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HEPATITE A

JOSÉ COTTER

SALOMÉ LIMA

VIROLOGIA

A hepatite A é causada por um vírus da família dos picornavírus, com 27 nm de diâmetro, composto em 30% por RNA e 70% por proteína. O material genómico tem mostrado em estudos iniciais, menor variabi- lidade do que outros vírus RNA. Contudo, estudos de diferentes áreas geográficas mostraram a presença de pelo menos quatro genótipos distintos do vírus da Hepatite A que infecta o homem. Este e alguns primatas são os únicos hospedeiros naturais. A replicação do vírus ocorre habitual- mente no citoplasma dos hepatócitos, mas não no núcleo. Este vírus é mais resistente ao calor do que outros picornavírus, razão pela qual se pode manter viável durante longos períodos de tempo. Pode, mesmo assim, ser inactivado após exposição de 1 minuto a 85ºC, pela exposição à luz ultravioleta ou pelo contacto com formaldeido.

EPIDEMIOLOGIA

A primeira definição de hepatite (icterí- cia epidémica), é geralmente atribuída a Hipócrates. Surtos de icterícia (provavel- mente hepatite A), foram relatados nos sécu- los XVII e XVIII. A hepatite A foi distingui- da do longo período de incubação da hepatite B em 1940, mas somente em 1970 quando os testes serológicos foram desenvolvidos é que o diagnóstico foi possível. A hepatite A ocorre em toda a parte do

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mundo. Algumas áreas são altamente endémicas, particularmente a América Cen- tral e do Sul, África, Médio Oriente, Ásia e Pacífico Ocidental. Anualmente, aproxi- madamente 1.4 milhões de pessoas no mundo e cerca de 140 000 nos E .U.A. são infectadas com o vírus da hepatite A (1) . Embora a he- patite A tenha uma distribuição mundial, a prevalência da infecção está relacionada com a qualidade da água, o nível sanitário e a idade. Nas áreas de baixa endemia (Europa do Norte e Ocidental, E.U.A, Canadá e Austrália), a taxa de seroprevalência varia de 13% (Suécia) a 62% (Austrália). Nos E .U.A está descrito ser na ordem dos 38%, com uma taxa de crescimento variável que irá de 11% nas crianças com idade inferior a 5 anos a 74% nos adultos de 50 anos e idosos (2) . A maior incidência ocorre nas crianças entre os 5 e 14 anos de idade (3) . Nas comunidades endémicas, aproximadamente 1/3 das cri- anças adquire a infecção antes dos 5 anos de idade e praticamente todos os adultos estão infectados (4) . No início da década de 1980, Portugal podia classificar-se como uma área de alta endemia. Estudos públicos no início de 1980 (5) mostravam uma alta prevalência de anticorpos do vírus da hepatite A (VHA) na população portuguesa (> 90% para idades entre 15-19 anos). Contudo, nas últimas duas décadas ocorreram importantes mudanças sociais e económicas e a melhoria das condições de higiene e sanitárias podem ter modificado aquela situação. Recentemente um estudo realizado em Portugal por H.

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Barros et al. (6) mostrou que numa amostra de crianças e adolescentes sem imunização acti- va, houve um declínio na incidência da he- patite A, expressa pela idade da prevalência do anticorpo do VHA (anti-VHA). Em 1980, a prevalência do anti-VHA na região e para a mesma idade era de 76.2%, muito mais alta do que a prevalência de 27.9% encontrada naquele estudo. A prevalência do anti-VHA diminuiu na população portuguesa com uma diferença significativa entre as áreas rural e urbana. Os jovens com mais de 25 anos resi- dentes na área urbana são um grupo de risco para o desenvolvimento de epidemias, visto que mais de 54% são susceptíveis para a infecção pelo vírus A. Na área rural verifica- -se também uma diminuição da prevalência da infecção, mas a maioria da população é exposta ao contacto com o VHA na infância. Na população com mais de 35 anos de idade a prevalência é alta (>99%), não havendo diferença entre a população rural e urbana.

