BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Dekompensasi kordis (DK) atau gagal jantung (GJ) adalah suatu keadaan dimana jantung tidak dapat mempertahankan sirkulasi yang adekuat yang ditandai oleh adanya suatu sindroma klinis berupa dispnu (sesak nafas), fatik (saat istirahat atau aktivitas), dilatasi vena dan edema, yang diakibatkan oleh adanya kelainan struktur atau fungsi jantung. Faktor yang dapat menimbulkan penyakit jantung adalah kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, merokok, gula darah tinggi (diabetes mellitus), kegemukan, dan stres. Akibat lanjut jika penyakit jantung tidak ditangani maka akan mengakibatkan gagal jantung, kerusakan otot jantung hingga 40% dan kematian. Insiden penyakit gagal jantung saat ini semakin meningkat. (Di Eropa, tiap tahun terjadi 1,3 kasus per 1000 penduduk yang berusia 25 tahun. Sedang pada anakanak yang menderita kelainan jantung bawaan, komplikasi gagal jantung terjadi 90% sebelum umur 1 tahun, sedangkan sisanya terjadi antara umur 5 15 tahun. Di Indonesia,data dari Departemen Kesehatan tahun 2008 menunjukan pasien yang diopname dengan diagnosis decompensasi cordis mencapai 14.449. (Data yang diperoleh dari rekammedik Rumah Sakit RK Charitas diperoleh data prevalensi penderita DC pada tahun 2008 sebanyak 114 orang sedangkan pada tahun 2009 meningkat menjadi 135 orang, dan pada periode bulan Januari sampai dengan Juni 2010 berjumlah sebanyak 72 orang. Sementara itu, menurut Aulia Sani, penyakit gagal jantung meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan data di RS Jantung Harapan Kita, peningkatan kasus dari penyakit gagal jantung ini pada tahun 1997 adalah 248 kasus, kemudian melaju dengan pesat hingga mencapai puncak pada tahun 2000 dengan 532 kasus. Karena itulah, penanganan sedini mungkin sangat dibutuhkan untuk mencapai angka mortalitas yang minimal terutama pada bayi dan anak-anak. Menurut data yang diperoleh penulis hingga sekarang penyakit jantung merupakan pembunuh nomor satu (Sampurno,1993). WHO menyebutkan rasio penderita gagal jantung di dunia adalah satu sampai lima orang setiap 1000 penduduk. Penderita penyakit
1|Page

jantung di Indonesia kini diperkirakan mencapai 20 juta atau sekitar 10% dari jumlah penduduk di Nusantara (www.depkes.go.id). Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas & mortalitas. Akhirakhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan masalah kesehatan dunia. Di Asia, terjadi perkembangan ekonomi secara cepat, kemajuan industri, urbanisasi dan perubahan gaya hidup, peningkatan konsumsi kalori, lemak dan garam, peningkatan konsumsi rokok, dan penurunan aktivitas. Akibatnya terjadi peningkatan insiden obesitas, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit vaskular yang berujung pada peningkatan insiden gagal jantung.

B. Rumusan Masalah Uraian diatas menunjukkan pentingnya studi kasus tentang bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan Decompensasi Cordis di ruang ICCU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi asuhan keperawatan serta pendokumentasiannya? C. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu melakukan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan Decompensasi Cordis di ruang ICCU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya 2. Tujuan Khusus a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis

2|Page

c. Mampu melakukan perencanaan keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis d. Mampu melakukan pelaksanaan keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis e. Mampu melakukan Cordis f. Mampu mengidentifikasi faktor pendukung dan faktor penghambat dalam pendokumentasian hasil asuhan keperawatan pada klien dengan Decompensasi Cordis evaluasi keperawatan pada klien dengan Decompensasi

D. Manfaat 1. Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan Menjadi masukan dalam melaksanakan asuhan keperawatan, sehingga mampu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan terutama pada Decompensasi Cordis melalui pemberian asuhan yang sesuai standar asuhan keperawatan yang komprehensif. 2. Bagi Profesi Keperawatan Diharapkan agar laporan studi kasus ini dapat menjadi bahan masukan dan informasi bagi profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Decompensasi Cordis serta sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap profesi di masyarakat.

3|Page

3. Bagi Institusi a. Rumah sakit g. Sebagai bahan masukan dan sumber informasi bagi rumah sakit untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit khususnya bagi perawat di ruang ICCU RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya dalam memberikan asuhan keperawatan pasien dengan Decompensasi Cordis. b. Pendidikan Memberikan masukan dan sumber informasi bagi institusi Akademi Keperawatan Politeknik Kesehatan Palangka Raya dan sebagai perbandingan bagi mahasiswa ( i ) dalam pembuatan laporan kasus yang akan datang. E. Metoda Data yang diambil dalam studi ini meliputi : 1. Data primer, yaitu data yang langsung diperoleh dari klien dengan cara melakukan wawancara, data tersebut meliputi identitas klien dan penanggung jawab, riwayat kesehatan klien dan keluarga, kondisi dan gejala fisik klien, pola fungsi kesehatan, psikososial-spiritual, serta berbagai hal yang berhubungan dengan segala keluhan dan respon klien terhadap penyakitnya. Pemeriksaan fisik dan observasi meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan body sistem (pernapasan, pengindraan, , persyarafan, perkemihan, pencernaan, tulang otot-kulit) 2. Data sekunder, yaitu diperoleh dengan cara mempelajari status pasien yang berisi catatan keperawatan,catatan dokter, hasil pemeriksaan laboratorium dan obat-obatan, pemeriksaan radiodiagnostik, serta data penunjang yang lain seperti medical record RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

4|Page

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Decompensasi cordis adalah kegagalan jantung dalam upaya untuk

mempertahankan peredaran darah sesuai dengan kebutuhan tubuh.(Dr. Ahmad ramali.1994) . Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung ( Tabrani, 1998; Price ,1995). Decompensasi Cordis adalah keadaan dimana jantung tidak mampu memompakan darah dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme dan oksigen. (Nugroho, 2011: 269) Dari beberapa definisi diatas dapat dsimpulkan bahwa Decompensasi Cordis adalah ketidakmampuan jantung memompa darah keseluruh tubuh untuk memenuhi metabolisme tubuh, sehingga terjadi defisit penyaluran o2 ke organ-organ tubuh lainya.

