ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DENGAN PENURUNAN BERAT BADAN

DIAGNOSIS BANDING: DIABETES MELLITUS DAN HIPERTIROID

OLEH : PUTERI RAHMIA R NIM : 030.09.261

Dept. Ilmu Penyakit Dalam Keterampilan KLinik Dasar\ Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Juni 2013

PERSIAPAN Silahkan masuk, Selamat pagi Bapak, perkenalkan saya dokter muda mia yang bertugas hari ini. Silahkan duduk, Pak Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada Bapak, Saya harap Bapak menjawabnya dengan baik dan jujur ya pak. Pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan tadi untuk membantu saya untuk mengatasi keluhan-keluhan yang Bapak rasakan Apakah sudah mengerti , Pak? Bisa saya mulai ya Pak? ANAMNESIS I. Identitas Pasien PERTANYAAN JAWABAN ( DIABETES MELITUS) Dengan Bapak Siapa ya? Usianya pak ? Alamatnya pak dimana ? Tadi kesini diantar siapa pak ? Pekerjaan sehari-hari nya? Pendidikan terakhir bapak apa ya ? Agama yg dianut pak ? Bapak untuk biaya berobatnya, memakai biaya sendiri atau asuransi? Islam Sendirilah dok Islam Biaya sendiri Jamaludin 45 Tahun Tomang no.3 Istri dok Saya boss kontrakan dok Sarjana JAWABAN (HIPERTIROID) Ari Sihasale 45 Tahun Roxy no.3 Sendiri dok Saya customer service dok SMA

II.

Keluhan Utama PERTANYAAN JAWABAN (DIABETES MELITUS) JAWABAN (HIPERTIROID) Berat badan saya akhir-

Ada yang bisa saya bantu,

Begini dok, saya belakangan

Pak?

ini jadi kurus padahal tadinya gemuk, trus saya juga jadi cepet capek dok

akhir ini turun terus dok

Sudah berapa lama pak berat badannya turun terus ?

3 bulan yang lalu dok

2 bulan yang lalu dok

III.

Riwayat Penyakit Sekarang JAWABAN (DIABETES MELITUS) JAWABAN (HIPERTIROID) Enggak dok

PERTANYAAN

Sebelumnya pernah seperti ini juga pak ? Berat badan sebelumnya dan sekarang berapa pak ? Asupan makanannya gimana pak? apa bapak menjalani program diet? Aktifitas sehari-harinya

Sehat-sehat aja dok perasaan, terlalu sehat malah Sebelumnya 104 kg dok, sekarang jadi 74 kg dok Saya gak diet dok, malah jadi laper mulu bisa 5-6 x makan sehari Enggak dok, cuma paling ya

Sebelumnya 68 kg sekarang 55 dok Biasa- biasa aja dok, tapi porsi saya bertambah banyak dan sering Enggak dok, cuma ngadepin complain doang dok

gimana pak? apakah menjalani nonton tv, tiduran, main aktifitas berat? Apa keluhan lain yang bapak rasakan ? sama cucu Ya palingan saya jadi lemes mulu dok trus jadi cepet capek Apakah bapak jadi sering haus atau banyak minum ? Iya dok, bisa 12 gelas lah sehari, makanya saya juga sering kencing jadinya Sering terbangun pada malam hari pak? karena apa? Sering dok, saya kencing terus, sekitar 4-5x jadi ga tenang tidurnya

Saya keringetan terus dok, padahal saya kerja di ruangan ber-ac Tidak dok

Sering dok, saya merasa berdebar, gelisah, keringetan jadi ga nyanyan tidurnya

BAB nya gimana , pak ?

Tidak ada masalah dok

Saya sering banget BAB

dok, mules terus , agak mencret sedikit dok Ada kesemutan gitu gak pak ? Iya dok, saya hampit alami tiap hari Tidak pernah dok, tapi saya suka gemetar sedikit dok, di tangan Kalau rasa gatal ada gak pak? Apakah ada luka yang sulit sembuh pak ? Ada dok, di tangan dan kaki Ada dok, di telapak kaki saya mungkin menginjak sesuatu Apakah ada gangguan penglihatan pak ? Iya dok, saya rasa minus mata saya bertambah Enggak dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok

Apakah bapak suka sariawan ? Kadang-kadang dok, sekarang ada dok Apakah gigi bapak ada yang goyang ? Maaf pak, kalo saya boleh tau, bagaimana hubungan seksualmya dengan istri bapak ? Apakah ada demam pak? Apakah bapak jadi tahan terhadap cuaca panas? Tidak ada dok Biasa aja dok Sudah jarang dok, libido saya menurun Iya dok, gigi geraham saya

Enggak dok

Biasa aja dok

Tidak ada dok Iya dok, saya jadi lebih suka di ac gara-gara keringetan terus

Apakah rambut bapak rontok? Apakah leher bapak terasa membesar pak? ada benjolan pak ? Apakah bapak merasa emosi bapak mudah terpancing ?