TRANSMISSÃO

O VHA é adquirido através da boca e replica no fígado. Após a exposição o vírus está presente nas fezes e no sangue durante dez a doze dias (Fig.1). A via mais comum de transmissão é fecal-oral. O VHA permanece estável quando é enviado do fígado para a bílis, através da qual entra no tubo digestivo. A presença do vírus nas fezes constitui o maior risco de infecção e pode permanecer por vários meses em algumas crianças (7) . Outra principal via de transmissão é através dos alimentos e da água contaminados. O marisco é também uma frequente fonte de infecção. O contacto sexual (principalmente nos homossexuais activos), tem sido aponta- do como outra via de transmissão. O VHA não é por rotina rastreado no sangue, já que a hepatite A associada a transfusão sanguínea é muito rara. A evidência de transmissão verti- cal (mãe-filho) não foi confirmada e a trans- missão através da saliva não foi descrita, sabendo-se contudo que aí tal como noutros

HEPATITE A Barros et al. mostrou que numa amostra de crianças e adolescentes sem imunização acti-

F IGURA 1: ALTERAÇÕES SEROLÓGICAS, BIOQUÍMICAS, CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS NA HEPATITE AGUDA POR VÍRUS A.

fluídos corporais o vírus pode existir em baixas concentrações, ao contrário do que acontece nas fezes em que a concentração é elevada. As crianças desempenham um importante papel na transmissão do VHA. Geralmente têm uma doença assintomática ou não detec- tável e podem constituir uma via de trans- missão, particularmente na família (através da contaminação fecal das mãos ou do vómi- to) ou através de outros contactos íntimos. O vírus pode manter-se viável em material fecal contaminado nas mãos ou noutras superfícies, durante três a quatro horas a temperaturas médias. Assim sendo, por exemplo numa situ- ação de deficiente higiene, talheres contami- nados com o vírus podem ser uma via de transmissão. Uma grande percentagem de doentes que adquire o VHA não é capaz de identificar uma exposição específica. Num estudo efec- tuado nos E .U.A. envolvendo 17 000 casos de hepatite A, somente 19% descreviam contac- to com uma pessoa infectada, 1% referia uma história de exposição ocupacional, 1% havia contactado com alimentos contaminados e 79% desconheciam riscos de exposição (8) .

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Os viajantes têm um alto risco de adquirir hepatite A. Anualmente cerca de 14 milhões de Europeus viajam para países em vias de desenvolvimento (África, Ásia e América Latina). Os viajantes não imunizados desen- volvem hepatite A sintomática a uma taxa de 3 casos por 1000 pessoas por mês de estadia. Os que comem e bebem em fracas condições de higiene têm um maior risco (20% por mês) (9) . O risco de hepatite A nos viajantes não imunizados é 100 vezes maior do que a febre tifóide e 1000 vezes maior do que a cólera (10) . Os anticorpos do vírus da hepatite A são raramente encontrados em potenciais viajantes de muitos países tidos como desen- volvidos, excepto naqueles que nasceram antes de 1944, naqueles com história de icterícia ou nos que permaneceram mais de 1 ano em países em vias de desenvolvimento. Embora o VHA tenha um efeito citopáti- co no tecido de cultura, a maioria das evidên- cias demonstra que a agressão hepatocitária é secundária a uma resposta imunológica do hospedeiro. O mecanismo de agressão celular é desconhecido. Complexos imunes circu- lantes compostos por imunoglobulinas M (IgM) e polipeptídeos capsulados VHA e RNA, têm sido identificados no soro de chim- panzés infectados, mas surgem antes do início da doença histológica, reflectindo provavel- mente a fase virémica da infecção. A análise imunohistoquímica revela IgM nas células sinusoidais e antigénio VHA (Ag VHA) nas células de Kupffer.

