Caderno - 33 SAÚDE DA CRIANÇA

ISBN 978-85-334-1970-4
9 788533 419704
CADERNOS CADERNOS de de ATENO BSICA BSICA

SADE SADE DA DA CRIANA: CRIANA:CRESCIMENTO CRESCIMENTOE EDESENVOLVIMENTO DESENVOLVIMENTO
CADERNOS DE ATENO BSICA 33 SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs
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2012 2012
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Cadernos de Ateno Bsica, n 33
Braslia DF 2012
2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1 edio 2012 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6, Edifcio Premium, bloco II, subsolo CEP: 70070-600 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-9090 / 3315-9044 Site: www.saude.gov.br/dab E-mail: dab@saude.gov.br Editor geral Hider Aurlio Pinto Coordenao tcnica geral Aristides Vitorino de Oliveira Neto Elsa Regina Justo Giugliani Patrcia Sampaio Chueiri Paulo Vicente Bonilha Almeida Colaboradores Agda Henk Aline Gerlach Ana Cristina Capellari Ana Lcia da Costa Maciel Ananyr Porto Fajardo Ana Rita Novaes Andr Klafke de Lima Angelo Giovani Rodrigues Camila Guedes Henn Caren Bavaresco Carla Berger Carmem De Simoni Celso Gutfreind Charleni Ins Scherer Cntia Furcht Cludia Prazz Elineide Camillo lem Cristina Cruz Sampaio Elisabeth Susana Wartchow Elsa Regina Justo Giugliani Gisele Bortolini Helvo Slomp Jr Idiana Luvison Iracema Benevides Janilce Guedes de Lima Jaqueline Misturini Karla Livi Lena Azeredo de Lima Letcia Wolff Garcez Lisiane Devinar Perico Lcia Takimi Marcos Antonio Trajano Margaret Ivanir Schneider Maria Amlia Vidal Maria de Lurdes Magalhes Maristela C. Tamborindeguy Frana Maria Lucia Medeiros Lenz Michael Yari Nina Tereza Brina Paulo Vicente Bonilha Almeida Paulynne Cavalcanti Reinaldo Mota Ricardo Ghelman Rosmre Lasta Rui Flores Simone Bertoni Silvia Maria Franco Freire Coordenao editorial Antnio Srgio de Freitas Ferreira Marco Aurlio Santana da Silva Reviso tcnica geral Fernanda Ramos Monteiro; Ivana Drummond Cordeiro; Ione Maria Fonseca de Melo; Jussara Pereira de Oliveira Lysiane de Medeiros Marcello Dala Bernardina Dalla Patrcia Sampaio Chueiri Normalizao Marjorie Fernandes Gonalves MS Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Reviso: Paulo Henrique de Castro e Faria Normalizao: Cludio Oliveira Diagramao e arte-final: Ktia Barbosa de Oliveira Superviso tcnica: Mara Soares Pamplona Marcia Medrado Abrantes
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana : crescimento e desenvolvimento / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 272 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n 33) ISBN 978-85-334-1970-4 1. Ateno Bsica. 2. Ateno Sade. 3. Sade da Criana. 4. Promoo da Sade. I. Ttulo. II. Srie CDU 614-053.2 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0247 Ttulos para indexao Em ingls: Child health: growth and development Em espanhol: Salud infantil: crecimiento y desarrollo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Representao dos testes de Barlow e Ortolani................................................... 64 Figura 2 Mediadores comportamentais de semelhana familiar no hbito alimentar e no estado nutricional.......................................................................................................... 147 Figura 3 Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na adolescncia............................................................................................................................ 151 Figura 4 Linha de cuidado: dimenses do cuidado como prtica de sade.................... 207 Figura 5 Tao Yin / Yang...................................................................................................... 240 Figura 6 Teoria dos 5 elementos / ciclos............................................................................. 240 Figura 7 Os meridianos (viso anterior, posterior e lateral do campo)........................... 240 Figura 8 Conceito de Trimembrao................................................................................... 245
LISTA DE DIAGRAMAS
Diagrama 1 Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situaes de violncia..................................................... 212
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Tpicos do exame fsico na primeira consulta do recm-nascido [D]............... 45 Quadro 2 Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina......................................... 64 Quadro 3 Classificao da presso arterial em menores de 18 anos................................. 69 Quadro 4 Classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco para anemia e a conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D]..... 81 Quadro 5 Calendrio de vacinao de rotina do Ministrio da Sade (Programa Nacional de Imunizaes/PNI).................................................................................................. 90 Quadro 6 Vacinas complementares indicadas por doena ou condio especial............. 94 Quadro 7 Calendrio de imunizaes para crianas infectadas pelo HIV.......................... 97 Quadro 8 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em crianas menores de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alterao imunolgica e as regies de risco......................................................................................... 102 Quadro 9 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em adolescentes com 13 e mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4 e as regies de risco.................................................................................... 103 Quadro 10 Aspectos do desenvolvimento da criana de zero a 10 anos......................... 123 Quadro 11 Avaliao do desenvolvimento: orientao para tomada de deciso.......... 126 Quadro 12 Recomendao quanto ao tempo de interrupo do aleitamento materno aps o consumo de drogas de abuso.................................................................... 138 Quadro 13 Esquema alimentar para crianas amamentadas........................................... 143 Quadro 14 Esquema alimentar para crianas no amamentadas.................................... 143 Quadro 15 Grupos de alimentos......................................................................................... 144 Quadro 16 Dez passos para uma alimentao saudvel................................................... 144 Quadro 17 Dimenso epidemiolgica dos acidentes........................................................ 186
Quadro 18 Dimenso epidemiolgica no contexto de um exemplo de acidente........... 187 Quadro 19 Cuidados para garantir a segurana das crianas, a fim de evitar acidentes ................................................................................................................................ 190 Quadro 20 Sinais fsicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da violncia sexual*.................................................................................................................... 206
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Frequncia respiratria normal, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS)......................................................................................................................... 37 Tabela 2 Frequncia cardaca normal.................................................................................... 65 Tabela 3 Frequncia respiratria normal, segundo a OMS................................................. 65 Tabela 4 Distribuio dos valores normais de lipdios e lipoprotenas em indivduos de 5 a 19 anos, conforme o sexo e a faixa etria.................................................................. 83 Tabela 5 Pontos de corte de peso para a idade para crianas menores de 10 anos....... 110 Tabela 6 Pontos de corte de comprimento/altura para a idade para crianas menores de 10 anos................................................................................................. 110 Tabela 7 Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos............................ 110 Tabela 8 Volume e frequncia da refeio lctea para crianas no amamentadas, de acordo com a idade .......................................................................................................... 141 Tabela 9 Pontos de corte em hemoglobina e hematcrito usados para definir a anemia em pessoas que vivem no nvel do mar.................................................................. 160
Sumrio
Apresentao............................................................................................................................ 15 1 A Chegada da Criana Famlia........................................................................................... 23
1.1 A famlia de uma criana recm-nascida................................................................................................25 1.2 A formao do vnculo/apego................................................................................................................26 1.3 O desenvolvimento da funo parental.................................................................................................27 1.4 A participao paterna............................................................................................................................27 1.5 Dificuldades comuns da fase...................................................................................................................28 1.6 O nascimento de um segundo filho.......................................................................................................29 1.7 Estmulo formao de uma rede de apoio mais ampla......................................................................30 1.8 Concluso sobre a ateno famlia no dado momento.....................................................................30 Referncias ...............................................................................................................................................................31
2 Visita Domiciliar para a Famlia do Recm-Nascido............................................................ 33

Referncias ...............................................................................................................................................................39
3 A Primeira Consulta do Recm-Nascido............................................................................... 41

3.1 A poca ideal para a primeira consulta.................................................................................................43 3.2 O contedo da consulta..........................................................................................................................44 3.2.1 Anamnese.......................................................................................................................................44 3.2.2 Exame fsico completo...................................................................................................................44 3.3 Avaliaes e orientaes.........................................................................................................................50 3.3.1 Avalie a presena de situaes de risco e vulnerabilidade sade do recm-nascido ............50 3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criana com menos de 2 meses e sobre a necessidade de procurar atendimento de emergncia ..........................................................51 3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo e auxilie a formao ou o fortalecimento do vnculo entre os pais e o beb ...............................................................................51 3.3.4 Orientaes gerais sobre os cuidados com o recm-nascido......................................................53 3.3.5 Preveno de acidentes ................................................................................................................54
3.3.6 Realizao do teste do pezinho ...................................................................................................54 3.3.7 Orientaes para o calendrio de imunizaes ..........................................................................55 3.3.8 Combine o calendrio de consultas..............................................................................................55 Referncias ...............................................................................................................................................................56
4 Anamnese, Exame Fsico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes.59

4.1 A frequncia de consultas por faixa etria............................................................................................61 4.2 Anamnese................................................................................................................................................62 4.3 Exame fsico.............................................................................................................................................62 4.3.1 Dados antropomtricos.................................................................................................................63 4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril......................................................................63 4.3.3 Ausculta cardaca...........................................................................................................................65 4.3.4 Avaliao da viso.........................................................................................................................65 4.3.5 Avaliao da audio.....................................................................................................................66 4.3.6 Aferio da presso arterial..........................................................................................................68 4.3.7 Rastreamento para criptorquidia.................................................................................................69 4.4 Aconselhamento antecipado..................................................................................................................69 4.4.1 Posio para dormir.......................................................................................................................70 4.4.2 Preveno de infeco viral respiratria......................................................................................70 4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade fsica............................................................................70 4.4.4 Aconselhamento para no haver ingesto de bebidas alcolicas..............................................71 4.4.5 Aconselhamento em relao aos hbitos alimentares................................................................71 4.4.6 Aconselhamento e preveno de leses no intencionais..........................................................71 Referncias ...............................................................................................................................................................72
5 Solicitao de Exames Complementares em Crianas Assintomticas............................. 77

5.1 Hemograma.............................................................................................................................................80 5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (tambm conhecidos como urina i, eas ou equ).............................................................................................................................................82 5.3 Perfil lipdico............................................................................................................................................82 Referncias ...............................................................................................................................................................84
6 Imunizaes............................................................................................................................ 87
6.1 Calendrio de vacinao no Brasil..........................................................................................................89 6.2 Indicaes para uso dos imunobiolgicos especiais..............................................................................94
6.3 Vacinao de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV...............................................................97 6.4 Descrio e conduta diante de alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos............103 Referncias .............................................................................................................................................................104
7 Monitorizao do Crescimento........................................................................................... 105

7.1 O crescimento da criana e aspectos epidemiolgicos da criana brasileira.....................................107 7.2 Monitorizao e avaliao do crescimento..........................................................................................108 7.3 Condutas recomendadas para algumas situaes de desvio no crescimento....................................111 7.4 Particularidades da criana prematura ou com restrio do crescimento intrauterino....................112 Referncias .............................................................................................................................................................114
8 Acompanhamento do Desenvolvimento........................................................................... 119

8.1 Acompanhamento e avaliao do desenvolvimento infantil.............................................................122 8.2 Distrbios no desenvolvimento............................................................................................................125 8.3 Orientaes aos pais..............................................................................................................................127 8.3.1 O controle de esfncteres............................................................................................................127 8.3.2 Padro de sono e dificuldades para dormir...............................................................................127 8.3.3 Comportamento..........................................................................................................................128 Referncias .............................................................................................................................................................129
9 Alimentao Saudvel......................................................................................................... 131

9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiolgicos do aleitamento materno no Brasil...................133 9.1.1 Aconselhamento em amamentao...........................................................................................135 9.1.2 Benefcios do aleitamento materno...........................................................................................136 9.1.3 Contraindicaes para a amamentao.....................................................................................137 9.1.4 Alimentao antes dos 6 meses em situaes em que o aleitamento materno no praticado ou praticado parcialmente...............................................................................................140 9.2 Alimentao da criana de 6 meses a 2 anos.......................................................................................142 9.2.1 Prevenindo a anemia...................................................................................................................145 9.3 Alimentao de crianas de 2 a 6 anos................................................................................................147 9.4 Alimentao de crianas de 7 a 10 anos..............................................................................................149 9.4.1 Recomendaes gerais para crianas de 7 a 10 anos.................................................................149 9.5 Preveno da obesidade em crianas...................................................................................................150 Referncias .............................................................................................................................................................152
10 Suplementao com Vitaminas e Minerais...................................................................... 157

10.1 Suplementao de ferro......................................................................................................................159 10.2 Suplementao de vitamina A............................................................................................................162 10.3 Suplementao de vitamina D............................................................................................................163 10.4 Suplementao de vitamina K ao nascer...........................................................................................164 10.5 Suplementao de zinco.....................................................................................................................165 Referncias .............................................................................................................................................................166
11 A Sade Bucal da Criana.................................................................................................. 169

11.1 Recomendaes para crianas de zero a 3 anos................................................................................172 11.1.1 Amamentao............................................................................................................................172 11.1.2 Alimentao...............................................................................................................................173 11.1.3 Higiene bucal.............................................................................................................................173 11.1.4 Uso de bicos e chupetas............................................................................................................174 11.1.5 Uso de fluoretos.........................................................................................................................174 11.2 Recomendaes para crianas de 3 a 6 anos.....................................................................................175 11.2.1 Alimentao...............................................................................................................................175 11.2.2 Higiene bucal.............................................................................................................................175 11.2.3 Uso de fluoretos.........................................................................................................................175 11.3 Recomendaes para crianas de 6 a 9 anos.....................................................................................176 11.3.1 Alimentao...............................................................................................................................176 11.3.2 Higiene bucal.............................................................................................................................177 11.3.3 Uso de fluoretos.........................................................................................................................177 11.4 Recomendaes para crianas de 9 a 10 anos...................................................................................177 11.4.1 Alimentao...............................................................................................................................178 Referncias .............................................................................................................................................................179
12 Preveno de Acidentes.................................................................................................... 183

12.1 Os diferentes momentos de se fazer preveno...............................................................................186 12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes.......................................................................187 12.3 Atitudes promotoras de segurana em determinados contextos e espaos sociais........................188 12.4 Orientaes aos familiares e s crianas para evitar e prevenir acidentes......................................189 Referncias .............................................................................................................................................................194
13 Proteo e Cuidados para Crianas e Suas Famlias em Situaes de Violncia.......... 197

13.1 Tipos e natureza das violncias..........................................................................................................200 13.1.1 Natureza da violncia................................................................................................................201 13.2 Formas e manifestaes da violncia sexual......................................................................................201 13.3 Outras formas de violncia contra crianas.......................................................................................202 13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violncia.....................................................................................203 13.4.1 Sinais de violncia fsica............................................................................................................204 13.4.2 Sinais de violncia sexual..........................................................................................................205 13.5 Cuidados com a criana em situaes de violncia...........................................................................207 13.5.1 O acolhimento e vnculo...........................................................................................................208 13.5.2 O atendimento, o diagnstico, o tratamento e o cuidado.....................................................208 13.5.3 Notificao como instrumento de proteo e garantia de direitos.......................................209 13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteo social...............................................210 13.6 Preveno de violncias e promoo da cultura da paz...................................................................213 13.6.1 Situaes protetoras para o beb e a criana..........................................................................213 13.6.2 Fatores de vulnerabilidade para a violncia contra crianas..................................................215 13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violncia na gestao e no puerprio.............................216 Referncias .............................................................................................................................................................217
14 Rede de Cuidado e de Proteo Social............................................................................. 221

14.1 Rede de sade .....................................................................................................................................224 14.2 Rede intersetorial................................................................................................................................226 Referncias .............................................................................................................................................................228
15 Promoo, Narrao, Brincadeira e Imaginao em Sade............................................ 229

Referncias .............................................................................................................................................................236
16 Prticas Integrativas e Complementares na Sade da Criana...................................... 237

16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)..................................................................................................239 16.2 Homeopatia.........................................................................................................................................241 16.3 Medicina antroposfica......................................................................................................................243 16.4 Plantas medicinais e fitoterapia.........................................................................................................247 Referncias .............................................................................................................................................................251
Anexos..................................................................................................................................... 253
Anexo A Atribuies dos profissionais da ateno bsica em relao sade da criana..................255 Anexo B Tcnica para aferio da presso arterial.................................................................................259 Anexo C Valores de presso arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura................................................................................................................................262 Anexo D Orientaes para a identificao e o manejo de efeitos adversos a imunobiolgicos.........264
Apresentao
A taxa de mortalidade infantil (referente s crianas menores de um ano) caiu muito nas ltimas dcadas no Brasil. Graas s aes de diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia e a outros fatores, os bitos infantis diminuram de 47,1 a cada mil nascidos vivos, em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010). Entretanto, a meta de garantir a toda criana brasileira o direito vida e sade ainda no foi alcanada, pois persistem desigualdades regionais e sociais inaceitveis. Alm disso, 68,6% das mortes de crianas com menos de um ano acontecem no perodo neonatal (at 27 dias de vida), sendo a maioria no primeiro dia de vida. Assim, um nmero expressivo de mortes por causas evitveis por aes dos servios de sade tais como a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido (RN) faz parte da realidade social e sanitria de nosso Pas. Inmeras aes (programas e polticas) foram criadas, desde a dcada de 1980, com o objetivo de intervir nesta realidade a partir da mudana do modelo tecnoassistencial, representada pela ampliao do acesso aos servios de sade, pela desfragmentao da assistncia e pela mudana na forma como o cuidado s gestantes e aos recm-nascidos estava sendo realizado. Apesar da nfase na gestante, tais iniciativas abrangiam o binmio materno-infantil. Neste contexto, foi lanado, em 1983, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (Paism), que prope aes voltadas sua integralidade, equidade e abordagem global em todas as fases do seu ciclo vital (CARDOSO, 2008, p. 147). Em 2000, o Ministrio da Sade lanou o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN), que objetivava, principalmente, reorganizar a assistncia e vincular formalmente o prnatal ao parto e ao puerprio, ampliar o acesso das mulheres aos servios de sade e garantir a qualidade da assistncia (SERRUYA, 2003). Em 2004, o Ministrio da Sade elaborou o documento da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes (PNAISM), que reflete o compromisso com a implementao de aes em sade da mulher, garantindo seus direitos e reduzindo agravos por causas prevenveis e evitveis. No contexto atual, diante dos desafios apresentados e reconhecendo as iniciativas e o acmulo de experincias, o Ministrio da Sade organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas com o objetivo de reduzir as taxas, ainda elevadas, de morbimortalidade materna e infantil no Brasil. Trata-se da Rede Cegonha. A Rede Cegonha ser implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral sade da criana, com foco nos primeiros dois anos e em especial no perodo neonatal. Baseia-se na articulao dos
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno bsica e no mbito das maternidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (UBS e maternidades) e ampliao de servios e profissionais, para estimular a prtica do parto fisiolgico e a humanizao do parto e do nascimento.
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Assim, de um ponto de vista prtico, com a Rede Cegonha, o Ministrio da Sade se prope a, por um lado, garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de ateno, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao, tais como: clampeamento tardio do cordo, permanncia do RN ao lado da me durante todo o tempo de internao, desde os primeiros momentos de vida, com contato pele a pele e apoio amamentao (se possvel, ainda na primeira hora de vida), estmulo participao do pai, tentativa de se evitar procedimentos iatrognicos de rotina, sem embasamento cientfico, alm de oferta de todas as triagens neonatais com o teste do pezinho, olhinho e orelhinha etc. Por outro lado, para aqueles recm-nascidos de risco (como os de baixo peso, os prematuros e aqueles que possuem agravos que mais frequentemente acarretam a morte, como asfixia ao nascer, problemas respiratrios e infeces), a proposta um grande investimento nas maternidades de referncia do Pas, para atendimento s gestantes e aos recm-nascidos de risco, no sentido de garantir leitos de UTI, Unidade de Cuidados Intermedirios (UCI) e leitos Canguru. Para os recm-nascidos de risco, nascidos em maternidades que no sejam de referncia para este tipo de atendimento, a proposta a contratualizao do processo de referncia-contrarreferncia entre todas as maternidades das regies metropolitanas envolvidas, contando com o suporte de um transporte neonatal especializado para fazer a transferncia de pacientes entre os referidos estabelecimentos hospitalares (Samu Cegonha). De nada adiantar tal esforo para a sobrevivncia de todos os RNs nas maternidades sem um processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados, que so personalizados para as necessidades de cada uma dessas crianas, seja em ambulatrios especializados (no caso de RNs sados de UTIs com necessidade deste tipo de ateno), seja na Ateno Primria Sade (APS). Este processo se inicia na maternidade, por uma entrega bem orientada da Caderneta de Sade da Criana me de cada beb, j que a caderneta deve servir de roteiro e passaporte para o seguimento da criana em toda a sua linha de cuidado. Na APS continua uma forte preocupao com a primeira semana de vida da criana. Na APS espera-se garantir uma visita domiciliar do agente de sade ao binmio me e RN no contexto da famlia, para orientao de todos sobre o cuidado de ambos, bem como para ofertar as aes programadas para a primeira semana de sade na APS, se possvel oportunizando tudo para uma mesma data: consultas para ambos (me e RN), estimulando a presena do pai sempre que possvel, apoio ao aleitamento materno, imunizaes, coleta de sangue para o teste do pezinho, etc. Depois, at a criana completar 2 anos, o objetivo um acompanhamento cuidadoso do crescimento e do desenvolvimento da criana pela equipe de sade (inclusive com busca de faltosos), com um olhar biopsicossocial no s para a criana, mas tambm para as condies do contexto de sade e de vida de sua me e famlia, inclusive com as articulaes intersetoriais, no territrio, necessrias para o projeto teraputico de cada criana/famlia.
A prioridade da ateno criana at 2 anos, prevista na Rede Cegonha, veio se somar ao recente lanamento pelo governo federal do Brasil Carinhoso, um conjunto de aes interministeriais, envolvendo sade, educao, assistncia social pela Primeira Infncia Brasileira. A proposta a proteo e o fomento ao desenvolvimento integral da criana neste perodo crtico e sensvel da primeira infncia. As mudanas demogrficas e epidemiolgicas vivenciadas pelo Pas nas ltimas dcadas com a j citada progressiva melhoria do ndice de mortalidade infantil, aliada ao envelhecimento da populao e ao grande aumento na prevalncia das doenas crnicas no transmissveis acabaram forando uma reorganizao de prioridades na Agenda da Sade Pblica brasileira, com uma consequente diminuio da preocupao com a ateno sade da criana. Tal estado de coisas precisa ser superado com uma retomada da valorizao da puericultura e da ateno sade da criana de uma forma geral, inclusive como condio para que se possa garantir futuras geraes de adultos e idosos mais saudveis. Este Caderno de Ateno Bsica est inserido nesta proposta como uma das ofertas que objetivam apoiar as equipes de ateno bsica no processo de qualificao do cuidado e articulao em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada capacidade das equipes e dos gestores de organizar seu processo de trabalho e dos processos em educao permanente, esperamos que contribua para a contnua melhoria do acesso e da qualidade no cuidado s crianas no mbito da ateno bsica em rede. Para tanto, o Caderno da Criana aborda orientaes para a organizao do processo de trabalho, questes tradicionais (como o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana e a superviso das imunizaes) e at temas caractersticos da modernidade, como a alimentao saudvel (to essencial de ser trabalhada na situao atual de epidemia de obesidade infantil), a preveno de acidentes e as medidas de preveno e cuidado criana em situao de violncia etc. Esta publicao foi escrita por profissionais de diversas categorias entre os quais muitos do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, de Porto Alegre (RS), aos quais o MS muito agradece com o cuidado de agregar informaes que associam o conhecimento prtico e a experincia dos referidos profissionais aos depoimentos de famlias e s melhores evidncias cientficas. Boa leitura.
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Neste Caderno de Ateno Bsica foram utilizados os graus de recomendao descritos a seguir para as recomendaes de cuidado: Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco) A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes. B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade. C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade. D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia (OXFORD..., 2008).
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A Chegada da Criana Famlia
O Pedro foi o beb mais esperado deste mundo. Chegou para iluminar e dar sentido minha vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da alegria que o Pedro Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele j esboa. Agradeo a Deus todos os dias por ter me abenoado com esta criana to feliz e maravilhosa, que o meu filho (Maria, 40 anos, me de Pedro Henrique, 5 meses).
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A gravidez constitui um perodo de muitas expectativas no s para a gestante, mas para toda sua famlia, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criana que nasce no parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de esperana, crenas, valores e metas, que influenciaro a formao deste sujeito em desenvolvimento (DE BEM; WAGNER, 2006). Por tal motivo, ao atender uma criana, o profissional de sade no pode v-la como um ser isolado, mas como parte de seu contexto familiar, com caractersticas e funcionamento prprios. importante prestar ateno na relao que os membros da famlia estabelecem com a criana, na maneira como se dispem a cuidar dela, em seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela recebida e endereada ao mundo (BRASIL, 2005) [D]. A equipe de sade deve ainda compreender e orientar os pais sobre a formao de vnculos e o fortalecimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D]. O profissional precisa estar atento s possveis e frequentes dificuldades que se apresentam e precisa estimular a construo de uma rede, inclusive na equipe de sade, que sirva de apoio famlia (idem) [D].
Um instrumento til e facilitador para uma melhor compreenso da famlia no ciclo de vida o genograma. Alm de proporcionar viso clara e ampla dos membros da famlia e de como se relacionam, o genograma retrata graficamente a histria e o padro familiar (CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. Dados interessantes resultaram de um estudo que acompanhou crianas desde o pr-natal at a adolescncia e que reviu as influncias ambientais na sade mental das crianas. Os fatores encontrados como determinantes da sade mental de crianas referem-se, em sua maioria, a fatores familiares: histria de doena mental materna, nveis elevados de ansiedade materna, perspectivas parentais limitadas, interao limitada entre a criana e a me, chefe de famlia sem ocupao qualificada, baixa escolaridade materna, famlias de grupos tnicos minoritrios, famlias monoparentais, presena de eventos estressantes e famlias com quatro ou mais filhos (SAMEROFF et al. apud HALPERN, R.; FIGUEIRAS, 2004) [B].
1.1 A famlia de uma criana recm-nascida

O profissional de sade, desde o pr-natal, deve estar atento s mudanas e s necessidades de adaptao que ocorrem nas famlias diante do nascimento de um novo ser. De igual forma, o profissional de sade deve saber que no uma tarefa fcil uma famlia adaptar-se a uma
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nova realidade, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam ajustar seu sistema conjugal, criando um espao para os filhos. Alm disso, preciso aprender a unir as tarefas financeiras e domsticas com a educao dos filhos. Um estudo evidencia que o bom relacionamento do casal est associado a um maior apoio do pai lactao e uma maior participao dele nos cuidados com a criana (FALCETO; GIUGLIANI; FERNANDES, 2004) [B]. Cabe ressaltar que a mudana com o nascimento da criana ocorre no apenas na famlia nuclear,1 mas tambm na famlia ampliada,2 que passa por uma alterao importante em seus papis, avanando um grau em seu sistema de relacionamentos: irmos tornam-se tios, sobrinhos tornamse primos, pais tornam-se avs, entre outros exemplos de alteraes na configurao familiar (CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. E dentro do referido contexto familiar ou por intermdio de seu substituto (instituies ou pessoas que exeram a funo de cuidadores) que acontecero as primeiras relaes da criana, to importantes para o seu desenvolvimento psicossocial. Os laos afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudvel do beb e determinam modos de interao positivos, que possibilitam o ajustamento do indivduo aos diferentes ambientes de que ele ir participar (DESSEN; POLONIA, 2007).
1.2 A formao do vnculo/apego

O apego, vnculo emocional recproco entre um beb e seu cuidador, constri-se baseado em relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criana imaginada pelos pais, antes mesmo do seu nascimento. Aps o nascimento, o beb, para sobreviver, precisa de algum que cuide dele e que assegure que suas necessidades fsicas (alimentao, limpeza, cuidado, proteo, entre outras) e psicossociais (de se sentir seguro, amado, protegido, valorizado) sejam atendidas. Qualquer atividade por parte do beb que provoque uma resposta do adulto pode ser considerada um comportamento de busca de apego: sorrir, chorar, sugar e olhar nos olhos. Por isso, importante que o profissional de sade, em contato com a famlia, observe cuidadosamente como os cuidadores (em especial, a me) reagem a tais comportamentos. So afetuosos? Oferecem aconchego frequente ao beb? Reagem de forma irritada ou agressiva ao choro? (PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2006; BRAZELTON; CRAMER, 1992) [D]. Por vezes, os modos como se do as reaes aos comportamentos do beb podem ser indicativos de que sua famlia precisa de auxlio para superar o momento de crise. A prtica da amamentao favorece a formao de vnculo entre me e filho e deve ser estimulada. Entretanto, a amamentao no um comportamento inato, mas sim um hbito que se adquire e se aperfeioa com a prtica, que depende de aprendizado e da interao positiva entre os fatores culturais e sociais3 (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [D].
Famlia nuclear: estrutura nuclear ou conjugal que consiste em duas pessoas adultas e nos seus filhos, biolgicos ou adotados, que habitam um ambiente familiar comum. 2 Familiar ampliada: uma estrutura mais ampla, que consiste na famlia nuclear acrescida dos parentes diretos, na qual existe uma extenso maior das relaes. 3 Para mais informaes sobre o aleitamento materno, consulte o Caderno de Ateno Bsica n 23, sobre nutrio infantil, que pode ser encontrado no seguinte endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
1.3 O desenvolvimento da funo parental

Considerando-se que a relao que se estabelece entre pais e filhos fundamental para os futuros relacionamentos da criana, o profissional de sade deve estar atento e deve estimular o desenvolvimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D], definida como o conjunto de remanejamentos psquicos e afetivos que permitem ao adulto tornar-se pai ou me (CORRA FILHO; CORRA; FRANA, 2002). O termo parentalizar designa a influncia positiva que uma pessoa exerce sobre o sentimento que um adulto tem de ser pai e me e refere-se vivncia da identidade parental e aos sentimentos de competncia dos pais com relao aos cuidados que eles dispensam ao seu beb. Quem pode exercer a parentalizao? O beb (durante suas interaes com os pais), os cnjuges (que podem parentalizar um ao outro), a famlia ampliada e os profissionais que trabalham com pais e bebs (idem). Os profissionais de sade podem auxiliar a formao da parentalidade oferecendo espao para a manifestao de sentimentos comuns durante o referido processo, sentimentos como o medo de no conseguir manter a vida e o crescimento de seu beb, o medo de no conseguir envolver-se emocionalmente com o seu beb de modo autntico e pessoal (e de que ele no se desenvolva emocionalmente), a preocupao em como criar o beb (se ir ou no permitir sistemas de apoio necessrios) e o medo de no conseguir modificar-se ou reorganizar sua identidade (CORRA FILHO; CORRA; FRANA, 2002; STERN, 1997) [D]. importante tambm que o profissional de sade reconhea os pais que desenvolvam bem a parentalidade, que se mostrem envolvidos com o crescimento do filho, apoiando as suas novas necessidades, para que tais atitudes sejam estimuladas. Conhecendo e identificando a presena desses sentimentos, o profissional de sade pode estimular o pai, a me ou outros responsveis, evitando julgamentos e valorizando sempre as boas prticas de atender as necessidades da criana. Sempre que os pais desejarem, os profissionais de sade devem lhes disponibilizar grupos de apoio que promovam a aquisio de habilidades na formao da parentalidade (DEMOTT, 2006) [A].
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1.4 A participao paterna

A participao paterna em todas as fases de desenvolvimento da criana um elemento importante para o seu crescimento saudvel, pois representa um relevante fator protetivo para a sade de todos os envolvidos. Geralmente, nos servios de sade da Rede SUS, observa-se ainda um baixo engajamento dos pais nas decises e aes relacionadas sade infantil. Inclusive, fala-se muito em sade materno-infantil, mas pouco ainda em sade paterno-infantil (relacionada ao vnculo fsico, psicolgico e afetivo que as crianas estabelecem com aqueles que exercem a funo paterna em suas vidas). No entanto, estudos indicam que a maior parte dos homens gostaria de participar das consultas e de receber informaes sobre aes de preveno e promoo relacionadas sade de seus filhos (DUARTE, 2007). Neste sentido, de suma importncia minimizar este tipo de excluso, que gera, muitas vezes, um grande sentimento de frustrao e que refora ainda mais o distanciamento masculino das
questes relativas sade dos filhos. Para isso, necessrio considerar os aspectos socioculturais e os preconceitos que permeiam o simblico imaginrio masculino tanto dos profissionais quanto da populao usuria dos servios de sade. No que tange ao nascimento, importante ressaltar que os relatos sobre a participao masculina indicam que ela constitui um fator que refora os vnculos familiares e contribui para a diminuio da ansiedade durante a chegada da criana, reduzindo a depresso materna no ps-parto e colaborando para a melhoria dos aspectos gerais de sade da criana. Para a ampliao e o fortalecimento da participao paterna na sade familiar, os profissionais da Rede SUS devem estar atentos para o acesso e o acolhimento de qualidade desses pais, incluindo-os como sujeitos na lgica das consultas realizadas em conjunto com as mes e as crianas. Para isso, fundamental que o pai/cuidador seja visto tambm como um indivduo responsvel pelo bem-estar da criana nas diversas fases da sua vida, devendo ser incorporado s atividades rotineiras realizadas pelas equipes de sade, para que, por exemplo, tenha direito a uma voz ativa nas consultas realizadas pelos profissionais de sade. Por tal motivo, os servios de sade da Rede SUS podem e devem criar estratgias criativas que objetivem ampliar a participao e a responsabilizao paterna na promoo do crescimento saudvel das crianas.
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1.5 Dificuldades comuns da fase

O nascimento de um beb, em especial quando se trata do primeiro filho, pode ser considerado como um evento propcio ao surgimento de problemas emocionais nos pais, tais como depresso e manifestaes psicossomticas (SCHWENGBER; PICCININI, 2003), que podem afetar o modo como os pais se relacionam com seu filho. Os episdios de melancolia ps-parto denominados baby blues referem-se a uma manifestao transitria e frequente do humor que aparece no decorrer dos primeiros dias ps-parto (com intensidade maior em torno do 3 ao 6 dia aps o parto). A purpera apresenta um estado de fragilidade e hiperemotividade transitria (choro fcil, irritabilidade, tristeza ou hipersensibilidade) que no considerado depresso ps-parto. O manejo adequado inclui uma orientao sobre a sua frequncia e transitoriedade, o estmulo manifestao de sentimentos e a aceitao de apoio (CORRA FILHO; CORRA; FRANA, 2002) [D]. A depresso ps-parto, cuja incidncia varia entre 12% e 19% das purperas (RUSCHI et al., 2007), pode constituir um problema que afeta no apenas a me, mas tambm o beb e at mesmo o prprio pai. Um estudo evidencia que a amamentao feita por mes com depresso puerperal corre maior risco de ser interrompida precocemente nos primeiros dois meses (evento conhecido como desmame precoce) (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Sabe-se ainda que os bebs, por dependerem muito da qualidade dos cuidados e do modo como as mes respondem s suas demandas, tornam-se especialmente vulnerveis depresso ps-parto. Tendo em vista a influncia deste quadro no contexto familiar e na relao me-beb (FRIZZO, G. B.;
PICCININI, 2005), o profissional de sade deve estar atento presena de sintomas compatveis com depresso (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo, desesperana, falta de energia e motivao, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade de lidar com novas situaes e queixas psicossomticas) (DEMOTT, 2006) [D]. A ateno do profissional de sade deve estar mais focada principalmente em relao poca de incio dos sintomas (perodo que mais tardio do que o princpio dos eventos de baby blues, em torno da 5 e 6 semana puerperal) e em relao sua intensidade e durao. Uma vez detectados tais sintomas, a purpera deve ser monitorada com mais ateno pela equipe de sade.
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1.6 O nascimento de um segundo filho

A chegada de mais um beb tambm um acontecimento que altera a dinmica familiar, pois alm da felicidade com a vinda do novo membro da prole tal fato pode gerar ansiedade algumas vezes, porque diferente do nascimento do primeiro filho em funo das mudanas dele decorrentes. O nascimento de um irmo algo que exerce impacto sobre o comportamento do primognito, que tem de aprender a lidar com a diviso do amor e da ateno dos pais, que antes eram dirigidos exclusivamente a ele. comum o aparecimento de sintomas fsicos no primognito, tais como febre e alergia, alm de retrocessos na linguagem e na alimentao, propenso ao choro, aumento de birra e manifestaes de agressividade (PICCININI et al., 2007). De igual forma, algumas vezes, tal acontecimento pode gerar sofrimento no apenas para a criana, mas tambm para as mes, porque percebem a vulnerabilidade do primognito (que necessita de cuidados especiais para se adaptar) e veem as dificuldades dele em lidar com a chegada do beb. Pelo mesmo motivo, importante que o profissional esteja atento s mudanas decorrentes deste acontecimento, tranquilizando, apoiando e orientando a famlia para que ela consiga superar, da melhor maneira, este momento de ambivalncia, entre a felicidade pelo nascimento de um segundo filho e a ansiedade que o momento pode trazer. Algumas pequenas orientaes podem ser muito importantes para auxiliar a famlia neste processo. Desde a gestao do segundo filho, os pais devem conversar com o primognito sobre o irmozinho, estimulando-o a compartilhar pequenas responsabilidades e a participar da preparao para a chegada do novo beb, alm de dialogar com ele sobre os pontos positivos de ter irmos. J aps o nascimento, em alguns casos, as disputas entre os irmos originam-se da busca de ateno dos pais, sendo o irmo visto como um rival na procura pelo afeto e pelo tempo deles. Por tal motivo, importante que os pais consigam organizar um tempo especial para passar com cada um dos filhos, dando-lhes ateno exclusiva e propondo atividades do seu interesse (PEREIRA, 2008) [D]. Entretanto, no se pode esquecer de que a criana precisa de espao para expressar sua raiva e seu cime, aprendendo a fazer isso de forma no violenta. A existncia desse espao fundamental tambm para que ela consiga, por outro lado, expressar seu carinho e amor pelo irmo (idem).
1.7 Estmulo formao de uma rede de apoio mais ampla

O fortalecimento da rede de apoio social no momento da chegada de um novo membro famlia contribui para a superao de dificuldades relacionadas ao estresse, para a resoluo de conflitos e o restabelecimento de uma dinmica familiar saudvel. Isso constitui, inclusive, fator protetor para evitar o desenvolvimento de relacionamentos disfuncionais, tais como: maustratos criana, violncia intrafamiliar, abuso de substncias psicotrpicas (como lcool, drogas, medicamentos etc.), conflitos, entre outros (DESSEN; POLONIA, 2007) [D]. Assim, as mes devem ser estimuladas a ampliar as redes sociais de apoio, uma vez que isso resulta em interao positiva na relao me-beb (DEMOTT, 2006) [B]. Cabe aos profissionais de sade identificar pessoas que possam oferecer suporte famlia, destacando-se os prprios membros familiares, como avs, tios, primos e tambm amigos, companheiros, vizinhos. Tais redes podero oferecer suporte de diversas formas: apoio material ou financeiro, executando pequenas tarefas domsticas, cuidando dos outros filhos, orientando, prestando informaes e oferecendo suporte emocional (PEREIRA, 2008) [C]. O profissional de sade deve estar atento tambm s novas configuraes familiares e ao papel ocupado pelas avs, que tm sido, em muitas famlias, as principais cuidadoras. Em alguns casos, o papel desempenhado pelas avs ultrapassa o de apoiadoras no cuidado, pois muitas delas so as responsveis pelos cuidados fsicos e afetivos das crianas (DESSEN; BRAZ, 2000). Percebe-se que o fenmeno de distribuio de papis, que na famlia tradicional era fortemente delimitado, hoje se encontra flexibilizado, principalmente nas classes mais populares (CARTER; MCGOLDRICK, 2001).
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1.8 Concluso sobre a ateno famlia no dado momento

Considerando-se todos os aspectos mencionados at ento, ressalta-se a importncia da famlia em proporcionar ambiente social e psicolgico favorvel ao desenvolvimento da criana e promoo de sua sade mental, uma vez que tais fatores influenciam mais do que as caractersticas intrnsecas do indivduo (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [B]. A famlia desempenha tambm papel primordial na transmisso de cultura, de tradies espirituais e na manuteno dos ritos e costumes. Ela a matriz da aprendizagem humana, com significados e prticas culturais prprias, que geram modelos de relao interpessoal e de construo individual e coletiva. Os acontecimentos e as experincias familiares propiciam a formao de repertrios comportamentais, de aes e resolues de problemas com significados universais e particulares (DESSEN; POLONIA, 2007, p. 21-32).
Referncias
AZEVEDO, G. C. B. O papel que avs exercem na criao dos netos na sociedade contempornea. Trabalho de concluso de curso no publicado. Unisinos: So Leopoldo, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia: Editora MS, 2005. BRAZELTON, T. B.; CRAMER, B. G. As primeiras relaes. So Paulo: Martins Fontes, 1992. CARDOSO, M. R. S. O pr-natal e a ateno sade da mulher na gestao: um processo educativo? Dilogos possveis: Revista da Faculdade Social da Bahia, v. 7, n. 1, p.141-160, 2008. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. (Org.). As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. CORRA FILHO, L.; CORRA, M. H. G.; FRANA, P. S. Novos olhares sobre a gestao e a criana at os trs anos: sade perinatal, educao e desenvolvimento do beb. Braslia: L.G.E., 2002. DE BEM, L. A.; WAGNER, A. Reflexes sobre a construo da parentalidade e o uso de estratgias educativas em famlias de baixo nvel socioeconmico. Psicologia em Estudo, Maring, v. 11, n. 1, p. 63-71, 2006. DEMOTT, K. et al. Clinical guidelines and evidence: review for post natal care: routine post natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating Center for Primary Care and Royal College of General Practitioners. 2006. Disponvel em: <http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=30146>. Acesso em: maio 2012. DESSEN, M. A.; BRAZ, M. P. Rede social de apoio durante transies familiares decorrentes do nascimento de filhos. Psicologia: teoria e pesquisa, Braslia, v. 16, n. 3, p. 221-231, set./dez. 2000. DESSEN, M. A.; POLONIA, A. C. A famlia e a escola como contextos de desenvolvimento humano. Paidia, Ribeiro Preto, v. 17, n. 36, p. 21-32, jan./abr. 2007. DUARTE, G. Extenso da assistncia pr-natal ao parceiro como estratgia de aumento da adeso ao pr-natal e reduo da transmisso vertical de infeces. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, [s.l.], v. 29, n. 4, p.171-174, 2007. FALCETO, O. G.; GIUGLIANI, E. R. J.; FERNANDES, C. L. Couples Relationship and breastfeeding: is there an association? Journal of Humam Lactation, Thousand Oaks, USA, v. 19, 2004. FRIZZO, G. B.; PICCININI, C. A. Interao me-beb em contexto de depresso materna: aspectos tericos e empricos. Psicologia em Estudo, Maring, v. 10, n. 1, p. 47-55, jan./abr. 2005. HALPERN, R.; FIGUEIRAS, A. Influncias ambientais na sade mental da criana. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 80, n. 2, p. 104-110, abr. 2004. Suplemento.
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HASSELMANN, M. L.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, p. 341-352, 2008. Suplemento 2. PAPALIA, D. E; OLDS, S. W; FELDMAN, R. D. Desenvolvimento humano. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. PEREIRA, C. R. R. Acordo de paz: saiba como estimular a boa convivncia entre irmos. Zero Hora, Porto Alegre, 28 abr. 2008, p. 2. PICCININI, C. A. et al. O nascimento do segundo filho e as relaes familiares. Psicologia: teoria e pesquisa, Braslia, v. 23, n. 3, p. 253-262, jul./set. 2007. RUSCHI, G. E. C. et al. Aspectos epidemiolgicos da depresso ps-parto em amostra brasileira. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 29, n. 3, p. 274-280, set./dez. 2007. SCHWENGBER, D. D. S.; PICCININI, C. A. O impacto da depresso ps-parto para a interao me-beb. Estudos em Psicologia, Natal, v. 8, n. 3, p. 403-411, set./dez. 2003. SERRUYA, Suzanne Jacob. A experincia do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) do Ministrio da Sade no Brasil. Campinas: [s.n.], 2003. STERN, D. A constelao da maternidade. Porto Alegre: Artmed, 1997.
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Visita Domiciliar para a Famlia do Recm-Nascido
Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de sade. Fiquei mais tranquila. Falei sobre o parto e como foi no hospital. Achei timo que j me trouxeram a consulta agendada para o dia seguinte. Consultei no sexto dia aps o nascimento do meu beb. Achei importante ter sido questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os hbitos normais do beb, principalmente de sono e de horrio livre para amamentao (Suzen, 21 anos, me de Eduardo, 1 ms e 5 dias).
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Eu estava um pouco perdida: o meu primeiro filho, no conhecia o posto e fiz o pr-natal com mdico do convnio. Achei um sinal de interesse e tambm foi bom porque j trouxeram a data e hora da consulta marcada. J fui at l, fiz o teste do pezinho no meu filho, apliquei a vacina BCG nele e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida. Vou seguir levando meu filho Unidade Leopoldina (Elaine, 35 anos, me de Leanderson, 15 dias).
Quando eu fui visitada, logo aps o nascimento do meu filho, eu no estava em casa porque ele ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, porque vi que se interessam pela gente. De qualquer maneira, mesmo que eu no tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que existem algumas mes que acham que, como o beb saiu h pouco do hospital, no preciso consultar em seguida no posto. (...) Imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse falado sobre os cuidados com o beb, principalmente de como cuidar do umbigo, que uma coisa que me deixava com muito medo (Karina, 24 anos, me do Felipe, 1 ano e 5 meses).
Com a aproximao da equipe de sade do contexto de vida das famlias, a visita domiciliar torna-se um instrumento importante para a troca de informaes vinculadas s necessidades particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais humanizadas. A visita domiciliar uma das atribuies das equipes de sade de ateno bsica e uma das principais atividades preconizadas para o agente comunitrio de sade pelo MS (BRASIL, 2001). Um estudo evidencia ainda que tal prtica e as atividades que envolvem bebs e crianas em geral so as atividades preferidas dos agentes comunitrios de sade (FERRAZ; AERTS, 2005). Visitas domiciliares so recomendadas s famlias de gestantes e de crianas na primeira semana ps-parto e, posteriormente a esse perodo, a periodicidade deve ser pactuada com a famlia a partir das necessidades evidenciadas e considerando-se os fatores de risco e de proteo. Cabe lembrar que a visita domiciliar no apenas uma atribuio do agente comunitrio, pois toda a equipe faz uso dessa prtica, podendo a primeira consulta do RN e da purpera ocorrer em domiclio, conduzida pelo(a) mdico(a) e/ou enfermeiro(a). O texto a seguir abordar apenas os objetivos e contedos da primeira visita ao recm-nascido. Visitar gestantes e recm-nascidos uma prtica comum em muitos pases. Tal atividade vem crescendo em funo do reconhecimento de que os primeiros anos de vida so determinantes para a sade do ser adulto.
Uma reviso de vrios estudos, com a predominncia de estudos norte-americanos, mostra as boas evidncias dos benefcios de visitas durante os perodos pr e ps-natal, com destaque para o trabalho: Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing (NICE apud BULL, 2004; ELKAN et al., 2000). Entre os benefcios, salientam-se os seguintes:
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Desenvolvimento da parentalidade [B]; Melhoria de alguns problemas de comportamento da criana (segundo os pais) [B]; Melhoria no desenvolvimento cognitivo de grupos especficos, tais como os prematuros e os recm-nascidos de baixo peso [B]; Reduo de leses no intencionais [A]; Melhoria na deteco e no manejo da depresso ps-parto [B]; Melhoria na prtica da amamentao [A]. No entanto, identificam-se evidncias inconclusivas em relao ao fato de que a visita domiciliar possa interferir em situaes como abuso, cobertura vacinal ou reduo de hospitalizao, pois os estudos revisados foram considerados pouco claros em relao metodologia da visita domiciliar em si (os profissionais que devem realiz-la, a maneira como deve ser realizada em cada situao e por quanto tempo devem ser realizadas) (ELKAN et al., 2000). Um impacto positivo na reduo da violncia e da negligncia com crianas foi constatado em um estudo realizado nos EUA, em que as visitas domiciliares eram realizadas por enfermeiras, especificamente para mes adolescentes, primparas, solteiras e com baixo nvel socioeconmico (OLDS et al., 1997) [A]. Um estudo realizado no Brasil refora a importncia de se identificar sinais de depresso materna ps-parto, haja vista ter sido identificado um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de vida entre as mes deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Em todas as visitas domiciliares, fundamental que o profissional de sade saiba identificar sinais de perigo sade da criana. As crianas menores de 2 meses podem adoecer e morrer em um curto espao de tempo por infeces bacterianas graves. So sinais que indicam a necessidade de encaminhamento da criana ao servio de referncia com urgncia (AMARAL, 2004): Recusa alimentar (a criana no consegue beber ou mamar); Vmitos importantes (ela vomita tudo o que ingere); Convulses ou apneia (a criana fica em torno de 20 segundos sem respirar); Frequncia cardaca abaixo de 100bpm; Letargia ou inconscincia; Respirao rpida (acima de 60mrm); Atividade reduzida (a criana movimenta-se menos do que o habitual); Febre (37,5C ou mais);
Hipotermia (menos do que 35,5C); Tiragem subcostal; Batimentos de asas do nariz; Cianose generalizada ou palidez importante; Ictercia visvel abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida; Gemidos; Fontanela (moleira) abaulada; Secreo purulenta do ouvido; Umbigo hiperemiado (hiperemia estendida pele da parede abdominal) e/ou com secreo purulenta (indicando onfalite); Pstulas na pele (muitas e extensas); Irritabilidade ou dor manipulao. Para as crianas maiores de 2 meses, importante observar se a criana no consegue beber ou mamar no peito, se vomita tudo o que ingere, se apresenta convulses ou se est letrgica ou inconsciente (AMARAL, 2004) [D]. As crianas so frequentemente acometidas por doenas respiratrias e gastrointestinais. Sendo assim, o profissional de sade deve conseguir identificar sinais de maior gravidade dessas doenas. Para a criana com tosse ou dificuldade para respirar, importante verificar se a frequncia respiratria est intensificada (SOCIEDADE..., 2007), se a criana apresenta sibilos (chiado) ou estridor e se apresenta tiragem subcostal (a parede torcica inferior se retrai quando a criana inspira). Para a criana com diarreia, importante identificar sinais de gravidade de desidratao, tais como: letargia, inconscincia, inquietude, irritao, olhos fundos, sinal da prega presente (a prega cutnea retorna lentamente ao estado natural) ou se a criana no consegue mamar ou beber lquidos (AMARAL, 2004). Tabela 1 Frequncia respiratria normal, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) De 0 a 2 meses De 2 a 11 meses De 12 meses a 5 anos De 6 a 8 anos Acima de 8 anos
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007. Legenda: * mrm = movimentos respiratrios por minuto.
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At 60mrm* At 50mrm At 40mrm At 30mrm At 20mrm
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Independentemente do estado de sade da criana, a partir dos depoimentos das mes, da satisfao dos profissionais em realizar esta atividade e das evidncias cientficas, recomenda-se a continuidade da prtica de visitar as crianas e suas famlias alm da primeira semana de vida dos bebs. Enfatiza-se que as visitas devem ser estendidas s gestantes para estimular e auxiliar as mulheres no preparo para receber os bebs, uma vez que alguns desfechos tm fatores que podem ser modificados antes do nascimento. Salienta-se ainda que, na maioria dos estudos que avaliam o impacto de visitas domiciliares (VD) na sade das crianas, as visitas iniciavam-se na gestao e prolongavam-se at os primeiros anos de vida (ELKAN et al., 2000). Por fim, os principais objetivos da primeira visita domiciliar ao recm-nascido e sua famlia so os seguintes: Observar as relaes familiares; Facilitar o acesso ao servio de sade; Possibilitar ou fortalecer o vnculo das famlias com as equipes de sade; Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da famlia (nascimento de um filho); Estimular o desenvolvimento da parentalidade; Orientar a famlia sobre os cuidados com o beb; Identificar sinais de depresso puerperal; Promover o aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida; Prevenir leses no intencionais; e Identificar sinais de perigo sade da criana.
Referncias
AMARAL, J. J. F. AIDPI para o ensino mdico: manual de apoio. Braslia: Organizao PanAmericana da Sade (Opas), 2004. 179p. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/aidpi/home/ manual.html>. Acesso em: maio 2012. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Agentes Comunitrios de Sade Pacs. Braslia: Editora MS, 2001. ELKAN, R. et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature. Health Technology Assessment, Downey, v. 4, n. 13, 2000. Disponvel em: <http://www.hta.ac.uk/execsumm/ summ413.shtml>. Acesso em: maio 2012. FERRAZ, L.; AERTS, D. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio de sade no PSF em Porto Alegre. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 347-355, abr./jun. 2005. HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. S. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 341-352, 2008. Suplemento. NICE. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing 1st edition february 2004. In: BULL, J. et al. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing. 2004. Disponvel em: <www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/aboutthehda/ hdapublications/ante_and_postnatal_homevisiting_evidence_briefing.jsp>. Acesso em: maio 2012. OLDS, D. L. et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, Chicago, v. 278, n. 8, p.637643, aug. 1997. PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade. Centro de Vigilncia em Sade. Programa Pra-nen. Porto Alegre: SMS, 1997. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J. Bras. Pneumol. Braslia, v. 33, 2007, p. 31-60. Suplemento 1. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf>. Acesso em: maio 2012.
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A Primeira Consulta do Recm-Nascido
O que eu mais queria dessa primeira consulta que o mdico a examinasse bem. Queria ter a certeza de que estava tudo bem com ela. Essa consulta no pode ser apressada. Acho importante receber orientao sobre a amamentao. A primeira consulta da minha filha foi muito importante para mim, mesmo no sendo me de primeira viagem (Luciana, 36 anos, me de Marina, 1 ano).
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A possibilidade de acompanhar famlias ao longo do tempo mantm os profissionais da ateno bsica em uma situao privilegiada no reconhecimento de situaes que necessitam ser mais bem entendidas e acompanhadas (STARFIELD, 2002). Nos servios de ateno bsica, os profissionais que realizam o pr-natal frequentemente so os que seguiro acompanhando a famlia durante a puericultura da criana. Sendo assim, o vnculo entre a equipe de sade e a famlia do recm-nascido (DEMOTT et al., 2006) [D] para o acompanhamento da criana deve preferencialmente se iniciar pelo menos desde o pr-natal. O nascimento de um beb um momento de transio-chave do ciclo de vida da famlia. Por tal razo, muito comum o surgimento de dvidas, inseguranas e questionamentos. A famlia dever reconhecer a equipe de sade como um ponto de apoio para a superao das dificuldades desta etapa (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a) [D], que se constitui na necessidade de adaptao presena de um novo ser no sistema familiar, da representao de novos papis e do realinhamento de relacionamentos (CARTER; MC GOLDRICK, 1989).
3.1 A poca ideal para a primeira consulta

A primeira consulta do recm-nascido dever ocorrer na sua primeira semana de vida (BRASIL, 2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D], que constitui um momento propcio para estimular e auxiliar a famlia nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizaes, para verificar a realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) e para estabelecer ou reforar a rede de apoio famlia. A primeira semana de sade integral, preconizada pela publicao Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil, editada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a), lembra ainda da importncia da verificao da Caderneta de Sade da Criana, da identificao de riscos e vulnerabilidades ao nascer e da avaliao da sade da purpera. Como a primeira consulta da criana pode ser programada pela equipe, possvel adaptar a agenda para o referido momento, adequando o tempo da consulta s suas necessidades inerentes. Por exemplo: o procedimento de reservar dois horrios de consultas normais para a primeira consulta do RN garantiria mais tempo do profissional com a famlia.
3.2 O contedo da consulta

Os cuidados com a sade do beb e sua famlia devem ser sempre individualizados (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. No entanto, as recomendaes descritas a seguir so extensivas a todos os recm-nascidos durante a sua primeira consulta. So fundamentais a utilizao e o adequado preenchimento da Caderneta de Sade da Criana para o registro das principais informaes de sade da criana (Caderneta de Sade da Criana Passaporte da Cidadania/MS, 2011) (STARFIELD, 2002). Instrumentos como esse so reconhecidos como facilitadores da comunicao entre pais e profissionais (DEMOTT et al., 2006) [C].
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Encontre a Caderneta de Sade da Criana acessando os seguintes links: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf>. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menino_final.pdf>.
3.2.1 Anamnese
A partir da anamnese, procura-se avaliar principalmente as condies do nascimento da criana (tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, ndice de Apgar, intercorrncias clnicas na gestao, no parto, no perodo neonatal e nos tratamentos realizados) (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D] e os antecedentes familiares (as condies de sade dos pais e dos irmos, o nmero de gestaes anteriores, o nmero de irmos) (BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D], muitas vezes j conhecidos pelas equipes de ateno bsica. O ndice de Apgar tambm reconhecido popularmente pelos pais como a nota que o beb recebe logo aps nascer no quinto minuto entre 7 e 10 considerado normal. Apgar 4, 5 ou 6 considerado intermedirio e relaciona-se, por exemplo, com prematuridade, medicamentos usados pela me, malformao congnita, o que no significa maior risco para disfuno neurolgica. ndices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo ndice de Apgar, isoladamente, no prediz disfuno neurolgica tardia (AMERICAN..., 2006) [D].
3.2.2 Exame fsico completo

