O Desafio Da Clinica

1
DOENAS INFECCIOSAS

O desafio da Clnica

Clnica Universitria de Doenas Infecciosas
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Regente: Prof. Doutor Antnio Melio-Silvestre

Departamento de Doenas Infecciosas do Hospital da Universidade de
Coimbra
Director: Prof. Doutor Antnio Melio-Silvestre

Editores: Prof. Doutor Antnio Melio-Silvestre, Prof. Doutor Saraiva da
Cunha

Coimbra, 2008.

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Autores

Prof. Dr. Saraiva da Cunha
Malria, Conselhos gerais aos viajantes.

Dra. Rosa S
Salmoneloses, Brucelose.

Dr. Vitor Pombo, Dra. Filomena Coelho
Infeco hospitalar.

Dr. Joaquim Oliveira
Infeco VIH.

Dra. Isabel Ramos
Candidose, Pneumocistose, Histoplasmose, Sarcoma de Kaposi.

Dr. Eduardo Rabado
Conceitos gerais de antibioterapia, Meningite bacteriana, Abcesso cerebral, Meningite tuberculosa.

Dra. Lurdes Malcata
Doenas sexualmente transmissveis, Infeces urinrias.

Dr. Vitor Duque
Infeces por vrus do grupo Herpes.

Dr. Eduardo Serra
Hepatites vricas.

Dra. Clia Oliveira
Tuberculose na infeco VIH/SIDA.

Dra. Helena Alves
Amebose, Toxoplasmose, Leptospirose.

Dra. Eugnia Ferreira, Dr. Nuno Marques
Leishmaniose, Bilharziose.

Dra. Conceio Ventura
Diarreia bacteriana.

Dra. Cludia Nazareth
Febre escaronodular, febre Q.

Dr. Orlando Marques
Criptococose.

Dr. Susana Cabral
Infeces em toxicodependentes.

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NDICE
Pg.
Infeces bacterianas............................................................................................. 4
Conceitos Gerais de Antibioterapia................................................................ 4
Febre tifide e para-tifide............................................................................. 6
Diarreia bacteriana......................................................................................... 7
Brucelose....................................................................................................... 10
Febre escaronodular...................................................................................... 13
Febre Q......................................................................................................... 14
Meningite bacteriana aguda........................................................................... 16
Abcesso cerebral ........................................................................................... 20
Meningite tuberculosa................................................................................... 20
Tuberculose na infeco VIH........................................................................ 23
Leptospirose.................................................................................................. 27
Infeces urinrias......................................................................................... 31
Infeces em toxicodependentes................................................................... 34
Infeces vricas .................................................................................................... 37
Hepatites....................................................................................................... 37
Herpes simplex.............................................................................................. 53
Varicela-zoster.............................................................................................. 57
Infeco por CMV......................................................................................... 62
Epstein-Barr.................................................................................................. 65
Infeco pelo VIH......................................................................................... 68
Sarcoma de Kaposi........................................................................................ 92
Infeces fngicas ................................................................................................. 94
Candidose...................................................................................................... 94
Histoplasmose............................................................................................... 96
Criptococose................................................................................................. 100
Pneumocistose.............................................................................................. 103
Infeces parasitrias .......................................................................................... 107
Malria......................................................................................................... 107
Bilharziose.................................................................................................... 110
Amebose...................................................................................................... 112
Toxoplasmose.............................................................................................. 117
Leishmaniose................................................................................................ 123
Doenas sexualmente transmitidas .................................................................... 127
Sfilis............................................................................................................ 127
Herpes genital .............................................................................................. 129
Cancro mole................................................................................................. 130
Linfogranuloma venreo............................................................................... 130
Uretrites/cervicites purulentas...................................................................... 131
Gonorreia..................................................................................................... 131
Uretrite/cervicite por Chlamydia ................................................................. 132
Epididimite................................................................................................... 133
Doena inflamatria plvica......................................................................... 133
Cuidados de Sade em Viajantes ....................................................................... 134
Infeco Hospitalar.............................................................................................. 136

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INFECES BACTERIANAS

CONCEITOS GERAIS DE ANTIBIOTERAPIA

INTRODUO

O nmero crescente de antibiticos disponveis, com diferentes espectros de aco, efeitos
secundrios e interaces medicamentosas, por um lado, e os novos perfis de resistncia aos
antimicrobianos em conjunto com a patogenicidade de "novos" agentes etiolgicos at ento
considerados inofensivos, por outro, aconselham a actualizao peridica de conceitos no
domnio da antibioterapia, por parte de todos os que se confrontam no seu quotidiano com a
necessidade de tratar doentes com patologia infecciosa. Torna-se assim particularmente relevante
revisitar alguns conceitos teis, repetidamente descritos na vasta literatura mdica disponvel, mas
que nem por isso parecem estar sempre presentes em todos os utilizadores de antibiticos.

ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA

A quimioterapia das infeces bacterianas deve ser, sempre que possvel, iniciada aps
realizao de colheitas de material adequado para identificao dos grmens em causa (sangue,
urina, pus, expectorao, etc.), e determinao da sua sensibilidade aos antibiticos disponveis.
S deste modo possvel o uso racional dos antibiticos, com espectro de aco dirigido ao
agente etiolgico causal, evitando custos exagerados, toxicidade acrescida e desequilbrios das
floras bacterianas comensais, que normalmente resultam da redundncia de espectro de aco dos
antibiticos utilizados.

ANTIBITICOS BACTERICIDAS "VERSUS" BACTERIOSTTICOS

Os antibiticos bactericidas devem ser sempre a primeira opo no tratamento de todas as
infeces complicadas ou que, pela sua gravidade, ponham em risco a vida do doente:
Endocardite e meningite bacterianas, spsis e infeces em hospedeiro imunocomprometido. Fora
deste contexto, a escolha dum antibitico bactericida ou bacteriosttico deve levar em linha de
conta outros factores (comodidade posolgica, baixo custo e inocuidade).

MONOTERAPIA "VERSUS" ASSOCIAO DE ANTIBITICOS

A grande maioria de infeces bacterianas em hospedeiro imunocompetente podem ser
tratadas com recurso monoterapia. Existem contudo situaes para as quais a associao de
antibiticos se encontra indicada: Preveno da emergncia de resistncias (exemplo clssico -
tuberculose), infeces polimicrobianas, incio de teraputica antibitica emprica em doentes
neutropnicos e sempre que se pretenda, ou a diminuio da toxicidade, ou a obteno de efeito
sinrgico (ex. endocardite enteroccica). Importa contudo ponderar entre os benefcios
pretendidos, e as desvantagens decorrentes da associao de antibiticos (antagonismo, custo
elevado, toxicidade), e s depois decidir pela sua utilizao.
No obstante as mltiplas descries na literatura mdica dando conta de casos de
antagonismo "in vitro" entre vrias associaes de antibiticos, "in vivo" os casos de antagonismo
tm sido bem mais difceis de demonstrar, salientando-se contudo, neste ltimo caso, o exemplo
clssico da associao de penicilina com tetraciclina no tratamento da meningite pneumoccica.

ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAO

5

Uma vez decidida a necessidade de utilizao de um ou mais antibiticos, impe-se
proceder escolha adequada da sua via de administrao. O tratamento de infeces bacterianas
sistmicas de gravidade moderada, em doente ambulatrio, pode ser feito recorrendo um
antibitico por via oral, caso esteja disponvel, j que nem todos so eficazes quando
administrados por esta via (ex. aminoglicosdeos, vancomicina). A administrao parentrica de
antibiticos dever ficar reservada ao tratamento de infeces sistmicas graves ou
potencialmente letais, infeces em doentes incapazes de cumprir com a medicao instituda, ou
sempre que haja indisponibilidade de antibiticos com absoro por via gastrointestinal.
As resistncias aos antibiticos e os efeitos secundrios decorrentes da sua utilizao iro
ser objecto de desenvolvimento em captulos individualizados, razo pela qual no iro ser
abordadas neste captulo.

ANTIBITICOS DE USO COMUM

1) Beta-lactmicos
Inclui as penicilinas, cefalosporinas, inibidores das beta-lactamases, carbapenemos e
monobactmicos

2) Aminoglicosdeos

3) Tetraciclinas

4) Cloranfenicol

5) Rifamicinas

6) Nitroimidazis

7) Macrlidos e lincomicinas

8) Glicopptidos (Vancomicina e teicoplanina)

9) Sulfonamidas e trimetroprim

10) Quinolonas

11) Oxazolidinonas

12) Estreptogaminas

13) Anti-spticos urinrios.

6
Febre Tifide e Para-Tifide

Etiologia: septicemia de origem linftica provocada por bacilos Gram negativos pertencentes
famlia das enterobactericeas, gnero Salmonela. Reservatrio exclusivamente humano. Comuns
entre ns a Salmonela typhi eparatyphi B.

Meios de diagnstico: mtodo bacteriolgico (hemocultura positiva em >80%, mielocultura e
coprocultura); mtodos serolgicos (reaco de Widal-Felix- interesse limitado por falsos
positivos e negativos, positiva apenas aps 1 semana de evoluo, exigvel a presena de
aglutininas O com ttulos > 160); notar que a antibioterapia prvia pode alterar todos os
resultados destes exames.

Tratamento:
Vrios antibiticos esto disponveis para o tratamento eficaz da febre tifide, sendo a
escolha dependente de vrios factores:
o idade
o gravidade da doena
o aces secundrias da teraputica a propor
o avaliao da taxa de resistncia a drogas de 1 linha

- A amoxicilina (isolada ou associada com cido clavulnico) na dose de 4 a 6 g/dia em 4
tomas no adulto e nas crianas 50mg/kg/dia, pode ser administrado nas grvidas, lactentes, e nas
situaes de hepatopatia prvia.
- O cotrimoxazol (smz + tmp) na dose de 1200 + 320mg cada 12h e na dose de
30mg/kg/dia de smz cada 12h (contra indicado nas situaes de alergias s sulfamidas, doenas
hematolgicas, perturbaes hepato-renais); a gravidez uma contra-indicao relativa.
- Ciprofloxacina na dose de 500 mg cada 12h ou a ofloxacina 200 mg cada 12h, durante 10
dias (particularmente indicadas nos adultos com infeces por microrganismos resistentes).
- Ceftriaxona na dose de 2 g/dia EV durante 5 a 7 dias, nas situaes graves, devendo ser a
dose de 50 a 80 mg/Kg/dia na criana; se a gravidade (coma ou alteraes do estado de
conscincia) o justifica a corticoterapia poder ser associada.
Em locais onde a prevalncia de microrganismos resistentes a antibiticos de 1 linha seja
previsvel (doentes com estadia em zonas como o Sudoeste Asitico, Mxico e Chile) a
cefriaxona e fluoroquinolonas so os antibiticos de 1 escolha.
O critrio de cura clnico e laboratorial (2 a 3 coproculturas negativas aps o fim de
tratamento efectuadas semanalmente).

7
DIARREIAS DE ETIOLOGIA BACTERIANA

Introduo
A patologia Gastrointestinal (GI) de etiologia infecciosa tem um espectro alargado de manifestaes
clnicas dependentes do microrganismo infectante, variando de inconsequente a doena letal. A
transmisso na maioria dos casos fecal-oral. As ms condies de higiene, o estado imunitrio do
hospedeiro e o patgeno envolvido so factores determinantes neste processo. As condies climticas
so outro factor a considerar. A Diarreia Infecciosa Aguda , de acordo com alguns estudos, a segunda
causa de doena mais comum em todo o mundo. Os agentes etiolgicos podem ser parasitas, vrus e
bactrias, as quais merecem particular ateno. A diarreia a manifestao principal da infeco
bacteriana do intestino. A cada ano que passa surgem novos microrganismos capazes de produzir
doena. O nmero de casos em que se regista resistncia aos antimicrobianos tem aumentado de modo
progressivo, tanto nos pases desenvolvidos como em vias de desenvolvimento, agravando o
prognstico, fundamentalmente nos pases com poucos recursos econmicos.

Transmisso
Via directa: contacto com mos, lbios ou objectos contaminados.
Via indirecta: alimentos ou gua contaminados.
Transmisso por vectores: ex.- moscas.
A transmisso por via directa pode ser drasticamente reduzida com a melhoria das condies de
higiene pessoal e domstica. De igual modo as outras vias de transmisso beneficiam de modo positivo
com uma rede de esgotos eficiente e o abastecimento de gua potvel a todas as populaes.

Agentes etiolgicos mais frequentes

Escherichia coli
Faz parte da flora intestinal, sendo, no entanto, considerada uma das causas mais comuns de diarreia
em todo o mundo. Afecta particularmente os viajantes. Tem vrios mecanismos capazes de produzir
doena, havendo grande dificuldade em distinguir as formas patognicas das comensais. Transmitida
do animal ao homem atravs da cadeia alimentar, pode originar grandes epidemias sobretudo nos
pases com ms condies de higiene. Identificada por serotipos e recentemente pelos seus
mecanismos patognicos, a Escherichia coli enterotoxignica produz uma ou mais toxinas secretoras
capazes de provocarem diarreia, sem dano histolgico. Crianas no imunes e viajantes so os grupos
de maior risco. A Escherichia coli enteropatognica uma causa importante de diarreia aguda e
persistente, no produzindo toxinas conhecidas mas colonizando o intestino delgado e originando
leses caractersticas. A Escherichia coli enteroinvasiva causa de disenteria com invaso das clulas
epiteliais do clon de modo semelhante Shigella spp. A Escherichia coli enterohemorrgica uma
causa de infeco associada a colite hemorrgica, sndrome hemoltico-urmico e PTT (prpura
trombocitopnica trombtica). O serotipo 0157:H7 responsvel por estas situaes uma das causas
de intoxicao alimentar. Histologicamente a presena de placas inflamatrias com necrose associadas
a trombose capilar muito sugestivo de colite por Escherichia coli enterohemorrgica O157:H7.

Shigella spp
Atinge as clulas epiteliais do clon com posterior invaso dos tecidos, originando diarreia aquosa ou
disenteria. uma enterobactericea que difere da Escherichia coli pela sua incapacidade em produzir
gs na presena da glicose, de fermentar a lactose e no possuir mobilidade. Produz a toxina Shiga
(Shigella dysenteriae), com efeito citotxico, enterotxico e neurotxico. H 4 serogrupos (A-D) que
correspondem s espcies: Shigella dysenteriae, flexneri, boydi e sonnei. As formas graves de doena
ocorrem com a Shigella dysenteriae. O homem o hospedeiro natural deste microrganismo, sendo a
transmisso entre indivduos possvel pela via fecal-oral.

Tratamento (Shigella eE. coli)

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- Hidratao e reposio da volmia;
- Medidas de suporte, como: nutrio adequada e tratamento das convulses hipoglicmicas com
solues endovenosas contendo glicose;
- Antibitico, que diminui a durao e gravidade da doena e reduz o risco de transmisso e a
contaminao do meio ambiente. Os antimicrobianos eficazes no tratamento da Shigelose, so:
-Co-trimoxazol 960mg, oral, 2id (3 dias)
-Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
-Azitromicina 500mg, oral, 1id (3 dias)
Anti-diarreicos contra-indicados, dado o risco de megacolon txico.

Campylobacter spp
Responsvel por muitos casos de diarreia e de disenteria. A via de transmisso mais frequente
provavelmente o contacto com animais (ces, cabras, ovelhas, etc.) e produtos alimentares infectados.
Os alimentos mal cozinhados, principalmente o frango, so fonte importante de infeco.
O Campylobacter jejuni a espcie mais importante na infeco humana. O C. fetus causa de
diarreia sobretudo em imunodeficientes. Tanto Campylobacter coli, como o Campylobacter
hyointestinalis ou o Campylobacter laridis raramente causam doena. O Campylobacter fennelliae e
o Campylobacter cinaedi podem originar quadros de gastroenterite em homossexuais masculinos. O
perodo de incubao mdio varia de 24 a 72 horas, podendo, no entanto, prolongar-se at aos 10 dias.
Os sintomas de campylobacteriose variam de portador assintomtico a diarreia aquosa e disenteria.

Tratamento (Campylobacter spp)
- Hidratao e reposio da volmia;
-Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
-Azithromicina 500mg, oral, 1id (3 dias)
- Eritromicina 500mg, 4id, durante 3 dias.

Yersinia spp
A Yersinia enterocolitica responsvel por um largo espectro de quadros clnicos, variando de
gastroenterite a colite invasiva e ilete. A Yersinia spp encontrada nos lagos e em animais (gatos,
vacas, galinhas e cavalos). A transmisso do microrganismo faz-se atravs de alimentos e animais.
Surtos epidmicos esto relacionados com a ingesto de leite e gelados contaminados. Segundo alguns
autores, os picos de doena so observados no fim do Outono e incio do Inverno na Europa. Os
serotipos mais comuns entre ns so: O:3 e O:9.
Invade preferencialmente o epitlio intestinal cobrindo as placas de Peyer, atinge o tecido linfide,
multiplica-se nos folculos e posteriormente propaga-se lmina prpria adjacente. Durante a invaso,
o intestino afectado apresenta-se hiperemiado, ulcerado e com infiltrado neutroflico. A hiperplasia
linfide origina adenite mesentrica que simula apendicite.

Tratamento (Yersinia spp)
Tal como nas outras diarreias, hidratao associada a antimicrobianos:
- Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
- Cotrimoxazol 960mg, oral, 2id (3 dias)
- Ceftriaxona 2gr, EV, id

Colite Pseudomembranosa
O Clostridium difficile o agente etiolgico responsvel por esta patologia. Produz duas toxinas (A e
B) capazes de provocarem doena. A toxina A est associada colite e a toxina B induz toxicidade
celular, usada em laboratrio para diagnstico.

Epidemiologia e Transmisso

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Quadro clnico varivel de diarreia inespecfica a colite pseudomembranosa. O Clostridium existe em
animais domsticos (gatos e ces), recm-nascidos e no meio ambiente. Atinge pases desenvolvidos e
em vias de desenvolvimento. Quando h alteraes no equilbrio da flora intestinal em consequncia de
teraputicas antimicrobianas, quimioterapia, cirurgia abdominal ou alteraes da motilidade intestinal,
esto criadas as condies para estabelecimento da doena clnica. Quase todos os antibiticos esto
associados a colite pseudomembranosa da responsabilidade do Clostridium difficile, com particular
realce para a Clindamicina, Ampicilina, Amoxicilina e Cefalosporinas.

Tratamento (Colite Pseudomembranosa)
- Reposio de lquidos e correo das alteraes hidroelectrolticas.
- Antibioterapia:
Metronidazol 500mg, oral, 3id (10 dias)
Vancomicina 125mg, oral, 4id (10 dias)

Salmonellas no typhi
Pertencem famlia das enterobactericeas, sendo a maioria mvel, com capacidade para produzir gs
e cido a partir da glicose, manitol e sorbitol. A sua presena frequente na gua dos rios, mares e
esgotos, contaminando alimentos, o que as tornam a primeira causa de intoxicao alimentar, com
grande impacto social e econmico a nvel mundial. Assim alimentos crs e ovos contaminados so a
principal fonte de infecco. nos meses quentes que existe o pico de incidncia de infeco por esta
bactria. A transmisso fecal-oral ocorre de contacto com alimentos, mos, fezes, moscas e objectos
contaminados. Os principais quadro clnicos resultantes da infecco por esta bacteria so:
Gastroentrite, bacterimia, infecces localizadas e portadores assintmaticos.

Diagnstico
O diagnstico definitivo baseia-se na positividade das coproculturas e hemoculturas.

Tratamento das Salmonelas no typhi
Nas gastroenterites, em indivduos previamente saudveis e na ausncia de bacterimia ou infeco
disseminada, o tratamento antimicrobiano est contra-indicado, porque aumenta a incidncia e durao
do estado de portador. No entanto, o tratamento justifica-se nas seguintes condies:
- Doenas linfoproliferativas e neoplasias;
- Imunossupresso secundria a transplante ou infeco VIH;
- Anomalias vasculares (ex: prteses valvulares) ou prteses articulares;
- Anemias hemolticas;
- Crianas e idosos;
- Evidncia clnica de spsis.
O tratamento das diarreias agudas baseia-se no suporte hdrico e nutricional adequados associados a
cobertura antibitica dirigida quando esta se justifica. Os antibiticos usados no tratamento da
salmonelose so:
- Ampicilina 50-100mg/Kg/dia, oral ou EV, dividida em 4 doses (10 dias).
- Co-trimoxazol 960mg, oral, 2id (10 dias)
- Ciprofloxacina 500mg,oral, 2id ( 7 dias)

A Febre Tifide focada em captulo prprio.

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Brucelose

Etiologia
uma zoonose provocada por bactrias Gram negativas, pertencentes famlia das
Parvobacteriaceae, gnero Brucella.
So conhecidas 8 espcies, das quais apenas 4 so patognicas para o homem:

Espcie

B. melitensis*
B. abortus*
B. suis*
B. canis*
B. neotumae
B. ovis
B. pinnipediae
B. cetaceae

*nicas patognicas para o homem

A Brucella melitensis prevalece no nosso pas, onde endmica nos animais. A via de
contgio pode ser cutneo-mucosa, digestiva e inalatria.

Diagnstico
Bacteriolgico (hemocultura, mielocultura, adenocultura entre outros); imunolgico (reaces de
Rosa bengala, Wright, Imunofluorescncia, Teste de Coombs, ELISA).
Comentrios a estes mtodos:

1. O diagnstico de certeza bacteriolgico;
2. A percentagem de hemoculturas positivas oscila entre os 15 e os 30%, sendo a
mielocultura importante no diagnstico, embora seja o mtodo mais invasivo;
3. O desenvolvimento lento (+/- 3 semanas) da Brucella em meios de cultura apropriados
(Castaeda) no permite um diagnstico bacteriolgico rpido;
4. Prova de Rosa bengala reaco rpida de aglutinao em placa, que despista
essencialmente IgG, e que tem falsos positivos com infeces por Yersinia enterocolitica;
til na fase aguda e em inquritos epidemiolgicos, apresenta uma correlao estreita
com a reaco de Wright;
5. Reaco de Wright reaco de aglutinao lenta em tubo que detecta tambm IgM
sendo por isso positiva mais cedo que Rosa bengala; considerada positiva com ttulos >
80; ateno aos falsos negativos devidos ao fenmeno de zona ou a falsos positivos
perante as seguintes situaes infeces a Yersinia enterocolitica e Y.
pseudotuberculosis, Salmonella, Francisella tularensis, BK, doenas do colagnio,
linfomas e sarcoma de Kaposi; constitui de qualquer modo o melhor teste de diagnstico
serolgico da brucelose na fase aguda;
6. Imunofluorescncia detecta todo o tipo de anticorpos (IgM, IgG, IgA) e a sua
positividade mais tardia (2-3 meses); pode dar falsos positivos (Yersinia, tularemia);
positiva na brucelose crnica e dispendiosa;
7. Teste de Coombs detecta anticorpos aglutinantes e no aglutinantes e til na
brucelose crnica e nas recadas;
Reservatrio Habitual

Ovinos e caprinos
Bovinos
Sunos
Co
Rato
Carneiro
Espcies marinhas
Espcies marinhas

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8. ELISA os resultados at agora disponveis fazem prever vir a tratar-se de um exame
com interesse no s para diagnstico mas tambm para avaliao prognstica (detecta
IgG, IgA e IgM).
9. Nested PCR (polymerase chain reaction) o mtodo mais promissor no futuro, podendo
ser obtidos resultados em 30 minutos.

Teraputica
O recurso monoterapia no tratamento da brucelose est contra-indicado devido ao
desenvolvimento de resistncia, ao aumento do nmero de recidivas ps tratamento e falhanos
teraputicos; necessria a associao de dois/trs antibiticos activos, com boa penetrao
intracelular, devendo ser o tratamento prolongado e adaptado forma de apresentao clnica.

Formas de apresentao clnica:
- Brucelose aguda
- Focalizaes
- Neurobrucelose
- Brucelose Crnica

Antibiticos a que se deve recorrer:
Doxiciclina, Tetraciclinas, Rifampicina, Co-trimoxazol, Estreptomicina, Gentamicina e
Quinolonas.

Teraputicas de eleio:
Rifampicina 900 mg/dia +Doxiciclina 100 mg cada 12h
Estreptomicina 1g/dia IM (15-21 dias) +Doxiciclina ou Tetraciclina 250 mg cada 6h

Alternativas
Rifampicina +Co-trimoxazol 800 mg de SMZ cada 12h
Doxiciclina +Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/dia IM divididas em 3 administraes 5-7
dias.

- No tratamento de focalizaes a opo da associao Doxiciclina/estreptomicina
conduz a melhores resultados, com diminuio do nmero de recidivas/falhas de teraputicas,
havendo, no entanto, aumento do risco de toxicidade.
- A teraputica com a associao quinolona/doxiciclina, nas focalizaes (osteo-
articulares e tecidos moles) atinge bons nveis de eficcia, podendo ser um esquema teraputico
alternativo nas recidivas/toxicidades.
- A teraputica tripla doxiciclina/aminosdeo/rifampicina (aminosdeo 7/14 dias e
doxiciclina/rifampicina 6 a 8 semanas) um esquema proposto e eficaz em situaes particulares,
com gravidade (focalizaes e falhano teraputico).

Tempos de tratamento
Brucelose aguda 45 dias;
Formas focalizadas 3 meses, ou maiores perodos se o controlo imagiolgico assim
o determinar;
Neurobrucelose 9-12 meses (exigvel uma confirmao diagnstica criteriosa
fundamentada em dados clnicos e laboratoriais).

Particularidades

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Brucelose na grvida: co-trimoxazol e rifampicina; tambm possvel a utilizao de
cefradina +amoxicilina. O tratamento est condicionado pelo tempo de gestao e pelas contra-
indicaes especficas de cada frmaco.
Brucelose na criana: evitar recorrer s tetraciclinas e aos aminosdeos devendo
utilizar-se a rifampicina +co-trimoxazol.

Preveno
Constituindo a brucelose em grave problema de sade pblica e com forte impacto econmico,
julgamos que se deve dar particular ateno preveno da mesma.
Atitudes para a preveno: informao e educao sanitria, pasteurizao ou fervura do
leite para consumo e a utilizar na obteno de derivados, vacinao dos animais, eliminao das
reses infectadas, proteco adequada dos manipuladores, vacinao dos grupos de risco,
cumprimento das normas de notificao obrigatria

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RICKETTSIOSES E FEBRE Q

As rickettsioses so doenas exantemticas febris provocadas por bactrias do gnero
Rickettsia (Gram-negativas intracelulares obrigatrias da classe Alpha Proteobacteria). Estes
microrganismos so transmitidos ao Homem atravs da picada de artrpodes ou por contacto
com produtos contaminados.
Das rickettsioses descritas em Portugal destacam-se a febre escaronodular, o tifo
epidmico e o tifo murino.
A clnica varivel mas habitualmente inclui uma fase prodrmica qual se segue um
quadro caracterizado por febre, exantema e prostrao.
O diagnstico em indivduos com epidemiologia sugestiva essencialmente clnico. A
confirmao laboratorial tem por base a deteco de anticorpos atravs da reaco de fixao do
complemento, tcnicas de imunofluorescncia ou de hemaglutinao. Actualmente, as tcnicas de
Shell-Vial e de PCR so tambm utilizadas para este fim.
A febre Q, anteriormente englobada neste grupo, no hoje em dia considerada como tal,
dado o agente etiolgico (C. burnetii) ter sido filogeneticamente classificado num grupo distinto
(bactrias Gram-negativas intracelulares obrigatrias da classe Gamma Proteobacteria).

FEBRE ESCARONODULAR

A febre escaronodular (FEN), tambm conhecida como febre botonosa, uma doena de
declarao obrigatria e uma das zoonoses mais frequentes em Portugal.
Apresenta um carcter endmico nos pases da orla mediterrnica, com sazonalidade
estival (cerca de 90% dos casos diagnosticados entre Junho e Setembro, coincidindo com a maior
actividade do vector ciclo reprodutivo).
provocada pela Rickettsia conorii que afecta principalmente os roedores selvagens,
sendo o atingimento do homem e do co apenas acidental. A transmisso ao homem d-se atravs
da picada de um artrpode, o mais comum a carraa Rhipicephalus sanguineus.
O agente patognico (R. conorii) invade e prolifera nas clulas endoteliais dos pequenos
vasos, destruindo-os e dando origem a uma vasculite de carcter sistmico.
O diagnstico baseia-se fundamentalmente na observao clnica. A trade caracterstica
constituda por febre (por vezes associada a mioartralgias), escara de inoculao (tache noire) e
exantema eritemato-papular que surge 2 a 6 dias aps a febre, mais exuberante nos membros
inferiores e tipicamente com atingimento palmo-plantar.
Embora classicamente considerada uma rickettsiose benigna, sobretudo quando
comparada com a sua congnere americana Febre das Montanhas Rochosas (Rickettsia
rickettsii), tm sido recentemente descritas formas graves em cerca de 6 a 10% dos casos, com
taxas de mortalidade que chegam a atingir os 2,5%. Entre as complicaes mais graves destacam-
se: hemorragias, insuficincia renal aguda, hiponatrmia, hipocalcmia, hipoxmia, meningo-
encefalite e miocardiopatia.
Analiticamente, podem ser encontradas alteraes inespecficas tais como anemia
normocrmica, leucopenia e linfopenia, trombocitopenia, elevao das enzimas hepticas e
elevao da creatinina.
A reaco Weil-Felix foi uma das primeiras tcnicas laboratoriais a ser utilizada para o
diagnstico das rickettsioses. Actualmente no se recomenda a sua utilizao para fins
diagnsticos dada a sua falta de sensibilidade e especificidade. Assim, o diagnstico serolgico
fundamenta-se na realizao da reaco de imunofluorescncia indirecta IFA (deteco de
anticorpos no soro), teste este recomendado pela OMS. Este teste apenas permite o diagnstico
aps a fase aguda, visto que a presena de anticorpos s detectvel 2 a 4 semanas aps o incio

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dos sintomas. Aps este perodo, os ttulos de IgM diminuem e os de IgG permanecem elevados
(ttulos superiores a 1:64 so considerados diagnsticos). Outros mtodos, tais como a reaco
de imunofluorescncia directa (em biopsias de leses cutneas), isolamento do microrganismo
pela tcnica Shell-Vial e deteco de anticorpos especficos pela tcnica ELISA, so tambm
utilizados em alguns centros.
O tratamento consiste na utilizao de antibiticos que conseguem atingir boas
concentraes intracelulares. O frmaco de eleio a doxiciclina 100 mg 12/12h, durante 7 dias
(via endovenosa nos casos graves). Como alternativa podem ser utilizados o cloranfenicol ou uma
quinolona fluorada. Nas grvidas e nas crianas sugere-se um macrlido (azitromicina ou
claritromicina) ou a associao de eritromicina com rifampicina.

FEBRE Q

A Febre Q uma zoonose provocada pela Coxiella burnetii, bactria Gram-negativa
intracelular obrigatria, cuja alta contagiosidade a torna uma possvel arma de bioterrorismo
(agente de categoria B).
Uma grande variedade de animais pode ser infectada pela C. burnetii, quer domsticos
(vacas, cabras, ovelhas, ces e gatos), quer selvagens (roedores, primatas, rpteis, aves, peixes e
artrpodes). As fezes, urina, leite e especialmente os produtos do parto destes animais
apresentam altas concentraes deste microrganismo, e como tal, alta contagiosidade. Esta
doena surge ento mais frequentemente nas populaes com risco ocupacional significativo, tais
como os agricultores, criadores de gado, veterinrios e funcionrios de matadouros. Na maioria
dos casos a infeco ocorre por inalao de poeiras e aerossis infectados e/ou pela ingesto de
produtos lcteos no pasteurizados. A transmisso por picada de carraa extremamente rara, se
que possvel.
A apresentao desta doena extremamente varivel, podendo variar de simplesmente
assintomtica, a infeco aguda ou infeco crnica. Raramente cursa com exantema.
Na forma aguda apresenta-se habitualmente como sndrome gripal, associado a grau
varivel de hepatite e/ou pneumonia. A taxa de mortalidade baixa (cerca de 1 a 2%), sendo a
miocardite a principal causa de morte.
Nas formas crnicas, a febre Q manifesta-se em 60 a 70% dos casos como uma
endocardite com hemoculturas negativas, com atingimento preferencial da vlvula artica
previamente lesada. Outras apresentaes crnicas possveis, embora raras, so as infeces
osteo-articulares, vasculites, infeces de prteses vasculares, hepatite granulomatosa e infeces
pulmonares crnicas.
Os sinais e os sintomas associados a esta doena so inespecficos e, como tal, pouco
teis no diagnstico. Pelo contrrio, os dados epidemiolgicos tm um papel fundamental na
suspeita clnica. O mtodo de referncia de diagnstico laboratorial a imunofluorescncia
indirecta, embora em alguns centros tambm sejam utilizados a reaco de fixao de
complemento e o EIA.
A C. burnetti apresenta duas variaes antignicas: fase I (virulenta), correspondente a
bactrias obtidas directamente de doentes ou animais infectados; fase II (avirulenta),
correspondente a bactrias obtidas por cultura em embrio de galinha. Durante a transio entre a
fase I e a fase II, ocorrem deleces cromossmicas que resultam em alteraes irreversveis a
nvel celular, com consequente perda de virulncia.
Assim, paradoxalmente, na infeco aguda detectam-se ttulos de anticorpos contra a fase
II (IgG 1:200 e IgM 1:50); na doena crnica, detectam-se predominantemente anticorpos
dirigidos contra a fase I (IgG 1:800).
O tratamento de eleio da infeco aguda a doxiciclina 100 mg 2id, durante 14 dias.
Em alternativa, pode-se usar a rifampicina ou as quinolonas fluoradas (estas especialmente
indicadas na forma meningo-enceflica).

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Na endocardite por C. burnetti a cirurgia muitas vezes necessria, complementada com
antibioterapia durante pelo menos 18 meses (doxiciclina 100 mg 2id +hidroxicloroquina 200 mg
3id). O tratamento deve ser mantido at se atingirem ttulos de anticorpos dirigidos contra a fase
I inferiores a 1:200. Nas crianas com idade inferior a 8 anos e nas grvidas, a alternativa
teraputica assenta no uso de macrlidos ou de co-trimoxazol.

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MENINGITE BACTERIANA AGUDA

O diagnstico desta entidade baseia-se em dois elementos fulcrais:
- Na clnica, onde o inicio agudo de febre e/ou sinais de spsis, sinais e/ou sintomas menngeos
e disfuno do SNC devem levantar a suspeita do diagnstico.
- Nos exames citoqumico e bacteriolgico do LCR, onde geralmente se verifica
proteinorraquia aumentada, glicorraquia diminuda, pleocitose com predomnio de neutrfilos e,
eventualmente, pesquisa de antignios bacterianos especficos e/ou cultura de LCR positiva. As
hemoculturas assumem um papel potencialmente relevante e, com menor especificidade, tambm a
elevao da protena C-reactiva srica e a presena de leucocitose.
Na pesquisa deste diagnstico devem sempre ser tidas em conta as contra-indicaes
execuo de uma puno lombar (presena de edema da papila, suspeita de herniao cerebral ou
leso ocupante de espao, protrombinmia inferior a 50%, plaquetas inferiores a 50 G/L, choque
sptico e alteraes cutneas importantes na zona de puno).

Os agentes etiolgicos envolvidos dependem de vrias circunstncias, como sejam a idade do
doente, a presena de factores predisponentes, a integridade do sistema imunitrio, a regio geogrfica
e a existncia eventual de surtos epidmicos (Meningococo).
Apesar destas variveis, podemos afirmar que mais de 90% dos casos de meningite bacteriana
aguda so provocados por um destes dois grmenes: Neisseria meningitidis (Meningococo) e
Streptococcus pneumoniae (Pneumococo). O Haemophilus infuenzae tipo B, outrora agente etiolgico
importante, viu a sua incidncia diminuir dramaticamente aps generalizao da vacina anti-HiB.

O tratamento da meningite bacteriana aguda engloba um conjunto de medidas destinadas a
lutar no s contra a infeco, mas tambm contra o choque, coagulao intravascular disseminada,
desequilbrios hidroelectrolticos / gasomtricos, hipertermia, convulses e hipertenso intracraniana /
edema cerebral. A antibioterapia, adiante referida em pormenor, deve obedecer s seguintes normais
gerais:
1 - Deve ser realizada imediatamente aps colheita urgente de LCR e sangue para culturas ou,
caso seja necessria a realizao de exames imagiolgicos antes da puno lombar, aps colheita de
hemoculturas. Se houver leses purpreas disseminadas ou alterao hiper-aguda do estado de
conscincia, deve ser administrado antibitico imediatamente, mesmo antes de colheitas caso o doente
ainda se encontre em ambulatrio.
2 - Devem ser usados antibiticos bactericidas, administrados por via endovenosa e em doses
mximas (doses referidas como menngeas), que se destinam a permitir o ultrapassar da barreira
hemato-enceflica.

O critrio de cura exclusivamente clnico, no se justificando a realizao de puno lombar
de controlo nos casos de boa evoluo. Na eventualidade de evoluo no favorvel, deve pensar-se
nas seguintes possibilidades:
1 - Complicaes supuradas intracranianas e/ou agravamento do edema cerebral associado (o
que indicao para realizao de TAC-CE urgente).
2 Resistncia do grmen ao antibitico (frequente a do Haemophilus Ampicilina, mais rara
a do pneumococo Penicilina, muito rara a do Meningococo Penicilina).
3 Caso no tenha sido possvel isolar um agente, ponderar estar em causa uma bactria
menos comum (Listeria, Estafilococos, bacilos Gram negativos), principalmente em hospedeiros
imunocomprometidos ou com factores de risco especficos. A repetio da puno nestas duas ltimas
eventualidades ser a atitude mais prudente, juntamente com alterao emprica do esquema
antibitico.

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Relativamente aos esquemas antibiticos seguintes, aplicam-se a adultos com funo renal
normal (consultar tambm bibliografia peditrica). As doses e o significado das siglas so
apresentados posteriormente, em quadro especfico.

Tratamento Antibitico Emprico da Meningite Bacteriana no Adulto Normal
10 a 50 anos >50 anos Alergia a B-lactmicos
Ceftri. Vanco. Ceftri. +Ampi. Vanco. Cloranf.

Tempo de tratamento recomendado: 10 dias
Nota a incluso opcional de Vanco. em esquemas empricos depende dos padres de resistncia locais

Tratamento Antibitico Emprico da Meningite Bacteriana (Casos Particulares)
Neurocirurgia / Shunt / TCE / Nosocomial Imunocomprometido
Vanco. +Ceftaz. Ceftaz. +Ampi. Vanco.

Tempo de tratamento recomendado: varivel (1 situao - 14 a 21 dias / 2 situao - 10 a 21 dias)
Nota a incluso opcional de Vanco. em esquemas empricos depende dos padres de resistncia locais

Tratamento Antibitico da Meningite por Pneumococo Sensvel Penicilina
1 Escolha Alternativa Alergia a B-lactmicos
Pen. G Ceftri. Vanco.

Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias

Tratamento Antibitico da Meningite por Pneumococo Resistente Penicilina *
Resist. Intermdia Resist. Completa Alergia a B-lactmicos
Ceftri. Vanco. +Ceftri. Rif Vanco. Rif.
Merop.
* Baseado sempre em antibiograma (eventual multi-resistncia)

Tratamento Antibitico da Meningite por Meningococo
Pen. G Ceftri. Cloranf.
Ampi.


Tratamento Antibitico da Meningite por Haemophilus influenzae
Ampic. Ceftri. Cloranf.


Tratamento Antibitico da Meningite por Listeria monocytogenes
1 Escolha Alternativa
Ampi. +Genta. Co-trimox. +Genta.
Pen. G +Genta.


Tratamento Antibitico da Meningite por Streptococcus agalactiae *

Pen. G Genta. Ceftri. Genta. Vanco. Genta.


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* O aminoglicosdeo pode ser outro que no a Gentamicina

Tratamento Antibitico da Meningite por Enterococcus spp
1 Escolha Res. Ampicilina Res. Ampi. e Vanco.
Ampi. +Genta. Vanco. +Genta Linez. +Genta.


Tratamento Antibitico da Meningite por Bacilos Gram Negativos *
Ceftri. +Genta. Meropenem +Genta. Co-trimox. +Genta.
Aztreon.

* Basear em antibiograma; se suspeita de Pseudomonas, a cefalosporina a usar ser a Ceftazidima
* O aminoglicosdeo pode ser outro que no a Gentamicina

Tratamento Antibitico da Meningite por Staphylococcus spp *
1 Escolha Alergia a B-lactmicos
(meticilino-sensvel) (meticilino-resistente)
Fluclox. Vanco. Vanco.

* Se suspeita de Estafilococos coagulase negativos, usar Vancomicina +Rifampicina como 1 linha

Antibitico (Sigla) Dose / Tomas Recomendadas
Ampicilina (Ampi.) 2g de 4/4h
Aztreonam (Aztreon.) 2g de 6/6h
Ceftazidima (Ceftaz.) 2g de 8/8h
Ceftriaxona (Ceftri.) 2g de 12/12h
Cloranfenicol (Cloranf.) 1g de 6/6h
Co-trimoxazol (Co-trimox.) 10mg/kg id (TMP) de 12/12h
Flucloxacilina (Fluclox.) 2g de 4/4h
Gentamicina (Genta.) Dose inicial de 2mg/kg 1,7mg/kg 8/8h
Linezolide (Linez.) 600mg de 12/12h
Meropenem (Merop.) 2g de 8/8h
Penicilina G (Pen. G) 4mU de 4/4h
Rifampicina (Rif.) 600mg 1id (pode ser per os)
Vancomicina (Vanco.) 1g de 12/12h (ajustar conforme nveis sricos)

No que concerne teraputica adjuvante da meningite bacteriana aguda, uma nota especial para
a corticoterapia. Apesar do seu uso generalizado ser ainda controverso, a evidncia temvindo a acumular-
se no sentido de demonstrar o seu impacto positivo ainda que, emadultos, os benefcios sejammais
marcados na meningite pneumoccica. Assim, deve considerar-se o uso de corticoterapia adjuvante sempre
que houver: suspeita de doena pneumoccica, dfice de conscincia marcado (Glasgow <11) e/ou de
rpida progresso e sinais imagiolgicos de edema cerebral.
O frmaco utilizado a Dexametasona e a dose recomendada emadultos de 10mg de 6/6h
durante 4 dias, devendo ser parado (semdesmame) ao fimdesse perodo. A administrao deve ser feita
idealmente antes da primeira toma antibitica. Pode ser feita durante essa primeira toma, mas nunca aps
a lgica subjacente ao seu uso a de minimizar os efeitos deletrios resultantes da lise e libertao de
antignios das bactrias entretanto mortas.

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Outros aspectos relevantes, alvo de medidas adjuvantes, so os seguintes:
- Hipertermia antipirticos e arrefecimento perifrico;
- Convulses Diazepam / Clonazepam EV (em SOS) ou profilaxia com Fenitona;
- Hipertenso intracraniana controlo da TA sistmica, elevao da cabeceira a 30, oxigenoterapia
(procurando pCO
2
de 30mmHg), administrao de Manitol e eventual shunt ventricular, se
hidrocefalia;
- Choque soros, Dopamina, Noradrenalina, etc;
- C.I.D. plasma fresco;
- Suporte geral cateter venoso central para administrao de fluidos, medicamentos e medio da
PVC, algaliao, sonda naso-gstrica, vigilncia dos parmetros vitais, electrlitos e gases arteriais (se
necessrio, internamento em U.C.I.).

Finalmente, uma referncia necessidade de preveno destas infeces.
Idealmente deveria ser efectuada a preveno primria atravs da vacinao. Actualmente
fazem parte do calendrio vacinal as vacinas contra o Meningococo tipo C e contra o H. influenzae
tipo B, devendo ser administradas da forma a recomendada. Existe igualmente uma vacina
quadrivalente contra os sertipos A, C, Y e W135 do Meningococo, recomendada em viajantes para
reas endmicas. As vacinas anti-pneumoccicas, recomendadas apenas em determinadas situaes,
no conferem proteco absoluta mas parecem diminuir significativamente a incidncia de doena
invasiva.

Na impossibilidade da preveno primria, resta-nos a oportunidade de prevenir o
aparecimento de casos secundrios, conforme se expe seguidamente:

Quimioprofilaxia Secundria - Haemophilus influenzae:
- Recomendada para todos os contactos domicilirios, desde que se verifique uma destas condies:
exista criana <4 anos com vacinao HiB no completa; exista criana <12 meses de idade com
vacinao HiB em atraso; exista criana imunocomprometida (estado vacinal irrelevante).
- tambm recomendada em infantrios / creches, desde que haja 2 ou mais casos num perodo de
60 dias.
- O prprio caso-ndice deve fazer profilaxia, excepto se tratado com Ceftriaxona ou Cefotaxima
os outros frmacos no eliminam eficazmente o grmen da orofaringe.
Preconiza-se o uso de Rifampicina:
- Adultos: 600 mg PO id 4 dias
- Crianas 1 ms: 20 mg/kg PO id (at 600 mg) 4 dias
- Crianas <1 ms: 10 mg/kg PO id 4 dias

Quimioprofilaxia Secundria - Neisseria meningitidis:
- A profilaxia recomendada para todos os que partilhem a mesma casa, e para os que, nos ltimos
7 dias antes dos sintomas, tenham tido: 1) contactos sexuais; 2) contacto em instituies com zonas
comuns para alimentao e/ou dormida (lar, infantrio, caserna, priso, colgio interno, etc); 3)
contacto prximo com secrees (entubao do doente, respirao boca-a-boca, partilha de escova de
dentes ou talheres, beijos profundos, etc).
Preconiza-se o uso de Rifampicina:
- Adultos: 600 mg PO 12/12h 2 dias
- Crianas 1 ms: 10 mg/kg PO 12/12h (at 600 mg) 2 dias
- Crianas <1 ms: 5 mg/kg PO 12/12h 2 dias
Alternativamente:
- Ceftriaxona: 125/250 mg IM, uma administrao nica, (se <ou 15 anos)
ideal na grvida

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- Ciprofloxacina: 500 mg PO, uma administrao nica, ( 18 anos).

