STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin TTL Agama Alamat Rumah Umur Berat Badan Usia Gestasi Anak Lahir ORANG TUA / WALI Ayah : Nama / umur Agama Alamat Ibu : Nama / umur Agama Alamat Hubungan dengan orang tua : Tn. N / 34 thn : Islam : Jati Cempaka, Pondok Gede : Ny. I / 23 thn : Islam : Jati Cempaka, Pondok Gede : Anak Kandung : By.HER : Perempuan : Bekasi, 27 Sepember 2013 : Islam : Jati Cempaka, Pondok Gede : 4 hari : 2600 gr : 36 minggu : G3P2A0 : Seksio Sesarea atas indikasi BK SC

II.

ANAMNESA Alloanamnesa dengan ibu pasien, dilakukan pada tanggal 2 Oktober 2013

a. Keluhan Utama Bayi kuning segera setelah lahir. b. Keluhan Tambahan Demam, tidak mau menyusu. c. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien kuning sejak lahir. Pasien lahir dengan berat badan bawah normal yaitu 2600 gram. Hamil cukup bulan (36 minggu). Ibu melahirkan secara seksio di RSUD Bekasis.

d. Riwayat Kelahiran dan Kehamilan KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Ibu pasien ketika hamil memakan obat microgynon dari kehamilan 2-5 bulan Perawatan antenatal Ibu pasien tidak rajin kontrol selama masa kehamilan. Tidak minum vitamin, tidak mau makan hanya minum susu saja. KELAHIRAN Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Keadaan bayi RSUD Bekasi Dokter Spesialis Obsgyn Seksio Sesarea - Berat lahir : 2600 gr 2

- Panjang badan : 45cm - Lingkar Kepala : 30 cm - Langsung menangis - Pucat : - Biru : - Kuning : + - Kelainan bawaan : - Cacat : - A/S : 8/9 - Anus (+)

Kesan : Riwayat kehamilan dan kelahiran kurang baik

e. Riwayat Makanan dan Gizi f. Riwayat Imunisasi Hep B g. Riwayat Penyakit Dahulu -

h. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning saat lahir.

III. PEMERIKSAAN FISIK dilakukan pada tanggal 4/10/2013

Status Generalis Uk/up Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Nadi Suhu Pernafasan : 140 x / menit : 37 oC : 40x / menit : 4/4 : tampak sakit sedang : compos mentis

Status Antropometri Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala : 2600 gr : 45 cm : 30 cm

 Pemeriksaan Sistematis Kulit Turgor Warna Kramer Kepala Wajah Rambut : baik : ikterik + :5 : Normocephali : Simetris, sianosis (-), ikterik (+), pucat (-) : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, RCL + / +, RCTL + / + Conjungtiva anemis + / + Sclera ikterik + / + Telinga : Normotia Serumen - / Sekret - / Hidung : Tidak ada deviasi septum Nafas cuping hidung (-) Sekret - / Mulut : Bibir kering (-), pecah-pecah, sianosis (-) Leher : -

Thoraks Paru-paru Inspeksi : Retraksi sela iga (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

: vocal fremitus sama kuat : Sonor di kedua paru : Ronki -/-, wh -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada ICS V : batas jantung sukar ditentukan : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik (+) : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik (+) : Datar, warna kulit perut ikterik : Supel, hepar dan lien teraba tidak membesar : tympani : Bising usus (+) normal

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Kimia Klinik 30 September 2013 Pemeriksaan Fungsi Hati : Bilirubin Total Bilirubin direk Bilirubin indirek 13,79 mg/dl 0,30 mg/dl 13,49 mg/dl 5-10 mg/dl < 0,8 mg/dl 0 10,0 mg/dl Hasil Nilai normal

Tanggal 30 September 2013

Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb Leukosit Eritrosit Ht Trombosit MCV MCH MCHC

Hasil

Nilai normal

13,9 13.000 3,79 45 478000 96,2 32,5 33,9

11-16 g/dl 5000-10000 /ul 4 5 Juta / ul 40-48 % 150rb 400rb / ul 82 - 92 fl 27- 32 pg 32 - 37 g/dl

Rencana pemeriksaan 1. Kadar Bilirubin serum berkala 2. Pemeriksaan Darah Lengkap 3. SADT 4. Golongan darah Ibu dan Bayi 5. Uji Coombs 6. Pemeriksaan penyaring enzim G6PD

