BAB I PENDAHULUAN

Gangren diabetik adalah nekrosis pada jaringan perifer yang disebabkan oleh diabetes melitus. Gangren ini sering menjadi masalah yang lama dan sulit terselesaikan saat seseorang yang mempunyai penyakit diabetes melitus sudah terdapat adanya nekrosis pada jaringan tubuhnya. Pada gangren diabetik paling sering didapatkan pada tungkai. Pengertian gangren sendiri adalah sebagai jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplay darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang lama , perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degeneratif (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus. Tetapi pada saat ini akan lebih dijelaskan pada keadaan dengan gangguan metabolik diabetes melitus. Pada gangren diabetik ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik dan kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus. Terdapat berbagai faktor resiko yang dapat mempengaruhi timbulnya gangren diabetik adalah neuropati, iskemia, dan infeksi. Iskemia disebabkan karena adanya penurunan aliran darah ke tungkai akibat makroangiopati ( aterosklerosis ) dari pembuluh darah besar di tungkai terutama pembuluh darah di daerah betis. Angka kejadian gangguan pembuluh darah perifer lebih besar pada diabetes millitus dibandingkan dengan yang bukan diabetes millitus. Resiko lebih banyak dijumpai pada diabetes mellitus sehingga memperburuk fungsi endotel yang berperan terhadap terjadinya proses atherosklerosis. Kerusakan endotel ini merangsang agregasi platelet dan timbul trombosis, selanjutnya akan

terjadi penyempitan pembuluh darah dan timbul hipoksia. Ischemia atau gangren pada kaki diabetik dapat terjadi akibat dari atherosklerosis yang disertai trombosis, pembentukan mikro trombin akibat infeksi, kolesterol emboli yang berasal dari plak atheromatous dan obat-obat vasopressor. Gambaran klinik yang tampak adalah penderita mengeluh nyeri tungkai bawah waktu istirahat, kesemutan, cepat lelah, pada perabaan terasa dingin, pulsasi pembuluh darah kurang kuat dan didapatkan ulkus atau gangren. Adanya neurophaty perifer akan menyebabkan gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilangnya atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga penderita akan mengalami trauma tanpa terasa, yang mengakibatkan terjadinya atropi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang mengakibatkan pula terjadinya ulkus pada kaki. Ulkus yang terjadi pada kaki diabetik umumnya diakibatkan karena trauma ringan, ulkus ini timbul didaerah-daerah yang sering mendapat tekanan atau trauma pada telapak kaki, hal ini paling sering terjadi, didaerah sendi metatarsofalangeal satu dan lima didaerah ibu jari kaki dan didaerah tumit. Mula-mula inti penebalan hiper keratotik dikulit telapak kaki, kemudian penebalan tersebut mengalami trauma disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus terjadi makin lama makin dalam mencapai daerah subkutis dan tampak sebagaii sinus atau kerucut bahkan sampai ketulang. Infeksi sendiri jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya gangren. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai gangren akibat ischemia dan neuropathy. Ulkus berbentuk bullae, biasanya berdiameter lebih dari satu sentimeter dan terisi masa, sisa-sisa jaringan tanduk, lemak pus dan krusta diatas dasar granulomatous. Ulkus berjalan progresif secara kronik, tidak terasa nyeri tetapi kadang-kadang ada rasa sakit yang berasal dari struktur jaringan yang lebih dalam atau lebih luar dari luka. Bila krusta dan produk-produk ulkus dibersihkan maka tampak ulkus yang dalam seperti kerucut, ulkus ini dapat lebih

progresif bila tidak diobati dan dapat terjadi periostitis atau osteomyelitis oleh infeksi sekunder akibatnya timbul osteoporosis, osteolisis dan destruktif tulang. Gejala Umum Penderita dengan gangren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan yang timbul adalah berupa kesemutan atau kram, rasa lemah dan baal pada tungkai dan nyeri pada waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, maka apabila penderita mengalami trauma atau luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung-gelembung pada telapak kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri, sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan menjalar dengan cepat. Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh, bahkan bertambah luas baru penderita menyadari dan mencari pengobatan. Biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang makin meluas, rasa nyeri makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya bau yang makin tajam. Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari penatalaksanaan perawatan luka diabetik ada beberapa tujuan yang ingin dicapai, antara lain : Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab Optimalisasi suanana lingkungan luka dalam kondisi lembab Dukungan kondisi klien atau host (nutrisi, kontrol DM, kontrol faktor penyerta) Meningkatkan edukasi klien dan keluarga Perawatan luka diabetik Mencuci luka Mencuci luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjaadinya infeksi.

Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka. Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah yang non toksik pada proses penyembuhan luka (misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan hidrogenperoxida, hypoclorite solution dan beberapa cairan debridement lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. Cairan antiseptik seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada keadaan penurunan imunitas, yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan saline. Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri. Setelah debridement, jumlah bakteri akan menurun dengan sendirinya yang diikuti dengan kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi. Secara alami dalam keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrosis atau slough yang menempel pada luka (peristiwa autolysis). Autolysis adalah peristiwa pecahnya atau rusaknya jaringan nekrotik oleh leukosit dan enzim lyzomatik. Debridement dengan sistem autolysis dengan menggunakan occlusive dressing merupakan cara teraman dilakukan pada klien dengan luka diabetik. Terutama untuk menghindari resiko infeksi. Terapi Antibiotika Pemberian antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat menghambat kuman gram positip dan gram negatip. Apabila tidak dijumpai perbaikan pada luka tersebut, maka terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman. Nutrisi Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan dalam penyembuhan luka. Penderita dengan ganren diabetik biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi : yaitu 60% kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori protein..

Pemilihan jenis balutan Tujuan pemilihan jenis balutan adalah memilih jenis balutan yang dapat mempertahankan suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab, mempercepat proses penyembuhan hingga 50%, absorbsi eksudat / cairan luka yanag keluar berlebihan, membuang jaringan nekrosis / slough (support autolysis ), kontrol terhadap infeksi / terhindar dari kontaminasi, nyaman digunakan dan menurunkan rasa sakit saat mengganti balutan dan menurunkan jumlah biaya dan waktu perawatan (cost effektive). Jenis balutan: absorbent dressing, hydroactive gel, hydrocoloid. Selain pengobatan dan perawatan diatas, perlu juga pemeriksaan Hb dan albumin minimal satu minggu sekali, karena adanya anemia dan hipoalbumin akan sangat berpengaruh dalam penyembuhan luka. Diusahakan agar Hb lebih 12 g/dl dan albumin darah dipertahankan lebih 3,5 g/dl. Dan perlu juga dilakukan monitor glukosa darah secara ketat, Karena bila didapatkan peningkatan glukosa darah yang sulit dikendalikan, ini merupakan salah satu tanda memburuknya infeksi yang ada sehingga luka sukar sembuh. Untuk mencegah timbulnya gangren diabetik dibutuhkan kerja sama antara dokter, perawat dan penderita sehingga tindakan pencegahan, deteksi dini beserta terapi yang rasional bisa dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, morbiditas penderita gangren dapat ditekan serendah-rendahnya. Upaya untuk pencegahan dapat dilakukan dengan cara penyuluhan dimana masing-masing profesi mempunyai peranan yang saling menunjang. Dalam memberikan penyuluhan pada penderita ada beberapa petunjuk perawatan kaki diabetik : Gunakan sepatu yang pas dan kaos kaki yang bersih setiap saat berjalan dan jangan bertelanjang kaki bila berjalan Cucilah kaki setiap hari dan keringkan dengan baik serta memberikan perhatian khusus pada daerah sela-sela jari kaki

Janganlah mengobati sendiri apabila terdapat kalus, tonjolan kaki atau jamur pada kuku kaki

Suhu air yang digunakan untuk mecuci kaki antara 29,5 30 derajat celsius dan diukur dulu dengan termometer

Janganlah menggunakan alat pemanas atau botol diisi air panas Langkah-langkah yang membantu meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah yang harus dilakukan, yaitu : - Hindari kebiasaan merokok - Hindari bertumpang kaki duduk - Lindungi kaki dari kedinginan - Hindari merendam kaki dalam air dingin

Gunakan kaos kaki atau stoking yang tidak menyebabkan tekanan pada tungkai atau daerah tertentu

Periksalah kaki setiap hari dan laporkan bila terdapat luka, bullae kemerahan atau tanda-tanda radang, sehingga segera dilakukan tindakan awal

Jika kulit kaki kering gunakan pelembab atau cream

BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi.

B. Klasifikasi 1. Diabetes Mellitus : a. DM Tipe I (IDDM)

Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited). b. DM Tipe II (NIDDM)

Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah.

c.

DM Gestasional

DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas. d. DM Sekunder

Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan).

2. Gangren Kaki Diabetik Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus . Derajat I : Derajat II : Derajat III : Derajat IV : selulitis. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tulang Ulkus superfisial terbatas pada kulit. Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan : 1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI : - Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. - Pada perabaan terasa dingin. - Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. - Didapatkan ulkus sampai gangren. 2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan saraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik. C. Etiologi 1. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai

kegagalan sel beta melepas insulin. 2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen

yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas

yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.

4.

Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan

terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. 2. Gangren Kaki Diabetik Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetik Faktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. Obat

D. Patofisiologis 1. Diabetes Melitus Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut: 1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200 mg/dl. 2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren. b. Gangren Kaki Diabetik Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan

diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi. 2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya gangren diabetik sendiri disebabkan oleh faktor faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya gangren adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya gangren diabetik. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh . Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai gangren diabetik akibat berkurangnya aliran darah

atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari gangren diabetik.
Pe ambilan glukosa Kelainan sel B pankreas Gangguan sistem imunitas (autoimun) Kelainan insulin (penurunan respon insulin) Faktor ling-kungan (infeksi, diet tinggi KH, obesitas dan kehamilan) Pe asam amino dan glukoheogenesis Defisiensi insulin Pe metabolisme protein Pe gliserol Pe berat badan Pe lipolisis

HIPERGLI KEMIA (DM)

Gangguan pemenuhan nutrisi Pe tingkat Ketoasidosis

Terbentuk benda keton

Pe katabolisme gliserol

Risiko tinggi cidera

Kesadaran

E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Diagnostik Glukosa darah meningkat Asam lemak bebas meningkat Osmolalitas serum meningkat Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun Ureum/kreatinin meningkat/normal

 Urine : gula + aseton positip Elektrolit : Na, K, fosfor 2. Ktiteria Pengendalian DM Baik Sedang Buruk GD Puasa (mg/dL) 80-109 110-139 140 GD 2 jam PP (mg/dL) 110-159 160-199 200 Koleseterol Total (mg/dL) <200 200-239 >240 Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK Dengan PJK <130 <100 130-159 100-129 >160 >130 Kolesterol HDL (mg/dL) >45 35-45 <35 Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK Dengan PJK <200 <150 200-149 150-199 >250 >200 BMI: Wanita

Pria 18,5-22,9 20-24,9 23-25 25-27 >25/<18, 5 >27/<20 Tekanan Darah (mmHg) <140/90 140-160/ 90-95 >160/95 F. Komplikasi Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain: 1. Gangren Kaki Diabetik 2. Neurophaty 3. Retinophaty 4. Nephrophaty 5. Chronic Heart Disease Sedangkan komplikasi akibat gangrene yakni: 1. Osteomyelitis 2. Sepsis 3. kematian G. Penatalaksanaan 1. Diet

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut: a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral) b. Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan BMI=BB (kg)/(TB (m))2 BMI normal wanita = 18,5 22,9 kg/m2 BMI normal pria = 20 24,9 kg/m2 c. Memenuhi kebutuhan energy d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat 2. Oalahraga Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut: - 5 10 pemanasan - 20 30 latihan aerobic (75 80% denyut jantung maksimal) - 15 20 pendinginan Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut - Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL - Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu - Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya - Latihan dilakukan 2 jam setelah makan - Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat

3. Pengobatan untuk gangren - Kering o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) - Basah o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Debridement o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin o Beri topical antibiotic o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) - Pembedahan o Amputasi segera o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft 4. Obat a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD) b. Insulin, dengan indikasi:

- Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat - DM dengan berat badan menurun secara cepat - DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll) - DM gestasional - DM tipe I - Kegagalan pemakaian OHD H. Pengkajian Fokus Pengkajian Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh pada fungsi organ : 1. Aktifitas/Istirahat Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat. Disorentasi, koma. 2. Sirkulasi Ada riwayat hipertensi, IMA. Kebas & kesemutan pada extrimitas. Kebas pada kaki. Takikardia/nadi yang menurun/tak ada. Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung. 3. Integritas ego Stress, tergantung orang lain. Peka terhadap rangsangan. 4. Eliminasi Poliuria, nokturia

 Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi) Nyeri tekan abdomen Diare, bising usus lemah/menurun. 5. Makanan/cairan Hilang nafsu makan, mual/muntah. BB menurun, haus. Kulit kering/bersisik, turgor jelek. Distensi abdomen. 6. Neurosensori Pusing/pening, sakit kepala. Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot. Gangguan penglihatan. Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma. 7. Nyeri/kenyamanan Abdomen tegang/nyeri Wajah meringis, palpitasi. 8. Pernapasan Batuk, bernapas bau keton 9. Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit. Demam, diaforesis Menurunnya kekuatan/rentang gerak. I. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. 5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. 7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. 10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. J. Intervensi 1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik No. Tindakan Rasional 1. Ajarkan pasien untuk melakukan

mobilisasi Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah 2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah: Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya Meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3. Ajarkan tentang modifikasi faktorfaktor resiko berupa: Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi Kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stress. 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). Pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren 2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau khas gangren berkurang. No. Tindakan Rasional 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya

2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik Insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit 3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan: Rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S: 36 37,50 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit). No. Tindakan Rasional 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien 2. Jelaskan pada pasien tentang sebabsebab timbulnya nyeri pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan 3. Ciptakan lingkungan yang tenang Rangasangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin

sesuai keinginan pasien Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil: 1. Pergerakan paien bertambah luas 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. No. Tindakan Rasional 1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien

2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan 3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik 4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya Keterbatasan mobilitas fisik cenderung membuat klien kesulitan dalam memnuhi kebutuhannya sehingga harus diberikan bantuan 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara

bertah