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Epidemiologia e Servios de Sade

R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L

| Volume 17 - N 3 - julho / setembro de 2008 |


ISSN 1679-4974

Epidemiologia e Servios de Sade


REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL

| Vol u me 17 - No 3 - julho / setembro de 200 8 |


I S S N 1679- 4974

A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133 http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS e Free Medical Journal

2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.

ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Heloisa Helena Casagrande Bastos - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo - SVS/MS Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Dborah Malta - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Jos Ricardo Pio Marins - SVS/MS Drurio Barreira - SVS/MS Marlia Mattos Bulhes - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Textos em Ingls Josu Ferreira Nunes Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 28.000 exemplares

Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.

Sumrio
EDITORIAL

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A divulgao oportuna da informao tcnico-cientca em sade


ARTIGO DE REVISO

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A ocorrncia das formas aguda e crnica da esquistossomose mansnica no Brasil durante o perodo de 1997 a 2006: uma reviso de literatura
The Occurrence of Acute and Chronic Forms of the Schistossomiais Mansonic in Brazil from 1997 to 2006: A Revision of Literature
Luciana Cavalcanti Pordeus, Lucilene Rafael Aguiar, Louisiana Regadas de Macedo Quinino e Constana Simes Barbosa

ARTIGOS ORIGINAIS

177

Idosos do Municpio do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil: uma anlise da morbimortalidade hospitalar
Elderly People of the Municipality of Recife, State of Pernambuco, Brazil: An Analysis of Morbimortality in Hospitals
Juliana Siqueira Santos e Maria Dilma de Alencar Barros

187

Grau de satisfao com a sade entre idosos do Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo, Brasil
Level of Satisfaction with the Health in the Elderly in the Municipality of Botucatu, State of So Paulo, Brazil
Luciane Cristina Jia, Tania Ruiz e Maria Rita Donalsio

195

Assistncia ao parto normal no Estado de Pernambuco: aspectos geogrcos, socioeconmicos e prossionais, com nfase no papel da enfermeira
Care to Normal Deliveries in the State of Pernambuco: Geographic, Socioeconomic and Professional Aspects, Emphasizing the Role Played by Nurses
Maria de Ftima Costa Caminha, Maria Cristina dos Santos Figueira, Lannuze Gomes de Andrade dos Santos, Emdio Cavalcanti de Albuquerque, Pedro Israel Lira e Malaquias Batista Filho

205

Morbidade hospitalar por causas externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil
Hospital Admission Morbidity Due to External Causes in the Municipality of So Jos dos Campos, State of So Paulo, Brazil
Lus Paulo Rodrigues Melione e Maria Helena P. de Mello Jorge

217

Fatores associados infeco pelo vrus do dengue no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil: caractersticas individuais e diferenas intra-urbanas
Associated Factors to Infection by Dengue Virus in the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil: Individual Characteristics and Intra-Urban Differences
Maria da Consolao Magalhes Cunha, Waleska Teixeira Caiaffa, Cludia di Lorenzo Oliveira, Jos Eduardo Marques Pessanha, Joseane Aline Lima e Fernando Augusto Proietti

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ARTIGO DE OPINIO

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Dengue: desaos atuais


Giovanini Evelim Coelho

ENTREVISTA NORMAS PARA PUBLICAO

Editorial
A divulgao oportuna da informao tcnico-cientca em sade

revista Epidemiologia e Servios de Sade, em consonncia com sua misso de difundir o conhecimento epidemiolgico para o aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade SUS , apresenta, neste nmero, um novo conjunto de trabalhos sobre temas prioritrios da atual realidade sanitria brasileira. Nesse conjunto destaca-se a dengue, que alcanou nveis elevados e constitui-se em primordial desao s autoridades sanitrias, instigadora da comunidade cientca a buscar tanto o entendimento de suas novas caractersticas epidemiolgicas quanto os elementos necessrios para seu efetivo controle. Ainda a respeito do tema, a revista inaugura sua sesso de entrevistas procurando dar maior agilidade e rapidez s informaes que circulam no meio acadmico, com as palavras concedidas a tcnicos da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelo professor Pedro Luiz Tauil, da Universidade de Braslia UnB.1 Autoridade reconhecida nessa rea, o professor Tauil analisa, com inegvel competncia, a situao da doena e suas implicaes. Ele tambm aborda com propriedade as questes que lhe foram formuladas sobre a febre amarela, prestando informaes objetivas da atual dinmica de transmisso. Cumpre-se, assim, de modo bastante auspicioso e produtivo, a determinao do Comit Editorial de promover a publicao de entrevistas com reconhecidas autoridades em assuntos de interesse para a epidemiologia. Precede a entrevista um artigo de opinio do Dr. Giovanini Evelim Coelho, que permite visualizar os desaos da doena e faz uma oportuna anlise do Programa Nacional de Controle da Dengue, do Ministrio da Sade.2 A abordagem da virose por esta edio se completa com o artigo original de Cunha MCM e colaboradores sobre inqurito soroepidemiolgico da dengue em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais.3 Embora com dados de 2000, esse manuscrito oferece uma anlise atual das caractersticas das pessoas e dos arranjos intraurbanos enquanto determinantes da ocorrncia da doena, contribuindo para o entendimento de sua complexidade. Em dois outros artigos, tratado o tema da terceira idade em aspectos que interessam diretamente aos gestores e prestadores de servios em sade. Um dos artigos analisa quadro recente da morbidade e mortalidade hospitalar de idosos em Recife, Estado de Pernambuco, indicando as possibilidades de reduo de suas principais causas com a aplicao de medidas oportunas para lidar com as doenas nesse segmento da populao.4 O outro artigo apresenta um estudo transversal desenvolvido por Jia LC e colaboradoras junto populao idosa de Botucatu, Estado de So Paulo. Revela a importncia do grau de autonomia de vida como fator explicativo do grau de satisfao com a sade entre a populao da faixa etria de 60 anos e mais.5 Mais um aspecto prioritrio tratado no artigo de Caminha MFC e colaboradores.6 Tomando por referncia o papel da enfermagem, eles discorrem sobre a assistncia ao parto normal no Estado de Pernambuco, em 1997. Ao descrever a situao vivenciada poca, presta-se, bem indicam seus autores, como linha de base para avaliao da atualidade do SUS quando novas iniciativas foram colocadas em prtica, nestes ltimos dez anos. A violncia mais um tema enfocado. O artigo de Melione LPR e Jorge MHM estuda a morbidade hospitalar por causas externas segundo regio de residncia, delineando uma estrutura para o mapeamento da violncia no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, com possibilidade de aplicao mais generalizada.7 No menos importante, uma tradicional endemia tambm tratada aqui: a esquistossomose mansnica. A partir da consulta literatura, Pordeus LC e colaboradores analisam a ocorrncia das diferentes formas clnicas da doena no Brasil, nos ltimos dez anos (1997-2006).8 Os autores salientam a necessidade de estender a quantidade de estudos sobre o tema para seu melhor equacionamento.

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A partir da consulta desses trabalhos, os leitores da revista comprovaro os bem-sucedidos e oportunos esforos da Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, para a difuso do conhecimento epidemiolgico brasileiro. Boa leitura!
Moiss Goldbaum Membro do Comit Editorial Professor-doutor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Referncias bibliogrcas
1. Tauil, PL. @PALAVRA.COM: entrevista concedida a Giovanini Evelim Coelho e Zouraide Guerra, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 235-236. 2. Giovanini EC. Dengue: desaos atuais. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 231-233. 3. Cunha MCM, Caiaffa WT, Oliveira CL, Kron EG, Pessanha JEM, Lima JA, Proietti FA. Fatores associados infeco pelo vrus do dengue no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil: caractersticas individuais e diferenas intra-urbanas. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 217-230. 4. Santos JS, Barros MDA. Idosos do Municpio do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil: uma anlise da morbimortalidade hospitalar. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 177-186. 5. Jia LC, Ruiz T, Donalsio MR. Grau de satisfao com a sade entre idosos do Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 187-194. 6. Caminha MFC, Figueira MCS, Santos LGA, Albuquerque EC, Lira PI, Batista Filho M. Assistncia ao parto normal no Estado de Pernambuco: aspectos geogrcos, socioeconmicos e prossionais, com nfase no papel da enfermeira. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 195-204. 7. Melione LPR, Jorge MHM. Morbidade hospitalar por causas externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 205-216. 8. Pordeus LC, Aguiar LR, Quinino LRM, Barbosa CS. A ocorrncia das formas aguda e crnica da esquistossomose mansnica no Brasil no perodo de 1997 a 2006: uma reviso de literatura. Epidemiologia e Servios de Sade 2008; 17(3): 163-175.

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ARTIGO DE
REVISO

A ocorrncia das formas aguda e crnica da esquistossomose mansnica no Brasil no perodo de 1997 a 2006: uma reviso de literatura
The Occurrence of Acute and Chronic Forms of the Schistossomiais Mansonic in Brazil from 1997 to 2006: A Revision of Literature

Luciana Cavalcanti Pordeus Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Recife-PE, Brasil Lucilene Rafael Aguiar Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Recife-PE, Brasil Louisiana Regadas de Macedo Quinino Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Recife-PE, Brasil Constana Simes Barbosa Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Recife-PE, Brasil

Resumo
A esquistossomose mansnica endmica no Brasil e suas manifestaes clnicas encontram-se descritas na literatura. importante apontar as experincias relatadas em publicaes brasileiras ressaltando sua importncia para a organizao dos servios de sade. O estudo realizou uma reviso bibliogrca acerca das ocorrncias de casos agudos e crnicos da doena no Brasil, de 1997 a 2006, mediante a busca de artigos cientcos indexados nos bancos de dados Lilacs, PubMedMEDLINE e SciELO. Levantaram-se 34 publicaes: seis (17,65%) relataram a forma aguda; 15 (44,12%), a forma crnica hepatoesplnica; e 13 (38,24%) relataram a forma crnica mielorradicultica. A Regio Nordeste colaborou com dois artigos sobre a forma aguda, 13 sobre a forma crnica hepatoesplnica e trs sobre a mielorradicultica, enquanto a Regio Sudeste contribuiu com quatro artigos sobre forma aguda, dois sobre a forma crnica hepatoesplnica e dez sobre a forma crnica mielorradicultica. Palavras-chave: Esquistossomose mansoni; Brasil; quadros crnicos; quadros agudos.

Summary
The schistossomiasis mansonic is an endemic disease in Brazil, and its clinical manifestations are described on literature. Its important to mention the experiences reported on Brazilian publications standing out their importance for the health services organization. This study performed a literature review concerning the occurrence of acute and chronic forms of schistossomiasis mansonic in Brazil from 1997 to 2006, by researching scientic articles published on Lilacs, PubMed-MEDLINE and SciELO databasis. A total of 34 publications were surveyed: six (17.65%) mentioning the occurrence of acute cases; 15 (44.12%) mentioning the hepatosplenic form; and 13 (38.24%) mentioning the occurrence of neuroschistossomiasis. The Northeast Region of Brazil contributed with two scientic articles on acute forms, 13 on hepatoesplenic forms, and three on neuroschistossomiasis, while the Southeast Region contributed with four scientic articles on acute forms, two on hepatosplenic form, and ten on neuroschistossomiasis. Key words: Schistosomiasis mansoni; Brazil; chronic disease; acute disease.

Endereo para correspondncia: Fundao Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Campus da Universidade Federal de Pernambuco, Av. Moraes Rego, S/N, Cidade Universitria, Recife-PE, Brasil. CEP: 50670-420 E-mail: lcpordeus@ig.com.br

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Ocorrncia das formas aguda e crnica da esquistossomose no Brasil

Introduo As esquistossomoses so doenas produzidas por trematdeos do gnero Schistossoma que, para o homem, tm como principais agentes etiolgicos as espcies S. mansoni, S. haematobium e S. japonicum.1,2 Os primeiros registros dessa doena foram feitos nas bacias dos rios Nilo, na frica, e Yangtze, na sia. Destes pontos de origem, ela se dispersou para outros continentes, seguindo os uxos migratrios. Essa propagao foi facilitada pela longevidade dos vermes adultos, grande capacidade de postura das fmeas, existncia de portadores eliminando ovos por muitos anos, carter crnico da doena e ampla distribuio dos hospedeiros intermedirios.2 Neves e colaboradores3 consideram que a esquistossomose uma patologia endmica dos pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, enquanto Katz e Almeida1 armam que a doena acomete 200 milhes de pessoas em 74 pases. No Brasil, estima-se cerca de seis milhes de infectados, principalmente nos Estados do Nordeste e em Minas Gerais. A esquistossomose associada desnutrio um problema bastante signicativo para a Sade Pblica, vitimando sobretudo jovens e adultos de uma grande rea geogrca do Nordeste e Sudeste brasileiros, 4 a 10% deles na faixa etria mais produtiva.3,4 O controle da esquistossomose uma das tarefas mais difceis dos servios de Sade Pblica. A importncia da doena no se restringe persistncia da prevalncia e larga distribuio geogrca no mundo. Ela diz respeito, tambm, ao mecanismo de escape do molusco frente ao moluscicida, precrias condies de moradia e saneamento bsico, atividades econmicas ligadas ao uso da gua principalmente em zonas rurais , longo tempo para educao sanitria e adeso aos programas de controle. Alm disso, h de se considerar a inexistncia de mecanismos naturais de defesa imunolgica, bem como de uma vacina efetiva.5-7 A transmisso da esquistossomose no Brasil depende da presena de trs espcies de caramujo do gnero Biomphalaria: B. glabrata; B. tenagophila; e B. stramnea. Pelo menos uma das trs espcies j foi noticada em 25 das 27 unidades federadas do pas.8 Esses moluscos encontram-se em regies onde h colees de gua doce, como, por exemplo, barragens, reas de irrigao, rios, lagos, lagoas, brejos, etc.9-12

Segundo Favre e colaboradores,13 nas numerosas colees hdricas da rea endmica que as populaes humanas, por questes econmicas e socioculturais, exercem grande parte de suas atividades domsticas, de lazer e de higiene pessoal. As condies ambientais, associadas falta de saneamento bsico, como rede de esgoto sanitrio, abastecimento e tratamento de gua para consumo, bem como intensa locomoo das comunidades, criam condies propcias manuteno da transmisso e expanso da esquistossomose. O ciclo biolgico de transmisso da esquistossomose descrito da seguinte forma. Os ovos do S. mansoni so eliminados pelas fezes do hospedeiro humano infectado e, se as fezes so lanadas nas colees de gua doce, eles eclodem liberando uma larva ciliada, denominada miracdio, responsvel por infectar o hospedeiro intermedirio. Aps quatro a seis semanas, as larvas abandonam o caramujo e cam livres na gua, na forma de cercria. Se o homem tiver contato com guas infectadas pelas cercrias, estas penetram ativamente, pela pele e mucosa, fazendo com que o indivduo adquira a infeco. O verme se desenvolve no organismo humano durante duas a seis semanas aps a penetrao das cercrias. Passado esse perodo, o homem infectado pode transmitir a doena eliminando ovos de S. mansoni nas fezes, por muitos anos.12 O verme, por si s, no capaz de induzir uma signicante patologia no homem. A deposio de ovos no fgado e outros rgos, entretanto, responsvel pela vigorosa resposta inamatria do tipo granulomatosa.14,15 Muitas das pessoas infectadas podem, de acordo com a intensidade da infeco, permanecer assintomticas. Por sua vez, os sintomas clnicos tm correlao com as fases do desenvolvimento do parasito no organismo humano.12 Os achados clnicos fazem com que a doena esquistossomose possa ser dividida nas seguintes fases:12
Fase aguda

Dermatite cercariana provocada pela penetrao das cercrias na pele Sua intensidade varia desde um quadro assintomtico at o surgimento de dermatite urticariforme, com erupo papular, eritema, edema e prurido, persistindo at cinco dias aps a infeco.

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Luciana Cavalcanti Pordeus e colaboradores

Esquistossomose aguda ou febre de Katayama Aps trs a sete semanas de exposio, caracterizada por febre, anorexia, dor abdominal e cefalia, o paciente pode apresentar, em menor freqncia, diarria, nuseas, vmitos, tosse seca. Durante o exame fsico, pode-se detectar a hepatoesplenomegalia, isto , o fgado e o bao aumentados de tamanho. O exame laboratorial aponta eosinolia bastante elevada e, quando associado a dados epidemiolgicos e clnicos, fecha-se o diagnstico da esquistossomose aguda. As diculdades em denir o diagnstico da forma aguda da esquistossome, notadamente antes do surgimento dos ovos nas fezes, so evidentes.16
Fase crnica

bem toleradas, de baixa toxicidade e cuja eccia no tratamento chega a 80% dos casos em adultos e 70% em crianas at 15 anos de idade. Atualmente, preferese o Praziquantel, por apresentar menor custo.1 O presente estudo teve como objetivo realizar uma reviso bibliogrca de artigos cientcos com relatos referentes ocorrncia das formas clnicas aguda e crnica da esquistossomose mansnica no Brasil, nos ltimos dez anos (1997 a 2006). Metodologia Estudo de reviso bibliogrca mediante busca de artigos de cunho cientco publicados nos ltimos dez anos janeiro de 1997 a dezembro de 2006 , realizado a partir da consulta de material da literatura de carter acadmico e de fcil acesso. Procurou-se identicar artigos de pesquisa que atendessem o seguinte requisito ou critrio: comentarem aspectos relacionados s formas clnicas da esquistossomose. Visando conferir sensibilidade aos resultados do estudo, utilizaram-se os seguintes descritores: esquistossomose mansoni and esquistossomose mansnica; pas Brasil; e ano de publicao 1997-2006. Sua busca bibliogrca dirigiu-se a trs indexadores: Lilacs, ou Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade (http://www.bireme. br/bvs); PubMed-MEDLINE, da Nacional Library of Medicine dos Estados Unidos da Amrica (http://www. pubmed.com.br); e SciELO, ou Scientic Electronic Library Online (http://www.scielo.org). Aps uma primeira consulta aos manuscritos levantados, foram includos na reviso apenas aqueles que preenchiam o critrio pr-denido: falar sobre as formas clnicas aguda e crnica da esquistossomose. Excluram-se os trabalhos que enfatizavam exames diagnsticos (comparaes entre metodologias diagnsticas), aspectos relacionados ao hospedeiro intermedirio (malacologia), determinantes ambientais do processo sade-doena para a esquistossomose, efeitos de intervenes cirrgicas, tratamentos medicamentosos e estudos que tivessem lanado mo de modelos experimentais (estudos com animais). Para a anlise dos dados, procedeu-se a tabulao dos estudos encontrados mediante distribuio de freqncia segundo os itens: estado; forma aguda; e as formas crnicas neuroesquistossomose e hepatoesplnica. Alm disso, construram-se grcos com

Esquistossomose crnica A doena comea a se cronicar a partir dos seis meses aps a infeco, podendo evoluir por muitos anos. Aparecem os sinais e sintomas de evoluo da patologia no acometimento de vrios rgos, com nveis extremos de gravidade. As manifestaes clnicas variam, a depender da localizao do parasito e da intensidade da carga parasitria, podendo apresentar as formas intestinal, hepatointestinal, hepatoesplnica e at neurolgica.

A esquistossomose associada desnutrio um problema bastante signicativo para a Sade Pblica, vitimando sobretudo jovens e adultos de uma grande rea do Nordeste e Sudeste.
A esquistossomose, em suas diversas formas clnicas, assemelha-se a muitas outras doenas. O diagnstico orientado pela histria do paciente em rea endmica. Sua conrmao ser feita por exames laboratoriais e exames complementares, como exame parasitolgico de fezes, testes sorolgicos (bastante teis em reas aonde a transmisso da doena baixa), bipsia retal, bipsia heptica, pesquisa de antgeno circulante por ELISA de captura, intradermorreao, ultra-sonograa do abdmen, radiograa do trax e endoscopia digestiva alta.2,17 O tratamento pode ser feito com Oxamniquine ou Praziquantel em dose nica, via oral. So drogas

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Ocorrncia das formas aguda e crnica da esquistossomose no Brasil

a distribuio de artigos por ano e por forma clnica da doena. Finalmente, realizou-se a anlise descritiva da amostra bibliogrca, acompanhada de discusso sobre os aspectos abordados por cada trabalho.
Consideraes ticas

A pesquisa foi submetida apreciao do Comit de tica em Pesquisa do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes, da unidade da Fundao Oswaldo Cruz em Recife, Estado de Pernambuco, e recebeu parecer de aprovao de no 64/06. Resultados O contedo dos artigos pesquisados permitiu a avaliao da amplitude da ocorrncia das formas aguda e crnica da esquistossomose no Brasil ao longo dos ltimos dez anos. Pela estratgia de busca bibliogrfica nos trs bancos de dados reuniram-se 324 artigos do Lilacs, 31 do PubMed-MEDLINE e 30 do Scielo, para esta reviso sistemtica. No cumprimento dos critrios de excluso, foram retirados 18 estudos da PubMedMEDLINE, 24 do SciELO e 290 do Lilacs, restando 53 artigos. Com o cruzamento das bases de dados, vericou-se a coincidncia de 19 e, com a supresso das repeties, a amostra nal resultou composta de um artigo do PubMed-MEDLINE, um artigo do SciELO e 32 do Lilacs, perfazendo o total nal de 34 artigos aptos a esta reviso. Os 34 artigos foram organizados em uma tabela, de acordo com os seguintes tpicos: estado; forma aguda; e as formas crnicas hepatoesplnica e neuroesquistossomose (Tabela 1). Observando-se a distribuio dos artigos ao longo do perodo de dez anos selecionado, 2003 destaca-se como o ano de maior quantidade de publicaes (Figura 1). Quanto forma clnica, 17,65% (seis) relataram a forma aguda, 44,12% (quinze) a forma crnica hepatoesplnica e 38,24% (treze) a forma crnica mielorradicultica da neuroesquistossomose (Figura 2). Entre os seis artigos que se reportaram forma aguda, a Regio Nordeste colaborou com dois (33,3%), ambos referentes a casos no Estado de Pernambuco; os quatro restantes (66,7%) referiram-se a ocorrncias no Sudeste do pas, especialmente em Minas Gerais. Quanto aos 28 artigos que abordaram formas crni-

cas, considerando-se a hepatoesplnica (total de 15 estudos), 13 trabalhos (86,7%) foram desenvolvidos sobre a Regio Nordeste e dois (13,3%) sobre a Regio Sudeste. Em relao queles artigos que referiam a forma mielorradicultica (total de 13 trabalhos), trs (23,1%) foram realizados na Regio Nordeste e dez (76,9%) na Regio Sudeste. Sobre a forma aguda, estudo realizado por Barbosa e colaboradores18 em Porto de Galinhas, litoral sul de Pernambuco, identicou 662 indivduos infectados pela doena, 62% dos quais apresentaram sintomas dessa fase. Suas manifestaes clnicas mais usuais foram: dermatite cercariana; cefalia; tosse seca; dores abdominais; diarria; e febre. Ainda de acordo com o estudo sobre Porto de Galinhas, as reas de Merepe e Vila de Porto, onde habitam ou passam frias pessoas das classes mdia e alta, foram locais onde a carga mdia parasitria apresentou-se mais alta: observou-se maior percentual de eosinolia e sintomatologia mais intensa, sugerindo que essas pessoas nunca tiveram contato prvio com o parasito. Outro estudo realizado no mesmo Estado de Pernambuco, por Barbosa e colaboradores, 19 faz referncia a dois episdios agudos: um registrado na Praia do Forte, Ilha de Itamarac (Episdio 1), considerada indene para esquistossomose; e o outro, em uma rea rural do Municpio de Escada (Episdio 2), na Zona da Mata, rea reconhecidamente endmica para a doena. Em ambos os episdios, a contaminao esteve associada a atividades de lazer e acometeu indivduos da classe mdia-alta que no referiram contato prvio com colees hdricas contaminadas. Eles tambm apresentaram sintomas semelhantes, que incluram febre, astenia, dor de cabea, tosse seca, vmito, entre outros. Lambertucci e colaboradores20 chamaram a ateno para a ocorrncia da forma aguda da doena em Minas Gerais, descrevendo cinco casos de pacientes com manifestaes agudas da esquistossomose, com nfase nas diferenas entre as manifestaes clnicas mas sem esclarecer como se deu a infeco. Entre os casos, um apresentou somente dermatite cercariana, outro teve um abscesso piognico no p, causado por S. aureus associado dermatite, e trs apresentaram envolvimento pulmonar. A esquistossomose uma enfermidade endmica nesse Estado, com prevalncia de 8,97% em 1996 e de 7,84% em 1997, encontrando-se prevalente em 519 dos 853 Municpios. Enk e

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Luciana Cavalcanti Pordeus e colaboradores

Tabela 1 - Distribuio dos artigos sobre formas clnicas da esquistossomose segundo Estado brasileiro e formas clnicas, recolhidos em reviso sistemtica da literatura nos bancos de dados Lilacs, PubMedMEDLINE e SciELO, entre janeiro de 1997 e dezembro de 2006. Brasil, 2007
Forma crnica Estado Paraba Pernambuco Forma aguda Hepatoesplnica Barbosa CS e cols., 2001a 18 Barbosa CS e cols., 2001b 19 Bahia Minas Gerais Lambertucci JR e cols., 1997 20 Enk MJ e cols., 2003 21 Lambertucci JR e cols., 2005 22 Andrade Filho JS e cols., 1998 23 So Paulo Brandt CT e cols., 2003 24 Mesquita GV e cols., 2004 25 Brandt CT e cols., 2001 26 Brandt CT e cols., 2000 27 Mota LAA e cols., 2003 28 Melo AAR e cols., 2003 29 Matos MAG , 2003 30 Brandt FT e cols., 2003 31 Albuquerque CDC e cols., 2000 32 Andrade ZA e cols., 1999 33 Andrade ZA, 2004 34 Andrade ZA, 1998 35 Bina JC e cols., 2003 36 Cleva R e cols., 2004 37 Figueiredo CM, 2003 38 Nobre V e cols., 2001 42 Ferrari TCA, 2004 43 Silva LCS e cols., 2004 44 Silva JH e cols., 2003 45 Silva LCS e cols., 2002 46 Martins Junior e cols., 2003 47 Santos EC e cols., 2001 48 Paz JA e cols., 2002 49 Peregrino AJP e cols., 2002 50 (a) Tedrus GMAS e cols., 1999 51 Nascimento-Carvalho CM e cols., 2005 41 Neuroesquistossomose Brito JFC e cols., 2003 39 Arajo e cols., 2006 40

a) Este estudo foi realizado nos Estados da Bahia e So Paulo

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12 10 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2 1 2 2

11

5 3

2 1

2003

2004

2005

2006

Ano de publicao

Figura 1 - Distribuio dos artigos sobre formas clnicas da esquistossomose segundo o ano de publicao, recolhidos em reviso sistemtica da literatura nos bancos de dados Lilacs, PubMed-MEDLINE e SciELO entre janeiro de 1997 e dezembro de 2006. Brasil, 2007

38,24%

17,65%

44,12%

Forma aguda

Crnica hepatoesplnica

Crnica neuroesquistossomose

Figura 2 - Distribuio dos artigos sobre formas clnicas da esquistossomose, segundo a forma clnica, recolhidos em reviso sistemtica da literatura nos bancos de dados Lilacs, PubMed-MEDLINE e SciELO entre janeiro de 1997 e dezembro de 2006. Brasil, 2007

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colaboradores21 relataram a ocorrncia de 17 casos de esquistossomose aguda na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, onde todos os casos apresentaram histria pregressa de banho na piscina de um hotel-fazenda e sintomas semelhantes, sendo os mais freqentes: febre; astenia; tosse seca; e dor de cabea. O estudo apontou o fato de o turismo rural surgir como fator de risco para esquistossomose no Estado. Lambertucci e colaboradores22 narraram um caso atpico de mielorradiculopatia com sintomas da fase aguda da doena em um paciente de 22 anos de idade que procurou o servio mdico com queixas de febre, diarria, dor lombar irradiando para os membros inferiores, parestesia e fraqueza iniciada h dois dias. Aps tratamento, os sintomas regrediram de forma rpida, at a recuperao completa do paciente em dois meses. Andrade Filho e colaboradores23 descreveram casos relacionados forma aguda da doena, com leses cutneas papulares que, ao exame histopatolgico, apontaram a existncia de granulomas com ovos de S. mansoni, caracterizando a esquistossomose cutnea ectpica. Esse tipo de leso raro: so apenas 25 casos relatados pela literatura, a maioria de pacientes do sexo feminino, com idade media de 24,9 anos e predominncia da raa branca. Entre as formas crnicas, a hepatoesplnica grave, com suas diversas conseqncias clnicas, foi a mais estudada: 15 trabalhos zeram meno a essa forma clnica da doena, abordando desde aspectos referentes distribuio da prevalncia at sua siopatologia e etiopatogenia. Desses 15 trabalhos, a Regio Nordeste contribuiu com 13, nove dos quais referentes ao Estado de Pernambuco; e outros quatro, ao Estado da Bahia. Dois estudos foram realizados na Regio Sudeste, no Estado de So Paulo. Considerando-se as macrorregies brasileiras, o Nordeste, especialmente os Estados de Pernambuco, Alagoas e Bahia, apresenta a maior prevalncia de esquistossomose mansnica crnica: na Regio, mais de 90% dos pacientes infectados apresentam a forma leve e a moderada, e cerca de 4 a 10% a forma grave, hepatoesplnica.24 A forma crnica hepatoesplnica da esquistossomose apresenta, nas regies endmicas, prevalncia de 2 a 7% e a hipertenso portal como principal aspecto da morbidade, conforme estudo realizado por Mesquita25 em Pernambuco. O sangramento digestivo alto o mais

perigoso sintoma nas formas graves dessa patologia; em crianas, o hiperesplenismo e as mudanas no desenvolvimento somtico so igualmente relevantes, de acordo com Brandt e colaboradores.26 Segundo outro estudo desses autores,27 as diferenas histopatolgicas do fgado e do padro de endoscopia digestiva entre pacientes adultos e crianas apresentam similaridade, sendo que as repercusses hemodinmicas da hipertenso portal foram mais importantes nos adultos, apesar da no-signicao estatstica. Esses autores26 ainda abordam a reduo do contedo mineral sseo nos portadores de esquistossomose hepatoesplnica. Nos pacientes adultos, a reserva funcional heptica, quando se encontra baixa, promove o desenvolvimento de osteopenia ou osteoporose. Mesquita e colaboradores,25 ao estudarem o contedo mineral sseo de crianas pernambucanas portadoras dessa endemia, vericaram que elas apresentam idade ssea inferior em relao idade cronolgica, dada a decincia da converso da vitamina D3 em 1,25-diidrocolecalciferol no fgado acometido pela doena. Isso pressupe que o grau de decincia do tecido sseo possui associao com a brose e, assim, quanto mais grave a brose periportal, maior a chance de acometer a reserva funcional heptica e, por sua vez, alterar o osso. Mota e colaboradores28 investigaram possveis alteraes na laringe em portadores de esquistossomose mansnica na forma hepatoesplnica. Em seu estudo, 65 voluntrios, com idade entre 40 e 83 anos, foram divididos em trs grupos: o primeiro grupo (GE-I), composto por 24 portadores de esquistossomose; o segundo (GE-II), formado por 21 portadores de EHE esplenectomizados; e o terceiro (GC), com 20 indivduos sem a doena. Aps exame clnico e videolaringoscopia, observou-se que, em portadores com esquistossomose hepatoesplnica, h maior prevalncia de alteraes larngeas, associadas ao reuxo gastroesofgico produzido pelo aumento da presso intra-abdominal em razo da hepatoesplenomegalia. Por outro lado, Melo e colaboradores29 objetivaram identicar achados oftalmolgicos em portadores de esquistossomose na forma hepatoesplnica. Para tanto, realizaram um estudo com 464 cidados de Timbaba, Pernambuco, submetidos a exame oftalmolgico completo. Deles, 72 (15,5%) indivduos apresentavam esquistossomose hepatoesplnica que esteve signicantemente associada a: pior acuidade visual,

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com e sem correo; maior freqncia de alteraes biomicroscopia; maior freqncia de presso intraocular acima de 17mmHg; maior escavao papilar; e maior freqncia de alteraes fundoscpicas, sobretudo nas manifestaes vasculares. Os resultados deram suporte ao conceito de que essa forma da esquistossomose contribui para a deteriorao da sade ocular de seus portadores.

