ALERGIJA NA HRANU Definicije, pojmovi Alergija je steena specifina promena u nainu reagovanja, koja nastaje u ivom organizmu, odnosno

u tkivima, posle ponovnog prodiranja alergena. Nutritivna alergija je patoloki, imunoloki posredovan odgovor na uobiajeni, nekodljivi sastojak hrane-alergen. Alergen je bjelanevina hrane koja uzrokuje senzibilizaciju i dovodi do alergijske reakcije nakon ponovnog kontakta. Nepoeljne reakcije na hranu ini pored nutritivnih alergija i nepodnoljivost hrane. Postoje dva tipa preosetljivosti organizma na hranu: a) Ciklika preosetljivost, pri kojoj je stepen alerginosti zavisan od uestalosti upotrebe alergogene hrane, tj. u ovom sluaju preosetljivost organizma je utoliko vea, ukoliko se alergogena hrana uzima ee, i obratno. b) Stalna preoseljivost, kada je alerginost stalnog karaktera, tj. postoji u svakom trenutku, nezavisno od toga koliko je vremena prolo od poslednjeg uzimanja alergogene hrane. Nepodnoljivost hrane, neimunoloka ili nealergijska (ne pripada nutritivnim alegijama) moe biti:

Hemijskog porijekla (aditivi, konzervansi, boje...) Zbog enzimskog deficita (npr.nedostatak laktaze, trehalaze...) Zbog djelovanja farmakoloki aktivnih materija (tiramin u siru ili vinu; nitriti u suhomesnatim proizvodima...) Zbog biolokih toksina u hrani (botulizam, stafilokokni toksini...) Psiholoka averzija prema odreenoj vrsti hrane

Prevalencija 6-8% djece mlae od 3 godine ima nutritivnu alergiju (mlijeko , jaja, kikiriki...) 2-3% odraslih (kikiriki, kotunjiavo voe, koljke, ribu) U periodu od 1998-2008. godine zabiljeen je porast nutritivnih alergija za 18% 2441 dojene: 1/5 nepoeljnu reakciju na hranu: 6% nutritivnu alergiju; 15% druge vrste nepodnoljivosti hrane. Na osnovu podataka dobijenih ispitivanjima u SAD zapaen je porast incidence anafilaktikih reakcija izazvanih hranom: -poslednjih godine oko 50000/godinje -1999.god. 30000/god. godinje umire najmanje 200 ljudi uslijed anafilaktike reakcije na hranu Probavni sistem je najvei imunoloki organ u ljudskom organizmu. Ima najveu povrinu izloenu antigenima okoline (250-300 m). Tokom jednog dana sluznica crijeva je u kontaktu sa veim brojem Ag nego sistemski imunoloki sistem tokom itavog ivota (1 god. vie od 1 t razliitih Ag) PATOGENEZA Uzimanje bjelanevina hrane na usta potie se sluzniki imunoloki odgovor za razliku od toga kad bi se isti Ag dao parenteralno dolo bi do sistemskog imunolokog odgovora. Imunoloki sistem sluznice razlikuje se pored ostalog od sistemskog to kod njega dominira supresija nad aktivnim imunim odgovorom. U tom uestvuje crijevna barijera:1 sloj epitelnih elija vrsto povezanih (ograniava, ali ne iskljuuje ulazak Ag), gusti sloj sluzi i saprofitnih bakterija (biofilm-bioloki aktivni kompleks), enzimi, une soli, razliiti pH, peristaltiko kretanje crijeva. Svi imaju cilj s jedne strane unititi i izbaciti patogene materije, a s druge strane prikazati Ag sluznikom imunolokom sistemu.

