Journal Review

Resusitasi Syok Hipovolemik

Oleh : Sofi Ariani G99131 Pembimbing : ulyo Ha!i Su!"ito# !r$# Sp$An# %A&

%'PA&()'RAA& %*(&(% +AG(A& A&'S)'S(O*OG( ,A%-*)AS %'.O%)'RA& -&S / RS-. .R$ S-RA%AR)A 1213 O'0AR.(

Review Surg 4lin & Am 91 512116: 132371313 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.08.006 surgical.theclinics.com 0039-6109/12/$ 2012 !lse"ier #nc. R'S-S()AS( S8O% H(PO9O*' (% $eslie %o&a'ashi( )*+ ,odd -. .ostantini( )*+ /aul .oim&ra( )*( 0h* Division of Trauma, Surgical Critical Care, and Burns, Department of Surgery, University of California San Diego School of Medicine

.efinisi Syok 1'o2 adalah 2etida2mampuan tu&uh untu2 mempertahan2an per3usi 'ang memadai dari organ a2hir. 1'o2 hipo"olemi2 dise&a&2an oleh 2ehilangan darah 'ang sering2ali dijumpai pada cedera parah. 1'o2 hemoragi2 diasumsi2an dapat menjadi pen'e&a& hipotensi pada semua pasien trauma sampai ter&u2ti se&ali2n'a. 1'o2 adalah predi2tor 2uat 2ematian dan merupa2an 3a2tor risi2o untu2 pengem&angan 2ompli2asi( terutama dis3ungsi multi organ. 4leh 2arena itu( identi3i2asi pasien s'o2 dengan cepat sangat penting sehingga resusitasi dapat dimulai sesegera mung2in. #ndi2ator s'o2 meliputi pening2atan den'ut jantung( te2anan darah rendah( te2anan nadi mengecil( dan penurunan 5a2tu pengisian ulang 2apiler 6capillary refill time/./,7( e2stremitas dingin &er2eringat( 2ulit pucat( pening2atan turgor 2ulit( pengeluaran urin rendah( mem&ran mu2osa 2ering( dan peru&ahan status mental. 0ada pasien tertentu( do2ter harus tetap mengingat &ah5a 2ehilangan darah 'ang signi3i2an dapat terjadi dengan e3e2 sedi2it pada tanda-tanda "ital. 1ecara 2husus( pasien ana2 memili2i cadangan 2ardio"as2ular sangat &ai2 sehingga dapat mencegah penurunan te2anan darah &ah2an 2eti2a 2ehilangan "olume darah 'ang &esar. 1e&ali2n'a( pasien lanjut usia sering tida2 dapat menai22an respon ta2i2ardi terhadap pendarahan( atau mung2in dalam pengo&atan 'ang mencegah respon normal terhadap 2ehilangan darah.

0asien lanjut usia juga sering mempun'ai hipertensi 2ronis( te2anan darah 'ang tampa2 normal &agi mere2a dapat menjadi hipotensi relati3. %lasifikasi Syok Hemoragik 1'o2 hemoragi2 di2lasi3i2asi2an &erdasar2an ting2at 2eparahan s'o2 dari 2elas # sampai dengan #8.

1'o2 2elas # adalah 2ehilangan sedi2it darah( sering menga2i&at2an peru&ahan tida2 signi3i2an pada tanda-tanda "ital atau temuan pada pemeri2saan 2linis. %eparahan mening2at seiring dengan pening2atan "olume 2ehilangan darah( dengan s'o2 2elas #8 dise&a&2an oleh hilangn'a le&ih dari 90: dari "olume sir2ulasi darah dan menga2i&at2an hipotensi( ta2i2ardia( dan dis3ungsi &erat organ multisistem. %ehilangan .arah asif !an )ransfusi asif

1elain 2lasi3i2asi tradisional s'o2( su&set dari pasien dengan cedera luas 'ang men'e&a&2an perdarahan cepat dapat &er2em&ang menjadi 2ehilangan darah &esar/massive blood loss 6);$7( 'ang dide3inisi2an se&agai &eri2ut:

0asien-pasien terse&ut sering2ali memerlu2an peru&ahan dalam tujuan pera5atan dari manajemen de3initi3 menjadi 2ontrol 2erusa2an( dan mung2in memerlu2an pemantauan dan strategi resusitasi 'ang &er&eda. 0asien dengan );$ sering mem&utuh2an trans3usi masi3 dalam menangani perdarahan mere2a. ,rans3usi masi3 6massive transfusion/),7 &iasan'a dide3inisi2an se&agai 10 atau le&ih unit packed red blood cells 60/;.s7 dalam periode 29 jam. 0ada ting2at trans3usi ini( hemodilusi 3i&rinogen( trom&osit( dan 3a2tor pem&e2uan dapat terjadi seperti darah 2eseluruhan 6 hole blood7 terus menghilang( dan diganti dengan han'a 2ristaloid atau 0/;.s. 0asien-pasien ini &erisi2o tinggi untu2 menjadi asidosis dan hipotermia 2arena 2ehilangan darah( &e&an cedera( dan ter2ait perlun'a untu2 operasi multica"itas. <sidosis dan hipotermia ini dapat sema2in memper&uru2 2oagulopati. *ari seluruh pasien trauma( 8: sampai 11: pasien a2an mem&utuh2an trans3usi darah selama ra5at inap di rumah sa2it. =an'a se2itar 3: dari pasien trauma 'ang 2ehilangan darah a2an mem&utuh2an ),( mes2ipun persentase ini dapat mening2at menjadi 8: sampai 1>: di antara pusat trauma di per2otaan &esar dan di antara ling2ungan militer. 1e&an'a2 29: pasien 'ang mengalami s'o2 a2an mem&utuh2an ),( dan 60: sampai ?0: diantaran'a semua mengguna2an 0/;.s. %ematian mening2at secara linear dengan trans3usi 0/;.s dan dapat setinggi 60: sampai 100:. Resusitasi %lasik !ari .era"at Syok $ang2ah 'ang paling penting dalam resusitasi s'o2 hemoragi2 adalah identi3i2asi dan 2ontrol 'ang cepat dari sum&er perdarahan( 'ang dapat dicapai dengan te2anan langsung( penggunaan tourni@uet( jahitan ligasi( atau operasi. )es2ipun
4

manu"er untu2 mengontrol perdarahan sedang &erlangsung( upa'a untu2 memasti2an a2ses intra"ena 'ang memadai harus dila2u2an( 'ang dapat dicapai dengan menempat2an 2 2olom &esar melalui in3us intra"ena peri3er( atau intraosseous atau in3us sentral. 1etelah a2ses terjamin( resusitasi harus dimulai dengan in3us segera cairan hangat untu2 mengem&ali2an "olume darah 'ang &ersir2ulasi mengganti2an 2erugian dari perdarahan. 1trategi resusitasi 2lasi2 s'o2 hemoragi2 menurut !dvanced Trauma "ife Support 6<,$17 men'aran2an in3us &olus 2 $ 2ristaloid hangat ji2a terjadi hipotensi( dii2uti dengan penggantian cairan atau 2ehilangan darah &er2elanjutan dengan cairan isotoni2 dalam rasio 3:1 untu2 menga2omodasi 2erugian 2e ruang interstitial. .airan resusitasi harus dipertim&ang2an se&agai pengo&atan( dan seperti o&at 'ang lain( dapat &erhu&ungan dengan e3e2 samping 'ang merusa2( termasu2 e2saser&asi cedera seluler( imunosupresi( dan in3lamasi. /esusitasi cairan dapat menga2i&at2an gangguan asam-&asa dan ele2trolit secara signi3i2an. /esusitasi cairan 'ang ideal harus murah( aman( mudah untu2 disimpan( dan porta&el( mening2at2an da'a transport o2sigen( memili2i si3at immuno-in3lamasi menguntung2an( dan dapat dengan cepat dan e3e2ti3 mening2at2an "olume intra"as2ular. Kristaloid #ormal saline dan ringer la2tat adalah resusitasi cairan 'ang paling umum diguna2an dalam s'o2 hipo"olemi2 dan hemoragi2. )es2ipun larutan ringer la2tat secara teori le&ih disaran2an 2arena 2emampuann'a untu2 men'eim&ang2an asidosis meta&oli2 dan mencegah asidosis hiper2loremi2 ter2ait dengan in3us normal saline( e3e2 menguntung2an ini han'a terlihat dengan in3us masi3. 1tudi mem&anding2an normal saline dan ringer la2tat pada perdarahan minimal dan sedang menunju22an hasil 'ang setara. <2i&at 2omposisin'a( secara teori risi2o hiper2alemia di2ait2an dengan penggunaan larutan /inger la2tat( 'ang dapat memper&uru2 pasien dengan cedera ginjal a2ut atau gagal ginjal 2ronis. 1elain itu( isomer-* dari la2tat mung2in memili2i si3at in3lamasi dan imunomodulator 'ang merugi2an. Koloid
5