O Nordeste especialmente Pernambuco, Alagoas e Bahia registra a maior prevalncia de esquistossomose mansnica crnica, com mais de 90% dos pacientes apresentando suas formas leve e moderada e 4 a 10% a forma grave, hepatoesplnica.
Ainda com relao a achados oftalmolgicos, em estudo tambm realizado em Pernambuco, Matos e colaboradores30 avaliaram a camada de bras nervosas da retina em portadores de esquistossomose mansnica na forma hepatoesplnica. Seu estudo, do tipo caso-controle, observou 25 indivduos portadores da forma hepatoesplnica, que foram comparados a 23 indivduos que no apresentavam hipertenso portal. Os resultados mostraram que, no grupo de estudo, houve uma diminuio homognea na camada de bras nervosas da retina, em todos os setores da regio peripapilar; assim, os autores concluram ser possvel que mudanas hemodinmicas causadas pela hipertenso portal sejam responsveis pela perda difusa da camada de bras nervosas da retina.

Outra importante e pouco relatada conseqncia da esquistossomose hepatoesplnica, a varicocele, foi alvo do estudo realizado por Brandt e colaboradores,31 que acompanharam, por quatro anos, um grupo de 22 adolescentes masculinos com esquistossomose, comparando-os com um grupo-controle. Todos os participantes foram submetidos a exame fsico e ultrasonogrco. Os resultados do estudo mostraram que pacientes com doena esquistossomtica cirrgica tiveram signicante decit no desenvolvimento puberal e genital, no volume testicular, especialmente do lado esquerdo, e alta prevalncia de varicocele (61,5%). Outro estudo, de Albuquerque e colaboradores,32

acompanhou, durante quatro anos, o volume testicular e a prevalncia de varicolece em 24 jovens portadores de esquistossomose na forma hepatoesplnica associada a varizes sangrentas de esfago. Os achados evidenciaram signicativo decit do desenvolvimento da genitlia, alta prevalncia de varicocele (66,7%) e reduo do volume testicular esquerdo. Andrade e colaboradores,33 dessa vez no Estado da Bahia, ressaltam que as leses hepticas severas na esquistossomose no dependem da simples presena de ovos do parasita e sim, sobretudo, de uma srie de fatores de carter inamatrio que culminam em dano vascular, proliferao e produo excessiva de miobroblasto na matriz extracelular. Os ovos do S. mansoni so potentes fatores brinognicos. A brose expressa o acmulo de bras colgenas na matriz extracelular. Durante esse acmulo, h atuao de duas foras: uma que estimula a sntese de matriz extracelular pelas clulas inamatrias e do tecido conectivo; e outra que induz a ao de foras degradativas da matriz.34,35 A deposio de inmeros ovos de S. mansoni ao longo dos tecidos periportais atinge os vasos sanguneos do fgado e acarreta uma inamao granulomatosa crnica, com conseqente expanso brosa dos espaos portais e obstruo do uxo sanguneo da veia intra-heptica portal. Essa obstruo gera hipertenso portal, isquemia focal do parnquima e alteraes vasculares (hipertroa compensatria da artria heptica), alm da inverso do gradiente artrio-venoso para manter o uxo sanguneo normal no fgado.33 Com relao ao perfil clnico-epidemiolgico da forma hepatoesplnica da esquistossomose, no Distrito de Taquarendi, Estado da Bahia, Bina e colaboradores36 desenvolveram estudo com uma amostra de 1.058 pessoas, das quais 108 (9,8%) foram diagnosticadas com a forma hepatoesplnica da doena, 41 (3,7%) com a hepatointestinal avanada e as 909 (86,5%) restantes apresentando a forma hepatointestinal. Quanto ao sexo, de 9,8% dos casos com a forma hepatoesplnica, 42,5% eram homens e 57,5% mulheres; e entre os 3,7% com a forma hepatointestinal avanada, 56,1% eram homens e 43,9%, mulheres. O estudo abrangeu crianas, adultos e idosos, com idades entre 5 e 73 anos; no sexo masculino, a faixa etria entre 10 e 30 anos foi mais freqente; e no sexo feminino, destacou-se a faixa etria entre 30 e 50

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anos. Em relao forma hepatointestinal avanada, tambm, as mulheres apresentam maior idade que os homens. A prevalncia de 73,1% e o percentual de 16,2% de indivduos eliminando acima de 1.000 ovos de S. mansoni por grama de fezes demonstraram que Taquarendi uma rea hiperendmica de esquistossomose, com alto ndice de hepatomegalia (54%), esplenomegalia (21,8%) e forma hepatoesplnica (9,8%). Embora os dados sugiram que a alta intensidade da infeco seja fator fundamental, ela no o nico determinante do aparecimento das formas graves, que tambm esto associadas aos padres de vida da populao. No Estado de So Paulo, Cleva e colaboradores37 realizaram estudo com os objetivos de (I) analisar a hemodinmica portal em pacientes com a forma hepatoesplnica da esquistossomose e (II) avaliar a contribuio do hiperuxo esplnico em sua siopatologia. Ainda no mesmo Estado, Figueiredo38 observou a hipertenso pulmonar em pacientes com esquistossomose, ressaltando a insucincia de estudos que versem sobre os achados torcicos de pacientes com S. mansoni, possveis de serem detectados por tomograa ou ecocardiograma. Em 15 pacientes, os achados ecocardiogrcos foram compatveis com hipertenso pulmonar. Os achados tomogrcos revelaram desvio do septo interventricular, presena de veias colaterais pericrdio-frnicas, varizes de esfago e aumento do calibre do sistema zigo-hemizigo. Alm dos sintomas hepatointestinais, a esquistossomose mansnica pode ocasionar sintomas neurolgicos durante a evoluo da infeco crnica.43 A esquistossomose medular atinge as camadas mais pobres das populaes que vivem sob precrias condies de higiene, habitao e educao e que habitam regies endmicas.44,50 Foram analisados treze estudos levando em conta essa forma da doena, um no Estado da Paraba, um em Pernambuco, um na Bahia, sete em Minas Gerais e trs em So Paulo. O estudo de Peregrino e colaboradores50 foi realizado em So Paulo e na Bahia. A pesquisa realizada na Paraba, para conhecer as causas mais freqentes de mielopatias no traumticas e no tumorais no Estado, apontou uma prevalncia de 13% para esquistossomose.39 J em Pernambuco, Arajo e colaboradores40 avaliaram as manifestaes neurolgicas mais freqentes em crianas e encontraram desordens esncterianas, dor lombar e nos mem-

bros inferiores, parestesia, fraqueza dos msculos dos membros inferiores, diminuio de reexos tendinosos profundos e prejuzo da marcha. Na Bahia, estudo realizado por Nascimento-Carvalho e colaboradores41 comentou, a partir de uma reviso bibliogrca, os aspectos clnicos da neuroesquistossomose. Em Minas Gerais, o acompanhamento de 30 pacientes com mielorradiculopatia esquistossomtica, por Nobre e colaboradores,42 detectou decit de sensibilidade (parestesias) e/ou dor lombar em membros inferiores em 43% e 29% dos pacientes, respectivamente. A regio toracolombar foi a mais acometida (91,3%). Outros estudos sobre a forma mielorradicultica, tambm realizados em Minas Gerais, promoveram revises sobre o assunto, abordando aspectos relacionados a sua siopatologia, sinais e sintomas.43-45 Alm desses estudos, o de Silva e colaboradores46 relatou um caso envolvendo a regio cervical da medula espinhal; e o de Martins Junior e colaboradores47 revisou o tema, abordando um caso procedente de rea endmica. Santos e colaboradores48 observaram a predominncia da neuroesquistossomose no sexo masculino, na razo de 3,6:1 (78,6% do sexo masculino e 23,4% do feminino). Esse fato foi atribudo maior probabilidade de contgio em homens, devida a fatores socioeconmicos e a um maior esforo fsico desempenhado por eles, responsvel pelo aumento da presso intraabdominal e carreamento de ovos do Schistossoma mansoni para o sistema nervoso central. Peregrino e colaboradores,50 nos Estados da Bahia e de So Paulo, e Paz e colaboradores,49 exclusivamente no Estado de So Paulo, comentam sobre as

conseqncias da deposio de ovos do S. mansoni no sistema nervoso central, com um crescente nmero de casos diagnosticados graas otimizao dos instrumentos de diagnstico. Em ambos os estudos, seus autores ressaltaram que a real prevalncia desse tipo da doena em rea endmica no conhecida, por falha na noticao de casos novos. Peregrino e colaboradores50 comentam que a esquistossomose medular doena de carter inamatrio, de baixa prevalncia, embora considerada importante por sua associao mielopatia. A cascata de eventos inamatrios, com formao de granulomas, desencadeada pelos ovos do verme no tecido nervoso, provoca srias repercusses nas estruturas nervosas, bem como sobre estruturas vasculares adjacentes. Essas leses vasculares parecem ter importncia na

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instalao de leses irreversveis, principalmente em parnquima medular. Paz e colaboradores,49 em So Paulo, e Silva e colaboradores,44 em Minas Gerais, relatam dois mecanismos que tm sido apresentados para explicar o acometimento do sistema nervoso pelo verme. O primeiro baseia-se no aumento da presso intra-abdominal, que permite um uxo venoso retrgrado pelo plexo venoso (sistema avalvular de Batson), conduzindo os ovos at as reas adjacentes do sistema nervoso central. O segundo mecanismo proposto baseia-se no fato de que h eliminao de ovos diretamente no interior dos vasos, decorrente da migrao anormal dos vermes adultos, hiptese essa reforada pelos achados ocasionais de vermes adultos e seus ovos no interior dos vasos vertebrais. Para ambas as explicaes, a extenso das leses depende do grau de infeco e da resposta imunolgica do hospedeiro; o intervalo entre a suposta infeco e o incio dos sintomas neurolgicos varia de muitos dias at seis anos. Outro estudo realizado no mesmo Estado de So Paulo, por Tedrus e colaboradores,51 descreve um caso. Discusso Os episdios agudos de esquistossomose relatados na literatura evidenciam a expanso dessa endemia para reas indenes e mostram a associao entre a transmisso da doena e atividades relacionadas ao turismo ecolgico. Nas reas urbanas ou indenes, a forma clnica aguda da doena atinge pessoas que jamais tiveram contato prvio com o parasito Schistosoma mansoni, portanto desprovidas de imunidade, a exemplo dos turistas.21 Essa forma da doena gera os mais variados sintomas associados a um quadro alrgico agudo, que pode trazer complicaes srias. Em todas as ocorrncias de surtos de esquistossomose registrados em literatura, houve meno existncia de precrias condies de saneamento. No litoral de Pernambuco, atividades imobilirias inescrupulosas e aes humanas desordenadas vm degradando o meio ambiente, resultando no surgimento de novos focos e transmisso sazonal da doena. Em balnerios concorridos do litoral do Estado, como a Ilha de Itamarac e Porto de Galinhas, a populao de veranistas ca exposta infeco, sobretudo aps o perodo das chuvas. As ruas dessas praias no contam com sistema de drenagem das guas pluviais e possvel a visualizao dos caramujos vetores em poas

dgua no peridomiclio, com destaque para a Praia do Forte, na Ilha de Itamarac, onde a maioria das pessoas infectadas eram da classe mdia-alta.52 Em Minas Gerais, o crescimento da prtica do turismo de aventura ou turismo ecolgico direcionado ao ambiente rural tambm est ocasionando o surgimento de casos agudos de esquistossomose. Nessas reas, no existe saneamento adequado e, nos ambientes aquticos disponveis (lagoas, rios e cachoeiras), proliferam os moluscos transmissores da doena.21,53,54

Atividades imobilirias inescrupulosas e aes humanas desordenadas, responsveis pela degradao do meio ambiente, resultam no surgimento de novos focos e na transmisso sazonal da doena.
A atual representao da esquistossomose no Brasil mostra que a endemia perdeu seu carter eminentemente rural, ocorrendo, cada vez mais, em centros urbanos dos diversos Estados do pas, conforme Amorim e colaboradores55 j apontavam na dcada de 1990. Estudo prospectivo realizado por Graeff-Teixeira e colaboradores,56 no perodo de 1997 a 2000, evidencia que a falta de infra-estrutura, a migrao e o deslocamento de pessoas de reas endmicas para no endmicas so fatores determinantes do surgimento de novos focos da doena. Nas reas rurais do Nordeste, as formas crnicas da esquistossomose seguem o padro epidemiolgico tradicional. Em alguns Estados da Regio, como Pernambuco, inquritos recentes demonstram que a prevalncia e a intensidade da infeco esquistossomtica ainda so preocupantes, comprometendo populaes com seqelas diversas.57 Entre estas, a mielorradiculopatia esquistossomtica destaca-se como a mais incapacitante das formas clnicas. Minas Gerais, na Regio Sudeste, entretanto, o Estado brasileiro onde foi registrado o maior nmero de estudos sobre essa incapacidade. Para o Nordeste, trs artigos enfocam a forma mielorradicultica, apesar de a Regio possuir reas hiperendmicas e vrios registros de internaes hospitalares por mielorradiculopatia esquistossomtica.58

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Em 1988, estudo realizado por Peregrino e colaboradores59 ressaltou a importncia da investigao e o registro dos casos de neuroesquistossomose, com o propsito de evitar suas seqelas irreversveis. Atualmente, estima-se que 95% dos pacientes acometidos pela neuroesquistossomose e que no recebem tratamento mdico, ou morrem ou no apresentam melhora dos sintomas. Com base nesse dado, de extrema importncia enfatizar a necessidade da identicao das formas graves, a investigao e a noticao da mielorradiculopatia esquistossomtica.60

A presente reviso sistemtica da literatura mostra a escassez de pesquisas com enfoque nas formas clnicas da esquistossomose mansnica, o que denota falta de interesse ou de estmulo investigao sobre o tema, por parte da comunidade cientca. Como conseqncia, existe pouca repercusso sobre a gravidade da doena esquistossomtica no Brasil e inadequadas ou escassas so as polticas de investimentos em saneamento bsico e ambiental. Tais polticas teriam o poder de minimizar a ocorrncia desse agravo, melhorando a qualidade de vida das populaes menos favorecidas.

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Recebido em 13/06/2007 Aprovado em 05/11/2007

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ARTIGO ORIGINaL

Idosos do Municpio do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil: uma anlise da morbimortalidade hospitalar

Elderly People of the Municipality of Recife, State of Pernambuco, Brasil: An Analysis of Morbimortality in Hospitals

Juliana Siqueira Santos Departamento de Medicina Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Maria Dilma de Alencar Barros Departamento de Medicina Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil

Resumo
O artigo analisa o quadro atual (2005) de morbidade e mortalidade hospitalar dos idosos (60 anos ou mais de idade) no Municpio do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil. Os dados foram obtidos a partir do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). Os idosos, que representavam 9,4% da populao geral, foram responsveis por 19,2% das internaes hospitalares (AIH tipo I). As seis principais causas de internao em idosos foram doenas do aparelho circulatrio, seguidas das doenas do aparelho digestivo, doenas do aparelho respiratrio, neoplasias e causas externas, que, juntas, representaram 68,1% das causas de morbidade hospitalar. Vericou-se um coeciente de mortalidade hospitalar da populao idosa 3,3 vezes superior ao dos adultos. Entre as mulheres, essa diferena foi ainda maior (cinco vezes). Observou-se que as principais causas de morbidade e mortalidade entre os idosos so passveis de reduo, mediante polticas amplas de promoo, preveno e tratamento oportuno e adequado dessas doenas. Palavras-chave: envelhecimento populacional; hospitalizao; indicadores de morbimortalidade.

Summary
This article analyses the current morbidity and mortality situation (2005) of the elderly (60-year-old or more) in the Municipality of Recife, State of Pernambuco, Brazil. Data were obtained from the Hospitals Information System, of the Brazilian Health System (SIH/SUS). Elderly people, who represent 9.4% of the general population, were responsible for 19.2% of the hospitals admissions (AIH type I). The six main causes of the admission of the elderly were circulatory system diseases, followed by digestive system and respiratory system diseases, neoplasias and external causes, which together represented 68.1% of hospital morbidity causes. It was veried that the coefcient of hospital mortality of the elderly population was 3.3 times more than that of adults. Among women, the difference was even higher (ve times). It was observed that the main causes for the morbidity among the elderly are passive to reduction through wide political promotion, prevention as well as opportune and adequate treatment of these illnesses. Key words: ageing of population; hospitalization; morbimortality indicators.

Endereo para correspondncia: Rua Arnbio Marques, 310, Santo Amaro, Recife-PE, Brasil. CEP: 50100-130 E-mail: jucasiqueira@hotmail.com; dilma@uol.com.br

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Idosos do Recife: uma anlise da morbimortalidade

Introduo O envelhecimento populacional, um fenmeno iniciado nos pases desenvolvidos, com a queda das taxas de mortalidade e fecundidade e o conseqente aumento da expectativa de vida, hoje uma realidade mundial. No Brasil, assistiu-se, no nal do sculo XX, a um verdadeiro incremento no nmero de idosos, o que trouxe um forte impacto sobre as demandas sociais, como as de educao e emprego, sade e previdncia social.1,2 O envelhecimento populacional traz tona a discusso do que ser idoso. A Organizao Mundial da Sade (OMS) dene pessoa idosa como aquela de 60 anos de idade ou mais, para os pases em desenvolvimento, e de 65 anos ou mais, para os pases desenvolvidos.3,4 No Estado de Pernambuco, a expectativa de vida ao nascer est em torno de 67,52 anos, pouco abaixo da mdia da Regio Nordeste (69 anos), chegando a 71,08 anos para as mulheres.5 O sistema de sade no est estruturado para atender a demanda crescente do grupo populacional com mais de 60 anos de idade, pois a decincia no atendimento ambulatorial e domiciliar ainda leva muitos idosos a terem seu primeiro atendimento em uma unidade hospitalar quando j se encontram em estgios avanados de doena, aumentando os custos e diminuindo as chances de um melhor prognstico.6 Dessa forma, o envelhecimento populacional produz impacto direto nesses servios, uma vez que os idosos apresentam mais problemas de sade, gerando gastos elevados com sua ateno sem necessariamente alcanar melhoria da qualidade de vida e recuperao de sua sade.6 O aumento acelerado da populao idosa brasileira traz uma preocupao quanto elaborao de novas polticas pblicas. Faz-se necessrio, portanto, conhecer o perl de hospitalizao e de bito desse grupo etrio para o planejamento das aes de sade de que ser alvo.7,8 O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), criado em 1991 para substituir o Sistema Nacional de Controle de Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH), revela-se um importante campo de investigao para anlises epidemiolgicas. Por intermdio dele, possvel a elaborao de indicadores teis para a monitorao e avaliao da assistncia sade, da estrutura dos

servios e da poltica mdico-assistencial, propiciando a avaliao de desempenho de unidades, acompanhamento de alguns nmeros absolutos, avaliao da cobertura da rede hospitalar e priorizao de aes de carter preventivo.8,9 O SIH/SUS utiliza a autorizao de internao hospitalar (AIH) como instrumento de coleta de dados, classicada em dois tipos-modelos: AIH 1 (normal); e AIH tipo 5 (de longa permanncia). A AIH tipo 1 dispe de dados de identicao do paciente, de registro dos procedimentos mdicos e dos servios de diagnose e terapia a que o paciente foi submetido. A AIH 1 indicada para a anlise do perl das internaes hospitalares.10,11

A Organizao Mundial da Sade dene e o Ministrio da Sade adota pessoa idosa como aquela de 60 anos de idade ou mais, para pases em desenvolvimento, e de 65 anos ou mais, para pases desenvolvidos.
Este trabalho teve por objetivo caracterizar as internaes e bitos hospitalares, no mbito do SUS, de idosos (60 anos ou mais de idade) residentes na cidade do Recife, Estado de Pernambuco, em 2005. Metodologia Trata-se de um estudo de natureza descritiva. Sua populao-alvo foi composta por indivduos com 60 anos ou mais de idade, residentes na cidade do Recife, capital do Estado de Pernambuco, que tiveram internao hospitalar no mbito do SUS, durante 2005. Utilizou-se a denio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para os pases em desenvolvimento,4 tambm adotada pelo Ministrio da Sade,12 que considera idosos aqueles indivduos com 60 anos ou mais de idade. Esta populao foi agrupada em trs faixas etrias: 60 a 69; 70 a 79; e 80 anos e mais. A populao residente no Municpio de Recife-PE em 2005, usada para o clculo dos coecientes, foi disponibilizada pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus).13 Os dados de internao hospitalar foram obtidos do SIH/SUS. As variveis analisadas

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foram: sexo; idade; tipo de AIH; custo da internao; diagnstico principal, segundo captulos da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10); dias de permanncia hospitalar; e bito. Foram includas apenas as AIH tipo 1, emitidas no incio da internao. As AIH tipo 5 foram utilizadas para identicar o percentual que representam no conjunto das internaes. Para o diagnstico principal, foram utilizados todos os captulos da CID-10; excluram-se apenas, do Captulo XV, as internaes por parto normal e por cesria (cdigos 080 a 084.9), mantendo-se as patologias relacionadas gravidez e ao puerprio. As anlises foram realizadas a partir de nmeros absolutos, percentuais e alguns indicadores. A taxa de internao hospitalar8 foi calculada pela seguinte frmula: Nmero de AIH por faixa etria X 100 Nmero da populao por faixa etria Estabeleceu-se a razo internaes/habitantes comparando-se as faixas etrias selecionadas para o estudo, da seguinte forma: Nmero de internaes por faixa etria Nmero da populao por faixa etria Para encontrar o coeciente de mortalidade hospitalar,10,14-16 calculou-se: Nmero de bitos ocorridos durante as internaes X 100 Nmero de internaes hospitalares por faixa etria A partir do nmero de dias de internao hospitalar, foi calculado o ndice de hospitalizao17 para cada faixa etria, de acordo com a seguinte frmula: Nmero de dias de internao por faixa etria X Ano Nmero da populao por faixa etria Estimou-se, tambm, o ndice de custo ou ndice de gasto com hospitalizao, calculado para a populao de 20 a 59 anos e para a de 60 anos e mais de idade, por sexo,9,17 que corresponde seguinte razo: Valor total gasto com hospitalizao Nmero de habitantes

Consideraes ticas

O projeto deste estudo foi submetido e recebeu a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE). Resultados Os idosos, que representavam 9,4% da populao geral, foram responsveis por 19,2% das internaes hospitalares, quando analisada apenas a AIH tipo I (Tabela 1). Do total de 20.249 internaes de idosos, incluindo todas as AIH, observou-se predomnio de AIH tipo I: 93,1%. A razo internaes/populao foi duas vezes maior para os idosos, em relao ao grupo dos 20 aos 59 anos, aumentando gradualmente com o avano da idade e apresentando-se mais de duas vezes superior entre os idosos com 80 anos e mais, comparativamente daqueles entre 60 e 69 anos (Tabela 1). As seis principais causas de internao em idosos, quando considerado o agrupamento de 60 anos ou mais de idade, foram as doenas do aparelho circulatrio, seguidas das doenas do aparelho digestivo, doenas do aparelho respiratrio, neoplasias e causas externas, que juntas, representaram 68,1% das causas de morbidade hospitalar. Quando se analisam as faixas etrias separadamente, vericam-se algumas mudanas na ordem com que as internaes por essas doenas afetam cada uma delas. As internaes por doenas do aparelho digestivo ocuparam a segunda posio entre os idosos; exceto nas pessoas com idade a partir de 80 anos, onde o grupo das doenas respiratrias sobressaiu-se como segunda causa de morbidade hospitalar. As internaes por causas externas passam a ocupar a quarta posio entre esses registros na populao idosa com 80 anos ou mais de idade, acima das neoplasias (Tabela 2). A taxa de internao hospitalar variou de forma crescente, dos adultos para os idosos. Estes apresentaram um coeciente de internao mais de duas vezes superior ao do grupo etrio de 20 a 59 anos, mostrando tendncia crescente medida que a idade aumenta (dados no tabulados). Os homens idosos apresentaram taxas de internaes, para todas as causas de hospitalizao, maiores que as mulheres; exceto para os transtornos mentais e comportamentais, no grupo com 80 anos e mais de idade.

