SKENARIO C BLOK 5 TAHUN 2013

Tn. Artero 45 th, bekerja sebagai sopir Mobil Box di perusahaan jasa ekspedisi propinsi, konsultasi ke dokter keluarga (family doctor) dengan keluhan sering sekali mengalami serangan nyeri di dada kiri seperti ditekan yang menjalar ke lengan kiri sampai belikat disertai dengan napas pendek, terkadang sampai berkeringat dingin dan pucat. Keluhan ini sudah berulang, biasanya timbul sesudah bekerja fisik agak berat atau saat keadaan emosi/marah-marah, namun hilang sendiri setelah istirahat atau setelah tenang kembali.Akhir-ahkir ini Tn Artero sering merasa lelah kedau tungkai sering sekali kram (claudicatio intermitten) setelah berjalan kali agak jauh. Sekitar 5 tahun sebelumnya, Tn Artero oernah berobat ke dokter, secara kebetulan dinyatakan menderita darah tinggi. Dengan alas an pekerjaan, ia tidak pernah berobat lagi. Perilaku tidak sehat tidak berubah, merokok, hampir selalu makan di restoran padang, senang jeroan, tidak pernah olahraga, tidak peduli dengan berat badan yang terus bertambah. Setelah dilakukan pemeriksaan, Tn Artero dinyatakan dokter mengalami penyempitan ringan arteri koroner sinister (atherosclerosis), pembesaran jantung kiri (hypertropi ventricle sinistra), gangguan rhytme jantung (arythme cordis), pengerasaan arteri peripher (arteriosclerosis), kolesterol dan lipid darah tinggi dyslipidemia) dan obesitas (over weight).

I. Analisi Masalah
1. Tn. Artero 45 th, bekerja sebagai sopir mobil box , kosultasi ke dokter keluarga dengan keluhan sering kali mengalami nyeri di dada kiri seperti ditekan yang menjalar ke lengan kiri sampai belikat disertai nafas pendek, terkadang sampai berkeringat dingin dan pucat. a. Apa penyebab Tn Artero menderita nyeri, nafas pendek, berkeringat dingin dan pucat pada kasus ini? Nyeri di dada kiri mungkin berasal dari penyakit jantung yang diderita oleh Tn. Artero. Nafas pendek mungkin disebabkan karena menderita tekanan darah yang tinggi. Berkeringat dingin mungkin disebabkan karena menderita jantung koroner (kekurangan oksiken) Jantung koroner ialah penyakit jantung yang disebabkan oleh tersumbatnya arteri koroner yang merupakan pembuluh yang menyumplai darah ke jantung, terutama berupa kolesterol pada lapisan dalam dinding pembuluh yang umumnya terjadi pada lansia. Penyumbatan pembuluh arteri ini dikenal dengan istilah arteriosklerosis.

Pucat mungkin disebabkan oleh kurangnya waktu istirahat, terlalu banyak begadang, sibuk dengan pekerjaan, dimana sebagai sopir antar propinsi memungkinkan hal-hal tersebut dapat terjadi. Penyebab wajah pucat itu sendiri diakibatkan karena kurangnya kadar HB dalam darah kita, berkurangnya HB dalam darah berakibat pada wajah terlihat lebih pucat dan kurang cerah. Bisa juga yang menjadi penyebab wajah menjadi pucat ini adalah karena kekurangan cairan pada tubuh kita.Kurangnya asupan gizi yang seimbang seperti sayuran dan buah juga menjadi salah satu penyebab wajah pucat.

