Riscuri ocupaionale n sistemul medical

Conf. Dr. Veronica Oprea

Terminologie utilizata in expertiza locurilor de munca

Munca profesional: Activitate desfurat n uniti economice de stat sau private pe baz de relaie contractual ntre angajat i angajator. Condiii de munc: Totalitatea condiiilor n care se desfoar procesul de munc: tehnice (procedeele tehnice folosite i caracteristicile mijloacelor de producie), organizatorice (ansamblul msurilor aplicate pentru organizarea muncii i a produciei) i de mediu (totalitatea caracteristicilor mediului fizic i social n care se desfoar producia). Sistemul de munc om-main-mediu: Ansamblu constituit de unul sau mai muli executani i mijloace de producie care, avnd un scop de realizat, interacioneaz pe baza unui circuit informaional, n anumite condiii ale mediului de munc. Nox profesional: Agent fizic, chimic sau biologic cu aciune asupra organismului uman, duntor sntii; factor de risc de mbolnvire profesional.

terminologie

Risc datorat agenilor periculoi: Reprezint probabilitatea ca un agent periculos s afecteze negativ starea de sntate n condiiile utilizrii lui i/sau expunerii la acesta. Managementul securitii i sntii n munc: Component a managementului general, care include structura organizatoric, activitile de planificare, responsabilitile, practicile, procedurile, procesele i resursele pentru elaborarea, implementarea, realizarea i revizuirea planului de securitate i sntate n munc. Boal profesional: Afeciune care se produce ca urmare a exercitrii unei meserii sau profesiuni, cauzat de ageni nocivi fizici, chimici sau biologici, caracteristici locului de munc, precum i de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului n procesul de munc.

Boal legat de profesie: Boal cu etiopatogenie multifactorial, n determisnismul creia unii factori favorizani sau agravani sunt de natur profesional.
Accident de munc (A.M.): Vtmarea violent a organismului, precum i intoxicaia acut profesional, care au loc n timpul procesului de munc sau n ndeplinirea ndatoririlor de serviciu, indiferent de natura juridic a contractului n baza cruia se desfoar activitatea i care provoac incapacitate temporar de munc de cel puin 3 zile, invaliditate ori deces.

terminologie

Agent biologic: Microorganisme, inclusiv microorganismele modificate genetic, culturile celulare i endoparaziii umani, care sunt susceptibile s provoace infecie, alergie sau intoxicaie. Agent cancerigen (carcinogen): O substan un preparat sau un procedeu tehnologic, inclusiv substana sau preparatul degajat din acesta, care, prin inhalare, ingestie sau penetrare cutanat, poate produce apariia cancerului ori poate crete frecvena apariiei acestuia. Agent chimic: Orice element sau compus chimic, singur sau n amestec, n stare natural sau fabricat, utilizat sau eliberat, inclusiv ca deeu, din orice activitate, indiferent dac este sau nu produs intenionat i este sau nu plasat pe pia. Agent mutagen: O substan sau un preparat care, prin inhalare, ingestie sau penetrare cutanat, poate cauza anomalii genetice ereditare ori poate crete frecvena apariiei acestora. Agent nociv: Orice factor chimic, fizic sau biologic, prezent n procesul de munc i care poate constitui un pericol pentru sntatea angajailor.

Riscuri ocupaionale = Riscuri profesionale

Factori de risc profesional = Factori nocivi de la locul de munc

Inconfort Stres Boli legate de profesie Oboseal Accidente de munc Boli profesionale

Sistemul medical
Mediile de munc proprii unitilor medicale: Servicii medicale (secii cu paturi) Blocuri operatorii Servicii de diagnostic (radiologie, laborator) Servicii i sectoare de ngrijiri ambulatorii Sectoare administrative (birouri) Servicii de nutriie (buctrii) Servicii de spltorie Servicii tehnice i de echipamente sanitare Zone de pasaj, sli de ateptare Grupurile socio-profesionale n spital: Personal medical superior (medici) Personal de ngriire medical (asisteni medicali, infirmiere, ngrijitoare) Pacieni (cronici, cu spitalizare de lung durat, bolanavi acui, pacieni aflai la consultaii externe) Vizitatori cu prezen n general programat Procesele de munc: Activiti medicale (diagnostic, terapie, ngrijire curent) Activiti comune sectoarelor publice (munca de birou, ntreinere tehnic, pregtirea alimentelor)