%oloid secara teoritis dipertahan2an dalam ruang intra"as2ular 2e ting2at 'ang le&ih &esar daripada 2ristaloid( 'ang mung2in memili2i &e&erapa man3aat selama resusitasi. 0ertama( "olume intra"as2ular dapat &ertam&ah le&ih cepat. %edua( "olume total 'ang cairan le&ih 2ecil mung2in diguna2an untu2 mencapai per3usi memadai. %etiga( 2arena potensi 2e third space le&ih sedi2it( risi2o 2ompli2asi seperti edema usus( sindrom 2ompartemen perut 6!bdominal Compartement Syndrome/<.17( dan sindrom gangguan pernapasan a2ut 6 !cute $espiratory Distress Syndrome/</*17 mung2in a2an menurun. Aamun( &an'a2 penelitian memeri2sa penggunaan 2oloid dalam resusitasi cedera dan pen'a2it 2ritis gagal menunju22an man3aat 'ang signi3i2an secara statisti2. *alam penelitian /., ter&aru( The Saline versus !lbumin %luid &valuation 61<B!7( mem&anding2an &ah5a 399? pasien 'ang menerima 9: al&umin dengan 3>00 pasien 'ang menerima normal saline tida2 ada per&edaan 'ang signi3i2an dalam ang2a 2ematian( jumlah hari penggunaan "entilator( 2e&utuhan terapi penggantian ginjal( atau &erapa lama ra5at inap di rumah sa2it. 1elain itu( resusitasi al&umin mung2in &er&aha'a pada &e&erapa pasien dengan trauma cedera ota2 dan com&utio dengan mening2at2an risi2o 2ematian( sehingga 2urang dire2omendasi2an untu2 resusitasi primer. %oloid sintetis menari2 se&agai cairan resusitasi 2arena dapat diprodu2si dengan murah( menghindari risi2o in3e2si melalui darah( dan secara teoritis mening2at2an "olume darah 'ang &ersir2ulasi 2e ting2at 'ang le&ih &esar daripada 2ristaloid. Aamun( &u2ti 'ang signi3i2an menunju22an &ah5a penggunaan 2oloid mung2in &erhu&ungan dengan 2oagulopati dan pening2atan risi2o cedera ginjal a2ut. 0enelitian pada he5an menunju22an pening2atan signi3i2an perdarahan dan 2oagulopati 2linis dengan pati hidro2sietil di&anding2an dengan produ2 al&umin dan darah. ;ah2an( mani3estasi 2oagulopati pada he5an &erupa pening2atan pendarahan dan 2ematian hemoragi2 tetapi tida2 ter2ait dengan gangguan tandatanda pem&e2uan pada pemeri2saan la&oratorium( seperti protrombin time 60,7 dan activated partial tromboplastin time 6a0,,7. ;e&erapa meta-analisis menunju22an hu&ungan 'ang 2uat antara cedera ginjal a2ut dan pem&erian pati hidro2sietil. 1elain itu( se&uah uji co&a ter2ontrol secara aca2 pada pasien dengan

cedera trauma parah menunju22an &ah5a pem&erian hidro2sietil pati memerlu2an le&ih &an'a2 trans3usi darah secara signi3i2an di&anding2an normal saline. Hipertoni: saline 'ipertonic saline memili2i e3e2 imunomodulator( antiin3lamasi dan teruji dalam model he5an s'o2 hemoragi2. )odel he5an menunju22an penurunan cedera paru-paru dan usus setelah resusitasi hipertonic saline. 0ada pasien trauma( hipertonic saline memili2i man3aat tam&ahan &ertinda2 se&agai agen osmoti2 untu2 menurun2an edema sere&ral pada pasien dengan trauma cedera ota2. =al terse&ut di2arena2an hipertonic saline dipertahan2an le&ih lama dalam ruang intra"as2ular( sehingga memili2i potensi untu2 menurun2an risi2o <.1 dan </*1. 1a'angn'a( uji 2linis pada manusia sampai saat ini &elum ditemu2an secara 2onsisten man3aat hipertonic saline di&anding2an cairan isotoni2 pada 3ase resusitasi a2ut atau pra-rumah sa2it pada cedera a2i&at trauma. 0enelitian multicenter se&agai tinda2 lanjut /., 'ang le&ih &esar pada pasien trauma dengan s'o2 hipo"olemi2 tida2 menemu2an man3aat 2elangsungan hidup atau mor&iditas 'ang &er&eda secara signi3i2an di&anding2an normal saline. Pro!uk .arah <,$1 men'aran2an trans3usi 0/. han'a ji2a pasien gagal untu2 menanggapi &olus 2ristaloid. 0enggunaan 2omponen darah( seperti fresh fro(en plasma 6BB07( trom&osit( dan 3i&rinogen( &u2an &agian umum dari resusitasi trauma a5al. %omponen terse&ut 'ang &iasan'a han'a di&eri2an ji2a &u2ti la&oratorium menunju22an 2e2urangan 'ang dicatat selama resusitasi 'ang sedang &erlangsung. 0en'e&a& umum terapi 2omponen termasu2 trans3usi BB0 untu2 0, dan a0,, 'ang le&ih &esar 1(>-1(8 2ali normal( trans3usi trom&osit untu2 trom&osit 2urang dari >0x109/$( dan trans3usi 2riopresipitat ji2a 3i&rinogen 2urang dari 0(8 g/$. Resusitasi %ontrol %erusakan Masalah dengan Resusitasi Klasik

