INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE ADRIANO COSTA PEDREIRA

ORTODONTIA E PERIODONTIA: UMA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR

Salvador 2011

Adriano Costa Pedreira

ORTODONTIA E PERIODONTIA: UMA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR

Monografia apresentada Especializao em Ortodontia como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Ortodontia.

Orientador: Prof. Ricardo Lbo de Souza.

Faculdades Unidas do Norte de Minas Ncleo Funorte Salvador / IAPPEM 2011

COMISSO EXAMINADORA

Examinadores Titulares

1.Ricardo Lbo de Souza Orientador

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Mestre em Ortodontia Universidade de Paris Frana. Ps-graduado em Ocluso e Dor Oro-Facial Universidade de Paris Frana. Coordenador e professor do Curso de Especializao e Atualizao em Ortodontia Soebras/Funorte/IAPPEM.

2.Jorge Luiz de Oliveira Ribeiro

___________________________

Mestre em Odontologia - UFBA Especialista em Ortodontia - ABO-BA Coordenador e professor dos cursos de especializao em Ortodontia - Soebras/Funorte/IAPPEM

3.Monica Malvar Corbacho de Melo

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Especialista em Ortodontia - UFBA Professora dos cursos de especializao em Ortodontia - Soebras/Funorte/IAPPEM

Salvador, junho de 2011

Pedreira, Adriano Costa Ortodontia e Periodontia: uma abordagem interdisciplinar. / Adriano Costa Pedreira. Salvador: [s.n.], 2011. 39f. Orientador: Prof. M Sc Ricardo Lbo de Souza. Monografia (Especializao) Instituto Agenor Paiva de PsGraduao/FUNORTE, 2011. 1. Ortodontia. 2. Periodontia. 3. Inter-relao. I.Ttulo.

AGRADECIMENTOS

Concluindo mais uma etapa, aproveito para agradecer a todos que conviveram comigo e me ajudaram a realizar mais um sonho. Muito obrigado!

RESUMO

Nos dias atuais, muito grande o nmero de pacientes adultos que tm procurado um tratamento ortodntico visando a reabilitao bucal e melhoria da esttica. Todavia, parte desses pacientes se apresenta com problemas periodontais, o que requer um tratamento ortodntico adequado para que no ocorra, no futuro, o colapso dos tecidos de suporte periodontal. Com base no exposto, o objetivo deste trabalho foi apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaes com os problemas de esttica, ocluso e sade bucal. Realizou-se, ento, um estudo exploratrio envolvendo reviso bibliogrfica, no qual foi estudada a interdisciplinaridade. A reviso da literatura permitiu concluir que, durante todo o tratamento ortodntico os pacientes devem ser orientados a respeito da importncia de cooperarem, mantendo uma boa higiene oral. A interdisciplinaridade com a Periodontia auxilia a Ortodontia, dando suporte ao planejamento ortodntico e dispositivos de ancoragem, possibilitando um tratamento mais eficaz, haja vista ser muito difcil o planejamento em pacientes com problemas periodontais. Desse modo, o trabalho interdisciplinar entre a Ortodontia tem como finalidade possibilitar a correo dentria de pacientes com problemas periodontais, permitindo reestabelecer sade, funes e a esttica.. Palavras-chave: Ortodontia; Periodontia; Inter-relao.

ABSTRACT

Nowadays, it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics. However, some of these patients presents with periodontal problems, which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future, the collapse of periodontal supporting tissues. Based on the foregoing, the objective was to present the interrelational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics, occlusion and dental health. Held, then an exploratory study involving literature review, which was studied in an interdisciplinary approach. The literature review found that, during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating, maintaining good oral hygiene. Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics, supporting the planning and orthodontic anchorage devices, enabling a more effective treatment, due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems. Thus, interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems, allowing restore health, function and aesthetics. Keywords: Orthodontics, Periodontics, Interrelationship.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8

Sobremordida exagerada Mordida cruzada anterior Mordida cruzada posterior Mordida aberta Diastema Viso oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Trauma de ocluso devido doena periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

11 12 12 13 13 14 17

- Verticalizao e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidao dos mltiplos pequenos espaos antes da colocao de um implante simples Aumento da crista movimento vertical

20 20 21 23 23 23 24 25 26 27

Figura 9

Figura 10 - Aumento da crista movimento horizontal Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodntico Figura 12 - Migrao patolgica Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodntico Figura 14 - Resultado esttico melhorado Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento, na sequncia da esquerda para a direita) Figura 16 - Fotos frontais, antes, durante e depois do tratamento na sequncia, da esquerda para a direita Figura 17 - Fotos frontais, antes, durante e depois do tratamento na sequncia, da esquerda para a direita

SUMRIO

1 INTRODUO 2 PROPOSIO 3 REVISO DA LITERATURA 3.1 ORTODONTIA: ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 3.2 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 4 DISCUSSO 5 CONCLUSO REFERNCIAS