Enggak dok Tidak dok

Sedikit rontok Ada dok, bagian depan leher saya membesar terasa ada benjolan gitu

Tidak dok

Iya dok, saya jadi sering marah-marah

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU PERTANYAAN DIABETES MELITUS Iya dok, saya memiliki riwayat hipertensi Tidak tahu dok Tidak dok HIPERTIROID Tidak dok

Apakah bapak pernah menderita hipertensi ? Apakah bapak pernah menderita kolesterol? Apakah bapak pernah menderita penyakit jantung ? Apakah Bapak penyakit kencing manis? Apakah Bapak pernah memiliki riwayat penyakit gondok? Apakah bapak pernah dirawat dirumah sakit? kalau pernah knp pak ? Apakah bapak sedang mengkonsumsi obat0obatan tertentu ?

Tidak tau dok

Tidak dok

Gula darah saya waktu itu memang sedikit tinggi Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak pernah dok

Tidak pernah dok

Paling obat darah tinggi dok

Tidak dok

V.

RIWAYAT KEBIASAAN PERTANYAAN DIABETES MELITUS Malas dok, saya cepat capai Iya dok, porsi makan saya jadi banyak dok Saya jadi laper terus jadi makan terus HIPERTIROID Gak ada waktu dok

Apakah bapak suka berolahraga ? Bagaimana pola makan sehari-hari? apakah ada perbedaan akhir-akhir ini ? Apakah bapak ada pantang makan ?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Makanan apa yg bapak suka?mungkin makanan asin atau manis ? Apakah bapak seorang perokok ? Apakah bapak suka minumminuman berakhohol?

Iya dok, saya suka makanan manis, terutama kue

Apa saja saya suka dok

Iya dok, satu bungkus sehari Tidak dok

Iya dok, tapi kalo lagi stress saya Tidak dok

VI.

RIWAYAT KELUARGA PERTANYAAN DIABETES MELITUS 3 bersaudara dok, saya anak kedua Masih ada dok HIPERTIROID 2 bersaudara, saya bungsu dok Masih sehat dok Sehat-sehat aja dok

Kalau boleh saya tahu, bapak berapa bersaudara ya ? Orang tua bapak masih ada ?

Apakah dikeluarga bapak ada Ibu saya dan nenek saya yang menderita penyakit kencing manis, hipertensi, kolesterol dan penyakit jantung? menderita kencing manis dok, kakek saya meninggal akibat serangan jantung

B. PEMERIKSAAN FISIK Baik, Pak saya akan melakukan pemeriksaan fisik bapak, Bapak silahkan berbaring ya di tempat tidur. Nanti selama pemeriksaan, bila ada rasa yang tidak nyaman atau sakit, bisa sampaikan kepada saya. Saya cuci tangan sebentar ya pak, Apakah saya sudah bisa mulai ? I. Keadaan Umum dan Tanda Vital DIABETES MELITUS HIPERTIROID

INSPEKSI KEADAAN UMUM Kesan sakit Habitus postur tubuh

Tidak tampak kesakitan Piknikus

Tidak tampak kesakitan Atletikus

Status gizi Inspeksi kulit Kelainan warna kulit

Status gizi berlebih

Status gizi cukup

Sawo matang, tidak tampak kemerahan, tidak tamoak ikterik dan tidak tampak efloresensi yang bermakna

Sawo matang, tidak tampak kemerahan, tidak tamoak ikterik dan tidak tampak efloresensi yang bermakna Tidak ada

Efloresensi kulit

Terdapat ulkus pada telapak kaki

Pemeriksaan KGB Pembesaran KGB Pemeriksaan Tanda Vital Suhu tubuh Nadi Tekanan darah Pernafasan Pemeriksaan TB dan BB (TB-100)-10% obesitas Dalam batas normal 36,5 (normal) 70x/menit (normal) 140/80 (hipertensi) 20x,teratur,abdominothorakal 37,5(sub febris) 105x/menit (takikardi) 140/80(hipertensi) 20x,teratur abdominothorakal Tidak teraba Tidak teraba

II.

