Você está na página 1de 4

Nama Pasien Umur Alamat Waktu

: Ny. Kermi : 30 Tahun : Tanjung Subject Object


St generalis : KU: lemah, Kes : delirium, TD : 60 mmHg (palpatoir) FN : 130 x/menit (lemah) Takipneu Mata : konjunctiva anemis Px.Abdomen: Slight distended Nyeri tekan di seluruh dinding abd dipense musc (-) Psoas sign (+) Obturator sign (+) meteorismus (+) Px pelvis:
Nyeri goyang porsio (+) Darah (+) di fornix

MRS Pukul

:9 okt 2008 : 15.00 WITA

Assesment
KET

Planning
O2 2lt/mnt Infus RL 1000 cc Inj ranitidin 1 amp/ IV Cek DL, GDS, SC Co. dr.Agus Thoriq SpOG (pk. 15.15), advice: Siapkan Op

Os rujukan Pkm Tanjung dng colic abdomen + anemia. Os mengeluh nyeri perut bawah sejak 5 hari yg lalu. Nyeri berkurang stlh berobat ke Pkm (opname 3 hari) namun kambuh lg dan berat sjk td pagi. Nyeri terasa di seluruh perut. Nyeri saat BAK (+), BAB sedikit-sedikit, flatus (-), muntah (-), panas (-). Rwyt pakai KB spiral sejak 11 th yll. Rwyt mens berupa flek2 selama 2 bln ini. Hasil Px di Pkm: -KU: baik Kes: CM -TD: 90/50 mmHg -RR: 20x -T: 36 -Lab DL: Hb= 6 gr% prot (-) red (-) Bill (-) Leu (-) -Lab UL: sed leu 0-5, ery 5-10, epl 0-5, krs(-), sel 5-10/lpb

Hasil Lab: Hb= 6.1 gr%

Waktu

Subject
Riwayat Kehamilan & Persalinan: 1. laki2, spt, dukun, 14 th. 2. Ini.

Object

Assesment

Planning

18.20

Setelah dibuka tampak darah + bekuan 1500 cc. Ampula tuba kanan membesar, pecah dan msh berdarah. Dilakukan salpingektomi parsial. Os keluar dr OK TD : 110/70 mmHg N : 92 x/menit (lemah) RR : 34 x/menit T : 35.6 0C UT: 300 cc Terpasang RL (30 tts/mnt) TD : 90/50 mmHg N : 110 x/menit (lemah) RR : 32 x/menit T : 35.9 0C UT: 300 cc TD : 100/50 mmHg N : 98 x/menit (ckp kuat) RR : 32 x/menit T : 35.9 0C TD : 110/50 mmHg N : 118 x/menit RR : 28 x/menit T : 36.1 0C RL gerojok

18.45

19.15

19.30

RL fls ke-2

20.00

Waktu
22.30

Subject

Object

Assesment

Planning
PRC kantong pertama dipasang.

05.30 (10 okt 2008)

Os mengeluh pusing

TD :110/70 mmHg FN : 96 x/menit RR : 26 x/menit T : 37.2 0C Kulit dan konjunctiva anemis. Luka op tampak kering

tampak

06.45

PRC kantong dipasang.

ke-2

TERIMA KASIH

Tunjukkanlah kami jalan menuju kebenaran dan kesiapan dalam tugas nanti sebagai dokter