07 09 10 10 15 28 32 34

1 INTRODUO

A Ortodontia um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posio dos dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados. O tratamento ortodntico alm de tornar a boca mais saudvel, proporciona uma aparncia mais agradvel e a plenitude de sua funo. Historicamente, os pacientes ortodnticos eram crianas e adolescentes com idades entre 8 e 16 anos. Salvo em situaes excepcionais, pacientes mais jovens, geralmente, tm um periodonto saudvel. Contudo, atualmente, os ortodontistas esto tratando muitos pacientes adultos e, em alguns consultrios ortodnticos, estes chegam a representar a grande maioria. Muitos desses pacientes tm problemas periodontais subjacentes que poderiam piorar durante o tratamento ortodntico. Portanto, como j se comentou, importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do tratamento ortodntico, determinem o plano de tratamento correto para amenizar estes problemas, e em seqncia o tratamento ortodntico e periodontal corretos para melhorar a sade periodontal do paciente. O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficcia da movimentao ortodntica e esta, por sua vez, depende da resposta dos tecidos periodontais e envolve a reestruturao do osso alveolar. O equilbrio periodontal, por sua vez, tem como um dos fatores mais importantes a estimulao fisiolgica recebida pelos tecidos durante a funo. Nesse contexto, a integridade e a continuidade do arco dentrio so essenciais. Pelo exposto, certo dizer que o tratamento ortodntico pode ser auxiliar para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas restauradores e estticos. Todavia, deve-se salientar que o tratamento ortodntico inadequado, feito em um paciente com problemas peridontais, pode contribuir para futuro colapso dos tecidos periodontais. Desse modo, para que se possa assegurar a ausncia de problemas significativos desta ordem, so necessrias consideraes cuidadosas a respeito do planejamento do tratamento ortodntico. Isso revela a importncia da cooperao interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia.

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho interdisciplinar entre estas duas especialidades fundamental para melhorar o plano de tratamento, o controle clnico e a manuteno de pacientes. A associao entre a doena periodontal e o movimento ortodntico podem levar a uma perda de insero de modo mais acelerado. Assim, por meio de um estudo exploratrio envolvendo reviso bibliogrfica com pesquisa em livros, revistas especializadas e artigos eletrnicos, este trabalho pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaes com os problemas de esttica, ocluso e sade bucal.

2 PROPOSIO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaes com os problemas de esttica, ocluso e sade bucal.

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3 REVISO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doena periodontal antes do tratamento ortodntico. Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda mais o problema periodontal durante este tratamento. No entanto, o diagnstico cuidadoso e uma gesto criteriosa dos pacientes potencialmente vulnerveis podem atenuar o risco. Alm dos conceitos, tipos de tratamento e aspectos relevantes da Odontologia, discutem - se tambm nesta reviso o diagnstico e o tratamento de vrios problemas periodontais. A necessidade e o tempo do tratamento prortodntico so elucidados, bem como so descritos os tipos de movimentao dentria que iro melhorar as situaes problemticas retromencionadas. Esta informao importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas periodontais subjacentes.

3.1 ORTODONTIA: ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa das tcnicas para correo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentrias. Os dentes tortos ou que no se encaixam corretamente so de difcil limpeza e podem ser perdidos precocemente por conta da deteriorao e da doena periodontal. Alm disso, tambm causam um estresse adicional aos msculos da mastigao, podendo ocasionar dores de cabea, sndrome da articulao temporo mandibular e dores na regio do pescoo, ombros e costas. Vale ainda relembrar que os dentes tortos ou mal posicionados tambm prejudicam a aparncia. (SANTIAGO, 2010) A utilizao de algumas ferramentas de diagnstico, tais como o histrico mdico e dentrio completo, o exame clnico, modelos de gesso dos dentes e fotografias e radiografias possibilitaro que o ortodontista recomende, ou no, o tratamento ortodntico, desenvolvendo, quando necessrio, um plano de tratamento adequado. Normalmente, recomenda-se o tratamento ortodntico a pessoas que apresentam alguns dos seguintes problemas: sobremordida exagerada, mordida

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cruzada anterior, mordida cruzada posterior, mordida aberta, desvio de linha mdia, diastema, apinhamento, problemas esquelticos, m ocluso de classe II, m ocluso de classe III. Sobremordida exagerada (Figura 1) o nome que se d a m ocluso resultante de um traspasse vertical maior que 1/3 da borda incisal do dente inferior. Este problema caracterizado por um excesso vertical da regio anterior da maxila, Infra-ocluso dos dentes posteriores e/ou uma sobre-erupo dos dentes dessa regio. Nestes casos, os dentes anteriores superiores recobrem quase 100% dos dentes inferiores, conferindo um sorriso desagradvel e problemas

mastigatrios. Alm disso, os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na gengiva do arco superior (THIBODEAU; PATTON, 2002). Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006), observou-se uma maior tendncia ao acmulo de placa nos pacientes portadores de sobressalincia e sobremordida aumentadas associadas, bem como nos portadores de mordida cruzada posterior que, tambm, apresentaram aumento na profundidade de sondagem.

Figura 1- Sobremordida exagerada. Fonte: Thibodeau e Patton (2002).

A mordida cruzada uma ocluso patolgica em que os dentes inferiores posicionam-se externamente (em posio vestibular) aos dentes superiores no momento da ocluso. Alm de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a mordida cruzada pode ser vestibular total. (BIAZOTTO-GONZALEZ, 2005). No caso da mordida cruzada anterior, a arcada superior no fica ligeiramente frente da arcada inferior ao morder normalmente.

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A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relao oclusal na qual os dentes ntero-inferiores esto localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas. Muitas vezes acompanhada de contatos prematuros anteriores, sendo estes interferncias e deslizes (LAUDARES, 2010).

Figura 2- Mordida cruzada anterior. Fonte: Laudares (2010).