B. Klasifikasi Pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan. New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas : 1. Kelas 1 : Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan. 2. Kelas 2 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari hari tanpa keluhan. 3. Kelas 3 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa keluhan. 4. Kelas 4 : Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivits apapun dan harus tirah baring.

5|Page

Berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi : 1. Decompensasi cordis kiri/gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di paru, karena ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paruparu. Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis, terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan di jaringan intertissiel paruparu yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis otot-otot jantung yang berakibat kematian. Gagalnya khususnya pada ventrikel kiri untuk memompakan darah yang mengandung oksigen tubuh yang berakibat dua hal: a. Tanda-tanda dan gejela penurunan cardiak output seperit dyspnoe de effort (sesak nafas pada akktivitas fisik, ortopnoe (sesak nafas pada saat berbaring dan dapat dikurangi pada saat duduk atau berdiri.kemudian dispnue noktural paroksimalis (sesak nafas pada malam hari atau sesak pada saat terbangun)
6|Page

b. Dan kongesti paru seperti menurunnya tonus simpatis, darah balik yang bertambah, penurunan pada pusat pernafasan, edema paru, takikakrdia, c. Disfungsi diatolik, dimana ketidakmampuan relaksasi distolik dini ( proses aktif yang tergantung pada energi ) dan kekakuan dindiing ventrikel .

2. Decompensasi cordis kanan Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier) 1996). Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan di atrium kanan dan vena kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udemaperifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat, hal ini akibaat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikian pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava superior dan vena kava inferior serta seluruh sistem vena tampak gejal klinis adalah terjadinya bendungan vena jugularis eksterna, bven hepatika (tejadi hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer. (long,

C. Etiologi Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada
7|Page

infark miokard atau kardiomyopati. Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan ventrikel ( stenosis katup atrioventrikuler ), gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil ( Price. Sylvia A, 1995).

Penyebab kegagalan jantung dikategori kepada tiga penyebab : 1. Stroke volume : isi sekuncup 2. Kontraksi kardiak 3. Preload dan afterload Meliputi : a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal, hipertensi pulmonari d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular e. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang tinggi,tamponade, mitra; stenosis f. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek seftum ventricalar

D. Patofisiologi Bila kekuatan jantung untuk menapung stres tidak mencukupi dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, jantung akan gagal untuk melakukan tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjala yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal, disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah

8|Page

jantung adalah penting. Semua respon ini menunjukan upaya tubuh untuk mempertahankan perfungsi organ vital normal. Sebagai respon tehadap gagal jantung, ada tiga mekanisme respon primer, yaitu meningkatnya aktivitas. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal. Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan dekompensasi dapat dibagi berdasarkan klisifikasi sebagai berikut: 1. Pasien dengan Penyakit Jantung tetapi tidak memiliki keluhan pd kegiatan sehari-hari 2. Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambtan aktivitas hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegiatan berlebih akan menimbulkan capek, berdebar, sesak serta angina 3. Pasien dengan penyakit jantung dimana aktivitas jasmani sangat terbatas dan hanya merasa sehat jika beristirahat. 4. Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.

9|Page

Konsep terjadinya gagal jantung dan efeknya terhadap pemenuhan kebutuhan dasar dapat dilihat pada gambar berikut :

10 | P a g e

E. Pathways

11 | P a g e

12 | P a g e

F. Manifestasi klinis Dampak dari cardiak output dan kongesti yang terjadi sistem vena atau sisitem pulmonal antara lain : 1. Lelah 2. Angina 3. Cemas 4. Oliguri. Penurunan aktifitas GI 5. Kulit dingin dan pucat

Tanda dan gejala yang disebakan oleh kongesti balik dari ventrikel kiri, antaralai : 1. Dyspnea 2. Batuk 3. Orthopea 4. Reles paru 5. Hasil x-ray memperlihatkan kongesti paru

Tanda-tanda dan gejala kongesti balik ventrikel kanan : 1. Edema perifer 2. Distensi vena leher 3. Hati membesar 4. Peningkatan central venous pressure (CPV)

Menurut Ardiansyah (2012:28), manifestasi klinis dari Decompensasi Cordis meliputi : 1. Dispnea, yang terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Gangguan ini dapat terjadi saat istirahat ataupun beraktivitas 2. Orthopnea, yaitu kesulitan bernafas saat penderita berbaring. 3. Proximal, yaitu nokturna dispnea. Gejala ini biasanya terjadi saat pasien duduk lama dengan posisi kaki atau tangan dibawah atau setelah pergi berbaring ditempat tidur. 4. Batuk, baik kering maupun basah sehingga menghasilkan daha atau lendir.

13 | P a g e

5. Mudah lelah, dimana gejala ini muncul akibat cairan jantung yang kurang sehingga menghambat sirkulasi cairan dan sirkulasi oksigen. 6. Kegelisahan akibat gangguan oksigenasi jaringan. Disfungsi ventrikel kanan dengan tanda-tanda berikut: 1. Edema ekstremitas bawah. 2. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kana atas. 3. Anoreksia dan mual. 4. Rasa ingin kencing pada malam hari. 5. Badan lemah akibat menurunya curah jantung.

G. Komplikasi 1. shock kardiogenik Shock kardiogenik ditandai dengan adanya gangguan fungsi ventrikel kiri. Dampaknya adalah terjadi gangguan berat pada fungsi jaringan dan penhantaran oksigen ke jaringan. Gejala ini merupakan gejala yang khas terjadi pada kasus shock kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut. Gangguan ini disebabkan oleh kehilangan 40% atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis vokal di seluruh ventrikel, karena ketidak seimbangan antara kebutuhan dan persendian oksigen miokardium 2. Edema paru-paru Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema yang muncul di bagian tubuh mana saja, termasuk faktor apapun yang menyebabkan cairan interstitial paruparu meningkat dari batas negatif menjadi batas positif. (Ardiansyah, 2012: 30).

H. Pemeriksaan penunjang 1. Keluhan penderita berdasarkan tanda dan gejala klinis. 2. Pemeriksaan fisik EKG untuk melihat ada tidaknya infark myocardial akut, dan guna mengkaji kompensaai seperti hipertropi ventrikel. Irama sinus atau atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar serta berpuncak dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak gambaran atrium fibrilasi.