ABCESSO CEREBRAL

A etiologia do abcesso cerebral depende de mltiplos factores (imunidade do hospedeiro,
interveno neurocirrgica prvia, idade do doente, patologia subjacente, localizao do abcesso),
embora seja frequente o isolamento de uma flora mista composta por cocos Gram positivos aerbios
(Streptococcus) e anaerbios (Peptostreptococcus) e bacilos Gram negativos aerbios (Proteus,
Pseudomonas) e anaerbios (Bacteroides). Raramente, pode ser provocado por Nocardia, Listeria,
Staphylococcus, ser de origem parasitria (toxoplasmose, hidatidose, amebase) ou fngica
(Aspergillus, Candida).

O diagnstico e seguimento, outrora complexos, foram bastante facilitados aps a introduo
da TAC e da RMN do crnio.

O tratamento pode ser exclusivamente mdico, quando diagnosticado numa fase inicial ou,
frequentemente, mdico e cirrgico (puno aspirativa ou mesmo exciso completa do abcesso).
Apenas a interveno cirrgica permite efectuar o diagnstico etiolgico definitivo e respectivos
antibiogramas.
Empiricamente, utiliza-se uma associao de antibiticos no tratamento desta infeco, sendo o
esquema emprico actualmente mais utilizado formado por uma Cefalosporina de 3 gerao
(Ceftriaxona ou Cefotaxima) e Metronidazol. Utilizam-se as doses menngeas j referidas e, no caso
do Metronidazol, a dose para adulto de 500mg EV de 6/6h ou 1g EV de 12/12h. Se o agente
etiolgico suspeito for a Pseudomonas, a cefalosporina usada dever ser a Ceftazidima. Caso haja
suspeita de Staphylococcus (trauma, neurocirurgia), a utilizao de Flucloxacilina ou Vancomicina
opo. Em doentes alrgicos aos B-lactmicos, o esquema emprico dever ser composto por
Vancomicina +Gentamicina +Metronidazol.

O tempo de tratamento endovenoso poder variar entre 4 a 8 semanas, conforme tenha
havido ou no drenagem cirrgica da leso. Se for possvel excisar completamente a leso, 15 dias de
tratamento mdico ps-cirurgia podero ser suficientes. Estes tempos esto, no entanto, sujeitos a
variaes, dependendo da evoluo clnica e imagiolgica.

Como frmacos adjuvantes recorremos frequentemente Dexametasona, para diminuir o
edema peri-lesional, e ao Manitol, para reduzir a presso intracraniana.

MENINGITE TUBERCULOSA

Esta entidade pode ocorrer pela disseminao hematognea do M. tuberculosis ou pela ruptura
de pequenos tuberculomas subependimrios para o espao subaracnoideu.

O diagnstico desta particular infeco reveste-se de srias dificuldades.
A clnica bastante inespecfica. O espectro pode ir de uma febrcula com cefaleias
progressivamente agravadas, at alteraes do comportamento, presena de graves sinais neurolgicos
focais e coma profundo.

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O diagnstico etiolgico definitivo , ainda actualmente, bastante complexo. A pesquisa
directa do agente no LCR quase sempre negativa e, apesar da cultura ter melhores resultados,
demora demasiado tempo para ser verdadeiramente til. A pesquisa do agente por PCR promissora
mas, tal como a pesquisa de antignios e anticorpos contra o bacilo de Koch, so necessrios mais
estudos para se provar a sua utilidade. O doseamento da ADA (adenosinadesaminase) no LCR de
doentes com meningites asspticas permite efectuar um diagnstico presuntivo desta infeco,
apesar do cut-off ideal ainda no ter sido encontrado consoante os estudos, variando de 6 a 19 U/L.
No entanto existem falsos positivos (neurobrucelose, ocasionalmente meningites bacterianas e
fngicas, toxoplasmose cerebral, linfoma cerebral) e falsos negativos (principalmente em crianas).
Imagiologicamente, a presena de realce menngeo a nvel basilar o achado mais sugestivo
da doena.

O tratamento desta forma de tuberculose no difere grandemente do utilizado nas outras
formas. Apenas a urgncia no seu incio, institudo face suspeita clnica e no apenas aps
confirmao laboratorial, e a sua durao, adiante referida, os diferencia.

Os frmacos com melhor penetrao a nvel do SNC so a Isoniazida, a Pirazinamida e a
Etionamida. A Rifampicina tem menor penetrao que os anteriores e o Etambutol e Estreptomicina
apenas penetram meninges inflamadas. Assim, o esquema baseia-se nos 3 frmacos habituais
(Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida) e num quarto frmaco, o Etambutol ou a Estreptomicina o
uso de quarto frmaco para tratamento da tuberculose, em qualquer das suas formas, recomendado
quanto a taxa de resistncia primria Isoniazida de um pas superior a 4% (caso de Portugal).
Sempre que possvel deve preferir-se a via oral (eventualmente via sonda naso-gstrica), sendo
a parentrica apenas utilizada quando exista estase gstrica.
Os frmacos devem ser todos administrados conjuntamente, em toma nica diria, excepto
naqueles cuja posologia assim no o permite.
No esquecer a necessidade de prescrever a Piridoxina sempre que se utilizar a Isoniazida,
para prevenir a neurotoxicidade associada a este frmaco.

Antibacilar (Dose/Kg) Dose Habitual Dose Mxima Via
Isoniazida (10 a 15 mg/Kg/dia) 300 mg/dia 600 mg/dia PO/IV/IM
Rifampicina (10 a 20 mg/Kg/dia) 600 mg/dia 900 mg/dia PO/IV
Pirazinamida (15 a 30 mg/Kg/dia) 1,5 g/dia 2 g/dia PO
Etambutol (15 a 20 mg/Kg/dia) 1200 mg/dia 1600 mg/dia PO
Estreptomicina (15 mg/Kg/dia) 1 g/dia 1 g/dia IV/IM
Etionamida (15 a 20 mg/Kg/dia) 750 mg/dia 1 g/dia PO
Cicloserina (5 mg/Kg 12/12h) 250 mg 12/12h 500 mg 12/12h PO

A durao do tratamento dever ser no mnimo 9 meses, eventualmente com prolongamento
at 12 meses. Nesse sentido, a evoluo clnica e laboratorial (exame citoqumico do LCR) so
factores determinantes.
A intolerncia ou resistncia aos frmacos obriga-nos, por vezes, a utilizar associaes menos
eficazes, o que tem por consequncia o prolongar dos tempos de tratamento (de 18 a 24 meses quando
no h possibilidade de utilizar Isoniazida e Rifampicina). Nestas situaes pode ser benfico o uso de
frmacos alternativos, como as quinolonas (Ciprofloxacina 750mg PO 12/12h, por exemplo) ou outros
aminoglicosdeos (Amicacina 15 mg/kg/dia IM/IV, 12/12h, por exemplo).
A constatao que a SIDA e a tuberculose, que nesta co-infeco assume formas muitas vezes
disseminadas, so duas epidemias que cursam em paralelo, colocou-nos o problema da teraputica
antituberculosa nestes doentes. Pese o referido, as regras a seguir so genericamente as mesmas,

22
apenas se justificando esquemas alternativos caso existam resistncias ou toxicidades comprovadas
aos antibacilares correntes.

Na forma menngea da tuberculose a corticoterapia frequentemente associada aos
tuberculostticos, especialmente nas formas graves (coma, sinais neurolgicos focais, edema cerebral,
hidrocefalia, bloqueio medular). No adulto aconselhada a introduo de Prednisolona 20 a 40mg/dia
(ou outro corticide em dose equivalente) durante 2 a 4 semanas, com reduo progressiva durante
perodo similar.

Sempre que se constate imagiologicamente o desenvolvimento de hidrocefalia, o tratamento
neurocirrgico (implantao de "shunt" para derivao do LCR) no deve ser adiado. A presena de
tuberculomas cerebrais, pelo contrrio, raramente implica cirurgia, sendo suficiente o tratamento
mdico.

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TUBERCULOSE NA INFECO VIH/SIDA

Num pas de elevada prevalncia de tuberculose (TB), como ainda o nosso, o rastreio
atempado e tratamento da mesma, associada ou no infeco pelo VIH, devem constituir
preocupao de relevo na prtica clnica diria. Neste captulo, referir-nos-emos exclusivamente TB
no contexto da infeco pelo VIH.

A histria epidemiolgica da TB sofreu alteraes importantes em todo o mundo nas ltimas
dcadas, em grande parte relacionadas com a pandemia da infeco pelo VIH:
- A TB constitui, em muitas zonas do globo frica, sia, Amrica Latina, Europa de leste e
alguns pases do oeste europeu, incluindo Portugal a doena oportunista mais frequentemente
definidora de SIDA. Entre ns, tendo em conta todos os casos notificados at final de 2006, este
valor ronda os 44%;
- A epidemiologia de ambas as situaes sobreponvel, com maior incidncia em pases
subdesenvolvidos e em determinados grupos sociais utilizadores de drogas por via endovenosa,
reclusos e pessoas com carncias econmicas;
- A TB acelera a progresso da infeco pelo VIH;
- Esta relao bilateral, j que a infeco pelo VIH igualmente acelera a progresso da TB.
Efectivamente, a importncia da imunidade celular no controlo da tuberculose explica algumas
das particularidades desta infeco nos indivduos VIH+:
- Elevada progresso de infeco para doena activa e reactivao frequente de focos
latentes;
- Muito maior probabilidade de reinfeco relativamente populao geral;
- Maior percentagem de formas de apresentao atpicas;

Em termos mais prticos, aps contacto com o BK, 1 em cada 10 indivduos imunocompetentes
vir a desenvolver TB durante toda a sua vida e 1 em cada 10 indivduos co-infectados pelo VIH e
BK vir a sofrer de TB por ano. De tal modo estas doenas andam de mo dada, que a presena de
TB indicao para rastreio da infeco pelo VIH.
Apesar de tudo o referido anteriormente, a TB perfeitamente curvel se tratada correcta e
atempadamente.

Quimioprofilaxia Primria
H indicao para a sua realizao em doentes VIH+aps contacto prximo com doente
bacilfero, na tentativa de anular eventual inculo que possa ter sido inalado, independentemente da
sua reaco prova tuberculnica e/ou tratamentos prvios.
O esquema utilizado passa pela toma de Isoniazida, nas doses preconizadas para
imunocompetentes, durante 9 meses.

Quimioprofilaxia Secundria
A quimioprofilaxia secundria, ou tratamento da TB latente, est indicada sempre que haja
suspeita desta situao: leses residuais de TB sem tratamento prvio, viragem tuberculnica (aumento
6 mm) ou prova tuberculnica positiva (indurao >5 mm, nestes doentes) estas ltimas de
valorizao algo complicada no nosso pas, devido vacinao generalizada da populao com o BCG
e devido aos registos deficientes / inexactos de resultados prvios. Logicamente, antes de iniciar um
destes esquemas deve-se sempre excluir TB activa tendo em conta dados clnicos, imagiolgicos e
microbiolgicos.
Apesar de no haver acordo generalizado nas vrias guidelines existentes, os esquemas mais
consensuais parecem ser a Isoniazida (9 meses) e a Rifampicina +Pirazinamida (2 meses); esquemas
com menor fora de evidncia incluem a Rifampicina, com ou sem Isoniazida, tambm durante 2
meses.

24
Tal como nos imunocompetentes, toma de Isoniazida deve ser associada a de Piridoxina,
para evitar a neuropatia perifrica induzida pela primeira.
De todo o modo, refira-se que os resultados dos estudos sobre benefcios a longo prazo desta
estratgia nos infectados pelo VIH so ainda relativamente controversos.

Tuberculose Activa
O tratamento da TB no contexto de infeco pelo VIH, se bem que genericamente idntico ao
da restante populao, assume particularidades resultantes, essencialmente, de alguns factores
distintos:
1 Farmacocintica alterada dos antibacilares:
- Possvel m-absoro dos frmacos por alteraes da mucosa da parede intestinal e presena
de sndromas diarreicas;
- Interaces medicamentosas muito importantes entre alguns frmacos anti-retrovricos e as
Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina, Rifapentina);
2 Maior frequncia de estirpes de BK portadoras de resistncia aos antibacilares, incluindo multi-
resistncia (resistncia, pelo menos, Rifampicina e Isoniazida);
3 Maior incidncia de efeitos adversos dos antibacilares e sobreposio de toxicidade entre estes
e os anti-retrovricos (hepatotoxicidade, exantemas, neuropatia perifrica, );
4 Maior taxa de abandonos da teraputica e/ou menor adeso a esta;
5 Maior incidncia de reaces paradoxais no decurso do tratamento.

O esquema teraputico padro da TB prev a utilizao de Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida e Etambutol nos primeiros 2 meses, seguidos de Isoniazida e Rifampicina at
cumprimento do tempo necessrio ao tratamento da forma de TB em causa (pulmonar, ssea,
menngea, etc). A utilizao de Etambutol nos 2 primeiros meses pretende aliviar eventual ineficcia
do esquema triplo caso haja resistncia Isoniazida (a resistncia primria nos ltimos anos, entre ns,
tem ocorrido em cerca de 5% dos casos).
No caso da tuberculose pulmonar sem complicaes, o esquema clssico de 2 +4 meses
aparentemente aplicvel aos VIH+com segurana, parecendo no terem fundamento as preocupaes
iniciais de maior taxa de recidivas relativamente a esquemas de 2 +7 meses. Nas restantes formas de
TB os tempos teraputicos so sobreponveis aos preconizados em imunocompetentes.
As doses dos frmacos, com as excepes respeitantes utilizao conjunta com alguns anti-
retrovricos, so idnticas s normalmente utilizadas.

A avaliao clnica e o controlo bacteriolgico da infeco so cruciais e, caso a resposta
clnica no seja a esperada, algumas questes devero ser levantadas:
a) H correcta adeso ao tratamento?
b) provvel a m-absoro dos antibacilares?
c) Existiro interaces medicamentosas e, logo, menor eficcia dos antibacilares?
d) Estaremos em presena de estirpes com resistncias aos antibacilares?

A toma vigiada dos antibacilares, prtica infelizmente pouco habitual no nosso pas,
altamente desejvel nestes doentes, particularmente quando as condies sociais e/ou comportamentais
do doente no ofeream garantias de uma correcta adeso ao tratamento. Relembra-se aqui que a m
ou no adeso ao tratamento a primeira causa de falncia teraputica na TB.

As interaces medicamentosas entre as Rifamicinas e os anti-retrovricos, nomeadamente
inibidores da protease e inibidores no nuclesidos da transcriptase reversa, explicadas mais
detalhadamente noutro captulo, levam tendncia actual de adiamento da teraputica anti-retrovrica,
se possvel, pelo menos at que se completem os 2 primeiros meses de antibacilares. Isto evita a
sobreposio de efeitos secundrios, diminui as reaces paradoxais / recuperao imune e maximiza
a adeso teraputica, pois so menos os comprimidos a tomar.

25
A propsito, refira-se que, em estudos mais recentes, o Efavirenz demonstrou poder ser usado
com Rifampicina sem qualquer adaptao nas doses de ambos.

A incluso de Rifampicina, idealmente, ou de Rifabutina, no esquema teraputico
mandatria, j que os esquemas sem Rifamicinas so comprovadamente menos eficazes. Assim, a no
utilizao destes frmacos fica reservada para os doentes com grave toxicidade associada ou na
infeco por estirpe resistente s mesmas. Nestes casos, os esquemas alternativos devem incluir a
Estreptomicina (Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina) e, eventualmente, outro frmaco
adjuvante (por exemplo, uma quinolona fluorada). Independentemente da forma de TB em causa,
nestas situaes o tratamento deve ser sempre mais prolongado tal como nos imunocompetentes.

Neste grupo de doentes, as chamadas reaces paradoxais so mais frequentes que na
populao em geral variando de cerca de 10% em doentes imunocompetentes at 36% em doentes
imunocomprometidos. Estas reaces so exacerbaes temporrias dos sintomas, sinais clnicos ou
manifestaes radiolgicas, em doentes com boa resposta inicial teraputica antibacilar (por
exemplo, ressurgir da febre, agravamento de derrames, aumento de adenopatias, etc).
Ocorrem sobretudo em doentes que iniciaram teraputica anti-retrovrica concomitantemente,
havendo aqui sobreposio com a reconhecida sndroma de recuperao imune dos doentes infectados
pelo VIH, embora tambm possam ocorrer apenas com a toma dos antibacilares. Esta situao traduz
uma melhoria da funo imune e, consequentemente, da capacidade de resposta inflamatria doena.
O quadro pode ser discreto, devendo ser medicado sintomaticamente com AINEs, mas pode
assumir gravidade considervel (alargamento de gnglios mediastnicos com compromisso respiratrio
compressivo, padro miliar na radiografia torcica com insuficincia respiratria grave, etc)
necessitando nestes casos e aps excluso de outra patologia, de corticoterapia adjuvante (no adulto,
20 a 40 mg de Prednisolona ou outro corticide em dose equivalente, durante 2 a 4 semanas e
posterior diminuio progressiva durante intervalo de tempo similar).

Finalmente, gostaramos de referir a absoluta necessidade de encaminhar os doentes
portadores de TB resistente aos antibacilares, infectados ou no pelo VIH, particularmente se multi-
resistentes, para centros especializados nesse tipo de casos. De acordo com as recomendaes da
OMS, devero ser pessoas experientes e interessadas na matria a seleccionar e orientar toda a
teraputica antibacilar, evitando erros graves com implicaes tanto na vida do doente como, em
ltima anlise, na sade pblica.

26

Quadro

Problema(s) Atitudes a Tomar
Sobreposio de efeitos
colaterais de antibacilares e
anti-retrovricos
- Diferir teraputica anti-retrovrica pelo tempo mnimo
necessrio para identificar e manipular efeitos colaterais
dos antibacilares (1 a 2 meses, idealmente 2 meses)
Interaco entre Rifamicinas e
anti-retrovricos
- Comunicao frequente entre tcnicos de sade dos
centros de infeco pelo VIH e de Tuberculose
- Utilizar Rifabutina com adaptao de doses
- Utilizar Rifampicina com Efavirenz
Reaces paradoxais aps
incio de anti-retrovricos
- Diferir teraputica anti-retrovrica para depois da anti-
tuberculosa se CD4+relativamente elevados (>200/L)
- Naqueles com CD4+>100 L e <200/L, diferir anti-
retrovricos at melhoria substancial da TB (1 a 2 meses)
- Prevenir o doente e o tcnico de sade no sentido de
estarem atentos aos quadros de reaces paradoxais
- Agendar seguimento clnico precoce aps incio de anti-
retrovricos para deteco de reaces paradoxais e/ou
efeitos secundrios significativos

27
LEPTOSPIROSE

Introduo

A leptospirose uma das zoonoses de maior expresso mundial, tambm frequente em Portugal.
Caracteriza-se por um marcado polimorfismo das formas de apresentao clnica, podendo assumir
aspectos que variam entre uma sndrome pseudo-gripal de evoluo benigna, at situaes mais
graves e potencialmente letais, como a sndrome de Weil. Mundialmente existem duas zonas
endmicas: a primeira engloba as Carabas e Amrica Latina e a segunda inclui a maioria dos pases e
ilhas dos Oceanos ndico e Pacfico. Na Europa a doena essencialmente reportada aos pases
Mediterrnicos e da Europa de Leste.
Desde 1986 considerada uma doena de declarao obrigatria no nosso Pas.

Etiologia

Esta doena infecciosa causada por espiroquetas (bactrias Gram-negativas) do gnero Leptospira
e a sua classificao taxonmica sofreu uma reviso substancial.
No sistema de classificao tradicional baseado em serovars o gnero Leptospira contem duas
espcies: L. interrogans (218 serovars) que inclui os organismos patognicos e L. biflexa (60
serovars) que representa os organismos saprfitas. Em cada espcie os serovars esto organizados
em serogrupos baseados em semelhanas antignicas: a L. interrogans contem 23 serogrupos e a L.
biflexa contem 28 serogrupos. A Leptospira interrogans permanece a causa mais frequente de
leptospirose humana em todo o mundo.
Os estudos baseados na hibridizao do DNA vieram reformular a classificao, taxonomia que no
entanto no ainda usada rotineiramente na prtica clnica.
A designao do serovar e do serogrupo so importantes epidemiologicamente porque existe uma
forte associao entre certos serovars com reservatrios animais bem como diferenas na
distribuio geogrfica das espcies (ex: Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae).
Um nico serovar pode ser responsvel por mltiplas manifestaes clnicas e por outro lado uma
determinada sndrome pode ser da responsabilidade de vrios serovars. As formas ictricas e mais
graves so habitualmente causadas pela L. icterohaemorrhagiae; as formas anictricas e benignas so
provocadas frequentemente pela L. canicola, L. ballum, L. grippotyphosa, L. pomona, L. sejroe e
outras.

Epidemiologia

Na natureza, os reservatrios habituais das leptospiras so fundamentalmente os roedores
(especialmente os ratos), mas muitos outros animais (selvagens ou domsticos) podem ser
infectados. As leptospiras estabelecem uma relao simbitica com o seu hospedeiro persistindo
nos tbulos renais durante anos; uma vez excretados pela urina, estes microrganismos podem
permanecer viveis durante dias ou meses no solo e na gua, sendo esta ltima considerada um
importante veculo de transmisso.
O homem infecta-se acidentalmente atravs da mordedura de roedores, aps contacto directo da pele
lesada ou das membranas mucosas com urina, sangue ou tecidos de animais infectados ou aps
exposio a coleces de gua conspurcadas.
Certos grupos profissionais tm particular risco de adquirir esta infeco como o caso dos
veterinrios, agricultores, trabalhadores de matadouros, minas, esgotos e da indstria pesqueira,
trabalhadores de laboratrio e militares. No entanto actividades recreativas e de lazer como a caa, a
pesca, a canoagem e banhos em guas estagnadas podem constituir factor de risco para a aquisio
desta infeco.

28
Parece haver uma distribuio sazonal, ocorrendo a maioria dos casos no Vero e Outono.

Clnica

A leptospirose assume um curso clnico varivel, podendo manifestar-se como uma doena sub-
clnica, como uma infeco sistmica auto-limitada ou como uma doena potencialmente fatal
caracterizada por falncia multiorgnica.
Embora esta zoonose tenha sido classicamente descrita como uma doena bifsica, menos de 50%
dos casos exibem esta evoluo; aps um perodo de incubao de 4 a 15 dias (em mdia 10 dias),
surgem de forma habitualmente abrupta, os primeiros sintomas: febre alta, mialgias (atingindo
particularmente os msculos da coxa e da regio lombar e associadas a hiperestesia cutnea),
cefaleias (geralmente frontais), tosse seca, dor abdominal, prostrao e mal-estar geral. Por volta do
3-4 dia surge a sufuso conjuntival, dado do exame objectivo muito caracterstico; so sinais menos
comuns o eritema cutneo (leses maculares, maculopapulares ou urticariformes), a hepatomegalia, a
esplenomegalia e as linfadenopatias. Nesta primeira fase, com a durao aproximada de 4-7 dias e
denominada de fase leptospirmica, o microrganismo pode ser isolado no sangue e no LCR.
Segue-se um curto perodo de apirexia (3-4 dias) durante o qual se verifica uma franca melhoria
clnica. A segunda fase da doena (com a durao de 4-30 dias, e por vezes mais), tambm
denominada imune, txica ou leptospirrica, inicia-se com nova elevao trmica, acentuao
do quadro milgico, cefaleias intensas, exantema cutneo, rigidez da nuca; eventualmente, pode
ocorrer ictercia, ditese hemorrgica, insuficincia renal (esta ltima a requerer por vezes teraputica
dialtica) e colapso cardio-vascular, que caracteriza a sndrome de Weil. Esta fase caracterizada
pelo aparecimento de anticorpos circulantes e pelo desaparecimento das leptospiras no sangue e
LCR, podendo estas ser isoladas na urina.
O perodo de convalescena lento e marcado por uma profunda astenia.
Apesar de uma evoluo habitualmente benigna e autolimitada (em cerca de 90% dos casos), a
leptospirose pode evoluir para um desfecho letal nas formas graves da sndrome de Weil. As causas
mais frequentes de morte so a falncia renal e/ou heptica, o colapso cardio-vascular, as
complicaes hemorrgicas (sobretudo hemorragias digestivas) e pulmonares (sndrome de
dificuldade respiratria do adulto), naturalmente agravadas com a idade.

Diagnstico

Apesar dos dados clnicos e epidemiolgicos serem fundamentais para o diagnstico desta
zoonose, a sua confirmao sempre laboratorial.

Cultura (sangue, LCR, urina) necessita de meios apropriados, difcil, requer mais de 16 semanas e
a sua sensibilidade baixa.
Serologia o teste de aglutinao microscpica (MAT) o teste standard de referncia, no qual o
soro do doente reage com uma suspenso de antignios vivos de serovars de leptospira; tem uma
sensibilidade e especificidade elevadas, 92 e 95% respectivamente. A leptospirose confirmada
serologicamente quando se verifica uma elevao quatro vezes ou mais do ttulo de anticorpos entre
a fase aguda e a fase de convalescena. Testes alternativos incluem a hemaglutinao indirecta (IHA)
e ELISA.
Exame directo consiste na observao de um esfregao em microscopia de fundo escuro; pouco
sensvel e especfico.
PCR (Polymerase Chain Reaction) tcnica molecular que detecta o DNA da leptospira no soro,
urina, humor aquoso e LCR; mais sensvel que a cultura ou a serologia, sendo til durante os
primeiros 7-10 dias de doena.

29

As anlises laboratoriais de rotina no so especficas, no entanto podem orientar o diagnstico:
- leuccitos- habitualmente <10G/L (com desvio esquerdo em 2/3 dos doentes)
- trombocitopenia
- elevao das transaminases (habitualmente <200U/L)
- elevao da CK (ocorre em 50% dos casos)
- alterao da anlise sumria de urina proteinria, piria, hematria microscpica, cilindros
granulosos
- disfuno heptica e insuficincia renal na S. Weil.

Tratamento

Mantm-se actual o debate quanto melhor estratgia teraputica desta zoonose, uma vez que a
doena tem uma histria natural varivel e a sua patofisiologia insuficientemente conhecida. Neste
contexto, permanece a controvrsia quanto eficcia dos esquemas teraputicos disponveis. No
entanto, quando iniciada precocemente, a antibioterapia permite encurtar o tempo de pirexia, impedir
o desenvolvimento das formas graves e prevenir (ou pelo menos encurtar) o perodo de leptospirria.
Consoante a gravidade dos casos podem utilizar-se antibiticos por via endovenosa ou por via oral,
sendo o tempo de antibioterapia preconizado de 7 dias.
Historicamente, os antibiticos mais recomendados incluem a penicilina G aquosa (1.5 milhes de
unidades e.v. 6/6H), ampicilina (1g e.v. 6/6H) e a doxiciclina (100 mg per os ou e.v. 12/12H).
Ensaios clnicos recentes compararam a eficcia das cefalosporinas ceftriaxona (1g e.v. id) e
cefotaxime (1g e.v. 6/6H) no tratamento da leptospirose grave. Em ambos os estudos a durao da
febre, a durao da disfuno de rgo e a taxa de mortalidade foram semelhantes, quando
comparados com a penicilina; tambm importante o facto de o espectro de aco destes frmacos
ser mais vasto (o que permite o tratamento de outras infeces como spsis a Gram-negativos e
rickettsioses), alm da sua boa penetrao no LCR.
Outro avano recente no tratamento da leptospirose a utilizao de macrlidos. O seu interesse
advm da comodidade de administrao, menor nmero de contra-indicaes do que a doxiciclina e
menor nmero de efeitos secundrios, alm da sua comprovada eficcia in vitro e in vivo. A
azitromicina uma boa opo nos casos moderados.
As fluorquinolonas apresentam-se como frmacos potencialmente promissores, embora no existam
estudos clnicos suficientes para a sua recomendao: a comodidade de administrao, o amplo
espectro de aco e o perfil de efeitos secundrios, torna estes agentes candidatos para a teraputica
emprica.
Consideraes especiais:
- os casos que evoluem com insuficincia renal grave podero exigir o recurso hemodilise ou
hemofiltrao;
- a corticoterapia tem-se revelado eficaz na trombocitopenia acentuada;
- a forma pulmonar hemorrgica uma entidade recentemente reconhecida cuja abordagem
teraputica no est claramente definida; alguns estudos apresentam bons resultados com a utilizao
de desmopressina, enquanto outros sugerem a inalao de xido ntrico ou pulsos de corticides;
- nos casos de ictercia grave e prolongada sugerido o recurso plasmaferese.

Preveno

Dada a extensa disperso do agente e a grande variedade de hospedeiros possveis, a profilaxia desta
zoonose no tarefa fcil e assenta na melhoria das condies sanitrias da populao e dos seus
animais domsticos, nas campanhas de desratizao, na utilizao de vesturio protector pelos

30
indivduos mais expostos (botas de borracha e luvas) e na tentativa de imunizao dos animais e do
Homem. O desenvolvimento de uma vacina humana constitui a abordagem ideal mas reveste-se de
dificuldades uma vez que a resposta imunolgica na leptospirose no est ainda adequadamente
clarificada. Existem vacinas animais mas a constante modificao das espcies e serovars, impede a
proteco total e no evita a leptospirria animal com a consequente contaminao do meio
ambiente.
A quimioprofilaxia com doxiciclina 200mg uma vez por semana, tem indicao em circunstncias
especiais (por exemplo militares) e quando a exposio por curto prazo de tempo.

31
INFECES URINRIAS
Introduo
As infeces urinrias englobam vrias entidades clnicas com um denominador comum - a
presena de microrganismos em nmero elevado, em qualquer parte do aparelho urinrio.
Na prtica clnica valoriza-se a presena de colnias em n superior a 10
5
, na urina do jacto
mdio, conhecida como bacteriria significativa, traduzindo de um modo geral, infeco.
Sintomas de disria, urgncia e frequncia no acompanhadas de bacteriria significativa, tm
sido designados por sndroma uretral. Hoje reconhece-se que uma parte destas so representadas por
infeces associadas a contagens >10 000 colnias de um nico agente, e que preciso valorizar,
especialmente no sexo masculino.
As infeces agudas do aparelho urinrio so geralmente subdivididas em duas categorias:
- Infeces urinrias baixas: uretrite e cistite
- Infeces urinrias altas: pielonefrites
A cistite e a pielonefrite so das infeces que mais vezes levam a mulher a procurar o mdico.
Embora clinicamente seja impossvel estabelecer o diagnstico diferencial entre a infeco
confinada bexiga da que atinge o rim, no deixa de ter interesse, na orientao do diagnstico e da
teraputica inicial, a habitual destrina entre a sndroma de cistite, definida pela presena de sintomas
urinrios baixos e a de pielonefrite em que aqueles se fazem acompanhar de febre e dor lombar.
Epidemiologicamente as Infeces urinrias subdividem-se em nosocomiais e adquiridas na
comunidade. Parte das infeces adquiridas no ambulatrio ocorrem na mulher jovem, e, embora
associadas a grande morbilidade, carecem de gravidade. J no respeitante s adquiridas no Hospital,
tem que se atender debilidade do doente, face doena que motivou o internamento e as resistncias
bacterianas inerentes s bactrias colonizadoras associadas ao factor cateterizao. O risco de infeco
3-5%, por dia de cateterizao e a sua complicao mais significativa, a bacterimia por bacilos
Gram negativos, ocorre em pelo menos em 1% daquelas.

Etiologia- A E. coli uropatognica o agente causal em 70-95% das infeces urinrias adquiridas na
comunidade e 50% das nosocomiais. Em casos de infeco associada a fenmenos obstrutivos
(nomeadamente litase renal e dos canais excretores), no idoso, no imunodeprimido e nas adquiridas
em meio Hospitalar de esperar encontrar com relativa frequncia outros Gram negativos (Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas etc.) e Estafilococos.

Diagnstico- Nas cistites agudas espordicas da mulher jovem, no grvida, sem alteraes
estruturais conhecidas do seu aparelho excretor, o diagnstico deve ser presuntivo (baseado na clnica)
e o tratamento emprico. Na presena da associao dos sintomas: disria e aumento da frequncia
das mices, a probabilidade de infeco urinria superior a 90%. No entanto deve ser sempre
questionado a presena de corrimento vaginal/uretral, de forma a ponderar no diagnstico diferencial
as DSTs e a necessidade de observao ginecolgica.
O teste rpido para pesquisa de leucocitria e o exame directo da urina e do seu sedimento,
um bom guia (ao separar infeces por Gram negativos das por Gram positivos) na escolha do
antibitico a prescrever empiricamente, em infeces de maior gravidade, ou quando os sintomas so
limitados e difceis de valorizar.
A prvia colheita de urocultura e hemoculturas com antibiograma so essenciais na abordagem
das Infeces complicadas, especialmente nas que no respondem ao tratamento e para avaliao de
resistncias.
Est indicado despistar alteraes estruturais potencialmente corrigveis, nos casos de infeco
de repetio do homem no idoso, recadas e pielonefrites com bacterimia da mulher.

Tratamento
Cistite no complicada na mulher:
Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h durante 3 dias.
Nitrofurantoina -100 mg de 6-6 h durante 3 a 7 dias.

32
Amoxicilina +cido clavulnico -500+125 mg de 8-8 h durante 3 a 7 dias.
Actualmente preconiza-se que o tratamento com Quinolonas : Norfloxacina 400 mg ou a
Ciprofloxacina - 250 mg de 12-12 h durante 3 a 7 dias, no deva ser prescrito empiricamente.
Das mulheres afectadas, 20 a 30% podero desenvolver infeces recorrentes, no
relacionadas com alteraes estruturais, sendo a sua abordagem efectuada com auto-tratamentos e
profilaxia com antibiticos em baixa dosagem.
Na grvida a cistite aguda e a bacteriria assintomtica devem ser tratadas durante 7 dias com
Amoxicilina (cido clavulnico), cefalosporina ou nitrofurantona, havendo necessidade de efectuar
uroculturas de controlo ps-teraputica e, mensalmente, at ao parto.

Pielonefrites:
Na presena de clnica sugestiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possvel,
aps colheitas para os exames bacteriolgicos, optando por antibiticos orais ou ev, bem como por
regime de internamento ou de ambulatrio, em funo do grau aparente de gravidade.
De um modo geral, a pielonefrite na mulher jovem, previamente saudvel, no grvida, sem
sinais de spsis e com razoveis condies scio-econmicas, considera-se no complicada e o seu
tratamento poder ser efectuado em regime domicilirio. Nos restantes grupos de doentes, deve ser
ponderado o internamento.

Tratamento da pielonefrite aguda no complicada da mulher
Fluroquinolonas - 7 dias.
Ciprofloxacina - 500 mg, oral, de 12-12 h ou 200 a 400mg EV de 12-12h.
Levofloxacina - 250 mg , oral, de 24-24h.
Cefalosporinas- 14 dias.
Cefixime - 400 mg cada 12 a 24-24h oral
Ceftriaxona - 1g IM ou EV de 24-24h.
Amoxicilina +cido clavulnico - 500+125 mg, oral, de 8-8 h durante 14dias.
Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h, oral, durante 14 dias.

Tratamento da pielonefrite aguda no doente hospitalizado
Fluroquinolonas: Ciprofloxacina - 200 a 400mg EV de 12-12h. ou Levofloxacina -500 mg EV/24h.
Cefalosporinas: Ceftriaxona - 2g EV cada 24h ou Ceftazidima 1g de 8-8h EV.
Ertapenem 1g EV cada 24h.
Aminoglicosdeos: Gentamicina, Netimicina, Tobramicina - 4,5 a 7 mg/kg em dose nica ou repartida
de 8-8 h IM ou EV lento.
Piperacilina+tazobactam - 4.5mg EV cada 8h.

O tratamento iniciado empiricamente, geralmente por via EV, passando logo que possvel
via oral, tendo em considerao os factores de risco inerentes ao doente e padres de resistncia
conhecidos na Instituio ou rea geogrfica. Na presena de obstruo do aparelho urinrio, impe-se
a sua correco cirrgica urgente.
Em circunstncias excepcionais, em que os focos infecciosos no possam ser removidos, deve-
se estabelecer um perodo de supresso antibitica em doses baixas, no sentido de prevenir a
morbilidade de infeces recorrentes.
Na grvida a hospitalizao est indicada e geralmente d-se preferncia administrao
endovenosa de ampicilina+aminoglicosdeo ou de uma cefalosporina de 3 gerao.
Uma vez disponveis os resultados dos ex. culturais, deve-se substituir o primeiro esquema
antibitico por outro de espectro mais estreito, de acordo com o TSA, e que mantenha uma boa relao
custo-eficcia.

Particularidades do diagnstico e tratamento das infeces urinrias no Homem

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A bacteriria assintomtica, frequente no homem com mais de 65 anos no tem indicao
para tratamento, por no reduzir significativamente os episdios sintomticos e a mortalidade,
aumentando porm, o risco de efeitos adversos e de colonizao por bactrias com resistncias
aos antibiticos.
Dada a dificuldade em excluir a prostatite no homem com sintomas de infeco urinria, o
tratamento standard dever ser efectuado durante 14 dias com uma Quinolona, pela sua boa
penetrao nos fluidos prostticos.

Infeco urinria em algaliados de longa durao
Todos os algaliados de longa durao so bacteriricos por um ou mais microrganismos.
O cateter um foco indutor de piria, pelo que o aspecto da urina com piria no deve ser
motivo para a requisio de uroculturas e os testes de despiste de leucocitria no tm qualquer
interesse neste contexto.
A urocultura apenas est indicada em caso de suspeita de spsis, na investigao de
sindroma febril e ou alteraes do estado geral do doente.
A profilaxia antibitica, de um modo geral, no est recomendada para evitar episdios
sintomticos. Poder ser considerada nos doentes em que o nmero e gravidade das infeces
tenham grande impacto na qualidade de vida do doente.
Os antibiticos a prescrever devem ser iniciados em funo da gravidade da apresentao
clnica e comorbilidades. O tratamento dos casos menos complicados inicia-se com uma
Quinolona ou Amoxicilina +Ac. clavulmico (aps colheita de urocultura e mudana de cateter)
e deve manter-se durante sete dias, se a evoluo for favorvel.

34
INFECES EM TOXICODEPENDENTES

As infeces virusais sero abordadas em outro captulo.
As infeces em utilizadores de drogas ilcitas constituem muitas vezes um desafio para os clnicos
por uma multiplicidade de razes:
- Aspectos psicossociais complexos (m aderncia ao seguimento mdico e teraputica);
- Antibioterapia prvia frequente;
- Multiplicidade de grmens envolvidos;
- Febre e sinais inflamatrios frequentemente ausentes.

Infeces mais frequentes

1 Pele e tecidos moles

Infeces muito frequentes nesta populao, sobretudo as coleces abcedadas e celulites. Os locais
afectados relacionam-se com os acessos venosos utilizados pelos consumidores (mais os membros
superiores).
A flora encontrada nestas infeces na maioria dos casos uma flora mista S. aureus (incluindo S.
aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e anaerbios provenientes da boca (estes
ltimos devido ao hbito que tm os toxicmanos de passar a agulha na boca para a lubrificar antes
de se injectarem. Outros microorganismos potencialmente envolvidos so os Streptococcus spp.,
Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus e
Serratia).

Testes diagnsticos especficos:
Colorao por Gram, cultura e sensibilidade de material colhido do local infectado.

Teraputica:
Estas situaes podem evoluir para infeces necrosantes difusas e, assim, a drenagem cirrgica
atempada (quando indicada) e antibioterapia precoce so essenciais. O regime de tratamento (em
ambulatrio ou internamento) e a via de administrao dos frmacos depende da gravidade da
situao.
Clindamicina 450-600mg de 6/6horas;
Cefazolina 1g EV de 8/8horas +Metronidazol 500mg de 8/8 horas;
Piperacilina-Tazobactam 3,375 g de 6/6 horas ou 4,5 g de 8/8 horas;
Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12h +Metronidazol 500mg de 8/8 horas;
Teicoplanina 6 mg/Kg de 12/12h (primeiras 3 tomas) seguido de 6 mg/Kg id +Metronidazol 500mg
de 8/8 horas;
Linezolide 600 mg 12/12h +Metronidazol 500mg de 8/8 horas.

2 Osteoarticulares:

Podem resultar de disseminao hematognia (endocardite, p.ex.) ou de focos de contiguidade (pele
e/ou tecidos moles).
Esqueleto axial o mais atingido.
As manifestaes clnicas so variveis e podem ou no incluir queixas constitucionais e sinais e
sintomas locais dependentes do local atingido (dor, tumefaco, incapacidade funcional, dfices
motores).
As infeces piognicas predominam (>90% dos casos):
- S. aureus;

35
- Estreptococos do grupo A e G;
- Bacilos Gram negativo;
- Polimicrobianas.
As infeces no piognicas do esqueleto incluem a tuberculose e as infeces por Candida spp.

Necessrias puno aspirativa e/ou biopsia para exame directo e cultural.

Teraputica (emprica, at isolamento do grmen):
Devem utilizar-se AB endovenosos durante 4-6 semanas e limpeza cirrgica se necessrio.
Flucloxacilina (2 g EV 6/6 horas) +Ciprofloxacina (750 mg oral 12/12 h)
Na infeco por Candida spp, dever utilizar-se a Anfotericina B, os derivados azis ou as
equinocandinas (caspofungina).
Para as osteomielites, infeces graves e possveis infeces por Staphylococcus aureus meticilino-
resistentes associar Vancomicina ou Teicoplanina nas doses acima descritas.

3 - Endocardite Infecciosa

Causa mais comum de bacterimias nos toxicodependentes.
Os S. aureus (incluindo Staph. aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e os
Estreptococos dos grupos A, B, G so os microorganismos mais frequentemente envolvidos e, no
conjunto, representam >75% dos casos.
O S. epidermidis aparece com menos frequncia; Enterococos e grmens Gram-negativo so pouco
frequentes. Os fungos, sobretudo Candida no albicans representam cerca de 5 % dos casos.
Nos ltimos anos tem-se assistido a um aumento das infeces polimicrobianas.
A vlvula tricspide a mais atingida, excepto nas mulheres, em que predomina o atingimento da
mitral (>incidncia de prolapso).
Manifestaes clnicas variveis: febre, sintomas constitucionais, infiltrados pulmonares frequentes na
endocardite do corao direito (embolizao sptica); febre nem sempre presente (apenas 35% dos
doentes com endocardite da tricspide apresentam sopro).
Sinais clssicos so raros (ndulos de Osler, leses de J aneway).

Hemoculturas positivas em 80-100% dos casos.
Ecocardiograma sugestivo em cerca de 90% dos casos.

Teraputica:
Emprica:
Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas)
OU
Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas +Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (2 semanas)
OU
Vancomicina 15 mg/Kg EV de 12/12 horas (<2 g cada 24 horas) +Gentamicina 1mg/Kg de 8/8
horas.

Enterococo:
Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas +Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas)
OU
Vancomicina 15mg/Kg de 12/12h, EV se alergia Penicilina.

Estafilococo:

36
Flucloxacilina 3 g EV de 6/6 horas (4-6 semanas) +Gentamicina 1 mg/Kg de 8/8horas durante 3-5
dias (discutvel a associao do aminosdeo)
OU
Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12 horas (<2 g cada 24 horas), EV (se se tratar de um Estafilococo
meticilino-resistente) (4 a 6 semanas) +Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (3 dias) +(ou em
alternativa Gentamicina) Rifampicina 300 mg EV ou PO de 12/12 horas.

Estreptococo viridans:
Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) +Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4
semanas).

As indicaes cirrgicas so semelhantes aos no toxicodependentes.

4 - Infeces pulmonares

So extremamente frequentes em toxicodependentes.
Podem ocorrer:
- Pneumonia bacteriana (a mais frequente);
- Embolizao sptica a partir de focos distantes (endocardite direita, p.ex.);
- Derrame pleural/empiema;
- Abcesso pulmonar;
- Infeces pulmonares oportunistas associadas ao VIH.
Grmens mais frequentemente envolvidos:
- S. pneumoniae;
- Anaerbios da boca;
- S. aureus;
- P. aeruginosa.

Radiografia do trax;
Antignios urinrios para Legionella e Streptococcus pneumoniae;
Cultura de aspirados traqueobrnquicos/expectorao/lquido pleural;
Hemoculturas;
Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar na suspeita de pneumocistose;
Intradermorreaco com tuberculina.

Teraputica:

Pneumonia (da comunidade):
a)Tratamento em ambulatrio:
Macrlido p.o. (ex.: Azitromicina ou Claritromicina 500mg id);
Fluoroquinolona respiratria p.o. (ex.: Levofloxacina 750 mg id);
b)Tratamento em regime hospitalar:
|-lactmico (Cefoxitina 1g EV de 8/8 horas OU Ceftriaxone 1g EV de 12/12 horas) +Macrlido e.v.
(nas doses acima preconizadas) OU
Fluoroquinolona respiratria (Levofloxacina 750 mg iv id).
Flucloxacilina 2 g EV de 6/6 horas ou Cotrimoxazol 960 mg de 12/12 horas se S. aureus
Meticilino-sensvel.
Na pneumonia por S. aureus Meticilino-resistente usar Vancomicina, Teicoplanina ou Linezolide
nas doses j referidas.

37
Na suspeita de Pseudomonas usar |-lactmico anti-pseudomonas e antipneumoccico
(Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h, Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos -
Imipenem 500 mg de 6/6 ou 8/8h ou Meropenem 1g de 8/8horas) +Quinolona antipseudomonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina) OU
|-lactmico anti-pseudomonas e antipneumoccico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h
OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) +Aminoglicosdeo (Amicacina 15
mg/Kg cada 24 h) +Azitromicina 500 mg id OU
|-lactmico anti-pseudomonas e antipneumoccico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h
OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Quinolona antipseudomonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina) ++Aminoglicosdeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h).

Abcesso pulmonar ou Pneumonia necrosante:
Clindamicina 600-900 mg de 6/6 horas +Netilmicina 6,5mg/Kg cada 24 h OU Imipenem 500mg de
6/6horas

Empiema pleural:
Teraputica idntica do abcesso pulmonar, associada a drenagem e/ou descorticao pleural.

38
INFECES VRICAS

A teraputica especfica das infeces vricas geralmente insatisfatria e o tratamento
fundamentalmente sintomtico. Contudo, h j algumas patologias para as quais existe tratamento
etiolgico mais ou menos eficaz, sendo importante o seu conhecimento. Devemos no entanto
alertar que esta rea da medicina objecto de investigao intensa, sujeito portanto a
modificaes muito rpidas, donde a necessidade duma actualizao constante.