Factorii de risc n sistemul medical

Factori care in de organizarea muncii

Deficiene n concepia posturilor de munc Efort fizic

Manipulare i transport de pacieni i de materiale Postura de lucru poziii vicioase Frecvena micrilor repetitive

factori fizici radiaii ionizante radiaii non ionizante zgomot iluminat microclimat factori chimici dezinfectante antiseptice reactivi de laborator medicamente gaze anestezice latex factori biologici: virusuri, bacterii, ciuperci, parazii
Factori psiho-sociali:

relaii intercolegiale relaii ef-subaltern motivaia muncii satisfacia moral i social a muncii

Reuniunea OMS asupra riscurilor profesionale n mediul spitalicesc susinut n 1981 a sistematizat 5 tipuri principale de riscuri provenind din:
- neparea accidental, laceraia esuturilor i fracturi, - lezarea coloanei vertebrale, - absena echipamentului de protecie individual, - insuficienta ntreinere a sistemelor electrice i mecanice, - agresiunea (verbal/fizic) exercitat de pacieni. Institutul Naional American pentru Sntate n Munc (NIOSH) raporteaz ca cele mai frecvente riscuri: accidentele prin nepare cu acul, afeciunile musculoscheletice ale membrelor i ale coloanei lombare

American Nurses Association, 2001

consider ca cele mai frecvente:

I.

II. III.

Efectele acute sau cronice ale stresului i suprasolicitrii Lombalgiile Riscurile biologice (HIV sau hepatit B/C prin nepare accidental cu acul contaminat)

Riscul de suprasolicitare musculoscheletic

Categorii de personal medical expus: - Infirmiere din seciile cu paturi - Personal auxiliar (ngrijitoare) - Brancardieri (secii de triaj, chirurgie, ortopedie, geriatrie, neurologie, etc.) - Asistente medicale - Medici (chirurgie, ortopedie, stomatologie) Activiti solicitante - Ridicarea i transferul pacientului (pat-crucior/targ) - Repoziionarea bolnavului n pat (manevre de ngrijire i terapeutice) - Transportul bolnavului ctre servicii de primire-externare, investigaii paraclinice, sli de terapie, baie etc. - Transportul materialelor igienico-sanitare i al alimentelor sau medicamentelor - Activiti de igienizare a localului (splare suprafee, dezinfecie, schimbare lenjerie) desfurate n spaii dimensional i ambiental necorespunztoare Expuneri i activiti particulare - Terapie recuperatorie (kinetoterapie, masaj terapie, hidroterapie) - Spltorie - Blocuri alimentare - Laboratoare, servicii de necropsie etc.

Principalele denumiri i acronime utilizate pentru tulburrile i afeciunile musculo-scheletice ale membrului superior
WRMSDs: Work Related Musculoskeletal Disorders (Tulburri musculoscheletice n legtur cu munca) WRUEMSDs: Work Related Upper Extremity Musculoskeletal Disorders (Tulburri musculoscheletice ale membrului superior n legtur cu munca) CTD: Cumulative Trauma Disorders (Tulburri traumatice cumulative) RSI: Repetitive Strain Injury (Leziuni prin solicitri repetitive) OCD: Occupational cervico-brachial Diseases (Boli ocupaionale cervico-brahiale) LATR: Lesions Attribuable au Travail Repetitif (Leziuni atribuite muncii repetitive) APA: Affections periarticulaires (Afeciuni periarticulare) TMS: Trouble Musculo-Squeletiques (Tulburri musculo-scheletice)

Trsturi clinico-evolutive n tulburrile osteomusculo-articulare ale membrului superior

Etiologie multifactorial profesional i non profesional Evoluia, n general, de lung durat Vindecare lent i uneori incomplet Patologia intereseaz mai frecvent unitatea musculo-tendinoas Sindroamele de compresiune a nervilor periferici (de ex. sindromul de canal carpian) sunt mai puin frecvente, dar rein atenia prin gravitate i costul ridicat

Low Back Syndrome Lombalgiile (etiologie)

Degenerescene discale (68%) Leziuni accidentale Tumori vertebrale Inflamaii artritice Dureri iradiate

