ASCITES

PENDAHULUAN 1,2, Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Asites dapat disebabkan oleh banyak penyakit. Pada dasarnya penimbunan cairan di rongga peritoneum dapat terjadi melalui 2 mekanisme dasar yakni transudasi dan eksudasi. Asites yang ada hubungannya dengan sirosis hati dan hipertensi porta adalah salah satu contoh penimbunan cairan di rongga peritoneum yang terjadi melalui mekanisme transudasi. Cairan asites secara umum digolongkan memiliki gradien albumin serum asites ( serum-ascites albumin gradient /SAAG) yang tinggi atau rendah. Asites merupakan tanda prognosis yang kurang baik pada beberapa penyakit. Asites juga menyebabkan pengelolaan penyakit dasarnya menjadi semakin kompleks. n!eksi pada cairan asites akan lebih memperberat perjalanan penyakit dasarnya oleh karena itu asites harus dikelola dengan baik DEFINISI 3 Asites merupakan penumpukan cairan yang dapat ditemukan dalam ca"um peritoneal. Cairan asites umumnya berasal dari kompartemen yang mendukung "isera hepatosplanik. #ua !aktor yang penting dalam pembentukan asites meliputi $ peningkatan total sodium dalam cairan tubuh% serta peningkatan tekanan sinusoid portal. PATOFISIOLOGI 4,5 Pertukaran cairan antara darah dan cairan interstitial dikontrol oleh keseimbangan antara tekanan darah kapiler yang mendorong cairan masuk ke dalam jaringan interstitial dan tekanan osmotik dari plasma protein yang menarik cairan tetap tinggal dalam kapiler. Ada & !aktor yang mempengaruhi terbentuknya asites$ 1. Tekanan koloid os o!ik "las a 'iasanya tergantung pada kadar albumin plasma. Pada keadaan normal albumin dibentuk di hati% bila !ungsi hati terganggu maka pembentukan albumin juga terganggu sehingga tekanan koloid osmotik plasma ikut menurun. 2. Tekanan #ena "o$!a

(ebih banyak cairan yang masuk ke dalam ka"um peritoneal daripada yang meninggalkan ka"um peritoneal menyebabkan terjadinya asites 3. Pe$%&a'an elek!$oli! Penumpukan cairan di ka"um peritoneal akan mengakibatkan pengurangan cairan dalam badan% yang akan menyebabkan terjadinya retensi natrium dan air pada ginjal Cairan yang tertimbun dalam jaringan atau ruangan karena bertambahnya permeabelitas pembuluh darah terhadap protein% maka penimbunan ini disebut dengan eksudat. )adi% edema akibat proses peradangan merupakan eksudat. )ika cairan tertimbun dalam jaringan atau ruangan karena alasan*alasan lain dan bukan akibat dari perubahan permeabelitas pembuluh darah% maka penimbunan ini disebut transudat. +egagalan jantung merupakan penyebab utama pembentukan transudat. +adang secara klinis penting untuk menentukan apakah penimbunan cairan tertentu ini merupakan eksudat atau transudat. ,ksudat si!atnya mengandung banyak protein daripada transudat% sehingga mempunyai berat jenis yang lebih besar. Selain itu% protein eksudat sering mengandung !ibrinogen% yang akan mengendap sebagai !ibrin% sehingga dapat menyebabkan pembekuan cairan eksudat. ,ksudat biasanya juga mengandung leukosit sebagai bagian dari proses peradangan% sedangkan transudat cenderung tidak banyak mengandung sel. (ANIFESTASI )LINIS DAN DIAGNOSIS 1,*,+ -ani!estasi klinis dari asites dapat ber"ariasi mulai dari asimptomatik hingga pada keluhan yang berat. Asites dapat diklasi!ikasikan dalam tiga tingkatan $ 1. Grade . 2. Grade 2 &. Grade & $ ringan% hanya dapat dilihat pada ultrasound $ terdeteksi dengan flank bulging dan shifting dullness pada pemeriksaan !isik $ dapat terlihat secara langsung% dikon!irmasi dengan fluid thrill