HEPATITES VRICAS

Introduo

A hepatite viral permanece um grave problema de sade pblica escala mundial.
So conhecidos 8 agentes distintos (A,B, C, D, E, G,TT E SEN).
Os vrus A e E partilham as mesmas vias de transmisso - formas agudas.
Os vrus B, D e C podem evoluir para a cronicidade riscos de cirrose e carcinoma heptico
(CHC).
Para os vrus A, B (D) existe vacinao eficaz.
Principais medidas de preveno: educao, imunizao, teraputica

Segundo a OMS - estratgia de actuao

1-Preveno primria
-Deteco da hepatite vrica
-Controlar doena heptica crnica
-Avaliar exequibilidade de medidas de preveno
-Adequar medidas ao tipo de transmisso
-Estabelecer meios de vigilncia e investigao

2-Preveno secundria
-Teraputica - evitar o desenvolvimento de cirrose/CHC
-Prevenir transmisso a outros

Custos/Ano - 10 pases EU (VHC,VHB,VIH) - 1,89 bilies (VHC-40%).

Alguns dados importantes a reter sobre a Hepatite B:
Existem 350 milhes de portadores crnicos, 75% Asiticos
520.000 mortes anuais. Risco anual de cirrose - 12 %
A cirrose tem risco anual de falncia heptica - 5.6% e CHC - 2.4%
O CHC o 6 cancro mais comum sendo o seu risco 200 X superior na HVB.

A prevalncia mundial do VHC cifra-se em 3%
Responsvel por:
20% das hepatites agudas
70% das hepatites crnicas
40% dos casos de cirrose
60% dos hepatomas
30% dos transplantes hepticos

39

Diagnstico de Hepatite viral

Clnico - ictercia, colria, fezes claras, astenia, anorexia.
Laboratorial - Provas hepticas (TGO e TGP so as mais importantes, apresentando
elevaes 10-100 X o valor normal)
- Marcadores Serolgicos: abordagem simplificada do doente com hepatite
aguda

Marcadores serolgicos
AgHbs HAV IgM HBc IgM Anti-HVC Interpretao
+ - + - Hepatite B aguda
+ - - - Hepatite B crnica
+ + - - Hepatite A aguda +B crnica
+ + + - Hepatite A e B agudas
- + - - Hepatite A aguda
- + + - Hepatite A e B agudas (AgHbs
abaixo do limiar de deteco)
- - + - Hepatite B aguda (AgHbs abaixo
do limiar de deteco
- - - + Hepatite C
Adaptado de Harrison-1994

Teraputica

Em todas as formas clnicas ser fundamental evitar novas agresses hepticas (evitar
lcool e frmacos hepatotxicos).
O repouso (no necessariamente absoluto) ser recomendado nas fases agudas ou de
agudizao.
A alimentao deve ser equilibrada sem necessidade de restries dietticas a no ser as
auto-impostas.
Hepatite Aguda a teraputica regra geral ser sintomtica, excepto nas formas graves
da HVB em que se dever optar por nucleosideos e na HVC pela associao do Peginterfero e
Ribavirina (durante 6 a 12 meses).

Hepatite Crnica
Considera-se Hepatite crnica (HC) a inflamao e necrose hepticas de qualquer
etiologia, com durao superior a 6 meses.
Clinicamente, embora possa haver perodos assintomticos, a maioria dos doentes
apresentam fadiga moderada a severa, com elevao das transaminases. Nas formas mais
avanadas da doena poder ser acompanhada de sinais de insuficincia heptica crnica e
ictercia.

HEPATITE CRNICA B (HCB)

A evoluo para a cronicidade depende fundamentalmente da idade e do estado
imunolgico do indivduo. A infeco perinatal evolui para a cronicidade em cerca de 90% dos
casos. No adulto jovem saudvel apenas 1-2% dos casos evoluem para formas crnicas.

40
A leso histolgica tem importncia prognstica: a sobrevida aos 5 anos na Hepatite
Crnica Persistente de 97%, na Hepatite Crnica Activa de 86% e na Hepatite Crnica
Activa com Cirrose de 55%.
Com os avanos da investigao e nomeadamente da aplicao da Biologia Molecular
Medicina, a histria natural da hepatite B sofreu modificaes considerveis, sendo hoje matria
de amplo debate.
Um aspecto muito importante, para alm da histologia, o grau de replicao viral,
sabendo-se hoje que virmias moderadas e persistentes, por si s, cursam com risco elevado de
hepatocarcinoma (CHC), como acontece com indivduos que sofreram aquisio da infeco
precocemente.

Na hepatite crnica B consideram-se duas fases distintas:
Fase replicativa, caracterizada por: presena (ou no) do AgHbe, DNA do VHB, AgHBc
intra-hepatocitrio, alta infecciosidade e leso heptica importante- (respectiva/ Hepatite b Ag e
positiva / ou negativa).
Fase no replicativa, caracterizada por: ausncia dos AgHbe, DNA do VHB (pode se
detectvel em ttulos mnimos), e do AgHBc intrahepatocitrio; presena no soro do AcHBe;
infecciosidade limitada e leso heptica mnima.
Podemos considerar diversos tipos de portadores:
Portadores adultos do AgHbs: tipo mais comum na Europa Ocidental e EUA; transmisso
dominante por via parentrica, sexual e horizontal (intra-familiar); tipica/ tm AgHbe negativo e
antiHbe positivo aquando do diagnstico.
Hepatite neonatal: Sudoeste asitico e Pacfico Sul, representa cerca de 50% dos casos de
hepatite; os doentes tm imunotolerncia ao vrus durante o perodo neonatal e na infncia. A
seroconverso Hbe ocorre tardiamente na vida adulta. Em criana tm altos nveis de DNA com
transaminases normais, apresentando na vida adulta, hepatite crnica activa com transaminases
elevadas e AgHbe positivo.
Infeco VHB na frica Subsariana, Alasca e Mediterrneo: transmitida horizontalmente
pessoa a pessoa durante a infncia; transmisso perinatal rara; muitas crianas tm transaminases
elevadas e a seroconverso Hbe acontece em geral na adolescncia.
Hepatite crnica B com AgHbe negativo: estes doentes apresentam mutaes do core e
prcore e representam um grupo emergente de doentes com HCB com doena heptica activa.

41
So AgHbe negativos e tm antiHbe positivo, tm enzimas hepticos elevados, doena heptica
crnica e nveis relativamente baixos de DNA. So relativamente resistentes ao tratamento com
interfero e nucleoside(ti)os. A prevalncia destas mutaes varia de 20 a 90 % nos doentes da
rea Mediterrnica, 10-38% da sia e Pacfico Sul e cerca de 10% dos doentes dos EUA.
Tal como aconteceu com hepatite C, a genotipagem do VHB dever vir a desempenhar
um papel importante a curto prazo, quer em relao s mutaes do prcore (mais comuns no
genotipo D do que no A), a resposta ao tratamento (melhor no A e B) e maior risco de evoluo
para cirrose (no gentipo C e D) e para CHC (no gentipo C).

Teraputica Objectivos Gerais

As terapias correntes so inadequadas para a erradicao viral.
Esto aprovados actualmente para o tratamento da HCB 2 grupos principais de frmacos:
imunomodeladores e anlogos nucleoside(ti)os, o que perfaz seis frmacos: o interfero alfa 2a e
2b, e o peginterfero alfa, a lamivudina, o adefovir, a telvibudina, o entecavir e o tenofovir.
Existem objectivos teraputicos a curto e longo prazo. Os 1s incluem atingir resposta virologica
(com negativao do DNA-VHB por Polimerase Chain Reaction- PCR), seroconverso do
AgHbe, e normalizao da funo heptica. (Sabe-se que a persistncia mm de baixos nveis de
virmia condicionar insucesso teraputico e risco aumentado de resistncias no futuro).
Os 2s referem-se ao aumento da sobrevida, preveno da cirrose e complicaes da doena
avanada, como o CHC, objectivos possveis desde que a teraputica tenha resultado em resposta
virolgica sustentada. Assim, esto definidos modelos de resposta quanto ao Tipo e Momento da
sua obteno:

D De ef fi in ni i o o d de e r re es sp po os st ta a n na a t te er ra ap p u ut ti ic ca a d da a H HB B c cr r n ni ic ca a
T Ti ip po o d de e r re es sp po os st ta a
B Bi io oq qu u m mi ic ca a ( (R RB B) ): : < < d da a A AL LT T p pa ar ra a v va al lo or r n no or rm ma al l
V Vi ir ro ol l g gi ic ca a ( (R RV V) ): : < < d do o D DN NA A- -V VH HB B ( (< <1 1 l lo og g s s 1 12 2 s se em ma an na as s o ou u N NE EG G) ) e e p pe er rd da a d do o A Ag gH HB Be e
H Hi is st to ol l g gi ic ca a ( (R RH H) ): : < < 2 2 n no o n nd di ic ce e d de e a ac ct ti iv vi id da ad de e i in nf fl la am ma at t r ri ia a ( (H HA AI I) )
R RV V p pa ar rc ci ia al l- - D DN NA A: : > > 2 20 00 0U UI I/ /m ml l 2 24 4 s se em ma an na a d de e t te er ra ap pi ia a c co om m n nu uc cl le eo os si id do o ( (o ou u 4 48 8 s se em ma an na a c co om m a ad de ef fo ov vi ir r) )
R Re es sp po os st ta a C Co om mp pl le et ta a ( (R RC C) ): : R Re es sp po os st ta a c co om mb bi in na ad da a ( (R RB B, , R RV V, , e e p pe er rd da a d do o A Ag gH Hb bs s) )

M Mo om me en nt to o e em m q qu ue e s su ur rg ge e r re es sp po os st ta a
O On n t th he er ra ap py y - - d du ur ra an nt te e a a t te er ra ap pi ia a
R Re es sp po os st ta a m ma an nt ti id da a - -p pe er rs si is st te e d du ur ra an nt te e a a t te er ra ap pi ia a
O Of ff f T Th he er ra ap py y - - a ap p s s d de es sc co on nt ti in nu ua ar r t te er ra ap pi ia a
R Re es sp po os st ta a S Su us st te en nt ta ad da a ( (R RS S- -6 6) ) - - 6 6 M M a ap p s s d de es sc co on nt ti in nu ua a o o
R Re ec ci id di iv va a - - v va ar ri ia a c co om m o o m mo om me en nt to o e em m q qu ue e s su ur rg ge e - - ( (e ex x. . b br re ea ak kt th hr ro ou ug gh h - - d du ur ra an nt te e o o t tr ra at ta am me en nt to o) ). .

42

AASLD Guidelines 2007- que doentes seleccionar para teraputica?
Recomendaes semelhantes para a hepatite B Crnica AgHBe Positiva e Negativa.
Nos doentes sem cirrose:
ALT >2x valor normal (VN) e DNA>20.000UI/ml (no AgHBe +) e >2.000UI/ml
(no AgHBe )
ou biopsia com hepatite moderada ou severa e ALT>2x VN;
Na cirrose
- Iniciar teraputica independentemente dos nveis de ALT/DNA

O Interfero foi aprovado no inicio da dcada de 90 com as seguintes indicaes
- AgHbs positivo; transaminases aumentadas (>2x)
- Biopsia com evidncia histolgica de leso heptica em actividade
- DNA do VHB positivo; AgHbe positivo
- Doena heptica compensada.
Posologia: Interfero alfa 5 milhes, UI, sc, id , 4 meses ou
10 milhes UI, sc, 3x/semana 4 meses.
Induz remisso mantida (perda do AgHbe) em 25-40% dos doentes, associada a perda do
AgHbs em 10% dos casos; no induz emergncia de estirpes resistentes.
Vigilncia/avaliao do tratamento
- Clnica; transaminases a cada 2-4 Semanas;
- AgHbs, AgHbe e DNA do VHB no incio, s 12 semanas, no final e 6 meses depois do
tratamento.
A probabilidade de resposta ao interfero maior se:
- nveis baixos de DNA do VHB (<20x10
8
UI/mL)
- elevao substancial das transaminases (>4 a 5x VN)
-baixa concentrao do AgHbe
-gentipos A e B.
- actividade na biopsia heptica (necrose, inflamao)
- curta durao da doena
- aquisio da doena na vida adulta
- VIH negativo, ausncia de insuficincia heptica.
No AgHbe neg o gentipo D o de pior resposta.
O Peginterfero alfa, na dose 180 g/semana por 12 meses, utilizado nos dois tipos de HCB,
tendo as mesmas indicaes e monitorizao do interfero.

Dos anlogos nucleosidos, a lamivudina foi a 1 a ser aprovada pela FDA em 1999 para
tratamento da HCB, na dose de 100 mg dia, por via oral durante um ano.
Todas as drogas deste grupo actuam por inibio competitiva da polimerase viral de que resulta
uma diminuio da produo de partculas infectantes virais limitando a transmisso do VHB a
hepatcitos no infectados. Contudo, nenhum dos frmacos correntes capaz de evitar a
produo de novo do cccDNA no hepatcito infectado.

43
Nenhum destes frmacos condiciona perda do AgHbs (exceptuando, possivelmente, o Tenofovir).
Apresentam risco comum de induo de resistncias, funo das suas maiores ou menores
potncia relativa, barreira gentica e durao da sua utilizao.
A lamivudina tem muito boa biodisponibilidade por via oral e muito bem tolerada. Actua por
bloqueio da DNA polimerase, sendo a sua actividade independente da imunidade do hospedeiro,
ao contrrio do interfero. Induz uma diminuio da DNA do VHB de 4 log condicionando uma
taxa de resposta de 32% (perda do AgHbe) com 17% de seroconverso AcHbe, normalizao
mantida das transaminases em 41% e melhoria histolgica em 52%.
Indicaes do tratamento com lamivudina: deixou de ser frmaco de 1 linha no tratamento da
HCB, excepto em 3 situaes: no 3 trimestre de gravidez com virmia elevada (preveno da
transmisso fetal, associado vacinao do RN); na profilaxia da recidiva, aquando da terapia
imunossupressiva no portador VHB; e na hepatite aguda grave. Usa-se tambm em associao
com outros frmacos na co-infeco pelo VIH ou imunossupresso de outra etiologia; segura
em doentes com descompensao heptica, podendo ser eficaz nos doentes que no responderam
ao tratamento com interfero. A limitao major ao tratamento com lamivudina a emergncia
de estirpes resistentes por mutao dum gene da DNA polimerase (YMDD). A sua frequncia
varia de 15 a 30% no primeiro ano de tratamento at 54-90% ao fim de 3 anos de tratamento.

Novas teraputicas
Actualmente e com o passar dos anos e aquisio de experincias com a utilizao destes
novos frmacos foi perceptvel a dificuldade de estabelecer regras para a optimizao destas
teraputicas, que apresentam partida limitaes. So anti-virais com potncia e eficcia
variveis e resistncia induzida, factores que muitas vezes aumentam com a durao do seu uso.

44
Em monoterapia, apresentam ainda resistncias cruzadas por vezes mltiplas, cujo conhecimento
imprescindvel para sua utilizao criteriosa. Esboam-se hoje estratgias para optimizar a
terapia da HCB, devendo evitar-se o uso de drogas em monoterapia sequencial e com perfis de
resistncia cruzada, utilizar aquelas com maior potncia e barreira gentica (ex: Entecavir/
Tenofovir), e estabelecer uma monitorizao proficiente: se 12s o DNA no negativar
(avaliao por PCR) ou pelo menos no diminuir <1 log (No Resposta Primria), optar por
Add on Therapyou De Novo Therapy. O mesmo est aconselhado s 24s (ou 48s com o
Adefovir) se a virmia for >200UI/ml (Resposta Parcial).

Adefovir (ADV) - Anlogo dos nucleotdeos eficaz nas estirpes selvagens e nos
mutantes resistentes Lamivudina. Dose 10 mg/dia, por via oral. No foram relatadas resistncias
at s 136 semanas de tratamento. Pode causar insuficincia renal. Deve ser usado primariamente
na HC AgHbe Neg (doentes que necessitam de terapia de longa durao e normalmente
apresentam virmias moderadamente elevadas, pelo menor risco de induo de resistncias.
Outras indicaes do ADV sero: a terapia de resgate na resistncia Lamivudina, em associao
(Add on therapy), no se observando resistncia aos 3 anos; na profilaxia da recidiva, aquando
da terapia imunossupressiva no portador VHB, para preveno da agudizao

(A Telbivudina e a Emtricitabina so anlogos nucleosideos potentes, mas tm o seu uso limitado
por apresentarem resistncia cruzada com a Lamivudina).

Entecavir (ETV)
Anlogo dos nucleosdeos, frmaco potente usado como terapia de 1 linha nas 2 formas
crnicas da HVB, na dose de 0.5mg/d. (Tambm poder usar-se na resistncia Lamivudina
(1mg/d), embora com taxas de resistncia de 35% aps 4 anos). No dever ser utilizado
isoladamente no co-infectado VIH.

Tenofovir (TDF)
Potente anlogo nucleotido (mesma famlia do ADV) activo nos naif e nos mutantes resistentes
( Lamivudina e ETV). A maior experincia do seu uso tem sido obtida na terapia do co-
infectado VHB/VIH. Poder ser tambm eficaz na resistncia primria ao ADV. Na terapia de
resgate pode usar-se nos regmenes de Add on ou De Novo. At data presente no h
referncia a resistncias ao TDF.

Outras terapias em estudo:
So exemplos as associaes de Peginterfero com anlogos dos nucleosdeos, e a dupla
de nucleosdeos (ETV+TDF).

45

HEPATITE CRNICA DELTA

a forma mais rara de hepatite mas a que com maior probabilidade conduz cirrose. So
hoje conhecidos 7 gentipos.
A co-infeco ou superinfeco dos portadores do AgHbs leva em geral a uma maior
agressividade da doena, sendo quase sempre o perfil histolgico de HCA.
Teraputica - Posologia: Interfero alfa - 5 MU, sc, id , 12 meses ou
9-10 MU 3x/semana, 12 meses
Peginterfero 180ug/semanal por, pelo menos, 12 meses.
Melhoria mantida com clearance do AgHbs em 15-25% dos doentes.
Se existir cirrose, ponderar a transplantao heptica (melhor prognstico que HC pelo
VHB isolado).
Nota. Esto hoje a ser ensaiados inibidores da isoprenilao - risco de toxicidade.

HEPATITE CRNICA C - (HCC).

A hepatite C em geral uma doena de evoluo lentamente progressiva mas apresenta vrios
padres de progresso:

T Te er ra ap p u ut ti ic ca a d do o c co o- -i in nf fe ec ct ta ad do o V VH HB B/ /V VI IH H
Terapia de consenso na co-infeco VIH-VHB, J.hepatol. 2006

46

- Cerca de 20% dos infectados recuperam espontaneamente.
- Os restantes 80% apresentam evidencia bioqumica de hepatite crnica:
- A maioria tem leses inflamatrias ligeiras a moderadas com fibrose mnima - o
prognstico a longo prazo desconhecido,
- 3 a 20% desenvolve cirrose em 10 a 20 anos e vem a morrer das complicaes da
doena heptica (na co-infeco VHC/VIH em <10 anos).
A doena mais severa e mais rapidamente progressiva se associada a outras doenas
hepticas nomeadamente: co-infeco com o VHB, hepatopatia alcolica (o co-factor mais
importante), dfice de Alfa-1-antitripsina, idade (em geral correlao inversa entre progresso da
doena e idade ), co-infeco com VIH.
Alguns doentes com HCC tem auto anticorpos anti-LKM tipo 1 (Liver-kidey-microsome)
tal como na HC auto-imune.

INDICAES PARA TRATAMENTO
Hepatite crnica C, com RNA VHC positivo ( >50 UI/mL)
Evidncia histolgica de hepatite crnica (fibrose portal ou necrose em ponte;
inflamao e necrose pelo menos moderadas)
Transaminases elevadas (>2xN) - embora no haja uma correlao absoluta a maioria
dos doentes com as caractersticas anteriores tem ALT persistentemente elevada.

-Doentes com ALT normais
Disease progression in hepatitis C:
person-to-person variability
Norma
l liver
Acute
infection
Chronic
infection
(80%)
Chronic
hepatitis
Infection
resolves
spontaneousl
y (20%)
Cirrhosis
(20%)
HCC
(1-4%
per
year)
Decompensation
(~ 20%)
Slowly
progressive
(~ 75%)
Stable
hepatitis
(80%)
F
a
s
t
S
L
o
w
20 years after infection
Alcohol use, co-infection with HIV or hepatitis B
virus
30 years after infection
Female sex, young age
Lauer & Walker. N Engl J Med 2001; 345:4152
R
a
t
e

o
f

d
i
s
e
a
s
e

p
r
o
g
r
e
s
s
i
o
n

47
Cerca de 30% dos doentes tm ALT normal e outros 40% tm ALT<2xN; a maioria
destes doentes tm doena histolgica ligeira.
No existe consenso em relao ao tratamento destes doentes. Factores a considerar na
deciso de tratar: gentipo favorvel, presena de fibrose heptica, motivao do doente,
doena sintomtica, gravidade das co-morbilidades e idade do doente.

- Doena heptica ligeira
Doentes com ALT persistentemente elevada mas sem fibrose e com alteraes
necroinflamatrias mnimas: regra geral tratamento no recomendado, preconizando-se
vigilncia clnica e laboratorial com eventual repetio da biopsia para avaliar taxa de
progresso da doena.

- Doena heptica avanada
Segurana do tratamento questionvel. Taxa de resposta menor. Candidatos a transplante
heptico.

- Nas crianas: taxas de resposta superiores s do adulto; tratar precocemente para obter
melhores respostas.

- Retratamento: alguns doentes podero beneficiar com retratamento. A deciso dever
ter em conta: tipo de resposta ao tratamento anterior; tipo de tratamento efectuado e
diferena de potncia do novo tratamento; gravidade da doena heptica; gentipo e
outros factores de boa resposta; tolerncia e adeso do doente ao tratamento anterior. Os
estudos disponveis tm mostrado que apenas 15 a 20% dos no respondedores (tratados
com peginterfero +ribavirina) tem uma resposta viral mantida com o retratamento. Os
gentipos 2 e 3 tm uma melhor resposta ao retratamento. Os doentes com fibrose
avanada ou cirrose tem um risco aumentado de descompensao heptica e devem ser
candidatos a retratamento especialmente se foram previamente tratados com interfero
no pegilado.

CO-INFECO VIH/VHC

So estimados 12 milhes de co-infectados.
A hepatite crnica C (HCC) uma causa crescente de morbilidade e mortalidade nos
indivduos infectados pelo VIH. A co-infeco comum dada a partilha das vias de transmisso,
sendo a prevalncia nos toxicodependentes de 50 a 90%. A co-infeco afecta a evoluo das
duas doenas. A infeco VIH altera muitos aspectos da HCC: viremia VHC mais elevada e
correlacionada inversamente com o estado imunolgico; a transmisso perinatal est aumentada,
desconhecendo-se se aumenta tambm a transmisso sexual; os co-infectados evoluem mais
rapidamente para a fibrose e insuficincia heptica terminal com incidncia aumentada de
carcinoma hepatocelular e morte. A infeco pelo VHC afecta a evoluo da infeco VIH: pode
aumentar o risco de progresso para SIDA e morte associada SIDA; diminui a recuperao dos
linfcitos CD4 em resposta HAART; e aumenta o risco de toxicidade heptica e metablica.
Torna-se assim pertinente tratar a infeco VHC nos infectados VIH.

48

Nota: No esquecer que esta terapia ter de ser individualizada caso a caso, emque tero de ser
ponderadas inmeras variveis.

TRATAMENTO
O tratamento combinado PegInterfero mais Ribavirina actualmente o tratamento mais
eficaz. Com esta teraputica obtm-se taxas de resposta sustentada global de 50-53% (No
doentes com gentipo 1 em mdia 52-60%). Os gentipos 2 e 3 pode atingir valores >80%
(valores um pouco inferiores na co-infeco VIH) .

ESQUEMAS TERAPUTICOS
Gentipos 1 (e 4): Interfero Pegilado Alfa 2a (180 g/sc/Semana) ou Interfero Pegilado
Alfa2b (1,5 g/Kg/sc/Semana) +Ribavirina com dose ajustada ao peso: <65Kg: 400 mg 2 id;
>65 e <75Kg: 400+600 mg /dia; >75Kg: 600 mg 2 id durante 48 Semanas. Controlar viremia s 4
(Resposta Rpida-RR ) e s 12 Semanas (Resposta Precoce-RP): se diminuio pelo menos 2 log
continuar at s 48 semanas; se no houver diminuio da viremia a probabilidade de resposta
muito baixa suspender tratamento.
Gentipo 2 ou 3: PegInterfero Alfa2a ou Alfa2b associado Ribavirina, em doses
standard, durante 24 semanas (na co-infeco VHC/VIH no mnimo 48s).
Se houver contra-indicaes Ribavirina: Interfero 3 MU ou 9 microg 3x/S durante 12
meses; controlo RNA VHC aos 3 meses; se positivo - suspender tratamento.

PADRES DE RESPOSTA
-Resposta viral rpida (RR)- RNA negativo por PCR (Polimerase Chain reaction) 4s
-Resposta viral precoce (RP): Negatividade ou diminuio da virmia >2 log 12s
-Resposta completa e sustentada (RS) (aos 6 meses aps tratamento): negativao do RNA do
VHC entre 1-4 semanas aps incio do tratamento, com normalizao das transaminases e
manuteno deste padro aos 6 meses com melhoria do perfil histolgico.
- Recidiva- pode assumir uma das formas seguintes:
Breakthrougt-recidiva durante a terapia - RNA inicialmente negativa mas voltando
posteriormente a positivar apesar da manuteno da terapia. Indicia, regra geral, a no obteno
de resposta.

Terapia do Co-infectado VHC/VIH
Ser funo do grau de imunossupresso VIH
C CD D4 4> >3 35 50 0 e e V Vi ir r m mi ia a V VI IH H b ba ai ix xa a - - 1 1 T Te er ra ap pi ia a V VH HC C

C CD D4 4> >2 20 00 0 e e < <3 35 50 0 c co om m H Ha aa ar rt t T Te er ra ap pi ia a V VH HC C ( (p po on nd de er ra ar r) )

C CD D4 4> >3 35 50 0 e e V Vi ir r m mi ia a V VI IH H a al lt ta a - - 1 1 H Ha aa ar rt t

C CD D4 4 < <2 20 00 0 1 1 H Ha aa ar rt t

A At te en n o o : : e ev vi it ta ar r D DD DI I, , D D4 4t t, , N Ne ev vi ir ra ap pi in na a ( (c c/ / R Ri ib ba av vi ir ri in na a) )

49
Resposta completa mas no mantida (recada aps suspenso do tratamento) RNA
negativa no final da terapia, mas reaparece aps a sua suspenso (regra geral entre o 3 e o 6
meses aps trmino da teraputica).
-No-Resposta: ausncia de melhoria das transaminases e persistncia do RNA do VHC
(raramente, assiste-se a um agravamento dos parmetros bioqumicos de leso heptica -
mecanismo auto-imune - suspender tratamento).

MONITORIZAO DA TERAPUTICA
- Hemograma completo, semanal nas primeiras 4 semanas quando se utilizar
ribavirina.
- Testes de funo tirideia (cada 3-6 meses durante e 6 meses aps tratamento)
- Auto anticorpos (cada 3-6 meses durante e 6 meses aps tratamento)
- Vigilncia do estado emocional terapia anti-depressiva sempre que necessrio.
- Contracepo rigorosa (por 2 mtodos -1 obrigatoriamente mtodo barreira)
durante e at 6 meses aps tratamento.
- Determinao seriada das transaminases: se no ocorrer normalizao at aos 3
meses, altamente improvvel que haja benefcio - o tratamento poder ser suspenso.
- A pesquisa do RNA do VHC por PCR (quali/quantitativa) o meio mais eficaz
de determinar a resposta ao tratamento: se for positivo aos 1-3 meses de tratamento
- resposta mantida altamente improvvel - o tratamento poder ser interrompido.
Repetir no final e aos 6 meses aps tratamento.

Factores de boa resposta terapia da HCC
- Nveis baixos de RNA do VHC
- Gentipos no 1
- Biopsia com menor fibrose e inflamao
-Idade <40A
-IMC baixo
-Sexo - feminino.

INFECO VHC AGUDA

No habitual o diagnstico da hepatite C aguda. Estudos com poucos doentes e metodologias
diversas obtiveram taxas de resposta elevadas (83 a 100%) com monoterapia com interfero.
Parece recomendvel tratar mas no h ainda consenso em relao aos esquemas teraputicos,
posologias e tempos de tratamento.

Interfero alfa 2b (Intron) e alfa 2a (Roferon); Interfero Pegilado alfa 2b (PegIntron) e
alfa 2a (Pegasys)
Efeitos secundrios:
- Sndroma pseudo gripal com febre, arrepios, mialgias e cefaleias, muito frequentes no
incio do tratamento, melhorando em geral com a continuao deste.
- Letargia, depresso.
- Mielossupresso: anemia, trombocitopenia e neutropenia. Suspender tratamento se
neutrfilos <500/mm3, ou utilizar G-CSF.
- Problemas cardiovasculares: hipotenso, hipertenso, arritmias.

Ribavirina

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Efeitos secundrios: anemia por hemlise (recuperao aps suspenso ou reduo do frmaco,
eventualmente com utilizao de eritropoietina); exantema; teratogenicidade significativa em
animais.

Interfero alfa Ribavirina
Contra-
indicaes
absolutas
-Histria actual ou passada de psicose ou
depresso grave
- Neutropenia e ou trombocitopenia
- Transplantao de rgo (excepto heptica)
- Doena cardaca sintomtica
- Cirrose descompensada
- IRC terminal
- Anemia
- Hemoglobinopatias
- Doena cardaca grave
- Gravidez
-Ausncia de contracepo
segura
Contra-
indicaes
relativas
Diabetes descompensada
Doenas auto-imunes
HTA no controlada
Idade avanada

Hepatite Fulminante
Nenhum tratamento comprovadamente eficaz.
Tratamento sintomtico:
- restrio da ingesta proteica
- monitorizao da glicemia - soro glicosado hipertnico (10-20%) consoante necessrio
- prevenir hemorragias digestivas - antagonistas H2 e anticidos
- antibioterapia intensiva das complicaes infecciosas
- plasma fresco e factores de coagulao consoantes as necessidades
- lutar contra a encefalopatia heptica (lactulose e/ou neomicina)
Outras medidas - dexametasona, plasmaferese, interfero alfa no foi demonstrado que
aumentem a sobrevida
Ponderar transplante heptico em doentes com encefalopatia grau III-IV.

PROFILAXIA

Hepatite A
Boa higiene pessoal (lavagem das mos; preparao higinica dos alimentos).
Melhoria das condies de habitao (gua e saneamento bsico), reduo do confinamento,
quartos individuais.
Os trabalhadores de sade devem adoptar precaues entricas no contacto com os doentes
infectados com o VHA.
Profilaxia aquando de viagens para reas de maior endemicidade.
Manipuladores de alimentos: boas prticas de higiene e lavagem das mos podero evitar surtos
alimentares.
Vigilncia das reas de produo de bivalves e do circuito de comercializao.

Vacinao: vacina de vrus inactivado (Havrix). Indicaes:
Viajantes para reas endmicas
Homossexuais
Toxicodependentes
Indivduos com patologia crnica
heptica (HCB;HCC...)
Hemoflicos
Internados em lares e residncias
Manipuladores de alimentos
Crianas e pessoal das creches e
infantrios
Trabalhadores da recolha de lixo e dos
esgotos.

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Vacina anti-hepatite A: formulaes e pososlogia
Havrix Jnior HavrixAdulto
Dose 720 U ELISA/0,5 ml 1440 U ELISA/ 1ml
Indicaes Crianas e adolescentes
(>1 ano e at aos 18 inclusive)
A partir dos 19 anos
Posologia Dose nica (0,5 ml, IM)
Reforo 6-12 meses aps
Dose nica (1,0 ml, IM)
Reforo 6-12 meses aps

Preveno passiva (Imunoglobulina humana- Sandoglobulina, Globuman Berna) a utilizar
quando se pretende proteco imediata - na profilaxia ps exposio e nas viagens para reas
endmicas quando no h tempo para efectuar a vacinao e ainda quando h alergia aos
componentes da vacina. A IG deve ser administrada por via IM.

Utilizao da gamaglobulina na preveno da hepatite A
Durao da proteco Dose de IG
Profilaxia primria Curta durao (1-2 meses)
Longa durao (3-5 meses)
0,02 mL/kg
0,06 mL/kg
Profilaxia ps exposio 0,02 mL/kg

Hepatite B
Todo o material utilizado para perfurar a pele dever ser estril.
Na perfurao das orelhas, tatuagem e body piercing dever utilizar-se tambm material estril
e tcnica assptica.
Educao dos utilizadores de drogas ilcitas por via EV no sentido de utilizarem agulhas e
seringas estreis e de utilizao nica, no partilhando nunca este material.
Pessoal exposto repetidamente ao sangue (dentistas, trabalhadores hospitalares) dever utilizar
proteco apropriada.
Trabalhadores da sade devero notificar as exposies ao sangue.
Grvidas devem ser rastreadas para infeco pelo VHB.
Ddivas de sangue devem ser rastreadas para os marcadores da infeco pelo VHB.
Praticar sexo seguro.
Vacinas de recombinao gentica (Engerix B). Esquema posolgico habitual: 0, 1, 6 meses.
Ter em mente que a proteco s existe depois dos 6 meses e tem uma durao varivel de 3-40
anos. A durao precisa da proteco conferida pela vacinao desconhecida. Contudo
aproximadamente 80-90% dos vacinados imunocompetentes mantm nveis protectores de
AcHBs pelo menos durante 5 anos. Mesmo depois de os nveis de AcHBs se tornarem
indetectveis continua a existir proteco contra hepatite clnica, antigenmia HBs e hepatite
crnica. Por isso actualmente no se recomendam doses de reforo excepto nas seguintes
situaes:
- Imunodeprimidos que perderam AcHbs;
- Imunocompetentes com nveis indetectveis de AcHBs, com exposies percutneas a
indivduos AgHbs positivos;
- Hemodializados com ttulos <10 mIU/mL.

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Profilaxia ps exposio em indivduos no vacinados : Imunoglobulina humana anti-
hepatite B (HBIG) - na dose de 0,06 mL/kg +1 dose da vacina em locais separados (vacinao
segundo o esquema: 0, 1, 6 meses).
Recm-nascidos de mes AgHbs e AgHbe positivas - HBIG (0,5 ml) +vacinao (Engerix
B0,5 ml).

ESQUEMAS POSOLGICOS
ENGERIX B
(amp. c/ 10 e 20g de
AgHbs)
Crianas<11anos
Jovens 11-19 anos
Adultos
Imunocomprometidos e dialisados
R-N filho de me AgHbs +
10 g
20 g
20 g
40 g
10 g

Est tambm comercializada em Portugal uma formulao combinada das duas vacinas anti-VHA
e anti-VHB - Twinrix, a utilizar quando estiverem indicadas as duas vacinaes nomeadamente
nos recm nascidos e crianas segundo o esquema posolgico recomendado para a o VHB:

TwinrixJunior TwinrixAdulto
Dose 360 U ELISA/0,5 ml
10 microg AgHbs/0,5ml
720 U ELISA/1 ml
20microg AgHbs/1ml
Indicaes Lactentes, crianas e adolescentes at aos 15
anos inclusive
Adolescentes >16 anos e adultos
Posologia 3 doses: 0, 1 e 6 meses 3 doses: 0, 1 e 6 meses

Hepatite C
Preveno primria as mesmas recomendaes da hepatite B. No existe vacina.
Profilaxia ps exposio- as imunoglobulinaas revelaram-se ineficazes e no esto indicadas
Dever fazer-se o seguimento dos profissionais de sade que tiveram exposio percutnea a
indivduos portadores do VHC, com monitorizao seriada das transaminases e do VHC (1, 3 e 6
meses). Perante a evidncia de sintomatologia clnica ou laboratorial de hepatite aguda
(transaminases ou anti-VHC positivo por ELISA) dever confirmar-se a infeco por PCR-VHC.
Se a infeco se confirmar lcito oferecer tratamento com PegInterfero associado a Ribavirina,
durante 24 semanas. Acredita-se baseado, em estudos preliminares, que esta interveno abortar
a evoluo para hepatite crnica C e todas as suas consequncias.

53
HERPES SIMPLEX

Agente etiolgico Vrus herpes hominis vrus ou Herpes simplex virus 1 (HSV-1) e 2 (HSV-
2). Famlia Herpesviridae, sub-famlia alfaherpesvirus. Partcula vrica de grande tamanho, com
genoma DNA e envelope externo. Variabilidade gentica limitada sem influncia aparente na
virulncia. A distribuio mundial e a susceptibilidade universal. No h variao sazonal na
incidncia da infeco.
A infeco ocorre quando um veculo ou uma substncia corporal contaminada (saliva,
secrees genitais ou lquido de vescula) entra em contacto directo com pequenas abrases da pele ou
com as mucosas de um indivduo susceptvel.
A transmisso efectuada atravs de indivduos nos quais est a ocorrer replicao vrica activa
(infeco primria ou reactivao).
Tem a capacidade de induzir infeco latente no hospedeiro natural com episdios recorrentes
ocasionais. O perodo de incubao varia entre 2 e 12 dias.
A seroconverso para HSV-1, ocorre numa fase precoce da vida nos pases
subdesenvolvidos, de modo que 70-80% dos adultos jovens podem apresentar evidencia serolgica de
infeco.
As infeces por HSV-2, so habitualmente adquiridas por contacto sexual. Representam a
maior parte das leses genitais, mas no a sua exclusividade. A identificao do tipo de vrus
importante, dado que as infeces genitais por HSV-1 so menos graves e tm uma menor tendncia
para a recorrncia. A seroprevalncia de HSV-2 varia entre 10-15% aos 15-29 anos para cerca de 35%
pelos 60 anos. O risco estimado, de uma mulher susceptvel adquirir HSV aps um nico contacto
sexual de 80%.
No doente infectado, a excreo assintomtica do vrus atravs de fludos orgnicos permite a
disseminao da infeco, comum mesmo no indivduo no imunocomprometido. Durante a vida, os
episdios de eliminao assintomtica so mais frequentes do que os episdios de eliminao
sintomtica. A reactivao e eliminao assintomtica ocorre em cerca de 1 a 3% dos dias. A
probabilidade de transmisso depende da quantidade de vrus eliminado. A infeco sintomtica est
associada com a eliminao de um maior ttulo de vrus. Cerca de 50 a 75% das infeces genitais so
adquiridas a partir de parceiros sexuais assintomticos.
Disseminao associada a risco profissional em dentistas, lutadores e trabalhadores em unidades
de cuidados intensivos.
Surtos nosocomiais em pessoal hospitalar ou em enfermarias de neonatologia e infeces
adquiridas no laboratrio foram descritas. Transmisso pode ocorrer da me para o filho na altura do
parto. Leses por HSV-2, de localizao anal e perianal so comuns em homossexuais masculinos.
Auto-inoculao das reas genitais para outros locais no incomum.
Patologia e patognese
Infeco primria ocorre em indivduos susceptveis aps a primeira exposio ao HSV-1 ou
HSV-2. Infeco recorrente ocorre aps a infeco primria. Primeiro episdio corresponde
primeira manifestao clnica, podendo coincidir com uma infeco primria ou uma infeco
recorrente. Reinfeco ocorre quando h infeco com uma estirpe diferente das anteriores.

A infeco, inicia-se com o contacto entre o vrus e superfcies mucosas ou cutneas, com
solues de continuidade. Aps uma fase de replicao local nas clulas da epiderme e da derme, h
infeco das terminaes nervosas autonmicas e sensoriais e o vrus ou o capsdeo so transportados
por via intra-axonal retrgrada para os corpos celulares dos gnglios das razes nervosas
correspondentes. O local de latncia depende do local da infeco primria. A infeco por HSV-1
ocorre geralmente a nvel da mucosa da orofaringe e o local de latncia situa-se nos gnglios do
trigmio ou cervicais, para o HSV-2 adquirido por via genital ou anal o local de latncia situa-se nos
gnglios sagrados.

54
Na reactivao a replicao ocorre nos gnglios e disseminao das partculas infecciosas ocorre
por migrao centrfuga para as superfcies cutneo-mucosas. Aps resoluo da doena primria, no
h partculas infecciosas nos gnglios mas sim DNA vrico.
Factores associados com reactivao: luz ultravioleta, imunossupresso (celular e humoral),
traumatismo cutneo ou ganglionar (cirurgia).

Diagnstico
Um diagnstico clnico pode ser efectuado de forma precisa quando leses vesiculares
mltiplas, caractersticas, de base eritematosa, esto presentes. Infeces mucosas por Herpes
simplex, podem estar presentes sob a forma de uretrite ou faringite, sem leses cutneas.
Estudos laboratoriais para confirmar o diagnstico e conduzir a teraputica so recomendados.
A cultura vrica em tubo ou em frasco, mantm-se como o mtodo de diagnstico padro,
permitindo um resultado em cerca de 48-96 horas, aps a inoculao das amostras fludo vesicular,
LCR (em recm-nascidos), fezes, urina, nasofaringe e conjunctiva.
Mtodos rpidos de cultura combinados com a pesquisa de antignios vricos permitem
resultados em 24 horas. A sensibilidade do isolamento vrico depende do estadio das leses cutneas,
maior para as leses vesiculares, no primeiro episdio e quando a amostra provm de um doente
imunocomprometido.
Mtodos para a deteco de antignios vricos em amostras, tm uma sensibilidade prxima da
cultura para as leses genitais e oro-labiais.
Mtodos serolgicos, tm valor na demonstrao da seroconverso durante a infeco primria
por HSV-1 ou HSV-2.
A PCR (Polymerase chain reaction) para a pesquisa de DNA HSV, o mtodo de escolha nas
infeces do sistema nervoso central (sensibilidade de 90%, especificidade de 100%).

Manifestaes clnicas
Dependem do local anatmico envolvido, da idade e do estado imunitrio do hospedeiro e do
tipo antignico do vrus.
A leso tpica, associada a infeco pelos vrus herpes simplex a formao vesicular, de parede
fina, assente numa base inflamatria. No entanto, a infeco pode apresentar-se sob a forma de leso
ulcerativa mucosa (gengivoestomatite, queratite) no doente imunocompetente ou cutnea, no doente
imunocomprometido.

Infeco primria Infeco recorrente
Gengivoestomatite Herpes oro-labial (HSV-1)
Faringite Paralisia de Bell (ramo mandibular - n. facial)
Queratoconjuntivite Queratoconjuntivite
Herpes cutneo (gladiatorum, panarcio) Herpes cutneo
Herpes genital (HSV-2) Herpes genital
Encefalite (HSV-1) Encefalite
Meningoencefalite (HSV-2) Meningite assptica
Herpes neonatal (HSV-2) Herpes neonatal
Infeces viscerais (pneumonite, esofagite)

Complicaes do Herpes genital:
Meningite assptica (HSV-2, mais comum), mielite transversa, disfuno do sistema nervoso
autnomo. Leses extra-genitais. Infeco disseminada: meningite, hepatite, pneumonite e artrite.
Superinfeco bacteriana e fngica.

55
Herpes na grvida
As recorrncias parecem aumentar em frequncia durante a gravidez, mas no afectam de forma
significativa o feto. Os primeiros episdios tm consequncias mais graves para a me e para a
criana. A disseminao visceral pode ocorrer durante o terceiro trimestre e resultar em prematuridade
e/ou atraso de crescimento intra-uterino. A transmisso intra-parto responsvel pela maioria dos
casos, apenas as grvidas que eliminam herpes na altura do parto devem ser consideradas para
cesariana. No h indicao para a supresso vrica crnica durante a gravidez.

Tratamento

Infeces mucocutneas (1 episdio)
Herpes genital ou oro-labial - Aciclovir, 200 mg, oral, 5 id, 10-14 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.
- Valaciclovir, 500-1000 mg, oral, 2 id, 10-14 dias.
- Famciclovir, 250 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.

Proctite herptica - Aciclovir, 400 mg, oral, 5 id, 10-14 dias.
Panarcio herptico - Aciclovir, 400 mg, oral, 3id, 7 dias.
Queratite herptica - Tratamento sob superviso de oftalmologista.
- Aciclovir (creme tpico)
- No utilizar corticide local (agravam a doena).

Infeces mucocutneas (recorrentes)
Herpes genital - Aciclovir, 200 mg, oral, 5 id, 5 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 3 id, 5 dias.
- Valaciclovir, 500 mg, oral, 1 id, 10-14 dias.

Herpes labial - Penciclovir creme, local, 5 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 5 dias
(se iniciado no prdromo)

Infeces mucocutneas (teraputica supressiva)
- Aciclovir, 400 mg, oral, 2 id, benefcio
- Valaciclovir, 500 mg, oral, 1 id, a partir
- Famciclovir, 250 mg, oral, 2 id. de 3/6 meses

Herpes mucocutneo em imunodeprimidos
- Famciclovir, 250 mg, 3 id ou 500 mg, 2 id, 7-10 dias
- Valaciclovir

Infeces do sistema nervoso central
Encefalite herptica - Aciclovir, 10 mg/kg, ev, 3id, 10 -14 dias.
Meningite assptica - Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3id, continuar com Valaciclovir,
1000 mg, oral, 2 id, at 10 a 14 dias no total.
Paralisia de Bell - Aciclovir, oral, 400 mg, 5id, durante 10 dias, com ou sem prednisona
oral.
Radiculopatia autonmica - No h estudos. Aciclovir, ev, 5 dias seguido por
Valaciclovir, 500 mg, oral, 10 dias.

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Herpes neonatal - Aciclovir, ev, 60 mg/kg/dia, 21 dias.

Herpes Visceral
Esofagite - Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3 id; em alguns doentes com imunossupresso
moderada o Famciclovir ou o Valaciclovir eficaz.
Pneumonite - No h estudos controlados. Ponderar Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3id.
Infeces disseminadas - No h estudos controlados.
Eritema multiforme - No h estudos controlados.

Infeces por formas resistentes ao aciclovir:
- Foscarnet, 40 mg/kg, ev, 3 id, at cura das leses.
- Benefcio em alguns doentes com aplicao de trifluortimidina, cidofovir gel ou cidofovir ev.

Efeitos secundrios:
Aciclovir: Neurotoxicidade (cefaleias, convulses), toxicidade e disfuno renal, nauseas e
flebite.
Famciclovir: Cefaleias, nauseas.
Valaciclovir: Cefaleia, nauseas, diarreia, zumbidos.

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VARICELA-ZOSTER
Famlia Herpesviridae, sub-famlia alfaherpesvirus. O vrus varicela-zoster (VZV) o agente
etiolgico de duas entidades nosolgicas distintas: a varicela (infeco primria) e o herpes zoster
(reactivao de infeco latente).

Varicela
A varicela uma doena de distribuio universal, ocorrendo de forma sazonal e epidmica no
final do inverno e incio da primavera, nos climas temperados. O Homem o nico reservatrio
conhecido na natureza. A transmisso faz-se de pessoa a pessoa, por contacto directo com gotas ou
aerossis do fludo vesicular das leses cutneas ou atravs de secrees do tracto respiratrio (porta
de entrada mais frequente). A varicela uma doena altamente contagiosa. A transmisso ocorre
desde cerca de 2 dias antes do perodo de formao das vesculas at todas as vesculas terem crosta, o
que demora cerca de 4 a 5 dias. Nos imunocomprometidos a durao do perodo de contagiosidade
pode ser maior. O perodo de incubao mdio de 14-15 dias, com variao entre 10 e 21 dias. A
taxa de ataques secundrios entre os indivduos susceptveis de um agregado familiar de 70-90%.
Aproximadamente, 90% dos casos de varicela ocorrem em crianas com menos de 13 anos de
idade. Embora, tipicamente uma doena da infncia, cerca de 5-10% dos casos surgem em idades
superiores a 15 anos.

Clinicamente, caracteriza-se por febre baixa, erupo, e mal-estar. A erupo cutnea
constituda por maculo-ppulas (d=5mm, mas podem atingir 12 a 13 mm), vesculas e crostas em
vrios estadios de evoluo. Aparecem inicialmente na face e tronco, com disseminao centrfuga
posterior, podendo tambm atingir as mucosas da orofaringe e da vagina, embora raramente.
Sucessivas vagas de leses ocorrem durante um perodo de 2 a 4 dias. As crostas destacam-se
completamente ao fim de 2 a 4 semanas aps o incio da infeco. uma doena benigna nas crianas,
apresentando uma maior morbilidade nos adultos, com mortalidade aprecivel nos
imunocomprometidos (15%), em virtude do envolvimento visceral. A complicao mais sria a
pneumonia, que acontece em cerca de 20% dos adultos.

Varicela no imunocomprometido

Os doentes imunocomprometidos, apresentam habitualmente um maior nmero de leses,
muitas vezes com uma base hemorrgica. A cura demora o triplo do tempo habitual. O risco de
complicaes viscerais maior (30-50%) assim como a mortalidade (15%).
Nos doentes submetidos a transplante de medula ssea, o risco de desenvolverem infeco por
VZV de cerca de 30% durante o primeiro ano.
Disseminao visceral (pulmonar, heptica e sistema nervoso central) mais frequente.

Complicaes

Cutneas - Infeco bacteriana secundria (Gram +s) das leses cutneas. O sndroma do
choque txico estreptoccico raro mas potencialmente fatal.

Sistema Nervoso Central:
- Aps as complicaes cutneas, o local mais frequentemente envolvido pela varicela o
sistema nervoso central, manifestando-se sob a forma de ataxia cerebelar aguda ou encefalite.
Esta ltima forma a mais grave, ocorre em 5 a 20% dos casos e est associada a sequelas em
cerca de 15% dos sobreviventes.

- Outras complicaes da varicela: meningite, mielite transversa e sndroma de Reye.

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Viscerais:
-Pneumonite geralmente de tipo intersticial ou nodular, varia de assintomtica a grave, mais
comum em adultos e no imunocomprometido.

- Miocardite, nefrite, hepatite e ditese hemorrgica.

A varicela e a grvida

A complicao mais grave para a grvida a pneumonite por varicela (alta mortalidade)
especialmente quando ocorre no 2 ou 3 trimestre de gravidez.
Durante a gravidez, a infeco est associada ao perigo potencial de transmisso para o feto,
sendo o risco maior durante a primeira metade da gravidez.
A infeco do recm-nascido pode ocorrer in tero e pode ser assintomtica, pode manifestar-se
pelo aparecimento do sndroma da varicela congnita (cicatrizes cutneas, atrofia dos membros,
microcefalia, baixo peso, cataratas, etc.) ou pela varicela perinatal (quando a me desenvolve varicela
at 5 dias antes ou at 48 horas aps o parto) extremamente grave, progressiva, com envolvimento
visceral e uma mortalidade de cerca de 30%.

O zoster ou zona
O herpes zoster ("zona") uma doena espordica que resulta da reactivao da infeco a partir
de um gnglio nervoso sensitivo ou autonmico. Ocorre em 15% da populao e predomina nos
idosos, a partir da 6 dcada da vida. Caracteriza-se por uma erupo mculo-ppulo-vesicular,
unilateral, localizada a um dermtomo geralmente anunciada por dor no dermtomo cerca de 48 a 72
horas antes. As leses surgem durante 3 a 5 dias e a doena mantm-se durante 10 a 15 dias.
Localizao mais frequente nos dermtomos torcicos e lombares. A complicao mais frequente a
nevrite aguda e a nevralgia post-herptica, rara nas crianas e jovens mas muito frequente (25 a 50%)
acima dos 50 anos.

Zoster no imunocomprometido
O herpes zoster no imunocomprometido mais severo, com perodo de vesiculao (2 semanas)
e formao de crostas mais prolongado (3 a 4 semanas), com disseminao mais frequente (40%) e
maior risco de complicaes viscerais.
Na infeco pelo vrus da imunodeficincia humana o zoster atinge 8-11% dos doentes. A
disseminao infrequente mas as complicaes tm sido descritas: retinite, necrose aguda da retina e
encefalite crnica progressiva. Raramente fatal.

Condies mais raras
Herpes zoster oftalmicus - Condio ameaadora da viso, se envolvimento do primeiro ou do
segundo ramo do trigmio, com queratite. Corresponde ao par craneano mais frequentemente afectado.
Envolvimento do ramo maxilar ou mandibular do nervo trigmio envolvimento da cavidade
oral, com leses no palato, fossa tonsilar, pavimento da boca e lngua.
Sndroma de Ramsay Hunt - envolvimento do gnglio geniculado com dor e vesculas no canal
auditivo externo, perda do sabor nos 2/3 anteriores da lngua e paralisia facial ipsilateral.

Locais de envolvimento extra-cutneo
- Meningoencefalite ou encefalite

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- Angete cerebral granulomatosa - ocorre em regra aps herpes zoster oftalmicus,
habitualmente progressiva e associada com alta mortalidade.
- Sndroma de Guillain-Barr, mielite transversa e miosite - resulta do envolvimento ocasional
das clulas dos cornos anteriores da medula espinhal (semelhante polio), dando paralisia motora e
dor intensa.

Diagnstico
Na maior parte dos casos, o quadro clnico caracterstico (vesiculaes em vrios estdios de
evoluo, com localizao sugestiva, acompanhadas por prurido e febre baixa) permite o diagnstico.

Diagnstico diferencial:
Imptigo
Herpes simplex disseminado (dermatite atpica ou eczema)
Infeco disseminada por enterovrus (coxsackievirus do grupo A)
Infeco por Herpes simplex e enterovrus - quadros semelhantes zona.
Confirmao:
Cultura vrica, pesquisa de antignios vricos, serologia.

Profilaxia
Medidas gerais:
1 Isolamento estrito dos doentes com varicela, suspeita ou confirmada. Embora a
contagiosidade do herpes zoster seja muito menor, a possibilidade de transmisso por via area
aconselha tambm o isolamento destes doentes.
2 Identificao dos indivduos susceptveis, com exposio de risco.
Tipos de exposio e risco associado:
- Exposio por contacto (directo), com pessoa infecciosa, mais de uma hora e dentro de casa.
- Exposio substancial, no hospital: para doentes - partilha do mesmo quarto com o doente
infectado e para trabalhadores de sade - contacto prolongado, directo, frente a frente com
doente infectado.
- Exposio curta: contactos breves com doente infectado (tcnicos de RX, pessoal de
limpeza), resulta em menor probabilidade de transmisso.

Imunizao passiva: VZIG (imunoglobulina anti varicela-zoster)
Indicao para profilaxia ps-exposio:
- doentes susceptveis (sem antecedentes de varicela e no vacinados ou com antecedentes
mas transplantados medula)
- se exposio tem probabilidade de resultar em infeco
- se risco de complicaes for maior que na populao em geral

Quando administrar: primeiras 72 a 96 horas aps exposio.

A quem administrar: a todos os susceptveis com exposio substancial.
Pessoas com menos de 13 anos:
Imunocomprometidos (imunodeficincia primria ou adquirida, doena neoplsica ou em
tratamento imunossupressivo), se exposio substancial a varicela ou herpes zoster.
Recm-nascidos de mes infectadas por varicela (5 dias antes at dois dias aps o parto).
Recm nascidos de risco, com exposio substancial (todos os prematuros com menos de 28
semanas ou menos de 1kg nascena ou mais de 28 semanas e me no imune)
Pessoas com mais de 13 anos:

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Imunocomprometidos, se exposio substancial.
Grvidas.
Trabalhadores de sade.

Os profissionais de sade expostos e susceptveis devem ser excludos temporariamente do local
de trabalho entre o 10 e o 21 dias aps exposio ou segundo outros autores entre o 7 e o 21 dias.

Imunizao activa: vacinao
H uma vacina contra a varicela, disponvel no J apo e nos EUA. aconselhada na vacinao pr-
escolar, como mtodo de profilaxia aps exposio (ocasional) ou em surtos epidmicos, sendo eficaz
na preveno da doena ou na modificao da sua gravidade, se utilizada dentro de 3-5 dias aps a
exposio.

Tratamento
Imunocomprometidos:
Varicela
Aciclovir, 10-12 mg/kg (ou 500 mg/m2), ev, 3id, durante 7 dias. No utilizar a via oral.
Zona
Forma no grave: Aciclovir, 800 mg, oral, 5id, durante 7 dias.
Forma grave (mais que um dermtomo, nervo trigmio ou disseminado): Aciclovir, 10-12
mg/kg, ev, 3id, durante 7-14 dias.

Imunocompetentes:
Varicela
- Teraputica com aciclovir recomendada para as crianas de alto risco (prematuros e crianas com
displasia bronco-pulmonar), adolescentes e adultos.
Adolescentes e adultos - Aciclovir, 800 mg, oral, 5id (5 a 10 mg, ev, 3 id), 7-10 dias,
- Valaciclovir, 1 g, oral, 3 id, 7-10 dias,
Crianas de 2-16 anos de idade, a teraputica com aciclovir pode ser benfica se iniciada
precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg, oral, 4 id, (ou 500 mg/m2, ev, 3 id )
durante 5 dias.

Zona
- Reduz a incidncia de neuralgia ps herptica nos doentes com mais de 50 anos.
Adolescentes adultos - Aciclovir, 800 mg, oral, 5id (5 a 10 mg, ev, 3 id), 7-10 dias,
- Valaciclovir, 1 g, oral, 3 id, 7 dias,
- Famciclovir, 500 mg, oral, 3 id, 7 dias.
Crianas de 2-16 anos de idade, a teraputica com aciclovir pode ser benfica se iniciada
precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg, oral, 4 id, (ou 500mg/m2, ev, 3 id )
durante 5 dias.

Zoster oftlmico- tratamento supervisionado por oftalmologista:

Tratamento sintomtico:
Boa higiene com banho dirio e desinfeco. Cortar a unhas rentes.
Prurido - medidas locais: banhos de gua morna e compressas hmidas isoladas ou associadas a
antipruriginosos sistmicos (ex: Hidroxizina)

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Antipirtico cido acetilsaliclico (ligao epidemiolgica com o sndroma de Reye), est
contraindicado na varicela.
Analgesia no zoster - o tratamento da dor, quer na fase aguda quer ps-zoster, geralmente
difcil, sendo necessrio usar criteriosamente os analgsicos (com eventual recurso aos opiceos).
Como coadjuvantes, com bons resultados sobretudo nas dores crnicas, utiliza-se o cloridrato de
amitriptilina 75-300 mg/dia, ou o bicloridrato de flufenazina 1 mg/dia.

62
INFECES POR CMV

Citomegalovrus (CMV), famlia Herpesviridae, sub-famlia betaherpesvirus. O CMV um
vrus com distribuio mundial, sendo a principal causa de infeco intra-uterina. Os quadros clnicos
que pode originar so muito variados.

1. Infeco congnita
A maioria das infeces congnitas so assintomticas, embora 5-25% dos infectados possam
desenvolver sequelas tardias: atraso de desenvolvimento psicomotor, dfices auditivos e/ou visuais,
anomalias dentrias. A infeco congnita severa acontece em cerca de 5% dos casos de
primoinfeco da me, caracterizando-se por: hepatoesplenomegalia, petquias e ictercia (60-80% dos
casos); microcefalia, calcificaes cerebrais, ACIU, prematuridade (30-50%); hrnias inguinais e
corio-retinite menos frequentemente; estas infeces severas tm um prognstico reservado com uma
mortalidade de 20-30%, ficando os sobreviventes afectados por sequelas mais ou menos graves.

2. Infeco perinatal
a infeco adquirida durante a passagem por um canal de parto infectado ou por contacto ps-
natal com leite ou outras secrees maternas. A maioria so assintomticas (em virtude de certa
proteco conferida pelos acs passivamente transferidos da me). Raramente, sobretudo em
prematuros, podem ocorrer pneumonite intersticial, linfocitose atpica, dfice de ganho ponderal,
adenopatias, exantema, hepatite, anemia.

3. Mononucleose por CMV
a manifestao mais frequente da primo-infeco fora do perodo neonatal. Pode ser
ocasionado por transfuso. Os adultos jovens (mdia de 29 anos) so os mais frequentemente
afectados mas a mdia de idades superior da mononucleose infecciosa associada com EBV. A
transmisso pode ocorrer atravs do beijo e do contacto sexual ntimo. Mas a fonte de infeco mais
claramente identificada atravs de transfuso sangunea. O perodo de incubao de 20-60 dias. A
durao da doena de 2 a 6 semanas, caracterizada por febre prolongada, fadiga profunda, mal-estar,
mialgias, cefaleias e esplenomegalia; raramente pode ocasionar faringite ou adenopatias cervicais ou
exantema rubeoliforme. Representa 21% dos casos de mononucleose infecciosa. No quadro clnico,
predomina a febre (9 a 35 dias) e menos frequentemente os sinais associados a adenopatias e
esplenomegalia.
Diagnstico da infeco por CMV: laboratorialmente ocorre linfocitose relativa, com os
linfcitos a representar mais de 50% dos leuccitos, dos quais mais de 10% so atpicos, aumento
ligeiro das provas de funo heptica. Os acs heterfilos so negativos.

Complicaes:
Pneumonia intersticial
Hepatite
Sndroma de Guillain-Barr
Meningoencefalite
Miocardite
Trombocitopenia e Anemia hemoltica

4. No imunocomprometido
4a. Em transplantao
o agente infeccioso mais frequente em transplantao de orgos slidos e de medula ssea,
induzindo uma srie de sndromas clnicas: febre e leucopenia, hepatite, pneumonite, esofagite,
gastrite, colite, retinite.

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O risco mximo acontece 1-4 meses aps o transplante. A doena mais severa na
primoinfeco. As reactivaes so frequentes mas menos importantes clinicamente. Na
transplantao de orgos slidos, o enxerto o alvo para a infeco por CMV. A pneumonia por CMV
ocorre em 15-20% dos transplantados medulares, sendo o perodo de maior risco pelas 5-13 semanas
e a mortalidade de 84-88%.

4b. Na infeco pelo VIH
A infeco por CMV quase universal associada a infeco pelo VIH causando frequentemente
retinite e doena disseminada nas fases mais avanadas da imunodeficincia.

Diagnstico
- Observao da citopatologia tpica (incluses citomeglicas) por citologia ou histologia
- Deteco do Ag CMV em tecidos (fosfoprotena pp65).
- Deteco do genoma do CMV em tecidos (hibridizao in situ)
- Isolamento do vrus (cultura em tubo ou frasco e em shell vial)
- Seroconverso (deteco de IgM e IgG especficas do vrus)

No doente imunocompetente, a serologia o mtodo de escolha para o diagnstico da
infeco e/ou doena primria a CMV.
No doente imunocomprimido, o diagnstico da doena por CMV um pouco mais complicado,
porque a eliminao assintomtica frequente e a sua deteco, pode estar ou no associada a doena.
Em relao s duas formas clnicas que nos interessam e duma forma muito resumida podemos dizer
que na retinite o diagnstico feito perante um exame oftalmolgico sugestivo, complementado pelo
isolamento do CMV no sangue ou urina e/ou documentao de seroconverso. O diagnstico de
pneumonite sustentado pelo isolamento do vrus (do lavado broncoalveolar e/ou do parnquima
pulmonar), histologia sugestiva (corpos de incluso intranucleares) e ausncia de outros patgenos.
A deteco de virmia CMV corresponde com alta probabilidade a doena por CMV.

Preveno e tratamento
Vrias estratgias preventivas foram elaboradas, no sentido de prevenir a ocorrncia de
infeces por CMV em doentes de alto risco.
Transfuso sangunea: utilizao de sangue de dadores seronegativos, ou desleucocitado.
Transplantao: utilizar rgos de dadores seronegativos em receptores seronegativos.
Imunoglobulina hiperimune CMV: o seu uso diminui a incidncia da doena CMV em
transplantao de orgos slidos nos grupos de menor risco, sendo os resultados contraditrios no que
respeita aos transplantes de medula.
Aciclovir profilctico - embora este agente no seja eficaz no tratamento da infeco por CMV,
a sua utilizao em altas doses, como profilctico, diminui a incidncia de infeco e doena por CMV
nos transplantados renais e hepticos.
Ganciclovir profilctico, ou em combinao sequencial com as outras formas descritas.

Retinite por CMV
Ganciclovir - Tratamento de induo e de manuteno.
Foscarnet - Tratamento de induo e de manuteno.
Cidofovir - Tratamento de induo e de manuteno.

Pneumonite (em transplantados de medula)
Ganciclovir +Imunoglobulina anti-CMV

Efeitos secundrios:
1-Ganciclovir
- Teratognico, mutagnico e carcinognico

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- Atrofia testicular
- Toxicidade medular: leucopenia, sobretudo neutropenia; trombocitopenia, anemia, eosinofilia.
- SNC: cefaleias, alteraes do comportamento, psicose, convulses, coma.
- Outros: exantema, febre, alteraes das provas de funo heptica, azotmia, nuseas,
vmitos, spsis, edema facial, odinofagia, epistxis, mal estar.
2-Foscarnet
- Nefrotxico (atrofia tubular- IRA)
- Mal estar, nusea, vmitos, fadiga, cefaleias.
- Anemia. No causa neutropenia.
- Hipocalcemia sintomtica, hipocalimia, hipomagnesmia.
- Febre e exantema.
3-Cidofovir
- Nefrotoxicidade: Leso tubular proximal(S. de Fanconi), elevao da creatinina
srica(suspender se | 0,5 mg/dl), proteinria( suspender se >3+). Necessidade de administrao de
probenicide e hidratao prvia).
- Nausea, febre, alopcia e neutropenia.

65
INFECO PELO VRUS DE EPSTEIN-BARR

Vrus de Epstein-Barr, Famlia Herpesviridae, sub-famlia gamaherpesvirus. O vrus de
Epstein-Barr um vrus herpes humano, de distribuio mundial. A infeco primria adquirida
durante a infncia habitualmente assintomtica, mas no adolescente e no adulto jovem est associada
a um quadro clnico tpico conhecido como mononucleose infecciosa. Dados seroepidemiolgicos
sugerem tambm uma associao entre o vrus de Epstein-Barr, o linfoma africano de Burkitt e o
carcinoma nasofarngeo.

Epidemiologia
A infeco adquirida numa fase precoce da vida, ambos os sexos so atingidos, de modo
que, na maior parte das populaes humanas 90-95% dos adultos apresentam anticorpos anti-vrus de
Epstein-Barr.
So conhecidas duas estirpes do vrus (tipo 1 e tipo 2), no obedecendo a uma distribuio
geogrfica particular podendo co-existir no mesmo indivduo.
Nos pases desenvolvidos a seroconverso para o vrus de Epstein-Barr ocorre em duas fases, antes
dos cinco anos em cerca de 50% dos indivduos e a meio da segunda dcada da vida. A prevalncia de
anticorpos maior nos grupos economicamente desfavorecidos.
O quadro clnico associado a infeco primria mais frequente no adolescente e no adulto
jovem (15-24 anos).
Durante o episdio de mononucleose infecciosa o vrus pode ser detectado em baixos ttulos a
nvel da orofaringe onde permanece at 18 meses aps a recuperao clnica.
A eliminao assintomtica atravs das secreces da orofaringe, corresponde ao principal
modo de disseminao do vrus. Cerca de 12-25% dos adultos saudveis eliminam o vrus de Epstein-
Barr de forma assintomtica, mas taxas superiores so encontradas nos doentes com algum grau de
imunodepresso transplantados, com leucemia, linfoma, doena crtica e no infectado pelo vrus da
imunodeficincia humana.
O grau de contagiosidade baixo, h necessidade de contacto ntimo (transferncia de saliva
atravs do beijo) entre um indivduo susceptvel e um eliminador assintomtico. A transmisso, atravs
do contacto com doente com mononucleose infecciosa, ocorre num pequeno grupo de doentes (6%).
Vias de transmisso menos habituais - transfuso sangunea e transplantao de medula ssea
ou de rgos slidos.

Resposta celular e imunolgica
A infeco adquirida atravs da orofaringe, havendo infeco e replicao nos linfcitos B
presentes no tecido linfide e disseminao posterior atravs do tecido linforreticular. Perodo de
incubao de 30-50 dias (no confirmado).
Durante a infeco aguda so produzidos anticorpos circulantes contra antignios prprios do
vrus (acs especficos) e contra antignios no relacionados com o vrus (acs heterfilos, classe IgM,
detectados sob a forma de aglutininas e de hemolisinas).
No h reaco cruzada entre eles. No h uma boa correlao entre o ttulo de anticorpos heterfilos e
a gravidade da doena.
Manifestaes clnicas
Mononucleose Infecciosa
Corresponde forma clssica de apresentao. As caractersticas clinicas e laboratoriais so
influenciadas pela idade do doente. Nas crianas a infeco primria geralmente assintomtica, mas
quando sintomtica o exantema, a neutropenia e a pneumonia so mais frequentes. Durante a doena
aguda os anticorpos heterfilos podem ser detectados em 80% dos casos pelos 4 anos de idade e em
90% dos casos nos adolescentes. A doena autolimitada e dura duas a trs semanas em mdia.

66

Sintomas
Na maior parte dos casos h uma trade clnica com dor de garganta (70-90% dos casos), febre
(90%) e linfadenopatia. O quadro pode instalar-se de forma sbita ou pode ser precedida por vrios
dias de sintomatologia incaracterstica (arrepios, suores, sensaes de febre, anorexia e mal estar). A
cefaleia retro-orbitria, mialgias e sensao de plenitude abdominal, podem tambm preceder a
doena. A dor de garganta a queixa mais frequente e habitualmente severa. Outras formas de
apresentao menos comuns so a febre prolongada e o mal estar.

Sinais
Febre, vespertina, com temperaturas entre 38-39C (40 C no incomum), que se mantm
durante 10-14 dias.
Linfadenopatias (presente em 80-90% dos casos) - simtricas, mveis, no expontaneamente
dolorosas, com localizao cervical posterior mais frequente.
Orofarnge aumento de volume das amgdalas, eritema da faringe (exsudato em 30%), petquias do
palato (25-60%) em grupos, na juno do palato duro/mole.
Edema periorbitrio (presente em at um tero dos casos).
Erupo cutnea (macular, urticariforme, petequial, escarlatiforme ou tipo eritema multiforme), est
presente em cerca de 5% dos doentes, mas com a administrao de ampicilina, ocorre erupo cutnea
maculopapular pruriginosa em 90-100% dos doentes.
Esplenomegalia (50%) - mxima no incio da segunda semana com regresso nos 7-10 dias seguintes.
Hepatomegalia (10-15%). Ictercia (5%).

Complicaes
Hematolgicas anemia hemoltica autoimune (0,5-3%) hemlise clinicamente aparente
durante a segunda ou terceira semana, desaparece ao fim de um a dois meses; trombocitopenia
ligeira, comum (50% dos doentes) na mononucleose infecciosa, formas graves so raras;
Neutropenia ligeira e autolimitada, perigo de spsis bacteriana e/ou pneumonia.
Ruptura esplnica rara mas dramtica, incidncia mxima na segunda ou terceira semana de
doena, considerar sempre que houver dor abdominal. Pode ser a forma de apresentao da
mononucleose infecciosas. Na ausncia de dor, o choque a forma de apresentao. H histria de
traumatismo associado, em 50% dos casos; aconselhada prudncia na palpao abdominal, absteno
de desportos de contacto e tratamento da obstipao.
Neurolgicas (ocorrem em menos de 1% dos doentes, podem ser a primeira ou a nica
manifestao da infeco, so a causa mais frequente de morte) - encefalite, meningite assptica,
paralisia de Bell, sndroma de Guillain-Barr, convulses, mononeurite multiplex, mielite transversa,
psicose. Recuperao completa em 85% dos casos.
Hepticas elevao autolimitada das enzimas hepatocelulares ocorre em 80-90% dos casos de
MI.
Renais alteraes do sedimento urinrio, sendo a hematria microscpica e a proteinria as
mais frequentes. Insuficincia renal (nefrite, rabdomilise) rara.
Cardacas manifestaes clnicas incomuns. Alteraes ST-T (6%). Descritas pericardite e
miocardite fatais.
Pulmonares manifestaes clnicas raras (3 a 5%). Pneumonite intersticial (excluir outras
causas).
Morte rara. Ocorre associada a infeco macia por EBV em doentes saudveis ou portadores
da doena de Duncan (doena linfoproliferativa associada ao cromossoma X) ou como resultado de
complicao. Causas mais frequentes de morte so as complicaes neurolgicas, a ruptura esplnica
ou a obstruo das vias areas superiores. Outras causas: granulocitopenia, trombocitopenia, falncia
heptica e miocardite.

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Evoluo clnica - habitualmente benigna, com resoluo da febre em 10-14 dias e regresso da
esplenomegalia nos 7-10 dias seguintes (total de 2 a 3 semanas), na ausncia de complicaes.

Diagnstico
1) quadro clnico
2) alteraes laboratoriais
a) hematolgicas - leucocitose (12-18-000/mm3)
- linfocitose absoluta ou relativa
- linfcitos atpicos (>10%)

b) serolgicas - anticorpos no especificos ou heterfilos (Reaco de Paul-Bunnell,
Monospot)
- anticorpos especficos: VCA (viral capsid antigen) - Os acs anti VCA
da classe IgG e IgM esto presentes na fase aguda da doena, persistindo as IgM durante 1-2 meses
(at 4 meses em 10% dos casos) e as IgG por toda a vida. A presena de acs anti-VCA IgM o
melhor indicador de infeco aguda, no reaparecendo em regra com as reactivaes da doena.
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) - aparece 3-6 semanas aps incio da doena e permanece
durante toda a vida. A seroconverso EBNA (negativo na fase aguda e positivo na convalescena)
um indicador seguro de infeco aguda. Se for positivo na infeco aguda exclui o EBV como agente
etiolgico do quadro mononuclesico.

Diagnstico diferencial Infeco VIH, CMV, toxoplasmose. Outras entidades que podem
cursar com linfocitose atpica: rubola, hepatite vrica aguda, toxidermias.

Tratamento
Sintomtico:
No h teraputica antivrica com eficcia demonstrada.
Aconselhvel repouso durante a fase aguda. Evitar esforos fsicos violentos (ex.: desportos de
contacto) durante as primeiras 2-3 semanas de doena. Tratar a obstipao.
Aliviar a febre e a odinofagia com paracetamol ou aspirina. Esta ltima pode ser aliviada com
gargarejos de gua morna salgada.
Se houver faringite exsudativa ou eritema difuso Penicilina V, oral, 10 dias ou penicilina
benzatnica, IM (1 ampola); alternativas: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina ou
Cefalosporina de 2 gerao.

Indicao para o uso de corticides: obstruo das vias areas, anemia hemoltica ou
trombocitopenia grave prednisona, 30 a 40 mg, 2 id, a resposta rpida e pode ser reduzida
em 1 a 2 semanas. Ocasionalmente usados em casos seleccionados: prostrao prolongada.

Preveno
No necessrio isolamento.
No dar sangue durante os seis meses seguintes.

68
INFECO VIH

Agente etiolgico- vrus da imunodeficincia humana 1 e 2
Formas clnicas - classificao dos CDC
CLASSIFICAO DOS CDC (ADOLESCENTES E ADULTOS) [MMWR 1993;41(RR-17):1-19]
Quadros Clnicos (Categorias) Linfcitos
CD4+
(Categorias)
(A)
Assintomtico, Infeco
aguda ou LGP
(B)*
Sintomtico, condies
no A no C
(C)
Condies indicadoras
de SIDA
(1) > 500/l A1 B1 C1
(2) 200-499/l A2 B2 C2
(3) < 200/l A3 B3 C3
* Condies atribudas infeco VIH ou que tm a sua evoluo clnica ou tratamento
complicados pela infeco VIH. Ex.:
Angimatose bacilar
Candidose orofarngea ou vulvovaginal persistente, frequente ou pouco responsiva
teraputica.
Displasia cervical (moderada ou severa), carcinoma cervical "in situ".
Leucoplasia oral.
Herpes Zoster.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Sintomas constitucionais (febre ou diarreia >a 1 ms).
Listeriose.
Doena inflamatria plvica.
Neuropatia perifrica.

Princpios da teraputica anti-retrovrica
1. A replicao contnua do VIH conduz leso do sistema imunitrio e progresso para
SIDA. A infeco pelo VIH sempre perigosa. Os sobreviventes durante tempo prolongado,
livres de disfuno imunolgica relevante, so muito raros.
2. Os nveis de RNA do VIH plasmtico so indicadores da magnitude da replicao do
VIH e consequente taxa de destruio dos linfcitos TCD4. A contagem de linfcitos TCD4
indica a extenso do dano imunitrio que j ocorreu. Medies peridicas destes dois parmetros
so necessrios para determinar o risco de progresso da doena e para decidir quando iniciar ou
modificar a teraputica
3. As taxas de progresso da doena variam de indivduo para indivduo. Por isso as
decises teraputicas devem ser balizadas pelo nvel de risco indicado pela quantificao do RNA
vrico e contagem dos linfcitos TCD4.
4. O objectivo da teraputica deve ser atingir o mximo de supresso da replicao do
VIH. O uso de teraputica combinada potente, diminui o potencial para a seleco de variantes
resistentes factor limitante major da eficcia teraputica.
5. O meio mais eficaz para obter uma supresso duradoira da replicao do VIH iniciar,
simultaneamente, uma teraputica combinada de frmacos eficazes, nunca antes utilizados no
doente em causa e que no apresentem resistncias cruzadas com outros anti-retrovricos que o
doente j utilizou anteriormente.
6. Cada um dos frmacos anti-retrovricos usados em associao deve ser utilizado de
acordo com esquemas posolgicos ptimos.

69
7. Os anti-retrovricos disponveis so limitados em nmero e mecanismos de aco,
existindo resistncias cruzadas entre alguns deles. Assim qualquer alterao na teraputica
diminui as futuras opes teraputicas.
8. As mulheres devem receber teraputica anti-retrovrica ptima, independentemente do
seu estado concepcional.
9. Os mesmos princpios aplicam-se aos adultos e s crianas, embora estas apresentem
particularidades farmacolgicas, virulgicas e imunolgicas.
10. Os indivduos com infeco VIH, mesmo aqueles com viremia indetectvel, devem ser
considerados infectantes Medidas de preveno.

Indicaes para determinao da viremia
(&)

Indicao clnica Informao Utilizao
Doena consistente com
sndrome vrica aguda
Faz o diagnstico quando os
testes anti-VIH so negativos ou
indeterminados

Diagnstico
(*)

Avaliao inicial duma
infeco VIH recm
diagnosticada
Viremia basal - set point Deciso de iniciar ou adiar
teraputica
Cada 3-4 meses em doentes
sem teraputica
Alteraes na viremia Deciso de iniciar
teraputica
2-8 semanas aps incio de
teraputica anti-retrovrica
Avaliao inicial da eficcia
teraputica
Deciso de continuar ou
alterar a teraputica
3-4 meses aps incio da
teraputica
Avaliao da eficcia teraputica Deciso de continuar ou
alterar teraputica
Cada 3-4 meses em doentes
sob teraputica
Durabilidade do efeito teraputico Deciso de continuar ou
modificar teraputica
Acontecimento clnico ou
baixa significativa dos
linf.CD4.
Associao com viremia estvel
ou em alterao
Deciso de continuar, iniciar
ou modificar teraputica
(&) Doenas agudas (Ex.: pneumonia bacteriana, tuberculose, VHS, pneumocistose) e
imunizaes podem causar aumentos na viremia durante 2-4 S. As determinaes da viremia no
devem ser efectuadas nesta fase. A quantificao da viremia dever ser sempre verificada com
repetio do teste aquando do incio da teraputica e antes de efectuar alteraes na teraputica.
Dever ser efectuada sempre com a mesma tcnica e no mesmo laboratrio.
(*) O diagnstico da infeco VIH dever ser sempre confirmado pelos mtodos padro
(Western Blot) efectuados 2-4 meses aps teste inicial negativo ou indeterminado.

Objectivos do tratamento da infeco VIH
Diminuir a mortalidade e mortalidade associada infeco pelo VIH
Melhorar a qualidade de vida
Preservar e/ou recuperar a funo imunolgica
Suprimir o mximo possvel e durante o maior tempo possvel a replicao vrica

Factores preditivos de boa resposta ao tratamento
Potncia do regime anti-retrovrico
Adeso ao tratamento
Viremia basal baixa

70
Linfcitos TCD4 elevados
Reduo rpida da viremia (>1 log em 1-4 meses) em resposta ao tratamento

Estratgias para atingir os objectivos teraputicos
Seleco do esquema teraputico (ver adiante)
Preservar as opes futuras
Teste de resistncia prvio ao inicio da teraputica
Sequenciao teraputica
Promoo da adeso

Teraputica precoce no doente com infeco assintomtica pelo VIH
Benefcios potenciais
1 Controlo da replicao vrica mais fcil de obter e manter
2 Atraso ou preveno do compromisso imunitrio
3 Menor risco de seleco de vrus resistentes
4 Diminuio possvel do risco de transmisso
Riscos potenciais
1 Reduo da qualidade de vida por efeitos secundrios da teraputica
2 Maior nmero efeitos secundrios cumulativos
3 Desenvolvimento mais precoce de resistncias, se supresso vrica incompleta
4 Limitao de futuras opes teraputicas devido ao desenvolvimento de
resistncias

Teraputica anti-retrovrica - Indicaes para incio

Categoria clnica Linf CD4

RNA do
VIH
Recomendao*
Sintomtico (SIDA,
Sintomas severos)
Qualquer valor Qualquer
valor
Tratar
Assintomtico CD4 <350/mm3

Qualquer
valor
Tratar
Assintomtico CD4 >350/mm3
500/mm3
RNA >10
5

cp/ml
Iniciar tratamento se viremia elevada,
declnio rpido dos CD4 (>50-
100/mm3/ano ou co-infeco VHC
Assintomtico CD4 >500/mm3

Qualquer
valor
A teraputica deve ser diferida,
seguimento mais frequente se viremia
>10
5
cp/ml
*A fora da recomendao baseia-se na probabilidade de desenvolvimento de doena e na
vontade e capacidade do doente em aderir ao tratamento

Teraputica anti-retrovrica
Um esquema de TAR contm habitualmente 1 ITRNN+2 ITRAN ou 1 IP +2 ITRAN. A
seleco do esquema deve ser individualizado em funo das comorbilidades (tuberculose,
doenas hepticas, psiquitricas, cardiovasculares, doenas aditivas, gravidez) capacidade de
adeso, n de comprimidos, frequncia das tomas, convenincia, tolerncia e facilidade de toma
pelo doente, interaces medicamentosas, toxicidade, possibilidade de gravidez, resultados dos
testes de resistncia genotipicas e ainda (no caso da nevirapina) gnero e taxa de linfcitos
TCD4.
Esquemas de TAR

71
Coluna A
(ou ITRNN OU IP)
Coluna B
Preferido ITRNN:
Efavirenze
IP:
FAPV+rtv ou
LPV/r ou
SQV+rtv
Preferido TDF/FTC (co-formulao)
ABC/3TC (co-formulao)
Alternativo Nevirapina

ATZ+rtv

Alternativo AZT/3TC (co-formulao)
DDI+(3TC ou FTC)
Outras
opes
possveis
Ver tabela seguinte

+
Outras
opes
possveis
Ver tabela seguinte

Componentes aceitveis de esquemas teraputicos iniciais mas que so inferiores aos
esquemas preferidos ou alternativos
Frmacos Razes de no
recomendao
Circunstncias especiais onde podero
ser utilizados
Abacavir/lamivudina/
zidovudina
(coformulao)
Eficcia virolgica inferior Quando por toxicidades ou interaces
medicamentosas no se podemutilizar IP e
ITRNAN
Nelfinavir Eficcia virolgica inferior Grande experincia de utilizao emgrvidas
comboa tolerncia e farmacocintica
adequada
Estavudina +
lamivudina
Toxicidade significativa
incluindo lipoatrofia,
neuropatia perifrica,
hiperlactatemia, acidose
lctica, esteatose heptica e
pancreatite
Quando no se podemutilizar as
combinaes de ITRAN

No recomendados na teraputica inicial (no devem ser utilizados)

Frmacos Razes de no recomendao
Darunavir +ritonavir No h experincia clnica de utilizao em1 linha
Didanosina +tenofovir Taxas elevadas de insucesso virolgico precoce
Seleco rpida de mutaes de resistncia
Potencial para no recuperao ou declnio dos Linf. TCD
Enfuvirtida No h experincia clnica de utilizao em1 linha
Necessidade de administrao subcutnea 2 x dia
Indinavir (semrtv) Dosageminconveniente (3X/dia)
Necessidade de beber 1,5L de agua/dia
Indinavir +rtv Incidncia elevada de nefroltiase
Ritonavir como IP isolado N elevado de cp (6 cp 2 id)
Intolerncia gastrintestinal
Saquinavir (semrtv) N elevado de cp (4 cp 3 id)
Eficcia virolgica inferior
Tipranavir +rtv No h experincia clnica de utilizao em1 linha

Esquemas ou componentes que nunca devem ser utilizados
Frmacos Razes de no recomendao Excepes

72
Monoterapias com
ITRAN OU
ITRNAN
Seleco rpida de mutaes de
resistncia
Taxas elevadas de insucesso virolgico
precoce
Grvidas com viremia <1000
cp/ml anterior ao inicio de
TAR para preveno da
transmisso materno fetal
Biterapias Seleco rpida de mutaes de
resistncia
Eficcia virolgica inferior aos esquemas
triplos

Esquemos triplos de
ITRAN
Taxas elevadas de insucesso virolgico
precoce
ABV/3TC/AZT e talvez
TDF+AZT/3TC
APV soluo oral
em grvidas
Crianas <4 anos
Doentes c/ Insuf
renal ou heptica
Doentes a tomar
metronidazol ou
dissulfiran
O excipiente contm grandes
quantidades de etileno glicol que pode
ser txico em doentes de risco
Sem excepo
APV+FAPV APV a forma activa dos dois
frmacos, ausncia de benefcio e
toxicidade aumentada
Sem excepo
ATZ+IDV Hiperbilirrubinmia aditiva Sem excepo
Didanosina +
Estavudina
Toxicidade significativa incluindo
lipoatrofia, neuropatia perifrica,
hiperlactatemia, acidose lctica,
esteatose heptica e pancreatite
Quando no h outras opes
e os benefcios potenciais
ultrapassam os riscos
EFV no 1 trimestre
de gravidez ou em
mulheres em risco de
engravidar
Teratognico em primatas no humanos Quando no houver outra
opo e os benefcios
potenciais ultrapassam os
riscos
3TC+FTC Perfil de resistncia semelhante, sem
benefcio
Sem excepo
NVP em 1 linha em
mulheres com >250
e homens com >400
linf TCD4
Incidncia elevada de efeitos
secundrios hepticos sintomticos
incluindo casos fatais
Apenas quando os benefcios
potenciais ultrapassam
claramente os riscos
SQV no potenciado Fraca biodisponibilidade (4%)
Eficcia virolgica inferior quando
comparado com outros IP
Sem excepo
Estavudina +
zidovudina
Antagonismo virolgico Sem excepo

73
Tabela I. Inibidores da transcriptase reversa anlogos dos nucleosidos (ITRAN)
Nome genrico
(Sigla)
Marca
Abacavir
(ABC)
Ziagen
Didanosina
(ddI)
Videx EC
Emtricitabina
(FTC)
Emtriva
Lamivudina
(3TC)
Epivir
Estavudina
(D4T)
Zerit
Tenofovir
(TDF)
Viread
Zidovudina
(AZT, ZDV)
Retrovir
Formas de
apresentao
Cp 300 mg
Susp oral 20 mg /ml

Caps entricas:
125,200,250, 400
Cap 200 mg
Susp oral 10
mg/ml
Cp 150 mg
Susp oral 10
mg/ml
Caps 15, 20, 30, 40
mg
Sol oral1mg/mL
Cp 300mg Caps 100 mg
Cp 300 mg
Sol. EV 10 mg/ml
Sol. oral 10 mg/ml
Posologias
recomendadas
300 mg 2 id

>60Kg: 400 mg id
<60Kg: 250 mg id
200 mg id
240 mg (susp)
150 mg 2 id

>60 kg: 40 mg 2 id
<60 kg: 30 mg 2 id
300 mg id 200 mg 3 id ou
300 mg 2 id ou
Interaco comos
alimentos
Semefeito
O lcool aumenta os
nveis deABC em41%
Os nveis <<55%
Tomar h antes
ou 1 h depois das
refeies
Tomar c/ ou s/
refeio
Tomar c/ ou
s/ refeio
Tomar c/ ou s/
refeio
Tomar c/ ou s/ refeio Tomar c/ ou s/ refeio
Biodisponibilidade
oral
83% 30%-40% 93% 86% 86% 25% emjejum; 39% c/
refeio gorda
60%
Semi-vida srica 1,5 h 1,5 h 10 h 5-7 h 1,0 h 17h 1,1 h
Semivida
intracelular
12-26 h >20 h >20 h 18-22 h 7,5 h >60 h 7 h
Eliminao Metabolizado pela lcool
desidrogenasee
glucoronil transferase.
Excreo renal -82%
Excreo renal
50%
Ajustar dose na
Insuf renal
Excreo renal
Ajustar dose
na Insuf renal
Excreo
renal
Ajustar dose
na Insuf renal
Excreo renal 50%
Ajustar dose na
Insuf renal
Excreo renal
Ajustar dose na Insuf
renal
Metabolizado em
glicuronido deAZT
Excreo renal de
GAZT
Ajustar dose na Insuf
renal
Toxicidademais
importante
Reaco de
hipersensibilidade(pode
ser fatal); febre,
exantema, nusea,
vmitos, mal estar,
fadiga, perda do apetite,
sintomas respiratrios
(odinofagia, tosse,
dispneia)
Pancreatite,
neuropatia
perifrica, nusea,
diarreia.

Toxicidade
mnima.
Hiper-
pigmentao/
descolorao
da pele
Toxicidade
mnima.

Neuropatia
perifrica.
Lipodistrofia
Pancreatite,
Hiperlipidemia
Fraqueza
neuromuscular
ascendenterapid/
progressiva
Astenia, cefaleias,
diarreia, nusea,
vmitos, flatulncia,
insuficincia renal

Anemia macrocitica,
neutropenia,
Intolerncia GI,
cefaleias, insnia,
astenia.

Os doentes queapresentemsinais ou sintomas dehipersensibilidade(febre, exantema, fadiga, nusea, vmitos, diarreia edor abdominal) devemsuspender abacavir
imediatamente. O ABC no dever ser reiniciado visto os sintomas reapareceremcommaior gravidadeincluindo hipotenso graveemorte.
A acidoselctica c/ esteatoseheptica umefeito raro mas potencialmentefatal dos ITRAN.
Coformulaes: Combivir(lamivudina 150mg+zidovudina 300 mg): 1 cp 2id; Trizivir: (abacavir 300mg+lamivudina 150mg+zidovudina 300mg) 1 cp 2id; Kivexa
(Abacavir 600mg+lamivudina 300mg) 1 cp id; Truvada(emtricitabina 200mg+tenofovir disiproxil fumarato 300mg): 1 cp id; Atripla(emtricitabina 200mg+
tenofovir disiproxil fumarato 300mg+efavirenze600mg ) 1 cp id (ainda no disponvel emPortugal)

74

Tabela II. Inibidores da transcriptase reversa no anlogos dos nucleosideos (ITRNAN)
Nome genrico
(Sigla)
Marca
Efavirenz
(EFV)
Sustiva Stocrin
Nevirapina
(NVP)
Viramune
Apresentao Caps 50, 100, 200 mg
Cp 600 mg
Cps 200 mg
Susp oral 50 mg/mL
Posologia
recomendada
600 mg ao deitar, comestmago vazio 200 mg id 14 dias
depois: 200 mg 2 id
Interaco comos
alimentos
Evitar tomar comrefeies muito gordas, nveis
aumentam39% comas caps e79% c/ os Cp
Tomar comestmago vazio
Semefeito
Biodisponibilidade
oral
Dados no disponveis >90%
Semivida srica 40-55 h 25-30 h
Eliminao Metabolizada pelo Cit P450 (indutor/inibidor do 3A),
14-34% excretada pela urina (metabolitos
glucoronoconjugados; <1% semalterao); 16-61%nas
fezes; semajustena insuficincia renal
Metabolizada pelo Cit P450 (indutor do 3A);
80% excretada pela urina como glicuronoconjugados
(<5% semalterao);10%nas fezes
Efeitos secundrios Exantema*; sintomas do SNC**, aumento das
transaminases; falsos positivos nos testes dos
canabinides, teratognico emmacacos
Exantema* includo SS Johnson; hepatite, inclusive
comnecroseheptica fatal***
Interaces
medicamentosas
Ver adiantequadros das interaces medicamentosas Ver adiantequadros das interaces medicamentosas
* Nos ensaios clnicos houvesuspenso devido ao exantema em7% dos doentes a tomar NVP, 4,3% dos quetomavamDLV e1,7% dos quetomavamEFV. Casos raros de
S. Stevens-Johnson foramrelatados comtodos os ITRNAN, sendo a incidncia maior comNVP.
** Pode incluir tonturas, sonolncia, insnia, sonhos anormais, confuso, pensamento anormal, dificuldade de concentrao, amnsia, agitao, despersonalizao,
alucinaes eeuforia. A frequncia destes sintomas foi de52% emcomparao como grupo controlo quefoi de26%. Houvesuspenso do frmaco devido a estes sintomas
em2,6% dos doentes. Os sintomas usualmentemelhoram/ desaparecemdepois de2-4 semanas.
*** Efeitos adversos hepticos sintomticos, graves e at fatais ocorremcomfrequncia significativamente superior na 1 teraputica emmulheres commais de 250
linfcitos TCD4/mm3 ehomens commais de400 linfcitos TCD4/mm3: no deveser utilizada nestas situaes. Esta toxicidadeno ocorreu na utilizao da NVP emdose
nica na preveno da transmisso vertical da infeco VIH.