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Idosos do Recife: uma anlise da morbimortalidade

Tabela 1 - Distribuio das internaes hospitalares (AIH a tipo 1) segundo populao de referncia e razo internaes/habitantes para adultos e idosos do Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2005
Internao (AIH a tipo I) N 20-59 60 e + 60-69 70-79 80 e + TOTAL 48.504 18.846 8.172 6.525 4.149 97.970 % 49,5 19,2 8,3 6,7 4,2 100,0 N 813.958 140.862 76.583 45.854 18.425 1.501.010 Habitantes % 54,2 9,4 5,1 3,0 1,2 100,0 0,9 2,0 1,6 2,2 3,5

Faixa etria

Razo

a) AIH: autorizao de internao hospitalar Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS)

Tabela 2 - Distribuio das principais causas de internaes hospitalares em idosos segundo Captulo da CID-10 a e faixa etria no Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2005
Causa-Captulo (CID-10) a Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho digestivo Doenas do aparelho respiratrio Neoplasias (tumores) Causas externas Doenas do aparelho geniturinrio Doenas infecciosas e parasitrias Sub-total Demais causas TOTAL Faixa etria 60 e+ n 4.883 2.650 2.386 1.636 1.269 1.138 966 14.928 3.918 18.846 % 25,9 14,1 12,7 8,7 6,7 6,0 5,1 79,2 20,8 100,0 n 2.121 1.306 739 782 562 561 384 6.455 1.717 8.172 60-69 % 26,0 16,0 9,0 9,6 6,9 6,9 4,7 79,0 21,0 100,0 n 1.719 905 815 589 402 378 344 5.152 1.373 6.525 70-79 % 26,3 13,9 12,5 9,0 6,2 5,8 5,3 79,0 21,0 100,0 n 1.043 439 832 265 305 199 238 3.321 828 4.149 80 e + % 25,1 10,6 20,1 6,4 7,4 4,8 5,7 80,0 20,0 100,0

a) CID-10: Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS)

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As taxas de internaes dos idosos, de um modo geral, foram mais elevadas do que na populao com 20 a 59 anos de idade; as poucas excees caram por conta das doenas do aparelho geniturinrio nas mulheres, das causas externas nos homens ainda que de valor inferior do grupo com idade a partir de 80 anos e dos transtornos mentais e comportamentais (em ambos os sexos). Na maioria das causas, para as faixas etrias de idosos, a taxa de internao aumentou com o avano da idade, seguindo padro diferente apenas para as doenas do aparelho geniturinrio e neoplasias no sexo feminino e para os transtornos mentais e comportamentais em ambos os sexos (Tabela 3). A anlise do nmero de dias de internao hospitalar por habitante/ano mostra que os idosos apresentam um ndice 2,4 vezes superior ao correspondente nos adultos: diferena de 2,7 entre os homens e de 2,2 entre as mulheres. Em todas as idades, os homens apresentam ndices mais elevados: a maior diferena foi encontrada na faixa de 70 a 79 anos; e a menor, entre os adultos (Tabela 4). Apesar de os adultos apresentarem maior nmero de internaes hospitalares (Tabela 1), as pessoas com 80 anos ou mais de idade so responsveis por um ndice de gasto com hospitalizao cinco vezes maior, aproximadamente. Essa diferena de mais de trs vezes entre idosos e adultos cai para 2,5 quando se compara o grupo de 20 a 59 anos faixa etria de 60 a 69 anos; e aumenta para 3,4 em relao ao ndice do grupo de 70 a 79 anos. Entre os idosos, de qualquer faixa etria, os homens apresentam, aproximadamente, gasto 1,7 vezes maior com hospitalizao do que as mulheres, valor que cai para 1,2 vezes quando comparado ao gasto com o grupo de adultos (Tabela 5). O coeciente de mortalidade hospitalar (CMH) nas faixas etrias de idosos apresentou distribuio semelhante entre os sexos, aumentando com o avano da idade. Vericou-se que o CMH da populao idosa foi 3,3 vezes superior ao do mesmo coeciente para os adultos. Entre as mulheres essa diferena foi ainda maior cinco vezes. J entre os adultos, a mortalidade masculina mostrou-se duas vezes superior feminina (Tabela 6). Com relao s causas que levaram os idosos a bito, observa-se a importncia das doenas do aparelho circulatrio, das doenas respiratrias e das

doenas do aparelho digestivo. Somando-as, obtm-se 67,2% das causas de bitos hospitalares (dados no tabulados). Discusso O SIH/SUS apresenta algumas limitaes, como por exemplo: o fato de o sistema no ser universal e assistir apenas a parcela da populao dependente do SUS; a possibilidade de emisso de mais de uma AIH para o mesmo indivduo (fracionamento de longas internaes, transferncias de hospitais ou reinternaes); e ainda, a estruturao do sistema que remunera os servios hospitalares e privilegia a lgica nanceira em detrimento da epidemiolgica, podendo, assim, comprometer a dedignidade e a validade das informaes.8,10 Apesar dessas limitaes, estudos como este fazem-se necessrios porque permitem delinear o padro de hospitalizao da populao idosa no mbito do Sistema nico de Sade, bem como os custos correspondentes, podendo representar uma aproximao das altas taxas de cobertura e do perl da populao geral atendida pelo SUS.8 Estudos apontam 5% do total de hospitalizaes como percentual esperado para a AIH em internaes de longa permanncia.1,8,15,18,19 O presente trabalho, ao considerar todas as idades, encontrou 10,4% de AIH tipo 5, o dobro do identicado em outros estudos, aproximando-se daquela proporo apenas quando se observou o segmento etrio a partir dos 70 anos (4,4%) (dados no apresentados). Acredita-se que esse percentual foi maior no Recife-PE em razo das condies precrias de vida da populao dessa regio. Os demais estudos consultados referem-se aos dados disponveis para o Brasil, no demonstrando as variaes inter-regionais. O nvel socioeconmico mais baixo ainda apresenta um agravante para o sistema: os mais jovens migram para outras regies do pas, em busca de emprego, fragilizando ainda mais a rede de suporte familiar e implicando cuidados prolongados para os mais idosos da mesma condio.7 A maior razo internao/habitante vericada nos idosos compatvel com os clculos de outros estudos desenvolvidos no Brasil, bem como com os realizados entre a populao norte-americana em 2000, evidenciando, dessa forma, uma maior utilizao desses servios pela populao idosa.8

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Idosos do Recife: uma anlise da morbimortalidade

Tabela 3 - Distribuio das taxas de internaes hospitalares por 100 habitantes segundo diagnstico principal, sexo e faixa etria no Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2005
Causa-Captulo (CID-10) a Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho geniturinrio Causas externas Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Transtornos mentais e comportamentais Neoplasias Masculino Taxa de internao/faixa etria 20-59 0,58 0,32 0,88 0,46 0,25 1,25 0,15 0,61 0,25 60-69 3,70 1,23 2,40 0,70 1,00 1,03 0,53 0,31 1,28 70-79 4,89 2,43 2,74 1,03 1,46 1,12 0,60 0,16 1,80 80 e + 7,72 5,97 3,30 1,73 2,32 2,10 1,36 0,02 2,59 20-59 0,54 0,18 0,56 0,21 0,71 0,30 0,15 0,24 0,41 Feminino Taxa de internao/faixa etria 60-69 2,18 0,80 1,26 0,38 0,57 0,55 0,36 0,17 0,86 70-79 3,09 1,40 1,53 0,59 0,46 0,74 0,61 0,06 0,99 80 e + 4,73 3,86 1,97 1,09 0,52 1,46 1,07 0,05 0,92

a) CID-10: Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS)

Tabela 4 - ndice de hospitalizao a de adultos e idosos segundo sexo e faixa etria no Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2005
Faixa etria 20-59 60 e + 60-69 70-79 80 e + TOTAL Masculino Dias de permanncia 204.693 81.280 37.926 29.137 14.217 285.973 Habitantes 371.139 52.194 29.705 16.765 5.724 423.333 ndice 0,6 1,6 1,3 1,7 2,5 0,7 Feminino Dias de permanncia 167.550 80.182 34.010 27.565 18.607 247.732 Habitantes 442.819 88.668 46.878 29.089 12.701 531.487 ndice 0,4 0,9 0,7 1,0 1,5 0,5 ndice geral 0,5 1,2 0,9 1,2 1,8 0,6

a) ndice de hospitalizao: Nmero de dias de internao por faixa etria X Ano Nmero da populao por faixa etria Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS)

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Tabela 5 - ndice de gasto com hospitalizao a de adultos e idosos segundo sexo e faixa etria no Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2005
Faixa etria 20-59 60 e + 60-69 70-79 80 e + TOTAL Masculino Gastos (R$) 17.589.768,08 9.128.120,57 4.263.966,59 3.221.140,94 1.643.013,04 26.717.888,65 ndice 47,4 174,9 143,5 192,1 287,0 63,1 Gastos (R$) 16.716.804,93 9.353.969,77 3.868.271,53 3.321.071,56 2.164.626,68 26.070.774,70 Feminino ndice 37,8 105,5 82,5 114,2 170,4 49,1 ndice geral 42,2 131,2 106,2 142,7 206,7 55,3

a) ndice de gasto com hospitalizao: Valor total gasto com hospitalizao Nmero de habitantes Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS)

Tabela 6 - Nmero de bitos e coeciente de mortalidade hospitalar (por 100 internaes) de adultos e idosos segundo sexo e faixa etria no Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2005
Faixa etria 20-59 60 e + 60-69 70-79 80 e + Masculino bitos 1.689 1.636 612 568 456 Internaes 21.697 9.236 4.209 3.206 1.821 CMH 7,8 17,7 14,5 17,7 25,0
a

Feminino bitos 937 1.686 523 575 588 Internaes 26.807 9.610 3.963 3.319 2.328 CMH 3,5 17,5 13,2 17,3 25,3
a

CMH a geral 5,4 17,6 13,9 17,5 25,2

a) CMH: coeciente de mortalidade hospitalar Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS)

O nmero de AIH para mulheres foi um pouco maior, corroborando o encontrado por outros estudiosos. O grupo feminino utiliza mais os servios de sade, pela maior capacidade de autopercepo de seu estado de sade.10,20 Quando considerados os agravos segundo os grandes grupos da CID-10, as trs principais causas de morbidade hospitalar em idosos so as doenas dos aparelhos circulatrio, do aparelho digestivo e do respiratrio. Distribuio semelhante foi encontrada em outros trabalhos, para o Brasil e para o sul do pas,

com diferenas apenas na ordem das doenas respiratrias e digestivas, que ento ocupavam o segundo e o terceiro lugares, respectivamente.1,8,14,21 Diferentemente do encontrado por outros trabalhos, as neoplasias e as causas externas surgiram como importantes causas de internao: quarta e quinta colocaes nessa lista, respectivamente. No estudo de Lima-Costa e colaboradores,1 para o Brasil, esses dois grupos de causas aparecem como sexta e nona causas de hospitalizao entre idosos. J no estudo de Loyola Filho e colaboradores,8 tambm para o Brasil,

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as neoplasias s aparecem como stima causa de internao. E um trabalho mais recente, de Martin e colaboradores,21 ao analisar dados de uma cidade do sul do Brasil, encontrou resultados semelhantes aos observados por este estudo. Segundo esses autores, as neoplasias, as doenas do aparelho geniturinrio e as leses, envenenamentos e algumas outras conseqncias de causas externas aparecem como quarta, quinta e sexta causas, respectivamente. Importante aspecto levantado por este trabalho o maior nmero de internaes dos homens por causas externas, nas idades de 60 a 69 anos, o que poderia ser explicado pela perpetuao do padro freqente nos homens mais jovens. A partir dos 70 anos, entretanto, as internaes de mulheres passam a ser maioria por essa causa, com nfase na faixa etria dos 80 anos e mais, em que essa proporo atinge 60,7% das internaes por causas externas. Acredita-se que, entre as mulheres, predominam as internaes decorrentes da osteoporose por quedas e fraturas , que acometem o sexo feminino com maior freqncia. Estudo desenvolvido no sul do pas vericou que predominam, nos homens idosos, as conseqncias da violncia, especialmente de trnsito; nas mulheres, so mais freqentes as quedas.14,16 Outra importante observao diz respeito s doenas infecciosas e s parasitrias, que s aparecem como stima causa de internao na idade de 60 anos ou mais; e como quarta causa de bitos em pacientes internados. Esse grupo de doenas foi referido por outros autores1,8 como a quarta causa de hospitalizao entre idosos. O padro de morbidade hospitalar dos idosos difere do encontrado para o grupo de 20 a 59 anos de idade, no qual prevaleceram as causas relacionadas gravidez, parto e puerprio e as causas externas cada uma como principal causa nos sexos feminino e masculino, respectivamente , seguidas das doenas dos aparelhos digestivo, circulatrio e geniturinrio achado semelhante ao encontrado por Loyola Filho e colaboradores8 para o Brasil. A taxa de internao hospitalar, o ndice de hospitalizao e o ndice de custo de hospitalizaes se apresentam conforme o encontrado por outros autores. So mais elevados para a populao da faixa etria de 60 anos ou mais e aumentam progressivamente, a partir dessa idade.1,10 A taxa de internao hospitalar no estrato a partir dos 60 anos foi mais de

duas vezes superior vericada para o grupo de 20 a 59 anos, resultado tambm encontrado por Loyola Filho e colaboradores.8 A taxa de internao por causas externas foi superior nos homens mais jovens (20 a 59 anos de idade), embora nas idades a partir de 80 anos voltasse a subir. As doenas mentais foram menos expressivas entre os mais velhos, em ambos os sexos, e as doenas digestivas apresentaram taxas maiores, diferentemente do encontrado para o Brasil por Loyola Filho e colaboradores.8

Embora no haja, necessariamente, relao direta entre as causas da hospitalizao e do bito, vericam-se algumas similaridades entre elas, como a importncia das doenas do aparelho circulatrio, do aparelho respiratrio e do digestivo na morbidade e na mortalidade hospitalar dos idosos no Recife-PE.
O ndice de hospitalizao observado para 2005, de 1,2 dias de internao consumidos por habitante na faixa de 60 anos ou mais de idade, foi semelhante ao estimado pela Portaria do Ministrio da Sade, que coordena a Poltica de Sade do Idoso12 no pas. Observou-se, pelo clculo do ndice de gasto com hospitalizao, maior consumo de recursos por parte da populao idosa, fato j vericado em outros estudos que enfatizam essa tendncia mundial.1,12,19,21 O custo da hospitalizao por habitante nas idades de 60 anos e mais, vericado por estes autores, foi mais de duas vezes superior ao encontrado nos fundamentos da Poltica de Sade do Idoso, de abrangncia nacional.12 Ademais, segundo o Ministrio da Sade,12 os recursos gastos com essas internaes no so revertidos em benefcio dessa populao, que no recebe abordagem adequada nos hospitais e tampouco objeto de triagens para ns de reabilitao. Quando se confronta o custo da internao com o tamanho da populao, observa-se que, para o conjunto da populao idosa 9,4% da populao

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do Recife-PE , foram consumidos 26,1% do total gasto com hospitalizaes no Municpio: uma razo de custos de 2,8. O valor semelhante ao encontrado por outros autores ao analisarem idosos brasileiros.1,19,21 Isso demonstra que a assistncia hospitalar ao idoso demanda mais recursos materiais, humanos e nanceiros quando comparada oferecida populao mais jovem, que apresenta uma razo de gastos de 0,89. Essa diferena no consumo dos recursos vericada tanto nos servios de sade dos pases desenvolvidos quanto nos dos pases em desenvolvimento,21 haja vista os idosos apresentarem, em sua maioria, doenas crnicas que exigem maior complexidade tecnolgica e a ateno de especialistas. Alm disso, a capacidade reduzida de resistncia do organismo do idoso gera um maior tempo de permanncia, podendo levar, inclusive, a outras complicaes de sade. Diversos estudos tm demonstrado a importncia do grupo das doenas respiratrias nas internaes e bitos hospitalares.1,10,19,22 A gripe (inuenza) e a pneumonia, por exemplo, ainda acometem os idosos de forma expressiva e aparecem como segunda causa de internao no Recife-PE, em 2005. O coeciente de mortalidade hospitalar vericado para as idades mais avanadas foi maior porque, provavelmente, os idosos so portadores de mltiplas patologias crnicas, que exigem cuidados mais prolongados e aumentam a mortalidade nessa populao. A taxa de mortalidade hospitalar tm sido utilizada como indicador da qualidade da assistncia em pases desenvolvidos. No Brasil, entretanto, o uso do SIH/SUS como

fonte de informaes epidemiolgicas ainda bastante incipiente, impossibilitando que, pelo monitoramento do padro esperado para cada unidade hospitalar, sejam evitados bitos em um grande nmero de idosos hospitalizados.18 Apesar de no ser possvel estabelecer relao direta entre as causas da hospitalizao e do bito, vericam-se algumas similaridades entre elas, como a importncia das doenas dos aparelhos circulatrio, respiratrio e digestivo na morbidade e na mortalidade hospitalar dos idosos no Recife-PE. Fica evidente, entre essas concluses, a possibilidade de uso do SIH/SUS a despeito de suas limitaes, reconhecidas por este relato para anlise da situao de morbimortalidade hospitalar na populao idosa. Os resultados aqui apresentados mostram as principais causas de morbidade entre os idosos, causas estas que podem ser reduzidas com a adoo de polticas amplas de promoo, preveno e tratamento oportuno e adequado para essas doenas. Elas podem e devem servir de subsdio formulao e implantao de aes capazes de trazer mudanas favorveis vida dos idosos e ao SUS, como sistema responsvel por seu atendimento, entre outras competncias. Considera-se, outrossim, a necessidade de mudana do modelo atual de assistncia para alternativas mais ecientes, que minorem as internaes e incluam avaliaes adequadas da situao de sade, com abordagem epidemiolgica dos fatores de risco, planejamento e consecuo de aes intersetoriais focadas na sade da populao.

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Recebido em 27/06/2007 Aprovado em 18/12/2007

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ARTIGO ORIGINaL

Grau de satisfao com a sade entre idosos do Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo, Brasil *
Level of Satisfaction with the Health in the Elderly in the Municipality of Botucatu, State of So Paulo, Brazil
Luciane Cristina Jia Faculdade So Francisco de Barreiras, Barreiras-BA, Brasil Tania Ruiz Departamento de Sade Pblica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu-SP, Brasil Maria Rita Donalsio Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil

Resumo
A proporo de idosos com 60 anos e mais vem crescendo no Brasil como na maior parte do mundo, alargando progressivamente o pice da pirmide populacional. A maior sobrevida da populao produz prevalncia de incapacidades desencadeadoras de dependncia fsica e psquica, comprometendo a autonomia dos idosos e, conseqentemente, piorando sua satisfao com a prpria sade. Objetivou-se estudar os fatores associados ao grau de satisfao com a sade nos diferentes aspectos da vida da populao de 60 anos e mais residente no Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo, Brasil, em 2003. Trata-se de estudo transversal de base populacional, em que foi aplicado questionrio em amostra sistemtica da populao idosa do Municpio (N=365), considerando-se a prevalncia desconhecida e p<0,05. O questionrio utilizado resultou de uma composio de instrumentos presentes na literatura. O grau de satisfao com relao sade foi medido em uma escala de 1 a 7. Foram realizadas anlises por regresso logstica sobre o evento grau de satisfao com a sade, mediante hierarquizao em blocos. Para cada bloco, as variveis foram includas uma a uma, iniciando-se o processo pela de maior magnitude de risco. Aquelas que se mantiveram signicativas no modelo inicial foram agrupadas por bloco, em modelo nal de regresso logstica. As variveis que se associaram satisfao com a sade foram: estar satisfeito com as atividades de vida diria [OR=5,90 (3,35-10,41)]; estar satisfeito com a vida em geral [OR=2,40 (1,35-4,26)]; o lazer [OR=2,40 (1,35-4,18)]; e a no-referncia de hipertenso [OR=1,90 (1,09-3,31)] e cardiopatia [OR=2,32 (1,21-4,42)]. A satisfao com a sade associou-se, principalmente, com a autonomia, o lazer e a no-referncia de hipertenso e cardiopatia. Palavras-chave: idoso; qualidade de vida; estudo transversal; satisfao com a sade.

Summary
The proportion of elderly people about 60-year-old or more in Brazil, as well as in most parts of the world, has been increasing and gradually narrowing the base of the population pyramid. This proportion produces prevalence of incapacities which are responsible for physical and psychic dependence, compromising the autonomy of elderly people, and consequently getting worse their satisfaction with their own health. This study aimed to associate factors to the level of satisfaction on health in different aspects of life of the elderly population resident in the Municipality of Botucatu, State of So Paulo, Brazil, in 2003. This cross-sectional study used a questionnaire, result of a composition of existing instruments in literature, applied in a sample of 365 elderly people chosen by means of systematic sampling, for unknown prevalence and p<0.05. The level of satisfaction on health was measured within a scale from 1 to 7. Analyses were made by logistic regression with the event level of satisfaction on health through ranked analysis in blocks. For each block, the variable results were placed one to one, initiating the process with the one of major magnitude of risk. After the study those signicant variables were grouped for block, in a nal model of logistic regression. The variables associated with health satisfaction are as follows: to be satised with the daily activities of life [OR=5.90 (3.35-10.41)]; to be satised with life in general [OR=2.40 (1.35-4.26)]; leisure [OR=2.40 (1.35-4.18)]; and no reference of hypertension [OR=1.90 (1.09-3.31)] and cardiopathy [OR=2.32 (1.21-4.42)]. The satisfaction with health has been associated mainly with autonomy, life and leisure, and no reference of hypertension and cardiopathy. Key words: elderly; quality of life; cross-sectional study.
* Pesquisa realizada pelo Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu-SP, Brasil, nanciada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo processo No 02/09842-0 artigo elaborado a partir de dissertao de mestrado apresentada junto Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP em janeiro de 2004. Endereo para correspondncia: Rua Domingos Cariola, 164, Boa Vista, Botucatu-SP, Brasil. CEP: 18611-830 E-mail: lucianejoia@yahoo.com.br

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Satisfao com a sade entre idosos

Introduo O processo de envelhecimento da populao tem levado mudana nos padres de morbimortalidade e, conseqentemente, ao aumento da sobrevida da populao e da prevalncia de doenas crnicas entre os mais idosos. A sade no algo que se adquira dentro de um intervalo de tempo especco. Trata-se de um processo contnuo, ao longo da vida, em que so desenvolvidos todos seus aspectos ou dimenses corporal, mental e sentimental inter-relacionados harmoniosamente. Mais que a mera ausncia de doena ou de capacidade, sade implica integralidade e funcionamento pleno ou ecincia do organismo (mente e corpo), ademais do devido ajustamento social. Promover a sade signica, portanto, fortalecer o equilbrio entre todos os fatores com ela relacionados.

O objetivo deste trabalho foi estudar o grau de satisfao com a sade entre a populao idosa de uma cidade de porte mdio no interior do Estado de So Paulo e vericar os fatores de seu estilo de vida e de sade associados a ela. Metodologia Em 2003, realizou-se um estudo com idosos residentes no Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo. A seleo foi realizada por amostragem aleatria e proporcional entre os domiclios residenciais. Para a identicao, foi utilizado um cadastro contemplando 9.000 famlias (correspondentes a 26% das residncias do Municpio, considerando-se 1% de ajuste) alocadas aleatoriamente, sorteadas segundo uma escala de 4/1.5 Com base nesse cadastro, foram selecionados, tambm aleatoriamente, moradores com idade igual ou superior a 60 anos. O tamanho da populao-alvo considerada para clculo baseou-se em um erro amostral de 5%, relativo a um intervalo de conana de 95% ( bilateral de 0,025), com uma prevalncia da caracterstica de interesse de 0,5%, desprezando-se o fator de correo da reduo de heterogeneidade associada ao desenho de conglomerado. Utilizou-se a expresso abaixo: n
2 za / 2 p(1 - p) d2

A autopercepo pelo idoso de seu estado de sade desponta como indicador relevante de seu bem-estar, tll para avaliar suas necessidades de sade e para predizer sua sobrevida.
O estado de sade est intimamente relacionado qualidade de vida, valorizando-se cada vez mais o indicador qualidade de vida relacionada sade.1,2 Os indicadores tradicionais de sade no conseguem explicar o fato de os idosos com doenas se sentirem saudveis. A percepo do indivduo do seu estado de sade est se transformando em indicador relevante de seu bem-estar, sendo til para avaliar as necessidades de sade e, ao mesmo tempo, predizer de forma consistente a sobrevida dessa populao.3 A maneira como o indivduo lida com o prprio corpo e estado de sade determinar seu comportamento, suas escolhas e seu bem-viver dentro de determinados limites, seja em relao qualidade de vida que ele deseja para si, seja em relao durao de vida razovel que possa almejar.4 O conhecimento dos fatores que interferem na satisfao com a sade entre idosos , por conseguinte, um instrumento importante para o planejamento de polticas sociais voltadas a essa faixa etria e focadas em sua qualidade de vida.

Entretanto, registrou-se perda de 5% da amostra inicialmente estimada (384), pois cinco casas encontravam-se fechadas em mais de trs visitas, 11 idosos haviam morrido no ano de estudo e trs no residiam no domiclio. Obteve-se, nalmente, uma amostra de 365 entrevistados. O estudo incluiu indivduos de 60 anos e mais que fossem capazes de responder coerentemente as questes a serem formuladas. Excluram-se aqueles que apresentaram recusa explcita, incapacidade de expresso ou qualquer fator que impedisse sua entrevista. Utilizou-se um instrumento de coleta de dados questionrio estruturado e pr-testado, para obteno das informaes referentes ao grau de satisfao com a sade entre os idosos. As questes contemplaram dados sociodemogrcos, qualidade e estilo de vida, atividade fsica, estado emocional e morbidade referida.

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Luciane Cristina Jia e colaboradores

Por se tratar de inqurito multidimensional, o questionrio foi denido a partir da fuso de outros, j validados no contexto da realidade brasileira: o de qualidade de vida de Flanagan;6 e o Perl do Estilo de Vida Individual confeccionado por Nahas e colaboradores,7 parte do World Health Organization Quality of Life (WHOQOL 100) validado por Fleck e colaboradores.8 Aps estudo-piloto, foram realizadas adaptaes e fuso desses questionrios selecionados. A diculdade de aplicao da entrevista com indivduos sem escolaridade, apresentando problemas visuais e de compreenso, impossibilitou, muitas vezes, que o respondente fosse o prprio idoso. Dessa forma, optou-se por aplicar o questionrio resultante, no inqurito domiciliar, utilizando-se um reconhecimento visual para obteno das respostas. Cada categoria de resposta foi representada por um desenho da Escala de Motivao.9 Esta escala consiste em sete rostos, desenhados com as seguintes expresses: uma face neutra, trs desmotivadas e trs motivadas. Como a escala de motivao pode ser adaptada a qualquer realidade, optou-se por utiliz-la na avaliao do grau de satisfao pretendida por este estudo. O tamanho da gura foi adequado acuidade visual dos entrevistados, de maneira a incluir todos os idosos sorteados. As variveis que resultaram da aplicao do instrumento foram: variveis sociodemogrcas do idoso e de seus familiares; variveis relacionadas ao grau de satisfao com a sade e estilo de vida, classicadas por domnios bem-estar (sade, potenciais e limitaes), preveno (nutrio, vcios, acidentes), conforto material (utenslios domstico e residencial, localizao residencial, situao nanceira), relacionamento ntimo e familiar, relaes sociais (amizades, lazer, entretenimento), intelectual, habilidades (escolar e manual), controle do estresse, atividade fsica ; variveis relacionadas ao estado emocional; variveis relacionadas a morbidade referida e vacinao; e ainda uma pergunta aberta, O que qualidade de vida para o Senhor(a)?. O trabalho de campo foi realizado por uma equipe de sete entrevistadores, submetidos a treinamento prvio. A ausncia do idoso no domiclio implicou o retorno do entrevistador at trs vezes em momentos posteriores. Aps a terceira tentativa sem sucesso, a ausncia foi registrada como perda amostral. Em seguida descrio das variveis, estas foram recodicadas em binrias, inclusive as categorias

de respostas obtidas da anlise da questo aberta. Logo, foi ajustado modelo de regresso logstica multivariada, tendo-se como varivel dependente a satisfao com a sade; e como independentes, as demais variveis do questionrio, agregadas nos seguintes blocos: sociodemogrcas; satisfao com os diversos aspectos da vida; estilo de vida; morbidade; estado emocional; formas de socializao; atividade fsica; e estrato social. As variveis foram testadas progressivamente (stepwise), segundo o valor da odds ratio (OR) encontrado na anlise univariada, iniciando-se pelo de maior magnitude e, dentro de cada bloco, testando-se todas as que fossem estatisticamente signicantes para p<0,05. Os clculos foram feitos pelo Programa Estatstico SAS Logistic Procedure. O programa Epi Info verso 6.04b foi empregado na construo do banco de dados.
Consideraes ticas

Todo o processo da pesquisa obedeceu aos princpios ticos dispostos na Resoluo No 196/96 do Conselho Nacional de Sade,10 garantindo aos participantes, entre outros direitos, seu consentimento livre e esclarecido, sigilo das informaes e privacidade. A coleta de dados teve incio aps aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista, em 11 de novembro de 2002. Resultado Dos 365 idosos, 59,7% (n=218) eram do sexo feminino. A mdia de idade encontrada para o sexo masculino foi de 69,66,8 anos; e para o sexo feminino, de 71,48,0 anos. Observa-se um maior percentual de mulheres idosas, principalmente nas faixas etrias mais elevadas, predomnio de casados, a maioria destes do sexo masculino (76,9%), e nveis de escolaridade e renda considerados baixos. A maioria dos idosos do sexo masculino achava-se aposentada (83,0%), assim como, aproximadamente, a metade das mulheres idosas entrevistadas (Tabela 1). Na Tabela 2, apresentam-se as variveis que se mantiveram associadas satisfao com a sade, na anlise de regresso logstica por blocos. Das variveis scio-demogrcas, apenas a escolaridade (OR=2,63) contribuiu para a satisfao com a sade.