Analisa ,ai$an Asi!es Guna penegakan diagnosa atau jenis cairan asites% maka dapat dilakukan analisa untuk melihat .. G$adien al&% in se$% -as.i!es /SAAG0 dihitung dengan pengurangan albumin konsentrasi cairan asites dari konsentrasi albumin dari suatu spesimen serum yang diperoleh pada hari yang sama. 2. )onsen!$asi a 1lase meningkat pada asites pankreatik &. )onsen!$asi !$i2lise$ida meningkat pada asites chylous.

/.

3% la' sel da$a' "%!i' jika lebih besar dari &01/mikroliter dapat dicurigai suatu in!eksi. +ebanyakan sel merupakan merupakan polimor!onuklear% harus dicurigai sebagai in!eksi bakteri. +etika sel didominasi oleh sel mononuklear% biasanya merupakan in!eksi tuberculosis atau jamur.

0.

3% la' sel da$a'

e$a' lebih dari 01.111/mikroliter menandakan asites hemoragik%

biasanya berkaitan dengan malignansi% tuberkulosis atau trauma. 2. Gram stain dan k%l!%$ dapat mengkon!irmasi diagnosis dari in!eksi bakteri. 3. "H ketika kurang dari 3 menunjukkan adanya in!eksi bakterial. 4. Si!olo2i dapat positi! pada malignansi. Ti"e-Ti"e Da$i Asi!es 4e$2an!%n2 Pada )ada$ Da$i G$adien Al&% in Se$% -Asi!es G$adien Tin22i / 51,1 26dL 0 Sirosis 5epatitis alkoholik Gagal jantung Gagal hepar !ulminan 6rombosis "ena porta Serositis Bowel obstruction or infarction G$adien 7enda' /8 1,1 26dL0 +arsinoma peritoneal Asites pankreatik Asites biliaris 6uberkulosis peritoneal Sindroma ne!rotik

Gradien albumin serum*asites berkolerasi secara langsung dengan tekanan portal% dimana pasien dengan gradien lebih besar dari atau sama dengan .%. g/d( dapat memiliki suatu hipertensi portal (asites transudati!) dan pasien dengan gradien kurang dari .%. g/d( (asites eksudati!). +onsentrasi protein total dari cairan asites dan akti"itas (#5 secara umum digunakan untuk mengklasi!ikasi cairan asites apakah eksudat atau transudat. (ihat tabel di atas dengan klasi!ikasi dari tipe asites bergantung pada kadar dari gradien albumin serum* asites. Asites dapat dibedakan berdasar berbagai kondisi penyakit yang mendasarinya% hal tersebut dapat diperhatikan pada tabel di ba7ah ini $
3% la' sel )ondisi Pena "akan kasa$ P$o!ein, 26dL G$adien Al&% in Se$% Asi!es Sel da$a' e$a' 9 1:.::: 6 ;L Sel da$a' "%!i', "e$ ;L 8201 (91:)< predominan mesothelial Tes Lainn1a

Sirosis

Straw-colored atau bilestained

8 20(90:)

;.%.

.:

=eoplasma

Straw-colored, hemoragik% musinosis atau chylous )ernih% turbid% hemoragik% chylous Turbid atau purulen

;20 (30:)

8.%.

21:

;.111 (01:) tipe sel ber"ariasi ;.111 (31:) < biasanya 31: lim!osit #idominasi lim!osit polimor!onukl ear 8 .11 (91:) < biasanya mesothelial% mononuclear 8201< mesothelial% mononuclear ber"ariasi

Sitologi% cell block% biopsy peritoneal 'iopsy peritoneal% stain dan kultur untuk basil tahan asam Stain gram positi!% kultur

Peritonitis 6uberculosa Peritonitis Pyogenik Gagal jantung kongesti! =e!rosis Asites pankreatik (pankreatitis% pseudocyst)

;20 (01:) 'ila purulen% ;20 'er"ariasi % .0*2& 820 (.11:) 'er"ariasi % biasanya ;20

8.%.

