Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina
Escuela Luis Razetti
Cátedra Clínica y Terapéutica Medica C
Hospital Universitario de Caracas

Infección Urinaria

Abril 2007
 Caso Clínico

Se trata de paciente femenina de 25

años, quien refiere desde hace 15
días aparición, en forma insidiosa, de
disuria leve, tenesmo vesical. Niega
fiebre. Niega otros relevantes.
Consulta medico, quien le indica
tratamiento con TMP-SMZ. El cual
toma por 5 días y disminuye la
 Caso Clínico

Desde hace una semana presente de

nuevo sintomatología anterior, pero
aparece fiebre elevada, no
cuantificada, con disuria severa,
orinas “turbias”, a su vez refiere
lumbalgia derecha y dolor en fosa
iliaca derecha, que no cede con uso
de AINES. Por lo cual consulta.
Como antecedentes: refiere presencia
de flujo vaginal amarillo, fétido desde
hace varios meses. Refiere
 Examen Físico
• PA: 80/40 mmHg
• Fc: 100 lpm
• Fr: 24 rpm
• TO: 38,9 C
• Paciente con afectación sistémica, febril,
fascie algica, taquicardica
• Abdomen: blando, dolor a la palpación en
flanco y fosa iliaca derecha, con
maniobras apendiculares dudosas. Puño
percusión lumbar derecha positiva.
 Paraclinicos
• GB 19.000
• N 88%
• L 10%
• Glicemia 80 mg/dl
• BUN 30 mg/dl
• Cr 1,2 mg/dl
• Proteina C reactiva 10 mg/dl
• Na 135 meq/lt
• K 3 meq/lt
 Examen de Orina
• pH 7
• Glucosa negativo
• Cilindros leucocitarios y granulosos
presentes
• Urobilinogeno negativo
• Proteina ++
• Nitratos presentes
• Celulas epiteliales 0-1 x Cpo
• Leucocitos 25-50 x Cpo
• Hematies 2-3 x Cpo
 Abordaje y
Planteamientos Dx
• Sepsis de punto de partida renal:
Pielonefritis aguda
• Hipokalemia
• Infección vaginal: Trichomoniasis
 Criterios del Sìndrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistemica
• Frecuencia Cardíaca >90xmin.
• Frecuencia Respiratoria >24xmin
o PaCO2 < 32 mmHg.
• Temperatura oral > 38 o < 36.
• Leucocitos >12000 o < 4000 o
cayados >10%
2 de 4 criterios diagntico de SRIS
Sepsis es SRIS en el q se sospecha o se ha demostrado
etiologia microbiana
Harrison’s principios de medicina interna
 Criterios diagnósticos de
• Variables Generales sepsis
– Fiebre (temp > 38.3 C) o Hipotermia (temp <36 C)
– Fc >90 lpm
– Taquipnea
– Alteracion del estado mental
– Edema significativo o balance hidrico positivo
– Hiperglicemia ( > 120mg/dl en ausencia de diabetes
• Variables Inflamatorias:
– Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4.000, cuenta WBC normal con
> 10% formas inmaduras
– Proteina c reactiva plasmatica mayor 2 desviaciones estandar del
normal
• Variebales hemodinamicas
– Hipotension arterial sistolica < 90, PAM < 70,
– Sat venosa mixta de O2 >70%,
– Indice Cardiaco >3.5l.min
• Variables de disfuncion organica
– Hhipoxemia arterial
– Oliguria aguda < 0.5ml.kg , Cr > 0.5 mg-dl),
– Alteraciones Coagulacion PTT > 60 seg,, Trombocitopenia,
– Hiperbilirrubinemis > 4 mg-dl
Briceño, I. Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatologicos. Medicrit, 2 (8: 164-178)
 Etiología Bacteriana
• La Escherichia coli sigue siendo la causa
más frecuente de infección urinaria de
adquisición en la comunidad,
representando aproximadamente 85% de
los casos .
• Proteus
• Klebsiella
• Enterobacter
• Serratia
• Pseudomona
• Staphylococcus saprophyticus
• Staphylococcus aureus
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Ureaplasma urealyticum
Harrison
Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de infecciones urinarias pediátricas en Venezuela
•Barquisimeto,
Candida Octubre 2000 . Sociedad Venezolana Infectologia.
Microbial Organisms Causing Specific Types of Urinary Tract Infections

