BAB I PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson (PP) adalah suatu kelainan fungsi otak yang disebabkan oleh proses degeneratif progresif sehubungan dengan proses menua di sel-sel substansia nigra pars compacta (SNc) dan karakteristik ditandai dengan tremor waktu istirahat, kekakuan otot dan sendi (rigidity), kelambanan gerak dan bicara (bradikinesia), dan instabilitas posisi tegak ( postural instability). Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter Inggris yang bernama !""#. Penyakit Parkinson ter$adi di seluruh dunia, diperkirakan mencapai %,& $uta $iwa. umlah penderita antara pria dan wanita seimbang. ' ( !) * orang yang ter$angkit penyakit parkinson, ge$ala awalnya muncul sebelum usia +) tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia %' tahun. Secara keseluruhan pengaruh usia pada umumnya mencapai ! * di seluruh dunia dan !,% * di ,ropa, meningkat dari ),% * pada usia %) ( %+ tahun sampai &,' * pada usia "' ( "- tahun. Penelitian terhadap penyakit Parkinson di Indonesia belum ada, tapi diperkirakan !-& * usia diatas %' tahun. Penyebab penyakit Parkinson sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, tetapi beberapa penelitian terhadap anak kembar mono.igot menun$ukkan bahwa terdapat faktor genetik yang mendasari ter$adinya penyakit Parkinson. /aktor lain yang $uga men$adi penyebab proses degenerasi ini antara lain proses menua otak, stress oksidatif, terpapar pestisida0herbisida atau anti $amur cukup lama, infeksi, kafein, alkohol, trauma kepala, depresi, dan merokok. ames Parkinson pada tahun

BAB II PEMBAHASAN

1. DEFINISI Penyakit Parkinson merupakan ")* dari kasus-kasus parkinsonism. 1erdapat dua istilah yang harus dibedakan yaitu Parkinsonism dan Penyakit Parkinson. Parkinsonism adalah suatu sindroma yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab. 2isebut $uga Sindroma Parkinson. Penyakit Parkinson adalah bagian dari parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama substansia nigra pars compacta disertai dengan adanya inklusisitoplasmik eosinofilik yang disebut Lewy bodies

2. ETIOLOGI Se$auh ini etiologi Penyakit Parkinson tidak diketahui (idiopatik), namun ada beberapa faktor risiko (multifaktorial) yang diduga merupakan etiologi Penyakit Parkinson, yaitu 3 a. 4sia 5anyak disebutkan bahwa meningkatnya usia merupakan faktor risiko utama ter$adinya penyakit parkinson dimana penyakit parkinson banyak ditemukan pada usia lan$ut dan $arang timbul pada usia dibawah &) tahun. 6da teori yang menyebutkan bahwa penyakit ini akibat proses penuaan yang terlalu cepat. 7al ini dikemukakan karena Lewy Bodies yang ditemukan di substansia nigra pada penderita penyakit Parkinson ini, $uga ditemukan pada orang tua yang tidak menderita Parkinson. Namun kebanyakan penderita Parkinson mengalami perubahan patologis pada daerah 8entromedial dan 8entrolateral dari substansia nigra pars kompakta,

sedangkan pada proses penuaan yang normal ditemukan pada daerah dorsal dan lateral. :leh karena itu teori ini masih diperdebatkan. b. ;as Penyakit Parkinson ini ditemukan di seluruh negara, pada seluruh kelompok etnik dan semua kelompok sosioekonomi dengan distribusi se< yang seimbang. Namun ada suatu kecenderungan bahwa penyakit Parkinson lebih banyak ditemukan pada orang-orang kulit putih (kaukasoid) dari pada orang asia (mongoloid) dan afrika (negroid) dengan insidensi pada orang asia sekitar !0& sampai = dari orang kulit putih. c. >enetik 2itemukan & gen yang men$adi penyebab gangguan degradasi protein dan mengakibatkan protein beracun tak dapat didegradasi di ubiquitin proteasomal pathway. ?egagalan degradasi ini menyebabkan peningkatan apoptosis disel-sel SNc sehingga meningkatkan kematian sel-sel neuron di SNc. Inilah yang mendasari ter$adinya PP sporadic yang bersifat familial. Pada penelitian didapatkan kadar subunit alfa dari proteasome9)S menurun secara bermakna pada sel neuron SNc penderita PP, dibandingkan dengan orang normal, demikian $uga didapatkan penurunan sekitar +)* & komponen (chymotriptic, trytic, dan postacidic) dari proteosome9%S pada sel neuron SNc penderita PP. Peranan faktor genetik $uga ditemukan dari hasil penelitian terhadap kembar mono.igot (@A) dan di.igot (2A). d. Bingkungan Pengaruh utama lingkungan yang telah banyak diteliti sebagai penyebab Parkinson adalah toksin 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (@P1P). 7al ini mulai dipikirkan ketika ditemukannya ge$ala Parkinsonism pada penderita yang terintosikasi @P1P yang banyak terdapat pada logam berat dan pestisida. Pada primata, Parkinsonism dapat diinduksi dengan memberikan @P1P, yang oleh monoamine oksidae 5 men$adi !-methyl-+-phenyl-9,&-dihydropyridinium (@P2P C)

&

dan melalui oksidasi spontan dirubah lagi men$adi !-methyl-+-phenylpyridinium (@PPC), yaitu suatu toksin yang aktif di astrosit. @PP C diambil oleh neuron nigra dopaminergik melalui transport aktif (transporter dopamin) yang pada keadaan normal ter$adi re-uptake dopamin.