Efikasnost sluznine barijere smanjena je:

Pri infekcijama veze izmeu epit. el. su manje vrste (mogunost prodora makro molekula do lamine proprije to moe dovesti do aktivnog odgovora) Kod novoroeneta i dojeneta (smanjena enzimska aktivnost, sistem sekretornog IgA nije zreo do 4.godine)

Oralna tolerancija Izostanak imunoloke reakcije na Ag hrane unijete u GIT Kad bjelan. hrane dou u dodir sa povrinom crijeva procesuiraju ih razliite elije: T -el- najvanije. Nain na koji Ag prezentujue T-el procesuiraju i prezentuju Ag zavisi od genetskih faktora, crijevne flore, doze Ag i probavnih procesa Taan mehanizam za sistemsku toleranciju nije jo precizno objanjen Mogue da T-el sarauju sa Ag koji je prezentovan na intraepitelnim elijama to rezultuje aktivacijom regulatornih (supresorskih) T elija. Znaajnu ulogu u oblikovanju sluznikog imunog odgovora ima SA PROFITNA CRIJEVNA FLORA Crijevna flora ima korisnu ulogu: pomae probavu, potie rast epitelnih elija i njihovu diferencijaciju; proizvodi potrebne vitamine, pomae oblikovati imuni odgovor Faktori koji mijenjaju crijevnu floru: ishrana, porod carskim rezom, ivot u visoko higijenskim uslovima, optereenje crijevne stijenke brojnim alergenima, nakon akutnog gastroenterokolitisa (propustljivost poveana) mogu da utiu na predispoziju za razvoj alergije ili hroninih upalnih bolesti crijeva . Hrana kao alergen - Posljedica je stabilnosti proteina na enzimsku ili termiku degradaciju - Opisano je 200 proteina koji imaju ulogu alergena - 8 P su uzrok 90% alergijskih reakcija: mlijeko, jaja, soja , gluten, kikiriki, kot. voe, ribe, koljke - Svaka namirnica pod odreenim uslovima moe delovati kao alergen, ali izvesne namirnice su mnogo ee uzrok alergije. - T. G. Randolph i sar. Ispitujui 200 osoba alerginih na hranu, nali su da je kod 87 njih postojala preosetljivost na zrnastu hranu, kod 85 na brano, kod 75 na mleko i 67 na jaja Praktiki, nema nijedne namirnice koja ne moe izazvati alergiju. Jedna ista namirnica moe delovati alergogeno, biloda je termiki obraena, bilo da je suena , bilo daje sirova, ili, pak, u jednom stanju moe biti alergogena dok u drugom ne mora. Na primer, kuvana riba i kuvani kupus ee dovode do alergije nego ako su pripremljeni na drugi nain; .....ili suvo groe ee izaziva alergiju nego svee groe. Koliina alergogene hrane, kao i brzina unoenja hrane, utiu na pojavu i teinu alergije. Ako se alergogena hrana brzo pojede u toku 5 min., alergijske promene su tee nego ako se ista hrana polako jede, u toku 45 min. Ranije se smatralo da oko 80% djece sa alergijom na PKM je preraste do 4. godine ivota, nove studije sugeriu da alergija na PKM(proteini kravljeg mlijeka) ili jaja due perzistiraju (na PKM -IgE posredovana: do 4 god. 19%; do 8.godine 42%; do 12.god. 64% i do 16.god. 79%*) Pacijenti sa perzistirajuom nutritivnom alergijom ee alergijske komorbiditete: astma i alergijski rinitis. Faktori rizika za nastanak (nutritivne) alergije Nasljedni faktori-rizik: -20-40% ako jedan roditelj ili brat ili sestra sa atopijom; - 50-80% ako su oba roditelja ili 1 roditelj+1 brat ili sestra Rizik je vei ako je majka atopiar. Faktori okoline: zagaenost okoline, male porodice, higijenski uslovi -izloenost mikrobima, prirodna ishrana, dojenaka ishrana Podjela nutritivnih alergija IgE posredovane (brza 1h nakon ingestije hrane) Kombinovane IgE/nonIgE posredovane (odgoena nekoliko sati poslije ingestije) Non IgE posredovane/stanino posredovana: kasna, 12h do nekoliko dana)

Klinika slika Zavisi od:

organskog sistema koji je zahvaen (GIT, koa, respiratorni sistem...) tipa alergijske reakcije uzrasta djeteta

Klasifikacija klinikih manifestacija na GIT kod nutritivnih alergija

Tip reakc. IgE posredov.

