Mario A.

Jegier

1 1

1 1

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

EVALUACIN CLNICA INICIAL El establecimiento de un conocimiento preciso del paciente es el comienzo de la tarea del anestesilogo y se refleja en el resultado correcto del procedimiento anestsico. El mdico logra la mxima satisfaccin cuando le es posible predecir el xito teraputico1. El objetivo principal de la evaluacin preoperatoria2 del paciente quirrgico es reducir la morbimortalidad vinculada con la operacin. En relacin con este aspecto, hay cinco conceptos bsicos que deben ser tomados en consideracin si se pretende cumplir con el objetivo antes enunciado: 1. El mejor predictor de la morbimortalidad perioperatoria es la condicin clnica o la situacin mdica preoperatoria del paciente quirrgico. 2. El paciente debe ser evaluado con suficiente antelacin para conocer y poder modificar, si ello es necesario, sus condiciones clnicas. 3. El que est en mejores condiciones para realizar la evaluacin preoperatoria es el anestesilogo. 4. La evaluacin preanestsica debe ser completa. 5. Para cumplir con una evaluacin preoperatoria adecuada y completa es importante implementar el consultorio de evaluacin. El objetivo primordial de la consulta preanestsica es determinar la naturaleza del riesgo quirrgico global que corre el paciente que se va a operar, mediante la evaluacin de su patologa quirrgica y de las enfermedades asociadas que pudiera padecer o haber padecido. El interrogatorio y la exploracin siguen siendo los mejores mtodos para la deteccin inicial de enfermedades en la fase preoperatoria3 y tambin sientan las bases para la prctica de estudios complementarios, en vez de ordenar pruebas de laboratorio sin un plan predeterminado. La evaluacin del estado emocional del paciente y su familia y su nivel de angustia en cuanto a la ciruga inminente tambin aportan datos tiles para que el anestesilogo pueda elaborar un plan asistencial y prever la respuesta del individuo a la experiencia de la anestesia3.
1

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

CUESTIONARIO DE EVALUACIN PREOPERATORIA4 Estimado paciente: le agradecemos la oportunidad de intervenir en la atencin mdica que usted recibir. Para garantizar su seguridad le solicitamos respuestas exactas a las preguntas que le formulamos en cuanto a su estado general.

Edad

Sexo

Peso

Altura

Alergias 1. 2. 3.

Medicacin que recibe 1. 2. 3.

Operaciones que le han practicado 1. 2. 3.

Si
Alguna vez le aplicaron anestesia? Tuvo usted algn problema con ella? Algn familiar los tuvo? Fuma? Cuntos por da? Cunto hace? Tiene tos? Expulsa algo cuando tose? Tuvo o tiene asma? Ha tenido problemas para respirar? Sube escaleras sin que le falte el aire? Le ha faltado el aire estando acostado? Ha tenido angina o dolor de pecho? Tuvo algn ataque cardaco? Ha tenido o tiene presin alta? Tuvo enfermedad de los riones? Alguna vez se puso amarillo? Tuvo hepatitis? Tuvo hernia hiatal o sufre acidez? Consume bebidas alcohlicas? Cunto? Tuvo convulsiones? Tuvo desmayos? Sufre dolores de cabeza frecuentes? Sufre dolores de espalda frecuentes? Tuvo o tiene artritis? Es diabtico?

No

Comentario

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
Continuacin del cuestionario de evaluacin preoperatoria
Tuvo o tiene problemas tiroideos? Sufre alguna tendencia hemorrgica? Alguna vez tuvo anemia? Consumi aspirinas? Hasta cundo? Tiene algn diente roto o flojo? Tiene dentadura postiza? Tiene alguna otra prtesis? Tuvo asistencia psiquitrica?

SLO PARA MUJERES FUM Nmero de embarazos: Mtodo anticonceptivo Nmero de abortos: Hijos nacidos vivos: Hijos nacidos muertos:

OTROS COMENTARIOS

Consentimento informado He recibido del doctor la informacin referida a los procedimientos que se me han de practicar y a los riesgos que los mismos conllevan. Todas mis preguntas fueron contestadas y autorizo la realizacin de dichos procedimientos sobre mi persona.

Nombre y apellido Direccin

DNI Telfono

Firma

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

Nomograma para la estimacin de la superficie corporal5

ALTURA pies centmetros

REA DE SUPERFICIE en metros cuadrados

PESO libras kilogramos

440 420 400 380 360 340 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

7 10 8 6 4 2 6 10 8 6 4 2 5 10 8 6 4 2 4 10 8 6 4 2 3 10

220 215 210 205 200 195 190 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85

3,00 2,90 2,80 2,70 2,60 2,50 2,40 2,30 2,20 2,10 2,00 1,95 1,90 1,85 1,80 1,75 1,70 1,65 1,60 1,55 1,50 1,45 1,40 1,35 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70

320 300 290 280 270 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80

35 70 30 60 25 50

8 80 6 75

0,65 0,60 0,55 40 0,50 20

15

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
EVALUACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA 1. Volmenes y capacidades pulmonares
5
VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA

VOLUMEN (litros)

CAPACIDAD INSPIRATORIA CAPACIDAD VITAL CAPACIDAD PULMONAR TOTAL

3 2,5

VOLUMEN CORRIENTE VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA

1,5

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

VOLUMEN RESIDUAL

Fig. 1-1. Representacin grfica de los volmenes y capacidades pulmonares.

Valores normales (en ml) de los volmenes y capacidades pulmonares

Variable Volumen (V) corriente V de reserva inspiratoria V de reserva espiratoria V residual Capacidad (C) vital C residual funcional C pulmonar total Sigla VT VRI VRE VR CV CRF CPT Hombres 660 2200 1200 2100 4100 3300 6000 Mujeres 550 1500 700 1600 2800 2300 4300

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

Nomograma para determinar la capacidad vital7

EDAD
17 20

CAPACIDAD VITAL EN LITROS

4,04 4,00 3,90 3,80 25 3,70 3,60 30 3,50 3,40 35 3,30 40 3,20 3,10 45 3,00 2,95 2,90 2,85 2,80 2,75 2,70 2,65 2,60 2,55 60 2.50 2,45 2,40 65 2,35 2,30 2,25 70 2,20 2,15 2,10 75 2,05 2,00 1,95 80 1,90 1,85 85 1,80 1,75 1,70 90 1,65 4,00 3,95 3,90 3,85 3,80 3,75 3,70 3,65 3,60 3,55 3,50 3,45 3,40 3,35 3,30 3,25 3,20 3,15 3,10 3,05 3,00 2,95 2,90 2,85 2,80 2,75 2,70 2,65 2,60 2,55 2,50 2,45 2,40 2,35 2,30 3,05 cm 130 135 140 175 5,16 5,10 5,00 4,90 4,80 4,70 4,60 4,50 4,40 4,30 4,20 4,10 180 185 190 195

ESTATURA

cm 200

170

50

165

55

160

155

150

145

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
2. Las tasas de flujo Evalan el flujo areo durante la espiracin mxima forzada. Capacidad vital forzada (CVF): expresa el volumen espirado respirando tan profunda y rpidamente como el paciente pueda desde la capacidad pulmonar total hasta el volumen residual. Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1): es el volumen espirado en el primer segundo en las mismas condiciones que la CVF. ndice de Tiffeneau (IT): es la relacin porcentual entre VEF1/CVF. Su valor normal es de 68-85%.

