantasias sexuais não são para mulheres decentes” não são mais confirmados. agora.” Mas é no século XX que os estudos sobre a sexualidade ficam mais objetivos. Desmitifica-se o “valor do estrogênio na resposta sexual feminina”. sociólogo da Universidade de Chicago (1994). em 1953. Bancroft publica suas pesquisas na área biológica. Maries Stopes. um orgasmo vaginal (adulto)”. insanidade. “Sexo anal é sujo e repugnante. Destacam-se os avanços na psico-neuro-endocrinologia sexual. Questiona-se o mito: “As mulheres não devem ter iniciativa frente ao sexo. em nosso tempo. publica outra pesquisa. moda e literatura). por exemplo. excitação e orgasmo.” Darwin afirma: “Homens são mais corajosos. Destacam-se os trabalhos de Richard Von Kraft-Ebing.” Na atualidade.” Dos anos 1950 aos nossos dias. Finalmente eclode a Segunda Guerra Mundial. médico inglês que escreveu “Estudos sobre a psicologia do sexo”. é. Contestou o mito de que “as boas mulheres não têm desejo sexual”. Tornam-se definitivamente ultrapassadas afirmações como: “As ligaduras turbarias e as histerectomias tornam as mulheres inapetentes. Na década de 1980. inicialmente. antecipou o médico vienense Sigmund Freud (1856-1939) no estudo da sexualidade da criança. após a puberdade. Theodore Van de Velde e tantas outras). A média do poder mental dos homens esta acima do das mulheres. As mulheres mais “sexy” têm múltiplos orgasmos. E não é para menos: na medida que temos de conviver. junto com Wardell Pomeroy e Clyde Martins. explode a Revolução Sexual. as lideradas por Edward Laumann. Seus trabalhos são revolucionários na medida que informam. o herpes. por exemplo: a pornografia. 62% das mulheres se masturbavam ao longo da vida. sobre o comportamento sexual das mulheres. o HPV.” Na década de 1960. desenvolvem-se novas pesquisas sobre o comportamento sexual humano como. alguns fatos importantes ocorrem. pelo menos uma experiência homossexual que os tenha levado ao orgasmo. tanto nos homens quanto nas mulheres. Em 1948. A grande abertura para a discussão sobre o sexo permite as pesquisas desenvolvidas por Master e Jonhson (1966). Em relação ao processo evolutivo psicossexual das mulheres.

Assim como cada pessoa responde a um determinado estímulo desencadeante de estresse de maneira específica. uma questão fundamentalmente subjetiva. necessidade DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA Qualquer tentativa de definir normalidade sexual seria arbitrária e limitadora. que se distingue a frigidez da disfunção sexual feminina. em certo limite. em função de um desempenho de papéis distribuídos aos dois sexos no contexto sociofamiliar. regido pelo arquétipo de pai. A que tem sido mais aceita. um fator comum presente numa grande variedade de determinantes das disfunções sexuais. algumas se agrupam entre as de causa imediata. Aquela. A MULHER MODERNA E SUA S EXUALIDADE O conceito de homem e mulher constitui-se. que espécie de sintoma o paciente desencadeará. porquanto existirá à medida que o cliente se queixe de alguma coisa. ainda. sem que haja degradação ou exploração de qualquer um dos lados. por isso. A disfunção sexual feminina é. se presentes no início da curva da resposta sexual. Apesar disso. é uma consciência de que a mulher adquire de sua própria insatisfação e frustração na área sexual. Assim. exigência da relação sexual. se não como determinante. predominarão os quadros de disfunção do desejo e. uns ulcerando. Sendo a ansiedade um determinante comum. Mesmos entre as chamadas causas orgânicas. ao inverso do que se observa na disfunção sexual masculina. A maioria dos autores admite que. ou como uma conseqüência altamente destrutiva da auto-imagem dessas pacientes. ao contrário. submeter-se à prole ou a um provedor. O que se está questionando. outras entre as de causas intrapsíquicas e outras. As conseqüências disso têm sido enormes. inclusive por leigos. A sexologia moderna tende a substituir uma oposição marcada entre normal e anormal por um continuum de insatisfação. ignorância sexual. para que já se possa falar de uma disfunção. hábitos inconscientes de evitar a boa sexualidade. Dentre as causas imediatas estão o fracasso em empenhar-se em comportamento sexual eficiente. outros tendo crise de bronquite asmática e outros. uma história de estupro estará muito mais certamente ligada a uma queixa de vaginismo que a uma de disfunção orgásmica. um sintoma. entre outras coisas. representava um epítome com que um homem marcava uma mulher incapaz de atender às suas expectativas de resposta sexual. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 117 . Já a disfunção tem uma identificação mais fácil. uma insatisfação. os determinantes de causa orgânica sejam menos freqüentes que os de causa psíquica. e entrando na fase política regida pelos arquétipos anima-animus. decorrente da consciência feminina de que pode vivenciar uma sexualidade própria da sua natureza e que a frustração dessa aspiração é o mecanismo gerador da disfunção. em que todos seriam mais ou menos disfuncionais. Tal fato é justificado pelas seguintes razões: 1. na disfunção sexual feminina. pois. Nas de causa psicológica. até mesmo pela multiplicidade de conceitos do que seria normal ou anormal. sem dúvida. era de se supor que a resposta disfuncional por ela determinada fosse única. seria a de que uma relação sexual normal é aquela em que as atividades são gratificantes para ambos os parceiros. 2. verificamos que isso não ocorre e são variados os tipos de disfunção sexual feminina. A disfunção sexual feminina. referida pelo paciente.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL veremos mais adiante. tanto para a evolução do homem quanto da mulher. O momento em que a ansiedade e as defesas contra esta surgem na experiência sexual determinará. são as discriminações decorrentes da fase patriarcal de nossa cultura ocidental. é inalcansável. Segundo uma conceituação de base yunguiana. E é. a ansiedade ganha um especial destaque. A partir daí. pois. nesse particular (além da abrangência que será referida mais adiante). que se definem pelo encontro na construção do ser. são consideradas de causas diádicas. 3. Desta forma. Assim. As diferentes disfunções estão associadas a antecedentes imediatos específicos. na medida em que a norma é de que o orgasmo ideal. estamos saindo de um modelo patriarcal de 3 mil anos. também as respostas disfuncionais da sexualidade serão variáveis segundo os indivíduos. a ansiedade toma parte. Não se trata de uma minimização da importância desse paradigma na estruturação dos conceitos de homem e de mulher. ela pôde exercer sua sexualidade sem ter que. ainda. A disfunção sexual é. Bastará uma queixa. A atualidade tem buscado um novo entendimento em relação a esse fato. pelo menos como potencializador das disfunções. esta definição continua sendo sistematicamente procurada. A etiologia da disfunção sexual feminina está relacionada a causas psicológicas e causas de natureza orgânica. Assim. Na prática. Etiologia A ansiedade é. como variáveis são suas impressões digitais. variando desde as geradas por simples temor de desempenho até as condicionadas a profundos conflitos inconscientes. modernamente. eczematizando alergicamente a pele. O padrão de resposta psicofisiológica de um determinado indivíduo é altamente específica. embora se manifeste de forma inespecífica e com variável intensidade. alguma coisa muito moderna. o conhecimento desses aspectos da sexualidade feminina será muito importante para a utilização do modelo que apresentaremos para a condução das Disfunções Sexuais Femininas. seriam múltiplas as razões que a desencadeiam. os de disfunção orgásmica. medo do fracasso. se ao final. Foram os métodos anticoncepcionais e a profissionalização que permitiram que a mulher começasse a resgatar sua parte ativa no sexo e na produção social. a frigidez. o prazer pleno.

foi-se reconhecendo que a resposta sexual humana não era uma entidade indivisível. pulmonares. a resposta sexual humana era vista de uma forma global. das drogas e da idade sobre a sexualidade. Causas Mistas Infecção genital Vaginite atrófica. as doenças cardiovasculares. auto-observação e falhas de comunicação. Dentre os efeitos das doenças sobre a sexualidade destacam-se aqueles decorrentes dos estados psicofisiológicos: depressão. Dentre as causas diádicas encontram-se aquelas que se relacionam às patologias decorrentes dos conflitos conjugais. renais. O vaginismo. O desconhecimento das fases da resposta sexual humana. dentre os distúrbios da fase de desejo. segundo Kaplan (1973). Admitindo-se que a resposta sexual humana seja. Assim. bem como outros quadros fóbicos menos típicos. Dentre as causas intrapsíquicas estão os grandes conflitos inconscientes. e capazes de. Os distúrbios da fase de excitação representam quadros não tão precisos e que por essa razão mereceram de Kaplam a designação de disfunção sexual generalizada. Nas de causas biológicas situam-se as conseqüentes aos efeitos das doenças. pois. a resposta sexual humana compunha-se de três fases separadas. impedia qualquer distinção entre as diversas entidades clínicas. não pode ser enquadrado nessa classificação baseada nas diversas fases da resposta sexual humana. gostaríamos de sintetizar as queixas básicas desses diversos quadros sintomáticos. comportarem um estudo anatomofuncional. Ao contrário. excitação e orgasmo. com uma relação afetiva bastante idealizada que Classificação das Disfunções Sexuais Femininas Como é bastante sabido. podemos classificar a grande maioria das disfunções sexuais femininas relacionando-as com esses três estágios.R. Assim teríamos as fases de desejo. as disfunções orgásmicas incluem os quadros clínicos correspondentes aos distúrbios dessa fase da resposta sexual.C. “como um evento singular que passava da concupiscência à excitação e atingia o clímax no orgasmo” (Kaplan. Finalmente. Gradualmente. Assim. Tabela 14. Da mesma forma. de educação tradicional e reprimida. Para um melhor entendimento. da confiança e da atratividade Patologias Angina. como unidade. constituída por essas três fases./Pacientes dialisados Efeito de medicação Distúrbios da forma e da função. Os decorrentes das doenças físicas em geral.1). ansiedade Perda da auto-estima. toda mulher com problemas sexuais era denominada frígida. Mastopatias Dor → Aversão 118 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como. todo homem que fosse incapaz de um desempenho satisfatório no intercâmbio sexual era rotulado de impotente. por exemplo. uretrocistite Artrite (especialmente dos quadris e porção inferior da coluna) Trauma Esclerose múltipla Diabetes Arterioesclerose. tensão. osteoarticulares ginecológicas e do câncer (Tabela 14.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL excessiva de satisfazer o parceiro. com uma etiopatogenia comum e uma única forma de abordagem terapêutica.1 Causas de Disfunção Sexual Feminina A. até bem pouco tempo. Fatores Afetivos Temor. As queixas de vaginismo freqüentemente estão relacionadas a mulheres jovens. infarte do miocárdio Mastectomia Estomas intestinais Doenças dermatológicas Amputações Queimadura Obesidade B. Fatores Físicos Neuropatias Lesão de medula Neuropatia autônoma Vasculopatias Nefropatias Distúrbios endócrino-metabólicos Ginecopatia C. podemos identificar os quadros de inibição do desejo sexual e de desejo sexual hipoativo. Processos inflamatórios. bem como das bases anatomofuncionais em que se assentavam. síndrome de Leriche I. isto é. sindrômico e terapêutico. fadiga etc. 1973). mas interligadas.

Os profissionais devem ser capazes de dar a si mesmos permissão de não serem peritos e de serem capazes de aceitar seus próprios limites. todos que venham a ser solicitados a atuar como profissionais de ajuda. “desviada”. não nos falta nada. Ao contrário da permissão. Talvez a primeira permissão oferecida pelo terapeuta a sua cliente seja a de falar. Uma estrutura esquemática. há muitos mitos sobre sexualidade feminina. Se a permissão é insuficiente. “anormal” ou “doente”. Trata-se de uma disfunção da fase de desejo. mas para ginecologistas. LI de Limited Information. progredindo em etapas. O termo PLISSIT é uma estrutura mnemônica do inglês que abrevia os seguintes termos: P de Permission. quanto maior for o conhecimento que um clínico tenha sobre comportamento sexual dentro e fora de sua cultura. Na verdade. Não precisamos sequer comentar que são extremamente freqüentes as situações em que isto representa quase tudo o que a paciente deseja. Numa primeira etapa. O uso referendou o termo PLISSIT. meu marido é muito bonzinho. como o nome diz. segundo as necessidades de cada caso. o grande sintoma é a ausência ou diminuição da lubrificação vaginal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL apresenta desejo sexual e um razoável nível de excitação mas que de forma involuntária contrai com tal intensidade a musculatura pélvica que inviabiliza qualquer tipo de penetração vaginal. embora a fase de excitação sexual seja a mais comprometida. esta segunda etapa exigirá do ginecologista um nível de competência que lhe permita oferecer estas informações. Ele não foi descrito para uso exclusivo dos terapeutas sexuais propriamente ditos. visando à condução das disfunções sexuais. Mas quero lhe confessar uma coisa: tenho uma repulsa muito grande quando ele me toca. enfim. Tratamento Inúmeros são os modelos terapêuticos propostos para a condução das disfunções sexuais femininas. na etapa de informação limitada serão fornecidas cognições pertinentes. nas disfunções do orgasmo observamos uma queixa que retrata a ausência de uma esperada culminância no desenrolar do ato sexual. O modelo foi descrito por Jack S. Informação Limitada. Annon (1980). Finalmente. ao contrário de PILSETI. proporcionando à paciente condições de modificar seu comportamento. que podem ser trabalhados com vistas à redução da ansiedade que conduz à disfunção sexual. psiquiatras. como vimos anteriormente. Tal quadro se distancia sobremodo daquele que retrata uma história clínica na qual a mulher refere uma total ausência de interesse em iniciar qualquer tipo de jogo amoroso. para os quais podem não ser necessários nem uma terapêutica intensiva. necessárias e suficientes em qualquer um desses quatro níveis. Harper. ||||||||||||||||||| Numa segunda etapa. Em nossa cultura. em duas etapas. clínicos gerais. aquele ponto limite entre um alto grau de excitação e um súbito relaxamento que se segue às contrações rítmicas da musculatura pélvica. É como algumas mulheres relatam ficar faltando aquela voltinha. que fundamentalmente consiste em dizer à cliente que ela faz bem em continuar fazendo aquilo que está fazendo. enfermeiros. que tudo está bem e que não é “pervertida”. psicólogos. inclusive em relação a pensamentos e fantasias sexuais. E será limitada. Um último ponto importante é a autopermissão. Estes níveis são de complexidade crescente. ajudará no entendimento do referido modelo. ||||||||||||||||||| ___________________________________ P (permission) |||||||||||||| ___________________________________ LI (limited information) ||||||| ___________________________________ SS (specific suggestion) |||| ___________________________________ IT (intensive therapy) Como podemos perceber. representamos os diversos níveis em que esses problemas são abordados pelo modelo PLISSIT. não sendo obrigatório que as pacientes cursem todas as suas etapas. É comum essas mulheres estabelecerem vínculos mais duradouros com parceiros ejaculadores precoces. que procurou proporcionar uma via prática e detalhada para tratar os problemas sexuais mais comuns. A expressão mais marcante desse quadro é caracterizada pela afirmação: “Doutor. por exemplo. se ela escolher fazer isso. Logicamente. Um aspecto que passa a ser importante na condução das disfunções sexuais é o de que. sigla mais adequada ao Português. membros do clero. a cliente nos volta a questionar e a informação limitada pode ser necessária para a redução da ansiedade com que a paciente vivencia sua sexualidade. citado por Lazarus (1980). Outras vezes seu interesse é de ser reconhecida como “normal”. as intervenções terapêuticas podem ser úteis. descreveu 36 sistemas diferentes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 119 . SS de Specific Sugestion e IT de Intensive Therapy. O modelo básico que utilizamos é o modelo PLISSIT. tanto mais à vontade ele poderá sentir-se para atuar nesse nível de tratamento. tenho nojo dele!” A disfunção sexual generalizada representa quadros em que todas as etapas da resposta sexual feminina estão tocadas. representamos um número X de casos com um determinado tipo de disfunção sexual referidos ao longo de um período de tempo. Para muitas dessas mulheres. por ser diretamente aplicável ao sintoma específico da paciente. nem um programa estandartizado de tratamento. Permissão. assistentes sociais.

Exercícios de Kegel para mulheres com disfunção de orgasmo. Human sexuality and its problems. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. Elmer-Dewitt. • Pode ser utilizado por profissionais que ajustem sua abordagem ao seu nível de competência. a permissão e a informação limitadas não são suficientes para lograr resultados terapêuticos satisfatórios. 2.1989. 9. 5. 6. 1985. de forma satisfatória. Annon JS. São Paulo: Roca. Editora Nova Fronteira. 4. 1980. Martin CE. utilização de dilatadores para casos de vaginismo acentuado. Pomeroy WB. Nossa opção por esse modelo se prendeu às vantagens que ele oferece. 1948. Lazarus AA. Isto significa também que esse profissional dispõe de um modelo que lhe informa quando estará indicado encaminhar o paciente a um outro profissional mais capacitado. 1977. 120 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Rio de Janeiro: Nova Fronteira. nem todos os profissionais de saúde disporão de competência suficiente para conduzirem tais pacientes. Tratamento comportamental dos problemas sexuais. A nova terapia do sexo. 10. Obviamente. Interpretação e ideologias. Annon (1980) cita diversos casos em que sugestões específicas são de muita utilidade entre as pacientes.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Sugestão Específica. London: Churchill Livingstone. • Finalmente. 1983. Tal fato se dá porque esse modelo estabelece níveis diferentes de ação para níveis diferentes de competência profissional. o modelo pode ser adaptado a qualquer que seja o tempo de que a cliente disponha. Psicoterapia Intensiva. Mitos sexuais femininos. Obras completas. Johnson VE. Revista de atualização em ginecologia e obstetrícia 1993. Kinsey AC. Rio de Janeiro: Francisco Alves. Ferreira. Philip. 5(5): 244-248. Time 1994. Conduta sexual da mulher. B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. 3. São Paulo: Manole. Aurélio Buarque de Holanda. 11. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva. exercícios de auto-estimulação para disfunções orgásmicas etc. Vol II: O desejo sexual. São os casos que merecerão novas etapas dentro do modelo PLISSIT. Infelizmente. • É um modelo simples e que pode ser utilizado por diversos grupos profissionais. suas queixas de disfunção sexual. 1980. Rio de Janeiro. São Paulo: Manole. Para esta etapa evoluem as clientes que passando pelos níveis anteriores não lograram êxito em resolver. Gebhard PH. A terapia multimodal do comportamento. 1975.. para algumas mulheres em determinadas situações. 144(16): 44-50. o que exigirá um encaminhamento apropriado. Rio de Janeiro. Nova Fronteira. 8. 1983. Kaplan HS. Bancroft J. Sex in America. 7. todos baseados em modelos comportamentais. Yazlle MEHD. Inadequação sexual humana. Freud S. Ricoeur P. Master WH.

A demanda por tratamentos para infertilidade vem crescendo. em um ano. 1982) Tempo 3 meses 6 meses % de Gravidez 50% 80% Tabela 15. 1959) Freqüência <1 1 2 3 % de Gravidez 17% 31% 45% 54% Tabela 15.2 Taxa Cumulativa de Gravidez × Idade da Mulher em Um Ano (Gutmacher AF — JAMA. Este conceito baseia-se no fato de que aproximadamente 25% dos casais engravidam no primeiro mês de exposição. em seis meses e 80%.4 Taxa Cumulativa de Gravidez em Multíparas × Tempo (Seibel MJ — Fertil Steril. 2. idade da mulher e paridade prévia (Tabelas 15.15 C ONCEITO Infertilidade Conjugal Maria Albina Catellani Define-se como casal infértil aquele que não consegue engravidar após um ano de atividade sexual sem proteção contraceptiva. Além do tempo de exposição.5% Tabela 15. 15. 3. por várias razões. 60%. Alta prevalência de doenças sexualmente transmissíveis. Idade (anos) 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 % de Gravidez 86% 78% 63% 52% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4). e isto se deve aos seguintes fatos: 1. recomenda-se iniciar a investigação de um casal com queixa de dificuldade para engravidar após um ano de coito sem anticoncepção se a mulher tiver menos de 35 anos e após seis meses em mulheres mais velhas.3 Taxa Cumulativa de Gravidez em Nulíparas × Tempo (Seibel MJ — Fertil Steril. As mulheres.2.1 Taxa de Gravidez em Seis Meses × Freqüência de Coito Semanal (Mc Leod — Fertil Steril.1.3 e 15. Tabela 15. Maior acesso à informação sobre os tratamentos disponíveis. 15. 1982) Tempo 6 meses 10 meses 15 meses % de Gravidez 50% 75% 87. vêm retardando a maternidade. 1956) Com base nestes dados. outras variáveis devem ser consideradas: freqüência de coito.

Fator tuboperitoneal: 35%.000/mL O espermograma pode variar em amostras diferentes e recomenda-se que com resultados anormais o exame seja repetido com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra. espironolactona. • Uso de drogas e medicações: – Álcool. ovariano e tuboperitoneal devem ser inicialmente: • Espermograma. para avaliação da morfologia. 3. A avaliação dos homens com espermograma alterado deve considerar: • História de cirurgias anteriores: – Correção de criptorquidia: mesmo quando unilateral e realizada precocemente. 5.). – Cirurgias sobre o colo vesical: podem levar à ejaculação retrógrada. eritromicina. então. recomenda-se recorrer a técnicas de reprodução assistida e não indicar tratamento cirúrgico em pacientes assintomáticos. devemos realizar sorologias para toxoplasmose. A propedêutica do casal infértil deve ser completada o mais rápido possível de modo a minimizar o desgaste emocional destes casais. herpes simplex e HIV e orientar o casal quanto às formas de prevenção e tratamento de condições que possam afetar negativamente a gestação. 4. história menstrual. esteróides anabolizantes. reserpina.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL CAUSAS E AVALIAÇÃO GERAL De acordo com Speroff. as causas de infertilidade podem ser divididas em: 1. Atualmente. • Dosagem de progesterona plasmática em torno do décimo dia pós-ovulação (orientada pela história menstrual ou quando possível pela ultra-sonografia seriada). – Hernioplastia inguinal: pode ocorrer ligadura acidental do canal deferente. A transformação de espermatogônias em espermatozóides dura 74 dias. Fator masculino: 35%.0 mL. Os exames complementares específicos para investigação dos fatores masculino. aferição de pressão arterial. hepatite B. metildopa. apesar de raras. exercício físico intenso etc. Leucócitos: < 1. citomegalovírus. A espermatogônia sofre divisão mitótica para se transformar em espermatócito. • Presença de alterações endócrinas: – Alterações na qualidade e quantidade do sêmen e baixos níveis de testosterona. Atualmente é muito utilizado o critério estrito de Kruger. PH: 7. phentolamina e agentes quimioterápicos podem diminuir o número de espermatozóides. • Ultra-sonografia seriada. Morfologia: ⊇ 50% de formas normais. Não se sabe exatamente o mecanismo através do qual altera a qualidade do sêmen. maconha. o epidídimo o qual percorre em 12 a 21 dias. está associada a alterações na densidade de espermatozóides. Está presente em aproximadamente 40% dos homens inférteis e ocorre com maior freqüência à esquerda. de doenças sexualmente transmissíveis. que serão discutidos mais adiante. É indicado também iniciar a suplementação de ácido fólico. altura. • Presença de varicocele: – É a mais comum das alterações anatômicas. • Histerossalpingografia. rubéola. porém é difícil avaliar e prever os resultados deste procedimento. • FSH e estradiol basais (terceiro dia do ciclo) em mulheres com mais de 35 anos. Quando se considera apenas a infertilidade feminina. para reduzir o risco de malformações do tubo neural. Disfunção ovulatória: 15%. do fator tubo peritoneal em 40%. infertilidade sem causa aparente em 10% e causas variadas em 10%. das gestações anteriores. ose se transforma no espermatozóide e ganha. 2. sulfazalazina. de cirurgias sobre órgãos pélvicos e de hábitos (uso de drogas lícitas e ilícitas. porém acredita-se que seja devido à elevação da temperatura testicular e ao refluxo de toxinas através das veias renais e da veia adrenal esquerda. para avaliação da “reserva ovariana” (potencial reprodutivo dos folículos remanescentes). Outros: 5%. que por processo de mei- 122 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .000. cafeína e nicotina são considerados gonadotóxicas.2 a 7. Motilidade: ⊇ 50% com motilidade progressiva. O espermograma é o exame para avaliação do fator masculino e os parâmetros considerados normais pela OMS são: Volume: ⊇ 2. A anamnese deve conter dados sobre freqüência de relações sexuais. há envolvimento do fator ovariano em 40% dos casos. Além dos exames complementares específicos. tetraciclina. O exame físico deve incluir peso. palpação da tireóide e exame ginecológico e de mamas. devem ser investigadas: Fator Masculino Os espermatozóides são produzidos nos túbulos seminíferos sob o estímulo combinado do FSH e da testosterona. Infertilidade sem causa aparente: 10%. mais rigoroso (normal acima de 14% de formas normais).8. O tratamento cirúrgico da varicocele está associado a uma taxa de gravidez de 30% a 35%. – Cimetidina.

sinéquias e malformações. para avaliar a adequação do tratamento e programar as intervenções propostas (coito programado. A CTB é um método de investigação da ovulação que apesar de trabalhoso é barato e nos permite. Estes casos não respondem a tratamento e devem ser referidos para FIV com ICSI (fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóides). permitindo suspeitar de aderências peri-tubárias. calculada pela duração média dos ciclos ou orientada pela curva de temperatura basal ou pela ultra-sonografia seriada. O hipogonadismo hipergonadotrófico. A histerossalpingografia é o primeiro exame a ser realizado para avaliação das trompas. • Curva de temperatura basal (CTB). Pode-se. preferencialmente através de ressonância nuclear magnética. até há pouco tempo. A elevação da temperatura por menos de 11 dias sugere insuficiência do corpo lúteo e por mais de 16 dias. Atualmente. no máximo. e em geral é feito com agonistas da dopamina (bromoergocriptina ou carboergolina). O hipogonadismo hipogonadotrófico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 123 . também. Fator T uboperitoneal Tuboperitoneal O fator tuboperitoneal está envolvido em 30% a 40% dos casos de infertilidade. quando for possível obter espermatozóides maduros através de punção do epidídimo ou de punção ou biópsia de testículo. É importante não só identificar condições anormais relacionadas ao processo da ovulação.3o C após a ovulação. • Biópsia de endométrio. gravidez. A CTB também pode sugerir insuficiência lútea quando a temperatura permanece elevada por menos de 11 dias. para diagnóstico e avaliação de tumores secretores de prolactina. quando as trompas estão pérvias (prova de Cotte positiva). • Ultra-sonografia seriada.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL a. 24 horas após sua liberação. Estas mesmas condições estão associadas à formação de aderências que podem alterar a relação anatômica da trompa com o ovário. Nestes casos deve ser feito estudo da sela turca. além de identificar o provável período ovulatório. uma vez que o oócito permanece viável no trato genital feminino por. A progesterona produzida pelo corpo lúteo exerce ação termogênica no hipotálamo. para diagnosticar anomalias cromossômicas como síndrome de Klinefelter. ou em ciclos medicados. impossibilitando ou dificultando a captação do oócito. Permite também avaliar os contornos e o volume da cavidade uterina sugerindo a presença de pólipos. avaliar indiretamente a função lútea. porém podem também ser conseqüência de tuberculose genital ou de cirurgias pélvicas anteriores. Fator Ovariano A anovulação e alterações da função lútea ocorrem em aproximadamente 40% das mulheres inférteis. que. miomas. As lesões tubárias são. A histologia do endométrio tem correlação com a produção de progesterona pelo corpo lúteo e. Deve ser realizada no 24o dia do ciclo (considerando-se um ciclo padrão de 28 dias) ou no décimo dia após a provável ovulação. para documentar a ovulação em ciclos espontâneos e programar o coito. a ultra-sonografia seriada e a dosagem sérica da progesterona substituíram a biópsia. A monitoração do desenvolvimento folicular deve ser feita a partir do 11o dia do ciclo. era considerada o método de eleição para diagnóstico da ovulação. Este. por ser um método invasivo. e consiste da injeção de contraste iodado sob pressão através do colo. A endometriose pélvica é outra doença que também pode alterar a anatomia da pelve e impedir a entrada do oócito na trompa. baseiam-se na produção de progesterona pelo corpo lúteo após a eclosão do folículo. inseminação intra-uterina ou aspiração dos folículos para FIV). O procedimento é acompanhado por fluoroscopia ao mesmo tempo em que são feitas radiografias. provocando aumento da temperatura corpórea em torno de 0. o momento em que ela ocorre. que também pode estar associada à impotência. O folículo dominante cresce em torno de 2 mm/dia e se rompe quando atinge diâmetro entre 20 e 25 mm. mais freqüentemente. também. ficou restrita a casos especiais. radiação. na cavidade uterina e trompas. A ultra-sonografia demonstra a presença do folículo dominante e seu desenvolvimento. É realizado entre o sexto e 11o dia do ciclo. Suspeita-se de insuficiência lútea quando a progesterona sérica é inferior a 10 ng/mL no décimo dia pós-ovulatório. Os métodos para diagnóstico da ovulação e das alterações de função lútea. porém somente níveis acima de 10 ng/mL permitem concluir que a função lútea é normal. exceto nos casos determinados por hiperprolactinemia. mas. Este aumento permanece por 11 a 16 dias. bem como o trajeto das trompas e a distribuição do contraste na pelve. observar pequena quantidade de líquido livre na pelve. Defeito da fase lútea: é uma causa rara de infertilidade e de abortamento precoce. orquite e doenças auto-imune também são causadoras de falência testicular. São eles: • Dosagem de progesterona. com exceção da ultra-sonografia seriada. ao romper-se. seqüelas de doenças sexualmente transmissíveis como a infecção por Chamydia trachomatis e Neisseria Gonorrehae. Deve ser realizada de dois a três dias antes da data provável da menstruação. Está associado à falência gonadal e há indicação de realizar o cariótipo. diminui de volume e dá lugar ao corpo lúteo com características ultra-sonográficas próprias. b. – Trauma. Níveis de progesterona superiores a 3 ng/mL são indicativos de ovulação. demonstrando o preenchimento de todo o trajeto pelo contraste até sua chegada à cavidade peritoneal. Em geral responde ao tratamento com gonadotrofinas injetáveis. A temperatura deve ser aferida pela manhã a partir do primeiro dia do ciclo e anotada em um gráfico. O tratamento visa à redução do tumor e restabelecer níveis normais de prolactina.

mulheres portadoras de infertilidade e miomas submucosos ou intramurais com distorção da cavidade endometrial teriam indicação cirúrgica mesmo sem outros sintomas. e por infecções. para melhor estudar a anomalia. já as ocasionadas por infecção com destruição da camada basal do endométrio. 124 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . causam esterilidade irreversível. Malformações uterinas estão. As sinéquias são causadas por intervenções como curetagem uterina e miomectomia. freqüentemente. A laparoscopia é o exame ideal para estudo do fator tubo peritoneal. produzindo estradiol o suficiente para desencadear o pico de LH. Citrato de clomifeno: é uma substância moduladora de receptores de estrogênios. de 4 a 12 horas após a relação sexual. ainda. sua realização rotineira nos permite avaliar a qualidade e quantidade do muco cervical no período pré-ovulatório. estimulando a liberação de GnRH e. se há evidências de doenças pélvicas como tumores anexiais ou endometriose. com alguns efeitos agonistas e outros antagonistas. ou fertilização in vitro. intervenções cirúrgicas. conseqüentemente. invasivo e freqüentemente não traz dados que modifiquem de modo relevante o tratamento. Quando é possível. A maioria das questões associadas ao fator cervical está relacionada à quantidade e qualidade do muco cervical. estará indicado o uso de dopaminérgicos como a bromoergocriptina ou a carboergolina). ainda. Questiona-se a importância dos miomas como causadores de infertilidade. Consiste no exame do muco cervical. O teste pós-coito (TPC) avalia a interação espermatozóides-muco. As primeiras podem ser tratadas cirurgicamente com bons resultados. como as portadoras de síndrome dos ovários policísticos. Já para aquelas pacientes que deverão submeter-se à inseminação intra-uterina. uma vez que é um procedimento caro. No entanto. Fator Uterino É mais comum a associação do fator uterino com abortamento de repetição do que com infertilidade propriamente. quando não. devemos sempre iniciar com citrato de clomifeno. filância (capacidade de ser distendido entre duas lâminas). O tratamento do fator cervical depende da etiologia. através de ultra-sonografia seriada. histerossalpingografia e histeroscopia. de FSH pela hipófise. cristalização e quantidade de células. está indicada a inseminação intra-uterina. Atualmente. As condições que estão comumente associadas a alterações na produção do muco cervical são cirurgias prévias e cauterização sobre o colo uterino.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A histerossonografia obedece ao mesmo princípio da histerossalpingografia. orientação do casal para ter relações sexuais no período da provável ovulação) ou inseminação intra-uterina (IIU). ao mesmo tempo. A ovulação pode ser documentada através de CTB. ou de dosagem de progesterona na fase lútea ou. Seu diagnóstico é sugerido por ultra-sonografia. o que é essencial para uma adequada migração dos espermatozóides para o trato genital superior. Em algumas ocasiões pode ser necessário realizar ultra-sonografia tridimensional ou ressonância nuclear magnética (RNM). infecção e uso de algumas medicações como o citrato de clomifeno. que distorcem a cavidade uterina. O muco produzido pelas glândulas da endocérvice no período pré-ovulatório protege os espermatozóides do pH ácido da vagina e permite que aqueles com boa motilidade progridam até o trato genital superior. devendo o primeiro exame ser feito no quinto dia após a última dose da medicação. Fator Cervical O canal cervical é o local onde os espermatozóides são armazenados. A desvantagem em relação à histerossalpingografia é que não fornece detalhes da arquitetura tubária. limitando-se a definir se a trompa é pérvia ou obstruída. capacitam-se para fertilizar o óvulo e de onde são gradualmente liberados para o trato genital superior. porém estudos realizados com mulheres submetidas a FIV indicam que miomas submucosos e intramurais. ou se pretendemos usar técnicas de fertilização assistida. Nas pacientes portadoras de anovulação crônica e com níveis normais ou elevados de estrogênios. o TPC vem sendo muito questionado como fator prognóstico na infertilidade. ou que são portadoras de hipogonadismo hipogonadotrófico. Nos casos em que o problema está associado à hiperprolactinemia (anovulação ou fase lútea deficiente). assim como a quantidade de espermatozóides móveis por campo de maior aumento. I NDUÇÃO DA OVULAÇÃO Atualmente. por ser uma droga mais barata e com menor índice de complicações. Esta técnica permite realizar. O FSH levará ao recrutamento de uma população de folículos que se desenvolverão até que um assuma a dominância. no período pré ovulatório. estão associados com piores resultados. Está indicada quando a histerossalpingografia mostra alterações do contorno ou do trajeto das trompas ou. A ação principal do citrato de clomifeno se dá no hipotálamo. devido às dificuldades na padronização da metodologia e dos resultados. se houver indicação. como é o caso da endometrite tuberculosa. porém o trajeto do contraste é acompanhado pela ultra-sonografia até sua saída na cavidade peritoneal. corrigir a causa e restabelecer a produção de muco de boa qualidade. que levará à maturação final do folículo e à ovulação. associadas a abortamento de repetição. através da visualização direta das estruturas pélvicas. A dose inicial deve ser de 50 mg do quinto ao nono dias do ciclo. Assim. A indicação da videolaparoscopia nos casos de infertilidade sem causa aparente é questionável. São levadas em consideração as características físicas do muco: quantidade. há uma variedade de drogas utilizadas para induzir ovulação e a escolha de qual deverá ser usada depende da causa da anovulação e de se pretendemos fazer apenas a indução da ovulação e coito programado (isto é. está indicado o uso de gonadotrofinas.

A incidência de gravidez múltipla é de 8% e quase que exclusivamente de gemelares. principalmente. com conseqüente hipovolemia e hemoconcentração.500 pg/mL no momento da administração do HCG. além de não ser adequado. Doses maiores que estas geralmente não serão eficazes em pacientes que não responderam com 150 mg e devemos então usar outras medicações.000 e 1. Metformin A obesidade e a hiperinsulinemia são características comuns nas portadoras da síndrome dos ovários policísticos. é uma droga recomendada para indução de ovulação em mulheres com intolerância à glicose ou com hiperinsulinemia (relação glicemia de jejum/insulinemia de jejum < 4. após as refeições. as baixas taxas de gravidez. a propedêutica básica de infertilidade deve ter sido feita. FSH. 80% ovulam. Esta tem. Há vários protocolos propostos para a indução de ovulação com gonadotrofinas. O casal deve ser orientado a manter relações sexuais diárias ou em dias alternados a partir da administração do hCG e nas 48 horas seguintes. o que simplifica a aplicação. aos efeitos antiestrogênicos do citrato de clomifeno no muco cervical e no endométrio. Há muito se sabe que a redução de peso melhora a resposta de mulheres obesas ao citrato de clomifeno e parece que esta melhora se deve à redução dos níveis de insulina. provavelmente por bloquear o pico noturno de ACTH. As gonadotrofinas recombinantes por sua pureza permitem o uso subcutâneo. Atribui-se. Normalmente. Em casos mais graves podem estar presentes a ascite. São medicações de uso parenteral (intramuscular ou subcutâneo) de custo elevado e que podem levar a complicações importantes como a gravidez múltipla e a síndrome de hiperestimulação dos ovários (SHO). o citrato de clomifeno não deve ser usado em pacientes sem diagnóstico de anovulação crônica. aumentar gradativamente conforme necessário (comumente 2. Caso não se tenha obtido gravidez em seis meses de tratamento. podendo ser administrado isoladamente ou concomitante com o citrato de clomifeno. O estradiol plasmático deve estar entre 1. pode piorar o prognóstico. A dexametasona deve ser mantida até que a ovulação aconteça.5 mg ao deitar e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 125 . que não responderam ao tratamento com citrato de clomifeno. cefaléia. astenia) e melhora a adesão ao tratamento. obtidos da urina liofilizada. Das pacientes tratadas com citrato de clomifeno.000 UI de hCG para desencadear ovulação. ou então administrar hCG (hormônio gonadotrófico coriônico) na dose de 5.000 UI intramuscular.5 mg duas vezes ao dia). o aumento da permeabilidade vascular.5 mg à noite pode tornar ovulatórias pacientes com S-DHEA elevado. porém só 40% engravidam. Níveis acima de 2. Dexametasona: a suplementação com dexametasona na dose de 0. para desencadeá-la. Caso a ovulação não ocorra. com saída do líquido do espaço intravascular para o espaço intersticial. hCG e LH recombinantes. Acredita-se que os altos níveis de estrogênio sejam o fator desencadeante.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Caso se observe um folículo maior que 20 mm pode-se esperar que a ovulação ocorra espontaneamente. Dispõe-se. Deve-se iniciar com meio comprimido de 2. então. O citrato de clomifeno deve ser reiniciado após pelo menos duas semanas em uso de dexametasona. Inicia-se com 75 UI/dia.000 pg/mL estão relacionados com alto risco de desenvolver SHO e deve-se considerar o cancelamento do hCG. aumenta-se a dose até que o folículo chegue de 18 a 20 mm de diâmetro. as manifestações são o aumento do volume ovariano e a distensão abdominal. Realiza-se ultra-sonografia no oitavo dia de tratamento e caso não se observe resposta adequada (presença de ao menos um folículo dominante). a hipovolemia e os distúrbios hidroeletrolíticos. Em caso de persistência dos pára-efeitos. são necessários de oito a 14 dias de tratamento. como distúrbio básico. comercialmente. e todos eles requerem o acompanhamento do desenvolvimento folicular através de ultra-sonografia seriada. deveremos pensar em outra abordagem. Isto minimiza os efeitos colaterais (manifestações gastrointestinais. pois.5 e ou glicemia 2 horas após ingestão de 75 g de dextrosol >140 mg). de hMG (contém LH e FSH em proporções semelhantes) e hCG. em portadoras de hipogonadismo hipogonadotrófico. e 75% das gravidezes ocorrem com doses entre 50 e 100 mg e nos três primeiros ciclos ovulatórios. Observou-se também restabelecimento de ciclos menstruais regulares e gravidezes espontâneas em mulheres diabéticas anteriormente anovulatórias.000 a 10. Agonistas da Dopamina Bromoergocriptina Indicada para as pacientes com anovulação ou insuficiência lútea associadas à hiperprolactinemia ou à galactorréia. Gonadotrofinas São usadas para indução de ovulação em pacientes que não responderam ao citrato de clomifeno. A dosagem de estradiol plasmático também pode ser utilizada para reduzir o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana. Também por esta razão. Carboergolina: é um dopaminérgico mais bem tolerado que a bromoergocriptina e pode ser administrado uma ou duas vezes por semana apenas. tonteiras. e que a falência ovariana é contra-indicação absoluta ao uso destas medicações. na dose de 0. para promover superovulação em portadoras de infertilidade sem causa aparente e em mulheres que serão submetidas à inseminação intra-uterina. que levam a aumento da permeabilidade capilar. quando. Atualmente. deve-se aumentar a dose de 50 mg para 100 mg e depois 150 mg ao dia. pode ser administrado por via vaginal. A dose recomendada é de 500 mg.5 mg a 3 mg. o derrame pleural. com o uso do metformin. Em casos leves. Nunca é demais lembrar que antes de se iniciar o tratamento. administra-se 10. três vezes ao dia.

B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Lippincott. a aspiração dos óvulos. Infertility and reproductive medicine. pp. A suplementação da fase lútea com progesterona é essencial nas pacientes que fizeram uso de análogos do GnRH. Número 2. porém são necessários pelo menos 5. Programa-se. Vol 8. Unexplained infertility: the role of laparoscopy. ou o uso de antagonistas do GnRH. para 34 a 36 horas após o HCG por via transvaginal. • Ausência de útero. 3. 4. Infertility and Reproductive Medicine. CDC. 2. com a mesma finalidade de impedir o pico de LH endógeno e a ovulação. 1997.000. 5. pp. A principal complicação da FIV é a alta incidência de gravidez múltipla. antes da captação dos oócitos para fertilização extracorpórea. 2. Atualmente são indicações de FIV: • Fator tubário. então. fertilizados e os embriões transferidos para o útero materno em geral entre 72 e 80 horas após. • Necessidade de diagnóstico genético pré-implantação (PGD).GINECOLOGIA FUNDAMENTAL INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA (IIU) Pode-se recorrer à IIU nos casos de: • Fator cervical. de acordo com dados do CDC (Centers for Disease Control and Prevention).gov. o que eleva o risco gestacional e de prematuridade. • Fator masculino. 1011-1067. Número 4. então. Clinics of North America. 2002. Assim. Número 2. nos EUA. Fritz MA. Os resultados da FIV dependem principalmente da idade da mulher. maior que na indução de ovulação para coito programado ou para IIU. durante o ano 2000.1%. que são administrados durante o período do estímulo a partir do momento em que os folículos atingem o diâmetro médio de 14 mm. 7 th ed. O estímulo é mantido até que se obtenha desenvolvimento folicular satisfatório. Seifer DB.000. com embriões não congelados e óvulos próprios. A taxa de gravidez é de aproximadamente 15% por ciclo. 2005. • Esterilidade sem causa aparente.8% dos ciclos resultaram em nascidos vivos. A dose de gonadotrofinas usada é. Assisted Reproductive Technology Reports. Considerando apenas mulheres com idade inferior a 35 anos. quando se associa IIU e indução da ovulação com gonadotrofinas.000 de espermatozóides com movimentos progressivos/mL. o que é feito em ambiente hospitalar sob narcose. • Infertilidade sem causa aparente. clinics of North America. esta taxa foi de 10.cdc. Olive DL. FER TILIZAÇÃO IN VITRO (FIV) ERTILIZAÇÃO As indicações de FIV se ampliaram muito decorridos 25 anos do nascimento do primeiro ser humano gerado por FIV. em geral. guiada por ultrasonografia. clinics of North America. Williams & Wilkins. 2000. • Fator masculino (< 5. Os protocolos para indução de ovulação incluem o uso de análogo do GnRH. Speroff L. • Falência ovariana (com óvulos de doadora). A inseminação deve ser realizada aproximadamente 36 horas após a administração do hCG. Assisted Reproductive Technology Success Rates. Barad DH. iniciando-se com 225 a 300 UI/dia. 126 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Os óvulos são. Taylor HS. 1991. Vol. 603-611. quando foi realizada para tratar um caso de infertilidade por fator tubário. quando então se administra hCG. com embriões de oito a dez células. A taxa de gravidez múltipla é de aproximadamente 30% para gêmeos e de 8% para multigemelares (trigêmeos ou mais). Do uterine myomas cause infertility? Infertility and reproductive medicine. Epidemiology of infertility.000 de espermatozóides com motilidade progressiva/mL). Vol 13. Sachdev R. Disponível em: http://www. enquanto em mulheres entre 40 e 41 anos. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. • Inadequação sexual (ejaculação precoce. iniciado na fase lútea (do 21o ao 24o dia do ciclo anterior) visando a impedir a ovulação precoce.556 ciclos de FIV. impotência). 32. foram realizados 71.

seria aconselhável que o ginecologista nesses casos não hesitasse em recorrer ao gastroenterologista. sua cronologia. hemorragias e infartos por torção com necrose. facilmente explicável pelo exame pélvico. e também a repercussão emocional desta ameaça”. tem sido admitida em numerosas publicações. na enterite regional tipo Crohn. seus comemorativos. o que a faz melhorar e o que a faz piorar. simulando uma apendicite ou uma diverticulite. difícil de descrever. O especialista deve fugir de duas possibilidades de erro nesses casos. na actinomicose. Por isso. no granuloma de corpo estranho. Além da amebíase. filtração e potencialização do estímulo doloroso são capazes de esclarecer a maneira pela qual a sugestão. como os de dor pélvica por porfiria. na tuberculose intestinal. de onde se origina e outros pormenores. A primeira é a de julgar que toda dor na pelve de origem visceral numa mulher deva ter origem na genitália interna. por hérnia. principalmente quando a sua interpretação é difícil. ao reumatologista. obstruções intestinais incompletas. ou por neoplasia podem ser encontradas. terceira e quarta raízes sacrais. O gastroenterologista poderá ajudar nos casos de colopatias funcionais. o fenômeno doloroso é apenas um sintoma entre outros. ao urologista. a atenção e as emoções podem atuar sobre a percepção do estímulo visce- ral. ascaridíase e giardíase. portanto. dor abdominal baixa ou dor pélvica. hemocromatose. confundir o raciocínio clínico. neuropatia diabética. O internista poderá ajudar a esclarecer casos difíceis. sua descrição. A própria origem visceral pode ser difícil de afirmar. A dor pélvica crônica em mulheres pode estar correlacionada com distúrbios funcionais ou lesões do sistema osteomúsculo-ligamentar da pelve. anemia drepanocítica. inefável. da genitália interna ou somente um sintoma a mais dentre outros de doença sistêmica. constituindo o que se chamou de dor pélvica crônica de causa obscura. tabes. A SPECTOS MUL TIDISCIPLINARES ULTIDISCIPLINARES É difícil sobreestimar a importância da anamnese no diagnóstico da dor pélvica crônica. A segunda é a de que qualquer anormalidade percebida ao primeiro exame ou no curso de uma investigação deva ser imediatamente responsabilizada pela dor. um mioma degenerado ou uma endometriose pélvica avançada. outras parasitoses podem excepcionalmente contribuir para a dor pélvica como estrongilose.16 I NTRODUÇÃO Dor Pélvica Crônica Leonardo Sanches Quando a dor pélvica é um sintoma de ginecopatia evidente. distinção fácil de exprimir em inglês através dos termos pain e suffering. no caso de dor pélvica obscura (apanágio das mulheres). A dor. incompatível e indemonstrável. Gauss chamou a atenção para a inervação visceral a partir da segunda. Sherrington dizia: “Dor é o componente psicológico de um reflexo imperativo de proteção. é um fenômeno sensorial complexo. sua duração. é de natureza crônica. É através do diálogo que se descobre o caráter da dor. em carcinomas dos cólons sigmóide e reto. colagenoses e saturnismo. Diversas teorias sobre os mecanismos de condução. teníase. aderências ou volvo.” Mas. tanto nas mais recentes como nas já antigas. para onde se irradia. lembrando o que ocorre em pacientes com dor intratável submetidas à lobotomia pré-frontal. Os apêndices epiplóicos podem sofrer acidentes vasculares. já que afecções do sistema osteomuscular-ligamentoso podem gerar dor e. O ideal seria o trabalho de equipe entre os vários especialistas. em especial naqueles quadros em que a paciente apreensiva e temerosa vigia suas sensações pélvicas no estado que já foi chamado de “introspecção pélvica ansiosa”. interessa o quadro no qual o sintoma dor. é importante reformular esse conceito para: “Dor é a percepção de uma ameaça com localização corporal. às vezes progressivas. que poderá evidenciar uma gravidez tubária. A participação de um componente emocional importante. embora possa ser aquele que tenha trazido a paciente à consulta. ao clínico geral ou a alguém capaz de avaliar o equilíbrio emocional da paciente. que são © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . do trato urinário. nas amebíases. Neste capítulo. da parte baixa do aparelho digestório.

a espondilolistese. com saltos de alturas diferentes nos dois sapatos. mormente à ausência de orgasmo após uma fase de excitação erótica. há casos de dor pélvica crônica de localização pouco nítida e baixa intensidade que se curaram após a correção progressiva do comprimento da perna mais curta. miosites. Taylor. Nesse contexto valorizar-se ia a presença de varizes nos membros inferiores. ao espasmo da fibra muscular lisa. Hoje. muitas alterações da coluna lombossacra podem-se traduzir por dor pélvica crônica. sem que uma seja necessariamente causa da outra. por maior que fosse. monoetiológico. seria dado destaque à investigação da atividade sexual. Outros autores apontam para o componente arterial. acompanhada de dor pélvica e a chamada cistite de urinas claras. bursites. vulva e ânus. deveria provocar uma alteração visceral evidenciável para que surgisse a dor pélvica. Deve-se dizer que a dor pélvica crônica de causa obscura não é um quadro nosológico nítido. sobretudo se o pequeno cálculo ureteral está na altura da linha inonimada da pelve. o esquema mental de que o especialista se serve começa pela 128 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . freqüentemente. como admitia. É importante lembrar o exame parasitológico das fezes e. sobretudo ao estiramento dos ligamentos uterossacros (manobra de Martius). Na anamnese. a importância dos distúrbios emocionais. Lembrar ainda a crise de Dietl por angulação ureteral na ptose renal (emagrecimentos rápidos). por exemplo. Lembrando as palavras de Perestrello “abordagem da pessoa e do seu adoecer” com tudo que o uso do infinitivo implica de processo que ainda está acontecendo. Taylor reconheceu. arterites. A lombalgia banal (low back pain). em que a dor pélvica é acompanhada de sinais e sintomas na dependência de alterações circulatórias na pelve. que só pode ser detectada pela radiografia de pé. em especial à retroversão uterina e às inflamações ou neoplasias desse órgão. pode ter ocorrido a ligadura cirúrgica do ureter. só tem significado se for maior que 2 cm. O fator urológico deve ser investigado sempre e com mais cuidado quando a dor é unilateral. na área pélvica. tenesmo. sangue. o colo violáceo. a presença de alterações nos hábitos de evacuação intestinal (diarréia. pélvicas foram bem estudadas por Castaño na Argentina e Stajano no Uruguai. corrimento aquoso por transudação e. levando à congestão das veias da pelve. No entanto. como no ureter retrocavo ou na síndrome da veia ovariana. o aspecto edematoso e violáceo da vagina e do colo. Assim. a tuberculose urinária e as neoplasias da bexiga. da marcha e da corrida. associada à inflamação. permitindo o deslizamento de L4 sobre L5 ou L5 sobre S1. Este acreditava que a congestão vascular prolongada. Mas a maioria dos trabalhos refere alterações na circulação de retorno. Dois aspectos são inseridos na existência de uma mesma mulher. configurando o que foi denominado síndrome de instabilidade lombossacra na mulher. Varizes C AUSAS GINECOLÓGICAS Na paciente com queixa de dor pélvica crônica. No exame físico. A lordose lombar conseqüente do uso do salto alto também irá conjugar-se ao longo do tempo com o efeito dos microtraumas cotidianos do trabalho pesado. A congestão pélvica tem sido descrita por vários autores como síndrome funcional. FATOR VASCULAR E CONGESTÃO PÉL VICA ÉLVICA Esses fatores sempre mereceram destaque como possíveis implicados na gênese da dor pélvica obscura. Tem sido dado especial relevo à debilidade ligamentar originada na gestação e parto. causa de consulta em 50% dos pacientes que procuram um serviço de reumatologia e certamente um resultado do esforço a que a bipedestação submete a parte mais baixa da coluna. flatulência e cólicas com borborigmo. A uretra merece destaque especial e diversos autores salientam a importância da uretrotrigonite crônica como causa de dor pélvica. fezes em fita) e a associação de sintomas como náuseas. traduzindo um desajustamento na maneira como a paciente sente o seu corpo e se relaciona com ele. por debilidade constitucional da parede venosa e excitação sexual demorada sem orgasmo. fibrosites. a retenção urinária com transbordamento. neoplasias ósseas e musculares e seqüelas de trauma. haveria líquido seroso no fundo de saco de Douglas e ectasia venosa com feixes tortuosos de veias dilatadas nos plexos uterinos. O ortopedista e o reumatologista poderão encontrar a solução do caso ao diagnosticar. a ser medida de uma espinha ilíaca superior ao maléolo interno. vagina. apegando-se à idéia de que um distúrbio emocional. ou seja. no mesosalpinge e ligamentos infundíbulo-pélvicos. em especial. a pielite.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL as mesmas para a genitália interna e para o colo distal e o reto pélvico. A situação se agrava quando existe um membro inferior mais curto que o outro. artrites. dor pélvica e disfunção sexual são encontradas simultaneamente na paciente com problemas na área afetiva. há de tratar-se de litíase urinária. constipação) ou no aspecto das fezes (muco. a hidro e pionefrose. ou malformações vasculares ou ureterais. As duas seriam expressões diversas de um desequilíbrio emocional que permeia e dá colorido especial a toda a vida da paciente. Pode tratar-se de uma cistalgia suprapúbica por cistite primária (Huhner) ou secundária à inflamação de colo. à disfunção neurovegetativa ou ao edema. Muitas operações inúteis foram feitas com esta justificativa. foi no passado atribuída com freqüência à má posição do útero. após anos de investigação. o útero estaria aumentado e suculento. Tal diferença. o autor sempre manteve um enfoque anatômico do problema. a alterações orgânicas dos nervos autônomos da pelve. as trompas edematosas. Nossa impressão é de que. traria como conseqüência a formação de tecido fibroso a nível parametrial (síndrome de congestão-fibrose). a mobilização dolorosa do útero aumentado e amolecido. ao contrário do que se pensa. vômito. espasmos vasculares e até casos raros de aneurismas da artéria ilíaca interna. na anamnese. tentando mesmo traçar um perfil de personalidade especial para a paciente com a síndrome de congestão-fibrose. útero ou anexos.

não pode ou não consegue aceitar. uma espécie de passaporte para a atenção e para a intenção do ato médico. A dor pélvica não é um fenômeno isolado. cuja recusa em melhorar é vivida como um triunfo sobre a impotência do médico. a dor © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 129 . como pode também deslocar para a área somática. não possam estar entre as causas. dor é uma experiência desagradável primariamente associada à lesão tecidual. podendo também ser vista como sintoma de conversão em tentativa de estabelecer um diálogo. culturas e outros exames. rotula o caso como de causa obscura e indica novas investigações. angústia. a queixa de dor significa basicamente um pedido de auxílio. psicológico. Se não encontra tais moléstias. Ainda assim. de congestão pélvica. impotência etc. inclusive o tão usado e mal empregado ultra-sonograma pélvico. a necessidade de pedir auxílio pode-se manifestar como dor. Num contexto analítico. Se nada encontrou. uma comunicação com o médico. Como linguagem. e algumas mais raras. frustração. Todos nós conhecemos pacientes hostis. Algumas só serão descobertas pela laparoscopia. exprimida. sem muita convicção. Dor é a experiência sensorial. a gravidez ectópica organizada. a dor pélvica poderia exprimir um desejo não-consciente. teria sido capaz de enfrentar e resolver seus problemas básicos. Também é necessário que o especialista esteja em guarda contra suas reações. portanto.” A dor manifesta. e o médico é para a paciente uma mãe simbólica. de acordo com Merskey (1978). Ela pode fazer parte do conjunto de estratégias que cada pessoa usa para fazer face ao impacto das restrições do ambiente social à satisfação de seus impulsos básicos. Como disse Friederich: “Se a paciente fosse capaz de ver a relação da dor com seus problemas. que pode curá-la. dentre as quais a laparoscopia. tensões internas oriundas de desejos ou pensamentos que a paciente não quer. justificando-se pela impossibilidade em que este se encontra de negá-la. competem e devem ser reconciliadas no interesse do funcionamento adaptativo. Como disse Pilowsky: “Seria tolo pretender compreender um fenômeno tão complexo como a dor sem tomar em consideração sua interação com a personalidade total. outras menos óbvias. uma vez que essa tenha sido uma maneira eficaz em vivências anteriores para obter a ajuda desejada. forma de comunicação ou pelo menos tentativa dela. miomas submucosos que podem infartar. a defesa contra este desejo ou ambos ao mesmo tempo. já que devemos ver o indivíduo como um sistema psicobiológico dentro do qual forças inatas e ambientais interagem. processos inflamatórios pélvicos crônicos e endometriose pélvica. Assim. entre elas a frustração e o sentimento de culpa diante do sintoma que resiste ao tratamento.” A SPECTOS PSICOLÓGICOS Segundo Morris & O’ Neill. Deve-se mencionar. desafiando a auto-imagem de onipotência e gerando azedume e impaciência inexplicáveis em termos racionais. ou apenas que o útero tenta expulsar. ou melhor. por trás do qual está a idéia de incapacitação e morte. Por outro lado. a endossalpingeose do corno uterino pós-salpingectomia. ela não viria ao consultório. que é a única dor de outrem que podemos conhecer. o especialista recorre aos exames complementares. para começar. Entre as causas menos evidentes encontram-se: adenomiose. Fordyce analisa bem a diferença entre dor e sofrimento. ou ambas as coisas. umas evidentes ao exame. Isto não significa que lesões pequenas. o primum movens da dor pélvica? Acreditamos que nem sempre. a hipótese de distúrbio emocional predominante. como uma experiência perceptiva e afetiva encaixada e relacionada ao total das vivências passadas de cada paciente. É importante ver a dor pélvica crônica no contexto da biografia da paciente. Na relação médico-paciente. um padrão de respostas que funciona como proteção ao organismo de algum prejuízo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL pesquisa de afecções que ele sabe que podem causar tal sintoma. serão estas pequenas lesões evidenciadas pelo exame laparoscópico a causa. com reflexos inconscientes positivos e negativos. Assim. no aspecto motivacional afetivo (reação de aversão e fuga ligada ao sistema límbico e à formação reticular) e no aspecto cognitivo-avaliativo (interpretação em termos de experiências passadas pelo córtex frontal). quando lhe foi perguntado por que havia pintado certo quadro. tumor ovariano complicado. e não como um episódio isolado. Sternbach (1978) define dor como um conceito abstrato que se refere a: uma sensação pessoal de lesão. hematométrio em hemiútero sem abertura para a vagina. não necessariamente. com o qual se estabelece uma relação simbolicamente parental. imperceptíveis ao exame clínico e aos exames complementares habituais. um estímulo nocivo que anuncia lesão existente ou iminente. tensão. provavelmente não o teria pintado. A tendência é de ver a dor basicamente como um fenômeno perceptivo e. Resta um grupo de pacientes em que nada se revelou que pudesse ser responsável pela dor. respondeu: “Se eu soubesse por que.” Da mesma maneira que Picasso. infectar ou torcer o pedículo. Os behavioristas salientam que a dor é primariamente linguagem. As causas fáceis de evidenciar são: compressão ou degeneração de miomas uterinos. ou descrita em termos de lesão tecidual. pode funcionar como meio de justificar a negação ou repressão da atividade sexual. curetagem uterina. pélvica pode exprimir apenas um pedido de ajuda ao médico. como perda de objeto amado. 50% das dores ginecológicas têm um fundamento psicossocial. a percepção de uma aferência nociceptiva. deve ser compreendida ao mesmo tempo no seu aspecto sensorial discriminativo (ligado à condução pelos feixes espinotalâmicos). Sofrimento é a resposta afetiva negativa gerada nos centros nervosos superiores pela dor e por outros estímulos. mais aceitável. a ruptura durante o parto da base do ligamento largo ocasionando a síndrome de Allen-Masters. mas deve ser vista de modo mais abrangente. as aderências pélvicas. então. como histerossalpingografia. ele levanta. piométrio. neoplasias malignas genitais em fase avançada.

A pelve. agressividade e dependência) e a vinculação dor-erotismo é evidente nos indivíduos em que a satisfação sexual só é total se existir dor. congestão pélvica crônica). por mais óbvia que seja a presença de fatores psicológicos num determinado caso. na dependência da imaturidade emocional dos neuróticos. penitência maior que a dor. pode exibir uma falsa indiferença face aos problemas essenciais da existência e não se preocupa muito com o que pode causar a dor. de transformação em sintoma somático de desejos. devem estar presentes causas “orgânicas”. consciente ou inconscientemente. algum lucro ou vantagem. Pode ganhar a atenção e o carinho de familiares e de médicos. com a agravação da dor. pode ter sido escolhida por um mecanismo de rejeição da condição de mulher. Mas a cana- lização para a pelve de ameaças e perigos internos permite a estas pacientes viver melhor com a dor do que sem ela. a dor pélvica pode tanto exprimir desejo como também defesa contra o desejo e. como tem sido demonstrado pelo insucesso da abordagem puramente psicanalítica em vários casos de dor pélvica crônica. por vários autores. Mas. • Dor pélvica crônica em pacientes sem nenhuma lesão orgânica por distúrbios funcionais passíveis de demonstração objetiva (cólon irritável. o benefício persiste por mais de alguns meses. E tudo isto pode ser inconsciente. se o médico compreender que uma paciente pode estar desejando mais um relacionamento do que a cura da dor. nesses casos. raramente. Conforme Friederich. conflitos e associações. Analisando estas inter-relações. cuja avaliação será alterada pelo pano de fundo das vivências passadas. dando-lhe consolo. Estas memórias antigas da dor em experiências infantis poderiam. negar-se a certos trabalhos ou ter uma carta mais alta no pequeno jogo pelo domínio e pelo poder. bem como salientado o fato de que a dor é indicação precípua de cuidados de saúde. com a sua dor pélvica? Desde a infância. Pode ganhar uma vantagem de situação na família. Delaney chamou a atenção para a hipótese de que a dor crônica possa representar uma defesa contra a psicose. vocação para o pathos de Perestrello). lembranças. a dor é sinal de doença grave. traduzindo-se como dor. em especial a reação afetivoemocional dos pais à própria dor e às dos filhos. já não se sentirá tão culpado de não conseguir melhorar a queixa. Para um terceiro tipo de paciente. o perigo de deixar essas causas passarem deve ser freqüentemente sublinhado. Até uma fratura de fêmur tem repercussões psicossomáticas e nada no organismo humano é puramente psicológico ou exclusivamente somático. Ora. a dor significa. Ela pode ganhar a sensação de estar pagando as suas culpas. ou seja. que numa paciente tranqüila originaria sensação de desconforto que não seria identificada como dor.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Um dualismo esquemático orgânico-psicogênico não trará muitos resultados satisfatórios no manejo clínico dessas pacientes. a dor que seus pais são capazes de lhe infligir para obter um comportamento aprovado fará permanecer no adulto a associação dor-expiação-culpa. como pais. como foi descrito por Engel. O médico de modo geral tem-se empenhado em demonstrar que. freqüentemente. 130 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Já nas pacientes em que a depressão acompanha a dor pélvica. aversão e angústia é intensa. para o adulto é mais do que um papel básico de proteção. Ao mesmo tempo. se a dor representa importante papel no aprendizado da infância. nossa opinião é de que a avaliação de componentes anímicos no estudo da paciente com dor pélvica crônica deve ser cuidadosa e feita simultaneamente com investigações de outros fatores ditos orgânicos. Não deve ser deixada para uma fase final depois de negativos todos os resultados de uma pesquisa de fatores somáticos. a dor pélvica crônica foi considerada como constituinte de uma reação de conversão. face à dor crônica de que se queixa. a dor pélvica pode estar associada à satisfação ou à frustração de impulsos básicos (sexualidade. seja sentida. É essencial para a criança a reação dos pais à dor. De acordo com Pilowsky. Ela pode deixar o clínico perceber uma defasagem entre a queixa e a atitude. atenção e cuidado. A tendência para continuar usando a expressão corporal depois da infância estaria. Como sintoma de conversão. podem melhorar após as mais variadas intervenções cirúrgicas. Resumindo. quem sabe de câncer. Pode justificar negar-se à relação sexual que não deseja. Mais importante que tudo isso é a imitação das atitudes parentais na reação à dor. Pode simplesmente ganhar o direito de receber um salário sem trabalhar. podemos distinguir quatro situações distintas: • Repercussão emocional de lesão orgânica grave. A atitude da paciente. em penitência. a hipocondríaca fóbica. cuja existência não irá nunca negar a participação afetivo-emocional. ao lado de sofrimento. pelo menos em parte. • Quadro sem lesão orgânica nem distúrbio funcional demonstrável da chamada dor psicogênica pura. ao indicar a necessidade de afastar-se de fonte de perigo e de ameaça de lesão. é então claramente paradoxal. O que pode estar lucrando a paciente. O erro está na profundidade da distinção. Walters e por Bradley. a atitude face à dor é muito mais angustiada e a fixação na queixa física pode mascarar a depressão. são ineficazes e não sabem ajudá-la. O sucesso deveu-se apenas ao que Michel Wolfromm chamou de “psicoterapia do gesto”. Do ponto de vista estritamente psicodinâmico. impulsos e/ou fantasias inconscientemente reprimidos na expectativa de exprimir uma tentativa de diálogo entre quem se queixa e quem ouve. Pode ganhar o prazer de demonstrar que médicos. medos. e a reação de medo. seja inflingida. Algumas pacientes que vivenciam uma cirurgia pélvica como uma castração punitiva. consciente e inconsciente. • Lesão pélvica mínima. ambas as coisas. que pode deixá-la à mercê da depressão e até do suicídio. explicar a “tendência à dor” de certas pacientes (pain-prone patient de Engel. pólo da feminilidade. Em muitas pacientes. mas que é ampliada pela paciente angustiada por mecanismos diversos já descritos.

outros métodos endoscópicos como histeroscopia. que foram escolhidas a partir dos achados laparoscópicos muito semelhantes ao do primeiro grupo. que o diagnóstico de dor pélvica sine matéria seria conseqüência da falta de exatidão dos meios propedêuticos usados. 23 pacientes tinham aderências pélvicas e restos de processo inflamatório anexial. sempre indicada nesses casos. e saiba aceitar com equanimidade as limitações de sua ignorância. 71: 257-260. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. 3. Su etiopatogenia y tratamiento. Pais G. possivelmente. Quando a terapia de um fator isolado faz desaparecer o sintoma. Castaño CA. 19: 48. Em seis casos o toque bimanual foi referido como doloroso. como ele já faz em casos de esterilidade. é aconselhável que a dor pélvica mereça do ginecologista não só a abordagem multifatorial diagnóstica. Feita de rotina em 86 pacientes com queixa de dor pélvica crônica sem causa aparente. A grande limitação para seu uso é o alto custo do exame. C ONCLUSÕES Langeron (1972) refere que a conjunção de um terreno psíquico favorável e de um ou mais elementos orgânicos gera as condições favoráveis para o aparecimento da algia pélvica. Não foram considerados pequenos miomas ou pequenos cistos de ovário funcionais. The enigma of pelvic pain. É importante considerar sempre a noção de somatório dos diversos fatores. inclusive e simultaneamente como pessoa. mas somente quando houver indicação precisa de avaliar a cavidade endometrial. três possuíam tumores de ovário enquanto outras duas tinham síndrome de Allen-Masters. É preciso chamar atenção também para o fato de que muitas das doenças nas quais a laparoscopia tem importância no diagnóstico e tratamento são da esfera ginecológica. Permite o estudo da cavidade uterina e eventuais alterações não percebidas no exame clínico. na maioria das doenças associadas à dor pélvica crônica. Assim. É interessante notar que 45 dessas pacientes não se queixavam de dor ao exame ginecológico nem referiam dor espontânea em duas anamneses diferentes. Uma paciente tinha mioma uterino possivelmente degenerado. J Roy Soc Med 1978. embora a dispareunia fosse expressamente negada. 5. ovários fixos. Lunberg WI. muitas vezes esse sucesso é transitório. a laparoscopia não é essencial nem deve ser indicada de rotina na investigação. finalmente. hidrossalpinges etc. Entretanto. colonoscopia ou cistoscopia devem ser indicados criteriosamente. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Mathers JE. 46(4): 749-766. não há vantagem em realizar procedimentos laparoscópicos diagnósticos ou terapêuticos. Friderich MA. Laparoscopy in evaluation of pelvic pain. 1: 110. congestão e varizes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 131 . as causas de dor pélvica relacionadas aos tratos urinário e gastrointestinal são muito mais comuns do que as ginecológicas. principalmente para o diagnóstico das malformações uterinas e de adenomiose. constatamos que somente em dez delas (11. os achados laparoscópicos têm valor questionável e. que deveria ser. É preciso corrigir a posição habitual do ginecologista que acha que praticamente qualquer coisa que seja achada na pelve pode “explicar” a dor pélvica. Clin Obst Gynecol 1976. gravidez ectópica organizada. o exame de imagem mais acessível ao ginecologista. e. 15 delas tinham-se queixado de dor pélvica e não acusaram dor ao toque bimanual repetido. A ressonância magnética da pelve é de grande valor. 4. investigando também a freqüência de dor pélvica em 96 pacientes submetidas à laparoscopia por esterilidade sem causa aparente. quando houver suspeita de doença visceral como causa da dor. Da mesma maneira. Ernst J. verificou-se que as pacientes tinham aderências com restos de processo inflamatório pélvico. Isso contribui para que o ginecologista tenha tendência a considerar o método como etapa fundamental da propedêutica. endometriose em estágios comparáveis aos do primeiro grupo. corrigível pela laparoscopia. Obstet Gynecol 1973. mas também a multifatorial terapêutica. A histeroscopia não deve ser realizada rotineiramente. Nouv Pres Med 1972. Wall JE. 18: 933. 6. 17 tinham dilatação venosa (varizes pélvicas). ao analisar esses resultados. A laparoscopia surgiu como a grande esperança de esclarecer os quadros ditos obscuros. Mas. La congestión pelviana. 42: 872. 2. Les algies pelviennes de la femme. suspeita de tuberculose genital. Prensa Med Argent 1931. anímicos e somáticos. Mills WG. A correção ou eliminação de um só fator pode ser suficiente para diminuir o total da soma sem que desapareçam os outros fatores coexistentes. Logo. salpingite com coto tubário após ligadura. que se adicionam para elevar as aferências sensoriais acima do limiar doloroso.6% das pacientes) o diagnóstico laparoscópico foi de pelve normal. Pareceria. Psychological aspects of chronic pelvic pain. Decorre de tudo que foi dito a necessidade de investigar clinicamente toda a paciente com dor pélvica. Langeron P. outra. Assim. então. seis apresentavam aspectos de tuberculose genital provável. Clin Obst Gynecol 2003. oito tinham endometriose insuspeitada clinicamente.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A SPECTOS PROPEDÊUTICOS A ultra-sonografia pélvica é. uma terceira. Howard FM. com vida sexual considerada satisfatória.

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Ao longo do menacme. outras bactérias podem coexistir no meio vaginal. sob influência das variações hormonais fisiológicas. O ponto em que esses dois epitélios se encontram é chamado de junção escamo-colunar (JEC). é relativamente pouco encontrada. que reveste a endocérvice. e isso não configura. O meio vaginal é. No epitélio glandular. passa a haver uma flora vaginal própria. e é mais espesso quando há maior produção de estrogênio. 2. As formas clínicas desses quadros infecciosos são múltiplas. O epitélio glandular é mais fino. há três tipos celulares. às custas da produção de muco cervical e do transudato que se faz nas paredes vaginais. uma condição patológica. que reveste a vagina e a ectocérvice. no entanto. em meios específicos. não há conteúdo vaginal. que comprometem o aparelho genital acima do orifício interno do colo do útero. uma vez que o ponto de encontro desses dois epitélios muda de posição ao longo da vida. na ausência fisiológica de estrogênio. extratificado). Os exames de cultura de vagina têm. Quando o médico examina uma paciente que apresenta eversão no colo do útero o aspecto é de uma mancha vermelha (mácula rubra) em torno do orifício externo. A SPECTOS ANA TÔMICOS NATÔMICOS Abaixo do orifício interno do colo do útero encontramos dois tipos de epitélio: o epitélio escamoso estratificado. Neste capítulo. e a essa situação damos o nome de reversão. e durante a gestação. vamos abordar os aspectos das doenças inflamatórias e infecciosas que acometem o epitélio glandular do colo do útero e o epitélio escamoso estratificado da vagina. é difícil caracterizar o que é uma “flora normal”. que processam o glicogênio em ácido lático e mantêm o pH vaginal ácido (4. quando o médico procura um determinado microorganismo. É ele que secreta o muco cervical. Chamamos de colo ideal ou colo padrão aquele em que os dois epitélios se encontram na altura do orifício externo do colo. A tendência é que a JEC se faça fora da ectocérvice. À exceção de alguns microorganismos. indicações restritas e devem ser utilizados sempre de forma direcionada. É. 1. Nas meninas pré-púberes. Em outro capítulo serão focalizadas as infecções ditas “altas”. sem que isso seja indício de infecção. obrigatoriamente. O epitélio escamoso é mais resistente ao atrito do coito e não produz qualquer secreção. esta será a flora característica. mas seu arranjo é em uma única camada (colunar). próprias de cada agente etiológico e do sítio onde acontece a infecção. portanto. que desempenha papel importante na fecundação. a JEC está dentro do canal cervical.5). mais “vermelho” a olho nu e mais friável. Essa situação. contaminado. O epitélio escamoso estratificado é composto por quatro tipos celulares que se dispõem em camadas (por isso. a saber: A FLORA VAGINAL A vagina é uma cavidade virtual na maior parte do tempo. na maior parte das vezes. Nas condições de hipoestrogenismo (infância e senilidade). portanto. e o epitélio glandular. uma vez que as paredes anterior e posterior estão em contato. como no menacme. Sob forte influência estrogênica. A essa situação damos o nome de eversão. uma variação anatômica normal.17 I NTRODUÇÃO Colpites e Cervicites Juraci Ghiaroni As infecções do aparelho genital feminino são freqüentes e podem ser causadas por diversos patógenos. algumas potencialmente patogênicas. Quando começa a produção de estrogênio a vagina se torna úmida. Sua espessura é dependente dos estímulos hormonais. cujo achado será sempre patológico. caracteristicamente formada pelos bacilos de Doderlein. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Algumas vezes não é possível identificar um agente. pode ser isolada da vagina.1. Microorganismo Lactobacilos acidófilos facultativos. Em 85% a 90% dos casos. portanto. O médico deve ter em mente que nem sempre essa queixa traduz um quadro patológico. A via sexual. Certamente os mecanismos imunológicos e a hipersensibilidade de cada mulher têm grande influência na evolução do binômio colonização assintomática/doença. sempre sem os sintomas que traduzem inflamação celular. haverá uma recidiva. espelhando o estímulo hormonal predominante no momento: mucorréia. Muitas vezes é possível identificar o microorganismo responsável pelo quadro patológico. De modo geral. facilitam o aparecimento de candidíase vulvo-vaginal. Na fase adulta. De 70% a 75% das mulheres vão apresentar um episódio de candidíase vaginal durante a vida. Sobel estima que a prevalência desta infecção seja de 5% a 15%. seja referida na anamnese dirigida. (Bacteróides spp). Na maior parte das vezes não há. Peptostreptococcos spp. de difícil tratamento. pela mãe. Os sintomas mais comuns nos casos de colpite são: corrimento. é excepcionalmente rara em crianças e sua ocorrência após a menopausa está diretamente relacionada ao uso de terapia de reposição hormonal. no meio do ciclo. odor. Urina. cerca de 5% das mulheres adultas apresentam quadro de candidíase vulvo vaginal (CVV) recorrente. conteúdo mais espesso e abundante na fase pré-menstrual. o fungo isolado na vagina é a Candida albicans. dependendo da população estudada. bactérias anaeróbias e Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado). Tabela 17. assintomáticas. Vejamos separadamente os quadros mais comuns. em 40% a 50% dos casos. Apenas 20% dos parceiros de mulheres com CVV apresentam colonização no pênis pelo fungo. Gardnerella vaginalis Concentração 105 a 106 unidades formadoras de colônias (UFC)/g de fluido vaginal 10² a 105 UFC/g de fluido vaginal Anaeróbios: Prevotella spp. embora se aceite que esse pode ser o sítio inicial de todas as infecções. Em crianças é uma queixa comum. mas é preciso utilizar a propedêutica adequada disponível para assegurar à paciente se existe ou não um desequilíbrio da flora vaginal. prurido e ardência na vulva e vagina. Colpites por Fungos Aspectos Gerais O agente etiológico na maior parte dos casos é a Candida albicans. ou a um desequilíbrio da flora vaginal. da mesma forma não há uma explicação para o fato de algumas mulheres sofrerem de “candidíase vulvovaginal crônica”. a Candida spp. não parece ser importante na transmissão da doença. de que há conteúdo vaginal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Listamos na Tabela 17. suor. Fator es Pr edisponentes Fatores Predisponentes A candidíase vulvovaginal ocorre caracteristicamente no menacme. na ausência de corrimento e de patógenos vaginais. têm como causas mais prováveis os processos alérgicos. Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum O SINTOMA “CORRIMENTO” A queixa de “corrimento” é extremamente freqüente nas consultas ginecológicas. Seguindo esses critérios. as variações ao longo do ciclo menstrual fazem com que as características do conteúdo vaginal se alterem.1 Composição Habitual da Flora Vaginal em Mulheres no Menacme Cabe lembrar que sinais de inflamação na vulva. C OLPITES Colpite é o processo inflamatório que acomete o epitélio escamoso estratificado que reveste as paredes vaginais e a ectocérvice. mas parece que a Candida glabrata é mais resistente aos tratamentos conhecidos. Não se sabe qual o mecanismo que transforma uma colonização assintomática em vulvovaginite por cândida. segue-se a (Torulopsis) Candida glabrata. ou ainda a uma queda na imunidade celular da mulher. O quadro clínico da infecção causada por ambas é semelhante. os principais microorganismos encontrados na vagina. produtores de H2O2 Aeróbios facultativos: Staphylococcos epidermidis Streptococcos spp. Discute-se a importância do aparelho gastrointestinal como fonte de reinfecção nas mulheres que apresentam CVV recorrente. têm sido identificados como fatores predisponentes para candidíase vulvovaginal: 134 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sem que na verdade haja “secreção” vaginal. Estudos de prevalência mostram que em pelo menos 20% das mulheres saudáveis. seja como queixa principal. todas as situações que levam ao aumento do glicogênio no epitélio vaginal. Os mais comuns são: Candida albicans (fungo). manchas na calcinha levam à interpretação.

há evidências na literatura de que a colonização por Candida albicans é maior nas usuárias de outros métodos contraceptivos quando comparadas a mulheres que não fazem contracepção. disúria externa e ardência também são queixas freqüentes. Diagnóstico Muitos trabalhos já mostraram que os sintomas não são suficientes para estabelecer o diagnóstico. Sabemos que a Candida é transmitida no ato sexual. Transcrevemos na Tabela 17. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 135 . a grande maioria das mulheres com CVV não está usando antibiótico quando a doença se manifesta. pois são inespecíficos e podem aparecer em outras infecções. perfumes. Tratamento Candidíase Simples (Aguda. Isso nem sempre é fácil. • Imunossupressão: por se tratar de infecção oportunista.5. a citologia a fresco costuma ser suficiente para estabelecer o diagnóstico: hifas são facilmente visualizadas em esfregaço com hidróxido de potássio a 10%. uma vez que o sangue menstrual alcaliniza o meio vaginal. • Diabetes mellitus: a colonização por Candida albicans é mais freqüente em mulheres diabéticas. constatados os sinais e sintomas já descritos. Não-complicada) Os azoles são drogas altamente eficazes para o tratamento da CVV. floculado. estado geral debilitado. Caracteristicamente os sintomas se exacerbam na fase pré-menstrual e melhoram quando a paciente menstrua. roupas apertadas e mal ventiladas. • Contracepção hormonal: embora classicamente se associe o aumento da CVV ao uso de esteróides sexuais. Ao examinar a paciente. como uso de corticosteróides. 2001. É possível que somente mulheres colonizadas com espécies mais virulentas de fungo apresentem esse risco aumentado de desenvolver CVV ao usar antibióticos. vaginose bacteriana ou infecção mista. Ao exame. • Outros: fatores que favoreçam o aparecimento de reações alérgicas na vulva ou causem uma alteração no meio vaginal podem precipitar o aparecimento de CVV. A cultura é considerada o padrão ouro.2 a classificação de Sobel para os quadros de candidíase vulvovaginal. Tabela 17. é possível também que as altas concentrações de estrogênios aumentem a capacidade de adesão do fungo às células da mucosa vaginal. • Fatores comportamentais: a infecção é mais freqüente na fase da vida em que a atividade sexual se inicia e é mais intensa. em torno de 4. Na verdade. observamos na prática que há sempre um componente de hipersensibilidade no modo como a infecção se manifesta. lesões resultantes do prurido. habitualmente. Manifestações Clínicas Habitualmente. Os mais comuns são: roupas sintéticas. podendo falhar em mais de 50% dos casos. mas não se sabe ao certo qual a relevância das práticas sexuais e dos hábitos de higiene nos quadros de CVV. quimioterapia e doenças que comprometem a imunidade. embora sejam basicamente fungistáticos e não fungicidas. uso de duchas vaginais. O pH vaginal é. O número de hifas encontrado é diretamente proporcional à gravidade dos sintomas. vamos encontrar graus variáveis dos seguintes sinais: edema da vulva. • Antibióticos: é freqüente o aparecimento de sintomas de CVV na vigência do uso de antibióticos de amplo espectro. o exame clínico. hiperemia da mucosa vaginal. espesso. conteúdo vaginal aumentado. portanto. mas vale lembrar que há mulheres portadoras assintomáticas. A citologia corada pelo método de Papanicolaou não deve ser usada para assegurar o diagnóstico. favorecem o aparecimento de CVV. Corrimento branco ou amarelado sem odor. Habitualmente a anamnese. parece lógico. situações que levem a estados de imunossupressão. No entanto. atribuir papel importante à atividade sexual como fator predisponente. O achado de pH superior a 5 aponta para outra etiologia: tricomoníase. imunossupressão Sobel.2 Classificação de Candidíase Vulvovaginal (CVV) Simples Esporádica/infreqüente e Sintomas leves a moderados e Provavelmente por Candida albicans e Paciente não grávida Complicada Recorrente ou Sintomas severos ou Candida não albicans ou Paciente com alguma intercorrência como: diabetes mellitus descompensado. o quadro clínico é rico: prurido é o sintoma mais freqüente.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Gestação: aumento dos níveis de esteróides sexuais e mais glicogênio nas células. a medida do pH vaginal e o exame a fresco são suficientes para fazer o diagnóstico. O ideal é que a mulher não seja medicada sem que se estabeleça o diagnóstico de certeza. embora não seja patognomônico. pois a paciente tende a se automedicar.

• As recidivas são freqüentes durante a gestação. especialmente o cetoconazol. As mulheres são portadoras assintomáticas do fungo na vagina. • Não devem ser usados azoles por via oral. discute-se ainda qual o melhor esquema terapêutico. a paciente pode ser consultada a respeito da via de tratamento preferida.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A taxa de cura. Os azoles de uso sistêmico (cetoconazol.000 U — creme vaginal 1% — creme 100 mg — óvulo vaginal 100 mg — óvulo vaginal 500 mg — óvulo vaginal 2% — creme 100 mg — óvulo vaginal 200 mg — óvulo vaginal 1. observando-se os seguintes cuidados: • Nos quadros mais severos. O tratamento destes quadros é difícil.200 mg — óvulovaginal 2% creme 2% creme 6.8% — creme 80 mg — óvulo vaginal 1 aplicador. • Os regimes “curtos” de tratamento.3 listamos os principais esquemas terapêuticos em uso. Na Tabela 17. 14 dias 5 g × 7 a 14 dias 1 ao dia × 7 dias 2 ao dia × 3 dias Dose única 5 g × 7 dias 1 ao dia × 7 dias 1 ao dia × 3 dias Dose única 5 g × 7 dias 5 g × 3 dias Dose única 5 g × 7 dias 5g × 3 dias 80 mg × 3 dias Miconazol Fenticonazol Tioconazol Terconazol Uso oral Cetoconazol Itraconazol Fluconazol 400 mg ao dia 200 mg 150 mg 5 dias 3 dias Dose única 136 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é importante observar alguns cuidados gerais que melhoram os sinto- mas da inflamação: não usar substâncias que possam causar reação de hipersensibilidade local e manter a vulva livre de umidade. a melhora clínica pode demorar cerca de 48 horas com o uso da via oral exclusiva. usados por via vaginal.3 Esquemas mais Utilizados no Tratamento da Candidíase Vulvovaginal Droga Apresentação Uso tópico Dose Nistatina Clotrimazol 100.4% — creme 0. representada por erradicação dos sintomas e cultura negativa para fungos fica em torno de 80% a 90% com todos os azoles disponíveis. • Os azoles usados por via vaginal podem causar sensação local de ardência nas primeiras horas. itraconazol e fluconazol) aliam à facilidade de uso um índice de cura um pouco maior. em dose única. Candidíase Vulvovaginal Complicada Na Gravidez • Todos os agentes tópicos podem ser usados durante a gestação.5% creme 0. pelas razões enumeradas abaixo: 1. Apesar da alta eficácia dos tratamentos já citados. Tabela 17. Geralmente são espécies resistentes às drogas em uso. são menos eficazes na candidíase vulvovaginal complicada. 2. • Além do tratamento medicamentoso. Recorrente Define-se como CVV recorrente o aparecimento de pelo menos quatro episódios comprovados em um ano. • O tempo de tratamento deve ser de pelo menos sete dias. mas têm como inconveniente importante o fato de serem potencialmente hepatotóxicos. Na prática.

era estudada como uma “colpite inespecífica”.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL 3. a saber: uso de 100 mg de cetoconazol ou ou fluconazol 100 mg. O médico deve seguir seus parâmetros para o oferecimento da testagem independente de a mulher apresentar ou não-CVV. Não há uma conduta estabelecida. diária ou semanalmente. No entanto. 4. • Concentração aumentada de Gardnerella vaginalis. Algumas observações clínicas originaram a sugestão de oferecer a pacientes que apresentem CVV recorrente o teste para detecção do HIV. Sabe-se que freqüentemente a CVV. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 137 . é um importante fator de risco para vários quadros de infecção puerperal e pós-operatória em Ginecologia. Os esquemas de tratamento ditos supressivos não evitam a infecção após a suspensão da medicação. em relação à solicitação da testagem para o HIV em pacientes co-CVV. a menos que haja culturas positivas no parceiro. muitas pacientes são rotuladas de portadoras de candidíase vulvovaginal recorrente sem. É mais freqüente em mulheres sexualmente ativas e os parceiros de mulheres com VB têm cinco vezes mais chance de apresentar uretrite não-gonocócica. Antes de ser assim caracterizada. e pode ocorrer em 45% das mulheres. Profilaxia Evitar a prática de sexo oral. Gardner e Dukes. a saber: dessensibilização com antígeno preparado com cândida. na verdade. Na maior parte dos casos. deve ser proposto um esquema profilático com fluconazol 150 mg via oral. mas as observações clínicas ainda são limitadas. em 1955. • Poucos leucócitos • pH vaginal aumentado • Aumento das diaminas. Candidíase Vulvovaginal e AIDS É reconhecida a alta prevalência de candidíase oral. descreveram com precisão essa afecção e apontaram como agente causal o Hemophillus vaginalis. poliaminas e ácidos orgânicos. ocorre com com níveis ainda elevados de CD4. Do ponto de vista microscópico e bioquímico. o que acarreta insucesso no tratamento e muita frustração para a paciente. uso de creme vaginal de fluocitosina. não conseguimos identificar nenhum fator que precipite a infecção. Na nossa opinião. O tratamento deve ser feito inicialmente com um dos esquemas normalmente utilizados. com crescimento polimicrobiano no qual as bactérias agem sinergicamente e causam sintomas. A utilização de lctobacilos em preparados vaginais parece uma alternativa promissora. deve ser mantida uma dose diária até que a paciente fique assintomática e a cultura vaginal negativa. Conhecer bem este quadro tem grande importância na prática da Ginecologia e Obstetrícia. Epidemiologia A VB é muito freqüente. como virulência do fungo. o que nos leva a crer que há outros meios de transmissão além da via sexual. transmissão sexual ou reinoculação repetida. As recomendações que nos parecem realmente eficazes no que se refere à profilaxia da CVV são: • Manter controle adequado da glicemia em mulheres diabéticas. • Usar de forma criteriosa as drogas disponíveis para tratamento de CVV evitando. além de sua alta prevalência. assim como ingerir ou aplicar iogurte na vagina são práticas descritas na literatura. Vaginose Bacteriana Aspectos Gerais A vaginose bacteriana (VB) é um conjunto de sinais e sintomas causados por um desequilíbrio da flora vaginal. Atualmente. uso vaginal de cápsulas de 600 mg de ácido bórico por 14 dias. Não há evidências consistentes de que o tratamento sistemático do parceiro diminua o número de episódios na mulher. apresentar a doença. pode ser diagnosticada esporadicamente em mulheres sem atividade sexual e crianças. esofagiana e vaginal em mulheres com AIDS. suspender a contracepção hormonal. Depois. Após a parada do esquema. cerca de 50% das pacientes apresentam novo episódio em curto intervalo de tempo. pois. que leva a um predomínio de bactérias anaeróbias e Gardnerella vaginalis. posteriormente denominado Gardnerella vaginalis. • Concentração aumentada de um grupo de bactérias potencialmente patogênicas. o crescimento de casos de infecção por Candida não albicans. estudam-se outras alternativas terapêuticas. assim. • Quando for instituído tratamento com antibióticos para portadoras de CVV recorrente. mesmo recorrente. Existem vários esquemas “supressivos”. Definição Define-se vaginose bacteriana como um desequilíbrio da flora vaginal. Parece que os casos recorrentes se devem mais a fatores próprios da hospedeira do que a causas externas. A etapa mais importante do tratamento da candidíase vulvovaginal recorrente é diagnosticar corretamente. como corrimento e odor fétido. caracteriza-se a vaginose bacteriana por: • Ausência de Lactobacillus spp.

Com esta orientação. não é um achado imprescindível para o diagnóstico. com eficácia comprovada. O aspecto da secreção é pouco característico: homogênea. pois inúmeras evidências mostram a grave associação desta afecção com várias intercorrências desfavoráveis. 90% dos casos. no Manual que normatiza o tratamento das infecções de transmissão sexual. E a taxa de falso-positivos não chega a 10%.4). Classicamente. característico. na dose de 300 mg duas vezes ao dia. Tabela 17. mas as que apresentam reação alérgica devem ser tratadas com clindamicina. assim como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC). As recidivas não são raras.75% 5 g duas vezes ao dia × 5 dias 300 mg via oral.5 2. Durante a gestação. que podem ser evitadas com o tratamento prévio da afecção. Nas pacientes que apresentem intolerância ao metronidazol por via oral. que se agrava durante a relação sexual e após a menstruação (situações em que o pH vaginal fica mais alcalino). 5 g ao dia × 7 dias Gel vaginal a 0. não-inflamatório 138 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Diagnóstico O diagnóstico de VB se baseia no exame clínico e na exclusão de outras causas de infecção vaginal.75%. não preconiza o tratamento sistemático do parceiro. poucos leucócitos. Na gravidez deve ser feito o rastreio e tratamento das portadoras assintomáticas. A paciente também pode referir corrimento fluido. 2 vezes ao dia × 7 dias Creme vaginal a 2%. na dose de 500 mg de 12 em 12 horas. Tratamento A droga de escolha para o tratamento da VB é o metronidazol. baseado no achado de três dos quatro parâmetros relacionados adiante (Tabela 17. embora acumulem-se na literatura evidências de que seu uso é inócuo. mas com menor intensidade.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Quadro Clínico Aceita-se que até metade das mulheres com VB não apresentam nenhum sintoma. infecções pós-operatórias. 2 vezes ao dia × 7 dias Gel vaginal a 0. durante a gestação. O Ministério da Saúde. infecção pelo HIV. durante sete dias. amarelado ou acinzentado. doença inflamatória pélvica.5 Tratamento da Vaginose Bacteriana Medicamento Metronidazol Dose 2 g via oral. Esse teste pode ser positivo também quando há colpite por Trichomonas vaginalis. pequena quantidade. 3 vezes ao dia × 7dias 400 mg. podendo estar ausente em até 40% dos casos. Conteúdo vaginal homogêneo. Clue cells 3. também chamado Whiff Test ou Sniff Test. Geralmente não há sintomas de vulvite. considerado o achado mais característico da infecção. pelo uso da clindamicina por via oral. Há regimes alternativos. Optamos. O teste das aminas. vamos encontrar: ausência de lactobacilos acidofílicos. 2 vezes ao dia × 7 dias 500 mg. 5 g ao dia × 7 dias Clindamicina Tabela 17. pode ser usada a via vaginal.5. As Clue cells são células epiteliais provenientes da descamação vaginal que ficam com os bordos apagados devido ao grande número de bactérias agregadas. O tratamento é extremamente eficaz em eliminar os sintomas e sinais da infecção e a taxa de cura é de 90% após quatro semanas. sete dias. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda que o diagnóstico seja clínico. é maior ainda a preocupação em detectar e tratar a VB.4 Vaginose Bacteriana Prognóstico/Complicações A VB está relacionada a um grande número de infecções em Ginecologia. As mais importantes são: endometrite. desprende-se um odor fétido. consiste em misturar uma gota da secreção vaginal com uma gota de KOH a 10%. o metronidazol tem sido evitado durante a gestação. habitualmente em pequena quantidade. No exame microscópico (citologia a fresco ou bacterioscopia da secreção vaginal). claro. intenso. a saber: Diagnóstico Clínico 1. Nos casos de VB. são diagnosticados. mesmo assintomáticos. Embora característico. Apesar das evidências de que a VB está ligada à atividade sexual. até hoje o tratamento do parceiro não foi eficaz em diminuir o número de recidivas. de alta morbidade. que estão relacionados na Tabela 17. mesmo nas portadoras assintomáticas. não aderida às paredes vaginais. ausência de fungos ou tricomonas e as chamadas Clue cells. O sintoma mais característico é a queixa de odor fétido na vagina. pH do fluido vaginal > 4. por via oral. dose única 250 mg. Teste do KOH positivo 4.

• Infecção pós-cesareana (abscesso de parede e endometrite). É fundamental para o sucesso do tratamento recomendar o uso do preservativo. Na microscopia a fresco identificamos o protozoário. como ardência. neuropatia periférica. No entanto. É considerado um agente etiológico freqüente nas infecções vaginais e é comum sua associação com outros patógenos. a vagina apresenta hiperemia difusa. 3 vezes ao dia. rubor e broncoespasmo. amarelado e até esverdeado. muitas vezes. homogêneo que pode ser abundante. nenhum caso de transmissão não sexual foi documentado. vaginalis também pode infectar uretra e bexiga. vômitos. vaginalis pode sobreviver fora do hospedeiro. Homens. Embora a cultura em meio de Diamond seja o mais sensível de todos os métodos só excepcionalmente ela é utilizada. mesmo que sejam assintomáticos. Tabela 17. amarelado ou até esverdeado. dose única 250 mg. Nas mulheres geralmente causa um quadro sintomático. 7 dias 500 mg. corioamnionite. é característico da tricomoníase. vemos que a citologia a fresco tem sensibilidade próxima à cultura. podendo surgir até 24 horas após ingestão.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Abortamento. O exame a fresco é obrigatório. • Parto prematuro. conteúdo aumentado. A alergia ao medicamento é rara e se manifesta como urticária. embora na maior parte dos casos ocorra com intervalo de 60 minutos. O teste do KOH costuma ser positivo. A infecção por tricomonas é considerada uma DST e a via de transmissão é quase exclusivamente sexual. 2 vezes ao dia. infecção placentária. Seres humanos são os únicos hospedeiros conhecidos. a paciente só poderá usar o medicamento após dessensibilização e observadas todas as medidas de segurança. Quando comparamos a sensibilidade da cultura com o exame a fresco e a citologia corada pelo método de Papanicolaou. em todas as relações sexuais. contra anaeróbios e protozoários. são portadores assintomáticos. os parceiros devem ser tratados. Diagnóstico O diagnóstico é feito com grande precisão analisandose as queixas da paciente. rash cutâneo. funcionando quase como vetores. que pode ser abundante. O T. Há métodos de imunofluorescência e PCR sendo desenvolvidos para o diagnóstico laboratorial. e esse aspecto. ataxia e reação semelhante à causada pelo dissulfiram com a ingestão de bebidas alcoólicas. em focos. uso recente de antibióticos ou freqüência das relações sexuais. • Colonização no recém-nato. maior que um leucócito. Tratamento A única droga preconizada pelo CDC para tratamento da tricomoníase vaginal é o metronidazol. que se deve a pequenas hemorragias subepiteliais. uso de anovulatórios. Sua atividade é seletiva. gosto metálico na boca. São comuns também as queixas que traduzem inflamação da vulva. não se pode confiar exclusivamente na citologia corada pelo método de Papanicolaou para diagnosticar tricomoníase vaginal. e epidemiologicamente está relacionado somente ao sexo desprotegido. mas ainda não estão disponíveis para uso rotineiro. Os efeitos secundários relacionados ao uso de metronidazol são: náuseas. mesmo que fracamente.6 Esquemas de Tratamento com Metronidazol para Colpite por Trichomonas vaginalis Quadro Clínico A queixa mais comum é de corrimento. • Infecção amniótica. em meio a secreções e fômites. embora algumas vezes origine um quadro de uretrite não-gonocócica. A via vaginal não deve ser utilizada por não garantir concentrações terapêuticas na uretra e glândulas paravaginais. teste do KOH e microscopia a fresco do fluido vaginal. Colpite por Trichomonas V aginalis Vaginalis Aspectos Gerais O Trichomonas vaginalis é um protozoário aeróbico flagelado e foi descrito por Donne em 1836. Na Tabela 17. fase do ciclo. O pH vaginal é igual ou superior a 5. fluido. e a corada falha em mais de 50% dos casos. causando disúria. • Infecção puerperal. com os quatro flagelos anteriores característicos. hiperemia e prurido vulvar. a observação da mucosa vaginal com o colposcópio permite perceber que a hiperemia é pontilhada. Nesses casos. distúrbios gástricos. Não há correlação com idade. 7 dias © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 139 . medida do pH vaginal. por períodos de até 48 horas. Portanto. Freqüentemente associa-se o relato de odor fétido. masculino ou feminino. Seguindo recomendação do CDC e do Ministério da Saúde do Brasil. Existem diversos relatos mostrando que o T. prurido. convulsões. Deve ser preferencialmente usado por via oral e ingerido fora do horário de refeições. O exame clínico evidencia vulvite discreta. variando de fluido a espesso. pelo exame clínico e utilizando-se a propedêutica básica da consulta ginecológica: aspecto do fluido vaginal. Droga Metronidazol Dose/Via de Administração 2 g via oral.6 relacionamos os principais esquemas de tratamento da tricomoníase vaginal. móvel. cefaléia.

neste capítulo. Muitas vezes. associado aos tipo L1. Ba e C. corrimento vaginal purulento e idade menor que 25 anos. gonorrheae e C. sorotipos D a K. com ou sem sangramento endocervical. na prática. Tabela 17. especialmente o epitélio colunar da endocérvice. e não é possível identificar um agente etiológico. B. mas seu uso é restrito a alguns tipos de infecção. é de difícil execução. causando disúria. embora não seja imprescindível para o diagnóstico. Neisseria gonorrheae e Chlamydia trachomatis são reconhecidos agentes etiológicos da CMP. Diagnóstico Laboratorial A cultura em células vivas é considerada o método de referência. com comprometimento de endométrio. entre outros fatores. mesmo na ausência de doença A sensibilidade varia com o anticorpo usado e prevalência da infecção na população estudada. acometer as glândulas de Bartholin levando à formação de abscesso e as glândulas para-uretrais.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL C ERVICITE O termo “cervicite” designa o processo inflamatório que acomete o epitélio glandular do colo do útero. Quadro Clínico O colo do útero. trompas e peritônio pélvico (doença inflamatória pélvica). O exame revela. São conhecidos 15 sorotipos que podem causar pelo menos três tipos de infecção: linfogranuloma venéreo (LGV). associado ou não ao achado. Neste caso. A ascensão da bactéria no aparelho genital feminino pode causar: uretrite. o diagnóstico pode ser firmado mesmo quando os exames propedêuticos disponíveis não detectam estas bactérias. trachomatis é uma bactéria. como já foi dito. Outra possibilidade é a paciente apresentar. Geralmente a eficácia é boa. o quadro recebe o nome de “cervicite mucopurulenta” (CMP). Paradoxalmente. salpingite e doença inflamatória pélvica. A paciente pode-se tornar portadora assintomática da bactéria (na endocérvice) ou pode desenvolver um quadro de infecção alta. amarelado e sem odor é a queixa mais comum. Chlamydia T rachomatis Trachomatis A C. uma secreção purulenta ou mucopurulenta que flui pelo colo do útero. pois os títulos são altos na população sexualmente ativa. é o alvo preferencial desta bactéria.trachomatis Metodo Cultura em células de Mc Coy Teste de Fixação de Complemento Microimunofluorescência Testes sorológicos em geral Recomendações Gerais Muito sensível e específico. ao exame clínico. é difícil caracterizar a doença. gonorrheae é um diplococo gram-negativo que tem especificidade pelo epitélio glandular do aparelho genital feminino. L2 e L3. Todas as pacientes que apresentarem este quadro clínico devem ser submetidas a testes laboratoriais para detecção de N. mas é também um parasita celular obrigatório. a infecção sexualmente transmitida. Outro sinal freqüente de CMP é o sangramento endocervical espontâneo durante a coleta de material da endocérvice. sem que a paciente apresente qualquer alteração clínica. e leucócitos polimorfonucleares em grande número. trachomatis. mas o achado de muitos leucócitos polimorfonucleares na bacterioscopia do muco cervical é considerado um sinal de CMP. Existem testes sorológicos para o diagnóstico das infecções por clamídia. Laboratorialmente. Focalizamos. mas o uso é limitado pelo custo e as dificuldades de coleta e armazenamento Métodos de detecção da bactéria ou partículas: uso de anticorpos monoclonais ou policlonais. conforme relacionamos na Tabela 17.7. mas pouco disponível na prática Diagnóstico do Linfogranuloma Venéreo LGV com título superior a 1:64 Diagnóstico da pneumonia no recém-nato quando o título for superior a 1:32 Não ajudam no diagnóstico das infecções genitais. cegueira endêmica. É comum a associação de C.7 Diagnóstico Laboratorial da Infecção por C. provas de DNA e PCR 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas. A gonorréia é a doença de transmissão sexual mais notificada nos EUA. sorotipos A. e doenças sexualmente transmissíveis e infecções perinatais. O sintoma mais freqüentemente associado à infecção por clamídia é a cervicite mucopurulenta. ainda nos estágios iniciais. a clamídia não infecta o epitélio escamoso vaginal. A infecção pode. trachomatis com vaginose bacteriana. Neisseria Gonorrheae A N. o aspecto de CMP. esse diagnóstico é citológico. Quadro Clínico Corrimento abundante. mais especificamente o epitélio glandular.

Tratar a paciente baseando-se apenas na citologia corada pelo método de Papanicolaou. Causas mais Freqüentes de Insucesso no T ratamento das Colpites Tratamento 1. 2. T RA TAMENTO DA CER VICITE RAT ERVICITE Como a infecção por clamídia freqüentemente coexiste com a infecção gonocócica. Gardner HL. Caso os testes sejam positivos. 2. Droga Tabela 17. 3.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Diagnóstico Laboratorial O exame a fresco da secreção mucopurulenta mostra incontáveis leucócitos. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Existem outros diplococos além da Neisseria que fazem parte da flora vaginal. ou seja. levando em consideração vários fatores: a sensibilidade dos testes realizados. gonorrheae e C. O BSER VAÇÕES FINAIS BSERV É muito importante que o médico estabeleça o diagnóstico etiológico da infecção que traz sintomas à paciente. e a dificuldade de acesso ao atendimento médico da paciente. 5. Infectious diseases in women. 2001. Textbook of Gynecology. o risco de a paciente ser portadora de uma destas bactérias e o tempo de evolução do quadro. dose única 125 mg IM dose única Azitromicina ou Doxacilina + Cefixime ou Ceftriaxone ou Ciprofloxacina ou 500 mg via oral. deve ser submetida a testes para diagnóstico de N. Sobel JD. Saunders. 69: 962. Summers PR. dose única 100 mg via oral.S. recomenda-se o uso de um esquema eficaz contra as duas bactérias. Listamos abaixo as principais causas de insucesso no tratamento dos quadros de “corrimento vaginal”. Saunder. mesmo que a citologia corada pelo método de Papanicolaou mostre “cervicite”. 1993. Infectious Diseases in Women. não há secreção mucopurulenta no colo do útero e/ou sangramento endocervical. o mais recomendável é tratar sistematicamente as mulheres que clinicamente apresentem secreção mucopurulenta no colo do útero e sangramento endocervical. Georgia. trachomatis. 1st ed. Candida Vaginitis. 2001. caso os testes sejam negativos. 2 vezes ao dia. sem examinar (pelo telefone). o que pode ser causa de erro na interpretação da bacterioscopia. 3. nenhum tratamento deve ser recomendado. Dukes CD. Quando a paciente apresenta ao exame os sinais acima descritos. o exame ginecológico é normal. Muitas vezes a queixa corrimento não corresponde a nenhum achado patológico. O método mais sensível e específico é a cultura em meio de Thayer-Martin. relacionamos o esquema atualmente recomendado pelo CDC para o tratamento da CMP. 5. sem estabelecer o correto diagnóstico etiológico. Soper DE. Na prática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 141 . alguns já comercializados. dose única 250 mg via oral. 1a ed.8 Tratamento da Cervicite Mucopurulenta Dose/Via de Administração 1 g via oral. dose única Ofloxacina ou Levofloxacina 400 mg via oral. Saunders. e isso deve ser explicado à paciente. 2000. Existem meios de detecção direta em estudo. Atlanta.8. o exame bacterioscópico evidencia os diplococos gram-negativos intracelulares (intra-polimorfonucleares). O mais promissor deles é um teste de DNA que permite detectar simultaneamente N. Faro S. In: Faro Soper DE. Tratar somente pelas queixas. 6. Haemophilus vaginalis vaginitis. 4. Clinical Obstetrics and Gynecology. Nesses casos é preciso rever o diagnóstico.. o tratamento deve ser instituído. Usar tratamentos “de amplo espectro”. Não diagnosticar um quadro de cervicite. Insistir em um tratamento que não está trazendo melhoras. Copeland. gonorrheae e C. 2nd ed. Vaginitis in 1993. 2002. U. 7 dias 400 mg via oral. 4. dose única CONDUT A NOS CASOS DE CER VICITE ONDUTA ERVICITE Quando a paciente é assintomática. Department of Health and Prevention (CDC). Am J Obstet Gynecol 1955. o médico poderá optar por tratar empiricamente. trachomatis. Na Tabela 17. Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Disease. Philadelphia.

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este deve ser procurado. Desta forma. cerca de 10% a 17% evoluem com seqüelas graves. em situações em que haja condições para busca de diagnóstico etiológico específico. de cerca três a cinco dias. geralmente acompanhando a cervicite. além de ser uma ferramenta prática para o médico não-especialista. uretra ou faringe deverá ser utilizado para bacterioscopia com coloração de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . cérvice e uretra podem estar hiperemiados. Segundo estimativas da Coordenação Nacional do Programa de Prevenção e Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do Ministério da Saúde. principalmente em casos de recidiva. As DST estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo. de 20% a 50% dos homens e 60% a 90% das mulheres tornam-se portadores. prurido e ardência vulvar. Sinais e Sintomas Quando há sintomas. Embora a maioria das mulheres portadoras seja assintomática. A hiperemia dos orifícios das glândulas de Skene constitui a mancha de Sänger e é considerada patognomônica da gonococcia crônica. Diagnóstico O material obtido da endocérvice. optamos por direcionar este capítulo de acordo com esta abordagem. disúria ou polaciúria. Ressaltamos que. Ao exame especular observam-se secreção mucopurulenta. pode apresentar-se como faringite aguda e tonsilite. a tríade poliartralgia. do Brasil. Entretanto. além de ser capaz de infectar faringe. provocadas por bactérias. tenossinovite e dermatite torna-se presente. podendo haver regressão espontânea ou disseminação da doença. Infecção oftálmica em adultos ocorre por auto-inoculação e a oftalmia neonatal decorre de contaminação no canal do parto. com período de incubação curto. sangramento irregular. dor pélvica. sem tratamento.18 I NTRODUÇÃO Doenças Sexualmente Transmissíveis Vera Lucia Mota da Fonseca Berenice Noguera Torres Carla Pereira Lins O termo doenças sexualmente transmissíveis (DST) corresponde a infecções disseminadas pelo contato íntimo e sexual. podendo evoluir com abscesso. Estima-se que. inclusive no Brasil. Vulva. C ORRIMENTO URETRAL Uretrite Gonocócica (Gonorréia ou Blenorragia) É uma infecção causada pelo diplococo gram-negativo intracelular Neisseria gonorrhoeae. Este método permite aumentar os índices de detecção e tratamento. Este agente apresenta tropismo pelo epitélio colunar e transicional do trato genitourinário. Consiste num dos tipos mais freqüentes de uretrite. 10 milhões de pessoas são portadoras de uma doença de transmissão sexual. Infecção faríngea em 60% dos casos é assintomática. após a exposição a um parceiro infectado. vagina. conjuntiva e articulações. fungos e protozoários. O manejo sindrômico apresentou excelentes resultados a partir de grande número de estudos epidemiológicos realizados em vários países. friabilidade e ectopia cervical. Pode ocorrer artrite purulenta sem dermatite e há ainda relatos de meningite e endocardite. vírus. eritema. O comprometimento das glândulas de Bartholin (bartolinite) também pode ocorrer. como a doença inflamatória pélvica (DIP) e suas conseqüências (Capítulo 19) e 1% para infecção disseminada. a mulher se queixa de leucorréia. No caso de infecção gonocócica disseminada. Ocorre aumento da glândula com sinais inflamatórios. A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil preconizam o manejo sindrômico das DST. fistulização espontânea ou formação de um cisto assintomático.

Gestante Gonococo: ceftriaxone em dose única. Bacterioscopia disponível no momento da consulta? Não Sim Diplococos gram-negativos intracelulares presentes? Sim Não Tratar só clamídia Clamídia É um bacilo gram-negativo intracelular obrigatório com tropismo pelas células epiteliais colunares da conjuntiva. Fluxograma Ver Fig. Cerca de 15% a 95% das mulheres sexualmente ativas são portadoras do micoplasma. 18. a sensibilidade do gram é 98%. amoxilina VO 500 mg de 8 em 8 horas por sete a dez dias. mas não apresenta boa sensibilidade. Mycoplasma hominis. Diagnóstico A cultura realizada em células de Mc Coy é o exame padrão. entre outros. mais freqüentemente. Caso haja alergia a betalactâmico: espectinomicina 2 g IV ou IM.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL gram. O diagnóstico laboratorial mais utilizado é a pesquisa direta do microorganismo no material uretral (imunofluorescência ou ensaio imunoenzimático). New York City. com duração de dois a 35 dias. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por sete dias. É mais prevalente entre mulheres de 15 a 19 anos e cerca de duas a três vezes mais comum que a infecção gonocócica. A maioria dos casos é assintomática. Ofloxacina 400 mg VO. 18. 2. já estão disponíveis técnicas de biologia molecular como o PCR que pode ser realizado em qualquer secreção. oferecer anti-HIV e VDRL. Atualmente. Ureaplasma urealyticum. Martin-Lewis. meningitidis. Ciprofloxacina 500 mg VO. Azitromicina 1 g VO dose única. Serão encontrados diplococos gram-negativos intracelulares. A cultura com antibiograma deve ser realizada em meio específico: Thayer-Martin. uretra. considera-se positivo quando a imunofluorescência indireta apresenta títulos superiores ou iguais a 1:64 para IgG e IgM positiva ou ainda um aumento de duas vezes no intervalo de duas semanas. Infecção por Clamídia e Outros 1. Paciente com queixa de corrimento uretral Anamnese e Exame Físico Uretrite Não-gonocócica As uretrites não-gonocócicas são aquelas cuja bacterioscopia é negativa para o gonococo.1. Diagnóstico A cultura é essencial para o diagnóstico definitivo. podemos observar as inclusões clamídicas nos esfregaços citológicos de rotina. mas pode haver corrimento uretral mucopurulento e disúria. Através da coloração pelo Papanicolau. um período de incubação com menos de uma semana não faz diagnóstico diferencial entre as uretrites. mas na mulher é menor que 30%. 144 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Clamídia: eritromicina (estearato) 500 mg VO de 6 em 6 horas. imunofluorescência) não se tem mostrado como método ideal. Costuma ser assintomática.5 g VO. porém não é prática empregada rotineiramente devido à complexidade para sua realização. Tiafenicol 2. sendo necessária cultura. 5. notificar. O diagnóstico sorológico (ensaio imunoenzimático. 2. por apresentar reação cruzada com N. Tratamento Gonorréia (Dose Única) 1. Cefixima 400 mg VO. 3. é o agente mais comum das uretrites não-gonocócicas. Transgrow.1 — Fluxograma de conduta no corrimento uretral. endocérvice e trompa. dentre outros. Trichomonas vaginalis. enfatizar a adesão ao tratamento. 4. Ceftriaxone 250 mg IM. Quanto aos testes sorológicos. O período de incubação costuma ser mais longo do que na uretrite gonocócica. hominis e Ureaplasma urealyticum. inclusive na urina. Tratar clamídia e gonorréia Aconselhar. mas pode causar basicamente os mesmos sintomas das infecções por clamídia. Eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas por sete dias. Sendo assim. duas espécies de micoplasmas nas vias genitais humanas: M. Os germes envolvidos são: Chlamydia trachomatis. convocar parceiros e agendar retorno Fig. 3. Micoplasma Têm sido isoladas. Cerca de um terço das pacientes não tratadas pode evoluir para DIP. No homem.

ardência. sem seqüelas estéticas devido à superficialidade das lesões. Paciente com queixa de úlcera genital Anamnese e Exame Físico História ou evidencia de lesões vesiculosas? Sim Tratar herpes genital Não Tratar sífilis e cancro mole Lesões com mais de quatro semanas? Não Sim Complicações Aconselhar. à menstruação. Em 50% dos casos pode haver adenopatia dolorosa inguinal bilateral. • Primária: normalmente os sintomas são mais graves. queimação e parestesia são seguidos pelas lesões cutâneas. ÚLCERAS GENIT AIS ENITAIS Ver Diagnóstico Diferencial na Tabela 18. Estão relacionados à febre. • Síndrome de Fitz Hugh Curtis: atualmente atribuída tanto à gonorréia quanto à infecção por clamídia. • Sorologia: tem valor se houver elevação dos títulos em quatro semanas. com disúria com ou sem infecção anal por provável infecção secundária por clamídia. • Recorrente: o risco de recorrência após o episódio inicial de herpes genital é de 50% para o tipo 1 e 80% para o tipo 2. 18. A incidência vem aumentando. Sinais e Sintomas Apresenta duas formas básicas de infecção: a primária e a recorrente. mínima profundidade. oferecer Anti-HIV e VDRL.2. fácil realização e maior rapidez do resultado. principalmente nos casos de recorrência. mas também pode não produzir sintomatologia. Fluxograma Ver Fig. Consiste em perihepatite devido ao extravasamento de microorganismos pelos óstios tubários para a cavidade pélvica. não ultrapassando 1 mm. associado primariamente à infecção orofaríngea (herpes labial) e o HSV-2 à infecção genital. • Imunofluorescência direta: pesquisa de anticorpos monoclonais com eficácia semelhante à cultura. Embora o HSV-1 esteja © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 145 . Herpes Doença de caráter incurável e recorrente causada pelo vírus herpes simples tipo 2 (HSV-2) e ocasionalmente pelo herpes vírus tipo 1 (HSV-1). com bordas lisas. Estas são transmitidas por contato direto ou fômites. meningite asséptica ou ainda disseminação cutânea e visceral. a traumatismos. O período de incubação varia de 13 a 14 dias no caso de primoinfecção sintomática.2 — Fluxograma de conduta nas úlceras genitais. Fig. Diagnóstico É clínico. o vírus ascende através dos nervos periféricos sensoriais. sintomática ou não. As lesões costumam aparecer na mesma topografia. a frio intenso. compartilhando antígenos e com resposta imune caracterizada por reatividade cruzada entre anticorpos. Tratar sífilis e cancro mole. à antibioticoterapia prolongada e à imunodeficiência. a estresse físico ou emocional. porém de menor custo. baseado no aspecto das lesões e na história. hipersensibilidade. caracterizadas por pápulas eritematosas de 3 a 10 mm seguindo-se de vesículas agrupadas com conteúdo citrino. seroso. que não sangram à manipulação e posteriormente são recobertas por crostas serohemáticas. convocar parceiros e agendar retorno. • Citologia: o raspado das lesões fornece material para o citodiagnóstico pelos métodos de Tzanck (multinucleação e balonização celular) e Papanicolau (inclusões virais). ocorrendo após tratamento específico de corrimento de origem gonocócica. A cicatrização ocorre em torno de dez dias. entre os adolescentes devido ao início precoce da atividade sexual. penetra nos núcleos das células ganglionares e entra em estado de latência. O diagnóstico laboratorial é limitado e não se justifica como rotina. ambos podem causar infecções em qualquer parte do corpo.1. Sintomas prodrômicos como prurido. enfatizar a adesão ao tratamento.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Síndromes Relacionadas • Síndrome de Rettig e Nelson: consiste na persistência de corrimento fluido. Geralmente os episódios são mais curtos e mais brandos que a infecção primária e também precedidos por sintomas prodrômicos em 50% dos casos. Iniciar tratamento para donovanose Pode ocorrer retenção urinária. principalmente. Corrimento genital aquoso associado a lesões cervicais uterinas subclínicas e sintomas gerais como febre e mal-estar podem estar presentes. chegando ao quadrante superior direito do abdome pela circulação do líquido peritoneal e formando aderências em corda de violino entre a cápsula de Glisson e o peritônio parietal. à exposição solar. a DST ulcerativa é a mais freqüente. 18. que se rompem dando origem a ulcerações dolorosas. Após a infecção primária. Fazer biópsia. notificar.

acompanhada de adenopatia regional não supurativa móvel. Regride espontaneamente em até três semanas sem deixar cicatrizes. por apenas cinco dias ou valaciclovir 500 mg de 12 em 12 horas ou fanciclovir 125 mg de 12 em 12 horas. • Testes não-treponêmicos: são usados para screening da sífilis. No caso de recorrência. De fácil detecção. nem sempre precedidas por história de infecção e manifestação clínica. demência). única. Pode haver micropoliadenopatia generalizada e. autópsia) para os casos mais difíceis. passa a ser denominada de tardia (sintomática ou latente). Sinais e Sintomas 1. o teste de imunofluorescência está agora disponível para esfregaços secos. secundária e terciária. 146 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A limpeza local com soro fisiológico ou água boricada 3% previne a infecção secundária. de evolução crônica. o uso de aciclovir deverá ser venoso (de 5 a 10 mg/kg. malária. Clinicamente. são denominados de latência recente (menos de um ano após o protossifiloma) ou tardia (mais de um ano). é uma infecção de alta incidência em nossa meio. base endurecida. ulcerada. das seguintes formas: lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas). podendo ocorrer reações falsopositivas em casos de colagenoses. O tratamento tópico é menos efetivo e não parece alterar o curso da doença. O tratamento com analgésicos e antiinflamatórios é utilizado para alívio de sintomatologia dolorosa. 2. A coloração de prata pode ser utilizada em material de biópsia (placenta. Diagnóstico feito por métodos sorológicos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Cultura: método padrão. há sintomas gerais como artralgia. secundária e latente recente). podendo ser utilizados para diagnóstico e seguimento. idosos e gravidez. vacinação. genital. A contaminação durante a gestação implica acometimento fetal. tratamento simples. As lesões características são: roséolas — lesões papulares ou planas eritematosas que acometem principalmente o tronco. Lesão de coloração rósea. As lesões regridem espontaneamente. e as sifílides — lesões pápulo-erosivas. Caso não haja regressão das lesões em até dez dias pode-se estender o tratamento. Os intervalos aparentemente silenciosos entre as manifestações clínicas. Tornam-se positivos de três a seis semanas após a infecção ou de duas a três semanas após o aparecimento da lesão primária. Denomina-se sífilis recente as manifestações clínicas e o tempo de latência que ocorre desde a infecção até o transcurso de um ano (primária. sem indício de reinfecção. paredes vaginais e colo uterino. testes qualitativos e quantitativos. indolor. Secundária: surge cerca de seis semanas após o aparecimento do cancro. • Testes sorológicos: tornam-se positivos e permanecem após várias semanas da lesão primária. mas eles são relativamente específicos e não são absolutos para sífilis. no soro de neonato e no líquor. sujeita a surtos de agudização e períodos de latência. hanseníase. Latente (recente e tardia): ausência de sinais e sintomas. cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). ulceradas e crostosas. Tratamento Tem o objetivo de encurtar o curso da doença. Os testes não-treponêmicos são representados pelo VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasm Reagin). barato e 100% eficaz. Além deste. doenças febris. de cinco a sete dias ou até regressão). Espiroquetas móveis podem ser identificadas no fluido amniótico obtido transabdominalmente. Terciária: sintomatologia aparece de três a 12 anos após a infecção. pallidum pode ser identificado pelo exame em campo escuro de material das lesões cutâneas. Estes tempos de latências muitas vezes são revelados por reações sorológicas ditas positivas. palmas e plantas e caso confluam formam placas infectantes denominadas condiloma plano. Primária: caracterizada pela presença do cancro duro após uma média de 21 dias do contato sexual (de dez a 90 dias). o tratamento deve ser iniciado com aparecimento dos sintomas prodrômicos com a mesma posologia de aciclovir. sistêmica. Diagnóstico • Identificação do organismo: o T. O exame de PCR (Polimerase Chain Reaction) é extremamente específico para detecção do treponema em fluido amniótico. Valaciclovir 500 mg ou 1 g VO uma vez ao dia) por seis meses a um ano. neurológicas (tabes dorsalis. Sífilis Doença infecciosa. A localização mais comum é nos pequenos lábios. Em caso de manifestações graves. classifica-se em sífilis primária. classifica-se em sífilis adquirida e sífilis congênita. O tratamento específico do primeiro episódio pode ser realizado com aciclovir 400 mg VO de 8 em 8 horas por sete a dez dias ou valaciclovir 1 g VO de 12 em 12 horas ou fanciclovir 250 mg VO de 8 em 8 horas. são sinal de memória sorológica. Após este tempo. pustulosas e hipertróficas que acometem a cavidade oral. pustulosas. 3. O tratamento supressivo é indicado em pacientes que apresentam recidiva de seis ou mais vezes ao ano e consiste em aciclovir 400 mg VO de 12 em 12 horas (opções: fanciclovir 250 mg VO de 12 em 12 horas. ambas são divididas em recente e tardia. Sua execução na prática é de menor importância. Em termos epidemiológicos. cefaléia e adinamia. Três títulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8). causada pelo Treponema pallidum. diminuir sua intensidade e em alguns casos suprimir recorrência. ocasionalmente. fundo limpo e brilhante. detectáveis por sinais ou sintomas. Alopecia irregular e madarose são outras características da sífilis secundária. de 8 em 8 horas. febrícula. A sensibilidade varia de acordo com o estágio sendo progressivamente menor em lesões vesiculosas. mononucleose. 4. Classificação Em função da transmissão.

Na gestante. porém de difícil execução (sensibilidade de 80%). Caracteriza-se por febre. Ciprofloxacino 500 mg VO de 12 em 12 horas por três dias. Serão encontrados germes gram-negativos com as extremidades mais coradas. Azitromicina 1 g VO dose única. podendo evoluir para abscessos. 3. Recomendações do Ministério da Saúde do Brasil (1999) • Sífilis primária: Penicilina G Benzatina 2. Total 4. representado pelo FTA-Abs e MHATP. O aumento de duas diluições acima do último título do VDRL justifica novo tratamento mesmo sem sintomas. dispostos em cadeias longas e paralelas (paliçada ou impressão digital). de 4 em 4 horas (de 12 a 24 milhões UI por dia) por dez a 14 dias. com febre. por três semanas. com halo de eritema que em até 48 horas torna-se pústula. semanais.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Testes treponêmicos: reativa a partir do 15o dia de infecção. • Gestantes: Penicilina G Benzatina 2. • Em pacientes alérgicos: Eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas por 15 dias ou Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 15 dias. Quadro Clínico Apresenta-se inicialmente como uma pápula dolorosa. As úlceras apresentam base amolecida. é mais acentuada em populações desfavorecidas economicamente e em locais com clima quente. Aproximadamente 10% das pacientes com cancro mole podem estar co-infectadas pelo T. Pode provocar abortamentos ou parto prematuro.2 milhões UI. Tratamento A droga de escolha para o tratamento da sífilis é a penicilina G. dose única.4 milhões UI. em caso de falha do tratamento anterior. é a única terapia com eficácia documentada. São testes mais sensíveis e específicos. O PCR. Esta costuma ser unilateral (dois terços dos casos) e aparece de sete a 14 dias após a ulceração. porém lembrar da associação com cancro duro. Geralmente. Ceftriaxone 250 mg IM dose única. O cancro de Rollet é a denominação da associação de cancro mole com cancro duro (12% a 15% dos casos). • Neurolues: Penicilina G cristalina 2. ânus. Recomenda-se seguimento quantitativo trimestral durante o primeiro ano e. sendo necessária dessensibilização em caso de alergia. se ainda houver reatividade em titulações decrescentes. sangramento retal. Eritromicina (estearato) 500 mg de 8 em 8 horas por sete dias. A causa é desconhecida. Biópsia está em desuso por permitir apenas diagnóstico presuntivo. Cancro Mole (Cancróide. as úlceras são múltiplas devido à auto-inoculação. semanais. IM. mialgia e exantema. com odor fétido que revela tecido de granulação com sangramento quando removido. Diagnóstico O exame físico é sugestivo. o tratamento é realizado com eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas por dez dias ou ceftriaxone 250 mg IM dose única. Os locais mais comuns são: grandes lábios.4 milhões UI.4 milhões UI. cefaléia. cujo período de incubação varia de três a cinco dias. mas permanecem positivos após o tratamento. Úlcera de Ducreyi. por três semanas. O cancro mole é causado pelo bacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi. Para profilaxia desta reação utilizam-se antitérmicos ou corticóides. apesar de muito caro. mas pode estar relacionada com a liberação de toxinas produzidas pelo treponema em sua lise. Cavalo. Forma um plastrão que adere à pele em superfície e profundidade. dor à defecação. Tratamento 1. 4. deve-se manter o acompanhamento semestral. Dificilmente há lesão em colo uterino e vagina.4 milhões UI. Ocorre adenopatia inguinal inflamatória em 30% a 50% dos casos. detectam anticorpos contra as espiroquetas. • Sífilis tardia (latente e terciária): Penicilina G Benzatina 2. Total de 7. dispareunia e corrimento vaginal. Durante a gravidez. impossibilidade de deambulação e fístulização (50% dos casos). O material obtido da punção de bubão e das bordas da lesão pode ser utilizado para bacterioscopia com coloração de gram (sensibilidade 70%). sendo sua eficácia bem estabelecida pela experiência clínica e pelos ensaios clínicos randomizados conhecidos. É comum sua apresentação concomitante a outras DST. 2. entretanto possibilita a exclusão de malignidade. bordo irregular. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por dez dias. A localização determina os sintomas como: disúria.2 milhões UI. IM. repetida após uma semana. pallidum ou pelo HSV. • Sífilis recente secundária e latente: Penicilina G Benzatina 2. 5. EV. A reação de Jarich-Herxheimer ocorre em 50% a 75% dos pacientes com sífilis recente após início do tratamento. A infecção não apresenta ameaça ao feto ou ao neonato. podendo-se estender por até duas semanas. Independe do estágio da doença.8 milhões UI. O achado de úlcera com adenopatia inguinal dolorosa é praticamente patognomônico quando há presença de supuração. Total de 7. IM. contorno eritematoso e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico amarelado. caracteristicamente por orifício único. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 147 . clitóris e na fúrcula vulvar.4 milhões UI. IM. A cultura com identificação do Haemophilus ducreyi faz diagnóstico definitivo. Cancrela) A ocorrência de cancro mole está-se mantendo inalterada. erosão e úlcera. é método de alta sensibilidade.

Tem configuração em espelho. colo uterino. Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/800 mg) VO de 12 em 12 horas por no mínimo três semanas ou até a cura clínica. 2. • Seqüelas: mais freqüente na mulher e em homossexuais masculinos pelo acometimento retal. A aspiração cirúrgica do bubão. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por no mínimo três semanas ou até a cura clínica. com fundo granuloso. vaginais. • Cultura: a positividade para clamídia isolada de aspirado de linfonodo. 2. há uma ulceração de borda plana ou hipertrófica. Estearato de eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas por no mínimo três semanas ou até a cura clínica (opção para gestante). Período de incubação de três a 30 dias. 3. A supuração e fístulização em múltiplos orifícios (em “bico de regador”) é característica. podendo ser única ou múltipla. Podem ocorrer ainda: fístulas retais. 4. Giemsa ou Leishman. em caso de flutuação. mas alguns testes são disponíveis: • Teste de fixação de complemento: identifica anticorpos contra clamídias. mas sugestivo. Torna-se positivo após quatro semanas e tem valor diagnóstico em títulos aumentados em quatro vezes. mal-estar. com tropismo epitelial. Diagnóstico Biópsia com identificação dos corpúsculos de Donovan pela coloração de Wright. Diagnóstico Deve ser considerado diferencial em toda causa de adenite inguinal. Geralmente. Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/800 mg) VO de 12 em 12 horas por 21 dias. O estiômeno (elefantíase genital) na mulher se dá pela obstrução linfática crônica. Pode não ser notada pela paciente. Linfogranuloma V enér eo (“Mula”. Esta seqüela pode exigir correção cirúrgica. Tratamento A resposta ao tratamento e o critério de cura são clínicos. Pouco freqüente e com período de incubação de 30 dias a seis meses. não havendo adenite. Os parceiros até 30 dias anteriores dos sintomas devem ser examinados e tratados. sudorese noturna e meningismo podem estar presentes. Azitromicina 1 g VO uma vez por semana (opção para gestante). O valor do título não tem correlação clínica e a positividade pode durar a vida toda. o diagnóstico é clínico. Até o momento. fúrcula e outras áreas vulvares. de baixa contagiosidade. 4. 3. anorexia. Sinais e Sintomas Caracterizada por três fases: • Lesão de inoculação: pápula. perianais e inguinais. uretra e endocérvice é baixa. a donovanose ou granuloma inguinal é causada pelo Calymmatobacterium granulomatis. através do desaparecimento da lesão. • Teste de imunofluorescência: IgG e IgM podem ser dosadas. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 21 dias. Sinais e Sintomas Inicialmente. Pode evoluir para forma elefantiásica na mulher. Tiafenicol 500 mg VO de 8 em 8 horas por 14 dias. bem delimitada. estenose uretral ou retal. vesicais e estenose retal. Venér enéreo Doença de Nicolas–Favre–Durand. Ciprofloxacina 750 mg VO de 12 em 12 horas até a cura clínica. apresentando muita reação cruzada com outras infecções por este germe. 5. o linfogranuloma venéreo é caracterizado pela presença do bubão inguinal. Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais. • Disseminação linfática regional: ocorre entre uma a seis semanas após a lesão de inoculação e depende da localização desta. Os antibióticos não têm efeito dramático na remissão da adenopatia nem revertem seqüelas. mais de 120 tipos de HPV já foram identificados e acredita-se que o sistema genital possa ser 148 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode ser realizada. vermelhoviva e de sangramento fácil. que evolui para lesão vegetante ou úlcero-vegetante. Diagnóstico Diferencial A Tabela 18. sendo mais comum na parede vaginal posterior. pústula ou ulceração indolor que desaparece sem seqüela. Tratamento 1. emagrecimento. devido à obstrução linfática. Sintomas gerais como febre. • Histopatológico: biópsia não é específico.1 resume o diagnóstico diferencial das principais úlceras genitais.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Donovanose (Granuloma Inguinal) Doença crônica progressiva. artralgia. somente pseudobubões (granulações subcutâneas) quase sempre unilaterais. 1. cuja infecção tornou-se problema de saúde pública devido à sua alta prevalência e possível relação com o câncer do colo do útero. Bubão Climático) Causado pela Chlamydia trachomatis (sorotipos L1. L2 e L3). HPV O HPV (Human Papiloma Virus) é um DNA vírus do grupo papovavirus. estiomene. Eritromicina (estearato) 500 mg VO de 6 em 6 horas por 21 dias (opção para gestante).

embora haja relatos de períodos muito superiores. o ânus e o reto. na maioria dos casos o vírus é eliminado espontaneamente. O período de incubação é variável de duas semanas a oito meses. que incluem o colo do útero. a região perianal. em algum momento. entre os diversos países. De acordo com o potencial oncogênico. 31. entretanto a liberação de novas partículas virais pode levar à infecção de células vizinhas. 45. raramente pode-se formar pseudobubão (granulações subcutâneas) na região inguinal. há necessidade de outros cofatores. o HPV 16 parece ser o mais freqüente. 26. Cancro duro ou proto-sifiloma Única Bordos endurecidos com superfície lisa e limpa Cancro Mole Haemophilus ducreyi Cavalo Donovanose Calymmatobacterium granulomatis Granuloma inguinal Linfogranuloma Venéreo Chlamydia trachomatis Mula Sinonímia — Número de úlceras Aspectos das úlceras Múltiplas Bordos definidos. A transformação maligna exige também que o genoma do HPV se integre ao genoma da célula infectada. lesão úlcero-vegetante friável. • Clínica: é aquela possível de ser diagnosticada a olho nu. há maior possibilidade de evolução para o câncer do colo do útero. esbranquiçado e micropapilas. unilateral Indolor Inguinal crônica unilateral dolorosa — segunda fase Fistulização Não Não Presente Sim. As áreas de microtraumas são as mais suscetíveis de infecção. 43. Nos casos de infecção persistente por HPV de alto risco. 42. Entretanto. 35. Podem manifestar-se como tumorações moles. As lesões podem ser únicas ou múltiplas. o HPV pode ser classificado como: • HPV de baixo risco oncogênico: 6. 18. destacando-se o tabagismo e a imunodepressão. Esses casos são minoria. Varia a prevalência da infecção.1 Diagnóstico Diferencial das Principais Úlceras Genitais Característica Agente Herpes HSV 1 e 2 Sífilis Treponema pallidum Lues. • HPV de alto risco oncogênico: 16. associada à aplicação de ácido acético de 2% a 5 % ou exame histopatológico. pela presença de lesões representadas pelos condilomas acuminados ou verrugas genitais. 44. colposcópio). a vulva. A infecção pode ter as seguintes formas: • Subclínica: é a mais freqüente e só pode ser diagnosticada pelo exame citológico (Papanicolau). 56 etc. O exame armado da área afetada revela epitélio espessado. 33. em “bico de regador” Superficial Profundidade Superficial (< 1 mm) Moderada Moderada Profunda infectado por mais de 45 deles. estimando-se que até 75% da população sexualmente ativa tenham contato com HPV.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 18. a vagina. Auto-inoculável (em espelho) Indolor Não há adenite na donovanose. sésseis e esbranquiçadas ou sob a for- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 149 . permitindo o acometimento de áreas mais ou menos extensas. magnificação (lente de aumento. Embora se considere que a infecção pelo HPV seja indispensável à carcinogênese. O tempo médio de infecção varia de oito a 13 meses. unilateral Não Única Úlcera pequena ou pápula — primeira fase Sensibilidade Adenopatia Indolor Unilateral Dolorosa Presente em 50%.7% a 44%. 11. em qualquer das regiões anteriormente mencionadas. de 3. localizadas ou difusas e de tamanho variável. girando em torno de 1%. não sangra quando manipulada Dolorosa Bilateral Única ou múltiplas Bordos salientes e com fissuras radiadas com fundo sujo e friável Única ou múltiplas Bordo hipertrófico ou plano. fundo limpo. em até 24 meses.

três vezes por semana. necessitam de enzima transcriptase reversa. estão ocorrendo importantes mudanças no perfil epidemiológico da AIDS. 5. que pode então se integrar ao genoma do hospedeiro. Transmissão e Pr evenção Prevenção Embora tenha havido especulações sobre as formas de transmissão do HIV. porém. Tratamento Não há tratamento que erradique a infecção pelo HPV. principalmente entre os usuários de drogas injetáveis. O risco parece ser maior para as mulheres parceiras de homens infectados. A biópsia está recomendada na vulva nas seguintes situações: casos de dúvida ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas. As mais comuns são persistência de hipo ou hiperpigmentação. a infecção pelo HIV é mais comum em homens homo ou bissexuais. laser e alta freqüência: podem ser utilizados em qualquer localização genital e durante a gestação. de alta escolaridade. A região deve ser lavada com sabão depois de 6 a 10 horas da aplicação. Há relatos de transmissão de homem para homem. Crioterapia com nitrogênio líquido. A lesão típica é exofítica ou condilomatosa. responsável pela transcrição de RNA viral para uma cópia DNA. Finalmente. na terceira fase (de 1992 até os dias atuais) observa-se um grande aumento de casos por exposição heterossexual e a introdução de casos de sexo feminino. mulher para mulher. se as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento ou se a paciente é imunodeficiente. Imiquimod creme 5%: aplicar uma vez ao dia. Na primeira fase da epidemia (de 1980 a 1986) havia prevalência de transmissão em homens homo e bissexuais. assim como não existe um tratamento único para todos os pacientes e tipos de lesão. No caso das lesões cervicais a biópsia se faz necessária quando há suspeita de transformação maligna. usuários de drogas injetáveis e hemofílicos. na segunda fase (de 1987 a 1991) prevaleceu a transmissão sangüínea. O método deve ser trocado caso a paciente não melhore após três sessões do tratamento ou se a lesões não se resolvem após seis tratamentos. Os fatores que aumentam o risco numa relação heterossexual são: alta viremia. Diagnóstico A citologia oncótica cérvico-vaginal é o melhor método de rastreio. as mulheres representam 40% a 50% do total. Ácido tricloroacético: 70% a 90 % na pele e 30% a 50% em mucosas. criocauterização e eletrocauterização: tratamentos físicos que podem ser utilizados em qualquer localização genital. Podofilina solução 25%: aplicar sobre a lesão e depois de 4 a 6 horas lavar com água e sabão neutro.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ma de pequenas pápulas lisas. 6. preferência do paciente. HIV Introdução A OMS estima que aproximadamente 50 milhões de pessoas vivem com HIV/AIDS. 3.5%: aplicar duas vezes por dia por três dias. 4. número. custo do tratamento e experiência do profissional. Se o tratamento for realizado de maneira adequada. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos. O ciclo é repetido conforme necessário por até quatro vezes. 1. mulher para homem e. O objetivo é a remoção das lesões condilomatosas por ressecção ou destruição. homem para mulher. friáveis e pruriginosas. Contraindicado na gestação (aplicado pelo médico). Para se multiplicar. o DNA viral está presente no núcleo da célula. com maior importância (feminização da epidemia). Pode ser utilizado na gestação (aplicado pelo médico). Cicatrizes deprimidas ou hipertróficas não são comuns e raramente ocorre síndrome de dor crônica incapacitante (vulvodínea ou hiperestesia). esta forma só pode ser diagnosticada com técnicas de biologia molecular que detectam o DNA viral (PCR — Polimerase Chain Reaction e captura híbrida). • Latente: nesta forma de infecção. ocorrendo então um processo de pauperização e interiorização da epidemia. A recidiva é alta. Aplicar uma vez por semana apenas no local da lesão. 2. independente do tipo de tratamento. O HIV é um retrovírus com genoma RNA. Na população em geral. principalmente após uso de métodos ablativos. Não há evidências sugerindo que um tratamento seja superior a outro. podem ser dolorosas. localização e morfologia das lesões. A maioria das pacientes apresenta menos de dez lesões com área total de 0. se as lesões não responderem ao tratamento. Não há alteração tecidual e. Nos últimos anos. Podofilotoxina gel 0. a infecção pode ser adquirida somente de três maneiras: • Contato sexual: a principal forma de transmissão no mundo. raramente há complicações. nos casos em que o condiloma estiver presente. Os fatores que influenciam na escolha do tratamento são: tamanho. O diagnóstico pode ser definido pelo exame colposcópico ou pela simples inspeção. assim. Contra-indicado na gestação (pode ser aplicado pela paciente). não integrado ao genoma. Não há evidências de que as lesões condilomatosas com ou sem tratamento estejam associadas ao desenvolvimento de câncer cervical.5 mL por dia. recentemente. fixas ou ulceradas). Sem tratamento as lesões podem regredir espontaneamente (20% a 30% dos casos em três meses e 60% em um ano). 25% em três meses. pigmentadas ou não. por 16 semanas. Exérese cirúrgica: bisturi. da família Lentiviridade. imuno- 150 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .5 a 1 cm2 e essas lesões respondem à maioria dos métodos terapêuticos. seguido de quatro dias sem tratamento. não se modificarem ou aumentarem de tamanho e número. Não é recomendado para áreas maiores de 10 cm2 e o volume de podofilotoxina deve ser limtado a 0. Não há estudos que autorizem o uso na gestação (pode ser aplicado pela paciente). endurecidas.

Preservativos de látex são os mais efetivos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 151 . O uso de leite artificial ou de bancos de leite humano evita a transmissão pelo aleitamento materno. em relação à exposição de mucosas. número de exposições a parceiros de alto risco. faringite. Esta síndrome se resolve em algumas semanas e as pacientes tornam-se assintomáticas. rápida progressão da neoplasia intraepitelial para câncer e uma contagem de linfócitos CD4 menor que 200/mm3. é de aproximadamente 0. síndrome consumptiva. Para diminuir o risco de contaminação pelo HIV pelo contato sexual foram estabelecidas diretrizes para o “sexo seguro”. Existem evidências de que é possível a redução do nível epidêmico da transmissão do HIV entre os usuários de drogas em locais onde há programas de saúde pública.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL deficiência avançada. toxoplasmose cerebral). • Mulheres com co-morbidades sugestivas de manifestação clínica de infecção por HIV. hemograma. O risco médio de contrair HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado é de aproximadamente 0. influenza e pneumococo.3% e. a partir de profissionais de saúde e agentes comunitários. na exposição ocupacional e transfusão de sangue e derivados. principalmente as ulcerativas. • Mulheres que tenham múltiplos parceiros. O CDC define AIDS como a presença de certas condições clínicas. disponibilidade de testes sorológicos. cetoconazol ou corticóides orais e/ou tópicos. e na implantação de novas tecnologias da instrumentação usadas na rotina de procedimentos. e uma extensa investigação com: colpocitologia tríplice. • Mulheres com parceiros que estejam infectados ou que sejam de alto risco para infecção de HIV. em um indivíduo com HIV.1%. Indivíduos infectados finalmente demonstram sinais de disfunção imune progressiva e progridem para AIDS com imunossupressão contínua e acometimento sistêmico mais grave e difuso. este é um diagnóstico de exclusão. recrutados na própria comunidade. O rastreio se inicia com imunoensaios enzimáticos e a confirmação através do Western-blot. Todas as pacientes devem receber vacina contra hepatite B. • Mulheres que tenham DST. A histopatologia revela reação inflamatória inespecífica. sorologias para toxoplasmose e hepatite. Estão incluídas: redução de número de parceiros sexuais. Sendo estas: infecções oportunistas específicas (exemplos: pneumonia por Pneumocystis carinii. doenças definidoras. O tratamento é realizado com zidovudina 100 mg VO de 4 em 4 horas associada a aciclovir. No Brasil a transmissão por meio de transfusão tem apresentado menor importância devido à adoção de medidas de controle de qualidade do sangue. neoplasia (exemplos: sarcoma de Kaposi). Quando a paciente assintomática apresenta contagem de células T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3. • Mulheres que se considerem de risco. • Mulheres que receberam transfusão sangüínea entre 1978 e 1985. aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada. Esses programas de prevenção incluem: orientação educativa. Em casos raros. Além disso. Os preservativos com espermicidas como nonoxinol — 9 (N-9) não são mais efetivos que outros preservativos em proteger contra infecção pelo HIV. demência. facilitação de acesso aos serviços de tratamento da dependência de drogas. acesso a equipamento estéril de injeção. Diagnóstico A testagem sorológica para HIV deve ser precedida de consentimento informado da paciente e o resultado deve ser confidencial. PPD e raio X de tórax. relação sexual durante a menstruação e presença de outras DST. dados recentes indicam que N-9 pode aumentar o risco de transmissão durante coito vaginal. O principal objetivo da terapia anti-retroviral é retardar a progressão da imunodeficiência e restaurar a imunidade. especialmente os que pertencem a grupos de alto risco e uso de preservativo em todas as relações sexuais. Com a adoção do Protocolo 076 da AIDS Clinical Trial Group (ACTG — 076) pode-se reduzir em 70% a transmissão vertical de HIV durante a gestação e o parto. Todas as mulheres com diagnóstico de HIV necessitam de aconselhamento. A maneira mais eficiente de se reduzir este modo de transmissão se baseia no uso sistemático de normas de biossegurança. encefalopatia. o quadro clínico é discreto ou inexistente. no caso dos usuários de drogas injetáveis. Pacientes sem evidência laboratorial da infecção podem ter diagnóstico de AIDS se uma das doenças definidoras está presente e não há explicação para a imunodeficiência. Situações nas quais deve ser oferecida testagem para HIV: • Mulheres que usam drogas injetáveis. na determinação dos fatores de risco associados e na sua eliminação. • Gestantes. • Transmissão perinatal: ocorre a exposição da criança durante a gestação. • Exposição parenteral a sangue ou fluidos corporais contaminados. linfadenopatia e rash eritematoso maculopapular. além de ações que se desenvolvem na comunidade de usuários de drogas. o HIV é capaz de provocar úlceras vulvares múltiplas e dolorosas. parto ou aleitamento materno. Quadr o Clínico e T ratamento Quadro Tratamento O início da infecção pelo HIV é conhecido como fase assintomática. provavelmente devido às lesões associadas ao uso do mesmo no látex. bioquímica. Cerca de 45% a 90% das pacientes desenvolvem infecção aguda induzida pelo HIV que apresenta sintomas como perda de peso. sudorese noturna. A identificação desta síndrome é importante por causa do prognóstico associado com o tratamento precoce com antiretrovirais. O tratamento anti-retroviral está indicado para pacientes HIV-positivos sintomáticos ou assintomáticos que apresentam contagem de células T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3. relação anal receptiva.

Monossulfiram a 25% (diluir 3:1 em crianças e 2:1 em adultos. podendo ser utilizado mesmo se infecção secundária). cotovelos. outras co-morbidades). Benzoato de benzila a 25% (tratar infecção secundária antes da aplicação). dentre estes se encontram: transplantados. 2. principalmente estafilocócica. hominis tem seu ciclo de vida completo em humanos. assim como a biópsia. usuários crônicos de glicocorticóides. Diagnóstico É realizado pelo aspecto clínico das lesões. a mais comum é a idade escolar quando comparada a adultos. nádegas. Após o tratamento a paciente deve ser reexaminada em intervalos de 15 dias a dois meses para garantir que todas as lesões foram erradicadas. curva e elevada. por meio de biópsia. As lesões são auto-inoculáveis e o período de incubação é geralmente de três semanas a três meses após exposição. Freqüentemente. com coloração variando do rosa nacarado ao branco. Havendo poucas lesões. sendo necessária a sua monitorização mais freqüente para a tomada de decisão. O Sarcoptes scabiei var. endêmica em países tropicais. axilas. medindo cerca de 1 mm a 10 mm. imunodeprimidos pelo HIV. Quadro Clínico As lesões são do tipo pápula. M OLUSCO CONT AGIOSO ONTAGIOSO Esta lesão epitelial benigna é provocada por um Poxvírus. eventualmente. Estão associadas a baixas condições socioeconômicas e aglomerados urbanos. sua transmissão é predominante pelo contato íntimo com a pessoa infectada. cintura. Diagnóstico O diagnóstico é clínico.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL o início do tratamento pode ser considerado conforme a evolução dos parâmetros imunológicos (contagem de células T-CD4+). Tratamento O MS (2000) ainda recomenda o uso de outros preparados tópicos como: 1. Complicações A solução de continuidade da pele pode predispor a infecção secundária. principalmente na área genital em adultos. faz-se o tratamento com substâncias químicas: podofilina a 20% (duas vezes por semana até a cura) ou ácido tricloroacético de 10% a 30%. Acomete todas as faixas etárias. Gestante Enxofre precipitado ou benzoato de benzila conforme orientações anteriores. Na gestante é contra-indicado uso de podofilina. A maioria dos pesquisadores recomenda que todos contactantes 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pacientes infectados pelo HTLV e portadores de neoplasias hematológicas. Localizam-se em qualquer área da pele. virológicos (carga viral) e outras características da paciente (motivação. feita pelos ácaros vivos. não ingerindo bebida alcoólica no período). Sinais e Sintomas Após um período de incubação de quatro a cinco semanas (em caso de reinfestação pode ser de 24 horas). 3. a escabiose e a pediculose são transmitidas através do contato pele a pele. A crioterapia também pode ser utilizada. causada por um ácaro. Recomendações Estudos randomizados ainda não definiram um manejo apropriado para as roupas e objetos contaminados. punhos. É contra-indicado para gestantes. As localizações preferenciais das lesões são: espaços interdigitais. iniciase o quadro clássico de prurido mais intenso à noite a ao amanhecer. As medicações devem ser utilizadas por três dias e o esquema deve ser repetido sete dias depois. Enxofre precipitado a 5% a 10% (em creme ou vaselina. as lesões são múltiplas e moderadamente contagiosas. Em crianças a localização extragenital é mais comum. pacientes com certo grau de retardo mental. associado ao aparecimento de lesões eritemopapulo-escoriadas. capacidade de adesão. Certos grupos apresentam maior risco de desenvolver uma variante crostosa disseminada denominada sarna norueguesa. faz-se a curetagem com aplicação de tintura de iodo e. A pesquisa do ácaro através de microscopia óptica pela escarificação até a derme e diluição em óleo é desnecessária. Escabiose (Sarna) É uma doença infecciosa de pele. coxas. podendo ocorrer por meio de roupas de cama ou de uso pessoal. havendo muitas lesões. genitais nos homens e aréola mamária nas mulheres. abdome. E CTOP ARASITOSES CTOPARASITOSES Causas comuns de rash e prurido universal. pelo aspecto caseoso do material obtido à expressão das pápulas e. Tratamento O tratamento depende do número de lesões. Apresenta como maior característica uma escavação fina. O CDC (Center for Diseases Control) recomenda o uso da Ivermectina 200 mcg/kg VO duas doses com intervalo de duas semanas. O contágio se dá por contato direto com pessoas infectadas e também por meio de fômites. apresenta umbilicação e variam de 3 mm até 1 cm de tamanho.

Semiótica do Aparelho Genital Feminino. Itens não lavados devem permanecer sem uso por pelo menos três dias. • Indicar a contracepção de emergência. As roupas de cama. 14. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. a pediculose pubiana transmite-se por meio de contato sexual. Wasserheit JN. Wendel GD. Chaves EM. Adimora AA. C OMENTÁRIOS FINAIS Vale ressaltar a importância da notificação dos parceiros no caso das doenças sexualmente transmissíveis como uma medida de saúde pública. 9a ed: Guanabara Koogan 2002. 35: 146-151. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 153 . Naud P. Nogueira AS. vaginal. 35(2): S200-9. Diagnóstico É clínico. vol 2: 28: 593-605. Levine WC. Ministério da Saúde — Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. • Indinavir 800 mg três vezes ao dia ou ritonavir 600 mg duas vezes ao dia ou nelfinavir 750 mg três vezes ao dia. HTLV 1 e 2. Centers for Disease Control and Prevention. Recomenda-se: 13. 9. Tratamento Permetrina 1% (creme). coxas e nádegas. 15.51 (NoRR-6):1-77. 15: 309-20. Hammes LS. Jansen JT. Úlceras vulvares não neoplásicas: Etiologia. In: Berek JS. surge o prurido intenso e podemos visualizar tanto o piolho adulto quanto lêndeas fixadas aos pêlos pubianos e regiões pilosas na área inferior do abdome. • 3TC (lamivudina) 150 mg duas vezes dia por 30 dias. Rotinas em Ginecologia. Soper DE. Lancet 2004. 35(2): S183-6. Montenegro CDB. R ECOMENDAÇÕES EM CASO DE VIOLÊNCIA SEXUAL NA MULHER O termo violência sexual significa a realização de qualquer ato sexual.006 mL/kg). provavelmente se deve à reinfecção pela presença de ácaros residuais em túneis sobre a pele sob as unhas. 10. Pediculose (Piolho ou Chato) A mais contagiosa das DST para alguns autores. Ministério da Saúde e Secretaria de Políticas de Saúde. Scabies and Pediculosis Púbis: An Update of Treatmentt Regimens and General Review. 363: 545-56. Recomendações e Gestantes Seguir as mesmas indicações para escabiose. Rompalo A. 11a ed: Guanabara Koogan 1968. 2. Hill JB. Manual para o diagnóstico e tratamento de infecções na gravidez. vol 2: no 1. • Quimioprofilaxia da transmissão do HIV. 4. Sexually transmisible infections other than HIV. Donovan B. 12. 137: 255-262. Diagnóstico e Conduta. 5. piretrina associada (xampu): aplicar na área afetada e lavar após 10 minutos. Tratado de Ginecologia. MMWR 2002. Rio de Janeiro 1a ed revisada 2002. Sheffield JS. Clin Infect Dis 2002. Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for the Treatment of Sexually Transmitted Diseases: An Opportunity to Unify clinical and Public Health Practice. Brasília. Caso se prolonguem por mais de duas semanas. Além disso. Reis MAB. desde que seja um ato praticado sob força. Treatment of Syphilis in Pregnancy and Prevention of Congenital Syphilis. lindano 1% (xampu). Treatment of Uncomplicated Genital Chlamydia trachomatis Infections in Adults. é necessária a pesquisa de outras DST associadas com a solicitação de VDRL e sorologia para HIV. assim como o estímulo ao uso de preservativos como profilaxia. toalhas e vestimentas devem ser lavadas em água quente ou expostas ao sol e passadas a ferro. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. mas pode ser veiculada por fômites (vestuário. • Oferecer sorologias para hepatite B e C. Lambert JS. Ramsey PS. Rezende J. Clin Infect Dis 2002. Treatment of Syphilis 2001: Nonpregnant Adults. devido à alta incidência de co-infecções. Os sintomas de rash e prurido podem persistir por duas semanas após o tratamento. uma vez que a resistência ao tratamento tópico é rara. 6. Doenças Sexualmente Transmissíveis. Sexually Transmited Diseases Treatment Guidelines 2002. Sinais e Sintomas Após uma a duas semanas do contato. anal. In: Semiologia Médica. 8. Infecções Genitourinárias e Doenças Sexualmente Transmissíveis. Porto Alegre: Artmed Editora 2001. 10: 110-133. • Realizar a profilaxia para DST: azitromicina 1g VO em dose única ou doxiciclina 100mg VO duas vezes ao dia por sete dias + ceftriaxone 500 mg IM + metronidazol 2 g VO dose única. In: Freitas F. 39: 412-34. Rio de Janeiro. pela presença dos piolhos e lêndeas aderidos aos pêlos. três e seis meses. Rio de Janeiro. Matos JC. U. Novak. • AZT (Zidovudina) 200 mg três vezes ao dia por 30 dias. com ou sem penetração oral. vesículas e máculas pigmentadas (azuladas) podem ocorrer após picada dos piolhos. 11. Lesões de urticária. Doenças Infecciosas.S. In: Obstetrícia Fundamental. Ann Intern Med 2002. Clin Infect Dis 2002. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Wendel K. 2001. Sánchez PJ. • Colher material para exame a fresco de conteúdo vaginal e realizar cultura e imunofluorescência direta de material endocervical e retal. Hollier LM. Workowski KA. 2000. Brasília. • Prevenção da hepatite B com vacinação e administração de imunoglobulina hiperimune (0. Clin Infect Dis 2002. 7. Augenbraun MH. Romeiro V. Além das medidas e orientações legais e psicossociais devemos submeter a paciente a uma avaliação ginecológica que determinará a presença e a extensão de lesões decorrentes da violência sexual. 3. Stuczynski JV. 35(2): S187-90. Aguiar LM.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL domiciliares e pessoas que partilham das mesmas roupas devem ser tratados. roupas de cama e toalha). HIV e sífilis após um. Rev Bras Colposcopia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1998.

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implicando 2. Sua conduta foi Barreiras Anatômicas Nos órgãos genitais externos. em ambas as situações. sendo chamados de mecanismos de defesa do aparelho genital feminino. Estatísticas norte-americanas. Depois disso houve um rápido acúmulo de evidências de que o abscesso pélvico era em princípio uma infecção na trompa de Falópio. Diversos fatores protegem esses órgãos de agentes agressores. são bastante diferenciadas. O conhecimento dos mecanismos de defesa é de fundamental importância para entender a história natural e prevenção das infecções dos órgãos reprodutivos. todos os esforços devem ser feitos para um diagnóstico precoce e tratamento eficaz. Neisser descobriu o microorganismo responsável pela infecção gonocócica. o epitélio de revestimento das paredes © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por 5% a 10% das internações de urgência em ginecologia. mais de 150 mil procedimentos cirúrgicos e um gasto de três bilhões de dólares em tratamentos. MECANISMOS DE DEFESA DO TRA TO GENIT AL FEMININO RATO ENITAL A mulher apresenta como particularidade anatômica única. acima do orifício interno do canal cervical. estão dispostos de forma a fechar o intróito vaginal. Em 1879. 250 mil hospitalizações.19 I NTRODUÇÃO Doença Inflamatória Pélvica Vera Lúcia Mota da Fonseca Embora a doença inflamatória pélvica (DIP) possa ocorrer de forma oligo-sintomática em algumas ocasiões. os pêlos. em outras pode constituir quadro de intensa gravidade chegando a ameaçar a vida. A vagina constitui o elo entre o meio ambiente externo e os órgãos genitais internos. ecossistema genital feminino. Em 1921. Contudo. desempenhando. Falk demonstrou que o acesso dos microorganismos à trompa de falópio poderia ser evitado pela ressecção da mesma em nível de corno uterino. não dispomos de dados estatísticos completos. copiada por Wells e Savage da Inglaterra e por Sims e Emett dos EUA. muco cervical e fatores imunológicos. nos diferentes sistemas da economia humana. C ONCEITO É o acometimento dos órgãos genitais superiores. um ginecologista francês. importante papel protetor. por processo inflamatório/infeccioso decorrente da ascensão de germes do trato genital inferior. Entre 1830 e 1840. Curtis isolou a Neisséria do endométrio e das trompas. Uma vez que a DIP é tão dispendiosa tanto do ponto de vista do sofrimento humano quanto pelos custos financeiros que impõe. Recamier. respondendo. podendo originar endometrite. Além disso. Apresenta-se com uma incidência crescente. H ISTÓRICO Conhecia-se muito pouco sobre a patologia das infecções na pelve até meados do século XIX. Os mais relevantes são: barreiras anatômicas. pode deixar seqüelas importantes interferindo com a qualidade de vida das pacientes. foi o primeiro a fazer a drenagem vaginal de um abscesso pélvico. apesar de terem uma abordagem clínica e terapêutica muito semelhantes. salpingite. pelo intróito vaginal. pois. em média. ter sua cavidade abdominal em comunicação com o meio exterior através de alguns dos órgãos constituintes do aparelho genital. Lowsn Tait realizou a primeira ressecção por via abdominal de um abcesso tubovariano. O orifício interno desse canal é representado pelos óstios das extremidades fimbriadas das tubas uterinas e o externo. pelviperitonite e abscesso tubo ovariano. estimam que cerca de um milhão de mulheres são anualmente tratadas desta afecção. contudo. em termos etiopatogênicos. Em 1872. isto é. Em 1946. No Brasil.5 milhões de consultas médicas. além dos grandes e pequenos lábios. assim. As situações relacionadas ao ciclo grávido-puerperal ou à manipulação cirúrgica ou propedêutica devem ser excluídas.

como mecanismos de defesa. IgE. o potencial de oxirredução. É composto por muco. Em se tratando de flora habitual da vagina. principalmente entre os mais jovens. devido à maior liberdade sexual. Contudo. também importantes. • Coito no período menstrual. proliferando o epitélio vaginal e estimulando o depósito glicogênico intracelular. é extremamente difícil sua caracterização. Sofre influências hormonais. nos dias atuais. provavelmente pela maior exposição aos agentes desencadeantes. a sua incidência vem aumentando também nas classes mais favorecidas. • Multiplicidade de parceiros sexuais ou parceiro recente com uretrite. constituído por várias camadas celulares. Isso determina modificações do conteúdo vaginal nas diferentes fases do ciclo menstrual. igualmente. atribuindo-se a ela um papel protetor contra as infecções. de fluidos e de células da lâmina basal para o lúmen vaginal. estando íntegro. Tal fato se deve. Com base nessas modificações. além da configuração anatômica e da flora natural. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO A DIP reveste-se de grande importância na área de saúde publica devido: • Às suas múltiplas localizações. particularmente vulnerável à infecção. assintomática. Pela ausência de proteção do muco cervical. O epitélio cilíndrico de revestimento do canal cervical. a qual é máxima no período prémenstrual. Fatores Imunológicos São representados pela imunidade natural e pela imunidade adquirida. • À diversidade de agentes etiológicos. enquanto a progesterona provoca dilatação dos canais interepiteliais na ovulação e na fase lútea. entende-se porque ocorrem infecções da genitália interna no período perimenstrual. os germes chamados patogênicos oportunistas. suscetível a alterações endógenas e exógenas. existem imunoglobulinas tipo IgG. pois dela podem fazer parte. Aspecto importante a ser destacado é que nesse epitélio existem canais intercelulares pelos quais ocorre a migração de macromoléculas. que estão diretamente relacionados com as mudanças no comportamento sexual. Faz parte de tais mecanismos congênitos. representada pelas imunoglobulinas e celular. Mais de 25% das pacientes têm menos de 25 anos. • Estado socioeconômico: as mulheres pertencentes a níveis socioeconômicos inferiores são mais freqüentemente acometidas por doenças sexualmente transmissíveis (DST) e é neste grupo que a DIP é mais prevalente. provenientes da transudação plasmática. ocorre também a produção de imunoglobulinas a nível local. eficientes em prevenir a infecção em cada um dos segmentos do aparelho genital. Como principais fatores de risco. IgM. denominadas secretoras. pois os estrogênios. Todos esses mecanismos. Muco Cervical É constituído por transudatos e secreções oriundas da endocérvice e dos órgãos genitais internos. protegendo contra a invasão e/ou disseminação de microorganismos nos tecidos subepiteliais do hospedeiro. ocorre devido a mecanismos congênitos bastante eficientes e independentes do contato anterior com determinado agente infeccioso. No trato genital. O sistema linfático também faz parte deste processo. outros eletrólitos e elementos celulares. A flora vaginal é intensamente dinâmica e intimamente ligada ao estado nutricional e endócrino vigente. concorrem para manter estéril a cavidade abdominal da mulher. Calcula-se que nos países desenvolvidos de 18 a 20 em cada mil mulheres entre as idades de 15 e 24 anos adquiram a moléstia a cada ano. sendo mais fluido sob ação estrogênica e mais espesso sob a ação do progesterona. tanto aqueles provenientes do homem quanto do interior da vagina. apontam-se: • Idade: acomete principalmente adolescentes e adultos jovens. representada pelo sistema linfocitário. proteínas. cloreto de sódio. Além disso. pelo virtualismo da luz tubária e pelos movimentos de seus cílios. Ecossistema V aginal Vaginal A microbiologia vaginal é composta por um ecossistema delicado. os estrogênios induzem espessamento do epitélio. algia pélvica crônica e gestações ectópicas. Essas modificações são importantes para proteger os órgãos genitais internos dos agentes patogênicos que podem estar presentes na vagina. Sua incidência é crescente. feitos a partir do pavilhão. A flora bacteriana pode ser designada como normal ou habitual. quando o tampão mucoso deixa de existir. a presença de fatores humorais antimicrobianos e os mecanismos da fagocitose. • Às várias formas evolutivas.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL da vagina. desde que forme com o ambiente colonizado um ecossistema não produtor de doenças. As barreiras anatômicas e funcionais se completam pela descamação do endométrio. à maior promiscuidade. Já a imunidade adquirida subdivide-se em humoral. No ciclo menstrual. mesmo nos casos em que produz seqüelas. que ocorre na menstruação.2). Outro dado que influi na incidência é o fato de que a doença pode ter evolução silenciosa. que compreende a regulação da temperatura corporal. IgA. A imunidade natural é a resistência que 156 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Ao polimorfismo do quadro clínico. • Às graves seqüelas que pode deixar como: esterilidade. pelo excelente meio de cultura que é o sangue e pela possibilidade de os espermatozóides veicularem agentes patogênicos. fornecem o substrato para a produção de ácido lático sob a ação dos lactobacilos. tem como elemento defensivo predominante sua secreção mucosa alcalina (pH 7 a 8. a resposta inflamatória. cujo principal representante é a IgA secretora. atua impedindo a contaminação por agentes agressores. provavelmente. A atuação dos esteróides sexuais é de grande relevância.

– Cultura em linhagens especiais de células Mc Coy e Hela 229. pela presença de plasmócitos no estroma endometrial. – Diagnóstico: meios de cultura U-9 e A-7. em condições normais. Mobiluncus sp. onde vários agentes bacterianos. fibrose e perda da motilidade tubária. Existem os patógenos primários. podem participar da gênese da enfermidade. Pseudomonas sp. que produzem substâncias capazes de comprometer o sistema de vigilância do hospedeiro. ocorre uma diminuição do potencial de oxirredução.. principalmente cervicovaginites ou uretrites. Os métodos contraceptivos também podem influenciar a incidência de DIP. permitindo a ascensão de agentes para o trato genital superior. pneumococos. Bacilos gram-positivos: difteróides. O processo infeccioso progride em direção às tubas. E. Gram-negativos com fermentação láctea: E. – Imunofluorescência direta. Nesse período a abertura do colo uterino. São sabidamente protetores. o agente infeccioso pode progredir até o espaço infradiafragmático direito. como modificações circulatórias. e ainda existem os germes oportunistas ou agentes secundários que. A endocervicite pode manifestar-se pelas queixas de uma secreção vaginal purulenta ou mucopurulenta. hoje desempenhando um grande papel de proteção contras as DST. a ponto de promover quadro de peri-hepatite. Também o Trichomonas vaginalis tem sido implicado como carreador dos agentes etiológicos da DIP. – Pode apresentar um grande período de latência. 4.. à cavidade peritoneal pélvica e. é facilitada durante ou logo após o fluxo menstrual. Essa afecção é denominada de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. A infecção pelo Actinomices israelli é comum em usuárias de DIU. quando atinge o líquido peritoneal. Outros: G. QUADRO CLÍNICO O quadro clínico é geralmente rico. bacterioscopia. • Fumo. • DIU. histologicamente. Nas vaginoses bacterianas ocorrem alterações na flora vaginal que determinam menor concentração de microorganismos produtores de peróxidos e maior concentração de agentes como Gardnerella vaginalis. • Chlamydia trachomatis – Parasitismo intracelular. A ele é imputado um aumento de três a cinco vezes na ocorrência da DIP. Fusobacterium sp. – Predileção pelo epitélio colunar pseudo-estratificado. embora seja variável a presença dos diversos sinais e sintomas. Quando acontece a lesão tecidual por uma bactéria sexualmente transmissível. • Micoplasmas – Mycoplasma hominis e Ureoplasma urealyticum. micoplasmas etc. as bactérias sexualmente transmissíveis. Contribuem para a reinfecção as alterações anatômicas conseqüentes a infecções anteriores. • Contraceptivos hormonais. Existe uma etiologia polimicrobiana. – Diagnóstico. Sintomas de uretrite. urgência e freqüência. 3. • Outros – Aeróbios. a partir da vagina e do colo uterino. Cocos gram-positivos: estreptococos. podendo ser bilateral. não são patogênicos. 4. Klebsiela sp. Os principais agentes etiológicos são: • Neisseria gonorrheae – Bactéria gram-negativo. O risco máximo de DIP pelo DIU ocorre até o quarto mês após sua introdução além de que o DIU interfere mecanicamente nos mecanismo de defesa do endométrio. coli. Bacilos gram-positivos: Clostridium sp. que são aqueles capazes de desencadear o processo infeccioso e inflamatório dos órgãos genitais superiores. Co-fator imunossupressivo. Aumenta o risco de um novo episódio para duas a três vezes. Bacilos gram-negativos: Bacterioides sp.. estafilococos. Cocos gram-positivos: Peptococos sp. favorecendo a proliferação e ascensão de germes anaeróbios. 1. – Diagnóstico: meio de cultura Thayer Martin. – Sorologia por microimunofluorescência. Estes estão presentes nas fases mais avançadas da doença. podem ser devidos a infecções concomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 157 . Cocos gram-negativos: Veillonella sp. 2. de modo geral. anaeróbicas da vagina e endocérvice. E TIOP ATOGENIA TIOPA A ascensão de microorganismos ao trato genital superior. aerogenes. as bactérias aeróbicas e Anaeróbios 1. Peptoestreptococos sp. vaginalis.. 2. A endometrite é freqüentemente a primeira manifestação clínica e caracteriza-se. como disúria. A dor no abdome inferior é o sintoma mais freqüente. as condições específicas do muco cervical e a contratilidade uterina succionando o conteúdo vaginal favoreceriam esse mecanismo. sendo importantes os seguintes fatos: • Métodos de barreira. 3. • Infecção do trato genital inferior. irradiar para face interna de membros inferiores e não necessariamente ser intensa. – Detecção do DNA — PCR/LCR.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Doenças sexualmente transmissíveis prévias ou atuais e ocorrência prévia de DIP. 5. por exemplo. Têm um relativo papel protetor atribuído à diminuição do fluxo menstrual e as alterações promovidas no muco cervical. por exemplo. Gram-negativos sem fermentação láctea: Proteus sp.

• Exame especular: corrimento vaginal oriundo do colo uterino. principalmente na porção ístmica. • Laparoscopia: é o padrão ouro para o diagnóstico de DIP. • EAS: pode avaliar o acometimento uretral de modo grosseiro. • Abscessos pélvicos: a evolução do estado aderencial leva à organização e à proliferação do tecido conjuntivo. • Sorologia para HIV e sífilis: estes exames devem ser oferecidos à paciente. com maior vascularização. O processo inflamatório origina aderências frouxas entre os órgãos pélvicos. Admite-se três formas de apresentação dos achados laparoscópicos. • RX simples de abdome: pode auxiliar em casos mais avançados de peritonite. O grande problema da laparoscopia é que nem todos têm acesso a ela e o seu custo é alto. Sintomas sistêmicos. • Tomografia computadorizada e ressonância magnética: importantes no diagnóstico diferencial dos grandes abscessos pélvicos e na localização de outras lojas intraabdominais. náuseas. • Histeroscopia: endométrio hiperemiado com exsudato purulento. As tubas uterinas perdem mobilidade. • Dor à mobilização do colo uterino. à colheita de material para exame de cultura. e as fímbrias edemaciadas começam a se aglutinar. da uretra. Pode-se observar saída de pus pelos óstios tubários. o peritônio adquire aspecto eritematoso irregular pela congestão vascular e edema. Também através da técnica de PCR. a espessura endometrial aumentada. • Avaliação microbiológica: exame bacterioscópico com cultura e antibiograma de material obtido do orifício cérvico-uterino. desenvolver esterilidade por fator tubo-peritoneal. rígidas e encurtadas em toda a sua extensão. • Estado de aderências: as tubas estão espessas. Ocorrem em 1% a 10% das pacientes com DIP. a quantidade de líquido livre é pouca e o aspecto não costuma ser purulento. parede lateral da pelve e fundo de saco de Douglas. • Culdocentese: coleta de material. nesta oportunidade. • Ultra-sonografia: fornece informações extremamente importantes no diagnóstico e seguimento da DIP. a presença de massas anexiais mistas e também é útil em pacientes obesas e pouco cooperativas. • Dor em hipocôndrio direito e epigástrio — síndrome de Fitz-Hugh-Curtis — traves fibrosas entre a cápsula de Glisson e o peritônio parietal devido ao processo inflamatório. gravidez ectópica e dor pélvica crônica. • Biópsia de endométrio: alguns trabalhos apontam 90% de correlação com a laparoscopia. • VHS e Proteína C reativa: quando aumentados apresentam alta sensibilidade e alta especificidade. Critérios Maiores • Dor no abdome inferior. como a presença de líquido em fundo de saco. 158 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de laparoscopia ou de punção de fundo de saco de posterior. • Febre. que podem estar abaulados e até presença de tumor anexial (por abcesso tubo ovariano ou pélvico). mas a sua presença em grande quantidade sugere infecção por Neisseria sp. Realiza a confirmação diagnóstica. que costumam ser facilmente desfeitas através de manobras de dissecção romba. porém cerca de 24% das pacientes com DIP pela laparoscopia podem apresentar VHS normal. Mulheres que tiveram DIP têm maior risco de apresentar novo episódio da doença. utilizando-se de critérios clínicos confrontados com o diagnóstico laparoscópico. dor à palpação dos fórnices vaginais. que não obedecem necessariamente à seqüência de progressão: • Forma catarral: o útero e as tubas uterinas apresentam-se com aspecto entumescido e edemaciado. e a dilatação dos vasos sangüíneos superficiais lhes confere aspecto de teleangectasias. • Dor à palpação de hipogástrio e fossa ilíaca direita e esquerda. demonstram que a acurácia do diagnóstico clínico situa-se em torno de 65%. principalmente em presença de volumosas massas. para avaliação do trato urinário superior. • Urografia excretora: apenas em indicação pré-operatória. e podem apresentar exsudato de seu interior com manobras de expressão. Exames Complementares • Hemograma: a leucocitose com desvio para a esquerda está presente em menos de 50% dos casos e não é significativo para o diagnóstico. Alterações do ciclo menstrual como discretos sangramentos são queixas que resultam de um quadro de endometrite. • Toque vaginal doloroso: dor à mobilização do colo uterino. procedendo-se. Estudos de diversos autores. refletem a inflamação peritoneal e grave doença clínica. vômitos e anorexia. A formação de abscessos visa a bloquear o processo infeccioso com o envolvimento progressivo da cavidade pélvica a partir da tuba uterina para o ovário. Exame Físico • Queda do estado geral. C RITÉRIOS DIAGNÓSTICOS O diagnóstico precoce seguido do tratamento adequado é fundamental para prevenir as graves seqüelas da DIP. sem repercussões no parênquima hepático. pode-se detectar traços de DNA de clamídia em swabs cervicais ou uretrais. como febre.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL tantes da uretra. • Dor à palpação anexial.

Tratamento Hospitalar É preconizado quando: • O diagnóstico é incerto. T RA TAMENTO RAT Diretrizes • A DIP tem causa polimicrobiana. • A seleção do tratamento deve considerar disponibilidade. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL Prenhez ectópica. • Presença ou suspeita de um abscesso pélvico. o índice de falha alcança cerca de 20% com a terapêutica inicial. Os esquemas de antibioticoterapia que serão apresentados baseiam-se nas orientações do Center for Disease Control and Prevention. C LASSIFICAÇÃO • Estágio 1: endometrite e salpingite aguda sem peritonite. rotura de cisto ovariano. • A paciente está grávida. infecção do trato urinário (cistite ou pielonefrite). • A paciente é incapaz de seguir ou tolerar o esquema ambulatorial. às vezes. • Achados laparoscópicos com evidência de DIP. • A paciente é uma adolescente. trânsito intestinal presente e boa tolerância à alimentação por via oral. Critérios Elaborados • Evidência histopatológica de endometrite. • Secreção vaginal ou cervical anormal. Já em casos leves.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Critérios Menores • Hemograma infeccioso: leucocitose. mas com comprometimento sistêmico mais intenso. antitérmicos e antiinflamatórios não-hormonais). oligossintomáticos. pode-se empregar: • Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou • Tetrraciclina 500 mg VO de 6 em 6 horas por 14 dias ou • Norfloxacina 800 mg VO dose única + doxiciclina 100 mg VO de doze em doze horas por 14 dias ou • Tianfenicol 2. • A gravidade da doença impede o tratamento ambulatorial. • O emprego da azitromicina oral em dose de 2 g diários por três dias. aborto séptico. gastroenterocolite. torção de tumor cístico de ovário. • Imunodepressão (por exemplo: infecção por HIV com baixa contagem de linfócitos CD4. apendicite. torção de mioma uterino. vigência de tratamento imunossupressor). mesmo assim. endometriose (endometrioma roto) e até mesmo as afecções musculoesqueléticas como a psoíte e as discopatias. • O acompanhamento clínico dentro das primeiras 72 horas do início do tratamento não pode ser avaliado. Em casos leves. Tratamento Ambulatorial • Para pacientes com temperatura inferior a 38 graus. retirar o DIU — se usuária (após pelo menos 6 horas de cobertura com antibiótico). • Associação de antibióticos é quase sempre uma norma e. Medidas Gerais Repouso. • Estágio 4: abscesso tubo ovariano roto com secreção purulenta na cavidade. leucocitose inferior a 11. Abscesso íntegro. nos EUA. tratamento sintomático (analgésicos. clamídia ou micoplasma. diverticulite. • As emergências cirúrgicas não podem ser excluídas como apendicite ou prenhez ectópica. ausência ou mínima evidência clínica de peritonite. aceitação pela paciente e suscetibilidade antimicrobiana. • Estágio 2: salpingite com peritonite.5 g VO dose única + Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou • Cefoxitina 2 g IM + probenecida 1 g VO simultaneamente ou ceftriaxona 250 mg IM ou cefalosporina equivalente + doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias. • Estágio 3: salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo ovariano. • Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação elevados. • Comprovação laboratorial de infecção pelo gonococo. • Massa pélvica. abstinência sexual. • O tratamento deve ser precoce e. • Presença de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem. litíase ureteral. empírico. sugere-se: • Ofloxacina 400 mg VO de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas + doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias. • Presença de mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice. custo. • Temperatura axilar maior que 37. Para diagnóstico é necessário pelo menos a presença de: • Três critérios maiores e um critério menor ou • Um critério elaborado.000/mL. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 159 .8o C. em casos leves tem sido estudado com possibilidade de bom seguimento clínico.

O lavado peritoneal permite a retirada de substâncias relacionadas a todo esse processo. em paralelo aos resultados de exames complementares. a gravidez ectópica. Vale lembrar que em algumas situações mais graves. A evolução clínica diária. complemento e migração de leucócitos. pois parte das seqüelas relacionadas à DIP se deve aos proces- P ROGNÓSTICO As principais seqüelas resultantes de DIP incluem a infertilidade por fator tubário. Indicações de T ratamento Cirúr gico Tratamento Cirúrgico • Falha do tratamento clínico. • Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas + penicilina G cristalina 4 a 5 milhões UI IV de 4 em 4 horas. • Reavaliar a paciente a cada três meses no primeiro ano. a laparoscopia tem possibilitado atuação no sentido de melhorar o prognóstico e a evolução clínica. o uso de clindamicina ou metronidazol com doxiciclina provê cobertura mais efetiva contra anaeróbios. coagulação. A clindamicina pode ainda ser substituída por tiafenicol 750 mg IV de 8 em 8 horas e a gentamicina pode ser substituída por amicacina 7. A infertilidade devida a um único episódio de salpingite grave parece estar próxima de 27%. A infertilidade resultante da salpingite é diretamente proporcional à intensidade das reações inflamatórias das trompas. • Lavado da cavidade. • Avaliação inicial do prognóstico reprodutivo. A paciente com três ou mais episódios de salpingite tem um risco de 160 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na presença de abscesso tubo ovariano. menor agressão tecidual na manipulação das estruturas envolvidas e menor área cruenta em parede abdominal (comparativamente às laparotomias).GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Esquemas parenterais: • Cefoxitina 2 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas VO ou IV. com a finalidade de diluir e retirar possíveis agentes contaminantes. definirão ou não a necessidade de abordagem cirúrgica. o número de episódios de salpingite aumenta o risco de infertilidade por fator tubário. Outras indicações que podem ser consideradas incluem: • Diagnóstico e estadiamento da infecção. • Hemoperitônio. • Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano. quando não for possível a sua resolução por colpotomia (acesso ao fundo de saco de Douglas. debris teciduais e tecidos necróticos. • Alguns autores recomendam a realização de histerossalpingografia em 90 dias para avaliação da permeabilidade tubária e ainda a realização da laparoscopia em seis meses para avaliação do fator tuboperitoneal naquelas com interesse reprodutivo. Se as condições clínicas permitirem. O procedimento laparoscópico permite o lavado da cavidade peritoneal na vigência de processos inflamatórios. determinando menor comprometimento do futuro reprodutivo dessas pacientes. a dor abdominal crônica e a infecção recidivante. • Tratamento das coleções purulentas associadas. • Abscesso de fundo de saco de Douglas extenso. a abordagem primária por laparoscopia favorecerá melhores resultados imediatos. Recomendações • Tratar todos os parceiros com doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou azitromicina 1 g VO dose única. • Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + penicilina G cristalina 5 milhões UI IV de 4 em 4 horas ou • Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + clindamicina 600-900 mg IV de 8 em 8 horas ou • Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas. Além disso. sos aderênciais cicatriciais originários da resposta inflamatória do hospedeiro com alterações nos sistemas de fibrinólise.5 mg IV de 12 em 12 horas. cirurgias radicais como histerectomia total ou subtotal abdominal e anexectomia bilateral podem estar indicadas. Os índices de infertilidade por fator tubário também aumentam com os episódios subseqüentes de DIP. através de incisão no fórnice vaginal posterior). • Diagnóstico diferencial. • Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico. • Aspirado de secreções purulentas peritoneais. Outros esquemas parenterais ainda poderão ser adotados: • Ofloxacina 400 mg IV de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas ou • Ampicilina 3 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg IV ou VO de 12 em 12 horas ou • Ciprofloxacina 200 mg IV de 12 em 12 horas + doxiciclina 100 mg IV ou VO de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas. Apresenta ainda como vantagens a maior visibilidade da cavidade peritoneal com coleta direcionada de material para análise microbiológica. possivelmente. A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 a 48 horas após a melhora clínica e a terapia com doxiciclina (100 mg VO de 12 em 12 horas) deve continuar por um total de 14 dias. Além das condições acima descritas para abordagem cirúrgica. • Liberação de aderências. reduzindo seu impacto na determinação de aderências e.

Ocorre dor crônica no abdome inferior em até 20% de pacientes com antecedentes de DIP. Ministério da Saúde. 1999. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 161 . FEBRASGO. 2. A arquitetura tubária alterada pode aumentar o risco de infecção subseqüente. Apenas 10% das pacientes que tiveram abscesso tubo-ovariano terão possibilidade de engravidar. está a presença da dispareunia em mais de 50% dessas pacientes. 4. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis. Faro S. Frias MCAA. a recidiva da DIP é comum em até 15% de pacientes. Infectious Diseases in Women. 3. e mais de dois terços dessas pacientes são inférteis. Finalmente. Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis 2001. Freqüência de Chlamydia trachomatis. Acredita-se que essa dor seja devida à doença pélvica adesiva.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL 50% a 60% de infertilidade por fator tubário. Soper DE. v. Pinheiro VMS et al.13(3): 5-22. como resultado da deterioração de fatores imunológicos do hospedeiro. Complicando esse problema. Pereira CFA. New York: WB Saunders-Harcourt Health Sciences Company. Brasil. 2001. Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis na endocérvice de mulheres no menacme. Manual de orientação da DST/AIDS 2004. Brasil. 3a ed. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1.

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Uma forma simples. • Prolapso de primeiro grau: o órgão prolapsado não atinge o intróito vaginal. -2. • A medida do hiato genital (HG). D. de acordo com a FEBRASGO. bexiga. 20. A posição de Aa varia de -3 a +3. +3 cm. • Estádio I: a porção mais distal do prolapso está acima da posição -1 cm. como também a comparação dos resultados do seu tratamento. • Prolapso de segundo grau: o órgão prolapsado se exterioriza parcialmente através do intróito vaginal. o alongamento do colo e a rotura perineal (Fig. – Ponto Aa: na linha média da parede vaginal anterior. Tal estadiamento depende da identificação de pontos nas paredes vaginais e a sua posição em relação às carúnculas himenais. em relação à carúncula himenal. No caso do prolapso uterino de terceiro grau. Também chamado de procidentia totale. Ponto C: é o ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal em casos de histerectomia total. 3 cm acima do meato uretral.2): • Carúncula himenal: ponto zero. a Sociedade Internacional de Continência criou um sistema de estadiamento do prolapso. Ponto Ba: é o ponto da parede vaginal anterior mais afastado de Aa quando há distopia. Ap e Bp. • Estádio 0: ausência de prolapso. alças intestinais ou reto) através da vagina. De acordo com a padronização da terminologia feita pela Sociedade Internacional de Continência (International Continence Society — ICS). Com o objetivo de criar uma classificação que permita não só uma normatização da linguagem em prolapso genital. todo o útero encontra-se para fora do intróito vaginal. Prolapso genital é todo deslocamento caudal dos órgãos pélvicos (uretra. 20. Classificação Existem várias classificações do prolapso genital. Pontos Ap e Bp: localizam-se na parede vaginal posterior e são análogos aos pontos Aa e Ba. útero. Os pontos de referência para esta classificação são então (Fig. Ponto D: localiza-se no fórnice vaginal posterior. quando não há útero. não é descrito. • Prolapso de terceiro grau: o órgão prolapsado se exterioriza totalmente através do intróito vaginal. Ba.20 PROLAPSO GENIT AL ENITAL Conceito Prolapso Genital e Incontinência Urinária Carlos Augusto Faria so das paredes vaginais anterior e posterior. ocasionalmente. +2. 2001). do corpo perineal (CP) e do comprimento vaginal total (CVT). Nos casos de alongamento hipertrófico do colo o ponto C é muito mais positivo do que D.1). define-se prolapso de órgãos pélvicos como a descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir: parede vaginal anterior. podendo ocorrer em diversos graus (Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia — FEBRASGO. • Seis pontos nas paredes vaginais: Aa. • Abaixo da carúncula: +1. • Acima da carúncula: -1. parede vaginal posterior e ápice da vagina (colo/útero) ou cúpula vaginal após histerectomia. pode mascarar a sua presença. há eversão completa das paredes vaginais e associa-se a lesões satélites como o prolap- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . divide-o em três graus. C. • Estadiamento: ICS. caso contrário sua posição normal é 3 cm acima do meato uretral (-3). denotando a dificuldade de encontrar um método de consenso que possa ser reproduzido em qualquer ambiente. O prolapso de órgãos pélvicos pode ocorrer em associação com a incontinência urinária ou. -3 cm.

presente ao repouso ou podendo aparecer e aumentar com o esforço. lateral ou mista.3) pela presença do órgão subjacente à parede vaginal anterior. Ainda que a hipermobilidade uretral se associe à incontinência de esforço. 20.2 — Pontos de referência adotados na classificação do prolapso genital.3 — Prolapso da parede vaginal anterior (cistocele). C Ba Aa Aa Ba C Bp Ap Ap Bp D Fig. A cistocele pode ser classificada de acordo com o defeito anatômico em central. o prolapso associa-se à história de esforços físicos intensos que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal. 20. especialmente se o mecanismo esfincteriano compensa o defeito anatômico. ao 164 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 20. Tal prolapso é amplamente conhecido como uretrocele e/ou cistocele (Fig. ou qualquer outro ponto acima deste. embora isto não seja comum. necessitando reposicionar a parede vaginal para esvaziar a bexiga a contento. na pós-menopausa. Fisiopatologia O prolapso genital pode ser a conseqüência de situações que submetam os elementos de suporte dos órgãos pélvicos (Capítulo 2) a aumento crônico da pressão intraabdominal ou do enfraquecimento destes elementos por alterações congênitas. O fator etiológico mais comum do prolapso genital é a parturição. e o aumento da pressão intra-abdominal. A queixa mais comum em portadoras de tal condição é a sensação de volume ou de “bola” que se exterioriza pela vagina. não há relação estreita entre defeito anatômico e distúrbio funcional. a etiologia mais provável é o alongamento dos ligamentos cardinais e uterossacros. que acompanha o seu deslocamento. além de causar dispareunia e disfunção sexual. Não raro pode ocorrer sangramento pelo atrito com a roupa íntima da paciente. os efeitos das alterações atróficas podem estar superimpostos à hipoplasia generalizada do tecido conjuntivo e muscular. • Estádio III: a porção mais distal do prolapso está entre +1 e comprimento vaginal total — 2 cm. Pr olapso da Par ede V aginal Anterior Prolapso Parede Vaginal É definido como a descida da parede vaginal anterior de tal forma que a junção uretro-vesical (situada aproximadamente 3 cm acima do meato uretral externo).1 — Prolapso genital total. Fig. Quando o prolapso surge antes da menopausa. • Estádio II: a porção mais distal do prolapso está entre as posições -1 e +1 cm. Fig.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Nulíparas podem apresentar prolapso genital. Neste caso. pela ICS (International Continence Society). Nos casos de grandes deslocamentos da parede vaginal anterior. 20. O defeito central é secundário à lesão da fáscia pubovesicocervical. • Estádio IV: eversão completa do trato genital inferior. o afrouxamento do tecido conjuntivo pélvico e do músculo liso decorrentes das alterações hormonais durante a gestação podem também cooperar com o seu desenvolvimento. a paciente pode apresentar dificuldade durante a micção. Para caracterizar as distopias os pontos de referência receberão sinais “negativo” ou “positivo” conforme se encontrem acima ou abaixo da carúncula himenal. esteja a menos de 3 cm do plano do hímen.

A maior parte das enteroceles se manifesta depois de histerectomia. ou defeito paravaginal. solicitase à paciente que faça manobra de Valsalva. Se um saco herniário peritoneal contendo omento ou alça de intestino delgado descer entre o dedo examinador e o tampão. que o intestino delgado se insinue pela cúpula vaginal. Realiza-se também a exérese da mucosa vaginal redundante antes do seu fechamento. que consiste na abertura da parede vaginal anterior e o descolamento e plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média. permitindo. edema e. É de boa técnica a realização do estudo urodinâmico (ver adiante) antes de propor o tratamento cirúrgico mesmo em pacientes sem queixas urinárias. pode ser realizada a seguinte manobra: coloca-se um tampão vaginal que reposicione a cúpula vaginal. No caso do defeito paravaginal. Pr olapso de Par ede V aginal Posterior Prolapso Parede Vaginal A retocele é a manifestação clínica do prolapso da parede vaginal posterior (Fig. O tratamento é essencialmente cirúrgico. o que coloca o peritônio em contato direto com a vagina. com comorbidades que elevem o risco cirúrgico e sem atividade sexual podem ser submetidas à colpocleise. Freqüentemente utiliza-se a interposição de material sintético (tela de polipropileno. dispareunia e disfunção sexual. 20. Para o diagnóstico da enterocele. A presença de enterocele com freqüência associa-se à retocele alta pelo enfraquecimento da parede vaginal posterior e superior. A enterocele pode ser entendida como uma hérnia do fundo de saco de Douglas. uma vez que se observa o deslocamento caudal do colo uterino e das paredes vaginais. a enterocele e o prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia (Fig. Pacientes muito idosas. A seguir. assim. da fixação da cúpula vaginal ao promontório do sacro ou ao ligamento sacroespinhoso. e procede-se ao toque retal.4) se manifestam quando as estrututras de suporte se adelgaçam. além de prolapso das paredes vaginais anterior e posterior e de rotura perineal. O alongamento do colo é secundário à congestão da cérvice quando esta se desloca e o períneo age como uma barreira mecânica ao retorno venoso. posteriormente. favorecendo a estase venosa e linfática.5). uma vez que o prolapso pode mascarar a incontinência. que consiste na amputação do colo. depende da lesão da estruturas de fixação da bexiga ao arco tendíneo dos obturadores. Ocorre um defeito na fáscia endopélvica. fibrose. podemos afirmar que a paciente apresenta também uma enterocele. O tratamento do prolapso uterino é a histerectomia vaginal acompanhada da correção das distopias satélites apresentadas pela paciente e a realização de medidas profiláticas para evitar o prolapso de cúpula (obliteração do fundo de saco e ancoragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou aos ligamentos sacroespinhosos). O exame físico habitualmente não deixa dúvidas quanto ao diagnóstico do prolapso uterino. sangramento pelo atrito com a roupa íntima da paciente. que poderá aparecer no pós-operatório.4 — Prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia. Em pacientes portadoras de estádios I ou II e que desejam a manutenção da função menstrual e/ou reprodutiva. 20. fixação dos ligamentos cardinais na face anterior do coto de colo e colporrafia. O tratamento da enterocele consiste na dissecção e ressecção do saco herniário redundante e obliteração do fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e uterossacros. o tratamento desta deve ser acompanhado de colporrafia posterior e fixação da cúpula vaginal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL passo que o defeito lateral. pode ser realizada a cirurgia de Manchester (ou Donald-Fothergill). A herniação do reto de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 165 . ou são lesadas durante a histerectomia (por via abdominal ou vaginal) ou qualquer outra cirurgia pélvica. Fig. fáscia cadavérica) para reforçar a parede vaginal posterior. A operação mais adequada para estes casos é a reinserção da fáscia pubocesicocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica. Uma vez que é incomum a presença de enterocele isolada. a colporrafia pode não corrigir adequadamente a protrusão vesical. O prolapso uterino. As queixas apresentadas por portadoras de tal condição são as mesmas apresentadas por mulheres com qualquer tipo de prolapso: sensação de volume ou de “bola” que se exterioriza pela vagina. que consiste na obliteração da vagina. Pr olapso Uterino e de Cúpula V aginal — Prolapso Vaginal Enterocele O complexo de ligamentos cardinais e uterossacros representa a estrutura que garante o suporte do colo uterino e da cúpula vaginal. 20. A cirurgia mais utilizada para correção de ambos os tipos de cistocele é a colporrafia anterior. O prolapso uterino pode acompanhar-se de alongamento hipertrófico do colo. O tratamento do prolapso de cúpula pode ser realizado também através da colpocleise.