Um exame fsico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura (BRASIL, 2004a) [D]. consenso que o exame fsico e seus achados devem ser descritos e compartilhados com os pais, como forma de facilitar-lhes a percepo das necessidades do beb (DEMOTT et al., 2006) [D].
O quadro a seguir se refere s recomendaes de exame fsico nas primeiras semanas de vida (DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004). Quadro 1 Tpicos do exame fsico na primeira consulta do recm-nascido [D] Tpicos do exame fsico Peso, comprimento e permetro ceflico Aes especficas Avalie o comprimento e o permetro ceflico da criana. Avalie o peso em relao ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais tanto uma perda de peso de at 10% ao nascer quanto a sua recuperao at o 15 dia de vida. O permetro ceflico com medidas acima ou abaixo de dois desvios-padro (< -2 ou > +2 escores z) pode estar relacionado a doenas neurolgicas, como microcefalia (de causa gentica ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige, portanto, melhor avaliao e encaminhamento (MACCHIAVEMI; BARROS FILHO, 1998). Observe e avalie o relacionamento da me/cuidador e dos familiares com o beb: como respondem s suas manifestaes, como interagem com o beb e se lhe proporcionam situaes variadas de estmulo. Os marcos do desenvolvimento segundo a faixa etria so descritos na subseo 9.2. Avalie a postura normal do recm-nascido: as extremidades fletidas, as mos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados. Observe o padro respiratrio: a presena de anormalidades, como batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmtica e sons emitidos. Avalie o estado de viglia do recm-nascido: o estado de alerta, o sono leve ou profundo e o choro. Identifique sinais de desidratao e/ou hipoglicemia: pouca diurese, m ingesto (a criana no consegue mamar ou vomita tudo o que mama), hipoatividade e letargia. A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4C e 37,5C e no necessita ser medida rotineiramente em crianas assintomticas, exceto na presena de fatores de risco, como febre materna durante o parto. Pesquise alguma assimetria, malformao, deformidade ou aparncia sindrmica.
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Desenvolvimento social e psicoafetivo
Estado geral
Face

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Tpicos do exame fsico Pele
Aes especficas Observe a presena de: (a) edema (se for generalizado, pense em doena hemoltica perinatal, iatrogenia por uso de coloides ou cristaloides em excesso, insuficincia cardaca, sepse; se for localizado, isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia, vasoconstrio perifrica ou sinal de arlequim palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto, por alterao vasomotora e sem repercusso clnica); (c) cianose (se for generalizada, pense em doenas cardiorrespiratrias graves; se for localizada nas extremidades ou na regio perioral, pense em hipotermia); (d) ictercia. O profissional dever estar mais atento caso a ictercia tenha se iniciado nas primeiras 24 horas ou depois do 7 dia de vida, caso tenha durao maior do que uma semana no recm-nascido a termo, durao maior do que duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade for amarela com matiz intenso ou se a ictercia se espalha pelo corpo, atingindo pernas e braos. Pesquise a possvel presena de assaduras, pstulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sfilis). Esclarea a famlia quanto benignidade do eritema txico. Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm, tem forma losangular, fecha-se do 9 ao 18 ms e no deve estar fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se at o segundo ms. No devem estar trgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa serossangunea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.
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Crnio

continuao
Tpicos do exame fsico Olhos
Aes especficas
Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posio ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve se contrair rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser comparado com o primeiro. Avalia basicamente a estrutura antomofuncional (CANADIAN, 2008). Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado na penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscpio colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de distncia dos olhos da criana (o importante que o oftalmoscpio ilumine os dois olhos simultaneamente), para se observar o reflexo vermelho nos dois olhos. Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presena de opacidade, a criana dever ser avaliada por um oftalmologista com urgncia, pois poder ter problemas como: catarata congnita, retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade (GRAZIANO, 2002). importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatao de pupila por oftalmologista na 6 semana de vida e acompanhados de acordo com o quadro clnico, pois o teste do reflexo vermelho detecta retinopatia da prematuridade apenas de grau 5, j com descolamento de retina e prognstico reservado. Conjuntivites: as plpebras podem estar edemaciadas (pela reao ao nitrato de prata a 1%) e a regresso espontnea em 24h a 48h. A presena de secreo purulenta evidencia uma conjuntivite e, principalmente no RN, importante descartar a infeco por gonococo, clamdia e herpesvrus (SOCIEDADE..., 2006). A conduta correta sempre coletar a secreo e solicitar exame bacteriolgico e bacterioscpico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com esptula para swab, e encaminhada ao laboratrio de microbiologia em meio de cultura. Aps a coleta, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com colrio (tobramicina ou ofloxacina) e, aps o resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiolgico. O grande risco a conjuntivite por gonococo, pois a bactria pode penetrar na crnea intacta e causar perfurao ocular em 24h. Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral so comuns nesta fase, devendo ser reavaliados posteriormente. Os recm-nascidos podem apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a viso binocular s estar bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o estrabismo congnito tem seu diagnstico feito antes dos 6 meses de vida (GRAZIANO, 2002). O exame para o seu diagnstico est descrito no captulo 4. A idade ideal para o encaminhamento a partir dos 4 meses.
continua
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continuao
Tpicos do exame fsico Orelhas e audio
Aes especficas Oriente a famlia para a realizao da triagem auditiva neonatal universal (Tanu) ou teste da orelhinha. As justificativas para a triagem universal, o teste e as situaes de risco para deficincia auditiva esto descritas no captulo 7. Observe tambm a implantao, o tamanho e a simetria das orelhas. Avalie a forma e a possvel presena de secreo (sfilis). Alteraes morfolgicas podem representar dificuldade para a pega durante a amamentao, o que exigir suporte e acompanhamento adequados. Observe a vula, o tamanho da lngua (macroglossia), o palato, o freio lingual e a colorao dos lbios. Avalie a assimetria facial e a posio viciosa da cabea. O torcicolo congnito tem resoluo espontnea em 90% dos casos. No entanto, nos casos mais persistentes, pode ser necessria correo cirrgica (protelada at os trs anos de idade) (STAHELI, 2008).. Avalie a assimetria, pois ela sugere malformaes cardacas, pulmonares, de coluna ou arcabouo costal. Apalpe as clavculas, para avaliar se h fraturas que poderiam acarretar diminuio ou ausncia de movimentos do brao. A fratura de clavcula manejada simplesmente prendendo-se o brao ao trax, para proporcionar conforto ao beb (STAHELI, 2008); tem carter benigno e ocorre formao de calo sseo em 2 a 3 semanas. Oriente a famlia para a involuo espontnea de mamas, que podem estar ingurgitadas ou com presena de secreo leitosa (passagem de hormnios maternos). Observe possveis sinais de sofrimento respiratrio (tiragens, retrao xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos, estridor). Conte a frequncia cardaca, que normalmente varia entre 120bpm e 160bpm. Observe a possvel presena de cianose, abaulamento pr-cordial, turgncia jugular, ictus cordis e sopros cardacos. Verifique tambm os pulsos.
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Nariz Boca
Pescoo
Trax

continuao
Tpicos do exame fsico Abdome
Aes especficas Observe a respirao, que basicamente abdominal e deve estar entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver dilatado, o achado pode sugerir presena de lquido, distenso gasosa, visceromegalias, obstruo ou perfurao abdominal; se ele estiver escavado, isso pode indicar hrnia diafragmtica. Diagnostique a presena de hrnias inguinal e umbilical. Os casos de hrnia inguinal tm indicao cirrgica imediata, devido ao risco de encarceramento ou estrangulamento. J nos casos de hrnia umbilical, aguarda-se sua regresso espontnea at 12 meses, dependendo do tamanho da hrnia (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003). Diagnostique tambm a presena de distase dos retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verifique a presena de granuloma umbilical aps a queda do coto (resolvido com uso de nitrato de prata). Se a regio umbilical estiver vermelha, edemaciada e com secreo ftida, o achado indica onfalite e, portanto, a criana deve ser encaminhada para a emergncia (AMARAL, 2004). Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presena dos testculos. Quando os testculos no forem palpveis na bolsa escrotal na primeira consulta do recm-nascido, a me pode ser informada de que isso se trata de uma situao comum, especialmente em prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria das vezes, os testculos descem at os 3 meses de vida, quando o caso dever ser reavaliado. Se aos 6 meses os testculos no forem apalpados na bolsa escrotal, a criana deve ser encaminhada para melhor avaliao e tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). O acmulo de lquido peritoneal ao redor do testculo caracteriza hidrocele, que em geral tem regresso lenta, com resoluo espontnea, at os 2 anos de idade da criana (idem). A fimose fisiolgica ao nascimento. Deve-se observar a localizao do meato urinrio para excluir a possibilidade de hipospdia ou epispdia. Na genitlia feminina, os pequenos lbios e o clitris esto mais proeminentes. Pode haver secreo esbranquiada, s vezes hemorrgica, devido passagem de hormnios maternos, que se resolve espontaneamente. Verifique a permeabilidade anal, bem como a posio do orifcio e a presena de fissuras.
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Genitlia
nus e reto

continuao
Tpicos do exame fsico Sistema osteoarticular
Aes especficas Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua resistncia extenso, a flexo dos membros, a possibilidade de flacidez excessiva e a suposta presena de paralisia. Identifique a provvel presena de p torto, que pode ser desde posicional (corrigido espontaneamente ou com imobilizao) at um p torto congnito grave, associado inclusive a outras anormalidades congnitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do p ajuda na diferenciao, mas o ideal encaminhar a criana para o ortopedista, para melhor avaliao e escolha do tratamento. Verifique a presena de displasia evolutiva do quadril realizando os testes de Ortolani e de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN..., 2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012). Examine toda a coluna, em especial a rea lombo-sacra, percorrendo a linha mdia. Observe reflexos arcaicos: suco, preenso palmo-plantar e Moro (descrito no captulo 8, sobre o acompanhamento do desenvolvimento), que so atividades prprias do recm-nascido a termo, sadio. Observe a postura de flexo generalizada e a lateralizao da cabea at o final do primeiro ms. Observe a presena de movimentos normais e espontneos de flexo/extenso dos membros. O tnus normal de semiflexo generalizada (CANADIAN..., 2008).
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Coluna vertebral Avaliao neurolgica
Fonte: DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004 (com adaptaes).
3.3 Avaliaes e orientaes

3.3.1 Avalie a presena de situaes de risco e vulnerabilidade sade do recm-nascido [D]
Situaes de vulnerabilidade [D]: Criana residente em rea de risco; Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g); Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais); Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5 minuto; Internaes/intercorrncias; Me com menos de 18 anos de idade;
Me com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo); Histria familiar de morte de criana com menos de 5 anos de idade. Outras situaes reconhecidas de vulnerabilidade: aleitamento materno ausente ou no exclusivo, gestao gemelar, malformao congnita, mais do que trs filhos morando juntos, ausncia de pr-natal, problemas familiares e socioeconmicos que interfiram na sade da criana, problemas especficos da criana que interfiram na sua sade, no realizao de vacinas, identificao de atraso no desenvolvimento (PORTO ALEGRE, 2004) [D] e suspeita ou evidncia de violncia. Entre as situaes familiares consideradas de vulnerabilidade, encontram-se as seguintes: gravidez de alto risco ou eventos traumticos para a me durante a gestao, presena de rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez, separaes e lutos na famlia, me em situao de sofrimento agudo ou diagnstico de doena mental, parto difcil ou traumtico, pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar-se pai e tornar-se me) e famlias com problemas mltiplos (drogadio, alcoolismo, pobreza, condies crnicas) (PORTO ALEGRE, 2004; CORRA FILHO; CORRA; FRANA, 2002) [D].
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3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criana com menos de 2 meses e sobre a necessidade de procurar atendimento de emergncia (DEMOTT, et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004) [D]
Procedimentos descritos no captulo sobre a visita domiciliar ao recm-nascido.
3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo (BRASIL, 2004a) [A] e auxilie a formao ou o fortalecimento do vnculo entre os pais e o beb [B]
A criana que alimentada somente com leite materno at os 6 meses de vida apresenta menor morbidade. Por isso, maiores so os efeitos benficos sua sade (DEMOTT et al., 2006) [B]. Estimule a amamentao, orientando a livre demanda (frequncia e durao) (idem) [A], e no prescreva suplementao desnecessria com outros leites (ibidem) [C]. Estas so algumas das orientaes que sero mais bem abordadas em captulo especfico sobre a alimentao saudvel. A formao ou o fortalecimento do vnculo entre os pais e o beb importante tambm para auxiliar os pais na percepo das necessidades do beb e para estimul-los a prover os cuidados necessrios a ele (DEMOTT et al., 2006) [B]. Os profissionais devem ainda propiciar espao para o esclarecimento de dvidas e manifestaes de sentimentos do cuidador em relao ao beb (DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. O procedimento de orientar os pais sobre o
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desenvolvimento social do beb pode promover maior vnculo entre eles (DEMOTT et al., 2006) [B]. O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra quieto, mas alerta, com os olhos bem abertos, como se estivesse prestando ateno. A interao entre os pais e o seu beb, assim como de outros familiares com a criana, pode ser estimulada conhecendo-se as competncias do beb. Para uma melhor interao com o beb, interessante alertar a me (e os familiares) de que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principalmente no estado quieto-alerta), so capazes de: Ir ao encontro da mama da me por si prprios, logo aps o nascimento, se colocados no trax da me. Dessa maneira, eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em mdia aos 40 minutos de vida; Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma distncia de 20cm a 25cm, a mesma distncia que separa os olhos do beb e o rosto da me durante as mamadas; Ter contato olho a olho; Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias (vermelho, azul e amarelo); Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea na sua direo; Distinguir tipos de sons (principalmente os agudos), com preferncia pela voz humana, em especial a da me; Determinar a direo do som; Reconhecer sabores, com preferncia por doces; Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida, o beb reconhece o cheiro da me; Imitar expresses faciais logo aps o nascimento; Alcanar objetos (GIUGLIANI, 2006). Se estiverem interessados, os pais ainda devem ser orientados a como participar de atividades educativas que ofeream suporte emocional e auxiliem a formao da parentalidade (DEMOTT et al., 2006) [A], como, por exemplo: grupos de mes/pais-beb, grupos de pais e outros.
3.3.4 Orientaes gerais sobre os cuidados com o recm-nascido

Algumas orientaes so importantes e devem ser fornecidas aos pais, como, por exemplo: A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o beb deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de micro-organismos causadores de doenas respiratrias (JEFFERSON et al., 2007) [A]. Oriente a famlia de modo a no permitir que pessoas fumem dentro de casa ou que aqueles que acabaram de fumar peguem o beb no colo. Oriente-os a respeito do banho e sobre os cuidados com o coto umbilical, que deve cair nas primeiras duas semanas. Para isso, o coto deve ser mantido limpo e seco (DEMOTT et al., 2006) [A]. Oriente-os tambm sobre a troca de fraldas, a preveno de assaduras, os hbitos de sono e os diferentes tipos de choro. Na troca de fraldas, a fim de evitar as assaduras, os cuidadores devem secar bem o beb aps o banho e no podem utilizar talcos (BRASIL, 2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D]. Oriente-os a respeito da posio supina (de barriga para cima) para dormir e a sua relao de proteo contra a morte sbita do lactente (BRASIL, 2004a; INSTITUTE..., 2012) [B]. Caso se pratique o coleito (quando o beb colocado para dormir na cama dos pais), alerte-os para os casos em que certos comportamentos dos pais (como o hbito de ingerir bebida alcolica, o uso de drogas ilcitas ou cigarros, a utilizao de medicao que age no sistema nervoso central ou quando os pais se encontrarem muito cansados) podem acarretar maior risco de morte sbita para o beb, alm de leses no intencionais, ao cair da cama, ao ser prensado ou sufocado por um dos pais, principalmente quando se trata de crianas menores de 4 meses (DEMOTT et al., 2006) [B]. Tambm por segurana, os pais devem ser instrudos a no dormir com o beb em sofs ou poltronas (idem) [B]. Existem tambm boas evidncias para o aconselhamento antecipado referente ao choro noturno (CANADIAN..., 2008) [A] e aos diferentes significados do choro: fome, desconforto, dor (BRANCO; FEKETE; RUGOLO, 2006, p. 74) [D]. Durante a avaliao de uma criana cujos pais queixam-se de choro excessivo, os seguintes aspectos devem ser avaliados: estado geral da criana, histria pr-natal e perinatal, momento de incio e durao do choro, tenso no ambiente, hbitos de alimentao, diurese, evacuao, dieta da me (se estiver amamentando), refluxo gastroesofgico, histria familiar de alergias, resposta dos pais referente ao choro e fatores que aliviam ou agravam o choro (DEMOTT et al., 2006) [D]. Em relao ao uso de chupetas (bicos), atualmente, a introduo desse hbito tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na durao do aleitamento materno, entre outros motivos, que so abordados no captulo 11, sobre sade bucal. Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorra com mais frequncia entre as crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nessa associao (BRASIL, 2009).
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3.3.5 Preveno de acidentes [A]

Alm das recomendaes anteriores de cuidados com o beb, deve-se cuidar da temperatura do banho (a temperatura ideal da gua de 37C) (INSTITUTE..., 2012) [B] e no se deve deixar a criana sozinha na banheira, mesmo que com pouca gua (idem) [C]. Oriente a famlia a manter as grades do bero em boa distncia (a distncia entre as ripas da grade do bero no deve ser superior a 6cm) (WAKSMAN, 2007) [D]. Oriente a famlia a utilizar cobertas leves e travesseiro firme para evitar a sufocao do beb (DEMOTT et al., 2006). Se estiver frio, prefervel agasalh-lo com maior quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. Oriente os cuidadores a no aquecer o leite materno, a frmula infantil ou outros lquidos em forno de micro-ondas, devido ao risco de escaldamento (DEMOTT et al., 2006) [D]. Lquidos aquecidos nesses aparelhos podem ficar mornos na poro mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente na parte superior, podem estar fervendo (WAKSMAN, 2007). O transporte do beb em automvel deve ser feito sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de segurana e com a criana posicionada na cadeirinha apropriada de costas para o motorista (AMERICAN..., 2008) [A]. A criana no deve ser deixada perto de animais, mesmo os animais de casa, pois eles podem ter reaes imprevisveis.
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3.3.6 Realizao do teste do pezinho [A]

O teste do pezinho, feito na criana logo aps o seu nascimento, conforme estabelece o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (BRASIL, 2004b), permite a deteco da fenilcetonria e do hipotireoidismo congnito (fase 1 do programa) e de hemoglobinopatias (fase 2), doenas que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental (que as duas primeiras enfermidades podem ocasionar) e as infeces e outras complicaes que frequentemente podem ocasionar a morte de crianas com hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias inclui a deteco de anemia falciforme e do trao falciforme, que, mesmo assintomtico, traz implicao gentica para a famlia. A fase 3 do PNTN acrescentar a triagem da fibrose cstica (ou mucoviscidose). O teste dever ser feito a partir do 3 dia de vida da criana, quando j ocorreu uma ingesto adequada de protenas e possvel analisar com mais segurana o metabolismo da fenilalanina, evitando-se resultados falsos negativos para fenilcetonria. Alm disso, a dosagem de hormnio estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras 24 horas de vida pode acarretar um aumento de falsos positivos para hipotireoidismo congnito. Assim, a coleta para o exame deve ser realizada entre o 3 e o 7 dia de vida da criana. Embora no seja o ideal, aceita-se que seja feita a coleta at o 30 dia de vida do beb. A equipe de sade, perante resultados alterados, deve contatar o servio de referncia estadual de triagem neonatal, ocasio em que nova coleta ser provavelmente orientada, conforme cada situao. Recomenda-se aos profissionais, principalmente aos
que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, disponvel no site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b).
3.3.7 Orientaes para o calendrio de imunizaes [D]

importante verificar se o recm-nascido recebeu a 1a dose da vacina contra hepatite B e da BCG na maternidade e se ser necessrio indicar a aplicao dessas vacinas na unidade de sade. Para mais informaes, veja o captulo 6, sobre imunizaes.
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3.3.8 Combine o calendrio de consultas

Oriente a famlia sobre o retorno do beb no 30 dia de vida e combine novas consultas conforme os critrios de risco e o calendrio das consultas subsequentes de acordo com o indicado no captulo 4.
Referncias
AMARAL, J. J. F. AIDPI para o ensino mdico: manual de apoio. Braslia-DF: Organizao PanAmericana da Sade, 2004. 179 p. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/aidpi/home/manual. html>. Acesso em: 7 maio 2012. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Fetus and Newborn; AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Committee on Obstetric Practice. The apgar score. Pediatrics, Evanston, v. 117, n. 4, p. 1444-1447, apr. 2006. Disponvel em: <http://www. pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-0325>. Acesso em: 7 maio 2012. AMERICAN ASSOCIATION OF PEDIATRICS. Car safety seats: a guide for families. 2008. Disponvel em: <http://www.aap.org/family/carseatguide.htm>. Acesso em: 7 maio 2012. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, R. M; JENSEN, Hal B. Nelson textbook of pediatrics. 17. ed. Philadelphia: Saunders, 2003. BRANCO, A.; FEKETE, S. M. W.; RUGOLO, L. M. S. S. O choro como forma de comunicao de dor do recm-nascido: uma reviso. Rev. Paul., So Paulo, v. 24, n. 3, p. 74, set. 2006. Disponvel em: <http://www.spsp.org.br/revista/RevPaul-Set06-Vol-24-3.pdf#page=74>. Acesso em: 2 out. 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia, 2004a. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/agenda_compro_crianca.pdf>. Acesso em: 4 maio 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da Criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar. Braslia: Editora MS, 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Manual de normas tcnicas e rotinas operacionais do Programa Nacional de Triagem Neonatal. 2. ed. Braslia, DF: 2004b. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <www.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/04_0808_M1.pdf>. Acesso em: 7maio 2012. CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE. Topics and recommendations pediatric preventive care. Disponvel em: <http://www.ctfphc.org/>. Acesso em: maio 2008. CARTER, B.; MC GOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Artmed, 1989. CORRA FILHO, L.; CORRA M. H.; FRANA, O. S. Novos olhares sobre gestao e a criana at trs anos: sade perinatal, educao e desenvolvimento do beb. So Paulo: L.G.E., 2002. DEMOTT, K. et al. . Clinical guidelines and evidence. Review for post natal care: routine post natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating Center For Primary Care And Royal College of General Practitioners. 2006. Disponvel em: <http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=30146>. Acesso em: 4 maio 2012.
56
DENES, F. T.; SOUZA, N. C. L. B.; SOUZA, A. S. Afeces testiculares: diagnstico e tratamento. In: JATENE, F. B.; NOBRE, M. R. C.; BERNARDO, W. M. (Org.). Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. So Paulo: [s.n.], 2006. GIUGLIANI, E. Alojamento conjunto e amamentao. In: Freitas, F. Rotinas em obstetrcia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. GRAZIANO, R. M. Ophthalmologic examination in newborns: a necessary routine. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 78, n. 3, 2002. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT. Health care guidelines: preventive services for children and adolescents. Disponvel em: <http://www.icsi.org/>. Acesso em: 7 maio 2012. JEFFERSON, T. et al. Interventions for the interruption or reduction of the spread of respiratory viruses. The Cochrane Library, Oxford, n. 4, 2007. MACCHIAVEMI, L. M. L.; BARROS FILHO, A. A. Permetro ceflico: por que medir sempre. Medicina, Ribeiro Preto, v. 31, n. 4, p. 595-609. out./dez. 1998. Disponvel em: <www.fmrp.usp. br/revista/1998/vol31n4/perimetro_cefalico.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012. PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal de Sade. Servio de Sade Comunitria do GHC. A ateno sade da criana de zero a cinco anos de idade. Porto Alegre: SMS, 2004. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual prtico de atendimento em consultrio e ambulatrio de pediatria. 2006. Disponvel em: <http://www.sbp.com.br>. Acesso em: 4 maio 2012. STAHELI, L. T. Ortopedia peditrica na prtica. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco, 2002. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive services. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/cps3dix.htm>. Acesso em: 7 maio 2012. WAKSMAN, R. D. (Coord.). Frum Paulista de Preveno de Acidentes e Combate Violncia Contra Crianas e Adolescentes, 2., 2007, So Paulo. Anais eletrnicos... So Paulo, 2007. Disponvel em: <http://www.condeca.sp.gov.br/eventos_re/ii_forum_paulista/p3.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
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Anamnese, Exame Fsico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes
Mesmo sendo meu segundo filho, acho que necessrio consultar todo ms. importante que o mdico examine a criana de cima a baixo, principalmente o corao e o pulmo. A gente precisa ter certeza tambm se eles esto ganhando peso. (...) O que eu acho de receber orientaes? Penso que o importante mesmo que as dvidas da gente sejam esclarecidas. Acho tambm que as orientaes sobre amamentao so muito necessrias (Marisa, 30 anos, me de Andr Luiz, de 1 ano e 6 meses).
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Ao se pactuar com os pais o calendrio de consultas, deve-se sempre levar em considerao o contexto familiar, as necessidades individuais, as vulnerabilidades e a resilincia. No existem estudos bem delineados que avaliem o impacto e o nmero ideal de consultas para crianas assintomticas (e talvez nunca existam), devido a uma limitao tica, pois no se pode privar as crianas de aes preventivas j consagradas em busca de evidncias. Recomendam-se consultas de reviso de sade conforme a frequncia e o contedo apresentados a seguir (BLANK, 2003; INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; CANADIAN..., 2008) [D]. Durante todas as consultas, muito importante o preenchimento da Caderneta de Sade da Criana. Alm disso, deve-se explicar para os pais como buscar as informaes nela. A Caderneta de Sade da Criana um documento que deve ficar de posse da famlia e que, se devidamente preenchido pelos profissionais de sade, contm informaes valiosas sobre vrios aspectos de sade da criana, que podem ser utilizadas por diversos profissionais e servios. De igual forma, quando os dados so anotados na caderneta, uma sugesto evitar termos tcnicos prolixos ou que sejam compreendidos apenas pela categoria profissional da equipe de sade. Por isso, deve-se preferir a utilizao de termos de mais fcil compreenso por parte da famlia. Assim, estimula-se a produo de autonomia das famlias na interpretao dos dados sobre a criana e valoriza-se a funo da caderneta como histrico volante.
4.1 A frequncia de consultas por faixa etria

O Ministrio da Sade recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1 semana, no 1 ms, 2 ms, 4 ms, 6 ms, 9 ms e 12 ms), alm de duas consultas no 2 ano de vida (no 18 e no 24 ms) e, a partir do 2 ano de vida, consultas anuais, prximas ao ms do aniversrio. Essas faixas etrias so selecionadas porque representam momentos de oferta de imunizaes e de orientaes de promoo de sade e preveno de doenas. As crianas que necessitem de maior ateno devem ser vistas com maior frequncia. Este calendrio de consultas representa um consenso em relao bibliografia consultada (INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003) [D].
4.2 Anamnese
fundamental que o profissional de sade, a famlia e a criana estabeleam uma relao de confiana ao longo do acompanhamento da criana. A atitude de estabelecer canais de comunicao que permitam a construo de parcerias entre eles importante e facilita as relaes, a diviso de tarefas e as responsabilidades (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; YAMAMOTO, R.; CAMPOS JUNIOR, 2006; DEMOTT et al., 2006; OPAS, 2007; LEITE; CAPRARA; COELHO FILHO, 2007) [D]. O procedimento de aprimorar as habilidades de comunicao tem sido considerado uma ao fundamental. Perguntas abertas facilitam a compreenso dos motivos para a consulta, alm de permitirem que o profissional explore condies que no tenham sido bem explicadas. Exemplos: o que voc gostaria de me contar hoje? ou ocorreu alguma mudana importante na famlia desde a nossa ltima consulta? ou, ainda, existe algo no comportamento do fulano que os preocupa? (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005) [D]. importante ainda evitar abordagens intrusivas ou interpretativas que no propiciem a descrio natural dos fatos: ele est dormindo mal? ou por que voc no o trouxe antes? (PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005). Alm disso, vale lembrar habilidades que facilitam a comunicao: saber ouvir, ter empatia, demonstrar interesse, valorizar questionamentos, informar claramente, certificar-se de ter sido entendido, resumir o que foi combinado at a prxima consulta (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; LEITE; CAPRARA; COELHO FILHO, 2007) [D]. Mesmo que no referido momento o foco principal seja a criana, difcil avaliar o bemestar dela sem prestar ateno no bem-estar da me. Um estudo realizado no Brasil refora a importncia de se identificar sinais de depresso materna ps-parto, uma vez que tal pesquisa constatou um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de vida das crianas quando as mes se apresentam deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].
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4.3 Exame fsico

Um exame fsico completo da criana (descrito no captulo 3, referente primeira consulta do recm-nascido) deve ser realizado na primeira consulta com um(a) mdico(a) ou um(a) enfermeiro(a). A repetio do exame completo em todas as consultas no est justificada (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2012) [C]. Merecem discusso alguns procedimentos especficos que so frequentemente recomendados para o exame fsico da criana nos primeiros 10 anos de vida:
4.3.1 Dados antropomtricos

A monitorizao do crescimento de forma rotineira amplamente aceita por profissionais de sade e um componente da consulta para a criana no mundo inteiro. Os registros do peso, da estatura e do comprimento, bem como do permetro ceflico da criana, aferidos nos grficos de crescimento, so recomendveis para todas as consultas, para crianas de risco ou no, at os 2 anos de idade (PANPANICH; GARNER, 2008). Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e plot-los no grfico nas consultas realizadas. A altura para a idade o melhor indicador de crescimento da criana e, no Brasil, representa o deficit antropomtrico mais importante. O ndice de massa corporal (IMC) teve seu uso validado em crianas como bom marcador de adiposidade e sobrepeso, alm do fato de que seu valor na infncia pode ser preditivo do IMC da vida adulta (TANAKA et al., 2001). Recomenda-se a plotagem de peso, estatura/comprimento nas curvas de IMC por idade e gnero desde o nascimento (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000).
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4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril

No h consenso na literatura sobre a efetividade da reduo de desfechos clnicos com o rastreamento para displasia evolutiva do quadril. Mesmo assim, os protocolos recomendam a sua realizao (INSTITUTE..., 2012; DEMOTT et al., 2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; PATEL, 2001; SCHOTT, 2000), pois o diagnstico precoce (anterior aos 3 a 6 meses de idade) importante na escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicaes (PATEL, 2001; AMERICAN..., 2000) [D]. Identificam-se trs fatores de risco para luxao congnita do quadril: gnero feminino, crianas com histria familiar de displasia congnita do quadril e parto com apresentao plvica. Meninos sem risco ou com histria familiar de subluxao do quadril tm o menor risco de ter displasia evolutiva do quadril. Meninas sem risco e meninos nascidos de apresentao plvica tm risco intermedirio. J meninas com histria familiar de subluxao do quadril e nascidas de apresentao plvica tm o mais alto risco para displasia do quadril (AMERICAN..., 2000) [D]. Se houver a opo por realizar o rastreamento, deve-se proceder s manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua reduo) nas primeiras consultas (15 dias, 30 dias e 2 meses), testando um membro de cada vez, conforme mostra a figura 1, apresentada a seguir.
Figura 1 Representao dos testes de Barlow e Ortolani
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Fonte: CHILDREN SPECIALISTS, 2012.
A observao da limitao da abduo dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores devem ser os exames de rastreamento nas consultas aps os 3 meses de idade, ou seja, nas consultas dos 4, 6, 9 e 12 meses. Quando a criana comea a deambular, a partir da consulta dos 12 ou dos 18 meses, a observao da marcha da criana o exame de escolha. Os testes de Trendelenburg positivo,* marcha anserina** e hiperlordose lombar possibilitam o diagnstico (SCHOTT, 2000) [D]. Quadro 2 Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina *Trendelenburg positivo: cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo. Quando um membro inferior levantado, o outro suporta todo o peso, o que resulta numa inclinao do tronco para o lado do membro apoiado. A inclinao do tronco realizada pelos msculos abdutores do quadril, uma vez que suas inseres esto fixadas no membro apoiado e a fora de contrao exercida nas suas origens, na plvis. Consequentemente, a plvis inclina, levantando do lado que no suporta o peso. A falha deste mecanismo diagnosticada pela positividade do sinal ou teste de Trendelenburg, que atesta a ocorrncia da queda da plvis, em vez de sua elevao no lado no apoiado. **Marcha anserina: h oscilaes da bacia, as pernas esto afastadas e h hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilbrio, em posio ereta. A inclinao do tronco para um lado e para o outro confere marcha a semelhana da marcha de um ganso (da o nome de marcha anserina).
Fonte: SCHOTT, 2000.
4.3.3 Ausculta cardaca

No h evidncias contra ou a favor da ausculta cardaca e da palpao de pulsos em crianas. Alguns protocolos sugerem a realizao da ausculta cardaca e da palpao de pulsos no mnimo trs vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro ano de vida, na idade pr-escolar e na entrada da escola (BLANK, 2003) [D]. Os valores das frequncias cardaca e respiratria considerados normais podem ser observados a seguir. Tabela 2 Frequncia cardaca normal Idade Recm-nato 11 meses 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos Variao De De De De De De De 70 80 80 80 75 70 70 a a a a a a a 170 160 130 120 115 110 110 Mdia normal 120 120 110 100 100 90 90
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Fonte: DIECKMANN; BROWNSTEIN; GAUSCHE-HILL, 2000, p. 43-45.
Tabela 3 Frequncia respiratria normal, segundo a OMS De 0 a 2 meses De 2 a 11 meses De 12 meses a 5 anos De 6 a 8 anos Acima de 8 anos
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 31-50.
At At At At At
60mrm 50mrm 40mrm 30mrm 20mrm
4.3.4 Avaliao da viso

As causas mais comuns de diminuio da acuidade visual em crianas so a ambliopia (reduo da viso sem uma leso orgnica detectvel no olho), seus fatores de risco (estrabismo, anisometropia, catarata e ptose) e os erros de refrao (miopia e hipermetropia) (U.S. PREVENTIVE..., 2005). As evidncias atuais no determinam a efetividade de testes para a preveno de deficincias visuais (quais devem ser feitos, com que periodicidade e se o examinador deve ser proficiente na tcnica do teste). O teste do reflexo vermelho deve ser realizado na primeira consulta do recm-nascido na ateno bsica e repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de idade (AMERICAN..., 2003; AMERICAN..., 2002; SOCIEDADE..., 2012) [D].
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O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste da cobertura utilizado para diagnsticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos 4 meses de idade, pois a presena de estrabismo anterior ao citado perodo pode ser um achado normal. Utiliza-se um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos olhos da criana, atraindo a ateno do olho descoberto com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho previamente coberto, observa-se a sua reao. A movimentao em busca da fixao do foco de luz pode indicar estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg realizado colocando-se um foco de luz a 30cm da raiz nasal da criana e observando-se o reflexo nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila manifestao clnica de estrabismo (KEMPER et al., 2004) [B]. Sugere-se a realizao de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e 12 meses (U.S. PREVENTIVE..., 2005) [D]. Ao mesmo tempo, a identificao de problemas visuais deve ser feita mediante preocupao trazida pelos pais e pela ateno do profissional de sade. Se houver suspeita de alguma alterao, a partir do momento, a criana deve ser encaminhada ao especialista (RAHI et al., 2001) [D]. No tocante acuidade visual, importante observar que a criana pequena no se queixa de dificuldades visuais. Por isso, a partir dos 3 anos, est indicada a triagem da acuidade visual, usando-se tabelas de letras ou figuras quando a criana vier para consultas de reviso. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista crianas de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferena de duas linhas entre os olhos e crianas de 6 anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferena de duas linhas entre os olhos (INSTITUTE.., 2012; U.S. PREVENTIVE, 2005; RAHI et al., 2001; POWELL et al., 2008; AMERICAN, 2007) [D].
4.3.5 Avaliao da audio

A triagem auditiva neonatal (TAN), mais conhecida como teste da orelhinha, uma avaliao que objetiva detectar o mais precocemente possvel a perda auditiva congnita e/ou adquirida no perodo neonatal (NELSON; BOUGATSOS; NYGREN, 2008; AMERICAN, 2007). Se o teste for realizado nos recm-nascidos preferencialmente at o final do primeiro ms, ele possibilitar um diagnstico mais definitivo por volta do 4 e 5 ms, bem como o incio da reabilitao at os 6 meses de idade (YOSHINAGA-ITANO, 2003) [B]. Dessa forma, maiores sero as possibilidades de diagnstico e interveno adequados e, com isso, menores sero tambm as sequelas decorrentes da privao auditiva (MOELLER, 2000, p. 43; BORGES et al., 2006) [B]. A efetividade da TAN na identificao da perda auditiva a motivao para novas investigaes na atualidade, mas ainda h necessidade de mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populaes, principalmente nos casos de alto risco para perda auditiva (U.S. PREVENTIVE..., 2001). Em 2006, em razo da grande heterogeneidade dos indicadores de sade e da estrutura dos servios de sade nas diversas regies do Pas, o Ministrio da Sade, por intermdio do Pacto pela Sade: Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade, definiu recomendaes para o planejamento e a implantao das aes de sade para os trs nveis de gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Em tais recomendaes, indicou-se a implantao
da triagem auditiva neonatal inicialmente para crianas com risco para deficincia auditiva, ampliando-se de forma gradativa para outros recm-nascidos, na medida em que se crie a estrutura necessria para o diagnstico e a interveno das crianas detectadas (BRASIL, 2006a). De acordo com a Lei Federal n 12.303, de 2 de agosto de 2010, obrigatria a realizao gratuita do exame de emisses otoacsticas evocadas em todos os hospitais e maternidades para as crianas nascidas em suas dependncias. Tambm no sentido de detectar alteraes auditivas, o profissional de ateno bsica dever orientar as mes para acompanhar os marcos do desenvolvimento de seus filhos at os 12 meses de vida, de acordo com a Caderneta de Sade da Criana. Os indicadores de risco para perdas auditivas congnitas no perodo neonatal ou progressivas na infncia so os seguintes: Histria familiar de perda auditiva congnita; Permanncia na UTI por mais de cinco dias em situao que envolva: circulao extracorprea, ventilao assistida, exposio a medicamentos ototxicos e diurticos de ala, hiperbilirrubinemia com nveis de exsanguineotransfuso e infeces intrauterinas (tais como: citomegalovirose, herpes, rubola, sfilis e toxoplasmose); Anomalias craniofaciais; Sndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, entre as quais: Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson; Doenas neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, sndrome de Hunter, ataxia de Friedreich e sndrome de Charcot-Marie-Tooth; Infeces ps-natais associadas perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites bacterianas e virais confirmadas (especialmente herpesvrus e varicela); Traumatismos cranioenceflicos (TCE), especialmente fraturas do osso temporal; Quimioterapia (AMERICAN..., 2007). O teste da orelhinha consiste em procedimentos eletrofisiolgicos objetivos que no causam dor ou desconforto. Portanto, no necessitam da participao ativa da criana. So recomendadas tcnicas associadas de potencial evocado auditivo de tronco enceflico automtico (Peate) mais conhecido como Bera e emisses otoacsticas (EOA), que tecnicamente so testes de triagem de alta acurcia (AMERICAN..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2001; NORTON et al., 2000) [B]. O critrio utilizado o passa-falha, ou seja, o beb passa no exame quando h presena de otoemisses, o que indica funcionamento coclear adequado (das clulas ciliadas externas). Quando falha, por ausncia de otoemisses, porque h funcionamento coclear alterado ou presena de componente condutivo (como vernix, lquido na orelha mdia, alterao na presso da tuba auditiva ou anatomia desfavorvel do conduto auditivo externo). Nos casos de bebs que apresentam fatores de risco para perda de audio, a indicao que seja realizada a associao
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das tcnicas de EOA e Bera de triagem, com o objetivo de investigar tambm a integridade da via auditiva (AMERICAN..., 2007; JOHNSON, 2005; SININGER; ABDALA; CONE-WESSON, 1997). Os exames so realizados por intermdio de aparelho porttil. J as condies ideais para a realizao do teste envolvem um ambiente silencioso, com o beb tranquilo e preferencialmente dormindo.
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A efetividade em longo prazo dos programas de triagem auditiva no depende somente do diagnstico precoce da perda auditiva, mas principalmente da interveno precoce e dos recursos adequados que devem ser aplicados para otimizar cada tratamento e definir a melhor interveno (PUIG; MUNICIO; MED, 2008) [A]. Crianas com perda auditiva diagnosticada devem ser encaminhadas para protetizao e terapia fonoaudiolgica o mais precocemente possvel, a fim de se maximizar as potencialidades, possibilitando formas de comunicao e prevenindo assim possveis agravos sade e ao desenvolvimento (MOELLER, 2000) [B]. Uma criana que falha no reteste deve ser encaminhada, pelo fonoaudilogo que realiza o exame, avaliao conjunta de otorrinolaringologia e fonoaudiologia para um servio de referncia. A partir dessa avaliao, define-se nova conduta: bebs que apresentam alteraes condutivas recebem tratamento otorrinolaringolgico e seguem em acompanhamento aps a concluso da interveno. Aqueles que no apresentam alteraes condutivas tm seguimento por intermdio de avaliaes auditivas completas at a concluso do diagnstico, que no deve ultrapassar os 6 meses. Nos casos em que for detectada perda auditiva, inicia-se o processo de reabilitao auditiva com o aparelho de amplificao sonora individual (Aasi ou prtese auditiva), acompanhamento e terapia fonoaudiolgica.
4.3.6 Aferio da presso arterial

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena frequente no adulto e o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de aterosclerose, doena coronariana, insuficincia cardaca, acidente vascular cerebral e para a progresso de doena renal crnica (BRASIL, 2006b). A equipe de ateno bsica sade tem um papel fundamental na deteco dos casos de HAS, adotando medidas corretas e sequenciais da presso arterial (PA) (idem) [D]. H consenso na literatura, mas sem embasamento em estudos bem delineados, de que a presso arterial deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina. Sugere-se que se faa uma medida aos 3 anos e outra no incio da idade escolar (6 anos) (BLANK, 2003; SOCIEDADE..., 2006) [D]. Recomenda-se a consulta aos anexos A, B e C desta publicao para mais instrues sobre a tcnica correta de aferio e avaliao da PA em crianas. O quadro a seguir apresenta a classificao da PA em menores de 18 anos.
Quadro 3 Classificao da presso arterial em menores de 18 anos Mdia das 2 ltimas de 3 aferies da presso arterial na consulta PA sistlica e diastlica < percentil 90 PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia entre o percentil 90 e 95 PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia > percentil 95
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006.
Definio Normal Normal alta Alta ou hipertenso arterial
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4.3.7 Rastreamento para criptorquidia

A criptorquidia isolada a anomalia congnita mais comum ao nascimento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). A migrao espontnea dos testculos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida (em 70% a 77% dos casos) e raramente aps os 6 a 9 meses (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005). Se os testculos no forem palpveis na primeira consulta ou forem retrteis, o rastreamento deve ser realizado nas visitas rotineiras de puericultura (PORTO ALEGRE, 2004; DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005; AMERICAN..., 1996; HUTSON; HASTHORPE, 2005) [B]. Se aos 6 meses no forem encontrados testculos palpveis no saco escrotal, ser necessrio encaminhar a criana cirurgia peditrica. Se forem retrteis, o caso deve ser monitorado a cada 6 a 12 meses, entre os 4 e 10 anos de idade do menino, pois pode ocorrer de a criana crescer mais rpido do que o cordo espermtico nessa faixa de idade e os testculos sarem da bolsa escrotal (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006) [D]. O tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta em diminuio do risco de cncer de testculos e de problemas com a fertilidade em adultos (idem) [D].
4.4 Aconselhamento antecipado

Embora a orientao preventiva seja considerada importante para a promoo da sade e valorizada pelos pais, os profissionais de sade destinam um tempo desprezvel a ela (BLANK, 2003). Em consultas de ateno bsica, no se permite deixar de abordar quatro itens fundamentais: dar ateno queixa principal, revisar os problemas j apresentados, enfatizar a preveno e a promoo oportunas e estimular a mudana de hbito na busca por cuidado (FRASER, 1992) [D].
As orientaes baseadas em fortes evidncias, de acordo com a faixa etria, so as seguintes:
4.4.1 Posio para dormir

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Os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte sbita de crianas no primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. Eles devem receber a orientao de que a melhor maneira de prevenir casos assim colocando a criana para dormir de barriga para cima (posio supina), e no de lado ou de bruos. A cama ou o bero deve ser firme, e no deve haver lenis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criana (INSTITUTE, 2012; DEMOTT et al., 2006) [B].
4.4.2 Preveno de infeco viral respiratria

A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o beb deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de vrus causadores de doenas respiratrias (JEFFERSON et al., 2007; ROBERTS, 1983) [A].
4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade fsica

Para crianas a partir dos 2 anos, deve haver aconselhamento para a realizao de 30 a 60 minutos por dia de atividade fsica moderada ou vigorosa, apropriada para a idade, entre 3 e 5 vezes por semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as horas de atividade fsica na escola com as realizadas de forma extraclasse (STRONG et al., 2005; WRITING..., 2001) [A]. As crianas aparentemente saudveis podem participar de atividades de baixa e moderada intensidade, ldicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliao prvia de participao formal (LAZZOLI et al., 1998) [D]. importante que algumas condies bsicas de sade como uma nutrio adequada tenham sido atendidas para que a atividade fsica seja implementada. O risco de complicaes cardiovasculares na criana extremamente baixo, exceto quando existem cardiopatias congnitas ou doenas agudas. A presena de algumas condies clnicas (tais como asma, obesidade e diabetes mellitus) exige a adoo de recomendaes especiais, que devem ser identificadas e quantificadas (idem) [D].
4.4.4 Aconselhamento para no haver ingesto de bebidas alcolicas

Para crianas acima de 7 anos, de fundamental importncia reforar a preveno e a educao para se evitar o uso de bebidas alcolicas tanto por meio de abordagem no ncleo familiar quanto na escola (PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2004; SPOTH; GREENGERG; TURRISI, 2008; FOXCROFT et al., 2002) [B].
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4.4.5 Aconselhamento em relao aos hbitos alimentares

Veja o captulo 9, que especfico sobre a alimentao saudvel.
4.4.6 Aconselhamento e preveno de leses no intencionais

Veja o captulo 12, que especfico sobre a preveno de leses no intencionais.
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY/STRABISMUS PANEL. Pediatric eye evaluations: I. Screening: II. Comprehensive ophthalmic evaluation. San Francisco, 2007. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, Evanston, v. 120, n. 4, p. 898-921, Oct. 2007. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics, Evanston, v. 105, n. 4, p. 896-905, Apr. 2000. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red reflex examination in infants: section on ophtalmology. Pediatrics, Evanston, v. 109, n. 5, p. 980-981, 2002. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Timing of elective surgery of the genitalia of male children with particular reference to the risks, benefits, and psychological effects of surgery with anesthesia. Pediatrics, Evanston, v. 97, n. 4, p. 590-594, Apr. 1996. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS POLICY STATEMENT. Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians organizational principles to guide and define the child health care system and/or improve the health of all children. Ophthalmology, Philadelphia, v. 110, n. 4, p. 860-865, Apr. 2003. BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M; JENSEN, H. B. Nelson textbook of pediatrics. 17. ed. Philadelphia: Saunders, 2003. BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidncias Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, p. 13-22, 2003. Suplemento 1. BORGES, C. A. B. et al. Triagem auditiva neonatal universal. Arquivos internacionais de otorrinolaringologia, So Paulo, v. 10, n. 1, p. 28-34, jan./mar. 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia: Editora MS, 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programao pactuada e integrada da assistncia sade. Braslia: Editora MS, 2006a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Hipertenso arterial sistmica. Braslia: Editora MS, 2006b. CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE. Topics and recommendations pediatric preventive care. Disponvel em: <http://www.ctfphc.org/>. Acesso em: 6 maio 2008.
72
CARDOSO, Laura Emlia B.; FALCO, Mrio Ccero. Importncia da avaliao nutricional de recm-nascidos pr-termo por meio de relaes antropomtricas. Rev. Paul. Pediatr., So Paulo, v. 25, n. 2, June 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0103-05822007000200007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. CHILDREN SPECIALISTS. Representao dos Testes de Barlow e Ortolani. Disponvel em: <http:// www.cssd.us/images/medicalinfo/hip3.gif>. Acesso em: 7 maio 2012. DEMOTT, K. et al. Clinical guidelines and evidence: review for post natal care: routine post natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating Center For Primary Care And Royal College of General Practitioners, 2006. Disponvel em: <http://www.nice. org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=30146>. Acesso em: 7 maio 2012. DENES, F. T.; SOUZA, N. C. L. B.; SOUZA, A. S. Afeces testiculares: diagnstico e tratamento. In: JATENE, F. B.; NOBRE, M. R. C.; BERNARDO, W. M. (Org.). Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. So Paulo: [s.n.], 2006. DIECKMANN, R.; BROWNSTEIN, D.; GAUSCHE-HILL, M. (Ed.). Pediatric Education for prehospital professionals. Sudbury: Mass, Jones & Bartlett, American Academy of Pediatrics, p 43-45, 2000. FOXCROFT, D. R. et al. Primary prevention for alcohol misuse in young people. The Cochrane Library, Oxford, n. 3, v. 34, p. 758-761, 2002. Disponvel em: <http://ije.oxfordjournals.org/cgi/ content/full/34/4/758>. Acesso em: 7 maio 2012. FRASER, R. C. Clinical method: a general practice approach. 2nd rev. Oxford: ButterworthHeinemann, 1992. HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 341-352, 2008. Suplemento. HUTSON, J. M; HASTHORPE, S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004. Journal of Pediatric Surgery, New York, v. 40, n. 2, p. 297-302, Feb. 2005. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT. Health care guidelines: preventive services for children and adolescents. Disponvel em: <http://www.icsi.org/>. Acesso em: 7 maio 2012. JEFFERSON, T. et al. Interventions for the interruption or reduction of the spread of respiratory viruses. The Cochrane Library, Oxford, n. 4, 2007. Disponvel em: <http://mrw.interscience.wiley. com/cochrane/clsysrev/articles/CD006207/frame.html>. Acesso em: 7 maio 2012. JOHNSON, J. L. A multicenter evaluation of how many infants with permanent hearing loss pass a two-stage otoacustic emissions/automated auditory brainstem response newborn hearing screening protocol. Pediatrics, Evanston, v. 116, n. 3, p. 663-672, Sep. 2005. KEMPER, A. et al. Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: systematic evidence review no. 27. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2004.
73
LAZZOLI, J. K. et al. Atividade fsica e sade na infncia e adolescncia. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, So Paulo, v. 4, n. 4, p. 107-109, jul./ago. 1998 LEITE, A. J. M.; CAPRARA, A.; COELHO FILHO, J. M. C. (Org.). Habilidades de comunicao com pacientes e famlias. So Paulo: Sarvier, 2007.
74
LONGUI, C. A. Diagnstico e tratamento do criptorquidismo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, So Paulo, v. 49, n. 1, p. 165-171, Fev. 2005. LYNCH, J.; WANG, X. L.; WILCKEN, D. E. Body mass index in Australian children: recent changes and relevance of ethnicity. Arch. Dis. Child, [s.l.; s.n], v. 82, p. 16-20, 2000. MOELLER, M. P. Early intervention and language development in children who are deaf and hard of hearing. Pediatrics, Evanston, v. 106, n. 3, p. 43, Sep. 2000. NELSON, H. D.; BOUGATSOS, C; NYGREN, P. Universal newborn hearing screening: systematic review to update the 2001 US Preventive Services Task Force Recommendation. Pediatrics, Evanston, v. 122, n. 1, p. 266-276, Jul. 2008. NORTON, S. J. et al. Identification of neonatal hearing impairment: evaluation of transient evoked otoacustic emission, distortion product otoacustic emission, and auditory brain stem response test performance. Ear and Hearing, Baltimore, v. 21, n. 5, p. 508-528, Oct. 2000. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). Manual AIDPI neonatal para estudantes: quadros de procedimentos. Washington, 2007. PANPANICH, R.; GARNER, P. Growth monitoring in children. The Cochrane Library, Oxford, n. 2, 2008. Disponvel em: <http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD001443/ frame.html>. Acesso em: 7 maio 2012. PATEL, H. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. Canadian Medical Association Journal, Ottawa, v. 164, n. 12, p. 1681-1690, 2001. PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal de Sade. Servio de Sade Comunitria do GHC. A ateno sade da criana de zero a cinco anos de idade. Porto Alegre: Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre SMS, 2004. POWELL, C. et al. Screening for amblyopia in childhood. The Cochrane Library, Oxford, n. 2, 2008. Disponvel em: <http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11753>. Acesso em: 7 maio 2012. PUIG, T.; MUNICIO, A.; MED, C. Universal neonatal hearing screening versus selective screening as part of the management of childhood deafness. The Cochrane Library, Oxford, n. 2, 2008. Disponvel em: <www.ncbi.nlm.nih.gov>. Acesso em: 7 maio 2012. RAHI, J. S. et al. Screening and surveillance for ophthalmic disorders and visual deficits in children in the United Kingdom. British Journal of Ophthalmology, London, v. 85, n. 3, p. 257260, Mar. 2001.
ROBERTS, C. R. Reducing physician visits for colds through consumer education. JAMA, Chicago, v. 250, n. 15, p. 1986-1989, Oct. 1983. ROURKE, L. et al. Rourke baby record: evidence based infant/child health maintenance guide. 2006. Disponvel em: <http://www.cfpc.ca/programs/rourkebaby/rourkebaby.asp>. Acesso em: 23 ago. 2008. SCHOTT, P. C. M. Displasia do desenvolvimento do quadril e luxao displsica do quadril. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1/2, jan./fev., 2000. Disponvel em: <http://www.rbo.org.br/materia.asp?mt=525&idIdioma=1>. Acesso em: 7 maio 2012. SININGER, Y. S.; ABDALA, C.; CONE-WESSON, B. Auditory threshold sensitivity of the human neonate as measured by the auditory brainstem response. Hearing Research, Amsterdam, v. 104, n. 1, p. 27-28, Feb. 1997. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 5., So Paulo, 2006. Anais eletrnicos... Disponvel em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/ VDiretriz-HA.asp>. Acesso em: 7 maio 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA PEDITRICA. Consenso da SBOP sobre quando examinar a criana e com que frequncia. Disponvel em:<http://www.sbop.com.br/sbop/site/ interna.asp?campo=135&secao_id=69>. Acesso em: 7 maio 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes Brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J. Bras. Pneumol, [s.l.; S.n], v. 33, p. 31-50, 2007. Suplemento 1. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012. SPOTH, R.; GREENGERG, M.; TURRISI, R. Preventive interventions addressing underage drinking: state of the evidence and steps toward public health impact. Pediatrics, Evanston, v. 121, n. 4, p. 311-336, Apr. 2008. Suplemento. STRONG, W. B. et al. . Evidence based physical activity for school-age youth. Journal of Pediatrics, St. Louis, v. 146, n. 6 , p. 732-737, Jun. 2005. TANAKA, T. et al. . Association between birth weight and body mass index at 3 years of age. Pediatr. Int., [s.l.; S.n], v. 43, p. 641-646, 2001. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive services. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/cps3dix.htm>. Acesso em: 7 maio 2012. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Newborn hearing screening. In: ______. U.S. preventive services task force evidence syntheses, formerly systematic evidence reviews. 2001. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/gcpspu.htm>. Acesso em: 7 maio 2012. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: topic page. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, Aprl 2004. Disponvel em:<http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsdrin.htm>. Acesso em: 7 maio 2012.
75
U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for visual impairment in children younger than five years: recommendation Statement. American Family Physician, Kansas City, v. 71, n. 2, p. 333-336, Jan. 2005. WRITING GROUP FOR THE ACTIVITY COUNSELING TRIAL RESEARCH GROUP. Effects of physical activity counseling in primary care: the activity counseling trial: a randomized controlled trial. JAMA, Chicago, v. 286, n. 6, p. 677-687, Aug. 2001. YAMAMOTO, R.; CAMPOS JUNIOR, D. Manual prtico de atendimento em consultrio e ambulatrio de pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006. YOSHINAGA-ITANO, C. Early intervention after universal neonatal hearing screening: impact on outcomes. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, New York, v. 9, n. 4, p. 252-266, 2003.
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Solicitao de Exames Complementares em Crianas Assintomticas
Os exames complementares so como o prprio nome diz, complementares consulta, visando ao estabelecimento de diagnsticos que a anamnese e o exame fsico no so capazes de estabelecer isoladamente. Durante o acompanhamento de puericultura, podem surgir intercorrncias que demandem a solicitao de exames complementares. Entretanto, entre as muitas incertezas frequentes dos profissionais de sade que fazem o acompanhamento de crianas, duas dvidas so mais comuns: quando e quais exames complementares devem ser solicitados para crianas assintomticas. O ditado popular mais vale prevenir do que remediar nem sempre verdadeiro. As atividades de preveno secundria devem ser vistas pelo profissional de sade com o mesmo rigor cientfico empregado s prticas curativas (GRVAS CAMACHO et al., 2007). Alis, deveriam passar por um estrito controle de qualidade, maior do que aquele utilizado para as atividades curativas, j que sero oferecidas a crianas saudveis. Deve-se atentar para a necessidade de se conhecer a histria natural da doena e o ponto crtico de irreversibilidade (o tempo em que oportuno fazer o diagnstico precoce de forma que permita um melhor curso da doena pela pronta interveno). Deve-se ainda ter em mente as seguintes questes: que evoluo tm os casos sem tratamento? Em que e a quem o diagnstico precoce beneficia? O que acrescenta em qualidade de vida? Qual o custo-benefcio? Para que se cumpra este princpio bsico, necessrio que o ponto crtico de irreversibilidade se situe na fase de diagnstico precoce possvel, no antes (quando o fato de conhecer o diagnstico s acrescenta sofrimento ao paciente, ao fazer-lhe consciente da situao muito antes que o problema se torne irreversvel) nem depois (na fase de diagnstico clnico usual, quando o diagnstico por rastreamento no afetar o prognstico do paciente). Convm que os profissionais de sade conservem o bom senso clnico que aplicam s medidas curativas para lembrar sempre que as atividades preventivas tm tanto benefcios quanto riscos e que preciso estabelecer um balano apropriado e valorizar tambm os custos (monetrio e de oportunidade), ao dispensar recursos (tempo, pessoal e insumos). O bom senso clnico pode ser traduzido pela capacidade do profissional de sade de realizar preveno quaternria, que um conjunto de aes voltadas para evitar a iatrogenia associada s intervenes (como, por exemplo, sobre medicalizao) ou os excessos de exames preventivos. A seguir, descrevem-se os exames complementares costumeiramente solicitados em consultas de puericultura ou comumente indicados na literatura.
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5.1 Hemograma
No h, at o momento, estudos sobre um delineamento adequado para avaliar o impacto (a eficcia ou a efetividade) do rastreamento de anemia em crianas assintomticas. Existem apenas estudos que associam a anemia a desfechos mrbidos. Por isso, enfatiza-se que todas as recomendaes no sentido do rastreamento da anemia so baseadas em desfechos substitutos, estando sujeitas a vieses. Na ausncia de estudos bem delineados, deve-se levar em conta a prevalncia de anemia em cada grupo populacional para decidir quais so os de maior risco e aqueles que mais provavelmente se beneficiariam de rastreamento. Ento, sugere-se avaliar as caractersticas, os fatores de risco e a proteo da criana e da comunidade em que vive para que, assim, possa haver o posicionamento sobre a pesquisa de anemia para cada paciente. O grupo etrio de maior prevalncia (e, portanto, de maior risco) de anemia aquele composto por crianas entre 6 e 24 meses de idade, pelo rpido crescimento associado ingesto frequentemente inadequada de ferro na referida faixa etria (CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; U.S. PREVENTIVE..., 2006; KOHLI-KUMAR, 2001; BLANK apud DUNCAN et al., 2004) [D]. O Programa Nacional de Suplementao de Ferro recomenda suplementao a todas as crianas de 6 a 18 meses (a partir dos 4 meses para as que no estiverem em aleitamento materno exclusivo) e mais cedo para as de baixo peso ao nascer e as prematuras (com menos de 37 semanas) (BRASIL, 2005) [D]. Por tal razo, no h necessidade de diagnstico laboratorial de rotina para todas as crianas, desde que ocorra a suplementao de ferro para a preveno. No momento do parto, importante tambm que o profissional de sade aguarde cerca de trs minutos depois da expulso do neonato para clampear o cordo umbilical, pois, durante o citado instante, significativa quantidade de sangue persiste fluindo da placenta para o beb (BRASIL, 2011).. Recomenda-se o rastreamento sistemtico para anemia apenas para crianas de risco, conforme est descrito no quadro 4.
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continuao
Quadro 4 Classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco para anemia e a conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D] Classificao Grupo 1 (com menos de 12 meses) A. Crianas em aleitamento materno exclusivo at os 6 meses. A. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 18 meses. Se no tiver sido suplementada, solicite hemograma entre 9 e 12 meses. B. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 18 meses. Se no tiver sido suplementada, solicite hemograma entre 9 e 12 meses. C. 2mg/kg/dia aps 1 ms de vida por 2 meses. Depois, reduza a dose para 1 a 2mg/kg/dia at os 18 meses. Solicite hemograma aos 15 meses. Condutas
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B. Crianas em uso de frmulas com leite de vaca no enriquecidas com ferro.
C. Prematuros sadios e bebs pequenos para a idade gestacional (PIG).
D. 2 a 4mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses, D. Prematuros com histria de hemorragia quando deve ser solicitado hemograma. perinatal, gestao mltipla, ferropenia Se o resultado do exame for normal, materna grave durante a gestao (Hb < 8), reduza a dose para 1 a 2mg/kg/dia at os hemorragias uteroplacentrias e hemorragias 18 meses. Se houver anemia, mantenha neonatais (ou mltiplas extraes sanguneas). a dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia deve ser feita aos 15 meses. Grupo 2 (de risco para maiores de 24 meses) Dieta pobre em ferro: vegetarianos, excesso de laticnios (mais de 2 copos de leite por dia ou equivalente) e baixa ingesta de frutas e verduras. Infeces frequentes, hemorragias frequentes ou profusas (epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congnitas cianticas, uso prolongado de Aine e/ou corticoides por via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos). Solicite hemograma e aja conforme o resultado. Sugere-se pesquisa anual neste grupo de risco at os 5 anos de idade. Trate a anemia com 3mg/kg/dia de ferro e aconselhe os pais sobre dieta rica em ferro.
Fonte: CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; RUIZ-CABELLO, 2011.
Ateno: crianas advindas de reas endmicas de malria devem ser primeiramente tratadas de forma adequada para a malria para que depois recebam suplementao de ferro.
5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (tambm conhecidos como urina i, eas ou equ)
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No h documentao cientfica que comprove que a realizao rotineira dos citados exames em crianas assintomticas tenha qualquer impacto em sua sade. Muitos protocolos recomendam, com bases empricas, a realizao de exames qualitativos de urina e testes rpidos para triagem de bacteriria assintomtica, mas sem especificar os benefcios clnicos da realizao de tais exames. O exame parasitolgico de fezes pode ser realizado em crianas que vivam em reas de maior prevalncia de parasitoses intestinais, mas no existem recomendaes a respeito da frequncia ideal (RUIZ-CABELLO, 2011) [D]. De qualquer modo, devem ser estimuladas medidas preventivas contra verminoses (como uso de calados, lavagem e/ou coco adequada dos alimentos, lavagem das mos antes das refeies, manuteno de unhas curtas e limpas, boa higiene pessoal e proteo dos alimentos contra poeira e insetos) (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006) [D]. Convm ainda destacar que, embora no se recomende exame comum de urina para crianas assintomticas, o profissional de sade deve estar atento para manifestaes inespecficas em crianas pequenas, tais como febre, irritabilidade, vmitos, diarreia e desacelerao do crescimento pndero-estatural, que podem estar relacionadas infeco urinria (LIMA, 2006, p. 103-138).
5.3 Perfil lipdico

