Manual Controle Das DST PDF

Neisseria gonorrhoeae la zoster vrus Epstein vrus EpsteinBarr v Neisseria gonorrhoe Treponema pallidum Barr vrus6 Chlamydia Citomegalovrus
Var Haemophilus ducreyi Treponema pallidum trachomatis T. vaginalis la zoster vrus Epste H. ducreyi herpes sim Haemophilus ducre Treponema pallidum Barr vrus6 Chlamy MANUAL DE ducreyi CONTROLE herpes plex virus Varicela DAS simp Haemophilus ducreyi trachomatis T. vagin DOENAS virus Varicela zoste zoster vrus Epstein SEXUALMENTE Herpes simplex vrus Treponema pallidum TRANSMISSVEIS vrus EpsteinBarr Barr vrus Citomega DST (HSV2) Klebsiella gran Haemophilus ducrey lovrus Varicela zoster Citomegalovrus Va ulomatis Chlamydia Herpes simplex vru vrus EpsteinBarr la zoster vrus Epste trachomatis Candida (HSV2) al Klebsiella gr vrus6 EpsteinBarr Barr vrus6 Chlamy bicans Haemophilus du ulomatis Chlamydia vrus8 Chlamydia tra trachomatis T. vagi creyi Citomegalovrustrachomatis Candid chomatis T. vaginalis Treponema pallidum
ria gonorrhoeae Treponema p Haemophilus ducreyi Citomeg Haemophilus ducreyi H. ducrey Chlamydia trachomatis Chlam simplex virus Varicela zoster chomatis Ureaplasma urealyt nBarr vrus Citomegalovrus plasma hominis Trichomonas oster vrus EpsteinBarr vrus Barr vrus8 Chlamydia trachom ria gonorrhoeae Treponema p nalis Treponema pallidum Ha Haemophilus ducreyi H. ducre lus ducreyi Herpes simplex v s simplex virus Varicela zoster 2) Klebsiella granulomatis Chl inBarr vrus Citomegalovrus
Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio
4a Edio
Programa Nacional de DST Aids
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis
DST
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Manual de Controle Doenas Sexualmente Transmissveis

DST Srie Manuais n 68
4a edio Braslia, DF 2006
2006. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 10.000 exemplares
PRESIDENTE DA REPBLICA Luiz Incio Lula da Silva MINISTRO DE ESTADO DA SADE Saraiva Felipe SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE Jarbas Barbosa Diretor do Programa Nacional de DST e Aids Pedro Chequer Diretora-adjunta do Programa Nacional de DST e Aids Maringela Simo Produo, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 Braslia, DF Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Srie Manuais n 68 PN-DST/AIDS
Publicao financiada com recursos do Projeto 914/BRA 59 UNESCO Responsvel pela Unidade de DST Valdir Monteiro Pinto Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de A. Amorim Editor Dario Noleto Projeto Grfico Alexsandro de Brito Almeida Capa e Diagramao Bruno Imbroisi e Alexsandro de Brito Almeida
FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2005. 140p. Srie Manuais n.o 68 4.ed. 1.Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 3. Medicamentos anti-retrovirais. 4. SUS. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. III. Ttulo. IV. Srie.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Apresentao
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Entre suas conseqncias esto a infertilidade feminina e masculina, a transmisso da me para o filho, determinando perdas gestacionais ou doena congnita e o aumento do risco para a infeco pelo HIV. O Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/AIDS) se prope, com o apoio e participao de estados, municpios, organizaes no governamentais e demais instituies envolvidas, a retomar as aes frente as DST como objetivo prioritrio. Para isso, leva em conta a alta incidncia estimada dessas doenas em nosso meio, as graves conseqncias sobre a sade da populao e pela existncia de meios para o seu controle. Para atingir esse objetivo, compartilha a responsabilidade com reas afins do Ministrio da Sade, estados, municpios e com a sociedade civil organizada. Foi pactuada, entre as trs esferas de gesto da sade, a responsabilidade dos estados e municpios pela proviso integral de medicamentos para DST, estando sob responsabilidade do nvel federal o provimento dos medicamentos anti-retrovirais. Cabe aos gestores locais implement-la integralmente; aos profissionais de sade, usurios e sociedade civil organizada colaborar na sua implementao e acompanhar sua execuo. Nesse contexto, o Manual de Doenas Sexualmente Transmissveis DST tem o objetivo de contribuir para melhorar a qualidade de ateno s pessoas com as infeces do trato reprodutivo e sexualmente transmissveis mais freqentes em todo pas. Espera-se que o produto final desse trabalho de reviso traga, da forma concreta e didtica, o estado atual dos conhecimentos para os profissionais de sade da rede pblica. Este texto traz as principais recomendaes para o diagnstico, tratamento e controle das DST, baseados na reviso da literatura e consensos de especialistas, compilados atravs da colaborao de um conjunto de profissionais e instituies assessoras.
Pedro Chequer Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
DST NO BRASIL .................................................................................................................... 10 INTRODUO ................................................................................................................ 11 EPIDEMIOLOGIA DAS DST NO BRASIL ..........................................................................12 INFORMAES SOBRE PREVENO E O USO DE PRESERVATIVO ...............................13 DST E O SISTEMA NICO DE SADE (SUS) ....................................................................13 ABORDAGEM INTEGRAL AO PORTADOR DE DST ..............................................................16 ATENDIMENTO ....................................................................................................... 17
ACONSELHAMENTO ...................................................................................................... 18 OFERTA DE PRESERVATIVOS ......................................................................................... 20 ABORDAGEM DOS PARCEIROS SEXUAIS ........................................................................... 25 PRINCPIOS DA CONVOCAO DE PARCEIROS ........................................................... 25 PROCEDIMENTOS PARA COMUNICAO DE PARCEIROS ............................................26 MANEJO CLNICO DE PARCEIROS ..................................................................................27 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE DST/HIV/AIDS ..............................................................31 OPERACIONALIZAO DO SISTEMA DE NOTIFICAO .....................................................31 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA SFILIS EM GESTANTE.................................................. 32 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA SFILIS CONGNITA .................................................... 33 SNDROMES CLNICAS PRINCIPAIS ..................................................................................... 37 AES ESSENCIAIS COMPLEMENTARES: ...................................................................... 38 LCERAS GENITAIS ........................................................................................................ 38 Abordagem sindrmica ..................................................................................................38 Abordagem etiolgica ...................................................................................................41 CORRIMENTO URETRAL ................................................................................................ 51 Abordagem sindrmica ................................................................................................ 51 Abordagem etiolgica ................................................................................................. 52
CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE ........................................................................... 55 Abordagem sindrmica .......................................................................................... 55 Abordagem etiolgica ............................................................................................ 59 DOR PLVICA ................................................................................................................. 64 Abordagem sindrmica .......................................................................................... 64 Doena Inflamatria Plvica (DIP) ......................................................................... 66 OFTALMIA NEONATAL .................................................................................................. 69 HEPATITES VIRAIS ............................................................................................................... 73 INFECO PELO VRUS T-LINFOTRPICO HUMANO (HTLV) ............................................. 83 INFECO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV) .......................................................... 87 PREVENO DAS DST NA VIOLNCIA SEXUAL ................................................................. 99 DIAGNSTICO SOROLGICO DA INFECO PELO HIV ...................................................107 QUIMIOPROFILAXIA APS A EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO ... 113 ORGANIZAO DE SERVIOS PARA ATENDIMENTO DE PORTADORES DE DST ........... 117 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................... 119 ANEXOS ............................................................................................................................. 124 ANEXO I: ORIENTAO PARA EXAME FSICO ........................................................... 125 ANEXO II: ROTEIROS PARA ACONSELHAMENTO ...................................................... 127 ANEXO III : CARTO PARA NOTIFICAO DOS PARCEIROS ........................................... 130 ANEXO IV: FICHA DE NOTIFICAO DE CASOS DE DST SINAN ............................. 131 ANEXO V TESTES CUTNEOS PARA ALERGIA A PENICILINA ................................. 132 ANEXO VI - ESQUEMA DE DESSENSIBILIZAO ORAL PENICILINA ...................... 133 ANEXO VII: FICHA DE NOTIFICAO DE SFILIS CONGNITA ......................................... 134 ANEXO VIII: FICHA DE NOTIFICAO DE SFILIS EM GESTANTE ..................................... 136 ANEXO IX: FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVDUOS > 2 ANOS ............................................................................... 137
DST no Brasil
1 - Introduo 2 - Epidemiologia das DST no Brasil 3 - Informaes sobre preveno e o uso de preservativo 4 - DST e o Sistema nico de Sade (SUS)
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DST no Brasil
Introduo
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou um total de 340 milhes de casos novos por ano de DST curveis em todo o mundo, entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhes destes casos no Brasil. Outros tantos milhes de DST no curveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infeces pelo papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infeco pelo HIV ocorrem anualmente (WHO 2005). Dentre mulheres com infeces no tratadas por gonorria e/ou clamdia, 10 a 40% desenvolvem doena inamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas no infecciosas estimada em 3 a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004). Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes (Gutman 1999). Entre homens, a clamdia tambm pode causar infertilidade (Karinen et al., 2004, Mardh 2004, Elley et al., 2005). Outras conseqncias associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino, de pnis e de nus. Apesar disso, as DST s voltaram a readquirir importncia como problema de sade pblica aps a epidemia de Aids. Estudos mostraram que pessoas com DST e infeces do trato reprodutivo no ulcerativas tm um risco aumentado em 3 a 10 vezes de se infectar pelo HIV, o que sobe para 18 vezes se a doena cursa com lceras genitais (Fleming & Wasserheit 1999). Evidncias recentes sugerem que o herpes genital pode ser responsvel pela maior proporo de novas infeces por HIV (Rodrigues et al., 2002). Sua prevalncia elevada no Brasil, apesar do baixo percentual de indivduos que relatam sintoma prvio (Carvalho et al., 1999). Por outro lado, se o portador de HIV tambm portador de alguma DST, mais facilmente transmitir o HIV aos seus parceiros sexuais. A concentrao mdia de HIV no lquido seminal oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferena na concentrao sangunea; aps o tratamento, a concentrao seminal volta a ser comparvel (Cohen et al., 1997). O HIV tambm est presente na secreo crvicovaginal numa freqncia duas vezes maior entre mulheres com gonorria, trs vezes maior na presena de clamdia e quatro vezes maior se existe ulcerao no colo uterino ou na vagina (Ghys et al., 1997). A vaginose bacteriana, uma infeco do trato reprodutivo
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Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids
(ITR) de origem endgena, dobra o risco de infeco pelo HIV (Sewamkambo et al., 1997). Tem importantes implicaes no perodo gestacional, com aumento do risco de prematuridade e infeco puerperal (Klebano et al., 2004; Leitich et al., 2003). As DST de noticao compulsria so: AIDS, HIV na gestante/criana exposta, slis na gestao e slis congnita. Para as outras DST, no h um sistema de noticao compulsria e a ausncia de estudos de base populacional diculta a visibilidade do problema e implantao de intervenes prioritrias, avaliao de sua efetividade e seu re-direcionamento. necessrio um esforo coletivo para divulgar a situao das DST e capacitar os servios para atender os clientes. O sistema de sade precisa estar preparado para implementar estratgias de preveno e pronto-atendimento com interveno teraputica imediata, disponibilizao de insumos, mantendo condencialidade e ausncia de discriminao.
Epidemiologia das DST no Brasil

Nos dados preliminares de um estudo realizado em seis capitais (Porto Alegre, So Paulo, Rio de Janeiro, Goinia, Fortaleza e Manaus) para avaliar a prevalncia das DST em diferentes populaes, encontrou-se:
Tabela 1: Prevalncia das principais DST segundo estudo multicntrico (Brasil, 2004a -dados parciais no publicados) Prevalncias (%) Grupos populacionais Gestantes Industririos N 3600 3600 Slis 1,9 2,2 HIV 0,5 HBV 0,5 0,9 VB 31,7 Candida 25,2 HSV2 22,7 12,5 Gono 1,5 0,9 CT 9,3 3,5 HPV 16/18 33,4 -
O mesmo estudo tambm avaliou a prevalncia de algumas destas DST em clientes com sndromes clnicas, conforme os resultados abaixo:
Tabela 2: Prevalncia das principais DST segundo estudo multicntrico (Brasil, 2004a -dados parciais no publicados) Prevalncias (%) Grupos populacionais Mulheres com queixa de DST Homens com queixa de DST Slis 3,6 4,2 HIV 0,9 1,5 HBV 2,4 3,4 HSV2 39,0 18,3 Gono 0,4 2,4 CT 2,2 4,5 HPV 16/18 36,2 3,2
Entre jovens que se apresentam para seleo do servio militar (conscritos), 15,8% relataram j ter tido algum problema relacionado s DST (como corrimento no canal da urina, bolhas ou feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas regies Norte e Nordeste (Brasil, 2002). A prevalncia de clamdia em conscritos assintomticos de Goinia foi 5% (Fioravante et al., 2005).
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Num inqurito populacional entre homens que apresentaram corrimento uretral e tiveram tratamento, 57,8% foram atendidos em estabelecimento pblico de sade, sendo que 46,2% deles adquiriram os medicamentos no prprio estabelecimento de sade, enquanto os outros adquiriram na farmcia. Entre os homens que tiveram o problema e que no buscaram servios de sade, 65,4% procuraram, diretamente, o atendente de uma farmcia. (CEBRAP & Ministrio da Sade 2000). Em relao as mulheres, encontrou-se numa populao de adolescentes assintomticas atendidas pelo Programa de Sade da Famlia de Vitria, 12,2% de clamdia e 1,9% de infeco gonoccica (Miranda et al., 2004). No Estudo Sentinela em Parturientes de abrangncia nacional, observou-se que a prevalncia de soropositividade para slis 1,6%, correspondendo a cerca de 48.000 gestantes/ano e 0,41% de HIV, cerca de 12.300 casos/ano (Brasil, 2005).
Informaes sobre preveno e o uso de preservativo

alto o nvel de informao da populao de 15 a 24 anos quanto aos meios de preveno da transmisso do HIV por via sexual 95% identicam o uso do preservativo como ecaz nesta condio. Estudo realizado em 2004 revelou que o uso do preservativo na primeira relao sexual foi referido por 53,2% dos entrevistados, sendo menor nas regies Norte e Nordeste; o uso na ltima relao sexual foi de 57,3%. Tambm foi referido por 74,1% dos entrevistados o uso do preservativo na ltima relao sexual com parceria eventual, sendo menor quanto mais baixa a escolaridade. (Brasil, 2004b).
DST e o Sistema nico de Sade (SUS)