75
Tabela III. Inibidores da protease do VIH
Nome genrico
(Sigla)
Marca
Amprenavir
(APV)
Agenerease
Atazanavir
(ATZ)
Reyataz
Darunavir
(DRV)
Prezista
Fosamprenavir
(FAPV)
Telzir
Indinavir
(IDV)
Crixivan
Apresentao Caps 50; Sol 15 mg /ml
(dosagens no equivalentesl)
Caps 100, 150, 200 mg Cp 300 mg Cp 700 mg Cps 200, 333 e400 mg
Posologia Sol oral: 1400 mg 2id

400 mg id ou
300 mg +100 mg RTV id
600 mg +100 mg
RTV 2 id
700 mg +100 mg RTV 2
id
1400/200 id
ou 1400 2 id
800 mg 3id
800 mg+100-200 mg RTV 2
id
Efeito dos
alimentos
Evitar refeies m/ gordas
(diminui 21%)
Tomar comalimentos, evitar
anticidos
Tomar comalimentos
(aumenta AUC-30%)
Semalts comos
alimentos
Nveis diminuem77%
Tomar 1 hora antes ou 2 h
aps as refeies; podeser
tomado comleitemagro ou
refeio pobreemgorduras
C/ RTV- tomar c/ ou s/
alimentos
Biodisponibilidade No determinada No determinada 37%
82% c/ RTV
No determinada 65%
Semi-vida srica 7,1-10,6h 7 horas 15 h (c/ RTV) 7,7 horas 1,5-2 h
Metabolismo Citocromo P450 3A4: inibidor,
indutor esubstrato
Ajustar dosena insuficincia
heptica
Citocromo P450 3A4: inibidor e
substrato. Ajustar dosena
insuficincia heptica
Citocromo P450 3A4:
inibidor esubstrato.
Citocromo P450 3A4:
inibidor, indutor e
substrato
Ajustar dosena
insuficincia heptica
Cit. P450 3A4: inibidor (<
queRTV)
Ajustar dosena insuficincia
heptica
Armazenamento Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente
Toxicidademais
importante
Intolerncia GI, nusea vmitos,
diarreia,
Exantema
Parestesias orais
Hiperlipidemia
Aumento das transaminases
Hiperglicemia
Redistribuio da gordura corporal
Possvel aumento dos episdios
hemorrgicos emdoentes com
hemofilia.
A sol oral contmpropileno glicol:
contraindicada emgrvidas,
crianas edoentes c/ ins renal ou
heptica eemdoentes tratados
Aumento da bilirrubinmia
indirecta
Prolongamento intervalo PR-
Bloqueio AV 1 grau emalguns
doentes: utilizar c/ cuidado emdtes
comalts da conduo ou c/
medicao quecausa aumento do
PR.
Hiperglicemia.
Redistribuio da gordura corporal
Possvel aumento dos episdios
hemofilia
Exantema (7%) tem
uma metade
sulfamidica
Diarreia, nuseas
Cefaleias
Hiperlipidemia
Elevao das
transaminases
Hiperglicemia
Redistribuio da
gordura corporal
Possvel aumento dos
episdios
hemorrgicos em
doentes comhemofilia
Exantema (19%)
Diarreia, nusea,
vmitos
Cefaleias
Hiperlipidemia
Elevao das
transaminases
Hiperglicemia
Redistribuio da
gordura corporal
Possvel aumento dos
episdios hemorrgicos
emdoentes com
hemofilia
Nefrolitase,
Intolerncia GI, nusea.
Aumento bilirrubinmia ind.
Hiperlipidemia
Cefaleias, astenia, viso
nublosa, vertigens, exantema,
sabor metlico,
trombocitopenia, alopcia,
Anemia hemoltica
Hiperglicemia
Redistribuio da gordura
corporal
Possvel aumento dos
episdios hemorrgicos em

76
comdissulfiran ou metronidazol
Tabela III. Inibidores da protease do VIH (cont)
Nome genrico
(Sigla)
Marca
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
Kaletra
Nelfinavir
(NFV)
Viracept
Ritonavir
(RTV)
Norvir
Saquinavir
(SQV)
Invirase
Tipranavir
(TPV)
Aptivus
Apresentao Cp 200 mg LPV +50mg RTV
Sol 5 ml : 400mg/100mg
Cp 250 mg
P oral 50 mg/g
Cps 100 mg
Susp. 600 mg/7,5 ml
Cps duras 200 mg
Cp 500 mg
Cps 250 mg
Posologia 400/100 mg 2id
ou
800/200 mg id
750 mg 3 id ou 1250 mg 2
id

600 mg 2 id
Como potenciador deoutros IP:
100-400 mg 1-2 id
1000 mg +100 mg RTV 2
id; no recomendado s/
RTV
500 mg +200 mg RTV 2 id

Efeito dos alimentos Cp- semefeito
Sol: aumento da AUC 80% e
da Cmin de54% c/ refeies
moderam/ gordas
Nveis aumentam2-3
vezes
Tomar comrefeio ou
lanche
Nveis aumentam15%. Tomar
sepossvel comas refeies pois
poder ser melhor tolerado
Tomar dentro de2h de
uma refeies qdo
tomado como RTV
Tomar comrefeio major
Biodisponibilidadeaumenta
comrefeio gorda
Biodisponibilidade No determinada 20-80% No determinada 4%, errtica (s/ RTV) No determinada
Semi-vida srica 5-6h 3,5-5 h 3-5 h 1-2 h 6 h
Metabolismo Citocromo P450 3A4: inibidor e
substrato
Citocromo P450 3A4:
inibidor esubstrato
Cit. P450 3A4 >2D6
Inibidor potentedo 3A4
Cit P450 3A4: inibidor e
substrato
Citocromo P450 3A4: indutor
esubstrato
C/ RTV: inibidor do 3A4 e
2D6
Armazenamento Cp- estveis temp ambiente
Sol oral estvel a temp 2-8C

Temp. ambiente Refrigerar as cpsulas; podem
estar temp ambiente<30 dias.
A soluo oral no deveser
refrigerada
Temp. ambiente Refrigerar ou temp. ambiente
(at 60 dias)
Toxicidademais
importante
Intolerncia GI, nusea vmitos,
diarreia,
Astenia
Hiperlipidemia (espec triglic)
Elevao das transaminases
Hiperglicemia
corporal
Possvel aumento do episdios
hemofilia
Diarreia
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
corporal
Possvel aumento do
emdoentes comhemofilia
Elevao das
transaminases

Intolerncia GI, nusea vmito,
diarreia.
Parestesias circumorais edas
extremidades.
Hiperlipidemia (espc triglic)
Hepatite
Astenia
Perverso do paladar
Hiperglicemia
corporal
Possvel aumento do episdios
hemofilia
Intolerncia GI, nusea e
diarreia
Cefaleias
Elevao das
transaminases
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
corporal
Possvel aumento do
emdoentes comhemofilia
Hepatiteincluindo
descompensao- vigilncia
Exantema (componente
sulfamidico)
Casos raros dehemorragia
intracraniana
Hiperlipidemia (espc triglic)
Hiperglicemia
corporal
Possvel aumento do
episdios hemorrgicos em

77
Tabela IV. FRMACOS QUE NO DEVEM SER UTILIZADOS COM OS ANTIRETROVRICOS
APV e FAPV ATZ DRV IDV LPV/R NFV RTV # SQV TPV EFV NVP
Bloqueadores
canais deClcio
Bepridil Bepridil Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Bepridil Nenhum Bepridil Nenhum Nenhum
Cardaco Nenhum Nenhum Nenhum Amiodarona Flecainida
Propafenona
Nenhum Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Nenhum Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Nenhum Nenhum
Agentes
hipolipemiantes
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Nenhum Nenhum
Anti-
micobacterianos
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifapentina Rifampicina
Rifapentina
Rifabutina
Rifampicina
Rifapentina
Rifapentina Rifampicina
Rifapentina
Anti-
histamnicos
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Nenhum
GI Cisapride Cisapride
Inibidores
bomba
protes
Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Nenhum
Neurolptico Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Nenhum Pimozide Nenhum Nenhum
Psicotrpicos Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Nenhum
Ergotamnicos Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Nenhum
Ervas Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico Hiperico
Outros Fluticasona
Contraceptivos
orais
DLV
Fluticasona
IDV
Irinotecan
Fluticasona
Carbamazepina
Fenobarbital
fenitona
Atazanavir Fluticasona

Fluticasona
Voriconazol
(>400 mg
RTV)
Alfuzosina
Fluticasona Fluticasona

Voriconazol

#Listados todos os frmacos comndices teraputicos reduzidos equetmmetabolizao pelo Cit P450 3A eCit 2D6. No sesabeseestas interaces acontecemdefacto nos
doentes.
ALTERNATIVAS: Sinvastatina, lovastatina: atorvastatina, pravastatina, fluvastatina, cerivastatina(devemser utilizados comprecauo)
Rifabutina: Claritromicina, azitromicina (profilaxia MAI), claritromicina, azitromicina, etambutol (tratamento MAI)
Astemizol, Terfenadrina: Loratadina, desloratadina, fexofenamida, cetirizina
Midazolam, Triazolam: Temazepam, lorazepan

Tabela V-1. INTERACES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos nveis e doses

78

Frmaco

fAPV

ATZ

LPV/r

NFV

RTV
SQV
TPV
DRV Semdados Dose: ATZ 300 mg id+
DRV/r standard
DRV: AUC eCmin
53% e65; AUC LPV
eCmin 53% e 65%
No utiliz conc.
Semdados Nveis: DRV
14x
Dose: 100mg 2
id deRTV
Nveis; AUC eC
min 26 e42%;
SQV=s/ alt
No devemser co-
administr
Semdados
fAPV * Nveis: AUC eCmin
deATZ em22 e24%
Dose: semdados sufic
Cmin deFAPV64% e
LPV 53%
efeitos sec
No utilizar concomit
Nveis: AUC
eC min deAPV
100 e 400%
Dose: APV
700mg 2id+
RTV 100 mg 2
id ou
APV 1400mg
id+
RTV 100 mg id
AUC APV 32%
Dose: dados insuf
Nveis: AUC eCmin de
APV 44 e55%; sem
dados comfAPV
Doseno determinada
No co-administrar
IDV AUC deAPV
33%
Dose: no
determinada

Co-admin no
recomendada
Toxicidadeaditiva
AUC e Cmin IDV
Dose:
IDV 600 mg 2id+
LPV- dosestandard
Nveis:IDV50%
NFV: 80%
Dose: dados
limitados para o IDV
IDV 1200 mg 2id +
NFV 1250 mg 2id
Nveis: 2-5X
Dose:
IDV 800 mg 2id
+RTV 100 ou
200 mg 2id
Nveis: IDV s/ alt.
SQV: 4-7x
Dose: dados
insuficientes
Semdados
Doseno determinada
No co-administrar
LPV/r * ATZ Cmin 45%
Dose: ATZ 300 mg id+
DRV/r standard
* Nveis: AUC eCmin de
LPV 55 e70%
Doseno determinada
No co-administrar
NFV AUC deAPV
1,5X
Dose- dados
insuficientes
* Nveis: LPV 27%
(caps) (cp: semdados)
NFV 25%
Dose: dados insufic
Semdados
Doseno determinada
No coadministrar
RTV * Nveis: AUC de ATZ
em128%
Dose: 300/100 id
LPV co-formulado com
RTV
Nveis: RTV s/ alt.
NFV: 1,5x
Dose: no
determinada
Nveis: RTV s/ alt.
SQV 20x;
Dose: SQV (I/F)
1000 mg 2id +RTV
100 mg 2id
Niveis: AUC deTPV
11X
SQV AUC deAPV
32%
Dose- dados
insuficientes

AUC SQV 60%
Dose:
dados insuficientes
AUC e Cmin IDV
Dose:
SQV 1000 mg 2 id
LPV/r dosestandard
Nveis: SQV 3-5x
NFV 20%
Dose: NFV standard
SQV(F) 800mg 3id
ou 1200mg id
Nveis: AUC eCmin de
SQV 76 e82% (na
dosede600/100 2 id)
Doseno determinada
No co-administrar

79

Tabela V-2.(Cont.) INTERACES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos nveis e doses

Frmaco

Efavirenz

Nevirapina
ATZ Nveis: ATZ (s/ RTV) AUC 74%;
EFV s/ alt
Dose: s/ dados suficientes
Sem dados; expectvel
niveis de ATZ
Co-administr no recomendada
DRV Nveis: AUC e Cmin de DRV 13 e
31%; AUC e Cmin de EFV 21 e 17%
Dose: significado clnico? s/ alt;
monitorizar nveis sricos
Nveis: AUC e Cminde NVP
27 e 47%; DRV s/ alt
Dose habitual
fAPV Nveis: Cmin de fAPV 36%;
Dose: fAPV: 700mg /100 mg RTV 2id;

Sem dados
IDV Niveis: IDV 31%
Dose: IDV 800/100 mg RTV 2 id
EFV s/ alt
Niveis: IDV 28%; NVP s/ alt
LPV/r Nveis: AUC e C min de LPV (Caps)
35 e 36%; sem dados com cp; EFV
s/ alts
Dose: LPV 600/150 mg (Cp) 2id; EFV-
s/ alt
Nveis: LPV (Caps) Cmin
55%
Dose: LPV 600/150 mg (Cp)
2id; NVP- s/ alt
NFV Nveis : NFV 20%
Dose: s/ alt
Nveis : NFV 10%; NVP s/
alt
Dose: s/ alt
NVP Nveis : NVP s/ alts; AUC de EFV
22%
*
RTV Nveis : RTV 18%; EFV 21%
Dose: s/ alts
Nveis: RTV 11%; NVP s/ alt
Dose: s/ alt
SQV Nveis : SQV 62%; EFV 12%
Dose: ponderar utilizar c/ RTV
Nveis: SQV 25%; NVP s/ alt
Dose: ponderar 1000 SQV/100
RTV 2 id
TPV Nveis : Sem alts (c/ TPV 500/200RTV
2 id)
Dose: sem ajuste
Nveis: sem dados do efeito da
NVP no TPV; PK NVP s/ alt

80
TABELA VI-1. Interaces medicamentosas entre os inibidores da protease e outros frmacos (interaces que
requerem ajuste da dose ou precaues na utilizao)

Atazanavir (ATZ)

Fosamprenavir (FAPV )
Itraconazol Sem dados mas interaco potencial, vigiar
toxicidade
Sem dados mas interaco potencial, vigiar
toxicidade
Cetoconazol S/ RTV- s/ ajuste
C/ RTV ver RTV
Nveis: APV 31% ; Keto 44%
FAPV/r no ultrapassar 200 mg de Ketoc
Voriconazol Sem dados mas interaco potencial, vigiar
toxicidade
toxicidade
Claritromicina Nveis: AUC Clarit94% e pode QT
Doses: Claritr para , ponderar alternativa
Nveis: APV18%; Claritr-s/ alterao
Doses: s/alterao
Rifabutina AUC Rifab 2.5%
Dose: Rifab 150mg QOD ou 3X/S

Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S
Se FAPV/r: Rifab 150mg QOD ou 3X/S
FAPV s/alterao
Rifampicina Contraindicada Nveis: APV 82%; RIF s/ alterao
Evitar uso concomitante
Contraceptivos
orais
Nveis: Noretindrona 110%; Etinilestradiol
48%
Utilizar doses mais baixa ou mtodos
alternativos
Nveis: Noretindrona e Etinilestradiol
substanciais; APV 20%
Utilizar mtodo alternativo ou adicional
Atorvastatina Possibilidade de grande da Atorv. Comear
com a dose mais baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 150%. Comear com a dose
mais baixa e vigiar toxicidade
Pravastatina Sem dados Sem dados
Simvastatina
Lovastatina
Nveis: Possibilidade de grandes dos nveis
das estatinas. Evitar associao
Nveis: Possibilidade de grandes dos nveis
das estatinas. Evitar associao
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Sem dados, mas pode nveis ATZ.
Monitorizar nveis sricos dos
anticonvulsivantes. Considerar alternativas
Desconhecido, pode : muito APV.
anticonvulsivantes e do FAPV
Metadona Sem alteraes Metadona 13%
Pode requerer da dose
Sildenafil potencial dos nveis do sildenafil; comear
com 25 mg cada 48h e vigiar
AUC do sildenafil 2-11X; comear com 25
mg cada 48h e vigiar
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad.
Comear com 5 mg e no exceder 10 mg em
cada 72h.
Sem dados mas pode AUC e semi-vida do
Tad. Comear com 5 mg e no exceder 10 mg
em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard.
Comear com 2,5 mg e no exceder 2,5 mg
em cada 24h, e com RTV- 72h.
Sem dados mas pode AUC do Vard.
Miscelnia Diltiazem: AUC 125%; dose para ;
monitorizar com ECG
Outros inib canais Ca: utilizar com cuidado
Irinotecan: evitar uso concomitante
Antag H2: separar admin ou utilizar c/ RTV
Inibidores bomba protes: no utilizar
concomitantem/
Anticidos: tomar ATZ 2 h antes ou 1 h
depois
Antag H2: admin c/ Ranitidina AUC
FAPV 30% Separar administrao; utilizar
RTV
Inibidores bomba protes: sem interaes
com Esomeprazol

81

TABELA VI-1 (cont). Interaces medicamentosas entre os inibidores da protease e outros frmacos (interaces
que requerem ajuste da dose ou precaues na utilizao)

Darunavir Indinavir (IDV)

Lopinavir (LPV)
Itraconazol Sem dados. Utilizar c/ cuidado,
no ultrapassar 200 mg Itrac
Dose: IDV: 600 mg 3 id
Itrac: no exceder 200 mg id
Nveis: Itrac c/ LPV/r
Itrac: no exceder 200 mg id
Cetoconazol Nveis: DRV 42%
Azol 3X, no exceder 200 mg id
cetoc
Nveis: IDV 68%
Dose IDV: 600 mg 3 id
LPV 13%; Ceto 3X
No ultrapassar 200mg id
Voriconazol Sem dados c/DRV; Vori 39%
c/ RTV; co-admin no
recomendada, excepto se benef >>
risco
Sem alts
Ver RTV qdo potenciado
Vori 39% c/ RTV; co-
admin no recomendada,
excepto se benef >>risco
Claritromicina Nveis Clar 57%
Dose: Ajustar se IR
Nveis Clar 53%
Dose: S/ alterao
Nveis: AUC Clarit 77%
Dose: Ajustar se IR
Rifabutina Sem dados
Dose: Rifab a 150 mg QOD
Nveis: IDV 32%;
Rifab2X
Dose: Rifab a 150 mg id ou
300 mg 3X/S; IDV 1000 mg
3id;
Nveis: Rifab AUC 3X
Dose: Rifab 150mg dias
alternados ou 3 X / semana
LPV s/alterao
Rifampicina Nveis: sem dados
Contraindicada
Nveis: IDV 89%
Contraindicada
Nveis: LPV 75%
Contraindicada
Contraceptivos
orais
Nveis: Etinilestradiol
Utilizar mtodo alternativo ou
adicional
Nveis: Noretindrona 26%;
Etinilestradiol 24%
S/ ajuste
Nveis:Etinilestradiol : 42%
Utilizar mtodo alternativo ou
adicional
Atorvastatina grande da Atorv. Comear com
a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
Potencial da Atorv. Comear
com a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
AUC Atorv 5,88x. Comear
com a dose mais baixa e
vigiar toxicidade
Pravastatina grande da Prav (AUC 88%
at 5X). Comear com a dose
mais baixa e vigiar toxicidade
Sem dados AUC Prav 33% x. Sem
ajuste da dose
Simvastatina
Lovastatina
Nveis: Possibilidade de grandes
dos nveis das estatinas. Evitar
associao
Nveis: Possibilidade de
grandes dos nveis das
estatinas. Evitar assoc
Nveis: Possibilidade de
grandes dos nveis das
estatinas. Evitar associao
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Sem dados, pode muito DRV.
Evitar uso concomitante
Carbamz muito IDV.
Considerar frmaco
alternativo
Sem dados, pode muito
LPV.
anticonvulsivantes
Metadona Sem dados
Pode requerer aumento da dose
Sem alts da metadona Metadona 53%
Pode requerer aumento da
dose
Sildenafil grande dos nveis do sildenafil;
comear com 25 mg cada 48h e
vigiar
AUC do sildenafil 3X;
comear com 25 mg cada 48h
e vigiar
AUC do sildenafil 11X
(c/RTV); comear com 25
mg cada 48h e vigiar
Tadalafil Sem dados mas grande da AUC
e semi-vida do Tad. No exceder
10 mg em cada 72h.
Sem dados mas grande da
AUC e semi-vida do Tad.
Comear com 5 mg. No
exceder 10 mg em cada 72h.
AUC do talad 124%
(c/RTV); No exceder 10 mg
em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do
Vard. No exceder 2,5 mg em
cada 24h, e com RTV- 72h.
AUC do Vard 16X. IDV
32%. Preferir Sild ou c/
RTV, mas no exceder 2,5 mg
em cada 72h.
Sem dados mas pode AUC
do Vard. No exceder 2,5 mg
em cada 72h.
Miscelnia Paroxetina e sertralina: AUC
39 e 42%
Omeprazole e ranitidina: s/ alts
Sumo de toranja niveis IDV
de 26%
Amlodipina AUC 90%,
vigiar
Omeprazole e ranitidina: s/
alts

82

83
TABELA VI-1(cont). Interaces medicamentosas entre os inibidores da protease e outros frmacos (interaces
que requerem ajuste da dose ou precaues na utilizao)

Nelfinavir (NFV)

Ritonavir (RTV )
toxicidade
toxicidade
Cetoconazol s/ ajuste

Nveis: ceto 3X; Utilizar com cuidado; no
ultrapassar 200 mg de Ketoc
toxicidade
Vori AUC 82% (c/ 400 mg RTV) e 39%
(com 100 mg RTV). Co-administrao no
recomendada
Claritromicina Sem dados Nveis: Claritr-77%
Doses: s/alterao
Rifabutina Nveis: NFV 32% (c/ nfv 750 mg 3id) s/
alts (c/ 1250 mg 2 id); Rifab 2X
Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S
NFV 1250 mg 3id
Nveis: Rifab 4X
Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou 300
mg 3X/S
Rifampicina Nveis: NFV 82%
Contraindicada
Nveis: RTV 35%
Dose: sem dados
Possvel toxic heptica
Contraceptivos
orais
47%
Nveis: Etinilestradiol 40%
Atorvastatina Atorv 74%. Comear com a dose mais
baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 450% (c/ SQV/RTV).
Comear com a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
Pravastatina Sem dados Nveis: 50% c/ SQV/RTV
Dose: ajuste da prava de acordo com resposta
lipidica
Simvastatina
Lovastatina
Nveis: Possibilidade de aumentos grandes
dos nveis das estatinas. Evitar associao
Nveis: Possibilidade de aumentos grandes dos
nveis das estatinas. Evitar associao
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Desconhecido, pode diminuir muito NFV.
Monitorizar nveis sricos de NFV ou utilizar
anticonvulsivantes alternativos
Nveis de carbamz . Utilizar com precauo
anticonvulsivantes
Metadona Pode diminuir metadona
Pose requerer aumento da dose
Metadona 37%
Sildenafil Sildenafil 2-11X; no exceder 25 mg em
48h; vigiar efeitos adversos
Sildenafil 11X; no exceder 25 mg em 48h;
vigiar efeitos adversos
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad.
Comear com 5 mg e no exceder 10 mg em
cada 72h.
AUC do Tad 124%. Comear com 5 mg e
no exceder 10 mg em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard.
AUC do Vard 49X; RTV 20%. Comear
com 2,5 mg e no exceder 2,5 mg em cada
72h; RTV- sem ajuste.
Miscelnia Desipramina 145% - reduzir dose;
Trazodona: AUC 2,4X (c/ RTV 200 mg 2id);
utilizar dose mais baixa e vigiar
Teofilina- 47% monitorizar nveis;
Sildenafil 2x
RTV 100 mg 2 id muito a exposio sistmica
fluticasona c/ possibilidade de efeitos
sistmicos; no co-administrar

84
TABELA VI-1 (Cont). Interaces medicamentosas entre os inibidores da protease e outros frmacos
(interaces que requerem ajuste da dose ou precaues na utilizao)

Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV )
toxicidade; dose no determinada: monitorizao
de niveis sricos de SQV e itra
Sem dados mas interaco potencial,
vigiar toxicidade; no exceder 200 mg id
de itra
Cetoconazol nveis do SQV 3x
S/ alter dose
Sem dados. Utilizar com cuidado; no
ultrapassar 200 mg de Ketoc
toxicidade
Vori AUC 39% (c/ 100 mg RTV 2id);
sem dados com TPV. Co-administrao
no recomendada
Claritromicina Nveis: Clar 45%; SQV 177%
Dose: S/ alterao
Nveis: TPV 66%; Claritr-19%
Doses: s/alterao excepto se Insuf renal
Rifabutina Nveis: SQV 40%
No recomendado, excepto se SQV/RTV
Dose: 150 mg QOD ou 3X/semana
Nveis: AUC de Rifab 2,9X; metabolito
20,7X
Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou
300 mg 3X/S
Rifampicina Nveis: SQV 84%
Contraindicada
Sem dados. No co-administrar
Contraceptivos
orais
47%
Nveis: Etinilestradiol 40%
Atorvastatina Atorv 450% (c/SQV/RTV). Comear com a
dose mais baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 9X% Comear com a
dose mais baixa e vigiar toxicidade
Pravastatina Nveis: 50% c/ SQV/RTV
Dose: ajuste da prava de acordo com resposta
lipidica
Sem dados
Simvastatina
Lovastatina
Nveis: Possibilidade de aumentos grandes dos
nveis das estatinas. Evitar associao
Nveis: Possibilidade de aumentos
grandes dos nveis das estatinas. Evitar
associao
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Desconhecido, pode diminuir muito SQV.
Monitorizar nveis sricos de SQV e dos
anticonvulsivantes; considerar alternativas
Sem dados. Monitorizar nveis sricos
dos anticonvulsivantes e do TPV.
Considerar alternativas
Metadona Metadona 20%( C/ SQV/RTV)
Pose requerer aumento da dose da metadona
Sem dados
Sildenafil Sildenafil 2X; comear com 25 Sem dados. Dose inicial do sildenafil no
exceder 25 mg em 48h
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad. Comear
com 5 mg e no exceder 10 mg em cada 72h.
Sem dados. Comear com 10 mg e no
exceder 10 mg em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard. Comear
com 2,5 mg e no exceder 2,5 mg em cada 24h, e
com RTV- 72h.
Sem dados. Comear com 2,5 mg e no
exceder 2,5 mg em cada 72h
Miscelnia Sumo de toranja nveis SQV,
Dexamet nveis SQV
Abacavir 35-44%; dose ideal no
determinada
AZT: 31-43% dose ideal no
determinada
Loperamida 51%; TPV Cmin 26%
Anticidos: TPV 30%; administrar
TPV 2 h antes ou 1 H aps
Fluconazol: no utilizar doses >200 mg
Caps de TPV contm lcool( evitar
metronidazole dissulfiran)

85

TABELA VI-2- Interaces medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa no anlogos dos
nucleosdeos e outros frmacos (interaces que requerem ajuste da dose ou precaues na utilizao)

Nevirapina (NVP)

Efavirenz (EFV)
Cetoconazol Nveis: Ceto 63%; NVP 15-30%
Dose: No recomendado
Potencial diminuio do Cetoconazol
Rifampicina Nveis: NVP 37%
No recomendado
Nveis: EFV25%
Significado clnico desconhecido
Rifabutina Nveis: NVP 16%
Rifabutina sem ajuste
Nveis: EFV s/ alt.; Rifab 35%
Dose: Rifabutina 450-600 mg id ou 600 mg 3x/S;
EFV s/ alts
Claritromicina Nveis: NVP 26% Clar 30%
Dose: S/ alterao
Nveis: Clar 37%
Recomenda-se alternativa
Contraceptivos
orais
Etinilestradiol 20%
Utilizar metodo alternativo ou adicional
Nveis:
Noretindrona s/ dados
Etinilestradiol 37%
Utilizar metodo alternativo ou adicional
Simvastatina
Lovastatina
Sem dados Sem dados
Fenobarbital
Fenitona
Carbamazepina
Desconhecido
Utilizar com precauo
anticonvulsivantes
Desconhecido
Utilizar com precauo
Monitorizar nveis sricos dos anticonvulsivantes
Metadona Nveis: NVP s/ alterao
Metadona significativamente
Titular efeito da metadona
Metadona52%; Titular efeito da metadona
Miscelnia Monitorizar varfarina quando em associao

86
TABELA VI-3. Interaces medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa anlogos dos nucleosdeos e outros frmacos (interaces que requerem
ajuste da dose ou precaues na utilizao)

Zidovudina (AZT)

Estavudina (d4T)

Didanosina (ddI)

Tenofovir
Metadona Nveis: d4T 27%
Metadona s/ alterao. Sem
ajusteda dose
Nveis: ddI 41%
Metadona s/
alterao
Ponderar aumento
do ddI

Cidofovir
Ganciclovir
Valganciclovir
Competena secreo tubular activa
Podeaumentara os nveis deCido, Ganc, Valganc e
tenofovir; monitorizar toxicidades
Miscelnia A ribavirina inibea fosforilao do AZT.
Evitar sepossvel a associao
ddI 44%

Quadro VII. Frmacos com toxicidades sobrepostas
Supresso medular Neuropatia perifrica Pancreatite Nefrotoxicidade Hepato
toxicidade
Exantema Diarreia Ocular
Anfotericina B
Cidofovir
Cotrimoxazol
Quimioterapia
Dapsona
Flucitosina
Ganciclovir
Hidroxi-Ureia
Interfero o
Linezolide
Peginterfero o
Primaquina
Pirimetamina
Ribavirina
Rifabutina
Sulfadiazina
Trimetrexate
Valganciclovir
Zidovudina
Didanosina
Isoniazida
Linezolide
Estavudina
Zalcitabina
Zidovudina
Cotrimoxazol
Didanosina
3TC (crianas)
Pentamidina
Ritonavir
Estavudina
Zalcitabina
Aciclovir
Adefovir
Aminoglicosideos
Anfotericina B
Cidofovir
Foscarnet
Indinavir
Pentamidina
Tenofovir

Azitromicina
Claritromicina
Efavirenze
Fluconazol
Isoniazida
Itraconazol
Cetoconazol
Nevirapina
ITRAN
Inibidores da Protease
(espec TPV)
Rifampicina
Rifabutina
Voriconazol
Abacavir
Amprenavir
Atazanavir
Atovaquona
Cotrimoxazol
Dapsona
Darunavir
Efavirenze
Fosamprenavir
Nevirapina
Sulfadiazina
Tipranavir
voriconazol
Atovaquona
Clindamicina
Darunavir
Fosamprenavir
Lopinavir/r
Nelfinavir
Ritonavir
Tipranavir
Cidofovir
Didanosina
Etambutol
Linezolide
Rifabutina
Voriconazol

87
Normas para alterao de teraputica anti-retrovrica por suspeita de
falncia

1. Definio de falncia virolgica: Viremia plasmtica > 50 cp/ml (em duas
determinaes sucessivas) 6 meses aps inicio ou modificao da TARV.
2. Em caso de falncia: Se viremia <500 - 1.000 cp/ml verificar e melhorar a adeso;
verificar interaces medicamentosas; ponderar mudana de ITINAN para IP/r
Se viremia > 1.000 cp/ml Efectuar teste de resistncia genotpico: sem
resistncias, verificar adeso; verificar interaces medicamentosas; ponderar pedir
TDM; com resistncias, alterar esquema teraputico, tendo em ateno a histria de
medicao anti-retrovrica prvia, recomenda-se avaliao em reunio
multidisciplinar de deciso teraputica
3. Recomendaes gerais no caso de resistncias: utilizar 2 ou, preferencialmente, 3
frmacos activos no novo esquema teraputico (incluindo frmacos activos de classes
teraputicas anteriormente utilizadas); como regra no alterar ou adicionar apenas
um s frmaco a um esquema em falncia, excepto quando existe imunossupresso
muito avanada e/ou em doentes com elevado risco de deteriorao clnica nos quais
o objectivo prioritrio impedir/atrasar a deteriorao imunolgica; no interromper
a teraputica excepto por toxicidade.
4. necessrio distinguir entre a mudana por intolerncia ou incapacidade de aderir a
um esquema teraputico vs. falncia teraputica. Na primeira hiptese pode-se mudar
apenas um dos frmacos.
5. A deciso de modificar a teraputica e a escolha de um novo esquema requer que o
clnico tenha muita experincia no tratamento de doentes com infeco VIH. Os
mdicos que so menos experientes neste campo so fortemente encorajados a
encaminhar os seus doentes para clnicos experientes ou consultar quem tenha
experincia.

Profilaxia ps exposio (PPE)

A recomendao para profilaxia ps-exposio dever basear-se na avaliao da
natureza da exposio e da quantidade de sangue envolvida. Outros aspectos
importantes a considerar so a gravidez nas profissionais de sade e a exposio a vrus
com resistncias aos anti-retrovricos. Nos locais de prestao de cuidados de sade
dever existir em funcionamento um sistema que inclua protocolos escritos para
notificao imediata e que permita uma rpida avaliao, aconselhamento, tratamento e
seguimento dos trabalhadores expostos e eventual consulta com mdicos especialistas no
tratamento da infeco VIH.
Nos locais de prestao de cuidados de sade em que exista risco de contacto com
doentes ou produtos biolgicos de doentes com infeco VIH, dever haver acesso
permanente (incluindo noites e fins de semana) a clnicos que possam providenciar PPE.
Do mesmo modo os frmacos utilizados na PPE devero estar disponveis para
administrao atempada (no prprio local de trabalho ou atravs de ligaes a outros
servios). Os trabalhadores da sade devem ser instrudos no sentido de notificarem
imediatamente a exposio infeco VIH. Devero ainda estar familiarizados com os
fundamentos e procedimentos da PPE.

Notificao da exposio
O acidente dever ficar registado no ficheiro clnico do trabalhador exposto. Aspectos
importantes a registar so os seguintes:

88
Data e hora da exposio
Pormenores do procedimento que levou exposio: onde e como ocorreu a
exposio; relacionada ou no com objecto afiado; tipo de objecto envolvido e como e
quando o acidente aconteceu.
Pormenores da exposio: tipo e quantidade de fluido e severidade da exposio
(Ex: exposio percutnea: profundidade da ferida, se houve injeco de fluido; numa
exposio cutnea ou mucosa: estimativa do volume de sangue, durao do contacto e
estado da pele)
Pormenores acerca da fonte de exposio (se a fonte contm VIH ou outros
agentes transmissveis pelo sangue) e se VIH positivo: estdio da doena, histria de
teraputica anti-retrovrica, carga vrica. Recomenda-se a utilizao de testes rpidos
para o rastreio da infeco VIH na fonte
Pormenores acerca do aconselhamento, deciso de PPE e seguimento.
Risco mdio aps picada infectante - 0,3% (intervalo de confiana a 95%: 0,2-0,5%).
Risco aps exposio mucosa: 0,09% (0,006-0,5%).
Exposio da pele: risco no quantificado mas inferior exposio mucosa.
Exposies de maior risco:
Ferida profunda
Sangue visvel no objecto que provocou o acidente
Material utilizado em veia/artria do doente
Doente em fase terminal da doena (=carga vrica muito elevada e/ou vrus
indutores de sinccios)
Dos 52 profissionais de sade com infeco VIH ocupacional documentada:
47 tiveram exposio a sangue infectado
1 a fluido biolgico visivelmente contaminado com sangue
1 a fluido no especificado
3 tiveram exposio laboratorial a concentrado de vrus.
As vias de exposio nestes profissionais foram as seguintes: percutnea-45;
mucocutnea-5; percutnea+mucocutnea-1; desconhecida-1.
A sndrome vrica aguda ocorreu em 81% dos profissionais com infeco ocupacional,
em mdia 26 dias aps a exposio. O tempo mdio estimado at seroconverso foi de
46 dias. Registaram-se 3 seroconverses tardias (>6 meses) 2 delas em indivduos com
co-infeco simultnea pelo VHC; todos seroconverteram at aos 12 meses.
A eficcia estimada da profilaxia (avaliao retrospectiva caso/controlo) foi de 81%
(IC 95%: 43-94%). A Eficcia da profilaxia da transmisso vertical da infeco VIH
(ACTG 076): 67% (apenas 9-17% explicada pela reduo da carga vrica).

89

Situaes em que a profilaxia ps-exposio recomendada
Tipo de exposio Estado da fonte
Penetrao SC ou IM com agulha
EV ou IM ou outro dispositivo
intravascular
VIH+ou VIH desconhecido mas
com presena de factores de risco
para infeco VIH

Sangue
Leso percutnea com instrumento
cortante (lanceta), agulhas IM ou
SC, agulhas de sutura

Contacto >15mn de mucosa ou pele
no intacta
VIH+

Outros fuidos potencialmente infectantes: Smen, secrees vaginais; LCR,
lquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico, tecidos.
A integridade da pele considera-se comprometida sempre que haja pele gretada,
dermatite, abraso ou ferida aberta.
Em condies normais o contacto com pele ntegra no constitui risco para transmisso
da infeco VIH. Contudo se a exposio for a sangue e as circunstncias sugerirem um
grande volume (rea extensa de pele exposta ou contacto prolongado) o risco de
transmisso da infeco VIH dever ser considerado.

Esquema de PPE: TDF/FTC/AZT (Esta proposta de PPE, destina-se,
prioritariamente toma imediata do profissional vitima de acidente, quando julgado
necessrio pela avaliao inicial. No entanto, logo nesta avaliao ou na subsequente, o
esquema teraputico poder/dever ser modificado em funo da gravidade da
exposio, da tolerncia do profissional e eventual existncia de co-morbilidades e
obviamente tambm pela existncia de resistncias na fonte).
Durao: 4 Semanas
Tempo de inicio: quanto mais cedo melhor, idealmente at s 4 horas, nunca depois
das 48H

Vigilncia do profissional aps exposio ocupacional
O mdico dever efectuar, nos profissionais a quem foi prescrito PPE, um seguimento
atento e frequente das toxicidades induzidas pela medicao.
Devido complexidade da medicao e interaces potenciais este seguimento dever
ser efectuado por especialista experimentado na rea da infeco VIH/SIDA, mantendo a
ligao ao Servio de Sade Ocupacional.
A serologia dever ser repetida s 6 semanas, 3 e 6 seis meses, mesmo quando a PPE
tiver sido recusada.
O profissional dever ser avaliado semanalmente, durante o primeiro ms, para aferir a
adeso, efeitos adversos da medicao, sintomas fsicos e estado emocional.

90
Tabela: Recomendao de seguimento aps inicio de PPE
Consulta Hemograma e
leucograma
Enzimas
hepticas
Acs
anti VIH
Acs
anti VHB
Acs
anti VHC
Basal Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Semana 1 Sim
Semana 2 Sim Sim Sim
Semana 3 Sim
Semana 4 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Semana 48* Sim Sim
* Quando exposio a fonte com co-infeco VIH e VHC

Exposies no ocupacionais onde a profilaxia ps-exposio recomendada
Tipo de exposio Estado da fonte
Sexo anal ou vaginal

VIH+ou VIH desconhecido mas com
presena de factores de risco para
infeco VIH

Secrees
genitais
Sexo oral receptivo com
ejaculao
VIH+
Utilizador de
drogas EV
Partilha de seringas,
agulhas ou parafernlia
VIH+

PROFILAXIA DA TRANSMISSO PERINATAL DA INFECO VIH
Critrios para iniciar teraputica na mulher grvida: os mesmos que na mulher no
grvida.
Objectivo do tratamento na grvida: Supresso vrica completa no 3 trimestre e,
especialmente, na altura do parto.
Efectuar sempre teste de resistncia genotpico antes do inicio da teraputica anti-
retrovrica (TAR).
Cenrios
1. Mulher que engravida e que j est a fazer TAR: manter TAR, mudar se houver
frmacos teratognicos no esquema teraputico.
2. Mulher sem TAR que engravida mas que tem critrios para iniciar TAR: tempo
ideal de inicio da TAR no inicio do 2 trimestre.
3. Mulher sem tratamento prvio que engravida e que no tem critrios para iniciar
TAR: inicio da TAR na semana 28 (o mais tardar s 12 semanas antes do parto); iniciar
mais precocemente se viremia muito elevada ou risco de prematuridade.
4. Mulher cujo seguimento se inicia aps as 28 semanas de gravidez: iniciar TAR
imediatamente

Esquema teraputico durante a gravidez
O mesmo que na no grvida com as seguintes particularidades
Evitar TDF e EFV
ABC e NVP no devem ser iniciadas na grvida, mas podem ser continuadas se a
grvida j estava a fazer estes frmacos
Nos IP preferir LPV/r ou SQV/r
Sempre que possvel o AZT deve fazer parte do esquema

91
Frmacos contra-indicados durante a gravidez: efavirenz, DDI+D4T, TDF,
combinaes triplas de ITRAN.
Durante o trabalho de parto: AZT 2 mg/Kg IV durante 1 hora, seguido de 1 mg/kg
IV at nascena da criana (beneficio incerto se viremia <40-50cp/ml).
Cesariana: indicada excepto se viremia <40-50 cp/ml semana 34-36
No ps parto: Efectuar profilaxia ps exposio criana at s 6 semanas de vida.

Utilizao de anti-retrovricos na gravidez
Frmaco Categoria
FDA
Passagem
placentar
(RN/me)
Carcinognese Teratognese
(Roedores )
Anlogos dos nuclesidos
ABC C Sim (ratos) Positivo Positivo
DDI B Sim (humanos-
0,5)
Negativo Negativo
FTC B ? Estudos
incompletos
Negativo
D4T C Sim (0,76) Positivo Negativo
3TC C Sim (1,0) Negativo Negativo
TDF B Sim Positivo Negativo
DDC C Sim (0,3-0,5) Positivo Positivo
AZT C Sim (0,85) Positivo Positivo
No anlogos dos nuclesidos
NVP C Sim (1,0) Estudos
incompletos
Negativo
EFV C Sim (1,0) Estudos
incompletos
Anencefalia, anoftalmia,
microftalmia
Inibidores da protease
APV C ? Positivo Negativo
ATZ B ? Positivo Negativo
DRV B ? Estudos
incompletos
Negativo
FAPV C ? Positivo Negativo
IDV C Mnimo Positivo Negativo
LPV/rtv C ? Positivo Negativo
NFV B Mnimo Positivo Negativo
RTV B Mnimo Positivo Negativo
SQV B Mnimo Negativo Negativo
TPV C ? Estudos
incompletos
Negativo
Inibidores da Fuso
T20 B ? No realizados Negativo

Categorias FDA na gravidez:
A- Estudos adequados e bem controlados em grvidas no demonstraram risco para
o feto no primeiro trimestre da gravidez (e sem evidncia de risco nos trimestres
restantes)

92
B- Estudos animais no evidenciaram risco para o feto mas no existem estudos
adequados e bem controlados na grvida
C- A segurana na gravidez humana no foi determinada, os estudos animais so
positivos ou no foram efectuados. O frmaco no dever ser utilizado excepto se
o benefcio potencial ultrapassa o risco potencial para o feto.
D- Evidncia positiva de risco fetal humano, baseado em efeitos adversos de estudos
de investigao ou ps comercializao mas os benefcios potenciais da sua
utilizao em mulheres grvidas poder ser aceitvel, apesar dos riscos potencias.
X- Estudos animais ou relatos de reaces adversas indicam que o risco associado
sua utilizao durante a gravidez ultrapassam largamente qualquer possvel benefcio.