Ur etra Uretra A uretra feminina mede de 3 a 4 cm. Em 1997. que se abrem em direções opostas. sendo o parto normal o mais comum (76%). revestido por epitélio transicional. Fig. INCONTINÊNCIA URINÁRIA A incontinência urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência como um sintoma — a queixa de qualquer perda involuntária de urina — e como um sinal — a perda de urina observada durante o exame físico. a musculatura do detrusor parece agir como uma massa sincicial. em relação à paridade. maior que o necessário para o suprimento do órgão. Com exceção das fibras superficiais do trígono. independentemente do motivo da consulta. Mecanismo Esfincteriano Consideram-se. possuindo papel relevante na pressão de fechamento uretral. 20.5 — Prolapso de parede vaginal posterior (retocele). é constituído pelas seguintes estruturas: 166 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Guidi et al. O mecanismo extrínseco. dois mecanismos com a função de manter a continência do trato urinário feminino. existem dois feixes de fibras musculares com formato de “U”. Suas paredes são constituídas por feixes de músculo liso chamado de músculo detrusor da bexiga que se distribui em três camadas. atualmente.. ou ativo. Associa-se a esta a correção da rotura perineal através da identificação e aproximação dos músculos elevadores do ânus na linha média e a reconstituição do corpo perineal. o esfíncter externo da uretra. e à dificuldade durante as evacuações. como os anteriormente descritos. A vascularização da uretra é proeminente. As camadas externa e interna têm orientação longitudinal enquanto a intermediária tem orientação circular. Pode ser assintomática. é oportuno rever a anatomia e fisiologia do trato urinário inferior. Na região do colo vesical. foi maior nas pacientes que tiveram de três a cinco partos. Possui luz virtual. que representa um elemento de suporte acessório para os órgãos do assoalho pélvico. continua-se com a camada muscular lisa dos ureteres e provavelmente auxilia no controle da junção uretero-vesical. existem poucos estudos sobre a prevalência da incontinência urinária. encontraram uma prevalência de 37. A mais proeminente. que forma extensas pregas longitudinais. próximo à bexiga. a musculatura do detrusor tem rica inervação parassimpática. A camada externa é semelhante ao restante da musculatura do detrusor. a higiene e a vida sexual das pacientes. OT rato Urinário Inferior Trato Para compreender os mecanismos da incontinência urinária feminina. denominados de extrínseco e intrínseco. levar a sintomas decorrentes da presença de abaulamento na região perineal. a parede uretral é constituída por uma camada circular externa de músculo estriado. Mendonça et al. afetando o contato social. abre-se posteriormente. seu diagnóstico e tratamento. Há entrecruzamento entre elas e. Bexiga A bexiga é um órgão oco. O tratamento do prolapso de parede vaginal posterior é a colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal. a epitélio transicional.5% de incontinência clínica em mulheres maiores de 30 anos que buscaram atendimento na Universidade de Campinas. Possui apenas duas camadas musculares. Aproximadamente. A camada interna ou superficial. A importância do estudo da incontinência urinária se revela na freqüência com que nos deparamos com este sintoma nos ambulatórios de Ginecologia e no impacto negativo que tem sobre a qualidade de vida. e o seu epitélio de revestimento varia de epitélio escamoso estratificado. A maior freqüência desta queixa ocorreu nas mulheres com idade entre 41 a 50 anos (48%) e. cujo neurotransmissor é a acetilcolina.68% no Hospital Sara Kubitschek. O trígono da bexiga é a região localizada entre os óstios ureterais e o óstio uretral interno. Além do epitélio. relativamente fina. Existe também a lesão do centro tendíneo do períneo. a metade das mulheres incontinentes tem incontinência urinária de esforço. podendo interpor-se tela para fortalecimento da mesma. Muitos estudos epidemiológicos estrangeiros reportam uma prevalência de incontinência urinária de 20% a 50%. podendo ser uretral ou extra-uretral. No Brasil. do ponto de vista funcional. encontraram uma taxa de prevalência de incontinência urinária de esforço de 12. próximo ao meato uretral externo. e uma camada interna de musculatura lisa que se continua com a musculatura lisa do colo vesical. 30% a 40% delas têm incontinência mista e 10% a 20% têm urge-incontinência.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL corre do adelgaçamento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação às margens laterais dos elevadores do ânus. em 1990. chamada de feixe de Heiss.

além da inibição cortical da atividade do detrusor. o processo requer poucos elementos para se manter. A inervação periférica de ambos origina-se de eferentes dos segmentos S2-S4 da medula que chegam ao seu destino através dos nervos pudendos. A pressão geralmente permanece constante durante a micção. Neste momento. permitindo uma descarga rápida de impulsos eferentes parassimpáticos para causar contração do detrusor. • Conexão dos músculos elevadores do ânus ao tecido conjuntivo pélvico subperitoneal. Estes impulsos ascendem pela medula a centros de controle da micção localizados na ponte. O sistema nervoso somático. O sistema nervoso parassimpático está envolvido nos processos de esvaziamento vesical. ou passivo. impulsos aferentes proprioceptivos dos receptores de tensão dentro da parede vesical são enviados às raízes dorsais sacrais S2-S4. Durante os estágios iniciais do enchimento vesical. o fluxo urinário será iniciado. é o passo inicial na propedêutica de mulheres incontinentes. Coordenação da contração dos elevadores do ânus nos momentos de aumento súbito da pressão intra-abdominal (como. • Freqüência urinária: é a queixa da paciente que considera que urina muitas vezes durante o dia. e fornece rica inervação colinérgica para as fibras musculares do detrusor. À medida que a tensão da parede vesical aumenta na ausência de micção. • Musculatura lisa da parede uretral e vasos peri-uretrais. Poucos segundos depois. como em toda prática médica. O fechamento uretral é mantido pelos dois mecanismos (ativo e passivo) descritos acima. a inibição cortical do centro sacral da micção é suprimida. que podem agir nos receptores beta-adrenérgicos. Propedêutica da Incontinência Urinária A anamnese. isto ocorre geralmente pela contração do assoalho pélvico. As fibras pós-ganglionares liberam noradrenalina. que provoca um rápido aumento da pressão intra-uretral. Fase de Enchimento A fase de enchimento vesical ocorre sob mínimo acréscimo da pressão no interior da bexiga. na tosse). tosse ou espirro. A função destes receptores parece ser mais de modulação do que de antagonismo ao sistema nervoso parassimpático. • Plexo vascular submucoso da uretra. • Coaptação da mucosa uretral. e o desejo urinário é percebido com mais intensidade. Fase de Esvaziamento Pode ser subdividida em duas fases: a fase de iniciação e a fase de micção. Isso porque uma diminuição importante na pressão intra-uretral é observada antes do aumento da pressão intravesical. Se a micção for interrompida voluntariamente. a pressão intravesical também aumenta. Quando um nível crítico de pressão de abertura é atingido. Com maior enchimento vesical. Origina-se no centro sacral da micção formado pelos segmentos medulares sacrais S2S4. que enviam impulsos para inibir a resposta motora do detrusor. uma vez iniciado. estímulos provenientes das raízes simpáticas de T10-L2 chegam ao córtex. normalmente com volume entre 200 e 300 mL. Mecanismo de Continência Podemos identificar duas fases bem distintas na fisiologia do trato urinário inferior. Esta capacidade de adaptar-se ao aumento de volume é chamada de complacência vesical. parassimpático e sistema nervoso somático. por exemplo. Iner vação do T rato Urinário Inferior Inervação Trato A principal função da bexiga é converter o processo excretório contínuo dos rins em um processo mais conveniente de eliminação. O primeiro dado de relevância é a idade da paciente. descritas a seguir. tem a função de reforçar o esfíncter uretral externo e o assoalho pélvico. é composto pelas seguintes estruturas: • Inervação autonômica (sistema nervoso simpático) e tônus alfa-adrenérgico. A inibição da contração do detrusor é agora mediada em nível cortical. e a sensação de enchimento vesical associada ao primeiro desejo miccional é conscientemente percebida. À medida que a bexiga enche. agindo em receptores muscarínicos M3. sob controle voluntário. localizados principalmente no fundo da bexiga. e o seu papel no trato urinário inferior é discutido. Isto exige um complexo controle neural para coordenar os impulsos sensitivos provenientes da bexiga e os impulsos motores para a bexiga e uretra de modo recíproco. • Musculatura estriada da parede uretral. Sabe-se que a incidência de incontinência urinária de esforço é maior naquelas mulheres que se encontram no período reprodutivo. que é aproximadamente a metade da capacidade vesical. As principais queixas são as seguintes: • Incontinência urinária de esforço: é a queixa de perda involuntária de urina que ocorre durante os esforços. pára o fluxo urinário. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 167 . • Elasticidade da parede uretral. enquanto as disfunções do detrusor são mais freqüentes nas mulheres mais idosas. pode ocorrer a contração voluntária do assoalho pélvico numa tentativa de manter o fechamento uretral. que excede a pressão intravesical e. portanto. O relaxamento do assoalho pélvico ocorre precocemente no processo e é provável que ocorra relaxamento simultâneo do músculo estriado uretral. O trato urinário inferior recebe inervação de três fontes: simpático. O mecanismo intrínseco. • Músculos levantadores do ânus. ou nos receptores alfa-adrenérgicos do trígono e da uretra. portanto. impulsos chegam ao córtex cerebral.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e sua fixação à parede pélvica. O sistema nervoso simpático origina-se dos segmentos medulares de T10 a L2.

Durante sua realização. também. em repouso e durante o esforço. como anticolinérgicos (causam retenção urinária). tumores e cirurgias urológicas. O calendário miccional é um método de investigação simples. não é suficiente para que seja indicado qualquer tipo de tratamento cirúrgico ou qualquer procedimento invasivo. diuréticos (pioram a freqüência e a urge-incontinência) e anti-hipertensivos bloqueadores alfaadrenérgicos (pioram a incontinência de esforço). a videourodinâmica. Consiste no perfil pressórico uretral. a paridade (pela sua associação com a incontinência urinária de esforço) e a história de cirurgias oncológicas radicais (que podem levar à lesão do trato urinário e/ou da sua inervação). O principal método diagnóstico atualmente disponível é o estudo urodinâmico. simulando incontinência urinária. durante o dia e a noite. Durante a cistometria podem ser observadas as contrações involuntárias do detrusor. e de diabetes. e é aferida a pressão intravesical no momento da perda. na cistometria. forma mais grave da incontinência de esforço (Fig. caracterizando a sua hiperatividade. O exame físico da paciente incontinente consiste no exame ginecológico rotineiro. como suspeita de fístulas. incontinência por uso de medicações. dos episódios de urgência. A avaliação mínima da paciente incontinente deve incluir todos os métodos acima. ser realizado o teste do cotonete. cálculos ou corpos estranhos. devem ser observadas as lesões do assoalho pélvico que estão associadas à incontinência urinária. como é o caso da presença de hematúria persistente. a paciente realiza a manobra de Valsalva. A urinocultura deve ser solicitada obrigatoriamente para detectar infecções urinárias. que pode ser utilizado antes do início da propedêutica complementar. ou seja. Ademais. buscando a comprovação clínica da perda urinária. obrigando a paciente a levantar-se do leito para urinar uma ou mais vezes por noite. uso de absorventes. • Cistometria: refere-se ao estudo da relação entre volume e pressão vesicais. para o rastreio de possíveis doenças associadas à incontinência urinária ou agravando-a. • Urofluxometria: é a medida do fluxo urinário. Tem indicações idênticas às do estudo urodinâmico. restrição da mobilidade) e aproximarmo-nos do diagnóstico clínico. é indicativo de defeito no suporte anatômico uretral. fica caracterizado o defeito esfincteriano. devem ser valorizados os antecedentes de patologia do trato urinário. do seu volume. • Enurese noturna: micção que ocorre involuntariamente durante o sono. com conseqüente diminuição das pressões uretrais. também. imprescindível para a definição diagnóstica de mulheres incontinentes. Quando este valor for menor que 60 cm H2O. • Incontinência por urgência ou urge-incontinência: é a perda involuntária de urina acompanhada ou precedida imediatamente por urgência. Além disso. 168 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Esta avaliação. que a urina esteja estéril. É fundamental. A Escherichia coli pode produzir uma endotoxina com propriedades de bloqueio alfa-adrenérgico. que podem estar alterados tanto em distúrbios orgânicos do trato urinário baixo como em seus distúrbios funcionais. sendo mais precisa para o diagnóstico do defeito esfincteriano. de preferência por um período de sete dias. caso esta ocorra. Este consiste na introdução de um cotonete embebido em anestésico na uretra e na observação do ângulo que forma com a horizontal. mal de Parkinson e acidentes vasculares encefálicos. litíase.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Urgência urinária: é o desejo súbito e imperioso de urinar que é difícil adiar. afere-se também o resíduo urinário e observa-se a perda involuntária de urina aos esforços. porém. avalia através de imagem a função do trato urinário baixo. infecções urinárias de repetição. ingestão líquida e atividades comuns. de doença neurológica. entre o repouso e o esforço.6). também. reveste-se de importância a investigação da situação hormonal (uma vez que os baixos níveis de estrogênio podem levar a sintomas urinários). Após a infusão de 200 mL de soro fisiológico. Além disso. prolapso uterino e rotura perineal. fecaloma. Uma variação maior do que 30 graus. 20. como esclerose múltipla. Consiste na anotação pela paciente do número de micções. Estes dois últimos dados levam à suspeita de tumor vesical. No restante da anamnese. na urofluxometria e na eletromiografia: • Perfil pressórico uretral: é a medida de pressão ao longo de toda extensão da uretra. 20. que combina o estudo urodinâmico com estudo radiológico. • Eletromiografia: mostra a integridade da musculatura estriada peri-uretral e dos elevadores do ânus e seu comportamento durante as fases de enchimento e esvaziamento da bexiga. hematúria persistente e ausência de resposta dos sintomas de urgência e incontinência por urgência aos anticolinérgicos. Com isso. ainda. Tem papel pouco relevante na definição do diagnóstico. A prova de repleção vesical visa à medida do primeiro desejo miccional e da capacidade vesical. Deve ser realizada simultaneamente à cistometria. objetivamos afastar as causas transitórias de incontinência urinária (como as infecções urinárias. Deve ser avaliada também a pressão de perda. como a presença de prolapso das paredes vaginais anterior e posterior. Avalia a função de armazenamento ao realizar o registro da pressão no interior da bexiga durante o seu enchimento (Fig.7). objetivando a avaliação da habilidade de urinar ou a função de esvaziamento do trato urinário baixo. Utiliza-se. que seja investigado o uso de drogas que possam ter ação sobre o trato urinário. uma vez que permite a visualização da abertura do colo vesical durante o esforço. O exame de urina tipo I ou EAS presta-se. é condição obrigatória para realização de qualquer procedimento diagnóstico invasivo da uretra e da bexiga. Durante o exame físico pode. que nos obriga à investigação da presença de neoplasias. como infecções de repetição. • Noctúria: é a interrupção do sono pelo desejo miccional. A uretrocistoscopia pode auxiliar o diagnóstico em situações precisas. atrofia genital da pós-menopausa. que podem gerar sintomas de incontinência.

• Incontinência urinária mista. Trataremos apenas da incontinência por via uretral. miccional Data do Exame: 05/12/2000 Vesical (cm H2O) 1:00 2:03 3:30 4:57 6:24 7:51 3:17 10:57 12:49 14:41 16:32 18:24 Abdominal (cm H2O) Detrusor (cm H2O) 1:00 2:03 3:30 4:57 6:24 7:51 3:17 10:57 12:49 14:41 16:32 18:24 Fluxo (mL/seg) Volume (mL) 1:00 2:03 3:30 4:57 6:24 7:51 3:17 10:57 12:49 14:41 16:32 18:24 Dados pressóricos: Uretral: CCM: Abertura: PV = 15 cm H2O PV = 18 cm H2O PV = 11 cm H2O PA = -4 cm H2O PA = 1 cm H2O PA = -32 cm H2O PD = 19 cm H2O PD = 17 cm H2O PD = 43 cm H2O 5:49 18:19 19:11 [Miccional] Duração do fluxo = 41 seg Tempo até o máximo = 19 seg Fluxo máximo = 25. • Incontinência por transbordamento. 20. O gráfico superior é a medida da pressão intravesical.32 mL/seg Volume total = 300 mL Micção máxima: PV = ___ cm H2O PA = ___ cm H2O PD = ___ cm H2O ___ Fluxo máximo: PV = 31 cm H2O PA = -34 cm H2O PD = 65 cm H2O 19:31 Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 169 . como acontece em casos de fístulas. que pode ser classificada em quatro grandes grupos: • Incontinência urinária de esforço (IUE).GINECOLOGIA FUNDAMENTAL CEPEM Centro de Estudos e Pesquisas da Mulher Setor de Urodinâmica Resp.6 — Cistometria normal. – IUE por deficiência esfincteriana intrínseca. Classificação da Incontinência Urinária A incontinência feminina pode ocorrer por via uretral ou extra-uretral. Conceição URODINÂMICA Registro: 45 Tipo de Exame: Cistometria — E. O gráfico inferior contém duas curvas: a inferior é a medida da pressão abdominal. – IUE por hipermobilidade do colo vesical. • Bexiga hiperativa. e a superior é a medida da pressão do detrusor.: Dr.91 mL/seg Fluxo médio = 7. José Carlos J.

sem lesões teciduais evidentes — a gestação e o parto per se podem afetar estas estruturas. Se as estruturas que tracionam a porção média e proximal da uretra nas direções superior e anterior — ou seja. O enfraquecimento da ação nas direções superior e anterior. Foi demonstrada diferença entre o tecido conjuntivo de mulheres continentes e o de incontinentes. focalizando a questão de possíveis disfunções anatômicas e estruturais para explicar a IUE. resultando numa maior predisposição para a incontinência posteriormente. Cabe salientar que. a pressão intravesical excede a pressão intrauretral e. tes casos. Estudos recentes. por motivos genéticos. A deficiência estrogênica pode ser um fator comprometedor adicional para o desenvolvimento da incontinência urinária nestas mulheres. Uma outra teoria que busca explicar o surgimento da IUE é a chamada teoria integral. seja com a associação estrogênio-progesterona. durante o estudo urodinâmico. Como a tosse pode desencadear uma contração do detrusor. a parede vaginal suburetral e os músculos pubococcígeos — são tão eficientes como aquelas que têm ação nas direções posterior e inferior — o restante dos músculos levantadores — e se a uretra proximal e o colo vesical estiverem frouxamente conectados à parede vaginal. O tratamento clínico da IUE em mulheres na pós-menopausa inclui a terapia de reposição hormonal. ao espirro ou à tosse. é necessária a utilização dos métodos descritos anteriormente. conseqüentemente impedindo o fechamento eficaz da uretra.7). e o colo vesical está permanentemente aberto. indiretamente — ou seja. Fatores de Risco para IUE A lesão direta das estruturas anatômicas da pelve durante a parturição pode resultar em IUE. haverá um alongamento ou mesmo dobramento da uretra proximal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Incontinência Urinária de Esforço (IUE) A IUE. Fisiopatologia Tem sido amplamente aceito que a lesão das estruturas responsáveis por manter a posição anatômica adequada da uretra e do colo vesical é a causa da IUE. Além disso. possuem alterações nas estruturas responsáveis pela manutenção da continência. também. O sintoma de IUE é definido como a queixa de perda de urina aos esforços pela paciente. A principal teoria afirma que a hipermobilidade da uretra. a presença da deficiência esfincteriana intrínseca será reconhecida quando a perda urinária durante a manobra de Valsalva ocorrer com pressão abdominal menor do que 60 cm H2O (Fig. presumivelmente devido ao aumento da pressão intra-abdominal. pode resultar numa menor transmissão da pressão intra-abdominal à uretra nos momentos de esforço. Outros fatores complicadores para mulheres com IUE são a deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco da própria uretra. Como resultado. resultará num predomínio da ação em direção inferior. pode ser definida como um sintoma. o avançar da idade leva à deterioração e/ou remodelamento do tecido conjuntivo.7). processo este que pode. o que permitirá a continência tanto em repouso como durante o esforço. Ao exame físico. existem trabalhos que mostram melhora significativa dos sintomas em mulheres incontinentes tratadas com TRH seja com estrogênios isolados. um sinal e uma condição urodinâmica. Recentemente foi desenvolvida uma nova droga inibidora da recaptação de serotonina e noradrenalina. A incontinência ocorre aos mínimos esforços. indicam que tais defeitos podem existir em nível molecular e ultra-estrutural dos tecidos. decorrente do enfraquecimento do seu suporte. apontada como a causa mais freqüente de incontinência urinária na mulher. O fechamento uretral ineficiente pode ocorrer. devido a distúrbios no tecido conjuntivo necessário para a conexão das estruturas descritas anteriormente umas às outras. 20. 20. que o colo vesical fechado oferece (Fig. Contudo. então. intervenções inadequadas e repetidas sobre o trato urinário objetivando o tratamento da incontinência podem contribuir para a sua piora. deno- 170 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Isto é deletério em particular para mulheres que. Da mesma forma. porque é perdida a resistência passiva ao fluxo urinário. o sinal de IUE é uma indicação confiável de IUE urodinâmica apenas quando a perda é sincrônica ao primeiro acesso de tosse e pára quando este termina. É também importante reconhecer que a inervação deficiente ou a denervação podem ter um impacto na função de muitas das estruturas responsáveis pelo mecanismo de continência. durante um período. temos que. os ligamentos pubouretrais. como é freqüentemente observado em pacientes com IUE. a perda urinária ocorre. A deficiência esfincteriana intrínseca (DEI) é um tipo de IUE em que as pressões na bexiga e na porção proxima à uretra são isobáricas. com pequenas variações da pressão intra-abdominal. em algum grau. Embora a literatura apresente dados conflitantes neste aspecto. A IUE urodinâmica é observada durante a cistometria e definida como a perda involuntária de urina durante aumento de pressão abdominal na ausência de contração do detrusor. ser melhorado pelo tratamento com estrogênios. Nes- Diagnóstico Para o diagnóstico da IUE. resultando num tônus uretral diminuído. Cirurgias pélvicas radicais podem ser responsáveis pelo aparecimento da incontinência urinária. Tratamento O tratamento da IUE por hipermobilidade do colo vesical pode ser clínico ou cirúrgico. uma forte ação compensatória será exigida das estruturas que compõem o mecanismo esfincteriano extrínseco. o sinal do IUE é a observação da perda involuntária através do óstio uretral externo sincrônica ao esforço.

ou ligamento de Cooper.7 — Medida da pressão de perda. acessados através do espaço retropúbico. que se vem mostrando eficaz para o tratamento farmacológico da IUE em estudos preliminares. ou colpossuspensão retropúbica. mediante manobra de Valsalva. Uma vez que apresenta resultados muito pobres no longo prazo vem sendo abandonada. em que os fundos de saco vaginais laterais. durante a cistometria. É realizada por via vaginal e consiste na abertura da mucosa vaginal anterior. os exercícios perineais e as injeções peri-uretrais.9 mL/seg Fluxo médio = 8. Outras alternativas são a eletroestimulação. 20. miccional Data do Exame: 23/11/2000 Vesical (cm H2O) 15:52 16:15 16:47 17:19 17:51 18:23 18:55 19:26 19:58 20:31 21:02 21:34 Abdominal (cm H2O) Detrusor (cm H2O) 15:52 16:15 16:47 17:19 17:51 18:23 18:55 19:26 19:58 20:31 21:02 21:34 Fluxo (mL/seg) Volume (mL) 15:52 16:15 16:47 17:19 17:51 18:23 18:55 19:26 19:58 20:31 21:02 21:34 Dados pressóricos: Uretral: PV = 4 cm H2O PA = 1 cm H2O PD = 3 cm H2O 13:31 CCM: Abertura: PV = 42 cm H2O PV = 6 cm H2O PA = 29 cm H2O PA = -21 cm H2O PD = 13 cm H2O PD = 27 cm H2O 18:20 25:19 [Miccional] Duração do fluxo = 60 seg Tempo até o máximo = 29 seg Fluxo máximo = 29. José Carlos J. O tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço baseia-se na suspensão do colo vesical. A perda de urina com pressão inferior a 60 cm H2O é indicativa de deficiência esfincteriana intrínseca da uretra. A técnica de Kelly-Kennedy (colporrafia anterior) é muito difundida em nosso meio. da uretra que repousa sobre ela.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL CEPEM Centro de Estudos e Pesquisas da Mulher Setor de Urodinâmica Resp. A cirurgia que oferece melhores resultados é a técnica de Burch. são fixados ao ligamento ileopectíneo. conseqüentemente. minada de duloxetina. É uma cirurgia realizada por via abdominal. fica impedida hipermobilidade da parede vaginal anterior e.: Dr.40 mL/seg Volume total = 507 mL Micção máxima: PV = ___ cm H2O PA = ___ cm H2O PD = ___ cm H2O ___ Fluxo máximo: PV = -50 cm H2O PA = -25 cm H2O PD = -25 cm H2O 25:49 Fig. Desta forma. na dissecção da fáscia vesicovaginal e sua plicatura na linha média. Conceição URODINÂMICA Registro: 42 Tipo de Exame: Cistometria — E. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 171 .

Os mais comuns são xerostomia. Os sintomas de urgência. Além disso. Pode-se afirmar. Bexiga Hiperativa A síndrome da bexiga hiperativa é um complexo de sintomas que. Tal síndrome pode ou não estar relacionada à hiperatividade do detrusor demonstrável durante o estudo urodinâmico. constipação intestinal. ou. Devido à grande controvérsia na literatura em relação à definição da síndrome de bexiga hiperativa. Embora tenham resultados satisfatórios como a cirurgia de colpossuspensão retropúbica. estão indicados os procedimentos tipo sling ou as faixas suburetrais sintéticas. Através deste instrumento é aplicada uma corrente elétrica que aumenta o estímulo inibitório para a bexiga ao estimular os nervos sacrais aferentes dos órgãos pélvicos e extremidades inferiores. que a prevalência da condição aumenta com a idade. As faixas podem ser colocadas em posição retropúbica. para as pacientes obesas e com DPOC.8). Em casos de defeito esfincteriano. Sparc. Consistem na colocação de faixa suburetral.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL As cirurgias de sling são cirurgias combinadas. e têm maiores índices de retenção urinária. Mulheres idosas que apresentem início súbito de sintomas devem ser submetidas à citologia do sedimento urinário e à uretrocistoscopia para afastar neoplasia vesical. com estimativas que variam de 3% a 43% da população. como miomas e tumores ovarianos. freqüência e noctúria estão habitualmente relacionados à presença de hiperatividade do detrusor. 20. Safyre) de material sintético auto-aderentes. que pode ser de material orgânico ou sintético. Diagnóstico O diagnóstico da síndrome da bexiga hiperativa é clínico e urodinâmico. síndrome de urgência ou síndrome de urgênciafreqüência. A hiperatividade do detrusor é uma observação urodinâmica caracterizada por contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento (Fig. após 24 horas. As técnicas fisioterápicas que podem ser utilizadas são o treinamento vesical com micções programadas e a eletroestimulação. no máximo. mas podem também ser relatados por algumas mulheres com IUE ou IUM. mais recentemente. Durante a cistometria devem ser demonstradas contrações não inibidas do detrusor que levem ao sintoma de urgência ou à perda urinária (Fig. Estes termos são utilizados somente se não houver infecção ou qualquer outra doença do trato urinário. portanto. bloqueando os receptores muscarínicos da bexiga. O diagnóstico definitivo da síndrome decorrente de hiperatividade do detrusor será feito pelo estudo urodinâmico. baseado na fisioterapia ou na terapia farmacológica. A utilização de faixas suburetrais (TVT. 172 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . urge-incontinência. têm obtido bons resultados. Os efeitos colaterais são comuns a todas elas e devem-se à inibição dos receptores colinérgicos em outros órgãos. Têm como vantagem poderem ser feitas sob anestesia local. podem também se dever a outros tipos de disfunção uretrovesical. necessitando também da visualização da bexiga após a sua colocação. com ou sem urgeincontinência. porém. Esta é realizada com a colocação de um transdutor por via vaginal. com a paciente recebendo alta no mesmo dia ou. As drogas utilizadas para o tratamento da bexiga hiperativa são aquelas que possuem ação anticolinérgica. utilizam a via vaginal e a via abdominal. e a sua fixação por meio de fios inabsorvíveis acima da aponeurose dos músculos reto-abdominais. os estudos de prevalência apresentam ampla discordância. apesar de pertencerem a classes farmacológicas diferentes. A presença de sintomas de urgência. Lesões neurológicas que podem desencadear a hiperatividade do detrusor: Tratamento O tratamento da bexiga hiperativa (com ou sem hiperatividade do detrusor) é essencialmente clínico. 20. • Hérnia de disco. Pacientes com contra-indicação ao ato anestésico ou que não desejem tratamento cirúrgico podem beneficiar-se também das injeções peri-uretrais. necessitam da utilização de cistoscopia após a passagem dos fios para afastar a possibilidade de lesão vesical. ficam reservadas para os casos de defeito esfincteriano. tornando desnecessária a cistoscopia. habitualmente associada à freqüência e à noctúria. podem ser descritas como síndrome da bexiga hiperativa. Outra causa de sintomas a ser afastada é a compressão vesical por estruturas adjacentes. Por isso. cálculos vesicais e tumores da bexiga. sem a utilização de fios ou de tensão.8). taquicardia. • Meningomielocele. embora sugestivos de hiperatividade do detrusor. podem estar presentes em mulheres sem qualquer alteração do trato urinário que possa ser reconhecida pelos métodos disponíveis. • Lesões medulares. retenção urinária e turvação visual. • Doença cerebrovascular. Pode ser classificada em neurogênica (anteriormente chamada de hiper-reflexia do detrusor) quando há uma lesão neurológica significativa associada ou de idiopática (anteriormente conhecida como instabilidade do detrusor). • Esclerose múltipla. Novas técnicas para o tratamento da IUE vêm sendo desenvolvidas. abolindo o riso de lesão vesical e. Diagnóstico Difer encial Diferencial Sintomas compatíveis com hiperatividade do detrusor podem ser encontrados na presença de infecção urinária. ou seja. pré-púbicas e transobturatórias (através do forame obturador). comparáveis aos das cirurgias de Burch e slings.

arritmias. caracterizadas pelas elevações das curvas de pressão vesical (gráfico superior) e da pressão do detrusor (gráfico inferior). principalmente em pacientes mais idosas. Alguns trabalhos relatam menor incidência de efeitos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 173 . miccional Data do Exame: 25/01/2001 Vesical (cm H2O) 0:30 1:29 2:28 3:26 4:26 5:25 6:23 7:22 8:21 9:20 10:27 11:43 12:58 Abdominal (cm H2O) Detrusor (cm H2O) 0:30 1:29 2:28 3:26 4:26 5:25 6:23 7:22 8:21 9:20 10:27 11:43 12:58 Fluxo (mL/seg) Volume (mL) 0:30 1:29 2:28 3:26 4:26 5:25 6:23 7:22 8:21 9:20 10:27 11:43 12:58 Dados pressóricos: Uretral: PV = 0 cm H2O PA = 0 cm H2O PD = 0 cm H2O 3:06 CCM: Abertura: PV = 41 cm H2O PV = -11 cm H2O PA = -1 cm H2O PA = -7 cm H2O PD = 42 cm H2O PD = -4 cm H2O 6:55 12:42 [Miccional] Duração do fluxo = 60 seg Tempo até o máximo = 29 seg Fluxo máximo = 29. pode levar à sedação. colite ulcerativa e doença obstrutiva intestinal ou urinária.9 mL/seg Fluxo médio = 8. A imipramina é um antidepressivo tricíclico utilizado na dose de 10 a 75 mg/dia.8 — Cistometria demonstrando contrações involuntárias do detrusor. A tolterodina é utilizada na dose de 2 a 4 mg/dia. A oxibutinina é um agente anticolinérgico que tem atividade relaxante musculotrópica independente. à astenia e a efeito semelhante à doença de Parkinson. 20. José Carlos J. à fadiga.5 a 40 mg/dia. Os anticolinérgicos estão contra-indicados em pacientes portadores de glaucoma. Conceição URODINÂMICA Registro: 50 Tipo de Exame: Cistometria — E.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL CEPEM Centro de Estudos e Pesquisas da Mulher Setor de Urodinâmica Resp. Além dos efeitos colaterais já relatados.40 mL/seg Volume total = 507 mL Micção máxima: PV = ___ cm H2O PA = ___ cm H2O PD = ___ cm H2O ___ Fluxo máximo: PV = 0 cm H2O PA = -15 cm H2O PD = 15 cm H2O 12:58 Fig. definindo o diagnóstico de hiperatividade do detrusor. É utilizada na dose de 7.: Dr.

107: 153-5. como naquelas atônicas em conseqüência de lesão neurológica. RBGO 2003. 16. Reis AFF. Feldner Jr PC. 14: 207-226. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Rosier P. Validade do questionário de Hodgkinson modificado para o diagnóstico diferencial da incontinência urinária feminina. Bamour LC. 10. A disfunção anatômica poderia explicar completamente o quadro de acordo com o mecanismo descrito a seguir. 95:327-31. 1: 43-46. Cody DJ. A prospective randomized trial comparing tesionfree vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. The tensionfree vaginal tape procedure (TVT) for treatment of female urinary incontinence. Feldner Jr PC. Tratamento Nos casos de incontinência mista. Faria CA. Steele A. Cody DJ. Tais lesões podem atuar alterando os estímulos sensitivos provenientes da uretra ou bexiga. Neurourol Urodyn 2002. mas persista a perda aos esforços.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL colaterais com esta droga. Guidi HGC. 7. Urinary incontinence: anatomy. Conceição JCJ. Validade dos sintomas urinários para o diagnóstico da instabilidade vesical em mulheres incontinentes. 19. Bruschini H. Lapitan MC. Macedo CBMS. Evaluation of parturition and other reproductive variables as risk factors for urinary incontinence in later life. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997. Bezerra CA. 85: 63-70. Dwyer PL. Reprodutibilidade interobservador da classificação da distopia genital proposta pela Sociedade Internacional de Continência. Matsui NM. 2004. 13. Van den Eeden SK. 12. Validade dos sintomas urinários para o diagnóstico da incontinência de esforço genuína em mulheres com queixas mistas. Periurethral collagen injection for stress incontinence with and without urethral hipermobility. Abrams P. será indicado o procedimento cirúrgico. Obstet Gynecol 2000. Open retropubic colpossuspension for urinary incontinence in women. O’Sullivan S. Vaginal surgery. Maher CF. Tais limites podem ser alcançados tanto nas bexigas espásticas. estando associada à distensão vesical. Baltimore. Incontinência Urinária Mista Caracteriza-se pela associação de IUE com hiperatividade do detrusor. a cistite intersticial crônica e os tumores. 2004. Droupy S. Retenção com T ransbor damento Transbor ransbordamento É a perda urinária que acontece quando a pressão intravesical excede a pressão uretral. Bent A. Transvaginal electrical stimulation for female urinary incontinence. Oxford: Update Software. Nilsson CG. 11. como são aquelas acometidas por fibrose pós-radiação. A eletroestimulação e a reeducaçãao perineal também podem ser utilizadas para o tratamento da incontinência mista. Prevalência da queixa de incontinência urinária de esforço em pacientes atendidas no serviço de ginecologia do Hospital Júlia Kubitschek. Muitas mulheres que apresentam sintomas de perda aos esforços e de urgência. freqüência e noctúria têm apenas IUE à urodinâmica. 4. Petta CA. Baracat EC. Miscelânea Inclui lesões uretrais e vesicais como os pólipos. distendendo-a e estimulando as terminações nervosas aí existentes. 90: 983-9. Conceição JCJ. Femina 2003. Schluter PJ Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Sartori MGF. Surgical treatment of stress urinary incontinence. Reis AFF. Issue 1. sendo o ponto comum a falta da capacidade da fibra muscular lisa do detrusor de apresentar contração. 2. Ulmsten U et al. Brown JS. urge-incontinência. Sartori MGF. Ulmsten U. Fernandez H. 17. bem como interferindo no seu mecanismo esfincteriano. Epidemiologia da incontinência urinária. 21: 167-78. O diagnóstico de IUM será feito através da demonstração urodinâmica da perda sincrônica aos esforços e da presença de contrações não inibidas do detrusor. Karram M. Barbosa KSR. Am J Obstet Gynecol 1997. 108: 99-105. 31: 755-760. Am J Obstet Gynecol 2004. Lima GR et al. Oxford: Update Software. Grant AM. Issue1. Uroginecologia e Cirurgia Vaginal — Manual de Orientação. 20. Comissão Nacional Especializada de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da FEBRASGO. 25: 353-58. 108: 355-363. Tayrac R. 177: 536-40. Some reflections and hypotheses on the pathophysiology of female urinary incontinence. Lambling AC. Pinotti VER. Keane DP. Randall CL. Silveira V. WD. 190: 602-8. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1998. In: The Cochrane Library. 21. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women (Cochrane review). Thom DH. Issue1. Reis AFF. 168(77): 34-37. levando aos sintomas característicos da bexiga hiperativa. Glazener CMA. J Bras Ginec 1998. Rev Ginecol Obstet 1990. 8: 85-97. Shott S. deve ser tratado inicialmente o componente de instabilidade. Carey MP. physiology and pathophysiology. Cornish A. Caso haja melhora deste. Brubaker L. 6. Reis RV. 108: 315-320. Benson JT. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. 4th ed. 15. Int Urogynecol J 1997. cuja principal desvantagem é o custo. 18. J Bras Ginec 1998. Bezerra LRPS. Padronização da terminologia do prolapso pélvico feminino. Qatawneh AM. 2004. Girão MJBC. Oxford: Update Software. Fall M. International Continence Society. Ballière’s Clin Obstet Gynaecol 2000. In: The Cochrane Library. Deffieux X. Eur J Obvstyet Gynecol Reprod Biol 1999. Kohli N. Nichols DH. Chai TC. Griffiths D. In: The Cochrane Library. Suburethral sling operations for urinary incontinence in women. Durante o esforço. mas em ausência de atividade do detrusor. 166(76): 3-8. 1996. Obstet Gynecol 1997. Cardozo L. Faria CA. 23. Faria CA. os divertículos. Cervigni M. Neurophysiology os micturition and continence in women. Clark A. Baracat EC. Mendonça M. 3. J Bras Ginec 1998. 190: 20-6. 9. Bezerra LRPS. The standardisation of terminology os lower urinary tract function: report from the standadisation sub-committee of the 22. 5. a abertura parcial e involuntária ou o fechamento deficiente da uretra proximal permite a chegada de urina nesta região. Natale F. 14. J Bras Ginecol 1997. Am J Obstet Gynecol 2004. Isto pode desencadear o reflexo miccional fazendo com que o detrusor se contraia. 8. 2001. Oliveira EG. Conceição JCJ. Oliveira EG. 174 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O transbordamento ocorre quando os limites da capacidade de distensão da bexiga são atingidos. Williams & Wilkins. Cooper K. Steers. Oliveira E. Lima GR.

hiperplasias endometriais etc. inibe o crescimento dos leiomiomas. corporal e cervical. fibroleiomioma. antagonizando o efeito estrogênico pela diminuição de seus receptores ou pela ativação da 17 beta-desidrogenase. é possível observar maiores concentrações de receptores estrogênicos nos leiomiomas do que as encontradas no miométrio normal. É maior a concentração dos receptores do progesterona no leiomioma. é extremamente difícil estimar a sua verdadeira incidência. a possíveis influências sobre a função reprodutora e na variedade de apresentações e condutas terapêuticas. tem ação sinérgica com o estrogênio. Há. se comparada à dos tecidos normais. menor concentração do que no tecido normal da enzima 17 betadesidrogenase. Conceição Etiopatogenia É neoplasia de origem muscular. do hormônio de crescimento e da progesterona. leiomiofibroma. ainda no leiomioma. É comum o achado de leiomiomas em necropsias de mulheres que jamais souberam serem portadoras. do útero. que mantém o potencial de gerar os tecidos do sistema genital. Dentre os fatores passíveis de influenciar o aparecimento e crescimento tumorais. mas ainda não se determinou completamente seu papel na gênese e no crescimento dos leiomiomas. crescimento durante a gestação ou com estrogenioterapia exógena. biologicamente menos ativo. Classificação Dois fatores são mais comumente empregados para classificá-los: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É também usual chamar-se apenas mioma. por sua alta freqüência. fibromioma. além da associação a outras síndromes hiperestrogênicas como adenomiose. fazem-no de maneira diferente. Bioquimicamente. embora se acredite que possa originar-se não de células musculares já existentes. Assim. Entretanto. Acredita-se que em torno de 20% das mulheres com idade acima de 30 anos sejam portadoras de leiomioma uterino. com maior incidência nas quarta e quinta décadas. A importância dos tumores benignos do útero se deve à sua freqüência. Entretanto. e diminuição ou parada de crescimento após a menopausa. Os tumores benignos podem acometer ambos os segmentos. A influência genética é importante fator predisponente. em nulíparas e pacientes estéreis. que transforma o estradiol em estrona. escleroma e fibróide são termos impropriamente utilizados para designar os leiomiomas. sendo mais comuns na raça negra. endometriose. já que sua origem é muscular e o componente conjuntivo não é neoplásico.21 I NTRODUÇÃO Neoplasias Benignas do Útero José Carlos J. mas de ninhos de células embrionárias do mesoderma. A influência estrogênica evidencia-se. assim como o lactogênio placentário. O hormônio de crescimento. podendo todos serem responsáveis pelo aumento dos leiomiomas durante a gestação. pelo seu aparecimento no menacme. principalmente no que diz respeito à freqüência e à apresentação clínica. A progesterona. Epidemiologia Constituem 95% dos tumores do sistema genital feminino. sobressai o estímulo estrogênico. Sinonímia Fibroma. nunca sendo diagnosticados. destacando-se entre os tumores benignos. TUMORES BENIGNOS DO CORPO DO ÚTERO Leiomiomas São neoplasias benignas da musculatura lisa do útero. por outro lado. clinicamente. sem qualquer expressão clínica. dividiremos o estudo em tumores do corpo e do colo do útero. uma vez que os leiomiomas podem ser muito pequenos.

• Cística: resultante da liquefação de áreas previamente hialinizadas. À microscopia. 21. em contato com o epíplon.2 — A) Aspecto macroscópico do leiomioma. A B Intramural Subseroso Pediculado Subseroso Intraligamentar Cervical Fig.1).2A). conjuntivo e muscular. são duros e brancacentos. 2. Pediculado submucoso exteriorizando-se pelo colo Fig. com formação de coleções líquidas. que permite dividi-los em corporais (98% dos casos). tornando o tumor amolecido.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL 1. quando predomina o tecido muscular tornam-se mais amolecidos com coloração rósea (Fig. e essa característica é importante na diferenciação com os leiomiossarcomas. Leiomiomas pediculados subserosos. com consistência e cor que variam segundo a proporção de tecido 176 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Os leiomiomas pediculados são um tipo especial podendo originar-se dos submucosos ou dos subserosos. Anatomia Patológica Macroscopicamente. Normalmente são envoltos por pseudocápsula formada pela compressão da musculatura uterina adjacente. As mitoses são raras. Ainda com relação à localização. entremeadas por tecido conjuntivo em proporção variável. ístmicos e cervicais. e são chamados de miomas paridos. predominando o primeiro. A consistência e cor podem-se alterar. com alterações dos aspectos macro e microscópicos. A porção do útero onde se encontram.2B). ainda. 21. intramurais ou intersticiais (na intimidade do miométrio) e submucosos (em íntima relação com o endométrio) (Fig. podem ser intraligamentares quando crescem entre os folhetos do ligamento largo e se revestem de importância pela íntima relação anatômica com os ureteres e possibilidade de compressão do trato urinário. A superfície de corte é fasciculada (Fig. 21. Os submucosos com crescimento exagerado do pedículo podem ser expulsos pelo canal cervical. A posição relativa às camadas uterinas. A deficiência do suprimento sangüíneo. graças à disposição das fibras musculares. B) Aspecto fasciculado da superfície de corte. as fibras musculares lisas estão distribuídas de forma espiralada. pode levar a degenerações dos tumores. Podem ser únicos ou múltiplos. podem-se tornar miomas parasitos se houver suprimento sangüíneo a partir daí. 21.1 — Variedades de localização dos leiomiomas. 21. São esses os principais tipos de degeneração dos leiomiomas: • Hialina: é a mais comum. que os classifica em subserosos (abaixo da serosa uterina). comum em leiomiomas mais volumosos. em função de diversos processos degenerativos. têm aparência nodular. com atrofia do pedículo original.

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• Mucóide: apresentando cistos preenchidos com material gelatinoso (Fig. 21.3).

hemorragia o aumento da superfície endometrial sangrante, a deficiência das fibras musculares para se contraírem e, o mais importante, alterações vasculares com conseqüente compressão e congestão venosa no miométrio e endométrio. • Dor: a isquemia é a responsável pela dor oriunda do próprio tumor. Todavia, a dor decorre, mais freqüentemente, de compressão de estruturas vizinhas, apresentando-se como peso no baixo ventre com irradiação para região lombar e membros inferiores, sintomas urinários e intestinais. Pode manifestar-se, também, como dispareunia decorrente da congestão pélvica. A infecção e rotura do tumor também podem provocar dor aguda. • Aumento do volume abdominal: presente nos leiomiomas volumosos, não limitados à pelve. Não é raro presenciar tumores que atingem o mesogástrio, dando ao abdome aspecto gravídico. Reveste-se de importância o aumento súbito do volume dos leiomiomas, assim como a mudança brusca de consistência ou forma, principalmente em mulheres na pós-menopausa, pois faz suspeitar de degeneração sarcomatosa. Como queixa isolada, entretanto, o aumento de volume abdominal tem-se tornado menos freqüente com a prática de exames periódicos e emprego rotineiro de ultra-sonografia. • Distúrbios urinários: nos leiomiomas volumosos ou naqueles localizados no istmo uterino ou nos intraligamentares, podem ocorrer compressão vesical e/ou ureteral, levando à polaciúria, à incontinência urinária, à hidronefrose e à infecções urinárias. • Distúrbios intestinais: havendo compressão do reto podem ocorrer constipação, fezes em fita e hemorróidas. • Infertilidade: apontam-se vários mecanismos pelos quais os leiomiomas podem impedir a concepção ou provocar a interrupção da gravidez. Tumores submucosos atuando como dispositivos intra-uterinos, alterações vasculares impedindo a nidação, oclusão dos óstios tubários nos tumores fúndicos e impossibilidade de distensão uterina nos leiomiomas volumosos ou nos múltiplos.

Fig. 21.3 — Leiomioma com degeneração mucóide.

• Carnosa, vermelha ou rubra: é a mais comum durante a gestação, resultando de deficiências da drenagem venosa. É mais freqüente nos leiomiomas intramurais. • Gordurosa: menos freqüente, nela pode-se observar a presença de lípides no interior da célula muscular. Segundo Parsons e Sommers, precede a necrose e a calcificação. • Necrose: resultante da interrupção do fluxo sangüíneo, pode acometer qualquer tipo de leiomioma. Os pediculados, entretanto, são mais vulneráveis à necrose, principalmente se houver torção do pedículo. • Calcificação: resulta da deposição de cálcio em áreas do tumor nas quais o suprimento sangüíneo é deficiente, como ocorre nos leiomiomas que sofreram degeneração gordurosa ou necrose e em mulheres na pós-menopausa. • Sarcomatosa: é condição extremamente rara, estimando-se sua incidência em torno de 0,1% a 1% dos leiomiomas. É discutível se o leiomiossarcoma originou-se do leiomioma ou já se iniciou como uma neoplasia maligna. É mais comum em mulheres idosas e apresentam crescimento rápido com evolução agressiva.

Diagnóstico
A anamnese identifica os dados epidemiológicos e sintomas sugestivos. O exame ginecológico pode revelar alterações desde a inspeção do abdome, que se apresentará aumentado e abaulado, principalmente no hipogástrio, se os tumores forem volumosos. Nesses casos, será possível palpar tumor, geralmente duro, ocupando o hipogástrio, com mobilidade reduzida. Não se tratando de tumores volumosos, o diagnóstico se fará ao toque vaginal, que pode evidenciar: fundos de saco vaginais abaulados e ocupados por tumor duro; útero aumentado de volume, endurecido com superfície irregular e bocelada; presentes alterações degenerativas, a consistência pode ser amolecida; nos leiomiomas encarcerados no fundo da pelve, o fundo de saco posterior está ocupado pelo tumor duro e sem mobilidade; o toque retal evidencia a compressão extrínseca da parede anterior do reto.

Quadro Clínico
Podem apresentar-se com sintomatologia variada ou serem assintomáticos, mesmo os mais volumosos. Os sintomas mais comuns são: • Alterações menstruais: é o sintoma mais comum, e a hipermenorréia é o distúrbio mais característico. Entretanto, outras alterações podem ocorrer, principalmente em leiomiomas degenerados ou se houver associação com outras doenças do endométrio. Assim, é possível a queixa de polimenorréia, metrorragias ou perdas sangüíneas contínuas. Apontam-se como mecanismos da

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O exame ginecológico poderá ser completamente normal, em presença de leiomiomas pequenos de localização submucosa ou intramural. Entretanto, é importante assinalar que, na grande maioria dos casos, o diagnóstico pode ser feito com anamnese e exame ginecológico cuidadosos, sem emprego de qualquer método complementar. Reservam-se esses para os casos nos quais o exame ginecológico é normal, ou quando há necessidade de afastar outras afecções associadas. Os principais métodos complementares a serem empregados são ultra-sonografia pélvica e transvaginal, exames videoendoscópicos e histerossalpingografia. A ultra-sonografia, pélvica ou transvaginal, é amplamente difundida e acessível, graças à sua inocuidade, simplicidade e boa relação custo/benefício. Sua principal contribuição ao diagnóstico dos leiomiomas é o achado de alterações da cavidade endometrial, nos casos de pequenos tumores submucosos, que se manifestam por alterações menstruais, porém com exame ginecológico normal. No mais, é útil para avaliar os anexos, quando o aumento do volume uterino pode diminuir a sensibilidade do toque bimanual, e para detectar eventuais compressões do trato urinário. O emprego alargado da ultra-sonografia, por outro lado, tem diagnosticado inúmeros casos de leiomiomas assintomáticos, de pequenos volumes e sem qualquer alteração ao exame ginecológico. Nesses casos, o diagnóstico não tem maior importância clínica. A vídeo-histeroscopia é recurso indispensável na investigação dos sangramentos uterinos anormais e faz o diagnóstico definitivo dos leiomiomas submucosos (Fig. 21.4), pela sua visualização, ou dos intramurais, pelas deformidades que causam à cavidade uterina. É importante, ainda, nos casos em que é necessário afastar outras afecções concomitantes, como pólipos, hiperplasias endometriais, adenomiose e até o carcinoma de endométrio. Em pacientes com esterilidade, permite a localização exata do tumor e avaliação do comprometimento dos óstios tubários e sua permeabilidade.

A videolaparoscopia não é exame de rotina e só encontra indicação nos casos de esterilidade ou quando há suspeita de outra afecção ginecológica associada, principalmente a endometriose. Não é raro o achado casual de leiomiomas em pacientes submetidas à laparoscopia para investigação de esterilidade ou de dor pélvica. A histerossalpingografia revela falhas de enchimento da cavidade endometrial, nos leiomiomas submucosos, ou deformidades uterinas, nos intramurais. Seu emprego se restringe aos casos de esterilidade associada, quando se quer avaliar a permeabilidade tubária. A ressonância nuclear magnética permite perfeita identificação e mensuração dos leiomiomas, inclusive os de pequenos volumes. É o método de escolha para diagnosticar possível adenomiose associada. O alto custo limita seu emprego.

Diagnóstico Difer encial Diferencial
Qualquer condição que curse com sangramento uterino anormal ou alterações do volume uterino ou abdominal deve ser afastada. São elas: • Gravidez tópica ou ectópica. • Abortamentos. • Adenomiose. • Hiperplasias endometriais. • Pólipos endometriais. • Tumores malignos do colo ou corpo uterino. • Neoplasia trofoblástica gestacional. • Tumores anexiais. Listam-se, ainda, outras afecções pélvicas de origem extraginecológica que levam a erro de diagnóstico: • Tumores da bexiga ou intestinais. • Tumores retroperitoneais. • Aderências pélvicas. • Rim ectópico. • Abscessos. • Fecaloma. • Cistos mesentéricos.

Tratamento
A conduta terapêutica deve levar em conta diversos fatores, a saber: • Idade da paciente. • Presença ou não de sintomas. • Paridade e desejo de engravidar. • Volume do tumor e possível compressão de órgãos adjacentes.
Fig. 21.4 — Leiomioma submucoso diagnosticado pela vídeohisteroscopia. Foto cedida pelo Prof. Marco Aurélio Pinho de Oliveira — Prof. Adjunto — UERJ.

• Comprometimento geral, principalmente por eventual anemia.

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Considerando esses dados, a escolha pode variar da simples expectação à indicação de histerectomia. A conduta expectante encontra indicação ideal em casos de tumores assintomáticos, de pequenos volumes em mulheres na peri ou pós-menopausa. Também, em pacientes mais jovens, nas mesmas condições, com ou sem prole definida, a melhor conduta é o acompanhamento com exame clínico e ultra-sonográfico periódicos. A miomectomia é a opção para os casos que evoluem com sangramento uterino e/ou aumento considerável do volume uterino, e nos quais haja interesse na preservação do útero (Fig. 21.5). Está indicada, ainda, nos casos de leiomiomas submucosos, mesmo os pouco volumosos, mas que causem hemorragias ou possam estar comprometendo a função reprodutora. Nesses casos a avaliação criteriosa pode indicar a via histeroscópica ou abdominal. A propósito, deve-se ser cuidadoso ao imputar responsabilidade aos leiomiomas pela esterilidade. É relação extremamente discutível com diversos pontos controvertidos. É importante não criar perspectivas infundadas para as pacientes, ou submetê-las a operações desnecessárias ou inúteis.

Fig. 21.6 — Histerectomia total (útero com vários leiomiomas).

Pólipo Endometrial
É o segundo tumor benigno mais freqüente do útero. Os verdadeiros pólipos endometriais são projeções hiperplásicas na superfície, que contêm os componentes glandulares e estromais do endométrio. São, por isso, sensíveis à ação hormonal. Podem ser sésseis ou pediculados, recobertos por camada única de células e raramente sofrem malignização. Ocorrem geralmente entre os 29 e 59 anos, com maior incidência após os 50 e se manifestam, mais comumente, por manchas (pequenas perdas sangüíneas) intermenstruais ou perdas sangüíneas poucos dias após o fim do período menstrual, com coloração escura e aspecto mucóide. Em pacientes na pós-menopausa ocorre metrorragia. É comum o relato de uso de estrogênio exógeno ou de fármacos com efeito estrogênio-semelhante como tamoxifen, propranolol, alfa metil dopa, benzodiazepínicos etc. Pode haver dor em cólica no hipogástrio em conseqüência de atividade uterina para expulsar o pólipo. O estiramento do pedículo com comprometimento vascular vem acompanhado de trombose, necrose, infecção e dor. Nesses casos é possível a presença de secreção uterina sero-purulenta. Também podem ser assintomáticos e constituir achado ocasional de exames ultra-sonográficos realizados rotineiramente em mulheres na peri e pós-menopausa. Devido à compressão imposta pelas paredes uterinas, a ecografia pode não identificar perfeitamente o aspecto polipóide, acusando, por isso, espessamento focal ou difuso do endométrio. A vídeo-histeroscopia faz o diagnóstico definitivo, estudando a verdadeira estrutura do pólipo, livre da compressão uterina (Fig. 21.7). Assim, é possível analisar forma, volume, consistência e localização dos tumores. O tratamento dos pólipos é a ressecção por curetagem uterina ou, preferencialmente, por vídeo-hisperoscopia. Em pólipos volumosos, com pedículo longo, que se exteriorizam pelo canal cervical, é possível a exérese por torção do pedículo, seguida de curetagem. A histerectomia fica reservada aos casos de pólipos difusos, recidivantes, levando em conta idade, paridade ou presença de atipias celulares em pólipo anteriormente ressecado.

Fig. 21.5 — Miomectomia com exérese de vários leiomiomas.

A embolização das artérias uterinas tem sido utilizada como alternativa para conservação do útero em leiomiomas sintomáticos e intramurais. As histerectomias são opção para os casos sintomáticos ou tumores volumosos, quando não há interesse na preservação do útero (Fig. 21.6). Podem ser fúndicas, subtotais ou totais. A via de acesso pode variar entre vaginal, abdominal ou laparoscópica. A terapia hormonal visa ao controle da perda sangüínea e à estabilização do crescimento tumoral. As opções são os progestogênios, administrados continuamente ou ciclicamente na segunda fase do ciclo menstrual, e os agonistas do GnRh, com o qual são relatados controle de sintomas e diminuição dos tumores. Seus efeitos, entretanto, não passam das 12 semanas e, por isso, é recurso provisório e importante no pré-operatório de portadoras de leiomiomas volumosos, candidatas à cirurgia conservadora.

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Fig. 21.8 — Pólipo endocervical diagnosticado por vídeo-histeroscopia. Foto cedida pelo Prof. Marco Aurélio Pinho de Oliveira — Prof. Adjunto — UERJ.

Fig. 21.7 — Pólipo endometrial diagnosticado pela vídeo-histeroscopia. Foto cedida pelo Dr. Plínio Tostes Berardo.

O exame especular é definitivo para identificar o pólipo. Os de maior volume também podem ser percebidos ao toque vaginal. O tratamento consiste na excisão por torção do pedículo e cauterização da base do pólipo. Os de maior volume ou sésseis devem ser excisados junto à base, com posterior sutura.

Outr os T umor es Benignos do Outros Tumor umores Corpo do Útero
Outras neoplasias benignas podem acometer o útero. Entretanto, dada à sua baixa freqüência, comparada à dos miomas e pólipos, serão apenas citados. Até porque o diagnóstico de tais tumores é, quase sempre, dado pelo estudo anatomopatológico de peça cirúrgica do que se pensava tratar-se de leiomioma. E, sendo lesões benignas, não exigirão qualquer outro tratamento. São eles: • Tumores mullerianos mistos benignos: adenofibroma, tumor de estroma endometrial e mesotelioma adenomatóide. • Lipomas. • Tumores vasculares: hemangiomas, hemangiopericitoma e hemangioendoteliomas.

Mioma Cervical
Menos comum do que os pólipos, apresenta-se como uma deformidade do colo, muitas vezes dificultando a colocação do espéculo e a visualização do orifício externo. Geralmente assintomáticos, podem os mais volumosos acompanhar-se de dispareunia e exteriorização pelo intróito vaginal. Havendo obstrução do canal cervical, é possível ocorrer dismenorréia. O exame especular e o toque vaginal definem o diagnóstico. O tratamento é a miomectomia, quando há interesse em preservar o útero; caso contrário, está indicada a histerectomia total a ser realizada por via vaginal, abdominal ou laparoscópica.

TUMORES BENIGNOS DO COLO DO ÚTERO
São, relativamente, pouco freqüentes.

B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT
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Pólipo Cervical
Tem origem na mucosa endocervical e, à semelhança do pólipo endometrial, contém glândulas e estroma hiperplasiados. Podem conter pedículo no endocérvice e se projetarem pelo orifício externo do colo, ou serem largos e espessos (Fig. 21.8). A coloração, normalmente rósea, pode ser alterada por comprometimento vascular. O sangramento ao coito é o sintoma mais comum, mas, geralmente, os pólipos cervicais são assintomáticos. Os pólipos mais volumosos ou com pedículos mais longos podem aflorar à vulva e serem percebidos pela paciente. Sintomas decorrentes de eventual sofrimento vascular são a hemorragia e o corrimento fétido.

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I NTRODUÇÃO

Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais e Câncer do Colo do Útero
José Carlos J. Conceição Célia Maria Guimarães da Silveira Deborah Bandeira

Ainda nos dias atuais, o câncer do colo do útero constitui um grave problema de saúde pública nos países em desenvolvimento. Nos desenvolvidos, ao contrário, observase declínio da freqüência e mortalidade pela doença, nas últimas décadas, deixando evidente a importância de fatores socioeconômicos, raciais e culturais. As estimativas do Instituto Nacional de Câncer (InCa), para o ano de 2005, são de 20.690 casos novos de câncer do colo do útero, que o torna a terceira localização mais freqüente, entre as mulheres, ultrapassado apenas pelos cânceres de pele (não melanoma) e mama (Tabela 22.1). Mesmo que se considere todas as localizações, em ambos os sexos, o câncer do colo ainda figura como o sétimo em incidência geral, segundo as mesmas estimativas do InCa. São números inaceitáveis uma vez que os antecessores morfológicos do câncer do colo são conhecidos e facilmente detectados por métodos de rastreio simples e baratos, permitindo a prevenção da doença. No início de século passado, Cullen (1900) e Schavenstein (1908) descreveram a existência de alterações nas margens do carcinoma escamoso do colo, nas quais faltava o importante aspecto de invasão do estroma subjacente ao epitélio. Desde então, vários estudos se sucederam para consolidar o conceito, que até hoje prevalece, de que o câncer do colo evolui a partir de um epitélio normal, passando por várias etapas de lesões restritas ao epitélio, antes que se torne um carcinoma invasor. Tais etapas recebem, atualmente, a denominação de neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) e são consideradas antecessores morfológicos do câncer do colo do útero. A partir de 1925, Hinselman, da clínica ginecológica da Universidade de Hamburgo, passou a estudar as ditas lesões intra-epiteliais através de um método ótico que permite a observação da superfície do colo com aumento de seis a 40 vezes, chamado colposcopia.

No ano de 1943, Papanicolau descreveu a citologia esfoliativa da cérvice uterina, que passou a constituir importante método de rastreio do câncer do colo. No Brasil, João Paulo Rieper criou, no Instituto de Ginecologia da UFRJ, o primeiro setor do mundo a utilizar a citologia aliada à colposcopia com objetivo de detectar e tratar as lesões pré-cancerosas e formas iniciais do câncer do colo. No Congresso Mundial da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia — FIGO, em Viena (1961), foram elaborados os conceitos de displasia e de carcinoma in situ, pelo Comitê Internacional de Nomenclaturas. O objetivo era padronizar a terminologia das lesões precursoras do câncer do colo. Em 1970, a OMS dividiu as displasias em três grupos: leve, moderada e acentuada e distinguiu como uma situação diferente, o carcinoma in situ (CIS). Richart (1967) considerou as displasias como um processo de proliferação neoplásica intra-epitelial e introduziu o termo Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC), agrupando as lesões precursoras em três graus: • NIC 1: neoplasia intra-epitelial cervical grau I. • NIC 2: neoplasia intra-epitelial grau II. • NIC 3: neoplasia intra-epitelial grau III. Com a introdução da tecnologia molecular no estudo dos precursores do câncer do colo, e a publicação de Meisels na qual o HPV foi identificado nas lesões epiteliais, os estudos passaram a considerar este vírus como o principal agente etiológico para o câncer escamoso do trato genital inferior. Em 1988, na cidade de Bethesda (EUA), a classificação citológica incluiu a infecção do “Papiloma vírus humano” (HPV) e, em função do risco evolutivo, distinguiu dois grupos de lesões: 1. Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (Scamous Intra-Epithelial Lesion — SIL de baixo grau), que correspondem a NIC I e às alterações celulares associadas ao HPV.

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para o Ano de 2005 (InCa) • NIC II: metade a dois terços inferiores da espessura epitelial contém células imaturas atípicas. B e C): • NIC I: perda de polaridade das células.470 20. II.1A.000. como aumento na relação núcleo/ citoplasma. • Infecções específicas (DST) ou inespecíficas de repetição. que se caracteriza por maturação citoplasmática completa e células superficiais com núcleos atípicos.1 — A. ou da espessura de epitélio acometida e do grau de discariose.680 Taxa Bruta 60.1 Estimativas de Casos Novos de Câncer e Taxa Bruta de Incidência por 100. II e III. Há presença de mitoses atípicas. Nas camadas superiores. São essas as características histopatológicas das NIC (Figs. onde podem ser encontradas figuras de mitose. em Mulheres.965 8.31 A B 2. Caracterizam-se. por alterações arquiteturais do epitélio. que correspondem a NIC II e NIC III. que representam um contínuo de um mesmo processo. restrita ao terço inferior do epitélio. alterações celulares que sugerem a infecção pelos papilomavirus.14 14.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 22. segundo vários estudos. os fatores hormonais e os imunológicos. 22. Do mesmo modo. com diferentes graus de gravidade. Lesões intra-epiteliais de alto grau (SIL de alto grau). • NIC III: acomete pelo menos dois terços da espessura epitelial. Fig. brônquio e pulmão Casos Novos 56. Estimativas Localização Pele não melanoma Mama Colo do útero Cólon e reto Estômago Traquéia. C) Cortes histológicos das NIC I. hipercromasia e alta relação núcleo/citoplasmática. • Idade da primeira gestação. Os fatores de risco descritos são: • Idade precoce da primeira relação sexual. B. tais como coilocitose e paraceratose. alterações nucleares importantes com contornos nucleares atípicos.5% e 4% da população e parece estar aumentando. III. com destaque para as infecções herpéticas e as infecções por HPV. • Número de parceiros sexuais. Os co-fatores considerados são o tabagismo. Fatores de Risco A prevalência das NIC se situa. porém típicas. dependendo da proporção de células imaturas atípicas.600 49.640 7. A escolha do termo neoplasia destaca o potencial evolutivo natural destas lesões para o câncer do colo. ou a sua totalidade. Encontram-se. Em 1990 Richart aplicou esta nova classificação citológica à sua classificação histológica e separou NIC de baixo grau e NIC de alto grau. ainda. há grau leve de discariose.60 8.62 9. C NEOPLASIAS I NTRA-EPITELIAIS C ERVICAIS Conceito São alterações do processo de maturação do epitélio. a utilização dos termos “baixo e alto grau” sugerem um caráter favorável ou desfavorável das mesmas. numerosas figuras de mitoses atípicas.690 13. assim como por alterações celulares. • Multiparidade. Estas definições e classificações têm como objetivo simplificar e refletir as características patogênicas das lesões. entre 0. 182 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .93 22. portanto. atipias nucleares e mitoses. Em função da intensidade dessas alterações.53 52. as neoplasias intra-epiteliais são classificadas em graus I. 22.

junção escamo-colunar (JEC). Considerando as duas últimas possibilidades. em exames histológico. carcinomas in situ e/ou invasores são desvios da epidermização indireta ou metaplásica. não constitui motivo de preocupação. a última glândula. enquanto a última glândula permanece afastada do mesmo. A outra possibilidade é a de reparação por epitélio escamoso estratificado formado a partir das células basais do epitélio escamoso cérvico-vaginal. 3. em meio a epitélio escamoso. externo. apenas pelo fato de apontar “presença de células de metaplasia escamosa”. é preciso ficar claro que a zona de transformação típica.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Etiopatogenia O conceito de terceira mucosa. orifício externo do colo.2 C). aparece novo epitélio glandular simples de aspecto típico. zona de transformação — novo epitélio escamoso com orifícios glandurlares. Esse processo denomina-se metaplasia epidermóide ou escamosa. por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 183 . ou seja.2 — A) Visão colposcópica do colo padrão. nem requer qualquer outra investigação. Eversão ou ectopia (Fig. Na superfície do colo encontramos duas regiões bem definidas: a ectocérvice. 3. este é o terreno mais ligado à gênese do carcinoma escamoso do colo. B) Representação esquemática da eversão — junção escamo-colunar para fora do orifício externo do colo. com a JEC localizada na ectocérvice a mucosa glandular exposta ao meio vaginal. também. C) Representação esquemática da zona de transformação: 1. Segundo Fonseca (1977). 22. a zona de transformação ou terceira mucosa é a área do colo compreendida entre os seguintes limites: interno. o mecanismo de sua formação e o papel que representa na evolução dos estados pré-cancerosos serão analisados a seguir. colposcópico e. epitélio glandular. 2. 22. não constituem processo patológico. por si só. 22. não é processo patológico e está presente na quase totalidade das mulheres. a última glândula (Fig. semelhante ao epitélio vaginal. 22. no colo considerado padrão (Fig.2C). a nova JEC. orifício externo do colo. É necessário identificar. 22. é pouco comum. mais afastado do orifício externo. na topografia da ectocérvice. com maior freqüência.2B) ocorre quando a JEC está caudal ao OE (na ectocérvice). e o revestimento é do tipo de mucosa epidermóide. A fase de reparação de um processo inflamatório pode ocorrer das seguintes maneiras: 1. surge uma nova JEC. 2. no menacme. Consiste na epidermização. revestida por epitélio pavimentoso estratificado ou escamoso semelhante ao da vagina. entretanto. inclusive. agora. Logo. é.2A). Na zona de transformação. a glândula que se encontra. e reversão quando a JEC está cranial ao OE (na endocérvice). 4. epitélio glandular. epitélio escamoso. mais próximo do orifício externo do colo. 22. Ela marca o ponto máximo alcançado pela mucosa glandular no processo de eversão. citológico. A partir das células de reserva. a delimitação das mucosas não pode ser feita apenas pela identificação da JEC. e a endocérvice revestida por mucosa glandular com epitélio mucíparo cilíndrico. o laudo citopatológico. sede de processos inflamatórios e de regeneração. na ectocérvice. 3. A partir das células de reserva ocorre formação de epitélio escamoso estratificado. que dá sinal da existência da zona de transformação. que passa a caminhar em sentido contrário ao da eversão. ou zona de transformação (Fig. De modo geral. É a terceira mucosa. A B C Fig. nova junção escamo-colunar. sua interpretação e importância. voltando a aproximar-se do orifício externo.2C). é reconhecida pela presença de um orifício glandular. Esta situação. pela identificação de células de metaplasia escamosa nos esfregaços. À medida que a mucosa glandular evertida é recoberta por epitélio escamoso. A propósito. que se multiplicam. cistos de Naboth — retenção desecreção em glândulas com orifícios fechados. Essas alterações anatômicas. 2. 1. a última glândula (Fig. Pela colposcopia. aberto ou fechado (cisto de Naboth). mais afastada do orifício externo do colo. Logo. produz-se uma mucosa cuja parte subepitelial é do tipo de mucosa glandular. os autores acreditam que a grande maioria das displasias ou NIC. 5. O limite entre as duas mucosas é a junção escamo-colunar (JEC) localizada ao nível do orifício externo (OE). é mais freqüente encontrar a JEC na endocérvice ou sobre a ectocervice. Na eversão. 4. por si só. O conhecimento da dinâmica cervical e o conceito de terceira mucosa auxiliam na interpretação dos quadros normais e patológicos do colo uterino.

por isso. Seria a zona de transformação. obriga-se a prosseguir a propedêutica em busca de confirmação histopatológica. que deverão ser submetidas à colposcopia e. O exame colpocitológico tem o papel de identificar as pacientes que possam ser portadoras de lesões pré-neoplásicas e invasoras. Cabe à citologia selecionar as pacientes com risco de apresentarem lesões intra-epiteliais ou invasoras. Richart. 22. Diagnóstico Para diagnóstico das NIC empregam-se a citologia. parece íntima a relação da carcinogênese com a terceira mucosa. O diagnóstico definitivo é dado pelo estudo histopatológico do material obtido em biópsia. Citologia A detecção das NIC é assegurada pela realização de exame citológico. Cada um desses métodos tem seu papel no processo diagnóstico. eventualmente. 1969). preconiza-se a realização rotineira do exame citológico em todas as mulheres que tenham iniciado a vida sexual. patológico. 184 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mesmo que o esfregaço diagnostique lesões invasoras.3). observou que 57% regrediram. já que a carcinogênese direta. 22. popularmente conhecido como “exame preventivo”. este intervalo passa para quatro a seis meses (Fig. a exame História natural Células superficiais Células intermediárias Membrana basal Células basais Estroma Epitélio normal Progressão NIC III: 10% Progressão câncer: 1% NIC I Persistência: 30% Regressão: 60% Progressão NIC III: 20% Progressão câncer: 5% NIC II Persistência: 40% Regressão: 40% Progressão câncer: > 12% NIC III Regressão: 33% Carcinoma invasor Fig. para câncer (Fig. tem como objetivo principal orientar o examinador para realização de biópsia. num estudo de 4. Assim. Realmente. independente de idade. eficaz. Para atender ao objetivo de rastreio. tornando-o atípico e. histopatológico. por sua vez.10). que consiste no estudo das células dos epitélios que recobrem a superfície do colo do útero. apresenta-se raramente (Barcellos. o tempo de evolução da NIC para o carcinoma invasor é estimado entre 10 e 15 anos. de maneira criteriosa. Assim sendo. no colo uterino. configurando as neoplasias intra-epiteliais. a colposcopia e o exame histopatológico. apontando o local onde mais provavelmente a lesão se localiza.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL hiperplasia das células de reserva. deverão complementar a investigação com colposcopia e biópsia. É método simples. devendo ser indicados numa ordem lógica. o diagnóstico citológico nunca é o definitivo. pacientes que apresentem citologia normal ou negativa devem repetir o exame anualmente. 11% evoluíram para NIC 3 e 1%. e que. 32% persistiram estáveis. Evolução Classicamente. e se complementam. sob a forma de estágios sucessivos de severidade crescente. A periodicidade com que o exame deve ser repetido está em função do resultado do último exame realizado.3 — Representação esquemática das neoplasias intra-epiteliais e suas posssíveis evoluções. A colposcopia. ainda que fisiológica. 1968. aqui sim. que induziriam alterações no processo de maturação normal do epitélio metaplásico. 22.504 casos com NIC 1 acompanhados por um a 18 anos. de baixo custo. Ostor (1993) a partir de uma revisão das publicações do período entre 1955 e 1990. No acompanhamento de pacientes com alterações citológicas indicativas de lesão neoplásica. mais suscetível à ação dos agentes oncogênicos.

