BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Embrional Gigi Tahap pembentukan gigi merupakan proses yang berkesinambungan namun memiliki karakteristik yang dapat dibedakan melalui tahap-tahapannya, yaitu tahap bud, cap dan bell. Masing-masing tahap menjelaskan bentuk dari organ epitel enamel yang merupakan bagian dari perkembangan gigi. Pada tahap inisial, bud berbentuk bulat, pertumbuhan sel epitel bersifat lokal dikelilingi oleh sel mesenkim yang mengalami proliferasi. Berangsur-angsur epitel bud yang bulat itu membesar, permukaannya semakin konkaf, merupakan awal dari tahap cap. Saat itu, sel epitelial menjadi organ dan sisanya menjadi lamina. Mesenkim membentuk dental papila yang akhirnya menjadi dental pulpa. Jaringan yang mengelilingi dua struktur ini disebut dental folikel. 2 Setelah perkembangan lebih lanjut dari papila dan enamel organ, gigi mengalami tahap morfodiferensiasi dan histodiferensiasi yang dikenal dengan tahap bud. Pada tahap ini sel iner epitelium dapat dikarakteristikkan dari pembentukan bentuk gigi. Sel enamel organ juga berdiferensiasi menjadi sel outer enamel epitelium yang menutupi enamel organ yang akhirnya menjadi ameloblast yang membentuk enamel dari mahkota gigi. Antara kedua lapisan sel ini terdapat sel retikulum stelata yang berbentuk star shape dimana prosesusnya melekat satu sama lain.1 Lapisan keempat dalam enamel organ dibentuk sel stratum intermedium. Sel ini terletak berseblahan dengan inner epitelium. Sel-sel ini membantu
3

ameloblas dalam pembentukan enamel. Fungsi outer enamel epitelium adalah untuk mengatur jaringan kapiler yang membawanutrisi ke ameloblas. Dari outerenamel nutrisi disalurkan melalui retikulum stelata ke ameloblas. Selama tahap bell, sel yang terletak pada bagian luar dari dental papil menjadi odontoblas. Sel ini berdiferensiasi menjadi mesenkim. Odontoblas memanjang dan menjadi kolumner, merekat membentuk serat-serat matriks kolagen yang diidentidikasikan predentin.1 Setelah 24 jam terjadi penambahan kalsifikasi matriks, pembentukkan dentin. Ketika beberapa penambahan dentin terlah terbentuk, ameloblas yang terdiferensiasu memiliki enamel matriks. Dentinogenesis, dental lamina mulai berdegenerasi dan mengalami lisis. Dental lamina menghilang di bagian anterior dari mulut walaupun yang tersisa menjadi aktif di tegio posterior selama beberapa tahun. 1

Gambar 1. Ilustrasi Anatomi Pembentukan Gigi.1

Gambar 2. Anatomi Gigi 1

Gambar 3. Perkembangan gigi sesuai usia1

2.2

Definisi Kista merupakan rongga patologis yang dibatasi epitelium. Kista berisi

cairan atau setengah cairan. Lapisan epitelium itu sendiri dikelilingi oleh jaringan ikat fibrokolagen. Infeksi gigi yang kronis dapat menjadi salah satu faktor terbentuknya kista. Kista Dentigerous memiliki nama lain yaitu Kista Follikular sebab merupakan hasil pembesaran folikel. Kista ini mulai terbentuk bila cairan menumpuk di dalam lapisan-lapisan epitel email yang tereduksi atau diantara epitel mahkota gigi yang belum erupsi. Kista dentigerous berkembang dari proliferasi sisa organ enamel. 3,4 Kista dentigerous merupakan salah satu dari jenis Kista Odontogenik yang membungkus mahkota gigi yang dipengaruhi ekspasi folikel yang dibatasi oleh kantung jaringan ikat yang berbatas epitelium skuamosa berlapis. Kista odontogenik sendiri terdiri dari beberapa jenis yang dibagi dalam berbagai klasifikasi. Berikut merupakan kista odontogenik yang berkaitan dengan gigi dan sekitarnya.4