Sabe-se que, entre as crianas com dislipidemia, a metade se tornar adulta dislipidmica. O tratamento da dislipidemia na infncia tem-se mostrado eficaz em diminuir os nveis de lipdeos em populaes selecionadas, embora nenhum estudo tenha avaliado o impacto do referido tratamento em desfechos clnicos (por exemplo: eventos cardiovasculares) na infncia ou na idade adulta (HANEY et al., 2007, p. 189-214). Exatamente pela falta de boas evidncias sobre o assunto, os consensos diferem em suas recomendaes (U.S. PREVENTIVE..., 2006; CORTS RICO, 2008). Recomenda-se pesquisar o perfil lipdico (colesterol, HDL, triglicerdeos e LDL) de crianas cujos pais ou avs apresentaram doena cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens e 65 anos para mulheres) ou cujos pais tenham nveis de colesterol total acima de 240mg/dl. O rastreamento deve ser realizado a partir dos 2 anos de idade, a cada 3 a 5 anos. Em vez de ponto de corte fixo para o valor normal, recomenda-se avaliar os nveis de lipdios especficos para a idade e o sexo (sendo anormal acima do percentil 95 e limtrofe entre o 90 e o 95) (DANIELS; GREER, 2008, p. 198-208) [D].
Tabela 4 Distribuio dos valores normais de lipdios e lipoprotenas em indivduos de 5 a 19 anos, conforme o sexo e a faixa etria
Homens Idades De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19 anos anos anos Colesterol total (mg/dl) *P 50 P 75 P 90 P 95 P 50 P 75 P 90 P 95 P 50 P 75 P 90 P 95 P5 P 10 P 25 P 50 153 168 183 186 48 58 70 85 90 103 117 129 38 43 49 55 161 173 191 201 58 74 94 111 LDL (mg/dl) 94 109 123 133 37 40 46 55 93 109 123 130 30 34 39 46 P 50 P 75 P 90 P 95 P5 P 10 P 25 P 50 152 168 183 191 68 88 125 143 P 50 P 75 P 90 P 95 P 50 P75 P 90 P 95
Mulheres Idades De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19 anos anos anos Colesterol total (mg/dl) 164 177 189 197 57 74 103 120 98 115 125 140 36 38 48 52 159 171 191 205 68 85 104 120 94 110 126 136 37 40 45 52 157 176 198 208 64 85 112 126 93 110 129 137 35 38 43 51
83
Triglicerdeos (mg/dl)
Triglicerdeos (mg/dl)
LDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
Fonte: DANIELS; GREER, 2008, p. 198-208 (com adaptaes). Legenda: * P = percentil.
Referncias
BLANK, D. Condutas clnicas na promoo da sade da criana e do adolescente. In: DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas. Braslia: Ministrio da Sade; Opas, 2011. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Manual operacional do Programa Nacional de Suplementao de Ferro. Braslia: Editora MS, 2005. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 47, n. 3, Apr.1998. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00051880. htm>. Acesso em: 7 maio 2012. CORTS RICO, Olga. Cribado de La hipercolesterolemia. Previnfad, Espanha, abr. 2008. Disponvel em: <http://www.aepap.org/previnfad/colesterol.htm>. Acesso em: 7 maio 2012. DANIELS, S. R.; GREER, F. R. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics, Evanston, v. 122, n. 1, p. 198-208, 2008. DUNCAN, B; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. Medicina Ambulatorial. Condutas em ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. GRVAS CAMACHO, J. et al. Problemas prcticos y ticos de La prevencin secundaria: a propsito de dos ejemplos em pediatra. Revista Espaola de Salud Pblica, Madrid, v. 81, n. 4, p. 345-352, 2007. HANEY, E. M. et al. Screening and treatment for lipid disorders in children and adolescents: systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics, Evanston, v. 120, n. 1, p. 189-214, jul. 2007. KOHLI-KUMAR, M. Screening for anemia in children: AAP recommendations: a critique. Pediatrics, Evanston, v. 108, n. 3, sep. 2001. Disponvel em: <http://pediatrics. aappublications.org/cgi/reprint/108/3/e56>. Acesso em: 7 maio 2012. LIMA, A. K. Abordagem da infeco urinria na infncia. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE. Programa de Atualizao em Medicina de Famlia e Comunidade. Ciclo 1, Mdulo 3. Porto Alegre: Artmed, 2006, p. 103-138. RUIZ-CABELLO, F. J. S. Prevencin primaria y deteccin precoz de La ferropenia. PrevInfad, Espanha, jun. 2011. Disponvel em: <http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_ ferropenia.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
84
STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS, M. L. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). Geneva: World Health Organization, 1998. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for iron deficiency anemia: including iron supplementation for children and pregnant women. May 2006. Disponvel em: <http://www. ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscr.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for lipid disorders in children: recommendation statement. Jul. 2007. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf07/ chlipid/chlipidrs.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
85
Imunizaes
Acho importante vacinar meu filho, [porque isso] previne as doenas. Ele bem valente, nem chora (Sheila, me de Nicolas, 4 anos).
Fao [a aplicao de] vacina para prevenir [doenas], para [eu] no ficar doente. Gosto [de me vacinar], at peo para fazer exame de sangue. No tenho medo. [] melhor do que ter que ficar num hospital depois (Paola, 12 anos).
89
indiscutvel o relevante papel de preveno e promoo que as imunizaes desempenham na Ateno Bsica Sade. Poucas aes so to fortemente evidenciadas como capazes de proteger a sade infantil e de impactar a incidncia e a prevalncia de doenas na infncia (CENTERS..., 2008) [D]. As vacinas que so preconizadas pelo Calendrio Bsico de Vacinao da Criana (MOSS; CLEMENTS; HALSEY, 2003, p. 61-70) encontram-se disponveis nas unidades bsicas de sade. Tal calendrio poder ser complementado por outras vacinas, cujas importncia e eficcia so tambm evidenciadas. As referidas vacinas esto disponveis, at o presente momento, nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Cries) para situaes particularmente indicadas (BRASIL, 2007a) [D]. A vacina contra pneumonia est sendo implantada no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada unidade federada, desde o ano de 2010. A vacina contra meningite tem previso de implantao no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana para o segundo semestre e tambm ocorrer de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada estado.
6.1 Calendrio de vacinao no Brasil

O quadro 5 apresenta o calendrio de vacinao da criana no Brasil de acordo com a idade, as vacinas, as doses e as doenas que devem ser evitadas.
Quadro 5 Calendrio de vacinao de rotina do Ministrio da Sade (Programa Nacional de Imunizaes/PNI) Idade
BCG-ID1
Vacina
vacina BCG Hepatite B Hepatite B
2
Doses
Dose nica
Doenas Evitadas
Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar meningea)
90
Ao nascer
vacina hepatite B (recombinante)

2
1 dose 2 dose
Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por Haemophilus influenzae tipo b
1 ms
vacina hepatite B (recombinante) Tetravalente (DTP+Hib)

3
vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e haemophilus influenziae b (conjugada) 2 meses Vacina oral poliomielite (VOP)
4
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) Vacina oral de rotavrus humano (VORH) 5 vacina rotavrus humanoG1P1[8] (atenuada) Vacina pneumoccica 10 (conjugada)
6
1 dose
Poliomielite ou paralisia infantil Diarreia por rotavrus Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por Haemophilus influenzae tipo b
3 meses
Vacina Meningoccica C (conjugada) vacina meningoccica C (conjugada) Tetravalente (DTP+Hib)

3
1 dose
vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e haemophilus influenziae b (conjugada) Vacina oral poliomielite (VOP) 4 meses
4
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) Vacina oral de rotavrus humano (VORH) 5 vacina rotavrus humanoG1P1[8] (atenuada) Vacina pneumoccica 10 (conjugada) 6 vacina pneumoccica 10 - valente (conjugada) Meningoccica C (conjugada) Hepatite B
2 7
2 dose
Poliomielite ou paralisia infantil Diarreia por rotavrus Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C Hepatite B Poliomielite ou paralisia infantil
5 meses
vacina meningoccica C (conjugada) vacina hepatite B (recombinante) Vacina oral poliomielite (VOP)
4
2 dose
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) 6 meses Tetravalente (DTP+Hib) 3 vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e haemophilus influenziae b (conjugada) Vacina pneumoccica 10 (conjugada)
6
3 dose
Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por Haemophilus influenzae tipo b Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo
continua
vacina pneumoccica 10 - valente (conjugada)

continuao
Idade
9 meses Febre amarela
8
Vacina
vacina febre amarela (atenuada) Trplice viral (SCR)
9
Doses
Dose inicial
Doenas Evitadas
Febre amarela
vacina sarampo, caxumba, e rubola 12 meses (atenuada) Vacina pneumoccica 10 (conjugada) Trplice bacteriana (DTP) vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis 15 meses Vacina oral poliomielite (VOP) Meningoccica C (conjugada) Trplice bacteriana (DTP) 4 anos vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis Trplice viral (SCR) 9 vacina sarampo, caxumba, e rubola (atenuada) Febre amarela 8 vacina febre amarela (atenuada)
7 4 6
1 dose
Sarampo, caxumba e rubola
91
Reforo 1 reforo Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo Difteria, ttano, coqueluche Poliomielite ou paralisia infantil Reforo Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C 2 reforo 2 dose Uma dose a cada dez anos Difteria, ttano, coqueluche Sarampo, caxumba e rubola Febre amarela
vacina pneumoccica 10 - valente (conjugada)
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) vacina meningoccica C (conjugada)
10 anos
Fonte: BRASIL, 2012a.
Orientaes importantes para a vacinao da criana:

1
Vacina BCG: Administre o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento. Para os prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 ms de vida e atingirem 2kg. Administre uma dose em crianas menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hansenase menores de 1 ano de idade, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Para os casos relativos a contatos de portadores de hansenase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz, administre uma dose. Na eventualidade de contatos de indivduos comprovadamente vacinados com a primeira dose, administre outra dose de BCG. Mantenha o intervalo mnimo de 6 meses entre as doses da vacina. Para contatos com duas doses, no se deve administrar nenhuma dose adicional. Na ocasio do exame dos contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, caso haja incerteza sobre a existncia de cicatriz vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criana HIV positiva, a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas HIV positivas ainda no vacinadas que chegam aos servios de sade, a vacina est contraindicada. Na existncia de sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV positivo, a vacina est contraindicada em qualquer situao (BRASIL, 2012a).
continua

continuao
2
92
Vacina contra hepatite B (recombinante): Administre preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento ou na primeira visita da criana ao servio de sade. Para os prematuros com menos de 36 semanas de gestao ou para recm-nascidos a termo de baixo peso (com menos de 2kg), siga esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Para a preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B, administre a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. Deve-se administrar a vacina e a HBIG em locais anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina (BRASIL, 2012a). Vacina adsorvida contra difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae B (conjugada): Administre aos 2, 4 e 6 meses de idade da criana. Faa um intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. So indicados dois reforos da vacina adsorvida contra difteria, ttano e pertussis (DTP). O primeiro reforo deve ser administrado aos 15 meses de idade. J o segundo reforo, aos 4 anos. Observao importante: a idade mxima para administrar esta vacina aos 6 anos, 11 meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito de difteria, avalie a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores de 1 ano de idade, inicie esquema com DTP+ Hib. Para no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos, inicie esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, devese completar o esquema com DTP + Hib. Para crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao incompleta, complete o esquema com DTP. Para crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h mais de cinco anos e que tenham 7 anos de idade ou mais, deve-se antecipar o reforo com dT (BRASIL, 2012a). Vacina contra poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administre trs doses (aos 2, 4 e 6 meses). Mantenha o intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. Administre o reforo aos 15 meses de idade. Considere para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose (BRASIL, 2012a). Vacina oral contra rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Administre duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etria: primeira dose: de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias; segunda dose: de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar aps a vacinao, no repita a dose (BRASIL, 2012a).
Vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida da criana, administre trs doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade do beb. O intervalo entre as doses de 60 dias e mnimo de 30 dias. Faa um reforo, preferencialmente, entre os 12 e os 15 meses de idade, considerando o intervalo mnimo de 6 meses aps a 3 dose. Para crianas de 7 a 11 meses de idade, o esquema de vacinao consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 ms entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente entre os 12 e os 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses (BRASIL, 2012a). Vacina meningoccica C (conjugada): Administre duas doses, aos 3 e 5 meses de idade da criana, com intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente entre os 12 e os 15 meses de idade (BRASIL, 2012a).
continua

continuao
8
Vacina contra febre amarela (atenuada): Administre aos 9 meses de idade da criana. Durante surtos, antecipe a idade de vacinao para 6 meses. Tal vacina indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao de vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais, alm de alguns municpios dos Estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios dos referidos estados, busque as suas respectivas unidades de sade. No momento da vacinao, considere a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, busque informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na secretaria de vigilncia em sade do estado. Administre a vacina dezdias antes da data da viagem. Administre reforo a cada 10 anos aps a data da ltima dose (BRASIL, 2012a). Vacina contra sarampo, caxumba e rubola: Administre duas doses. A primeira dose deve ser administrada aos 12 meses de idade e a segunda dose aos 4 anos. Em situao de circulao viral, antecipe a administrao de vacina para os 6 meses de idade; porm, devem ser mantidos o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considere o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses (BRASIL, 2012a).
93
Importante: O Pas ampliar o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana com a introduo da vacina injetvel contra plio, feita com vrus inativado. A nova vacina ser utilizada no calendrio de rotina paralelamente campanha nacional de imunizao, realizada com as duas gotinhas da vacina oral. A injetvel, no entanto, s ser aplicada para as crianas cujos calendrios de vacinao esto se iniciando. Outra conquista do ano de 2012 foi a vacina pentavalente, que rene em uma s dose a proteo contra cinco doenas (difteria, ttano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e hepatite B). Atualmente, a imunizao para estas doenas oferecida em duas vacinas separadas. A introduo da vacina inativada contra poliomielite (VIP), com vrus inativado, vem ocorrendo em pases que j eliminaram a doena. A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), no entanto, recomenda que os pases das Amricas continuem utilizando a vacina oral, com vrus atenuado, at a erradicao mundial da poliomielite, o que garante uma proteo de grupo. O vrus ainda circula em 25 pases. O Brasil utilizar um esquema sequencial com as duas vacinas, aproveitando as vantagens de cada uma, mantendo, assim, o Pas livre da poliomielite. A VIP ser aplicada aos 2 e aos 4 meses de idade da criana. J a vacina oral ser utilizada nos reforos, aos 6 e aos 15 meses de idade. Agenda A VIP ser introduzida no calendrio bsico a partir do segundo semestre de 2012. As campanhas anuais contra poliomielite tambm sero modificadas a partir de 2012. Na primeira etapa a ser realizada em 16 de junho de 2012 , tudo continua como antes: todas as crianas menores de 5 anos recebero uma dose da gotinha, independentemente de terem sido vacinadas anteriormente. Na segunda etapa que ocorrer em agosto de 2012 , todas as crianas menores de 5 anos e seus responsveis devem comparecer aos postos de sade levando o Carto de Vacinao. O carto ser avaliado para a atualizao das vacinas que estiverem em atraso. A segunda etapa ser chamada de Campanha Nacional de Multivacinao, o que possibilitar que o Pas aumente as coberturas vacinais, atingindo as crianas de forma homognea, em todos os municpios brasileiros.
Pentavalente A incluso da vacina pentavalente no calendrio da criana tambm ser feita a partir do segundo semestre de 2012. A pentavalente combina a atual vacina tetravalente (contra difteria, ttano, coqueluche e Haemophilus influenza tipo B) com a vacina contra a hepatite B. Ela ser produzida em parceria pelos laboratrios Fiocruz/Bio-Manguinhos e Instituto Butantan. As crianas sero vacinadas aos 2, aos 4 e aos 6 meses de idade. Com o novo esquema, alm da pentavalente, sero mantidos para a criana os dois reforos com a vacina DTP (contra difteria, ttano e coqueluche), sendo o primeiro reforo a partir dos 12 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. Alm disso, os recm-nascidos continuam a receber a primeira dose da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida para se prevenir contra a transmisso vertical.
94
6.2 Indicaes para uso dos imunobiolgicos especiais

O Ministrio da Sade, atendendo aos princpios e s diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), por meio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), iniciou a implantao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Cries) no ano de 1993. Os Cries atendem, de forma personalizada, o pblico que necessita de produtos especiais, de alta tecnologia e de altssimo custo, que so adquiridos pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do MS. Para fazer uso dos imunobiolgicos, necessrio que a pessoa apresente prescrio com indicao mdica e um relatrio clnico sobre seu caso. Quadro 6 Vacinas complementares indicadas por doena ou condio especial Indicao Antes de quimioterapia Idade mnima para encaminhamento aos Cries A partir de 12 meses de idade Imunobiolgico indicado Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23). * (Deve-se checar se a vacina no faz parte do calendrio bsico). Vacina contra influenza. Vacina contra varicela. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina meningoccica conjugada.* Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina DPT acelular. Vacina contra hepatite A (HA).
Asma
A partir de 2 meses
Asplenia anatmica ou funcional
A partir do nascimento
Cardiopatia crnica Coagulopatias
A partir de 2 meses A partir do nascimento
continua

continuao
Indicao Diabetes mellitus Discrasias sanguneas Doadores de rgos slidos e de medula ssea Doenas de depsito Doenas dermatolgicas crnicas graves
Idade mnima para encaminhamento aos Cries A partir de 2 meses A partir de 2 meses A partir do nascimento
Imunobiolgico indicado Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina pentavalente (penta). Vacina contra influenza. Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra influenza. Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina meningoccica conjugada.* Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio.
95
Aos 12 meses Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Vacina DPT acelular. Vacina dupla infantil (DT). Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra influenza. Vacina contra hepatite A (HA). Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra hepatite A (HA). Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Vacina meningoccica conjugada (A). Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina meningoccica conjugada.*
continua
Doenas neurolgicas
Aos 2 meses
Fibrose cstica
Fstula liqurica Hemoglobinopatias Hepatopatia crnica de qualquer etiologia
Aos 2 meses Aos 12 meses A partir do nascimento
HIV
Aos 2 meses
Implante de cclea
Aos 2 meses

continuao
Indicao Imunodepresso/ convvio com pacientes imunodeprimidos Leucemia linfoctica aguda e tumores slidos Nefropatias crnicas/ hemodilise/ sndrome nefrtica Pneumopatia crnica
Idade mnima para encaminhamento aos Cries
Imunobiolgico indicado Vacina meningoccica conjugada.* Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio.
96
Aos 12 meses Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina DPT acelular. Vacina DPT acelular. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7).* Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Vacina inativada contra poliomielite (VIP). Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra hepatite A (HA). Vacina contra varicela. Vacina contra influenza. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).* Vacina contra varicela. Vacina contra influenza.
Aos 2 meses
Recm-nascidos prematuros
Aos 2 meses
Transplantados
Trissomias
Aos 2 meses
Uso crnico de cido acetil saliclico
Aos 6 meses
Fonte: BRASIL, 2012b (com adaptaes). Legenda:
* As vacinas contra pneumonia e contra meningite esto sendo implantadas no Calendrio Bsico de Vacinao de Rotina da Criana no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada unidade federada.
6.3 Vacinao de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV

Crianas filhas de me e/ou pai infectados pelo HIV so oriundas de ambientes onde pode haver maior exposio a infeces como tuberculose e hepatite B. Por isso, a vacinao contra a tuberculose (vacina BCG-ID) e contra o vrus da hepatite B dever ser iniciada preferencialmente na maternidade, logo aps o nascimento. Como o tempo para a definio do diagnstico de infeco pelo HIV longo, no se justifica a postergao do incio da vacinao das crianas assintomticas, expostas ao HIV por via vertical (durante a gravidez e o parto), sob o risco de deix-las sem proteo. Recomenda-se que, durante o acompanhamento, as crianas recebam todas as vacinas do calendrio oficial, a menos que se enquadrem em uma das condies relacionadas a seguir (BRASIL, 2012d) [D]: Pais HIV positivos: no caso especfico da vacina oral contra a plio, deve-se estar atento ao fato de que o vrus vacinal pode ser transmitido aos pais imunodeficientes e, nesta condio, ser recomendada a administrao da vacina inativada poliomielite (VIP) [D]. Crianas com suspeita clnica de infeco pelo HIV/aids ou com diagnstico definitivo de infeco pelo HIV: as possveis modificaes do calendrio, segundo a classificao clnico-imunolgica, so apontadas a seguir [D]. O calendrio a seguir deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou epidemiolgicas sempre que necessrio e se aplica em sua totalidade somente s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV (BRASIL, 2012d) [D]. Anteriormente prescrio das vacinas, faz-se necessria a leitura das observaes descritas nas observaes do quadro 7: Quadro 7 Calendrio de imunizaes para crianas infectadas pelo HIV Idade (meses) 0 1 BCG ID Hepatite B Hepatite B DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular) 2 Haemophilus influenzae tipo B (Hib) Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP) Pneumococo 10 valente (Pnc10) 3 Meningoccica C conjugada (MncC) Vacinas Dose Dose nica 1a dose 2a dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose
continua
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continuao
Idade (meses)
Vacinas DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular)
Dose 2 dose 2 dose 2 dose 2 dose 2 dose 3a dose 3a dose 3a dose 3a dose 1a dose 3a dose 2a dose 4a dose 4a dose 1a dose 1a dose 1a dose 4a dose Reforo 4 dose 3 dose VIP ou 4 dose VOP 2 dose 2a dose
continua
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Haemophilus influenzae tipo B (Hib) Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP) Pneumococo 10 valente (Pnc10)
Meningoccica C conjugada (MncC) DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular) Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
Hepatite B Poliomielite oral (VOP) Influenza (gripe) Pneumococo 10 valente (Pnc10)
Influenza (gripe) Haemophilus influenzae tipo B (Hib) Hepatite B Hepatite A
12
Trplice viral (sarampo, caxumba, rubola) Varicela Pneumococo 10 valente (Pnc10) Meningoccica C conjugada (MncC) DPT ou DPTa (trplice bacteriana acelular)
15
Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP) Varicela
18
Hepatite A

continuao
Idade (meses) 24 48
Vacinas Pneumococo 23 valente (Pn23) Trplice viral Pneumococo 23 valente (Pn23)
Dose 1a dose 2a dose 2 dose 5 dose 4 dose VIP ou 5 dose VOP Veja o item 12 das observaes importantes, a seguir, relativas a este quadro.
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60 (5 anos)
DTP ou DTPa Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)
14 a 19 anos Difteria e ttano tipo adulto (dT)
Fonte: BRASIL, 2012d. Observaes importantes: o calendrio mencionado no quadro 7 deve ser adaptado s circunstncias operacionais e epidemiolgicas quando for necessrio. Aplica-se em sua totalidade s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV. As crianas expostas verticalmente devem receber as vacinas indicadas no quadro 7 at os 18 meses de idade. Aps a referida idade, se o resultado do exame da criana continuar negativo para o HIV, o profissional de sade dever seguir o esquema bsico vacinal da criana recomendado pelo Ministrio da Sade, exceo de algumas vacinas, como a varicela (que deve ser aplicada nas crianas susceptveis no infectadas, para a proteo de seus contatos domiciliares com imunodeficientes) e a plio inativada (que deve ser utilizada nas crianas que convivem com pessoas imunodeficientes). Tendo-se em vista a possibilidade de que sejam indicadas sete vacinas injetveis aos 12 meses de vida (ou oito, se coincidir com a poca de vacinao de influenza), tais vacinas podem ser programadas para que sejam escalonadas, dando-se sempre um ms de intervalo entre as vacinas de vrus vivos injetveis. Deve-se considerar a epidemiologia de cada infeco e as facilidades operacionais para priorizar quais so as vacinas que podem ser aplicadas em cada etapa. Comentrios: 1. BCG ID: deve-se administrar a vacina logo ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam ainda no vacinadas aos servios de sade, a vacina s deve ser indicada para crianas assintomticas e sem imunodepresso. No se indica a revacinao de rotina. 2. Vacina contra a hepatite B: inicie a aplicao da vacina logo ao nascimento da criana, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. 2.1 Se a me for HbsAg positiva, aplique simultaneamente, em local diferente do escolhido para a vacina, a imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B. continua

continuao Observaes: a) o aleitamento materno no contraindicado para mes AgHBs positivas, se os bebs tiverem recebido a imunoprofilaxia adequada; b) quando for indicada a imunoprofilaxia, ela deve ser aplicada at sete dias aps o parto. 2.2 Crianas nascidas de me com perfil sorolgico desconhecido para o VHB devem receber s a vacina. 2.3 Para criana ou adolescente comprovadamente infectado pelo HIV, aplique uma 4 dose de 6 a 12 meses aps a
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3 dose. A dose a ser aplicada deve ser o dobro da dose de rotina. 2.4 Se a criana ou o adolescente no foi ainda vacinado ou se existe esquema incompleto, a vacina deve ser iniciada ou deve-se completar o esquema vacinal de acordo com as doses que faltarem. 3. DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular): deve-se proceder de acordo com o esquema bsico de rotina do Programa Nacional de Imunizaes. Quando estiver disponvel, pode ser utilizada a DTPa (trplice acelular) isolada ou associada Hib e tambm VIP. 4. Haemophilus influenzae tipo B (Hib): as crianas nunca vacinadas que sejam maiores de 12 meses e menores de 18 anos devem receber duas doses, com intervalo de 12 meses. A Hib pode ser aplicada combinada com a DTP (DTP + Hib = tetra) ou isolada. Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade. 4.1 Para as crianas maiores de 1 ano de idade, quando no tiverem sido vacinadas no 1 ano de vida, aplique duas doses com intervalo de 2 meses entre elas. Observaes: caso esteja disponvel, prefere-se a utilizao da DTPa (componente pertussis acelular), por causar menos reaes adversas. Pode-se utilizar vacinas combinadas, como DTP/Hib (tetra) e DTPa + Hib + VIP (penta), com indicao potencial em casos de alteraes no sangue, como, por exemplo, a diminuio do nmero de plaquetas. Deve-se ressaltar, no entanto, a inexistncia de estudos que comprovem a eficcia desses esquemas em crianas infectadas. Quando a vacina combinada que contenha DTP ou DTPa + Hib for utilizada na vacinao de rotina no primeiro ano de vida do beb, obrigatoriamente dever ser aplicada a quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade da criana. 5. Poliomielite inativada (VIP) ou oral (VOP): deve-se dar preferncia para a vacina inativada (VIP), duas doses com intervalo de 2 meses, com incio aos 2 meses de idade. So necessrios dois reforos: um entre 15 a 18 meses de idade e outro reforo entre 4 e 6 anos de idade. 5.1 Caso a vacina inativada no esteja disponvel e a criana no apresente nenhum sinal de imunodeficincia, as doses da srie primria podem ser feitas com a vacina plio oral (VOP), trs doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses e dois reforos: aos 15 meses e entre 4 a 6 anos de idade. 5.2 Em crianas maiores (acima de 15 meses) ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficincia, deve-se usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses. 5.3 Crianas que convivem com pessoas imunodeficientes tambm devem receber a vacina inativada (VIP). 5.4 As crianas maiores ou aquelas que apresentam sinais de imunodeficincia ou que convivem com pessoas imunodeficientes devem usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.
continua

continuao 6. Pneumoccicas: 6.1 Pneumococo conjugada 10 valente (Pnc10): indicada para todas as crianas de 2 meses at 23 meses de idade. Devem receber trs doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses entre as doses. 6.1.1 Crianas entre 7 a 11 meses de idade ainda no vacinadas devero receber duas doses da vacina conjugada e uma dose adicional entre 12 a 15 meses. 6.1.2 Crianas que iniciam vacinao entre 12 a 23 meses de idade devem receber dose nica, sem necessidade de reforo. 6.2 Pneumococo 23 polissacardica (Pn23): indicada para crianas de 2 anos ou mais de idade sabidamente infectadas pelo HIV. 6.2.1 As crianas maiores de 2 anos devem receber duas doses da vacina polissacardica (Pn23), com intervalo entre 3 e 5 anos de idade, independentemente de terem recebido a vacina conjugada. No se deve aplicar mais de duas doses da Pn23ps. 6.2.2 Respeite sempre o perodo mnimo de oito semanas aps a ltima dose da vacina conjugada. 6.2.3 Crianas de 2 anos ou mais de idade e adolescentes no vacinados previamente contra pneumococo devem receber apenas a vacina Pn23. Veja a orientao no Manual do Crie (http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf). 7. Meningoccica C conjugada (MncC): deve ser aplicada aos 3 e 5 meses com um reforo aps 12 meses de idade. A partir de 12 meses de idade, para os no vacinados anteriormente, est indicada dose nica. 8. Influenza (gripe): deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose nica anual, levando-se em conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25mL) at 36 meses de idade e, aps tal idade, 0,5mL. 8.1 As crianas com menos de 9 anos de idade, quando recebem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas. 9. Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola): deve-se aplicar a primeira dose aos 12 meses e a segunda dose em perodo mnimo de quatro semanas em todas as crianas assintomticas. 9.1 Se h um diagnstico de HIV/aids confirmado, deve-se aplicar a segunda dose o mais precocemente possvel, em vez de aguardar at os 4 anos de idade. 9.2 Para fins operacionais, a segunda dose pode ser aplicada aos 18 meses, juntamente com a segunda dose da vacina contra hepatite A. 9.3 No deve ser aplicada nas crianas com imunodepresso grave (categoria imunolgica 3) ou sintomatologia grave (categoria C). 9.4 Caso a criana tenha recebido duas doses, no h necessidade de dose adicional.
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continua

continuao 10. Varicela: deve ser considerada sua aplicao em crianas maiores de um ano de idade e adolescentes suscetveis, incluindo os expostos, nas categorias N, A e B com CD4 acima de 15%. 10.1 Deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 (crianas sem alteraes clnicas e sem comprometimento imunolgico) e A1 (crianas com leves alteraes clnicas e sem comprometimento imunolgico). Recomenda-se, caso estiver disponvel, uma segunda dose, com um intervalo mnimo de um ms e mximo de trs meses.
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10.2 Recomenda-se a vacinao dos expostos, mesmo que j esteja excluda a infeco pelo HIV. importante para prevenir a transmisso da varicela para contatos domiciliares. 11. Hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre 6 e 12 meses. 12. Difteria e ttano tipo adulto (dT): deve ser utilizada para completar ou iniciar esquema de crianas de 7 anos de idade ou mais no vacinadas previamente com DTP, com esquema incompleto ou dose de reforo indicada a cada 10 anos. 12.1 Se a vacinao bsica da criana ou do adolescente estiver incompleta (inferior a trs doses), deve-se completar as trs doses necessrias. Devem ser aplicadas com intervalo de dois meses entre doses. 12.2 Em casos de gestantes ou pessoas com ferimentos graves, profundos, prximos s terminaes nervosas (dedos, artelhos, planta dos ps), perto da cabea e suspeitos de contaminao, deve-se considerar intervalo de cinco anos para o reforo. Ateno: a eficcia e a segurana da vacina contra febre amarela para os pacientes portadores do HIV no so estabelecidas. Portanto, para ser recomendada, necessrio levar em considerao a condio imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica local, conforme orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), do Ministrio da Sade. Fonte: BRASIL, 2012d.
At o momento, no h evidncia cientfica documentada que recomende a revacinao das crianas com infeco pelo HIV aps a chamada sndrome da reconstituio imunolgica. Para as crianas maiores de 24 meses de idade e adolescentes que no receberam as vacinas indicadas no calendrio mencionado no quadro 7 ou cujo diagnstico da infeco pelo HIV foi efetuado tardiamente, deve-se seguir as indicaes dos Cries. Quadro 8 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em crianas menores de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alterao imunolgica e as regies de risco Alterao imunolgica Ausente Moderada Grave Alto risco Indique Oferea* No vacine Mdio risco Oferea* No vacine No vacine Baixo risco No vacine No vacine No vacine
Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptaes). Legenda: * O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis do paciente os riscos e os benefcios, levando em conta a possibilidade de no haver resposta vacina, a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.
Quadro 9 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em adolescentes com 13 e mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4 e as regies de risco Contagem de linfcitos T CD4+ em clulas/mm3 > 350 Entre 200 a 350 < 200
Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptaes). Legenda: * O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis do paciente os riscos e os benefcios, levando em conta a possibilidade de no haver resposta vacina, a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.
Risco da regio Alto risco Indique a vacina Oferea* No vacine Mdio risco Oferea* No vacine No vacine Baixo risco No vacine No vacine No vacine
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Em relao contagem de CD4+, leve em considerao os dois ltimos exames, de preferncia os realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses. Alm disso, considere que o paciente no tenha manifestao clnica de imunodeficincia, com ou sem uso de terapia antirretroviral. Para menores de 13 anos, considere o quadro 8 (para crianas) e valorize preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+.
6.4 Descrio e conduta diante de alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos
As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso. Entretanto, possvel que haja reaes at mesmo graves com a sua utilizao. No que se refere utilizao de imunizao passiva, os eventos adversos so muito mais frequentes aps a aplicao de produtos de origem no humana (soros preparados em equinos). A orientao (anexo D) destina-se aos servios de rotina de imunizao, com os seus recursos habituais, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais, experincia e ao treinamento de cada grupo (BRASIL, 2007b) [D].
Referncias
BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidncias. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 1, p. 13-22, maio/jun. 2003. Suplemento.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Introduo da vacina meningoccica c (conjugada) no calendrio de vacinao da criana: incorporao no 2 semestre de 2010. Braslia: Editora MS, 2010b. ______. Ministrio da Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Proposta para a Introduo da vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) no calendrio bsico de vacinao da criana: incorporao em maro de 2010. Braslia: Editora MS, 2010a. ______. Ministrio da Sade. DST-AIDS: vacinas. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/ Pages/LUMIS6B3265E4PTBRIE.html>. Acesso em: 7 maio 2012d. ______. Ministrio da Sade. Informaes sobre introduo de novos imunobiolgicos aos calendrios de vacinao da criana, adolescente, adulto e idoso. Disponvel em: <http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novos_imunobiologicos.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012c. ______. Ministrio da Sade. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais. 3. ed. Braslia: Editora MS, 2007a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Calendrio bsico de vacinao da criana. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. cfm?idtxt=2146>. Acesso em: 7 maio 2012a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Centros de referncia de imunobiolgicos especiais. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ indicacoes_cries.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012b. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao. Braslia: Editora MS, 2007b. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. The National Institutes of Health. The HIV medicine association of the infectious diseases society of America. The Pediatric Infectious Diseases Society. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-infected children. June 2008. Disponvel em: <http://AIDSinfo.nih.gov>. Acesso em: 7 maio 2012. MOSS, W. J.; CLEMENTS, C. J.; HALSEY, N. A. Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus. Bulletin of the World Health Organization, v. 81, n. 1, p. 61-70, 2003. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Calendrio vacinal 2008. Disponvel em: <http://www. sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=21&id_detalhe=2619&tipo_detalhe=s>. Acesso em: 7 maio 2012.
Monitorizao do Crescimento
No tinha percebido ainda que meu filho estivesse desnutrido. Ao pesar e medi-lo na unidade de sade, fui orientada em como acompanhar seu ganho de peso na carteirinha da criana (Vera, 35 anos, me de Diego).
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7.1 O crescimento da criana e aspectos epidemiolgicos da criana brasileira

O crescimento um processo dinmico e contnuo, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Constitui um dos indicadores de sade da criana [D]. O processo de crescimento influenciado por fatores intrnsecos (genticos) e extrnsecos (ambientais), entre os quais se destacam a alimentao, a sade, a higiene, a habitao e os cuidados gerais com a criana, que atuam acelerando ou restringindo tal processo (BRASIL, 2002b) [D]. Deve-se valorizar tambm o crescimento intrauterino, pois diversos estudos atestam que alteraes no crescimento fetal e infantil podem ter efeitos permanentes na sade do adulto (BARROS; VICTORA, 2008) [D]. O acompanhamento sistemtico do crescimento e do ganho de peso permite a identificao de crianas com maior risco de morbimortalidade (BRASIL, 2001) [D] por meio da sinalizao precoce da subnutrio e da obesidade (BRASIL, 2005a) [D]. Um estudo evidenciou melhorias no tocante ao conhecimento das mes sobre o crescimento de seus filhos com o aconselhamento baseado na utilizao das curvas de crescimento (PINPOINT; GARNER, 2008). A seguir, sero apresentados os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, realizada em 2006. Os resultados so referentes avaliao antropomtrica da criana brasileira. A prevalncia de baixa estatura para as idades de crianas menores de 5 anos na populao brasileira foi de 7% em 2006. A distribuio espacial dessa prevalncia indica frequncia mxima do problema na Regio Norte (15%) e pouca variao entre as demais regies (6% nas regies Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste e 8% na Regio Sul). Deficits de peso em relao altura, indicativos de casos agudos de desnutrio quando sua frequncia ultrapassa 2% a 3%, foram encontrados em apenas 1,5% das crianas brasileiras menores de 5 anos, no ultrapassando 2% em qualquer regio ou estrato social da populao. Tal situao indica um equilbrio adequado entre o acmulo de massa corporal e o crescimento linear das crianas, apontando para o virtual controle de formas agudas de deficincia energtica em todo o Pas. Situaes de excesso de peso em relao altura foram encontradas em 7% das crianas brasileiras menores de 5 anos, variando de 6% na Regio Norte a 9% na Regio Sul, indicando exposio moderada obesidade infantil em todas as regies do Pas. Avaliaes da prevalncia dos deficits de crescimento, em comparaes preliminares das PNDS de 1996 e 2006, indicam reduo de cerca de 50% na prevalncia de baixa estatura na infncia no
Brasil: de 13% para 7%. Na Regio Nordeste, a reduo foi excepcionalmente elevada, chegando a 67% (de 22,1% para 5,9%). Na Regio Centro-Oeste, a reduo foi de aproximadamente 50% (de 11% para 6%). Nas reas urbanas da Regio Norte, as nicas estudadas nessa regio em 1996, a reduo do referido indicador foi mais modesta, em torno de 30% (de 21% para 14%). Nas Regies Sul e Sudeste, os dados indicam estabilidade estatstica das prevalncias.
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Comparaes quanto prevalncia de deficits de peso para altura confirmam a reduzida exposio da populao a formas agudas de desnutrio (3% em 1996 e 2% em 2006). Comparaes quanto prevalncia de excesso de peso para altura no indicam mudana na exposio da populao obesidade (cerca de 7% em ambos os inquritos) (BRASIL, 2202b).
7.2 Monitorizao e avaliao do crescimento

A vigilncia nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger a sade da criana e, quando necessrio, por meio de diagnstico e tratamento precoce para sub ou sobrealimentao (ARAUJO et al., 2008), evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua sade atual e sua qualidade de vida futura (AERTS; GIUGLIANI, 2004) [D]. Estudos sobre a epidemiologia do estado nutricional tm dado mais ateno ao peso e ao ndice de massa corprea do que altura (ARAUJO, 2008), porm a altura tambm tem sido associada a vrios desfechos e causas de mortalidade (SORENSEN et al., 1999). O deficit estatural representa atualmente a caracterstica antropomtrica mais representativa do quadro epidemiolgico da desnutrio no Brasil (ROMANI; LIRA, 2004) [D]. O melhor mtodo de acompanhamento do crescimento infantil o registro peridico do peso, da estatura e do IMC da criana na Caderneta de Sade da Criana (BARROS; VICTORA, 2008) [D]. A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Ministrio da Sade recomendam a utilizao dos valores de referncia para o acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas da OMS de 2006 (para crianas menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etria dos 5 aos 19 anos) (BRASIL, 2008) [D]. Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que representam o crescimento infantil sob condies ambientais adequadas. O conjunto das novas curvas da OMS um instrumento tecnicamente robusto e representa a melhor descrio existente do crescimento fsico para crianas menores de 5 anos de idade (ONIS et al., 2004) [D]. Foi criado a partir da combinao de estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianas entre 18 e 71 meses. Teve como base um estudo com amostras de 8.500 crianas sadias de quatro continentes. O padro da OMS deve ser usado para avaliar crianas de qualquer pas, independentemente de etnia, condio socioeconmica e tipo de alimentao (BRASIL, 2008) [D]. No entanto, para que uma criana seja efetivamente classificada dentro de um desses grupos de desvio nutricional, necessria a avaliao das caractersticas individuais e do meio onde ela vive, para que possamos atribuir as causas para ela estar fora da curva e agir sobre elas, quando possvel.
Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianas dos 5 aos 19 anos (ONIS et al., 2004). Tais curvas foram construdas com a utilizao das informaes de 1977 do banco de dados do National Center for Health Statistics (NCHS) para as crianas dos 5 aos 19 anos. Foi utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Alm disso, acrescentaram-se os dados de crianas de 18 a 71 meses provenientes do padro de crescimento da OMS, para facilitar o alisamento na transio aos 5 anos de idade. Foram aplicados os mtodos estatsticos mais atuais para o desenvolvimento de referncias para crianas pr-escolares (ONIS et al., 2007). A Caderneta de Sade da Criana utiliza como parmetros para avaliao do crescimento de crianas (menores de 10 anos) os seguintes grficos: permetro ceflico (de zero a 2 anos), peso para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), ndice de massa corporal (IMC) para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos). A incluso do IMC como parmetro de avaliao permite que a criana seja mais bem avaliada na sua relao peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores de 2 anos). Tal parmetro auxilia na classificao de crianas que em um determinado perodo estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor identificao de crianas com excesso de peso e baixa estatura. J o peso por idade limita-se a mostrar se a criana est com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas no mostra se a sua estatura j foi comprometida. O IMC j foi validado em crianas como bom marcador de adiposidade e sobrepeso, apresentando estreita correlao com outros parmetros que avaliam a porcentagem de gordura corprea, como as pregas cutneas, a densitometria e a bioimpedncia eletromagntica (TANAKA et al., 2001). Alm da validao do IMC como bom marcador de adiposidade em crianas, o interesse pelo seu uso cresceu medida que se notou que o IMC mensurado na infncia pode ser preditivo em relao ao IMC na idade adulta (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000). Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram correlao positiva em adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na idade adulta, alm de j se ter evidncias da associao dos valores do IMC em crianas menores de 2 anos com obesidade na adolescncia e na idade adulta (BROCK; FALCO; LEONE, 2004). Por isso, recomenda-se o seu uso desde o nascimento (CARDOSO; FALCAO, 2007). O clculo do IMC dever ser realizado a partir da aplicao da frmula a seguir, aps realizada a mensurao de peso e altura ou de comprimento da criana. As crianas menores de 2 anos devero ser mensuradas deitadas em superfcie lisa (comprimento) e as crianas maiores de 2 anos devero ser mensuradas em p (altura). A Caderneta de Sade da Criana apresenta as tabelas de IMC calculadas e orienta as pessoas sobre o seu uso. Frmula para clculo do IMC: IMC = Peso (kg) Altura2(m)
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As tabelas a seguir apresentam os pontos de corte para a avaliao do crescimento da criana que podem ser avaliados a partir do registro dos dados antropomtricos nas curvas disponveis na Caderneta de Sade da Criana e pelo Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), do MS. Tabela 5 Pontos de corte de peso para a idade para crianas menores de 10 anos
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Percentil > 97
Valores crticos Escore z > +2 Escore z > -2 e +2 Escore z > -3 e < -2 Escore z < -3 Percentil > 3 e 97 Percentil > 0,1 e < 3 Percentil < 0,1
Diagnstico nutricional Peso elevado para a idade. Peso adequado para a idade. Peso baixo para a idade. Peso muito baixo para a idade.
Tabela 6 Pontos de corte de comprimento/altura para a idade para crianas menores de 10 anos Valores crticos Percentil > 3 Percentil > 0,1 e < 3 Percentil < 0,1
Diagnstico nutricional Comprimento/altura adequado para a idade. Comprimento/altura baixo para a idade. Comprimento/altura muito baixo para a idade.
Escore z > +2 Escore z > -2 e +2 Escore z > -3 e < -2 Escore z < -3
Tabela 7 Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos Valores crticos Percentil > 99,9 Percentil > 97 e 99,9 Percentil > 85 e 97 Percentil > 3 e 85 Percentil > 0,1 e < 3 Percentil < 0,1
Diagnstico nutricional Obesidade grave (acima de 5 anos) e obesidade (de 0 a 5 anos). Obesidade (acima de 5 anos) e sobrepeso (de 0 a 5 anos). Sobrepeso (acima de 5 anos) e risco de sobrepeso (de 0 a 5 anos). IMC adequado. Magreza. Magreza acentuada.
Escore z > +3 Escore z +2 e +3 Escore z > +1 e < +2 Escore z > -2 e +1 Escore z > -3 e < -2 Escore z < -3
A vigilncia alimentar e nutricional pressupe o monitoramento contnuo do estado nutricional e do consumo alimentar da populao. Neste sentido, o Ministrio da Sade adota o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), destinado a atender todas as fases da vida dos indivduos, sejam crianas, adolescentes, adultos, idosos e gestantes.
7.3 Condutas recomendadas para algumas situaes de desvio no crescimento

A seguir, sero apresentadas algumas consideraes sobre o manejo de situaes de desvio no crescimento da criana com at 5 anos de idade (BRASIL, 2001) [D]. Sobrepeso ou obesidade Verifique a existncia de erros alimentares, identifique a dieta da famlia e oriente a me ou o cuidador a administrar criana uma alimentao mais adequada, de acordo com as recomendaes para uma alimentao saudvel para a criana (veja as orientaes no captulo 9, referente alimentao saudvel). Verifique as atividades de lazer das crianas, como o tempo em frente televiso e ao videogame, estimulando-as a realizar passeios, caminhadas, andar de bicicleta, praticar jogos com bola e outras brincadeiras que aumentem a atividade fsica. Encaminhe a criana para o Nasf, se tal possibilidade estiver disponvel. Realize a avaliao clnica da criana. Magreza ou peso baixo para a idade Para crianas menores de 2 anos: Investigue possveis causas, com ateno especial para o desmame. Oriente a me sobre a alimentao complementar adequada para a idade (veja o captulo 9, referente alimentao saudvel). Se a criana no ganhar peso, solicite seu acompanhamento no Nasf, se tal possibilidade estiver disponvel. Oriente o retorno da criana no intervalo mximo de 15 dias. Para crianas maiores de 2 anos: Investigue possveis causas, com ateno especial para a alimentao, para as intercorrncias infecciosas, os cuidados com a criana, o afeto e a higiene. Trate as intercorrncias clnicas, se houver. Solicite o acompanhamento da criana no Nasf, se tal possibilidade estiver disponvel. Encaminhe a criana para o servio social, se isso for necessrio. Oriente a famlia para que a criana realize nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.
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Magreza acentuada ou peso muito baixo para a idade Investigue possveis causas, com ateno especial para o desmame (especialmente para os menores de 2 anos), a alimentao, as intercorrncias infecciosas, os cuidados com a criana, o afeto e a higiene.
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Trate as intercorrncias clnicas, se houver. Encaminhe a criana para atendimento no Nasf. Encaminhe a criana para o servio social, se este estiver disponvel. Oriente a famlia para que a criana realize nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.
7.4 Particularidades da criana prematura ou com restrio do crescimento intrauterino