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Tabela 1 - Distribuio da populao de 60 anos e mais de idade, segundo as principais caractersticas demogrcas e sexo, no Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo. Brasil, 2003
Caractersticas Distribuio etria 60-64 65-69 70-74 75-79 80 e mais TOTAL Estado conjugal Casado Vivo Solteiro Separado TOTAL Escolaridade Analfabeto ou semianalfabeto Primrio incompleto Primrio completo Acima do Primrio completo Superior TOTAL Aposentadoria Sim No TOTAL Renda Sem renda/no sabe At 1 SM a 2 a 3 SM a 4 a 6 SM a 7 SM a e mais TOTAL
a) SM: salrio mnimo vigente no momento da pesquisa R$240,00

Feminino n 52 48 45 32 41 218 95 93 19 11 218 53 47 65 33 20 218 104 114 218 53 80 36 34 15 218 % 23,3 22,0 20,0 14,7 18,8 100,0 43,6 42,7 8,7 4,4 100,0 24,3 21,6 29,8 15,1 9,2 100,0 47,7 52,3 100,0 24,3 36,7 16,5 15,6 6,9 100,0 n 42 32 38 22 13 147 113 21 8 5 147 26 32 44 31 14 147 122 25 147 8 32 44 29 34 147

Masculino % 28,6 21,8 25,9 15,0 8,8 100,0 76,9 14,3 5,4 3,4 100,0 17,7 21,8 29,9 21,1 9,5 100,0 83,0 17,0 100,0 5,4 21,8 29,9 19,7 9,3 100,0

Quanto satisfao com diversos aspectos da vida, estar satisfeito com as atividades de vida diria (OR=3,72), com o relacionamento intimo (OR=1,84) e com a vida em geral (OR=1,88) associaram-se satisfao com a prpria sade. Das variveis que reetiam estilo de vida, o nmero de refeies dirias apresentou relao positiva (OR=1,79), e o habito de fumar (OR=1,99), associao negativa para o propsito deste estudo. Tambm se relacionaram de forma negativa satisfao com a sade as referncias a hipertenso (OR=1,90), cardiopatia (OR=2,60) e pneumopatia (OR=2,63). Variveis do conjunto referente ao estado

emocional que tambm se relacionaram, desta vez positivamente, ao grau de satisfao com a sade foram acordar bem pela manh (OR=2,62), sentir-se bem a maior parte do tempo (OR=2,95), no sentir solido (OR=1,74), ademais do equilbrio do tempo para trabalho e lazer (OR=1,86). Do bloco que reuniu as variveis que representavam a socializao do idoso, a relao de lazer (OR=4,58) tambm mostrou correlao positiva. Nenhuma varivel de mensurao da atividade fsica mostrou-se inuente positiva ou negativamente sobre o grau de satisfao com a sade. Das variveis reunidas como expresso do extrato social, a renda (OR=2,24) as-

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Tabela 2 - Aspectos da vida associados satisfao com a sade utilizando-se anlise logstica univariada por cada bloco entre a populao de 60 anos e mais de idade no Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo. Brasil, 2003
Dimenso scio-demogrca Escolaridade Sim No Satisfao Satisfao com as atividades de vida diria Satisfeito Insatisfeito Relacionamento ntimo Satisfeito Insatisfeito Satisfao com a vida Satisfeito Insatisfeito Estilo de Vida Fumar No Sim Nmero de refeies dirias Trs e mais At duas Morbidade Referir hipertenso No Sim Referir cardiopatia No Sim Referir pneumopatia No Sim Estado emocional Acordar bem pelas manhs Sim No Sentir-se bem na maior parte do tempo Sim No Sentir solido mesmo quando acompanhado No Sim Equilbrio entre trabalho e lazer Sim No Socializao Relaes de lazer Sim No Prtica de atividade fsica Nenhuma signicativa Estrato Social Renda per capita Trs SM b e mais Ate dois SM b No quis responder/no sabe Questes importantes para a qualidade de vida Relacionamentos pessoais Sim No
a) Odds ratio e intervalo de conana (IC) de 95% b) SM: salrio mnimo vigente no momento da pesquisa R$240,00

n 286 79 235 130 248 116 187 176 314 51 278 86 192 173 281 84 281 28 288 76 311 53 253 111 273 92 218 147 127 186 52 212 153

OR (IC95%) a 2,63 (1,56-4,44) 1,00 3,72 (1,81-7,67) 1,00 1,84 (1,04-3,27) 1,00 1,88 (1,06-3,33) 1,00 1,99 (1,06-3,74) 1,00 1,79 (1,08-2,96) 1,00 1,90 (1,20-3,00) 1,00 2,60 (1,51-4,46) 1,00 2,63 (1,12-6,17) 1,00 2,62 (1,48-4,65) 1,00 2,95 (1,48-5,88) 1,00 1,74 (1,05-2,87) 1,00 1,86 (1,09-3,17) 1,00 4,58 (2,66-7,88) 1,00 2,24 (1,39-3,61) 1,00

2,07 (1,34-31,9) 1,00

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sociou-se positivamente; e das categorias relacionadas nas respostas questo aberta O que qualidade de vida para o Senhor(a)?, apenas a varivel que resumiu as respostas referentes aos relacionamentos pessoais (OR=2,07) contribuiu para um maior grau de satisfao com a prpria sade. Na Tabela 3, apresenta-se o modelo nal de regresso logstica com a varivel dependente grau de satisfao com a sade. Outrossim, as variveis estar satisfeito com sua capacidade para as atividades de vida diria (OR=5,90), estar satisfeito com o lazer (OR=2,40), estar satisfeito com a vida em geral (OR=2,40), no referir cardiopatia (OR=2,32) e no referir hipertenso (OR=1,90) contriburam para a promoo de um maior grau de auto-satisfao com a sade. Discusso Foi encontrado, como fator mais importante relacionado satisfao com a sade entre idosos de Botucatu, estar satisfeito com as atividades de vida diria. Isso pode indicar que a autonomia para o exerccio das atividades de vida diria reete o que mais se aproxima do que os entrevistados consideram sade. Esses dados corroboram a armativa de que a capacidade funcional ou autonomia um indicativo da satisfao com a sade e com a prpria vida. Por

exemplo, encontrou-se alto ndice de satisfao com a sade entre idosos com amputao de membro inferior e, no obstante, com independncia funcional.11 Ryff12 ratica os achados deste estudo ao encontrar sade como elemento mais importante e principal causa de infelicidade entre idosos, ao qual associou a manuteno da prpria autonomia e a aceitao de alteraes, entre outras concluses. Ferraz & Peixoto13 observaram que o idoso pode apresentar uma percepo positiva da sade desde que seus problemas no signiquem limitaes para seu cotidiano, seja como indivduo, seja enquanto ser social. Mor e colaboradores14 encontraram um risco para o desenvolvimento de incapacidade funcional entre idosos que possuam avaliaes mais pessimistas do que otimistas sobre a prpria sade, como aqueles que demonstravam apreenso ou ansiedade a respeito dela. Diogo11 observou, entre idosos com amputaes de membros inferiores, cerca de 85% deles satisfeitos com a sade, a despeito de sua condio fsica. Vale ressaltar que o idoso abordado neste estudo foi tosomente questionado sobre a presena de patologia e no sobre a gravidade ou o estgio da doena. As referncias de hipertenso e cardiopatias estiveram associadas negativamente satisfao com a sade. So doenas de grande prevalncia na popu-

Tabela 3 - Aspectos do estilo de vida associados ao grau de satisfao com a sade utilizando-se anlise logstica multivariada entre a populao de 60 anos e mais de idade no Municpio de Botucatu, Estado de So Paulo. Brasil, 2003
Dimenso Atividades de vida diria Satisfeito Insatisfeito Lazer Satisfeito Insatisfeito Satisfao com a vida Satisfeito Insatisfeito Referir cardiopatia No Sim Referir hipertenso No Sim
a) Odds ratio e intervalo de conana (IC) de 95%

n 235 130 218 147 187 176 281 84 192 173

OR (IC95%) a 5,90 (3,35-10,41) 1,00 2,40 (1,35-4,26) 1,00 2,40 (1,38-4,18) 1,00 2,32 (1,21-4,42) 1,00 1,90 (1,09-3,31) 1,00

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Luciane Cristina Jia e colaboradores

lao, exigentes de tratamento com medicamentos de uso contnuo, seguimento clnico e dependncia dos servios de sade, possveis fatores contributivos para uma percepo negativa da sade, particularmente se no estiverem sob controle. Os autores do presente estudo no encontraram relao entre a atividade fsica e o grau de satisfao com a sade. Sabe-se, entretanto, que a prtica geral de atividades fsicas regulares pode ampliar a longevidade, reduzir as taxas de mortalidade, melhorar a capacidade siolgica, reduzir o uso de medicamentos e manter o estado funcional.15 Costa e colaboradores,16 em estudo descritivo sobre a populao idosa brasileira baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, esta realizada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (PNAD/IBGE), vericaram que os idosos, ao no praticarem atividades fsicas, apresentavam mais problemas de sade e, conseqentemente, pior satisfao com a vida em geral. Nahas8 arma que, nas comunidades onde as pessoas mais velhas so mais ativas sicamente, pode-se esperar que se reduza o custo com cuidados de sade e com assistncia social, melhorando sua participao e produtividade em atividades comunitrias. Alm disso, tais atividades contribuem para uma autopercepo geral mais positiva do indivduo mais velho. O lazer revelou-se uma varivel fortemente associada satisfao com a sade entre os idosos de Botucatu-SP. Queiroz & Trinta17 armam que o lazer

demandado por pessoas da terceira idade como fuga da solido e como passatempo sem nalidade, que 60% dos idosos procuram atividades de lazer no como algo que esteja integrado a sua vida de maneira natural; e ainda, que 90% deles consideram importante o convvio com pessoas da mesma faixa etria, por facilitar o desempenho dessas atividades. O idoso de Botucatu-SP, em vrios estratos sociais, parece ter conscincia da importncia da adoo de hbitos saudveis e do lazer como forma de preservar e melhorar sua vida, sade e bem-estar. Falta-lhes, porm, acesso a esses bens e servios. Embora o idoso com maior escolaridade tenha percepo mais favorvel de sua vida e sade, vrias questes foram apontadas pelo conjunto da populao estudada como essenciais para sua qualidade de vida. Para os autores do presente estudo, polticas sociais que facilitem a incluso dos idosos em atividades de lazer e cultura, disponibilidade de espaos de convivncia e socializao, formas de participao na comunidade, alm do acesso aos servios de sade para seguimento e controle de doenas crnicas, poderiam contribuir seu maior bem-estar. Agradecimentos Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo Fapesp , nanciadora do estudo que deu origem a este relato.

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Recebido em 21/02/2007 Aprovado em 16/04/2008

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ARTIGO ORIGINaL

Assistncia ao parto normal no Estado de Pernambuco: aspectos geogrcos, socioeconmicos e prossionais, com nfase no papel da enfermeira
Care to Normal Deliveries in the State of Pernambuco: Geographic, Socioeconomic and Professional Aspects, Emphasizing the Role Played by Nurses
Maria de Ftima Costa Caminha Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil Maria Cristina dos Santos Figueira Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil Lannuze Gomes de Andrade dos Santos Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil Emdio Cavalcanti de Albuquerque Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil Pedro Israel Lira Instituto de Nutrio, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil Malaquias Batista Filho Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE, Brasil

Resumo
Analisou-se a assistncia ao parto normal prestada por diferentes agentes prossionais segundo aspectos geogrcos e socioeconmicos das mulheres atendidas. Utilizou-se o banco de dados da II Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio (1997), mediante inqurito de base populacional de 2.078 crianas menores de cinco anos de idade, das quais 1.459 mes tiveram parto normal, na Regio Metropolitana do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil, no Interior Urbano e no Interior Rural. Constatou-se que 52,2% dos partos foram assistidos por parteiras, 34,5% por mdicos e 13,2% por enfermeiras (os). A distribuio dos atendimentos por categorias prossionais variou signicativamente, em funo do espao geogrco, renda familiar, escolaridade das parturientes e acesso s consultas de pr-natal. Conclui-se que a assistncia ao parto normal era substancialmente condicionada por fatores socioeconmicos e ambientais da clientela. O estudo representa uma linha de base para nova avaliao, dez anos aps. Palavras-chave: parto normal; desigualdades em sade; recursos humanos em sade.

Summary
The study analyzed the assistance to normal delivery by different health professionals, according geographic and socioeconomic aspects of the women assisted. Database from the II State Research on Health and Nutrition (1997) was utilized from a survey based on a population of 2,078 children less than ve years of age, among whom 1,459 mothers had experienced normal delivery, from the Metropolitan Area of the Municipality of Recife, State of Pernambuco, Brazil, in the inland both Urban and the Rural areas. It was found that 52.2% of deliveries were assisted by midwives, 34.5% by doctors and 13.2% by nurses. Care distribution according to professional category varied signicantly due to geographic location, family income, parturients schooling, and previous access to pre-natal treatments. It was concluded that assistance to normal delivery was substantively conditioned by socioeconomic and environmental factors. The study represents a baseline for a new assessment after ten years. Key words: normal delivery; health inequalities; human resources in health.

Endereo para correspondncia: Av. Dezessete de Agosto, 2413, Apto. 1901, Casa Forte, Recife-PE, Brasil. CEP: 52061-540 E-mail: fatimacaminha@imip.org.br

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Assistncia ao parto normal no Estado de Pernambuco

Introduo O segmento materno-infantil representa, demogracamente, o principal componente biolgico da populao brasileira. Em conjunto, crianas, adolescentes e mulheres no perodo reprodutivo somam aproximadamente, 63% do atual efetivo demogrco do pas.1 O acompanhamento da evoluo dos indicadores aplicados a esse segmento populacional essencial para avaliar o impacto de mudanas sociais e econmicas, assim como de avanos ou eventuais retrocessos na disponibilidade e qualidade dos servios de sade.2,3 A mortalidade materna , em termos relativos, o indicador epidemiolgico mais distintivo da situao de sade entre pases pobres e naes desenvolvidas como conseqncia de complicaes relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal.4 Exemplicando: em Serra Leoa (frica) e no Afeganisto (sia), a mortalidade materna para cada 100.000 partos no ano 2000 situava-se, respectivamente, em 2.000 e 1.900 bitos. Em contraposio, o mesmo indicador aplicado Eslovquia expressava uma mortalidade materna de 3/100.000, enquanto na Sucia morriam duas mulheres em 100.000 partos. Isso signica uma razo de mortalidade materna exatamente 1.000 vezes mais elevada na comparao dos resultados extremos de Serra Leoa e da Sucia. No bloco dos pases industrializados, a mortalidade materna atinge 13 mulheres para cada 100.000 partos, resultando em uma razo 68,5 vezes maior que nos pases menos desenvolvidos (890/100.000). J em relao mortalidade infantil, a razo de prevalncia entre pases menos desenvolvidos (182/100.000) e pases industrializados (10/100.000) de 18,2 vezes.5 Este fato tambm demonstra a importncia da mortalidade infantil como fator fundamental de distino de nveis de sade entre povos e regies. No Brasil, ainda segundo o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), a mortalidade materna relatada seria de 72/100.000 nascidos vivos; ou de 260/100.000 nascidos vivos, se se zer o ajustamento do indicador conforme explicitado na fonte citada.5 Em realidade, as estatsticas ociais do Brasil referentes mortalidade materna acham-se comprometidas pelo vis da subnoticao, conforme reconhece o prprio Ministrio da Sade.6 Ademais, a situao do indicador no Brasil e na Regio Nordeste praticamente

manteve-se inalterada entre 1996 e 2001. Ao lado das desigualdades socioeconmicas, os cuidados prestados s mulheres durante a gravidez e o parto implicam os grandes fatores diferenciais dessas estatsticas, haja vista os indicadores econmicos do pas, por exemplo, serem bem melhores que os encontrados em Cuba e na Costa Rica, onde a mortalidade materna , respectivamente, duas e cinco vezes menor que no Brasil.6 Admite-se, portanto, que a grande maioria das mortes maternas seja evitvel desde que se oriente e atenda as mulheres ecazmente; e que as aes de sade, oportunamente aplicadas, possam reverter grande parte dos fatores determinantes de risco que demarcam essas diferenas sociais e regionais no parto, mediadas por condies socioeconmicas e ambientais desfavorveis.7 Na dcada de 1970, a Organizao Mundial da Sade (OMS) instituiu metas para reduzir as desigualdades de acesso aos servios bsicos de sade das populaes dos pases em desenvolvimento.8,9 Entre essas metas e estratgias, guram a extenso da cobertura dos servios de sade e a melhoria do ambiente, a organizao e participao da comunidade com vistas a seu bem-estar, a articulao intersetorial, o desenvolvimento da pesquisa e de tecnologias apropriadas, a produo e disponibilidade de produtos e equipamentos especializados, a formao e utilizao de recursos humanos, o nanciamento setorial e a cooperao internacional.10 Nessa perspectiva, interessante avaliar o desempenho e as desigualdades na ateno sade, como cuidados pr-natais, assistncia ao parto e cobertura vacinal dos grupos vulnerveis, entre outros.11,12 Com o propsito de resgatar a qualidade e humanizar a assistncia ao nascimento e ao parto, a OMS elaborou recomendaes, entre as quais se destaca que qualquer interveno dever-se-ia respaldar por uma razo fundamentada, e que o prestador de servios no parto normal deveria ser capacitado para tal funo. A(o) enfermeira(o) obsttrica(o) encontra-se entre os prossionais-provedores de cuidados primrios de sade mais adequados a essa funo, recomendandose uma maior participao dessa(e) prossional na assistncia gestante de baixo risco e ao parto normal sem distocia.13 Apesar da orientao da OMS, permanecem marcantes divergncias, de modo que nem todas as recomendaes so aceitas de forma consensual pelos

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Maria de Ftima Costa Caminha e colaboradores

diferentes prossionais, tanto enfermeiras(os) como mdicos(as) obstetras. Ademais, a superposio de funes gera conitos de poder e de atribuies especcas entre esses prossionais. Tal relacionamento conituoso, provavelmente, motivado pelo contexto histrico e social da construo de relaes entre essas categorias prossionais, ao lado de aspectos socioeconmicos e culturais prprios de cada tempo e espao geogrco.14 Nas Regies Norte e Nordeste do Brasil, por exemplo, as parteiras tradicionais cumprem importante papel na sade dessas mulheres,15 principalmente das moradoras em reas de difcil acesso, prestando assistncia ao parto normal domiciliar.16 Dada a relevncia da assistncia ao parto normal, torna-se importante identicar o papel dos diferentes prossionais responsveis por seu atendimento no Estado de Pernambuco, em funo das reas geogrcas [Regio Metropolitana do Recife (RMR), Interior Urbano (IU) e Interior Rural (IR)], escolaridade materna, renda familiar per capita e exames pr-natais, para se ter uma linha de base e a posteriori compar-la com os resultados da III Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio (III PESN) do Estado de Pernambuco, j relatada ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq) do Ministrio da Cincia e Tecnologia (outubro de 2007); ou ainda, com outros estudos, anlises e avaliaes sobre a assistncia materno-infantil. Espera-se que o presente estudo contribua para o planejamento das aes assistenciais no sentido da promoo do papel da(o) enfermeira(o) e de outros prossionais na assistncia ao parto normal. Trata-se de um tema em que sua participao singular seja relevante, segundo as condies socioambientais e as perspectivas da boa utilizao de tecnologias apropriadas para cada situao concreta. Metodologia Este estudo foi realizado a partir de banco de dados da II Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio (II PESN),17 com informaes colhidas entre fevereiro e maio de 1997, graas parceria entre o Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira (IMIP) e o Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Pernambuco (DN/UFPE). Os autores tambm contaram com o apoio da Secretaria de Sade do Estado

de Pernambuco (SSE-PE) e o nanciamento do antigo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio. O objetivo bsico da II PESN foi estudar o perl de sade e nutrio de crianas menores de cinco anos de idade e de mulheres em idade reprodutiva (dez-49 anos), mediante inqurito de base populacional, tendo a criana como referncia, a famlia como unidade de observao e o setor censitrio da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) como espao fsico amostral. O estudo, de tipo transversal, utilizou-se de nove formulrios.

Aes de sade oportunas podem reverter grande parte dos fatores determinantes de risco que demarcam as diferenas sociais e regionais no parto normal.
Para este trabalho, particularmente, foram selecionadas, em funo da hiptese e dos objetivos estabelecidos, variveis includas no Formulrio 1 [rea geogrca do domiclio, categorizada como Regio Metropolitana do Recife, Interior Urbano (IU) e Interior Rural (IR)], no Formulrio 2 (escolaridade materna, em anos), no Formulrio 3 (renda per capita em salrios mnimos) e no Formulrio 4 (prossional que assistiu ao parto normal, categorizado como enfermeira(o), parteira(o) e mdico(a); e nmero de consultas de pr-natal). A amostra utilizada na II PESN representativa do Estado de Pernambuco em trs espaos geogrcos (Regio Metropolitana do Recife; Interior Urbano; e Interior Rural), tendo como referncia de estimativa estatstica os atributos bsicos da pesquisa original [I Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio (I PESN)].18 A II PESN, aqui utilizada, compreendeu uma amostra de 1.431 domiclios, totalizando 7.748 pessoas, entre as quais 2.078 crianas menores de cinco anos e 2.280 mulheres em idade reprodutiva. Das mes das crianas menores de cinco anos includas na amostra, 1.459 tiveram parto normal e constituram a amostra aqui estudada. Em alguns casos, a exemplo da assistncia pr-natal, no h informaes devidamente registradas sobre todos os casos pesquisados, de modo que o cruzamento de variveis no se aplica integralmente amostra. Na amostra nal estudada, ou seja, de 1.459

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partos, no foram includos os casos de parto normal cujas mes desconheciam o prossional que as assistiu ou outras pessoas que lhes prestaram atendimento policial, motorista, bombeiro, vizinho, marido, etc. no relacionadas s trs categorias de prossionais de sade. Realizada em 1997, a II PESN abrangeu um conjunto de 18 Municpios, entre os quais cinco pertencentes Regio Metropolitana do Recife (Recife; Cabo de Santo Agostinho; Jaboato dos Guararapes; Olinda; e Paulista) e 13 do interior do Estado (Belm de So Francisco; Bodoc; Caruaru; Camocim de So Flix; Goiana; Itaba; Itaquitinga; Orob; Palmares; Panelas; Ribeiro; So Bento do Una; e Triunfo). Com exceo dos Municpios circunscritos Regio Metropolitana do Recife, todos os demais foram estudados em dois estratos: urbano e rural. Para o processamento dos dados da II PESN, empregou-se o software Epi Info verso 6.04.b, com dupla entrada de dados. A partir desse banco de dados, foram selecionadas as variveis de interesse que permitiram descrever o papel da enfermagem e de outros servios prossionais no conjunto de atividades que constituem a assistncia ao parto normal em Pernambuco. A anlise comparativa dos resultados foi realizada pelo teste do qui-quadrado. Adotou-se o nvel de signicncia de 5% para a rejeio da hiptese de nulidade. Os dados foram processados pelo software SPSS para Windows, verso 13.1 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Consideraes ticas

Esta pesquisa est de acordo com a Declarao de Helsinque e com as normas da Resoluo No 196/96, da Comisso Nacional de tica em Pesquisa/Conselho Nacional de Sade (Conep/CNS). O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira, em Reunio Ordinria realizada no dia 14 de junho de 2007 (Projeto de pesquisa No 991). Resultados Em nvel estadual, das 1.459 mes que tiveram partos normais, pouco mais de 1/3 (34,5%) foi assistida por mdicos. A participao dos mdicos nesse tipo de atendimento alcanou 73,3% na Regio Metropolitana do Recife e 10,0% na zona rural do Estado. A atuao das parteiras que atenderam mais da metade de todos

os partos normais em nvel estadual predominava no meio rural (73,6% dos casos), mantendo-se elevada (59,7%) em relao s mes do meio urbano do interior. Nas trs situaes, a assistncia prestada pela(o) enfermeira(o) representou a menor parcela do atendimento: 13,2% para todo o Estado e 8,5% para a Regio Metropolitana do Recife. As diferenas encontradas nos percentuais de assistncia ao parto normal pelas trs categorias de prossionais de sade, conforme descreve a Tabela 1, foram estatisticamente signicativas (p<0,001). A participao do mdico na assistncia ao trabalho de parto normal aumentava com o nvel de escolaridade das mes, elevando-se de 16,8% em relao s que nunca freqentaram a escola para 58,3% nas parturientes com o Segundo Grau completo ou com nvel superior de educao formal. De forma inversa, a participao da parteira foi registrada em 67,7% dos casos de parto normal referentes s mes sem qualquer educao formal, baixando para 33,3% de assistncia ao estrato de escolaridade mais elevada. A contribuio relativa dos prossionais de enfermagem na assistncia ao parto normal apresentou, dentro do respectivo grupo prossional, variaes percentuais menos expressivas. De acordo com a Tabela 2, as diferenas resultantes dos nveis de escolaridade materna na distribuio da assistncia segundo os prossionais responsveis pelo atendimento foram estatisticamente signicativas (p<0,001). Na Tabela 3, so descritos os resultados do atendimento ao parto normal em funo da renda per capita familiar em salrios mnimos. Observa-se que a freqncia da assistncia realizada pelo mdico aumentava signicativamente, na medida em que se elevava a renda. No estrato de mais baixa renda (<0,25 salrio mnimo), 25,5% dos nascimentos das crianas estudadas receberam assistncia mdica. Esse percentual subiu de forma consistente, com o crescimento da renda, at 57,7% de assistncia mdica nos partos de mes com renda per capita familiar igual ou maior que um salrio mnimo. A freqncia de atendimento desempenhado pela parteira, entretanto, caiu proporcionalmente com o aumento da renda familiar: de 60,7%, na faixa com menos de 0,25 salrio mnimo, at 31,9%, no patamar correspondente a um ou mais salrios mnimos. Na Tabela 4, nalmente, descreve-se a participao relativa de diferentes prossionais na assistncia ao

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Tabela 1 - Distribuio da assistncia ao parto normal de mes de menores de cinco anos de idade segundo a rea geogrca e o prossional que atende ao parto no Estado de Pernambuco. Brasil, 1997
Regio Regio Metropolitana do Recife-PE Interior Urbano Interior Rural TOTAL
Nota: p<0,001 Fonte: Banco de dados da II Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio

Mdico No 327 122 55 504 (%) (73,3) (26,3) (10,0) (34,5)

Enfermeiro No 38 65 90 193 (%) (8,5) (14,0) (16,4) (13,2) No 81 277 404 762

Parteiro (%) (18,2) (59,7) (73,6) (52,2)

Total 446 464 549 1.459

Tabela 2 - Distribuio da assistncia ao parto normal de mes de menores de cinco anos de idade segundo os nveis de escolaridade da parturiente e do prossional que atende ao parto no Estado de Pernambuco. Brasil, 1997
Escolaridade (em anos) Nunca estudou 1a4 5a8 9 TOTAL Mdico No 51 175 174 98 498 (%) (16,8) (27,4) (51,0) (58,3) (34,3) No 47 90 40 14 191 Enfermeiro (%) (15,5) (14,1) (11,7) (8,3) (13,2) No 205 373 127 56 761 Parteiro (%) (67,7) (58,5) (37,2) (33,3) (52,5) Total 303 638 341 168 1.450 a

a) Nove casos sem informaes sobre escolaridade Nota: p <0,001 Fonte: Banco de dados da II Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio

Tabela 3 - Distribuio da assistncia ao parto normal de mes de menores de cinco anos de idade segundo a renda familiar per capita e o prossional que atende ao parto no Estado de Pernambuco. Brasil, 1997
Renda per capita (em salrios mnimos) <0,25 0,25-0,49 0,50-0,74 0,75-1,00 1 TOTAL Mdico n 129 152 65 48 105 499 (%) (25,5) (31,7) (35,5) (49,0) (57,7) (34,4) Enfermeiro n 70 64 22 17 19 192 (%) (13,8) (13,3) (12,0) (17,3) (10,4) (13,3) n 307 264 96 33 58 758 Parteiro (%) (60,7) (55,0) (52,5) (33,7) (31,9) (52,3) Total 506 480 183 98 182 1.449 a

a) Dez casos sem informaes sobre renda per capita Nota: p<0,001 Fonte: Banco de dados da II Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio

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parto normal, em funo da estraticao por nmero de consultas recebidas no perodo pr-natal. Das mes que no foram assistidas no pr-natal, 68,3% foram atendidas por parteiras. Vericou-se que a participao do mdico no parto acompanhava, proporcionalmente, o nmero de consultas realizadas no pr-natal, elevando-se de 25,7%, nos partos realizados em mes que zeram at trs consultas pr-natais, para 47,7%, nos partos daquelas que receberam seis ou mais consultas no decurso da gestao. Desempenho contrrio observou-se na assistncia ao parto efetuada por parteiras e enfermeiras(os), tendendo a diminuir na medida em que aumentava a freqncia de consultas pr-natais. As diferenas resultantes das alternativas de assistncia ao parto normal em funo da realizao de consultas pr-natais foram estatisticamente signicativas. Discusso Embora o principal objetivo do estudo seja a avaliao da assistncia prestada ao parto normal na segunda metade dos anos 1990, descrevendo a situao no Estado de Pernambuco e particularizando alguns aspectos relacionados com o tema, para posteriores comparaes, torna-se pertinente resgatar alguns antecedentes que ajudam a contextualizar os resultados e, inclusive, compreender seus desdobramentos quanto a futuras avaliaes.

importante referir a Conferncia de Alma-Ata (1978),19 onde 134 pases, considerados os graves problemas de desigualdades na prestao da ateno bsica de sade, reconheceram, consensualmente, a necessidade de denir novos princpios, diretrizes e estratgias para ampliar e at universalizar a cobertura de um elenco bsico de aes prioritrias no sentido de maximizar o acesso da populao aos servios de sade. Ento, a assistncia materno-infantil assumiu um espao de grande relevncia, tendo em vista o reexo das desigualdades econmicas, sociais e de acesso e resolubilidade dos servios de ateno bsica na estrutura de morbimortalidade, principalmente em relao s crianas e mulheres em perodo reprodutivo. Esse compromisso alcanou avanos considerveis em 1990, quando, na Reunio de Cpula de Nova York,20 deniu-se um conjunto de metas e estratgias para o decnio que se iniciava. Em termos polticos, programticos e normativos, delinearam-se novos papis para os servios e prossionais de sade, inclusive para agentes extra-setoriais, como os extensionistas de sade sem formao graduada. Foi um evento histrico para a concepo e prtica da socializao das aes de sade, entre as quais gura a assistncia pr-natal e ao parto. Por conseguinte, a situao aqui relatada, referente ao estudo de 1997, estabelece uma oportunidade muito apropriada para avaliar alguns aspectos, particularmente interessantes, sobre a assistncia ao

Tabela 4 - Distribuio da assistncia ao parto normal de mes de menores de cinco anos de idade segundo a realizao de consultas de pr-natal e os prossionais que atendem ao parto no Estado de Pernambuco. Brasil, 1997
Variveis Pr-natala Sim No TOTAL Nmero de consultasb 3 4a5 6 TOTAL Mdico n 437 64 501 63 97 265 425 (%) (40,0) (18,0) (34,6) (25,7) (36,2) (47,7) (39,8) n 142 49 191 43 42 55 140 Enfermeiro (%) (13,0) (13,8) (13,2) (17,6) (15,7) (9,9) (13,1) n 513 243 756 139 129 235 503 Parteiro (%) (47,0) (68,3) (52,2) (56,7) (48,1) (42,3) (47,1) Total 1.092 356 1.448 a 245 268 555 1.068 b

a) 11 casos sem informaes da assistncia pr-natal b) 24 casos das mes que zeram pr-natal no informaram sobre o nmero de consultas Nota: p<0,001 Fonte: Banco de dados da II Pesquisa Estadual de Sade e Nutrio

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parto normal, a partir de 1.459 partos normais estudados, que representavam, naquela ocasio, 73,5% do total de partos, como se pode estimar do banco de dados da II PESN.17 O fato de, em 1997, 91,8% dos partos terem ocorrido em hospitais e casas de sade e 80,2% das mes avaliadas na II PESN terem recebido assistncia pr-natal17 j representou um avano signicativo em relao s estatsticas anteriores da assistncia materno-infantil. O detalhamento da assistncia ao parto normal sem complicaes, aqui apresentado, possibilita a anlise de aspectos qualitativos importantes sobre novos avanos na prestao de servios obsttricos s mes no Estado de Pernambuco. A anlise dos resultados aqui expostos , antes de tudo, sucientemente ilustrativa das assimetrias prevalentes na prestao de servios de sade s mes no Estado. So marcantes as diferenas na ocorrncia de partos normais assistidos por mdicos na Regio Metropolitana do Recife (73,3%) e no Interior Rural (apenas 10,0%). Ademais, embora sem alcanar os mesmos valores, essa desigualdade j crucial para a ateno mdica s mes na amostra urbana do interior do Estado. As diferenas geogrcas eram pouco notveis em relao assistncia de enfermagem; entretanto, praticamente invertiam-se no que se refere ao papel da parteira, que chegava a 73,6% dos atendimentos no Interior Rural, enquanto a participao do mdico, nessa condio, no alcanava 20% dos casos normais de parto. Evidentemente, na medida em que a grande maioria dos partos ocorria em maternidades e hospitais, no se poderia atribuir a esses contrastes a contribuio dos partos em domiclio, quase sempre efetuados por parteiras, ou melhor, por parteiras tradicionais. O carter discriminante das condies socioeconmicas pode ser claramente compreendido quando os resultados da assistncia ao parto normal so relacionados aos estratos de renda e escolaridade das mes. Os mdicos assistiram quase 60% dos partos nos casos de mes que cursaram o Segundo Grau ou que tinham formao de nvel superior, no alcanando, porm, 17% das parturientes que no estudaram. Situao inversa ocorria com as parteiras, que assistiram mais de 2/3 das mes sem qualquer histrico escolar, reduzindo sua participao para 1/3 das parturientes que formavam o estrato superior de escolaridade. O papel da renda familiar segue, praticamente, as mesmas tendncias de estraticao escolar

das mes. As variveis renda e escolaridade exercem papis colineares na explicao das desigualdades de acesso dos usurios aos servios e aes de sade, representando os principais vetores das iniqidades observadas nessa rea.21 As prprias diferenciaes vericadas no espao territorial das reas de amostragem (RMR; IU; e IR) reetem, provavelmente, efeitos dos contrastes socioeconmicos na distribuio geogrca da demanda e dos recursos humanos e materiais dos servios de sade. Foi em funo dessa realidade, em nvel internacional e nacional, que se estabeleceu a prpria justicativa poltica e programtica no sentido de corrigir as evidentes distores na prestao da assistncia sade materna, inclusive resgatando recursos humanos que, informalmente, atuam margem dos canais legitimados pelas instituies pblicas. o caso das parteiras tradicionais que, durante sculos, ocuparam um espao praticamente vazio na assistncia ao parto no meio rural e mesmo nas comunidades urbanas do Brasil. Essas prossionais voluntrias passaram a ser formalmente reconhecidas h vrias dcadas, com regulamentao especca pelo poder pblico, de acordo com decreto editado pela Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria em 1932, em que se denia que as parteiras e enfermeiras(os) especializadas em obstetrcia devem limitar-se aos cuidados indispensveis s parturientes e aos recm-nascidos nos casos normais.22 No Estado de Pernambuco, contudo, o espao aberto pela legislao sanitria para a assistncia da enfermagem na rea obsttrica no tem sido devidamente ocupado, como se depreende dos resultados do presente estudo, constatando-se que a parteira era, em 1997, o prossional mais demandado pela assistncia ao parto normal, superando, inclusive, o atendimento do mdico, para o conjunto da amostra. J em 1996, a Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (Bemfam) observava, em estudo de mbito nacional, a situao desfavorvel da assistncia ao parto no Brasil, notadamente nas Regies Norte e Nordeste.15 Em decorrncia dessa situao, o Ministrio da Sade instituiu, a partir do ano 2000, o Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais, com o propsito de assegurar a melhoria do parto e do nascimento domiciliar.23 Essa circunstncia, alis, seria uma razo adicional para uma pesquisa mais detalhada da assistncia ao parto no Estado de Pernambuco, como se fez neste estudo.