Gambar 4. Pembagian kista odontogenik berkaitan dengan gigi disekitarya6

2.3

Epidemiologi Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan metode survei deskriptif

dan sampel penelitian diambil dari Rekam Medis pasien selama periode Juli 2006 sampai Juli 2011 di Bagian Bedah Mulut dan Maksilofasial RSUP Dr. Hasan Sadikin, Kista dentigerous merupakan jenis kista odontogeni terbanyak yang ditemukan yaitu sebesar 48,64 %.7 Kista dentigerous paling banyak disebabkan impaksi gigi molar tiga bawah yaitu sebesar 13,89 %. Penderita Kista Dentigerous lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.5

2.4

Etiologi dan Patogenesis Etiologi kista dentigerous biasanya berhubungan dengan ; a). Gigi

impaksi, b) Gigi erupsi tertunda, c) Perkembangan gigi dan d) Odontoma. Sebuah kista terdiri atas 3 struktur dasar ; (1) Rongga sentral (lumen), (2) lapisan epitelial dan (3) dinding luar. Pada rongga kista biasanya terisi cairan atau material semi padat. Dinding kista terdiri atas jaringan ikat yang mengandung fibroblast dan pembuluh darah. Kista merupakan lesi yang sering terjadi dan sangat penting karena kista sendiri sering bersifat destruktif. 3,6

Gambar 5. Struktur Kista6 Ada dua teori mengenai pembentukan kista dentigerous. Teori pertama menyatakan bahwa kista disebabkan oleh akumulasi cairan antara email tereduksi dan mahkota gigi. Tekanan cairan mendorong proliferasi epitel email tereduksi ke dalam kista yang melekat pada cemento-enamel juntion dan mahkota gigi. Teori kedua menyatakan bahwa kista diawali dengan rusaknya stellate reticulum sehingga membentuk cairan antara epitel email bagian dalam dan bagian luar. Tekanan cairan tersebut mendorong proliferasi epitel email yang menyisakan perlekatan pada gigi di bagian cemento-enamel juntion; lalu epitel email dalam tertekan ke atas permukaan mahkota. Kista terbentuk mengelilingi mahkota dan melekat pada cemento-enamel juntion dari gigi. Saat telah terbentuk sempurna mahkota akan berproliferasi ke dalam lumen dan akar-akarnya memanjang ke sisi luar kista.2

Pada setiap teori, cairan menyebabkan proliferasi kistik karena kandungan hiperosmolar yang dihasilkan oleh produk-produk sel sehingga menyebabkan gradien osmotik untuk memompa cairan ke dalam lumen kista.2

2.5

Gambaran Klinis Kista dentigerous umumnya berkaitan dengan gigi molar tiga dan canina

maksilaris, yang mana paling banyak diakibatkan karena gigi yang impak. Insidensi tertinggi dari kista dentigerous adalah terjadi saat usia 20-30 tahun. Gejalanya yaitu terlambatnya erupsi gigi menjadi indikasi utama pembentukan kista dentigerous. Kista ini mampu berkembang hingga ukuran yang besar, kadang-kadang disertai dengan ekspansi tulang kortikal. Kista dengan ukuran yang besar juga dapat disertai dengan pembengkakan intra oral, ekstra oral maupun keduanya. Dengan ukuran ini juga dapat menyebabkan wajah yang menjadi asimetris, pergeseran gigi. Kista dapat berkembang menjadi infeksi

sekunder yang mana bermanifestasi menyebabkan nyeri pada sekitaran kista.7,10

Gambar 6. Kista Dentigerous2

Sama dengan kista lainnya, pada umumnya kista dentigerous tidak menimbulkan gejala, hingga pembengkakan terlihat secara nyata maupun mengganggu kenyamanan pasien. Terkadang kista dentigerous diitemukan secara tidak sengaja saat pasien melakukan pemeriksaan radiografi untuk gigi yang terlambat tumbuh, hal ini disebabkan karena kista dentigerous terbentuk disekitaran mahkota gigi yang impak atau gigi yang tertanam.6

Gambar 7. Gambaran gigi impak.6

Saat tidak ada infeksi, secara klinis pembesarannya minimal dan berbatas tegas. Kista yang infeksi menyebabkan rasa sakit dan sensitif bila disentuh. Semua tanda klasik infeksi akut dapat terlihat ketika terjadi infeksi. 6

