Acute LIMPHOCYTIC Leukemia (ALL)

dr. Pertiwi Febriana Chandrawati MSc SpA

Leukemia

Keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang disertai gangguan deferensiasi pada bagian tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang.

Leukemia Limfoblastik Akut

Keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid

Insidens

Insidens leukimia limfoblastik akut (LLA) berkisar 2-3/100.000 penduduk. Anak-anak (82%) > dewasa (18%) Laki-laki > wanita. Usia 3-10 tahun

KLASIFIKASI ALL
IMUNOLOGI ALL (LEUKIMIA LIMFOBLASTI K AKUT)

COMMON ALL NULL ALL T-ALL B-ALL

MORFOLOGI

L1 L2 L3

Klasifikasi Morfologi (Menurut kelompok French-American-British) L1 Sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan nukleoli yang tidak jelas. L2 Sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas dan rasio inti sitoplasma yang rendah. L3 Sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofil, nukleoli > 1. IMUNOLOGI
Berdasarkan ada atau tidak adanya berbagai antigen permukaan sel. Comon ALL dan null ALL berasal dari sel yang sangat primitif dan lebih banyak pada dewasa.

Gambaran morphology ALL

L1. subtype (granulasi-)

L2. blst langer cytoplasma penuh

L3. (basophilic dg cytoplasma vacuolation)

Staining PAS

Indirect immunofluorescene

Sumber : Hoffbrand AV, 2001

ETIOLOGI

Faktor Keturunan Sindroma predisposisi Genetik Faktor Lingkungan : Radiasi ionik Paparan benzene >> Merokok Obat kemoterapi Infeksi Virus Epstien Barr

PATOFISIOLOGI
Kaheksia Katabolisme Keringat malam Gagal ginjal

Faktor predisposisi Faktor etiologi Faktor pencetus Mutasi somatik sel induk Proliferasi neoplastik& Differentiation arrest Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang

HIPERKATABOLIK

GAGAL SUMSUM TULANG Anemia Perdarahan &infeksi

Gout

Asam urat Sel leukemia INFILTRASI KE ORGAN Tulang Darah RES Limfadenopati Hepatomegali Splenomegali

Inhibisi hemopoesis normal

Tempat ekstra meduler lain

Nyeri tulang

Sindrom Hiperviskositas

Meningitis,Lesi kulit Pembesaran testis

Gambaran Klinis
Pucat, letargi, dan dispenia. Demam, malaise, infeksi mulut, infeksi tenggorok, infeksi kulit, infeksi perafasan, dan infeksi perianal. Memar spontan, purpura, gusi berdarah dan menorhagia. Splenomegali sedang. Limfadenopati. Hepatomegali. Sakit kepala, mual, muntah, dan penglihatan kabur. Kadang-kadang terjadi pembengkakan testis. Rasa lelah Nyeri tulang dan sendi Penurunan berat badan

Pemeriksaan fisik
Splenomegali (86%) Hepatomegali Limfademopati Nyeri tulang dada Ekimosis Pendarahan retina

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah tepi

pemeriksaan sumsum tulang

sel muda limfoblas, leukositosis (60%), kadangkadang leukopenia

Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula dengan kadar hemoglobin dan trombosit

menunjukkan sel blas yang dominan

Pemeriksaan
Pemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya anemia normositik normokromik. Pemeriksaan sediaan apusan darah memperlihatkan adanya sel blas dalam jumlah bervariasi, sumsum tulang hiposelular. Pemeriksaan pungsi lumbal untuk memeriksa cairan serebrospinal dan dapat menunjukan bahwa tekanan cairan spinal meningkat dan mengandung sel leukimia. Pemeriksaan biokimia dapat memperlihatkan adanya kadar asam urat serum, laktat dehidroginase serum meningkat. Pemeriksaan sinar X memperlihatkan adanya lesi titik tulang dan massa mediastinum yang disebabkan pembesaran timus.