1oksin lalu terkonsentrasi di mitokondria, dimana pada mitokondria ia akan mengganggu respirasi intrasel dengan menghambat kompleks I dari kaskade fosforilasi oksidatif. 6kibat dari hambatan ini ter$adi penurunan produksi 61P, $uga ter$adi pembentukan radikal bebas, yang akhirnya menyebabken stres oksidatif dan akti8asi $alur pemrograman molekuler kematian sel. 2engan demikian, maka akan ter$adi kematian neuron nigrostriatal, deplesi dopamin di basal ganglia, dan Parkinsonism. e./aktor lain /aktor lain yang diduga mempunyai peranan dalam penyakit Parkinson adalah cedera krania serebral dan stres emosianal. Namun kedua hal ini masih belum $elas peranannya sebagai penyebab penyakit Parkinson ini.

3. KLASIFIKASI 2alam ?onsensus 1atalaksana Penyakit Parkison, telah dibuat klasifikasi sebagai berikut 3 1. Idiopatik (Pri !r" Penyebab tidak diketahui, sebagian besar merupakan penyakit Parkinson, ada peran faktor genetik dan toksin yang berasal dari lingkungan , serta bersifat sporadik. Penyakit Parkinson u8enile Parkinsonism

2. Si to atik (S!k#$d!r" Infeksi dan pasca-infeksi Pasca-ensefalitis (ensefalitis letargika), slow irus. 1oksin 3 - 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (@P1P) - D:, @n, @g, DS9, metanol, etanol, sianid. :bat 3 neuroleptik (antipsokotik), antiemetik, reserpin, tetrabena.ine, alfa- metil-dopa, lithium, flunarisin, sinarisin. Easkuler 3 multiinfark serebral 1rauma kranioserebral (pugilistic encephalopathy) 3. Parki$%o$i% Bain-lain 3 7ipoparatiroid, hipotiroid, degenerasi hepatoserebral, tumor otak, siringomiela P&#% (M#&tip&! S'%t! D!(!$!ratio$" Progresif supranuklear palsi 6trofi multi sistem 3 2egenerasi strianigrostriatal, sindroma Shy>rager, degenerasi oli8o-pontoserebellaris, sindroma Parkinsonism, amiotrofi. 2egenerasi ganglionik kortikobasal Sindroma 2emensia 3 ?ompleks Parkinsonism-2ementia6BS(>uam), Penyakit Lewy Bodies difus, penyakit acob Druet.felt, penyakit 6l.heimer

'

 7idrosefalus bertekanan rendah ?elainan herediter ). P!$'akit *!r!dod!(!$!rati+ Serois-lipofusis Penyakit >erstmann-Straulser-Scheinker Penyakit 7aller8orden-Spart. Penyakit 7uttington Bubag (/ilipino F-linked dystonia-Parkinson) Penyakit @achado- oseph Nekrosis striatal dan sitopati mitokondria (mitichondrial cystopathies with striatal necrosis) Neuroakantosis 6trofi familial oli8opontoserebellar Sindrom talamik dementia Penyakit Gilson

). PATOFISIOLOGI A$ato i Ga$(&ia Ba%a&i%

>anglia basalis terdiri dari striatum, globus palidus dan nucleus subthalamicus. 2isebut ganglia basalis karena hampir seluruhnya terletak di basal dari hemisfer serebri. Striatum merupakan target dari input korteks menu$u ke ganglia basalis. Striatum dibentuk oleh nucleus caudatus dan putamen. >lobus palidus merupakan sumber output terhadap thalamus dan dibagi men$adi segmen interna dan segmen eksterna.

Ba%a& Ga$(&ia Pat*,a'% >anglia basalis menerima input dari korteks serebri di striatum, kemudian input diteruskan ke globus pallidus dan kemudian menu$u substansia nigra. ?emudian sinyal diteruskan kenbali ke koerteks serebri melalui thalamus. /ungsi ganglia basalis mempertahankan tonus otot yang diperlukan untuk menstabilkan posisi sendi. 6danya kerusakan pada struktur ganglia basalis menyebabkan gerakan yang tidak terkontrol seperti tremor. 5erkurangnya dopaminergik (neurotransmitter dopamin) dari substansia nigra ke striatum ter$adi pada penyakit Parkinson.>anglia basalis mendapat masukan saraf aferen dari korteks serebri dan thalamus. Pintu masuk saraf aferen ke basal ganglia adalah putamen (striatum), sedangkan pintu keluarnya adalah globus pallidus. Saraf aferen dari ganglia basalis ini selan$utnya menu$u ke thalamus dan korteks motorik (serebri).