Sabe-se que as estratgias de preveno primria (uso do preservativo) e secundria (diagnstico e tratamento) podem permitir o controle das DST e suas consequncias. As aes nessa direo existem no pas de forma pulverizada, com importantes diferenas regionais. As diretrizes para diagnstico e tratamento precoces, incluindo a avaliao das parcerias sexuais, so pouco conhecidas ou implementadas pelo sistema de sade. No existe disponibilidade contnua de medicamentos padronizados para portadores de DST, bem como de preservativos. A pactuao entre os trs nveis de governo estabelece que a aquisio dos medicamentos para as DST de responsabilidade dos estados e municpios, e a aquisio de preservativos compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nvel federal nas regies sul e sudeste e de 90% nas regies norte, nordeste e centro-oeste. Porm esta pactuao vem sendo cumprida com diculdades. Pouco se valoriza a preveno especicamente dirigida ao controle das DST (educao em sade, disseminao da informao para reconhecimento de sinais e sintomas, busca precoce por assistncia, convocao de parceiros, campanha em mdia, etc). H nfase no diagnstico etiolgico, pouco se conhece o manejo sindrmico e os prossionais capacitados so insucientes. Apesar dos avanos na ateno bsica nos ltimos anos, muitas unidades de sade tm restrita capacidade resolutiva e trabalham com agendamento de consultas, destinando pouco ou nenhum espao para atendimento demanda espontnea, no reconhecendo a DST sintomtica como uma emergncia. Isso restringe a acessibilidade aos servios, levando os homens portadores de DST a continuar procurando prontos
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socorros, farmcias, curandeiros ou auto-medicao. As mulheres, frequentemente assintomticas, no so rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecolgico. Finalmente, os servios que atendem DST tendem a ser clnicas especializadas, o que estigmatiza a populao que as procura. Pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade s aes e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas. A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada pelo Programa de Sade da Famlia, Unidades Bsicas de Sade (UBS) e servios de referncia regionalizados. O primeiro, pelas suas caractersitcas, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os ltimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clnico. Deve haver participao e controle de aes pelas organizaes da sociedade civil no acesso aos servios, no cumprimento da pactuao para aquisio de medicamentos, na disponibilizao de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e outros insumos.
Abordagem integral ao portador de DST
1 - Atendimento 2 - Aconselhamento 3 - Oferta de preservativos
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Abordagem integral ao portador de DST
O atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa; tambm uma ao preventiva da transmisso e do surgimento de outras complicaes. Ao agendar a consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando a busca por tratamento. Como conseqncia, a infeco pode evoluir para formas crnicas graves e se mantm a transmisso. A espera em longas las, o agendamento para nova data, a falta de medicamentos e a discriminao e/ou falta de condencialidade so fatores que induzem busca de resoluo fora do sistema formal de sade. Para propiciar o diagnstico precoce e tratamento imediato, prope-se o uso de abordagem sindrmica, que se baseia em uxogramas de conduta. A literatura mostra que os uxogramas para lceras genitais e corrimentos uretrais so bastante ecientes. Entretanto, no se observa o mesmo desempenho para corrimentos vaginal e cervical (Sangani et al., 2004, Vuylsteke 2004). Para aumentar sua capacidade preditiva dos verdadeiros casos de infeco, prope-se a incluso de insumos como tas de pH vaginal e hidrxido de potssio (KOH) na diferenciao das causas de corrimento e a utilizao de critrios de risco para endocervicite (WHO 2005).
Atendimento
O tempo de espera dever ser o menor possvel, devendo ser aproveitado para realizao de aes de educao em sade individual e coletiva, esta ltima atravs de vdeos educativos, dinmicas de grupo, abordagens de questes de cidadania, entre outras. A anamnese do paciente, a identicao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem se constituir nos principais elementos diagnsticos das DST. O atendimento do paciente com DST visa curar as infeces possveis, cessar os sintomas, colaborando para evitar as complicaes advindas da(s) DST e interromper a cadeia de transmisso. Portanto, uma nica consulta deve prover diagnstico, tratamento e aconselhamento, alm do acesso aos insumos de preveno, quando necessrios. Os exames laboratoriais devem ser colhidos na mesma oportunidade, sempre que possvel, mas a conduta no deve ser postergada aguardando seus resultados. Os exames laboratoriais, quando realizados, vo conrmar a adequao dos tratamentos prescritos, contribuir na vigilncia do perl etiolgico das diferentes sndromes clnicas e da sensibilidade aos medicamentos preconizados. Nesta etapa, tambm se recomenda a vacinao contra hepatite B para todos os portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endmicas, onde s est indicada para os indivduos suscetveis identicados por sorologia.
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necessrio estabelecer uma relao de conana entre o prossional de sade e o indivduo para garantir a qualidade do processo de aconselhamento e a adeso ao tratamento e ao servio. Para tanto, necessrio assegurar um ambiente de privacidade para a consulta, tempo e disponibilidade interna do prossional para o dilogo, assegurando para o cliente a condencialidade das informaes. O aconselhamento, a avaliao de situaes de risco e a educao para sade das pessoas com DST e seus parceiros so atividades nas quais vrios prossionais podem atuar, alm de mdicos(as) e enfermeiros(as). Tambm outras doenas (como diabetes, dermatoses, imunodecincias), o uso de medicamentos e questes scio-econmicas e culturais que podem interferir tanto no diagnstico como no tratamento das DST devem ser abordadas durante a anamnese. Fluxogramas de conduta especcos, desenvolvidos e testados nacional e internacionalmente, so os instrumentos que auxiliaro o prossional que realiza o atendimento e sero apresentados nos captulos seguintes para cada sndrome clnica: lcera genital, corrimento uretral masculino, corrimento feminino e dor plvica. Os uxogramas contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. Para us-lo, o prossional identica a sndrome que se encontra no topo do quadro e segue os passos, tomando as decises de acordo com os achados clnicos. Aps o uxograma de cada sndrome, so apresentadas as notas explicativas correspondentes a cada polgono de deciso e ao. Informaes mais especcas sobre as doenas abrangidas por cada sndrome so oferecidas imediatamente aps as notas de esclarecimento de cada uxograma. As DST que no fazem parte das sndromes so apresentadas em captulos posteriores. Diferentemente dos homens, entre as mulheres comum observar a presena da infeco sem ou com poucos sintomas ou queixas. Nestes casos, o uxograma pode ser aplicado ao serem identicados sinais ao exame genital, apesar de se esperar uma menor sensibilidade. No atendimento motivado por DST, os prossionais de sade devem conhecer anatomia e siologia do trato genital masculino e feminino e um exame clnico e genital minuciosos so recomendados (ver anexo I). Durante o exame fsico, devem ser feitas as coletas das secrees e material de leses para exame laboratorial, sempre que disponveis, incluindo o material para a colpocitologia oncolgica. A consulta clnica se completa com a prescrio e orientao para tratamento, as aes complementares (oferta e realizao da triagem sorolgica para slis, HIV, alm de hepatite B e C se possvel, precedidas de aconselhamento) e o seguimento. Nas aes complementares, recomenda-se a vacinao contra hepatite B para indivduos abaixo de 30 anos (idade limitada pela reduo da resposta imunognica). Para as regies endmicas, como a regio Norte, recomenda-se a sorologia para hepatite B prvia e vacinao dos suscetveis. A vacina est disponvel nas unidades bsicas de sade. O aconselhamento para reduo de risco, as intervenes para adeso ao tratamento e a estratgia de comunicao e tratamento de parceiros complementam as aes.
Aconselhamento
Aconselhamento um dilogo baseado em uma relao de conana que visa proporcionar pessoa condies para que avalie seus prprios riscos, tome decises e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados s DST/HIV/ Aids. um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmisso das DST
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porque auxilia o cliente a compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que est apresentando e a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua sade e evitar novas infeces. Implica na participao ativa do cliente no processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a mensagem do prossional contextualizada pelas caractersticas e vivncias do primeiro e o sucesso depende da qualidade da interao, da troca entre ambos. H necessidade de conversar sobre aspectos da intimidade do indivduo, como suas prticas sexuais, a dinmica de seus relacionamentos, delidade prpria e dos parceiros, violncia e coero sexual. Deve-se procurar entender as idias do indivduo a respeito de riscos, doena e sade. O cliente dever ser visto como um todo, incluindo sentimentos, crenas, valores, determinantes das prticas de risco e atitudes (adeso) diante do tratamento prescrito. Preconceito, juzos de valor e imposio de condutas devero ser evitados, e o dilogo franco deve ser garantido. Caso contrrio, pode ocorrer omisso de informaes necessrias para avaliar a real gravidade da doena ou, por outro lado, superdimensionamento. medida que as necessidades, dvidas, preocupaes e angstias do cliente relacionadas ao seu problema de sade so identicadas e acolhidas, torna-se possvel o desenvolvimento de uma relao de conana e a promoo de apoio emocional, facilitando: a troca de informaes sobre DST, HIV e Aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento; a avaliao de riscos, permitindo a compreenso e conscincia a respeito dos riscos pessoais de infeco para a DST atual e para o HIV; a identificao dos limites e as possibilidades existentes para a adoo de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros; a adeso ao tratamento; e a comunicao e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is). O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. No grupo, as questes trazidas pelos participantes devem nortear o contedo e as pessoas tm a oportunidade de dimensionar seus riscos e suas diculdades ao compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos. Essa abordagem pode provocar alvio do estresse emocional para o cliente e favorecer a percepo de sua prpria demanda, reconhecendo o que sabe e sente e estimulando sua participao nos atendimentos individuais subseqentes. Os grupos de sala de espera, exemplo dessa abordagem, otimizam o tempo que o usurio passa no servio de sade. importante, entretanto, que o prossional esteja atento para perceber os limites que separam as questes que devem ser abordadas no grupo daquelas pertinentes ao atendimento individual, tambm necessrio. No existe um mtodo ideal para se fazer aconselhamento, um processo difcil para os dois envolvidos cliente e prossional. Durante sua formao, os prossionais no so preparados para enfrentar situaes similares. Na maior parte das vezes, o prossional evitam-se questionamentos sobre o(s) parceiro(s) sexuais por auto-proteo do prossional, falta de tempo, ou falta de condies de privacidade e segurana. A maioria dos prossionais adquire a habilidade de lidar com esta situao no exerccio de sua atividade. Durante tal processo, deve aprender a ser imparcial, ouvir e questionar fatos que, por diversas vezes, podem colocar em risco relaes aparentemente estveis, ou
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revelar particularidades at ento mantidas em segredo por preconceito ou diculdade do cliente para lidar com a situao. Todos os prossionais da equipe de sade devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento com informaes atualizadas sobre DST/Aids. Cabe equipe do servio de sade organizar-se para garantir que o aconselhamento seja realizado durante o processo de atendimento dos usurios. O contedo a ser abordado no aconselhamento e o contedo especco referente oferta da sorologia anti-HIV consentida encontrase no (Anexo II).
Oferta de preservativos
O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas o mtodo mais ecaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis. o nico mtodo que oferece dupla-proteo, ou seja, ecaz tanto para a reduo do risco de transmisso do HIV e outras DST, quanto para contracepo. A disponibilidade do preservativo distribudo pelo sistema pblico de sade, entretanto, nem sempre suciente para suprir as necessidades dos usurios. Assim, importante fortalecer a idia de co-responsabilidade no suprimento deste insumo para o cuidado da sade sexual e reprodutiva por parte de homens e mulheres. A disponibilizao do preservativo feminino objetiva ampliar as possibilidades de preveno para as mulheres, considerando as diculdades existentes na negociao do uso do preservativo masculino com o parceiro. A eccia e segurana do preservativo dependem de seu uso correto e consistente em todas as relaes sexuais e da tcnica de uso e conservao, prprias deste insumo. O uso regular aperfeioa a tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape, aumentando sua eccia. Devem ser promovidos e disponibilizados como parte da rotina de atendimento. As orientaes adequadas para uso e conservao dos preservativos masculino e feminino esto nos quadros abaixo.
Quadro 1: Cuidados com o preservativo masculino: deve ser armazenado afastado do calor (como bolso de cala, porta-luvas, amassado em bolsas) observar integridade da embalagem, bem como o prazo de validade; deve ser colocado antes da penetrao, durante ereo peniana; receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser mantido apertado entre os dedos durante a colocao, retirando todo o ar do seu interior; ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis; devem ser usados apenas lubricantes de base aquosa (gel lubricante), pois o uso de lubricantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danica o ltex, ocasionando sua ruptura; no caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente; aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja vazamento de esperma; o preservativo no pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (no no vaso sanitrio) aps o uso.
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Quadro 2: Fatores de risco para ruptura ou escape do preservativo masculino: ms condies de armazenamento; no observao do prazo de validade; danicao da embalagem; lubricao vaginal insuciente; sexo anal sem lubricao adequada; uso de lubricantes oleosos; presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo; tamanho inadequado em relao ao pnis; perda de ereo durante o ato sexual; contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis; retirada do pnis sem que se segure rmemente a base do preservativo; uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles); uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.
Figura 1: Colocao do preservativo masculino
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Quadro 3: Cuidados com o preservativo feminino armazenar afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem e prazo de validade; no usar junto com o preservativo masculino; ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes da relao e retirado com tranqilidade aps a relao, de preferncia antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo; j vem lubricado; no entanto, se for preciso, devem ser usados lubricantes de base oleosa na na parte interna. para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada). o anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero; a argola xa (externa) deve car aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetrao o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo; deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao.
Figura 2: Colocao do preservativo feminino
Abordagem dos parceiros sexuais
1 - Princpios da convocao de parceiros 2 - Procedimentos para comunicao de parceiros 3 - Manejo clnico de parceiros
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Abordagem dos parceiros sexuais
O ideal que os parceiros sejam trazidos para aconselhamento, diagnstico e tratamento pelos prprios clientes. No caso do no comparecimento dos parceiros convidados, outras atividades podero ser desenvolvidas, de acordo com as possibilidades de cada servio. Pode-se realizar a comunicao por correspondncia ou busca consentida, por meio de prossionais habilitados, por equipe de vigilncia epidemiolgica ou de sade da famlia da rea de abragncia.
Princpios da convocao de parceiros

Para que se rompa a cadeia de transmisso das DST, fundamental que os contatos sexuais dos indivduos infectados sejam tratados. O prossional deve aconselhar o cliente que: a natureza confidencial de suas informaes; a possibilidade de parceiros sem sintomas estarem infectados; a possibilidade de reinfeco se um parceiro permanece infectado; as conseqncias para o parceiro, se no tratado; as conseqncias para outros contatos do parceiro, se esse no for tratado; formas de transmisso e risco da infeco; a necessidade de pronto atendimento mdico e os locais onde consegui-lo; a necessidade de evitar contato sexual at que seja tratado e/ou aconselhado; na impossibilidade de evitar contato sexual, a necessidade de uso consistente do preservativo.
Qualquer que seja o mtodo usado na comunicao, essa deve ser baseada nos princpios de condencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao e legalidade da ao. Condencialidade: A comunicao deve ser realizada de modo que toda a informao permanea condencial. Qualquer informao sobre o cliente-ndice, incluindo identidade, no deve ser revelada ao(s) parceiro(s) e vice-versa. O prossional de sade explicar que a informao sobre um cliente no pode ser dada a outro. Toda informao escrita deve permanecer condencial. H menor relutncia em utilizar o servio de sade se os clientes e a comunidade percebem que o sistema de comunicao de parceiros mantm e garante a condencialidade. Ausncia de coero: A comunicao de parceiros deve ser voluntria e os clientesndice devem continuar tendo acesso aos servios, mesmo que no cooperem com
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estas atividades. Podem ocorrer situaes nas quais um cliente-ndice se recusa a comunicar ou a permitir a convocao de um parceiro conhecido pelo prossional de sade. Se esse prossional sentir que o risco sade do parceiro e/ou outros (como um feto) to elevado que seria antitico deixar de inform-lo, poder faz-lo, em ltimo caso, esgotadas todas as possibilidades. A deciso sobre a convocao do parceiro deve ser tomada aps aconselhamento do cliente, que deve ser informado da inteno do prossional de sade em agir de acordo com princpios ticos. Proteo contra discriminao: A comunicao de parceiros dever ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente naqueles lugares onde a estigmatizao e a discriminao possam se seguir ao diagnstico, tratamento ou noticao. Lembrar que a discriminao dentro do prprio servio de sade, por qualquer prossional na cadeia de atendimento uma atitude ainda freqente, mas tica e prossionalmente inaceitvel que repercute negativamente na adeso e compromete o trabalho de toda a equipe. Discusses com todos os prossionais so essenciais para homogeneizar as aes.
Procedimentos para comunicao de parceiros

Sero considerados parceiros, para ns de comunicao ou convocao, os indivduos com quem o cliente relacionou-se sexualmente entre 30 e 90 dias, segundo a tabela abaixo, excluindo-se os parceiros de mulheres com corrimento por vaginose bacteriana e candidase. O uso de cartes para convocao de parceiros sexuais recomendado (Anexo III). Sero emitidos cartes de convocao para todos os parceiros identicados pelo cliente.
Tabela 3: Condies clnicas e tempo de contato sexual para comunicao aos parceiros. Corrimento uretral ou infeco cervical 60 dias
lceras Tempo do contato sexual

Fonte: WHO 2005
DIPA
Slis Secundria= 6m Latente = 1 ano
Tricomonase
90 dias
60 dias
Parceiro atual
imprescindvel convocar as parceiras grvidas de homens portadores de qualquer DST pelos riscos de transmisso congnita de diversas destas infeces. Os parceiros de gestantes com slis e DST no viral e as parceiras gestantes que no atenderem ao chamado para tratamento devem ser objeto de busca ativa consentida, atravs da equipe de vigilncia epidemiolgica ou sade da famlia da rea de abrangncia de sua residncia. A comunicao pelo paciente pode ser usada em qualquer situao e deve fazer parte da rotina de prossionais que atendem pacientes com DST. o mtodo segundo o qual um cliente estimulado a comunicar o(s) parceiro(s) sem o envolvimento direto dos prossionais de sade. Neste mtodo, o cliente-ndice pode oferecer informao ao parceiro, acompanh-lo ao servio ou simplesmente entregar um carto de comunicao para que procure atendimento. A comunicao pelo prossional de sade o mtodo segundo o qual os prossionais
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de sade convocam os parceiros do cliente-ndice, reservada para os parceiros que no sero comunicados pelo prprio, aps inform-lo de sua obrigao tica prossional. A comunicao dos parceiros pode ser realizada por meio dos seguintes mtodos: Comunicao por carto: O prossional de sade que estiver atendendo o cliente deve obter o nome, endereo e outras informaes de identicao do parceiro, para o preenchimento do carto de comunicao (Anexo I). O carto consiste de 2 partes: a parte A retida pela unidade que preencheu, e a parte B entregue ao cliente-ndice que, por sua vez, a entregar ao parceiro. Deve ser preenchido um novo carto para cada parceiro. A parte A do carto deve conter: cdigo alfanumrico (que identicar a doena ou sndrome do caso-ndice, de acordo com o CID); um nmero de ordem dos cartes emitidos naquele centro; nome do cliente-ndice; dados do parceiro (nome, endereo); data do preenchimento e assinatura do prossional de sade que preencheu o carto. A parte B deve conter o mesmo cdigo alfanumrico j mencionado, o nome do parceiro, mensagem solicitando seu comparecimento a servio de sade, nome do centro de sade no qual poder ser atendido, data do preenchimento e assinatura do prossional de sade. Quando o parceiro apresenta a parte B, o prossional de sade identica, por meio do cdigo alfanumrico, o tipo de DST que ocasionou a comunicao e o centro que emitiu o carto. Procede ento o tratamento de acordo com as orientaes deste Manual. O atendimento a portadores de cartes emitidos por outros centros deve ser informado ao centro de origem. Todos os cartes devem ser mantidos condenciais e guardados em locais de acesso controlado pelo prossional responsvel pelo sistema de convocao. Comunicao por aerograma: Caso os parceiros no atendam convocao por carto em um prazo de at 15 dias, ou o cliente-ndice no queira entregar os cartes (mas fornea dados de identicao dos parceiros), deve-se realizar a comunicao por meio de aerogramas. Comunicao por busca ativa: Essa modalidade s poder ser executada quando forem esgotados todos os recursos disponveis, havendo acesso a endereo. Cada unidade deve implementar as atividades do sistema progressivamente, de acordo com a disponibilidade de recursos humanos e materiais.
Manejo clnico de parceiros

Ao chegar no servio de sade, o parceiro deve ser considerado um portador da mesma sndrome ou doena que acometeu o cliente-ndice, mesmo que no apresente nenhum sintoma ou sinal, e receber o mesmo tratamento recomendado para a sua condio clnica.
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Vigilncia epidemiolgica de DST/HIV/aids
1 - Operacionalizao do sistema de noticao 2 - Vigilncia epidemiolgica da slis em gestante 3 - Vigilncia epidemiolgica da slis congnita
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Vigilncia epidemiolgica de DST/HIV/aids
Apenas a slis em gestante, slis congnita, a AIDS e a infeco pelo HIV em gestantes/ crianas expostas so doenas de transmisso sexual de noticao compulsria. Para as outras DST, recomenda-se a noticao universal baseada em sndromes, via SINAN, que aumenta a sensibilidade e a agilidade do sistema (WHO 1997). Propem-se atividades diferenciadas de Vigilancia Epidemiolgica (VE) nos trs nveis hierrquicos do SUS: Nvel Municipal/Local: Os dados de DST (usando abordagem sindrmica) devem ser colhidos por meio da cha do SINAN, sendo utilizados no nvel municipal/local, para orientar as aes. Nvel Estadual: Os dados gerais de DST devem ser repassados para o estado, de forma agregada, de modo que esse possa acompanhar, supervisionar e propor o re-direcionamento das aes de sade a partir de seu nvel de atuao. Nvel Nacional: Deve acompanhar os relatrios agregados dos Estados e promover estudos peridicos para avaliar a magnitude das DST do pas, em consonncia com o nvel estadual.
Operacionalizao do sistema de noticao

Embora no sejam agravos de noticao compulsria nacional, a noticao das sndromes e condies clnicas pelo SINAN, utilizando-se os cdigos apresentados no (Anexo IV) e as denies abaixo: SNDROME DA LCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL): presena de leso anogenital ulcerada, de origem no traumtica, excluda a evidncia clnica ou antecedente de pequenas leses vesiculosas, em homem ou mulher, associada ou no bacterioscopia pelo Gram (com presena de bacilos Gram negativos sugestivos de H. ducreyi) e/ou Treponema pallidum em campo escuro positiva, ou sorologia reagente para slis. SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presena de corrimento uretral vericado com o prepcio retrado ou aps compresso da base do pnis em direo glande (ordenha), associado ou no bacterioscopia com diplococos
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Gram negativos intracelulares ou cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae e/ou exame ELISA ou imunouorescncia direta reagente ou captura hbrida ou reao de polimerase em cadeia (PCR) positiva para clamdia. SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL: presena de mucopus cervical associado ou no hiperemia, friabilidade ou colpite, vericada obrigatoriamente ao exame com espculo vaginal. SFILIS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA): presena de siflides papulosas disseminadas (principalmente palmo-plantares), e/ou condiloma plano, acompanhados ou no por poliadenomegalia, e sorologia positiva (slis secundria); ou sorologia positiva em portador assintomtico de slis (slis latente); ou presena de leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (demncia), cardiovasculares (aneurismas) ou articulares (artropatia de Charcot) e sorologia positiva (slis terciria). HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO): evidncia de pequenas leses ulcerativas na regio anogenital, que foram precedidas por leses vesiculosas isoladas ou agrupadas em cacho, sobre base eritematosa, cujo aparecimento, por sua vez, foi precedido de ardor ou prurido, associado ou no presena de clulas gigantes com incluses intranucleares de diagnstico citolgico Tzanck ao exame microscpico direto do lquido vesiculoso. CONDILOMA ACUMINADO: presena de leso vegetante caracterstica, conrmada ou no por bipsia .
Vigilncia epidemiolgica da slis em Gestante

A portaria n33, de 14 de julho de 2005 inclui Slis em gestante na lista de agravos de noticao compulsria . (anexo VIII) Objetivos Controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum ; Acompanhar, adequadamente, o comportamento da infeco nas gestantes, para planejamento e avaliao das medidas de tratamento, de preveno e controle. Denio de caso de slis em gestantes para ns de vigilncia epidemiolgica Devem ser noticadas: Todas gestantes com evidncia clnica de sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente, com qualquer titulao, mesmo na ausncia de resultado de teste treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem. Operacionalizao Sistema de informao SINAN Gestante com Slis Instrumento de notificao/investigao: ficha de notificao padronizada. Locais de noticao Servios de pr-natal e maternidades.
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Fluxo de informao Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.
Vigilncia epidemiolgica da Slis Congnita

A slis congnita tornou-se uma doena de noticao compulsria pela portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil, 1986). Em 1993, os pases latino-americanos propuseram a Eliminao da Slis Congnita como um Problema de Sade Pblica. Embora os guias clnicos, testes diagnsticos e terapia da slis na gestante estejam disponveis, ainda no se atingiu a incidncia de 1 ou menos casos em 1000 nascidos vivos, compatvel com o controle da doena congnita proposto. Alm disso, apesar de ser doena de noticao compulsria, h muita subnoticao da slis congnita. Os casos conrmados de slis congnita devem ser digitados no SINAN, depois de preenchimento das chas de investigao conforme modelo do (Anexo VII). A investigao de slis congnita ser desencadeada nas seguintes situaes: todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio; todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita. Denio de Casos de Slis Congnita (2004): Quatro critrios compem a denio de caso de slis congnita, mas detalhados no Manual de Princpios e Diretrizes para a Eliminao da Slis Congnita : Primeiro Critrio: Toda criana, ou aborto1 , ou natimorto2 de me com evidncia clnica para slis e/ou com sorologia no treponmica reagente para slis com qualquer titulao, na ausncia de teste conrmatrio treponmico realizada no prnatal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. Segundo Critrio: Todo indivduo com menos de 13 anos de idade e achados sorolgicos: titulaes ascendentes (testes no treponmicos); e/ou testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me. Em caso de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de slis adquirida. Terceiro Critrio: Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no treponmico reagente e: evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de slis congnita. Quarto Critrio: Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na placenta ou no cordo umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos.
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Aborto: perda gestacional at 22 semanas de gestao ou com peso menos ou igual a 500 gramas. Natimorto: feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas
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Tratamento inadequado para a gestante todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou a administrao do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento. Se o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, dene-se tratamento inadequado para a gestante; o mesmo se aplica quando no se tem essa informao ou ausncia de documentao ou da queda dos ttulos do parceiro aps tratamento.
Sndromes clnicas principais
1 - Aes essenciais complementares 2 - lceras genitais 3 - Corrimento uretral 4 - Corrimento vaginal e cervicite 5 - Dor plvica 6 - Oftalmia Neonatal
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Sndromes clnicas principais
As sndromes so apresentadas, a seguir, com seus uxogramas, propostas teraputicas, seguidas por esclarecimentos e orientaes para situaes especiais. Finalmente, apresentam-se, em sub-captulos, as infeces mais importantes de cada sndrome.
Quadro 4: Sndromes clnicas, seus agentes, transmisso e cura. Sndrome lceras DST Slis Crancro Mole Herpes Donovanose Linfogranuloma Corrimentos Vaginose bacteriana Candidase Gonorria Clamdia Tricomonase Verrugas Condiloma Agente Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes simplex vrus (HSV-2) Klebsiella granulomatis Chlamydia trachomatis mltiplos Candida albicans Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Papilomavrus Humano Tipo bactria bactria vrus bactria bactria bactria fungo bactria bactria protozorio vrus Transmisso Curavel Sexual sim sim sim sim sim no no sim sim sim sim sim sim no sim sim sim sim sim sim sim no
Para qualquer atendimento de uma DST (das quais se excluem os casos de corrimento vaginal por vaginose bacteriana e candidase se perl epidemiolgico de baixo risco para DST), deve ser oferecido um conjunto de aes essenciais complementares.
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Aes essenciais complementares:

Incluem as seguintes medidas gerais: Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponveis Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (restrito por disponibilidade da vacina) Enfatizar a adeso ao tratamento Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecidos; Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; Oferecer preservativos, orientando sobre as tcnicas de uso; e Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Notificar o caso no formulrio apropriado. Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura em 7 dias. Recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais. Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, caso no exista o desejo de engravidar, ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
lceras genitais
Abordagem sindrmica
Figura 3: Fluxograma de lceras genitais
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?
SIM
NO
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS?
TRATAR HERPES GENITAL*
T R ATA R SFILIS E CANCRO MOLE**
NO
SIM
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE B e C. VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE. FAZER BIPSIA+ TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
* Em casos de herpes, tratar slis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar slis e cancro mole. ** Se forem leses ulcerosas mltiplas e soroprevalncia de herpes for igual ou maior que 30% na regio, deve-se tratar herpes concomitantemente slis e cancro mole.
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Para o 1o episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com: Aciclovir 200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose nica diria, 5 dias ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias. Casos recidivantes (6 ou mais episdios/ano) podem se beneciar com terapia supressiva: Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por at 6 anos ou Valaciclovir 500 mg por dia por at 1 ano; ou Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por at 1 ano. Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao. Herpes e HIV: No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, pensar na presena de infeco pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetvel: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica.
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Na ausncia de leses vesiculosas, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a slis primria e o cancro mole:
Quadro 5: Opes teraputicas para lceras genitais (exceto herpes). Agente 1 opo Penicilna G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega), ou 2 opo Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); Outras situaes Alergia a penicilina eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (ver captulo especco)
Slis
+
Azitromicina 1 g VO em dose nica, ou Ciprooxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. Gestantes contraindicado uso de ciprooxacina. Usar eritromicina ou ceftriaxona Obs: devido aos efeitos adversos da eritromicina tais com intolerncia gstrica , utilizar a ceftriaxona pode ser uma alternativa eritromicina
Cancro mole
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;
Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou. Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica ; ou Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizr as leses . Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro, e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado. No esquecer as aes complementares essenciais - aconselhar, oferecer testes antiHIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C, vacinar contra hepatite B. Enfatizar adeso ao tratamento, noticar, convocar parceiros, agendar retorno.
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Abordagem etiolgica Sfilis A slis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia quando no tratada. causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta de transmisso sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congnita da doena. O risco de infeco em um intercurso sexual 60% nas leses de cancro duro e condiloma plano. Classica-se em: Sfilis adquirida recente (menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente; tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria; Sfilis congnita recente (casos diagnosticados at o 2 ano de vida); tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de vida); O cancro duro uma leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem, a leso aparece com maior freqncia na glande e sulco blanoprepucial. Na mulher, dicilmente detectada nesta fase; quando aparece mais comumumente observada nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. Pela localizao, pode passar desapercebida. So raras, porm ocorrem, as leses de inoculao em outras reas que no a genital. A leso altamente infectante, sempre rica em treponemas que podem ser visualizados ao microscpio ptico com campo escuro. De 6 a 8 semanas do aparecimento do cancro duro e aps sua cicatrizao espontnea, podem ocorrer leses cutneo-mucosas, no ulceradas, geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e, ocasionalmente, de artralgias, febrcula, cefalia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e at ocular, como uvete. Tambm so leses ricas em treponemas como o cancro duro, mas j existem anticorpos circulantes, em seus maiores ttulos, que permitem a identicao sorolgica da infeco. Dentre estas leses, so comuns: manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio e posteriormente escamosas, conhecidas como siflides papulosas. Sua localizao nas superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis no secundarismo; alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas;
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leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas); leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de condiloma plano. A slis latente (recente e tardia) a forma da slis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas clnicos. Seu diagnstico feito exclusivamente por meio de testes sorolgicos, com ttulos menores do que na fase secundria. Sua durao varivel e seu curso poder ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundria ou terciria. A slis tardia pode ter sinais e sintomas aps 3 a 12 anos de infeco, principalmente leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (tabes dorsalis, demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot). Na maiorira das vezes, entretanto, so assintomticas. No se observam treponemas nas leses e as reaes sorolgicas tm ttulos baixos. Os diagnsticos diferenciais dependem da fase da infeco: Sfilis primria: cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venreo, cncer. Sfilis secundria: farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase virchowiana, colagenoses. O diagnstico laboratorial se faz por tcnicas variadas, tambm dependentes da fase da infeco. A pesquisa direta s se aplica a leses das fases primria e secundria. Exige colher a linfa em lmina, adicionar algumas gotas de soro siolgico e observar por microscopia em campo escuro o movimento dos treponemas. Indicada para material de leso ulcerada suspeita, podendo tambm ser positiva para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundria. Os testes sorolgicos no treponmicos como VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so testes quantitativos, importantes para o diagnstico e seguimento ps-teraputico. Devem ser solicitados sempre que se suspeitar de slis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pr-natal. Tendem a se tornar reativos a partir da segunda semana aps o aparecimento do cancro (slis primria) esto mais elevados na fase secundria da doena. Os ttulos sofrem reduo natural no primeiro ano de evoluo. Institudo o tratamento correto, tende a negativar-se em 6-12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica. Ttulos baixos podem tambm representar reao falsopositiva (pesquisar doena do colgeno), slis muito recente (em ascenso) ou at muito antiga, tratada ou no. As sorologias treponmicas incluem a imunouorescncia com o FTAAbs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Microhemaglutinao para Treponema pallidum) ou TPHA, Elisa (teste imunoenzimtico) e, atualmente, os testes rpidos. So testes especcos e qualitativos, importantes para a conrmao da infeco. Em geral, tornamse reativos a partir do 15 dia da infeco. O FTA-Abs o que positiva mais
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rapidamente. A sorologia com anticorpos treponmicos, que tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no treponmicos ou lipdicos, no so teis para o acompanhamento.
Figura 4: Perfil sorolgico e manifestaes clnicas e laboratoriais da sfilis
Curso da Sfilis No Tratada

100 80 FTA - ABS
% Casos Reativos
70 60 0
Campo Escuro Positivo
VDRL
Leses 2rias Curso Clnico Cancro 1

