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Nestes termos,
Pede deferimento,
Niteri,____ de _______________de________.
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(Assinatura do Aluno)
Departamento de ___________________________________
Autorizo a inscrio na disciplina solicitada.
_______________________________________________________________
(Carimbo e Assinatura do Chefe do Departamento)
Rua Prof. Marcos Waldemar de Freitas Reis, s/n - Campus do Gragoat - Bloco C - sl. 510