UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA UNEB

PR-REITORIA DE PESQUISA E ENSINO DE PS-GRADUAO

DEPARTAMENTO DE CINCIAS HUMANAS CAMPUS V

Programa de Ps-Graduao em Histria Regional e Local

FICHA DE INSCRIO / SELEO 2014.1 ALUNO ESPECIAL.

FOTO

Nome:_______________________________________________________________
C.P.F: _______________________________ RG: _________________________ Org. Expedidor:_________
Profisso: ______________________________________ Ocupao: atual: ___________________________
Endereo: _______________________________________________________________________________
Bairro: __________________ CEP: ___________Cidade:______________________________ Estado: ____
Tels: _________________ / __________________ E-mail: ________________________________________
Graduado (curso): __________________________________________________ Ano: _________________
Disciplina(s) j cursada(s) como Aluno Especial no Programa:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Vem requerer a Inscrio para Seleo de Aluno Especial do Curso de Mestrado em Histria Regional e Local
2014.1, juntando a esta os documentos exigidos conforme EDITAL, nas disciplinas:
1-__________________________________________________________________________________
2- _________________________________________________________________________________
Classificao tnico-racial: Negro
Branco
Indgena
Declaro-me __________________________________.
Opo por cotas:
( )SIM
( )NO

Amarelo

Documentao:
1. Formulrio de Inscrio devidamente preenchido, por disciplina;
2. Justificativa da escolha das disciplinas (uma folha por disciplina);
3. Uma foto 3x4 recente;
4. Uma cpia da Carteira de Identidade, do CPF, Ttulo eleitoral com comprovante de votao da ltima eleio e
certificado de reservista para homens (autenticadas);
5. Uma cpia autenticada do diploma de Graduao, expedido por instituio reconhecida e registrado na forma da lei,
ou de Declarao de colao de grau, ou certificado de concluso de curso, emitidos pelo representante legal, para o
candidato com menos de dois anos de formado.
7. Comprovante (original) de pagamento da taxa de inscrio, por meio de depsito IDENTIFICADO em nome da UNEB
/Santo Antnio de Jesus, no valor de R$ 40,00 (quarenta reais), no Banco do Brasil, Agncia: 3832-6, Conta: 991814-0
ou comprovante de vnculo institucional com a UNEB, para dispensa de taxa;
8. Curriculum Vitae (preferencialmente o Lattes) em 1 via, por disciplina;

Santo Antonio de Jesus,

de

Assinatura do candidato(a)
ou seu representante legal

de 2014.
Assinatura do responsvel pelo recebimento

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JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DA DISCIPLINA

DISCIPLINA:
JUSTIFICATIVA: