Triage en catstrofes- Mtodo START - ABC Triage en catstrofes- Mtodo START - ABC TCIM (RNFS) Santiago Luis AVERSA

Qu es el Triage Frente a un incidente con vctimas mltiples o peor an, ante una catstrofe, los medios de asistencia sanitarios disponibles resultarn, probablemente, escasos. Aquellos encargados del rescate y asistencia, o incluso aquellos que lleguen primero al lugar de los hechos, debern enfrentarse con la dura situacin que he descripto. La decisin de atender o evacuar a determinada persona en desmedro de otros no es una situacin fcil, ya que presenta diversos dilemas y problemas, muchos de ellos ticos. Frente a esta hipottica situacin, existe un mtodo sistematizado, compartido, con sus bemoles, tanto por la emergentologa civil como por la Sanidad Militar, que permite, incluso a personal no entrenado, establecer un orden de prioridades en la clasificacin de los heridos, aumentando as las probabilidades de supervivencia del grupo. Este mtodo es conocido como Triage. Se debate el origen histrico del trmino aplicado al contexto de la sanidad en combate, siendo, empero, opinin generalizada, que su uso se le debe al Dr. Dominique Jean Larrey, Cirujano del Ejrcito de Napolen, quien emple un mtodo de clasificacin para elegir (TRIER en francs significa elegir) qu pacientes deban recibir atencin inmediata, quines no, y quines estaban ms all de las posibilidades de supervivencia que otorgaba el arte de curar. Este mtodo se fue desarrollando a travs del tiempo, siendo adoptado por la sanidad civil, hasta convertirse en una suerte de Standard Internacional, adaptado a las pautas de cada pas, peor siempre con el mismo objetivo Esto permite que, una vez adoptado un mtodo internacionalmente reconocido, los encargados de esta actividad acten de la misma manera en todo lugar y oportunidad. En sntesis, el Triage es un mtodo de clasificacin de heridos que permite una aplicacin eficiente u ptima de los medios sanitarios a disposicin, maximizando as las chances de supervivencia de aquellos casos que estn tanto al alcance de la tcnica mdica como dentro del universo de casos tratables en la situacin. No es un mtodo casustico, sino eminentemente procedimental, por lo que es neutral e incluso igualitario frente al universo de heridos. El conocimiento de este mtodo, si bien no aliviar la carga moral de las decisiones, otorga un criterio objetivo para racionalizar cada decisin de asistir, evacuar, esperar o, incluso, en los casos de mxima gravedad, aliviar el dolor y concentrarse en pacientes que s tengan posibilidad de sobrevida. El mtodo START El modo ms simple de realizar el Triage es mediante el mtodo START, una sigla que viene del ingls y significa Simple Triage and Rapid Treatment (Triage Simple y Tratamiento Rpido). Tiene como ventaja que puede ser empleado por personal de nula o escasa formacin sanitaria. Fue creado en el Hospital de Hoag, California, para su uso frente a catstrofes naturales (terremotos, etc.).

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Triage en catstrofes- Mtodo START - ABC Bsicamente, se trata de dividir a las vctimas en cuatro grupos, denominados por colores: NEGRO Tipo: Paciente muerto o agonizando. Criterio START: Se lo considera como Muerto cuando la apertura de la va area no resulta seguida de esfuerzo respiratorio espontneo. Acciones: Se suspenden esfuerzos sanitarios. Eventualmente se los cubre. ROJO Tipo: Paciente que necesita evacuacin inmediata (y tratamiento quirrgico antes de una hora). Criterio START: Se lo considera como de evacuacin inmediata cuando probablemente sobreviva de aplicrsele el tratamiento disponible. Acciones: Se estabiliza y acondiciona para evacuacin, preferentemente por helicptero. AMARILLO Tipo: Paciente que necesita tratamiento no urgente. Criterio START: Se lo considera como de tratamiento no urgente cuando su condicin es estable y su tratamiento pueda esperar a que se finalice de atender los casos Rojos. Acciones: Se los mantiene en observacin constante, toda vez que su cuadro clnico puede empeorar y transformarse en un caso Rojo. VERDE Tipo: Paciente que necesita tratamiento menor y no urgente. Criterio START: Se lo considera como de tratamiento menor y no urgente cuando su condicin es estable y su tratamiento pueda esperar a que se finalice de atender los casos Rojos y Amarillos. Usualmente no tienen problemas de movilidad y podran autoevacuarse de ser necesario. Acciones: Se los mantiene en observacin constante, toda vez que su cuadro clnico puede empeorar y transformarse en un caso Rojo o Amarillo. Existen mtodos ms complejos de Triage, pero estn reservados a profesionales y auxiliares de Sanidad, y exceden con mucho el marco del presente trabajo. Los signos vitales ABC Frente a una vctima puntual, debern evaluarse los signos vitales, efectuando los tratamientos que correspondiese. Por signos vitales entenderemos las manifestaciones objetivables de las actividades bsicas del organismo. A tales efectos, se sigue un mtodo predeterminado, denominado ABC. A= Air way = Va Area B= Breathing = Respiracin (Ventilacin) C= Circulation = Circulacin Sangunea. Para cumplir con A, se debe revisar que no existan obstrucciones a la va area, procediendo luego a elevar el mentn de la vctima. En caso de lesiones en garganta,

