LAUDO PERICIAL

DECLARAO

Declaro, sob as penas da Lei, que _________________________________________________ portador, desde

(NOME DO PACIENTE)

___________ at a presente data, de _____________________________________________ CID ________________,

(MS/ANO)

(IDENTIFICAO NOMINAL DA MOLSTIA)

molstia referida no inciso XIV do art. 6 da Lei n 7.713/88, ou no 2 do art. 30 da Lei n 9.250/95, sob a rubrica de ______

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(DENOMINAO UTILIZADA PELO LEGISLADOR ABAIXO)

Exposio das observaes, estudos, exames efetuados e registros das concluses:

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PREENCHIMENTO OBRIGATRIO

Doena passvel de controle?

Sim

No. Em caso afirmativo, determinar o prazo de validade do laudo: ___/___/___

1 O laudo dever ser fundamentado com exposio das observaes, estudos, exames efetuados, registros das concluses e emitido por
SERVIO MDICO OFICIAL da Unio, dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municpios.
2 Molstias relacionadas no inciso XIV do art. 6 da Lei n 7.713/88, e no 2 do art. 30, da Lei n 9.250/95:
Molstia Profissional
Cardiopatia Grave
Tuberculose Ativa
Doena de Parkinson
Alienao Mental
Esclerose Mltipla
Nefropatia Grave
Neoplasia Malgna
Cegueira
Hansenase
Contaminao por Radiao
Espondiloartrose Anquilosante
Estados Avanados da Doena de Paget(Ostete Deformante)
Sndrome de Imunodeficincia Adquirida
Paralisia Irreversvel e Incapacitante
Fibrose Cstica (mucoviscidose).
Hepatopatia Grave

Em ___________ / ____________ / ____________

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CARIMBO E ASSINATURA DO MDICO

CARIMBO DE IDENTIFICAO DO SERVIO MDICO OFICIAL