STATUS LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Tempat/tanggal lahir Status perkawinan Pendidkan terakhir Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Agama Tanggal MRS Cara MRS Tangal pemeriksaan Tempat pemeriksaan : Tn. F. L. : 39 Tahun : Laki-laki : Manado, 10 Oktrober 1973 : Belum Menikah : SMP : Tidak Bekerja : Minahasa/Indonesia : Karombasan Ling.VI : Kristen Protestan :9 agustus 2013 : Pasien datang diantar keluarga : 18 September 2013 : Ruang Katrili RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI 1. Status Interna Keadaan umun : cukup baik Kesadaran Tanda vital Kepala Thoraks : kompos mentis :TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit, R: 24x/menit, S:37 C : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan vesikuler Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, Hepar dan lien normal. Ekstremitas 2. Status Neurologi GCS : E4M6V5 : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

TRM :
1

Kaku kuduk

: Tidak ada

Tanda lasegue : Tidak ada Tanda Kernig : Tidak ada

Tanda Brudzinski I : Tidak ada Tanda Brudzinski II : Tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ Pemeriksaan Nervus Kranialis a. Nervus Olfaktorius (N.I) Dilakukan untuk memeriksa fungsi pembau pasien. Pasien disuruh menutup matanya dan membaui bahan-bahan yang khas didekat hidungnya dan ditanyakan apa yang dicium olehnya. Dalam hal ini pemeriksa menggunakan minyak kayu putih sebagai instrument. Hasilnya pada pasien ini terkesan normal. b. Nervus Optikus (N.II) Dilakukan untuk ketajaman pengelihatan kasar. Kedua mata diperiksa secara bergantian dan disuru menyebutkan barang atu huruf disekitar ruangan tempat pasien berada. Dalam hal ini pemeriksa menunjuk koran yang ada disekitar pasien. Hasil ketajaman pengelihatan normal. c. Nervus Okulomatorius (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N. VI) Dilakukan untuk memeriksa gerakan bola mata. Pasien disuru duduk dengan jarak 1 meter kemudian mata pasien mengikuti jari pemeriksa sampai membentuk huruf O. Pada pasien ini normal. d. Nervus Trigeminus (N.V) Pasien disuru memejam mata pada wajah pasien desentuhkan kertas yang sudah dipelintir, apakah pasien dapat merasakan. Pasien juga disuru buka mulut apakah simetri atau tidak. Pada pasien ini normal. e. Nervus Fasialis (V.II) Dilakukan dengan cara pasien disuru mengangkat dahi, bersiul, dan menyanyi, dilihat apakah simetri atau tidak. Pasien ini normal. f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Diklakukan untuk memeriksa fungsi pendengaran pasien secara kasar. Pada pasien ini dibisikkan kata-kata mendesis dan lunak pada jarak dekat dan sedikit jauh. Pada pasien ini pendengaran normal. g. Nervus Glossofaringeus (N.IX) Dilakukan dengan menilai artikulasi bicara pasien, kemampuan menelan. Pada pasien ini kesan normal. h. Nervus Aksesorius (N.XI) Dilakukan untuk menilai kekuatan otot-otot leher dan pundak. Dilakukan dengan cara pasien disusru mengangkat bahu atau menggerakan kepala kekiri dan kekanan dan diberi sedikit tahanan. Pada pasien ini normal. i. Nervus Hipoglosus (N.XII) Dilakukan dengan cara menyuruh pasien menjulukan lidah dan dilihat apakah ada deviasi. Pada pasien ini normal. III. RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari: - Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 18 September 2013

A.

Keluhanutama Marah-marah, membrontak, memukul, mengancam orang tua, sering bekelahi dengan benda tajam.

B.