NORMAL

NORMAL

LITROS

1
VEF CV

2 3 b

1 seg

4 FMEM = a b = 3,5 l/seg

VEF = 4 CV = 5 % = 80

OBSTRUCTIVA

RESTRICTIVA

LITROS

VEF

CV

VEF CV

1 seg

1 seg

VEF = 1,3 CV = 3,1 % = 42

VEF = 2,8 CV = 3,1 % = 90

Fig. 1-2. Medicin de la capacidad vital forzada y del volumen espiratorio forzado8.

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

3. Capacidad de difusin (dl)9 Evala la velocidad de traslado de un gas desde el alvolo hasta la sangre. La prueba se realiza con monxido de carbono (CO) y se mide:
dl = volumen de CO presin alveolar de CO

Valor normal: 25 ml/min/mm Hg

La capacidad de difusin disminuye en tres clases de enfermedades, a saber, enfisema, enfermedad pulmonar intersticial y enfermedad pulmonar vascular. 4. Relaciones flujo-volumen10
Normal
8 6 4 2 0 2 4 6 5 Obstruccin difusa
4 2 0 2 4 4 3 2 1 0 6 4 2 0 2 4 3 2 1 0

FLUJO l/s

Espiracin

Inspiracin
4 3 2 1 0

VOLUMEN
Asma bronquial
4 2 0 2 4 3 2 1 0 Despus del broncodilatador

Restrictiva

Obstruccin fija

Obstruccin extratorcica variable

4 2 0 2

Obstruccin intratorcica vas areas

4 2 0 2 4

2 0 2 3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

Fig. 1-3. Relaciones flujo-volumen, curvas normales y patolgicas.

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
Evaluacin de los componentes funcionales de la respiracin
COMPONENTE FUNCIONAL Volumen del espacio areo necesario para el intercambio gaseoso Capacidad de movilizar volmenes adecuados de aire Capacidad de generar flujos, de toser y de movilizar secreciones Relacin Ventilacin/Perfusin PRUEBA FUNCIONAL Volmenes pulmonares Espirometra dinmica Flujo pico mximo Flujo espiratorio mximo forzado Flujo 25 - 75 medio mximo Valor predicho de la relacin volumen del espacio muerto/volumen corriente (en %) Diferencia arterio-alveolar de O2 PaO2 en relacin con la FiO2 Estudio del cortocircuito pulmonar Examen clnico, ECG, Rx de trax Respuesta a la hipercapnia, a la hipoxia o a ambas. Presin inspiratoria mxima Presin espiratoria mxima Pruebas funcionales durante el ejercicio Diferencia A - a de O2 PaO2, PaCO2, (CHO3), pH sanguneo, concentracin de Hb, % de saturacin de Hb, P(a-v)O2

Sistema vascular pulmonar Actividad del centro respiratorio Fuerza de los msculos respiratorios Respuesta del sistema al esfuerzo Intercambio gaseoso pulmonar Transporte de gases respiratorios

Insuficiencia respiratoria. Criterios para el diagnstico

CRITERIO Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio irregular Capacidad vital Fuerza inspiratoria mxima Relacin volumen del espacio muerto/volumen corriente (en %) Shunt pulmonar PaCO2 VALOR LMITE > 40/min o < 10/min < 15 ml/kg < 20 cm H2O > 0,5 > 15% > 45 o < 25 mm Hg
Si existe uno o ms de estos factores se establece el diagnstico de insuficiencia respiratoria.

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

EVALUACIN DEL RIESGO RESPIRATORIO Evaluacin de las condiciones de operabilidad

ESPIROGRAMA (% CVF + % VEF1 / CVF) >150 (% CVF + % VEF1 / CVF) entre 100 y 150 (% CVF + % VEF1 / CVF) < 100 CVF preoperatoria < 20 ml/kg VEF 1 / CVF < 50%

PUNTOS 0 1 2 2 3

GASES SANGUNEOS Valores aceptados como normales pH < 7,35 o > 7,45 PaCO2 > 50 torr o PaO2 < 60 torr (com FiO2 = 0,21) SUMA DE PUNTOS

0 1 2

CATEGORAS: Riesgo grado 1: sumatoria entre 0 y 1 Riesgo grado 2: sumatoria entre 2 y 3 Riesgo grado 3: sumatoria de 4 o +

Valores lmites mnimos (en litros) de las pruebas respiratorias en funcin de la zona quirrgica

Variable Capacidad vital forzada Vol. espiratorio forzado

Sigla CVF VEF1

Trax 2,5 1,5 + de 50

Abd. sup. Abd. inf. 2 1,2 + de 40 1,7 1 + de 30

Vent. voluntaria mxima VVM

REFERENCIAS: Vol. = volumen; Vent. = ventilacin; Abd. = abdomen; sup. = superior; inf. = inferior.

10

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
Incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias en relacin con algunas situaciones de riesgo
Adicional de riesgo Funcin pulmonar alterada vs. funcin pulmonar normal Operacin intraabdominal vs. operacin extraabdominal Fumadores vs. no fumadores Mayores de 60 aos vs. menores de 60 aos Paciente obeso vs. paciente no obeso Disnea Factor 23 a 1 4a1 3a1 2a1 2a1 variable

Medidas profilcticas preoperatorias Entre las medidas que deben tomarse en el preoperatorio con el fin de reducir el riesgo transanestsico del paciente quirrgico, es preciso destacar las siguientes: a) El paciente debe abstenerse de fumar cuatro a seis semanas antes de la operacin. b) Deben tratarse las infecciones respiratorias. c) Debe realizase una espirometra incentivada. d) Hay que mejorar la capacidad tusgena. e) Debe tratarse la insuficiencia cardaca. f) Es necesario procurar que el paciente baje de peso. g) Hay que prever el sostn respiratorio para el perioperatorio.