1trategi resusitasi 2lasi2 memili2i &e&erapa masalah pada pasien dengan s'o2 hemoragi2 setelah trauma. 0ertama( resusitasi cairan segera untu2 tujuan menormal2an te2anan darah dapat mening2at2an aliran darah 2e lu2a dan te2anan per3usi( mening2at2an risi2o munculn'a gumpalan( men'e&a&2an perdarahan &erulang( atau mening2at2an 2ehilangan darah &er2elanjutan. 1elain itu( cairan "olume &esar 'ang di&eri2an pada strategi resusitasi agresi3 dapat menga2i&at2an third spacing secara signi3i2an( men'e&a&2an 2ompli2asi seperti usus edema dan 2e&ocoran anastomosis( <.1( dan </*1. 1trategi resusitasi 2lasi2 juga menganggap &ah5a 2oagulopati merupa2an 2ompli2asi a2hir setelah trauma. Aamun( &e&erapa penelitian telah menntang paradigma ini dan menunju22an &ah5a 2oagulopati terjadi pada 29: sampai ?9: pasien saat pem&erian. 1elain itu( strategi resusitasi 2lasi2 dapat memper&uru2 pendarahan melalui indu2si pengenceran 2oagulopati dan memper&uru2 hipotermia. ;e&erapa studi menunju22an pening2atan &ertahap 2oagulopati &erhu&ungan dengan "olume 2ristaloid 'ang di&eri2an. 1e&uah studi juga menunju22an &ah5a resusitasi );$ dengan 0/;.s saja dapat menga2i&at2an gangguan 2oagulasi dan trom&ositopenia 'ang signi3i2an( seperti penggantian 0/;. mende2ati 12 unit atau "olume satu 2ali peredaran darah. ;ah2an tanpa adan'a 2oagulopati( pasien dengan );$ atau mem&utuh2an trans3usi masi3 memili2i hasil 'ang &uru2 dengan strategi resusitasi 2lasi2( 'aitu dengan mortalitas &er2isar antara 36:-62:( dan mening2at menjadi 96:-??: ji2a terjadi 2oagulopati. 0otensi mem&uru2n'a 2oagulopati( pening2atan perdarahan( dan potensial 2ompli2asi 'ang ter2ait dengan resusitasi 2lasi2 men'e&a&2an diusul2ann'a strategi resusitasi 2ontrol 2erusa2an 6 Damage Control $esuscitation/*./7. *./ mirip dengan 2ontrol 2erusa2an pada laparotomi 'ang diapli2asi2an pada pasien dengan &e&an cedera &iasa dan );$. 1trategi *./ meliputi pengguanaan hipotensi permisi3( penggunaan trans3usi darah agresi3 a5al dengan rasio 1:1:1 dari 0/.( BB0( dan trom&osit( dan penggunaan hemostati2 tam&ahan sele2ti3. ,ujuan dari *./ adalah untu2 meminimal2an pendarahan( mening2at2an per3usi

organ a2hir( mencegah 2oagulopati( dan mengurangi risi2o dis3ungsi organ multisistem. Hipotensi Permisif 1trategi hipotensi permisi3 menahan atau meminimal2an cairan selama per3usi sere&ral jelas dan te2anan darah sistoli2 tetap &erada di atas nilai am&ang ?0 sampai 80 mm =g. 1trategi dengan "olume rendah ini harus dipertahan2an sampai perdarahan di2ontrol. 0endu2ung hipotensi permisi3 menunju22an &ah5a pem&erian 2ristaloid dapat memper&uru2 respon in3lamasi( mening2at2an 2ehilangan darah se&elum hemostasis de3initi3( dan mening2at2an 2e&utuhan trans3usi( 'ang selanjutn'a dapat memper&uru2 peradangan a5al dan imunosupresi a2hir. 1tudi telah meneliti 2eamanan hipotensi permisi3 atau strategi resusitasi 2etat terse&ut pada pra-rumah sa2it( departemen ga5at darurat( dan pera5atan 3ase intraoperati3. %elompo2 tertunda 'ang menerima tida2 le&ih dari 100 ml cairan se&elum 2edatangan di ruang operasi mempun'ai 2elangsungan hidup le&ih tinggi( 2ompli2asi le&ih sedi2it( dan lama ra5at inap rumah sa2it le&ih pende2 di&anding2an dengan 2elompo2 resusitasi 2lasi2. 1e&uah studi oleh )orrison et al. mem&anding2an mean arterial pressure 6)<07 'ang le&ih rendah dengan )<0 2lasi2 dengan tujuan untu2 mengarah2an resusitasi intraoperati3. )<0 'ang le&ih rendah secara signi3i2an mengalami le&ih sedi2it 2ehilangan darah( le&ih sedi2it trans3usi( dan le&ih sedi2it 2ristaloid 'ang di&eri2an di&anding2an dengan 2elompo2 2lasi2. %elompo2 dengan )<0 memili2i le&ih rendah mening2at2an sur"i"al dini secara signi3i2an 698: "s 83:7 dan menjaga 2ecenderungan pening2atan mortalitas pada 30 hari. !3e2 'ang paling signi3i2an terjadi pada 2or&an trauma tem&us. 1a'angn'a( han'a sedi2it penelitian lain 'ang mampu merepli2asi e3e2 positi3( dan terus a2ti3 de&at mengenai man3aat hipotensi permisi3. 0enerapann'a( ji2a diguna2an( harus di&atasi pada 2or&an trauma tem&us pada dada. Produk Darah 1tudi mengung2ap2an &ah5a 2elangsungan hidup pasien le&ih &ai2 saat pem&erian fresh hole blood 6B-;7 daripada 0/;.s atau 2omponen terapi
9