Lista factorilor agravani ai lombalgiilor

Ortostatismul sau poziia aezat cu durat prelungit Zon de lucru jos situat oblignd la aplecarea trunchiului

ntinderi excesive pentru realizarea unor activiti cu durat mai mare de un minut
Rsuciri i aplecri ale trunchiului (de ex. ridicarea unei greuti cu depunere lateral) Poziia de lucru ghemuit cu durat mai mare de un minut Sarcini de munc repetate (susineri) deasupra nivelului umerilor Ocuparea unui scaun cu suport dorsolombar impropriu Manevrarea de sarcini cu greuti diferite sau modificabile i mai mari de 25 lb (ex. lichide) Loc de aciune manual fixat prea sus: ridicri i coborri de obiecte cu greutate mai mare de 25 pounds i cu frecven mai mare de 1/minut Manevrarea de greuti (vraf, grmezi, cutii) a cror dimensiuni fizice ( >20 inch) nu permit o apucare corect bimanual Susinerea (perioade mai mari de 30 sec.), mpingerea de sarcini excesive ( >40 lb) Aplecri ale trunchiului mai jos de centur si cu durat mai mare de 1 minut
1lb = 453,59 g 1 inch = 2,54 cm

n 48% din cazurile de lombalgii nregistrate, evenimentul precipitant al episodului acut a fost bine precizat:
ntoarcerea/repoziionarea n pat a bolnavului

mpingerea, ridicarea, tracionarea sau susinerea unui pacient (transferul din pat n scaunul cu rotile i invers) asistarea bolnavului (igien, toalet, transport pentru diferite investigaii sau tratamente)
ridicarea si manevrarea unor echipamente tehnice grele

Expunerea la factori de risc fizici

Riscuri electrice
Incendii Electrocutare

Ambiana termic non-confortabil Ambiana fonic

Sectoare medicale cu nivele fonice ambiante crescute:
Cabinete stomatologice Blocuri operatorii Secii de autoclavare Birouri interioare Laboratoare Buctrii Centrale termice Uniti de protezare-ntreinere echipamente tehnice

Limite maxim admise de zgomot pentru locuri de munc cu solicitare neuropsihic i psihosenzorial deosebit:
50 dB pentru slile de operaie i tratament 60 dB pentru laboratoare, birouri, ncperi cu calculatoare, cabinete medicale, sli de studiu, clase, amfiteatre, biblioteci Efectele otice ale expunerii la zgomot: hipoacuzia i surditatea de percepie bilateral Efecte extraotice: perturbarea ateniei, a puterii de concentrare, efecte cardiovasculare , endocrino-vegetative

Ambiana luminoas i cromatic Radiaii ionizante Radiaia laser Microunde

Radiaii ionizante
Aproape toate esuturile corpului sunt susceptibile la inducerea de tumori Sensibilitatea esuturilor la inducerea de tumori variaz considerabil Prin iradierea ntregului corp se pot produce tumori n: sn, tiroid, pulmon, organe digestive Vrsta la expunere i la momentul diagnosticului are o importan variabil Perioada de laten este foarte lung (decade) pentru cancere i mai scurt pentru leucemii Interaciunea dintre gazd i factorii de mediu (de ex.influene hormonale, expunerea i la ali carcinogeni, instabilitatea genetic a gazdei) joac un rol semnificativ n inducerea tumorilor Relaia doz-rspuns la multe modele animale este cantitativ similar cu cea pentru inducerea de tumori umane, dar uneori riscul cantitativ direct extrapolat de la animal la om nu este relevant Factori fizici care influeneaz riscul de cancer radioindus - Calitatea radiaiei - Doz - Debitul dozei i fracionarea - Radionuclidul Factori biologici care influeneaz riscul de cancer radioindus - Factorul genetic - Vrsta la prima expunere - Sexul i organul iradiat - Metabolismul

Radiaia laser Efecte nocive: retin

leziuni n zona macular pierderea vederii: parial, total; temporar/permanent

cornee - arsuri cristalin cataracta

Microunde - sectoarele de fizioterapie Efecte nocive ! sistemul nervos funcia de reproducere (oligoteratospermie) cristalin (cataracta)

Categorii de produse chimice utilizate n mediul sanitar

Tipuri de produse chimice Dezinfectani Sterilizani Locul utilizrii Servicii de spital Servicii de aprovizionare Blocuri operatorii Cabinete medicale Centre de reeducare Servicii de spital Farmacii Laboratoare de analize medicale Rspndire general Cantine Bufet n spitale (depozite, magazii, subsoluri)

Medicamente Reactivi de laborator Produse de splare i curenie Ingrediente i produse alimentare Pesticide

Produse chimice periculoase (Hazardous Substances Data Bank: HSDB)

Lista de substane dup HSDB
Reactivi de laborator i colorani biologici

Denumire chimic
2,4-xilidin Rou de acridin Parafuxin bazic Magenta bazic CI-bleu acid 9 CI-verde acid 3 CI-rou acid 14 CI-albastru direct 1 CI-rou direct 28 CI-galben direct 11 CI-verde acid 3 Hematoxilina Clorura de hexametil P rosanilin Verde malahit Tetraoxid de osmiu