A mordida cruzada posterior (Figura 3) a relao oclusal na qual os dentes inferiores esto localizados vestibularmente aos superiores antagonistas, estando as cspides vestibulares superiores posicionadas nas fssulas centrais dos dentes inferiores; podem ocorrer uma relao anormal de um dente ou vrios dentes de um dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista, devido ao desvio vestibular ou lingual da posio dentria ou uma posio mandibular (ou maxilar) anormal, buscando uma tentativa fisiolgica de integridade do periodonto. Contudo, apesar de evitar a instabilidade oclusal, leva a um dano periodontal como por exemplo hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES, 2010) .

Figura 3- Mordida cruzada posterior. Fonte: Laudares (2010).

A mordida aberta (Figura 4) um processo no qual h uma abertura e um distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentrias esto ocludas (BIAZOTTO-GONZALEZ, 2005); em outras palavras, caracteriza-se por um espao entre as superfcies de mordida dos dentes anteriores e/ou laterais quando os dentes posteriores ocluem. Segundo a referida autora, este problema quase

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sempre causado por hbitos nocivos, tais como: suco de dedos, deglutio atpica e interposio de objetos. Pode ser anterior ou posterior.

Figura 4- Mordida Aberta. Fonte: Sociedade de Odontologia a Laser (2010).

Outro problema ortodntico refere-se s falhas, ou espaos, que permanecem entre os dentes em virtude da ausncia de algum(ns) deles ou dos dentes no preencherem o arco dental, ao que se denomina diastema (Figura 5). Algumas vezes, os espaos entre os dentes so hereditrios, mas hbitos pessoais como, por exemplo, projetar a lngua, ou por um anormal movimento de deglutio, tambm podem ocasion-los, muitas vezes proporcionando, durante a mastigao, um trauma no tecido interdental (WERNECK, 2007).

Figura 5- Diastema. Fonte: Werneck (2007).

Ainda, conforme informa a Revista Clnica de Odontologia Integrada (2010), a perda de suporte sseo sob o tecido gengival pode causar a separao dentria. Os dentes que precisam ser extrados por conta de infeces e/ou crie resultam em

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desagradveis espaos. Acrescenta que as perdas dentrias posteriores fazem com que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores, forando o diastema. Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores a localizao da insero de freio labial. Como se v, so muitas as circunstncias que podem originar diastemas. Portanto, o que ir determinar o tratamento mais adequado a sua causa. Salientese que, em casos de pacientes que apresentem doena gengival, este problema deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espao dentrio existente. De modo diverso do diastema, o apinhamento (Figura 6) est presente nos casos em que existe uma discrepncia entre o volume dental e sua basse ssea. O tratamento deve ser bem planejado, visando evitar a recidiva ps-conteno, especialmente a recidiva na correo do apinhamento no arco dentrio inferior (MARTINS, 2007). Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da m ocluso, as alteraes dimensionais dos arcos dentrios e as alteraes na fisiologia do ligamento periodontal so os principais fatores etiolgicos de recidiva.

Figura 6- Viso oclusal inferior de paciente com apinhamento severo. Fonte: Werneck (2007).

O tratamento ortodntico dos problemas mencionados acima envolve a utilizao de vrios artifcios ortodnticos utilizados no auxlio da movimentao dentria, no redirecionamento do crescimento sseo em uma nova acomodao muscular. Melsen e Bosch (1997), todavia, evidenciam que o resultado do tratamento ortodntico muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem. Em alguns casos, ainda que o paciente se submeta anteriormente a um tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doena e reestabelecendo sade, o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intruso de um ou mais

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elementos caso os problemas periodontais prvios tenham-nos deixado bastante extrudos e projetados, dando origem a diastemas e desnivelamentos que comprometam a funo e a esttica. Se a ancoragem nestes casos mostrar-se complicada por conta de, por exemplo, perdas dentrias e de um periodonto comprometido, ser necessrio projetar um sistema de apoio que permita a intruso necessria dos mencionados elementos, sem que outros elementos tenham movimentos dentrios indesejados (MARTINS, 2007). Nesse ponto, a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia tornase fundamental, pois, como j se evidenciou, independente do plano e da forma de tratamento do paciente orto-perio1, para que este tenha sucesso so determinantes a boa condio clnica e o controle dos problemas periodontais.

3.2 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA O periodontista o profissional que cuida de uma srie de problemas bucais (doenas periodontais), que podem ser descritas como uma gama de condies inflamatrias de origem bacteriana e carter crnico que se inicia com agresses ao tecido gengival e, com o tempo, pode estender-se aos tecidos de suporte dos dentes, lesionando-os e causando sua perda (dentes). Os microorganismos responsveis por esses eventos esto presentes no biofilme. A gengivite e a periodontite, conforme Chiapinotto (2000), so duas categorias mais prevalentes de doena periodontal, destacando-se pela sua gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA), a Periodontite Pr-puberal, a Periodontite Juvenil, a Periodontite Rapidamente Progressiva, a Periodontite em adultos e a Periodontite Refratria. Segundo Bauer (2004), as doenas periodontais mais agressivas provocam a destruio rpida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um mesmo paciente, acarretando sequelas como, por exemplo, a migrao dentria de um ou mais elementos. Em alguns casos, durante o tratamento periodontal, pode-se utilizar a movimentao ortodntica visando melhorar a posio destes dentes, o

Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentrio e o periodonto comprometido.