2lasi2 'ang diguna2an untu2 resusitasi. B-; di2etahui dapat meminimal2an risi2o in3e2si pada populasi militer. 4leh 2arena itu( penelitian telah &er3o2us pada e3e2 mening2at2an rasio BB0-to-0/;. dan trom&osit-to-0/;.s dalam upa'a meniru 2omposisi B-; untu2 resusitasi pasien dengan ),. *ua studi dari militer mengung2ap2an penurunan mortalitas secara &ertahap dengan pening2atan rasio plasma-to-0/;.s( dengan hasil 'ang optimal mende2ati rasio 1:1. 1tudi rasio platelet-to-0/;. telah menunju22an per&ai2an serupa pada 2ematian( dengan rasio le&ih tinggi di antara pasien 'ang menjalani ),. ,era2hir( studi penggantian 3i&rinogen juga telah mendu2ung resusitasi pasien dengan ),. ;er&eda dengan BB0 dan platelet( 'ang tersedia se&agai unit donor tunggal dan 2umpulan saja( 3i&rinogen dapat dileng2api dengan mengguna2an 2riopresipitat untu2 trans3usi atau melalui pem&erian 2onsentrat dari plasma manusia. 1etiap &otol &erisi antara 900 dan 1300 mg 3i&rinogen l'ophiliCed( 'ang dilarut2an dalam 5a2tu >0 m$ saline. 1ecara 2eseluruhan( man3aat 'ang muncul di&u2ti2an dari tinggi rasio BB0-to-0/;.( trom&osit-to-0/;.s( dan 3i&rinogen-to-0/;.s selama resusitasi );$ a2ut atau pasien ),. )es2ipun rasio ideal masing-masing 2omponen masih &elum di2etahui( 2 perco&aan prospe2ti3 saat ini menda3tar2an pasien dalam upa'a le&ih lanjut mengetahui rasio ideal 2omponen darah untu2 resusitasi. Bahan Tambahan Hemostatik 1elain strategi trans3usi seim&ang( &e&erapa agen 3arma2ologis dapat diguna2an se&agai tam&ahan untu2 mengo&ati 2oagulopati( termasu2 asam trane2samat( re2om&inan( 3a2tor 8##<( dan protrom&in 2omple2s 'ang mengandung 3a2tor ##( 8##( #D( D( .( dan 1. ;e&erapa &u2ti menunju22an &ah5a penggunaan agen ini dapat menurun2an ang2a 2ematian( pers'aratan trans3usi( dan ting2at trans3usi ter2ait 2egagalan organ pada pasien trauma tertentu. Faktor !!" 1elain untu2 pengo&atan hemo3ilia( 3a2tor 8##< a2ti3 telah diguna2an untu2 mengo&ati &e&erapa 2asus trauma( termasu2 trauma 'ang dise&a&2an 2oagulopati dan pem&ali2an anti2oagulan pada pasien dengan cedera ota2. 1e&uah /., dari re2om&inan 3a2tor 8##< menunju22an penurunan trans3usi
10

0/;.s dan persentase pasien 'ang mem&utuh2an ), setelah trauma tumpul. 1e&uah studi tinda2 lanjut dari 2elompo2 'ang sama meng2on3irmasi man3aat dari 2e&utuhan trans3usi menurun( dan menunju22an ting2at 2egagalan organ multisistem 'ang le&ih rendah dan </*1 ter2ait dengan 3a2tor 8##<. )es2ipun penelitian tida2 menemu2an pening2atan 2ompli2asi 'ang ter2ait dengan 3a2tor 8##<( 2edua studi tida2 dapat meng2on3irmasi man3aat dalam penurunan ang2a 2ematian. 1elain itu( 2e2ha5atiran mengenai pening2atan 2ompli2asi trom&oem&oli( terutama 'ang mempengaruhi sir2ulasi arteri ter2ait dengan penggunaan 3a2tor 8##<. )es2ipun 3a2tor 8##< 2emung2inan aman pada pasien dengan );$( sepertin'a 2urang mung2in &erman3aat dan 2arena itu penggunaann'a dalam *./ tida2 dapat dire2omendasi2an. Protrombin kompleks 0rotrom&in 2omple2s di2emas dalam &er&agai 3ormulasi( 'ang semuan'a mengandung &e&erapa 2om&inasi 3a2tor 2oagulasi "itamin %-dependent. Bormulasi tiga 3a2tor protrom&in 2omple2s mengandung 3a2tor ##( #D( dan D. Bormulasi empat 3a2tor protrom&in 2omple2s mengandung 3a2tor ##( 8##( #D( dan D. %edua 3ormulasi terse&ut juga mengandung sejumlah "aria&el protein . dan 1. ;e&erapa penelitian telah mem&anding2an 0/.;s dengan BB0 dan "itamin % untu2 pem&ali22an 2oagulopati 3arma2ologis setelah cedera atau dalam mengantisipasi munculn'a operasi atau prosedur in"asi3. 1tudi ini menemu2an &ah5a protrom&in 2omple2s le&ih cepat dan le&ih e3e2ti3 daripada BB0 dan "itamin % dalam mengore2si )nternasional #ormali(ation $atio 6#A/7 tanpa pening2atan 2ompli2asi 'ang signi3i2an. Aormalisasi nilai la&oratorium 2oagulasi dicapai secepat 30 menit setelah pem&erian 2omple2s protrom&in( mes2ipun di &e&erapa contoh pem&ali2ann'a tida2 tahan lama seperti 'ang dicapai dengan "itamin %. 1tudi ter&aru meneliti protrom&in 2omple2s pada pasien trauma memili2i 2ecenderungan 2e arah per&ai2an mortalitas( 2e&utuhan trans3usi menurun( 2ompli2asi le&ih sedi2it( dan lama ra5at inap le&ih pende2. 1ecara 2husus( risi2o 2egagalan multiorgan dan 2e&utuhan untu2 "entilasi me2ani2 &er2urang dengan penggunaan protrom&in 2omple2s. <da 2e2ha5atiran atas potensi protrom&in 2omple2s
11

