APENDICITA FIZIOPATOLOGIE Actualmente se consider c procesul patologic ncepe dup spasmul ndelungat al muchilor netezi i a vaselor arteriale a apendice

lui; contractarea muscular duce la staz n apendice, spasmul arte rial la ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt complexul pri mar Aschoff. Concomitent, staza endoapendicular exalteaz virulenta microbian care n prezena complexului primar invadeaz peretele ape ndicular. xist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obs tructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicul ar. !in punct de vedere patomorfologic constatm o infiltraie leuco citar masiv cu nceput n mucoasa i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui. CLASIFICARE "rintre multiplele clasificri propuse de diferii chirurgi la diverse etape vom meniona pe cea susinut cu mici modificri de ctre !.#urlui, ."roca, ".$imici, %.&.Colesov, &.'."anirev, '.&.Cuzin i alii ca cea mai aproape de cerinele chirurgiei practice. (n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim ) 1) apendicit cataral *congestie simpl+, c,nd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa apendicelui *apendicele i mezoul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei+; 2) apendicita flegmonoa *congestie supurat+ - inflama ia cuprinde toate straturile organului *apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil; mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este acoperit de false membrane de fibrin; 3) apendicita gangrenoa - rezultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare *apendicele este tumefiat cu abcese i zone de de necroz a peretelui+; 4) apendicita perforati! - c,nd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui. $imptomul $it.ovs.i ) la situarea bolnavului pe partea st,ng apar dureri n fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendi celui cu extinderea mezoului inflamat. $imptomul #artomie- 'ihelson ) palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea poziie. $imptomul Crmov ) la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul inghinal. $imptomul /oup *Cope+ sau semnul psoasului ) apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n extensie sub un unghi de 012. $imptomul 3brazov, &avorss.i- 4apins.i ) exacerbarea durerii la palparea regiunii ceco apendiculare, n poziia descris mai sus. $imptomul#astedo ) apariia durerilor i balonrii poriunii ileoce cale la introducerea aerului n rect.

$imptomul 5tusei6 ) tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de refluxul de imobilizare a abdomenului. !iagnosticul diferenial Computertermografia stabilete cu o precizie de 078 diagnosticul de apendicit acut flegmonoas. Criza acut apendicular prezint semne comune cu alte afeciuni colicative, de care trebuie difereniat. $e vor avea n vedere urmto arele afeciuni) 9+ ulcerul perforativ; :+ pancreatita acut; ;+ colecistita acut; <+ colica nefretic i ureteral; =+ anexita acut dreapt; >+ sarcina extrauterin; ?+ pleuro- pneumonia din dreapta; 7+ mezadenita acut; 0+ toxicoinfecia alimentat; 91+ ocluzia intestinal; 99+ boala Crohn i diverticulita 'ec.el. CO"PLICA#II "rin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu) 9. peritonit localizat :. peritonit difuz ;. abcese regionale sau la distan <. flebite *n deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte+ =. septicemie C,nd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra esuturilor vecine. Apare exudat, care la nceput e ste seros, iar mai t,rziu supurat. @aspndindu- se la peritoneu procesele capt caracterele unei peritonite purulente generalizate. (n cazul evoluiei favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel pro cesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa-numi tul bloc sau 5plastron apendicular6. "eritonita localizat * plastronul apendicular+ apare la a ;-= zi dup debutul bolii. #olnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. (n evoluia plastronului apendicul ar distingem ; faze) a+ faza infiltrativ b+ faza de abcedare c+ faza de fistularizare. (n faza infiltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. #olnavul este febril seara, leucocitoza n cretere treptata. (n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament conservativ *repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou ghea, raze ultrascurte de nalt frecven+ plas tronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii de plan *apendicectomie+ n perioada rece A peste ; luni. "lastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecal, de ileita terminal, de invaginaiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de tumorile retroperitoneale, de ptoz renal, abces de psoas, torsiune de epiploon etc. "rezena inapetenei, a scderii ponderale i a tulburrilor de tranzit n ultimele luni atrage atenia asupra posibilitii cancerului de colon. Cazurile acestea cer investigaii suplimentare A radiografie de ansamblu i baritat, B$C, computertomografie, laparoscopie, etc. (n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare c,nd ea natere un abces centrat mpreDurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. (n aceste cazuri dure rea se pstreaz, persist