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que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condio esttica do paciente. Estudos feitos com ces, publicados por Ericsson e colaboradores (1977), abordavam os efeitos dos movimentos ortodnticos de inclinao sobre os tecidos periodontais de denties infectadas e no infectadas. Relataram os experimentos realizados em 5 ces da raa Beagle, iniciados com a manuteno de uma dieta que induzisse ao acmulo de placa bacteriana at que surgissem sinais clnicos de doena periodontal, quando, ento, foram realizadas cirurgias para eliminar as bolsas periodontais com a adoo de um rgido controle de higiene bucal e especial ateno regio de furca. Aps o restabelecimento da sade periodontal, instalaram-se aparelhos ortodnticos com fora de inclinao e intruso do dente nos 4 pr-molares inferiores, eliminando-se interferncias oclusais, estabelecendo higiene oral adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais. Findo o perodo do experimento, foram realizadas anlises comparativas clnicas, radiogrficas e histolgicas da regio esquerda e direita da mandbula, as quais revelaram a possibilidade da movimentao ortodntica de inclinao e intruso, induzir a migrao de uma placa supragengival para uma posio subgengival. O estudo evidenciou, ainda, que o movimento de inclinao em dentes infectados por placa bacteriana ocasiona a formao de bolsas infra-sseas com migrao apical do tecido conjuntivo de insero e que, quando estas mesmas foras ortodnticas so aplicadas em dentes com sade periodontal, sem presena de placa bacteriana, no h formao de bolsas infra-sseas. Os estudos de Ericsson (1977), evidenciam, assim, a importncia do paciente estar livre de doenas periodontais para que as foras ortodnticas sobre tecidos periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento. Com a realizao de um tratamento adequado, pode-se conseguir uma movimentao ortodntica extensa em adultos com um periodonto reduzido, mas sadio (ZACHRISSON, 2005). Vale mencionar, aqui, que a prevalncia e o grau de severidade da doena periodontal aumentam com a idade (PINTO, 1996). Nessa perspectiva, o tratamento ortodntico em adultos demanda maiores cuidados periodnticos prvios, quanto mais idade tiver o paciente.

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Importa mencionar tambm que, de fato, a perda de dentes ou de tecidos de suporte periodontal pode resultar alongamento, afastamento e inclinao vestibular dos incisivos, rotao e inclinao dos pr-molares e molares, acarretando problemas da ocluso posterior e, ainda, reduo da dimenso vertical. Assim, o movimento ortodntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas restauradores e estticos adultos. O trauma de ocluso muito comum de ocorrer nos pacientes adultos, principalmente nos que apresentam problemas periodontais. Este problema ocorre como resultado de foras que atuam alternativamente em direes opostas, provocando hipermobilidade dentria e espessamento do ligamento periodontal, podendo ser classificado como trauma oclusal primrio ou secundrio (JANSON, 2008). Conforme o supracitado autor, o trauma oclusal primrio tem como fatores etiolgicos mais comuns as restauraes e prteses aumentadas, dentes cruzados, dentes extrudos em reas edntulas e movimentos ortodnticos que levam algum dente para posio de trauma, sendo esta temporria ou permanente. O dente afetado apresenta, como consequncia, mobilidade dentria alterada e, no exame radiogrfico, comum observar espessamento do ligamento periodontal. O trauma oclusal secundrio, por sua vez, causado pela reduo da capacidade do periodonto em suportar as foras normais de ocluso, como, por exemplo, dentes que apresentam perda ssea causada pela doena periodontal. Nessa situao, a estrutura de suporte do dente diminui e, caso a doena periodontal esteja ativa, as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade normal, ficando frouxas, dando pouca estabilidade ao dente afetado. Como resultado dessa situao, se tem o aspecto clnico mostrado na Figura 7, Janson (2008).

Figura 7- Trauma de ocluso devido doena periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores. Fonte: Janson (2008).

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Nessa fase, necessrio o tratamento ortodntico para reposicionar os dentes e fechar eventuais espaos para possibilitar a conteno em grupo dos dentes, Janson (2008). Segundo Geiger (2001), observa-se que as mordidas cruzadas, os apinhamentos, as inclinaes vestbulo-linguais e a sobremordida no apresentaram relao estatisticamente significante com a doena periodontal. Somente o trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm, o trauma oclusal e a inclinao msio-distal incorreta de dentes adjacentes a reas de perda mostraram-se potencialmente prejudiciais ao periodonto. O elemento-chave no tratamento ortodntico de pacientes adultos com doena periodontal a eliminao, ou reduo, do acmulo de biofilme e da inflamao gengival. Isso implica grande nfase nas instrues de higiene oral, no planejamento da construo do aparelho ortodntico e em revises peridicas durante todo o tratamento (ZACHRISSON, 2005). Segundo Melsen (1991), em casos em que a ancoragem limitada, o primeiro passo a ser dado estabelecer uma slida e estvel unidade de ancoragem. O aparelho pode ser montado de diferentes maneiras, dependendo da ocluso existente e do nmero de dentes presentes. Segundo a autora, barras transpalatinas rgidas soldadas s bandas e unindo os elementos remanescentes; splints oclusais unidos por fios rgidos e arcos pesados preenchendo os slots so exemplos alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem. Segundo Nattrass e Sandy (1995), os aparelhos extrabucais constituem eficientes formas de ancoragem. Contudo, os adultos so mais resistentes ao uso desses. Nesses pacientes, deve-se optar por mtodos intrabucais de ancoragem como barras transpalatinas, boto de Nance, arco lingual. Um reforo nas instrues de higiene oral e na motivao do paciente feito aps a colocao do aparelho ortodntico. Durante o perodo do tratamento, uma limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos de 3 meses (BOYD et al., 1989) ou aps exames regulares, com intervalo de 6 a 12 meses, dependendo da situao. Os exames de controle devem incluir o registro das profundidades de bolsa, mobilidade, sangramento sondagem, supurao, recesses gengivais, nveis sseos, entre outros (ERICSSON et al., 1977). Desse