untu2 mening2at2an risi2o 2ompli2asi trom&oem&oli 'ang mirip dengan 3a2tor 8##<. 1e&uah studi meta-analisis ter&aru mengenai protrom&in 2omple2s untu2 saat ini menunju22an ting2at 2ejadian trom&oem&oli adalah 1(9:. Aamun( tida2 ada pening2atan signi3i2an secara statisti2 pada 2ejadian trom&oti2 di&anding2an 2ontrol dalam studi pasien trauma. "sam traneksamat <sam trane2samat merupa2an turunan sintetis dari lisin. <sam trane2samat mengham&at a2ti"asi plasminogen dan a2ti"itas plasmin melalui i2atan 2e binding site lisin( mem&lo2ir i2atan dengan 3i&rin. ,ida2 seperti 3a2tor 8##< dan protrom&in 2omple2s( dampa2n'a terjadi terutama melalui pencegahan 3i&rinolisis daripada 2oagulasi. *ua perco&aan prospe2ti3 &esar menunju22an man3aat 'ang signi3i2an dari penggunaan asam trane2samat melalui penurunan 2ematian. Aamun( man3aat han'a ditemu2an ji2a asam trane2samat di&eri2an dalam 3 jam setelah terjadi cedera( pem&erian setelah 3 jam di2ait2an dengan pening2atan mortalitas. )es2ipun demi2ian( pada 2eparahan cedera le&ih tinggi( pasien 'ang menerima asam trane2samat memili2i penurunan ang2a 2ematian secara signi3i2an. )an3aat ini &ah2an le&ih menonjol di antara pasien 'ang menerima ),( dengan ang2a 2ematian menurun 13(?:. ;erdasar2an analisis regresi logisti2 multi"ariat( asam trane2samat ter&u2ti menjadi predi2tor independen 2elangsungan hidup. Protokol )ransfusi asif

1tandarisasi rasio trans3usi dengan institusional proto2ol trans3usi masi3 6 Massive Transfusion *rotocols/),07 telah mening2at popularitasn'a. ,ujuan dari ),0 adalah penggantian standarisasi trom&osit dan 3a2tor pem&e2uan dalam rasio optimal untu2 0/.( dan mening2at2an 2ecepatan dan e3isiensi trans3usi. 1e&uah ),0 mung2in termasu2 penggunaan proto2olisasi dari hemostati2 tam&ahan( seperti asam trane2samat( 2omple2s protrom&in( dan 3a2tor 8##<. 0emilihan pemicu ),0 secara hati-hati penting untu2 dua alasan utama. 0ertama( identi3i2asi cepat pasien mung2in memerlu2an trans3usi ), dan trans3usi darah agresi3 dini( BB0( dan platelet telah di2ait2an dengan per&ai2an ang2a mortalitas.

12

%edua( resusitasi agresi3 dan administrasi rasio 'ang le&ih tinggi BB0 dan trom&osit( &ila di&eri2an 2epada pasien dengan perdarahan tida2 masi3( men'e&a&2an tida2 perlu pengeluaran sum&er da'a dan dapat menga2i&at2an hasil 'ang le&ih &uru2 untu2 pasien. #ndi2asi untu2 ),0 termasu2 trans3usi dan pencetus 2linis. 0encetus trans3usi &er2isar antara 6 dan 10 unit 0/. se&agai am&ang &atas untu2 memulai ),0. 0encetus trans3usi mudah dide3inisi2an dan ditaati( tetapi dapat menga2i&at2an 2eterlam&atan dalam pem&erian BB0/trom&osit( 2arena 2ehilangan darah 'ang signi3i2an harus terjadi se&elum inisiasi proto2ol. 8aria&el 2linis 'ang umumn'a ter2ait dengan ), adalah trauma multica"itas( me2anisme penetrasi( te2anan darah sistoli2 2urang dari 90 mm=g( den'ut jantung le&ih dari 120( anemia 6hemoglo&in E107 atau 2oagulopati 6#A/F 1(>7 saat pem&erian( dan cairan &e&as pada focused assessment ith sonography for trauma 6B<1,7. 0encetus 2linis cenderung menghasil2an inisiasi a5al ),0 tapi penggunaan setiap elemen tunggal mung2in tida2 a2urat. 4leh 2arena itu( &e&erapa sistem s2oring telah di&uat mengguna2an &e&erapa elemen( termasu2 s2or trauma ter2ait perdarahan parah 6Trauma+!ssociated Severe 'emorrhage/,<1=7( s2or )c$aughlin( dan s2or penilaian 2onsumsi darah 6!ssessment ,f Blood Consumption/<;.7. 12or ,<1= dan s2or )c$aughlin termasu2 data la&oratorium( seperti hemato2rit( p=( dan de3isit &asa( sedang2an s2or <;. han'a mengguna2an data 2linis segera 'ang tersedia pada saat pem&erian( 'ang dapat mem&uatn'a menjadi alat u2ur le&ih &erguna. 12or <;. terdiri dari 9 elemen: menem&us me2anisme( B<1, positi3( te2anan darah 2urang dari 90 mm =g( dan deta2 jantung 120 atau le&ih &esar. 1atu s2or dari 2 atau le&ih mempredi2si ), dengan sensiti"itas ?>: sampai 90: dan spesi3isitas 6?: menjadi 88: di a5al penelitian. ;ila di&anding2an dengan s2or ,<1= dan s2or )c$aughlin( s2or <;. le&ih a2urat dalam mempredi2si pasien mana 'ang a2an mem&utuh2an ),. #nisiasi dari ),0 dima2sud2an untu2 mening2at2an 2omuni2asi antara do2ter &edah/ tim anestesi( la&oratorium( dan &an2 darah( serta mening2at2an 2emudahan dan e3isiensi dalam memesan produ2 darah. 0ertama dan terpenting( ),0 tampa2n'a e3e2ti3 dalam mencapai tujuan