DIAGNÓSTICO

Há uma variedade de métodos de diagnós- tico disponíveis para a detecção do Ag VHA e do anti-VHA. O VHA pode ser detectado directamente nas fezes e fluídos corporais por microscopia electrónica, mas este é um méto- do impraticável. O RNA vírico pode ser detectado nos fluídos corporais e no soro através do PCR, mas embora estes métodos sejam sensíveis, são muito dispendiosos. A detecção do anticorpo no soro por radioimunoensaio (RIA) ou por ELISA é

usada para o diagnóstico. A detecção de IgM para o VHA nos doentes que apresentam achados clínicos de hepatite ou nos indivídu- os assintomáticos com elevação das transami- nases indica infecção aguda pelo VHA. A imunoglobulina G (IgG) indica exposição prévia e imunidade para o VHA. Um elevado título de IgG VHA é indicativo de exposição recente. Ocasionalmente a evidência seroló- gica de infecção aguda por VHA é demonstra- da na ausência de transaminases elevadas. O IgM VHA geralmente persiste durante o curso da doença, podendo permanecer de 16 a 40 semanas (10) . Os níveis máximos de IgM VHA ocorrem durante as fases de infecção aguda ou convalescência precoce, diminuin- do para níveis não detectáveis dentro de 3 a 4 meses na maioria dos doentes. Em 25 % dos doentes o IgM VHA persiste por 6 meses ou mais. O IgG VHA aparece na fase precoce da convalescência e permanece detectável por décadas após a infecção aguda, com diminuição lenta dos títulos (Fig.1). Ambos os métodos RIA e ELISA de detecção do anti- corpo são sensíveis, específicos e suficiente- mente seguros para permitir o diagnóstico da infecção aguda através de uma única amostra sérica.

CLÍNICA

A hepatite A é uma doença aguda com início discreto dos sintomas e icterícia ou ele- vação dos níveis das transaminases. O curso clínico da hepatite A aguda é indistinguível de outros tipos de hepatite aguda. O período de incubação é de 15-50 dias com uma média de 28 dias. O espectro clínico pode variar desde uma doença assintomática, moderada, até hepatite fulminante e insuficiência he- pática. A sintomatologia é variada (fadiga, aste- nia, anorexia, náuseas, vómitos e dor abdo- minal). A anorexia está algumas vezes associ- ada com um distúrbio no paladar e menos fre- quentemente com o olfacto, com aversão a alimentos fritos, carne e cigarros (12) . A sin- tomatologia é seguida em mais de 90% dos

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casos pelo aparecimento de icterícia e colúria (13) . Os sintomas menos comuns são :

febre, cefaleias, artralgias, mialgias e diarreia. As cefaleias são referidas em 20-60% dos doentes e as mialgias em menor proporção. A artralgia, geralmente característica da he- patite B, é referida em 10-30% dos doentes com hepatite A. É comum nos doentes mais idosos e tem preferência pelas grandes articu- lações. As infecções anictéricas são 3.5 vezes mais comuns do que as ictéricas. Mais de 90% das crianças com idade inferior a 5 anos são assintomáticas e 70 a 80% dos adultos são sin- tomáticos. Um aumento moderado e doloroso do fígado ocorre em 85% dos casos enquanto que a esplenomegalia é referida em somente 15% dos casos. A doença é geralmente autolimitada com recuperação clínica e bioquímica completa em cerca de 60% dos doentes aos 2 meses e em quase 100% aos 6 meses (Fig. 1). Podem ser descritas duas evoluções atípicas da infecção aguda: colestase prolongada e he- patite recorrente. Na colestase prolongada, a icterícia e o prurido podem permanecer por 12 semanas e, às vezes, por vários meses. É caracterizada por prurido intenso e pode ocorrer em cerca de 5% dos casos de hepatite A. Geralmente ve- rifica-se a recuperação espontânea embora o uso de corticoides tenha sido recomendado para a resolução da fase colestática mais com- plicada. A hepatite recorrente pode ocorrer em mais de 10% dos doentes e embora tenha sido descrita em adultos, as crianças parecem ter maior predisposição, com sintomas e alte- rações do perfil hepático surgindo semanas a meses após a recuperação da doença. Geralmente, o prognóstico da infecção aguda por VHA é excelente e não evolui para a cronicidade , mas estão descritas algumas complicações. A mais comum é a hepatite ful- minante evoluindo algumas vezes para a falência hepática aguda. A taxa de mortali- dade é de aproximadamente 0.3%. Múltiplos factores de risco estão envolvidos em predis- por os doentes a um curso mais grave da