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importante ressaltar a associao entre a assistncia pr-natal, o nmero de consultas realizadas durante a gravidez e a probabilidade do parto ser assistido por ordem de referncia pelo mdico, parteira e enfermeira(o). Assim, as mes que mais demandaram o pr-natal foram tambm as que mais demandaram os cuidados mdicos no momento do parto; e a categoria que menos recorreu s consultas pr-natais formou o contingente de maior acesso assistncia a parteira no momento do parto. Entre os dois prossionais, em um desempenho intermedirio, situava-se a demanda da enfermagem, que tambm diminua sua participao relativa no parto na mesma proporo em que aumentava o nmero de consultas cumpridas no perodo pr-natal. Esses resultados so demonstrativos de que a assistncia pr-natal, analisada em termos de consultas no decurso da gestao, representava um importante fator de denio do atendimento ao parto pelos trs tipos de prossionais responsveis. Esta situao implica duas interpretaes. A primeira, provavelmente a mais importante no desfecho prossional do atendimento, destaca a observao de que as mes de melhor nvel socioeconmico valorizam mais a ateno pr-natal, aceitando e at reclamando um acompanhamento mais cuidadoso da gestao. Por extenso desse comportamento, elas estariam mais condicionadas a demandar uma ateno melhor qualicada (a assistncia mdica) no momento do parto. A segunda hiptese seria a ocorrncia de complicaes obsttricas mais freqentes, demandando mais consultas pr-natais e resultando, nalmente, em razes mais evidentes para contar com assistncia mdica no momento do parto. Finalmente, h de se considerar que esses dois pressupostos podem ser simultaneamente verdadeiros. Em seu conjunto, as associaes estatsticas encontradas na anlise do atendimento prossional ao parto, como desfecho do processo gravdico, pem em evidncia o quadro de desigualdades que caracteriza o acesso das mes s aes de sade em Pernambuco. Da mesma forma como os indicadores de mortalidade materna discriminam as grandes desigualdades entre os povos mais atrasados e as naes mais desenvolvidas, o quadro de resultados heterogneos referentes assistncia ao parto, a depender da renda familiar, do nvel de escolaridade das mes e do acesso desigual ao pr-natal, implicam conseqncias socialmente

adversas quanto ao padro quali e quantitativo dos cuidados ao parto. O que ocorria com Pernambuco, na segunda metade da dcada passada, reete uma situao que prevalecia, concomitantemente, em nvel internacional24 e no prprio territrio brasileiro,15,21,25 com a constatao do carter ainda discriminatrio da clivagem socioeconmica.

A assistncia pr-natal, em termos de consultas na gestao, representa um importante fator de denio do atendimento ao parto.
Algumas observaes nais devem complementar a anlise dos resultados, sobretudo no que se refere a sua validade interna e externa. As informaes sobre a assistncia mdica ao parto, provavelmente, eram bem conveis. O mesmo no se pode dizer dos dados referentes participao das(os) enfermeiras(os) e das parteiras. Para o pblico usurio dos servios de sade, no se faz distino entre enfermeiras(os) e auxiliares de enfermagem: todos seriam enfermeiras(os). Quando, no mesmo ano de 1997, fez-se uma avaliao dos servios de sade mediante questionrios diretamente aplicados aos prossionais alocados em 44 unidades no Estado de Pernambuco (hospitais tercirios; hospitais regionais; e hospitais locais), concluiu-se que apenas 2,1% do total de partos eram assistidos por prossionais de enfermagem.26 Esse resultado se ajusta observao de que, na poca, existiriam apenas 0,3 enfermeiras(os) para cada 1.000 habitantes no Estado, com o agravante de que sua distribuio no espao territorial era muito desigual, como sua prpria alocao segundo os diferentes tipos de servios.21 O limite do nmero de prossionais seria um fator restritivo a sua participao nas estatsticas de ateno ao parto. No existe, efetivamente, uma separao segura, em nvel de conceituao popular, entre o que seria uma parteira com treinamento especco para atender ao parto e a chamada parteira prtica, leiga ou curiosa. Todas so chamadas pela populao, indistintamente, de parteiras, sobretudo nas cidades do interior e do meio rural. Sob essa compreenso vulgar, sua participao na assistncia ao parto foi registrada pelos questionrios da II PESN, aqui utilizados. A obser-

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vao pertinente e oportuna, para evitar confuso de conceitos e resultados entre estudos, relatrios e informes eventuais sobre o papel da(o) enfermeira(o) na assistncia ao parto normal em Pernambuco e outras unidades federativas da Regio Nordeste. Seria o caso, por exemplo, de um relatrio produzido pelo Governo do Estado de Pernambuco, compondo Projeto para Reduo da Mortalidade Materna e Perinatal, demonstrando que as parteiras prticas respondiam por 41,7% do atendimento ao parto neste Estado em 1997, segundo levantamento efetuado em 44 hospitais de um universo de 220 ento avaliados em todo o Estado. O relatrio demonstrava, de forma bastante signicativa, que nenhuma dessas parteiras atendia os casos de parto nos hospitais de referncia, embora sua participao j fosse expressiva (33,6%) nos hospitais regionais, tornando-se preponderante nos hospitais locais. Era essa, tambm, a ordem em que se distriburam os hospitais e leitos destinados para assistncia ao parto na Regio Metropolitana do Recife e nos Municpios do interior (regionais de sade e hospitais locais), que respondem pelo atendimento da demanda das cidades interioranas e de suas respectivas populaes rurais. A ordem hierrquica dos hospitais, daqueles de maior complexidade aos mais simples, acompanhava a prpria seqncia do espao geogrco e, no mesmo sentido, a crescente utilizao de parteiras prticas, Referncias bibliogrcas
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correlacionando-se com a gradao decrescente das condies socioeconmicas da populao. Nesse contexto de diferenciao, estabelece-se a polarizao do atendimento ao parto normal entre o mdico e a parteira, com um espao de trabalho mais restrito para os prossionais de enfermagem. Por conseguinte, observam-se diferentes razes (socioeconmicas, prossionais, disposio da rede e da gesto de servios) para as recomendaes dos comits internacionais, alm dos espaos abertos na legislao brasileira, no sentido de estender a cobertura e melhorar a qualidade da ateno sade materna, notadamente ao parto normal que no eram observadas com a desejada adequao em Pernambuco, na segunda metade da ltima dcada. Tal decincia da rede e da operacionalizao dos servios hospitalares ca bem evidenciada em relao ao potencial que poderia ser aproveitado com a plena utilizao dos servios de enfermagem na assistncia ao parto normal, principalmente no interior do Estado e para a clientela das zonas rurais. O presente estudo, de linha basal, torna-se oportuno e necessrio para comparaes com uma nova avaliao, programada para passados mais dez anos, da situao atualizada da assistncia obsttrica em funo dos avanos esperados para a rea de sade materno-infantil.

5. Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Situao mundial da infncia: 2007. Braslia (DF): Unicef; 2007. 6. Secretaria de Vigilncia em Sade. Evoluo da mortalidade no Brasil. Sade Brasil 2004. Uma anlise situacional de sade [dados na Internet]. Braslia: MS [acesso 2007 maio]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/saude_ brasil_2004.pdf 7. Theme Filha MM, Silva RI, Noronha CP. Mortalidade materna no municpio do Rio de Janeiro 1993-1996. Cadernos de Sade Pblica [peridico na Internet]. 1999 abr-jun [acesso 2007 jun.];15(7):397-403. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/csp/ v15n2/0324.pdf 8. Samaja J. La reproduccin social y la relacin entre la salud y condiciones de vida. Washington (DC):

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Assistncia ao parto normal no Estado de Pernambuco

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Recebido em 31/07/2007 Aprovado em 27/03/2008

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ARTIGO ORIGINaL

Morbidade hospitalar por causas externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil *
Hospital Admission Morbidity Due to External Causes in the Municipality of So Jos dos Campos, State of So Paulo, Brazil
Lus Paulo Rodrigues Melione Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de So Jos dos Campos, So Jos dos Campos-SP, Brasil Maria Helena P. de Mello Jorge Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil

Resumo
O objetivo do estudo foi conhecer o perl da morbidade das internaes hospitalares por causas externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil. Foram estudadas as internaes pelo Sistema nico de Sade (SUS) por leses decorrentes de causas externas no primeiro semestre de 2003, no Hospital Municipal. Este hospital a principal referncia para o atendimento ao trauma e foi responsvel por 92,3% das internaes pelo SUS por causas externas no perodo estudado. Entre os 873 pacientes internados, as leses decorrentes de acidentes de transporte foram responsveis por 31,8% dos casos, as quedas por 26,7% e as causas indeterminadas por 19,5%. A razo de masculinidade foi de 3,1:1 e a faixa etria predominante de 20-29 anos, com 23,3% das internaes. As leses mais freqentes foram as fraturas (49,8%) e o traumatismo intracraniano (13,5%). Entre as fraturas, predominaram as do fmur e as da perna, que representaram, respectivamente, 10,8% e 10,1%. A maior taxa de internao por local de residncia ocorreu na regio Norte do Municpio, com 470,0 internaes por 100.000 habitantes. O perl da morbidade hospitalar encontrado conrmou os acidentes de transporte como importante causa de internao hospitalar no Municpio e contrariou a tendncia geral das quedas como principal causa externa de internao hospitalar. A distribuio por sexo, idade e natureza da leso foi semelhante aos dados encontrados na literatura. A taxa de internao por causas externas por regio de residncia contribuiu para o mapeamento da violncia em So Jos dos Campos-SP. Palavras-chave: acidentes; causas externas; hospitalizao; leses; morbidade; violncia.

Summary
The objective of the study was to identify the external-cause hospital morbidity in the Municipality of So Jos dos Campos, State of So Paulo, Brazil. Admissions to the Municipal Hospital via Brazilian Health System (SUS) resulting from external-cause injuries were analyzed during the rst semester of 2003. The Municipal Hospital is a reference for trauma care, accounting 92.3% of all admissions from SUS due to external causes in the period studied. Among the 873 rst-time admissions, land transportation accidents were responsible for 31.8%, falls for 26.7% and undetermined causes for 19.5%. The male ratio was of 3.1:1, and the predominant age was 20-29 years, with 23.3%. The most frequent injuries were fractures (49.8%) and intracranial traumas (13.5%). Among the predominant fractures, femur and leg fractures acted, respectively, for 10.8% and 10.1%. The highest admission rate regarding place of dwelling occurred in the north-side of the city, with 470.0 admissions per 100.000 inhabitants. The prole of hospital morbidity found in this study conrmed land transportation accidents as an important cause for admissions in the city, contradicting the general tendency of fall as primary external cause for hospital admissions. Distribution by sex, age, and nature of injury was similar to the data found in the literature. External-cause admissions by region of residency contributed to the violence mapping of So Jos dos Campos-SP. Key words: accidents; external causes; hospitalization; injuries; morbidity; violence.

* Baseado na Dissertao de Mestrado do autor principal, Morbidade hospitalar por causas externas no Sistema nico de Sade em So Jos dos Campos, SP , apresentada Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo em 2006.

Endereo para correspondncia: Rua Jos de Alencar, 123, 5o Andar, Sala 1, So Jos dos Campos-SP, Brasil. CEP: 12209-530 E-mail: lmelione@uol.com.br

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Introduo As causas externas vm se congurando como uma importante causa de mortalidade e morbidade, tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento. Estimou-se que, no ano 2000, em todo o mundo, mais de 1,6 milhes de pessoas morreram como resultado de violncia e menos de 10% dessas mortes ocorreu em pases de renda alta.1 No Brasil, essas causas tm correspondido segunda ou terceira causa de bito mas foram a primeira causa nas faixas etrias de um a 44 anos em 2003, atingindo principalmente os homens jovens. Os homicdios foram responsveis por 51 mil mortes e os acidentes de trnsito por 33 mil mortes no mesmo ano.2 A esperana de vida ao nascer afetada por essa distribuio da mortalidade entre os jovens no Brasil, onde a mortalidade por acidentes e violncias representou 2,6 milhes de anos potenciais de vida perdidos (APVP) em 1981 e 3,4 milhes em 1991.3 Com relao morbidade, sabe-se que a proporo de atendimentos ambulatoriais por causas externas bem maior que as internaes hospitalares delas decorrentes. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, para cada bito por leses, 30 vtimas so hospitalizadas e 300 so tratadas em servios de emergncia e depois liberadas.4 Em So Jos dos Campos, ocorreram trs internaes pelo SUS para cada bito por acidente de transporte no perodo de 1998 a 2002.5 Em Londrina, Estado do Paran, foram estudadas, no primeiro semestre de 1996, as vtimas de acidentes de transporte registradas pela Polcia Militar, os bitos, os atendimentos em pronto-socorro e as internaes pelo SUS, tendo sido encontrada uma proporo de internao de 10,8% em relao ao total de vtimas identicadas em todas as fontes citadas, excludas as duplicidades.6 O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) permite uma anlise de dados sobre acidentes e violncias. Embora esse sistema seja criticado como fonte de informao epidemiolgica, por seu carter de controle de pagamento, ele cobre todo o territrio nacional e seus dados encontram-se disponveis para o pblico geral, em meio eletrnico, com defasagem de cerca de dois meses. A Organizao Mundial da Sade OMS classica os acidentes e a violncia, para ns de comparabilidade

estatstica entre os pases, como causas externas. Na Dcima Reviso da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e de Problemas Relacionados Sade (CID-10), compem o Captulo XX, denominado Causas externas de morbidade e de mortalidade.7 Com este carter, a Dcima Reviso da CID vem sendo utilizada para morbidade hospitalar no SUS desde 1998.8 Na mesma poca, foi institudo no SIH/SUS, por intermdio da Portaria no 142, de 13 de novembro de 1997, o uso da CID-10 com o registro, no campo diagnstico principal, do cdigo referente natureza da leso; e no campo diagnstico secundrio, do cdigo referente causa externa que motivou a internao.9 O perl epidemiolgico da morbidade por causas externas diferente do da mortalidade. Nos Estados Unidos da Amrica EUA , em 2003, as principais causas de morte por leso foram os acidentes de trnsito com veculo a motor, os envenenamentos acidentais, as quedas no intencionais, os suicdios por arma de fogo e os homicdios por arma de fogo, nesta ordem. No mesmo ano, tambm nos EUA, as principais causas de leso no fatal foram as quedas acidentais, os impactos acidentais causados por ou contra objeto, os esforos excessivos e os acidentes com ocupantes de veculos a motor.10 No Brasil, em 2000, as causas externas representaram 12,5% dos bitos e 5,2% das internaes pelo SUS. As principais causas de mortalidade nesse grupo foram os homicdios (38,3%), seguidos dos acidentes de transporte (25,0%). Na morbidade hospitalar, a primeira causa de internao foram as quedas (42,8%), em segundo lugar as demais causas acidentais (28,4%) e em terceiro os acidentes de transporte.11 A taxa de mortalidade por homicdios apresentou tendncia de aumento ao longo da dcada de 1990; a partir de 2000, vem ocorrendo um decrscimo dessa taxa. Esse fenmeno, em So Jos dos Campos-SP, seguiu a tendncia de queda do Estado de So Paulo.12 Em relao aos acidentes de transporte, a mortalidade em So Jos dos Campos-SP avanava em tendncia crescente at 1997; a partir de 1998, comeou a decrescer.12 Esta reduo parece ter sido resultado das medidas de segurana no trnsito implantadas com a entrada em vigor da Lei no 9.503, que instituiu o novo Cdigo de Trnsito Brasileiro CTB em 22 de janeiro de 1998. Foi identicada, entretanto, uma reverso da tendncia de queda das internaes pelo SUS por acidentes de transporte em So Jos dos Campos-SP,

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a partir de 2001,5 a despeito da tendncia de queda da mortalidade no mesmo perodo. O conhecimento detalhado das caractersticas epidemiolgicas das vtimas de acidentes e violncia de grande valia, tanto para a organizao do sistema de sade que arca com os elevados custos da assistncia mdica a esse tipo de paciente como para a gesto do planejamento urbano e para as medidas de preveno e controle da violncia na sociedade. Os objetivos deste estudo foram descrever a morbidade hospitalar por causas externas segundo o tipo de causa, natureza da leso, sexo e idade, alm da taxa de internao por causas externas segundo a regio de residncia no Municpio. Metodologia O Municpio de So Jos dos Campos-SP est situado na regio leste do Estado de So Paulo, no mdio Vale do Paraba (Bacia do Rio Paraba do Sul). Segundo o censo populacional de 2000, ento o Municpio contava com uma populao de 539.313 habitantes e taxa de urbanizao de 98,8%.13 altamente industrializado em sua zona urbana, com intenso trfego urbano e regional, e cortado por movimentadas rodovias como a Presidente Dutra, que liga as cidades do Rio de Janeiro e So Paulo-SP, e a Rodovia dos Tamoios, rota para o litoral norte paulista.

No Brasil, em 2000, as causas externas representaram 12,5% dos bitos e 5,2% das internaes pelo SUS.
Foram estudadas as internaes por causas externas pagas pelo Sistema nico de Sade no Hospital Municipal Dr. Jos de Carvalho Florence, entre 1o de janeiro e 30 de junho de 2003. Este ano foi escolhido para que fosse possvel o clculo de taxas de internao por regio geogrca de residncia, pois a base populacional pode ser obtida a partir da Pesquisa de instrumentao do planejamento urbano e avaliao do dcit habitacional em So Jos dos Campos 2003, coordenada pelo Ncleo de Estudos de Populao da Universidade Estadual de Campinas Unicamp. Nessa pesquisa, feita por amostragem em 24 setores socioeconmicos da rea urbana do Municpio, fez-se

uma estimativa da populao urbana das seis regies geogrcas ociais para o ano de 2003.14 No mesmo perodo, segundo um levantamento preliminar, 92,3% das internaes registradas pelo SUS no Municpio, por leses decorrentes de causas externas, ocorreu no Hospital Municipal a principal referncia local para os servios de resgate s vtimas. A maioria das internaes particulares e por segurosade, por sua vez, ocorre aps o primeiro atendimento e estabilizao da vtima nesse hospital. Por apresentar o maior grau de resolubilidade para o atendimento ao trauma na regio, o Hospital Municipal conta com grande cobertura de atendimento. Sabe-se que no ano de 2002, na Regio de Sade de So Jos dos Campos-SP, 81,0% das internaes hospitalares por causas naturais e externas foi nanciada pelo SUS.15 O desenho de estudo foi descritivo, sobre as internaes hospitalares por leses decorrentes de causas externas codicadas como tais no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. O SIH/SUS um sistema de informaes desenvolvido pelo Ministrio da Sade para coleta, crtica e pagamento de todas as internaes hospitalares realizadas pelo SUS. A unidade de registro e pagamento a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). A partir das AIH aprovadas pelo Municpio, as internaes so apresentadas ao Ministrio da Sade. O critrio de seleo de casos considerou todas as internaes que referiram a leso ou a causa externa, indistintamente, como diagnstico principal ou secundrio. Assim, seria possvel recuperar registros que, eventualmente, tivessem sido codicados em desacordo com as regras de morbidade da CID-107 e do prprio SIH/SUS:9 toda AIH com diagnstico principal no Captulo XIX deve ter o diagnstico secundrio obrigatoriamente codicado no Captulo XX da CID-10. Foram selecionadas AIH pagas no perodo, desconsiderando-se as de prorrogao da internao (longa permanncia). Aps a avaliao do pronturio do paciente, foram consideradas internaes por causas externas os casos de pessoas com leses classicadas no Captulo XIX da CID-10 (diagnstico principal) e causa externa classicada no Captulo XX (diagnstico secundrio). As fontes de dados utilizadas foram: - Banco de dados de AIH pagas pelo Ministrio da Sade, obtido dos arquivos pblicos disponibilizados em meio eletrnico pelo Departamento de

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Informtica do SUS (Datasus).16 As bases de dados do ano de competncia de 2003 foram consultadas para a seleo das internaes com data de ingresso entre 1o de janeiro e 30 de junho de 2003. - Banco de dados de AIH identicadas e apresentadas pelo Municpio. Os dados foram obtidos do programa SISAIH01 Sistema de AIH em disquete desenvolvido pelo Datasus e disponvel no Municpio. Os critrios para consultas s bases de dados foram os mesmos j citados para as AIH pagas. - Pronturios mdicos dos pacientes internados por causas externas. Os nmeros dos pronturios foram obtidos do banco de dados de AIH identicadas como do Municpio, arquivados no Hospital Municipal. Por esse mtodo, foram encontrados 990 dos 993 pronturios de pacientes internados por causas externas. As bases de dados de AIH pagas e de AIH identicadas foram relacionadas e transformadas em um nico banco de dados, para facilitar a identicao do nmero do pronturio. A chave primria de relacionamento dos bancos de dados de internao hospitalar foi o nmero da AIH e o ms e ano de competncia. As variveis necessrias ao estudo pertenceram a trs grupos: as variveis relativas vtima; as relativas internao; e as relativas ao agravo. - Variveis relativas vtima: sexo; idade em anos; bairro de residncia; Municpio de residncia. - Variveis relativas internao: tipo de entrada hospitalar, categorizado em primeira internao na unidade; e reinternao na unidade por leso decorrente da mesma causa. - Variveis relativas ao agravo: Diagnstico principal: denido como a afeco primariamente responsvel pela necessidade de tratamento ou investigao do paciente. Foram selecionados os diagnsticos principais de internao com os cdigos de categorias da CID-10 S00 a T98, que representam as Leses, envenenamentos e algumas outras conseqncias de causas externas (Captulo XIX). Esses diagnsticos foram subdivididos pelos agrupamentos da CID-10 de natureza da leso: S02 (fratura do crnio e ossos da face); S12 (fratura do pescoo); S22 (fratura do trax: costelas, esterno e coluna torcica); S32 (fratura de coluna lombar e da pelve); S42 (fratura do ombro e do brao); S52 (fratura do antebrao); S62 (fratura do punho e da mo); S72 (fratura do fmur); S82 (fratura da perna,

incluindo tornozelo) e S92 (fratura do p); S03, S13, S23, S33, S43, S53, S63, S73, S83, S93 e T03 (luxaes, entorses e distenses); S06 (traumatismo intracraniano); S27 (traumatismo de outros rgos intratorcicos); S36 (traumatismo de rgos intraabdominais); T01 a T07 (traumatismos mltiplos); T20 a T32 (queimaduras e corroses); T36 a T65 (intoxicaes); T79 a T88 (complicaes de cuidados mdicos); T90 a T98 (seqelas de causas externas); e todas as demais categorias do Captulo XIX da CID-10 (demais leses). Diagnstico secundrio : obrigatoriamente, deve ser uma causa externa, desde que o diagnstico principal tenha sido uma leso, segundo a regra internacional de codicao da CID-107 e a regra do SIH/SUS.9 Foram selecionados os diagnsticos secundrios de internao, com os cdigos de categorias V01 a Y98, que representam as chamadas Causas externas de morbidade e de mortalidade da CID-10 (Captulo XX). Foram constitudos agrupamentos segundo as categorias da CID-10: V01 a V99 (acidentes de transporte); W01 a W19 (quedas); X85 a Y09 e Y35 a Y36 (agresses); X60 a X84 (leses autoprovocadas intencionalmente); Y40 a Y84 (complicaes da assistncia mdica); Y10 a Y34 (eventos cuja inteno indeterminada); Y85 a Y89 (seqelas de causas externas); e todas as demais categorias do Captulo XX da CID-10 (demais causas acidentais). As reinternaes foram identicadas pela consulta ao pronturio. Ambos os diagnsticos principal e secundrio foram codicados pelo pesquisador a posteriori, sem o conhecimento da codicao no SIH/SUS. Para anlise dos dados e tabulaes de nmero e proporo dos dados originais coletados de pronturios, foi utilizado o programa de domnio pblico Epi Info 6.04.17 Foram elaborados indicadores de morbidade hospitalar (tipo de causa, natureza da leso, sexo e faixa etria) e taxa de internao por regio de residncia. Para o clculo da taxa de internao, foi assumido pelo pesquisador que as internaes por causas externas ocorridas no Hospital Municipal foram representativas da morbidade da populao de So Jos dos Campos-SP. A base populacional utilizada foi obtida na referida Pesquisa de instrumentao do planejamento urbano e avaliao do dcit habitacional em So Jos dos Campos 2003.14 Por esse mtodo, a soma da

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populao urbana estimada das seis regies foi de 541.048 habitantes; no foi estimada a populao da zona rural. Assim, as sete internaes de residentes na zona rural (Norte) foram excludas do numerador da taxa de internao do Municpio. As taxas de internao por causas externas foram constitudas em seu denominador pelas referidas estimativas populacionais para o ano de 2003. Para o numerador, considerou-se o nmero de internaes multiplicado por dois, a partir do pressuposto da no-existncia de sazonalidade entre essas internaes. Para auxiliar a opo por essa metodologia, considerouse a distribuio, ao longo do ano de 2003, das propores de internao por causas externas no SIH/SUS do Municpio, em que se observou uma distribuio semelhante dos eventos segundo o tipo de causa externa nos primeiro e no segundo semestres de 2003.16 Resultados A populao de estudo para as internaes de ocorrncia no Hospital Municipal foi de 873 casos, ex-

cludas 100 reinternaes. J para o estudo de taxa de internao por regio de residncia, foram analisadas as 775 primeiras internaes de residentes na regio urbana do Municpio (sendo que 75 eram de outros Municpios, 16 apresentavam endereo no localizado e sete eram de residentes na zona rural). Os acidentes de transporte representavam 31,8% das internaes por causas externas; em segundo lugar vinham as quedas, com 26,7%. As causas indeterminadas tiveram uma proporo de internaes pelo SUS considerada alta (19,2%), indicando que a qualidade da informao constante nos pronturios mdico-hospitalares precisa ser melhorada. A proporo de internaes por agresses cou em 5,6%, resultado igual ao das internaes por complicaes da assistncia mdica (Tabela 1). A razo de masculinidade por causas externas foi de 3,1:1. Nos acidentes de transporte, essa razo foi de 4,2:1, e nas agresses, de 3,5:1. Nas leses autoprovocadas intencionalmente, apesar do pequeno nmero de casos, a razo de masculinidade foi de 0,5:1; e nas internaes por causas externas indeterminadas, essa