"

A#tor!(#&a%i dopa i$! 2opamine adalah katekolamin yang disintesis dari tirosin di terminal neuron dopaminergik. 2opamine melewati sawar darah otak melalui transport aktif. Proses perubahan L-tyrosin men$adi L-dihydro!yphenylalanine (B-2:P6) dikatalisis oleh en.im tyrosine hidro!ylase yang ada dalam neuron katekolaminergik. B-2:P6 diubah diubah secara cepat men$adi dopamine oleh aromatic L-amino acid decarbo!ylase. 2i dalam u$ung saraf dopamine dibawa ke 8esikel oleh protein pembawa dan dilepaskan dari u$ung saraf melalui eksositosis, suatu proses yang dirangsang oleh depolarisasi akibat masuknya Da9C ke dalam sel. ?er$a dopamine di celah sinaps dapat diakhiri dengan 9 cara. Pertama dopamin dapat diambil kembali oleh protein carrier membrane. ?edua, dopamine dapat didegradasi oleh ker$a 2:P6D oleh en.im monoamine o<idase type 5 (@6:-5).

?er$a dopamine di otak diperantarai reseptor protein dopamine. 6da ' reseptor dopamine yang berbeda. ?elima reseptor dapat dibagi men$adi dua kelompokH yaitu kelas reseptor 2! yang menstimulasi sintesis intraseluler c6@PH dan

reseptor 29 yang menghambat sintesis c6@P, menghambat arus Da9C dan meningkatkan arus ?C. Iang termasuk kelas reseptor 2! adalah protein 2! dan 2'H sedangkan protein 29, 2&, 2+ termasuk kelas reseptor 29. Protein 2! dan 29 banyak ditemukan di striatum. Pato+i%io&o(i Parki$%o$i% ! @asalah utama pada penyakit Parkinson adalah hilangnya neuron di substansia nigra pars compacta yang memberikan iner8asi dopaminergik ke striatum (putamen dan nucleus caudatum). Penyakit Parkinson ter$adi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta, suatu area otak yang berperan dalam mengontrol gerakan dan keseimbangan, sebesar +)-')*. Substansia nigra merupakan sumber neuron dopaminergik yang berakhir dalam striatum. Dabang dopaminergik dari substansia nigra ini mengeluarkan pacu secara tonik, bukan berdasarkan respon gerakan muscular spesifik ataupun input sensorik. Sistem dopaminergik memberikan pengaruh yang bersifat tonik, terusmenerus selama akti8itas motorik, bukan hanya dalam gerakan-gerakan tertentu. Striatum dan substansia nigra dihubungkan oleh neuron yang mengeluarkan transmitter inhibitor >656 di terminalnya dalam substansia nigra. Sebaliknya, selsel substansia nigra mengirim neuron ke striatum dengan transmitter dopamine di u$ung terminalnya. Pada penyakit Parkinson, destruksi sel dalam substansia nigra menimbulkan degenerasi neuron sehingga sekresi dopamine kontrol gerakan otot pada Parkinson akan menurun. 5asal ganglia dapat dilihat sebagai daerah modulasi yang mengatur arus informasi dari korteks serebral ke neuron motorik di medulla spinalis. Neostriatum adalah struktur input utama basal ganglia dan menerima input rangsangan glutamatergik dari berbagai daerah di korteks. @ayoritas neuron pada striatum adalah neuron proyeksi yang menginer8asi bagian lain dari basal ganglia. Neuron lainnya yang penting namun berada dalam $umlah kecil di dalam striatum adalah interneuron yang saling menghubungkan neuron-neuron di dalam striatum. Interneuron dalam neostriatum menurun. 5erkurangnya pengaruh dopamine dalam neostriatum menyebabkan

!)

menggunakan asetilkolin sebagai neuropeptida. Serabut saraf asetilkolin berfungsi eksitatif memacu dan mengatur gerakan-gerakan tubuh di bawah kehendak. 6rus keluar dari striatum dapat melalui 9 $alur, yaitu $alur langsung dan $alur tidak langsung. Substansia nigra pars kompakta (SND) dihubungkan dengan striatum oleh dopamine sebagai neurotransmiter. 2i dalam striatum terdapat dua kelompok reseptor yaitu reseptor 2! yang akan mengakti8asi $alur langsung dan reseptor 29 yang akan menginakti8asi $alur tidak langsung. alur langsung dibentuk oleh neuron di striatum yang memproyeksikan langsung ke substansia nigra pars retikulata (SN;) dan globus palidus minterna (>Pi)H dari sini akan dilan$utkan ke 8entroanterior dan 8entrolateral thalamus, yang memberikan input rangsangan positif terhadap korteks. Neurotransmitter yang digunakan di $alur langsung adalah >656 yang bersifat eksitatori, sehingga efek akhir dari stimulasi $alur langsung adalah peningkatan arus rangsangan dari thalamus ke korteks. Sedangkan $alur tidak langsung terdiri dari neuron striatal yang memproyeksikan ke globus palidus eksterna (>Pe). Struktur ini lalu menginer8asi nucleus subthalamus (S1N) yang akan dilan$utkan ke SN; dan >Pi. Proyeksi dari striatum ke >Pe darn >Pe ke nucleus subthalamik menggunakan transmitter >656 yang bersifat eksitatori , tetapi $alur akhir proyeksi dari NS1 ke SN; dan >Pi merupakan $alur rangsang negatif glutamatergik. 2engan demikian efek akhir dari $alur tidak langsung adalah berkurangnya arus rangsangan dari thalamus ke korteks.

!!