3:

8.%.

6idak biasa

Straw-colored Straw-colored atau Chylous Turbid% hemoragik% atau chylous

;.%.

.1:

8.%.

6idak biasa 'er"ariasi% mungkin blood stained

8.%.

'ila chylous, ether ekstraksi% staining Sudan Peningkatan amylase dalam cairan asites dan serum

PENATALA)SANAAN * 6erapi asites bergantung pada penyebabnya. Pada hipertensi portal penggunaan diuretik dan restriksi garam biasanya e!ekti!. Sementara itu% asites yang berkaitan dengan in!lamasi peritoneal atau malignansi tidak respon terhadap restriksi garam dan diuretik. 6erapi dapat diberikan dengan bentuk ra7at jalan% namun ra7at nginap dibutuhkan pada tiga kondisi $ .. 2. &. >ntuk in"estigasi penyebab dari kelainan hepar ,dukasi intensi! pasien dalam persiapan diet yang pembatasan sodium(=a) hingga 44 mmol setiap hari< -onitoring konsentrasi elektrolit serum dan urin terhadap kadar nitrogen urea dan kreatinin. ?estriksi cairan hanya perlu dilakukan bila konsentrasi serum sodium jatuh di ba7ah .21 mmol per liter. )uga penting untuk memperkirakan keseimbangan sodium dimana dapat diperkirakan dengan monitor intake (diet% medikasi yang mengandung sodium dan cairan intra"ena) serta ekskresi urin% hal ini karena $ keseimbangan sodium negati! merupakan suatu prediktor penurunan berat badan. O&a!-o&a!an

+ebanyakan pasien dengan asites sirosis respon terhadap diet restriksi sodium dan diuretik. +ombinasi spironolakton dan !urosemid merupakan rejimen yang paling e!ekti! untuk diminusi asites secara tepat. #osis permulaan .11 mg sironolakton dan /1 mg !urosemid bersamaan setiap pagi. 'ila tidak terdapat penurunan berat badan atau peningkatan ekskresi sodium dalam urin setelah dua sampai tiga hari% dosis kedua obat tersebut harus dinaikkan. #osis kedua obat tersebut harus dinaikkan. #osis pengobatan harus ditingkatkan hingga /11 mg spironolakton per hari dan .21 mg !urosemid tiap hari. 5anya .1: pasien tidak respon terhadap pendekatan medis ini (diuretik dan diet restriksi sodium) Asi!es 7esis!en Di%$e!ik 'ila pengobatan dengan diuretik di atas tidak memberikan kemajuan terhadap penurunan jumlah asites% maka dapat digunakan terapi $ .. Parasentesis terapetik 2. Shunt e!een atau "en#er (peritoneo#enous) &. 6ransplantasi hati /. ,kstrakorporal ultra!iltrasi dari cairan asites dengan rein!usi 0. Trans$ugular intrahepatic portosystemic stent shunt Pa$asen!esis Te$a"e!ik Parasentesis hingga . liter cairan dapat membantu penyembuhan gangguan na!as akut sekunder terhadap asites. Pemindahan "olume dan parasintesis total (paling besar dilaporkan sebanyak 22%0 () merupakan subjek diskusi sejak beberapa penulis menganjurkan pergantian .1 gr albumin secara intra"ena untuk setiap . ( cairan asites yang dipindahkan dalam upaya untuk mencegah reduksi "olume plasma% abnormalitas elektrolit dan kreatinin. 'agaimanapun tidak jelas bila penggunaan albumin atau #olume e%pander lainnya seperti #e@tran dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.