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

11

EVALUACIN PREDICTIVA DE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL11 ndice de Mallampati - Samsoon - Young El examen se realiza con el operador enfrentado al paciente que, sentado y con la cabeza en posicin neutral, abre la boca cuanto le sea posible y protruye la lengua.

Clase 1
pilares amigdalinos, paladar duro, paladar blando, vula

Clase 2
paladar duro, paladar blando, vula

Clase 3
paladar duro, paladar blando

Clase 4
slo el paladar duro

Fig. 1-4. ndice de Mallampati Samsoon - Young.

Distancia hioides-mentn
Intubacin Normal Difcil Improbable

Distancia hioides-mentn Tres o ms dedos Dos dedos Un dedo

Distancia tiromentoniana y apertura bucal

Distancia tiromentoniana 6,5 cm o ms 6,5 cm a 5 cm 5 cm o menos Intubacin Normal Difcil Improbable Apertura bucal 5 cm a 6 cm 2 cm a 4 cm < 2 cm

12

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
EVALUACIN DEL RIESGO CARDACO Sistemtica para la evaluacin cardiovascular de un paciente programado para ciruga no cardaca ni vascular.

PASO

CONSULTA Cul es la urgencia de la ciruga? El paciente ha sido sometido a revascularizacin coronaria en los ltimos cinco aos? Ha sido evaluado desde el punto de vista coronario en los dos ltimos aos? El paciente tiene una angina inestable o presenta predictores clnicos mayores de riesgo? (Para la ciruga no cardaca electiva la presencia de angina inestable, de una insuficiencia cardaca congestiva descompensada, de arritmias sintomticas o de una enfermedad valvular severa determina habitualmente la cancelacin de la operacin hasta que el problema haya sido identificado y tratado. El paciente posee predictores de riesgo intermedio? Los pacientes sin factores de riesgo mayores pero con predictores de riesgo intermedio y una capacidad funcional moderada o excelente, pueden ser generalmente sometidos a intervenciones de riesgo quirrgico intermedio con poca probabilidad de muerte o de infarto perioperatorio. La ciruga no cardaca por lo general es segura para los pacientes que no presentan predictores de riesgo clnico intermedios o mayores y tienen una capacidad funcional excelente o moderada. El resultado de las pruebas no invasivas puede ser utilizado para decidir un manejo preoperatorio ms exigente o recomendar la operacin.

1 2 3 4

5 6

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

13

Objetivos de la evaluacin del paciente cardaco sometido a ciruga no cardaca

OBJETIVO 1. Establecer el diagnstico de la enfermedad 2. Determinar el pronstico de la enfermedad

CONSULTA Sufre el paciente una enfermedad cardiovascular o pulmonar o las dos? La enfermedad implica riesgo desde el punto de vista cardaco, respiratorio y anestsico? Es una cardiopata o una enfermedad pulmonar discapacitante? Cules son las actividades que puede desarrollar normalmente y cules no? La cardiopata requiere tratamiento? Lo requiere la afeccin pulmonar? La medicacin es eficaz para mejorar las condiciones funcionales del paciente? El paciente debe ser operado de inmediato o existe un intervalo para hacerlo? Cul es la magnitud de ese intervalo?

3. Conocer el estado funcional del paciente

4. Evaluar la eficacia del tratamiento

5. Conocer el tiempo disponible para poder realizar un tratamiento efectivo

6. Conocer la magnitud de la operacin y la duracin del procedimiento quirrgico

14

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
Clasificacin del riesgo cardiovascular I) Factores predictores del riesgo cardaco12
MAYORES Angina inestable IAM reciente Insuficiencia cardaca descompensada Arritmias severas Arritmias sintomticas Diabetes INTERMEDIOS Angina estable IAM antiguo Insuficiencia cardaca compensada MENORES Edad avanzada ECG anormal HTA sistmica no controlada Ritmo cardaco diferente del sinusal ACV Baja capacidad funcional

REFERENCIAS: IAM = Infarto agudo de miocardio; HTA = Hipertensin arterial; ACV = Accidente cerebro vascular.

II) Clasificacin funcional del riesgo cardiovascular13,14

Clase I II

Sintomatologa Paciente asintomtico Paciente asintomtico en reposo Sntomas con actividad normal Paciente asintomtico en reposo Sntomas con actividad fsica mnima Con sintomatologa clnica en reposo

Mortalidad = sin afeccin Hasta un 10% 2 o 3 veces > clase I

III

Hasta un 35%

7 u 8 veces > clase I

IV

Hasta un 65 %

20 veces > clase I

Sociedad de Cardiologa de Nueva York, Estados Unidos y Sociedad de Cardiologa de Montreal, Canad.
Esquemas para la evaluacin preoperatoria

15

III) Clasificacin multifactorial del riesgo cardiovascular15

CRITERIOS 1. Historia 1a. Edad > 70 aos 1b. IAM en los seis meses previos 2. Examen fsico 2a. Ritmo de galope o distensin yugular 2b. Estenosis valvular importante 3. ECG 3a. Ritmo diferente del sinusal o contracciones auriculares prematuras 3b. Ms de cinco extrasstoles ventriculares por minuto 4. Estado general PO2 < 60 o pCO2 > 50 mm Hg, K+ < 3 o HCO3 < 20 mEq/l, BUN > 50 o creatinina > 3,0 mg/dl, SGOT anormal, signos de hepatopata crnica o paciente en cama por causa no cardaca 5. Operacin 5a. Intraperitoneal, intratorcica o artica 5b. Urgente

PUNTOS

6 10 11 3

7 7

3 3 4

SUMA DE PUNTOS
REFERENCIAS: IAM = infarto agudo de miocardio; BUN = nitrgeno ureico en sangre; SGOT = transaminasas glutmico-oxalacticas.

Categora

Puntaje

Sin complicaciones o con complicaciones menores

Complicaciones severas

Muerte cardaca

I II III IV

0-5 6-12 13-25 > 26

99 % 93 % 86 % 22 %

0,7 % 5% 11 % 22 %

0,2 % 2% 2% 56 %

16

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
IIIa) Clasificacin multifactorial del riesgo cardiovascular16
FACTOR PUNTOS 1. Enfermedad coronaria 1a. IAM en los seis meses previos 1b. IAM con ms de seis meses de evolucin 1c. Clase III de la clasificacin canadiense 1d. Clase IV de la clasificacin canadiense 1e. Angina inestable en los seis meses previos 10 5 10 20 10

2. Edema pulmonar alveolar 2a. Dentro de la semana previa a la operacin 2b. En cualquier momento 10 5

3. Enfermedad valvular 3a. Estenosis artica severa 20

4. Arritmias 4a. Ritmo diferente del sinusal o ESA 4b. Ms de cinco extrasstoles ventriculares/min 5 5

5. Pobre estado general (= Goldmam IV)

6. Paciente mayor de 70 aos

7. Operacin de urgencia SUMA DE PUNTOS

10

Una puntuacin de 10 o menor de 10 indica una poblacin de escaso riesgo cardiovascular.