Acute Acute
uncomplicated uncomplicated Compl Catheter-
Microbial cystitis (%)* pyelonephritis (%) icated associated UTI
organism UTI (%)
(%)
Escherichia coli 68 89 32 24
Staphylococcus 8 0 1 0
saprophyticus
Proteus 6 4 4 6
Klebsiella 4 4 5 8
Enterococci 3 0 22 7
Pseudomonas 0 0 20 9
Mixed 3 5 10 11
Yeast 0 0 15 8
UTI = urinary tract infection.

Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults. Kalyanakrishnan ramakrishnan, Dewey C. Scheid Am
Fam Physician 2005;71:933-42.
 Exámenes
Complementarios
• Urocultivo y antibiograma
• Gases arteriales
• Pantalla de coagulación: plaquetas, PT,
PTT, Fib.
• Aminotranferasas
• Test de las aminas
• Frotis, Gram y cultivo de la secreción
vaginal
• Eco renal
• Rayos x tórax
• Electrocardiograma
 Ex. Orina Normal
Físico/químico: Microscópico:
Color: amarillo ámbar Cél. Epiteliales: 0 – 5 /cpo.
Olor: levemente aromático. Eritrocitos: 0 – 2/cpo.
Aspecto: transparente claro. Leucocitos: 0 – 4/cpo.
pH: 4.5 – 8.0 (aumento mayor)
densidad: 1005 – 1030 Cilindros: Hialinos 0 -
2/cpo.
Proteínas: (-) otros ( - )
Glucosa: (-) C. Cetónicos: (aumento menor)
(-) Cristales: Frecuente
Bilirrrubina: (-) Urobilinógeno: Bacterias: (-)
(-) Levaduras (-)
Hemoglobina:(-) Sangre: (-) Parásitos: (-)
Nitritos (-) Leucocitos :
(-)
 Ex. Orina Patológico
• Proteinuria: la principal proteína urinaria en pacientes con enfermedades
renales es la albúmina. Niveles elevados de proteinuria, que persisten en
varias mediciones, deben ser tomados en consideración ya que implican
anormalidades en la permeabilidad glomerular
• pH urinario: la infección con gérmenes que producen ureasa, como el
Proteus mirabilis, pueden alcalinizar la orina a pH de 7.0 o 7.5. En
pacientes con acidosis metabólica, donde el pH de la orina puede disminuir
a niveles bajo 5.0. En este caso, si la orina está alcalina, significa que hay
un proceso de acidificación renal, como en el caso de acidosis tubular
aguda.
• Células epiteliales: Son producto del barrido que hace la orina por el
tracto urinario. Comtaminacion
• Eritrocitos: hematuria es la presencia de más de 5 eritrocitos por campo
microscópico de gran aumento. Causas: nefrolitiasis, infarto renal o ITU,
oagulopatías, tumores, enfermedad poliquística, enfermedades
glomerulares o tubulares, daño post traumático, post ejercicio, TBC . La
evaluación formas de eritrocitos permiten orientar su origen en el tracto
urinario
• Leucocitos: presencia > 5 leucocitos indica piuria. : este indica lesion
tracto urinario debido a infecciones, calculos, glomerulopatias, cistitis
instersticial.
• Cilindros: Los cilindros son aglomeraciones de proteínas que se forman en
los túbulos renales, y es por eso que tienen forma cilíndrica con márgenes
regulares. Tienen una matriz orgánica, compuesta principalmente de las
mucoproteínas Tamm-Horsfall.
Current Medical Diagnosis
– Cilindros granulosos&: Son
Treatment. 2006
cilindros de proteínas agregadas o de
células antiguas que se han desintegrado. Se ven principalmente en
 Principios para el
Tratamiento
• Inicio de Tratamiento empírico
• Se practicara un urocultivo cuantitativo, una
tinción con Gram u otra prueba de diagnostico
rapido para confirmar la infección antes de
instaurar tto, salvo en las mujeres con cistitis
aguda sin complicaciones. Cuando se disponga
de resultados del cultivo, se efectuara un
antibiograma para elegir el tto.
• Es preciso identificar y corregir, los factores que