2.6

Pemeriksaan Diagnosis Kista Dentigerous ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan. Beberapa yang dapat ditemui berdasarkan pemeriksaan adalah sebagai berikut : 2.6.1 Anamnesis

Kista Dentigerous biasanya tidak menimbulkan gejala, terutama pada kista dengan ukuran kecil. Bila kista telah mencapai ukuran besar, akan terlihat

10

pembengkakan serta rasa mengganggu kenyamanan, pembengkakan intra atau ekstra oral maupun keduanya sehingga menyebabkan wajah yang menjadi asimetris. Kista Dentigerous tanpa infeksi sekunder tidak menimbulkan rasa nyeri, namun bila disertai infeksi sekunder Kista Dentigerous akan memberi manifestasi klinis nyeri karena terdapat proses inflamasi.4,7,10 Pasien dengan Kista Dentigerous biasanya tidak datang karena kista itu sendiri, melainkan terkadang pasien datang dengan kasus trauma atau kasus-kasus lain seperti gigi yang lambat erupsi sehingga mengindikasikan pasien untuk melakukan pemeriksaan radiologi.4,6 2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Dari inspeksi, Kista Dentigerous yang kecil biasanya tidak tampak adanya kelainan pada rahang, baik pada maksila maupun mandibula. Kista Dentigerous tanpa infeksi sekunder juga tidak bermanifestasi klinis nyeri pada pemeriksaan palpasi pada kista. Pada pemeriksaan palpasi kista, dapat ditemukan Pingpong ball phenomenon. Fenomena bola pingpong tersebut yakni bila dilakukan palpasi pada kista, maka permukaan dinding kista akan ikut tertekan, namun bila tangan pemeriksa dilepas dari kista, maka kista akan kembali ke bentuk semula, sama seperti menekan bola pingpong. Fenomena ini terjadi karena terjadi deformitas dan penipisan korteks tulang yang merupakan dinding dari Kista Dentigerous.7,10

11

2.6.3

Pemeriksaan Radiologi

Kista dentigerous biasanya didiagnosis berdasarkan gambaran radiologi. Gambaran dari kista ini berupa radiolusen yang mengelilingi mahkota dari gigi yang tidak erupsi. Dari gambaran radiografi, kista dentigerous dapat terlihat dengan jelas, unilocular dan kadang-kadang multilocular. Terlihat gambaran radiolusen pada sekitaran mahkota gigi yang impak.8

Gambar 8 . Gambaran X-ray menunjukkan kista dentigerous tampak radiolusen mengelilingi mahkota pada gigi molar tiga mandibular2

12

Gambar 9. Gambaran X-ray menunjukkan kista dentigerous tampak radiolusen mengelilingi mahkota pada gigi molar tiga mandibular12 Kista dentigerous dibagi menjadi beberapa tipe sesuai posisi dimana kista terbentuk dalam hubungannya dengan mahkota gigi.3 a. Tipe Sentral

Kista dentigerous tipe ini mengelilingi mahkota gigi dan mahkota terproyeksi ke dalam kista. Pada tipe sentral, pembentukan kista terjadi sebelum degenerasi organ email yang meliputi mahkota gigi. Kista dentigerous sentral yang mengelilingi keseluruhan mahkota gigi secara berangsur-angsur akan membesar.3 b. Tipe Lateral

Kista dentigerous tipe ini terbentuk pada sisi mesial atau distal gigi dan meluas jauh dari gigi, namun hanya terjadi disekitar mahkota gigi. Kista ini terbentuk pada bagian email yang menetap setelah bagian atas permukaan oklusal telah berubah menjadi dental cuticle. Kista ini dapat memiringkan gigi atau menggantikan gigi ke arah sisi yang terlibat.3

13

c.