4). pontilhado. a coleta deve ser efetuada após tratamento. para visualização do orifício externo. imediatamente após a obtenção de cada porção do material.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A coleta do material é realizada em ambulatório ou consultório. Realizamos.5 — Colposcópio. 22. pelo menos. que consiste em obter células esfoliadas do fundo de saco posterior da vagina. Fig. a coleta tríplice. rotineiramente. incluído pelo sistema Bethesda. expondo-se o colo do útero com auxílio de espéculo vaginal. Além disso é eficaz no diagnóstico das lesões precursoras e nas fases mais incipientes do câncer invasor. Nas lesões de alto grau as células escamosas são menos maduras com discariose (aumento da relação núcleo-citoplasma). 22. membrana nuclear espessada e citoplasma pouco alterado. As células atípicas encontram-se isoladas ou em pequenos grupos. mosaico. discariose e disceratose. da ectocérvice e da endocérvice. um intervalo de. duchas ou na realização de exames ginecológico ou ultra-sonográfico transvaginal. vasos atípicos etc. Fig. sua extensão. solução de ácido acético a 2% e solução iodada — teste de Schiller.5). 22. É aconselhável. que sugerem a presença de NIC (Fig. a lâmina é acondicionada em tubos próprios. O método permite a identificação da área acometida. ainda. coloração e leitura das lâminas pelo citopatologista. como epitélio aceto-branco. No carcinoma in situ a discariose ocorre nas células escamosas imaturas. e orienta o local de biópsia. durante exame ginecológico de rotina. extremidade alongada na ectocérvice) e a escova endocervical (Fig. identificando alterações de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 185 . epitélio colunar e zona de transformação (Fig. Diante da evidência clínica de processo inflamatório. hipercromasia nuclear.4 — Espátula de Ayre e escova endocervical utilizadas na coleta de material para exame citopatológico. Para tal. ocorre na presença de atipia coilocitótica. possibilitando a visualização e identificação detalhada das mucosas cervicais e o reconhecimento de alterações que correspondem às neoplasias intra-epiteliais cervicais. contribuindo para planejar o tratamento adequado. equipamento que dispõe de uma fonte de luz e lentes de seis a 40 vezes de aumento. três dias antes da data da coleta. A técnica da coleta deve obedecer a alguns critérios para que o material não seja escasso. mergulhada em álcool a 90%. utilizam-se a espátula de Ayre (extremidade arredondada na coleta do fundo de saco. As modificações da transparência. Histopatológico Constitui o padrão ouro para diagnóstico das neoplasias intra-epiteliais cervicais. Entretanto. a presença de sangramento genital anormal não é contra-indicação absoluta para realizar o exame.. Este material é enviado ao laboratório para fixação. exceto durante a menstruação. Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original. relevo e cor do epitélio produzem achados colposcópicos anormais.7). Colposcopia Utiliza o colposcópio (Fig.6 — esquema colo). e. lavagens. cromatina grosseira e irregularidade do contorno nuclear. 22. 22. mal fixado. O exame pode ser realizado em qualquer fase do ciclo menstrual. 22. no uso de cremes ou óvulos vaginais. O diagnóstico de infecção por HPV. O aspecto citológico na lesão de baixo grau é caracterizado por leve aumento da relação núcleo-citoplasma em células escamosas maduras. Durante o exame é aplicado na superfície do colo solução fisiológica. tão logo cada esfregaço seja preparado. Os esfregaços devem ser preparados em lâminas separadas. A amostra deve ser retirada da zona de transformação e conter células glandulares endocervicais para ser considerada satisfatória.

Já os tratamentos medicamentosos são alvo de bastante crítica. 22. porém pouco precisa na localização da lesão por ser pouco adaptável às diferenças anatômicas de cada colo. logo.7 — Imagens colposcópicas da zona de transformação atípica. Vaporização com Laser de CO² A precisão é excelente. Físico-destrutivos Têm em comum a ausência de controle histológico. têm a vantagem de preservar a integridade da função cervical. A técnica é simples e de pouco custo. 186 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 22. o controle histológico permite confirmar a totalidade de retirada da lesão e de assegurar a ausência de lesão incipiente.6 — Visão colposcópica da zona de transformação típica. Dentre elas destacamos o físico-destrutivo e exéreses mais ou menos extensas. a cicatrização é boa. Fig. Eletrocoagulação Antigamente muito ultilizada e hoje de uso ainda freqüente na Grã-Bretanha e na Austrália. NIC III. tem o inconveniente das seqüelas de cicatrização como as escleroses retráteis. Pouco utilizada na Europa e muito freqüente nos Estados Unidos. Para obter integridade da amostra tecidual a ressecção deve ser feita sob controle colposcópico por profissional experiente. que por vezes são responsáveis por estenose do orifício externo. 22. Estes métodos têm a vantagem de serem feitos em ambulatório e são reservados basicamente as lesões de baixo grau com a junção escamocolunar bem vista e de localização ectocervical. embora suas indicações sejam objeto de múltiplas controvérsias. Exéreses Mínimas Efetuadas com anestesia local. mosaico. porém o custo é elevado e existe um grande risco de estenose no caso de haver destruição que ultrapasse 7 mm de profundidade. 22. É simples e também de baixo custo. atipia nuclear e atividade mitótica que permitem classificá-las em NIC I. Crioterapia Fig. Exige que a topografia da JEC seja estritamente ectocervical e o orifício externo seja suficientemente grande para não haver risco de estenose. Tratamento As possibilidades terapêuticas atuais são inúmeras. a avaliação prévia das lesões deve ser rigorosa para Fig. permitem a retirada da lesão com a possibilidade do exame histopatológico. Exér eses Exéreses Contrariamente aos tratamentos físico-destrutivos. Todas as etapas de investigação devem ser rigorosamente respeitadas para não conduzir a tratamentos equívocos. proliferação e maturação celular anormais. • Com alça diatérmica (Fig. pontilhado. epitélio aceto-branco.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL eliminar a possibilidade de invasão. NIC II. Estes inconvenientes tendem a limitar suas indicações terapêuticas. conforme já descritas. realizadas em ambulatório ou centro cirúrgico.8).8 — Modelos de alças diatérmicas.

22. com margens cirúrgicas livres de doença. quando apontam sua posição de destaque. A conduta terapêutica depende totalmente dos resultados desta avaliação (Fig. a conização terá sido. Nos casos em que se confirme o diagnóstico de carcinoma in situ. Tem por objetivo inicial obter material para estudo histopatológico de toda extensão do epitélio endocervical e de parte do ectocervical. onde é imposssível a exérese completa em um só fragmento. sua extensão em profundidade e sua ocupação glandular. investigações diagnósticas. por uma rotina pré-terapêutica rigorosa.9). Além disso. As taxas de mortalidade por câncer do colo do útero têm-se mantido estáveis nos últimos 20 anos. Esses números são alarmantes. Fig.10 — Fluxograma da conduta diagnóstica e terapêutica das neoplasias do colo do útero. Portanto. 22. Rastreio do Câncer do Colo ao Útero Citologia Tríplice Normal Alterada (NIC) Colposcopia Biópsia Seguimento por dois a cinco anos Citologia anual Tratamento Fig. Para evitar o problema de tratamentos insuficientes ou excessivos é obrigatório determinar previamente. com média de cinco óbitos por 100 mil mulheres/ano. considerando que a doença pode ser prevenida.2). nas regiões menos favorecidas economicamente. está. melhor hemostasia e melhor resultado anatômico do colo restante.9 — Representação esquemática da conização do colo do útero. uma vez que se conhece bem sua história natural. também. no período de 1997 a 1999. para permitir afastar a presença de eventual foco de invasão localizado em área diferente da realização da biópsia. devendo a paciente ser acompanhada por período mínimo de cinco anos. 22. ainda que. A principal limitação são as lesões que necessitam de ressecções amplas. utilizando os mesmos métodos e critérios diagnósticos descritos. O tripé citologia-colposcopia-histologia define a localização das lesões (estritamente ectocervicais ou parcialmente endocervicais). indicada em todos os casos cuja biópsia tenha revelado carcinoma in situ. para além dos limites da alça metálica. 22. tenham apresentado tendência de alta. como as lesões serão tratadas. Finalmente. obrigatoriamente. para evolução do epitélio normal até a neoplasia maligna. o que permite numerosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 187 . Exéreses Maiores São as conizações realizadas em centro cirúrgico e consistem na ressecção de um cone do colo do útero. As vantagens são o menor tempo cirúrgico. A cauterização das margens da peça cirúrgica pode criar dificuldades diagnósticas para o anatomopatologista. não se deve esquecer de que a conduta não termina com o tratamento. por período mínimo de cinco anos. seu grau histológico. o tratamento.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Miniconização com alça diatérmica. Depreende-se disso que o diagnóstico de carcinoma in situ do colo só é definitivo após realização da conização com estudo histopatológico da peça cirúrgica. sendo colocado como a neoplasia com maior número de casos novos esperados na região Norte do país (Tabela 22. Prevenção As estimativas do InCa evidenciam a influência dos fatores socioeconômicos na incidência do câncer do colo do útero. os fatores de risco estão bem estabelecidos. as suas lesões precursoras e o tempo. Resumo da Conduta nas NIC A NIC tem evolução progressiva e lenta em uma região de fácil acesso ao ginecologista. normalmente longo. o que torna fácil identificar a população vulnerável.10). dando-se sempre preferência aos métodos que permitem estudo histopatológico. com base no ectocervice e vértice junto ao orifício interno do colo (Fig. mas deverá ser seguida de uma observação atenta.

havendo diferença importante entre os tumores que invadem até 3 mm e os que atingem os 5 mm de profundidade. Porém.970 4. também. com estatísticas variando de 5 até 34% dos casos. anisocariose e estratificação. diminuindo sua incidência.680 500 3. para tentar definir a lesão na qual. Tipos Histológicos de Carcinoma Invasor O carcinoma epidermóide é o tipo histológico mais freqüente dos tumores epiteliais do colo do útero. De lá para cá. A reversão desse quadro exige a existência de um programa que envolva várias ações e que se caracterize pela constância e continuidade. desde a coleta de material para colpocitologia. depois de um exame colpocitológico negativo a realização de exame subseqüente de três em três anos produz redução de 91% na incidência do câncer do colo do útero. relativamente simples e barato. a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) considera carcinomas microinvasores os tumores que infiltram o estroma em até 5 mm de profundidade e que têm extensão horizontal máxima de 7 mm. sem o que nada se estará fazendo de concreto para evitar a progressão até tumor invasor. Carcinoma Microinvasor Desde de que o carcinoma ultrapassa a membrana basal do epitélio e invade o estroma conjuntivo subjacente. brônquio. até mesmo para a população feminina de alto risco. até o colposcopista. invasora ou não.8%. ambas as lesões têm sido englobadas no mesmo grupo. passando as células malignas a terem contato com vasos sangüíneos e linfáticos e por essas vias se disseminarem.270 Localização Pele não melanoma Mama Traquéia. aumento da relação núcleo/citoplasma.650 6. Região CentroNorte Nordeste Oeste Sudeste Sul 4. por isso. como associada a qualquer outra neoplasia cervical. O adenocarcinoma tem tido incidência crescente nos últimos anos. respondendo por 75% a 95% dos casos. conforme veremos adiante. vários conceitos foram emitidos.520 29.340 8. é necessária uma estrutura que não apenas disponibilize os métodos diagnósticos e terapêuticos. pulmão Estômago Colo do útero Cólon e Reto 1. com perda de polaridade.700 2. esse diagnóstico é sempre microscópico.490 1.090 3.320 9. destacam-se a capacitação profissional em todas as áreas de atuação.860 Todos esses dados espelham a deficiência do sistema de saúde.760 4. estando incluídas no estadiamento “IA” da doença. No adenocarcinoma in situ há manutenção do padrão arquitetural das glândulas endocervicais. por diferentes autores. segundo diversos estudos.100 2. passando por citotécnicos. garantindo exames periódicos regulares. 1. A prevenção efetiva do câncer de colo exige não só o acesso à colpocitologia para rastreio. a possibilidade de disseminação das células malignas fosse insignificante.400 22. incapaz de tornar acessível o método citológico de rastreio. como diminuição dos casos de carcinoma epidermóide em função da prevenção e do tra- 188 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .330 12.550 4. pleomorfismo. escamosa ou glandular.390 1. o epitélio é atípico. patologistas etc. cuja incidência tem aumentado tanto como lesão isolada. A verdadeira prevenção deve incluir orientação à população sobre atividade sexual. Em virtude de apresentar grande semelhança com a NIC III.480 1. mas também cadastre e controle a população de risco (ao menos). atividade mitótica. a disponibilidade da colposcopia com estudo histopatológico para as pacientes de risco.205 1. O primeiro conceito de carcinoma microinvasor surgiu em 1947. Os riscos de metástases linfonodais nesses casos variam. Alguns fatores são apontados para justificar esse fato. entre 0. mas.930 Adenocarcinoma In Situ É neoplasia intra-epitelial do epitélio glandular. este intervalo em países que precisam implementar o controle do câncer. deixa de ser uma lesão intra-epitelial e passa a ser considerado um carcinoma invasor.140 13. por Localização e Região (InCa) CARCINOMA DO COLO DO ÚTERO Anatomia Patológica Carcinoma In Situ É uma neoplasia intra-epitelial caracterizada por células anaplásicas e indiferenciadas (células do terceiro tipo) que ocupam toda a espessura do epitélio sem exibir nenhum sinal de maturação. para o Ano de 2005. doenças sexualmente transmissíveis e conscientização da necessidade de exames periódicos.180 5. embora já houvesse rompimento da membrana basal. Dentre as diversas ações. A presença de células malignas nos espaços vasculares ou linfáticos também parece influir nesses riscos. Além disso.21% e 6.470 8.2 Estimativas de Casos Novos de Câncer. Evidentemente. Cumpre assinalar que a realização de colposcopia requer estrutura mais sofisticada e treinamento profissional específico.640 15.110 920 7.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 22. Atualmente.320 54. Segundo a OMS. Campanhas esporádicas são ineficazes.560 23.290 1. recomendando-se. no longo prazo.

Metastáticos Linfomas Melanomas Carcinóide Grau de Difer enciação Diferenciação É possível. por obstrução ao fluxo venoso e linfático. apresenta-se volumoso e duro. durante ou após o coito. sem extensão direta para vagina ou paramétrios. ossos. É o chamado colo em barril. nos casos sem lesão macroscópica. A perda sangüínea ocorre. Outros A. ou endofíticas. C. terminando por atingir as mucosas vesical ou retal. histeroscopia ou curetagem do canal cervical para obtenção de material para exame histopatológico. por extensão direta. colo aumentado de volume com consistência endurecida. B. B. G3 — pouco diferenciado ou indiferenciado. uma vez que o acesso ao colo é fácil. bilateralmente. Essa abordagem permite a visualização do colo e obtenção de esfregaços para exame citopatológico (Papanicolau). formando uma cratera. em: G1 — bem diferenciado. A extensão à parede lateral da pelve pode causar dor com irradiação para membros inferiores. Quadro Clínico e Evolução Nas fases iniciais o carcinoma do colo pode ser assintomático ou manifestar-se por corrimento. Na pós-menopausa. Tais lesões são facilmente perceptíveis ao exame especular e aos toques vaginal e retal. ao simples exame especular de rotina. freqüentemente extensas. Na primeira. devido à necrose. com volume variável. classificar os carcinomas do colo do útero. que. ao toque vaginal. assim como edema destes. queixas freqüentes em clínica ginecológica. atingindo a parede pélvica. Tumores Epiteliais A. não relacionada ao período menstrual e. B. Fígado. É importante fixar que. constituindo esta divisão importante fator prognóstico. a inflamação e necrose podem provocar falso-negativo no esfregaço citológico. percebe-se.3 Tipos Histológicos dos Tumores Malignos do Colo do Útero I. surge como metrorragia. o corpo uterino e paramétrios. III. como também em tumores avançados. geralmente assintomáticos. Obriga-se a investigação do canal cervical. O exame clínico reveste-se de importância. podendo estender-se até o terço inferior da vagina ou à parede pélvica. que. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 189 . C. E. acompanham-se de corrimentos persistentes. Em casos nos quais é grande o acometimento parametrial. ulceradas. segundo o grau de diferenciação celular. ao toque retal. com odor fétido. D. o tumor atinge os tecidos adjacentes ao colo. mais comumente os fundos de sacos vaginais. As lesões macroscópicas podem ser exofíticas formando massas polipóides friáveis. Tabela 22. ainda. como foi visto ao tratarmos as neoplasias intra-epiteliais. e com perdas sangüíneas. sem agente etiológico específico. em casos assim. seja por nova colheita de material para exame citopatológico. com tecido necrosado. este é o melhor método para avaliação do comprometimento dos paramétrios.3. Entretanto. Nas lesões avançadas a hemorragia pode ser de grande monta. Na disseminação por extensão direta. o comprometimento do paramétrio pode acompanhar-se de estenose ureteral com hidroureter e hidronefrose. Esses achados são particularmente importantes em um tipo especial de tumor com grande poder de infiltrar o estroma. hipogástricos e ilíacos externos — e daí para os linfonodos ilíacos comuns e para-aórticos. pelo achado de linfonodos comprometidos em 15% a 20% dos casos em que o crescimento tumoral é limitado ao colo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL tamento das lesões pré-neoplásicas. Portanto. causando anemia com indicação de transfusões sangüíneas. dor ou perda sangüínea anormal. sendo impossível identificar os órgãos pélvicos. fluxo hemopurulento e odor fétido. D. Geralmente. Tumor de ducto de Gartner (mesonefroma) IV. apresentam-se espessados e endurecidos. apontará alterações que indicarão avaliação colposcópica. acometidos. mas que se localiza dentro do canal cervical. por via linfática ou ambas. Sarcoma do estroma endocervical Carcinossarcoma Adenossarcoma Leiomiossarcoma Rabdomiossarcoma embrionário Ainda que as lesões não sejam visíveis. o examinador atento pode perceber aspecto inflamado. em direção às paredes laterais da pelve. com sangramento fácil à manipulação e. atingindo os fundos de saco vaginais. uso precoce de anticoncepcionais orais e infecção por HPV. A disseminação da doença se faz por extensão direta. não há sintomas específicos. A disseminação linfática se faz via vasos linfáticos parametriais para atingir os linfonodos pélvicos — obturadores. cavidade peritoneal e cérebro podem ser sede de metástases. o tumor pode propagar-se aos septos vésico-vaginal ou reto-vaginal. A classificação histológica dos tumores malignos do colo do útero é apresentada na Tabela 22. Ainda. pulmões. toda a pequena pelve ocupada por massa dura e fixa. Processos inflamatórios associados ou não à infecção secundária do tumor são os responsáveis pelas queixas de corrimento e dor. ainda. que. normalmente. Deve o clínico ser perspicaz e não se satisfazer com resultado de citologia normal diante dessas alterações. muitas vezes. G2 — moderadamente diferenciado. mesmo em casos iniciais. É a chamada pelve congelada. Tumores Mesenquimais A. Carcinoma de células escamosas Adenocarcinoma Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células vítreas II. Comprova-se a existência da propagação linfática. D. C. mantendo a ectocérvice com aspecto praticamente normal. resistentes aos tratamentos comuns. é pouco comum que isso ocorra sem o concomitante comprometimento parametrial.

Ausentes as lesões macroscópicas. utilizando a pinça de Baliu. Tabela 22.4 Estadiamento do Carcinoma do Colo do Útero (FIGO) Estádio 0 — Carcinoma in situ. 22. ultrasonografia. substituída. utilizando-se pinças convencionais de saca-bocado. é fácil a obtenção de fragmento de tecido para estudo. mesmo que atribuíveis a outras causas IIIA — extensão ao terço inferior da vagina. mesmo que surjam evidências de doença mais avançada. toque vaginal e toque retal). são consideradas estádio Ib. O estadiamento envolve os seguintes métodos: exame ginecológico (exame especular. Este processo é conhecido. permitindo corte e coagulação simultâneos.4). pelas quais passa corrente elétrica de alta freqüência. hemorragia ou das metástases à distância. Fig. todos os casos de hidronefrose ou rim não funcionante devem ser incluídos.11 — Corte histológico revelando carcinoma escamoso do colo com invasão do estroma. A obtenção de material para exame histopatológico pode ser feita por diversos métodos. uma vez definido o estádio clínico (Tabela 22. por cirurgia de alta freqüência (CAF) e já foi detalhado no estudo das neoplasias intra-epiteliais. mas não à parede pélvica. pelas alças metálicas diatérmicas. Estadiamento A avaliação do estado evolutivo da doença é o passo seguinte ao diagnóstico histopatológico e. mas sem atingir a parede pélvica Estádio III — Envolvimento do terço inferior da vagina ou extensão à parede pélvica. convencionalmente. ou metástase à distância IVA — envolvimento da mucosa da bexiga ou reto IVB — metástase à distância ou extensão da doença para fora da pelve verdadeira 190 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . este não deve ser mudado. a invasão do estroma é limitada à profundidade de 5 mm e extensão de 7 mm IA1 — invasão até 3 mm em profundidade e extensão até 7 mm. carcinoma intra-epitelial Estádio I — Carcinoma restrito ao colo do útero IA — Carcinoma invasor só é identificado microscopicamente. Métodos Diagnósticos Os métodos de diagnóstico do carcinoma do colo são a citologia. e ausência de comprometimento parametrial IIB — invasão de um ou ambos os paramétrios. IA2 — invasão entre 3 e 5 mm de profundidade e extensão até 7 mm Envolvimento do espaço vascular ou linfático não altera o estadiamento IB — Lesões clinicamente limitadas ao colo ou lesões pré-clínicas maiores que estádio IA IB1 — lesões até 4 cm IB2 — lesões maiores de 4 cm Estádio II — Envolvimento da vagina (exceção o terço inferior) ou envolvimento dos paramétrios sem atingir a parede pélvica IIA — invasão da vagina.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Na doença avançada o óbito costuma decorrer de insuficiência renal. que identifica a invasão do estroma. a colposcopia orienta a biópsia realizada. Vale lembrar que o diagnóstico definitivo é o histopatológico. depois de iniciado o tratamento. até esses tumores fornecem imagens colposcópicas características. e o método pode ser útil para delimitar a extensão do tumor com precisão. mesmo com invasão superficial. todas as lesões macroscópicas. nos dias atuais. exame histopatológico. genericamente. colposcopia. a colposcopia e o exame histopatológico. dependendo da situação de cada caso. métodos de imagem (raios X de tórax. o tipo histológico do tumor e seu grau de diferenciação (Fig. cistoscopia. Entretanto.11). independente do emprego da colposcopia. se houver comprometimento parametrial IIIB — extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante Estádio IV — Extensão à bexiga ou reto. sem atingir seu terço inferior. Havendo tumor macroscópico evidente. e retossigmoidoscopia. empregados com os mesmos objetivos e critérios mencionados ao estudarmos as NIC. 22. tomografia computadorizada).

A operação de Schauta tem o mesmo objetivo. nos quais os recursos cirúrgicos e radioterápicos já haviam-se esgotado. os casos de comprometimento exclusivo da porção central da pelve são pouco comuns e. Rutledge & Smith). Em pacientes jovens. incluindo radioterapeuta. mas por ser realizada por via vaginal. As complicações da radioterapia podem surgir logo após o tratamento ou até anos depois do seu término. com mucosa normal do restante do ectocérvice. A técnica de radioterapia envolve irradiação externa ou teleterapia (fonte de radiação distante do tumor) e intracavitária ou braquiterapia (fonte de radiação próxima ao tumor) utilizadas em combinações diversas. Os radioisótopos são aplicados no local do tumor através de diversos dispositivos como esferas ou ovóides. como os aceleradores lineares. A radioterapia também pode ser adjuvante. muitos centros especializados têm voltado a empregar a operação de Schauta complementada por linfadenectomia via laparoscópica. • Condições físicas gerais da paciente. Os resultados. a menopausa. Nos casos em que a invasão do estroma esteja limitada a 5 mm de profundidade em lesões de até 7 mm de extensão (estádio IA — carcinoma microinvasor) a opção cirúrgica é a histerectomia radical tipo II (Piver. tradicionalmente. margem cirúrgica comprometida. complementando a cirurgia. em casos de doença avançada ou de recidiva. acometer os paramétrios e paredes laterais da pelve. habitualmente. vesicovaginais e enterocutâneas. ressecado ou não. que consiste na ressecção do útero e anexos. dependendo das condições individuais de cada caso. tandens ou placas. • Maior habilidade de recuperação. Radioterapia A radioterapia exclusiva é o tratamento de escolha para os casos de doença localmente avançada (estádio IIB ou mais) ou para pacientes com limitações para submeterem-se ao tratamento cirúrgico. invasão linfovascular ou invasão estromal profunda e em tipos histológicos especiais como adenocarcinoma e adenoescamoso. além das fístulas retovaginais. é inevitável. Visto que. que se diferenciam pelo tempo de exposição e dose administrada. ressecção do terço superior da vagina. Os esvaziamentos pélvicos (exenteração pélvica) anterior e/ou posterior estão indicados quando há propagação da doença para bexiga e/ou reto. para os casos de doença localmente avançada — estádio IIB ou mais. ao fato de que as alterações vasculares © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 191 . porém. a escolha do tratamento levará em conta os seguintes fatores: • Estado geral da paciente. O sucesso da radioterapia está em função dos seguintes fatores: • Maior sensibilidade da célula maligna à radiação ionizante do que as células do tecido normal. por ablação dos ovários irradiados. • Idade. para cada caso. em desuso. A braquiterapia de alta taxa de dose tem como vantagens a dispensa de internação. do tecido normal do que o tecido tumoral. ou radioterapia reservada para pacientes sem condições cirúrgicas e/ou. para pacientes mais jovens. as opções são o tratamento cirúrgico. que consiste na histerectomia total com anexectomia bilateral. quando houver comprometimento de linfonodo pélvico. infecção. a radioterapia externa emprega equipamentos de megavoltagem. onde a ressecção do cone é seguida de sutura cirúrgica com a finalidade de recobrir a área cruenta resultante. tumor volumoso com diâmetro superior a 4 cm. Atualmente. e definida. estando o Radium226 praticamente em desuso. em conjunto de dois ou três especialistas. da metade medial dos paramétrios e ligamentos úterossacros e linfadenectomia pélvica. Isto fez com que este tipo de operação ficasse. após a radiação. praticamente. A conização está indicada para os casos de Ca. enquanto a braquiterapia utiliza o Césio137 ou Irídio192. raramente. maior precisão na distribuição da dose e menor tempo de tratamento. na dependência da extensão da doença. As principais complicações do tratamento cirúrgico são hemorragia. cistites e dermatites actínicas. há indicação para este tipo de cirurgia. Faz-se necessária uma avaliação prévia da paciente com especial atenção às comorbidades clínicas. Tratamento Cirúr gico Cirúrgico As opções cirúrgicas variam da conização do colo do útero às exenterações pélvicas. Em linhas gerais. ou quando há recidiva da doença limitada a esses sítios. totalidade dos paramétrios e ligamentos úterossacros e linfadenectomia pélvica. Rutledge & Smith) ou operação de Wertheim-Meigs. impossibilita a linfadenectomia. Nos estádios IB e IIA está indicada a histerectomia radical tipo III (Piver. onde a área cruenta é apenas cauterizada. • Eventual presença de complicações e natureza destas. As técnicas convencionais para realização da conização são a de Sturmmdorff. distúrbios funcionais do trato urinário e fístulas genitourinárias. com as facilidades trazidas pela laparoscopia para realização da linfadenectomia pélvica. In situ e para casos selecionados do estádio IA1. Atualmente. como adjuvante ou paliativa. Entre as complicações mais freqüentes listam-se as retites. tanto a propagação primária quanto as recidivas tendem a Quimioterapia A quimioterapia vinha sendo empregada no tratamento do câncer do colo do útero. com boas condições clínicas e estadiamento clínico no máximo até IIA. eram desanimadores e atribuíveis. pelo menos em parte. • Estadiamento da doença. preferencialmente. e a de Scott. A braquiterapia pode ser utilizada nas modalidades de baixa taxa de dose ou alta taxa de dose. indiscutivelmente. A decisão terapêutica deve ser individualizada. terço superior da vagina. que desejam manter a função reprodutora.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tratamento Definidos o diagnóstico histopatológico e o estadiamento.

com útero gravídico. Excepcionalmente. havendo tendência atual. impõe-se a conização. As combinações de drogas. Os ginecologistas devem estar sempre atentos à presença destas doenças em mulheres sem estado sorológico conhecido. estará indicada a biópsia. Esses fatos. Conseqüen- 192 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . principalmente em gestações muito desejadas. oferecer os testes indicados. pois poderá estar diante de uma paciente infectada e. a droga mais estudada. É natural atribuir a perda sangüínea à ameaça de abortamento. visto que a colheita dos esfregaços cervicais não representa risco para a gestação. há mais de uma década. entretanto. outros. sem considerar a existência de gestação. na suspeição. assim como melhorar as condições para o tratamento cirúrgico ou radioterápico. de efeito indiscutível. Citam-se a ifosfamida. Também. têm demonstrado maior eficácia. De início. A combinação de quimioterapia com radioterapia apóia-se na constatação de que várias drogas têm efeito radiossensibilizador. recorrência e sobrevida global: • Idade: o prognóstico é pior em pacientes mais jovens. após o segundo trimestre da gestação. caso a colpocitologia não venha sendo realizada regularmente. eliminar ou reduzir a disseminação linfática e micrometástases. bem como de exames citológicos e colposcópicos. Desta forma. A cisplatina é. tendo em vista que os modernos recursos de terapia intensiva neonatal proporcionam boa sobrevida para fetos a partir de 28 semanas de gestação. a regra é aguardar a maturidade fetal para realização de cesariana seguida da operação de Wertheim-Meigs e/ou de radioterapia. a conduta é controle citológico e colposcópico trimestral. aliados ao surgimento de novas drogas. pode a conização aguardar o fim da gestação. – Neoplasia intra epitelial (NIC). experimentos no sentido de empregar a quimioterapia como método neoadjuvante ou combinada à radioterapia. portanto. independente do laudo citopatológico. outras. porém. Controvertido é o segundo trimestre.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL decorrentes do tratamento inicial prejudicariam a difusão dos quimioterápicos. atuando. Carcinoma do Colo e HIV Algumas afecções aparecem com mais freqüência e às vezes de forma mais grave nas pacientes portadoras do vírus da imunodeficiência humana. preferencialmente. a presença de gestação não deve alterar ou interromper as etapas no caminho do diagnóstico histopatológico. Carcinoma do Colo e Gravidez Visto que o carcinoma do colo acomete. a depender da idade da gestação. ainda não há dados que justifiquem sua adoção. têm estimulado. Mesmo nos casos de carcinoma in situ. Tais resultados levaram o Instituto Nacional do Câncer dos EUA a sugerir que se considere a adição de quimioterapia à radioterapia padrão. também é mais freqüente a existência de citologias recentes normais. havendo lesão macroscópica no colo. metotrexate e doxorrubicina. o paclitaxel. o 5-fluorouracil. entre outras. mantém-se a conduta diagnóstica com a realização de colposcopia e eventual biópsia. desejo ou não de manter a gestação. Outra contribuição importante tem sido o emprego da poliquimioterapia em lugar da monoquimioterapia. O CDC (Center for Disease Control) classificou-as em: • Categoria B = atribuíveis ou complicadas pelo HIV: – Candidíse vaginal recorrente. a conduta deve ser individualizada. tem-se mostrado também eficazes. diante de exame colpocitológico alterado. com mais freqüência. algumas até relacionadas com o prognóstico da doença. • Infecção pelo HPV: tem sido observada evolução mais rápida e agressiva em casos de tumores associados à infecção pelos subtipos 16 e 18. em qualquer grau. no terceiro trimestre da gestação. a vinorelbina. gestações próximas das 28 semanas podem aguardar a viabilidade fetal para interrupção por cesariana e início do tratamento. Portanto. Em gestações no primeiro trimestre a conduta é instituir o tratamento imediatamente. – Doença inflamatória pélvica. Tem sido indicada em estádios IB volumosos e II. mulheres na fase reprodutora. Insatisfatória a colposcopia e suspeita de invasão à citologia. desde que satisfatória a colposcopia. Nos casos de estádio IB. sinergicamente às radiações. realizada antes de qualquer outro procedimento. com alguns resultados promissores. que deve ser realizada. especialmente as que contêm cisplatina e ifosfamida. não demonstraram benefício. – Carcinoma do colo do útero. Em casos mais avançados a regra geral é iniciar o tratamento. • Categoria C = definidoras de AIDS: – Úlceras crônicas. Inclusive em gestantes que apresentem sangramento anormal. Os tumores no estádio IA admitem diversas condutas. até a realização do tratamento cirúrgico convencional. provavelmente. Demais. é preciso ficar claro que a existência de gestação não deve alterar a periodicidade dos exames colpocitológicos de rotina para rastreio da doença. Nesses casos. a hipótese de neoplasia cervical não deve ser afastada. Firmado o diagnóstico de neoplasia intra-epitelial. independente da idade gestacional. espécime no qual o diagnóstico foi feito (biópsia ou cone). como as displasias. de aguardar a viabilidade fetal. apontando para neoplasias intra-epiteliais ou tumor invasor. Fatores Prognósticos Os seguintes fatores influenciam os resultados. esquecendo-se de outras causas. com boas taxas de resposta. sobretudo no estágio de síndrome da imunodeficiência adquirida. A quimioterapia neoadjuvante. • Volume tumoral: evidencia-se relação direta entre tumores mais volumosos e menor sobrevida. é possível a existência da doença em vigência de gestação. Levando em conta todos esses fatores. tem como objetivos reduzir o volume do tumor inicial. variando desde aguardar o termo para instituir tratamento definitivo.

3a5 6 meses 1 ano 5 em 1 ano diante OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DO COLO DO ÚTERO Sarcomas Estima-se que representem menos de 0.8 5.5 Sobrevida Global do Carcinoma do Colo do Útero. uréia e creatinina Tomografia computadorizada de abdome e pelve Exame ginecológico e colpocitológico Raio X de tórax Exame ginecológico e colpocitológico 1 ano Sobrevida A sobrevida global do carcinoma do colo do útero. Os sinais e sintomas indicativos de recorrência são: corrimento vaginal sanguinolento. Tabela 22. • Tipo histológico: é consenso na literatura que o adenocarcinoma tem pior prognóstico do que o carcinoma epidermóide.4 92.4 68. confirmando a importância do comprometimento linfonodal. recomenda-se o seguimento conforme exposto na Tabela 22.8 92 69. dispnéia e hemoptise. inclusive. Abrão observou importante diferença de 92% para 48% na sobrevida em cinco anos. O comprometimento de linfonodos tem relação direta com o volume do tumor e a profundidade de invasão. • Grau de diferenciação e tipo celular: a maioria dos estudos não mostra diferença importante na sobrevida. pior o prognóstico.3 100 96. e está associada à maior freqüência de metástases linfonodais. edema persistente ou progressivo de membro inferior. 23% quando há envolvimento dos linfonodos da ilíaca comum e 66% quando o envolvimento é exclusivamente pélvico. dor pélvica. embora possa haver maior incidência de recidivas em tumores indiferenciados.5. ainda. encontra-se na Tabela 22. De modo geral. Mesmo no estádio I é possível haver comprometimento linfonodal em até 20% dos casos. O mesmo autor encontrou diferença significativa na sobrevida quando comparou a localização dos linfonodos comprometidos.2 30. • Metástase linfonodal: apontado como o fator prognóstico mais importante.1 77. quanto maior a invasão miometrial. • Extensão ao endométrio: pode ocorrer até em tumores estádio IB.7 39. tosse persistente. dor torácia. influencia a sobrevida. Segundo Estadiamento e Tipo Histológico Sobrevida 1 Ano 5 Anos Estadiamento Ia1 Ib IIa IIb IIIa IIIb IVa IVb Escamoso Adenoca Escamoso Adenoca (%) (%) (%) (%) 99. A sobrevida é maior em carcinomas do tipo grandes células do que no tipo pequenas células. hemograma.8 13. correlação com o comprometimento linfonodal. linfonodomegalias (principalmente supraclavicular esquerda).5 64.8 94. hemograma. o comprometimento linfonodal. Outros métodos de avaliação serão empregados caso haja suspeita de recorrência. segundo a 23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer (FIGO — 1998).2 72.4 92.6 18 8 100 82. Conseqüentemente.7 Tabela 22.7 80. carcinomatose peritoneal e metástases à distância. relação direta com outro importante fator prognóstico. lombo-sacra ou óssea localizada (principalmente coluna vertebral).3 33.6 54.5 36. O volume do tumor tem. uréia e creatinina Tomografia computadorizada de abdome e pelve Exame ginecológico e colpocitológico Raio X de tórax.5% dos tumores malignos do colo.6 58. respectivamente. aparecimento de massas abdominais.6. relacionada com o grau de diferenciação. principalmente quando está presente nos estádios iniciais.3 81.1 86. dilatação ureteral ou hidronefrose.1 95.6 Seguimento Pós-tratamento do Carcinoma do Colo.4 41.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL temente. Os leiomiossarcomas são os mais freqüentes e apresentam-se como massas polipóides com focos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 193 .2 29. 2 4 meses 1 ano Seguimento Visando à detecção precoce de eventual recorrência da doença em pacientes assintomáticas.9 49. em Pacientes Assintomáticas Anos Intervalos 1 3 meses 6 meses Métodos Exame ginecológico e colpocitológico Raio X de tórax. havendo. perda de peso. entre pacientes sem e com metástases em linfonodos.7 5. essas observações são concordantes com várias outras publicações.

São Paulo: Sarvier. Colposcopia Prática. Anatomia patológica do câncer do colo do útero. p. 12th ed. 40. 75: 131. Ginec Brás 1973. Moring G. In: Figueiredo EMA. p. 1986. p. 25. 23. In: Figueiredo EMA. O tratamento é a histerectomia total com anexectomia bilateral e linfadenectomia pélvica. 17. 1(5): 386-93. 1995. Richart RM. Nahoum JC. 2004. Cervical and vaginal câncer. Lemgruber I. Figueiredo EMA. 289. p. Historia natural de la neoplasia cervical intraepitelial. Gauí MFD. Baltimore: Williams & Wilkins. 5: 235-306. Melanomas Sua presença no colo do útero levanta a suspeita da existência de um outro sítio primário. Figueiredo EMA. Revinter. 1289. 1996. Ginecologia Oncológica. 19. In: Oliveira HC. In: Berek JS. O prognóstico é reservado. 16: 316. diagnóstico e estadiamento do colo do útero. Louis. Carcinogenese Humana — O colo do útero como modelo. Rio de Janeiro: Revinter. 2. Acta Gyn 1968. 44: 265. St. Fu YS. Camelo AA. 1269. Burke TW. 14. Epidemiologia do câncer do colo uterino. p. Clinical Gynecologic Oncology. 22. In: Abrão FS. p. 46. Câncer cervical. In: Figueiredo EMA. Parreira VAG. 3. 28. O adenossarcoma contém elementos epiteliais benignos e mesenquimais sarcomatosos. p. Rio de Janeiro: Revinter. 10: 747. In: Abrão FS. Tese de concurso para titular da disciplina de Anatomia Patológica da Universidade do Rio de Janeiro — UNIRIO. 26. 10. O tratamento é semelhante aos tumores do corpo uterino. 8. São Paulo: Roca. 194 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2004. Clin Obstet Gynecol 1967. o sarcoma estromal endocervical. Etiopatogenia. Lemgruber I. contém elementos epiteliais e mesenquimais e são extremamente raros no colo do útero. Trindade ES. 21. 5th ed. 5.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL de hemorragia e necrose. Guizzard MF. 11. Int J Gynec Path 1993. 2004. Tratado de Ginecologia — Febrasgo. Radioterapia do câncer do colo do útero. Ribeiro ER. 363. In: Figueiredo EMA. Barron BA. Hatch KD. 32. 15. Landim FM. São Paulo: Roca. Creasman WT. Morris M. São Paulo: Roca. 2004. A follow-up study of patients with cervical dysplasia. Biologia e Patologia do Colo Uterino. São Paulo: Roca. Landim FM. Abrão FS. 282. 12: 186-92. Obstet Gynecol 1974. Tratado de Oncologia Genital e Mamária. Am J Obstet Gynecol 1964. In: Abrão FS. 18. o osteossarcomas. 2000. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Carvalho FM. 27. 19. p. Anatomia patológica do câncer do colo do útero. Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Revinter. 934. 16. Câncer do colo uterino – Aspectos anatomopatológicos. p. 1282. Ribeiro ER. Obstet Gynecol 1990. Experiência de 25 anos. Rutledge FN. 26. Febrasgo. 12: 111-123. Abreu E. Human papillomavirus and cancer of uterine cervix. Meisels A. Miziara M. Concepto de cuello normal y tercera mucosa. Tratado de Oncologia Genital e Mamária. 12. 6. Ginecologia Oncológica. 1111. O prognóstico é ruim. 2000. 1997. In: Abrão FS. p. Stávale JN. O diagnóstico é sempre histopatológico e obedece aos mesmos critérios de contagem mitótica e presença de atipia. Rio de Janeiro: Revinter. Obstet Gynecol 1981. p. o fibro-histiocitoma maligno etc. 1994. os lipossarcomas. Ginecologia Oncológica. Tratado de Oncologia Genital e Mamária. Rio de Janeiro: Revinter. Torres W. Novak’s Gynecology. Rio de Janeiro: Revinter. Tratado de Ginecologia — Febrasgo. Cuello uterino. p. Cartier R. Carcinoma do colo uterino. Tratado de Ginecologia. Tratamento cirúrgico do câncer do colo do útero. Ginecologia Oncológica. In: Copeland RJ. Radioterapia no tratamento do câncer do colo uterino. Moralez GM. Quimioterapia em carcinoma do colo uterino. p. Câncer invasor do colo uterino — visão do cirurgião. Carcinoma microinvasor do colo uterino. 9. 1996. Quimioterapia do câncer do colo do útero. Ostor AG. 22. 312. Hillard PA. Piver MS. 13. 7. Richart RM. p. 1981. São Paulo: Roca. Tumor es Mesodér micos Mistos umores Mesodérmicos Semelhantes aos que ocorrem no corpo uterino. Ginecologia Básica. Rosa AA. Pinheiro WS. 2000. Fonseca NM. 303. In: Figueiredo EMA. In: Oliveira HC. 1995. 2004. 20. Outros tipos de sarcomas são o rabdomiossarcoma embrionário (sarcoma botrióide). Ginecologia Oncológica. 4. Rio de Janeiro: Revinter. Rio de Janeiro: Revinter. A modified terminology of cervical intraepitelial neoplasia. Natural history of cervical intraepitelial neoplasia — a critical review. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. In: Oliveira HC. 1995. O tratamento cirúrgico consiste na histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral. Notas de nomenclatura. 24. Disaia PJ. Richart RM. Carvalho RD. Rio de Janeiro: Revinter. Moralez GM. Mosby. 2004. p. 1995. In: Figueiredo EMA. Lemgruber I. Tratado de Oncologia Genital e Mamária. Barcellos JM. Adasai EY. Ginecologia Oncológica. Abrão FS. Smith JP. Tratamento do câncer do colo do útero. p. Five classes of extended histerectomy of women with cervical câncer. Tratado de Ginecologia.

Anovulação crônica. Parece haver dois tipos distintos de câncer de endométrio. já que o câncer do corpo é mais freqüente na mulher idosa. Conceição Raquel Loja Vitorino C ARCINOMA DE ENDOMÉTRIO Epidemiologia e Fatores de Risco O adenocarcinoma de endométrio é responsável por cerca de 96% das neoplasias malignas de corpo uterino. Diabetes. portanto. História familiar de câncer de endométrio. Síndrome de Lynch tipo II. Raça branca. O outro tipo ocorre em mulheres sem estimulação estrogênica do endométrio. Tumores secretores de estrogênio. Fatores de Risco: • • • • • • • • • • • • • • • • • Idade > 60 anos. não contrabalançados pelos efeitos maturacionais e secretores do progesterona. pulmão (12%) e cólon-retal (11%). o uso da terapia de reposição hormonal. Anatomia Patológica Lesões Pr ecursoras — Hiperplasias Endometriais Precursoras A hiperplasia endometrial é um quadro proliferativo com certo grau de desarranjo da arquitetura e conseqüente aumento do volume.23 Neoplasias Malignas do Corpo do Útero José Carlos J. a neoplasia ginecológica mais comum. O tipo mais freqüente ocorre em mulheres mais jovens. aumento da expectativa de vida. que será tão mais evidente quanto mais difuso for o processo. Uso de Tamoxifeno. Obesidade (IMC >30). de 6%. Alguns fatores concorreram para que a doença ocupasse essa posição de destaque nos países desenvolvidos. os tumores surgem geralmente de endométrio hiperplásico e tendem a ser mais bem diferenciados e possuir melhor prognóstico do que aqueles não associados ao hiperestrogenismo. Nuliparidade. É. vez que o tumor pode ser hormônio dependente. com incidência esperada pela American Cancer Society para 2004. Hipertensão arterial. Os principais fatores de risco estão associados à exposição prolongada aos efeitos proliferativos do estrogênio. A estimativa é que seja responsável por 3% das mortes causadas por neoplasias nas mulheres em 2004. menos prevalente. TRH não associada a progestágenos. é o quarto câncer mais comum. Portanto. O câncer endometrial é uma doença da mulher na pós-menopausa. É induzida pela estimulação estrogênica persistente sem oposição da progesterona. como maior controle da neoplasia de colo uterino. Menarca precoce. Nos Estados Unidos. podendo ter origem no endométrio atrófico tende a ser menos diferenciados. Nestas mulheres. a identificação de alterações estruturais ou citológicas em endométrios com atividade proliferativa é necessária e suficiente para o diagnóstico de hiperplasia endometrial. É o segundo câncer mais freqüente do trato genital feminino no Brasil. Dieta rica em lipídios. ramificação glandular e estratificação glandular até padrão adenomatoso e formação de papilas. O pico de incidência ocorre por volta das quinta e sexta décadas de vida. e ter prognóstico pior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . tornando sua incidência menor que a do corpo do útero. Hiperplasia endometrial. Menopausa tardia (após 52 anos). com história de exposição estrogênica prolongada sem oposição progestogênica. tornando-se mais agressivo com o avançar da idade. do que do câncer de mama (32%). apenas. na perimenopausa. As alterações da arquitetura variam desde a presença de cistos. Nível socioeconômico elevado.

as células tumorais são freqüentemente bizarras e multinucleares. Adenocarcinoma Clássico ou Tipo Endometrióide É o mais comum. tubular e tubulocístico.1). possuem marcada tendência à invasão miometrial e embolização vascular e linfática e. sólido. Estes tumores são adenocarcinomas acinares. portanto. apresentam tendência a disseminação intra-abdominal. No caso da hiperplasia com atipias o tratamento é a histerectomia. O tratamento das hiperplasias depende. Estão freqüentemente associados à invasão miometrial e embolização vascular e linfática.2 Tipos Histológicos do Câncer de Endométrio Adenocarcinoma clássico ou tipo endometrióide Adenocarcinoma com diferenciação escamosa Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma de células claras Carcinoma epidermóide Carcinomas indiferenciados Adenocarcinoma de Células Claras Possuem geralmente padrão histológico misto. A hiperplasia simples inclui a forma cística e graus de leve a moderado de alteração da arquitetura. porém não apresentam áreas escamosas. oral ou intramuscular. Possuem prognóstico reservado. Apresentam atividade mitótica importante. responsável por 80% dos casos de câncer de endométrio. basicamente. O aspecto é semelhante a glândulas endometriais normais. mucinosas ou de células claras. Adenocarcinoma Seroso É caracterizado por estruturas papilares complexas que se assemelham ao carcinoma seroso do ovário. Adenocarcinoma Mucinoso É um subtipo raro no qual se identifica um padrão celular mucina-positivo à coloração (PAS ou mucicarmim). pior prognóstico. da presença ou não de atipias e do interesse em manter a função reprodutora. enquanto a complexa se refere a casos com acentuada complexidade glandular. contêm mais áreas sólidas e menos formação glandular. International Society of Gynecological Pathologists e World Health Organization. pois tende a persistir com o tratamento clínico e apresenta potencial maligno considerável. O controle histológico deve ser realizado após seis meses de tratamento com nova amostra endometrial. Apresenta comportamento e prognóstico semelhantes ao adenocarcinoma endometrióide. Tipos Histológicos do Câncer de Endométrio Tabela 23. incluindo os subtipos papilar. Assim como o subtipo seroso. À medida que se tornam menos diferenciados. Na presença de hiperplasia sem atipias o tratamento é conservador. papilares ou mistos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL As hiperplasias são classificadas quanto ao seu grau de atipia arquitetural e presença de atipia citológica (Tabela 23. É muito importante diferenciá-lo do adenocarcinoma cervical. A hiperplasia complexa com atipia apresenta risco de evolução para câncer de 30%. A maioria possui arquitetura glandular bem diferenciada. pois são lesões mais freqüentemente encontradas na região cervical. É geralmente bem diferenciado e em um terço dos casos está associado à hiperplasia endometrial. 1% e 3%. possuindo células cilíndricas com núcleos basais e pequena ou nenhuma quantidade de mucina intracitoplasmática. São observados corpos de Psamomas em 30% dos casos. o que pode dificultar a diferenciação entre adenocarcinoma endometrióide bem diferenciado e hiperplasia atípica. Tabela 23. Este aspecto escamoso pode ser representado por tecido metaplásico sem atipias (adenoacantoma) ou com atipias e atividade mitótica (carcinoma adenoescamoso).1 Classificação Histológica das Hiperplasias Endometriais Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia Adenocarcinoma com Diferenciação Escamosa São definidos histopatologicamente pela presença de mais de 10% de tecido tumoral com aspecto escamoso. inclusive com mitoses atípicas. As células possuem núcleo atípico e citoplasma abundante e eosinofílico. O tratamento clínico pode ser realizado em mulheres jovens que desejam gestar. 196 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . respectivamente. As hiperplasias simples e complexa sem atipias apresentam risco de evolução para câncer de. com o uso de progestágeno (acetato de medroxiprogesterona) cíclico ou contínuo. International Society of Gynecological Pathologists. além de maior atipia citológica. O tipo celular de revestimento é anaplásico com nucléolos grandes.

forma globosa e consistência amolecida. bexiga. Algumas pacientes podem não apresentar sangramento devido à estenose cervical. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com atrofia endometrial (causa mais comum). Apesar de ser a perda sangüínea na pós-menopausa o sintoma mais comum. Por Contigüidade Infiltra miométrio. ajudando. em alguns casos. como miomas e pólipos. reto e cavidade peritoneal (Fig. especialmente as pacientes mais idosas. Via Linfática A invasão miometrial aumenta a probabilidade de disseminação para linfonodos retroperitoneais. Considera-se 4 mm como espessura endometrial máxima nas mulheres pós-menopausa sem o uso de terapia de reposição hormonal. iniciais. ocorrendo em apenas 3% dos casos. espessamento endometrial. A ultra-sonografia transvaginal é utilizada como método de rastreio de alterações endometriais na pós-menopausa. Apesar de ambos os fatores. O pulmão é o principal sítio. Também possibilita a visualização de lesões submucosas. havendo formação de hematométrio (coleção sangüínea no útero) ou piométrio (coleção de pus no útero). Via Hematogênica É rara e tardia. No entanto.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Carcinoma Epidermóide É um subtipo raro e se assemelha aos epidermóides de outros sítios. Menos de 5% das mulheres com câncer de endométrio são assintomáticas. embora o comprometimento destas estruturas seja mais freqüente através de disseminação linfática. A técnica consiste na instalação de 20 a 30 mL de soro fisiológico na cavidade endometrial através de um cateter introduzido pelo colo durante a realização de ultra-sonografia transvaginal. e ocorre em cerca de 90% dos casos. 23. A invasão do colo uterino determina padrão de disseminação idêntico ao do câncer primário do colo. o câncer de endométrio responde por apenas 10% das causas dessas metrorragias. Pode também atingir paramétrios e vagina. rístico.1). O modo de disseminação também depende do grau de diferenciação celular. Em casos mais avançados o toque bimanual identifica útero de volume aumentado. respectivamente. As mulheres no menacme ou na peri-menopausa podem apresentar aumento da duração do fluxo menstrual sem significativo aumento do fluxo. Permite a visualização de espessamentos localizados do endométrio. Permite a avaliação do endométrio na pós-menopausa e. continuidade. Os órgãos mais freqüentemente atingidos são fígado. Por Continuidade Difundi-se pela superfície interna da cavidade uterina em direção à cérvice. Somente 2. pólipos endometriais. O toque retal permite verificar a disseminação do tumor. assim como sua extensão e localização. não-invasivo e de grande aceitabilidade pela paciente.6% das pacientes com tumores superficiais de endométrio apresentam metástase para linfonodos pélvicos e para-aórticos e esta incidência aumenta para 6. no diagnóstico diferencial com processos expansivos neoplásicos. O aumento do volume uterino é um achado comum nestas pacientes. por via linfática ou hematogênica. nas pacientes no menacme. Os achados ultra-sonográficos de câncer de endométrio são coleções líquidas intra-uterinas. Ultra-sonografia Pélvica ou T ransvaginal Transvaginal A ultra-sonografia é um exame simples.2% e 22. causando corrimento vaginal purulento. invasão miometrial e grau de diferenciação celular. Através das T rompas Uterinas Tr A cavidade peritoneal pode ser atingida através da migração transtubária de células neoplásicas. que em geral. Histerossonografia de Contraste Tem por objetivo estudar melhor a cavidade uterina.7% quando a invasão atinge menos e mais da metade da espessura miometrial. endométrio hiperecogênico ou irregular com ecogenicidade mista. respondendo por 36% dos casos de doença em estádio IV. cérebro e ossos. estes achados só estão presentes em 30% a 50% das pacientes com câncer de endométrio. Diagnóstico Quadro Clínico A metrorragia na pós-menopausa é o sintoma caracte- Histeroscopia 197 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O exame ginecológico é normal em tumores pequenos. pois possibilita avaliar os paramétrios e septo reto-vaginal. terapia de reposição estrogênica e hiperplasia endometrial. através das trompas uterinas. A hemorragia provém de áreas de necrose tumoral. Propagação O câncer de endométrio pode-se disseminar por contigüidade. Colpocitologia Oncótica Um dado importante para diagnóstico precoce é a presença de células endometriais na citologia cérvico-vaginal na segunda metade do ciclo ou na pós-menopausa. alterando estadiamento e prognóstico. pulmão. a profundidade de invasão é o de maior importância. Este tumor possui prognóstico sombrio. aumentarem a possibilidade de disseminação linfonodal. tem correlação direta com o aumento da incidência de metástase para linfonodos pélvicos e aórticos. nas diferentes fases do ciclo.

Tabela 23. Ressonância Nuclear Magnética Fig. incluindo tecido intra-abdominal ou lifonodos inguinais Para todos os estádios. pois não é capaz de diferenciar entre doença maligna e benigna. G2 (moderadamente diferenciado) e G3 (pouco diferenciado). além de orientar a biópsia. 23. 198 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Atualmente. 1988 Estádio I IA IB IC Estádio II IIA IIB Estádio III IIIA IIIB IIIC Estádio IV IVA IVB Tumor limitado ao corpo uterino Tumor limitado ao endométrio O tumor invade até a metade da espessura miometrial O tumor invade mais da metade da espessura miometrial O tumor se estende para a cérvice O tumor envolve apenas as glândulas cervicais O tumor envolve o estroma cervical O tumor mostra disseminação regional O tumor compromete a serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva Metástase vaginal Metástase para linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos Doença pélvica avançada e/ou distante O tumor invade bexiga e/ou mucosa intestinal Metástase à distância. pois a visualização direta possibilita a avaliação da localização. Lesão vegetante ocupando toda cavidade uterina e invadindo o miométrio até a serosa do útero. recidiva e avaliar a resposta terapêutica. Antígeno CA-125 O uso do CA-125 na avaliação pré-operatória das pacientes com câncer de endométrio é limitado. pois apresenta elevado índice de falso-positivo. o exame de escolha nos casos suspeitos de câncer de endométrio é a histeroscopia. curetagem uterina ou biópsia dirigida através de histeroscopia.3 Critérios para Estadiamento Cirúrgico — FIGO. Embora haja correlação entre os níveis de CA-125 e a presença de recidiva intraabdominal. Esta amostra pode ser obtida através de diferentes técnicas como a aspiração endometrial simples. É o método mais eficaz para investigação de anormalidades da cavidade uterina. profundidade e extensão das lesões endometriais.1 — Carcinoma endometrióide do corpo do útero.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A histeroscopia tem sido utilizada para o diagnóstico de hiperplasia e câncer de endométrio em mulheres com sangramento uterino anormal. em 1988. este marcador pode estar normal na presença de metástases vaginais isoladas. Tomografia Computadorizada Não é útil como rastreio de câncer de endométrio. É excelente para diferenciar endométrio de miométrio permitindo a avaliação da invasão miometrial. Também pode detectar tumores extra-uterinos e envolvimento do colo uterino. é necessária amostra endometrial para exame histopatológico.3. Estudo Anatomopatológico Para confirmação diagnóstica. Assim como a tomografia computadorizada. Antes da adoção do estadiamento cirúrgico pela FIGO. não é capaz de diferenciar doença maligna de benigna. Pode detectar metástases extra-uterinas. Estadiamento Desde 1988. sangramento pós-menopausa ou com anormalidades endometriais à ultra-sonografia transvaginal. a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) adotou critérios cirúrgicos para estadiamento do câncer de endométrio. conforme exposto na Tabela 23. o grau de diferenciação celular é avaliado e classificado como: G1 (bem diferenciado). envolvimento linfonodal. biópsia endometrial com cureta de Novak. pois permite a biópsia dirigida e avaliação da localização e extensão da lesão. o diagnóstico de câncer de endométrio era realizado através de curetagem uterina fracionada.

ou menos. não há necessidade de tratamento complementar. Após a retirada da peça operatória. As drogas utilizadas são antracíclicos (doxorrubicina e epirrubicina).4 Fatores de Risco Prognóstico para Câncer de Endométrio Idade Obesidade Tamanho do tumor Tipo histológico Grau histológico Invasão miometrial Invasão do espaço vascular-linfático Comprometimento do colo uterino Comprometimento dos anexos Citologia peritoneal Metástase para linfonodos Disseminação intra-abdominal © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 199 . como o tamoxifeno. de fácil administração e baixa toxicidade.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Na laparotomia exploradora. determinará o tratamento complementar. pois não aumenta a sobrevida das pacientes e apresenta alta morbidade. outros fatores (Tabela 23. que poderão beneficiar-se com o tratamento complementar pós-operatório. então. No caso de tratamento primário. Nos casos de tumores estádio IA grau 1. palpam-se o fígado e os linfonodos retroperitoneais. A cirurgia de Wertheim-Meigs só está indicada nos casos de comprometimento do colo uterino. acetato de megestrol e acetato de hidroxiprogesterona) são bem tolerados. porém. Não há vantagem no uso de altas doses. mesmo em grupos selecionados. os resultados são modestos. A histerectomia vaginal está reservada aos casos de prolapso uterino ou em pacientes muito obesas. como radioterapia. logo após a abertura da cavidade abdominal. inibidores da aromatase (letrozole e anastrozole) e os SERMs (raloxifeno e arzoxifeno). não são possíveis a exploração abdominal e a realização de biópsia dos linfonodos. Havendo envolvimento profundo devem-se realizar linfadenectomia pélvica e para-aórtica. A análise histopatológica da peça. se o grau de diferenciação tumoral for 3. geralmente está indicado na doença avançada ou recidivada. A incidência de recorrência em cúpula vaginal pode ser reduzida com realização de braquiterapia. Tratamento A base do tratamento do câncer de endométrio é a cirurgia acrescida ou não de tratamentos complementares. o útero é imediatamente aberto para avaliação macro e microscópica (através de biópsia de congelação) da invasão miometrial. com tumores receptor hormonal negativo ou desconhecidos. com avaliação do grau de diferenciação. Os progestágenos (acetato de medroxiprogesterona. e que apresentem doença avançada ou recorrente. utiliza-se o acetato de medroxiprogesterona 200 a 300 mg/dia ou 500 mg intramuscular/semana ou acetato de megestrol 160 a 800 mg/dia. Tabela 23. Terminado o inventário da cavidade abdominal. metástases para ovários ou linfonodos pélvicos ou se o tumor for ístmico. emprega-se o acetato de medroxiprogesterona 100 a 200 mg/dia ou o acetato de megestrol 40 a 160 mg/dia. O tratamento sistêmico. Pacientes com doença avançada (estádio IV) geralmente não são candidatas à cirurgia e devem ser submetidas à radioterapia pélvica e a tratamento sistêmico. dos anexos e avaliação citológica do lavado peritoneal. do colo uterino. agonistas GnRH. Examina-se. alquilantes (ciclofosfamida e ifosfamida) e fluropiridinas (5-fluorouracil). Nas recidivas e nos casos avançados.4) têm sido reconhecidos como indicadores de agressividade da neoplasia. Outros agentes hormonais podem ser utilizados nas recidivas ou na doença avançada. Útero e anexos são avaliados quanto à presença de doença macroscópica. A quimioterapia está reservada para pacientes sem intercorrências clínicas. omento. A cirurgia fundamental é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral por via abdominal. Esta técnica não permite o estadiamento adequado. taxanos (paclitaxel e docetaxel). derivados da platina (cisplatina e carboplatina). do omento. realiza-se o lavado peritoneal para citologia oncótica. No caso de suspeita de metástases devem ser realizadas tantas biópsias quanto necessárias para confirmação diagnóstica. Estes fatores auxiliam na indicação das pacientes. pois a salpingo-ooforectomia bilateral é tecnicamente difícil. toda superfície peritoneal. se houver comprometimento do colo uterino. As pacientes com receptor hormonal positivo. No caso de comprometimento dos linfonodos para-aórticos pode-se realizar a irradiação do abdome com reforço para-aórtico. por período maior que dois anos. com quimioterapia citotóxica e hormonioterapia. Fatores Prognósticos Além do tipo e grau histológico do tumor. quimioterapia e hormonioterapia. é realizada histerectomia total com anexectomia bilateral. A radioterapia também pode ser realizada antes da cirurgia se o útero possuir mais de 10 cm ou no caso de tumores indiferenciados. pois melhora a sobrevida e diminui recidiva local da doença. A radioterapia pélvica complementar é utilizada para melhor controle regional da doença e está indicada quando houver invasão miometrial maior que 50% de sua espessura. tumores bem diferenciados e com metástase pulmonar apresentam melhor resposta. grau de invasão. comprometimento linfonodal.

presença de invasão miometrial profunda e doença extra-uterina. Obesidade As pacientes obesas apresentam melhor prognóstico. pois está fortemente associado ao grau de invasão miometrial. independentemente do tipo histológico. recidiva local e metástase à distância. O aumento da recorrência em pacientes mais idosas está relacionado a uma maior incidência de tumores pouco diferenciados. Estas pacientes possuem grande probabilidade de apresentarem doença recorrente. entre as pacientes com invasão miometrial profunda. angiogênese tumoral e estado do receptor hormonal. Os tipos adenoescamoso. As taxas de metástase linfonodal aumentam consideravelmente nas pacientes com invasão do terço externo do miométrio. Os tumores que invadem o sistema vascular-linfático são mais indiferenciados e apresentam invasão miometrial profunda com maior freqüência. Tipo Histológico É um importante fator prognóstico. No caso de tumores pouco diferenciados. 60% apresentarão invasão miometrial profunda e menos de 10% não apresentarão invasão miometrial. Comprometimento dos Anexos As pacientes com comprometimento anexial geralmente possuem outros fatores de pior prognóstico. pois possuem estímulo estrogênico persistente. metástase linfonodal. A sobrevida em cinco anos das pacientes com carcinoma endometrióide cai de 88. marcadores de atividade proliferativa. Nesses casos. Disseminação Intra-abdominal Os tumores que se estendem através da parede uterina podem desenvolver implantes em qualquer superfície peritoneal na cavidade abdominal. Grau Histológico É um indicador muito importante de prognóstico. A taxa de sobrevida em cinco anos diminui de 80% a 90% nas pacientes sem invasão ou com invasão miometrial superficial para 60% naquelas com invasão profunda. aumentando a taxa de recidiva. As pacientes com citologia peritoneal positiva para malignidade apresentam recidiva local ou à distância em 29% dos casos. Outr os Fator es Pr ognósticos Outros Fatores Prognósticos São estes o padrão de ploidia. enquanto nas pacientes com citologia negativa esta taxa é de 10%. seroso e de células claras possuem elevada anaplasia celular. encontrada com maior freqüência nas pacientes com doença extra-uterina ou na presença de linfonodos pélvicos ou para-órticos comprometidos pela doença. as mulheres mais jovens possuem melhor prognóstico. quando o comprometimento anexial é o único fator de risco. Está associada ao grau histológico. 200 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Metástase para Linfonodos A metástase para linfonodos é um dos fatores prognósticos de maior importância. 25% apresentam metástase para linfonodos pélvicas e 17% para linfonodos para-órticos. expressão de bcl-2 nuclear. portanto. Citologia Peritoneal Positiva É fator prognóstico independente. este parece não afetar negativamente a sobrevida. o tumor se comporta e deve ser tratado como tumor de ovário.6% para 66% na presença de invasão vascular. pior prognóstico. Tamanho do T umor Tumor Pacientes com tumores maiores que 2 cm apresentam maior risco de comprometimento linfonodal e. Enquanto apenas 1% das pacientes sem invasão miometrial apresenta metástase linfonodal. Estas pacientes tendem a apresentar tumores maiores e mais invasivos. 80% não apresentarão invasão miometrial ou esta será superficial e apenas 10% apresentarão invasão miometrial profunda. aumentando o risco de recidiva da doença. com taxa de sobrevida em cinco anos de 87%. à invasão miometrial. Nas pacientes com tumores bem diferenciados. O de pior prognóstico é o carcinoma de células claras com taxa de sobrevida em cinco anos de 44%. Comprometimento do Colo Uterino O comprometimento cervical está associado a aumento do risco de doença extra-uterina. Invasão do Espaço V ascular -linfático Vascular ascular-linfático É fator prognóstico independente e relacionado com aumento considerável da taxa de recidiva e mortalidade. Por isso tendem a apresentar tumores mais bem diferenciados. O subtipo de melhor prognóstico é o adenocarcinoma endometrióide.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Idade Em geral. metástase linfonodal e recidiva. tipos histológicos desfavoráveis (seroso e de células claras). Invasão Miometrial A invasão miometrial profunda possibilita o acesso ao sistema linfático aumentando com isso a probabilidade de disseminação extra-uterina. invadem precocemente os espaços vascular e linfático e estão associados à maior invasão miometrial. ao crescimento endofítico do tumor e ao tipo seroso papilífero. Essa modalidade de disseminação é particularmente comum no tipo seroso. No entanto.