Endereos teis para consulta de guidelines:
www.sida.pt (Normas portuguesas)
www.aidsinfo.nih.gov (Normas dos EUA)
www.eacs.eu (Normas europeias)

93

SARCOMA DE KAPOSI
Introduo
O Sarcoma e Kaposi (SK) um tumor vascular de baixo grau, associado infeco pelo
vrus herpes humano de tipo 8 (HHV-8). Existem quatro formas de apresentao do SK, que
se distinguem do ponto de vista epidemiolgico, clnico evolutivo e de prognstico: 1-
clssica ou do idoso (atingimento apenas cutneo, evoluo indolente, afectando sobretudo
homens com mais de 60 anos de idade, de origem mediterrnica ou judia); 2- endmico ou
africano (encontrado sobretudo em frica a sul do Sara, no associado a imunodeficincia
mas mais agressivo do que o anterior); 3- associado a transplantes de rgos (sobretudo de
rgos slidos); 4- associado SIDA ou epidmico (antes da teraputica anti-retrovrica de
elevada eficcia HAART a prevalncia do SK nos doentes com SIDA era 20.000 vezes
superior da populao geral). Na patogenia do SK associado ao VIH, parece implicada uma
super-produo de citoquinas responsveis pela regulao da angiognese e linfangiognese.
uma das doenas neoplsicas definidoras de SIDA e, neste contexto, a sua prevalncia tem
vindo a diminuir nos ltimos anos, aps o incio da utilizao da HAART. Nos doentes sob
teraputica anti-retrovrica (TARV), as suas formas de apresentao so menos agressivas,
sendo tambm menores a morbilidade e a mortalidade. Atinge preferencialmente
homossexuais masculinos (10 a 20 vezes mais, comparativamente populao de infectados
VIH em geral) sendo raro no sexo feminino (na mulher, quatro vezes mais frequente nas
parceiras de bissexuais). Nos indivduos infectados pelo HHV-8, o risco de desenvolverem
SK est relacionado com a infeco VIH, com contagens de linfcitos T4 reduzidas ou
viremias VIH elevadas.
O SK um tumor multicntico, representado por mltiplos ndulos vasculares (purpricos
ou violceos escuros), que podem surgir na pele, mucosas ou vsceras (tracto digestivo e
respiratrio, sobretudo). A sua evoluo poder ser indolente com atingimento discreto da
pele e/ou gnglios linfticos; no entanto, formas evolutivas mais agressivas e com
envolvimento cutneo/visceral extenso, esto descritas nos infectados pelos VIH. As leses
cutneas, habitualmente no dolorosas nem pruriginosas, afectam frequentemente a face
(nariz), os membros inferiores e os genitais; podem confluir e fazer-se acompanhar de
linfedema marginal ou ulcerao, ocasionando problemas estticos graves (nas localizaes
face) ou tornando-se incapacitantes se localizadas sobre articulaes ou nas regies plantares.
Na mucosa oral, as leses tumorais atingem sobretudo o palato e as gengivas, e o seu
crescimento exoftico pode impossibilitar a mastigao. O envolvimento pleuro-pulmonar
agrava particularmente o prognstico destes doentes.
Contrariamente ao que se verifica com algumas das infeces oportunistas da SIDA, o
aparecimento do SK no mostra relao evidente com o grau de imunodepresso do
hospedeiro.
Diagnstico
O diagnstico de certeza histolgico (a partir de peas de biopsia), muito embora o aspecto
macroscpico e a localizao das leses possam ser muito sugestivos.
Em termos clnicos, as leses cutneas e da mucosa oral poder-se-o confundir com outras
entidades nosolgicas como: nevus, angiomatose bacilar, angiomas, micobacteriose cutnea,
granulomas piognicos ou infiltrao cutnea linfomatosa.
Tratamento
Os objectivos do tratamento podem ser apenas paliativos e estticos ou ento preventivos da
progresso do tumor e teraputicos do compromisso de rgo. A HAART um importante
componente do tratamento do SK e dever ser administrada sempre que possvel, de forma a
suprimir a replicao vrica (do VIH).

Leses cutneas ou da mucosa oral, localizadas ou pouco numerosas (< 25)

94
Radioterapia local (400 rads/semana, durante 6 semanas); cirurgia laser; crioterapia;
Alitetrona em gel para aplicao tpica; quimioterapia intralesional (ex: Vimblastina, em
soluto a 0,2 0,3 mg/ml, injectar 0,1 ml/0,5 cm2 de leso e repetir cada 3 a 4 semanas, se
necessrio); interfero o intralesional (1 milho U); Gonadotrofina corinica humana 2000
U intralesional; Teraputica anti-retrovrica HAART (por si s, os esquemas anti-retrovricos
altamente eficazes permitem controlar grande parte dos SK que se apresentam com leses
localizadas, pequenas ou pouco numerosas).
Leses cutneas muito numerosas (>25) e/ou extensas ou doena sistmica
Quimioterapia sistmica (monoterapia ou esquemas de associao de frmacos). Ex:
1. doxorrubicina (clssica ou liposmica)- 20 mg / M
2
, iv, cada 2 a 3 semanas;
2. daunorrubicina liposmica - 40 mg/M
2
, iv, cada 2 a 3 semanas;
3. ABV: bleomicina (10 mg / M2, iv) +vincristina (2 mg, iv) adriamicina (10-20 mg /
M
2
, iv), cada 15 dias;
4. paclitaxel (Taxol): 100 mg/M2, iv,cada 2 semanas;
5. vincristina (2 mg, iv) alternando com vimblastina (0,1 mg/Kg, iv), semanalmente;
6. interfero - 18 a 36 milhes de U /dia, via sc ou im, durante 10 a 12 semanas; passar
depois a 18 milhes de U/dia, 3 xs/semana;

As antraciclinas (doxorrubicina e daunorrubicina) liposmicas so hoje a teraputica de
primeira linha nesta situao; comparativamente quimioterapia convencional de associao,
aliam uma melhor eficcia a uma menor toxicidade.
O Foscarnet e o Ganciclovir parecem ter alguma utilidade no tratamento do SK,
provavelmente pela sua actividade anti-HHV-8.
No SK de localizao pulmonar, para alm de esquemas mais agressivos de quimioterapia,
parece ter algum interesse a radioterapia.
Ter em ateno o risco srio de agravamento da imunodepresso de base (induzida pelo VIH)
e o aumento da incidncia de infeces oportunistas, nos doentes submetidos a esquemas
agressivos de citostticos. No esquecer tambm o risco de sndroma de reconstituio
imunitria, nos doentes com SK que iniciam TARV (assiste-se a um agravamento do SK,
com aparecimento de adenomeglias, aumento do nmero e das dimenses das leses
cutneas, aumento do edema peri-lesional).
Nas formas sistmicas de SK, a quimioterapia tem interesse sobretudo paliativo, uma vez que
a sobrevida dos doentes no grandemente modificada.
Observao Tm melhor prognstico (com maior probabilidade de resposta teraputica)
os doentes com: mais elevada contagem de linfcitos CD4 (sobretudo se >150 / mm3),
leses confinadas pele ou gnglios linfticos e ausncia de sintomas B (febre,
hiperssudao nocturna, diarreia, <10% de perda involuntria de peso).
Tal como para outras doenas neoplsicas, tambm para o SK associado SIDA se pode
fazer um estadiamento que permita distinguir as situaes de bom ou mau prognstico. Para
esse fim, so utilizadas as iniciais T (de tumor), I (de imunidade) e S (de doena
sistmica). Assim, poderemos ter:
a)- T0 =leses confinadas pele e/ou gnglios linfticos e/ou mucosa oral (palato, no
nodulares, mnimas) versus T1 = leses ulceradas ou com edema associado ou SK
gastrointestinal ou SK extenso da mucosa oral ou SK de outras vsceras exceptuando
gnglios linfticos;
b)- I0 =linfcitos T CD4 (+) >200/mm3 versus I1 = linf. T CD4 (+) <200/mm3;
c)- S0 =sem sintomas B, sem histria de infeces oportunistas (IO) ou candidose oral,
com ndice de Karnofsky >70 versus S1 =histria prvia de IO ou candidose oral, presena
de sintomas B, ndice de Karnofsky <70.

95

INFECES FNGICAS

CANDIDOSE

Agente etiolgico: Candida spp.
umfungo dimrfico, podendo apresentar-se sob a forma de pseudohifas ou micelas, sendo esta
a sua forma predominante. Emlaboratrio no requer tcnicas especiais de cultura, crescendo
rapidamente (1 a 3 dias) emmeio Sabouraud mantido a 37C.
Das mais de uma centena de espcies identificadas, apenas 10 foramconsideradas patognicas
para o Homem: C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C.
kafyr, C. lusitaniae, C. rugosa, C. norvegensis e C. glabrata (anteriormente Torulopsis
glabrata). A C. albicans a espcie etiolgica mais comumde candidoses das mucosas e
responsvel por cerca de metade dos casos de candidmias emdoentes internados.

Epidemiologia e Patognese
Foi isolada do solo, animais, objectos contaminados e do meio hospitalar. No Homempode
existir como comensal da pele, tubo digestivo ou do aparelho genital feminino. A maioria das
candidoses tm origem na flora endgena do hospedeiro, sendo factores predisponentes e
favorecedores de candidmia: (1) - antibioterapia sistmica, de amplo espectro e por tempo
prolongado; (2) - cateterizaes venosas e vesicais prolongadas; (3) - alimentao parentrica
prolongada; (4) gravidez e contracpetivos orais (aumento dos nveis de estrognios); (5) -
toxicodependncia de drogas injectveis; (6) - Diabetes mellitus; (7) - imunossupresso resultante
de corticoterapia emaltas doses, de terapia comcitostticos, da infeco VIH ou de hemopatias
malignas; (8) - queimaduras em3Grau.
Candidoses superficiais podemsurgir empele macerada, superfcies humedecidas, sulcos infra
mamrios, zonas interdigitopalmares, entre outras localizaes. Uma vez ocorrida perda da
integridade da pele/mucosa (perfurao do tubo digestivo por traumatismo, cirurgia, lcera
pptica, leses da mucosa por agentes citostticos, ...) estes fungos podem passar de
colonizadores a agentes invasivos dos tecidos mais profundos.
A transmisso entre humanos ocorre por contaminao por secrees sendo a via oral a principal
porta de entrada.

Diagnstico
1- Clnico: o aspecto macroscpico das leses - placas eritematosas cobertas de exsudado branco,
tipo leite coalhado nas candidoses orofarngea e esofgica (esta ltima visualizada por
endoscopia), zonas eritematosas interdigitais, paronquia, balanite, alopecia, ..., podemsugerir o
diagnstico nas formas cutneas. A leucorreia espessa (semelhante a iogurte) acompanhada de
intenso prurido local so sugestivos de candidose vulvovaginal. Na disseminao sistmica,
apenas o laboratrio permitir estabelecer o diagnstico.
2- Laboratorial: Candidose superficial demonstrao do fungo no produto biolgico,
confirmada por cultura, obtido a partir de zaragatoas da mucosa oral e vaginal e raspados de pele
e unhas. A cultura de produtos como exsudados cutneos, urina (nomeadamente em doente
algaliado), expectorao, drenos abdominais, aspirados endotraqueais ou corrimento vaginal no
so valorizveis isoladamente, pela provvel contaminao pela flora endgena. Candidose
profunda bipsia visceral ou cultura de produtos biolgicos habitualmente estreis como LCR,
sangue, lquido articular, aspiraes guiadas por TAC ou lquido de derrame pleural e peritoneal;
hemoculturas so, nomeadamente, teis no diagnstico de endocardite e candidmia induzida por
cateterizao.
Testes de diagnstico rpido a partir da pesquisa de antignios de Candida emfluidos orgnicos
esto tambmdisponveis emalguns laboratrios, mas h quemquestione a sua sensibilidade e/ou
especificidade. SERION ELISA antigen Candida umensaio imunoenzimtico qualitativo e
quantitativo para deteco do antignio de Candida no soro, para diagnstico de fungmia, com

96
80% de sensibilidade e 93,4% de especificidade (resultados de umestudo interno comparativo
entre o ensaio SERION ELISA e umELISA disponvel no mercado, baseado em63 amostras de
soro de indivduos adultos). Foi possvel documentar reactividade cruzada deste teste com
algumas espcies de Candida (C. Guilliermondii, C. Glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis).

Tratamento

Candidose 1 Linha Alternativo
Vulvovaginal
1
- Clotrimazol creme 10mg/g ou comp
vag 100mg id, 7-14 dias ou
- Miconazol creme 20mg/g id, 14 dias
ou 2id, 7 dias ou
- Tioconazol pomada 65mg/g id, 3 dias
ou comp vag 100mg id, 3 a 14 dias
- Nistatina em formulao vaginal
(vulo e pomada) 200000U/dia, 14 a 28
dias
Orofarngea
Doente VIH
2

- Fluconazol 100mg po id, 7 a 14 dias
ou
- Nistatina 500000 UI (4-6ml) susp.
oral po 4id, 7 a 14 dias

- Itraconazol 200mg po (jejum) id, 2
semanas
- Anfotericina B susp 1-5ml id po ou
0,3mg/Kg/dia iv, 2 semanas
- Posaconazol 200mg (1 toma)
100mg po id, 13 dias
Esofgica
Doente VIH
3

- Fluconazol 400mg po id, 14 a 21 dias
ou
- Itraconazol 200mg po (jejum) id, 14
a 21 dias

- Caspofungina 70mg (1 toma)
seguida de 50mg id iv, 2 semanas
- Anfotericina B 0,3-0,7mg/Kg/dia iv,
2 semanas
- Voriconazol 200mg po 2id ou
6mg/Kg iv 12/12h 4mg/Kg iv 12/12h,
14 a 21 dias
- Posaconazol 200mg (1 toma)
100mg po id, 13 dias
Endocardite
4
- Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dia iv, 6
a 10 semanas (ps-cirrgico) + 5-
Flucitosina 100-150 mg/Kg/dia, 4 tomas
po (ajustada funo renal)
- Caspofungina 50-70 mg/dia iv

Focalizao
Pulmonar/
Endoftalmite
5

- Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dia iv,
28 dias ou
- Fluconazol 400-800mg iv id, 28 dias
- Voriconazol 200mg iv 2id, 28 dias
(ex: por C. Krusei)
Candidmia 1 Linha Alternativo
Doente no
neutropnico
6

- Fluconazol 400mg iv id, 7 dias
Fluconazol 400mg po id, at 15 dias aps
ltima hemocultura +

- Anfotericina B 0,5mg/Kg/dia iv, 10
dias ou
50mg iv id, 10 dias
Doente
neutropnico
6

- Anfotericina B 0,71,0mg/Kg/dia iv
(fase inicial)
50mg iv id, 10 dias
1 - Na candidose genital masculina, poder recorrer-se a qualquer uma das formulaes em creme
referidas anteriormente, para aplicao tpica (prepcio e glande) 2 vezes/dia, durante 7 dias.
2 - Factores de risco: CD4<250 cls/mm
3
, antibioterapia ou corticoterapia prolongadas.
3 - Recomenda-se a realizao de EDA para excluso de diagnsticos diferenciais.
4 - Exige substituio valvular para evitar recidiva e posterior profilaxia com Fluconazol
5 - A presena de abcesso pode exigir vitrectomia da pars plana diagnstica e teraputica.
6 - Recomenda-se a substituio de cateter e investigao de outras focalizaes (ex: endoftalmite) nos 3
a 6 meses subsequentes; a Anfotericina B Lipossmica ou formulada em complexo lipdico so mais
seguros que a clssica, nomeadamente no que diz respeito toxicidade renal, permitindo administraes
mais prolongadas, nas doses de 3-5mg e 5mg/Kg/dia, respectivamente.

Nota: Nos ltimos anos foram identificadas resistncias de diversas espcies de Candida aos antifngicos
disponveis; sabe-se hoje que as C. krusei, C. norvegensis e a C. glabrata so uniformemente resistentes
ao fluconazol e que tanto a C. lusitaniae como a C. guilliermondii no respondem teraputica com
Anfotericina B, sendo necessrio nestes casos recorrer a Caspofungina.

97

HISTOPLASMOSE

So micoses profundas tradicionalmente pouco frequentes. O gnero Histoplasma
pertence classe Deuteromicetes e inclui duas espcies de reconhecida importncia para
o Homem: o Histoplasma capsulatum (ou de pequenas formas) agente da
histoplasmose americana, e o Histoplasma duboisii (ou de grandes formas) agente da
histoplasmose africana

Microbiologia - ambos so fungos no capsulados, dimrficos, assumindo as duas
formas apenas in vitro, em meios de cultura especiais: 1- a forma micelar,
indistinguvel nas duas espcies; 2- a forma leveduriforme. Esta ltima a nica forma
existente in vivo e permite a distino das espcies pelo tamanho e tipo de gemulao

Epidemiologia - A histoplasmose americana (HAM) uma micose com larga
distribuio mundial. considerada endmica na regio central da Amrica do Norte ( a
micose endmica de maior prevalncia nos EUA) e em zonas tropicais. A histoplasmose
africana (HAF) endmica na frica ocidental .A transmisso destas micoses faz-se, na
HAM, por via inalatria, sendo na forma africana incompletamente conhecida (via
transcutnea provvel). Em ambas as micoses no foi provado existir contgio inter-
humano. Actualmente revestem-se de alguma importncia no s pela sua disseminao
a reas at agora indemnes (ocasionada pela movimentao frequente de massas
populacionais), mas tambm e a partir da dcada de oitenta, pelo aumento dos casos de
doena disseminada nos imunodeprimidos por infeco VIH. A histoplasmose extra-
pulmonar considerada infeco oportunista definidora de SIDA. A sua incidncia nos
infectados VIH tem vindo a diminuir desde meados da dcada de noventa, quer pela
maior eficcia da teraputica anti-retrovrica disponvel (incio da HAART) quer pelo
recurso profilaxia primria (recomendada por alguns especialistas quando os linf. T4
so <100 /mm3, em doentes residentes em rea hiper-endmica de histoplasmose ou
com profisses de risco para esta micose)

Formas Clnicas

I -Histoplasmose Americana

A) Primo-infeco - Em 90% dos casos assintomtica e auto-limitada. Nos 10%
restantes surge sintomatologia respiratria aguda (atingimento pulmonar).O Rx Torax
revela infiltrao nodular nica ou mltipla e adenopatias mediastnicas bilaterais. A
evoluo mais frequente para a cura expontnea. As formas graves, mais frequentes na
criana e nos imunodeprimidos) evoluem para a disseminao, provavelmente por via
hematognea, antes do aparecimento da resposta imunitria celular. De notar que
existem formas de primo-infeco cutneas.

B) Forma secundria ou de disseminao
Predispem para a histoplasmose disseminada as seguintes situaes: imunodepresso
por infeco VIH, imunodeficincia primria, teraputica imunossupressiva (corticoides,
metotrexato, citostticos, entre outros) e os extremos etrios da vida (crianas e idosos).
Sintomas mais frequentes: febre, fadiga e perda de peso. Atingimento geralmente
multivisceral; por ex: ganglionar, digestivo, hepato-esplnico, pulmonar e medular sseo

98
(citopenias). Mais raramente: steo-articular, mediastnico, renal, SNC e cardaco
(endocrdio, pericrdio). A evoluo natural ser para a morte em alguns meses.
Nos infectados VIH com < 150 linfcitos T4/ mm3, h mais frequentemente
envolvimento pulmonar, medular sseo, gastrointestinal e, por vezes tambm, SNC (ex:
meningite linfocitria, abcessos fngicos intraparenquimatosos cerebrais).

C) Forma terciria ou pulmonar crnica
Resulta da primo infeco ou de re-infeces A radiografia torcica revelar nesta
fase infiltraes mltiplas, cavitaes, sem localizao preferencial, com adenopatias
mediastnicas.

II - Histoplasmose Africana

A) Formas localizadas - so as mais frequentes. O atingimento poder ser cutneo,
sseo, ganglionar ou raramente intestinal e pulmonar.

B)Formas disseminadas - podem traduzir-se por manifestaes associadas
nomeadamente cutneo-ganglionares, cutneo-sseas, cutneo-sseo-ganglionares. De
salientar a presena frequente de leses cutneas em ambas as formas e o aspecto
variegado de que se podero revestir, sendo a diversidade e o polimorfismo destas leses
que de alguma forma caracterizaro a doena.

Diagnstico das histoplasmoses

O diagnstico destes dois tipos de micoses assenta em elementos de ordem
epidemiolgica e clnica, associados determinao do antignio polissacardico do
Histoplasma capsulatum em vrios fluidos orgnicos (urina, soro, LCR, lavado bronco-
alveolar), ao estudo histopatolgico de peas de biopsia cutnea ou outros tecidos (com
demonstrao da presena do fungo aps colorao pela hematoxilina-eosina ou pela
metenamina-prata ou ainda pelo c. peridico Schiff) e isolamento do agente nas leses e
fluidos biolgicos (ex: hemoculturas, mieloculturas, cultura de LCR)..
Existem testes serolgicos para a deteco dos anticorpos anti-Histoplasma,
recorrendo a mtodos de Imunodifuso ou de Fixao do Complemento; estes testes so
positivos em 2/3 a dos casos de infeco disseminada. Nos gravemente
imunodeprimidos podem acontecer resultados falsos-negativos.

Teraputica

Em ambos os tipos de micoses baseia-se nos anti-fngicos sistmicos: Anfotericina B,
derivados do Imidazol e nos novos Triazis (Itraconazol e Posaconazol; menos eficaz
que os anteriores, o Fluconazol). A sua eficcia poder depender do tipo de micose, da
sua forma clnica de apresentao, e essencialmente, do estado imunitrio do hospedeiro
atingido. Os novos anti-fngicos da classe das equinocandinas no esto indicados.

I - Histoplasmose Americana

99
A) Forma aguda geralmente no necessita de teraputica. Exceptuam-se os casos de
doena severa ou prolongada, em que se poder optar por:
1-Anfotericina B clssica(Anf. B) Dose: 40 a 50 mg/d em perfuso e.v., por 2 a 3
semanas.
2-Ketoconazol (Ketoc.) Dose: 400 mg/d (toma nica/dia), p o, por 3 ou mais meses.

B) Forma disseminada [No Imunocompetente]
1-Anf.B - 0.5-1mg/kg/d, via e.v., at um total de 3 a 4g, com durao mdia de
tratamento de 3 meses.(se existirem previamente, alteraes da funo renal, preferir as
formulaes lipdicas da anfotericina B)
2- Itraconazol (Itrac.)- 50 a 100 mg/d, durante 3 a 4 meses.

3- Ketoc. - 400 mg/d (toma nica diria), p. o., por 6 a 12 meses.

Nota: O Itraconazol no dever ser usado nas formas menngeas; o Posaconazol
revelou-se muito eficaz em modelos experimentais e nalgumas teraputicas salvage,
onde tinham falhado outros anti-fngicos
C) Forma terciria ou pulmonar crnica - (Teraputica das formas cavitrias
crnicas)
1-Anf.B-em doses padro /dia ou tri-semanal, via ev, por 3 a 6 meses.
2-Ketoc.-400mg/d (toma nica diria), p.o., por 6 a 12 meses.
3-Itrac.-100 a 150 mg (toma nica diria) p. o., por 3 a 6 meses.

D) No Imunodeprimido - SIDA
Teraputica da Histoplasmose disseminada Fase aguda
Anf B Frmaco de 1 linha. Doses padro - 0.5-1mg/kg/d, via ev, por 7d; seguido
por 0.8mg/kg qd (ou 3x/semana), ev, numa dose total de 10-15 mg/kg.
ou
Anf. B Liposmica 3 a 5 mg / Kg /dia, via ev, durante 14 dias.

Se aps os pimeiros 15 dias de teraputica om Anfericina B houver melhoria clnica e
resoluo dos marcadores de gravidade, poder-se- substituir a Anf. B por Itraconazol
nas seguintes doses: 300mg bid po x3d, depois 200mg bid po x12 semanas ou 400mg qd
x12 semanas (resposta em 85-90% dos casos) e passar ento a 200mg qd.
(O Itraconazol est contra-indicado nas meningites).

Teraputica Supressiva/Profilaxia Secundria
Aps tratamento da fase aguda de doena, iniciar teraputica supressiva com
Itraconazol (200mg/dia, po) ou Fluconazol (800 mg / dia, po) ou Posaconazole
(600 a 800 mg / dia, po) ou ainda Anfotericina B (50 mg / semana ou 2 xs/ semana,
via ev).

Nota: A teraputica supressiva est recomendada para o infectado VIH. Dever ser
mantida at que o doente complete, pelo menos, 12 meses de teraputica anti-fngica e 6
meses de teraputica anti-retrovrica de elevada eficcia (HAART); ainda exigido
que o doente mantenha linfcitos T4 > 150 / mm3, hemoculturas negativas e
doseamento do antignio do histoplasma <4,1 unidades, no sangue e urina.
Relacionados com esta micose sistmica e em doentes com boa resposta imunolgica
teraputica anti-retrovrica, foram tambm descritos casos de Sndroma de

100
Reconstituio Imunitria, que se apresentaram sob as formas de pneumonite, uvete,
abcessos hepticos, adenites e leses cutneas.

Profilaxia Primria: as Guidelines da USPHS/IDSA de 2002, recomendam
considerar a sua utilizao quando: os linf. T4 so <100 /mm3, em doentes residentes
em rea hiper-endmica de histoplasmose ou com profisses de risco para esta micose.
Frmaco de 1 linha: Itraconazol (200 mg / dia).

II - Histoplasmose Africana

A teraputica da HAF assenta nos anti-fngicos sistmicos, em doses padro, por
perodos longos (nunca inferiores a 6 meses). Dada a histria natural da doena,
cursando com recidivas frequentes e disseminao das formas aparentemente localizadas,
aps o tratamento da fase aguda seguir-se- a profilaxia, com durao da teraputica
entre 6 a 12 meses, com os mesmos agentes e doses.
No mbito da SIDA, permanecem ainda desconhecidas as doses eficazes, bem como
a durao da teraputica.

101
CRIPTOCOCOSE

Classificao
-Reino: Fungos
-Phylun: Basidiomycota
-Subfilo: Basidiomycotina
-Orden: Sporidiales
-Familia: Sporidiobolaceae
-Genus: Cryptococcus
-Classe: Deuteromicetes

A criptococose uma infeco sistmica causada por um fungo leveduriforme
encapsulado, o Cryptococcus neoformans, pertencente classe dos Deuteromicetes. Das
dezanove espcies conhecidas, apenas o Cryptococcus neoformans patognico para o
homem e animais. No contexto da infeco VIH a maior parte dos casos causada por
Cryptococcus neoformans variedade grubii (antigo sertipo A) enquanto a variedade
neoformans responsvel pela proporo restante, especialmente na Europa. Uma
pequena proporo de infeces est associada ao Cryptococcus gatii (antigas
designaes de Cryptococcus sertipos B e C). As dimenses da cpsula variam, com as
condies do meio de crescimento e com a estirpe. Tem a capacidade de produzir
melanina, que importante para a sua identificao e um factor de virulncia. O
Cryptococcus neoformans a nica espcie que cresce bem a 37C.

Epidemiologia
Este fungo tem ampla distribuio mundial, um saprfita ambiental encontrado em
amostras de solos. Os solos mais enriquecidos so aqueles que so frequentados por aves
especialmente por pombos, galinhas e perus.
Provavelmente as aves desempenham apenas o papel de vector sendo o reservatrio a
vegetao e algumas rvores.
Pode ainda ser encontrado como comensal no co. No Homem mais frequentemente
encontrado em situaes de colonizao endobrnquica em doentes com doena
pulmonar crnica subjacente. Transmisso homem a homem pode ocorrer atravs da
transplantao de tecidos contaminados. A transmisso feita por via inalatria, havendo
uma predileco pela invaso do sistema nervoso central.

Clnica
A infeco sintomtica disseminada, na grande maioria dos casos est associada com
algum grau de imunossupresso que ocorre na infeco VIH, nas doenas linforeticulares
e outras neoplasias malignas, na transplantao renal, na corticoterapia prolongada, na
diabetes e na sarcoidose. Calcula-se que nos doentes com criptococose sem infeco
VIH, cerca de 20% no apresentem qualquer factor de risco ou imunocompromisso
subjacente. A infeco criptoccica pode envolver qualquer rgo ou sistema, mas as
localizaes mais frequentes so o pulmo e o SNC. Nesta ltima localizao pode
revestir aspectos de: meningite crnica (a forma mais frequente), meningoencefalite e
granuloma cerebral associada a imunodepresso profunda (<100 CD4+/mm3).
Manifestaes: inicialmente com cefaleia, febre, mal-estar e posteriormente perturbaes
da viso e alterao do estado de conscincia. Sinais (se presentes) podem incluir
meningismo, edema da papila, paralisias dos pares cranianos (VI par) e reduo do nvel
de conscincia. A rigidez da nuca infrequente.

102
Criptococose pulmonar: o doente imunocomprometido apresenta sintomas
constitucionais como febre, mal-estar, dor torcica, polipneia e perda de peso,
contrariamente ao que acontece no doente normal. Na SIDA a pneumonia pode no ser
sintomtica, e em 90% dos casos h infeco simultnea do SNC, sendo esta a forma de
apresentao mais frequente. Radiografia de trax: no indivduo normal ndulos bem
definidos, nicos ou mltiplos; no imunocomprometido infiltrados alveolares e
intersticiais so comuns. Cavitao, derrames pleurais e adenopatia hilar, podem ser
outras apresentaes.
Criptococose cutnea: leso papular ou macular com centro mole ou ulcerado, mas
existem variaes de acordo com o nvel de imunodepresso. Algumas resultam de
infeco cutnea primria (inoculao directa) outras sero manifestaes de infeco
disseminada.

Outros: Endoftalmite, hepatite, pericardite, endocardite e abcesso renal.

Diagnstico
Febre e cefaleia em doente com SIDA ou com factores de risco para infeco pelo VIH
sugerem a possibilidade de criptococose, toxoplasmose ou linfoma do sistema nervoso
central. A puno lombar o teste diagnstico mais til.
As hemoculturas so positivas em 50-70% dos casos e o antignio srico positivo em
95%. No LCR, as culturas e o antignio criptoccico so positivos em mais de 95% dos
casos, com o teste da tinta da China positivo em 60-80% dos casos.
Culturas positivas no sangue, urina e/ou secrees respiratrias implicam a realizao de
puno lombar. Antigenmia srica sugere doena criptoccica se ttulo superior a 1:8,
confirmado por cultura. A cultura de expectorao positiva em apenas 10 %. A biopsia
pulmonar necessria para diagnstico das formas pulmonares.

Tratamento
A No Imunocompetente
Forma no menngea Fluconazol 400mg/ev ou po, id, durante 8 semanas a 6 meses;
na doena severa Anfotericina B - 0.5-0.8mg/Kg, id, at responder e nessa altura
substituir por Fluconazol 400mg, id, durante 8-10 semanas;

Meningite Anfotericina B - 0.5-0.8mg/Kg, id +Flucitosina 37.5mg/Kg, 4id, po, at
apirexia e culturas negativas no LCR (6 semanas); substituir por fluconazol 200mg, po,
id; nas formas menos severas Fluconazol 400mg, id, po, por 8-10 semanas; alguns
autores aconselham manter teraputica por 2 anos para reduo das recidivas.

B No Imunocomprometido
A criptococose uma infeco oportunista frequente nos indivduos imunodeficientes no
quadro da SIDA (sendo nesta, a 3 causa mais frequente de infeco do SNC). Na SIDA,
5% dos doentes desenvolvem meningite criptoccica que ser mortal em 60% dos
mesmos na ausncia de tratamento. Com o tratamento actual em trs fases a taxa de
mortalidade situa-se nos 5%. Por outro lado, 50% dos indivduos com episdio anterior
de meningite criptoccica podem sofrer recidiva, da a necessidade de teraputica
profiltica em todos os casos.

Forma no menngea (pulmonar, disseminada ou antigenmia)

Teraputica primria
Fluconazol 200-400 mg, po, indefinidamente ou at reconstituio imune.

103

Teraputica alternativa
Itraconazol 200 mg, po, 2id, comprimidos administrados com alimentos ou suspenso
administrada em jejum, indefinidamente ou at reconstituio imune.

Meningite

Teraputica primria (fases de induo, consolidao e supresso):
Anf. B: 0.7 mg/Kg/dia ev +5-Flucitosina 25mg/Kg, 6/6 h, po, por 2 semanas (fase de
induo), depois Fluconazol 400 mg/dia durante 8 semanas ou at esterilizao do
LCR (fase de consolidao), e depois 200mg/dia (fase de supresso). Suspender o
tratamento quando os CD4+forem superiores a 100-200/mm3 durante mais de 6 meses,
o tratamento inicial estiver completo e o doente esteja assintomtico.

Teraputica alternativa (fases de induo e consolidao):
Anf. B: 0.7-1 mg/Kg/dia ev (sem 5-Flucitosina) durante 14 dias, depois Fluconazol 400
mg/dia durante 8 a 10 semanas.
Fluconazol 400-800 mg/dia, po +5-Flucitosina 25mg/kg, 4id, durante 6 a 10 semanas.
Anfotericina B liposmica 4 mg/Kg/dia, durante 2 semanas, depois Fluconazol 400
mg/dia, durante 8 a 10 semanas.

Teraputica alternativa (fase supresso):
Fluconazol 200 mg, po ou Itraconazol 200 mg, po, 2id (se intolerncia ou falncia do
Fluconazol).

Falncia do tratamento:
definida pela no obteno de resposta clnica em duas semanas de tratamento na
ausncia de sndroma de reconstituio imune.
Considerar trs possibilidades:
Manter o mesmo tratamento, aumentar a dose de fluconazol associado 5-Flucitosina ou
usar frmacos alternativos, como o Voriconazol.

Recidiva:
Desenvolvimento de novos sinais e sintomas clnicos ou culturas repetidas positivas.
A persistncia de um teste positivo pela tinta da China ou a variao no ttulo do
antignio criptoccico no so, isoladamente, indicaes de recidiva.

104
PNEUMOCISTOSE

Agente Etiolgico Pneumocystis jiroveci. At finais de 2006, o agente etiolgico da
pneumocistose pulmonar humana, designou-se por Pneumocistis carinii; nesta data
houve alteraes na nomenclatura do agente e, actualmente, a espcie que infecta os
seres humanos, designa-se por jiroveci. No entanto, nas publicaes mdicas mais
recentes, a pneumonia por Pneumocystis continua a vir referida pelas iniciais PCP.
data da identificao deste agente (incio do sculo XX), certas particularidades
morfo-estruturais e a sua sensibilidade aos anti-parasitrios, motivaram a sua incluso no
reino dos Protozorios. Mais recentemente esta classificao foi revista, e dado que os
DNA ribosomal e mitocondrial do agente apresentam semelhanas estreitas comos dos
fungos, a pneumocistose hoje considerada uma micose sistmica. Novamente esta
deciso no foi isenta de crtica e polmica, uma vez que os Pneumocystis no crescem
em meios de cultura para fungos nem so sensveis teraputica com antifngicos.

Epidemiologia e Patogenia Por vezes encontrado como saprfita do aparelho
respiratrio do Homem e outros animais, podendo manter-se em latncia, nesta situao,
por tempo ainda no perfeitamente definido. Se, por qualquer motivo, ocorrer uma
situao de dfice imunitrio na vida destes hospedeiros (ex: neoplasias hematolgicas,
infeco VIH), o microrganismo pode tornar-se invasivo e patognico, causando doena
pulmonar na grande maioria dos casos. Com ponto de partida no aparelho respiratrio,
poder ento ocorrer disseminao para todo o organismo, sendo particularmente
atingidos a pele e os rgos ricos em clulas do sistema retculo-endotelial (SRE):
fgado, bao, medula ssea e gnglios linfticos.
A partir do incio da dcada de 80, a infeco VIH passou a ser a principal causa
subjacente ao aparecimento da pneumocistose, e esta, uma das principais infeces
oportunistas definidoras de SIDA (Sindroma de Imunodeficincia Adquirida), com
elevadas taxas de mortalidade no incio da pandemia. Os avanos que se verificaram nos
ltimos anos no acompanhamento dos doentes portadores de infeco VIH, quer em
termos de instituio precoce de profilaxias primrias (por exemplo, recomenda-se a
profilaxia primria da pneumocistose quando a contagem dos linfcitos T CD4 (+) for <
200 / mm3), quer no recurso a teraputica anti-retrovrica de combinao, eficazes no
controlo da replicao vrica (ex: HAART), permitiram reduzir de forma drstica a
incidncia e prevalncia da pneumocistose e outras infeces oportunistas, em
praticamente todos os centros de atendimento de doentes com infeco VIH, nos pases
ocidentais. Embora rara, a pneumonia por P. jiroveci pode ocorrer em doentes a fazerem
teraputica anti-retrovrica (TARV), sobretudo naqueles com uma adeso problemtica a
esta medicao; a pneumocistose foi tambm j referida como uma das possveis
manifestaes do sndroma de reconstituio imunitria.
Apesar da pneumocistose pulmonar resultar, na grande maioria dos casos, da reactivao
de microrganismos endgenos do hospedeiro, presume-se que a transmisso inter-
humana possa ter estado em causa em casos descritos na literatura mdica de pequenos
surtos da doena em enfermarias com pacientes oncolgicos.

Clnica e Diagnstico - O incio da sintomatologia poder ser insidioso e caracterizado por
febre, tosse seca, taquipneia, fadiga e uma sensao de dispneia de instalao progressiva.
H quadros de evoluo rpida e fulminante para situaes de insuficincia respiratria
grave. A toracalgia pode tambm ser referida. Ao exame fsico, poderemos objectivar uma
taquipneia, ou mesmo adejo nasal. A auscultao pulmonar pode no revelar alteraes, ou
permitir a deteco de fervores ou roncos inspiratrios, predominando nas bases. As
manifestaes atpicas e extra-pulmonares da peumocistose (leses cutneas, hepato-

105
esplenomeglia, derrame pulmonar), so mais comuns nos doentes a fazerem profilaxia da
pneumocistose com Pentamidina em aerossol.
Gasometria arterial - mostra habitualmente hipoxmia de intensidade varivel e com algum
valor prognstico (hipoxmias graves implicam um pior prognstico) associada a hipocapnia
e alcalose respiratria.
Telerradiografia do Trax Em dos doentes e na fase inicial do quadro, poder no
mostrar alteraes. O reforo intersticial difuso e bilateral o aspecto radiolgico mais
comum; no entanto, pneumotraces, focos de condensao parenquimatosa pulmonar, leses
cavitrias de aspecto bolhoso e derrame pleural (discreto) podero ser encontrados mis
raramente.
Cintgrafia Pulmonar (com Galium) mostra hiperfixao pulmonar difusa, mesmo quando o
RX do Trax parece normal. Este aspecto no , contudo, patognomnico de pneumocistose.
TAC Torcica de Alta Resoluo Muito sensvel na pneumonia por P. jiroveci, mostrando
imagens de atenuao em vidro despolido
LDH srica e Albuminmia - a LDH do sangue perifrico encontra-se elevada na maioria dos
doentes; se superior a 1000 U/L constitui, tal como a hipoalbuminmia, factor de mau
prognstico vital.

Demonstrao do agente etiolgico - o diagnstico definitivo baseia-se na demonstrao do
fungo (quistos ou trofozotos) na expectorao induzida por nebulizao com soluto salino
hipertnico ou no lavado-bronco-alveolar (LBA) obtido por broncofibroscopia. necessrio
recorrer a coloraes especiais (ex metenamina-prata, azul de Toluidina, Giemsa) ou a
tcnicas de Imunofluorescncia com anticorpos monoclonais para evidenciar a presena dos
microrganismos. Raramente ser necessrio recorrer biopsia pulmonar transbrnquica ou
transtorcica (nos doentes com pneumocistose, o risco de complicaes - pneumotrax,
hemoptises - destas biopsias, elevado).
Em doentes a fazerem profilaxia da pneumocistose com Pentamidina em aerossol, reduzida
a sensibilidade da pesquisa do fungo na expectorao induzida.
Reaco de Cadeia-Polimerase (PCR) a sua aplicao ao diagnstico da pneumocistose est
ainda em investigao, mas parece muito promissor. Nos doentes com pneumocistose activa,
vrios estudos tm demonstrado uma boa sensibilidade da PCR na deteco do DNA do P.
jiroveci, no s na expectorao, mas tambm no sangue e em amostras da naso-faringe. Para
alm do interesse no diagnstico, as tcnicas de PCR podero ter utilidade na quantificao
dos microrganismos (ex: expectorao e LBA) e na deteco de resistncia aos frmacos.

Tratamento da Pneumonia por Pneumocystis jiroveci

A FORMAS GRAVES
1 ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de
Trimetoprima (ou 75 - 100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol), em 3 a 4 administraes
dirias, via endovenosa (durante 21 dias).
Alternativas: 1- Pentamidina - 4 mg/Kg/dia por via ev (perfuso lenta), 21 dias.
2- Trimetrexato - 45 mg/M /dia, via EV (perfuso lenta diria) +
c. folnico (20 mg/M2, 4id, via ev), durante 21 dias.
3- Primaquina (15 30 mg /dia, oral) +Clindamicina (600 - 900
mg, 3 id, via ev).
Nota: Nos candidatos a tomar Primaquina e Dapsona, pesquisar
previamente o dfice de G-6-P-D (glicose-6-fosfato-desidrogenase).

106
B FORMAS LIGEIRAS A MODERADAS

1 ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de
Trimetoprima (ou 75 - 100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol), em 3 a 4 administraes
dirias, via oral (durante 21 dias).
Alternativas:
- Dapsona (100 mg, 1 id) +Trimetoprima (5 mg/Kg, 3 id ou 4 id), por via oral
(21 dias).
- Atovaquona - 750 mg 2id, via oral, com as refeies, durante 21 dias (a
suspenso parece ter melhor biodisponibilidade que os comprimidos).

Nas formas moderadas a graves de doena (com dispneia intensa, hipoxmia <70 mmHg),
dever associar-se corticoterapia aos antimicrobianos. Ex: Metilprednisolona (1mg/Kg/dia,
durante 5 dias) ou Prednisona (40 mg 2 id durante 5 dias), seguindo-se, posteriormente, a
reduo progressiva do corticoide

Profilaxia
A - Primria - a instituir quando a contagem de linf. CD4 (+) <200/mm
3
e ainda na presena
de doena sintomtica ou candidose oral.
Primeira escolha: Co-trimoxazol (960 mg por dia, ou em dias alternados), via oral.
Alternativas: Dapsona (100mg /dia, oral) ou Pentamidina (300mg em aerossol, cada 4
semanas) ou Atovaquona (750 mg, 2 id, oral), ou a associao Dapsona (200 mg / semana,
oral) +Pirimetamina (75 mg / semana, oral) +c. Folnico (25 mg, /semana, oral).

B - Secundria - aps um primeiro episdio de doena. Os frmacos e suas dosagens so os
mesmos referidos para a preveno primria.

Observaes 1- Admite-se actualmente a possibilidade de suspender a profilaxia (primria
ou secundria) da PPC nos pacientes que, submetidos a teraputica anti-retrovrica de
elevada eficcia, mantenham de forma sustentada viremias VIH indetectveis e contagens de
linfcitos T4 >250 / mm
3
,

por perodo de tempo > de 3 a 6 meses.
2-Perante uma reaco adversa grave (eritema cutneo marcado, neutropenia ou
trombocitopenia graves, hepatotoxicidade) ou falncia teraputica com o Co-
trimoxazol, este dever ser substitudo por uma das alternativas propostas;

107

107
INFECES PARASITRIAS

MALRIA

Doena provocada por quatro espcies de Plasmdio (Plasmodium falciparum,
Plasmodium ovale, Plasmodium vivax e Plasmodium malariae) e que atinge vastas reas de
frica, da Amrica Central e do Sul e da sia. transmitida ao homem pela picada de mosquitos
fmeas do gnero Anopheles. O diagnstico efectua-se atravs da observao de glbulos
vermelhos parasitados, pela tcnica de gota espessa e em esfregaos do sangue perifrico.
Recentemente disponibilizaram-se tambm testes rpidos de diagnstico atravs de tiras teste que
detectam a presena de antignios especficos do P. falciparum (outros tambm de P. vivax) no
sangue de doentes infectados.
Nveis de parasitemia superiores a 2-5% dos eritrcitos, anemia grave, hipoglicemia,
presena de choque, acidose metablica, hemoglobinria, coagulao intravascular disseminada,
alteraes do estado de conscincia, vmitos e diarreia abundantes, compromisso grave da
funo renal, pulmonar ou heptica so sinais de mau prognstico, presentes nas formas graves
da doena, que aconselham o internamento do doente e teraputica por via parenteral,
especialmente em indivduos no imunes.
Os principais medicamentos utilizados no tratamento e na preveno da malria pertencem
aos seguintes grupos:
I- Alcalides da cinchona - Quinino e Quinidina
II- 4-Aminoquinoleinas - Cloroquina
III- Sulfamidas e Sulfonas - Sulfadoxina, Dapsona
IV- Diaminopirimidinas - Pirimetamina
V- 8-Aminoquinolenas - Primaquina
VI- Antibiticos - Doxiciclina, Clindamicina
VII- Derivado metanol da 4-quinolena - Mefloquina
VIII - Derivados da artemisina - Artemether, Artesunato
IX - Hidroxinaftoquinona - Atovaquona.

O frmaco de eleio no tratamento da malria, excepto a provocada por P. falciparum
Cloroquino-resistente, continua a ser a Cloroquina (esto descritas formas de P. vivax resistente
Cloroquina na sia, nomeadamente na Indonsia e Papua Nova Guin). Infelizmente, nos
ltimos tempos desenvolveram-se resistncias do P. falciparum aos anti-malricos em diferentes
continentes (frica, sia, bacia amaznica), nomeadamente Cloroquina e
Sulfadoxina+Pirimetamina, o que obrigou procura de teraputicas alternativas, como a
associao Atovaquona+Proguanil, teis nas formas de menor gravidade. Nas formas mais
graves, e nomeadamente na malria cerebral, ser de preferir o Quinino ou a Quinidina por via
EV, associados Doxiciclina. Os novos derivados da artemisina, ainda no comercializados em
Portugal, so tambm eficazes nas formas graves de malria, mas devem ser administrados em
associao com outros antimalricos (por ex: Doxiciclina) para evitar as recidivas.
Lembramos ainda que a teraputica da malria abrange medidas de suporte geral,
nomeadamente nas formas graves e na malria cerebral, que incluem o internamento em UCI para
ventilao assistida, correco dos desequilbrios hidro-electrolticos e metablicos (hipoglicemia)
e combate ao choque, assim como a transfuso de papa de glbulos, luta contra o edema cerebral
(dispensando a utilizao de corticoides, que agravam o prognstico) e pulmonar, preveno e
tratamento da insuficincia renal, controlo das convulses, antibioterapia intensiva contra as
infeces bacterianas secundrias. A exsanguinotransfuso, preconizada por alguns autores,
estaria indicada nas forma muito graves em que o grau de parasitemia muito elevado (>10%),
muito embora continue a no suscitar unanimidade de opinies.
108

108
Nos casos particulares da infeco por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale, a
teraputica do acesso agudo deve consolidar-se com a administrao de primaquina (15-30 mg
por dia em adultos, crianas 0,25-0,5 mg/kg/dia, durante 14 dias), para evitar futuras recidivas.
Os doentes com deficincia marcada de G6PD no podem receber este medicamento.
Os viajantes para zonas de endemia devem tomar medidas que ajudem a prevenir a
infeco, como sejam o uso de repelentes para insectos, utilizao de mosquiteiros durante o
sono, proteco da pele com roupa leve mas que impea a picada do Anopheles (que se alimenta
predominantemente ao fim da tarde e durante a noite), e efectuar quimioprofilaxia com
Cloroquina sempre que viaja para zonas em que no tenham sido descritas resistncias a este
frmaco (Amrica central, Mdio Oriente). Sempre que o viajante se desloca para reas
geogrficas em que esteja presente o P. falciparum Cloroquino-resistente (frica, Amrica do
sul, sia) dever preferir-se a Mefloquina, a associao Atovaquona+Proguanil ou a Doxiciclina.
Esta ltima tem a vantagem de conferir alguma proteco contra outras doenas frequentes nos
pases de endemia malrica, como sejam a clera, as gastroenterites, as ricketsioses, e as doenas
de transmisso sexual. No entanto, como necessita de uma administrao diria, apenas se revela
funcional durante deslocaes curtas. A preveno deve ser iniciada, consoante o medicamento
escolhido, 1-3 semanas antes de partir e continuada at 4 semanas depois do regresso (com
excepo da Doxiciclina que pode iniciar-se na vspera da partida, e da associao
Atovaquona+Proguanil que se inicia na vspera de partir e se suspende 7 dias aps o regresso).
Nos quadros seguintes procurmos resumir alguns regimes teraputicos e profilcticos da
malria. Alertamos para a necessidade de conhecer em pormenor os efeitos secundrios dos anti-
malricos e as respectivas contra-indicaes. Assim, a Cloroquina no deve ser administrada em
doentes com antecedentes de epilepsia, psorase, prurido intenso, deficincia de G6PD, miastenia
ou retinopatia; a Mefloquina no se deve usar sempre que existam antecedentes de alergia,
epilepsia, doenas psiquitricas, anomalias da conduo cardaca, em crianas com menos de 5Kg
(ou 3 meses) e no primeiro trimestre da gravidez (contra-indicao relativa); a OMS no
preconiza o seu uso em profisses de elevado risco (como os pilotos de aviao); as tetraciclinas
esto contra-indicadas nas crianas com <8 anos, na gravidez e se houver antecedentes de
fototoxicidade. A Atovaquona+Proguanil no est aconselhada nas grvidas nem nos doentes
com insuficincia renal grave (clearance da creatinina <30ml/min).