O acompanhamento do crescimento de crianas pr-termo ou com baixo peso para a idade gestacional exige um cuidado maior, pois elas no tiveram seu crescimento intrauterino adequado. O acompanhamento ideal das crianas pr-termo exige a utilizao de curvas especficas (NIKLASSON; WIKLAND, 2008) ou que se corrija a idade cronolgica at que completem 2 anos de idade para a utilizao das curvas-padro. A idade corrigida (idade ps-concepo) traduz o ajuste da idade cronolgica em funo do grau de prematuridade. Considerando-se que o ideal seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar o nmero de semanas que faltaram para o feto atingir essa idade gestacional (RUGOLO, 2005), ou seja, para uma criana nascida com 36 semanas, o peso aos 2 meses ser registrado na idade de um ms. A maioria dos autores recomenda utilizar a idade corrigida na avaliao do crescimento e desenvolvimento de crianas pr-termo no mnimo at os 2 anos de idade, para no subestim-los na comparao com a populao de referncia (SCHILINDWEIN, 2008) [D]. A correo pela idade gestacional permite detectar mais precisamente um perodo de crescimento compensatrio, que geralmente ocorre prximo do termo, para crianas pr-termo de diversas idades gestacionais (KOSINSKA, 2006). O crescimento compensatrio (catch up) caracterizado por uma velocidade acelerada no crescimento, que ocorre aps um perodo de crescimento lento ou ausente, o que permite que crianas pr-termo que apresentam peso, comprimento e permetro ceflico abaixo do percentil mnimo de normalidade nas curvas de crescimento ps-natal consigam equiparar o seu crescimento ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida. Em geral, ocorre primeiro com o permetro ceflico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso (RUGOLO, 2005). Crianas que, alm de prematuras, apresentaram restrio de crescimento intrauterino tm mdias inferiores de peso, comprimento e permetro ceflico aos 2 anos de idade corrigida, quando comparadas com crianas-controle da mesma idade gestacional. A restrio do crescimento psnatal, mais especificamente o menor permetro ceflico, por sua vez, relaciona-se com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 2 anos de idade corrigida (RIJKEN et al., 2007).
Embora toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500g seja considerada de risco, bebs pr-termo (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) com peso adequado para a idade gestacional tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano de vida (BARROS; VAUGAHAN; VICTORA, 1988). Toda criana com histria de baixo peso ao nascer deve ser considerada criana de risco nutricional e deve ser acompanhada com maior assiduidade pelos servios de sade, principalmente no primeiro ano de vida (BRASIL, 2001) [D]. Isso no apenas pelo risco ampliado de internaes (MATIJASEVICH, 2008) [B] e maior mortalidade infantil no primeiro ano de vida (SANTOS et al., 2008) [B], mas tambm pelo risco ampliado de desenvolver doenas crnicodegenerativas na vida adulta, tais como hipertenso arterial sistmica, infarto do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida h um ganho excessivo de peso (BARROS; VICTORA, 2008) [D]. O peso ao nascer, que reflexo do desenvolvimento intrauterino, est inversamente ligado suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses (HALPERN et al., 2008) [B]. Da mesma forma, o comprimento ao nascer reflete o crescimento intrauterino. Por tal razo, tem sido sugerido que isso pode afetar mais tarde a altura (SORENSEN et al., 1999) [D]. Alm disso, o crescimento ps-natal tambm tem sido relacionado com a altura alcanada na idade adulta (ARAUJO, 2008; WELLS et al., 2005) [B]. Justifica-se, ento, um acompanhamento diferenciado do desenvolvimento das crianas com baixo peso ao nascer e as provenientes de famlias com condies socioeconmicas menos favorveis durante o primeiro ano de vida (HALPERN et al., 2008) [B]. As crianas com baixa estatura para a idade tendem a ter menor rendimento escolar no futuro, reduo da produtividade econmica, menor altura e, no caso das mulheres, descendentes com menor peso ao nascer (WORLD BANK, 2008; VICTORA et al., 2008). Como agravante, as crianas que sofreram restrio do seu crescimento intrauterino ou nos dois primeiros anos de vida e que mais tarde passaram a ganhar peso rapidamente esto particularmente em risco de adquirir doenas crnicas cardiovasculares e metablicas (PRENTICE, 2008). Isso sugere que o dano sofrido no incio da vida lev a incapacidade permanente e pode afetar tambm as geraes futuras. Sua preveno provavelmente ir trazer importantes benefcios de sade, educao e econmicos (VICTORA et al., 2008) [D].
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Referncias
AERTS, D. R.; GIUGLIANI, E. R. Vigilncia do estado nutricional da criana. In: DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. (Ed.). Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004, p.180-189. ARAUJO, C. L. P. et al. . Size at birth and height in early adolescence: a prospective birth cohort study. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 4, Apr. 2008. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008000400018&lng=en &nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. BARROS, F. C.; VAUGAHAN, J. P.; VICTORA, C. G. Crescimento e desnutrio. In: ______. Epidemiologia da desigualdade: um estudo longitudinal de 6.000 crianas brasileiras. So Paulo: Hucitec, 1988. p. 94-116. BARROS, Fernando C.; VICTORA, Cesar G.. Maternal-child health in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: major conclusions from comparisons of the 1982, 1993, and 2004 birth cohorts. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, 2008. Suplemento 3. Disponvel em: <http:// www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001500012&lng=en&nrm=i so>. Acesso em: 7 maio 2012. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual para a utilizao da caderneta de sade da criana. Braslia: Editora MS, 2005b. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar. Braslia: Editora MS, 2005a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Incorporao das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade de 2006 e 2007 no SISVAN. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/curvas_oms_2006_2007.pdf>. Acesso em: 21 maio 2008. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN na assistncia sade. Braslia: Editora MS, 2008a. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Braslia: Editora MS, 2002a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Fundamentos tcnico-cientficos e orientaes prticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. mar. 2001. Disponvel em: <http://www.educacaofisica.com.br/biblioteca/fundamentos-tecnico-cientificose-orientacoes-para-o-acompanhamento-do-crescimento-e-desenvolvimento.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
114
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Sade da Criana. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Braslia: Editora MS, 2002b. (Srie Cadernos de Ateno Bsica, 11. Srie A: Normas e manuais tcnicos, 173). ______. Ministrio da Sade. Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade: norma tcnica. Braslia: Editora MS, 2011. BROCK, R. S.; FALCO, M. C.; LEONE, C. Body mass index references values for newborn according to gestational age. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 23, p. 766, 2004. CARDOSO, L. E. B.; FALCAO, M. C. Importncia da avaliao nutricional de recm-nascidos prtermo por meio de relaes antropomtricas. Revista Paulista de Pediatria, So Paulo, v. 25, n. 2, jun. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010305822007000200007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. GUO, S. S. et al. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 76, n. 3, p. 653-658, Sep. 2002. HALPERN, Ricardo et al. Developmental status at age 12 months according to birth weight and family income: a comparison of two Brazilian birth cohorts. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, [s.n.], v. 24, p. 444-450, 2008. (Suplemento 3). Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0102-311X2008001500010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. KOSINSKA, M. Two methods for estimating age of newborns in catch-up growth studies. Early Human Development, Amsterdan, v. 82, n. 9, p. 575-582, Sep. 2006. KRUGMAN, S. D.; DUBOWITZ, H. Failure to Thrive. American Family Physician, Kansas City, v. 68, n. 5, Sep. 2003. Disponvel em: <http//www.aafp.org/afp>. Acesso em: 7 maio 2012. LYNCH, J.; WANG, X. L.; WILCKEN, D. E. Body mass index in Australian children: recent changes and relevance of ethnicity. Archives of Disease in Childhood, London, v. 82, n. 1, p. 16-20, Jan. 2000. MATIJASEVICH, Alicia et al. Hospitalizations during infancy in three population-based studies in Southern Brazil: trends and differentials. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, [s.n.], v. 24, p. 437-443, 2008. Suplemento 3. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0102-311X2008001500009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. MORAN, R. Evaluation and treatment of childhood obesity. American Family Physician, Kansas City, v. 59, n. 4, Feb. 1999. Disponvel em: <http//www.aafp.org/afp>. Acesso em: 28 nov. 2008. NIKLASSON, A.; WIKLAND, K. A. Continuous growth reference from 24th week of gestation of 24 months by gender. BMC Pediatrics, Sweden, v. 8, n. 8, p. 1-14, Feb. 2008. Disponvel em: <http://www.biomedcentral.com>. Acesso em: 7 maio 2012. ONIS, M. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization, v. 85, n. 9, Sep. 2007.
115
ONIS, M. et al. The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS): rationale, planning, and implementation. Food and Nutrition Bulletin, Geneva, World Health Organization, v. 25, p. 1-45, 2004. Suplemento. Disponvel em: <http://www.who.int/childgrowth>. Acesso em: 7 maio 2012. PINPOINT, R.; GARNER, P. Growth monitoring in children. The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update. PRENTICE, A. M. New challenges in studying nutrition-disease interactions in the developing world. Journal of Clinical Investigation, New York, v. 118, n. 4, p. 1322-1329, Apr. 2008. RIJKEN, M. et al. The effect of perinatal risk of perinatal risk factors on growth in very preterm infants at 2 years of age: the leiden follow-up project on prematurity. Early Human Development, Amsterdan, v. 83, n. 8, p. 527-534, 2007. ROMANI, S. A. M.; LIRA, P. I. C. Fatores determinantes do desenvolvimento infantil. Rev. Bras. Sade Matern. Infant. Recife, v. 4, n. 1, p.15-23, jan./mar., 2004. RUGOLO, L. M. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 1, p. 101-110, 2005. Suplemento. RUGOLO, L. M. S. S. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 1, mar. 2005. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572005000200013&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. SANTOS, In S. et al. Infant mortality in three population-based cohorts in Southern Brazil: trends and differentials. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, [s.n.], v. 24, p. 451-460, 2008. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001 500011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. SCHILINDWEIN, C. F. Curvas de crescimento de pr-termos de muito baixo peso adequados e pequenos para a idade gestacional nos dois primeiros anos de vida. 2008. 69 f. Dissertao (Mestrado). Universidade Federal Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de PsGraduao em Cincias Mdicas. Pediatria, Porto Alegre, 2008. SILLS, R. H. Failure to thrive. The role of clinical and laboratory evaluation. American Journal of Diseases of Children, Chicago, v. 132, n. 10, p. 967-969, Oct. 1978. SORENSEN, H. T. et al. Birth weight and length as predictors for adult height. American Journal of Epidemiology, Baltimore, v. 149, n. 8, p. 726-729, Apr. 1999. TANAKA, T. et al. Association between birth weight and body mass index at 3 years of age. Pediatrics International, Carlton, v. 43, n. 6, p. 641-646, 2001. VICTORA, C. G. et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet, London, v. 371, n. 9609, p. 340-357,Jan. 2008. WELLS, J. C. K. et al. Fetal, infant and childhood growth: relationships with body composition in Brazilian boys aged 9 years. International Journal of Obesity, London, v. 29, n. 10, p. 11921198, Oct. 2005.
116
WILLIAM, J. K. Clinical evaluation of the obese child and adolescent. Uptodate, Feb. 2008. Disponvel em: <http://www.uptodate.com.br>. Acesso em: 4 dez. 2008. WILLIAMS, C. L. et al. Management of childhood obesity in pediatric practice. Annals of the New York Academy of Sciences, New York, v. 817, p. 225-240, 1997. WORLD BANK. Repositioning nutrition as central to development: a strategy for large-scale action. Washington, DC, USA: 2006. p. In: PRENTICE, A. M. et al. . New challenges in studying nutrition-disease interactions in the developing world. J Clin Invest. [s.l.], v. 118, n. 4, p. 13221329, Apr. 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-forage, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. Geneva: WHO, 2006.
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Acompanhamento do Desenvolvimento
O conceito de desenvolvimento amplo e refere-se a uma transformao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui, alm do crescimento, maturao, aprendizagem e aspectos psquicos e sociais (RAPPAPORT, 1981) [D]. Costuma-se falar em desenvolvimento de forma distinta entre desenvolvimento fsico, cognitivo e psicossocial, como uma forma de facilitar o estudo do desenvolvimento humano. Mas cabe apontar que tais aspectos esto interligados e influenciam-se mutuamente durante a vida do indivduo (BRASIL, 2002) [D]. Na estrutura fisiolgica humana, o que inato no suficiente para produzir um indivduo sem a participao do meio ambiente. Tudo em um ser humano (suas caractersticas, seus modos de agir, pensar, sentir, seus valores, etc.) depende da sua interao com o meio social em que vive. Portanto, o desenvolvimento da criana ser sempre mediado por outras pessoas, pelas famlias, pelos profissionais de sade, da educao, entre outros, que delimitam e atribuem significados sua realidade. A interao da criana com os membros de sua famlia e com a sua rede social de proteo assegura a sua sobrevivncia e a sua relao com o mundo, contribuindo para o seu desenvolvimento psicossocial. Na sua relao com os adultos, ela assimila habilidades que foram construdas pela histria social ao longo do tempo, tais como as habilidades de sentar, andar, falar, controlar os esfncteres etc. Durante os dois primeiros anos, um aspecto importantssimo do seu desenvolvimento o desenvolvimento afetivo, caracterizado no apego, que o vnculo afetivo bsico. A criana estabelece o vnculo com as pessoas que interagem com ela de forma privilegiada, com caractersticas de condutas, representaes mentais e sentimentos. Nos anos pr-escolares, diferentes dimenses e estilos paternos tm efeitos sobre diferentes aspectos do desenvolvimento social e das personalidades das crianas: autoestima, desenvolvimento moral, conduta pr-social, autocontrole etc. Alm da famlia, no podemos nos esquecer da escola, que se transforma rapidamente em um importante contexto de socializao, que se encarrega, principalmente, da transmisso do saber organizado, que o produto do desenvolvimento cultural.
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8.1 Acompanhamento e avaliao do desenvolvimento infantil

O acompanhamento do desenvolvimento da criana na ateno bsica objetiva sua promoo, proteo e a deteco precoce de alteraes passveis de modificao que possam repercutir em sua vida futura. Isso ocorre principalmente por meio de aes educativas e de acompanhamento integral da sade da criana (BARROS, 2008) [D]. A criana deve atravessar cada estdio segundo uma sequncia regular, ou seja, os estdios de desenvolvimento cognitivo so sequenciais. Se a criana no for estimulada ou motivada no devido momento, ela no conseguir superar o atraso do seu desenvolvimento. Afinal, o desenvolvimento infantil se d medida que a criana vai crescendo e vai se desenvolvendo de acordo com os meios onde vive e os estmulos deles recebido. A identificao de problemas (tais como: atraso no desenvolvimento da fala, alteraes relacionais, tendncia ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre outros) fundamental para o desenvolvimento e a interveno precoce para o prognstico dessas crianas (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. Portanto, so de relevncia o diagnstico e o acompanhamento do desenvolvimento das crianas, sendo que os principais protocolos preconizam a avaliao objetiva de habilidades motoras, de comunicao, de interao social e cognitivas nas consultas de superviso de sade (DRACHLER; LEITE apud DUNCAN et al., 2004; FLAVELL, 1996; AMERICAN..., 2008; INSTITUTE..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2006) [D]. As avaliaes do desenvolvimento infantil devem sempre levar em considerao as informaes e opinies dos pais e da escola sobre a criana (FLAVELL, 1996; OPAS, 2005) [D]. Recomenda-se procurar ouvir, informar e discutir assuntos que dizem respeito s habilidades desenvolvidas e maneira como a criana as explora, relacionando-as aos riscos de leses no intencionais e s medidas para a sua preveno (BARROS, 2008) [D]. O quadro, a seguir, descreve aspectos do desenvolvimento das crianas menores de 10 anos.
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Quadro 10 Aspectos do desenvolvimento da criana de 0 a 10 anos poca das consultas mnimas preconizadas pelo SSC Aspectos do desenvolvimento da criana de 0 a 10 anos Entre 1 e 2 meses: predomnio do tnus flexor, assimetria postural e preenso reflexa. Reflexos: Apoio plantar, suco e preenso palmar: desaparecem at o 6 ms. Preenso dos artelhos: desaparece at o 11 ms. Reflexo cutneo plantar: obtido pelo estmulo da poro lateral do p. No RN, desencadeia extenso do hlux. A partir do 13 ms, ocorre flexo do hlux. A partir desta idade, a extenso patolgica. Reflexo de Moro: medido pelo procedimento de segurar a criana pelas mos e liberar bruscamente seus braos. Deve ser sempre simtrico. incompleto a partir do 3 ms e no deve existir a partir do 6 ms. Reflexo tnico-cervical: rotao da cabea para um lado, com consequente extenso do membro superior e inferior do lado facial e flexo dos membros contralaterais. A atividade realizada bilateralmente e deve ser simtrica. Desaparece at o 3 ms. 1 ms Entre 1 e 2 meses: percepo melhor de um rosto, medida com base na distncia entre o beb e o seio materno. Entre 2 e 3 meses: sorriso social. 2 meses Entre 2 e 4 meses: beb fica de bruos, levanta a cabea e os ombros. Em torno de 2 meses: inicia-se a ampliao do seu campo de viso (o beb visualiza e segue objetos com o olhar). Aos 4 meses: preenso voluntria das mos. 4 meses Entre 4 a 6 meses: o beb vira a cabea na direo de uma voz ou de um objeto sonoro. Aos 3 meses: o beb adquire noo de profundidade. Em torno dos 6 meses: inicia-se a noo de permanncia do objeto.* 6 meses A partir do 7 ms: o beb senta-se sem apoio. Entre 6 e 9 meses: o beb arrasta-se, engatinha. Entre 6 e 8 meses: o beb apresenta reaes a pessoas estranhas. 9 meses 12 meses Entre 9 meses e 1 ano: o beb engatinha ou anda com apoio. Em torno do 10 ms: o beb fica em p sem apoio. Entre 1 ano e 1 ano e 6 meses: o beb anda sozinho. Em torno de 1 ano: o beb possui a acuidade visual de um adulto.
continua
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15 dias

continuao
poca das consultas mnimas preconizadas pelo SSC 15 meses
Aspectos do desenvolvimento da criana de 0 a 10 anos Entre 1 ano e 6 meses a 2 anos: o beb corre ou sobe degraus baixos. Entre 2 e 3 anos: o beb diz seu prprio nome e nomeia objetos como seus.
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2 anos
Em torno dos 2 anos: o beb reconhece-se no espelho e comea a brincar de faz de conta (atividade que deve ser estimulada, pois auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a criana a lidar com ansiedades e conflitos e a elaborar regras sociais). Entre 2 e 3 anos: os pais devem comear aos poucos a retirar as fraldas do beb e a ensin-lo a usar o penico. Entre 3 e 4 anos: a criana veste-se com auxlio. Entre 4 e 5 anos: a criana conta ou inventa pequenas histrias. O comportamento da criana predominantemente egocntrico; porm, com o passar do tempo, outras crianas comeam a se tornar importantes. A partir dos 6 anos: a criana passa a pensar com lgica, embora esta seja predominantemente concreta.
De 4 a 6 anos
Sua memria e a sua habilidade com a linguagem aumentam. Seus ganhos cognitivos melhoram sua capacidade de tirar proveito da educao formal. A autoimagem se desenvolve, afetando sua autoestima. Os amigos assumem importncia fundamental. A criana comea a compreender a constncia de gnero. A segregao entre os gneros muito frequente nesta idade (meninos no se misturam com meninas e vice-versa). A partir dos 7 anos: a criana comea a desenvolver o julgamento global de autovalor, integrando sua autopercepo, fechando algumas ideias sobre quem ela e como deve ser etc. A influncia dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire grande importncia nesta etapa da vida, enquanto a influncia dos pais diminui. A partir dos 10 anos: ocorrem mudanas relacionadas puberdade e h um estiro de crescimento (primeiro nas meninas, em torno dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos).
De 7 a 9 anos
10 anos
Fonte: COLL; PALCIOS; MARCHESI, 1995; REGO, 1999; ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004; REESE, 2000; NEWCOMBE, 1999; PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2000 (com adaptaes). Legenda: * Noo de permanncia do objeto: capacidade de perceber que os objetos que esto fora do seu campo visual seguem existindo. Em torno de um ano de idade, esta habilidade est completamente desenvolvida na maioria dos bebs.
8.2 Distrbios no desenvolvimento

Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados em genticos (por exemplo: sndrome de Down), biolgicos (por exemplo: prematuridade, hipxia neonatal, meningites) e/ou ambientais (fatores familiares, de ambiente fsico, fatores sociais) (OPAS, 2005; MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. No entanto, a maior parte dos traos de desenvolvimento da criana de origem multifatorial e representa a interao entre a herana gentica e os fatores ambientais (NEWCOMBE, 1999; BARROS, 2003; HALPERN; FIGUIEIRAS, 2004) [D]. O baixo peso ao nascer e a prematuridade so eventos que aumentam o risco da criana para alteraes globais em seu desenvolvimento (tais como: distrbios de linguagem, de motricidade, de aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois anos de vida para padres de normalidade na maioria dos casos. No entanto, as maiores taxas de deficincia ocorrem nas menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlao com a incidncia de complicaes no perodo neonatal (OLIVEIRA; LIMA; GONALVES, 2003) [B]. Estudos revelam que as crianas com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes mais chances de apresentar problemas em relao quelas com maior peso. Alm disso, o fator prematuridade teve mais chances (60%) de evidenciar problemas no desenvolvimento (HALPERN et al., 2000) [B]. A manifestao de dificuldades no desenvolvimento muito varivel e pode ser de ordem mental, fsica, auditiva, visual ou relacional. O deficit mental caracteriza-se por um estado de reduo notvel do funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, que se inicia durante o perodo de desenvolvimento da criana e est associado a limitaes em pelo menos dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicao, cuidados pessoais, atividades de vida diria, habilidades sociais, utilizao dos recursos comunitrios, autonomia, aptides escolares, lazer e trabalho. A hipxia perinatal e as infeces congnitas so as condies mais prevalentes que levam as crianas a apresentar deficit mental (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. Os distrbios com predomnio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral) costumam ser diagnosticados mais facilmente do que os de linguagem ou os cognitivos. No entanto, estes ltimos tm maior correlao com o progresso do desenvolvimento do que as alteraes na evoluo do comportamento motor. Embora as deficincias graves possam ser reconhecidas ainda na infncia, distrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais no so facilmente diagnosticados antes dos trs ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distrbios de aprendizagem raramente so identificados antes do ingresso da criana na escola (OPAS, 2005; HALPERN et al., 2000) [B]. Os distrbios do desenvolvimento de predomnio relacional caracterizam-se por distrbios na interao social e na comunicao. Uma parte de tais crianas apresenta deficits cognitivos, sendo o autismo a doena mais grave deste amplo espectro de entidades (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D].
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O tratamento de uma criana com distrbio do desenvolvimento poder ser individualizado ou ser feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O adequado manejo poder variar, podendo ser feito mediante orientaes aos pais sobre a importncia da relao entre o desenvolvimento da criana e a maneira como eles lidam com isso. De igual forma, pode ocorrer por intermdio da interao dos pais com a criana nos casos de falta de estmulo. Tambm pode haver a necessidade de exames complementares e tratamento imediato de doenas associadas, como a toxoplasmose ou o hipotireoidismo congnito. O tratamento funcional deve ser institudo a todos os casos independentemente da etiologia. Inmeras experincias demonstram que a estimulao nos primeiros anos de vida, para crianas com atraso no desenvolvimento j estabelecido ou naquelas com risco de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto, seu incio ser incentivado o mais precocemente possvel (OPAS, 2005; MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003; HALPERN et al., 2000) [B]. A Caderneta de Sade da Criana apresenta informaes que auxiliam os pais na tomada de deciso quando for identificada alguma alterao no desenvolvimento de seus filhos. Na Caderneta de Sade da Criana encontram-se, ainda, consideraes e orientaes importantes sobre a criana autista e a criana com sndrome de Down. Quadro 11 Avaliao do desenvolvimento: orientao para tomada de deciso Dados de avaliao Permetro ceflico < -2 escores Z ou > +2 escores Z. Presena de 3 ou mais alteraes fenotpicas ou ausncia de um ou mais marcos para a faixa etria anterior. Ausncia de um ou mais marcos do Alerta para o desenvolvimento para a sua faixa etria. desenvolvimento. Orientar a me/cuidador sobre a estimulao da criana. Marcar consulta de retorno em 30 dias. Informar a me/cuidador sobre os sinais de alerta. Elogiar a me/cuidador. Orientar a me/cuidador para que continue estimulando a criana. Retornar para acompanhamento conforme a rotina do servio de sade. Informar a me/cuidador sobre os sinais de alerta.*
Fonte: Caderneta de Sade da Criana, 2011. Legenda: * Na presena de sinais de alerta, a criana deve ser avaliada em 30 dias.
Impresso diagnstica Provvel atraso no desenvolvimento.
Conduta Referir para avaliao neuropsicomotora.
Todos os marcos para o Desenvolvimento desenvolvimento esto presentes, mas normal com fatores existem um ou mais fatores de risco. de risco. Todos os marcos para a faixa etria esto presentes. Desenvolvimento normal.
8.3 Orientaes aos pais

No dia a dia dos servios, os profissionais de sade podem orientar os pais em relao ao desenvolvimento das funes fisiolgicas e comportamentais da criana, tais como: choro, padro de sono, controle de esfncteres, sexualidade e disciplina (BLANK apud DUNCAN et al., 2004) [D]. A seguir, alguns destes assuntos so comentados.
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8.3.1 O controle de esfncteres

Um estudo aponta que o controle esfincteriano reconhecido como um marco do desenvolvimento infantil (MOTA; BARROS, 2008) [D]. Os mtodos utilizados e a poca do incio do treinamento so variveis, dependendo de cada cultura. No entanto, constata-se que o controle vem sendo postergado na maioria dos pases. Observa-se tambm que o incio precoce, sem respeitar a maturao da criana, aumenta o risco para o aparecimento de disfunes, como enurese, encoprese, constipao e recusa em ir ao banheiro. Conforme estudo de coorte realizado em Pelotas (RS) (2004), a maioria dos pais apresenta expectativas irreais relacionadas idade ideal para treinamento, no levando em considerao o estgio do desenvolvimento e as habilidades necessrias para o controle dos esfncteres. A idade ideal para iniciar o processo educativo varia de criana para criana: algumas entre 18 e 24 meses j mostram sinais de que esto prontas; outras no se mostram prontas antes dos dois anos e meio (MOTA; BARROS, 2008) [D]. Considera-se um incio precoce o processo educativo realizado a partir de idade em torno dos 18 meses. Por sua vez, tido como um treinamento tardio o processo realizado aps os 36 meses. O importante identificar quando a criana est pronta para esta etapa e, ento, auxilila sem cobrana de resultados, isto , sem estresse. O treinamento vai exigir muita pacincia e determinao dos pais e de quem mais cuidar da criana. Para as crianas que esto na escola, importante orientar os pais para que repitam em casa a mesma rotina escolar.
8.3.2 Padro de sono e dificuldades para dormir

Os recm-nascidos dormem tanto durante o dia quanto noite, mas, depois de algumas semanas, o sono diurno comea a diminuir. Em torno dos 6 meses de vida, os bebs comeam a ter padres de sono, embora isso varie muito entre eles. A quantidade total de horas de sono de que os bebs precisam e o nmero de sonecas diurnas diminuem ao longo dos primeiros anos de vida, tendo uma mdia de 13 horas de sono por dia aos 2 anos de idade, com variaes individuais. Bebs que no desenvolvem uma regularidade evidente de sono e viglia podem estar demonstrando algum problema, como uso de droga pela me durante a gravidez ou dano cerebral (BRASIL, 2002) [D].
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As crianas que apresentam problemas de sono necessitam de uma histria focalizada em comportamentos durante o sono e a viglia. Avaliam-se questes como a idade de incio do problema, em que circunstncias ele ocorre, o prejuzo que causa criana e a seus cuidadores, a persistncia do problema e os fatores associados com a melhora e a piora dos sintomas. Tambm til avaliar as expectativas da famlia relacionadas com o sono, a histria familiar de transtorno de sono e a descrio das prticas habituais de sono da famlia. Realiza-se um dirio do sono, ou seja, uma descrio temporal do sono da criana em 24 horas, durante uma ou duas semanas, e compara-se o resultado com o esperado para a sua idade. importante discutir com os pais as condutas e os manejos gerais diante desses transtornos: em primeiro lugar, ambos os pais devem estar de comum acordo em relao rotina para a hora de dormir; caso contrrio, a criana percebe a ambivalncia. Uma rotina coerente importante e permite o estabelecimento de um ciclo sono-viglia adequado (ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [C]. A rotina para um sono tranquilo deve ser estabelecida para as crianas o mais cedo possvel. importante que, ao anoitecer, o movimento da casa seja modificado. Menos barulho e menos iluminao so fundamentais para manter um ambiente mais sereno. Pode-se introduzir tambm o que chamamos de ritual para uma boa noite de sono, que deve ser ocorrer diariamente. Primeiro, a criana deve ser alimentada; em seguida, deve tomar um banho (esta ordem pode ser alterada de acordo com a prpria rotina da famlia). Depois, ela encaminhada para a sua cama. Neste momento, importante que os pais expliquem para a criana (sem presso, porm, s vezes, com firmeza) que chegou a hora de dormir. Os hbitos de contar uma histria, ouvir uma msica de suave melodia ou fazer uma massagem podem ajudar a criana a dormir mais relaxada. Devem ser evitados estmulos com televiso, computador ou luz acesa, o que pode reduzir a qualidade do sono da criana.
8.3.3 Comportamento
A partir dos 2 anos, a criana desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. um momento em que a criana comea a reivindicar maior autonomia, quando os pais devem ajud-la a fixar os limites e, ao mesmo tempo, encontrar sua autonomia e ter maior independncia. Ao encararem as expresses de vontade prpria da criana como um esforo normal e saudvel por independncia, e no como teimosia, os pais e cuidadores podem ajud-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competncia e evitar conflitos excessivos. importante apontar tambm que nessa idade as crianas aprendem muito pela observao, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para a criana identificar comportamentos aceitveis e inaceitveis (NEWCOMBE, 1999). Este um momento em que a equipe de sade pode contribuir, ajudando os pais a encontrar o equilbrio entre a flexibilidade necessria para a explorao da autonomia e a colocao de limites claros e consistentes, tambm necessrios para que a criana aprenda a se autocontrolar.
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. AAFP summary of recommendations for clinical preventive services tool. 2008. Disponvel em: <http://www.aafp.org/online/en/home/ membership/resources/aafp-pda-downloads/clinprev.html>. Acesso em: 18 ago. 2008. BARROS, F. C.; VICTORIA, C. G. Maternal-child health in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: major conclusions from comparisons of the 1982, 1993, and 2004 birth cohorts. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2008. BARROS, K. M. F. T. et al. Influncias do ambiente podem alterar a aquisio de habilidades motoras?: uma comparao entre pr-escolares de creches pblicas e escolas privadas. Arquivos de Neuropsiquiatria, So Paulo, v. 61, n. 2A, p. 170-175, jun. 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de polticas de Sade. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Braslia: Editora MS, 2002. (Srie Cadernos de Ateno Bsica, 11; Srie A: Normas e Manuais Tcnicos). BEE, H. A criana em desenvolvimento. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidncias. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 1, p. 13-22, 2003. Suplemento. BLANK, D. Consulta clnica na promoo da sade da criana e do adolescente. In: DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004. COLL, C.; PALCIOS, J.; MARCHESI, A. Desenvolvimento psicolgico e Educao: psicologia evolutiva. Porto Alegre: Artmed, 1995. COMISSION INTERSECTORIAL PARA LA PROMOCIN DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL DE LA INFANCIA. Documento marco: propuesta preliminar, octubre 1996. Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sarda, Buenos Aires, v. 17, n. 1, p. 39-43, 1998. DRACHLER, M. L.; LEITE, J. C. C. Promoo e proteo do desenvolvimento da criana. In: DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 190-199. FLAVELL, J. H. A psicologia do desenvolvimento de Jean Piaget. So Paulo: Pioneira, 1996. HALPERN, R. et al. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 76, n. 6, p. 421428, 2000. HALPERN, R.; FIGUEIRAS, A. C. M. Influncias ambientais na sade mental da criana. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 80, n. 2, p. 104-110, abr. 2004. Suplemento.
129
INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVMENT. Health care guideline: preventive services for children and adolescents. 13. ed. Bloomington, Oct. 2007. Disponvel em: <http://www. icsi.org/preventive_services_for_children_guideline_/preventive_services_for_children_and_ adolescents_2531.html>. Acesso em: 23 set. 2008.
130
LASTA, R.; HALPERN, R. Perfil de desenvolvimento das crianas do Programa Me Canguru de um hospital pblico. Arquivos Mdicos da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, v. 9, n. 2, 2006. MIRANDA, L. P.; RESEGUE, R.; FIGUIEIRAS, A. C. M. A criana e o adolescente com problemas do desenvolvimento no ambulatrio de pediatria. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 1, p. 33-42, 2003. Suplemento. MOTA, D. M.; BARROS, A. J. Treinamento esfincteriano: mtodos, expectativas dos pais e morbidades associadas. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 84, n. 1, p. 9-17, jan./fev. 2008. NEWCOMBE, N. Desenvolvimento infantil. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. OLIVEIRA, L. N.; LIMA, M. C. M. P.; GONALVES, V. M. G. Acompanhamento de lactentes com baixo peso ao nascimento: aquisio da linguagem. Arquivos de Neuropsiquiatria, So Paulo, v. 61, n. 3B, p. 2-7, set. 2003. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE (OPAS). Manual para a vigilncia do desenvolvimento infantil no contexto do AIDPI. Washington: OPAS, 2005. PAPALIA, D. E.; OLDS, S. W.; FELDMAN, R. D. Desenvolvimento humano. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. RAPPAPORT, C. R. Psicologia do Desenvolvimento: teoria do desenvolvimento - conceitos fundamentais. So Paulo: EPU, 1981. V. 1. REESE, N. B. Teste de funo muscular e sensorial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. REGO, T. C. Vygotsky: uma perspectiva histrico-cultural da educao. Petrpolis: Vozes, 1999. SCHNEID, S. et al. Protocolos clnicos embasados em evidncias: a experincia do Grupo Hospitalar Conceio. Revista AMRIGS, Porto Alegre, v. 47, n. 2, p. 104-114, abr./jun. 2003. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for speech and language delay in preschool children. In: ______. Guide to clinical preventive services. feb. 2006. ZAVASCHI, M. L. S. et al. Promoo da sade mental na infncia. In: DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004.
Alimentao Saudvel
Para mim, a primeira vez [de amamentar] foi bem desastrosa. Parecia que nem eu nem ele sabamos o que estvamos fazendo. Depois, foi maravilhoso. A coisa [de] que [eu] mais gostava era a chegada da hora de mamar. um momento nico. Gosto de chegar (...) [ minha] casa e dar [de] mamar. Coisa bem de me e filho. S eu que fao isso. No (...) [h possibilidade de] ningum substituir (Luciana, me de Guilherme).
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Comer bom, delicioso, saboroso! (Elisa, 5 anos).
Cuidar da alimentao legal, porque no botam apelidos, a gente corre mais, ningum pega e joga melhor futebol (Matheus, 9 anos).
A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercusses ao longo de toda a vida do indivduo (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; WHO, 1998; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Uma alimentao saudvel ou uma boa prtica alimentar foi definida por especialistas reunidos em Montpellier em 2005 (SOCIEDADE..., 2006; WHO, 2002) como a ingesto de alimentos adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais, permitindo um bom crescimento e desenvolvimento da criana. Considera-se tambm que a consistncia adequada dos alimentos pode proteger a criana de aspirao. Alm disso, sua quantidade no deve exceder a capacidade funcional dos seus sistemas orgnicos cardiovascular, digestrio e renal (SOCIEDADE..., 2006; BROWN et al., 1995) [D]. O Caderno de Ateno Bsica (CAB) especfico sobre aleitamento materno e alimentao complementar (BRASIL, 2009a) traz informaes completas sobre a alimentao saudvel nos primeiros anos de vida. No entanto, algumas consideraes sero tambm descritas a seguir. A abordagem da criana pela equipe de sade deve destacar a importncia dos hbitos alimentares na promoo da sade. Tal prtica possibilita o controle dos desvios alimentares e nutricionais e a preveno de vrias doenas na infncia e na vida adulta futura, entre as quais as deficincias nutricionais, as doenas crnicas, o sobrepeso e a obesidade (SOCIEDADE..., 2006; BRASIL, 2004; SOCIEDADE..., 2005a) [D].
9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiolgicos do aleitamento materno no Brasil

Uma alimentao saudvel se inicia com o aleitamento materno (BRASIL, 2004), que isoladamente capaz de nutrir de modo adequado a criana nos primeiros 6 meses de vida (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WHO, 2001; KRAMER; KAKUMA, 2002; DEWEY et al., 2001;
EUROPEAN..., 2008. P. 99-110) [A]. J a partir dos 6 meses de vida, devem ser introduzidos alimentos complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais (WHO, 2001). A situao do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendncia de aumento da prtica da amamentao progressiva e persistente, porm ainda h espao para melhorias (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007). Resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) de 2006 sero descritos a seguir. Tais concluses possibilitam uma avaliao da prtica de aleitamento materno no Brasil. Embora 96% das crianas menores de 60 meses tenham sido amamentadas alguma vez, a PNDS de 2006 mostra que ainda falta muito para se alcanar, no Brasil, o padro de aleitamento materno recomendado pelos organismos de sade internacionais e nacionais. Entre as mes entrevistadas, 43% relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora aps o parto. A prevalncia de aleitamento materno exclusivo entre crianas de zero a 3 meses ainda baixa (45%), ainda que discretamente mais alta do que constatado na PNDS de 1996 (40%). Com relao faixa etria de 4 a 6 meses, o aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006. O aleitamento materno complementado ocorreu para 32% na faixa de zero a 3 meses e 56% entre 4 a 6 meses em 2006, sendo que 23% das crianas estavam completamente desmamadas na faixa de zero a 3 meses e 33% na faixa de 4 a 6 meses. Nesta ltima faixa etria, 35% das crianas j consumiam comida de sal, o que evidencia uma dieta inadequada para a idade (VITOLO, 2008). A II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal, realizada em 2008, constatou os seguintes indicadores: amamentao na primeira hora de vida 67,7%; aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses 41%; mediana de aleitamento materno exclusivo 54 dias; prevalncia de aleitamento materno em crianas de 9 a 12 meses 58,7%; mediana de aleitamento materno 11,2 meses.
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Da PNDS de 2006 para a II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal, houve um aumento da amamentao na primeira hora de vida, mostrando que tm surtido resultados positivos as aes de sade pblica desenvolvidas pelos profissionais de sade e voltadas para a promoo, a proteo e o apoio ao aleitamento materno.
9.1.1 Aconselhamento em amamentao

Os profissionais de sade devem disponibilizar o tempo que for necessrio para dar apoio me e ao seu beb durante o incio e a manuteno da amamentao (NATIONAL..., 2012) [D]. O aconselhamento comportamental e a educao para a prtica de aleitamento materno so procedimentos recomendados (NATIONAL..., 2006) [B]. Eles podem ser iniciados desde a primeira consulta de pr-natal. O apoio amamentao deve ser disponibilizado independentemente do local de prestao de cuidados (NATIONAL..., 2012) [A]. Alm disso, as mes devem receber informaes de como buscar suporte prtica de amamentar (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [C]. A frequncia e a durao ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas (NATIONAL..., 2012; HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [A]. A me deve ser orientada sobre os sinais que indicam que o beb est pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabea, sinais de procura com a lngua para fora, agitao dos braos, mos na boca, etc.), no sendo necessrio esperar o choro do beb. Os profissionais devem conversar sobre a experincia de amamentar e identificar as dificuldades da amamentao. A depresso materna ps-parto fator de risco para desmame precoce (VIEIRA et al., 2006) [B], o que refora a importncia de que o profissional de sade esteja atento para os sinais de depresso puerperal. Tcnica de amamentao: A tcnica de amamentao est adequada quando: A cabea do beb est no mesmo nvel da mama da me e o queixo est tocando-a. A boca est bem aberta. O lbio inferior est virado para fora. As bochechas esto arredondadas (no encovadas) ou achatadas contra a mama. V-se pouco a arola durante a mamada (mais a poro superior da arola do que a inferior). A mama parece arredondada, no repuxada. As suces so lentas e profundas: o beb suga, d uma pausa e suga novamente (suco, deglutio e respirao). A me pode ouvir o beb deglutindo. O corpo do beb est totalmente voltado para o corpo da me (posio de barriga com barriga) e um dos braos est ao redor do corpo da me. A cabea e o corpo do beb esto alinhados. A me est sentada de forma confortvel e relaxada.
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No necessrio limpar os mamilos antes das mamadas. Banho dirio e uso de um suti limpo so suficientes. Caso se observe alguma das situaes relacionadas a seguir, faz-se necessria reavaliao da tcnica de amamentao:
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O beb apresenta as bochechas encovadas durante a suco ou realiza rudos audveis da lngua. A mama da me est esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos esto com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb larga a mama. A me apresenta dor durante a amamentao (DUNCAN, 2004).
9.1.2 Benefcios do aleitamento materno

A criana que alimentada somente com leite materno at os 6 meses de vida apresenta menor morbidade. Alm disso, maiores so os efeitos benficos sua sade (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Existem evidncias de que no h vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais), o que pode, inclusive, trazer prejuzos sade da criana (GARTNER et al., 2005) [B]. Benefcios para o beb: Diminuio de morbidade (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B], especificamente relacionada a infeces como (SCOTTISH..., 2006) [B]: meningite bacteriana, bacteremia, diarreia (GARTNER et al., 2005) [C], infeco no trato respiratrio (idem) [B], enterocolite necrosante, otite mdia (ibidem) [B], infeco do trato urinrio e sepse de incio tardio em recm-nascidos pr-termo. Alguns estudos sugerem diminuio das taxas de morte sbita do lactente (HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, 2008; SCOTTISH..., 2006) [B]. Reduo de hospitalizaes: o aleitamento materno reduz o risco de hospitalizao por vrus sincicial respiratrio (VSR) (FACULTY..., 2004) [C]. O j referido estudo realizado em Pelotas (RS) mostrou risco sete vezes maior de hospitalizao por bronquiolite de crianas amamentadas por menos de um ms. O estudo tambm salienta que as crianas no amamentadas nos primeiros 3 meses de vida tiveram chance 61 vezes maior de hospitalizao por pneumonia do que as crianas amamentadas exclusivamente (GARTNER et al., 2005) [B]. Reduo de alergias (idem) [B]: O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma e de sibilos recorrentes; O aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de dermatite atpica; A exposio a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece
aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, mas no afeta a incidncia de doenas atpicas no futuro; Os efeitos benficos do aleitamento materno observados em todas as crianas so particularmente evidentes em crianas com histria familiar de doenas atpicas.
Reduo da obesidade (ibidem) [B]. Diminuio do risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D]. Melhor nutrio (idem) [D]. Efeito positivo no desenvolvimento intelectual (ibidem) [D]. Melhor desenvolvimento da cavidade bucal (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D]. O incio precoce do aleitamento materno sem restries diminui a perda de peso inicial do recm-nascido (GARTNER et al., 2005) [B], favorece a recuperao mais rpida do peso de nascimento (idem) [B], promove uma descida do leite mais rpida (ibidem) [B], aumenta a durao do aleitamento materno, estabiliza os nveis de glicose do recm-nascido (GARTNER et al., 2005) [C], diminui a incidncia de hiperbilirrubinemia (idem) [D] e previne ingurgitamento mamrio (ibidem) [D]. Benefcios para a me: Involuo uterina mais rpida e reduo na hemorragia uterina ps-parto, devido liberao de ocitocina (SCOTTISH..., 2006) [B]. Perda mais rpida do peso acumulado na gestao (idem) [B]. Auxlio no aumento do intervalo entre as gestaes (PINTO, 2007) [B]. Maior interao me-beb (DRANE, 1997). Benefcio relativo aos aspectos econmicos, uma vez que o leite materno no tem custos (WHO, 2007) [D]. Praticidade, pois o leite materno est sempre pronto para ser consumido. Diminuio do risco de cncer de mama e ovrio (SCOTTISH..., 2006) [B].
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9.1.3 Contraindicaes para a amamentao

So poucas as situaes em que pode haver indicao mdica para a substituio parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situaes, o aleitamento materno no deve ser recomendado:
Mes infectadas pelo HIV. Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vrus linfotrpico humano de linfcitos T). Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alguns frmacos so citados como contraindicaes absolutas ou relativas ao aleitamento, como, por exemplo, os antineoplsicos e radiofrmacos.4 Criana portadora de galactosemia, doena do xarope de bordo e fenilcetonria. J nas seguintes situaes maternas, recomenda-se a interrupo temporria da amamentao: Infeco herptica, quando h vesculas localizadas na pele da mama. A amamentao deve ser mantida na mama sadia. Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto ou at dois dias aps o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as leses adquiram a forma de crosta. A criana deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz), que deve ser administrada em at 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais precocemente possvel. Doena de Chagas na fase aguda da doena ou quando houver sangramento mamilar evidente. Abscesso mamrio, at que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentao deve ser mantida na mama sadia. Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupo temporria do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupo da amamentao varia dependendo da droga (veja o quadro 14, a seguir). Quadro 12 Recomendao quanto ao tempo de interrupo do aleitamento materno aps o consumo de drogas de abuso Drogas Anfetamina, ecstasy Barbitricos Cocana, crack Etanol Herona, morfina LSD Maconha Fenciclidina
Fonte: HALE, 2005.
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Perodo recomendado de interrupo da amamentao De 24 a 36 horas 48 horas 24 horas 1 hora por dose ou at a me estar sbria 24 horas 48 horas 24 horas De 1 a 2 semanas
4 Como estas informaes sofrem frequentes atualizaes, recomenda-se que o profissional de sade, previamente prescrio de medicaes para nutrizes, consulte o manual Amamentao e Uso de Medicamentos e Outras Substncias, que pode ser acessado na ntegra por intermdio do link : <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/amamentacao_drogas.pdf>.
Em todos os referidos casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regulares e frequentes, at que a me possa amamentar o seu filho. Nas seguintes condies maternas, o aleitamento materno no deve ser contraindicado: Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas (nas duas primeiras semanas aps o incio do tratamento) amamentem com o uso de mscaras e restrinjam o contato prximo com a criana por causa da transmisso potencial por meio das gotculas do trato respiratrio. Neste caso, o recm-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/ kg/dia por trs meses. Aps tal perodo, deve-se fazer teste tuberculnico (PPD): Se o teste for reator, a doena deve ser pesquisada especialmente em relao ao acometimento pulmonar. Se a criana tiver contrado a doena, a teraputica deve ser reavaliada. Caso a criana no a tenha contrado, deve-se manter a dosagem de isoniazida por mais trs meses; Se o teste tuberculnico for no reator, pode-se suspender a medicao e a criana deve receber a vacina BCG.
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Hansenase: por se tratar de doena cuja transmisso depende de contato prolongado da criana com a me sem tratamento e considerando-se que a primeira dose de rifampicina suficiente para que a me no seja mais bacilfera, deve-se manter a amamentao e iniciar o tratamento da me. Hepatite B: a vacina e a administrao de imunoglobulina especfica (HBIG) aps o nascimento praticamente eliminam qualquer risco terico de transmisso da doena via leite materno. Hepatite C: a preveno de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas importante, uma vez que no se sabe se o contato da criana com o sangue materno favorece a transmisso da doena. Consumo de cigarros: acredita-se que os benefcios do leite materno para a criana superem os possveis malefcios da exposio nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro no uma contraindicao amamentao. Para minimizar os efeitos do cigarro para as crianas, as mulheres que no conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzir ao mximo possvel o nmero de cigarros. Se no for possvel a cessao do tabagismo, elas devem procurar fumar aps as mamadas. Alm disso, devem ser orientadas a no fumar no mesmo ambiente onde est a criana. Consumo de lcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular a ingesto de lcool para as mulheres que esto amamentando. No entanto, considerado compatvel com a amamentao um consumo eventual moderado de lcool (0,5g de lcool por quilo de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente um clice de vinho ou duas latas de cerveja).
Manejo dos problemas com a amamentao: No Caderno de Ateno Bsica n 23 (disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/ publicacoes/cadernos_ab/abcad23.pdf>), pode-se encontrar na pgina 37 o tpico preveno e manejo dos principais problemas relacionados amamentao e, na pgina 50, o item como manejar o aleitamento materno em situaes especiais.
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9.1.4 Alimentao antes dos 6 meses em situaes em que o aleitamento materno no praticado ou praticado parcialmente
No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos (Dez Passos para uma Alimentao Saudvel) foi revisado e est disponvel para acesso gratuito por intermdio do seguinte link: <http://nutricao.saude.gov.br/pas.php?conteudo=publicacoes_pas>. O contedo do Guia Alimentar ser reproduzido aqui de forma resumida. Existem condies nas quais as crianas no so mais amamentadas ao peito e no existe mais a possibilidade de reverter tal situao. Portanto, as orientaes a seguir permitiro que os profissionais de sade atuem de maneira mais adequada perante tais casos e de forma individualizada. As referidas orientaes devem ser adotadas apenas excepcionalmente, quando estiverem esgotadas todas as possibilidades de relactao da me. Alm disso, as situaes devem ser analisadas caso a caso. A amamentao deve ser protegida. Por isso, a orientao sobre o preparo de leites artificiais nunca deve ser coletiva. Nos casos em que h necessidade de orientar as famlias sobre o preparo de leites artificiais (por exemplo, para mes HIV positivas), tal orientao deve ser feita de maneira individualizada e por profissional qualificado. responsabilidade do Sistema nico de Sade (SUS) oferecer orientao apropriada sobre a alimentao infantil. Diante da impossibilidade de ser oferecido o aleitamento materno, o profissional de sade deve orientar a me quanto utilizao de frmula infantil ou de leite de vaca integral fluido ou em p. importante que o profissional avalie a condio socioeconmica e cultural da famlia, assim como a situao de sade da criana, antes de optar por uma destas alternativas. O profissional de sade deve orientar a me quanto aos procedimentos a seguir, que incluem o preparo de leite de vaca integral com a diluio adequada para a idade, a correo da deficincia de cido graxo linoleico com leo nos primeiros quatro meses e a suplementao de vitamina C e ferro ou o preparo de frmulas infantis de acordo com a idade e as recomendaes do rtulo do produto. A frmula infantil consiste em leite modificado para atender s necessidades nutricionais e para no agredir o sistema digestrio do beb no amamentado (WEFFORT, 2006; ORGANIZAO..., 1962; AMERICAN..., 2005). Trata-se de leites em p comercializados e disponveis em supermercados. O leite de vaca in natura, integral, em p ou fluido no considerado alimento apropriado
para crianas menores de um ano (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WEFFORT, 2006; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007) [D], pelo risco de anemia (EUROPEAN..., 2008; VITOLO; BORTOLINI, 2007; BRASIL, 2009) [A], alm de apresentar vrias inadequaes na sua composio (SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006; ORGANIZAO..., 1962) [D]. O consumo regular do leite de vaca integral por crianas menores de 1 ano pode tambm acarretar a sensibilizao precoce da mucosa intestinal dos lactentes e induzir neles a hipersensibilidade s protenas do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenas alrgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o aumento da deficincia de ferro (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; EUROPEAN..., 2008; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007). Os sistemas digestrio e renal dos lactentes so imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metablitos de alimentos diferentes do leite humano (SOCIEDADE..., 2006; ORGANIZAO..., 1962; WEFFORT, 2006). Para as crianas no amamentadas, deve-se oferecer gua nos intervalos entre as refeies de leite (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b). Tabela 8 Volume e frequncia da refeio lctea para crianas no amamentadas, de acordo com a idade Idade At 30 dias De 30 a 60 dias De 2 a 4 meses De 4 a 8 meses Acima de 8 meses
Fonte: BRASIL, 2010 (com adaptaes).
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Volume Entre 60 e 120ml Entre 120 e 150ml Entre 150 e 180ml Entre 180 e 200ml 200ml
Nmero de refeies por dia De 6 a 8 De 6 a 8 De 5 a 6 De 2 a 3 De 2 a 3
Os valores indicados so aproximados, de acordo com a variao de peso corporal da criana nas diferentes idades. O custo elevado das frmulas infantis possibilita que o consumo de leite de vaca no Brasil seja elevado nos primeiros seis meses de vida. Por isso, os profissionais de sade devem ter o conhecimento de como as mes devem ser orientadas. Assim, o leite de vaca deve ser diludo at os 4 meses de idade da criana por causa do excesso de protena e eletrlitos, que fazem sobrecarga renal sobre o organismo do lactente. Na diluio de 2/3 ou 10% (42 calorias), h deficincia de energia e cido linoleico. Ento, para melhorar a densidade energtica, a opo preparar o leite com 3% de leo (1 colher de ch = 27 calorias). O carboidrato fica reduzido, mas a energia suprida e no necessria a adio de acares e farinhas, que no so aconselhados para crianas menores de 24 meses. Portanto, at a criana completar 4 meses, o leite diludo deve ser acrescido de leo, ou seja, 1 colher de ch de leo para cada 100ml. Aps o beb completar 4 meses de idade, o leite integral lquido no dever ser diludo e nem acrescido do leo, j que nessa idade a criana receber outros alimentos. O preparo de frmulas infantis deve seguir as recomendaes do rtulo do produto.
Preparo do leite de vaca integral em p: primeiro, deve-se diluir o leite em p em um pouco de gua tratada, fervida e filtrada e, em seguida, adicionar a gua restante necessria. Veja a seguir as quantidades do leite em p integral para cada volume final do leite reconstitudo. Reconstituio do leite para crianas menores de 4 meses
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Leite em p integral: 1 colher rasa das de sobremesa para 100ml de gua fervida. 1 colher rasa das de sobremesa para 150ml de gua fervida. 2 colheres rasas das de sobremesa para 200ml de gua fervida. Preparo do leite em p: primeiro, deve-se diluir o leite em p em um pouco de gua fervida e, em seguida, adicionar a gua restante necessria. Leite integral fludo: 2/3 de leite fludo + 1/3 de gua fervida. 70ml de leite + 30ml de gua = 100ml. 100ml de leite + 50ml de gua = 150ml. 130ml de leite + 70ml de gua = 200ml (BRASIL, 2010).
9.2 Alimentao da criana de 6 meses a 2 anos

A II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal (VITOLO, 2008) mostrou que as crianas, j no primeiro ms de vida, receberam gua, chs e outros leites. Cerca de 25% das crianas entre 3 e 6 meses j consumiam comida salgada e frutas. No entanto, no perodo recomendado para a introduo de alimentos slidos/semisslidos (entre 6 e 9 meses), 26,8% das crianas no recebiam papa salgada. Constatou-se consumo elevado de caf, refrigerantes e especialmente de bolachas e/ou salgadinhos entre as crianas de 9 e 12 meses. Tais resultados indicam que as equipes de sade devem reforar as orientaes de introduo da alimentao complementar.5 Nos quadros 15 e 16 esto descritos os esquemas alimentares recomendados para crianas amamentadas e no amamentadas menores de 2 anos.
5 O Ministrio da Sade publicou, em 2009, o Caderno da Ateno Bsica da Sade da Criana (disponvel em: <http://www.saude.gov.br>), que contm as informaes necessrias sobre a alimentao de crianas at os 2 anos de idade. No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel foi revisado e est disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br>.
Quadro 13 Esquema alimentar para crianas amamentadas Do nascimento at completar 6 meses Ao completar 6 meses Leite materno por livre demanda. Papa de fruta. Papa salgada. Papa de fruta. Leite materno.
Fonte: BRASIL, 2010.
Ao completar 7 meses Leite materno por livre demanda. Papa de fruta. Papa salgada. Papa de fruta. Papa salgada.
Ao completar 12 meses Leite materno por livre demanda. Fruta. Refeio bsica da famlia. Fruta ou po simples ou tubrculo ou cereal. Refeio bsica da famlia.
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Aleitamento materno exclusivo em livre demanda.
A partir dos 8 meses de idade do beb, alguns alimentos da famlia j podem ser oferecidos criana (arroz, feijo, carne cozida, legumes) se estiverem amassados ou desfiados e desde que no tenham sido preparados com excesso de temperos (condimentos). Quadro 14 Esquema alimentar para crianas no amamentadas Do nascimento at completar 4 meses Ao completar 4 meses Leite Papa de fruta Alimentao lctea Papa salgada Papa de fruta Papa salgada Leite
Ao completar 8 meses Leite Fruta
Ao completar 12 meses Leite e fruta ou cereal ou tubrculo Fruta
Papa salgada ou refeio Papa salgada ou refeio bsica da famlia bsica da famlia Fruta Refeio bsica da famlia Leite Leite Fruta ou po simples ou tubrculo ou cereal
Obs.: A introduo deve ser lenta e gradual, respeitando-se a aceitao da criana. Para garantir o aporte de nutrientes, a papa salgada6 deve conter um alimento de cada grupo desde a primeira oferta, principalmente carne, para prevenir a anemia. O profissional deve levar em considerao a diversidade cultural das famlias atendidas. Deve respeitar e promover a identidade alimentar e cultural das diferentes regies brasileiras pelo resgate e pela valorizao dos alimentos regionais, como frutas, verduras e legumes produzidos nas respectivas regies.
6 A utilizao do termo papa salgada no significa que o alimento precisa ser acrescido de muito sal em sua preparao ou que seja uma preparao de leite acrescido de temperos e sal. O sal deve ser usado com moderao. O termo papa salgada diz respeito a cereais, tubrculos, hortalias, carnes, ovos, gros etc., ou seja, alimentos que precisam ser preparados ou comida de panela (BRASIL, 2010).
Quadro 15 Grupos de alimentos Cereais e tubrculos Hortalias e frutas Exemplos: arroz, mandioca/aipim/macaxeira, macarro, batata, car, inhame. Exemplos: folhas verdes, laranja, abbora, banana, beterraba, abacate, quiabo, mamo, cenoura, melancia, tomate, manga. Exemplos: frango, codorna, peixes, pato, boi, vsceras, midos e ovos. Exemplos: feijes, lentilha, ervilha, soja e gro de bico.
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Carnes e ovos Gros