Tipe Sirkumrensial

Pada tipe ini, seluruh email disekitar leher gigi dapat menjadi kista dentigerous, dan biasanya sering menyebabkan gigi untuk erupsi melalui kista (seperti lingkaran donat), sehingga menghasilkan gambaran yang mirip kista radikular. Kista tampak mengelilingi mahkota dan meluas sepanjang akar sehingga akar tampak dalam kista.3 Gambaran radiografik kista dentigerous umumnya berupa lesi yang halus, dan kadang-kadang multilokular. Lesi yang terlihat unilokular berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi atau odontoma. Daerah radiolusensi dibatasi oleh lapisan tipis sklerotik yang menunjukkan terjadinya reaksi tulang yang hanya tampak jika terjadi infeksi sekunder.3 Pada radiografik, kista terlihat sebagai radiolusensi perikoronal yang diselubungi oleh jaringan kortikal, dimana harus dibedakan dari ruang folikular normal. Kadang terdapat pseudoloculation sebagai hasil dari trabekulasi atau penggabungan dinding yang keras (tulang). Lesi dapat menjadi cukup besar dan kemungkinan dapat terjadi penetrasi kortikal lebih besar jika ukuran bertambah. Pada gambar radiografik ruang folikular dari molar tiga besarnya sekitar 2 mm dimana 3 mm merupakan batas dari gigi kaninus yang impaksi.3 Terdapat kesamaan tampilan antara kista dentigerous kecil dengan folikel yang hiperplastik. Odontogenik keratosis atau ameloblastoma juga kadang menyelimuti mahkota gigi, dan keduanya dapat menciptakan gambaran radiografik seperti kista dentigerous. Oleh karena itu identifikasi intraoperatif dari

14

lesi kista ini, paling baik dilakukan dengan cara dirujuk ke bagian Patologi Anatomi.3 2.6.4 Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan histopatologis tidak dapat membedakan antara kista dentigerous dengan kista odontogenik lainnya. Kista dentigerous terdiri dari dinding jaringan ikat tipis dengan lapisan epitel skuamosa berlapis. tidak ditemukan rete peg kecuali pada kista yang terinfeksi sekunder. Permukaan epitelium umumnya dilapisi lapisan beralur dari jaringan ikat. Kandungan lumen berupa cairan kuning, tipis, dan terkadang terdapat darah.11 Sediaannya menunjukkan jaringan ikat fibrokolagen yang padat sebagai gambaran utamanya. Batas luminalnya terdiri dari epitelium skuamosa berlapis non keratin. Pada gigi yang berkembang tidak wajar, dapat ditemukan email epitelium tereduksi dengan eosinofilik sitoplasma yang berbentuk kubus atau persegi panjang. Keseluruhan lumen biasanya tidak dibatasi dengan epitelium, bahkan beberapa bagian tampak hanya dibatasi oleh jaringan ikat. 11

Gambar 10. Kista Dentigerous dilapisi oleh Epitelium tanpa keratinisasi8

15

Gambar 11 . Kista dentigerous dilapisi oleh epithelium squamosum stratifikatum bersilia8

Gambar 12. Kista dentigerous dengan epithelium enamel antara rongga enamel (E) dan kista (C)4

Gambar 13. Kista dentigerous yang melekat pada leher gigi/cemento enamel junction.4

16

Gambar 14. Kista Dentigerous yang disertai proses inflamasi.4

Gambar 15. Kista Dentigerous tanpa disertai proses inflamasi.4 2.6.5 Pemeriksaan Lainnya Aspirasi jarum untuk dilakukannya biopsi pada lumen pada lesi kista yang dicurigai dapat memberika informasi untuk keperluan konfirmasi diagnosis dan menyingkirkan adanya lesi vaskular. Jika belum ada ekspanis yang signifikan dari kista. Bila ingin dilakukannya aspirasi, dapat dilakukan insisi kecil pada mukosa, diikuti dengan pembuatan lubang kecil melalui korteks bukal untuk dilakukannya aspirasi menggunakan jarum. Dari hasil aspirasi dapat terlihat cairan

17

bewarna kekuningan yang merupakan karakteristik dari kista dentigerous. Pemeriksaan histopatologis akan menunjukkan lapisan kista yang tidak berkeratinisasi. Terjadinya infeksi sekunder dapat menyebabkan hiperplasi epitel. Perdarahan mural dapat disebabkan oleh celah kolesterol, giant cell, dan hemosiderin pada dinding kista.2

