Ministrio Pblico da Unio Programa de Sade e Assistncia Social PLAN-ASSISTE

DECLARAO DE DEPENDNCIA ECONMICA

Declaro, para fins de prova junto ao PLAN-ASSISTE, de acordo com o art. 1, inciso III, alnea b ou d da Norma Complementar 01/2007, que o(s) beneficirio(s) especial(is) abaixo citado(s) vive(m) sob minha dependncia econmica. NOME MATRCULA Responsabilizando-me pela exatido e veracidade das informaes declaradas, ciente de que, se falsas as mesmas, ficarei sujeito s penalidades previstas em normas especficas e no Regulamento Geral.

TITULAR

MATRCULA

BENEFICIRIO ESPECIAL

DATA DE NASCIMENTO

IDADE

NACIONALIDADE

NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

BENEFICIRIO ESPECIAL

DATA DE NASCIMENTO

IDADE

NACIONALIDADE

NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

LOCAL/DATA

ASSINATURA DO TITULAR