Fonte: DAB/SAS/MS, 2010.
Quadro 16 Dez passos para uma alimentao saudvel Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento. Dica ao profissional e equipe: Rever se as orientaes sobre aleitamento materno exclusivo so fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a poca da alimentao complementar. Passo 2: A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. Dica ao profissional e equipe: Antes de dar a orientao deste passo, perguntar me ou ao cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao correta da criana e, a seguir, convidem-na(o) a complementar seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora. Passo 3: Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Dica ao profissional e equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia de proporcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples. Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana. Dica ao profissional e equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratgia interessante para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia sobre alimentao saudvel. Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia. Dica ao profissional e equipe: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitrias. Convidar famlias com crianas sob risco nutricional. Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. Dica ao profissional e equipe: Conversar sobre a estimulao dos sentidos, enfocando que a alimentao deve ser um momento de troca afetuosa entre a criana e sua famlia.
continua

continuao
Passo 7: Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Dica ao profissional e equipe: Pedir me que faa uma lista das hortalias mais utilizadas. Depois, aumentar essa lista acrescentando outras opes no lembradas, destacando alimentos regionais e tpicos da estao. Passo 8: Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Dica ao profissional e equipe: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha sobre alimentao saudvel. Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu armazenamento e conservao adequados. Dica ao profissional e equipe: Realizar grupo com pais, avs e/ou crianas sobre cuidados de higiene geral, alimentar e bucal. Passo 10: Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. Dica ao profissional e equipe: Avaliar em equipe como est a acessibilidade da criana doente ao servio de sade.
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Observao importante: Para evitar o consumo de acar de cana por seus bebs, muitas mes acabam optando por escolhas tidas como mais saudveis para adoar os sucos ou chs. O mel, que muitas vezes utilizado por suas propriedades expectorantes, torna-se para as mes uma alternativa mais saudvel. Porm, o mel altamente contraindicado para crianas at 12 meses de vida. O mel uma fonte potencial de transmisso do botulismo, que causado por uma bactria chamada Clostridium botulinum, risco que existe principalmente devido deficincia de fiscalizao nas propriedades produtoras do mel in natura. Por isso, oriente os pais e responsveis a no oferecer o mel de abelha para crianas at 1 ano de idade.
9.2.1 Prevenindo a anemia

Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no Pas, mantm-se a elevada prevalncia de anemia. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, realizada em 2006, identificou que a Regio Nordeste apresenta a maior prevalncia de anemia em crianas menores de 5 anos (25,5%), e a Norte, a menor (10,4%). Embora no tenha sido observada associao estatstica entre a classificao econmica e a prevalncia de anemia, observa-se menor porcentagem de crianas anmicas nas classes A e B. A prevalncia de anemia no mostrou associao com a cor da pele, nem com a ordem de nascimento da criana. A pesquisa aponta maior prevalncia de anemia em crianas com idade inferior a 24 meses (24,1%), quando comparadas s crianas com idades entre 24 e 59 meses (19,5%). Quanto situao do domiclio, observou-se que as crianas moradoras de reas rurais apresentaram menor prevalncia de anemia quando comparadas com as crianas nas reas urbanas (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
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A partir dos 4 meses de idade, ocorre a depleo do estoque de ferro, e a alimentao passa a ter papel fundamental na preveno da anemia (MODESTO; URRESTARAZU DEVINCENZI; SIGULEM, 2007; COZZOLINO, 2007; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; BRASIL, 2009b) [D]. O ferro na forma heme, presente nas carnes, mais facilmente absorvido. O ferro que no est na forma heme, presente nos vegetais, precisa estar na forma ferrosa e depende do estado nutricional e dos outros alimentos para ser absorvido. importante conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absoro para inclu-los ou no nas refeies ricas em ferro, como o almoo e o jantar. O perodo de intervalo de 2 horas, para no haver interferncia (MELLO; LUFT; MEYER, 2004). Fatores que facilitam a absoro do ferro: cido ascrbico (presente nos sucos ctricos). cidos orgnicos (presentes na casca de feijo, nos cereais crus e nos farelos). Fatores que prejudicam a absoro do ferro: Clcio (presente no leite e em seus derivados) = que afeta, tambm, a forma heme. Polifenis (presentes nos chs e na cafena). Recomendaes [D]: A carne deve, sempre que possvel, fazer parte da composio das papas. Deve-se oferecer um pedao pequeno de fgado de boi uma vez por semana. Dietas vegetarianas no fortificadas ou no suplementadas no so recomendadas para crianas menores de 2 anos, porque no suprem as necessidades de alguns nutrientes, como ferro, zinco e clcio [D]. Deve-se oferecer uma fruta com vitamina C in natura, amassada, aps as refeies principais, como o almoo e o jantar. Deve-se preferir a fruta em vez do suco natural. No entanto, o suco natural (feito na hora) pode ser oferecido, em pequenas quantidades, aps as refeies principais. Frutas ricas em vitamina C: laranja, limo, caju, lima, acerola, abacaxi, goiaba, tomate etc. Fator facilitador: * As carnes e o fgado, alm de conterem ferro orgnico, que absorvido de forma melhor pelo organismo, tambm facilitam a absoro do ferro inorgnico presente nos vegetais e em outros alimentos (BRASIL, 2010). ** A vitamina A est envolvida no mecanismo de liberao do ferro de depsito. Por tal razo, contribui para o melhor aproveitamento do ferro (WHO, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
9.3 Alimentao de crianas de 2 a 6 anos

Este perodo caracteriza-se pela diminuio no ritmo de crescimento e, por consequncia, pela diminuio das necessidades nutricionais e do apetite da criana (VITOLO et al., 2005; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004). O comportamento alimentar da criana nesta fase imprevisvel, varivel e transitrio, mas, se no for conduzido adequadamente, poder se transformar em distrbio alimentar e perdurar em fases posteriores (SOCIEDADE..., 2006). A abordagem familiar uma atividade inserida nas prticas de ateno bsica e fundamental para o entendimento da estrutura e da dinmica familiares. Os bons hbitos alimentares devem ser transmitidos aos pais e demais familiares para estimular que todos possam adquiri-los (AMERICAN..., 2005). A promoo da alimentao saudvel fundamental durante a infncia, quando os hbitos alimentares esto sendo formados. importante que a criana adquira o hbito de realizar as refeies com sua famlia, em horrios regulares. A figura 2 ilustra a influncia familiar no estado nutricional da criana. Figura 2 Mediadores comportamentais de semelhana familiar no hbito alimentar e no estado nutricional
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Estado nutricional dos pais

Prticas alimentares das crianas
Restrio Presso para comer Monitoramento
Estado nutricional da criana
Hbitos alimentares dos pais

Preferncias alimentares Seleo alimentar Disponibilidade alimentar Regulao da ingesto de energia
Fonte: BIRCH, 2002, p. 161-176.
Hbitos alimentares da criana

Preferncias alimentares Seleo alimentar Disponibilidade alimentar Regulao da ingesto de energia
As orientaes a seguir so consideradas importantes e devem ser transmitidas aos pais ou responsveis: O esquema alimentar familiar deve ser composto por cinco ou seis refeies dirias, com horrios regulares: caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SOCIEDADE..., 2006) [D].
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O intervalo entre as refeies deve ser de 2 a 3 horas, e necessrio que se estabelea um tempo definido e suficiente para cada refeio (SOCIEDADE..., 2006) [D]. Deve-se oferecer volumes pequenos de alimentos em cada refeio (BIRCH, 1998), respeitando o grau de aceitao da criana (WEFFORT, 2006), pois a criana controla perfeitamente sua ingesto calrica (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D]. Deve-se oferecer novas quantidades somente se isso for necessrio (WEFFORT, 2006). No se deve substituir o almoo e o jantar por leite ou produtos lcteos (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; BRASIL, 2009b) [D]. No se deve utilizar a sobremesa ou guloseimas como recompensa ou castigo (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SMITH, M. M.; LIFSHITZ, 1994; SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006) [D]. No se deve fazer comentrios constrangedores durante as refeies, para que a criana no se sinta pressionada (WEFFORT, 2006; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; LIFSHITZ, 1994) [D]. Quando houver repetidas recusas da criana com relao ingesto de determinado alimento, deve-se mudar a sua forma de preparo ou fazer um intervalo, para nova tentativa (WEFFORT, 2006) [D]. A oferta de lquidos nos horrios das refeies deve ser controlada, pois sua ingesto distende o estmago, podendo dar precocemente o estmulo de saciedade. O ideal oferec-los aps a refeio, de preferncia gua ou sucos naturais. O consumo excessivo de sucos, principalmente em substituio ao leite, est relacionado com diarreia crnica e restrio do crescimento [D]. Salgadinhos, balas e doces podem ser consumidos de forma restrita (MAHAN, 1998; LIFSHITZ, 1994; SOCIEDADE..., 2006) [D]. A criana deve sentar-se mesa com a famlia. O ambiente na hora da refeio deve ser calmo e tranquilo, sem televiso ligada ou quaisquer outras distraes, como brincadeiras e jogos. importante que a ateno esteja centrada no ato de se alimentar para que o organismo possa desencadear seus mecanismos de saciedade (SOCIEDADE..., 2006) [D]. Deve-se estimular a criana a participar da escolha do alimento, da sua compra, do preparo e de seu manuseio (WEFFORT, 2006; SOCIEDADE..., 2006) [D]. Deve-se fortalecer a promoo da alimentao saudvel na infncia, por meio da expanso das redes de promoo da alimentao saudvel voltadas s crianas menores de dois anos (Rede Amamenta Brasil e Estratgia Nacional de Promoo da Alimentao Complementar Saudvel).
9.4 Alimentao de crianas de 7 a 10 anos

Nesta fase, o ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso prximo ao estiro da adolescncia. A maior independncia e a crescente socializao da criana promovem melhor aceitao dos alimentos. As transformaes, aliadas ao processo educacional, so determinantes para o aprendizado em todas as reas e para o estabelecimento de novos hbitos (SOCIEDADE..., 2006; SUMMERBELL et al., 2008; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004). Alm da grande importncia da famlia, a escola passa a desempenhar papel de destaque na manuteno da sade da criana (SOCIEDADE..., 2006). A oferta alimentar modificou-se, causando mudana de hbitos. A mudana no padro alimentar (tais como: aumento do consumo de alimentos processados e ricos em gordura e diminuio da ingesto de alimentos no industrializados), aliada reduo da atividade fsica, provocou a transio nutricional, caracterizada pela queda das taxas de desnutrio, pelo aumento da prevalncia de obesidade e pelo incremento de casos de fome oculta deficincias nutricionais especficas, pouco evidentes clinicamente, mas prejudiciais sade (SOCIEDADE..., 2006). A vigilncia da qualidade, da composio, da biossegurana e dos aspectos toxicolgicos dos alimentos disponveis objetiva: proporcionar criana o crescimento e o desenvolvimento em toda a sua potencialidade; a profilaxia e o reconhecimento de doenas causadas por escassez ou excesso de nutrientes.
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9.4.1 Recomendaes gerais para crianas de 7 a 10 anos

O cardpio deve seguir a alimentao da famlia, conforme a disponibilidade de alimentos e as preferncias regionais. As famlias devem continuar sendo orientadas sobre as prticas para uma alimentao saudvel (SOCIEDADE..., 2006) [D]. As refeies devem incluir o desjejum, lanches, o almoo e o jantar. A merenda escolar dever adequar-se aos hbitos regionais, devendo ser evitado o uso de alimentos no saudveis, como salgadinhos, refrigerantes e guloseimas (SOCIEDADE..., 2006) [D]. Deve-se consumir diariamente frutas, verduras e legumes, timas fontes de calorias, minerais, vitaminas hidrossolveis e fibras (SOCIEDADE..., 2006) [D]. A ingesto de alimentos que so fontes de vitamina A proporciona estoques adequados no perodo do estiro, o que contribui para a secreo do hormnio de crescimento (GH). As necessidades de vitamina A so alcanadas com a ingesto diria de frutas ou vegetais amarelos, alaranjados ou verde-escuros ou mediante a ingesto semanal de 150g de fgado de boi (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].
Deve-se consumir sal com moderao, para a formao de bons hbitos alimentares e a preveno de hipertenso arterial (SOCIEDADE..., 2006; SOCIEDADE..., 2005a) [D]. Deve-se ingerir diariamente 400ml de leite para que a criana possa atingir a quantidade necessria de clcio para a formao adequada da massa ssea e a profilaxia da osteoporose na vida adulta [D]. Em substituio ao leite, podem ser usados seus derivados, como iogurte e queijo (BIRCH, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004). Deve-se estar atento alimentao fornecida pela escola ou s opes de lanches que so vendidos na escola ou nas proximidades (SOCIEDADE..., 2006) [D].
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9.5 Preveno da obesidade em crianas

A prevalncia de sobrepeso e obesidade infantil est aumentando em todo o mundo, com reflexos em curto e longo prazos na sade pblica (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2003) [A]. No Brasil, a obesidade vem aumentando em todas as camadas sociais. Estudos nacionais demonstram prevalncias de excesso de peso em crianas e adolescentes que variam entre 10,8% e 33,8% em diferentes regies. O resultado da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, realizada em 2006, demonstrou que 7% das crianas menores de 5 anos apresentam excesso de peso em relao altura (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007; CESAR et al., 2006; SOCIEDADE..., 2005; BIRCH apud CHEN; DIETZ, 2002; SOCIEDADE..., 2008). A aterosclerose e a hipertenso arterial so processos patolgicos iniciados na infncia e, entre os fatores de risco para doenas e agravos no transmissveis, esto os hbitos alimentares desregrados e a falta de atividade fsica. Portanto, intervir precocemente, ou seja, prevenir a obesidade na infncia significa diminuir, de uma forma racional e menos onerosa, a incidncia de doenas crnico-degenerativas (CESAR et al., 2006; SOCIEDADE..., 2008; DANIELS et al., 2008; HAIRE-JOSHU; NANNEY, 2002; ARMSTRONG; REILLY, 2002) [D]. No desenvolvimento da criana, h situaes frequentemente associadas obesidade que servem para facilitar a identificao de fatores de risco: Sobrepeso ou obesidade dos pais. A obesidade da me, mesmo antes da gestao, correlaciona-se ao ndice de massa corprea da criana na idade de 5 a 20 anos. A inatividade fsica, indiretamente avaliada pelo nmero de horas em que a criana assiste televiso. Deve ser encorajado que se reduza a 2 horas/dia o tempo com atividades sedentrias, como videogames, computador e televiso [D]. Ausncia de aleitamento materno. A maioria dos estudos atribui ao aleitamento materno uma ao protetora contra a obesidade em crianas [B].
Hbitos alimentares da famlia e prticas alimentares no saudveis dos cuidadores da criana (DANIELS et al., 2008; GARTNER et al., 2005; SPRUIJT-METZ et al., 2002; JOHANSSNEN; JOHANSSNEN; SPECKER, 2006; GOLAN et al., 1998; GARCA-CASAL et al., 1998). A figura 3 apresenta orientaes norteadoras para a preveno da obesidade na infncia. Figura 3 Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na adolescncia
Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais Limitar o consumo de alimentos ricos em gordura e acar (que tm elevada densidade energtica) Evitar e limitar o consumo de refrigerantes Evitar o hbito de comer assistindo TV Diminuir a exposio propaganda de alimentos
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Promoo de hbitos alimentares saudveis
Diminuir o tamanho das pores dos alimentos
Estabelecer e respeitar o horrio das refeies
Respeitar a saciedade da criana
Estilo de vida saudvel

Preveno de ganho de peso excessivo
Estimular gasto energtico
Diminuir o comportamento sedentrio Atividades fsicas estruturadas Realizar atividades no horrio do recreio, aps escola e nos fins de semana
Aumentar atividade fsica
Promover atividades familiares
Educao fsica voltada para a promoo da sade na escola

Fonte: DANIELS et al., 2008.
Criar reas de lazer
Caminhar ou andar de bicicleta em vez de usar o carro
Referncias
ABRANTES, M. M.; LAMOUNIER, J. A.; COLOSIMO, E. A. Prevalncia de Sobrepeso e Obesidade nas Regies Nordeste e Sudeste do Brasil. Revista da Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v. 49, n. 2, p. 162-166, jun. 2003. ACCIOLY, E; SAUNDERS, C; LACERDA, E. M. Nutrio em obstetrcia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2002. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Policy Statement. Organizational principles to guide and define the child health care system and/or improve the health of all children. 2005. Disponvel em: <http://www.aap.org>. Acesso em: 7 maio 2012. ARMSTRONG, J.; REILLY, J. J. Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet, London, v. 359, n. 9322, p. 2003-2004, jun 2002. BIRCH, L. L. Childhood overweight: family environmental factors. In: CHEN, C.; DIETZ, W. H. (Eds.). Obesity in childhood and adolescence. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p. 161-176. BIRCH, L. L. Development of food acceptance patterns in the first years of life. Proceedings of the Nutrition Society, London, v. 57, n. 4, p. 617-624, Nov. 1998. Disponvel em: <http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10096125>. Acesso em: 7 maio 2012. BRASIL. Ministrio da Sade. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos. Braslia: Ministrio da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade, 2002b. ______. Ministrio da Sade. Guia alimentar para crianas menores de 2 anos. Braslia: Editora MS, 2002a. ______. Ministrio da Sade. Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas. Braslia: Editora MS, 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. Braslia: Editora MS, 2004. ______. Ministrio da Sade. Secretaria da Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias. 2. ed. Braslia: Editora MS, 2010. 92 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Braslia: Editora MS, 2009b. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez Passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica. 2. ed. Braslia: Editora MS, 2010.
152
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da Criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar. Braslia: Editora MS, 2009a. BROWN, K. H et al. State of the art review paper for the meeting on Consultation on complementary feeding. Montpellier: [s.n.], 1995. CESAR, J. A. et al. Indicadores bsicos de sade infantil em rea urbana no extremo sul do Brasil: estimando prevalncias e avaliando diferenciais. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 82, n. 6, nov./dez. 2006. COZZOLINO, S. M. F. Biodisponibilidade de nutrientes. 2. ed. So Paulo: Manole, 2007. DANIELS, S. R. et al. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics, Evanston, v. 122, n. 1, July 2008. Disponvel em: <http://pediatrics.aappublications.org/cgi/ content/full/122/1/198>. Acesso em: 7 maio 2012. DEWEY, K. G. et al. Effects of exclusive breastfeeding for 4 versus 6 months on maternal nutritional status and infant motor development: results of two randomized trials in Honduras. Journal of Nutrition, Philadelphia, [s.n.], v. 131, p. 262-267, 2001. DRANE, D. Breastfeeding and formula feeding: a preliminary economic analysis. Breastfeeding Review, Canada, v. 5, n. 1, p. 7-15, 1997. DUNCAN, B.; SCHMIDT; GUILIANE, Elsa et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. So Paulo: Artmed, 2004. EUROPEAN SOCIETY FOR PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION AND NORTH AMERICAN SOCIETY FOR PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND NUTRITION. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, New York, v. 46, n. 1, p. 99-110, Jan. 2008. FACULTY OF FAMILY PLANNING & REPRODUCTIVE HEALTH CARE. FFPRHC guidance contraceptive choices for breastfeeding women. Journal of Family Planning and Reproductive, Health Care, Chichester, v. 30, n. 3, p. 181-189, Jul. 2004. GARCA-CASAL, M. N. et al. . Vitamin A and beta-carotene can improve nonheme iron absorption from rice, wheat and corn by humans. J Nutr. [s.l.], v. 128, n. 3, p. 646-650, 1998. GARTNER, L. M. et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, Evanston, v. 115, n. 2, Feb. 2005. Disponvel em: <http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/2/496>. Acesso em: 7 maio 2012. GIUGLIANI E. R. J.; VICTORA C. G. Normas alimentares para crianas brasileiras menores de dois anos: embasamento cientfico. Braslia: OPAS, 1997. GOLAN, M. et al. Parents as the exclusive agents of change in the treatment of childhood obesity. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 67, p. 1130-1135, 1998.
153
HAIRE-JOSHU, D.; NANNEY, M. S. Prevention of overweight and obesity in children: influences on the food environment. The Diabetes Educator, Chicago, v. 28, n. 3, 2002. Disponvel em: <http://tde.sagepub.com/cgi/content/abstract/28/3/415>. Acesso em: 7 maio 2012. HALE, T. W. Drug therapy and breastfeeding. In: RIORDAN J. (Ed). Breastfeeding and human lactation. 3. ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2005, p. 137-146. HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 341-352, 2008. Suplemento. JAMIL, K. M. et al. Micronutrients and anaemia. J Health Popul Nutr. [s.l.], v. 26, n. 3, p. 340355, 2008. JOHANSSNEN, D. L.; JOHANSSNEN, N. M.; SPECKER, B. L. Influence of parents eating behaviors and child feeding practices on childrens weight status. Obesity, Silver Spring, v. 14, n. 3, p. 431439, mar. 2006. KANUFRE, V. et al. O aleitamento materno no tratamento de crianas com fenilcetonria. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 83, n. 5, p. 447-452, set./out. 2007. KRAMER, M. S.; KAKUMA, R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, [s.l.], n. 1, 2002. MAHAN, L. K. Krause: alimentos, nutrio e dietoterapia. So Paulo: Roca, 1998. MELLO, E. D.; LUFT, V. C.; MEYER, F. Obesidade infantil: como podemos ser eficazes? Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 80, n. 3, p. 173-182, 2004. MODESTO, S. P.; URRESTARAZU DEVINCENZI, M.; SIGULEM D. M. Prticas alimentares e estado nutricional de crianas no segundo semestre de vida atendidas na rede pblica de sade. Revista de Nutrio, Campinas, v. 20, n. 4, p. 405-415, jul./ago. 2007. MONTE, C. M. G.; GIUGLIANI, E. R. J. Recomendaes para alimentao complementar da criana em aleitamento materno. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro. v. 80, n. 5, p. 131-141, 2004. Suplemento. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Disponvel em: <http://www. nice.org.uk/>. Acesso em: 7 maio 2012. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS PARA A AGRICULTURA E A ALIMENTAO; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Codex Alimentarius. 1962. Disponvel em: <http://www. codexalimentarius.net/web/index_en.jsp>. Acesso em: 7 maio 2012. PINTO, L. F. Apego y lactancia natural. Revista Chilena de Pediatra, Santiago, v. 78, n. 1, p. 96102, out. 2007. Suplemento. RIO DE JANEIRO. Secretaria de Estado de Sade. Iniciativa Unidade Bsica Amiga da Amamentao. Manual de capacitao de multiplicadores. Rio de Janeiro: SES-RJ, 2006.
154
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. Bronchiolitis in children: a national clinical guideline. Edinburgh, 2006. Disponvel em: <http://www.guideline.gov/summary/summary. aspx?doc_id=10224>. Acesso em: 7 maio 2012. SENA, M. C. F.; SILVA, E. F.; PEREIRA, M. G. Trends of breastfeeding in Brazil in the last quarter of the 20th century. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 10, n. 4, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2007000400008&lng=e n&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. SMITH, M. M.; LIFSHITZ, F. Excess fruit juice consumption as a contributing factor in nonorganic failure to thrive. Pediatrics, Evanston, v. 93, n. 3, p. 438-443, Mar. 1994. Disponvel em: <http:// pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/93/3/438>. Acesso em: 7 maio 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz de Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia. Arquivos Brasileiros de Cadiologia [s.l.], v. 85, dez. 2005a. Suplemento 6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLISMO. Obesidade: diagnstico e tratamento da criana e do adolescente. 2005b. Disponvel em: <http://www.projetodiretrizes. org.br/>. Acesso em: 7 maio 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Nutrologia. Manual de orientao: alimentao do lactente, alimentao do pr-escolar, alimentao do escolar, alimentao do adolescente, alimentao na escola. So Paulo, 2006. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Nutrologia. Obesidade na infncia e adolescncia: manual de orientao. So Paulo, 2008. SPRUIJT-METZ, D. et al. Relation between mothers child-feeding practices and childrens adiposity. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 75, n. 3, p. 581-586, Mar. 2002. SUMMERBELL, C. D. et al. Interventions for preventing obesity in children. The Cochrane Library, Oxford, n. 2, 2008. THE NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR PRIMARY CARE. Postnatal care: routine postnatal pare of women and their babies. Leicester: University of Leicester, 2006. URRESTARAZU DEVINCENZI, M.; BASILE COLUGNATI, F. A.; SIGULEM, D. M. Factores de proteccin para la anemia ferropriva: estudio prospectivo en nios de bajo nivel socioeconmico. Archivos Latinoamericanos de Nutricin, Caracas, v. 54, n. 2, p.174-179, Jun. 2004. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Behavioral interventions to promote breastfeeding: recommendations and rationale. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2003. VAN RIJN, M. et al. A different approach to breast-feeding of the infant with phenylketonuria. European Journal of Pediatrics, Heildelberg, v. 162, n. 5, p. 323-326, May 2003. VIEIRA, G. O. et al. Mastite lactacional e a iniciativa Hospital Amigo da Criana em Feira de Santana, Bahia, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 6, 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2006000600008&lng=& nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012.
155
VITOLO, M. R.; BORTOLINI, G. A. Biodisponibilidade do ferro como fator de proteo contra anemia entre crianas de 12 a 16 meses. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 83, n. 1, p. 33-38, jan./fev. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572007000100007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012.
156
VITOLO, M. R. et al. Impactos da implementao dos dez passos da alimentao saudvel para crianas: ensaio de campo randomizado. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, set./out. 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2005000500018&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2012. VITOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. WEFFORT V. R. S. Alimentao lctea no primeiro ano de vida. Belo Horizonte: Sociedade Mineira de Pediatria, 2006. Disponvel em: <http://www.smp.org.br>. Acesso em: 7 maio 2012. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO, 1998. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global strategy on infant and young child feeding. Geneva, Apr. 2002. Disponvel em: <http://www.who.int/nutrition/topics/global_strategy/en/ index.html>. Acesso em: 7 maio 2012. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 november 2007 in Washington D. C., USA. Geneva, 2007. Disponvel em: <http://www.who.int/child_adolescent_health/ documents/pdfs/iycf_indicators_for_peer_review.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The optimal duration of exclusive breastfeeding. Note for the press. Geneva: WHO, Apr. 2001. Disponvel em: <http://www.who.int/inf-pr-2001/en/ note2001-07.html>. Acesso em: 7 maio 2012.
Suplementao com Vitaminas e Minerais
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Joana, voc sabe o nome de alguma vitamina boa para meu filho engordar? J dei algumas, mas no resolvem nada (Ana, me de Matheus).
Ana, no se deve dar nenhum medicamento ao seu filho que no seja indicado pelo profissional de sade. Criana no precisa ser gorda, precisa ter sade. Vitaminas em excesso so to nocivas sade quanto a carncia delas (Joana, agente comunitria de sade ACS).
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Uma em cada trs pessoas no mundo afetada pela deficincia de vitamina A ou pela deficincia de ferro. Manifestaes clnicas dessas carncias (como morte materna e infantil, resposta imunolgica diminuda, cegueira, retardo mental e anemia) afetam mais de meio bilho da populao mundial. Tais efeitos devastadores so somente parte do problema. Outros dois bilhes de pessoas residentes em reas de baixo nvel socioeconmico, tanto na rea urbana quanto na rural, so deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcanar seu potencial de desenvolvimento fsico e mental (BRASIL, 2007). Em geral, a criana amamentada exclusivamente at os 6 meses de vida, por uma me bem nutrida, no necessita de suplementao com vitaminas, com exceo da vitamina K (que ofertada de forma rotineira nas maternidades) e da vitamina D em situaes selecionadas (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [D]. Nos casos de crianas no amamentadas, a insegurana e o desconhecimento dos pais em relao necessidade de ingesto de alimentos de seus filhos acabam levando-os a suplementar a dieta das crianas com preparados multivitamnicos, para compensar uma recusa alimentar ou mesmo pela crena de que tais produtos venham a aumentar seu apetite ou engord-los. Cabe ao profissional de sade esclarecer e corrigir possveis erros alimentares, evitando assim problemas relacionados carncia ou ao excesso de vitaminas. Alm da suplementao de micronutrientes, a tecnologia de fortificao de alimentos uma oportunidade importante para fornecer nutrientes. As crianas podem ter acesso ao ferro por meio de alimentos enriquecidos, tais como os cereais e o leite. Apesar de mais caros, tais alimentos so uma fonte de ferro a ser considerada. Outros tipos de aes so a modificao e a diversificao diettica por meio de estratgias de educao alimentar e nutricional, visando promoo de hbitos alimentares mais saudveis. Isso envolve mudanas nas prticas de produo e no padro de seleo de alimentos, assim como nos mtodos domsticos tradicionais de seu processamento. O objetivo principal a melhoria na disponibilidade, no acesso e na utilizao de alimentos com alto contedo e biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano (BRASIL, 2007).
10.1 Suplementao de ferro

A anemia, segundo a OMS, a condio na qual os nveis de hemoglobina circulante esto abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado fisiolgico e a altitude (STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998). Os valores determinados como normais so arbitrrios e consistem em nveis de hemoglobina encontrados na maioria da populao, o que no significa
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obrigatoriamente que qualquer valor abaixo do limite estabelecido esteja relacionado a desfechos clnicos deletrios. Os valores adotados como nveis inferiores da normalidade que definem a anemia (tabela 9) foram escolhidos porque correspondem a menos 2 desvios-padro de uma coorte de indivduos da populao geral, mas no porque esto relacionados a algum desfecho mrbido. Isso tem uma implicncia direta no seguimento de indivduos considerados anmicos, pois algumas pessoas hgidas tm seu nvel normal de hemoglobina abaixo dos padres predefinidos como normais. Tabela 9 Pontos de corte em hemoglobina e hematcrito usados para definir a anemia em pessoas que vivem no nvel do mar Idade/sexo Crianas de 6 meses a 5anos Crianas de 5 a 11 anos Crianas de 12 a 13 anos Mulheres no grvidas Mulheres grvidas Homens Hemoglobina abaixo de (g/dL) 11,0 11,5 12 12 11,0 13 Hematcrito abaixo de (%) 33 34 36 36 33 39
Fonte: WHO/UNICEF/ UNU 1997 apud STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998.
Estima-se que metade da populao de crianas menores de 4 anos, nos pases em desenvolvimento, sofra de anemia ferropriva (BRASIL, 2007). Na Amrica Latina, a anemia afeta 55% das crianas de 6 a 18 meses e 30% das pr-escolares. Estudos apontam que, em vrios locais do Brasil, aproximadamente a metade dos pr-escolares anmica, com a prevalncia chegando a 67,6% nas idades entre 6 e 24 meses. Conforme a PNDS de 2006, a prevalncia de anemia no Brasil em crianas de 6 a 59 anos de 20,9%. No caso de gestantes, estima-se uma prevalncia mdia nacional de anemia em torno de 30% (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004). A anemia um dos fatores mais importantes relacionados ao baixo peso ao nascer, mortalidade materna e ao deficit cognitivo em crianas (STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [D]. A deficincia de ferro a causa mais comum de anemia e a carncia nutricional especfica mais prevalente tanto em pases industrializados como nos em desenvolvimento (BRASIL, 2007; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998), sendo ainda considerada uma carncia em expanso em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianas menores de dois anos e gestantes (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004). O clampeamento tardio do cordo, ou seja, realizado aps a cessao de seus batimentos (cerca de trs minutos aps a expulso do neonato), permite que significativa quantidade de sangue continue fluindo da placenta para o beb, o que considerado uma importante estratgia para a preveno da anemia (CHOPARD; MAGALHAES; BRUNIERA, 2010). O ltimo trimestre da gestao o perodo no qual ocorre o mais importante aumento de peso e de armazenamento de ferro no feto. Crianas pr-termo ou com baixo peso ao nascimento tm menos ferro acumulado do que um recm-nascido a termo.
Aps o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento, e, em uma criana a termo, as reservas adquiridas durante a gestao sero utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas de alta biodisponibilidade, com uma utilizao elevada quando na ausncia de outros fatores dietticos, no sendo necessria a suplementao de ferro durante o aleitamento materno exclusivo. Aps o esgotamento da reserva, o organismo depende do ferro exgeno (diettico) para evitar o aparecimento de anemia (BRASIL, 2007) [D]. As carnes e alguns rgos, como o fgado, apresentam alta densidade e biodisponibilidade de ferro. Alguns vegetais tambm apresentam quantidades razoveis de ferro, porm sua biodisponibilidade menor. Os elevados requerimentos fisiolgicos de ferro na primeira infncia tornam a criana especialmente vulnervel anemia por deficincia de ferro durante os dois primeiros anos de vida. Neste sentido, ateno especial deve ser dada ao perodo de amamentao e posterior fase de introduo de alimentos complementares, quando dever ocorrer a introduo oportuna, correta e apropriada dos alimentos ricos em ferro e em outros micronutrientes igualmente necessrios ao crescimento e ao desenvolvimento adequado da criana (BRASIL, 2007). A utilizao de leite de vaca em detrimento de outros alimentos ricos em ferro constitui um risco para o desenvolvimento de anemia, por causa de sua baixa biodisponibilidade e baixa densidade de ferro, alm de sua associao com micro-hemorragias (OLIVEIRA; OSORIO, 2005). Estudos realizados principalmente com crianas verificaram que parasitose intestinal no pode ser considerada um fator etiopatognico importante da anemia no Brasil. Em So Paulo, em anlise de crianas de diferentes nveis socioeconmicos, verificou-se elevada prevalncia de parasitose em menores de 2 anos de baixa renda, sendo a proporo de anmicos entre os no parasitados significativamente maior do que entre os parasitados (SIGULEM et al., 1985, p. 308-312) [B]. Tambm se verificou em So Paulo que as parasitoses atingiam frequncias mais elevadas em crianas de maior faixa etria, que so justamente as mais protegidas contra anemia. O Programa Nacional de Suplementao de Ferro, do Ministrio da Sade (GUEDES-PINTO, 2006), e a poltica de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico e a orientao nutricional constituem o conjunto de estratgias voltadas para o controle e a reduo da anemia por deficincia de ferro no Pas. Tais estratgias recomendam a suplementao a todas as crianas de 6 a 18 meses (ou, se no estiverem em perodo de aleitamento materno exclusivo, a partir dos 4 meses) e mais cedo para as crianas de baixo peso ao nascer e pr-termo (abaixo de 37 semanas) (BRASIL, 2005) [D]. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tambm sugerem profilaxia a partir dos 6 meses nas crianas que no recebem ferro suficiente por meio da alimentao complementar (CABELLO, 2011) [D]. A suplementao apresenta algumas dificuldades em relao ao surgimento de efeitos colaterais indesejveis e longa durao do tratamento. Em muitos casos, a dificuldade em aderir ao tratamento devido ao surgimento de efeitos adversos superior s queixas relatadas e relacionadas prpria anemia. Por isso, a falta de motivao para a manuteno do tratamento tem acarretado situaes de baixa efetividade deste tipo de terapia medicamentosa. A reconhecida baixa adeso estratgia de suplementao profiltica hoje questo prioritria a ser superada para que se garanta o controle da anemia por deficincia de ferro.
161
O Ministrio da Sade revisou e atualizou as condutas preconizadas pelo programa, institudo em 2005. Na atualizao se estabelece a recomendao diria de 1 a 2mg de ferro elementar/kg de peso para o pblico de crianas de 6 a 24 meses. Recomenda-se ainda o uso do sulfato ferroso em gotas, j amplamente utilizado e disponvel nas farmcias das unidades de sade.
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O quadro 4 do captulo 5, que aborda a solicitao de exames complementares, traz a classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco para a anemia e a conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento (STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS, 1998; BRASIL, 2005; CENTERS..., 1998; CABELLO, 2011) [D]
10.2 Suplementao de vitamina A

O Ministrio da Sade, por meio do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A (BRASIL, 2004), busca reduzir e controlar a deficincia nutricional de vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade e mulheres no perodo ps-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes em regies consideradas de risco. No Brasil, o programa atende Regio Nordeste, ao norte do Estado de Minas Gerais, ao Vale do Jequitinhonha e ao Vale do Mucuri, alm de municpios que compem a Amaznia Legal. A perspectiva expandir o programa para outras regies, considerando-se a relevncia da deficincia enquanto problema de sade pblica. Nas Amricas, h 8,2 milhes de crianas acometidas por deficincia de vitamina A (DVA), merecendo destaque neste contexto o Brasil, onde estimado que se concentre cerca de 30% dos casos de xeroftalmia do continente. Tal deficincia a principal causa de cegueira evitvel no mundo, estando tambm associada a 23% das mortes por diarreias em crianas (BHUTTA et al., 2008). O efeito da descoberta da vitamina A como recurso para salvar a vida de crianas pela possibilidade de reduzir a incidncia e a gravidade das infeces (em especial, as doenas diarreicas e as infeces respiratrias agudas) estimulou um interesse global no sentido de produzir conhecimento cientfico sobre a extenso dos benefcios da suplementao com vitamina A e de outros micronutrientes, alm de seu significado para a sade pblica (SAUNDERS et al., 2007). Uma reviso realizada por grupo de estudos da OMS sobre a subnutrio (BHUTTA et al., 2008, p. 417-440) avaliou o impacto da suplementao de vitamina A em diversos pases em desenvolvimento. Em neonatos, a megadose administrada de vitamina A reduziu a mortalidade entre zero e 6 meses. Entre 1 e 59 meses, reduziu a morbidade (reduo da diarreia persistente, razo de risco 0,45, IC 95% 021-0,94) e a mortalidade (risco relativo 0,76, IC 95% 0,69-0,84), efeito mais comum entre 6 a 11 meses de idade. Entretanto, tal efeito restringiu-se a populaes carentes do Sul da sia, nica regio para onde a OMS recomendou a referida interveno. Em metanlise de 17 estudos (11 realizados na sia, 5 na frica e 1 na Amrica Latina) sobre a mortalidade em geral, observou-se que a vitamina A reduz o risco global de morte em 24% razo de risco (RR): 0,76; intervalo de confiana de 95%: 0,69-0,83. Em sete estudos, observouse que a administrao de suplementos de vitamina A reduz significativamente a mortalidade relacionada com a diarreia (RR: 0,72; IC: 95%: 0,57-0,91) (OMS, 2011).
Considerando-se a etiologia da DVA, existem evidncias de que a renda e a escolaridade no sejam os nicos fatores determinantes dessa carncia nutricional. Tal constatao refora a noo de que a ingesto inadequada de alimentos que sejam fontes de vitamina A possa estar mais relacionada aos hbitos alimentares inadequados do que aos fatores econmicos. Assim, restries alimentares importantes e inadequadas podem causar deficincias nutricionais graves, sobretudo de vitamina A, com risco de danos irreversveis ao organismo (SAUNDERS et al., 2007). A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Para crianas amamentadas, pode-se aumentar a oferta de vitamina A orientando uma dieta para me rica nesse micronutriente (fgado, gema de ovo, produtos lcteos, folhas verdes escuras, vegetais e frutas cor de laranja) ou suplementando a me com essa vitamina (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004; BRASIL, 2004) [D]. Crianas que recebem leite materno com quantidade suficiente de vitamina A suprem facilmente a necessidade dessa vitamina com a alimentao complementar. Aps a introduo dos alimentos complementares, 50g de fgado de boi por semana fornecem a quantidade suficiente de vitamina A para lactentes (de 5 a 12 meses). A suplementao peridica da populao de risco com doses macias de vitamina A uma das estratgias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em curto prazo. Segundo o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, a conduta de administrao via oral da megadose de vitamina A a seguinte: para crianas de 6 meses a 11 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentrao de 100.000 UI; para crianas de 12 a 59 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentrao de 200.000 UI a cada 6 meses; para purperas: 1 megadose de vitamina A na concentrao de 200.000 UI, no perodo psparto imediato, ainda na maternidade (BRASIL, 2004). A utilizao dessas doses segura e tem baixa incidncia de efeitos colaterais. No entanto, necessrio cuidado especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no perodo reprodutivo e gestantes) ante os problemas potenciais que tal estratgia pode apresentar (como, por exemplo, casos de toxicidade e at efeitos teratognicos sobre o feto, no caso de administrao inadequada a gestantes) (BRASIL, 2004).
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10.3 Suplementao de vitamina D

Atualmente, no se dispe de evidncias cientficas que avaliem a recomendao de suplementao universal de vitamina D no Brasil (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004; ALONSO et al., 2002) [D].
O raquitismo atribudo baixa ingesto de alimentos ricos em vitamina D e restrio exposio solar uma condio prevenvel, mas que continua ocorrendo, mesmo em pases desenvolvidos (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001; WAGNER et al., 2008). Os hbitos sedentrios, a urbanizao e o medo da violncia fazem com que as crianas fiquem restritas em casa (SCANLON, 2001). Estudo norte-americano estima que a quantidade de luz solar necessria para prevenir a deficincia de vitamina D, naquela latitude, seja de 0,5 a 2 horas por semana (17min/dia), com exposio apenas da face e das mos do beb (SPECKER et al., 1985). Se o beb estiver usando apenas fraldas, a exposio deve ser de 30min/semana (4min/dia). importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer de 3 a 6 vezes mais exposio do que a indicada para bebs de pele clara para produzir a mesma quantidade de vitamina D (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001). Porm, a Academia Americana de Pediatria recomenda evitar a exposio solar direta dos bebs at 6 meses, pelo risco cumulativo de cncer de pele o que a faz recomendar suplementao de 400UI/dia de vitamina D a todas as crianas (mesmo aquelas amamentadas ao peito), a partir dos primeiros dias de vida at a adolescncia (WAGNER et al., 2008) [D].
164
Recomenda-se administrar de 200 a 400UI/dia de vitamina D a crianas que apresentam os seguintes fatores de risco: prematuridade, pele escura, exposio inadequada luz solar (por hbitos culturais ou porque se use filtro solar em todos os passeios ao ar livre) e filhos de mes vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados (ALONSO et al., 2002) [D].
10.4 Suplementao de vitamina K ao nascer

Atualmente, existem informaes suficientes para se manter a recomendao de administrar vitamina K ao nascimento como profilaxia contra a doena hemorrgica neonatal por deficincia de vitamina K (ALONSO et al., 2002) [B]: Bebs com idade gestacional acima de 32 semanas e com mais de 1.000g: 1mg IM ou EV. Bebs com menos de 32 semanas e com mais de 1.000g: 0,5mg IM. Bebs com menos de 1.000g, independentemente da idade gestacional: 0,3mg IM. Se houver recusa dos pais quanto administrao injetvel, deve ser garantido o fornecimento da vitamina K oral (2mg ao nascer), seguido de 1mg/semana durante os 3 primeiros meses. As doses repetidas so imprescindveis para os bebs amamentados ao peito. Naqueles com outro tipo de alimentao, poderia ser suficiente a dose inicial.
10.5 Suplementao de zinco

O papel do zinco na preveno da morbimortalidade por doenas infecciosas foi reconhecido recentemente. Trabalhos foram realizados com populaes extremamente vulnerveis de pases em desenvolvimento, usando-se a suplementao de zinco em diversas apresentaes (BHUTTA et al., 2008; BHATNAGAR, 2007) [A]. A OMS, em seu site oficial, j incluiu a recomendao de suplementar zinco no tratamento de diarreia, alm dos sais de reidratao oral (WHO, 2011) [A]. Entretanto, no h uma recomendao universal quanto suplementao de zinco para a populao brasileira. Deve-se enfatizar o consumo de alimentos ricos em zinco, como carnes, vsceras (em especial, o fgado) e gema de ovo (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN, 2004) [D]. Produtos vegetais costumam ser pobres em zinco, alm de ter uma baixa biodisponibilidade, particularmente cereais e legumes com altas concentraes de fitatos (substncias antinutritivas, assim como taninos, oxalatos e fosfatos, que atrapalham a absoro dos nutrientes, pois se ligam aos minerais, formando complexos). Ao contrrio do que ocorre com o ferro, o cido ascrbico no aumenta a biodisponibilidade do zinco.
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Referncias
ALONSO, C. R. P. et al. Vitaminas y oligoelementos. PrevInfad, Espanha, oct. 2002. Disponvel em: <http://www.aepap.org/previnfad/previnfad-inicio.htm>. Acesso em: dez. 2008.
166
BHATNAGAR, S. Effects of zinc supplementation on child mortality. Lancet, London, v. 369, n. 9565, p. 927-934, Mar. 2007. BHUTTA, Z. A. et al. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet, London, v. 371, n. 9610, p. 417-440, Feb. 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio - PNAN. Disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br/vita.php>. Acesso em: 8 maio 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Manual operacional do Programa Nacional de Suplementao de Ferro. Braslia: Editora MS, 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Vitamina A mais: Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A: condutas gerais. Braslia: Editora MS, 2004. Disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br/documentos/vita/manual_vita.pdf>. Acesso em: 8 maio 2012. ______. Ministrio da Sade; UNICEF. Cadernos de ateno bsica: carncias de micronutrientes. Braslia: Editora MS, 2007. CABELLO, F. J. S. R. Prevencin primaria y deteccin precoz de la ferropenia en lactantes. PrevInfad, Espanha, jun. 2011. Disponvel em: <http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/ previnfad_ferropenia.pdf >. Acesso em: 8 maio 2012. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 47, n. 3, p. 1-36, Apr. 1998. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00051880.htm>. Acesso em: 8 maio 2012. CHOPARD, Maria Renata T.; MAGALHAES, Maurcio; BRUNIERA, Paula. Deficincia de ferro no feto e no recm-nascido. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, v. 32, p. 32-37, 2010. Suplemento 2. GIUGLIANI, E. R. J. et al. Alimentao da criana pequena. In: DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. GIUGLIANI, E. R. J. et al. Deficincia de ferro e anemia na infncia. In: DUNCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Subcommittee on the tenth edition of the recommended dietary allowances. Food and nutrition board, Commission on life sciences. Recommended dietary allowances. 10th ed. Washington: National Academy Press, 1999. OLIVEIRA, Maria A. A.; OSORIO, Mnica M. Consumo de leite de vaca e anemia ferropriva na infncia. J. Pediatr. Porto Alegre, v. 81, n. 5, out. 2005. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Directriz: administracin de suplementos de vitamina A a lactantes y nios 659 meses de edad. Ginebra: OMS, 2011. SAUNDERS, C. et al. A investigao da cegueira noturna no grupo materno-infantil: uma reviso histrica. Revista de Nutrio, Campinas, v. 20, n. 1, p. 95-105, jan./fev. 2007. SCANLON, K. S. (Ed.). Vitamin D expert panel meeting: final report. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2001. 42 p. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/ nutrition/pdf/Vitamin_D_Expert_Panel_Meeting.pdf>. Acesso em: 8 maio 2012. SIGULEM, D. M. et al. Anemia nutricional e parasitose intestinal em menores de cinco anos. Revista Paulista de Medicina, So Paulo, v. 103, n. 6, p. 308-312, 1985. SPECKER B. L. et al. Sunshine exposure and serum 25-hydroxyvitamin D concentration in exclusively breast-fed infants. Journal of Pediatrics, St. Louis, v. 107, p. 372-376, 1985. STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS, M. L. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). Geneva: World Health Organization, 1998. VANNUCCHI, H.; VTOLO, M. R.; JORDO JR., A. A. Micronutrientes. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. Braslia: Ministrio da Sade, 2009, p. 249-263. WAGNER, C. L. et al. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics, Evanston, v. 122, n. 5, p. 1142-1152, Nov. 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). 10 facts on child health. out. 2011. Disponvel em: <http://www.who.int/features/factfiles/child_health2/en/index.html>. Acesso em: 8 maio 2012.
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A Sade Bucal da Criana
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A gente aprende a cuidar at mais da gente mesmo, agora que tem esse acompanhamento com dentista para os pequenos desde beb (Gabriela, 26 anos, me de Guilherme, 6 anos, e Alex, 1 ano, moradora da rea de atuao do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio SSC/GHC, de Porto Alegre).
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A educao e a motivao de todo o ncleo familiar so importantes para a sade bucal da criana, especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2006) [D]. A incorporao de hbitos de higiene bucal, o controle da ingesto de acares e a alimentao saudvel feita pela famlia resultaro em sade bucal para a criana e, consequentemente, melhor qualidade de vida para todos. A equipe de sade deve estar atenta para avaliar quais so os hbitos familiares e estimular, desde o pr-natal, o envolvimento da me e dos familiares no cuidado da sade bucal do beb (BRASIL, 2006) [D]. Uma das principais doenas bucais, a crie dentria, quando ocorre em crianas menores de 3 anos, torna-se um importante alerta de risco, pois h maior probabilidade de que as crianas desenvolvam crie na dentio decdua e tambm na dentio permanente (BRANDO et al., 2006) [C]. Os relatrios que investigam padres de crie precoce e amamentao noturna sugerem que o leite permanece estagnado sobre e ao redor do dente quando a criana cai no sono. Neste perodo, ocorre ainda a diminuio do reflexo de deglutio e o declnio da secreo salivar. Isso intensifica a formao de placa e acarreta uma grande reduo do seu ph, o que se torna um fator causal sua evoluo. Outra explicao estaria no fato de que a mamadeira pode bloquear totalmente o acesso da saliva s superfcies dentais, principalmente da arcada superior, o que aumentaria a cariogenicidade do alimento ingerido, pelo seu maior tempo de permanncia na boca (FADEL, 2003). O hbito da amamentao no deve se constituir de um mtodo usado para confortar a criana, pois isso se tornaria uma contribuio significativa para o desenvolvimento da crie. A sndrome da crie de mamadeira tem por caracterstica o fato de se associar ao uso de chupetas adoadas, alm de estar tambm associada ao uso incontrolado e irrestrito do aleitamento, principalmente no turno da noite. Atualmente, a crie vista no s como resultado de um comportamento alimentar inadequado, mas tambm de supertolerncia e negligncia por parte dos pais, que muitas vezes no tm conhecimento das consequncias de suas aes (FADEL, 2003). As consequncias da crie precoce so observadas na sade como um todo: as crianas, por exemplo, podem apresentar baixo peso devido associao da dor ao ato de comer [D]. Porm, medidas simples (como o controle da ingesto de acar e a higiene bucal) podem preveni-la [D]. A informao para as mes e os cuidadores acerca da importncia dos aspectos nutricionais, dietticos, higinicos e outros relativos aos cuidados bsicos de sade bucal tende a resultar em uma reduo da crie dentria (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001) [D]. O aparecimento da crie em crianas de baixa idade est, em geral, diretamente relacionado desinformao dos pais e responsveis (KUHN, 2002).
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Recomenda-se que a primeira consulta odontolgica do beb seja feita entre o nascimento do primeiro dente (geralmente aos 6 meses) e os 12 meses de idade (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003) [D]. Crianas que so levadas ao cirurgio-dentista at o primeiro ano de vida apresentam menores chances de receber tratamento odontolgico emergencial e de fazer consultas odontolgicas de urgncia ao longo da infncia (KRAMER et al., 2008) [C]. Aps a primeira consulta, a equipe de sade bucal far uma programao de visitas peridicas para a criana, em funo de seu perfil de risco. Alm de encaminhar a criana para a consulta odontolgica, toda a equipe de sade deve estar apta a dar informaes adequadas aos pais e aos cuidadores sobre a sade bucal das crianas. A primeira informao importante sobre a cronologia da erupo dentria (quando os dentes nascem). O mais comum que os dentes decduos (de leite) comecem a erupcionar em torno dos 6 meses (GUEDES-PINTO, 2006). Porm, possvel que haja retardo na erupo, o que no deve ser motivo de preocupao se ela acontecer at os 12 meses (YKEDA, F.; RAMALHO, 2002) [D]. Aps um ano de idade da criana, se no ocorreu a erupo, necessrio investigar o caso, pois existe a possibilidade (rara) de ocorrer anadontia (ausncia dos dentes) (FARIA, 2008). Tambm pode ocorrer de o beb nascer com dentes (caso de dentes natais) ou vir a t-los no primeiro ms (caso de dentes neonatais). Eles precisam ser extrados, pois sua insero apenas na gengiva. Por tal razo, podem prejudicar a amamentao natural (ADEKOYA-SOFOWORA, 2008) [D] e apresentam o risco de ser aspirados para o pulmo. Por volta dos 18 meses aparecem os molares decduos, o que vai exigir maiores cuidados de limpeza (introduo obrigatria da escova dental), pois estes dentes apresentam sulcos retentivos de placa bacteriana (BRASIL, 2006) [D]. Aos 36 meses, deve estar completa a dentio decdua, que consta de 10 dentes superiores e 10 inferiores.
11.1 Recomendaes para crianas de zero a 3 anos
11.1.1 Amamentao
Deve-se estimular o aleitamento materno, ressaltando sua importncia para o correto desenvolvimento facial (CURITIBA, 2004) [D]. Alm da importncia afetiva e nutricional, o exerccio muscular durante a amamentao favorece a respirao nasal e previne grande parte dos problemas de desenvolvimento das arcadas e de posicionamento dos dentes. A amamentao favorece a obteno de um tnus muscular orofacial adequado, que ir interferir positivamente nas funes de mastigao, deglutio e fonao (CURITIBA, 2004) [D].
Crianas que so amamentadas possuem menor probabilidade de desenvolver leses de crie do que aquelas que utilizam aleitamento artificial (CAPLAN, 2008) [C]. Quando a amamentao no for possvel e o uso da mamadeira se fizer necessrio, os pais e os cuidadores devem ser orientados a no colocar acar no leite, no suco ou no ch dos bebs. Alm de evitar o uso do acar, eles devem alimentar a criana sentada no colo, nunca deitada no bero, para evitar que ela durma com a mamadeira na boca, pois tal hbito pode ocasionar o desenvolvimento da crie precoce da infncia (early childhood caries ECC) (OLIVEIRA; CHAVES; ROSENBLATT, 2006) [B], tambm conhecida como crie da mamadeira noturna, que se caracteriza por leses nos incisivos superiores. O uso de mamadeiras aucaradas noite, associado diminuio do fluxo salivar durante o sono, ocasiona o desenvolvimento de leses de crie. A saliva tem um importante papel de neutralizao dos cidos produzidos a partir do acar, devido sua capacidade de funcionar como tampo (GUEDES-PINTO, 2006) [D]. Leses de crie na infncia tambm podem estar relacionadas ao uso prolongado de medicamentos que contm sacarose (DURWARD; THOU, 1997) [C]. Os pais devem ser orientados quanto necessidade de higiene bucal das crianas aps o uso de xaropes (DURWARD; THOU, 1997) [C] e aps a ingesto de alimentos com potencial cariognico. Especial ateno deve ser dada limpeza bucal da criana antes que ela durma.
173
11.1.2 Alimentao
O consumo frequente de acar apresenta correlao positiva com a prevalncia de crie em crianas de zero a 36 meses [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a no colocar acar em frutas e sucos, possibilitando que a criana aprecie o sabor natural dos alimentos. A idade em que a criana comea a consumir acar importante, pois a presena dele na alimentao, alm de facilitar a implantao de uma microbiota cariognica, influencia o padro alimentar futuro, criando a necessidade de consumo cada vez mais frequente do referido produto (CAPLAN et al., 2008; WARREN et al., 2008; ANTUNES; ANTUNES; COSTA, 2006) [C].
11.1.3 Higiene bucal

A presena do biofilme bacteriano (placa dental) visvel est associada ao desenvolvimento de cries. Por isso, a adoo de prticas de higiene bucal deve se iniciar na mais tenra infncia (WARREN et al., 2008) [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a realizar a higiene da seguinte forma: Para bebs sem dentes: a limpeza da cavidade bucal do beb deve ser iniciada a partir dos primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas comissuras labiais, massagear a gengiva e acostum-lo manipulao da boca. A limpeza
pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa embebida em gua potvel ou soluo com uma colher de gua oxigenada (vol. 10) em copo de gua potvel (fria) , que deve ser passada delicadamente na gengiva e em toda a mucosa oral do beb pelo menos uma vez ao dia (KUHN, 2002) [A].
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Para bebs em fase de erupo dos incisivos (de 6 a 18 meses): gaze ou fralda umedecida em gua potvel, duas vezes ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D]. Para bebs em fase de erupo de molares (de 18 a 36 meses): com a erupo dos molares decduos (ao redor dos 18 meses), deve-se iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes ao dia [D]. O uso do fio dental est indicado quando os dentes esto juntos, sem espaos entre eles, uma vez ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
11.1.4 Uso de bicos e chupetas

Deve-se desestimular este hbito, pois a suco da chupeta ou da mamadeira pode acarretar alteraes bucais em crianas, como ms ocluses e alteraes no padro de deglutio (LEITECAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007) [C]. Para se evitar o uso da chupeta, deve-se recomendar a tcnica correta de amamentao, no retirando a criana do seio logo que ela j esteja satisfeita, especialmente se ela continuar sugando. Caso o hbito j esteja instalado, deve-se procurar remov-lo o quanto antes para prevenir as alteraes e possibilitar sua reverso natural (VELLINI, 1998) [D]. Enquanto o hbito estiver instalado, orienta-se o uso de bico de mamadeira curto e com orifcio pequeno e recomenda-se que a me no aumente o furo para dar alimentos mais espessos. Estes devem ser oferecidos com colher ou copo.
11.1.5 Uso de fluoretos

A fluoretao das guas de abastecimento pblico tem sido uma importante medida de promoo de sade, sendo responsvel pela queda nos ndices de crie tanto no Brasil como no mundo (CURY, 2001; HOROWITZ, 2003; NARVAI; FRAZO; CASTELLANOS, 1999; RAMIRES; BUZALAF, 2007; YEUNG, 2008) [D]. Sendo esta a fonte principal de ingesto de flor, no se recomenda o uso de suplementao de flor no pr-natal nem na puericultura em locais onde exista gua de abastecimento fluoretada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001; CANGUSSU et al., 2002) [D]. Em relao ao flor tpico, deve-se tomar o cuidado para que ele no seja ingerido. Estudos mostram que a ingesto frequente de flor acima dos nveis aceitveis responsvel pelo aparecimento de fluorose na dentio permanente (DO; SPENCER, 2007) [D]. Um estudo realizado com crianas de 11 e 12 anos demonstrou que as crianas que comearam a usar pasta de dentes fluoretada antes dos 3 anos tinham uma chance 4,4 vezes maior de apresentar fluorose dental
em relao a aquelas que comearam a usar pasta fluoretada depois dos 3 anos (PEREIRA, 2000) [B]. A fluorose dental leve causa apenas alteraes estticas, caracterizadas por pigmentao branca do esmalte dentrio. A fluorose dental moderada e grave, caracterizada por manchas amarelas ou marrons, pode apresentar defeitos estruturais no esmalte, comprometendo a esttica e a funo. Portanto, recomenda-se que o creme dental fluoretado somente seja usado com a superviso dos pais e/ou cuidadores, na ltima escovao do dia, em quantidade mnima (de um gro de arroz cru, conforme consta no Caderno de Ateno Bsica n 17, 2008), aps a erupo dos primeiros molares decduos (em torno dos 18 meses), com o incentivo para a criana cuspir a pasta aps a escovao (TAVENER et al., 2004) [A]. Caso a criana demonstre que gosta de ingerir o creme dental, este no deve ser usado at os 3 anos. Caso a criana de zero a 3 anos j apresente atividade de crie (manchas brancas que indiquem descalcificao e/ou cavidades), ela deve ser encaminhada o quanto antes equipe de sade bucal, para tratamento e aplicao de verniz com flor (DO; SPENCER, 2007) [D].
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11.2 Recomendaes para crianas de 3 a 6 anos
11.2.1 Alimentao
Deve-se reforar a importncia do controle da ingesto de acar, evitando principalmente seu uso frequente (entre as refeies), o que est fortemente relacionado com a ocorrncia de leses de crie (TINANOFF; PALMER, 2000) [D].