Numr CAS*
3248-93-9 2465-29-4 569-61-9 3248-93-9 129-17-9 4680-78-8 3567-69-89 2429-74-5 573-58-0 1325-37-7 4680-78-8 517-28-2 548-62-9 569-64-2 20816-12-0

*Chemical Abstract Service=CAS

Substane potenial periculoase

Denumire chimic
Dezinfectante Antiseptice Acid bazic Borax 2-clorfenol 4-clorfenol Clorura de benzalkonium Clorura de cetil piridinium Hexaclorofen M-crezolmetiletilceton Metilceton Fenol Lisol

Numr CAS
10043-35-3 1303-96-4 106-48-9 70-30-4 0001-54-5 123-03-5 108-39-4 95-57-8 78-93-3 108-95-2 563-04-2

Sterilizani

Beta-propiolacton Crotonaldehida Oxid de Etilenformaldehida Glutaraldehida

57-57-8 4170-30-3 75-21-8 50-00-0 111-30-8

Expunerea profesional la medicamente periculoase

Locuri de munc Prepararea, manipularea, distribuirea i administrarea medicamentelor Profesii cu risc Farmaciti, asisteni de farmacie Medici, asisteni medicali Personal de laborator Infirmiere, brancardieri, spltorese Activiti i tehnici cu risc neparea cu acul de sering Spargerea nedorit a fiolei sau a flaconului Eprubete i ampule contaminate Mnuile folosite sunt permeabile pentru antineoplazice Eliberarea de aerosoli n timpul preparrii i administrrii medicamentelor Produsele biologice (snge, urin, fecale, vom, transpiraii) pot contamina mbrcmintea de corp, lenjeria de pat cu risc pentru: infirmiere, spltorese etc.

Categorii de medicamente periculoase pentru sntatea personalului

Carcinogeni Corosivi Toxici (definii pe baza dozelor medii letale) Iritani Sensibilizani Ageni medicamentoi la care organele int reprezint organele vitale, incluznd n primul rnd toxicele reproductive, hepatotoxice, nefrotoxice, neurotoxice, ageni care acioneaz asupra sistemului hematopoetic i ageni care dezvolt efecte adverse majore asupra plmnilor, tegumentelor, ochilor i membranelor mucoase.

Medicamente antitumorale raportate ca risc cancerigen (IARC: International Agency for Cancer Research)

Grup 1: Carcinogene pentru om 1,4 butanediol dimetansulfonat (Mileran) Ciclofosfamid Clorambucil Estrogeni Melfalan 1(2-cloretil)-3 (4-metilciclohexil)-1-nitrozoureatreosulfan Grup 2: Probabil cancerigene pentru om Cu dovezi suficiente Adriamicin Bischloretil nitrozureea (BCNU) Procarbazin hidroclorid Tiotepa Cu dovezi limitate Bleomicin Dacarbazin Daunomycin

Citostaticele sunt molecule biologic active, iar manipularea profesional fr mijloace de protecie adecvate reprezint o expunere riscant dovedit prin:
Absorbia unei fraciuni de produs suficient pentru a fi decelat cantitativ i calitativ n urina subiecilor expui Creterea puterii mutagene a urinilor recoltate de la personalul expus Efecte citogenetice (anomalii cromozomice, schimbarea cromatidelor surori) Efecte reproductive (avorturi spontane, malformaii n expunerea gravidelor)

Expunerea la gaze anestezice reziduale Anestezicele inhalatorii (cu excepia oxidului nitros N2O) sunt hidrocarburi sau eteri lichizi clorofluorurai:

Isofluran (Foran) Enfluran (Etran) Halotan (Fluotan) Metoxifluran (Pentran)

Riscuri pentru persoanele expuse:

Avorturi spontane Malformaii congenitale la copiii nscui din prini expui Tulburri hepatice, renale, neurologice Cancer

Manifestri alergice i iritative induse de mnuile de protecie

Tipul patologiei Dermatit alergic de contact Mecanisme patogenice Alergie mediat celular Factori cauzali Acceleratori de vulcanizare (de ex, sulf peroxizi organici, antioxidani, pigmeni organici, latex, componente ale pudrei) Cristale ale pudrei lubrificante Reziduuri din spunuri alcaline Toxine bacteriene Oxid de etilen Latex Pulberi de amidon Acceleratori Oxid de etilen Latex Latex

Dermatiti de contact iritant

Efect mecanic Ocluzionarea tegumentului Asociere cu substane dezinfectante Alergie mediat reaginic (IgE)