Seguimento No seguimento pós-tratamento. As pacientes são submetidas à radiografia de tórax anualmente. nos de alto grau. Os tumores mesodérmicos mistos são os mais freqüentes. atingem os anexos. as principais variedades de sarcomas são apresentadas na Tabela 23. mais freqüentemente. Originam-se do músculo liso. Além disso. podendo decorrer vários anos entre a exposição à irradiação e o aparecimento do tumor. os sarcomas podem conter apenas o elemento conjuntivo. As pacientes com câncer de endométrio apresentam estatisticamente maior risco de câncer de mama. tecidos estranhos ao útero. diferente do carcinossarcoma. Propagação Em geral. os sarcomas costumam ser mais amolecidos que os leiomiomas. e correspondem a 25% dos sarcomas do útero. os sarcomas têm crescimento rápido e agressivo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 201 . mais freqüentemente. osteossarcoma e rabdomiossarcoma. Os sarcomas do estroma endometrial e os carcinossarcomas. e tem componente epitelial do tipo carcinoma endometrial ou seroso. Tabela 23.5 Principais Tipos Histológicos de Sarcomas do Útero Puros Homólogos Leiomiossarcoma Sarcoma estromal Angiossarcoma Fibrossarcoma Rabdomiossarcoma Condrossarcoma Osteossarcoma Lipossarcoma Mistos Carcinossarcoma Heterólogos Tumor mesodérmico misto Os tipos histológicos mais comuns são o tumor mesodérmico misto maligno. e apresentar. A radioterapia prévia da pelve é relacionada. S ARCOMAS DO ÚTERO Epidemiologia São tumores pouco comuns. ou como uma projeção para a cavidade uterina. basicamente. acometem mais freqüentemente mulheres da raça negra. 60% em estádio III e 15% a 26% em estádio IV. os níveis de CA 125 podem estar normais na presença de recidivas tumorais pequenas. e a diferenciação se faz. como ossos. realizamse exame físico geral e pélvico e colheta da citologia vaginal. diferenciando-se. Portanto. de acordo com o estadiamento. ovário e cólon. Além disso. o leiomiossarcoma e o sarcoma do estroma endometrial. Os leiomiossarcomas são o segundo tipo mais freqüente. no acompanhamento destas pacientes é indispensável o exame das mamas. cujo componente epitelial é benigno. toque retal e exame pélvico bimanual. à semelhança dos leiomiomas. lipossarcoma. quando as estruturas tumorais são próprias do útero.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Sobrevida Segundo a American Cancer Society. Os tumores que apresentam mais de 10 fm/CMGA são considerados malignos. é de 90% a 95% para as pacientes em estádio I. com idade média de 45 anos. os componentes heterólogos variam entre condrossarcoma. a recidiva acontece. ou terem associado o componente epitelial maligno. Tipos Histológicos Com base nesses critérios. na sua composição. pela ausência de mitoses atípicas e até 10 fm/CMGA. tendendo a ocupar todo o corpo uterino e paramétrios. mais comumente. respondem por 1% das neoplasias genitais e por até 6% das neoplasias malignas do corpo do útero. ou heterólogos. Anatomia Patológica Classificação Tendo o mesoderma como tecido embrionário de origem. células multinucleadas e mais de 10 fm/CMGA. quando o tumor apresenta. Os componentes sarcomatosos homólogos geralmente são o leiomiossarcoma ou o histiocitoma. Adenossarcomas são sarcomas mistos. podendo chegar a exteriorizar-se pelo orifício externo do colo. quando são chamados de puros. principalmente. podem ser homólogos. Ao contrário do carcinoma de endométrio. No entanto. O crescimento do leiomiossarcoma pode ser como uma massa na parede do útero. então. Durante a consulta. dentro dos dois primeiros anos. com os sarcomas do útero.5. 75% em estádio II. tecido adiposo e cartilaginoso. especialmente em pacientes em estágios avançados de doença e/ou naquelas com tipos celulares histológicos mais agressivos. onde as estruturas conjuntivas e epiteliais são malignas. pleomorfismo celular. Os sarcomas do estroma endometrial podem apresentar-se sob as formas de baixo grau e alto grau. e presença de atipias nucleares. Quando ocorre falha no tratamento primário do câncer de endométrio. Devem ser realizadas mamografias anuais e colonoscopia a cada cinco anos. nos de baixo grau. denominados mistos. áreas de hemorragia e necrose. por muitos autores. A dosagem sérica de CA 125 pode ser realizada a fim de fornecer indícios de recidiva nas pacientes que apresentaram elevação inicial deste marcador tumoral. as pacientes devem ser avaliadas a cada três meses nos dois primeiros anos e posteriormente a cada seis meses. sendo. a sobrevida em cinco anos das pacientes com câncer de endométrio. pelo número de figuras de mitose (fm) presentes em dez campos microscópicos de grande aumento (CMGA).

Abrão FS. entre elas a doxorrubicina. A avaliação consiste de exame geral e pélvico e ultra-sonografia abdominal e pélvica. porém limitado à pelve. Fora essas situações. comprometimento linfonodal. DiSaia PJ. por tempo prolongado. 1995. 1997. A sobrevida global em cinco anos. o acompanhamento das pacientes deve ser trimestral no primeiro ano pós tratamento. ou endurecidos. Clinical Gynecologic Oncology. assim como biópsias de tumores paridos. Ginecologia Oncológica. Encontra indicação como complementar à cirurgia em casos de tumores volumosos. 89. que pode-se apresentar como pequeno sangramento ou como perda sangüínea abundante. Oliveira AB. • Estádio III: sarcoma extra-uterino. Estadiamento Utiliza-se uma simplificação do estadiamento do carcinoma do endométrio: • Estádio I: sarcoma limitado ao corpo do útero. ou fusionados). como adjuvantes no tratamento de sarcomas. p. A radioterapia não apresenta bons resultados como método exclusivo de tratamento e a sua indicação de rotina pós-operatória é discutível. Os métodos de imagem (ultra-sonografia. e de 10% nos estádios II em diante. nos carcinossarcomas. o útero ou leiomioma. com recidivas na pelve ou em cicatriz cirúrgica. In: Berek JS. avermelhada e friável. A linfadenectomia pélvica e/ou para-aórtica são realizadas apenas nos casos em que houver suspeita de envolvimento (linfonodos aumentados. principalmente na pós-menopausa. com grampos metálicos. mas não a sobrevida global. In: Figueiredo EMA. B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. ciclofosfamida. Em vista dos altos índices de recidivas precoces. p. complementada por lavado peritoneal e criteriosa avaliação da cavidade abdominal para detecção de implantes secundários e/ou comprometimento linfonodal. 131. para todos os tipos histológicos. é possível que a necrose ocasione corrimento sanguinolento com odor fétido. em tumores do estroma endometrial de baixo grau de malignidade. 1992. Prognóstico e Seguimento Em geral é ruim o prognóstico dos sarcomas. Hacker NF. complementadas pela tomografia computadorizada. quando usadas isoladas. Adashi EY. p. sem comprometimento de bexiga ou reto. Não é possível concluir sobre a vantagem da associação de drogas em tumores avançados. passando a semestral nos dois anos seguintes e anual daí em diante. tomografia computadorizada ou ressonância nuclear) devem ser utilizados na avaliação da cavidade abdominal. Baltimore. raios X de tórax anuais ou diante de suspeita clínica de metástases pulmonares. 202 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 399. São Paulo: Roca. Em casos de tumor localmente avançado ou recidiva pélvica. Diagnóstico O sintoma mais comum é a hemorragia uterina. para orientar futura radioterapia. para detectar possíveis metástases viscerais ou linfonodais. inguinal ou abdominal. em casos de metrorragias. O exame do abdome pode revelar massa palpável. basicamente. ao exame especular.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Disseminam-se. Também é possível a disseminação intra-abdominal. pode ocorrer comprometimento das cadeias linfáticas pélvica. • Estádio IV: sarcoma compromete bexiga ou reto ou localização extrapélvica. O exame colpocitológico não se presta para detecção. Tratado de Oncologia Genital e Mamária. principalmente nos carcinossarcomas. Oncologia Ginecológica. 1996. Uterine cancer. 169. observa-se. apenas o estudo anatomopatológico da peça cirúrgica fornecerá o diagnóstico definitivo. Câncer do corpo uterino. Oncologia Ginecológica. In: Berek JS. 5a ed. p. actinomicina e metotrexate. Seguem-se. por via hematogênica. A curetagem uterina. St. Hacker NF. Havendo exteriorização do tumor pelo orifício externo do colo. Rio de Janeiro: Revinter. de áreas de implantes ou doença residual irresecável. o tratamento consiste na ressecção de toda massa tumoral possível e marcação. Hillard PA. ocupando área variável. pode levar ao diagnóstico histopatológico. Tobias J. p. Novak’s Gynecology. está em torno de 55% no estádio I. Rio de Janeiro: Revinter. Silverstone A. ressecções incompletas com doença residual. Ainda que a disseminação hematogênica seja mais comum. A conservação de um ou ambos os ovários é admissível em pacientes jovens com doença em estágios iniciais. Creasman WT. como complementar à cirurgia. cisplatina. 1997. Acredita-se que melhora o controle local da doença. Raios X de tórax para avaliar campos pleuro-pulmonares. Griffiths CT. sendo comuns metástases em fígado e pulmão. Algumas drogas têm-se mostrado efetivas. 6. p. Sarcoma do útero. 3. com aumento rápido de volume. Louis: Mosby. na cavidade vaginal. 281. massa carnosa. quando se apresentarem alteradas. Tratamento Fundamenta-se na cirurgia. Williams & Wilkins. Benjamin E. É sugestivo de sarcoma. pelo geral. Lurain JR. 4. órgão extraabdominal mais freqüentemente acometido. Sarcomas uterinos. ou nos que comprometam mais da metade da espessura miometrial. citologia oncótica anual. 12th ed. doença residual ou recidivas. A terapia hormonal com progesterona tem sido recomendada. direta. • EEstádio II: sarcoma limitado ao corpo e colo uterinos. dura e pouco móvel. Nos casos em que há crescimento do tumor para o interior da cavidade uterina. por ordem de freqüência. vincristina. a dor e o aumento do volume abdominal. Marziona F. 1057. Ao toque vaginal percebe-se útero aumentado de volume e endurecido. apontando-se o estadiamento da doença como o fator mais importante. 5. e tumores do estroma endometrial de alto grau de malignidade. In: Abrão FS. sendo padrão a histerectomia total com anexectomia bilateral. 2. São Paulo: Artes Médicas. 2004.

também pode não ser fácil o diagnóstico diferencial. e vice-versa.1). é preciso julgamento criterioso para estabelecer o diagnóstico e a conduta em cada caso. mesmo em mulheres que menstruam regularmen- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sempre que houver interesse e que for possível. E se é difícil a detecção precoce da malignidade. considerando as diferentes faixas etárias. no momento do diagnóstico. o manuseio dos tumores do ovário exige argúcia clínica. mesmo assim. julgamos apropriado apresentar. neoplásicas ou não. visto que a doença costuma ter evolução silenciosa. a começar pela ampla variedade de tipos histológicos. enquanto os tumores epiteliais respondem por menos de 40% (Fig. a intervenção cirúrgica é de aspecto emergencial. hemorragias ou torções. Com fins didáticos. julgamentos criteriosos. Por tudo isso. tem lugar a conduta expectante. Na infância. conservadora. os tumores benignos e malignos. é o que leva ao diagnóstico de tumor do qual não se tinha conhecimento prévio. Conceição Magda Gomes Os tumores do ovário constituem um grande desafio em clínica ginecológica. ocasionalmente.1. cistos funcionais podem ultrapassar de longe essas medidas. na grande maioria dos casos. a maioria das neoplasias é benigna e são muito comuns os aumentos de volume ovarianos. Também é variada a faixa etária de incidência dos tumores. haja vista que uma infinidade de outras condições. os tumores de ovário correspondem a cerca de 1% das neoplasias. é a mais fatal. perícia cirúrgica e aprendizado infinito. A propósito. as incidências variam. deve prevalecer a preocupação com a manutenção das funções ovarianas. conseqüentes a distúrbios da função folicular. ainda que a malignidade ovariana seja a quarta em freqüência. a classificação das afecções benignas do ovário. benignos ou malignos. muitas vezes. Em conseqüência. podem levar à conclusão errônea da existência de tumor no ovário. Por outro lado. ocorrer acidentes como roturas. 24. Assim. A maioria dos tumores ovarianos tem origem no epitélio de revestimento. conforme a Tabela 24. Entretanto. Mas. vez que o potencial neoplásico dos ovários está presente desde a imaturidade e permanece mesmo após a sua falência funcional. sem hesitação. possível graças às características embriológicas da gônada. que contêm elementos originados dos três folhetos embrionários. inevitável. exigindo do cirurgião habilidade para intervir em outros órgãos que não os do sistema genital. Nesses casos. de origem genital ou extragenital. fazendo com que. TUMORES BENIGNOS DO OVÁRIO Logicamente. na prática clínica. este é importante divisor para médico e paciente. Podem. com exploração de toda cavidade abdominal. Assim. que não representam neoplasias verdadeiras. Um aumento no ovário acima de 5 cm é considerado anormal. deixando a classificação histogenética das neoplasias para ser estudada ao tratarmos dos tumores malignos. por entender que. ainda. os tumores malignos requerem operações de grande porte. já haja importante comprometimento local e geral. sob pena de realizar cirurgias desnecessárias ou que comprometam a função reprodutora. que podem acometer desde meninas impúberes até mulheres idosas. com disseminação para a superfície peritoneal desde as fases iniciais. apresentamos o assunto considerando. os tumores benignos e malignos têm origem nos mesmos tecidos ovarianos. tornando o tema dos mais instigantes em Ginecologia. muitas afecções benignas não-neoplásicas do ovário manifestam-se como tumores por promoverem aumento do volume da gônada.24 I NTRODUÇÃO Tumores do Ovário Maurício Magalhães Costa José Carlos J. não podendo o ginecologista intervir precipitadamente em pacientes jovens. separadamente. No menacme. Os mais freqüentes são os tumores de células germinativas. de início. No entanto. entre as ginecológicas. que. Porém.

A ovulação é rara nesta fase. seu tamanho e persistência orientam na conduta. diminuindo a incidência de cistos funcionais. adenofibroma Tumores funcionantes • Distúrbios da função folicular – – – – – Cistos foliculares Cistos de corpo lúteo Ovários policísticos Cisto tecaluteínico Atresia folicular • Anomalias congênitas – Agenesia ovariana – Ovários hiperplásicos – Cistos para ovarianos embrionários • Outros tumores – – – – Cisto de ducto de Gartner Cistos paraovarianos Endometriose ovariana (endometrioma) Gestação ectópica (tubo-ovariana) • Inflamações e infecções – Doença inflamatória pélvica (abscesso tubo-ovariano) te. a única queixa pode ser o aumento do volume abdominal. como desconforto abdominal persistente. mas algumas condições benignas podem ser encontradas (hidrosalpinge. distensão. tecoma. e nos tumores complicados por hemorragia. fase do ciclo menstrual. Diagnóstico Anamnese Os sintomas são variados e são comuns a evolução assintomática e o diagnóstico um achado ocasional de exames clínico ou de imagem. A tendência desses cistos é regredir espontaneamente durante o ciclo subseqüente. uso de medicação e cirurgias prévias. as queixas são vagas. hirsutismo. perdas sangüíneas vaginais e hirsutismo podem estar presentes em tumores funcionantes (produtores de hormônios). essas complicações levam à descoberta de um tumor não diagnosticado anteriormente. Cisto dermóide com conteúdo sebáceo e pêlos.1 Classificação das Afecções Benignas do Ovário • Tumores Benignos – – – – Tumores epiteliais: cistos epiteliais Tumores de células germinativas: tumores dermóides. Nos tumores volumosos. dermóide). 24. 204 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O conhecimento prévio da existência de tumor. Quando presentes. Na peri e pós-menopausa. A dor é mais comum nos cistos funcionais (não-neoplásicos). em função da distensão rápida. dispepsia e sintomas compressivos de reto e bexiga. brenner. Metástases para o ovário de neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas. Importante correlacionar a lesão com anormalidades fisiológicas ou endocrinológicas como amenorréia. são importantes também informações como idade. ruptura ou infecção. Na anamnese. teratomas benignos Tumores sólidos: fibroma. Irregularidades menstruais.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 24.1 — Tumor de célula germinativa. Não raro. Fig. qualquer aumento ovariano ou aparecimento de tumores deve ser avaliado com vistas a diagnóstico diferencial com carcinoma. torção.

Desde que o tumor não seja extremamente pequeno. Os tumores dermóides tendem a localizar-se anteriormente ao útero. mobilidade. adenomiose.2). expõe-se volumoso tumor ovariano. tumorações na parede abdominal (possível metástase) e irritação peritoneal. Exame Físico Inclui avaliação clínica do estado geral e nutricional. Métodos de Imagem A ultra-sonografia pélvica e transvaginal são os métodos diagnósticos não-invasivos mais utilizados. geralmente. miomas. urinárias e gestação. Videolaparoscopia A inspeção da cavidade pélvica permite confirmar a presença do tumor. Tumores císticos muito volumosos podem simular ascite. Logo. se funcional. também. Cistos de conteúdo espesso sugerem cistos hemorrágicos ou endometriomas. assim como de implantar células malignas na parede abdominal. não tem valor como método de rastreio de tumores do ovário. quanto para o planejamento terapêutico. assim como estudar seu aspecto macroscópico. gestação inicial e doença inflamatória pélvica. No exame abdominal. tanto para diagnóstico e estadiamento. detectando tumores pequenos não palpáveis ou fornecendo dados importantes sobre o tamanho e conteúdo do tumor. Após abertura da cavidade abdominal. Laparotomia Tumores volumosos só podem ser avaliados e ressecados por laparotomia. Os fibromas ovarianos podem cursar com ascite e derrame pleural (síndrome de Meigs). bimanual e retal. sem suspeita de malignidade. Tumores de células germinativas podem elevar o Beta-HCG. as características como tamanho. sua localização e extensão. forma. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar. Alfa-feto proteína e o LDH. Tumores sólidos ou sólido-císticos. consistência. é possível a sua detecção pelo exame ginecológico de rotina. 24. Em grande número de casos. O raio X simples de abdome poderá identificar áreas de calcificações dos tumores dermóides. a videolaparoscopia é também terapêutica quando o tumor for ressecado. Em resumo. consistência e mobilidade. A presença de ascite não é patognomônica de malignidade. Avaliam-se. dada à possibilidade de facilitar a disseminação na cavidade peritoneal. Mar cador es T umorais Marcador cadores Tumorais O CA 125 antígeno associado é expresso em 80% dos casos de carcinomas ovarianos. À semelhança da videolaparoscopia. quando é possível detectar massas anexiais relativamente pouco volumosas.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL hiperplasia endometrial e descartar doenças gastrointestinais. isso só é possível com estudo anatomopatológico. Pesquisar ascite. É o método de eleição para diagnóstico e tratamento de tumores pouco volumosos. não é difícil. neoplásica benigna ou maligna. o diagnóstico de tumor ovariano pelo exame físico. Está indicada nos casos de tumores cujo volume impeça a utilização da via endoscópica e nas suspeitas de tumores malignos (Fig. sendo úteis em suspeitas de neoplasias. até mesmo acidentados. Na pós-menopausa a ultra-sonografia transvaginal tem sensibilidade maior que o exame físico na avaliação ovariana e deve ser solicitada anualmente. Um nível maior que 35 U/mL é considerado elevado. com vistas a diferenciar os benignos e malignos. com vegetações. 24. por impossibilidade técnica e os casos em que há suspeitas clínicas de malignidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 205 . chegando a ocupar praticamente toda cavidade abdominal. como rastreio. Etapa fundamental são os toques vaginal. Mesmo os tumores benignos podem alcançar grandes volumes. Evidentemente. Pode também estar aumentado em situações benignas como endometriose. Nos tumores acidentados a delimitação do tumor pode estar prejudicada pela irritação peritoneal e defesa. papilas ou septos são suspeitos de malignidade. neoplasias não-ginecológicas que atingem pleura e peritônio. Fig. As limitações para realizar a videolaparoscopia são os tumores grandes. A dificuldade e a grande preocupação estão em assegurar-se da natureza benigna do tumor. Toda a cavidade abdominal deve ser inspecionada. em busca de possíveis implantes tumorais. sensibilidade e bilateralidade. verificar a presença de massas palpáveis.2 — Laparotomia. O Doppler permite avaliar a vascularização tumoral e lesões com vasos de baixo índice de resistência no centro da massa. medir precisamente e avaliar densidade de massas pélvicas com mais de 2 cm. os primeiros objetivos da laparotomia são o diagnóstico da natureza do tumor e a avaliação do estado da cavidade abdominal. em pacientes clinicamente normais. mas também aumenta em Diagnóstico Diferencial Os tumores ovarianos devem ser diferenciados de outras massas pélvicas e principalmente esclarecido sobre sua natureza.

é preciso estar atento para o fato de que a bilateralidade é relativamente comum. Durante a exploração da pelve e da cavidade abdominal. para usufruir de sua função por tempo limitado. a operação deve ser a mais econômica possível. diminui a preocupação com a conservação dos ovários. A via laparoscópica é a preferencial e tem como limitação principal os tumores volumosos. Em pacientes jovens. com atividade hormonal presente ou com desejo de gestação futura. havendo regressão. quando há interesse. em função do volume do tumor. esses sinais devem ser procurados para orientar o diagnóstico e a conduta. não existe critério universalmente aceito para indicar a castração naquelas pacientes próximas à menopausa. a decisão deve ser conjunta entre médico e paciente. A operação a ser realizada depende do tamanho do tumor. O mesmo se aplica para pacientes no menacme. o tratamento de escolha será a ooforectomia ou anexectomia bilateral. Ademais. A laparotomia está indicada nos tumores volumosos ou quando há necessidade de outros procedimentos concomitantes. Lembramos que o valor preditivo positivo dos sinais de malignidade é mais importante do que o valor preditivo negativo dos sinais de benignidade. em qualquer faixa etária. urinárias (distensão de bexiga. uni ou bilateralidade. junto ao hilo. Punção por agulha dos tumores não é recomendada devido ao risco de rupturas e eventual disseminação de células. uniloculado ou com septo fino. observar a evolução do tumor com relação ao ciclo menstrual. Logo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL As massas pélvicas podem ser gastrointestinais (tumor de cólon. apresentados na Tabela 24. Conclui-se que o diagnóstico só pode ser firmado após estudo anatomopatológico. Visando à preservação de tecido funcionante a operação deve ser a ooforectomia parcial ou cistectomia (retirada do cisto). que podem regredir espontaneamente sem intervenção cirúrgica. gestação ectópica. devem ser explorados cirurgicamente. mesmo que o diagnóstico clínico e por imagem tenha indicado comprometimento unilateral. diverticulite. O diagnóstico definitivo sobre a natureza de uma lesão neoplásica é histopatológico. Na peri e pós-menopausa. uni ou bilaterais. Entretanto. estando esta informada dos riscos de manter o ovário oposto. aqui. Nos casos em que todo ovário está comprometido. que admitem conduta expectante. Na pós-menopausa são raros os cistos funcionais. processos inflamatórios). rim policístico). Tabela 24. portadoras de tumor benigno unilateral. mesmo nos casos em que o tumor seja unilateral. tumores retroperitoneais ou de parede abdominal e ginecológicas (miomas. é possível identificar plano de clivagem com alguma porção de tecido ovariano sadio. pequeno (< 5 cm). desde que não haja outras contra-indicações clínicas para sua realização. CA 125 normal e com Doppler normal é de baixo risco de malignidade e poderá ser acompanhado por imagem em intervalos de até seis meses. certamente a doença é maligna. Mesmo em tumores relativamente grandes. permanecer com seguimento clínico. o primeiro passo ao inspecionar a pelve é ver as duas gônadas. mas que ainda apresentam sinais de atividade hormonal. fecaloma). há possibilidade de tratar-se de doença maligna não avançada. por laparoscopia ou laparotomia. Excluídos os cistos funcionais. auxilia na identificação de cistos funcionais. É a melhor opção para a avaliação e ressecção de tumores pequenos. Outro recurso importante é associar anticoncepcional oral por dois a três meses (bloqueio da função ovariana) e avaliar a evolução do tumor. Variam a via de acesso (laparoscopia ou laparotomia) e a operação a ser realizada. presentes os sinais sugestivos de malignidade. Ainda assim. o tratamento dos tumores benignos é sempre cirúrgico. lembrando que. é a partir desse período que aumenta a incidência dos tumores malignos. 206 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . da idade da paciente e do desejo de engravidar. Reiteramos a necessidade de anamnese rigorosa e propedêutica de imagem adequada. mas existem sinais que sugerem a benignidade ou malignidade do tumor. abrindo-se mão da ooforectomia profilática. entretanto. rim pélvico. Tumores multiloculados. Nesses casos. com a falência funcional das gônadas. a indicação é de ooforectomia ou anexectomia total. por afecções ginecológicas associadas. a presença de cisto assintomático. uniloculados ou com septos finos podem ser observados por dois a três meses e.2 Diagnóstico Diferencial entre Tumor Benigno e Maligno do Ovário Tumores Benignos Unilateral Cápsula intacta Móvel Superfície lisa Tumores Malignos Bilateral Cápsula rota Aderente Excrescências na superfície ou internas Ascite hemorrágica Implantes peritoneais Sólido ou misto Heterogêneo (necrose) Ausência de ascite Ausência de implantes Cístico Homogêneo Tratamento Os tumores benignos de ovário devem ser tratados da forma mais conservadora possível. A primeira preocupação deve ser a de afastar a possibilidade de se tratar de alterações funcionais não-neoplásicas. quando ausentes. Na pré-menarca os cistos simples (anecóicos). Por outro lado.2. conservando o máximo de tecido ovariano sadio. idade da paciente e interesse em manter as funções hormonal e reprodutora. Ou seja. unilateral. para embasar conduta expectante com observação da evolução. que pode ser conservada. Qualquer outra lesão ou modificação no padrão requer investigação cirúrgica. com conteúdo espesso ou sólido. Em mulheres que já deixaram de menstruar.

A incidência aumenta com a idade e o risco de desenvolver câncer de ovário durante toda vida é aproximadamente 1 em 70. Fator es Genéticos Fatores A história familiar é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de ovário.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Os tumores acidentados devem ser sempre explorados cirurgicamente. Entretanto. a histerectomia e a dieta com pouca gordura também estão associadas à diminuição da incidência de malignidade ovariana. Fator es Ambientais Fatores A exposição ao talco em pó tem sido sugerida como fator de risco. e menos de 1% dos casos ocorrem em mulheres jovens com menos de 30 anos. Estudos indicam que o câncer de ovário se desenvolveria através de um processo de reparação aberrante na superfície epitelial durante a ruptura e o reparo em cada ciclo ovulatório. Um estudo randomizado incluindo 20 mil mulheres utilizou a combinação da dosagem de CA125 seguido de ultra-sonografia para pacientes com valores elevados do CA125. A laqueadura tubária. genéticos e ambientais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 207 . ter tido pelo menos um filho. Os contraceptivos orais diminuem os riscos em 50% e a amamentação também é um fator protetor à carcinogênese. Menos de 10% dos casos podem ser definidos como câncer de ovário hereditário. colo e corpo de útero. esta evidência é conflitante e inconclusiva. Mulheres que receberam drogas estimuladoras da ovulação ou são inférteis apresentam um risco maior para o câncer de ovário. A síndrome de câncer mama-ovário hereditária é a mais comum representando 85% a 90% de todos os casos de câncer de ovário hereditário identificados. O maior risco de relação hereditária está em mulheres com a incidência de dois ou mais casos de parentes de primeiro grau com câncer de ovário. câncer de ovário concomitante com câncer de mama ou câncer de ovário e câncer de colón. bordas regulares sem evidências de excrescências ou áreas sólidas. ter amamentado e realizado ooforectomia profilática estão associados com a diminuição do risco de câncer ovariano. vários estudos clínicos avaliando métodos de rastreio de tumores de ovário têm sido realizados pelo Instituto Nacional do Câncer americano. Não foi encontrada diferença significativa de diagnóstico da doença em estádio inicial entre as mulheres que realizaram ou não os exames. A média de idade de carcinoma epitelial de ovário está entre 60 e 65 anos. mama. sem ascite e com CA 125 normal. Sabe-se. a relação genética tem sido verificada no lócus BRCA1 do cromossomo 17q21. entretanto a grande maioria dos casos é esporádica na sua natureza. Existem três padrões distintos de hereditariedade: câncer de ovário isolado. Nas lesões suspeitas está indicada laparotomia com incisão longitudinal para adequada avaliação da cavidade abdominal CÂNCER DE OVÁRIO Introdução O câncer de ovário é a quinta causa de morte por câncer entre as mulheres nos EUA. irmã ou filha com a síndrome de câncer ovariano e mamário ou câncer específico de ovário. Nesse sentido. consistindo de exame pélvico retovaginal e dosagem Fator es Repr odutivos Fatores Reprodutivos O aumento da paridade está associado à redução no risco de câncer de ovário. sem que nenhum benefício tenha sido demonstrado. A idade da menarca. Em algumas situações o gen BRCA2 também é responsável. O Instituto Nacional de Saúde americano recomenda o rastreio para mulheres com uma das síndromes genéticas conhecidas (síndrome de câncer ovariano-mamário familiar ou síndrome de câncer colorretal não polipóide hereditário). enquanto no Brasil é o oitavo em freqüência. constituindo o cisto de inclusão germinal. tendo relação com o cromossomo 13q12. É mais comum em brancas do que em negras e ocorre mais freqüentemente em países industrializados. Rastreio O objetivo do rastreio é identificar a doença em estádio inicial. colón. septos finos. Fator es Pr otetor es do Câncer de Ovário Fatores Protetor otetores O uso de contraceptivo oral. ainda. e ocorrerão 14 mil óbitos decorrentes da doença. Na maioria das famílias que apresentam mãe. Quanto maior o número de gestações. ou 1. Nas lesões assintomáticas ou oligossintomáticas devemos seguir estas diretrizes. A síndrome de Lynch II (câncer colo retal não polipóide hereditário) é uma doença autossômica dominante e tem sido encontrada em pacientes com câncer de ovário hereditário. representando aproximadamente 2% do total. Indicação de Videolaparoscopia Massa cística menor que 10 cm. Fatores de Risco Os fatores de risco podem ser divididos em três categorias: fatores reprodutivos.4%. que o carcinoma epitelial de ovário tem alta incidência em países industrializados. Estima-se que 25 mil novos casos de câncer de ovário serão diagnosticados nos EUA em 2004. Embora a sobrevida média das mulheres que realizaram o rastreio tenha sido maior do que o grupo-controle. que serão discutidos a seguir. Os cânceres de pele. menor o risco para o câncer de ovário (de 30% a 60%). menopausa ou do primeiro parto não estão associados com o risco de câncer de ovário. o numero de mortes por câncer de ovário não teve diferença significativa. estômago e boca são mais freqüentes do que o de ovário. Epidemiologia O câncer de ovário representa 25% das malignidades do trato genital feminino e apresenta a maior taxa de mortalidade devido ao fato de que em 75% dos casos o diagnóstico é feito quando a doença já se encontra em estágio avançado. A irradiação prévia também é apontada como fator de risco.

Logo. Papiloma superficial. Os outros tipos de tumor são de origem das células germinativas e estromais. A disseminação linfática segue o ligamento infundíbulo pélvico para comprometer os linfonodos ao redor da aorta e veia cava. b. da cavidade endometrial e do canal endocervical. Tumor de baixo potencial de malignidade. c. Tumores epiteliais mistos 1. Carcinoma indiferenciado Tumores epiteliais não classificados 208 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando a doença se estende através da cavidade abdominal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL CA125 semestrais. b. 3. Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero. Adenofibroma e cistoadenofibroma. indica-se o exame pélvico e a ultra-sonografia transvaginal. Adenofibroma e cistoadenofibroma. Adenofibroma e cistoadenofibroma. há envolvimento dos linfonodos retroperitoniais – – – Classificação Histológica dos T umor es Tumor umores É a seguinte a classificação dos tumores de ovário proposta pela Organização Mundial da Saúde: • Tumores Epiteliais – Tumores serosos 1. Tumor de baixo potencial de malignidade. Tumor mesodérmico misto (mulleriano) homólogo e Heterólogo. Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno. Benignos a. cuja origem embriológica é o epitélio cêlomico. 2. Benigno. Papiloma superficial. 2. Entre a população não considerada de risco. Maligno. Adenofibroma. 3. Sarcoma estromático endometrióide. A investigação complementar nos casos positivos inclui o Doppler colorido. 3. b. Carcinoma Adenocarcinoma Adenoacantoma Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno b. Na maioria dos casos de câncer de ovário avançado. Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero. que também irá originar o epitélio de revestimento das tubas uterinas. As células malignas esfoliadas da superfície ovariana disseminam-se pela cavidade peritoneal através do fluxo de líquido peritoneal criado pelos movimentos respiratórios. Malignos a. Adenofibroma e cistoadenofibroma. adenocarcinoma papilífero e cistoadenocarcinoma papilífero. Os tumores epiteliais se desenvolvem a partir da superfície epitelial do ovário. a. 2. Tumores mucinosos 1. Benignos a. Adenocarcinoma e cistoadenocarcinoma mucinoso. – – – – 2. Tumores de baixo potencial de malignidade – atividade proliferativa das células epiteliais com anormalidades nucleares. Benigno. anuais após a menopausa. Adenoma e cistoadenoma endometrióide. peristaltismo e movimentação da paciente. A drenagem linfática também pode seguir através dos canais parametriais e ligamento largo e atingir os linfáticos da pelve incluindo as cadeias ilíacas (interna e externa) e obturadora. b. c. b. Tumores Endometriais 1. a disseminação pode ocorrer através do ligamento redondo. as neoplasias epiteliais do ovário têm semelhança com os carcinomas de cada um desses segmentos do trato genital. 3. além de ultra-sonografia transvaginal com color Doppler anual. Adenocarcinoma. Tumores de baixo potencial de malignidade a. 2. Adenofibroma e cistoadenofibroma. Por essa via. Benigno a. extensão direta e metástases linfáticas. Tumores de baixo potencial de malignidade 3. 2. Benignos a. resultando no envolvimento dos linfonodos inguinais. Aproximadamente 10% dos pacientes com câncer de ovário que se apresentam localizados têm metástases para linfonodos paraórticos. Adenoma e cistoadenoma. Tumores mesonéfricos (de células claras) 1. c. b. O comprometimento da cápsula do tumor propicia a disseminação direta às tubas. Malignos a. Menos freqüentemente. Cistoadenoma mucinoso. Carcinoma e adenocarcinoma. Tumor de Brenner 1. ao ovário contralateral e a todo peritôneo pélvico. Malignos a. Malignos a. o omento torna-se sítio freqüente de crescimento tumoral. Adenofibroma e cistoadenofibroma. b. ao útero. Tumores de baixo potencial de malignidade a. 3. A propagação do câncer de ovário pode-se dar por implante de células esfoliativas. ocasionando implantes peritoneais. dosagem de CA125 e exploração cirúrgica por laparoscopia ou laparotomia. Patogênese Os tumores epiteliais de ovário correspondem a 60% de todas as neoplasias ovarianas e 80% a 90% de todos tumores malignos do ovário. Maligno. Cistoadenoma. porém sem infiltração. procurando detectar alterações nos volumes ovarianos.

Tumores com baixo potencial de malignidade (borderline) são mais diferenciados. Os demais carcinomas são classificados em: • Grau I: bem diferenciado. d.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Tumores do estroma gonadal – Tumores da granulosa a. principalmente em mulheres na pós-menopausa. usualmente ocorre pela percepção. ou com sintomas vagos e inespecíficos. a doppler-fluxometria colorida (estuda o padrão de vascularização do tumor). 3. porém o mesmo tumor pode conter mais de um padrão histológico. b. Cístico: a. O diagnóstico clínico pode ser complementado com métodos de imagem que incluem a ultra-sonografia abdominal e transvaginal. Sólido. tumores das células de Sertoli-Leydig a. eructações. de uma massa anexial assintomática. Imaturo. Formas mistas • Gonadoblastomas – Puro – Misto com disgerminomas ou outra forma de células tumorais germinativas • Tumores de tecido mole do ovário não especificados • Tumores não classificados • Tumores secundários metastáticos • Condições semelhantes a tumores Os tipos histológicos mais comuns são o seroso. ginecológica ou não. • Grau III: pouco diferenciado. ou para tratamento de tumor ovariano supostamente benigno. que apresentem os sintomas citados. Com elementos heterológos. Indiferenciados (sarcomatóide). distensão abdominal e constipação. não-invasivos. pois freqüentemente são eles os primeiros a serem procurados pela paciente. Bem diferenciados. e dispnéia. nas fases iniciais. Cisto dermóide (teratoma cístico maduro). Tumor do grupo tecoma-fibroma. Por isso. A doença evolui assintomática. semelhantes a seus correspondentes benignos e têm um excelente prognóstico quando comparados com os tumores invasivos. é clássico o quadro de caquexia com abdome volumoso por ascite. Moderadamente indiferenciados. Tecoma Fibroma Não Classificado – Androblastomas. Struma ovarii b. os custos e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 209 . tumores das células de Sertoli (adenoma tubular de Pick) Androblastoma tubular com armazenamento de lipídios: tumores das células de SertoliLeydig com armazenamento de lipídios (foliculoma lipídico de Lecène) Tumor das células de Sertoli-Leydig (adenoma tubular com células de Leydig) Tumor de células de Leydig. b. – Ginandroblastoma – Não classificado • Tumores de células lipídicas • Tumores de células germinativas – Digerminoma – Tumor do seio endodérmico – Carcinoma embrionário – Poliembrioma – Coriocarcinoma – Teratomas 1.3). É comum que o motivo que leve a paciente a procurar o médico seja o aumento progressivo do volume abdominal. dispepsia. 4. como náusea. tumor de células hilares b. o endometrióide e o de células claras. levando-se em conta a disponibilidade. Outros e. 5. é fundamental a concorrência do clínico geral ou do gastroenterologista. Androblastoma tubular. o mucinoso. Struma ovarii e carcinóide d. confinado aos ovários. durante o exame pélvico rotineiro. o diagnóstico é achado ocasional de laparotomia ou laparoscopia realizadas por outra indicação. O diagnóstico do câncer de ovário no estágio inicial. Maduro. • Grau II: moderadamente diferenciado. que pode decorrer de restrição aos movimentos respiratórios ou de derrame pleural (Fig. todos esses recursos devem ser empregados criteriosamente. A solicitação de ultra-sonografia de abdome total e pelve pode fazer a diferença para diagnosticar mais precocemente pequeno aumento de volume anexial ou ascite pouco volumosa. Não raro. tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. É mandatória a sua realização. Carcinóides c. 24. geralmente digestivos. 2. A denominação do tumor reflete o tipo celular predominante. Com menos freqüência. Tumor da célula da granulosa. Monodérmico e altamente especializado a. Diagnóstico O câncer de ovário é descrito como um matador silencioso pelo fato de a maioria das pacientes apresentar doença disseminada na cavidade abdominal no momento do diagnóstico. Entretanto. c. as roturas ou torções dos tumores provocam sintomas agudos que levam a paciente à consulta médica na qual se identificará a presença de tumor anexial. principalmente em mulheres jovens. 40% dos carcinomas epiteliais são serosos. Pode esse aumento decorrer da presença de grande massa abdominal ou de ascite. Nos casos avançados. Cisto dermóide com transformação maligna.

podem estar alterados em tumores originados de células germinativas. ou com ascite ou lavado peritoneal ambos com células malignas presentes. incluindo superfície hepática. É útil complementando o exame pélvico e a ultra-sonografia transvaginal. e que nada alteram a conduta. • Estádio IIA: – Extensão e/ou metástases para o útero e/ou trompa. para exame histopatológico. ou com ascite ou lavado cavitário contendo células malignas. mesentério e de toda extensão intestinal desde a alça fixa. não deve ela ser retardada para realização de exames complexos. alguns procedimentos devem ser rigorosamente respeitados. • Estádio IIIC: – Implantes peritoneais maiores que 2 cm de diâmetro e/ou linfonodos inguinais ou retroperitoniais positivos. E o seguinte o estadiamento adotado pela FIGO: • Estádio I: – Tumor limitado aos ovários. Por isso. • Estádio IIIA: – Tumor macroscopicamente limitado à pelve verdadeira com gânglios negativos. mas com disseminação histológica peritoneal abdominal comprovada microscopicamente. • Estádio IV: – Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com metástases à distância. assim como o seguimento de pacientes tratadas. • Estádio IIIB: – Tumor em um ou ambos ovários com confirmação histológica de implante peritoneal e este não excedendo a 2 cm de diâmetro. sendo esses seus primeiros objetivos. dispendiosos. 24.3 — Aumento do volume abdominal por tumor de ovário e ascite. lojas parieto-cólicas e lojas subdiafragmáticas. sem tumor na superfície externa. nos caos em que não houver implantes aparentes na cavidade abdominal. • Omentectomia infracólica nos casos em que o omento esteja normal. cápsula intacta. sem implantes macroscópicos. Também considerar como tumor limitado à pelve verdadeira. • Estádio IIB: – Extensão para outros tecidos pélvicos. • Estádio IA: – Tumor limitado a um ovário. • Estádio IC: – Tumor limitado a um ou dois ovários. sem tumor na superfície externa. sem ascite. Havendo derrame pleural deve 210 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Estádio II: – Tumor envolvendo um ou ambos os ovários mas. mas com tumor na superfície ou cápsula rota de um ou ambos os ovários. com o mesmo fim. Fig. como a alfa-fetoproteína e beta-gonadotrofina coriônica humana (beta HCG). • Realização de múltiplas biópsias peritoneais aleatórias na pelve. as reais vantagens de sua utilização. mas com extensão ao intestino delgado ou epíplon. Considerando que a laparotomia é passo obrigatório e definitivo para o diagnóstico. Os níveis plasmáticos de CA125 estão aumentados em 80% das pacientes portadoras de câncer epitelial do ovário (normal até 35 U/mL). Outros marcadores. mas com tumor na superfície de um ou ambos os ovários ou com cápsula rota. estômago. Linfonodos negativos. • Estádio IIIC: – Tumor no estádio IIA ou IIB. para detecção de possíveis implantes. nas lojas parieto-cólicas e subdiafragmáticas. realizar lavado pélvico. com extensão à pelve. • Estádio IB: – Tumor limitado aos dois ovários. • Estádio III: – Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais além da pelve e/ou gânglios inguinais ou retroperitoniais positivos. muitas vezes desconfortáveis para a paciente. a saber: • Incisão mediana ampla. porém a sensibilidade e especificidade do método são baixas. Ausente a ascite. cápsula intacta. • Avaliação de toda cavidade abdominal. Estadiamento É a laparotomia que define o diagnóstico e estadiamento da doença. nos casos em que a superfície peritoneal estiver aparentemente normal. não permitindo seu uso como método de rastreio ou diagnóstico definitivo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Ressecção de implantes macroscópicos. baço. • Avaliação de linfonodos pélvicos e para-aórticos e ressecção daqueles suspeitos de comprometimento. sem ascite. • Coleta de líquido ascítico para estudo citopatológico. A ocorrência de metástases na superfície hepática correspondente ao estádio III.

além do custo. Alguns autores indicam. restando tumor residual maior que 1 cm. tem diminuído o emprego da radioterapia no tratamento do câncer de ovário. podem cursar com níveis elevados de CA125. Em algumas circunstâncias. A sensibilidade das vísceras abdominais (principalmente fígado. 2.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ser pesquisada a presença de células neoplásicas. linfadenectomias etc. Metástases parenquimatosas hepáticas correspondem ao estádio IV. se o tumor estiver restrito a um ovário. ou nos casos em que. rins e intestinos) e a grande extensão a ser irradiada. até 35 UI/mL). porém não é mandatório para tratamento imediato. Instilação intraperitoneal de colóides radioativos. A radioterapia curativa pode ser utilizada de duas formas: 1. As laparotomias de revisão ou de second-look são aquelas realizadas após tratamento cirúrgico e quimioterápico. diagnostica-se recidiva tumoral. Radioterapia É variada a resposta das neoplasias ovarianas à radioterapia. Dentre essas. As laparotomias secundárias ou cirurgias de citorredução secundária são operações realizadas com os mesmos princípios e objetivos das operações anteriores. é possível a necessidade de ressecções intestinais. em pacientes que não apresentam qualquer sinal clínico. geralmente com ascite volumosa. laboratorial ou de imagem. a cirurgia será considerada ótima. CA125 É o marcador mais utilizado na avaliação dos carcinomas epiteliais. a cirurgia poderá ser conservadora limitando-se à anexectomia unilateral. e não se limitar à pelve. e os níveis de CA125. a cápsula é rompida pelo cirurgião. Porém. Mar cador es T umorais Marcador cadores Tumorais São substâncias produzidas pelo tumor ou a ele associadas. ou subótima. estando o nível sérico aumentado em 60% dos casos (nível normal. A normalização do CA125. Outr os Mar cador es Outros Marcador cadores O CEA (Antígeno Carcinoembriônico) pode estar aumentado. esplenectomias. O objetivo é inspecionar a cavidade abdominal e remover eventual tumor persistente. principalmente em tumores mucinosos. São as chamadas cirurgias citorredutoras. Devido ao padrão de disseminação da doença. Logo. estadiamento e tratamento. peritoniectomias. Nos casos em que a doença progride e os recursos terapêuticos foram esgotados. Não é realizada rotineiramente. diversas outras afecções. ginecológicas ou não. é altamente preditivo para doença em atividade. Os tumores de células germinativas podem acompanhar-se de níveis elevados de alfa-fetoproteína e gonadotrofina coriônica. a radioterapia curativa deve englobar toda cavidade abdominal. pode haver indicação para cirurgias paliativas para tratar eventuais complicações. têm valor para acompanhamento pós-tratamento. A cirurgia fundamental é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia infracólica. identificáveis nos fluidos corpóreos. após a quimioterapia e subseqüente elevação. ou não restar tumor residual maior do que 1 cm. Por isso. Assim. ao passo que os tumores germinativos são mais sensíveis. Constituem limitação importante à cirurgia de citorredução os casos nos quais há disseminação difusa na cavidade abdominal com implantes miliares em grandes extensões da superfície peritoneal. indicativo da persistência de neoplasia. o objetivo do tratamento cirúrgico é promover a maior redução de massa tumoral possível. a apendicectomia quando o tumor acomete o ovário direito ou se há aderência do apêndice ao tumor. tornando-a menor do que a ideal para tratar tumores volumosos. ção do volume dos implantes existentes e de suas localizações. na época do diagnóstico. Porém. Tratamento Cirúrgico Está indicado em praticamente todos os casos e tem papel no diagnóstico. Radioterapia externa de megavoltagem. quando não é possível a ressecção de toda massa tumoral. o emprego da radioterapia só é benéfico em pacientes com tumores residuais menores de 2 cm. as dificuldades técnicas e de manuseio dos radioisótopos. Dependendo do resultado alcançado. limitam sua utilização. pois a mudança no estádio do tumor tem implicação direta na conduta adjuvante. ainda. que compreendem uma grande variedade de procedimentos em fun- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 211 . após intervalo livre de doença em pacientes com boa resposta ao tratamento inicial. pela sua eficácia e controle dos efeitos colaterais. é indispensável o diagnóstico histológico. É importante fazer esta distinção através do relatório operatório e da avaliação anatomopatológica. benignas ou malignas. nos casos em que a laparotomia inicial não conseguiu total remoção do tumor e foi complementada com quimioterapia. Por outro lado. Nos casos em que o tumor não está restrito aos ovários. para favorecer a ação da terapia adjuvante e aliviar eventuais sintomas decorrentes da presença do tumor. A instilação intraperitoneal de colóides utiliza o Fósforo 32 (P32) ou o Ouro 198 (Au198). Pacientes que não apresentam elevação dos níveis de CA125 no pré-operatório se beneficiam menos com a monitorização dos níveis de CA125. quando todo tumor é ressecado. e suas indicações e vantagens são questionáveis. sendo moderada a radiossensibilidade dos carcinomas. limitam a dose que se pode empregar com segurança. deixando a menor quantidade de tumor residual. a evolução da quimioterapia. Em pacientes jovens que desejam manter a função reprodutora. a obstrução intestinal é a que mais freqüentemente requer intervenções para derivações de trânsito.

Com exceção dos casos de tumores borderline ou estádio IA grau I de diferenciação. dá-se preferência à ultra-sonografia abdominal e transvaginal como método de imagem para rastreio de recidiva em pacientes assintomáticas. A sobrevida por estadiamento.5% 94% 90. Tabela 24. grau de diferenciação e volume de tumor residual após cirurgia de citorredução.9% Cinco Anos 87. antraciclinas.9% 23. a última é a preferência atual por ser mais precisa e de menor duração.3% 79.3 Sobrevida Global de Carcinoma do Ovário. nos casos em que a platina já foi empregada e o intervalo entre a resposta completa e a recorrência é superior a seis meses. pode ser útil o emprego do PET scan (Positron Exposicion Tomography) para orientar a conduta. metotrexate e 5-fluorouracil passou a ser utilizada.4% 11.1% 24.4 demonstra a sobrevida global para os estádios I e II. Citam-se a doxorrubicina lipossomal. Como o CA125 é mais sensível que exames radiográficos para detectar recorrência. Tabela 24. topotecam. pode haver indicação de radioterapia em casos de recidivas com sintomas como dor ou hemorragias retais ou vaginais. A associação com agentes alquilantes (ciclofosfamida). a não ser que a paciente apresente sinais e sintomas. num total de seis ciclos. a combinação de compostos de platina com paclitaxel tem sido empregada como tratamento padrão. estadiamento e volume de tumor residual.5% 85. e desde a década de 1970 o uso da cisplatina em combinação com outros agentes demonstrou-se eficaz. a platina pode ser re-utilizada. Prognóstico Vários fatores influenciam o prognóstico do câncer de ovário. Nos casos em que há elevação do CA125 em pacientes assintomáticas e os métodos de imagem não detectam a recidiva.000 cGy na cavidade abdominal e 4. Quimioterapia É largamente empregada como adjuvante ao tratamento cirúrgico. outros quimioterápicos têm produzido melhora relativa na sobrevida.500 cGy na pelve. como estadiamento. anualmente. é 41. Também a cada ano realizam-se hemograma completo e raio X de tórax.1% 93. porém. A partir de 1950.500 a 3.6% 93. Em pacientes com doença persistente ou recorrente.1% Seguimento Deverá ser realizado com exame físico e CA125 a cada três meses nos primeiros dois anos. pelo mesmo relatório. Atualmente. evidenciou-se a quimiossensibilidade dos tumores do ovário.5% 64% 212 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Sua sensibilidade e especificidade. a cada seis meses nos três anos seguintes e. Pela fácil realização e custo relativamente baixo.9% 95.2% 66.6% 55. tipo histológico. depois.5 cm até completar todo abdome) ou de campo aberto (todo abdome é irradiado diariamente).6%. segundo grau de diferenciação do tumor. Entretanto.4 Sobrevida Global nos Estádios I e II.1% 57% 41. Sua indicação é determinada pelo tipo histológico e grau de diferenciação do tumor. por Estadiamento (23th Annual Report on the Results orf Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO Sobrevida Global Estadiamento Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV Um Ano 97.5% Cinco Anos 86. as demais pacientes se benficiarão com o tratamento pós-operatorio.3. Caso a paciente apresente níveis normais de CA125 prétratamento recomenda-se no seguimento a substituição do marcador tumoral por tomografias de abdome e pelve. são questionáveis. etoposide e gencitabina. A Tabela 24. A sobrevida geral em cinco anos.2% 69. pelo Grau de Diferenciação (23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO) Sobrevida Global Diferenciação Grau 1 Grau 2 Grau 3 Um Ano 97. De forma paliativa.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A radioterapia externa pode utilizar as técnicas de faixas móveis (irradiação diária de faixa horizontal de 2.2% 75. não há benefício em tomografias ou ressonância como parâmetros de seguimento.7% 92. segundo 23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO. ou que os níveis de CA125 sejam normais antes do tratamento. administrados a intervalos de 21 dias.1% 57.8% 80% 85.9% 71. encontra-se na Tabela 24. As doses empregadas estão em torno de 2.

Cancer 1993. Rotinas em Ginecologia. Menke C. Freitas F. 3(1): 75-102. Ruaro S. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 213 . Goldberg JM. 3. 11. 5.9% 80. Tabela 24. V. Watson P. Sobrevida Global Um Ano Borderline Maligno 96. 2002. pp. J Clin Oncol 2003. BC Decker Inc.000 families in the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. NY: Springer. Br J Obstet Gynaecol 1997. Ozols R. Cinco Anos 86.5 Sobrevida Global para Tumores Borderline e Malignos (23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO) 6. 275-284. 17(3): 169-76. 22(5): 835-45. Heterogeneity in age at onset. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. 2003. American Cancer Society. Ovary. Ozols RF. 13. Eur J Gynaecol Oncol 1996. Zanetta G.6% 10. Passos E. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992. Neoplasias benignas de ovário in Ginecologia e Mastologia. Maintenance therapy in advanced ovarian cancer: progression-free survival and clinical benefit. 2004. B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Vol 1.5 compara a sobrevida global entre tumores borderline e malignos. 6th ed. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Porto Alegre: Artmed. Chiari S. 71(4 Suppl): 1534-40. 104(9): 1030-5. Characteristics of familial ovarian cancer: a report of the first 1. Greer BE et al. Rota S et al. Cancer 1993. 2001. Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. 21(17): 3194-200. Textbook. Salum R. Bundy BN. pp. 2. Piver MS. Lynch JF et al. 21(13): 2451-3. Tsukada Y et al. J Clin Oncol 2003. Patologia Benigna dos Ovários in Tratado de Ginecologia — H. Guia Prático. 71(2 Suppl): 573-81. Ovarian Cancer. Boff R. 1985. 7. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. 275-284. 4.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A Tabela 24. Rivoire W.7% 8. Epithelial ovarian cancer: the role of radiotherapy. 735-748.2% 41. Ricardo Boff e John Kavanagh pp. Dembo AJ. New York. Hoskins WJ. 12. Hereditary ovarian cancer. 9. FIGO — 23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer 1998. Lynch HT. Halbe. Ozols RF.

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visto que a doença costuma ter evolução silenciosa. benignos ou malignos. TUMORES BENIGNOS DO OVÁRIO Logicamente. as incidências variam. que. tornando o tema dos mais instigantes em Ginecologia. Assim. os tumores de ovário correspondem a cerca de 1% das neoplasias. ainda. sob pena de realizar cirurgias desnecessárias ou que comprometam a função reprodutora. a classificação das afecções benignas do ovário. tem lugar a conduta expectante. separadamente. de origem genital ou extragenital. conservadora. apresentamos o assunto considerando. na grande maioria dos casos. Porém. Podem. Um aumento no ovário acima de 5 cm é considerado anormal. considerando as diferentes faixas etárias. Entretanto. sem hesitação. no momento do diagnóstico. A propósito. cistos funcionais podem ultrapassar de longe essas medidas. com disseminação para a superfície peritoneal desde as fases iniciais. Os mais freqüentes são os tumores de células germinativas. julgamentos criteriosos. Mas. Na infância. muitas afecções benignas não-neoplásicas do ovário manifestam-se como tumores por promoverem aumento do volume da gônada. Também é variada a faixa etária de incidência dos tumores.1). conforme a Tabela 24. mesmo em mulheres que menstruam regularmen- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e vice-versa. é o que leva ao diagnóstico de tumor do qual não se tinha conhecimento prévio. é a mais fatal. E se é difícil a detecção precoce da malignidade. fazendo com que.1. a começar pela ampla variedade de tipos histológicos. vez que o potencial neoplásico dos ovários está presente desde a imaturidade e permanece mesmo após a sua falência funcional. a intervenção cirúrgica é de aspecto emergencial. entre as ginecológicas. Conceição Magda Gomes Os tumores do ovário constituem um grande desafio em clínica ginecológica. neoplásicas ou não. muitas vezes. com exploração de toda cavidade abdominal. os tumores malignos requerem operações de grande porte. ocorrer acidentes como roturas. a maioria das neoplasias é benigna e são muito comuns os aumentos de volume ovarianos. podem levar à conclusão errônea da existência de tumor no ovário. na prática clínica. No entanto. hemorragias ou torções. ainda que a malignidade ovariana seja a quarta em freqüência. Assim. conseqüentes a distúrbios da função folicular. Por outro lado. não podendo o ginecologista intervir precipitadamente em pacientes jovens. A maioria dos tumores ovarianos tem origem no epitélio de revestimento. é preciso julgamento criterioso para estabelecer o diagnóstico e a conduta em cada caso. os tumores benignos e malignos têm origem nos mesmos tecidos ovarianos.24 I NTRODUÇÃO Tumores do Ovário Maurício Magalhães Costa José Carlos J. sempre que houver interesse e que for possível. este é importante divisor para médico e paciente. por entender que. inevitável. que não representam neoplasias verdadeiras. mesmo assim. haja vista que uma infinidade de outras condições. também pode não ser fácil o diagnóstico diferencial. que contêm elementos originados dos três folhetos embrionários. enquanto os tumores epiteliais respondem por menos de 40% (Fig. possível graças às características embriológicas da gônada. que podem acometer desde meninas impúberes até mulheres idosas. Em conseqüência. o manuseio dos tumores do ovário exige argúcia clínica. 24. Com fins didáticos. já haja importante comprometimento local e geral. No menacme. deixando a classificação histogenética das neoplasias para ser estudada ao tratarmos dos tumores malignos. os tumores benignos e malignos. perícia cirúrgica e aprendizado infinito. exigindo do cirurgião habilidade para intervir em outros órgãos que não os do sistema genital. de início. deve prevalecer a preocupação com a manutenção das funções ovarianas. julgamos apropriado apresentar. Nesses casos. ocasionalmente. Por tudo isso.

Diagnóstico Anamnese Os sintomas são variados e são comuns a evolução assintomática e o diagnóstico um achado ocasional de exames clínico ou de imagem. A dor é mais comum nos cistos funcionais (não-neoplásicos). brenner. em função da distensão rápida. e nos tumores complicados por hemorragia. qualquer aumento ovariano ou aparecimento de tumores deve ser avaliado com vistas a diagnóstico diferencial com carcinoma. distensão. uso de medicação e cirurgias prévias. adenofibroma Tumores funcionantes • Distúrbios da função folicular – – – – – Cistos foliculares Cistos de corpo lúteo Ovários policísticos Cisto tecaluteínico Atresia folicular • Anomalias congênitas – Agenesia ovariana – Ovários hiperplásicos – Cistos para ovarianos embrionários • Outros tumores – – – – Cisto de ducto de Gartner Cistos paraovarianos Endometriose ovariana (endometrioma) Gestação ectópica (tubo-ovariana) • Inflamações e infecções – Doença inflamatória pélvica (abscesso tubo-ovariano) te. Na anamnese. 24. hirsutismo. Não raro.1 Classificação das Afecções Benignas do Ovário • Tumores Benignos – – – – Tumores epiteliais: cistos epiteliais Tumores de células germinativas: tumores dermóides. Quando presentes.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 24. O conhecimento prévio da existência de tumor. perdas sangüíneas vaginais e hirsutismo podem estar presentes em tumores funcionantes (produtores de hormônios). Irregularidades menstruais. Metástases para o ovário de neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas. Cisto dermóide com conteúdo sebáceo e pêlos. Importante correlacionar a lesão com anormalidades fisiológicas ou endocrinológicas como amenorréia. fase do ciclo menstrual. teratomas benignos Tumores sólidos: fibroma. essas complicações levam à descoberta de um tumor não diagnosticado anteriormente. tecoma. a única queixa pode ser o aumento do volume abdominal. A tendência desses cistos é regredir espontaneamente durante o ciclo subseqüente. A ovulação é rara nesta fase. dermóide). as queixas são vagas. Nos tumores volumosos.1 — Tumor de célula germinativa. ruptura ou infecção. torção. como desconforto abdominal persistente. são importantes também informações como idade. dispepsia e sintomas compressivos de reto e bexiga. Fig. 204 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas algumas condições benignas podem ser encontradas (hidrosalpinge. Na peri e pós-menopausa. seu tamanho e persistência orientam na conduta. diminuindo a incidência de cistos funcionais.