A responsabilidade pela higiene bucal continua sendo dos pais/cuidadores, porm a criana deve ser estimulada a j escovar seus dentes, com superviso, possibilitando assim o desenvolvimento das suas capacidades motoras. A escovao noturna (antes de dormir) deve ser realizada pelos pais (BRASIL, 2006) [D].

Deve-se estimular o hbito de uso de creme dental fluoretado (tomando-se cuidados para evitar sua ingesto), haja vista ser este um importante mtodo de preveno de crie, pelo contato frequente com o flor (SAMPAIO, 2006) [D]. Cabe aos pais/cuidadores a responsabilidade de colocar o creme dental sobre a escova (na medida de um gro de arroz cru, conforme consta no Caderno de Ateno Bsica n 17, publicado em 2008). Crianas com atividade de crie devem ser encaminhadas equipe de sade bucal para tratamento e aplicao de flor tpico (verniz ou gel).
176
Dos 3 aos 6 anos no ocorrem erupes dentrias, nem esfoliao (queda) dos dentes de leite. Em torno dos 6 anos, h um importante fato que deve ser do conhecimento dos pais/ cuidadores: a erupo do primeiro molar permanente, que nasce atrs do ltimo dente de leite. Muitas vezes confundido com dente de leite (em funo do fato de nenhum ter cado para que ele erupcionasse), o primeiro molar permanente, ou molar dos 6 anos, um guia para o estabelecimento de uma ocluso harmoniosa (VELLINI, 1998) [D]. Em torno dos 6 a 7 anos, iniciam-se as trocas dentrias. Os primeiros dentes que so trocados so os incisivos inferiores, seguidos pelos superiores.

Esta a fase ideal para a participao das crianas em programas educativos preventivos, com atividades ldicas. O enfoque familiar de suma importncia, uma vez que o aprendizado se d, tambm, por meio da observao do comportamento dos pais. O exame da cavidade bucal das crianas deve ser atividade de rotina para toda a equipe. Portanto, outros profissionais da equipe devem estar atentos presena de leses dentrias ou em tecidos moles, podendo efetuar o encaminhamento para a equipe de sade bucal (BRASIL, 2006) [D]. Orientaes quanto importncia da higiene bucal e do controle de ingesto de acares devem fazer parte das consultas da criana com todos os profissionais da equipe de sade.
11.3.1 Alimentao
importante que os pais/cuidadores tenham informaes sobre a pirmide dos alimentos e que adquiram para si uma alimentao saudvel, com diminuio de ingesto de acar, dando bons exemplos aos filhos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D]. Algumas recomendaes: Deve-se evitar referncias a alimentos no saudveis e enfatizar os saudveis, que incluem carne, verduras, vegetais, frutas e alimentos naturais [D]. Deve-se dar o exemplo de como combinar alimentos que possam estimular a mastigao, a produo de saliva e a consequente limpeza da cavidade oral [D]. Deve-se sugerir que, juntamente com a ingesto de alimentos cariognicos,* faa-se uso de alimentos cariostticos** (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) (grifo nosso) [D]. * Alimentos cariognicos: alimentos que contm carboidratos fermentveis, que podem causar a diminuio do pH salivar e a consequente desmineralizao dos tecidos dentais. Quando em contato com os micro-organismos da boca, tais alimentos provocam o desenvolvimento da crie dentria (por exemplo: alimentos que contm acar).
** Alimentos cariostticos: possuem a caracterstica de no ser metabolizados pelos microorganismos na placa, no provocando queda de pH salivar (por exemplo: queijos, nozes, peixes, carnes, ovos, leos, margarina, manteiga e sementes).

A partir dos 6 anos, a criana deve ser estimulada a realizar ela mesma sua higiene bucal, o que contribui para a sua autonomia. Os pais/cuidadores devem supervisionar principalmente a escovao noturna, complementando a escovao feita pela criana. Nesta faixa etria, inicia-se a troca da dentio decdua pela permanente, o que pode dificultar a higiene bucal, em funo da mobilidade dentria do dente decduo e da irregularidade do contorno gengival logo aps ele ter cado, o que pode provocar dor e sangramento durante a escovao. importante investigar se h dentes permanentes erupcionando sem ter havido a queda do decduo. Neste caso, a criana deve ser encaminhada equipe de sade bucal. Deve-se perguntar criana e aos pais/cuidadores se as gengivas dela sangram durante a escovao, devendo ser explicado a eles que, se isso ocorre, h presena de inflamao, razo pela qual a higiene bucal deve ser intensificada (OPPERMANN; RSING, 2003) [D].
177

Para crianas sem atividade de crie, importante o uso dirio de creme dental fluoretado. Estudos tm demonstrado que a escovao com dentifrcio fluoretado um mtodo eficaz e simples de preveno de crie (CHAVES; VIEIRA-DA-SILVA, 2002) [A], devendo ser incentivada. Para indivduo com alta atividade de crie, alm do uso dirio do creme dental fluoretado, recomenda-se bochecho com soluo de flor, conforme indicao do cirurgio-dentista, e aplicao de gel ou verniz de flor, feita pela equipe de sade bucal (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2007) [D].

A equipe de sade deve reforar as atividades que j estavam sendo realizadas e consolidar, nesta faixa etria, a ideia do autocuidado e a importncia da sade bucal (BRASIL, 2006) [D]. Deve-se assegurar informaes sobre os riscos com acidentes e traumatismos dentrios em brincadeiras comuns da referida faixa etria, estimulando o uso de proteo (BRASIL, 2006) [D].
Ao se aproximar da adolescncia, a criana comea a experimentar hbitos que so nocivos sua sade. Deve-se dar-lhe informaes sobre os riscos do lcool e do fumo para a sua sade geral, hbitos que, por sinal, podem lhe causar mau hlito, manchas nos dentes, doena de gengiva e cncer bucal (BRASIL, 2006) [D].
178
11.4.1 Alimentao
As orientaes dadas aos pais/cuidadores sobre a ingesto combinada de alimentos para evitar crie podem ser dadas s crianas desta faixa etria, que j tm autonomia de acesso aos alimentos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D]. Deve-se orientar que as crianas levem frutas e alimentos salgados para o lanche na escola.
Referncias
ADEKOYA-SOFOWORA, C. A. Natal and neonatal teeth: a review. The Nigerian Postgraduate Medical Journal, Nigeria, v. 15, n. 1, p. 38-41, Mar. 2008. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Clinical guideline on baby bottle tooth decay/ early childhood caries/breastfeeding/early childhood caries: unique challenges and treatment options. May 2001. Disponvel em: <http://www.aapd.org/members/referencemanual/pdfs/Baby_ Bottle_TDEEC.pdf>. Acesso em: 10 jul. 2008. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Guideline on periodicity of examination, preventive dental services, anticipatory guidance counseling, and oral treatment for infants, children, and adolescents. Chicago, 2007. Disponvel em: <http://www.aapd.org/media/Policies_ Guidelines/G_Periodicity.pdf>. Acesso em: 17 jul.2008. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Section of Pediatric Dentistry. Oral health risk assessment timing and establishment of the dental home. Pediatrics, Evanston, v. 111, n. 5, p. 1113-1116, May 2003. ANTUNES, L. A. A.; ANTUNES, L. S.; COSTA, E. P. R. Fatores utilizados como preditores de crie na primeira infncia. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clnica Integrada, Joo Pessoa, v. 6, n. 2, p. 117-124, maio/ago. 2006. BELTRO, E. M. et al. Prevalence of dental trauma children aged 1-3 years in Joo Pessoa (Brazil). European Archives of Paediatric Dentistry, Inglaterra, v. 8, n. 3, p. 141-143, Sep. 2007. BRANDO, I. M. G. et al. Crie precoce: influncia de variveis scio-comportamentais e do locus de controle da sade em um grupo de crianas de Araraquara, So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 6, 1247-1256, jun. 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade bucal. Braslia: Editora MS, 2006. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/cnsb/>. Acesso em: 10 jul. 2008. CAMPAGNOLI, E. B. et al. Candidose, qual o melhor tratamento? JBC: Jornal Brasileiro de Clnica Odontolgica Integrada, Curitiba, v. 8, n. 43, p. 72-76, 2004. CANGUSSU, M. C. T. et al. A fluorose dentria no Brasil: uma reviso crtica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 7-15, jan./fev. 2002. CAPLAN, L. S. et al. The potential role of breast-feeding and other factors in helping to reduce early childhood caries. Journal of the Public Health Dentistry, Raleigh, Mar. 2008. CHAVES, S. C. L.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. As prticas preventivas no controle da crie dental: uma sntese de pesquisas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 129-139, jan./fev. 2002.
179
CURITIBA. Secretaria da Sade de Curitiba. Protocolo integrado de ateno sade bucal. Curitiba, 2004. Disponvel em: <http://www.curitiba.pr.gov.br/saude/sms/protocolos/bucal. pdf>. Acesso em: 18 jul. 2008. CURY, J. A. Uso do flor e controle da crie como doena. In: BARATIERI, L. N. et al. Odontologia restauradora. So Paulo: Santos; 2001. p. 34-68. DIAB, M.; ELBADRAWY, H. E. Intrusion injuries of primary incisors. Part II: Sequelae affecting the intruded primary incisors. Quintessence International, Berlin, v. 31, n. 5, p. 335-341, May 2000. DO, L. G.; SPENCER, A. J. Risk-benefit balance in the use of fluoride among young children. Journal of Dental Research, Washington, v. 86, n. 8, p. 723-728, Aug. 2007. DURWARD, C.; THOU, T. Dental caries and sugar-containing liquid medicines for children in New Zealand. New Zealand Dental Journal, Dunedin, v. 93, n. 414, p.124-129, 1997. FADEL, C. B. Crie dental precoce: qual o verdadeiro impacto da dieta em sua etiologia? Biol. Sade, Ponta Grossa, v. 9, n. 3, p. 83-89, set./dez. 2003. FARIA, T. R. S. Ausncia congnita de incisivos laterais permanentes. 2008. Monografia. (Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial), 2008. Disponvel em: <http://www. ortotuliofaria.com.br/monogra.htm>. Acesso em: 22 nov. 2008. FLORES, M. T. et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology, Copenhagen, v. 23, n. 3, p. 130-136, May 2007. FLORES, M. T. et al. Guideline for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatology, Copenhagen, v. 23, n. 4, p. 196-202, Jul. 2007. FLORES, M. T. Traumatic injuries in the primary dentition. Dental Traumatology, Copenhagen, v. 18, n. 6, p. 287-298, Dec. 2002. GUEDES-PINTO, A. C. (Ed). Odontopediatria. 6. ed. So Paulo: Santos, 2006. HOROWITZ, H. S. The 2001 CDC recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in United States. Journal of the Public Health Dentistry, Raleigh, v. 63, n. 1, p. 3-10, 2003. KRAMER, P. F. et al. Utilizao de servios odontolgicos por crianas de 0 a 5 anos de idade no Municpio de Canela, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, p. 150-156, jan. 2008. KRAMER, P. F.; FELDENS, C. A. Traumatismo na dentio decdua: preveno, diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 2005. KUHN, E. Promoo da sade bucal em bebs participantes de um programa educativopreventivo na cidade de Ponta-Grossa-PR. 2002. 77 f. Dissertao (Mestrado) Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2002.
180
LEITE-CAVALCANTI, A.; MEDEIROS-BEZERRA, P. K.; MOURA, C. Breast-feeding, bottle-feeding, sucking habits and malocclusion in brazilian preschool children. Revista de Salud Publica, Bogota, v. 9, n. 2, p. 194-204, Apr./Jun. 2007. MAIA, M. C. G.; SAMPAIO, H. A. C.; SILVA, C. A. B. Nutrio, dieta e crie dentria. In: DIAS, A. A. et al. Sade bucal coletiva: metodologia de trabalho e prticas. So Paulo: Santos, 2006. p. 139-154. NARVAI, P. C.; FRAZO, P.; CASTELLANOS, R. A. Declnio da experincia de crie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do sculo XX. Odontologia e Sociedade, So Paulo, v. 1, n. 1/2, p. 25-29, 1999. Disponvel em: <http://www.fo.usp.br/departamentos/social/ legal/arquivos/declinio_carie.pdf>. Acesso em: 17 jul. 2008. OLIVEIRA, A. F. B.; CHAVES, A.; ROSENBLATT, A. The influence of enamel defects on the development of early childhood caries in a population with low socioeconomic status: a longitudinal study. Caries Research, Basel, v. 40, n. 4, p. 296-302, 2006. OPPERMANN, R. V.; RSING, C. K. Preveno e tratamento das doenas periodontais. In: KRIGER, L. ABOPREV Promoo de sade bucal: paradigma, cincia e humanizao. So Paulo: Artes Mdicas, 2003. p. 265-286. PEREIRA, A. C. Dental caries and fluorosis prevalence study in a nonfluoridated Brazilian community: trend analysis and toothpaste association. ASDC Journal of Dentistry for Children, Chicago, v. 67, n. 2, p.132-135, Mar./Apr. 2000. PROTOCOLO de ateno odontolgica criana de 0 a 3 anos. In: ENCONTRO NACIONAL DE ODONTOLOGIA PARA BEBS, 5., 2004, Londrina. Documento final. Londrina: ENOB, 2004. Disponvel em: <http://www.bebeclinica.uel.br/DocumentoFinal.pdf>. Acesso em: 17 jul. 2008. RAMIRES, I.; BUZALAF, M. A. R. A fluoretao da gua de abastecimento pblico e seus benefcios no controle da crie dentria: cinqenta anos no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, jul./ago. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n4/24. pdf>. Acesso em: 19 jul. 2008. SAMPAIO, F. C. Flor: pesquisas atuais. In: DIAS, A. A. et al. Sade bucal coletiva: metodologia de trabalho e prticas. So Paulo: Santos, 2006. p. 175-186. SORIANO, E. P. et al. Prevalence and risk factors related to traumatic dental injuries in Brazilian schoolchildren. Dental Traumatology, Copenhagen, v. 23, n. 4, p. 232-240, Jul. 2007. TAVENER, J. A. et al. The prevalence and severity of fluorosis and other developmental defects of enamel in children who received free fluoride toothpaste containing either 440 or 1450 ppm F from the age of 12 months. Community Dental Health, London, v. 21, n. 3, p. 217-223, 2004. TINANOFF, N.; PALMER, C.A. Dietary determinants of dental caries and dietary recommendations for preschool children. Journal of the Public Health Dentistry, Raleigh, v. 60, n. 3, p. 197-206, 2000.
181
VELLINI, F.F. Ortodontia: diagnstico e planejamento clnico. So Paulo: Artmed, 1998. WARREN, J. J. et al. Factors associated with dental caries experience in 1-year-old children. Journal of the Public Health Dentistry, Raleigh, v. 68, n. 2, p. 70-76, 2008. YEUNG, C. A. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evidence-Based Dentistry, London, v. 9, n. 2, p. 39-43, 2008. YKEDA, F.; RAMALHO, L. T. O. Atlas e texto interativo de histologia e embriologia bucal. So Paulo: UNESP, 2002.
182
Preveno de Acidentes
12
A palavra acidente tradicionalmente usada para definir a ocorrncia de eventos que resultem em uma leso. Por ser mais abrangente, considera as categorias: intencional e no intencional, sendo que a categoria intencional pode ser subdividida em violncia interpessoal e autoprovocada. Entretanto, tal distino entre acidente e leso em termos de causa e efeito motivo de confuso, pois no a leso em si que intencional ou no intencional, mas sim o ato decorrente da leso. A OMS define um acidente como algo que resultou ou poderia ter resultado em uma leso; contudo, a palavra acidente carrega uma conotao de imprevisibilidade ou casualidade, levando a crer que seja incontrolvel ou no prevenvel, como se fosse uma determinao do destino (WELANDER; SVANSTRM; EKMAN, 2000, p. 16). O Ministrio da Sade adota o termo acidente na Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Portaria n 737/2001) tendo em vista que a expresso est consagrada pelo uso, retirando-lhe, contudo, as conotaes fortuita e causal que lhe podem ser atribudas. O MS assume, portanto, que tais eventos so, em maior ou menor grau, previsveis e prevenveis (BRASIL, 2001). Por isso, importante que os profissionais de sade reflitam sobre essas categorias e suas repercusses ao abordar os casos de acidentes e a preveno de situaes que coloquem em risco a integridade fsica e mental da criana que sofreu algum tipo de acidente. So atitudes que podem contribuir para a desconstruo do carter imprevisvel de eventos cuja cadeia causal pode ser identificada e rompida (BRASIL, 2001). Para efeitos de registro nas bases de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), os acidentes e as violncias so includos na categoria denominada causas externas, definio atribuda no captulo XX da 10 Reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas Relacionadas Sade (CID-10), que abarca tanto os eventos acidentais quanto as causas violentas. No ano de 2007, segundo dados do SIM, as causas externas representavam a primeira causa de bitos de crianas na faixa etria entre 1 a 10 anos no Pas, sendo que as principais causas de bitos em crianas de 0 a 10 anos foram os acidentes de transporte (29,3%), seguidas pelos afogamentos (21,0%) e outros riscos respirao, como engasgamento com o prprio vmito e por corpo estranho (15,4%). No mesmo ano, as agresses (violncias) foram responsveis por 6,9% dos bitos em crianas na referida faixa de idade (MAGALHES; FRANCO NETTO, 2009; BRASIL, 2009a). Para conhecer a dimenso e o perfil dos acidentes que no acarretam o bito e que nem sempre ocasionam a internao, o Ministrio da Sade estruturou o mdulo de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), em dois componentes: Viva-Contnuo e Viva-Sentinela. Este ltimo, realizado em unidade de emergncias hospitalares por meio de pesquisa/inqurito, permite conhecer a magnitude dos casos de acidentes e violncias no Pas, mediante a coleta de dados sobre atendimentos realizados em plantes de 12 horas e em turnos alternados em um nico ms (BRASIL, 2009a).
185
186
Os atendimentos foram classificados em dois grupos: acidentes e violncias. O acidente foi definido como um evento no intencional e evitvel, causador de leses fsicas e emocionais, ocorrido no ambiente domstico (moradia/espao de convivncia familiar) ou social (trabalho, escola, esporte e lazer). A violncia entendida como o uso da fora contra um grupo ou uma comunidade, de forma que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao, que ser tratada no captulo 13 deste Caderno de Ateno Bsica. Os resultados do Viva-Sentinela no ano de 2007 mostram que as principais causas de atendimento de crianas na rede de servios de sade foram as quedas (67%), seguidas dos acidentes de transporte (15%), do choque por objetos/pessoas (8%) e dos ferimentos por objetos cortantes (7%) (BRASIL, 2009a). Todas as referidas causas so prevenveis e evitveis. Neste sentido, os profissionais de sade exercem papel fundamental na mudana de hbitos e comportamentos saudveis junto comunidade, por meio de uma abordagem educativa e informativa sobre os meios de se fazer a preveno (BRASIL, 2005).
12.1 Os diferentes momentos de se fazer preveno

Os acidentes constituem o extremo de um processo cuja cadeia causal pode ser antecipada, razo pela qual fundamental contextualiz-los para propor aes possveis e viveis de preveno. O procedimento de atribuir uma multidimensionalidade (BRASIL, 2005) que contemple inclusive a tomada de deciso informada enriquece a anlise e a variedade de opes de interveno (ROCHA et al., 2001). O quadro 19, idealizado por William Haddon Jr. e adaptado para a finalidade deste Caderno de Ateno Bsica, caracteriza graficamente as possibilidades de identificao de risco e interveno (RUNYAN, 1998) em relao ocorrncia de leses. J o quadro 20 exemplifica as possibilidades de identificao de risco e interveno a partir de um exemplo como a queda de crianas de uma janela. Quadro 17 Dimenso epidemiolgica dos acidentes Fases Pr-evento Criana Agente causador Ambiente fsico Separar o agente da vtima Ambiente socioeconmico Modificaes ambientais Instalao de barreiras ou protees Suporte e treinamento em atendimento de emergncia
Reduzir a Campanhas de quantidade e/ou preveno intensidade Estabilizar e reparar Reabilitar
Evento
Diminuir a liberao Afastar outros de energia agentes Avaliar seu controle Centros de trauma
Ps-evento
Fonte: RUNYAN, 1998.
Quadro 18 Dimenso epidemiolgica no contexto de um exemplo de acidente Fases Criana Aberturas e vos desprotegidos Manter as janelas protegidas com redes ou grades Residncia Impedir o acesso da criana janela Comunidade Orientar a famlia para no instalar mveis junto s janelas e providenciar a instalao de barreiras de acesso a janelas, escadas e sacadas. Ensinar normas de primeiros socorros comunidade. Elaborar normas que regulamentem a instalao mandatria de barreiras de acesso a aberturas e vos. Facilitar o acesso ao atendimento ps-queda e o acompanhamento da famlia envolvida.
Antes da queda Orientar a criana para no se pendurar em janelas Durante a queda ou imediatamente depois Prestar os primeiros socorros
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Diminuir o risco de Instalar nova queda pela barreiras de retirada de mveis proteo de perto das janelas e pela instalao de barreiras Construir moradias com proteo includa
Depois da queda
Providenciar o Avaliar a qualidade atendimento da instalao do equipamento de necessrio proteo
Fonte: RUNYAN, 1998.
12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes

Os fatores de risco e de vulnerabilidade para a ocorrncia de acidentes (leses acidentais no intencionais), segundo estudos, so divididos em: (i) intrapessoais, que so relacionados idade, ao sexo e ao comportamento de risco, este ltimo atribudo a adolescentes; (ii) interpessoais, que so relacionados aos cuidados exercidos pela famlia e ao ambiente domstico; (iii) institucionais, que so relacionados comunidade, ao bairro, escola e urbanizao; e (iv) fatores culturais, que so aqueles relacionados sociedade (BAKER; RUNYAN, 2012). Levando-se em considerao os fatores intrapessoais, observa-se que a criana, em seu processo natural de crescimento e desenvolvimento e com seu comportamento exploratrio, enfrenta situaes que podem colocar em risco a sua integridade. Tais situaes ocorrem conforme a fase do desenvolvimento da criana, o sexo e a faixa etria (HADDON, 1980). Menores de 2 anos esto sujeitos a riscos impostos por terceiros, como queimaduras, intoxicaes, coliso de automvel e quedas. Meninos esto mais propensos a sofrer acidentes do que as meninas (BLANK, 2005; WAKSMAN, 2007).
Pr-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes por submerso, quedas de lugares altos, ferimentos, laceraes e queimaduras. Crianas na idade escolar (de 6 a 10 anos) podem ser vtimas de atropelamentos, quedas de bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentrios, ferimentos com armas de fogo e laceraes. Neste contexto, o conceito de vulnerabilidade permite que sejam repensadas as prticas de sade, de maneira crtica e dinmica, para contribuir para a mudana de hbitos e incentivar comportamentos saudveis que resultem em impactos significativos no perfil epidemiolgico, a partir da compreenso de que no contexto da vida social e familiar que aumentam as chances de exposio das crianas aos acidentes e s violncias, resultantes de um conjunto de aspectos individuais, coletivos e programticos (BRASIL, 2010).
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12.3 Atitudes promotoras de segurana em determinados contextos e espaos sociais

As aes de preveno podem incidir nas comunidades para facilitar a reflexo sobre as questes socioeconmicas, culturais e ambientais relevantes, alm de propiciar aes que estimulem a modificao dos determinantes de risco a leses (acidentes) nos mbitos da moradia, do transporte, do lazer e da educao, entre outros. De igual forma, podem proporcionar uma boa qualidade de vida para todos. Por exemplo: o uso de fogos de artifcio para comemoraes mais intenso nas regies Norte e Nordeste no perodo das festas de So Joo, que acontecem nos meses de junho e julho, no fim do ano em grande parte do Pas e na passagem do ano, mas pode haver uma grande incidncia de leses (acidentes) aps a partida final de um campeonato esportivo em qualquer poca do ano. Tal anlise favoreceria a intensificao de atitudes promotoras de segurana em determinados contextos. Outra situao, infelizmente comum, o afogamento de crianas pequenas em recipientes que contm um pouco dgua (MATTOS, 2001). A partir da reflexo do profissional sobre os atendimentos realizados nos servios de sade relacionados a eventos como os citados, tais ocorrncias servem como sinais de alerta para a adoo de medidas preventivas, o que requer a intensificao do trabalho educativo com as famlias e as comunidades que apresentam maior risco para os referidos tipos de eventos.
12.4 Orientaes aos familiares e s crianas para evitar e prevenir acidentes

Os profissionais da Ateno Bsica, por manterem um contato mais prximo com as comunidades nas quais trabalham, especialmente com as crianas e suas famlias, tm oportunidades nicas durante as visitas domiciliares para realizar aes educativas de como evitar e prevenir acidentes. recomendado que cada profissional aproveite os momentos das visitas para avaliar aspectos relevantes de segurana no ambiente domstico e de todos os membros da famlia [A]. Alm disso, tambm fazem parte do rol de aes dos profissionais e de toda equipe de sade as orientaes sobre a promoo, a proteo e a defesa dos direitos das crianas ao acesso a equipamentos pblicos e insumos necessrios recuperao e manuteno da sua sade e da sua qualidade de vida. Outro aspecto importante que merece ateno e cuidados a possibilidade de que remdios estejam ao alcance de crianas. Neste caso, recomenda-se o uso de tampas prova de criana. So mais efetivas na preveno de acidentes (GASPAR et al., 2004), embora as intervenes de aconselhamento comportamental que incluam um componente educativo tenham maior efetividade quando acompanhadas de uma demonstrao de uso de determinado equipamento ou de sua distribuio (MARTINS; ANDRADE, 2005). Entretanto, ressalta-se que a situao de cada criana deve ser analisada conforme seu contexto socioeconmico e cultural (PAES; GASPAR, 2005), alm do estgio de desenvolvimento prprio de cada uma (USPSTF, 2007). As orientaes no devem ser recitadas, mas sim apresentadas e discutidas com pais e responsveis durante as consultas de rotina ou as visitas domiciliares, com uma linguagem acessvel e sem julgamentos sobre a culpabilidade de algum (CUBBIN; SMITH, 2002).. As informaes a seguir, relacionadas aos cuidados para a segurana das crianas, no sentido de evitar e prevenir acidentes, objetivam auxiliar o profissional de sade na orientao aos pais, responsveis e/ou cuidadores de crianas entre 0 e 10 anos, sobre os hbitos e as atitudes do cotidiano promotoras de um ambiente seguro e saudvel para a criana, conforme as atividades provveis, por faixa etria e/ou ambiente onde as crianas vivem e transitam. Tais recomendaes encontram-se tambm na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2009b), que distribuda gratuitamente pelo Ministrio da Sade para todas as crianas nascidas no territrio nacional, o que permite o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, do nascimento aos 10 anos de idade incompletos. Aps tal idade, o acompanhamento deve ser feito na Caderneta de Sade do Adolescente ou da Adolescente.
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Quadro 19 Cuidados para garantir a segurana das crianas, a fim de evitar acidentes De 0 a 6 meses Quedas Proteja o bero e o cercado com grades altas com no mximo 6cm entre elas. Nunca deixe a criana sozinha em cima de qualquer mvel, nem por um segundo. Jamais deixe a criana sob os cuidados de outra criana. No banho, verifique a temperatura da gua (o ideal 37C). Enquanto estiver com a criana no colo, no tome lquidos quentes. Evite fumar dentro de casa, principalmente com a criana no colo. Nunca use talco prximo ao rosto da criana. Ajuste o lenol do bero, cuidando para que o rosto do beb no seja encoberto por lenis, cobertores, almofadas e travesseiros. Utilize brinquedos grandes e inquebrveis. Nunca deixe a criana sozinha na banheira. Nunca d criana um remdio que no tenha sido receitado pelo mdico. O Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB) determina que, nesta fase, a criana deve ser transportada no beb-conforto ou no assento infantil conversvel para carros e veculos de trnsito automotivo (uma cadeira especial em forma de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de trs, voltada para o vidro traseiro, conforme as orientaes do fabricante).
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Queimaduras
Sufocao
Afogamentos Medicamentos Acidentes no trnsito
De 6 meses a 1 ano (Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos) Nesta faixa de idade, a criana comea a se locomover sozinha e est mais ativa e curiosa. Choques Quedas Coloque protetores nas tomadas e nos fios eltricos, deixando-os longe do alcance de crianas. Coloque, nas janelas, redes de proteo ou grades que possam ser abertas em casos de incndio. Instale barreiras de proteo nas escadas. Certifiquese de que o tanque de lavar roupas est bem fixo, para evitar acidentes. Use as bocas de trs do fogo e mantenha os cabos das panelas voltadas para o centro do fogo. Mantenha as crianas longe do fogo, de aquecedores e ferros eltricos. Afaste sacos plsticos, cordes e fios. No deixe as crianas sozinhas perto de baldes, tanques, poos e piscinas. Mantenha produtos de limpeza e medicamentos fora do alcance das crianas, em locais altos e trancados. O Cdigo de Trnsito Brasileiro determina que, nesta fase, a criana deve ser transportada no beb-conforto ou no assento infantil conversvel para carros e veculos de trnsito automotivo (uma cadeira especial em forma de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de trs, voltada para o vidro traseiro, conforme as orientaes do fabricante).
continua
Queimaduras
Sufocao Afogamentos Intoxicao Acidentes no trnsito
continuao
De 1 a 2 anos (Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos) A criana j anda sozinha e gosta de mexer em tudo. Quedas Segurana em casa Coloque protees nas escadas e janelas. Proteja os cantos dos mveis. Coloque obstculo na porta da cozinha e mantenha fechada a porta do banheiro.
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Outros cuidados No deixe ao alcance das crianas objetos pontiagudos, cortantes ou que possam ser engolidos. Coloque longe do alcance das crianas objetos que se quebrem, detergentes, medicamentos e outros produtos com substncias corrosivas, pois as crianas gostam de explorar o ambiente onde vivem. Acidentes no trnsito O CTB determina que, nesta fase, a criana deve ser transportada em cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente instalada, conforme as orientaes do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede que ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana brinque em locais com trnsito de veculos (garagem e rua) e escolha lugares seguros para as crianas brincarem (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios para o lazer infantil). De 2 a 4 anos (Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos) A criana est mais independente, mas ainda no percebe as situaes de perigo. Acidentes no trnsito Atropelamentos Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente instalada, conforme as orientaes do fabricante. Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede que ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana brinque ou corra em locais com fluxo de veculos (garagem e locais prximos a rodovias), escolha lugares seguros para as crianas brincarem e andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios para o lazer infantil). No deixe a criana aproximar-se de ces desconhecidos ou que estejam se alimentando.
continua
Outros cuidados
continuao
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De 4 a 6 anos (Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos) Embora mais confiante e capaz de fazer muitas coisas, a criana ainda precisa de superviso. Converse com ela e explique sempre as situaes de perigo. Acidentes no trnsito Queimaduras Afogamentos Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente instalada, conforme as orientaes do fabricante. As crianas no devem brincar com fogo. Evite que usem fsforo e lcool. Mantenha-as longe de armas de fogo. A criana no deve nadar sozinha. Ensine-a a nadar. No seguro deixar crianas sozinhas em piscinas, lagos, rios ou no mar, mesmo que elas saibam nadar. Mantenha a criana sob superviso constante quando estiver com ela em lugares pblicos como parques, supermercados e lojas. Produtos inflamveis (lcool e fsforos), facas, armas de fogo, remdios e venenos devem estar totalmente fora do alcance das crianas. As crianas devem usar os equipamentos chamados de assentos de elevao (boosters), com cinto de segurana de trs pontos, no banco traseiro, at os 7 anos e meio. Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede que ela se solte e corra em direo rua. Escolha lugares seguros para as crianas andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios para o lazer infantil).
Segurana em casa e na rua
Acidentes no trnsito Atropelamentos
De 6 a 10 anos (Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos) Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode correr no dia a dia. Quedas Nunca deixe que a criana brinque em lajes que no tenham grades de proteo. Ao andar de bicicleta, skate ou patins, a criana deve usar capacete de proteo e no deve circular em ruas por onde transitam veculos. No deixe a criana brincar com fogueiras e fogos de artifcio. No deixe a criana soltar pipa (papagaio, arraia) em locais onde h fios eltricos, devido ao risco de choque de alta tenso. Evite acidentes. Utilize corretamente para a criana o assento de elevao at ela completar 7 anos e meio de idade. A partir desta idade, as crianas devero usar o cinto de segurana de trs pontos no banco de trs. Sentarse no banco da frente s permitido pela lei a partir dos 10 anos de idade e com o uso do cinto de segurana.
continua
Queimaduras Choque eltrico Acidentes no transito

continuao
De 6 a 10 anos (Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos) Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode correr no dia a dia. Acidentes com armas de fogo Atropelamentos Armas de fogo no so brinquedos. Evite-as dentro de casa. Nesta fase, ainda preocupante este tipo de acidente. Por isso, oriente seu filho sobre as normas de trnsito.
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Ateno: em casos de acidentes com materiais de limpeza, medicamentos e outros produtos txicos, ligue para o centro de informao toxicolgica ou o centro de controle de intoxicaes mais prximo.
Referncias
BAKER, S. P.; RUNYAN, C. W. William Haddon, Jr., his legacy. Disponvel em: <http://www.iprc. unc.edu/pages/training/p1.ppt>. Acesso em: 8 maio 2012.
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BLANK, D. Controle de injrias sob a tica da pediatria contextual. J Pediatria v. 81, n. 5, p. 123136, 2005. Suplemento. BRASIL. Ministrio da Sade. Caderneta de sade da criana: passaporte da cidadania. Braslia: 6. ed. Editora MS, 2009b. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Poltica de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias: Portaria MS/GM n 737, de 16 de maio de 2001. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, Seo 1E, n. 96, 18 maio, 2001. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia: orientaes para gestores e profissionais de sade. Braslia: Editora MS, 2010. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. VIVA Vigilncia de Violncia e Acidente. 2006 2007. Braslia: Editora MS, 2009a. ______. Ministrio da Sade. Sistema de Informao de Mortalidade, 2005. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br>. Acesso em: 27 out. 2008. CUBBIN, C.; SMITH, G. S. Socioeconomic inequalities in injury: critical issues in design and analysis. Annu Rev Public Health, [s.l.], v. 23, p. 349-375, 2002. GASPAR VLV, LAMOUNIER JA, CUNHA FM, GASPAR JC. Fatores relacionados a hospitalizaes por injrias em crianas e adolescentes. J Pediatria, [s.l.], v. 80, n. 6, p. 447-452, 2004. HADDON, W. Advances in the epidemiology of injuries as a basis for public policy. Public Health Reports, [s.l.], v. 95, n. 5, p. 411-421,1980. MAGALHES, M. L.; FRANCO NETTO, T.L. Impacto da violncia na sade das crianas e adolescentes: preveno de violncias e promoo da cultura de paz: voc a pea principal. Braslia: 2009. MARTINS, C. B. de G.; ANDRADE, S. M. de A. Causas externas entre menores de 15 anos em cidade do Sul do Brasil: atendimentos em pronto-socorro, internaes e bitos. Rev. Bras. Epidemiol., [s.l.], v. 8, n. 2, p. 194-204, 2005. MATTOS, I. E. Morbidade por causas externas em crianas de 0 a 12 anos: uma anlise dos registros de atendimento de um hospital do Rio de Janeiro. Inf. Epidemiol. SUS, v. 10, n. 4, p.189-198, dez. 2001.
PAES CEN, GASPAR VLV. As injrias no intencionais no ambiente domiciliar. J Pediatria, [s.l.], v. 81, n. 5, p. 146-154. Suplemento. ROCHA, F. et al. Mortalidade em crianas de cinco a nove anos, Porto Alegre, 1988 a 2000. Bol. da Sade, [s.l.], v. 15, n. 1, p. 159, 2001. RUNYAN, C. W. Using the Haddon Matrix: introducing the third dimension. Injury Prevention, n. 4, p. 302-307, 1998. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF). Counseling about proper use of motor vehicle occupant restraints and avoidance of alcohol use while driving. Disponvel em: <http:// www.ahrq.gov/clinic/uspstf07/mvoi/mvoirs.htm#clinicalClinical%20Considerations> Acesso em: 8 maio 2012. WAKSMAN, R. D. (Coord.). Frum Paulista de Preveno de Acidentes e Combate Violncia Contra Crianas e Adolescentes, 2., Anais... So Paulo, 21 de agosto de 2007. Disponvel em: <http://www.condeca.sp.gov.br/eventos_re/ii_forum_paulista/p1.pdf>;<http://www.condeca. sp.gov.br/eventos_re/ii_forum_paulista/p2.pdf>;<http://www.condeca.sp.gov.br/eventos_re/ ii_forum_paulista/p3.pdf>http://www.condeca.sp.gov.br/eventos_re/ii_forum_paulista/p2.pdf>. Acesso em 7 jul. 2008. WELANDER, G.; SVANSTRM, L.; EKMAN, R. Safety promotion: an introduction. Stockholm: Karolinska Institutet, 2000, p. 16.
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Proteo e Cuidados para Crianas e Suas Famlias em Situaes de Violncia
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A violncia interpe-se como uma poderosa ameaa ao direito vida e sade da criana e de sua famlia. Mais do que qualquer outro tipo de violncia, a cometida contra a criana no se justifica, pois as condies peculiares de desenvolvimento desses cidados os colocam em extrema dependncia de pais, familiares, cuidadores, do poder pblico e da sociedade. A exposio da criana a qualquer forma de violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, assim como a negligncia e o abandono, principalmente na fase inicial da sua vida, podem comprometer seu crescimento e seu desenvolvimento fsico e mental, alm de gerar problemas de ordem social, emocional, psicolgica e cognitiva ao longo de sua existncia (PINHEIRO, 2006; MAGALHES; FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2010). Neste sentido, desde 1996, h uma recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS) de que as violncias devem ser encaradas como importantes problemas de sade pblica. No Brasil, as agresses (violncias) no ano de 2007 ocupavam a quinta causa de bitos de crianas menores de um ano de idade (SIM/SVS/MS). No entanto, so os atendimentos e as internaes de crianas vtimas desses eventos que exigem maior ateno dos profissionais de sade, tanto da ateno especializada quanto da ateno bsica, para o acompanhamento das crianas e das famlias aps a alta hospitalar. Os resultados do componente da Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva-Contnuo), realizado no perodo de 1 de agosto de 2006 a 31 de julho de 2007, em 27 municpios brasileiros, mostraram que a violncia sexual foi a principal causa de atendimentos de crianas nos servios de sade. Dos 1.939 registros de violncia contra crianas, 845 (44%) foram por violncia sexual, seguida da violncia psicolgica (36%), da negligncia (33%) e da violncia fsica (29%). A residncia foi o local de maior ocorrncia dos casos de violncia contra crianas (MAGALHES; FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2009). As crianas mais novas esto mais expostas agresso fsica. Quanto ao recorte de gnero, principalmente os meninos sofrem mais agresses fsicas. J as meninas esto mais expostas aos seguintes tipos de agravos: violncia sexual, negligncia nutricional e educacional, explorao sexual comercial e no turismo. Por sua vez, as crianas maiores esto mais expostas violncia escolar e violncia urbana (SOUZA, 2007). As situaes de violncia se apresentam para a Ateno Bsica Sade num leque de novos desafios epidemiolgicos para a sade da criana, caracterizados por um forte componente psicossocial. Para um enfrentamento eficaz deste novo perfil de morbidade, a unidade bsica de sade precisa desenvolver uma ateno baseada em trabalho de equipe multiprofissional, com enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade e forte parceria intersetorial, sob pena de se tornar gradativamente irrelevante para a sade infantil! (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011). Assim, o profissional da Ateno Bsica deve estar preparado para: Desenvolver aes de promoo da sade e preveno de violncias;
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Conhecer as diversas formas de manifestao da violncia; Identificar os casos suspeitos de violncia na comunidade; Cuidar de crianas em situao de violncia, procurando ampliar a rede de cuidados e de proteo social para a tomada de decises;
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Buscar apoio da rede de cuidados e de proteo social no territrio, para interromper a violncia, especialmente a de repetio, encaminhando as crianas para os servios especializados identificados como referncias no territrio; Realizar o acompanhamento da criana e da famlia, enquanto no houver a alta do servio de sade; Realizar o seguimento da criana e de sua famlia em situao de violncia para a continuidade do cuidado na rede de proteo social; Fazer intenso trabalho de articulao em todo este processo, no apenas com os servios da rede de sade e das demais polticas pblicas (escola, Cras etc.), mas tambm com as foras vivas da comunidade, como associaes de moradores, organizaes no governamentais, sindicatos, igrejas, etc. (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).
13.1 Tipos e natureza das violncias

Os tipos de violncias, segundo Relatrio da Organizao Mundial da Sade, esto divididos em trs grandes categorias: 1. violncia dirigida a si mesmo ou autoinfligida: inclui a tentativa de suicdio (comportamento suicida), o suicdio e a automutilao; 2. violncia interpessoal: pode ser intrafamiliar (cometida por quaisquer membros da famlia) ou comunitria (cometida por pessoas conhecidas ou no); 3. violncia coletiva: pode ser social, poltica ou econmica (envolve organizaes maiores, tais como grupos armados, o poder do Estado ou de governos sobre os cidados, entre outros) (KRUG et al., 2002). A natureza dos atos violentos poder ser fsica, sexual, psicolgica ou poder envolver a negligncia, a privao e o abandono. O termo maus-tratos utilizado como sinnimo do termo violncia em muitos artigos e publicaes e tambm pelos profissionais que lidam com crianas e adolescentes. Mas para efeitos de interveno faz-se necessrio reconhecer os tipos e a natureza de tais violncias. A Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias, lanada pelo Ministrio da Sade, possibilita a notificao da violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, alm da negligncia, da privao e do abandono e de suas vrias formas de manifestao (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010).
13.1.1 Natureza da violncia

Fsica: violncia empregada com o uso da fora ou de aes, em geral, praticadas por pais ou responsveis, pessoas conhecidas ou desconhecidas, com o objetivo claro ou no de ferir, deixando ou no marcas evidentes. Psicolgica: toda forma de rejeio, depreciao e desrespeito cometidos contra a criana com o intuito de atender s necessidades psquicas dos adultos. Cobranas e punies exageradas so formas de violncia psicolgica que podem trazer graves danos ao desenvolvimento da criana. Negligncia: omisso do responsvel pela criana em prover as necessidades bsicas para o seu desenvolvimento fsico, mental e social. So exemplos: privao de medicamentos e cuidados com a sade da criana, descuido com a higiene, ausncia de proteo contra o frio, o calor, privao de alimentos, falta de estmulos e condies para frequentar a escola. O abandono a forma extrema de negligncia. Sexual: abuso de poder, quando a criana usada para gratificao sexual de um adulto, sendo induzida ou forada a prticas sexuais de que ela no tem entendimento, com ou sem violncia fsica associada (ASSOCIAO..., 2003; SOCIEDADE..., 2001; ASSOCIAO..., 2008a; ASSOCIAO..., 2008b; ASSIS, 2007).
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13.2 Formas e manifestaes da violncia sexual

Violncia sexual domstica ou intrafamiliar ou incestuosa: quando existe lao familiar ou de responsabilidade entre a vtima e o agressor. Violncia sexual comunitria ou extrafamiliar: quando geralmente o agressor algum em quem a vtima confia (educadores, profissionais de sade, mdicos, colegas, vizinhos, psiclogos etc.). H tambm casos de violncia por desconhecidos. Violncia sexual ou assdio sexual: se expressa por meio de ameaas e chantagens, conversas abertas, exibicionismo, voyeurismo, pornografia. Violncia sexual com contato fsico: carcias nos rgos genitais, tentativas de relao sexual, sexo oral, penetrao vaginal e anal. Pedofilia: atrao ertica por crianas, podendo o pedfilo se satisfazer com fotos, fantasias ou com o ato sexual. Explorao sexual: caracteriza-se pela utilizao de crianas e adolescentes com inteno de lucro ou em troca de favores e dinheiro. Ocorre em redes de prostituio, de pornografia, de trfico para fins sexuais, em viagens e no turismo.
Pornografia: uso e exposio de imagens erticas, de partes do corpo ou de prticas sexuais entre adultos e crianas, outros adultos, animais, por intermdio de livros, fotos, filmes, internet. Este crime diz respeito a quem fotografa, filma, guarda e veicula as imagens. Turismo para fins sexuais: caracterizado por excurses com fins velados ou explcitos de proporcionar prazer e sexo aos turistas. Trfico para fins de explorao sexual: envolve seduo, aliciamento, rapto, intercmbio, transferncia e hospedagem para posterior atuao das vtimas (BRASIL, 2012; ASSIS, 2007).
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13.3 Outras formas de violncia contra crianas

Sndrome do beb sacudido: caracteriza-se por leses de gravidade varivel que ocorrem quando um adulto provoca fortes sacudidas num beb (em geral, menor de 6 meses), frequentemente pela irritao com o seu choro ou quando a criana realiza algum ato sobre o qual no tem domnio, o que desagrada o cuidador. So sequelas frequentes deste tipo de violncia: cegueira ou leses oftalmolgicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento, convulses, fraturas de costelas, leses na coluna, leses ou hemorragias cerebrais (hematoma subdural). Dependendo da gravidade da violncia, o quadro pode evoluir para o bito da criana (ASSOCIAO..., 2003; ASSOCIAO..., 2008b; BRASIL, 2002). Sndrome de Mnchausen por procurao: a condio em que doenas ou sintomas so forjados na criana, em geral por suas mes. um transtorno psiquitrico da me, que assume a doena indiretamente, por intermdio da criana, exacerbando, falsificando ou produzindo histrias clnicas e evidncias laboratoriais, causando leses fsicas e induzindo a criana hospitalizao com procedimentos teraputicos e diagnsticos desnecessrios e potencialmente danosos para ela. Trabalho infantil: o conjunto de tarefas de natureza econmica que inibem as crianas de viver sua condio de infncia e pr-adolescncia. Consiste em tarefas efetuadas de modo obrigatrio, regular, rotineiro, remunerado ou no, em condies desqualificadas e que pem em risco o bem-estar fsico, psquico, social ou moral da criana, limitando seu crescimento e desenvolvimento saudvel e seguro.
proibido qualquer trabalho a menores de 16 anos de idade, salvo na condio de aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor no poder ser realizado em locais prejudiciais sua formao, ao seu desenvolvimento fsico, psquico, moral e social e em horrios que no permitam a frequncia escola (BRASIL, 1943).
Trfico de seres humanos: ato de promover e/ou facilitar a entrada, no territrio nacional, de pessoa que nele venha a exercer a prostituio ou a sada de pessoa que v exerc-la no estrangeiro, incluindo o trabalho sem remunerao, forado ou escravo, de forma que submeta a pessoa situao em que se utilize ou no o emprego da violncia, de grave ameaa ou fraude, com fim de lucro, segundo o Artigo n 231 do Cdigo Penal Brasileiro (BRASIL, 1940). Violncia no ambiente escolar contra estudantes (bullying): como no existe um s termo na lngua portuguesa que seja capaz de agregar, em seu sentido, todas as situaes em que so praticados atos de violncia fsica, emocional ou psicolgica possveis de ocorrer, adotamos no Brasil a terminologia bullying (vocbulo de origem inglesa), assim como a maioria dos pases. Porm, os termos acossamento, ameaa, assdio, intimidao, alm dos mais informais (como implicar), alm de diversos outros termos utilizados pelos prprios estudantes em diversas regies, podem ser utilizados com o mesmo sentido. Este tipo de violncia pode se expressar de vrias maneiras: com implicncia, colocao de apelidos, excluso do grupo, intimidao, assdio, humilhao, difamao, agresso fsica etc. um problema mundial que perpassa todas as classes sociais. Os meninos tm mais chances de se envolver com esta forma de violncia do que as meninas. Os alvos so, em geral, pessoas inseguras, com baixa autoestima e com pouca habilidade de fazer cessar a violncia. Tais crianas tm maiores chances de apresentar sentimentos de angstia, tristeza e solido, depresso e ideias suicidas (ASSIS, 2007).
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13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violncia

Todos os profissionais que atendem crianas devem estar atentos aos sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados violncia ou negligncia, mesmo que at o momento no se tenha evidncias fortes que subsidiem as recomendaes deste rastreamento (AMERICAN..., 2008) [D]. A suspeita de violncia, tambm conhecida como maus-tratos, surge, em geral, no momento em que se procede anamnese ou ao exame fsico da criana. Muitos sinais e sintomas so inespecficos. Portanto, necessrio contextualizar a situao em que os sintomas se apresentam, conhecer os sentimentos e o comportamento da criana e a forma como ela se relaciona dentro e fora do grupo familiar (SOCIEDADE..., 2001) [D]. A criana pode ser levada para o atendimento ao evidenciar uma histria de falhas no seu desenvolvimento (desnutrio, obesidade, sintomas depressivos, dificuldades no aprendizado, distrbios de conduta ou comportamento, distrbios do sono, fobias e outros sinais de negligncia psicolgica ou fsica). Com frequncia, quando a criana vtima de violncia, os adultos responsveis apresentam outras justificativas para o fato ou para os sinais e sintomas de sofrimento geralmente associados (ASSOCIAO..., 2003). Sempre se deve associar sinais e sintomas aos indcios que ocasionaram a suspeita de violncia, haja vista no haver sintomas especficos que caracterizem o sofrimento ou o adoecimento por violncias. A identificao das vtimas pode ocorrer durante o atendimento da criana em um servio de sade, em sua estada na creche, na pr-escola ou na escola. Por isso, de primordial importncia a participao ativa dos profissionais de sade na estratgia de atuao coletiva contra a violncia, alm de constituir uma rede de apoio famlia (FERNANDES; CURRA, 2007; SOCIEDADE..., 2001).
Segundo a Abrapia (2003), preciso que se tenha ateno s mudanas de comportamento e aos sinais fsicos na criana. Muitas vezes, eles sinalizam que algo est ocorrendo, para o qual no h possibilidade de formulao verbal do discurso. Ao atender um caso suspeito de violncia, o profissional de sade deve formular as seguintes questes:
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A leso est de acordo com o que est sendo relatado? H discrepncia entre a histria e o exame fsico? As informaes fornecidas pelos responsveis so contraditrias, duvidosas ou confusas? Ela realmente pode ter ocorrido desta forma? A relao temporal est correta? As leses so compatveis com algum tipo de violncia? A postura da famlia est adequada gravidade do ocorrido? Houve retardo na busca de auxlio? inexplicvel o atraso entre o acidente e a procura de tratamento mdico? Existem dados contraditrios na histria da leso? Existe histria anterior semelhante? Os acidentes so recidivantes e os irmos frequentemente apresentam achados semelhantes ou so responsabilizados pelo ocorrido? importante que todas estas questes sejam avaliadas sempre em equipe. Aps prestar o acolhimento, o atendimento e fazer a notificao do caso suspeito ou confirmado, a equipe deve acionar a rede para a adoo de medidas de proteo criana e sua famlia, especialmente perante o conselho tutelar (CADERNO..., 2012).
13.4.1 Sinais de violncia fsica

As leses fsicas intencionais mais frequentes so equimoses, hematomas e escoriaes, em geral encontradas em locais normalmente protegidos, como costas, ndegas, braos, coxas, peito, face, orelhas, mos e ps. Mordidas e queimaduras em locais bizarros e a marca do objeto utilizado na agresso so de fundamental importncia (CADERNO..., 2012). Devem ser observadas: Leses no compatveis com a idade ou o desenvolvimento psicomotor da criana: Fraturas em crianas menores de 18 meses (BANASZKIEWICZ; SCOTLAND; MYERSCOUGH, 2002) [C].
Leses no justificveis pelo acidente relatado: Fraturas de fmur em crianas menores de dezoito meses (REX et al., 2000) [B]; Fraturas de crnio em relato de quedas de bero (SOCIEDADE..., 2004);
Fraturas de perna em quedas de bicicleta em crianas com menos de 4 anos (SOCIEDADE..., 2004).
Leses bilaterais: Hemorragia bilateral de retina (BECHTEL et al., 2004) [A].
Leses em vrias partes do corpo: Laceraes, equimoses, hematomas, cortes, perfuraes ou queimaduras que lembrem objetos (como fios, cintos, fivelas, solado de sapato etc.) ou partes do corpo do(a) agressor(a) (mos, dedos etc.); Leses circulares no pescoo, nos punhos ou nos tornozelos so indcios de tentativa de enforcamento ou de que a criana estivesse sendo mantida amarrada (REX et al., 2000); Ausncia de cabelo e presena hemorrgica no couro cabeludo indicam puxes vigorosos dos cabelos e encobrem leses internas mais comprometedoras, como fraturas (RUBIN et al., 2003) [B]; Edema subdural (NATIONAL..., 2006) [C]; Leses que envolvem regies do corpo usualmente cobertas (como em grandes extenses de dorso, na regio interna da coxa, na genitlia), dentes amolecidos ou fraturados (SOCIEDADE..., 2004); Leses em estgios diferentes de cicatrizao ou cura so caractersticas de maus-tratos, o que indica injrias repetidas, que podem culminar com a morte da criana (CADERNO..., 2012); Queimaduras por imerso ou escaldadura em luva, em meia, com limites bem definidos, envolvendo todo o membro ou parte dele, em regio genital e na rea das ndegas, ou ainda com forma do objeto, como ponta de cigarro (SOCIEDADE..., 2004); Leses abdominais em crianas maiores e adolescentes, decorrentes de espancamentos, socos ou pontaps, podem acarretar a ruptura ou o sangramento de vsceras ou sndromes obstrutivas de intestino delgado, por formao de hematomas de parede (idem).
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13.4.2 Sinais de violncia sexual

O quadro 22 apresenta os sinais fsicos e comportamentais e os sentimentos frequentes das crianas e dos adolescentes que so vtimas de violncia sexual.
Quadro 20 Sinais fsicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da violncia sexual* Sinais fsicos
Traumatismos e leses diversas na genitlia e/ou no nus (vermelhido, inchao, mordida). Dilatao himenal. Sangramentos (na vagina, no nus etc.). Secrees vaginais (corrimentos). Infeces urinrias. Doenas sexualmente transmissveis (DST). Gravidez. Infeces crnicas de garganta. Nestes casos, deve-se fazer o diagnstico diferencial. O agravo pode ter se dado pela prtica do sexo oral. Deve-se pensar em gonorreia. Doenas psicossomticas (dor de barriga, dor de cabea, dor nas pernas, nos braos, na vagina, no nus). Dores abdominais. Enurese. Encoprese. Distrbios na alimentao (perda ou ganho excessivo de peso).
Sinais comportamentais**
Distrbios do sono (sonolncia, pesadelos, cansao, recusa em ir para a cama, insnia) ou do apetite (bulimia, anorexia). Sintomas obsessivos compulsivos, como preocupao exagerada com limpeza. Ansiedade extrema. Comportamento muito agressivo ou aptico. Imagem corporal distorcida. Baixa autoestima, insegurana. Dificuldade de concentrao e aprendizagem. Relutncia em voltar para casa. Faltas frequentes escola. Dificuldades para participar de atividades fsicas. Afastamento, isolamento social, existncia de poucos amigos da mesma faixa etria. Choro sem motivo aparente. Medos constantes (medo de adultos, medo de ser atraente, repulsa ao contato fsico). Comportamento tenso, hipervigilncia (estado de alerta). Desconfiana. Tristeza, abatimento profundo, depresso (em razo de sentimento de culpa, de sentir-se mau). Conduta regressiva com comportamento muito infantilizado. Comportamento sexualmente explcito (quando a criana brinca, demonstra conhecimento detalhado sobre sexo, inapropriado para a idade). Masturbao excessiva, brincadeiras sexuais agressivas. Comportamento sedutor. Fugas. Automutilao. Comportamentos antissociais. Uso de lcool e drogas. Agresses sexuais. Promiscuidade, prostituio. Tentativas ou fantasias suicidas, suicdio.
Sentimentos frequentes
Culpa. Vergonha. Impotncia. Confuso. Ambivalncia. Tristeza. Medo. Insegurana. Desamparo.
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Fonte: ABRAPIA, 2003. Legenda: * Estes indicadores podem estar presentes em outras formas de violncia.
** No se deve considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do desenvolvimento normal ou outros fatores desencadeantes de problemas fsicos e/ou psicolgicos. Deve-se observar a ocorrncia concomitante de vrios sintomas e sinais ou seu surgimento inapropriado para a idade da criana.
13.5 Cuidados com a criana em situaes de violncia