14 | P a g e

3. Echocardiografi dapat membantu evaluasi miokard yang iskemik atau nekrotik pada penyakit jantung kotoner 4. Film X-ray thorak untuk melihat adanya kongesti pada paru dan pembesaran jantung 5. esho-cardiogram, gated pool imaging, dan kateterisasi arteri polmonal.utuk menyajikan data tentang fungsi jantung. 6. Foto polos dada a. Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi arteria pulmonalis. b. Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan pembesaran ventrikel kanan. 7. Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri pada saat distol. Selain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal. Dengan mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral.

I. Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan penyakit decompensasi cordis adalah sbb: 1. perbaikan suplai oksigen /mengurangi kongesti : pengobatan dengan oksigen, pengaturan posisi pasien deni kebcaran nafas , peningkatan kontraktilitas myocrdial (obat-obatan inotropis positif), penurunan preload (pembatan sodium, diuretik, obatobatan, dilitasi vena) , penurunan afterload (obat0obatan dilatasi arteri, obat dilatasi arterivena, inhibitor ACE 2. Meningkatkan oksigen dengan pemberian oksigen dan menurunkan kosumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktivitas 3. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung a. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia. b. Digitalisasi : 1) Dosis Digitalisi :

15 | P a g e

a) Digoksin oral untuk Digitalisasi cepat 0,5-2mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari b) Digoksin iv 0,75-1mg dalam 4 dosis selama 24 jam c) Cedilanid iv 1,2-1,6 mg dalam 24 jam 2) Dosis penunjang untuk gagal jantung : dogoksin 0,25 mg sehari. Untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan. 3) Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg 4) Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat a) Digoksin : 1-1,5 mg iv perlahan-lahan b) Cedilanid 0,4-0,8 mg iv perlahan-lahan. (Arif, 2000: 435)

J. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Aktivitas dan Istirahat Gejala : Mengeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar. Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia, keringat malam hari). Tanda: Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena kerja, takpineu, dispneu. b. Sirkulasi Gejala: Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik hipertensi, kongenital: kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat murmur jantung dan palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk dengan/tanpa sputum, riwayat anemia, riwayat shock hipovolema. Tanda: Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras, pembukaan yang keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi arterial. c. Integritas Ego Tanda: menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar. Takut akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna. kepribadian neurotic. d. Makanan/Cairan
16 | P a g e

Gejala: Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik. Tanda: Edema umum, hepatomegali dan asistes, pernafasan payah dan bising terdengar krakela dan mengi. e. Neurosensoris Gejala: Mengeluh kesemutan, pusing Tanda: Kelemahan f. Pernafasan Gejala: Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal. Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum berwarna bercak darah, gelisah. g. Keamanan Gejala: Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi Tanda: Kelemahan tubuh h. Penyuluhan/pembelajaran Gejala: Menanyakan tentang keadaan penyakitnya. Tanda: Menunjukan kurang informasi.

2. Diagnosa a. Menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikat. b. Nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder daru penurunan suplai darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat. c. Kerusakan pertukaran gas yang berhungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial. d. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut. e. Gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya gurah jantung. f. Penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak. g. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan cairan sistemik.
17 | P a g e

h. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung. i. Aktual/risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia. j. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas. k. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan kesehatan.

3. Intervensi a. Menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikat. Tujuan teratasi. kriteria hasil Intervensi : : Klien akan melaporkan penurunan episode dispnea. : Dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat

1) Kaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung. 2) Catat bunyi jantung. 3) Palpasi nadi perifer. 4) Istirahkan pasien dengan tirah baring optimal. Rasionalisasi : 1) Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama. 2) S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral. 3) Penurunan curah jantung menunjukkan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial. 4) Oleh karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benar-benar istirahat untuk sembuh seperti luka pada patah tulang, maka hal terbaik yang

18 | P a g e

dilakukan adalah mengistirahatkan klien. Melalui inaktivitas, kebutuhan pemompaan jantung. b. Nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder daru penurunan suplai darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat. Tujuan :Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada keluhan dan terdapat penurunan

respons nyeri dada Kriteria hasil :Secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. Intervensi :

1) Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebarannya. 2) 3) 4) Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segera. Lakukan manajemen nyeri keperawatan: Atur posisi fisilogis.

5) Istirahatkan pasien. 6) Ajarkan teknik telaksasi pernapasan dalam 7) kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina. Rasionalisasi: 1) Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. 2) Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak. 3) Posisi fisiologis akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer. 4) Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak. 5) Obat-obatan antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen.

c. Kerusakan pertukaran gas yang berhungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial.

19 | P a g e

Tujuan

: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada keluhan sesak atau terdapat

penurunan respons sesak napas. Kriteria hasil :Secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak napas. Intervensi :

1) Berikan tambahan O2 6 liter/menit. 2) Koreksi keseimbangan asam basa. 3) Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan napas dalam. 4) Kolaborasi RL 500 cc/24 jam Digoxin 1-0-0

Rasionalisasi : 1) 2) Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas. Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernapasan.

3) Kongesti yang berat akan memperburuk proses pertukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia. 4) Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema dan dapat mencegah gangguan pertukaran gas. d. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut. Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi perubahan pola napas.

Kriteria hasil : Klien tidak sesak napas. Intervensi :

1) Auskultasi bunyi napas (krakles). 2) Kaji adanya edema. 3) Ukur intake dan output. 4) Kolaborasi dalam pemberian diet tanpa garam. Rasionalisasi : 1) Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung. 2) Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairan. 3) Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine.
20 | P a g e

4) Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat.

e. Gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya gurah jantung. Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam perfusi perifer meningkat.

Kriteria hasil : klien tidak mengeluh pusing,TTV dalam batas normal. Intervensi :

1) Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan. 2) Kaji warna kulit, suhu, sianosis 3) Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonde. 4) Pantau urine output. 5) Kolaborasi : Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi. Rasionalisasi : 1) Hipotensi dapat terjadi juga disfungsi ventrikel. 2) Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer.

3) Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine. 4) Jalur yang paten untuk pemberian obat darurat.

f. Penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak. Tujuan kesadaran. Kriteria hasil : Klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal. Intervensi : : Dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi penurunan tingkat

1) Kaji status mental klien secara teratur. 2) Observasi perubahan sensori dan tingkat kesadaran pasien. 3) Kurangi aktivitas yang merangsang timbulnya respons valsava/aktivitas. 4) Catat adanya keluhan pusing. Rasionalisasi : 1) Mengetahui derajat hipoksia pada otak.
21 | P a g e

2) Bukti aktual terhadap penurunan aliran darah ke jaringan serebral adalah adanya perubahan respons sensori dan penurunan tingkat kesadara. 3) Respons valsava akan meningkatkan beban jantung sehingga akan menurunkan curah jantung ke otak. 4) Keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak yang parah.

g. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan cairan sistemik. Tujuan sistemik. Kriteria hasil : Klien tidak sesak napas Intervensi : : Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan

1) Kaji adanya edema ekstremitas. 2) Kaji tekanan darah. 3) Kaji distensi vena jugularis. 4) Ukur intake dan output. 5) Kolaborasi berikan diet tanpa garam.

Rasionalisasi : 1) Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairan. 2) Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung. 3) Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis. 4) Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine. 5) Namun meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma.

h. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung.
22 | P a g e

Tujuan

Aktivitas sehari-hari

klien terpenuhi

dan

meningkatnya

kemampuan beraktivitas. Kriteria hasil : Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat. Intervensi :

1) Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD, selama dan sesudah beraktivitas. 2) Pertahankan klien pada posisi tirah baring sementara sakit akut. 3) Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis. 4) Pertahankan penambahan O2 , sesuai kebutuhan.

Rasionalisasi : 1) Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan adanya penurunan oksigen miokard. 2) Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen. 3) Untuk mengurangi beban jantung. 4) Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venous return. 5) Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.

i. Aktual/risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia. Tujuan nutrisi. Kriteria hasil : klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai anjuran. Intervensi : : Dalam waktu 3 x 24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan

1) Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini. 2) Anjurkan agar klien memakan makanan yang disediakan di rumah sakit.

3) Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diet TKTPRG. 4) Kolaborasi : Dengan nutrisi tentang pemenuhan diet klien, Pemberian multivitamin.
23 | P a g e

Rasionalisasi : 1) Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan. 2) Untuk menghindari makanan yang justru dapat mengganggu proses penyembuhan klien. 3) Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual, mempercepat perbaikan kondisi, serta mengurangi beban kerja jantung. 4) Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi klien. 5) Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari penurunan asupan nutrisi secara umum dan memperbaiki daya tahan.

j. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas. Tujuan berkurang Kriteria hasil : Klien tidak mengeluh mangantuk. Intervensi : : Dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan pemenuhan tidur

1) Catat pola istirahat dan tidur klien siang dan malam hari. 2) Atur posisi fisiologis. 3) Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi. 4) Kolaborasi pemberian obat sedatif.

Rasionalisasi : 1) Variasi penampilan dan perilaku Klien dalam pemenuhan istirahat serta tidur. 2) Posisi fisiologismana mengakibatkan asupan O2 dan rasa nyaman. 3) Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium. 4) Meningkatkan istirahat/relaksasi dan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan tidur.

24 | P a g e

k. Risiko tinggi cedera yang berhubung dengan pusing dan kelemahan. Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi cidera kepala pada klien.

Kriteria hasil : Klien tidak terjatuh, TTV dalam batas normal. Intervensi :

1) Catat pola istirahat dan tidur klien siang dan malam hari. 2) Pantau adanya pengaman pada tempat tidur klien. 3) Atur posisi fisiologis. Rasionalisasi : 1) Variasi penampilan dan perilaku klien dalam pemenuhan istirahat dan tidur sebagai temuan pengkajian. 2) Tempat tidur dengan adanya pengaman / pagar tempat tidur dapat mencegah klien jatuh pada saat gelisah dan mengalami kelemahan. 3) Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 dan rasa nyaman.

l. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan kesehatan. Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan klien berkurang.

Kriteria hasil : Klien menyatakan kecemasan berkurang. Intervensi :

1) Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut. 2) Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak. 3) Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 4) Kolaborasi: berikan anticemas sesuai indikasi, contohnya diazepam.

Rasionalisasi : 1) Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya. 2) Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah. 3) Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

4) Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

25 | P a g e

4. Implementasi Fokus dari tahap implementasi asuhan keperawatan adalah kegiatan implementasi dari perencanaan intervensi untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan asuhan keperawatan meliputi intervensi independen, dependen, dan interdependen a. Independen Asuhan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dari dokter atau profesi kesehatan lainya. Type dati aktivitas yang dilaksanakan perawat secara independen didefinisikan berdasarkan diagnosis keperawatan. b. Interdependen Asuhan keperawatan interdependen menjelaskan kegiatan yang meemerlukan kerjasama dengan profesi kesehatan lainya, seperti tenaga social, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter. c. Dependen Asuhan keperawatan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan

5.

Evaluasi Tahap evaluasi pada proses keperawatan meliputi kegiatan mengukur pencapaian tujuan pasien dan menentukann keputusan dengan cara membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan. a. Evaluasi proses Fokus pada evaluasi proses atau formatif adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektifitas intervensi tersebut.

26 | P a g e

b. Evaluasi hasil Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan pasien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi pada decompensasi cordis antara lain: 1. penurunan curah jantung dapat teratasi. 2. klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. 3. Klien menyatakan kecemasan berkurang 4. TTV dalam batas normal. 5. keluhan gangguan pemenuhan tidur berkurang 6. Klien tidak sesak napas 7. Nutrisi klien terpenuhi

27 | P a g e

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN I. TINJAUAN KASUS Tanggal pengkajian : 05 Februari 2013 Nama Mahasiswa : Kelompok II A. PENGKAJIAN I. Identitas 1. Klien Inisial klien Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. Z : 55 tahun : Laki-laki : Manado/Indonesia : Islam : Swasta : SMA : Jln. G.Obos XIII No. 01 Pukul : 08.00 WIB

Tgl Masuk RS No. MR

: 3 Februari 2013 : 11.51.01

2. Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Hubungan keluarga DIAGNOSA MEDIS : Nisa Andawati : 46 tahun : IRT (Ibu Rumah Tangga) : SMP : Jln. G.Obos XII No. 01 : Istri : Decompensasi Cordis

28 | P a g e

II. Riwayat Perawatan 1. Keluhan Utama : Sesak nafas 2. Riwayat Penyakit a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang Klien mengatakan kurang lebih 3 hari yang lalu mengalami sesak nafas, kemudian pada tanggal 3 Februari 2013 klen dibawa ke rumah sakit dengan kelihan sesak nafas, klien dibawa oleh keluarga dan klien masuk IGD. Di IGD klien mendapatkan terapi candasartam, spironoketon, injeksi lasix, infus NACL( 10 tpm/menit) serta therapi oksigen sebanyak 4 liter. b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2010 karena penyakit Asma Bronkial. c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga klien mengatakan keluarganya ada penderita asma dan diabetes, sedangkan ibu klien meninggal pada tahun 1975 karena penyakit hipertensi.