Tabela 1 - Proporo de internaes por causas externas, segundo sexo, tipo de causa e razo de masculinidade, no Hospital Municipal de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo. Brasil, janeiro a junho de 2003
Tipo de causa Acidentes de transporte Pedestre Ciclista Motociclista Ocupante de automvel e caminhonete Ocupante de caminho e nibus Outros acidentes de transporte terrestre Acidente de transporte no especicado Quedas Demais causas acidentais Agresses Leses autoprovocadas Complicaes da assistncia mdica Eventos cuja inteno indeterminada Envenenamentos Disparo de arma de fogo Contato com objeto cortante Evento e inteno indeterminada Seqelas de causas externas TOTAL Masculino N % 225 34,0 61 9,2 48 7,3 68 10,3 33 5,0 3 0,5 8 1,2 4 0,6 158 3,9 66 38 4 24 142 4 39 12 87 4 661 10,0 5,7 0,6 3,6 21,5 0,6 5,9 1,8 13,2 0,6 100,0 Feminino N % 53 25,0 17 8,0 11 5,2 6 2,8 17 8,0 2 0,9 75 35,4 9 11 8 25 26 1 3 1 21 5 212 4,2 5,2 3,8 11,8 12,3 0,5 1,4 0,5 9,9 2,4 100,0 Total N 278 78 59 74 50 3 10 4 233 75 49 12 49 168 5 42 13 108 9 873 % 31,8 8,9 6,8 8,5 5,7 0,3 1,1 0,5 26,7 8,6 5,6 1,4 5,6 19,2 0,6 4,8 1,5 12,4 1,0 100,0 Razo de masculinidade 4,2:1 3,6:1 4,4:1 11,3:1 1,9:1 4,0:1 2,1:1 7,3;1 3,5;1 0,5:1 1,0:1 5,5:1 5,0:1 13,0:1 12,0:1 4,1:1 0,8:1 3,1:1

Fonte: Pronturios mdicos de pacientes com internaes por causas externas pagas pelo Sistema nico de Sade SUS

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Morbidade por causas externas em So Jos dos Campos-SP

mesma razo foi de 5,5:1. Chamou ateno o fato de, no sexo masculino, 51 das 142 internaes por causas indeterminadas terem sido por disparo de arma de fogo e contato com objeto cortante. Em ambos os casos, as internaes apresentavam uma razo de masculinidade muito alta (Tabela 1). plausvel pensar que parte desses eventos tenha sido, de fato, por agresso, um dos tipos de causa externa com maior razo de masculinidade. Na literatura, so escassos os estudos que investigam esse problema. Ainda na Tabela 1, pode-se observar a importncia dos motociclistas, pedestres e ciclistas como tipo de vtima entre os homens; e dos ocupantes de automvel e pedestres, entre as mulheres. A razo de masculinidade entre motociclistas foi de 11,3:1, a maior entre os diferentes tipos de vtima de acidentes de transporte. Quanto natureza da leso, para todos os tipos de causas externas, as fraturas representaram 49,8% dos casos. A maior proporo de fraturas ocorreu nas quedas (72,5%) e nos acidentes de transporte (51,8%). Nestes, a proporo de fratura de fmur e perna foi de 12,2% para cada, o traumatismo intracraniano representou 17,3% e os traumatismos mltiplos, 13,3% (Tabela 2). J nas internaes decorrentes de quedas, as leses predominantes foram fratura de fmur (23,2%) e traumatismo intracraniano (18,9%). Nas agresses, as maiores propores dividiram-se entre traumatismo intracraniano (30,6%) e fratura do crnio e dos ossos da face (26,5%). Foi realizada a distribuio proporcional das internaes segundo tipo de causa externa e faixa etria (Tabela 3). As faixas de idade mais atingidas, para todas as causas externas, foram de 20 a 29, dez a 19 anos e 30 a 39 anos. Nos acidentes de transportes, a faixa etria predominante foi de 20 a 29 anos (31,3%). Nas quedas, a distribuio foi mais homognea, sendo maior quando agrupadas as faixas etrias de 70 anos e mais (18,0%), seguindo-se a de zero a nove anos (14,6%). Nas agresses, houve uma ntida predominncia de vtimas de 20 a 29 anos (36,7%) e uma proporo expressiva daqueles entre os dez e os 19 e entre os 30 e os 39 anos, com 20,4% para cada. O estudo, como j foi dito na Introduo deste relato, tambm teve por objetivo conhecer a distribuio das internaes por causas externas segundo regio de residncia das vtimas, a m de subsidiar polticas pblicas voltadas para os acidentes e a violncia. Infelizmente, no foi possvel identicar o local de

ocorrncia dos agravos por falta de registro suciente dessa informao no pronturio do paciente. As internaes foram distribudas pelas regies geogrcas ociais do Municpio. Proporcionalmente, o maior nmero delas ocorreu em residentes das regies Sul e Leste, mais populosas. Calculando-se as taxas de internao por 100.000 habitantes, essa distribuio sofreu importante modicao. A maior taxa de internao por causas externas foi na regio Norte do Municpio: 470,0 internaes por 100.000 habitantes. Em segundo lugar cou a regio Sudeste (301,4) e em terceiro a regio Leste (298,6) (Tabela 4). As maiores taxas de internao por acidentes de transporte tambm ocorreram na regio Norte (105,2), seguidas pelas da regio Sul (99,1). As quedas tiveram maior coeciente tambm na regio Norte, com 161,4, seguidas das da regio Sudeste, com 107,3. Quanto s agresses, a distribuio foi mais homognea, com taxa maior na regio Leste (23,3) e logo na regio Sudeste (20,4). No caso especco das agresses, as taxas de internao podem estar subestimadas pela falta de registro adequado da intencionalidade do ato nos pronturios, sendo classicadas pelo pesquisador no grupo das causas indeterminadas, como contato com arma de fogo e contato com objeto cortante ou penetrante. A identicao do predomnio das taxas de internao nas regies Norte e Sudeste trouxe um fato novo para a anlise dos problemas relacionados aos acidentes e violncia no Municpio: na maioria das vezes, as autoridades pblicas utilizam os nmeros absolutos de agravos para dimensionar o problema e promover investimentos em segurana pblica. As causas indeterminadas tiveram uma taxa de internao muito maior na regio Norte, embora, em nmeros absolutos, predominassem as regies Sul e Leste (Tabela 4). A taxa geral de internao pelo SUS por causas externas na zona urbana foi de 286,5 por 100.000 habitantes. Discusso Algumas limitaes do estudo devem ser consideradas na anlise dos resultados, uma vez que as internaes hospitalares no retratam toda a morbidade por causas externas. Uma parcela importante das vtimas no chega a ser atendida nos servios de

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Tabela 2 - Proporo de internaes por causas externas, segundo tipo de causa e natureza da leso, no Hospital Municipal de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo. Brasil, janeiro a junho de 2003
Acidentes de transporte Quedas N 169 8 3 3 12 14 33 9 54 26 7 10 44 2 2 6 233 2,6 100,0 29 75 10 13,3 38,7 100,0 9 12,0 0,9 2 2,7 1 7 49 0,9 2 2,7 7 1 2,0 14,3 2,0 14,3 100,0 18,9 3 4,0 15 30,6 4,3 1 2 9 12 3,0 1 1,3 11,2 10 13,3 8,3 16,7 75,0 100,0 23,2 1 2,0 3,9 1 1,3 1 2,0 1 48 49 14,2 1 2,0 6,0 1 2,0 2,0 98,0 100,0 5,2 2 2,7 1,3 1 2,0 7 17 20 5 18 3 9 8 7 16 6 5 33 168 1,3 1 3,4 6 8,0 13 26,5 13 7,7 0,6 4,2 10,1 11,9 3,0 10,7 1,8 5,4 4,8 4,2 9,5 3,6 3,0 19,6 100,0 72,5 20 26,7 18 36,7 84 50,0 % N % N % N % N % N % N 9 9 Agresses N 144 18 3 5 20 7 15 4 34 34 4 10 48 7 15 37 17 278 100,0 6,1 13,3 5,4 2,5 17,3 3,6 1,4 12,2 12,2 1,4 5,4 2,5 7,2 1,8 1,1 6,5 51,8 % Leses autoprovocadas Causas indeterminadas Total % 100,0 100,0 N 435 58 7 9 34 29 66 35 94 88 15 29 118 15 43 48 11 25 48 9 92 873 % 49,8 6,6 0,8 1,0 3,9 3,3 7,6 4,0 10,8 10,1 1,7 3,3 13,5 1,7 4,9 5,5 1,3 2,9 5,5 1,0 10,5 100,0

Natureza da leso

Demais causas acidentais

Complicaes da assistncia mdica

Seqelas de causas externas

Fraturas

Fratura do crnio e ossos da face

Fratura do pescoo

Fratura do trax

Fratura da coluna lombar e da pelve

Fratura do ombro e do brao

Fratura do antebrao

Fratura do punho e da mo

Fratura do fmur

Fratura da perna

Fratura do p

Luxaes, entorses e distenses

Traumatismo intracraniano

Traumatismo do pulmo

Traumatismo intra-abdominal

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):205-216, jul-set 2008

Traumatismos mltiplos

Queimaduras

Intoxicaes

Complicaes de cuidados mdicos

Seqelas

Demais leses

TOTAL

Lus Paulo Rodrigues Melione e Maria Helena Prado de Mello Jorge

211

Fonte: Pronturios mdicos de pacientes com internaes por causas externas pagas pelo Sistema nico de Sade SUS

212
Quedas N 34 4 14 16 30 26 4 15 31 28 28 25 20 22 233 100,0 75 100,0 49 100,0 9,4 1 2,0 1 12 8,6 4 5,3 1 2,0 10,7 5 6,7 1 2,0 1 8,3 8,3 100,0 12,0 5 6,7 3 6,1 1 8,3 12,0 6 8,0 4 8,2 1 8,3 13 5 4 2 3 49 13,3 10 13,3 10 20,4 3 25,0 6 12,2 26,5 10,2 8,2 4,1 6,1 100,0 6,4 17 22,7 18 36,7 2 16,7 11 22,4 1,7 9 12,0 8 16,3 3 25,0 2 4,1 20 50 31 18 15 5 4 1 168 11,2 3 4,0 2 4,1 2 4,1 14 12,9 12 16,0 10 20,4 3 25,0 4 8,2 34 20,2 8,3 11,9 29,8 18,5 10,7 8,9 3,0 2,4 0,6 100,0 6,9 1 1,3 1 2,0 6 3,6 3 1 2 3 1 1 1 9 6,0 13 17,3 1 2,0 3 1,8 1,7 2 2,7 1 0,6 33,3 11,1 22,2 33,3 11,1 11,1 11,1 100,0 14,6 16 21,3 1 2,0 1 2,0 10 6,0 % N % N % N % N % N % N % N 87 7 38 42 140 70 70 203 138 111 74 51 39 29 1 873 Demais causas acidentais Agresses Total % 10,0 0,8 4,4 4,8 16,0 8,0 8,0 23,3 15,8 12,7 8,5 5,8 4,5 3,3 0,1 100,0 Leses autoprovocadas Complicaes da assistncia mdica Causas indeterminadas Seqelas de causas externas

Tabela 3 - Proporo de internaes por causas externas, segundo tipo de causa e faixa etria, no Hospital Municipal de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo. Brasil, janeiro a junho de 2003

Idade

Acidentes de transporte

0a9

25

9,0

<1

1a4

2,5

5a9

18

6,5

10 a 19

44

15,8

Morbidade por causas externas em So Jos dos Campos-SP

10 a 14

22

7,9

15 a 19

22

7,9

20 a 29

87

31,3

30 a 39

47

16,9

40 a 49

40

14,4

50 a 59

16

5,8

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):205-216, jul-set 2008

60 a 69

10

3,6

70 a 79

2,5

80 e mais

0,7

Ignorado

TOTAL

278

100,0

Fonte: Pronturios mdicos de pacientes com internaes por causas externas pagas pelo Sistema nico de Sade SUS

Tabela 4 - Nmero e taxa de internao por causas externas, segundo regio urbana de residncia a e tipo de causa, no Hospital Municipal de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo. Brasil, janeiro a junho de 2003
Centro N 23 62,4 58 84,5 30 105,2 6 39,9 13 66,4 101 Taxa N Taxa N Taxa N Taxa N Taxa N Leste Norte Oeste Sudeste Sul Taxa 99,1

Tipo de causa externa

Municpio regio urbana N 231 Taxa 85,4

Acidentes de transporte

Quedas 25 67,9 43 62,6 46 161,4 2 13,3 21

107,3

78

76,5

215

79,5

Demais causas acidentais 7 19,0 29 42,2 10 35,1

25,5

16

15,7

67

24,8

Agresses 7 19,0 16 23,3 3 10,5 1

6,6

20,4

15

14,7

46

17,0

Leses autoprovocadas intencionalmente 2 5,4 4 5,8 1 3,5

5,1

2,9

11

4,1

Complicaes da assistncia mdica 6 16,3 13 18,9 10

35,1

13,3

15,3

10

9,8

44

16,3

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):205-216, jul-set 2008 15 40,7 40 58,3 33 115,8 1 6,6 12 61,3 2 5,4 2 2,9 1 3,5 87 236,2 205 298,6 134 470,0 12 79,7 59 301,4

Causas indeterminadas

52

51,0

153

56,6

Seqelas de causas externas

2,9

3,0

TOTAL

278

272,8

775

286,5

Lus Paulo Rodrigues Melione e Maria Helena Prado de Mello Jorge

a) Populao urbana total e por regio urbana de residncia: estimativa da Pesquisa de instrumentao do planejamento urbano e avaliao do dcit habitacional em So Jos dos Campos 2003 Fonte: Pronturios mdicos de pacientes com internaes por causas externas pagas pelo Sistema nico de Sade SUS

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Morbidade por causas externas em So Jos dos Campos-SP

urgncia/emergncia e outra parcela, tambm signicativa, to-logo atendida, liberada. Provavelmente, as internaes reetem a morbidade mais grave. Outra limitao encontrada por estes autores foi o fato de as internaes nanciadas por particulares e seguros de sade no estarem includas, embora a grande maioria delas seja paga pelo SUS. Tambm foram excludas as internaes codicadas no SIH/SUS como causas naturais. As AIH codicadas dessa forma mas que, em verdade, tratavam de causas externas, no puderam ser recuperadas e includas na anlise. Outro problema importante, todavia, foi a realizao da pesquisa em apenas um hospital do Municpio, ainda que nesse hospital tivessem ocorrido, aps anlise dos pronturios, 88,7% das internaes por causas externas no perodo de estudo. Houve uma predominncia da proporo de internaes por acidentes de transporte (31,8%), seguida das quedas (26,7%). Esses resultados so diferentes dos encontrados por outros autores, em que a principal causa de internao por causas externas representada pelas quedas. Gawryszewski e colaboradores11 estudaram as internaes por causas externas pelo SUS em 2000 e identicaram 42,8% de internaes devidas a quedas e 18,2% decorrentes de acidentes de transporte. No Brasil, em 2003, nas cinco macrorregies nacionais e em 23 dos 26 Estados da Federao (exceto Amap, Maranho e Roraima), as quedas foram a principal causa de internao pelo sistema. No mesmo ano de 2003, entre os dez Municpios paulistas com mais de 400.000 habitantes, somente So Jos dos Campos-SP teve os acidentes de transporte como principal tipo de internao por causas externas.16 Uma explicao para essa diferena poderia estar na qualidade da codicao, pela CID-10, do diagnstico secundrio de internao, principalmente no que se refere s quedas. Tomimatsu,18 em Londrina, Estado do Paran, no ano de 2004, realizou correo dos dados do SIH/SUS mediante consulta ao pronturio dos pacientes e outros documentos. Houve uma alterao da proporo de internaes por quedas de 56,7 para 20,3% e de acidentes de transporte de 16,4 para 24,6%. A importncia das internaes por acidentes de transporte em So Jos dos Campos-SP foi relatada por Melione,5 que detectou um aumento na taxa dessas internaes a partir de 2001: desde ento, ela mais intensa em ciclistas e motociclistas, ademais de con-

comitante com a reduo da mortalidade pela mesma causa. Ou seja, o Municpio, no obstante acompanhar a tendncia dos ltimos anos de reduo da mortalidade por acidentes de transporte no Estado de So Paulo,12 no obteve reduo nas respectivas internaes decorrentes. plausvel supor que tal mudana no perl epidemiolgico das vtimas de acidentes de transporte seja devida melhoria da assistncia mdica prestada: tanto nos pases mais desenvolvidos como nos menos desenvolvidos, a implantao e manuteno de servios de atendimento pr-hospitalar e hospitalar de emergncia ao trauma tem reduzido a mortalidade em vtimas com traumas graves.19 A predominncia das internaes de motociclistas e ciclistas do sexo masculino poder-se-ia explicar pelo uso crescente desses meios de transporte, no s por representar locomoo mais econmica como, especialmente no caso da motocicleta, por ser ela prpria um instrumento de trabalho (motoboys). As motos so um meio de transporte gil, porm mais perigoso. Muitas vezes, a presso das empresas por entregas rpidas de mercadorias em motocicletas induz seus condutores a comportamentos de risco, como exceder a velocidade mxima permitida, no respeitar a sinalizao de trnsito e negligenciar o uso dos equipamentos de segurana recomendados. Razes de masculinidade elevadas tambm foram encontradas no estudo de Gawryszewski e colaboradores11 sobre internaes por causas externas pelo SUS em 2000. Segundo esses autores, a proporo de internaes em decorrncia de fraturas provocadas por causas externas foi de 42,6%: por quedas, de 58,5%; e por acidentes de transporte, de 43,7%. Comparativamente aos dados nacionais, portanto, a morbidade hospitalar proporcional de natureza da leso por tipo de causa externa revelada por esta pesquisa, de um modo geral, foi semelhante aos dados nacionais apresentados no referido estudo. Quanto distribuio das internaes por causas externas segundo faixa etria, tanto para os acidentes de transporte como para as quedas e as agresses, as propores segundo faixa etria encontradas por este estudo de So Jos dos Campos foram semelhantes s reveladas sobre o Estado de So Paulo-SP, em trabalho de 2003.20 Essa distribuio seguiu o padro mundial, de maior proporo de adultos jovens e adolescentes vtimas de acidentes de transporte e agresses e de crianas e idosos vtimas de quedas.

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Lus Paulo Rodrigues Melione e Maria Helena Prado de Mello Jorge

O estudo de Mattos21 sobre morbidade por causas externas em crianas, realizado em um hospital pblico do Rio de Janeiro, no ano de 1995, detectou as quedas como principal causa de internao em todas as faixas de idade compreendidas entre um e 12 anos. Koizumi e colaboradores,22 ao estudarem as internaes de crianas pelo SUS em 1998, tambm identicaram as quedas como principal causas de internao. No presente estudo, as quedas foram a principal causa de internao observada na faixa etria de zero a nove anos. Existem diferenas socioeconmicas entre as regies geogrcas de So Jos dos Campos-SP que poderiam, em parte, explicar alguns dos resultados encontrados. A regio Norte apresenta, juntamente com a regio Centro, a maior proporo de idosos e de vias de circulao e edicaes mais antigas. As regies Leste, Sudeste e Sul renem proporo maior de jovens com menor escolaridade e maior taxa de desemprego. J as regies Oeste e Centro possuem as maiores propores de pessoas com maior escolaridade e poder aquisitivo. Os acidentes de transporte foram a principal causa de internao por causas externas em So Jos dos Campos-SP, concluram estes autores. O resultado difere do protagonismo das quedas como primeira causa de internao hospitalar por causas externas no Brasil e na maioria dos Municpios do Estado de So Paulo. Assim demonstram vrios estudos realizados com base nos dados do SIH/SUS possivelmente, dada a baixa qualidade dos dados de internao por causas externas no sistema de informaes hospitalares. As causas indeterminadas apresentaram freqncia acima do esperado, revelando a necessidade de Referncias bibliogrcas
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aprimoramento da qualidade da informao. O que exigir, decerto, maior empenho dos prossionais de sade na identicao e no registro das causas das leses nos laudos de emisso de AIH e nos pronturios dos pacientes. Os resultados encontrados por esta pesquisa tambm mostraram a utilidade da incluso, na base de dados do SIH/SUS, de um campo que identique o cdigo da unidade territorial bairro, por exemplo. A anlise da ocorrncia de agravos por regio de moradia pode ser til ao planejamento urbano. Para a melhoria das informaes sobre os diferentes tipos de causas externas, principalmente agresses, estes autores sugerem a implantao de uma rotina de disponibilizao rpida de cpias das chas de atendimento do Sistema de Atendimento Pr-hospitalar, das chas de noticao compulsria de violncia e da primeira via da Declarao de bito DO , gerada no Instituto Mdico Legal IML , juntamente com o pronturio dos pacientes internados em todas as unidades hospitalares. Alguns resultados deste estudo sobre a morbidade hospitalar por causas externas em So Jos dos Campos-SP so instigantes, abrem espao a hipteses explicativas e, portanto, devem provocar uma reexo mais profunda sobre seus fatores determinantes que se disponha a um olhar multidisciplinar, intersetorial e interinstitucional. A condio dos acidentes de transporte como principal causa de internao hospitalar no Municpio paulista e as maiores taxas de internao por causas externas em sua regio Norte devem ser discutidas com o poder pblico e a sociedade local, no sentido de encontrar explicaes plausveis para o problema, bem como propostas efetivas para seu controle.

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Morbidade por causas externas em So Jos dos Campos-SP

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Recebido em 12/06/2007 Aprovado em 02/05/2008

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ARTIGO ORIGINaL

Fatores associados infeco pelo vrus do dengue no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil: caractersticas individuais e diferenas intra-urbanas
Associated Factors to Infection by Dengue Virus in the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil: Individual Characteristics and Intra-urban Differences
Maria da Consolao Magalhes Cunha Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte-MG, Brasil Waleska Teixeira Caiaffa Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Cludia di Lorenzo Oliveira Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Erna Geesien Kroon Departamento de Microbiologia, Instituto de Cincias Biolgicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Jos Eduardo Marques Pessanha Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte-MG, Brasil Joseane Aline Lima Instituto de Cincias Exatas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Fernando Augusto Proietti Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Resumo

Em janeiro de 2000, a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, realizou um estudo soroepidemiolgico Inqurito de Soroprevalncia do Dengue no Municpio de Belo Horizonte (ISDBH) com o objetivo de determinar e quanticar a soropositividade da infeco pelo vrus do dengue no Municpio. Este artigo apresenta a anlise da infeco nos Distritos Sanitrios pesquisados, em amostra probabilstica de 627 indivduos. A prevalncia global de infeco foi de 23,3%, com 95% de nvel de conana. Dos soropositivos, 17,9% foram infectados pelos sorotipos DEN-1 e DEN-2, 4,6% somente pelo DEN-1 e 0,8% somente pelo DEN-2. Indivduos soropositivos, quando comparados aos soronegativos, eram mais freqentemente moradores dos Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova, no mudaram de Municpio e/ou bairro e/ou casa e moravam em edicaes horizontais. Baixa renda associou-se maior soropositividade, assim como habitaes horizontais relacionaram-se infestao de vetores e a falta de mobilidade espacial do indivduo associou-se com a alta taxa de infeco. Palavras-chave: dengue; fatores de risco; estudo soroepidemiolgico; infeco/epidemiologia.

Summary

In January 2000, the Health Department of the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, carried out a seroepidemiologic study Dengue Seroprevalence Survey in Belo Horizonte (ISDBH) in order to determine and quantify the seroprevalence of dengue virus infection in the city. This article presents the seroprevalence of dengue infection in the surveyed Sanitary Districts, for a random sample of 627 individuals. The total infection prevalence reached 23.3%. Among the participants, 17.9% were seropositive for DENV-1 and DENV-2, 4.6% only for DENV-1 and 0.8% only for DENV-2. Seropositive individuals, when compared to seronegative persons, were more likely to reside in Sanitary Districts Leste and Venda Nova; had never moved out of their houses or neighborhoods and lived in horizontal residential buildings. Low income was associated with high prevalence rates, horizontal residential buildings with vector infestation and the lack of spatial mobility of participants with high infection rates. Key words: dengue; risk factors; seroepidemiologic study; infection/epidemiology.
Endereo para correspondncia: Av. Afonso Pena, 2336, 4o Andar, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30350-007 E-mail: consolacaocunha@ufmg.br

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Introduo O dengue constitui srio problema de Sade Pblica em nvel mundial, particularmente nos centros urbanos das reas tropicais das Amricas e da sia. A partir dos anos 1970, graves epidemias aigiram pases da Amrica Central e do norte da Amrica do Sul. No Brasil, vrias epidemias de dengue foram registradas na segunda metade do sculo XIX. No sculo XX, a histria da doena no pas assinala uma epidemia em Niteri, Estado do Rio de Janeiro (1923), o controle e erradicao do vetor (1950, 1960 e 1973) e a reintroduo do Aedes aegypti na cidade de Salvador, Estado da Bahia (1976).1 Na dcada de 1980, iniciouse a disperso geogrca do dengue pelo pas, com importante impacto sobre a Sade Coletiva. A cidade de Boa Vista (RR) registra, em 1982, a introduo do sorotipo DEN-1 e a primeira e nica circulao conrmada do sorotipo DEN-4 no Brasil. Em 1986, o DEN-1 foi associado a epidemias importantes nos Estados do Rio de Janeiro, Cear e Alagoas. A introduo do sorotipo DEN-2 ocorreu no Rio de Janeiro-RJ em 1990, quando foi registrada, pela primeira vez, a ocorrncia de febre hemorrgica do dengue (FHD) no pas. O sorotipo DEN-3, tambm isolado no Estado do Rio de Janeiro, provocou uma importante epidemia em gravidade e magnitude no perodo 2001-2002.2 Em 2004, representando 42,3% das 243.790 noticaes da doena nas Amricas, apenas no Brasil, foram registrados 107.168 casos da doena.3,4

44,0% em Fortaleza-CE;5 44,5% no Rio de JaneiroRJ;6 41,5% em So Luiz-MA;7 69,0% em Salvador-BA;8 23,3% em Belo Horizonte-MG;9 e 29,5% em GoiniaGO.10 A constatao de infeco pelos sorotipos DEN-1 e DEN-2 obtida nos inquritos realizados em Salvador-BA (1998-1999) e Belo Horizonte-MG (2000), por meio de testes de inibio de hemaglutinao e de soroneutralizao conrmou a circulao concomitante dos dois sorotipos, condio para o surgimento de casos de febre hemorrgica do dengue, mostrando, desde ento, a gravidade da situao da doena no pas.
As epidemias em Belo Horizonte

A partir dos anos 1970, graves epidemias de dengue aigiram a Amrica Central e o norte da Amrica do Sul. No Brasil, aps vrias epidemias no sculo XIX, registra-se uma em Niteri-RJ (1923), o controle e erradicao do Aedes aegypti (1950, 1960 e 1973) e a reintroduo do vetor em Salvador-BA, em 1976, com disperso pelo pas nos anos 1980.
Os mais recentes inquritos sorolgicos, realizados em diferentes capitais de Estados, assinalaram altas taxas de infeco pelos sorotipos DEN-1 e DEN-2:

No Municpio de Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais, a primeira epidemia de dengue ocorreu em 1996, quando foram noticados 1.806 casos da doena.11 A tipagem viral revelou a circulao do sorotipo DEN-1 e foi diagnosticado somente dengue clssico. Os primeiros casos autctones foram conrmados no Distrito Sanitrio de Venda Nova, 88% deles circunscritos a essa regio. A propsito, Belo Horizonte conta com nove Distritos Sanitrios, correspondentes s nove regies poltico-administrativas do Municpio. Entre fevereiro e outubro de 1997, perodo em que novamente foi constatada a circulao do sorotipo DEN-1, a noticao de 2.327 casos evidenciou a segunda epidemia no Municpio, predominantemente no Distrito Sanitrio Oeste (56% dos casos).12 Em 1998, vericou-se o registro de 86.791 casos de dengue clssico, conrmados principalmente por critrio laboratorial ou vnculo epidemiolgico,11 com a circulao dos sorotipos DEN-1 e DEN-2, predominantemente do ltimo. Foram registrados, ainda, 27 casos de febre hemorrgica e os trs primeiros bitos atribudos doena no Municpio. Os Distritos Sanitrios Leste, Nordeste, Noroeste e de Venda Nova apresentaram incidncias superiores do Municpio como um todo, que foi de 4.0859 por 100.000 habitantes, aproximadamente 50 vezes superior primeira epidemia e 40 vezes superior segunda (1997). Aps a terceira epidemia, ocorrida em 1998, uma das de maior magnitude j registrada em grandes centros urbanos do Brasil,11 Belo Horizonte-MG caracterizou-se como regio de transmisso endmica, com a ocorrncia regular da transmisso viral, mantendo as noticaes da doena dentro de sua rea geogrca,

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mesmo durante os meses de inverno, quando sabidamente o ndice de infestao do vetor menor. Em janeiro de 2000, com o objetivo de determinar e quanticar a soropositividade da infeco pelo vrus do dengue, a Secretaria Municipal de Sade realizou um estudo soroepidemiolgico um inqurito domiciliar de base populacional denominado Inqurito de Soroprevalncia de Dengue no Municpio de Belo Horizonte (ISDBH) 9 em parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais. Metodologia Neste artigo, os dados obtidos a partir do ISDBH,9 cuja metodologia ser brevemente descrita aqui, foram reprocessados sob um enfoque analtico. Foi denida uma amostra aleatria de moradores de trs Distritos Sanitrios, escolhidos por critrios de riscos epidemiolgicos: o Distrito Sanitrio Centro-Sul, a regio de menor taxa de incidncia por 100.000 habitantes durante a epidemia de dengue de 19971998 (1.107,5); o Distrito Sanitrio Leste, a regio de maior taxa de incidncia durante a mesma epidemia (6.258,9); e o Distrito Sanitrio de Venda Nova, regio onde incidiram os primeiros casos autctones do Municpio e que registrou a maior taxa de incidncia durante a primeira epidemia, em 1996 (729,6). A estimativa populacional de Belo Horizonte-MG, referente a 2004, aponta 2.350.564 habitantes.13 Neste estudo, foram observadas as informaes demogrcas j usadas no ISDBH: a contagem populacional feita pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) em 1996, que apontou, no total de 2.091.371 habitantes do Municpio, 251.368 habitantes na regio Centro-Sul, 247.595 na Leste e 218.192 em Venda Nova, as regies poltico-administrativas correspondentes aos Distritos Sanitrios estudados. O clculo da amostra do ISDBH empregou a estimativa populacional de 1996 e a taxa de incidncia acumulada dos casos clnicos noticados (dos anos de 1996, 1997 e 1998) em cada Distrito Sanitrio elegido. Foi estabelecido mais ou menos 5% (0,05) como valor de preciso d; ou seja, para uma incidncia acumulada de 15%, o intervalo estimado estaria entre 10 e 20%, observando-se a ocorrncia do nmero de casos noticados e uma relao de cinco infeces para cada caso, com 95% de nvel de conana.9 A relao entre infeces e casos foi arbitrada pela equipe que

elaborou o ISDBH, considerando-se alm de evidncias apontadas por inquritos anteriores, conforme Teixeira ,14 a grande epidemia registrada em 1998 e o aumento de sensibilidade da vigilncia epidemiolgica no Municpio. Adicionou-se ao universo amostrado de cada Distrito Sanitrio um percentual de recomposio, considerando-se as perdas antecipadas advindas de recusas e da existncia de domiclios fechados durante a visita [n/(1-x)], onde n o tamanho da amostra e x o fator de recomposio (0,30 para os Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova; e 0,50 para o Distrito Sanitrio Centro-Sul).15 O plano de amostras recomposto indicou os universos de 473, 330 e 160 indivduos para os Distritos Sanitrios Leste, de Venda Nova e Centro-Sul, respectivamente. Esses valores ainda receberam adies na operacionalizao da coleta de amostra por Distrito Sanitrio. Para o sorteio das amostras, foram tomadas, como base, aproximadamente 700.000 edicaes de Belo Horizonte-MG. Aps o sorteio dos imveis, foram procuradas as residncias e em cada uma delas foi sorteado um morador, com idade igual ou superior a um ano, para participar do inqurito, resultando em uma amostra de 1.010 indivduos: 511 no Distrito Sanitrio Leste; 334 no Distrito Sanitrio de Venda Nova; e 165 residentes no Distrito Sanitrio Centro-Sul. Os valores, um pouco superiores ao plano de amostragem, foram acatados pelo ISDBH, dada a expectativa de perdas do material biolgico em laboratrio. A seleo do entrevistado dentro do domiclio foi realizada de acordo com a metodologia denida por Marques e Berqu,16 por meio de uma tabela anexada ao questionrio que exigia a ordenao dos moradores do domiclio com idade superior a um ano segundo sexo e idade: em primeiro lugar, cou o homem mais velho, que recebeu o nmero de ordem 1, seguido pelo homem imediatamente mais velho nmero 2 , at que os moradores homens fossem esgotados. A partir da, eram listadas as mulheres, a comear pela mais velha at a mais jovem moradora no domiclio. Depois dessa ordenao, a pessoa a ser entrevistada no domiclio era selecionada com a utilizao de tabelas de sorteios, previstas para domiclios com at seis pessoas. Interrompia-se o sorteio na sexta pessoa listada, nos domiclios com mais de seis pessoas. Foram geradas tantas tabelas quanto o nmero de questionrios aplicados. O inqurito constou da aplicao de um questionrio estruturado, pr-testado, composto por 62

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perguntas que incluram, entre outras, informaes sociodemogrcas, conhecimento sobre a doena, deslocamentos intra-urbanos e interurbanos e condies de moradia. Simultaneamente entrevista, procedia-se a coleta do sangue e seu encaminhamento ao Laboratrio de Virologia do Instituto de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Minas Gerais, para testes de soroneutralizao.17 Das entrevistas programadas pelo sorteio das amostras, 652 (64,5%) resultaram em coleta de material biolgico e preenchimento de questionrio. Houve perda do material coletado em dez amostras; outras 15 foram processadas e desconsideradas por este estudo, em razo da seleo inadequada do indivduo no domiclio. Foi denido como caso positivo todo participante que apresentou reao a qualquer sorotipo do vrus do dengue no teste de soroneutralizao.