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Malria
Teraputica das formas no complicadas (usar a via oral)
P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. falciparum Cloroquino-sensveis
Cloroquina dose total de 25 mg/kg, administrada em2 dias segundo a frmula:
600 mg (0h) +300 mg (6h) +300 mg (24h) +300 mg (48h) ou
600 mg (0 e 24 h) +300 mg (48h)
P. falciparum e P. vivax Cloroquino-resistentes
- Quinino +Doxiciclina& - 10 mg/kg (mximo 600 mg), cada 8 h (5 dias) +2,5 mg/kg/dia (mximo
200 mg), cada 12 h (7 dias)
- Quinino +Clindamicina&*. - (a) +7-13 mg/kg (mximo 450 mg), cada 8 h (7 dias)
- Atovaquona/Proguanil comprimidos com250/100 mg para adultos >40 Kg, 4 comprimidos/dia
emtoma nica, durante 3 dias
- Artesunato +Doxiciclina# 4 mg/kg/dia durante 3 dias +(a)
Nota: nas infeces por P. vivax e P. ovale necessrio consolidar a teraputica atravs da administrao
de Primaquina (15mg/kg/dia durante 14 dias); nos doentes provenientes da Ocenia ou do Sudeste
Asitico, onde a resistncia Primaquina est emcrescendo, aconselha-se duplicar a dose diria.
(a) dose idntica referida anteriormente
a dose de Cloroquina reporta-se base (150 mg de base equivalema 250 mg do sal), enquanto a do
Quinino se refere ao sal
& administrada concomitantemente ou, pelo menos, coincidindo com2 dias de tratamento comQuinino
(nos EUA) ou, tambm, sequencialmente (no Reino Unido)
* esquema a utilizar nas grvidas ou emcrianas com<8 anos
existe uma formulao peditrica com62,5/25 mg por comprimido, no comercializada emPortugal
#administrada aps o tratamento comArtesunato; existe emalguns pases africanos, para administrao
rectal, uma associao que contmArtesunato e Mefloquina; na Europa est comercializada, para
indivduos commais de 35kg, uma associao de Artemeter+Lumefantrina, que se administra na dose de 4
comprimidos s 0, 8, 24, 36, 48, 60 horas.

Malria
Teraputica das formas graves (usar a via parenteral e oral)
P. falciparum resistente Cloroquina&
- Quinino e.v.+Doxiciclina#-20 mg/kg (dose de carga deve ser perfundida emsoros comglicose
durante 4 h) seguida de 10 mg/kg (perfundida durante 4h) cada 8 horas (5-7 dias) +(a)
P. falciparum multirresistente (resistente Cloroquina e ao Quinino)*
- Artesunato e.v. +Mefloquina (ou Doxiciclina) 2,4 mg/kg (dose de carga) seguida de 2,4 mg/kg s
12 horas, depois 2,4 mg/kg/dia (3-4 dias) +(a)
- Artemether i.m. +Mefloquina (ou Doxiciclina) - 3,2 mg/kg (dose de carga) seguida de 1,6 mg/kg/dia
(3-4 dias) +(a)
(a) dose idntica referida no Quadro anterior para o P. falciparum
os medicamentos a usar por via oral devemser iniciados logo que esta via esteja disponvel
& adoptar como princpio, na malria grave, que todas as formas de P. falciparum so resistentes
Cloroquina
a dose de Quinino reporta-se ao sal
* estes esquemas tambmpodemser usados, como alternativa ao Quinino, no P. falciparum resistente
Cloroquina
#a dose de carga de Quinino deve ser evitada se tiver havido administrao de Quinino ou Mefloquina nas
12 horas que precedema teraputica; na grvida substituir a Doxiciclina pela Clindamicina; se o Quinino
ev se administrar por mais de 48 horas, ou existir insuficincia renal ou heptica, ento deve reduzir-se a
dose total emumtero (administrao da mesma dose cada 12 horas).

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Malria
Quimioprofilaxia (via oral)
Zonas sem resistncia Cloroquina
Cloroquina - 5mg/kg/semana da base (mximo 300 mg) equivalem a 8,3mg/kg do sal
Zonas de resistncia intermdia `a Cloroquina
Cloroquina (dose anterior) +Proguanil - 3mg/kg/dia (mximo 200mg) (esquema da OMS)*
Mefloquina - 5mg/kg/semana (mximo 250mg) (esquema do CDC)
Zonas de elevada resistncia Cloroquina
Mefloquina (dose anterior)
Atovaquona +Proguanil- (em adultos com >40kg - 1 comprimido de 250/100mg por dia)
Doxiciclina - 1,5mg/kg/dia (mximo 100mg)
Zonas de resistncia Mefloquina
Doxiciclina - (dose anterior)
Atovaquona +Proguanil - (dose anterior)
Alternativa menos vulgarizada e no aprovada em Portugal
Primaquina
Em investigao
Tafenoquina
* est comercializada nalguns pases uma associao fixa com100mg de Cloroquina e 200mg de
Proguanil por comprimido que se administra diariamente
existe uma formulao peditrica com62,5/25 mg por comprimido, no comercializada emPortugal

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SCHISTOSOMOSE (OU BILHARZIOSE)

Definio
O Schistosoma (S) um Trematode, que frequentemente infecta o Homem (intestino, vias
biliares, pulmes, veias intestinais e tracto genito-urinrio). A doena limitada ao rgo
parasitado (excepto na Schistosomose intestinal que, provoca fibrose heptica). Em reas
endmicas a maioria da populao est infectada, mas assintomtica.

Etiologia
Existem 3 Espcies major de Schistosoma: S. mansoni, S. haematobium e S. japonicum, e ainda,
S. mekongi, intercalatum e dermatitis, de menor prevalncia mas que tambm infectam o
Homem. Aps exposio a produtos contaminados (gua, peixe, crustceos, vegetais entre
outros), o Homem infectado pela cercaria que penetra na pele e se transforma em S., migrando
este, 2 a 3 dias depois para os pulmes e veia porta, onde amadurece em sexo feminino e
masculino. Posteriormente vo migrar para as veias mesentricas e ureteres onde depositam os
ovos. O tempo de migrao e maturao, difere entre as espcies, assim, o S. mansoni e
japonicum, depositam os ovos 4 a 5 semanas aps a infeco, enquanto que o S. haematobium 2
a 3 meses depois. Os parasitas adultos tm de 1 a 2cm e no se multiplicam no Homem. As reas
de maior prevalncia de Schistosomose so:
S. mansoni- Amrica do Sul (Brasil e Venezuela),Carabas, frica e Mdio Oriente
S. japonicum- Sudoeste Asitico, frica, China e Filipinas
S. haematobium- frica e Mdio Oriente
S. mekongi- rio Mekongi, Indochina, Laos, Camboja e Tailndia
S. intercalatum- frica ocidental
S. dermatitis- Estados Unidos da Amrica

Clnica
A doena no Homem depende da durao e intensidade da infeco, localizao da deposio dos
ovos e de infeces coexistentes. Frequentemente a infeco inicial da populao de reas
endmicas, assintomtica, contrastando com doena febril aguda (ou febre de Katayama
exposio e infeco pelo S. mansoni, japonicum e raramente pelo haematobium), nos visitantes.
Os sintomas podem ser de mnimos a graves (febre, arrepios de frio, cefaleia, perda de peso, tosse
no produtiva, dor abdominal e diarreia entre outros), podendo ocorrer 2 a 6 (ou mais) semanas
aps a exposio e permanecerem por 2 a 3 meses. A complicao mais importante a fibrose
heptica, provocada pela Schistosomose intestinal, podendo tambm encontrar-se, ascite,
encefalopatia heptica e ginecomastia. A fibrose peri-portal e hipertenso portal (S. mansoni,
japonicum e raramente o S. haematobium), pode provocar hipertenso pulmonar e
glomerulonefrites. Podem ainda observar-se plipos inflamatrios no intestino grosso
(principalmente com o S. mansoni) e fibrose dos ureteres (S. haematobium).
A co-infeco pelo VIH associa-se a uma diminuio da excreo dos ovos de S. mansoni e S.
haematobium, bem como a virmias VIH mais elevadas, o que pode acelerar a progresso da
infeco VIH.

Diagnstico
O diagnstico de Schistosomose aguda, sugerido pela clnica e a presena de eosinofilia (por
vezes superior a 50%), com relevncia no viajante para o conhecimento da rea endmica
visitada, exposio ou ingesto de produtos contaminados. Os testes serolgicos positivos so
indicao de doena. A TAC (tomografia axial computadorizada), pode mostrar leses
calcificadas de ovos de S. em vrios rgos - fgado, intestino, SNC (sistema nervoso central). O
diagnstico definitivo, estabelecido pela demonstrao de ovos de Shistosoma, nas fezes ou
tecidos de bipsia.
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Tratamento
Praziquentel- 20mg/kg oral 2id- 1 dia (2 doses), no S. haematobium, intercalatum e
mansoni.
Praziquentel- 20mg/kg oral 3id- 1 dia (3 doses), no S. japonicum e mekongi.
A oxamniquina pode constituir um tratamento alternativo para infeces causadas por S.
mansoni.
O sucesso teraputico deve ser avaliado 4 a 6 semanas aps tratamento com a realizao de
exames parasitolgicos de fezes.

Profilaxia
Teoricamente a infeco pode ser controlada por variados mtodos, mas a sua aplicao tem sido
pouco eficaz, entre eles as medidas de educao sanitria (difceis em reas endmicas) e
eliminao do molusco hospedeiro.

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AMEBOSE

Introduo

A amebose constitui um importante problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento
sendo a terceira causa mais comum de morte devida a doenas parasitrias (para alm da malria
e schistosomose).
A amebose afecta cerca de 480 milhes de pessoas em todo o mundo. Globalmente responsvel
por 40.000 100.000 mortes por ano.
O agente responsvel por esta infeco, a Entamoeba histolytica, infecta apenas o homem e tem
uma distribuio mundial.
O principal impacto destes protozorios a capacidade de manterem infeco em 20 a 30% dos
indivduos que vivem em reas tropicais e em mais de 5% dos indivduos que habitam nos climas
temperados.

Etiologia e Taxonomia

A Entamoeba histolytica, agente etiolgico desta infeco parasitria, um protozorio no
flagelado, formador de pseudpodes, que recentemente foi reclassificado em duas espcies
geneticamente distintas mas morfologicamente idnticas: E. histolytica, patognio invasivo e a E.
dispar, patognio no invasivo.

Ordem Amoebida
Classe Lobosea
Superclasse Rhisopoda
Subfilum Sarcodina
Famlia Entamoeba
Espcies E. histolytica (E. histolytica e E. dispar), E. hartmanni, E. polecki, E. coli, E.
gengivalis.

A classificao baseia-se na morfologia, diferenas antignicas, caracterizao do DNA, anlise
de isoenzimas, susceptibilidade aos frmacos, especificidade do hospedeiro, caractersticas de
crescimento in vitro e virulncia in vivo.
A E. histolytica e a E. dispar apresentam uma forma de trofozoto e uma forma de quisto; os
trofozotos de ambas apresentam numerosas diferenas antignicas, mas so morfologicamente
indistinguveis: tm 10-60m de dimetro, um ncleo nico contendo uma cromatina perifrica
fina e um nuclolo central, um citoplasma com ectoplasma claro e endoplasma granular com
numerosos vacolos.

Ciclo de vida e Epidemiologia

A infeco por este protozorio ocorre quando os quistos de E. histolytica so ingeridos a partir
de gua ou alimentos contaminados; outros modos menos frequentes de transmisso incluem sexo
oral e anal e utilizao de aparelhos de enemas contaminados. A infeco resulta em colonizao
ou invaso dependendo de vrios factores como as estirpes da E. histolytica e sua interaco
com a flora bacteriana, susceptibilidade gentica do hospedeiro, malnutrio, sexo, idade e
imunidade.
A forma qustica a principal razo da extensa prevalncia da infeco atravs do mundo, uma
vez que os quistos excretados podem sobreviver durante semanas num meio ambiente favorvel.
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A ingesto dos quistos resulta na sua excistao no intestino delgado - o quisto entra em diviso
nuclear e citoplasmtica para formar 8 trofozotos; os trofozotos multiplicam-se por fuso binria
e tm a capacidade de colonizar ou invadir o colon; a invaso da mucosa intestinal pelos
trofozotos exerce um efeito ltico sobre os tecidos e resulta na formao de lceras. A migrao
dos parasitas colnicos para o fgado efectua-se atravs do sistema venoso porta; a amebose
heptica consiste na formao de abcessos necrticos ou fibrose periportal.
O conhecimento de factores de risco epidemiolgicos para a aquisio desta infeco e
severidade da doena, so essenciais para o reconhecimento dos doentes com amebose e a
compreenso da importncia deste parasita.

A prevalncia desta infeco mais elevada em:
Indivduos com baixo nvel socio-econmico residentes em reas endmicas
Viajantes e imigrantes provenientes de pases com elevada endemicidade
Populaes institucionalizadas
Homossexuais

A doena assume maior gravidade em:
Crianas, principalmente recm-nascidos
Gravidez e ps-partum
Corticoterapia
Neoplasias
Malnutrio

Estima-se que mais de 10% da populao mundial est infectada pela E. dispar e histolytica.
Excluindo a Repblica Popular da China, ocorrem aproximadamente 50 milhes de casos de
doena invasiva em cada ano que resultam em mais de 100.000 mortes.
A prevalncia da infeco nas reas subdesenvolvidas de 50% e depende de hbitos culturais,
condies de saneamento, densidade populacional e estado socio-econmico. A infeco
intestinal assintomtica ocorre em 90-99% dos indivduos infectados.
Nos E.U.A. a prevalncia global da infeco por Entamoeba de aproximadamente 1 a 2%,
embora certos grupos de risco apresentem taxas mais elevadas de infeco e doena.

Manifestaes Clnicas

A)Colonizao assintomtica

Muitos indivduos com infeco por E. histolytica podem ser assintomticos (doena no
invasiva), contudo 4 - 10% pode vir a desenvolver doena invasiva no perodo de um ano.
Os doentes com confirmao desta infeco, mesmo assintomticos, devem efectuar tratamento
para eliminar o microrganismo e prevenir a sua transmisso.

B) Disenteria e colite

A principal preocupao do mdico perante um doente com disenteria diarreia com sangue
visvel ou oculto o diagnstico diferencial entre causas infecciosas (E. histolytica, Shigella,
Salmonella, Campylobacter eE. coli) e as causas no infecciosas (doena inflamatria intestinal,
colite isqumica, diverticulite, ou malformaes arteriovenosas).
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Na apresentao mais tpica, a colite amebiana cursa com dores abdominais de comeo gradual e
insidioso (vrias semanas de evoluo) e diarreia sanguinolenta; no entanto a presena de
mltiplas dejeces de fezes mucosas e de pequeno volume ou de diarreia profusa aquosa
tambm comum. A febre ocorre em <de 40% dos doentes; anorexia e perda progressiva de
peso so frequentes.

Manifestaes menos comuns da colite amebiana:
colite necrotizante aguda (ocorre em 0,5 % dos doentes e est associada a mortalidade
elevada 40%);
amebomas (so massas anulares inflamatrias localizadas, que se desenvolvem habitualnente
no cego ou colon ascendente - podem causar sintomatologia obstrutiva e ser confundidas com
neoplasias);
fstulas rectovaginais;
amebose cutnea.

O megacolon txico uma complicao da colite amebiana, ocorrendo em 0,5% dos casos;
reconhecidamente uma consequncia do tratamento inapropriado com corticosterodes.

C) Abcesso Heptico

O abcesso heptico amebiano a manifestao extra-intestinal mais comum da amebose invasiva,
sendo mais frequente no sexo masculino, entre os 18 e 50 anos; embora seja desconhecida a
causa deste predomnio, possveis explicaes para este facto podem estar relacionados com
efeitos hormonais e ingesto alcolica. Para alm da sintomatologia clnica apresentada e da
investigao laboratorial e imagiolgica apropriadas, o diagnstico depende de um elevado ndice
de suspeio, sendo mandatria a realizao de uma histria epidemiolgica cuidadosa de viagens
ou residncia em reas endmicas.
Caracteriza-se clinicamente por febre (87100% dos doentes) com 1 a 2 semanas de evoluo,
dor no hipocndrio direito e perda de peso; pode ainda ocorrer diarreia em 20 a 33% dos casos e
tosse em 10 a 30% dos casos. Ao exame objectivo detecta-se hepatomegalia em 30 a 50% dos
casos; a ictercia infrequente.
Analiticamente refiram-se: leucocitose (sem eosinofilia), anemia moderada, elevao das
transaminases, fosfatase alcalina e velocidade de sedimentao.
O exame microscpico das fezes para pesquisa de quistos ou trofozotos de E. histolytica
habitualmente negativo.
A radiografia torcica pode evidenciar elevao da hemicpula diafragmtica direita; na ecografia
abdominal, em 80% dos casos observa-se uma leso nica localizada ao lobo direito do fgado.
A aspirao do abcesso permite evidenciar um lquido inodoro, de colorao castanha ou
amarelada e estril.
importante o diagnstico diferencial com o abcesso piognico, hepatoma e quisto
equinoccico.
Como complicaes do abcesso heptico podem surgir ruptura intratorcica (amebose
pleuropulmonar), ruptura intraperitoneal ou ruptura pericrdica.
A mortalidade do abcesso heptico amebiano baixa (<1%) com tratamento adequado.

D) Manifestaes clnicas menos frequentes incluem abcesso cerebral amebiano, amebose genito-
urinria e amebose cutnea.

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Diagnstico

A) Microscopia

O exame microscpico permite a identificao de quistos e trofozotos de E. histolytica;
executado em esfregaos de fezes coradas com colorao permanente (hematoxilina ou
tricrmio); esta tcnica demorada e laboriosa, necessitando de vrias amostras uma vez que o
microrganismo eliminado de forma intermitente; por outro lado, no distingue a E. histolytica
das espcies no patognicas (E. dispar e E. moshkovskii). Historicamente a presena de
eritrofagocitose pelos trofozotos era interpretada como muito sugestiva de infeco por E.
histolytica; contudo este dado raramente observado e tambm ocorre nas espcies no
patognicas.
A identificao do parasita no ps de abcesso ocorre apenas em 20% dos casos.

B) Deteco de Antignios

Os mtodos de deteco de antignios utilizam anticorpos monoclonais dirigidos contra vrias
protenas da E. histolytica. Est actualmente comercializado um teste de deteco de antignios
especficos para E. histolytica nas fezes que se baseia na deteco de Gal/GalNAc lecitina; este
teste rpido e mais sensvel quando comparado com a microscopia.

C) Mtodos moleculares (Polymerase Chain Reaction - PCR)

A PCR baseia-se na amplificao de genes da E. histolytica extrados do DNA fecal. A sua
sensibilidade e especificidades so elevadas, 80-100% e 100% respectivamente.
As desvantagens deste mtodo decorrem da especificidade tcnica e custo elevados.

D) Serologia

A IHA pesquisa anticorpos anti-amebianos no soro; apresenta uma sensibilidade de 95% nos
abcessos hepticos amebianos e 84% na doena intestinal invasiva. O principal problema dos
testes serolgicos que se mantm positivos durante anos aps o episdio inicial, e por outro
lado, numa fase precoce de abcesso amebiano a serologia pode ser negativa; nos indivduos
provenientes de reas endmicas o diagnstico de amebose no deve ser baseado apenas na
serologia.

E) Colonoscopia

O aspecto macroscpico do colon pode ser semelhante ao da Doena Inflamatria Intestinal:
mucosa ulcerada, frivel, presena de lceras grandes ou pseudomembranas.
Os enemas no devem ser efectuados para preparao dos doentes, porque interferem com a
identificao dos parasitas.

F) Tcnicas Imagiolgicas

A ecografia, a TAC e a RMN so importantes na identificao de abcessos hepticos, mas no
conseguem diferenciar o abcesso amebiano do abcesso piognico; refira-se que, apenas 1/3 a 2/3
dos abcessos hepticos desaparecem na ecografia ao fim de seis meses.

Tratamento
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A)Portador assintomtico

Tal como referido anteriormente, os portadores assintomticos de E. histolytica devem ser
tratados com um agente luminal para erradicar a infeco; esta recomendao baseia-se no risco
conhecido destes doentes desenvolverem doena invasiva e tambm pelo facto de constiturem
um risco para a sade pblica (minimizar a disseminao da doena). A infeco por E. dispar
no requer tratamento.
O agente luminal de escolha a Paramomicina 500mg, po, 8/8h, 5 a 10 dias
Como agentes alternativos: Diloxanide furoato (500mg, po, 8/8h, 10 dias) e Iodoquinol (650mg,
po, 8/8h, 20 dias)

B) Doena invasiva

Nos doentes com doena invasiva (colite amebiana, abcesso heptico) o frmaco de eleio o
metronidazol e deve ser usado em conjugao com um agente luminal para erradicar o agente.

- Metronidazol 750mg, po ou ev, 8/8h durante 5 a 10 dias +agente luminal
ou
- Tinidazol 2g, po, id, durante 3 dias +agente luminal

O tratamento do abcesso heptico amebiano consiste na administrao de metronidazol e de um
agente luminal; habitualmente a teraputica mdica resolve estes abcessos mesmo quando
ocupam grandes reas do parnquima heptico. A drenagem cirrgica de abcessos hepticos no
complicados geralmente desnecessria e deve ser evitada. O papel da aspirao percutnea
guiada por TAC nos abcessos hepticos no complicados controverso; a aspirao deve ser
reservada para os doentes com diagnstico incerto, na ausncia de resposta teraputica mdica
(febre persistente >4 dias) e abcessos de grandes dimenses com risco de ruptura (especialmente
abcessos do lobo esquerdo, por risco de ruptura para o pericrdio).

Preveno

A preveno da amebose baseia-se na melhoria das condies higinicas e sanitrias das
populaes bem com na interrupo da disseminao da doena atravs do tratamento dos
portadores assintomticos. Nas reas de elevada endemicidade a ingesto de frutas ou vegetais
no cozinhados deve ser evitada e a gua a consumir deve ser engarrafada.
Os esforos actuais esto direccionados para o desenvolvimento de uma vacina que previna a
doena nos residentes de reas endmicas e para aqueles que viajam para essas reas.

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TOXOPLASMOSE

Introduo

A toxoplasmose uma doena infecciosa de distribuio mundial causada pelo Toxoplasma
gondii. A vasta maioria dos indivduos infectados com este microrganismo assintomtica,
podendo haver reactivao da infeco em condies de imunossupresso.
Se at dcada de oitenta, os casos de toxoplasmose descritos na literatura ocorriam
essencialmente em doentes com neoplasias hematolgicas ou resultavam da transmisso vertical,
actualmente, os avanos cientficos e tecnolgicos em reas como a transplantao e o tratamento
das neoplasias, bem como a pandemia da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana, vieram
modificar este panorama.

Etiologia, Ciclo de Vida e Epidemiologia

O Toxoplasma gondii um protozorio intracelular obrigatrio que pertence ao filum
Apicomplexa, subclasse Coccidia. Existe na natureza em trs formas: oocisto, taquizoto e quisto.
Os membros da famlia dos felinos (gatos em particular) so os hospedeiros definitivos, e so os
nicos animais em que este protozorio pode completar o seu ciclo reprodutivo. Aps a ingesto
de qualquer das formas de T. gondii, o parasita infecta as clulas do epitlio intestinal do felino
resultando na produo de oocistos, que so posteriormente excretados nas fezes; aps
esporulao, que tem lugar entre 1 e 21 dias, os oocistos contendo esporozotos so infecciosos
quando ingeridos pelos hospedeiros intermedirios (homem, diversos animais selvagens e
domsticos) e do lugar fase de taquizoto. Os taquizotos penetram nas clulas nucleadas,
replicam-se e levam morte celular, invadindo rapidamente as clulas vizinhas; a disseminao
atravs da corrente sangunea leva infeco de vrios orgos e tecidos nomeadamente SNC,
olho, esqueleto, msculo cardaco e placenta.
A forma de taquizoto provoca uma importante resposta inflamatria e destruio tecidular; os
taquizotos transformam-se em bradizotos sob a presso da resposta imune do hospedeiro
formando quistos que persistem numa fase de latncia; em condies de imunossupresso, os
quistos podem eclodir e libertar os bradizotos, que se transformam novamente em taquizotos,
causando reactivao da infeco.

A transmisso ao homem pode ocorrer pelas seguintes vias:
-oral, atravs da ingesto de carne mal cozinhada que contenha quistos, ou atravs de
vegetais ou outros alimentos contaminados com oocistos;
-congnita (transmisso vertical da me infectada para o filho);
-transfuses sanguneas ou transplante de orgos;
-picadas acidentais em profissionais de sade.

As taxas de seroprevalncia variam substancialmente entre os diferentes pases (aproximadamente
15% nos EUA e mais de 50% em determinados pases europeus) e parecem correlacionar-se
com:
- factores climticos (as regies frias e as regies ridas e quentes esto associadas a baixa
prevalncia);
- idade da populao (nas faixas etrias mais avanadas encontram-se ndices de prevalncia mais
elevados);
- hbitos alimentares;
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- condies higinicas das populaes.

Clnica

Clinicamente a toxoplasmose pode provocar quatro situaes distintas:

1. Infeco aguda no imunocompetente

A infeco primria na criana e no adulto assintomtica na maioria dos casos. Em cerca de
10% dos doentes cursa como uma doena benigna e autolimitada que raramente necessita de
tratamento.
A manifestao clnica mais comum consiste no aparecimento de linfadenopatias cervicais
bilaterais, simtricas, indolores palpao, mveis, <3cm de dimetro e que no supuram;
habitualmente desaparecem em 4 a 6 semanas mas em raros casos podem permanecer
cronicamente. Saliente-se aqui o diagnstico diferencial com outras infeces (EBV, CMV,
tuberculose, doena da arranhadela do gato, sfilis), mas particularmente com doenas malignas
do foro hematolgico.
Pode tambm surgir um quadro mononucleose-like: febre, mialgias, odinofagia, mal estar geral,
sudorese nocturna, rash maculo-papular, hepatoesplenomegalia e linfcitos atpicos (<10%) no
sangue perifrico (a toxoplasmose responsvel por 1% das sndromes mononuclesicas).
Outras manifestaes mais raras da toxoplasmose aguda incluem miocardite, pneumonite,
miosite, hepatite e encefalite.

2. Infeco no imunodeprimido

Os indivduos infectados pelo VIH, os doentes com neoplasias hematolgicas, os doentes
transplantados ou que tomam frmacos imunossupressores por outras patologias, correm maior
risco de desenvolver toxoplasmose aguda que, se no tratada atempadamente, pode ser
rapidamente fatal; habitualmente resulta da reactivao de uma infeco latente, podendo
manifestar-se como encefalite, ou mais raramente como pneumonite ou hepatite.
A encefalite toxoplsmica a infeco oportunista mais frequente do SNC no doente com
infeco VIH, e surge no contexto de depleo celular avanada com linfcitos CD4+<100/mm3
(doentes com infeco VIH, CD4+<100/mm3 e com serologia positiva para Toxoplasma, tm
aproximadamente 30% de probabilidades de sofrer reactivao da toxoplasmose, se no efectuam
profilaxia adequada).
As manifestaes clnicas podem ser muito variadas e dependem da zona cerebral afectada. A
apresentao mais comum a de um quadro de instalao subaguda de cefaleias, alteraes do
estado de conscincia, convulses, deficits neurolgicos focais (hemiparsia, afasia), alteraes
sensoriais, sinais cerebelosos e alteraes neuropsiquitricas; podem surgir febre e sintomas
constitucionais. A presena de sinais menngeos rara.
Uma forma menos frequente a encefalite difusa panencefalite rapidamente progressiva e
geralmente com desenlace fatal. Mais raramente foram descritos casos de mielite transversa e
sndrome do canal medular.
As tcnicas imagiolgicas, nomeadamente a TAC e a RMN (mais sensvel), no so especficas
mas so bastante caractersticas: presena de mltiplas leses com captao de contraste em
forma de anel, situadas na juno corticomedular e nos gnglios basais, acompanhadas de edema
circundante e provocando efeito de massa; outros exames imagiolgicos, como a SPTEC e a
PET, so teis principalmente no diagnstico diferencial com linfoma primrio cerebral.
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120
O diagnstico definitivo de toxoplasmose cerebral assenta no exame anatomo-patolgico de
tecido cerebral obtido atravs da biopsia cerebral

3. Toxoplasmose ocular

considerada uma causa importante de retinite e representa cerca de 25% das uvetes posteriores
nos EUA.
As leses coriorretinianas podem resultar de infeco congnita ou surgir no decurso de infeco
toxoplsmica aguda os doentes que apresentam coriorretinite como sequela tardia da infeco
in utero situam-se na 2 e 3 dcadas de vida e o envolvimento ocular bilateral com
atingimento da mcula; os doentes com coriorretinite que surge no contexto de infeco aguda
situam-se na 4 e 6 dcadas de vida sendo o envolvimento unilateral e poupando a mcula.
A sintomatologia mais referida compreende viso enublada, escotomas, dor ocular, fotofobia, e
epfora, sendo o exame oftalmolgico de particular importncia; impe-se nestas situaes o
diagnstico diferencial com outras causas de uvetes posteriores como tuberculose, sfilis, lepra,
histoplasmose, etc.

4. Toxoplasmose congnita

Resulta da infeco aguda da me durante a gestao e na maioria dos casos assintomtica;
cerca de 1/3 das mulheres infectadas durante a gravidez transmitem a infeco ao feto (sem
tratamento). Na ecografia pr-natal as alteraes sugestivas de doena congnita incluem
calcificaes intracranianas, dilatao ventricular, hepatomegalia, ascite e aumento da espessura
da placenta.
Dos vrios factores que influenciam o prognstico, a idade gestacional na altura da infeco o
mais crtico: se esta ocorre no 1 trimestre, a incidncia da infeco transplacentria baixa (10 a
25%) mas a doena no R.N. grave (coriorretinite, estrabismo, cegueira, epilepsia, microcefalia,
calcificaes cerebrais, anemia, ictercia, pneumonite, hidrocefalia, diarreia, etc.); se a infeco
ocorre no 3 trimestre a incidncia da infeco transplacentria maior (60 a 65%), mas a criana
habitualmente assintomtica ao nascer. No entanto, estudos recentes sugerem que estas crianas
podem ter maiores dificuldades na aprendizagem e sequelas neurolgicas crnicas.

Diagnstico

A infeco por T. gondii pode ser diagnosticada indirectamente por mtodos serolgicos e
directamente por PCR, cultura celular e inoculao no ratinho.

Mtodos Indirectos - Serologia
Os anticorpos IgG surgem uma a duas semanas aps a infeco, elevam-se em seis a oito semanas
e depois declinam durante os dois anos seguintes; estes anticorpos permanecem detectveis
durante toda a vida. Os anticorpos IgM podem ser detectados na primeira semana de infeco e
geralmente declinam nos meses seguintes; contudo estes anticorpos podem por vezes persistir
durante anos aps a infeco inicial. A deteco de IgA mais sensvel para diagnosticar
infeces congnitas.
A infeco aguda pode ser confirmada por seroconverso documentada ou por uma elevao
duas vezes mais do ttulo de anticorpos.
As tcnicas disponveis so:
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-ELISA IgG ( o teste standard usado na maioria dos laboratrios)
-Teste de Sabin-Feldman dye
-IFA (teste de imunofluorescncia indirecta)
-ISAGA IgG ou IgM (teste de aglutinao)
-Teste da avidez de IgG (importante no diagnstico durante a gravidez)

Mtodos Directos
Cultura nos doentes com infeco aguda o organismo pode ser isolado a partir do sangue quer
por cultura celular quer por inoculao no ratinho.
PCR - a especificidade e o valor preditivo positivo da PCR aproximam-se dos 100%; pode ser
efectuada em vrios lquidos corporais (sangue, LCR, urina, humor vtreo) e tecidos.

A histologia dos gnglios linfticos muito sugestiva e a demonstrao de taquizotos sugere
infeco aguda; por outro lado, a demonstrao de quistos contendo bradizotos confirma apenas
infeco prvia por este protozorio.

Tratamento

A) Indivduos imunocompetentes

As formas linfadenopticas no requerem tratamento especfico, a menos que haja doena visceral
ou os sintomas sejam severos e persistentes. A combinao de pirimetamina, sulfadiazina e cido
folnico, durante 2 a 4 semanas a recomendada.

B) Indivduos imunocomprometidos

O tratamento da toxoplasmose cerebral nos indivduos infectados pelo VIH baseia-se na
associao de frmacos; so considerados esquemas de primeira linha:

Pirimetamina dose de induo 200 mg, seguida de 50-75 mg, po, id +Sulfadiazina 1 a
1.5 g, po, de 6/6h
Pirimetamina + Clindamicina 600 mg iv ou 450 mg po de 6/6h (nos doentes com
intolerncia ou histria de alergia s sulfamidas)

O cido folnico, na dose de 10-15mg/dia, deve estar includo em todos os esquemas que utilizam
a pirimetamina para prevenir a toxicidade medular induzida por este frmaco.

Associaes alternativas:
Pirimetamina +Claritromicina (1g, po, 12/12h) ou Azitromicina (1000-1500 mg, po, id)
ou Atovaquona (750 mg, po, 6/6h) ou Dapsona (100 mg, po, id).

A durao da teraputica de aproximadamente 4 a 6 semanas (ou at que seja documentada
melhoria radiolgica).
Todos os esquemas supracitados, apresentam toxicidade significativa, sendo muitas vezes
necessrio interromper o tratamento em 10% a 40% dos casos.

C) Situaes particulares

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Teraputica da toxoplasmose ocular

Esquemas idnticos aos anteriores, a que se acrescenta corticoterapia sistmica quando exista
leso da mcula ou do nervo ptico; poder ser necessria a vitrectomia.

Teraputica da toxoplasmose na grvida

A identificao de infeco aguda materna necessita da instituio imediata de tratamento me,
ou seja, na mulher grvida e na ausncia de envolvimento fetal o frmaco de escolha a
espiramicina na dose de 2-3g/dia (dividida em trs doses), durante toda a gravidez. Esta
teraputica permite reduzir a incidncia de infeco congnita em cerca de 60%.
Porque a espiramicina no atravessa a placenta e quando a infeco fetal est documentada o
regime teraputico recomendado a combinao da sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico. A
pirimetamina no deve ser utilizada nas primeiras 12 a 18 semanas de gestao pela
teratogenicidade (nestas circunstncias recomenda-se apenas a sulfadiazina, embora os dados
relativos sua eficcia sejam insuficientes).

Teraputica da toxoplasmose congnita

Mantm-se a indicao de associao de pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico, embora os
esquemas variem entre os vrios centros:

Pirimetamina - dose de induo 2mg/kg/dia durante 2 dias, depois 1mg/kg/dia durante 2-6
meses; depois mesma dose 3xsemana e 0,5 - 1 mg/kg dias alternados +cido folnico 5
mg dias alternados durante 6 meses (criana sem sinais de infeco) a 1 ano (com sinais de
infeco).

Profilaxia

A profilaxia primria recomendada nos indivduos com infeco pelo VIH com linfcitos CD4+
<100/mm3 e que apresentam serologia positiva para T. gondii. Os frmacos utilizados so o
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol960mg/dia)) ou a associao pirimetamina+dapsona.
A profilaxia secundria da toxoplasmose cerebral no contexto da infeco VIH efectuada com
pirimetamina (25mg/dia) +Sulfadiazina (2g/dia). Se inicialmente a profilaxia secundria era ad
eternum, actualmente e aps a introduo de novos frmacos mais potentes no arsenal
teraputico de combate infeco (como os inibidores da protease) veio permitir recuperar (pelo
menos parcialmente) o sistema imunolgico mesmo em doentes severamente imunodeprimidos.
Neste contexto, quando os linfcitos CD4+so >200/mm3 e a carga viral se mantm indetectvel
por um perodo superior a 3 meses, a profilaxia pode ser suspensa. Da mesma forma, a profilaxia
primria tambm pode ser suspensa se estas condies se mantiverem por um perodo>a 3
meses.

Preveno

Uma vez que no existe uma vacina disponvel, a preveno assume particular importncia na
mulher grvida e no indivduo imunocomprometido. A probabilidade de adquirir a infeco
reduzida se determinadas precaues forem tomadas como por exemplo: evitar a ingesto de
carne mal cozinhada e de leite no pasteurizado; lavar bem todos os frutos e vegetais; evitar
contacto com gatos; lavagem cuidadosa das mos aps a manipulao de carnes cruas, fezes de
gatos, terras ou poeiras.
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LEISHMANIOSE

Definio
A Leishmaniose (L) causada por um Protzoario do Gnero Leishmania (Ordem
Kinetoplastida), podendo assumir variadas sndromes clnicas. endmica nos trpicos e
subtrpicos e assume elevada importncia a nvel mundial, devido sua expanso atravs das
viagens, guerras e servios humanitrios intercontinentais e na infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana (VIH). Os roedores, caninos, entre outros, so os reservatrios
habituais da Leishmania, sendo o Homem um reservatrio acidental. No Homem a leishmaniose
visceral (LV), cutnea (C), e mucosa (M) resultam da infeco dos macrfagos; sistema
fagoctico-mononuclear, pele e mucosa naso-oro-farngea respectivamente.

Etiologia
A Leishmaniose transmitida ao Homem pela picada de um mosquito (fmea) do Gnero
Phlebotomus ( no velho continente ) ou Lutzomyia (no novo continente - Amrica ). Contudo,
existem ainda outras vias de transmisso que ocorrem mais raramente, nomeadamente atravs de
transfuso sangunea, prtica de sexo anal, transmisso congnita e exposio ocupacional
(adquirida em laboratrios).

importante o conhecimento epidemiolgico, zona geogrfica e manifestaes clnicas da
doena. As espcies Mayor de Leishmania que causam doena humana dividem-se em 2 sub-
gneros:

1-Sub-gnero Leishmania

-Complexo de L. donovani:
---L. donovani L. V(tambm, L. C ps kala-azar e L. C do velho continente); existindo na
China, sub-continente indiano (ndia, Nepal e Bangladesh), no sudoeste da sia, Etipia, Qunia,
Sudo e esporadicamente na frica sub-Sahariana.
---L. infantum L. V (tambm, L. C do velho continente); existe na China, sia central e
sudoeste, no este da Europa, frica do norte, Etipia, Sudo e esporadicamente no sub-Sahara
Africano.
---L. chagasi L. V (tambm, L. C do novo continente); existe na Amrica central e sul.

-Complexo de L. mexicana:
---L. mexicana L. C do novo continente (tambm, L. C difusa); existe no Texas, Mxico e na
Amrica central e sul.
---L. amazonensis L. C do novo continente (tambm, L. M, L. C difusa e L. V); existe no
Panam e na Amrica do sul.

-L. tropica: - L. C do velho continente (tambm, L. V); existe em: sia central, ndia, sudoeste
da sia, Turquia, Grcia, frica do norte, Etipia, Qunia e Nambia.

-L. major L. C do velho continente; existe em: sia central, ndia, sudoeste da sia, centro-
oeste da Turquia, frica do norte, Etipia, Sudo e Qunia.

L. aethiopica L. C do velho continente (tambm, L. C difusa); existe: Etipia e Qunia.

2-Sub-gnero Viannia:

-L. braziliensis L. C do novo continente (L M); existe: Amrica do norte e sul.

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-L. guyanensis - L. C do novo continente (L. M); existe na Amrica do sul.

-L. panamensis L. C do novo continente (L. M); existe em: Amrica central, Venezuela,
Colmbia, Equador e Peru.

-L. peruviana L C do novo continente; existe no Peru.

Clnica
A L. V (Kala-azar) tem uma incubao de 3-8 meses, mas pode ser de 10 dias a 34 meses. O
incio pode ser sbito ou gradual. Classicamente apresente-se com: febre, perda de peso,
hepatoesplenomeglia, linfadenopatias, anemia ou pancitopenia, hipergamaglobulinmia e
raramente como hepatite aguda, bacterimia e S. Guillan-Barr. A L.V fatal se no tratada. A
L.C pode variar entre uma leso cutnea ulcerada localizada, a ndulos disseminados, com
envolvimento mucocutneo e visceral. raro o envolvimento exclusivamente cutneo com a
infeco VIH. A L. M caracterizada por uma infeco das membranas mucosas do nariz, boca,
orofaringe e laringe, apresentando leses desfigurantes.

Co-infeco L.V./VIH
Na co-infeco LV/VIH verifica-se sempre uma dvida entre uma infeco primria e uma
reactivao, uma vez que pode tratar-se, quer de uma infeco primria por Leishmania
favorecida pela imunossupresso da infeco VIH, quer de uma infeco latente por Leishmania
que reactivada pela depleo imunolgica. A LV promove a progresso clnica e o
desenvolvimento de condies definidoras de SIDA aumentado a mortalidade dos doentes
infectados por VIH. O risco de desenvolvimento de LV nas reas endmicas cerca de cem a mil
vezes superior na infeco VIH. Esta ltima, tambm compromete a resposta teraputica e
aumenta a probabilidade de recidivas, pelo que facilmente se conclui que ambas as doenas
exercem um efeito cumulativo na imunossupresso dos indivduos afectados.
Nos ltimos anos foi proposto, especialmente nos pases do Sul da Europa, um ciclo de
transmisso alternativo que inclui a partilha de seringas pelos utilizadores de drogas endovenosas
(UDE). Representa, por um lado, um ciclo artificial, visto que as seringas substituem os
mosquitos, sendo a metaciclognese desnecessria uma vez que j ocorre transmisso das formas
amastigotas e, por outro lado, trata-se de um ciclo antropontico pois os UDE actuam como
reservatrio dos parasitas.

Actualmente, segundo a OMS, esta co-infeco atinge 35 pases. At ao incio de 2001 foram
reportados 1911 casos de co-infeco nos pases do sudoeste da Europa, 8,3% dos quais em
Portugal. Na bacia mediterrnica 25% a 70% dos casos de LV ocorrem em adultos co-infectados
por VIH e 1,5% a 9,0% dos doentes com SIDA sofrem reactivaes ou infeces primrias. O
verdadeiro impacto da realidade desta co-infeco est provavelmente subestimado, uma vez que
o facto de no ser uma doena definidora de SIDA condiciona a sua subnotificao.
Os doentes infectados com o VIH podem ter apresentaes atpicas da doena. Em reas
endmicas como a Frana, aproximadamente 10% dos doentes com infeco VIH tm infeco
assintomtica por Leishmania. Nesta populao, a LV responsvel por 7% a 23% dos casos de
febre de origem desconhecida. Habitualmente manifesta-se em doentes com imunossupresso
avanada, sendo a contagem de linfcitos T CD4+inferior a 200 clulas/mm
3
em 77% a 90% dos
casos.

Diagnstico
Deve ser sempre considerado em doentes de reas endmicas conhecidas e tambm em viajantes,
emigrantes, militares e em doentes infectados com o VIH. O diagnstico definitivo requer a
demonstrao do parasita (amastigotas), nos tecidos, por observao em microscopia ou pelo
crescimento deste (promastigotas) em cultura em meio prprio para Leishmania como o meio
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Novy-McNeal-Nicolle (atravs de bipsia de pele, puno-aspirao, inciso ou aspirao de
bordos de ulceras, cutneas ou mucocutneas, medula ssea, bipsia ou aspirao de ndulos
linfticos) Em doentes com Kala-azar co-infectados com o VIH, os amastigotas podem
encontrar-se em vrios locais e tecidos como: lavado bronco-alveolar, liquido de derrame pleural,
tecido de bipsia da faringe, estmago e ou intestino. Existem ainda outros mtodos de
diagnstico como: serologia, testes cutneos e PCR (sensibilidade de 90% e especificidade de
100% na L.V). O teste de deteco antignica na urina (rK39), pode vir a constituir uma
alternativa em doentes imunodeprimidos que no desenvolvam uma resposta humoral e na
distino entre formas activas e subclnicas.
A aspirao esplnica considerado o mtodo diagnstico mais sensvel, contudo no uma
prtica isenta de riscos e complicaes (inferiores a 1%). No entanto, o procedimento diagnstico
mais frequentemente utilizado para confirmao parasitolgica a aspirao de medula ssea,
que poder no demonstrar a presena de amastigotas, caso exista uma medula ssea hipoplsica
como em situaes de imunossupresso avanada.

Tratamento

-L.V (Kala-azar): 1 linha
Imunocompetentes: Miltefosina na dose diria de 50mg ou 100mg, dependendo do peso
(<50 kg ou 50 kg, respectivamente) durante 28 dias ou Anfotericina B liposmica 3mg/Kg/dia
e.v. do 1 ao 5, depois ao 14 e ao 21 dia.
Imunodeprimidos: Anfotericina B liposmica (tratamento de eleio nos pases da orla
mediterrnica e na ndia- estado do Bihar) 4mg/Kg/dia e.v. do 1 ao 5 dia e depois ao 10, 17,
24, 31 e 38 dia (dose total de 40 mg/kg).
Antimnio pentavalente (tratamento de escolha inicial em muitas zonas geogrficas, quer
em inunocompetentes, quer em imunodeprimidos) 20mg/kg/dia e.v. ou i.m. - 20 a 28 dias. Os
doentes que no respondem ao curso inicial de tratamento, podero responder a um segundo
curso.