doença. As populações de risco são os toxicó- manos, homossexuais, alcoólicos e doentes com doença hepática crónica. O fenótipo HLA (A1, B8, DR3) também parece ser um significativo factor de risco para o desenvolvi- mento de hepatite fulminante. As manifestações extrahepáticas são menos frequentes do que nas outras viroses e geralmente consistem em "rash" (14%) ou artralgias (11%) e menos frequentemente vasculites, glomerulonefrites e artrites. As vasculites cutâneas atingem sobretudo as per- nas e nádegas. A biópsia cutânea, revela a presença de anti-VHA IgM e complemento nas paredes dos vasos sanguíneos. As artrites também parecem ter preferência pelas extremidades inferiores. As vasculites e as artrites estão associadas com crioglobuline- mias, embora estas estejam mais frequente- mente associadas com infecção por vírus C. Outras manifestações extrahepáticas raras que podem estar relacionadas com complexos imunes, incluem a necrólise epidérmica toxi- ca, a miocardite fatal, a neurite óptica e a polineurite. As complicações hematológicas mais frequentes são a trombocitopenia e a anemia aplástica.

TRATAMENTO E PREVENÇÃO

O tratamento é conservador, consistindo em medidas de suporte relacionadas com os sintomas, devendo os doentes em fase aguda evitar tomar qualquer medicação ou ingerir algo que seja hepatotóxico ou que seja meta- bolizado no fígado, tal como paracetamol ou álcool. Uma dieta equilibrada será reco- mendável, sendo a dieta hipolipídica e rica em hidratos de carbono mais divulgada ape- nas pelo facto de ser mais apetecível para doentes anorécticos. Com excepção deste facto, não há outros benefícios atribuíveis à dieta pobre em gorduras. O tratamento tem pouco efeito sobre o desenvolvimento clínico da doença, verifi- cando-se que a ausência de medidas muito restritivas não aumenta a incidência de com- plicações tardias.

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A morte consequente à hepatite aguda por vírus A é geralmente devida ao desen- volvimento de hepatite fulminante. Esta acontece na sequência do aparecimento de encefalopatia hepática durante oito semanas após o início dos sintomas, ou durante duas semanas após o início de icterícia. O risco de desencadeamento de insuficiência hepática fulminante aumenta com a idade e com a existência de doenças hepáticas preexis- tentes. O tratamento de eleição, nestas cir- cunstancias, passará pelo transplante hepáti- co efectuado de urgência, uma vez que outras estratégias envolvendo técnicas de suporte (plasmaferese, hemodiálise, hemoperfusão) e o desenvolvimento de sistemas simulando "fígado artificial" não têm eficácia terapêutica absolutamente comprovada. A prevenção da transmissão da doença passa globalmente pela melhoria das condições higieno-sanitárias gerais. Aqueles que viajam para áreas endémicas deverão ser instruídos no sentido de evitar beber água ou outras bebidas com gelo de origem descon- hecida, bem como ingerir alimentos não co- zinhados, vegetais ou fruta não descascada. Contudo, esses cuidados podem não ser sufi- cientes para garantir a prevenção da hepatite A em viajantes. Atendendo a que a doença pode ter morbilidade e mortalidade nomeada- mente em indivíduos idosos, a imunização deverá ser recomendada para todos aqueles que viajam de regiões de baixa para regiões de alta endemicidade. Assumir-se, com base nas infecções naturais prévias, que os viajantes que originalmente emigraram de países con- siderados de elevada endemicidade para he- patite A já têm imunidade, não é prudente. Estes indivíduos podem não ter sido infecta- dos com vírus da hepatite A até à data da emigração, especialmente se pertenciam a estratos socioeconómicos elevados ou habitavam em áreas urbanas industrializadas, constituindo-se como de alto risco de infecção, quando visitam amigos e familiares no seu país de origem. O teste serológico para o anticorpo da hepatite A pode auxiliar a determinar a