Em grande número de casos. Tumores sólidos ou sólido-císticos. papilas ou septos são suspeitos de malignidade. Toda a cavidade abdominal deve ser inspecionada. Tumores de células germinativas podem elevar o Beta-HCG. sem suspeita de malignidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 205 . mas também aumenta em Diagnóstico Diferencial Os tumores ovarianos devem ser diferenciados de outras massas pélvicas e principalmente esclarecido sobre sua natureza. Avaliam-se. Videolaparoscopia A inspeção da cavidade pélvica permite confirmar a presença do tumor. Mar cador es T umorais Marcador cadores Tumorais O CA 125 antígeno associado é expresso em 80% dos casos de carcinomas ovarianos. O raio X simples de abdome poderá identificar áreas de calcificações dos tumores dermóides. As limitações para realizar a videolaparoscopia são os tumores grandes. detectando tumores pequenos não palpáveis ou fornecendo dados importantes sobre o tamanho e conteúdo do tumor. não é difícil. sendo úteis em suspeitas de neoplasias. Nos tumores acidentados a delimitação do tumor pode estar prejudicada pela irritação peritoneal e defesa. À semelhança da videolaparoscopia. Na pós-menopausa a ultra-sonografia transvaginal tem sensibilidade maior que o exame físico na avaliação ovariana e deve ser solicitada anualmente. A dificuldade e a grande preocupação estão em assegurar-se da natureza benigna do tumor. Tumores císticos muito volumosos podem simular ascite. geralmente. O Doppler permite avaliar a vascularização tumoral e lesões com vasos de baixo índice de resistência no centro da massa. Está indicada nos casos de tumores cujo volume impeça a utilização da via endoscópica e nas suspeitas de tumores malignos (Fig. Mesmo os tumores benignos podem alcançar grandes volumes. consistência. com vistas a diferenciar os benignos e malignos. bimanual e retal. neoplásica benigna ou maligna.2). adenomiose. neoplasias não-ginecológicas que atingem pleura e peritônio. a videolaparoscopia é também terapêutica quando o tumor for ressecado. sua localização e extensão. Evidentemente. até mesmo acidentados. tumorações na parede abdominal (possível metástase) e irritação peritoneal. quanto para o planejamento terapêutico. Alfa-feto proteína e o LDH. consistência e mobilidade. assim como estudar seu aspecto macroscópico. com vegetações. Após abertura da cavidade abdominal. as características como tamanho. isso só é possível com estudo anatomopatológico. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar. Desde que o tumor não seja extremamente pequeno. miomas. Pesquisar ascite. também. urinárias e gestação. tanto para diagnóstico e estadiamento. em busca de possíveis implantes tumorais. 24.2 — Laparotomia. chegando a ocupar praticamente toda cavidade abdominal. Pode também estar aumentado em situações benignas como endometriose. assim como de implantar células malignas na parede abdominal. o diagnóstico de tumor ovariano pelo exame físico. Exame Físico Inclui avaliação clínica do estado geral e nutricional. A presença de ascite não é patognomônica de malignidade. se funcional. medir precisamente e avaliar densidade de massas pélvicas com mais de 2 cm. Logo. os primeiros objetivos da laparotomia são o diagnóstico da natureza do tumor e a avaliação do estado da cavidade abdominal. Em resumo. É o método de eleição para diagnóstico e tratamento de tumores pouco volumosos. expõe-se volumoso tumor ovariano. em pacientes clinicamente normais. Um nível maior que 35 U/mL é considerado elevado. No exame abdominal. Fig. Os fibromas ovarianos podem cursar com ascite e derrame pleural (síndrome de Meigs). Os tumores dermóides tendem a localizar-se anteriormente ao útero. como rastreio. por impossibilidade técnica e os casos em que há suspeitas clínicas de malignidade. sensibilidade e bilateralidade. Etapa fundamental são os toques vaginal. Laparotomia Tumores volumosos só podem ser avaliados e ressecados por laparotomia. é possível a sua detecção pelo exame ginecológico de rotina. forma. mobilidade. 24. Métodos de Imagem A ultra-sonografia pélvica e transvaginal são os métodos diagnósticos não-invasivos mais utilizados. não tem valor como método de rastreio de tumores do ovário. gestação inicial e doença inflamatória pélvica. Cistos de conteúdo espesso sugerem cistos hemorrágicos ou endometriomas. quando é possível detectar massas anexiais relativamente pouco volumosas. verificar a presença de massas palpáveis. dada à possibilidade de facilitar a disseminação na cavidade peritoneal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL hiperplasia endometrial e descartar doenças gastrointestinais.

permanecer com seguimento clínico. Ademais. quando há interesse. CA 125 normal e com Doppler normal é de baixo risco de malignidade e poderá ser acompanhado por imagem em intervalos de até seis meses. mesmo que o diagnóstico clínico e por imagem tenha indicado comprometimento unilateral. Na pós-menopausa são raros os cistos funcionais. certamente a doença é maligna. uniloculado ou com septo fino. auxilia na identificação de cistos funcionais. unilateral. aqui. É a melhor opção para a avaliação e ressecção de tumores pequenos. presentes os sinais sugestivos de malignidade. para embasar conduta expectante com observação da evolução. pequeno (< 5 cm). que admitem conduta expectante. com atividade hormonal presente ou com desejo de gestação futura. mesmo nos casos em que o tumor seja unilateral. quando ausentes. da idade da paciente e do desejo de engravidar. por afecções ginecológicas associadas. A operação a ser realizada depende do tamanho do tumor. Tabela 24. mas existem sinais que sugerem a benignidade ou malignidade do tumor. gestação ectópica. fecaloma). estando esta informada dos riscos de manter o ovário oposto. Mesmo em tumores relativamente grandes. uniloculados ou com septos finos podem ser observados por dois a três meses e. a indicação é de ooforectomia ou anexectomia total. não existe critério universalmente aceito para indicar a castração naquelas pacientes próximas à menopausa. Na peri e pós-menopausa. Na pré-menarca os cistos simples (anecóicos). esses sinais devem ser procurados para orientar o diagnóstico e a conduta. desde que não haja outras contra-indicações clínicas para sua realização. junto ao hilo. Visando à preservação de tecido funcionante a operação deve ser a ooforectomia parcial ou cistectomia (retirada do cisto). diverticulite. Conclui-se que o diagnóstico só pode ser firmado após estudo anatomopatológico. apresentados na Tabela 24. A primeira preocupação deve ser a de afastar a possibilidade de se tratar de alterações funcionais não-neoplásicas. por laparoscopia ou laparotomia.2 Diagnóstico Diferencial entre Tumor Benigno e Maligno do Ovário Tumores Benignos Unilateral Cápsula intacta Móvel Superfície lisa Tumores Malignos Bilateral Cápsula rota Aderente Excrescências na superfície ou internas Ascite hemorrágica Implantes peritoneais Sólido ou misto Heterogêneo (necrose) Ausência de ascite Ausência de implantes Cístico Homogêneo Tratamento Os tumores benignos de ovário devem ser tratados da forma mais conservadora possível. em qualquer faixa etária. portadoras de tumor benigno unilateral. entretanto. tumores retroperitoneais ou de parede abdominal e ginecológicas (miomas. uni ou bilaterais. com a falência funcional das gônadas. Lembramos que o valor preditivo positivo dos sinais de malignidade é mais importante do que o valor preditivo negativo dos sinais de benignidade. Logo. a decisão deve ser conjunta entre médico e paciente. que pode ser conservada. a operação deve ser a mais econômica possível. rim pélvico. Outro recurso importante é associar anticoncepcional oral por dois a três meses (bloqueio da função ovariana) e avaliar a evolução do tumor. Nos casos em que todo ovário está comprometido. O diagnóstico definitivo sobre a natureza de uma lesão neoplásica é histopatológico. observar a evolução do tumor com relação ao ciclo menstrual. conservando o máximo de tecido ovariano sadio. O mesmo se aplica para pacientes no menacme. Tumores multiloculados. é a partir desse período que aumenta a incidência dos tumores malignos. Ainda assim. Entretanto. uni ou bilateralidade. é possível identificar plano de clivagem com alguma porção de tecido ovariano sadio. Variam a via de acesso (laparoscopia ou laparotomia) e a operação a ser realizada. Em mulheres que já deixaram de menstruar. urinárias (distensão de bexiga. havendo regressão. 206 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Por outro lado. Excluídos os cistos funcionais. o tratamento de escolha será a ooforectomia ou anexectomia bilateral. devem ser explorados cirurgicamente. rim policístico). é preciso estar atento para o fato de que a bilateralidade é relativamente comum. Qualquer outra lesão ou modificação no padrão requer investigação cirúrgica.2. processos inflamatórios). Ou seja. Em pacientes jovens. o primeiro passo ao inspecionar a pelve é ver as duas gônadas. a presença de cisto assintomático. há possibilidade de tratar-se de doença maligna não avançada. diminui a preocupação com a conservação dos ovários. o tratamento dos tumores benignos é sempre cirúrgico.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL As massas pélvicas podem ser gastrointestinais (tumor de cólon. com conteúdo espesso ou sólido. para usufruir de sua função por tempo limitado. mas que ainda apresentam sinais de atividade hormonal. Punção por agulha dos tumores não é recomendada devido ao risco de rupturas e eventual disseminação de células. A laparotomia está indicada nos tumores volumosos ou quando há necessidade de outros procedimentos concomitantes. Durante a exploração da pelve e da cavidade abdominal. Nesses casos. em função do volume do tumor. que podem regredir espontaneamente sem intervenção cirúrgica. idade da paciente e interesse em manter as funções hormonal e reprodutora. A via laparoscópica é a preferencial e tem como limitação principal os tumores volumosos. lembrando que. Reiteramos a necessidade de anamnese rigorosa e propedêutica de imagem adequada. abrindo-se mão da ooforectomia profilática.

O maior risco de relação hereditária está em mulheres com a incidência de dois ou mais casos de parentes de primeiro grau com câncer de ovário. Na maioria das famílias que apresentam mãe.4%. consistindo de exame pélvico retovaginal e dosagem Fator es Repr odutivos Fatores Reprodutivos O aumento da paridade está associado à redução no risco de câncer de ovário. Não foi encontrada diferença significativa de diagnóstico da doença em estádio inicial entre as mulheres que realizaram ou não os exames. Menos de 10% dos casos podem ser definidos como câncer de ovário hereditário. Fator es Pr otetor es do Câncer de Ovário Fatores Protetor otetores O uso de contraceptivo oral. Existem três padrões distintos de hereditariedade: câncer de ovário isolado. Em algumas situações o gen BRCA2 também é responsável. a relação genética tem sido verificada no lócus BRCA1 do cromossomo 17q21. Nas lesões assintomáticas ou oligossintomáticas devemos seguir estas diretrizes. septos finos. câncer de ovário concomitante com câncer de mama ou câncer de ovário e câncer de colón. A média de idade de carcinoma epitelial de ovário está entre 60 e 65 anos. ter amamentado e realizado ooforectomia profilática estão associados com a diminuição do risco de câncer ovariano. Nesse sentido. a histerectomia e a dieta com pouca gordura também estão associadas à diminuição da incidência de malignidade ovariana. colo e corpo de útero. A incidência aumenta com a idade e o risco de desenvolver câncer de ovário durante toda vida é aproximadamente 1 em 70. Fator es Ambientais Fatores A exposição ao talco em pó tem sido sugerida como fator de risco. genéticos e ambientais. Entretanto. Estudos indicam que o câncer de ovário se desenvolveria através de um processo de reparação aberrante na superfície epitelial durante a ruptura e o reparo em cada ciclo ovulatório. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 207 . ou 1. menor o risco para o câncer de ovário (de 30% a 60%). É mais comum em brancas do que em negras e ocorre mais freqüentemente em países industrializados. mama. esta evidência é conflitante e inconclusiva. entretanto a grande maioria dos casos é esporádica na sua natureza. Fator es Genéticos Fatores A história familiar é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de ovário. Sabe-se. O Instituto Nacional de Saúde americano recomenda o rastreio para mulheres com uma das síndromes genéticas conhecidas (síndrome de câncer ovariano-mamário familiar ou síndrome de câncer colorretal não polipóide hereditário). ainda. Mulheres que receberam drogas estimuladoras da ovulação ou são inférteis apresentam um risco maior para o câncer de ovário. irmã ou filha com a síndrome de câncer ovariano e mamário ou câncer específico de ovário. ter tido pelo menos um filho. vários estudos clínicos avaliando métodos de rastreio de tumores de ovário têm sido realizados pelo Instituto Nacional do Câncer americano. tendo relação com o cromossomo 13q12. Quanto maior o número de gestações. A síndrome de câncer mama-ovário hereditária é a mais comum representando 85% a 90% de todos os casos de câncer de ovário hereditário identificados. enquanto no Brasil é o oitavo em freqüência. menopausa ou do primeiro parto não estão associados com o risco de câncer de ovário.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Os tumores acidentados devem ser sempre explorados cirurgicamente. Epidemiologia O câncer de ovário representa 25% das malignidades do trato genital feminino e apresenta a maior taxa de mortalidade devido ao fato de que em 75% dos casos o diagnóstico é feito quando a doença já se encontra em estágio avançado. A laqueadura tubária. o numero de mortes por câncer de ovário não teve diferença significativa. A irradiação prévia também é apontada como fator de risco. Os contraceptivos orais diminuem os riscos em 50% e a amamentação também é um fator protetor à carcinogênese. Indicação de Videolaparoscopia Massa cística menor que 10 cm. Os cânceres de pele. que o carcinoma epitelial de ovário tem alta incidência em países industrializados. colón. sem ascite e com CA 125 normal. Estima-se que 25 mil novos casos de câncer de ovário serão diagnosticados nos EUA em 2004. Fatores de Risco Os fatores de risco podem ser divididos em três categorias: fatores reprodutivos. Nas lesões suspeitas está indicada laparotomia com incisão longitudinal para adequada avaliação da cavidade abdominal CÂNCER DE OVÁRIO Introdução O câncer de ovário é a quinta causa de morte por câncer entre as mulheres nos EUA. representando aproximadamente 2% do total. Rastreio O objetivo do rastreio é identificar a doença em estádio inicial. Um estudo randomizado incluindo 20 mil mulheres utilizou a combinação da dosagem de CA125 seguido de ultra-sonografia para pacientes com valores elevados do CA125. A síndrome de Lynch II (câncer colo retal não polipóide hereditário) é uma doença autossômica dominante e tem sido encontrada em pacientes com câncer de ovário hereditário. que serão discutidos a seguir. bordas regulares sem evidências de excrescências ou áreas sólidas. Embora a sobrevida média das mulheres que realizaram o rastreio tenha sido maior do que o grupo-controle. constituindo o cisto de inclusão germinal. A idade da menarca. e menos de 1% dos casos ocorrem em mulheres jovens com menos de 30 anos. e ocorrerão 14 mil óbitos decorrentes da doença. estômago e boca são mais freqüentes do que o de ovário. sem que nenhum benefício tenha sido demonstrado.

Tumores de baixo potencial de malignidade a. Adenofibroma. Cistoadenoma. que também irá originar o epitélio de revestimento das tubas uterinas. Benignos a. b. Carcinoma e adenocarcinoma. A disseminação linfática segue o ligamento infundíbulo pélvico para comprometer os linfonodos ao redor da aorta e veia cava. as neoplasias epiteliais do ovário têm semelhança com os carcinomas de cada um desses segmentos do trato genital. b. 3. Papiloma superficial. Tumores de baixo potencial de malignidade 3. 2. Adenofibroma e cistoadenofibroma. Tumor de baixo potencial de malignidade. Cistoadenoma mucinoso. ao útero. quando a doença se estende através da cavidade abdominal. adenocarcinoma papilífero e cistoadenocarcinoma papilífero. c. Logo. Benigno. Tumores de baixo potencial de malignidade a. Aproximadamente 10% dos pacientes com câncer de ovário que se apresentam localizados têm metástases para linfonodos paraórticos. Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero. indica-se o exame pélvico e a ultra-sonografia transvaginal. Adenofibroma e cistoadenofibroma. Carcinoma Adenocarcinoma Adenoacantoma Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno b. anuais após a menopausa. Adenofibroma e cistoadenofibroma. 3. Os outros tipos de tumor são de origem das células germinativas e estromais. Tumor de baixo potencial de malignidade. 2. Tumores Endometriais 1. Sarcoma estromático endometrióide. extensão direta e metástases linfáticas. ao ovário contralateral e a todo peritôneo pélvico. Carcinoma indiferenciado Tumores epiteliais não classificados 208 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . b. 2. Adenocarcinoma e cistoadenocarcinoma mucinoso. Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno. Tumor de Brenner 1. Menos freqüentemente. Tumores mesonéfricos (de células claras) 1. Entre a população não considerada de risco. há envolvimento dos linfonodos retroperitoniais – – – Classificação Histológica dos T umor es Tumor umores É a seguinte a classificação dos tumores de ovário proposta pela Organização Mundial da Saúde: • Tumores Epiteliais – Tumores serosos 1. A investigação complementar nos casos positivos inclui o Doppler colorido. Benignos a. b. As células malignas esfoliadas da superfície ovariana disseminam-se pela cavidade peritoneal através do fluxo de líquido peritoneal criado pelos movimentos respiratórios. Adenofibroma e cistoadenofibroma. procurando detectar alterações nos volumes ovarianos. Tumores mucinosos 1. Tumores epiteliais mistos 1. b. Tumores de baixo potencial de malignidade – atividade proliferativa das células epiteliais com anormalidades nucleares. O comprometimento da cápsula do tumor propicia a disseminação direta às tubas. b. Adenofibroma e cistoadenofibroma. Benigno. o omento torna-se sítio freqüente de crescimento tumoral. Adenocarcinoma. Papiloma superficial. dosagem de CA125 e exploração cirúrgica por laparoscopia ou laparotomia. Na maioria dos casos de câncer de ovário avançado. porém sem infiltração. b. 3. além de ultra-sonografia transvaginal com color Doppler anual. 3. Malignos a. Por essa via. Adenoma e cistoadenoma endometrióide. 2. 3. c. – – – – 2. peristaltismo e movimentação da paciente. Adenoma e cistoadenoma. Adenofibroma e cistoadenofibroma. ocasionando implantes peritoneais. Maligno. Malignos a. Patogênese Os tumores epiteliais de ovário correspondem a 60% de todas as neoplasias ovarianas e 80% a 90% de todos tumores malignos do ovário. c. Benignos a. Tumor mesodérmico misto (mulleriano) homólogo e Heterólogo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL CA125 semestrais. cuja origem embriológica é o epitélio cêlomico. Benigno a. da cavidade endometrial e do canal endocervical. resultando no envolvimento dos linfonodos inguinais. Malignos a. Os tumores epiteliais se desenvolvem a partir da superfície epitelial do ovário. 2. A drenagem linfática também pode seguir através dos canais parametriais e ligamento largo e atingir os linfáticos da pelve incluindo as cadeias ilíacas (interna e externa) e obturadora. Malignos a. A propagação do câncer de ovário pode-se dar por implante de células esfoliativas. Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero. Maligno. a. a disseminação pode ocorrer através do ligamento redondo.

b. d. 2. dispepsia. Moderadamente indiferenciados. não-invasivos. Com elementos heterológos. 5. as roturas ou torções dos tumores provocam sintomas agudos que levam a paciente à consulta médica na qual se identificará a presença de tumor anexial. 40% dos carcinomas epiteliais são serosos. Tumores com baixo potencial de malignidade (borderline) são mais diferenciados. • Grau II: moderadamente diferenciado. Struma ovarii b. Pode esse aumento decorrer da presença de grande massa abdominal ou de ascite. A denominação do tumor reflete o tipo celular predominante. Maduro. É comum que o motivo que leve a paciente a procurar o médico seja o aumento progressivo do volume abdominal. semelhantes a seus correspondentes benignos e têm um excelente prognóstico quando comparados com os tumores invasivos. A doença evolui assintomática. é clássico o quadro de caquexia com abdome volumoso por ascite. confinado aos ovários. Cisto dermóide (teratoma cístico maduro). os custos e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 209 . levando-se em conta a disponibilidade. principalmente em mulheres jovens. Não raro. principalmente em mulheres na pós-menopausa. de uma massa anexial assintomática. Monodérmico e altamente especializado a. Indiferenciados (sarcomatóide). Bem diferenciados.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Tumores do estroma gonadal – Tumores da granulosa a. Os demais carcinomas são classificados em: • Grau I: bem diferenciado. durante o exame pélvico rotineiro. Cístico: a. usualmente ocorre pela percepção. • Grau III: pouco diferenciado. ginecológica ou não. tumores das células de Sertoli (adenoma tubular de Pick) Androblastoma tubular com armazenamento de lipídios: tumores das células de SertoliLeydig com armazenamento de lipídios (foliculoma lipídico de Lecène) Tumor das células de Sertoli-Leydig (adenoma tubular com células de Leydig) Tumor de células de Leydig. o endometrióide e o de células claras. Tecoma Fibroma Não Classificado – Androblastomas. O diagnóstico clínico pode ser complementado com métodos de imagem que incluem a ultra-sonografia abdominal e transvaginal. que apresentem os sintomas citados. 4. eructações. como náusea. tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Tumor da célula da granulosa. A solicitação de ultra-sonografia de abdome total e pelve pode fazer a diferença para diagnosticar mais precocemente pequeno aumento de volume anexial ou ascite pouco volumosa. Diagnóstico O câncer de ovário é descrito como um matador silencioso pelo fato de a maioria das pacientes apresentar doença disseminada na cavidade abdominal no momento do diagnóstico. que pode decorrer de restrição aos movimentos respiratórios ou de derrame pleural (Fig. Imaturo. é fundamental a concorrência do clínico geral ou do gastroenterologista. – Ginandroblastoma – Não classificado • Tumores de células lipídicas • Tumores de células germinativas – Digerminoma – Tumor do seio endodérmico – Carcinoma embrionário – Poliembrioma – Coriocarcinoma – Teratomas 1. Entretanto. tumor de células hilares b. Outros e. Tumor do grupo tecoma-fibroma. o diagnóstico é achado ocasional de laparotomia ou laparoscopia realizadas por outra indicação. Cisto dermóide com transformação maligna. Struma ovarii e carcinóide d. a doppler-fluxometria colorida (estuda o padrão de vascularização do tumor).3). Por isso. porém o mesmo tumor pode conter mais de um padrão histológico. distensão abdominal e constipação. Nos casos avançados. ou com sintomas vagos e inespecíficos. o mucinoso. Sólido. c. 3. 24. Formas mistas • Gonadoblastomas – Puro – Misto com disgerminomas ou outra forma de células tumorais germinativas • Tumores de tecido mole do ovário não especificados • Tumores não classificados • Tumores secundários metastáticos • Condições semelhantes a tumores Os tipos histológicos mais comuns são o seroso. tumores das células de Sertoli-Leydig a. b. ou para tratamento de tumor ovariano supostamente benigno. O diagnóstico do câncer de ovário no estágio inicial. É mandatória a sua realização. Androblastoma tubular. pois freqüentemente são eles os primeiros a serem procurados pela paciente. e dispnéia. nas fases iniciais. geralmente digestivos. todos esses recursos devem ser empregados criteriosamente. Carcinóides c. Com menos freqüência.

• Estádio IA: – Tumor limitado a um ovário. • Estádio III: – Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais além da pelve e/ou gânglios inguinais ou retroperitoniais positivos. • Coleta de líquido ascítico para estudo citopatológico. as reais vantagens de sua utilização. ou com ascite ou lavado peritoneal ambos com células malignas presentes. lojas parieto-cólicas e lojas subdiafragmáticas. • Omentectomia infracólica nos casos em que o omento esteja normal. • Estádio IV: – Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com metástases à distância. • Estádio IB: – Tumor limitado aos dois ovários.3 — Aumento do volume abdominal por tumor de ovário e ascite. para exame histopatológico. • Estádio IIB: – Extensão para outros tecidos pélvicos. sem implantes macroscópicos. nos casos em que a superfície peritoneal estiver aparentemente normal. mas com tumor na superfície ou cápsula rota de um ou ambos os ovários. porém a sensibilidade e especificidade do método são baixas. • Estádio IC: – Tumor limitado a um ou dois ovários. mas com tumor na superfície de um ou ambos os ovários ou com cápsula rota. a saber: • Incisão mediana ampla. não permitindo seu uso como método de rastreio ou diagnóstico definitivo. cápsula intacta. • Estádio IIIA: – Tumor macroscopicamente limitado à pelve verdadeira com gânglios negativos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • Ressecção de implantes macroscópicos. dispendiosos. mas com disseminação histológica peritoneal abdominal comprovada microscopicamente. baço. • Realização de múltiplas biópsias peritoneais aleatórias na pelve. Considerando que a laparotomia é passo obrigatório e definitivo para o diagnóstico. não deve ela ser retardada para realização de exames complexos. mas com extensão ao intestino delgado ou epíplon. • Avaliação de linfonodos pélvicos e para-aórticos e ressecção daqueles suspeitos de comprometimento. Havendo derrame pleural deve 210 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Estádio IIA: – Extensão e/ou metástases para o útero e/ou trompa. mesentério e de toda extensão intestinal desde a alça fixa. com o mesmo fim. nos caos em que não houver implantes aparentes na cavidade abdominal. realizar lavado pélvico. Também considerar como tumor limitado à pelve verdadeira. E o seguinte o estadiamento adotado pela FIGO: • Estádio I: – Tumor limitado aos ovários. cápsula intacta. estômago. • Avaliação de toda cavidade abdominal. com extensão à pelve. podem estar alterados em tumores originados de células germinativas. Os níveis plasmáticos de CA125 estão aumentados em 80% das pacientes portadoras de câncer epitelial do ovário (normal até 35 U/mL). Outros marcadores. e que nada alteram a conduta. para detecção de possíveis implantes. • Estádio IIIC: – Tumor no estádio IIA ou IIB. incluindo superfície hepática. sem tumor na superfície externa. É útil complementando o exame pélvico e a ultra-sonografia transvaginal. Estadiamento É a laparotomia que define o diagnóstico e estadiamento da doença. 24. ou com ascite ou lavado cavitário contendo células malignas. Ausente a ascite. Por isso. Linfonodos negativos. muitas vezes desconfortáveis para a paciente. sem ascite. alguns procedimentos devem ser rigorosamente respeitados. sem ascite. sendo esses seus primeiros objetivos. como a alfa-fetoproteína e beta-gonadotrofina coriônica humana (beta HCG). Fig. • Estádio IIIC: – Implantes peritoneais maiores que 2 cm de diâmetro e/ou linfonodos inguinais ou retroperitoniais positivos. • Estádio II: – Tumor envolvendo um ou ambos os ovários mas. sem tumor na superfície externa. • Estádio IIIB: – Tumor em um ou ambos ovários com confirmação histológica de implante peritoneal e este não excedendo a 2 cm de diâmetro. A ocorrência de metástases na superfície hepática correspondente ao estádio III. assim como o seguimento de pacientes tratadas. nas lojas parieto-cólicas e subdiafragmáticas.

na época do diagnóstico. após a quimioterapia e subseqüente elevação. Os tumores de células germinativas podem acompanhar-se de níveis elevados de alfa-fetoproteína e gonadotrofina coriônica. Por outro lado. tornando-a menor do que a ideal para tratar tumores volumosos. ao passo que os tumores germinativos são mais sensíveis. Alguns autores indicam. a radioterapia curativa deve englobar toda cavidade abdominal. As laparotomias de revisão ou de second-look são aquelas realizadas após tratamento cirúrgico e quimioterápico. Outr os Mar cador es Outros Marcador cadores O CEA (Antígeno Carcinoembriônico) pode estar aumentado. pela sua eficácia e controle dos efeitos colaterais. para favorecer a ação da terapia adjuvante e aliviar eventuais sintomas decorrentes da presença do tumor. Não é realizada rotineiramente. A cirurgia fundamental é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia infracólica. ou subótima. após intervalo livre de doença em pacientes com boa resposta ao tratamento inicial. a cirurgia será considerada ótima. diversas outras afecções. e os níveis de CA125. indicativo da persistência de neoplasia. diagnostica-se recidiva tumoral. ginecológicas ou não. a apendicectomia quando o tumor acomete o ovário direito ou se há aderência do apêndice ao tumor. têm valor para acompanhamento pós-tratamento. estadiamento e tratamento. o objetivo do tratamento cirúrgico é promover a maior redução de massa tumoral possível. A radioterapia curativa pode ser utilizada de duas formas: 1. principalmente em tumores mucinosos. pode haver indicação para cirurgias paliativas para tratar eventuais complicações. deixando a menor quantidade de tumor residual. a evolução da quimioterapia. a cápsula é rompida pelo cirurgião. Pacientes que não apresentam elevação dos níveis de CA125 no pré-operatório se beneficiam menos com a monitorização dos níveis de CA125. em pacientes que não apresentam qualquer sinal clínico. e suas indicações e vantagens são questionáveis. 2. Metástases parenquimatosas hepáticas correspondem ao estádio IV. pois a mudança no estádio do tumor tem implicação direta na conduta adjuvante. Devido ao padrão de disseminação da doença. O objetivo é inspecionar a cavidade abdominal e remover eventual tumor persistente. As laparotomias secundárias ou cirurgias de citorredução secundária são operações realizadas com os mesmos princípios e objetivos das operações anteriores. rins e intestinos) e a grande extensão a ser irradiada. porém não é mandatório para tratamento imediato. É importante fazer esta distinção através do relatório operatório e da avaliação anatomopatológica. limitam a dose que se pode empregar com segurança. até 35 UI/mL). as dificuldades técnicas e de manuseio dos radioisótopos. A instilação intraperitoneal de colóides utiliza o Fósforo 32 (P32) ou o Ouro 198 (Au198). a cirurgia poderá ser conservadora limitando-se à anexectomia unilateral. além do custo. esplenectomias. tem diminuído o emprego da radioterapia no tratamento do câncer de ovário. a obstrução intestinal é a que mais freqüentemente requer intervenções para derivações de trânsito. restando tumor residual maior que 1 cm. Dentre essas. identificáveis nos fluidos corpóreos. Tratamento Cirúrgico Está indicado em praticamente todos os casos e tem papel no diagnóstico. São as chamadas cirurgias citorredutoras. Porém. Instilação intraperitoneal de colóides radioativos. ou nos casos em que. estando o nível sérico aumentado em 60% dos casos (nível normal. ção do volume dos implantes existentes e de suas localizações. Assim. benignas ou malignas. se o tumor estiver restrito a um ovário. o emprego da radioterapia só é benéfico em pacientes com tumores residuais menores de 2 cm. e não se limitar à pelve. Por isso. A normalização do CA125. Radioterapia É variada a resposta das neoplasias ovarianas à radioterapia. é altamente preditivo para doença em atividade. é possível a necessidade de ressecções intestinais. Porém. Radioterapia externa de megavoltagem. quando todo tumor é ressecado. A sensibilidade das vísceras abdominais (principalmente fígado. Em algumas circunstâncias. ainda. Mar cador es T umorais Marcador cadores Tumorais São substâncias produzidas pelo tumor ou a ele associadas. Logo. nos casos em que a laparotomia inicial não conseguiu total remoção do tumor e foi complementada com quimioterapia. quando não é possível a ressecção de toda massa tumoral. ou não restar tumor residual maior do que 1 cm. podem cursar com níveis elevados de CA125. Constituem limitação importante à cirurgia de citorredução os casos nos quais há disseminação difusa na cavidade abdominal com implantes miliares em grandes extensões da superfície peritoneal. CA125 É o marcador mais utilizado na avaliação dos carcinomas epiteliais.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ser pesquisada a presença de células neoplásicas. linfadenectomias etc. geralmente com ascite volumosa. Em pacientes jovens que desejam manter a função reprodutora. limitam sua utilização. peritoniectomias. que compreendem uma grande variedade de procedimentos em fun- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 211 . Nos casos em que o tumor não está restrito aos ovários. é indispensável o diagnóstico histológico. Dependendo do resultado alcançado. sendo moderada a radiossensibilidade dos carcinomas. Nos casos em que a doença progride e os recursos terapêuticos foram esgotados. laboratorial ou de imagem.

1% 93.3 Sobrevida Global de Carcinoma do Ovário.1% Seguimento Deverá ser realizado com exame físico e CA125 a cada três meses nos primeiros dois anos. tipo histológico. Em pacientes com doença persistente ou recorrente. etoposide e gencitabina. antraciclinas.2% 75. pode haver indicação de radioterapia em casos de recidivas com sintomas como dor ou hemorragias retais ou vaginais.5 cm até completar todo abdome) ou de campo aberto (todo abdome é irradiado diariamente). evidenciou-se a quimiossensibilidade dos tumores do ovário. como estadiamento.6%. as demais pacientes se benficiarão com o tratamento pós-operatorio. Atualmente. a cada seis meses nos três anos seguintes e. A sobrevida por estadiamento. por Estadiamento (23th Annual Report on the Results orf Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO Sobrevida Global Estadiamento Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV Um Ano 97.2% 69. Tabela 24. a última é a preferência atual por ser mais precisa e de menor duração. pelo mesmo relatório.4 Sobrevida Global nos Estádios I e II. a combinação de compostos de platina com paclitaxel tem sido empregada como tratamento padrão.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A radioterapia externa pode utilizar as técnicas de faixas móveis (irradiação diária de faixa horizontal de 2. porém.4% 11. grau de diferenciação e volume de tumor residual após cirurgia de citorredução.3% 79. Quimioterapia É largamente empregada como adjuvante ao tratamento cirúrgico.9% 23.7% 92.1% 57% 41. Pela fácil realização e custo relativamente baixo. Tabela 24. segundo grau de diferenciação do tumor. Entretanto.4 demonstra a sobrevida global para os estádios I e II.000 cGy na cavidade abdominal e 4. Caso a paciente apresente níveis normais de CA125 prétratamento recomenda-se no seguimento a substituição do marcador tumoral por tomografias de abdome e pelve. Sua sensibilidade e especificidade.5% 64% 212 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .5% Cinco Anos 86.6% 55. e desde a década de 1970 o uso da cisplatina em combinação com outros agentes demonstrou-se eficaz. metotrexate e 5-fluorouracil passou a ser utilizada.500 cGy na pelve. Citam-se a doxorrubicina lipossomal. a não ser que a paciente apresente sinais e sintomas. ou que os níveis de CA125 sejam normais antes do tratamento. A Tabela 24. é 41.9% 95. A sobrevida geral em cinco anos. Nos casos em que há elevação do CA125 em pacientes assintomáticas e os métodos de imagem não detectam a recidiva.9% Cinco Anos 87.5% 94% 90. topotecam. administrados a intervalos de 21 dias. Prognóstico Vários fatores influenciam o prognóstico do câncer de ovário. De forma paliativa. estadiamento e volume de tumor residual. não há benefício em tomografias ou ressonância como parâmetros de seguimento.2% 66. As doses empregadas estão em torno de 2. a platina pode ser re-utilizada. A associação com agentes alquilantes (ciclofosfamida).6% 93. anualmente. Também a cada ano realizam-se hemograma completo e raio X de tórax. depois.5% 85. encontra-se na Tabela 24.1% 24. dá-se preferência à ultra-sonografia abdominal e transvaginal como método de imagem para rastreio de recidiva em pacientes assintomáticas. são questionáveis. A partir de 1950. Com exceção dos casos de tumores borderline ou estádio IA grau I de diferenciação. nos casos em que a platina já foi empregada e o intervalo entre a resposta completa e a recorrência é superior a seis meses.500 a 3. pode ser útil o emprego do PET scan (Positron Exposicion Tomography) para orientar a conduta.9% 71. Como o CA125 é mais sensível que exames radiográficos para detectar recorrência.3. segundo 23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO. outros quimioterápicos têm produzido melhora relativa na sobrevida. pelo Grau de Diferenciação (23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO) Sobrevida Global Diferenciação Grau 1 Grau 2 Grau 3 Um Ano 97. num total de seis ciclos.8% 80% 85. Sua indicação é determinada pelo tipo histológico e grau de diferenciação do tumor.1% 57.

Ruaro S. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 213 . American Cancer Society. Greer BE et al. Freitas F. Tabela 24.2% 41. Lynch JF et al. Hereditary ovarian cancer. V. Patologia Benigna dos Ovários in Tratado de Ginecologia — H. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1993. 11. B IBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1. Tsukada Y et al. Passos E. Cinco Anos 86. Textbook.000 families in the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. 275-284. 275-284. 9. 13. FIGO — 23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer 1998. Rivoire W. Bundy BN. 21(13): 2451-3. Zanetta G. 12. Goldberg JM. Salum R. Halbe.5 Sobrevida Global para Tumores Borderline e Malignos (23th Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer — FIGO) 6. 2003. Rotinas em Ginecologia. 104(9): 1030-5. 1985. 2.5 compara a sobrevida global entre tumores borderline e malignos. Dembo AJ. pp. Ricardo Boff e John Kavanagh pp. Hoskins WJ. Ozols RF. 6th ed. New York. 2001. NY: Springer. Ozols R. Ovarian Cancer. Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Vol 1. Br J Obstet Gynaecol 1997. Maintenance therapy in advanced ovarian cancer: progression-free survival and clinical benefit. 3(1): 75-102. pp. 7. BC Decker Inc.7% 8. 22(5): 835-45. 4. Rota S et al. Ozols RF. Epithelial ovarian cancer: the role of radiotherapy. 71(4 Suppl): 1534-40. J Clin Oncol 2003. Eur J Gynaecol Oncol 1996. 21(17): 3194-200. Lynch HT. Porto Alegre: Artmed. Ovary. J Clin Oncol 2003. Characteristics of familial ovarian cancer: a report of the first 1. 17(3): 169-76. Neoplasias benignas de ovário in Ginecologia e Mastologia. Sobrevida Global Um Ano Borderline Maligno 96. 3. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 71(2 Suppl): 573-81.6% 10. Boff R. 5. 2002. 735-748. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992. Piver MS. 2004. Menke C. Guia Prático. Watson P. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Chiari S. Cancer 1993.9% 80. Heterogeneity in age at onset.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A Tabela 24.

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com um mínimo de radiação. Ambas devem ser estudadas aos pares. Estes números correspondem a taxas brutas de mortalidade e incidência de 10. respectivamente. assim como as campanhas de conscientização da população feminina sobre o auto-exame mensal. ambas com a finalidade de elevar a precisão da mamografia. vamos abordar os diferentes métodos propedêuticos complementares disponíveis para o diagnóstico do câncer de mama e para diferenciação com doenças benignas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .40/100 mil e 46. ainda é importante em nosso meio o treinamento do profissional de saúde visando ao reconhecimento dos sinais e sintomas clínicos relacionados à doença. vale ressaltar que nos países em que a triagem mamográfica é ainda insuficiente. cerca de 10% a 15% dos tumores malignos podem não ser identificados pelo método. é a mamografia o mais freqüentemente utilizado para caracterizar alterações observadas ao exame clínico e para detecção precoce do câncer de mama. Apesar da alta sensibilidade. Apesar de ser considerado um câncer de bom prognóstico. observamos que sua taxa de mortalidade permanece elevada no Brasil. Price e Butler aliaram um écran intensificador de imagem a um filme de alta definição com bons resultados. muito provavelmente por ser diagnosticado ainda em estádio avançado. já que as lesões são diagnosticadas geralmente com mais de 1 cm de diâmetro e acima deste limite cresce a possibilidade de metástases à distância. visando à diminuição das taxas de morbiletalidade pela doença.610 casos novos de câncer na população feminina. ampliação) para melhor avaliação das lesões. o que observamos freqüentemente em pacientes jovens. diminuindo a taxa de mortalidade em aproximadamente 30%. Isto pode ocorrer devido à densidade mamária elevada. A primeira unidade radiológica exclusivamente dedicada à mamografia foi criada na França por Gros em 1967. gestantes ou que foram submetidas à terapia de reposição hormonal. Entretanto. com a finalidade de observar possíveis alterações. numa tentativa de diminuir tanto a radiação quanto o tempo de exposição. Estimativas do Ministério da Saúde em 2003 apontaram o carcinoma mamário como responsável por cerca de 9. Às vezes. A mamografia de alta resolução permite a detecção de lesões muito pequenas. Neste capítulo. ensinando a paciente como realizá-lo.25 I NTRODUÇÃO Métodos Complementares em Mastologia Flávia Maria de Souza Clímaco O carcinoma de mama é o câncer mais temido pelas mulheres em todo o mundo apesar do grande desenvolvimento tecnológico observado no seu diagnóstico ao longo dos anos. Nenhum estudo até o momento demonstrou qualquer benefício adicional na sobrevida como resultado da inclusão do exame clínico e do auto-exame em um programa de rastreio. revolucionando a mamografia. Em 1970. o auto-exame e o exame clínico são ferramentas que não podem ser esquecidas na detecção do carcinoma mamário. radiológico e cito ou histopatológico — têm por finalidade não só o rastreamento deste câncer assim como seu diagnóstico em estádio inicial. Todos os métodos propedêuticos que empregamos em Mastologia — exames clínico. torna-se necessária a complementação do exame com outras incidências ou técnicas (compressão seletiva.335 números de óbito por câncer e por 41. Desde então. Somente através destes métodos associados à clínica será possível o diagnóstico precoce da doença. Para tanto. A MAMOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DAS LESÕES MAMÁRIAS Dentre todos os métodos de imagem empregados em Mastologia. se descoberto e tratado precocemente.36/100 mil mulheres. O exame mamográfico deve consistir de pelo menos duas incidências de cada mama: uma médio-lateral-oblíqua e outra crânio-caudal. comparando-se uma mama com a outra. não oferecendo risco para as pacientes. uma vez que sinais e sintomas destas doenças podem muitas vezes mimetizar um carcinoma. avanços tecnológicos têm conduzido à fabricação de novos equipamentos e à introdução de novas técnicas.

1% dos cânceres de mama incidem neste período. normalmente. Tendo em vista a eficácia na detecção do carcinoma mamário subclínico e a evidência dos ensaios clínicos de triagem mamográfica. • Aumento unilateral da vascularização: é sinal de pouca validade. pois o diagnóstico de carcinomas ainda em estádio inicial permite o tratamento conservador e melhor prognóstico. temos recomendado a mamografia anual em pacientes entre 50 e 69 anos. pleomórficas. • Opacidade circunscrita: é a imagem mamográfica que corresponde a nódulos ou massas tumorais. assim como o rastreio da mama oposta. 25. • Rastreio de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas: é de extrema importância. 25.2 — Mamografia com opacidade circunscrita. seu grande objetivo é a detecção de malignidade e os seus sinais devem ser sistematicamente pesquisados. O câncer de mama pode-se apresentar através de sinais diretos ou indiretos. Entre 40 e 49 anos. Pode ocorrer sem qual- Sinais Dir etos Diretos • Microcalcificações: cerca de 20% a 30% podem representar câncer. mas não desprezível. de 0. Acima dos 70 anos. qualquer alteração deve ser analisada. pois pode representar o sinal mais precoce de malignidade (Fig. 216 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 25. • Densidade assimétrica: raramente corresponde a câncer de mama.2). quando há infiltração carcinomatosa dos seus linfáticos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Basicamente são três as indicações da mamografia: • Avaliação de lesões palpáveis: permite observar suas características radiológicas (sinais de benignidade ou suspeitos) e. Todavia. Grupamento de microcalcificações pleomórficas é considerado suspeito e deve ser investigado. • Seguimento pós-terapêutico de pacientes com câncer de mama: tem por objetivo detectar as recorrências em pacientes submetidas à cirurgia conservadora. ocorre espessamento da mesma. sugestivas de malignidade (ampliação). • Retração da pele e/ou complexo aréolo-papilar: cicatriz cirúrgica e esteatonecrose podem produzir este sinal. 25. com espiculações em mama esquerda (incidência médio-lateral-oblíqua): sinal direto de malignidade. com densidades diferentes. e. A reação desmoplásica causada pelo carcinoma no tecido adjacente altera esta orientação e determina distorção da arquitetura normal dos tecidos. tem como principal finalidade observar a multicentricidade da lesão. São eles: Fig.1). a literatura é controversa. mas foi observada uma redução da ordem de 23% nas taxas de mortalidade levando à orientação de rastreio anual ou bienal. mesmo que seja uma mera variação anatômica ou de aspecto benigno. porém pode ocorrer associada com tumores que produzem maior reação desmoplásica. Fig. Quando apresentam espiculações invariavelmente correspondem a carcinoma mamário (Fig. a reações provocadas pelo carcinoma no seu ambiente. a redução da taxa de mortalidade com a utilização do método é desconhecida. a não ser que fatores de alto risco estejam presentes. porém achamos razoável a triagem nas mulheres que têm uma expectativa de vida favorável. geralmente produzidas por um carcinoma muito agressivo. não se justifica sua realização como método de rastreio já que menos de 0. aqueles correspondendo ao carcinoma propriamente dito e estes. nos casos de câncer. como os cirrosos. Em mulheres assintomáticas abaixo dos 35 anos.5 a 2 mm de espessura.1 — Microcalcificações agrupadas. • Espessamento cutâneo: a pele que recobre as mamas tem. Pode ser focal. ou difusa. O diagnóstico diferencial se faz com os processos inflamatórios. Alterações Radiológicas à Mamografia No estudo das mamografias. Sinais Indir etos Indiretos • Distorção parenquimatosa: a orientação das estruturas ductais e periductais se faz na direção do mamilo. com densidade central mais elevada que a periferia.

4 — Nódulo de contorno lobulado e limites parcialmente definidos em mama esquerda. Classificação BIRADS 4.3 — Nódulo com calcificações grosseiras em incidência médio-lateral-oblíqua de mama direita. Repetir o exame de acordo com a faixa etária.5% a 1. Porém. 25. 4B (suspeição intermediária) e 4C (suspeição alta. e são divididas em 4A (suspeição baixa). 25. • Categoria 3: achados provavelmente benignos: a freqüência de câncer é de 0. facilita o acompanhamento clínico das pacientes e.7%. 25. melhora o diálogo entre radiologistas e clínicos. um aumento da vascularização sempre deve chamar a atenção do radiologista para outros sinais de malignidade. O sistema agora se compõem de seis categorias: • Categoria 1: sem achados mamográficos. Para definirmos quais dessas imagens mamográficas devem ser submetidas à investigação adicional (citopunção ou biópsia) é importante a padronização e uniformização do laudo mamográfico. • Linfadenopatia axilar: radiologicamente. Fig.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL quer evidência de doença. como o papiloma intraductal. Para isto. com ampla segurança. Recomenda-se estudo histológico da lesão (Fig. • Categoria 0 (VPP = 13%): esta categoria indica que a conclusão final não pode ser feita até que mais dados sejam obtidos para caracterização da lesão. Repetir o exame de acordo com a faixa etária (Fig. 25. A padronização tem várias vantagens: aumenta a confiabilidade na interpretação das imagens e na transmissão das informações. não-sugestiva de parênquima mamário. Fig. 25. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 217 . sugestivo de fibroadenoma calcificado. são necessárias incidências mamográficas adi- Fig. provavelmente benigno. • Categoria 5 (VPP = 95-97%): achados altamente sugestivos de malignidade. 25. Recomenda-se controle mamográfico a cada seis meses por três anos para confirmar a estabilidade da lesão e conseqüentemente o caráter benigno (Fig. conhecida como sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). a sua causa.5 — Densidade assimétrica em mama direita. mas não tanto quanto à categoria 5). os linfonodos metastáticos apresentam densidade aumentada sem centro radioluscente. principalmente. Esta classificação foi recentemente revisada e a sua quarta versão foi revisada em novembro de 2003. Classificação BIRADS 3. Em alguns casos. sendo a compressão mamária inadequada durante o exame.3).5). • Categoria 4: achados suspeitos de malignidade: não possuem características tipicamente benignas e tampouco podem ser consideradas como provavelmente benignas. é mais provável o diagnóstico de malignidade. Há certa probabilidade de serem malignos (30%). • Dilatação ductal isolada: a identificação de um único ducto dilatado à mamografia pode representar doença maligna ou benigna. • Categoria 2: achados benignos: não merecem investigação. 25. • Categoria 6: achados já com diagnóstico de câncer. que estabelece categorias para a classificação dos achados radiológicos. É indicada avaliação histológica da lesão (Fig. Deve ser utilizada nos casos em que o diagnóstico por biópsia foi realizado ou nos casos de avaliação após quimioterapia pré-operatória. Classificação BIRADS 2.4). Se em associação observarmos opacidades ou microcalcificações. sem sinais de malignidade.6). adotamos a classificação do Colégio Americano de Radiologia.

dificultando o diagnóstico. B) Hipoecogênica. complementação com outros métodos de imagem (ultra-sonografia. novos aparelhos têm sido desenvolvidos. pode ser necessária para caracterizar lesões muitas vezes palpáveis. 25. substituindo a mamografia convencional. Visando a aprimorar o diagnóstico mamográfico e diminuir a taxa de falso-negativos. a mamografia para definir a presença de lesões nodulares nesta topografia e avaliar suas características. porém estudos realizados até o presente momento não têm observado diferença nas taxas de detecção do câncer de mama em relação à mamografia de alta resolução. A mamografia digital nos parece muito promissora. grávidas ou que estejam amamentando. nos casos de densidade assimétrica. os nódulos benignos apresentam diâmetro látero-medial maior que o ântero-posterior. Transdutores de última geração. visando com isto o diagnóstico de pequenos carcinomas não identificados clinicamente. ao serem identificadas lesões com vascularização mais exuberante. os carcinomas podem-se apresentar como alterações inespecíficas. podemos aumentar a taxa de detecção precoce da doença. classificar de acordo com as categorias anteriores. a classificação não deve ser zero. É exame observador dependente e. Em mulheres jovens. sombras laterais e estrutura ecogênica interna homogênea. anecóica. em pacientes de alto risco e que possuem parênquima denso. A Fig. No caso de mamas densas. já que suas mamas são de difícil avaliação pelo exame mamográfico. e nem sempre os carcinomas mamários seguem critérios de malignidade estabelecidos como irregularidade de margens. B cionais (compressão seletiva e incidências radiológicas especiais). Apesar de a mamografia ser ainda considerada o método de rastreio de eleição.5 MHz. sombra acústica posterior e estrutura ecogênica heterogênea (Fig. U LTRA. porém sem expressão mamográfica. Porém. nos casos de malignidade.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL da como complementação à mamografia. 25. por vezes. é necessário ser realizado por profissional bem treinado e capacitado. A maioria dos exames é solicitada com o objetivo de estabelecer a natureza de uma formação nodular observada ao exame mamográfico: se sólida ou cística (Fig. São empregados transdutores lineares.7). o color doppler tem sido utilizado com o objetivo de aumentar a exatidão no diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas. Já em lesões subclínicas sua sensibilidade varia de 45% a 61%. permitem maior resolução. devido à maior densidade do tecido mamário. mas de situação em que a confiabilidade da mamografia diminui. Classificação BIRADS 5.SONOGRAFIA MAMÁRIA A ultra-sonografia é método de grande valia no diagnóstico das doenças mamárias. 25. sua especificidade é ainda um problema. por apresentar alta sensibilidade. alguns fibroadenomas e lesões proliferativas podem ser causa de resultados falso-positivos com o método. a ultra-sonografia mamária pode ter algum valor. para maior eficácia do método. Fig. Visando a melhorar a acurácia do método. Geralmente. através da observação de neovascularização e fluxos sangüíneos de baixa resistência. A) Lesão cística. com até 13 MHz. 25. limitado. Entretanto. Após término do estudo. Somente através da continuidade da investigação através da realização de outras incidências mamográficas ou de outros métodos de imagem.8). pois não se trata de achado inconclusivo.7 — Ultra-sonografia diferenciando. O diagnóstico diferencial entre nódulos benignos e malignos é. e freqüentemente é utiliza- 218 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É também indicada. ressonância nuclear magnética) ou indicação de comparar com exames anteriores. Muitas vezes. devendo-se utilizar preferencialmente freqüência de 7. porém somente podem ser utilizados para avaliação adicional de pequenas porções teciduais. de lesão sólida. Será necessário o desenvolvimento dos sistemas de processamento de imagem para que a mamografia digital torne-se difundida na prática clínica. doenças inflamatórias. É um exame de alta sensibilidade (81% a 100%) em pacientes com carcinomas palpáveis.6 — Incidência médio-lateral-oblíqua esquerda com microcalcificações pleomórficas ocupando segmento mamário.

pois observamos o curso da agulha através da lesão. somente devendo ser utilizada em casos selecionados. visando ao diagnóstico de recidiva tumoral. não é utilizada correntemente na prática clínica como método de rastreio. em torno de 50%. nestes casos. surgem concentrações inespecíficas. 25. Não está indicada para: • Detecção e estudo de microcalcificações. O UTROS MÉTODOS PROPEDÊUTICOS DE IMAGEM Ressonância Nuclear Magnética (RNM) Mesmo com a utilização da ultra-sonografia associada à mamografia. A Fig. uma vez que a maioria das alterações benignas apresenta uma captação mais lenta. é freqüente ocorrer concentrações difusas do contraste produzindo resultados falso-positivos. em alguns casos. Tem ainda a vantagem de não utilizar radiação ionizante e não ter limitação diagnóstica em mamas densas. antes do exame. textura heterogênea e sombra acústica posterior. com meio de contraste (gadolínio). avaliando a presença de outros focos da doença (multicentricidade). É importante perguntar à paciente. • Estudo de lesões espiculadas à mamografia. • Avaliação de pacientes com múltiplas cirurgias. tanto em lesões subclínicas quanto palpáveis. a RNM pode revelar tumores não observados à mamografia e/ou ultra-sonografia e tampouco ao exame clínico. a ultra-sonografia também pode ser utilizada como guia para realização de citopunções e coleta de material para estudo histopatológico (core biopsy ou mamotomia).9 — Prótese de silicone avaliada por ressonância nuclear magnética. A captação precoce do contraste (até 3 minutos) é forte indicação de malignidade. que podem levar a erros de diagnóstico. o que dificultaria e até impediria a sua realização. Achados normais à RNM excluem carcinoma invasivo com alta precisão.8 — Imagem ultra-sonográfica sugestiva de malignidade: formação nodular com margens irregulares. dificuldade no diagnóstico diferencial entre as doenças benignas e malignas da mama. Foto cedida pela Professora Maria Célia Resende Djahjah — Professora adjunta do Departamento de Radiologia-UFRJ. 25. Em pacientes jovens. As lesões malignas são mais ricas em vasos que as benignas. A ressonância nuclear magnética (RNM) da mama.9). que pode ser utilizado como complementação à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 219 . Porém. A RNM deve ser realizada entre o sexto e o 17o dias do ciclo menstrual. Quando os sinais sugerem malignidade. • Avaliação das alterações funcionais benignas da mama. difusas ou focais. avaliando possíveis rupturas da prótese. Por este motivo. B Além da sua importância como método de imagem. • Avaliação de pacientes com processos inflamatórios ou em mamas lactantes.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Outras indicações são: • Avaliação de pacientes submetidas à cirurgia conservadora e radioterapia (ideal a partir de 18 meses). Cintilografia É método da Medicina Nuclear de fácil realização e baixo custo. • Estudo dos implantes de silicone. uma captação mais lenta não pode excluir uma alteração maligna. • Pacientes de alto risco (principalmente nas portadoras de BRCA) com mamas densas. tem permitido o diagnóstico diferencial em casos duvidosos e baseia-se na variedade da vascularização das diversas lesões mamárias. • Avaliação de resposta à quimioterapia pré-operatória (para avaliar a regressão do tumor). ainda encontramos. sem história de cirurgia prévia. Apesar de altamente sensível. Em pacientes com suspeita de carcinoma oculto de mama. a RNM possui baixa especificidade. 25. Como complemento ao exame mamográfico. o que dificulta o diagnóstico mamográfico. e os critérios adotados para sua indicação devem ser rigidamente seguidos. Fora deste período. se sofre de claustrofobia. a sensibilidade é de 85% a 90% e a especificidade. a RNM pode definir a natureza maligna da lesão e ainda auxiliar no planejamento terapêutico. Não há necessidade. Isto permite maior precisão na coleta de material. de meio de contraste para estudo dinâmico (Fig. A paciente permanece deitada durante o exame e em decúbito ventral. Fig.

nos casos de carcinoma localmente avançado. A discordância entre os dados clínicos. Sua sensibilidade varia entre 84% e 94% e sua especificidade é maior que 87%. Na primeira. São inegáveis as vantagens do estudo citopatológico. Uma empunhadura (pistola de Fränzen) pode ser utilizada para facilitar a aspiração (Fig. suspeito ou maligno. eventualmente.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL mamografia. DIAGNÓSTICOS CITOP ATOLÓGICO E ITOPA H ISTOP ATOLÓGICO ISTOPA O diagnóstico de presunção do câncer de mama pode ser feito através de anamnese. Muitas pesquisas têm avaliado a habilidade da PET na detecção do câncer de mama. não substitui a mamografia como método de rastreio. É ainda empregada para avaliar a regressão do tumor.) marcadas com radioisótopos emissores de pósitrons (β+). e no diagnóstico de recidiva local através da demonstração da atividade proliferativa de uma eventual lesão de natureza incerta observada em mama operada e irradiada. Tomografia com Emissão de Pósitrons (PET) A Tomografia com Emissão de Pósitrons (Positron Emission Tomography ou PET) é outro método da Medicina Nuclear que pode ser utilizado no diagnóstico das doenças mamárias. portanto. o material coletado é enviado em lâminas fixadas em solução de álcool a 95%. diológicos. questionável. 25. quer seja esta palpável. Após a avaliação clínica de um nódulo. Em que pese a acuidade desta propedêutica. e na avaliação da regressão do tumor em resposta à quimioterapia pré-operatória. O laudo pode ser de benignidade. permitindo a presunção de benignidade ou malignidade e diferenciação de lesão sólida ou cística. Este último é mais utilizado em Mastologia. 220 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na presença de nódulo sólido. Pode ser utilizada em situações particulares. sabemos que a especificidade do diagnóstico nestes casos não é excelente e compete com os outros métodos de menor complexidade. aminoácidos etc. a citopunção é realizada com fim terapêutico. auxiliada por pistola. Este diagnóstico será aceito caso haja concordância com a clínica e as características da lesão à mamografia e/ou ultra-sonografia. O Diagnóstico Citopatológico A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é procedimento ambulatorial pouco invasivo. Frente a um diagnóstico de cisto simples palpável e doloroso. permitindo diagnóstico acurado das lesões mamárias. pois o mesmo é paucicelular e a paciente deve ser esclarecida que não possui qualquer doença digna de investigação. de baixo custo. como mamas densas. A sensibilidade varia de 78% a 100% e é baixa em tumores menores que 1 cm. É também de fácil execução (após treinamento adequado). exame físico e achados raFig. Baseia-se no emprego de traçadores oncotrópicos constituídos de moléculas (açúcares simples. Existem apenas duas técnicas de citopunção: por capilaridade e por aspiração. quer seja subclínica.10 — Punção aspirativa com agulha fina de cisto em mama esquerda. Entretanto. não substituindo a mamografia como método de rastreio. Requer equipamento altamente especializado e obtemos imagem que é a expressão das diferenças metabólicas entre os tecidos normais e os neoplásicos. O exame com tecnécio99 permite a realização da cintilografia precocemente (5 minutos após a injeção do radiofármaco). Não é necessário o envio do líquido para exame citológico nestes casos. É procedimento rápido. a propedêutica ideal a seguir é submeter a paciente a exame radiológico (mamografia e/ou ultra-sonografia) para definição das características da lesão.10). ou devido a alterações arquiteturais após procedimentos cirúrgicos ou radioterapia. 25. seguro e de alta tolerabilidade. A utilização do método na avaliação de cânceres pequenos e no rastreamento é. na análise de pacientes assintomáticas com opacidades mal definidas na mamografia. radiológicos e citopatológicos exige estudo histopatológico para definição da natureza da lesão. após quimioterapia pré-operatória. Vários são os fármacos utilizados e que possuem tropismo pelo tumor. como a cintilografia e a RNM. entre eles o 201Tálio e o 99mTc-sestamibi. nas portadoras de próteses mamárias e. já que a captação do Tecnécio independe da densidade do tecido fibroglandular. Encontra aplicação naquelas pacientes com lesões acima de 1 cm que não foram demonstradas à mamografia. Pode auxiliar nos casos de mamografia duvidosa pelo aumento da densidade mamária. utilizamos apenas uma agulha de 30 × 7 mm e na segunda a agulha é acoplada a uma seringa para realização de vácuo. para se estabelecer o diagnóstico é necessário um estudo citológico ou histopatológico da lesão. que visa à colheita de material para estudo citológico. A limitação do método está relacionada às dimensões do tumor e. dispensando o uso de anestesia local. esta é uma vantagem em relação ao primeiro na avaliação das doenças mamárias. portanto.

porém. Biópsia Excisional Este procedimento remove completamente a lesão. Após assepsia. Necessita de profissional bem treinado para evitar complicações como hematomas. é fixado em álcool a 95% (Fig. evitando-se o contato direto da mesma com a pele. porém.13). O derrame papilar é sintoma comum nos ambulatórios de mastologia. Dois métodos são utilizados com esta finalidade: a core biopsy que utiliza agulhas cortantes de diferentes calibres (14 G. O material é fixado em formol. já que não é necessária a retirada da agulha para a coleta de material. nestes casos. É rara a ocorrência de falso-negativos com o método e as complicações são as mesmas da core biopsy (Fig. papiloma intraductal). serosa. A mamotomia é indicada em lesões subclínicas e realizada através de estereotaxia digital em mesa ou guiada por ultra-sonografia. Vários disparos são realizados e fragmentos vão sendo obtidos (Fig. o exame citológico nas pacientes com descarga suspeita apresenta elevada taxa de falso-negativos. A biópsia de mama pode ser indicada tanto para tumores detectados ao exame clínico quanto para as lesões subclínicas.11). pois fragmentos maiores são obtidos com este método. A taxa de falso-negativo é baixa. necessitando. e é o método de eleição nas doenças benignas palpáveis (fibroadenomas. serossangüínea ou tipo água de rocha. pois o diagnóstico de carcinoma infiltrante pode ser estabelecido (isto não é possível com a citopunção). e pelo radiologista. 25. A agulha é direcionada e mantida no local da lesão. Independente de polêmica. a citologia é realizada nos casos de descarga espontânea. pneumotórax e infecção. processos inflamatórios e irradiação prévia. assim como o da citopunção. limitando-se a hematomas (mais freqüente). Fig. Caso não haja correlação entre o laudo histopatológico obtido por estes métodos e o diagnóstico mamográfico. É indicada tanto para diagnóstico como para tratamento. O material. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 221 . em vários pontos.12). 25. 16 G. através da localização por mamografia ou ultra-sonografia. a citopunção tem elevado número de falso-negativos e material insuficiente para diagnóstico. A acurácia do método chega a 95% em alguns estudos e sua sensibilidade varia de 80% a 98%. o estudo histopatológico é essencial para confirmação da suspeita de câncer de mama e na definição da conduta a seguir. O Diagnóstico Histopatológico Embora um diagnóstico citológico associado ao exame clínico e radiológico possa definir a conduta clínica em muitos casos. uniductal. infecções e implante tumoral no trajeto da agulha. a PAAF pode ser guiada por ultra-sonografia ou por estereotaxia. pneumotórax. 25. através de agulhas de grosso calibre que coletam fragmentos do tumor. nos casos de lesão subclínica.11 — Coleta citológica de descarga papilar. O risco de complicações com o método é extremamente pequeno. Permite o diagnóstico de malignidade e a definição do tratamento nestes casos. este último de caráter irrelevante. separadamente) permite a identificação do local de origem da descarga. reduzindo o tempo do procedimento e proporcionando obtenção de fragmentos maiores através de sistema a vácuo. A manobra do gatilho (compressão no sentido radial de toda circunferência peri-areolar. Apesar de ser método de baixo custo. embora. que pode ocorrer nos casos de necrose gordurosa.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL No caso de lesões palpáveis. em centro cirúrgico sob anestesia. até técnicas que somente poderão ser realizadas a nível hospitalar. sua realização pode ser necessária sob anestesia geral. na maioria dos casos. a excisão completa da lesão se impõe. 25. nestes casos. o exame histopatológico é o mais acurado. causando desconforto à paciente. Já nos nódulos subclínicos. a mamotomia é indicada. faz-se anestesia local e pequeno corte para passagem da agulha que é levada até a superfície do nódulo. Proporciona maior comodidade. variando de 5% a 10%. de uma propedêutica mais sofisticada. é maior o número de falso-negativos. não-invasivo e de rápida execução. nos casos de microcalcificações. porém sinal raro nas pacientes com câncer de mama. nas lesões palpáveis. nos casos de tumores volumosos (fibroadenoma gigante. possa estar relacionada a afecções benignas (ectasia ductal. Técnicas Há uma grande variedade de técnicas utilizadas para obtenção de material para estudo histopatológico das lesões mamárias. A core biopsy permite a retirada de fragmentos da lesão e o diagnóstico histopatológico com precisão (alta sensibilidade e especificidade). tumor phyllodes). é método de alta sensibilidade e especificidade. Nestes casos. A colheita é realizada através de uma lâmina de vidro que é levada diretamente à papila. assim como o índice de falso-positivo. desde métodos ambulatoriais. hamartomas). Pode ser realizada sob anestesia local. Esta está acoplada a uma pistola que funciona como um propulsor automático. 18 G) e a biópsia direcional a vácuo (mamotomia). Biópsia de Fragmento A biópsia de fragmento pode ser realizada em consultório médico. Entretanto. É essencial conseguir fragmentos de boa qualidade e uma limitação da técnica é que o sistema formado por agulha e pistola deve ser inserido e removido a cada disparo.

A injeção da substância é por orientação 222 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É método seguro. B) Fragmentos de tecido obtidos pela core biopsy. Complicações podem ocorrer. Biópsia Incisional É uma técnica aberta em que um fragmento do tumor é removido para diagnóstico histopatológico. antes de se iniciar a quimioterapia pré-operatória. Sempre deve ser realizada a radiografia do espécime cirúrgico no pré-operatório para se comprovar a exérese da lesão (Fig. 25. Em mamas gordurosas. Nos casos suspeitos de malignidade. 25. ou para coleta de fragmento para diagnóstico pré-operatório (congelação). a cicatriz da biópsia prévia deve ser retirada quando se realizar o tratamento definitivo (quadrantectomia ou mastectomia). a incisão deve sempre ser realizada sobre a lesão. e secção do fio metálico durante procedimento cirúrgico. sob anestesia.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A da core biopsy. Diagnóstico das Lesões Impalpáveis A difusão da mamografia como método de triagem fez aumentar drasticamente o número de mulheres que se apresentam com lesões subclínicas que necessitam de investigação (BI-RADS 4 e 5). Já nos casos benignos.13 — Mamotomia. que. Fig. pois a “tunelização” pode facilitar a disseminação de células neoplásicas sendo contra-indicada do ponto de vista oncológico. porém depende de localização precisa (por mamografia ou ultrasonografia) pelo radiologista e de profissional treinado e capacitado para realização do procedimento cirúrgico. visando a melhor resultado estético. 25.14 — Radiografia do espécime cirúrgico marcado com fio metálico. esta técnica tem sido realizada com menos freqüência e. havendo risco de não se conseguir a ressecção da lesão. As opções diagnósticas incluem as já citadas anteriormente (core biopsy ou mamotomia) e outras. É ainda utilizada para diagnóstico histopatológico definitivo — em parafina — nos casos de carcinomas inflamatórios e Doença de Paget da papila. pode ocorrer a migração do guia impossibilitando a localização e retirada da lesão pelo cirurgião. em centro cirúrgico. além de avaliar a natureza da lesão (se benigna ou maligna). B Fig. permite seu tratamento: a estereotaxia (localização por agulhamento) e radioguided occult lesion localization (ROLL). entre elas hematoma e pneumotórax. A estereotaxia (localização com fio metálico) permite a ressecção total da lesão com margem de segurança. Deve-se evitar incisão afastada do tumor. 25. Fig. apesar de pouco freqüentes.14).12 — A) Core biopsy de nódulo suspeito em mama esquerda. geralmente. O guia metálico deve ser colocado no máximo a 1 cm da lesão e qualquer distanciamento é inaceitável. nos casos de tumores volumosos. devemos sempre preferir incisões nas linhas de força da mama (linhas de Langer) ou incisões peri-areolares. Nos casos malignos. Com o advento O ROLL consiste na injeção no centro da lesão de macroagregados de albumina marcados com substância radioativa (tecnécio 99m).