predisponen a la infección (obstrucción, litiasis)
• El alivio de los síntomas clínicos no siempre
indica la curación bacteriológica
• Una vez clasificado cada ciclo de tto, se
clasificara el mismo como fracaso (persistencia
de los síntomas o bacteriuria durante el tto y en
el cultivo inmediatamente posterior; o curación
(resolución de los síntomas y eliminación de
bacteriuria). Se
Harrison’s Principios clasificaran
Medicina Interna las infecciones
 Principios del
Tratamiento
• En general, las infecciones no complicadas que se
limitan a las vías urinarias bajas responden a
ciclos cortos de Tto, mientras que las de las vías
altas precisan un régimen mas prolongado. Una
vez finalizado el Tto, las recidivas precoces
provocadas por la misma cepa pueden obedecerá
un foco infeccioso de las vías altas que no ha
cedido, aunque a menudo son el resultado de
colonización vaginal persistente. Las recidivas
que se producen mas de 2 semanas después de
interrumpir el Tto casi siempre representan
reinfeccion por una nueva cepa o por la misma
cepa que ha persistido en la flora vaginal y rectal.
• Las infecciones contraídas en la comunidad,
habitualmente están causadas por cepas mas
sensibles a los antibióticos
• Entre los pacientes con infecciones repetidas
sometidos
Harrison’s a Medicina
Principios instrumentación
Interna u hospitalizados
recientemente debe sospecharse la presencia de
 Indicaciones para
Hospitalización pacientes
con Pielonefritis
• Absolutas
Aguda
– Vómitos persistentes
– Progresión de pielonefritis no complicada
– Sospecha de sepsis
– Diagnostico incierto
– Obstrucción tracto urinario
• Relativas
– Edad mayor 60 años
– Anormalidades tracto urinario
– Ptes inmunocomprometidos ( diabetes
mellitus, cáncer, tranplante de organos)
– Inadecuado acceso seguimiento
Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults.
Kalyanakrishnan ramakrishnan, Dewey C. Scheid Am Fam Physician
Criterios hospitalización en
Pielonefritis aguda
• Postración
• Fiebre persistente
• Intolerancia via oral
• Embarazo
• Co-morbilidad o enfermedad
subyacente
• Ancianos
• Aspectos socio-económicos
Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de la infecciones urinarias de la comunidad
en Venezuela. Barquisimeto, Octubre 2000. Sociedad Venezolana de Infectologia.
 Resistencia a los
antimicrobianos
• Resistencia de E. coli Venezuela Año
2005
– Ampicilina 66,9%
– Amp/Sulb 21,2 %
– Cefotaxime 24,5%
– Ciprofloxacina 33 %
– TMP/ SXT 51,7 %
– Nitrofurantoina
Muestras de orina 3,9 %
Programa Nacional de Vigilancia Resistencia Bacteriana
.Venezuela 2005.
 Resistencia a los
antimicrobianos
• Mas del 25% de las cepas de E. Coli fueron
resistentes a Ciprofloxacina, Amoxacilina
Clavulanico y Ampicilina-Sulbactam; más del 50%
fueron resistentes a Ampicilina, a trimetroprim
sulfametoxazol y a cefalotina. Solo con
gentamicina se observaron porcentajes bajos de
resistencia (4.85%).
• Los otros gram (-) entericos presentaron también
porcentajes elevados de resistencia a los mismos
antibioticos, siendo mas bajos para las quinolonas
y la gentamicina. P. aeruginosa demostró
resistencia elevada a las quinolonas (>40%),
siendo menor el número de cepasresistentes a
gentamicina
Congreso Venezolano (27,27%) y cefalosporinas
de Infectologia, 2005. Caracas, Venezuela
antipseudomonas. No hubo cepas resitentes a
 Antimicrobial Agents Used in the Treatment of Acute Pyelonephritis