-L.V (Kala-azar): 2 linha
Anfotericina B 0.5 1,0mg/kg/dia e.v. - 8 semanas
Anfotericina B lipdica 3mg/kg/dia e.v.- 5 injeces (frica Brasil e Europa)
Pentamidina 2- 4mg/kg/dia e.v. ou i.m.-15 dias

-L.V: adjuvantes teraputicos:
Aminoglicosdeos 12 a 15mg/kg/dia e.v ou i.m.; Alopurinol (20mg/kg/dia oral- 30 dias),
cetoconazol (600mg/dia oral- 4 semanas), itraconazol (200mg/dia oral- 4-8 semanas) e o
Fluconazol 6mg/kg/dia oral- 30 dias ou 12mg/kg/dia- 30 dias em menores de 18 anos.

-L.C: 1 linha
Antimnio pentavalente 20mg/kg/dia - 20 dias ( usado em todas as espcies mas, a dose
ideal e a durao do tratamento varia de uma regio para outra). nico frmaco eficaz para o
tratamento das infeces por L. braziliensis.

-L.C: 2 linha
Anfotericina B (alternativa no resposta ao Antimnio pentavalente)
Cetoconazol 400 a 600mg/dia oral 4 a 6 semanas (eficaz em aproximadamente 70% na
L.major e na L.panamensis)
Pentamidina 2mg/kg/q.o d- 7 injeces ou 3mg/kg q.o.d- 4 injeces (L. panamensis, 1
linha na Guiana Francesa L. guyanensis)
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Paramomicina tpica 2 vezes ao dia- 10 dias (L.major)
Antimnio pentavalente intralesional 1 vez por semana- 5 injeces (L. major)
Miltefosina 2,5mg/Kg/dia, 28 dias (eficaz na L. panamensis (taxa de cura de 91%), pouco
efeito na L. mexicana e ineficaz na L. braziliensis)

-L. M.: 1 linha
Antimnio pentavalente 20mg/kg/dia- 28 dias (em todas as espcies)

-L. M.: 2 linha
Anfotericina B 0,5-1mg/kg /dia e.v. num total de 1,5 a 2g
Pentamidina 2 a 4mg/Kg e.v. ou i.m. uma a duas vezes semana

Preveno e quimioprofilaxia
O melhor tratamento para a Leishmaniose a preveno, principalmente nos viajantes e
militares, com o uso de barreiras anti-mosquitos (redes, roupa e cremes repelentes de
insectos). O controlo dos vectores baseia-se na eliminao dos reservatrios.
Na co-infeco LV/VIH a cura clnica no significa evidncia de cura parasitria, da que seja
importante a realizao de quimioprofilaxia secundria, embora no existam, at ao momento
esquemas profilcticos preconizados, bem como evidncia de resultados que suportem a sua
implementao e eficcia. Um dos esquemas que pode ser usado a Anfotericina B liposmica 3
mg/kg, quinzenalmente ou mensalmente. A interrupo da quimioprofilaxia secundria, deve ser
considerada nos doentes com contagem de linfcitos T CD4+superior a 350 clulas/mm sob
teraputica anti-retrovrica e nos que no tenham recidivas durante um perodo mnimo de um
ano.

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS (D.S.T.)

As doenas transmitidas atravs do contacto sexual (D.S.Ts) compreendem um vasto
leque de infeces e as suas complicaes.
Esta designao, proposta pela O.M.S. em 1975, abrange no s as clssicas doenas
venreas, mas ainda numerosas outras, de etiologia vrica, parasitria e por Chlamydia spp.
Perante a suspeita de uma D.S.T., os seguintes aspectos devem ser investigados: data do
provvel contgio; orientao sexual e n de parceiros; histria de outras D.S.Ts.; mtodo de
contracepo e uso recente de antibiticos.
No exame objectivo procurar detectar sempre: corrimento uretral/cervical; adenopatias;
inflamaes ou ulceraes anais/genitais e estigmas de Sfilis secundria.
Importa ter a noo que uma D.S.T. constitui factor de risco para as restantes. O
tratamento deve ser especfico, tendo como objectivos: a cura microbiolgica; o alvio dos
sintomas e sinais e a preveno das sequelas e transmisso. A educao do doente, atendendo
sua vivncia scio-cultural, dever fazer parte integrante da abordagem destas situaes. A notifi-
cao um passo importante na epidemiologia das D.S.Ts.
O diagnstico laboratorial considerado relevante, porque:
- frequente a sobreposio de sinais e sintomas;
-H grande probabilidade de co-infeco;
-As manifestaes e a evoluo clnica nos imunodeprimidos podem ser atpicas;
-Tem maior impacto na notificao e interveno epidemiolgica.

recomendado, perante uma D.S.T. que se manifeste por ulcerao / ppula / ndulo,
acompanhada ou no de adenopatia, requisitar por rotina os seguintes exames complementares:
teste serolgico para Sfilis (e se adequado a Pesquisa de T. pallidum em microscopia de fundo
escuro ou pela tcnica de Imunofluorescncia Directa); pesquisa de antignios do Vrus Herpes;
exame directo e cultura em meios selectivos para Herpes e H. ducreyi.
O teste de rastreio da infeco VIH deve ser sempre oferecido, mas efectuado apenas
depois de obtido o consentimento esclarecido da parte do doente.
O diagnstico clnico importante na primeira abordagem do doente, orientando a
metodologia dos testes laboratoriais a pedir e o tratamento a instituir. Resumem-se no quadro
seguinte algumas das caractersticas clnicas que nos podero ajudar na distino as D.S.Ts,
caracterizadas por se apresentarem com ulcerao mais frequentes na nossa prtica clnica.

SFILIS HERPES GENITAL LINFOGR. VENR. CANCRIDE
Perodo de incubao 21 4 21 6
(mdia em dias)
Leso de inoculao Ppula / vesculas inaparente, ou lcera
(aspecto) lcera ppula / vescula
N de leses nica mltiplas nica 1-3
Bordos definidos eritematosos variveis indefinidos
Sensibilidade dolorosa/ indolor prdromos com varivel dolorosa
/prurido ardor / prurido
Endurao fixa no tem no tem no tem
cartilaginosa
Adenopatias pouco no 1 episdio moles, flutuantes pouco
exuberantes exuberantes

DOENAS CARACTERIZADAS POR LCERAS GENITAIS

SFILIS

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Agente etiolgico-Treponema pallidum.
Diagnstico- Fundamenta-se em mtodos considerados definitivos (exames directos) e mtodos
presuntivos, consistindo estes na associao de dois testes serolgicos.
Exames directos - Em Microscopia de fundo escuro ou por Imunofluorescncia directa.
Testes serolgicos - 1) No treponmicos (VDRL ou RPR), importantes como "screening" e para
seguir a evoluo. 2) Treponmicos (FTA-ABS, TPHA), reservados para confirmao de
positividade dos testes no treponmicos.

Tratamento: A Penicilina mantm-se o antibitico de referncia, devendo o controlo ser muito
rigoroso em caso de tratamentos alternativos. Os regimes orais esto associados a baixa adeso
do doente ao tratamento.

Sfilis precoce:
- Penicilina benzatnica: 2.400.000 U IM em dose nica.
- Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 14 dias.
- Tetraciclina: 500 mg de 6-6 h durante 14 dias.
- Ceftriaxona: 1g IM durante 10 dias.
- Azitromicina: 2g em dose nica.

A observao clnica e o seguimento serolgico impem-se durante um ano com periodicidade
semestral. Com a persistncia dos sinais e a ausncia de declnio de duas titulaes aos 6 meses,
deve-se proceder realizao de puno lombar.

Sfilis latente com evoluo >1 ano, durao desconhecida ; gomas ou Sfilis Cardiovascular:
- Penicilina benzatnica: 7.200.000 U IM (2.400.000 U por 3 semanas consecutivas)
- Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 30 dias.

O estudo do LCR est indicado especialmente se presentes:
- Sintomas ou sinais neurolgicos e/ou oftalmolgicos.
- Evidncia de Sfilis terciria activa (gomas ou aortite).
- Ttulo de VDRL>1:32 no soro.
- Seropositividade HIV com CD4 <350 e ou sfilis latente tardia ou de durao
desconhecida.
- Falncia teraputica.

Neurossfilis:
- Penicilina G cristalina 3 a 4.000.000 U de 4-4 h EV durante 10-15 dias.
- Penicilina Procanica 2,4.000.000 U IM/dia associada a Probenecid - 500 mg de 6-6 h
durante 10-15 dias.
- Ceftriaxona- 2g EV /dia durante 14dias.
Nota: a adio de Penicilina Benzatnica (trs doses de 2.400.000 U IM administradas
semanalmente) aps os regimes anteriores aconselhada por muitos Autores.

Os doentes com sfilis ocular ( e segundo alguns autores, tambm, a do aparelho auditivo
e a aortite em actividade) devem ser tratados de acordo com as recomendaes para a
Neurossfilis.
Nos casos em que se evidencie pleocitose antes do tratamento, deve ser repetida a PL
semestralmente at a celularidade ser normal. Na ausncia de normalizao aos dois anos de
controlo, est indicado fazer um retratamento.

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Sfilis em doente HIV positivo:
Est documentada a associao epidemiolgica entre Sfilis e infeco HIV, tal como com
outras D.S.Ts. com ulceraes, admitindo-se mesmo o seu efeito facilitador relativamente
infecciosidade do HIV. Assim a todos os doentes com Sfilis deve ser proposto o rastreio da
infeco HIV.
Constata-se uma notvel modificao da sua histria natural, sendo aparente maior
nmero de recadas nos j previamente tratados, maior incidncia de neurossfilis sintomtica
numa fase precoce da doena e de formas pouco habituais (por ex. as uvetes). Nestes doentes as
dificuldades diagnsticas esto acrescidas, j que pode existir uma falta de resposta humoral
especfica capaz, e a coexistncia de outras infeces, aumenta os falsos positivos biolgicos.
ainda grande a controvrsia quanto ao tratamento da Sfilis nos HIV+. No entanto,
segundo o C.D.C., no existe necessidade de empregar outros esquemas teraputicos para alm
dos habitualmente recomendados, desde que a vigilncia (VDRL) esteja garantida aos 3, 6, 9 12 e
24 ms de tratamento e, nos casos de neurossfilis, manter o controlo da pleocitose no lquido
cefalorraqudeo com punes lombares repetidas cada 6 meses, at se atingir a normalidade. Se
decorridos 2 anos ps-teraputica, a pleocitose se mantiver, deve-se tentar excluir outras
etiologias e considerar um retratamento.

Sfilis na gravidez:
Todas as grvidas devero ser rastreadas no 1 trimestre e, em zonas de grande endemia
ou nas mulheres pertencentes a grupos de risco, dever ser repetido no 3 trimestre e no parto.
Deve tratar-se a mulher grvida com Penicilina em regime apropriado ao estdio de Sfilis
diagnosticado. No existem alternativas fiveis, em caso de alergia deve-se recorrer
dessensibilizao. Recomenda-se um "follow-up" mensal at ao termo da gravidez para detectar
necessidade de retratamentos.

HERPES GENITAL

Agente etiolgico- Vrus Herpes Simplex tipo II (VHS-2) em 70-80% e tipo I (VHS-1) em 20-
30 % dos casos, estando quase sempre o VHS-2 associado aos episdios recorrentes.

Diagnstico: Nos doentes sintomticos a identificao do HSV em cultura o mais desejvel,
contudo nas infeces recorrentes a cultura do vrus pouco sensvel, havendo necessidade de
associar testes de deteco de DNA.
A Pesquisa directa de antignios no contedo das vesculas por P.C.R ou pela aplicao de
anticorpos monoclonais especficos so ainda as tcnicas disponveis em muitos laboratrios.
A histologia e mesmo o exame directo com colorao pelo Giemsa e Wright podem sugerir o
diagnstico em casos onde h indicao para biopsar.
A deteco de anticorpos sricos especficos para o VHS-1 e VHS-2 e diferenciao de classe
IgM e IgG podem ter importncia no diagnstico da primo-infeco e em epidemiologia
(determinao do risco de infeco de parceiro).

Tratamento:
O herpes genital uma infeco recorrente e incurvel. Os anti-vricos controlam parcialmente os
sinais e sintomas quando administrados por via sistmica no primeiro episdio clnico, nos
episdios recorrentes ou como teraputica supressiva diria. Contudo, o vrus mantm-se latente
e parece no existir influncia significativa sobre a frequncia e gravidade de recorrncias
posteriores descontinuao da medicao.

No 1 episdio de herpes genital:
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Aciclovir- 400 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Aciclovir- 200 mg 5 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Famciclovir- 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Valaciclovir- 1g 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias
Em caso de cura clnica incompleta pode prolongar-se o tempo de tratamento e, na presena
de proctite, as doses podem ser mais elevadas, por ex: Aciclovir- 400 mg 5 vezes ao dia.

Em Infeces de grande gravidade:
Aciclovir: 5-10 mg/kg EV de 8-8 h durante 2-7dias, seguida de teraputica oral at completar 10
dias ou resoluo clnica.
Episdios recorrentes:
Iniciar o tratamento durante a fase de prdromos com Aciclovir oral 400 mg 3 vezes, 200 mg 5
vezes, 800 mg 2 vezes/dia ou Famciclovir 125 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 1g/dia, durante 5
dias.
Se as recorrncias forem incapacitantes e em nmero superior a 6/ano est indicado fazer
teraputica supressiva diria, durante perodos de 6 a 12 meses, com Aciclovir na dose de 400 mg
2 vezes/dia; Famciclovir 250 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 250 mg 2 vezes dia ou 500 a 1000
mg em dose nica diria.

Herpes genital durante a gravidez
De um modo geral devero receber tratamento com aciclovir endovenoso ou oral as grvidas que
se encontrarem em perigo de vida por infeco disseminada ou cujo primeiro episdio clnico
tenha ocorrido durante a gravidez e as afectadas por recorrncias graves .
Perante evidncia clnica de infeco activa data do parto, este deve fazer-se por cesariana.

CANCRO MOLE (OU CANCRIDE)

Agente etiolgico- Haemophilus ducreyi.
Diagnstico: O isolamento do H. ducreyi muito difcil, pelo que a combinao da clnica e a
colorao pelo Gram do exsudado colhido na base da lcera e das adenopatias, mostrando grande
n de cocobacilos Gram negativos, na ausncia de outros agentes etiolgicos, geralmente a base
do diagnstico.

Tratamento:
Azitromicina - 1g em dose nica, ou
Ceftriaxona - 250 mg IM em dose nica, ou
Ciprofloxacina - 500 mg de 12-12 h durante 3 dias*, ou
Eritromicina base - 500 mg de 6-6 h durante 7 dias
*Contraindicada na mulher grvida, a amamentar e em doentes com idade <16 anos.
Deve-se reexaminar o doente 3 a 7 dias aps o incio da teraputica, pois deve ocorrer
melhoria sintomtica ao 3 dia e objectiva ao 7 dia. Nos doentes imunodeprimidos infectados
VIH, a cicatrizao pode ser mais arrastada, sendo de admitir o prolongamento do tempo de
antibioterapia, conforme a evoluo clnica. Na presena de linfadenopatias com flutuao pode
haver necessidade de drenagem.

LINFOGRANULOMA VENREO

Agente etiolgico Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, L3

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Diagnstico: por pesquisa directa de antignios em amostras colhidas no local de leso, ou por
aspirado das adenopatias e cultura em meios especiais para Clamidia. Os testes serolgicos com
identificao de anticorpos sricos especficos pela tcnica de IF, fixao do complemento e
ELISA so, na prtica, os mais acessveis.
Tratamento:
- Doxiciclina 100 mg de 12-12 horas durante 21 dias, ou
- Eritromicina - 500 mg de 6-6 horas durante 21 dias

A aspirao do pus das grandes adenopatias com flutuao pode prevenir a formao de
ulceraes e cicatrizes.

URETRITES/CERVICITES PURULENTAS

A documentao de uretrite/cervicite essencial quando os doentes se queixam de disria,
j que, pode ter outra etiologia tratvel, no transmitida por sexo, e, portanto com abordagem
teraputica e epidemiolgica diferente.
Se no for bem evidente a presena de corrimento muco-purulento, deve-se prosseguir
com a pesquisa de leuccitos por fita de estearase e, sempre que possvel, com o exame
microscpico da primeira urina do dia.
A presena de exsudado mucopurulento sugere infeco por Gonococo ou Chlamydia
spp, no se devendo contudo menosprezar a Trichomonas vaginalis, pelo que se deve dar a
maior ateno necessidade de efectuar o ex. a fresco do exsudato o mais rapidamente possvel.
Se houver identificao, no ex. directo ou em cultura, do Gonococo o tratamento o mesmo que
o recomendado a seguir para a gonorreia no complicada, incluindo o co-tratamento para
Clamidia.
O tratamento emprico de sintomas sem documentao de uretrite apenas recomendado
para doentes de alto risco para DSTs, em que a probabilidade de comparecerem em posteriores
avaliaes seja baixa.
Se eventualmente o exame a fresco revelou a presena de Trichomonas, o tratamento
recomendado o Metronidazol - 2 g oral em dose nica ou 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias
(contra-indicado no primeiro trimestre da gravidez).
Nos casos de uretritres recorrentes/persistentes, admite-se a reexposio ou
incumprimento da teraputica. Deve-se considerar o retratamento sob observao directa e
insistir na notificao e tratamento concomitante dos parceiros. Se as hipteses de incumprimento
ou reexposio forem pouco provveis, recomenda-se em geral, o tratamento emprico com
Metronidazol - 2 g oral em dose nica, associado a 7 dias de eritromicina.

GONORREIA (OU BLENORRAGIA)

Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae .
Diagnstico: Deve basear-se no exame directo com colorao pelo Gram (a presena de
diplococos Gram negativos intracelulares muito sugestivo) e cultura do corrimento uretral ou
endocervical colhido o mais profundamente possvel, seguido de antibiograma. A colheita tem de
ser efectuada no laboratrio, dada a necessidade de inoculao imediata, ou ento dispor de meio
de transporte adequado.
Nas formas disseminadas, deve-se colher tambm sangue e amostras das leses cutneas
e/ou do derrame articular para cultura.

Tratamento:
Em assintomticos e naqueles com infeces mucosas no complicadas:
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- Ceftriaxona 125 mg IM - dose nica.
- Cefixime 400 mg oral dose nica.
- Ciprofloxacina 500mg, ofloxacina - 400 mg ou levofloxacina 250 mg, orais em dose
nica.
A qualquer dos regimes anteriores dever ser associado Azitromicina em dose nica de 1
g ou Doxiciclina 100 mg 12-12 h durante 7 dias, para tratamento presuntivo de infeco por
Clamidia, se esta no tiver sido excluda.

Na Gonococcmia:
Iniciar o tratamento em internamento com teraputica parentrica:
- Ceftriaxona 1 g IM ou EV cada 24 h, ou
- Cefotaxime 1 g EV cada 8 h, ou
- Espectinomicina 2 g IM cada 12 h
Aps resoluo dos sintomas poder completar o tratamento com antibiticos orais, de acordo
com o teste de sensibilidade aos antibiticos , at perfazer 7 dias, por ex:
- Cefixime 400 mg cada 12 h.
- Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h.
Nota: os doentes devem ser examinados no sentido de excluir envolvimento menngeo ou
endocrdico, situaes que requerem doses mais elevadas e por via endovenosa, mantida.

URETRITE/CERVICITE POR CHLAMYDIA

Agente etiolgico Chlamydia trachomatis
As Chlamydias trachomatis originam diversas doenas cujas manifestaes se sobrepem,
em grande medida, s causadas pelo Gonococo.
Actualmente so uma das principais causas de uretrite no gonoccica e de epididimite,
no sexo masculino, e de cervicite e doena inflamatria plvica, no sexo feminino.
Na mulher, so particularmente preocupantes, pois a lenta e silenciosa ascenso para
quadros de endometrite e salpingite, leva a atrasos no seu reconhecimento, sendo frequente o
diagnstico ocorrer posteriori, aquando da investigao de situaes de infertilidade por
obstruo tubar.
a causa mais importante, de infertilidade adquirida, sendo fcil compreender os elevados
custos que da advm.
Diagnstico: Uma vigorosa zaragatoa uretral e endocervical permitir a colheita de clulas,
destinadas quer a exames directos, quer a culturas em linhas celulares adequadas. O exame
directo mais frequentemente utilizado consiste na aplicao de anticorpos monoclonais
especficos marcados com fluorescena, e que vo permitir detectar a presena de eventuais
incluses intracelulares. No entanto, medida que os testes de amplificao de DNA, aplicveis
tambm urina, vo adquirindo maior sensibilidade e especificidade, a tendncia para a sua
aplicao em larga escala.
A deteco de anticorpos sricos tem interesse apenas nas infeces profundas, como
sejam as salpingites.
Tratamento:
- Azitromicina - 1g em dose nica ,ou
- Doxiciclina 100mg de 12-12 h durante 7 dias, ou
- Eritromicina base - 500 mg de 6-6 h durante 7 dias, ou
- Eritromicina etilsuccinato- 800 mg de 6-6 h durante 7 dias, ou
- Ofloxacina - 300 mg de 12-12 h durante 7 dias, ou
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- Levofloxacina 500 mg por dia durante 7 dias

EPIDIDIMITE AGUDA

Nos heterossexuais com idade inferior a 35 anos, estar em causa, com grande
probabilidade, a N. gonorrhoeae e/ou a Chlamydia trachomatis, mas nos os homossexuais devem
terse tambm em conta os microrganismos de origem entrica, nomeadamente aEscherichia coli.
Aps colheita de zaragatoa uretral e urina para exames directos e culturais deve iniciar-se
o tratamento emprico: Ceftriaxona 250 mg IM ou Cefixime 400 mg oral em dose nica,
associada a Azitromicina 2g oral, tambm em dose nica ou seguida de Doxiciclina 100 mg de
12-12 h, durante 10 dias. . Em caso de suspeita de infeco por microrganismos de origem
entrica poder-se- optar por receitar a Ofloxacina 300mg de 12-12h ou a Levofloxacina
500mg/dia durante 10 dias.

DOENA INFLAMATRIA PLVICA

Sendo difcil distinguir a responsabilidade isolada do Gonococo na infeco ascendente,
dos outros agentes mais frequentes, nomeadamente a Clamidia (que se pode associar em mais de
50% das gonorreias) e germens da flora vaginal, as recomendaes para o tratamento inicial so:
1-Doxiciclina 100 mg EV/oral cada 12 h +Cefoxitina 2g EV cada 6 h, durante 2 semanas.
2- Clindamicina 900 mg EV cada 8h +Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EV cada 8 h. Continuar,
aps a melhoria clnica com Clindamicina 450 mg oral de 6-6 h at completar os 14 dias ou com
doxiciclina 100 mg cada 12 h logo que seja possvel a via oral.
3- Levofloxacina 500 mg EV ou oral/dia +metronidazol 500 mg EV ou oral cada 8 h.
4- Ciprofloxacilina 200 mg EV +Doxiciclina 100 mg Ev ou oral de 12-12 h +
Metronidazol 500 mg EV cada 8 h durante 14 dias.

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CUIDADOS DE SADE EM VIAJANTES

O turismo actualmente uma das indstrias mais pujantes. O progressivo esgotamento dos
destinos tursticos clssicos e o gosto pela aventura conduzem o viajante para regies cada vez mais
exticas, com o consequente agravamento dos riscos decorrentes dessas deslocaes.
Cerca de 50% dos viajantes tem um qualquer problema de sade no decorrer da deslocao,
sendo a diarreia a ocorrncia mais frequente. Muitos destes "acidentes de percurso" so facilmente
evitveis atravs de medidas simples e de fcil execuo por um viajante convenientemente elucidado.
Presentemente, apenas uma minoria dos viajantes procura o conselho dum mdico previamente
deslocao, e habitualmente f-lo poucos dias antes da partida, no deixando tempo para uma correcta
actuao. Se sofrer de qualquer doena crnica (cardaca, pulmonar, renal, diabetes, em especial a
insulinodependente) ter ainda mais motivos para se aconselhar antes de viajar.
O viajante previdente leva consigo um pequeno stock de medicamentos bsicos (a definir
individualmente) para fazer face a problemas banais: febre, cefaleias, infeces respiratrias, diarreia,
alergias, queimaduras solares.
A diarreia do viajante previne-se com medidas de higiene pessoal e alimentar rigorosas.
Preconiza-se o consumo exclusivo de gua de boa qualidade e a preferncia por bebidas engarrafadas
e por alimentos cozinhados recentemente. Deve evitar-se a gua e os cubos gelo de origem duvidosa,
os gelados e o leite no pasteurizados, alimentos consumidos crus (ateno aos mariscos e saladas),
legumes e frutos consumidos com casca. Para muitos viajantes e em certos locais remotos, estas regras
so por vezes de difcil aplicao.
Para a eventualidade de adoecer com diarreia, o viajante deve estar bem informado acerca das
normas a adoptar para o seu tratamento: medidas simples de reidratao por via oral que, no adulto (na
criana so necessrios especiais cuidados), pode ser efectuada com os sais (ORS - Oral Rehydration
Salts) preconizados pelo Organizao Mundial de Sade e vendidos nas farmcias de um grande
nmero de pases, ou com sumos de fruta, gua ou ch aucarados a que se junta uma pitada de sal.
Nos casos mais graves pode ser necessrio um antibitico (geralmente uma quinolona fluorada ou
Azitromicina) ou um medicamento que diminua o nmero de dejeces (Loperamida), que devero
fazer parte da "mini-farmcia" que acompanha o viajante.
Para alm de constituir uma excelente oportunidade para actualizar o calendrio vacinal, outras
vacinas podem ser necessrias, tendo em considerao o destino, o tempo de permanncia e as
caractersticas do viajante. As vacinas contra a febre amarela, as hepatites B e A, a febre tifide, a
raiva, a doena meningoccica e a encefalite japonesa podem justificar-se em circunstncias
particulares. A vacina contra a clera no est indicada na generalidade dos viajantes.
So raros os pases que exigem um certificado internacional de vacinao contra a febre
amarela aos viajantes originrios de Portugal, embora esta vacina se aconselhe vivamente a todos os
que se desloquem para a frica equatorial ou para a bacia amaznica na Amrica do Sul.
A malria (ou paludismo) uma doena potencialmente grave que, com alguma frequncia,
atinge os viajantes e que pode ser prevenida atravs da administrao de medicamentos, alguns deles
apenas disponveis nas farmcias dos Hospitais Centrais. As dificuldades e a controvrsia na escolha
destes medicamentos (devido s resistncias do parasita) realam a importncia das outras normas de
proteco individual. Sendo a doena transmitida pela picada de mosquitos, medidas como a aplicao
de repelentes de insectos, o uso de vesturio adequado ou a utilizao de mosquiteiros com redes
impregnadas de insecticida sempre que dormir em habitaes de menor qualidade e em zonas rurais,
so essenciais. Todavia, estas medidas preventivas podem, esporadicamente, ser ineficazes; sendo
assim, todo o viajante que adoea com febre aps permanncia em zona palustre deve procurar ajuda
mdica.
O turismo sexual deve ser condenado e, logo que possvel, eliminado. Entretanto, todo o
viajante deve estar correctamente informado do risco de aquisio das doenas de transmisso sexual e
do modo de as prevenir. Divulgar a prtica do sexo seguro, generalizando o uso dos mtodos barreira,
como os preservativos, uma medida universalmente recomendada.
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Verificar antecipadamente o estado dos seus dentes e, se usar culos graduados, no se
esquecer de levar um par de reserva. Se utilizar aparelhos electrnicos (auditivos e outros) levar
consigo pilhas suplementares.
Finalmente, se no estiver protegido por um seguro de sade, uma atitude previdente a
realizao de um seguro de viagem que inclua a evacuao, especialmente nas deslocaes para pases
em que os cuidados de sade locais no sejam ainda os melhores.
Antes de partir o viajante deve consultar com a devida antecedncia (1 ms ser em regra
suficiente) o seu mdico de famlia; se por qualquer motivo ele sentir dificuldades nos conselhos a
prestar, seguramente o enviar a uma consulta de Medicina do Viajante.

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INFECO HOSPITALAR

DEFINIO

Infeco Hospitalar, tambm designada por Infeco Nosocomial e, actualmente, parte
integrante do problema mais geral que representa as Infeces em Cuidados de Sade, a
diagnosticada no doente internado numa instituio hospitalar, que no estava presente, nem em
incubao, data da admisso.
Em 1984, uma comisso de peritos do Conselho da Europa, estende esta definio s infeces
contradas pelos profissionais de Sade, como consequncia do normal desempenho da sua
actividade.
Presentemente e com a tendncia para internamentos de curta durao, tratamentos em hospitais
de dia e mesmo uma maior interveno dos cuidados prestados em ambulatrio, defende-se o
conceito de infeco associada aos cuidados de Sade.

INTRODUO
A Infeco Hospitalar certamente to antiga quanto a instituio hospitalar, que j existiria na
Antiguidade. Decerto as Legies Romanas teriam j espaos organizados, onde tratavam os
feridos de guerra. contudo na Idade Mdia que os hospitais surgem com mais semelhanas com
o conceito que deles temos actualmente. De incio associados a conventos, eram sobretudo
religiosos(as) que neles desenvolviam a sua actividade.
Comearam por ser essencialmente destinados a recolher e tratar pobres, ou indigentes, que no
tinham recursos, pois as classe mdia e alta eram habitualmente tratados na sua residncia onde o
mdico se deslocava.
A primeira noo de hospitalismo deve-se a James Simpson no Sec. XIX. Comparando os
doentes que tinham sofrido amputaes no hospital da Universidade de Edimburgo, com os que
tinham sido submetidos ao mesmo tipo de interveno e tratados em casa, constatou diferenas
significativas na mortalidade ps operatria.
necessrio referir que nesta altura tanto a higiene das instalaes como os cuidados prestados
aos doentes, estavam longe do que actualmente consideramos.
Ignaz Semmelweis (1848) observava que, na Maternidade do Hospital da Universidade de Viena,
os partos efectuados por parteiras complicavam menos frequentemente que os realizados por
mdicos ou estudantes de Medicina, deduzindo que o facto dos segundos efectuarem outras
tarefas (nomeadamente autpsias) imediatamente antes dos partos sem quaisquer cuidados de
higiene das mos seria a causa. Introduz ento uma metodologia inovadora a desinfeco das
mos com uma soluo clorada.
Florence Nightingale demonstra posteriormente a importncia da higiene na preveno da
infeco. Outros avanos se devem depois a Pasteur, que lana as bases da bacteriologia e Lister
que introduz o conceito de antisspsia.
A descoberta dos antibiticos vem revolucionar o tratamento das doenas infecciosas, mas
tambm a falsa noo de que seriam panaceia para todas as situaes deste foro, o que leva a
descurar as prticas preventivas.
A necessidade duma organizao racional do controlo da infeco, surge nos anos 50 com o
aparecimento de estirpes de Staphylococcus aureus resistentes penicilina, embora se
adoptassem ento medidas fundamentalmente de controlo ambiental e de vigilncia apenas
quantitativa.
na dcada de 70 que se centra a preveno nos cuidados prestados no doente. O estudo SENIC
(Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), realizado nos E. U., demonstra que,
com estas prticas, possvel prevenir 1/3 das infeces adquiridas no hospital e que seria
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provavelmente possvel evitar outra tera parte com medidas mais especficas orientadas para os
grupos de risco.
A evoluo tecnolgica das ltimas dcadas do Sc. XX, os avanos na teraputica e sobretudo
nas tcnicas de suporte de vida e o facto de assim, se tratarem doentes cada vez mais graves e
mais fragilizados, mas tambm o recurso mais frequente a tcnicas invasivas, so motivos que
condicionam uma mudana no espectro microbiolgico da infeco nosocomial melhor
fundamentado em tcnicas de diagnstico mais evoludas.
Por outro lado, o uso indiscriminado de antimicrobianos, aliado ao aparecimento de novos
frmacos, induziu a produo de estirpes multirresistentes, com que hoje em dia nos
confrontamos, chegando mesmo a num caso ou outro, haver dificuldades na escolha duma
alternativa teraputica antibitica eficaz.
EPIDEMIOLOGIA
Pela sua frequncia, morbilidade mortalidade e custos a Infeco Hospitalar um importante
problema de sade pblica.
Nos pases desenvolvidos estima-se em 5 a 10% o nmero de doentes que desenvolvem uma
infeco durante a sua estadia no hospital. Incidncias mais elevadas so conhecidas em hospitais
de pases subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento.
O risco de contrair uma infeco nosocomial no necessariamente o mesmo em todas as reas
do hospital. Logicamente a rea de cuidados e as caractersticas do doente condicionam a
incidncia das infeces que a ocorrem. Maiores incidncias so de esperar (chegando a atingir
os 50%) em Unidades de Cuidados Intensivos, onde os doentes so submetidos a mtodos mais
invasivos de tratamento (ventilao mecnica, traqueostomia), as situaes clnicas so mais
graves e os tempos de internamento mais prolongados.
LOCALIZAO DA INFECO
As infeces mais frequentes so habitualmente as infeces do tracto urinrio, as infeces da
ferida cirrgica, as infeces respiratrias e as bacterimias. Como daqui se depreende nem todas
tm a mesma gravidade. Se uma infeco urinria pode ser facilmente tratvel, j as infeces que
surgem em prteses por exemplo obrigam a reinterveno cirrgica e por vezes a solues que
implicam incapacidades permanentes (amputaes).
Uma das consequncias imediatas da Infeco Hospitalar o prolongamento da estadia hospitalar
que em mdia se calcula entre mais 5 a 10 dias. A mortalidade nos doentes em mdia duplica e
situaes como a pneumonia nosocomial tm taxas de mortalidade da ordem dos 25 a 50 %
dependendo da etiologia e condio do doente.
Todos os estudos at hoje efectuados demonstram que os custos, quer directos quer indirectos
associados s Infeces Hospitalares so considerveis e contribuem para as dificuldades
financeiras da rea dos cuidados de Sade. Este um dos argumentos que justificam plenamente
a implementao de um programa de vigilncia e controlo da Infeco Nosocomial.
VIAS DE TRANSMISSO DA INFECO HOSPITALAR
A maioria das infeces nosocomiais (cerca de 80%) tm origem na flora saprfita sobretudo
muco-cutnea do doente. Dois grandes grupos de factores predispem a este tipo de auto-
infeco. Os factores endgenos, condies subjacentes ao prprio doente e os factores
exgenos, procedimentos invasivos de diagnstico ou teraputica que implicam rupturas desta
barreira cutneo-mucosa, levando a um desequilibro entre as defesas do hospedeiro e a
invasibilidade da flora saproftica.

Dentre os factores intrnsecos destacam-se:

- A idade do doente As idades extremas de vida RN e idosos so mais vulnerveis.
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- As doenas de base A DPOC, a cirrose heptica, insuficincia renal, neoplasias e
diabetes podem predispor a situaes infecciosas.
- A imunodeficincia congnita ou adquirida (SIDA) e ainda as teraputicas
imunodepressoras.
- Traumatismos, queimaduras e doenas da pele ou mucosas
Dos factores extrnsecos

- Os catteres intravasculares frequentemente na origem de bacterimias.
- As sondas vesicais gnese de infeces do tracto urinrio.
- A ventilao mecnica implicada na designada pneumonia associada ao ventilador e
sinusites.
- Um conjunto de procedimentos invasivos desde a cirurgia, a endoscopia e os
procedimentos diagnsticos ou teraputicos com introduo de sondas intraluminais.

necessrio considerar tambm as modificaes a esta flora comensal que ocorrem durante a
hospitalizao condicionadas por alteraes das mucosas e da pele e ainda pela presso selectiva
dos antibiticos, favorecendo a multiplicao dos microrganismos multirresistentes.
Como j referido outra das possibilidades de um doente contrair uma infeco hospitalar
exgena - de um doente para outro, dos trabalhadores de Sade para os doentes ou atravs do
ambiente inanimado.
A via de transmisso mais comum a chamada infeco cruzada e as mos dos prestadores de
cuidados so sem dvida o veculo mais habitual. A infeco cruzada responsvel por cerca de
10 -20% das infeces nosocomiais.
Os dispositivos mdicos contaminados (termmetros, endoscpios, elctrodos) so tambm
veculos de transmisso, o contacto interpessoal, atravs das habituais vias de transmisso
conhecidas para as doenas infecciosas: fecal-oral, via area ou gotculas.
Daqui se depreende que importante que as instituies disponham de:

- Um adequado nmero de prestadores de cuidados em relao com o nmero de doentes
internados.

- O nmero de doentes internados em cada enfermaria no exceda aquele que est indicado,
tambm de acordo com a patologia de que so portadores e respeitando a distncia entre as
camas.

- Estrutura fsica adequada, nomeadamente a disponibilizao e localizao dos lavatrios para
que os prestadores de cuidados possam fazer uma adequada higiene das mos.

Duas situaes so tambm de ter em conta, as infeces sazonais, que podem ser transmitidas
pelos prestadores de cuidados ou mesmo pelas visitas aos doentes e os portadores sos de
microrganismos que podem estar na origem de surtos de infeces nosocomiais.
O ambiente inanimado um veculo pouco comum de infeco (menos de 5% das infeces
adquiridos no hospital sero devidos a problemas deste mbito). O ar, a gua, os alimentos e at
mesmo os medicamentos ou os desinfectantes podem estar contaminados.
Os principais microrganismos implicados na contaminao do ar so a Legionella spp.
frequentemente ligada s instalaes de ar condicionado, o Aspergillus spp e outros fungos
filamentosos microrganismos a ter em considerao quando decorrem ou recentemente
aconteceram obras em locais prximos, e a Nocardia spp, todos patgenos a temer
particularmente em doentes imunocomprometidos, transplantados ou com neoplasias
particularmente as do foro hematolgico.
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Se a gua de consumo raramente estar implicada, na transmisso de infeces, o mesmo se no
passa com piscinas de hidroterapia ou outras em que Pseudomonas, Acinetobacter e Legionella
so os mais frequentes contaminantes.
ETIOLOGIA
Os agentes implicados nas infeces nosocomiais variam muito consoante o local da infeco, a
via de transmisso e os procedimentos efectuados.
Nas ltimas dcadas do Sc. XX assistiu-se ao longo do tempo a uma variao dos
microrganismos mais frequentemente implicados nas infeces nosocomiais, que se ficou a dever,
fundamentalmente, a uma incorrecta utilizao dos antibiticos.
Na era pr-antibitica a maioria das infeces nosocomiais eram causadas predominantemente
por cocos Gram positivos (S. Pyogenas e S. Aureus). Nos anos 60 e 70, com o advento dos
antibiticos anti-estafiloccicos so os Gram negativos que passam a ocupar um lugar de
destaque nestas infeces.
Com a utilizao de antimicrobianos de largo espectro, durante os anos 80 e 90, regressam os
Gram positivos, mas com mltiplas resistncias adquiridas, bem conhecidas actualmente pelos
problemas que colocam, so os Staphylococcus aureus resistentes meticilina (MRSA) os S.
epidermidis, Enterococcus faecium e Enterobacter multirresistentes.
Este problema dos microrganismos multirresistentes atingiu dimenses preocupantes. Em alguns
hospitais, na actualidade, mais de 60% dos Staphylococcus isolados so resistentes meticilina e
apresentam espectros de sensibilidade muito restritos.

NORMAS DE ACTUAO
A histria das infeces hospitalares, actualmente denominadas de Infeces Associadas aos
Cuidados de Sade (IACS), tem acompanhado ao longo dos sculos a histria e a evoluo da
Medicina, inicialmente com avanos ditados pela observao directa e na era moderna por
estudos cientficos.
O envelhecimento da populao, a existncia de um nmero cada vez maior de imunodeprimidos
nomeadamente os induzidos pelas teraputicas, o recurso a um cada vez maior nmero de
procedimentos invasivos, tem tornado a populao hospitalar mais susceptvel s infeces no s
da comunidade mas e, fundamentalmente, s infeces adquiridas em ambiente hospitalar. A
Organizao Mundial de Sade, reconhece a importncia destas infeces no s pela sua
frequncia mas tambm pela morbilidade e mortalidade que condicionam. Esta Organizao
tomou como um dos objectivos do seu programa, que denominou de clean care is safer care. o
controlo destas infeces.
Os doentes e os Profissionais de Sade (PS), durante o exerccio das suas funes, esto,
tambm, susceptveis a adquirir uma IACS.
A transmisso de uma infeco em ambiente hospitalar requer trs elementos:
- Fonte ou reservatrio do microrganismo infectante;
- Vias de transmisso do grmen;
- Susceptibilidade do hospedeiro.
Em ambiente hospitalar, o principal reservatrio dos agentes patognicos, o corpo humano,
embora o ambiente inanimado seja um factor no negligencivel. Os reservatrios humanos nos
quais se incluem doentes, PS, visitantes, podem transmitir microrganismos por apresentarem
infeces activas mesmo que assintomticas, ou ainda por se encontrarem colonizados (de forma
crnica ou transitria).
Consideram-se as vias de transmisso:
- Por contacto;
- Por gotculas;
- Por via area.
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A susceptibilidade individual do hospedeiro varivel, dependendo, entre outros, da idade e da
patologia subjacente.
A base do controlo das IACS assenta num conjunto de medidas que se denominam Precaues
Padro. Caracterizam-se por se aplicarem a todo e qualquer doente independentemente do
diagnstico e sempre que prev:
- Contacto com secrees, excrees, sangue e outros fluidos orgnicos;
- Pele no ntegra ou mucosas;
- Manipulao de material contaminado.
Nelas se incluem:
1. Higienizao das mos;
2. Utilizao de Equipamento de Proteco Individual (EPI): luvas, batas, aventais de
proteco, mscaras, proteco ocular e facial;
3. Preveno dos acidentes de inoculao;
4. Colocao e deslocao do doente;
5. Higiene do ambiente e do equipamento;
6. Lavandaria;
7. Loia e utenslios da alimentao;
8. Higiene brnquica;
9. Resduos slidos hospitalares.
Embora todas elas sejam importantes faremos apenas referncia higiene das mos dado que
considerado como o gesto mais importante que , s por si, capaz de reduzir a taxa de infeco
hospitalar. A higiene das mos inclui no s a lavagem simples com gua e sabo neutro, mas, e,
fundamentalmente, a utilizao da soluo de base alcolica que contm emolientes e no
necessita de gua.
Recomenda-se a leitura da Norma n 1 da CHEI e que est disponvel no Portal do Hospital -
Documentos - pasta da Comisso de Higiene e Epidemiologia Infecciosa.
Chamamos ainda a ateno para a importncia da preveno dos acidentes de inoculao:
- No recapsular as agulhas;
- Colocar o material cortante e perfurante nos contentores rgidos, e da preveno da
contaminao das mucosas:
- Evitar que as mos eventualmente contaminadas, toquem nos olhos, boca, nariz e/ou cara.
Este procedimento continua a ser vlido mesmo quando se utilizam luvas.
- A colocao cuidadosa do EPI antes dos procedimentos evitar a necessidade do ajuste
durante os mesmos.
A informao referente conduta perante um acidente de inoculao est disponvel na
Recomendao da Medicina do Trabalho: Portal do Hospital - Documentos - pasta da Medicina
do Trabalho.
Em associao s Precaues Padro pode tornar-se necessrio a adopo de outras medidas de
preveno (Precaues de Isolamento), em doentes com infeco suspeita, confirmada ou
colonizados por Germens Multiresistentes (GMR), germens epidemiologicamente importantes ou
com elevado risco de transmisso.
Definem-se como germens multirresistentes (GMR) os microrganismos, fundamentalmente
bactrias, que so resistentes a um ou mais grupos de antimicrobianos, de que so exemplos:
Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA), Enterococus resistentes vancomicina
(VRE), bacilos Gram neg. produtores de -lactamases de espectro alargado - Klebsiella spp, E.
coli (ESBLs), Acinetobacter baumanii.
Embora o Clostridium difficile, no seja considerado um GMR, uma bactria
epidemiologicamente importante, por apresentar um risco acrescido de desencadear surtos.
Estas Precaues de Isolamento so baseadas no modo de transmisso: Contacto, Gotculas, Via
area.
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A transmisso por contacto que pode ser por contacto directo na qual os microrganismos so
transferidos directamente pessoa a pessoa, ou por contacto indirecto mediado por um objecto,
(dispositivos clnicos, brinquedos, instrumentos cirrgicos no estreis) ou pessoa (mos dos PS).
O Isolamento de Contacto recomenda-se sempre que se suspeita ou h confirmao da presena
de microrganismos transmissveis por contacto, directo ou indirecto, nomeadamente GMR ou
epidemiologicamente importantes e em doentes que apresentem, por exemplo, abcessos em
drenagem ou feridas abertas e quando se identificam, em qualquer que seja o produto biolgico.
Na transmisso por gotculas (ex. vrus da gripe) as partculas infectantes, eliminadas pela tosse
ou espirro, so partculas com um ncleo de dimetro 5m, o que as torna relativamente
pesadas, pelo que se depositam nas superfcies a uma distncia relativamente curta (<a 1 m), pelo
que o Isolamento por Gotculas est indicado sempre que haja suspeita ou confirmao de
germens, habitualmente vrus, transmitidos por esta via.
Na transmisso por via area as partculas so de baixo peso, dimetro <5m (ex.
Mycobacterium tuberculosis), libertadas pela tosse, pelo espirro, por procedimentos indutores da
tosse o que lhes permite manterem-se em suspenso no ar.
Na tabela 1 esto referidos os elementos que compem cada um dos isolamentos referidos.

Tabela 1: Isolamentos / Elementos essenciais

CATEGORIA ELEMENTOS
Isolamento de Contacto
Quarto individual (preferencialmente)
Luvas para todos os contactos como doente ou zona
circundante
Bata para todos os contactos como doente

Isolamento por Gotculas
Quarto individual (preferencialmente)
Mscara cirrgica se <1mdo doente e para a deslocao do
doente

Isolamento por Via Area
Quarto individual compresso negativa
Manter as portas fechadas
Mscaras P2
Mscara cirrgica na deslocao do doente

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