Genogram keluarga Keterangan : Perempuan Laki-laki Meninggal X Pasien Serumah .... Bercerai

29 | P a g e

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan tinggal di rumah sendiri yang memiliki ventilasi yang cukup baik, lingkungan tempat tinggal klien juga cukup bersih.

e. Riwayat Psikososial Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, klien berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia. Hubnugan klien dengan teman dan petugas kesehatan cukup kooperatif.

III.

Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan Klien menganggap kesehatan itu hal penting, dan klien berharap untuk segera sembuh

2. Pola aktivitas latihan Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Namun ketika sakit klien tidak mampu melakukan aktivitasnya sendiri dan di bantu oleh keluarga atau petugas kesehatan berhubung kondisinya yang lemah

3. Pola nutrisi metabolic Klien mengatakan ketika sakit nafsu makannya berkurang dan mengalami mual. Oleh karena itu klien hanya dapat menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan BB sebelum sakit : 70kg BB setelah sakit : 66kg

4. Pola eliminasi Klien mengatakan masih bisa BAB dan BAK dengan normal layaknya saat sehat Klien BAK 4 x sehari dan BAB 1-2 x sehari Produksi urin 1200 cc per hari
30 | P a g e

5. Pola tidur / istirahat Klien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak karena sesak napas Saat sakit klien hanya dapat tidur 2 jam ketika malam hari

6. Pola kognitif perceptual Klien mengatakan tidak terlalu mengerti dengan penyakit yang dideritanya

7. Pola toleransi-koping stress Bila ada masalah klien menceritakan kepada keluarga dan teman-teman terdekatnya

8. Pola persepsi diri / konsep diri Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini

9. Pola seksual-reproduktif Klien sudah menikah, dan mempunyai tiga orang anak

10. Pola hubungan peran Hubungan interpersonal klien dan keluarga tidak terganggu

11. Pola nilai dan keyakinan Klien beragama islam, dan meyakini agama yang di anutnya. Sebelum sakit klien dapat melakukan ibadah (sholat) dengan normal, setelah sakit klien hanya dapat berdoa / sholat dengan berbaring di atas tempat tidur

31 | P a g e

IV.

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur, terpasang infus NaCl (10 TPM) di tangan sebelah kiri, Terpasang o2 2L/m, klien tampak gelisah dan sesak napas

2. Tanda-tanda vital TD: 150/90mmHg RR:25 x / m HR: 78 x / m S: 360C

3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening Klien berkulit sawo matang, turgor kurang baik, tidak ada gatal-gatal pada kulit. Rambut klien cukup rapi warna rambut hitam.

4. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala tidak ada benjolan (dalam keadaan normal) Bibir klien agak kering dan tidak pecah Hidung simetris, cuping hidung (-) Mata, sclera berwarna bening, konjungtiva berwarna merah muda Leher : JVP (-), tidak ada pembengkakan limpa

5. Pemeriksaan dada Bentuk dada simetris, bunyi napas tambahan ronkhi, tidak ada nyeri tekan pada dada klien. Jantung teraba (kardiomegali)

6. Pemeriksaan abdomen Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis a. ekstremitas atas dan bawah dapat digerakan ekstremitas bawah lemah jika berjalan, tidak ada udema pada kaki bawah klien
32 | P a g e

b. Neurologis n I: klien dapat membedakan bau atau aroma n II: lapang pandang klien baik n III: klien dapat menggerakan mata ke atas, bawah, dan ke dalam n IV: klien dapat menggerakan mata kebawah/dalam n V: klien dapat menggerakan otot mata kebawah, kedalam n VI : klien dapat mengunyah mampu mengontrol ekspresi wajah n VII : klien dapat mengontrol ekspresi wajah seperti tersenyum n VIII: kondisi udara baik n IX : klien dapat menelan air liur dan minum, n X : klien dapat mengatakan ohhh.... okula tampak simetris n XI : klien dapat membalikan/menoleh kesisi berlawanan n XII : klien dapat menggerakan/menjulurkan lidah

V.

Hasil Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium a. Natrium :152mmol/L ( n : 138-146 mmol/L). b. Kalium 5,2mmol/L (n : 3,5-4,9mmol/L) c. Cl 118mmol/L (n : 98-109mmol/L) d. Loukosit 11.310 (n : 4.00-100 x 10^3) e. Eritrosit 6,100 (n : 3.50-5,50) f. Hb 17,7gr/dl (n : 13,5-18 gr/dl) g. GDS 129 (n : <200) h. Cretinin 1,40 (n :0,17-1,5 gr/dl) i. SGPT 66 (n : 370C = <4) j. Kholesterol 244 (n : <200) k. Trigliserit 127 (n :<200) l. Urit acit 6,0 mg/dl (n : 3,4-7,0mg/dl)

33 | P a g e

2. Pemeriksaan diagnostic Foto thorax rongent : kesan kardiomegali

VI.

Terapi

1. Infus NaCl 0,9% (10 TPM) 2. Obat oral a. Candesartan 2x1 b. Digoxin 1x1 Indikasi : payah jantung kronik, payah jantung penderita lansia dengan atau tanpa payah ginjal, payah jantung akut, payah jantung pada anak. c. Spironolacton 2x1 Indikasi : hipertensi esensial, edema pada payah jantung kongestif, edema yang disertai peningkatan kadar aldosteron dalam darah, misalnya pada sindrom nefrotik atau serosis hati, juga digunakan pada diagnosis maupun pengobatan pada hiperaldosteronisme primer. d. Laxadin syr 1x1 Indikasi : mengatasi buang air besar, persiapan menjelang tindakan radiologis atau operasi. e. Salbutamol 3x1 Indikasi : f. Simvastatin 1x1 Indikasi : mengurangi kadar kolesterol total dan LDL. Sebagai anti hiperkolesterol primer maupun sekunder. g. CPG 1x1 h. Aspilet 1x1 Indikasi : demam, sakit kepala, sakit gigi, rasa nyeri pada otot dan sendi.