Neuron dopaminergik pada substansia nigra pars compacta menginer8asi seluruh bagian dari striatumH tetapi neuron target di striatum mempunyai reseptor dopamine yang berbeda-beda. alur langsung terutama mengekspresikan reseptor protein e<citatory 2!, sedang $alur tidak langsung terutama mengekspresikan reseptor protein inhibitor 29. adi pelepasan dopamine di striatum cenderung meningkatkan aktifitas $alur langsung dan mengurangi aktifitas $alur tidak langsung. Pada deplesi dopamine seperti yang ter$adi pada penyakit Parkinson ter$adi efek sebaliknyaH yaitu inhibisi arus keluar dari SN; dan >Pi ke thalamus dan berkurangnya rangsangan terhadap korteks motorik.

!9

-. GAMBA.AN KLINIS >e$ala-ge$ala kronis utama yang disebut sebagai ge$ala primer $uga dikenal sebagai 1rias Parkinson3 tremor, rigiditas dan akinesia. !. 1remor 5iasanya merupakan ge$ala pertama pada penyakit Parkinson dan bermula pada satu tangan kemudian meluas pada tungkai sisi yang sama. ?emudian sisi yang lain $uga akan turut terkena. ?epala, bibir dan lidah sering tidak terlihat, kecuali pada stadium lan$ut. /rekuensi tremor berkisar antara +-# gerakan per detik dan terutama timbul pada keadaan istirahat dan berkurang bila ekstremitas digerakan. 1remor akan bertambah pada keadaan emosi dan hilang pada waktu tidur. 9. ;igiditas Pada permulaan rigiditas terbatas pada satu ekstremitas atas dan hanya terdeteksi pada gerakan pasif. Pada stadium lan$ut, rigiditas men$adi menyeluruh dan lebih berat dan memberikan tahanan $ika persendian digerakan secara pasif. ;igiditas timbul sebagai reaksi terhadap regangan pada otot agonis dan antagonis. Salah satu ge$ala dini akibat rigiditas ialah hilang gerak asosiatif lengan bila ber$alan. ;igiditas disebabkan oleh meningkatnya akti8itas motor neuron alfa. &. 5radikinesia >erakan 8olunter men$adi lambat dan memulai suatu gerakan men$adi sulit. ,kspresi muka atau gerakan mimik wa$ah berkurang (muka topeng). >erakan-gerakan otomatis yang ter$adi tanpa disadari waktu duduk $uga men$adio sangat kurang. 5icara men$adi lambat dan monoton dan 8olume berkurang (7ypofonia). >e$ala-ge$ala lain seperti instabilitas postural, sikap parkinsonisme yang khas, ber$alan dengan langkah-langkah kecil (festination0 march a petit pas), disartria serta mikrografia adalah akibat satu dan lain ge$ala utama (trias) tersebut di atas.

!&

>e$ala-ge$ala lain 3 !. >angguan saraf otonom ?ulit muka yang berminyak, pengeluaran air liur berlebihan, hipersekresi kelen$ar dengan komposisi yang berubah, gangguan 8asomotorik seperti hipotensi, gangguan miksi dan defekasi (obstipasi) 9. >angguan sensibilitas3 nyeri dan ke$ang otot, parestesia &. :kular3 5leparospasme +. >angguan mental0emosional 6da beberapa pembagian terkait dengan gambaran klinis dari penyakit parkinson, diantaranya menurut Ko$%!$%#% P!rdo%%i 2//3, yaitu3 >ambaran klinis umum3 ge$ala mulai pada satu sisi (hemiparkinsonism) tremor saat istirahat tidak di$umpai ge$ala neurologis lain tidak di$umpai kelainan laboratorium dan radiologi perkembangan lambat respon terhadap le8odopa cepat dan dramatis refleks postural tidak di$umpai pada awal penyakit

>ambaran ?linis ?husus3 >e$ala @ototrik pada penyakit Parkinson (1;6P)3 !. 1remor3 a. Baten, b. Saat istirahat, c.5ertahan saat istirahat, d.Saat gerak disamping adanya tremor saat istirahat. 9. ;igiditas &. 6kinesia05radikinesia3 a. ?edipan mata berkurang, b.Ga$ah seperti topeng, c.7ipofonia (suara kecil),d.6ir liur menetes, e.6kastisia0takikinesia (gerakan cepat tidak terkontrol), f.@ikrografia (tulisan semakin kecil), g.Dara ber$alan, langkah kecil-kecil, h.?egelisahan motorik (sulit duduk atau berdiri).

!+

+. 7ilangnya refleks postural. 0. PE.1ALANAN PEN2AKIT Per$alanan penyakit menurut 7oen and Iahr (7oehn and Iahr staging of parkinsonJs diseases), untuk menentukan berat ringannya penyakit parkinson. "#onsensus $erdossi 2%%3& Stadi# 1 >e$ala dan tanda pada satu sisi, terdapat ge$ala yang ringan, terdapat ge$ala yang mengganggu tapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, ge$ala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman). Stadi# 2 1erdapat ge$ala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap0cara ber$alan terganggu. Stadi# 3 >erak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat ber$alan0berdiri, disfungsi umum sedang. Stadi# ) 1erdapat ge$ala yang lebih berat, masih dapat ber$alan hanya untuk $arak teretentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya Stadi# Stadium kahektik, kecacatan total, tidak mampu berdiri dan ber$alan, memerlukan perawatan tetap

!'