RiwayatGangguanSekarang Autoanamnesis Menurut pasien, keluhan seperti suka merontak-merontak, marah-marah, pertama kali timbul pada tahun 2007. Keluhan ini disertai dengan pasien yakin bahwa pasien sering mendengar suara yang berbisik-bisik dan memerintah pasien untuk memukul ayah, pasien juga yakin bahwa pasien sering diikuti. Pasien mengaku keluhan ini mulai timbul saat keluarga melarang pasien untuk menikah. Beberapa bulan kemudian pasien sembuh karena pasien telah dirawat di rumah sakit. Pada tahun 2013, pasien kambuh kembali karena pasien sering dibentak dan sering dimarahi ayahnya. Pada saat itu pasien mengancam ibu dan keponakannya dengan memegang pisau dikedua tangannya. Itulah yang menjadi alasan pasien dibawa kembali ke
3

rumah sakit jiwa. Beberapa bulan kemudian tingkah laku pasien berubah, pasien mulai menjadi pendiam, jadi sering berdiam, sering menghayal, sering acuh dengan hal-hal sekitar tapi saat itu pasien sudah tidak lagi mendengar bisikan-bisikan dan ia merasa sudah tidak dikejar-kejar lagi. Beberapa bulan kemudian pasien sudah bisa berkomunikasi dengan baik. Hal ini berlangsung sampai saat ini. C. Riwayat gangguan sebelumnya 1. Riwayat gangguan Psiatri Pasien pernah memiliki riwayat psikiatri sebelumnya. 2. Riwayat gangguan medis Pasien tidak pernah mengalami gangguan medis sebelumnya 3. Riwayat gangguan psikotik Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikotik.

SILSILAH KELUARGA

= perempuan = Laki-laki = Pasien = saudara yg meningal

4

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD. 4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Pasien pernah merontak-rontak dan marah-marah saat remaja karena sering di bentakbentak oleh ayahnya 5. Riwayat masa dewasa 1. Riwayatpendidikan Pasien sudah menamatkan SMP. Di sekolah pasien termasuk anak yang rajin. 2. Riwayatkeagamaan Pasien beragama Islam dan cukup rajin shalat. 3. Riwayat psikoseksual Pasien pernah punya pasamgan dan hampir menikah tapi keluarga tidak mengizinkan. 4. Riwayat pernikahan Pasien Belum menikah 5. Riwayatpekerjaan Pasien sebelumnya pernah bekerja di pelabuhan sebagai pemikul barang tapi pada saat mulai sakit pasien udah gak kerja lagi. 6. Riwayatsosial Hubungan pasien dengan keluarga tidak baik, hubungan teman-teman dan tetangga sekitar rumah kurang baik. 7. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum 8. Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal bersama kedua orang tua, di sebuah rumah semi permanen, beratap seng, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dan WC.
5

9. Riwayat keluarga Pasien adalah anak kedua dan pasien hidup dengan ekonomi menengah kebawah. Hubungan antar keluarga kurang baik.

V. STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum - Penampilan Pasien adalah seorang Pria, usia 39 tahun, sesuai umur. Duduk sopan. Berpakaian rapi dengan baju putih polos, tubuhnya sedang dan Ekspresi wajah wajar. - Perilaku dan aktivitas psikomotor . Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dan jawaban yang diberikan sesuai tetapi sesekali pasien mengalihkan pembicaraan. Pada saat wawancara berlangsung kaki pasien tidak bisa diam, meskipun sudah beberapa kali ditegur. - Sikap terhadap pemeriksa Penderita kooperatif 2. Alam perasaan (mood) dan afek - Mood :eutimik atu tenang - Afek : sesuai - keserasian : serasi 3. Karakteristik bicara Selama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan dengan jawaban yang benar, artikulasi jelas, penderita pasti langsung menjawabnya dengan intonasi biasa. 4. Gangguan Persepsi Saat pemeriksaan sekarang sudah tidak ditemukan gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual. 5. Proses Pikir Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran Isi pikir : sudah tidak ada waham dan halusinasi