2. Keluhan ini sudah berulang, biasanya timbul sesudah bekerja fisik agak berat atau saat keadaan emosi atau marah-marah, namun hilang sendiri setelah istirahat atau setelah tenang kembali. d. Bagaimana kerja jantung saat melakukan pekerjaan lebih berat? Jantung memompa darah ke paru-paru dan ke seluruh jaringan tubuh dengan kontraksi yang sangat teratur dan berurutan. Ada perbedaan waktu kontraksi atrium dan ventrikel yang menyebabkan darah bisa mengalir dari atrium ke ventrikel. Agar jantung bisa bekerja sempurna, keempat ruangan jantung mesti berkontraksi secara terorganisir (tidak bersamaan). Hal ini dimungkinkan karena adanya impuls listrik. Satu ruangan jantung berkontraksi pada saat rangsang listrik melewati ruangan tersebut. Signal dimulai dari suatu tempat yang terletak di atrium kanan disebut sinoatrial node (SA node) atau sinus node. Kegagalan fungsi ini bisa membuat jantung gagal atau lambat untuk berdenyut. Secara normal orang dewasa berdetak sekitar 60 hingga 100 kali permenit. Pada anak kecil/bayi detakannya lebih cepat. Namun aktivitas, emosi, dan hormonal bisa mempengaruhi denyut ini, sehingga berubah detakannya. Secara normal, perubahan ini diperlukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan metabolisme tubuh. 3. Akhir-akhir ini Tn Artero sering merasa lelah, kedua tungkai sering kali kram (claudication intermitten) setelah berjalan kaki agak jauh. c. Bagaimana mekanisme kram? Mekanisme kram otot yaitu diawali dengan kontraksi otot yang berlebihan tanpa adanyasuatu relaksasi atau istirahat.Ketika otot berkontraksi maka terjadilah suatu metabolismeglikogenensis yang merubah glikogen pada otot untuk dijadikan asam piruvat dan menjadibahan dasar ATP. Namun apabila kontraksi dilakukan terus menerus ototmatis glikogen yangakan dirombak mengalami penurunan sehingga dalam tubuh terjadi homeostatis yangmengatur sebuah energi untuk otot. Walaupun kadar glikogen menipis dengan cara mengubahglikogen menjadi asam laktat,untuk kadar rendah asam laktat yang dihasilkan dalam proses mempertahankan gerakan otot ini diperlukan. Namun apabila otot terus berkontraksi ketika sudah terbentuk asam laktat maka pembentukan asam laktat ini terus dilakukan dan hingga terjadi penempukan.

Dalam hal penumpukan inilah asam laktat mampu mengiritasi serabut serabut saraf ototsehingga terjadilah sebuah rasa nyeri,ketika sudah timbul rasa nyeri namun otot dipaksauntuk terus bekerja maka otot akan mengalami spasme atau kejang otot,sehingga otot otot tersebut mengalami ketegangan yang berlebih dan berhenti secara mendadak.Ketagangan ototyang tidak segera diatasi mampu menimbulkan dampak yang berbahaya,seperti kerusakanjaringan disekitarnya dan menyebabkan robek.Untuk itu pengontrolan kontraksi otot perludilakukan ketika otot-otot mulai terasa nyeri.Relaksasi yang dilakukan saat otot mengalamikelelahan memainkan proses metabolisme yang merubah sebagian asam laktat oleh enzim laktat dehidrogenase untuk dijadikan sebuah energi dalam bentuk glikogen yang dilakukanoleh organ hati,namun sebagian asam laktat yang menumpuk lainnya dibuang dan netralkanoleh hati karena bersifat racun.Sehingga proses relaksasi sangat diperlukan otot dalammencegah kekejangan otot. 4. Sekitar lima tahun sebelumnya Tn Artero dinyatakan menderita darah tinggi. c. Bagaimana hubungan darah tinggi terhadap penyakit jantung? Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan : 1. Jantung membengkak (hipertrofi) yang berakhir dengan payah jantung (heart failure)* 2. Pembuluh darah koroner menyempit 3. Pembuluh darah otak menyempit/tersumbat yang mengakibatkan stroke 4. Pembuluh darah ginjal menyempit yang mengakibatkan gagal ginjal. Hipertensi menyebabkan jantung harus bekerja ekstra untuk memompa darah melalui pembuluh darah yang mengejang dan menyempit. Akibatnya, otot jantung menjadi menebal, jantung membesar, dan berakhir dengan payah jantung dimana otot jantung sudah tidak memiliki daya untuk memompa lagi.Hipertensi bisa menimbulkan kerusakan di otot jantung dan pembuluh darah sehingga memicu terjadinya penyakit jantung koroner.