Urticaria de contact

Urticarie generalizat Dermatit de contact imediat (Protein Contact Dermatitis) Manifestri respiratorii (oculorinit, astm bronic) Edem angioneurotic, edem glotic oc anafilactic

Alergie (IgE mediat) Alergie (IgE mediat)

Alergie (IgE mediat) Alergie (IgE mediat) Alergie (IgE mediat)

Latex Latex Latex

Expunerea ocupaional la ageni biologici

Prevalena crescut (n ordinea frecvenei) Hepatita B Tuberculoza Hepatita C Hepatita A Hepatite non A non B Prevalen joas i medie Varicela Rujeola Parotidita epidemic Rubeola Eritemul infecios acut (parvovirusul B19) HIV/SIDA Hepatita D Hepatite cu virusul Epstein-Barr Hepatite cu citomegalovirus

Expunerea la riscul infectrii cu HIV n mediul sanitar

Produse biologice umane (HIV+) Snge Sperm Secreii vaginale Lapte matern Secreii bronhoalveolare Epanament: pleural, sinovial, pericardic, peritoneal LCR Lichid amniotic Urin (*non-i) Secreii vaginale (non-*i) Saliv (non-) Cultur HIV Risc de transmitere HIV/sectoare medicale n care sunt obligatorii msurile universale
Radioimagistic

Gesturi i aciuni medicale fr risc de transmitere HIV Primirea (triaj, vizita bolnavului) Examinarea clinic i interogatoriul Informarea i educarea bolnavului Servirea mesei i splarea veselei Toaleta bolnavului Ridicare/poziionare la pat mbrcare/dezbrcare Mobilizare/transport Masaj/kinetoterapie Schimbarea lenjeriei ntreinerea (mobilier sli de baie, toalete) i splarea suprafeelor

contrast) Scanner Angiografie Endoscopie Biopsie Chirurgie Tiere, nepare Obstetric Stropire mucoase Tiere, nepare Stomatologie Stropire, nepare, tiere Laborator Stropire, nepare, Autopsiere Tiere, nepare

(injectare de produse

*non-i = considerat produs noninfectant

Solicitri mentale i psihice n munca personalului medico-sanitar

Reorganizri frecvente ale programului de munc datorate absenteismului sau lipsei de personal (infirmiere, ngrijitoare) Discontinuiti n munc Lipsa de claritate n delimitarea responsabilitilor Lipsa de congruen ntre nivelul de responsabilitate i posibilitile judecrii deciziilor luate Stri conflictuale ntre sarcinile de munc i posibilitile individuale Solicitri afective Solicitare mental n legtur cu responsabilitile ce le implic tehnicile moderne computerizate Responsabilitate decizional (act operator, anestezie, diagnostic, tratament) Munca n echip Munca n schimburi alternante munca de noapte

Consecinele suprasolicitrii neuropsihice

Creterea numrului de erori Oboseal Depresie psihic (30% dintre rezideni dup primele 5 luni) Idei suicidare (4 din 53 medici) Tulburri de somn Degradarea relaiilor sociale Afectarea capacitii de raionament profesional Iritabilitate Stare de depersonalizare Reacii psihoafective inadecvate Tulburri ale memoriei recente Riscuri de accidente rutiere datorate oboselii Repercursiuni asupra activitii familiale i socio-culturale

Instrumente i strategii de aciune n medicina ocupationala

. schimbul de informaii (ntre comunitatea tiinific i partenerii sociali);

legislaia n medicina muncii (aliniere la legislaia UE); inspecie i msuri de constrngere (prevzute legislativ); stimulare financiar (constituirea fondurilor naionale/regionale de prevenie); campanii publicitare (ncurajarea achiziiilor i a aciunilor sanogenice i prevenionale); acreditarea serviciilor de sntate ocupaional i certificarea produselor; instruirea (periodic a tuturor actorilor preveniei); cunoaterea ariei de prioriti (gestionarea riscurilor prin ierarhizarea acestora); o bun cunoatere a sectoarelor economice (mobiliti de personal i tehnologie specific tranziiei); o bun cunoatere a categoriilor de lucratori (catagrafiere pe sectoare de activitate); cercetarea de profil (alocare de fonduri, centre topice); evaluarea riscului profesional (metode i tehnici performante i standardizate); managementul riscului profesional (management global i de calitate); dezvoltarea de strategii eficiente (politici guvernamentale); iniiative la nivelul UE de a sprijini statele membre i candidate (atragerea de fonduri nerambursabile, proiecte de grant etc.).