Kepala dan Leher DIABETES MELITUS Normocepali, lonjong, tidak terdapat deformitas, rambut hitam lebat tersebar merata dan tidak rontok HIPERTIROID Normocepali, lonjong, tidak terdapat deformitas, rambut hitam tipis tersebar merata dan agak rontok Alis mata : berwarna hitam jarang dan simetris Bulu mata : berwarna hitam lebat, simetris

KEPALA DAN RAMBUT Inspeksi dan Palpasi kepala

Inspeksi dan palpasi mata

Alis mata : berwarna hitam jarang dan simetris

Bulu mata : berwarna hitam lebat, simetris

dan tidak rontok Palpebra : normal Tekanan bola mata :normal Luas lapang pandang : 180 Gerak bola mata ke segala arah : baik Bola mata : normal Konjungtiva :tidak anemis, tidak hiperemis Konjungtiva bulbi : normal Sclera : tidak ikterik Kornea: jernih Iris; coklat dengan kripta jarang Pupil :bulat, isokor 3mm Lensa : keruh Reflek pupil: Langsung +/+ Tdk langsung +/+ Reflek kornea : +/+ Penglihatan buram, diplopia Inspeksi dan palpasi gigi dan gusi Jumlah gigi lengkap 32, terdapat karies gigi pada molar 2 atas dan bawah

dan tidak rontok Palpebra : normal Tekanan bola mata :normal Luas lapang pandang : 180 Gerak bola mata ke segala arah : baik Bola mata : Eksoftalmus Konjungtiva :tidak anemis, tidak hiperemis Konjungtiva bulbi : normal Sclera : tidak ikterik Kornea: jernih Iris; coklat dengan kripta jarang Pupil :bulat, isokor 3mm Lensa : jernih Reflek pupil: Langsung +/+ Tdk langsung +/+ Reflek kornea : +/+ Penglihatan normal

Jumlah gigi 32, tidak terdapat caries gigi, gusi normal, hygine baik

sebelah kiri, terdapat banyak kalkulus, incisivus goyang, gusi normal, hygine mulut kurang baik Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan palatum Warna merah muda, tidak didapatkan adanya bercak bercak, terdapat stomatitis apthosa di mukosa bucal sebelah kanan,, Bau nafas Nafas berbau aseton Tidak terdapat bau nafas yang khas Leher Inspeksi dan palpasi KGB leher kiri dan kanan Inspeksi dan Palpasi kelenjar tiroid Dalam batas normal Pembesaran kelenjar tiroid dengan konsistensi lunak dan permukaannya licin halus. ukurannya sebesar buah rambutan. III. Thorax AUSKULTASI Suara nafas utama Bunyi jantung I dan II Bunyi jantung tambahan Bising jantung Irama dan heart rate IV. Auskultasi Bising Usus Abdomen Diabetes Melitus 3x/menit Hipertiroid Meningkat, 5x/menit DIABETES MELITUS Dalam batas normal Reguler Tidak ada Tidak ada Teratur, 70x /menit HIPERTIROID Dalam batas normal Reguler Tidak ada Tidak ada Teratur, 100x /menit Tidak teraba massa Tidak teraba massa Warna merah muda, tidak didapatkan adanya bercakbercak, tidak terdapat kelainan

V.

Ekstremitas Diabetes Melitus Parestesia Terdapat ulkus di telapak kaki Hipertiroid Tremor halus, berkeringat Dalam batas normal

Ekstremitas Ektremitas atas Ekstremitas bawah

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Diabetes Melitus Guladarah : Gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah post pradial HBa1c Kolesterol : Total Koleterol, Trigeliserida, LDL, HDL

II. Hipetiroid Kadar TSH Kadar T3 dan T4 USG Biopsi Nodul

Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosi bapak adalah diabetes melitus /hipertiroid. Ini saya kasih resep obat ya pak, diminum yang teratur, nanti seminggu lagi, bapak datang kesini lagi untuk konrtol, untuk mengetahui perjalanan penyakit dan evaluasi pengobatan, Terima kasih ya bapak, mari saya antar keluar