A Ateno Bsica assume um papel importante para a ateno integral sade das crianas e de suas famlias em situaes de violncia, por ser o servio responsvel pela coordenao das aes de cuidado no territrio. Os cuidados relativos s crianas em situaes de violncia encontram-se detalhados no documento Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias: Orientao para Gestores e Profissionais de Sade. No seu contedo so abordados os seguintes temas: (a) promoo da sade e da cultura da paz; (b) preveno de violncia; (c) vulnerabilidade para violncias; (d) situaes de risco e de proteo; (e) alerta para sinais e sintomas de violncias; (f) definio das quatro dimenses em linha de cuidado; e (g) rede de cuidados e de proteo social (BRASIL, 2010). A seguir, sero apresentadas, de forma resumida, as quatro dimenses do cuidado como prtica de sade, conforme mostra a figura 4. Figura 4 Linha de cuidado: dimenses do cuidado como prtica de sade
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Acolhimento Atendimento Notificao Seguimento na rede
A linha de cuidado uma estratgia para a ao, um caminho a ser percorrido para o alcance da ateno integral, uma vez que cria a sinergia entre os profissionais envolvidos e fortalece a responsabilizao dos servios numa cadeia de produo do cuidado em todos os espaos da ateno e de proteo (BRASIL, 2010).
13.5.1 O acolhimento e vnculo

O acolhimento da criana e da famlia em situao de violncia deve permear todos os locais e momentos do processo de produo de sade, como uma ao contnua em todo o percurso da ateno na rede de cuidado e de proteo social, diferenciando-se da tradicional triagem. A ateno bsica exerce um papel fundamental na dimenso da garantia do acesso e do acolhimento por ser o primeiro contato da criana e da famlia com o servio. Neste sentido, os profissionais de sade que compem a equipe de Sade da Famlia so os atores principais na referida abordagem (BRASIL, 2010; FERREIRA, 2005). Como fazer o acolhimento? Todo e qualquer membro da equipe deve receber as crianas e suas famlias de forma emptica e respeitosa; Deve-se acolher a criana e a famlia em lugar especfico para este tipo de atendimento; Acompanhe o caso e proceda aos encaminhamentos desde a entrada da criana e de sua famlia no setor de sade at o seguimento deles para a rede de cuidado e de proteo social; Adote atitudes positivas e de proteo criana e sua famlia; Atue de forma conjunta com toda a equipe (BRASIL, 2010).
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13.5.2 O atendimento, o diagnstico, o tratamento e o cuidado

De forma muito frequente, o profissional de sade depara-se com situaes de difcil diagnstico e desconhece qual encaminhamento deve ser dado aos casos de violncia. Sempre que possvel, importante que a avaliao seja feita por uma equipe multiprofissional, que pode compartilhar da deciso diante de cada caso (FERNANDES, C. L. C.; CURRA, 2007; ASSOCIAO..., 2003; SOCIEDADE..., 2001) [D]. Como o profissional de sade pode contribuir para a interrupo do ciclo de violncia? Situaes de violncia precisam ser interrompidas. Eticamente, necessrio conversar com a famlia, explicar que, mesmo que no tenha havido a inteno de ferir ou negligenciar, a criana est em situao de risco e o profissional de sade tem a obrigao legal de comunicar o que est acontecendo s instituies de proteo. Alm disso, dever salientar que a famlia se beneficiar da ajuda dos rgos competentes. Desta forma, mantm-se uma atitude de solidariedade e cooperao, pois a famlia precisar de amparo e de reorganizao de vnculos durante o processo de atendimento. importante orientar a famlia quanto ao seu papel de proteo, explicando as graves consequncias da violncia para o crescimento e o desenvolvimento da criana [D].
A proteo da criana deve nortear todo o atendimento prestado, objetivando seu bem-estar e o de seus familiares, alm de sua segurana. Tal viso auxilia o profissional de sade a acolher a famlia e a adotar uma atitude emptica para com os pais e cuidadores (FERNANDES; CURRA, 2007; ASSOCIAO..., 2003; BRASIL, 2002; SOCIEDADE..., 2001; NATIONAL..., 2006; FERREIRA, 2005; LIVI, 2007). O que fazer? Realize a consulta clnica: anamnese, exame fsico; Avalie o caso (quando necessrio, requisite a presena de outros profissionais, para a complementao do diagnstico); Trate e oriente a famlia sobre os cuidados; Oferea famlia e s crianas os servios especializados de psicologia e assistncia social da sua equipe Nasf de referncia; Discuta o caso com toda a equipe da rea mdico(a), enfermeiro(a), odontlogos, tcnicos e agentes comunitrios de sade , para que todos se envolvam no plano de cuidado da famlia exposta violncia; Garanta-lhes a assistncia continuada e interdisciplinar.
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13.5.3 Notificao como instrumento de proteo e garantia de direitos

A notificao dos casos de violncia deve ser entendida como um importante instrumento de proteo criana e de apoio s suas famlias. Alm do mais, permite que o profissional de sade, aps o registro e o conhecimento do caso, atue na perspectiva de preveno da violncia, especialmente as de repetio, mediante a orientao e o acompanhamento das famlias quando o evento ocorre no mbito familiar (BRASIL, 2010). A comunicao dos casos suspeitos e confirmados autoridade competente (Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude) obrigatria e de responsabilidade do profissional de sade, conforme o previsto nos Artigos n 13 e n 245 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069/1990, regulamentada pelo Ministrio da Sade, por intermdio da Portaria MS/GM n 1.968/2001, que dispe sobre a notificao de casos suspeitos e confirmados de maus-tratos (violncias) contra crianas e adolescentes atendidos pelo Sistema nico de Sade (BRASIL, 2002). Os registros claros e compreensveis sobre o tipo e a natureza da violncia e sobre os dados do local de ocorrncia e do possvel agressor so variveis que podem subsidiar as autoridades de sade e do sistema de defesa e proteo para a adoo de medidas adequadas de cuidados e de proteo integral da criana. Nesta mesma linha, recomenda-se que sejam registrados em pronturio os dados de anamnese e dos exames fsico e complementar, pois o sistema judicirio poder solicit-los unidade de sade (BRASIL, 2010; BRASIL, 2002).
Ao registrar a violncia, o profissional reconhece as demandas especiais da vtima e aciona os mecanismos de proteo de responsabilidade do poder pblico. O trabalho do Conselho Tutelar visa garantia dos direitos da criana, mediante a adoo de procedimentos necessrios para a proteo integral da criana (BRASIL, 2002).
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Como notificar? Preencha a Ficha de Notificao/Investigao Individual: Violncia Domstica, Sexual e/ ou Outras Violncias Interpessoais. muito importante que a ficha seja preenchida no seu inteiro teor. Isso exige que os profissionais de ateno bsica sejam capacitados para garantir a confiabilidade dos dados. Comunique o fato ao conselho tutelar que atende a comunidade ou ao conselho tutelar de sua respectiva rea de atuao, mediante o envio de uma via da ficha. Se, porventura, no existir um conselho tutelar na regio, encaminhe o caso para a Vara da Infncia e da Juventude ou para o Ministrio Pblico ou, ainda, para o rgo ou a autoridade competente. Arquive uma via da ficha no servio ou na unidade de sade que realizou a notificao ou que seja responsvel pelo registro do caso. Qualquer pessoa vtima ou testemunha que necessite de orientao annima pode utilizar o servio de disque-denncia no mbito local ou discar 100 (Disque Denncia Nacional de Abuso e Explorao Sexual contra Crianas e Adolescentes), que um servio vlido para todo o territrio nacional e pode ser feito como uma simples ligao local, sem a necessidade de interurbano. O Disque-100 recebe denncias de violao de direitos humanos de crianas e adolescentes, alm de prestar orientaes sobre os servios e as redes de atendimento, defesa e proteo existentes nos estados e municpios brasileiros.
13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteo social

A criana deve ser encaminhada e acompanhada para um servio especializado que seja identificado com a referncia, no territrio nacional, independentemente do nvel de ateno, mesmo depois da notificao, pois as funes dos conselhos no substituem as da equipe de sade no acompanhamento teraputico de cada caso. fundamental que a equipe de sade que identificou o caso mantenha o vnculo e o acompanhamento da criana e de sua famlia, monitorando o atendimento pelo servio especializado, quando for o caso, acolhendo e oportunizando espao para que tanto a criana quanto a famlia possam expressar seus sentimentos frequentes (culpa, vergonha, impotncia, confuso, ambivalncia, tristeza, medo, insegurana e desamparo). importante tambm que a equipe esteja alerta para novas situaes de risco e novos episdios de violncia e garanta criana e famlia o acompanhamento de sade e a oferta de aes de promoo e proteo. O acompanhamento da criana e da famlia pela equipe de sade e pelo servio de ateno bsica ou especializado pode ser determinante para a sua adeso ao tratamento (FERREIRA, 2005).
A discusso dos casos atendidos, a superviso continuada, as capacitaes e a atuao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial possibilitam que as equipes de sade desenvolvam habilidades que permitem: (a) o reconhecimento de situaes de vulnerabilidade e risco para a violncia; (b) a atuao de forma preventiva junto s famlias e comunidade; e (c) o aprimoramento de aes de promoo da sade (SOUZA, 2007). Alm disso, o atendimento s vtimas da violncia e s suas famlias pelas equipes de sade deve estar vinculado a redes de proteo e apoio que articulem aes intersetoriais (BRASIL, 2010). Como acionar a rede de cuidados e de proteo social? De acordo com cada caso e as possibilidades teraputicas, deve-se: Acionar a rede de sade: unidades bsicas, equipes de sade da famlia, unidades e servios especializados para a ateno a crianas e adolescentes em situaes de violncia, hospitais, unidades de pronto-atendimento (Upa 24h), unidades de urgncias, Caps e Capsi. Acionar a rede de defesa e proteo social: o Conselho Tutelar ou a Vara da Infncia e da Adolescncia, o Ministrio Pblico, o Cras, o Creas e as escolas, entre outros rgos e estabelecimentos.7
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7 Aspectos sobre a organizao da referida rede encontram-se no captulo 14 deste Caderno de Ateno Bsica.
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Acolhimento
Atendimento
Notificao
Seguimento na rede de cuidado e de proteo social
Realize a consulta clnica: a anamnese, o exame fsico e o planejamento da conduta para cada caso.
Preencha a ficha de notificao.
Todo e qualquer membro da equipe deve receber as crianas, os adolescentes e suas famlias com empatia e respeito.
Violncia fsica, sexual ou negligncia/abandono
Violncia psicolgica
Tratamento e profilaxia. Avaliao psicolgica. Acompanhamento teraputico, de acordo com cada caso. Acompanhamento pela ateno primria/equipes de sade da famlia.
Avaliao psicolgica.
Encaminhe a cha ao Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), da Secretaria Municipal de Sade (SMS).
Acompanhe a criana ou o adolescente e sua famlia at a alta, com um planejamento individualizado para cada caso.
Acompanhamento teraputico, de acordo com cada caso.
Comunique o caso ao Conselho Tutelar (CT) da forma mais gil possvel (por telefone ou pessoalmente ou com uma via da ficha de notificao). Anexe uma cpia da ficha ao pronturio/boletim do paciente.
Acompanhe o caso e proceda aos encaminhamentos necessrios, desde a entrada das crianas e de suas famlias no setor de sade at o seguimento do caso para a rede de cuidados e proteo social.
Acompanhamento pela ateno primria/equipes de sade da famlia.
Acione a rede de cuidados e proteo social existente no territrio, de acordo com a necessidade de cuidados e de proteo, tanto na prpria rede de sade (ateno primria/equipes de sade da famlia, hospitais, unidades de urgncias e Caps ou Capsi) e no CTA/SAE quanto na rede de proteo social e defesa (Cras, Creas, escolas, Ministrio Pblico, Conselho Tutelar e Varas da Infncia e da Juventude, entre outros).
Adote atitudes positivas e de proteo criana e ao adolescente.
Encaminhamento para os Caps ou para a rede de proteo do Cras, do Creas, ou das escolas, etc.
Atue de forma conjunta com toda a equipe.
Encaminhamento para os Caps ou o Capsi ou pela rede de proteo do Cras, do Creas, das escolas ou de outros rgos complementares.
Acione o Ministrio Pblico quando isso for necessrio, especialmente no caso de interrupo de gravidez em decorrncia de violncia sexual.
SAE: Servio de Ateno Especializada; CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento; Caps: Centros de Ateno Psicossocial; Capsi: Centro de Ateno Psicossocial Infantil; Cras: Centro de Referncia de Assistncia Social; Creas: Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social; CT: Conselho Tutelar.
Diagrama 1 Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situaes de violncia
Fonte: BRASIL, 2010, p. 52.
13.6 Preveno de violncias e promoo da cultura da paz

Prevenir violncia significa antecipar, intervir precocemente, evitar ou tornar impossvel que o fenmeno acontea ou se repita. Para lidar com a preveno de violncias e a promoo da sade preciso acreditar que prevenir possvel e crer no potencial de transformao. necessrio ter uma abordagem de empatia ao lidar com o problema, respeitando a cultura familiar e comunitria. De igual forma, necessrio desenvolver habilidades de resoluo de problemas e utilizar as situaes de violncia como ponto de partida para mudanas (SOUZA, 2007) [D]. Embora no tenham sido encontradas evidncias que justifiquem o rastreamento de pais ou cuidadores para a preveno da violncia, sabe-se que o profissional de sade tem um papel fundamental na preveno da violncia fsica contra crianas, discutindo e aconselhando-os a evitar atitudes potencialmente agressivas no relacionamento familiar (USPSTF, 2004) [D]. Deve-se informar aos pais e aos cuidadores que vivenciar a raiva e sentimentos ambivalentes normal e que atitudes violentas tambm podem ser desaprendidas. De igual forma, necessrio reforar a importncia de formas no violentas de disciplina e de resoluo de conflitos. Algumas orientaes, como questionar se a famlia possui armas de fogo em casa e orientar seu armazenamento em local seguro, tm sido consideradas (idem) [D]. importante ainda que o profissional saiba identificar fatores individuais, familiares, institucionais e sociais de risco e de proteo. Aes de promoo da sade, a identificao e o reforo de fatores de proteo podem contrabalanar ou minimizar os fatores de risco, alm de estimular capacidades e o exerccio do autocuidado e de ajuda mtua (SOUZA, 2007) [D]. O desenvolvimento de capacidades e habilidades encontra-se em destaque como estratgia a ser utilizada para reduzir as vulnerabilidades das pessoas em relao a todas as formas de violncia (ONU, 2005) [D]. Neste sentido, a visita domiciliar de fundamental importncia, pois o profissional de sade interage horizontalmente com a famlia, facilitando o entendimento de diversas situaes e com a possibilidade de contextualizar melhor o problema (MACMILLAN, 2000) [A].
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13.6.1 Situaes protetoras para o beb e a criana

O afeto fortalecido e protegido (como forma de apoio e suporte), o acompanhamento do beb j no pr-natal e o acompanhamento da sade materno-infantil pelos profissionais de sade so recursos protetores importantes (CYRULNIK, 2004) [D]. Na infncia, a maior parte dos fatores de proteo est na famlia, responsvel pelo desenvolvimento inicial das capacidades da criana. A conscincia, a autoestima, a autoconfiana, a autonomia, o aprendizado de limites e o potencial de resilincia comeam a ser estruturados nesta fase. O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegiado fator de proteo que desenvolve caractersticas primrias do ser humano (BRASIL, 2010; SOUZA, 2007).
Neste sentido, so indicados programas de fortalecimento das famlias, para que proporcionem ambiente seguro e acolhedor e desenvolvam capacidades em seus filhos (MACMILLAN, 2000) [C]. O apoio s mes influencia uma resposta mais positiva s solicitaes da criana e propicia maior afetividade (SOUZA, 2007).
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No primeiro ano de vida da criana, fundamental que, a cada consulta ou visita, seja feito um reforo do vnculo afetivo da criana com os pais e os cuidadores (FALCETO, 2002) [D]. importante orientar a famlia para que o pai se envolva diretamente com os cuidados ao beb, j que tal cuidado geralmente est centrado na figura materna, especialmente nos primeiros meses de vida da criana (NATIONAL..., 2006) [D]. Em relao s situaes de negligncia, as orientaes profissionais so importantes no sentido da conscientizao da importncia dos cuidados, a exemplo das orientaes quanto aos hbitos de higiene e de vacinao e no tocante s visitas regulares ao servio de sade (SOUZA, 2007) [D]. Grupos de amigos que promovam um sentimento de pertencimento representam ainda um fator de proteo para crianas um pouco mais velhas (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007). A escola tambm pode proteger as crianas, estimulando sua autoconfiana e a percepo de suas prprias possibilidades, promovendo-lhes o pensamento crtico e a sua confiana na tomada de decises. O estabelecimento escolar ainda pode encoraj-los a elaborar maneiras de lidar com sentimentos de raiva e inferioridade, a reduzir seus preconceitos, a antecipar consequncias de comportamentos agressivos e a elaborar formas no violentas de resoluo de conflitos, alm de incentivar-lhes o julgamento moral (SOUZA, 2007; ADI et al., 2007) [B]. Em relao s situaes de violncia escolar, importante reconhecer os sinais de violncia, de forma a intervir precocemente no sentido de minimizar futuros danos. A primeira providncia valorizar a queixa e o sofrimento. O atendimento, sempre que possvel, deve envolver a criana e o adolescente, suas famlias e a comunidade escolar (ASSOCIAO..., 2008b) [D]. Aes com foco nos ncleos familiares, treinamento parental e intervenes na gravidez e na infncia precoces, para famlias em risco, por meio de visitas domiciliares desde o nascimento da criana at a escola, reduzem problemas como: violncia fsica, sexual e psicolgica durante a infncia e problemas de comportamento (SOUZA, 2007) [D]. O visitador cuida do desenvolvimento da criana por meio de informaes s famlias, suporte emocional, ensino ativo ou apenas pelo acompanhamento familiar e pela escuta de suas dificuldades, trabalhando essencialmente com o vnculo entre os pais, os cuidadores e a criana (DARO; DONNELY, 2002). H diversos estudos que procuram associar a realizao de visitas domiciliares por profissionais de sade (tcnicos ou no) preveno de violncias ou negligncia s crianas. O nico estudo que mostra um desfecho positivo, ou seja, a reduo de violncia e de negligncia com crianas um estudo realizado nos Estados Unidos (EUA), onde ocorreram visitas domiciliares realizadas por enfermeiras para mes adolescentes, primparas, solteiras com baixo nvel socioeconmico (MACMILLAN, 2000; BRITO et al., 2005; OLDS et al., 1997) [A].
De forma ideal, so recomendadas visitas regulares da equipe de sade a todas as famlias da rea de responsabilidade de cada servio, como um instrumento que aproxima a equipe de sade do contexto de vida das famlias e possibilita a troca de informaes vinculadas s necessidades particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais humanizadas (veja o captulo 2: Visita Domiciliar para a Famlia do Recm-Nascido). Tais visitas so preconizadas principalmente para mes de primeiro filho, de nvel socioeconmico baixo, mes ou pais solteiros e mes ou pais adolescentes, como um instrumento de preveno de violncias.
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13.6.2 Fatores de vulnerabilidade para a violncia contra crianas

Pais muito jovens, solteiros, de baixo nvel socioeconmico e um dos parceiros com menos tempo de estudo do que o outro [B]. Ambientes familiares instveis (em decorrncia de violncia intrafamiliar), uso abusivo de lcool e/ou drogas. Pais com baixa autoestima, controle deficiente de impulsos, problemas de sade mental, comportamentos antissociais. Pais que foram maltratados na infncia [C]. Violncia aprendida como forma de resoluo de conflitos. Uso da punio fsica (palmada) como prtica normal de disciplina. Abuso de substncias, estresse e isolamento social [C]. Fatores que aumentam o nvel de conflito e a capacidade de lidar com ele e encontrar apoio (perda de emprego, doenas etc.) [C]. Elevados nveis de pobreza, desemprego e rotatividade populacional que impactam o comportamento parental, deteriorando as estruturas fsicas e sociais da comunidade [C]. Normas culturais com definies rgidas de papis do casal, relao com os filhos, famlias isoladas do convvio social (SOUZA, 2007). Rede de proteo social frgil e ausncia de polticas pblicas de proteo para crianas e famlias, alm da facilidade de ingresso e da receptividade das organizaes criminosas que utilizam crianas e adolescentes [C]. Crianas com distrbios psquicos ou mentais (RUBIN et al., 2003; BORDIN et al., 2006; HABIGZANG et al., 2005) [C].
13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violncia na gestao e no puerprio

Na gestao, alguns dos fatores de vulnerabilidade so os seguintes: gravidez indesejada, ocultao da gravidez, tentativa de aborto, desejo de doar o filho, me solteira sem suporte emocional, desajustes srios entre os genitores, histria de doena mental ou distrbios emocionais, drogadio, alcoolismo, histria de comportamentos violentos, histria pessoal de vitimizao perinatal, depresso, raiva, apatia, comentrios depreciativos sobre o beb (CARDOSO et al., 2006) [D]. J no puerprio, algumas atitudes atpicas da me para com seu beb so consideradas fatores de vulnerabilidade, tais como: (a) no desejar segur-lo; (b) no aliment-lo e no acarici-lo; (c) repulsa pelas secrees e pelos excrementos; (d) amamentar com indiferena; (e) desinteresse pelas orientaes; (f) falta de visitas criana hospitalizada; (g) no realizar o acompanhamento mdico da criana; (h) rudeza no trato com a criana; (i) negligncia na higiene; (j) agressividade; (k) extrema exigncia em relao criana; (l) criana de baixo peso e/ou com desenvolvimento prejudicado (CARDOSO et al., 2006) [D].
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Referncias
ADI, Y. et al. Systematic review of the effectiveness of interventions to promote mental wellbeing in children in primary education. Warwick: Warwick Medical School, 2007. ALMEIDA, P. V. B.; ZANOLLI, M. L. O papel do pediatra no PSF-Paideia de Campinas (SP). Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, p. 1479-1488, 2011. Suplemento 1. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700083&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 8 maio 2012. AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Summary of recommendations for clinical preventive services: revision 6.5. Leawood, Mar. 2008. ASSIS, S. G. (Org.). Curso impactos da violncia na sade. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2007. ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO INFNCIA E ADOLESCNCIA (ABRAPIA). Capacitao para atendimento de crianas e adolescentes em situao de risco. Rio de Janeiro, 2003. ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO INFNCIA E ADOLESCNCIA (ABRAPIA). Didaticamente, quais e como so as formas mais comuns de maustratos? Disponvel em: <http://www.abrapia.org.br>. Acesso em: 10 jul. 2008a. ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO INFNCIA E ADOLESCNCIA (ABRAPIA). Reconhecendo os diferentes tipos de violncia. Disponvel em: <http://www. abrapia.org.br>. Acesso em: 10 jul. 2008b. BANASZKIEWICZ, P. A.; SCOTLAND, T. R.; MYERSCOUGH, E. J. Fractures in children younger than age 1 year: importance of collaboration with child protection services. Journal of Pediatric Orthopaedics, New York, v. 22, n. 6, p. 740-744, Nov./Dec. 2002. BECHTEL, K. et al. Characteristics that distinguish accidental from abusive injury in hospitalized young children with head trauma. Pediatrics, Evanston, v. 114, n. 1, p. 165-168, Jul. 2004. BORDIN, I. A. S. et al. Severe physical punishment and mental health problems in a economically disadvantaged population of children and adolescents. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 28, n. 4 , p. 290-296, 2006. BRASIL. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, Seo 1, 31 dez. 1940. ______. Justia do Trabalho. Decreto-lei n 5.452, de 1 de maio de 1943. Aprova a Consolidao das Leis do Trabalho. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, Seo 1, 9 ago. 1943. Braslia, DF, 09 ago. 1943. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos profissionais de sade: um passo a mais em cidadania em sade. Braslia: Editora MS, 2002.
217
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia: orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia: Editora MS, 2010.
218
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. VIVA: Vigilncia de Violncia e Acidentes 2006-2007. Braslia: Editora MS, 2009. 154 p. BRITO, A. M. M. et al. Violncia domstica contra crianas e adolescentes: estudo de um programa de interveno. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p.143-149, jan./ mar. 2005. CADERNO de maus-tratos contra crianas e adolescentes para profissionais de sade. 27 p. Disponvel em: <http://www.mp.sc.gov.br/portal/site/conteudo/cao/cij/programas/apomt/textos_ parceiros/ses_caderno_maustratos.doc>. Acesso em: 8 maio 2012. CARDOSO, A. C. A. et al. Violncia contra crianas e adolescentes. In: FRUM PAULISTA DE PREVENO DE ACIDENTES E COMBATE VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES, 1, 2006, So Paulo. [Anais ...]. So Paulo: Sociedade de Pediatria, 2006. Disponvel em: <http:// www.criancasegura.org.br/upload/441/Apostila%20parte%201.pdf>. Acesso em: 22 ago 2008. CYRULNIK, B. Os patinhos feios. So Paulo: M. Fontes, 2004. DARO, D.; DONNELY, A. C. Charting the waves of prevention: two steps forward, one step back. Child Abuse and Neglect, Oxford, v. 26, n. 6/7, p. 731-742, 2002. FALCETO, O. G. A influncia de fatores psicossociais na interrupo precoce do aleitamento. Porto Alegre: Faculdade de Medicina da UFRGS, 2002. FERNANDES, C. L. C.; CURRA, L. C. D. Violncia intrafamiliar e ateno primria sade. Porto Alegre: Artmed, 2007. FERREIRA, A. L. Acompanhamento de crianas vtimas de violncia: desafios para o pediatra. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 5, p. 173-180, 2005. Suplemento. HABIGZANG, L. F. et al. Abuso sexual infantil e dinmica familiar: aspectos observados em processos jurdicos. Psicologia: teoria e pesquisa, Braslia, v. 21, n. 3, p. 341-348, set./dez. 2005. KRUG, E. G. et al. (Org.). Relatrio mundial sobre violncia e sade. Genebra: OMS, 2002. LIVI, L. K. Ficha de notificao de violncias: manual de preenchimento. Porto Alegre: Secretaria Municipal de Sade, 2007. MACMILLAN, H. L. Preventive health care, 2000 update: prevention of child maltreatment. CMAJ, Ottawa, v. 163, n. 11, Nov. 2000. Disponvel em: <http://ecmaj.com/cgi/ content/full/163/11/1451>. Acesso em: 8 maio 2012. MAGALHES, M. L.; FRANCO NETTO, T. L. Impacto da Violncia na Sade das Crianas e Adolescentes: preveno de violncias e promoo da cultura de paz. Braslia: Editora MS, 2008.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. NICE: Clinical Guideline, London, n. 37, Jul. 2006. OLDS, D. L. et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, Chicago, v. 278, n. 8, p. 637643, Aug. 1997. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS (ONU). Uma leitura das Naes Unidas sobre os desafios e potenciais do Brasil: avaliao conjunta do pas, UNTC no Brasil. 2005. Disponvel em: <http:// www.onu-brasil.org.br/doc/CCABrasil2005_por.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2008. PINHEIRO, P. S. Informe del experto independiente para el estudio de la violencia contra los nios, de las Naciones Unidas. 2006. Disponvel em: <http://www.who.int/mediacentre/news/ releases/2006/pr57/es/index.html>. Acesso em: 10 out. 2009. REX, C. M. S. et al. Features of femural fractures in nonaccidental injury. Journal of Pediatric Orthopaedics, New York, v. 20, n. 3, p. 411-413, May/Jun. 2000. RUBIN, D. et al. Occult head injury in high-risk abused children. Pediatrics, Evanston, v. 111, n. 6, pt. 1, p. 1382-1386, Jun. 2003. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA PEDITRICA. Maus-tratos na infncia e adolescncia. In: ______. Proato Programa de Atualizao em Traumatologia e Ortopedia. Porto Alegre: Artmed, 2004, p. 125-162. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Guia de atuao frente aos maus-tratos na infncia e adolescncia. 2. ed. Rio de Janeiro, 2001. SOUZA, E. R. (Org.). Curso impactos da violncia na sade. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2007. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF). Screening for family and intimate partner violence, topic page, 2004. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsfamv.htm>. Acesso em: 8 maio 2012.
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Rede de Cuidado e de Proteo Social
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dever da famlia, da sociedade e do poder pblico assegurar a efetivao dos direitos da criana. O texto constitucional e o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) marcam o incio de uma nova fase em relao s polticas para a infncia, resultado do movimento nacional e internacional de defesa dos direitos do referido pblico. O ECA est fundamentado na doutrina da proteo integral, que reconhece as crianas e os adolescentes como sujeitos de direito e pessoas em condies peculiares de desenvolvimento, cuja proteo e cujos direitos devem ser efetivados pelas polticas sociais. As crianas e os adolescentes tm prioridade no acesso aos servios pblicos e primazia na proteo e nos cuidados em quaisquer circunstncias, com precedncia no atendimento. Alm disso, tm preferncia como sujeitos que devem ser considerados na formulao e na execuo de polticas pblicas e na destinao privilegiada de recursos. A constituio de redes de proteo integral para a criana est prevista no ECA, que dispe sobre as atribuies de cada ente pblico na promoo, na proteo e na defesa dos direitos humanos do referido grupo. Trata-se de uma diviso de trabalho entre o Estado (nas esferas estaduais e municipais e na federal) que envolve os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio , com a participao fundamental do Ministrio Pblico, da sociedade e da famlia. No entanto, para a organizao de uma rede de cuidados e de proteo efetiva, necessria a articulao dos sujeitos por meio do dilogo, do respeito, do compromisso e da solidariedade. No suficiente o acesso a uma lista de recursos sociais disponveis, mas sim a busca de uma ao conjunta, de forma coparticipativa, com o objetivo comum da soluo de situaes que emergem em uma determinada comunidade. A viabilizao da lei implica a construo de redes sociais a partir de uma responsabilidade coletiva da sociedade e das instituies, de forma a viabilizar a proteo integral mediante a constituio de uma metodologia interdisciplinar e interinstitucional de trabalho social. Em cada situao, importante um trabalho que busque a identificao de alternativas de aes e de estratgias de proteo e defesa dos direitos da criana que sejam compatveis com os recursos disponveis (na famlia, nas instituies, na comunidade etc.). necessrio buscar sempre o contato prvio com as instituies e as pessoas que formaro a rede que estamos propondo, aumentando a possibilidade de resolutividade das situaes complexas que so colocadas no cotidiano de trabalho. O procedimento de documentar o contato, esclarecendo o motivo e o objetivo comum, tambm poder contribuir para instrumentalizar as pessoas envolvidas e estabelecer o planejamento da ao conjunta. Nas questes relativas aos casos de suspeita ou confirmao de violncia ou negligncia contra a criana, o profissional de ateno bsica, em visita domiciliar, inicia a sua ao mediante a comunicao do fato aos servios integrantes da rede de cuidados e de proteo social, responsabilizando-se pelo relato da suspeita trazida e acompanhando a continuidade das aes desenvolvidas.
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Considerando-se a relevncia deste tema, recomenda-se a consulta ao captulo 6 da publicao Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias, editada pela rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno, do Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dapes/SAS/MS), que trata sobre a Rede de Cuidado e de Proteo Social e traz diretrizes e orientaes para os gestores e profissionais de sade para a organizao de servios e aes no territrio nacional (Cf. BRASIL, 2010). A seguir, destacamos apenas alguns servios para o incio do trabalho de articulao diante de uma situao de risco e de vulnerabilidade para violncias identificada pelos profissionais da Ateno Bsica.
14.1 Rede de sade

A rede de sade no territrio composta por um conjunto de equipamentos pblicos que prestam servios populao e so complementados com servios privados. Os servios so organizados de maneira hierarquizada e regionalizada em trs nveis de ateno: bsica, de mdia e alta complexidade. Servios da Ateno Bsica So compostos por unidades bsicas de sade e por equipes de sade da famlia (ESF). A Ateno Bsica responde pela coordenao do cuidado no territrio, organizando suas aes de sade no mbito individual e coletivo, abrangendo aes de promoo da sade, preveno de doenas e agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Para a Ateno Bsica ser bem-sucedida no enfrentamento dos novos desafios epidemiolgicos da sade da criana (como a questo da violncia), desafios estes caracterizados por um forte componente psicossocial, a referida rea precisa desenvolver uma ateno baseada em trabalho de equipe multiprofissional, com enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade, alm de intensa parceria intersetorial (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011). Atribuies das equipes de ateno bsica em situaes de violncia: Realizar o acolhimento de crianas, adolescentes e suas famlias; Oferecer os cuidados e a proteo para crianas, adolescentes e suas famlias; Realizar o acompanhamento de crianas e adolescentes desde a sua entrada no servio, o registro da ocorrncia policial e a preparao para a percia mdica, a depender do tipo de violncia sofrida; Notificar o caso de suspeita ou confirmao de violncia (o registro em ficha prpria em trs vias), caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato; Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato; Realizar a avaliao clnica at o encaminhamento das vtimas para tratamento teraputico na rede de cuidado e de proteo social do municpio de origem da criana e de sua famlia.
Sade mental na Ateno Bsica O trabalho entre as ESF e as equipes de sade mental potencializa o cuidado e facilita uma abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivduos e das comunidades. Alm disso, propicia o uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfao dos profissionais. Ateno especializada e de apoio gesto Compreende os equipamentos de mdia e alta complexidade formados por hospitais, maternidades, unidades de pronto atendimento (UPA 24h), servios de urgncia e emergncia e servios/unidades especializadas no atendimento de crianas e adolescentes em situaes de violncia e que tambm so prestados por organizaes no governamentais. Servio especializado para a ateno e os cuidados a crianas e adolescentes em situaes de violncia Trata-se de um servio especializado vinculado a um hospital ou a uma unidade bsica de sade do municpio e que tenha sido definido pelo gestor local para este tipo de atendimento. A equipe do referido servio deve ser formada por assistentes sociais, psiclogos, pediatras, ginecologistas, psiquiatras, pedagogos, advogados e policiais civis, entre outros profissionais que atuam na garantia de direitos de crianas e adolescentes. Atribuies do servio especializado para a ateno integral sade de crianas e adolescentes em situaes de violncia Realizar o acolhimento da criana e de sua famlia; Oferecer os cuidados e a proteo criana e sua famlia; Discutir com a equipe multiprofissional o diagnstico, o tratamento e os cuidados; Realizar o acompanhamento de crianas, adolescentes e famlias desde a sua entrada no servio, o registro da ocorrncia policial e a preparao para a percia mdica, a depender do tipo de violncia; Notificar o caso de suspeita ou confirmao de violncia (o registro em ficha prpria em trs vias), caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato; Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato; Realizar a avaliao clnica at o seguimento do caso, que deve ser feito na rede de cuidado e de proteo social, para o tratamento teraputico da vtima, a ser realizado no municpio de origem da criana ou no servio regional referenciado; Agendar o retorno para o acompanhamento e a avaliao do caso. Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) Criados com o objetivo de ampliar a abrangncia das aes de ateno bsica, mediante a assessoria e o apoio s equipes de sade da famlia (ESF) na rede de servios e nos processos de territorializao e regionalizao.
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Atribuies dos Nasf: Promover capacitaes de profissionais de sade, de assistncia social, de educao e de demais profissionais da rede, bem como das famlias, em relao aos cuidados diferenciados para crianas e adolescentes em situaes de violncia;
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Prestar apoio tcnico s equipes de sade da famlia de forma matricial, garantindo suporte aos profissionais de sade (cuidado do cuidador); Dispor de psiclogos(as) e de assistentes sociais nas equipes dos Nasf para o cuidado integral s crianas em situaes de violncia.
14.2 Rede intersetorial

A rede intersetorial composta de todos os servios e equipamentos que atendem crianas e adolescentes no territrio nacional. no referido ambiente que a Sade dialoga com os sistemas de proteo social, justia, segurana pblica, direitos humanos e com o Ministrio Pblico. A seguir, destacam-se alguns servios e equipamentos que compem a citada rede. Rede da Assistncia Social Centros de Referncia da Assistncia Social (Cras) Consistem de unidades pblicas da poltica de assistncia social, de base municipal, integrantes do Sistema nico da Assistncia Social (Suas), localizados em reas com maiores ndices de vulnerabilidade e risco social. Atribuies dos Cras: Prestar servios e oferecer programas socioassistenciais de proteo social bsica s famlias e aos indivduos; e Articular os servios no seu territrio de abrangncia e apresentar uma atuao intersetorial na perspectiva de potencializar a proteo social. Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social (Creas) uma unidade de referncia e contrarreferncia de proteo social bsica, especial e articulada com as polticas pblicas setoriais e os demais rgos do Sistema de Garantia de Direitos. Atribuies do Creas: Ofertar servios especializados e continuados s famlias brasileiras e aos indivduos nas diversas situaes de violao de direitos com o intuito de promover a integrao de esforos, recursos e meios para enfrentar a disperso dos servios e potencializar aes para os(as) usurios(as).
Rede de ensino/educao Tal rede desempenha papel importante como agente formador e indutor de transformao no territrio quando est envolvida na rede de cuidados e de proteo social, por meio do seu conjunto de estabelecimentos de ensino em mbito local. Atribuies da rede de ensino: Ofertar servios para famlias em situaes de vulnerabilidade para violncias; Integrar-se ao sistema de notificao compulsria de casos de violncia contra a criana com a rede de cuidados e proteo social no territrio, especialmente com a sade e a assistncia social; Participar do planejamento das aes de elaborao dos fluxos e protocolos de ateno integral criana e de organizao da rede de cuidados e de proteo social no territrio. Rede de defesa e proteo de crianas e famlias O ECA garante o acesso de toda criana ou adolescente Defensoria Pblica, ao Ministrio Pblico e ao Poder Judicirio, por qualquer de seus rgos. Os conselhos tutelares tambm fazem parte da rede. Conselhos tutelares So rgos permanentes e autnomos, no jurisdicionais, encarregados pela sociedade brasileira de zelar pelo cumprimento dos direitos das crianas e dos adolescentes. Os conselhos tutelares encontram-se em funcionamento na maioria dos municpios brasileiros e no Distrito Federal. Atribuies dos conselhos tutelares: Zelar pelo cumprimento dos direitos das crianas e dos adolescentes (art. 131 do ECA); Atender as crianas e os adolescentes sempre que seus direitos reconhecidos forem ameaados por ao ou omisso da sociedade ou do Estado, por falta, omisso ou abuso dos pais ou responsveis e em razo de sua conduta (arts. 136 e 98 do ECA); Atender e aconselhar os pais ou responsveis, aplicando medidas previstas no art. 129 do ECA, incisos I a V; Requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia, trabalho e segurana; Articular aes e procedimentos perante as instncias do poder pblico, tais como o Ministrio Pblico, a Vara da Infncia e da Juventude e a Defensoria Pblica, entre outros rgos.
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Referncias
ALMEIDA, P. V. B.; ZANOLLI, M. L. O papel do pediatra no PSF Paideia de Campinas (SP). Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, p. 1479-1488, 2011. Suplemento 1. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700083&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 8 maio 2012. BRASIL. Ministrio da Sade. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias: orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia: Editora MS, 2010. BRASIL. Presidncia da Repblica. Estatuto da Criana e do Adolescente: Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Braslia: Presidncia da Repblica, 2008.
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Promoo, Narrao, Brincadeira e Imaginao em Sade
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Autor convidado: Celso Gutfreind (psiquiatra, psicanalista infantil e escritor)
Todos os que so do ramo sabem que a promoo da sade um assunto muito srio. No nosso interesse minimizar esta mxima ou bagunar um coreto to difcil quanto frgil. Mas vamos sacudir a lgica, sim, com a proposta de que a imaginao e a brincadeira podem ser fundamentais para que esta seriedade d certo. Para isso, somarei esforos. Primeiramente, ao me lembrar de meu aprendizado no tempo em que fiz a residncia em Medicina de Famlia e Comunidade no Grupo Hospitalar Conceio, de Porto Alegre (RS). Depois, ao acrescentar minhas experincias recentes e atuais de pesquisador na rea da Psicanlise. Em todos estes aprendizados, um leitor de poesia estar sempre presente. At pode ser que se faa isso ao juntar alhos com bugalhos, mas, em sade, o que tentamos fazer, sob a capa de um nome mais pomposo: integrao. Se integrar preciso, nosso texto defende a hiptese de que, na promoo de sade na infncia, as prticas de brincar, imaginar e contar tambm o so. Brincando e integrando, o primeiro desafio com que nos deparamos, na primeira infncia, o encontro com os pais, que so os primeiros e maiores promotores de sade mental. Pouco pensamos nisso em nossas cartilhas, mas a sade de cada beb que nasce depende das qualidades destes seus primeiros (e, ainda que indiretamente, eternos) cuidadores. Neste sentido, a psicanlise tambm anda juntando bugalhos e alhos. No terreno da infncia, por exemplo, j se sabe que no se pode atuar (pensar, sentir) longe da parentalidade. Promover sade em crianas, enfim, promover a sade de seus pais. Bastaria, ento, pensar: s pegar nossos conhecimentos cientficos, nossos dados e nossas evidncias e reparti-los com os maiores em busca de que os repartam com os menores. Ora, ora... No esqueci que evoquei, h pouco, a experincia em Medicina de Famlia. Trabalhar em uma comunidade , antes de qualquer outra coisa, aprender com ela, negociar sentidos com ela, encontrar dentro dela seus prprios recursos, seus interesses e suas possibilidades de parceria. Vale o mesmo para os pais, o que representa uma amostra mnima do que uma comunidade prova de qualquer conselho ou mostra de sabedoria. Para eles, vale a epifania do escritor Oscar Wilde: pior do que um conselho um conselho bom. No h conselhos nem certezas, e agora estamos perdidos. No h uma promoo de sade: h tantas quantas forem as comunidades a que se destina. Descobri que preciso aprender a nascer todo dia, cantou o poeta Chacal. Poetas so excelentes promotores de sade, embora mal remunerados, como todo bom promotor de sade. Vivemos em uma sociedade tambm doente. Mas h salvao, basta tentar encontr-la. Ou seja, encontrar os pais em busca de reforar suas funes (mas no invent-las) e, neste sentido,
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talvez a nossa principal funo seja a de promover um encontro de qualidade com os cuidadores, a me, o pai, a comunidade. A qualidade aqui evocada a de reforar positivamente o narcisismo desses protagonistas, sugerindo que perder tempo e brincar ganhar imaginao e recursos em sade mental.
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Estamos no terreno da sade coletiva, mas a velha equao de Sigmund Freud, lapidada por Bernard Golse, pode nos ajudar. Somos tambm o resultado de uma equao na qual entram a nossa sade orgnica (nossos genes, nossas condies de parto etc.) e a qualidade de nossas interaes ou nossos encontros. Enfim, crescemos no cruzamento do biolgico e do relacional, num misto bem dosado de presena e ausncia. Presena demais nos sufoca. Ausncia em demasia no nos deflagra. A psicanlise que abra espao, e a sade coletiva que aguarde. Neste ponto, a psicologia do apego de John Bowlby fundamental. Aqui nos deparamos com outro cruzamento, no caso o do intrapsquico e do contexto. O que seremos, no final da partida, comearia, portanto, a se decidir nos primeiros minutos: seguros? Inseguros? Desorganizados? Hoje em dia, no pode haver promoo de sade que no se detenha na primeira infncia, na gestao, nos primeiros segundos de exploso da vida. preciso comear de mos dadas para seguir se sentindo de mos dadas quando mos no houver mais. E, como sempre, mais do que o cientista J. Bowlby, quem cantou melhor este processo foi o poeta: J no h mos dadas no mundo. / Elas agora viajaro sozinhas (...) (DRUMMOND, 1984). Desconfiamos de que viemos ao mundo prontinhos para nos apegar. No h sade fsica nem mental sem um vnculo de qualidade entre o beb e sua me. O meio precisa garanti-lo, e o destino saudvel disso tudo abrir mo de tudo isso: o desapego. Foi meu destino amar e despedir-me, cantou o poeta Neruda, talvez pensando em crianas que vo bem. Quase tudo, enfim, se decide nos encontros e na qualidade das interaes. Haveria, portanto, um encontro original com o pai e a me ou os cuidadores. Eles garantiriam a filiao que, em seguida, nos conduziria para a comunidade ou a afiliao. Neste ponto, a psicanlise pode nos ajudar outra vez, com a pista de que todos os encontros subsequentes (escola, posto de sade, consultrio) so derivados (transferidos) do primeiro. Promover sade trabalhar pelo menos com duas chances. Encontro, enfim, tudo. Pleno de interaes, que so, em primeiro lugar, concretas. Afinal, preciso estar presente, e resta pouca sade nas guerras, nas catstrofes, nas carncias afetivas graves. Sobrevivemos, pois somos seres de resilincia, mas levaremos com a gente sequelas na vida abstrata e nas possibilidades de vnculo. Sade poder inventar, imaginar, fazer laos. Mas a presena pode no bastar, pois as interaes tambm so afetivas e dependem da nossa capacidade de olhar, desejar, tocar, se importar. Olhei no teu olhar e me apaixonei, cantou Martinho da Vila, este excelente promotor de sade mental.
O ser humano mesmo enigmtico, e os cuidadores podem estar presentes e afetivos sem que a sade ocupe a cena. Porque somos seres fantasmticos, expressivos, e aquilo que no podemos dizer torna-se barreira para o desenvolvimento de nossos filhos. Tambm por isso, promover sade pode ser bastante simples e barato. abrir no pr-natal, no puerprio, em qualquer canto de consulta ou visita domiciliar um espao para que as pessoas falem, contem, digam, justamente para que no precisem jogar fora tais afetos represados nas geraes seguintes. preciso, sim, saber o nvel da glicemia e o valor da presso sistlica. Mas tambm da dor que uma perda indelvel pode ter causado. Outro poema aqui nos resume: Os olhos do beb So brilhantes. A boca do beb sorridente, Os braos do beb Abraam o mundo. O beb rejeita o engano, No aceita mentira, Renega a iluso. Ele resiste, sorri, Chora, supera, contente. O beb tem sua misso. Destruir a decepo Que lhe deram De presente. Chama-se O Parto, e seu autor Fausto Wolff. Suas metforas sintetizam o que viemos pensando. Nascemos com competncias de atrair os outros, mas os outros tambm precisam desfazer suas decepes em outro lugar que no seja o nosso nascimento. Facilitar tais processos tambm promover sade. H outros aspectos das interaes. Sabemos que a angstia do outro sempre nos contamina, num contexto evocativo presente. Sabemos que temos dificuldades de tolerar o que no sabemos e que preciso acolher para espargir tudo isso e criar um clima favorvel para o desenvolvimento. Temos outro grande desafio como pais ou como comunidade: viajar do imprescindvel ao prescindvel, da iluso desiluso. Tambm aqui no h regras, mas, outra vez, as qualidades da interao ajudam: poder olhar, tocar e... sobretudo poder narrar, contar. E, sobretudo outra vez, poder brincar. Brincar encontrar sentidos, reparar. Ouamos outro poeta: Andorinha l fora est dizendo: Passei o dia toa, toa!
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Andorinha, andorinha, minha cantiga mais triste! Passei a vida toa, toa... (Manuel Bandeira: Andorinha)
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O poeta nos ensina que promover sade mental abrir espaos familiares e comunitrios de perda de tempo, de estar toa. o que gera poesia ou sade. Promover sade tambm esquecer-se dela no bom sentido, brincar com ela em todos os sentidos. No h sade fsica nem mental que no seja acompanhada pelo crescimento da vida imaginria, do sonho, da fantasia. O estado ideal de uma agente de sade (me, pai, cuidadora em creche ou agente mesmo) que cuida de uma criana foi bem sintetizado por outra poeta: Eu queria pentear o menino Como os anjinhos de caracis. Mas ele quer cortar o cabelo, Porque pescador e precisa de anzis. Eu queria calar o menino Com umas botinhas de cetim. Mas ele diz que agora sapinho E mora nas guas do jardim. Eu queria dar ao menino Umas asinhas de arame e algodo. Mas ele diz que no pode ser anjo, Pois todos j sabem que ele ndio e leo. (Este menino est sempre brincando, Dizendo-me coisas assim. Mas eu bem sei que ele um anjo escondido, Um anjo que troa de mim). (Ceclia Meireles: Cantiga da Bab) Em uma de nossas pesquisas, juntando psicanlise e sade comunitria, oferecemos um tratamento em grupo para crianas maltratadas e separadas de seus pais. Na comunidade dos abrigos, ouvindo seus anseios, aproveitando suas possibilidades, abrimos um espao de promoo de contao de histrias, seguida de teatro, desenhos, expresses. Um menino, por exemplo, sonhou com seu pai e sua me (ausentes) e, por intermdio deste sonho, falou de suas dores, ou seja, melhorou. Outro grupo de crianas colocou em cena, por meio dos Trs Porquinhos, o desejo de no se separar da me. Na histria verdadeira (?), os porquinhos despedem-se da me e vo ao mundo. Na reinventada, as crianas colocam em cena o seu desejo maior: reencontrar a me. Tambm melhoraram.
Pois sempre nisto que d e que delcia quando se abrem espaos ldicos para uma criana: o incremento da possibilidade de que contem mais e melhor. Imaginem mais e melhor. Sejam mais saudveis, enfim. E alcancem aquela que talvez a maior evidncia raramente evidenciada da sade de uma criana ou de um adulto: a possibilidade de imaginar uma outra histria. Em todas estas histrias, observamos um aumento da capacidade de ateno e da resilincia (apego seguro). A capacidade de falar e ouvir. Promovemos muita sade se podemos contar e ouvir o que os outros contam. J est na hora de concluirmos, mas o que fazer se j no temos certeza?... Vamos retomar nossas desconfianas! Sade tambm imaginao e capacidade simblica, e tudo isso vem da qualidade de um encontro. Empatia gera metforas, capacidade de criar, especialmente se os encontros foram suficientemente perto e longe, num equilbrio de presena e ausncia. Ao poeta a palavra novamente: A realidade coisa delicada, De se pegar com as pontas dos dedos. Um gesto mais brutal, e pronto: o nada. A qualquer hora pode advir o fim, O mais terrvel de todos os medos. Mas, felizmente, no bem assim. H uma sada falar, falar muito. So as palavras que suportam o mundo, No os ombros. Sem o por que, o sim, Todos os ombros afundavam juntos. Basta uma boca aberta (ou um rabisco Num papel) para salvar o universo. Portanto, meus amigos, eu insisto: Falem sem parar. Mesmo sem assunto. (Paulo Henriques Brito: De Vulgari Eloquentia) Promover sade uma coisa muito sria e complexa. Mas pode ter seus atalhos e seus momentos simples, baratos. Como estes subjetivos e aqui evidenciados ao se fomentar espaos para que se brinque, se fale, se conte.
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Referncias
ANDRADE, C. D. Corpo. Rio de Janeiro: Record, 1984.
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BANDEIRA, M. Estrela da vida inteira. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 1983. BOWLBY, J. Attachement et perte: a separation, angoisse et colre. Paris: Puf, 1978. v. 2. BOWLBY, J. Soins maternelles et sant mentale. Genve: OMS, 1951. BRITTO, P. H. Macau. So Paulo: Companhia das Letras, 2003. CHACAL. Belvedere. Rio de Janeiro: Cosac Naify, 2007. GOLSE, B. O que ns aprendemos com os bebs?: observaes sobre as novas configuraes familiares. In: SOLIS-PONTON, L. (Org.). Ser pai, ser me - parentalidade: um desafio para o prximo milnio. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2004. GOLSE, B. Du corps la pense. Paris: Puf, 1999. GUTFREIND, C. O terapeuta e o lobo: a utilizao do conto na psicoterapia da criana. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003. LEBOVICI, S. Le bb, le psychanalyste et la mtaphore. Paris: Odile Jacob, 2002. MEIRELES, C. Ou isto ou aquilo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2002. STERN, D. La constellation maternelle. Mesnil-sur-LEstree: Calmann-Lvy, 1997. WINNICOTT, D. W. Jeu et ralit: lespace potentiel. Paris: Gallimard, 1975. WOLFF, F. O pacto de Wolffenbttel e a recriao do homem. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
Prticas Integrativas e Complementares na Sade da Criana
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A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS n 971, de 3 de maio de 2006), elaborada por demanda da OMS e da populao brasileira, assim como pela necessidade de normatizao e harmonizao dessas prticas na rede pblica de sade, traz diretrizes e aes para a insero de aes, servios e produtos relacionados Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Homeopatia e aos saberes relativos s plantas medicinais/ Fitoterapia, assim como para observatrios de sade do Termalismo Social/Crenoterapia e da Medicina Antroposfica. A poltica contempla, ainda, responsabilidades dos entes federais, estaduais e municipais para sua efetivao e tem, entre outros, o objetivo de contribuir ao aumento da resolubilidade do sistema e ampliao do acesso s prticas integrativas e complementares, garantindo qualidade, eficcia, eficincia e segurana no uso (BRASIL, 2009).
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16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) se caracteriza por um sistema mdico integral, originado h milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e que valoriza a inter-relao harmnica entre as partes visando integridade. Como fundamento, aponta a teoria do Yin-Yang, a diviso do mundo em duas foras ou princpios fundamentais, interpretando todos os fenmenos em opostos complementares. O objetivo deste conhecimento obter meios de equilibrar tal dualidade. Tambm inclui a teoria dos cinco movimentos, que atribui a todas as coisas e fenmenos, na natureza, assim como no corpo, uma das cinco energias (madeira, fogo, terra, metal, gua). Utiliza como elementos a anamnese, a palpao do pulso, a observao da face e da lngua em suas vrias modalidades de tratamento (acupuntura, plantas medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais) (BRASIL, 2006). Para a tradio chinesa, entre os conceitos dinmicos fundamentais, existem dois que so a base para o raciocnio clnico: 1. A teoria da polaridade entre os opostos complementares Yin e Yang, que est presente em tudo. Exemplo: a agresso pele em uma queda de bicicleta (Yang) e a reao do organismo para cur-la (Yin). Outra possibilidade: os pulmes enquanto tecidos (Yin) e o espasmo muscular caracterstico da asma (Yang).
Figura 5 Tao Yin / Yang
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Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.
2. A teoria dos cinco movimentos, que explica os processos a partir da sucesso entre os elementos (ou estaes) madeira (primavera), fogo (vero), terra (estao intermediria), metal (outono) e gua (inverno). Exemplo: uma agresso pele (madeira), surgimento dos sinais inflamatrios (fogo), recrutamento de leuccitos (terra), cicatrizao inicial (metal) e reabsoro com fibrose (gua). Figura 6 Teoria dos 5 elementos / ciclos
Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.
Aliada a tais conceitos est a compreenso da existncia dos meridianos, que, espalhados por toda a pele, ligam todas as regies do corpo entre si, o que permite modular o funcionamento destes canais de transporte. Figura 7 Os meridianos (viso anterior, posterior e lateral do campo)
Fonte: Hong Jin Pai. Acupuntura: de terapia alternativa a especialidade mdica, 2005.
O processo sade-doena para a MTC H dezenas de sculos, a MTC compreende o adoecer como a existncia de desequilbrio em quaisquer das dimenses do ser. Isto pode acontecer em qualquer estgio do ciclo vital, bem como em ambos os gneros. Portanto, a gnese das doenas compreende um processo que envolve a predisposio do indivduo e as modalidades de interaes socioculturais e com o ambiente. Sob a mesma compreenso tradicional, o restabelecimento da sade considerado a partir de um conceito ampliado de sade. Para alm dos tratamentos clnicos, o cuidado inclui os procedimentos de meditar, orar e contemplar, sorrir e chorar, movimentar o corpo, alimentar-se bem, nutrir a afetividade, entre outros aspectos. Desta maneira, a MTC e seus recursos teraputicos podem ser utilizados na ateno sade de crianas e de adolescentes para se compreender os diferentes processos vitais, no se limitando apenas aos procedimentos. Ao se indicar os diversos recursos teraputicos (acupuntura, massagem, fitoterapia, prticas corporais etc.), deve-se considerar a idade do indivduo e as especificidades de cada caso. O uso da MTC na sade da criana Em se tratando de crianas muito jovens (at 7 anos de idade), as agulhas de acupuntura so substitudas por sementes minsculas que, ao serem massageadas sobre o ponto correto, tm a capacidade de estimular ou dispersar o meridiano, favorecendo o restabelecimento do equilbrio no organismo. Contemporaneamente, o uso de equipamentos emissores de laser de baixa potncia tem sido popularizado, agregando eficincia e segurana na estimulao de pontos de acupuntura. Outro importante recurso o uso das propriedades energticas inatas de cada tipo de alimento como possibilidade teraputica, em se tratando de crianas. Em ambiente peditrico, fundamental que o profissional de sade exercite a criatividade, a fim de estimular o carter ldico, favorecendo a relao de confiana entre o profissional de sade e a criana ou o adolescente. O aporte de conceitos da MTC em pediatria busca auxiliar a integrao do cuidado com as diversas dimenses do indivduo em contrapartida com a medicalizao no processo sade-doena.
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16.2 Homeopatia
A homeopatia (homeo: semelhante; pathos: doena) um sistema mdico complexo, de carter holstico, baseado no princpio vitalista e no uso da lei dos semelhantes, enunciada por Hipcrates no sculo IV a.C. Foi desenvolvida por Samuel Hahnemann no sculo XVIII e est ancorada em trs princpios fundamentais: lei dos semelhantes, experimentao no homem so e no uso de doses infinitesimais. Utiliza como recurso diagnstico a matria mdica e o repertrio e como recurso teraputico o medicamento homeoptico.
Fundamentos da Homeopatia A. Lei dos semelhantes A lei dos semelhantes (similia similibus curantur) diz: o que causado por uma determinada substncia, ou seja, os sintomas que aparecem a partir do seu uso tambm podem ser curados pela mesma substncia. B. Experimentao no homem so A experimentao no homem so , para a homeopatia, a administrao repetida de uma determinada diluio homeoptica de uma nica substncia e o registro criterioso e preciso de todos os sintomas provenientes da experimentao. Os sintomas cuidadosamente registrados constituem a matria mdica do medicamento e o repertrio homeoptico. Entende-se como matria mdica homeoptica a organizao e a reunio dos dados resultantes da observao da ao dos medicamentos, visando aplicao da lei da semelhana, bem como o instrumento utilizado pelo homeopata para o estudo dos medicamentos e complementar ao uso do repertrio. J repertrio homeoptico o ndice de sintomas coletados a partir de registros toxicolgicos, experimentaes em indivduos sos e curas na prtica clnica, bem como o instrumento utilizado pelo homeopata, complementar ao uso da matria mdica homeoptica, para a escolha do melhor medicamento indicado a cada caso. C. Uso de doses infinitesimais Trata-se aqui de diluies sucessivas de uma dada substncia-base at que, ao final, no deve haver mais matria (informao qumica), mas sim apenas a informao de base fsica, energtica. O medicamento homeoptico, segundo a farmacopeia homeoptica brasileira (FHB), toda apresentao farmacutica destinada a ser ministrada segundo o princpio da similitude, com finalidade preventiva e teraputica, obtida pelo mtodo de diluies seguidas de sucusses e/ou trituraes sucessivas. importante ressaltar que, para a homeopatia, a enfermidade entendida como o desequilbrio da energia vital ou fora vital, que se manifesta em sensaes e funes alteradas (os sintomas). Neste sentido, as leses nos rgos so efeitos deste desequilbrio anterior. A doena uma s e, se no for curada, ao se desenvolver, pode se manifestar de diferentes maneiras, em diferentes pocas. As alteraes laboratoriais so complementares na avaliao do caso e no definem isoladamente o tratamento ou o prognstico da enfermidade. J a cura o restabelecimento da sade, que se inicia pela melhoria da sensao de doena (quando o paciente se sente bem ou melhor) e que se completa de acordo com cada indivduo, o que ocorre como um processo de restaurao do organismo. O medicamento homeoptico estimula a vitalidade para que esta restabelea a harmonia das sensaes e funes do organismo, favorecendo que o ser, com sua sade restaurada ou melhorada, atinja o mais elevado fim de sua existncia. Na anamnese homeoptica (ou entrevista vitalista), pesquisam-se os sintomas e as doenas atuais e as do passado, bem como as funes gerais do organismo, os hbitos de vida e, de modo especial, o psiquismo do paciente, o seu humor, sua sensibilidade, suas reaes emocionais, sua memria, como ele se relaciona consigo mesmo e com os outros, seu sono, seus sonhos, seus desejos, fatos marcantes de sua vida e como ele os vivenciou. uma anamnese que busca
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avaliar cada caso, observando o que h de mais caracterstico no indivduo, ou seja, aquilo que o particulariza. Homeopatia na sade da criana As contribuies da homeopatia para a criana podem comear j na gestao, quando a me, mediante a abordagem homeoptica, encontra bem-estar e equilbrio pela melhoria dos sintomas mais comuns da gravidez, sem medicalizao excessiva. As crianas tendem a responder ao tratamento homeoptico mais prontamente e completamente, dada a sua excelente vitalidade, o que caracterstico dos seus primeiros anos de vida. Conforme relatado anteriormente, no necessrio o paciente apresentar um adoecimento fsico para se indicar uma abordagem com a homeopatia. Cada criana tem uma constituio caracterstica, uma sensibilidade em relao ao clima, alimentao, ao ambiente afetivo que a rodeia. Assim, ao longo da infncia, conforme sua sensibilidade individual, alguns momentos podem trazer para a criana um desequilbrio da sua vitalidade, desarmonizando-a e gerando sintomas mrbidos. So exemplos disso os perodos do desmame, do nascimento dos dentes, da retirada de fraldas, de mudana na casa e na famlia, de separao de uma pessoa querida ou mesmo da chegada de um irmozinho. Algumas crianas, ento, podem se mostrar retradas, desanimadas, inapetentes, com o sono alterado. Outras reagem com um quadro de irritabilidade, nervosismo, dificuldade de aprendizado, alterao do comportamento social etc., estando mais susceptveis ao aparecimento de doenas. Este um momento em que a medicao homeoptica pode estimular a energia vital a restabelecer o equilbrio do organismo, fazendo a criana retornar a uma boa disposio fsica e de humor. Se o reequilbrio no for buscado, o que poderia ser apenas uma desvitalizao se transforma em adoecimento fsico. O objetivo no apenas tratar esta ou aquela doena, mas principalmente manter o bemestar, a vitalidade, o pleno fluxo desimpedido da vida. O homeopata, tambm como educador, auxilia na preveno de doenas e na promoo da sade, orientando cada famlia sobre os hbitos de vida adequados para cada indivduo ou criana, alm de estimular e conservar, por meio das virtudes curativas dos medicamentos, a vitalidade, de modo a evitar e curar doenas.
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16.3 Medicina Antroposfica