rio
Cicatriz. 3-8 sem 10-90 d Exposio 6 sem - 6 m Interv. entre doena
Recrudescimento das leses 2rias Latente recente
Terciria Latente tardio
4-12 sem Cicatriz. das leses 2rias
2 a. aps a 1ria
10 a. aps a 1ria
As dvidas de interpretao da sorologia podero ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame fsico e pela repetio peridica dos testes no treponmicos. Dois ttulos baixos em intervalo de 30 dias excluem slis recente. Se as provas de sorologia treponmica qualitativas (FTA-Abs ou TPHA) forem negativas, exclui-se slis atual ou prvia e o diagnstico de reao falso positivo que pode ocorrer quando h hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lupus eritematoso sistmico. Se ambas as tcnicas forem positivas (no treponmicas e treponmicas), a dvida sobre doena antiga ou adequadamente tratada permanece, sendo recomendvel, ento, repetir o tratamento. O paciente poder receber alta e dever ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia treponmica e no treponmica reativa. Desta forma, em qualquer situao, ca o servio ou o prossional de sade com a responsabilidade, se necessrio, de emitir atestado explicando o fenmeno e a inexistncia de doena ativa. Tambm o tratamento dependente da fase da infeco: Slis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho U.I. em cada glteo). Slis recente secundria e latente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes U.I. Slis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes U.I.
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Alguns autores sugerem o uso de azitromicina para tratamento de slis, porm h relatos de falha teraputica (CDC 2004a; Holmes KK, 2005). Aps a dose teraputica inicial na doena recente, poder surgir a reao febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas e involuo espontnea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomtico e no se justica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no signica hipersensibilidade droga; todo paciente com slis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao. Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia intravenosa. Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da slis terciria, recomendase que os casos de slis latente com perodo de evoluo desconhecido e os portadores do HIV sejam tratados como slis latente tardia. Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com eritromicina na forma de estearato ou estolato, 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a slis recente, e por 30 dias para a slis tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem. Tambm pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na slis recente, e por 30 dias na slis tardia; porm esses medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes. Todas essas drogas exigem estreita vigilncia, por apresentarem menor eccia. Aps o tratamento da slis, recomenda-se o seguimento sorolgico por teste no treponmico quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses at estabilizar. Se ttulo baixo e estvel em duas oportunidades, aps um ano, pode ser dada alta. Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Estabilizao, sem queda, pode ser sinal de neurosslis assintomtica, devendo ser realizada puno liqurica para avaliar celularidade e sorologia. As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas se no houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluies na titulao. As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser dessensibilizadas (Anexo V). Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, mas o feto ser considerado no tratado e dever ser noticado caso de slis congnita. Embora haja publicaes sugerindo que a azitromicina seja ecaz no tratamento da slis, j foi mostrada resistncia do Treponema a este antimicrobiano macroldeo e seu uso no foi estudado na preveno de slis congnita (Passos et al., 2004; CDC 2004a; Kiddugavu et al., 2005). At que evidncias mais claras estejam disponveis, no se recomenda seu uso em substituio penicilina. Portadores do HIV podem ter a histria natural da slis modicada, desenvolvendo neurosslis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes
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sempre indicada a puno lombar. Quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco para complicaes neurolgicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora no denida precisamente, provavelmente pequena. importante observar que aps o tratamento, essencial fazer-se um seguimento cuidadoso nesses pacientes. Alergia penicilina O diagnstico de alergia penicilina deve ser adequadamente avaliado antes de se indicar outro medicamento para o tratamento da slis. Essa avaliao compreende, em primeiro lugar, um interrogatrio eciente que oriente para a real necessidade da realizao dos testes de sensibilidade penicilina. Na grande maioria dos casos, no so necessrios porque o antecedente da alergia no se conrma por reaes urticariformes ou mais graves ps uso de derivados penicilnicos. A maioria das reaes s penicilinas de natureza relativamente benigna. As reaes analticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injees aplicadas, com aproximadamente 2 bitos por 100.000. Muitos autores defendem a no realizao dos testes de sensibilidade penicilina. No entanto, muito comum, a prescrio de penicilina aps teste que, na maioria dos casos, so realizados de forma incorreta, expondo o paciente ao mesmo risco de reao a que seria submetido caso recebesse a injeo da penicilina prescrita. A histria de alergia penicilina s pode ser conrmada com a realizao de testes adequados de sensibilidade. Tais testes cutneos podem fazer parte da rotina de atividades de qualquer unidade de sade, seguindo-se protocolo especco (Anexo V). A dessensibilizao feita com a administrao oral de penicilina V (fenoximetilpenicilina potssica) em diluies gradativamente menores e em volumes inversamente maiores. Todo o processo deve ser realizado em ambiente hospitalar ou onde se possa assegurar atendimento de urgncia caso ocorram manifestaes de alergia. Nesse caso, a dessensibilizao ser interrompida e o tratamento alternativo institudo. O perodo de observao dever ser de 30 minutos aps o trmino do processo para que se possa proceder administrao parenteral de penicilina. (Anexo VI). Cancro mole uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais freqente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica) e habitualmente dolorosas, muito mais freqentes no sexo masculino. Denomina-se tambm de cancride, cancro venreo, cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de 3 a 5 dias, podendo se estender por at 2 semanas. O risco de infeco em um intercurso sexual de 80%. So leses dolorosas, geralmente mltiplas devido auto-inoculao. A borda irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil. No homem, as localizaes mais freqentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50%
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dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio, ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e stulizao em 50% dos casos, tipicamente por orifcio nico. O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes simples, linfogranuloma venreo, donovanose, eroses traumticas infectadas. No rara a ocorrncia do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da slis primria). O diagnstico laboratorial feito utilizando-se a colorao pelo mtodo de Gram em esfregaos de secreo da base da lcera ou do material obtido por aspirao do bubo. Observam-se bacilos Gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhadas de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo). A cultura, mtodo diagnstico mais sensvel, de realizao difcil. O PCR o padro-ouro, embora ainda de custo elevado, apenas disponvel em alguns laboratrios de referncia, para pesquisa. A bipsia no recomendada, pois no conrma a doena. Aparentemente a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato. Lembrar da possibilidade de associao entre H. ducreyi e T. pallidum, que ocorre, em 5% das leses tpicas do cancro mole (Passos, 2005) , quando a prolaxia da doena congnita essencial e urgente. Usar eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes que no responderem ao tratamento , com m adeso ou com intolerncia gstrica eritromicina optar por ceftriaxona . Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados. Recomendaes O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local. O paciente deve ser reexaminado 7 dias aps incio da terapia, devendo, ao fim desse perodo, haver melhora dos sintomas e da prpria leso. O seguimento deve ser feito at a involuo total das leses. O tratamento dos parceiros sexuais at 10 dias antes da est recomendado mesmo que a doena clnica no seja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomticos, principalmente entre mulheres. muito importante excluir a possibilidade da existncia de sfilis associada pela pesquisa de Treponema pallidum na leso genital e/ou por reao sorolgica para sfilis, no momento e 30 dias aps o aparecimento da leso. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais comprometidos pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So contra-indicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
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Herpes genital uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital). A transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com leses ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas lceras, precedidas de sintomas de ardncia, prurido e dor. Acredita-se que a maioria dos casos de transmisso ocorre a partir de pessoas que no sabem que esto infectadas ou so assintomticas (CDC, 2002; Leone, 2004). Mais recentemente, tem sido reconhecida a importncia do herpes na etiologia de lceras genitais, respondendo por grande percentual dos casos de transmisso do HIV, o que coloca o controle do herpes como uma prioridade (Rodriguez et al., 2002). Os herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV), o Varicela zoster vrus (VZV), o Epstein-Barr vrus (EBV), o Epstein-Barr vrus (HHV-6) e o Herpesvrus humano 8 (HHV 8). Embora os HSV 1 e 2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais e do tipo 1 nas leses periorais. So DNA vrus que variam quanto composio qumica e podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Quadro clnico: O vrus transmitido mais freqentemente por contato direto com leses ou objetos contaminados. necessrio que haja soluo de continuidade, pois no h penetrao do vrus em pele ou mucosas ntegras. Pode no produzir sintomatologia ou prdromos como aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das leses. No homem, localiza-se mais freqentemente na glande e prepcio; na mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios, frcula e colo do tero. As leses so inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se por vesculas agrupadas com contedo citrino, que se rompem dando origem a ulceraes. A adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As leses cervicais (cervicite herptica), freqentes na primoinfeco podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, no raramente, pode haver secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Com ou sem sintomatologia, aps a infeco primria, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em latncia. Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos vrus. A recorrncia das leses pode estar associada a febre, exposio radiao ultravioleta, traumatismos, menstruao, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodecincia. O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primo-infeco, precedido de prdromos caractersticos: aumento de sensibilidade, prurido, queimao, mialgias, e sgadas nas pernas, quadris e regio anogenital. O diagnstico diferencial deve ser feito com o cancro mole, a slis, o linfogranuloma venreo, a donovanose e as ulceraes traumticas. O diagnstico citolgico de Tzanck (visualizao de multinucleao e balonizao celulares em lmina xada com lcool 70%) pode ser utilizado. A colorao
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pelo Papanicolaou permite a observao de incluses virais na fase de vesculas, porm tem baixa sensibilidade. O isolamento do vrus em cultura de tecido a tcnica mais especca para diagnstico da infeco herptica, mas no um mtodo disponvel na prtica diria, sua sensibilidade maior nas leses vesculosas e progressivamente menor nas fases de pstulas, lceras e crostas. O PCR altamente sensvel, embora seja pouco acessvel, disponvel em alguns laboratrios de refrencia, para pesquisa. A sorologia s tem seu papel na identicao da soroprevalncia ou conrmao de soroconverso, porm no se aplica na rotina. A dor pode ser aliviada com analgsicos e anti-inamatrios. O tratamento local consiste em: soluo siolgica ou gua boricada a 3%, para limpeza das leses. No existe tratamento que proporcione a cura denitiva do herpes genital, mas os antivirais so ecientes em reduzir a durao do episdio e reduzir as recidivas, alm de reduzir a transmisso vertical e horizontal. Deve haver retorno aps uma semana para avaliao. Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicaes obsttricas. A infeco primria materna, no nal da gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente. A transmisso fetal transplacentria observada em uma a cada 3500 gestaes e o abortamento espontneo s ocorre se a infeco materna se der nos primeiros meses da gestao. O maior risco de transmisso do vrus ao feto se d no momento da passagem desse pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de infeco se a leso for ativa. Mesmo na forma assintomtica, pode haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana, toda vez que houver leses herpticas ativas. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, deve ser realizado nos casos de primo-infeco. Pode ser considerada a prolaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36 semana com 400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-infeco na gestao ou se recidivas foram frequentes no perodo gestacional (Watts et al., 2003). Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolongados e mais graves. A dosagem das drogas similar, embora experincias isoladas sugiram benefcio com doses maiores. O tratamento deve ser mantido at que haja resoluo clnica do quadro. Em leses extensas, o tratamento endovenoso sob internao recomendado. Linfogranuloma venreo uma doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, caracterizada pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre 3 e 30 dias. Mais observada nas Regies Norte e Nordeste do pas, embora tenha se tornado uma preocupao internacional devido a surto da doena na Holanda, entre homens que fazem sexo com homens (CDC 2004; Nieuwenhuis et al., 2004). O agente causal a Chlamydia trachomatis - sorotipos L 1, L2 e L3. A evoluo da doena ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao linftica regional e seqelas. A leso de inoculao inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem deixar seqela. Freqentemente
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no notada pelo paciente e raramente observada pelo mdico. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia externa. Segue-se a disseminao linftica regional. No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao. O comprometimento ganglionar evolui com supurao e stulizao por orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos numa grande massa. A leso da regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Pode ser acompanhado de sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. As seqelas ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher denominada estimene. Podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. O diagnstico de linfogranuloma venreo (LGV) deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase genital, estenose uretral ou retal. Raramente vai entrar no diagnstico de doenas ulceradas agudas, a menos que esteja em sua fase inicial. Na maioria dos casos, o diagnstico feito em bases clnicas, no sendo rotineira a comprovao laboratorial. O teste laboratorial identica anticorpos contra todas as infeces por clamdia, havendo, portanto, reao cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose. O teste torna-se positivo aps 4 semanas de infeco. Um aumento de 4 vezes nos ttulos de anticorpos tem valor diagnstico e altos ttulos (>1:64) so sugestivos de infeco atual. O teste positivo em 80 a 90% dos casos de LGV; quanto maior o tempo de durao da doena, maior a positividade, que pode permanecer pelo resto da vida. O teste de microimunouorescncia pode ser realizado utilizando-se imunoglobulinas anti-lgG e anti-lgM humanas e a presena de IgM indicadora de resposta imune primria. O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por bipsia retal no especco, mas sugestivo. Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas. Observaes A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da linfoadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos so freqentemente erradicados de modo rpido. Os antibiticos no revertem as seqelas como estenose retal ou elefantase genital. A adequada teraputica associada ao declnio dos ttulos de anticorpos. Se no houver resposta clnica ou sorolgica aps 3 semanas de tratamento, deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento. Aqueles bubes que se tornarem flutuantes, podem ser aspirados com agulha
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calibrosa, no devendo ser incisados cirurgicamente. Donovanose Doena crnica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) freqentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam bem conhecidos, com contagiosidade baixa. pouco freqente e ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. O perodo de incubao de 30 dias a 6 meses. O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrca, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo freqente a sua congurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas. H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No h adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica observada quando h predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir de leses genitais ou perigenitais primrias. A identicao dos corpsculos de Donovan no material de bipsia pode ser feita pelas coloraes de Wright, Giemsa ou Leishman. O diagnstico diferencial inclui slis, cancro mole, tuberculose cutnea, amebase cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenas cutneas ulcerativas e granulomatosas. Recomendaes O critrio de cura o desaparecimento da leso. As seqelas da destruio tecidual ou obstruo linftica podem exigir correo cirrgica. Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento dos parceiros sexuais. No havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de tratamento com a ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um aminoglicosdeo como a gentamicina 1 mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas. No foi relatada infeco congnita resultante de infeco fetal. A gestante deve ser tratada com eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas). No tratamento da gestante, considerar a adio da gentamicina desde o incio. Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os esquemas citados. O uso da terapia parenteral com a gentamicina deve ser considerado nos casos mais graves.
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Corrimento Uretral
Abordagem sindrmica
5: Fluxograma de corrimentos uretrais
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
NO
SIM
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?
SIM
NO
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA
TRATAR S CLAMDIA
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
O diagnstico da uretrite baseado em presena de corrimento uretral purulento ou mucopurulento e, se for realizar exame bacterioscpico do corrimento como colorao de Gram (durante a consulta), deve-se considerar a inuncia de utilizao prvia de antibiticos ou mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo). Presena de 5 ou mais leuccitos por campo de grande aumento (x 1000) indica uretrite se a coleta da amostra for adequada. Como no se pode descartar a possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige tcnicas raramente disponveis, recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces (co-infeco presente em 10-30%). Se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro abaixo.
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Quadro 6: Opes teraputicas para corrimentos uretrais. Agente 1 opo Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, ou Doxicilina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias; 2 opo Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou Tetraciclina 500mg oral, 4x/dia, 7 dias ou Ooxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias + Ciprooxacina 500 mg, VO dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica Cexima 400 mg, VO, dose nica; ou Ooxacina 400 mg, VO, dose nica, ou Espectinomicina 2g IM dose nica Em menores de 18 anos est contraindicado o uso de ciprooxacina, ooxacina. Outras situaes
Clamdia
Em menores de 18 anos contra-indicar ooxacina
Gonorria
Orientaes especcas: No ordenhar a uretra durante ou aps tratamento. Se houver opo por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser usado 400mg por 7 dias. No retorno (7 a 10 dias), em caso de existncia do corrimento ou recidiva, se o tratamento para gonorria e clamdia do paciente e de seus parceiros foi adequado, dever ser oferecido tratamento para agentes menos freqentes (micoplasma, ureaplasma, T. vaginalis).
Quadro 7: Teraputica para agentes menos freqentes de corrimentos uretrais. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 7 dias
Metronidazol 2 g,VO,dose nica
Atentar para a possibilidade de resistncia medicamentosa ou diminuio de sensibilidade no Brasil e outros pases. Abordagem etiolgica Uretrite gonoccica um processo infeccioso e inamatrio da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos mais freqentes de uretrite masculina. essencialmente transmitida pelo contato sexual. O perodo de incubao curto, de 2 a 5 dias. O risco de transmisso de um parceiro infectado a outro de 50% por ato . O sintoma mais precoce da uretrite uma sensao de prurido na fossa navicular que vai se estendendo para toda a uretra. Aps um a trs dias o doente j se queixa de ardncia miccional (disria), seguida por corrimento, inicialmente mucide que, com o tempo, vai se tornando, s vezes, mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestaes de infeco aguda
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sistmica. Se no houver tratamento, ou se esse for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciria e sensao de peso no perneo; raramente h hematria no nal da mico. Dentre as complicaes da uretrite gonoccica no homem destacam-se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonoccica em adultos no um quadro raro e ocorre basicamente por auto-inoculao. Tambm pode ocorrer peri-hepatite gonoccica na doena sistmica. A resistncia do gonococo aos antibiticos um determinante importante da proposta teraputica. Na frica do Sul mais de 40% de cepas foram resistentes Ciprooxacina (Moodley & Sturm, 2005). Em Manaus, 85% das cepas isoladas eram resistentes a tetraciclina, penicilina ou ambos e houve suscetibilidade reduzida a azitromicina em 21% das amostras. Por outro lado, as mesmas cepas eram suscetveis a ciprooxacina, a espectinomicina e j se observava reduo da sensibilidade ceftriaxona (Ferreira et al., 2004). O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alas de platina ou swab com a utilizao da colorao Gram, constitui-se em excelente mtodo de diagnstico para o homem. O achado de diplococos Gram negativos intracelulares tpicos faz o diagnstico em cerca de 95% dos casos em homens. A cultura em meio especco de Thayer-Martin deve ser utilizada nos casos suspeitos de resistncia penicilina(caso esteja-se fazendo estudos de resistncia), quando no foi possvel obter material para a colorao. Seu desempenho dependente da coleta e semeadura do material em condies de anaerobiose. O diagnstico diferencial realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites no gonoccicas (UNG), clamdia, micoplasma, ureaplasma e trichomonas. Desconforto uretral tambm pode acompanhar quadros de candidase e herpes genital. Pacientes infectados pelo HIV com uretrite gonoccica recebem o mesmo tratamento que os no infectados por esse vrus. Uretrite no gonoccica So denominadas uretrites no gonoccicas (UNG) as uretrites sintomticas cujas bacterioscopias pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros. A C. trachomatis o agente mais comum de UNG. uma bactria, obrigatoriamente intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo. A transmisso se faz pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocrvix. Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP (Doena Inamatria Plvica) se permanecerem sem tratamento.
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A UNG caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucides, discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorria. As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por autoinoculao) e a Sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Sndrome de FiessingerLeroy-Reiter. O diagnstico denitivo da C. trachomatis feito por cultura celular, por imunouorescncia direta, Elisa e PCR (Polimerase Chain Reaction), que so tcnicas pouco acessveis na ateno primria do sistema pblico de sade. Outras tcnicas mais simples, embora no conrmatrias, podem ter utilidade para o clnico. O achado de cinco picitos ou mais por campo, em esfregaos uretrais corados pelo Gram, ou de 10 ou mais picitos por campo em grande aumento no sedimento do primeiro jato urinrio, somados ausncia de gonococos e aos sinais clnicos, justicam o tratamento como UNG. Em pacientes sintomticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher nova amostra, orientando-os para que quem sem urinar durante, no mnimo, quatro horas antes de repetirem o teste e em abstinncia sexual.
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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Abordagem sindrmica
Figura 6: Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia
Parceiro com sintoma
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/ sangramento do colo
No
Sim
Tratar Gonorria e Clamdia pH vaginal Teste de KOH a 10%
pH > 4,5 e/ou KOH (+)
pH < 4,5 e KOH (-)
Tratar vaginose bacteriana e tricomonase
Aspecto do corrimento: grumoso ou eritema vulvar
Sim
No
Tratar candidase
Causa fisiolgica
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Figura 7: Fluxograma de corrimento vaginal com microscopia
Parceiro com sintoma
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/ friabilidade/sangramento do colo
No
Sim
Coleta de material para microscopia
Tratar Gonorria e Clamdia
Presena de hifas
Presena de clue cels
Presena de tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase
Realizar anamnese incluindo os critrios de risco para identicao das mulheres com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo e/ou clamdia. A presena de qualquer critrio suciente para indicar tratamento. Nestes casos, mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite ao exame ginecolgico, a paciente ser considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento.
Quadro 6: Critrios de risco para infeco cervical (WHO. RTI 2005, modicado) Parceiro com sintomas Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo Paciente acredita ter se exposto a DST Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo e clamdia
O exame ginecolgico parte essencial do uxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo: Examinar a genitlia externa e regio anal; Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente.
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Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo). Colher material para realizao da bacterioscopia quando disponvel e para o teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro = lmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal, considerando o resultado positivo se o cheiro for de peixe podre). Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher swab endocervical com cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco). Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de gonococos, pesquisa de clamdia. Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo frivel ou dor mobilizao do colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorria e clamdia).
Quadro 7: Opes teraputicas para cervicite. Agente 1 opo Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, ou Doxicilina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias 2 opo Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou Tetraciclina 500mg oral, 4x/dia, 7 dias ou Ooxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias Outras situaes Em menores de 18 anos e gestantes, contra-indicar ooxacina. Indicar azitromicina, eritromicina ou amoxacilina (500 mg, VO de 8/8 horas, por 7 dias)
Clamdia
+
Ciprooxacina 500 mg, VO dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; Cexima 400 mg, VO, dose nica; ou Ooxacina 400 mg, VO, dose nica ou Espectinomicina 2g IM dose nica Em menores de 18 anos e gestantes, est contra-indicado o uso de ciprooxacina, ooxacina
Gonorria
Parceiros sexuais: devem ser tratados, preferencialmente com medicamentos de dose nica. Pacientes portadores de HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas acima referidos. Citologia oncolgica: deve ser colhido se houver indicao conforme padronizado pelo Programa de Controle de Cncer do Ministrio da Sade.
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Quadro 8: Opes teraputicas para corrimentos vaginais. Outras opes (gestantes aps o 1 trimestre e durante a amamentao) Metronidazol 2 g VO dose nica ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou 250 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 dias ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias
Agente
1 opo
2 opo
Tricomonase
Metronidazol 2g VO dose nica ou Metronidazol 400500mg 12/12hs VO 7 dias
Secnidazol 2g, VO, dose nica ou Tinidazol 2g VO dose nica Metronidazol 2 g VO dose nica ou Metronidazol gel 0,75%, uma aplicao vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, uma aplicao noite, por 7 dias.
Vaginose bacteriana
Metronidazol 400500mg 12/12hs VO 7 dias
Candidase
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias;ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, uma aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.
Fluconazol- 150 mg VO em dose nica ou Itraconazol 200mg VO 12/12 hs em 1 dia ou Cetoconazol 400mg VO/dia por 5 dias
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma aplicao via vaginal, noite ao deitarse, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias
A vaginose bacteriana e a candidase so infeces endgenas. Assim, apenas os parceiros de mulheres com tricomonase, devem ser tratados com o mesmo medicamento em dose nica, porque esta considerada uma DST. Mulheres vivendo com HIV/aids: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
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Durante o tratamento para tricomonase, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, devido interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca). A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para avaliar se as alteraes persistem. Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais. Manter o tratamento se a paciente menstruar. Na vaginose bacteriana os parceiros no precisam ser tratados. O tratamento sistmico para candidase deve ser feito somente nos casos de difcil controle ou recorrentes (4 ou mais episdios/ano). Nesses casos, devemse oferecer sorologia anti-HIV e investigar causas sistmicas predisponentes (diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de corticides e outros). Os parceiros sexuais de portadores de candidase no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Abordagem etiolgica Cervicite por clamdia e/ou gonococo Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inamaodamucosaendocervical (epitlio colunar do colo uterino). Estudos tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada com Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. Embora a infeco seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inamatria Plvica (DIP), sendo a esterilidade, a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais seqelas. Por isso, importante, como rotina, a avaliao de critrios de riscos pela realizao da anamnese e sinais observveis pelo exame ginecolgico. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta. O colo uterino pode car edemaciado, sangrando facilmente ao toque da esptula. Pode ser vericada a presena de mucopus no orifcio externo do colo. O mtodo ideal para o diagnstico da cervicite gonoccica a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modicado), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher diferentemente do homem, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%, no sendo indicada. O PCR (Polymerase Chain Reaction) para diagnstico da cervicite por gonococo, considerada juntamente com a cultura como padro ouro, entretanto s est disponvel em alguns laboratrios de referncia para pesquisa. O diagnstico denitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis tambm feito pela
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cultura (pouco acessvel na prtica), pela imunouorescncia direta de material colhido de colo uterino (a leitura do resultado subjetiva e a conabilidade depende do tcnico, com sensibilidade e especicidade semelhante ao ELISA). Os testes de triagem de clamdia mais sensveis para populaes de baixo risco so aqueles que se baseiam em DNA de amostra urinria. O PCR e o ELISA de material endocervical tm 88,6% e 65% de sensibilidade, enquanto em amostra urinria atingem 96,5% e 38% de sensibilidade, respectivamente (Watson et al., 2002). A captura hbrida pode ser utilizada para diagnstico de gonorreia e clamdia, porm, s est disponvel em alguns laboratrios de referncia para pesquisa. A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos pr-termo , ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de me com infeco da crvice por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no sucientemente conhecida. A triagem da infeco por Clamdia, independente dos sintomas, para grupos e/ou situaes clnicas especcas outra estratgia a ser buscada, a depender de recursos nanceiros, materiais e pessoais. Entre estes grupos, devem-se priorizar as gestantes (pelo risco de complicaes) e as adolescentes (para prevenir a infertilidade futura, no grupo com maior prevalncia). Vulvovaginites Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino (ectocrvice). As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespeccos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensao de desconforto plvico. Entretanto, muitas infeces genitais podem ser completamente assintomticas. O prossional de sade deve diferenciar o contedo vaginal siolgico do patolgico. O contedo vaginal siolgico resulta de: muco cervical, descamao do epitlio vaginal (ao estrognica); transudao vaginal; secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominncia de ora vaginal contendo bacilos de Doderlein sobre as outras possveis bactrias, alm de pequena quantidade de polimorfonucleares. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endgenos (ex: vaginose bacteriana e candidase), por agentes sexualmente trasmitidos (tricomonase), ou com fatores fsicos (traumas), qumicos (uso de lubricantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo),
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anatmicos e orgnicos (imunodepresso secundria doena sistmica, ou outras imunodepresses). A prtica de coito vaginal imediatamente aps o coito anal e o uso de DIU, podem favorecer as vulvovaginites modicando a ora vaginal. Vaginose bacteriana A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da ora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos), associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidlos (que so os agentes predominantes na vagina normal). No se trata de infeco de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com smen de pH elevado. Suas caractersticas clnicas incluem: corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado aps o coito e durante o perodo menstrual; corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; dor s relaes sexuais (pouco freqente); Embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana so completamente assintomticas. Diagnstico (Schwebke 1999): Exame a fresco ou esfregao corado do contedo vaginal, que mostra a presena de clulas-chave ou clue-cells; pH da secreo vaginal em papel indicador colocado em contato com a parede vaginal, durante um minuto, sem tocar o colo. Na vaginose bacteriana sempre maior que 4,5. teste das aminas: particularmente na presena de vaginose bacteriana, ocorre a liberao de aminas produzidos por germes anaerbios exalando odor ftido, semelhante ao odor de peixe podre quando o contedo vaginal misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%. O diagnstico da vaginose bacteriana se conrma quando estiverem presentes trs dos seguintes critrios (critrios de Amsel): corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel; pH vaginal maior que 4,5, teste das aminas positivo, presena de clue cells no exame bacterioscpico. O esperma, por seu pH elevado, contribui para desequilibrar a ora vaginal em algumas mulheres suscetveis. O uso de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes. H suciente evidncia na literatura para recomendar triagem e tratamento da
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vaginose bacteriana em gestantes de alto risco para parto pr-termo (ex: prtermo prvio), para reduo dos efeitos adversos perinatais. O mesmo no se pode armar em gestao de baixo risco (McDonald et al., 2005). O tratamento deve ser prolongado e por via oral, no em dose nica. Candidase vulvovaginal uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento. A relao sexual no a principal forma de transmisso visto que esses organismos podem fazer parte da ora endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans e de 10 a 20% a outras espcies chamadas no- albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so: gravidez; Diabetes Mellitus (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos orais de altas dosagens; uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores; hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local); contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a infeco pelo HIV. Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel); . ardor ou dor mico; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado); hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva; dispareunia; fissuras e macerao da pele; e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa. O exame direto do contedo vaginal, adicionando-se KOH a 10% revela a presena de miclios (hifas) e/ou de esporos (pequenas formaes arredondadas) birrefringentes. No teste do pH vaginal, so mais comuns valores menores que 4. Cultura s tem valor quando realizada em meios especcos (Saboraud); deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. Tambm indicada nos casos recorrentes, para identicar a espcie de candida responsvel. O simples achado de candida na citologia oncolgica em uma paciente assintomtica, no justica o
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tratamento. Tricomonase uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio agelado), tendo como reservatrio a crvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a sexual.O risco de transmisso por ato de 60 a 80% (Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente causa corrimento uretral masculino. Suas caractersticas clnicas so: corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; prurido e/ou irritao vulvar; dor plvica (ocasionalmente); sintomas urinrios (disria, polaciria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa); teste de Schiller aspecto tigride . Utiliza-se o exame direto (a fresco) do contedo vaginal ao microscpio, de fcil interpretao e realizao. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lmina com uma gota de soluo siolgica e observa-se ao microscpio, com o condensador baixo e objetiva de 10-40x, buscando o parasita agelado movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos. O achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncolgica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST. A tricomonase vaginal pode alterar o resultado da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia para avaliar se h persistncia dessas alteraes. O teste do pH vaginal freqentemente mostra valores acima de 4,5. A cultura valiosa em crianas, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregao repetidamente negativos. muito difcil de ser realizada, pois requer meio especco e condies de anaerobiose (meio de Diamond). Deve ser recomendada em casos de difcil diagnstico. O PCR o padro-ouro para diagnstico, mas de difcil acesso.
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Dor Plvica
Abordagem sindrmica
Figura 8: Fluxograma para desconforto e dor plvica
Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica
Anamnese e exame clnico-ginecolgico
Sim
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
No
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre > 37,5C?
Sim
No
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor ao toque vaginal?
No
Sim
Investigar outras causas
Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliao aps 3 dias ou antes se necessrio
Encaminhar para servio de referncia hospitalar
No
Houve melhora?
Sim
Manter conduta Enfatizar adeso ao tratamento
Aps a alta: encaminhar para seguimento ambulatorial
O exame ginecolgico deve seguir os mesmos passos j descritos no uxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento, medir pH e testes das aminas, e havendo possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de bacterioscopia. Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal, realizar o exame plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees. Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser
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encaminhadas imediatamente para um servio de referncia. Ao exame, vericar se existe abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, descompresso brusca, durante o exame abdominal, ou apresentar hipertermia maior ou igual a 37,5C, dever ser encaminhada para servio de referncia a m de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e acompanhamento. Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e acompanhamento da paciente em nvel ambulatorial, poder ser realizado conforme esquema (Quadro 9). Outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula). Nesses casos, encaminhar, se necessrio, ao especialista. Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, esse deve ser retirado.
Quadro 9: Opes teraputicas para DIP leve, sem sinais de peritonismo ou febre (tratamento ambulatorial). Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias
Esquema 1
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica Ooxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias Ou Ciprooxacina 500 mg 12/12horas por 14 dias.
Esquema 2
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias
Metronidazol 500 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias
Medidas gerais: Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos 6h de cobertura com antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inamatrios no hormonais). Se, ao retornar em 3 dias, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido, recomendando-se sempre a necessidade de complet-lo. No havendo melhora do quadro, a paciente dever ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso. Incluir as aes complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite B e C anti-HIV, convocar parceiro(as), noticar, agendar retorno Encorajar a paciente a comunicar sobre sua doena a todas as pessoas com as quais manteve contato sexual durante os ltimos dois meses. Fornecer s pacientes
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cartes de convocao para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida fundamental para romper a cadeia de transmisso e evitar que a paciente se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica. A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio sbito e geralmente intensa o suciente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor plvica dita crnica quando tem pelo menos seis meses de durao, e requer uma propedutica cuidadosa. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em dois grandes grupos: Causas ginecolgicas aborto; gravidez ectpica; rotura ou toro de cisto de ovrio; sangramento de corpo lteo; dor do meio do ciclo menstrual (irritao peritoneal causada por discreto sangramento na cavidade quando ocorre a ovulao); degenerao de miomas; e doena inflamatria plvica (DIP). Causas no-ginecolgicas apendicite; diverticulite; linfadenite mesentrica; obstruo intestinal; infeco urinria; litase urinria; e outras alteraes intestinais (verminoses, constipao intestinal).