6. Tn Artero dinyatakan dokter mengalami penyempitan arterikoroner sinistra (atherosclerosis), pembesaran jantung kiri (hypertropi venrtikel sinistra), gangguan rime jantung (arythmia cordis), pengerasan arteri peripher (arteriosclerosis), kolesterol dan lipid darah tinggi (dyslipidemia) dan obesitas (over weight) b. Bagaimana patofisiologi dari atherosclerosis ? Aterosklerosis adalah kondisi pada arteri besar dan kecil yang ditandai penimbunan endapan lemak, trombosit, neutrofil, monosit, dan makrofag di seluruh kedalaman tunika intima (lapisan sel endotel) dan akhirnya ke tunika media (lapisan otot polos).Arteri yang paling sering terkena adalah arteri koroner, aorta, dan arteri-arteri serebral.

Kebanyakan peneliti berpendapat aterosklerosis dimulai karena lapisan paling dalam arteri, endotel, menjadi rusak. Sepanjang waktu, lemak, kolesterol, fibrin, platelet, sampah seluler dan kalsium terdeposit pada dinding arteri. Namun perubahan patologis yang terjadi pada pembuluh yang mengalami kerusakan dapat diringkaskan sebagai berikut: 1. Dalam tunika intima timbul endapan lemak dalam jumlah kecil yang tampak bagaikan garis lemak. 2. Penimbunan lemak, terutama betalipoprotein yang mengandung banyak kolesterol pada tunika intima dan tunika media bagian dalam. 3. Lesi yang diliputi oleh jaringan fibrosa menimbulkan plak fibrosis. 4. Timbul ateroma atau kompleks plak aterosklerotik yang terdiri dari lemak, jaringan fibrosa, kolagen, kalsium, debris seluler dan kapiler. 5. Perubahan degeneratif dinding arteria. f. Bagaimana patofisiologi dari dyslipidemia? Jalur Metabolisme Eksogen Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang diekstresi bersama empedu ke usus halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserida dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserida, sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apoloprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron. Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserida dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas free tatty acid (FFA) non-esterified fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali dijaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati (Anonim 2010). Jalur Metabolisme Endogen Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein B100. Dalam sirkulasi, triglisirid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), adan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL dan LDL akan

mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adreal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor seavebger A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti: Meningkatnya jumlah LDL seperti pada sindrom metabolic dan diabetes militus. Kadar kolesterol HDL, makin tinggi kadar HDL maka HDL bersifat protektif terhadap oksidasi LDL (Anonim 2010). Jalur Reverse Cholesterol Transport HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang mengandung apoliprotein (apo) A, C, dan E: dan disebut HDLnascent. HDL nascent berasal dari usushalus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apoliprotein A1. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag. HDL nesecant berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nescent , kolesterol (kolesterol bebas) dibagian dalam dari mikrofag harus dibawa kepermukaan membran sel mekrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette transporter-1 atau disingkat ABC-1. Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan diesterfikasi menjadi kolesterol ester enzim lecithin choles-trol acyltransferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 dikenal denganSR-B1. Jalur kedua dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi HDL sebagai penyiap kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL danIDL untuk membawa kolesterol kembali ke hati (Anonim 2010).

j. Bagaimana keterkaitan antar penyakit? Penyakit Akibat Dislipidemia a. Arterosklerosis Adalah radang pada pembuluh darah manusia akibat akumulasi kolesterol di dalam dinding pembuluh darah arteri, mengakibatkan penebalan arteriol dan pengerasan pada pembuluh darah yang dapat menghambat aliran darah ke berbagai organ. Aterosklerosis adalah proses umum yang melibatkan banyak pembuluh darah di tubuh, termasuk di jantung, otak, dan ginjal. b. Hipertensi Adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik > 140mmHg dan tekanan darah diastolik > 90mmHg. Sebuah tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg adalah definisi yang diterima untuk hipertensi sistolik, sedangkan tekanan lebih dari 90 mmHg sering didefinisikan sebagai hipertensi diastolik. Tingkat tekanan darah harus konsisten, bukan sekadar rekaman sporadis. Untuk menentukan apakah hipertensi hadir, yang terbaik adalah mengukur tekanan darah sendiri, yang diperoleh di luar pemeriksaan rutin kedokter, yaitu dianjurkan 1 bulan sekali. Gejala : sakit kepala, migrain, rasa berat di tengkuk, mata berkunang-kunang, lemah, muka pucat, suhu tubuh sedikit rendah. c. Penyakit jantung koroner (PJK) Adalah kondisi yang dimulai ketika zat kolesterol keras (plak) terakumulasi di dalam arteri koroner.Plak dalam arteri koroner itu bisa pecah dan menyebabkan pembentukan gumpalan kecil, yang dapat menghambat aliran darah ke otot jantung, penyakit ini juga dikenal sebagai penyakit arteri koroner (PAK). Gejala: rasa nyeri di dada (seperti tertekan, tertusuk), kelelahan, jantung berdebar-debar, sesak nafas, pusing dan pingsan.