Agent Oral
Dosing dose IV dose Comments
schedule (mg)
Penicillins
Amoxicillin Every 8 to 12 500 - None
hours
Amoxicillin- clavulanate potassium Every 8 to 12 500/12 - GI side effects*
(Augmentin) hours 5
Ampicillin-sulbactam Every 4 to 6 - 150 to 200 GI side effects*
(Unasyn) hours mg
per kg per
day
Aztreonam (Azactam) Every 6 to 8 - 1 to 2 g Phlebitis; GI side
hours effects*
Imipenem (Primaxin I.V.) Every 6 hours - 0.5 g None
Piperacillin (Pipracil) Every 6 hours - 3g GI side effects*;
phlebitis
Piperacillin-tazobactam (Zosyn) Every 6 to 8 - 3.375 g/4.5 GI side effects*; ras
hours g headaches; insomn

Ticarcillin-clavulanate (Timentin) Every 4 to 6 - 3.1 g GI side effects*; ras

 Oral
Dosing dose IV dose Comments
schedule (mg)
Cephalosporins
Cefotaxime Every 8 to 12 - 1 to 2 g Thrombophlebitis
(Claforan) hours
Ceftriaxone Once in 24 - 1 to 2 g Leukopenia; elevated BUN
(Rocephin) hours and liver enzyme levels

Cephalexin (Keflex) Every 6 hours 500 - GI side effects*

Fluoroquinolones
Ciprofloxacin (Cipro) Every 12 hours 500 400 mg Nausea; headache; photosensitivity
pregnancy category C
Enoxacin (Penetrex) Every 24 hours 400 - Pregnancy category C
Gatifloxacin (Tequin) Every 24 hours - 400 mg Pregnancy category C
Levofloxacin Every 24 hours 250 to 250 to 750 ECG QT prolongation;
(Levaquin) 750 mg pregnancy category C

Lomefloxacin Every 24 hours 400 - Pregnancy category C

(Maxaquin)
Norfloxacin Every 12 hours 400 - Pregnancy category C
(Noroxin)
Ofloxacin (Floxin) Every 12 hours 200 to 400 mg Pregnancy category C
400
 Agent Oral
Dosing dose IV dose Comments
schedule (mg)

Aminoglycosides
Amikacin (Amikin) Every 12 hours - 7.5 mg per kg Ototoxicity; nephrotoxicity
Gentamicin (Garamycin) Every 24 hours - 5 to 7 mg per kg Ototoxicity; nephrotoxicity
Tobramycin (Nebcin) Every 24 hours - 5 to 7 mg per kg Ototoxicity; nephrotoxicity

Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults.

Kalyanakrishnan ramakrishnan, Dewey C. Scheid Am Fam Physician
2005;71:933-42.
 Tratamiento
• Hidratación parenteral Sol Ringer
lactato
• Oxigenoterapia
• Sol KCl : 1 ampolla = 10 mEq
– Deficit de K+ 2mEqu/Kg de peso
 Tratamiento Endovenoso
• Ceftriaxona 2 gr/día
• Gentamicina 1 mg/kg/8h

Hasta la mejoría y luego pasar a VO

Harrison’s Principios Medicina Interna

Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de la infecciones urinarias de la comunidad
en Venezuela. Barquisimeto, Octubre 2000. Sociedad Venezolana de Infectologia.
 Tratamiento Vía Oral
(egreso)
• Ciprofloxacina 500 mg/12h
• Ofloxacina 200-300 mg/12h
• Lomefloxacina 400mg/dia

Durante 14 días

Harrison’s Principios Medicina Interna