6. Sensorium dan kognisi - Taraf kesadaran Kompos mentis

6

- Orientasi Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya. - Daya Ingat Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama tempat pasien bersekolah dari SD,SMP Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu. Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan pemeriksa. - Kemampuan baca dan menulis Baik (pasien bisa membaca dan menulis) - Kemampuan visuospasial Baik (pasien bisa menggambar) - Kemampuan menolong diri sendiri Makan dan minum dilakukan sendiri. - Pengendalian impuls Pasien sulit untuk mengendalikan amarahnya - Pertimbangan dan tilikan Daya nilai sosial : Baik Uji daya nilai : Baik, saat ditanya jika menemukan KTP di jalan, pasien menjawab harus

dibawa ke kantor polisi. - Realiabilitas Penjelasan yang diberikan pasien kadang-kadang tidak dapat dipercaya karena adanya gangguan jiwa. VI. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki berumur 39 tahun, asal Karombasan, Kr.Protestan, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, tinggal di Karombasan Ling VI. Pasien datang dengan keluarga ke poli jiwa RS.Prof. V. L. Ratumbuysang dengan keluhan Marah-marah, membrontak, memukul, mengancam orang tua, sering bekelahi dengan benda tajam.
7

Menurut pasien, keluhan seperti suka merontak-merontak, marah-marah, pertama kali timbul pada tahun 2007. Keluhan ini disertai dengan pasien yakin bahwa pasien sering mendengar suara yang berbisik-bisik yang memerintah pasien untuk memukul ayah, pasien juga yakin bahwa pasien sering diikuti. Pasien mengaku keluhan ini mulai timbul saat keluarga melarang pasien untuk menikah. Beberapa bulan kemudian pasien sembuh karena pasien telah dirawat di rumah sakit. Pada tahun 2013, pasien kambuh kembali karena pasien sering dibentak dan sering dimarahi ayahnya. Pada saat itu pasien mengancam ibu dan keponakannya dengan memegang pisau dikedua tangannya. Itulah yang menjadi alasan pasien dibawa kembali ke rumah sakit jiwa dan dirawat sampai saat ini. Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien tenang, afeknya sesuai. Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang baik. Artikulasi jelas, volume normal dan intonasinya jelas. Pada pemeriksaan terbaru pasien sudah tidak ditemukan halusinasi auditorik. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan. Isi pikir tidak ditemukan adanya waham. Orientasi tempat, waktu dan orang cukup baik. Penilaian realitas dapat dipercaya. Derajat tilikan masuk dalam derajat 6. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini. Pasien tidak pernah mengalami trauma dikepala, dengan demikian gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
8

Pada anamnesis ditemukan pasien tidak minum-minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada aksis 1 ditemukan adanya halusinasi audiotorik gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Pasien juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini dan sudah sembuh. Maka diagnosis pada pasien ini termasuk dalam Skizofrenia Residual (F20.5). Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III tidak ada diagnosis Pada aksis IV ditemukan masalah dengan primary support group (keluarga) dan berkaitan dengan lingkungan sosial. Pada aksis V GAF 51-60 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : Skizofrenia residual : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Ditemukannya masalah dengan primary support group (keluarga) dan berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V : GAF 51-60 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

IX. DAFTAR MASALAH a. Organobiologi Dalam keluarg pasien tidak ada yang sakit seperti ini. b. Psikologi Mood eutimik, afek sesuai. c. Lingkungan dan sosialekonomi Pasien sulit berkomunikasi baik dengan tetangga dan Pasien berasal dari keluarga berkecukupan.
9

X. RENCANA TERAPI 1. Psikofarmako Risperidone 2 mg tab 3 x 1 /hari Carbamazepin 200mg tab 3 x 1 /hari Trihexyphenidyl tab 2mg 2x1/hari (k/p) B comp 3 x 1 /hari

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial a. Terhadap pasien - Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat. - Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. - Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur. XI. PROGNOSIS Prognosis pada kasus ini adalah jelek. Karena jika dilihat dari riwayat penyakit dahulu, pasien pernah menderita skizofrenia dan sudah sembuh, tapi saat ini karena ada pemicuh yaitu bentakan dari keluarga maka pasien kambuh kembali. Walaupun saat ini pasien sudah sembuh tapi kemungkinan kambuh kembali masih ada, karena itu prognosis pasien ini adalah jelek. XII. DISKUSI Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala negative, dalam kasus ini dpat dilihat bahwa awalnya saat pasien pertama kali masuk rumah sakit pasien sering mendengar suara yang mengejeknya dan pasien merasa dikejar-kejar seseorang, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Kemudian bebereapa tahun kemudian pasien menjadi pasif dalam beberapa hal baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku.Pasien juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini dan sudah sembuh.
10

Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostikskizofrenia residual harus memenuhi persyaratan yaitu mempunyai gejala negative dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan timbul sindrom negative dari skizofrenia, tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut. XIII. KESIMPULAN 1. Diagnosis pasien adalah Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala negative, dalam kasus ini dpat dilihat bahwa awalnya saat pasien pertama kali masuk rumah sakit pasien sering mendengar suara yang mengejeknya dan pasien merasa dikejar-kejar seseorang, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Kemudian bebereapa tahun kemudian pasien menjadi pasif dalam beberapa hal baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku.Pasien juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini dan sudah sembuh. 2. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama keluarga.

XIV. WAWANCARA PSIKIATRI Keterangan : A B : : Pemeriksa Pasien

Dialog : A : Selamat pagi, pak

11

B & C : Selamat pagi, dokter A B A B : Perkenalkan, kita dokter muda . kalau boleh tau bapak pe nama sapa kang? : Ta pe nama Tn. Frans Lintong : So umur berapa dang bapak? Kerja dmn dank? : kita pe umur tiga puluh sembilan taon dok, kita tuhari da kerja di pelabuhan dok sebagai pemikul barang tapi sjak kta sakit kta so tidak kerja A B A B : Bapak tinggal dimana dang ? : kita tinggal di Karombasan Ling.VI : Ooo bpak berapa basudara dang? : torang ada tiga basudara, kita anak ke dua dok tapi kta pe kakak yang pertama so meningal. A B A B A B A B : lohh... da meningal kiapa? : kita juga kurang tau dok, cuman ta pe mama tuhari da bilang meninggal setelah lahir. : ohhh....jadi gak sempat ketemu kan? Heeee : iya no dok.... : Kalau boleh tahu bapak p pendidikan terakhir apa? : kita so tamat SMP dok. : Trus.....kiapa dang sampe bapak datang kemari ? : kita kwa dokter amper mau pukul kita pe papa kita juga sering mengancam kita pe ibu dan keponakan so pegang piso di pa kita p dua tangan ini dok. A : ohh ioo?? So dari kapan dang bapak ada rasa saki bagini?

12

:kita dok so ada sakit dari tahun 2007. Waktu itu dok kita ja dengar-dengar suara ja bebise pa kita dok. Dia juga ada perenta pa kita for mau pukul kita pe papa. Kita rasa dok itu lantaran dorang ndak kasi kita mo kaweng. Akhirnya kita so mulai setres no dok. . Kong waktu itu kita ada sempat maso rumah saki noh dokter, mar brapa bulan stelah itu kita korang ja berobat jalan. Waktu da berobat jalan kita rasa kita so baik mar dok awal tahun 2013 kita so mara-marah lagi dok karena ta pe papa ja bentak-bantak pakita.

A B A B A B A B A B A B

: suara-suara bagimana itu pak?? : suara yang ja ba bilang bunung-bunung noh dok. : itu sapa p suara? : nentau le dok, mar itu suara rupa suara laki-laki. : emmm kong dang di pa bapak p keluarga ada le yang saki bagini? : gak ada dok...cuman kita : ooo.. kong bapak pernah cilaka ato jatung kong kepala ta toki ? : nda pernah dok. : bapak pernah minum obat-obat penenang ato alcohol sebelum saki? : Nda pernah dok. : bapak ada kaweng? : hah itu noh dok yang kita bilang tadi.. kita p papa nda kase kasiang kita mo kaweng.. nentau lentaran apa sto

A B

: ohh kong bapak pernah kerja dang? : pernah doktercuman lalu sih kta da kerja di pelabuhan da angka-angka barang, mar sekarang kita so endak kerja.

: Ooo... Iyo dang pak... maaf ne pak kita so menggangu.

13

C A C

: nyanda apa-apa dok. : kalau begitu makasi ne bapak tas waktunya.. : iya dok sama-sama..

14