Obolenje (nain ispoljavanja) 1. ORALNI ALERGIJSKI SINDROM 2. BRZA GASTROINTEST.HIPERSENZITIVNOST (munina, povraanje, abd.bol, dijareja) ALERG. EOZINOFILNI EZOFAGITIS, A.E. GASTRITIS, A.E.GASTROENTEROKOLITS (Hronini, ponavljajui simptomi: munina, povranje, abd.kolike, dijareja. Simptomi zavise od mjesta, dubine, teine Eo infiltracije. Vie alergena hrane moe biti ukljueno). 1. PROKTITIS, PROKTOKOLITIS, ENTEROKOLITIS (Hematohezije, povraanje, iritabilnost, slabije dobijanje u TM. Moe i na MM) 2. ENTEROPATIJA (Malabsorpcija, dijareja, TM. Moe biti udruena sa atopijskim dermatitisom).

Kombinov. IgE/ nonIgE p.

Non IgE

Klinike manifestacija na GIT kod nutritivnih alergija ORALNI ALERGIJSKI SINDROM (IgE p.) Prisutan kod 40% bolesnika sa peludnom alergijom (naroito na brezu, pelud, korove i trave). Ispoljava se naglo (svrbe, peckanje, kakljanje, oticanje usni, jezika, nepca, grla, osjeaj neprohodnosti grla, povremeno svrbe uiju. Simptomi kratkotrajni nakon ingestije svjeeg voa i povra. Alergini na ambroziju mogu razviti OAS(oralni alergijski sindrom) nakon uzimanja svjee banane i lubenice. Alergini na pelud breze OAS nakon sirove mrkve, krompira, celera, jabuke, ljenika, kivija (kuhano DA) Klinike manifestacije na GIT kod nutritivnih alergija IgE/nonIgE

ALERGIJSKI EOZINOFILNI EZOFAGITIS Obuhvata hronini ezofagitis sa ili bez refluksa. Moe se ispoljiti: disfagijom, povremeno povraanjem, odbijanjem hrane, abd. bolovima, iritabilnou, poremeajem spavanja, izostanak odgovara na antirefluksnu th. ALERGIJSKI EOZINOFILNI GASTRITIS Povraanje, bolovi nakon obroka, anoreksija, ranim osjeajem sitosti, hematemezom, zastoj u rastu, 50% ima atopiju ALERGIJSKI EOZINOFILNI GASTROENTEROKOLITIS Gubitak u TM, povraanje, proliv, kod dojenadi sa enteropatijom sa gubit kom P.:edemi, hipogamaglobulinemijom (3-8 nedelje za opravak) Eo infiltracija mukoze i submukoze.

Klinike manifestacije NA

KOA- IgE: atop. dermatitis,urtikarija, angioedem Non IgE: atop. dermatitis, kontakt ra, vaskulitis RESPIRATORNI- IgE: rinitis, kaalj, astma, laringealni edem, hronini otitis media Non IgE: hronina pluna bolest (Heiner-ov sindrom), hipersenzitivni pneumonitis SISTEMSKE- IgE: anafilaksa Non IgE:postprandijalno naporom indukovana RIJETKE: Non IgE: glavobolje, iritabilnost, pospanost, artropatija, nefropatija, trombocitopenija

Dijagnostika nutritivnih alergija ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED! ANAMNEZA MORA OBUHVATITI:

Opis simptoma i znakova Reproducibilnost Vrijeme od ingestije do poetka Uestalost simptoma Koliina hrane neophodna za poetak tegoba Udrueni faktori (npr fizika aktivnost) Uzimanje lijekova Dnevnik