REFERENCIAS: IAM: infarto agudo de miocardio; ESA: extrasstoles auriculares.

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

17

IV) Clasificacin del riesgo del John Hopkins Hospital17

CATEGORA 1 Riesgo mnimo para el paciente, independientemente de la anestesia. Procedimientos mnimamente invasivos con poca o ninguna prdida de sangre, frecuentemente realizados en un marco equivalente a un consultorio externo y en los que el quirfano se utiliza principalmente para la anestesia y el monitoreo. Incluye Biopsia de mama, remocin de lesiones subcutneas menores, tubos de miringotoma, histeroscopa, cistoscopa, vasectoma, circuncisin, broncoscopa fibroptica. No incluye Exposicin abierta de rganos internos, reparacin de estructuras neurolgicas vasculares, colocacin de prtesis, ingreso en abdomen, trax, cuello, crneo, extremidades, colocacin de prtesis, cuidado posoperatorio en UCI o UCA.

CATEGORA 2 Procedimientos mnima a moderadamente invasivos. Prdida de sangre menor de 500 ml. Riesgo leve, independientemente de la anestesia. Incluye Laparoscopia diagnstica, dilatacin y curetaje, ligadura de las trompas de Falopio, artroscopa, reparacin de hernia inguinal, seccin laparoscpica de adherencias, amigdalectoma /adenoidectoma, reparacin de hernia umbilical, septoplastia / rinoplastia, biopsia percutnea de pulmn, colecistectoma laparoscpica, procedimientos superficiales extensos. No incluye Exposicin abierta de rganos internos, reparacin de estructuras neurolgicas vasculares, colocacin de prtesis, cuidado posoperatorio con monitoreo, exposicin abierta de abdomen, trax, cuello o crneo, reseccin de rganos mayores.

18

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
CATEGORA 3 Procedimiento moderado a significativamente invasivo. Posible prdida de sangre: 500 - 1500 ml. Riesgo moderado para el paciente, independientemente de la anestesia. Incluye Tiroidectoma, histerectoma, miomectoma, cistectoma, colecistectoma, laminectoma, reemplazo de cadera/rodilla, nefrectoma, procedimientos laparoscpicos mayores, reseccin o ciruga reparadora del tracto digestivo. No incluye Procedimietno torcico o intracraneano abierto, reparacin vascular mayor (p. ej. bypass aortofemoral). Cuidados postoperatorios con monitoreo planificado (UCI, UCA).

CATEGORA 4 Procedimiento altamente invasivo. Prdida de sangre mayor de 1500 ml. Riesgo significativo para el paciente, independientemente de la anestesia. Incluye Ciruga ortopdica correctora de la columna vertebral, ciruga reconstructiva del tracto gastrointestinal, ciruga genitourinaria mayor (p. ej. prostatectoma retropbica radical).

CATEGORA 5 Procedimiento altamente invasivo. Prdida de sangre mayor de 1500 ml. Riesgo crtico para el paciente, independientemente de la anestesia. Internacin posoperatoria usual en la UCI con monitoreo invasivo. Incluye Procedimiento cardiotorcico, procedimiento intracraneano, ciruga mayor orocervical, ciruga reparadora vascular, esqueltica, neuroquirrgica.
REFERENCIAS: UCI = unidad de cuidados intensivos; UCA = unidad de cuidado ambulatorio.

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

19

EVALUACIN DEL RIESGO HEPTICO18 Nivel peditrico

Parmetro Bilirrubina srica Albmina srica Ascitis Trastornos neurolgicos Nutricin Riesgo operatorio Clase A 4 + de 3,5 Ausente Ausentes Excelente Bajo Clase C 5o+ - de 3 Avanzada Coma Pobre Alto

Clase B 4-5 3 a 3,5 Leve Mnimos Buena Medio

Nivel adulto
Puntos 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Parmetro Encefalopata

Espectro Ausente I y II III IV Ausente Moderada A tensin Menor de 2 2a3 Mayor de 3 Mayor de 3,5 2,8 a 3,5 Menor de 2,8 Mayor de 50 50 a 30 Menor de 30 SUMA DE PUNTOS

Ascitis

Bilirrubina (mg/dl)

Albmina (g/dl)

Protrombina (%)

REFERENCIAS: Grupo A: 5 a 6 puntos; Grupo B: 7 a 9 puntos; Grupo C: 10 a 15 puntos.

20

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
EVALUACIN DEL RIESGO RENAL19 Evaluacin renal preoperatoria
Evaluacin Reabsorcin de Na+ Anlisis requeridos Concentracin urinaria de Na (ONa en mmol/l) Osmolaridad urinaria (en mosm/kg de agua) OP = OCr PCr ONa Pna PCr OCr 100
+

Valor normal 100 a 250

Reabsorcin de H2O

350 a 1400

Filtracin glomerular y reabsorcin de H2O Reabsorcin tubular de Na+ y filtracin glomerular

9 a 15 60 a 130

FENa =

REFERENCIAS: FENa= fraccin de excrecin de Na+; ONa= concentracin urinaria de Na+; PNa = concentracin plasmtica de Na+; OCr= concentracin urinaria de creatinina; PCr= creatinina en orina/creatinina en plasma.

Insuficiencia renal aguda

Diagnstico Prerrenal Renal Cr O/P > 40 < 20 ONa+ < 20 > 40 FENa+ <1 >1 Osmolaridad O/P > 1,2 < 1,2

Causas de insuficiencia renal aguda Prerrenales 1. Contraccin del volumen del lquido extracelular. 2. Insuficiencia cardaca congestiva. 3. Hipotensin.

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

21

Renales 1. Necrosis tubular aguda Posoperatorio (ciruga artica, ciruga cardaca). Nefrotoxinas (antibiticos, metales pesados). Liberacin de pigmentos (transfusiones, aplastamiento, rabdomilisis). Eclampsia, aborto sptico, hemorragia uterina. 2. Varias Glomerulonefritis aguda. Hipertensin progresiva. Vasculitis. Nefropata por cido rico. Sndrome urmico - hemoltico. Hipercalcemia. Sndrome hepatorrenal. Posrenales 1. Obstruccin de los urteres (cogulos, clculos). 2. Obstruccin de la salida de la vejiga (hipertrofia prosttica, carcinoma).