Doena Inamatria Plvica (DIP) uma sndrome clnica atribuda ascenso de microorganismos do trato genital inferior, espontnea ou devida manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem etc.), comprometendo endomtrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite). A DIP um processo agudo, salvo nos casos em que provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus Hemoltico grupo A, anaerbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aerbios. So infeces freqentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactrias anaerbias e facultativas, sendo 90% originrias de agentes sexualmente transmissveis.
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Fatores correlacionados com DIP: DST prvias ou atuais: pacientes portadoras de infeco por clamdia, micoplasmas e/ou gonococos na crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite por algum desses patgenos; Ter mltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes; Usar mtodo anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) pode representar um risco trs a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite ; J ter tido DIP: pacientes com salpingite prvia tm uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso; Ter parceiro sexual portador de uretrite. Para o diagnstico clnico, necessria a presena de: trs critrios maiores mais um critrio menor; ou um critrio elaborado. Critrios maiores dor no abdmen inferior dor palpao dos anexos dor mobilizao do colo uterino Critrios menores temperatura axilar maior que 37,5OC contedo vaginal ou secreo endo-cervical anormal massa plvica mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice leucocitose protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada comprovao laboratorial de infeco cervical pelo gonococo, clamdia ou micoplasmas Critrios elaborados evidncia histopatolgica de endometrite presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultra-sonografia plvica) laparoscopia com evidncias de DIP Exames Laboratoriais hemograma completo velocidade de hemossedimentao exame bacterioscpico com cultura e antibiograma de material obtido do orifcio crvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de puno do fundo de saco posterior
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ecografia abdominoplvica radiografia simples do abdmen laparoscopia sumrio de urina e urocultura (para afastar infeco do trato urinrio) teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)
O diagnstico diferencial inclue gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto). Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor plvica, e preenchendo os critrios acima descritos, deve-se iniciar imediatamente o tratamento, pois um retardo poder acarretar danos irreversveis no seu sistema reprodutor. A deciso de tratar a paciente, ou referi-la para unidade de maior complexidade, deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir uxograma) e das condies locais de trabalho para avaliao, diagnstico, tratamento e seguimento da paciente. Os esquemas teraputicos devem visar os germes mais comumente envolvidos e devero ser ecazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os anaerbios, em especial o Bacteroides fragilis (que podem causar leso tubria), mesmo que esses no tenham sido conrmados nos exames laboratoriais. Os esquemas tambm devem contemplar a vaginose bacteriana, freqentemente associada DIP, bactrias gram negativas, bactrias facultativas e estreptococos. O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve, exame abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite, e que no estejam includas nos critrios para tratamento hospitalar, assim resumidos: caso em emergncia cirrgica (por exemplo, abcesso tubo-ovariano roto); quadro grave com sinais de peritonite, nusea, vmito ou febre alta; paciente grvida; paciente imunodeficiente (portadora do HIV com nveis baixos de CD4, ou em uso de terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes); paciente no apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e paciente no tolera ou incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial. Observaes: Indicaes do tratamento cirrgico: Falha do tratamento clnico Presena de massa plvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clnico Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano Hemoperitnio Abcesso de fundo de saco de Douglas Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibitico. Alm disso, tambm pensar na possibilidade (rara) de tromboflebite plvica associada. Tratar todos os parceiros com Azitromicina 1 g, VO, dose nica mais
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Ciprofloxacina a 500 mg, VO, dose nica. Colher, sempre que possvel, e aps orientao e aconselhamento, sorologia para sfilis, hepatite B, C e HIV. Portadora do HIV: so mais propensas a apresentar quadros graves com necessidade de tratamento cirrgico.
Oftalmia Neonatal
Oftalmia neonatal denida como uma conjuntivite purulenta do recm-nascido, no primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir do contato com secrees genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal pode levar cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae. Os agentes etiolgicos mais importantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. A freqncia relativa de infeces com os dois agentes depende da prevalncia dessas infeces em gestantes e do uso da prolaxia ocular na primeira hora aps o nascimento, a qual efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqentemente no contra C. trachomatis. Se a me estiver infectada, por ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso para o recm-nascido est entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis. Estima-se que, nos pases em desenvolvimento, a incidncia de oftalmia neonatal gonoccica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidncia de conjuntivite por clamdia, a qual provoca menos sintomas, provavelmente a mesma. Em pases industrializados, taxas de incidncia de oftalmia neonatal gonoccica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite por clamdia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos. Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema e edemaciamento das plpebras/e/ou existncia de secreo nos olhos. Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais provavelmente, de origem gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos severa e o seu perodo de incubao varia de 5 a 14 dias. Os achados objetivos incluem: secreo, que pode ser purulenta; eritema e edema da conjuntiva; e edema e eritema das plpebras. O uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos intracelulares fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica altamente sensvel e especco. O uso do corante Giemsa em clulas epiteliais da conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C. trachomatis, porm, essa tcnica de difcil aplicao na rede primria de ateno. Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e o(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser tratado(s) para gonorria e infeco por clamdia e submetido(s) a exame genital e exame sorolgico para slis, anti-HIV, hepatite B e C, aps aconselhamento.
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A oftalmia neonatal pode ser classicada como gonoccica ou no gonoccica. Quando houver condies para o estabelecimento desse diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento especco. A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser, tambm, um marcador de uma infeco neonatal generalizada. Devem ser institudos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituies, para prevenir a transmisso da infeco. essencial que os prossionais que tratam das crianas infectadas lavem cuidadosamente as mos. A terapia recomendada a seguinte: Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, IM, no mximo 125 mg em dose nica; Observaes: Recomenda-se instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora. No se recomenda a instilao local de Penicilina. Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco por clamdia simultanea. A prolaxia ocular, no perodo ps-neonatal, deve ser feita rotineiramente, independente do tipo de parto com: Nitrato de prata a 1% (Mtodo de Crede), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento, ou Eritromicina a 0,5% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento, ou Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento.
Hepatites virais
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Hepatites virais
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes e importantes particularidades. As hepatites virais tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, h grande variao regional na prevalncia de cada um dos agentes etiolgicos; devem existir cerca de dois milhes de portadores crnicos de hepatite B e trs milhes de portadores da hepatite C. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso do vrus da hepatite B (HBV) ou do vrus da hepatite C (HCV), que perpetua as duas infeces. A principal via de contgio do vrus da hepatite A (HBA) a fecal-oral; por contato inter-humano ou atravs de gua e alimentos contaminados. H grande quantidade de vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A prtica de sexo oro-anal pode ser responsvel por alguns casos. A transmisso parenteral rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia dentro do perodo de incubao. A disseminao est relacionada com o nvel socioeconmico da populao, e grau de saneamento bsico, de educao sanitria e condies de higiene e da populao. A doena autolimitada e de carter benigno. Cerca de 0,1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante, percentual que maior acima dos 65 anos. Pacientes que j tiveram hepatite A adquirem imunidade para esta, mas permanecem susceptveis s outras hepatites. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (materno-infantil) tambm causa freqente de disseminao do vrus. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos infectados tornam-se portadores crnicos do HBV. Caso a infeco ocorra por transmisso vertical, a chance de cronicao de cerca de 70 a 90%. Cerca de 20 a 25% dos casos crnicos com replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose). O vrus da hepatite C o principal agente etiolgico da hepatite crnica anteriormente denominada no-A no-B. Sua transmisso ocorre principalmente por via parenteral. Em percentual signicativo de casos no possvel identicar a via de infeco. So consideradas populaes de risco acrescido para a infeco pelo HCV por via parenteral:
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indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposio percutnea (por exemplo: atendentes de consultrios odontolgicos, podlogos, manicures, etc que no obedecem s normas de biossegurana). A transmisso sexual pouco freqente (risco de 2 a 6% para parceiros estveis) e, ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo). A coexistncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso da hepatite C de me para lho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso da doena para os recm-nascidos. Aps contato com o HCV a chance de cronicao da infeco de 70 a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles evolui para formas histolgicas graves no perodo de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. O Vrus Delta (HDV) um vrus defectivo, satlite do HBV, que precisa do HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) para realizar sua replicao. A hepatite delta crnica ocorre em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil (Regio Amaznica). Devido a sua dependncia funcional do vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Desta forma, pode ser transmitida atravs de soluo de continuidade (pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, etc). A transmisso vertical (me-lho) pode ocorrer e depende da replicao do HBV. O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Essa via de transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento onde a contaminao dos reservatrios de gua perpetua a doena. A transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos os fatores de risco no so identicados. A doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves principalmente em gestantes. As seguintes situaes clnicas devem ser consideradas como suspeitas de hepatite viral: Ictercia aguda e colria; Ictercia aguda, colria, e aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite superior da normalidade; Aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite superior da normalidade; Histria de exposio percutnea ou de mucosa a sangue e/ou secrees de pessoas portadoras ou com suspeita de infeco pelo HBV ou HCV; Histria de contato sexual ou domiciliar com indivduo sabidamente HBsAg reagente e/ou anti-HBc reagente; Exames sorolgicos de triagem reagentes para hepatites (doadores de sangue e/ou rgos, usurios de hemodilise e ambulatrios de DST). A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na orientao do diagnstico etiolgico. A condio de saneamento bsico e o local de residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados. Ao exame fsico, deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de drogas injetveis, tatuagens e piercings.
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Quadro 10: Caractersticas das hepatites virais. Agente etiolgico HAV Perodo de incubao Forma ictrica 5% a 10% em < 6 anos70% a 80% nos adultos 30% Cerca de 20% Varivel Cronicao No existem relatos de formas crnicas 90% em RN5% a 10% aps 5 anos 70 a 85% Varivel No existem relatos de formas crnicas
15 a 50 dias (mdia de 30 dias)
HBV HCV HDV
15 a 180 dias 21 a 140 dias (mdia de 49 dias) Semelhante ao da hepatite B, porm menor na superinfeco: 14 a 56 dias. 15 a 60 dias (mdia de 40 dias)
HEV
Varivel
Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos da ALT/TGP e AST/ TGO, apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no so especcos para hepatites. Os exames especcos para o diagnstico so sorolgicos e de biologia molecular
Quadro 11: Interpretao dos resultados sorolgicos da hepatite A. Anti-HAV Total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite A. Infeco passada pelo vrus da hepatite A. Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune.
Quadro 12: Hepatite B aguda: Significado dos marcadores sorolgico. Marcador HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBeAg Anti-HBe Anti-HBs Signicado o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis rapidamente. marcador de infeco recente, encontrado no soro at seis meses aps a infeco. marcador de longa durao, presente nas infeces agudas e crnicas. Representa contato prvio com o vrus. marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta infecciosidade. Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o m da fase replicativa. o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.
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Quadro 13: Hepatite B crnica: Significado dos marcadores sorolgicos. Marcador HbsAg HbeAg Anti-Hbe Signicado Sua presena por mais de seis meses indicativa de hepatite crnica Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer replicao viral, exceto nas cepas com mutao pr-core (no produtoras da protena e). Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao viral.
Quadro 14: Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos e fase de infeco*. Interpretao Susceptvel Incubao Fase aguda Fase aguda nal ou hepatite crnica Incio fase convalescente Imunidade, infeco passada recente. Imunidade, infeco passada Imunidade, resposta vacinal HBsAg (-) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) HBeAg (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) Anti-HBc IgG** (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) Anti-HBe (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (+) (-) (-) Anti-HBs (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+)
*Pers sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (Hepatologista ou Infectologista). **Devido pequena disponibilidade comercial desse marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.
Quadro 15: Hepatite C: Significado do marcador sorolgico. Marcador Anti-HCV Signicado Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no dene se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada.
Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do acido nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA para os demais vrus da hepatite). Os testes podem ser qualitativos (indicam a presena ou ausncia do vrus na amostra pesquisada), quantitativos (indicam a carga viral presente na amostra) ou de genotipagem (indicam o gentipo do vrus). Na prtica, os testes de biologia molecular so utilizados pelos especialistas, sobretudo, para conrmao diagnstica e acompanhamento teraputico da hepatite crnica pelo vrus C. A utilizao de tais testes para hepatite B restringe-se a situaes especicas de suspeita de mutaes do
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vrus. Para os outros tipos de hepatites, com raras excees, a biologia molecular utilizada apenas no campo das pesquisas. FLUXOGRAMAS LABORATORAIS DAS HEPATITES VIRAIS
Figura 9: Fluxograma diagnstico para hepatite A Suspeita de hepatite aguda
Nvel I Ateno Bsica
Solicitar anti-HAV IgM*
Anti-HAV IgM (+)
Anti-HAV IgM (-)
Hepatite A aguda **
Solicitar sorologia para HBV e HCV
Fugura 10: Fluxograma de propedutica para hepatite B aguda.
Paciente HBsAg + anti-HBc total acompanhamento HBsAg + anti-HBc total + anti-HBc IgM positivo infeco aguda HBsAg anti-HBc total + anti-HBs positivo contato prvio HBsAg anti-HBc total indivduo suscetvel
negativo infeco crnica? acompanhamento HBeAg/anti-HBe
negativo anti-HBc IgM
negativo acompanhamento
positivo infeco aguda (janela imunolgica)
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Figura 11: Fluxograma de diagnstico da infeco pelo VHC . Paciente
anti-HCV
Anti-HCV (NR)
Anti-HCV (R)
Liberar
Encaminhar
RN: NO REAGENTE R: REAGENTE
HCV-RNA Servio de Referncia
TRATAMENTO HEPATITE AGUDA No existe tratamento especco para as formas agudas das hepatites virais. O prognstico muito bom para hepatite A e E e a evoluo resulta em recuperao completa. O uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno quanto s medicaes utilizadas, j que deve-se evitar o emprego de drogas que tenham potencial hepatotxico. Recomenda-se repouso relativo at praticamente a normalizao das aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas. Deve ser recomendado que o prprio paciente dena sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses no mnimo e, preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tem nenhum valor teraputico. A administrao de corticosteride totalmente contra-indicada. O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro esses intervalos devem ser reduzidos caso o prossional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clinicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotranferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as consultas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso presente algum critrio de gravidade, que se estiver presente indica encaminhamento com urgncia para Nvel III (Centro de referncia). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixe apping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral; tambm se pode notar leucocitose e queda da albumina. De modo geral, o quadro clinico de uma hepatite A benigna se resolve em um perodo inferior a 6 meses (freqentemente inferior a 3 meses).
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Deve-se realizar seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, TP, bilirrubinas e albumina, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a dosagem, gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes, repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de alta inclui: Remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos; Normalizao das bilirrubinas; Normalizao do tempo de protrombina; Normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas devido possibilidade de recrudescncia HEPATITE CRNICA importante que no mbito da ateno bsica o atendimento seja, desde o incio, voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para cirrose ou cncer de fgado, modicando ou desacelerando a histria natural da doena. Nesse sentido a orientao para o no consumo de bebidas alcolicas, preveno da co-infeco com HIV, controle de distrbios metablicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes so essenciais. Cabe diagnstico precoce, adequado encaminhamento (quando existir alteraes clinicas e/ ou laboratoriais) e orientao para evitar a transmisso domiciliar no compartilhamento de utenslios e objetos de higiene contaminados com sangue (escova de dentes, barbeadores). Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento e, cuja indicao baseia-se no grau de acometimento heptico observado por bipsia. Os principais marcadores de leso heptica so as aminotransferases. Pacientes sem manifestaes de hepatopatia e com aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses. A elevao das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas, com no mnimo 30 dias de diferena, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo de leso heptica. Nesta situao necessria a realizao de bipsia heptica para avaliar a indicao de tratamento especco (servio de referncia). IMUNIZAO VACINA CONTRA HEPATITE B A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes: Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto (Caso no tenha sido possvel, iniciar o esquema de vacina nas primeiras 12 horas de vida, faz-lo o mais precocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico). crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade; nos doadores regulares de sangue; portadores de hepatite C; usurios de hemodilise; politransfundidos;
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hemoflicos; talassmicos; profissionais de sade; populaes indgenas (todas as faixas etrias); comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B; portadores de neoplasias; pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc); populao de assentamentos e acampamentos; homens que praticam sexo com homens; profissionais do sexo para portadores de DST at 30 anos de idade.
A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE TIPO B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB), disponvel nos Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE), indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: Vtimas de abuso sexual; Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; Vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortante ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco; Recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV. Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra a hepatite B.
Infeco pelo vrus T-linfotrpico humano (HTLV)
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Infeco pelo vrus T-linfotrpico humano (HTLV)
Os human T-lymphotrophic viruses ou vrus linfotrpicos de clulas T humanas do tipo (HTLV) fazem parte do grupo dos retrovrus. Pertencem famlia Retroviridae, sub-famlia Oncovirinae, em que se incluem os primeiros vrus conhecidos pela sua associao com doenas malignas, desordens neurolgicas e imunodecincias, ocasionando viremia de longo tempo. O HTLV I foi descoberto em 1981 em um paciente com linfoma cutneo. Posteriormente, estudos moleculares identicaram um outro retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do HTLV-I, que veio a ser chamado de HTLV-II. Como o HIV, tm tropismo pelos linfcitos T, causando destruio dessas clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. Causam transformaes nos linfcitos T, resultando no desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma, depois de um perodo mdio de incubao dede 20 a 30 anos, numa minoria dos pacientes infectados. O principal modo de transmisso sexual, de homem para mulher, via linfcitos do smen infectados em que a concentrao maior. Como outras DST, a presena de lceras genitais aumenta o risco de infeco. Outra forma de transmisso sangunea na utilizao de drogas injetveis com compartilhamento de agulhas e seringas. Produtos sangneos contaminados por HTLV I, como concentrado de hemcias, plaquetas e leuccitos so importantes na transmisso e no perl epidemiolgico da infeco. A transmisso ainda pode ocorrer de forma vertical por passagem transplacentria ou pela amamentao. Foram detectados linfcitos infectados em abundncia no leite materno de mes soropositivas para HTLV. A prevalncia de anticorpos anti-HTLV I/II moderada. Em Belm, entre 78.080 doadores de sangue do perodo de 1996-1998, observaram-se 0,15% de anticorpos para HTLVI/II. Em Salvador a prevalncia foi maior (0,5 a 2%), sendo elevada em portadores de hemopatias, mielopatias e risco maior nos portadores de doenas sexualmente transmissveis (DST). Entretanto, a prevalncia alta na populao indgena da Amaznia (0,7% de positividade para HTLV I e 7,8% para HTLV II em ndios Kayap, 3,6% de anticorpos entre ndios Tiryi, 12,2% entre Mekranoiti e at 13,9% entre os Xikrin). A leucemia de linfcitos T do adulto (LLTA) foi reconhecida como um evento clnico associado com HTLV-1 em quase 100% dos casos. Entretanto, supe-se que, em regies endmicas, a doena se desenvolve em apenas 2% a 4% dos indivduos com HTLV-I, aps um perodo de latncia que pode durar de 10 a 60 anos. O HTLV considerado como causador de mielopatia associada ao HTLV-I (MAH) e paraparesia espstica tropical (PET) sendo utilizado o termo MAH/PET. Outras doenas ou sndromes
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como artropatia, uvete, hipereosinolia e alguns tipos de dermatite foram associadas ao HTLV-I. Embora a patogenicidade do HTLV-I parea ser maior que a do HTLV-II, esse ltimo tem sido isolado ou detectado em pacientes com leucemia linfoctica crnica com neutropenia, leucemia prolinfoctica, linfoma cutneo, sndrome de Szary, dermatite esfoliativa, sndrome da fadiga crnica e distrbios neurodegenerativos sbitos. Entretanto, o exato papel do HTLV-II no est claro. No h proposta de triagem de HTLV no atendimento primrio s DST devido s restries de acesso a diagnstico e tratamento.
Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)
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Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)
O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus do grupo papovavrus, com mais de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal.
Quadro 16: Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores. Classicao Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e leses intra-epiteliais de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes (verrugas genitais visveis) e podem aparecer na vulva , no colo uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. Alto risco: Possuem uma alta correlao com as leses intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro). Tipos de HPV
6, 11, 42, 43 e 44
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 , 46, 51, 52 , 56 ,58, 59 e 68
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Outras podem apresentarse sob a forma de leses exofticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas de galo. Pode tambm assumir uma forma subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnicao (lentes) e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares. De transmisso sexual, vertical (me-lho) ou raramente por fmites, no conhecido o tempo que o vrus pode permanecer quiescente e que fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Pode permanecer por muitos anos no estado latente. A recidiva das leses do HPV est mais provavelmente relacionada ativao de reservatrios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses (incubao), variando de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (neoplasia intra-epitelial moderada, grave ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e cofatores como o estado imunolgico e tabagismo.
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Infeco clnica pelo HPV na genitlia (com leso macroscpica) Na forma clnica condilomatosa, as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, mais freqentemente, no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas; so mais associados aos condilomas (leses clnicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais), mas tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus) e leses intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tm verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser conrmado por bipsia. A bipsia est indicada quando: Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); as leses no responderem ao tratamento convencional; as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; o paciente for imunodeficiente. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e bipsias dirigidas. O diagnstico denitivo da infeco pelo HPV feito pela identicao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura Hbrida II). As alteraes celulares causadas pelo HPV no colo uterino tm o mesmo signicado clnico que as observadas nas displasias leves ou neoplasias intraepitelial de grau I. Juntas constituem a leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL), com grande chance de regresso sem tratamento. Existem testes que identicam vrios tipos de HPV, mas no est claro seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nesses testes, mas sim baseadas nas alteraes celulares observadas pela colpocitologia oncolgica. Assim no recomendvel, na rotina, o rastreio de infeco subclnica pelo HPV. O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses condilomatosas, o que leva a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem inuenciar a escolha do tratamento so: o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia
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e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e a experincia do prossional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podolina) que as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses. Mais recentemente, foram publicados os primeiros resultados que demonstram a eccia da vacina contra HPV 16 (Harper et al., 2004). Opes teraputicas Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: A podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Alm da irritao local, sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga, e deixar secar. Repetir semanalmente se necessrio. Recomenda-se a utilizao de at 0,5 ml em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicao. cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso ficar branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posio para que a soluo no se espalhe. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio ou talco. Repetir semanalmente se necessrio. Esse mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrrio, dever ser associado a exrese cirrgica. Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para auto-aplicao, a podofilotoxina tem o mecanismo de ao semelhante ao da podofilina. O efeito mximo alcanado entre 3 e 5 dias aps a aplicao. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as leses, por 3 dias. Se necessrio, o ciclo poder ser repetido por no mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento no deve ultrapassar 0,5ml por dia. reas superiores a 10 cm2 devem ter o tratamento realizado pelo mdico assistente. Est contra-indicado o uso em crianas e mulheres grvidas. Irritao no local da aplicao poder ocorrer porm so de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetio do uso. Lavar a rea das leses antes da aplicao, assim como a pele s em caso de contato acidental, com gua e sabo. Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) um medicamento tpico de auto-aplicao que estimula a produo local de interferon e outras citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa. Deve ser feita aplicao tpica noite, ao deitar, trs vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no mximo. A rea de tratamento deve ser lavada com sabo neutro e gua 6 a 10 horas depois da aplicao. Aps o uso, reaes inflamatrias locais so comuns, porm variam de leves a moderadas. A segurana de imiquimod durante gravidez no foi estabelecida e por isso no se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento prolongado e de alto custo. Interferon: Age reprimindo a multiplicao virtica , inibindo a multiplicao
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celullar e a proliferao epitelial . O intereferon mais indicado como tratamento adjuvante em leses persistentes ou recidivantes sobretudo em imunodeprimidos . No h relatos de teratogenicidade, porem a droga deve ser evitada na gravidez e na amamentao . Deve se evitada na tambem em pacientes cardiopatas , hepatopatas e renais crnicos . Podem ser usados por forma sistemica (intramuscular , endovenosa ou subcutnea ), intralesional ou tpica . Os efeitos colaterais mais comuns so estado gripal (astenia , febre, calafrios , cefalia , mialgia e artralgia ) . O tratamento deve ser monitorado com hemograma e bioquimico . O custo elevado da droga e os efeitos colaterais limitam a sua utilizao . Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: utiliza um eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado aps anestesia local. Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios), atravs de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando h poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas. Podem ser necessrias mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas leses ou uma extensa rea envolvida. Vaporizao LASER: Mtodo que pode ser empregado em ambulatrio com anestesia local e que apresenta bons resultados em leses vulvares, freqentemente queratinizadas e que muitas vezes no respondem adequadamente a agentes qumicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de leses vaginais, pois possibilita a interveno em reas de difcil manejo por outros mtodos, como por exemplo, leses em frnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangnea e bons resultados estticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do mdico e o alto custo do equipamento, limitam o seu uso. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses quando desejvel exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.
Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratarse de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento. Seguimento Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser noticados das possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses. As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeterem-se ao
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rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva, ou teste de Schiller (+) no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina, aps tratamento, pelo exame ginecolgico com cido actico 2%, teste de Schiller e citologia oncolgica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver recorrncia. Conduta para os parceiros sexuais Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneciar de exame clnico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST, e pela avaliao de leses sub clnicas como NIP. Eventualmente, podem ser transmissores de condiloma para novas parcerias sexuais. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cienticados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, o risco de transmisso para parceiros no infectados. No se recomenda a triagem de leses por HPV nos homens quando as parceiras forem diagnosticadas apenas por leses citolgicas ou sub-clnicas. Gestantes Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornarem-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo, se possvel, na 1 metade da gestao. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas, mas uma situao clnica muito rara. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No h nenhuma sugesto de que a operao cesareana tenha algum valor preventivo. Portanto, no deve ser realizada para preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses: Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: ATA, eletro ou criocauterizao em qualquer fase. Leses condilomatosas grandes (excluindo colo uterino e vagina): resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita. Leses pequenas, colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterizao, a partir do 2 trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. Leses subclnicas intra-epiteliais no devem ser tratadas na gravidez. Em casos
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excepcionais, quando h suspeita de cncer invasor, impe-se diagnstico por bipsia. Infeco subclnica pelo HPV na genitlia (sem leso macroscpica) A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas de magnicao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas de magnicao e uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido actico no um indicador especco da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populaes de baixo risco. Na ausncia de leso intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de identicao do DNA viral. Freqentemente, seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identicado em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco. Na presena de leso intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e o tratamento ser feito em funo do grau da doena. No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade dessa forma de infeco similar das leses exofticas. Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados) podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia de leses nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. Pacientes com leses intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III devem ser referidos a servio especializado para conrmao diagnstica, para afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. O risco dessas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, reduz-se signicativamente. Rastreio de Cncer Crvico-uterino em mulheres que tm ou tiveram DST Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvico-uterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvicouterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos como, por exemplo, para planejamento familiar.
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O consenso brasileiro recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos, aps duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas. razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas citopatologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvico-uterino ou de seus precursores. Essa recomendao reforada por dados obtidos em inquritos que mostraram que essas mulheres no compreendem a real importncia da citopatologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a esse exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual). Ao atender a portadora de DST, o prossional de sade deve perguntar sobre o resultado de sua ltima citopatologia e a poca em que foi realizada. Se a paciente portadora de DST no se submeteu a uma citopatologia nos ltimos 12 meses: a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada; se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico; a coleta deve ser feita quando a paciente no souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado. Se possvel, fornecer cpia ou transcrio do resultado deste teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos. Seguimento Prossionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda de classicao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida a servio especializado de patologia cervical uterina. Nesses servios, a paciente ser submetida colposcopia para orientao de bipsias e tratada conforme o grau de leso precursora ou se presente o cncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias de signicado indeterminado em clulas escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Signicance ASCUS), a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inamatrio associado ou o citopatologista sugere que as atipias esto provavelmente relacionadas a processo reacional. Esses casos podem incluir processos inamatrios, reacionais, LSIL ou, menos freqentemente, HSIL e uma conduta adequada seria tratar possveis processos inamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , at que o resultado de 3 exames consecutivos seja negativo. Caso persistam atipias, ou seja, sugerida presena de leso mais grave, somente ento deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos que persistem com atipias tm maior probabilidade de serem portadores de leses precursoras do cncer crvicouterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remisso espontnea. Servios e prossionais de sade que se proponham a realizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quais sero os servios para onde sero referidas as mulheres com atipias colpocitolgicas. Os mesmos servios e prossionais devem tambm estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que no retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento citolgico (como as portadoras de LSIL/ ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente. importante lembrar que:
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a citopatologia no um teste efetivo para rastreamento de DST; se a mulher estiver em perodo menstrual, a coleta da citopatologia deve ser adiada e a mesma aconselhada a submeter-se ao exame to logo seja possvel; a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretao da citopatologia . Nesses casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Se for improvvel o seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser desperdiada. Neste caso, o excesso de secreo pode ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico; deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos espcimes para diagnstico bacteriolgico, o material para citopatologia deve ser colhido por ltimo; mulheres portadoras de condilomas no necessitam de coletas mais freqentes de citopatologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas; profissionais de sade capacitados e servios que adotem medidas para assegurar uma boa amostra citopatologia obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Essas medidas incluem: identificao adequada da(s) lmina(s), com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Sade e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo aps a realizao do esfregao; apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvicouterino, os testes para sua identificao tm discutida aplicao clnica e no so recomendados. SITUAES ESPECIAIS Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico, excluindo a coleta endocervical como parte da rotina pr-natal. Mulheres infectadas pelo HIV: h maior prevalncia de leso intra-epitelial em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progresso para leses pr-invasivas graves e recidivas frequentes. Quando houver atipias na colpocitologia, encaminhar para servio especializado, para investigao colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado. Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino; fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, devese repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de leso intra-epitelial, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida. Considerando a elevada prevalncia de leso intra-epitelial em portadoras do HIV (at 10 vezes maior), algumas mulheres portadoras de leso intra-epitelial podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que essas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, esse teste deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasia moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).
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Mulheres Imunodeprimidas: As mulheres imunodeprimidas com resultado citolgico alterado tm risco aumentado de apresentarem leso histopatolgica mais grave, ou progresso da leso, incluindo a evoluo para o cncer do colo do tero. Recomenda-se, portanto, encaminhar Unidade Secundria de Mdia Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente imunodeprimida quela portadora do HIV, usuria de corticides, transplantada entre outras. Nas mulheres portadoras do HIV as leses precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqncia envolvem outros rgos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a regio perianal. Quando de retorno Unidade Bsica de Sade devero ser rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrncia de maior risco de recidiva.
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Preveno das DST na Violncia Sexual
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Preveno das DST na Violncia Sexual

