DECLARAO

Eu, Sr.(a)___________________________________________________________________,
(nacionalidade),___________________________

(estado

(profisso)___________________________________,

civil)

___________________,

RG_________________________

(rgo exp.)_______________ e CPF/MF____________________________, residente na

(Rua)____________________________________________________________, (n)_______,
(Apto)_________, (Quadra; Bloco; Ed.)___________________________________________,
(Bairro) ___________________________________, (Cidade)_________________________
(Estado) _____ , DECLARO, com base na Lei 7.115, de 29/08/1983, e para finalidade

do disposto no Art. 4, da Lei 1.060, de 05/02/1950, e Constituio Federal, art. 5,

LXXIV, que no posso arcar com as custas deste processo sem o sacrifcio prprio e de
minha famlia, responsabilizando-me integralmente pelo contedo da presente
declarao.

Recife, ______ de _______________ de ________.

______________________________________
Declarante
Pedido de Assistncia Judiciria