EVALUACIN DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO20 Significacin de los cambios de concentracin de Na+ srico Cada 3 mEq de Na+ srico por encima del valor normal: prdida de 1 litro de agua pura. Cada 3 mEq de Na+ srico por debajo del valor normal: ganancia de 1 litro de agua pura. Clculo del dficit de Na+
(140 - Na+ medido) peso corporal 2

mEq =

El dficit total calculado es el nmero de mEq de Na+ tericamente necesarios para que vuelva la tonicidad a su valor normal. La primera dosis no debera exceder de un cuarto del dficit calculado.
22

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
Clculo del dficit de K+ (en mEq a reponer para potasemia = 4,5)
Clculo = (4,5 - K+ plasmtico) peso corporal 0,4

Relacin entre la concentracin plasmtica de potasio y la aparicin de modificaciones electrocardiogrficas

K+ en mEq - de 3 3 a 4,5 4,5 a 5,5 5,5 a 7,5 7,5 a 9 9 a 10 + de 10 Alteraciones en el ECG Ondas P invertidas. Bloqueo AV. Aparicin de ondas U Segmento ST deprimido. Intervalo QT prolongado. Onda T aplanada Sin alteraciones Ondas T picudas Onda P aplanada. PR prolongado. Onda R reducida. QRS ensanchado La onda P desaparece. QRS ensanchado. Onda T de menor amplitud. Fibrilacin auricular. Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular
Modificado de Wikinski J. y col.

Prdidas electrolticas en diversas secreciones orgnicas (cada 24 horas)

Na + K+ en mEq por 1000 cc Estmago Intestino delgado Ileostoma Ileostoma adaptada Cecostoma Bilis Jugo pancretico 60 110 130 46 52 140 141 9 5 11 3 8 5 5 84 104 116 21 43 100 77 Cl-

Regin

Agua (ml cada 24 horas) 2500 3000 100 a 4000 100 a 500 100 a 3000 700 a 1000 1000

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

23

Requerimientos diarios de lquidos y electrlitos21 Necesidades de mantenimiento diario

ALTURA
cm pulgadas

AGUA
cm3

Na+
mEq

K+ SUPERFICIE
mEq m2

PESO
Libras Kg

180

80 70 60 50

3000
240 90

150 100 75 50

60 60 60 50

160 140 120

2500
200 180 160 60 140 50 120 80 70

1,6 1,3

100 40 80 70 60

2000 1500

30 25

1 50

20 40

1000

40

40

0,7 30

15

100 90

40

750 600

25 20

25 20

0,5

10 20

0,4

80 70

30 28 26 22 21

450

15

15

0,3

5 10 4 3

60

50

20 18

300

10

10

0,2 5

225
40 16 14

2 0,15 4 3

150
30 12

0,1

24

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
EL ANIN GAP22 El anin gap o brecha aninica mide la diferencia entre los aniones no mensurados y los cationes no mensurados.
Cationes no mensurados K+ Ca Mg 4,5 5 11,5 Aniones no medidos Protenas Fosfatos Sulfatos Ac. orgnicos Total 15 2 1 5 23

Total

11

Se puede estimar del siguiente modo: Anin gap = Na+ - (Cl- + CO3 H-) Valor normal = 10 + 2 mEq/litro

Anormalidades en el anin gap Aumento del anin gap Excepto en algunas situaciones raras, es ndice de la acumulacin de cidos orgnicos. Puede producirse por uno de tres mecanismos: 1. Disminucin de los cationes no mensurados: es raro, pues sus concentraciones son bajas en comparacin con el Na+ y un decremento significativo es incompatible con la vida. 2. Incremento de los aniones no mensurados: es el ms comn; ocurre en la acidosis lctica o en la cetoacidosis. 3. Error del laboratorio en la determinacin del Na+, el Cl- o el bicarbonato. Disminucin del anin gap Se produce por los siguientes mecanismos: 1. Aumento de los cationes no mensurados: ocurre en casos de hiperpotasemia, hipermagnesemia o hipercalcemia y tambin en caso de aumento de la gammaglobulina (mieloma). 2. Decremento de los aniones no mensurados: se observa en la hipoalbuminemia.
25

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

GASES SANGUNEOS23 Valores normales

Variable Presin arterial de O2 Presin arterial de CO2 pH (arterial) Bicarbonato estndar CO2 total Base buffer Exceso de base Presin venosa de O2 Presin venosa de CO2 Sigla PaO2 PaCO2 pH BBE CO2 T BB EB Pv O2 Pv CO2 Unidad mm Hg mm Hg mmol/l mEq/2 mmol/l mmol/l mm Hg mm Hg Valor normal 70 a 100 35 a 45 7,38 a 7,43 22 a 26 24 a 29 44 a 48 + 2,5 35 a 40 41 a 51

Alteraciones del equilibrio cido-base24

PaCO2
Inferior a 21 mmol/l Superior a 6 kPa ~ 44 mm Hg 4,4-6 kPa 34-44 mm Hg Inferior a 4,5 kPa ~ 34 mm Hg Acidosis combinada respiratoria y metablica Acidosis metablica Acidosis metablica y alcalosis respiratoria

Bicarbonato
21-29 mmol/l Acidosis respiratoria Normal Alcalosis Respiratoria Superior a 29 mmol/l Alcalosis metablica y acidosis respiratoria Alcalosis metablica Alcalosis combinada metablica y respiratoria

DEFINICIONES Acidosis: pH inferior a 7,36 Acidosis respiratoria: PaCO2 superior a 44 mm Hg (~6 kPa) Alcalosis respiratoria: PaCo 2 inferior a 34 mm Hg (~4,5 kPa)

Alcalosis: pH superior a 7,44 Acidosis metablica: bicarbonato inferior a 21 mmol/l Alcalosis metablica: bicarbonato superior a 29 mmol/l

Clculo del bicarbonato necesario para corregir el pH Bicarbonato necesario: exceso negativo de bases (dficit de bases) 0,3 peso corporal en kg. La frmula permite el clculo directo de la cantidad necesaria de bicarbonato sdico en ml, cuando se utiliza una solucin de bicarbonato al 8,4% (1 ml = 1 mmol).
26