necessidade de imunização dos viajantes, bem como de outros que tenham uma história prévia de icterícia, estadia em determinadas instituições (penitenciárias, orfanatos) ou crianças adoptadas provenientes de países de risco. Em situações de epidemia, a adminis- tração de gamaglobulina poderá conter o surto. Ela consiste numa solução concentrada de anticorpos derivados do plasma humano que tem sido utilizada desde 1945 para imu- nização passiva. Quando administrada por via intramuscular, antes da exposição ao vírus da hepatite A, ou durante as primeiras duas se - manas após a exposição, tem uma eficácia superior a 85% na prevenção da infecção. A administração tardia apenas atenua a expressão clínica da doença, convertendo uma doença exuberante numa hepatite ina- parente, originando uma infecção subclínica. Uma dose única de 0,02 ml/Kg confere pro- tecção por cerca de três meses, enquanto uma dose de 0,06ml/Kg protegerá durante quatro a seis meses (14) . Esta gamaglobulina poderá ser administrada em indivíduos com contactos íntimos e/ou frequentes (homo ou heterosse - xuais) com outros infectados com hepatite A, nos trabalhadores de instituições de cuidados de saúde pediátricos, onde casos de hepatite A tenham sido diagnosticados e em indivídu- os submetidos a frequentes exposições a fontes de infecção. Os efeitos adversos da imunoglobulina são raros. Anafilaxia tem sido descrita após administrações repetidas a indi- víduos reconhecidamente deficientes em Ig A, razão pela qual não deverão ser submetidos a esta terapêutica. A gravidez ou a amamen- tação não constituem contra-indicação para o uso da imunoglobulina. Desde a sua introdução no mercado em 1995, a vacina contra a hepatite A tem sido usada em populações de risco. As vacinas existentes são altamente imunogénicas com anticorpos protectores desenvolvendo-se em 95% durante duas semanas após a primeira dose e em cerca de 100% após a segunda dose. Elementos referentes à persistência dos anticorpos e à memória imunológica são limi-

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tados devido à vacina ser utilizada desde há menos de dez anos. Pensa-se contudo, que os níveis protectores de anticorpos poderão estar presentes por mais de vinte anos (14) . Este jul- gamento é baseado no facto de se saber que a vacina induz níveis de anticorpos anti-VHA que após alcançarem um "pico", descem lentamente ao longo dos anos (15) . Em face desta taxa de declínio, pensa-se que a vacina induzirá imunidade que pode persistir durante 20-25 anos, ou mais. A indução de uma rápi- da resposta anamnéstica após revacinação de indivíduos que deixaram de ter níveis detec- táveis de anticorpos após a vacinação, sugere que a memória imunológica existe (16) e que a vacina poderá proporcionar protecção para toda a vida. Embora existam pequenas diferenças genéticas entre os vírus da hepatite A que infectam o ser humano, as similaridades são suficientemente grandes para que as vacinas existentes proporcionem uma eficaz profilaxia global (17) . A vacinação deverá ser considerada em locais onde a incidência se situe entre 10-20/100 000 (18) . O esquema recomendado é o de uma administração aos 0-6-12 meses. Os candidatos potenciais para serem submeti-

dos à vacinação contra a hepatite A estão citados no Quadro 1 (19) . De referir que os via- jantes para países de intermédio ou elevado risco, porque a protecção proporcionada poderá não ser completa até às quatro sem- anas após a vacinação, deverão receber imunoglobulinas antes deste intervalo. A hepatite aguda fulminante foi descrita em 41% dos doentes com hepatite crónica por vírus C pré-existente (20) . Como consequência desta e de outras observações, a adminis- tração da vacina contra a hepatite A a doentes susceptíveis com doença hepática crónica, tem sido recomendada e apresenta provavelmente uma relação positiva custo- -benefício (21) . Tem inclusivamente sido sug- erido que as vacinas contra as hepatites A e B sejam administradas precocemente após o diagnóstico, a doentes susceptíveis com doença hepática crónica. Será de salientar, contudo, que conforme demonstrado por Keefe et al (22) , ao mesmo tempo que se verifi- cou a segurança e imunogenicidade da vacina em pacientes com doença hepática crónica, verificou-se que estes são também imunode- primidos para responder à vacinação. A taxa de conversão, após uma dose única de vacina em controlos saudáveis, foi de 93%. Em

QUADRO 1* - RECOMENDAÇÕES E CONSIDERAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DA VACINA CONTRA A HEPATITE A

RECOMENDAÇÕES

• Vacinação de rotina em crianças de regiões com taxas de hepatite A aguda duplicando a média nacional • Viajantes ou trabalhadores de regiões não-endémicas residindo em regiões endémicas para VHA • Indivíduos com doença hepática crónica ou com transplante hepático • Doentes que recebam concentrados de Factores da Coagulação tratados com solventes/detergentes • Homens homossexuais e bissexuais • Toxicodependentes utilizadores de drogas injectáveis e não injectáveis • Indivíduos que trabalhem com VHA no laboratório ou com primatas não humanos infectados com VHA