A Medicina Antroposfica apresenta-se como abordagem mdico-teraputica complementar, de base vitalista, que organiza a sua prtica de maneira transdisciplinar, com vistas ao alcance da integralidade do cuidado em sade (BRASIL, 2006). Seu surgimento remonta aos anos 1920, na Europa central, como um dos efeitos prticos da Antroposofia, cincia espiritual fundada pelo filsofo austraco Rudolf Steiner. Segundo a Antroposofia, o ser humano est intimamente ligado natureza e aos seus elementos, de maneira que constituem, juntos, um organismo complexo e harmnico. Este universo possui um aspecto visvel, concreto, palpvel e mensurvel e outro no perceptvel
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aos sentidos, que constitui um conjunto de foras dinmicas, sutis. Os minerais, as plantas, os animais, as estrelas, os planetas e o ser humano formam este organismo nico, simultaneamente material e espiritual. O ser humano tambm pode ser considerado uma imagem condensada deste universo, do macrocosmo, trazendo em si cada um de seus elementos, o microcosmo. com base nesta relao com o mundo ao redor que podemos encontrar a cura para os desequilbrios de sade, na natureza e em seus processos (BELO HORIZONTE, 2004). Alguns conceitos da Medicina Antroposfica so considerados fundamentais para a compreenso dessa abordagem nos diferentes ciclos da vida humana, especialmente na infncia. Entre eles cabe destacar as polaridades, a trimembrao, a quadrimembrao e os primeiros setnios (BOTT, 1982; HUSEMAN; WOLFF, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002). A. Polaridades: De acordo com a cosmoviso antroposfica, o ser humano desenvolve-se e vive permanentemente entre duas polaridades: as foras de expanso, relacionadas aos processos de dissoluo, que se manifestam patologicamente como distrbios inflamatrios; e as foras de contrao, relacionadas aos processos de desvitalizao e ressecamento, que se manifestam patologicamente como distrbios de esclerose e morte. B. Trimembrao: Na anatomia e na fisiologia, tais polaridades assumem uma configurao trplice: cabea, tronco e membros. Para a Medicina Antroposfica, essas regies so as sedes de trs sistemas: neurossensorial, rtmico e metablico. Ao se observar a cabea, v-se que nela predominam os processos neurossensoriais, com baixa vitalidade e alta especializao. A regio ceflica um polo de captao do mundo externo: som, luz, ar e alimentos. No polo oposto encontram-se o abdome e os membros, com predomnio de intensa atividade metablica, que o polo metablico. Os processos de regenerao celular so muito ricos, mas inconscientes, e h um ir para o mundo, por intermdio das secrees produzidas, das eliminaes, da ao de nossas mos e nossos ps. Entre essas duas regies de caractersticas bem distintas encontra-se o sistema rtmico, representado pelo trax, que abriga o corao e pulmo, a inspirao e a expirao, a sstole e a distole, ou seja, a concentrao e a eliminao. Tais movimentos promovem o equilbrio entre as duas polaridades e a inter-relao saudvel entre o polo neurossensorial e o polo metablico. Na abordagem das crianas, o conceito de trimembrao pode ser usado de diferentes formas. De uma maneira geral, a infncia considerada uma fase de vitalidade muito intensa, na qual predominam os processos metablicos e inflamatrios. Por outro lado, cada criana possui uma constituio fsica particular, apresentando uma tendncia a ser mais neurossensorial, metablica ou rtmica. Tal constituio influencia a forma como as crianas comportam-se nos processos de adoecimento e recuperao. essencial que o mdico antroposfico reconhea a constituio da criana e a apoie para que se mantenha equilibrada tanto na sade quanto na doena (GOEBEL; GLECKER, 2002).
Figura 8 Conceito de Trimembrao
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Fonte: DAB/SAS/MS.
C.
Quadrimembrao: Em uma perspectiva complementar, o homem visto como um ser que compartilha semelhanas com os reinos mineral, vegetal e animal, mas que tambm distingue-se deles pela presena da autoconscincia e da individualidade. Neste sentido, o homem portador de quatro estruturas essenciais, tambm chamadas de corpos no vocabulrio antroposfico: corpo fsico (elemento mineral, slido e inerte); corpo vital ou etrico (que formado pelas foras que possibilitam o desenvolvimento de todos os processos vitais: crescimento celular, regenerao e reproduo, entre outros); corpo anmico, alma ou corpo astral (que formado pelas foras da conscincia que esto presentes no reino animal e no ser humano como fundamento para uma vida sensitiva); e a organizao do eu (que o elemento caracterstico do ser humano que o distingue dos demais reinos e seres da natureza; o responsvel pela atuao saudvel dos demais corpos e pelo aparecimento do andar ereto, da fala, do pensar e da individualidade).
Uma das manifestaes importantes da quadrimembrao o conhecimento sobre os quatro temperamentos, conhecimento que remonta Medicina greco-galnica, muito importante para a abordagem das crianas pela Antroposofia, tanto na Medicina quanto na Pedagogia (MUTARELLI, 2006). 1. O temperamento melanclico est relacionado ao elemento terra e caracteriza-se por crianas mais introspectivas, quietas e de comportamento por vezes tristonho. 2. O temperamento fleumtico est relacionado ao elemento gua e manifesta-se em crianas mais sonhadoras, plcidas, que tendem a apreciar bem os alimentos, chegando a ser comilonas. 3. O temperamento sanguneo est relacionado ao elemento ar e caracteriza-se por crianas que so muito ativas, extrovertidas e que esto sempre em movimento. 4. O temperamento colrico est relacionado ao elemento fogo e manifesta-se em crianas que assumem precocemente a liderana nos jogos e em outras atividades, que so muito perseverantes e competitivas, no lidando bem com derrotas.
Uma das tarefas do mdico escolar, prevista pela Pedagogia Waldorf, contribuir com os professores nas intervenes teraputicas, por meio de exerccios e orientaes aos pais, buscando o equilbrio dos temperamentos nessa faixa etria (BOTT, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002). D. Os primeiros trs setnios. O processo de desenvolvimento do ser humano, segundo a Antroposofia, se d em ciclos de sete anos, marcados por acontecimentos significativos no campo biolgico ou psicolgico. Distinguem-se trs grandes ciclos biogrficos compostos de trs setnios cada um: do nascimento aos 21 anos, dos 21 aos 42, dos 42 aos 63 anos/ final da vida. Na infncia, os temperamentos manifestam-se mais ativamente no segundo setnio, entre 7 e 14 anos. As transformaes que acontecem nos primeiros trs setnios so as seguintes: Primeiro setnio: Do nascimento aos 7 anos, h profundas transformaes relacionadas com o crescimento e o desenvolvimento neuropsicomotor da criana. O beb absorve o mundo pelos sentidos do polo neurossensorial e vai, gradualmente, aprendendo a interagir com o mundo externo. Predominam a imaginao e a fantasia. A troca dos dentes e o incio da alfabetizao, em torno dos sete anos, marcam a mudana de ciclo. Segundo setnio: Caracteriza-se pelo desenvolvimento principalmente do sistema rtmico e por uma relao com o mundo por intermdio dos sentimentos (pela admirao ou pela rejeio, pela simpatia ou pela antipatia) pelas pessoas ou por vivncias. Nesta fase, os temperamentos ficam mais evidentes. Terceiro setnio: A puberdade, por volta dos 14 anos, marca a entrada numa nova fase de amadurecimento biolgico, com pleno desenvolvimento das foras metablicas. Aos 21 anos, com a individualidade j formada, a pessoa geralmente busca a sua independncia em relao ao ambiente familiar. Salutognese Conforme exposto anteriormente, o profissional antroposfico procura, em primeiro lugar, apoiar os processos naturais de cura e recuperao da sade presentes na prpria criana. Algumas vezes, vai necessitar atuar com medicamentos (quando a criana desenvolve alguma doena aguda ou crnica) ou com terapias no medicamentosas. Porm, na maioria das vezes, vai atuar como um conselheiro de pais, familiares e professores, orientando-os sobre a melhor forma de garantir a sade das crianas de uma maneira mais global. Pedagogia Waldorf: uma abordagem do campo da educao de crianas desenvolvida a partir da Antroposofia. Nas escolas de orientao Waldorf, o aprendizado considerado como um fenmeno que mobiliza o corpo todo, em seus nveis fsico, vital e emocional. Atitude pedaggica: No ambiente familiar, a principal orientao feita no tocante atitude pedaggica dos pais e educadores. No primeiro setnio, o estmulo deve ser dado s atividades ldicas, reforando a importncia do brincar livre e do dar asas imaginao. A criana aprende e apreende o mundo pela imitao dos gestos, pelo fazer, pela alimentao e pela relao com o outro. Por tal razo, importante o adulto ter uma atitude coerente com o que fala e ensina. As crianas
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devem viver o mundo como algo bom. Recomenda-se fortemente que as crianas sejam preservadas dos conflitos e da exposio aos contedos adultos. No segundo setnio, a criana constri seu mundo interno, seu equilbrio e sua sade por intermdio da admirao e do respeito pela natureza, assim como pelo educador. Deve ser estimulada a vivncia do belo. No terceiro setnio, suas vivncias e sua relao com o outro devem se basear na percepo do verdadeiro. Pais e educadores so referncias no mais com relao s prticas de saber responder e corresponder s dvidas e perguntas dos jovens, mas sim no tocante necessidade de manter uma atitude de sinceridade e clareza em relao aos seus valores e s suas crenas. Todos estes elementos, aliados a outros estmulos fsicos, emocionais e espirituais, criam o suporte para que a criana e o jovem mantenham-se saudveis e desenvolvam sua individualidade plenamente. Ritmos e rotinas: Tendo-se como base a noo de que a criana ainda muito ligada s foras da natureza, que representam uma fonte de vitalidade, equilbrio e sade, deve-se incentivar a manuteno de um ritmo dirio de atividades, acompanhando os ritmos da natureza (do dia e das estaes do ano). A rotina na vida da criana, a repetio de atividades nos mesmos horrios a cada dia (na alimentao, no banho, na hora do sono, de ir dormir com o anoitecer e de acordar com o nascer do sol), o brincar livre e solto em ambientes abertos, alternando tais atividades com o brincar mais recolhido e tranquilo, num ambiente acolhedor, fortalecem o organismo e do segurana para a criana. Alimentao: Os conceitos descritos de trimembrao e de quadrimembrao so uma forma de leitura dos fenmenos da natureza e podem ser aplicados em vrias situaes. Os alimentos, por exemplo, alm de seu contedo nutricional, quantitativo, trazem em si as foras da natureza, que podem atuar na sade da criana, por exemplo, estimulando o polo neurossensorial numa criana com caractersticas mais metablicas, abrandando o temperamento colrico em outra ou despertando uma criana muito sonhadora e desligada. Cuidados gerais: Considerando-se tambm o tipo constitucional da criana mais desperta (s vezes chegando irritabilidade) ou mais sonhadora (chegando desateno e dificuldade de aprendizagem) , seu temperamento e suas tendncias de adoecimento, podem ser indicados banhos, compressas, massagens com leos, pomadas ou chs.
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16.4 Plantas medicinais e fitoterapia

As plantas medicinais, ou seja, aquelas plantas que, administradas ao homem ou ao animal, por qualquer via ou forma, exercem alguma ao teraputica, tm sido fonte de produtos importantes para a sade desde a Antiguidade. Sua forma de utilizao tem evoludo desde aquelas de preparo e uso mais simples (infusos, decoctos, lambedores, cataplasmas e outros) at aquelas que exigem tcnicas farmacuticas mais elaboradas (xaropes, cpsulas, comprimidos, pomadas etc.). A fitoterapia a teraputica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em
suas diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal. J o fitoterpico o produto obtido dessas plantas ou de seus derivados, exceto substncias isoladas, com finalidade profiltica, curativa ou paliativa. No Brasil, em funo da sua rica biodiversidade e do conhecimento tradicional sobre o uso medicinal das plantas, elas vm h muito tempo sendo utilizadas pela populao nos seus cuidados com a sade. As plantas medicinais, em suas diferentes preparaes, so utilizadas na Medicina Tradicional Indgena, Quilombola (entre outros povos e comunidades tradicionais), na Medicina Popular, cujo conhecimento transmitido de gerao para gerao (dos mais velhos para os mais novos), e nos sistemas pblicos de sade como prtica de cunho cientfico, orientada pelos princpios e pelas diretrizes do SUS. Elas tambm so utilizadas como recursos teraputicos para a Medicina Tradicional Chinesa, a Homeopatia e a Medicina Antroposfica, entre outras. As aes com plantas medicinais e fitoterapia acontecem prioritariamente na ateno bsica, pelos fundamentos e princpios deste nvel de ateno e pela caracterstica da prtica da fitoterapia, que envolve interao entre saberes, parcerias nos cuidados com a sade, aes de promoo e preveno, entre outras. As relaes entre a Fitoterapia e a Sade da Famlia (SF) proporcionam o fortalecimento mtuo. A expanso da SF facilita a implementao dos programas de fitoterapia, principalmente pela insero das equipes de sade nas comunidades, por meio de prticas de aproximao da populao, como, por exemplo, a visita domiciliar e as atividades de educao em sade, facilitadoras da troca entre os saberes. De forma complementar, as aes dos programas de fitoterapia promovem o fortalecimento do vnculo dos usurios e da comunidade com as equipes, a participao popular, a autonomia dos usurios e o cuidado integral em sade. Alm disso, a presena da fitoterapia entre as prticas da SF expressa e refora a valorizao do saber popular e da participao comunitria nas aes de sade (SOUZA, 2008 apud RODRIGUES, SANTOS; DE SIMONI, 2011). Alm disso, o uso de plantas medicinais e da fitoterapia como prtica integrativa e complementar na ateno bsica sade traz como benefcios: Empoderamento da populao e dos profissionais de sade em relao a esta forma de cuidado, o que favorece maior envolvimento do usurio em seu tratamento, estimulando sua autonomia e a corresponsabilizao; Por sentir-se mais familiarizada com a proposta teraputica da equipe de sade, a comunidade estreita laos com as equipes do seu territrio, reforando a Ateno Primria Sade (APS) como principal porta de entrada do sistema de sade; Facilidade de acesso s plantas pela populao e possibilidade de preparo caseiro; Menor risco de efeitos colaterais, se as plantas forem usadas corretamente; A construo do conhecimento sobre plantas medicinais, em parceria com a comunidade nos encontros e nas reunies de educao em sade, permite a identificao de lderes locais com conhecimento em plantas medicinais. Com isso, alianas so formadas e o controle social fortalecido.
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As aes com esta prtica esto presentes em mais de 300 municpios brasileiros, que oferecem as plantas medicinais na forma de planta fresca (in natura), planta seca, fitoterpicos manipulados (preparados a partir da prescrio de profissionais habilitados, em farmcias de manipulao autorizadas pela vigilncia sanitria) e/ou fitoterpicos industrializados (produzidos e comercializados mediante registro na Anvisa/Ministrio da Sade). Com relao planta medicinal in natura, os hortos so importantes fontes de matria-prima para o processamento e a prescrio/dispensao nas unidades bsicas de sade (UBS), para uso dos profissionais de sade e da populao, assim como fonte de mudas para plantio nos jardins e quintais da comunidade ou do bairro. Outra funo importante para os hortos de plantas medicinais servir como locais de aes de educao popular e educao permanente para os profissionais de sade e a populao, onde podem ocorrer oficinas, com orientaes sobre o uso correto de plantas medicinais, aulas prticas para as escolas primrias e outras aes de promoo da sade. Os programas estaduais e municipais de fitoterapia contam com um elenco de plantas medicinais e de fitoterpicos com o objetivo de orientar gestores e profissionais de sade em relao s espcies de plantas medicinais e fitoterpicos que devem ser disponibilizados pelo sistema, de forma a garantir produtos seguros e eficazes. O elenco deve estar acompanhado de memento teraputico e monografias, que iro orientar os profissionais de sade na formulao e prescrio das plantas medicinais e dos fitoterpicos. Quanto oferta de medicamentos fitoterpicos, o Ministrio da Sade publicou em maro de 2012, a Portaria MS/GM n 533, que estabelece o elenco de medicamentos e insumos da Rename, onde esto contemplados os seguintes fitoterpicos: alcachofra (Cynara scolymus), aroeira (Schinus terebinthifolius), babosa (Aloe vera), cscara sagrada (Rhamnus purshiana), espinheira santa (Maytenus ilicifolia), garra do diabo (Harpagophitum procumbens), guaco (Mikania glomerata), hortel (Mentha x piperita), isoflavona de soja (Glycine max), plantago (Plantago ovata), salgueiro (Salix alba) e unha de gato (Uncaria tomentosa). Assim como o uso irracional de medicamentos sintticos causam grandes prejuzos sade da populao (intoxicaes e at a morte), as plantas medicinais e seus derivados se utilizados de forma incorreta e indiscriminada podem tambm colocar em risco a sade da populao. Os fitoterpicos, assim como todos os medicamentos, devem oferecer garantia de qualidade, ter efeitos teraputicos comprovados e segurana de uso. Eles s podem ser comercializados mediante autorizao e registro na Anvisa/MS. Com relao s plantas medicinais, para utiliz-las de forma segura, preciso conhecer a espcie correta, as tcnicas de cultivo, a forma e o local de coleta/colheita, bem como a forma de preparo e uso. Para facilitar o reconhecimento da planta, necessrio aprender a identificar as caractersticas de suas folhas, suas flores, seus frutos, seu caule e sua raiz etc. Observaes sobre a utilizao das plantas medicinais A maioria das plantas medicinais usadas na medicina popular no foi ainda suficientemente pesquisada e algumas delas podem apresentar interaes com medicamentos ou mesmo com outras plantas, contraindicaes e efeitos colaterais.
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Por isso, deve-se observar os seguintes critrios: Gestantes, lactantes e crianas com menos de 2 (dois) anos no devem fazer uso de chs sem a orientao de um profissional de sade; Evite fazer uso de uma mesma espcie por tempo prolongado;
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No ultrapasse as doses indicadas; Quando no se conhece a interao entre as plantas, evite preparados com vrias espcies. Principais riscos na utilizao das plantas medicinais: Automedicao: sempre que possvel, use plantas medicinais com orientao de profissional de sade qualificado. Use somente plantas conhecidas e que tenham tradio de uso; Uso de associaes de vrias plantas: a mistura de diferentes espcies de plantas (como nas preparaes chamadas de garrafadas) pode originar produtos txicos que, alm de no resolverem o problema de sade, podem agrav-lo; Uso de associao de plantas medicinais e outros medicamentos: algumas misturas podem anular ou potencializar efeitos teraputicos, podendo ser perigosas; Uso de plantas txicas ou que contenham substncias txicas de ao cumulativa no organismo: como espirradeira, cabacinha, confrei etc.; Uso de plantas murchas, mofadas ou velhas, que podem estar contaminadas por fungos e bactrias; Uso de plantas cultivadas ou coletadas em locais inadequados, sujeitos circulao de animais ou prximos de locais contaminados, tais como fossas, depsitos de lixo e margens de estradas, bem como o uso de plantas regadas com gua poluda; Uso contnuo ou excessivo de chs ou outras preparaes com plantas; Hbito de tomar ch durante a gravidez sem a orientao de mdico, pois algumas plantas podem causar malformaes no feto ou mesmo o aborto.8
8 Informaes obtidas de cartilhas da Rede Fitocerrado/Universidade Federal de Uberlndia (UFU) (MG); Anvisa; Projeto Hora do Ch, de Maring (PR); Programa Farmcia Viva, de Fortaleza (CE); e Programa de Fitoterapia de Vitria (ES).
Referncias
BALDI, V. M. Enfermagem e antroposofia: uma possibilidade de dilogo. 2003. 153 f. Tese (Doutorado) Faculdade de Enfermagem, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2003. BARROS, N. F.; SIEGEL, P.; SIMONI, C. Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS: passos para o pluralismo na sade. Cad. Sade Pblica, Braslia, v. 23, n. 12, p. 3066-3067, 2007. BARROS, N. L. A construo da medicina integrativa: um desafio para o campo da sade. So Paulo: Hucitec, 2008. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. PROHAMA Programa de Homeopatia Acupuntura e Medicina Antroposfica: documento tcnico. Belo Horizonte: 2004. SMS-BH, 2004. BOTT, V. Medicina antroposfica: uma ampliao da arte de curar. So Paulo: Ed. Associao Beneficente Tobias, 1982. (2 volumes) BRASIL. Ministrio da Sade. Prticas Integrativas e Complementares no SUS: ampliao do acesso. Informe de ateno Bsica, Braslia, n. 53, ano 9, jul./ago. 2009. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/informes/psfinfo53.pdf>. Acesso em: maio 2012. ______. Ministrio da Sade. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, ano 9, Edio especial, 2008. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Secretaria de Ateno Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS PNPIC-SUS. Braslia: Editora MS, 2006. 92p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). COOK, T. M. Samuel Hahnemann the Founder of Homoeopathic Medicine. Great Britain: Thorsons Publishers Limited, 1981. DULCETTI, O. Jr. Pequeno tratado de acupuntura tradicional chinesa. So Paulo: Ed. Andrei, 2001. GARDIN, N. E.; SCHLEIER, R. Medicamentos antroposficos: vademecum. So Paulo: Joo de Barro Editora, 2009. GOEBEL, W.; GLECKER, M. Consultrio peditrico. So Paulo: Editora Antroposfica, 2002. HAHNEMANN, S. Organon da arte de curar. 6. ed. Ribeiro Preto: Robe Editorial, 1996. HUSEMAN, F.; WOLFF, O. A imagem do homem como base da arte mdica. So Paulo: Associao Beneficente Tobias; Associao Brasileira de Medicina Antroposfica, 1982. V. 1; V. 2. JNIOR, P. N. Distribuio dos mdicos antroposficos associados ABMA no territrio brasileiro. Revista Ampliao da Arte Mdica. ABMA [s.l.; s.n.], So Paulo, outono de 1997.
251
KENT, J. T. Filosofia homeoptica. Traduo de Ruth Kelson. So Paulo: Robe Editorial, 1996. LUZ, M. T. VI SEMINRIO DO PROJETO RACIONALIDADES MDICAS. Srie Estudos em Sade Coletiva, n. 140, IMS/UERJ, Rio de Janeiro, 1996. LUZ, M. T. Cultura contempornea e medicinas alternativas: novos paradigmas em sade no fim do sculo XX. Physis, Rio de Janeiro, v. 15, 2005. Suplemento. LUZ, M. T. Medicina e racionalidades mdicas: estudo comparativo da medicina ocidental contempornea, homeoptica, tradicional chinesa e ayurvdica. In: CANESQUI, A. M (Org.). Cincias sociais e sade para o ensino mdico. So Paulo: FAPESP, 2000. LUZ, M. T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cientfica moderna. So Paulo: Editora CAMPUS, 1988. LUZ, M. T. Racionalidades mdicas e teraputicas alternativas. Cadernos de Sociologia, Porto Alegre, n. 7, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Ps-graduao em Sociologia, 1995. MORAES, W. A. Medicina antroposfica: um paradigma para o sculo XXI. So Paulo: Associao Brasileira de Medicina Antroposfica, 2005. MUTARELLI, S. R. K. Os quatro temperamentos na antroposofia de Rudolf Steiner. Dissertao de Mestrado em Histria da Cincia. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 2006. OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of Evidence. Mar. 2009. Disponvel em: <http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>. Acesso em: 4 maio 2012. PEIXOTO, S. P. A Homeopatia no auxlio sade das crianas e adolescentes usurios de drogas. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade. 2003. In: Seminrio de Ateno Bsica, Belo Horizonte, Minas Gerais, 24 set. 2004. PEIXOTO, S. P. Homeopatia na sade pblica: as inmeras vantagens e os resultados conquistados. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade. 2003. In: Seminrio de Ateno Bsica, Belo Horizonte, Minas Gerais, 24 set. 2004. RODRIGUES, A. G.; SANTOS, M. G.; DE SIMONI, C. Fitoterapia na Sade da Famlia. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE. Programa de Atualizao em Medicina de Famlia e Comunidade (Promef). Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2011, p. 131-65. TESSER, C. D. A biomedicina e a crise da ateno sade: um ensaio sobre a desmedicalizao. Dissertao de mestrado. Faculdade de Cincia Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, 1999.
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Anexos
Anexo A Atribuies dos profissionais da ateno bsica em relao sade da criana

1. Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica: Agir de forma planejada e dentro do esprito do trabalho em equipe, de acordo com o que est disposto na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), particularmente em relao aos papis especficos dos vrios membros da referida equipe; Participar do planejamento, do monitoramento e da avaliao das aes desenvolvidas; Participar do processo de educao permanente em sade; Realizar visitas domiciliares e participar de grupos educativos e de promoo da sade, como forma de complementar as atividades clnicas para o cuidado dos escolares, sobretudo para grupos mais vulnerveis a determinadas situaes priorizadas pela equipe; Orientar as famlias sobre a necessidade de realizao das vacinas conforme o estabelecido neste Caderno de Ateno Bsica, quando indicadas; Contribuir para o desenvolvimento de polticas locais que assegurem e fortaleam ambientes escolares saudveis e que considerem a oferta de alimentao saudvel e adequada, a proibio do uso de drogas lcitas e ilcitas, o estmulo s atividades fsicas e esportivas, o acesso gua tratada e potvel, bem como o incentivo adoo de medidas que diminuam a poluio ambiental, visual e sonora; Colaborar com a implementao de polticas locais que permitam o acesso adequado de crianas deficientes aos estabelecimentos escolares e os amparem em seus direitos, alm de garantir a sua segurana; Identificar as famlias de crianas que estejam inseridas no Programa Bolsa Famlia, bem como acompanhar suas condicionalidades de forma articulada com os setores de Educao e de Desenvolvimento Social/Assistncia Social. 2. Atribuies do agente comunitrio de sade: Acompanhar os demais profissionais da equipe de sade da famlia nas atividades e nas aes direcionadas s crianas; Ser articulador da comunidade perante as instncias de ateno sade e tambm de controle social da sade e da educao, para sensibilizar a comunidade na busca de respostas aos problemas mais frequentes apresentados pela populao infantil; Contribuir em atividades de mobilizao social e participar de censos escolares, quando isso for necessrio; Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB).
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3. Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagem: Realizar a aferio da presso arterial das crianas conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e encaminhar o resultado ao mdico da equipe quando o exame estiver alterado;
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Realizar a aplicao da dose vacinal conforme o esquema estabelecido neste Caderno de Ateno Bsica; Aferir os dados antropomtricos de peso e altura das crianas e repassar tais informaes para o profissional que realiza a puericultura na equipe; Exercer as atribuies que lhes so conferidas pela PNAB. 4. Atribuies do enfermeiro: Realizar consultas de puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica; Realizar a aferio da presso arterial dos escolares conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e encaminhar o resultado ao mdico da equipe quando o exame estiver alterado; Monitorar, notificar e orientar escolares, pais e professores diante de efeitos vacinais adversos; Realizar a aferio dos dados antropomtricos de peso e altura e avaliar o IMC das crianas; Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela PNAB. 5. Atribuies do mdico: Realizar a puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e indicar exames complementares quando forem necessrios; Encaminhar para o mdico oftalmologista as crianas com alteraes da acuidade visual detectadas em avaliao mdica pessoal ou nas realizadas pelos demais profissionais da equipe e pelos professores. Neste ltimo caso, conforme o preconizado no Projeto Olhar Brasil; Realizar a aferio da presso arterial das crianas conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica, iniciar a investigao de hipertenso arterial secundria e encaminhar os pacientes para o servio de referncia, quando isso for necessrio; Monitorar a sade de crianas e orientar pais e cuidadores diante de efeitos vacinais adversos; Indicar para pais e cuidadores os imunobiolgicos especiais para situaes especficas; Realizar a avaliao da acuidade auditiva das crianas e, quando necessrio, solicitar exames complementares; Encaminhar as crianas com alteraes na acuidade auditiva para o servio de referncia, para a continuidade da investigao diagnstica e/ou do servio de reabilitao; Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela PNAB.
6. Atribuies do auxiliar de consultrio dentrio e do tcnico em higiene dental: Realizar aes de apoio conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal; Identificar as necessidades em sade bucal das crianas, bem como realizar o tratamento e o monitoramento das condies que exijam interveno, sob a superviso do cirurgio-dentista; Exercer as atribuies que lhes so conferidas pela PNAB. 7. Atribuies do cirurgio-dentista: Realizar a avaliao clnica conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal; Identificar as necessidades em sade bucal das crianas, bem como realizar o tratamento e o monitoramento das condies que exijam interveno, conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal; Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela PNAB. 8. Atribuies dos profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia: Apoiar os profissionais das equipes de sade da famlia a exercer a coordenao do cuidado da criana em todas as aes previstas pelo Programa Sade na Escola (PSE); Participar da construo de planos e abordagens teraputicas em comum com os profissionais das equipes de sade da famlia, de acordo com as necessidades evidenciadas pelas equipes; Realizar com as equipes de sade da famlia discusses e condutas teraputicas integrativas e complementares; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de sade; Identificar e articular juntamente com as equipes de sade da famlia e professores uma rede de proteo social com foco nas crianas; Discutir e refletir permanentemente com as equipes de sade da famlia sobre a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades; Exercer as atribuies que lhes so conferidas pela Portaria MS/GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, que criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf).
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Observaes quanto s atribuies dos mdicos de famlia e comunidade e do pediatra na ateno s crianas nas Unidades Bsicas de Sade (UBS): Em boa parte das Unidades Bsicas de Sade do Brasil que funcionam sob a Estratgia da Sade da Famlia, o mdico que atende crianas o mdico de famlia e comunidade (MFC), que, por vezes, conta com o auxlio de pediatra por intermdio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Mas h tambm UBS que contam com pediatra na prpria equipe, matriciando uma ou mais equipes de sade da famlia e atendendo crianas juntamente com o MFC. Finalmente, tambm existem aquelas unidades bsicas tradicionais (sem ESF), em que o atendimento s crianas feito com exclusividade pelo pediatra ou mesmo por um clnico geral. Seja qual for a forma de organizao da ateno bsica em questo, caso haja a presena de pediatra juntamente com o MFC, prefervel que o primeiro atue de forma mais matricial, semelhana do trabalho de um pediatra de Nasf, discutindo e atendendo casos que exigem conhecimentos mais especficos da pediatria (como casos de asma grave, problemas de crescimento e desenvolvimento menos comuns etc.), selecionados pela equipe responsvel pelo caso. Entretanto, o que se observa em parte destes servios que, havendo uma situao especial de maior disponibilidade de pediatra, este, alm de atuar matricialmente, tambm acaba dividindo com o mdico de famlia e comunidade a demanda de atendimento de consultas de crianas e adolescentes. Neste caso especfico, em linhas gerais, espera-se que o pediatra, como j falado, se concentre naqueles casos de maior complexidade. Alm disso, espera-se que o detalhamento desta organizao interna de processo de trabalho da equipe, no que tange sade da criana, se d levando-se em conta os aspectos demogrficos e epidemiolgicos locais.
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Anexo B Tcnica para aferio da presso arterial

Instrumentos: manmetro e manguitos H dois tipos de manmetros disponveis no Servio de Sade Comunitria: os de mercrio e os aneroides. Os de mercrio so os mais confiveis, porque so mais acurados. Eles no necessitam de calibragem. Os aneroides so os mais usados. So menores e necessitam de calibragem (so aferidos pelo Inmetro pelo menos uma vez por ano, tendo como padro um manmetro de mercrio). H trs larguras de manguitos peditricos padronizados: de 5, 7 e 9cm. O manguito adulto tem 12cm. Manguitos padronizados tm sempre comprimento proporcional sua largura. As referncias largura do manguito aplicam-se somente borracha inflvel. Seleo do manguito apropriado O manguito de tamanho apropriado deve obrigatoriamente: Cobrir de 80% a 100% da circunferncia do brao; Ter largura correspondente a 40% da circunferncia do brao no ponto mdio entre o acrmio e o olcrano; Cobrir aproximadamente 75% da altura do brao entre o acrmio (ombro) e o olcrano (cotovelo), deixando espao livre tanto na fossa cubital, para se colocar o estetoscpio, como na parte superior ao manguito, para se prevenir a obstruo da axila. Exemplo de como definir o manguito apropriado: Medida da distncia entre o acrmio e o olcrano: 18cm; Divida o valor por 2: 9cm; Marque este ponto (9cm) no brao da criana; Mea a circunferncia do brao neste ponto: 20cm; Calcule 40% deste valor: 8cm; Largura do manguito a ser escolhido: 9cm (como no h manguitos com 8cm de largura, deve ser escolhido o de 9cm). Um manguito de tamanho apropriado essencial para a medida correta da presso arterial (PA). Se o manguito de tamanho ideal para o paciente no estiver disponvel, deve-se escolher sempre o imediatamente maior: um manguito pequeno pode resultar em uma PA artificialmente elevada e acarretar uma conduta inadequada.
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A PA deve ser medida e registrada pelo menos duas) vezes em cada ocasio. Aferio da PA: A preparao apropriada da criana essencial para a determinao acurada da PA e inclui os seguintes procedimentos: A escolha do local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradvel, o que contribui para o relaxamento do paciente; Descanso prvio: de 5 a 10 minutos; Explique o procedimento para o paciente e para o seu responsvel; Pergunte ao paciente ou ao responsvel se a criana est com a bexiga cheia (em caso afirmativo, o paciente dever urinar antes da medida), se praticou exerccios fsicos intensos ou se ingeriu bebida com cafena ou alimentos at 30 minutos antes da medida da PA; Posio para a medida da PA: a partir da idade pr-escolar, a criana dever estar sentada. Lactentes podem estar deitados na posio supina; O brao direito dever estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta; Localize a artria radial por palpao; Coloque o manguito adequado, deixando espao na fossa cubital para o estetoscpio e no obstruindo a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial; Posicione o brao do paciente na altura do trio direito; Os olhos do observador devem estar no nvel do mostrador do manmetro aneroide; Palpe o pulso radial e infle o manguito at 20mmHg acima do desaparecimento do pulso; Coloque a campnula do estetoscpio sobre a fossa cubital sem realizar presso excessiva; Desinsufle o manguito a uma velocidade de 2 a 4mmHg/segundo. A cada medida, o esfigmomanmetro dever ser completamente esvaziado at o zero; Determine a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff); Determine a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff); Registre os valores da PA sistlica e da diastlica, a posio da criana (sentada ou deitada), seu estado (se est agitada, calma, etc.), o tamanho do manguito, o brao em que foi feita a medida e a frequncia cardaca; Espere cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posio (em decbito ou ortostatismo).
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Tabelas peditricas padronizadas As tabelas apresentadas a seguir so as usadas atualmente para classificar os valores da PA sistlica e da diastlica. Baseiam-se no sexo, na idade e no percentil de altura da criana e so adotadas universalmente. Todos os dados de PA usados para compor as tabelas foram obtidos de medidas da PA no brao direito, com o paciente em posio sentada ou, no caso de lactentes, na posio supina, tal como descrito. Como utiliz-las: Mea a altura da criana e determine o percentil de altura de acordo com o sexo e a idade do paciente, usando as tabelas de referncia; Na tabela de PA, verifique quais so os valores da PA sistlica e da diastlica que correspondem aos percentis 90 e 95 para a idade, o sexo e o percentil de altura da criana; Compare tais valores com os medidos no paciente, indicando se os valores esto abaixo do percentil 90, entre 90 e 95 e acima do percentil 95.
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Anexo C Valores de presso arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura
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Anexo D Orientaes para a identificao e o manejo de efeitos adversos a imunobiolgicos

1. Manifestaes locais:
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Vacinas
Hepatite A; Hepatite B; BCG; DPT; Hib; Varicela; Pneumococo; Influenza; Trplice viral; Meningococo.
Descrio
Hiperestesia; Eritema; Prurido e ppulas urticariformes; Enfartamento ganglionar; Abscessos; Dor.
Ocorre quanto tempo aps a vacinao? Notificao e investigao
Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas ou alguns dias depois. Notifique e investigue os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao acentuada e duradoura de movimentos) e tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is) associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal. 1. Analgsico, se necessrio. 2. Compressas frias nas primeiras 24 a 48 horas aps a aplicao, nos casos de forte dor e reao local intensa. 3. Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para a escolha da conduta apropriada.
Conduta
H contraindicao para doses subsequentes?
No h.
2. Febre: Vacinas Hepatite B; DPT; Hib; Pneumococo; Influenza; Trplice viral. Descrio Ocorre quanto tempo aps a vacinao? Notificao e investigao Conduta Elevao da temperatura axilar acima de 37,8C. Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas no vivas (como a vacina tetravalente, a vacina meningoccica B/C, etc.) ou alguns dias depois de vacinas vivas (como a vacina trplice viral). Notifique e investigue se for detectada febre com intensidade maior ou igual a 39,0C e frequncia acima do esperado (surtos) ou associada eventualmente a lotes de vacina. A criana deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do padro esperado para o tipo de vacina aplicada. Quando a febre se deve vacinao, o quadro geralmente benigno e autolimitado. Mantenha a criana em repouso, em ambiente bem ventilado, administre gua e outros lquidos apropriados para ela (tais como o leite materno e a terapia de reidratao oral) e considere o uso de antitrmico. Antitrmicos: paracetamol (para crianas e adultos), de preferncia na dosagem de 10 a 15mg/kg/dose (dose mxima: 750mg), de 6hs/6hs. Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral. Antitrmico profiltico: utilize-o quando na dose anterior houve febre elevada ou histria prvia de convulso febril. Administre no momento da vacinao e depois repita de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Use de preferncia o paracetamol na dose j indicada. Fique atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode necessitar de tratamento apropriado. H contraindicao para doses subsequentes? No h. Considere a convenincia de antitrmico profiltico.
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3. Convulso:
Vacinas Descrio DPT; Meningococo C. A crise convulsiva febril , em geral, do tipo clnico, tnico-clnico generalizada e com manifestaes neurolgicas ps-convulsivas discretas. So geralmente de curta durao, podendo, entretanto, ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que a pesquisa de doena neurolgica, especialmente meningite, obrigatria. O fator preditivo mais importante para a ocorrncia da primeira crise a histria familiar de crises convulsivas agudas febris. O diagnstico essencialmente clnico. A crise convulsiva afebril rara em associao com vacina e necessita de avaliao e acompanhamento neurolgico. Ocorre quanto tempo aps a vacinao? Notificao e investigao Conduta Pode ocorrer aps a vacinao, principalmente contra a coqueluche e o sarampo, devido febre que eventualmente sucede a aplicao dos imunobiolgicos. Notifique e investigue todos os casos. 1. Coloque o paciente em decbito lateral, com o corpo inclinado, de modo que a cabea fique abaixo do nvel do restante do corpo (Trendelenburg). Aspire as secrees. Afrouxe as roupas. Proteja a lngua com gaze dobrada entre os dentes. Caso a convulso febril no cesse espontaneamente em 10min, aplique anticonvulsivante. O medicamento de escolha para a teraputica inicial o diazepam, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,04 a 0,2mg/kg, velocidade de 1mg por minuto. Pode tambm ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/ kg. Dose mxima: 10mg/dose. droga de meia vida curta, com durao pequena de ao teraputica. O fenobarbital pode ser utilizado como alternativa inicial quando no houver diazepnico disponvel. Sua atividade duradoura, por ter meia vida prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular. Oxignio mido, se necessrio (no caso de cianose, mesmo aps a aspirao). comum a criana dormir aps a crise, mesmo sem medicao. No se deve acord-la. Encaminhe a criana para avaliao se for o primeiro episdio de crise convulsiva.
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2. 3. 4. 5.
6. 7. 8.
O tratamento da fase aguda da convulso afebril semelhante ao da convulso febril, com exceo do uso do antitrmico. H contraindicao para doses subsequentes? Quando a convulso for associada vacina trplice DTP/tetravalente, complete o esquema vacinal com a vacina trplice acelular (DTaP), com administrao de antitrmico profiltico e das demais precaues indicadas.
4. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata) 4.1 Manifestaes alrgicas graves: choque anafiltico
Vacinas Hepatite B; Influenza; Meningococo C; Trplice viral. Descrio O choque anafiltico caracteriza-se por instalao sbita de sinais de colapso circulatrio com diminuio ou abolio do tnus muscular, palidez, cianose, resposta diminuda ou ausente aos estmulos, depresso ou perda do estado de conscincia, hipotenso ou choque e, algumas vezes, parada cardaca associada ou no a alteraes respiratrias. Diagnstico diferencial importante deve ser feito com a reao vaso-vagal, caracterizada por nusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotenso, fraqueza e, s vezes, desmaio, mas sem prurido, urticria, angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais frequente em adolescentes. Deve ser feito tambm diagnstico diferencial com episdio hipotnico-hiporresponsivo. Ocorrem quanto tempo aps a vacinao? Notificao e investigao Conduta Ocorrem geralmente em menos de 2 horas aps a aplicao de vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associao com as vacinaes. Notifique e investigue todos os casos. As aes descritas a seguir devem ser realizadas rpida e simultaneamente: 1. Entre em contato com o servio de emergncia, chamando inclusive uma ambulncia. 2. Coloque o paciente em local apropriado em posio de Trendelemburg, se possvel. 3. Administre 0,01ml/kg (mximo de 0,3ml em crianas e 0,5ml em adultos) de adrenalina a 1:1000 por via subcutnea ou intramuscular, repetindo o procedimento a cada 10 a 15 minutos, se isso for necessrio. 4. Mantenha as vias areas desobstrudas. 5. O2 sob mscara ou Ambu ou intubao, segundo for indicado e possvel. 6. Encaminhe a criana para ambiente hospitalar e a deixe em observao por 24 horas, devido ao risco de recorrncia (bifsico). Quando houver o risco ampliado de reao de hipersensibilidade (histria prvia de hipersensibilidade aps uso de um imunobiolgico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administrao em ambiente hospitalar. H contraindicao para doses subsequentes? Sim. Contraindicam-se doses subsequentes com qualquer um dos componentes do agente imunizante que provocou o choque anafiltico.
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4.2 Manifestaes alrgicas menos graves: Vacinas Descrio Ocorrem quanto tempo aps a vacinao? Notificao e investigao Conduta So reaes alrgicas sem sinais de insuficincia respiratria e/ ou colapso circulatrio. Ocorrem geralmente em menos de 2 horas aps a aplicao de vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras. Notifique e investigue todos os casos. Administre anti-histamnicos por via oral no caso de urticria ou exantema pruriginoso. Administre corticoesteroides, na dependncia da intensidade e do tipo das manifestaes alrgicas. H contraindicao para doses subsequentes? As doses subsequentes devem ser aplicadas com precaues, preferencialmente em ambiente hospitalar.
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5. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo II (citotxica): Vacina Descrio Influenza. uma reao imunolgica anmala e indesejvel, em que anticorpos fixam-se nas clulas do prprio corpo (autoimunidade), provocando sua destruio. Nos eventos neurolgicos ps-vacinais, como, por exemplo, na sndrome de Guillain-Barr, provavelmente este mecanismo imunolgico est envolvido. Notificao e investigao Conduta H contraindicao para doses subsequentes? Notifique e investigue todos os casos. Encaminhe a criana para o especialista. Sim.
6. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo III (complexo imune): Vacina Descrio DPT. A magnitude da reao depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua distribuio no organismo. Quando os complexos so depositados prximos ao local de aplicao da vacina ou do soro, denomina-se reao de Arthus. Ocorre quando o antgeno injetado forma complexos imunes com anticorpos prexistentes no local da aplicao. Surgem eritema, edema, endurao e petquias. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos tecidos, o agravo denomina-se doena do soro, pois so mais comuns aps a aplicao de soros, geralmente de origem no humana (equina). Aparecem febre, linfadenopatia, leses urticariformes com prurido discreto (eritema polimorfo), s vezes petquias, artrite e glomerulonefrite. Pode haver trombocitopenia e a velocidade de hemossedimentao costuma ser elevada. Reao de Arthus: pode aparecer cerca de duas horas aps a injeo, alcana mxima intensidade entre 4 e 6 horas e, em geral, diminui progressivamente. Doena do soro: ocorre de 5 a 21 dias aps a administrao do soro, mais comumente de 7 a 12 dias. Em geral, as petquias que s vezes ocorrem alguns dias aps a aplicao de algumas vacinas, como a trplice DTP ou a vacina meningoccica do sorogrupo B, devem-se formao de complexos imunes. Notificao e investigao Conduta Notifique e investigue todos os casos. Administre anti-histamnicos e, nos casos mais graves, corticosteroides. Oferea lquidos com frequncia para a criana. H contraindicao para doses subsequentes? No administre dose de reforo at dez anos depois da ltima dose. Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas, quando isso for possvel. Na impossibilidade de utiliz-las, faa a administrao de soro heterlogo com pr-medicao e acompanhe o paciente nos dez dias seguintes.
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Ocorrem quanto tempo aps a vacinao?
7. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia): 7.1 Doenas desmielinizantes: Vacinas Descrio Vrias vacinas na linha. Reaes de hipersensibilidade anmala e indesejvel, em que linfcitos T citotxicos agridem a bainha de mielina dos nervos com a participao de outros mecanismos imunolgicos, como anticorpos. Podem ocorrer tardia e raramente aps o uso de algumas vacinas, como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (sndrome de Guillain-Barr) ou mesmo a trplice viral (encefalomielite aguda disseminada, tambm conhecida como Adem). Notifique e investigue todos os casos. Um neurologista deve participar da investigao. A ser orientada pelo neurologista. Sim.
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Ocorrem quanto tempo aps a vacinao?
Notificao e investigao Conduta H contraindicao para doses subsequentes?
7.2 Alergia de tipo tardia local: Vacina Descrio DPT. O timerosal usado como conservante de vrias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningoccica B/C etc., e pode provocar dermatite de contato mediada por clulas (hipersensibilidade de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutnea ao timerosal, pode apresentar aps a vacinao um discreto aumento do processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a vacinao. A alergia neomicina, contida em algumas vacinas, em geral segue o mesmo padro da alergia ao timerosal.
Ocorre quanto tempo aps a vacinao? Notificao e investigao Conduta H contraindicao para doses subsequentes?
--------Desnecessrias. Geralmente desnecessria. No. Oriente a famlia.
8. Eventos adversos de natureza mal definida: 8.1 Episdio hipotnico-hiporresponsivo: Vacina Descrio DPT. Admite-se que seja uma reao sistmica inflamatria exagerada a componentes vacinais, especialmente endotoxina, que existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A endotoxina tambm pode existir por problemas de contaminao de qualquer vacina por germes gram-negativos. Ocorre nas primeiras horas aps a aplicao da vacina, mas o seu prognstico benigno. Notifique e investigue todos os casos. Deve-se considerar a possibilidade de intercorrncia infecciosa (diagnstico diferencial). Conservadora, devendo ser oferecidos gua e leite materno, alm de um ambiente ventilado. Deve haver precaues especiais para se evitar a broncoaspirao. Se o procedimento for necessrio, use antitrmicos. Observao rigorosa at a resoluo do quadro. Utilize preferencialmente em dose subsequente a vacina DTP acelular.
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Ocorre quanto tempo aps a vacinao? Notificao e Investigao
Conduta
H contraindicao para doses subsequentes?
8.2 Deficit motor: Vacina Descrio Ocorre quanto tempo aps a vacinao? Notificao e investigao Conduta VOP. Foram observados casos de paralisia associados vacina em vacinados e seus contatos, geralmente familiares. O risco maior na primeira dose do que em doses subsequentes e torna-se ampliado para indivduos imunodeficientes. Notifique e investigue todos os casos. Colete duas amostras de fezes, o mais precocemente possvel, dentro de 15 dias aps o incio do deficit motor, com intervalo de 24hs entre as duas amostras. Eletromiografia para o diagnstico diferencial de outras neuropatias. H contraindicao para doses subsequentes? Sim.
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CADERNOS CADERNOS de de ATENO BSICA BSICA

CADERNOS DE ATENO BSICA 33 SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Cadernos de Ateno Bsica, n 33

2 Visita Domiciliar para a Famlia do Recm-Nascido............................................................ 33

3 A Primeira Consulta do Recm-Nascido............................................................................... 41

4 Anamnese, Exame Fsico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes.59

5 Solicitao de Exames Complementares em Crianas Assintomticas............................. 77

7 Monitorizao do Crescimento........................................................................................... 105

8 Acompanhamento do Desenvolvimento........................................................................... 119

9 Alimentao Saudvel......................................................................................................... 131

10 Suplementao com Vitaminas e Minerais...................................................................... 157

11 A Sade Bucal da Criana.................................................................................................. 169

12 Preveno de Acidentes.................................................................................................... 183

13 Proteo e Cuidados para Crianas e Suas Famlias em Situaes de Violncia.......... 197

14 Rede de Cuidado e de Proteo Social............................................................................. 221

15 Promoo, Narrao, Brincadeira e Imaginao em Sade............................................ 229

16 Prticas Integrativas e Complementares na Sade da Criana...................................... 237

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A Chegada da Criana Famlia

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

1.1 A famlia de uma criana recm-nascida

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.2 A formao do vnculo/apego

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

1.3 O desenvolvimento da funo parental

1.4 A participao paterna

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.5 Dificuldades comuns da fase

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

1.6 O nascimento de um segundo filho

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.7 Estmulo formao de uma rede de apoio mais ampla

1.8 Concluso sobre a ateno famlia no dado momento

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Visita Domiciliar para a Famlia do Recm-Nascido

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

At 60mrm* At 50mrm At 40mrm At 30mrm At 20mrm

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A Primeira Consulta do Recm-Nascido

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

3.1 A poca ideal para a primeira consulta

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3.2 O contedo da consulta

Encontre a Caderneta de Sade da Criana acessando os seguintes links: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf>. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menino_final.pdf>.

3.2.2 Exame fsico completo

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Desenvolvimento social e psicoafetivo

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Tpicos do exame fsico Pele

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Tpicos do exame fsico Olhos

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Tpicos do exame fsico Orelhas e audio