3. Obat injeksi
34 | P a g e

a. Inj furosemid 1x2 b. Inj simextam 2x1 c. Inj ranitidin 2x1 d. Arixtra 2,5gr x1

B. Analisa Masalah Data fokus (subyektif & objektif) DS: klien Masalah Kemungkinan penyebab Penurunan ekspansi paru

mengatakan Pola napas tidak efektif

napasnya sesak DO: napas TTV: TD: 150/90mmHg RR : 25x/m HR : 78x/m s: 360C DS: klien mengatakan nafsu Nutrisi kurang dari Intake tidak adekuat klien tampak sesak

makan nya menurun. Kadang kebutuhan tubuh mual, dan muntah DO: klien tampak lemah Klien hanya dapat
35 | P a g e

menghabiskan setengah porsi makan yang disediakan BB sebelum sakit 70 kg BB setelah sakit 66 kg Ds : klien mengatakan tidak Gangguan bisa tidur karena sesak yang istirahat dan tidur dirasakan. Do : klien tampak lemah kelopak berkantung, mata bawah pemenuhan sesak nafas

Ds : klien mengatakan tidak Intoleransi aktivitas dapat melakukan aktivitas

Kelemahan

secara mandiri. Do : klien tampak lemah, klien tampak di bantu dalam aktivitasnya

C. Daftar diagnosa keperawatan No Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak
36 | P a g e

nafas 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

37 | P a g e

D. Perencanaan No 1 Diagnose keperawatan Pola napas tak efektif b/d penurunan ekspansi paru Tujuan & kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil : Intervensi keperawatan Rasionalisasi 1. kecepatan biasanya meningkat, dispnue dn terjadi peningkatan kerja napas 2. bunyi napas biasanya menurun bila jalan napas obstruktif sekunder terhadap perdarahan / bekuan 3. mengetahui keadaan umum klien 4. posisi semi fowler membantu memaksimalkan ekspansi paru 5. memaksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja napas 1. mengidentifikasi adanya kekurangan nutrisi 2. gejala yang menyertai akumulasi endogen 3. porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan
38 | P a g e

Nama & paraf

1. Kaji fungsi pernapasan seperti frekuensi dan kedalaman pernapasan 2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas Pola nafas kllien tambahan dengan frekuensi dan kedalaman 3. Observasi tanda yang normal tanda vital klien Klien 4. Bantu klien pada menyatakan : posisi semi fowler sesak napasnya berkurang / 5. Berikan terapi hilang oksigen sesuai indikasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tak adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan

1. awasi konsumsi makan dan cairan 2. perhatikan adanya mual / muntah 3. anjurkan makan sedikit tapi sering

krriteria hasil :

nafsu makan klien meningkat berat badan klien 5. anjurkan klien meningkat makan dalam posisi klien tidak duduk mengalami kelemahan fisik 6. berikan oral hygiene untuk klien dan dapat melakukan aktivitasnya 7. kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet untuk klien 1. kaji pola tidur klien 2. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi. 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 4. Berikan tempat tidur yang nyaman, ganti laken yang sudah kotor 5. berikan posisi semi fowler

4. timbang berat badan klien

makanan 4. mengukur derajat kekurangan nutrisi klien 5. agar masukan makan lancar dan mengurangi rangsang muntah 6. menghilangkan krasa tidak enak pada mulut dan meningkatkatkan nafsu makan. 7. kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi sesuai diet 1. Mengidentifikasi berapa lama tidur klien dalam sehari 2. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium. 3. Meningkatkan nyaman klien rasa

4.

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan kebutuhan istirahat dan pola tidur klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : klien tampak segar pola tidur klien 7-8 jam klien tidak mengalami kelemahan fisik

4. Meningkatkan kenyaman tidur klien 5. Meningkatkan ekspansi paru, mengurangi sesak

39 | P a g e

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan klien mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuannya, dengan 40riteria hasil :

1. pantau pasien dalam melakukan aktivitas 2. bantu ADL klien 3. tingkatkan baring tirah

4. anjurkan klien untuk menghentikan pasien dapat aktivitas apabila beraktivitas terjadi nyeri dada, sendiri napas pendek dan klien segar dan kelemahan kelemahan berkurng / hilang

1. mengidentifikasi tingkat intoleransi aktivitas klien 2. kebutuhan klien dapat terpenuhi 3. meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan o2 dan kerja jantung 4. regangan kardiopulmonal berlebih / stress dapat menimbulkan dekompensasi

40 | P a g e

E. Implementasi No diagnosa keperawatan I Tanggal & jam 6-2-2013 10.00 WIB Pelaksanaan Evaluasi tindakan / respon pasien Nama & paraf

1. Mengkaji fungsi pernafasan seperti 1. Do : Kecepatan nafas klien 24 x / menit frekuensi dan kedalamannya 2. Mengobservasi tanda tanda vital 2. Do : TTV : TD: 130/80 mmHg, S : 36 C, N : 80 x / menit, RR : 24 x / menit 3. Membantu klien pada posisi semifowler 3. Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler 4. memberikan indikasi terapi oksigen sesuai 4. Do : Oksigen sudah diberikan sebanyak 2 liter via nasal kanul

II

6-2-2013 10.00 WIB

1. Mengawasi konsumsi makanan / cairan

1. Do:Klien

masih

belum

bisa

menghabiskan porsi makanan yang disediakan ( hanya porsi makanan yg 2. Memperhatikan adanya mual . muntah dimakan ) 2. Ds :Klien mengatakan sudah tidak ada mual / muntah 3. Menganjurkan klien makan sedikit tapi 3. Klien sering mengatakan akan mengikuti

anjuran perawat
41 | P a g e

4. Menimbang berat badan klien

4. Berat badan klien tidak bertambah ( tetap ) yaitu : 67 kg

5. menganjurkan klien makan dalam posisi 5. Klien kooperatif duduk 6. berikan oral hygiene untuk klien 6. Oral hygiene sudah dilakukan oleh keluarga klien 7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet untuk klien