GRUPOS EM QUEM A VACINA DEVERÁ SER CONSIDERADA

• Crianças e adultos jovens residentes em comunidades • Crianças em regiões com hepatite A aguda acima da média nacional, mas menos que do que duas vezes essa média • Trabalhadores agrícolas emigrantes • Indivíduos que trabalhem com esgotos e saneamento • Pessoal de saúde das Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricas • Indivíduos que manipulem alimentos (dependendo das condições locais)

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doentes com hepatite crónica por vírus C, a eficácia decresceu para cerca de 74%. O mesmo aconteceu em doentes com doença hepática crónica de outra etiologia que não a vírica (83%). As taxas de conversão foram marcadamente mais elevadas após uma segunda dose administrada seis meses após a vacinação inicial, excedendo 94% para todos os grupos. Este facto sugere que o problema da ausência de resposta em doentes com doença hepática crónica subjacente pode ser parcialmente superado. Na Europa, Estados Unidos da América e Japão, os concentrados de Factor VIII e IX preparados pelo método de inactivação vírica solvente/detergente, têm transmitido hepatite A ao mesmo tempo que as taxas de prevalên- cia anti-VHA são elevadas em doentes com hemofilia. Assim, a vacina contra a hepatite A deverá ser administrada a indivíduos sus- ceptíveis que recebam Factores de Coagu- lação, ainda que estes sejam "tratados" pelo calor e as preparações de Factor Recom- binante possam não transportar risco acresci- do.

O mais comum efeito adverso a seguir à vacinação é a reacção local no sítio da injecção. Dor, tumefacção e eritema aconte- cem em 20-50% dos casos. Complicações sistémicas ligeiras (astenia, mal-estar, febrí- cula) dão-se em menos de 10% dos casos. A ausência de efeitos colaterais graves é um facto. As contra-indicações para a adminis- tração da vacina incluem aqueles que apre- sentam uma alergia grave á própria vacina, doença aguda severa ou mau-estado geral. Nestes casos será mais aconselhável a admi- nistração de imunoglobulina. Desde 1997 que foi licenciada e comer- cializada a vacina combinada contra as he- patites A e B em formulação pediátrica e de adulto, sendo a primeira recomendada até aos dezasseis anos e a segunda acima dessa idade. O esquema sugerido para ambas consiste em três doses administradas aos 0-1-6 meses. Ambas as formulações são seguras, bem tole- radas e têm demonstrado elevada capacidade imunogénica semelhante à das vacinas mono-

valentes (23) . Com esta vacina foi demonstra- do que as taxas de seroprotecção relacionadas com os anticorpos do vírus da hepatite B (anti-Hbs) aumentam mais rapidamente com a administração da vacina combinada, atingindo valores de 83,9% apenas um mês após as primeiras duas doses (24) . Em campa- nhas de vacinação colectiva para as hepatites A e B, a vacina combinada ao reduzir o numero de doses tem a vantagem prática de aumentar a aderência e a eficácia (25) . Desta forma o programa de prevenção da hepatite A pode facilmente ser adicionado ao já existente programa de vacinação contra a hepatite B, facilitando a adopção de uma estratégia nesse sentido. Estudos recentes (26) demonstraram que a resposta imunitária e a segurança de um esquema de administração de duas doses (0 e 6 meses) da formulação de adulto em crianças de 1-11 anos e adolescentes de 12-15 anos, é idêntica à da formulação pediátrica admi- nistrada nas três doses habituais. Tal regime poderá ser particularmente justificado no contexto de programas de vacinação esco- lares, melhorando a aderência e as taxas de cobertura, além de se revelar uma alternativa a ter em consideração em face dos custos envolvidos. Um obstáculo tem sido o conceito de que a existência de anticorpos anti-VHA transmitidos passivamente pela mãe, pode reduzir a capacidade imunogénica da vacina. Contudo, recentemente foi demonstrado que apesar da presença de anticorpos maternos anti-VHA, a administração da vacina contra a hepatite A aos 5 e 11 meses de idade resul- ta em taxas de seroconversão de 100% (27) .