3. DIAGNOSIS A. Krit!ria Dia($o%i% Possible (mungkin)3 1erdapat salah satu ge$ala utama3 !. 1remor istirahat 9. ;igiditas &. 5radikinesia +. ?egagalan refleks postural Probable (kemungkinan besar) 3 5ila terdapat kombinasi dua ge$ala utama diatas (termasuk kegagalan refleks postural) alternatif lain 3 tremor istirahat asimetris, rigiditas asimetris atau bradikinesia asimetris sudah cukup 2efinite (pasti) 3 5ila terdapat koombinasi tiga dari empat ge$ala atau dua ge$ala dengan satu ge$ala lain yang tidak simetris (tiga tanda cardinal), atau dua dari tiga tanda tersebut, dengan satu dari ketiga tanda pertama asimetris. 5ila semua tanda-tanda tidak $elas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian B. Ta$da K*#%#% "#onsensus $erdossi 2%%3& @eyersonJs sign3 !. 1idak dapat mencegah mata berkedip-kedip bila daerah glabela diketuk berulang-ulang 9. ?etukan berulang (9 <0detik) pada glabela membangkitkan reaksi berkedipkedip (terus-menerus) 5. Dia($o%i% Ba$di$(4 !. 1remor ,sensial 9. Penyakit 5ingswanger &. 7idrosefalus bertekanan normal +. Progresif Supranuklear Palsy !$#r#t H#(*!%4 "#onsensus $erdossi 2%%3&

!%

'. 2egenerasi Striatonigra %. 2epresi hipokinetik (anergik) #. Parkinsonism akibat pengaruh obat-obatan

6. PEME.IKSAAN PENUN1ANG Pemeriksaan penun$ang dilakukan bila ada indikasi, antara lain dengan melakukan pemeriksaan3 Neuro imaging 3 D1-Scan, @;I, P,1, SP,D1 Baboratorium (penyakit Parkinson sekunder)3 patologi anatomi, pemeriksaan kadar bahan Du (GilsonJs disease, prion (Bo ine spongi'orm encephalopathy& Sampai saat ini belum ada pemeriksaan penun$ang yang dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit Parkinson se$ak dini. Pemeriksaan patologi anatomi merupakan diagnosis pasti dari penyakit Parkinson di mana ditemukannya Bewy 5odies pada substansia nigra, namun hal ini baru dapat dilaksanakan dengan otopsi. Pada @;I "(agnetic )esonance *maging& berkekuatan medan magnet tinggi bisa mendeteksi deposit /e dan >liosis di substantia nigra. Sekarang ini ditemukan bahwa hanya pada penderita penyakit Parkinson ditmukan perubahan signal yang menun$ukan atrofi multisistem pada striatum. Pada P,1 "$ositron +mission ,omography& dengan menggunakan fluorodopa sensiti8e untuk mendeteksi berkurangnya dopamine, dimana uptake fluorodopa di korpus striatum berkurang. Pada SP,D1 "-ingle photon +mission .omputed ,omograpy& dapat dideeksi system pre dan post sinaptik yang merupakan hal penting untuk membedakan penyakit Parkinson dengan parkinsonism, di mana penyakit Parkinson adalah ganguan pre sinaptik. SP,D1 dapat digunakan sebagai pemeriksaan awal untuk mendeteksi penyakit Parkinson yang presimptomatik.

!#

7. PENATALAKSANAAN 1erapi penyakit Parkinson bertu$uan mengurangi ge$ala dan tidak dapat menghentikan proses patologi yang sudah berlangsung. Penatalaksanaan Penyakit Parkinson dapat dibagi atas 3 !. 4mum (Supporti8e) a. Pendidikan (,ducation) b. Penun$ang (Support) 3 Penilaian kebutuhan emosionil ;ekreasi dan kegiatan kelompok ?onsultasi professional ?onseling hokum0financial ?onseling peker$aan

c. Batihan fisik (;ehabilitasi) 1u$uan rehabilitasi adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya ge$ala penyakit serta mengatasi masalahmasalah 3 abnormalitas gerakan kecenderungan postur tubuh yang salah ge$ala otonom gangguan akti8itas kehidupan sehari-hari perubahan psikologik

5agian dari rehabilitasi antara lain 3 !. /isioterapi 3 a. Peregangan b. ?oreksi postur tubuh c. Batihan koordinasi d. Batihan $alan e. Batihan buli-buli dan rektum f. Batihan kebugaran kardiopulmonar g. ,dukasi dan program latihan di rumah

!"

9. 1erapi okupasi &. 1erapi wicara +. Psikoterapi '. 1erapi sosial medik 9. ?husus 1erapi khusus berupa 3 - 1erapi /armakologik (@edikamentosa) - 1erapi Nonfarmakologik (1erapi :peratif) TE.API FA.MAKOLOGIK Secara farmakologik, penyakit parkinson dapat dianggap sebagai keadaan dimana adanya ketidakseimbangan antara sistem dopaminergik dan kolinergik. Sehingga terapi medisinal bertu$uan untuk koreksi keadaan ketidakseimbangan tersebut. a. :bat yang meningkatkan fungsi sistem dopaminergik 3 @eningkatkan kadar dopamin H !. Pemberian prekursor dopamin 3 Be8odopa 9. 5lokade dopa karboksilase 3 ?arbidopa Pemberian tolcapone0entocapone yang bersamaan dengan le8odopa untuk mengurangi efek samping perifer dan meningkatkan absorbsi. @eningkatkan pelepasan dopamin3 6mantadin 2apat diberikan sebagai monoterapi atau dikombinasi dengan obat yang lain. 2iberikan !))-&)) mg0hari. ,fek samping dapat berupa halusinasi dan edema tungkai. 6gonis dopamin !. 5romocriptine mesylate(Parlodel). 2osis dimulai dengan ),'-9,' mg 9 kali sehari pada saat makan, ditingkatkan setiap +-9" hari 9,' mg0 hari. 2osis terapi biasanya berkisar 9,'-!' mg0hari. ,fek samping3 nausea, diskinesia, halusinasi, confused, hipotensi postural.