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modo, se os procedimentos apropriados foram seguidos, a interrupo do tratamento ortodntico em pacientes com problemas periodontais raramente ser necessria, pois as foras ortodnticas, por si s no parecem transformar uma gengivite em uma periodontite destrutiva. As leses induzidas pelo biofilme em uma gengivite so confinadas ao tecido conjuntivo supra-alveolar, ao passo que as reaes teciduais s foras ortodnticas ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar. Entretanto, bolsas infrasseas, tais como defeitos sseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e epitlio localizado apicalmente crista ssea, podem se desenvolver como resultado de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON, 2005). Bolsas infra-sseas podem, tambm, ser causadas por movimentos ortodnticos de inclinao e/ou intruso de dentes que possuem placa bacteriana aderida (ERICSSON, 1977). Isso equivale a dizer que a intruso de dentes infectados por placa bacteriana pode levar formao de defeitos sseos angulares e aumentar a perda de insero. No que tange aos implantes osseointegrados, Lindhe, Karring e Leng (2005) observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento dentrio ortodntico. difcil se obter resultados estticos satisfatrios com coroas artificiais em implantes de um nico dente e, neste caso, o ortodontista tem um papel fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar. Assim, conforme os supracitados autores, no tratamento interdisciplinar a Ortodontia considerada em trs reas: na redistribuio do espao disponvel na arcada dental, quando a posio dos dentes para a colocao do implante no a ideal; no aumento da crista ssea pela movimentao ortodntica vertical dos dentes; e, no aumento da crista ssea pela movimentao ortodntica horizontal dos dentes. Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer rea do osso alveolar, o custo relativamente baixo, o procedimento cirrgico simples com rpida cicatrizao, fcil remoo, adaptao fcil mecnica ortodntica de rotina, podendo ser executado por um clnico ou pelo prprio ortodontista. (PARK, KYUNG e SUNG, 2002)

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Na redistribuio do espao (Figura 8) porque o movimento ortodntico dos dentes vizinhos para posies ideais frequentemente necessrio em associao colocao de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o pr molar perdido (ZACHRISSON, 2005).

Figura 8- Verticalizao e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidao dos mltiplos pequenos espaos antes da colocao de um implante simples. Fonte: Zachrisson (2005).

No aumento da crista ssea, pela movimentao ortodntica vertical porque, como se v na Figura 9, durante a extruso ortodntica seletiva de um nico dente, tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extrudo na direo incisal, melhorando a conformao do tecido periodontal.

Figura 9- Aumento da crista movimento vertical. Fonte: Zachrisson (2005).

No caso de movimentao ortodntica horizontal dos dentes, observa-se um aumento da crista ssea, como a exemplificada na Figura 10, possibilitando a instalao do implante.

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Figura 10- Aumento da crista movimento horizontal. Fonte: Zachrisson (2005).

Como se v, se um implante no pode ser colocado devido espessura reduzida da crista vestibuolingual aps uma extrao prvia, uma opo mover um pr-molar para o espao edntulo e colocar o implante na posio previamente ocupada pelo pr-molar. Alm dos tratamentos mencionados, existem, ainda, inmeras formas de cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodntico da m-ocluso para melhorar ou estabilizar seus resultados, tais como a fibrotomia, a frenectomia, a gengivectomia. Cada uma dessas tcnicas tem sua indicao especfica. Segundo Lindhe, Karring e Leng. (2005), a gengivectomia provou ser til na melhoria dos resultados ortodnticos, particularmente nos casos difceis com perda dos incisivos centrais ou laterais da maxila. Pde-se notar que o tratamento ortodntico interdisciplinar, auxiliado pela Periodontia em adultos, prioriza o equilbrio oclusal e distribuio axial das foras da mastigao, necessitando de controle periodontal peridico (BORBA, 2005). Os princpios biomecnicos usados no tratamento ortodntico de pacientes com comprometimento periodontal devem ser individualizados, no existindo mtodos padronizados a serem seguidos. Nestes casos, o centro de resistncia dos dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA, 2005). Segundo Rocha (2005), a magnitude da fora deve ser relacionada com a rea superficial de raiz infra-ssea. As foras devem ser mantidas dentro dos limites biolgicos, sendo preferveis as foras suaves. Devido reduo de suporte sseo, a movimentao deve ser realizada com foras extremamente leves, com a intensidade inferior utilizada em pacientes com periodonto ntegro.