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
pH 7
7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7

pCO2 KPa mm Hg
97 75 60 13 12 11 10 9 8 7

+10 -10 -15

8
+15 +20 Curva EB

6 5,5 5 4,5 4 3,5 3

44 40 34

26

-20

1 pH

12

11

10

2,5

19 Fig. 1-5. Nomograma de alineamiento.

Interpretaciones de la figura 1-5

Zona
Zona 1: Acidosis metablica compensada parcialmente por alcalosis respiratoria Zona 2: Acidosis metablica Zona 3: Acidosis respiratoria y metablica Zona 4: Acidosis respiratoria Zona 5: Acidosis respiratoria compensada parcialmente por alcalosis metablica Zona 6: Alcalosis metablica compensada por acidosis respiratoria Normal Zona 12: Acidosis respiratoria compensada parcialmente por alcalosis respiratoria Zona 11: Alcalosis metablica compensada parcialmente por alcalosis respiratoria Zona 10: Alcalosis respiratoria Zona 9: Alcalosis respiratoria y metablica Zona 8: Alcalosis metablica Zona 7: Alcalosis metablica compensada parcialmente por acidosis respiratoria

pH
Reducido Reducido Reducido Reducido Reducido Normal Normal Normal Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado

pCO2
Hipocarbia Normocarbia Hipercarbia Hipercarbia Hipercarbia Hipercarbia Normocarbia Hipocarbia Hipocarbia Hipocarbia Hipocarbia Normocarbia Hipercarbia

EB
Hipobasemia Hipobasemia Hipobasemia Normobasemia Hiperbasemia Normobasemia Normobasemia Hipobasemia Hipobasemia Normobasemia Hiperbasemia Hiperbasemia Hiperbasemia

REFERENCIAS: PH = concentracin de hidrogeniones; pCO2 = presin de anhdrido carbnico; EB = exceso de bases.

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

27

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA25 Elementos de diagnstico Para diagnosticar correctamente la causa de una hemorragia deben evaluarse los cuatro componentes de la hemostasia en forma individual.

Componente Integridad vascular Existe un vaso sangrante? Plaquetas Hay cantidad suficiente y funcionan en forma adecuada? Cascada de coagulacin Las vas extrnseca e intrnseca de la cascada de la coagulacin funcionan normalmente? Lisis del cogulo El sistema ltico funciona en forma adecuada?

Se evalan por Observacin de los vasos lesionados Recuento de plaquetas Tiempo de sangra Tiempo de protombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (KPTT) Determinacin del nivel de productos de degradacin de la fibrina (PDF)

Factores de la coagulacin y hemoderivados que los contienen

Nivel mnimo de hemostasia
50-100 mg% 50% del N 25% del N 10-20% 10-20% 15% del N 20% del N 10% del N

Factor
Fibringeno Protrombina Factor V Factor VII Factor VIII Factor X Factor X Factor XII

Vida media
90-110 h 4-5 das 12-36 h 4-6 h 8-12 h 24-72 h 40-80 h 4-7 das

Hemoderivado
Crioprecipitado PFC liofilizado PFC Concentrado de factor IX PF PF Concentrado de factor IX PF Concentrado de factor VIII PFC Concentrado de factor IX PFC PFC

REFERENCIAS: N= nornal; PF= plasma fresco; PFC= plasma fresco congelado.

28

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
Anlisis y tratamiento de los trastornos de la coagulacin
REA HEMOSTTICA PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN INSPECCIN ANGIOGRAFA ENDOSCOPA TRATAMIENTO

Integridad vascular

Correccin quirrgica del defecto

Plaquetas

T. DE SANGRA

Normal Aumentado
RECUENTO DE PLAQUETAS

Sin tratamiento

Disminuido Normal
Si aspirina Si PDF Si uremia Si von Willebrand Cascada de coagulacin

Plaquetas Plaquetas Plaquetas Detener produccin de PDF Dilisis (+ plaquetas) Crioprecipitado PFC (plasma fresco cong.)

KPTT

Normal
TP

Normal Anormal Anormal

TP

Sin tratamiento PFC

Normal Anormal
TT

PFC; fac IX

Normal Anormal

PFC
NIVEL DE FIBRINGENO

Normal Anormal

Protamina y detener la produccin de PDF PFC/ crioprecipitado

Lisis del cogulo

PRODUCTOS DE LA DEGRADACIN DE LA FIBRINA

Normal Aumentados

Sin tratamiento Detener la produccin de PDF

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

29

ESQUEMAS COMPLEMENTARIOS PARA LA EVALUACIN NEUROLGICA Escala de Glasgow26

PARMETRO Apertura de los ojos Espontnea Ante una orden verbal Ante un estmulo doloroso El paciente no abre los ojos Orientada Confusa Palabras inadecuadas Palabras incomprensibles No hay respuesta verbal Obediencia a las rdenes Localizacin del dolor Retirada ante el dolor Flexin ante el dolor Extensin ante el dolor No hay respuesta motora SUMA DE PUNTOS

PUNTOS 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal

Respuesta motora

Cuanto menor sea la puntuacin alcanzada por el paciente ms grave ser el coma. As, una puntuacin igual a 8 o inferior requiere intubacin y se relaciona con una lesin craneana grave (mortalidad elevada) y una puntuacin igual a 3 o menor despus de la reanimacin inicial se asocia con una tasa de mortalidad del 76%.

Escala de Hunt y Hess

Grado 0 I II III IV V Criterio Aneurisma intacto Paciente asintomtico o con cefalea mnima. Ligera rigidez de nuca Cefalea moderada a severa. Rigidez de nuca. Sin dficit neurolgico Somnolencia. Confusin. Dficit focal Estupor, hemiparesia severa, rigidez de descerebracin, trastornos vegetativos Coma. Rigidez de descerebracin. Paciente con apariencia de moribundo

30

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
EL PACIENTE QUEMADO27 rea de superficie corporal (en %)
Parte anatmica Brazo Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Pierna Nio 9% 18% 18% 18% 14% Adulto 9% 9% 18% 18% 18%

rea de superficie corporal (en m2)

Clculo de la superficie corporal total Clculo de la superficie corporal quemada peso 4 + 7 peso + 90 % de SCQ SCT 100

SCT =

SCQ =

Calificacin de las lesiones

Segn el tipo de quemadura: Superficiales o tipo A Intermedias o tipo AB Profundas o tipo B Segn la extensin: Pequeas: superficie inferior al 15% Grandes: superficie mayor al 15% y/o con alteracin del medio interno

Calificacin de la gravedad del paciente (segn ndice de Garcs)

Datos Edad del paciente: % de quemadura tipo A: % de quemadura tipo AB 2: % de quemadura tipo B 3:
SUMATORIA

Valores de 21 a 60 de 61 a 90 de 91 a 120 + de 120

Grupo I: Leve II: Moderado III: Grave IV: Crtico

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

31

Pautas de reanimacin

Conocer la hora exacta del accidente El perodo crtico de la reanimacin es la primera hora Asegurar una va area permeable Criterio de intubacin: Estridor o voz ronca Intoxicacin por CO Quemaduras graves de la cara o el cuello Asegurar una va de reposicin de lquidos Sondar la vejiga Determinaciones de laboratorio Hematocrito Hemoglobina Urea Ionograma Grupo y Rh Plan de hidratacin

Clculo del dficit real del volumen plasmtico

Dficit =

Volemia Hto. Normal Hto. observado

Clculo de las necesidades plasmticas (para cada perodo de transfusin)

Volumen =

% total de superficie quemada peso en kg 2

Se administran volmenes iguales durante 6 perodos a las 4, 8, 12, 18, 24 y 36 horas de ocurrido el accidente.