Dene-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condio conjuno carnal (relao com penetrao vaginal, anal), por meio de violncia ou grave ameaa, sendo crime previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger algum mediante violncia ou grave ameaa a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjugao carnal, o que tambm crime (artigo 214). Sua real freqncia desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao, medo, sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as leis e descrdito no sistema judicial. O abuso sexual est ligado a problemas de sade pblica e reprodutiva tais como, doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes sexuais que podem produzir. A violncia sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes obsttricas, abortamento e de recm-nascidos de baixo peso. As infeces de transmisso sexual, adquiridas durante o estupro, quando no tratadas, podem levar a quadros de doena inamatria plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infeco pelo HIV. O trauma emocional do abuso sexual resulta da violncia em si e tambm do medo de gravidez ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reao imediata de medo persistente, perda de auto-estima e diculdade de relacionamento. Os efeitos psicolgicos crnicos do abuso sexual se enquadram no distrbio de estresse pstraumtico. O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade da vtima. O grau de risco de contrair HIV depende da condio clnica e sorolgica do agressor, do tipo de trauma e das freqncias das agresses. O tipo de exposio sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presena de outra DST inamatria ou ulcerativa, e a exposio a secrees sexuais e/ou sangue, so relevantes na avaliao do risco de transmisso do HIV. O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico, amparo forense, preveno da gravidez indesejada e prolaxia das DST. Cabe ao mdico atender a vtima da violncia, no sendo aceitvel a recusa que pode gerar infrao segundo o artigo 13, 2 do Cdigo Penal Brasileiro (qualquer conseqncia para sade fsica e mental decorrente da omisso de atendimento). Os casos de violncia sexual contra a mulher devem ser noticados pelos servios que prestam atendimento segundo Lei 10.778/03. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de:
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profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido para mulheres em perodo frtil); incio da antibioticoprofilaxia para DST; coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis, HIV, hepatite B e C (para conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses). Vacina e imunoterapia passiva para hepatite B . Profilaxia do HIV. No atendimento mulher, que corresponde maioria dos casos, devero ser colhidos espcimes de contedo vaginal para exame direto fresco e corado pelo Gram, endocrvice e reto para cultura em meio Thayer-Martin (gonococo) e endocrvice para imunouorescncia direta (clamdia) quando disponveis. A prevalncia de DST em situaes de violncia sexual pode ser elevada e o risco de infeco depende de diversas variveis, incluindo o tipo de violncia sofrida (vaginal, anal ou oral), o nmero de agressores, a ocorrncia de traumatismos genitais, a idade e suscetibilidade da mulher, a condio himenal e a presena de DST ou lcera genital prvia. Entre 16 a 58% das mulheres que sofrem violncia sexual so infectadas por pelo menos uma DST, com taxas variveis de infeco para cada agente especco. Entre grvidas que sofrem abuso sexual a prevalncia de DST duas vezes maior quando comparada com grvidas no violentadas. Da mesma forma, crianas apresentam maior vulnerabilidade para as DST pela imaturidade anatmica e siolgica da mucosa vaginal. A prolaxia das DST no virais em mulheres que sofrem violncia sexual visa os agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso, independente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade da mulher. No devero receber prolaxia de DST no virais casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida ao agressor, situao comum em violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. Diferente do que ocorre na prolaxia da infeco pelo HIV, a preveno das DST no virais pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de ades da mulher, mas recomenda-se que seja realizada imediatamente, sempre que possvel. O esquema de associao de medicamentos para a prolaxia das DST no virais para mulheres adultas e adolescentes com peso igual ou maior que 45 Kg encontra-se no quadro 1 abaixo. Observaes 1. O uso de ceftriaxona e da azitromicina para a profilaxia da sfilis est sendo investigado, mas doses adequadas ainda no foram estabelecidas e h relatos de falha teraputica na sfilis (CDC 2003). 2. Considerando-se o baixo impacto da tricomonase para a sade reprodutiva, a administrao profiltica do metronidazol facultativa. Em casos de gravidez ou de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento sua prescrio poder ser reservada aos casos de doena ou ministrada no retorno da paciente . Prolaxia para gestantes e crianas
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A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a prolaxia para as DST no virais. Nesses casos, visando a segurana fetal, deve-se proceder com a substituio de parte dos medicamentos (Quadro 2). O uso do metronidazol e de suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez.
QUADRO 17. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 45 kg Prolaxia da slis 2,4 milhes UI IM dose nica PENICILINA G BENZATINA aplicar 1,2 milhes UI em cada ndega
+
Prolaxia da gonorria CIPROFLOXACINA/OFLOXA Prolaxia da clamdia e do cancro mole AZITROMICINA 500/400 mg VO dose nica
+
1g VO dose nica
+
Prolaxia da tricomonase METRONIDAZOL
ou
2g VO dose nica
QUADRO 18. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM GESTANTES, CRIANAS E ADOLESCENTES (< 45 kg) PENICILINA G BENZATINA IM dose nica Gestantes 2,4 milhes UI (1,2 milhes em cada ndega) Crianas e Adolescentes 50 mil UI/Kg (dose mxima: 2,4 milhes UI)
+
CEFTRIAXONA Gestantes Crianas e Adolescentes AZITROMICINA Gestantes ver quadro 5 Crianas e Adolescentes METRONIDAZOL Gestantes Crianas e Adolescentes IM dose nica 250 mg 125 mg dose nica 1g (dose mxima: 1 g)
+
VO 20 mg/kg
+ ou VO 250 mg 3 vezes /dia 7 dias 15 mg/kg/dia (8/8 horas, por 7 dias, mximo: 2 g)
O uso da ooxacina contra-indicado em crianas , em adolescentes e com peso menor que 45 Kg. Em grvidas contra-indicam-se tianfenicol e quinolonas. Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, especialmente penicilina, as drogas de primeira escolha, podero ser substitudas por alternativas em caso de contra-indicao, conforme o quadro.
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QUADRO 19. ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS PROFILAXIA GESTANTES Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durente 7 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica, ou Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 7 dias Secnidazol ou Tinidazol2,0 g VO dose nica CRIANAS E ADOLESCENTES Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 15 dias Ceftriaxona 125 mg IM dose nica Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 10 a 14 dias ADULTOS Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Tianfenicol2,5 g VO dose nica Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas durante 7 dias
Penicilina Benzatina (slis)
Ooxacina (gonorria)
Azitromicina (clamidase)
Azitromicina (cancro mole)
Ceftriaxona125 mg IM dose nica
Ceftriaxona 250 mg IM dose nica
Metronidazol (tricomonase)
Secnidazol10mg/kg VO dose nica
Secnidazol ou Tinidazol 2,0 g VO dose nica
Prolaxia da hepatite B: Os individuos em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose nica, em extremidade diferente da vacina e se a dose da vacina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE. A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide ou na regio do vasto lateral da coxa. O Programa Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todos as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprolaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB. No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B casos de violncia sexual onde o individuo apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar. No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B os individuos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.
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Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a vacinao das crianas no vacinadas previamente. Preveno da Gravidez Indesejada A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem proteo num dia qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%, sendo esse risco aumentado no perodo frtil. Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestgeno puro levonorgestrel 0,75 mg/comprimido, usando-se 2 comprimidos VO dose nica ou 1 comprimido VO cada 12 horas O mtodo de Yuzpe, segunda opo, consiste na administrao oral da associao de estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo 50 mg de etinilestradiol e 250 mg de levonorgestrel / comprimido, 2 comprimidos VO cada 12 horas ou 4 comprimidos VO dose nica, ou anticoncepcionais orais com 30 mg de etinilestradiol e 150 mg de levonorgestrel / comprimido, usando-se 4 comprimidos VO cada 12 horas ou 8 comprimidos VO dose nica. Em caso de gravidez indesejada, resultado de estupro, o abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS). Prolaxia da Infeco pelo HIV Nas situaes em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel, a prolaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetrao vaginal e/ou anal, associada ou no ao coito oral. Essa condio corresponde maioria dos casos de violncia sexual atendidos pelos servios de sade. No entanto, tratandose de penetrao vaginal ou anal, a deciso de iniciar a prolaxia no deve se basear em critrios de gravidade. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem evidncias para assegurar a indicao proltica dos anti-retrovirais, at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefcios devem ser cuidadosamente ponderados e a deciso deve ser individualizada. No devem receber a prolaxia para o HIV casos de violncia sexual em que a mulher, criana ou adolescente apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor. No dever ser realizada a prolaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. Algumas situaes excepcionais merecem ateno. A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprolaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral se o resultado for negativo. Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica, quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas o mesmo identicvel e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia. Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para prolaxia dever ser individualizada, idealmente sob orientao de um infectologista. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + Nelnavir ou Indinavir/ritonavir ou Lopinavir /ritonavir , o Efavirens no deve ser utilizado em adolescentes devido ao potencial teratognico . A prescrio da quimioprolaxia ps-exposio sexual ao HIV exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco da ato violento, bem como o tempo decorrido
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at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso nal deve considerar a motivao e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento. A prolaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas. O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV. Embora no existam esquemas denitivos de anti-retrovirais para essa nalidade, recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virolgico, com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de adeso. O esquema de primeira escolha deve combinar trs drogas, pela reconhecida maior eccia na reduo da carga viral plasmtica. Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelnavir ou o ritonavir, a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel. Esses antiretrovirais reduzem signicativamente os nveis sricos dos estrognios devido a interao medicamentosa que ocorre no sistema microssomal heptico. Prolaxia do HIV em adultas Em mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usar a associao da Zidovudina (AZT) 300mg e Lamivudina (3TC) 150 mg (inibidores da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, preferentemente combinados na mesma formulao. A terceira droga, Nelnavir (NFV) 750 mg ou Indinavir (IDV) 800 mg (inibidores da protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por 30 dias. O indinavir pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o Ritonavir (RTV), como adjuvante farmacolgico. Neste caso, usa-se Indinavir (IDV) 800 mg + Ritonavir (RTV) 100-200 mg a cada 12 horas com ou sem alimento. Entretanto, o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol e seus substitutos, utilizados como parte da prolaxia de DST no virais. Deve-se preferir o nelnavir, sempre que possvel, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir for indispensvel. Em gestantes o esquema preferencial deve considerar a associao de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima indicadas. No se recomenda o uso da nevirapina ou de outros anlogos no nucleosdeos. Para as crianas recomenda-se a associao de AZT e 3TC, com a possibilidade de escolha da terceira droga entre o NFV e o RTV, todas disponveis em soluo oral (quadro 10). A dose de AZT de 90 a 180 mg/m cada 8 horas (mximo de 600 mg/ dia). Para o 3TC a dose de 4 mg/Kg cada 12 horas (mximo de 150 mg cada 12 horas). O NFV deve ser usado na dose de 30 mg/Kg cada 8 horas (dose mxima de 750 mg cada 8 horas). Por m, o RTV usado de 350 a 400 mg/m cada 12 horas (dose mxima de 600 mg cada 12 horas). Mais informaes podem ser obtidas na Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, do Ministrio da Sade (Brasil, 2004c).
Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV
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Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV
Com o objetivo da realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos laboratrios pblicos e privados, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria de No 59, de 28 de janeiro de 2003, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 (dois) anos. (anexo IX) A amostra deve inicialmente ser submetida primeira etapa do conjunto de procedimentos seqenciados, denominada de triagem sorolgica (Etapa I), utilizandose um imunoensaio, como por exemplo o Elisa (ensaio imunoenzimtico). importante ressaltar que o teste no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos denominados anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Todos os conjuntos de diagnstico (kits) utilizados para a realizao dos testes, devem estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade. Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar as seguintes situaes: 1. a amostra que apresentar resultado no reagente no teste realizado, ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV . Nesse caso, o resultado entregue ao paciente acompanhado do aconselhamento ps-teste, e 2. a amostra que apresentar resultado reagente ou inconclusivo no teste, dever ser submetida etapa de confirmao sorolgica. A etapa de conrmao sorolgica pode ser realizada de duas maneiras: 1. por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot (IB) para o HIV (etapa II). O segundo imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado. 2. por meio do teste de Western blot (WB) etapa III. Caso o laboratrio adote prioritariamente a realizao da etapa de conrmao com um segundo imunoensaio acompanhado da IFI ou IB, quatro diferentes situaes podero ocorrer: 1. amostra no reagente no segundo imunoensaio e negativa no teste de IFI ou IB, ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV-1, ou Amostra negativa para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.
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2. amostra reagente no segundo imunoensaio e positiva no teste de IFI ou IB, ter seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1 , ou Amostra positiva para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir somente a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade da primeira amostra. 3. amostra no reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e positiva ou indeterminada no teste de IFI ou IB dever ser submetida ao teste Western blot (etapa III). 4. amostra reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e negativa ou indeterminada no teste de IFI ou IB, dever ser submetida ao teste Western blot (etapa III). Aps a realizao do teste Western blot , podemos encontrar as seguintes situaes: 1. amostra negativa nesse teste ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV-1. Nesse caso, dever se proceder a investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. 2. amostra positiva nesse teste ter seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1 . Nesse caso, ser obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade da primeira amostra. 3. amostra indeterminada nesse teste ter seu resultado definido como Amostra indeterminada para HIV-1. Nesse caso, dever se proceder a investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. Para a investigao de soroconverso por meio da deteco de anticorpos, recomendase proceder a coleta de uma segunda amostra em trinta dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados. Pode-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico. O resultado denitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa. Recomenda-se realizar a investigao do HIV-2 em amostras com resultados indeterminados para o HIV-1, quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco pelo HIV-2 ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/ aids. Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa de triagem sorolgica (Etapa I) sempre que uma amostra apresentar resultado denido como positivo aps a etapa de conrmao sorolgica (Etapas II ou III), preferencialmente em um intervalo de trinta dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. As amostras com resultado denido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata um resultado parcial e que somente ser considerado como denitivo aps a anlise da segunda amostra. Caso o resultado do teste (Etapa I) na segunda amostra seja no reagente ou inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Se aps a realizao da etapa de conrmao sorolgica, os resultados da primeira e segunda amostra forem discordantes, dever ser coletada uma terceira amostra e
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realizadas todas as etapas para a concluso do diagnstico. Sempre que os resultados conclusivos da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostra ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes.. Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no procedimento do exame ou alteraes biolgicas no indivduo, que determinam reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos positivos, troca de amostras, pipetagens de baixa acurcia e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. As semelhanas antignicas entre microrganismos, as doenas auto-imunes, as infeces por outros vrus, a aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (da me para o lho), tambm podem ser consideradas como possveis causas de resultados falso-positivos. Com relao aos resultados falso-negativos, pode ocorrer devido baixa sensibilidade do conjunto de diagnstico utilizado, coleta da amostra no perodo de janela imunolgica, ou problemas tcnicos durante a realizao do ensaio (incluindo troca de amostras, uso de reagentes fora do prazo de validade, utilizao de equipamentos desajustados, pipetagem incorreta e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits). Em locais onde h a ausncia de uma rede de laboratrios que permita um atendimento eciente e integral da demanda de testes anti-HIV existente, uma alternativa eciente a utilizao dos testes rpidos. Os testes rpidos apresentam resultados em um tempo inferior a 30 minutos e podem ser realizados no momento da consulta, por meio da coleta de uma amostra por puno da polpa digital do indivduo. A utilizao desses testes permite que em um mesmo momento - o da consulta - o paciente receba o aconselhamento pr e ps-teste, tenha o seu teste realizado e obtenha conhecimento do resultado do mesmo. Trata-se de uma estratgia de grande efetividade principalmente em locais de difcil acesso e em situaes em que necessrio o conhecimento imediato do estado sorolgico. No Brasil, o uso dos testes rpidos anti-HIV recomendado em situaes denidas pelo Ministrio da Sade, que incluem a triagem de gestantes sem sorologia pr-natal disponvel no momento do parto e para triagem sorolgica de clientes-ndice em acidentes prossionais. importante enfatizar que, alm do cuidado na coleta e execuo dos testes, fundamental que o processo de aconselhamento antes e depois do teste seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado seja corretamente interpretado, tanto pelo prossional de sade como pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da sade nos indivduos testados.
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Quimioprolaxia aps a exposio ocupacional a material biolgico
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Quimioprolaxia aps a exposio ocupacional a material biolgico
O prossional de sade exposto dever ser encaminhado para um Servio de Assistncia Especializado (SAE) nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas) aps o acidente, quando houver indicao para a quimioprolaxia. Estudos em animais sugerem que a quimioprolaxia no ecaz quando iniciada de 24 a 36 horas aps o acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 a 2 semanas) pode ser considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. Para maiores informaes sobre quimioprolaxia para o HIV aps a exposio ocupacional material biolgico, consultar o manual de condutas Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV do Ministrio da Sade.
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Organizao de servios para atendimento de portadores de DST
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Organizao de servios para atendimento de portadores de DST
Construindo a qualidade na assistncia