II. Learning Issue

A. Dyslipidemia Dislipidemia adalah keadaan terdapatnya akumulasi berlebih, salah satu atau lebih lipid utama dalam plasma, sebagai manifestasi kelainan metabolisme transportasi lipid. Dalam klinis dislipidemia dinyatakan sebagai hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemia atau komboinasi keduanya, atau adanya kenaikan kadar LDL, ataupun turunnya kadar HDL. Kelainan ini dapat terjadi secara primer (hiperlipidemia primer) maupun sekunder akibat penyakit lain (hiperlipidemia sekunder) (Anonim 2010). Etiologi Penyakit Etiologi dari dislipidemia dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya adalah sebagai berikut (Bachri 2004).

1. Faktor Jenis Kelamin Risiko terjadinya dislipidemia pada pria lebih besar daripada wanita. Hal tersebut disebabkan karena pada wanita produktif terdapat efek perlindungan dari hormon reproduksi.Pria lebih banyak menderita aterosklerosis, dikarenakan hormon seks pria (testosteron) mempercepat timbulnya aterosklerosis sedangkan hormon seks wanita (estrogen) mempunyai efek perlindungan terhadap aterosklerosis. Akan tetapi pada wanita menopause mempunyai risiko lebih besar terhadap terjadinya aterosklerosis dibandingkan wanita premenopouse. 2. Faktor Usia Semakin tua usia seseorang maka fungsi organ tubuhnya semakin menurun, begitu juga dengan penurunan aktivitas reseptor LDL, sehingga bercak perlemakan dalam tubuh semakin meningkat dan menyebabkan kadar kolesterol total lebih tinggi, sedangkan kolesterol HDL relatif tidak berubah. Pada usia 10 tahun bercak perlemakan sudah dapat ditemukan di lumen pembuluh darah dan meningkat kekerapannya pada usia 30 tahun. 3. Faktor Genetik Faktor genetik merupakan salah satu faktor pencetus terjadinya dislipidemia. Dalam ilmu genetika menyebutkan bahwa gen untuk sifat sifat tertentu (spesific trait) diturunkan secara berpasangan yaitu kita memerlukan satu gen dari ibu dan satu gen dari ayah, sehingga kadar hiperlipidemia tinggi dapat diakibatkan oleh faktor dislipidemia primer karena faktor kelainan genetik. 4. Faktor Kegemukan Kegemukan erat hubungannya dengan peningkatan risiko sejumlah komplikasi yang dapat terjadi sendiri sendiri atau bersamaan.Kegemukan disebabkan oleh ketidakseimbangan antara energi yang masuk bersama makanan, dengan energi yang