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Quando o periodonto est ntegro, o centro de resistncia do dente fica localizado entre o tero oclusal e o tero mdio da raiz em dentes unirradiculares e em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca. Como o centro de resistncia depende da quantidade de insero do dente no osso, a reabsoro ssea causa alterao na posio do centro de resistncia, que migra em direo apical, e quanto maior distncia entre o ponto de aplicao da fora e o centro de resistncia do dente, cria-se um momento de fora que causa uma maior tendncia a inclinao. Quando no existe o cuidado relacionado aplicao da fora, o profissional se depara com maior risco de provocar reabsoro radicular, pois uma fora considerada biologicamente aceitvel em um periodonto normal intensa para um dente com comprometimento periodontal, o que leva a uma movimentao muito rpida. Os intervalos de ativao tambm devem respeitar estes princpios e serem individualizados para cada caso, dependendo da gravidade da leso (COROTTI et al., 2005). Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodntico deve ser apropriadamente planejado e instalado, promovendo ancoragem estvel e sem causar irritao tecidual. Para compensar a tendncia que os aparelhos ortodnticos tm de causar aumento no acmulo de placa sobre os dentes, ateno especial deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples, evitandose ganchos, anis elsticos e excesso de resina ao redor das bases dos brquetes. O uso de fios de amarrilho de ao recomendado para todos os braquetes, uma vez que anis elsticos apresentam um acmulo de placa significativamente maior do que os fios de ao (FORSBERG et al., 1991). Os tubos de colagem so preferidos s bandas (BOYD e BAUMRIND, 1992). Veja-se o caso de uma paciente adulta, do sexo feminino, com periodontite antes (FIGURA 11 e12), durante (FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodntico.

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Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodntico. Fonte: Zachrisson (2005).

Figura 12- Migrao patolgica. Fonte: Zachrisson (2005).

Como parte do tratamento, o primeiro pr-molar direito foi extrado. O resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regio da extrao (Figura 13).

Figura 13- Paciente ps- tratamento ortodntico. Fonte: Zachrisson (2005).

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Pode-se ver na Figura 14 um resultado esttico melhorado, mesmo com a presena de alguma recesso gengival interdental ps-tratamento. Nenhuma progresso aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o fechamento ortodntico do espao edntulo e durante o nivelamento dos dentes.

Figura 14- Resultado esttico melhorado. Fonte: Zachrisson (2005).

Conforme Boyd e Baumrind (1992), um reforo nas instrues de higiene oral e na motivao do paciente feito aps a colocao do aparelho ortodntico e, durante o perodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um tcnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses, ou aps exames regulares, com intervalo de 6 e 12 meses, dependendo da situao. Se os esforos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom no obtm sucesso, o tratamento ortodntico deve ser interrompido. Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante, melhorando aspectos localizados, classificando-os de acordo com sua complexidade. No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodntico parcial, que envolve somente um arco ou segmento dele. Este tratamento visa, primordialmente, corrigir um problema localizado, sem necessidade de grandes modificaes oclusais. Veja-se o caso a seguir, ilustrado pela Figura 15, envolvendo situao de movimentos verticais com finalidade periodontal

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Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento, na sequncia da esquerda para a direita). Fonte: Janson (2008).

O caso ilustrado de uma paciente do sexo feminino, 60 anos, com histrico de doena periodontal, cujo tratamento ortodntico ocorreu por indicao do periodontista que no conseguia controlar a inflamao periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito, alm do que, a paciente apresentava dificuldade para higienizao. Tambm, havia a preocupao de conter a migrao dentria acentuada em virtude de perda ssea, mobilidade dentria e componente anterior de fora. Nesse caso, o autor optou por tratar somente o arco superior, objetivando-se alinhar e nivelar os dentes superiores, melhorando a esttica, bem como as condies de higienizao; e, confeccionar conteno definitiva superior,

estabilizando os dentes e melhorando as condies para a realizao de procedimentos periodontais de controle. Iniciou a movimentao com fio NiTi .012 e conduziu o tratamento somente com fios redondos e freqncia de ativao mensal. Tendo durado 7 meses, no final do tratamento houve significativa melhora esttica devido ao alinhamento e reduo dos espaos negros entre os incisivos. O Tratamento Tipo 2, por sua vez, envolve o tratamento orto-prio corretivo, no qual, embora se foque na correo dos problemas periodontais, a ocluso se apresenta insatisfatria, havendo necessidade de modificaes significantes nos arcos para atingir o equilbrio oclusal. Exemplificando tal tratamento, tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente de 46 anos que apresentava m ocluso de Classe II, subdiviso esquerda, diastemas anteriores superiores e, nos segmentos posteriores do arco inferior,

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perdas sseas generalizadas, desconforto oclusal e hbito de apertamento dentrio. A queixa principal era a esttica.

Figura 16- Fotos frontais, antes, durante e depois do tratamento na sequncia, da esquerda para a direita. Fonte: Janson (2008).

Neste caso, autor optou por corrigir a m ocluso com elsticos intermaxilares de Classe II, confeccionar uma conteno definitiva no arco superior e confeccionar uma placa mio-relaxante ao final do tratamento. Iniciou-se a mecnica de elstico de Classe II com arcos retangulares 0.018 x 0.025 superior e inferior. Do lado direito, onde a relao j estava correta, foi utilizado um elstico triangular na regio lateral do arco, somente para balancear o componente vertical resultante do elstico de Classe II do lado oposto. Recomendou-se o uso contnuo e a retirada apenas para alimentar-se. Na fase final do tratamento, foram realizados desgastes interproximais superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas reas que apresentavam tringulo negro. Na mecnica de fechamento dos espaos, utilizou-se o elstico intermaxilar de intercuspidao e de Classe II. A ocluso foi finalizada dentro dos preceitos normais da Ortodontia. Outro caso, o Tratamento Tipo 3, englobando o tratamento ortodntico mais a reabilitao bucal, indicado quando o paciente apresenta deficincia oclusal, perda ssea e ausncia de vrios dentes. Nesse caso, um planejamento integral em conjunto com periodontista, protesista e implantodontista necessrio para avaliar o que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto de vista funcional, esttico e financeiro. Exemplificando a aplicao desse tipo de tratamento, menciona-se o caso de uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentrias mltiplas e mau

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posicionamento dentrio (Figura 17) devido doena periodontal e ausncia de dentes antagonistas em algumas regies.