V. RESUME Pasien, bayi perempuan, 1 bulan, 2600 gr dirawat di RS karena kuning. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan : Anamnesis : - Kuning di seluruh tubuh sejak lahir Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum Kesadaran Suhu : sakit sedang : compos mentis : 37oC

Wajah, sklera, kulit, ekstremitas ikterik (Kramer 5) Thorax Abdomen Extremitas : Warna kulit ikterik : Warna perut ikterik : Ikterik

Skala Kramer : 5 perkiraan Bilirubin (16 mg/dl )

Fungsi Hati : Bilirubin Total Bilirubin direk Bilirubin indirek Darah rutin Leukosit 13.000 5000-10.000 /ul 13,79 mg/dl 0,30 mg/dl 13,49 mg/dl 5-10 mg/dl < 0,8 mg/dl 0 10,0 mg/dl

V.

DIAGNOSA BANDING Ikterus ec incompatibility ABO Ikterus ec incompatibility Rh Ikterus ec Infeksi Intrauterin Ikterus ec Defisiensi G6PD

VI.

DIAGNOSA KERJA Hiperbilirubinemia neonatal ec susp Sepsis

VII.

PENATALAKSANAAN o Blue light o IVFD D 5% 6 tetes mikro

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosa yang ditegakkan pada pasien ini :

Hiperbilirubinemia

Diagnosis Hiperbilirubinemia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Pada anamnesis ditemukan kuning seluruh tubuh langsung setelah lahir. Pasien. Ditemukan wajah, kulit, sklera, ekstremitas ikterik. Lab Bilirubin total 13,79 mg/dl, Bilirubin indirek 13,49 mg/dl. Oleh karena itu, kemungkinan diagnosis ke arah hiperbilirubinemia patologis

10

Tinjauan Pustaka

Hiperbilirubinemia

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia neonatal adalah peningkatan kadar bilirubin total pada minggu pertama kelahiran. Kadar normal maksimum adalah 12-13 mg% (205-220 mol/l). Banyak bayi yang mengalami hiperbilirubinemia ini dalam satu minggu pertama kehidupannya, terutama pada bayi kecil (berat lahir <2500 gram atau umur kehamilan < 37 minggu). Bila bayi mengalami masalaah ini maka risiko atau komplikasi yang harus dipertimbangkan adalah ensefalopati bilirubin. Keadaan ini dapat merupakan gejala awal dari penyakit utama yang berat pada neonatusndan bila timbul pada hari pertama (kurang dari 24 jam) merupakan keadaan bahaya yang harus segera ditangani.

Meskipun

demikian,

sebagian

besar

kasus

hiperbilirubinemia

tidak

membahayakan dan tidak memerlukan pengobatan.

DEFINISI

Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang tinggi di dalam darah, sedangkan Ikterus merupakan suatu diskolorasi kuning pada kulit, mukosa, dan sclera akibat penumpukan dari bilirubin. Perubahan warna tersebut terutama diakibatkan oleh bilirubin unconjugated, nonpolar, bilirubin tidak larut dalam air yang dihasilkan dari metabolisme hemoglobin dan produk lainnya termasuk mioglobin.

11

EPIDEMIOLOGI Pada sebagian besar neontus, ikterus akan ditemukan pada minggu pertama

kehidupannya. Kejadian ini lebih kurang 60% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi kurang bulan. Di Jakarta sendiri dilaporkan sekitar 32,19% bayi baru lahir menderita ikterus. Ikterus tersebut dapat dalam keadaan fisiologis maupun patologis. Untuk itu setiap byi dengan keadaan ikterus perlu mendapat perhatian terutama jika ikterus dihadapkan dengan keadaan patologis. ETIOLOGI Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh bermacam-macam keadaan. Disini akan dibagi 4 penyebab utama dari keadaan ini, yaitu : 1. Meningkatnya produksi bilirubin yang harus di metabolisme di dalam hati (anemia hemolitik, pendeknya usia eritrosit yang berkaitan dengan imaturitas atau transfusi darah, peningkatan sirkulasi enterohepatik, dan infeksi) 2. Hipoalbuminemia, sehingga kadar bilirubin bebas dalam darah meningkat (melnutrisi, adanya zat-zat yang berkompetitif dengan bilirubin dalam berikatan dengan albumin seperti sulfisoxazole, moxalactam, dsb) 3. Keadaan yang menyebabkan rusak atau menurunnya aktifitas enzim glukoronil transferase (hipoksia, infeksi, hipotermia, hipotiroidism, dan bila adanya zat atau substansi yang menghambat kerja enzim) 4. Berkurangnya jumlah enzim yang dibutuhkan untuk mereduksi bilirubin yang diambil kedalam hepar (efek genetic, prematuritas, dsb) Resiko terjadinya efek toksik yang ditimbulkan oleh tingginya kadar bilirubin indirect akan mengalami peningkatan jika terdapat factor-faktor yang menurunkan retensi bilirubin dalam aliran darah (hipoproteinemia, asidosis, peningkatan asam lemak bebas