Antes da aplicao do questionrio, o entrevistado concordava em participar da pesquisa ao assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Simultaneamente entrevista, procedia-se a coleta do sangue e seu encaminhamento ao laboratrio.
As variveis dependentes do estudo foram a presena e a ausncia de infeco por qualquer um dos vrus do dengue (DEN-1; DEN-2; ou DEN-1 e DEN-2) entre os indivduos sorteados no ISDBH, identicadas pelo teste de soroneutralizao. De acordo com o resultado do teste, os sorteados foram classicados em positivos e negativos. As variveis independentes de interesse para este estudo foram as caractersticas sociodemogrcas: sexo; idade; Distrito Sanitrio de residncia; renda per capita por morador; mobilidade (mudar de casa, bairro, Municpio); e tipo de moradia (casa-barraco ou apartamento). Feita a distribuio espacial pontual das residncias sorteadas dos participantes e no-participantes, procedeu-se o georreferenciamento dos respectivos endereos de residncias sorteadas quadras e trechos de logradouros foram usados para otimizar a localizao dos eventos, com a utilizao do Sistema de Informaes Geogrcas da Empresa de Informtica e Informao do Municpio de Belo Horizonte

(Prodabel). Foram considerados dois tipos de pontos, os representativos de participao e os de no-participao; e operou-se com a possibilidade de uma amostra espacialmente aleatria, em que no eram esperadas diferenas signicativas entre a distribuio dos pontos. Para testar a aleatoriedade, foi utilizado o teste da Funo K de Ripley, que proporciona uma descrio da variao mdia das distncias dos eventos medida que se amplia o raio da distncia das observaes. Para orientar novas interpretaes dos dados do ISDBH,9 foi realizada a anlise descritiva bivariada pesquisando-se o relacionamento entre a varivel-resposta, ou seja, a infeco pelos vrus do dengue, e as variveis independentes (individuais, socioeconmicas e ambientais). O primeiro passo foi a obteno da distribuio de freqncia das variveis categricas e contnuas, com a avaliao das medidas de tendncia central e de disperso e as comparaes das propores, quando indicado. A magnitude das associaes e os intervalos de conana a 95% foram estimados utilizando-se a odds ratio (OR). Procedeu-se, ainda, uma explorao entre as associaes das variveis independentes com o objetivo de identicar possveis correlaes. A varivel dependente foi considerada a presena da infeco por ao menos um dos vrus do dengue, tomando-se os indivduos soronegativos como grupo de comparao. Esses subgrupos foram comparados com diversas variveis independentes [idade; gnero; estado civil; tamanho da famlia; local do nascimento; ocupao; renda familiar; escolaridade; tipo, local e qualidade da moradia; mobilidade (mudana de Municpio e/ou bairro e/ou casa entre 1995 e 2000); e tempo de moradia no perodo]. A partir da significncia estatstica encontrada (p0,1), as variveis sexo, idade (contnua e por faixa etria), Distrito Sanitrio de moradia, renda e mobilidade foram selecionadas para anlise de varincia (ANOVA) e anlise segundo modelo multivariado de regresso logstica. As variveis originais foram exploradas e, quando necessrio, reagrupadas. A partir dos estratos da varivel renda familiar, criou-se a varivel mdia de renda familiar, representada pelo ponto mdio de cada faixa de renda. O valor encontrado foi dividido pelo nmero de pessoas por domiclio, obtendo-se a renda por morador, posteriormente estraticada em dois grupos, com a mediana como ponto de corte.

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A partir das variveis que tratavam do deslocamento do entrevistado (mudana de Municpio e/ou bairro e/ou casa no perodo de 1995-2000), foi criada a varivel mobilidade, que considerava a presena de mudana em pelo menos uma situao e no-mudana em qualquer dos casos. Como 10% dos participantes relataram ter residido fora de Belo Horizonte-MG nos cinco anos anteriores ao inqurito, optou-se por manter essa condio (a mudana de Municpio) dentro da mesma varivel. A seleo das variveis na regresso logstica foi feita a partir de princpios biolgicos bsicos de fatores ambientais inter-relacionados com a reproduo do vetor, infeco pelos vrus do dengue e transmisso da infeco. Foram selecionadas as variveis individuais (sexo; idade), a varivel de contexto (Distrito Sanitrio de moradia), a varivel socioeconmica (renda por morador) e hbitos de vida (mudana de domiclio). As variveis individuais, sexo e idade, independentemente do resultado do teste de signicncia estatstica, foram mantidas no modelo nal da anlise multivariada. A adequao do modelo foi avaliada utilizando-se o teste de Hosmer-Lemeshow e a anlise ps-estimao; na anlise dos dados, foi utilizado o programa Stata 8.0. Para tratamento dos dados, mapeamento e operaes geogrcas, foi utilizado o programa MapInfo; para as anlises dos processos pontuais, o pacote Splancs, no programa R; e para as anlises descritivas, o programa Stata 8.2.
Consideraes ticas

Antes da aplicao do questionrio, o entrevistado concordou em participar da pesquisa ao assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O Inqurito de Soroprevalncia de Dengue no Municpio de Belo Horizonte ISDBH , do qual se origina o estudo apresentado neste artigo, foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, conforme o parecer No 172/99. Resultados As anlises espaciais dos pontos entre participantes e no-participantes no demonstraram diferena quantitativa de distribuio espacial nos Distritos Sanitrios, fortalecendo a representao aleatria das amostras18 (Figura 1).

Foram visitados 1.010 indivduos, dos quais 358 no aderiram pesquisa. Dos 652 participantes, computando-se as perdas advindas de danos no material biolgico coletado e de seleo inadequada,16 resultou amostra nal de 627 participantes: 12,1% (76/627) moradores do Distrito Sanitrio CentroSul; 51,2% (321/627) do Distrito Sanitrio Leste; e 36,7% (230/627) do Distrito Sanitrio de Venda Nova (Tabela 1). Os motivos das perdas dos domiclios/moradores sorteados foram categorizados em quatro subgrupos: agendamento impossvel, com 10,9% (39/358) registros; casa fechada, 22,6% (81/358); recusa, 60,8% (218/358); e outros motivos, 5,6% (20/358). A recomposio antecipada das perdas valida quantitativamente a metodologia do ISDBH, com a amostra nal comprovada pela proporo das mdias (p0,1), representando a populao de base de cada Distrito Sanitrio. A prevalncia global de infeco por dengue foi de 23,3% (146/627), equivalente a aproximadamente 167.000 infeces nas trs regies estudadas em 2000. Da amostra nal de 627 participantes, 23,3% (146 indivduos) foram classicados como soropositivos, 17,9% (112/627) infectados pelos sorotipos DEN-1 e DEN-2, 4,6% (29/627) somente pelo DEN-1 e 0,8% (5/627) somente pelo DEN-2. Entre os infectados, 76,7% (112/146) apresentaram resultados positivos para mais de um sorotipo. Essa caracterstica foi identicada em 75,9% dos infectados (66/87) no Distrito Sanitrio Leste, 76,4% no Distrito Sanitrio de Venda Nova (42/55) e 100% (4/4) no Distrito Sanitrio Centro-Sul (Tabela 1). Conforme mostra a Tabela 2, indivduos soropositivos, quando comparados aos soronegativos, eram, mais freqentemente, moradores dos Distritos Sanitrios Leste [OR=6,69 (2,37-18,87)] e de Venda Nova [OR=5,66 (1,98-16,19)], com mediana de renda at 1,25 salrios mnimos por morador [OR=1,84 (1,262,68), menor mobilidade [OR=1,84 (1,19-2,85), no mudaram de casa [OR=1,76 (1,12-2,76)] e/ou bairro [OR=2,34 (1,24-4,42)] e/ou Municpio [OR=2,30 (1,02-5,20) e moravam em edicaes horizontais [OR=2.62 (1,32-5,21)]. No foi encontrada diferena na soropositividade segundo o sexo. Quanto distribuio geogrca dos infectados, foram encontrados 59,6% (87/146) soropositivos no Distrito Sanitrio Leste, 37,7% (55/146) no Distrito

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Trabalhados/Centro-Sul

Selecionados/Centro-Sul
500000

intervalo (envelope)

-1500000 0

-500000 0

200

400

600

800

intervalo(s) Trabalhados/Leste Selecionados/Leste


2 e+05

intervalo (envelope)

-2 e+05 0

0 e+00

200

Trabalhados/Venda Nova

Selecionados/Venda Nova
4 e+05

intervalo(s)

400

600

800

intervalo (envelope)

-4 e+05

-2 e+05 0

0 e+05

2 e+05

200

400

600

800

intervalo(s)
a) ISDBH 2000: Inqurito de Soroprevalncia de Dengue no Municpio de Belo Horizonte/2000 Notas: Envelopes de conana construdos por 99 simulaes para probabilidades com intervalo de 20 at 800m K0 = trabalhados e K1 = selecionados

Figura 1 - Representao das reas de estudo Distritos Sanitrios Centro-Sul, Leste e de Venda Nova e a diferena entre as funes K de dois grupos populacionais trabalhados e selecionados no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais ISDBH 2000.a Brasil, 2000

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Tabela 1 - Distribuio de freqncia dos resultados sorolgicos a de 627 indivduos de acordo com o Distrito Sanitrio de moradia e sorotipo de vrus do dengue no Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais ISDBH 2000. b Brasil, 2000
Distritos Sanitrios Resultados Centro-Sul N=76 Soros Soropositivos para DEN-1 Soropositivos para DEN-2 Soropositivos para DEN-1 e DEN-2 Soronegativos 4 72 % 5,3 94,7 19 2 66 234 Leste N=321 Soros % 5,9 0,6 20,5 73,0 Venda Nova N=230 Soros 10 3 42 175 % 4,4 1,3 18,3 76,0 29 5 112 481 TOTAL N=627 Soros % 4,6 0,8 17,9 76,7

a) Testes de soroneutralizao realizados pelo Laboratrio de Virologia do Instituto de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Minas Gerais b) ISDBH 2000: Inqurito de Soroprevalncia de Dengue no Municpio de Belo Horizonte/2000

Sanitrio de Venda Nova e 2,7% (4/146) no Distrito Sanitrio Centro-Sul. Quando comparados os soropositivos dos Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova com os do Distrito Sanitrio Centro-Sul, a OR de soropositividade foi de 6,69 (2,37-18,87) e de 5,66 (1,98-16,19) para moradores dos Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova, respectivamente. Com relao renda, foram testados os grupos de mediana menor e maior que 1,25 salrios mnimos por morador, correspondentes a R$168,00 (aproximadamente US$93.00) em janeiro de 2000 [OR=1,84 (1,262,68)] (Tabela 2). Quanto mobilidade (mudana de Municpio e/ou bairro e/ou casa entre 1995 e 2000), dos 431 indivduos que relataram no haver mudado, 114 foram soropositivos. Indivduos que no mudaram tinham quase duas vezes mais chance de serem soropositivos, comparativamente queles que mudaram [OR=1,84 (1,19-2,85)]. Quando a anlise foi estraticada por Distrito Sanitrio, diferena estatisticamente signicativa ocorreu apenas no Distrito Sanitrio de Venda Nova (Tabela 2). Ainda com relao mobilidade, explorando-se o grupo que no mudou de domiclio e apresentou maior prevalncia para a infeco, traou-se o seguinte perl dos moradores: a mdia de idade foi de 36 anos no grupo do sexo masculino e de 42 no grupo do sexo feminino. Dos moradores que informaram no ter mudado de domiclio, 61,0% (255/418) pertenciam faixa de entrevistados com renda familiar maior que a mediana de renda por morador, esta de 1,25 salrios mnimos mensais. Uma alta proporo desses indivdu-

os [89,9% (377/419)] morava em casa ou barraco e 87,0% deles detinham a propriedade do imvel. Os entrevistados que no mudaram de domiclio entre 1995 e 2000 representavam 70,0% (225/321) dos investigados no Distrito Sanitrio Leste, 66,9% (154/230) dos do Distrito Sanitrio de Venda Nova e 53,9% (41/76) dos do Distrito Sanitrio Centro-Sul. Em 32 registros, no foi possvel identicar a varivel mobilidade. De acordo com o tipo de moradia casa ou barraco; apartamento , os participantes do estudo distriburam-se em moradores de apartamento [13,8% (87/627)], casa [73,0% (458/627)] e barraco [12,2% (77/627)]. Este estudo denominou essa condio como de verticalizao ou horizontalizao da ocupao do espao urbano. No foi possvel identicar o tipo de moradia em cinco registros [0,7% (5/627)]. Entre os infectados, 25,4% habitavam casa-barraco [OR=2,62 (1,32-5,21)], proporo constante quando a anlise entre infeco e tipo de moradia foi estraticada de acordo com o Distrito Sanitrio de moradia. As variveis que identicavam a condio de moradia (tipo de piso, telhado, instalao sanitria, abastecimento de gua tratada e captao de esgoto) no apresentaram heterogeneidade na avaliao do perl de infeco dos participantes. A densidade domiciliar apresentou mdia geral de quatro pessoas por residncia, com o mnimo de uma e o mximo de 17. Entre os Distritos Sanitrios, a mdia de moradores por residncia foi de trs pessoas no Distrito Sanitrio Centro-Sul e de quatro pessoas nos

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Fatores associados infeco do dengue em Belo Horizonte

Tabela 2 - Distribuio de freqncia de indivduos soropositivos (n=146) e soronegativos (n=481) para dengue de acordo com variveis scio-demogrcas e comportamentais nos Distritos Sanitrios Centro-Sul, Leste e de Venda Nova, Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais ISDBH 2000.a Brasil, 2000
Soropositivos n=146 (100%) 4 (5,3%) 87 (27,1%) 55 (23,9%) 55 (17,9%) 91 (28,6%) 0 32 (16,3%) 114 (26,4%) 29 (16,6%) 117 (21,6%) 12 (12,6%) 134 (25,3%) 0 7 (19,3%) 139 (24,4%) 10 (11,5%) 136 (25,4%) 0 Soronegativos n=481 (100%) 72 (94,7%) 234 (72,9%) 175 (76,1%) 252 (82,1%) 227 (71,4%) 2 164 (83,7%) 317 (73,6%) 146 (83,4%) 335 (79,4%) 83 (87,4%) 396 (74,7%) 2 50 (80,7%) 431 (75,6%) 77 (88,5%) 399 (74,6%) 5 Soros examinados n=627 76 321 230 307 318 2 196 431 175 452 95 530 2 57 570 87 535 5 OR (IC95%) b 1,00 6,69 (2,37-18,87) 5,66 (1,98-16,19) 1,00 1,84 (1,26-2,68)

Variveis Distrito Sanitrio Centro-Sul Leste Venda Nova Renda (mediana por morador) c Maior que 1,25 SM d At 1,25 SM d Sem informao Mobilidade e Sim No Mudou de casa e Sim No Mudou de bairro Sim No Sem informao Mudou de Municpio Sim No Tipo de moradia Apartamento Casa/barrao Sem informao

Valor de p

0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,003 0,00

1,00 1,84 (1,19-2,85) 1.00 1,76 (1,12-2,76) 1,00 2,34 (1,24-4,42) 1,00 2,30 (1,02-5,20) 1,00 2,62 (1,32-5,21)

a) ISDBH 2000: Inqurito de Soroprevalncia de Dengue no Municpio de Belo Horizonte/2000 b) Odds ratio e intervalo de conana de 95% c) Dados no informados (de 0,3 a 0,8%, a depender da varivel) foram excludos dos clculos das porcentagens d) Mediana de renda por morador em salrios mnimos (SM) e) Mudar ou no mudar no perodo de 1995 a 2000

Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova. As anlises da densidade familiar (nmero de pessoas na casa, nmero de cmodos e dormitrios) no apresentaram diferenas estatisticamente signicativas, de acordo com o resultado sorolgico ou o Distrito Sanitrio de moradia. Registre-se que, dos 627 participantes, 40,5% (n=254) eram indivduos do sexo masculino e 59,5% (n=373) do sexo feminino. Quando a anlise explorou as variveis sexo e idade (Tabela 3), a segunda categorizada em trs faixas etrias (<16; 16-60; e >60 anos) encontrou-se maior proporo de infeco entre mulheres no grupo >60 anos [34,3% (24/70)] (p=0.02) e entre os homens do grupo 16-60 anos [26,7% (48/180)] (p=0,30). A proporo de infecta-

dos na faixa de mulheres maiores de 60 anos de idade (34,3%) foi cerca de duas vezes superior proporo de infectados entre os homens da mesma faixa etria: 18,5% (5/27). Ainda com relao idade (Tabela 3), a mdia geral foi de 37,1 anos: para os soropositivos, ela foi de 38,521,3 anos; e para os soronegativos, de 36,719,9 anos. A mdia de idade dos soropositivos e dos soronegativos foi, respectivamente, de 39,121,6 anos e de 36,420,8 anos (p=0,302) no Distrito Sanitrio Leste, e de 35,319,1 e de 34,417,5 anos (p=0,754) no Distrito Sanitrio de Venda Nova (Tabela 3). O modelo nal da anlise multivariada (Tabela 4) foi escolhido a partir do desempenho da varivel Distrito Sanitrio de moradia, a priori a varivel

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Tabela 3 - Distribuio de freqncia de indivduos soropositivos (n=146) e soronegativos (n=481) para dengue de acordo com variveis demogrcas nos Distritos Sanitrios Centro-Sul, Leste e de Venda Nova, Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais ISDBH 2000.a Brasil, 2000
Soropositivos n=146 (100%) Soronegativos n=481 (100%) Soros n=627 OR b (IC95%) 1,00 0,93 (0,64-1,36)

Variveis Sexo Feminino Masculino Idade (contnua) Mdia (geral) Media Distrito Sanitrio Centro-Sul Mdia Distrito Sanitrio Leste Mdia Distrito Sanitrio de Venda Nova Idade (categoria) Feminino (faixa etria) <16 anos >=16-60 anos >60 anos Idade (categoria) Masculino (faixa etria) <16 anos >=16-60 anos >60 anos

Valor de p

85 (22,8%) 61 (24,0%) 38,5 71,0 39,1 35,3

288 (77,2%) 193 (76,0%) 36,7 43,3 36,4 34,4

373 254 37,1 44,7 37,1 34,6

p=0,13

p=0,336 p=0,014 p=0,302 p=0,754

13 (26,0%) 48 (19,0%) 24 (34,3%)

37 (74,0%) 205 (81,0%) 46 (66,7%)

50 253 70

p=0,02

8 (17,02% 48 (26,7%) 5 (18,5%)

39 (83,0%) 132 (73,3%) 22 (81,5%)

47 180 27

p=0,30

a) ISDBH 2000: Inqurito de Soroprevalncia de Dengue no Municpio de Belo Horizonte/2000 b) Odds ratio e intervalo de conana de 95%

mais relevante, com maior magnitude da OR em todos os modelos testados. A varivel tipo de moradia, altamente correlacionada varivel Distrito Sanitrio de moradia na anlise geral, foi excluda do modelo nal, pois, quando a anlise multivariada foi pesquisada individualmente, regio por regio, mantendo o conjunto de variveis, os modelos no apresentaram signicncia estatstica. Aps o ajustamento, o modelo nal contou com as variveis sexo, idade, Distrito Sanitrio de moradia, renda e mobilidade, consideradas relevantes determinantes associados variabilidade sorolgica para infeco pelo vrus do dengue. Discusso Distrito Sanitrio de moradia, renda e mobilidade foram as variveis mais importantes associadas infeco por dengue no universo estudado. As variveis individuais sexo e idade, indispensveis compreenso da distribuio da doena, no apresentaram

diferenas estatisticamente signicantes em relao soropositividade. A composio das faixas etrias apresentadas no estudo foi formada aps a anlise de diferentes intervalos, sem obteno de signicncia estatstica. Conforme Almeida e colaboradores, a residncia assumida, em diversos estudos desta natureza, como o local onde a infeco ocorre.19 As variveis sair de casa (trabalhar) e no sair de casa (no trabalhar) tambm orientaram a composio das faixas apresentadas no estudo. Os idosos estariam em casa, assim como as crianas. Ainda que crianas e jovens freqentem a escola, esse raciocnio foi mantido dada a proximidade da escola casa, segundo a norma do cadastramento de alunos em escolas pblicas do Municpio. A infeco por mais de um sorotipo, resultante da circulao dos dois vrus no perodo estudado, deve ser pesquisada considerando os casos de dupla infeco documentados na literatura. De acordo com Rocco,20 possvel supor que mosquitos infectados com os dois sorotipos possam transmitir ambos os

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Tabela 4 - Modelo nal de regresso logstica ISDBH 2000.a Brasil, 2000


Variveis Sexo Masculino Feminino Idade (contnua) Distrito Sanitrio de moradia Centro-Sul Leste Venda Nova Rendad Maior que 1,25 SM At 1,25 SM Mobilidade Sim No
e

Soropositivos b n=146 (100%) 61 (41,8%) 85 (58,2%)

OR c (modelo) 1,00 0,93 1,006

IC95% c

0,62-1,38 0,99-1,01

4 (2,7%) 87 (59,6%) 55 (37,7%) 55 (37,7%) 91 (62,3%) 32 (21,9%) 114 (78,1%)

1,00 6,33 5,61

2,22-18,02 1,93-16,26

1,66 1,00 1,61

1,12-2,46

1,02-2,53

a) ISDBH 2000: Inqurito de Soroprevalncia de Dengue no Municpio de Belo Horizonte/2000 b) Os soronegativos formam o grupo de comparao (n=481) c) Odds ratio e intervalo de conana de 95% d) Mediana de renda por morador em salrios mnimos (SM) e) Mudar ou no mudar no perodo de 1995 a 2000

vrus nas reas com elevada infestao. O Inqurito de Soroprevalncia do Dengue no Municpio de Belo Horizonte ISDBH , realizado em 2000, foi precedido por quatro anos de grande ocorrncia de casos da doena.21 Nas epidemias de 1996 e 1997, foi comprovada a circulao do sorotipo DEN-1, e em 1998, ano da epidemia de maior magnitude registrada em Belo Horizonte, conrmou-se a circulao dos sorotipos DEN-1 e DEN-2, com predomnio do DEN-2, evidenciando-se a exposio da populao a diferentes sorotipos de vrus do dengue e dupla infeco. Outros dois inquritos soroepidemiolgicos, realizados em grandes cidades brasileiras Salvador-BA, em 1998;8 e Fortaleza-CE, em 1994 ,5 com amostras testadas por inibio da hemaglutinao, apresentaram infeces secundrias na proporo de 66% e 84%, respectivamente. Vasconcelos e colaboradores, ao analisarem o inqurito de Fortaleza-CE, consideraram que a epidemia, causada pelo DEN-2, caracterizou-se predominantemente por ser uma epidemia com casos sorolgicos de resposta do tipo secundria. Isto se deve s sucessivas epidemias ocorridas a partir de 1986, causadas pelo DEN-1, e surpreendente prevalncia de anticorpos tambm para o Flavivirus SLE.5 Teixeira e colaboradores, no estudo do inqurito realizado em Salvador-BA, relatam que ttulos indica-

tivos de resposta secundria, considerados positivos para ambos sorotipos, representam a ocorrncia de infeces por DEN-1 e DEN-2.8 O ISDBH demonstra que soronegativos formam um grande percentual de moradores sem proteo para os tipos virais circulantes, apresentando risco diferenciado para novas infeces dada a difuso do sorotipo DEN-3 , a exemplo do ocorrido em 2002, no Municpio do Rio de Janeiro-RJ.2 A soropositividade encontrada pelo ISDBH (23,3%) foi inferior aos resultados de inquritos populacionais aleatrios, mais recentes, realizados em Salvador-BA8 (69,0%) e em Goinia-GO (29,5%).10 O nmero de casos de dengue noticados pela vigilncia epidemiolgica do Municpio de Belo HorizonteMG, entre 1996 e 2000, nos trs Distritos Sanitrios estudados, foi de 30.581,11 enquanto o ISDBH estimou 167.000 indivduos infectados, o que equivale a uma soropositividade mdia 5,4 vezes mais elevada que a dos casos noticados. A diferena entre a estimativa e a noticao pequena, se comparada com os achados de outros autores,6,8,10 indicando grande sensibilidade da vigilncia epidemiolgica local. Correa e colaboradores observam que, no mesmo perodo, 90,7% dos casos foram conrmados por critrio laboratorial ou vnculo epidemiolgico.11

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Figueiredo e colaboradores estimaram uma populao de infectados de um milho de pessoas na cidade do Rio de Janeiro-RJ, em 1986-1987, quando a noticao da doena em toda sua Regio Metropolitana era de to-somente 80 mil casos.6 Em Salvador-BA, no perodo de 1998 a 1999, Teixeira e colaboradores estimaram, aproximadamente, um milho e meio de infectados, para apenas 30 mil casos noticados.8 A estimativa de Siqueira e colaboradores, de 340 mil infectados em Goinia-GO no ano de 2001, contrape-se s 9.500 noticaes da vigilncia local.10 Demonstrada a soropositividade diferenciada nos trs Distritos Sanitrios estudados, infra-estrutura da regio e maior ou menor oferta de servios pblicos (coleta de lixo, manuteno de reas pblicas, subterrneas e superciais) poderiam ser atribudas as maiores prevalncias de infeco por dengue nos Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova, comparativamente ao Distrito Sanitrio Centro-Sul; assim como s variveis estruturais (disponibilidade de gua, rede de esgoto, fornecimento de energia eltrica, pavimentao, telefonia e iluminao) das regies administrativas, com diferenas de cobertura de servios j apontadas por estudos da Secretaria Municipal de Governo de Belo Horizonte-MG. Almeida, entretanto, ao analisar a vulnerabilidade ocorrncia do dengue em Belo Horizonte-MG no perodo de 1996 a 2000, no identicou associao com o saneamento bsico em reas do Municpio categorizadas como de risco.19 A alta capacidade de adaptao do vetor aos centros urbanos 1,22 associada s condies, particularmente especcas, favorveis reproduo, ao surgimento e permanncia de focos ultrapassa o alcance das aes de saneamento bsico medidas pelos indicadores de cobertura. Devidamente considerado neste estudo, por meio de associaes entre moradias verticais e horizontais, o saneamento domiciliar, atributo do morador, caracterizado por hbitos pessoais e culturais, freqentemente propcios infestao, conforme atestam relatos verbais de visitas dos agentes de controle do dengue. O estudo identicou que a ocupao do espao com edicaes domiciliares no plano horizontal contribuiu para a ocorrncia de soropositivos nos Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova; situao inversa do Distrito Sanitrio Centro-Sul, que, com seu intenso nmero de habitaes verticais, apresenta soroprevalncia relativamente menor. Estes autores

encontraram um risco de se infectar por dengue 2,6 vezes maior em moradores de edicaes horizontais, frente aos moradores de edicaes verticais, e no houve diferena da associao entre infeco por dengue em moradores de apartamentos acima do primeiro andar. A associao da forma da edicao horizontal ou vertical das moradias exposio ao vetor Aedes aegypti e infeco por dengue ainda pouco pesquisada. Sabe-se que a infeco tem apresentado um padro de associao com os moradores de construes domiciliares horizontais em outras cidades, especificamente Salvador-BA (informao verbal, obtida no Encontro Nacional de Controle de Dengue em Megacidades, promovido pelo Ministrio da Sade em Braslia, Distrito Federal, em 17 de dezembro de 2005). Isso mostra a pertinncia do aprofundamento de estudos sobre a associao entre a incidncia do dengue em microreas urbanas e outras variveis, alm das formas de edicao predominantes citadas neste estudo, como os ndices pluviomtricos, as altas temperaturas, as altitudes e a circulao dos ventos.23 Posteriormente ao resultado decorrente da associao entre formas de edicaes e infeco por dengue, pesquisa sobre a proporo de moradias verticais e horizontais em Belo Horizonte, a partir do Cadastro de Contribuintes do Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana (IPTU) de 2004, encontrou a maior mdia (7,2) de contribuintes por lote no Distrito Sanitrio Centro-Sul; os Distritos Sanitrios Leste e de Venda Nova apresentaram, respectivamente, mdias de 1,5 e 1,4. Esses dados e a constatao de que praticamente no h edicaes verticais em reas de ocupao informal (favelas) em Belo HorizonteMG reforam o perl da regio correspondente ao Distrito Sanitrio Centro-Sul como a mais verticalizada do Municpio. Observa-se que 90% dos infectados do Distrito Sanitrio Leste e todos aqueles do Distrito Sanitrio de Venda Nova so moradores de casa-barraco. Essa condio pode estar relacionada baixa altitude e menor circulao de massas de ar em diferentes regies o que favorece ainda mais a domiciliao dos vetores em reas horizontais , inadequao das moradias, desorganizao do peridomiclio de forma favorvel ao surgimento de criadouros, ao aumento de infestao pelo vetor e conseqente

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infeco. Monitoramentos de infestao pelo Aedes aegypti realizados pela Secretaria Municipal de Sade desde 1990, medidos pelo Levantamento de ndice Predial (LI), apresentam ndices diferenciados de infestao dentro de Belo Horizonte-MG. No perodo de realizao do ISDBH, o LI dos Distritos Sanitrios era de 0,8% no Centro Sul, 2,2% no Leste e 3,2% no Distrito Sanitrio de Venda Nova. A anlise de oito levantamentos de ndices de infestao no Municpio, realizados entre janeiro de 2003 a maro de 2005, identicou a existncia de 7.351 imveis positivos, com apenas 69 dos focos (0,9%) em apartamentos. O principal reservatrio identicado no perodo foi o vaso de planta (95%).