No contexto da ateno integral sade, o atendimento aos portadores de DST deve ser organizado de forma a no perder a oportunidade do diagnstico, tratamento e aconselhamento desses usurios, bem como contribuir para diminuir sua vulnerabilidade a esses agravos, utilizando conhecimentos tcnico-cientcos atualizados e os recursos disponveis mais adequados para cada caso.
Ateno aos portadores de DST no Sistema nico de Sade (SUS)

A ateno sade funciona, na maioria dos municpios, com agendamento de consultas e h pouco ou nenhum espao para procuras espontneas , resultando em falta de acessibilidade aos servios. Visando a quebra da cadeia de transmisso das DST e do HIV, deve-se considerar que os portadores de DST no podem esperar pela consulta agendada. Portanto, a Unidade de Sade deve garantir o acolhimento adequado, com privacidade, garantindo atendimento o mais rpido possvel.
Medicamentos para DST

Para o atendimento adequado s pessoas com DST, fundamental a disponibilidade de medicamentos para o tratamento oportuno. Os medicamentos para abordagem sindrmica das DST foram padronizados e a aquisio dos mesmos foi pactuada, sendo de responsabilidade dos Estados e Municpios.
Nveis de atendimento
A organizao do servio de sade para prestar atendimento bsico (nvel 1 de complexidade) a portadores de DST, requer uma equipe mnima composta de: um mdico clnico, um/a enfermeiro/a e um auxiliar de enfermagem e/ou um outro prossional de nvel tcnico vinculado assistncia e, pelo menos, um prossional administrativo. O nvel intermedirio de ateno (nvel 2) inclui o atendimento ginecolgico e/ou uma ou mais especialidades clnicas, alm de enfermeiros e/ou psiclogos e/ou assistentes sociais, sem acessso imediato a recursos laboratoriais para diagnstico de DST. Finalmente, os servios de maior complexidade (nvel 3) geralmente ambulatrios especializados, devem ser equipados com recursos laboratoriais e constituir-se na
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referncia tcnica do sistema de ateno para diagnstico etiolgico das DST. Atividades do nvel 1: Realizar consulta mdica emergencial das lceras genitais, dos corrimentos genitais masculinos e femininos e das verrugas ano-genitais externas, utilizando a abordagem sindrmica, conforme normas estabelecidas pelos fluxogramas propostos do Programa Nacional e Estadual de DST/AIDS. Realizar o aconselhamento incorporado na consulta mdica. Realizar coleta de sangue e/ou solicitao de exames para Sfilis, Hepatite B e HIV, nos casos de lceras, corrimentos e verrugas genitais. Realizar tratamento de sfilis. Notificar a sndrome genital , sfilis na gestao, sfilis congnita e HIV na gestante/criana exposta. Notificar os(as) parceiros(as) das pessoas com sndromes genitais para investigao e/ou tratamento epidemiolgico. Referir os casos suspeitos de DST com manifestaes cutneas extra-genitais para unidades que disponham de dermatologista. Referir os casos de DST complicadas para unidades que disponham de especialistas e recursos laboratoriais. Referir os casos de DST no resolvidos pelo tratamento sindrmico para unidades que tenham laboratrio. Referir os casos de dor plvica com sangramento ou quadros mais graves para unidades com ginecologista. Atividades do nvel 2 Realizar todas as atividades do nvel elementar, alm do diagnstico e tratamento clnico-epidemiolgico, dentro da competncia das especialidades disponveis. Realizar tratamento sindrmico e/ou clnico-epidemiolgico dos corrimentos genitais femininos. Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais. Realizar o aconselhamento dentro e/ou fora da consulta. Realizar colposcopia, se disponvel ou encaminhar a paciente para servios de referncia que disponham de colposcpio e profissional habilitado quando indicado. Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais. Notificar as sndromes genitais, sfilis na gestao, sfilis congnita e HIV na gesntante/criana exposta. Notificar os(as) parceiros(as) e tratar. Promover treinamentos em abordagem sindrmica para UBS de nvel primrio. Atividades do nvel 3 (Centros de referncia) Realizar todas as atividades dos nveis elementar e intermedirio Realizar diagnstico etiolgico das DST, vigilncia de resistncia microbiana aos frmacos da abordagem sindrmica. Realizar treinamentos em abordagem sindrmica para Unidades de nvel intermedirio e de abordagem etiolgica para as que tenham recursos laboratoriais prprios.
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Anexos
Anexo 1 Orientaes para exame fsico
Anexo 2 Roteiros para aconselhamento
Anexo 3 Carto para noticao dos parceiros
Anexo 4 Ficha de noticao de casos de dst - SINAN
Anexo 5 Testes cutneos para alergia a penicilina
Anexo 6 Esquema de dessensibilizao oral penicilina
Anexo 7 Ficha de noticao slis congnita
Anexo 8 Ficha de noticao de slis na gestante
Anexo 9 Fluxograma para deteco de anticorpos antiHIV em indivduos > 2 anos
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Anexos
ANEXO I: Orientao para exame fsico

Geral Observar a pele, mucosas, particularmente, a palma das mos, plantas dos ps, mucosa orofarngea e dos genitais, palpar os gnglios de todos os segmentos corporais (cabea, tronco e membros),. Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo, avermelhada, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.), no abdmen, dorso, couro cabeludo e principalmente na regio perineal, devero ser anotadas buscando correlacionar com a histria em questo. Sempre que possvel, dever ser feita aferio de presso arterial e freqncia cardaca, palpao de mamas e toque retal. A citologia oncolgica de colo de tero dever ser realizada quando houver indicao por ocasio do retorno da paciente. Exame Genital Masculino Para uma melhor inspeo tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado. Para a regio ano-retal, o paciente dever curvar-se para frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor, deve estar deitado em decbito lateral com leve anteexo do tronco e da coxa. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes, ulceraes, fstulas, ssuras etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inamatrio da bolsa escrotal. Quando for efetuado o toque retal procura de tumoraes, salincias e de alteraes da prstata, recomenda-se o uso de lubicantes. Exame Genital Feminino O clnico deve buscar a cooperao da paciente, captando sua conana atravs da descrio antecipada de todos os procedimentos a serem realizados. Durante o exame, a paciente deve estar em posio ginecolgica, usando-se material esterilizado, o que tambm deve ser informado pacientes por ser freqente fonte de temor. No exame esttico genital, deve-se observar a disposio dos plos, conformaes anatmicas (grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, monte de Vnus, perneo, borda anal), distroas, discromias, hiperemias, tumoraes, ulceraes. Com luvas de procedimento, deve-se colocar os dedos indicador e mdio bilateralmente na regio que corresponde s glndulas de Bartholin (aproximadamente s 5 e 7 horas) e tracion-las
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para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que car completamente exposta. O exame especular dever ser feito, aps breve explicao sobre o instrumento paciente. Se for colher material, deve ser evitada a colocao de vaselina ou outro lubricante no espculo. Coloca-se o espculo esterilizado sempre em uma inclinao de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e mdio da outra mo para expor o intrito vaginal, evitando o traumatismo de uretra e bexiga. Observar colorao e pregueamento vaginal e possveis leses. Em seguida observar aspecto do colo uterino, principalmente as caractersticas do muco cervical Por meio do teste do cotonete (colher material endocervical para ver se purulento); notar a presena ou no de secrees, tumoraes, ulceraes e roturas. Em seguida, medir pH vaginal e colher material vaginal para teste de Whi (odor ou das aminas) e esfregao para bacterioscopia por colorao de Gram, se disponvel. Aps procedimento efetuar a limpeza do orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar leses do colo uterino e vagina. A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando-se prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-o aberto, o que causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Se possvel, realizar o exame colposcpico observando toda a genitlia: ectocrvice, vagina, vulva e nus. O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado com luva estril. Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o perneo posterior, o que contribui para o relaxamento da musculatura. Introduz-se os dedos mdios e indicador (previamente lubricados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, so tracionados os ligamentos cardinais e largo podendo-se evidenciar processos inamatrios atravs da dor referida e reduo da mobilidade. Aps todas estas manobras deve-se realizar o toque bimanual, com a outra mo pressionando a parede abdominal da paciente, aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre esta e a mo abdominal. Durante a palpao uterina, notar seu tamanho, consistncia, mobilidade, regularidade, superfcie e forma, o ngulo entre corpo e colo uterino e a dor referida. As regies anexias so palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, at o fundo do frnix, buscando-se as estruturas entre as duas mos. Apenas os ovrios podem ser palpveis em mulheres magras e durante o menacme. Estas estruturas raramente sero palpveis em mulheres aps a menopausa ou obesas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem ser determinados. Toque retal Quando necessria a sua realizao, dever ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubricante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora durante a insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas plvicas so novamente palpadas. Devese prestar ateno especial ao septo retovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas, sendo indicado na suspeita de abscesso plvico.
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ANEXO II: Roteiros para aconselhamento
ACONSELHAMENTO PARA DST: apresentar-se e buscar a construo de vnculo com o cliente acolher e situar o cliente no servio reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes identificar com clareza as necessidades do usurio ou do grupo; facilitar a expresso de sentimentos e prestar apoio emocional; explorar as situaes de risco do usurio ou grupo (prticas sexuais de risco, uso de drogas, histrico de DST) e medidas de preveno especficas; enfatizar a relao entre DST e HIV; reforar a necessidade do atendimento do(s) parceiro(s) sexual(is) e/ou daquele(s) que compartilha(m) os materiais para uso de drogas; ajudar a pessoa a reconhecer suas responsabilidades e identificar dificuldades para a adoo de prticas mais seguras, reforando sua auto-estima e autoconfiana; informar sobre a disponibilizao de insumos de preveno no servio e em outros locais; encaminhar o paciente para outros servios, quando necessrio, incluindo atendimento psicoterpico e/ou grupos comunitrios de apoio.
No caso de oferta do teste anti-HIV: Aconselhamento pr-teste: Alm das questes acima recomendadas, necessrio, ainda: trocar informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste antiHIV e o impacto na vida de cada usurio; considerar as possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante o perodo de espera do resultado do teste e reforar medidas de preveno neste perodo; identificar a rede de apoio disponvel (famlia, parceiros, amigos, trabalho, outros); oferecer o teste anti-HIV e solicit-lo, com o consentimento do usurio; para gestantes, alm das informaes referidas acima, explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da infeco materna, quanto para a preveno da transmisso vertical; no caso de profissional de sade envolvido em acidente ocupacional com risco de infeco para o HIV e outras DST deve-se considerar a especificidade do acidente, realizar o encaminhamento ao servio de referncia para avaliao de risco e inicio de terapia anti-retroviral (TARV), quando indicada, e reforar a necessidade de retorno para a busca do resultado do teste.
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Aconselhamento Ps-Teste Anti-Hiv Diante de Resultado Negativo informar que um resultado negativo pode significar duas situaes: a pessoa no est infectada, ou foi infectada to recentemente que seu organismo no produziu anticorpos numa quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunolgica) ; na hiptese de janela imunolgica, orientar sobre a necessidade de um novo teste, e reforar a necessidade de no-exposio ao risco de infeco para o HIV e outras DST ; lembrar que um resultado negativo no significa imunidade; discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas; com os usurios de drogas, reforar os benefcios do uso exclusivo de materiais para o consumo de drogas injetveis e disponibilizar o kit de reduo de danos; lembrar que o uso de algumas drogas, mesmo lcitas, podem alterar a percepo de risco, prejudicando a adoo de prticas seguras. Diante de Resultado Positivo reafirmar o carter confidencial e voluntrio da testagem anti-HIV; garantir pessoa o tempo necessrio para que ela assimile o impacto do diagnstico e expresse dvidas, sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo, negao, etc); lembrar que o resultado positivo no significa morte, ressaltando que a infeco tratvel; ressaltando a importncia de acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco; encaminhar o paciente para o servio especializado, com atendimento multidisciplinar e grupos comunitrios de apoio; discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas. reforar a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas para usurios de drogas injetveis, lembrando a necessidade de reduo de riscos de reinfeco e transmisso para outros. Para gestante, alm das informaes acima, informar que: a transmisso vertical do HIV (transmisso do HIV de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o trabalho de parto, o parto e pela amamentao; pode-se reduzir a transmisso vertical do HIV com o uso de terapia antiretroviral (TARV), instituda aps avaliao clnica e laboratorial (avaliao de sua situao imunolgica, pela contagem de clulas T-CD4+ e de sua carga viral circulante) em servio especializado; em caso de carga viral alta no momento do parto, recomenda-se a cesariana eletiva* para prevenir a transmisso da infeco para o beb, o que refora a importncia da adeso a TARV; para o recm-nascido estar indicado o uso do AZT soluo oral logo aps seu nascimento, e mantido durante as primeiras seis semanas de vida (42 dias);
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existe o risco de transmisso pela amamentao, tanto pela me quanto por outra mulher (amamentao pela ama de leite), sendo indicado apenas o uso de leite artificial (frmula infantil) ou humano de bancos de leite; toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV positivo, pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o acompanhamento em servio especializado de pediatria; necessrio que o(s) parceiro(s) realize(m) o teste anti-HIV; importante o uso correto do preservativo (masculino ou feminino) durante todas as relaes sexuais, com vistas preveno de transmisso e/ou reinfeco pelo HIV e de outras DST; indicado realizar o teste de todos os filhos. * Operao cesariana eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras. O prossional de sade dever apoiar a portadora de HIV quanto recomendao de no amamentar, colaborando para o fortalecimento do vnculo afetivo com seu lho. Dever orientar quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre a introduo gradativa de outros alimentos (consultar o Guia de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas. O prossional de sade dever, ainda, subsidiar a mulher com argumentos lgicos que lhe possibilitem explicar para familiares e outras pessoas, o fato de no estar amamentando, possibilitando-lhe assim, atender a sua vontade de manter em sigilo seu estado sorolgico de portadora do HIV. Diante de resultado indeterminado explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente, cujos anticorpos no esto em quantidade suficiente para serem detectados pelos testes diagnsticos (janela imunolgica). (ver captulo 6 - Diagnstico Laboratorial) orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo de 30 dias da emisso do resultado da primeira amostra, para verificar se houve soroconverso; discutir as possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste, referindo-se a sua disponibilidade para o atendimento sem agendamento prvio; se necessrio, encaminhar o usurio para atendimento psicoterpico; reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV, hepatites e outras DST.
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ANEXO III : Carto para noticao dos parceiros