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Meloni GB. a sonda é orientada para a peça cirúrgica. 1a ed. and positron emission tomography breast imaging. Viale G. Newman J. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US — Diagnostic yield and tumor characteristics. 8(9): 711-15. Scharl AM et al. 15. Paganelli G. Butler PD. What every surgical oncologist should know about digital mammography. Baker DR. Luini A. 31. 2: 446-449. Hughes HE. Turnbull LW. 4. Semin. Magnetic resonance imaging of breast cancer: clinical indications and breast MRI reporting system. Page DW. 226(1): 153-60. Dessole S. 23. and sestamibi scintimammography. Rates and causes of disagreement in interpretation of full-field digital mammography and film-screen mammography in a diagnostic setting. Paganelli G. 25. 7. Radiology 2001. 43(508): 251-5. orientando a excisão da área delimitada pelo radioisótopo. 88(1): 4-10. 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Correlation between mammography and the pathology of nonpalpable breast lesions. retirando-se menor quantidade de tecido mamário. Methodologie. Postgraduate Medicine 1988. pois permite a retirada da lesão pelo cirurgião com margens adequadas (a lesão fica no centro do fragmento retirado) e proporciona melhor efeito cosmético. positron emission tomography. Aspiration citology in breast cancer: its relevance to diagnosis. Cutter GR. Radioguided surgery of occult breast lesions. Ultrasonography of malignant breast neoplasm. para comprovar a exérese da lesão. Skaane P. Drew PJ. A Mama: Tratamento Compreensivo das doenças benignas e malignas. 218(3): 873-80. Kolb TM. Osborne CK. EM. 33. Galimberti V. Whitehead G. Wilkens TH. Kneeshaw PJ. Kistner EO. The reduction of radiation and exposure time in mammography. Br J Radiol 1970. São Paulo: Manole 1-1267. 38(4): 861-9. Am J Roentgenol 2001. Price JL. 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muitas vezes. a continuação do uso destes termos. Uma das classificações baseadas nos achados clínicos pode ser extremamente útil para o estudo das afecções benignas da mama e está exposta na Tabela 26. na maioria das vezes. Estas características clínicas sugerem a presença de nódulo benigno. felizmente. deve-se ressaltar que o risco aumentado para câncer de mama existe. Nas ABFM.26 C ONCEITO Afecções Benignas da Mama Afrânio Coelho de Oliveira As afecções benignas da mama são condições muito comuns na prática clínica e. A sensibilidade mamária e a mastodínia. O estudo cito-histológico é necessário para excluir o carcinoma mamário e confirmar a benignidade. jamais deve atribuir risco ou estigma para as pacientes. típicas das ABFM. P ROPEDÊUTICA As características clínicas sugestivas de benignidade dos nódulos da mama são: limites bem definidos. geralmente. não há alteração significativa no exame clínico e o diagnóstico é sindrômico. Entretanto. mobilidade em relação ao parênquima adjacente e ausência de retração de pele ou de tecidos vizinhos. apesar de sua inespecificidade. Nesta condição. comprovadas histologicamente. diagnóstico preciso e tratamento são importantes para evitar biópsias e cicatrizes mamárias desnecessárias. retrações da pele ou eczemas crônicos da aréola e da papila. impõe-se com a finalidade de diagnosticar uma lesão precursora ou excluir o carcinoma mamário. com exame clínico duvidoso. Vários fatores podem contribuir para o retardo do diagnóstico do câncer mamário por confusão com doença benigna. A mamografia pode ser bastante útil em definir características de benignidade ou ausência de suspeita de malignidade. As afecções benignas da mama compreendem de 90% a 95% das doenças da mama. A difusão do uso da mamografia de rastreio aumenta o número de biópsias para diagnóstico de lesões impalpáveis. atribuídos à doença inflamatória. as neoplasias benignas e as doenças infecciosas e inflamatórias. pois são largamente utilizados e compreendidos por clínicos e pacientes. sem dúvida. A compreensão dos aspectos fisiopatogênicos. podem ser incluídas todas as alterações histopatológicas encontradas no tecido mamário. É o que ocorre no climatério. não tem correspondência do ponto de vista anatomopatológico. O exame clínico das mamas e sua associação com os métodos de imagem trazem grandes informações ao diagnóstico das enfermidades benignas. contorno © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Pode sugerir doença benigna ou algum grau de suspeição pelas características radiológicas do nódulo. As afecções mais comuns são as alterações benignas funcionais da mama (ABFM). coloca em risco a vida da paciente. antes da comprovação histopatológica. em conseqüência da diminuição da ação estrogênica no tecido glandular.1. A doença benigna subclínica é conseqüência do rastreio por imagem utilizado para detecção precoce do câncer mamário. este diagnóstico. pode levar ao retardo do diagnóstico do câncer mamário. liso. consistência amolecida ou fibro-elástica. Diante de lesão palpável. em relação ao tecido glandular. Todavia. quando associado à hiperplasia ou atipia celular. O retardo no diagnóstico do carcinoma mamário é fato de que não se pode descuidar. Quanto maior a proporção de tecido adiposo na mama. Nas ABFM. Um dos desafios no diagnóstico das doenças benignas da mama está em distinguir-se a presença de um carcinoma mamário não diagnosticado que. maiores a sensibilidade e especificidade da mamografia. pode ser útil.1). na presença de nódulo palpável. A falta de investigação de descarga papilar sanguinolenta. trazem poucas conseqüências à saúde da paciente. o estudo histopatológico é recomendável. na maioria das vezes. A biópsia de mama. excetuando-se o carcinoma. que é lipossubstituído (Fig. de forma significativa. 26. dor à compressão.

2. Doenças Inflamatórias e Infecciosas. (Love.1 Classificação das Afecções Benignas da Mama Baseada em Aspectos Clínicos 1. parênquima fibro-glandular substituído por tecido adiposo. B) Mamas no climatério. A presença de tumor palpável e uma PAAF sugestiva de câncer abreviam o tempo entre a descoberta do tumor e a procura do tratamento. não se resume a este propósito. a ultra-sonografia mamária. apresenta boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico Fig. 5. margens. Adaptada de Love SM et al. no diagnóstico da doença benigna. – Galactoceles. ambulatorial. 26. ausência de sombra posterior ao nódulo. seu tamanho real. A biópsia de fragmentos (core biopsy). 1982). 3. Aspectos clínicos. A B A ultra-sonografia. 3. Gelman et al. não havendo contraindicações à sua realização. ecotextura interna homogênea. – Abscesso mamário. discreta ou nenhuma atenuação do feixe sonoro. nos tumores sólidos palpáveis. grau de suspeição ou malignidade do nódulo. O tripé diagnóstico básico em mastologia consiste em: 1. Os achados sugestivos de benignidade ao ultra-som são: diâmetro látero-lateral maior que o crânio-caudal.1 — Mamografias de alta resolução. Entretanto. permite estudar as características sonográficas do nódulo. É um método de diagnóstico de fácil execução. 6. baixo custo. A) Mamas densas. 4. com predomínio de parênquima fibro-glandular. 2. • Outras infecções. Sensibilidade mamária pré-menstrual. Amostras cito-histológicas. nódulos palpáveis ou para esclarecimento de lesões detectadas pela mamografia. • Mastite não puerperal. • Abscesso subareolar recorrente. Nodulações (ABFM). • Mastites: – Turgência mamária lactacional. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é muito útil no diagnóstico de tumores palpáveis da mama. Descarga papilar: – Galactorréia. ecogenicidade interna e comparar com o parênquima e tecido gorduroso adjacentes. – Mastite aguda puerperal. absolutamente. incidência médio-lateral-oblíqua. Nódulos dominantes: – Fibroadenoma. – Cistos macroscópicos. Tem sua grande indicação nas mamas densas. 226 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Imagenologia (mamografia e/ou ultra-sonografia).GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Tabela 26. borda lisa e regular. – Descarga papilar anormal. visto que as características do nódulo ao ultra-som podem fornecer informações sobre a benignidade. nodulares. A fácil distinção entre tumores sólidos e císticos é classicamente descrita. Mastalgia (ABFM).

principalmente nos segundos. às atividades físicas e. A hiperplasia epitelial ou do estroma. hiperplasia fibroadenomatosa. A LTERAÇÕES BENIGNAS FUNCIONAIS DA MAMA (ABEM) As alterações benignas funcionais ou displasia mamária ou doença fibrocística da mama são das mais controversas entidades em Medicina. É a mais comum e. Na ausência de lesões palpáveis. O protocolo de tratamento da mastalgia cíclica utilizado no setor de Mastologia do Serviço de Ginecologia. relata este sintoma. adenose. Hoje. A mastalgia é uma queixa muito comum entre as mulheres acometendo cerca de 50% da população feminina. muitas vezes é necessária a exérese da lesão. resolve-se com esclarecimentos à paciente. do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) consiste na associação de diuréticos leves e/ou antiinflamatórios no período de maior sintomatologia (de sete a 15 dias da segunda fase do ciclo menstrual). A sensibilidade mamária pré-menstrual. com pico de incidência dos 25 aos 45 anos. com a utilização adequada dos métodos de diagnóstico. terceiro e quarto espaços intercostais. resultando em intensa sensibilidade mamária no pré-menstruo. mastite plasmocitária. e toda mulher. fibrose do estroma. muitas vezes. multiductal bilateral. assim como a estenose por atrofia da estrutura ductoacinar. A queixa de tumoração mamária. também. As benignas e inflamatórias são mais comuns dos 20 aos 35 anos. em função de sua vasta sinonímia e dificuldades de definição entre o normal e o patológico. estímulo à boa postura. amarelo citrino. dolorosas à mobilização. pois permite um correto diagnóstico da lesão. são identificadas pelo grau de hiperplasia e pela presença de atipia celular. O diagnóstico pode ser definido com a realização de PAAF. Utilizamos a dose de 12. Pela faixa etária. A mastalgia acíclica merece diagnóstico preciso dentre as afecções da mama como cistos. Clinicamente. recente ou tardio. quando necessário. na maioria das vezes. em geral paucicelular. predominantemente após os 30 anos de idade. a biópsia de fragmentos ou cirúrgica é obrigatória. que sinalizam a passagem de um estado fisiológico para um estado patológico. assim como as respostas dos receptores teciduais desses hormônios. Entretanto. Classicamente. o diagnóstico sindrômico de ABFM pode apresentar-se como estigma para as pacientes e induzir a tratamentos desnecessários. ainda. devendo ser utilizado tratamento especializado. pode-se presumir a etiologia das doenças mamárias. Mesmo com o tripé diagnóstico sugestivo de doença benigna. metaplasia apócrina. levando a uma remissão dos sintomas por até um ano. sensibilidade mamária e a presença de condensações do parênquima mamário são características. Entretanto. um possível efeito após suspensão do medicamento. As ABFM são as alterações mais freqüentes da mama. sendo dispensável o exame citopatológico do aspirado. são o substrato histopatológico para a formação de nódulos ou de cistos no parênquima mamário. Relaciona-se. afastar o temor do câncer mamário. Diante da suspeição de um dos elementos do tripé. estando a primeira vinculada às oscilações hormonais do ciclo menstrual. O tratamento é de esclarecimento à paciente sobre a doença. pois sua associação com o câncer ainda é costume em nossa sociedade. Há. o tripé diagnóstico apresenta excelente valor preditivo de benignidade e o falso-negativo se encontra em menos de 1%. em alguma fase da vida. a mastodínia está associada a outros sintomas mamários como condensações ou espessamentos do parênquima mamário e descarga papilar sero-esverdeada. por diminuição da produção de receptores de estrogênio no parênquima glandular. o exame clínico cuidadoso esclarece o diagnóstico. com o ritmo de secreção de prolactina. o líquido deve ser © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 227 . impõe o exame citopatológico. fixa ao parênquima adjacente sugere a presença de cisto mamário. as nodulações e a mastalgia são as queixas clínicas mais freqüentes. quando se obtém líquido de cor verde. com aumento no período da ovulação e níveis altos na fase lútea. A mastalgia apresenta-se como sintoma bastante ansiogênico entre as mulheres. As lesões precursoras do câncer mamário. As alterações dos níveis de estrogênio e de progesterona no ciclo menstrual. são o substrato tecidual da mastalgia cíclica. se impõe o diagnóstico histopatológico definitivo. A dor mamária refratária tem como tratamento de escolha os antiestrógenos não esteróides como o clomifeno ou tamoxifeno. Doença Cística Mamária A doença cística mamária é um tipo de ABFM muito comum na mama feminina. e apresenta pontos dolorosos à compressão das articulações condroesternais. paredes tensas. A presença de líquido com aspecto hemorrágico. as ABFM dos 25 aos 45 anos e câncer mamário mais prevalente dos 40 anos em diante. A mastodinia súbita. Em geral. ectasia ductal ou doenças do gradil costal. na ausência de acidentes de punção. Pode ser classificada em cíclica e acíclica. que se caracteriza por dor torácica com irradiação para a mama. Nesse caso. A dor mamária incapacitante cede com uso de antiestrógenos em 70% dos casos contra 36% do placebo. Destaca-se a síndrome de Tietze. em 5% a 10% dos casos a dor mamária torna-se de difícil tratamento. associada à presença de nódulo palpável. analgésicos e/ou antiinflamatórios. As lesões histopatológicas elementares associadas às ABFM são os cistos mamários.5 mg de clomifeno ou 10 mg de tamoxifeno por 90 a 180 dias. hiperplasia ductal e lobular. de seu caráter cíclico e fisiológico. subitamente dolorosa. podendo ser utilizada quando não se deseja tratamento cirúrgico definitivo.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL de doença benigna. a mastalgia cíclica ou mastodínia pode estar associada aos outros sintomas da Síndrome de Tensão Pré-Menstrual (STPM).

A descarga papilar láctea ou galactorréia consiste na descarga papilar de fluido serolactescente. de contornos regulares.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL diluído. O tumor palpável (nódulo) é a manifestação clínica mais freqüente e é mais comum em mulheres mais jovens (de 20 a 30 anos). bilateral.3). cujo diâmetro látero-lateral é maior do que o crânio-caudal. O quadro clínico característico é a presença de tumor palpável. recidivas freqüentes e faz reconsiderar o tipo de conduta a ser adotada. Não apresenta tumor palpável ou ima- 228 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de aspecto seroesverdeado é achado freqüente das ABFM. Na microscopia há um predomínio de intensa hiperplasia do componente estromal (Fig. Por outro lado. A citologia da descarga papilar. que se estabiliza. principalmente nas mulheres mais idosas. A ultra-sonografia pode mostrar a presença de múltiplos outros cistos subclínicos e assintomáticos. sem projeções intracísticas. A fibroadenomatose mamária caracteriza-se por múltiplos nódulos uni ou bilaterais. típicas de benignidade. os nódulos devem ser excisados quando palpáveis. móvel. características de afecção benigna. com mastalgia acíclica e galactorréia espontânea ou à expressão. e está relacionada aos fenômenos hiperprolactinêmicos medicamentosos. Diante de níveis de prolactina superiores a 100 ng/mL. Pode haver associação com amenorréia. assintomáticos. Entre os 25 e 35 anos. principalmente. O tratamento conservador. a citologia é duvidosa ou suspeita e há reaparecimento precoce do cisto após a punção. Fig. sero-hemorrágica. T UMORES BENIGNOS Fibroadenoma O fibroadenoma é o tumor benigno mais prevalente da mama feminina.2). em uma ou ambas as mamas. idiopáticos ou secundários aos microadenomas hipofisários produtores de prolactina. apresentando crescimento rápido inicial. com tamanhos variáveis de poucos milímetros até alguns centímetros. os ductos terminais. celularidade reduzida. a conduta deve ser individualizada. geralmente. requerem apenas conduta de acompanhamento (Fig. com conduta de seguimento. É relativamente freqüente e manifesta-se por descarga papilar uniductal. nestes casos. podendo manter-se inalterado por muitos anos. A adenectomia subcutânea. principalmente antes dos 25 anos. assim como a pesquisa de uso de sedativos. atipia ou células malignas. apresentarem crescimento rápido. podendo haver discretas áreas escuras por componente epitelial adenomatoso. em iguais proporções. múltiplo ou subseqüente a outro fibroadenoma.2 — Ultra-sonografia mamária: cistos simples. O risco subseqüente de câncer de mama é igual à população em geral. formando pseudocápsula ecogênica característica. A dosagem sérica dos níveis de prolactina é imperativa. através da ressonância magnética da hipófise. o líquido obtido com a PAAF tem aspecto hemorrágico. em solução de álcool-éter para fixação e confecção de citocentrifugado (cell block) com posterior coloração com hematoxilina e eosina para pesquisa de hiperplasia. pois identifica. anti-hipertensivos e antidepressivos. indolor. A superfície é branca nacarada. pode ser adotado quando presentes as características clínicas e de imagem. com tumor bem delimitado por pseudocápsula. 26. anecóicos. é dispensável. A PAAF pode ser utilizada. limites definidos. com colocação de prótese. de 2 a 3 cm em seu maior diâmetro. o exame da mama é normal. 26. O aspecto ultra-sonográfico é de tumor ovalóide. A macroscopia cirúrgica é muito característica. em geral multiductal e bilateral. permitindo ótimo ponto de clivagem cirúrgica. A associação do fibroadenoma com lesões proliferativas pode levar a leve aumento de risco para o câncer mamário. que se forma por compressão do parênquima adjacente. Papiloma Intraductal O papiloma intraductal é tumor da árvore ductal e acomete. história familiar de câncer de mama ou imagem ultrasonográfica ou mamográfica duvidosa. está indicada a remoção cirúrgica para diagnóstico histopatológico. ou infarto e calcificações. nos casos em que a ultra-sonografia revela projeção intracística. deve-se investigar possível microadenoma hipofisário. a ecotextura interna do tumor é homogênea. Após os 35 anos. no máximo. metaplasia apócrina e as típicas células de espuma. Descarga Papilar A presença de descarga papilar multiductal. as bordas são bem delimitadas. 26. quando se opta por tratamento conservador e a ultra-sonografia traz informações decisivas sobre o caráter de benignidade da lesão. Nos casos de descarga papilar láctea. Os menores que 2 cm de diâmetro. de consistência fibroelástica. evita a recidiva e pode ser sugerida nos casos de prole constituída ou quando presente risco epidemiológico adicional de câncer de mama. A simples excisão de múltiplos nódulos leva muitas vezes a inúmeras cicatrizes indesejáveis sobre a mama. Pode ser único. podendo haver discreta atenuação do feixe sonoro posterior à lesão. em geral.

uso de antibióticos de largo espectro (penicilina ou cefalosporinas) e manutenção da amamentação com adequado esvaziamento das mamas. gem mamográfica. cujo estroma tem celularidade aumentada e elevado número de mitoses. O diagnóstico é fácil pela associação com o ciclo grávido-puerperal. inicialmente. fibroadenomalipomas e lipomas têm aspecto similar e somente a histopatologia pode caracterizá-los. com o carcinoma papílifero é difícil. geralmente. são os tumores phyllodes. calor e rubor. Clinicamente. As mastites crônicas estão associadas ao trauma sobre a mama. mas por seu aspecto clínico característico não devem ser esquecidos. retirada manual do leite. diminui a estase láctea. espontânea ou à compressão do ducto ectasiado à montante. predispõe a recidivas locais e metástases. Raras vezes podem apresentar-se como lesões palpáveis na papila e a presença de descarga papilar multiductal serosa ou sero-hemorrágica é achado constante. merecem destaque. não mostra lesão e o ultra-som pode mostrar a ectasia dos ductos terminais.3 — Aspecto microscópico do fibroadenoma. Os tumores phyllodes malignos apresentam-se como tumores sarcoma-like. Trata-se de neoplasia benigna que ocorre. o que o caracteriza do ponto de vista anatomopatológico. As paramastites são a infecção/inflamação do tecido celular sub- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 229 . A maioria é benigno. papila ou pele da mama devem ser submetidos a biópsias da pele para afastar a possibilidade do carcinoma inflamatório. A excisão dos tumores phyllodes. DOENÇA INFLAMA TÓRIA E INFECCIOSA NFLAMATÓRIA Mastites Podem ser agudas ou crônicas e acometer todos os tecidos mamários: glandular. dose insuficiente ou evolução para abscesso mamário. com projeção intraluminal acompanhada do respectivo eixo conjuntivo vascular. semelhantes aos fibroadenomas. Clinicamente. A porta de entrada do agente infeccioso pode ser a pele ou os ductos mamários. associada à presença de germes resistentes aos antibióticos utilizados. sem margem de segurança. A primiparidade e idade menor de 25 anos são fatores de risco. clínico ou pela citologia. relativamente raros. Outr os T umor es Benignos Outros Tumor umores A mama pode ser sede tumores de origem mesenquimal. borderline ou maligno. freqüentemente. Os hamartomas da mama receberam maior atenção com o surgimento da mamografia. promove analgesia local e permite manter a amamentação. O tratamento é a ressecção completa dos tumores. A ductografia foi abandonada em função da dificuldade técnica. e seu aspecto histológico é muito parecido com os fibroadenomas. Acometem mulheres na quarta e quinta décadas da vida. Quando presente em múltiplos ductos. quando corretamente diagnosticada e tratada é de 15 a 30 dias. A propedêutica consiste. Oriundos do parênquima mamário. O frio inibe a produção do leite. a suspensão da amamentação na mama afetada pode ser útil para o alívio da dor. predomínio do componente estromal em relação ao componente epitelial. de início súbito associado à febre alta (39 a 40 graus Celsius). sugere a papilomatose múltipla ou hiperplasia ductal. A neoplasia é constituída por formação de pequeno tumor intraductal. a descarga serosangüínea é típica e. alguns tipos especiais. Apresentam crescimento rápido. Histologicamente. sendo necessário estudo histológico com excisão dos ductos ectasiados para definição histopatológica. desconforto e inocuidade em relação ao diagnóstico. A evolução arrastada da mastite está. Impõe-se estudo histológico da árvore ductal para diagnóstico e tratamento do papiloma. também. O carcinoma inflamatório da mama pode simular uma mastite de evolução tórpida e todos os quadros de evolução crônica da aréola. As manifestações clínicas características são dor. embora este acometa mulheres mais idosas. Acomete mulheres no menacme. epitelial ou cutânea. estase láctea e dor intensa. grande volume e tendência à recorrência local. e o tempo máximo de evolução. em geral. e o Stafilococus epidermidis é o germe mais freqüentemente encontrado. Na maioria das vezes é causada por germes saprófitas da pele. A mastite aguda puerperal é a mais comum. de mastites ou paramastites mal diagnosticadas ou mal tratadas. O diagnóstico diferencial. tuberculose e o abscesso subareolar recorrente. Fig. os hamartomas. pois apresentam aspecto radiológico típico. com maior freqüência. mas pode ser. Abscesso Mamário Os abscessos mamários evoluem. na coleta da descarga papilar para estudo citopatológico.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL o diagnóstico de malignidade muitas vezes é difícil. A mamografia. subcutâneo e pele. 26. infeccções crônicas por fungos. O tratamento de escolha deve ser a diminuição da temperatura local com aplicação de gelo. muitas vezes. principalmente entre os 25 e 45 anos. Excepcionalmente. A intensa proliferação do componente estromal e celular são característicos dos tumores phyllodes. na terceira e quarta décadas de vida. calafrios e turgência mamária extensa.

cujo exame histopatológico ratifica a ausência de malignidade. Na realidade. mulheres jovens. Entretanto. retração e/ou desvio da papila. biópsia da pele da aréola ou da papila. fixa ao plano adjacente e livre dos planos profundos. e a ultra-sonografia ou punção pode ser utilizada para melhor localização dos abscessos. principalmente. evolui para granuloma subareolar com fistulização para a pele. e realizar o tratamento cirúrgico definitivo na ausência de processo inflamatório. os sintomas são exuberantes e a extensão da lesão sobre o complexo areólopapilar impressiona. É fundamental o diagnóstico preciso de lesão eczematosa benigna. má higiene. O tratamento consiste em reduzir o processo inflamatório com calor local e antibioticoterapia de largo espectro. quando o epitélio pavimentoso estratificado queratinizado da pele da papila invade o epitélio ductal promovendo descamação córnea. obstrução ductal terminal. quando pode ser palpável tumoração endurecida acompanhada de sinais mamográficos de suspeição. A punção por agulha fina ou biópsia de fragmentos contribui para afastar a possibilidade de um carcinoma mamário. é unilateral e tem evolução crônica de meses. na maioria das vezes.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL cutâneo adjacente ao tecido glandular. já que o agente infeccioso penetra a árvore ductal por contaminação do mamilo. a lesão pruriginosa crônica é pequena. Entretanto. na sua fase tardia. a doença é mais prevalente após os 30 anos. a doença simula o carcinoma mamário com descarga serosangüínea e retração da papila. adequada lavagem das cavidades. exploração digital das lojas profundas do abscesso e drenagem das cavidades. nos quadrantes inferiores devido à estase láctea e à dificuldade de drenagem. pode ocorrer na ausência deste. Acomete. infecção e formação do abscesso. calafrios. A citologia da descarga papilar pode ser útil no diagnóstico diferencial do câncer mamário se demonstrar a presença de células malignas. apesar de adequadamente tratada. infeccção secundária. A palpação revela tumoração endurecida. caso contrário. à história de trauma. O quadro clínico é clássico. com mamas volumosas. leva à estase de secreções. pois costuma acometer mulheres no climatério ou mais idosas e. responde mal aos antibióticos de largo espectro e muitas pacientes já foram submetidas a drenagens ou ressecções cirúrgicas insuficientes. em geral. Tem grande importância clínica. Diante de mastite difusa com evolução lenta. estase láctea e proliferação bacteriana. trauma. e podem acometer qualquer quadrante da mama. Predominam. A mamografia pode demonstrar 230 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ectasia Ductal A dilatação dos ductos terminais. na maioria das vezes. Abscesso Subareolar Recorrente O processo inflamatório crônico junto à aréola e à papila. cremes. são múltiplos ou multiloculados. dos 35 aos 50 anos. O diagnóstico é simples e pode ser realizado com biópsia da papila. com inflamação. que apresentam um quadro mais brando e localizado na mama. As mastites acometem primordialmente o tecido glandular. O tempo de evolução é curto. granuloma e/ou abscesso com fistulização para a pele. Pode apresentar-se. É importante o diagnóstico diferencial com o carcinoma mamário. mulheres fumantes. O tratamento consiste na exérese das lesões. inicia-se pela papila. em geral. raramente ultrapassando 2 a 3 cm de diâmetro. e está associada. O tratamento do abscesso mamário é a drenagem cirúrgica. dor. Os abscessos mamários. na ausência de melhora clínica. fibrose e retração cicatricial tardia. inicia-se por pequena lesão areolar e propaga-se à papila. O diagnóstico é. arranhadura ou coçadura). a presença do abscesso mamário retroglandular deve ser lembrada. quase sempre com secreção estéril. de forma espontânea. com febre. que levam ao acúmulo de secreção. é comum a associação com inversão da papila. ao contrário das paramastites. Antibioticoterapia de acordo com antibiograma por no mínimo 14 dias. afastando a presença da doença de Paget da papila. A evolução é lenta. Mastites Não-puerperais Esteatonecrose A necrose gordurosa da mama ocorre principalmente nas mulheres idosas. muitas vezes. As maiores causas de recorrência são o tratamento cirúrgico insuficiente e a persistência do hábito de fumar. A cronicidade do processo produz fibrose tecidual. O eczema aréolo-papilar acomete. clínico. retirada de todo material necrótico. quase sempre imperceptível. por atrofia do tecido periductal. corticoterapia tópica por 15 dias e. estase de secreções. à descarga papilar e a processo inflamatório crônico do ducto. e a história é típica de processo inflamatório crônico da aréola e da papila com fistulização ou formação de abscesso de longa duração (de 30 a 60 dias). clinicamente. formando área de equimose nodular. Eczema Aréolo-papilar A reação inflamatória alérgica na pele provoca um eczema cutâneo muitas vezes associado à dermatite e à infecção secundária. principalmente na lesão tardia. ou formação de abscesso. roupa íntima). podendo acometer todo o mamilo e tende a ser bilateral. é inconclusiva. Apresentam quadro clínico sistêmico intenso. como mastite crônica localizada em ductos terminais. e o tabagismo está presente na maioria das vezes. O diagnóstico pode ser feito através de ultra-sonografia ou punção por agulha de médio calibre no sulco inframamário. com tumor. Obtém-se a cura com ampla excisão do tecido granulomatoso e reparação estética do mamilo. o granuloma ou abscesso subarerolar recorrente caracteriza-se por doença congênita da papila. Deve ser realizada ampla drenagem sob anestesia geral. quando presentes sinais flogísticos intensos na fase aguda. coleta do material purulento para cultura e antibiograma. Evoluem a partir de soluções de continuidade da pele da aréola ou da mama (fissuras. O tratamento do eczema aréolo-papilar é o isolamento dos antígenos de contato (desodorantes. entretanto. Esta costuma acometer mulheres após os 50 anos. inflamação e flutuação.

Gelman RS. que não respondem ao tratamento com antibióticos de largo espectro. Ann Surg 1945. O diagnóstico e tratamento se fazem com exérese dos ductos terminais acometidos. Fibrocystic “disease” of the breast — a nondisease? N Engl J Med 1982. Normalmente é secundária a uma exposição. Stewart FW. Outras Infecções Outras mastites crônicas são bem mais raras. Benign Disordes and Diseases of the Breast. Hughes LR. Bailliere Tindall. no mínimo. 6. 1989. Parl FF. Em todos os casos. Mansel et al. A cultura para BK deve ser realizada e a biópsia das lesões pode demonstrar reação granulomatosa caseosa típica.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL imagem densa. Plummer WD Jr. Cystic disease and fibroadenoma of the breast: natural history and relation to breast cancer risk. podendo citar-se: as fúngicas. Dupont WD. 307(16): 1010-4. com isolamento do germe na mama. I. o PPD é reator e a radiografia do tórax pode demonstrar reliquat de tuberculose primária. espessamento da pele. Comparative studies of cancerous versus non-cancereous breast. apesar de não poder ser esquecida. Dixon JM. Na falta de diagnóstico por cultura de secreções ou estudo histopatológico. Em todas as formas de mastites crônicas é importante o diagnóstico diferencial com as neoplasias. Silen W et al. em função da alta prevalência de tuberculose pulmonar. O diagnóstico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 231 . London. o estudo histopatológico é obrigatório. 1(8476): 287-8. a lúpica e a granulomatosa. principalmente a actinomicose. Concepts and Clinical Management. Clinicamente. Double-blind controlled trial of tamoxifen therapy for mastalgia. 3. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. Apresentam fistulizações cutâneas de difícil tratamento e evolução crônica. 47(2): 258-71. sinais semelhantes ao do carcinoma mamário. retroareolar. Tuber culose Mamária uberculose A tuberculose mamária é doença infreqüente. 121: 6-53. com formação de vários abscessos na mama. Rados MS. Lancet 1986. 1-4. 4. é. a sarcoidose. a prova terapêutica com esquema tríplice tuberculostático pode ser iniciada e a remissão das lesões confirma o diagnóstico. 5. Page DL. a sífilis. Basic morphologic characteristics. caracteriza-se por mastite crônica fistulizante. 331(1): 10-5. Vnencak-Jones CL. N Engl J Med 1994. Schuyler PA. Foote FW. Sounding board. por seis meses. na maioria das vezes. O tratamento deve-se prolongar. ao Bacilo de Koch (BK). Caleffi M et al. geralmente pulmonar. Problems of concept and nomenclature of benign disorders of the breast. Br Med Bull 1991. Fentiman IS. 2. impossível. Love SM. BIBLIOGRAFIA CONSUL TADA ONSULT 1.

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25% padecerão de câncer de mama. mulher que teve as duas mamas amputadas na Sicília. As primeiras citações das doenças da mama aparecem no ano de 1.5 a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . apesar de menos letal que o câncer de estômago e pulmão. é raro antes dos 20 anos e menos freqüente após os 70 anos. nenhuma outra forma de câncer foi tão estudada e descrita quanto o câncer de mama. Sexo O câncer de mama é bem mais freqüente entre as mulheres.C. aumenta o risco da doença de duas a 2. A velocidade de surgimento da doença tem crescido em média 1% ao ano. Os homens são responsáveis por 1% dos tumores malignos da mama. des investimentos em pesquisa. O risco total da doença para quem vive até os 90 anos gira em torno dos 12%.27 I NTRODUÇÃO Câncer de Mama Augusto César Peixoto Rocha A freqüência das doenças da mama e suas altas taxas de mortalidade vêm continuamente instigando os pesquisadores na tentativa de reconhecer suas causas e melhorar os resultados da terapêutica. Risco Habitual Estima-se como risco habitual para o aparecimento da doença a chance máxima de 1. A neoplasia de mama é a mais freqüente causa de morte por câncer em mulheres. porém o aumento da expectativa de vida. e aparece como a quarta causa geral de morte. Desde então. No Brasil. As asiáticas apresentam o menor risco para a doença. Vários fatores surgem como coadjuvantes desse fato. aguardam-se 267 mil novos casos e cerca de 40 mil óbitos por câncer de mama nos EUA.5 vezes. por apresentar resistência ao governo da época. diagnóstico precoce e tratamento. Fatores de Risco História Familiar O passado de câncer de mama em parentes de primeiro grau. A doença representa grave problema de saúde pública e merece gran- Raça A incidência de câncer de mama é 20% maior nas mulheres brancas do que nas negras. a estimativa para o ano de 2004 é de 50 mil casos novos. correspondendo a 99% dos casos.7% nos próximos cinco anos de vida após os 40 anos. A presença em parentes de segundo e terceiro graus aumenta esse risco em 1. notadamente em mãe e irmãs.600 a. Em 2004. no século III. no Egito antigo. mas não há diferença nos índices de mortalidade. Dessas. e é ainda maior nos países desenvolvidos e industrializados. porém devemos enfatizar que estes números podem subir nos casos de ginecomastia de várias etiologias. E PIDEMIOLOGIA Incidência Aproximadamente 25% das mulheres terão alguma forma de câncer durante suas vidas. O câncer de mama é o tumor maligno mais freqüente entre as mulheres. a protetora da mastologia é Santa Agatha. Para a Igreja. Faixa Etária O carcinoma de mama pode surgir em qualquer idade. na história da Medicina. até mesmo no Brasil. o avanço dos métodos de detecção precoce da doença e as modificações no comportamento social das populações parecem ser os principais envolvidos nesse crescimento. prevenção. apesar de o câncer do colo uterino se mostrar ainda em grande número. É mais comum nas quinta e sexta décadas. As etiologias incertas e as confusas fórmulas de tratamento aguçam a curiosidade dos estudiosos e intrigam os especialistas através dos tempos.

rompe a membrana basal dos ductos e invade o estroma mamário. Os estudos. História Menstrual O tempo de menacme influencia no aparecimento do câncer de mama. O esquema abaixo sintetiza o explicado: Epitélio normal → Hiperplasia típica → Hiperplasia atípica → Carcinoma intraductal → Carcinoma invasor No conteúdo acima. Sabe-se. o uso de anovulatórios parece não modificar de maneira significativa a chance de câncer de mama. enzimáticos. Esse fato é comum a outros tipos de tumores. Outros gens. porém. maior a chance da doença.). ou conjuntos deles. químicos etc. como a lactação inibe a função ovariana. Uso de Anovulatórios Apesar de ser tema controverso. conferindo à doen- Fator es Nutricionais Fatores Apesar das afirmativas de que dietas ricas em gordura aumentam a freqüência da doença. Em alguns casos. esta alteração pára neste momento. há incertezas diversas. ocorre no cromossoma 13 e eleva o risco da doença na pós-menopausa. sem representar riscos futuros. estudos bem controlados não confirmaram esse dado. Na maior parte das vezes. os estímulos de iniciação tumoral modificam o padrão celular. Quanto mais precoce a idade da menarca e tardia a da menopausa. carentes de firme ligação entre eles. também parecem contribuir no aparecimento do câncer. que o processo de multiplicação celular ocorre de forma bastante lenta. podendo permear e embolizar os vasos sangüíneos e linfáticos do sistema de circulação da mama. Fator es Genéticos Fatores Em 1994. A priori. a qual foi denominada BRCA1. fatores de crescimento. Por mecanismos diversos (hormonais. aumentando o número de células acima da membrana basal.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL duas vezes. e. o tumor progride. também eleva a possibilidade de câncer de mama. quando administrados por cinco anos ou mais no tratamento dos sintomas da síndrome do climatério. a maioria dos fatores diretamente envolvidos persiste como importantes interrogações necessitando de pesquisas bem elaboradas. A mutação no gen BRCA1. particularmente de ovário ou intestino. Amamentação Teoricamente. parece aumentar o risco da doença em 30%. Os dados disponíveis ainda surgem como que fragmentados. porém em menor freqüência. Consumo de Álcool O uso de 1. porém. Este dado coincide com o fato da concentração nestes continentes do maior número de países industrializados. Fator es Geográficos Fatores O câncer de mama é bem mais comum na América do Norte e Europa. angiogênese etc. crescimento e disseminação do câncer de mama.5 ou mais doses de bebida alcoólica por dia na pré ou pós-menopausa parece aumentar o risco de câncer em cerca de 1. é responsável por 40% dos casos geneticamente envolvidos e aumenta o risco do câncer principalmente na pré-menopausa. formando as denominadas hiperplasias atípicas. Fator es Químicos Fatores Nos países em que o uso de DDT é maior. evoluindo para os carcinomas intraductais. encontrada em vários graus de severidade. Atualmente. A história de outros tipos de tumor. o câncer de mama é mais comum entre as obesas. porém. Terapia de Reposição Hor monal Hormonal O uso de estrogênios conjugados e medroxiprogesterona associados. A primeira gestação a termo antes dos 20 anos parece exercer fator protetor contra o surgimento da doença. constituído normalmente por uma ou duas camadas de células. H ISTÓRIA NATURAL Apesar do grande progresso no conhecimento da gênese. presente no cromossoma 17. Novos estudos estão em andamento para melhor conhecermos e confirmarmos tais dados. foi determinada a primeira mutação genética deletéria relacionada com o câncer de mama e ovário. com atipias leves e em áreas restritas. O sistema de revestimento ductal. De início. a primeira célula maligna surge no epitélio ductal em terreno previamente preparado para seu aparecimento. também é maior a incidência do câncer de mama. Ativada por mecanismos genéticos ou ambientais (radiação. são conhecidas algumas mutações que influem no surgimento da doença.5 vezes. inclusive se todos os tumores passam necessariamente por todas essas etapas. Paridade O câncer de mama é mais freqüente entre as nulíparas e as primíparas idosas. inicialmente prolifera por estímulo hormonal. principalmente na pós-menopausa. esperava-se redução do risco de câncer em mulheres que haviam amamentado. A esse achado denominamos hiperplasia epitelial. não ratificam tal expectativa e não encontram diferença significativa entre as mulheres que amamentam ou não. Outra mutação conhecida é a do gen BRCA2.). 234 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . verdadeiros precursores morfológicos do carcinoma invasor. com o progredir da lesão.

Carcinomas Infiltrantes 1. a maioria dos tumores da mama é diagnosticada já como massas palpáveis. as células neoplásicas podem permanecer sem capacidade de implantação ou ter destinos diversos. Mesmo em países desenvolvidos e com campanhas de rastreio em andamento. O tumor maligno habitualmente tem crescimento lento. os pulmões. concluímos que um tumor que no momento do diagnóstico tem aproximadamente 1 cm e possui em torno de 1 bilhão de células existe há cinco a dez anos. Invasor com predomínio do componente intraductal. i. A extensão local da doença e o comprometimento regional das cadeias linfáticas dependem da virulência do tumor e da resistência do hospedeiro. os cânceres de intervalo (tumores que surgem após mamografia normal. D IAGNÓSTICO Apesar de todo o progresso das técnicas propedêuticas e a propagação e efetivação de campanhas de rastreio (screening). Este precisa ser caracterizado adequadamente. c. Tubular. as pleuras e o cérebro vêm a seguir e com maior gravidade. endurecido ou até pétreo. Cribriforme. Estes últimos. mas já atingindo o estroma) como sistêmica desde o seu início. e. g. e. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 235 . Algumas vezes. Doença de Paget com carcinoma intraductal. Alguns autores consideram a doença infiltrante ou invasora (não mais limitada ao epitélio que a originou. é firme.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL ça um caráter insidioso. Uma vez invasor. Lobulares: a. b. 1. Não há infiltração do estroma. paridade e idade da primeira gestação a termo. Ductais: a. e que a presença de gravidez ou puerpério pode dificultar o diagnóstico. Ductal: Apresenta cinco subtipos: a. o carcinoma tende a se disseminar pelo corpo por via linfática (preferencial) ou sangüínea. 2. somente 15% dos tumores são detectados em fase subclínica. Lobular. A cadeia axilar é a mais afetada e estudada como importante dado prognóstico. Invasor com componente in situ predominante. Quase sempre é indolor (salvo quando de grande volume) e pode estar associado a derrame papilar e sintomas inflamatórios. A principal causa de retardo no diagnóstico consiste em não se examinar a paciente. Antecedentes Pessoais Visam. Cirroso. Uma vez circulantes. Papilar. Queixa Principal O motivo da consulta mais comum é a presença de tumor. Doença de Paget. Idade da menarca e menopausa. 2. Papilar. A velocidade média de duplicação celular é de cerca de três meses. mais comumente localizado em quadrante súpero-externo ou região central. É bom lembrar ainda que os traumas. história de câncer de mama anterior. b. Abaulamentos e retrações da pele. é unilateral. d. cirurgias anteriores. h. linfomas etc. os exercícios físicos. Inflamatório: tumor de pior prognóstico. Sólido. b. Mucinoso (colóide). quando presentes. Carcinomas in situ São lesões confinadas ao epitélio dos ductos mamários. uma vez que outros tumores como sarcomas. f. Invasor: corresponde a 70% a 80% dos casos. Comedo. Doença de Paget com carcinoma ductal invasor. Comedo. e antes de completo o intervalo estipulado para repetição do exame) são freqüentes e a ajuda do auto-exame ainda não atingiu os seus objetivos. merecendo tratamento em todas as suas possibilidades. Correspondem à doença local. Baseados nesse dado. consumo de fumo e/ou álcool nos auxiliam a configurar o risco individual. d. Invasor. Qualquer órgão do corpo pode hospedar as células tumorais. C LASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA Trataremos da classificação dos carcinomas. c. Micropapilar. principalmente. não são considerados como cânceres de mama típicos. O exame clínico da mama deve fazer parte habitual do exame clínico geral e não ser realizado apenas pelo ginecologista. c. Exame Clínico Anamnese Firma-se na interpretação adequada das queixas e na avaliação dos possíveis fatores de risco de cada paciente. lactação. O mais freqüente sítio de metástases é o esqueleto. 3. ulcerações da pele ou da papila e tumores exofíticos também podem aparecer em alguns casos avançados. As cadeias dos vasos mamários internos e supraclavicular também podem ser acometidas. e não em executar erradamente a propedêutica. b. porém o fígado. os tumores se manifestam como assimetrias de volume significativas ou edema linfático da pele. Da papila: a. tornam difícil o diagnóstico diferencial com os processos inflamatórios. as medicações e o início súbito não têm relação com o câncer. a definir o risco de cada paciente. Medular.

É útil na avaliação de focos secundários do tumor na mama ipsilateral. É realizada em duas incidências principais: oblíqua e crânio-caudal. irregular. fluxo sangüíneo de alta velocidade. Presta-se também para avaliar resposta à quimioterapia primária e define muito bem o diagnóstico diferencial entre as lesões císticas e sólidas. pela sua praticidade e baixo custo. Ultra-sonografia Utilizado com transdutores de alta freqüência (7. Doppler Avalia a velocidade do fluxo sangüíneo pelo tumor. e após os 25 anos na pacientes de alto risco (BRCA1 e dois mutantes). como rotina e modificador direto do prognóstico da doença. no rastreio de recidiva local do tumor e no exame de pacientes em uso de implantes mamários. também. é largamente empregado para rastreamento e diagnóstico de metástases à distância. ainda limitam o método. A mamografia é utilizada também para procedimentos invasivos. Apresenta segurança confirmada em termos de carga de irradiação e constitui a principal arma no diagnóstico das lesões subclínicas. principalmente abdominais. a mamografia (ou mastografia ou senografia) vem-se consolidando. Além disso. encontram-se endurecidos. O método apresenta alta sensibilidade. O exame é baseado no fato de que vasos formados por estímulos angiogênicos tumorais apresentam defeitos estruturais e. fixos ou pouco móveis e por vezes fusionados. O exame não identifica microcalcificações ou tumores intraductais ou invasores menores que 2 mm. com valor preditivo negativo de 100% para os tumores invasores maiores que 2 mm. Em tumores maiores que 1 cm possui sensibilidade em torno de 95%. O relato dos achados mamográficos encontra-se no Capítulo 25. O achado de tumor endurecido. de forma variável. é clássico. 236 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a ressonância magnética da mama vem ganhando espaço cada vez maior no arsenal propedêutico do diagnóstico do câncer. Mamografia Principal e seguro método de auxílio ao exame clínico no câncer de mama. no estudo da mama contralateral. possuindo especificidade significativa em casos de implantes ósseos. axilares e supra e infraclaviculares. após cada menstruação ou mensalmente em dia determinado nas pacientes histerectomizadas ou na pósmenopausa. Auxilia na caracterização dos achados clínicos. É importante no rastreamento de lesões à distância. Além disso. É efetuada de rotina após os 35 anos nas campanhas de screening. o exame clínico geral é fundamental na pesquisa de metástases à distância. realizar punção–biópsia ou marcação pré-operatória de lesões subclínicas. Não trataremos aqui da técnica do exame que foi apresentada no Capítulo 5. é auxiliar importante no complemento do rastreio mamográfico e bom marcador de características suspeitas e volume do tumor. Exame Físico Consiste na correta avaliação das mamas e das cadeias linfáticas satélites. esse método tem-se mostrado proveitoso nos países que o utilizam como forma de rastreio de massa. A técnica do auto-exame foi descrita no Capítulo 5. de limites imprecisos e fixo ou pouco móvel. mostra-se eficaz em fazer o diagnóstico em fase mais precoce da doença. quando comprometidos pelo tumor.5 MHz ou mais). principalmente no esqueleto. A ressonância nuclear magnética também pode ser útil na identificação de focos metastáticos da doença. serve como guia para procedimentos invasivos. Através de estereotaxia. este deve ser corretamente medido e localizado e avaliadas as demais relações com a mama e com as cadeias linfáticas regionais. Tomografia Computadorizada Pode ser utilizada para caracterização de metástases. porém sua eficiência carece de melhores resultados. principalmente se em idade inferior a 40 anos. Cintilografia O uso da cintilografia para diagnóstico de lesões mamárias já foi tema de diversos estudos. A ultra-sonografia geral pode auxiliar no estadiamento da doença. na maioria dos centros. coloca a paciente em grupo de risco elevado. Sua especificidade baixa (de 35% a 50%) e a impossibilidade de localização das lesões subclínicas. Auto-exame Apesar de efetuar o achado de nódulo já em fase clínica (maior que 1 cm). como punções e marcações pré ou peroperatórias. nem sempre presente. Não apresenta valor no estudo do tecido mamário. O exame cintilográfico de outras regiões do corpo. porém. porém de custo elevado. Com boa definição de imagem nas mamas mais densas (com maior conteúdo glandular). A técnica do exame também é referida no Capítulo 25.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Antecedentes Familiar es Familiares A referência de câncer de mama (e/ou ovário) em parentes de primeiro grau. Os linfonodos regionais. porém. melhorando o prognóstico. dificulta o diagnóstico. com isso. Ressonância Magnética Exame não-invasivo. Consiste no exame radiológico da mama em aparelho específico: o mamógrafo. podemos localizar. As pacientes jovens e com mamas mais densas podem camuflar os tumores por mais tempo piorando o prognóstico. o exame ultra-sonográfico das mamas tem-se mostrado de alta eficiência no diagnóstico de lesões clínicas e subclínicas. Realizado após os 25 anos rotineiramente. Uma vez definida a existência de nódulo. mostra outros focos de tumor e segue com eficiência o resultado de quimioterapia pré-operatória (QT primária ou neoadjuvante).

nos subclínicos. Biópsia Cirúrgica É o método clássico e considerado padrão ouro de obtenção de material para exame histopatológico. – T1c: tumor maior 1 cm porém menor ou igual a 2 cm. ou incisional. • Tis: carcinoma in situ. Cor e Biópsia Core Visa a obter amostra de tecido da área suspeita para exame histopatológico. Nela. em caso de lesões menores. consiste em obter fragmentos do tumor para histopatologia. Em centros mais pre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 237 . em caso de grandes tumores. nos casos suspeitos. Uma vez identificada a lesão de interesse pelos métodos de imagem. Não devemos vacilar. É excisional. Pode ser realizada em tumores grandes. para marcar a lesão subclínica. a ressonância magnética também pode ser utilizada para esse fim. maior precisão. N o comprometimento de linfonodos regionais e M a presença de metástases à distância. a retirada do segmento mamário é auxiliada pelo uso de um detector de raios gama (gama-probe). O exame histopatológico da peça cirúrgica define o diagnóstico e orienta a terapêutica. obtém fragmentos filiformes do tumor com elevada precisão diagnóstica. – Tis (Paget): doença de Paget da papila. que seu dado negativo não exclui a possibilidade de câncer e que. este tipo de procedimento para a obtenção de exame citológico pode ser de alta valia para a rapidez do diagnóstico. – T1a: tumor maior 1 mm porém menor ou igual a 5 mm. ou guiada pelos métodos de imagem. de substância colóide de elevado peso molecular ligada ao tecnécio99. Devemos ressaltar. Outro recurso. – Tis (DCIS): carcinoma ductal in situ. no mesmo ato cirúrgico. definindo o prognóstico e orientando a terapêutica. atingindo maior quantidade de amostra para exame. quando se faz a excisão completa da lesão. também orientada por método de imagem. resulta em importante método diagnóstico. • T2: tumor maior 2 cm porém menor ou igual a 5 cm. A classificação utilizada é a TNM. Em caso de dúvida proceder à biópsia cirúrgica. É efetuada com sistema a vácuo e com agulhas mais calibrosas de 11 e até de 8G. em que T define o volume e as características do tumor. Podemos utilizar a estereotaxia (localização espacial) através da mamografia ou identificar o tumor (quando houver) por ultra-sonografia. Métodos Invasivos Punção Aspirativa por Agulha Fina Método de baixo custo e ambulatorial. procede-se à sua marcação com a aplicação local de um fio de aço. parados. Em caso de lesões subclínicas (não palpáveis) necessitamos auxílio de métodos de localização da área suspeita no pré-operatório. – Tis (LCIS): carcinoma lobular in situ. – T1b: tumor maior 5 mm porém menor ou igual a 1 cm. Executada com agulhas de core de 12 ou 14G e pistola própria. Esta ultima técnica é denominada ROLL (Radioguided Ocult Lesion Llocalization). contudo. T1B e T1C. • T1: tumor menor ou igual a 2 cm no maior diâmetro. • T3: tumor maior 5 cm. Possui. As definições utilizadas para classificar o tumor primário são as mesmas para os achados clínicos e histopatológicos. – T1mic: microinvasão menor ou igual a 1 mm. pelo qual o cirurgião se orientará para ter acesso à área onde se encontra a lesão. Método bastante difundido. com ponta tipo arpão (fio guia de Kopans). quando se retira apenas um fragmento do tumor. a propedêutica deve seguir o seu curso em busca do diagnóstico de certeza. Para T1 (tumor até 2 cm) os achados mamográficos ou histopatológicos geram estratificação do achado em T1A. que visa a procedermos ao tratamento imediatamente após a definição histopatológica. Apresenta sensibilidade e especificidade acima de 90% em mãos experientes e pode ser realizada em tumores clinicamente perceptíveis ou guiada por exame radiológico ou ultra-sonográfico. Apresenta. Os tumores devem ser medidos em milímetros. Mamotomia Assim como a core biópsia. Também pode apresentar falso-negativos. maior custo que o exame de core e treinamento mais específico para sua execução. E ST ADIAMENTO DA DOENÇA STADIAMENTO O estadiamento do câncer de mama é utilizado há décadas como estratégia para agrupar pacientes. Pode ser realizada em qualquer caso e está obrigatoriamente indicada quando houver suspeita de falso-negativo da core biópsia ou da mamotomia. através de exame histopatológico. Estadiamento Clínico Tumor Primário (T) • TX: o tumor não pode ser avaliado. • T0: não há evidência de tumor primário.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Raios X Simples Tem indicação para rastreio e identificação de lesões ósseas ou pulmonares produzidas pelos tumores mamários. Em 2002 foram editadas pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) as últimas modificações na classificação. é a injeção. porém. Em outras situações podemos optar por exame histopatológico per-operatório (exame de congelação). principalmente nas lesões muito diminutas. contudo.

ou em linfonodos mamários internos homolaterais clinicamente aparentes na presença de um ou mais linfonodos axilares positivos.2 mm e menor que 2 mm. ou em linfonodos infraclaviculares.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • T4: tumor de qualquer tamanho com extensão à parede torácica ou à pele. ou em linfonodos supraclaviculares homolaterais. • N2: metástases para linfonodos axilares homolaterais fixos ou aderidos. ou em linfonodos mamários internos clinicamente aparentes na ausência de metástase em linfonodo axilar. • pN3: metástase em dez ou mais linfonodos axilares. Fig. – T4d: carcinoma inflamatório. • pN0(I-): ausência de metástases nos linfonodos histologicamente e IHQ negativa. Classificação Patológica (pN) É a classificação baseada na dissecção linfática axilar com ou sem dissecção do linfonodo sentinela. 238 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . porém sem exame adicional para verificação de células tumorais isoladas — metástases menores que 2 mm — através de imunohistoquímica (IHQ)ou métodos moleculares (mol). – T4b: edema (incluindo pele de laranja). – T4a: extensão à parede torácica não incluindo o músculo peitoral. • PN0(I+): ausência de metástases nos linfonodos histologicamente e IHQ positiva. Linfonodos Regionais (N) • NX: os linfondos não podem ser avaliados. • pN0: ausência de metástase nos linfonodos. Linfonodo sentinela é definido como o primeiro linfonodo a ser comprometido pelo tumor. mas não clinicamente aparentes. * Nota: Define-se como clinicamente aparente o linfonodo detectado por exame clínico. – N2b: metástase em linfonodo mamário interno homolateral clinicamente aparente. na ausência de metástase axilar clinicamente evidente. • pN2b: metástase em linfonodos mamários internos clinicamente aparentes na ausência de metástase em linfonodo axilar. • N3: metástase em linfonodo infraclavicular homolateral ou em linfonodo mamário interno homolateral clinicamente aparente. sem indicação de IHQ maior que 0. • pNX: linfonodos regionais não podem ser avaliados.1). • pN1mi: micrometástase maior que 0. • pN1: metástase em um a três linfonodos axilares e/ou doença microscópica em linfonodos mamários internos detectados por dissecção do linfonodo sentinela. ou em mais de três linfonodos axilares com metástase microscópica clinicamente negativa em linfonodos mamários internos. • N1: metástases para linfonodos axilares homolaterais móveis. • M0: ausência de metástases à distância. – N3a: metástase em linfonodo infraclavicular homolateral e em linfonodo axilar. • pN2a: metástase em quatro a nove linfonodos axilares (no mínimo um depósito de tumor maior que 2 mm). • pN1a: metástase em um a três linfonodos axilares. – T4c: ambos (T4a + T4b). pela injeção de corante (azul patente) ou elemento radioativo (tecnécio-99) na região periareolar ou peritumoral. métodos de imagem ou visível à patologia macroscópica. • M1: presença de metástases à distância (Fig. na prática. mas não clinicamente aparentes. ou em linfonodos mamários internos homolaterais clinicamente aparentes* na ausência de metástase de linfonodo axilar clinicamente evidente. • pN1b: metástase em nódulos mamários internos detectados por dissecção do linfonodo sentinela.2 mm. – N3c: metástase em linfonodo axilar homolateral. e é identificado. 27. – N3b: metástase em linfonodo mamário interno homolateral e em linfonodo axilar. metástase em linfonodo axilar homolateral. – N2a: metástase em linfonodos axilares homolaterais fixos ou aderidos uns aos outros ou a outras estruturas. • pN2: metástase em quatro a nove linfonodos axilares. • pN1c: pN1a + pN1b. 27. A classificação baseada apenas na dissecção do linfonodo sentinela é designada (sn). Metástases à Distância (M) • MX: as metástases não podem ser avaliadas. ulceração da pele e nódulos satélites na pele da mesma mama.1 — Metástases em linfonodos supraclaviculares de carcinoma mamário. com metástase axilar clinicamente evidente.

• Estádio I: T1. A sobrevida livre de doença é significativamente maior nas pacientes ER positivas. M1. na presença de um ou mais linfonodos axilares positivos. M0 — T1. cirurgicamente. foi desenvolvida técnica chamada Linfonodo Sentinela que visa a informar a real necessidade da retirada total dos linfonodos axilares.N1. Grau Histológico Existem vários sistemas de graduação histológica do tumor. assim como para estimar as chances de recidiva local ou sistêmica da doença e dos índices de mortalidade. M0 — T3. o primeiro linfonodo de drenagem linfática é identificado e retirado.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL • pN3a: metástase em dez ou mais linfonodos axilares (no mínimo um depósito de tumor maior que 2 mm). • pN3b: metástase em linfonodos mamários internos. M0. mas não clinicamente aparente. F ATORES PROGNÓSTICOS A avaliação dos dados prognósticos é fundamental para a correta definição da terapêutica a ser instituída. Quanto mais elevado o escore. M0. é conferido grau numérico (I — II — III) a esses critérios. Fig. tubular. Percentual elevado de Fase S é relacionada com recidiva precoce e baixas taxas de sobrevida. grau de diferenciação nuclear e índice mitótico. M0. • pN3c: metástase em linfonodo supraclavicular homolateral. 27. N2. A partir de 1994. para ser submetido a exame histopatológico de congelação. quanto maior o número de linfonodos comprometidos pelo tumor. N0.2). N2. homolaterais. Uma vez definidos. e algumas formas de invasores bem diferenciados (mucinoso. qualquer N. • Estádio IV: qualquer T. O esvaziamento axilar completo sempre foi fundamental para o estabelecimento desses parâmetros nos tumores infiltrantes. N1. A dissecção axilar. Grupos por Estádio da AJCC • Estádio 0: Tis. papilar) apresentam melhor prognóstico Receptores Hormonais A mensuração dos receptores de estrogênio (ER) e progesterona (PR) nos tumores primários da mama tornou-se procedimento padrão na avaliação dessas pacientes. N0. Lembramos ainda que o linfonodo sentinela pode-se situar na cadeia mamária interna (Fig. • Estádio IIIB: T0. Tamanho do T umor Tumor É clara a relação entre o volume do tumor primário e as taxas de recidiva e mortalidade. pior o prognóstico. Listaremos a seguir os fatores prognósticos tradicionais que persistem norteando o tratamento. que nos orienta em relação ao seu comprometimento. N1. A dissecção completa só é efetuada quando o linfonodo sentinela apresenta metás- Tipo Histológico Os carcinomas in situ ou não-invasores. M0 — T3. N0. A mais utilizada se baseia na avaliação de formação tubular. N1. M0 — T2. M0 — T3. Fase S: determina a taxa de proliferação celular estudando a porcentagem de células tumorais na fase sintética do DNA do ciclo celular. contradisser o exame negativo por congelação. • Estádio IIA: T0. • Estádio IIB: T2. ou em mais de três linfonodos axilares e em linfonodos mamários internos com doença microscópica detectada por dissecção de linfonodo sentinela.2 — Localização de linfonodo sentinela na axila. N2. N2. M0 — T2. N3. porém. medular. Pela injeção na mama comprometida de um corante vital (azul patente) ou um colóide marcado com tecnécio99. clinicamente aparentes. N0. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 239 . Apesar de se conhecer vários elementos importantes. pior o prognóstico. ou se o futuro exame histopatológico em parafina. Além disso. M0. M0 — T1. Linfonodos Axilares A presença de linfonodos regionais positivos constitui o principal fator de risco para a recidiva sistêmica da doença. Tumores menores que 10 mm estão associados a prognóstico muito favorável e pacientes com tumores maiores que 20 mm se beneficiam significativamente de terapia sistêmica adjuvante. com freqüência é negativa nos tumores menores que 20 mm. ou metástase para linfonodos infraclaviculares. criando-se um escore. M0. 27. ou por imuno-histoquímica. tase. marcado com elemento radioativo tecnécio 99. M0. • Estádio IIIC: qualquer T. A maioria dos oncologistas recomenda alguma forma de terapêutica sistêmica sempre que houver envolvimento linfonodal. nenhum deles isolados ou em conjunto satisfazem com perfeição todas as interrogações. e o comprometimento extracapsular dos linfonodos aumenta a chance de recidiva regional.

É necessário bom entrosamento da equipe multidisciplinar que atende esses casos. também. Obedecendo a esses princípios e dependendo da extensão de tecido ressecado. 240 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . fisiatras. Ambos sinalizam no sentido de fornecer boa qualidade de vida às pacientes. assim como almejar altos índices de intervalo livre de doença e baixas taxas de mortalidade. Cathepsina D É protease envolvida no mecanismo molecular associado com a migração e invasão das células tumorais. a possibilidade de preservação do complexo aréolo-papilar. É importante perceber que o fator determinante da extensão cirúrgica é o volume do tumor. Para tratamento do tumor as opções são descritos a seguir. com boa margem de segurança (tecido são em torno do tumor). Tem como principal indicação os tumores intraductais extensos ou multicêntricos. São indicadas para tumores infiltrantes. A paciente mais jovem na pré-menopausa com freqüência apresenta diagnóstico em fases mais avançadas da doença (as mamas mais densas dificultam o achado clínico e radiológico). cirurgiões plásticos.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL Ploidia Quanto maior o conteúdo de DNA aneuplóide. oncologistas clínicos. Possui duas finalidades: o controle loco-regional e o controle sistêmico da doença. hormônio receptor negativo e com axila positiva. é relacionado com maior incidência de axila positiva. acrescido dos músculos peitorais maior e menor. ou ambos os músculos peitorais (técnica de Madden). segmentectomias ou quadrantectomias. incluindo. T RA TAMENTO RAT O tratamento do câncer de mama é baseado nos fatores prognósticos já mencionados. aneuplóides. permitindo aliar segurança oncológica a bons resultados estéticos. Nos dias atuais empregam-se as mastectomias radicais modificadas. Estão indicadas para tumores pequenos ou mesmo nos maiores. indiferenciados. limitandose à ressecção da porção que contém o tumor.1 Fatores Prognósticos do Câncer de Mama Baixo Risco Status axilar Tipo histológico Negativo Tubular-papilarmedular-mucinoso Positivo < 20 mm Baixo Bem diferenciado Baixa Diplóide Negativo Ausente Baixa Alto Risco Positivo Todos os outros Negativo > 20 mm Alto Indiferenciado Alta Aneuploide Positivo ER Tamanho do tumor Grau nuclear Grau histológico Fase S Ploidia Egf receptor HER-2/neu Amplific. incluindo sempre o complexo aréolopapilar. realizam-se tumorectomias. A Tabela 27. Esta equipe é constituída de pessoal médico (mastologistas. A mastectomia radical clássica (técnica de Halsted) consiste na ressecção de todo tecido mamário. Tratamento Cirúr gico Cirúrgico Consiste na abordagem do tumor primário e da axila. desde que haja boa relação entre o volume do tumor e o volume da mama. radiologistas e radioterapeutas) e para-médico (enfermeiros. ERBB2 Oncogen presente no cromossoma 17 que. como na mastectomia simples. com tumores de volume (T) maior. É técnica em desuso. resistência à hormonioterapia e pior prognóstico. com conservação da porção sadia da mama. psicólogos. a 20% do volume da mama. devemos ressaltar que a idade persiste como fator prognóstico de elevada importância. Cirurgias Conservadoras São técnicas que preservam parte da mama. como grande vantagem estética. O ideal é que o volume do tumor corresponda. Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGF receptor) Têm sua expressão sobre-regulada em 25% a 40% dos tumores malignos da mama e é relacionado com pior prognóstico e ER negativo. dispondo-se de várias técnicas cirúrgicas. e não a característica histológica de presença ou ausência de invasão do estroma mamário. Mastectomias Radicais Presente Elevada Por fim. Oferecem. pior o prognóstico da doença. fisioterapeutas e assistentes sociais). Cathepsina D Mastectomia Simples Consiste na ressecção da mama com extensão variável da pele que a recobre. quando amplificado. Tabela 27. Seu nível elevado é relacionado com menor intervalo livre de doença e menores taxas de sobrevida. nos quais o volume ou a multicentricidade não permitem cirurgia conservadora. uma vez que preservam o músculo peitoral maior (técnica de Patey). o esvaziamento axilar.1 resume os fatores prognósticos. além de esvaziamento axilar. no máximo.

disseminando-se rapidamente para linfonodos regionais ou à distância. classificado como tumor T4d. Apesar da alta freqüência de efeitos colaterais do tratamento. considerado tumor localmente avançado. O trastuzumab é bloqueador do receptor do gen e. seja para tornar operáveis grandes massas de tumor antes impossíveis de serem ressecadas. apresenta taxas de resposta satisfatórias. É sempre indicada após cirurgias conservadoras da mama e nas cirurgias radicais em que a extensão da doença não permita segurança completa através da cirurgia. Imediata (no mesmo tempo do tratamento cirúrgico) ou tardia. a quimioterapia surge como principal aliada no combate à doença. utilizam-se bloqueadores específicos de receptor de estrogênio (o tamoxifen é a droga de primeira linha). a dissecção axilar torna-se desnecessária. FORMAS ESPECIAIS DA DOENÇA Carcinoma Inflamatório da Mama Caracteriza-se por difusão linfática precoce e maciça da neoplasia. 2. a psico-oncologia e outras formas de abordagem voltadas para a re-socialização da paciente e retorno às suas atividades normais. Assim como a quimioterapia. seja para permitir cirurgias conservadoras em tumores grandes. pode ser administrada de três formas distintas: 1. edema cutâneo em casca de laranja e hipertermia local. Através dela. Já nos tumores intraductais ou in situ. adjuvante ou no controle de metástases à distância. Denomina-se “inflamatório” porque. Quanto pior o prognóstico. é preciso enfatizar que o carcinoma inflamatório não é um tipo histológico específico de câncer de mama. Já as mastectomias podem ser reparadas através de próteses e/ou enxertos autólogos utilizando-se retalhos miocutâneos da região dorsal ou do abdome. melhorando os resultados do tratamento com menores taxas de recidiva da doença e menores índices de mortalidade. Pode ser ablativa ou cirúrgica (ooforectomia). Neste caso. exigem abordagem complementar da axila. que apresenta comportamento biológico extremamente agressivo. A segunda é chamada adjuvante e é complementar ao tratamento cirúrgico. O quadro pode simular processo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 241 . às custas da exuberante disseminação linfática. é pré-operatória e visa à diminuição do volume tumoral. selecionam-se os casos em que a dissecção da axila se limitará ao linfonodo sentinela. quando estiver comprometido. Tratamentos Associados São formas de apoio ao tratamento administrado. Classicamente. Quimioterapia (QT) Tem a finalidade de auxiliar no tratamento loco-regional e controlar e tratar o surgimento de metástases a distância. que admitam cirurgias conservadoras na mama. Possui ainda indicação no tratamento local de algumas formas de metástases e para reduzir seus principais sintomas. cuja concorrência torna possível atingir a boa qualidade do atendimento. apresenta como principal indicação o auxílio ao controle loco-regional da doença. Hormonioterapia (HT) É indicada nos tumores hormônio-receptor positivos. ou comprometimento linfonodal N2 em diante. a HT pode ser administrada como terapia neoadjuvante. Pode ser utilizada no préoperatório para reduzir o volume tumoral. é oferecida à paciente. mais potentes os esquemas terapêuticos utilizados. Portanto. A propósito. combinado de várias formas à QT. Utilizada com vários esquemas de drogas e por intervalos de tempo diferentes. podendo corresponder a qualquer tipo histológico. a abordagem cirúrgica consiste na ressecção dos linfonodos contidos nos três níveis da axila (ver Capítulo 4). que deve ser indicada sempre que possível. inibidores da aromatase (anastrozol e letrozol) ou análogos do GnRh (goserelina).GINECOLOGIA FUNDAMENTAL A abordagem cirúrgica da axila informa com precisão o status das cadeias linfáticas regionais. Está indicada sempre que o tumor primário for infiltrante. sendo assim considerados os tumores classificados como T3 ou T4. e no pós-operatório para reduzir a possibilidade de recidiva loco-regional do tumor. desde que esteja presente a característica histológica de invasão do estroma mamário. por períodos de tempo variáveis. para tumores com até 2 cm de diâmetro. ou se estenderá a todos os níveis. Lembramos que a cirurgia conservadora tem finalidade de preservação da mama e que as deformidades não são necessárias para melhor controle local da doença. 3.