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Ciudad _________________ , _________ de 2012

Seores UNIVERSIDAD DEL TOLIMA


De conformidad con el artculo 29 del decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo correspondiente al certificado de ingresos para personas independientes no obligados a declarar y que no requieren presentacin ante la administracin de impuestos, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de impuesto sobre la renta y complementarios por el ao gravable 2011, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 4907 de 2011 Articulo 7 Numeral C, en atencin a que no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y NO obtuve ingresos superiores a OCHENTA Y DOS MILLONES NOVECIENTOS TREINTA Y SEIS MIL PESOS M/CTE ($82.936.000) y en mi condicin de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO posea un patrimonio bruto en el ltimo da del ao 2011 superior a CIENTO TRECE MILLONES NOVENTA Y CUATRO MIL PESOS M/CTE ($113.094.000).

NOMBRES Y APELLIDOS ___________________________________________________ CEDULA O NIT ___________________ EXPEDIDA EN ____________________________ DIRECCIN ____________________________________________________________ MUNICIPIO______________________DEPARTAMENTO__________________________ TELFONO _____________________________ ACTIVIDAD ECONMICA: _______________________________________________ INGRESOS TOTALES RECIBIDOS (AO 2011): ___________________ PATRIMONIO BRUTO (AO 2011): ___________________________ VALOR RETENCIN EN LA FUENTE (AO 2011): ______________________

RELACIN DE PERSONAS A MI CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN PARENTESCO

La informacin aqu reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera prestada con la firma del presente escrito. Este documento debe presentarse firmado y fotocopia del documento de identidad.

_________________________________
Firma

C.C.No.