dipakai.Kelebihan energi ini ditimbun dalam sel lemak yang membesar. Pada orang yang kegemukan menunjukkan output VLDL trigliserida yang tinggi dan kadar trigliserida plasma yang lebih tinggi. Trigliserida berlebihan dalam sirkulasi juga mempengaruhi lipoprotein lain. Bila trigliserida LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small dense LDL dan HDL, abnormalitas ini secara tipikal ditandai dengan kadar HDL kolesterol yang rendah. 5. Faktor Olah Raga Olah raga yang teratur dapat menyebabkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan trigliserida menurun dalam darah, sedangkan kolesterol HDL meningkat secara bermakna. Lemak ditimbun dalam di dalam sel lemak sebagai trigliserida.Olahraga memecahkan timbunan trigliserida dan melepaskan asam lemak dan gliserol ke dalam aliran darah. 6. Faktor Merokok Merokok dapat meningkatkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan menekan kolesterol HDL. Pada seseorang yang merokok, rokok akan merusak dinding pembuluh darah. Nikotin yang terkandung dalam asap rokok akan merangsang hormon adrenalin, sehingga akan mengubah metabolisme lemak yang dapat menurunkan kadar kolesterol HDL dalam darah. 7. Faktor Makanan Konsumsi tinggi kolesterol menyebabkan hiperkolesterolemia dan aterosklerosis. Asupan tinggi kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan LDL sehingga mempunyai risiko terjadinya dislipidemia.
Patofisiologi Dislipidemia Jalur Metabolisme Eksogen Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol.Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang diekstresi bersama empedu ke usus halus.Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserida dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserida, sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apoloprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron. Kilomikron ini akan masuk ke

saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserida dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas free tatty acid (FFA) non-esterified fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali dijaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati (Anonim 2010). Jalur Metabolisme Endogen Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein B100. Dalam sirkulasi, triglisirid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), adan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adreal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor seavebger A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti: Meningkatnya jumlah LDL seperti pada sindrom metabolic dan diabetes militus. Kadar kolesterol HDL, makin tinggi kadar HDL maka HDL bersifat protektif terhadap oksidasi LDL (Anonim 2010). Jalur Reverse Cholesterol Transport HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang mengandung apoliprotein (apo) A, C, dan E: dan disebut HDLnascent. HDL nascent berasal dari usushalus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apoliprotein A1. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag.HDL nesecant berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nescent , kolesterol (kolesterol bebas) dibagian dalam dari mikrofag harus dibawa kepermukaan membran sel mekrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette transporter-1 atau disingkat ABC-1. Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan diesterfikasi menjadi kolesterol ester enzim lecithin choles-trol acyltransferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur.

Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 dikenal denganSR-B1. Jalur kedua dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi HDL sebagai penyiap kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL danIDL untuk membawa kolesterol kembali ke hati (Anonim 2010). B. Patofisiologi Atherosclerosis Sistem kardiovaskuler bekerja secara terus-menerus dan pada kebanyakan kasus, secara efisien. Tapi masalah dapat muncul ketika aliran darah berkurang atau tersumbat. Bila pembuluh darah ke jantung tersumbat total, jantung tidak mendapatkan oksigen secara cukup dan suatu serangan jantung dapat terjadi. Hal ini dapat berakibat fatal, dan pada kenyataannya, menghasilkan jumlah jutaan kematian setiap tahun, membuat penyakit kardiovaskuler adalah penyebab utama kematian di Amerika Serikat. Penyakit jantung dapat bersiklus fatal, karena pembuluh darah terbatas, tidak hanya dapat merusak jantung, tapi juga membuatnya bekerja lebih keras untuk memompa darah melalui sistem sirkulasi. Lagipula, kerusakan jantung menjadikan jantung kurang efisien dan harus bekerja walaupun dengan keras untuk tetap melanjutkan suplai oksigen ke seluruh tubuh. Dari waktu ke waktu, penyakit jantung memimpin masalah utama penglibatan jantung, paru-paru, ginjal, dan segera keseluruhan sistem, sebab setiap organ dalam tubuh mempercayakan kecukupan oksigen dan nutrisinya pada jantung. Secara khusus, sumbatan yang menyebabkan masalah dibentuk oleh suatu pertumbuhan lekatan yang dikenal sebagai plak aterosklerotik. Arterosklerosis merupakan suatu proses yang kompleks. Secara tepat bagaimana arterosklerosis dimulai atau apa penyebabnya tidaklah diketahui, tetapi beberapa teori telah dikemukakan. Kebanyakan peneliti berpendapat aterosklerosis dimulai karena lapisan paling dalam arteri, endotel, menjadi rusak. Sepanjang waktu, lemak, kolesterol, fibrin, platelet, sampah seluler dan kalsium terdeposit pada dinding arteri. Timbul berbagai pendapat yang saling berlawanan sehubungan dengan patogenesis aterosklerosispembuluh koroner. Namun perubahan patologis yang terjadi pada pembuluh yang mengalami kerusakan dapat diringkaskan sebagai berikut: 1. Dalam tunika intima timbul endapan lemak dalam jumlah kecil yang tampak bagaikan garis lemak. 2. Penimbunan lemak, terutama betalipoprotein yang mengandung banyak kolesterol pada tunika intima dan tunika media bagian dalam. 3. Lesi yang diliputi oleh jaringan fibrosa menimbulkan plak fibrosis. 4. Timbul ateroma atau kompleks plak aterosklerotik yang terdiri dari lemak, jaringan fibrosa, kolagen, kalsium, debris seluler dan kapiler.