7. Makanan pasien sudah diatur oleh ahli gizi sesuai diet

III

6-2-2013 10.00 WIB

1. mengkaji pola tidur klien

1. Ds : klien mengatakan hanya dapat tidur 2 3 jam pada malam hari 2. Do:Oksigen sudah diberikan sebanyak 2 liter 3. Do : lingkungan klien cukup tenang

2. memberikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi. 3. menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 4. memberikan tempat tidur yang nyaman, ganti laken yang sudah kotor

4. Do : laken klien sudah diganti dengan yang bersih 5. Ds: klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
42 | P a g e

5. memberikan posisi semi fowler

IV

6-2-2013 10.00 WIB

1. Memantau aktivitas 2. Membantu

klien

dalam

melakukan 1. Klien masih belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri

klien

dalam

melakukan 2. Klien kooperatif 3. Klien mengatakan dapat tidur /

aktivitas sehari hari 3. Meningkatkan tirah baring 4. Menganjurkan klien

beristirahat dengan baik untuk 4. Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat

menghentikan aktivitas bila terjadi nyeri dada / nafas pendek

43 | P a g e

F. Evaluasi No. Tanggal Dx I dan jam 7-2-2013 15.00 WIB S : klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang O : keadaan umum masih lemah TTV : TD : 130 / 90 mmHg, S : 36,5 0 C, HR : 81 x/mnt, RR : 23 x / mnit. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Catatan perkembangan (SOAP) Nama dan paraf

II

7-2-2013 15.00 WIB

S : klien mengatakan nafsu makannya masih kurang, O : keadaan umum masih lemah, porsi makanan hanya dapat dihabiskan sebanyak setengah porsi. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

III

7-2-2013 15.00 WIB

S : klien mengatakan dapat tidur lebih lama dar sebelumnya yaitu kurang lebih 3-5 jam, karena sesaknya telah berkurang O : klien tampak lebih tenang, dan tidak gelisah seperti sebelumnya A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

IV

7-2-2013 15.00 WIB

S : klien mengatakan tubuhnya masih lemah O : aktivitas klien tampak masih dibantu oleh keluarga dan perawat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

44 | P a g e

Evaluasi II No. Tanggal Dx I dan jam 8-2-2013 09.00 WIB S : klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang O : keadaan umum masih lemah TTV : TD : 130 / 80 mmHg, S : 36,3 0 C, HR : 78 x/mnt, RR : 22 x / mnit. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi II 8-2-2013 09.00 WIB S : klien mengatakan nafsu makannya sudah meningkat dari sebelumnya, tidak ada mual/ muntah . O : keadaan umum masih lemah, porsi makanan belum dapat dihabiskan oleh klien (hanya porsi yang dapat dihabiskan) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi III 7-2-2013 09.00 WIB S : klien mengatakan dapat tidur lebih lama dari sebelumnya yaitu kurang lebih 3-5 jam, karena sesaknya telah berkurang O : klien tampak lebih tenang, dan tidak gelisah seperti sebelumnya A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi IV 7-2-2013 09.00 WIB S : klien mengatakan tubuhnya masih lemah O : aktivitas klien tampak masih dibantu oleh keluarga dan perawat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Catatan perkembangan (SOAP) Nama dan paraf

45 | P a g e

II.

PEMBAHASAN A. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001:17). Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi dan mencatat data yang menggambarkan seluruh respon manusia yang mempengaruhi pola kesehatan. Pencatatan hasil pengkajian keperawatan secara lengkap dan akurat serta tidak boleh terdapat unsur dugaan atau interprestasi perawat (Nursalam, 2001: 18) Menurut Ardiansyah (2012:28), manifestasi klinis dari Decompensasi Cordis meliputi : 1. Dispnea, yang terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Gangguan ini dapat terjadi saat istirahat ataupun beraktivitas 2. Orthopnea, yaitu kesulitan bernafas saat penderita berbaring.Proximal, yaitu 3. nokturna dispnea. Gejala ini biasanya terjadi saat pasien duduk lama dengan posisi kaki atau tangan dibawah atau setelah pergi berbaring ditempat tidur. 4. Batuk, baik kering maupun basah sehingga menghasilkan daha atau lendir. 5. Mudah lelah, dimana gejala ini muncul akibat cairan jantung yang kurang sehingga menghambat sirkulasi cairan dan sirkulasi oksigen. 6. Kegelisahan akibat gangguan oksigenasi jaringan. 7. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kana atas 8. Anoreksia dan mual. 9. Rasa ingin kencing pada malam hari. 10. Badan lemah akibat menurunya curah jantung.

Dalam kasus Tn. Z yang mengalami decompensasi cordis yang berfokus pada asuhan keperawatan pada klien dengan decompensasi cordis, keadaan fisik serta respon klien. Pada saat pengkajian klien terutama mengeluhkan seseak nafas yang ia rasakan, hal itu kemungkinan disebabkan karena pada teori Doengos (2000: 52 ) berfokus pada masalah utama yang terjadi pada penyakit kardivaskular yaitu kegagalan serambi kiri / kanan jantung yang mengakibatkan
46 | P a g e

ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukupuntuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik yang berdampak paru mengalami tekanan yang menyebabkan pada penurunan ekspansi pada paru. Pada Tn. Z Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, juga melalui catatan keperawatan mengenai status klien, di dukung oleh pemeriksaan penunjang laboratorium. Hasil dari pengumpulan data tersebut diperoleh informasi data dasar klien yang memungkinkan untuk mengidentifikasi masalah-masalah klien, merumuskan diagnosa keperawatan, membuat rencana keperawatan dan implementasi keperawatan serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan. Menurut Doenges (2000:786) pemeriksaan diagnostik pada klien dengan adalah tergantung pada kondisi DC tersebut. pemeriksaan diagnostik nya terdiri dari: 1. Pemeriksaan fisik EKG untuk melihat ada tidaknya infark myocardial akut, dan guna mengkaji kompensaai seperti hipertropi ventrikel. Irama sinus atau atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar serta berpuncak dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak gambaran atrium fibrilasi. 2. Echocardiografi dapat membantu evaluasi miokard yang iskemik atau nekrotik pada penyakit jantung kotoner 3. Film X-ray thorak untuk melihat adanya kongesti pada paru dan pembesaran jantung 4. echo-cardiogram, gated pool imaging, dan kateterisasi arteri

polmonal.utuk menyajikan data tentang fungsi jantung. 5. Foto polos dada a. Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi arteria pulmonalis. b. Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan pembesaran ventrikel kanan.