Gambar 16. Aspirasi cairan yang bewarna kekuningan dari lumen kista dentigerous.2

Awalnya dilakukan aspirasi pada lesi. Kista dentigerous menghasilkan straw-colored fluid. Jika aspirasi tidak menghasilkan cairan apapun, implikasinya lesi ini merupakan lesi solid sehingga pada kasus tersebut sebaiknya dilakukan biopsi. Jika lesi menghasilkan darah, pertimbangan pertama hal tersebut mungkin terjadi gangguan angiogram, masuknya jarum menyebabkan perdarahan. Jika pada aspirasi kedua yang dilakukan beberapa hari kemudian juga menghasilkan darah dan darah tersebut menyembur dari jarum dengan syringe barrel disconnected atau Doppler sounding yang positif untuk suara vaskular maka dibutuhkan angiogram. Computer Tomography (CT) Scan atau Magnetic

18

Resinance Imaging (MRI) Scan dapat dilakukan untuk membedakan kista yang berisi cairan dan tumor solid. Namun densitas cairan kistik sangat beragam sehingga sulit untuk membandingkannya.3 2.7 Diagnosis Banding Diagnosis banding dari Kista Dentigerous mencakup Keratocyst odontogenic, ameloblastoma. Kista dentigerous dapat bertransformasi menjadi neoplasma sebenarnya dengan riset menunjukkan bahwa 17% dari ameloblastoma dikaitkan dengan kista dentigerous yang sudah ada. Berikut perbandingan dari Kista Dentigerous dengan diagnosis-diagnosis bandingnya.3,13 Jenis Kista Kista Dentigerous Gejala Klinis - Tidak ada nyeri tekan - Ukuran kecil tidak menimbulkan gejala klinis, biasanya ditemukan saat pemeriksaan rutin atau saat dilakukan imaging pada kasus trauma dan lain-lain. - Tidak ada nyeri tekan - Ukuran kecil tidak menimbulkan gejala klinis, biasanya ditemukan saat Gambaran Radiologi - Tampak radiolusen yang mengelilingi mahkota gigi yang tidak erupsi - Tampak gigi impak - Biasanya unilocular. Gambaran Histopatologis - Kista dilapisi oleh epitelium stratificatum squamosum non keratin.

Odontogenic Keratocyst

Kista dapat muncul sebagai lesi unilocular, lesi lobulated, dan lesi multilocular. Paling sering lesi unilocular

- Bentuk lapisan epitel skuamosa mengalami parakeratinisasi

19

Ameloblastoma

dengan gambaran radiolusen disekeliling lapisan sklerotik berupa radioopak yang sangat tipis. - Tidak ada nyeri Terbagi atas tekan beberapa bagian - Ukuran kecil tergantung arah tidak dan derajat sel menimbulkan tumor : gejala klinis, - Tipe folikuler : biasanya adanya sarangditemukan saat sarang folikular pemeriksaan rutin dan sel-sel atau saat tumor. dilakukan - Tipe pleksiform imaging pada : adanya sel kasus trauma dan tumor berbentuk lain-lain. pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. - Tipe acanthomatou : adanya squamous metaplasia dari retikulum stelata diantara pulau-pulau tumor. - Tipe sel graular : adanya transformasi dari sitoplasma biasanya berbentuk

pemeriksaan rutin atau saat dilakukan imaging pada kasus trauma dan lain-lain.

Muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multilokular dan unilokular. - Multilokular : Akan memberikan gambaran soap bubble. - Unilokular : Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupu keteraturan ini tidak dijumpai pada saat operasi.

20

seperti retikulum stelata, sehingga memberi gambaran yang sangat kasar, granular, dan eosinofilik. - Tipe sel basal : sel ephitelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaranlembaran.