Figura 17- Fotos frontais, antes, durante e depois do tratamento na sequncia, da esquerda para a direita. Fonte: Janson (2008).

O tratamento ortodntico foi indicado pelo periodontista para que fossem fechados os diastemas anteriores superiores com a inteno de confeccionar prtese fixa. No arco inferior, estava planejada uma prtese parcial removvel. Nesse caso o tratamento objetivou: alinhar, nivelar e fechar os diastemas ntero-superiores e ntero-inferiores; preparar espaos posteriores para prtese; confeccionar conteno definitiva nos dentes anteriores inferiores; estabelecer uma esttica do sorriso agradvel, propiciando aumento da auto-estima. As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda ssea horizontal em toda a extenso do arco, sendo mais grave nos dentes posteriores, onde havia o envolvimento da furca nos molares. Todos os dentes responderam bem terapia periodontal e encontravam-se em condies de sade e pouca mobilidade. Decidiuse, assim, que todos permaneceriam em funo at o final da terapia ortodntica para auxiliar na ancoragem. O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi conquistado custa da extruso do segmento ntero-superior durante o fechamento dos espaos. Com os dentes nas posies adequadas, com os espaos msiodistais corretos, ficou mais fcil planejar as prteses fixas e quais dentes sero mantidos ou eliminados.

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4 DISCUSSO

A pesquisa clnica de Alexander, Sinclair e Guates (1986) mostrou que os pacientes adultos vm procurando mais pelos tratamentos ortodnticos, mas tambm evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes essencial para se controlar as doenas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento. Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e posicionar os dentes e as arcadas dentrias, deve o seu profissional, utilizar todas as ferramentas de diagnstico necessrias para a elaborao do tratamento mais adequado, destacando-se, entre estas, o exame clnico (triagem), envolvendo sondagem, avaliao da gengiva, verificao da mobilidade dentria e estudo de radiografias adequadas (periapicais), a fim de verificar a existncia de problemas periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia. Qualquer vermelhido e edema do tecido gengival, sangramentos

provocados ou mudanas no contorno e na consistncia, alm da presena de placa bacteriana e/ou clculo, podem ser indicativos da gengivite, que deve ser tratada antes do incio do tratamento ortodntico. Considerando-se que o tratamento ortodntico , normalmente, recomendado a pessoas que apresentam sobremordida aumentada, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior, mordida aberta, desvio de linha mediana, diastema ou apinhamento e avaliando-se a correlao existente entre as ms ocluses e a doena periodontal No entanto, nos casos de sobremordida excessiva, h maior predisposio a injrias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regio dos incisivos inferiores. E, embora o apinhamento no possa ser considerado fator etiolgico da doena periodontal, evidente que a sua presena dificulta os procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas e, tambm, a higienizao realizada pelo paciente. Portanto pode ser computado como agravante no tratamento e preservao dos resultados obtidos. Baseando-se nessas informaes, fica claro que, do ponto de vista oclusal, devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos: eliminao ou diminuio dos espaos interproximais; desenvolvimento de uma

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ocluso equilibrada; diminuio de trespasse horizontal excessivo; verticalizao de dentes inclinados; alinhamento dentrio; estabilizao dos dentes que apresentam perdas sseas por meio de contenes permanentes que os protegero, associadas ao equilbrio da ocluso, do trauma oclusal secundrio. Por outro lado, levando-se em considerao que a perda ssea ocorre no nvel vertical e horizontal, tridimensionalmente ao redor dos dentes, importante se considerar quais so os meios disponveis para promover alteraes positivas no periodonto comprometido, pois possvel que o movimento ortodntico do dente em direo a uma fina cortical ssea vestibular leve deiscncia ssea, que, estando abaixo de um tecido gengival delgado, pode resultar em recesso gengival (JANSON, 2008). Repita-se, assim, que o tratamento ortodntico inadequado em pacientes com problemas periodontais, pode comprometer gravemente os tecidos periodontais. Tambm os traumas de ocluso (primrios ou secundrios), frequentes em pacientes adultos, principalmente nos que apresentam problemas periodontais (JANSON, 2008), devem ser tratados a fim de se eliminar possveis fatores agravantes de problemas periodontais. A doena periodontal responsvel pela perda do suporte periodontal dos dentes, ou seja, ligamento periodontal e osso alveolar. Em fases avanadas, ocorre o deslocamento dos dentes e abertura de espaos, deixando sequelas no suporte dentrio, ou seja, perdas sseas ou perdas dentrias (JANSON, 2008). A Ortodontia, pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar adequadamente os dentes nos arcos dentrios, tem um papel fundamental na resoluo desses problemas. (ALEXANDER, SINCLAIR e GUATES,1986) Todavia, os ortodontistas tm receio de trabalhar com esses pacientes devido a conceitos infundados de que a movimentao dentria nessas situaes pode piorar o quadro periodontal. claro que, de algum modo, isso verdade, mas s se no forem levadas em considerao as particularidades dos casos e se no houver um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condies periodontais previamente, durante e aps o tratamento ortodntico. com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que, ao tratar de um caso orto-perio que apresente migraes dentrias em consequncia de