13

utama &erupa rasio tinggi BB0 dan platelet-to-0/;.( dan secara signi3i2an menurun2an in3us 2ristaloid. 0enggunaan ),0 tampa2n'a menurun2an penggunaan produ2 darah secara 2eseluruhan a2i&at pencegahan atau pengo&atan dini 2oagulopati. ;e&erapa studi menunju22an &ah5a inisiasi dari ),0 secara signi3i2an mengurangi 5a2tu dari pem&erian sampai trans3usi pertama( dan 5a2tu selesai untu2 trans3usi selanjutn'a. 0enggunaan ),0 tampa2n'a menghasil2an ting2at signi3i2an le&ih rendah pada <.1( ting2at penurunan sepsis( terutama pneumonia( penurunan ting2at 2egagalan multiorgan( 2hususn'a 2egagalan perna3asan( dan penurunan lama ra5at inap di rumah sa2it. 1elain itu( &e&erapa &u2ti menunju22an &ah5a ),0 mung2in secara signi3i2an mengurangi &ia'a rumah sa2it. Peran Petun"uk *aboratorium 0enanda 2lasi2 2oagulopati( seperti 0,/#A/ dan a0,,( 'ang dihangat2an pada suhu tu&uh standar 63?G.7 se&elum analisis( mung2in hasiln'a positi3 palsu dan men'e&a&2an underdiagnosis 2oagulopati. ,es ini tida2 mengatasi dis3ungsi trom&osit 'ang dise&a&2an oleh o&at( hipotermia( atau 3i&rinolisis( sehingga menga&ai2an adan'a 2oagulopati 'ang 2urang termani3estasi secara 2linis. 1elain itu 0,( a0,,( dan jumlah sel darah leng2ap sering mem&utuh2an 5a2tu 30 menit atu le&ih sampai satu jam se&elum hasiln'a tersedia( sehingga &erpotensi menunda pengo&atan trauma ter2ait 2oagulopati. %eter&atasan terse&ut men'e&a&2an munculn'a penggunaan penanda alternati3 pem&e2uan dan 2e2uatan pem&e2uan( seperti thromboelastography 6,!H7 atau rotation thromboelastometry 6/4,!)7. ,!H dan /4,!) &e2erja sama dan mengu2ur si3at "is2oelasti2 dari sampel darah pasien. ,!H//4,!) memili2i man3aat mem&eri2an in3ormasi cepat secara rinci pada 2e2uatan dan pem&entu2an &e2uan( dan dijalan2an pada suhu pasien( sehingga &erpotensi mening2at2an a2urasi dalam mendiagnosis 2oagulopati. *alam resusitasi trauma pasien dalam s'o2 hemoragi2 'ang parah( ,!H//4,!) dapat memili2i 2 apli2asi potensial( 'aitu hasil dapat digam&ar2an saat pem&erian sehingga dapat diguna2an untu2

14

mempredi2si dan memicu ),0 dan hasil serial dapat diguna2an untu2 mempredi2si untu2 mengarah2an terapi 2omponen darah 'ang sedang &erlangsung. 1elain itu( &e&erapa studi mem&anding2an hasil ,!H//4,!) dengan hasil la&oratorium standar 60,/#A/ dan a0,,7 'ang menunju22an &ah5a ,!H//4,!) memili2i sensiti"itas 'ang le&ih tinggi untu2 mendete2si 2oagulopati pada saat pem&erian dan mening2at2an a2urasi dalam mempredi2si trans3usi( ),( dan mortalitas.