47 | P a g e

6. Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri pada saat distol. Selain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal. Dengan mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral.

Pada kasus Tn. Z tidak semua prosedur diagnostik dan laboratorium dilakukan, pemeriksaan yang dilakukan adalah : Foto thorax rongent : kesan kardiomegali, Natrium :152mmol/L ( n : 138-146 mmol/L), Kalium 5,2mmol/L (n : 3,54,9mmol/L), Cl 118mmol/L (n : 98-109mmol/L), leukosit 11.310 (n : 4.00-100 x 10^3), Eritrosit 6,100 (n : 3.50-5,50), Hb 17,7gr/dl (n : 13,5-18 gr/dl), GDS 129 (n : <200), Cretinin 1,40 (n :0,17-1,5 gr/dl), SGPT 66 (n : 370C = <4), Kholesterol 244 (n : <200), Trigliserit 127 (n :<200), Urit acit 6,0 mg/dl (n : 3,4-7,0mg/dl). Pada pemeriksaan rontgen didapatkan kesan bahwa klien mengalami kardiomegali, hal ini kemungkinan disebabkan jantung bekerja terlalu keras untuk memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh, jantunng yang bekerja terlalu keras membuat jantung mengalami pembesaran. Pada pemeriksaan laboaratorium didapatkan bahwa kolesterol Tn. Z melampaui batas normal dan kolesterol yang tinggi tidak baik untuk jantung. Pada pengkajian tanggal 05-2-2013 didapatkan data dari keluhan klien yaitu klien mengatakan napasnya sesak, klien mengatakan nafsu makan nya menurun. Kadang mual, dan muntah, : klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak yang dirasakan. Pada dasarnya tanda dan gejala yang didapatkan dari klien sama dengan teori Doengos : 2000:52. Dalam pelaksanaan pengkajian yang telah di lakukan oleh penulis terdapat ada beberapa faktor pendukung, yaitu : tersedianya peralatan yang di sediakan dari kampus dari mahasiswa sendiri maupun oleh perawat di ruang ICCU untuk melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik, disamping itu sikap kooperatif dari klien dan keluarga selama di lakukan pengkajian, adanya pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan di ruangan, adanya data-data dari tim medis yang menunjang
48 | P a g e

dalam pengkajian seperti hasil pemeriksaan laboratorium, status klien yang memberikan keadaan klien. Sedangkan faktor penghambat dalam pelaksanaan pengkajian ini adalah terbatasnya waktu untuk pengkajian kerena klien

membutuhkan istirahat yang cukup.

B. Perumusan Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Adapun kriterianya adalah proses diagnosa terdiri dari analisa, interpretasi data, identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab (E), dan tanda atau gejala (S). Bekerja sama dengan klien dan petugas kesehatan lain untuk memalidasi diagnosa keperawatan (Nursalam, 2002:312) Diagnosa keperawatan pada DC menurut Doengoes (2000:52-54) ada 4 yaitu curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard, intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan suplai

oksigen/kebutuhan,

kelemahan,

kelebihan

volume

berhubungan

denganmenurunnya laju filtrasi glomerulus, kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. Serta dari referensi lain yaitu Sedangkan pada kasus Tn. Z hanya ditemukan 4 diagnosa yaitu Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

a. Diagnosa 1

49 | P a g e

b. Diagnosa II : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat Nutrisi kurang adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami atau berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik (Potter & Perry, 2005:1447). Tanda-tanda nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah lesu, kelemahan dan nyeri otot (dapat menyebabkan ketidakmampuan berjalan), mudah lelah, anoreksia, konstipasi atau diare, membran mata pucat (konjungtiva pucat), edema pada tungkai. Data yang mengindikasikan adanya masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang ditemukan pada Tn. Z adalah adanya ungkapan klien mengatakan bahwa ia kurang nafsu makan, Kadang mual, dan muntah ,dan klien hanya mampu menghabiskan porsi makanan yang disediakan berat badan sebelum sakit 70 kg, dan saat sakit berat badan klien turun menjadi 66 kg, klien tampak lemah di tempat tidur, konjungtiva pucat dan mukosa bibir kering.Data tersebut mendukung untuk diangkatnya diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.

c. Diagnosa III: , Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas. d. Diagnosa IV : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Diagnosa keperawatan pada DC menurut Doengoes (2000:52-54) ada yang tidak diangkat kedalam kasus yaitu curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard, kelebihan volume cairan berhubungan denganmenurunnya laju filtrasi glomerulus, kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan perubahan membran kapiler, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

50 | P a g e

Ke tiga diagnosa tersebut tidak penulis angkat disebabkan oleh data-data yang mendukung adanya diagnosa-diagnosa keperawatan tersebut tidak ditemukan pada saat pengkajian, Penulis membuat diagnosa keperawatan berdasarkan data yang dikumpulkan dari klien dan keluarga serta data yang mendukung lainnya. Faktor pendukung dalam penegakan diagnosa ini adalah adanya data-data baik subjektif maupun objektif dengan kerjasama klien dan keluarga dalam menceritakan kejadian dan keluhan yang dialami klien. Faktor penghambat yang dirasakan yaitu kurangnya ketelitian serta kurangnya pengetahuan serta kurang mendalamnya pengkajian dalam merumuskan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan prioritas masalahnya

51 | P a g e

52 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

Tabrani, (1998), Agenda Gawat Darurat Jilid 2, Penerbit Alumni Bandung

53 | P a g e

Guyton, (1991), Fisiologi Manusia, EGC, Jakarta Barbara Engram, (1995), Perawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta Dongoes M.E, Marry F, Alice G (1997) Nursing Care Plans, F.A davis Company, Philadelphia. Carpennito L.J (1997), Nursing Diagnosis, JB. Lippincot, New York Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik, Penerbit EGC, Jakarta. Price Sylvia A ( 1993) , Patofisiologi, Penerbit EGC, Jakarta. Lily ismudiati rilanto dkk, (2001). Buku Ajar Kardiologi, penerbit Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia, Gaya Baru Jakarta. Long. C.B (1996) Medical Surgical. Nursing. CV. Mosby St Louis, USA.

54 | P a g e