PROGNÓSTICO

Apenas um em cada dez mil doentes que contraem hepatite A tem uma evolução clíni- ca severa e agressiva. A superinfecção com o VHA nos portadores crónicos do vírus da hepatite B ou hepatite C, está geralmente associada com doença hepática mais grave que no caso de infecção isolada por VHA. Nos indivíduos imunodeprimidos e nos idosos a doença pode desencadear mais frequente-

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mente um quadro de hepatite fulminante. Aqueles são, aliás, os factores preditivos mais importantes no curso clínico da infecção aguda por VHA. Ainda nos idosos, é vulgar desenvolver-se uma icterícia colestática pro- longada que se assemelha à colestase induzida por drogas ou ao cancro pancreaticobiliar. Na maior parte dos doentes, a hepatite A é auto- limitada e desaparece completamente em poucas semanas. As observações clínicas e as análises subsidiárias identificam o pequeno grupo de doentes que desenvolvem insufi- ciência hepática fulminante. Nos Estados Unidos da América, em que existem 125000-200000 novos casos de he- patite A anuais, dos quais 84000-134000 são sintomáticos, aproximadamente 100 mortes por ano são atribuíveis a hepatite fulmi-

nante (28,29) .

A mortalidade é muito baixa em crianças e adulto jovens, mas aumenta com a idade. Taxas de mortalidade superiores a 3,2% têm sido referidas em grupos de doentes com idade superior a 40 anos.

PERSPECTIVAS FUTURAS

A introdução no mercado de uma vacina combinada bivalente contra os vírus das he- patites A e B, poderá ser um primeiro passo com vista à erradicação da infecção pelo vírus da hepatite A a nível mundial e que provavel- mente passará pela imunização universal das crianças. Em Israel, a implementação da vacinação universal foi considerada justificável e, como tal, iniciada em 1999. Apesar disso, a genera- lização a outros países, nomeadamente àque- les de endemicidade intermédia, é altamente questionável (30) . Esta questão relaciona-se fundamentalmente com a relação custo- -benefício. Existem poucas análises credíveis sobre este tema. O impacto económico e epi- demiológico da vacinação contra a hepatite A, em adultos de grupos de risco em países de baixa endemicidade, tem sido relativamente pouco atractivo quando comparado com ou-

tras intervenções em cuidados de saúde. Desta forma, em termos de futuro e na pers- pectiva da implementação da vacina e erra- dicação da doença, torna-se importante que para melhorar a credibilidade das avaliações económicas, as orientações gerais sejam menos ambíguas acerca dos elementos poten- cialmente importantes (no caso da vacinação, descontos dos ganhos de saúde e custos futu- ros não relacionados) (31) . Contudo, a avalia- ção económica deverá ser apenas uma das muitas considerações a ter lugar. Com vista a ser tomada uma decisão, deverá sempre ser tida em conta, não só a introdução de novas intervenções, mas também o cancelamento de práticas existentes que são ineficientes e não justificadas. Então sim, poder-se -á chegar a um consenso científico alargado que permi- ta, ao mesmo tempo que se procuram melho- rar de forma generalizada as condições higieno-sanitárias das populações, actuar de forma completamente objectiva através da vacina, na área da prevenção.

CONCLUSÕES

Embora a hepatite A seja uma doença benigna, auto-limitada e com bom prognósti- co, as complicações podem ocorrer especial- mente no contexto de outras doenças sistémi- cas ou em idosos. Ao longo dos anos têm-se verificado importantes alterações epidemiológicas que estão, antes de mais, relacionadas com a me- lhoria das condições higieno-sanitárias das populações. Tal se verifica também em Portugal, onde actualmente a prevalência em grupos urbanos se aproxima daquela encon- trada em países ditos desenvolvidos. O aparecimento de uma vacina segura e eficaz, inicialmente monovalente e mais recentemente combinada com a vacina da hepatite B, além de proteger indivíduos de risco, abriu perspectivas que poderão, num futuro mais ou menos longínquo, fazer pensar na erradicação universal da doença.

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