5. Perubahan degeneratif dinding arteria. Meskipun penyempitan lumen berlangsung progresif dan kemampuan vascular untuk memberikan respon juga berkurang, manifestasi klinis penyakit belum nampak sampai proses aterogenik sudah mencapai tingkat lanjut. Fase preklinis ini dapat berlangsung 20-40 tahun.Lesi yang bermakna secara klinis, yang dapat mengakibatkan iskemia dan disfungsi miokardium biasanya menyumbat lebih dari 75% lumen pembuluh darah.Banyak penelitian yang logis dan konklusif baru-baru ini menunjukkan bahwa kerusakan radikal bebas terhadap dinding arteri memulai suatu urutan perbaikan alami yang mengakibatkan penebalan tersebut dan pengendapan zat kapur deposit dan kolesterol. Sel endotel pembuluh darah mampu melepaskan endothelial derived relaxing factor (EDRF) yang

menyebabkan relaksasi pembuluh darah, danendothelial derived constricting factor (EDCF) yang menyebabkan kontraksi pembuluh darah. Pada keadaan normal, pelepasan ADRF terutama diatur oleh asetilkolin melalui perangsangan reseptor muskarinik yang mungkin terletak di sel endotel. Berbagai substansi lain seperti trombin, adenosine difosfat (ADP), adrenalin, serotonin, vasopressin, histamine dan noradrenalin juga mampu merangsang pelepasan EDRF, selain memiliki efek tersendiri terhadap pembuluh darah. Pada keadaan patologis seperti adanya lesi aterosklerotik, maka serotonin, ADP dan asetil kolin justru merangsang pelepasan EDCF.Hipoksia akibat aterosklerotik pembuluh darah juga merangsang pelepasan EDCF. Langkah akhir proses patologis yang menimbulkan gangguan klinis dapat terjadi dengan cara berikut: 1. Penyempitan lumen progresif akibat pembesaran plaque. 2. Perdarahan pada plak ateroma. 3. Pembentukan thrombus yang diawali agregasi trombosit. 4. Embolisasi thrombus atau fragmen plak. 5. Spasme arteria koronaria. Aterosklerotik dimulai dengan adanya kerusakan endotel, adapun penyebabnya antara lain adalah: 1. Peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah. 2. Tekanan darah yang tinggi. 3. Tembakau. 4. Diabetes

Dikarenakan kerusakan pada endothelium, lemak, kolesterol, platelet, sampah produk selular, kalsium dan berbagai substansi lainnya terdeposit pada dinding pembuluh darah.Hal itu dapat menstimulasi sel dinding arteri untuk memproduksi substansi lainnya yang menghasilkan pembentukannya dari sel.

Daftar Pustaka
Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC. Dorland, W.A. Newman. 2012. Kamus Saku Kedokteran Dorland Ed. 28. Jakarta:EGC. Snell, Richard S., MD, PhD. 2012. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:EGC. http://penyakit-jantung.com/penyakit-jantung-hipertensi-2/ Anonim. 2010. Dislipidemia. http://www.iapw.info/home/index.php?option=com content&view=article&id=74:dislipidemia&catid=27:kesehatan&Itemid=45[26 Desember 2013] Bahri T. 2004.Dislipidemia sebagai faktor resiko penyakit jantung koroner.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3503/1/gizi-bahri3.pdf [26 Desember 2013] http://www.perkijaya.com/perkijayanews-131-cara-kerja-jantung.html