To confirm the diagnosis of ALL patients

Bone marrow aspirate Immunohistochemistry Immunophenotyping Cytogenetic analysis Molecular analysis

In Surabaya : Bone marrow aspiration with routine Right or Giemsa staining. Some difficult cases immunohistochemistry / PAS Sudan Black

Diagnosa
Dulu Dx pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sumsum tulang. Sekarang sudah ada alat blood analyzer (technicon H3). Ditemukan gejala klinik berupa anemia, perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening, dan hepatosplenomegali. Pada hapusan darah tepi ditemukan sel mudasistem granulopoitik

Karakter blastosit pd ALL & AML

Pembanding Inti a. kromatin b. nukleoli kasar 0-2 halus 2-4 ALL AML

Sitoplasma
a. auer rod b. granula Rasio inti/plasma

biru
tidak ada tidak ada tinggi (plasma sedikit)

biru/abu-abu
ada/tidak ada ada/tidak ada lebih rendah (plasma banyak)

Hapusan Darah Pada ALL

Hapusan Darah Pada AML

Diagnosis banding
Leukimia mieloid akut Anemia aplastik Rhabdomiosarkoma Neuroblastoma Sarkoma ewing Artritis rematoid juvenilis Purpura trombositopenia imun

Induksi Remisi

Terapi Spesifik : Kemoterapi

Terapi Postremisi

TERAPI

untuk mengatasi anemia untuk mengatasi infeksi

Terapi Suportif
untuk mengatasi pendarahan untuk mengatasi Leukostasis, sindrom lisis tumor

 Terapi Spesifik : Kemoterapi

1. Induksi Remisi
a. Obat yang dipakai terdiri atas : a. Vincristine (VCR) : 1,5 mg/m2/minggu, i.v b. Prednison : 6 mg/m2/hari, oral c. L Asparaginase : 10.000 U/m2 d. Daunorubicin : 25 mg/m2/minggu-4 minggu b. Resiko Standar a. Pred + VCR b. Pred + VCR + L asp c. Risiko tinggi atau pada orang dewasa a. Pred + VCR + DNR dengan atau tanpa L asp b. Kelompok GIMEMA dari Italia memberikan DNR + VCR + Pred + Lasp dengan atau tanpa siklofosfamid

2. Terapi Postremisi
a. Terapi utk Sanctuary phase (membasmi sel leukimia yang bersembunyi dalam SSP dan testis)

i. Terapi IT yg terdiri atas : Intratechal methotrexate (MTX),Ara C (cytosine arabinosid),dan dexamethason ii. Cranial radiotherapy (CRT)
b. Terapi intensifikasi/konsolidasi : pemberian regimen noncross-resistant terhadap regimen induksi remisi c. Terapi pemeliharaan (maintenance) : umumnya dipakai 6 mercaptopurine (6 MP) per oral dan MTX tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi terapi intensifikasi/konsolidasi

 Terapi Suportif : berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukimia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat.
1. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC utk mempertahankan Hb sekitar 9-10 g/dl. 2. Terapi untuk mengatasi infeksi,sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:
i. ii. iii. iv. Antibiotik adekuat Transfusi konsentrat granulosit Perawatan khusus (isolasi) Hemopoetic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)

3. Terapi untuk mengatasi pendarahan terdiri atas: i. Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10x106/ml, idealnya di atas 20x106/ml ii. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC 4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain: a. Pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit b. Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup,pemberian alopurinol dan alkalinisasi urine.

Faktor Prognostik LLA

Demografik:a.usia

b.sex c.suku bangsa Beban leukemia : a. jumlah leukosit b. adenopati c. leukemia SSP d. Hb e. trombosit f. tumor mediastinum

Baik 3-7 th wanita kulit putih

< 10x106/L

Kurang Baik < 2 th,>10 th laki-laki kulit hitam

>50x106/L

+ + < 7 g/dl > 10 g/dl >100x109 /L <100x109 /L +

Prognosis ALL
Prognosis terbaik adalah pada anak-anak berusia 2-9 tahun, terburuk pada orang dewasa. 50% anak-anak bebas dari penyakit setelah 3 tahun. Khusus untuk yang dengan prognosis terburuk : 1. Pra-pengobatan leukosit tinggi dan infiltrasi ekstramedular ekstensif (terutama SSP) 2. Limfadenopati/ hepatosplenomegali yang bermakna 3. Sitoreduksi lambat selama induksi 4. ALL sel T atau sel B