Dijagnostiki testovi - Kod alergija IgE posredovanih: 1.koni prick test (SPT); na osnovu uzete anamneze vri se odabir na koju hranu se radi testiranje. Antihistaminike i KS prestati koristiti bar 7 dana prije testiranja. 2. specifina IgE At (RAST, UniCAP): rezultati klasifikovani u 6 klasa, 3. nespecifina IgE At (mogu se nai kod parazitarnih infekc.) - Atopic patch test (APT): epikutano se plasiraju intaktni proteini, pod okluzijom 48h+24h, kod nonIgE ili u kombinaciji sa prick testom kod kombin. IgE/nonIgE. Dijagnostiki znaaj za sada nije konano odreen, mogao bi biti koristan kod kasnih alerg. reakcija - Eliminaciona dijeta eliminacija jedne ili nekoliko namirnica iz ishrane (duina eliminacije zavisi od tipa simptoma). Pozitivna provokacioni test. - Oralni provokacioni test sa postepnim poveavanjem koliine hrane koja sadri suspektan alergen (opservacija nekoliko sati ili dana zavisno od tipa susp.reakcije). Drugi provokacioni testovi - Gastroskopski provokacioni test: na sluznici na mjestu aplikacije javlja se edem, crvenilo, krvarenje kod pozit. testa - Provokacioni test preko nazoduodenalne sonde uz UZ praenje: zid zadebljava u podruju duodenuma i jejunuma, prati se promijena peristaltike - Kolonoskopski provokacioni test (susp. alergen aplicira se u sluznicu cekuma, nakon 20 minuta biopsija) Druge dijagnostike metode - Periferna eozinofilija, kod tekog gastritisa moe se nai anemija, krv u stolici, albumini - Endoskopija i biopsija (Eo ezofagitis, gastreoenterokolitis...) Lijeenje nutritivnih alergija - Akutno stanje: adrenalin, kortikosteroidi, antihistaminici - Eliminaciona dijeta (izbjei mogui nutritivni deficit, edukacija o ranom prepoznavanju i tretmanu u sluaju akcidentalne ekspozicije, problem oznaavanja sastava gotovih n amirnica) - Oni koji imaju alergiju na hranu sa astmom ili anafilaksom nose adrenalin - Imunomodulatorna terapija u fazi ispitivanja, Zasad oralna desezibilizacija nije potpuno ispitana.

Prevencija alergija kod djece Ne preporuuje se eliminaciona dijeta (izbjegavanje alergene hrane) tokom trudnoe Ekskluzivno dojenje uestalost teke klinike slike alerg. bolesti, te rizik od atopije ( uestalost nutritivne alergije i AD ) Eliminacija alergene hrane dojilje-jo nema potvrde (AD?) Hidrolizovane formule (AD) Uvodjenje dohrane ( NE zapoinjati prije 17 nedelje i NE odgaati iza 26 nedelje ivota). Postepeno uvoenje. Probiotici imaju pozitivan efekt (kod alergine djece u zapaen je nivo saprofitnih bakterija kao npr. bifidobakterija, a patog. Staph. Aureus, Clostridium dificile u odnosu na one bez alergije). Kalliomaki: suplement. Polinezasiene MK; 3PUFA mogu poz.efekt Izbjegavati izlaganje zadimljenim prostorijama Nema potvrde da izbjegavanje kunih ljubimaca (psi, make...) moe pr evenirati razvoj alergije, kod onih koji su razvili alerg. manifestacije se preporuuje. Prognoza nutritivnih alergija

Alergija na voe, povre i cerealije (kratkotrajna 6-12 mj) Alergija na mlijeko, soju, gluten, jaja: najee prolazi do kolskog uzras ta Alergija na kikiriki, koljke, ribe, kotunjiavo voe esto doivotna*

Neka novija ispitivanje pokazuju due perzistiranje. Zakljuak Evidentan je porast nutritivnih alergija(teih oblika: anafilakse...)

Due perzistiranje Za dg. od izuzetnog znaaja su precizni anamnestiki podaci uz dopunska ispitivanja Osnova lijeenja je eliminaciona dijeta Vanost prevencije