15

'fikasi /esusitasi 2ontrol 2erusa2an( termasu2 hipotensi permisi3( penggunaan a5al produ2 darah( penggantian 3a2tor 2oagulasi le&ih agresi3( dan ),0( tampa2n'a memili2i e3e2 menguntung2an pada hasil. 1e&uah studi meninjau pasien dengan );$ 'ang diresustasi dengan te2ni2 2lasi2 dalam periode 19?0-1990 menunju22an &ah5a mere2a mengalami hasil 'ang sangat &uru2( dengan ang2a 2ematian &er2isar antara 61:-90:. ,emuan ini aga2 mem&ai2 dalam studi 2emudian dila2u2an dari tahun 1990 sampai 2000-an( tapi 2elangsungan hidup masih sedi2it( mulai dari 9>:-8?:. 1e&ali2n'a( ting2at 2ematian saat setelah memulai *./ dan ),0 &er2isar dari 8: -39:. Agen 9asoaktif %arena mor&iditas ter2ait dengan pem&erian cairan 'ang &erle&ihan dan 2urangn'a &u2ti 'ang mendu2ung hipotensi permisi3 diluar trauma penetrasi( &an'a2 peneliti telah mulai memeri2sa peran penggunaan "asopresor dini pada pasien dengan s'o2 hipo"olemi2. 0enggunaan dini "asopresor( terutama se&elum hemostasis de3initi3( memili2i man3aat teoritis memung2in2an ahli &edah untu2 menpertahan2an )<0 'ang diper&oleh2an sam&il menghindari 2e&utuhan untu2 pem&erian cairan "olume &esar. ;e&erapa model he5an menunju22an &ah5a "asopresin endogen 'ang diperlu2an untu2 menjaga te2anan darah dalam menanggapi perdarahan( dan "asopresin e2sogen dapat &ertinda2 se&agai "asopresor e3e2ti3( mem&ali22an s'o2 hemoragi2 'ang &erlanjut dengan le&ih e3e2ti3 daripada penggunaan agen lain atau pem&erian cairan. =asil penggunaan "asopresin menurun2an secara signi3i2an 2ehilangan darah dan mening2at2an 2elangsungan hidup dalam &e&erapa studi. *ata menunju22an de3isit "asopresin endogen setelah s'o2 hemoragi2 ter2ait dengan ,;#. 1tudi /., dari pasien 'ang mengalami trauma hipotensi3 secara aca2 mendapat terapi resusitasi cairan standar atau resusitasi dengan &olus 2emudian in3us "asopresin setelah trauma menunju22an pening2atan tida2 signi3i2an pada 2ematian.

16

1tudi ini juga menemu2an &ah5a 2elompo2 "asopressin menerima cairan le&ih sedi2it secara signi3i2an pada > hari pertama( tetapi hal ini tida2 dijelas2an man3aatn'a ter2ait mortalitas( mor&iditas( atau dis3ungsi organ pada 30 hari. 0enelitian lain pada pasien dengan trauma tumpul menunju22an &ah5a penam&ahan "asopresin dan hidro2sietil pati untu2 resusitasi standar jantung-paru menga2i&at2an pening2atan pengem&alian sir2ulasi spontan dan sur"i"al 29 jam. Aamun( 3 penelitian retrospe2ti3 &esar pasien trauma hipotensi dan terlu2a parah di2ait2an dengan pem&erian "asopresin memili2i pening2atan risi2o 2ematian secara signi3i2an terlepas dari "olume 'ang diguna2an. ;u2ti saat ini tida2 cu2up untu2 mere2omendasi2an penggunaan "asopresin atau agen "asoa2ti3 lainn'a se&agai pengganti resusitasi cairan agresi3 dalam periode a2ut setelah trauma. %esimpulan 1'o2 hipo"olemi2 dide3inisi2an se&agai per3usi jaringan 'ang tida2 ade2uat dise&a&2an oleh penurunan "olume sir2ulasi intra"as2uler. ,e2ni2 *./( termasu2 penggunaan hipotensi permisi3 sele2ti3( menghindari resusitasi 2ristaloid 'ang terlalu agresi3 dan strategi trans3usi agresi3 dini dengan rasio tinggi BB0( trom&osit( dan 0/;.s telah memper&ai2i 2ematian. ,rans3usi dini dengan rasio 1:1:1 dari BB0( trom&osit( dan 0/;.s di2etahui &erhu&ungan dengan per&ai2an 2ondisi pasien 'ang mem&utuh2an tran3usi masi3. <sam trane2samat dan prothrom&in 2omple2s mung2in tam&ahan 'ang &erman3aat untu2 resusitasi pasien s'o2 hemoragi2. 0emantauan 3ungsi 2oagulasi dengan tromboelastography 6,!H7 atau rotational thromboelastometry 6/4,!)7 mung2in le&ih unggul di&anding2an penanda 2oagulasi 2on"ensional pada pasien dengan s'o2 hipo"olemi2. 0engujian "is2oelasti2 mengguna2an ,!H//4,!) &erguna dalam mempredi2si dan memicu ),0 dan dalam mem&im&ing resusitasi 'ang sedang &erlangsung. ),0 &erguna alat 2elem&agaan untu2 mening2at2an 2omuni2asi antara &an2 darah dan do2ter. ),0 mening2at2an 2etersediaan produ2 darah( mengurangi 5a2tu untu2 trans3usi( 2emung2inan per&ai2an ang2a 2ematian( dan dapat menurun2an &ia'a.

17