A renda, denida como diretamente ligada infeco, pode indicar as condies de moradia, o acesso aos servios de saneamento urbano e, principalmente, a qualidade geral de vida da regio.
Varela, em estudo realizado em Girardot (Colmbia), ao relacionar as condies ambientais e socioeconmicas ao dengue, encontrou maior risco de transmisso da doena quando a qualidade da moradia era inadequada e o ndice vetorial alto (acima de 3%).24 Outros trabalhos, corroborando os achados sobre qualidade da habitao do presente estudo, foram apresentados por Costa e colaboradores25 em So Jos do Rio Preto-SP e por Pontes e colaboradores26 em Ribeiro Preto-SP. A varivel renda, denida como diretamente ligada infeco, pode indicar as condies de moradia, o acesso aos servios de saneamento urbano e, principalmente, a qualidade de vida da regio, de um modo geral. Siqueira e colaboradores10 encontraram correlao entre baixa renda e infeco por dengue em inqurito domiciliar realizado no Municpio de Goinia-GO, fato tambm apontado por Almeida19 e Varela.24 J em 1998, Costa e colaboradores mostraram que moradores de reas com saneamento bsico precrio, moradias inadequadas e oportunidades culturais e educacionais limitadas apresentavam maiores incidncias de infeco por dengue, quando comparados aos moradores de reas de melhor padro socioeconmico.25 No ISDBH, contudo, as condies

de moradia (tipos de piso, telhado, instalao sanitria, abastecimento de gua tratada e captao de esgoto) no se mostraram associadas a resultados sorolgicos positivos. Possivelmente, as estratgias metodolgicas diferentes dos estudos sejam responsveis pelos resultados divergentes. A varivel mobilidade sugere a hiptese de que a no-mudana de Municpio e/ou bairro e/ou casa contribuiu para a soropositividade, pois mantm o indivduo exposto aos focos. Sabe-se que os focos geradores, os mais antigos em uma regio, agregam fmeas de Aedes aegypti de uma mesma famlia que, repetitivamente, fazem a postura nos mesmos reservatrios em um raio de aproximadamente 90 metros.27 Focos geradores persistem durante as estaes do ano e so de difcil identicao nas grandes cidades, dadas as particularidades dos equipamentos urbanos (galerias pluviais danicadas, galerias subterrneas dos sistemas de eletricidade e telefonia, lajes no cobertas de diferentes edicaes). A hiptese de que a no-mudana de Municpio e/ou bairro e/ou casa contribuiu para a soropositividade ainda no encontra sustentao na literatura e no pde ser analisada no ISDBH, o qual, em seu desenho, no previu maior detalhamento da condio de mobilidade e a necessria instrumentao para sua melhor aferio. A discusso dessa hiptese pretende suscitar estudos qualitativos, de carter interdisciplinar, que contribuam para investigaes mais apuradas e prticas eliminatrias mais ecientes dos focos geradores, antes da disperso em focos temporrios aqueles que aparecem no perodo de chuvas e so de maior visibilidade para as aes de controle. A regio do Distrito Sanitrio Leste, de ocupao antiga e forte identidade sociocultural, constituda por bairros que, em sua maioria, no apresentam mudana de uso ou crescimento populacional, abrigaria a tpica moradia com condies para reproduo do vetor: casas com quintais sombreados e objetos de utilidade domstica expostos a cu aberto, locais ideais para a postura de ovos do Aedes aegypti. Ressalta-se a caracterstica limitada de disperso do vetor pelo vo (at 90 metros, aproximadamente), se comparada com a de outras espcies. comum que a fmea passe toda sua vida nas proximidades do local onde eclodiu,27 assim como sua prole, desde que haja alimento para maturao dos ovos e abrigo para ovoposio. Estas condies so fundamentais para justicar a manu-

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teno de focos geradores em bairros e/ou regies historicamente consolidados. A mobilidade poderia expressar, ainda, uma variante da abordagem econmica e social da forma de ocupao do espao. Estudos realizados por Caiaffa e colaboradores em Belo Horizonte-MG identicaram um padro para as doenas vetoriais, encontrando aglomeraes de altos ndices dos eventos em regies economicamente desfavorecidas, em contraponto aos baixos ndices em regies favorecidas, sugerindo uma participao de fatores ambientais na modulao dos eventos de origem vetorial.28 Essas alteraes, que induzem a mobilidade dos indivduos e colaboram para a heterogeneidade da populao, aliadas facilidade de ambientao do Aedes aegypti, criam condies favorveis introduo, adaptao ou manuteno do vetor. Os resultados aqui apresentados apontam a exposio de grande parte da populao aos determinantes associados infeco pelo dengue, com magnitudes diferentes para cada Distrito Sanitrio estudado, o que, provavelmente, ocorre de forma semelhante em todo o Municpio de Belo Horizonte-MG. Denota-se que baixa renda associada a soropositividade e que o tipo de moradia dene a forma de ocupao do espao mais ou menos propcia infestao de vetores, desenhando-se, dessa forma, um perl social e econmico do infectado na populao estudada. Denota-se, tambm, Referncias bibliogrcas
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a associao da mobilidade do indivduo com a infeco, ainda que de maneira diferenciada, nas regies estudadas. Algumas limitaes enfrentadas por este estudo devem ser examinadas: no desenho de tipo observacional transversal, os eventos e seus determinantes foram mensurados simultaneamente, impossibilitando o estabelecimento de uma relao temporal. Erros de memria dos participantes, potencialmente presentes, em que os entrevistados podem no se lembrar corretamente de hbitos de vida e comportamentos, so, por caracterstica, tempo-dependentes. Perdas diferenciais tambm ocorrem devido s no-respostas de pessoas selecionadas que se recusam a participar, fato comum em inquritos populacionais. Ressalta-se, outrossim, que a necessidade de coleta de material biolgico pode inibir essa participao. Agradecimentos A Maria Cristina Mattos de Almeida, da Gerncia de Epidemiologia e Informao da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA-PBH); a Silvana Tecles Brando, da Gerncia Central de Controle de Zoonoses; e aos tcnicos do Laboratrio de Zoonoses e das Gerncias Distritais de Controle de Zoonoses e Epidemiologia da SMSA-PBH.

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Fatores associados infeco do dengue em Belo Horizonte

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Recebido em 08/02/2007 Aprovado em 27/03/2008

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):217-230, jul-set 2008

ARTIGO DE
OPINIO

Dengue: desaos atuais


Giovanini Evelim Coelho Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Brasil

A Organizao Pan-Americana da Sade OPAS elaborou o documento Preveno e Controle da Dengue nas Amricas: enfoque integrado e lies aprendidas,1 que serviu de subsdio discusso dos temas prioritrios da agenda da 27a Conferncia Sanitria Pan-americana, realizada no perodo de 1o a 5 de outubro de 2007. Entre os diversos aspectos relacionados ao problema dengue, o documento chama a ateno para a necessidade de organizao e estruturao dos programas de controle da dengue dos pases, com um enfoque de gesto integrada, em seus diversos componentes de interesse. Como justicativas para a adoo da gesto integrada, destacam-se o agravamento da situao epidemiolgica no continente, com a ocorrncia de epidemias em diversos pases, perdas de vidas humanas e um alto custo poltico e social. So do conhecimento de todos os reexos que as epidemias de dengue determinam na economia dos pases, devido ao absentesmo no trabalho e nas escolas, assim como as repercusses negativas no setor turstico e o conseqente colapso dos servios de sade, em decorrncia da alta demanda por atendimento de pacientes nos servios. Outro aspecto a ser evidenciado diz respeito complexidade do controle da dengue no mundo moderno, tendo em vista os diversos fatores externos ao setor Sade, importantes determinantes na manuteno e disperso desse agravo. So relevantes o surgimento de grandes aglomerados urbanos, muitas das vezes com inadequadas condies de habitao e abastecimento de gua, o crescente trnsito de pessoas e cargas entre pases, determinado pelo desenvolvimento dos meios de transporte e das relaes econmicas no mundo globalizado, e as mudanas climticas provocadas pelo aquecimento global, que inuem no regime e durao das chuvas. O Brasil, assim como muito dos pases do continente americano, apresenta esses macrofatores determinantes para a proliferao do Aedes aegypti e a transmisso da dengue. De acordo com a Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica IBGE , a populao brasileira dobrou entre os anos de 1970 e 2000: somente no perodo de 2000 a 2004, houve um incremento populacional de cerca de 10 milhes de habitantes. Outro aspecto importante o fato de, atualmente, 81% dos brasileiros viverem em reas urbanas. Dados da Pesquisa Nacional de Saneamento (2000) evidenciam os problemas relativos ao abastecimento regular de gua, com cerca de 18 milhes de pessoas vivendo em reas urbanas sem acesso a gua encanada, com intermitncia do abastecimento sendo observada em 20% dos distritos pesquisados. A mesma pesquisa revela os graves problemas, ainda existentes, em relao ao destino inadequado do lixo: cerca de 63% de nossos Municpios usam os chamados lixes para essa destinao. Outro aspecto de relao direta com a dengue est na concentrao do lixo produzido no pas: 32% dessa produo correspondem a 13 cidades com mais de um milho de habitantes. E por ltimo, sem esgotar os demais macrofatores citados, a questo relacionada ao trnsito de pessoas tambm importante para o Brasil por ser esse o meio de introduo de novos sorotipos virais, com a conseqente ocorrncia de epidemias. De acordo com estimativas da Organizao Mundial do Turismo OMT , no perodo de 1990 a 2004, cerca de 21,1 milhes de turistas internacionais visitaram o Brasil; e a meta do governo federal, segundo o Plano Plurianual para o Turismo, era atingir o quantitativo de nove milhes de turistas estrangeiros tendo visitado o Brasil em 2007.2

Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de Controle da Dengue, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-Sede, Sobreloja, Sala 141, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70058-900 E-mail: giovanini.coelho@saude.gov.br

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Dengue: desaos atuais

Outros aspectos importantes, igualmente dicultadores para o efetivo controle desse agravo, so: a inexistncia de uma vacina ecaz; a limitao dos atuais mtodos de avaliao entomolgica para a predio de ocorrncia da transmisso de dengue; e a possibilidade da ocorrncia de resistncia do vetor aos inseticidas em uso. Em 2002, diante da tendncia de incremento da incidncia e do elevado risco de aumento dos casos de febre hemorrgica da dengue, o Brasil lanou o Programa Nacional de Controle da Dengue PNCD.3 O PNCD, que incorpora os princpios da gesto integrada, fundamenta-se em alguns aspectos essenciais, com destaque para: 1. a elaborao de programas permanentes, uma vez que no existe qualquer evidncia tcnica de erradicao do mosquito Aedes aegypti a curto prazo; 2. o desenvolvimento de campanhas de informao e mobilizao das pessoas, de forma a estimular a maior responsabilizao de cada famlia na manuteno de seu ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor; 3. o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e entomolgica, para ampliar a capacidade de predio e deteco precoce de surtos da doena; 4. a melhoria da cobertura, qualidade e regularidade do trabalho de campo no combate ao vetor; 5. a integrao das aes de controle da dengue na ateno bsica; 6. a utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas, etc.; 7. a atuao multissetorial, por meio do fomento destinao adequada de resduos slidos e utilizao de recipientes seguros para armazenagem de gua; e 8. o desenvolvimento de instrumentos mais ecazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Estados e Municpios. Nestes cinco anos desde a implantao do PNCD, do esforo articulado do Ministrio da Sade com os Estados e Municpios, alguns progressos foram obtidos, particularmente no que diz respeito consolidao e aperfeioamento das diretrizes programticas e das estruturas locais dos programas de controle. Obviamente, a complexidade dos fatores que interferem na dinmica de transmisso da dengue impe novos desaos e procedimentos a serem implementados, para seu enfrentamento. Considerando-se a diversidade de componentes do PNCD, alguns avanos podem ser considerados relevantes: - Financiamento sustentvel das atividades de controle, com o repasse regular dos recursos nanceiros para os fundos estaduais e municipais de sade. Atualmente, com exceo da cidade de Manaus-AM, todos os Municpios com populao acima de 100.000 habitantes encontram-se certicados para executar as atividades de controle. - Desenvolvimento do Levantamento Rpido de ndice Entomolgico do Aedes aegypti (LIRAa), um levantamento larvrio amostral, feito em um perodo de tempo menor que o do mtodo tradicional, capaz de identicar a densidade larvria e os criadouros preferenciais nos espaos intra-urbanos dos Municpios. Recentemente, foi demonstrado o papel do LIRAa como importante sinal de alerta e orientao aos responsveis locais pelos programas de controle da dengue na adoo das medidas preventivas anteriores ao perodo de maior transmisso da doena.4 - Elaborao de estratgias integradas de controle da dengue envolvendo grandes Regies Metropolitanas e capitais de Estados; foram elaborados e aprovados nas respectivas Comisses Intergestores Bipartite planos para as Regies Metropolitanas de Belo Horizonte-MG, So Paulo-SP e Belm-PA. - Atualizao e disseminao de informaes aos prossionais de sade, para o adequado diagnstico e conduta do paciente com dengue, por intermdio de protocolos clnicos padronizados e processos de capacitao. - Iniciativa de alguns Municpios pela insero da estratgia do Programa Sade da Famlia PSF nas atividades de controle da dengue.5 - Ordenamento jurdico e amparo legal para orientar o trabalho dos agentes de sade em imveis fechados ou abandonados ou naqueles em que o proprietrio recuse a visita. - Campanhas de comunicao e mobilizao da populao com elaborao de pesquisa de opinio pblica e mdia regionalizada.

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Giovanini Evelin Coelho

Muito se questiona sobre a efetividade e satisfao com os resultados dessas aes empreendidas. Apesar dos esforos, ainda ocorrem epidemias e bitos por dengue. Uma anlise de impacto necessitaria de avaliaes e estudos mais aprofundados. Uma avaliao pragmtica, entretanto, que compare os cinco anos anteriores (19982002) com os cinco anos posteriores (2002-2007) implantao do PNCD apresenta-se a seguir: - No perodo ps-PNCD, houve uma reduo de 25% no total de casos noticados no pas; note-se que, mesmo com essa reduo, 2007 foi o segundo ano com maior nmero de noticaes de dengue na histria do pas. - Os casos de febre hemorrgica da dengue tiveram uma reduo de 3% no perodo ps-PNCD. - Os bitos aumentaram 1,6 vezes no perodo aps a implantao do Programa Nacional. Cabe aqui uma reexo: se esse grandioso esforo no tivesse sido realizado, poderamos estar em situao pior? bem provvel. Uma crtica bvia a essa anlise global a de que a dengue em um pas continental como o Brasil, com profundas diferenas sociais, culturais e de infra-estrutura e acesso a servios, no reete a gravidade das situaes regionais e locais. Porm, esse tipo de anlise tampouco valoriza os bons resultados obtidos. Cabe destacar os bons exemplos daqueles Municpios que demonstraram capacidade para enfrentar essa questo. Belo Horizonte-MG, capital do Estado de Minas Gerais, mesmo sendo um centro populoso, com problemas tpicos das grandes metrpoles como a violncia e o abastecimento de gua em sua periferia, a despeito de apresentar condies climticas e ambientais propcias, no tem passado por epidemias de dengue nos ltimos cinco anos. mister lembrar que, nos ltimos anos, observou-se uma intensa circulao viral nos Estados vizinhos e em Municpios do mesmo Estado de Minas Gerais. Tambm exemplar a capacidade de determinados Estados e Municpios em manter baixas taxas de letalidade, mesmo sob situao de aumento de transmisso e na ocorrncia de casos graves. Certamente, um exemplo lapidar o de Campo Grande, capital do Estado de Mato Grosso do Sul: passando por uma epidemia de grandes propores em 2007, com uma taxa de incidncia de 5.906 casos por 100.000 habitantes, o Municpio obteve uma baixssima taxa de letalidade. Com as condies socioambientais e climticas do Brasil, estamos fadados a conviver com a ameaa da permanente exposio ao vrus da dengue. Isso no signica dizer que, necessariamente, teremos de conviver com epidemias e mortes pela doena. Alguns dos exemplos citados demonstraram a capacidade dos Municpios de responder adequadamente ao problema. bom recordar que no existe uma soluo nica, fcil, nem de baixo custo, para esse problema complexo. Alguns caminhos esto apontados. recomendvel que os bons exemplos sejam seguidos. Referncias bibliogrcas
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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):231-233, jul-set 2008

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COMBATER A DENGUE UM DEVER MEU, SEU E DE TODOS.


A DENGU E PODE M ATAR.

Encha de areia at a os pratos das pl borda antas.

Guarde garrafas sempre de cabea para baixo.

Jogue no lixo to que possa acu do objeto mular gua.

Mantenha bem tampados tonis e barris dgua.

Lave semanalmente por dentro com escova e sabo os tanques utilizados para armazenar gua.

Mantenha a caixa dgua sempre fechada com tampa adequada.

uva No deixe a gua da ch laj acumulada sobre a e.

Entregue seus pneus velhos ao servio de limpeza urbana ou guarde-os sem gua em local coberto e abrigados da chuva.

Remova folhas, galho que possa impedir a s e tudo gua correr pelas calhas. de

Procure logo um servio de sade em caso dos seguintes sintomas: febre com dor de cabea e dor no corpo.

www.saude.gov.br
DISQUE SADE 0800 61 1997

Secretarias Estaduais e Municipais de Sade

ENTREVISTa

@.PALAVRA.COM
O dengue e a febre amarela constituem desaos permanentes para a Sade Pblica e as aes para sua preveno so motivo de intenso debate nos meios de comunicao e na literatura cientca. A opinio de especialistas com vasta experincia no controle das duas doenas contribui para enriquecer as discusses e instruir a comunidade que atua nos programas de controle sobre os aspectos essenciais de sua transmisso e vulnerabilidade s intervenes atualmente preconizadas. Com o objetivo de fortalecer o debate com os servios de sade, a Epidemiologia e Servios de Sade solicitou ao Dr. PEDRO LUIZ TAUIL, pesquisador da Universidade de Braslia UnB e assessor do Ministrio da Sade, com longa atuao nas reas de vigilncia, preveno e controle das doenas endmicas transmitidas por vetores, que nos concedesse esta entrevista. As perguntas forma formuladas por prossionais da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) atuantes nos programas de controle de dengue e febre amarela no pas. A situao do dengue no Brasil Os atuais programas de controle do dengue recebem muitas crticas. Alguns at os consideram completamente ultrapassados. Qual a avaliao que pode ser feita do programa brasileiro, o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD)? - Dr. Pedro Tauil - O mosquito Aedes aegypti, no momento, o nico elo vulnervel da cadeia de transmisso do dengue. A reduo da incidncia da doena alcanada pela reduo da infestao do mosquito vetor. No h tratamento etiolgico e nem vacina proltica ecazes contra a doena. Esse vetor tem uma grande capacidade de adaptao s condies da maioria das cidades. Seu combate depende de mltiplos fatores, tanto dentro como principalmente fora do setor Sade. Isso torna muito difcil seu controle. No h no mundo programas de controle da dengue sucientemente efetivos. Singapura e Cuba, que, nesse sentido, chegaram a ser exemplos para o mundo, continuam tendo transmisso de dengue. H necessidade de novas tecnologias e estratgias de combate ao mosquito. Enquanto no se dispe dessas armas, preciso que os governos e a sociedade trabalhem para reduzir os focos de proliferao dos vetores, envolvendo vrios setores sociais, entre eles Educao, Saneamento, Habitao, Urbanismo e Comunicao. Tratando-se o dengue como uma doena que sofre inuncia de diversos fatores, desde aqueles ambientais at os socioeconmicos, quais seriam os principais desaos atuais para seu controle? - Dr. Pedro Tauil - Os maiores desaos so estes: oferecer condies de moradia e saneamento bsico adequadas para a populao vivendo em favelas, mocambos, invases e cortios (cerca de 20% da populao de grandes e mdias cidades); manter a populao permanentemente mobilizada para contribuir na reduo de criadouros de mosquitos vetores; manter inspees domiciliares e peridomiciliares de boa qualidade; contratar pessoal em condies trabalhistas menos precrias, para estimular a permanncia no trabalho e evitar o rodzio de mo-de-obra to freqente e sujeito s utuaes polticas; reduzir a letalidade; e organizar os servios de sade de forma a ampliar o acesso e melhorar a qualidade de ateno aos pacientes. Em que setores ou reas a comunidade cientca pode colaborar para a preveno e o controle do dengue? Na sua viso, isso tem acontecido? - Dr. Pedro Tauil - A comunidade cientica pode colaborar na busca de uma vacina tetravalente ecaz e segura, na busca de tratamento etiolgico ecaz, na descoberta de estratgias mais efetivas de combate

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):235-236, jul-set 2008

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Entrevista

ao Aedes aegypti, em medidas de informao, educao e comunicao mais ecazes para a mudana de comportamento da populao, na busca de novos larvicidas menos txicos e mais ecazes , em medidas mais ambientalmente seguras de eliminao das formas aladas dos mosquitos, na identicao de decincias nos programas de controle de dengue, na proposta de novas estratgias de controle e no aprimoramento da mensurao dos nveis de infestao pelo mosquito vetor. A situao da febre amarela no Brasil A febre amarela silvestre est sob controle no Brasil mas, ocasionalmente, ocorre um aumento no nmero de casos acima do esperado. Qual a razo desse comportamento? - Dr. Pedro Tauil - A febre amarela silvestre uma zoonose e, portanto, impossvel de ser erradicada. Como circula principalmente entre macacos, os quais morrem ou cam imunes, preciso que se acumulem macacos susceptveis, isto , macacos nascidos aps a epizootia e depois de perderem os anticorpos maternos protetores. Isso ocorre em um intervalo de cinco a sete anos. Assim, volta a circular mais intensamente o vrus e os seres humanos, no imunizados, expondo-se em ambientes com circulao do vrus, podem adquirir a doena. A srie temporal que se dispe mostra que, a cada cinco ou sete anos, aumenta o nmero de casos em seres humanos; porm, os nveis esto cada vez menores, graas ao intenso programa de vacinao das pessoas que vivem ou que se dirigem para reas de risco. Como se explicaria o surgimento de casos de febre amarela em vrios locais, distantes uns dos outros, e em curto espao de tempo, como ocorreu recentemente no Brasil? - Dr. Pedro Tauil - Todas as reas afetadas esto dentro da rea endmica da doena. Os grandes desmatamentos e as grandes represas de usinas hidreltricas esto restringindo as reas de mata e adensando os macacos, facilitando a circulao dos vrus pelas picadas de mosquitos silvestres. O aquecimento global poderia provocar uma catstrofe amarlica no Brasil, nos anos futuros, como por exemplo, a reurbanizao da febre amarela? - Dr. Pedro Tauil - O aquecimento global pode ampliar os limites sul e norte da circulao de mosquitos, tanto silvestres como urbanos, propiciando a ampliao da rea endmica do ciclo silvestre e aumentando, sim, o risco da reurbanizao da doena. Perguntas
Giovanini Evelim Coelho Programa Nacional de Controle da Dengue, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Zouraide Guerra Gerncia Tcnica de Febre Amaral, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil

Edio
Elza Helena Krawiec Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Carlos Estnio Freire Brasilino Ncleo de Comunicao, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):235-236, jul-set 2008

Eventos

7o Congresso Brasileiro de Epidemiologia e 18o Congresso Mundial de Epidemiologia Abrasco


Data: 20/09/2009 a 24/09/2008 Local: Porto Alegre-RS, Brasil

XXIV Reunio Anual de Pesquisa Aplicada em Doena de Chagas e XII Reunio de Pesquisa Aplicada em Leishmanioses

Data: 23/10/2008 a 25/10/2008 Local: Uberaba-MG, Brasil

EXPOEPI Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas


Data: 5/11/2008 a 7/11/2008 Local: Braslia-DF, Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3), jul-set 2008

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Normas para publicao


Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade, o SUS. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modelos de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas) ; (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus do Brasil, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm; e remetido em uma cpia impressa e gravao magntica (CDROM; disquete), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos quando elaborados em programas do Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS (Encapsulated Post Script), BMP (Bitmap/Windows) ou TIFF (Tag Image File Format), no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo) e rodap ; e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo; Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos, Referncias bibliogrcas e tabelas e guras que o ilustrem, nesta ordem. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio. A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia estrutural:

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):238-240, jul-set 2008

Normas para publicao

Pgina de rosto

Agradecimentos

A pgina de rosto compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , seguido do nome completo dos autores e da instituio a que pertencem. Recomenda-se a sugesto do ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas da publicao. O Resumo texto contnuo de 150 palavras, em pargrafo nico descrever o objetivo, a metodologia, os resultados e a concluso do estudo, de forma sucinta e clara. Para pesquisas clnicas, ser obrigatria a apresentao do respectivo nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, sero listadas trs a quatro palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade (Bireme/OPAS). O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa.
Introduo

Aps a Discusso e nal do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel.


Referncias bibliogrcas

Cada uma das referncias bibliogrcas listadas aps a Discusso ou Agradecimentos ser numerada por algarismo arbico, segundo a ordem de citao no texto. Esse nmero corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes bibliogrcas sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias devero cumprir os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.

Artigos de peridicos
2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Conabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65.

Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.


Metodologia

Descrio da metodologia e, se necessrio, dos procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo.
Resultados

Autoria institucional
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999.

Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.

Livros, captulos de
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.

Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso

Material no publicado
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.

Comentrios sobre os resultados observados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados.

Portarias e Leis
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria no 212, de 11 de maio de 1999.

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):238-240, jul-set 2008

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Normas para publicao

Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.61, 12 maio. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.

Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OMS = Organizao Mundial da Sade; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos

Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras

Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
Transferencia de direitos autorais

As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura.
Uso de siglas

Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus,

Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de Declarao de Transferncia de Direitos Autorais assinada por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS: http://portal.saude.gov.br/portal/ saude/area.cfm?id_area=1133
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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(3):238-240, jul-set 2008

artigos neste nmero

A ocorrncia das formas aguda e crnica da esquistossomose mansnica no Brasil durante o perodo de 1997 a 2006: uma reviso de literatura
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Dengue: desafios atuais


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