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doena periodontal degenerativa ou distrfica, a terapia ortodntica seja direcionada para a alterao ou eliminao dos defeitos sseos. Na sequncia, deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaro o periodonto, analisando-se, posteriormente, se ser possvel estabelecer parcial ou totalmente os objetivos convencionais ortodnticos ou se esses sero limitados fisiologica ou mecanicamente. Assim, o autor estabelece as seguintes prioridades: corrigir ou diminuir os defeitos sseos; quando indicado, preparar para a regenerao tecidual guiada; melhorar o aspecto esttico; melhorar o

posicionamento dentrio, de modo a facilitar a higienizao; estabelecer uma ocluso equilibrada, eliminando interferncias oclusais; possibilitar a estabilizao dos dentes com suporte reduzido por meio de conteno definitiva; e, estabelecer as seis chaves de ocluso, quando possvel. Nos trs casos de tratamento orto-perio que foram abordados, radiografias periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte periodontal bastante reduzido e, mesmo assim, submeteram-se s foras ortodnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento. Isso remete a uma dvida muito frequente, relativa a quando um dente deve ser extrado e quando deve ou pode permanecer no arco. Trata-se, de fato, de uma deciso complexa, pois depende de diversos fatores e o prognstico do dente com perda ssea deve ser dado pelo periodontista. Conforme Harrison Svec e Simon (1999), a realizao de tal prognstico deve assumir parmetros tais como: o dentista estar atualizado com as modernas tcnicas de tratamento, diagnstico e planejamento interdisciplinar; o paciente apresentar timo nvel de higiene e se comprometer a ment-lo aps o tratamento; o dente envolvido ser estratgico; no haver contra-indicaes sistmicas ou econmicas. Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de tratamento, normalmente, gera um conflito de prioridades. O objetivo principal da Ortodontia obter uma ocluso conforme os pressupostos das seis chaves de Andrews (1972) em uma face harmoniosa, sendo esses pressupostos: relao molar; angulao da coroa; inclinao da coroa (vestbulo-lingual); rotaes, espaos; e, plano oclusal.

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Como observa Janson (2008), muitas vezes, para se atingir esses objetivos, movimentaes extensas so necessrias, podendo incluir o uso de elsticos intermaxilares ou extraes em uma ou em ambas as arcadas. Quando as extraes forem necessrias, ter-se- uma movimentao ortodntica mais extensa, sendo, ento, necessrios movimentos de torque e de corpo. Quanto mecnica ortodntica, a dos arcos segmentados pode ser conveniente e biologicamente compatvel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON, 2008). Apesar de algumas controvrsias, pde-se observar que a tcnica utilizada importante, contudo, no tanto quanto o planejamento adequado. Importante tambm so os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a movimentao ortodntica, os intervalos para as ativaes e a utilizao de foras leves que, clinicamente, possam ser traduzidas: na utilizao de fios de grande flexibilidade nas fases iniciais de tratamento; na alternao das ativaes mensais em ambos os arcos, quando o comprometimento periodontal for muito grande .

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5 CONCLUSO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos interrelacionais entre a Ortodontia e suas relaes com os problemas de esttica, ocluso e sade bucal. Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de tratamento ortodnticos e sua inter-relao com a Periodontia, ficou evidente que: 1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas dentrias, para o que, utiliza diversas ferramentas de diagnstico e um plano de tratamento adequado. 2- funo do Periodontista, cuidar de uma srie de doenas periodontais, como a gengivite e a periodontite, por exemplo, causadas, normalmente, por microorganismos presentes na placa bacteriana dental. 3- Em alguns desses casos, durante o tratamento periodontal, pode-se utilizar a movimentao ortodntica visando melhorar a posio destes dentes, a fim de facilitar o controle da placa bacteriana. 4- A movimentao ortodntica de inclinao e intruso induz a migrao de uma placa supragengival para uma posio subgengival. 5- Foras ortodnticas aplicadas em dentes com sade periodontal, sem presena de placa bacteriana, no permite a formao de bolsas infrasseas. 6- O elemento-chave no tratamento ortodntico de pacientes adultos com doena periodontal a eliminao, ou reduo, do acmulo de placa e da inflamao gengival. 7- necessrio o tratamento ortodntico para reposicionar os dentes e fechar eventuais espaos possibilitando a conteno em grupo dos dentes. 8- A gengivectomia de destaca como mais til na melhoria dos resultados ortodnticos, particularmente nos casos difceis com perda dos incisivos centrais ou laterais da maxila

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9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se controlar as doenas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento. 10- A movimentao dentria alicerada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condies periodontais previamente, durante e aps o tratamento ortodntico, assegura a estabilidade do quadro periodontal. 11- A eliminao da placa periodontopatognica em tratamento periodontal clinicamente essencial e deve ser executado antes do incio do tratamento ortodntico. 12- A higiene oral de extrema importncia antes, durante e ps-tratamento ortodntico. Concluindo, acredita-se ter alcanado o objetivo deste trabalho, resumindose com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia. A cooperao interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformao de pacientes portadores de problemas dentrios e gengivais, reestabelecendo tanto a funo quanto a esttica.

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