12

yang disebabkan oleh hipoglikemia, kelaparan dan hipotermia) atau oleh karena peningkatan permeabilitas sawar darah otak atau membrane sel saraf terhadap masuknya bilirubin (asfiksia, premature, hiperosmolaritas, dan infeksi). Disamping itu mekonium yang mengandung sekitar 1 mg/dl bilirubin dapat menimbulkan ikterus mellui siklus enterohepatik pada keadaan seperti obstruksi saluran cerna. Obat-obatan seperti oksitosin dan zat kimia seperti detergen phenolik juga dapat menimbulkan keadaan hiperbilirubinemia unconjugated. Pendekatan untuk mengetahui penyebab ikterus pada neonatus Etiologi ikterus pada neonatus terkadang sangat sulit untuk ditegakkan dan tidak jarang pula etiologinya terdiri dari baberapa jenis. Untuk itu dapat digunakan pendekatan menurut saat atau waktu terjadinya ikterus.

A.ikterus yang timbul pada 24 jam pertama Inkompatibilitas golongan darah ABO,Rh,atau golngan darah lainya. Infeksi intrauterin (rubella, toxoplasmosis, sitomegalovirus, sifilis, dan sepsis bakterialis) Kadang kadang oleh defisiensi enzim G6PD.

B. ikterus yang timbul pada 24-72 jam sesudah lahir. Biasanya ikterus fisiologik Ada kemungkinan inkompatibilitas golongan darah (delayed) Defisiensi enzim G6PD. Polisitemia Hemolisis peradarahan tertutup(hemtom kepala, perdarahan hepar, kapsula, dll) Dehidrasi, hipoksia, dan asidosis. Sferositosis, eliptosis, dsb. 13

C.ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai pada akhir minggu pertama Infeksi (sepsis) Dehidrasi, asidosis. Defisiensi G6Pd Pengaruh obat obatan Sindroma criggler najjar Sindroma Gilbert

D. ikterus yang timbul sesudah minggu pertama dan selanjutnya Biasanya karena ikterus obstruktif Hipotiroidism Breast milk jaundice Infeksi Hepatitis neonatal Galaktosemia Dll

14

PATOLOGI IKTERUS FISIOLOGIK DAN PATOLOGIK

Ikterus Fisiologik Pada keadaan normal, kadar bilirubin indirect dalam darah plasenta sekitar 1-3 mg% dan meningkat hingga kurang dari 5 mg/dl/24 jam. Oleh karena itu, keadaan ikterik akan tampak pada usia hari ke-2 dan ke-3, sering mencapai puncaknya pada usia hari ke-2 4 dengan kadar 5-6 mg/dl. Kadar ini akan menurun dibawah 2 mg/dl antara hari ke-5 7. Adapun proses tersebut disebabkan peningkatan produksi bilirubin indirect akibat pemecahan sel darah merah fetus yang kaya akan hemoglobin F dengan usia eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari), tingginya kadar eritrosit neonatus dan akibat fungsi hepar yang belum maksimal dalam pembentukan enzim-enzim termasuk glukoronil transferase. Diperkirakan 6-7% bayi cukup bulan memiliki kadar bilirubin indirect diatas 12,9 mg/dl dan kurang dari 3 % dengan kadar diatas 15 mg/dl. Adapun factor-faktor yang menyebabkan tingginya kadar bilirubin tersebut diantaranya diabetes pada kehamilan, ras (cina, jepang, korea dan penduduk asli amerika), obat-obatan (vit K3, novobiosin), ketinggian, polisitemia, jenis kelamin (laki-laki), trisomi 21, cephal hematom, induksi oksitosin, hari pertama pemberian asi, penurunan bert badan (dehidrasi atau malnutrisi), defekasi yang lambat terjadi sejak lahir, saudara kandung dengan kadar bilirubin tinggi.

