PREFEITURA MUNICIPAL DE SETE LAGOAS/MG Secretaria Municipal de Sade Superintendncia de i!

il"ncia Sanit#ria
REQUERIMENTO DE APROVAO DE PROJETO ARQUITETNICO/ VIGILNCIA SANITRIA - SMS Nome do estabelecimento CNPJ/CPF Inscrio Estadual/Municipal Natureza do Estabelecimento

Endereo completo do estabelecimento (Av ! rua! n"# $airro/%istrito Munic&pio CEP

Endereo completo da obra! 'uando em outro local (Av ! rua! n"# $airro/%istrito Munic&pio CEP

Construo (.# (.# Construo Nova 4rea a construir/Ampliar 555555 m6

P()JE*) A(+,I*E*-NIC) Ade'uao/(e/orma (0# (0# (emane1amento sem acr2scimo de 3rea 4rea a ade'uar/(e/ormar 555555 m6

Ampliao 4rea total 55555 m6

*E(M) %E C)MP()MI77) ) pro1eto ar'uitet8nico! ob1eto do presente re'uerimento! /oi elaborado em con/ormidade com os dispositivos le9ais %eclaramos ter con:ecimento de 'ue o pro1eto nos ser3 devolvido! caso no se1a cumprido este re'uisito Assumimos a total responsabilidade pelo pro1eto apresentado e pelas in/orma;es constantes deste re'uerimento Nome do autor do pro1eto C(EA *ele/one ( # Cel ( # E<mail

5555555555555555555555555555555555555555555 Assinatura Nome do respons3vel pelo estabelecimento/CPF *ele/one ( # Cel ( # E<mail

555555555555555555555555555555555555555555555 Assinatura %)C,MEN*)7 )$(I=A*>(I)7 ( # . < Pro1eto Ar'uitet8nico completo contendo? Planta bai@a cotadaA Cortes lon9itudinal e transversal cotadosA Planta de coberturaA Fac:adas e BaCout de mobili3rios e e'uipamentos ( # 0 < Memorial descritivo de acabamento ( # D < Be9enda de alvenarias e@istentes a construir e a demolir ( # E < Memorial descritivo das atividades e das solu;es ar'uitet8nicas ((elatFrio *2cnico# ( # G < (e'uerimento para aprovao de Pro1eto Ar'uitet8nico ((APA/HI7A# ( # I < MemFria de c3lculo de 3rea ( # J K *APAE7C7 K Comprovante da ta@a de an3lise de pro1etos ar'uitet8nicos de estabelecimentos su1eitos a controle sanit3rios )bs ? ) protocolo para o pa9amento da mesma deve ser emitida pela prFpria HI7A! mediante a apresentao do c3lculo de 3reas ( # L < Anotao de (esponsabilidade *2cnica (A(* ou ((*# do autor do pro1eto PROTOCOLAR EM DUAS (02) VIAS (ecebi a documentao acima indicada Protocolo N" 5555555555555555555555 7ete Ba9oas 5555 de 55555555555! de 555555555555 55555555555555555555555555555555555 Nome le9&vel do (a# servidor (a#

PRAA TIRADENTES, N 264 CENTRO 35700.037 SETE LAGOAS/MG. TEL.: 31 3773.2234 - E-mail: visasetela !as"setela !as.m . !v.#$