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Triage en catstrofes- Mtodo START - ABC etc. (comunes en explosiones, incendios, QBN, etc.) deber colocarse una cnula naso u orofarngea para garantizar el suministro de aire a los pulmones. Para cumplir con B, se debe revisar que el paciente, una vez liberadas sus vas respiratorias, ventile. El mtodo ms sencillo es ver los movimientos del trax, pero no siempre sern perceptibles. Por ltimo, deber verse que haya circulacin (C), en el tronco y perifrica, como as tambin contenerse la hemorragia mediante torniquete o agente o venda hemosttica (Quickclot) y administrarse, de corresponder, un expansor de plasma. Un ejemplo prctico Habiendo establecido las categoras y criterios del START, veamos un ejemplo prctico. Situacin: Ud. es el Jefe de una Compaa Mecanizada IM del Batalln Argentino en MINUPH (Misin de las Naciones Unidades en un Pas Hipottico). Mientras se encuentra de patrulla con su subunidad, ve un fogonazo y escucha una gran explosin a escasos quinientos metros de su columna. Se comunica por radio al N-3 de MINUPH, quien le informa que ha explotado un depsito de Gas Licuado de Petrleo que se encontraba detrs de un centro comunitario y hay cientos de heridos. Le ordena dirigirse al sitio e la explosin y atender a los heridos hasta que lleguen las ambulancias de la ONU. Usted llega a la escena de la catstrofe y encuentra al menos quinientas vctimas, en distintos grados de trauma. Usted slo cuenta con tres suboficiales enfermeros y un mdico en su Compaa, y sabe que la ayuda mdica tardar, en un clculo optimista, media hora en arribar. Qe debera hacer? Cmo debera proceder? Frente a un caso de vctimas mltiples y escasez relativa de recursos mdicos deber realizar un Triage, es decir, una clasificacin de vctimas para su tratamiento. A tales efectos, establecer un permetro de contencin, para alejar a los curiosos que dificultaran la tarea, y utilizar los altavoces de su vehculo (equipo standard en las misiones de mantenimiento de paz). Mediante un traductor dar las siguientes rdenes en idioma local, para luego repetirlas en ingls u otro idioma que correspondiese. i) Todos los heridos que puedan caminar, que se dirijan hacia los vehculos. Con esta simple orden, Ud. tendr ya clasificados todos los casos Verdes (tratamiento no urgente) con algn Amarillo. Es importante no impresionarse por la apariencia de las heridas. Un herido que haya sufrido una amputacin traumtica de una mano o pie, si bien impresionante a la vista, podr ser mantenido con torniquetes, expansores de plasma y otros mtodos hemostticos. ii) Una vez separados, pedir del mismo modo que aquellos que puedan gritar pero no caminar griten lo ms fuerte posible. Ello ayudar la reunin, clasificacin y tratamiento; repita el procedimiento pero solicite a aquellos que estn tendidos y no

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Triage en catstrofes- Mtodo START - ABC puedan gritar que intenten moverse. As, podrn ser identificados y clasificados. Con este paso se obtendrn los casos Amarillos no incluidos en i), y algunos Rojos. iii) Por ltimo, utilice a su personal para que evale los casos que han quedado tendidos en el terreno y no han respondido a las rdenes, realizando la apertura de la va area. Aquellos en los que no se objetive entrada o salida de aire sern clasificados como Negros, mientras que aquellos que s lo hacen sern los Rojos Por ltimo, se preparar para evacuacin (inmovilizacin y proteccin de la columna vertebral, etc.) a los casos Rojos, luego a los Amarillos, etc. De cumplirse estos pasos, cuando lleguen las ambulancias de la ONU tendrn a los pacientes clasificados para evacuar los casos ms urgentes y realizar un nuevo Triage sobre los casos Verde y Amarillo. Asimismo, siguiendo el ABC y manteniendo en observacin o tratamiento (segn la gravedad del caso) a los pacientes se los mantiene estabilizados o compensados, listos para ser evacuados. Debe aclararse que ante las vctimas mltiples, o sea cuando se superan los recursos disponibles para su atencin deberemos hacer el TRIAGE y luego la atencin, evaluando el ABC y corrigiendo las alteraciones que se detectaran. Capacitacin en Triage para personal no perteneciente al Escalafn Sanidad Desde el ao 2005, se han venido desarrollado cursos de capacitacin en Medicina Tctica (que incluyen la prctica del Triage) en el Hospital General 602 Hospital Militar de Campo de Mayo. Estos cursos, dirigidos por el Cnl Md. Jorge FERRERO, han sido impartidos peridicamente a personal del cuadro permanente del Ejrcito (R Asal A 601, etc.), cadetes de Sanidad del Colegio Militar, aspirantes de Sanidad de la Escuela de Suboficiales del Ejrcito, Oficiales y Suboficiales de reserva de las tres FFAA, Fuerzas Policiales y de Seguridad, Guardia Urbana y Servicios de Emergencia. El curso permite al cursante internalizar los conceptos de Triage, Primeros Auxilios, Medicina Tctica y Acondicionamiento y Evacuacin de Bajas. Fuente: Boletn Informativo de la Reserva Naval Fuera de Servicio - Marzo 2007

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