!-

9. Pergolide mesylate 2imulai dengan dosis ),)' g0hari selama 9 hari, kemudian ditingkatkan ),!-),!' mg0hari setiap & hari selama !9 hari, setelah itu ditingkatkan ),9' mg0hari setiap & hari sampai dosis optimal.2osis terapi berkisar ),#'-& mg0hari dibagi & dosis. &. Pramipre<ole @ulai dengan dosis ),!9' mg0hari & kali sehari lalu ditingkatkan setelah # hari ),!9' mg0hari & kali sehari setelah itu ditingkatkan lagi ),9' mg0hari & kali sehari setiap '-# hari. +. ;opinirole @ulai dengan dosis &<),9' mg0hari ditingkatkan &<),9' mg setiap minggu sampai &<" mg0hari. b. @enghambat degradasi dopamin D:@1(Dathecol-:-@ethyl 1ransferase) inhibitors3 !. ,ntacapone. 7arus diberikan bersama le8odopa.2osis 9))mg untuk setiap dosis le8odopa maksimal !%)) mg0hari. 9. 1olcapone. 2osis &<!))-&)) mg0hari. @6:-5(@onoamine :ksidase-5) inhibitors !. Selegiline, 9<'mg0hari pada saat makan pagi dan makan siang. c. :bat yang menghambat fungsi sistem kolinergik @engurangi akti8itas kolinergik berlebihan di korpus striatum !. 5en.tropine mesylate @ulai dengan ),'-! mg malam hari, dapat ditingkatkan sampai +-% mg0hari ika diperlukan 9-& kali sehari. 9. 1rihe<yphenidyl(6rtane) @ulai dengan ! mg di waktu makan kemudian ditingkatkan 9mg0hari selama &-' hari sampai % mg0hari & kali sehari.

9)

.i$(ka%a$ O8at9O8ata$ 2a$( Di(#$aka$ U$t#k T!rapi P!$'akit Parki$%o$

M!di:a& t*!rap' +or Parki$%o$;% di%!a%! P*ar a:o&o(i: T'pi:a& M!di:atio$ a:tio$ T'pi:a& T'pi:a& tota& do%! Darbidopa0le8odopa Increases (Sinemet) DNS 9' mg mg le8odopa bid 1hree or &))-+)) mg times daily 2yskinesias, nausea, confusion di..iness Darbidopa0le8odopa, Increases sustained release (Sinemet D;) DNS :ne-half mg mg le8odopa bid 5romocriptine mesylate (Parlodel) 2opamine agonist !.9' mg tid with meals 1hree times daily !'-&) mg Somnolence, dyskinesias, nausea, hallucinations, confusion, di..iness Pergolide mesylate (Perma<) 2opamine agonist ).)' mg tid with meals 1hree times daily ).#'-& mg Somnolence, dyskinesias, nausea, hallucinations, confusion, di..iness 1wo or three times +))-%)) mg 2yskinesias, nausea, confusion, di..iness r!(i !$ dai&' Pot!$tia& %id! !++!:t%< %tarti$( do%! do%i$(

dopamine in the carbidopa0!)) four

le8odopa hallucinations,

dopamine in the tablet of ')

le8odopa hallucinations,

carbidopa09)) daily

9!

Pramipe<ole (@irape<)

2opamine agonist

).!9' mg tid with meals

1hree times daily

!.'-+.' mg

Somnolence, dyskinesias, nausea, hallucinations, confusion, di..iness

;opinirole 7Dl (;eKuip)

2opamine agonist

).9' mg tid with meals

1hree times daily

--!9 mg

Somnolence, dyskinesias, nausea, hallucinations, confusion, di..iness

,ntacapone (Domtan)

,nhances duration of by peripheral inhibition of D:@1 en.ymes

9)) mg with le8odopa tid

:ne tablet with each dose of

9)) mg dose of up to " daily

,<acerbation side effects, discoloration

with each of le8odopa le8odopa, diarrhea, urine

le8odopa effect dose, bid or

le8odopa times

1olcapone (1asmar) ,nhances duration of le8odopa effect by peripheral and central inhibition of D:@1 en.ymes 6mantadine 7Dl (Symmetrel) 2opamine reuptake

!)) mg tid

1hree times daily

&))-%)) mg

,<acerbation of le8odopa side effects, diarrhea, urine discoloration, li8er to<icity (reKuires monitoring)

!)) mg bid

1wo or three

9))-&)) mg

Nausea, di..iness,

99

inhibitor, glutamate antagonist

times daily

confusion, hallucinations, peripheral edema, li8edo reticularis

1rihe<yphenidyl 7Dl (eg, 6rtane)