Kriteria diagnosis yang digunakan dalam penentuan neonatus dengan ikterus fisiologis adalah : 1. timbul pada hari ke2 3 dan menghilang pada hari ke7-10.

15

2. bilirubin indirect <10 mg/dl pa bayi cukup bulan dan <12,5 mg/dl pada bayi kurang bulan. 3. bilirubin direct <1 mg/dl 4. kenaikan bilirubin <5 mg/dl 5. tidak ditemukan gejala dan tanda keadaan patologi. 6. umumnya disebabkan karena tingginya kadar eritrosit neonatus, usia eritrosit neonatus yang relatif lebih pendek dan defisiensi enzim glukoronil transferase akibat belum maksimlnya fungsi hati.5 Bahkan ada beberapa refrensi yang menulis bahwa jika kadar bilirubin indirect pada bayi cukup bulan <12 mg/dl dan pada bayi kurang bulan <10-14 mg/dl masih tergolong fisiologis. Di samping itu tanda-tanda yang jika ditemukan akan menunjukkan keadaan nonfisiologis seperti : riwayat penyakit hemolitik dalam keluarga, pucat, hepatomegali, splenomegali, gagalnya penurunan kadar bilirubin setelah fototherapi, muntah-muntah, lemas, tidak mau makan, penurunan berat badan yang eksesif, apnoe, bradikardi, hipotermia, feses berwarna terang, urin berwarna gelap, dan tanda-tanda kern-ikterus perlu diperhatikan untuk memastikan jenis ikterus pada neonatus.

Ikterus Patologik Kadar bilirubin yang dapt menimbulkan keadaan patologi disebut dengan hiperbilirubinemia. Hal ini dikaitkan dengan waktu dan lama terjadinya peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat

16

menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari. Karena itu bayi dengan ikterus baru dianggap fisiologik jika telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologik. Kriteria diagnosa untuk hiperbilirubinemia patologik adalah : 1. timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. 2. kadar bilirubin darah total >12,9 mg/dl pada bayi cukup bulan, dan >15 mg/dl pada bayi kurang bulan. 3. peningkatan kadar bilirubin darah >5 mg/dl/hari 4. kadar bilirubin direct >1,5-2 mg/dl 5. ikterus menetap > 1 minggu pada bayi cukup bulan dan >2 minggu pada bayi kurang bulan. Umumnya kadar billirubin dalam darah yang menimbulkan keadaan patologik tidak selalu sama pada tiap bayi, untuk itu disetiap center terkadang mempunyai patokan tersendiri, misalnya di RSCM, bayi yang dinyatakan menderita hiperbilirubinemia apabila kadar bilirubin total mencapai 12 mg/dl pada bayi cukup bulan dan >10 mg/dl pada bayi kurang bulan. METABOLISME BILIRUBIN Sebagian besar (70-80 %) produksi bilirubin berasal dari eritrosit yang rusak. Heme dikonversi menjadi bilirubin indirek (tak terkonjugasi) kemudian berikatan dengan albumin dibawa ke hepar. Didalam hepar, dikonjugasikan oleh asam glukuronat pada reaksi yang dikatalisasi oleh glukuronil transferase. Bilirubin direk (terkonjugasi) disekresikan ke traktus bilier untuk diekskresikan melalui traktus gastrointestinal. Pada bayi baru lahir yang ususnya bebas dari bakteri, pembentukan sterkobilin tidak terjadi. Sebagai gantinya, usus bayi banyak mengandung beta glukuronidase yang menghidrolisis

17

bilirubin glukuronid menjadi bilirubin indirek dan akan direabsorpsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik ke aliran darah.

MANIFESTASI KLINIS

Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100 mikro mol/L (1mg/dl = 17, 1 mikromol / L). Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah dengan Penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.

Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental.

Derajat Ikterus pada neonatus menurut Kramer

Zona 1 2 3 4 5 Bagian tubuh yang kuning Kepala dan leher Pusat leher Pusat paha Lengan + tungkai Tanga + kaki Rata-rata serum bilirubin indirek (mol/L) 100 150 200 250 > 250

18

DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat ibu melahirkan bayi yang lalu dengan ikterus. Golongan darah ibu dan ayah Riwayat ikterus hemolitik, G6PD atau inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO pada kelahiran sebelumnya.

