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PERMISSO PARA TRABALHOS ESPECIAIS - PTE

EMPRESA: Razo Social: CNPJ: Endereo: OBRA: Nome: Endereo: Santa Cruz do Sul - RS Tipo:

Servios a serem executados a partir do dia: ___/___/20___, com incio s ___:___ hrs e trmino s ___:___ hrs do dia ___/___/20___. Servios a serem executados:

RISCOS ENVOLVIDOS: ( ) Queda em Altura ( ) Produtos Qumicos ( ) Eletricidade ( ) Escavao ( ) Queda de Materiais ( ) Desabamento ( ) Corte/Escoriaes ( ) Situaes Climticas ( ) Outros:

EQUIPAMENTOS NECESSRIOS/PROVIDNCIAS ADOTADAS LOCAL DE TRABALHO SEGURANA CONTRA FOGO ( ) Local organizado ( ) Iamento de materiais com proteo adequada ( ) Guarda corpo em toda a periferia ( ) Linhas de vida fixas ( ) Andaimes devidamente fixos e com protees ( ) outros: ( ) rea mantida molhada ( ) Esgotos cobertos ( ) Extintor gua ( ) Extintor p qumico ( ) Extintor CO ( ) Outros:

SEGURANA ELTRICA ( ) Aterramento eltrico realizado ( ) Cadeado de seg.+sinalizao ( ) Desligamento chaves eltricas ( ) Equipamentos prova exploso ( ) Ferramenta prova centelha ( ) Voltagem de trabalho:____volts

SEGURANA PESSOAL ( ) Andaime ( ) Bota borracha/PVC ( ) Capa/Capuz PVC ( ) Capacete ( ) Cinto de segurana ( ) Corda de segurana ( ) Escada madeira ( ) escada metlica ( ) Linha de vida ( ) Luvas PVC ( ) Luvas Raspa ( ) Uniforme ( ) culos de segurana ( ) Protetor auricular ( ) Protetor facial ( ) Respirador p ( ) Trabalho em dupla ( ) Trava quedas

RESPONSVEL PELO SERVIO (EXECUTANTE) Titular: Funo:

Substituto: Funo:

TRMINO DO TRABALHO - LIBERAO/FINALIZAO Toda a rea foi inspecionada, sendo que os materiais utilizados foram recolhidos, no havendo risco de incndio ou outro tipo de perdas materiais e/ou pessoais, e rotina. RESPONSVEIS Pelos servios (executante): Pelo local/setor (solicitante): Pela Segurana do Trabalho: Assinatura: Assinatura: Assinatura:

AIS - PTE

N__________________

o:

ruz do Sul - RS

_/___/20___.

ISOLAMENTO DO EQUIPAMENTO ( ) rea evacuada ( ) Cadeado Seg. fixado ( ) Cercado com corda ( ) Linha bloqueada ( ) Local Interditado ( ) Sinalizado ( ) Telas de proteo ( ) Guarda-corpo ( ) Outros

SERVIO (EXECUTANTE) Assinatura:

Assinatura:

tipo de perdas materiais e/ou pessoais, estando a mesma liberada para as operaes de

ura:

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ura:

AVALIAO/PARECER SEGURANA DO TRABALHO Recomendaes Complementares:

Servio autorizado em ___/___/20___ Assinatura: TRMINO DO TRABALHO - LIBERAO/FINALIZAO Toda a rea foi inspecionada, sendo que os materiais utilizados foram recolhidos, no havendo risco de incndio ou outro tipo de perdas materiais e/ou pessoais, estando a mesma liberada para as operaes de rotina.

RESPONSVEIS Pelos servios (executante): Pelo local/setor (solicitante): Pela Segurana do Trabalho: SO CONSIDERADAS ATIVIDADES PARA PERMISSO DO TRABALHO

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

* Atividades em altura, envolvendo trabalhos com alvenaria, revestimento, pinturas, telhados, trabalhos com andaimes de diversos tipos * Construo e manuteno de plataformas de proteo * Movimentao de equipamentos atravs de guindastes, gruas, guinchos, elevadores e demais equipamentos * Outras atividades onde a condio de risco for eminente e constante Obs.: Para execuo de servios eltricos em alta tenso e movimentao de Modics, preencher a Permisso de Servio Especfico PROCEDIMENTOS * Esta permisso dever ser preenchida pela superviso da rea solicitante, com o envolvimento da superviso da rea executante e servio de segurana. * O formulrio dever permanecer no local da atividade at a concluso, posteriormente ser arquivado pelo servio de segurana. * Esta permisso ficar anulada quando as condies forem alteradas, tornando perigosa a continuidade do trabalho. * A validade da permisso ser de no mximo 1 (um) dia. Data Nome CIENTE DOS EMPREGADOS SOBRE OS PROCEDIMENTOS DA PERMISSO DE TRABALHO Assinatura Nome Data Assinatura