32

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
NDICE DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE28
Disfuncin Respiratoria Prueba PaO2/FiO2 Valores + de 250 151-250 101-150 61-100 - de 60 de 120 121-140 + de 140 Inotrpicos para TA > 80 Lactato > 5 - de 20 21-60 61-120 121-240 + de 240 - de 100 101-200 201-350 351-500 + de 500 + de 120.000 81.000-120.000 41.000-80.000 21.000-40.000 - de 20.000 15 13-14 10-12 6-9 - de 6 SUMA DE PUNTOS Puntos 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Cardaca

Pulso

Heptica

Bilirrubina

Renal

Creatinina

Hematolgica

Plaquetas

SNC

Glasgow

PUNTUACIN Menor de 5 Entre 5 y 10 Entre 10 y 15 Mayor de 15

MORTALIDAD PROBABLE Improbable Inferior al 25% 50% Superior al 75%

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

33

CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA PACIENTES QUIRRGICOS29 Pacientes preoperatorios con uno o ms de los siguientes factores:

Enfermedad cardiorrespiratoria grave previa (IAM, EPOC, ACV, etc.). Ciruga de ablacin extensa planificada para carcinoma (p. ej.: esofagectoma y gastrectoma total, ciruga prolongada (> 6 horas). Traumatismo mltiple grave (p. ej.: fracturas de huesos largos y pelvis, apertura de dos cavidades corporales). Prdida masiva de sangre (> 8 unidades), volumen sanguneo <1,5 litros/m2, Hto < 20%. Edad mayor de 70 aos y evidencias de reserva fisiolgica limitada de uno o ms rganos vitales. Shock: PAM < 60 mm Hg; PVC < 5 mm Hg; volumen urinario < 20 ml/h; piel fra y hmeda. Septicemia, recuento de glbulos blancos > 12.000 mm3. Evidencias de sepsis: temperatura > 38 C, recuento de glbulos blancos > de 12.000/mm3 + PAM < 70 mm Hg.

Problemas nutricionales graves: prdida de peso > 9 kg, albuminemia < 3 g/dl. Insuficiencia respiratoria: Pa O2 < 60 mm Hg a FiO2 > 0,4. Catstrofe abdominal aguda: por ej.: pancreatitis, peritonitis, gangrena intestinal, vscera perforada. PVC > 15 mm Hg luego de reanimacin con lquidos. Insuficiencia renal aguda (uremia > 50mg/dl, creatinina > 3 mg/dl, CH20 > 10 ml/h). Insuficiencia heptica aguda (bilirrubina > 3 mg/dl, albuminemia < 3 g/dl, LDH > 200 U, fosfata alcalina > 100 U/ml, amonaco > 120 mcg/ml). Agitacin aguda, depresin del SNC, semicoma o coma.

34

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
PROFILAXIS ANTIBITICA PREOPERATORIA30
TIPO DE CIRUGA
Cardiovascular central

GERMEN
S. aureus S. epidermidis Enterobacterias Corynebacterium
S. aureus S. epidermidis

ATB (Dosis/Va)
Cefazolina 1 g IV c/8 h + amikacina 0,5 g IV c/12 h Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g IV c/8 h Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g IV

TIEMPO (duracin)
24 h

Marcapaso endocavitario Amputacin por isquemia Revascularizacin perifrica Cirurga torcica

Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica 24 h 24 h Dosis nica Dosis nica Dosis nica

S. aureus S. epidermidis S. aureus S. epidermidis S. aureus S. epidermidis

Prtesis articular

S. aureus S. epidermidis
Trasplante seo

S. aureus S. epidermidis
Cirurga mamaria

S. aureus S. epidermidis
Histerectoma

S. aureus S. epidermidis
Cesrea o RM >18 h

S. aureus S. epidermidis Enterobacterias

Hemiorrafia

S. aureus S. epidermidis
Neurociruga

Cefazolina 1g IV Ceftriaxona 1g IV Amoxicilina / Sulbactam 1,5g IV c/8 h Colirios con quinolonas y/o aminogluc. Aminoglucsido IV Cefazolina 1g o ceftriaxone 1g Cefazolina 1g IV Gentamicina 80 mg IV Gentamicina 80 mg IV

Dosis nica Dosis nica 24 h

S. aureus S. epidermidis
Ciruga transesfenoidal

S. aureus S. pneumoniae B. catarrhalis H. influenzae S. aureus S. epidermidis Peptococcus

Ciruga ocular Comenzar 24 h antes de la ciruga Dosis nica 24 h

Ciruga urolgica Enterobacterias Enterococos Cabeza y cuello

S. aureus Anaerobios Coliformes

Esfago

S. aureus
Apendicitis Colostoma Ciruga colorrectal Anaerobios Enterobacterias Anaerobios Enterobacterias

Dosis nica 24 h 24 h

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

35

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA CONTRA LA ENDOCARDITIS BACTERIANA31

SE RECOMIENDA PROFILAXIS RGIMEN RECOMENDADO RGIMEN ALTERNATIVO (para pacientes alrgicos a la penicilina) Eritromicina, 20 mg/kg de peso (dosis mxima: 1 g) ingeridos dos horas antes del procedimiento, para seguir con 10 mg/kg de peso seis horas despus de la dosis inicial. Clindamicina, 10 mg/kg de peso (dosis mxima: 300 mg) por va IV 30 minutos antes del procedimiento, para seguir con 5 mg/kg de peso seis horas despus de la dosis inicial. Vancomicina, 20 mg/kg de peso (dosis mxima: 1 g) por va IV una hora antes del procedimiento.