6nticholinergic :ne-half 9mg tablet Kd or bid

1hree times daily

9-% mg

2ry mouth, blurred 8ision, somnolence, hallucinations, memory impairment, confusion, urine retention, constipation

5en.tropine mesylate (Dogentin)

6nticholinergic ).' mg Kd or bid

1hree times daily

).'-% mg 2ry mouth, blurred 8ision, somnolence, hallucinations, memory impairment, confusion, urine retention, constipation

9&

Selegiline 7Dl (eg,

Specific type 5 ' mg e8ery morning o<idase inhibitor

@orning '-!) mg and noon

Nausea, di..iness, abdominal pain, confusion, e<acerbation of le8odopa side effects

2eprenyl, ,ldepryl) monoamine

./-, central ner ous system0 .1(,, catechol-1-methyltrans'erase2

MEKANISME KE.1A OBAT9OBATAN PADA PEN2AKIT PA.KINSON

P,;I/,;
&-:-@2
E$ta:apo$! To&:apo$! 5ar8idopa = = 5OMT L9DOPA AAD

:16?
2:P6D
MAO L9DOPA AAD DA 5OMT 3MT

K!t!ra$(a$ 4

9+

?er$a utama dari cathecol-:-methyltansferase (D:@1) (tolcapone dan entacapone) di sirkulasi perifer. D:@1 mnghambat proses metilasi B-2opa dan meningkatkan obat l-dopa yang akan dikirimkan ke otak. 662 (6romatic B-amino acid decarbo<ylase3 26(2opamin), 2:P6D (&,+-dihidro<yphenylacetic acid)3 @6:(monoamine o<idase)3 @1(&-metho<ytyramine)3 &-:-@2(&-:-methyl2:P6)

Be8odopa (B-2opa)

@6:-5 inhibitor 3 - Selegiline

6gonist 2opamin 3 - 5romocryptine mesylate Pramipe<ole

TE.API OPE.ATIF 1erapi dengan operasi baru dilakukan bila terapi dengan obat-obatan gagal. 2ari studi yang dilakukan menun$ukkan terapi dengan cara ini menun$ukkan hasil yang baik pada pasien dengan golongan usia muda. 1erapi dibagi dalam 9 kategori 3 !. 2estruktif 1alamotomi

9'

1alamotomi 8entrolateral digunakan pada pasien dengan tremor unilateral yang berat.

- 1alamotomi stereotaksik efektif pada pasien yang menderita tremor berat tanpa gangguan ber$alan dan bradikinesia. 1alatomi bilateral dapat mengakibatkan gangguan bicara. Palidotomi Perusakan globus palidus dengan panas. 1indakan ini memperbaiki bradikinesia, tremor, rigiditas, dan diskinesia. Palidotomi postero8entral efektif untuk mengurangi diskinesia Palidotomi 8entral efektif bagi bradikinesia dan tremor.

9.?onstruktif - 1ransplantasi substansia nigra neonatus - Stimulasi otak dalam dengan menanam elektroda di thalamus, globus palidus atau nukleus subthalamikus. >e$ala (ge$ala yang kurang berespon terhadap terapi operatif antara lain3 gangguan postur dan keseimbangan akinesia paroksimal gangguan fungsi 8egetatif distonia gangguan bicara ;ehabilitasi penderita PP sangat penting, tanpa terapi rehabilitasi penderita PP akan kehilangan kemampuan aktifitas fungsional kehidupan sehari-hari (6?S). Batihan yang diperlukan penderita PP meliputi 3 Batihan fisioterapi meliputi 3 latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus, latihan frenkle untuk ber$alan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan isometrik untuk otot kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi.

&. 1erapi ;ehabilitasi

9%

Batihan okupasi yang memerlukan pengka$ian 6?S pasien, pengka$ian lingkungan tempat tinggal atau peker$aan. 2alam penatalaksanaan latihan dipakai berbagai macam strategi, antara lain 3 Strategi kognitif, untuk menarik perhatian penuh0konsentrasi, bicara $elas dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda 8erbal maupun 8isual dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik. Strategi gerak, seperti bila akan berbelok saat ber$alan gunakan tikungan yang agak lebar, $arak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dari lantai. Strategi keseimbangan 3 melakukan 6?S dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan berpegangan pada dinding. 7indari pintu berputar. Saat ber$alan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh $angan bicara atau melihat sekitar.

1/. KOMPLIKASI 6. ?omplikasi pengobatan @asalah yang sering timbul dari pengobatan antara lain 3 !. Penggunaan le8odopa dalam $angka waktu lama( '-!) tahun) >angguan motorik (/luktuasi motorik) 3 - (on-off phenomena, wearing off, kesalahan dosis, and free.ing) - diskinesia (peak dose dyskinesia, diphasic dyskinesia, dystonia) >angguan-gangguan ini lebih sering ditemukan pada orang muda dibandingkan dengan orang tua. :leh karena itu le8odopa harus segera diberikan pada pasien usia tua , sebaliknya agonis dopamin adalah pilihan yang lebih baik digunakan pada pasien usia muda. 4ntuk LGearing off phenomenonL ada beberapa strategi yang dapat digunakan 3 1ambahkan atau sesuaikan dosis agonis dopamine 2osis B dopa yang lebih kecil dan lebih sering

9#

B dopa yang lepas lambat ( baik diminum men$elang tidur) 5erikan B dopa &) menit sebelum makanJ D:@1 inhibitor dapat diberikan untuk memperpan$ang ker$a B-dopa dan meningkatkan masa on.