Parte A (fica na Unidade de Sade) N do Pronturio Paciente ndice Nome Contato(a) Nome Endereo Cidade Responsvel pelo Preenchimento Nome Assinatura Parte B (para o paciente entregar ao contato) N do Pronturio Contato(a) Nome Endereo Cidade UF CEP Telefone UF CEP Telefone Data
Solicitamos seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar de assunto de seu interesse (traga junto esse carto), 2 a 6 feira, em horrio comercial. Entregar na recepo. Atenciosamente, __________________________________________ Assinatura do Prossional Unidade de Sade Endereo Cidade Responsvel pelo Preenchimento Nome UF CEP Telefone Data
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ANEXO IV: Ficha de Noticao de Casos de DST SINAN
DST SNDROME DA ULCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL) SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL (SINTOMTICO) SFILIS EM ADULTOS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA) HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO) CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS ANOGENITAIS) SFILIS NA GESTANTE
CDIGO (CID 10) N48.5 R36 N72 A53 A60 A63.0 O98.1
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ANEXO V Testes cutneos para alergia a penicilina

Os testes so baseados na administrao cutnea de volumes mnimos de penicilina G cristalina, na concentrao de 10.000 UI/ml. So de dois tipos: Teste de puntura (ou prick test): Deve ser realizado pingando-se uma gota da soluo na face anterior do antebrao e pressionar a pele .no centro da gota com um puntor plstico descartvel ou com a ponta de uma agulha tipo insulina; o mesmo procedimento dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo, mantendo-se uma distncia mnima de 2 cm) utilizando-se soro siolgico (teste controle); esperar 30 minutos; negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste caso proceder em seguida ao teste intradrmico; positivo: formao de ppula, eritema e/ou prurido locais; no indicado fazer o teste intradrmico; neste caso necessria a dessensibilizao; Teste intradrmico: Deve ser realizado apenas no caso do teste de puntura ser negativo. feito injetandose 0,02 ml da soluo na derme da face anterior do antebrao, com agulha de insulina, dever aparecer imediatamente no local uma pequena ppula. O mesmo procedimento dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma distncia mnima de 2 cm), utilizando-se soro siolgico (teste controle). Esperar 30 minutos; negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste caso estar descartada a possibilidade de reao alrgica imediata e grave e portanto poder ser aplicada a penicilina; positivo: aumento da ppula inicial, com ou sem eritema e/ou prurido locais; neste caso necessria a dessensibilizao.
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ANEXO VI - Esquema de dessensibilizao oral penicilina
Dose da suspenso de Penicilina V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Quantidade (UI/ml) 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 80.000
MI 0,1 0,2 0,4 0,8 3,2 3,2 6,4 1,2 2,4 4,8 1,0 2,0 4,0 8,0
UI 100 200 400 800 3.200 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000
Dose cumulativa (UI) 100 300 700 1.500 6.300 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.700
Intervalo entre as doses = 15 minutos; tempo total necessrio = 3 horas e 45 minutos.
Preparo da soluo de penicilina V para a concentrao de 1:80.000: reconstituir um frasco de penicilina V colocando gua filtrada diretamente dentro do frasco, aos poucos, ir agitando at que a soluo atinja a marca indicada no rtulo. O frasco conter 60 ml. Cada 5 ml = 400.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; cada 1 ml = 80.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; para a concentrao de 1 :10.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 7 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 10.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; para concentrao de 1 :1.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 9 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 1.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica.
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ANEXO VII: Ficha de Noticao Slis Congnita

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
1 Tipo de Notificao
Dados Gerais
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N FICHA DE INVESTIGAO SFILIS CONGNITA

2 Data da Notificao
SINAN
2- Individual
| | | |
3 Municpio de Notificao
Cdigo (IBGE)
4 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
| | | | | |
Cdigo
5 Agravo
Dados do Caso
SFILIS CONGNITA
Cdigo (CID10)
6 Data dos Primeiros Sintomas
| | | | |
A509
7 Nome do Paciente
8 Data de Nascimento
| | | |
|
10 Sexo
M - Masculino F - Feminino I - Ignorado
| | | |
(ou) Idade
13 Nmero do Carto SUS
D - dias M - meses A - anos
11 Raa/Cor
1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado
12 Escolaridade (em anos de estudo concludos)

1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 6- No se aplica 9-Ignorado
| | | | | | | | | | | | | | |
14 Nome da me
Cdigo
18 Ponto de Referncia
15 Logradouro (rua, avenida,...)

Dados de Residncia
17 Complemento (apto., casa, ...)
| | |
Distrito
22 CEP
16 Nmero
19 UF
20 Municpio de Residncia
Cdigo (IBGE)
21 Bairro
| | | | | |
24 Zona 1 - Urbana
Cdigo (IBGE)
23 (DDD) Telefone
| | | | | | | | |
2 - Rural 3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado
25 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | |
| | | | -
Cdigo
| |
| |
29 Escolaridade da me (em anos de estudo concludos) 1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 9- ignorado
Dados Complementares
Antecedentes Epid. da Gestante
26 Data da Investigao
27 Data de Nascimento da Me
30 Realizou Pr-Natal nesta gestao 1-Sim 2-No 9-Ignorado
| | |
31 Pr-Natal, Especificar o Local
| | | | |
28 Idade
Anos
32 Sfilis Diagnosticada Durante a Gravidez 1-Sim 2-No 9-Ignorado
33 Parceiro(s) Tratado(s) Concomitantemente 1-Sim 2-No 9-Ignorado

3-No Realizado 9-Ignorado
34 Evidncia clnica para sfilis 1-Sim 2-No 9-Ignorado

37 Data
Dados do Laboratrio da Gestante
Resultado dos Exames 1-Reagente 2-No Reagente 36 Ttulo 35 1 Teste no treponmico (1 consulta do pr-natal) 1:
38 2 Teste no treponmico (3 trimestre do pr-natal)
39 Ttulo 1:
40 Data
| | | |
41 Teste no treponmico no parto
42 Ttulo
43 Data
| |
| | | | | | | |
1:
|
1-Reagente 2-No reagente 3-No realizado 9-Ignorado
44 Teste confirmatrio treponmico no parto
Antecedentes Epidem. Trat. da Gestante da Criana
45 Esquema de tratamento
1- Adequado 2- Inadequado 3- No realizado 9- Ignorado
46 Data do Incio do Tratamento
| | | |
47 UF 48 Municpio de Nascimento
50 Idade Gestacional ao Nascer
49 Local de Nascimento (Maternidade/Hospital)
51 Peso ao Nascer (em gramas)

S (semanas)
53 Aborto 1-Sim 2-No 9-Ignorado
54 bito
| | |
9999 se ignorado
52 Natimorto 1-Sim 2-No 9-Ignorado

55 Data de bito
1-Sim 2-No 9-Ignorado

1-Sim 2-No 9-Ignorado
56 Diagnstico clnico: 1-Assintomtico 2-Sintomtico 3-No se aplica 9-Ignorado

Sfilis Congnita
|
Osteocondrite
| | | |
Outro ____________________
Dados Cln. da Criana
57 Presena de Sinais e Sintomas
Ictercia
Anemia Hepatomegalia
Esplenomegalia
Rinite Muco-Sanguinolenta
Leses Cutneas
Pseudoparalisia
OBS: Esta ficha deve ser utilizada para casos notificados a partir de 01/01/2004
SVS 14/01/04
135
Diagnstico Laboratorial
1-Reagente
Dados do Laboratrio da Criana
58 Teste no treponmico - Sangue Perifrico
2-No Reagente 3-No Realizado 59 Ttulo 1:
9-Ignorado
60 Data
|
62 Data
| | | |
61 Teste treponmico - Sangue Perifrico
|
64 Ttulo 1:
| | | |
63 Teste no treponmico - Lquor
65 Data
| | | |
66 Evidncia de T. pallidum 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
67 Alterao Liqurica
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Diag. Rad.
68 Diagnstico Radiolgico da Criana: Alterao no Exame dos Ossos Longos
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Observaes Gerais
Investigador
69 Municpio/Unidade de Sade
70 Cdigo da Unid. de Sade
71 Nome
72 Funo
73 Assinatura
| | | | | |
Nenhum campo dever ficar em branco. Na ausncia de informao, usar categoria ignorada. As instrues sobre codificao de cada item devero ser rigorosamente seguidas. 7 - Nome do Paciente: preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes); se desconhecido, preencher com filho de: o nome da me. 8 - Data do nascimento: dever ser anotada em nmeros correspondentes ao dia, ms e ano. 9 - Idade: anotar a idade somente se a data de nascimento for desconhecida. 33- Parceiro(s) tratado(s) concomitantemente: informe se o tratamento do(s) parceiro(s) foi realizado no mesmo perodo que o tratamento da gestante; 34- Registrar a evidncia clnica para sfilis na gestao: sfilis primria - cancro duro; sfilis secundria - leses cutneo-mucosas (rosolas, siflides papulosas, condiloma plano, alopcia); sfilis terciria - leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas (tabes dorsalis, demncia); alteraes cardiovasculares (aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot). 35-38-41-58-63- Sorologia no treponmica: VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin): indicados para a triagem e seguimento teraputico. 44-61-FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorption), MHA-Tp (Microhemaglutination Treponema pallidum), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): indicados na confirmao diagnstica e excluso de resultados de testes no treponmicos falsos positivos. Em crianas, menores 18 meses de idade, a perfomance dos testes treponmicos pode no ser adequada para definio diagnstica . 45- Esquema de Tratamento: ADEQUADO: todo tratamento completo, com penicilina e institudo pelo menos 30 dias antes do parto e parceiro tratado concomitantemente com a gestante. De acordo com as seguintes especificaes: Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho U.I. em cada glteo). Sfilis recente (secundria e latente): Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes U.I. Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes U.I. INADEQUADO: todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou a instituio do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, ou quando no se tem essa informao disponvel. 52 - Natimorto todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500g. 53 - Aborto toda perda gestacional at 22 semanas de gestao ou com peso menor ou igual a 500g. 54 - Considera-se bito por sfilis o caso de morte do recm-nato, aps o nascimento com vida, filho de me com sfilis no tratada ou tratada inadequadamente; 56 - No se aplica em caso de aborto e natimorto; 66 - Registrar a identificao do Treponema pallidum por microscopia em material colhido em placenta, leses cutneo-mucosas da criana, cordo umbilical, ou necrpsia, pela tcnica de campo escuro, imunofluorescncia ou outro mtodo especfico. 67 - Informar deteco de alteraes na celularidade e/ou protenas ou outra alterao especfica no lquor do paciente; 68 - Informe se houve alterao de ossos longos no paciente compatvel com sfilis congnita.
OBS: Esta ficha deve ser utilizada para casos notificados a partir de 01/01/2004 SVS 14/01/04
Intrues para preenchimento da ficha
Sfilis Congnita
136

ANEXO VIII: Ficha de Noticao de Slis em Gestante

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
SINAN
FICHA DE INVESTIGAO
SFILIS EM GESTANTE
Definio de caso : aquela com evidncia clnica de sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente, com qualquer ttulo, mesmo na ausncia de resultado de teste treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem.
1 Tipo de Notificao
2 Agravo/doena
2 - Individual
D ados G er ai s
SFILIS EM GESTANTE
4 UF
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
O98.1
| | | |
| |
| | |
| |
5 Municpio de Notificao
Cdigo
Cdigo (IBGE)
|
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente
7 Data do Diagnstico
|
N oti f i cao I ndi vi dual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
| |
| | | |
| |
1-Branca 4-Parda
| | |
| | |
9 Data de Nascimento
11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
10 (ou) Idade
14 Escolaridade
12 Gestante
| |
1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 9-I gnorado
13 Raa/Cor
2-Preta 3-Amarela 5-Ind gena 9- I gnorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15
Nmero do Carto SUS
16 Nome da me
Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...)
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia
19 Distrito
Cdigo
D ados de R esi dnci a
20 Bairro
22 Nmero
| | | |
24 Geo campo 1
23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia

29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
25 Geo campo 2
27 CEP
28 (DDD) Telefone
30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | - | |
| | | | | | | | |
31 Ocupao
A nt. epi d. gestante
Dados Complementares do Caso

32 Fez/ Faz pr-natal 1 - sim 2 - no 9 - ignorado
Cdigo (IBGE)
33 UF 34 Municpio de realizao do Pr-Natal
35 Unidade de realizao do pr-natal:
Cdigo
36 N da Gestante no SISPRENATAL
| | | | | | | | | |
38 Histria anterior de aborto ou natimorto 1 - sim 2 - no 9 - ignorado
37 Diagnstico de sfilis 1 - Antes do pr-natal 2 - Durante o pr-natal 3 - No parto ou puerprio
39 Evidncia clnica para sfilis 1 - Primria 2 - Secundria 3 - Terciria 4 - No (latente) 9 - Ignorado 3-No Realizado 9-Ignorado
42 Data
D ados l abor ator i ai s
Resultado dos Exames 1-Reagente 2-No Reagente 41 Ttulo 40 1 Teste no treponmico (1 consulta do pr-natal) 1:
43 2 Teste no treponmico (3 trimestre do pr-natal) 44 Ttulo 1:
|
45 Data
|
|
|
| | |
| | |
| | |
|
47 Ttulo
9-Ignorado
46 Teste no treponmico no parto/curetagem 1-Reagente 2-No reagente 3-No realizado
48 Data
1:
3-No realizado 9-Ignorado
49 Teste confirmatrio treponmico no pr-natal/parto/curetagem 1-Reagente 2-No reagente

50 Esquema de tratamento 1 - Penicilina G benzantina 2.400.000 UI 2 - Penicilina G benzantina 4.800.000 UI 3 - Penicilina G benzantina 7.200.000 UI
T r atamento / encer r amento
4 - Outro esquema ____________________ 5 - No realizado 6 - Tratamento anterior adequado 9 - Ignorado
51 Data de incio do tratamento materno
|
|
|
|
| | |
| | |
52 Parceiro tratado concomitantemente e adequadamente 1 - sim 2 - no 3 - no teve mais contato com a gestante 9 - ignorado
53 Data de encerramento
Cd. da Unid. de Sade
Assinatura
I nvesti gador
Municpio/Unidade de Sade Nome Funo
| | | | | |
27/09/2005
Sfilis em gestante
SVS
137
EIA 1 (-) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV ( + ) / ( Ic ) )
EIA 2 e IFI ou IB
EIA 2 ( - ) e IFI ( - ) ou IB ( - )
EIA 2 ( - ) / (Ic ) e IFI ( + ) / ( I ) ou IB ( + ) / ( I )
EIA 2 ( + ) / (Ic ) e IFI ( - ) / ( I ) ou IB ( - ) / ( I )
ETAPA I
AMOSTRA ( SORO OU PLASMA)
EIA 2 ( + ) e IFI ( + ) ou IB ( + ) AMOSTRA POSITIVA PARA HIV 1 / HIV (*) COLETAR NOVA AMOSTRA REPETIR A ETAPA I
AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1
WESTERN BLOT
INVESTIGAR SOROCONVERSO E/OU PESQUISAR HIV -2
COLETAR NOVA AMOSTRA E REPETIR A ETAPA I
LEGENDA: EIA=ENSAIO IMUNOENZIMTICO IFI= IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA IB= IMUNOBLOT IC = INCONCLUSIVO I = INDETERMINADO ( - ) = NO REAGENTE ( + ) = REAGENTE (*) De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)
ETAPA III
(-) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1
(I) AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV -1
(+) AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1
ETAPA II
138

Revisores da 4 edio:
Ministrio da Sade
Ana Lcia R. de Vasconcelos UAT - PN-DST e Aids/SVS/MS Angela Donini PREV PN-DST e Aids/SVS/MS Berardo Nunan - Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Cristine Ferreira ULAB - PN-DST e Aids/SVS/MS Cristiane Gonalves Meireles da Silva PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS Denis Ribeiro - UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS Denise Seram PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS Dmitri Araujo da Silva Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Eduardo Campos de Oliveira UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS Gerson Fernando Mendes Pereira UIV - PN-DST e Aids/SVS/MS Gerusa Figueiredo - Programa Nacional de Hepatites Virais/SVS/MS Henriette Ahrens PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS Laura Alves de Souza - Programa Nacional de Hepatites Virais/SVS/MS Leidijany Paz UIV - PN-DST e Aids/SVS/MS Lillian Inocncio - ULAB - PN-DST e Aids/SVS/MS Liliana Pittaluga PREV - PN-DST e Aids/SVS/MS Luciana Teodoro de Rezende Lara - Programa Nacional de Hepatites Virais/SVS/MS Marcelo Joaquim Barbosa - UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS Maria Goretti F. Medeiros UIV - PN-DST e Aids/SVS/MS Maria de Lourdes de Sousa Maia Programa Nacional de Imunizaes/SVS/MS Mie Okamura UAT - PN-DST e Aids/SVS/MS Roberto Brant Campos SCDH - PN-DST e Aids/SVS/MS Sirlene de Ftima Pereira - Programa Nacional de Imunizaes/SVS/ MS Valdir Monteiro Pinto UDST - PN-DST e Aids/SVS/MS Vernica Batista Reis - Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Comit Assessor Nacional de DST

Presidente: Pedro Chequer - Programa Nacional de DST/Aids/SVS/MS Suplente : Valdir Monteiro Pinto - Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/ - MS Adele Schwartz Benzaken - Fundao Alfredo da Matta - AM Anglica Espinosa Miranda Universidade Federal do Esprito Santo ES Berardo Nunan Departamento de Ateno Bsica /SAS/MS Eliana Amaral - Universidade Estadual de Campinas SP Elisabete Taeko Onaga Secretaria Estadual da sade SP Geraldo Duarte - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo - SP Guida Silva - Secretaria Municipal de Sade - RJ Helena Andrade Brgido Universidade Federal do Par -PA Ivo Castelo Branco Coelho - Universidade Federal do Cear - CE Maria Luiza Bazzo - Universidade Federal de Santa Catarina - SC Maria Luiza Bezerra Menezes FCM/UPE Mauro Cunha Ramos - Secretaria Estadual de Sade e Meio Ambiente - RS Paulo Cesar Giraldo - Universidade Estadual de Campinas SP Telma Regia B. S. Queiroz - Secretaria Estadual de Sade - CE Roberto Kaiser - Instituto de Cidadania 28 de Junho - PR Rodrigo Ribeiro Rodrigues Universidade Federal do Esprito Santo ES Vernica Batista Reis - Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Wilza Villela - Instituto de Sade - SP
Associaes Mdicas
Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia Sociedade Brasileira de Dermatologia Sociedade Brasileira de Infectologia Sociedade Brasileira de Doenas Sexualmente Transmissveis

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Programa Nacional de DST Aids

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids

Manual de Controle Doenas Sexualmente Transmissveis

4a edio Braslia, DF 2006

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Pedro Chequer Diretor do Programa Nacional de DST e Aids

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Epidemiologia das DST no Brasil

Informaes sobre preveno e o uso de preservativo

DST e o Sistema nico de Sade (SUS)

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Abordagem integral ao portador de DST

1 - Atendimento 2 - Aconselhamento 3 - Oferta de preservativos

Abordagem integral ao portador de DST

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Figura 1: Colocao do preservativo masculino

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Figura 2: Colocao do preservativo feminino

Abordagem dos parceiros sexuais

Abordagem dos parceiros sexuais

Princpios da convocao de parceiros

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Procedimentos para comunicao de parceiros

lceras Tempo do contato sexual

Slis Secundria= 6m Latente = 1 ano

Manejo clnico de parceiros

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Vigilncia epidemiolgica de DST/HIV/aids

Vigilncia epidemiolgica de DST/HIV/aids

Operacionalizao do sistema de noticao

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Vigilncia epidemiolgica da slis em Gestante

Vigilncia epidemiolgica da Slis Congnita

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Sndromes clnicas principais

Sndromes clnicas principais

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Aes essenciais complementares:

ANAMNESE E EXAME FSICO

HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?

LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS?

TRATAR HERPES GENITAL*

T R ATA R SFILIS E CANCRO MOLE**

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE. FAZER BIPSIA+ TRATAMENTO PARA DONOVANOSE

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Curso da Sfilis No Tratada

Campo Escuro Positivo

Leses 2rias Curso Clnico Cancro 1

Cicatriz. 3-8 sem 10-90 d Exposio 6 sem - 6 m Interv. entre doena

Recrudescimento das leses 2rias Latente recente

Terciria Latente tardio

4-12 sem Cicatriz. das leses 2rias

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL

ANAMNESE E EXAME FSICO