ESTADOS MDICOS: Endocarditis previa. Defectos cardacos congnitos. Disfuncin valvular reumtica o adquirida de otra ndole. Prolapso de vlvula mitral con insuficiencia valvular. Miocardiopata hipertrfica. MTODOS: Que ocasionen hemorragia de la enca o la mucosa de la boca, amigdalectoma, adenoidectoma e intubacin nasotraqueal. Uso de broncoscopio rgido. Dilatacin esofgica, vrices esofgicas (escleroterapia). Ciruga de vescula biliar. Cistoscopa, dilatacin uretral, sondeo vesical con infeccin presente. Ciruga de prstata. Drenaje de tejido infectado. Histerectoma vaginal. Parto vaginal, si hay infeccin.

Ampicilina y gentamicina, 50 mg/kg de peso (dosis mxima: 2 g) y 2 mg/kg de peso (dosis mxima: 80 mg) respectivamente, por va IV, 30 minutos antes del procedimiento y repetir ocho horas despus de la dosis inicial. Otro rgimen: amoxicilina, 50 mg/kg de peso (dosis mxima: 3 g) ingerida una hora antes de la prctica, para seguir con 25 mg/kg seis horas despus de la dosis inicial.

36

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
PROFILAXIS PREOPERATORIA Contra la broncoaspiracin cida32
AGENTES Ranitidina ACCIN Antagonista H2 DOSIS Y VA 150 mg por va oral o 50 mg IV 20-40 mg por va oral o 20-40 mg IV 20 mg por va oral o 20 mg IV 10 mg por va oral o 10 mg IV 4 mg por va IV 10-20 mg por va oral 30 ml por va oral

Famotidina

Antagonista H2

Omeprazol

Inhibe bomba de protones Procintico

Metoclopramida

Ondansetrn Cisaprida Citrato de sodio

Procintico Procintico Anticido sin partculas

Para la atencin del paciente con alergia33 Investigar datos vinculados en la anamnesis preoperatoria. Preparacin preoperatoria: Dexametasona: 0,10 mg/kg IV Difenhidramina: 0,25 mg/kg IV Ranitidina: 0,75 mg/kg IV Informar al personal del quirfano y de la sala de recuperacin. Preparar medicamentos para tratar una posible crisis de anafilaxia: adrenalina, prednisona, agentes de bloqueo histamnico, etctera.
37

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA34 Factores predisponentes

Antecedentes de enfermedad tromboemblica Inmovilidad Lesiones u operaciones de miembro inferior Edad Insuficiencia cardaca Venas varicosas Uso de anticonceptivos orales Obesidad Sepsis por microorganismos gramnegativos Embarazo Cncer Anestesia general

Profilaxis Farmacolgica: Heparina: SC cada 8 - 12 horas. Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina 40 mg/da Dextrn: 500 ml/da. Aspirina: 250 mg/da (preoperatorio). Aspirina: 650 mg/da (posoperatorio). Mtodos mecnicos: Medias elsticas. Compresin neumtica intermitente. Movilizacin temprana. Elevacin de las piernas.
38

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
CLASIFICACIN DE LA ASA35 La escala de estado fsico elaborada por la Sociedad Norteamericana de Anestesilogos (ASA) se usa con frecuencia para clasificar a los pacientes quirrgicos, que se definen en forma general del siguiente modo: Clase 1. Paciente sano, sin perturbaciones orgnicas, fisiolgicas o psiquitricas. La enfermedad quirrgica es localizada y no produce ninguna alteracin sistmica o generalizada (por ejemplo una operacin de cataratas). Clase 2. Enfermedad sistmica leve sin limitacin funcional, causada ya sea por la afeccin que debe ser tratada quirrgicamente o por otros procesos patolgicos asociados (por ejemplo: diabetes moderada, hipertensin o anemia moderadas). En esta categora se incluye tambin a los pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clnicamente. Clase 3. Enfermedad sistmica grave con limitacin funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida del paciente (por ejemplo: insuficiencia cardaca compensada, infarto de miocardio cicatrizado, diabetes severa, hipertensin severa, insuficiencia respiratoria moderada a severa, etctera). Clase 4. Enfermedad sistmica grave, amenaza constante para la vida (por ejemplo: enfermedad coronaria con angina inestable, insuficiencia cardaca grave, accidente cerebrovascular por una crisis hipertensiva, aneurisma de aorta, etctera). Clase 5. Paciente moribundo, con poca probabilidad de supervivencia en las prximas 24 horas sin intervencin y cuya nica esperanza de sobrevivir es una intervencin mdica o quirrgica agresiva. Clase 6. Paciente con muerte cerebral, como por ejemplo un dador de rganos para trasplantes (hay que mantenerlos). Clase E. El paciente requiere una operacin de emergencia (se agrega una E a cualquiera de las seis clases precedentes si la intervencin a efectuar es una emergencia).

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

39

40

Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

1 1
Referencias
1. Paladino MA y col. Criterios para la eleccin racional de medicamentos. En: Farmacologa clnica para anestesilogos. Buenos Aires, FAAA, 1997, Tomo 1:3. 2. Wikinski J. Consultorio de evaluacin preoperatoria. En: Objetivos de la evaluacin preoperatoria. Buenos Aires, Con anestesia, noviembre de 1995, 5 11. 3. Roizen MF et al. The relative roles of the history and phisical examination and laboratory testing in preoperative evaluation for outpatien surgery: The Starling curve of preoperative laboratory testing. Anesthesiology Clinics of North America, 1987,15. 4. Haberkrn Ch M y Lecky JH. Evaluacin preoperatoria y la clnica de la anestesia. En: Clnicas de Anestesiologa de Nor teamrica. Mxico, Interamericana, Vol. 4, 1996, 554 555. 5. Coll Downton LA. Manual de clculo para anestesilogos. Venezuela, Editorial Carthel C.A., 1984: 1:34. 6. Weinberger SE. Valoracin del paciente con enfermedad pulmonar. En: Neumologa, segunda edicin. Mxico, Interamericana S.A. de C.V., 1994: 3, 54 60. 7. Droste C y Von Planta M. Neumologa. En: Constantes en medicina clnica. Barcelona, Grass Ediciones, 1989, 111. 8. West JB. Pruebas funcionales. En: Fisiologa respiratoria. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 1977; 10: 131. 9. West JB. Pruebas funcionales. En: Fisiologa respiratoria. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 1977; 3: 33. 10. Gal TJ. Pruebas funcionales respiratorias. En: Miller RD et al. Anestesia 4 edicin. Madrid, Harcourt Brace, 1998, 26: 867 868. 11. Roberts JT y Shorten G. The prediction of difficult

Esquemas para la evaluacin preoperatoria

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Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia

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Esquemas para la evaluacin preoperatoria

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Esquemas y conceptos para la prctica de la anestesia