M:n :ff fluctuationM( ge$ala berupa perubahan drastis dari diskinesia berat men$adi tidak dapat bergerak sama sekali dalam beberapa menit),untuk ini 3 ?ombinasi le8odopa dengan agonis dopamine 2iskinesia dapat ter$adi pada awal dosis atau akhir dosis ,atau pada puncak dosis - Pada puncak 3 Dhorea, 5erikan dosis le8odopa yang sedikit setiap pemberian namun lebih sering sehingga dosis dalam sehari tetap sama.1ambahkan agonis dopamine ker$a pan$ang. - Pada pemberian dosis awal atau akhir3 gunakan le8odopa cair sebelum makan dan tambahkan D:@1 inhibitor 9. 2epresi 7arus dibedakan dengan demensia, dapat diobati dengan3 o antidepresan trisiklik atau SS;I. >unakan antidpresan trisiklik untuk gangguan tidur.SS;I dapat digunakan untuk apati namun $angan digunakan bersamaan dengan selegiline. o Psikoterapi $uga bermanfaat &. 7alusinasi dan psikosis Dlo.apine mengurangi halusinasi tanpa memperburuk gangguan motorik 5. 7ipokinesia 6trofi0kelemahan otot sekunder ,kontraktur sendi,deformitas3 kifosis dan skoliosis. D. >angguan fungsi luhur 6fasia(>angguan bicara), 6gnosia(hilangnya daya untuk mengenali arti stimulus sensoris macamnya dibedakan auditori, 8isual, olfactori, taktil, gustatori, 6praksia (kehilangan kemampuan untuk melakukan gerakan bertu$uan walaupun tidak ada paralisis atau gangguan motorik dan sensorik lainnya terutama ketidakmampuan menggunakan ob$ek secara tepat).

9"

2. >angguan Postural3 Perubahan kardiopulmonal, ulkus dekubitus, $atuh. ,. >angguan mental >angguan pola tidur, emosional, gangguan seksual, depresi, bradifrenia, psikosis, dimensia. /. >angguan 8egetatif 7ipotensi postural, inkontinensia urin, gangguan keringat ( hiperhidrosis).

11. P.OGNOSIS Penyakit Parkinson merupakan penyakit yang bersifat kronis dan progresif, maka dari itu secara umum prognosisnya buruk. 1idak ada obat untuk penyakit Parkinson, yang bisa dilakukan hanya mencegah ter$adinya perburukan dari penyakitnya sendiri. adi untuk meminimalisir dan mencegah disabilitas diperlukan ker$asama antara dokter dan keluarga pasien. 5eberapa yang dapat dilakukan antara lain men$aga kondisi kesehatan pasien secara umum serta mempertahankan efisiensi neuromuscular dengan cara melakukan program latihan, aktifitas, dan istirahat yang terencana. 1erapi fisik dan terapi bicara dapat menguntungkan banyak pasien dengan Parkinson. 4ntuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan penyakit Parkinson harus dilakukan penyederhanaan aktifitas sehari - hari, pengaturan ulang tata letak ruangan dan peralatan yang digunakan pasien sehari - hari. Support secara emosional sangat dibutuhkan oleh pasien, terutama pada kondisi tertentu yang dapat membuat pasien tertekan atau stress. ?ematian pada pasien dengan penyakit Parkinson bukan karena per$alanan penyakitnya, melainkan oleh komplikasi yang disebabkan oleh penyakit Parkinson itu sendiri.

9-

DAFTA. PUSTAKA !. 5uku 6$ar Ilmu Penyakit 2alam ilid III, /akultas ?edokteran 4ni8ersitas Indonesia, akarta, 9))% 9. National Institute of Neurological 2isorders and Stroke, MParkinsonNs 2isease3 7ope 1hrough ;esearchL, http300www.ninds.nih.go80disorders0parkinsonsOdisease0detailOparkinsonsOdisease .htmPtoc, last updated No8ember !-, 9))#. &. Dlarke D,, @oore 6P., MParkinsonNs 2iseaseL, http300www.aafp.org0afp09))%!9!'09)+%.html, ! 6pril 9))#. +. ;obert 6 7auser, @2. $arkinson disease2 68ailable at 3 http300emedicine.medscape.com0article0!!'!9%#-o8er8iewPsectionQintroduction 2epartments of Neurology, Pharmacology, and ,<perimental 1herapeutics, 2irector, ParkinsonNs 2isease and @o8ement 2isorders Denter, 4ni8ersity of South /lorida and 1ampa >eneral 7ealthcare. 6pril 9#th, 9)!). 6ccess 3 agustust 9'th, 9)!). '. ParkinsonJs disease foundation, LGhat is ParkinsonJs 2iseaseRL http300www.pdf.org0en0aboutOpd, 9' 6ugust 9)!). %. anko8ic. , 1olosa. ,, 9))9. ParkinsonJs 2isease 6nd @o8ements 2isorders +th.Philadelpia 3 Bippincott SGilkins. Pp -!---, &--'&

&)