2.8

Tata Laksana Enukleasi kista dan pengangkatan dari gigi yang terkait merupakan

pilihan pengobatan. Enukleasi pada umumnya dilakukan pada kista dentigerous yang terbentuk pada gigi molar tiga. Pada kasus kista dentigerous pada canina/maksilla cuspid teetht, kista dapat dikeluarkan dengan teknik

marsupialisasi atau eksisi dan pada gigi yang terdorong dapat direposisi ke posisi yang tepat dengan menggunakan alat ortodontik. 2,9 Pada kasus kista yang mempengaruhi sebagian besar mandibula, maka tindakan yang dilakukan juga adalah eksterlorization atau marsupialisasi kista sehingga memungkinkan terjadinya dekompensasi (pengurangan tekanan udara) dan penyusutan pada lesi. Dengan demikian dapat mengurangi luas bagian yang akan dibedah nantinya. Untuk mendapat akses ke kistanya, diperlukan pembuatan

21

flap mukoperiosteal yang cukup. Alternatifnya gigi dapat ditransplantasi ke alveolar ridge atau di ekstraksi lalu kista dienukleasi.3

2.9

Komplikasi Komplikasi berhubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh

perkembangan kista termasuk destruksi tulang, infeksi, melemahnya rahang, pergeseran gigi, resorpsi akar gigi, penjalaran pada dasar sinus maksilaris, dan defleksi alveolar inferior kanal. Selain itu perubahan lapisan epitel kista dentigerous menjadi ameloblastoma. Komplikasi yang terkait tindakan

pembedahan kista termasuk devitalisasi gigi yang berdekatan, infeksi post operasi, defisit neurosensorik, fistula oral-antral, fraktur rahang, maupun rekurensi kista.2 Dinding epitel kista dentigerous dapat berubah sehingga dapat terjadi komplikasi yakni transformasi neoplastik dari epitel bahwa kistik 17% menjadi kasus

ameloblastoma.

Sebuah

penelitian

menunjukkan

ameloblastoma diawali dengan adanya kista dentigerous. Adanya korelasi yang erat antara kista dentigerous dengan ameloblastoma telah diamati oleh para ahli. Walaupun terdapat perbedaan yang cukup besar baik sifat maupun perawatan dari kedua kasus tersebut. dalam hal ini ameloblastoma dimungkinkan terlihat dalam dinding kista dentigerous yang terlebih dulu ada, sebagian dari kemungkinan proses terbentuknya ameloblastoma.3,13 Transformasi malignansi lebih sedikit terjadi dibandingkan dengan transformasi ameloblastik. Kemungkinan transformasi malignansi tersebut dapat berupa karsinoma ameloblastik namun jarang sekali terjadi. Malignansi yang

22

sering dihubungkan dengan kista dentigerous yakni karsioma sel skuamosa dan karsinoma mukoepidermoid.13 Selain adanya kemungkinan terjadinya rekurensi setelah pembedahan yang tidak paripurna, beberapa komplikasi lainnya juga dapat terjadi seperti 3 : a. Perkembangan Ameloblastoma Berkembang pada dinding kista dentigerous dari lapisan atau sisa-sisa epitel. Hasil penelitian dari 641 kasus ameloblastoma, 17% kasus berkaitan dengan gigi impaksi/folikular/kista dentigerous. Disposisi dan proliferasi epitel neoplastik dalam bentuk ameloblastoma ini telah sering ditemui pada kista dentigerous dibandingkan dengan kista odontogenik lainnya. Manifestasi formasi tumor ini sebagai penebalan nodular pada dinding kista tetapi gambaran klinis yang jelas sulit ditetukan sehingga perlu pemeriksaan mikroskopis dari jaringan kista dentigerous tersebut. b. Perkembangan Karsinoma Epidermoid Penebalan berasal dari penebalan epitel. Faktor predisposisi dan mekanisme perkembangan belum diketahui, tetapi menampakkan unequivocal. c. Perkembangan Karsinoma Mukoepidermoid Merupakan bentuk tumor kelenjar saliva malignan dari lapisan epitel kista dentigerous yang mengandung sel sekresi mukus. Lebih jarang terjadi dibandingkan dengan karsinoma epidermoid. Sering terjadi pada kista dengan impaksi molar tiga mandibula.3

23

2.10

Prognosis Pada umumnya prognosis setelah terapi pada kista adalah baik, dengan

harapan kerusakan saat operasi dapat menyembuh dengan sendirinya. Tingkat rekurensi dari kista sangat rendah bila tindakan pembedahan dilakukan dengan baik. 2

24