Riwayat anemia, pembesaran hati atau limpa pada keluarga.

Pemeriksaan Fisik

Bayi tampak berwarna kuning. Amati ikterus pada siang hari dengan sinar lampu yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat dengan lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan :

Pada hari pertama, tekan pada ujung hidung atau dahi. Pada hari ke-2, tekan pada lengan dan tungkai Pada hari ke-3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin Kadar bilirubun total, direk, indirek Preparat apusan darah Kadar G6PD 19

Golongan darah ibu dan bayi : ABO dan Rhesus Uji Coombs

DIAGNOSIS BANDING

Ikterus hemolitik Ikterus pada prematuritas Ikterus karena sepsis Ensefalopati bilirubin (kern ikterus) Ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice)

PENATALAKSANAAN / TERAPI I. Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab.

Menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. Pendekatan yang dapat memenuhi kebutuhan itu ialah menggunakan saat timbulnya ikterus seperti yang dikemukakan oleh Harper dan Yoon (1974), yaitu : a. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama Penyebabnya menurut besar kemungkinan : 1. Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain. 2. Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues, dan kadang-kadang bakteri). 3. Kadang-kadang oleh defisiensi G6PD Pemeriksaan yang perlu dilakukan ialah : o Kadar bilirubin serum berkala o Darah tepi lengkap 20

o Golongan darah ibu dan bayi o Uji Coombs o Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G6PD, biakan darah atau biopsi hepar bila perlu. b. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir 1. Biasanya ikterus fisiologis 2. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau RH atau golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5 mg% / 24 jam 3. Defisiensi enzim G6PD juga mungkin 4. Polisitemia 5. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sub aponeurosis, perdaraha hepar subkapsuler dan lain-lain). 6. Hipoksia 7. Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain 8. Dehidrasi asidosis 9. Defisiensi enzim eritrosit lainnya. Pemeriksaan yang perlu dilakukan : Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin berkala, pemeriksaan penyaring enzim G6PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu. c. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama 1. Biasanya karena infeksi 9sepsis) 2. Dehidrasi asidosis 3. Defisiensi enzim G6PD

21

4. Pengaruh obat 5. Sindrom Criggler-Najjar 6. Sindrom Gilbert d. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya 1. Biasanya karena obstruksi 2. Hipotiroidisme 3. Breast milk jaundice 4. Infeksi 5. Neonatal hepatitits 6. Galaktosemia 7. Lain-lain Pemeriksaan yang perlu dilakukan 1. Pemeriksaan bilirubin (direk dan Indirek) berkala 2. Pemeriksaan darah tepi 3. Pemeriksaan penyaring G6PD 4. Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi 5. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab. Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus. Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis ialah : 1. Ikterus yeng terjadi pada 24 jam pertama 2. Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10mg% pada neonatus kurang bulan 3. Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mg% / hari

22

4. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama 5. Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi atau keadaan patologis lain yang telah diketahui 6. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%. II. Pencegahan Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan : 1. Pengawasan antenatal yang baik 2. Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazole, novobiosin, oksitosin dan lain-lain. 3. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus 4. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus 5. Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir 6. Pemberian makanan yang dini 7. Pencegahan infeksi III. Mengatasi hiperbilirubinemia 1. Mempercepat proses konjugasi, misalnya dengan pemberian fenobarbital. Obat ini bekerja sebagai enzym inducer sehingga konjugasi dapata dipercepat. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan. 2. Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau onjugasi. Contohnya ialah pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgbb. Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga

23

bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar. Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar sebagai sumber energi. 3. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Walaupun fototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat. Fototerapi dapat digunakan untuk pra dan pasca-transfusi tukar. 4. Transfusi tukar. Pada umumnya transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut a. Pada semua keadaan denga kadar bilirubin indirek 20mg% b. Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3 1 mg% / jam. c. Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung. d. Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat < 14 mg% dan uji Coombs direk positif. Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi. Bila terdapat keadaan seperti asfiksia perinatal, distres pernafasan, asidosis metabolik, hipotermia, kadar protein serum kurang atau sama dengan 5 g%, berat badan lahir kurang dari 1500 g dan tanda-tanda gangguan susunan saraf pusat, penderita harus diobati seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya. IV. Pengobatan Umum Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan perawatan yang baik. Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian makanan yang dini dengan cairan dan kalori cukup dan iluminasi kamar bersalin dan bangsal bayi yang baik. V. Tindak Lanjut

24

Bahaya hiperbilirubinemia ialah kernikterus. Oleh karena itu terhadap bayi yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sebagai berikut : 1. Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan. 2. Penilaian berkala pendengaran. 3. Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa.

Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin (Modifikasi dari MAISELS 1972)

Bilirubin (mg%) <5 5-9

< 24 jam

24-48 jam

49 -72 jam

> 72 jam

Pemberian makanan yang dini Terapi sinar Bila hemolisis Phenobarbital + kalori cikup

10-14

TransfusiTukar Bila hemolisis

Terapi Sinar

14-19 > 20

TransfusiTukar

Transfusi Tukar Transfusi Tukar

Terapi sinar

PEMANTAUAN Terapi Bilirubin pada kulit dapat menghilang dengan cepat dengan terapi sinar. Warna kulit tidak dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan kadar bilirubin serum selama bayi mendapat terapi sinar dan selama 24 jam setelah dihentikan. Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan, bayi minum dengan baik, atau bila sudah tidak ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.

25

Ajari ibu untuk menilai ikterus dan beri nasehat pada ibu untuk kembali bila terjadi ikterus lagi.

Tumbuh Kembang Pasca perawatan hiperbilirubinemia bayi perlu pemantauan tumbuh kembang dengan penilaian periodik, bila diperlukan konsultasi ke sub bagian neurologi anak dan sub bagian tumbuh kembang. Bila terjadi gangguan penglihatan, konsultasi ke bagian penyakit mata. Bila terjadi gangguan pendengaran, konsultasi ke bagian THT.

Terapi Sinar
Usia (jam) BL < 1.500 g Kadar bilirubin (mg/dl) < 24 25-48 49-72 >72 RT : > 4,1 >5 >7 >8,2 BL 1.5002.000 g Kadar bilirubin (mg/dl) RT : > 4,1 >7 > 9,1 > 10 BL > 2.000 g Kadar bilirubin (mg/l) >5 > 8,2 > 11,8 > 14,1

Transfusi Tukar
Usia (jam) BL < 1.500 g Kadar bilirubin (mg/dl) < 24 25-48 49-72 >72 > 10 - 15 > 10 - 15 > 10 - 15 > 15 BL 1.5002.000 g Kadar bilirubin (mg/dl) > 15 > 15 > 15,9 > 17 BL > 2.000 g Kadar bilirubin(mg/l) > 15,9 18,2 > 15,9 18,2 > 17, 0 18,8 > 18,2 20,0

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku kuliah :Ilmu Kesehatan Anak : jilid 3: Balai Penerbit FKUI, Jakarta Cetakan 2007 : 1102-1110 2. Standar Peiayanan Medis Departemen Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis,Demam Tifoid Ikatan Dokter Anak Indonesia, Edisi 1- 2004, 296-299 3. Mansjoer Arief, Suprohaita, Wardhani Wahyu Ika, Setiowulan Wiwiek, Kapita Selekta Kedokteran : Edisi ketiga jilid 2, Jakarta : Media Aesculapius, 2008, 503507 4. http://naya.web.id/2007/01/25/hiperbilirubinemia/ 5. http://www.indonesiaindonesia.com/f/12829-hiperbilirubinemia/ 6. http://albadroe.multiply.com/journal/item/86/Hiperbilirubinemia 7. http://www.medicastore.com/cybermed/detail_pyk.php?idktg=19&iddtl=392

27

LAPORAN KASUS HIPERBILIRUBINEMIA NEONATORUM

Pembimbing : dr. Mas Wishnuwardhana W, Sp. A Disusun Oleh : Giovanno Rachmanda Maulana 030.08.110

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI PERIODE 26 AGUSTUS 2 NOVEMBER 2013 BEKASI

28

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan hormat, Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 dengan judul Hiperbilirubinemia neonatorum yang disusun oleh : Nama : Giovanno Rachmanda Maulana NIM : 030.08.110

Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth : Pembimbing : dr Mas Wishnuwardhana W, Sp. A

Menyetujui,

(dr. Mas Wishnuwardhana W, Sp. A)

29