febra. 4a palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul #lumberg; la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n st,ng. !iagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen A drenarea abcesului cu o nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o perioad mai ndeprtat. !ac drenarea abcesului a nt,rziat poate avea loc o fistulizare n exterior *prin peretele abdomenului+ sau *de cele mai dese ori+ n cavitatea peritoneal, d,nd natere unei peritonite difuze *peritonit n doi timpi+. "eritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator. Abcesele regionale sau la distant sunt) abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul !ouglas- ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto- colice, mezentericocolice i intermezenterice. Eratamentul A drena Dul chirurgical. !e la Fipocrate A 5Bbi pus - ibi evacuo6. Eromboflebita venei porte *pileflebita+ A o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i prin intermediul venelor ileo-colic i mezenterice atac vena port. "ileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. Gebr i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii. Eratamentul se reduce la antibio- i anticoaguloterapie, dezagregante *reopoliglucin, hemodez, heparin+ dezintoxicare, gamaglobulin etc. voluia este aproape tot deauna letal. $e nt,lnete n 1,1=8 cazuri din numrul total al bol navilor cu apendicit acut i n ;8 cazuri n apendicit perforant $epticemia apendicular poate mbrca forma unei septicopioemii cu localizri supurative pluriviscerale *abcesul plm,nului, gangrena plm,nului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.+. TRATA"ENT$L APENDICITEI AC$TE Apendicita acut nu are dec,t un singur tratament) cel chirurgi cal. !iagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. 4axativele i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evolu ia procesului apendicular. "rimul care a propus o operaie de urgen a fost chirurgul ame rican @eginald Gitz care scria) 5dac dup :< ore de la apariia dure rilor se declaneaz peritonita i starea bolnavului se agraveaz este indicat apendicectomia6. "rincipiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt) 1) spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut *i a celor cu suspiciune+ n secia chirurgical; 2) efectuarea imediat *primele 9-: ore dup internare i stabilirea diagnosticului+ a apendicectomiei de urgen. 3peraia nu este indicat numai n : cazuri) 9+ n plastronul apendicular; :+ n colica apendicular, c,nd bolna vul este supus unei supravegheri dinamice, urmrindu- se starea abdomenului, temperatura i leucocitoza *fiecare :-< ore+. !ac timp de c,teva ore diagnosticul apendicitei acute n-a fost contramandat

*inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice i consultaiile altor speciali ti+ bolnavul trebuie operat. (n aceste cazuri e de preferat calea de acces medie median ai anestezia general cu relaxare. (n cazurile c,nd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui 'ac #urneH- %olco vici *contopire prii externe cu cea medie a liniei spino- ombilical+. (n afar de aceasta n dependen de condiiile topografice, constituii bolnavului etc., mai pot fi utilizate) incizia @oux, !elageniere , Chaput, Ialaguer- 4enander, $onnenburg, median etc. A" J!&C CE3'&A se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag, *uneori fr mobilizare+ i presupune urmtorii timpi) a+ ligaturarea i secionarea mezoului apendicular *cu nHlon+; b+ ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz; c+ nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir nere sorbabil. !renaDul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utiliz,ndu- se 9 *sau mai multe + drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Bneori eti nevoie s drenm i !ouglas- ul ba chiar i spaiile parieto- colice drept i st,ng. "rima apendicectomie *cei drept parial+ a fost efec tuat n 977? de ctre E.'orton. 'ortalitatea oscileaz ntre 1,9- 1,;8 . TRATA"ENT$L Apendicita cronic beneficiaz, n mod exclusiv, de tratament chirurgical i este bine ca acesta s fie aplicat mai nainte de ivi rea complicaiilor. (n afara de aceasta trebuie avut n vedere c ape ndicita cronic devine manifest clinic uneori dup o lung perioad de laten, n care timp local i la distan s-au constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile i care pot evolua n continuare chiar dup ndeprtarea apendicelui.